ir,,rq cUvrln iK izLEM x,oRMU*

ir,,rq cUvrln iK izLEMx,oRMU*
Otokopili3 niisha(Hekim,TUFAM, GeriOdemeKurumu)
Hastanrn
adr, soyadr:
Hastane
adrve hastanmdosyanumarast:
Hastanrn
tanlstve tanrtarihi:
Bu tedavidncesindeilgili tanrve endikasyon
igin kullanrlanilagtar:
Anti-TNF ajan
tedavisini endikekrlan durum:
Baglangrgta
tiiberkiilozdeterlendirmesiPPD:.......................Akoifergrafisi:.............
INH profilaksisi
yaprlacaksa
baglangrg
ve bitimtarihi:.....................
Malign veya pre-malignhastahkdykiisii:
a
a
Hastadahalenklinik olarak aktiftiiberktloz veya malignite bulunmamaktadrr.
Hasta,fungal enfeksiyongeligimi riski ydniindendeferlendirilmigtir.
Hast4 ilacm tiiberkiiloz, lenfomave malignite dahil riskleri konusundauyanlmrgtrr.
a
tedavisi almasrndamedikal sakincavoktur.
Imza
Adr Soyadr(Kage)
RegeteEdenHekim
imza
Adr Soyadr(Kage)
lg HastahklanUamanl
lmza
A& Soyadr(Kage)
Gtiliis HastahklanUznanr
veya
veya
Hastatklafl
Uzxnam
Enfeksiyon Hastahklan Uzmanr
9ocuk
Bu form TNF
ilaglar (etanercep!
adalimumab,abatacept)i gin
* Bu form, tedavi siiresinceiig aydabir doldurulmahdr.
* Hastabaglangrgtave ilag kullanrldr$ siirecetti'berkiilcz,firngal
enfeksiyon,lenfomave malign hastalrklann
geligimiydniindenregeteedenhekimlerile gdlits hastahklarr
(veyaenfeksiyonhastahklarr)
ve ig hastafiklarr
(gocuklarigin gocuk hastatklan) uananlanncayakmdanizlenmelidir.
t Ciddi adversetki geligmesidurumunda
"AdversEtki Bildirim Formu"doldurularakTUFAM'a l5 giin iginde
bildirilmelidir,(Adres:S.B.ilag ve EczacrhkGene!Mtidtuliigii Qankrr Cad.No:57 Drgkapr/Ankarq
Tel: 309
I I 41, Faks:309 7l l8; e-posta:[email protected])
ilacrnahndrsr
eczanenin
adrve adresi: