yaşlı bireylerde ilaç kullanımı, alternatif ve tamamlayıcı

Review Article
Spatula DD. 2015; 5(4):191-198
Evaluation of vitamins A, D and E in pregnancy and
breastfeeding period
Gebelik ve emzirme döneminde A, D ve E vitaminlerin
kullanımlarının değerlendirilmesi
Didem Deliorman Orhan1,*, Ali Hartevioğlu2
1
Farmakognozi, Meslek Bilimleri, Gazi, Ankara, Türkiye
2
Şube Eczanesi 1. Cad. 36/A Beşevler, Ankara
ABSTRACT
Pregnancy and breastfeeding improve the nutritional requirements for several vitamins and minerals. Therefore, many health organizations
suggest vitamin-mineral supplementation to pregnants and breastfeeding mothers for their vitamin deficiencies. Uncontrolled intake of
especially the fat-soluble vitamins A, D and E can lead to undesirable situations. For this reason, in this review, clinical and experimental
studies focused on effects of vitamins A, D, and E in pregnancy and breastfeeding period were presented. Additionally, the content of the
vitamins sold in pharmacies are given as Tables.
Keywords: Pregnancy; Breastfeeding; Vitamins.
ÖZET
Gebelik ve emzirme çeşitli vitamin ve minerallerin beslenme gereksinimlerini arttırır. Bu yüzden pek çok sağlık organizasyonu hamile ve
emziren annelere vitamin eksiklikleri için vitamin-mineral desteklerini önerirler. Özellikle yağda çözünen vitaminler olan A, D ve E
vitaminlerinin kontrolsüz alımları istenmeyen durumlara neden olabilir. Bu nedenle, bu derlemede, gebelik ve emzirme döneminde A, D ve
E vitaminlerinin etkilerine odaklanan deneysel ve klinik çalışmalar sunulmuştur. Ayrıca, eczanelerde satılan vitaminlerin içerikleri tablolar
halinde verilmiştir.
Anahtar kelimler: Gebelik; Emzirme; Vitaminler.
Corresponding Author:
*Didem Deliorman Orhan
Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi, Farmakognozi Anabilim Dalı,
06330 Hipodrom, Ankara, Türkiye.
[email protected]
GİRİŞ
Gebelik ve sonrasında emzirme dönemi, kadınlar
için bir dizi fizyolojik ve psikolojik değişimin
başlangıcıdır. Anne ve anne adayları açısından fötüs
gelişimi ve bebeğin yeterli besinleri anne sütünden
alabilmesi
için,
beslenme
gereksinimlerinin
fazlalaştığı ve besleyici değeri fazla olan gıdaların
sağlıklı olarak tüketilmesi gereken bir dönemdir. Bu
amaçla değişik mineraller (demir, kalsiyum, çinko,
magnezyum vb.), yağda çözünen vitaminler (A, D ve
E) ve suda çözünen vitaminler (folik asit, piridoksin,
kobalamin, niasin vb.) annelerin ve bebeklerinin
sağlığı için tüketmelerine inanılan en büyük gıda
takviyesi grubu ürünlerdir. Tavsiye yoluyla kullanılan
takviyeler gebelik ve emzirme döneminde hem anne
için hem de fetüs ve bebek için istenmeyen durumlara
Spatula DD
Received October 14, 2015 ; Accepted February 29, 2016
DOI 10.5455/spatula.20160313010143
Published online in ScopeMed (www.scopemed.org).
Spatula DD..
yol açabilir. Bu konuda doğru bilgiye ulaşacak kişiler
başta kadın doğum, pediatri uzmanları ve ürünlerle de
ilgili eczacılar olmalıdır. Diğer yandan gebelik
döneminde yararı olacağı düşünülerek tüketilen
vitaminlerin aşırı veya eksik kullanımı da hem anne
hem de fötüs için sağlık sorunları yaratabilir.
Gebelikte folik asit, kobalamin, A vitamini, D
vitamini veya antioksidan vitaminlerin (E ve C)
eksiklikleri fetal büyüme ve gelişme sorunlarına
ayrıca preeklampsi veya gestasyonel diyabet gibi
gebelik komplikasyonlarının ortaya çıkmasına neden
olurken bebeğin sağlığında da kalıcı sorunların
oluşum riskini arttırabilmektedir. Yapılan çalışmalar
gebelik döneminde yetersiz vitamin alımlarının
çocuklarda
bilişsel
gelişimi
de
olumsuz
etkileyebileceği bildirmektedir. Bu derlemede,
gebelik ve emizirme döneminde yağda çözünen
vitaminler olan A, D ve E vitaminlerinin kullanımları
191
Vitaminler ve Hamilelik
ile ilgili yapılmış in vivo ve klinik çalışma sonuçları
sunulmuştur [1,2].
1. A VİTAMİNİ
Besinler içinde kullanılan A vitamini iki formda
bulunmaktadır. Bunlar; previtamin A olarak bilinen
retinol ve esterleşmiş formu olan retinilester ve
provitamin A diye bilinen karotenoitlerdir. Beta
karoten karotenoitlere örnek olarak verilebilir. Retinol
ve retinilesterler diyetimizde yer almaktadır.
Hayvansal gıdalarda; balık ve özellikle karaciğerde
yüksek oranda bulunmaktadırlar. Karotenoitler
bitkisel kaynaklarda bulunmakta ve vücuda alındıktan
sonra aktif form olan Provitamin A’ya dönüşmektedir.
A vitamininin her iki formu da intraselüler olarak
aktif metabolitleri olan retinal ve retinoik asite
metabolize edilir. Besinlerde bulunan karotenoit
yapısındaki likopen, lutein ve zeaksantinler; A
vitaminine metabolize edilmemektedir. Bu yüzden A
vitamini kaynağı olarak nitelendirilemezler. Hamileler
fetal gelişim, doku oluşumu ve metabolizmayı
desteklemek için normal ihtiyacın üstünde A
vitaminine gereksinim duyarlar. Dünya Sağlık Örgütü
verilerine göre dünya çapında 9,8 milyon hamile
kadın A vitamini eksikliği sebebiyle kserofitalmi
hastalığı geçirmiştir. Ayrıca A vitamini eksikliği
hamile kadınlarda infant mortalite ve morbidite
oranlarını arttırmakta anemi riskini yükseltmektedir
[3].
Yapılan klinik bir çalışma hamilelik süresince A
vitamininin günlük 6000 IU doza kadar kullanımının
fetal malformasyon oluşum sıklığını arttırmadığını
göstermiştir. 22.748 hamile üzerinde yapılan bir
çalışmada ise 339 doğum defekti ile dünyaya gelen
bebeğin 121’inde (% 35.69) A vitamini teratojenitesi
olarak bilinen kranial nöral krest vakası olduğu tespit
edilmiştir. Bu hamilelerin önemli bir kısmı günlük
15.000-10.000 IU arası A vitamini kullanan
hastalardan oluşmaktadır. Aynı çalışma içerisinde 7.
haftadan önce A vitaminin alınmasının fetus üzerinde
teratojenite riskini arttırdığı bildirilmiştir [3].
2011 yılında yapılan bir çalışmada, gebe sıçanlar
üzerinde A vitamini eksikliğinin anorektal
malformasyon
(ARM)
üzerindeki
etkileri
incelenmiştir. Çalışmada, deney hayvanları üç gruba
ayrılmıştır. 1 grup: A vitamini verilmeyen gebe
hayvanlar (VAD) (n= 20), 2. Grup: normal grup (gebe
hayvanlar, negatif kontrol, n= 20) ve 3. Grup:
Etilentioüre (ETU) grubu (deney hayvanlarında ARM
oluşturulmak için kullanılan bir kimyasal). Gruplara
ayrılan hayvanlar 2 hafta süreyle kendi gruplarına
özel diyet ile beslenmiştir (VAD grubu için özel
olarak A vitamini içermeyen bir diyet programı
uygulanmış diğer gruplar ise A vitamini yönünden
192
kısıtlama olmayan diyet ile beslenmiştir). İki haftanın
sonunda hayvanların gebe kalmaları sağlanmıştır.
Gebeliğin 10. gününde 3. grup hayvanlara nazogastrik
yolla %1 ETU (125 mg/kg) verilmiş aynı günden
itibaren yine nazogastrik yolla, grup 1 ve 2 izotonik
su ile beslenmiştir. Tüm hayvanların gebelikleri 20.
günde sezeryan ile sonlandırılmıştır. Fetal sıçanlarda
oluşan ARM sıklığı VAD grubunda %64.8, ETU
grubunda ise %45.9 oranında artmıştır. Normal grupta
ARM gözlenmemiştir. Sonuçta hamilelik esnasında A
vitamini eksikliğinin ARM’ye sebep olabileceği
düşünülmüştür [4].
Schnorr ve arkadaşları tarafından (2011) yürütülen
bir çalışmada dişi sıçanlar üzerinde gebelik ve
emzirme döneminde A vitamininin yüksek dozlarda
kullanımının etkileri incelenmiştir. Dört ayrı gruba
ayrılan hayvanlardan kontrol grubuna gastrik gavaj ile
izotonik sodyum klorür çözeltisi verilirken diğer üç
gruba değişen dozlarda (2.500 IU/kg, 12.500 IU/kg ve
25.000 IU/kg) A vitamini verilmiştir. Sıçanlardan ve
yavrularından alınan doku örneklerinde oksidatif stres
parametreleri incelenmiştir. Anne sıçanların üreme
organı dokularında ve plazmalarında oksidatif
bozulmalar gözlemlenmiştir. Glutatyon-S-transferaz
enzimi aktivitesi, A vitamini takviyesi ile artmaktadır.
Bu durum antioksidan mekanizma açısından
önemlidir. Erkek yavrularda lipid peroksidasyon
azalırken,
dişi yavrularda bu parametrede artış
görülmüştür. Bu bulgular aşırı dozda A vitamini
alınmasının anne ve bebek için toksik etkiler
oluşturabileceğini ve yeni doğanın gelişimini olumsuz
etkileyecek yan etkileri ortaya çıkarabileceğini
düşündürmüştür [5].
2011 yılında yapılan randomize kontrollü bir
çalışma da ise gebelik süresince A vitamini yönünden
eksik bir diet ile beslenen farelerin yavrularının,
retinoik asit reseptörleri (RAR) ve N-metil-D-aspartat
(NMDA) reseptörleri incelenmiştir. Çalışmada 16 dişi
hayvan kullanılmıştır. Kontrol grubu, A vitamini
yönünden yeterli bir diet ile beslenirken test grubuna
A vitamini içermeyen bir diyet uygulanmıştır. Her
gruptan bir hayvan 1. gün, 2. hafta, 4. hafta ve 8. hafta
sakrifiye edilmiştir. Serum retinol, postnatal
hipokampus
dokuda
RAR
ve
NMDA
reseptörlerindeki mRNA seviyeleri ölçülmüştür. A
vitamini eksikliği sonucu RAR ve NMDA
reseptörlerindeki mRNA seviyeleri azalmıştır.
Bulgular, A vitamini yönünden eksik beslenen
annelerin yeni doğan bebeklerinin öğrenme ve hafıza
fonksiyonu üzerinde etkinliği bilinen RAR ve NMDA
reseptörlerinde mRNA seviyelerinin düştüğünü ve bu
düşüşün bebeğin zihinsel gelişimi üzerinde olumsuz
etki oluşturabileceğini göstermiştir [6].
Emzirme; tip 2 diyabet, meme ve over kanseri,
metabolik sendrom gibi birçok rahatsızlığın
Spatula DD
Deliorman Orhan ve Hartevioğlu
oluşumunu açısından koruyucu bir faktördür. Bununla
beraber emzirmenin, Post Partum Depresyon (PPD)
üzerine etkileri henüz açığa kavuşturulamamış bir
konudur. Ancak yapılan çalışmalar emzirmeme veya
emzirmenin erken kesilmesinin PPD riskini
arttırdığını göstermiştir. PPD, doğum yapan 8
anneden 1’inde gözlenen ve A vitamini
hipervitaminozundan kaynaklanabileceği düşünülen
bir rahatsızlıktır. Yapılan bir çalışmada A vitamini
takviyesi yapılan ve yapılmayan iki grup oluşturulmuş
ve gruplarda maternal ve anne sütündeki retinoit
miktarları incelenmiştir. Sonuçta; emzirme ile
bebeğin PPD’ye karşı doğal bir koruma mekanizması
oluşturduğu görülmüştür. Bu süreçte anne kendinde
fazla olan retinoitleri sütü aracılığı ile bebeğine
vererek kendi için toksik konsantrasyonlara
ulaşabilecek A vitamini düzeylerini de düşürmüştür
[7].
Randomize kontrollü bir çalışmada 100 gönüllü ile
çalışılmıştır. Gönüllülere oral yolla doğumdan hemen
sonra 20.000 IU/gün A vitamini verilmiştir. Anne sütü
ile beslenen bebekler üç ay süre ile takip edilmiş ve
herhangi bir yan etki gözlenmemiştir. Bir diğer
randomize kontrollü çalışmada ise 220 gönüllü
anneye tek doz 200.000 IU/gün A vitamini
uygulanmıştır. Takip eden 1-3 hafta içinde herhangi
bir yan etki gözlenmemiştir [8]. Yapılan çalışmalarda
A vitamini, maksimum dozları aşılmadığı zaman
minimal
risk
grubu
vitamin
olarak
sınıflandırılmaktadır. A vitaminin günlük ihtiyaç
duyulan miktarları [3] ve A vitamini içeren, hamilelik
ve emzirme döneminde sıklıkla kullanılan bazı
preparatlardaki A vitamini miktarları Tablo 1 ve
Tablo 2’de verilmiştir.
Tablo 1. A vitamini için önerilen günlük alım miktarı [3]
Erkek
(mcg)
Kadın
(mcg)
0-6 ay
400
400
7-12 ay
500
500
1-3 yaş
300
300
4-8 yaş
400
400
9-13 yaş
600
600
14-18 yaş
900
19-50 yaş
51+ yaş
Yaş
Hamilelik
(mcg)
Emzirme
(mcg)
700
750
1.200
900
700
770
1.300
900
700
Spatula DD
Tablo 2. Piyasada ruhsatlı A vitamini içeren preparatlar ve
A vitamini içerikleri [4]
Preparat adı
Miktarı
Farmasötik
Şekil
Prenatal nutriens
2.499 IU
Tablet
Avicap
30.000 IU
Kapsül
Balya
5.000 IU
Yumuşak kapsül
Eyebright complex
plus lutein
2.500 IU
Kapsül
Pharmaton
2.667 IU
Kapsül
Centrum lutein
800 mcg
Tablet
Elevit pronatal
1201.2 IU
Tablet
Ferrevit pronatal
4.000 IU
Tablet
One a day women
2.500 IU
Tablet
2. D VİTAMİNİ
D vitamini kemik gelişimi ve kalsiyum
mekanizması üzerine etkili bir vitamindir. Yapılan
çalışmalarda anne, fetüs ve bebekte D vitamini
eksikliğinin kemik gelişimi üzerine olumsuz etkileri
tespit edilmiştir. Preeklampsi, gestasyonel diyabet ve
sezeryan riskinin artması gebelik esnasında D
vitamini eksikliğine bağlı görülebilecek durumlar
arasındadır. Benzer şekilde yeni doğanlarda ise düşük
doğum ağırlığı, gelişim geriliği, kas iskelet sistemi
bozuklukları
ve
neonatal
hipokalsemi
gözlenebilmektedir. D vitamininin iki ayrı formu
bulunmaktadır.
Bunlardan
bir
tanesi,
D2
(ergokalsiferol), bitkisel kaynaklı steroit yapılı
ergosterolden elde edilen 28 karbonlu bir bileşiktir.
Ancak diyet yoluyla alınabilir vücutta sentezlenemez.
Diğer formu ise D3 vitaminidir (kolekalsiferol). D3
vitamini ultraviyole (UV) etkisi ile deri altında
kolesterol üzerinden sentezlenen 27 karbonlu bir
bileşiktir [9]. Anne, D vitaminini UV ışınları
yardımıyla meydana getirebilse bile fetüs için tek D
vitamini kaynağı annesidir. Bu yönüyle de fetüsün
gelişimi açısından annenin yeterli D vitamini
kullanması son derece önemlidir. D vitamininin aktif
formu olan 25 hidroksivitamin D’nin yaş ve cinsiyet
gruplarına göre günlük alınması önerilen miktarları
Tablo 3’te verilmiştir [3].
Yapılan çalışmaların tümünde
D vitamini
eksikliğinin anne ve bebek açısından son derece riskli
olduğu ve gebelik süresince D vitamini takviyesinin
her iki grup içinde önemli olduğu belirtilmiştir. Bu
takviyeyi gerek diyetimizi zenginleştirerek gerekse de
takviye edici ilaçlar ile yerine koymamız mümkündür.
193
Vitaminler ve Hamilelik
Diyetimizde yer alan birçok gıdada D vitamini
bulunmaktadır. Ancak özellikle balık yağı, D vitamini
kaynağı olarak öne çıkmaktadır. Bunun yanında az da
olsa karaciğerde, peynirde ve yumurtada D vitamini
bulunmaktadır [3].
Tablo 3. D Vitamini için önerilen günlük alım miktarı [3]
Yaş
0-12 ay
1-13
yaş
14-18
yaş
19-50
yaş
51-70
yaş
>70 yaş
Erkek
Kadın
Hamilelik
Emzirme
400 IU
(10 mcg)
600 IU
(15 mcg)
600 IU
(15 mcg)
600 IU
(15 mcg)
600 IU
(15 mcg)
800 IU
(20 mcg)
400 IU
(10 mcg)
600 IU
(15 mcg)
600 IU
(15 mcg)
600 IU
(15 mcg)
600 IU
(15 mcg)
800 IU
(20 mcg)
600 IU
(15 mcg)
600 IU
(15 mcg)
600 IU
(15 mcg)
600 IU
(15 mcg)
Günlük beslenme alışkanlıklarımızla da ilişkili
olarak yeterli seviyede D vitamini alımının
gerçekleşmediği durumlar olabilir. Bu sebeple gebelik
takiplerinde
D
vitamini
içeren
preparatlar
kullanılmaktadır. Hamilelik ve emzirme döneminde
sıklıkla kullanılan bazı preparatlardaki D vitamini
miktarları Tablo 4’de verilmiştir [10] .
Tablo 4. Piyasada ruhsatlı D vitamini içeren preparatlar ve
D vitamini içerikleri [10]
Preparat adı
Miktarı (IU)
Farmasötik şekil
Devit 3
300.000
Ampul
Devit 3
50.000
Solüsyon
Pharmaton
200 (D3)
Kapsül
Centrum lutein
200 (D3)
Tablet
Elevit pronatal
500 (D3)
Tablet
Ferrevit pronatal
500 (D2)
Tablet
One a day women
Tablet
Hamilelik esnasında D vitamini kullanımının
güvenliği ve sağlık üzerine etkilerini incelemek için
iki randomize çalışmanın verileri değerlendirilmiştir.
Bu çalışmaların ilki Eunice Kennedy Shriver National
Instutute of Child Health and Human Development
tarafından
gerçekleştirilen
randomize
klinik
çalışmadır. Bu çalışmada gönüllülere günlük 400,
2.000 ve 4.000 IU D3 vitamini verilmiştir.
Değerlendirilen bir diğer araştırma ise Thrasher
Research Fund tarafından gerçekleştirilen randomize
klinik çalışmadır. Bu araştırmada ise katılımcılara
günlük 2.000 veya 4.000 IU D3 vitamini verilmiştir.
194
Her iki çalışma birlikte değerlendirildiğinde
katılımcılar üç gruba ayrılmıştır. Bunlar; kontrol
grubu (n=110), 2.000 IU D vitamini alan grup
(n=201) ve son grup ise 4.000 IU D vitamini alan
gruptur (n=193). Bu gruplarda D vitamininin
etkilerinin değerlendirilmesinde maternal ve neonatal
25(OH)D konsantrasyonu ve hamilelik maternal
komorbiditesi değerleri
(COP) kullanılmıştır.
Sonuçlar analiz edildiğinde 4.000 IU D vitamini
kullanan grubun doğum ve kordon kanı 25(OH)D
seviyelerinde, diğer gruba ve kontrole göre belirgin
artış gözlenmiştir. Bunun yanında 4.000 IU grubunda
COP oranlarında düşüş gözlenmiştir. Bu sonuçlara
göre COP ile maternal D vitamini seviyesi arasında
güçlü bir bağlantı olduğu tespit edilmiştir. Günde
4.000 IU D vitamini takviyesinin hipovitaminoz
riskini belirgin seviyede düşürdüğü tespit edilmiştir.
Çalışmanın sonuçları yeterli istatistiksel veri
olmamakla birlikte D vitamini dozundaki artışın COP
görülme riskini azaltacağını göstermiştir [11].
2013 yılında gerçekleştirilen prospektif kohort bir
çalışmada, hamilelikte anneye ait D vitamini
seviyesinin çocuklardaki kemik mineral içeriği
üzerine olan etkileri incelenmiştir. Çalışmada tekiz
doğum yapan gönüllü anneler ve çocukları
kullanılmıştır (n=3960). Gönüllülerin gebelikleri
boyunca D vitamini seviyeleri ölçülmüş ve D vitamini
seviyelerine göre üç gruba ayrılmıştır. Bu gruplar;
yeterli (50.00 nmol/L’den fazla) D vitamini alan,
yetersiz D vitamini alan (49.99-27.50 nmol/L arası)
ve çok yetersiz D vitamini alanlar (27.50 nmol/L’den
daha az) olarak sınıflandırılmıştır. Çocukların 9. ve
10. yaşlarında X ışını absorbsiyometresi ile D
vitamini seviyeleri ölçülmüştür. D vitaminin
etkinliğinin tespitinde; maternal D vitamini seviyesi,
bebek spinal kemik mineral içeriği (BMC), bebek
kafa ağırlığı hariç beden ağırlığı (TBLH) gibi
parametreler ölçülmüştür. Neticede gönüllülerin D
vitamini seviyelerinin, %67’sinin yeterli, %28’inin
yetersiz ve %6’sının ise çok yetersiz olduğu tespit
edilmiştir. Çocukların TBLH ve spinal BMC değerleri
karşılaştırıldığında yetersiz gruplar ile yeterli grup
arasında farklılığa rastlanılmamıştır. Herhangi bir
trimesterde ki buna gelişimin en hızlı olduğu üçüncü
trimester de dahildir, maternal D vitamini seviyesi ile
BMC ve TBLH arasında bir ilişki bulunamamıştır
[12].
2014 yılında açık etiketli randomize bir çalışmada
hamilelik süresince D vitamini takviyesinin fetal
gelişim üzerine etkileri incelenmiştir. Çalışmaya,
hamileliğinin 24. ve 26. haftalarında D vitamini
eksikliği veya yetersizliği yaşayan 130 gönüllü kadın
katılmıştır. Kontrol grubuna; 8 hafta süreyle 200
mg/gün multivitamin (400 U D3 vitamini), tedavi
grubuna ise 8 hafta süreyle 200 mg/gün multivitamin
Spatula DD
Deliorman Orhan ve Hartevioğlu
(400 U D3 vitamini) ve haftalık 50.000 U D3 vitamini
verilmiştir. D vitamini takviyesinin etkilerinin
tespitinde doğum sonrası maternal ve kordon kanı D3
seviyeleri, maternal kilo alımı, neonatal uzunluk,
neonatal ağırlık, neonatal kafa çevresi gibi
parametreler kullanılmıştır. Sonuçta neonatal uzunluk
(tedavi grubu: 49.0±1.6 cm; kontrol grubu: 48.2±1.7
cm), neonatal kafa çevresi (tedavi grubu: 35.9±0.7
cm; kontrol grubu: 35.3± 1.0 cm), neonatal ağırlık
(tedavi grubu: 3429±351.9 g; kontrol grubu:
3258.8±328.2 g) kontrol grubu ile karşılaştırıldığında
tedavi grubu değerleri daha yüksek bulunmuştur.
Maternal kilo alımı kontrol grubuna göre daha yüksek
çıkmıştır (13.3±2.4 kg ve 11.7± 2.7 kg). Gebelikte
200 mg/gün multivitamin (400 U D3 vitamini)
alımının fetal gelişim parametrelerini ve fetal kilo
alımını arttırdığı tespit edilmiştir [13].
Hamilelik süresince yüksek D vitamini alımının
çocuklarda görülen diş problemleri ile ilişkisinin
incelenmesi için 2015 yılında yapılan bir çalışmada
hazırlanan anket, gönüllü 1210 anne ve 36-46 aylık
çocuklarına uygulanmıştır. Ankette çocuklar bir veya
daha
fazla
süt
dişi
çıkaranlar
olarak
değerlendirilmiştir. Hamilelik döneminde yüksek
oranda D vitamini takviyesi alımının çocuklarda
görülebilecek diş rahatsızlıklarının önlenmesinde
faydalı olabileceği tespit edilmiştir [14].
Ulusal Bilimler Akademisi, yeni doğanların anne
sütü alsalar dahi günlük 200 IU D vitamini takviyesi
almalarını önermektedir. Aynı zamanda yapılan
çalışmalar annenin D vitamini takviyesi alması
gerektiğini de göstermektedir. Buna göre günlük en
fazla 2.000 IU D vitamini alımının bebek ve anne
açısından güvenli olduğu belirtilmektedir. Hatta bazı
kaynaklar bu takviyenin çocukluk ve adölesan
döneminin yani gelişimin sonuna kadar alınması
gerektiğine dikkat çekmektedir. Özellikle yeterli
güneş ışığından yararlanamayan gruplarda bu takviye
daha da önem kazanmaktadır. Emziren anneler
üzerinde yapılan çalışmalarda günlük 2.000 IU’a
kadar D vitamini kullanımının bebek açısından risk
oluşturmadığı görülmüştür. Bu dozun üstünde takviye
kullanımı halinde bebekte hiperkalsemi riski ortaya
çıkabilmektedir [8].
2013 yılında 134 bebek üzerinde yapılan
randomize, çift kör çalışmada prenatal D vitamini
takviyesinin yenidoğan gelişimi üzerine etkileri
incelenmiştir. Katılımcılar iki gruba ayrılmıştır. İlk
grup tam zamanlı doğan bebeklerden oluşurken, diğer
grup 34 hafta veya daha geç doğan bebeklerden
oluşmuştur. Katılımcılara, plaseboya karşı üçüncü
trimestrede 35.000 IU/hafta D vitamini verilmiştir. D
vitamininin etkinliğinin incelenmesinde Dünya sağlık
örgütünün belirlediği yaş grubuna göre Z skor
uzunluğu (LAZ değerleri) ölçülmüştür. Ölçümler
Spatula DD
doğumda, 1, 2, 4, 6, 9 ve 12. aylarda yapılmıştır. LAZ
değerleri yenidoğanların tümünde benzer netice
gösterirken bir yılın sonunda D vitamini verilen grup
değerleri
plaseboya
oranla
%95
oranında
yükselmiştir. Bu değer cinsiyete de bağlı olarak
değişmekle birlikte ortalama 1,1 cm.’ye karşılık
gelmektedir. Sonuç olarak hamileliğin üçüncü
trimesterinde haftalık 35.000 IU D vitamini takviyesi
almak erken postnatal kemik gelişimi açısından
önemli bulunmuştur [15].
3. E VİTAMİNİ
E Vitamini (tokoferol) yağda çözünen vitaminler
grubundan olup 4 formda bulunmaktadır. Bunlar alfa,
beta, gama ve delta tokoferol olup herbirinin farklı
biyolojik aktiviteleri bulunmaktadır. Alfa tokoferol
diğer formlara oranla daha yüksek biyolojik aktiviteye
sahiptir [16]. Özellikle antioksidan kapasitesinin
yüksek oluşu E vitamininin kullanım alanını
arttırmaktadır. Gebelik ve emzirme dönemlerinde
anne ve fetusun da E vitaminine belirli oranlarda
ihtiyacı vardır. Cinsiyet ve yaşa göre E vitamininin
günlük alınması önerilen miktarları Tablo 5’de
verilmiştir [3].
Tablo 5. E Vitamini için önerilen günlük alım miktarı [3]
Yaş
0-6 ay
7-12 ay
1-3 yaş
4-8 yaş
9-13 yaş
14+ yaş
Erkek
Kadın
Hamilelik
Emzirme
4 mg
(6 IU)
5 mg
(7.5 IU)
6 mg
(9 IU)
7 mg
(10.4 IU)
11 mg
(16.4 IU)
15 mg
(22.4 IU)
4 mg
(6 IU)
5 mg
(7.5 IU)
6 mg
(9 IU)
7 mg
(10.4 IU)
11 mg
(16.4 IU)
15 mg
(22.4 IU)
15 mg
(22.4 IU)
19 mg
(28.4 IU)
Preeklamptik hastalar ile sağlıklı kadınlar
arasındaki plazma E vitamini seviyelerini ve vitamin
tüketimlerini incelemek amacıyla Schiff ve
arkadaşları (1996) tarafından vaka kontrollü bir
çalışma düzenlenmiştir. Gönüllüler iki gruba ayrılmış
ilk gruba 48 preeklamptik kadın, kontrol grubu olan
ikinci gruba ise 90 sağlıklı kadın yerleştirilmiştir.
Çalışmada E vitamini tüketimleri için hazırlanan bir
anket tek bir hemşire aracılığıyla katılımcılara
uygulanmıştır. Plazma E vitamini konsantrasyonları,
Yüksek Basınçlı Sıvı Kromatografisi (YBSK)
kullanılarak tayin edilmiştir. Preeklamptik hastalar ile
kontrol grubu arasında diyet ile alınan E vitamini
oranlarının benzerlik gösterdiği tespit edilmiştir. E
vitamini içeren takviye kullanımı sorulduğunda
195
Vitaminler ve Hamilelik
preeklamptik hasta grubunun kontrol grubuna oranla
daha yüksek miktarda E vitamini aldığı tespit
edilmiştir.
Plazma
E
vitamini
seviyeleri
incelendiğinde preeklamptik hastaların kontrol
grubuna göre daha yüksek plazma değerlerine ulaştığı
tespit edilmiştir. Düşük E vitamini takviyesinin
preeklampsi riskini azaltması ile ilgili bir delil
bulunamamıştır [17].
Ortega ve arkadaşlarının (1999) yapmış oldukları
bir çalışmada, 18-35 yaş arası sağlıklı ve emziren 57
gönüllü katılımcı üzerinde, gebelik esnasında alınan E
vitamini takviyesinin, üçüncü trimesterdeki serum
değerlerine ve anne sütündeki E vitamini seviyesi
üzerindeki etkileri incelenmiştir. Gönüllülerin üçüncü
trimester esnasındaki E vitamini alımları S-day
Diatery rocord yöntemi (Pazar dahil bir haftalık
alımların belirlendiği standart bir yöntem) ile
belirlenmiştir. Anket sistemi kullanılan bu çalışmada,
gönüllülerin 5 gün süresince tüm diyetleri kayıt altına
alınmıştır. Gönüllülerin diyetlerinde yer alan besin
öğelerinin değerlendirilmesinde Moreiras ölçeği
kullanılmıştır. Diyetleri dışında E vitamini takviyesi
alıp almamaları gönüllülere bırakılmış ve sonrasında
düzenlenen anket ile alıp almadıkları ve aldıkları
takviyenin günlük ihtiyacın ne kadarı olduğu tespit
edilmiştir. Maternal serum E vitamini seviyesinin
ölçülmesinde ve anne sütündeki konsantrasyonların
ölçümünde
YBSK
yöntemi
kullanılmıştır.
Katılımcıların sadece %3.5’unun gebelikleri süresince
E vitamini takviyesi aldığı tespit edilmiştir.
Katılımcıların %68.4’ü üçüncü trimesterde günlük
önerilen dozun %75’inden daha az E vitamini
kullanmıştır. Yapılan çalışma neticesinde gebelikte
kullanılan E vitamini takviyesinin emzirme
döneminde anne sütüne geçen E vitamini seviyesi
üzerine olumlu etkileri olduğu tespit edilmiştir [18].
Boskovic ve arkadaşlarının (2005) yapmış
oldukları bir toksikolojik çalışmada, gebeliğin ilk
trimestresinde yüksek oranda E vitamini takviyesinin
etkileri incelenmiştir. İlk grupta; yüksek oranda E
vitamini kullanan (≥400 IU) ancak yüksek oranda A
ve D vitamini kullanmayan, hamileliğinin 13.1±9.3
haftasındaki sağlıklı hamileler yer alırken, ikinci
grupta hamileliğinin 6.2±3.7 haftasında nonteratojenik ilaçları kullanmış olan (asetaminofen,
amoksisilin gibi) sağlıklı hamileler yer almıştır.
Çalışmada gruplar; doğum ağırlığı, canlı doğum
oranı, erken doğum oranı, düşük oranı, ölü doğum
oranı gibi parametreler yönünden değerlendirilmişdir.
Kontrol grubu ile karşılaştırıldığı zaman E vitamini
grubunda, ortalama doğum ağırlığında belirgin bir
azalma görülmüştür. Ancak canlı doğum oranı, erken
doğum oranı, düşük oranı ve ölü doğum oranı
karşılaştırıldığında iki grup arasında anlamlı bir
farklılık görülmemiştir. Gebeliğin ilk trimesterinde E
196
vitamininin yüksek dozlarda tüketiminin doğum
ağırlığını azaltabileceği ancak majör malformasyon
riskini arttırmadığı düşünülmüştür [16].
2005 yılında yapılan uzun süreli kohort çalışmada
gebelik esnasında alınan C ve E vitamini takviyesinin
gebelik esnasında görülen preeklampsi ve gestasyonal
hipertansiyon
üzerine
etkileri
incelenmiştir.
Avustralya, Adelain’de kadın ve çocuk hastalıkları
hastanesine 2001 yılının nisan ve haziran ayları
arasında başvuran gönüllü gebelere (n=299), 116
soruluk anket düzenlenmiştir. Düzenlenen ankete
verilen cevaplar istatistiksel yöntemler kullanılarak
analiz edilmiş ve neticeler yorumlanmıştır. 299
gönüllünün günlük ortalama C vitamini alımı 188 mg,
E vitamini alımı 6.74 mg olarak tespit edilmiştir. C
vitamini alımı ile gestasyonel hipertansiyon arasında
bir ilişki gözlenmemiştir. E vitaminini düşük
miktarlarda (günlük 6.74 mg altı) alan gönüllülerde
hipertansif problemler açısından riskin yükseldiği
görülmüştür. Bu çalışmada, C vitaminin düşük
dozlarda alınmasının gestasyonel hipertansiyon riski
üzerinde olumsuz bir etki oluşturmayacağı
görülmüştür. Ancak E vitaminin gebelik döneminde
eksik alınmasının kardiyovasküler riskleri arttırdığı
tespit edilmiştir [19].
Gebelik süresince alkol kullanan annelerde
alkolün bebekte oluşturacağı kardiyak anomalilere
karşı E vitaminin etkinliğinin incelendiği bir
çalışmada, Shirpoor ve arkadaşları gebe Wistar
sıçanlar ile çalışmışlardır. Hayvanlar üç gruba
ayrılmış ve gebeliğin 7. gününden (GD7) itibaren
deney protokolü başlatılmış ve laktasyon periodunun
21. gününe (PN21) kadar devam edilmiştir. Birinci
grup gebe hayvanlara hiçbir şey verilmemiş; ikinci
grup hayvanlara etanol 4.5 g/kg dozda sularının
içerisinde verilmiştir. Üçüncü grup hayvanlara ise
aynı ikinci grup hayvanlara olduğu gibi etanol
verilmiş ayrıca günlük 300 mg E vitamini gastrik
gavaj ile verilmiştir. Hayvanların kalplerinden alınan
kan örneklerinde; lipit, homosistein ve Tümör Nekroz
Faktör-α düzeyleri ölçülmüştür. Doku örneklerinde
ise kalp kası proliferasyonu ölçümü yapılmıştır.
Yapılan çalışma sonucunda gebelik esnasında ve
erken doğum sonrasında maternal alkol alımının
oksidatif stres ve enflamasyon sebepli kardiyak
anomalilere yol açabileceği gözlenmiştir. Bu olumsuz
etkinin
azaltılmasınada
günlük
E
vitamini
kullanmanın total antioksidan kapasitenin ve
antienflamatuvar etkinin arttırılması yoluyla fayda
gösterebileceği düşünülmüştür [20].
E vitamininin anne sütüne geçmesi ile ilgili
yapılan sayısız hayvan deneyi bulunmaktadır. Ancak
sanılanın aksine E vitamininin anne sütünü arttırıcı bir
etkisi bulunmamaktadır [8].
Spatula DD
Deliorman Orhan ve Hartevioğlu
Tablo 6. Piyasada ruhsatlı E vitamini içeren preparatlar ve
E vitamini içerikleri [10]
Preparat adı
Miktarı
Ephynal
300 IU
Evicap
200 IU / 400
IU
Yumuşak jelatin
kapsül
Yumuşak jelatin
kapsül
Pharmaton
10 mg
Kapsül
Centrum lutein
14.9 IU
Tablet
Elevit pronatal
15 mg
Tablet
Ferrevit pronatal
15 mg
Tablet
One a day
women
25 IU
Tablet
KAYNAKLAR
1.
Kabaran S, Ayaz A. Maternal ve fetal sağlık üzerinde B12,
folik asit, A, D, E ve C vitaminlerinin etkileri. Turk Hij. Den.
Biyol. Derg. 2013; 70: 103-112.
2.
Food and Nutrition Guidelines for Healthy Pregnant and
Breastfeeding Women. April 2006. [online] [2015. December
25] Available from: URL:
Farmasötik şekil
https://www.health.govt.nz/system/files/documents/publication
s/food-and-nutrition- guidelines-preg-and-bfeed.pdf Ministry
of Health.
3.
Mills E, Dugua JJ, Perri D, Koren G. Herbal Medicines in
Pregnancy and Lactation An Evidence-Based Approach:
Taylor & Francis Medical, United Kingdom 2006.
4.
Dietary supplement fact sheets. [online] [2015. March 24]
Available from : URL : http://ods.od.nih.gov/factsheets/.
5.
Huang Y, Zheng S. The effect of vitamin A deficiency during
pregnancy on anorectal malformations. J. Pediatr. Surg. 2011;
46: 1400-1405.
6.
Schnorr CE, Morrone Mda S, Weber MH, Lorenzi R, Behr
GA, Moreira JC. The effects of vitamin A supplementation to
rats during gestation and lactation upon redox parameters:
Increased oxidative stress and redox modulation in mothers and
their offspring. Food Chem. Toxicol. 2011; 49: 2645-2654.
7.
Schnorr CE, Da Silva Morrone M, Simoes-Pires A, Rocha RF,
Behr GA, Moreira JC. Vitamin A supplementation in rats
under pregnancy and nursing induces behavioral changes and
oxidative stress upon striatum and hippocampus of dams and
their offspring. Brain Res. 2011; 1369: 60-73.
8.
Mawson AR, Xueyuan W. Breastfeeding, retinoids, and
postpartum depression: A new theory. J. Affect. Disord. 2013;
150: 1129-1135.
9.
Barrett H, McElduff A.Vitamin D and pregnancy: An old
problem revisited. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab.
2010;24: 527-539.
SONUÇ
Literatür çalışmaları sonucunda A vitaminin
özellikle gebelik döneminde dikkat edilmesi gereken
bir takviye olduğu tespit edilmiştir. A vitamini,
maksimum dozları aşılmadığı zaman minimal risk
grubu vitamin olarak sınıflandırılabilmektedir.
Yapılan çalışmalarla gebelikte kullanılan E
vitamini takviyesinin emzirme döneminde anne
sütüne geçen E vitamini seviyesi üzerine olumlu
etkileri olduğunu ancak anne sütünü arttırıcı bir
etkisinin olmadığı tespit edilmiştir. Ayrıca gebeliğin
ilk trimesterinde E vitamininin yüksek dozlarda
tüketiminin doğum ağırlığını azaltabileceği ancak
majör
malformasyon
riskini
arttırmadığı
düşünülmüştür.
Gebelikte 200 mg/gün multivitamin (400 U D3
vitamini) alımının fetal gelişim parametrelerini ve
fetal kilo alımını arttırdığını ve bu durumun
hipovitaminoz riski açısından da olumlu olacağı
bildirilmiştir. Bu dönemde yüksek oranda D vitamini
takviyesi alımının çocuklarda görülebilecek diş
rahatsızlıklarının önlenmesinde faydalı olabileceği
tespit edilmiştir. Emziren annelerde ise günlük 2.000
IU’a kadar D vitamini kullanımının bebek açısından
risk oluşturmadığı ancak bu dozun üstünde takviye
kullanımının bebekte hiperkalsemi riskini ortaya
çıkarabileceği rapor edilmiştir. Bu noktada ihtiyaç
duyulan takviyeler belirlenirken annenin beslenme
alışkanlıklarına varıncaya kadar birçok parametre
incelenmeli, elde edilen bulgular ışığında annenin ve
fetüsun ihtiyaç duyacağı takviye dozu belirlenmelidir.
Piyasada ruhsatlı ürünlerin seçilmesinde ise
literatürün işaret ettiği optimal doz aralığındaki
müstahzarlar tercih edilmelidir.
Spatula DD
10. Rx Media Pharma İnteraktif İlaç Bilgi Kaynağı (Genel Editör
Levent Üstünes). Sürüm 13.0.0.0. İzmir: Gemaş; 2013.
11. Wagner CL, McNeil RB, Johnson DD, Hulsey TC, Ebeling M,
Robinson C, Hamilton SA, Hollis BW. Health characteristics
and outcomes of two randomized vitamin D supplementation
trials during pregnancy: A combined analysis. J. Steroid
Biochem. Mol. Biol. 2013;136: 313-320.
12. Lawlor DA, Wills AK, Fraser A, Sayers A, Fraser WD, Tobias
JH. Association of maternal vitamin D status during pregnancy
with bone-mineral content in off spring: a prospective cohort
study. Lancet 2013; 381: 2176-2183.
13. Hashemipour S, Ziaee A, Javadi A, Movahed F, Elmizadeh K,
Javadi EH, Lalooha F. Effect of treatment of vitamin D
deficiency and insufficiency during pregnancy on fetal growth
indices and maternal weight gain: A randomized clinical trial.
Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2014; 172:15-19.
14. Tanaka K, Hitsumoto S, Miyake Y, Okubo H, Sasaki S,
Miyatake N, Arakawa M. Higher vitamin D intake during
pregnancy is associated with reduced risk of dental caries in
young Japanese children. Ann. Epidemiol. 2015; 25:620-625.
15. Roth DE, Perumal N, Al Mahmud A, Baqui AH. Maternal
Vitamin D3 Supplementation during the Third Trimester of
Pregnancy: Effects on Infant Growth in a Longitudinal FollowUp in Bangladesh. J. Pediatr. 2013;163:1605-1611.
16. Boskovic R, Gargaun L, Oren D, Djulus J, Koren G. Pregnancy
outcome following high doses of Vitamin E supplementation.
Reprod. Toxicol. 2005;20:85-88.
197
Vitaminler ve Hamilelik
17. Schiff E, Friedman SA, Stampfer M, Kao L, Barrett PH, Sibai
BM. Dietary consumption and plasma concentrations of
vitamin E in pregnancies complicated by preeclampsia. Am. J.
Obstet. Gynecol. 1996;175:1024-1028.
19. Rumbold AR, Maats FHE, Crowther CA. Dietary intake of
vitamin C and vitamin E and the development of hypertensive
disorders of pregnancy. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.
2005; 119: 67-71.
18. Ortega RM, López-Sobaler AM, Andrés P, Martínez RM,
Quintas ME, Requejo AM. Maternal vitamin E status during
the third trimester of pregnancy in Spanish women influence
on breast milk vitamine E concentration. Nutr. Res. 1999;
19:25-36.
20. Shirpoor A, Nemati S, Ansari MHK, Ilkhanizadeh B. The
protective effect of vitamin E against prenatal and early
postnatal ethanol treatment-induced heart abnormality in rats:
A 3-month follow-up study. Int. Immunopharmacol. 2015;
26:72-79.
198
Spatula DD