Noktüri
advertisement
Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni YETÝÞKÝNDE NOKTÜRÝ Dr. Gökhan Temeltaþ Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi, Üroloji AD, Manisa N oktüri gece idrara çýkmak için uyanma þeklinde tanýmlanýr ve yetiþkinlerde uyku bölünmesinin sýkça rastlanan sebeplerindendir. Bu durumun görülme sýklýðý yaþla birlikte önemli ölçüde artmaktadýr ve hem erkekleri hem de kadýnlarý etkilemektedir. Noktüri morbidite ve mortaliteyi etkileyerek yaþam kalitesinde azalmaya neden olur. Hastalarda sýklýkla noktüriye ek þikayetler bulunduðu için noktüri nedenlerinin aydýnlatýlmasý kolay deðildir. Etkili bir teþhis için bu durumun altýnda yatan etiyolojinin açýk ve net bir þekilde anlaþýlmasý gerekir. Noktüri'nin sebepleri üç kategoriye ayrýlýr: genel poliüri, gece görülen poliüri ve düþük mesane kapasitesi. Tedavinin ilk aþamasý noktürinin altýnda yatan koþullarýn belirlenmesidir. Yaþam tarzý ve davranýþsal deðiþiklikler hastalarda belli oranda fayda saðlasa da çoðu hastada istenen baþarý elde edilemez, farmakoterapi gerekir. Günümüzde noktüri için farmakoterapi seçeneklerinin temelini desmopressin asetat ve antimuskarinik ajanlar oluþturmaktadýr. NOKTÜRÝNÝN SAÐLIK DURUMU ÜZERÝNE OLAN ETKÝLERÝ Yetiþkin popülasyonda uykunun bölünmesinin en sýk nedeni noktüridir.1,2 Özellikle yaþlý erkeklerde olmak üzere noktürisi olan bir çok kiþide ayný zamanda sýklýk, zayýf akým, aciliyet ve idrar kaçýrma gibi baþka alt üriner semptomlarý mevcuttur. Etkili bir teþhis için bu durumun altýnda yatan etiyolojinin açýk ve net bir þekilde anlaþýlmasý gerekir.3,4 Noktüri'nin sebepleri genellikle üç kategoriye ayrýlýr; (i) Genel poliüri/24 saatlik poliüri, (ii) Gece görülen poliüri ve (iii)Düþük mesane kapasitesi. NOKTÜRÝNÝN TANIMI VE PREVALANSI Gece idrara çýkma veya noktüri yeni bir sorun deðildir. Bununla birlikte yaþlanmakta olan toplum ve tedavide yakýn zamanda yapýlan yenilikler hastalýðýn daha fazla dikkat çekmesini saðlamýþtýr. Noktüri daha önce farklý kiþiler tarafýndan pek çok farklý þekilde tanýmlanmakla birlikte 2002 yýlýnda Uluslararasý Kontinans Derneði (ICS) bir terminoloji standardizasyonu yayýnlayarak noktüriyi "gece idrara çýkmak için uyanmak" þeklinde tanýmlamýþtýr. 5 Epidemiyolojik çalýþmalarda farklý noktüri tanýmlarý olduðu için ve buna ek olarak son on yýl içerisinde konuyla ilgili az sayýda çalýþma yapýldýðý için noktürinin prevalansý üzerine kesin bir sonuç ortaya koymak zordur. Telefon yoluyla ulaþýlan, yaþ ortalamasý 45,8 yýl olan 5204 eriþkinde yapýlan anket çalýþmasý sonucunda, bireylerin % 31'i bir gece önce en az bir kez idrara çýktýklarýný, % 14,2'si ise en az iki kez idrara çýktýklarýný belirtmiþlerdir.6 Noktürinin gece iki veya daha fazla kez idrara çýkma olarak tanýmlandýðý Japonya ve Avusturya'da yapýlan çalýþmalar ise %28,5 ve %11,3 olarak sonuç vermiþlerdir. 7,8 Bütün çalýþmalarda noktürinin yaþ ile birlikte yüksek miktarda artýþ gösterdiði görülmüþtür.6,8 Noktürinin erkeklerde daha sýk görüldüðü þeklindeki yaygýn bir inanýþa raðmen erkekler ve kadýnlar arasýndaki insidansý benzerdir.6,7 Yapýlan çalýþmalar sonucunda 60 yaþ üzerindeki erkek ve kadýnlardaki oran >%50 olarak bulunmuþtur. 9 Yaþa baðlý alt üriner sistem fonksiyonlarýndaki fizyolojik deðiþikliklere ilave olarak noktürili hastalar noktürisi olmayan yaþýtlarýna göre 24 saatte daha fazla idrar üretiyor gibi görünmektedir. Bu kiþiler günlük idrarlarýný daha fazla oranda gece üretmektedirler.10,11 Yapýlan çalýþmalarda noktürinin yaþam kalitesi ve genel iyilik halini oldukça fazla etkilediði görülmüþtür. Noktürisi gecede 1 veya daha fazla olan bireylerin çoðunluðunun yaþam kalitesi olumsuz etkilenmektedir; bunun sebebinin saðlýklý uyku bütünlüðünün bölünmesi olduðu düþünülebilir.12,13 Noktüri ayný zamanda uykudaki bölünme ile yorgunluða neden olur; bu da düþmeye baðlý travmatik yaralanma riskini arttýrýr. Yaþlýlarda gece düþmelerini deðerlendiren bir çalýþmada gecede 2 defadan fazla tuvalete kalkanlarda düþme riskinin %10dan %21e çýktýðý, bunun da önemli risk olduðu bulunmuþtur. Düþme sýklýkla (özellikle kostalarda) kýrýk gibi üzücü sonuçlara neden olur.10 Çalýþan kadýnlardaki çalýþmalarýn sonuçlarý; hastalýk nedeniyle iþe gidemediði gün sayýsý ile gece iþeme sýklýðý arasýnda iliþki olduðunu, ayrýca daha az iþeme ve daha fazla uyku kalitesinin kendini dinç hissetmeyi arttýrdýðýný göstermiþtir.14,15 Yaþlý toplumda noktürinin yaþlanmanýn doðal bir sonucu olduðunu düþünen hastalar vardýr, buna baðlý olarak bazý hastalar problemin baþlama zamanýný net olarak belirtemeyebilir.16 Ayrýca noktürnal iþeme sýklýðý nedeniyle uykunun bölünmesine baðlý hastalarda kognitif fonksiyonlarda azalma, iþ performansýnda düþüþ ve depresyon görülebilir.17 Abrams ve ark. tarafýndan noktürinin yaþam kalitesine etkisini daha iyi deðerlendirmek için duruma spesifik sorgu formu geliþtirilmiþ ve valide edilmiþtir. Form 13 soru içermekte olup üretkenlik, aktivite kýsýtlanmasý, enerji, yorgunluk ve üzüntüyü sorgulamaktadýr. Ancak bu sorgu formu erkeklerde çalýþýlmýþtýr, kadýnlarda kullanýlmak üzere valide edilmemiþtir.18 NOKTÜRÝ NEDENLERÝ Noktüri sebepleri üç kategoride incelenir: (i) genel poliüri/24 saatlik poliüri , (ii) noktürnal poliüri ve (iii) düþük noktürnal mesane kapasitesi ( Tablo 1). ~ 20 ~ Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni TABLO 1: Noktüri Nedenleri Durum Noktüri Nedenleri Neden Genel poliüri l Diabetes mellitus l Diabetes insipitus ( santral, nefrojenik) l Polidipsi ( dipsojenik, psikojenik) Noktürnal poliüri l Konjestif kalp yetmezliði l Arginin vazopressinin anormal sekresyonu l Üçüncü boþluk; variköz ven, nefroz l Geç gece diüretik uygulamasý Bozulmuþ noktürnal mesane kapasitesi l Nörojenik mesane l Sistit: bakteriel, interstisyel, tüberküloz, radyasyon l Kanser; mesane, prostat, üretra l Öðrenilmiþ iþeme disfonksiyonu l Anksiete bozukluklaru l Farmakolojik; ksantin( teofilin, kafein), B bloker l Mesane taþý Þekil 1: Noktürinin deðerlendirme ve tedavi akýþý. (Bu þema teorik veriler ýþýðýnda hazýrlanmýþtýr, þemayý destekleyen çalýþma yoktur.) DI; diabetes insipitus, DM: diabetes mellitus, BPT; benign prostatik týkanýklýk, AAM; aþýtý aktif mesane. ~ 21 ~ Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni Genel poliüri / 24 saatlik poliüri Genel poliüri 24 saatlik idrar çýkýþýnýn 2500 mL den fazla olmasý veya >40 mL/kg/24 saat olmasý olarak tanýmlanýr. Poliüride gece ve gündüz idrar sýklýðýnýn nedeni mesane kapasitesinin üzerinde idrarýn aþýrý üretimidir Bu durumdan etkilenmiþ olan bireylerde hem gündüz hem de gece saatlerinde üretilen idrar hacimde artýþ görülür.19,20 Poliürinin nedenleri; diabetes mellitus (DM), diabetes insipitus (DÝ), lityumun indüklediði poliüri ve primer susama bozukluðudur.19,21 DI genel olarak 2 kategoriye ayrýlýr; santral ve nefrojenik. Santral diabetes insipitusta posterior pitüiter bezden vazopresin üretimi yoktur. Nedenleri; cerrahi, tümör veya kafa travmasý sonucu hipotalamustaki hasarlanmadýr. Nefrojenik diabetes insipitus ADHnýn dolaþýmdaki seviyesi yeterli olmasýna raðmen bozuk renal cevap vardýr. Renal tübüllerdeki su emiliminin yetersizliði, dehidratasyona ve sekonder polidipsiyle birlikte olan artmýþ susama isteðine neden olur. Uzun dönemli lityum tedavisi (sýklýkla), geri dönüþümlü nefrojenik DÝnin özel nedenlerinden biridir. Lityum tedavisinin nefrojenik diabetes insipidusun sekonder sebebi olduðu saptanmýþtýr ve hiperkalsemi, hipokalemi gibi elektrolit düzensizliklerinin de nefrojenik diabetes insipitusu tetiklediði görülmüþtür.22,23 Primer susama bozukluðu olan hastalarda genel poliüri ve sekonder noktürnal poliüri olabilir. Taný günlük sývý alýmý ve idrar çýkýþýnýn not edildiði iþeme günlüðün incelenmesi, sývý kýsýtlamasý sonrasý idrar ozmolaritesinin deðerlendirilmesiyle ve gerekli durumlarda ek olarak renal konsantrasyon kapasite testinin uygulanmasý ile konabilir.22 Noktürnal Poliüri Noktürnal poliüri 24 saatlik idrar üretimi normal sýnýrlarda iken idrar üretiminin aþýrý olmasý halinin sadece gece görülmesine verilen isimdir. Her ne kadar tanýmý esnek býrakýlmýþ olsa da, noktürnal polürinin ICS tarafýndan verilen yaklaþýk tanýmý: noktürnal idrar hacmi günlük toplam idrar üretiminin en az üçte birlik bölümüdür. Daha ayrýntýlý tanýmlamada ise gece üretilen idrarýn genç hastalarda (<65 yaþ) toplam üretilen günlük idrarýn %20 sinden fazla olmasý, yaþlý hastalarda (>65 yaþ) toplam üretilen günlük idrarýn %33 ünden fazla olmasýdýr.5 Noktürnal poliüride görülen gece idrar üretimindeki artýþ gündüz idrar üretimi ile dengelenebilir ve böylelikle 24 saatlik idrar hacmi normal kalabilir.22 Arginin vazopresinin (AVP) sekresyonundaki anomali günlük poliüri ile birlikte noktürnal poliürinin etyolojisinde rol oynayabilir. Normalde AVP diürnal salgýlanýr, idrar üretiminin düzenlenmesinin bir bölümünden sorumludur, ancak bu diaürnal varyasyon bozulabilir. Normalde AVP renal tübülden su abzorbsiyonunu arttýrýr. Gece yüksek konsantrasyondaki AVP idrarýn konsantrasyonunu arttýrýr, bu da düþük hacimli idrar üretimine neden olur. 24,26 AVP sekresyonunun diürnal paternindeki deðiþiklik yaþlý hastalarda not edilmiþtir. Bununla birlikte diðer iliþkili faktörler nedeni ile (BPH, mesane disfonksiyonu, anormal susama isteði, vs) noktüride AVPnin tam olarak rolünün ne olduðu tartýþmalýdýr.27 Yaþam tarzý, gece tüketilen kafein ve alkol gibi besinsel faktörler de gece idrar üretimini artýrabilir ve noktürnal poliüriye sebep olabilir. Diüretikler, beta blokerler ve ksantinlerle yapýlan tedavilerin zamanlamasý bazý insanlarýn gece daha sýk idrara çýkmasýna sebep olabilir.28 Konjestif kalp yetmezliði, kanda düþük oranda albümin, venöz staz hastalýðý ve yüksek miktarda tuz alýnmasý ayaklar ve bacaklarda noktürnal poliüriyle ilintili sývý tutulumuna sebep olabilir.22,29 Obstüktif Uyku Apnesi: Noktüriden obstrüktif uyku apnesine baðlý sekonder noktürnal poliüri sorumlu olabilir. Obstrüktif uyku apnesi prevalansý kadýnlarda %2 ve erkeklerde %4tür. Obstrüktif uyku apnesinde atrial natriüretik peptid artar. Hipoksinin indüklediði pulmoner vazokontriksiyon sonucu sað atrial transmural basýnç artar, bu da atrial natriüretik peptid salýnmasýna neden olur. Plazma atrial natriüretik peptid seviyesindeki artýþ da artmýþ renal su ve sodyum atýlýmýna aracýlýk eder.25,30,31 Polisomnografik çalýþmalar obstrüktif uyku apnesi ile iliþkili olabilecek þüpheli hastalarda önerilmektedir. Obstrüktif uyku apnesi riski artmýþ hastalar; morbid obezite, horlama, akromegali, astým, hipertansiyon, tip 2 DM ve kraniofaringeal anomalisi bulunanlardýr. Bu hasta grubunda %30-40 obstrüktif uyku apnesi olma ihtimali vardýr.31,32 Üçüncü Alanda Sývý Birikimi: Konjestif sað kalp kalp yetmezliði, alt ekstremite venöz staz hastalýðý, hipoalbuminemi ve aþýrý tuz tüketimine baðlý, üçüncü boþlukta sývý birikir. Bu biriken sývýnýn vücuttan atýlýmý için gece idrar üretimi artar, bu da noktürnal poliüriye sebep olur. Noktürnal poliürili hastalarda detaylý hikaye, fizik muayene ve gerektiðinde ileri testler (örn; kardiyak ekografi, nükleer testler) kullanýlmalýdýr.22,29 Bozulmuþ Noktürnal Mesane Kapasitesi Mesane kapasitesindeki azalma (mesane kanseri, kontrakte mesane) veya depolama sorunlarý sebebiyle (mesane aþýrý aktivitesi, enfeksiyon, intersitisiyel sistit, vs) gece üretilen idrarýn fonksiyonel mesane kapasitesini aþmasý sonucu noktüri görülebilir.28 Karýþýk Noktüri: Noktürnal poliüri ve düþük mesane kapasitesi bazý hastalarda birlikte olabilir ve hastanýn genel semptomatolojisini etkiler, bu duruma karýþýk noktüri adý verilir.22 NOKTÜRÝNÝN TANISI Hastalarda sýklýkla noktüriye ek þikayetler bulunduðu için noktüri nedenlerinin aydýnlatýlmasý kolay deðildir. Bazýlarý gün içinde yorgunluktan, uyku bölünmelerinden ve uykusuzluktan þikayet ederken bazýlarýnda ise gece yarýsý düþmeye baðlý olarak kýrýklar görülebilir. Birçok hasta noktürinin bir problem olduðunun farkýnda olmakla beraber bazýlarý bu semptomlarýn yaþlanmanýn sonucu oluþtuðuna ve tedavisinin olmadýðýna inanýr.9 Ayrýntýlý hasta hikayesi noktürinin deðerlendirilmesinde en önemli unsurdur. Diabetes mellitus, diabetes insipidus, obstrüktif uyku apnesi, aþýrý aktif mesane, BPH ve konjestif kalp yetmezliði gibi altta yatan tedavi edilebilir durumlarýn belirlenmesi önemlidir. ~ 22 ~ Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni Günümüzde noktüri için farmakoterapi seçeneklerinin temelini desmopressin asetat ve antimuskarinik ajanlar oluþturmaktadýr. Ancak ayný anda farklý hastalýklara sahip olabileceðinden yaþlýlarýn tedavisinde hasta özellikleri ve hastanýn halen kullandýðý ilaçlar ile kullanýlmasý düþünülen ilaçlar arasýndaki potansiyel etkileþimlerin göz önünde bulundurulmasý önemlidir. Desmopressin Asetat Desmopressin asetat uzun yýllar boyunca diabetes insipidus ve nokturnal enürezin tedavisinde kullanýlan arjinin vazopressin (AVP)in sentetik analoðudur ve nazal, oral, ve parenteral formlarý mevcuttur. AVP memelilerde vücut sývýlarýnýn hacim ve ozmolaritelerinin hemostatik regülasyonunda önemli rol oynar. Bir arjinin vazopressin analoðu olan desmopressin üriner osmolaliteyi artýrýr ve toplam idrar hacmini düþürür.36 Desmopressinin noktüri tedavisindeki etkililiði erkek, kadýn ve yaþlýlarý içeren kýsa ve uzun dönemli çalýþmalarla test edilmiþtir.37,40 Genellikle, desmopressin ilk idrara çýkma süresini uzatýr ve gece idrara çýkma sayýsýný, gecelik idrar üretimini ve gece çýkýlan idrar yüzdesini azaltýr.38,40 Desmopressin tedavisiyle iliþkili yan etkiler; baþ aðrýsý, mide bulantýsý, baþ dönmesi ve kandaki sodyum seviyesinin azalmasýdýr (hiponatremi).28 Desmopressin kullananlarda kan sodyum seviyesindeki azalma riski yaþla ve sodyum konsantrasyonunun baþlangýçta alt sýnýrda olmasý durumunda artar. Oral veya nazal desmopressin tedavisi alan yaþlý hastalarýn sistematik olarak incelenmesi sonucu %7,6 oranýnda hiponatremi saptanmýþtýr. Selektif serotonin geri emilim inhibitörleri, trisiklik antidepresanlar, karbamezapin ve diüretikler kendi baþlarýna hiponatremi için predispozandýr.41 Serum sodyum konsantrasyonundaki düþüþ ilaç kullanýmýndan sonraki 72 saat içinde meydana gelir ve bu nedenle tedavinin devamýndan önce hasta hiponatremi açýsýndan kontrol edilmelidir. Hiponatremi için en iyi öngörücü ileri yaþtýr ve iliþkili hiponatremilerin hemen hepsi 65 yaþ üzeri hastalarda görülmektedir.41,42 Ýngilterede 65 yaþ üstü insanlarda desmopressin kullanýmý için lisans verilmemiþtir ve herhangi bir þekilde kullanýlmasý reçete eden klinisyenin sorumluluðundadýr. Bu yüzden yaþlý hastalarýn desmopressin tedavisi almalarý sadece sodyum konsantrasyonlarýnýn dikkatli takibi þartýyla tavsiye edilmektedir.9 Primer polidipsiye baðlý poliüri, karaciðer sirozu, renal ve konjestif kalp yetmezliði hastalarýnda desmopressin tedavisinden kaçýnýlmalýdýr.42 Antimuskarinik Ajanlar Trospiyum klorid, oksibütinin klorid, tolterodin tartarat, darifenasin hidrobromid ve solifenasin suksinat gibi antimuskarinik ajanlar aþýrý aktif mesane (AAM) ve diðer mesane kaynaklý semptomlarýn tedavisinde kullanýlan ilaçlardýr. Bu ajanlar etkilerini, aktive edilmiþ kolinerjik sinirlerden salgýlanan ve mesane kasýlmasý ve idrara çýkmaya neden olan asetilkolin tarafýndan uyarýlan ve mesane kasýlmalarýyla idrara çýkmayý kontrol eden detrusorun içindeki muskarinik reseptörleri direkt olarak inhibe ederek gösterdikleri düþünülmektedir. Noktürinin potansiyel nedeni veya etkisi olabilecek faktörler olan mesane disfonksiyonu, aciliyet hissinin varlýðý, alýnan sývýlarýn özellikleri, kullanýlan ilaçlar ve üriner þikayetlerin geçmiþi de ayrýntýlý olarak deðerlendirilmelidir.9,33 Noktüri deðerlendirmesinde spesifik olmayan laboratuvar testleri kullanýlmakla beraber noktüriye özel bir taný ve tedavi algoritmasý yoktur.33 Bu nedenle noktürili hastalara mevcut teorik bilgiler esas alýnarak yaklaþýlýr (Þekil 1). Ýþeme Günlüðü: Taný sürecindeki en önemli unsur iþeme günlüðüdür. Hastalar günlük idrara çýkma portrelerini kaydedecekleri iþeme günlüðünü nasýl dolduracaklarý hakkýnda açýk ve anlaþýlýr þekilde bilgilendirilmelidir. Günlük boþaltýlan idrar hacmi, zamaný ve alýnan sývý miktarý dokümante edilmelidir. Ýdrara çýkma þekli, günlük ortalama ve maksimum idrar hacmi (24 saatlik zaman dilimi içinde tek baþýna kaydedilen en büyük hacim) belirlenmelidir. Toplam noktürnal idrar hacmi, sabah ilk çýkýlan idrar hacmi + noktürnal idrar hacmi (NÝH) þeklinde hesaplanmalýdýr (sabahki ilk idrar noktüri sayýsý içinde deðerlendirilmemelidir).28 Ýþeme günlüðündeki veriler kullanýlarak bir bireyin noktüri etyolojisinin belirlenmesinde faydalý olabilecek noktüri indeksi (Ni) ve nokturnal poliüri indeksi (NPi) hesaplanabilir. Ni, noktürnal idrar hacminin (NÝH) maksimum idrar hacmine (MÝH) bölünmesiyle bulunur; Ni>1 deðeri noktürnal idrar üretiminin fonksiyonel mesane kapasitesinden yüksek olduðunu gösterir. Rembratt ve arkadaþlarý tarafýndan yürütülen bir çalýþmada noktürisi olmayan bireylerde Ni 1,0 iken noktürili hastalarda 2,1 olarak saptanmýþ ve bu durumun en belirgin sebebinin uyku halinde üretilen idrar miktarýnýn mesane kapasitesini aþmasý olduðu düþünülmüþtür.34 NPi, NÝHnin 24 saatlik idrar üretimine bölünmesidir; NPi>33% günlük poliürinin tersine noktürnal poliüriyi gösterir.34 NOKTÜRÝNÝN TEDAVÝSÝ Tedavideki ilk adým altta yatan sebeplerin ortaya konmasýdýr. Diyabetli hastalarda kan þekerinin sýký kontrolü semptomlarý düzeltebilir. Diabetes insipidus tedavisi için etyolojinin eksiksiz deðerlendirilmesi gerekir. Hiperkalsemi ve hipokaleminin çoðul etyolojileri vardýr ve her biri ayrý ayrý deðerlendirilmelidir. Primer polidipsi hastalarý için psikiyatrik yaklaþým ve tedavi önerilir. Enfeksiyon varsa tedavi edilmelidir ve kullanýlmakta olan ilaçlar deðerlendirilip gerekirse deðiþtirilmelidir.28 Noktürnal poliüri tanýsý konmuþ hastalarýn tedavisinin ilk adýmý yaþam tarzýnda ve davranýþlarda yapýlacak deðiþimlerdir. Akþamlarý sývý alýmý azaltýlmalýdýr, eðer mümkünse, alkol ve kafein alým miktarý düþürülmelidir. Diüretiklerin alýnma zamaný gözden geçirilmeli ve gerektiðinde salýnýmý zaman ayarlý ilaçlar kullanýlmamalýdýr.35 Uyku apnesinin engellenmesi için nazal kesintisiz pozitif havayolu basýncý kullanýlabilir ve böylelikle bu solunum rahatsýzlýðýna baðlý noktürinin önüne geçilebilir. Hastanýn gece uyanmasýna sebep olan etkenler saptanmalý ve ortadan kaldýrýlmalýdýr. Ancak, tek baþýna bu önlemlerle çoðu hastada istenen baþarý elde edilemez ve genellikle birçok hastaya farmakoterapi gerekir.28 ~ 23 ~ Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni Son çalýþmalar antimuskariniklerin bu mekanizmaya ek olarak afferent yol üzerinden aciliyet hissini azalttýðýný göstermiþtir. 43,44 Muskarinik reseptörlerin vücut içerisinde geniþ bir alana yayýlmalarý antimuskarinik ajanlarýn etkilerinin mesane ile sýnýrlý kalmamasýna neden olmaktadýr. Aðýz kuruluðu, kabýzlýk, baþ aðrýsý ve baþ dönmesi mesane dýþý antimuskarinik aktivitelerden kaynaklanan yan etkilere örnek gösterilebilir.45 Aþýrý aktif mesane (AAM) ile iliþkili noktüri tedavisi için özel olarak belirtilmemesine raðmen antimuskarinik ajanlar bu semptomun tedavisinde sýklýkla kullanýlýrlar. Yapýlan klinik araþtýrmalar antimuskariniklerin aþýrý aktif mesane ile iliþkili noktüri semptomlarýnda düzelme saðladýðýný göstermiþtir.46,49 AAM sendromlu hastalarda solifenasin ile tolterodini karþýlaþtýran çift kör çalýþma -her ne kadar plasebo olmamasý bu çalýþmanýn daha geniþ baðlamda ele alýnmasý ve yorumlanmasýný büyük ölçüde sýnýrlasa daher ikisinin de noktüri epizodlarýnýn azalmasýnda etkili olduðunu göstermiþtir. ABDde yürütülen plasebo kontrollü iki trospiyum çalýþmasý plasebo alan hastalara oranla trospiyum alan hastalarýn noktürnal idrara çýkma sayýlarýnýn belirgin biçimde azaldýðýný göstermiþtir (P<0.05, tedavinin 4.haftasýnda).46,49 Ýdrarýný tutamayan noktürili yaþlý kadýnlarda davranýþsal ve ilaç tedavilerinin etkilerinin deðerlendirildiði plasebo kontrollü bir çalýþmada oksibütinin plaseboya oranla noktüri episodlarýný daha fazla azalttýðý görülmüþtür.50 Oniki haftalýk plasebo kontrollü bir çalýþmada darifenasinin noktüri üzerindeki etkinliðinin az olduðu,51 ayný süreye sahip baþka bir çalýþmada da anlamlý bir etkisinin olmadýðý bulunmuþtur.52 Antimuskarinik ajanlar tarafýndan noktüri tedavisi için saðlanan yararlý etkiler sadece aþýrý aktif mesane ile iliþkili noktüri hastalarýyla sýnýrlý olmayabilir. Altý ay süreli tolterodin çalýþmasýnda BPHya baðlý alt üriner sistem semptomu (AÜSS) olan ve alfa bloker tedavisinden fayda saðlayamayan 43 erkek hastada tolterodin ile idrara çýkma sayýsýnýn gecede 4,1den 2,9a indiði görülmüþtür.53 Botulinum Toksin Botulinum toksin presinaptik nöromüsküler bloke edici bir ajandýr, asetilkolinin veziküler salýnýmýný engeller ve selektif ve geri dönüþtürülebilir kas zayýflýðýný tetikler. Mesane fonksiyon bozukluklarý için de özellikle nörojenik ve idiopatik düz kas aþýrý aktivitesinde etkinliði çalýþýlmýþtýr. Ancak birçok çalýþma küçük hasta gruplarýnda yapýlmýþtýr. Botulinum-A toksini aþýrý aktif mesaneli hastalarda mesane düz kasýndaki aþýrý aktivitede ve noktüride düzelme saðlamýþtýr.54 Günümüzde, Botulinum-A toksin tedavisi pahalý olmasý ve kýsa etkililiði nedeniyle sýnýrlý oranda kullanýlmaktadýr, bu yüzden etkisinin devamý için tekrarlayan enjeksiyonlar gerekmektedir.55 BotulinumA toksini için henüz mesaneye baðlý semptomlarla ilgili endikasyon bulunmadýðý için antimuskarinlere dirençli hastalarda yararlý olacaðý kabul edilerek kullanýlabilir. Ýdiopatik ve nörojenik düz kas aþýrý aktivitesi gösteren hastalardaki çalýþmalarda umut vadeden sonuçlar ortaya konmuþtur.56 SONUÇ: Noktüri kadýn ve erkekte eþit oranda bunur ve ileri yaþla sýklýðý artar. Semptomlarýn doðru oranda deðerlendirilmesi epidemiyolojik çalýþmalarda kullanýlan farklý tanýmlar nedeniyle zordur. Noktüri saðlýk ve yaþam kalitesinde bozulmaya neden olmaktadýr. Noktüri sadece yaþlanmanýn bir sonucu deðildir ama yaþlý insanlarda poliüri, noktürnal poliüri, aþýrý aktif mesane sendromu, mesane çýkým týkanýklýðý, uyku ve davranýþ bozukluðu gibi sorunlar sýktýr ve noktüri bunlara baðlý geliþebilir. Noktüriye neden olan bu sorunlarýn birçoðu tedavi edilebilir. Bu nedenle hastalar deðerlendirilirken ilgili koþullarý tanýmlamak ve tedaviyi buna göre düzenlemek önemlidir. Ancak günümüzde geçerliliði klinik çalýþmalarla desteklenmiþ taný ve tedavi þemasý yoktur. Bundan dolayý bu yöndeki çalýþmalara oldukça ihtiyaç vardýr. REFERANSLAR 1. Midddlekoop HA, Smilde-van den Doel DA, Neven AK, et al. Subjective sleep charectiristics of 1485 males and females aged 50-93: effects of sex and age, and factors related to self evaluated quality of sleep. J Geron a Biol Sci Med Sci 51: 108-115, 1996 2. Asplund R, Agberg HE: Micturation habits of older people:voiding frequency and urine volume. Scand J Urol Nephrol 26: 345-349, 1992 3. Umlauf MG, Goode S, Burgio KL. Psychosocial isues in geriatric urology: problems in geriatric urology:problems in treatment and treatment seeking. Urol Clin North Am 23: 127-136, 1996 4. Flutz NH, Herzog AR. Epidemiology of urinary symptoms in the geriatric population. Urol Clin North Am 23: 1-10, 1996 5. Van Kerrebroeck PE, Abrams P, Chaikin D. The standartisation of terminology in nocturia: report from the standartisation sub comittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 21: 179-83, 2002 6. Coyne KS, Zhou Z, Bhattacharyya SK. The prevalence of nocturia and its effects on health related quality of life and sleep in a community sample in the USA. BJU Int 92: 948-54, 2003 7. Schatzl G, Temml C, Schimidbauer J. Cross-sectional study of nocturia in both sexes. Analysis of a voluntary health screening Project. Urology 56: 71-5, 2000 8. Yoshimura K, Terada N, Matsui Y. Prevalence of and risk factor for nocturia: analysis of a health screening program Int J Urol 11: 282-7, 2004 9. Wagg A, Andersson KE, Cardozo L, Chapple C, Kirby M, Kelleher C. Nocturia: morbidty and managements in adults. Int J Clin Pract 59(8): 938-45, 2005 10. Steward RB, Moore MT, May FE. Nocturia: a risk factor for fall in the elderly. J Am Geriatr Soc 40: 12171220,1992 11. Weiss JP, Blaivas JG, Stember DS. Evaluation of the etiology of nocturia in men. The nocturia and nocturnal bladder capacity indices. Neurourol Urodyn 18: 559-65, 1999 12. Jolleys JV, Donovan JL, Nanchahal K. Urinary symptoms in the community. How bothersome are they? Br J Urol 74: 551-55, 1994 13. Swithinbank L, Donovan J, James M. Female urinary symptoms: Age prevalence in a community dwelling population using a validated questionnaire. Neurourol Urodyn 16: 432-4, 1997 ~ 24 ~ Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni 38. Matiasson A, Abrams P, Van Kerrebroeck PE. Efficacy of desmopressin in the treatment of nocturia: A doubleblind placebo-controlled study in men. BJU Int 89: 85562, 2002 39. Rembratt A, Norgaard JP, AnderssonKE. Desmopressin in the elderly patients with nocturia: Short term safety and effects on urine output,sleep and voiding patterns.BJU Int 91: 642-46, 2003 40. Lose G, Matiasson A, Walter S. Clinical experiences with desmopressin for long-term treatment of nocturia. J Urol 172: 1021-25, 2004 41. Rembratt A, Riis A, Noorgard JP. Desmopressin treatment in nocturia; an analysis of risk factors for hyponatremia. Nerourol Urodyn 25: 105-9, 2006 42. Abrams P, Matiasson A, Lose GR. The role of desmopressin in the treatment of adult nocturia. BJU Int 90: 32-6, 2002 43. Andersson KE: Bladder activation. Afferent mechanism. Urology 59: 43-50, 2002 44. Hedge SS: Muscarinic receptors in the bladder. From basic research to therapeutics. Br J Pharmacol 147: 5807, 2006 45. Staskin DR, MacDiamid SA. Using anticholinergics to treat overactive bladder: The issue of treatment tolerability. Am J Med 119: 9-15, 2006 46. Zinner N, Gittelman M, Haris R. Trospium chloride improves overactive bladder symptoms: A multicenter phase III trial. J Urol 171: 2311-5, 2004 47. Abrams P, Swift S. Solifenacin is effective for the treatment of OAB dry patients. A pooled analysis. Eur Urol 48: 483-7, 2005 48. Chapple CR, Martinez-Garcia R, Selvaggi I. A comparison of the efficacy and tolerability of solifenacin succinate and extend release tolteradine at treating overactive bladder syndrome: Results of the STAR trial. Eur Urol 48: 464-70, 2005 49. Rudy D, Cline K, Haris R. Multicenter phase III trial studying trospium chloride in patients with overactive bladder. Urology 67: 275-80, 2006 50. Johnson TM II, Burgio KI, Redden DT. Effects of behavioral and drug therapy on nocturia in older incontinent women . J Am Geriatr Soc 53: 846-50, 2005 51. Hill S, Khullar V, Wyndaele JJ. Does response with darifenacin, a novel once-daily M3 selective receptor antagonist for the treatment of overactive bladder: Results of a fixed dose study. Int Urogynecol J Pelvic Flor Dysfunct 17: 239-47, 2006 52. Haab F, Steward I, Dwyer P: Darifenacin, an M3 selective receptor antagonist is an effective and welltolerated once-daily treatment for overactive bladder. Eur Urol 45: 420-9, 2004 53. Kaplan SA, Walmsley K. Te AE. Tolteradine extended release attenuates lower urinary tract symptoms in men with benign prostatic hyperplasia. J Urol 174: 2273-5, 2005 54. Schulte-Baukloh H, Weiss C, Stolze T. Botulinum-a toxin for treatment of overactive bladder without detrusor overactivity. Urodynamic outcome and the patient satisfaction. Urology 66: 82-7, 2005 55. Grosse J, Kramer G, Stohrer M. Success of repeat detrusor injections of botulinum A toxin in patients with severe neurogenic detrusor overactivity and incontinence. Eur Urol 47: 653-9, 2005 56. Kessler TM, Danuser H, Schumacher M. Botulinum A toxin injections in to the detrusor: An effective treatment in idiopathic and neurogenic detrusor overactivity? Neurourol Urodyn 24: 231-6, 2005 14. Asplund R, Aberg H: Health of the elderly with regard to sleep and nocturnal micturition. Scand J Prim Health Care 10: 98-104, 1992 15. Van Dijk L, Kooij DG, Svhellevis FG, Kaptein AA, Boon TA. Nocturia: impact on quality of life in a Dutch adult population. BJU Int 93: 1001-4, 2004 16. Mortensen S, Nordling J, Munkgaard S. Danish prostate council. Elderly males and females do differ in urinary symptoms ond bother. Br J Urol 80 (suppl 2): 21, 1997 17. Hetta J. The impact of sleep deprivation caused by nocturia. BJU Int 84: 27-8, 1999 18. Abraham L, Heerendran A, Mills IW. Development and validation of a quality of life measure for men with nocturia. Urology 63: 481-6, 2004 19. Widerlov E, Sjortrom R, Soderberg U. DDAVP and lithium-induced polyuria/polydipsia. Lancet 1: 1080, 1997 20. Abyholm G, Monn E: Intranasal DDAVP test in the study of renal concentrating ability in children with reccurent urinary tract infection. Eur J Pediatr 130: 14954, 1979 21. Aronson AS, Svenningsen NW. DDAVP test for estimation of renal concentrating capacity in infants and children. Arch Dis Child 49: 654-59, 1974 22. Weiss JP, Blaivas JG. Nocturnal poliuria versus overactive bladder in nocturia. Urology 60(5A): 28-32, 2002 23. Sand JM, Bichet DG. For the American College of Physicians and American Physiological Society. Nephrogenic diabetes insipidus. Ann Intern Med 144: 186-94, 2006 24. Saito M, Kondo A, Kato T. Frequency-volume charts: comparison of frequency between elderly and adult patients. Br J Urol 72: 38-41, 1993 25. Matthiesen TB, Ritting S, Noorgard JP. Nocturnal polyuria and natriuresis in male patientswith nocturia and lower urinary tracts symptoms. J Urol 156: 1292-99, 1992 26. KikuchiY: Participation of atrial natriüretic peptide (hANP) levels and arginine vasopressin (AVP) in aged persons with nocturia. Jpn J Urol 86: 1651-59, 1995 27. Bruskewitz RC, Larsen EH, Madsen PO. 3-year follow-up of urinary symptoms after transurethral resection of the prostate. J Urol 613-15, 1986 28. Appel RA, Sand PK. Nocturia: etiology, diagnosis and treatment. Neurourol Urodyn 27: 34-39, 2008 29. Weiss JP, Blaivas JG. Nocturia. J Urol 163:5-12, 2000 30. Yalkut D, Lee LY, Grider J. Mechanism of atrial natriuretic peptide release with increased inspiratory resistance. J Lab Clinmed 128: 322-328, 1996 31. Partinen M: Epidemiology of obstructive sleep apnea syndrome. Curr Opin Pulm Med 1: 482-87, 1995 32. Krieger J, Petian C, Sforza E. Nocturnal pollakuria is a symptom of obstructive sleep apnea. Urol Int 50 (2): 93-97, 1993 33. Van Kerrebroeck PE, Dmochowski R, Fitzgerald MP, Hasim H, Norgaard JP. Nocturia research. Current status and future perspective. Neurourol Urodyn 29: 623-28, 2010 34. Rembratt A, Weiss J, Robertson G. Pathogenesis of nocturia in the elderly. Relationship of functional bladder capacity to nocturnal urine output. J Urol 165: 250, 2001 35. Pedersen PA, Johansen PB: Prophylactic treatment of adult nocturia with bumetanide. Br J Urol 62: 145-7, 1988 36. Lose G, Lalos O, Freeman RM. Efficacy of desmopressin (Minirin) in the treatment of nocturia: double blind placebo-controlled study in women. Am J Obstet gynecol 189: 1106-13, 2003 37. Cannon A, Carter PG, McConnel AA. Desmopressin in the treatment of nocturnal polyuria in the male. BJU Int 84: 20-24, 1999 ~ 25 ~
