Serviks Kanserinin Cerrahi Tedavisi Prof. Dr. Uğur Saygılı DEUTF Kadın Hast. Ve Doğum ABD Serviks Kanserinin Epidemiyolojisi Dünya 493,000 yeni vaka/yıllık 274,000 ölüm/yıllık 85 % gelişmemiş 15 % gelişmiş ABD 9,710 yeni vaka/yıllık 3,700 ölüm/yıllık Türkiye • 1364 yeni vaka/yıllık • 726 ölüm/yıllık EVRELEME KLİNİK ??< CERRAHİ ?? Evreleme İçin Kan sayımı Renal ve KC fonksiyon testleri Akciğer (AC) grafisi IVP İleri evre düşünülen olgular için sistoskopi ve/veya sigmoidoskopi Genel anestezi altında muayene (GAAM) MRI Serviks Ca Evreleme Uygunluğu Genel Evrelemedeki Uygunluk – GAAM – BT – MRI %55 %32 %75 – GAAM – CT – MRI %82.5 %55 %90 Parametrial değerlendirmedeki duyarlılık Ho CM et al, J Formos Med Assoc, 1992 Klinik Evreleme Uygunluk % Sensitivite % Spesifite % Lenfanjiyografi 28-83 47-100 85 USG 35-90 27-70 45-68 CT 55-85 67-83 86-100 MRI 75-84 36-88 75-90 PET 75-85 10-92 75-96 Chou HH, LCO, 2006 Follen M, Cancer, 2003 Cerrahi Evreleme’nin Yararları LN metastazını gösterebilen günümüzdeki en sensitif ve spesifik yöntemdir Sağ kalımı artırır Hastalığın gerçek yayılımını belirleyerek tedavinin yönlendirilmesine olanak sağlar Kötü prognostik faktörlü hastaları belirler Büyümüş LN’nın rezeksiyonunu sağlar STANDART TEDAVİ Evre IA IAI Boyut Derinlik 0-3 mm Genişlik <7 mm IA2 Derinlik 3-5 mm Genişlik < 7 mm LVSI evrelemeyi değiştirmez LVSI tedaviyi değiştirebilir OLGU 1 32 yaşında servikal smear HSIL Direkt 4 kadran biyopsi Saat 6 hizasında invaziv skuamöz hücreli kanser tanısı Cerrahi sınırda tümör var Ne yapalım? Radikal histerektomi? Basit Histerektomi? Konizasyon? Smear ile takip? Bu olguda tümörün invazyon derinliği, çapı, LVSI durumu, cerrahi sınırın durumu bilinmediği için Konizasyon Olgu 2 40 yaşında PCH ile doktora gidiyor smear ASH Kolposkopi: invazyon şüphesi LLETZ Skuamöz hücreli Kanser İnvazyon derinliği 2mm, horizontal boyu 5 mm, LVSI(-), cerrahi sınır (-), ESK (-) Ne yapalım? Radikal histerektomi? Basit Histerektomi? Konizasyon? Smear ile takip? Bilmemiz gerekenler Evre 1A1 1.Cerrahi sınır (-) 2.LVSI (-) 3.İnvazyon derinliği 2mm 4. Horizontal çapı 5mm 5. ESK (-) Konizasyon yeterli tedavi Evre IA1, LVSI(-) Konizasyon Histerektomi Genç Fertilite isteği var Yaşlı konizasyonda ESK (-) ve tümor negatif sınırlar 7 çalışma, 777 St IA olgu: St IA1 LNM oranı %0,4 Evre IA1, LVSI(+) IA2 ± LVSI Tip II Histerektomi ± BSO LND 7 çalışma, 777 St IA olgu: St IA2 LNM oranı %7 Evre IBI – IIA1 Tip III Histerektomi ± BSO Bilateral Pelvik ve PALND Olgu 3 HSIL nedeniyle soğuk konizasyon 6 ay sonra ASH Histerektomi İnvaziv Skuamöz Ca – Cerrahi sınır (-) – LVSI (-) – Parametrium (-) Ne yapalım? Takip? Radikal Parametrektomi +LND ? RT? PET isterim? Bilmemiz Gerekenler Cerrahi sınır İnvazyon Derinliği LVSI durumu Tümörün çapı Evre 1B1 negatif 6mm negatif 7mm Radikal Parametrektomi +LND veya RT Olgu 4 Punch biyopsi skuamöz hücreli invaziv karsinom JM: tümör çapı 4 cm, parametrium serbest Pelvik MR 45mm çaplı servikal tümör parametrial yayılım yok Evre IB2 ve IIA2 Bulky tümör ??? Bulky (IB2, IIA2) Tümörlerde Tedavi Alternatifleri RH + Ajuvant CCTRT Primer Küratif CCTRT NACT+RH ± Adjuvant CCTRT NACT+CCTRT NA- RT+Tip1 Hist. ?/RH/CCTRT Bulky (IB2, IIA2) Tümörler Ege Doğumevi 1991-2008 70 olgu (63 IB2, 7 IIA>4cm) Ort. izlem süresi: 83.2 ay (13-210 ay) 13 rekürrens 10 ölüm Ort. OS: 68.2 ay (10-209 ay) Ort. DFS: 64.6 ay (4-209 ay) RH +Adj CCTRT (n=32) Primer Definitif CCTRT (n=23) NACT+RH/CCTRT (n=10) NA-RT+Tip1Hist/RH/CCTRT (n=5) } DFS: NS (P=0.12) OS: NS (P=0.26) (Kruskal-Wallis) ESGO 2009 Evre IB2 TEDAVİSİ Cerrahi uygulananların %80’ine adj. RT gerekiyor Cerrahi ile birlikte RT kullanımı morbiditeyi ciddi arttırır Son yıllarda Kemoradyasyonun etkinliğinin RKÇ gösterilmesi sebebiyle pek çok merkezde primer tedavi KRT olmuştur Serviks Kanserinde Lenfadenektomi Önemli mi? Cx. Ca.’da Lenf Nodu Tutulumu LN (-) % 5 YS % PLN (+) % 90 PALN (+) % 50-60 20-45 Sayı LN # 1% LN # 2 % 5 YS % 62 LN # 3-4 % LN # 5 % 36 20 YS: Yıllık survival, PLN: Pelvik lenf nodu, PALN: Paraaortik lenf nodu Tanaka Y, Acta Radiol, 1984; FIGO Annual Report, 2003 0 Cx Ca’da Terapötik LND Pelvik LND için 40-60 Paraaortik LND için median 13 Çıkan her fazla LN DFS’ı olumlu yönde etkiler Benedetti-Panici P, Surg Clin North Am, 2001; Pieterse QD, EJSO, 2007 Nodal Rezeksiyonun Etkinliği survey(5yıl) Makrometastatik LN olup; Eksize edilenler (n=48) Eksize edilmeyenler (n=9) % 51 % 0 Bulky Paraaortik Lenf Nodu olup; Eksize edilenler Eksize edilmeyenler % 31 % 6 Kim PY. Gynecol Oncol, 1998 Sonuç Serviks Kanseri tedavisinde lenfadenektomi terapötik etkiye sahiptir Schlaerth JB, Gynecol Oncol, 2002 Salvensen HB, Tidsskr Nor Laegeforen, 2001 Goff BA, Gynecol Oncol, 1999 Morice P, Gynecol Oncol, 1999 Cosin JA, Cancer, 1998 Kim PY, Gynecol Oncol, 1998 Downey GO, Am J Obstet Gynecol, 1989 Servikal Kanserde Laparoskopik Cerrahi ERKEN EVRE TEDAVİ İLERİ EVRE CERRAHİ EVRELEME Klinik Olarak Erken Evre Cx CA >St Ia1 Sentinel LN ? Laparoskopik Lenfadenektomi St Ia1, LVSI(-) (-) LN LARVH / LRH Konizasyon, LH, LAVH (+) LN KRT Sardi et al. Gynecol Oncol 1999 Renaud et al. Gynecol Oncol 2000 Schneider et al. Curr Opin Obstet Gynecol,2004 Sentinel Lenf Nodu Tespiti 20 çalışma sonuçlarına göre – SLN tespit oranı %60-100 SLN Tespiti Metodları SLN Patolojik İnceleme Patent Blue Dye Imprint Sitoloji(sens ) Radiokolloid Frozen Section Kombine sens: %68-92 Intraoperatif blue-dye ile sentinel LN tespiti laparoskopik gamma probe ile sentinel lymph node tespiti Total laparoscopic radical hysterectomy with intraoperative sentinel node identification in patients with early invasive cervical cancer Gynecologic Oncology 96 (2005) 187–193 LRH vs LARVH Sağ kalım fark yok Perop Komplikasyon farkı yok Operasyon süre farkı yok Postop üriner komplikasyonlar LARVH de biraz daha fazla Cerrahın deneyimine göre tercih edilmeli Olgu 5 29 yaşında 15 mm servikal tümörü olan olguda invazyon derinliği 10 mm ve tümörün internal osa mesafesi 24 mm olarak belirleniyor. 1 yıllık evli ve fertilitesinin devamını çok arzuluyor Serviks Kanserinde Fertilite Koruyucu Yaklaşım Serviks CA Fertilite Koruyucu Cerrahi Metod Konizasyon Radikal Trakelektomi (Vag, Abd) Radikal Trakelektomi Vaginal RT Abdominal RT Radikal Vajinal Trakelektomi 1.Aşama Lap.PLND LN Negatifse 2.Aşama Vajinal Trakelektomi Üst 1/3 vajenektomi Parametrektomi+Cx Amputasyon Serklaj Uterus ve Vajen anastomozu 6 ay sonra Radikal Abdominal Trakelektomi 11 Merkez 790 Hasta 302 Gebelik 190 Canlı doğum Shepherd, J. H., Milliken D. A. (2008). Clinical Oncology 20, 395—400 Başarıdaki En Önemli Faktör Hasta Seçimi Güçlü fertilite arzusunun olması & İnfertilite öyk. yok Yaş<40 (≤45) Histolojik olarak kanıtlanmış Ca (SCC, AC, ASCC) FIGO Stage Ia1 (+LVSI), Ia2, Ib1 Lezyon çapı 2 cm Hastalık ektoservikste lokalize Sınırlı endoservikal tut. (MR & Kolposkopi) Pelvik lenf nodu tut. ve uzak met. bulgusu yok Kötü prognozlu (Ör: NE Ca) histolojik tipler yok Konizasyon (CKC veya LEEP) üzerinden 4-6 hafta geçmiş (akut enflamasyon!) İleri Evre Servikal Kanserlerde Laparoskopik Evreleme İleri Evre Servikal Kanserde Laparoskopik Evreleme İleri evre servikal kanserli olgularda: Klinik evreleme Cerrahi evreleme % 48 uyumsuzluk var Vidaurreta J. Gynecol Oncol 1999 Para-aortik Lenf Nod Positifliği Stage IB Stage IIA Stage IIB Stage IIIA Stage IIIB Stage IV 6% 12 % 19 % 33 % 29% 30 % Extended Field RT ? LAPAROSKOPIK LND Bulky Nodlar çıkartılabilir (sağkalım avantajı sağlar) Gerekliyse, ExRT kısa sürede güvenle başlanabilir Decloedt J. Crit Rev Oncol Hematol 1999 İleri Evre Servikal Kanserde Laparoskopik Evreleme LAPAROSKOPIK PARAAORTIK LENFADENEKTOMİ Transperitoneal Desavantajları Adhesion Formation Retroperitoneal Lymphocyst Laparoscopic PALND Abdominal PALND NÜKSTE CERRAHİ YAKLAŞIMLAR Nüks Oranları Evre IB-IIA %10-20 Evre IIB-IVA %50-70 Pecorelli S, Int J Gynecol Obstet,2003 Pelvik Nüks Santral Pelvik Egzenterasyon Brunschwig 1948 Duvarda Hemipelvektomi Brunschwig – Barber 1969 LEER Hoeckel 1989 Pelvik Ekzantrasyon Primer tedavi Seçilmiş Evre IVA Cx CA Nüks tedavisi Santral nüks etmiş Cx CA İleri evre endometriyum, mesane, rektum, vulva kanserleri Nadiren over kanserlerinde Nüks Serviks Kanserinde Yapılan Cerrahi Total ekzantrasyon İç genital organlarla beraber mesane ve rektosigmoidin çıkarılması Anterior ekzantrasyon İç genital organlarla beraber mesanenin çıkarılması Posterior ekzantrasyon İç genital organlarla beraber rektosigmoidinin çıkarılması LEER (Laterally extended endopelvic resection) Pelvik yan duvarı kapsayacak şekilde genişletilmiş endopelvik rezeksiyon Pelvik Ekzantrasyonda 5 Yıllık Sağkalım Yıl Primer Tümör Hasta (n) 5 yıllık yaşam Hockel ve ark. 1996 Jinekolojik 48 44% Meterissian 1997 Rektum 40 49% Hida ve ark. 1998 Rektum 50 64% Law ve ark. 2000 Rektum 24 44% Zhang ve ark. 2000 Jinekolojik 18 15% Chen ve ark. 2001 Rektum 50 49% Berek ve ark 2005 Jinekolojik 67 54% Marnitz ve ark 2006 Jinekolojik 35 26% SONUÇ Serviks kanseri yönetiminde kolposkopiye daha fazla yer verilmelidir Erken evre tümör yönetiminde cerrahi sınır, LVSI, invazyon derinliği, tümör çapı, ESK ve parametrial değerlendirme çok önem taşır Radikal cerrahi deneyimli jin-onkol bulunan tersiyer merkezlerde yapılmalı yeterli doku ve LN çıkartılmalıdır İyi seçilmiş olgularda fertilite koruyucu cerrahi önerilebilir Sentinel LN tespiti ve analizi ile ilgili çalışmalara ihtiyaç var. Henüz deneyseldir