Anjiyonörotik Ödem Benzeri.FH11

OLGU SUNUMU
19
Anjiyonörotik Ödem Benzeri Klinik Tablo Ýle
Baþvuran Larinks Kanseri Olgusu: Olgu Sunumu
A Larynx Cancer Case Which Is Coming With A Clinical Table Similar To Angioneurotic Edema: Case Report
1
1
1
2
Uzm.Dr. Yavuz PEHLÝVAN
Arþ.Gör.Dr. Ýbrahim Halil TÜRKBEYLER
2
Yrd.Doç.Dr.Mehmet Emin KALENDER
2
Doç.Dr.Alper SEVÝNÇ
3
Doç.Dr.Mustafa YILMAZ
Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi, Ýç Hastalýklarý AD
Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi, Ýç Hastalýklarý AD, Onkoloji Bilim Dalý
Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi, Nükleer Týp AD
3
Gaziantep Týp Dergisi 2010;16(1):19-22.
Giriþ
Özet
Larinks kanseri üst solunum yolu kanserlerinin en sýk görülen
tipidir. Tüm kanserlerin %2'si; baþ-boyun bölgesi kanserlerinin yaklaþýk
%25'i larinks kanseridir. Lenfödem, lenfatik sistemde anatomik veya
fonksiyonel týkanýklýk olmasýna baðlý olarak, interstisyel dokuda lenf
sývýsýnýn fazla miktarda birikmesinin sonucunda geliþir. Lenfödem
enfeksiyonlar, tümörler, travma, cerrahi uygulamalarý veya radyasyona
sekonder olarak geliþebilir. Anjiyonörotik ödem genellikle yüz, dil ve
göz kapaklarýnda alerjik reaksiyon nedeniyle ortaya çýkan ani ödem
geliþmesi ile karakterize bir klinik tablodur ve gecikmeden týbbi müdahale
yapýlmalýdýr. Bu vaka takdiminde, baþ boyun tümörü nedeniyle radyoterapi
ve cerrahi uygulanan 47 yaþýnda bir erkek hastada geliþen anjiyonörotik
ödem benzeri larinks ödemi olgusu sunuldu. Baþ-boyun tümörlerinde
cerrahi giriþim ve radyoterapi sonrasý yoðun lenfödem geliþebilir ve
anjiyonörotik ödem ile karýþabilir. Anjiyonörotik ödem vakalarý genellikle
antihistaminiklere, kortikosteroidlere iyi yanýt verir. Baþ- boyun kanseri
tanýsý olan bir hastada anjiyonörotik ödem yanýnda, ayrýca lenfödem
geliþebileceði de unutulmamalýdýr.
Anahtar kelimeler: Sekonder Lenfödem, Larinks kanseri, Anjiyonörotik
ödem
Abstract
Larynx cancer is the most common type of upper respiratory
system cancer. 2% and 25% of all cancers and head & neck cancers
are consist of larynx cancer, respectively. Two main treatment modalities
for larynx cancer are surgery & radiotherapy. Anatomic or functional
obstruction at the lymphatic system induced lyphedema and result in
swelling of the tissue due to collection of lymphatic fluid. Lymphedema
can develop secondary to infections, neoplasm, surgery, trauma, and
radiation. Angioneurotic edema is an emergency clinical state with
a sudden swelling at face, tongue and eyelids as a result of allergic
reactions. In this case we present a 47-year-old male patient who
developed massive lymphedema mimics angioneurotic edema after
radiotherapy and surgical treatment for head&neck tumor. In general,
angioneurotic edema generally respond to anti-histaminic and
corticosteroid administrations. Facial lymphedema which simulate
angioneurotic edema can develop in a patient with the diagnosis of
head-neck cancer especially exposed to local treatment procedures
like radiotherapy and/or surgery.
Key Words: Secondary lymphedema, Larynx cancer, Angioneurotic
edema
Larinks kanseri, meme ve akciðer kanserleri kadar
sýk olmamasýna raðmen, literatürde tedavisi ile ilgili en
çok yayýn bulunan kanserler arasýndadýr. Bu ilginin
nedeni larinks fonksiyonlarýnýn insan yaþamýndaki
önemidir. Bununla birlikte, ileri evre larinks kanserlerinde
cerrahi ile istenilen saðkalým oranlarý saðlanamamaktadýr.
Cerrahi giriþimin hastanýn larinks fonksiyonlarýný kaybetme
ihtimaline sahip olmasý nedeniyle, tedavide organ
koruyucu yöntemlere yönelik çalýþmalarýn artarak devam
etmesine sebep olmuþtur (1).
Lenfödem, lenfatik sistemde anatomik veya
fonksiyonel týkanýklýk sonucu interstisyel dokuda lenf
sývýsýnýn birikmesi ve buna baðlý ödem durumunun
geliþmesidir (1-6). Lenfödem, infeksiyonlar, neoplazm,
cerrahi, travma, radyasyona sekonder olarak geliþebilir;
ancak çocukluk çaðýnda lenfödem vakalarýnýn çoðu
primer lenfödem þeklindedir. Primer lenfödemde genetik
yatkýnlýk olabilir ve lenfatik sistemin geliþiminin
yetersizliðine baðlý olarak oluþur. Sekonder lenfödemde
ise edinsel problemler ön plandadýr. Enfeksiyon, travma,
radyasyon maruziyeti, tümör, lenfoproliferatif hastalýklar
ya da yaralanmaya baðlý geliþebilir. Geliþmekte olan
ülkelerde sekonder lenfödemin en sýk sebebi filariazisdir.
Geliþmiþ ülkelerde ise en sýk sebepler tümörler ve
radyoterapidir (6,7).
Anjiyonörotik ödem dudak, dil, göz kapaðý gibi
derialtý dokularda, barsak duvarýnda ve üst solunum
yollarýnda asfiksiye kadar giden klinik tabloya sebep
olabilen geçici ödemle karakterizedir (8-10). Bu olgu
sunumunda larinks kanseri tanýsý ile takip edilen bir
erkek hastada cerrahi giriþim ve radyoterapi sonrasý dil,
yüz ve gözkapaklarýnda anjiyonörotik ödem benzeri
þiddetli lenfödem geliþen bir olgu sunuldu.
Olgu Sunumu
47 yaþýnda bir erkek hasta dilinde, yüzünde ve
gözkapaklarýnda þiþlik þikayeti ile Fakültemiz Týbbi
Onkoloji polikliniðine baþvurdu.
Uzm.Dr. Yavuz PEHLÝVAN, Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi, Ýç Hastalýklarý AD
Adres: Gaziantep Üniversitesi Þahinbey Arþ. ve Uyg. Hastanesi. Þehitkamil/GAZÝANTEP
Tel: 0342 360 60 60 Faks: 0342 361 00 63 E-mail: [email protected]
Geliþ Tarihi: 03.09.2009 Kabul Tarihi: 22.12.2009
Gaziantep Týp Dergisi /Yýl 2010 / Cilt 16 / Sayý 1
Pehlivan ve ark.
20
Hastanýn hikayesinde, 1.5 yýl önce giderek artan ses
kýsýklýðý, yutma güçlüðü, kilo kaybý, nefes darlýðý þikayeti
ile KBB bölümüne baþvurduðu öðrenildi. O dönemde
yapýlan direkt laringoskopi tetkikinde, sað piriform sinüs
apeksine uzanan, larinksin lateral ve median duvarýna
uzaným gösteren, arkada arytenoidde submukozal
kalýnlaþmaya neden olan kitle saptanmýþ. Hastaya larinks
kanseri tanýsýyla trakeostomi, total larenjektomi ve tip 2
modifiye radikal sað boyun disseksiyonu uygulanmýþ.
Eksize edilen materyalin patolojik incelemesi sonucu
yumuþak doku tutulumu olan orta derecede diferansiye
skuamöz hücreli karsinom saptanmýþ ve evre pT4aN1M0
olarak evrelenmiþ. Lezyon bölgesine adjuvan radyoterapi
önerilmiþ ancak hasta tedaviyi kabul etmemiþ.
Hastada 6 ay önce sol boyun bölgesinde tekrar kitle
ortaya çýkmýþ ve sol servikal lenf nodu biyopsi yapýlmýþ
ve biyopsinin patolojik inceleme sonucu skuamöz hücreli
karsinom metastazý saptanmýþ. Bunun üzerine hastaya
tip 3 modifiye radikal sol boyun diseksiyonu yapýlmýþ.
Patoloji incelemesinde 2 adet metastatik lenf nodu ve
yumuþak doku yayýlýmý saptanmýþ. Hastaya adjuvan
radyoterapi uygulanmýþ. Radyoterapi 40 Gy uygulandýktan
sonra trakeostomi etrafýnda grade 3 dermatit geliþmiþ
ve radyoterapi 60 Gy uygulandýktan sonra hastada
radyasyon özefajiti, radyodermatit ve submandibuler
fistül geliþmiþ. Hastaya radyoterapiden 1 ay sonra
beslenme amaçlý gastrostomi tüpü takýlmýþ. Hasta
polikliniðimize son bir haftadýr ortaya çýkan
gözkapaklarýnda, yüzünde ve dilinde þiþlik geliþmesi
nedeni ile baþvurdu (Resim 1).
Yaklaþýk 1 hafta sonra yine ayný þikayetlerle hasta
tekrar servise yatýrýldý. Hastada lenf yollarýnda obstrüksiyon
düþünülerek lenfosintigrafisi tetkiki yapýldý. Her iki þakak
bölgesinde subdermal 0.5 mCi Tc-99m nanokolloid
enjeksiyondan 3 saat sonra alýnan anterior baþ-boyun
görüntüsünde sol tarafta radyofarmasötiðin inferiora
ilerlemediði, sol servikal bölgede herhangi bir lenf nodunun
vizüalize olmadýðý ve enjeksiyon yerinde retansiyon
gösterdiði izlenmekteydi. Sað tarafta ise preauriküler lenf
nodunun vizüalize olduðu ancak sað servikal alanda lenf
nodlarýnýn vizüalize olmadýðý ve radyofarmasötiðin büyük
oranda enjeksiyon yerinde retansiyon gösterdiði saptandý
(Resim 2). Hastaya ilave bir cerrahi giriþim düþünülmedi.
Hastada servise yattýktan 3 gün sonra aðýz, burun
mukozalarýndan ve submandibular bölgedeki fistülden
abondan kanama baþladý. Tetkiklerinde trombosit sayýsý,
protrombin zamaný (PT), parsiyel tromboplastin zamaný
(PTT) ve d-Dimer düzeyleri normal sýnýrlarda saptandý.
Hastaya eritrosit süspansiyon replasmaný, taze donmuþ
plazma, intravenöz yolla traneksamik acid ve mekanik
tampon uygulandý. Ön planda tümörün karotis arter
dallarýný invaze ettiði düþünülen hastada kardiyak arrest
sonucunda eksitus oldu.
Resim 2. Radyofarmasötiðin büyük oranda enjeksiyon yerinde
retansiyon gösterdiði saptandý.
Tartýþma
Resim 1. Son bir haftadýr ortaya çýkan gözkapaklarýnda,
yüzünde ve dilinde þiþlik geliþmesi
Hastanýn fizik muayenesinde yüz bölgesi, göz ve dilde
þiþlik mevcut idi ve dil aðýz dýþýna taþmýþtý. Diðer sistem
muayenelerinde patoloji saptanmadý. Hastanýn biyokimya
ve hemogram deðerleri normal sýnýrlar içindeydi. Ön
planda klinik olarak anjiyonörotik ödem düþünülerek
metilprednizolon 1 gr/gün dozunda 3 gün süre ile,
difenhidramin 3x1 i.v. baþlandý. Bu tedavilerle yeterli
yanýt alýnamayýnca adrenalinin lokal etkisinden
faydalanýlabileceði düþünülerek hastaya günlük 1/1000
adrenalin 0.25 mg lokal olarak dile uygulandý. Hastada
uygulanan lokal tedavi ile semptomatik rahatlama gözlendi
ve þiþlikleri gerileyen hasta tedavisi düzenlenerek taburcu
edildi.
Larinks kanseri cilt kanserinden sonra en sýk görülen
baþ–boyun tümörüdür ve üst solunum yolu kanserleri
içinde en sýk görülen kanserdir (1). Etyolojisinde, diðer
üst solunum yolu kanserlerinde olduðu gibi sigara ve
alkol en önemli faktörlerdir. Larinks kanserlerinin %95'i
yassý hücreli kanser veya varyasyonlarýdýr (1,2). Larinks
kanserinin en sýk görüldüðü yaþ 60 ile 65 yaþ arasýdýr ve
sýklýðý erkeklerde kadýnlara göre 5 kat daha fazladýr (1).
Erken evre larinks karsinomunda tedavinin en önemli
amacý kür saðlamaktýr. Larinks kanseri tedavisinde cerrahi
ve radyoterapi iki ana tedavi yöntemidir (3). Radyoterapi
larinks kanserinde primer tedavi, adjuvan tedavi veya
palyatif amaçlarla uygulanabilir. Erken evre larinks
kanserlerinde tedavi yönteminin seçilmesinde tümör,
hasta ve tedaviye ait faktörler dikkate alýnýr (3).
Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2010 / Cilt 16 / Sayý 1
Pehlivan ve ark.
21
Erken evre glottik larinks kanserinde radyoterapi tek
baþýna uygulanan primer tedavi yöntemidir. Radyoterapi
ile tedavi edilenlerde organ koruyucu özelliðinden dolayý
ses kalitesi, cerrahi tedavi görenlerden daha iyidir (5).
Lenfödem, lenf sistemindeki anatomik veya iþlevsel
týkanýklýk sonucu, proteinden zengin sývýnýn interstisyel
boþlukta birikmesi sonucu oluþur (6). Sekonder lenfödem,
kanser, enfeksiyon, radyoterapi, travma ve lenfatik sisteme
yönelik giriþim (inguinal bölge cerrahisi ve lenf nodu
disseksiyonu gibi) sebebiyle oluþabilir (6,7). Geliþmiþ
ülkelerde ikincil lenfödemin en sýk sebebi kanser ve
kanser tedavisine baðlý yan etkiler iken, geliþmekte olan
ülkelerde ise Wuschereria Bancrofti’nin etken olduðu
filariaz en sýk sebeptir. Lenfödem, en sýk alt ekstremitede
(%80) görülmekle birlikte kol, yüz, gövde ve dýþ genital
organlarda da görülebilir. Kadýnlarda daha sýk görülür ve
üçte iki oranda tek taraflýdýr (7).
Lenfödem patogenezinde cerrahi tedavi ve/veya
radyoterapiye baðlý lenfatik sistemin hasarlanmasýnýn
önemli rol oynadýðý düþünülmektedir (7). Bu hasardan
çoðunlukla cerrahi giriþim sýrasýnda lenfatik damarlarýnýn
ligasyonu, transeksiyonu ve rezeksiyonu sorumludur.
Malignensi için yapýlan LN disseksiyonlarý mümkün olduðu
kadar minimumda tutulmalýdýr. Radyoterapi ise lenf
nodlarýnda veya çevre dokuda fibrozise sebep olabilir.
Ayrýca cerrahi ve radyasyon tedavisi dýþýnda enfeksiyonlar,
venöz ve arteriel nedenler gibi tam açýklanamayan faktörler
de fizyopatolojide rol almaktadýr (8). Lenfödem tanýsý
için lenfosintigrafi, radyo-isotopik lenfosintigrafi, direkt
ve indirekt lenfografi, lenfatik kapillaroskopi, magnetik
rezonans (MR), aksiyel tomografi ve ultrasonografi gibi
çeþitli görüntüleme yöntemleri kullanýlabilir (9).
Lenfödem tedavisi medikal ve cerrahi olarak iki sýnýfta
incelenebilir. Medikal tedavi olarak, Filarial hastalýkta
antiparazitik tedavi (dietilkarbonat veya ivermektin)
lenfatik hasarý sýnýrlar (10). Sekonder enfeksiyon agresif
tedavi edilmelidir ve yeni enfeksiyonlarýn oluþumu ciddi
hijyen önlemleri ile engellenmelidir (Topikal fungal
enfeksiyonlar da önlenmelidir). Ciltte travma koruyucu
giysiler tercih edilmelidir. Diüretik kullanýmý ve sývý
azaltýlmasý tartýþmalýdýr çünkü etkisi geçicidir. Diyetteki
tuz miktarý az olmalýdýr (11). Benzopyron kronik
lenfödemde doku makrofajlarýnýn proteolitik etkilerini
arttýrarak faydalý olabilir. Böylece proteinler interstisyel
alandan farklý bir yöntemle uzaklaþtýrýlabilirler. Teorik
olarak interstisyel alandaki protein uzaklaþtýrýlabilirse
lenfatik sývý da kaybolacaktýr. Cerrahi tedavi ise tüm
hastalarýn %5-10’una uygulanýr. Cerrahi tedavide
lenfödemli cilt altý dokusu ve bir miktar cildin eksizyonu,
lenfatik rekonstrüksyon veya lenfovenöz anastamoz
þeklinde yaklaþýmlar uygulanabilir (12).
Anjiyonörotik ödem vücuttaki mukoza ile kaplý
bölgelerde (dudak, dil, göz kapaðý gibi derialtý dokularda,
barsak duvarýnda ve üst solunum yollarýnda) en aðýr
klinik tablo olan asfiksiye kadar giden geçici ödemle
karakterize bir klinik tablodur.
Ig E salýnýmý veya çeþitli proinflamatuvar
modülatörlerin salýnýmý ve bunun sebep olduðu
vazodilatasyon, ödemi oluþturan ana mekanizmalardýr
(10).
Sonuç olarak baþ-boyun tümörlerinde cerrahi giriþim
ve radyoterapi sonrasý çok masif lenfödem geliþebilir ve
anjiyonörotik ödem ile karýþabilir. Anjiyonörotik ödem
vakalarý genellikle antihistaminiklere, kortikosteroidlere
iyi yanýt verirler. Baþ- boyun kanseri tanýsý olan bir hastada
lenfödem yanýnda, ayrýca anjiyonörotik ödem de
geliþebileceði unutulmamalýdýr.
Kaynaklar
1.Jemal A, Siegel R, Ward E.Cancer statistics. CA Cancer
J Clin. 2008;58:71-8.
2.Sessions RB, Harrison LB, Forastiere AA: Tumors of
the larynx and hypopharynx. in: DeVita VT, Hellman S,
Rosenberg S A, eds.: Cancer: Principles and Practice of
Oncology. 6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams
& Wilkins, 2001, 861-85.
3.Thomas JV, Olsen KD, Neel HB. Early glottic carcinoma
treated with open laryngeal procedures. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg. 1994;120:264-9.
4.Mendenhall WM, Parsons JT, Mancuso AA, Cassisi NJ,
Stringer SP:Larynx. Perez CA, Brady LW, eds. Textbook
of radiation oncology. 1998; 3rd ed. 897-1180.
Philadelphia: Lippincott-Raven.
5.Norris JM, Cady B. Larynx and hypofarenx cancer.Leibel
SA, Phillips TL, eds. Textbook of radiation oncology 1998;
pp. 412-56. Philadelphia:WB Saunders Company
6.Browse NL. The diagnosis and managementof primary
l y m p h e d e m a . J Va s c S u r g . 1 9 8 6 ; 3 : 1 8 1 - 4 .
7.Lazareth I. Classification of lymphedema. Rev Med.
Ýntern. 2002;3:375-78.
8. Szuba A, Rockson SG. Lymphedema: classification,
diagnosis and therapy. Vasc Med. 1998;3:145-56.
9.Cambria RA, Gloviczki P, Naessens JM, Wahner HW:
Noninvasive evaluation of the lymphatic system with
lymphoscintigraphy: Aprospective, semiquantitative
analysis in 386 extremities. J Vasc Surg. 1993;18:77382.
10.Casley-Smith JRT. The diagnosis and treatment of
peripheral lymphedema. Consensus document of the
International Society of Lymphology Executive Committee.
Lymphology. 1995;28:113-18.
11.Campisi, C. A rational approach to the management
of lymphedema. Lymphology. 1991;24:48-55.
Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2010 / Cilt 16 / Sayý 1
Pehlivan ve ark.
22
12.Szuba A, Cooke JP, Yousuf S. Decongestive lymphatic
therapy for patients with cancer-related or
primary lymphedema. Am J Med. 2000;109:296-99.
Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2010 / Cilt 16 / Sayý 1