Alkol Aşırı Alımları - Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

27.09.2012
Alkol Aşırı Alımları
Alkol Aşırı Alımları

AÜTF Acil Tıp Anabilim Dalı
Arş.Gör.Dr.Engin ŞENAY
20.03.2012
Alkol Aşırı Alımları


ETANOL
Dünyada en sık kötüye kullanılan ve suistimal edilen
ajan
Bi k ttoplumda
Birçok
l d kültü
kültürell olarak
l k kabul
k b l görmekte
ö
kt








A.B.D’de 2006’da motorlu taşıt kazalarının
Aile içi şiddet

Darp

Ateşli silah yaralanmaları

Cilt kesileri diğer sorumlu olduğu yaralanmalar

İzopropil alkol

Metanol

Etilenglikol
Birçok farklı formda kullanımı var

Distile edilmiş içkiler tipik olarak %40-50

Şaraplar %10-20

Bira %2-6 oranında alkol içerir
Kolonyalar, gargaralar ve tıbbi preparatlar
Etanol

%32’sinden sorumlu

Etanol
içinde de alkol bulunur
İnhalasyon
Cilt yoluyla da emilimi olduğu unutulmamalı
Etanol

Etanol
Kullanımı yasal
İntoksikasyonuna bağlı birçok morbidite ; ikincil
yaralanmalarla oluşmakta
Toksisite en sık oral alım sonrası gelişmekte
Alkoller
Oral alım sonrasında hızla emilir


Beraberinde yiyecek alımı varsa


30-60 dk sonra max kan düzeyine ulaşır
Gastrik emilim uzar, kan düzeyi geç yükselir
Etanolün birazı gastrik alkol dehidrogenazla
midede yıkılır

Bu enzim erkeklerde daha fazla
1
27.09.2012
Etanol

SSS depresanı



Bu reseptörlerin düzenlenmesi



GABA reseptörleri üzerinden inhibitör etki
NMDA reseptörleri üzerinde blokaj
Upregülasyon
Downregülasyon şeklinde olmakta
Etanol

Tolerans fenomeni var


Etanol KC
KC’de
de metabolize olur


Bağımlılık ve tolerans da bu düzenlemeler
esnasında ortaya çıkmakta
Kan etanol düzeyi ile toksisite derecesi korele değil
%10 idrarla, terle, nefesle atılır
Eliminasyon

Akut alımda 15-20 mg/dl/h

Kronik alımda 30 mg/dl/h
Etanol

Klinik olarak sarhoşluk hali mevcut







Ciddi toksikasyonda


Etanol

Periferal vazodilatasyon nedeniyle sıcak deri ve
flushing


Buna bağlı ısı kaybı

Hipotansiyon ( Özellikle ortostatik)
Refleks taşikardi gelişir

Etanol ilişkili hipotansiyon genellikle geçici

Etanol toksisitesinde hipoglisemi


Düzelmeyen hipotansiyon varsa başka neden ara
Özellikle çocuklarda ve malnütre hastalarda
Solunumsal depresyon
Koma
Etanol

Tanısal süreç

Ayrıntılı öykü

Ayrıntılı fizik muayene

Parmak ucu şeker ölçümü

Etil alkol ölçümü

İlaç düzeyi
Vazodilatasyona bağlı

Öfori
Ajitasyon
Nistagmus
Ataksi
Peltek konuşma
Azalmış motor koordinasyon
2
27.09.2012
Etanol

Horizontal nistagmus varlığının


Akut toksikasyon yönetimi

İlk bakım
80 90
80-90

Yaralanma tedavisi

Medikal hastalıkların tedavisi
almadıkları önemli


Etil alkol düzeyi 100 mg/dl üzeri için duyarlılık %
Hastaların alkolle beraber başka ilaç veya madde alıp

Etanol
Kokain alımı sorgulanmalı
Kokain + etanol ani ölüm riski 18 kat daha fazla

Aktif kömür kullanımı gerekmez (başka madde alımı yoksa)

Hipoglisemi varlığında IV glukoz verilmeli

Tiamin , Wernicke ensefalopatisinden kaçınmak amacıyla

IV sıvı desteği

Etanol

Malnütre hastalarda Tiamin verilmeli




IV sıvı içine folat, tiamin, multivitaminler (muz
çantası) verilebilinir
Komplike olmayan düşük ve orta dereceli
toksikasyonda


Renksiz, yanıcı tadı olan, aromatik kokulu, uçucu bir
sıvı
Endüstride








Etanol toksisiteli hastalar

Nadiren yatış endikasyonu var

Klinik olarak taburculuk




IV sıvı desteği çok önemli değil
İzopropil Alkol

Etanol
Serum glukoz düzeyi normal olsa bile
Kronik alkolikler
Çözücü olarak
Dezenfektanlarda
Deri ve saç ürünlerinde
Deterjanlarda
Boya ve tinerlerde
Mücevher temizleme ürünlerinde
Antifirizlerde bulunmakta
Dehidratasyonu düzeltmek gerekir.
Sadece acilde ayılana kadar gözleme
Ek durumların varlığında
ğ
yatış
Kendilerine veya başkalarına zarar vermeyecek
şekilde uyanıklığa sahipse
Hasta eve araba kullanarak dönecekse

Alkol düzeyi göz önünde bulundurulmalı
İzopropil Alkol

Zehirlenme oral alım yoluyla görülür

Etanolden 2 kat daha güçlü

Etki süresi etanolden 2-4 kat daha uzun

Daha çok intihar amaçlı alımlarda görülmekte
3
27.09.2012
İzopropil Alkol


GİS’ten hızlı emilir
Alımdan 30-120 dakika sonra kan pik
düzeyine ulaşır

Ana metabolizma yeri KC (%50-80)

İdrarla neredeyse değişmeden atılır

Sekonder alkol olduğundan

Aside değil ketona metabolize olur
İzopropil Alkol

Metabolik asidoz olmadan


Göz, kalp, böbrek veya metabolik toksisiteye yol
açmaz
Semptomlar alımın 30-60 dk içinde görülmeye başlar


Aseton alımdan 30-60 dk sonra kanda görülür

Asetonun eliminasyon
y yyarı ömrü 17-27 saat

İzopropil alkol



Birkaç saatte pik yapar




Daha derin
Daha uzun süreli
GİS irritasyon bulguları




Bulantı
Kusma
Karın ağrısı
Pankreatit birkaç olguda rapor edilmiş
Yaklaşık 3 saat içinde idrarda pozitifleşir
Etkileri uzun sürer ( SSS depresyonu )
Toksik dozu 1 ml/kg
Ölümcül doz 2-4 ml/kg
Semptomlar 0.5 ml/kg alımda görülmekte
İzopropil Alkol
SSS depresyonu



Aseton primer olarak böbreklerden ve
akciğerden atılır
İzopropil Alkol

İzopropil Alkol
KETONÜRİ VE KETONEMİ
Aseton


İzopropil Alkol

Ciddi zehirlenmelerde

Solunum depresyonu

Koma

Hipotansiyon (Periferik vazodilatasyon)
Rabdomiyoliz ve böbrek yetmezliği rapor
edilmiş

Genellikle şok, koma, hipoperfüzyonla ilişkili
4
27.09.2012
İzopropil Alkol

Tanı ;



Yüksek ozmolar gap ve asidoz varlığında
düşünülmeli

Hemodiyaliz
50 mg/dl üzeri intoksikasyonla ilişkili
Yatış ;

Letarjik

SSS depresyonu uzamış hastalar

















Araba camı temizleme solüsyonu
Boyalar
Karbüratör temizleyicileri
Model uçak yakıtı
Antifriz
Fotokopi makine sıvıları
Çözücüler diğer bulunduğu yerler
Metanol

Kazara alımlar sonucu
İntihar amaçlı
Metanol katılmış içki alımları olarak karşımıza çıkar
Etanolün finansal veya diğer nedenlerden
ötürü yasaklandığı yerlerde kullanılır
Toksikasyon oral alım sonrası görülür
Diğer adı Odun Alkolü

AMATEM’e veya psikiyatriste yönlendir
Toksikasyon
Düzelmeyen hipotansiyon
400 mg/dl üzerinde izopropil alkol düzeyi
Hemodiyaliz efektif olarak eliminasyonu sağlar

hastalar taburcu edilebilir
Metanol
Bazı ciddi olgularda vazopresörler
Metanol
Alımdan 4-6 saat sonra asemptomatik

İlk bakım
Kan şeker ölçümü
Monitörizasyon ( solunum depresyonu, koma)
Aktif kömür ve gastrik lavaj gereksiz
Hipotansiyon için IV sıvı desteği
İzopropil Alkol





Tedavi ve yönetim;
Tuvalet ispirtosu kokusu
Asetona bağlı meyve kokusu varlığı
Asidoz olmadan ketonüri ve ketonemi varlığı



Nefeste


İzopropil Alkol
Oral alım sonrası





Hızla emilir
30- 60 dakikada kan pik düzeyine ulaşır
Tüm vücut suyuna dağılır (0.6 L/kg)
Minimum ölümcül doz 1.25 ml/kg
Yarılanma ömrü

Eğer metabolik blokaj (etanol veya fomepizol)
yoksa 52 saat
5
27.09.2012
Metanol
Metanol



Metanol



Toksisitesi

Metabolik asidoz

SSS depresyonu

Optik bulgularla karakterize
Koma

Nöbet

Ciddi asidoz varlığı
KVS







Toksisitenin ciddiyeti asidozun derecesiyle orantılı
Metanol

Metanol
Kötü prognoz

Taşikardi
Hipotansiyon
Şok



Bulantı
Kusma
Anoreksi
Karın ağrısı
Etanolle beraber metanol alımı varsa bulgular 12-24
saat sonra ortaya çıkabilir
SSS bulguları
 Baş ağrısı
 Baş dönmesi
 Nöbet
 Koma
Optik bulgular
 Bulanık görme (karlı)
 Papil ödem
 Nonreaktif midriazis
 Nistagmus (nadir)
Metanol

Rabdomiyoliz, böbrek yetmezliği görülebilmekte

Geniş anyon açıklı metabolik asidoz görülür

Serum ozmolarite = 2 x Na + (BUN/2
(BUN/2.8)
8) +
(glukoz/18) + (etanol/4.6) +(isopropanol/6.0) +
GİS

Formik asit toksisite metabolik asidoz
tablosundan sorumludur.
Sitokrom oksidaza bağlanır
ğ
 Oksidatif fosforilasyonu bloklar
 Anaerobik solunum ve
 Laktik asidoz gelişir
Asidoz varlığında sitokrom oksidaz daha fazla
inhibe olur
(metanol/3.2) + (etilen glikol/6.2)

Anyon gap = (Na+K)-(HCO3+Cl)

Normal değer 12-16 mEq/L
6
27.09.2012
Metanol

Etilen Glikol
CAT MUD PİLES

Carbonmonokside

Ciyanide

Alkolik ketoasidoz

Toluen

Metanol




Penformin

İron,izoniazid

Laktik asidoz


Uremi

Etilen glikol

Diabetik ketoasidoz

Salisilat
Etilen Glikol

GİS’ten hızla emilir

1-4 saat içinde
ç
kan p
pik düzeyine
y
ulaşır
ş

Minimum ölümcül dozu 1-1.5 ml/kg

KC’de metabolize olur




Renksiz
Kokusuz
Tatlı
Endüstriyel alanda


Antifriz
Organik çözücü
Prezervatif yapımında
Hidrolik fren sıvısında bulunmakta
Etilen Glikol
%20 idrarla atılır
Etilen Glikol


Paraldehid


Etilen glikol
Metabolizması sonrası oluşan okzalik asid
kalsiyumla birleşir

Vücutta kalsiyum oksalat kristalleri birikir

Hipokalsemi gelişir
Toksisiteye bağlı son organ hasarı
Etilen Glikol

Faz 1 ( nörolojik faz)






Glikolik asidin yol açtığı hücresel hasar


Oksalik asidin depolanmasına bağlı

Toksisitesi 3 faza ayrılır

Alımdan 30 dk- 12 saat arasında görülür
Konfüzyon
Ataksi
Peltek konuşma nefeste alkol kokusu olmadan
Serebral ödem
Meningismus
Nöbet
Koma
7
27.09.2012
Etilen Glikol

Faz 2 ( Kardiyopulmoner faz)








12-24 saat sonra gelişir
Taşikardi
Hipertansiyonla karakterize
Takipne (asidoz kompanzasyonu)
Konjestif Kalp yetmezliği
Akut akciğer hasarı
Uzun QT (hipokalsemi)
Çoğu ölümler bu evrede
Etilen Glikol



Faz 3 (renal faz)




24-72 saat sonra görülür
Böbrek yetmezliği ile karakterize
Kısa dönem hemodiyaliz gerekir
Tanı




Ayrıntılı hikaye
Fizik muayene
Laboratuar ve
Görüntüleme yöntemleri kombinasyonu
Etilen Glikol
Serum alkol düzeyi

20 mg/dl üzerinde SSS semptomları

50 mg/dl üzerinde oküler semptomlar

150-200 mg/dl üzerinde ölüm riski gelişir
Floresanlı idrarın (antifriz kaçağa bağlı)
incelenmesi yardımcı

UV / Wood ışığı altında

İdrarda floresan yokluğu tanıyı dışlamaz
Metanol ve Etilen Glikol tedavi

Etilen Glikol
İlk bakı



A-B-C
Monitörizasyon
Gerekirse entübasyon ve ventilasyon

Aktif kömür gereksiz

Metabolik blokaj




Metanol ve Etilen Glikol tedavisi

Metabolik blokaj endikasyonları


Beraberinde başka bir madde alınmamışsa
Toksik metabolitlere karşı
Fomepizol
Etanol ile

Plazma metanol veya etilen glikol düzeyi 20 mg/dl
üzerinde olması
Etanol seviyesi 100 mg/dl olsa bile metanol veya
etilen glikol alım şüphesi
Açıklanamayan koma ve bilinç değişikliği

Açıklanamayan metabolik asidoz

Açıklanamayan artmış ozmolar açık
8
27.09.2012
Metanol ve Etilen Glikol ted.

Fomepizol ( Antizol )



12 saatte bir 10 mg/kg IV idame dozu
Metanol ve Etilen Glikol tedavi

Etanol po veya IV olarak verilebilir















pH:<7.25 ve >30 mEq/L anyon açığı
Optik bulgular
Böbrek yetmezliği
Agresif destek tedaviye rağmen unstabil hasta
Elektrolit anormalliği
Metanol veya etilen glikol düzeyi >50 mg/dl
Magnezyum (Uzun QT – Torsades)

2 gram IV
Y etkileri
Yan
tkil i

Geçici bulantı

Baş ağrısı

Baş dönmesi

Enjeksiyon yerinde irritasyon
2009 Annals of Emergency Medicine


Metanol ve etilen glikol toksisitesi antidotlarına bağlı ilaç yan
etkisi: Etanol Fomepizol karşılaştırılması
223 hastadan 172 tanesi ççalışmaya
ş y alınmışş


130 hasta etanol
42 hasta fomepizol

Ciddi yan etki

Hayatı tehdit edici yan etki

Oral form hiçbir şekilde IV verilemez
Etanol düzeyinin 1-2 saatte bir kontrolü
gerekir
Hemodiyaliz diğer bir tedavi yöntemi
Hemodiyaliz endikasyonları
Fomepizolü 4 saatte bir ver
Metanol ve Etilen Glikol ted.
800 mg/kg ( 10 ml/kg %10 IV solusyon) yükleme
dozu
100 mg/kg/h IV idame dozu
Oral olarak %40 etanol içeren 1.5-2 ml/kg
yükleme
0.2-0.5 ml/kg/h idame dozu
Metanol ve Etilen Glikol ted.


SSS depresyonu
GİS irritasyon
Hipoglisemi gibi
15 mg/kg IV yükleme dozu 30 dakikada ver

Hemodiyaliz sırasında

Yarışmalı inhibisyon
Etanolün yan etkileri görülmez



Alkol dehidrogenaz affinitesi yüksek


Metanol ve Etilen Glikol tedavisi


Etanolde %20 , Fomepizol %5
Etanol %8
Fomepizol %2
Metanol ve Etilen Glikol ted.

Etilen glikol ve metanol toksisitelerinde semptomlar
gecikebilir

Beraberinde etanol alımı varsa

T k i it belirti
Toksisite
b li ti ve bulguları
b l l varsa

Taburculuk

Yoğun bakım yatışı

Asemptomatik

Ozmolar açık yoksa

Metabolik asidoz yoksa
9
27.09.2012
Teşekkürler

Kaynaklar

Tintinalli 7. Basım
10