Multipl Sklerozlu Hastalarda Depresyon ve Kognitif

Özgün Araştırma / Original Article
DO­I:10.4274/Tnd.15045
Multipl Sklerozlu Hastalarda Depresyon ve Kognitif Fonksiyon
Bozukluğu Sıklığının Belirlenmesi
Determining the Frequency of Depression and Cognitive
Dysfunction in Patients with Multiple Sclerosis
Emine Bilgi, Hasan Hüseyin Özdemir*, Serpil Bulut**
Elmadağ Devlet Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Ankara,Türkiye
*Bismil Devlet Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Diyarbakır, Türkiye
**Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Elazığ, Türkiye
Özet
Amaç: Multipl skleroz (MS), mobilite ve fonksiyonel aktivitelerde değişik derecelerde özürlülüğe yol açan, kişinin sosyal ve meslek hayatında kısıtlamalara
neden olarak ileri düzeyde engellilik yaratan ve yaşam kalitesini bozan bir hastalıktır. Hastaların büyük bir kısmında depresyon gözlenmektedir. Ayrıca kognitif
fonksiyonlarda da bozulma (KFB) meydana gelmektedir. Bu çalışmanın amacı, MS’li hastalarda depresyon ve KFB sıklığını belirlemektir.
Ge­reç ve Yön­tem: Bu amaçla MS tanısı konan 108 hasta değerlendirilmiştir. Bütün MS’li hastalara Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Test (10/36
Spatial Recall Test, Symbol Digit Modalities Test, Paced Auditory Serial Test, Word List Generation Test), Beck Depresyon Testi ve Benedict Testi uygulanmıştır.
Bulgular: Çalışmaya katılan 108 MS olgusunun; %69,4’ü (n=75) kadın, %30,6’sı (n=33) erkektir. Hastaların %19,5’inde (n=21) depresyon, %41,7’sinde
(n=45) ise KFB tespit edilmiştir. Hastaların %13,9’unda (n=15) ise hem depresyon ve hem de KFB gözlenmiştir.
Sonuç: Multipl sklerozlu hastalarda, depresyon ve kognitif fonksiyonlarda bozulma sık karşılaşılabilen durumlardır. Bu hastaların tedavisinde, multidisipliner
bir yaklaşım gerekmektedir. (Türk Nöroloji Dergisi 2013; 19:11-4)
Anah­tar Ke­li­me­ler: Multipl skleroz, kognitif fonksiyon bozukluğu, depresyon, sıklık
Sum­mary
Objective: Multiple sclerosis (MS) not only leads to different levels of disabilities in mobility and functional activities, but also creates severe disability and
impairs the quality of life by limiting the patient’s social and occupational life. Most MS patients experience depression. In addition, cognitive dysfunction is also
present. In this study we aimed to determine the frequency of depression and cognitive dysfunction in MS patients.
Ma­te­ri­al and Met­hod: One hundred and eight patients diagnosed with MS were evaluated. was by using Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Test
(10/36 Spatial Recall Test, Symbol Digit Modalities Test, Paced Auditory Serial Test, Word List Generation Test), Beck Depression Inventory and Benedict Test.
Re­sults: Of the 108 MS subjects who participated in the study, 69.4% (n=75) were female, while 30.6% (n=33) were male. Depression was detected in 19.5%
(n=21) of the patients, and cognitive dysfunction was found in 41.7% (n=45). Depression and cognitive dysfunction were detected simultaneously in 13.9%
(n=15) of the patients.
Dis­cus­si­on: Depression and cognitive dysfunction are not rare in patients with MS. A multidisciplinary approach is needed to treat the patients diagnosed with
MS. (Turkish Journal of Neurology 2013; 19:11-4)
Key Words: Multiple sclerosis, cognitive dysfunction, depression, frequency
Ya­z›fl­ma Ad­re­si/Ad­dress for Cor­res­pon­den­ce: Dr. Emine Bilgi, Elmadağ Devlet Hastanesi, Nöroloji Kliniği Elmadağ Ankara - Türkiye
Tel.: +90 312 4754 89 10 E-posta: [email protected]
Ge­lifl Ta­ri­hi/Re­cei­ved: 13.11.2012 Ka­bul Ta­ri­hi/Ac­cep­ted: 23.01.2013
11
TJN 19; 1: 2013
Giriş
Multipl skleroz (MS), fiziksel özürlülüğe neden olan, genç
nüfusu etkileyen, ataklar ve remisyonlarla seyreden kronik bir
hastalıktır (1). Multipl sklerozda yaşam kalitesinin sağlıkla
ilişkisini araştıran çalışmalarda, MS’li hastalarda yaşam kalitesi
puanları sağlıklı kişilere ve başka bir kronik tıbbi-nörolojik
hastalığı olanlara göre düşük bulunmuştur (2).
Multipl skleroz klinik tablosunda, psikiyatrik bozukluklar
çok sık ortaya çıkmaktadır (3). Depresyon, en yaygın görülen
psikiyatrik bozukluktur ve genel popülasyona ve başka kronik
hastalıklara göre, MS hastalarında oldukça yüksek olduğu
ileri sürülmektedir (4). Multipl sklerozlu hastalarda yapılan
araştırmalarda majör depresyonun yaşam boyu görülme oranı
%22-54 olarak verilmektedir (5,6).
Nöropsikolojik testlerle yapılan değerlendirmeler MS’li
hastaların %40-65’inde kognitif disfonksiyonun varlığını
göstermektedir. Oysa poliklinik kontrolleri ya da yatak
başı muayenelerinde, hastaların ancak %5’inde bozukluk
saptanabilmektedir (7). Kognitif fonksiyon bozukluğu (KFB)
hastalığın oluşturduğu fiziksel özürlülükten bağımsız olarak,
kişinin günlük yaşam aktivitelerini ve iş verimini olumsuz etkileyen
önemli bir unsurdur (8-10). Ancak hastalığın yarattığı fiziksel
özürlülüğün hasta ve hekim tarafından daha fazla önemsenmesi,
poliklinik ve yatak başı değerlendirmelerinde kullanılan klasik
ölçeklerin bu alandaki yetersizliği nedeni ile göz ardı edilmekte ve
çoğu zaman yeterince tanımlanamamaktadır (11).
Gereç ve Yöntem
Bu çalışmaya Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Kliniği
MS polikliniğinde takip edilen ve Mc Donald tanı kriterlerine göre
kesin MS tanısı almış olan 108 hasta onayları alınmak suretiyle,
Etik Kurul’un da onayının alınmasını müteakip dahil edilmiştir.
- Hastaların çalışmaya alınma kriterleri şunlardır:
- En az 1 yıldır MS tanısı almış olmak,
- Remisyon döneminde bulunmak,
- EDSS skorunun 0-5,0 olması.
Çalışmaya MS polikliniğimize başvuran ve çalışma
kriterlerini karşılayıp testlerin yapılmasına gönüllü olan hastalar
dahil edilmiştir. Çalışmadan önceki 3 ay içinde atak tedavisi
(metilprednizolon) alan hastalar, çalışmaya dahil edilmemiştir.
Çalışmaya alınan hastaların, öncelikle hastalık öyküsü ve
sosyodemografik özellikleri saptanmıştır. Müteakiben hastaların
son EDSS skorları belirlenmiştir. Hastaların tüm nöropsikolojik
testleri bu konuda eğitimli olan bir psikolog tarafından
yapılmıştır. Son olarak her hastaya Brief Repeatable Battery of
Neuropsychological Test (BRB-N), Beck Depresyon Testi ve
Benedict Testi uygulanmıştır.
Brief Repeatable Battery of Neuropsychological
Test (BRB-N): Multipl Skleroz Kognitif Fonksiyon Çalışma
Grubu tarafından, MS’de kognitif fonksiyonları değerlendirmek
için geliştirilmiş (12), Rao et al. tarafından modifiye edilmiştir
(13). Dört adet testten oluşmaktadır:
10/36 Spatial Recall Test: Bu test, viziospasyal öğrenme
ve gecikmiş anımsamayı içermektedir (14).
Symbol Digit Modalities Test: Bu test, algılanabilir
gidişi ve dikkati ölçmektedir (15).
12
Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT): Bu
test, bilginin ilerleme hızı ve dikkat gücünü ölçmektedir (16).
Word List Generation Test: Bu test, semantik düzelmeyi
ve üretimi ölçmektedir (17).
Beck Depresyon Testi (BDI): Hastanın algıladığı depresif
belirtileri, nicel olarak değerlendirmek ve hastanın depresyonunu
daha çok bilişsel açıdan belirlemek amacıyla 21 cümle grubundan
oluşan ve hastanın doldurması istenen bir ölçek olarak, Beck
tarafından 1961 yılında geliştirilmiştir. Kısa olduğu ve nörolojik
semptomlarla karışmadığı için, MS’lilerde depresyon taraması
için önerilmektedir (18). On sekiz ve üzeri puan alan hastalara,
psikiyatri konsültasyonu sonucu depresyon tanısı konmuştur.
Benedict Kognitif Özbildirim Testi (BKÖ): Benedict
et al. tarafından geliştirilen, birbirinden farklı 15 soru ile kognitif
fonksiyonların değerlendirildiği bir testtir (19).
Çalışmada ilk olarak Beck Depresyon Ölçeği uygulanarak
depresyondaki hastalar belirlenmiştir. Hastalardaki kognitif
tutuluma ait şikayetleri değerlendirmek için, BKÖ Testi
yapılmıştır. Son olarak hastalardaki kognitif tutulumu
değerlendirmek için, BRB-N Testleri (10/36 Spatial Recall Test,
Symbol Digit Modalities Test, Word List Generation Test ve Paced
Auditory Serial Addition Test) uygulanmıştır. Multipl sklerozlu
hastalara uygulanan BRB-N testlerinden herhangi ikisinde
%50’den düşük skor alanlarda KFB olduğu kabul edilmiştir (13).
İstatistik Yöntemleri
Çalışmada elde edilen verilerin analizi, SPSS for Windows 10.0
istatistik paket programı kullanılarak yapılmıştır. Ölçülebilen
verilerin normal dağılıma uygunluğu, tek örnek KolmogorovSimirnov Testi ile değerlendirilmiştir. Gruplar arası farkların
analizi için ise one way ANOVA Testi kullanılmıştır. Elde edilen
değerler, ortalama±standart hata (SH) olarak ifade edilmiştir. Tüm
istatistikler için anlamlılık düzeyi p≤0,05 olarak kabul edilmiştir.
Bulgular
Çalışmaya katılan 108 MS olgusunun 75’i kadın (%69,4),
33’ü erkektir (%30,6). Olguların yaş ortalaması 36,58±1,53’tür
(22-62). Multipl sklerozlu hastaların %77,8’i (n=84) Relapsing
Remitting MS (RRMS), %22,2’si (n=24) ise sekonder progresif
MS (SPMS) hastasıdır. Çalışmaya alınan hastaların ortalama
hastalık başlangıç yaşı 29,58±1,25’tir.
Çalışma grubundaki hastalara yapılan testlere göre, hastalar 4
gruba ayrılmıştır:
1. Depresyon ve KFB tespit edilmeyen MS’li hastalar (sağlam)
2. Sadece depresyonu olan hastalar (D)
3. Sadece Kognitif Fonksiyon Bozukluğu olan hastalar (KFB)
4. Kognitif Fonksiyon Bozukluğu ve depresyonu olan hastalar
(KFB+D)
Hastaların %19,5’inde depresyon tespit edilmiştir.
Depresyon görülme oranı erkeklerde %9,1 (n=3), kadınlarda
ise %24,0’tür (n=18). Depresyon tespit edilen hastaların hiçbirinde
şiddetli depresyon yoktur. Cinsiyet ve depresyon arasındaki
ilişkiyi belirlemek için yapılan risk analizi sonucunda, cinsiyet
farklılığının depresyon açısından istatistik açısından önemli bir
risk oluşturmadığı görülmüştür.
Depresyonlu MS hastalarının yaş ortalaması 42,00±4,48,
depresyonu olmayan MS hastalarının yaş ortalaması ise
Bilgili ve ark.; Multipl Sklerozlu Hastalarda Depresyon ve Kognitif Fonksiyon Bozukluğu Sıklığının Belirlenmesi
35,28±1,50’dir. İstatistik analizinde yaşın depresyon üzerinde
anlamlı bir etkisinin olmadığı belirlenmiştir (p>0,05).
Depresyonlu MS hastalarının hastalık süresi 9,00±2,13 yıl,
depresyonu olmayan MS hastalarının hastalık süresi 6,52±0,76
yıldır. İstatistik analizinde, sürenin depresyon üzerinde anlamlı
bir etkisinin olmadığı belirlenmiştir (p>0,05).
Depresyonlu MS hastalarının EDSS ortalaması 3±0,36,
depresyonu olmayan MS hastalarının EDSS ortalamaları ise
1,88±022 olarak bulunmuştur. Yapılan t-testi sonucunda, EDSS
puanlarının depresyonlu hastalarda anlamlı düzeyde yüksek
olduğu gözlenmiştir (p≤0,05).
Yapılan BRB-N Testi sonuçlarına göre, hastaların %41,7’sinde
KFB tespit edilmiştir. Erkeklerin %54,6’sında (n=18) ve
kadınların %36,0’ında (n=27) KFB olduğu görülmüştür. Tablo
1’de hastaların test sonuçları ayrıntılı olarak belirtilmiştir.
Cinsiyet ve KFB arasındaki ilişkiyi belirlemek için yapılan risk
analizi sonucunda, cinsiyet farklılığının kognitif fonksiyonlarda
bozulma açısından istatistik olarak önemli bir risk oluşturmadığı
görülmüştür.
Kognitif fonksiyon bozukluğu olan MS hastalarının yaş
ortalaması 40,67±2,60, KFB olmayan MS hastalarının yaş
ortalaması ise 33,67±1,60’tır. İstatistik analizinde yaşın KFB
üzerine anlamlı bir etkisi olduğu belirlenmiştir (p≤0,05).
Kognitif fonksiyon bozukluğu olan MS hastalarının hastalık
süresi 6,60±1,14, KFB olmayan MS hastalarının hastalık süresi
7,29±0,99’dur. İstatistik analizinde, hastalık süresinin KFB
üzerine anlamlı bir etkisi olmadığı belirlenmiştir (p>0,05).
Kognitif fonksiyon bozukluğu bulunan MS hastalarının EDSS
ortalaması 2,77±0,30, KFB olmayan MS hastalarının EDSS
ortalaması ise 1,62±0,23’tür. Yapılan t-testi sonucunda, EDSS
puanlarının KFB bulunan hastalarda anlamlı düzeyde yüksek
olduğu belirlenmiştir (p≤0,05).
Hastaların %13,9’unda depresyon ve kognitif fonksiyon
bozukluğu birlikteliği mevcuttur. Kognitif fonksiyon bozukluğu
ve depresyon olan hastaların cinsiyete göre dağılımında erkekler
%9,1 (n=3), kadınlar ise %16,0 (n=12) olarak bulunmuştur.
Tartışma
Bu çalışmada, RRMS ve SPMS’li hastalarda depresyon ve KFB
sıklığı belirlenmeye çalışılmıştır. Ron ve Logsdail çalışmalarında
fiziksel özürlü kontrol grubu ile 116 MS hastasında psikiyatrik
morbidite oranını karşılaştırmış ve MS grubunda psikiyatrik
vakaların önemli derecede arttığını görmüşlerdir (20).
Depresyon tanısı koymak ve şiddetini belirlemek için
kullanılan ölçütler geniş bir çeşitlilik göstermektedir. Multipl
sklerozlu hastalarda depresyon tanısı koymak için araştırmacılar
arasında standart bir görüş birliği yoktur. Aikens et al. çalışmasında
MS hastalarındaki depresif semptomları değerlendirmek için BDI
tavsiye edilmiştir (21). Bizim çalışmamızda depresyon tanısı
koymak için BDI kullanılmış, sonrasında psikiyatri konsültasyonu
ile hastaların %19,5’inde depresyon tespit edilmiştir. Soyuer et al.
çalışmasında ise bu oran %21,4 olarak belirlenmiştir (22). Multipl
skleroz hastalarında yaş, cinsiyet ve hastalık süresi depresyonu olan
ve olmayan gruplarda farklılık göstermemiştir. Hastalarımızda
da süreye rağmen depresyon tanısının artmaması, süre
ilerledikçe hastalık ve sonuçları ile başa çıkma mekanizmalarının
geliştirilmesine bağlanabilir. Depresyon ile hastalık süresi arasında
ilişki olup olmadığını araştıran çalışmalarda farklı ve zıt sonuçlar
elde edilmiştir (23,24). Mendes et al.’ın 84 RRMS’li hasta ile, BDI
ve EDSS kullanılarak yaptığı çalışmada, depresyon ve özürlülük
arasında korelasyon olduğu, fakat depresyonla cinsiyet, yaş ve
hastalık süresi arasında bir ilişki olmadığı saptanmıştır (24).
Iwasaki et al.’ın, 48 MS hastası üzerinde yaptığı bir çalışmada ise
depresyon ve özürlülük arasında herhangi bir korelasyon olmadığı
saptanmıştır (25). Bizim çalışmamızda, Mendes et al. çalışmasına
benzer şekilde, EDSS ve depresyon arasında pozitif korelasyon
görülmüştür (24).
Multipl sklerozda kognitif fonksiyonları değerlendirmek
için çeşitli testler geliştirilmiştir. Bu testlerden biri BRB-N
Testi’dir. Çalışmamız sonucunda, hastaların %41,7’sinde KFB
tespit edilmiştir. Portaccio et al.’ın BRB-N Testleri uygulayarak
yaptıkları çalışmada, RRMS‘li 116 hastada kognitif etkilenme
oranı %44,8 olarak belirlenmiştir (26). Multipl skleroz hastalarında
cinsiyet ve hastalık süresi, KFB olan ve olmayan gruplar arasında
fark göstermemiştir. Hastaların yaşı arttıkça, KFB’nin de arttığı
görülmüştür. Peyser et al. 1980 yılında yaptıkları çalışmalarda
kognitif etkilenme ve hastalık süresi arasında ilişki olduğunu
ve kognitif bozulmanın hastalığın geç dönem semptomlarından
olduğunu savunmuşlardır (27). Ancak sonraki yıllarda yapılan
çalışmalarda, kognitif etkilenmenin hastalığın çok erken
dönemlerinde ortaya çıkabileceği gösterilmiştir (28,29). Amato
et al., 10 yıl boyunca takip ettikleri MS hastalarında kognitif
bozukluğun %56 oranında olduğunu, bozukluğun hastalığın
formu, ileri yaş ve fiziksel özürlülük derecesi gibi faktörlerden
etkilendiğini göstermişlerdir (29). Schultheis et al. 28 MS hastası
ile yapmış oldukları çalışmada, fiziksel özürlülüğü olmayan MS
hastalarında da kognitif bozuklukların ortaya çıkabileceğini
bildirmiştir (30). Yapılan testler sonucunda hastalarımızın
özellikle dikkat, geri çağırma, viziospasyal öğrenme ve bilgi
üretimi noktalarında etkilenmiş oldukları görülmüştür.
Tablo 1. Hastaların test sonuçları
BDI
SRT
SDMT
PASAT
WLGT
BKÖ
Sağlıklı kontrol
8,12±0,89
7,23±0,65
7,71±0,85
77,90±6,74
5,83±0,87
5,16±0,81
D
21,06±2,22*#
8,74±1,75#
5,73±0,68*#
58,23±5,78*#
6,05±1,94
15,36±1,94
KFB
7,91±1,15
4,96±0,62
2,66±0,38
*
33,56±4,51
4,68±0,74
5,38±0,92
KFB+D
25,20±2,97*#
6,13±0,25
4,00±1,18*
24,00±9,83*
4,33±0,35
12,20±3,51
*
*
(BDI: Beck Depresyon Testi, SRT: 10/36 Spatial Recall Test, SDMT: Symbol Digit Modalities Test, PASAT: Paced Auditory Serial Addition Test, WLGT: Word List
Generation Test, BKÖ: Benedict Kognitif Özbildirim Testi, D: Depresyon, KFB: Kognitif Fonksiyon Bozukluğu)
(* Sağlam gruba göre anlamlı, P≤0.05; # KFB grubuna göre anlamlı, p≤0,05)
13
TJN 19; 1: 2013
Benedict Kognitif Özbildirim Testi hastanın kendi kendine
uygulayabileceği, MS’te kognitif etkilenmenin değerlendirildiği
bir testtir. Yapılan çalışmalarda kognitif tutulumu belirlemede
hassasiyetinin %80, spesifikliğinin %68 olduğu belirlenmiştir
(19). Yüksek skorlar, kognitif bozulmanın daha fazla etkilendiğini
gösterir. Bizim yaptığımız çalışmada BKÖ testinin, kognitif
tutulumu belirlemede etkili olmadığı belirlenmiştir.
Bu çalışmada MS’li hastalarda cinsiyet, hastanın yaşı ve hastalık
süresi ile depresyon arasında bir ilişkinin olmadığı belirlenmiştir.
Hastaların özürlülük durumu arttıkça, depresyona girme riskinin
de arttığı gözlenmiştir. Multipl sklerozlu hastalarda cinsiyet
ve hastalık süresi ile KFB arasında ilişki gözlenmezken yaş ve
özürlülük durumu arttıkça, KFB’nin de arttığı görülmüştür.
Sonuç olarak, MS’li hastalarda detaylı ve dikkatli bir şekilde
nörolojik ve psikiyatrik değerlendirmenin yapılması, depresyon ve
KFB tanınarak tedavi edilmesi, hastaların yaşam kalitesini olumlu
yönde etkileyebilir.
Kaynaklar
1. Aronson KJ. Quality of life among persons with multiple sclerosis and their
caregivers. Neurology 1997;48:74-80.
2. Hammoud AM, Grindstaff CF. Socio-demographic characteristics of the
physically disabled in Canada. Can J Public Health 1992;83:57-60.
3. Garland EJ, Zis AP. Multiple sclerosis and affective disorders. Can J Psychiatry
1991;36:112-117.
4. Feinstein A, Feinstein K. Depression associated with multiple sclerosis looking
beyond diagnosis to symptom expression. J Affect Disord 2001;66:193-198.
5. Whitlock FA, Siskind MM. Depression as a major symptom of multiple
sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1980;43:861-865.
6. Dalos NP, Rabins PV, Brooks BR, O’Donnell P. Disease activity and emotional
state in multiple sclerosis. Ann Neurol 1983;13:573-577.
7. Tuncer N. Multipl sklerozlu olgularda kognitif fonksiyon bozuklukları.
Türkiye Klinikleri 2006;26:559-564.
8. Rao SM. Neuropsycology of multiple sclerosis. Curr Opin Neurol 1995;8:216220.
9. Chiaravalloti ND, Deluca J. Cognitive impairment in multiple sclerosis. Lancet
Neurol 2008;7:1139-1151.
10. Winkelmann A, Engel C, Apel A. Cognitive impairment in multiple sclerosis.
J Neurol 2008;255(Supll 2):309-310.
11. Çevik A. Psikosomatik bozukluklar. Hekimler Yayın Birliği 1996:138-143.
12.Rao SM and the Cognitive Function Study Group of the National
Multiple Sclerosis Society. A Manual for the Brief Repeatable Battery of
Neuropsychological Tests in Multiple Sclerosis. Milwaukee, WI: Medical
College of Wisconsin, 1990.
13. Rao SM, Leo GJ, Benardin L, Unverzagt F. Cognitive dysfunction in multiple
sclerosis. I. Frequency, patterns and prediction. Neurology 1991;41:685-691.
14
14. Achiron A, Polliack M, Rao SM, Barak Y, Lavie M, Appelboim N, Harel Y.
Cognitive patterns and progression in multiple sclerosis: construction and
validation of percentile curves. J Neurol 2005;76:744-749.
15. Benedict RH, Duquin JA, Jurgensen S, Rudick RA, Feitcher J, Munschauer
FE, Panzara MA, Weinstock-Guttman B. Repeated assessment of
neuropsychological deficits in multiple sclerosis using the Symbol Digit
Modalities Test and the MS Neuropsychological Screening Questionnaire. Mult
Scler 2008;14:940-946.
16. Rao SM. A Manual for the Brief Repeatable Battery of Neuropsychological
Tests in Multiple Sclerosis. Cognitive Function Study Group, National
Multiple Sclerosis Society, 1991.
17. Camp SJ, Stevenson VL, Thompson AJ, Ingle GT, Miller DH, Borras C, Brochet
B, Dousset V, Falautano M, Filippi M, Kalkers NF, Montalban X, Polman
CH, Langdon DW. A longitudinal study of cognition in primary progressive
multiple sclerosis. Brain 2005;128:2891-2898.
18. Benedict RHB, Fishman I, McClellan MM, Bakshi R, Weinstock-Guttman B.
Validity of the Beck Depression Inventory-Fast Screen in multiple sclerosis.
Mult Scler 2003;9:393-396.
19. Benedict RHB, Darcy C, Laetitia LT, Fred F, Bianca WG, Frederick M. Reliable
screening for neuropsychological impairment in multiple sclerosis. Mult Scler
2004;10:675-678.
20. Ron MA, Logsdail SJ. Psychiatric morbidity in multiple sclerosis: a clinical and
MRI study. Psychol Med 1989;19:887-895.
21. Aikens JE, Reinecke MA, Pliskin NH, Fischer JS, Wiebe JS, McCracken LM,
Taylor JL. Assessing depressive symptoms in multiple sclerosis: is it necessary
to omit items from the original Beck Depression Inventory? J Behav Med
1999;22:127-142.
22. Soyuer F, Ünalan D, Mirza M. MS’te depresif semptomlar. Turk Norol Derg
2010;16:31-35.
23.Whitlock FA, Siskind MM. Depression as a major symptom of multiple
sclerosis. J. Neurol 1980;43:861-865.
24. Mendes MF, Tilbery CP, Balsimelli S, Moreria MA, Baro-Cruz AM. Depression
in relapsing-remitting multiple sclerosis. Arq Neurop 2003;61:591-595.
25. Iwasaki Y, Iwamoto K, Igarashi O, Kiyozuka T, Aoyagi J, Hirano K, Sato R,
Kawase Y, Iwasa Y, Ikeda K. Depression in multipl sclerosis. Acta Neurol Scand
2005;111:209.
26. Portaccio E, Goretti B, Zipoli V, Siracusa G, Sorbi S, Amato MP. A short version
of Rao’s Brief Repeatable Battery as a screening tool for cognitive impairment
in multiple sclerosis. Clin Neuro 2009;23:268-275.
27. Peyser JM, Edwards KR, Poser CM. Psychological profiles in patients with
multiple sclerosis. A preliminary investigation. Arch Neurol 1980;37:437-440.
28. Feinstein A, Kartsounis LD, Miller DH, Youl BD, Ron MA. Clinically isolated
lesions of the type seen in multiple sclerosis: A cognitive, psychiatric and MRI
follow up study. J Neurol 1992;55:869-876.
29. Amato MP, Ponziani G, Siracusa G, Sorbi S. Cognitive dysfunction in early-onset
multiple sclerosis: A reappraisal after 10 years. Arch Neurol 2001;58:16021606.
30. Schultheis M, Gray E, DeLuca J. The influence of cognitive impairment on
driving performance in multiple sclerosis. Neurology 2001;56:1089-1094.