70_72 Tekin Yildirim - Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi

Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Koroner arter hastal›¤›n› taklit eden sol atriyal miksoma: Olgu sunumu
Left atrial myxoma mimicking coronary artery disease: a case report
Tekin Y›ld›r›m,1 Hakan K›n›kl›o¤lu,2 Orhan F›nd›k,2 Fatma Mine Öz,3 Nuri Kurto¤lu,4 Ahmet Rag›p Hamulu2
Göztepe fiafak Hastanesi, 1Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, 3Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i,
3
Kardiyoloji Klini¤i, ‹stanbul; 2Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, ‹stanbul
Sol atriyal miksomalardan koroner arter sistemine embolizasyon oldukça nadirdir fakat oldu¤u zamanda ölümcül bir
komplikasyondur. Sol ön inen koroner arterinde, tombüslü
lezyon saptanarak, baflar›l› perkütanöz transluminal koroner
anjiyoplasti giriflimi yap›lan fakat dört ay sonra, merkezi sinir sistemine embolizasyon belirtileriyle baflvuran 75 yafl›ndaki erkek hastada, sol atriyal miksoma belirlendi. Sol atriyal miksoma, cerrahi olarak, baflar›l› bir flekilde ç›kar›ld›.
Patolojik inceleme sonucu miksoma tan›s›n› do¤ruland›. Sol
atriyal miksomadan veya bu tümöral dokunun üzerinde oluflabilen trombüsten koroner arter sistemine ve sonras›nda
merkezi sinir sistemine embolizasyon geliflmifl oldu¤u düflünüldü.
Coronary embolization from left atrial myxomas is a rare
and mortal complication when it occured. Seventy-five
year old man, after four months of a successful percutaneous transluminal coronary angioplasty intervention to the
lesion having thrombus on his left anterior descending
coronary artery; was readmitted with the symptoms of
embolization to the central nervous system, left atrial myxoma was detected. Myxoma was extirpated succesfully surgical resection. Diagnosis of the myxoma was confirmed
by pathological assessment. It was concluded that,
embolization to coronary artery system and after that central nervous system was resulted from tumoral tissue itself
or formation of thrombi on this tumoral tissue.
Anahtar sözcükler: Koroner anjiyografi; koroner hastal›¤›/tan›/etyoloji; ekokardiyografi; embolizasyon; kardiyak tümör/komplikasyon/patoloji; miksoma/komplikasyon.
Key words: Coronary angiography; coronary disease/diagnosis/etiology; echocardiography; embolism; heart neoplasms/complications/pathology; myxoma/complications.
Miksomalar kalpte en s›k görülen selim tümörlerdir
ve ço¤unluka sol atriyumda yerlefliktir. Klinik olarak,
mitral darl›¤›na benzer semptomlar ya da sistemik embolizasyon fleklinde ortaya ç›kar. Sol atriyal miksomadan sistemik embolizasyon majör komplikasyonlardan
biridir ve ameliyat öncesi s›kl›¤› %25 ile %50 aras›nda
bildirilmifltir.[1]
Bu embolizasyonlar ço¤unlukla merkezi sinir sistemine, nadiren di¤er organlara ve koroner arterlere olmaktad›r.[2] Koroner arter sistemine embolizasyon genellikle akut miyokard infarktüsüyle sonuçlanmaktad›r.[3]
meyen hasta için hemen anjiyografik de¤erlendirme karar› al›nd›. Koroner anjiyografide; sol ön inen koroner
arterin (LAD) proksimal bölümünde, ciddi trombüslü
lezyon belirlendi. Sol sirkumfleks ve sa¤ koroner arterler tamamen normaldi (fiekil 1, 2). Sol ön inen koroner
artere primer percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) giriflimi yap›ld›. Hasta sorunsuz taburcu
edildi. Yaklafl›k dört ay sonra; hasta, sa¤ hemiparezi ve
afazi klinik tablosunda hastanemize getirildi. Birkaç saat sonra, bu nörolojik tablo tamamen düzeldi. Beyin tomografisi ve iki tarafl› karotis doppler sonografisinde
herhangi bir patolojik bulgu yoktu. Hasta sinüs ritmindeydi. Transtorasik ekokardiyografik incelemede; interatriyal septumdan köken alan sol atriyal miksoma belirlendi. Kontrol koroner anjiyografisi, daha önce PTCA
yap›lan LAD dahil, tamamen normaldi (fiekil 3). Fizik
muayene ve EKG’de herhangi bir patolojik bulgu yoktu.
Hasta aç›k kalp ameliyat›na al›nd›. Aortik ve bikaval kanülasyon yap›larak, kardiyopulmoner bypass’a girildi,
orta derecede sistemik hipotermi (28 °C) sa¤land›. Em-
OLGU SUNUMU
Yetmifl befl yafl›nda erkek hasta, dinlenme s›ras›nda
gelen gö¤üs a¤r›s› yak›nmas›yla baflvurdu. Hastan›n yafl›, yeni bafllam›fl gö¤üs a¤r›s› ve 30 y›ldan daha fazla sigara içme öyküsü nedeniyle ön tan› olarak koroner arter
hastal›¤› düflünüldü. Elektrokardiyografide (EKG) prekordiyal derivasyonlarda ST depresyonu görüldü, hasta
sinüs ritmindeydi. Gö¤üs a¤r›s› t›bbi tedaviye cevap verGelifl tarihi: 22 Ekim 2004 Kabul tarihi: 17 fiubat 2005
Yaz›flma adresi: Dr. Tekin Y›ld›r›m. Göztepe fiafak Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, 34730 Göztepe, ‹stanbul.
Tel: 0216 - 565 44 44 / 1156 e-posta: [email protected]
70
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(1):70-72
Y›ld›r›m ve ark. Koroner arter hastal›¤›n› taklit eden sol atriyal miksoma: Olgu sunumu
pulmoner bypass’tan sorunsuz ç›k›ld›. Herhangi bir sorunu olmayan hasta ameliyat sonras› alt›nc› gün taburcu
edildi. Rezeke edilen tümöral dokunun patolojik incelemesinde miksoma oldu¤u do¤ruland›.
bolizasyon riski nedeniyle bütün bu ifllemler çok dikkatli yap›ld› ve kalbe herhangi bir manipülasyon yap›lmad›. Antegrad izotermik kan kardiyoplejisiyle diyastolik
arrest sa¤land›. Biatriyal yaklafl›mla, interatriyal septumdan köken alan, 3x4x6 cm boyutlar›ndaki miksoma,
tutundu¤u septum bölümü ve pedikülüyle birlikte ç›kar›ld›. ‹nteratriyal septumda oluflan küçük defekt primer
onar›ld›. Mitral kapak normaldi. Di¤er kalp boflluklar›
incelendi ve serum fizyolojikle irrige edildi. Kardiyo-
TARTIfiMA
Primer kardiyak tümörlerin yaklafl›k %80’i selim tümörlerdir ve bunlar›n da yar›s›ndan fazlas›n› miksomalar oluflturur.[4] Ço¤unlukla sol atriyumda yerleflik olan
miksomalar, ya frajil olan tümöral dokunun kendisinden ya da tümör dokusu üzerinde oluflabilen trombüsten, sistemik embolizasyon fleklinde, bir klinik tabloyla
da ortaya ç›kabilmektedirler. Bu tür olgularda koroner
arter sistemine embolizasyon oldukça nadirdir.[5] Sundu¤umuz bu yafll› hastada ilk önce koroner arter sistemine, daha sonraki zaman dilimi içerisinde ise merkezi
sinir sistemine embolizasyon oldu¤u düflünülmüfltür. ‹lk
yap›lan koroner anjiyografisinde, sol atriyal bir tümör
veya trombüse dair iflaret olabilecek, anormal sol atriyal
neovaskülarizasyon gibi baflka bir bulgu belirlenmedi¤i
için, LAD’de gözlenen trombüsün etyolojisinde miksoma akla gelmemifltir. Van Cleemput ve ark.[6] sol atriyal
miksomas› olan 19 hastan›n ancak yar›s›nda koroner
anjiyografide anormal tümör neovaskülarizasyonu belirlemifllerdir. Sol ön inen koroner arterdeki trombüslü
ciddi lezyona hemen baflar›l› primer PTCA giriflimi yap›lan, di¤er koroner arterleri ve LAD’nin distal yap›s›n›n çok düzgün oldu¤u gözlenen bu hastada, koroner
arter hastal›¤› aç›s›ndan, ileri yafl ve sigara d›fl›nda baflka bir risk faktörü belirlenememifltir. Ancak dört ay
sonra, merkezi sinir sistemine embolizasyon belirtileri
gösteren hastada sol atriyal miksoma belirlenebilmifltir.
fiekil 2. Ayn› hastan›n sa¤ koroner arter sisteminin tamamen normal oldu¤u görülmektedir.
fiekil 3. Kontrol koroner anjiyografisinde, sol ön inen koroner arterin normal ve lümen yap›s›n›n çok düzgün oldu¤u izlenmektedir.
fiekil 1. Sol ön inen koroner arterdeki tombüslü lezyon görülüyor
(beyaz ok).
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2006;14(1):70-72
71
Y›ld›r›m et al. Left atrial myxoma mimicking coronary artery disease: a case report
Hasta ilk kabul edildi¤i, invaziv kardiyolojik giriflim
yap›ld›¤› dönemde, ekokardiyografik inceleme yap›lmad›¤› için, miksoma tan›s› gecikmeli olarak konmufltur. Koroner arter sistemine sol atriyal miksomadan embolizasyon ço¤unlukla miyokard infarktüsüyle sonuçlanmaktad›r.[3] Bizim hastam›zda acil invaziv kardiyolojik giriflimle olas› bir miyokard infarktüsü önlenmifltir.
Koroner arter hastal›¤› aç›s›ndan belirgin risk faktörleri
tafl›mayan ve tek bir koroner arterinde trombüslü lezyon
belirlenen hastalarda, nadir de olsa, bunun bir sol atriyal miksomaya ba¤l› olabilece¤i akla gelmeli ve bu aç›dan gerekli ek incelemeler yap›lmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Oto Ö, Okutan H, Çatalyürek H, Silistreli E, Sarıosmano¤lu
N, Hazan E, et al. Strok ve miksoma. Türk Gö¤üs Kalp
72
Damar Cer Derg 1998;6:493-7.
2. Yavuz T, Peker O, Öcal A, ‹briflim E. Akut miyokard infarktüsüne neden olan sol atriyal miksoma. Türk Gö¤üs Kalp
Damar Cer Derg 2003;11:243-5.
3. Hashimoto H, Takahashi H, Fujiwara Y, Joh T, Tomino T.
Acute myocardial infarction due to coronary embolization
from left atrial myxoma. Jpn Circ J 1993;57:1016-20.
4. Bhan A, Mehrotra R, Choudhary SK, Sharma R, Prabhakar
D, Airan B, et al. Surgical experience with intracardiac myxomas: long-term follow-up. Ann Thorac Surg 1998;66:8103.
5. Panos A, Kalangos A, Sztajzel J. Left atrial myxoma presenting with myocardial infarction. Case report and review of
the literature. Int J Cardiol 1997;62:73-5.
6. Van Cleemput J, Daenen W, De Geest H. Coronary angiography in cardiac myxomas: findings in 19 consecutive cases
and review of the literature. Cathet Cardiovasc Diagn 1993;
29:217-20.
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(1):70-72