Assandan aort anevrizmas› ve aort koarktasyonlu bir

326
Olgu Sunumu Case Report
Assandan aort anevrizmas› ve aort koarktasyonlu bir olguda
tek aflamada tamir
A single stage operation in a case with ascending aortic aneurysm and aortic coarctation
Nezihi Küçükarslan, Mutas›m Süngün, Yücesin Arslan, Eralp Ulusoy*, Melih Hulusi Us, Ahmet Turan Y›lmaz
GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi ve *Kardiyoloji Servisleri, Kad›köy, ‹stanbul, Türkiye
Girifl
Aort koarktasyonu cerrahi tedavi gerektiren ciddi bir patolojidir. Düzeltilmemifl izole aort koarktasyonu olgular›n›n %50’si 10
yafl›na kadar kaybedilmekte, sadece %10’u 50 yafl›na ulaflabilmektedir (1). Tedavi edilmeyen aort koarktasyonunda en s›k
ölüm nedeni %23 oran›nda aort ve yan dallar›n›n anevrizmas› veya rüptürüdür (2). Aort koarktasyonu ile birlikte assandan aort
anevrizmas› ve annuloaortik ektaziye ba¤l› aort yetersizli¤i patolojileri kombinasyonu nadir olarak görülür, cerrahi tedavisi güçtür. Cerrahi giriflimin tek ya da iki basamakl› olaca¤›na karar verilmesi, intraoperatif stratejinin belirlenmesi, oldukça önemlidir.
Biz, bir olgu eflli¤inde böyle bir patoloji beraberli¤inde uygulanabilecek cerrahi yaklafl›m› ve sonucumuzu sunmaktay›z.
Olgu Sunumu
Efor dispnesi, günlük eforla bacaklar›nda a¤r›, halsizlik, gö¤üs ve s›rt a¤r›s› yak›nmas› olan 20 yafl›nda erkek hasta klini¤imize müracaat etti. Hastan›n sorgulamas›nda bu flikayetlerinin yaklafl›k 2-3 y›ld›r devam etti¤i ö¤renildi. Öz geçmiflinde hipertansiyon öyküsü mevcut olan hastan›n yap›lan fizik muayenesinde,
her iki üst ekstremitede arteryel kan bas›nc› 200/120 mm Hg, alt
ekstremitelerde 100/60 mm Hg, kalbin oskültasyonunda aort oda¤›nda 3/4 diyastolik, 4/6 sistolik kreflendo-dekreflendo üfürüm, femoral arter ve distali nab›zlar palpasyonla bilateral ileri derecede zay›f, di¤er sistem muayeneleri tabii olarak tespit edildi.
Hastan›n rutin biyokimyasal de¤erleri ve tam kan sonuçlar›
normal olarak de¤erlendirildi.
Telegrafisinde; kardiyo-torasik oran normal s›n›rlarda, assandan aort belirgin dilate, elektrokardiyogramda sinüs ritmi ve
sol aks deviasyonu paterni mevcuttu.
Ekokardiyografide; aort kapak biküspit yap›da, aort kökü: 58
mm, assandan aort 73 mm, aort kapakta 3(+) aort yetmezli¤i, aort
kapakta ortalama 8 mm Hg - maksimal 15 mm Hg gradiyent mevcut, sol ventrikül diyastolik çap›: 49 mm, sistolik çap: 35 mm, EF
%60, FS %30, pulmoner arter bas›nc› 30 mm Hg olarak olarak
tespit edildi.
Kontrastl› bilgisayarl› tomografi incelemesinde assandan
aort çap›n›n 7.5 cm ve subklaviyan arterin distalinde koarktasyon oldu¤u belirlendi.
Kardiyak kateterizasyonda kateter koarktasyon’lu segmenti
geçemedi.
Assandan aort anevrizmas› ve aort koarktasyonu tan›s› konulan hasta tek aflamal› cerrahi yaklafl›m uygulanmak üzere
ameliyata al›nd›.
Mediyan sternotomi ile opere edilen hastada, antegrad
aortik kanülasyon ve iki-aflamal› venöz kanülasyon ile kardiyopulmoner baypasa girildi. Sa¤ femoral arterin eksplorasyonunda, kanüle edilemeyecek kadar ince oldu¤u gözlendi. Assandan aortan›n anevrizma boynu üzerindeki sa¤lam dokusundan
kanülasyonu yeterli bulundu. Sa¤ üst pulmoner venöz ve aortik
vent ile pompaya girilerek kalbin dekompresyonu sa¤land›.
Kalp retrakte edilerek posteriyor perikardiyotomi yap›ld›. Koarktasyon distalinde desandan aortaya lateral klemp konularak
16 mm spiralli hybrid PTFE tüp greft (Atrium hybrid PTFE®, Atrium medical corporation, U.S.A) desandan aortaya anastomoz
edildi. Bu ifllem s›ras›nda pompa bas›nc› 80-100 mmHg düzeylerinde tutuldu. Operasyon s›ras›nda idrar ç›k›fl› monitorizasyonu ile distal perfüzyon takibi yap›ld›. Anastomozun tamamlanmas›n›n ard›ndan aortaya kross klemp konularak kardiyak arrest sa¤land›. Aortotominin ard›ndan her iki koroner ostiyumdan selektif, kan kardiyoplejisi solüsyonu verilek miyokard korunmas› amaçland›. Her 20 dakikada bir kardiyopleji tekrarland›, 18 ºC’ e kadar so¤uma ifllemi esnas›nda koroner ostiyumlar
buton fleklinde haz›rland›. Assandan aort replasman›, 25 no.
St.Jude “bileaflet” mekanik kapak ve 30 mm Dacron tüp greft
ile yap›ld›. Koroner butonlar ayr› ayr› grefte implante edildi.
Hasta Trendelenburg pozisyonuna al›nd›, total sirkulatuar arrest perioduna geçilerek kross klemp aç›ld›. ‹nnominate arter
ç›k›fl yerinin hemen alt›nda greft aort dokusuna Teflon destekle sandviç tarz›nda anastomoz edildi. Aortik kanül greft üzerine
tafl›nd›. Is›nma periyodunda assandan aortaya lateral klemp
konulan 16 mm’lik tüp greft proksimal anastomozu gerçeklefltirildi (Resim 1). Postoperatif 10. saatte ekstübe edilen hasta 8.
günde flifa ile taburcu edildi.
Yaz›flma adresi: Dr. Nezihi Küçükarslan, GATA Askeri Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Servisi, 06018 Etlik, Ankara, Türkiye
Tel: 0312 304 52 71, Fax: 0312 304 52 00, E-posta: [email protected], [email protected]
Anadolu Kardiyol Derg
2005; 5: 326-8
Tart›flma
Aort koarktasyonuna müdahale zaman› ve yöntemini belirlemede; proksimaldeki anevrizman›n boyutu, sol ventrikül fonksiyonu ve aort kapa¤›n durumu önemlidir. Aort koarktasyonuna
efllik eden kapak patolojisi ve assandan aort anevrizmas› olan
durumlarda, öncelikli olarak koarktasyona müdahale edip, bir
hafta ile 4 ayl›k bir periyot sonras› anevrizma ve kapak müdahalesi yap›lan olgular mevcuttur (3). ‹lk olarak koarktasyon tamirinin yap›lmas›, sol ventrikül ve assandan aortan›n önündeki gradiyenti kald›rarak anevrizmatik segmentteki duvar direncini düflürecek, sonuç olarak efllik eden aort patolojisi rahatlayacakt›r.
Annuloaortik ektazi ve Marfan sendromu gibi aort duvar›nda
morfolojik bozuklu¤un ön planda oldu¤u hasta grubunda bu bekleme periyodunun riskli olaca¤› flüphesizdir. Bu grup hastalarda
assandan aort çap› 5-6 cm’nin üzerine ç›kt›¤›nda akut rüptür veya disseksiyon için zaman› kestirmek çok zor olacakt›r.
Büket ve ark.lar› (4) akut aortik disseksiyon ve koarktasyonun beraber opere edildi¤i bir olgu sunumlar›nda, her iki ameliyat›n da tek seansta yap›lmas›n›n aort koarktasyonu için kullan›lan greftin proksimal anastomozu s›ras›ndaki frajil aort sütür
hatt› kanamalar›n› da azaltmas› sebebiyle, tercih edilen bir yöntem oldu¤unu vurgulam›fllard›r.
Jacob ve ark. n›n (5) rekoarktasyon nedeni ile müdahale ettikleri 10 olguda, ilk olarak sol torakotomi ile assandan-desandan aortik baypas greftinin distal anastomozunun torasik aortaya gerçeklefltirildi¤i, daha sonra hasta s›rt üstü pozisyona çevrilerek mediyan sternotomi ile greftin proksimal anastomozunun
assandan aortaya yap›ld›¤› fleklinde bir cerrahi yaklafl›m bildirilmifltir.
Sar›o¤lu ve ark. (6) assandan aort anevrizmas› ve aort koarktasyonu birlikte olan 2 olguda, tek seansta iki ayr› insizyonla, önce
sol posterolateral torakotomiyle koarktasyonun greft ile baypas
Resim 1. Operasyonun tamamlanm›fl görüntüsü
Küçükarslan ve ark.
Aort anevrizmas› ve koarktasyonda tek aflamada tamir
327
tekni¤i kullan›larak düzeltilmesi, ard›ndan torakotomi kapat›l›p, ayn› seansta hastaya pozisyon verilerek mediyan sternotomiyle assandan aort patolojisinin baflar›yla tamir edildi¤ini bildirmifllerdir.
Bu teknikte tek operasyon gibi görülmesine ra¤men, aflamal› bir
giriflim ve iki ayr› insizyon bulunmaktad›r. Tarif edilen olgular›n
hepsinde koarktasyon’lu segment greft ile baypas edilmektedir.
Koarktasyona efllik eden aort patolojisi müdahale fleklini ve
zaman›n› belirleyen major patolojidir. Tesler (7), rüptüre aort disseksiyonu ile koarktasyon birlikteli¤inde disseksiyona müdahale
edip, koarktasyon tamirini ilk operasyondan 4 ay sonra gerçeklefltirmifltir .
Svensson (8) mediyan sternotomiyle ayn› seansta, aort koarktasyonuna assandan aortadan abdominal aortaya greft ile
baypas, hem de assandan aort disseksiyonunu kompozit greft
implantasyonuyla baflar›yla tamir etmifltir .
Mediyan steronotimide koarktasyon’lu segmente ulaflma
zorlu¤u mutlaka olacakt›r. Fernandez ve ark. (9) olgu sunular›nda, mediyan sternotominin supraumbilikal olarak uzat›ld›¤›, bu
sternolaparotomi ile assandan - abdominal aort aras› baypas ve
sonras›nda koroner baypas yap›ld›¤› bildirilmektedir. ‹fllemin ilk
bölümünün kardiyopulmoner baypas gerektirmemesi ve bu nedenle olas› ani kan bas›nc› düflmelerine ba¤l› spinal kord perfüzyonunun bozulma riskinin olmamas› nedeniyle, abdominal aortay› distal anastomoz yeri olarak tercih etmektedirler. Bu yaklafl›m
da cerrahi insizyonun uzat›larak bat›n içine girilmesi ve tam heparinizasyona ba¤l› kanama riski dezavantajlar› göz önünde tutulmal›d›r.
Assandan-desandan aortik baypas ilk olarak Vijayanagar taraf›ndan tarif edilmifltir (10). Powell (11) birlikte görülen kalp anomalilerinin intrakardiyak onar›m› s›ras›nda aort koarktasyonu
onar›m›n›n da gerçeklefltirilebilmesi amac›yla kullanm›fl, özellikle aort rekoarktasyonu olgular›nda az disseksiyon gerektirmesi
nedeni ile tercih edilen bir yaklafl›m oldu¤unu bildirmifltir.
Kardiyopulmoner baypas eflli¤inde assandan-desandan aortik baypas yöntemi hem tek kesi ile ifllemin yap›labilmesi, hem de
emin bir yol olmas› nedeni ile tercih edilebilir bir yöntemdir. Posteriyor perikardiyal yaklafl›mla kardiyopulmoner baypas’a girildikten sonra bir asistan›n yard›m›yla kalp apeksi yukar›ya kald›r›larak lateral klemp alt›nda desandan aortaya tüp greft anastomozu rahatl›kla yap›labilir. Rekoarktasyon, koarktasyona efllik eden
intrakardiyak anomali durumlar›nda, tarif edilen bu yöntemin baflar› ile uygulanabilece¤ini düflünmekteyiz. Biz olgumuzda mediyan sternotomi ile kardiyopulmoner baypas alt›nda kalbin apeksini yukar›ya kald›rarak desandan aortaya tüp greft anastomuzunu rahatl›kla gerçeklefltirdik. Bu ifllem s›ras›nda kalbin distansiyonunun engellenmesi ve iyi dekomprese edilmesi en kritik basama¤› oluflturur. Y kanül kullan›larak koarktasyonlu segmentin
proksimal ve distalinden perfüzyon, operasyonun güvenli¤ini art›r›r. Olgumuzda femoral arteryel kanülasyon imkan› olmad›¤›ndan, operasyon öncesi planlanan sa¤ aksiller arter- sa¤ femoral
arter Y kanül ile perfüzyon tekni¤i uygulanamam›flt›r. Ancak bizim
hastam›zdaki mevcut klinik bulgular yeterli distal kollateral a¤›n›n
geliflti¤i fleklindeydi. Büket ve ark. (4) olgular›nda belirttikleri gibi
idrar ç›k›fl›n› monitorize ederek distal perfüzyon takibi tatmin edicidir. Biz de olgumuzda operasyon s›ras›nda distal perfüzyon takibini idrar ç›k›fl› monitorizasyonu ile yapt›k. Bu olguda antegrad
aortik kanülasyon yeterli distal perfüzyon sa¤lad›. Distal hipoperfüzyon ile karfl›lafl›labilece¤i düflünülen hastalarda torakal aortaya yap›lan baypas greftinden de perfüzyon uygulama alternatif
bir yöntem olarak ak›lda tutulmal›d›r.
328
Küçükarslan ve ark.
Aort anevrizmas› ve koarktasyonda tek aflamada tamir
Sonuç olarak aort koarktasyonuna efllik eden aort patolojisi
oldu¤unda uygulanacak cerrahiyi belirleyici faktörün aort oldu¤u, disseksiyon veya anevrizma varl›¤›nda operasyonu riske atmadan tek seansta düzeltmenin daha güvenle yap›labilece¤i
kan›s›nday›z.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
Kirklin JW, Barratt-Boyes BG. Coarctation of the aorta and interrupted aortic arch. In: Kirklin JW, Barratt-Boyes BG. editors. Cardiac Surgery. 2nd ed. USA: Churchill Livingstone; 1993. p. 1263325.
Reifenstein GH, Levine SA, Gross RE. Coarctation of the aorta: a
review of 104 autopsied cases of the "adult type," 2 years of age or
older. Am Heart J 1947; 33: 146-68.
Yörüko¤lu Y, Yaveri A, Ekici E, Heper G, ‹kizler C. Aort koarktasyonuna sekonder akut assandan aort anevrizma disseksiyonuna
cerrahi yaklafl›m. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2000; 8: 734-7.
Büket S, Ya¤d› T, Ç›k›r›kç›o¤lu M, Alayunt EA, Single-stage pericardial repair of acute aortic dissection associated with recoarctation. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 987-9.
Jacob T, Çobano¤lu A, Starr A. Late results of ascending aorta-
Anadolu Kardiyol Derg
2005; 5: 326-8
descending aorta by-pass grafts for recurrent coarctation of aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95: 782-7.
6. Sar›o¤lu T, Akçevin A, Polat B, ve ark. Aort koarktasyonu ile birlikte olan assandan aort anevrizmas› ve aort yetersizli¤inin ayn›
seansta cerrahi onar›m›. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 1995; 3:
181-4.
7. Tesler UF, Tomasco B. Repair of acute dissection of the ascending
aorta associated with aortic coarctation. Tex Heart Inst J 1996; 23:
170-3.
8. Svensson LG. Management of acute aortic dissection associated
with coarctation by a single operation. Ann Thorac Surg 1994; 58:
241-3.
9. Fernandez de Caleya D, Duarte J, Eguren A, et al. Combined therapy of coarctation and coronary heart disease in an adult. Thorac
Cardiovasc Surg 1993; 41: 127-9.
10. Vijayanagar R, Natarajan P, Eckstein PF, Bognolo DA, Toole JC.
Aortic valvular insufficiency and postductal aortic coarctation in
the adult. Combined surgical management through median sternotomy: a new surgical approach. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;
79: 266-8.
11. Powell WR, Adams PR, Cooley DA. Repair of coarctation of aorta
associated with intracardiac repair. Texas Heart Inst J 1983; 10:
409-13.