Antibiyotik-Direncin..
advertisement
Antimikrobiyal Direncinde İnfeksiyon Kontrol Önlemleri Dr. Oral ÖNCÜL İÜ İstanbul Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hst.ve Kl. Mik. ABD Alexander Fleming.. Antibiyotikler için geçerli • 1928 PenicilliumTüm notatum olabilecek öngörü.. • 1938 Penisilin üretimi • Düşük konsantrasyonlarda direnç.. Antiyotik ve Direnç Gelişimi Arasındaki Amansız Takip.. İnsan ve bakteri arasındaki amansız mücadele hiç tükenmedi.. Antimikrobik Direncin Genel Mekanizmaları Gen Mutasyonu • Spontan gelişir • Tek nükleotid etkilenir • Gen başına 10-9, 10-10 Mobil Genetik Elemanlar • Horizontal transfer – Transpozonlar – İntegronlar – Plazmidler (Konjugasyon..) Proportion carbapenem resistant Klebsiella MDR Suşlarının Yayılım Süreci Natural history of CPE spread 35 30 Cyprus 2006-2008 Italy 2009-2011 25 Israel 2005-2007 Greece 2002-2004 20 15 10 5 0 1st EARSS DATA Vatopoulus A. Eurosurveillance 2008 2nd Year of the outbreak 3rd Karbapenem Kullanımı Giderek Artıyor Carbapenem Usage Rise Dramatically National Sales Perspective (NSP) Audit US data. IMS. December 2008. Rapid evolution and spread of carbapenemases among n and spread of carbapenemases among in Europe pid evolution and spread of carbapenemases among in Europe in Europe Global Bir Sorun: Gram Negatiflerde Çoklu in Europe Antibiyotik Direnci Rapid evolution and spread of carbapenemases among crobiology and Infection, Vol 18, Clinical Microbiology and Infection, Vol 18, d Infection, Vol 18, Clinical Microbiology and Infection, Vol 18, Clinical Microbiology and Infection, Vol 18, 18, and Infection, Vol 18, Clinical Microbiology and Infection, Vol 18, Clinical Microiology and Infection, Vol:18, 413-438 MDR Bakteri Prevalansı 1999 Prevalansı (%) 2007 Prevalansı (%) Vankomisine Dirençli Enterokok 24.7 33.3 Metisiline Dirençli S.aureus 53.5 56.2 P.aeruginosa (Karbapeneme dirençli) 16.4 25.3 A.baumannii (Karbapeneme dirençli) 11 30 10.4 25.0 0 8 Bakteri Enterobacteriaceae (3.kuşak SS dirençli) Enterobacteriaceae (Karbapeneme dirençli) NIH CDC, 2008 Avrupa’da KRE Dağılımı - 2013 Doc Doc MDR İnfeksiyonları Önemli Sonuçlar Doğuruyor.. Değişken CRE are associated S-KPinfections ESBL-KP CRKP with P (n=85) (n=65) outcomes (n=42) severe Hastane mortalitesi (%) 20 (24) 25 (39) 29 (69) <0.001 İnfeksiyonla ilişkili mortalite (%) 14 (17) 14 (22) 20 (48) 0.001 İnf.sonrası hastanede yatış süresi, median gün (OR) 9 (16) 16 (34) 8 (22) 0.003 36 (70) 37 (31) 0.001 Total hastanede yatış süresi, 21 (36) median gün (OR) S-KP: Duyarlı K.pneumoniae, ESBL-KP: ESBL (+) K.pneumoniae, CRKP: Karbapeneme Dirençli K.pneumoniae Ben-David D. CMI 2011 Ve bugün.. • • • • • Çoklu Antibiyotik Direncine sahip Gram-negatif Karbapeneme dirençli Enterik bakteriler Karbapeneme dirençli Pseudomonas’lar Karbapeneme dirençli Acinetobacter suşları Panrezistan Gram-negatifler.. • Çoklu Antibiyotik Direncine sahip Gram negatif bakteriler giderek artıyor.. Dirençli Bakterilerin Kontrol Stratejisi • Antibiyotik Yönetimi (Antibiotic Stewardship) • İnfeksiyon Kontrol Yöntemleri • Bakteriler arasında direnç gelişimini önleyici yaklaşım • Dirençli bakterilerin hastalar arası yayılımını önleyen yaklaşım Antibiyotik Yönetimi • Tanım: Antibiyotiklerin kullanımı süresince AB seçimi, uygulanışı, dozu, tedavi süresi, tedavi takibi, personel bilgisi gibi konularda veri toplanması ve bu veriler doğrultusunda kanıta dayalı akılcı AB kullanım politikalarının uygulanmasıdır. • Amaç: – Uygunsuz ve yaygın AB kullanımının önlenmesi – İnfeksiyonlu hastalarda optimal tedavinin belirlenmesi ve tedavi sonuçlarına ait başarının artırılması Ohl CA, Luther VP. J. Hosp. Med. 2011;6:S4 Dellit TH, et. al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177 Gram-Negatif Bakterilerde Kinolon Kullanımı ve Antibiyotik Direnci (1993-2000) National ICU Surveillance Study 250 30 200 25 150 20 15 100 10 P. aeruginosa GNR Fluoroquinolone Use 5 FQ Use (kg X 1000) Strains Resist. Ciprofloxacin (%) 35 50 0 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Neuhauser, et al. JAMA 2003; 289:885 Yeni Antibiyotiklerin Tükenişi FDA Tarafından Onay Alan Yeni Antibiyotikler Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428 Antibiyotik Kontrolü ve Önlemler • Antibiyotik Kontrol Komitesi • Rehberler ve tedavi protokolleri • Geniş spektrumlu antibiyotiklerin kısıtlanması • Dar spektrumlu antibiyotiklerin kullanımı • İnfeksiyon Hastalıkları Uzmanı konsültasyonu Antibiyotik Yönetiminin Temel 6 Hedefi 1. Antibiyotik kullanımının kontrol altına alınması ve uygunsuz AB kullanımının önlenmesi 2. Clostridium difficile infeksiyonlarının azaltılması 3. Hasta tedavi yanıtlarının artırılması 4. Tedavi rehberlerine uyumu artırmak 5. İlaç yan etkilerini azaltmak 6. AB direnç oranlarını kontrol altına almak ve düşürmek Tamma PD. Infect Dis Clin North Am. 2011 Hedef 1: Kolonizasyon Yerine Bakteri İnfeksiyonlarını Tedavi Et • Birçok hasta patojen bakteri ile kolonize olduğu halde infeksiyon gelişmemiştir. – Asemptomatik bakteriüri ya da Foley sondası kolonizasyonu – Kronik Solunum Yetmezliğinde trakeostomi kolonizasyonu – Kronik Yara ve dekübitus ülseri – Alt ekstremitede staz ülserleri – Kronik bronşit • Ayırımı zor olan durumlar – Lökosit varlığı infeksiyon için yeterli değildir – Pozitif kültür sonucu yoksa ateşin diğer nedenlerini de ara Hedef 2: Steril İnflamasyonu ya da İnfeksiyon Dışı Anormal X-Ray Bulgularını AB ile Tedavi Etme • TKP: Çoğunlukla tanısı zordur • X-ray grafiyi yorumlamak zordur • İnfiltrasyonlar infeksiyon dışı nedenle olabilir • Örnekler: –Atelektazi –Malignite –Hemoraji –Pulmoner Ödem AB Yönetimi C.difficile ve MDR Gram-Negatif Bakterileri Azaltıyor C. difficile Oranı MDR Gram (-) Bakteri Oranı Carling P et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24(9):699-706. Hastanede Antibiyotik Kullanımının Sonuçları • 3.Basamak bir hastanede 2010 yılında hastanede AB kullanım oranı %70 • Bunların yaklaşık %50’si gereksiz ya da uygunsuz AB • Uygunsuz AB kullanımı sonucunda – – – – İnfeksiyonların tedavi yetersizliği Hastaneye ikinci yatışlarda artış Maliyet artışı MDR kolonizasyon artışı Polk et al. In: PPID, 7th ed. 2010 Luther, Ohl. IDSA Abstract 2011 Antibiyotik Yönetimi Klinik Sonuçları Olumlu Etkiliyor.. 100 Percent 80 AMP UP 60 40 20 0 Appropriate RR 2.8 (2.1-3.8) Cure RR 1.7 (1.3-2.1) Failure RR 0.2 (0.1-0.4) AMP = Antibiotic Management Program UP = Usual Practice Fishman N. Am J Med 2006;119:S53. Antibiyotik Yönetimi ve Etkileri • ABD’de iki YBU verileri (2001 ve 2008) • P.aeruginosa, A.baumannii, ESBL (+) Enterikler • %37.4 (2001) ve %8.5 (2008) MDR patojenler • %34.1 (2001) ve %53.2 (2008) Duyarlı bakteri • HI /1000 hasta günü: 0.78 / yıl azaldı Dortch MJ, et al. Surg Infect, 2011 İnfeksiyon Kontrol Önlemleri • • • • • • • El yıkama Sindirim sistemi dekontaminasyonu Tıbbi cihaz ve ekipman kullanım stratejisi Temas önlemleri Dekolonizasyon banyoları Sürveyans Çevre temizliği El Yıkama • El yıkamanın yerine hiçbir şey geçemez.. • Alkol içerikli dezenfektan en faydalı olanı • Klorhekzidin içerikli dezenfektanlarda direnç.. • Sabun ve su kullanımına göre tercih nedeni • Köpük ya da jel içerikli dezenfektanlar yetersiz • C.difficile toksin ve sporlarını inaktive edemez Temas Önlemleri • MDR geçişi ve infeksiyon kontrolünde etkili.. • Önlük ve eldiven giymek yararlı • MDR kolonize olan hastalara uygulanmalı • Tüm hastalara uygulanması maliyet etkin değil • Bunun yerine standart önlemler yeterli Dekolonizasyon Banyosu • Günlük klorhekzidin glukonat banyosu • Çene altından tüm vücut için uygulama önerisi – MDR patojen kolonizasyonunu engeller – MDR infeksiyonlarını baskılayan önemli yöntem • Meta-analiz çalışması (10 klinik araştırma) – 1.Grup: Günlük klorhekzidinli bezlerle temizlik – 2.Grup: Günlük sabunlu bezlerle temizlik – Klorhekzidin > Sabunlu temizlik (OR:0.44, 95% CI 0.33-0.59) O’Horo JC, et al. Infect Control Hosp Epidemiol, 2012 • 6 Hastaneye ait 9YBU ve 1 KİT Ünitesi 7727 hasta • 6 ay süreyle günlük %2 Klorhekzidin / normal sabunlu bez • 6 ay boyunca MDR kolonizasyon ve KDI oranı • 5.10 olgu/1000 ve 6.60 olgu/1000 hasta gün (P= 0.007) • KDI 4.8/1000 ve 6.6/1000 hasta günü GİS Dekontaminasyonu • • • • • Üst solunum yolu ve sindirim sistemine yönelik Selective Oropharyngeal Tract Decontamination (SOD) Selective Digestive Tract Decontamination (SDD) Absorbe olmayan antibiyotikler ± P.O/IV antibiyotik Meta-analiz çalışması: – SOD standart yönteme göre YBÜ’sinde mortaliteyi azaltıyor (OR=0.86) – SDD standart yönteme göre YBÜ’sinde mortaliteyi azaltıyor (OR=0.73) – GİS ve ÜSY’de MDR bakteri kolonizasyonu azaldı Price R, et al. BMJ, 2014 Sürveyans • Veri toplanması, paylaşımı ve politika geliştirme • Klorhekzidin banyosu + nazal mupirosin uygulaması • MRSA taranması + Hasta izolasyonundan daha etkili • Kan dolaşım sistemi infeksiyon kontrolünde daha etkili • Etkinlik çevresel dekontaminasyonla artmakta.. MDR’li Olgu Saptandıktan Sonra Ne Yapılmalı? • İnfeksiyon kaynağı ve olası bulaş yolunu belirle – Kurum içi olası her türlü kaynağı araştır (IA) • Temas zincirini belirle ve izle (IA) – Hastanede 2-3 günlük bir gecikme, bulaşın en az 8-10 olguya olduğunu düşündürmelidir. – KIT, YBU gibi kritik yerlerde tüm hastalar aynı anda en yüksek bulaş riskine sahiptir – Temas izlemi şüpheli olgu nereye yatarsa yatsın yapılmalı, ya da hastanın tekrar hastaneye kabul edilişi ile başlatılmalıdır. • Temas söz konusu olduğunda, geniş çaplı izlem oluştur ve negatif olguları da tekrar incele (inkübasyon periyodu) (IB) Tıbbi Cihaz ve Alet Kullanım Stratejisi • Gereksiz enstrüman kullanımının önlenmesi – İnfeksiyon oranları, – AB kullanımı ve – AB direnç gelişimini düşürür • Tıbbi cihazlar için sorgulama: – Gerekli mi? Doğru cihaz, doğru şekilde uygulanmış mı? Bakımları yapılıyor mu? Ne sıklıkta yapılıyor? Nasıl ve kim tarafından? Uygun işlev görüyor mu? İnfeksiyon belirtisi var mı? Ne sıklıkta değiştiriliyor? .. Hasta Yatak Çevresinde Bakterilerin Kolonizasyon Oranı • Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus • Vankomisine Dirençli Enterokok • %43 yatak çevresi kolonizasyonu • %13 yatak çevresi kolonizasyon • Terminal dezenfeksiyon sonrasında da %16 • French et al, 2004 • [Trick et al. 2002]. Hastane Ortamında Mikroorganizmaların Yayılımı • Hasta çevresi • Hastane Ortamı • Sağlık çalışanları • Ziyaretçiler • Asemptomatik taşıyıcılar • Hava yolu ile • Hastane ekipmanları ile • Yiyecek ve içecek paylaşımı Rohr et al. 2009 Hastane Ortamında Bakterilerin Kalıcılık Süreleri • Clostridium difficile sporları, • Vancomycin- resistant Enterococcus (VRE), • Methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA) • Acinetobacter baumannii 4-5 ay sonra da izole edilmektedir [Otter et al. 2011], Hastane Ortamında Bakterilerin Kalıcılık Süreleri Önceden Kazanım Riski • Hastane ortamında dirençli bir bakteri ile kolonize olan hastanın kaldığı odada daha önce kalan ve bu hasta ile doğrudan hiçbir teması bulunmayan bir hastanın yalnızca odada kalmaktan dolayı aynı patojen bakteriyle kolonize olma riski olarak tanımlanmaktadır. • Vertikal bulaşma nedeni olarak kabul edilir. • %40’lara kadar ulaşır. Hastane İnfeksiyonları Üzerine Artan Temizlik Uygulamaları Özel bir temizlik metodu önerilmektedir: • Sık temas edilen alanların kontrol listesi düzenlenerek öncelikli temizliği, • Odaların iki kez temizliği, • Sık temas edilen alanların temizlik personel sayısının artırılması [Boyce, 2007; Donskey, 2013; Dancer, 2009]. Hastane Ortamında Dirençli Bakteri Kolonizasyonu Bakteri Kolonizasyon Oranı (%) Kaynak Önceden Kolonizasyon (-) Önceden Kolonizasyon (+) MRSA 2.9 3.9 Huang et al. 2006 Clostridium difficile 1 4.6 Shangnasy et al. 2011 MDR patojenlerde kolonizasyon riski %40 daha fazladır. Moleküler Epidemiyolojik Tekniklerle Dirençli Patojenlerin Kontrolü • • • • • Klonal tipleri belirler Salgının erken dönemde belirlenmesini sağlar MDR patojenlerin yayıldığı sınırları belirler İnfeksiyon Kontrol Önlemlerinin etkinliğini Epidemiyolojik yayılımı netleştirir.. Cacling and Bartley, 2010 Ortam Temizliğinde Kritik Konular • • • • El teması fazla olan alanlara dikkat ve Kontrol çizelgesi eşliğinde temizlik Odaların ikinci kez temizliği İnfekte/riskli alanlarda temizlik personel takviyesi Boyce 2007, Dovkey 2013 Ortam Temizliği ve Sorular • Uygun ve yeterli temizlik yapabiliyor muyuz? • Ortam temizliğimiz ne kadar etkin? • Ortam temizliğini yapmasak olur mu? • • • • • Siyah UV ışıkta parlaklık veren kimyasal Üç hastanede 60, 54 ve 43 oda Dört ay boyunca sürveyans Temizlik sonrası MDR kalıcılığı: %45, %42 ve %56 Tıbbi cihaz ve ortam temizliklerinde önemli sorunlar bulunuyor!..(1404) %47 Fazla dokunulan objelerde Hastane odaları taburculuk sonrası temizlik • Hastane A • 64 hasta odası • Temizlik sonrası • Hastane B • 25 hasta odası • Temizlik sonrası • 34 oda (%53) kontaminasyon • 6 oda (%24) kontaminasyon Bhalla A, et al. 2004 • • • • • 23 çalışmanın irdelendiği bir derleme Rastgele ekipman kontrolü, %86.8 kontamine Ortalama koloni sayısı birim alanda 82.1 En sık bakteriler MRSA, P.aeruginosa, Acinetobacter spp. C.difficile kolonizasyon oranı %20 • Salgın kaynağı olarak tıbbi cihazların MDR ile kontaminasyonu • MRSA Salgını: Ultrasonik nebilizör • Schultz 2003 • VRE Salgını: Termometreler, EKG cihazı • Falk 2000, Livermore 1992 Tıbbi Ekipmanlar • • • • • • • Taşınabilir medikal cihazlar Serum setleri Hasta dosya ve kartları Dökümantasyon alanları, evrak dolapları Hemşire kumanda masası Bilgisayar, telefon, klavye Tansiyon aleti, termometre.. Healthcare Infection Control Practice Advisory Committee, HICPAC- 2003 Medikal Cihazların Temizliğinde Karşılaşılan Yaygın Sorunlar • Hemşire ve sağlık personelinin temizlikteki rolleri? • Denetim yetersizliği • Temizlik sıklığı • Temizlik metodları • Temizlik etkinliğinin araştırılmaması Joint Commission Report, 2010 Temizlik Ürünleri ve Paspaslar.. Avantajları Dezavantajları Hafif ve taşınabilir özelliktedir Çabuk kontaminasyon Yıkanabilir ve temizlenebilir Birden fazla alanda kullanım alışkanlığı >500 kullanım avantajı Kontaminasyon ve bulaşta öncelikli sorun Yüzeye yayılır ve her alanda etkinlik sağlar Etkin temizlik denetimi zor Her türlü dezenfektan için uygun Bakteri direnç gelişiminde önemli neden Kolay uygulanabilir MDR için rezervuar olabilir Ucuz ve yaygın Etkinliği yetersiz HICPAC, 2003 İnfeksiyon Kontrol Yöntemleri Control Practices InfectionSistemi Variation inNetwork Temas Önlemleri • • • • • Temas önlemleri tek başına yeterli değil Temas önlemleri + hasta izolasyonu gerekir Sağlık çalışanları en önemli bulaş nedeni Hastaların rutin taraması gerekir Hastaların klorhekzidin banyosu ile dekontaminasyonu ETKİLİ FORMÜL: Temas önlemleri + İzolasyon + Dekontaminasyon + Rutin Tarama.. El Dezenfektanları Güvenilir mi? • Klorhekzidin bazlı el dezenfektanlarına direnç Block, Furman 2002 • Alkol bazlı el dezenfektanlarına direnç yok Kampf 2004 • Alkol bazlı el dezenfektanları > Su ve sabun • C.difficile sporlarına su ve sabun daha etkili Weber 2003 El Yıkama Personel Uyumu • • • • • Sağlık çalışanlarında düşük uyum %40 Öneri ve eğitimlerle bu oran %15-20 artıyor Ciddi takip ve sürekli eğitim Raporlama ve izlem sistemi ile uyum artışı Elektronik monitör sistemi Boyec 2011 Sonuç Olarak.. • • • • • • • Antibiyotik Yönetimi, akılcı kullanımı.. Klorhekzidin banyosu Hasta izolasyonu Temas izolasyonu Kontrollü çevre temizliği El yıkama ve el dezenfektan kullanımı Sürveyans > %90 MDR BAKTERİ KONTROLÜ.. • Mutlu Yıllar..
