TFD Nörolojik Fizyoterapi Grubu Bülteni

TFD Nörolojik Fizyoterapi
Grubu Bülteni
Cilt/Vol:3
Sayı/Issue:9
Eylül/September
2017
www.norofzt.org
NÖROREHABİLİTASYONDA
KÖK HÜCRE UYGULAMALARI
KÖK hücre nedir?
Kök hücre (stem cell), kendini
yineleme yeteneği olan ve
farklılaşarak yeni hücreleri
oluşturabilen karmaşık yapılı
öncül hücrelerdir.
Kök hücre tedavisi beyin ve spinal kordu etkileyen bir
çok hastalıkta nöron ve gliaların yenilenmesi amacıyla
kullanılmaktadır.
1900’lü yılların başında açıkça
belirtilen santral sinir sisteminde
(SSS)rejenerasyonun mümkün
olamayacağı düşüncesi terk
edilmiş , erişkin memeli beyninde
özellikle bazı beyin bölgelerinde
yoğunlaşan intrinsik tamir süreci
(nörogenez) artık kabul
görmektedir.
TFD Nörolojik Fizyoterapi Grubu Bülteni
2017 Eylül
Nörobilimde yıllarca nöronal kök hücrelerinin olmaması sebebiyle
yeni nöron üretilemeyeceği düşünüldü. Ayrıca nöronal ağın kompleks
yapısı sebebiyle yeni nöron oluşturulsa da nöronun maturasyonunun
sağlanamayacağı ve SSS’ne entegre olamayacağı görüşü sebebiyle
hastalıklar üzerinde farmakolojik tedavi ile ölmeyen sinir hücreleri ve
sağlam beyin bölgeleri ile fonksiyonel plastisite sağlanmaya çalışıldı.
1960’larda başlayan çalışmalar ile erişkin
memeli beyninde yeni nöron üretme
potansiyeline sahip
bölgeler olduğu saptandı.
NÖROGENEZ= Subventriküler alanlar ,bulbus olfaktorius (OB)
ve hipokampal dentat gyrusta (DG) nöronal kök hücrelerin varlığı
saptanmıştır ve bu hücreler proliferasyon (bölünme),
differansiyasyon (farklılaşma) ve migrasyon (göç edebilme)
özelliklerine sahiptir.
Oluşan yeni nöronlar
nöral ağa katılmadan
önce bulbus olfaktorius
ve hipokampal dentat
gyrusta haftalar alan bir
süreçte yapısal ve
fonksiyonel olarak
olgunlaşırlar.
TFD Nörolojik Fizyoterapi Grubu Bülteni
2017 Eylül
Kök Hücrenin Nörobiyolojisi
Endojen Nörogenez
(intrinsik tamir)
Nöral Restorasyon
Ekzojen NörogenezNöral Greftleme
Endojen Nörogenezde; vücutta intrinsik mekanizmalar devreye girdiği
için daha fizyolojik ve tümör oluşturma potansiyeli düşük iken,
nörogenezin sınırlı alanda oluşması ve sürecin devamlılığı gibi
limitasyonlar görülebilmektedir.
Ekzojen Transplantasyonlarda ise daha çok hastalığın tedavisinde
kullanılabilme bir çok yeni hücre üretilebilmesi avantajken, etik
sorunlar, tömorojenik yapı, immun problemler, enfeksiyon riski
bulunmasından dolayı sıkça ugulanamamaktadır.
Tablo: Kök Hücre Tedavisinin Uygulandığı Hastalıklar
Nörodejeneratif Hastalıklar
Parkinson, Huntington, ALS
Möroimmunolojik Hastalıklar
MS
Vasküler Hastalıklar
Strok
Travmatik
Spinal Kord Yaralanmaları
Nöropsikiyatrik Hastalıklar
Depresyon
Diğer
Epilepsi, Makuler Dejenerasyon
TFD Nörolojik Fizyoterapi Grubu Bülteni
2017 Eylül
PARKİNSON HASTALIĞINDA KÖK HÜCRE UYGULAMASI
Nigrostriatal dopamin içeren nöronlarda hasar ve alfa sinüklein
proteini içeren Lewy cisimciklerinin oluşumu ile karakterize
Parkinson Hastalğı’nda (PH); L-Dopa ve dopamin reseptör
agonistleri gibi ilaçlar ve derin beyin stimülasyonu gibi tedaviler
etkili olabilmekte ancak, ilaçların yan etkileri nedeniyle kısıtlılıklar
olmakta, ayrıca nörodejenerasyonun devam etmesi nedeni ile bir
süre sonra bu ilaçların etkinliği azalmaktadır.
Hasarlı bazal ganglionlara dopaminerjik reseptör
yerleştirme fikri yeni bir fikir olmamakla birlikte
ilk önce adrenal medulladan otogreft alınmış
ve başarılı sonuçlanmamıştır. Sonraki yıllarda ventral mezensefalik
dokudan alınan greftler striatuma yerleştirilmiş 6-8 hafta normal
gelişip, yerleştirilen beyin bölgesindeki nöral ağa katılabildiği
görülmüştür. Fakat bazı çalışmalarda istemsiz hareketleri
azaltmada L-Dopa kadar başarılı olmadığı hatta bazı hastalarda
greftin diskineziyi arttırdığı görülmüştür. Ayrıca insan fetal
dokusunun greft için kullanılması da etik açıdan tartışılmaktadır.
Greftlenen hücre immun sistemde reaksiyona
sebep
olabilmektedir. Embroynik kök hücrenin kullanımının da benzer
riskleri taşıdığı görülmüştür. Son çalışmalar ise insan derisinin
fibroblastlarından elde edilen plıuripotent hücrelerden oluşan
hastaya özgü hastaya spesifik indüklenebilir dopaminerjik nöronlar
üzerinde durmaktadır. Tüm bunlar nedeniyle hangi hastalara
uygulanabileceği, en doğru yöntem ve avantaj-dezavantaj ilşkisini
ortaya koymak için daha çok çift kör çalışmaya ihtiyaç
duyulmaktadır.
TFD Nörolojik Fizyoterapi Grubu Bülteni
2017 Eylül
MULTİPL SKLEROZDA KÖK HÜCRE UYGULAMALARI
MS aksonal hasar ve nöronal fonksiyonlarda kayıp ile kendini
gösteren otoimmun bir hastalıktır. Kök hücre uygulamalarının
hastalığın progresyonunu yavaşlatmada ya da semptomların
iyileştirilmesindeki rolü araştırılmaktadır. Uygulamanın otoimmun
cevapları modüle edeceği ve rejenerasyonu uyaracağı
düşünülmektedir. MS’ de inflamasyon şiddetli olmasa da aksonal
hasar ve miyelin hasarı gerçekleşir. Miyelin üreten endojen
oligodendrosit progenitör hücrelerin üretimi ya da remiyelinizan
hücre transplantasyonunun remiyelinizasyonu başlatması için
kullanımı amaçlanmaktadır.
İNMEDE KÖK HÜCRE UYGULAMALARI
Büyük arterlerin tıkanması ile hemisferik
dokuda kayıp ya da laküner infarkta
sebep olan küçük arter hasarlarıyla oluşan fokal iskemi, nöron ve
glial hücrelerde kayıp görülür. Nöral restorasyon için hem endojen
kök hücre tedavisi hem de ekzojen kök hücre transplantasyonu
üzerinde çalışılmaktadır. Hayvan çalışmalarında orta serebral arter
tıkanıklığı sonrasında yapılan endojen kök hücre uygulamasının
subventriküler alanda yeni hücreleri oluşturabildiği ve striatuma
doğru göç edebildiği görülmüştür. İnsan üzerinde yapılan çalışmalar
yetersiz olsa da umut vadeden sonuçlar almakla birlikte üretilen
yeni hücre sayısının az olması ve nöronun ölmeden, fonksiyonel
kalabilmesi için ek uygulamalara ve egzersize ihtiyaç duyulduğu
belirtilmektedir. Ayrıca oluşan endojen nörogenezin iyileşmeye
fonksiyonel olarak katkısı henüz net değildir. Transplantasyon
çalışmaları ise çok yeni olmakla birlikte yan etkileri daha az olan bir
yöntem olduğu düşünülmektedir.
TFD Nörolojik Fizyoterapi Grubu Bülteni
2017 Eylül
Egzersiz Nörogenezi Arttırır mı?
Kök hücre uygulamasından sonra oluşan immatur
nöronların diğer nöronlara göre daha fazla uyarılabilir
olduğu ve plastisite özelliklerinin daha çok olduğu
saptanmıştır.
Erişkin beyninde ,plastisite özelliği yüksek beyin
bölgelerinin egzersiz gibi uyarıcılarla indüklemenin
önemini göstermektedir.
Egzersizin nörogenez üzerindeki etkisini
araştıran çalışmalarda,
Özellikle orta şiddette yapılan aerobik
egzersizin nörotrofik faktörleri (brain derived
neurotrophic
factor
ve
insulin-like
neurotrophic
factor)
etkileyerek
ve
antiinflamatuar
sitokinlerin
salınımını
tetikleyerek nörogenezisi arttırdığı, öğrenme
ve kognitif performansta ilerleme sağladığı bir
çok çalışmada gösterilmiştir.
Yüksek
şiddette
aerobik
egzersizin,
organizmada bir stres faktörü gibi görülüp,
öğrenmeyi ve plastisiteyi engelleyen santral
inflamatuar sitokinlerin salınımına sebep
olduğu belirtilmektedir.
Egzersizin nörogenezi arttırması için uzun süre devam ettirilmesi ve orta
şiddetli aerobik karakterde olması önerilmektedir. Yüksek şiddetli
intervalli uygulanan egzersiz programının fiziksel uygunluğu
geliştirmesine rağmen nörogenezi arttırmakta başarılı olamadığı
randomize hayvan çalışmalarında gösterilmiştir.
TFD Nörolojik Fizyoterapi Grubu Bülteni
2017 Eylül
Santral sinir sisteminin yapısal ve fonksiyonel plastisitesi ile ilgili çok
fazla bilinmeyen nokta olsa da kök hücre uygulaması gibi yeni tedavi
yöntemleri oldukça umut vericidir. Kök hücre tedavisi klinikte henüz
yaygın kullanılamasa da hayvan çalışmaları ve klinik araştırmalar sıkça
yürütülmektedir. Uygulanabilirliği, tolere edilebilirliği, etik yaklaşımlar
ve yan etkilerinin kesin olarak açıklığa kavuşması için daha çok klinik
çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır. İlerideki preklinik ve klinik
çalışmalarda, kök hücre alımı için uygun kaynağın belirlenmesinin en
önemli aşama olduğu vurgulanmaktadır.
Ayrıca kök hücre tedavilerindeki tek amaç
beklentinin aksine bir hücre yenileme ve
dolayısı ile hasarlı bölgelerde yeni dokular
yaratma değildir. Duraklamış doku
iyileşmesine özellikle trofik katkılar
sağlayarak, myelin tamiratlarının
gerçekleşmesini temin ederek ve endojen
kök hücreleri uyararak tamiratın devamlılığını
sağlayarak katkı sağlamaktır.
Kök hücre uygulamaları sonrasında amaçlanan hücrenin yerleştirildiği
bölgede çoğalabilmesi, farklılaşabilmesi ve beyin bölgelerine göç
edebilmesidir. Bunun gerçekleştirilebilmesinde, nöronun fonksiyonel
ve sağlıklı kalabilmesi için gereken growth faktörlerin salgılanması
egzersiz ile uyarılabilmektedir. Bu nedenle kök hücre tedavisinin
ardından uygulanan rehabilitasyon programı oldukça önem
taşımaktadır. Egzersizin tipi ve süresi ile ilgili yeni çalışmalara ihtiyaç
duyulmaktadır.
TFD Nörolojik Fizyoterapi Grubu Adına Hazırlayanlar;
Araş. Gör. Fzt. Zuhal ABASIYANIK
Doç. Dr. Özge ERTEKİN
Dokuz Eylül Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
Yüksekokulu Nörolojik Fizyoterapi- Rehabilitasyon A.D