Akut Arteriyel Tıkanıklarda Cerrahi Tedavi

Erentuð et al
Acute Arterial Occlusions
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg
2003;11:236-239
Akut Arteriyel Týkanýklarda Cerrahi Tedavi
SURGICAL TREATMENT OF ACUTE ARTERIAL OCCLUSIONS
Vedat Erentuð, Denyan Mansuroðlu, Nilgün Ulusoy Bozbuða, Hasan Basri Erdoðan, Murat Güçlü Elevli, Ebru Bal,
Hakan Akbayrak, Kaan Kýrali, Mehmet Balkanay, Gökhan Ýpek, Esat Akýncý, Mete Alp, Cevat Yakut
Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul
Özet
Am
maçç: Çalýþmamýzýn amacý emboli veya kateterizasyon morbiditesine baðlý akut arteriyel oklüzyon ile baþvuran hastalarýn cerrahi
tedavi sonuçlarýnýn retrospektif olarak deðerlendirilmesidir.
Materyal ve Metod: Þubat 1985 – Eylül 2002 tarihleri arasýnda, yaþ ortalamalarý 56.5 ± 13.3 (3-84) olan 186 erkek ve 132 kadýn,
toplam 318 hasta incelendi. Hastalarýn 204’ü (%64.2) akut oklüzyondan sonra 12 saat içerisinde kliniðimize baþvururken, 114 hasta
(%35.8) ise 12 saatten daha geç baþvurdu. Oklüzyon bölgesi en fazla femoro-popliteal bölge (%74.8) olup, bunu brakiyal (%18.8),
infrapopliteal distal tutulum (%4.4) ve iliyak bölge (%1.9) takip ediyordu. En önemli týkanýklýk nedenini kardiyak nedenler %67.1 (208
hasta) oluþturmaktaydý.
Bulgular: Beþ olguda üst ekstremiteye, 22 olguda alt ekstremiteye yönelik toplam %8.5 re-embolektomi gerekti. Onbeþ olguda (%4.7)
alt ekstremiteye fasiyotomi yapýldý. Onbeþ olguda (%4.7) alt ekstremitede demarkasyon hattý geliþtiði için 6 diz üstü, 9 diz altý seviyede
amputasyon yapýldý.
Sonuçç: Akut arteriyel týkanýklýklar, yüksek mortalite ve morbiditeyi önlemek için erken taný ve acil tedavi gerektiren ciddi klinik
tablodur.
Anahtarr kelimelerr: Emboli, iskemi, akut arter týkanýklýðý, fasiyotomi, embolektomi
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:236-239
Summary
Background: The purpose of our study is to evaluate the predictors of surgical therapy of the patients with acute arterial occlusion
caused by embolous or morbidity of catheterization.
Methods: Between February 1985 to September 2002, 318 patients (186 male and 132 female) with a mean age 56.5 ± 13.3 years
(ranged 3 to 84 years) were analyzed. Only 204 patients (64.2%) were admitted to hospital with in 12 hours, the other 114 patients
(35.8%) over 12 hours after acute occlusion. The occlusion sites were femoro-popliteal region (74.8%), followed by brachial (18.8%),
inferopopliteal and distal (4.4%), iliac (1.9%) regions. The most frequent reasons of the occlusions were cardiac in 208 cases (67.1%).
Results: Reembolectomy required in 8.5% cases that occured after upper extremity embolectomy in 5 cases and lower extremity
embolectomy in 22 cases. Faciotomy was done in 15 cases (4.7%),all occured after lower extremity procedures. Amputation of relevant
extremity, 6 of them above knee and 9 of them below knee, after demarcasion were performed in 15 cases (4.7%).
Conclusions: Acute arterial occlusions are serious clinical entity require early diagnosis and urgent surgical interventions for
preventing high mortality and morbidity.
Keyyworrds: Embolus, ischemia, acute arterial occlusion, faciotomy, embolectomy
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2003;11:236-239
Giriþ
baþvuran hastalarýn cerrahi tedavi sonuçlarý retrospektif olarak
deðerlendirilmiþtir.
Akut arter týkanýklýklarý erken taný ve tedavinin yapýlamadýðý
hastalarda ilgili organ ve hastanýn kaybedilmesine neden olan
ciddi klinik tablodur. Erken giriþim mortalite ve morbiditeyi
büyük oranda etkiler. Fogarty tarafýndan 1963’de tanýmlanan
balon kateterin cerrahi tedavide kullanýlmasý ile tedavide baþarý
oraný artmýþ, morbidite ve mortalite önemli ölçüde azalmýþtýr
[1]. Antikoagülan ajanlarýn tedavide yaygýn kullanýma
katýlmasý da tedavi ve komplikasyonlarýn önlenmesinde önemli
bir yer almýþtýr [2].
Bu çalýþmamýzda kliniðimizde emboli veya kateterizasyon
komplikasyonu sonucunda geliþmiþ akut arteriyel oklüzyon ile
Materyal ve Metod
Þubat 1985 ile Eylül 2002 tarihleri arasýnda kliniðimizde akut
arteriyel týkanýklýk nedeniyle tedavi edilen 318 hasta
retrospektif olarak incelendi. Olgularýn 186 tanesi (%58.5)
erkek, 132 tanesi (% 41.5) kadýn olup, yaþ ortalamasý 56.5 ±
13.3 (3-84) yýldý. Hastalarýn preoperatif özellikleri Tablo1’de
verilmiþtir.
Týkanýklýk nedeni olarak kardiyak nedenler (%67.1; 208 hasta)
en önemli grubu oluþturmaktaydý. Romatizmal kalp hastalýðý
Adrres: Dr. Vedat Erentuð, Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul
e-m
mail: [email protected]
236
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
2003;11:236-239
Erentuð ve Arkadaþlarý
Akut Arteriyel Týkanýklýklar
Tablo 1. Hastalarýn preoperatif özellikleri.
Hastalarýn kliniðe baþvuru nedenleri
Aðrý
Soðukluk
Solukluk
His kusuru
Motor kayýp
Siyanoz
Tablo 2. Týkanýklýk nedenleri.
n
%
293
280
263
81
21
39
92.13
88.05
82.70
25.47
6.60
12.26
Þikayetlerin baþlangýç süresi ile giriþim arasý süre
0-12 saat
204
> 12 saat
114
64.15
35.84
Týkanýklýk Düzeyi
Femoropopliteal
Ýliyak
Brakiyal
Distal
74.84
1.88
18.86
4.40
238
6
60
14
n
%
85
12
96
26.70
3.77
30.10
44
9
6
55
9
11
25
10
13.80
2.83
1.88
17.29
2.83
5.66
7.86
5.34
318
100
Kardiyak nedenler
Atriyal fibrillasyon
Miyokard enfarktüsü
Romatizmal kalp hastalýðý
Romatizmal kalp hastalýðý +
Atriyal fibrillasyon
Endokardit
Protez kapak
Arteriyoskleroz
Sol ventrikül anevrizmasý
Tümör
Kateterizasyon sonrasý
Nedeni bilinmeyenler
Toplam
Tablo 3. Embolektomi olgularýnýn sonuçlarý.
Eþlik Eden Hastalýklarý
Hipertansiyon
Kronik obstrüktif akciðer hastalýðý
Diabetes mellitus
Atriyal fibrillasyon
Konjestif kalp yetmezliði
Romatizmal kalp hastalýðý
Ýskemik kalp hastalýðý
Periferik damar hastalýðý
Serebrovasküler olay
150
30
57
129
15
96
111
45
15
47.18
9.43
17.92
40.56
4.71
30.18
34.90
14.15
4.71
Üst ekstremite
n
(%)
96 hastada (%30.1) mevcut olup, bu hastalarýn 44’ünde atriyal
fibrillasyon mevcuttu. Hastalarýmýzýn toplam olarak 129’unda
(%40.5) atriyal fibrillasyon mevcut olup, bunlarýn 85’inde
(%26.7) eþlik eden hastalýk tespit edilemedi. En sýk arteriyel
týkanma nedeni ateroskleroz olup 55 hastada (%17.9) mevcuttu
(Tablo 2).
Taný, çoðu olguda klinik bulgularla konulmuþ olup, yapýlan
hastabaþý doppler tetkikinde arteriyel kan akýmý tesbit
edilemedi. Akut oklüzyon iskemi süresini daha fazla
uzatmamak için ise herhangi ek bir invaziv veya sonografik
tetkik yapýlmadan cerrahi giriþim uygulandý. Ancak daha
önceden bilinen periferik arteriyel aterosklerotik hastalýðý
bulunan hastalarda kýsa süreli periferik anjiyografi tetkiki (n =
19) yapýlarak distal yatak görüntülenmeye çalýþýldý.
Alt Ekstremite
n
(%)
Morbidite nedenleri
Ýskemi (n = 40)
Rekürran emboli
Re-embolektomi
Amputasyon
Fasiyotomi
Enfeksiyon
5
5
5
1
1.57
1.57
1.57
0.3
35
22
22
15
15
16
11.00
6.90
6.90
4.71
4.71
5.00
Mortalite nedenleri
Kalp yetmezliði
Miyokard enfarktüsü
Serebral emboli
Multiorgan yetmezliði
Böbrek yetmezliði
Bilinmeyen
1
-
0.3
-
14
5
4
3
2
2
4.40
1.57
1.13
0.90
0.62
0.62
Toplam mortalite
30
9.75
yapýsý iyi ise transvers, ileri aterosklerotik ise longitudinal
arteriyotomi tercih edildi. Damar yapýsý iyi olan vakalarda
arteriyotomi primer onarýldý. Ancak kötü olan vakalarda “patch
plasty’’ uygulandý. Yirmibeþ olguda embolektomiyle beraber
femoral artere endarterektomi ve safen “patch plasty’’ yapýldý.
Onsekiz hastada embolektomi, endarterektomi yanýnda
prostetik greft interpozisyonu da gerekti.
Cerrahi Teknik
Üst Ekstrem
miteye Yönelik Cerrahi Giriþim
mler
Altmýþ olgu üst ekstremite iskemisi nedeni ile operasyona
alýndý. Cerrahi giriþim antekubital bölgeden yapýldý. Damar
yapýsý iyi ise transvers, ileri aterosklerotik ise longitudinal
arteriyotomi tercih edildi. Damar yapýsý iyi olan vakalarda
arteriyotomi primer onarýldý. Hastalarýn tümüne embolektomi
uygulandý. Bir olguda safen “patch plasty” gerekti. Üç olguda
iskeminin tekrarý nedeniyle re-embolektomi yapýldý.
Preoperatif ve Postoperatif Medikal Tedavvi
Tüm hastalarýmýza akut oklüzyon tanýsý alýr almaz heparin,
dekstran 80, pentoksifilin infüzyonu baþlandý ve postoperatif
72. saate kadar devam edildi. Cerrahi giriþim esnasýnda
sistemik heparin 100 Ü/kg olarak, sonrasýnda ise 3 gün
boyunca 4x1000 Ü/gün olarak uygulandý. Takibinde oral
antikoagülan ile devam edildi. Hastalarýn protrombin zamaný
normalin 1.5 katý ve International Normalization Ratio (INR)
Alt Ekstrem
miteye Yönelik Cerrahi Giriþim
mler
Femoral ve popliteal bölgeden cerrahi giriþim yapýldý. Damar
237
Erentuð et al
Acute Arterial Occlusions
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg
2003;11:236-239
deðeride normalin 2-2.5 katý olunca heparin kesilerek oral
antikoagülan ile devam edildi. Cerrahi tedavi ve
heparinizasyonla düzelme saðlanamayan 27 hastada
intraarteriyel veya periferik venden prostoglandin E1 analogu
infüzyonu tedaviye eklendi.
wire” yardýmý ile intravasküler trombüsün olduðu bölgeye kadar
kateter yerleþtirilerek, trombüs içine direkt trombolizis yapan
merkezler de mevcuttur [11]. Embolektomi sonrasý
antikoagülasyon trombüsün önlenmesinde, özellikle katetere
baðlý damar intima hasarý sonucu oluþacak re-oklüzyonun
önlenmesinde önemlidir. Embolektomi ve heparinizasyonla iyi
yanýt alýnamayan hasta gruplarýnda tedaviye prostoglandin E1’in
ilave edilmesi tedavide baþarý oranýný arttýrmaktadýr [12].
Kronik aterosklerotik arter týkanýklýðý zemininde geliþen akut
arteriyel tromboz önemli ekstremite kaybý nedenidir [13]. Bu
hastalarda embolektomi giriþimi de yeterli dolaþýmý
saðlayamamaktadýr. Anjiyografi, akut oklüzyona baðlý geliþmiþ
lezyonlarda gerçek damar anatomisini gösteremeyebilir. Bu
olgularda yapýlacak trombolitik tedavi ekstremitenin
kurtarýlmasý için tek þans olabilir. Bu nedenle trombolitik
tedavi sonrasý bu hastalara yeniden anjiyografi yapýlarak
tedavinin planlanmasý uygun olacaktýr [13,14]. Trombolitik
tedavinin veriliþ þekli tedavinin baþarýsýný etkilemekte olup
sistemik verildiðinde baþarý oraný %25-75 arasýnda iken,
trombüs içine yüksek doz verilmesi durumunda oklüzyon
zamanýna bakmaksýzýn baþarý oranýnýn %81'e çýktýðý
bildirilmektedir [15,16].
Akut arteriyel embolilerin %80-90 nedeni kalp hastalýklarý
olup, özellikle mitral darlýðý ve atriyal fibrillasyon en sýk
nedendir. Anterior transmural enfarktüsü takiben oluþan sol
ventrikül apikal trombüslerinde %5 oranýnda emboliye
rastlanmaktadýr. Kardiyak miksoma, mekanik kalp kapaklarý ve
halkalarý, greftler de emboli nedeni olabilmektedir [17,18].
Özellikle son zamanlarda romatizmal kalp hastalýklarýndaki
azalmaya baðlý olarak, aterosklerotik zeminde geliþen
embolilerin rölatif olarak fazla olduðu bildirilse de, bizim
serimizde çoðunluðu (%67) kardiyak kökenli emboliye baðlý
arteriyel oklüzyonlar oluþturmaktadýr.
Embolektomi sonrasý reperfüzyonun neden olacaðý
kompartman sendromu dikkatle takip edilmelidir. Erken
fasiyotomi
yapýlmasý
iskemiyi
ve
geliþebilecek
komplikasyonlarý önlemek için gereklidir. Bizim hasta
grubumuzda 15 hastaya (%4.7) fasiyotomi yapýlmýþ olup, bu
hastalardan yanlýzca birisine amputasyon gerekmiþtir.
Tedavinin baþarýlý olmasýnda, iskeminin baþlamasý ile tedavi
arasýnda geçen süre, emboli kaynaðý, lokalizasyonu ve eþlik
ettiði patolojilerin önemli olduðu bildirilmektedir [19].
Ýlk 12 saatte yapýlan giriþimlerde amputasyon oraný %2.1 ile
%5.9 olarak bildirilirken, 12 saatten sonra ise bu oran %39.2’ye
kadar çýkmaktadýr [7,19]. Mortalite oranlarý da 12 saatten önce
%12.5, sonrasýnda %37.7 olarak verilmiþtir [20]. Bizim
serimizde de 12 saati geçen oklüzyon oraný %35.8 olmasýna
raðmen erken mortalite oraný %9.7, amputasyon oraný ise
%4.7’dir. Mortalitenin en önemli nedeni %45 ile kalp
yetmezliðidir. Türkçapar ve arkadaþlarýnýn [21] bildirdiði gibi
mortalitenin azaltýlmasýnda kardiyak patolojiyi kompanse
etmeye yönelik etkin tedavinin önemli olduðuna inanmaktayýz.
Reperfüzyon sendromu, yeniden revaskülarize edilen
bölgedeki oksidan ajanlar, toksik atýklar ve potasyumun
kandaki miktarýnýn artmasý ile ortaya çýkan aritmi ve renal
yetmezlikle seyreden mortalitesi yüksek bir durumdur. Çeþitli
araþtýrmalarda 6-8 saatlik iskemi sonrasý iskelet kasýnda
þiddetli iskemi ortaya çýktýðý ve revaskülarizasyon sonrasýnda
ise miyoglobulinemi, miyoglobulinüri ve iskemik
metabolitlerin açýða çýkmasý ile sistemik organ hasarý ortaya
Bulgular
Üst Ekstremiteye Ait
Beþ olguda giriþim sonrasý iskemi devam etti. Bu olgulara reembolektomi gerekti. Üst ekstremite iskemilerinden hiçbirinde
kompartman sendromu geliþmedi. Fasiyotomi ve amputasyon
yapýlmadý. Enfeksiyon 1 olguda görüldü. Bir olgu serebral
emboli nedeniyle kaybedildi.
Alt Ekstremiteye Ait
Otuzbeþ hastada giriþim sonrasý iskemi devam etti. Bu
olgulardan 22’sine re-embolektomi yapýldý. Bu olgulardan
15’inde (%4.7) kompartman sendromu geliþmesi nedeni ile
fasiyotomi uygulandý. Onbeþ olguda (%4.7) re-embolektomi,
bypass ve fasiyotomi giriþimleri sonrasýnda iskeminin devam
edip demarkasyon hattý geliþmesi ve hastanýn hayatýný
tehlikeye sokmasý nedeniyle amputasyon gerekti.
Amputasyonlardan 6’sý diz üstü, 9’u diz altý olarak yapýldý. Alt
ekstremite iskemisi nedeniyle prostoglandin infüzyonu gereken
27 olgudan 16’sýnda klinik düzelme saðlandý. Hastalarýn
16’sinde (%5) femoral bölgede yara yeri enfeksiyonu geliþti.
Bu hastalardan 2’si amputasyon uygulanan hastalar olup
antibiyoterapi ile iyileþti (Tablo 2).
Otuzbir hasta ile erken mortalite %9.7 olarak tesbit edildi. Bu
olgularýn 30’u alt ekstremite iskemisi olan hastalar olup
mortalite nedenleri 14 hastada kalp yetmezliði, bunu 5 hastada
(%1.6) miyokard enfarktüsü ve serebral emboli idi (Tablo 3).
Tartýþma
Akut arter týkanýklýklarý damar hastalýklarý içinde %7-37.5
oranýnda görülmektedir [3]. Embolilerde ayýrýcý taný son derece
önemlidir. Birçok klinik muayene ile etiyolojiyi saptamak ve
ayýrýcý tanýyý koymak mümkün olmaktadýr. Oklüzyon yönünden
riskli gruplarda, kronik ateroskleroz zemininde akut tromboz
geliþen olgularda, distal damar hastalýðý bulunan hastalarda
noninvaziv ve invaziv ileri tetkik yapýlmasý uygundur.
Anjiyografi oklüzyon seviyesini, damar kalitesini, hastalýðýn
yaygýnlýðýný göstermesi ve cerrahi tedavi prosedürünün
planlanmasý açýsýndan altýn standart bir taný metodudur. Doppler
ultrasonografi, intravasküler ultrasonografi ve manyetik
rezonans gibi ileri taný yöntemleri de kullanýlabilir [4-6].
Nedene yönelik yapýlacak tetkiklerde iskemi süresini
uzatmamak için öncelikli olarak noninvaziv tetkikler tercih
edilmelidir. Taný kesin ise ileri tetkik yapmadan hasta ameliyata
alýnabilir. Akut periferik arteriyel týkanýklýklarda, distale
trombüs migrasyonunun engellenmesi ve tekrar trombüs
formasyonunun önlenmesi açýsýndan preoperatif invaziv tetkik
yapmadan erken embolektomi önerilmektedir [7]. Standart
tedavi heparinizasyon ve embolektomi olmakla beraber, son
yýllarda fibrinolitik ajanlar (Ürokinaz, Streptokinaz, r-TPA)
özellikle de kronik aterosklerotik zeminde akut týkanýklýk
geliþen hastalarda tercih edilmektedir [8-10]. Ayrýca “guide-
238
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
2003;11:236-239
Erentuð ve Arkadaþlarý
Akut Arteriyel Týkanýklýklar
çýktýðý gösterilmiþtir [3,22,23]. Tedavisinde potasyum ve kan
gazý kontrolü ile renal fonsiyonlarý yüksek tutmak esas olup,
gerekirse hemodiyaliz ve hemofiltrasyon kulllanýmý
gerekmektedir [24,25]. Serimizde üst ekstremite iskemilerinde,
ekstremite kaybý ile sonuçlanan “irreversable” iskemi veya
perfüzyon hasarý geliþimine rastlanmamýþtýr. Rastlanmamasýnýn
nedeni aterosklerotik damar hastalýðý insidansýnýn alt
ekstremiteye göre daha az olmasý þeklinde yorumlanabilir.
Zeminde yaygýn damar hastalýðý bulunmadýðý için üst
ekstremite iskemilerinin daha benign seyirli olduðu
gözlenmiþtir.
Sonuç olarak, akut arteriyel oklüzyonlar yüksek mortalite ve
morbite oranlarý ile seyreden klinik tablo olup, erken taný cerrahi
giriþim ile beraber antikoagülan tedavinin kullanýlmasý
ekstremitenin kurtulmasý yanýnda morbidite ve mortalitenin
azalmasýnda da en önemli faktörlerdir. Postoperatif dönemde ise
rekürrensi önlemek için antikoagülan tedavi altýnda nedene
yönelik inceleme yapýlýp tedavi yeniden planlanmalýdýr.
10. Arepally A, Hofmann LV, Kim HS, et al. Weight-based rtPA thrombolysis protocol for acute native arterial and
bypass graft occlusions. J Vasc Interv Radiol 2002;13:45-50.
11. Mevissen MW, Minor PL, Beyer GA, Lipchik EO.
Symptomatic native arterial occlusions: Early experience
with“over-the-wire” thrombolysis. J Vasc Interv Radiol
1990;1:43-7.
12. Scheffler P, de la Hamette D, Gross J, Mueller H,
Schieffer A. Intensive vascular training in stage IIB of
arterial occlusive disease. The additive effects of
intravenous prostaglandin E1 or intravenous pentoxifylline
during training. Circulation 1994;90:818-22.
13. Ertürk M, Sarýosmanoðlu N, Hazan E, Dicle O, Açýkel Ü,
Oto Ö. Akut arteriyel týkanýklýk tedavisinde trombolitik
tedavi sonrasý periferik arteriyel bypass. Türk Göðüs Kalp
Damar Cer Derg 1998;6:41-4.
14. Ouriel K, Shortell CK, Azodo MVU, Guiterrez OH,
Marder VJ. Predictors of success in catheter-directed
thrombolytic therapy. Radiology 1994;193:561-6.
15. Baþar Y, Kayabalý M, Dilege Þ, Acunaþ B, Rozanes Ý,
Özgür M. Periferik arterlerde ve greft týkanmalarýnda
trombolitik tedavi. Damar Cer Derg 1995;4:9-13.
16. McNamara TO, Fischer JR. Trombolisis of peripheral
arterial and graft occlutions: Improved results using high
dose urokinase. AJR 1985;144:769-75.
17. Yavuz Þ, Vural H, Eriþ C, Türk T, Özdemir A. Periferik
arteriyel embolilerinde kardiyak risk faktörleri ve tedavi
yaklaþýmý. Damar Cer Derg 1998;1:13-7.
18. Taviloðlu K, Günay K, Asoðlu O, Dilege Þ, Kurtoðlu M. 10
yýllýk periferik arteriyel týkanýklýk olgularýmýzýn analizi.
Damar Cer Derg 1995;4:17-21.
19. Panetta T, Thompson JE, Talkington CM, Garrett WV,
Smith BL. Arterial embolectomy: A 34–year experience
with 400 cases. Surg Clin North Am 1986;66:339-53.
20. Taviloðlu K, Günay K, Asaoðlu O, Güloðlu R, Kurtoðlu M.
Kliniðe 12 saatden geç baþvuran periferik arteriyel
týkanýklýk olgularýnda primer amputasyon gerekir mi?
Damar Cer Derg 1995;4:91-6.
21. Türkçapar AG, Erverdi N, Tüzüner A, Erdem E.
Üst ekstremite tromboembolileri. Damar Cer Derg
1993;3:131-5.
22. Duprez D. Naturel history and evolution of peripheral
obsturictive arterial disease. Int Angiol 1992;11:165-8.
23. Stoney RJ, Thompson RW, Nelken NA. Surgical
recanaliation of occluded peripheral arteries. Surg Clin
North Am 1992;72:749-56.
24. Arsan S, Demircin M, Paþaoðlu Ý ve ark. Kardiyak orjinli
arteriyel emboliler. Damar Cer Derg 1995;4:57-9.
25. Tünenir B, Dernek S, Beþoðul Y ve ark. Kardiak ve
nonkardiak orjinli arteriyel embolilerde cerrahi tedavi
sonuçlarýnýn irdelenmesi. Damar Cer Derg 1999;1:23-7.
Kaynaklar
1. Fogarty TJ, Cranley J. Catheter techique for arterial
embolectomy. Ann Surg 1965;161:325-30.
2. Üstündað ME, Necefli A, Güloðlu R, Kurtoðlu M. Akut
arteriyel týkanma olgularýnda rekkürrensi önlemede düþük
molekül aðýrlýklý heparinin yeri. Damar Cer Derg
2000;1:28-31.
3. Haimovici H. Acute arterial thrombosis and metabolic
complications of acute arterial occlusions and skeletal
muscle ischemia. In: Haimovici H, ed. Vascular Surgery.
Massachuatess Blackwell Science, 1996:509-30.
4. Berkan Ö, Aksoy M, Önen A ve ark. Akut arter
oklüzyonlarý. Damar Cer Derg 1998;2:69-72.
5. Yücel EK, Dumoulin CL, Waltman AC. MR Angiography
of lower extremity arterial disease: Peliminary experience.
J Magn Reson Imag 1992;2:303-9.
6. Reid SK, Heriberto RPM, Menzoian JO, Woodson J,
Yücel K. Contrast enhanced moving-table MR
angiography: Prospective comparison to catheter
arteriography for treatment planning in peripheral arterial
occlusive disease. J Vasc Interv Radiol 2001;12:45-53.
7. Cranley JJ, Krause RJ, Strasser ES, Hafner CD, Fogarty TJ.
Peripheral arterial embolism: Changing concepts. Surgery
1964;55:57-63.
8. Graor RA, Olin J, Bartolomew JR, et al. Efficacy and
safety of intraarterial local infusion of streptokinase,
urokinase or tissue plasminogen activator for peripheral
arterial occlusion. J Vasc Med Biol 1990;2:310-5.
9. LeBlang SD, Becker GJ, Benenati JF, Zemel G, Katzen BT,
Sallee SS. Low dose urokinase regimen for treatment of
lower extremity arterial and graft occlusions: Experience in
132 cases. J Vasc Interv Radiol 1992;3:475-83.
239