KARDİYAK KATATERİZASYON ve KORONER ANJİYOGRAFİ İÇİN

KARDİYAK KATATERİZASYON ve KORONER ANJİYOGRAFİ İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA
ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K □ E
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,
Hekiminizin değerlendirmesi ve yapılan tetkikler sonucunda belirlenen ön tanı / tanınızın netleşmesi için
ek tetkik yapılması gerekmektedir. Bu form, sizi, uygulanacak olan tetkikin yöntemi ve olası riskleri
hakkında bilgilendirilmeniz amacıyla hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle okuyunuz ve
formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu onam
formunu imzalayınız.
1. ÖN TANI / TANI:………………………………….
TEKİK HAKKINDA GENEL BİLGİ:
Kardiyak kateterizasyon, kalbin yapı ve fonksiyonunu incelemek için yapılan tıbbi bir işlemdir.
Koroner anjiyografi ise, koroner atardamarlarda (kalbe kan taşıyan damarlar) herhangi bir daralma
olup-olmadığını incelemek için yapılan bir işlemdir. Her iki işlem de, x-ray (röntgen cihazının)
kullanımıyla yapılmaktadır. İstisna durumlar hariç, her iki işlem aynı anda yapılabilmektedir.
Bu invazif (organ içine girilerek yapılan) bir işlemdir. Kardiyak kateterizasyon, çeşitli kardiyak
hastalıklarla ilgili detaylı ve incelikli bilgi edinmeyi sağlar. Koroner anjiyografi ise hastalığın ciddiyeti
ve koroner damardaki daralmanın tam yeri ile ilgili net bilgi edinilmesini sağlar. Her iki işlem
sonucunda elde edilen bilgiler, doktorun tedaviyi planlamasına yardımcı olmaktadır. Akut koroner
sendromunun (kalp krizi) yol açtığı acil durumlarda, tanı konulması açısından yukarıda belirtilen
işlemler önem taşımaktadır. Ayrıca bu işlemler, koroner müdahalede, damarın açılıp kalbin
fonksiyonunun artırılması ve iyileştirilmesi açısından da önemlidir. Bu yaklaşım, invazif olmanın yanı
sıra, hayat kurtarıcıdır ve bu uygulamanın geciktirilmesi kişilerin sağlığı açısından zarara yol
açmaktadır. Başka alternatif invazif araştırma yöntemleri olsa da, onların sağladığı bilgiler endirekt
(dolaylı) ve daha az özelliklidir. (Daha fazla bilgi için lütfen doktorunuza başvurunuz.)
Eşzamanlı Koroner Müdahale
Kardiyak kateterizasyon ve koroner anjiyografi ile eşzamanlı olarak perkütan (deri içi) koroner
müdahale (PCI) de yapmak mümkündür. Bu işlemin yapılması gerekli görülürse, bu konuda size
önceden gerekli bilgi verilecektir. (Bakınız PCI ile ilgili bilgilendirme broşürü.) Bu işlemin yapılmasını
istiyorsanız, ilgili onam formunu imzalamanız gerekecektir.
2. ÖNERİLEN TETKİK: Kardiyak Kateterizasyon ve Koroner Anjiyografi
3. İLAÇ UYGULAMASI:
KVC_BF01_RV00
Yok
Var
1/4
13.02.2013
KARDİYAK KATATERİZASYON ve KORONER ANJİYOGRAFİ İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA
ONAM FORMU
4. ANESTEZİ UYGULAMASI:
Yok
Var
Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı
tarafından bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
5. YÖNTEM:
Bu işlem lokal anestezi kullanılarak, kardiyak kateterizasyon merkezinde yapılmaktadır. İşlem
boyunca bilinciniz açık kalmaktadır, ancak gerekli durumlarda sizi sakinleştirmek adına sedasyon
(uyuşturma) uygulanabilmektedir.
Kalp atışlarınızı ve ritmini takip edebilmek için göğsünüze elektrotlar yapıştırılır. Kan oksijeniniz
parmak ucunuza takılan cihazdan takip edilmekte ve kan basıncınız ise muayeneniz esnasında
ölçülmektedir.
Damarlara giriş, kasık, kol bileğiniz veya boynunuzda açılan küçük kesiklerden yapılmaktadır.
X-ray (röntgen cihazı) yardımıyla kateterler kalbinize ulaştırılır.
Kalp içerisindeki basınçlar ölçülür. Kalp odacıklarından oksijen doyumluluğunu ölçmek amacıyla kan
örnekleri alınır.
Kontrast madde (organın içinin görülmesine yardımcı olacak madde) enjeksiyon edilir ve kalbin filmleri
çekilir.
Kontrast enjeksiyonu yapıldığında yanma hissi meydana gelebilir. İşlem sırasında nefesinizi tutmanız
veya öksürmemeniz istenir.
6. ÖNERİLEN TETKİKİN RİSKLERİ:
Yaygın olan Risk ve Komplikasyonlar
İşlemin bazı riskleri vardır. Minör (hafif) komplikasyonlar arasında, kontrast maddesine karşı alerjik
reaksiyon, mide bulantısı ve kasıkta oluşabilecek komplikasyonlar bulunmaktadır.
Yaygın olmayan Riskler ve Ciddi Sonuçları
Başlıca komplikasyonlar toplam 1.7% oranında görülmektedir. Bunlar arasında ölüm (0.1%), kalp krizi
(0.05%), inme (0.07%), kalp odacığının delinmesi (0.03%), atardamar diseksiyonu ve ciddi kanama.
Diğer başlıca komplikasyonlar, düzensiz kalp atışı, damar komplikasyonları, kontrast maddeye
anafilaktik reaksiyon ve hemodinamik (kan dolaşımsal) reaksiyonlarıdır.
7. TETKİK SIRASINDA / SONRASINDA HASTANIN YAPMASI / DİKKAT ETMESİ GEREKENLER:
İşlem Öncesi
Elektrokardiyografi (EKG) ve kan testleri dahil olmak üzere, bazı ön testlerin yapılması için kliniğe
veya hastaneye davet edilirsiniz. Bu esnada alerji geçmişiniz de incelenecektir. Yukarıda bahsedilen
testler, esas işleminizden birkaç gün önce veya işleminizle aynı günde de yapılabilmektedir.
Sağlık personelimiz sizi ve yakınlarınızı yapılacak işlem ve olası risk ve komplikasyonlarla ilgili
bilgilendirecektir. İşleminizden önce onam formu imzalamanız istenecektir.
KVC_BF01_RV00
2/4
13.02.2013
KARDİYAK KATATERİZASYON ve KORONER ANJİYOGRAFİ İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA
ONAM FORMU
Kan inceltici madde (varfarin) veya diyabetik ilaç maddesi (metformin) kullanan kişilerin, işlemden
birkaç gün önce bu ilaçları kullanmayı bırakmaları gerekmektedir. Eğer PCI işlemi de diğer işlemlerle
yapılacaksa, özel antiplatelet ilaç kullanılması gerekmektedir. Kişinin alerjik geçmişi varsa, işlem
yapılmadan önce bu kişilere steroid verilmektedir.
İşlemden 4-6 saat öncesinde perhiz yapılmalıdır. Gerekli görülürse serum- (intravenöz sıvı)
verilebilmektedir. İşlem yapılacak bölgenin tıraşlanması gerekebilmektedir.
Eğer bayan iseniz, son mensütrasyon periyodunuz (LMP) ile ilgili bilgi veriniz ve işlem sizi
radyasyona maruz bırakacağından dolayı işlem sırasında hamilelik olmamasına dikkat ediniz.
İşlemden Sonra
Kateterler işlemden sonra çıkarılır. Kateter için açılan kesiklerin kanamasını durdurmak için kompres
yapılır. Bazı durumlarda kanamanın durdurulması için özel aletler kullanılır.
Hemşireler tarafından kan basıncınız, nabzınız ve işlem için açılan yaranız düzenli olarak kontrol
edilecektir.
Birkaç saat için yataklı istirahat etmeniz gerekebilir. Mümkün olduğunca işlem yapılan bölgenizi
katlamamaya, baskı altında bırakmamaya çalışın. Eğer işleminiz kasığınızdan yapıldıysa, hapşırırken
veya öksürürken kanamayı önlemek için yaranıza eliniz ile baskı uygulayınız.
Eğer işlem yapılan kesik bölgenizde kan sızması fark ederseniz, mutlaka hemşirenize bilgi veriniz.
Takip
İşlem gününde veya işlemden bir gün sonra taburcu edilebilirsiniz.
İşlem için açılan kesik kontrol edilip, ince bir sargı ile sarılır. Mümkün olduğunca sargıyı temiz tutunuz
ve ıslanması durumunda değiştiriniz. Genellikle işlemden 1-2 gün sonra duş alınabilir.
İşlem sonrasında, ilk birkaç gün, büyük gayret gerektiren aktivitelerden (ev işleri veya egzersiz) uzak
durunuz. Kesik bölgesinin çevresinde berelenme olması yaygındır ve genellikle 2-3 hafta sonra
iyileşme gösterir. Eğer iltihaplanma, artan bir şişlik veya ağrı meydana gelirse derhal hastanemize
veya en yakın acil müdahale merkezine başvurunuz.
ÖNERİLEN TETKİKİ N K APS AMI VE ONAY
Doktorum tarafından önerilen tetkik ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için
hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularım, yeterli şekilde cevaplandırıldı.
Acil ve beklenmedik durumlarda müdahale edilmesine izin veriyorum.
Bu işlemin medikal/paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden
medikal eğitimin geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin
ve/veya teknik personelin işleme katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse
fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların
da ismimin açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum.
Önerilen tetkikin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
KVC_BF01_RV00
3/4
13.02.2013
KARDİYAK KATATERİZASYON ve KORONER ANJİYOGRAFİ İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA
ONAM FORMU
Ben
………………………………………………….,
bu
formun
içeriğini
anladım
Yakın
Doğu
Üniversitesi Hastanesi’nde uygulanacak olan tetkiki bilincim yerinde olarak kabul ediyorum.
Tarih:
İmzası:
Saat:
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaşından küçük
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
Şahit (hastane çalışanı haricinde bir kişi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
İmzası:
•
18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,
•
15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,
•
Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan
hastaların yasal temsilcisinden rıza alınır.
KVC_BF01_RV00
4/4
13.02.2013