VAZOVAGAL SENKOP: OLGU SUNUMU A CASE OF VASOVAGAL

Anestezi Dergisi 2015; 23 (2): 107 - 109
Taflk›n ve ark: Vazovagal senkop
OLGU SUNUMU – CASE REPORT
VAZOVAGAL SENKOP: OLGU SUNUMU
A CASE OF VASOVAGAL SYNCOPE
Duygu TAfiKIN, Zeynep ERSOY, Özgür KÖMÜRCÜ, Aynur CAMKIRAN FIRAT
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Başkent University Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Ankara, Turkey
ÖZET
Vazovagal senkop, kan bas›nc›nda ve kalp h›z›nda düflme sonucunda k›sa süreli bilinç kayb› oluflmas› durumudur. A¤r›, stres,
dehidratasyon, uzun süre ayakta kalma gibi durumlar ço¤unlukla senkop oluflmas›na neden olabilece¤i gibi herhangi bir tetikleyici
faktör olmadan da senkop görülebilir. Bu yaz›da preoperatif de¤erlendirme s›ras›nda ve operasyon esnas›nda vazovagal senkop
geçiren hastaya yaklafl›m anlat›lmaktad›r.
ANAHTAR KEL‹MELER: Vazovagal senkop; Vazopressör ajan; Anestezi
SUMMARY
Vasovagal syncope is a situation of losing consciousness caused by a fall in blood pressure and heart rate. Situations like
pain, stress, dehdyration, standing up for a long time causes syncopes; however, even without any situation vazovagal syncope
can be seen. In this case report, the approach for the patient who had vasovagal syncope into preoperative evaluation and during
the operation is described.
KEY WORDS: Vasovagal syncope; Vasopressor agent; Anesthesia
G‹R‹fi
Senkop; h›zl› bafllang›ç, k›sa süre ve spontan tam iyileflme ile karakterize anl›k serebral hipoperfüzyona ba¤l›
geçici bir bilinç kayb›d›r. Senkop nedenleri kardiyak,
nonkardiyak ve nörokardiyak nedenler olarak grupland›r›lmakla birlikte ço¤unlukla kardiyak orijinlidir (1,2).
Kardiyak outputta geçici azalma sonucu serebral perfüzyonun bozulmas›, venöz dönüflte azalma, vazomotor de¤ifliklikler, primer disritmi, serebral vasküler tonusta bozulma ve bu bozulma sonucunda beklenmeyen bir vazodilatasyon veya bradikardi ile beyin kanlanmas›n›n azalmas›n›n vazovagal senkoba yol açt›¤› bilinmektedir (3-5).
A¤r›, stres, dehidratasyon, uzun süre ayakta kalma, kan
görme, s›cak dufl alma, miksiyon, defekasyon gibi birçok
durum ço¤unlukla senkop oluflmas›n› tetiklemektedir.
Ancak herhangi bir tetikleyici faktör olmadan da senkop
görülebilir. Tetikleyici olarak tan›mlanabilecek durumlar›n belirlenmesi, hem tan› hem de tedavi aç›s›ndan önemlidir. Senkop öncesinde bulant›, solukluk, terleme gibi
prodromal belirtiler görülebilir. Prodromal belirti vermeyen veya egzersiz an›nda oluflan senkop öncelikle primer
kardiyak nedeni düflündürür; morbidite ve mortalite riski
yüksektir. Vazovagal senkopta genellikle aile öyküsü bulunmaktad›r ve atak küçük yafllarda bafllamakla birlikte
zaman içinde tekrarlama e¤ilimi gösterir (6-8) Kad›nlarda
daha fazla görülmektedir (9,10). Vazovagal senkop herhangi bir kal›c› hasara yol açmadan k›sa sürede kendili¤inden düzelmektedir (11). Tan›s›nda holter monitörizasyon, ekokardiyografi, laboratuvar tetkikleri, stres testi ve
tilt testi kullan›lmaktad›r. Vazovagal senkop öncesinde
genellikle otonomik aktivasyonun prodromal semptomlar› (bafl dönmesi, bulant›, terleme, kulak ç›nlamas›, göz kararmas›, solgunluk) görülür. Vazovagal senkoptan flüphelenildi¤i zaman kardiyak aritmiler, yap›sal kalp hastal›klar› ve senkobun kardiyak kökenli olmayan nedenleri
ekarte edildikten sonra tan›da ilk s›rada bir ortostatik stres
testi olan tilt testi yap›l›r (12). Bu testte hastan›n supin pozisyonda bulundu¤u masan›n bafl› giderek yükseltilir, yani ters trendelenburg yap›l›r. Kan bas›nc› veya kalp h›z›nda ani düflme olursa, test pozitif kabul edilir (13). Ço¤u
hastada diyet önerileri, e¤itim, baz› fiziksel manevralar ve
volüm replasman› ile senkop oluflma oran›nda azalma
sa¤lanmaktad›r. Vazovagal senkobun tedavisinde tetikleyici ajandan uzak durman›n temel yaklafl›m oldu¤u bilinmektedir (14-16).
Biz bu sunumda vazovagal senkop geçiren bir hastay› ve bu hastaya yaklafl›m›z› tart›flmay› amaçlad›k.
Ç›kar çat›flmas›/Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç›kar çat›flmas› bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest.
Gelifl tarihi/Received: 01/10/2014
Kabul tarihi/Accepted: 23/03/2014
Yaz›flma Adresi (Correspondence):
Dr. Aynur CAMKIRAN FIRAT, Baflkent Hastanesi Fevzi Çakmak Cad 10.sok No:45 Bahçelievler, Ankara
E-posta (E-mail): [email protected]
107
Journal of Anesthesia - JARSS 2015; 23 (2): 107 - 109
OLGU SUNUMU
Hastanemiz kad›n hastal›klar› ve do¤um poliklini¤ine vajinal kanama flikayetiyle baflvuran 43 yafl›ndaki kad›n hastan›n myoma uteri tan›s›yla ameliyata al›nmas›na
karar verildi. Hastan›n preoperatif de¤erlendirilmesi yap›ld›. Vücut a¤›rl›¤› 55 kg ve boyu 165 cm idi. Daha önce dermoid over kisti sebebiyle opere olmufltu. Hastane
fobisi oldu¤unu, yap›lan ifllemler esnas›nda nefesinin
darald›¤›n› ve nöbet geçirir gibi kas›lmalar›n›n meydana
geldi¤ini belirtti. Hasta daha önce bu flikayetlerle nöroloji ve kardiyoloji bölümlerine baflvurmufl; ancak herhangi bir patoloji saptanmam›fl. Hastan›n elektrokardiyografisi (EKG) ve kraniyal manyetik rezonans görüntülemesi normaldi. Kan bas›nc› 90/50 mmHg ve pulse
oksijen satürasyonu %100 olan hastan›n hemoglobin de¤eri 13.5 gr/dl, trombosit say›s› 348 bin mm3 ve beyaz
küresi 7870 mm3 idi. Genel durumu iyi, sistem muayeneleri normal olan hastaya anestezi tipi ve komplikasyonlar› hakk›nda bilgi verildi ve hastayla beraber spinal
anestezi yap›lmas›na karar verildi. Daha önce yap›lan
tetkiklerinde kardiyak ve nörolojik sistemlere ait patoloji saptanmamas› üzerine hastaya intravenöz premedikasyon yap›lmas› planland›. Hastan›n ameliyathane önlü¤ünü giyerken kendini kötü hissetti¤ini söyleyerek yata¤a
uzanmas› s›ras›nda kas›lmalar› bafllad›. Bu s›rada bradikardik oldu¤u fark edildi, hemen monitörize edildi ve
ters trendelenburg pozisyonuna al›nd›. Kas›lmalar› 1520 sn sürdü. Yatakta belli bir süre gözlenen hastan›n
nabz› normale döndü, kendisine sözel destek sa¤land›.
Daha sonra damar yolu haz›rl›¤› yap›ld›. ‹ntraketin cilde
temas› esnas›nda hastan›n k›sa süreli kas›lmalar› ve derin bradikardisi geliflti ve filiform nab›z palpe edildi.
Hastaya 10 mg efedrin hidroklorür verildi. K›sa sürede
vital bulgular› normale dönen hasta belli bir süre takip
edildikten sonra ameliyata al›nd› ve spinal anestezi haz›rl›klar› yap›ld›. Ringer laktat1000 ml intravenöz yolla
verilmeye baflland›. Midazolam (Dormicum®) 3 mg ile
sedasyon sa¤land›ktan sonra 1 gr sefazolin sodyum (sefazolin®) yap›ld›. Lumbal (L4-5) aral›¤›ndan 25G Quincke
tipi spinal i¤ne kullan›larak ilk denemede 17,5 mg hiperbarik bupivakain (MarcaineHeavy®) ve 10 µg fentanil (fentanylsitrat®) ile spinal anestezi yap›ld›. Nazal kanül ile 3 lt/dk oksijen deste¤i sa¤land›. Operasyon bafllang›c›nda hastan›n kan bas›nc› 120/95 mmHg ve kalp
h›z› 105/dk idi. ‹zleyen 15 dakika içerisinde kan bas›nc›
115/70 mmHg, kalp h›z› 85/dk civar›nda seyretti. Anestezinin 25.dakikas›nda hastan›n kan bas›nc›n›n 70/30
mmHg’ya ve kalp h›z›n›n 60/dk’a düfltü¤ü görüldü; daha sonra monitörde EKG’si düz çizmeye bafllad›. Hastan›n solunum güçlü¤ü ve kas›lmalar› fark edildi. Bu du-
108
Taflk›n et al: Vasovagal syncope
rum 20-25 sn sürdü. Hastaya 5 mg efedrin hidroklorür
ve 0,5 mg atropin sülfat intravenöz yolla verildi. Hastaya solunum deste¤i sa¤land›. Medikal destek sonras›nda
tansiyonu ameliyat bafllang›c›ndaki düzeyine yükseldi
ve solunumunun düzeldi¤i görüldü. Hastan›n kas›lmalar› sonland›. Ameliyat›n kalan k›sm›nda hastan›n vital
bulgular›nda herhangi bir de¤ifliklik olmad›. Ameliyat
sorunsuz olarak sonland›r›ld›.
TARTIfiMA
Vazovagal senkop, nörokardiyojenik senkoplar›n en
s›k karfl›lafl›lan tipidir. Ani bradikardi, hipotansiyon ve
geçici bilinç kayb› geliflmesi olarak tan›mlanmaktad›r.
Operasyon esnas›nda geliflen vazovagal senkoplar, daha
önce senkop öyküsü olan hastalarda daha s›k izlenir.
Hargreaves ve ark yapt›¤› bir çal›flmada venöz damar
yolu giriflimleri s›ras›nda senkop görülme olas›l›¤›n›n
daha fazla oldu¤u gösterilmifl ve bu dönemde hastan›n
enjeksiyonu görmesinin senkobun bafllamas›nda önemli
bir etken oldu¤u saptanm›flt›r (17). Bizim hastam›z›n
öyküsünde de vazovagal senkop ataklar› oldu¤u bilinmekteydi ve operasyon haz›rl›¤›nda damar yolu aç›lmas›
s›ras›nda hastada senkop bulgular› geliflti.
Vazovagal senkopun tedavisinde tetikleyici ajandan
uzak durman›n temel yaklafl›m oldu¤u bilinmektedir.
E¤er senkop geliflmesi öngörülebiliyorsa vagolitik etkisinden ötürü atropin uygulanmas› yararl› olabilir (14).
Gautam Sharma ve ark (18), kolonoskopi s›ras›nda vazovagal senkop geçiren hastalar›na 1,2 mg atropin ve
1000 ml serum fizyolojik tedavisi uygulam›fllar ve hastan›n bulgular›nda gerileme oldu¤unu görmüfllerdir. Vazovagal senkop tedavisinde vazopressör ajanlar›n kullan›lmas› gerekebilir (13). Biz de sundu¤umuz hastaya
tekrarlayan senkop durumu nedeniyle vazopressör bir
ajanla müdahale etmek durumunda kald›k.
Premedikasyon yap›lmadan operasyona al›nan ve
oturur pozisyonda spinal anestezi yap›lan bir olguda,
operasyon öncesi uygulanan premedikasyonun ve spinal
anestezi yap›l›rken hastan›n pozisyonunun vazovagal
senkobu önlemedeki rolü belirtilmifltir (19). Biz hastam›za premedikasyon uygulamam›za ve sa¤ lateral pozisyonda spinal anestezi yapmam›za ra¤men operasyon esnas›nda senkop geliflti.
Vazovagal senkop patofizyolojisinde, kalp h›z›n›n ve
kan bas›nc›n›n birlikte düfltü¤ü kardiyoinhibitör etki esas rolü oynamaktad›r. Ancak kalp h›z›nda düflme olmaks›z›n kan bas›nc›nda düflmenin oldu¤u olgular da
bildirilmifltir (20, 21). Ço¤u olguda psikolojik etmenlerin de senkopu tetikledi¤i gösterilmifltir. Bu hastalarda
nörokardiyojenik sebebin ortaya konmas›nda yararlan›-
Anestezi Dergisi 2015; 23 (2): 107 - 109
lan testler genellikle bulgu vermez. Burada sebep panik
bozukluk gibi altta yatan psikolojik bir soruna ba¤l›d›r.
Psikolojik kökenli senkopta beta blokör kullan›m›n›n
faydas› gösterilmifltir (22). Kardiyoinhibisyon ya da
asistoli tablosunun s›k oldu¤u az say›da olguda ise kal›c›
kalp pili uygulamas› yararl› olabilir (16).
Refrakter vazovagal senkopta arteriyel ve venöz vazokontrüksiyon sa¤layan alfa agonist midodrin uygulamas›n›n tedavide güvenli ve etkili olabilece¤i de bildirilmifltir (23). Moore ve ark. (24) sundu¤u bir olguda da
yine refrakter vazovagal senkopta teofilin kullan›lm›flt›r
. Ancak bu konuda yeterli çal›flma bulunmad›¤› ve teofilin tedavisinin etkinli¤ini belirleyebilmek için daha fazla
klinik uygulaman›n yap›lmas› gerekti¤i belirtilmifltir.
DiGirolamo ve ark (25), tüm bu tedavilere cevaps›z olan
vazovagal senkop durumlar›nda serotonin reuptake inhibitörü olan paroksetinin etkin oldu¤unu ve hastalar taraf›ndan iyi tolere edildi¤ini göstermifllerdir .
Sonuç olarak vazovagal senkop, birbirinden farkl›
birçok hastal›¤›n belirtisi olabilir. Nöral senkoplar baz›
durumlarda son derece iyi huylu olabilece¤i gibi ciddi
yap›sal kalp hastal›¤› olan hastalarda ani ölüme sebep
olabilir. Bu sebeple tüm hastalar ciddiyetle de¤erlendirilmeli ve uygun tetkikler yap›lmal›d›r. Yap›sal hastal›klara ba¤l› senkoplarda tedavi etyolojiye yönelik olmal›d›r. Gerekli görülen durumlarda di¤er farmakolojik ve
nonfarmakolojik tedavi yöntemleri uygulanmal›d›r. Vazovagal senkop öyküsü olan hastalar ciddiye al›nmal›,
otonom dengeyi etkileyebilecek vagal uyar›lardan kaç›n›lmal› ve hastalara antikolinerjik premedikasyon yap›lmal›d›r. Bu tip hastalar›n anestezi indüksiyonu ve idamesinde kardiyodepresan etkili ilaçlar öncelikli tercih
edilmemelidir.
Taflk›n ve ark: Vazovagal senkop
7.
Márquez MF, Urias KI, Hermosillo AG, et al. Familial vasovagals
yncope. Europace 2005; 7: 472-474.
8.
Lombroso CT, Lerman P. Breat holding spells (cyanotic and pallid
infantile syncope). Pediatrics 1967; 39: 56-581.
9.
Wieling W, Ganzeboom KS, Saul JP. Reflex syncope in children
and adolescents. Heart 2004; 90: 1094-1100.
10. Ganzeboom KS, Colman N, Reitsma JB, et al. Prevalence and
triggers of syncope in medica lstudents. Am J Cardiol 2003; 91:
1006-1008.
11. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M. Diagnosing syncope in clinical practice. Implementation of a simplified diagnostic algorithm
in a multicentre prospective trial –the OESIL 2 study (Osservatorio
Epidemiologicodella Sincopene lLazio). Eur Heart J 2000; 21:
935-940.
12. Chen-Scarabelli C, Scarabelli TM. Neurocardiogenic syncope. BMJ
2004; 329: 336-341.
13. Zaqqa M, Massumi A. Neurally mediated syncope. Tex Heart
Institute J 2000; 27: 268-272.
14. Wakita R, Ohno Y, Yamazaki S, Kohase H, Umino M. Vasovagal
syncope with asystole associated with intravenous access Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102: 28-32.
15. Coffin S, Raj S. Non-invasive management of vasovagal syncope.
Auton Neurosci. 2014; 184: 27-32.
16. Petersen ME, Chamberlain-Webber R, Fitzpatrick AP, et al.
Permenant pacing for cardioinhibitory malignant vasovagalsyndrome.
Br Hear J 1994; 71: 274-281.
17. Hargreaves AD, Kolettis T, Jacob AJ, Flint LL, Turnbull LW, Muir
AL, Boon NA. Early vasodilato rtreatment in myocardial infarction:
appropriate for the majority or minority? Br Heart J. 1992; 68:
369-373.
18. Sharma G, Boopathy Senguttuvan N, Juneja R, Kumar Bahl V.
Neurocardiogenic syncope during a routine colonoscopy: an
uncommon malignant presentation. Intern Med. 2012; 51: 891-893.
19. McConachie I. Vasovagal asystole during spinal anaesthesia.
Anaesthesia 1991; 46: 281-282.
20. Colman N, Nahm K, Ganzeboom KS, et al. Epidemiology of
reflex syncope. Clin Auton Res 2004; 14: 9-17.
21. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Guidelines on management
of syncope–update 2004, The task force on syncope, Europea Society
of Cardiology. Eur Heart J 2004; 25: 2054-2072.
1.
Kapoor WN, Syncope. N Engl J Med 2000; 343: 1856-1862.
22. White CM, Tsikouris JP. A review of pathophysiology and therapy
of patients with vasovagal syncope. Pharmacotherapy 2000; 20:
158-165.
2.
Gan HW, Lim BC, Teo WS. Electrocardiographical case. Young
woman with frequent syncope attacks. Singapore Med J 2007; 48:
1061-1063.
23. Samniah N, Sakaguchi S, Lurie KG, Iskos D, Benditt DG Efficacy
and safety of midodrine hydrochloride in patients with refractory
vasovagal syncope. Am J Cardiol 2001; 88: 80-83.
3.
Tadros GM, Oren JW, Costello JM. Syncope in young patients I:
an approach tothe patient with syncope. Hosp Physician 2002; 38:
47-54.
24. Moore A, Close JC, Jackson SH. A refractory case of vasovagal
syncope treated with theophylline. ClinAutonRes 2003; 13: 293-294.
KAYNAKLAR
4.
Alboni P, Alboni M, Bertorelle G. Originan devolution of vasovagal
syncope. G Ital Cardiol 2010; 11: 20-27.
5.
Tan MP, Parry SW. VasovagalSyncope in the Older Patient. J Am
Coll Cardiol 2008; 51: 599-606.
6.
Zysko D, Szewczuk-Boguslawska M, Kaczmarek M, et al. Reflex
syncope, anxietylevel, and family history of cardiovascular
disease in young women: case-control study. Europace 2015; 17:
309-313.
25. DiGirolamo E, DiIorio C, Leonzio L, Sabatini P, Ranalli G,
Barsotti A. Effectiveness of paroxetine in thetreatment of
refractory vasovagal syncope in young patients. G Ital Cardiol
1999; 29: 1472-1477.
109