ÖNSÖZ ve TEŞEKKÜR
advertisement
T.C Sağlık Bakanlığı Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği Klinik Şefi: Doç. Dr. Ülkü TÜRK BÖRÜ MALTEPE İLÇESİNDE 18-60 YAŞ ARASI BİREYLERDE ESANSİYEL TREMOR PREVALANSININ ARAŞTIRILMASI ( Uzmanlık Tezi ) Dr. Selen İLHAN ALP İstanbul-2004 1 ÖNSÖZ ve TEŞEKKÜR Hekimlik mesleğinin öğrenilmesinde ara kademelerden biri olan asistanlık eğitimin sonuna gelmiş bulunuyorum. Mesleğimin ayrıntılarını öğrenmek ve hastalarıma zarar vermeden faydalı olmak için önümde aşmam gereken birçok engel olduğunun farkında olarak; Uzmanlık eğitimi boyunca ilminden faydalandığım, insani ve ahlaki değerleri ile de örnek edindiğim, yanında çalışmaktan onur duyduğum ve ayrıca tecrübelerinden yararlanırken göstermiş olduğu hoşgörü ve sabırdan dolayı değerli hocam, klinik şefim sayın Doç. Dr. Ülkü TÜRK BÖRÜ’ ye, Diğer branş rotasyon eğitiminde bana yardımcı olan hocalarıma ve ekiplerindeki herkese; birlikte çalışmaktan zevk aldığım asistan arkadaşlarıma; değerli uzman hekimlere, klinik-poliklinik hemşire ve çalışanlarına, Bu günlere gelmemde büyük pay sahibi olan aileme ve dostlarıma teşekkürlerimi sunarım. Dr. Selen ILHAN ALP 2 İÇİNDEKİLER Sayfa No GİRİŞ…………………………………………………………………………… 1 TEMEL BİLGİLER……………………………………………………………. 2 GEREÇ VE AMAÇ……………………………………………………………. 25 BULGULAR……………………………………………………………………. . 26 TARTIŞMA……………………………………………………………………. . 30 ÖZET……………………………………………………………………………. 33 KAYNAKLAR…………………………………………………………………… 34 Ek-1 ESANSİYEL TREMOR TANI KRİTERLERI …………………………… 40 Ek-2 ESANSİYEL TREMOR TARAMA ANKETİ………………………………. 41 3 GİRİŞ Esansiyel tremor (ET) kolların ve başın postural tremoruyla karekterize olan ve erişkinlerde en sık görülen hareket bozukluğudur. Prevalansı yüzbinde 200-400 arasında değişmektedir. Hastalığın prevalansı yaşla artar. Yıllık insidansı yüzbinde 23,7’dir. Hastalık benign olarak bilinmesine rağmen semptomlar tipik olarak ilerleyicidir. Hastada dizabiliteye, iş değiştirme ve erken emekliliğe neden olabilir. Tedavisinde primidon ve propranolol en sık kullanılan ilaçlardır. Tıbbi tedaviye dirençli hastalarda cerrahi yöntemlere başvurulur. Ülkemizde esansiyel tremor prevalansını araştıran kapsamlı bir çalışma şu ana kadar yapılmamıştır. Biz bu nedenden dolayı esansiyel tremor prevalansını tespit etmek amacıyla Türkiye’ye örnek teşkil edecek olan İstanbul ili Maltepe ilçesinde bu çalışmayı planladık. 4 GENEL BİLGİLER TREMOR Tremor bir vücut parçasının ritmik, istemsiz, ossilator hareketidir. En yaygın görülen hareket bozukluğudur. Agonist ve antagonist kasların alternan veya simultan olarak kontraksiyonu sonucu ortaya çıkar (1,2). Tremor sınıflandırılması(1) 1- İstirahat tremoru: Bir vücut parçası tamamen yerçekimine karşı desteklendiğinde ve istemli kas kasılması olmadığı durumda mevcut olan tremordur. Genelde oturan bir kişide kucakta yer alan üst ekstremitede gözlenir. Etkilenen vücut parçasının istemli hareketiyle kaybolur. 2- Aksiyon tremoru: İstemli kas kasılması esnasında ortaya çıkan tremordur. Üç tipi mevcuttur. a- Postural tremor: Yerçekimine karşı bir postürü devam ettirme esnasında ortaya çıkan tremordur (örneğin kollar gergin olarak eller öne uzatıldığında). b- Kinetik tremor: Hareket esnasında ortaya çıkan tremordur. Hareketin başlangıcında (inisiyal), hareket boyunca (dinamik) veya sonuna doğru (intansiyonel) ortaya çıkabilir ya da belli görevler esnasında görülür. Postural tremordan daha fazla disabilite ortaya çıkarır. Bu yüzden varlığını ortaya koymak oldukça önem taşır. Muayenede bir bardaktan diğerine su aktarma, dörtte üçü su dolu bir bardaktan su içme, kaşıkla su içme, parmak burun testi, spiral çizme, isim yazma gibi yöntemler kullanılabilir. Bunlar her iki kola da uygulanmalıdır (3). 5 İntansiyonel tremor kinetik tremorun özel bir şeklidir. Hareketin sonuna doğru tremorun amplitütü artar. Multiple skleroz ve alkole bağlı serebellar dejenerasyon durumlarında görülebilir. Görev spesifik tremor ise oldukça spesifik olan beceriler esnasında ortaya çıkar (örneğin piyano çalma). c- İzometrik tremor: Sabit bir objeye karşı kas kontraksiyonu sonucu ortaya çıkan tremordur (örneğin eller yumruk yapıldığında). TREMOR ETYOLOJİSİ (4) TREMOR TREMORUN DEĞERLENDİRİLMESİ (1) İstirahat Tremor başlıca 4 şekilde değerlendirilebilir: Aksiyon 1- Fizyolojik testler: Akselometri, EMG. Yaygın nedenler 2- Subjektif klinik yöntemler: Tremor rating skalası, archimedes spirali çizme, el Postural Kinetik İzometrik İlaç kullanımı yazısı. Parkinsonizm 3- Objektif fonksiyonel performans testleri: Volumetri, nine hole pegboard test. 4- Disabilite ve hayat kalitesi değerlendirme ölçekleri Ortostatik Yaygın nedenler Nadir nedenler Esansiyel tremor Serebellar İlaçlar tespiti yapılır ve etyolojiye yönelik Tremorun değerlendirilmesi sonucu tremor tipinin Ortabeyin lezyonu Artmış fizyolojik Nöropatik araştırılmalara gidilir. Biz burada postural vetremor kinetik tremor nedeni olan esansiyel Psikojen tremoru inceleyeceğiz. Nadir nedenler Serebellar Distonik Ortabeyin lezyonları karakterize olan ve Esansiyel tremor kolların ve başın postural tremoruyla Nöropatik erişkinlerde en sık görülen hareket bozukluğudur. Parkinsonizm Psikojen Wilson hastalığı ESANSİYEL TREMOR 6 EPİDEMİYOLOJİ VE SOSYODEMOGRAFİK ÖZELLİKLER Hastalık her iki cinsi eşit olarak etkiler. Başlangıcı yaşa göre bimodaldir (15-20, 5070). Sıklığı yaşla beraber artar. Yenidoğan ve çocuklarda da bildirilmiştir. Hastalığın prevalansı ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir. Yeni Gine’de %0,3 (tüm yaş grupları), Finlandiya’da %5,5 (40 yaşın üzeri), Amerika’da %0,4 (40 yaşın üzeri), Çin’de %0,01 (tüm yaş grupları), Nijerya’da %0,01 (tüm yaş grupları), Hindistan’da % 1,6 (tüm yaş grupları), İspanya’da %0,6 (tüm yaş grupları), Etiyopya’da %0,04 (tüm yaş grupları), İtalya’da %0,4 (tüm yaş grupları), Kanada’da %14 (65 yaş ve üzerinde), Uruguay’da %0,2 (tüm yaş grupları), Amerika’da %22 (65 yaş ve üzerinde) ve İspanya’da %4,8 (65 yaş ve üzerinde) olarak bulunmuştur. Çalışmaların yapıldığı yaş grupları ve kullanılan tanı kriterleri birbirinden farklıdır (5). Patofizyoloji: Hastalığın yüksek prevalansına rağmen patogenezi hala bilinmemektedir. Görüntüleme çalışmaları beyin sapı ve inferior olivar nükleusta yerleşen Guillan Mollaret üçgenindeki anormalliğe işaret etmektedir (6).. Postmortem bulgular göstermemesine rağmen serebellum thalamus ve beyin sapı tutulumu düşünülmektedir (6, 7, 8, 9). Çeşitli çalışmalarda esansiyel tremorlu hastalarda sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında beyin omurilik sıvısındaki GABA, glisin ve serin konsantrasyonu kontrollerden daha düşük, glutamate ise hafif artmış olarak bulunmuştur (10) Farklı çalışmalarda alkol, benzodiazepin gibi GABA’erjik mekanizmalar ile çalışan ilaçların tremoru bastırdığı gözlenmiş ve bozulmuş GABA’erjik transmisyonun patogenezde rol almış olabileceği ileri sürülmüştür (8, 11). 7 Daha başka çalışmalarda da beynin bazı bölgelerinde kontrollerle karşılaştırıldığında noradrenalin konsantrasyonlarının yüksek olduğu gösterilmiştir: Lokus seroleusta beş kat, dentat nucleusta 130 kat, serebellar kortekste iki kat (1). Ayrıca harmane ve harmine konsantrasyonları sağlıklı kontrollerden daha yüksek bulunmuştur. Harmane ve harmine lipofilik beta karbolin alkoloidlerdir. Bitki kökenli yiyecek ve içeceklerde bulunurlar. Insanda endojen olarak da sentezlenebilirler. Esansiyel tremorlu hastalarda bu maddelerin yüksek olmasının sebebinin dietle alımlarının artmasına, endojen sentezininin artmasına veya metabolizmalarının azalmasına bağlı olduğu düşünülmektedir (12). PET çalışmaları ve fonksiyonel magnetik rezonans serebellum kırmızı nukleus ve talamusun anormal aşırı aktivitesini ortaya koymuştur. Yine esansiyel tremorlu hastalarda yapılan PET çalışmalarında bazal ganglionlarda fluorodopa alımı kontrollerin %10-13 altında bulunmuştur (13). Genetik Esansiyel tremor bazı vakalarda otozomal dominant geçiş gösterebildiği gibi bazılarında da sporadik olarak görülür. Birçok çalışmada hastaların %50-70’inin ailesinde esansiyel tremor bulunduğu tespit edilmiştir. Bunların yaklaşık %50’sini de birinci derece akrabalar oluşturmaktadır (14). Birinci derece akrabalarında esansiyel tremor olan bireylerin bu hastalığı geliştirme olasılığı kontrollerden beş kat daha fazla bulunmuştur (15). Esansiyel tremor için tespit edilen iki şüpheli lokus bulunmaktadır: FET1 3q13.1 kromozomu üzerinde, ETM2 ise 2p22-p25 üzerinde yer almaktadır (16). Sporadik vakalarda ise hastalığın ortaya çıkmasında genetik veya çevresel risk faktörlerinin rol oynadığı düşünülmektedir (14). 8 KLiNiK Üst ekstremitelerin distal bölümlerini etkileyen bilateral postural ve kinetik tremor ile karekterize bir hastalıktır. Geç dönemde istirahat tremoru da eklenebilir. Yapılan çalışmalarda yaklaşık 5 hastadan 1 tanesinde istirahat tremoru olduğu tespit edilmiştir. Bu durum en az iki aktivite (ayakta durama, yürüme ve oturma) esnasında ortaya konmuştur. Istirahat tremorunun temelinde yatan mekanizma henüz tam olarak açıklanamamaktadır. Bu durumun sebebinin bazal ganglion tutulumu olduğu düşünülmektedir (17). İkinci en sık etkilenen vücut parçası baştır. Fakat el tremorunun yokluğunda baş tremoru pek görülmez. Genelde el tremorunun ardından ortaya çıkar. Izole baş tremoru durumunda boyun ağrısı da varsa bunun spazmodik tortikollisle ilişkili distonik tremor olabileceği akılda tutulmalıdır. Başın esansiyel tremoru horizontal (nono tremor) veya vertikal (yes-yes tremor) şekilde olabilir. Bacaklar, çene, dil ve yumuşak damak etkilenmişse dizartrik konuşma görülebilir (4). Az miktarda alkol alımı tremorun geçici olarak rahatlamasına yol açar. Nadiren diğer tremor çeşitleri de alkol alımıyla azalabilir. Tremorun ani başlangıçlı olması ve diğer patolojik nörolojik muayene bulgularının eşlik etmesi diğer tanıları akla getirmelidir. Özellikle alkol kesilmesinde ortaya çıkan tremor esansiyel tremora çok benzer (4). Esansiyel tremorlu bazı hastalarda dişli çark benzeri rijidite görülebilir (Froment belirtisi). Bu bulgu parkinsonizmde görülen rijidite ile karıştırılmamalıdır (4). Esansiyel tremor monosemptomatik bir hastalık olarak tanımlanmasına rağmen bazı hastalarda ataksi veya kognitif bozukluklar görülebilir. Migren tipi başağrısı, olfaktör ve işitme sorunları esansiyel tremorlu hastalarda daha fazladır (18, 19, 20). Esansiyel tremorda tremorun vücut bölümlerine göre dağılımı (1) Etkilenen vücut parçası Eller Baş Ses Bacak % 85-95 35-45 15-20 10-15 9 Çene Gövde Dil <5 <5 <5 Esansiyel tremor tanısı koymada ve tanıyı dışlamada bize yardımcı olacak bazı klinik özellikler (21): Esansiyel tremor tanısını düşündürecek klinik özellikler: Ellerin veya ön kolun bilateral, simetrik kinetik tremorun eşlik ettiği veya etmediği postural tremoru, Anormal postürün eşlik etmediği izole baş tremoru, Froment bulgusu dışında diğer nörolojik muayene bulgularının normal olması, Pozitif aile hikayesi, Alkol alımıyla tremorun yatışması. Esansiyel tremor tanısını dışlamaya katkıda bulunan özellikler: Ani başlangıç, Tremor yapıcı ilaç kullanımı veya madde kullanımının sonlandırılması, Istirahat tremoru, bradikinezi, rijidite, unilateral tremor, distoni, bacak tremoru, önemli yürüyüş bozukluğu. AYIRICI TANI 1- İlaç Kullanımı Bazı ilaçların alımını takiben, bazı ilaçların intoksikasyonlarında ve bazı maddelerinde kesilmesiyle çeşitli tremor tipleri ortaya çıkabilir. Sempatomimetikler ve trisiklik antidepresanların kullanımı sonucu fizyolojik tremorun artmış bir şekli olarak ortaya çıkan tremor en sık görülen şeklidir. Bu tip tremor benzodiazepin kullanımıyla 10 yatıştırılabilir. Valproik asit alan hastaların başlangıçtan 12 hafta sonra yaklaşık % 25’inde tremor oluşur. İlacın dozunun azaltılmasıyla tremor hafifler. Lityum özellikle serotonin geri alım inhibitörleri ve trisiklik antidepresanlarla birlikte kullanıldığı zaman ellerde 8-12 Hz’lik postural tremora yol açabilir. Bu ilacın serum konsantrasyonuyla doğrudan ilişkilidir. Lityum toksisitesinde serebellumda hasar oluşur ve postural ve intansiyonel tremor ortaya çıkar. Amiodaron doza bağımlı geri dönüşümlü nörolojik bulgular oluşturabilir: Postural tremor, ataksi ve periferik nöropati. Kafein alımı fizyolojik tremoru artırabilir. Nöroleptik ilaçlar ve metoklopramid gibi dopamine reseptör blokerleri parkinsonian tremora yol açabilir. Arsenik, manganez ve civa gibi ağır metaller de tremor oluşturabilir (1, 22, 23) Akut alkol alımı fizyolojik ve esansiyel tremoru geçici olarak baskılar fakat alkol kesilmesiyle postural tremor meydana gelir. Kronik alkolizmde serebellar tremor oluşur. Aşağıda tremor ortaya çıkaran ilaçlar ve oluşturduğu tremor tipleri gösterilmiştir (2). Postural tremor İntansiyonel tremor İstirahat tremoru Amiodaron Alkol M etoklopramid Amfetamin Lityum toksisitesi Nöroleptikler Beta adrenerjik agonistler Kafein Kalsitonin Kokain Siklosporin Dopamin Lityum Prokainamid Steroidler Teofilin Tiroid hormonları Trisiklik antidepresanlar Valproik asit 11 2- Parkinson Hastalığı Hastalığın prevalansı % 0,01-0,4’dür. Genelde 50 yaşın altında başlar. Esansiyel tremorda başlangıç bimodaldır ve Parkinson hastalığından yaklaşık 10 kat daha fazla görülür. Parkinson hastalığı bradikinezi, rijidite ve istirahat tremorundan ikisinin bulunmasıyla tanı alan bir hastalıktır. Parkinson hastalığında tremor frekansı 3 ile 5 Hz arasında olup istirahat tremoru şeklindedir. Postural instabilite 70 yaş ve üzerindeki bireylerin %70’inden fazlasında bulunmaktadır. Bradikinezi dişli çarkı bulunan esansiyel tremorlu hastalarda güvenli bir ayıraçtır. Esansiyel tremorda tremor postural ve kinetiktir. Geç dönemde istirahat tremoru da eklenebilir. Esansiyel tremorda hastalığın ilerlemesiyle amplitüd artıp frekans azalırken Parkinson hastalığında amplitüd azalır ve tremor kaybolabilir. Yaygın olmamasına rağmen Parkinson hastalığı alt ekstremitelerden başlayabilir. Esansiyel tremorda bu durum beklenmez. Baş tremoru ve vokal kord tremoruyla esansiyel tremorda sık karşılaşılır. Parkinson hastalığında fleksiyon postürü gelişir ve hemen hemen tüm hastalarda yürüyüş etkilenir. Zamanla donmalar ortaya çıkar. Esansiyel tremorda yürüyüş etkilenmez. Parkinson hastalığında el yazısı küçülür (mikrografi), bradimimi veya hipomimi ortaya çıkar. Esansiyel tremorda yüz ifadesi etkilenmez (4). Hasta bize başvurduğunda esansiyel tremora ait şikayetler daha eskiye dayanır, Parkinson hastalığında semptomlar daha kısa sürede disabilite ortaya çıkardığından erken dönemlerde başvuru olur. Esansiyel tremorda aile hikayesi sıklıkla pozitiftir (otozomal dominant kalıtım) (4). Esansiyel tremorda tremor alkol kullanımı ile yatışırken Parkinson hastalığında etkilenmez. 12 Bu iki hastalığın tanısı zaman zaman karışır, hastalar yanlış tanı alabilirler ya da iki hastalık birarada bulunabilir. Bradikinezi böyle durumlarda iyi bir ayıraçtır. Geç dönem Parkinson hastalığında kötüleşen postural/kinetic tremor akla esansiyel tremoru getirmelidir (4). Esansiyel tremor ve parkinson hastalığında ayırıcı tanı (4) Tremor tipi Esansiyel tremor Postural/kinetik bazen Parkinson hastalığı Istirahat/postural nadiren Başlangıç yaşı Simetri Frekans Aile hikayesi (%) Alkole cevap Antikolinerjiklere cevap Primidona cevap Levodopaya cevap Propronolola cevap Emosyonel stresle istirahat Bimodal 15-20, 50-70 Bilateral 4-10 50 +++ 0 0 +++ +++ Evet kinetik 55-65 Unilateral 4-6 istirahat, 4-10 postural 10 0 ++ +++ 0 + Evet kötüleşme Etkilenen vücut bölümü Eller>baş>ses>nadiren Eller>bacaklar>nadiren Bradikinezi Rijidite Postural instabilite bacaklar Yok Yok Yok baş ve ses Var Var Var 13 0 yanıt yok, + düşük yanıt, ++ orta yanıt, +++ yanıt yok. 3- Fizyolojik Tremor Fizyolojik tremor asemptomatik, küçük amplitüdlü, 9-12 Hz frekanslı bir tremordur. Olivoserebellar sistem içindeki spontan aktivitenin sonucudur. Myokard kasılması (ballistokardiogram) ile oluşan vücut vibrasyonu, kas-iskelet sisteminin rezonans özelliği, motor nöron ateşlenmesi, kas beta reseptör aktivitesinin durumu ve gerilme refleksi gibi periferal faktörlerden etkilenir. Belli durumlarda kuvvetlenebilir (1, 24) Daha çok stress, anksiyete, yorgunluk, soğuk, açlık, hipoglisemi ve hiperglisemi, tirotoksikoz gibi metabolik bozukluklarda kuvvetlenir. Prevalansı bilinmiyor. Aksiyon tremoru şeklinde kendini gösterir. Hastanın rutin biyokimya ve hemogram incelemesi, tiroid fonksiyon testleri ve ilaç kullanımının araştırılması tanıya yardım eder. Fizyolojik tremoru artıran ilaçlar (2) Fizyolojik tremoru azaltan ilaçlar (2) Beta adrenerjik agonistler A lkol Kafein B enzodiazepinler Karbamazepin Bet a adrenerjik antagonistler Epinefrin Primid on Fluoksetin Haloperidol 14 Hipoglisemik ajanlar Lityum Metilfenidat Pseudoefedrin Terbutalin Teofilin Tiroid hormonları Trisiklik antidepresanlar Valproik asit 4- Primer Ortostatik Tremor Ayakta duruş esnasında alt ekstremite ve gövdede ortaya çıkar. Üst ekstremitelerde de ortaya çıkabilir. Yürüme , oturma veya uzanmayla ortadan kalkar. Frekansı 13 ile 18 Hz arasındadır (25). 5- Distonik Tremor Distoninin etkilediği vücut parçasında görülen postural bir tremordur (25). 6- Görev Spesifik Tremor Spesifik motor aktivite esnasında görülür. Bu tip tremorun en sık karşılaştığımız şekli primer yazıcı tremorudur (25). 7- Holmes Tremor (Rubral Yada Midbrain Tremor) Genellikle kırmızı nükleus etrafındaki lezyonun sebep olduğu nigrostriatal yoldaki kesilmeye bağlı istirahat, intansiyonel ve postural tremordur. Tek taraflı olabilir. Frekansı sıklıkla 4 ile 5 Hz’den daha azdır. Genelde beyinsapı ve serebellar nörolojik muayene bulguları bulunur. En sık sebebi inme ve travmadır (25). 8- Wilson Hastalığı 15 Willson hastalığı vücutta aşırı miktarda bakır birikimine yol açan karaciğer ve beyni etkileyen bir hastalıktır. Genelde 20 yaşın altında başlar ve ilerleyicidir. Otozomal resesif geçer. Beraberinde bulunur. rijidite, konuşma zorluğu, ve psikiyatrik disfonksiyon Korneada Kayser Fleischer halkası ortaya çıkar. Tremor kol ve bacaklardadır, intansiyonel veya kanat çırpar tarzda olabilir. Karaciğer fonksiyon testleri, serum seruloplazmin ve idrar bakır düzeyi tanıya yardımcı olur (2). 9- Serebellar Tremor Unilateral veya bilateral düşük frekanslı bir tremordur. İnme, beyin sapı tümörleri veya multiple skleroz nedeniyle ortaya çıkar. Ipsilateral intansiyonel ve postural tremordur. Yürüyüş bozukluğu, konuşma bozukluğu, oküler hareketlerde anormallik, ardışık hareketlerin yapılmasında yetersizlik ve titübasyon gibi diğer patolojik nörolojik muayene bulguları da bulunabilir. BBT veya MRG yapılmalıdır. BOS incelemesi, alkol ve ilaç kullanımı olup olmadığının araştırılması ve gerekirse serum düzeyi bakılması gerekli olabilir (2, 25). 10- Psikojen Tremor İstirahat, postural veya intansiyonel tarzda olabilir. Tremor gözlemle artar, hastanın dikkatini başka bir tarafa kaydırınca azalır ve kontralateral ekstremitenin istemli hareketiyle değişir. Öyküde somatizasyon bozukluğuna rastlanır (2). 11- Periferik Nöropatilere Sekonder Gelişen Tremor Tutulan ekstremitede postural ve kinetik tremor şeklinde ortaya çıkar. Her zaman nöropatinin şiddetiyle orantılı değildir. Muayenede periferik nöropatinin diğer bulgularına rastlanır. Baş ve ses tremoruna rastlanmaz (25). 12- RİTMİK KORTİKAL MYOKLONUS 16 Düzensiz yüksek frekanslı postural ve kinetik tremordur. Dev somatosensoryal kortikal uyarılmış potansiyeller ortaya çıkar (25). Çocuklarda en sık olarak esansiyel tremor , artmış fizyolojik tremor, primer yazıcı tremoru ve ciddi kafa travması arkasından gelişen tremora rastlanır. Wilson hastalığı ise gençlerde ortaya çıkan tremorun önemli bir sebebidir (2). TANI Esansiyel tremor tanısı hikaye ve nörolojik muayene ile konur. Hastalığın tanınmasına yardımcı olacak biyolojik gösterge veya görüntüleme yöntemi bulunmamaktadır. Serum elektrolitleri, tiroid fonksiyon testleri, BUN, kreatin, karaciğer fonksiyon testleri, B12 seviyesi ve serüloplazmin ayırıcı tanıda yardımcı olur. Esansiyel tremorlu hastalarda kranial BT ve MR normal sınırlardadır. Görüntüleme tetkikleri beynin yapısal, inflamatuar hastalıklarının düşünüldüğü durumlarda ayırıcı tanıda kullanılabilir. ESANSiYEL TREMORDA KiŞiLiK ÖZELLiKLERi Bu konu çok fazla araştırılmamıştır. Son zamanlarda yapılan kontrollü bir çalışmada hastalara TPQ (Tridimensional personality questionnaire) uygulanmıştır. Esansiyel tremorlu hastalarda TPQ skorları yüksek bulunmuştur. TPQ skorları yüksek olan kişiler korkak, utangaç, anksiyöz ve kolay yorulan bireylerdir (26). ESANSİYEL TREMOR İLE İLİŞKİLİ DİSABİLİTE Esansiyel tremorun aksiyon tremoru ciddi derecede disabiliteye neden olabilir. Bu hastalıkta yeme, içme, yüz bakımı gibi işler oldukça zorlaşır. Hasta toplum içinde yeme, içme, yazma gibi durumlardan kaçınmaya başlar. Ses tremoru olan bireyler 17 konuşma ve şarkı söyleme esnasında sorun yaşarlar. Eller kullanılarak yapılan işler zorlaşır ve hasta işi bırakmak durumunda kalabilir. Iş değişimi ve erken emeklilikte fonksiyonel disabilitenin ortaya çıkardığı istenmeyen durumlar arasındadır. Bazı hastalar bu durumları kompanse etmeye çalışırlar. Mesela dominant el etkilenmişse hasta non dominant elini kullanmayı öğrenir, ayakkabı bağcıklarını bağlayamayan hasta bağcıksız ayakkabıları tercih eder (1). Esansiyel tremor tanısını koyar koymaz fonksiyonel disabilite üzerine yoğunlaşmalı, derhal hastanın tedaviye ihtiyacı olup olmadığını değerlendirmeliyiz. Bazı hastalar için psikososyal disabilite fonksiyonel disabiliteden daha ön planda bulunur. Baş tremoru olan bir kişi sosyal ortamlarda bulunmaktan utanabilir ve bu durumun hastada yarattığı anksiyete tremoru daha da artırabilir. Baş ve ses tremoru farmakolojik tedaviye daha az yanıtlı olduğundan psikososyal disabiliteye daha fazla neden olurlar. Esansiyel tremorlu hastalarda depresyon da sık karşılaşılan durumlar arasında bulunur (1). Klinik disabilite siddetini değerlendirmek için kullanılan çeşitli ölçekler vardır. Bunlar arasında WHİGET’nin geçerlilik ve güvenilirliği yapılmıştır (27). TEDAVİ Esansiyel tremorda tedavi hastanın işlevselliği etkilendiği zaman gereklidir. Esansiyel tremor için tedavi seçenekleri farmakolojik tedaviler, cerrahi tedaviler ve diğer modalitelerden oluşmaktadır (27, 28) . Eğer tremor sadece sıkıntı ve anksiyete durumlarında disabilite oluşturuyorsa sadece bu dönemler de tedavi verilir. Bu durumda genellikle benzodiazepinler veya propranolol tercih edilir. Bu tedaviler tremoru yaklaşık %50 oranında azaltır. Eğer tremor hastanın günlük yaşamını sürekli olarak etkiliyorsa propranolol veya primidon başlanmalıdır. Bu ilaçlarla yeterli tremor kontrolü sağlanamazsa kombine tedavilere geçilir. Propranololla yan etki ortaya çıktığı durumlarda hasta diğer beta bloker ilaçlardan (atenolol, metoprolol gibi) fayda görebilir. Primidon ve propranolol kullanımından yarar görmeyen hastalar klonozepam gibi benzodiazepin grubu ilaçlardan yarar görebilir. Gabapentin ve topiramat gibi ilaçlar da kullanılabilir. 18 Hastada baş veya ses tremoru nedeniyle disabilite oluşuyorsa botulinum toksin enjeksiyonu önerilir. El tremoru için el kaslarına enjekte edilen botulinum toksini bu kaslarda zayıflık oluşturduğundan dolayı pek tercih edilmez. Esansiyel tremor tedavisinde denenen etkisi tartışmalı olan başka ilaçlarda bulunmaktadır. Bunlar arasında karbonik anhidraz inhibitörleri (metazolamid), fenobarbital, kalsiyum kanal antagonistleri (nimodipin), izoniazid, klonidin, klozapin ve mirtazapin sayılabilir (28). Bu tedavilere rağmen tremor kontrol edilemiyorsa cerrahi tedaviler gözönünde bulundurulmalıdır. Cerrahi olarak iki tedavi seçeneği bulunuyor; talamatomi ve talamusun derin beyin stimülasyonu. Bu tedaviler hastaların yaklaşık %90’ında yeterli tedaviyi sağlar. Cerrahi mortalite ve morbidite oranları düşüktür (28). İlk basamak tedaviler Beta reseptör antagonistleri Propranolol beta adrenerjik reseptör blokajı yapan bir ilaçtır. Winkler ilk olarak paroksismal atrial taşikardi için propranolol tedavisi alan hastalarda tremorun önemli derecede azaldığını fark etti (29). Çift kör bir çalışmada 60-240mg/gün propranolol alan hastaların %75’inde tremor azaldı. Bu çalışmada optimal doz 240-320 mg/gün olarak bulundu. 320 mg/gün üzerinde kullanım ek yarar sağlamadı. Propranololun ortalama tremor azaltımı %5060 civarındadır. Bazı hastalarda tremoru önemli derecede azalttığı bazılarında da hiçbir yararının olmadığı tespit edildi. Propranololun uzun etkili olan formunun etkisi standart formuna benzerdir. Genel olarak beta1 antagonistler plesebodan daha etkili fakat beta2 antagonistler kadar etkili değildir (28, 29). İlacın başlangıç dozu 30 mg/gün olup 160-320 mg doz aralığında kullanılır. Hastaların çoğu 120 mg/gün’ün altındaki dozlarda yarar görür. Yaşlı hastalarda 10mg/gün gibi daha düşük dozlarla başlanıp yavaş artışlar yapılmalıdır. Uzun etili formu 60mg/gün olarak başlanır ve yavaşça etkili ve tolere edilebilen doza ulaşılır. Oral olarak kullanılan diğer beta blokerler metoprolol, nadolol, atenolol, timolol ve pindololdur. Metoprololun bölünmüş dozlarda 100-200mg/gün kullanımı etkilidir. 19 Nadolol 120-240 mg/gün dozunda propronolola cevapsız hastalarda tremoru azaltmada etkili bulunmuştur. Atenolol ve pindolol çok az etkilidir. Pindolol parsiyel agonist etkisinden dolayı tremoru artırabilir. Kuroda ve arkadaşları periferik etkili olan arotinololün 30 mg/gün dozlarında tremorun önemli derecede azalttığını gösterdiler. (23, 30, 31, 32, 33) Propranolol için kontrendikasyon oluşturan durumlar arasında orta veya ciddi bronşial astım, yüksek derecede veya tam atrioventriküler blok, kardiojenik blok, eş zamanlı kalsiyum kanal blokeri kullanımı, ciddi sinus bradikardisi sayılabilir. İlacın kullanımıyla ortaya çıkan yan etkilerin çoğu ilaç kesildiğinde sonlanır. En önemli yan etkileri bulantı, kusma, diare parestezi, letarji, yorgunluk, başağrısı ve bradikardidir. Canlı rüyalar, yakın dönem hafıza kaybı, depresyon ve karın ağrısı ise daha az rastlanılan yan etkilerdir. İlaç bölünmüş dozlarda kullanıldığında yorgunluk, letarji ve canlı rüyalar doza bağımlı yan etkileri oluşturur. Agranülositoz, kuru göz, alopesi ve impotans gibi yan etkiler ise çok daha nadir olarak gözlenir (23, 28). Primidon O’Brien epilepsy ve esansiyel tremoru olan hastalarda tremorun azaldığını gözledi. Daha sonra çeşitli çalışmalarda da primidonun tremor azaltıcı etkisi gösterilmiştir (34, 35). İlacın etki mekanizması bilinmemektedir. Primidonun aktif metabolitleri feniletilmalonamid (PEMA) ve fenobarbitaldir. Feniletilmalonamidin yarı ömrü yaklaşık 30 saat, fenobarbitalin ise 10 gündür. Bu metabolitlerin tremor azaltıcı etkisi serum seviyeleriyle ilişkili değildir. Tedavinin başlangıcında sıkça tolere edilemeyecek kadar şiddetli yan etkiler ile karşılaşıldığından dolayı tedaviye 25mg/gün gibi çok düşük dozlarla başlanmalıdır. Bir hafta sonra ise 50 mg/gün doza çıkılabilir. Tedrici olarak artırılarak 150300mg/gün olan tipik doza ulaşılır ve yatmadan önce alınması tavsiye edilir. Bunun yanısıra gün içi bölünmüş dozlarda da kullanılabilir. Doz aralığı 62,5-1000mg/gün’dür (7, 23). 20 Primidonla ilişkili olan en sık karşılaşılan yan etkiler ataksi ve vertigodur. Diğer yan etkilerin arasında somnolans, konfüzyon, bulantı, kusma, sersemlik, flu-like sendrom, çift görme, impotans ve poliüri gelir. İkinci basamak tedaviler Benzodiazepinler Klonazepam, diazepam, lorazepam ve alprazolam gibi GABA agonisti olan anksiyolitik ilaçlar esansiyel tremorun tedavisinde sıkça kullanılır. Bu ilaçlar özellikle beraberinde anksiyetesi bulunan hastalarda tercih edilir. Alprozolama 0, 75 mg/gün dozla başlanır. Doz aralığı 0,75-2,75 mg/gün’dür (23). Alprozolamla 24 hastada yapılan çift kör plesebo kontrollü bir çalışmada ortalama 1,5 mg/gün dozda tremorun önemli derecede azaldığı kaydedildi. Hastaların %50’sinde plesebo grubuyla eşit olmak üzere sedasyon ve uyku basması gibi yan etkiler gözlendi (36). Esansiyel tremorlu 22 hasta üzerinde yapılan bir diğer çalışmada alprazolam, asetolazamid, primidon ve plesebo karşılaştırması yapılmıştır. Bu çalışmada alprozolamın etkisi plesebodan yüksek ve primidona eşit bulunurken asetolazamid ve plesebo arasında önemli fark gözlenmemiştir. Alprozolam ortalama 0,75 mg gibi düşük dozda etkili olmuştur. Primidon ve propranololu tolere edemeyen yaşlı hastaların tedavisinde iyi bir seçenek olarak akılda bulundurulması tavsiye edilmiştir (37). Klonozepamın kinetik tremoru ön planda olan hastalarda tremoru iyileştirdiği gösterilmiştir (38). Bu ilaç ortostotik tremorlu hastalarda da kullanılabilir. 21 Benzodiazepinlerin etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Benzodiazepinler GABA A reseptörlerine bağlanarak GABA’nın etkisini azaltırlar. Uzun dönem kullanıldıklarında bağımlılık oluştururlar. Iİaç bırakıldığında ciddi derecede geri çekilme semptomları ortaya çıkar. Yaygın yan etkileri arasında ise somnolans, sersemlik, depresyon, sedasyon ve bitkinlik bulunmaktadır. Gabapentin GABA’ya benzer bir antikonvülzan ilaçtır. Gabapentinin yalnız başına veya ek ilaç olarak kullanıldığı çeşitli çalışmalarda etkisi gösterilmiştir (39, 40). İlacın etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. GABA’nın yapısal olarak analoğudur. GABA reseptörlerine affinitesi bulunmamaktadır; fakat sinir sisteminin çeşitli kısımlarında etkisi bulunmaktadır. Esansiyel tremorda gaberjik sistemin bozulduğunu gösteren bazı kanıtlar vardır (41). İlacın başlangıç dozu 300 mg/gün’dür. 1200-3600 mg/gün doz aralığında kullanılabilir. Yan etkileri arasında sersemlik, bulantı, kusma, peltek konuşma sayılabilir (24, 25). Topiramat Topiramat yapısal olarak diğer antiepileptiklerden farklı olan bir ilaçtır. Topiramat sodyum kanallarını bloke eder ve GABA aktivitesini güçlendirir (43). Asetolozamide benzer bir yolla karbonik anhidrazı inhibe eder. Glutamat reseptör alt tiplerinden olan AMPA ve KAINAT reseptör antagonistidir. NMDA reseptörleri üzerinde etkisi bulunmamaktadır (44). Esansiyel tremorlu 3 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada 50mg/gün düşük dozla ortalama 7 aylık takiple hastalarda tremorun önemli derecede iyileştiği gözlendi. Önemli bir yan etkiye rastlanmadı (45). Ilacın yan etkileri arasında sersemlik, yorgunluk, ataksi, konfüzyon, somnolans, nefrolityazis, parestezi ve kilo kaybı sayılabilir. 22 Botulinum toksin Botulinum toksin tip A ile yapılan kemodenervasyon esansiyel tremor dahil çeşitli hareket bozukluklarının tedavisinde kullanılmıştır (7). Çift kör plesebo kontrollü 25 hastada yapılan bir çalışmada fleksor karpi ulnaris kasına 15Ü Botox A enjekte edilmiştir. Iki grup arasında UTRA (unified tremor rating assessment scale) değerleri bakımından fark gözlenmedi. Yemek yeme, yazı yazma, düz çizgi çizme gibi görevler botox kullanılan grupta düzelmişti. Postural tremorun pik amplitüdü 4-8 haftada botox yapılan grupta daha fazla iyileşme gösterdi (46). Bu ilaç esansiyel tremorun oluşturduğu fonksiyonel dizabilitenin tedavisi için kullanılmıştır. Klasik farmakolojik tedavilere cevap vermeyen 20 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada etkili ve güvenli bulunmuştur. Bu çalışmada yan etki olarak hastaların %15’inde 3. parmakta ekstensiyon zayıflığı ortaya çıkmıştır (47). Diğer ilaçlar Karbonik anhidraz inhibitörleri Asetolazamid, metazalomid gibi karbonik anhidraz inhibitörlerinin esansiyel tremor üzerindeki etkisi çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Fakat bu ilaçların yan etkileri bazı hastalarda problem teşkil etmektedir (49, 50). Yan etkileri arasında başağrısı, parestezi, anoreksi, konfüzyon, irritabilite, abdominal kramplar, dispne, depresyon, bulantı, diare, ağızda tat değişimi, sersemlik , tinnitus, çarpıntı, nasal konjesyon ve impotans gelir. Klozapin Klozapin ise istirahat tremoru, postural Parkinson hastalığı tremoru ve tardiv tremoru iyileştirici etkisi bulunan bir ilaçtır (50). 23 İlaca dirençli 15 tane esansiyel tremorlu hastada tek doz 12,5 mg klozapin ve plesebonun etkisini karşılaştıran bir çalışma bulunmaktadır. 15 hastanın 13 tanesinde tek doz klozapinle tremor önemli derecede azalmıştır. Bu test esnasında yan etki olarak sadece sedasyon gözlendi. Ilacın kronik kullanımında sedasyon yan etkisi kaybolurken tremor azaltıcı etkiye tolerans gelişmediği gözlendi. Dirençli hastalarda cerrahi tedavi öncesi son seçenek olarak kullanılabilir (50). Esansiyel tremorun tedavisinde klozapinin iyileştirici etkisinin farmakodinamiği tam olarak bilinmiyor. Klozapin güçlü alfa 1 ve alfa 2 adrenerjik antagonisti etkiye sahiptir. Önceki çalışmalarda 9 hastada alfa 1 adrenerjik bloker olan timoksaminin esansiyel tremoru azalttı gösterilmiştir. Klozapinin de bu yolla etki gösterdiği düşünülmektedir (50). Klozapinin santral serotoninerjik 5-HT1c, 5-HT2 ve 5-HT3 reseptörleri üzerinde antagonistik etkisi bulunmaktadır. Bu özellik de ilacın tremoru azatıcı etkisinde rol oynayabilir. Bunlardan başka klozapinin santral histaminerjik H1 ve H3 reseptörleri üzerindeki antagonistik etkisi de tremoru azaltmada görev yapabilir (50). Klozapinin %1 agranülositoz riski bulunmaktadır. Tedavinin ilk 6 ayında haftalık lökosit sayımı yapılmalıdır. Daha sonraki dönemlerde ayda bir yapılması yeterlidir (7). İlacın yan etkileri arasında sedasyon, salivasyon, taşikardi, başdönmesi, konstipasyon, hipotansiyon, bulantı, ateş, görme bozukluğu, hipertansiyon, nöbet, terleme ve ağız kuruluğu gelmektedir. Agranülositoz ve miyokardite yol açabilir. Bu yan etkiler ilacın kullanımını kısıtlar. Ketiapin Ketiapin dibenzotriazepin derivesi bir atipik antipsikotiktir. Klozapine benzer yan etkileri vardır; fakat kan takibi yapmak gerekmez. Ketiapinde klozapin gibi güçlü alfa 1 ve alfa 2 adrenerjik aktiviteye sahiptir. 60 hasta ile 75mg/gün dozla yapılan bir çalışmada etkili ve güvenli bulunmuştur. Psikotik olmayan hastalarda yapılan bir çalışmada en yaygın yan etkisinin somnolans olduğu gözlenmiştir (51). 24 Kalsiyum kanal antagonistleri Bu grup ilaçların esansiyel tremor üzerindeki etkisi sınırlıdır. Esansiyel tremorlu 14 hastada propranolol ve nikardipinin karşılaştırılması yapılmıştır. Her iki gruptan da iki hasta yan etki nedeniyle çalışmadan çekilmiştir. Propranolol kullananlarda istatistiki olarak önemli olmayacak kadar fazla olmak üzere her iki ilaçla da tremor önemli derecede azalmıştır (52). İzoniazid Izoniazidin karaciğer ve sinir sistemi üzerindeki ciddi yan etkileri nedeniyle esansiyel tremor tedavisinde kullanılması pek tavsiye edilmez. Bu tedaviyle fatal hepatit (8/1000), bazı hastalarda serum transaminazlarında orta ve geçici yükselme, periferik nöropati ortaya çıkabilmektedir. En yaygın yan etkiler ise bulantı, kusma, yorgunluk, raş, pridoksin eksikliği ve güçsüzlüktür. Konvülzyon, toksik ensefalopati, optik nörit, hafıza zayıflığı ve psikoz daha az görülen yan etkileridir. Klonidin İmidazol derivesi alfa 2 adrenoreseptör agonisti olup rostroventrolateral medullada imidazol reseptör agonisti olarak etki eder. Sadece bir çalışmada yararı gösterilmiştir. Esansiyel tremorda kullanılması tavsiye edilmemektedir (53). Mirtazapin Mirtazapin presinaptik alfa 2 adrenoreseptör antagonisti etkisi olan yeni kuşak bir antidepresandır. Pact ve Giduz 5 hastada 30mg/gün dozunda tremorun önemli derecede azadığını bildirirken Lyons ve Pahwa’nın yaptığı 15 hastalık bir çalışmada etkisiz bulunmuştur (54, 55). İlacın sersemlik, konfüzyon, ağız kuruluğu, poliüri gibi yan etkileri bulunmaktadır. Şu an için esansiyel tremor tedavisinde kullanılması tavsiye edilmemektedir. 25 Esansiyel tremorun cerrahi tedavisi Esansiyel tremor çoğunlukla cerrahi tedavi gerektirecek kadar şiddetli değildir. Ancak küçük bir grup hasta uygun ilaç tedavisine rağmen ellerini kullanamamaktadır. Bu grup hastada talamik stereotaktik cerrahi oldukça etkin ve güvenilirdir. Uygulama lokal anestezi altında yapılır ve 2-3 saat sürer. Bu yöntemle talamusun nükleus ventralis intermedius’unda lezyon oluşturularak serebellotalamik döngü kırılır. Deneyimli bir cerrahi ekiple uygulamanın mortalite ve morbiditesi azalmaktadır. Bu şekilde yapılan unilateral bir cerrahi sonucu dizartri, kontrlateral motor zayıflık, yürüyüş anormalliği, parestezi ve kognitif zayıflık %2’den daha azdır (4). Esansiyel tremorun talamatomiyle tedavisi ile ilişkili günümüze dek yapılan 11 yayın incelendiğinde bildirilen toplam 222 hastanın 205’inin iyileştiği görülmektedir. Ortalama komplikasyon sıklığı ise %5 civarındadır. Talamotomi sıklıkla dominant eli kurtaracak şekilde tek taraflı uygulanabilmektedir. İki taraflı yapılan girişimlerde önemli nörolojik defisitler (dirençli dizartri ve tam mutizm) oluşturması kullanımını kısıtlar. Bu yüzden talamik stimülasyon alternatif bir yaklaşım olmuştur (4, 56). Tremora bağlı önemli kısıtlılığı olan ve ilaca dirençli hastalarda diğer önemli tedavi seçeneği talamusun ventrointermediate çekirdeğinin stimülasyonudur (57). Uygulamalarının bildirildiği çalışmalarda talamotomiye benzer yan etkilerin daha az olduğu rapor edilmiştir (58). Meydana gelen yan etkilerin çoğu geçicidir. Cerrahiye bağlı yan etkiler arasında en sık nöbet gözlenirken stimülasyona bağlı yan etkiler parestezi, başağrısı, disequilibrium, parezi, yürüyüş bozukluğu, dizartri ve lokalize ağrıdır (59). Postoperatif periyotta iki önemli yan etki bildirilmiştir: İntraserebral hemoraji ve iskemik inme (60). En yaygın görülen uzun dönem yan etkiler ise parestezi ve dizartridir. Dizartriye bilateral implantı olan hastalarda daha sık olarak rastlanır (61). Bu yöntemin bir dezavantajı da cihazla ilişkili komplikasyonlardır. Bilateral uygulama yapılabilmesi ise talamatomiye üstünlük sağlamasına neden olur (62). Farmakoloji ve cerrahi dışı tedaviler 26 Tremoru olan ekstremiteye ağırlık çalışması yaptırılması tremorun amplitüdünü azaltabilir fakat tremoru geçirmez. Özellikle farmakolojik ve cerrahi tedavilerin başarısız olduğu yemek yeme, su içme gibi görevlerde başarısız olan hastalarda yararlı bulunmuştur. Hipnoz, meditasyon gibi gevşeme teknikleri bazı hastalarda tremoru azaltabilir (63). GEREÇ ve AMAÇ Bu çalışma Kasım 2002- Mayıs 2003 tarihleri arasında İstanbul’un Maltepe ilçesinde kesitsel saha çalışması olarak Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği Nöroepidemioloji çalışma ekibi ve Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri tarafından yapılmıştır. Bu çalışmada amaç 18-60 yaş arası erişkinlerde esansiyel tremor prevelansını ve tiplerini tespit etmektir. Istanbul Türkiye’nin kuzeybatısında, 41˚ kuzey enlemi 29˚ doğu boylamında yer almaktadır. Maltepe ilçesi Istanbul’un Anadolu yakasında bulunmaktadır. Şehrin güneydoğusunda olup Marmara denizi kenarındadır. Maltepe ilçesinde yaşan kişi sayısı 2002 yılında yapılan nüfus sayımında 359,298 olarak bulunmuştur. Şu anda Maltepe ilçesi 9 mahalleden oluşmaktadır. Bunların en küçüğünün nüfusu 1.410 ve en büyüğünün nüfusu da 34.394’dür. Maltepe Belediyesi Sağlık Bölümü ile yapılan görüşmede Fındıklı, Büyükbakkalköy ve Ferhatpaşa mahallelerinin gelecekte başka bir ilçeye bağlanacağı bilgisi verildi. Bu yüzden bu üç mahalle araştırmadan çıkarıldı ve araştırma kalan 16 mahalle üzerinde yapıldı. Bu mahallelerde yaşayan toplam kişi sayısı 316.028’di. Esansiyel tremor prevalansı literatürde yüzbinde 200-400 olarak bildirilmektedir. Bu bilgiye göre, %95 güven aralığının sağlanabilmesi için görüşülmesi gereken kişi sayısı 23.461 olarak hesaplandı. 27 Çalışmada kullanılan anket toplam 13 soru ve 2 bölümden oluşmaktaydı. Anketin ilk 6 sorusu tremoru, kalan 7 tanesi ise ayırıcı tanı ve herediter etkenleri tespite yönelikti. Formlar tamamlandığı zaman görüşme ekibiyle herbiri dört saat süren iki toplantı yapıldı. Bu toplantılardan birinde ev ziyareti sırasında kişilerle nasıl görüşülmesi gerektiği, diğerinde görüşme sırasında kullanılan ankette bulunan soruların hastaya doğru biçimde sorulup değerlendirilmesi konularına yer verilmişti. Görüşme ekibi bir nöroloji asistan doktoru, 1 sağlık memuru ve Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde çalışan 1 nöroloji hemşiresinden oluşuyordu. Ziyaretler bu üç kişiden oluşan toplam 5 ekip tarafından gerçekleştirildi. Ekiplerin çalışma saatleri 8:30 ile 16:30 arasındaydı. YÖNTEM Bu çalışma kapı kapı gezilmek suretiyle 2 fazda gerçekleştirilmiştir. Faz I: Karşılaşılan 18-60 yaş arası tüm bireylere daha önce kliniğimizde 20 hasta üzerinde geçerlilik güvenilirliği yapılmış 13 sorudan meydana gelen bir anket (Ek 2) dolduruldu. Bu anket hazırlanırken daha önce Elan Lois ve arkadaşları tarafından kullanılan esansiyel tremor tarama soruları (Ek 2) baz alınmıştır. Anketin ilk 6 sorusu tremoru, kalan 7 tanesi ise ayırıcı tanı ve herediter etkenleri tespite yönelikti. Tremoru tespite yarayan ilk 6 sorudan herhangi birine evet cevabı veren tüm bireylere o anda orada bulunan altı doktordan biri tarafından standart bir tremor muayenesi uygulanmış ve bu amaçla WHİGET (Washington Heights-Inwood Genetic Study of essential tremor) (Ek 1) tanı kriterleri ve klinik değerlendirme ölçeği kullanılmıştır. Bu ölçeğe göre postural ve kinetik tremor 0-3 üzerinden ölçülmektedir. Değerlendirme 6 aşamadan oluşmaktadır. Postural tremor kollar öne uzatılmış halde değerlendirilirken kinetik tremor için 5 farklı iş uygulatılarak ölçüm yapılmıştır. WHİGET kriterlerine göre (Ek 1) birey kesin esansiyel tremor, çok olası esansiyel tremor, olası esansiyel tremor veya normal olarak değerlendirilmektedir Faz II: Bu fazda yukarıda tremoru tespite yönelik ilk 6 sorudan birisine evet cevabı veren ve orada bulunan doktor tarafından WHİGET tanı ölçeği (Ek 1) kullanılarak muayene edilip tanı alan vakalar deneyimli ve uzman iki nörolog tarafından aynı 28 anda değerlendirilmiştir. Bu değerlendirme ardından birey, WHİGET kriterlerine (Ek 1) göre kesin esansiyel tremor, çok olası esansiyel tremor, olası esansiyel tremor veya normal olarak tanılandırılmıştır. BULGULAR Biz çalışma süresince 24729 kişiyi birebir ziyaret ettik. Bu kişilerin, 777 tanesinde (% 0.31) tremor tespit ettik . Bu bireyler orada bulunan 6 doktordan biri tarafından muayene edildi ve bunların da 126’sı (% 0.50) çalışmanın ikinci fazına geçti. Yüzyirmialtı kişi (%0.50) faz II içinde değerlendirilmeye alındı. 98 tanesi hastayla yüzyüze görüşerek muayene edildi. 20 tanesinin bilgileri ise diğer yollardan alındı. 3 kişiye ulaşılamadı, 2 kişi görüşmeyi reddetti, 3 kişi ise 60 yaşının üzerinde olduğu tespit edildiğinden dolayı çalışma dışı bırakıldı. Görüşmelerin sonrasında 56 kişi esansiyel tremor olarak kabul edildi. Ayrıca spinoserebellar ataksili bir olguya rastlandı. Bizim çalışmamızda 18-60 yaş arası grupta esansiyel tremor prevalansı yüzbinde 226,454 olarak hesaplandı. Esansiyel tremorlu 56 hastanın 33 tanesi kesin esansiyel tremor, 9 tanesi çok olası esansiyel tremor ve 13 tanesi de olası esansiyel tremor idi (Tablo I). Vakaların 19 tanesi erkek, 37 tanesi kadın cinsiyetti (Tablo II). Esansiyel tremor görülme sıklığı Odds ratio değeri açısından kadınların erkeklere göre oranı 1,18 bulunmuştur (%95 güven aralığında 0,69- 2,02). İstatistiki sonuçlar bu yaş grubunda kadınlarla erkekler arasında anlamlı bir fark olmadığını göstermektedir. Tablo I. Esansiyel Tremor tipi Esansiyel Tremor Kesin Çok Olası Olası Toplam n 33 9 14 56 % 58,9 16,1 25,0 100,0 Tablo II. Esansiyel Tremorlu Hastaların Cinsiyete Göre Dağılımı. Cinsyet n % 29 Erkek Kadın Toplam 19 37 56 33,9 66,1 100,0 Odds ratio: 1,18 Erkeklerde yaş ortalaması 43.1, kadınlarda 44.7 bulundu. Erkeklerde ortalama tremor başlangıç yaşı 28,4, kadınlarda ise 29,3 bulundu (Tablo III). Tablo III. Cinsiyete Göre Esansiyel Tremor Başlangıç Yaşları Ortalaması. Cinsiyet Erkek Yaş Tremorun Başladığı Yaş Kadın Yaş n 19 ortalama 43,1579 28,4211 37 44,7297 Tremorun Başladığı Yaş 29,3243 Esansiyel tremorlu 38 hastada aile hikayesi pozitif olup bunların 29 tanesini birinci derecede akrabalar teşkil ediyordu (Tablo IV). Tablo IV. Aile Hikayesi Birinci Derece Hem Birinci Aile Hikayesi Hem İkinci Sadece İkinci Derece Yok Toplam n 29 % 51,8 7 12,5 2 3,6 18 32,1 56 100,0 Esansiyel tremorlu 48 (%85) hastanın her iki elinde, 1 (0,017) hastanın sadece sağ, 1(0,017) hastanın sadece sol, 4 (0,071) hastada baş ve el, 2 (0,034) hastanın da her iki el ve ses tremoru vardı (Tablo V). 30 Tablo V. Tremorun Yeri Tremorun Yeri Sağ El Sol El Her İki El Baş ve El Her İki El ve Ses n 1 1 48 4 % 1,8 1,8 85,7 7,1 2 3,6 56 100,0 Toplam Hastalar yaşlara göre 5 yıl aralıklarla kategorik olarak sınıflandırıldığında ileri yaşlarda esansiyel tremor prevelansının artığı gözlenlenmiştir(Tablo VI, Grafik I). Tablo VI. Esansiyel Tremor Tespit Edilen Hastaların Cinsiyet ve Kategorik Olarak Yaş Gruplarına Göre Prevelans Oranları. yaş Vaka ERKEK Risk altı Prevalence Vaka KADIN Risk altı Prevalence HER İKİ CİNSTE Vaka Risk altı Prevalence sayısı kişi (100000) sayısı kişi sayısı (100000) sayısı kişi sayısı (100000) 67.93 148.25 150.37 163.26 184.16 278.29 319.14 451.46 2 2 3 4 5 5 7 9 2168 1989 2180 2269 1913 1870 1625 1414 92.25 100.55 137.61 176.28 261.36 267.37 430.76 636.49 3 4 5 6 7 8 10 13 3640 3338 3510 3494 2999 2948 2565 2280 82.41 119.83 158.73 171.72 233.41 271.34 389.86 570.17 sayısı 18-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-60 1 2 2 2 2 3 3 4 1472 1349 1330 1225 1086 1078 940 886 31 Vaka/100000 Her iki cinsiyet 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Kadın Erkek 18-24 30-34 40-44 50-54 Yaş Grafik I.Esansiyel Tremor Prevelansının Cinsiyet Ve Yaş Gruplarına Göre Dağılımı. Esansiyel tremor tespit edilen hastaların sadece 1 (0,017) tanesi daha önceden tıbbi tedavi alıyordu. TARTIŞMA Esansiyel tremor erişkinlerde en sık görülen ve kolların ve başın postural tremoruyla karekterize olan hareket bozukluğudur. Hastalık her iki cinsi eşit olarak etkiler. Başlangıcı bimodaldir (15-20, 50-70). Sıklığı yaşla beraber artar. Yenidoğan ve çocuklarda da bildirilmiştir. Hastalığın morbiditesi fazladır (5). Esansiyel tremor prevalansı ülkeden ülkeye büyük değişiklik göstermektedir. Bharucha ve arkadaşlarının 1988 yılında Hindistan’da yaptığı tüm toplumu yansıtan çalışmada %1,6 (64), Haimanot ve arkadaşlarının Etiyopya’da yaptığı çalışmada genel toplum için prevalans %0,04 (5); Salemi ve arkadaşlarının 1994’de İtalya’da yaptığı bir çalışmada genel toplum prevalansı %0,4 (65); Chouzo ve arkadaşlarının Uruguay’da tüm yaş gruplarını içine alan çalışmasında %0,2 (5); Lieberman ve arkadaşlarının 1994’de Amerika’da 65 yaş ve üzeri kişilerde yaptığı çalışmada %22 (5) ve Bergareche ve arkadaşlarının 2001 yılında ispanya’da 65 yaş ve üzeri kişileri içine alan çalışmasında %4,8 (66) olarak bulunmuştur. 32 Bizim çalışmamızda 18-60 yaş arası grupta esansiyel tremor prevalansı yüz binde 226,454 olarak hesaplandı. Cinsiyetler arasında prevelans oranı açısından fark bulunmadı. Bu durumun diğer yayınlarla uyumlu olduğu gözlendi. Çalışmalar arasındaki prevalans oranının farklı olmasının nedeni ET’nin tanımlanmasındaki değişkenlik ve kullanılan tarama tekniklerinden olabilir. Ayrıca ET prevalansının yüksekliğinde genetik faktörler etkili olabilir. Kıtalar arasında da ET prevelansı farklı bulunmuştur. Örneğin, Avrupa ülkelerinde %0,4 (İtalya), Afrika’da % 0,04 (Etiyopya) iken Asya’da %1.6 (Hindistan) olarak hesaplanmıştır. Bize komşu olan Ortadoğu bölgesinin esansiyel tremor prevalansı ise bilinmemektedir. Şu ana kadar yapılan tüm çalışmaların yöntemi, kullanılan tanı kriterleri ve yaş grupları farklılık göstermektedir. Bu yüzden tam bir karşılaştırma yapmak mümkün olmamakla beraber bizim ülkemizin ET prevalansı Uruguay ve Yeni Gine gibi ülkelerinkine benzerlik göstermektedir. Aşağıdaki tabloda çeşitli ülkelerin yaptıkları prevalans çalışmalarının sonuçları görülmektedir (Tablo VII). Tablo VII. Ülkeler Arasındaki ET prevelans dağılımı Ülke Nüfus Cinsiyet Prevalans /100000 (yaş-yıl) 0-29 30-39 40-49 50-59 Yeni Gine 49,882 K 0.0 69.0 683.3 2,039.0 5,490.5 E 0.0 63.3 464.0 1,185.5 2,222.2 Amerika 8,925 K _ 3,080 K Italya, Terrasini 7.653 81.0 1,406.9 1,737.0 167.0 875.9 1,401.9 13,793.1 1,426.0 3,340.8 5,620.6 3,024.6 7,202.2 8,552.6 K 232.7 1,771.0 E 102.4 1.956.7 4,663.2 6,185.6 _ E 14.010 80+ 11,250. 0 15,037. 6 5,347.6 _ Hindistan, 70-79 _ E Finlandiya 60-69 5.555.6 7.594.9 K 0.0 0.0 0.0 272.5 1,013.5 2,542.4 4,819.3 E 49.8 0.0 0.0 551.0 1,119.4 3,333.3 6,153.8 18.29 30-39 40-49 33 50-60 Türkiye, İstanbul 24.729 K 96.22 157.33 264.34 526.48 E 106.3 4 156.55 231.05 383.35 _ _ _ Esansiyel tremor bazı vakalarda otozomal dominant geçiş gösterebildiği gibi bazılarında da sporadik olarak görülür. Birçok çalışmada hastaların %50-70’inin ailesinde esansiyel tremor bulunduğu tespit edilmiştir. Bunların yaklaşık %50’sini de birinci derece akrabalar oluşturmaktadır (14). Birinci derece akrabalarında esansiyel tremor olan bireylerin bu hastalığı geliştirme olasılığı kontrollerden beş kat daha fazla bulunmuştur (15). Esansiyel tremor için tespit edilen iki şüpheli lokus bulunmaktadır: FET1 3q13.1 kromozomu üzerinde, ETM2 ise 2p22-p25 üzerinde yer almaktadır (16). Sporadik vakalarda ise hastalığın ortaya çıkmasında genetik veya çevresel risk faktörlerinin rol oynadığı düşünülmektedir (14). Çalışmamızda ET’li 38 (%61.9) hastada aile hikayesi pozitif olup bunların 29 (%76) tanesini birinci derecede akrabalar teşkil ediyordu. Bu bulgulardan birinci derece aile anemnezi çok sık olduğu görülmektedir. Türkiye’de gen lokusu tespiti için çalışmalara ihtiyaç vardır. Esansiyel tremor tanısı hikaye ve nörolojik muayene ile konur. Hastalığın tanınmasına yardımcı olacak biyolojik gösterge veya görüntüleme yöntemi bulunmamaktadır. ET değişik vücut bölgelerini etkilemektedir. En sık ellerde olmak üzere sırasıyla baş, ses, bacak ve çenede tremor görülmektedir. Çalışmamızda % 85 oranında el tremoru olduğu gözlendi. Çalışma erken yaş aralığında yapıldığı için diğer tremor tiplerinin daha az sıklıkla gözlendiğini düşünmekteyiz. Esansiyel tremorun aksiyon tremoru ciddi derecede disabiliteye neden olabilir. Bu hastalıkta yeme, içme, yüz bakımı gibi işler oldukça zorlaşır. Hasta toplum içinde yeme, içme, yazma gibi durumlardan kaçınmaya başlar. Hastalığının sıklığının bilinmesi, ilaç tedavisinin düzenlenmesi ve yeni ilaçların denenmesi hastaların yaşam kalitesinin artması için önemlidir. 34 ÖZET Giriş ve Amaç: Esansiyel tremor kolların ve başın postural tremoruyla karekterize olan ve erişkinlerde en sık görülen hareket bozukluğudur. Ülkemizde esansiyel tremor prevalansını araştıran kapsamlı bir çalışma şu ana kadar yapılmamıştır. Bu nedenden dolayı Türkiye için esansiyel tremor prevalansını tespit etmek amacıyla bu çalışmayı planladık. Gereç ve Yöntem: Bu çalışma kapı kapı gezilmek suretiyle iki fazda gerçekleştirilmiştir. İlk fazda hastalara tremor tarama anketi uygulandı. Bu sorulara pozitif cevap verenler altı doktordan biri tarafından değerlendirildi ve WHİGET tanı ve klinik değerlendirme ölçeği uygulandı. Uygun hastalar çalışmanın ikinci fazına geçti. Bu fazda ise tüm hastalar uzman ve deneyimli iki nörolog tarafından değerlendirildi. Hastalar kesin, çok olası ve olası esansiyel tremor olmak üzere gruplandırıldı. Hastaların yaş, cinsiyet, tremorun olduğu vücut bölgesi ve aile hikayesi dökümü yapıldı. Bulgular: Biz çalışma süresince 24729 kişiyi birebir ziyaret ettik. 56 hasta esansiyel tremor tanısı aldı. Bunların 33 tanesi kesin esansiyel tremor, 9 tanesi çok olası esansiyel tremor ve 13 tanesi de olası esansiyel tremor idi. Vakaların 19 tanesi erkek, 37 tanesi kadın cinsiyetti . Erkeklerde yaş ortalaması 43.1, kadınlarda 44.7 bulundu. Erkeklerde ortalama tremor başlangıç yaşı 28,4, kadınlarda ise 29,3’tü. Esansiyel tremorlu 38 hastada aile hikayesi pozitif olup bunların 29 tanesini birinci derecede akrabalar teşkil ediyordu. Esansiyel tremorlu 48 hastanın her iki elinde, 1 hastanın sadece sağ, 1 hastanın sadece sol, 4 hastada baş ve el, 2 hastanın da her iki el ve ses tremoru vardı. 35 Tartışma: Bizim çalışmamızda 18-60 yaş arası grupta esansiyel tremor prevalansı yüz binde 226,454 olarak hesaplandı. Bu değer diğer yayınlarla uyumlu olmakla beraber diğer ülkelerde çeşitli yaş gruplarında yapılan çalışmalarda değişiklik göstermektedir. KAYNAKLAR 1- Chen JJ, Swope DM. Essential tremor: Diagnosis Pharmacotherapy. 2003 Sep; 23(9):1105-22. Review. and treatment. 2- Sharon Smaga. Tremor. 2003; 68:1545-52, 1553. American Academy of Family Physicians. 3- Joseph Jankoviç, MD. Esssential tremor:A Heterogenous disorder. Movement Disorder 2002; 17(4): 638-644 4- Jack J. Chen, Pharm. D., and David M. Swope, M.D. Essential tremor: Diagnosis and Treatment. Pharmacotherapy 2003; 23(9): 1105-1112. 5- Benito-Leon J, Bermejo-Pareja F, Morales JM, Vega S, Molina JA. Prevalence of essential tremor in three elderly populations of central Spain. Mov Disord. 2003 Apr; 18(4): 389-94. 6- Elble RJ. Animal models of action tremor. Mov Disord. 1998;13 Suppl 3:35-9. Review 7- Sullivan KL, Hauser RA, Zesiewicz TA. Essential tremor. Epidemiology, diagnosis, and treatment. Neurologist. 2004 Sep; 10 (5):250-8. 8- Boecker H, Wills AJ, Ceballos-Baumann A, Samuel M, Thompson PD, Findley LJ, Brooks DJ. The effect of ethanol on alcohol-responsive essential tremor: a positron emission tomography study. Ann Neurol. 1996 May; 39(5):650-8. 9- Schuurman PR, Bosch DA, Bossuyt PM, Bonsel GJ, van Someren EJ, de Bie RM, Merkus MP, Speelman JD.A comparison of continuous thalamic stimulation and thalamotomy for suppression of severe tremor. N Engl J Med. 2000 Feb 17; 342(7): 461-8. 10- Mally J, Baranyi M, Vizi ES. Change in the concentrations of amino acids in CSF and serum of patients with essential tremor. J Neural Transm. 1996; 103(5): 555-60. abstract 11- Cross AJ, Misra A, Sandilands A, Taylor MJ, Green AR. Effect of chlormethiazole, dizocilpine and pentobarbital on harmaline-induced increase 36 of cerebellar cyclic GMP and tremor. Psychopharmacology (Berl). 1993;111 (1):96-8. 12- Louis ED, Zheng W, Jurewicz EC, Watner D, Chen J, Factor-Litvak P, Parides M. Elevation of blood beta-carboline alkaloids in essential tremor. Neurology. 2002 Dec 24; 59(12):1940-4. 13- Brooks DJ, Playford ED, Ibanez V, Sawle GV, Thompson PD, Findley LJ, Marsden CD. Isolated tremor and disruption of the nigrostriatal dopaminergic system: an 18F-dopa PET study. Neurology. 1992 Aug;42(8):1554-60. 14- Louis ED.Etiology of essential tremor: should we be searching for environmental causes? Mov Disord. 2001 Sep;16(5):822-9. 15- Louis ED, Ford B, Frucht S, Barnes LF, X-Tang M, Ottman R. Risk of tremor and impairment from tremor in relatives of patients with essential tremor: a community-based family study. Ann Neurol. 2001 Jun;49(6):761-9. 16- Higgins JJ, Loveless JM, Jankovic J, Patel PI.Evidence that a gene for essential tremor maps to chromosome 2p in four families. Mov Disord. 1998 Nov;13(6):972-7. Erratum in: Mov Disord 1999 Jan;14(1):200. 17- Louis ED. Essential tremor. Arch Neurol. 2000 Oct;57(10):1522-4. 18- Biary N, Koller W, Langenberg P.Correlation between essential tremor and migraine headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990 Dec;53(12):1060-2. Abstract. 19- Louis ED, Bromley SM, Jurewicz EC, Watner D.Olfactory dysfunction in essential tremor: a deficit unrelated to disease duration or severity. Neurology. 2002 Nov 26;59(10):1631-3. Abstract. 20- Ondo WG, Sutton L, Dat Vuong K, Lai D, Jankovic J. Hearing impairment in essential tremor. Neurology. 2003 Oct 28;61(8):1093-7. Abstract 21- Deuschl G, Bain P, Brin M. Consensus statement of the Movement Disorder Society on Tremor. Ad Hoc Scientific Committee. Mov Disord. 1998;13 Suppl 3:2-23. Review. 22- Kelly L, Sullivian, MSPH, Robert A. Hauser, MD, and Theresa A. Zesiewicz, MD. Essential Tremor epidemiology, diagnosis, and treatment. 2004;10:250258. 23- Louis ED Clinical practice. Essential tremor. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345 (12):887-91. Review. 24- Elble RJ. Central mechanisms of tremor. J Clin Neurophysiol. 1996 Mar;13(2): 133-44. Review. 25- Rajesh Pahwa, MD, Kelly E., Lyons PhD. Essential tremor. Differential diagnosis and current therapy. Am. J. Med.2003;115:134-142. 37 26- Chatterjee A., Jurewicz E.C., Applegate L.M., Louis E. D. Personality in essential tremor: further evidence of non motor manifestation of the disease. J. Neurol. Neurosurg Psychiatry. 2004;75:958-961. 27- Louis ED, Barnes LF, Wendt KJ, Albert SM, Pullman SL, Yu Q, Schneier FR. Validity and test-retest reliability of a disability questionnaire for essential tremor. Mov Disord. 2000 May;15(3):516-23. Abstract 28- Lyons KE, Pahwa R, Comella CL, Eisa MS, Elble RJ, Fahn S, Jankovic J, Juncos JL, Koller WC, Ondo WG, Sethi KD, Stern MB, Tanner CM, Tintner R, Watts RL.Benefits and risks of pharmacological treatments for essential tremor. Drug Saf. 2003;26(7):461-81. Review. 29- Deborah Burke MD., Robert A.Hauser MD., Essential http://www.emedicine.com/neuro/topic129.html. Erişim:11-12-2004. tremor. 30- Newman RP, Jacobs L.Metoprolol in essential tremor. Arch Neurol. 1980 Sep;37(9):596-7. Abstract 31- Koller WC. Nadolol in essential tremor. Neurology. 1983 Aug;33(8):1076-7. Abstract. 32- Teravainen H, Larsen A, Fogelholm R. Comparison between the effects of pindolol and propranolol on essential tremor. Neurology. 1977 May;27(5):439-42. Abstract 33- Kuroda Y, Kakigi R, Shibasaki H.Treatment of essential tremor with arotinolol. Neurology. 1988 Apr;38(4):650-2.. Abstract. 34- Findley LJ, Cleeves L, Calzetti S.Primidone in essential tremor of the hands and head: a double blind controlled clinical study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1985 Sep;48(9):911-5..Abstract 35- Koller WC, Royse VL. Efficacy of primidone in essential tremor. Neurology. 1986;36(1):121-4. Abstract. 36- Huber SJ, Paulson GW. Efficacy of alprazolam for essential tremor. Neurology. 1988;38:241-243. 37- Gunal DI, Afsar N, Bekiroglu N, Aktan S. New alternative agents in essential tremor therapy: double-blind placebo-controlled study of alprazolam and acetazolamide. Neurol Sci. 2000 Oct;21(5):315-7. 38- Biary N, Koller W.Kinetic predominant essential tremor: successful treatment with clonazepam. Neurology. 1987;37(3):471-4. Abstract. 39- Gironell A, Kulisevsky J, Barbanoj M, Lopez-Villegas D, Hernandez G, Pascual-Sedano B. A randomized placebo-controlled comparative trial of gabapentin and propranolol in essential tremor. Arch Neurol. 1999 Apr;56(4): 475-80. 38 40- Arch Neurol. 1999 Apr;56(4):475-80. Ondo W, Hunter C, Vuong KD, Schwartz K, Jankovic J. Gabapentin for essential tremor: a multiple-dose, double-blind, placebo-controlled trial. Mov Disord. 2000;15(4):678-82. 41- Kelly KM. Gabapentin. Antiepileptic mechanism Neuropsychobiology. 1998 ;38(3):139-44. Review. of action. 42- Louis ED. A new twist for stopping the shakes? Revisiting GABAergic therapy for essential tremor. Arch Neurol. 1999;56(7):807-8. Review. 43- Petroff OA, Hyder F, Mattson RH, Rothman DL.Topiramate increases brain GABA, homocarnosine, and pyrrolidinone in patients with epilepsy. Neurology. 1999;52(3):473-8. 44- Glauser TA.Topiramate. Epilepsia. 1999;40 Suppl 5:S71-80. Review. 45- Gatto EM, Roca MC, Raina G, Micheli F. Low doses of topiramate are effective in essential tremor: a report of three cases. Clin Neuropharmacol. 2003 Nov-Dec;26(6):294-6. 46- Jankovic J, Schwartz K, Clemence W, Aswad A, Mordaunt J.A randomized, double-blind, placebo-controlled study to evaluate botulinum toxin type A in essential hand tremor. Mov Disord. 1996;11(3):250-6. 47- Pacchetti C, Mancini F, Bulgheroni M, Zangaglia R, Cristina S, Sandrini G, Nappi G. Botulinum toxin treatment for functional disability induced by essential tremor. Neurol Sci. 2000;21(6):349-53. 48- Muenter MD, Daube JR, Caviness JN, Miller PM.Treatment of essential tremor with methazolamide. Mayo Clin Proc. 1991;66(10):991-7..Abstract 49- Busenbark K, Pahwa R, Hubble J, Hopfensperger K, Koller W, Pogrebra K. Double-blind controlled study of methazolamide in the treatment of essential tremor. Neurology. 1993;43(5):1045-7. Abstract. 50- Roberto Ceravolo, MD, Stefania Savletti, MD, Paola Pİccini, MD, Claudio Lucetti, MD, Gianna Gambaccini, MD, and Ubaldo Bonuccelli, MD. Acute and chronic effects of clozapine in essential tremor. Mov Disord.1999;14(3):168472. 51- Micheli F, Cersosimo MG, Raina G, Gatto E. Quetiapine and essential tremor. Clin Neuropharmacol. 2002 Nov-Dec;25(6):303-6. 52- Jimenez-Jimenez FJ, Garcia-Ruiz PJ, Cabrera-Valdivia F. Nicardipine versus propranolol in essential tumor. Acta Neurol (Napoli). 1994 Aug;16(4):184-8. 53- Caccia MR, Mangoni A. Clonidine in essential tremor: preliminary observations from an open trial. J Neurol. 1985;232(1):55-7. Abstract. 39 54- Pact V, Giduz T. Mirtazapine treats resting tremor, essential tremor, and levodopa-induced dyskinesias. Neurology. 1999 Sep 22;53(5):1154. 55- Pahwa R, Lyons KE. Mirtazapine in essential tremor: a double-blind, placebocontrolled pilot study. Mov Disord. 2003 May;18(5):584-7. Abstract. 56- Schuurman PR, Bosch DA, Bossuyt PM, Bonsel GJ, van Someren EJ, de Bie RM, Merkus MP, Speelman JD.A comparison of continuous thalamic stimulation and thalamotomy for suppression of severe tremor. N Engl J Med. 2000 Feb 17;342(7):461-8. Abstract. 57- Kelly E, lyons and Rajesh Pahwa. Deep brain Stimulation and Essential Tremor. Journal of Clinical Neurophysiology. 2004 Feb; 21(1)::2-5. 58- Schuurman PR, Bosch DA, Bossuyt PM, Bonsel GJ, van Someren EJ, de Bie RM, Merkus MP, Speelman JD.A comparison of continuous thalamic stimulation and thalamotomy for suppression of severe tremor. N Engl J Med. 2000 Feb 17;342(7):461-8. Abstract. 59- Koller W, Pahwa R, Busenbark K, Hubble J, Wilkinson S, Lang A, Tuite P, Sime E, Lazano A, Hauser R, Malapira T, Smith D, Tarsy D, Miyawaki E, Norregaard T, Kormos T, Olanow CW. High-frequency unilateral thalamic stimulation in the treatment of essential and parkinsonian tremor. Ann Neurol. 1997 Sep;42(3):292-9. 60- Sydow O, Thobois S, Alesch F, Speelman JD.Multicentre European study of thalamic stimulation in essential tremor: a six year follow up. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003 Oct;74(10):1387-91. Abstract. 61- Hariz GM, Lindberg M, Bergenheim AT.Impact of thalamic deep brain stimulation on disability and health-related quality of life in patients with essential tremor. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002 Jan;72(1):47-52. Abstract. 62- Koller WC, Lyons KE, Wilkinson SB, Troster AI, Pahwa R. Long-term safety and efficacy of unilateral deep brain stimulation of the thalamus in essential tremor. Mov Disord. 2001 May;16(3):464-8. 63- Lundervold DA, Poppen R. Biobehavioral rehabilitation for older adults with essential tremor. Gerontologist. 1995 Aug;35(4):556-9. Abstract. 64- Bharucha NE, Bharucha EP, Bharucha AE, Bhise AV, Schoenberg BS. Prevalence of essential tremor in the Parsi community of Bombay, India. Arch Neurol. 1988 Aug;45(8):907-8. Erratum in: Arch Neurol 1990 Jan;47(1): 11. 65- Salemi G, Savettieri G, Rocca WA, Meneghini F, Saporito V, Morgante L, Reggio A, Grigoletto F, Di Perri R. Prevalence of essential tremor: a door-todoor survey in Terrasini, Sicily. Sicilian Neuro-Epidemiologic Study Group. Neurology. 1994 Jan;44(1):61-4. 40 66- Bergareche A, De La Puente E, Lopez De Munain A, Sarasqueta C, De Arce A, Poza JJ, Marti-Masso JF. Prevalence of essential tremor: a door-to-door survey in bidasoa, spain. Neuroepidemiology. 2001 May;20(2):125-8. Ek.1. WHIGET ESANSİYEL TREMOR TANI KRİTERLERİ KESİN ET 1. Muayenede en az 1 kolda 2+ postural tremor olmalı 2. Muayenede mutlaka a. en az 4 görevde 2+ kinetik tremor veya b. 1 görevde 2+ kinetik tremor ve bir diğer görevde 3+ tremor olmalı. 3. Eğer tremor dominant elde ise bunun en az bir günlük yaşam aktivitesini (yemek yeme, içme, yazı yazma, elleri kullanma) etkilemesi gerekli. Eğer dominant elde tremor yoksa bu madde geçersizdir. 4. İlaç kullanımı, hipertirodizm, alkol veya distoni potansiyel etyolojik faktör olmamalı 5. Psikojen olmamalı. MUHTEMEL ET (1a veya 1b mutlaka var olmalı ek olarak 2 ve 3 mutlaka olmalı) 1. a. Kesin ET’deki 2. maddenin aynısı. b. Muayenede baş tremoru varlığı. 2. Dominant eldeki tremor en az bir günlük yaşam aktivitesini etkileyebilir veya etkilemeyebilir. 3. İlaç kullanımı, hipertirodizm, distoni vs. potansiyel etyolojik faktör olmamalı 4. Psikojen olmamalı OLASI ET 1. Muayenede 3 görevde 2+ kinetik tremor bulunmalı Tremor Ölçümü (0-3) 0 = yok 1 = Düşük amplitüdlü, güçlükle görülen tremor veya intermittan tremor 2 = Tremor orta amplitüde sahip (1-2 cm) ve sürekli; açıkça osilatuar 3 = Geniş amplitüdlü (>2cm ), şiddetli, sıçrayıcı tremor, görevleri tamamlamakta güçlük çekiyor ( döküyor veya kalemi tutamıyor). Değerlendirme (postüral 1, kinetik 5 görev ile değerlendirilir.) 1. Postüral tremor: kollar öne uzatılmış halde iken değerlendirilir. 41 2. Kinetik tremor Su aktarma; Bardaktan su içme; Kaşıkla su içme; Parmak burun testi. Spirogram Ek 2 TREMOR TARAMA SORULARI 42 1-Titremeniz var mı? (el, ayak, ses, baş, çene) 2-İstirahatte titremeniz var mı? 3-Heyecanlanınca titremeniz artar mı? 4-Ellerinizi öne doğru uzatınca titremeniz olur mu? 5-Tepsi taşırken veya herhangi bir iş yaparken (su içme, su boşaltma, çatal bıçak kullanma vs.) titremeniz olur mu? 6-Titremeniz kaç yaşında başladı ve ne kadar süredir var? 7-Anne babanızda ve onların ve sizin kardeşlerinizde titremesi olan 8-Anne babanız akraba mı? 9-Alkol kullanıyor musunuz? 10-Kullandığınız ilaç var mı? 43 kişi var mı?
