Approach to the Diagnosis of Pulmonary Hypertension in Light of
advertisement
İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2016; 23: 19-32 DERLEME 2015 ESC/HRS Pulmoner Hipertansiyon Kılavuzu Işığında Pulmoner Hipertansiyon Tanısına Yaklaşım Approach to the Diagnosis of Pulmonary Hypertension in Light of 2015 ESC/HRS Pulmonary Hypertension Guidelines Dr. Remzi SARIKAYA1, Dr. Cafer PANÇ1, Dr. Adem ATICI1, Doç. Dr. N. Gülfer OKUMUŞ2, Prof. Dr. Tufan TÜKEK3 1 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul 3 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul 2 ÖZET Pulmoner hipertansiyon (PH), farklı sistemleri ilgilendiren çok sayıda hastalığın ortak bir sonucu olarak karşımıza çıkmaktadır. Kötü bir seyir izlemesi, erken tanı ve yönlendirmenin prognozu olumlu olarak etkilemesi nedeniyle konunun uzmanları kadar iç hastalıkları uzmanlarının da yüksek farkındalığını gerektirir. Bu derleme, PH’ye tanı yaklaşımını son kılavuzda yapılan değişiklikleri de kapsayarak anlatmaktadır. Anahtar Kelimeler: Pulmoner hipertansiyon, sınıflandırma, tanı yöntemleri, tanı algoritması SUMMARY Pulmonary hypertension (PH) emerges as a result of many common diseases involving different systems. Its worse prognosis, positive effect of early diagnosis and referral on prognosis makes more important for Internal medicine physicians as specialists of this topic. This review discusses the approach to diagnosis, including the changes made in the last guideline for pulmonary hypertension. Key Words: Pulmonary hypertension, classification, diagnosis, diagnostic algorithm PULMONER HİPERTANSİYONUN TANIMI Pulmoner hipertansiyon (PH), sağ kalp kateterizasyonuyla dinlenme durumunda ölçülen ortalama pulmoner arter basıncının (oPAB) > 25 mmHg olması şeklinde tanımlanmaktadır (1). İstirahatte ölçülen ortalama pulmoner arter basıncı (PAB) normal değeri 14 ± 3 mmHg, üst sınır 20 mmHg olarak kabul edilmektedir (1,2). Ortalama PAB’ın 21 mmHg ve 24 mmHg arasında olduğu durumun klinik anlamlılığı belirsizdir. PAB değerleri bu aralıkta olan hastalar pulmoner arteryel hipertansiyon (PAH) gelişme riski taşıyorlarsa (sistemik skleroz hastaları ya da kalıtsal PAH hastalarının aile üyeleri gibi) dikkatlice izlenmelidir (1). Daha önce kullanılmakta Yazışma Adresi: Dr. Remzi SARIKAYA İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, İSTANBUL E-posta: [email protected] 19 2015 ESC/HRS Pulmoner Hipertansiyon Kılavuzu Işığında Pulmoner Hipertansiyon Tanısına Yaklaşım Approach to the Diagnosis of Pulmonary Hypertension in Light of 2015 ESC/HRS Pulmonary Hypertension Guidelines olan egzersizle tetiklenen PH kavramı son kılavuzda terkedilmiştir. Bu tanımlamada kullanılan değerler sağ kalp kateterizasyonu sonucu ölçülmüş değerlerdir. Ekokardiyografide triküspit yetersizlik jeti üzerinden ölçülen tahmini sistolik PAB ölçümüne dayanan bir tanımlama yoktur. Ekokardiyografik olarak ölçülen tahmini sistolik PAB üzerinden ortalama PAB hesaplama ile ilgili formüller olmakla beraber, bununla ilgili kılavuzda herhangi bir öneri yoktur. PAH ise, pulmoner hipertansiyonun nadir görülen bir alt grubu olmasına rağmen spesifik tedavisinin olması nedeniyle önem kazanmaktadır. PAH, pulmoner arter uç basıncı (PAUB)’nın ≤ 15 mmHg ve pulmoner vasküler direnç (PVD)’in > 3 WU olması ile hemodinamik olarak tanımlanan prekapiller PH’si olan bir grup PH hastasını tanımlar (1). PH sağ kalp kateterizasyonu sonucu ölçülen hemodinamik parametrelere göre temel olarak prekapiller ve postkapiller PH olarak ayrılmaktadır. Prekapiller PH, ortalama PAB değerinin 25 mmHg ve üzerinde, pulmoner kapiller uç basıncının (PKUB) 15 mmHg ve altında olduğu; postkapiller PH, ortalama PAB değerinin 25 mmHg ve üzerinde, PKUB değerinin 15 mmHg’nın üzerinde olması durumudur. Bu kriterlere ek olarak postkapiller PH; diyastolik basınç gradiyent (DBG)’inin (DBG= diyastolik PAB–ortalama PKUB) 7 mmHg değerinin altında ve/veya PVD 3 WU veya daha altında olması; izole postkapiller PH, DBG’nin 7 mmHg veya üstünde olmakla beraber PVD’nin 3 WU’nin üzerinde olması kombine (postkapiller ve prekapiller) PH olarak tanımlanmaktadır (Tablo 1) (1,3). SINIFLAMALAR 1960’lı yıllarda anoreksik özelliği nedeniyle obezite tedavisinde kullanılan aminorekse bağlı olarak çok sayıda PH tablosu görülmesi Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün dikkatini çekmiştir. 1973’te DSÖ tarafından desteklenen ilk uluslararası PH konferansında benimsenen versiyondan bu yana klinik PH sınıflandırması bir dizi değişiklik geçirmiştir. Bir önceki kılavuzda Kaliforniya’nın Dana Point kentinde 2008 yılında gerçekleştirilen dördüncü Dünya Pulmoner Hipertansıyon Sempozyumu’nda kabul edilen sınıflandırma kullanılmaktayken, son kılavuzda Simonneau ve arkadaşlarından modifiye edilen sınıflama kullanılmıştır (Tablo 2) (4). PH klinik sınıflamasının amacı, çok sayıdaki hastalığı klinik, patolojik bulgular, hemodinamik özellikler ve tedavi stratejilerindeki benzerliklerine göre sınıflandırmaktır. Temel olarak beş grupta sınıflanmaktadır (5). Bu sınıflamaya göre grup 1; PAH, grup 2; sol kalp hastalığına bağlı PH, grup 3; akciğer hastalıklarına ve/ veya hipoksiye bağlı PH, grup 4; kronik tromboem- Tablo 1. Pulmoner hipertansiyonun hemodinamik sınıflamasıa Tanım Özellikler Klinik gruplar PH oPAB ≥ 25 mmHg Hepsi Prekapiller PH oPAB ≥ 25 mmHg Pulmoner arteriyel hipertansiyon PAUB ≤ 15 mmHg Akciğer hastalıklarına bağlı PH Kronik tromboembolik PH Mekanizmaları belirsiz ve/veya çok faktörlü PH Postkapiller PH oPAB ≥ 25 mmHg Sol kalp hastalığına bağlı PH PAUB > 15 mmHg Mekanizmaları belirsiz ve/veya çok faktörlü PH İzole postkapiller PH (İpk-PH) DBG < 7 mmHg ve/veya PVD ≤ 3 WUb Kombine postkapiller ve prekapiller PH (Kpk-PH) DBG ≥ 7 mmHg ve/veya PVD > 3 WU KD= Kalp debisi; DBG= Diyastolik basınç gradiyenti (diyastolik PAB-ortalama PAUB), oPAB= Ortalama pulmoner arter basıncı, PAUB= Pulmoner arter uç basıncı, PH= Pulmoner hipertansiyon, PVD= Pulmoner vasküler direnç, WU= Wood ünitesi. a Bütün değerler dinlenme konumunda ölçülmüştür. b Wood Ünitesi dynes.s.cm-5’e tercih edilmektedir. ESC/ERS Pulmoner Hipertansiyon Tanı ve Tedavi Kılavuzu’ndan (European Heart Journal, 2015-doi: 10.1093/eurheart/ehv317) uyarlanmıştır. 20 İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2016; 23: 19-32 Sarıkaya R, Panç C, Atıcı A, Okumuş NG, Tükek T. Tablo 2. Pulmoner hipertansiyonun kapsamlı klinik sınıflaması 1. Pulmoner arteriyel hipertansiyon 1.1 İdiyopatik 1.2 Kalıtsal 1.2.1 BMPR2 mutasyonu 1.2.2 Diğer mutasyonlar 1.3 İlaçlara ve toksinlere bağlı 1.4 Diğer hastalıklarla ilişkili: 1.4.1 Bağ dokusu hastalığı 1.4.2 İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) infeksiyonu 1.4.3 Portal hipertansiyon 1.4.4 Doğuştan kalp hastalığı 1.4.5 Şistozomiyaz 1’. Pulmoner venooklüzif hastalık ve/veya pulmoner kapiller hemanjiyomatozis* 1’.1 İdiyopatik 1’.2 Kalıtsal 1’.2.1 EIF2AK4 mutasyonu 1’.2.2 Diğer mutasyonlar 1’.3 İlaçlara, toksinlere ve radyasyona bağlı 1’.4 Diğer hastalıklarla ilişkili: 1’.4.1 Bağ dokusu hastalığı 1’.4.2 HIV infeksiyonu 1”. Yenidoğanın persistan pulmoner hipertansiyonu 2. Sol kalp hastalığına bağlı pulmoner hipertansiyon 2.1 Sol ventrikül sistolik işlev bozukluğu 2.2 Sol ventrikül diyastolik işlev bozukluğu 2.3 Kapak hastalığı 2.4 Doğuştan/edinsel sol kalp giriş/çıkış yolu obstrüksiyonu ve doğumsal kardiyomiyopatiler 2.5 Doğuştan/edinsel pulmoner ven darlığı 3. Akciğer hastalıklarına ve/veya hipoksiye bağlı pulmoner hipertansiyon 3.1 Kronik obstrüktif akciğer hastalığı 3.2 İnterstisyel akciğer hastalığı 3.3 Karma restriktif ve obstrüktif yapıda diğer akciğer hastalıkları 3.4 Uykuda solunum bozuklukları 3.5 Alveoler hipoventilasyon bozuklukları 3.6 Kronik olarak yüksek irtifaya maruz kalmak 3.7 Gelişimsel akciğer hastalıkları 4. Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon ve diğer pulmoner arter obstrüksiyonları 4.1 Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon 4.2 Diğer pulmoner arter obstrüksiyonları 4.2.1 Anjiyosarkom 4.2.2 Diğer intravasküler tümörler 4.2.3 Arteritler 4.2.4 Doğuştan pulmoner arter darlıkları 4.2.5 Parazitler (hidatidoz) 5. Mekanizmaları belirsiz ve/veya çok faktörlü pulmoner hipertansiyon 5.1 Hematolojik bozukluklar: Kronik hemolitik anemi, miyeloproliferatif bozukluklar, splenektomi 5.2 Sistemik bozukluklar, sarkoidoz, pulmoner histiyositozis, lenfanjiyoleiomiyomatozis 5.3 Metabolik bozukluklar: Glikojen depo hastalığı, Gaucher hastalığı, tiroid bozuklukları 5.4 Diğerleri: Pulmoner tümöral trombotik mikroanjiyopati, fibröz mediyastinit, kronik böbrek yetersizliği (diyalize bağımlı olan/olmayan), segmental pulmoner hipertansiyon BMPR2= Kemik morfogenetik protein reseptörü tip 2, EIF2AK4= Ökaryotik translasyon başlatma faktörü 2 alfa kinaz 4. ESC/ERS Pulmoner Hipertansiyon Tanı ve Tedavi Kılavuzu’ndan (European Heart Journal, 2015-doi: 10.1093/eurheart/ ehv317) uyarlanmıştır. İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2016; 23: 19-32 21 2015 ESC/HRS Pulmoner Hipertansiyon Kılavuzu Işığında Pulmoner Hipertansiyon Tanısına Yaklaşım Approach to the Diagnosis of Pulmonary Hypertension in Light of 2015 ESC/HRS Pulmonary Hypertension Guidelines bolik PH, grup 5 ise mekanizmaları belirsiz ve/veya çok faktörlü PH’yi temsil etmektedir. Yeni sınıflamada bazı değişiklikler dikkati çekmektedir. Grup 2’de daha önce bahsedilmeyen konjenital veya edinsel giriş veya çıkış yolu darlığı ve konjenital kardiyomiyopatiler gibi pediatrik kalp hastalıkları bu gruba eklenmiştir. Grup 4’te daha önceki sınıflamada sadece kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH) olarak geçmekteyken, son sınıflamada bu grup içinde pulmoner arter obstrüksiyonu yapan diğer sebepler (anjiyosarkom, arteritler...) sınıflamaya dahil edilmiştir. Grup 5’te ise daha önce bahsedilmeyen pulmoner veya triküspit atrezili hastalarda aortopulmoner kollaterallere bağlı segmental akciğer alanlarında görülen PH, segmental PH adı altında gruba eklenmiştir. EPİDEMİYOLOJİ, RİSK FAKTÖRLERİ ve GENETİK PH grupları arasında yaygın karşılaştırmalı epidemiyolojik veriler olmamasına rağmen sol kalp hastalığına bağlı (grup 2) PH’nin en sık görülen tip olduğu düşünülmektedir. Bir ekokardiyografi laboratuvarında yapılan araştırmada, 4579 hastada, PH prevalansının (PA sistolik basıncının > 40 mmHg olması şeklinde tanımlanmıştır) %10.5 olduğu belirlenmiştir. PH saptanan 483 olgunun %78.7’sinde sol kalp hastalığı (2. grup), %9.7’sinde akciğer hastalıkları ve hipoksi (3. grup), %4.2’sinde PAH (1. grup), %0.6’sında KTEPH (4. grup) saptanmış, %6.8’inde ise tanı belirlenememiştir (6). Grup 1, PAH: Çeşitli çalışmalarda PAH’ın epidemiyolojisi tanımlanmaktadır (7-9). Erişkin nüfusta hesaplanan en düşük PAH ve İPAH prevalansları, sırasıyla milyonda 15 ve 5.9 olgudur. En düşük PAH insidansı ise erişkin nüfusta yıl başına milyonda 2.4 olgudur. Çalışmalarda idiyopatik, ailevi veya ilaç ile ilişkili PAH hastaları, PAH hastalarının yaklaşık olarak yarısını oluşturmaktadır. Kemik morfogenetik protein reseptörü tip 2 (BMPR2) geni, dönüştürücü büyüme faktörü-β (TGF-β) üst ailesinden kemik morfogenetik protein reseptörü tip 2’yi kodlayan gendir. Bu polipeptidlerin çeşitli biyolojik işlevleri arasında vasküler hücre proliferasyonunun kontrolü de bulunmaktadır. Heterozigot BMPR2 mutasyonu kalıtsal PAH hastalarında sık izlenmektedir. Kalıtsal PAH olanlarda Heterozigot BMPR2 mutasyonu yaklaşık olarak %75; sporadik olgularda yaklaşık %25 oranında saptanmaktadır (10). Diğer hastalıklarla ilişkili PAH (APAH) olarak adlandırılan grubun önde gelen sebebi, bağ dokusu hastalıkları (özellikle de sistemik skleroz) ile ilişkili PAH’tır (7). İnsan immünyetmezlik virüsü (HIV) infeksiyonu, portal hipertansiyon, şiştozomiyazis de diğer nadir görülen sebeplerdir. İlaç ve toksinler PH ile ilişkilerinin gücü ve olası nedensel rolleri göz önünde tutularak, “kesin”, “olası”, “mümkün” ya da “olasılık dışı” şeklinde sınıflandırılmıştır (4,8,11-13) (Tablo 3). Özellikle önceki kılavuzda olası PH sebebi iken, son kılavuzda kesin PH sebebi olarak bahsedilen SSRI grubu ilaçlar, yaygın kullanımı nedeniyle dikkat çekmektedir. SSRI grubu ilaçlar ile ilgili dikkat edilmesi gereken nokta direkt etkiyle değil, hamilelik sırasında kullanımı sonucu bebekte PAH gelişimi riskini artırmasıdır. Grup 2, sol kalp hastalığına bağlı PH: Bu grupta PH gelişmesinde bünyesel faktörlerin bir rolü olsa bile, özgül genetik bağlantılar kurulamamıştır. Kronik kalp yetersizliği olan hastalarda işlevsel bozukluk sınıfı yükseldikçe PH prevalansı da artmaktadır. Şiddetli sol ventrikül (LV) sistolik işlev bozukluğu bulunan hastaların %60’a, izole LV diyastolik işlev bozukluğu bulunan hastaların da %70’e varan bir kısmı PH ile başvurabilir. Sol taraf valvüler hastalıklarda, defektin Tablo 3. PAH’a neden olduğu bilinen ilaç ve toksinlerin güncelleştirilmiş risk düzeyleri Kesin • • • • • • Aminoreks Fenfluramin Deksfenfluramin Toksik kolza yağı Benfluoreks Seçici serotonin gerialım inhibitörleria Mümkün • • • • Amfetaminler Dasatinib L-triptofan Metamfetaminler a Olası • • • • • • Kokain Fenilpropanolamin Sarı kantaron (St John’s Wort) Amfetamin benzeri ilaçlar İnterferon α ve β Bazı Kemoterapötik ilaçlar; alkilleyici ajanlar (mitomisin C, siklofosfamid)b Annelerin seçici serotonin geri alım inhibitörleri alımı ile yenidoğanlarda persistan pulmoner hipertansiyon riski artar. ajanlar, pulmoner venooklüzif hastalığın olası nedenleridir. ESC/ERS Pulmoner Hipertansiyon Tanı ve Tedavi Kılavuzu’ndan (European Heart Journal, 2015-doi: 10.1093/eurheart/ ehv317) uyarlanmıştır. b Alkilleyici 22 İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2016; 23: 19-32 Sarıkaya R, Panç C, Atıcı A, Okumuş NG, Tükek T. ve semptomların şiddeti arttıkça PH prevalansı da artmaktadır. Şiddetli semptomatik mitral kapak hastalığı bulunanların hemen hemen hepsinde, semptomatik aort darlığı bulunan hastaların da %65’e yakın bir bölümünde PH saptanabilmektedir (14-16). Grup 3 (Akciğer hastalıklarına ve/veya hipoksiye bağlı PH): Orta düzeyde PH, ciddi interstisyel akciğer hastalığı ve ciddi kronik obstrüktif akciğer hastalığında sık görülmesine rağmen; ciddi PH bu iki durumda sık izlenmemektedir. Kombine amfizem/fibrozis sendromunda şiddetli PH görülebilir ve prevalansı da yüksektir (17-19). Grup 4 [KTEPH ve diğer PA tıkayıcıları]: İspanyol PH çalışmasında, yıllık yaklaşık KTEPH prevalansı milyonda 3.2, insidansı ise milyonda 0.9 olarak bildirilmiştir (20). Akut pulmoner emboli sonrasında sağ kalan hastalarda KTEPH prevalansının %3.8’e kadar çıkabildiğini gösteren sonuçlar olmakla birlikte; uzmanların çoğu, akut pulmoner emboliden sonra gerçek KTEPH insidansının %0.5-2 arasında değiştiğine inanmaktadır (21). Uluslararası KTEPH çalışmasında hastaların %74.8’inde akut pulmoner emboli hikayesi saptanmıştır. İlişkili trombofilik hastalık (lupus antikoagülan/ antifosfolipid antikoru, protein S ve C eksikliği, aktivate protein C rezistansı, faktör V Leiden mutasyonu, protrombin gen mutasyonu, antitrombin III eksikliği ve faktör VIII yüksekliği) hastaların %31.9’unda, splenektomi ise hastaların %3.4’ünde mevcuttur. Pulmoner Hipertansiyonun Biyopatolojisi Pulmoner dolaşım geniş ve ince cidarlı damarlara, yüksek kan akımı (sağ ventrikülün tüm debisi) düşük basınç ve düşük dirence sahiptir. Normal pulmoner damar yatağının direnci, sistemik dolaşımın onda birinden daha azdır. Pulmoner damarlar yüksek kompliyansa sahip olduğu için akım artması halinde PVR’nin tedricen azaltılması ile durumun düzeltilmesi sağlanabilir (ohm kanunu). Pulmoner damar yatağının düşük basınçlı, düşük rezistanslı, yüksek kompliyanslı karakteri vazodilatatör ve vazokonstrüktörler ile hücre çoğalması ve apoptoz arasındaki denge aracılığıyla düzenlenir. Genetik ve çevresel faktörler sonucunda artmış vazokonstrüksiyon, vasküler yeniden şekillenme ve mikrotrombozların gelişimine yol açarak bu dengenin bozulmasına ve pulmoner (arteriyel) hipertansiyon oluşumuna neden olabilirler. Bu durum PVR ve sağ ventrikül artyük artışına neden olarak, zamanla RV dilatasyon ve hipertrofisine yol açar. Dilatasyonun ilerlemesi, duvarın incelmesi ve triküspit yetersizliğinin artması ile sağ ventrikül yetmezliği gelişebilir. PAH hastalarında distal damar yapısında (< 500 μm çapındaki) görülen media hipertrofisi, intimal proliferatif ve fibrotik değişiklikler, perivasküler inflamatuvar birikimlerin eşlik ettiği adventisyal kalınlaşma, pleksiform, dilate lezyonlar ve trombotik lezyonlar ile karakterize patolojik süreci başlatan mekanizma hala netlik kazanmamıştır. Multifaktöriyel bir sürecin söz konusu olduğu bilinmektedir. Bu gelişim sürecinde güçlü vazodilatatör, antiproliferatif ve platelet inhibisyonu yapan prostosiklinden, tam tersi etkilere sahip tromboksan A2 lehine bozulma mevcuttur. Yine vazokonstrüktör ve mitojenik etkiye sahip endotelin salınımında artış; güçlü bir vazodilatör ve platelet aktivasyonu ile vasküler düz kas hücre proliferasyonunu inhibe eden NO miktarında azalma mevcuttur. Endotel disfonksiyonuna bağlı gelişen bu değişikler sonucu vazokonstriksiyon, inflamasyon ve fibrozis gelişmekte ve sonuçta pulmoner vasküler direncte artış meydana gelmektedir. Bu proliferatif süreçte endotel, düz kas hücreleri, fibroblastlar ve trombositler rol oynamaktadırlar. PAH hastalarında hem küçük çaplı distal hem de proksimal pulmoner arterlerde trombüse rastlanmaktadır. Pulmoner venler ise genellikle etkilenmemiştir (22). Pulmoner venookluzif hastalığa bağlı PH durumunda, septal venlerde ve preseptal venüllerde tıkayıcı fibrotik lezyonlar, kapiller proliferasyon, pulmoner ödem, alveolar hemoraji, lenfatik dilatasyon ve inflamatuvar infiltrasyon görülmektedir. Distal pulmoner arterlerde mediyal hipertrofi ve intimal fibrozise rastlanmaktadır. Sol kalp hastalığına bağlı PH durumunda sol atrial basınç artmaktadır. Pulmoner venöz drenaja karşı oluşan bu dirence cevap olarak, pulmoner venlerde büyüme ve kalınlaşma, pulmoner kapiller dilatasyon, interstisyel ödem, alveolar hemoraji, lenf damarlarında büyüme görülür. Distal pulmoner arterlerde mediyal hipertrofi ve intimal fibrozis vardır (23). Akciğer hastalığına veya hipoksiye bağlı PH’de, distal pulmoner arterlerde hipoksiye bağlı vazokonstriksiyon, mediyal hipertrofi ve intimal obstrüktif proliferasyon görülür. Amfizemli ya da fibrotik alanlarda damar yatağında farklı ölçülerde bir tahribat da gözlemlenebilir. KTEPH’de pulmoner arterlerde organize trombüs görülür. Bunlar lümeni bütünüyle tıkayabileceği gibi, farklı derecelerde darlık, ağ ve bantlar da oluşturabilir. Akut embolik kitlenin pulmoner arterlerde yaptığı mekanik obstrüksiyon ve uzun dönemde neden olduğu fibrozis, KTEPH patofizyolojisinde önemli bir rol oynamaktadır (24). Bazı olgularda trombosit anomalileri ve prokoagülasyondaki artış lokal olarak trombozu İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2016; 23: 19-32 23 2015 ESC/HRS Pulmoner Hipertansiyon Kılavuzu Işığında Pulmoner Hipertansiyon Tanısına Yaklaşım Approach to the Diagnosis of Pulmonary Hypertension in Light of 2015 ESC/HRS Pulmonary Hypertension Guidelines başlatmaktadır. Tam tıkanmaların distalinde kalan alanların kısmen reperfüzyonunu sağlamak üzere sistemik dolaşımdan (bronşiyal, kostal, diyafragmatik ve koroner arterlerden) kollateral damarlar gelişebilir. KTEPH hastalarında %10 civarında lupus antikoagülanı, %20 civarında antifosfolipid antikorları pozitif olarak saptanmıştır. 5. grup (mekanizmaları belirsiz ve/veya çok faktörlü PH), etyolojileri belirsiz ya da çok faktörlü patolojik tabloları kapsayan heterojen durumlardan oluşur. PULMONER HİPERTANSİYON TANISI PH’den şüphelenilen hastadan alınan dikkatli ve ayrıntılı bir hikaye genellikle tanı için yol gösterici olur PH’nin en erken belirtileri egzersiz ile ortaya çıkar. Bu nedenle başvuru yakınmalarının eforla ilgili olması beklenen bir durumdur. Semptom ve fizik muayeneye dayanan bu şüpheden sonra hemodinamik kriterlerin doğrulanmasını ve etyolojinin belirlenmesine yönelik kapsamlı incelemelerin yapılması gerekir. Bu kapsamlı incelemeler kardiyoloji, görüntüleme ve solunum hastalıkları alanında uzmanlık gerektiren çok disiplinli bir ekip tarafından değerlendirilmelidir. Literatürde tanıya yönlendirmede faydalı bir algoritma bulunmaktadır (Şekil 1). PH semptomları nonspesifik olup özellikle ilerleyici sağ ventrikül (RV) disfonksiyonu ile ilişkili olup nefes darlığı, halsizlik, bitkinlik, angina, senkop ve kuru öksürük görülebilir. Dinlenme halinde ise semptomlar yalnızca çok ileri olgularda bildirilmektedir. Kendilerinde ve aile bireylerinde BMPR2 mutasyonu saptananlar, iştah baskılayıcı ilaç kullanımı hikayesi olanlar, HIV infeksiyonu, portal hipertansiyon, şantlı konjenital kalp hastalığı, kısa süre önce geçirilmiş akut pulmoner emboli, sol kalp hastalığı, KOAH, interstisyel akciğer hastalığı veya uyku apne sendromu öyküsü olanlar PHT gelişimi açısından yüksek riskli olduklarından daha ayrıntılı olarak değerlendirilmeleri gerekmektedir. PH bulguları arasında ikinci kalp sesinin pulmoner bileşeninde şiddetlenme, triküspit yetersizliğine bağlı pansistolik üfürüm, pulmoner yetersizliğe bağlı diyastolik üfürüm ve RV’ye ait üçüncü bir kalp sesi bulunur. Sağ ventrikül disfonsiyonuna bağlı jügüler venöz dolgunluk, hepatomegali, periferik ödem, assit ve soğuk ekstremiteler ise daha ileri evrelerdeki hastalarda görülmektedir. Fizik muayenede PH nedenine ışık tutan ipuçları da saptanabilir. Telenjiyektazi, parmak uçlarında ülserler ve sklerodaktili sklerodermayı; inspiratuar raller, interstisyel akciğer hastalığını; spider nevuslar, 24 İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2016; 23: 19-32 testiküler atrofi ve palmar eritem karaciğer hastalığını işaret edebilir. Çomak parmak varlığında PVOH, siyanotik KKH, interstisyel akciğer hastalığı veya karaciğer hastalığı düşünülmelidir. Elektrokardiyografi Elektrokardiyogram (EKG), PH’de destekleyici kanıt sağlayabilir. Ancak normal bir EKG tanıyı dışlamaz. Anormal EKG bulgularının daha ileri olgularda izlenmesi daha olasıdır. EKG anormallikleri; sağ atrial büyümeye işaret eden P pulmonale, sağ eksen sapması, RV hipertrofisi, RV strain, sağ dal bloğu ve QTc uzamasını içerebilir (Resim 1). RV hipertrofisi, bir tarama aracı olarak yetersiz duyarlılık (%55) ve özgüllüğü (%70) sahip iken; RV strain daha duyarlıdır (25). Hastalık ciddiyeti arttıkça atriyal flutter, hatta atriyal fibrilasyon gibi supraventriküler aritmiler bulunabilir. Ventriküler aritmiler ise nadirdir (26). Akciğer Grafisi PH hastalarının çoğunda tanı sırasında anormaldir. Ana pulmoner arterde genişleme ve periferik damarlarda “budanma” (silikleşme) gözlemlenebilir (Resim 2). Akciğer grafisi tabloyla ilişkili orta şiddette ya da şiddetli akciğer hastalıklarının ya da sol kalp hastalığına bağlı pulmoner venöz hipertansiyonun dışlanmasını kolaylaştırır. Normal bir akciğer grafisi EKG’de olduğu gibi PH tanısını dışlamaz (27). Solunum Fonksiyon Testleri ve Arteriyel Kan Gazları Solunum fonksiyon testleri ve arteriyel kan gazları, altta yatan hava yolu ya da akciğer parankim hastalığının tabloya katkısını gösterir. Pulmoner arteryel hipertansiyon hastalarında, hastalık şiddeti ile ilişkili olarak akciğer hacimlerinde genellikle hafif-orta düzeyde azalma mevcuttur. Bu hastalarda genellikle akciğerde karbon monoksit difüzyon kapasitesi (DLCO) düşüktür (28,29). Dinlenme halinde arteriyel oksijen seviyesi normaldir ya da normalin yalnızca biraz altındadır. Arteriyel karbondioksit seviyesi alveoler hiperventilasyon nedeniyle azalmıştır. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) durumunda, SFT’de geri dönüşümsüz hava yolu obstrüksiyonu, rezidüel hacimde artış, difüzyon kapasitesinde azalma görülebilir. AKG’sinde ise karbondioksit parsiyel basıncının normal veya hafif artmış olduğu görülür (30). İnterstisyel akciğer hastalığında, istirahat ve egzersizde difüzyon kapasitesinde düşme, alveolo-arteriyel oksijen gradiyentinde artış görülür. SFT’de restriktif ventilatuvar defekt tipiktir. Vital kapasite ve total akciğer kapasitesi düşer. Rezidüel hacim normal veya azalmıştır. Zorlu Sarıkaya R, Panç C, Atıcı A, Okumuş NG, Tükek T. Resim 1. Pulmoner arteriyel hipertansiyonlu bir hastada EKG’de sağ ventriküler hipertrofisine işaret eden V1-V3’te yüksek R dalgaları ve strain paterni (İTF Kardiyoloji arşivinden alınmıştır). ekspiratuvar hacim (FEV1)/zorlu vital kapasite (FVC) oranı normal veya hafif artmıştır. Sklerodermada, %20 hastada karbonmonoksit için bakılan akciğer difüzyon kapasitesinde azalma görülür. Pulmoner interstisyumda değişiklik olmadan karbonmonoksit için bakılan akciğer difüzyon kapasitesinde azalma, pulmoner venooklüzif hastalığı düşündürmelidir. Noktürnal hipoksemi ve santral uyku apne PAH’da sık görülür (%70-80) (31,32). RV genişlemesi, interventriküler septumun düzleşerek sol ventrikülün “D” şeklini alması, RV duvar kalınlığında artma, pulmoner arter dilatasyonu ve perikardiyal effüzyondur (Resim 3). Ekokardiyografi Anamnez, risk faktörleri ve fizik muayene sonucu PH düşünülüyorsa yapılması gereken ilk tetkik ekokardiyografi olmalıdır. PH’nin kalp üzerindeki etkilerinin görüntülemesinden ve doppler ölçümlerinden tahmini PAB’ın hesaplanmasından dolayı, tanı koyma sürecinde merkezi role sahiptir. PAB’ın hesaplanmasında triküspit doruk geri kaçış jet hızı temel alınır. Basitleştirilmiş Bernoulli denkleminde triküspit geri kaçış hızı ile triküspit yetersizliğindeki doruk basınç gradyanı arasındaki ilişki temel alınmaktadır. [PAB= 4 x (triküspit geri kaçış hızı)2] Bu denklem, PA sistolik basınç hesaplanmasında sağ atriyal basıncın göz önünde bulundurulmasına olanak vermektedir. (PA sistolik basınç= triküspit yetersizliği basınç gradyanı + hesaplanan sağ atriyal basınç) PH şüphesi doğuran diğer ekokardiyografik bulgular: RA ve Resim 2. Pulmoner arteriyel hipertansiyonlu bir hastada bilateral pulmoner arterlerde genişleme (İTF Göğüs Hastalıkları arşivinden alınmıştır). İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2016; 23: 19-32 25 2015 ESC/HRS Pulmoner Hipertansiyon Kılavuzu Işığında Pulmoner Hipertansiyon Tanısına Yaklaşım Approach to the Diagnosis of Pulmonary Hypertension in Light of 2015 ESC/HRS Pulmonary Hypertension Guidelines Sonuç olarak ekokardiyografik inceleme PH olasılık düzeyini belirtmelidir. ESC kılavuzu PH kuşkusu taşıyan semptomatik hastalarda zirve triküspit yetersizlik akım hızına dayalı PH olasılığının varlığını, ekokardiyografik değişkenlere göre sınıflandırmıştır (Tablo 4) (33,34). PH olasılığı düşük, orta ve yüksek olasılık düzeyi olarak değerlendirilir. Ekokardiyografik değerlendirme, hastalarda kardiyak kateterizasyon ihtiyacı kararı için gereklidir. Ekokardiyografik değerlendirme sonucu semptomatik hastalarda PH olasılığına göre öneriler tabloda sunulmuştur (Tablo 5). Ekokardiyografi, PH’den kuşkulanılan ya da tanının doğrulandığı olgularda PH’nin nedenlerini saptamada yararlı olabilir. DKH’leri saptamada iki boyutlu, Doppler ve kontrast incelemeler kullanılabilir. Bir şant saptanamamasına karşın pulse dalga Doppleri/nabızlı Doppler incelemesinde hızlı pulmoner kan akışı ya da yalnızca orta derecede PH olmasına karşın proksimal PA’da önemli düzeyde genişleme belirlenmesi durumunda, sinus venozus tipinde ASD ya da pulmoner venöz dönüş anomalisini dışlamak için kontrastlı transözefageal inceleme ya da kardiyak manyetik rezonans görüntüleme gerekli olabilir. LV diyastolik işlev bozukluğundan kuşkulanılan olgularda, tipik Doppler-ekokardiyografik bulgular değerlendirilmelidir. Ancak bu bulguların güvenilirliği düşüktür ve bazı durumlarda sağ kalp kateterizasyonu (SKK) gerekli olabilir. Ventilasyon/Perfüzyon Sintigrafisi Tedavi edilme potansiyeli taşıyan KTEPH hastalarını saptamak amacıyla, PH hastalarında ventilasyon/ perfüzyon akciğer sintigrafisi yapılmalıdır. Duyarlılığı BT’den daha yüksek olduğu için, KTEPH’te ventilasyon/ perfüzyon sintigrafisi tercih edilen tarama yöntemi olmaya devam etmektedir (35). Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisinde normal ya da düşük olasılık sonucu alınması durumunda, KTEPH tanısı %90-100 duyarlılıkla ve %94-100 özgüllükle dışlanabilir. PAH’ta ventilasyon/ perfüzyon sintigrafisi normal çıkabilir; ancak perfüzyonda, periferde eşleştirilemeyen ve segmental olmayan küçük defektler de saptanabilir. Tamamlayıcı inceleme olarak kontrast maddeli BT kullanılabilir. Ancak bu yöntem, ventilasyon/perfüzyon sintigrafisinin ya da geleneksel pulmoner anjiyografinin yerine geçmez. Öte yandan eşleştirilemeyen perfüzyon defektlerinin KOAH’ta da görülebileceği unutulmamalıdır. Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlı Tomografi, Kontrastlı Bilgisayarlı Tomografi ve Pulmoner Anjiyografi BT görüntüleme, kardiyak, vasküler, parankimal ve mediastinel anormallikler hakkında önemli bilgiler sağlayabilir. PH tanısında (PA ve RV genişlemesi), KTEPH veya akciğer hastalıkları gibi PH sebepleri, PAH sebeplerine yönlendirmede (sistemik sklerozda özefagusta genişleme, pulmoner venöz dönüş anomalisi gibi konjenital kalp defektleri) yararlı bilgiler sağlayabilir (36). Resim 3. Sağ kalp boşluklarında belirgin genişleme mevcut. Belirgin triküspit yetersizliği mevcut (ok). (İTF Kardiyoloji Ekokardiyografi arşivinden alınmıştır). 26 İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2016; 23: 19-32 Sarıkaya R, Panç C, Atıcı A, Okumuş NG, Tükek T. Tablo 4. Pulmoner hipertansiyon kuşkusu taşıyan semptomatik hastalarda ekokardiyografik pulmoner hipertansiyon olasılığı Zirve triküspit yetersizlik akımı hızı (m/s) ≤ 2.8 ya da ölçülemeyen Diğer EKO “PH bulgularının varlığı” Ekokardiyografik olarak pulmoner hipertansiyon olasılığı Yok Düşük ≤ 2.8 ya da ölçülemeyen Var 2.9-3.4 Yok 2.9-3.4 > 3.4 Var Gerekli değil Orta Yüksek ESC/ERS Pulmoner Hipertansiyon Tanı ve Tedavi Kılavuzu’ndan (European Heart Journal, 2015 doi: 10.1093/eurheart/ ehv317) uyarlanmıştır Tablo 5 . PH ile uyumlu semptomları olan, PAH ya da KTEPH risk faktörü taşıyan ya da taşımayan hastalarda ekokardiyografik olarak PH olasılığına göre önerilen tanı yaklaşımı Ekokardiyografik olarak PH olasılığı PAH ya da KTEPH’le ilişkili durum ya da risk faktörleri olmaksızınc Sınıfa Düzeyb Düşük Alternatif tanı düşünülmelidir. IIa C Orta Alternatif tanı, EKO’yla izlem düşünülmelidir. PH için ileri inceleme düşünülebilir.d IIa IIb C Yüksek PH için ileri inceleme (SKK dahild) önerilir. I C Ekokardiyografik olarak PH olasılığı Düşük PAH ya da KTEPH’le ilişkili durum ya da risk faktörleriylec EKO’yla izlem düşünülmelidir. Sınıfa Düzeyb IIa C IIa C I C Orta Yüksek SKK dahil PH’nin ileri incelemesi düşünülmelidir.c SKK dahil PH’nin ileri incelemesid önerilir. EKTEPH: Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon, EKO= Ekokardiyografi, PAH= Pulmoner arteriyel hipertansiyon, PH: Pulmoner hipertansiyon, SKK= Sağ kalp kateterizasyonu. a Öneri sınıfı. bKanıt düzeyi. cBu öneriler, difüz parenkim akciğer hastalığı ya da sol kalp hastalığı olan hastalar için geçerli değildir. d 2., 3. ya da 5. PH grubu için risk faktörlerinin varlığına bağlı olarak. ESC/ERS Pulmoner Hipertansiyon Tanı ve Tedavi Kılavuzu’ndan (European Heart Journal, 2015 doi: 10.1093/eurheart/ ehv317) uyarlanmıştır. Semptomatik veya ilişkisiz sebeplerden incelenen hastalarda, BT‘de pulmoner arter çapı (≥ 29 mm) ve pulmoner arter: assendan aorta çapı oranı (≥ 1.0) olması PH şüphesini artırır (Resim 4). Üç veya dört lobda segmental arter: bronş oranının 1 : 1 olmasının, PH için yüksek özgüllükte olduğu rapor edilmiştir (37,38). Yüksek çözünürlüklü BT, akciğer parankimini ayrıntılı olarak görüntüler ve interstisyel akciğer hastalığı ve amfizem tanısını kolaylaştırır. Yüksek çözünürlüklü BT, klinik PVOH kuşkusu bulunan olgularda çok yararlı olabilir. Yaygın santral buzlu cam görünümü ve interlobüler septumlarda kalınlaşmayla tipik interstisyel ödem değişiklikleri, PVOH’u düşündürür. Ek olarak, lenfadenopati ve plevral efüzyon bulguları gözlemlenebilir (39). İki taraflı yaygın interlobüler septum kalınlaşması ve sınırları belirsiz, küçük, sentrilobüler, nodüler opasiteler, pulmoner kapiller hemanjiyomatozu düşündürür. Cerrahi yoldan ulaşılabilecek KTEPH kanıtları bulunup bulunmadığını belirlemede, kontrastlı BT anjiyografi yararlı olabilir. Bu yöntemle tam tıkanma, bantlar ve ağlar gibi tipik anjiyografik KTEPH bulguları ve intimal düzensizlikler, dijital subtraksiyon anjiyografisindeki kadar doğru ve güvenilir biçimde saptanabilir (40,41). Bu teknikle, bronşiyal arter kaynaklı kollateraller de saptanabilir. İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2016; 23: 19-32 27 2015 ESC/HRS Pulmoner Hipertansiyon Kılavuzu Işığında Pulmoner Hipertansiyon Tanısına Yaklaşım Approach to the Diagnosis of Pulmonary Hypertension in Light of 2015 ESC/HRS Pulmonary Hypertension Guidelines Resim 4. Pulmoner arterde genişleme (İTF Göğüs Hastalıkları arşivinden alınmıştır). KTEPH değerlendirmesinde pulmoner endarterektomi ve pulmoner balon anjiyoplastiden yararlanabilecek hastaların saptanması amacıyla, geleneksel pulmoner anjiyografi kullanılmaya devam edilmektedir. Anjiyografi, vaskülit ya da pulmoner arteriyovenöz malformasyon olasılıklarının değerlendirmesinde de yararlı olabilir (42,43). Kardiyak Manyetik Rezonans Görüntülemesi Kardiyak manyetik rezonans (KMR) görüntülemesi RV boyutları, morfolojisi ve işlevinin doğrudan değerlendirilmesini sağlar. Kan akışıyla ilgili atım hacmi, kalp debisi, PA distensibilitesi ve RV kitlesi gibi özelliklerin, invaziv olmayan yoldan saptanmasına olanak verir. Konjenital kalp hastalıkları şüphesinde ekokardiyografi kesin değilse KMR faydalı olabilir (44-46). Kan Testleri ve İmmünolojik Testler Tüm hastalarda rutin biyokimyasal parametreler, hematoloji testleri ve tiroid fonksiyon testlerine bakılmalıdır. HIV ve hepatit olup olmadığını belirlemede serolojik testler önemlidir. İPAH hastalarının %40’a yakın bir bölümünde, genellikle düşük titrelerde (1: 80) olmakla birlikte antinükleer antikorlar yükselmiştir. Sistemik sklerozda PAH prevalansı yüksek olduğu için, bu hastalık dışlan- 28 İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2016; 23: 19-32 ması gereken en önemli BDH’dir. Sınırlı sklerodermada, genellikle antisentromer antikorlar ve dsDNA, anti-Ro, U3-RNP, B23, Th/To ve U1-RNP gibi diğer antinükleer antikorlar pozitiftir. Yaygın skleroderma formunda genellikle U3-RNP pozitiftir. Sistemik lupus eritematozus bulunan kişilerde, antikardiolipin antikorlar bulunabilir. KTEPH’de, antifosfolipid antikorlar da dahil olmak üzere trombofili taraması yapılmalı; lupus antikoagülan ve antikardiolipin antikor taramaları gerçekleştirilmelidir. HIV testi zorunludur. Karaciğer hastalığı bulunan kişilerin %2 kadarında PAH bulgularına rastlanır. Dolayısıyla klinik anormallikler saptanması durumunda karaciğer işlev testleri ve hepatit serolojisi de araştırılmalıdır. PAH’ta tiroid hastalığı yaygındır ve özellikle klinik seyirde ani değişikliklerin görüldüğü kişilerde mutlaka dikkate alınmalıdır. N-terminal pro-brain natriüretik peptid (NT-proBNP) PH hastalarında yüksek seyredebilir ve bu hastalarda bağımsız bir risk belirleyicisidir. Batın Ultrasonografisi Batın ultrasonografisi (USG) ile karaciğer sirozu veya portal hipertansiyon ekarte edilebilir. Kontrast madde kullanımı ve renkli Doppler uygulaması ile tanıda daha net değerlendirmeler yapılabilir (47). Sarıkaya R, Panç C, Atıcı A, Okumuş NG, Tükek T. Sağ Kalp Kateterizasyonu ve Vazoreaktivite PAH ve KTEPH tanısını doğrulamak, hemodinamik bozukluk derecesini değerlendirmek ve seçilmiş hastalarda pulmoner dolaşımın vazoreaktivitesini test etmek için SKK yapılması gerekir. Deneyimli merkezlerde yapıldığında, SKK girişimlerinde morbidite (%1.1) ve mortalite (%0.055) düşüktür (48). SKK sırasında; PAB (sistolik, diyastolik ve ortalama), sağ atriyal basınç, PKUB ve RV basıncı ölçülmelidir. Kalp debisi üç kez ölçülmeli ve oksijen tüketimi değerlendiriliyorsa, ölçümlerde tercihen termodilüsyon ya da Fick yöntemi kullanılmalıdır. Sistemik-pulmoner şant olması durumunda Fick yönteminin kullanılması zorunludur. Superior vena kava, inferior vena kava, PA ve sistemik arter kanlarında oksijen satürasyonu da belirlenmelidir. PVD’nin hesaplanması için bu ölçümler gereklidir. Her hastada kademeli olarak O2 satürasyonu değerlendirmesi yapılmalıdır. Pulmoner arter O2 satürasyonu > %75 saptandığında sol-sağ şanttan şüphelenilmelidir. Sol kalp hastalığına bağlı PH ayırıcı tanısı için yeterli PKUB ölçümleri yapılmalıdır. Koroner arter hastalığı veya kalp yetersizliği risk faktörleri olan hastalarda ilave olarak sol kalp kateterizasyonu yapılabilir. PKUB’de beklenmeyen derecede yükseklikler saptanması durumunda olası yanlışlıkları ortadan kaldırmak için LV diyastol sonu basıncının ölçülmesi önemlidir. PAH’ta tanısal SKK yapılırken, uzun süreli kalsiyum kanal blokeri (KKB) tedavisinden yarar görecek İPAH, HPAH ve ilaç ile ilişkili PAH hastalarını saptamak için vazoreaktivite testi de yapılmalıdır. Pozitif akut yanıt (pozitif akut yanıt veren hasta) kalp debisinin arttığı ya da değişmediği koşullarda ortalama PAB değerinde ≥ 10 mmHg azalma ile mutlak ortalama PAB değerinin ≤ 40 mmHg olması şeklinde tanımlanmaktadır. Sadece İPAH hastalarının yaklaşık %10’u bu kriterlere uygun olacaktır (49). TANISAL ALGORİTMA Tanı koyma sürecine görece daha yaygın klinik PH gruplarıyla başlanmaktadır (2. grup-sol kalp hastalığı ve 3. grup-akciğer hastalıkları). Daha sonra 4. grup olan KTEPH ayırt edilmektedir. Son olarak da 1. grubu oluşturan PAH’ın farklı tipleri ve 5. gruptaki daha seyrek görülen durumlar ayırt edilmektedir (Şekil 1’de tanısal algoritma görülmektedir). Efor dispnesi, senkop, angina ve/veya egzersiz kapasitesinde ilerleyici sınırlanma görülen hastalarda, özellikle kardiyovasküler ve respiratuar bozukluklara işaret eden bulgular yoksa ayırıcı tanıda PAH üzerinde durul- malıdır. Aile öyküsü, HIV infeksiyonu, portal hipertansiyon, hemolitik anemi, BDH, DKH ya da PAH’a neden olabilen ilaç ve toksin kullanma öyküsü olan hastalara özel bir dikkatle yaklaşılmalıdır. Günlük klinik uygulamalarda daha yaygın olarak da PH, bir başka endikasyon için talep edilen transtorasik ekokardiyografide beklenmedik bir biçimde saptanmaktadır. Tanı süreci ekokardiyografide PH olasılığı düzeylerinin belirlenmesi ile başlar. PH olasılığı orta ya da yüksek düzeyde ise 2. grup-SKH ya da 3. grup-akciğer hastalıkları varlığını saptamak için klinik öykü, semptomlar, bulgular, EKG, akciğer grafisi, SFT ve YÇBT gereklidir. Sol kalp hastalığı ya da akciğer hastalığı tanısı doğrulandıysa bu durumlar için uygun tedavi düşünülmelidir. Ağır PH ve/ veya sağ ventrikül disfonksiyonu olması durumunda, hasta PH nedenlerinin araştırılabileceği uzmanlaşmış bir PH merkezine sevk edilmelidir. PH olasılığı düşük ise, ek araştırma gerekmez. Semptomlar için diğer nedenler göz önüne alınmalı ve bir yandan da izlem düşünülmelidir. Sol kalp ya da akciğer hastalıkları tanısının doğrulanmadığı durumda KTEPH ve PAH ayırıcı tanısı için akciğer V/Q sintigrafisi yapılmalıdır. Eş zamanlı olarak hasta uzmanlaşmış PH merkezine sevk edilmelidir. V/Q sintigrafisinde çok sayıda segmental perfüzyon defektleri saptanırsa 4. grup-KTEPH tanısından kuşkulanmalıdır (50). Kesin KTEPH tanısı ve pulmoner endarterektomiye uygunluk değerlendirmesi için pulmoner BT anjiyografi, SKK ve seçilmiş olgularda pulmoner anjiyografi gerekecektir. Özellikle aile öyküsü, BDH, DKH, HIV infeksiyonu, portal hipertansiyon ya da PAH’a neden olabileceği bilinen ilaç ve toksin alım öyküsü gibi PAH gelişmesiyle ilişkili durumlar ve/veya risk faktörleri bulunan hastalarda V/Q sintigrafisinde sonuç normalse ya da yalnızca subsegmental “yama tarzında” perfüzyon defektleri görülürse PAH düşünülmelidir. SONUÇ Pulmoner hipertansiyon sağ kalp yetersizliğine ilerleyen, prognozu kötü bir hastalıktır. PAH tanısı geç konulmaktadır fakat yüksek riskli kişilerin belirlenmesi ve taranması ile erken tanı sağlanabilmektedir. PAH tanısına yaklaşım, tanının konulmasından hemen sonra sınıflandırmanın yapılması ve hastalığın ciddiyetinin belirlenmesi olmalıdır. Erken tanı sayesinde bu hastaların yaşam sürelerinde belirgin uzama elde edilmektedir. Tanıda güçlük yaşanıyorsa veya tedavi başlanması düşünülüyor ise hastalar uzmanlaşmış bir PH merkezine sevk edilmelidir. İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2016; 23: 19-32 29 2015 ESC/HRS Pulmoner Hipertansiyon Kılavuzu Işığında Pulmoner Hipertansiyon Tanısına Yaklaşım Approach to the Diagnosis of Pulmonary Hypertension in Light of 2015 ESC/HRS Pulmonary Hypertension Guidelines PH’yi düşündüren semptomlar, bulgular, öykü Yüksek veya orta düzeyde Ekokardiyografik olarak PH olasılığı (Tablo 4) Düşük Semptomlar, bulgular, risk faktörleri, EKG, SFT + DLCO, akciğer grafisi ve YÇBT, arter kan gazları ile sol kalp hastalığı ve akciğer hastalıklarını düşünün Diğer nedenleri ve/veya izlemi düşünün Sol kalp hastalıkları ya da akciğer hastalıklarının tanısı doğrulandı mı? Evet Ağır PH/SğV işlev bozukluğu bulguları yok Evet Ağır PH/SğV işlev bozukluğu bulguları var V/Q taraması, uyumsuz perfüzyon defektleri? Uzmanlaşmış PH merkezine sevk edin Altta yatan hastalığı tedavi edin Evet Uzmanlaşmış PH merkezine sevk edin Evet KTEPH olası: pulmoner BT anjiyografi, SKK ± pulmoner BT anjiyografi a Hayır SKK (Tablo 9) oPAB >25 mmHG, PAUB < 15 mmHg, PVD > 3 Wood ünitesi PAH olası Özel tanısal testler Diğer nedenleri düşünün BDH DKH İlaçlar-Toksinler Porto-Pulmoner HIV Şiştozomiyaz Kalıtsal PVOH/ PKH İdiyopatik PVOH/ PKH Hayır İdiyopatik PAH 5. Grup Kalıtsal PAN DKH= Doğuştan kalp hastalıkları, BT= Bilgisayarlı tomografi, BDH= Bağ dokusu hastalığı, KTEPH= Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon, DLCO= Karbon monoksit difüzyon kapasitesi, EKG= Elektrokardiyogram, HIV= İnsan immün yetmezlik virüsü, YÇBT= Yüksek çözünürlüklü BT, oPAB= Ortalama pulmoner arteriyal basınç, PA= Pulmoner anjiyografi, PAH= Pulmoner arteriyel hipertansiyon, PAUB= Pulmoner arter uç basıncı, PEA= Pulmoner endarteroktomi, SFT= Solunum fonksiyon testleri, PH= Pulmoner hipertansiyon, PVOH/PKH= Pulmoner venooklüzif hastalık veya pulmoner kapiller hemanjiyomatozis, PVD= Pulmoner vaküler direnç, SSK= Sağ kalp kateterizasyonu, RV= Sağ ventrik, V.Q= Ventilasyon perfüzyon. a Tek başına BT pulmoner anjiyografiyle kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon tanısını gözden kaçırılabilir. ESC/ERS Pulmoner Hipertansiyon Tanı ve Tedavi Kılavuzu’ndan (European Journal, 2015 doi: 10.1093/eurheart/ehv317) uyarlanmıştır. Şekil 1. Tanısal algoritma. 30 İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2016; 23: 19-32 Sarıkaya R, Panç C, Atıcı A, Okumuş NG, Tükek T. KAYNAKLAR 1. Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R, Frantz R, Khanna D, Kurzyna M, et al. Definitions and diagnosis of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62(Suppl): D42-D50. 2. Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, Olschewski H. Pulmonary arterial pressure during rest and exercise in healthy subjects A systematic review. Eur Respir J 2009; 34: 888-94. 3. 4. 5. 6. Vachiery JL, Adir Y, Barbera JA, Champion HC, Coghlan JG, Cottin V, et al. Pulmonary hypertension due to left heart disease. J Am Coll Cardiol 2013; 62: D100-D108. Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I, Celermajer D, Denton C, Ghofrani A, et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62: D34-D41. Simonneau G, Galie` N, Rubin LJ, Langleben D, Seeger W, Domenighetti G, et al. Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43(Suppl 1): S5S12. Gabbay E, Yeow W, Playford D. Pulmonary arterial hypertension (PAH) is an uncommon cause of pulmonary Hhypertension (PH) in an unselected population: the Armadale echocardiography study. Am J Resp Crit Care Med 2007; 175: A713. 7. Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, Bertocchi M, Habib G, Gressin V, et al. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1023-30. 8. Peacock AJ, Murphy NF, McMurray JJV, Caballero L, Stewart S. An epidemiological study of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2007; 30: 104-9. 9. McGoon MD, Benza RL, Escribano-Subias P, Jiang X, Miller DP, Peacock AJ, et al. Pulmonary arterial hypertension: epidemiology and registries. J Am Coll Cardiol 2013; 62(Suppl): D51-D59. 10. Soubrier F, Chung WK, Machado R, Grunig E, Aldred M, Geraci M, Genetics and genomics of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62(Suppl): D13-D21. 11. Montani D, Bergot E, Gunther S, Savale L, Bergeron A, Bourdin A, et al. Pulmonary arterial hypertension in patients treated by dasatinib. Circulation 2012; 125: 2128-37. 12. Savale L, Chaumais MC, Cottin V, Bergot E, Frachon I, Prevot G, et al. Pulmonary hypertension associated with benfluorex exposure. Eur Respir J 2012; 40: 1164-72. 13. Savale L, Sattler C, Gunther S, Montani D, Chaumais MC, Perrin S, et al. Pulmonary arterial hypertension in patients treated with interferon. Eur Respir J 2014; 44: 1627-34. 14. Badesch BD, Champion HC, Gomez-Sanchez MA, Hoeper M, Loyd J, Manes A, et al. Diagnosis and assessment of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54 (Suppl): S55-S56. 15. Oudiz RJ. Pulmonary hypertension associated with leftsided heart disease. Clin Chest Med 2007; 28: 233-41. 16. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, BaronEsquivias G, Baumgartner H, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012; 33: 2451-96. 17. Seeger W, Adir Y, Barbera` JA, Champion H, Coghlan JG, Cottin V, et al. Pulmonary hypertension in chronic lung diseases. J Am Coll Cardiol 2013; 62(Suppl): D109-D116. 18. Hurdman J, Condliffe R, Elliot CA, Swift A, Rajaram S, Davies C, et al. Pulmonary hypertension in COPD: results from the ASPIRE registry. Eur Respir J 2013; 41: 1292-301. 19. Cottin V, Nunes H, Brillet PY, Delaval P, Devouassoux G, Tillie-Leblond I, et al. Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity. Eur Respir J 2005; 26: 586-93. 20. Escribano-Subias P, Blanco I, Lopez-Meseguer M, Lopez-Guarch CJ, Roman A, Morales P, et al. Survival in pulmonary hypertension in Spain: insights from the Spanish registry. Eur Respir J 2012; 40: 596-603. 21. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, Marchiori A, Davidson BL, Tiozzo F, et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med 2004; 350: 2257-64. 22. Humbert M, Morrell NW, Archer SL, Stenmark KR, MacLean MR, Lang IM, et al. Cellular and molecular pathobiology of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43: S13-S24. 23. Delgado JF, Conde E, Sanchez V, Lopez-Rios f, GomezSanchez MA, Escribano P, et al. Pulmonary vascular remodeling in pulmonary hypertension due to chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2005; 7: 1011-6. 24. Lang IM. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension - not so rare after all. N Engl J Med 2004; 350: 2236-8. 25. Bonderman D, Wexberg P, Martischnig AM, Heinzl H, Lang MB, Sadushi R, et al. A noninvasive algorithm to exclude pre-capillary pulmonary hypertension. Eur Respir J 2011; 37: 1096-103. 26. Olsson KM, Nickel NP, Tongers J, Hoeper MM. Atrial flutter and fibrillation in patients with pulmonary hypertension. Int J Cardiol 2013; 167: 2300-5. 27. Milne EN. Forgotten gold in diagnosing pulmonary hypertension: the plain chestradiograph. Radiographics 2012; 32: 1085-7. 28. Trip P, Nossent EJ, de Man FS, van den Berk IA, Boonstra A, Groepenhoff H, et al. Severely reduced diffusion capacity in idiopathic pulmonary arterial hypertension: patient characteristics and treatment responses. Eur Respir J 2013; 42: 1575-85. 29. Sun XG, Hansen JE, Oudiz RJ, Wasserman K. Pulmonary function in primary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1028-35. İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2016; 23: 19-32 31 2015 ESC/HRS Pulmoner Hipertansiyon Kılavuzu Işığında Pulmoner Hipertansiyon Tanısına Yaklaşım Approach to the Diagnosis of Pulmonary Hypertension in Light of 2015 ESC/HRS Pulmonary Hypertension Guidelines 30. Holverda S, Bogaard HJ, Groepenhoff H, Postmus PE, Boonstra A, Vonk-Noordegraaf A. Cardiopulmonary exercise test characteristics in patients with chronic obstructive pulmonary disease and associated pulmonary hypertension. Respiration 2008; 76: 160-7. 31. Jilwan FN, Escourrou P, Garcia G, Jais X, Humbert M, Roisman G. High occurrence of hypoxemic sleep respiratory disorders in precapillary pulmonary hypertension and mechanisms. Chest 2013; 143: 47-55. 32. Rafanan AL, Golish JA, Dinner DS, Hague LK, Arroliga AC. Nocturnal hypoxemia is common in primary pulmonary hypertension. Chest 2001;120: 894-9. 33. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD, Chandrasekaran K, et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010; 23: 685-713. 34. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015; 16: 233-71. 35. Tunariu N, Gibbs SJR, Win Z, Gin-Sing W, Graham A, Gishen P, et al. Ventilation-perfusion scintigraphy Is more sensitive than multidetector CTPA in detecting chronic thromboembolic pulmonary disease as a treatable cause of pulmonary hypertension. J Nucl Med 2007; 48: 680-4. 36. Rajaram S, Swift AJ, Condliffe R, Johns C, Elliot CA, Hill C, et al. CT features of pulmonary arterial hypertension and its major subtypes: a systematic CT evaluation of 292 patients from the ASPIRE Registry. Thorax 2015; 70: 382-7. 37. Shen Y, Wan C, Tian P, WuY, Li X, Yang T, et al. CTbase pulmonary artery measurement in the detection of pulmonary hypertension: a meta-analysis and systematic review. Medicine (Baltimore) 2014; 93: e256. 38. Tan RT, Kuzo R, Goodman LR, Siegel R, Haasler GB, Presberg KW. Utility of CT scan evaluation for predicting pulmonary hypertension in patients with parenchymal lung disease. Chest 1998; 113: 1250-56. 39. Resten A, Maitre S, Humbert M, Rabiller A, Sitbon O, Capron F, et al. Pulmonary hypertension: CT of the chest in pulmonary venoocclusive disease. Am J Roentgenol 2004; 183: 65-70. 32 İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2016; 23: 19-32 40. Dartevelle P, Fadel E, Mussot S, Chapelier A, Herve P, de Perrot M, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2004; 23: 637-48. 41. Reichelt A, Hoeper MM, Galanski M, Keberle M. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: evaluation with 64-detector row CT versus digital substraction angiography. Eur J Radiol 2008; 71: 49-54. 42. Fedullo PF, Auger WR, Kerr KM, Rubin LJ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2001; 345: 1465-72. 43. Fukui S, Ogo T, Morita Y, Tsuji A, Tateishi E, Ozaki K, et al. Right ventricular reverse remodelling after balloon pulmonary angioplasty. Eur Respir J 2014; 43: 1394-402. 44. Peacock AJ, Vonk Noordegraaf A. Cardiac magnetic resonance imaging in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir Rev 2013; 22: 526-34. 45. Swift AJ, Rajaram S, Condliffe R, Capener D, Hurdman J, Elliot CA, et al. Diagnostic accuracy of cardiovascular magnetic resonance imaging of right ventricular morphology and function in the assessment of suspected pulmonary hypertension results from the ASPIRE registry. J Cardiovasc Magn Reson 2012; 14: 40-50. 46. Swift AJ, Rajaram S, Hurdman J, Hill C, Davies C, Sproson TW, et al. Noninvasive estimation of PA pressure, flow, and resistance with CMR imaging: derivation and prospective validation study from the ASPIRE registry. JACC Cardiovasc Imaging 2013;6:1036-47. 47. Albrecht T, Blomley MJ, Cosgrove DO, Taylor-Robinson SD, Jayaram V, Eckersley R, et al. Non-invasive diagnosis of hepatic cirrhosis by transit-time analysis of an ultrasound contrast agent. Lancet 1999; 353: 1579-83. 48. Hoeper MM, Lee SH, Voswinckel R, Palazzini M, Jais X, Marinelli A, et al. Complications of right heart catheterization procedures in patients with pulmonary hypertension in experienced centers. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 2546-52. 49. Sitbon O, Humbert M, Jais X, Ioos V, Hamid AM, Provencher S, et al. Long-term response to calcium channel blockers in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Circulation 2005; 111: 3105-11. 50. Kim NH, Delcroix M, Jenkins DP, Channick R, Dartevelle P, Jansa P, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62: D92-D99.
