kalbe penetran yaralanmalar

Ulus Travma Derg. 2003 Jan;9(1):30-33
TJTES
TURKISH JOURNAL OF TRAUMA
& EMERGENCY SURGERY
KALBE PENETRAN YARALANMALAR: ÜÇ YILLIK ADANA NUMUNE
HASTANES‹ DENEY‹M‹
CARDIAC PENETRATION WOUNDS: THREE YEARS ADANA NUMUNE
HOSPITAL EXPERIENCE
Dr. M. Serdar DEM‹RKIRAN*, Dr. A. Gürsel TEK‹N*
ÖZET
Amaç: Çal›flmada, toraksa nafiz yaralanma sonucunda oluflan kalbe penetran yaralanmalar›n saptanmas›
amaçlanm›flt›r.
Gereç ve Yöntem: May›s 1999 - May›s 2002 tarihleri aras›nda servisimize baflvuran 196 toraksa nafiz
yaralanman›n 12`sinde (%6.1) kalbe penetran yaralanma saptand›. Bu olgular retrospektif olarak incelendi.
Bulgular: 12 kalbe penetran olgunun hepsi erkek olup 11`inde delici ve kesici alet, birinde ise ateflli silah
yaralanmas› saptand›. Olgular›n dokuzuna sol anterolateral torakotomi, ikisine sa¤ anterolateral torakotomi, birine ise median sternotomi uyguland›. Iki olgu kaybedildi.
Sonuç: Kardiyak yaralanmalarda erken tan› ve cerrahi giriflimin yaflam kurtar›c› oldu¤u görülmüfltür.
Anahtar Kelimeler: Kardiyak penetrasyon, h›zl› tan›, cerrahi giriflim
ABSTRACT
Background: Cardiac penetration wounds have high mortality which need a rapid diagnosis and surgical intervention.
Methods: Between May 1999 to May 2002, 196 thoracic penetration cases who were admitted to emergency department were examined and in 12 (6.1%) of them cardiac penatration was diagnosed. In this
retrospective study, the cardiac penetration cases were evaluated.
Results: All the cases were male, 11 of them were injured by stab wounds, and one case by a gunshot
wound. We perfomed left anterolateral thoracotomy in nine of the cases, right anterolateral thoracotomy in two cases and a median sternotomy in one case. Two of the cases died.
Conclusion: The survival chance of the cases can be increased with rapid diagnosis and surgical intervention.
Key Words: Cardiac penetration, rapid diagnosis, surgical intervention
temposu içinde olan acil servislerde yan›lt›c› olabilir (1). Bu nedenle kurtar›labilecek bir çok hasta
böyle bir yan›lg› sonucu kaybedilebilir. Toraksa nafiz flüpheli her yaralanmada bu olas›l›k ak›lda tutulmal› ve olabildi¤ince çabuk hareket edilmelidir. Bu
çal›flmada, Adana Numune Hastanesi Acil servisine
baflvuran kalbe penetran yaralanmalar›n saptanmas› amaçland›. Ayr›ca olgularda oluflan yaralanma
flekli, yeri, kardiyak tamponat›n varl›¤›, kardiyak yaralanmaya efllik eden di¤er organ yaralanmalar› ve
postoperatif dönemde geliflen komplikasyonlar
retrospektif olarak de¤erlendirildi.
G‹R‹fi
Kalbe penetran yaralanmalar h›zl› tan› ve cerrahi giriflim gerektiren mortalitesi yüksek travmalard›r. Toraksa nafiz yaralanmalar›n yaklafl›k %8-9`luk
bir k›sm›n› kalbe penetre olan yaralanmalar oluflturur (1,2). K›sa sürede tan› konulup cerrahi müdahale yap›lmad›¤›nda ço¤unlukla ölümcül seyreder
(3,4). Buna karfl›l›k zaman›nda yap›lan müdahale ile
ölümle sonuçlanabilecek bir çok hasta hayata döndürülebilir (4). Kalbe penetre yaralanmas› olan ve
vital bulgusu bulunmayan hastalarda yap›labilecek
olan acil resursitasyon torakotomisi bu hastalar›n
tek flans›d›r (1). Bazen kalbe penetran yaralanmas›
olan hastalar bafllang›çta hemodinamik olarak stabil görünebilirler. Ancak bu durum yo¤un çal›flma
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmada, May›s 1999 - May›s 2002 tarihleri a-
30
Volüm 9 Say› 1
KALBE PENETRAN YARALANMALAR: ÜÇ YILLIK ADANA ...
ras›nda acil servisimize getirilen 196 toraksa nafiz
yaralanma olgusunun 12'sinde kalbe penetran yaralanma saptand› (%6.1). 12 olgunun, 11`inde delici
ve kesici alet, bir tanesinde ise saçma yaralanmas›
belirlendi. 12 kalbe penetre yaralanman›n hepsini
erkek hastalar oluflturuyordu. Olgular›n yafl ortalamas› 24.5 (17-43) idi.
Bu retrospektif çal›flmada, olgular genel durumlar› ve vital bulgular› aç›s›ndan de¤erlendirilerek
üç gruba ayr›ld› (5).
1) Hiçbir vital bulgusu olmayanlar, bir olgu (% 8.3)
2) Unstabil durumda olanlar, yedi olgu (% 58.3)
3) Stabil olanlar, dört olgu (% 33.3)
Vital bulgusu olmayan bir hastan›n haricindeki
bütün hastalara acil serviste P-A Akci¤er grafisi çektirildi. ‹kifler adet damar yolu açt›r›ld›. Kristaloid ve
ringer laktat solusyonlar› h›zl› infüzyon tarz›nda
gönderildi. Kan grubu, hemogram ve cross match için kan örnekleri al›n›p acil laboratuar›m›za gönderildi. Acil servise baflvuran ve genel durumu stabil
olan olgulara ayr›nt›l› de¤erlendirme amac› ile bilgisayarl› toraks tomografisi çektirildi (Resim 1).
Hastalar ilk de¤erlendirmenin ard›ndan bekletilmeden ameliyathaneye al›nd›.
SONUÇLAR
Kalbe penetran yaralanma nedeniyle baflvuran
12 olgudan vital bulgular› olmayan biri d›fl›nda
tümüne ameliyathanede cerrahi giriflim uyguland›
(Tablo-1) Vital bulgusu olmayan bir olguya ise acil
servisteki müdahale odas›nda sol anterolateral torakotomi yap›ld›, ancak kurtar›lamad›. Yaralanma
yerlerine göre dokuz olguya sol, iki olguya sa¤ anterolateral torakotomi ve birine ise median sternotomi yap›larak perikard plejit olarak kullan›larak laserasyon yerine 2/0 polipropilen materyel ile kar-
31
Resim 1. Bir olgunun çekilen bilgisayarl› toraks tomografisinde perikardiyal effüzyon ve sol hemotoraks
görünümü tespit edilmifltir.
diyorafi uyguland›. Sol anterolateral torakotomi yap›lan bir olguda ise; acil servise getirilmeden önce
bir baflka hastanede delici ve kesici aletle yaralanma neticesinde sol hemotoraks tan›s› konulup sol
tüp torakostomi uygulanm›fl ve genel durumunun
bozulmas› üzerine hastaya 2D-Ekokardiyografi
yapt›r›l›p kalp tamponad› tan›s› konularak hastanemize sevk edilmiflti. Olgular›n bir tanesine ise kardiyak yaralanmas›ndan baflka sa¤ pnomotoraks› için önce sa¤ tüp torakostomi uyguland›. Hemen
sonra sol anterolateral torakotomi yap›ld›. Bu olgunun sol ventrikül apeks bölgesinin anterior ve posterior yüzünde birer adet yaralanma vard›. Genel
durumu stabil olan ve sol hemotoraks› nedeniyle
sol tüp torakostomi uygulanan bir olgu ise yat›r›larak izlendi. Bu olguda, 24 saat sonra yapt›r›lan 2Dekokardiyografisinde perikardiyal tamponad sap-
Tablo 1. Olgular›n genel durumu
Olgu
Yafl
Cinsiyet
P-A Akci¤er Grafisi
JVD
TA
NDS
Kalp Sesi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
19
21
24
28
19
17
23
18
37
E
E
E
E
E
E
E
E
E
JVD(+)
JVD(+)
JVD(+)
JVD(+)
------JVD(+)
JVD(+)
JVD(+)
--------
50 mm Hg
40 mm Hg
90 mm Hg
60 mm Hg
110 mm Hg
60 mm Hg
70 mm Hg
---------90 mm Hg
108/Dak.
110/Dak.
120/Dak
116/Dak
90/Dak
100/Dak
120/Dak
------98/Dak
Derin
Derin
Derin
Derin
Duyuluyor
Derin
Derin
-----Duyuluyor
10
11
12
20
25
43
E
E
E
Kalp tamponad›
Kalp tamponad›
Sol hemopnomotoraks
Kalp tamponad›
Sol hemotoraks
Kalp tamponad›
Kalp tamponad›
-------------------Bilateral yayg›n saçma
izleri (mediasten dahil)
Sa¤ pnomotoraks
Kalp tamponad›
Kalp tamponad›
JVD(+)
JVD(+)
JVD(+)
80 mm Hg
70 mm Hg
60 mm Hg
110/Dak
115/Dak
140/Dak
Duyuluyor
Derin
Derin
E: Erkek ; JVD: Juguler venöz dolgunluk; TA: Tansiyon Arteryel; NDS: Nab›z dakika say›s›
32
ULUSAL TRAVMA DERG‹S‹
January - Ocak 2003
Tablo 2. Olgularda saptanan yaralanma yeri, kalp yaralanmaya efllik eden di¤er organ yaralanmalar› ve uygulanan cerrahi giriflim.
Olgu
Yaralanma flekli
Lokalizasyon
Efllik eden di¤er yaralanmalar
Ameliyat
1
2
3
4
5
Delici- kesici alet
Delici- kesici alet
Delici- kesici alet
Delici- kesici alet
Delici- kesici alet
Sa¤ ventrikül
Sol atrium
Sol ventrikül
Sa¤ ventrikül
Sol ventrikül
Ekstremitelerde kesici aletle yaralanma
LIMA yaralanmas›
Sol üst lob laserasyonu
Sternum kesisi
Sol hemotoraks
6
Delici- kesici alet
Sol ventrikül
Boyun ve gö¤üste muhtelif kesiler
7
8
9
Delici- kesici alet
Delici- kesici alet
Ateflli silah (Saçma)
Sa¤ ventrikül
Sa¤ ventrikül
Sa¤ ventrikül
10
Delici- kesici alet
Sol ventrikül
11
12
Delici- kesici alet
Delici- kesici alet
Sa¤ ventrikül
Sol ventrikül
--------------------------------------------------------------Bilateral parenkimal hematom,
hemotoraks ve kontuzyon
Sa¤ pnomotoraks, retroperitoneal
hematom, hematüri
-------------------------------Sol hemotoraks
Sol anterior torakotomi
Sol anterior torakotomi
Sol anterior torakotomi
Sa¤ anterior torakotomi
Sol tüp torakostomi
Sol anterior torakotomi
Sol tüp torakostomi
Sol anterior torakotomi
Sa¤ anterior torakotomi
Sol anterior torakotomi
Median sternotomi
Sol anterior torakotomi
Sol anterior torakotomi
Sol anterior torakotomi
LIMA: Sol internal mamaryan arter;
tanmas› ve genel durumunun bozulma e¤ilimi göstermesi üzerine sol anterolateral torakotomi uyguland›. Ateflli silah yaralanmas› sonucu kardiyak yaralanmas› olan bir olguya ise median sternotomi yap›ld›. Bu olgunun her iki hemitoraks›nda yayg›n saçma girifl izleri ve bilateral parankimal kontüzyon,
hematom ve hemotoraks belirlendi. Olgunun Adana Adli T›p Kurumu Hekimli¤ince yap›lan postmortem otopsisinde ventrikül içerisinde saçma tanesi
bulundu¤u rapor edildi. Alt› olgumuzda sa¤ ventrikül (%50), befl olgumuzda sol ventrikül (%41.6), bir
olgumuzda ise sol atrium (%8.4) yaralanmas› vard›
(Tablo-2). Cerrahi giriflimlere ra¤men iki olgu kurtar›lamad›, mortalite %16.6. Hayatta olan olgular›n
hepsi 2D-Ekokardiyografi ile incelemeye al›nd›. Sadece bir olguda yaralanmaya ba¤l› ventriküler septal defekt saptand›. Bu olgu taburcu ediliflini takiben kardiyopulmoner cerrahi yap›lan bir üst merkeze sevk edildi. Di¤er olgular›n Ekokardio¤rafi
bulgular› normal olarak rapor edildi. Bir olgu, postoperatif döneminde drenaj›n›n devam etmesi üzerine revizyona al›nd›. Bir baflka olguda ise postoperatif dönemde atelektazi geliflti. Uygulanan nazotrakeal aspirasyon ve solunum fizyoterapisi neticesinde sorun düzeltildi. Olgular›m›z ameliyattan sonra
ortalama sekizinci günde (en k›sa: 7 gün, en uzun:
11 gün) hastaneden flifa ile taburcu edildi.
TARTIfiMA
Kalbe penetran yaralanmalar mortalitesi yüksek travmalard›r. Baz› serilerde toraksa nafiz yaralanma sonucu oluflan ölümlerin %41`inden sorumlu
oldu¤u bildirilmektedir (1,2). Campbell ve arkadafllar› (6) 1198 olgudan yaln›zca 70`inin (% 6) hastaneye canl› ulaflabildi¤ini ve bunlardan 35 olgunun yaflat›labildi¤ini bildirmifllerdir. Ateflli silah
yaralanmalar›n›n, delici kesici aletle oluflan yaralanmalara göre daha ölümcül seyretti¤i bilinmektedir (5,7-9). Bu çal›flmada yaln›zca bir olgu ateflli silahla yaralanm›fl olup, olgu yap›lan tüm giriflimlere
ra¤men kurtar›lamam›flt›r. Acil servislerde yap›lmak zorunda kal›nan torakotomilerde iki ila alt› kat
fazla mortalite riski olmaktad›r (10-12). Bu çal›flmadaki iki mortaliteden birisi acil serviste torakotomi
yap›lan olgu idi. Bu nedenle koflullar elverdi¤ince
ameliyathanede yap›lan cerrahi giriflimin olgular›n
yaflam flanslar›n› artt›rd›¤› ancak bunun her zaman
gerçekleflmesinin de zor oldu¤u düflüncesindeyiz.
Ayr›ca olgularda saptanan kardiyak yaralanmaya
efllik eden di¤er organ yaralanmalar› da mortaliteyi artt›rmaktad›r (13). Her ne kadar yay›nlanan
genifl serilerde en s›k sa¤ ventrikül yaralanmas›n›n
görüldü¤ü ve bunu sol ventrikül yaralanmas›n›n izledi¤i belirtilmekte ise de (5-7,14); Ertekin ve ark.
(15) taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada sol ventrikül
yaralanmas› daha s›k saptanm›flt›r.
Johnson ve arkadafllar›n›n (16) kalbe penetran
yaralanmas› olan olgularda subksifoidal perikardial
pencere aç›larak de¤erlendirilmesi sav›n›n, giriflimin %20 yalanc›-negatiflige yol açmas› nedeniyle
(17) bizim flartlar›m›zda uygun ve geçerli bir yöntem olmad›¤› kan›s›nday›z. Tavares ve ark. (10) ile
Demetriades ve ark. n›n (18), bu giriflimin hasta için
çok de¤erli olan zaman› bofla harcayaca¤› ve katas-
Volüm 9 Say› 1
KALBE PENETRAN YARALANMALAR: ÜÇ YILLIK ADANA ...
trofik kanamalara neden olabilece¤i düflüncesine
kat›lmaktay›z. Yaralanma bölgesi ve/veya di¤er klinik bulgular kardiyak yaralanma flüphesi uyand›r›yorsa, kardiyak yaralanman›n oluflup oluflmad›¤›n›n
belirlenmesi hayati önem ve öncelik tafl›mal›d›r.
Örne¤in 10 no`lu olguda her iki midklaviküler hatt›n
lateralinde delici-kesici alet ile (Berber makas›) yap›lm›fl bir çok kesi olmas›na ra¤men sa¤ parsiyel
pnomotoraks d›fl›nda bir bulgu saptanmad›. Ancak
hipotansiyon ve hafif juguler venöz dolgunlu¤unun
olmas› kuflkulu bulunup olguya eksploratif sol anterolateral torakotomi yap›ld›. Saptanan kardiyak yaralanma cerrahi müdahale ile onar›ld›.
Postoperatif dönemde hastalar›n 2D-Ekokardiyografi ile de¤erlendirilmeleri kardiyak yaralanma
neticesinde oluflabilecek olas› patolojilerin tespitinde etkin bir yöntemdir (19,20). Bir olguda kardiyak yaralanmaya ba¤l› ventriküler septal defekt
saptand›. Olgu taburcu edildikten sonra bir kalp
cerrahisi merkezine sevk edildi.
Sonuç olarak, acil servise canl› olarak gelebilme
flans›n› yakalayabilen kalbe penetran yaralanmalar›n h›zl›, organize ve dikkatli bir flekilde de¤erlendirilerek zaman›nda cerrahi giriflimlerinin yap›lmas› bu olgular›n yaflam flanslar›n› önemli ölçüde artt›racakt›r (5,12,14,21).
KAYNAKLAR
1. Buchman TG, Philips J, Menker JB. Recognition, resuscitation and management of patients with penetrating
cardiac injuries.Surg. Gynecol Obstetrics. 1992; 174: 205210.
2. Kulshrestha P, Iyer KS, Das B, et al Chest injuries: a
clinical and autopsy profile. J Trauma 1988;28:844-847.
3. Roberge R, Ivatury RR, Stahl W, et al. Emergency department thoracotomy for penetrating injuries: Predictive
value of patient classification. Am. J.Emerg. Med. 1986, 4:
129-135.
4. Mandal AK, Oparah SS. Unusually low mortality of
penetrating wounds of the chest: Twelve years` experience. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1987, 97:119-125.
5. Velhamos GC, Degiannis E, SouterI, et al. Penetrating trauma to the heart: a relatively innocent injury. Surgery 1994; 115: 694-697.
6. Campbell NC, Thomson SR, Muckart DJJ, et al. Bri-
33
tish Journal of Surgery. 1997; 84: 1737-1740.
7. Cha EK, Mittal V, Allaben RD. Delayed sequelae of
penetrating cardiac injury. Arch Surg. 1993; 128: 836-841.
8. Günay K, Tavilo¤lu K, Eskio¤lu E, Ertekin C. Penetran kalp yaralanmalar›nda mortaliteyi etkileyen faktörler.
Ulus Travma Derg. 1995; 1: 47-50.
9. Gölbafl› I, Turkay C, fiahin N ve ark. Kalp yaralanmalar›. Ulus Travma Derg. 2001; 7: 167-171.
10. Tavares S, Hankins JR, Moulton AL, et al. Management of penetrating cardiac injuries: the role of emergency room thoracotomy. Ann Thorac Surg 1984; 38: 183186.
11. Demetriades D, Van der Veen BW. Penetrating injuries of the heart. Experience over two years in South Africa. J Trauma 1983; 23: 1034-1041.
12. Ivatury RR, Rohman M, Steichen FM, et al. Penetrating cardiac injuries: twenty year experience. Am Surg
1987; 53: 310-317.
13. Ülkü R, Eren fi, Balc› A ve ark.Penetran kalp yaralanmal› olgular›m›z›n analizi. Ulus Travma Dergi. 2001;
7:172-175.
14. Harris DG, Papagiannopoulos KA, Pretorius J, et
al. Current evaluation of cardiac stab wounds. Ann Thorac
Surg 1999; 68:2119-2122.
15. Ertekin C, Bulut T, Belgerden S ve ark. Penetran
kalp yaralanmalar›. Cerrahpafla T›p Fakültesi Dergisi 1991;
22: 123-128.
16. Johnson SB, Nielson JL, sako EY, et al. Penetrating
intrapericardial wounds: clinical experience with a surgical protocol. Ann Thorac Surg 1995; 60: 117-121.
17. Attar S, Suter CM, Hankins JR, Sequeira A, et al.
Penetrating cardiac injuries. Ann Thorac Surg 1991; 51:
711-716.
18. Demetriades D. Cardiac wounds. Experience with
70 patients. Ann Surg 1986; 203: 315-317.
19. Jakoby SS, Gillam LD, Pandian NG, et al. Two dimensional and doppler echocardiography in the evaluation of penetrating cardiac injury. Chest. 1985; 88: 922-924.
20. Sklar J, Clarke D, Campbell D, et al. Traumatic ventricular septal defect and lacerated mitral leaflet: two dimensional echocardiographic demonstration. Chest.
1982; 81: 247-249.
21. Bolanowski PJP, Swaminathan AP, Neville WE. Aggressive surgical management of penetrating cardiac injuries. J Thorac Cardiovasc Surg 1973; 66: 52-57.
*Adana Numune Hastanesi Gö¤üs Cerrahisi Uzman›
Çal›flman›n Yap›ld›¤› Hastane: Adana Numune Hastanesi, Gö¤üs Kalp ve Damar Cerrahi Servisi, Adana
Yaz›flma Adresi: Dr. M. Serdar Demirk›ran
Kurtulufl Mah. 19 Sokak No: 42, Firdevshan›m Apt. Kat: 6 Daire: 13, Adana
Tel: (+90 322) 457 6857 Cep: (+90 532) 662 8181
E-mail: [email protected]