Koroner kalp hastalığı ciddiyetinin tahmininde kolay bir fiziksel

ARAÞTIRMA
Gülhane Týp Dergisi 2005; 47: 279-281
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2005
Koroner kalp hastalýðý ciddiyetinin tahmininde kolay
bir fiziksel deðerlendirme bulgusu olan ayak bileði-kol
indeksinin kullanýlmasý
Þenay Uzun (*), Huriye Vural (*), Mehmet Uzun (**), Oben Baysan (**)
Özet
Ayak bileði-kol indeksi, bacak ve kol
arteriyel kan basýnçlarýnýn birbirine
oranýdýr ve fizik muayene ile kolayca saptanabilmektedir. Alt ekstremiteye ait
arter hastalýklarýnýn tanýsýnda yararlýlýðý
gösterilmiþtir. Bu çalýþmada, ayak bileðikol indeksinin koroner arter hastalýðýnýn
ciddiyetinin tahmininde kullanýlýp kullanýlamayacaðý araþtýrýlmýþtýr. Çalýþmaya
GATA Kardiyoloji Kliniðinde koroner
anjiyografi uygulanan ardýþýk 47 hasta (yaþ
ortalamasý 58±10 yýl; 36 erkek, 11 kadýn)
alýnmýþtýr. Hastalardan, koroner anjiyografi öncesinde bazý demografik bilgilerinin ve hastalýðýna iliþkin bilgilerinin
yer aldýðý veri toplama formunu doldurmalarý istenmiþ ve fiziksel deðerlendirilmeleri sýrasýnda ise, kol ve bacaktan sistolik kan basýnçlarý ölçülmüþtür.
Elde edilen her iki bacak sistolik kan
basýncý ortalamasýnýn, her iki koldan elde
edilen sistolik kan basýnçlarý ortalamasýna
bölünmesiyle ayak bileði-kol indeksi hesaplanmýþtýr. Koroner arter hastalýðýnýn
ciddiyeti, kritik (>%60) darlýk bulunan
koroner arter sayýsýna göre belirlenmiþtir.
Tutulan damar sayýsý ile ayak bileði-kol
indeksi, lineer regresyon analizi ile
karþýlaþtýrýlmýþtýr. Koroner arter hastalýðý
olan ve olmayanlar arasýnda ayak bileðikol indeksi açýsýndan anlamlý farklýlýk bulunmuþtur (1.14±0.11'e karþýlýk 0.96±0.18;
* GATA Hemþirelik Yüksek Okulu
**GATA Kardiyoloji AD
Ayrý basým isteði: Þenay Uzun, GATA Hemþirelik
Yüksek Okulu, Etlik-06018, Ankara
E-mail: [email protected]
Makalenin geliþ tarihi: 06.04.2005
Kabul edilme tarihi: 07.09.2005
p=0.001). Koroner arter hastalýðý ciddiyeti
ile ayak bileði-kol indeksi arasýnda da
anlamlý iliþki saptanmýþtýr (r=0.48;
p=0.0006). Sonuç olarak, kolay elde
edilebilen bir parametre olan ayak bileðikol indeksi ile koroner arter hastalýðý ciddiyeti arasýnda iliþki vardýr. Fiziksel
deðerlendirme sonucunda ayak bileði-kol
indeksi yardýmýyla, koroner arter hastalýðý
ciddiyeti konusunda fikir edinilebilir.
Anahtar kelimeler: Ayak bileði-kol indeksi, koroner arter hastalýðý
Summary
The use of ankle-brachial index, an easily obtained physical examination finding in predicting the severity of coronary heart disease
Ankle-brachial index is the ratio of blood
pressure measured from arms and legs,
and it can be calculated easily during routine physical examination. It has been
shown to be useful in the diagnosis of
peripheral arterial diseases of lower
extremities. In this study, we aimed to
find out whether ankle-brachial index can
be used in assessing the severity of coronary artery disease. The study included 47
consecutive patients (58±10 years old; 36
males and 11 females) who underwent
coronary angiography at the Cardiology
Clinics of Gülhane Military Medical
Academy. Before the coronary angiography, patients were asked to fill a datacollecting form including the demographic data and disease features, and arterial
blood pressure was measured from both
arms and legs during physical examination. The ratio of the mean blood pressure
value of the legs to that of the arms was
used in estimating ankle-brachial index.
The severity of the coronary artery dis-
ease was assessed according to the number of vessels with more than 60% stenosis. Linear regression analysis was used to
assess the relationsip between the severity of coronary artery disease and anklebrachial index. There was significant difference between the normal subjects and
subjects with coronary artery diseases
with respect to ankle-brachial index
(1.14±0.11 vs 0.96±0.18; p=0.001). There
was a significant relationship between the
severity of coronary artery disease and
ankle-brachial index (r=0.48; p=0.0006).
In conclusion, there is a significant correlation between ankle-brachial index, an
easily obtained index and the severity of
coronary artery disease. It is possible to
predict the severity of coronary artery
disease using ankle-brachial index estimated after physical examination.
Key words: Ankle-brachial index, coronary heart disease
Giriþ
Alt ekstremitelerin periferik arter
hastalýklarýnda felç, koroner ateroskleroz,
miyokard infarktüsü ve ölüm riski yüksektir. Elli beþ yaþ ve üzerinde olan
bireylerden diyabeti, hipertansiyonu ya da
hiperlipidemisi bulunanlarda ve özellikle
erkeklerde, rutin klinik deðerlendirme
yapýlmasý önerilmektedir (1).
Hastalarýn ilk kez ya da tedavileri
devam ederken gerekli olan kontrolleri,
poliklinikte doktor ve hemþirenin içinde
yer aldýðý bir ekip tarafýndan yapýlmaktadýr. Bu ekibin topladýðý fiziksel deðerlendirme verilerinin doðru ölçüm
teknikleri ile toplanmasý, hastanýn duru279
mu hakkýnda doðru sonuçlara ulaþmayý
saðladýðý gibi, olumsuz bir çok durumun
erken dönemde saptanmasýný saðlayacaktýr. Bunun yaný sýra hemþirenin ve saðlýk
ekibi üyelerinin, çalýþtýðý alanda sürekli
yenilenen ve artan bilgileri takip ederek
kullanmasý, hasta bakým kalitesini artýracaktýr.
Hem koroner kalp hastalýklarýnýn,
hem de koroner kalp hastalýðý oluþma
riskinin yüksek olduðu periferik damar
hastalýklarýnýn taný ve taramasýnda kullanýlan birçok yöntem bulunmaktadýr.
Özellikle koroner kalp hastalýklarýnda
prognozu etkileyen "hastalýðýn ciddiyetini" belirlemekte kullanýlan invaziv
(anjiyografi) ve noninvaziv (Stres testi,
Holter) yöntemler donaným gerektiren
yöntemlerdir. Oysa periferik damar
hastalýklarýnýn taný ve taramasýnda kullanýlabileceði gösterilmiþ olan ayak bileðikol indeksi (ABKÝ), bacaktan (tibiyal
arter) ve koldan (brakiyal arter) ölçülen
sistolik kan basýncý deðerlerinin oranýnýn
alýnmasý ile hesaplanan kolay ve ucuz bir
yöntemdir (2-10). Bu oranýn 0.95
olmasýnýn normal olarak deðerlendirilmesi, 0.90-1 arasý orana sahip olan
hastalarýn 2-3 yýlda bir, 0.75-0.89 arasý
orana sahip olan hastalarýn 2-3 ayda bir
deðerlendirilmesi ve 0.75 ile altýnda bir
orana sahip olan hastalarýn ise ileri bir
deðerlendirmeye alýnmalarý önerilmektedir (7).
Bu çalýþmada, koroner ateroskleroz
ciddiyeti tanýsýna yardýmcý olacaðý düþünülerek, fiziksel deðerlendirme bulgusu
olan ABKÝ ile koroner ateroskleroz ciddiyeti arasýndaki iliþki araþtýrýlmýþtýr.
Gereç ve Yöntem
Deneysel olarak planlanan çalýþmaya,
GATA Kardiyoloji Kliniði'nde koroner
anjiyografi uygulanan ardýþýk 47 hasta (yaþ
ortalamasý 58±10; 36 erkek, 11 kadýn)
alýnmýþtýr. Çalýþma sonucunu etkileyebileceði düþünülerek; aort kapak hastalýðý
olan, ciddi mitral yetersizliði olan, sinüs
ritmi dýþýnda ritmi olan, daha önce
intraarteriyel giriþim uygulanan ve
arteriyel kan basýncý ölçümü yeterli kalitede olmayan hastalar çalýþma dýþýnda tutulmuþtur.
Hastalara koroner anjiyografi öncesinde bazý demografik ve hastalýðýna iliþkin bilgilerin yer aldýðý ve araþtýrmacýlar
280 · Aralýk 2005 · Gülhane TD
tarafýndan literatür taramasý kullanýlarak
geliþtirilen veri toplama formu uygulanmýþ; yapýlan fiziksel deðerlendirilmeleri
sýrasýnda ise kol ve bacaktan sistolik kan
basýnçlarý ölçülmüþtür. Ölçümler OMRON 1100 otomatik sfigmomanometre
ile, hastalar sýrtüstü pozisyonda yatarken
yapýlmýþtýr. Her bir ölçüm iki kez tekrarlanmýþ (iki ölçüm arasýnda en az üç dakika ara olmasý saðlanmýþ), ortalama deðerleri istatistiksel analizde kullanýlmýþtýr.
Elde edilen her iki bacak sistolik kan
basýncý ortalamasýnýn her iki koldan elde
edilen sistolik kan basýnçlarý ortalamasýna
bölünmesiyle ABKÝ hesaplanmýþtýr.
Hastanýn antihipertansif tedavi alýyor
olmasý, hipertansiyon tanýsý için yeterli
sayýlmýþtýr. Kolesterol deðerleri, koroner
anjiyografi için yapýlan rutin tetkikler ile
elde edilen deðer olarak kabul edilmiþtir.
Hasta günde beþ adetten fazla sigara içiyor ise, sigara içiyor kabul edilmiþtir.
Koroner anjiyografiler tüm hastalarda
Judgkins yöntemiyle yapýlmýþtýr. Elde
edilen koroner anjiyogramlar, iki kardiyolog tarafýndan deðerlendirilmiþtir. Deðerlendirmeler görsel olarak yapýlmýþ, iki
kardiyologun deðerlendirmeleri arasýnda
fark olmasý durumunda ortalamalarý alýnmýþtýr. Koroner arterlerde >%60 olan
darlýklar, ciddi olarak kabul edilmiþtir.
Koroner arterde >%60 darlýk olmasý
durumunda, o damar hasta olarak kabul
edilmiþtir. Koroner arter hastalýðýnýn ciddiyeti, tutulan damar sayýsýna göre derecelendirilmiþtir.
Veriler, bilgisayar ortamýnda SPSS
10.0 paket programý ile deðerlendirilmiþtir. Sürekli deðiþkenler, ortalama±
1SD olarak ifade edilmiþtir. Tutulan damar sayýsý ile ABKÝ arasýndaki iliþki,
Probit regresyon analizi ile incelenmiþtir.
P deðerinin <0.05 olmasý, anlamlý olarak
kabul edilmiþtir.
Bulgular
Çalýþmaya 47 hasta alýnmýþtýr. Yaþ
ortalamalarý 58±10 yýl ve erkek/kadýn
oraný 36/11'dir. Hastalarýn yaþý ile ABKÝ
arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir
iliþki bulunmamýþtýr (p=0.11, r=0.24).
Erkek hastalar ve kadýn hastalar arasýnda
ABKÝ açýsýndan anlamlý bir fark bulunmamýþtýr (p=0.6511) (Þekil 1).
Hastalarýn total kolesterol deðerleri
ortalamasý, 235±35 mg/dL'dir. Kolesterol
Cinsiyete göre ayak bileði-kol indeksi
1.510.50-
1.0315
Erkek
1.0681
Kadýn
Þekil 1. Ayak bileði-kol indeksi yönünden iki
cinsiyetin karþýlaþtýrýlmasý
deðerleri ile ABKÝ arasýndaki iliþki, istatistiksel olarak anlamlý bulunmamýþtýr
(r=0.23, p=0.09).
Hastalarýn 24'ünde hipertansiyon vardý. Hipertansiyonu olanlar ile olmayanlar
arasýnda ABKÝ açýsýndan fark istatistiksel
olarak anlamlý bulunmamýþtýr (p=0.105).
Hastalarýn 26'sýnda koroner arter
hastalýðý varken, 21'inde koroner arter
hastalýðý saptanmamýþtýr. Koroner arter
hastalýðý olanlar ve olmayanlar arasýnda
ABKÝ açýsýndan fark, istatistiksel olarak
anlamlý bulunmuþtur (0.96±0.18'e karþýlýk 1.14±0.11, p=0.001) (Þekil 2).
Koroner arter hastalýðý bulunma durumuna
göre ayak bileði-kol indeksi
1.510.5010.50-
0.9622
KAH olan
1.1365
KAH olmayan
Þekil 2. Koroner arter hastalýðý olanlarla
olmayan olgularýn ayak bileði-kol indeksi
yönünden karþýlaþtýrýlmasý
Koroner arter hastalýðýnýn ciddiyeti ile
ABKÝ arasýnda anlamlý bir negatif iliþki
bulunmuþtur (r=0.48, p=0.0006). Normal, bir, iki ve üç damar hastalarýndaki
ABKÝ deðerleri, Þekil 3'de gösterilmiþtir.
Çok damar hastalarýnda ABKÝ düþük
iken, normal bireylerde daha yüksektir.
Tartýþma
Çalýþmamýz, ABKÝ ile koroner arter
hastalýðý ciddiyeti arasýnda anlamlý bir iliþki olduðunu göstermiþtir. Klinik uygulamalarda ABKÝ, periferik arter hastalýðýnýn
deðerlendirilmesinde sýkça kullanýlmýþtýr.
Bu çalýþmalar az sayýda hasta üzerinde
yapýlmýþ ve 0.9'luk bir sýnýr deðeri, anjiyogramla karþýlaþtýrýlýnca %95 sensitif, %100
spesifik olarak belirtilmiþtir (6,8,11). Bu
oran ile periferik arter hastalýðýnýn ciddiyeti arasýnda da iliþki olduðu gösteUzun ve ark.
riski yüksek olanlarýn deðerlendirilmesinde mutlaka kullanýlmasý gerektiði
söylenebilir.
Koroner arter hastalýðýnýn ciddiyetine göre ayak bileðikol indeksi
1.5-
1.1365
0.9945
0.9304
1 damar
2 damar
0.9296
10.500 damar
3 damar
Þekil 3. Koroner arter hastalýðý þiddeti ile ayak bileði-kol indeksi deðerleri arasýndaki iliþki
rilmiþtir (1,6). Bununla birlikte, bu indeksin koroner arter hastalýðýnýn taný ve
ciddiyetinin tahmininde deðeri olup olmadýðý konusunda bir çalýþma yoktur.
Çalýþmamýzda koroner arter hastalýðý
olanlarla olmayanlar arasýnda anlamlý bir
fark bulunmuþtur. Periferik arter hastalýðý
ile koroner arter hastalýðý arasýnda iliþki
olduðu daha önce gösterilmiþtir. Bu
nedenle de periferik arter hastalýðýnýn
bulunmasý, bireyde koroner kalp hastalýðý
bulunmasý açýsýndan da bir risk etmeni
olarak kabul edilmiþtir.
Çalýþmamýzda koroner arter hastalýðýnýn ciddiyeti ile ABKÝ arasýnda da iliþki
bulunmuþtur. Bu iliþki, aterosklerotik sürecin tüm vücudu tutan bir hastalýk olduðu gerçeðiyle açýklanabilir. Periferik damarlarý tutan aterosklerotik sürecin, bu
sürece diðer damarlardan daha yatkýn olan
koroner arterleri de tutmasý beklenmektedir.
Çalýþmamýzda, hipertansiyon varlýðý
ile ABKÝ arasýnda iliþki bulunmamýþtýr.
Bunun nedeni hastalarýn halen tedavide
olmalarý olabilir. Yine total kolesterol
deðerleri ile ABKÝ arasýndaki iliþki de,
anlamlý bulunmamýþtýr. Bunun nedeni
bazý hastalarýn lipid düþürücü tedavi alýyor olmalarý olabilir. Lipid düþürücü
tedavi alanlarýn özellikle koroner arter
hastalarý olduðu göz önüne alýndýðýnda,
ABKÝ'nin düþük çýkmasý beklenen
bireylerde kolesterol deðerlerinin de
düþürülmüþ olabileceði, böylece iliþkinin
ortadan kalkacaðý düþünülebilir.
Çalýþmamýzda hipertansiyon tanýsý
için hastalarýn anti-hipertansif tedavi alýyor olmalarý yeterli görüldü. Bunun
nedeni hipertansiyon tanýsýnýn, tek bir
ölçümle konulamamasýdýr. Tek bir
Cilt 47 · Sayý 4 · Gülhane TD
ölçüm, ölçüm sýrasýnda hastanýn psikolojik durumu ile iliþki gösterebileceðinden
yeterli sayýlmamýþtýr. Koroner anjiyografi
gibi anksiyete yaratabilecek bir tetkik
öncesinde hastalarýn sempatik aktivitelerinin arttýðý göz önüne alýndýðýnda,
veri toplama sýrasýnda yapýlan ölçümlerde
kan basýncýnýn yüksek olmasýnýn çok fazla
anlamý olmayacaðý düþünülmüþtür. Nitekim ABKÝ'nin geliþtirilmesinde de
prensip budur. Kan basýncý sempatik
aktivite artýþýna baðlý olarak yükselmiþ olsa
bile, bu artýþ hem bacaðý hem de kolu etkileyeceðinden, indeks etkilenmeyecektir.
Bu nedenle çalýþmamýzda kan basýncý
deðerlerinin bildirilmesine gerek duyulmamýþtýr. Hipertansiyonun koroner arter
hastalýðý açýsýndan güçlü bir risk faktörü
olmasýna karþýn, ABKÝ açýsýndan hipertansif ve normotansif bireyler arasýnda
fark olmamasýnýn nedeni, hastalarýn
tedavi alýyor olmalarý olabilir. Nitekim p
deðeri anlamlýlýk sýnýrýna yakýn çýkmýþtýr.
Bir diðer olasý neden, normotansif kabul
ettiðimiz grupta, henüz taný konamamasý
nedeniyle tedavi almýyor olanlarýn bulunmasý olabilir.
Çalýþmamýzda koroner arter hastalýðý
olanlarla olmayanlar arasýnda anlamlý bir
farklýlýk saptanmýþ ve bu farkýn koroner
arter hastalýðýnýn ciddiyeti ile iliþkili
olduðu bulunmuþtur. Sonuçlar doðrultusunda, polikliniðe baþvuran hastalarda,
periferik arter hastalýðýnýn deðerlendirilmesi ve takip sýklýðýnýn belirlenmesinde kullanýlabileceði belirtilen ayak
bileði-kol indeksinin, koroner arter
hastalýðýnýn ciddiyetinin tahmininde de
kullanýlabileceði, bu indeksin hemþirelik
uygulamalarý açýsýndan, özellikle kalp
hastalarýnda ve kalp hastalýðý bulunma
Kaynaklar
1 Adams MR, Nakagomi A, Keech A, et al.
Carotid intima-media thickness is only
weakly correlated with the extent and
severity of coronary artery disease.
Circulation 1995; 92: 2127-2134.
2. Carter SA. Indirect systolic pressures and
pulse waves in arterial occlusive diseases of
the lower extremities. Circulation 1968; 37:
624-637.
3. Hiatt WR, Hoag S, Hamman RF. Effect of
diagnostic criteria on the prevalence of
peripheral arterial disease. The San Luis
Valley Diabetes Study. Circulation 1995;
91: 1472-1479.
4. Khoury Z, Schwartz R, Gottlieb S,
Chenzbraun A, Stern S, Keren A. Relation
of coronary artery disease to atherosclerotic
disease in the aorta, carotid, and femoral
arteries evaluated by ultrasound. Am J
Cardiol 1997; 80: 1429-1433.
5. Megnien JL, Simon A, Gariepy J, et al.
Preclinical changes of extracoronary arterial structures as indicators of coronary atherosclerosis in men. J Hypertens 1998; 16:
157-163.
6. Papamichael CM, Lekakis JP, Stamatelopoulos KS, et al. Ankle-brachial index as a
predictor of the extent of coronary atherosclerosis and cardiovascular events in
patients with coronary artery disease. Am J
Cardiol 2000; 86: 615-618.
7. Sloan H, Wills EM. Ankle-brachial index.
Calculating your patient's vascular risks.
Nursing 1999; 29: 58-59.
8. Vogt MT, McKenna M, Wolfson SK,
Kuller LH. The relationship between ankle
brachial index, other atherosclerotic disease, diabetes, smoking and mortality in
older men and women. Atherosclerosis
1993; 101: 191-202.
9. Wilkinson D, Vowden P, Parkin A, Wiggins
PA, Robinson PJ, Kester RC. A reliable and
readily available method of measuring limb
blood flow in intermittent claudication. Br
J Surg 1987; 74: 516-519.
10. Yao ST, Hobbs JT, Irvine WT. Ankle systolic pressure measurements in arterial disease affecting the lower extremities. Br J
Surg 1969; 56: 676-679.
11. Zheng ZJ, Sharrett AR, Chambles LE, et al.
Associations of ankle-brachial index with
clinical coronary heart disease, stroke and
preclinical carotid and popliteal atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Atherosclerosis 1997;
131: 115-125.
Koroner kalp hastalýðý ve ayak bileði-kol indeksi · 281