Akut Romatizmal Kardite Ba¤l› Kardiak Tamponad: Olgu Sunumu

Olgu Sunumlar› / Case Reports
Akut Romatizmal Kardite Ba¤l› Kardiak
Tamponad: Olgu Sunumu
Esra fievketo¤lu, Bahar Saliho¤lu, Canan Hasbal, Sami Hatipo¤lu
Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma, Hastanesi Çocuk Klini¤i, ‹stanbul
ÖZET
Akut romatizmal kardite ba¤l› kardiak tamponad: Olgu sunumu
Akut romatizmal rtefl, çocukluk ça¤›nda görülen grup A streptokok enfeksiyonlar›n›n bir komplikasyondur. Hastalar nadiren de¤iflik klinik
tablolarla baflvurabilmektedir. Biz de nadir olmas› nedeniyle akut romatizmal kardit nedeniyle perikard tamponad› geliflen bir hastay› sunduk. 12 yafl›nda erkek hasta acil poliklini¤imize gö¤üs ve s›rt a¤r›s›, nefes almada güçlük, çarp›nt› flikayetleri ile baflvurdu. ‹lk muayene ve
tetkikleri sonras›nda yap›lan ekokardiografide perikard tamponad›, hafif aort yetmezli¤i saptand› ve acil perikardiosentez uyguland›. Al›nan
mayi çeflitli tetkiklere gönderildi. Hastaya antibiyotik ve anti-inflamatuar tedavi baflland›. Üçüncü gün yap›lan kontrol ekokardiografisinde,
yeni s›v› toplanmad›¤›, bunun yan›nda aort yetmezli¤ine ek olarak orta-a¤›r derecede mitral yetmezli¤i görüldü. ARF tan›s› Jones kriterlerine dayand›r›larak hastan›n bir majör, iki minör kriteri olmas› ile konuldu.
Anahtar kelimeler: perikardit, ara, tamponad
Bak›rköy T›p Dergisi 2005;1:120-122
120
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 3, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 3, 2005
Olgu Sunumlar› / Case Reports
Akut Romatizmal Kardite Ba¤l› Kardiak
Tamponad: Olgu Sunumu
Esra fievketo¤lu, Bahar Saliho¤lu, Canan Hasbal, Sami Hatipo¤lu
Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma, Hastanesi Çocuk Klini¤i, ‹stanbul
ABSTRACT
Cardiac tamponade due to acute rheumatic carditis: Case report
Rheumatic fever is a serious complication of group A streptococcal infections in childhood. The patients rarely present different clinical
presentation. We present a patient with cardiac tamponade due to Acute Rheumatic Fever (ARF).
Case: A 12 years old male patient complained about chest and back pain, shortness of breath, palpitation. After the examination, echocardiogram was performed and pericardial tamponade, moderate aort insufficiency was diagnosed and periocardiosyntesis was performed
at the same time. The fluid was examined. Antibiotherapy and anti-inflammatory treatment was initiated. On the third day of treatment,
control echocardiogram was performed and no pericardial effusion was detected. Besides in addition to moderate aort insufficiency, moderate-severe mitral insufficiency was observed. The diagnosis of ARF established by Jones criteria when the patient fulfilled one major and
two minor criteria.
Key words: pericarditis, ARF, tamponade
Bak›rköy T›p Dergisi 2005;1:120-122
G‹R‹fi
K
ardiak tamponad; perikardda h›zl› s›v› birikimi nedeniyle oluflan hemodinamik dekompansasyon tablosudur (1,2,7). S›v› birikimi h›zl› oldu¤unda; artan bas›nç
nedeniyle diastolik dolufl etkilenerek kardiak output
azal›r ve kardiojenik flok tablosu oluflur (2,7,8). Acil müdahele edilmedi¤i takdirde ölümle sonuçlanabilen bir
hastal›kt›r. Perikard yapraklar› aras›nda s›v› birikimine
yol açan birçok hastal›k vard›r. Bunlar; enfeksiyonlar, kollajen doku hastal›klar›, konjestif kalp yetmezli¤i, travmalar, romatizmal kardit, tümörler, üremi, gibi hastal›klard›r
(1,4,7). En s›k kardiak tamponad sebebi malign hastal›klar ve geliflmekte olan ülkelerde ve ülkemizde tüberküloz enfeksiyonudur. Klinik olarak en s›k görülen semptom ise genellikle ani bafllayan ve s›rta, boyuna kola yay›l›m gösterebilen prekordial veya retrosternal gö¤üs a¤r›s›d›r. Atefl, dispne, öksürük, disfaji yan›nda; tüberküloz
Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: ‹letiflim: Dr. Esra fievketo¤lu
Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Çocuk Klini¤i, ‹stanbul - Türkiye
Telefon / Phone: +90-212-542-6969/412
Faks / Fax: +90-212-570-1712
Elektronik posta adresi / E-mail address: [email protected]
Gelifl tarihi / Date of receipt: 3 Kas›m 2005 / November 3, 2005
Kabul tarihi / Date of acceptance: 22 Aral›k 2005 / December 22, 2005
120
enfeksiyonunda kilo kayb›, gece terlemeleri, tamponad
tablosu a¤›rlaflt›¤›nda anksiyete ve mental durum de¤ifliklikleri olabilir (1,2,7,8). Muayene bulgusu olarak da; juguler venöz dolgunluk, hipotansiyon, derinden gelen
kalp sesleri, taflikardi, pulsus paradoksus, siyanoz olabilir.
Bu sunumda nadir bir perikard tamponad› sebebi
olarak akut romatizmal kardit tan›s› alan bir vakay› sunmay› uygun bulduk.
OLGU
12 yafl›nda erkek hasta; nefes almada güçlük, gö¤üs
ve s›rt a¤r›s›, atefl, öksürük flikayeti ile acil poliklini¤imize baflvurdu. Hikayesinde; befl gün önce sol el bile¤inde
bafllayan daha sonra sa¤ dizine geçen, flifllik ve k›zar›kl›k
efllik etmeyen eklem a¤r›s› olmufl. Bu s›rada atefl ve çabuk yorulma flikayetleri eklenmifl ve giderek artarak
merdiven ç›kamaz hale gelmifl. Son gece iki yast›kla yatabilmifl. Geldi¤i gün sabah› fliddetli gö¤üs ve s›rt a¤r›s›
bafllam›fl.
Öz ve soygeçmiflinde bir özellik saptanmayan hastan›n fizik muayenesinde; genel durum kötü, bilinç aç›k,
koopere gö¤üs ve s›rt a¤r›s› nedeniyle hafif anksiyete
vard›. Atefl: 38.50C, boy ve kilo 50.persantilde, soluk görünümde idi. Periferik ve santral siyanoz yoktu. So¤uk ter-
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 3, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 3, 2005
E. fievketo¤lu, B. Saliho¤lu, C. Hasbal, S. Hatipo¤lu
leme ve hava açl›¤› mevcuttu. Ortopne nedeniyle oturur
pozisyonda muayene edilebildi, burun kanad› solunumu
vard›, dinlemekle bilateral akci¤er sesleri do¤al, patolojik
ses duyulmad›. Solunum say›s›: 35/dk idi. Kardiovasküler
sistem muayenesinde; kalp ritmik, taflikardik, kalp at›m
say›s› 160/dk, TA: 90/60 mmHg, kalp sesleri derinden geliyor, S1 ve S2 do¤al S3 duyulmuyordu. Pulsus paradoksus 20 mmHg olarak saptand›. Bat›n rahat, kosta hatt›n›
2cm geçen hepatomegali saptand›. Di¤er sistem muayenelerinde herhangi bir patoloji saptanmad›. Yap›lan tetkiklerinde; lökosit say›s› 20000/mm3, Hb 11g/dl, Htc %34,
MCV 82µm3, RDW %16,8, Fe 12µg/dl, TDBK 340µg/dl kan
flekeri ve elektrolit de¤erleri normal, karaci¤er ve böbrek
fonksiyonlar› normal, LDH 1309U/lt, Sedimentasyon
105mm/saat, CRP 18mg/dl, ASO 520mg/dl. Çekilen EKG
de tüm derivasyonlarda voltaj düflüklü¤ü V5–V6 derivasyonlar›nda T negatifleflmesi tespit edildi. Telegrafide kalp
gölgesi büyük, kardiotorasik oran 0,65 olarak bulundu.
Tetkik aflamas›nda hastan›n taflikardisi giderek artt›, boyun venleri belirginleflti, s›rt a¤r›s› fliddetlendi ve ajitasyonu artt›. Acil olarak yap›lan ekokardiografide (Resim 1);
tüm kalbi çepeçevre saran sa¤ atrium ve sa¤ ventrkül
aras›nda 32mm, apekste 21mm ve sol ventirkül arkas›n-
da 17mm genifllikte ölçülen önemli derecede perikard s›v›s› olup, s›v› nedeniyle sa¤ ventirikül diastolik doluflu
bozulmufl, sa¤ ventirkül duvar› paradoks hareket etmekte, renkli doppler ile jet uzunlu¤u 2 cm civar›nda ölçülen
hafif aort yetmezli¤i tesbit edildi. Bu bulgularla akut kardiak tamponad düflünülerek acil flartlarda ekokardiografi eflli¤inde perikardiosentez yap›larak yaklafl›k 100 cc
mayi boflalt›ld›. Akut faz reaktanlar› pozitif olan hastaya
dijital, kristalize penisilin, gentamisin, salisilat tedavisi
bafllanarak takibe al›nd›. Al›nan perikard s›v›s› incelemesinde; berrak görünümde, biokimyasal incelemede; Glukoz:90mg/dl, Prot:802 mg/dl, LDH:1309U/L, Dansite:1039,
mikroskopide 100 hücre/mm3(%80PNL), gram boyama ve
EZN boyama ile mikroorganizmaya rastlanmad›. Kan ve
perikard s›v›s› kültürlerinde üreme olmad›. PPD:6X6 mm
olarak bulundu.
Hastam›z acil servise al›n›p perikardiosentez yap›ld›ktan sonra sebebe yönelik de¤erlendirme yap›ld›¤›nda;
beyaz küre say›s›n›n yüksek olmas›, ateflinin olmas› ve
akut faz reaktanlar›n›n yüksek olmas› ile enfeksiyöz etkenler akl›m›za geldi. Bunlar içinde bakteryel, viral ve
fungal etkenler olabilirdi. Özellikle tamponada en s›k sebep olan tüberküloz enfeksiyonu düflünülerek perikard
s›v›s› kültüre ve EZN boyamaya gönderildi ve PPD yap›ld›.
fiüpheli eklem flikayetleri nedeniyle kollajen doku hastal›klar› özellikle de SLE düflünüldü. ANA düzeyi gönderildi,
negatif bulundu. Kollajen doku hastal›klar›na ait klinik
öykü yoktu. Perikardiosentez sonras›nda ortopne yokoldu, solunum s›k›nt›s› hafifledi, ertesi gün tamamen düzeldi, a¤r›s› geçti. ‹ki gün sonra yap›lan kontrol ekokardiografide orta derecede mitral yetmezlik, hafif –orta derecede aort yetmezli¤i saptand›, yeni s›v› birikimi gözlenmedi. Bu bulgularla hastan›n özgeçmiflinde gezici karakterde artrit öyküsü olmas›, mevcut laboratuar bulgular›
ve son ekosundaki çift kapak tutulumu ve perikardda s›v› olmas› ile hastada akut romatizmal kardit düflünülerek aspirin tedavisi steroid tedavisi ile de¤ifltirildi. ‹ki hafta sonra yap›lan kontrol ekokardiografide kapak bulgular› oldukça geriledi. Akut faz reaktanlar› negatifleflti. Takibi s›ras›nda sorun yaflanmad›. Hasta halen takibimizde
olup tedavisi devam etmektedir.
TARTIfiMA
Resim 1: Ekokardiografi görüntüsü
Kardiak tamponad acil müdahele gerektiren hayat›
tehdit eden bir durumdur. Perikard yapraklar› aras›nda
s›v› toplanmas›n›n hemodinamik sonucudur (1,2,7). Bir-
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 3, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 3, 2005
121
Akut romatizmal kardite ba¤l› kardiak tamponad: Olgu sunumu
çok hastal›k perikardda s›v› toplanmas›na yol açabilir.
Bunlar; enfeksiyöz nedenlerden bakteriel (staf. aureus,
meningococcus, H.Influenza, Pnomococcus, Streptococcus, Tuberculosis v.s), viral (cochsaki B5-6, echo, adenovirus, EbsteinBar, Influenza, HIV, v.s), fungal (histoplazmoz,
aspergilloz, v.s) olabilece¤i gibi, konjestif kalp yetmezli¤i,
kollajen vasküler hastal›klar (SLE, JRA, Skleroderma, Dermatomyozit v.s), gö¤üs yaralanma ve travmalar›, romatizmal atefl, üremik, sarkoid, miksödem, tümoral, travmaya ba¤l›, iatrojenik olarak kateterizasyon komplikasyonu olarak, radyasyon etkisi ile, kawasaki hastal›¤›nda
da görülebilir. En s›k kardiak tamponad nedeni ise tümörler ve tüberküloz enfeksiyonudur (1,4,7,8,9). Ay›r›c›
tan› yap›l›rken bunlar gözönünde tutulmal›d›r. S›v›n›n
tamponada yol açmas› miktar› ile ilgili de¤il toplanma h›z› ile ilgilidir (9). Bazen az miktarda s›v› dahi birikim h›zl›
oldu¤unda kardiak tamponada yol açabilir.
Akut romatizmal atefl çocukluk ça¤›nda A grubu
streptokok enfeksiyonu sonras›nda görülen inflamatuar
bir hastal›kt›r. Kalp, eklem, sinir sistemi, ve subkutan doku de¤iflik derecelerde etkilenmektedir. Kalp tutulumu
oldu¤unda endokard, myokard ve perikard etkilenebilir.
Üç katman tutulumu birlikte oldu¤unda pankardit olarak
adland›r›l›r (10). Perikardit asemptomatik olabilece¤i gibi
çeflitli derecelerde s›v› birikimi ile birliktedir. Genellikle
bu s›v› birikimi yavafl oldu¤undan adaptasyon mekanizmas› ile perikard geniflleyerek dekompansasyon ve geliflmez. Kardiak tamponad s›v› birikimi genellikle yavafl
oldu¤undan oldukça nadir geliflir (9,10). Colombo ve arkadafllar› genifl perikardial efüzyonu olan 25 hasta üzerinde
yapt›klar› çal›flmada bu hastalar›n etyolojisinde neoplastik (%36), idiopatik (%32), üremik (%20), postmiyokardial
infarkt (%8), ve romatizmal atefl (%4) olarak bulmufllard›r
(11). Ülkemizde halen akut romatizmal kardit vakalar›
s›kça görüldü¤ünden kardiak tamponad gibi bir tabloya
yol açabilece¤ini de ak›lda tutmak gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
122
Debehnke DJ. Cardiac related acute infectious disease. In: Gibler WB
(Ed) Emergency Cardiac Care; Philedelphia: Mosby; 1994 s. 463-488.
Donelly LF, Kimball TR, Barr LL. Purulent pericarditis presenting as
acute abdomen. Clin Radiol 1999; 54: 691-693.
Keefe DL. Cardiovascular emergencies in the cancer patient. Semin
Oncol 2000; 18: 18-19.
Chang AC. Cardiac tamponade. In: Hanley F (Ed) Pediatric Cardiac
Intensive Care; Philedelphia: Lippincot Williams Wilkins; 1998: s
510-511.
Palacios IF. Pericardial Effusion and Tamponade. Curr Treat Options
Cardiovasc Med 1999; 1: 79-89.
Hoffman JIE. Diseases of pericardium. In: Rudolph AM (Ed) Rudolph’s
pediatrics, 20th ed, New York: Appleton and Lange; 1996: s15301531.
7.
Goyle KK, Walling AD. Diagnosing pericarditis. Am Fam Physician
2002; 66: 1695-1702.
8. Klein LW. Diagnosis of cardiac tamponade in the presence of complex medical illnes. Crit Care Med 2002; 30: 721-723.
9. Lee C. Pediatric cardiac emergencies. Anesthesiol Clin North
America 2001; 19: 287-308.
10. McDonald M, Currie BJ, Carapetis JR. Acute rheumatic fever: a chink
in the chain that links the heart to the throat? Lancet Infect Dis
2004; 4: 240-245.
11. Colombo A, Olson HG, Egan J, Gardin JM. Etiology and prognostic
implications of a large pericardial effusion in men. Clin Cardiol 1988;
11: 389-394.
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 3, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 3, 2005