Skalen Lenf Nodu Biyopsisi

Skalen Lenf Nodu Biyopsisi
Ümit Aydoğmuş, Gökhan Yuncu
Giriş
Skalen bölge lenf nodları lateralde omohiyoid kası, inferiorda subklavyen ven, medialde sternokleidomastoid (SKM) kası arasında bulunan bölgede anterior skalen kasın üzerinde yer alır (Resim 1). Akciğerin lenfatik drenajı ilk olarak Rouviere tarafın-
Resim 1. Skalen lenf nodlarının anatomik lokalizasyonu
1
Derman Tıbbi Yayıncılık 65
Skalen Lenf Nodu Biyopsisi
Skalen Lenf Nodu Biyopsisi
dan 1937’de tanımlanmıştır. Bölgedeki lenf nodları, torasik ve servikal lenfatik drenajının venöz sisteme katıldığı juguler ven ile subklavyen venin birleşim yerine yakınlığından dolayı servikal ve torasik karsinomlarla birlikte lenfatik sistemi etkileyen birçok hastalıkta tanı ve evreleme açısından önem taşır. Ayrıca pek çok varyasyonuna
rağmen duktus torasikus da genellikle sol juguler ve subklavyen ven birleşim yerinden sistemik dolaşıma karışır (Resim 2). Batın içinden devam eden bu lenfatik drenaj nedeniyle gastrointestinal sistem karsinomlarında, sol skalen bölge lenf nodlarına yayılım izlenebilir. Sol supraklavikuler fossadaki bu nodüller Wirchow nodülü olarak isimlendirilir.
Resim 2. Akciğer ve mediastenin lenfatik drenajı
Akciğer ve mediasten lenfatikleri bronkomediastinal lenfatik trunk ile üst servikal
lenf nodlarına kadar ulaşabileceği gibi paratrakeal trunk ile doğrudan skalen bölgeye ulaşabilir. Ön mediastenin lenfatik drenajı ise internal torasik trunk yoluyla skalen bölgeye ulaşır (Resim 2).
Skalen lenf nodu biyopsisi (SLNB), ilk kez Daniels’in 1949 yılında palpabl lenf nodu
olmayan hastalarda, skalen lenf nodlarından doku tanısı almasıyla popüler olmuş ve
uzun yıllar akciğer kanserinin evrelemesinde rutin olarak kullanılmıştır. Mediastinoskopinin yaygınlaşmasıyla birlikte evreleme amaçlı kullanımı sınırlanmıştır. Mediastinoskopi cerrahi tedavi düşünülen küçük hücre dışı akciğer kanserli hastaların N2 yönünden araştırılmasında altın standarttır. Akciğer kanseri için 7. evreleme sisteminde skalen lenf nodlarınının tutulumu N3 olarak sınıflandırılmıştır. Yine de N2 hastalarda, neoadjuvan tedaviyi içeren multidisipliner tedavinin sağ kalım avantajı sağlaması nedeniyle, N2 hastalığın N3 hastalıktan ayrımı açısından N2 bulunan hastalarda skalen bölgenin araştırılmasını öneren araştırmacılar mevcuttur. Ohno ve ar66 Derman Tıbbi Yayıncılık
2
Skalen Lenf Nodu Biyopsisi
kadaşları mediastinoskopi ile N2 saptadıkları küçük hücre dışı akciğer kanserli hastaların % 25’inde kontrlateral N3 olmaksızın skalen lenf nodlarında tutulum saptamışlardır.
Skalen lenf nodlarının günümüzdeki yaygın kullanım amacı ise tanısaldır. Palpabl
supraklavikular veya skalen bölge lenf bezlerinde ultrason eşliğinde iğne biyopsisi non invaziv yöntem olarak uygulanmaktadır. Akciğer kanseri ön tanılı hastalarda
palpabl olmayan skalen lenf nodları için PET/CT genellikle yol göstericidir. Mediastinal lenf bezlerinde büyümeyle seyreden diğer hastalıklardan sarkodiozun tanısı bronkoskopik yöntemlerle konulamamışsa skalen biyopsi seçkin bir alternatif oluşturur.
Yalnız ve arkadaşları histopatolojik tanı koydukları sarkoidoz hastalarının %59’unda
skalen lenf nodu biyopsisi ile tanı koyduklarını bildirmişlerdir. Tüberküloz lenfadenit ise %90 oranında baş boyun bölgesinde görülür. En sık olarak ön ve arka servikal
alandadır, akciğer bulguları bazı olgularda eşlik etmeyebilir.
Sonuç olarak SLNB için temel endikasyonlar şöyle sıralanabilir;
1- Tanısal amaçlı kullanımı
a. Bronkoskopi ve diğer non-invaziv yöntemlerle tanı konulamamış, multipl mediastinal lenf nodlarına radyolojik olarak eşlik eden skalen lenf nodlarının varlığı (Radyolojik skalen lenf nodu olmayan hastalarda kontrendikasyon yoksa öncelikle mediastinoskopi düşünülmelidir.)
b. Klinik ve radyolojik olarak sarkoidozdan şüphelenilen, diğer yöntemlerle histolojik
tanı elde edilememiş hastalarda, radyolojik olarak eşlik eden skalen lenf nodları olsun veya olmasın.
c. Akciğer kanserinden şüphelenilen ancak diğer yöntemlerle histolojik tanı elde edilememiş hastalarda, palpabl veya radyolojik olarak eşlik eden skalen lenf nodlarının
varlığı
2- Evreleme amaçlı kullanımı
a. Neoadjuvan tedavi sonrası cerrahi tedavi düşünülen N2 hastalarda özellikle radyolojik şüphe varsa (N2 hastalıkta rutin olarak kullanımını öneren yeterli veri yoktur).
b. Akciğer kanseri tanılı bir hastada paplabl skalen lenf nodu varlığında, eğer evrelemeyi değiştirecekse
İşlem Tekniği
SLNB için hasta supin pozisyonda tutulabileceği gibi 30-45o oturur pozisyonda da tutulabilir (Resim 3). Başı operasyon bölgesinin karşı yönüne çevrilir (Resim 3).
İnsizyon bölgesine lokal anestezik uygulanır. SKM kasın dış kenarından omohiyoide
doğru uzanan klavikulaya paralel, klavikulanın 1,5-2 cm kadar yukarısından 4-5 cm
uzunluğunda bir insizyon skalen biyopsi için yeterlidir (Resim 4).
SLNB sırasında karşılaşılan kaslar platizma, SKM, omohiyoid ve tabanda anterior
skalen kasdır. Bölgenin anatomisinin iyi anlaşılması işlemi düşük komplikasyonlu ve
yüksek tanısal değerli bir hale getirecektir. Platizma; pektoralis majör ve deltoid kaslarının fasyasından köken alır, mandibulaya, ağız köşesi depressör kaslarına ve yüz
fasyasına uzanan bu kasın, boyunda kıvrımlar oluşturma, ağız köşesine aşağı doğru
çekme, boyun çapını artırma ve venöz dönüşe yardımcı olma gibi fonksiyonları vardır. Cilt beslenmesi ile doğrudan ilişkisi nedeniyle eğer cilt flep şeklinde kalkacaksa
platizma altındaki plandan kaldırılmalıdır. Sternokleidomastoid; klavikulanın medial
kısmından (klaviküler) ve sternumdan (sternal) köken alan iki başı olan ve mastoid çıkıntıya yapışan bir kastır. Temel görevi başı karşı tarafa çevirmektir aynı zamanda
3
Derman Tıbbi Yayıncılık 67
Skalen Lenf Nodu Biyopsisi
Resim 3. Hastanın pozisyonu
Skalen Lenf Nodu Biyopsisi
Resim 4. İnsizyonun yeri
başı kısmen aynı taraftaki omuza doğru eğer. Lateralinde eksternal jugüler ven seyreder. Omohyoid; skapulanın üst kenarından köken alarak, Hyoid kemiğin lateraline
yapışır. Hyoidi aşağı çeker ve derin boyun fasyasını gerginleştirir. Ön karnı internal
jugüler ven ve karotid arteri çaprazlarken, arka karnı ise brakiyal pleksus, frenik sinir
ve transvers servikal damarların üstünde uzanır.
SKM kasını kesmeye gerek yoktur, mediale doğru çekilir, omohiyoid kas ise laterale çekilir (Resim 5). Lateral bölgede vena jugularis externa görülebilir, yukarıya doğru seyri SKM kasın lateral yüzeyiyle beraber devam eder (Resim 6). Skalen yağ yastıkçığı diseke edilirken vena jugularis interna genellikle eksplore edilebilir, derin yerleşimi nedeniyle subklavyen ven çoğunlukla görülmez. Karotid arter daha medialdedir. Subklavyen arter, subklavyen venin gerisinde seyrettiğinden görülmez, ancak hemen omohiyoidin önünden ayrılan supraskalpuler ve transservikal arterler, tabandaki anterior skalen kasın ve onun üzerinde seyreden frenik sinirin üstünden omohiyoid kasın altından seyrederek posteriora doğru uzanır (Resim 6). Bölgede patolojik boyutta lenf bezi diseke edilirse yağ dokunun tamamını çıkarmaya gerek yoktur. Skalen yağ yastığı çıkarılırken özellikle taban kısımda frenik sinirin seyri nedeniyle koter kullanımı sınırlanmalıdır, gerekli dokuların bağlanması daha emniyetli olacaktır.
Çıkarılan lenf nodlarında benign patoloji düşünülüyorsa veya bu frozen çalışması ile
doğrulanmışsa dokunun bir kısmının mikrobiyolojik araştırmaya ayrılması uygun olur.
Resim 5. Skalen yağ pedinin çıkarılması
68 Derman Tıbbi Yayıncılık
4
Skalen Lenf Nodu Biyopsisi
Resim 6. Frenik sinir, transservikal arter ve supraskapular arterin lokalizasyonları
Yağ pedi çıkarıldıktan sonra dikkatli kanama kontrolü yapılmalıdır, ayrıca varsa şilöz sızıntılar sütüre edilmelidir. Loja aspiratif veya penröz dren koymaya çoğu zaman
gerek yoktur. Cilt altı dokunun ve cildin sütürasyonuyla işlem sonlandırılır.
Komplikasyonları
SLNB bağlı komplikasyonlar nadirdir. Ciddi komlikasyon ve mortalite son derece azdır. Major bir komplikasyon ( juguler ven yaralanması, duktus torasikus yaralanması
gibi) oluşsa bile çoğunlukla işlem sırasında fark edilir ve düzeltilir. Frenik sinirin hasarlanmamasına özen gösterilmelidir. Ancak süpüratif ve fibrotik süreçlerin her cerrahi girişimde olduğu gibi anatomik yapıyı ve doku frajilitesini değiştireceği akılda
tutulmalıdır. Nadir olmakla birilekte görülebilecek diğer major komplikasyonlar arasında pnömotoraks, mediastinit, şilotoraks, subklavian ven hasarı sayılabilir. Venöz
konjesyonu olan kalp yetmezlikli veya KOAH’lı hastalarda dikkatli diseksiyon gereklidir. Genel anestezi riskinden dolayı mediastinoskopi yapılamayıp, lokal anestezi ile
SLNB yapılan, yaşlı hasta grubu başta olmak üzere, işlem sırasında monitörizasyon
uygun olur. Bu grup hastalarda adrenalin içeren lokal anesteziklerden kaçınmak ayrı
bir önem kazanır. Minör komplikasyon olarak hematom, geçici lenfatik fistül, yara
enfeksiyonu oluşabilir. Sonuç olarak dikkatli bir işlem ve işlem sonrası kontrol ile güvenli bir işlem olarak uygulanması mümkündür.
Kaynaklar
1. Lee JD, Ginsberg RJ. Lung cancer staging: The value of ipsilateral scalene lymph node biopsy performed at mediastinoscopy. Ann Thorac Surg 1996;62:338-341.
2. Bernstein MP, Ferrara JJ, Brown L. Effectiveness of scalene nodebiopsy for staging of lung cancer in the absence of
5
Derman Tıbbi Yayıncılık 69
Skalen Lenf Nodu Biyopsisi
Skalen Lenf Nodu Biyopsisi
palpable adenopathy. J Surg Oncol 1985;29:46–49.
3. Brotons ML, Bolca C, Fréchette E, Deslauriers J. Anatomy and Physiology of the Thoracic Lymphatic System . Thorac
Surg Clin. 2012 May;22(2):139-153.
4. Overhagen H, Brakel K, Heijenbrok MW, Kasteren JHLM, Moosdijk JNF, Roldaan AC et al. Metastases in Supraclavicular
Lymph Nodes in Lung Cancer: Assessment with Palpation, US, and CT. Radiology 2004; 232:75–80.
5. Yalçınkaya İ, Kaya S, Balkan ME, Özbay B, Çetin G Skalen Lenf Nodu Biyopsisi. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 1995;
3:113-116.
6. Daniels AC: A method of biopsy useful in diagnosing certain intrathoracic disease. Dis Chest 1949;16:360-367.
7. Karagöz T, Şenol T, Bekçi TT. Tüberküloz Lenfadenit. Toraks Derg 2001;2(1):74-79.
8. Ohno K, Utsumi T, Sasaki Y, Suzuki Y. Re-evaluation of non-palpable scalene lymph node biopsy for the staging of nonsmall cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2004;25(4):492-496.
9. Yalnız E, Kömürcüoğlu A, Polat GE, Utkaner G, Yüksel M. Sarkoidozda klinik, radyolojik, laboratuvarla ilgili parametreler
ve tanı yöntemleri. Toraks Derg 2003;4(1):48-52.
10. Sakao Y, Miyamoto H, Yamazaki A, Oh T, Fukai R, Shiomi K, Saito Y. Prognostic significance of metastasis to the highest mediastinal lymph node in nonsmall cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2006;81(1):292-297.
70 Derman Tıbbi Yayıncılık
6