koroner cerrahisinde stellat gangliyon blokajı stellate ganglıon

Anestezi Dergisi 2011; 19 (4): 201 - 207
Demir ve ark: Stellat Gangliyon Blokaj›
DERLEME / REVIEW
KORONER CERRAHİSİNDE STELLAT GANGLİYON BLOKAJI
STELLATE GANGLION BLOCKADE IN CORONARY SURGERY
Asl› DEM‹R, Asl› DÖNMEZ, Özcan ERDEML‹
Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, Ankara
Yüksek İhtisas Training and Research Hospital, Department of Anesthesiology and Reanimation, Ankara, Turkey
ÖZET
Bu derlemede kardiyak cerrahide stellat gangliyon blokaj›n›n (SGB) kullan›m› anlat›ld›. Stellat gangliyon kardiyak sempatik
lifler içerdi¤inden stellat gangliyon blokaj› kardiyak ve koroner hemodinamikleri etkileyebilir. SGB, koroner cerrahisinde radial
arterin spazm›n› engellemek ve kronik refrakter angina pektorisi tedavi etmek amac›yla kullan›lmaktad›r.
ANAHTAR KEL‹MELER: Stellat Gangliyon Blokaj›; Koroner Arter Baypas Cerrahisi
SUMMARY
The use of stellate ganglion blockade in cardiac surgery is described in this review. Since the stellate ganglion contains cardiac
sympathetic nerves, stellate ganglion block (SGB) may influence cardiac and coronary hemodynamics. In coronary surgery, SGB
is used to prevent radial artery spasm and also used in the treatment of chronic refractory angina pectoris.
KEY WORDS: Stellate Ganglion Blockade; Coronary Artery Bypass Surgery
Stellat gangliyonun anatomisi
Stellat gangliyon (servikotorasik gangliyon) 7. ve 8.
servikal gangliyonlar ile 1. ve/veya 2. torasik gangliyonlar›n tam veya k›smen birleflmesinden oluflur. Yedinci
servikal vertebran›n (C7) transvers ç›k›nt›s›n›n taban› ile
birinci kostan›n boynu aras›nda bulunan stellat gangliyonun flekli 25x15x5 mm boyutlar›nda bir y›ld›za benzer. Karotid k›l›f›yla vertebral arterin arkas›nda ve vertebra gövdesinin hafif lateralinde yer al›r. Subklavyen
arter, inferior tiroid arter, birinci interkostal arter ve rekürrent laringeal sinirle çok yak›n iliflkilidir (fiekil 1).
Plevra, sa¤ tarafta gangliyona çok yak›n, solda ise gangliyonun 1-2 cm alt›ndad›r. Stellat gangliyon yedinci ve
sekizinci (C7-8) servikal sinirler ve birinci torasik sinire
(T1) sempatik lifler verir. Servikal sempatik trunkus ve
ansa subklavya yoluyla orta ve üst servikal sempatik
gangliyonlarla birleflir. Kardiyak pleksusa periferik dallar verir. Vertebral arter boyunca kraniyal kaviteye dallar gönderir. Gri kominikan ramuslar›n lifleri subklavyen, karotis, vertebral, inferior tiroid, interkostal arter
gibi büyük damarlar›n ayr›ca özofagus, trakea ve timus
bezinin innervasyonunu sa¤lar.
Stellat gangliyon blokaj› uygulamas›
Bafl, boyun ve üst ekstremitenin sempatik innervasyonunu sa¤layan stellat gangliyonun blokaj› (SGB) ilk
kez 1934 y›l›nda Leriche taraf›ndan tan›mlanm›flt›r (1).
Blok uygulama endikasyonlar› Tablo I’de, kontrendikasyonlar› Tablo II’de blok sonras› karfl›lafl›labilen komplikasyonlar ise Tablo III’te görülmektedir. Stellat gangliyon blokaj› yap›l›rken yayg›n olarak kullan›lan teknik
anterior paratrakeal teknik (fiekil 2) olmakla birlikte lateral ve posterior yaklafl›mlar da tan›mlanm›flt›r (fiekil
3). Blok, C6 (Chassignac’s tüberkülü) ve C7 (iki parmak
yöntemi) seviyelerinden uygulanabilir. SGB’nun C6 seviyesinden yap›lmas›, buran›n daha kolay palpe edilmesi, plevraya daha uzak olmas› ve vertebral arter ponksiyon riskinin daha düflük olmas› nedeniyle tercih edilmektedir. SGB, bütün blok uygulamalar›nda oldu¤u gibi
acil ekipman›n ve rutin monitörizasyonun tam oldu¤u
bir ifllem odas›nda, periferik venöz yol aç›larak uygulanmal›d›r. Bu haz›rl›klar›n ard›ndan bafla hafif ekstansiyon
ve kontralateral pozisyon verilerek asepsi sa¤lan›r. Karotis k›l›f› ve sternokleidomastoid kas›n›n mediyal kenar› laterale do¤ru çekilerek lokal anestezi yap›l›r. Vertikal
201
Journal of Anesthesia 2011; 19 (4): 201 - 207
Demir et al: Stellate Ganglion Blockade
Tablo I. Stellat gangliyon blokaj› endikasyonlar›
olarak i¤ne, vertebran›n transvers ç›k›nt›s›na temas
edinceye kadar ilerletilir, kemi¤e dokunduktan sonra
ucunun periost içinde kalmamas› için 1 mm geri çekilir.
Aspirasyonun ard›ndan, 1 ml test dozu yap›l›r, 1 dk beklendikten sonra kalan doz yavaflça ve aral›kl› aspire edilerek enjekte edilir. Blok uygulama endikasyonuna göre
seçilen lokal anestezik ilaçlar 5-15 ml aras›nda uygulanabilir. Enjeksiyondan 1-2 dk sonra boyuna ve bafla giden (göz kaslar›n›n) sempatik liflerin blokaj›na ba¤l›
olarak Horner sendromu geliflir. Tam sempatik blok
(bafl, boyun ve üst ekstremite) oluflmas› için daha fazla
lokal anestezik volümü ve daha uzun süre (15-20 dk)
gereklidir (Tablo IV). ‹lac›n da¤›l›m›na ba¤l› olarak
Horner sendromu oluflmadan sempatik blok veya sempatik blok oluflmadan Horner sendromu ortaya ç›kabilir.
Bloktan sonra sürekli öksürük, hematom, dispne (frenik
sinir blo¤una ba¤l›), taflikardi, hipertansiyon (vagus blo¤una ba¤l›), bo¤azda yabanc› cisim hissi, ses çatallaflmas› (rekürren laryngeal sinir blo¤una ba¤l›) ve parsiyel
brakiyal blok (brakial pleksus blo¤una ba¤l›) görülebilir.
Sempatik bloklarda kullan›lan lokal anestezik ajan›n etkisi beklenenden uzun sürer. Bunun nedeni, lokal anestezi¤in nosiseptörleri etkileyerek a¤r›l› uyaran›n sinir
uçlar›nda kodlanma ve transformasyonunu bloke etmesi,
sempatik afferent liflerin bloke olunca santral sinir sistemine impuls ulafl›m›n› engellemesi ve refleks mekanizmalar›n yol açt›¤› a¤r›l› spazmlar›n çözülmesi olarak tariflenmektedir (2).
Koldaki dolafl›m yetmezlikleri
• Skleroderma
• Reynoud hastal›¤›
• Postembolektomi vazospazm›
• Vasküler t›kanmalar
• Rekonstrüktif cerrahi sonras› greft kanlanmas›n›n artt›r›lmas›
• ‹yatrojenik intrarteriyel ilaç enjeksiyonlar›
A¤r› sendromlar›
• CRPS (complex regional pain syndrome)
• Herpes zoster nevraljisi
• Fantom a¤r›s›
• Paget hastal›¤›
• Maligniteler
• Cildin trofik de¤ifliklikleri
• Refleks sempatik distrofi
Di¤er
• Hiperhidroz
• Mastektomi sonras› lenf ak›m› ve ödemi iyilefltirme
• Omuz kol sendromu
• Kinin zehirlenmesi
• Bafl a¤r›s›
• Ani iflitme kayb›, tinnitus
• ‹nme sonras› ve anjiyografi için beyin kan ak›m›n› artt›rma
Tablo II. Stellat gangliyon blokaj kontrendikasyonlar›
• Hastan›n istememesi
• Lokal enfeksiyon
• Koagülopati
• Ast›m krizi riski
• Bilateral blok uygulamas›
• 2. derece AV blok
• Kontralateral pnömotoraks
Tablo IV. Stellat gangliyon blokaj etkinli¤i
Horner sendromu
• Pitozis
• Miyozis
• Enoftalmus
Sempatik blok etkileri
• Gözyafl› yap›m›nda art›fl
Tablo III. Stellat gangliyon blokaj komplikasyonlar›
• ‹ntravasküler enjeksiyonlar (karotis arter,vertebral arter, inferior
tiroid arter, 1. interkostal arter)
• Santral sinir sistemine etkileri (konvülsiyon, servikal sinir köklerinde
hasar, locked in sendromu)
• Kardiyovasküler etkiler
• Epidural – subaraknoid enjeksiyon
• Pnömotoraks, hemotoraks, flilotoraks
• Özofagus - trakea yaralanmalar›
• Vertebra transvers proçes osteiti
• Gö¤üs duvar› ve kolun iç yüzeyinde nevralji benzeri a¤r›
202
• Burun mukozas›nda fliflme
• Yüzde k›rm›z›l›k, kuruluk
• Anhidrozis
• Kol ve yüz cilt ›s›s›nda 1°C yükselme
• Konjonktiva kanlanmas›nda art›fl
Koroner cerrahisinde SGB uygulamas›
Servikotorasik sempatik gangliyonun farmakolojik
blokaj›ndan sonra, Horner sendromu, bafl-boyun ve üst
ekstremite arterlerinde vazodilatasyon, buna ba¤l› s›cakl›k art›fl› gibi parasempatik olaylar gözlenmeye bafllar
(Tablo IV). Gangliyonla ba¤lant›l› dokularda sempatik
Anestezi Dergisi 2011; 19 (4): 201 - 207
Demir ve ark: Stellat Gangliyon Blokaj›
sinirlerin bloke olmas› özellikle kalp üzerinde baz› etkilere neden olur. Koroner cerrahisinde sempatik blo¤un
etkilerinin nas›l olaca¤› uzun y›llard›r merak edilen ve
araflt›r›lan bir konudur. Bunun yan›nda SGB ile baypas
s›ras›nda kullan›lan radial arter greftinin spazm›n›n engellendi¤i birçok çal›flmada gösterilmifltir (3-4). Yine
baypas sonras›nda iskemiye ba¤l› olan ve/veya olmayan
kronik refrakter angina tedavisinde de SGB kullan›m›
söz konusudur (5).
1- Sempatik blok etkileri
SGB, baypas cerrahisi sonras›nda geliflebilen hipertansiyonu kontrol etmek amac›yla 1970’li y›llar›n sonunda gündeme gelmifl, hem sa¤ hem de sola yap›lan
blokaj›n postoperatif hipertansiyonu önledi¤i ve önemli
komplikasyona yol açmad›¤› bildirilmifltir (6-8). SGB’nin
postoperatif hipertansiyon kontrolündeki etkinli¤inin
gösterilmesinin ard›ndan blo¤un, kardiyovasküler sistem üzerindeki etkilerini araflt›ran birçok çal›flma yay›nlanm›flt›r. 1980’lerde SGB’nin kalp h›z› ve ritim üzerine
etkileri araflt›r›lm›fl, sa¤ SGB sonras› P-P intervalinin
uzad›¤›, kalbin sempatik kontrolünün esas olarak sa¤da
oldu¤u bildirilmifltir (9). ‹skemi sonras› geliflebilen
ventriküler fibrilasyonun kontrolünde sol SGB’nin sa¤dan daha etkili oldu¤u ileri sürülmüfltür (10). 1990’l›
y›llarda da SGB’nin kalp üzerindeki etkileri araflt›r›lmaya devam edilmifltir. Gardner (11), tek tarafl› SGB uygu-
fiekil 1. Stellat gangliyonun anatomisi (www.pitt.edu adresinden
al›nm›flt›r)
fiekil 2. Stellat gangliyon blokaj› uygulamas› (www.pitt.edu
adresinden al›nm›flt›r)
fiekil 3. Stellat gangliyon blokaj› uygulama teknikleri (www.pitt.edu adresinden al›nm›flt›r)
203
Journal of Anesthesia 2011; 19 (4): 201 - 207
lanan hastalarda istirahat ve egzersiz s›ras›nda QT mesafesi, kan bas›nc› ve kalp debisinin de¤iflmedi¤ini bildirirken, Schlack (12-14) taraf›ndan peflpefle yay›nlanan 3
çal›flman›n ilkinde, sol SGB’nin kan bas›nc› ve kalp debisini etkilemedi¤i ancak sol ventrikül fonksiyonlar›n›
bozdu¤u gösterilmifltir. Ard›ndan yay›nlanan çal›flma
sempatik tonusun hem bloke edilmesinin hem de uyar›lmas›n›n sol ventrikül diyastolik fonksiyonunu bozdu¤u
ancak miyokard›n bunu kompanze ederek kalp debisini
de¤ifltirmedi¤i yönündedir. Ayn› y›llarda sa¤ SGB’nin
hem sempatik hem parasempatik aktiviteyi zay›flatt›¤›
sunulurken (15), sol stellat gangliyonun uyar›lmas›n›n
sol ventrikül debisini, kalp h›z›n› ve kan bas›nc›n› artt›rd›¤›, bununla beraber sa¤ SG’nin uyar›lmas›yla bu etkilerin daha az oldu¤u bildirilmifl ve bu konudaki çeliflkiler giderek artm›flt›r (16).
Sa¤l›kl› kiflilerde sol ve sa¤ SGB’nin sol ventrikül
sistolik ve diyastolik fonksiyonlar› üzerine etkisini
transtorasik ekokardiyografi ile de¤erlendiren bir çal›flmada klinik fonksiyonlarda bozulma olmad›¤› gösterilmifltir (17). Yine köpeklerde kalp yetmezli¤i gelifltirilerek sol SGB’nin hemodinamik etkilerinin araflt›r›ld›¤›
deneysel bir çal›flmada, blokaj›n ortaya ç›kard›¤› de¤iflikliklerin oldukça ufak çapl› oldu¤u ve uygulaman›n
genifl güvenlik aral›¤›n›n bulundu¤u (18) iddia edilerek
2000’li y›llara h›zl› bir girifl yap›lm›flt›r. Ancak bu h›zl›
girifl 2004 y›l›nda yay›nlanan sa¤ SGB’nin QT intervali,
QTc ve QTcD intervalini uzatarak aritmi ve kardiyak
olay riskini artt›rd›¤›n› bildiren bir çal›flma (19) ve sa¤
SGB sonras› geliflen bir sinüs arresti olgusuyla (20) duraklam›flt›r. Yine bunu takip eden y›llarda, çeflitli endikasyonlarla tek tarafl› SGB yap›lan 7 hastada bloktan
birkaç dakika sonra bafllayan ve vagusun parsiyel blo¤una ba¤l› oldu¤u düflünülen ciddi hipertansiyon geliflimi
sunulmufltur (21). SGB’nin kardiyovasküler sistemin
bazal fonksiyonlar› üzerindeki etkisinin araflt›r›ld›¤› bir
rat çal›flmas›nda, 4 gün süreyle deneklerin hemodinamik
bazal de¤erleri al›nd›ktan sonra bir grupta stellat gangliyonlar bilateral olarak ç›kar›lm›fl, di¤er grupta cerrahi
yap›lm›fl ama SG yerinde b›rak›lm›fl ve hemodinamik
takibe devam edilmifltir. Bu çal›flmada stellat gangliyonlar›n ç›kar›ld›¤› grupta 2 günlük düflüflün ard›ndan ortalama arter bas›nc›n›n bazal de¤erlere geri döndü¤ü oysa
kalp h›z›ndaki azalman›n kal›c› oldu¤u gösterilmifltir.
Sonras›nda 5 gün süreyle atenolol tedavisi verilen ratlarda ortalama arter bas›nc› her iki grupta da benzer flekilde azalm›fl, kalp h›z› ise stellat gangliyonlar›n ç›kar›lmad›¤› grupta belirgin azal›rken ç›kar›ld›¤› grupta önemli
de¤ifliklik gözlenmemifltir. Ayn› çal›flmada 7 gün süren
dinlenme döneminden sonra ratlar›n kalp dokular›nda
yap›lan incelemede epinefrin, norepinefrin ve dopamin
204
Demir et al: Stellate Ganglion Blockade
düzeylerinin düflük oldu¤u bulunmufltur. Yazarlar, renal
veya splanknik yataktaki sempatik gangliyonlar denerve
edilince arter bas›nc›n›n önemli derecede düfltü¤ünü bunun yan›nda kardiyak sempatik sinirlerin aktivasyonunun arter bas›nc›n›n bazal kurulumunda hiç ya da çok az
rol oynad›¤› sonucuna varm›flt›r (22). Blok yerine göre
de¤iflen ve birbiriyle çeliflen kan bas›nc›, kalp h›z›, ritim
de¤iflikli¤i bulgular› ile literatürde farkl› sonuçlar›n olmas› SG’nin ve SGB’nin hemodinamik etkilerine aç›kl›k getirilmesini zorlaflt›rmaktad›r (23-25).
Stellat gangliyonun kalp üzerindeki sempatik etkileri
primer olmakla beraber, 2-5. torakal gangliyonlar›n da
kalbe sempatik lifler vermesi, anatomik varyasyonlar,
kullan›lan lokal anestezi¤in konsantrasyonu ve volümü,
ilac›n yay›l›m bölgesi, kiflisel otonom farkl›l›klar, mevcut kardiyovasküler patolojiler gibi birçok parametre,
blok ve kalp iliflkisini etkiler. Dolay›s›yla blok sonras›
etkilerin öngörülmesi mümkün olmayabilir.
2- Radial arter grefti üzerine etkileri
Koroner cerrahisinde SGB’nin bir baflka kullan›m
alan›, greft spazm›n› engelleyerek greft kalitesini artt›rmakt›r. Günümüzde koroner cerrahisinde sol internal
mammarian (‹MA), sa¤ internal mammarian, radiyal,
sa¤ gastroepiploik, inferior epigastrik arter ve safen venler greft olarak kullan›lmaktad›r. Kullan›lan damarlar›n
özellikleri ve hastada yandafl hastal›klar›n varl›¤› greftin
aç›k kalma süresini etkilemektedir. Erken ve geç dönemde greft aç›kl›¤›n› sa¤lamak amac›yla çeflitli cerrahi
teknikler ve farmakolojik ajanlar kullan›lmaktad›r. Arteriyel greftlerin aç›k kalma oran› venöz greftlere göre daha uzun olmakla birlikte radial arterin kal›n ve bol miyozit içeren media tabakas›na ve fenestrasyonlu internal
elastik laminaya sahip olmas› nedeniyle k›sa ve uzun
dönemde oklüzyon geliflme s›kl›¤› di¤er arter greftlerinden yüksektir. Bununla birlikte, ortalama 20 cm olan boyu, uzun aç›k kal›m süresi, arter kan ak›m› ve bas›nc›na
iyi adapte olmas›, kolay ç›kar›lma koflullar›, ‹MA’ya göre daha az transfüzyon ihtiyac› ve bilateral ‹MA’ya göre
daha düflük enfeksiyon riski nedeniyle uygun vakalarda
baflar›yla kullan›lmaktad›r. Radial arteri haz›rlamak
amac›yla sistemik nitrogliserin-diltiazem, topikal papaverin, topikal milrinon, verapamil-nitrogliserin gibi her
klini¤in kendi kulland›¤› protokoller bulunmaktad›r. Bu
kimyasal tekniklerin yan›nda radial arter spazm›n› çözmek amac›yla kullan›lan bir baflka yöntem de SGB’dir.
Bir çal›flmada prostaglandin E2’nin hem intravenöz hem
intraarteriyel kullan›m›nda brakiyal arter kan ak›m›n›
artt›rd›¤› ancak SGB’nin etkisinin bunlardan daha uzun
sürdü¤ü bildirilmifltir (26). Yine lokal anestezik içine
deksmedetomidin ilavesi ile blok süresinin uzad›¤›n›n
gösterildi¤i bir çal›flmada sol SGB ile sol brakial kan
Anestezi Dergisi 2011; 19 (4): 201 - 207
ak›m›n›n artt›¤›, sa¤ brakiyal kan ak›m›n›n ise azald›¤›
yani kan ak›m art›fl›n›n çalma ile gerçekleflti¤i öne
sürülmüfltür (27). Dönmez ve ark.’n›n (3) çal›flmas›nda
SGB yap›ld›ktan sonra doppler ultrasonografi ile proksimal-distal radiyal arter ve ‹MA’n›n çaplar›n›n artt›¤›, invitro çal›flmada ise norepinefrin hassasiyetini gösteren
maksimum kontraktil cevab›n zay›flad›¤› gösterilmifltir.
Y›ld›r›m ve ark’n›n (4) çal›flmas›na göre anestezi öncesinde yap›lan SGB’nin, radiyal arter spazm›n› önlemekle kalmad›¤› ayn› zamanda atrial fibrilasyon, enfarktüs
riski ve kalbin inotrop ajanlara gereksinimini azaltt›¤›
bildirilmifltir. SGB’nin kalp cerrahisi s›ras›nda kardiyak
korumaya katk›s›n›n oldu¤una dair bir çal›flma da yine
ülkemizden literatüre sunulmufltur (28). SGB ve iskemik önkoflullaman›n etkinli¤inin plasebo ile karfl›laflt›r›ld›¤› bu çal›flmada (28), SGB grubunda ratlar›n sol koroner arteri 30 dakika boyunca ba¤lan›p ard›ndan 120
dakika reperfüzyon yap›lm›fl, önkoflullanma grubunda
ise 5 dakika iskemi-5 dakika reperfüzyon periyodlar› 30
dakika uygulan›p ard›ndan 120 dakika reperfüzyon yap›lm›flt›r. Sonuç olarak her iki yöntemin de plaseboya
göre infarkt alan›n› küçülttü¤ü ve daha düflük aritmi
skorlar› oluflturdu¤u gösterilmifltir. Baypas cerrahisi s›ras›nda humoral, endoteliyal ve sempatik faktörlerin etkisiyle geliflebilen pulmoner hipertansiyon ve oksijenizasyondaki bozulman›n sol SGB ile engellendi¤i, SGB’nin PaO2/FiO2 oran›n› ve oksijenizasyonu iyilefltirdi¤i
gösterilmifltir (29). SGB’nin travma hastalar›n›n transportu s›ras›nda görülebilen periferik vazokonstrüksiyonu önlemek amac›yla kullan›ld›¤› bir çal›flmada, SGB
ile nab›z oksimetrede sinyal kalitesinin artt›¤›, hastalar›n periferik oksijenizasyonunun daha iyi monitörize
edildi¤i ve kritik hastalarda bu etkisinin de hat›rlanmas›n›n yararl› olabilece¤i vurgulanm›flt›r (30).
3- Beyin kan ak›m› üzerine etkileri
SGB’nin üst ekstremite arterlerinde dilatasyon yapt›¤› gösterilmifl olmakla beraber bafl-boyun bölgesi arterlerindeki dilatasyonun beyin kan ak›m›na nas›l yans›d›¤›
ayr› bir konudur. Bu konuda SPECT (Single Photon
Emission Computerized Tomography) ve NIRS (Near
‹nfrared Spectroscopy) de¤erlendirmelerinin kullan›ld›¤› iki çal›flmada, SGB sonras› beyin kan ak›m›n›n artt›¤›
bildirilmifltir (31-32). Transkraniyal doppler ultrasonografi kullan›lan çal›flmalarda ana karotis kan ak›m›n›n
artmas›na karfl›n internal karotis, vertebral ve orta serebral arter kan ak›mlar›nda de¤ifliklik olmad›¤› savunulmaktad›r (33-34). Biz de transkraniyal doppler ile yapt›¤›m›z ve beyin kan ak›mlar›n› inceledi¤imiz çal›flmam›zda SGB sonras› blok taraf› ve karfl› tarafta kan ak›m›n›n de¤iflmedi¤ini bulduk ve bunu oluflmas› beklenen
de¤iflimlerin, serebral otoregülasyon sayesinde k›sa sü-
Demir ve ark: Stellat Gangliyon Blokaj›
rede düzenlendi¤i fleklinde yorumlad›k. Park’›n (35) çal›flmas›nda ise blok taraf›nda kan ak›m› artarken karfl›
taraf kan ak›m›nda azalma oldu¤u gösterilmifltir. SGB
sonras› beyin kan ak›m› de¤ifliklikleri konusunda da
araflt›rmalar devam etmektedir.
4- Kronik refrakter angina pektoris tedavisi
SGB’nin bir baflka kullan›m alan› da koroner anjiyografi giriflimlerinin %2,5-5’ini oluflturan kronik refrakter angina pektoris olgular›nda a¤r› tedavisidir. Kronik refrakter angina pektoris, optimal t›bbi tedaviye ra¤men angina, veya ciddi koroner lezyonlar ve yandafl
hastal›klar nedeniyle balon, stent veya baypas önerilmeyen hastalardaki angina veya bu tedavi yöntemleri uyguland›¤› halde devam eden angina varl›¤› olarak tan›mlan›r. British Cardiac Society 2004 y›l›nda kronik refrakter angina pektoris tedavisinde kullan›lan yöntemleri
tan›mlam›flt›r (36). Bu tan›mlama içinde TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), LSBG (Left
Stellate Ganglion Blockade), ETS (Endoscopic Thoracoscopic Symphatectomy), TEDA (Thoracic Epidural
Anesthesia), EECP (External Balloon Counter Pulsation), kök hücre tedavisi, TMR-PMR (Myocardial Laser
Revascularization by Surgical or Percutaneous Technique), SCS (Spinal Cord Stimulation) yöntemleri s›ralanmaktad›r. Ancak AHA/ACC’n›n (American Heart Association/American College of Cardiology) 2007 ve ESC’nin (European Society of Cardiology) 2006 y›l›nda
yay›nlad›¤› klavuzda kronik refrakter angina pektoris
için spesifik tedavi yöntemi belirtilmemifltir (37-38)
Sempatik afferent aktivasyon efli¤inin düflmesinin angina nedeni olarak düflünüldü¤ü ve stellat gangliyon blokaj›n›n tedavide etkili oldu¤unu savunan Chester’dan
(39) 5 y›l sonra Moore (40) 56 kronik refrakter angina
hastas›na 227 kez stellat gangliyon blokaj› uygulad›¤›n›
ve oldukça etkili a¤r› tedavisinin yap›ld›¤›n› bildirmifltir.
Moore 3,5 haftal›k periyotlarla yapt›¤› blokajdan sonra
sadece %3 oran›nda komplikasyonla karfl›laflt›¤›n›, bunlar›n da tümünün geri dönüflümlü oldu¤unu bunun yan›nda hastalar›n yaflam kalitelerinin oldukça artt›¤›n›
vurgulam›flt›r. Baypas operasyonundan sonra görülen iskemi veya koroner t›kanmaya ba¤l› olmayan ancak bunun semptomlar›n› taklit eden angina pektoris olgusunda sol SGB’nin tedavi amaçl› kullan›labilece¤i de bir
baflka çal›flmada bildirilmifltir (41).
Sonuç olarak koroner cerrahisinde SGB’nin sempatik yan›t› bask›lamas› hakk›nda oldukça farkl› görüfller
oldu¤u, sa¤ veya sol SGB’nin kalp üzerindeki etkilerinin de¤iflken ve öngörülemez oldu¤u anlafl›lmaktad›r.
Herhangi bir endikasyonla SGB uygulamas› düflünülürken altta yatan kalp rahats›zl›¤›, kiflisel varyasyonlar,
kullan›lan lokal anestezik doz ve volümü göz önünde
205
Journal of Anesthesia 2011; 19 (4): 201 - 207
bulundurulmal›, geliflebilecek bir komplikasyona karfl›
t›bbi ve teknik donan›m aç›s›ndan haz›rl›kl› olunmal›,
dikkatli monitörizasyon yap›lmal›d›r. Koroner cerrahisinde SGB’nin miyokardial koruma yöntemi olarak kullan›m› nispeten yeni bir görüfl oldu¤undan bu konuda
yay›nlanan makale say›s› artt›kça sempatik blok ve kalp
aras›ndaki etkileflim de ayd›nlanacakt›r. Bunun yan›nda,
SGB’nin baypas cerrahisinde kullan›lan radial greft kalitesini artt›rd›¤›, spazm› önledi¤i ayr›ca kronik refrakter
angina pektorisli olgularda klavuzlarda yer almasa da
a¤r› tedavi yöntemi olarak kullan›labilece¤i de hat›rlanmal›d›r.
Yaz›flma Adresi (Correspondence):
Dr. Asl› DEM‹R
1431.cadde, 24/13, Çukurambar, Ankara
E-posta(e-mail): [email protected]
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Moore DC. Stellate ganglion block-therapy for cerebral vascular
accidents. Br. J. Anaesth 2006;96(5):666-7.
Erdine S. Sempatik sinir bloklar›, Sinir Bloklar›, Emre Matbaac›l›k,
‹stanbul,1993, 237- 53.
Dönmez A, Tufan H, Tutar N ve ark. In vivo and in vitro effects
of stellate ganglion blockade on radial and internal mammary
arteries. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005;19(6):729-33.
Yildirim V, Akay HT, Bingol H, ve ark. Pre-emptive stellate ganglion
block increases the patency of radial artery grafts in coronary
artery bypass surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51(4):434-40.
Moore R, Groves D, Hammond C, Leach A, Chester MR. Temporary
sympathectomy in the treatment of chronic refractory angina. J
Pain Symptom Manage 2005;30(2):183-91.
Bidwai AV, Rogers CR, Pearce M, Stanley TH. Preoperative
stellate-ganglion blockade to prevent hypertension following
coronary-artery operations. Anesthesiology 1979;51(4):345-7.
Tarazi RC, Estafanous FG, Fouad FM. Unilateral stellate block in
the treatment of hypertension after coronary bypass surgery.
Implications of a new therapeutic approach. Am J Cardiol 1978;
42(6):1013-8.
Fee HJ, Viljoen JF, Cukingnan RA, Canas MS. Right stellate
ganglion block for treatment of hypertension after cardiopulmonary
bypass. Ann Thorac Surg 1979;27(6):519-22.
Kashima T, Tanaka H, Minagoe S, Toda H. Electrocardiographic
changes induced by the stellate ganglion block in normal subjects.
J Electrocardiol 1981;14(2):169-74.
Puddu PE, Jouve R, Langlet F, Guillen JC, Lanti M, Reale A.
Prevention of postischemic ventricular fibrillation late after right
or left stellate ganglionectomy in dogs. Circulation 1988;77(4):
935-46.
Gardner MJ, Kimber S, Johnstone DE ve ark. The effects of
unilateral stellate ganglion blockade on human cardiac function
during rest and exercise. J Cardiovasc Electrophysiol 1993;4(1):2-8.
Schlack W, Schäfer S, Thämer V. Left stellate ganglion block
impairs left ventricular function. Anesth Analg 1994;79(6):1082-8.
Schlack W, Thämer V. Unilateral changes of sympathetic tone to
the heart impair left ventricular function. Acta Anaesthesiol Scand
1996;40(2):262-71.
206
Demir et al: Stellate Ganglion Blockade
14. Schlack W. The effects cervicothoracic sympathetic blockade on
left ventricular function. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed
Schmerzther 1999;34(8):458-62.
15. Fujiki A, Masuda A, Inoue H. Effects of unilateral stellate ganglion
block on the spectral characteristics of heart rate variability. Jpn
Circ J 1999;63(11):854-8.
16. Wong CW, Wang CH. Left stellate stimulation increases left
ventricular ejection fraction in patients with essential palmar
hyperhidrosis. J Auton Nerv Syst 1999;78(1):64-7.
17. Lobato EB, Kern KB, Paige GB, Brown M, Sulek CA. Differential
effects of right versus left stellate ganglion block on left ventricular
function in humans: an echocardiographic analysis. J Clin Anesth
2000;12(4):315-8.
18. Müllenheim J, Preckel B, Obal D ve ark. Left stellate ganglion
block has only small effects on left ventricular function in awake
dogs before and after induction of heart failure. Anesth Analg
2000;91(4):787-92.
19. Fujii K, Yamaguchi S, Egawa H, et al. Effects of head-up tilt after
stellate ganglion block on QT interval and QT dispersion. Reg
Anesth Pain Med 2004;29(4):317-22.
20. Saxena AK, Saxena N, Aggarwal B, Sethi AK. An unusual
complication of sinus arrest following right-sided stellate ganglion
block: a case report. Pain Pract 2004;4(3):245-8.
21. Kimura T, Nishiwaki K, Yokota S, Komatsu T, Shimada Y. Severe
hypertension after stellate ganglion block. Br J Anaesth 2005;
94(6):840-2.
22. Yoshimoto M, Wehrwein EA, Novotny M, et al. Effect of stellate
ganglionectomy on basal cardiovascular function and responses to
beta1-adrenoceptor blockade in the rat. Am J Physiol Heart Circ
Physiol 2008;295(6):H2447-54.
23. Taneyama C, Goto H. Fractal cardiovascular dynamics and
baroreflex sensitivity after stellate ganglion block. Anesth Analg
2009;109(4):1335-40.
24. Song JG, Hwang GS, Lee EH, et al. Effects of bilateral stellate
ganglion block on autonomic cardiovascular regulation. Circ J
2009;73(10):1909-13.
25. Kim JJ, Chung RK, Lee HS, Han JI. The changes of heart rate
variability after unilateral stellate ganglion block. Korean J
Anesthesiol 2010;58(1):56-60.
26. Okuda Y, Kitajima T. Comparison of stellate ganglion block with
intravascular infusion of prostaglandin E1 on brachial artery blood
flow in dogs. Anesth Analg 1997;84(6):1329-32.
27. Tezuka M, Kitajima T, Yamaguchi S, et al. Addition of
dexmedetomidine prolongs duration of vasodilation induced by
sympathetic block with mepivacaine in dogs. Reg Anesth Pain
Med 2004;29(4):323-7.
28. Gulcu-Bulut N, Gonca E, Kocoglu H ve ark. Pretreatment with
stellate ganglion blockade before ischemia reduces infarct size in
rat hearts. Saudi Med J 2010;31(2):148-52.
29. Garneau SY, Deschamps A, Couture P, et al. Preliminary
Experience in the Use of Preoperative Echo-guided Left Stellate
Ganglion Block in Patients Undergoing Cardiac Surgery. J
Cardiothorac Vasc Anesth 2011;25(1):78-84.
30. Barker R, Lang T, Hager H, et al. The influence of stellate ganglion
transcutaneous electrical nerve stimulation on signal quality of
pulse oximetry in prehospital trauma care. Anesth Analg 2007;
104(5):1150-3.
31. Umeyama T, Kugimiya T, Ogawa T, et al. Changes in cerebral
blood flow estimated after stellate ganglion block by single photon
emission computed tomography. J Auton Nerv Syst 1995;50(3):
339-46.
32. Okubo Y, Ogata H. Brain blood volume measured with near infrared
spectroscopy increased after stellate ganglion block. Masui 1995;
44(3):423-7.
Anestezi Dergisi 2011; 19 (4): 201 - 207
33. Okuda Y, Kitajima T, Ogata H. Differences of regional blood flow
after stellate ganglion block with local anesthetic and that after
stellate ganglion resection using ultrasonic Doppler flowmeter.
Masui 1992;41(7):1076-81.
34. Demir A, Ayd›nl› B, Karadeniz Ü ve ark. Stellat Gangliyon
Blo¤unun Karotis ve Orta Serebral Arter Kan Ak›m H›zlar›na
Etkisinin Transkranial Doppler Ultrasonografi ile Belirlenmesi.
GKD Anest Yo¤ Bak Dern Derg 2004;10(4):147-151.
35. Park HM, Kim TW, Choi HG, Yoon KB, Yoon DM. The change
in regional cerebral oxygen saturation after stellate ganglion
block. Korean J Pain 2010;23(2):142-6.
36. United Kingdom Pain Society and British Cardiac Society. Chronic
Refractory Angina.Care Pathway: Diagnosis.Updated 7 Aug
2009.Accessed 15 Aug 2009.Available from URL:http://www.angina.
org/source/pro/guideline.htm
37. Fraker TD Jr, Fihn SD; 2002 Chronic Stable Angina Writing
Committee; American College of Cardiology; American Heart
Association, Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania
PC, Douglas JS, Ferguson TB Jr, Gardin JM, O'Rourke RA, Williams
SV, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Buller CE,
Creager MA, Ettinger SM, Halperin JL, Hunt SA, Krumholz HM,
Kushner FG, Lytle BW, Nishimura R, Page RL, Riegel B,
Tarkington LG, Yancy CW. 2007 chronic angina focused update
of the ACC/AHA 2002 guidelines for the management of patients
with chronic stable angina: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines Writing Group to develop the focused update of the
2002 guidelines for the management of patients with chronic stable
angina.J Am Coll Cardiol. 2007 Dec 4;50(23):2264-74. Erratum
in: J Am Coll Cardiol. 2007 Dec 4;50(23):e1. Pasternak, Richard
C [removed].
Demir ve ark: Stellat Gangliyon Blokaj›
38. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F,
Daly C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J,
Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K, Priori
SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm J, Dean V, Deckers J, Dickstein K,
Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo
J, Zamorano JL; Task Force on the Management of Stable Angina
Pectoris of the European Society of Cardiology; ESC Committee
for Practice Guidelines (CPG). Guidelines on the management of
stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the
Management of Stable Angina Pectoris of the European Society
of Cardiology.Eur Heart J. 2006;27(11):1341-81.
39. Chester M, Hammond C, Leach A. Long-term benefits of stellate
ganglion block in severe chronic refractory angina. Pain 2000;
87(1):103-5.
40. Moore R, Groves D, Hammond C, Leach A, Chester MR. Temporary
sympathectomy in the treatment of chronic refractory angina. J
Pain Symptom Manage 2005;30(2):183-91.
41. Khan MU, Ahmed I. Role of Stellate ganglion block in post
CABG sympathetically mediated chest pain. J Pak Med Assoc
2007;57(9):470-2
207