ul_bf04_rv01_sısteskopı_stent_takılması_degısım..

SĠSTOSKOPĠ EġLĠĞĠNDE STENT TAKILMASI / DEĞĠġĠLMESĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM
FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□E
Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm
işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını
ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi
kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda
alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili
tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi
yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve
dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından
giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız.
1. ÖN TANI / TANI: ……………………………………………
HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BĠLGĠ:
İdrar kanalınızda (üretra) ve idrar torbanızda kanama, işeme şikâyetleri ve idrar kaçırmaya neden olan
herhangi bir problem olup olmadığını ortaya koymak amaçlı yapılır. Sistoskopi ile ayrıca böbrekle
mesane arasındaki idrar kanalınızda (üreter) kanama, tıkanıklık gibi şikayetlere neden olan patolojinin
aydınlatılması için üretere kateter konabilir, buradan kontrast madde ile röntgen çekilerek görüntüleme
yapılabilir. Ayrıca, tedavi amaçlı (börekle mesane arasında idrar akımını engelleyen bir patoloji
varlığında idrar akımının devamını sağlamak amacıyla ) üreter kateteri takılabilir veya daha önceden
yerleştirilen üreter kateterleri çıkarılabilir.
Lokal, spinal veya genel anestezi altında üretra (idrarın geldiği kanal) ve mesane optik, teleskop
benzeri bir alet kullanılarak görüntülenir. Sistoskopi görüntüleme amaçlı yapılabileceği gibi işlem
sırasında şüpheli bir lezyon saptanırsa hastalardan biyopsi alınabilir. Sistoskopi ile birlikte hastalara
üreter (mesane ile böbrek arasındaki idrar kanalı) kateterleri takılabilir veya daha önceden cerrahi bir
işlem sırasında yerleştirilmiş kateterler çıkarılabilir. Takılan üreter kateterlerinden opak madde
verilerek röntgen ile üreterler ve böbrek görüntülenebilir.
Ortaya çıkabilecek yan etkiler:
• Sık görülebilen yan etkiler: İdrarda yanma, sık idrar yapma
• Nadir görülebilen yan etkiler: İdrardan kan gelmesi, idrar kanalında yaralanma
• Çok nadir görülebilen yan etkiler: İdrar torbasının delinmesi
UL_BF04_RV01
1/5
30.06.2016
SĠSTOSKOPĠ EġLĠĞĠNDE STENT TAKILMASI / DEĞĠġĠLMESĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM
FORMU
2. ÖNERĠLEN TEDAVĠ: Sisteskopi Eşliğinde Stent Takılması / Değiştirilmesi
3. TARAF UYGULAMASI ĠSE;
Sağ
Sol
4. ANESTEZĠ UYGULAMASI:
İki Taraf
Seviye: ……………………………………………….
Yok
Var
Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı
tarafından bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
5. KAN VE KAN ÜRÜNLERĠ KULLANIMI:
Yok
Var
Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak
onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
6. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN RĠSKLERĠ
Bir Ameliyatın Riskleri
a- Akciğerlerin küçük bölgeleri kapanabilir, bu da akciğer enfeksiyonu riskini artırabilir. Antibiyotik
tedavisi ve fizyoterapi gerekebilir.
b- Bacaklardaki pıhtılaşmalar (derin ven trombozu) ağrı ve şişmeye neden olabilir.
Nadiren bu pıhtıları bir kısmı yerinden kopup akciğere gider ve ölümcül olabilir.
c- Kalbin yükünün artması nedeniyle kalp krizi gelişebilir.
d- İşlem nedeniyle ölüm olabilir.
Bu Ameliyatın Riskleri
Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler
1. Nadiren üretra (idrarın mesaneden dışarı akmasını sağlayan kanal) hasarı, idrar sızıntısına neden
olabilecek yalancı bir kanal veya daha uzun dönemde idrar akımını etkileyebilen darlık oluşabilir(<%
0,2).
2. Mesane delinebilir ve ek cerrahi tedavi gerektirebilir (< % 1).
3. Mesane çıkımında idrar akımına engel olabilecek ödem oluşabilir. Ödem çözülene kadar idrar
akımını sağlayacak tüp (üretral katater) yerleştirilebilir.(Çok nadir)
4. İdrar yolu enfeksiyonu gelişebilir veya mevcut bir enfeksiyon böbreklere kadar çıkabilir. Enfeksiyon
kan dolaşımına karışabilir (bakteriyemi) ve tansiyon düşüklüğü, nabız artışı, ateş yüksekliği, solunum
sıkıntısı gibi bulguların eşlik ettiği septisemi tablosu meydana gelebilir. Bu durumun antibiyotikle
tedavisi gerekebilir ve hasta yatırılarak tedaviye gerek duyulabilir. (Çok nadir):
5. İdrar rengini koyulaştıran ve bazen idrar akımına engel olabilecek kanama oluşabilir. Ek girişim
gerekebilir.
6. İşlemden sonra yanma ve sızlama olabilir. Genellikle geçicidir.(Yaklaşık % 50)
7. Hastalara üreter kateteri takılırken üreterlerde zedeleme, kanama, idrar kaçışı gelişebilir ve bunun
tamiri için ek cerrahi müdahaleye gerek duyulabilir.
UL_BF04_RV01
2/5
30.06.2016
SĠSTOSKOPĠ EġLĠĞĠNDE STENT TAKILMASI / DEĞĠġĠLMESĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM
FORMU
8. Hastalara üreter kateteri takılırken üreterlerde zedeleme gelişmesi durumunda uzun dönemde
üreter darlıkları gelişebilir ve ek tedavi ihtiyacı olabilir.
9. Hastalara double-J üreter kateteri konduysa katetere bağlı kanama, sık idrara gitme, idrar yaparken
yanma, idrar kaçırma gibi şikâyetler gelişebilir ve kateterin çekilmesini gerektirebilir (% 12)
7. ÖNERĠLEN TEDAVĠDEN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSĠYEL YARARLAR
Operasyonun başarısı tanı amaçlı sistoskopi yapılıyorsa üretra, prostat ve mesanenin görüntülenmesi
ve gerekiyorsa biyopsi alınmasıdır. Üreter kateteri yerleştiriliyorsa kateterin takılması ve gerektiğinde
üreter ve böbreğin görüntülenmesidir. Üreter kateteri çıkartılıyorsa kateterin komplikasyonsuz
çıkarılmasıdır.
8. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN BAġARI OLASILIĞI
Başarı şansı %100’e yakındır.
9. OLASI ALTERNATĠF TEDAVĠ -(LER)
Genel, spinal veya lokal anestezi kullanılır. Üretradan girilerek (idrarınarın geldiği kanal) mesane
optik, teleskop benzeri bir alet kullanılarak görüntülenir. Sistoskopi görüntüleme amaçlı yapılabileceği
gibi işlem sırasında şüpheli bir lezyon saptanırsa hastalardan biyopsi alınabilir veya daha önceden
cerrahi bir işlem sırasında yerleştirilmiş kateterler çıkarılabilir. Sistoskopi görüntüleme ve tanı amaçlı
yapıldığında genellikle diğer radyolojik ve laboratuar tetkikleri yapılmış ve bu tetkikler yetersiz
kalmıştır. Bu nedenle alternatifleri yoktur.
10. NEKAHET DÖNEMĠNDE HASTANIN YAPMASI / DĠKKAT ETMESĠ GEREKENLER
GiriĢimden önce hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:
Anestezi altında yapılacaksa işlem gecesi aç kalmanız gerekir.
GiriĢimden sonra hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:
Bol sıvı almanız önerilir. Size önerilen ilaç tedavisi ve kontrol önerilerine uyunuz. Ciddi derecede
kanamanız olursa acile başvurmanız gerekir. Üreter kateteri takıldıysa bu kateterin çıkarılacağı
zamanı doktorunuza sorunuz ve çıkarılma randevusu alınız.
11. ÖNERĠLEN TEDAVĠYĠ REDDETMENĠN OLASI SONUÇLARI
Sıkıntıya neden olan patolojinin tümör olması durumunda tedavi gecikerek hastalık ilerleyebilir ve tüm
vücuda yayılabilir. Üreterlerde patolojinin olması durumunda o taraf idrar akımının azalması veya
tamamen tıkanması ve sonuçta o taraf böbreğin fonksiyonlarını yit irmesi, tümör varlığında tümörün
tüm vücuda yayılması görülebilir. Daha önceden yerleştirilen kateterlerin vücutta uzun süre kalması
nedeniyle sık idrar yolu enfeksiyonu, kanama, işeme problemleri ve kateterin taşlaşarak idrar akımını
tıkaması, böbreklerde fonksiyon kaybı gelişebilir. Uzun süre kalan kateterlerin açık cerrahi ile
çıkarılması gerekebilir.
UL_BF04_RV01
3/5
30.06.2016
SĠSTOSKOPĠ EġLĠĞĠNDE STENT TAKILMASI / DEĞĠġĠLMESĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM
FORMU
ÖNERĠLEN GĠRĠġĠM Ġ N K APS AMI VE ONAY
 Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için
hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı.
 Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.
 Bu işlemin medikal / paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden
medikal eğitimin geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin
ve/veya teknik personelin işleme katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse
fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların
da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum.
 Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara
bağlı olarak ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi
halinde, doktorum ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca
sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor
ve kabul ediyorum.
 Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik
rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında
sağlığım üzerinde olumsuz etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli
görülmesi halinde bu tıbbi cihazların kullanılmasını onaylıyorum.
 Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku /
organların, bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin, bilimsel amaçlı incelenmesine,
saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay
veriyorum.
Ben ……………………………………………………………………, bu formun içeriğini anladım ve Dr.
................................................................... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu
Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği
bakımı bilincim yerinde olarak kabul ediyorum.
Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin
veriyorum.
İmzası:
UL_BF04_RV01
Tarih:
4/5
Saat:
30.06.2016
SĠSTOSKOPĠ EġLĠĞĠNDE STENT TAKILMASI / DEĞĠġĠLMESĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM
FORMU
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaşından küçük
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
ġahit (hastane çalıĢanı haricinde bir kiĢi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
İmzası:

18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,

15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,

Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların yasal
temsilcisinden rıza alınır.
UL_BF04_RV01
5/5
30.06.2016