Dilate Kardiyomiyopati Hastalar›nda Ultrasonik

4
OR‹J‹NAL ARAfiTIRMALAR
ORIGINAL INVESTIGATIONS
Dilate Kardiyomiyopati Hastalar›nda Ultrasonik Integrated
Backscatter Analizi: Sa¤l›kl› Bireylerle Karfl›laflt›rma
Dr. O.Alper Onbafl›l›, Dr. Tarkan Tekten, Dr. Ceyhun Ceyhan, Dr. Ertu¤rul Ercan
Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Ayd›n
Amaç: Integrated backscatter yöntemiyle yap›lan ultrasonik doku karekterizasyonu kalp kas›n›n yap›sal ve
fonksiyonel özelliklerini kantitatif olarak belirleyebilme potansiyeline sahiptir. Bu çal›flmada dilate kardiyomiyopatili hastalar›n integrated backscatter özellikleri yönünden sa¤l›kl› bireylerle karfl›laflt›r›lmas›
amaçlanm›flt›r.
Yöntem: Çal›flmaya idiyopatik dilate kardiyomiyopati (DKMP) tan›s› ile izlenen 16 hasta (12 erkek, 4 kad›n,
ortalama yafl 48±18) al›nd›. Atriyal fibrilasyon, dal blo¤u ve organik kapak hastal›¤› olan hastalar çal›flmaya
al›nmad›. Kontrol grubu olarak bilinen bir kalp hastal›¤›, diyabet ve hipertansiyonu olmayan 16 sa¤l›kl› birey
(10 erkek, 6 kad›n, ortalama yafl 46±8) al›nd›. Tüm DKMP ve kontrol grubu hastalar›nda M mode ekokardiyografi ile parasternal uzun eksenden sol ventrikül diyastol ve sistol sonu çaplar›, septum ve arka duvar sistolik
ve diyastolik kal›nl›klar› ölçüldü. Ejeksiyon fraksiyonu (EF), fraksiyonel k›salma (FK), septum ve arka duvar›n
sistolik kal›nlaflma yüzdesi (SK%) hesapland›. Tüm olgularda parasternal uzun eksenden septumun bazal ve
arka duvar›n bazal k›sm›ndan akustik dansitometre yöntemiyle efl zamanl› integrated backscatter de¤erleri
(‹BS) al›nd›. Diyastolde ve sistolde elde edilen bütün ‹BS de¤erlerinin ortalamas› ortalama IBS de¤eri, ortalama diyastolik IBS de¤eri ile ortalama sistolik IBS de¤eri aras›ndaki fark IBS’nin siklik de¤iflkenli¤i (SDIBS)
de¤eri olarak hesapland›.
Bulgular: Septumdan ve arka duvardan elde edilen SDIBS de¤erleri, idiyopatik DKMP grubunda kontrol
grubuna göre daha düflük bulundu ve aralar›ndaki fark istatistiksel olarak anlaml› idi (s›ras›yla; p=0.003,
p<0.001). Septumdan ve arka duvardan elde edilen ortalama IBS de¤erleri, idiyopatik DKMP grubunda kontrol grubuna göre daha yüksek idi ve aralar›ndaki fark istatistiksel olarak anlaml› bulundu (p<0,05). ‹diyopatik DKMP grubunda, septum ve arka duvar SDIBS ile SK%, EF ve FK aras›nda pozitif korelasyon saptand›. Septum ve arka duvar ortalama IBS de¤erleri ile EF, FK ve SK% de¤erleri aras›nda anlaml› bir iliflki saptanamad›.
Sonuç: IBS yöntemi ile elde edilen SDIBS de¤eri miyokard›n kas›lma performans› hakk›nda, ortalama IBS
de¤eri ise yap›sal özellikleri hakk›nda kantitatif bilgi vermektedir. (Ana Kar Der, 2002;2: 4-11)
Anahtar Kelimeler: Dilate kardiyomiyopati, integrated backscatter analizi.
Girifl
Konvansiyonel 2 boyutlu ve M-mod ekokardiyografi uzun y›llardan beri kalbin anatomik ve fonksiyonel durumunu de¤erlendirmek amac› ile kullan›lmaktad›r. Son y›llarda, ultrasonografi ile miyokard›n hücre seviyesindeki de¤ifliklikleri belirleyebilmek
amac› ile çal›flmalar yap›lmaktad›r (1). Bu ultrasonografik metotlardan birisi ultrasonik doku karakterizasyonu yöntemi ile yap›lan “integrated backscatYaz›flma Adresi: Yrd.Doç.Dr.Alper Onbafl›l›
Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji
Anabilim Dal› , 09100 AYDIN E.Mail: [email protected]
ter (‹BS)” ölçümleridir. Bu yöntem kalp kas›n›n yap›sal ve fonksiyonel özelliklerini kantitatif olarak belirleyebilme potansiyeline sahiptir (2). “‹ntegrated
backscatter” ile yap›lan ultrasonik doku karakterizasyonunun kalp kas›ndaki fizyolojik ve patolojik de¤ifliklikleri in vivo ve in vitro olarak belirleyebilece¤i
daha önceki çeflitli çal›flmalarda gösterilmifltir (3).
Ultrasonik dalgalar dokuya ulaflt›klar›nda her yöne
do¤ru yans›ma olur ve bunlarda 180 derece ile
transdüsere yans›yan dalgalara geri yans›ma (backscatter) denir. Konvansiyonel ultrasonografide, geriye yans›yan dalgalar filtre edilir. Ancak IBS çal›flmalar›nda, geriye yans›yan ultrasonik dalgalar›n yo¤un-
Ana Kar Der
2002;2: 4-11
Onbafl›l› ve ark.
Dilate Kardiyomiyopatide Ultrasonik Backscatter Analizi
lu¤u ölçülmektedir (4). Miyokard›n kontraksiyonu
kalp kas›nda birkaç de¤iflikli¤in oluflmas›na yol açar:
kal›nl›¤› ve doku yo¤unlu¤u artar, kollajen matriksi
ve boyutunda de¤ifliklik oluflur, miyoflamentlerden
ultrasonik dalgalar›n yans›mas›nda de¤ifliklik oluflur.
Bu de¤iflikliklerden biri veya bunlar›n kombinasyonu
geri yans›mada de¤iflikliklerin oluflmas›na yol açmaktad›r (5). Normal bir miyokardda IBS de¤eri diyastol
sonunda en yüksek, sistol sonunda ise en düflüktür
(3, 6). Bir kalp siklusunda diyastol sonunda elde edilen maksimum ‹BS de¤eri ile sistol sonunda elde edilen minimum ‹BS de¤eri aras›ndaki fark ‹BS’nin siklik de¤iflkenlik (SDIBS) de¤eri, bütün bir siklus boyunca elde edilen IBS de¤erlerinin ortalamas› ise ortalama ‹BS de¤eri olarak kabul edilmektedir. ‹BS’nin
kalp dokusunun yap›sal ve fonksiyonel özelliklerinin
duyarl›, kantitatif bir ölçütü olabilece¤i ileri sürülmektedir (3, 6-8). Ultrason cihazlar›ndaki yeni geliflmelerle birlikte, integrated backscatter ile yap›lan
doku karakterizasyonu çal›flmalar›, miyokardiyal iskemi, infarktüs, hipertansif kalp hastal›¤›, kardiyomiyopatiler, kalp nakli sonras› doku reddi, kardiyak
yafllanma gibi patolojik durumlar üzerinde yap›lmaktad›r (9-13).
Çal›flman›n amac›, normal ve dilate kardiyomiyopatili (DKMP) olgulardaki, sol ventrikül miyokard›n›n ortalama ‹BS ve SD‹BS de¤erlerini belirlemek ve bu de¤erlerin miyokard›n kontraktilitesini gösteren EF, fonksiyonel kas›lma, sistolik kal›nlaflma yüzdesi gibi konvansiyonel parametrelerle iliflkisini de¤erlendirmektir.
Yöntemler
Çal›flmaya DKMP tan›s› ile izlenen 16 hasta (12
erkek, 4 kad›n, ortalama yafl 48±18 y›l) al›nd›. Dilate
kardiyomiyopati grubuna al›nma kriterleri olarak,
ekokardiyografide Teicholtz ve/veya Simpson yöntemi ile ölçülen ejeksiyon fraksiyonu (EF) %35 ve alt›nda olan, fonksiyonel kapasitesi NYHA’ya göre s›n›f IIII aras›nda olan, EKG’de atriyal fibrilasyonu ve dal
blo¤u olmayan, organik kapak hastal›¤› olmayan ve
koroner anjiyografisi normal olup DKMP aç›s›ndan
belirlenebilir bir neden bulunamayan hastalar al›nd›.
Bütün hastalar, digoksin, ACE inhibitörü ve diüretik
tedavisi almaktayd›. Kontrol grubu olarak yafl grubu
uyumlu olan, flikayeti olmayan, fizik muayenesi ve
ekokardiyografik incelemelerinde patolojik bulgu
saptanmam›fl olan 16 sa¤l›kl› birey (10 erkek, 6 kad›n, ortalama yafl 46±8 y›l) al›nd›.
Her iki gruptaki hastalara standart 2D ve M-mod
5
ekokardiyografi sol lateral pozisyonda iken HP Sonos
5500 cihaz› kullan›larak uyguland›. Amerikan Kalp
Cemiyeti kriterlerine uygun flekilde parasternal uzun
eksenden sol ventrikülün sistolik ve diyastolik çaplar›,
septum ve arka duvar›n sistolik ve diyastolik kal›nl›klar› ölçüldü. Sol ventrikül sistolik ve diyastolik volümleri modifiye biplan Simpson metoduna göre ölçüldü.
Sol ventrikül EF’u (diyastolik volüm-sistolik volüm/diyastolik volüm)x100 formülü, fraksiyonel k›salmas›
(FK) (diyastolik çap-sistolik çap/diyastolik çap)x100
formülü, septum ve arka duvar sistolik kal›nlaflma
yüzdesi (SK%) ise (sistolik kal›nl›k-diyastolik kal›nl›k/sistolik kal›nl›k)x100 formülü ile hesapland›.
‹ntegrated Backscatter Ölçümleri: Bütün hastalarda IBS ölçümleri için HP Sonos 5500 cihaz› ve
akustik dansitometri donan›m› kullan›ld›. Parasternal
uzun eksende septum ve arka duvar›n en iyi flekilde
görüldü¤ü optimal görüntü elde edildi. “integrated
backscatter” ölçümleri “gain” ayar›na yüksek oranda
ba¤›ml› oldu¤u için “time gain compensation” kontrol de¤eri 140, “lateral gain compensation” kontrol
de¤eri 0’a ayarland› ve bütün hastalarda çal›flma süresince sabit tutuldu. ‹ki ya da 3 kalp siklusu boyunca 30 frame/sn h›z›nda 62 frame’lik ‹BS görüntüleri
“cineloop”a al›narak daha sonra de¤erlendirilmek
üzere magneto-optik diske dijital formatta yüklendi.
Her hasta için magneto-optik diske yüklenen görüntüler daha sonra incelendi. Septum ve arka duvar›n
bazal k›s›mlar›na 21x21 piksel boyutlar›nda elipsoid
flekilli “region of interest” (RO‹) yerlefltirildi. Kalp siklusu boyunca ROI’in epikardiyal ve endokardiyal s›n›rlar›n d›fl›na taflmamas›na dikkat edilerek septum ve
arka duvardan 62 adet ‹BS ölçümü yap›ld› (fiekil 1).
fiekil-1. Dilate kardiyomiyopatili bir hastada, parasternal uzun eksende, septuma 21x21 piksel boyutlar›ndaki “region of interest”in yerlefltirilmesi ve integrated backscatter analizi.
6
Ana Kar Der
2002;2: 4-11
Onbafl›l› ve ark.
Dilate Kardiyomiyopatide Ultrasonik Backscatter Analizi
Ortalama sistolik ve diyastolik IBS de¤erleri desibel
(db) cinsinden otomatik olarak hesapland›. Ortalama
diyastolik IBS de¤eri ile ortalama sistolik IBS de¤eri
aras›ndaki fark SDIBS de¤eri olarak al›nd› ve kaydedildi. Sistol ve diyastolde elde edilen toplam 62 adet
‹BS ölçümünün ortalamas›, ortalama IBS de¤eri olarak al›nd›.
‹statistiksel Analiz: Bütün de¤erler ortalama ±
standart sapma olarak verildi. Kontrol ve idiyopatik
DKMP gruplar› aras›nda ölçümle elde edilen de¤erlerin karfl›laflt›r›lmas› için Mann Whitney U testi, say›mla elde edilen de¤erlerin karfl›laflt›rmas› için Ki-kare testi kullan›ld›. Her iki grupda, SDIBS ve ortalama
IBS de¤erlerinin EF, FK ve SK% ile iliflkisini belirlemek için Spearman korelasyon testi kullan›ld›. P de¤erinin <0.05 olmas› istatistiksel aç›dan anlaml› kabul edildi.
Bulgular
‹diyopatik DKMP ve kontrol gruplar›n› oluflturan
hastalar›n klinik karakteristikleri ve ekokardiyografik
verileri Tablo 1’de gösterilmifltir. Transtorasik ekokardiyografi ile parasternal uzun eksenden al›nan sol
ventrikül diyastol ve sistol sonu çaplar›, septum ve arka duvar SK%’leri, EF’u ve FK’lar› 2 grup aras›nda istatistiksel olarak anlaml› (p<0.01) bulundu.
Kontrol grubunda septumdan elde edilen ortalama SDIBS de¤eri (7,2±1,4db), idiyopatik DKMP
grubundan elde edilen ortalama SDIBS de¤erinden
(4,3±1,3db) oldukça yüksek idi ve aralar›ndaki fark istatistiksel olarak anlaml› bulundu (p=0.003) (fiekil 2).
Benzer flekilde kontrol grubunda arka duvardan elde
edilen ortalama SDIBS de¤eri (8,5±1,1db), idiyopatik
DKMP grubundan elde edilen ortalama SDIBS de¤erine k›yasla (4,9±1,1db) oldukça yüksek idi ve aralar›ndaki fark istatistiksel olarak anlaml› bulundu
(p<0.001) (fiekil 2). Her bir çal›flma grubu için ayr› ayr› olarak, septum ve arka duvardan elde edilen SD‹BS
de¤erlerinin ortalamas› al›nd›¤›nda; idiyopatik DKMP
grubunun de¤erleri (4,6±1,2db), kontrol grubuna
göre (7,9±1,3 db) oldukça düflük bulundu ve aradaki fark istatistiksel olarak anlaml› idi (p<0.001). Kontrol ve idiyopatik DKMP gruplar›, geri yans›yan ultrasonik dalga yo¤unluklar›n›n ortalamas› (ortalama
IBS) yönünden karfl›laflt›r›ld›. Septumun ortalama IBS
de¤erleri kontrol grubunda 31,1±3,1db, DKMP grubunda 35,7±4,3db ve arka duvar ortalama IBS de¤er-
Tablo 1: ‹diyopatik DKMP ve kontrol gruplar›n›n klinik, ekokardiyografik özellikleri, SDIBS ve ortalama IBS de¤erleri
‹diyopatik dilate
Normal grup
kardiyomiyopati(n=16)
(n=16)
P de¤eri
Yafl, y›l
48±18
46±8
AD
Cinsiyet
12 E; 4 K
10 E; 6 K
AD
Kalp h›z›, vurum/dak
84±13
72±10
AD
Sistolik TA, mmHg
110±15
127±23
<0,05
Diyastolik TA, mm Hg
65±11
83±12
<0,05
SVDS çap›(mm)
69,6±3,0
49,3±2,6
<0,001
SVSS çap›(mm)
57,5±2,8
30,1±1,8
<0,001
EF (%)
31,3±3,5
67,1±5,1
<0,001
FK (%)
15,3±1,6
37,9±2,8
<0,001
Arka duvar kal›nl›¤› (mm)
0,8±0,2
0,9±0,3
AD
Septum kal›nl›¤› (mm)
1,0±0,3
1,1±0,2
AD
Septum SK %
18,3±5,7
32,5±4,9
<0,001
Posterior SK %
18,1±9,4
41,2±3,9
<0,001
Septum SD‹BS (db)
4,3±1,3
7,2±1,4
=0,003
Posterior SDIBS (db)
4,9±1,1
8,5±1,1
<0,001
Septum ortalama ‹BS(db)
35,7±4,3
31,1±3,1
<0,05
Arka duvar ortalama ‹BS(db)
33,4±5,1
28,3±2,2
<0,05
TA: Tansiyon Arteryel, SVDS: Sol ventrikül diyasyol sonu, SVSS: Sol ventrikül sistol sonu, EF: Ejeksiyon fraksiyonu
FK: Fraksiyonel k› salma, SK%: Sistolik kal›nlaflma yüzdesi, SDIBS: ‹BS’nin siklik de¤iflkenli¤i
Onbafl›l› ve ark.
Dilate Kardiyomiyopatide Ultrasonik Backscatter Analizi
SEPTUM SD‹BS (db)
leri kontrol grubunda 28,3±2,2db, DKMP grubunda
33,4±5,1db bulundu (fiekil 3). Her 2 grup septum ve
arka duvar ortalama IBS de¤erleri yönünden karfl›laflt›r›ld›¤›nda, DKMP grubunda septum ve arka duvar
ortalama IBS de¤erleri kontrol grubuna göre daha
yüksek idi ve aralar›ndaki fark anlaml› bulundu(p<0,05).
‹diyopatik DKMP grubunda septum ve arka duvar
SK% de¤erleri ile SDIBS de¤erleri korelasyon gösteriyordu (s›ras›yla, r=0.62, p<0.01; r=0.65, p<0.006).
Ayn› flekilde septum ve arka duvar SDIBS de¤erleri
ile EF (s›ras›yla, r=0.71, p<0.002; r=0.74,p<0.001) ve
FK (s›ras›yla, r= 0.71, p<0.002; r=0.78, p<0.001) birbirleri ile pozitif korelasyon gösteriyordu (fiekil 4).
7
Kontrol grubunda da septum ve arka duvar SDIBS
de¤erleri ile EF (s›ras›yla, r=0.66, p<0.001, r=0.81,
p<0,001), FK (s›ras›yla r=0.65, p<0.001, r=0.78,
p<0,001) ve SK%( s›ras›yla r=0.62, p<0.001, r=0.65,
p<0.001) de¤erleri aras›nda korelasyon saptand›.
Ancak idiyopatik DKMP ve kontrol gruplar›nda septum ve arka duvar ortalama IBS de¤erleri ile EF, FK
ve SK% de¤erleri aras›nda anlaml› korelasyon saptanamad› (p>0,05).
Gözlemci içi ve gözlemciler aras› de¤iflkenlik:
Gözlemci içi ve gözlemciler aras› de¤iflkenli¤i belirlemek amac›yla rasgele 10 DKMP’li hastan›n kay›tlar›
tekrar incelendi. Ayn› gözlemcinin septumdan
(4,3±1,3db ve 4,4±1,2db) ve arka duvardan
ARKA DUVAR SD‹BS (db)
Ana Kar Der
2002;2: 4-11
fiekil-2. Kontrol ve idiyopatik DKMP gruplar›nda, septum ve arka duvar bazalinden elde edilen SDIBS de¤erleri.
fiekil-3. Kontrol ve idiyopatik DKMP gruplar›nda, semptum ve arka duvar bazalinden elde edilen ortalama ‹BS de¤erleri.
8
Onbafl›l› ve ark.
Dilate Kardiyomiyopatide Ultrasonik Backscatter Analizi
Ana Kar Der
2002;2: 4-11
fiekil-4. ‹diyopatik DKMP’li hastalarda septum ve arka duvar SDIBS de¤erleri ile FK ve FK aras›ndaki iliflki.
(4,9±1,1db ve 5,0±0,9db) elde etti¤i SDIBS ölçüm
de¤erleri aras›nda anlaml› fark olmad›¤› (p>0,05), iki
de¤erlendirme aras›ndaki ortalama farkl›l›k miktar›n›n septum için 0,8±0,6db ve arka duvar için
0,9±0,5db oldu¤u tespit edildi. Di¤er gözlemcinin
septumdan (4,5±1,7db)
ve
arka duvardan
(5,2±1,4db) elde etti¤i SD‹BS ölçüm de¤erleri, ilk ölçüm de¤erleri aras›nda da anlaml› fark saptanmad›.
Gözlemciler aras› ortalama farkl›l›k miktar› septum
için 1,1±0,8db ve arka duvar 1,2±1,0db olarak bulundu.
Tart›flma
‹diyopatik DKMP’de SDIBS de¤erindeki azalman›n
mekanizmas› tam olarak anlafl›lamam›flt›r. Birkaç klinik çal›flmada SDIBS de¤eri büyüklü¤ünün miyokar-
d›n kontraktil performans›na ba¤l› oldu¤u gösterilmifltir (14-16). O’Brien ve arkadafllar›, IBS’nin direkt
olarak sarkomer uzunlu¤una ve miyokard kal›nl›¤›na
ba¤l› oldu¤unu, kalp siklusu s›ras›nda bunlarda meydana gelen de¤iflikliklerin, IBS’nin siklik de¤ifliklik göstermesinden sorumlu olabilece¤ini (17), Vered ve arkadafllar› ise SDIBS azalmas›ndan sadece kontraktilitedeki azalman›n de¤il, ayn› zamanda miyokardiyal
fibrozisteki art›fl›n da sorumlu olabilece¤ini bildirmektedir (18). Miyokard iskemisinde ve enfarktüsünde,
bu bölgelerde, SDIBS de¤erinin azald›¤› ve hatta kayboldu¤u, koroner reperfüzyonu takiben SDIBS de¤erinin, segmenter fonksiyonda düzelme olmas›ndan
daha önce tekrar eski seviyesine döndü¤ü hem deneysel hayvan çal›flmalar›nda, hem de insanlar üzerinde yap›lan çal›flmalarda gösterilmifltir (9, 19-23). Ayr›ca, kalp nakli sonras› doku reddi, diyabetes mellitus-
Ana Kar Der
2002;2: 4-11
Onbafl›l› ve ark.
Dilate Kardiyomiyopatide Ultrasonik Backscatter Analizi
lu hastalarda subklinik kardiyomiyopati, koroner anjiyoplastide balon ile koroner arterin oklüzyonundan
hemen sonra veya geçici bir iskemiden hemen sonra
segmenter hareket bozuklu¤u görülmeksizin SDIBS
de¤erinde azalma olabilece¤i gösterilmifltir (9, 2427). Feinberg ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada,
yap›sal ve fonksiyonel olarak normal miyokardda,
inotropik stimulasyon ile duvar kal›nlaflmas›nda
önemli art›fl olmas›na ra¤men, SDIBS de¤erinde art›fl
olmad›¤› bildirilmektedir (28). Segmenter disfonksiyon gösteren miyokardda, dobutamin ile inotropik
stimulasyon sonras›, bafllang›çta azalm›fl bulunan
SD‹BS de¤erinin yeniden normal de¤erine do¤ru art›fl göstermesinin, miyokard canl›l›¤› ile uyumlu oldu¤u birkaç klinik çal›flmada gösterilmifltir (29, 30). Bu
çal›flmalar, SDIBS de¤erinin miyokard›n intrensek
kontraktil performans›n›n bir göstergesi olabilece¤ini
düflündürmektedir.
Ortalama IBS de¤erinin doku yo¤unlu¤u ile iliflkili
oldu¤u ileri sürülmektedir. Ortalama ‹BS de¤erinin
miyokarddaki kollajen miktar› ile orant›l› oldu¤u gösterilmifltir (31). Naito ve arkadafllar›n›n yapt›klar› bir
çal›flmada, DKMP’li hastalarda, kalp dokusundan al›nan biyopsi örneklerindeki fibrozis miktar›, ortalama
IBS ile uyumlu bulunmufl fakat SDIBS de¤erleri ile korelasyon saptanamam›flt›r (11). Hipertansif ventriküler hipertrofi ve hipertrofik kardiyomiyopatili hastalarda yap›lan IBS çal›flmalar›nda, hipertrofik ventrikül
segmentlerinde fibrozis miktar›n›n ve ortalama IBS
de¤erlerinin normal bireylere göre daha fazla oldu¤u
gösterilmifltir (10,32). Yamada ve arkadafllar›n›n dilate kardiyomiyopati hastalar›nda yapt›klar› bir çal›flmada, sol ventriküldeki fibrozis miktar›n›n, beta-bloker
tedavisine cevap al›n›p al›namayaca¤›n›n bir belirleyicisi oldu¤u, Suwa ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda ise,
dilate kardiyomiyopati hastalar›nda, beta-bloker tedaviye yan›t al›namayan olgularda septumdan elde
edilen ortalama IBS de¤erinin, yan›t al›nabilen olgulara göre anlaml› biçimde yüksek oldu¤u bildirilmektedir (33,34). Sonuçta, bu çal›flmalarda miyokarddaki
fibrozis art›fl›n›n IBS de¤erindeki art›fla neden oldu¤u, SDIBS de¤erinin ise miyokardiyal fibrozis miktar›ndan daha ziyade miyokard›n kontraktil performans› ile uyumlu oldu¤u bildirilmektedir. Bizim çal›flmam›zda, SDIBS de¤erleri ile miyokard›n kontraktil performans›n› gösteren EF, FK ve SK% de¤erleri aras›nda güçlü korelasyon gösterilmesine ra¤men, ortalama IBS de¤eri ile EF, FK ve SK% de¤erleri aras›nda bir
iliflki saptanamam›flt›r. Çal›flmam›zda, miyokardiyal
fibrozis miktarlar›na bak›lmam›fl olmakla beraber, Na-
9
ito ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda oldu¤u gibi, miyokardiyal fibrozisin daha fazla oldu¤u DKMP grubunda ortalama IBS de¤eri sa¤l›kl› bireylerden elde edilen
ortalama IBS de¤erinden daha yüksek bulunmufltur.
Bu bulgular, ortalama IBS ve SDIBS de¤erlerinin, miyokard›n farkl› özelliklerini yans›tt›¤›n›, ortalama
IBS’nin miyokard›n yap›sal özelliklerini, SDIBS’nin ise
kontraktil performans›n›n bir göstergesi olabilece¤i
fikrini desteklemektedir.
Sonuç olarak, idiyopatik DKMP’li hastalarda
SDIBS de¤eri sa¤l›kl› bireylere göre daha düflük ve
miyokard›n kontraktil fonksiyonunu gösteren EF, FK
ve SK% ile uyumludur. Ancak ortalama IBS de¤eri idiyopatik DKMP’li hastalarda sa¤l›kl› bireylere göre daha yüksektir. SDIBS de¤eri miyokard›n intrensek
kontraktil fonksiyonlar›n› de¤erlendirmede, ortalama
IBS de¤eri ise miyokard›n yap›sal özellikleri de¤erlendirmede kullan›labilir.
Çal›flman›n S›n›rlamalar›
Bu çal›flman›n birkaç potansiyel s›n›rl›l›¤› mevcuttur. Çal›flmam›zdaki hasta say›s› rölatif olarak azd›r.
IBS çal›flmalar›nda esas teknik s›n›rl›l›k görüntü kalitesidir. Görüntü kalitesi iyi olmayan olgularda septumda ve arka duvarda görülen eko parlakl›klar›, SDIBS
de¤erinin büyüklü¤ünü etkileyebilmektedir (11,35).
Çal›flmam›zda incelemesi yap›lan 32 olgunun 3’ünde
ekokardiyografik görüntü kalitesi iyi de¤ildi (1’i
DKMP, 2’si sa¤l›kl› birey). Daha önceki çal›flmalarda
belirtildi¤i üzere, SDIBS de¤erinin büyüklü¤ü miyokardiyal liflerin yönlenimi ile ultrasonik dalgalar›n
yönlenimi aras›ndaki aç› (anisotoropy) ile iliflkilidir
(35,36). Bu nedenle, miyokardiyal liflerin yönleniminin ultrasonik dalgalara dik oldu¤u parasternal uzun
eksen görüntüde septum ve arka duvar inceleme
için kullan›ld›. Bu yöntemde, transmit power, gain
ayar› gibi teknik ayarlardaki farkl›l›klar SDIBS ölçümünü önemli oranda de¤ifltirebilmektedir. Bu nedenle,
bu ayarlar bütün hastalarda çal›flma süresince sabit
tutulmufltur. Çal›flmam›zda gözlemci içi ve gözlemciler aras› de¤iflkenli¤i, seçilmifl 10 vakan›n daha önce
al›nm›fl ve magneto-optik diskte saklanmakta olan
IBS kay›tlar›n›n tekrar incelenmesi suretiyle yap›ld›.
Ayn› hastada ayn› gözlemci ya da farkl› gözlemci taraf›ndan IBS kay›tlar›n›n tekrarlanmas›, transdüserin
yerlefltirilmesinde ve cihaz›n ayarlar›nda olabilecek
farkl›l›klar nedeniyle görüntü kalitesini ve IBS ölçüm
de¤erlerini etkileyebilirdi. Ancak, IBS kay›tlar›n›n tekrarlanmas› suretiyle yap›lm›fl olan bir çal›flmada göz-
10
Onbafl›l› ve ark.
Dilate Kardiyomiyopatide Ultrasonik Backscatter Analizi
lemci içi ve gözlemciler aras› de¤iflkenli¤in <1 db oldu¤u gösterilmiflti (10). SDIBS ile yap›lan baz› çal›flmalarda, IBS yo¤unlu¤unun diyastolde tepe yapmad›¤› ve bunun gecikti¤i, bu “faz gecikme” süresinin,
ortalama SDIBS ile birlikte kullan›m›n›n anlaml›l›¤› art›rd›¤› bildirilmektedir (37). Elimizde bulunmayan
farkl› bir donan›mla mümkün olabilen faz gecikmesi
ölçümü çal›flmaya dahil edilmedi.
11.
12.
Kaynaklar
1. Miller JG, Perez JE, Sobel BE. Ultrasonic characterization of myocardium. Prog Cardiovasc Disease 1985; 28: 85-9.
2. Perez JE, Miller JG. Ultrasonic backscatter tissue
characterization in cardiac diagnosis: Clin Cardiol 1991; 14: 4-9.
3. Perez JE, Miller JG, Holland MR, et al. Ultrasonic
tissue characterization: Integrated backscatter
imaging for detecting myocardial structural properties and on-line quantitation of cardiac function. J Am Cardiac Imaging 1994; 8: 106-12.
4. Goens MB, Karr SS, Martin GR. Cyclic variation
of integrated ultrasound backscatter: Normal
and abnormal myocardial patterns in children. J
Am Soc Echocardiogr 1996; 9: 616-21.
5. O’Brien PD, O’Brien WD, Rhyne TL et al. Relation
of ultrasonic backscatter and acoustic propagation properties to myofibrillar length and myocardial thickness. Circulation 1995; 91: 171-5.
6. Perez EJ, Miller JG, Barzilai B, et al. Progress in
ultrasonic quantitative characterization of myocardium:From laboratory to the bedside. J Am
Soc Echocardiogr 1988; 1: 294-305.
7. Picano E, Gualtiero P, Marzilli M, et al. In vivo quantitative ultrasonic evaluation of myocardial fibrosis in humans. Circulation 1990; 81: 58-64.
8. Wong AK, Verdonk ED, Hoffmeister BK, et al.
Detection of unique transmural architecture of
human idiopatic cardiomyopathy by ultrasonic
tissue characterization. Circulation 1992; 86:
1108-15.
9. Milunski MR, Mohr GA, Perez EJ, et al. Ultrasonic tissue characterization with integrated backscatter. Acute myocardial ischemia, reperfusion,
and stunned myocardium in patients. Circulation
1989; 80: 491-503.
10. Naito J, Masuyama T, Tanouchi J, et al. Analysis
of transmural trend of myocardial integrated ultrasound backscatter for differentiation of hypert-
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Ana Kar Der
2002;2: 4-11
rophic cardiomyopathy and ventricular hypertrophy due to hypertension. J Am Coll Cardiol
1994; 24: 517-24.
Naito J, Masuyama T, Mano T, et al. Ultrasonic
myocardial tissue characterization in patients
with dilated cardiomyopathy:Value in noninvasive assesment of myocardial fibrosis. Am Heart
Journal 1996; 131: 115-21.
Angermann CE, Nassau K, Stempfle HU, et al.
Recognition of acute cardiac allograft rejection
from serial integrated backscatter analyses in human orthotopic heart transplant recipients. Comparison with conventional echocardiography.
Circulation 1997; 95: 140-50.
Masuyama T, Nellessen U, Schnittger I, et al. Ultrasonic tissue characterization with a real-time
integrated backscatter imaging system in normal
and aging human hearts. J Am Coll Cardiol
1989; 14: 1702-8.
Wickline SA, Thomas LJ, Miller GJ, Sobel BE, Perez EJ. The dependence of myocardium ultrasonic backscatter on contractile performance. Circulation 1985; 72: 183-92.
Muro T, Ota T, Watanabe H, et al. Prediction of
contractile reserve by cyclic variation of integrated backscatter of the myocardium in patients
with chronic left ventricular dysfunction. Heart
2001; 85: 165-70.
Sagar KB, Pele L, Rhyne TL, Wann LS, Wartier
DC. Influence of heart rate, preload, afterload,
and inotropic state on myocardial ultrasonic
backscatter. Circulation 1988; 77: 478-83.
O’Brien PD, O’Brien WD, Rhyne TL, Waltier DC,
Sagar KB. Relation of ultrasonic backscatter and
acoustic propagation properties to myofibrillar
length and myocardial thickness. Circulation
1995; 91: 171-5.
Vered Z, Barzilai B, Mohr GA, et al. Quantitative
ultrasonic tissue characterization with real-time
integrated backscatter imaging in normal human subjects and in patients with dilated cardiomyopathy. Circulation 1987; 76: 1067-73.
Waggoner AD, Perez EJ, Miller JG, Sobel BE. Differentiation of normal and ischemic right ventricular myocardium with quantitative two-dimensional integrated backscatter imaging. Ultrasound
Med Biol 1992; 18: 249-53.
Barzilai B, Madaras EI, Sobel BE, Miller JG, Perez
EJ. Effects of myocardial contraction on ultrasonic backscatter before and after ischemia. Am J
Physiol 1984; 247: 478-83.
Ana Kar Der
2002;2: 4-11
Onbafl›l› ve ark.
Dilate Kardiyomiyopatide Ultrasonik Backscatter Analizi
21. Vered Z, Barzilai B, Gessler CJ, Wickline SA, Wear KA. Ultrasonic integrated backscatter tissue
characterization of remote myocardial infarction
in human subjects. J Am Coll Cardiol 1989; 13:
84-91.
22. Wickline SA, Thomas LJ, Miller JG, Sobel BE, Perez EJ. Sensitive detection of the effect of reperfusion on myocardium by ultrasonic tissue characterization with the integrated backscatter.
Circulation 1986; 74: 389-400.
23. Wickline SA, Thomas LJ, Miller JG, Sobel BE, Perez EJ. A relationship between ultrasonic integrated backscatter and myocardial contractile function. J Clin Invest 1985; 76: 2151-60.
24. Masuyama T, Valentine HA, Gibbons R, Schnittger I, Popp RL. Serial measurement of integrated
backscatter in human cardiac allografts for the
recognition of acute rejection. Circulation 1990;
81: 829-39.
25. Perez EJ, McGill JB, Santiago JV, Schechtman KB,
Waggoner AD. Abnormal myocardial acoustic
properties in diabetic patients and their correlation with severity of disease. J Am Coll Cardiol
1992; 19: 1154-62.
26. Picano E, Faletra F, Marini C, et al. Increased echodensity of transiently asynergic myocardium in
humans:a novel echocardiographic sign of myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol 1993; 21:
199-207.
27. Pingitore A, Kozakova M, Picano E, Paterni M,
Landini L, Distante A. Acute myocardial gray level intensity changes detected by transesophageal echocardiography during intraoperative ischemia. Am J Cardiol 1993; 72: 465-9.
28. Feinberg MS, Gussac HM, Davila-Roman VG, et
al. Dissociation between wall thickening of normal myocardium and cyclic variation of backscatter during inotropic stimulation. Am J Cardiol
1996; 77: 515-20.
29. Pasquet A, D’Hondt AM, Melin JA, Vanoverschelde JL. Relation of ultrasonic tissue characteri-
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
11
zation with integrated backscatter to contractile
reserve in chronic left ventricular ischemic
dysfunction. Am J Cardiol 1998; 81: 68-74.
Lin LC, Ho YL, Wu CC, et al. Comparison of simultaneous dobutamine echocardiography and
thallium-201 stress-reinjection single-photon
emission computed tomography in predicting
improvement of chronic myocardial dysfunction
after revascularization. Am J Cardiol 2000; 86:
293-8.
Hoyt RH, Collins SM, Skorton DJ, Ericksen EE,
Conyers D. Assessment of fibrosis in infarcted
human hearts by analysis of ultrasonic backscatter. Circulation 1985;71:740-4.
Lattanzi F, Spirito P, Picano E, et al. Quantitative
assessment of ultrasonic myocardial reflectivity
in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1991;17:1085-90.
Yamada T, Fukunami M, Ohmori M, et al. Which
group of patients with dilated cardiomyopathy
would benefit from long term beta-blocker therapy. A histologic viewpoint. J Am Coll Cardiol
1993; 21: 628-33.
Suwa M, Ito T, Kobashi A, et al. Myocardial integrated ultrasonic backscatter in patients with
dilated cardiomyopathy: Prediction of response
to beta-blocker therapy. Am Heart J 2000; 139:
905-12.
Bouki KP, Lange A, Palka P, et al. Regional variation of ultrasonic integrated backscatter in normal and myopathic left ventricle. European Heart J 1996; 17: 1747-55.
Verdonk ED, Wickline SA, Miller JG. Anisotropy
of ultrasonic velocity and elastic properties in
normal human myocardium. J Acoust Soc Am
1992;6:3039-50
Finch-Johnston AE, Gussak HM, Mobley J, et al.
Dependence of apparent magnitude on the time
delay of cyclic variation of myocardial backscatter. Ultrasound in Med & Biol 1999;5:759-62.