TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (1) O L GU SU NUMU ANAFİLAKSİNİN NADİR BİR NEDENİ: EGZERSİZ Yrd.Doç.Dr. Sami ÖZTÜRK, Doç.Dr.A. Zafer ÇALIŞKANER, Prof.Dr. Mehmet KARAAYVAZ, Uzm.Dr. Mustafa GÜLEÇ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Allerjik Hastalıklar BD, Ankara Özet Giriş: Egzersizin tetiklediği anafilaksi (EIA) nadir görülen bir sendromdur. Çalışmamızda biri isteğe bağlı, diğeri zorunlu olarak yapılan egzersiz ile tetiklenen anafilaksi tanılı iki olguyu sunmaktayız. Olgu 1: 24 yaşında erkek hasta. 6 aylık asker. Ağır bir egzersiz ve eğitimden sonra 30 dakika içinde gelişen anafilaksi ile uyumlu klinik yakınmalar ile acil servise müracat ederek tedavi görmüş. Olgu 2: 42 yaşında kadın hasta. Kilo verme amaçlı olarak yapılan, orta düzeyde sportif faaliyetlerinden sonra başlayan yaygın vücut kaşıntıları, bulantı, kusma, öksürük, nefes darlığı, hırıltılı solunum ve ellerinde şişlikler oluşmakta. Klinik inceleme: Biyokimyasal tetkiklerde patoloji saptanmayan hastaların gıda ve inhalen allerjenlerle yapılan prick testlerinde sadece 2 no’lu olguda bazı gıdalarla (kayısı, domates ve vanilya) ve ev tozu akarı ile hamam böceği allerjisi saptandı. Hastanın bu gıdaları yemediği zamanlarda da şikayetlerinin olduğu tesbit edildi. İlk olgumuza halen aktif faaliyet gerektiren görevde bulunması nedeniyle egzersizden uzak durmasının yanısıra, kendi kendine uygulayabileceği enjektabıl epinephrine kiti ve antihistaminik reçete edilerek takibe alındı. Diğer hastaya ise ağır efor gerektiren işlerden uzak kalması önerildi. Sonuç:Egzersiz ile tetiklenen anafilaksinin, özellikle ağır bedeni faaliyet ve sportif hareket yapan kişilerde olabileceği akılda tutulmalı ve böyle hastalara, kendi kendilerine kullanabilecekleri enjektabl epinephrine kitlerini taşımaları önerilmelidir. Anahtar Kelimeler: Egzersiz, Anafilaksi, Epinefrin kiti Sorumlu Yazar (Corresponding Author) Dr. Sami ÖZTÜRK, GATA, Allerjik Hast. BD, Etlik/Ankara Tel: 0.312.3044132 Faks: 0.312.3044139 E-posta: [email protected] 46 Abstract The Rare Cause Of The Anaphylaxis: Exercise Introduction: Exercise-induced anaphylaxis (EIA) is a rare syndrome. We described two patients experienced anaphylaxis after exercise. Case 1: A 24 -year-old male patien t , recru i ted to army as a private 6 months ago. The medical history was suggestive of an anaphylactic reaction which was developed about 30 minute after a v i gorous exercise. Case 2: A 42-year old female, was referred to our clinic because of the recurrent episodes of generalized pruritus, nausea, vomiting, swelling on extremities and breathing difficultly. She was experienced with symptoms after moderate exercises which were performed to losing weight. Evaluation: The complete diagnostic procedures including skin tests with foods and inhalant allergens were performed. In Case 2, positive skin test results were detected in food allergens (apricot, tomato, vanilla) and inhalant allergens (house-dust mites and cockroach). Management: In Case 1, he was first experienced EIA symptoms with the mil itary training. For this reason, he exempted from vigorous exercises during his remaining compulsory military service and self-injectable epinephrine kit and antihistamine were prescribed him. In Case 2, she advised to avoid from vigorous exercises. Conclusion: EIA should be considered in cases of anaphylaxis with uncertain etiology. Key Words: Exercise, Anaphylaxis, Epinephrine kit TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (1) GİRİŞ Ağır, yorucu bir egzersiz ile anafilaksi oluşması egzersize bağlı anafilaksi olarak tanımlanır. Bu reaksiyon egzersize bağlı astım ya da kolinerjik ürtikerden farklıdır. Genellikle ürtiker, anjioödem, bulantı, kusma, karın ağrıları, diyare, larinks ödemi, bronkospazm ve solunum yetersizliği gibi semptomlarla birliktedir. Semptomlar egzersiz esnasında ya da hemen sonrasında ortaya çıkar. Hastada şuur kaybı, hatta şok tablosu oluşabilir. Bu hastalarda egzersiz-anafilaksi ilişkisi her zaman gerçekleşmeyebilir. Aynı süre ve şiddette uygulanan egzersizlerin her zaman anafilaksi ile sonuçlanmadığı gözlenmiştir. Hastaların 2/3’ünde ailesel atopi ve 1/2’sinde kişisel atopi hikayesi vardır. Familiyal egzersize bağlı anafilaksi olguları ve ölümle sonuçlanan ağır reaksiyonlar bildirilmiştir. Reaksiyon sırasında plazma histamin, serum laktat ve kreatinin fosfokinaz düzeyleri yükselmektedir. Kesin mekanizma bilinmemektedir. Bu hastalarda yoğun egzersizin endojen opioid peptidlerin salınımına ve buna bağlı mast hücre aktivasyonuna neden olduğu ileri sürülmektedir. Anafilaktik reaksiyon bazen belli bir gıdanın alınmasını takiben yapılan egzersiz sırasında oluşur (gıdaya bağlı egzersiz anafilaksisi). Bu tür reaksiyonlarda sıklıkla bildirilen gıdalar kereviz, lahana, karides, kabuklu deniz hayvanları, buğday, fındık, elma, portakal, üzüm, yumurta ve tavuktur. Sorumlu gıdalar, egzersiz yapılmadığı takdirde hastalarda anafilaksiye neden olmamaktadır. Aynı şekilde, hasta sorumlu gıdayı almadan egzersiz yaptığında da anafilaksi gelişmemektedir (1-11). Olgu 1 (24 yaş, erkek) Hasta 4 yıldır günde yaklaşık 20 adet sigara kullanmakta. 6 ay önce askerlik görevine başlamış. Ağır bir sportif faaliyet ve eğitimden sonra 30 dakika içinde gelişen, öksürük, nefes darlığı, hırıltılı solunum, boğazında nefes alırken darlık hissi, genel vücut kaşıntıları ve yer yer ürtikeryal plaklar oluşmuş. Hasta acil servise götürülerek müdahele edilmiş. Hastaya ağır bedeni faaliyet gerektiren işlevlerden uzak kalması önerilmiş. Hasta daha sonraları orta şiddette sportif faaliyetlerde bulunurken bile sıkıntılarının başlaması nedeniyle bu faaliyetlerini azaltmış. Olgu 2 (42 yaş, bayan) Hasta kilo fazlalığı nedeni ile spor yapmaya başlıyor. Her gün efor kapasitesini arttırarak ideal kiloya ulaşmayı hedeflemekte. Ancak ilerleyen günlerde spor faaliyetlerinin ortasında başlayıp istirahatte de 30 dakika kadar devam eden yaygın vücut kaşıntıları, bulantı, kusma, öksürük, nefes darlığı, hırıltılı solunum ve el parmaklarında şişlikler oluşmaktaydı. Klinik değerlendirme ve yaklaşım Hastaların mevcut bulguları doğrultusunda bir çok sistemi tutan klinik belirtilerinin tesbit edilmesi 47 TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (1) nedeniyle incelemeye alındı. Hastaların yakınmaları ağır bedeni faaliyet gerektiren faaliyetler (spor, eğitim gibi) sırasında başlamakta ve bu işlemlerin sonrasında da bir müddet daha devam etmekteydi. Etiyolojik tanı için, ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayeneyi takiben bir takım laboratuvar tetkikleri (tam kan sayımı, sedimantasyon, parazitolojik inceleme, serum biyokimyası, total IgE, ANA, C3, C4, TSH, anti-tiroid peroksidaz antikoru, anti-tiroglobulin antikoru, HBsAg, anti-HCV) uygulandı. Ayrıca önce gıda allerjenleriyle ve takiben inhalan allerjenlerle allerji testleri uygulandı. Yapılan biyokimyasal tetkiklerinde etiyolojik tanıya yönelik bir patoloji tespit edilmedi. İkinci olgumuzda gıda allerjenlerinden kayısı, domates ve vanilya, inhalen allerjenlerden ise ev tozu akarları ile hamam böceğine karşı atopi saptandı. Hastaların her ikisine de hastane ortamında ve hekim kontrolünde sportif faaliyetler yaptırıldı. Her iki hastada da ilk 30 dakika içinde önceki dönemlerde belirttikleri yakınmaların başlaması üzerine istirahate alınarak 3 saat süreyle gözlemde tutuldu. Böylece yapılan “Egzersiz provokasyon testi” (challenge testi) ile tanı kesinleştirildi. İkinci hastamızda prick testleri ile tesbit edilen gıdaları yemediği zamanlarda da aynı klinik yakınmalarının tesbit edilmesi üzerine gıdaya bağlı egzersiz anafilaksisi tanısından uzaklaşıldı. 48 SONUÇ Modern yaşam tarzı ve teknolojinin gelişmesi günümüzde bir çok kolaylıklar yanında zorlukları da getirmiştir. Ülkelerin gerek savunmalarına verdikleri önemin bir sonucu olarak, zihin yanında bedensel olarak da yetişmiş elemanlara ihtiyaç duyması, gerekse de yanlış beslenme ile obesite sorunu olan insanların çoğalması zorunlu veya isteğe bağlı ağır bedensel veya sportif faaliyetlerin yapılmasını gerekli kılmaktadır. Bu durumda özellikle bu hasta grubu ile yakın ilişkide olan pratisyen hekimlere çok görev düşmektedir. Bu tür yakınmalarının olduğunu ifade eden, özellikle yapılan biyokimyasal tetkiklerde patoloji tesbit edilmeyen kişilerin ilgili hekimlerce yakın takibe alınması, oluşabilecek her türlü allerjik reaksiyonlara karşı hastaların eğitilmesi ve gerekli ilkyardım ilaçlarının bulundurulmasının yanında, ağır bedeni faaliyetlerden uzak kalmalarının sağlanmasında da birinci basamak hekimlerinin önemli bir görevi olduğu açıktır. Ayrıca egzersize bağlı anafilaksi tanılı kişilerin bu gibi faaliyette bulunmalarının kaçınılmaz olduğu durumlarda ise, kişilerin kendi kendine uygulayabilecekleri epinephrine kitlerini (self-injectable epinephrine kit). taşımaları ve gerekli durumlarda kullanmaları hayat kurtarıcı bir önlem olduğu asla akıldan çıkarılmamalıdır (12,13). TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (1) KAYNAKLAR 1. Castells MC, Horan RF, Sheffer AL. Exercise-induced Anaphylaxis. Curr Allergy Asthma Rep. 2003; 3(1): 1521. 2. Chong SU, Worm M, Zuberbier T. Role of adverse reactions to food in urticaria and exercise-induced anaphylaxis. Int Arch Allergy Immunol. 2002; 129(1): 19-26. 3. Perkins DN, Keith PK. Food- and exercise-induced anaphylaxis: importance of history in diagnosis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002; 89(1): 15-23. 4. Adams BB. Exercise-induced anaphylaxis in a marathon runner. Int J Dermatol. 2002; 41(7): 394-6 5. Vilke GM. Food-dependent exerciseinduced anaphylaxis. Prehosp Emerg Care. 2002; 6(3): 348-50. 6. Shimamoto SR, Bock SA. Update on the clinical features of food-induced anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2002; 2(3): 211-6. 7. Dutau G, Micheau P, Juchet A, Rance F, Bremont F. Exercise and foodinduced anaphylaxis. Pediatr Pulmonol. 2001; Suppl 23:48-51. 8. Hosey RG, Carek PJ, Goo A. Exerciseinduced anaphylaxis and urticaria. Am Fam Physician. 2001. 15; 64(8): 136772. 9. Romano A, Di Fonso M, Giuffreda F, Papa G, Artesani MC, Viola M, Venuti A, Palmieri V, Zeppilli P. Fooddependent exercise-induced anaphylaxis: clinical and laboratory findings in 54 subjects. Int Arch Allergy Immunol. 2001; 125(3): 26472. 10. Shimizu T, Furumoto H, Kinoshita E, Ogasawara Y, Nakamura C, Hashimoto Y, Nagai K, Muto M. Food-dependent exercise-induced anaphylaxis occurring only in winter. Dermatology. 2000; 200(3): 279. 11. Hanakawa Y, Tohyama M, Shirakata Y, Murakami S, Hashimoto K. Fooddependent exercise-induced anaphylaxis: a case related to the amount of food allergen ingested. Br J Dermatol. 1998; 138(5): 898-900. 12. Volcheck GW, Li JT. Exerciseinduced urticaria and anaphylaxis. Mayo Clin Proc. 1997; 72(2): 140-7. 13. Sicherer SH, Forman JA, Noone SA. Use assessment of self-administered epinephrine among food-allergic children and pediatricians. Pediatrics. 2000; 105(2): 359-62. 49