180-189 intestisyel akc. hast. taniya yaklasim

Türk Toraks Derne¤i Okulu
‹nterstisyel Akci¤er Hastal›klar›nda Tan›ya Yaklafl›m
Prof. Dr. Nesrin MO⁄ULKOÇ
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›k, ‹ZM‹R
e-mail: [email protected]
‹nterstisyel Akci€er Hastal›klar›nda (‹AH)
Klinik Prezentasyon fiekilleri Nelerdir?
veoler hücreli kanserde bol miktarda mukoid özellikte
ve tuz tad›nda balgam tan›mlan›r.
‹AH’da hastalar genellikle afla€›daki durumlardan biriyle
hekime baflvurur veya yönlendirilirler:
Hemoptizi: Balgam›n tamamen kanl› veya kanla bulaflm›fl görünümü, difüz alveoler hemoraji sendromlar›, lenfanjiyoleyomiyomatoz, tuberoskleroz, pulmoner veno-oklusiv hastal›k, uzun süren mitral kapak kastal›€› ve granülomatoz vaskülitlerde görülebilir. Nadiren difüz alveoler kanama hemoptizi olmadan görülebilir; bu hastalarda klinik olarak dispne ve demir eksikli€i anemisi bulunabilir. ‹AH tan›s› alan bir hastada yeni bafllayan bir hemoptizi ise maligniteyi akla getirmelidir.
• Egzersizle ortaya ç›kan progresif nefes darl›€› veya
inatç› nonprodüktif öksürük. Di€er önemli semptomlar
ve bulgular hemoptizi, wheezing ve gö€üs a€r›s›d›r.
• Akci€er radyogram›nda interstisyel dansite art›fllar›
saptan›r.
• Ba€ doku hastal›€› gibi di€er hastal›klara ba€l› akci€er bulgular› olabilir. Ba€ doku hastal›€›n› düflündüren
klinik bulgular› (kas ve iskelet a€r›lar›, zay›fl›k, halsizlik, atefl, eklem a€r›lar› veya fliflli€i, fotosensitivite,
Reyno fenomeni, plörit, göz ve a€›z kurulu€u) dikkatli
bir flekilde de€erlendirmek önemlidir. Bazen romatoid
artrit, SLE ve polimiyozit-dermatomiyozit’te oldu€u gibi
hastal›€›n akci€er tutuluflu sistemik hastal›€›n tipik bulgular›ndan aylarca hatta y›llarca önce görülebilir. Bu
nedenle ba€ doku hastal›€›n› d›fllamak güçleflebilir.
• Solunum fonksiyon testlerinde özellikle restriktif tipte bir solunum bozuklu€u saptan›r.
Tan› Aflamas›nda ‹AH’n›n Klinik Bulgular› Nelerdir?
Dispne:. Kalp veya akci€er hastal›€› bulunanlarda nefes
darl›€›na s›k rastlan›r. Birçok hasta egzersizle birlikte
yavafl bafllayan nefes darl›€›n› yafllanmaya, kondüsyonsuzlu€a, obesiteye veya geçirilmekte olan bir üst solunum yolu hastal›€›na ba€lar, baz› hastalar ise soruldu€unda bile nefes darl›€›n› inkar eder. Bununla birlikte
sarkoidoz, silikoz veya pulmoner histiositoz X hastalar›nda özellikle hastal›€›n erken dönemlerinde yayg›n parankimal tutulufla karfl›n önemli bir nefes darl›€› yak›nmas› bulunmaz. Bu hastalarda dispnenin aniden kötüleflmesi, özellikle plevral a€r› ile birlikteyse spontan pnömotoraks› düflündürmelidir.
Öksürük: Sarkoidoz, BOOP, respiratuar bronfliyolit-‹AH,
pulmoner histiositoz X, hipersensitivite pnömonisi, lipoid pnömoni veya lenfanjitis karsinomatoza gibi hastal›klarda hava yollar›n› tutan patolojiler sonucu kuru öksürük geliflebilir. Balgamla birlikte öksürük ‹AH’da beklenen bir bulgu olmamas›na karfl›n, bazen difüz bronkoal-
180
Wheezing: ‹AH’da wheezing s›k de€ildir. Lenfanjitis karsinomatoza, kronik eozinofilik pnömoni, Churg-Strauss
sendromu ve respiratuar bronfliyolit-‹AH olanlarda tan›mlanm›flt›r.
‹nspiratuar squawk (mart› sesi): Da€›n›k, geç inspiratuar yüksek frekansl› ronküsler s›kl›kla bronfliyolit ve
BOOP’ta saptan›r.
Gö€üs a€r›s›: Klinik olarak anlaml› gö€üs a€r›s› birçok
‹AH’da nadirdir, ancak plöretik gö€üs a€r›s› romatoid artrit, SLE, mikst ba€ doku hastal›€› ve baz› ilaçlara ba€l› interstisyel akci€er hastal›klar›nda görülür. Sarkoidozda substernal gö€üs a€r›s› veya rahats›zl›k s›kt›r.
‹AH’da Klinik Bulgular Baflvurudan
Ne Kadar Öncesine Dayan›r?
‹AH’n›n büyük bir k›sm›nda, idiyopatik akci€er fibrozu,
sarkoidoz ve pulmoner histiositoz X’de oldu€u gibi
semptomlar ve bulgular kroniktir (aylar-y›llar). Buna
karfl›n baz›lar›nda semptomlar akut (günler-haftalar) veya subakut (haftalar-aylar) olabilir. Böyle akut veya subakut bafllang›çl› olgular atipik pnömonilerle kar›flabilir;
çünkü ço€unda radyogramlarda difüz opasiteler, atefl
veya hastal›€›n aktivitesinin relaps› söz konusudur. Bunlara örnek olarak akut idiyopatik interstisyel pnömoni,
akut eozinofilik pnömoni, hipersensitivite pnömonisi,
BOOP, ilaçlara ba€l› interstisyel akci€er hastal›€›, alveoler hemoraji sendromlar› ve SLE veya polimiyosite ba€l› akut immünolojik pnömoniler say›labilir.
‹AH Kuflkusunda ‹lk ‹ncelemeler Nelerdir?
Bafllang›ç incelemeleri ayr›nt›l› anamnez ve fizik muayeneyi içermelidir. Bafllang›ç laboratuvar incelemeleri ise
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Türk Toraks Derne¤i Okulu
karaci€er ve böbrek fonksiyonlar›n› de€erlendirmek için
biyokimyasal incelemeler, anemi, polisitemi ve lökositozu de€erlendirmek için hematolojik testlerdir. Klinik
olarak ba€ doku hastal›€› veya vasküliti düflündüren bulgular varsa serolojik testler yap›lmal›d›r (sedimentasyon
h›z›, antinükleer antikorlar, romatoid faktör, hipersensitivite paneli, antinötrofil sitoplasmik antikor, antibazal membran antikorlar›). Yeni çekilmifl bir akci€er filmi olmal›d›r, hastal›k aktivitesindeki de€ifliklikleri ve h›z›n› belirleme aç›s›ndan eski filmlerin gözden geçirilmesi önemlidir. Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl› tomografi
(HRCT) erken hastal›€› belirlemede konvansiyonel akci€er radyogram›ndan daha iyidir. HRCT ayn› zamanda efllik eden amfizem, mediastinal lenf bezleri veya kanser
gibi patolojileri de gösterir. Solunum fonksiyon testleri
(spirometri, akci€er volümleri, difüzyon kapasitesi) ve
istirahatte oda havas›nda arteriyel kan gaz› analizi yap›lmal›d›r. KOAH, anemi, kalp yetmezli€i ve mikobakteriyel veya fungal hastal›klar gibi s›k görülen rahats›zl›klar ‹AH’n› taklit edebilir, bu nedenle d›fllanmalar› gereklidir.
‹AH’n›n De€erlendirilmesinde Anamnez
Neden Bu Kadar Önemlidir?
Çünkü ‹AH’na yol açan risk faktörü ço€unlukla hastan›n
anamnezinden anlafl›l›r. Anamnez s›ras›nda özellikle
mesleki ve çevresel maruziyetler, sigara al›flkanl›€›, ilaç
tedavileri ve soy geçmifl sorgulanmal›d›r.
Meslek öyküsü: Hastan›n yaflam› boyunca yapt›€› ifllerin
kronolojik listesi dikkatle ç›kar›lmal›, özellikle tozlar,
gazlar ve kimyasal ajanlarla iliflkisi araflt›r›lmal›d›r. Maruziyetin derecesi, süresi, aradan geçen süre ve ifl yerinde al›nan önlemler sorgulanmal›d›r.
Çevresel maruziyet: Eflin ve çocuklar›nkini de içeren ev
ve iflyerine iliflkin bilgiler önemlidir. Özellikle hastan›n
evde veya iflyerinde kufllar, klimalar, nemlendiriciler,
so€utma sistemlerine maruziyeti sorulmal›d›r. Hipersensitivite pnömonisinde solunum yak›nmalar›, atefl, üflümetitreme ve anormal bir akci€er radyogram› s›kl›kla geçici olarak yap›lan bir ifle (çiftçi akci€eri) veya hobiye
(güvercin besleyenlerin akci€eri) ba€l›d›r. Hastan›n maruziyetten birkaç gün uzak kalmas› ile semptomlar azalabilir veya kaybolur, beklenildi€i gibi tekrar maruziyetle yeniden oluflur.
Sigara öyküsü: Baz› ‹AH yo€un sigara içenlerde veya yeni b›rakanlarda (pulmoner histiositoz X, deskuamatif interstisyel pnömoni, idiyopatik akci€er fibrozu ve respiratuar bronfliyolit-‹AH), öte yandan baz›lar› ise hiç sigara içmeyenlerde ve eskiden içenlerde görülür (sarkoidoz
ve hipersensitivite pnömonisi). Sigara içmeye devam etmek baz› hastal›klarda komplikasyonlar›n geliflmesine yol
açabilir (Goodpastur sendromunda pulmoner hemorajinin
sigara içenlerde daha s›k ortaya ç›k›fl› gibi).
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Kullan›lan ilaçlar: Hastan›n reçeteli veya reçetesiz kulland›€› ilaçlar, ya€l› burun damlalar›, aminoasit ürünleri ayr›nt›l› bir flekilde sorularak ilaçlara ba€l› akci€er
hastal›€› d›fllanmal›d›r. Akci€er hastal›€› ilac› b›rakt›ktan
haftalar hatta y›llar sonra ortaya ç›kabilir.
Aile öyküsü: Bazen aile öyküsü tan›ya yard›mc› olabilir. Familyal yön (otozomal dominant flekilde) idiyopatik
akci€er fibrozu, sarkoidoz, tuberoskleroz ve nörofibromatoz’da gösterilmifltir. Otozomal resesif geçifl ise Niemann-Pick hastal›€›, Gaucher hastal›€› ve HermanskyPudlak sendromunda tan›mlanm›flt›r.
‹AH’n›n De€erlendirilmesinde Cinsiyet ve
Yafl Önemli Midir?
Cinsiyet hemen daima premenapozal kad›nlarda görülen
lenfanjiyoleyomiyomatozis’te önemlidir. Benzer flekilde,
ba€ doku hastal›klar›na ba€l› ‹AH kad›nlarda daha s›kt›r
(istisnas›; erkeklerde daha s›k görülen romatoid artrite
ba€l› ‹AH’d›r).
Yafl: Önemlidir, çünkü sarkoidozda ve ba€ doku hastal›€›nda hastalar 20-40 yafllar›nda tan› al›r. Buna karfl›n
idiyopatik pulmoner fibrozlu birçok hasta tan› aflamas›nda 60 yafl›n üzerindedir.
‹AH’n›n Tan›s›nda Fizik Muayene Yararl› M›d›r?
Bu hastalarda fizik muayene bulgular› genellikle spesifik de€ildir fakat s›kl›kla taflipne, gö€üs ekspansiyonunun azalmas› ve bibaziler raller saptanabilece€i için yararl› olabilir.
Raller (Velcro ralleri): ‹AH’n›n birçok formunda duyulur, granülomatöz akci€er hastal›klar›nda ve özellikle
sarkoidozda nadirdir. Raller akci€er radyogram›nda anormalliklerin saptanmad›€› durumlarda da duyulabilir.
Kor pulmonale: Hastal›€›n son dönemleri hariç kardiyak
muayene genellikle normaldir. ‹leri hastal›k dönemlerinde ise pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale bulgular› ortaya ç›kabilir.
Çomak parmak: Baz› olgularda s›kt›r (idiyopatik pulmoner fibroz, asbestoz) di€erlerinde ise enderdir (sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi, pulmoner histiositoz X).
Birçok olguda çomak parmak ilerlemifl hastal›€a efllik
eder.
Siyanoz: Enderdir ve ilerlemifl hastal›€›n bulgusudur.
‹AH Kuflkulan›lan Bir Hastada Rutin Akci€er
Radyogram›n›n Rolü Nedir?
‹AH’dan genellikle erken dönemde akci€er radyogramlar›ndaki de€iflikliklerden kuflkulan›l›r. Hastal›€›n baz›
formlar›nda (özellikle hipersensitivite pnömonisinde) akci€er radyogram› olgular›n %10’unda normal olabilir. Klinisyen semptomlar› bulunan, ancak akci€er radyogram›
normal olan bir hastada veya ‹AH’n›n radyolojik bulgu-
181
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Tablo 1. ‹AH tan›s›nda hangi ekstrapulmoner fizik muayene bulgular› yard›mc›d›r?
Fizik muayene bulgular›
‹lgili hastal›klar
Sistemik arteriyel hipertansiyon
Cilt bulgular›
Eritema nodosum
Makülopapüler rafl
Heliotrop rafl
Telanjiektazi
Reyno fenomeni
Kütanöz vaskülit
Subkütan nodüller
Kalsinozis
Göz bulgular›
Üveit
Sklerit
Keratokonjoktivitis sikka
Tükürük bezi büyümesi
Periferik lenfadenopati
Hepatosiplenomegali
Perikardit
Miyozit
Kas güçsüzlü¤ü
BDH, nörofibromatoz, baz› difüz alveoler hemoraji sendromlar›
Sarkoidoz, BDH, Behçet sendromu, histoplasmoz, koksidiyomikoz
‹laca ba¤l›, amiloidoz, BDH, Gaucher hastal›¤›
Dermatomiyozit
Skleroderma
‹diyopatik pulmoner fibroz, BDH (skleroderma)
Sistemik vaskülitler, BDH
Von Reckinghausen hastal›¤›, romatoid artrit
Dermatomiyozit, skleroderma
Sarkoidoz, Behçet sendromu, ankilozan spondilit
Sistemik vaskülitler, SLE, skleroderma, sarkoidoz
Lenfositik interstisyel pnömoni (LIP)
Sarkoidoz, LIP
Sarkoidoz, lenfanjitis karsinomatoza, LIP, lenfoma
Sarkoidoz, pulmoner histiositoz X, BDH, amiloidoz, LIP
Radyasyon pnömonisi, BDH
BDH, ilaçlar (L-triptofan)
BDH
BDH: Ba¤ doku hastal›¤›.
lar› olan semptomsuz hastalarda incelemelerini sürdürmelidir. Aksi halde hastal›k progresyonla sonuçlanabilir
ve t›bbi tedavi gerekti€inde tablo irreverzibl olabilir.
‹AH’da En S›k Görülen Radyografik
De€ifliklikler Nelerdir?
S›kl›kla retiküler veya nodüler patern saptan›r, bununla
birlikte alveoler dolma defektleri ve interstisyel iflaretlerde belirginleflmeyi içeren mikst paternler de saptan›r.
Birçok interstisyel akci€er hastal›€›nda akci€er alt zonlar› tutuluflu ön plandad›r. Hastal›k ilerledikçe akci€er volümünde azalma ve pulmoner hipertansiyon bulgular›n›n
da efllik etti€i yayg›n infiltrasyonlar görülür. ‹AH’n›n bir
subgrubunda ise nodüler infiltrasyonlarla birlikteki üst
zon tutuluflu hakimdir ve bu durum akci€er hiluslar›n›n
yukar› do€ru çekilmesine yol açar. Hastal›€›n progresyonu ile küçük kistik yap›lar oluflur, bunlar normal alveoler yap›n›n fibroz yap›larla yer de€ifltirmesi ve radyografik olarak balpete€i akci€erinin bulgular›d›r.
‹AH’n›n Evrelemesinde ve ‹zlenmesinde Rutin Akci€er
Radyogram› Ne Kadar Yararl›d›r?
Hastal›€›n klinik veya histopatolojik evrelemesi ile akci€er radyogram›ndaki patern aras›ndaki iliflki genellikle
zay›ft›r. Sadece radyolojik olarak balpete€i görünümü
(küçük kistik boflluklar) patolojik bulgularla korelasyon
gösterir ve kötü prognoz göstergesidir.
182
‹AH’n›n De€erlendirilmesinde Akci€er Bilgisayarl›
Tomografisinin Rolü Nedir?
Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl› tomografi (HRCT) difüz
pulmoner parankimal hastal›€›n de€erlendirilmesinde yararl›d›r. HRCT’nin yararlar› flöyle özetlenebilir:
Hava boflluklar›n› interstisyel akci€er hastal›€›ndan ay›rmada konvansiyonel akci€er radyogram›ndan daha üstündür.
Özellikle semptomlar› bulunan, ancak akci€er radyogram› normal olan hastalarda olas› difüz akci€er hastal›€›n›n erken tan›s›n› sa€lar.
Hastal›€›n da€›l›m›n› ve yayg›nl›€›n› daha iyi gösterir.
Efllik eden patolojileri ortaya ç›kar›r (küçük mediastinal
lenf bezleri, kanser veya amfizem).
Uygun biyopsi bölgesini ve yerini daha do€ru olarak belirlemede yararl›d›r.
Pratikte bazen HRCT cerrahi akci€er biyopsisine olan
gereksinimi ortadan kald›rabilir (örne€in; sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi, asbestoz, lenfanjitis karsinomatoza, lenfanjiyoleyomiyomatozis, pulmoner Langerhans hücreli histiositoz). HRCT’de buzlucam manzaras›n›n ön planda olmas›, özellikle hipersensitivite pnömonisi, deskuamatif interstisyel pnömoni ve nonspesifik interstisyel pnömonide daha aktif ve olas›l›kla reverzibl
hastal›€a iflaret eder. Buzlucam manzaras›na traksiyon
bronflektazileri efllik etti€inde altta yatan patolojik bul-
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Türk Toraks Derne¤i Okulu
gular hücresel inflamasyondan ziyade büyük olas›l›kla
fibrozdur.
‹AH’n›n De€erlendirilmesinde Solunum Fonksiyon
Testinin Rolü Nedir?
Akci€er volümlerinin ve spirometrinin ölçülmesi akci€er
tutuluflunda hastal›k ciddiyetinin belirlenmesinde önemli testlerdir. Ayn› zamanda, obstrüktif veya restriktif
paternlerin belirlenmesi, olas› tan› listesini daralt›r.
‹AH’da En S›k Görülen Solunum Fonksiyon
Anormalli€i Nedir?
Birçok ‹AH’da azalm›fl total akci€er kapasitesi, fonksiyonel rezidüel kapasite ve rezidüel volüm ile seyreden
restriktif defekt vard›r. Ak›m h›zlar› azalm›flt›r (FEV1 ve
FVC), fakat bu akci€er volümlerindeki azalmaya ba€l›d›r. FEV1/FVC oran› genellikle normaldir veya artm›flt›r.
De€erlendirmelerde sigara öyküsü dikkate al›nmal›d›r.
Solunum Fonksiyon Testinde Hava Yolu
Obstrüksiyonunun Saptanmas› Hastan›n Yak›nmalar›n›n
Primer Nedeni Olarak ‹AH’yi Ekarte Ettirir Mi?
Akci€er radyogram›ndaki interstisyel opasitelere SFT’de
obstrüktif hava yolu darl›€› bulgular›n›n efllik etti€i birkaç hastal›k vard›r. Bunlar sarkoidoz, lenfanjiyoleyomiyomatozis, hipersensitivite pnömonisi, tuberoskleroz ve
‹AH ile birlikteki KOAH’t›r.
Tan›da Akci€er Elastik Bas›nc› Ölçümünün
Bir Önemi Olabilir Mi?
Evet. Normal akci€er radyogram›na sahip semptomatik
hastalar ve minimal restriktif hastal›€› olanlar veya restriktif patolojisi bulunmayanlarda elastik geriçekme bas›nçlar›n›n ölçülmesi (bas›nç-volüm e€rileri) akci€er sertli€ini göstermede (düflük kompliyans) yararl› olabilir. Bas›nç-volüm e€risi örneklemeleri s›kl›kla e€rinin afla€› ve
sa€a kaymas› ile sonuçlan›r. Kural olarak hastal›k ilerledikçe akci€er kompliyans› azal›r ve volümleri düfler.
azalmalar›nda ‹AH’na efllik eden amfizem, pulmoner
vasküler hastal›k, pulmoner histiositoz X veya lenfanjiyoleyomiyomatozis akla getirilmelidir.
‹AH’da Kan Gazlar›nda De€ifliklik Var M›d›r?
Evet, istirahatte kan gaz› analizi normal olabilir veya
hipoksemi görülebilir (ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluklar›na ba€l› olarak) ve solunumsal alkaloz saptan›r. Karbondiyoksit yükselmesi nadirdir ve genellikle ilerlemifl,
son-dönem hastal›k bulgusudur.
‹stirahatteki Normal Kan Gaz› Analizi, Egzersiz
S›ras›ndaki Gaz De€iflimini Ölçmeyi Gereksiz K›lar M›?
‹stirahatte PaO2’nin normal bulunmas› (veya oksimetre
ile O2 satürasyonunun normal olmas›) egzersizle veya
uyku s›ras›nda ciddi hipoksemiyi d›fllamaz. Üstelik, egzersiz s›ras›nda veya uykuda hipoksemi çok s›k olmas›na karfl›n, komplike olmam›fl ‹AH’da sekonder eritrositoza nadiren rastlan›r.
‹AH’da Egzersiz S›ras›ndaki Gaz De€ifliminin
Saptanmas› Neden Önemlidir?
‹stirahatte hipokseminin herzaman belirgin olmay›fl› ve
egzersiz s›ras›nda ciddi hipokseminin farkedilmeden sürmesi kan gaz› ölçümlerinin yap›ld›€› egzersiz testlerini
gerekli k›lar. Arteriyel oksijen desaturasyonu, egzersizle uyumlu flekilde ölüboflluk volümünün azalt›lamamas›
(yani yüksek VD/VT oran›) ve solunum h›z›n›n artarken
tidal volümün beklenenin alt›nda kalmas›, fizyolojik
anormallikler ve hastal›€›n yayg›nl›€› hakk›nda hekime
yararl› bilgiler sa€lar. ‹stirahatte ve egzersiz s›ras›nda
gaz de€iflimlerinin seri monitörizasyonlar›n›n hastal›€›n
aktivitesi ve tedaviye cevab›n› belirlemede en iyi yöntemler oldu€u bildirilmektedir.
Ayr›nt›l› ‹ncelemelere ve Uzman Görüflüne
Ne Zaman Gerek Vard›r?
Afla€›daki durumlarda:
‹AH’da Karbonmonoksit Difüzyon Kapasitesinde (DLCO)
De€ifliklik Saptan›r M›?
• Dispne veya öksürü€ü aç›klayan spesifik bir neden bulunamazsa,
Evet, genellikle DLCO’da bir azalma saptan›r, ancak bu
herhangi bir ‹AH için spesifik de€ildir. DLCO daki bu
azalma k›smen alveoler kapiler ünitenin azalmas›ndan,
fakat daha da önemlisi, ventilasyon-perfüzyon dengesizli€i bulunan alveollerin yayg›nl›€›ndan kaynaklan›r. Fibroz veya afl›r› hücre birikimine ba€l› kompliyans› azalm›fl alanlarda ventilasyon azalm›fl olabilir, ancak bu
alanlar hala iyi perfüze olmaktad›r.
• Semptomlar›n saptanan fizyolojik ve radyografik anormalliklerden daha ön planda olmas› halinde,
DLCO De€ifliklikleri ‹AH’n›n fiiddeti ile ‹liflkili Midir?
Ayr›nt›l› kardiyolojik ve pulmoner testlere gereksinin duyulan afla€›daki durumlar:
Hay›r, hastal›k evresi ile DLCO daki azalmalar iyi korelasyon göstermez. Baz› ‹AH’da, özellikle sarkoidozda,
akci€er volümlerinde belirgin azalmalar ve/veya ciddi
hipoksemiye karfl›n DLCO normal veya hafif azalm›fl olabilir. Normal akci€er volümlerinin efllik etti€i ciddi DLCO
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
• Bronkodilatatörler, diüretikler, sigaran›n b›rak›lmas›
gibi ampirik yaklafl›mlar›n klinik gidiflte istenilen sonucu
vermemesi,
• Maluliyet veya tazminat gerektiren durumlarda hastal›€›n de€erlendirilmesi.
• Fiberoptik bronkoskopi ve bronkoalveoler lavaj,
• Tan›y› do€rulamak için akci€er biyopsisi gereken durumlar,
183
Türk Toraks Derne¤i Okulu
• Fizyolojik anormalliklerin varl›€›nda nedenin kardiyak
veya pulmoner oldu€unu saptamak için AKG analizi ile
birlikte egzersiz testlerine baflvurmada,
• Normal akci€er radyogram› veya SFT’de hafif restriktif patoloji saptanan hastalarda bas›nç-volüm e€rilerinin
de€erlendirilmesinde,
matozis, BOOP, veno-oklusiv hastal›k, akci€ere s›n›rl›
vaskülitlerde spesifik tan›y› sa€lar.
• Bazen kronik, progresif interstisyel akci€er hastal›€›n›
taklit eden neoplastik ve infeksiyon hastal›klar›n› ekarte ettirir.
• Sa€ kalp kateterizasyonu,
• Bazen san›ld›€›ndan daha tedavisi mümkün bir durumu belirler (örne€in; hipersensitivite pnömonisi, BOOP,
respiratuar bronfliyolit-‹AH veya sarkoidoz).
• Pulmoner anjiyografi,
• Hastal›k aktivitesi hakk›nda en do€ru bilgiyi sa€lar.
• Solunum dürtüsünü incelemeye yönelik çal›flmalar,
• Kesin tan›y› bilmek ciddi yan etkileri olan ilaçlar› yazacak ve kullanacak olan hasta ile hekime rahatl›k sa€lar. Ayn› flekilde, kesin tan› hastan›n tedaviye yan›ts›z
kald›€› durumlarda veya ilaçlar›n ciddi yan etkileri gözlendi€inde konfüzyon ve anksieteyi azalt›r.
• Galyum sintigrafisi gibi radyonükleer sintigrafilerde,
‹mmünsüpresifler veya ilaç araflt›rmalar› için hastalar›n
de€erlendirilmesinde.
‹AH’n›n ‹ncelenmesinde BAL Analizleri Yararl› M›d›r?
Seçilmifl olgularda BAL hücre analizleri:
a. Farkl› tiplerdeki ‹AH aras›nda tan› aral›€›n› daraltabilir,
b. Hastal›€›n evresini belirleyebilir,
c. Hastal›€›n progresyonunu veya tedaviye al›nan yan›t›
de€erlendirebilir. Bununla birlikte, BAL’›n ‹AH’n›n tan›s›nda ve moniterizasyonundaki yarar› tart›flmal›d›r (Tablo 2).
‹AH’dan Kuflkulan›lan Tüm Hastalara Akci€er Biyopsisi
Yap›lmal› M›d›r?
Hay›r. Bununla birlikte bafllang›ç incelemelerinden sonra tan›y› do€rulamak ve hastal›€›n derecesini belirlemek önemlidir. Birçok durumda akci€er biyopsisi gereklidir, çünkü:
• Özellikle alveoler proteinoz, sarkoidoz, pulmoner histiositoz X, respiratuar bronfliyolit, lenfanjiyoleyomiyo-
Fiberoptik Bronkoskopi ile Transbronfliyal Biyopsi
Ne Zaman Yap›lmal›d›r?
Bu ifllem özellikle sarkoidoz, lenfanjitis karsinomatoza,
eozinofilik pnömoni, Goodpastur sendromu veya infeksiyondan kuflkulan›l›yorsa ilk seçenektir. Transbronfliyal biyopsi ile spesifik tan› elde edilemezse, aç›k akci€er biyopsisi endikasyonu do€ar.
Cerrahi Biyopsi Ne Zaman Yap›lmal›d›r?
Aç›k akci€er biyopsisi hastal›€›n tan› ve fliddetini belirlemede en kesin yöntemdir. Torakotomi veya video torakoskopi eflli€inde aç›k akci€er biyopsileri (VATS) morbiditesi düflük, mortalitesi < %1 olan güvenilir yöntemlerdir. Günümüzde birden çok akci€er örneklerinin al›nmas›nda VATS en uygun seçenektir.
Tablo 2. BAL bulgular›.
Hastal›k
Lavaj bulgusu
Lenfanjitis karsinomatoza, alveoler hücreli
kanser, pulmoner lenfoma
Malign hücreler
Difüz alveoler kanama
Hemosiderin yüklü makrofajlar, eritrositler
Alveoler proteinoz
Periodik asid-Schiff boyas› ile alveoller içinde lipoproteinöz materyal
Lipid pnömonisi
Makrofajlar içinde ya¤ globulleri
Pulmoner histiositoz X
Monoklonal antikor (T6)-pozitif histiositler
Lavajdaki makrofajlarda elektron mikoskopisi ile Birbeck
granüllerinin gösterilmesi
Asbeste ba¤l› akci¤er hastal›¤›
Ferruginöz cisimler
Lipoidoz
Alveoler makrofajlar içinde spesifik lipopigment birikimi
Berilyoz
+ lenfoblast transformasyon testi
Silikoz
Polarize ›fl›k mikroskopla toz partikülleri
Wegener
? antinötrofil sitoplasmik antikor pozitifli¤i
184
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Akci€er biyopsisi nezaman yap›lmamal›d›r? Aç›k akci€er
biyopsisi için relatif kontrendikasyonlar; ciddi kardiyovasküler hastal›k, difüz son-dönem akci€er hastal›€›n›n
radyolojik bulgular› (örne€in; balpete€i akci€er), ciddi
pulmoner disfonksiyon veya di€er majör operatif riskler
(özellikle yafll›larda).
‹PF’li Hastalarda Tan› Nas›l Konmal›d›r?
‹PF tan›s› kesin olarak, ancak afla€›daki kriterleri tafl›yan hastalar›n torakoskopi eflli€inde veya s›n›rl› torakotomi ile elde edilen akci€er biyopsi örneklerinde UIP’nin
gösterilmesi ile konabilir.
1. ‹nterstisyel akci€er hastal›€›na neden olan ilaç toksisiteleri, çevresel maruziyetler ve ba€ doku hastal›klar›n›n d›fllanm›fl olmas›.
2. Restriktif bulgular ve/veya azalm›fl gaz de€iflimini
gösteren anormal solunum fonksiyon testleri.
3. ‹PF ile uyumlu de€ifliklikler gösteren anormal akci€er
radyogram› veya HRCT bulgular›
Akci€er biyopsisinin olmad›€› baz› immünkompetent olgularda e€er afla€›daki majör kriterlerin hepsi varsa ve
dört minör kriterin en az üçü bulunuyorsa olas› bir ‹PF
tan›s› konabilir.
önerilmektedir. Di€er yandan sarkoidoz tan›s›n›n bir d›fllay›c› tan› oldu€unu ak›lda tutmak gerekir. Sarkoidoz tan›s›n› do€rulamak için en s›k kullan›lan yöntem fiberoptik bronkoskopi eflli€inde yap›lan transbronfliyal biyopsidir. Evre I sarkoidozlu hastalar›n %60’›nda (akci€er radyogram›nda pulmoner parankimal anormalliklerin bulunmad›€› hastalarda) nonkazeifiye granülomlar bulunur.
Tan› evre II ve III hastalarda %80’den fazlad›r. Mediastinoskopi ve torakoskopi eflli€inde aç›k akci€er biyopsileri hemen %100 sensitiviteye sahiptir, ancak fiberoptik
bronkoskopi ile tan› alamayan hastalarda yap›l›r. Serum
anjiyotensin konverting enzim düzeylerinin artmas›,
anerji ve galyum sintigrafisi anormallikleri destekleyici,
ancak tan› koydurucu de€ildir.
Sarkoidozda Önerilen Bafllang›ç ‹ncelemeleri Nelerdir?
Sarkoidoz nedeniyle incelenen hastalarda dikkatler tedavi gerektiren problemlerin belirlenmesine yönlenmelidir. Bu nedenle bafllang›çtaki incelemeler:
1. Mesleki ve çevresel sorgulamay› da içeren ayr›nt›l›
anamnez ve fizik muayene,
2. Akci€er radyogram› ve DLCO ile birlikte yap›lan solunum fonksiyon testi,
Majör kriter:
3. Renal, hepatik fonksiyonlar, elektrolitleri (özellikle
kalsiyum) içeren kan analizleri,
1. ‹AH’na yol açan di€er nedenlerin d›fllanmas›.
4. Ayr›nt›l› oftalmolojik inceleme,
2. Solunum fonksiyon testlerinde restriktif bulgular ve
azalm›fl gaz de€iflimi.
5. Elektrokardiyografi olmal›d›r.
3. HRCT’de bibaziler retiküler anormallikler ve minimal
buzlucam görünümü.
DAH geliflen hastalar akut veya kronik hastal›kla gelebilirler. Akut semptomlar ani bafllayan nefes darl›€›, hemoptizi ve gö€üs a€r›s›d›r. Daha kronik DAH hastalar›
derin demir eksikli€i anemisine ba€l› halsiz veya tekrarlayan hemoraji ataklar›n›n oluflturdu€u hemoptiziye ba€l› dispneiktir. Fizik muayenede DAH’si bulunan hastalarda raller duyulur veya anemi saptan›r. Sistemik vaskülitin di€er bulgular› olan ciltte rafl, alopesi, artrit ve
üst solunum yolu anormallikleri görülebilir. Akci€er radyogram› alveoler dolma defektleri ile beliren yama tarz›nda alveoler infiltrasyonlar sergiler. Bu infiltrasyonlar›n ay›r›c› tan›s›nda akci€er ödemi ve pnömoni düflünülmelidir. DAH’de hastalar anemiktir ve kronik alveoler
hemoraji olgular›nda ciddi demir eksikli€i bulunabilir.
Akut alveoler hemorajide solunum fonksiyon testlerinde
intra-alveoler k›rm›z› kan hücreleri karbonmonoksidi tutaca€› için DLCO belirgin flekilde artabilir. DAH ventilasyon perfüzyon uyumsuzlu€u ile hipoksemiye yol açar.
Kronik hemoraji restriktif fizyoloji ve azalm›fl DLCO’nun
saptand›€› interstisyel fibroz ile sonuçlan›r.
4. Transbronfliyal akci€er biyopsisinde ve bronkoalveoler
lavaj örneklerinde alternatif tan›lar› düflündüren bulgulara rastlanmamas›.
Minör kriterler:
1. Elli yafl›ndan büyük olma,
2. Yavafl geliflen, nedeni aç›klanamayan egzersiz dispnesi,
3. Hastal›k süresinin üç aydan fazla olmas›,
4. Manflet rali özelli€inde, bibaziler inspiratuar rallerin
varl›€›.
Sarkoidoz Tan›s› Nas›l Konur?
Sarkoidoz tan›s› için hastal›kla uyumlu klinik özellikler
ve tutulum bulunan organda granülomatöz inflamasyonun gösterilmifl olmas› gerekir. Klinik tablonun uyumlu
oldu€u durumlarda asemptomatik bir hastada bilateral
hiler adenopatinin gösterilmesi sarkoidoz ön tan›s› için
yeterli olabilir. ‹ntratorasik lenfadenopatisi bulunan böyle bir hastada ay›r›c› tan›da baflta lenfoma düflünülmelidir. Bununla birlikte lenfomal› hastalarda genellikle efllik eden semptomlar bulunur. ‹nfeksiyon ve maligniteleri ekarte etmek için tan›n›n biyopsi ile do€rulanmas›
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Difüz Alveoler Hemoraji (DAH) Nas›l Kendini Gösterir?
DAH Kuflkusunda Hangi Laboratuvar
Testleri Yap›lmal›d›r?
DAH’li hastalar›n hemen hepsinde tam kan say›m›, anemi gösterir. Glomerülonefrit aç›s›ndan kreatinin, idrar
185
Türk Toraks Derne¤i Okulu
analizi ve idrar›n mikroskopik incelemeleri de€erlendirilir. Serolojik incelemeler anti-GBM antikorlar›, ANCA,
antinükleer antikor (ANA) ve anti ds-DNA ile antifosfolipid antikorlar› içermelidir.
90’›nda saptan›r. DAH Wegener granülomatozunun en
akut ölümcül komplikasyonudur ve siklofosfamid yan›
s›ra yüksek doz kortikosteroidlerle birlikte agresif immünsüpresyon yap›lmal›d›r.
Antinötrofilik Sitoplazmik Antikorlar (ANCA) ile
DAH Aras›ndaki ‹liflki Nedir?
Mikroskopik Polianjit Nedir?
ANCA nötrofillerin sitoplazmas›ndaki antijenlere yönelik
antikordur ve immünfloresan ile iki farkl› tip gösterir.
c-ANCA (sitoplazmik) ve p-ANCA (perinükleer). ANCA ile
iliflkili küçük damar vaskülitlerin hepsi (Wegener granülomatozu, mikroskopik polianjit ve Churg-Straus sendromu) pulmoner kapillarit ve DAH’ye neden olabilir. Bu
hastal›klarda immün kompleks depolar› görülmez.
DAH’den Kuflkulan›lan Olgularda Bronkoskopinin
Yeri Nedir?
Erken aflamada yap›lan bronkoskopi ile e€er birçok
bronkopulmoner segmentten kanama saptan›rsa ya da
bronkoalveoler lavaj s›v›s› progresif ve devaml› flekilde
kanl› görünüm al›rsa tan› kesinleflir. Bronkoskopi ayn›
zamanda hemorajinin tümör gibi baflka bir oda€›n› saptayabilir ve difüz infiltrasyonlar› ve dispneyi aç›klayabilecek infeksiyonlar› d›fllar.
DAH’de Akci€er Biyopsisinin Rolü Nedir?
De€iflik nedenlere ba€l› DAH’de tedavi uzun süreli oldu€u ve birçok yan etkiyi içerdi€i için, DAH tan›s›n›n klinik incelemeler, seroloji ve bronkoskopi ile do€rulanamad›€› durumlarda doku biyopsisi elde edilmelidir. Biyopsi bölgesi klinik tabloya ba€l›d›r. Glomerülonefrit
bulgular› varsa, ilk önce böbrek biyopsisi yap›lmal›d›r.
Wegener granülomatozunda sinüs biyopsisi tan›y› do€rulayabilir. Di€er bölgelerden tan›sal doku biyopsisi elde
edilemezse akci€er biyopsisi düflünülmelidir. Transbronfliyal akci€er biyopsisi nadiren DAH nedenini bulmaya
yard›mc›d›r, ancak yeterli doku elde edilebilirse Goodpastur hastal›€›nda immün kompleks depolanmalar› saptanabilir. Torasik veya aç›k akci€er biyopsileri daha iyi
örnekleme materyali sa€lar. Yukar›da bahsedildi€i gibi,
histopatoloji kapillarit, saf kan veya hemoraji ile birlikte difüz alveoler hasar gösterebilir. Akci€er biyopsi örneklerine immünfloresan boyalar da yap›lmal›d›r.
Wegener Granülomatozu Hangi S›kl›kta
DAH’ye Neden Olur?
Küçük ve orta çapl› damarlar›n granülom oluflumlar›n›n
efllik etti€i nekrotizan vasküliti olan Wegener granülomatozunda DAH, hastalar›n %10-15’inde görülür. Hastal›€›n oturdu€u olgularda görülebilece€i gibi, ilk bulgusu
da olabilir. Wegener granülomatozunun klinik özellikleri kulak-burun-bo€az hastal›€› (sinüzit, otit, iflitme kayb›, subglottik stenoz), akci€er hastal›€› (nodüler veya
kaviter infiltrasyonlar, hemoptizi) ve renal hastal›kt›r.
Aktif Wegener granülomatozunda c-ANCA hastalar›n %80-
186
Mikroskopik polianjit (MPA) nekrotizan küçük damar vaskülitidir, ancak Wegener granülomatozunda görülen granülomatöz de€ifliklikler burada yoktur. MPA herhangi bir
organ› veya sistemi tutabilir, ancak en s›k böbrekler tutulur, olgular›n %90’›ndan fazlas›nda glomerülonefrit
vard›r. DAH ve pulmoner kapillarit, MPA’li hastalar›n
%10-30’unda oluflur ve nadiren böbrek hastal›€› olmadan
görülebilir. Churg-Strauss sendromu ise daha da nadir
küçük damar vaskülitidir ve karakteristik özellikleri ast›m, eozinofili ve akci€er infiltrasyonlard›r. ANCA (genellikle p-ANCA), Churg-Strauss sendromunda hastalar›n
%30-60’›nda saptan›r. DAH Churg-Strauss hastalar›nda
nadirdir, < %3 olguda görülür.
Hangi Ba€ Doku Hastal›€›nda DAH Geliflebilir?
DAH, SLE’nin nadir bir komplikasyonudur. Bir çal›flmada
SLE hastalar›n›n hastal›klar› nedeniyle hastane baflvurular›n›n %4’ünü oluflturdu€u görülmüfltür. ‹mmün kompleks depolanmas›ndan kaynaklan›r ve histolojisi genellikle pulmoner kapillarit sergiler. DAH genellikle aktif ekstrapulmoner hastal›€› olanlarda görülür, katastrofik olabilir ve mortalite oranlar› %50’yi aflar. Antifosfolipid antikor sendromu DAH’ye neden olabilir, histopatolojisi
kapillarit ile birlikte olan veya olmayan mikrovasküler
tromboz gösterir. Polimiyozit, mikst ba€ doku hastal›€›,
skleroderma ve romatoid artritli hastalarda pulmoner
kapillarit olgular› tan›mlanm›flt›r.
Pulmorenal Sendromlar Nelerdir?
Pulmorenal sendromlar alveoler hemoraji ve glomerülonefritle karakterize bir gurup hastal›kt›r. Bu sendromlardan ilkini 1919 y›l›nda Goodpastur tan›mlam›flt›r. Goodpastur hastal›€›n›n daha sonralar› akci€erlerin ve böbreklerin bazal membranlar›ndaki tip IV kolajene karfl›
antikorlar (anti-GBM) ile olufltu€u anlafl›lm›flt›r; en s›k
genç, sigara içen erkeklerde görülür. Goodpastur hastalar›n›n hemen hepsinde, mikroskopik hematüriden renal
yetmezli€e yol açan h›zl› ilerleyen glomerülonefrite kadar de€iflen böbrek tutuluflu vard›r. Akci€er tutuluflu olgular›n %60-80’inde görülür ve sigara içenlerle volatil
hidrokarbonlara maruz kalanlarda daha s›kt›r. Dolaflan
anti-GBM antikorlar Goodpastur hastalar›n›n hemen hepsinde saptan›r. Böbrek ve akci€er biyopsilerinin immünfloresan boyas›nda alveoler ve glomerüler bazal membranlar boyunca karakteristik lineer anti-GBM antikor
depolanmalar› saptan›r. Goodpastur hastal›€› plasmaferez ve immünsüpresiflerle tedavi edilir. Mikroskopik polianjit pulmorenal sendromlar›n en s›k görülenidir. Glomerülonefritle birlikte görülen di€er DAH nedenleri We-
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Türk Toraks Derne¤i Okulu
gener granülomatozu, SLE, Henoch-Schönlein purpuras›,
mikst kriyoglobulinemi ve Behçet sendromudur.
DAH’li Hastalarda Hangi Kardiyak Patoloji
Akla Getirilmelidir?
Renal patolojisi veya vaskülitin di€er sistemik tutulufllar›n›n olmad›€› DAH hastalar›nda gizli mitral stenoz akla
getirilmelidir. Mitral stenoz, pulmoner kapilerde sonunda alveoler hemoraji ve hemoptiziye yol açacak rüptürle sonuçlanan pulmoner venöz bas›nç art›fl›na neden
olur. Artm›fl sol atrial bas›nç, bronfliyal sirkülasyonda
varislere neden olabilir ve rüptürleri ile masif hemoptizi geliflebilir. Tekrarlayan hemoptizi episodlar› ise interstisyel fibroz ile sonuçlan›r. DAH’si olan hamilelerde,
hamilelikte intravasküler volümün artmas›na ba€l› klinik
olarak ilk kez tablo belirebilece€inden mitral stenoz
mutlaka düflünülmelidir.
Hangi ‹laçlar DAH’ye Neden Olabilir?
D-penisilamin, fenitoin, retinoik asit, hidralazid, minosiklin ve propiltioürasil pulmoner kapillarit ve DAH’ye
yol açabilir.
Hangi Mesleki Maruziyetler DAH ile ‹liflkilidir?
Trimellitik anhidrid (TMA) ile ilgili maruziyetlerde DAH
geliflebilir. TMA plastik ve boya üretiminde kullan›lmaktad›r. Hastal›k maruziyetten üç ay sonras›na kadar oluflabilir ve tedavi genellikle destek tedavisi ile maruziyetten uzaklaflmad›r. TMA maruziyeti ayn› zamanda rinit ve ast›ma neden olabilir. Isosiyanat maruziyetinin de
DAH’ye neden oldu€u bildirilmifltir.
Pulmoner Alveoler Proteinozda (PAP) Laboratuvar
Anormallikleri Nelerdir?
Rutin laboratuvar anormallikleri aras›nda tipik olanlar
polisitemi, hipergamaglobulinemi ve LDH yüksekli€idir.
Serumda akci€er sürfaktan proteinleri A ve D (SP-A ve
SP-D) art›fllar› saptan›r, ancak ‹PF’de de artabilece€i için
nonspesifiktir. Solunum fonksiyon testlerinde restriktif
bozukluk bazen izole DLCO azal›fllar› saptan›r. DLCO d üflüklü€ünde bu azalmalar ayn› hastan›n akci€er volümlerindeki azalmaya k›yasla rölatif olarak daha fazlad›r. Egzersizle belirginleflen de€iflik fliddette hipoksemi ve kompanse solunumsal alkaloz s›kl›kla görülür. Bronkoalveoler
lavaj (BAL) s›v›s›n›n geri al›nan k›sm›n›n süt gibi görünümü vard›r ve alveoler makrofajlar azalm›flt›r. CD4 ve
CD8 T-lenfositleri artm›flt›r (CD4/CD8 oran› artar). BAL
s›v›s›nda CEA, CA 19-9 gibi birçok tümör belirgeci artm›flt›r ve olas›l›kla hastal›k aktivitesini gösterir.
PAP’in Radyolojik Bulgular› Nelerdir?
Standart akci€er radyogramlar›nda orta ve alt akci€er
zonlar›nda, santral yerleflimli, görünüm aç›s›ndan yarasa kanad›n› and›ran bilateral, simetrik alveoler opasiteler saptan›r. Di€er özellikler ise:
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Asimetrik, unilateral veya noduler patern görülebilir.
Olay›n alveoler da€›l›m›na karfl›n hava bronkogramlar›
nadirdir.
Diyafragmay› ve kalbin s›n›rlar›n› ince, lusent bir band
belirleyebilir, bu durum akci€erin hemen bitifli€indeki
bu yap›lardan ayr›lmas›na ba€l›d›r.
Koyu materyal nedeniyle bronfl obstrüksiyonuna ba€l›
segmental atelektaziler görülebilir.
Alveollerin tam olmayan doluflu radyolojik olarak interstisyel bir patern oluflturabilir.
Nadiren kronik olgularda fokal fibroz alanlar› hatta solunum yetmezli€ine yol açabilen yayg›n akci€er fibrozu
bildirilmifltir.
HRCT’de buzlucam manzaras› saptan›r. Kal›nlaflm›fl intralobuler yap›lar ve interlobuler septaya ba€l› tipik poligonal flekiller saptanabilir (crazy-paving). Ancak crazypaving PAP için spesifik de€ildir, ARDS, ilaca ba€l› hipersensitivite reaksiyonlar›, usual interstisyel pnömoni
üzerine süperimpose olmufl difüz alveoler hasarda da
görülebilir.
PAP’in Tan›s› Nas›l Konur?
Tan› için genellikle aç›k akci€er biyopsisi ile elde edilen doku biyopsisine ihtiyaç vard›r. Bununla birlikte, son
zamanlarda klinik ve CT bulgular› hastal›k ile uyumlu
olan birçok olguda transbronfliyal akci€er biyopsileri veya BAL incelemeleri aç›k akci€er biyopsisine olan gereksinimi ortadan kald›rm›flt›r. Asl›nda balgamda PAS-pozitif makrofajlar›n saptanmas› veya sürfaktan apoprotein
A’n›n artm›fl olmas› kuflkulan›lan hastalarda PAP tan›s›n› güçlendirir. Histolojik örneklerde akci€erin normal alveoler yap›s›n›n korundu€u görülür (tip II epitelial hücre hiperplazisine ba€l› alveoler septada hafif bir kal›nlaflma olabilir). Karakteristik olarak inflamatuvar hücre
infiltrasyonu yoktur veya çok azd›r. Terminal bronfliyoller ve alveoller PAS boyas› ile pembe renkte boyanan
yumuflak ve granüler lipoproteinöz bir materyal ile doludur. Bu lipoproteinöz materyal içinde PAS-pozitif makrofajlar ve da€›n›k kolesterol kristalleri vard›r. PAP’in
serolojik tan›s›n›n GM-CSF’ye karfl› nötralize edici otoantikorlar›n gösterilmesi ile konabilece€i belirtilmifltir.
Bu tür analizlerin detekleyici sonuçlar› al›n›ncaya kadar
PAP’te tan›sal yaklafl›m biyopsi ve BAL s›v›s›n›n karakteristik bulgular›na dayanmal›d›r.
Ba€ Doku Hastal›klar›na Ba€l› Plevral S›v›lar›n
Kendine Özgü, Karakteristik Özellikleri Var M›d›r?
Plevral efüzyonlar ba€ doku hastal›€›n›n seyri s›ras›nda
olgular›n yaklafl›k %60’›nda görülür ve en s›k görülen noninfeksiyöz pulmoner komplikasyonudur. Lupusa ba€l›
efüzyonlar eksüda karakterindedir, akut ve kronik inflamatuvar hücreleri içerir. S›v›da antinükleer faktör yüksek
187
Türk Toraks Derne¤i Okulu
ve kompleman düzeyleri düflüktür. Plevral s›v›lar ayn› zamanda romatoid artritte de en s›k karfl›lafl›lan noninfeksiyöz komplikasyonlard›r. Romatoid efüzyonlar da eksüdad›r, mikst inflamatuvar hücre popülasyonlar› içerirler, bazen s›v›da kompleman düzeyleri azalm›flt›r. Tipik olarak,
s›v›da düflük glukoz konsantrasyonu (30 mg/mL ’den az)
ve yüksek romatoid faktör titresi saptan›r. Spontan oluflan ampiyemlerin romatoid artrite ba€l› nekrobiotik nodüllerin rüptürüne ba€l› olabilece€i dünülmüfltür.
Ba€ Doku Hastal›klar›nda Pulmoner Hipertansiyona
Ne Yol Açar?
Ba€ doku hastal›€› olanlarda akci€er fibrozuna ba€l› olmaks›z›n pulmoner hipertansiyon geliflebilir. Pulmoner damarlardaki karakteristik de€ifliklikler intimal proliferasyon, medial kal›nlaflma, lümende t›kanma ve sonunda rekanalizasyondur. Pulmoner hipertansiyon s›kl›kla sklerodermal› hastalarda görülür ve sistemik lupus eritematoz,
romatoid artrit ve mikst ba€ doku hastal›klar›nda daha
az s›kl›kta saptan›r. Pulmoner hipertansiyonun sekonder
flekli ise interstisyel akci€er hastal›€›n›n hipoksiye ve sonuçta hipoksik vazokonstrüksiyona yol açacak flekilde
progrese oldu€u tüm ba€ doku hastal›klarda saptanabilir.
Hangi Ba€ Doku Hastal›klar›nda Pulmoner
Tromboemboli Geliflebilir ve Nedenleri Nelerdir?
Lupuslu hastalar di€er ba€ doku hastal›klara göre daha
fazla pulmoner tromboemboli geliflme riskine sahiptir.
Bu hastalarda s›kl›kla derin ven trombozuna ve sonuçta
pulmoner emboliye hastalar› predispoze eden prokoagülan aktivitesi olan dolaflan antikoagülantlar vard›r. Dolaflan antikoagülantlar antifosfolipid antikorlar›d›r. Ayn›
zamanda lupus ile iliflkisi bulunmayan primer antifosfolipid antikor sendromu da vard›r.
Akci€er Radyogram› Normal Olan Ba€ Doku
Hastalar›nda ‹nterstisyel Akci€er Hastal›€› Olabilir Mi?
Normal akci€er radyogram› ile birlikte semptomatik interstisyel akci€er hastal›€› ba€ doku hastal›€› bulunanlarda nadiren gözlenir. Böyle olgularda pulmoner vasküler hastal›k (pulmoner hipertansiyon ve pulmoner emboli) ilk akla gelmesi gereken tan›d›r. Vasküler hastal›k
ekarte edildikten sonra, akci€er radyogram›n›n normal
oldu€u olgularda bile HRCT ile yap›lan incelemeler genellikle parankimal anormallikleri gösterir. ‹stirahatte ve
egzersizde arteriyel kan gaz› incelemeleri, alveolo-arteriel gradientin ölçülmesi ve ölü boflluk ventilasyonunun
ölçülmesi gibi fizyolojik incelemeler radyolojik de€ifliklikler görülmeden anormallikleri demonstre eder.
Ba€ Doku Hastal›klar›na Ba€l› Hangi Tip ‹nterstisyel
Akci€er Hastal›klar› Geliflebilir?
Altta yatan ba€ doku hastal›€› bulunan hastalarda çeflitli histolojik görünümlerde interstisyel akci€er hastal›€› ortaya ç›kabilir. Nonspesifik interstisyel pnömoni
188
(NSIP) en s›k görülenidir. Di€er histolojik görünümler
flunlard›r:
Bronfliyolitis obliterans organize pnömoni (BOOP),
Lenfositik interstisyel pnömoni (LIP),
Difüz alveoler hemoraji (DAH),
Usual interstisyel pnömoni (UIP),
Pulmoner kapillarite veya saf hemorajiye ba€l› difüz alveoler hemoraji (DAH).
Ba€ Doku Hastal›€› Bulunanlarda Ortaya Ç›kan De€iflik
Tiplerdeki ‹nterstisyel Akci€er Hastal›klar›n›n
S›kl›klar› Nelerdir?
‹AH en s›k sistemik sklerozda görülür, baz› serilerde
%100 oranlar›nda bildirilmifltir. Sistemik sklerozda en s›k
görülen interstisyel lezyon UIP’ir, genellikle hastalarda
son-dönem akci€eri balpete€i akci€erine yol açar. NSIP
ve UIP romatoid artritli ve polimiyozit-dermatomiyozitli hastalarda görülür. LIP, Sjögren sendromu ve romatoid artritte en s›k görülen histolojik paterndir. Difüz
alveoler hasar (DAH), lupus eritematozda akut immünolojik bir pnömoni (akut lupus pnömonitisi) fleklinde ya
da mikst ba€ doku hastal›€› veya polimiyozit-dermatomiyozitte saptan›r. Pulmoner kapillarit ile birlikte veya
olmaks›z›n DAH özellikle lupus eritematoz için tan›mlanm›flt›r, çok daha az oranlarda di€er ba€ doku hastal›klarda da saptan›r.
‹nterstisyel Akci€er Hastal›klar›n›n Birço€unda ve
Plevral Hastal›klarda Solunum Fonksiyon Testleri ‹le
Saptanan Restriktif Defekt Vard›r. Hangi Ba€ Doku
Hastal›€›nda Obstrüktif Akci€er Hastal›€› Görülür ve
Nedeni Nedir?
Romatoid artritte bronfliyolitis obliterans (BO), sigara içmeye ba€l› geliflen hava yolu obstrüksiyonuna benzer
progresif, ciddi obstrüktif akci€er hastal›€›na yol açar.
Histolojik olarak BO terminal ve respiratuar bronfliyollerin bronfliyoler lümenin konsantrik fibrotik obliterasyonu
ile sonuçlanan inflamatuvar patolojidir. Birzamanlar birçok hastada kullan›m öyküsü saptand›€› için penisilaminin BO gelifliminden sorumlu oldu€u düflünülmüfltür. Bununla birlikte BO’l› birçok olgunun romatoid artritli hastalarda penisilamin kullan›m› olmaks›z›n geliflti€i bildirilmifltir. Bu durum, Sjögren sendromu d›fl›nda di€er ba€
doku hastal›klarda nadiren oluflur.
Polimiyozit-Dermatomiyozitli Hastalarda ‹nterstisyel
Akci€er Hastal›€›n›n Belirlenmesinde Hangi
Laboratuvar Testi Yard›mc›d›r?
‹nterstisyel akci€er hastal›€› anti-Jo-1 antijen (asidik
nükleer antijene karfl› antikor) pozitifli€i olanlarda daha olas›l›kl›d›r. Polimiyozit-dermatomiyozit olan ve interstisyel akci€er hastal›€› bulunanlar›n %60’›ndan fazlas›nda serumda bu antikor saptan›r.
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Türk Toraks Derne¤i Okulu
KAYNAKLAR
1. King TE. General approaches to interstitial lung disease. In: Par sons PE, Heffner JE (e d s). Pulmonary respiratory therapy sec rets. 2nd ed. Philadelphia: Hanley & Belfus Inc, 2002: 258-70.
2. Fontenot AP, Connelly KG. Sarcoidosis. In: Parsons PE, Heff ner JE (eds). Pulmonary respiratory therapy secrets. 2nd ed.
Philadelphia: Hanley & Belfus Inc, 2002: 270-4.
3. Heffner JE. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. In: Parsons PE,
Heffner JE (eds). Pulmonary respiratory therapy secrets. 2nd
ed. Philadelphia: Hanley & Belfus Inc, 2002: 274-7.
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
4. Schwarz MI. Collagen Vascular Disease. In: Parsons PE, Heff ner JE (eds). Pulmonary respiratory therapy secrets. 2nd ed.
Philadelphia: Hanley & Belfus Inc, 2002: 277-81.
5. McDonough KA, Raghu G. Diffuse Alveolar Hemorrhage. In: Par sons PE, Heffner JE (e d s). Pulmonary respiratory therapy sec rets. 2nd ed. Philadelphia: Hanley & Belfus Inc, 2002: 299-03.
6. Interstitial Lung Disease: Idiopathic Interstitial Pneumonia. In:
Raghu G (ed). Clinics in Chest Medicine. Vol 25. Number 4.
Sunders, 2004: 633-767.
7. www.uptodate.com
189