Nörolojide Laboratuvar İncelemeleri
advertisement
Sinir Sistemi Semiyolojisi Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 18-1 18 Beyin-Omurilik Sývýsý Sara Zarko BAHAR - Gülþen AKMAN-DEMÝR Beyinomurilik sývýsý (BOS) incelemesi eskiden santral sinir sistemi hastalýklarýnýn ayýrýcý tanýsýnda ilk baþvurulan araþtýrmalardan biri idi. Günümüzde santral sinir sistemi hastalýklarý hakkýnda ayrýntýlý bilgiler veren geliþmiþ nöroradyolojik ve elektrofizyolojik incelemeler nedeniyle BOS incelemelerine daha az ihtiyaç duyulmaktadýr. Bununla birlikte, yine de merkezi sinir sistemi infeksiyonlarý, özellikle menenjitler, subaraknoid kanama ve benign intrakranyal hipertansiyon tanýsýnda en vazgeçilmez inceleme yöntemidir. Bu durumda derideki infeksiyonu sinir sistemine taþýma riski vardýr. BOS Alma Tekniði Ýntrakranyal hipertansiyonu olup lomber ponksiyonun kontrendike olmadýðý durumlar menenjit, subaraknoid kanama ve benign intrakranyal hipertansiyondur. Bu olgularda ponksiyon, ilk adýmda BT ile tümöral bir sürecin bulunmadýðý görüldükten sonra yapýlmalýdýr. Bazý özel durumlar dýþýnda BOS lomber yoldan alýnýr. Gerektiðinde sisternal veya doðrudan ventrikül ponksiyonu ile de alýnabilir. Lomber ponksiyon için hasta lateral dekubitus pozisyonunda ve dizleri karýna doðru fleksiyona getirilerek yatýrýlýr. Ýçinde mandreni olan steril bir lomber ponksiyon iðnesi iki crista iliacayý birleþtiren çizginin ortasýnda yer alan L3-L4 aralýktan girilerek spinal subaraknoid aralýða (SSA) yerleþtirildikten sonra temiz bir tüpe yeteri kadar BOS alýnýr. Lomber Ponksiyonda Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar BOS steril þartlarda alýnmalýdýr. Ponksiyon bölgesinde deri infeksiyonu varlýðýnda ponksiyon yapýlmamalýdýr. * Kafaiçi basýncý artmýþ olan hastalarda lomber ponksiyon yapýlmasý kontrendikedir. Arka çukur tümörü olan hastalarda lomber ponksiyon yapýldýðýnda tonsilla cerebelliler foramen magnumdan, supratentoryel yer kaplayýcý lezyonu olan hastalarda ise temporal lob unkusu tentorium cerebelli açýklýðýndan fýtýklaþabilir ve bu sýrada beyin sapýný bastýrarak ani ölüme yol açabilir. Beyin-Omurilik Sývýsýnýn Nitelikleri Basýnç: Yatar durumda, lomber yoldan alýnan liquor cerebro-spinalisin basýncý 80-200 mm H2O arasýnda deðiþir. Beyin omurilik sývýsý basýncýna subaraknoid aralýða girildikten hemen sonra, diðer bir deyiþle BOS dýþarý akýtýlmadan bakýlmalýdýr. Bir miktar BOS akýtýldýktan sonra ölçülen basýnç gerçek kafaiçi basýncýný yansýtmaz. Queckenstedt* testi: Özellikle, spinal subaraknoid aralýkta BOS dolanýmýný engelleyen tümör veya yapýþýklýk gibi bir olayýn varlýðýný deðerlendirmeðe yarar. Lomber ponksiyon yapýlarak BOS basýncý ölçüldükten son- Hans Heinrich Georg QUECKENSTEDT (1876-1918): Alman nörologu. Parasal olanaklarý kýt bir öðretmenin oðludur. Çocukluðundan beri doða bilimlerine büyük ilgi göstermiþtir. Ormanlardan bitki ve hayvan örnekleri toplamak en büyük zevki idi. Yýlan yakalamakta özel bir yetenek gösterdiði, bunlarý satarak okul giderinin bir bölümünü karþýladýðý bilinmektedir. Özellikle beyin-omurilik sývýsý konusunda çalýþmýþ, kendi adýyla anýlan testi 1916 yýlýnda tanýmlamýþtýr. Birinci Dünya Savaþýnýn sonlarýnda cephede iken, atýnýn ürkmesiyle yere düþmüþ ve cephane yüklü bir kamyon tarafýndan ezilerek ölmüþtür. Ýki gün sonra da mütareke ilan edilmiþtir. 135 ra hastanýn boynunda jugular venlere iki tarafa birden bastýrýlýr. Bu sýrada kafa boþluðunun venöz dönüþü engellendiðinden intrakranyal basýnç artar. Serebrospinal sývý dolanýmýnýn spinal subaraknoid aralýkta serbest olduðu durumda BOS basýncýnýn hýzla yükseldiði ve jugular kompresyona son verildiðinde de hýzla ilk ölçülen düzeye indiði görülür. Bu durum, Queckenstedt testi negatif þeklinde ifade edilir. Subaraknoid aralýðý bloke eden bir tümörün varlýðýnda ise jugular kompresyon ile BOS basýncý yükselmez veya yavaþ yavaþ yükselir; kompresyona son verildiðinde de hemen ilk seviyesine düþmez. Buna, Queckenstedt testi pozitif denir. Bu test spinal subaraknoid aralýðýn blokajý hakkýnda ancak genel bir fikir verir. Ayrýca parsiyel bloklarda da test yalancý negatif sonuç verebilir. Günümüzde spinal kanaldaki yer kaplayýcý lezyonlar magnetik rezonans görüntüleme yöntemiyle kolay ve güvenilir þekilde ortaya konulabildiði için bu olgularda BOS incelemeleri ve BOS dolanýmýnýn Queckenstedt testi ile deðerlendirilmesi önemini yitirmiþtir. Normal BOS : Beyin-omurilik sývýsý normalde berrak ve renksizdir. Milimetre kübünde 0-3 mononükleer hücre bulunabilir. Lomber yoldan alýnan BOSun proteini %45 mgýn altýndadýr. Glikoz düzeyi kan seviyesinin yaklaþýk yarýsý kadardýr ve normalde % 45 mgýn altýna inmez. Beyin Omurilik Sývýsý Bileþiminin Bozulmasý 1- BOS da hücre sayýsý: 200/mm3ün üzerine çýkarsa BOS bulanýk bir görünüm almaya baþlar. Hücre sayýsý ile orantýlý olarak bulanýklýk da artar. 2- Kanlý beyin omurilik sývýsý: Beyin-omurilik sývýsý pembe veya kýrmýzý bir renk alýr. Bu durumda akla iki olasýlýk gelir: a. Birincisi, lomber ponksiyon sýrasýnda iðnenin travmasýyla kanýn BOSa karýþmasýdýr. Travmatik ponksiyon nedeniyle kanlý olan BOS hemen santrifüje edildiðinde üstte kalan sývý renksizdir. Travma sonucu beyin-omurilik sývýsýna karýþan kan miktarýnýn az olduðu durumda da iðneden damlayan sývýnýn giderek berraklaþtýðý dikkati çeker ve yeni bir tübe alýnan BOSun kansýz olduðu görülür. b. Ýkinci olasýlýk anevrizma veya arteryovenöz malformasyona baðlý subaraknoid kanama veya beyin dokusu içine olan bir kanamanýn (hematom, tümör) 136 Sinir Sistemi Semiyolojisi subaraknoid aralýða geçmesidir. Bu durumda santrifügasyondan sonra üstte kalan sývý ksantrokromiktir. 3- Ksantokromik beyin omurilik sývýsý: BOSun sarý renkte olmasýdýr. Belirgin olduðu durumda kolayca farkedilir. Hafif bir ksantokromiyi ayýrtetmek için ise BOSun rengini ayný özellikleri taþýyan bir tübe konan çeþme suyu ile karþýlaþtýrmalýdýr. Ksantokromi iki durumda görülebilir. a. Medulla basýsý gibi olaylarda basý altýndan alýnan BOSta protein miktarý çok artabilir. Bu durumda BOS sarý bir renk alýr. b. Subaraknoid kanama geçiren bir hastada BOSa geçen eritrositler yýkýldýktan sonra kalan hemoglobin ürünleri nedeniyle serebro-spinal sývý ksantokromik olabilir. Bu nedenle protein miktarý normal veya bir miktar artmýþ BOSun ksantokromik olmasý eski bir subaraknoid kanamayý düþündürmelidir. 4- Beyinomurilik sývýsýnda lökosit artýþý: Baþlýca santral sinir sistemi infeksiyonlarýnda görülür. Bakteriyel pürülan menenjitte BOSta 1000-20.000 mm3 arasýnda deðiþen polimorf nüveli lökosit görülebilir. Tüberküloz menenjitinde ise baþlýca lenfositer hücre artýþý görülür. Bu olgularda BOS ta þeker miktarý da düþer. 5-Taze kanlý bir BOSta protein artýþý ve lökosit saptanýrsa: Lökosit sayýsý BOSa geçen eritrosit sayýsý ile karþýlaþtýrýlmalýdýr. BOS içerisine geçen kan miktarýna göre milimetreküpteki 700-1000 eritrosit baþýna 1 lökositin geçtiði kabul edilir. Lökositlerin tipi kandaki daðýlýma benzer þekilde polimorf aðýrlýklý olabilir. Taze kanlý bir BOSta protein artýþý da saptanýrsa, protein düzeyi eritrosit sayýsý ile karþýlaþtýrýlmalýdýr. BOS içerisine kanla geçen proteinin, BOS protein düzeyini milimetreküpte 1000 eritrosit baþýna 1 mg/dl arttýrdýðý kabul edilir. 6- Beyin-omurilik sývýsýnýn bakteriyolojik ve viral tetkiki: Merkez sinir sistemi infeksiyonuna yol açan etyolojik faktörü belirleyebilir. 7- Beyin-omurilik sývýsýnýn immunolojik incelemeleri: Bugün en sýk kullanýlan inceleme intratekal aralýkta immunglobulin-G (IgG) üretiminin ölçülmesidir. Bu ölçüm iki þekilde yapýlabilir: a. Kantitatif ölçüm: BOS IgG düzeyi pek çok farklý yöntemle ölçülebilir; ancak yapýlmasý gereken ayný yöntemle BOS albumin düzeyinin de ölçülmesidir. Bu yolla IgG indeksi hesaplanabilir ve BOSta saptanan IgG düzeyinin kan beyin bariyeri bozulmasý ile kandan mý geldiði yoksa intratekal üretim nedeniyle mi arttýðý anlaþýlabilir. (BOS IgG indeksi= (BOS IgG/Serum IgG)/(BOS albumin/Serum albumin) formülü ile hesaplanýr ve normalde <0.70 olmalýdýr). Pek çok infeksiyöz ve inflamatuvar MSS hastalýðýnda BOS IgG indeksi artar. b. Kalitatif ölçüm: Eþzamanlý BOS ve serum elektroforezinde sadece BOSta IgG bölgesinde ikiden fazla sayýda IgG bandýnýn gösterilmesi durumunda intrate- 18-2 kal oligoklonal IgG sentezinden sözedilir. Bu, multipl skleroz tanýsýnda yararlanýlan önemli bir inceleme yöntemidir. Diðer infeksiyöz ve inflamatuvar MSS hastalýklarýnda saptanabilirse de bant paterninin deðiþmeden sebat etmesi multipl skleroz için tipiktir. Bunlarýn dýþýnda, BOSta diðer immunglobulin düzeylerinin ölçümü ve immunelektroforez ile monoklonal immunglobulin artýþlarýnýn saptanmasý da mümkündür; ayrýca spesifik antijenlere karþý antikorlarýn saptanmasý ve titrasyonu da yapýlabilir. Klinik Nörofizyoloji ELEKTROENSEFALOGRAFÝ Betül BAYKAN Ýlk olarak 1940larda kullanýlmaya baþlanmýþtýr. Elektroensefalografi (EEG) ile geniþ bir nöron grubunun spontan elektriksel aktivitesindeki dalgalanmalar yüzeyden kaydedilir. Bu yöntem beynin yapýsal özelliklerinden çok fonksiyonel durumunu yansýtýr. Bu nedenle yapýsal görüntüleme yöntemlerindeki (BT, MRG gibi) geliþmelere raðmen halen önemini korumaktadýr. Bu farklý inceleme yöntemleri (yapýsal ve fonksiyonel) daha çok birbirlerini tamamlayýcý iþlev görürler. Özellikle yapýsal inceleme yöntemlerine yansýyan bir patolojik bulgunun olmadýðý durumlarda EEGnin önemi artmaktadýr. EEG, epilepsi tanýsýnda ve epileptik hastalarýn takibinde klinik bulgularý izleyen en önemli inceleme yöntemidir. Ayrýca, epilepsi dýþýndaki bir çok beyin hastalýðý için çok önemli bir ek araþtýrma yöntemi özelliðini taþýr. Bazý özel tablolarda (örneðin bazý yavaþ virus hastalýklarý ve hepatik ensefalopati gibi) EEG klinik taný için oldukça kesin ipuçlarý verebilir. EEGnin Kaydedilmesi EEG tamamen aðrýsýz ve zararsýz bir inceleme yöntemidir. Saçlý deriden kayýtlanan potansiyellerin çoðu piramidal hücrelerdeki toplam sinaptik potansiyellerin ekstrasellüler akýmlarla iliþkisinin sonucudur. Normal- de çok zayýf olan bu elektriksel potansiyeller saçlý deri üzerine yerleþtirilen elektrodlarca kayýtlanýr ve ampflikatörlerle güçlendirilir. Elektrodlarýn yerleþtirileceði noktalar uluslararasý 10-20 sistemine göre belirlenir. Bu noktalarýn tümünden alýnan kayýtlar montaj adý verilen baðlantýlarla deðerlendirilir. Eski tip EEG aletlerinde o andaki kayýt kaðýda yapýlýr ve parametreleri sonradan deðiþtirilemez. Oysa þimdi kullanýlan digital EEG cihazlarýnýn en önemli avantajý kayýt yapýlan montajdan daha sonra diðer montajlara geçilebilmesi, amplitüd ve diðer parametrelerin her olgu için ve her bulgu için yeniden ayarlanarak en saðlýklý bilginin saðlanmasýdýr. Rutin bir EEG çekimi yaklaþýk 30 dakika sürer, öncesinde elektrodlarýn yerleþimi çok önemli bir hazýrlýk aþamasýdýr. Elektrodlar uygun maddelerle yapýþtýrýlarak ya da þapka þeklinde kauçuk bandlarla sýkýþtýrýlarak yerleþtirilir ve bazý özel pastalar ya da tuzlu su ile iletkenlikleri saðlanýr. Elektrod adý verilen bu metal parçaçýklar ince bir telle EEG cihazýna baðlanýrlar. EEG çekimi öncesinde hastanýn saçlarýnýn temiz olmasý önem taþýr. Ayrýca açlýkta bazý deðiþiklikler görülebileceðinden çekim öncesi hasta tok olmalýdýr. EEG çekimi süresince hasta sakin bir þekilde oturmalýdýr. EEG teknisyeninin direktiflerine göre gözlerini kapatýp açmalýdýr. Her rutin EEG çekiminde hiperventilasyon uygulanýr. Burada amaç bir epileptik odaðý aktif hale geçirmektir. Aralýklý ýþýk uyarýmý da benzer þekilde her rutin EEGde mutlaka uygulanmasý gereken önemli bir aktivasyon yöntemidir. Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 137 EEGnin Deðerlendirilmesi EEG bulgularýnýn deðerlendirilebilmesi için öncelikle normal EEG özelliklerinin çok iyi bilinmesi gereklidir. Her EEG çekiminde önce temel aktivite deðerlendirilir. Normal temel aktivite yaþla, uyanýklýk durumuyla, açlýk gibi bazý fizyolojik durumlarla çok belirgin farklýlýklar gösterir. Üç aylýk bir bebek için normal sayýlan aktivite 3 yaþýnda bir çocuk için patolojiktir. Ya da derin uykuda olan bir eriþkinin EEG aktivitesi ayný kiþi uyanýkken görüldüðünde ciddi bir patolojik bulgu anlamýna gelebilir. EEG de beynin hemisferleri arasýnda simetri vardýr, bu nedenle iki yarýkürenin kýyaslanmasý önemlidir. Bunun dýþýnda EEG deðerlendirirken en önemli sorun artefaktlarýn ayýrdedilebilmesidir. Artefaktlar EEG kaydýnda yer alan, ancak beyinden kaynaklanmayan (göz hareketleri, hareket ve kas artefaktý, elektrod kaymasý, terleme gibi) çeþitli mekanik-elektriksel potansiyellerin sonucudur (Þekil 18.2.1). Deneyimli bir kiþinin hemen tanýyabileceði bazý artefaktlar kolayca patolojik beyin aktiviteleri sanýlabilir. EEG çekimi sýrasýnda hastanýn kullandýðý ilaçlar ve varsa metabolik problemleri mutlaka kaydedilmelidir. Çünkü bazý ilaçlarýn ve metabolik durumlarýn EEG üzerinde etkileri belirgindir. Ayrýca epileptik hastanýn nöbeti ile EEG çekimi arasýndaki süre, yani EEGnin postiktal mi yoksa interiktal dönemde mi yapýldýðý bazý bulgularýn yorumu açýsýndan önem taþýr. EEG sonucunda yorum yaparken görülen bulgularý tanýmlamayý yeðlemek ve EEG bulgusu ile klinik taný arasýnda yanlýþ olabilecek bir yakýþtýrma yapmamak gerekir. EEG deðerlendirmesini bu konuda deneyimli uzmanlarýn yapmasý ancak her hekimin sonuçlarý yorumlayabilmesi gereklidir. Baþlýca EEG Bulgularý EEG çeþitli frekanslarda ve amplitüdlerde potansiyeller gösterir (Þekil 18.2.2). Temel aktivite yaþa göre deðiþmekle birlikte normal bir eriþkinde uyanýk ve gözler kapalýyken pariyeto-oksipital bölgelerde 8-12 Hz frekansýnda bir aktivite görülür, bu aktivite alfa aktivitesi olarak isimlendirilir. Alfa aktivitesi gözler açýlýnca kaybolur ya da baskýlanýr. Beta aktivitesi 13-25 Hz frekansýnda frontal ve santral bölgelerde belirgin olan bir ritimdir. Yüksek amplitüdlü beta aktivitesi sedatif-hipnotik bir ilacýn kullanýldýðýný düþündürür. Normal uyku sýrasýnda EEGde 5 ayrý dönem izlenir. Birinci dönem uyku-uyanýklýk arasý geçiþ dönemidir, alfa ritmi kaybolurken yerini düþük voltajlý yavaþ aktivitelere býrakýr ardýndan verteks bölgesinde yüksek amplitüdlü keskin dalgalar belirir. Deneyimsiz bir göz uyanýklýk sýrasýnda oluþtuðunu sanarak bu dönemi patolojik olarak yorumlayabilir. Ýkinci dönemin iþareti frontosantral yerleþimli 12-14 Hz sinüzoidal yapýdaki uyku iðleridir (Þekil 18.2.3). Üçüncü ve dördüncü dönemler yavaþ dalgalý uyku olarak anýlýr, yüksek amplitüdlü, yaygýn ve düzensiz yavaþ dalgalardan oluþur. Þekil 18.2.1: Okla iþaretli olan frontal bölgelere sýnýrlý göz kapatmaya baðlý artefakt delta dalgalarý ile karýþtýrýlmamalýdýr. 138 Sinir Sistemi Semiyolojisi Þekil 18.2.2: Bazý EEG dalgalarýnýn frekanslarý. Þekil 18.2.3: Frontosantral bölgelerde uyku iðleri ve K-kompleksi görülmektedir. REM (rapid eye movement) dönemi ise düþük voltajlý, deðiþken frekanslý bir aktivitedir ve rüyalarýn görüldüðü ve hýzlý göz hareketlerinin ve kaslarda atoninin kaydedildiði dönemdir. REM uyku baþlangýcýndan yaklaþýk 90 dakika sonra belirdiði için gündüz yapýlan kýsa süreli uyku incelemelerinde genellikle görülmez. EEG de rastlanabilecek patolojik bulgular nonspesifik yavaþ dalgalar ve epileptiform aktivite olarak iki ana gruba ayrýlýr. Yavaþ dalga aktivitesi teta (4-7Hz) ve delta (1-3Hz) olarak gruplanýr. Görülen yavaþ dalganýn lokalizasyonu önemlidir. Sýklýðý, amplitüdü, varsa iliþkili olduðu diðer faktörler kaydedilir (Þekil 18.2.4). Epileptiform anomaliler diken ve keskin dalgadýr (Þekil 18.2.5). Yavaþ dalga ve epileptiform anomali birlikte bulunabilir. Ancak tipik epileptiform EEG anomalilerinin normal kiþilerde de (normal çocuklarda %1.5-5 oranýnda) görülebildiði bilinmektedir. Tam tersine, epileptik bir hastanýn EEG incelemesinde sadece yavaþ dalgalar görülebilir, hatta inceleme tamamen normal olabilir. Bu açýdan EEG deðerlendiren hekim, klinisyeni bir tanýya yönlendirmekten kaçýnmalýdýr. Diðer EEG Teknikleri Rutin EEG çekimi dýþýnda sýk olarak uyku EEGsi (özellikle çocuklarda uyanýklýk kaydý güç elde edildiðinden), uzun süreli EEG, uyku deprivasyonlu EEG gibi, epilepsi odaðýný tetiklemeyi amaçlayan, temelde ayný ama bazý süre ve durum farklýlýklarý olan incelemeler planlanabilir. Bunlarýn dýþýnda, hastanýn video görüntüsü ve EEG incelemesinin eþ zamanlý kaydý çok önemli, giderek daha sýk olarak baþvurulan bir yöntem haline gelmiþtir. Video-EEG monitorizasyon olarak isimlendirilen bu yöntemde hastanýn görüntüsü ve EEG eþ zamanlý olarak kýyaslanabilmekte ve bulgular çok daha detaylý bir þekilde karþýlaþtýrmalý olarak incelebilmektedir. Bu yöntem baþlýca epilepsiyi taklit eden durumlardan ayýrmak, nöbet tipini kesin olarak belirlemek ve nöbete eþlik eden semiyolojik özellikleri gözlemlemek için kullanýlýr. En önemli ve sýk kullaným nedenlerinden biri de, ilaç tedavisine dirençli olgularda nöbet kaydý yapýlarak sorumlu epileptojenik odaðýn belirlenmesi ve epilepsi cerrahisine hazýrlýktýr. Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 139 Þekil 18.2.4: Hiperventilasyon sýrasýnda normal bir aktivite olan alfa dalgalarýnýn yerini teta dalgalarýna býrakmasý bir çocuk için normal kabul edilmekteyken, eriþkin hastada patolojiktir. Þekil 18.2.5: Jeneralize, düzensiz diken-dalga deþarjlarýndan oluþan epileptiform aktivite. 140 Sinir Sistemi Semiyolojisi Uyku sorunlarý olan hastalarda polisomnografi incelemesi ile çeþitli tip uyku bozukluklarý kaydedilerek doðru taný ve tedavi yaklaþýmý saðlanýr. Hasta açýsýndan ciddi bir tehlike oluþturan uyku apnesi için bu inceleme vazgeçilmez bir taný aracý konumundadýr. EEGnin Klinikteki Kullanýmý Epileptik hastalarda karakteristik epileptiform EEG bulgularý ile klinik taný doðrulanabilir. EEG bulgularýna göre nöbet tipi ve epilepsi sendromu gruplanabilir. Ancak normal bir EEGnin epilepsi tanýsýný dýþlamaya yetmeyeceði unutulmamalýdýr. Ýlk rutin EEG ile epileptiklerin ancak %30-50sinde tipik patolojik bulgu görülürken, 3. EEG ve belli provokasyon yöntemleri ile patolojik bulgu oraný %60-90a yükselir (Þekil 18.2.6). Ýlk epilepsi nöbetini geçirmiþ olan bir hastada tedaviye baþlama kararýnda veya tedavi sonlandýrýlmasý planlanan olgularda EEG tek baþýna karar verdirmese de çok yararlý bilgiler saðlar. Nöbet kaydý yapýlarak yalancý nöbetlerin ayrýmý saðlanýr. Ayrýca ilaç tedavisine dirençli hastalarýn epilepsi cerrahisi için hazýr- lanmalarýnýn temeli uzun süreli EEG incelemesi ile nöbetlerin odaðýnýn belirlenmesi ile olur. Epilepsi bölümünde çeþitli epileptik sendromlarýn spesifik EEG bulgularý üzerinde durulmuþtur. Epileptik olgularýn nöbetsiz aile bireyleri incelendiðinde tipik epileptiform bulgulara rastlanabilmektedir. Nonkonvülzif status epileptikus tanýsý için EEG vazgeçilmez ve kesin taný koyduran bir yöntemdir. EEGnin ana kullaným alaný epilepsi hastalarýný deðerlendirmek olmakla birlikte, çok önemli ve vazgeçilmez olduðu diðer bir hasta grubu acil poliklinikte ensefalit veya ensefalopati olasýlýðý üzerinde durulan olgulardýr. Burada EEG psikiyatrik bir davranýþ deðiþikliðini ensefalite baðlý bir tablodan kolayca ayýrýr. Bazý EEG bulgularý, örneðin periodik lateralize epileptiform deþarjlar (PLED) (Þekil 18.2.7), klinik bulgularla biraraya getirilerek Herpes simpleks ensefaliti gibi çok hýzla taný konup tedavi edilmesi gereken tablolarda tanýya varmada büyük deðer taþýr. PLED bulgusu genellikle akut ve haraplayýcý bir beyin lezyonunu yansýtýr ve nöbetlerle önemli oranda iliþkilidir. Ýntoksikasyonlar ve metabolik olaylarlarda EEG beyin fonksiyonlarýndaki Þekil 18.2.6: Aralýklý ýþýk uyarýmý (Photic þeklinde iþaretlenmiþ) sýrasýnda ortaya çýkan jeneralize tipte epileptiform aktivite rutin çekim normalken ortaya çýkmýþ ve taný açýsýndan deðerli bir bulgu oluþturmuþtur. Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 141 Þekil 18.2.7: Sol hemisfer üzerinde periyodik lateralize epileptiform deþarj (PLED) izlenen hasta Herpes simpleks ensefaliti tanýsý almýþtý. bozukluðun saptanmasý ve aðýrlýðý konusunda ayrýca izleme sürecinde yardýmcýdýr. Metabolik ensefalopatiler benzer nonspesifik yavaþlama bulgularý verirlerse de karaciðer ensefalopatisi (Þekil 18.2.8) büyük ölçüde anlamlý bir taný deðeri olan tipik bir EEG bulgusu (trifazik dalgalar) verir. Bazen trifazik dalgalar diðer toksik-metabolik ensefalopatilere de eþlik edebilmektedir. Fokal yavaþ dalga bulgusu %70 olasýlýkla kaydedildiði bölgede yapýsal bir beyin lezyonunun varlýðýný düþündürür. Ancak bazen bu bulgu lezyonel olmayan fokal bir epilepside de görülebilmektedir. Fokal voltaj azalmasý benzer þekilde ilgili gri maddede lezyon düþündürdüðü gibi subdural ve epidural birikimlerde de rastlanan bir bulgudur. Yer kaplayýcý lezyonlarýn incelemesinde EEG bugün önemini kaybetmiþ ve yerini yapýsal görüntüleme yöntemlerine býrakmýþtýr. Ancak kimi zaman yer kaplayan lezyonun epileptoje- nik potansiyelini araþtýrmak amacýyla EEGye baþvurmak gerekmektedir. Benzer þekilde serebrovasküler hastalýklarda da EEG önemini kaybetmiþtir. Geçici iskemik ataklarda yarýya yakýn olguda fokal yavaþlama görülür. Belirgin bir akut defisiti olan, ancak EEGsi tamamen normal bulunan bir hastada laküner inme olasýlýðý yüksektir. Dejeneratif beyin hastalýklarýnda beyin fonksiyonunu incelemek ve izlemek amacýyla EEGye baþvurulur. Alzheimer hastalýðýnda baþlangýçta EEG normalken demansýn ileri dönemlerinde, genellikle 3 yýl içinde alfa aktivitesi yerini yaygýn teta aktivitesine býrakýr. Huntington hastalýðý gibi bazý tablolarda jeneralize voltaj azalmasý kaydedilir. Jacob-Creutzfeldt hastalýðý (Þekil 18.2.9) ve subakut sklerozan panensefalit tablolarýnda EEG patognomonik bulgular verir. Þekil 18.2.8: Bir hepatik ensefalopati olgusunda tipik trifazik dalgalar görülmektedir. 142 Sinir Sistemi Semiyolojisi Þekil 18.2.9: Jacob-Creuztfeldt Hastalýðý tanýsýnda patognomonik deðer taþýyan tipik periodik kompleksler izlenmektedir. ELEKTROMÝYOGRAFÝ Mustafa ERTAÞ Motor Sinir Ýleti Ýncelemeleri Amaç, incelenecek motor veya mikst (duysal-motor) sinirin en hýzlý ileten motor liflerinin ileti hýzýný ölçmek ve hedef kasa giden motor liflerin ne kadarýnýn fonksiyon gördüðünü yaklaþýk olarak belirlemektir. Bu amaçla, kas üzerine kayýt elektrodu yerleþtirilip kasý innerve eden motor sinir yeterli þiddette elektrikle uyarýldýðýnda (Þekil 18.2.10) kastan bir aksiyon potansiyeli kaydedilir (Þekil 18.2.11). Bu potansiyele birleþik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) adý verilir. BKAPýn çeþitli elektrofizyolojik özellikleri ölçülür. Elektrik uyarým verildiði andan potansiyelin baþlangýcýna kadar geçen süre distal latans (milisaniye olarak) adýný alýr. Distal latans, söz konusu sinir içindeki en hýzlý ileten sinir liflerinin iletisini gösterir ve bu latans içinde sinirin iletim süresi, nöromüsküler ileti zamaný, ve kas membranýnda elektrik ileti zamaný yer alýr. BKAPýn diðer parametreleri süre ve amplitüddür. Motor sinir ileti hýzý ölçümü için, kayýt koþullarýný deðiþtirmeksizin ayný sinirin daha proksimal bir noktasýndan sinir tekrar elektrikle uyartýlýp yine kastan bir BKAP elde edilir. Proksimal uyarýmla kayýtlanan Þekil 18.2.10: Motor sinir ileti incelemesi (bilek ve dirsekteki noktalar burada uyarým yerlerini göstermektedir). BKAP latansýndan distal latans çýkartýldýðýnda proksimal ve distal uyarým noktalarý arasýndaki mesafede ilgili motor sinirin iletim süresi hesaplanmýþ olur. Bu mesafenin milimetre cinsinden deðeri distal ile proksimal latans farkýna bölündüðünde ilgili sinirin en hýzlý ileten motor liflerinin ileti hýzý metre/saniye cinsinden bulunmuþ olur. Örneðin medyan siniri bilekte (distal) uyarýmla 3 milisaniyelik distal latans elde edilmiþ Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 143 Þekil 18.2.11: Motor sinir ileti incelemesi. olsun. Ayný sinirin dirsekte (proksimal) uyarýmýyla 7 milisaniyelik proksimal latans bulunsun. Proksimal ile distal latanslarýn farký 7ms -3ms = 4msdir. Dirsek ile bilekte uyarým noktalarý arasýndaki mesafe 240 mm olsun. Medyan sinirin (en hýzlý ileten liflerinin) motor ileti hýzý 240 / 4 = 60 milimetre/milisaniye, veya baþka bir deyiþle 60 metre / saniye olarak hesaplanýr. Ayrýca, distal uyarýmla elde edilen BKAPýn dalga þekli ve amplitüdü (milivolt, mV cinsinden), proksimal uyarýmla elde edilen BKAPýnkiyle karþýlaþtýrýlýr. Normalde her iki BKAP dalga þeklinin çok benzemesi ve amplitüdünün deðiþmemesi beklenir. Motor sinirin veya aksonunun herhangi bir yerde (ön boynuz hücresi, ön kök, pleksus, periferik sinir) dejenerasyonuna yol açan bir patoloji BKAP amplitüdünde düþmeye yol açarken motor sinir ileti hýzý normal veya normale yakýn kalýr. Bununla birlikte BKAP amplitüdü, motor sinir dýþýndaki nedenlerle de düþük bulunabilir. Normal ileti hýzýna karþýlýk düþük BKAP amplitüdü, ön boynuz hastalýðý, radikülopati, motor aksonal nöropati, nöromüsküler kavþak hastalýklarý (Lambert-Eaton sendromu, Botulizm gibi), miyopatide söz konusudur. Normal BKAP amplitüdüne karþýlýk yavaþlamýþ motor ileti hýzý ise periferik motor sinirin demiyelinizan süreçleri (Kronik inflamatuvar demiyelinizan polinöropati, Tip 1 Herediter sensorimotor nöropati -HSMN- gibi) için tipiktir. Proksimal uyarýmla elde edilen BKAP amplitüdü fazla düþme göstermese bile süresi sýklýkla uzundur (dispersiyon). Bununla birlikte, 144 Sinir Sistemi Semiyolojisi demiyelinizasyon motor sinirin belirli bir bölgesinde ise ve motor sinir iletimine olanak vermeyecek boyuttaysa, demiyelinizan bölgenin distalinden sinirin uyarýmýyla normal ileti hýzlý ve amplitüdlü BKAP elde edilirken, demiyelinizan bölgenin proksimalinden uyarýmla BKAP, patolojinin aðýrlýðýna göre küçük amplitüdlü olabileceði gibi hiç de elde edilemeyebilir. Bu duruma elektrofizyolojik olarak ileti bloðu adý verilir. Motor sinir ileti incelemesinde özellikle motor sinirin proksimal bölümünün iletkenliði hakkýnda fikir veren bir inceleme yöntemi F (foot) yanýtý incelemesidir. F yanýtlarý, bir motor sinirin elektrik uyarýmý sonucu kastan kaydedilen BKAP yanýtýný takiben ortaya çýkan çok daha küçük amplitüdlü potansiyellerdir (Þekil 18.2.12). Radiküler patolojilerde elektrik uyarýmý takiben F yanýtý ortaya çýkma sýklýðý azalacaðý gibi bu yanýtýn latansý da uzayabilir. Duysal Sinir Ýleti Ýncelemeleri Amaç, incelenecek duysal veya mikst (duysal-motor) sinirin en hýzlý ileten duysal liflerinin ileti hýzýný ölçmek ve hedef deri bölgesine giden duysal liflerin bütünlüðünün tamamen veya kýsmen korunup korunmadýðýný anlamaktýr. Duysal sinir aksiyon potansiyeli (DSAP) duysal sinir liflerinden kalýn miyelinli hýzlý iletenlerin aksiyon potansiyellerinin toplamýný yansýtýr. Ortodromik (distalden -duysal reseptörlerden- uyarýp proksimalden kaydetmek) veya antidromik (proksimalden Þekil 18.2.13: Duysal sinir ileti incelemesi (bilekteki noktalar burada uyarým veya kayýt yerini göstermektedir). Þekil 18.2.12: F (foot) yanýtý. uyarýp duysal reseptörlerden kaydetmek) olarak kayýtlama yapýlabilir (Þekil 18.2.13). DSAPnin parametreleri amplitüd, süre, ileti hýzý ve distal latansdýr (Þekil 18.2.14). Ýleti hýzý, motor sinirlerin ileti hýzýndan farklý olarak, doðrudan doðruya uyarým noktasýyla kayýt yeri (katod) arasýndaki mesafeye dayanarak ölçülür (mesafe [milimetre] / latans [milisaniye] = ileti hýzý [metre / saniye]. Bundan dolayý, motor sinir ileti hýzý ölçümü için sinir trasesi üzerinde en az iki farklý uyarým yeri gerekliyken, duysal sinir ileti hýzý ölçümü tek bir yerden uyarýmla yapýlabilir. Motor sinir incelemesinde kayýtlanan BKAPtan farklý olarak, amplitüd çok daha küçüktür, ileti hýzý daha fazladýr ve BKAP, motor liflerin çoðunluðunu yansýtýrken DSAP duysal liflerin en hýzlý ileten sayýca küçük bir kýsmýný yansýtýr. Duysal ileti çalýþmasý, ýlýmlý patolojiyi göstermede motor incelemeden daha duyarlýdýr. Arka kök ganglion hücresi veya aksonunun dejenerasyonunda DSAP ufalýr veya kaybolur, ileti ise normal sýnýrlar içinde kalýr. Arka kök ganglionu proksimalindeki patolojilerde (radikülopati gibi) ise DSAP normal bulunur. Bu bulgu, radikülopatiyi ganglion veya distalindeki duysal patolojiden ayýrmada çok yardýmcýdýr. Periferik demiyelinizan süreçlerde ise amplitüd ufak bulunurken ileti hýzý yavaþ ve distal latans uzundur. Daha aðýr demiyelinizan süreçlerde DSAP kaybolur. Ýðne Elektromiyografisi Ýðne elektromiyografisi, kaslardan iðne elektrod yoluyla kayýtlamaya dayanan bir inceleme yöntemidir. Konsantrik (Þekil 18.2.15) veya monopolar iðne elektrodlar kullanýlýr. Bu elektrodlar yardýmýyla Denerve kaslarda istirahatte bile ortaya çýkan anormal potansiyeller ve aktivasyon sýrasýnda ortaya çýkan motor ünite potansiyelleri incelenir. Bir alfa motor nöron ve ona baðlý kas liflerinin tamamýna motor ünite adý verilir (Þekil 18.2.16). Bir alfa motor nöronun aktivasyonu sonucu ona baðlý kas liflerinin tümünün oluþturduðu toplam potansiyele ise motor ünite potansiyeli (MÜP) adý verilir (Þekil 18.2.17). Nöropatilerde ve miyopatilerde bu durumlara özgü Þekil 18.2.14: Duysal Sinir Aksiyon Potansiyeli. Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 145 Þekil 18.2.15: Konsantrik iðne eletrod. Þekil 18.2.18: Ýnterferans Paterni (A) Erken interferans; (B) Normal interferans; (C) Seyrelme Þekil 18.219: Miyopatide görülen küçük boylu kýsa süreli polifazik MÜPler Þekil 18.2.16: Üsttekiler motor üniteleri, alttakiler motor ünite potansiyellerini göstermektedir. Þekil 18.2.20: Fibrilasyon potansiyeli (ilk potansiyel) ve Pozitif keskin dalgalar (diðer potansiyeller). Þekil 18.2.17: Normal Motor Ünite Potansiyelleri. MÜP deðiþiklikleri olur. Ýðne elektromiyografisinde bu MÜP deðiþiklikleri saptanarak patolojik durum tanýnmaya çalýþýlýr. Bir kasýn maksimum güçte kasýsý sýrasýnda ortaya çýkan MÜP dizilerinin görünümüne interferans paterni adý verilir (Þekil 18.2.18). Nöropati ve miyopatilerde interferans paterninde bu durumlara özgü deðiþiklikler olur. Miyopatide EMG Motor sinir ileti incelemesinde BKAP amplitüdü ufak, buna karþýn motor sinir ileti hýzý normal, duysal sinir 146 Sinir Sistemi Semiyolojisi Þekil 18.2.21: Kompleks ardýþýk boþalýmlar. uyarýmýyla DSAP amplitüdü ve ileti hýzý normal bulunur. Ýðne elektromiyografisinde küçük boylu polifazik MÜPler kaydedilir (Þekil 18.2.19). Ek olarak spontan potansiyeller de (pozitif keskin dalgalar (Þekil 18.2.20), fibrilasyon potansiyelleri (Þekil 18.2.20) ve kompleks ardýþýk boþalýmlar (Þekil 18.2.21) gibi) ortaya çýkabilir. Maksimal kasý çabasýnda erken olarak ortaya çýkan tam bir interferans paterni izlenir (erken interferans) (Þekil 18.2.18). Þekil 18.2.22: Büyük boylu geniþ süreli polifazik MÜPler. Þekil 18.2.25: Tek Lif EMG incelemesinde JÝTTER (ikinci potansiyelde oynama) rak elde edilirler. Sinir ileti incelemelerinde amplitüdler normal veya ufaktýr. Ýðne EMG incelemesinde normal MÜPler elde edilir. Maksimal kasý sýrasýnda seyrelme paterni gözlenir (Þekil 18.2.21 ve 18.2.23). Þekil 18.2.23: Demiyelinizan nöropatide elektrofizyolojik bulgular. Þekil 18.2.24: Ardýþýk Sinir Uyarýmý ile elde edilen BKAPlarda DEKREMENT (dördüncü potansiyelde amplitüd ufalmasý) Aksonal tutulumla giden Nöropatide EMG Motor ve duysal sinir ileti hýzlarý normal veya normale yakýndýr. Amplitüdler ise normalin altýndadýr. Ýðne elektromiyografisinde spontan denervasyon potansiyelleri (Þekil 18.2.20) ve nörojenik MÜP deðiþiklikleri (büyük boylu, geniþ süreli polifazik MÜPler) izlenir (Þekil 18.2.22). Maksimal kasý sýrasýnda ateþlenen akson sayýsýnýn azlýðýna baðlý olarak interferans paterninde seyrelme paterni alýnýr (Þekil 18.2.18). Nöromüsküler Kavþak Hastalýklarýnda EMG Motor sinirin ardýsýra elektrik uyarýmýyla kastan BKAP kayýtlama yönteminde (Ardýþýk sinir uyarýmý) saniyede 3 dolayýnda frekanslarda BKAP amplitüdünde düþme (dekrement) izlenir (dördüncü veya beþinci BKAP amplitüdünün birinciye oranla %10dan fazla ufalmasý) (Þekil 18.2.24). Yüksek frekanslý uyarýmlarda (30-50 Hz) Lambert-Eaton sendromunda BKAP amplitüdünde artýþ (inkrement) olur. Nöromüsküler kavþak hastalýklarýnýn hepsinde Tek lif EMG (single fiber EMG) yöntemi çok daha duyarlý bir yöntem olup bu incelemede jitter artýþý (Þekil 18.2.25) ve nöromüsküler blok izlenmesi patolojiyi iþaret eder (Þekil 18.2.26). Ön boynuz hastalýðýnda EMG Aksonal tutulumla giden nöropatideki EMG bulgularýna benzer bulgular elde edilir. Farklý olarak, duysal sinir incelemeleri normaldir. Demiyelinizan Nöropatide EMG Sinir ileti hýzlarý yavaþlamýþtýr, distal latanslar uzundur, F yanýtlarý elde edilemez veya uzun latanslý ola- Þekil 18.2.26: Tek Lif EMG incelemesinde BLOK (üstten üçüncü trasede bir potansiyel kayýp). Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 147 UYANDIRILMIÞ POTANSÝYELLER A.Emre ÖGE - Vildan YAYLA Uyandýrýlmýþ potansiyel (UP, evoked potential=EP), bir dýþ uyarana karþý merkez sinir sisteminin (MSS) elektriksel aktivitesinde ortaya çýkan deðiþim olarak tanýmlanabilir. Dýþarýdan verilen uyaranlarla zamansal iliþki içinde olan bu aktivite deðiþimlerinin kaydedilmesi MSS duyu yollarýndaki iletim hakkýnda bilgi saðlar. Ancak, söz konusu biyoelektrik potansiyeller çok küçük voltaj deðerlerine sahiptirler ve elektroensefalografi (EEG) dalgalarý þeklinde kaydedilen sürekli beyin aktivitesinin ya da kendilerinden çok daha kuvvetli biyolojik ve çevresel (elektromanyetik) parazitlerin arasýnda kaybolurlar. Bu nedenle, UP incelemesinde uygulanan duyusal uyaraný izleyen belirli bir zaman periyoduna ait sinirsel sinyaller, kafa ve omurga üzerine konan (EEG kaydýnda kullanýlanlara benzer) elektrodlar ve amplifikatör sistemiyle kaydedilir ve bu þekilde yapýlan çok sayýda kayýtlamanýn elektronik olarak ortalamalarý alýnýr (averajlanýr). Böylece dýþarýdan uygulanan sinyale göre zamansal açýdan rastgele nitelik taþýyan EEG dalgalarý silinirken uyaranla zamansal iliþki içinde olan uyandýrýlmýþ potansiyeller kayýt trasesi üzerinde belirginleþir. Birbirini izleyen en az iki averajlama yapýlarak elde edilen potansiyellerin uyarana yanýt olarak kaydedilmiþ gerçek biyoelektriksel potansiyeller olduðundan ve herhangi bir artefakt kaynaðýndan doðmadýðýndan emin olunmaya çalýþýlýr. Elde edilen potansiyellerin uyarana olan zamansal uzaklýðý (latans, gecikme), sinir sisteminin farklý yapýlarýndan kaynaklanan potansiyeller arasýndaki latans farklarý ve söz konusu potansiyellerin genlik deðerleri ölçülebilir. Bu deðerlerin normal birey gruplarýndan elde edilenlere oranla belirgin farklýlýk göstermesi ya da ayný hastanýn sað ve sol taraflarý arasýnda anlamlý derecede farklý oluþu merkez sinir sisteminde söz konusu uyaraný taþýyan yollarda iletimin aksadýðýný gösterebilir. Manyetik rezonans (MR) görüntüleme gibi geliþmiþ nörolojik görüntüleme yöntemlerinin kullanýma giriþi ile UPlerin klinikte kullanýldýðý alanlar kýsýtlanmýþ görünmektedir. Ancak, görüntüleme yöntemleri sinir sistemini tutan lezyonlar hakkýnda daha çok anatomik bilgiler saðlarken, UPler yardýmý ile sinir sistemi içinde iletimin fizyolojik özellikleri hakkýnda veri 148 Sinir Sistemi Semiyolojisi elde edilebilir. UPler bu özellikleri ile görüntüleme yöntemlerinin MSSni tutan lezyonlar hakkýnda sunduklarýna ek bilgiler saðlayabilir ya da mevcut yöntemlerle görüntülenemeyen lezyonlarýn yol açtýðý MSS hasarlarý hakkýnda bilgi verebilir. Bununla birlikte, UP yöntemlerinin ortaya koyduðu anormalliklerin bir hastalýk için özgün olmaktan çok belli bir MSS traktusunun geniþçe bir bölümündeki iletim kusurunu yansýttýðýný, bir çok hastalýk durumu için UPlerin düþük duyarlýklý ve lezyonlarý iyi lokalize etmekte yetersiz olabildiklerini hatýrlamak gerekir. Teorik olarak herhangi bir duyu modalitesinin oluþturduðu UPler kayýtlanabilir. Ancak bunlarýn klinik pratikte en çok kullanýlanlarý görsel uyandýrýlmýþ potansiyeller (visual evoked potentials=VEP), kýsa latanslý somatosensoriyel uyandýrýlmýþ potansiyeller (somatosensory evoked potentials=SEP) ve kýsa latanslý beyinsapý iþitsel uyandýrýlmýþ potansiyelleridir (brainstem auditory evoked potentials=BAEP). Aþaðýda bu uyandýrýlmýþ potansiyel modalitelerinden ve merkez sinir sisteminin inen motor yollarýnýn uyarýlmasý ile kaydedilen motor uyandýrýlmýþ potansiyellerden (MEP) söz edilecektir. Geç latanslý uyandýrýlmýþ potansiyeller daha yüksek kortikal süreçlerin deðerlendirilmesinde, daha çok araþtýrma amacýyla kullanýlan, ancak þimdilik klinikte pratik kullanýma girmemiþ olan elektrofizyolojik yöntemlerdir. Bu bölümde anlatýlmayacak olan hareket ve olayla iliþkili potansiyeller bu amaçla en çok çalýþýlan yöntemlerdir. UP incelemelerinin günümüzde nöroloji pratiðinde belki de en çok kullanýldýðý alan, multipl skleroz (MS) varlýðý düþünülen bir hastanýn klinik planda belirti ve bulgu vermeyen bir MSS lokalizasyonunda yer alan lezyonlarýnýn oluþturduðu elektrofizyolojik iletim kusurlarýnýn ortaya konmasýdýr (Bakýnýz: Bölüm 30). Buradan anlaþýlacaðý üzere, UPler en çok MS düþünülen ve görsel semptomlarý olmayan bir hastada anormal VEP ya da beyinsapý lokalizasyonunu düþündürecek semptom ve bulgularý olmayan bir hastada patolojik BAEP verileri gibi bilgiler saðladýklarýnda deðerli olurlar. UPlerin klinik tanýya saðlayabildiði diðer katkýlar aþaðýda ilgili bölümlerde özetlenecektir. UP incelemelerinde uyarana karþý oluþan sinir sistemi sinyalleri yakýn alan ve uzak alan potansiyelleri þeklinde kaydedilir. Kayýt elektrodu sinyal jeneratörüne yakýn olarak yerleþtirildiðinde yakýn alan potansiyelleri kaydedilir. Duraðan (stationary) ya da sinir dokusu üzerinde hareket eden potansiyeller yakýn alan potan- siyeli olarak kayýtlanabilir. Bunlardan ikincisine, sinir iletim incelemelerinde uyarýlmakta olan bir periferik sinire yakýn þekilde deri üzerine yerleþtirilen bir elektrod çiftinin yaklaþan, altýndan geçmekte olan ve uzaklaþan aksiyon potansiyelini birbirini izleyen polarite deðiþimleri þeklinde kaydediþi örnek gösterilebilir. Uzak alan potansiyelleri kayýt ve referans elektrodlarýnýn ikisinin birden elektrisel potansiyel kaynaðýndan uzak olarak yerleþtirilmesi halinde kaydedilir. Uzak alan potansiyelleri daima duraðan niteliktedir. Ya uzak sinaptik potansiyellerden ya da volüm iletkeninin konfigürasyon deðiþtirdiði bir alandan geçmekte olan aksiyon potansiyellerinden kaynaklanýrlar. Bu þekilde sinir sisteminin farklý düzeylerinden kaynaklanan potansiyeller tek bir elektrod çifti ile elde edilen ayný kayýt montajýnda birbirinden ayrý defleksiyonlar olarak gözlenebilir (Þekil 18.2.29a ve 18.2.30a). Farklý kayýtlama montajlarýnda bu potansiyellerin konfigürasyon ve polariteleri deðiþim gösterebilmekle birlikte latanslarý deðiþmez. UP incelemelerinde kaydedilen dalgalar genellikle, elde edilen potansiyelin defleksiyon yönünü gösteren bir harfin (pozitif=P ve negatif=N) yanýna, o dalganýn ortaya çýkýþ sýrasýný veya norma kiþilerdeki ortalama latansýný gösteren bir sayýnýn eklenmesi ile isimlendirilir (N1, P1, N2 veya N75, P100 gibi). Görsel Uyandýrýlmýþ Potansiyeller (Visual Evoked Potentials=VEP) Bu inceleme retinadan oksipital kortekse kadar görme yollarýnýn fonksiyonunu yansýtmakla birlikte, özellikle ön (prekiazmatik) görme yollarýndaki iletim bozukluðunu göstermede duyarlýdýr. Görsel uyaran kaynaðý olarak aralýklý parlayan ýþýk (flaþ) ya da patern uyarýcýlar kullanýlýr. Lezyonlarý göstermedeki duyarlýlýðý nedeni ile daha yaygýn kullanýlan patern uyarýcý, bir video monitör tarafýndan hastaya gösterilen siyah beyaz renkte bir dama tahtasý þeklidir. Saniyede 1-2 kez bu þeklin siyah kareleri beyaza, beyazlarý siyaha döner (patern reversal) ve bu deðiþimlerle ayný anda hastanýn baþýna yerleþtirilen elektrodlardan kaydedilip averajlanmaya gönderilen traselerin baþlangýcý tetiklenir. Hasta, varsa refraksiyon kusurlarý düzeltilmiþ olarak, monitörün karþýsýna 1 m kadar uzaða oturtulur, sýra ile bir gözü örtülüp diðer gözü ile monitörün ortasýndaki bir fiksasyon noktasýna bakmasý istenir. Kayýtlamalar genellikle oksipital orta hat (Oz) ve paramedian (O1 ve O2) bölgeden yüzeyel elektrodlarla yapýlýr. Retrokiazmatik iletim kusurlarýnýn gösterilebilmesi için bazen daha lateral yerleþimli (T5 ve T6) kayýt elektrodlarý gerekebilir. Genelikle 100-300 kaydýn averajlanmasý ve bu iþlemin 2 kez tekrar edilmesi yeterli olur. Elde edilen kortikal yanýt sýklýkla bir ilk negatif pik (N75), onu izleyen büyük bir pozitif dalga (P100) ve daha sonra negatif bir pik (N145) ten oluþur. VEP latansý P100 dalgasýnýn tepe latansý olarak okunur ve bu deðer 60 yaþýn altýndaki normallerde 115 msnin altýndadýr. Anormal VEP, kortikal yanýtýn tamamen kaybý, P100 latansýnýn anormal derecede uzun olmasý veya gözler arasýndaki latans farkýnýn normal deðerlerin üzerine çýkmasý þeklinde belirir. VEPler ön görme yollarýndaki lezyonlarý göstermekte son derece duyarlýdýr. Akut optik nevritte bozuk bulunabildikleri gibi (Þekil 18.2.28), daha önce geçirilmiþ ancak hasta tarafýndan fark edilmemiþ bir optik nevriti ortaya koymakta da baþarýlý olurlar. Bu nedenle VEPlerin optik sinir lezyonlarýný göstermekte MR görüntüleme yöntemine oranla daha duyarlý ve daha ucuz olduðunu, normal bir VEP incelemesinin hastada bir optik sinir-kiazma lezyonu olasýlýðýný hemen hemen ekarte ettirebildiðini söyleyebiliriz. Pratik nöroloji uygulamasýnda VEPlere en çok multipl skleroz tanýsýnda, özellikle optik sinir tutulmasýna ait klinik belirti ve bulgularý olmayan hastalarda böyle bir lezyonun var olup olmadýðýný göstermek amacýyla baþvurulur. Ancak VEP bozukluklarýnýn optik nevrite özgün olmadýðýný hatýrlamak gerekir. VEP anormalliðine yol açan nedenler arasýnda optik sinire basý yapan tümörler (Þekil 18.2.27), iskemik optik nöropati, glokom, Friedreich ataksisi ve diðer herediter ataksiler, CharcotMarie-Tooth hastalýðý, nörosifiliz, Leberin herediter optik atrofisi, lökodistrofiler, pernisyöz anemi, endokrin orbitopati, diabet, alkolizm, fenilketonüri ve postkonküzyon sendromlarý sayýlabilir. Retrokiazmatik lezyonlarýn VEP ile tanýnmasý oldukça güçtür. Bu lezyonlara iliþkin VEP anomalisi özelliklerinin iyi bilinmesi ve yarým alan patern uyarýmlarýnýn kullanýlmasý bazen yardýmcý olmakla birlikte, söz konusu lezyonlarýn VEPle lokalize edilmesi görüntüleme yöntemleri ile saðlanan bilgilere önemli bir katký saðlamaz. Beyinsapý Ýþitsel Uyandýrýlmýþ Potansiyelleri (Brainstem Auditory Evoked Potentials=BAEP) BAEP iþitme sinirinin ve beyinsapýndaki iþitme yollarýnýn fonksiyonunu yansýtýr. Uyaran, sýra ile kulaklardan her birine bir kulaklýk (ya da gereðinde dýþ kulak yoluna yerleþtirilen bir prob) aracýlýðýyla uygulanan, iþitme eþiðinin 60-70dB üzerindeki bir þiddette ve akustik özellikleri belirlenmiþ 10 Hz frekansta bir klik sesidir. En sýk kullanýlan rarefaksiyon kliði Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 149 Þekil 18.2.27: Altý yýl önce sol sfenoid kanat meningiomu nedeniyle ameliyat edilen (parsiyel rezeksiyon) 64 yaþýnda kadýn hasta. Sol gözünde vizyon azalmasýnýn artmasý ve sol papilla ödemi nedeniyle inceleniyor. Þekil Bde kontrastlý T1a transversal MR kesitinde tümör rezidivi görülüyor (ok). Þekil Ada oksipital orta hat (Oz), sol (O1) ve sað (O2) paramedian yerleþimli elektrodlardan verteks (Cz) referansý ile kaydedilen pattern VEP yanýtlarý görülmekte. Saðlam (sað) göz uyarýmý ile kaydedilen yanýtlar kesikli, sol göz uyarýmý ile kaydedilenler düz çizgi ile verilmiþ. Her biri 100 uyarýmýn averajlanmasý ile kaydedilen ikiþer trase üst üste getirilmiþ. Oz-Cz baðlantýsýnda kortikal P100 yanýtlarý okla gösterilmiþ. Sol taraf uyarýmý ile elde edilen yanýtta belirgin latans uzamasý görülüyor. elektrodlar aracýlýðý ile yapýlýr. Böylece sað kulak-verteks ve sol kulak-verteks baðlantýlarý kayýt cihazýnýn birar kanalý ile iliþkilendirilerek iki kanallý kayýtlama yapýlýr. Elde edilen dalgalar yaklaþýk 0.1-0.5 mV amplitüdde yani EEG aktivitesinin 1/100ü kadar olan potansiyellerdir (Þekil 18.2.29a). Bu nedenle her se- Þekil 18.2.28: Sol optik nevrit nedeniyle incelenmekte olan 24 yaþýndaki kadýn hastada patern VEP incelemesi. Kayýt özellikleri Þekil 18.2.27deki gibi. Saðlam (sað) göz uyarýmý ile elde edilen yanýtlar kesik çizgiyle, sol göz uyarýmý ile kaydedilenler düz çizgi ile verilmiþ. Kortikal yanýtlarýn solda belirgin derecede uzun latanslý (oklar) ve hafifçe düþük amplitüdlü olduðu görülüyor. kulak zarýnýn dýþa doðru hareketine neden olur. Bu sýrada karþý tarafa, diðer kulaða verilen uyaranýn kemik yoluyla iletilen etkisini maskelemek amacýyla bir beyaz gürültü verilir. BAEPi oluþturan potansiyeller, iþitsel uyaraný izleyerek beyinsapý iþitsel yollarýnýn ardýþýk aktivasyonu ile ortaya çýkan bir dalgalar serisidir. Kayýtlama sað ve sol kulak memesi (veya mastoid çýkýntý üzerindeki deri) ile verteks üzerine yerleþtirilen 150 Sinir Sistemi Semiyolojisi Þekil 18.2.29a: Normal BAEP. Sol kulak uyarýmý ile sol (L/L) ve sað (L/R), sað kulak uyarýmý ile sol (R/L) ve sað (R/R) verteksmastoid baðlantýlarýndan kaydedilen traseler alt alta gösterilmiþ, en az 1500 averajlama ile kaydedilen ikiþer trase üst üste yazdýrýlmýþtýr. Her trasede ilk beþ BAEP dalgasý iþaretlenmiþtir. ferinde 1500-2000in üzerinde kaydýn averajlanmasý ve tüm UPlerde olduðu gibi averajlamanýn en az iki kez yinelenmesi gerekir. Klinik lokalizasyonda en fazla kullanýlan ilk beþ BAEP dalgasýnýn kaynaklandýðý düþünülen anatomik bölgeler þöyledir: I. dalga: VIII sinir aksiyon potansiyeli II. dalga: Koklear nukleus (ve VIII. Sinir) III. dalga: Ýpsilateral süperior oliver nukleus IV. dalga: Lateral lemniskus nukleus veya aksonlarý V. dalga: Ýnferior kollikulus. Beyinsapý iþitsel yollarýný etkileyen bir patolojik sürecin varlýðýnda, lezyonun etkilediði düzeyden sonraki potansiyellerin latansýnýn uzamasý veya bu potansiyellerin kaybolmasý beklenir (Þekil 18.2.29b ve 18.2.29c). Böyle bir anormalliði en çok yansýtan parametre dalgalar (pikler) arasý latanslardýr. I-III interpik latansýnýn uzamasý VIII. sinir ve alt ponsa iliþkin patolojik durumlarý gösterirken (akustik nörinom gibi), III-V interpik latansýndaki uzama daha çok ortapons ve alt mezensefalonun uyarýlan kulakla ayný tarafta olan lezyonunu iþaret eder. I-V interpik latan- Þekil 18.2.29b: Dengesizlik ve çift görme yakýnmalarý olan 46 yaþýnda MS hastasý. Muayenede sað internükleer oftalmopleji ve piramidal kuadriparezi bulgularý saptanýyor. MR incelemesinde supra ve infratentoriyel bölgeler ile servikal omurilikte multipl demiyelinizan odaklar mevcut. BAEP incelemesinde, hem sol, hem sað kulak uyarýmý ile III. dalgaya kadar olan potansiyeller normal ve iki yanlý simetrik olarak kayýtlanýyor. Sol taraf uyarýmý ile III. dalgadan sonraki potansiyeller elde edilemiyor. Sað taraf uyarýmý ile geç latanslý ve düþük amplitüdlü þüpheli bir V. dalga kayýtlanýyor. Þekil 18.2.29c: BAEP incelemesinde sol taraf uyarýmý ile I. Dalgadan sonraki dalgalar kaydedilemiyor. sý, beyinsapý iþitme yollarýndaki iletimin total süresini yansýtýr ve bu yollarýn herhangi bir düzeyindeki lezyondan etkilenerek uzayabilir. BAEPin nörolojide en çok kullanýldýðý alanlardan biri, MS varlýðý düþünülen hastalarda klinik olarak belirti vermeyen ya da þüpheli belirti ve bulgularý olan beyinsapý lezyonlarýnýn ortaya konmasýdýr. BAEP MS lezyonlarýnýn belirlenmesinde VEP ve SEPe oranla daha az duyarlý olmakla birlikte, bir anomaliyi ortaya koymasý halinde tanýya önemli bir katký saðlar. Beyin sapýný etkileyen santral pontin miyelinoliz, metakromatik lökodistrofi ve adrenolökodistrofi gibi diðer demiyelinizan süreçlerde de BAEP anormallikleri görülür. BAEPin tanýsýnda kullanýlabildiði diðer bir hastalýk grubu arka çukur tümörleridir. Akustik nörinomlarda BAEP anormalliði erken ortaya çýkar ve tanýya oldukça yardýmcý olur. Her ne kadar çaðdaþ MR cihazlarýnýn duyarlýðýna ve saðladýklarý anatomik informasyonun yüksek deðerine ulaþamasa da ucuz bir inceleme oluþu, kardiak pacemaker gibi implantlarý taþýyan hastalarda kullanýlabilmesi gibi nedenler bu alanda BAEPe bir kullaným yeri kazandýrabilir. Arka kafa çukurunun diðer yer kaplayýcý lezyonlarý ancak beyinsapýnýn içinden kaynaklandýklarý ya da belirgin beyinsapý basýsý oluþturduklarý zaman BAEP anormalliðine neden olurlar. Bu nedenle söz konusu lezyonlarýn tanýsýnda BAEP önemli bir rol oynamaz. Arka çukur tümörlerinin cerrahisinde BAEPin intraNörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 151 operatif kullanýmý VIII. sinirin cerrahi travmadan korunmasýna yardýmcý olabilir. BAEP genellikle anestetik ve sedatif maddelerden, komaya neden olan metabolik bozukluklardan ve beyinsapý iþitsel yollarýný etkilemeyen fakat komaya yol açan strüktürel lezyonlardan etkilenmez. Bu nedenle komalý hastalarda prognozu belirleme ya da beyin ölümü tanýsý amacýyla kullanýlabilir. Beyin ölümü için tipik olan BAEP bozukluðu, I. dalga elde edilebilirken diðer dalgalarýn kaydedilemiyor olmasýdýr. Tüm dalgalarýn kaybolmasý hali baþka nedenlere de baðlý olabileceðinden (koklear lezyon, eski bir saðýrlýk nedeni gibi) bu durumda BAEP beyin ölümü tanýsýna yardýmcý olmaz. Somatosensoriyel Uyandýrýlmýþ Potansiyeller (Somatosensory Evoked Potentials=SEP) SEP incelemesi afferent periferik sinir liflerinin uyarýlmasýnýn ardýndan periferik ve merkez sinir sistemi kaynaklý bir dizi potansiyelin kaydedilmesinden ibarettir. Bu incelemede kaydedilen potansiyellerden sorumlu olan yapýlar, periferik sinir sisteminde kalýn miyelinli lifler, MSSde ise arka kordon-medial lemniskus sistemidir. Periferik sinirleri uyarabilecek herhangi bir stimulus türü verilebilirse de, uygulama kolaylýðý ve ölçülebilir özellikleri nedeniyle EMG inceleme- Þekil 18.2.30: Normal median (A) ve tibial (B) SEP. sinde kullanýlan türden elektriksel uyaranlar tercih edilir. Kaydedilmesi ve yorumlanmasý daha kolay olduðundan mikst sinirlerin uyarýlmasý ile gerçekleþtirilen SEP incelemeleri standart hale gelmiþtir. Bunlarýn en çok uygulananlarý median ve ulnar sinirlerin bilekten, tibial sinirin ayak bileði, peroneal sinirin diz düzeyinden uyarýlmasý ile yapýlan SEP incelemeleridir. Dermatomal uyarým veya kutanöz sinir uyarýmý ile yapýlan SEPler monoradiküler lezyonlar gibi bazý özel durumlarda ve nadir olarak kullanýlýr. Mikst sinir uyarýmýnda hafif bir parmak hareketi oluþturmaya yetecek kadar uyaran þiddeti yeterli olur ve hasta tarafýndan oldukça iyi tolere edilir. Kayýt elektrodlarý periferik nöral yapýlarýn (median ve ulnar SEP için Erb noktasý, tibial SEP için dizardý), omuriliðin (median ve ulnar SEPte servikal, tibial SEPte lomber düzeyde orta hatta), ve kafatasýnýn üzerine (karþý parietal bölge veya verteks) yerleþtirilerek kayýt cihazýnýn farklý kanallarýna baðlanýr. Referans elektrodlarý ise kafatasý üzerinde ve/veya dýþýndaki noktalara yapýþtýrýlýr. SEP incelemelerinde kaydedilen baþlýca potansiyellerin kaynaklarý þöyle özetlenebilir (Þekil 18.2.30): Median ve ulnar SEP: N9: Brakial pleksus, N11: spinal köklerin medulla spinalise giriþ bölgesi, N13: arka boynuz postsinaptik po- A. N. medianusun bilekten submaksimal uyarýlmasý ile, 1. trasede Erb-Fz baðlantýsýndan kaydedilen periferik yanýt (Erb potansiyeli, N9), 2. ve 3. trasede servikal 7. ve 2. vertebra spinoz çýkýntýlarý hizasýna konan elektrodlarla (Cv7-Fz ve Cv2-Fz) kaydedilen servikal potansiyeller (N11 ve N13), 4. trasede uyarýmýn karþý tarafýndaki pariyetal baðlantýdan (Cc-Fz) kaydedilen kortikal potansiyel (N20) iþaretlenmiþ. Ortak referansý sefalik bir elektrod (Fz) olan bu baðlantýlarýn her birinde diðer seviyelere ait uzak alan potansiyellerinin de kayýtlanmakta olduðuna dikkat ediniz. B. N. tibialisin iç malleol düzeyinden submaksimal uyarýlmasý ile, 1. trasede dizardýna konan elektrod çifti ile kaydedilen periferik yanýt (DA), 2. trasede üst lomber bölgede orta hatta konan elektrod çifti ile kaydedilen lomber potansiyel (L), 3. trasede verteks ve uyarýmýn karþý tarafýndaki pariyetal bölgeye konan elektrod çiftinden (Cz-Cc) kaydedilen kortikal potansiyeller (P37-N45) iþaretlenmiþ. 152 Sinir Sistemi Semiyolojisi Þekil 18.2.32: Kýrk dört yaþýndaki kadýn hastanýn transversal (A) ve sagital (B) planda T2a MR kesitlerinde servikal omuriliðin sað posterior parasantral kesimini tutan, muhtemelen demiyelinizan yapýda bir lezyon görülmekte (oklar). Sol n. medianusun bilekten uyarýlmasý ile normal latans ve amplitüdlü periferik (1. trase), spinal (2. ve 3. trase) ve kortikal (4. trase) SEP yanýtlarý kaydedilmiþ (C). Sað median sinir uyarýmý ile normal bir periferik yanýt kaydedilirken servikal ve kortikal potansiyeller elde edilememiþ (D). Bu hastanýn tibial SEP incelemesinde iki yanlý normal ve simetrik latanslý periferik, spinal ve kortikal yanýtlar kaydedilmiþtir. yu, ekstremite sýcaklýðý, sinir iletim hýzlarý ve hasta yaþý gibi faktörlerden etkilendiðinden, incelemede anormal sonuçlar elde edildiðine karar vermeden önce bulgularýn bu faktörlere göre düzeltilmesi gerekir. Sað ve sol taraf uyarýmý ile elde edilen dalgalar arasýnda anlamlý latans farký bulunmasý tek taraflý lezyonlar için deðerli bir SEP bulgusudur. tansiyeli, N14/P14: medial lemniskus, N20/P25: primer somatosensoriyel korteks. Tibial SEP: N18: Sinir kökleri, kauda ekina, N22: Arka boynuzda post sinaptik potansiyeller, P37: Primer sensoriyel korteks. SEP incelemesinde bir anomaliyi en çok gösteren bulgu, lezyon düzeyinden ve bunun rostralinden kaynaklanan potansiyellerin kaybolmasý veya latanslarýnýn uzamasýdýr. SEP dalgalarýnýn latanslarý vücut boÞekil 18.2.31: Baþlýca spinal ataklarla seyreden MSa iliþkin bulgularý olan 31 yaþýnda kadýn hasta. A. Ýki yanlý median SEP incelemesinde normal latans ve amplitüdlü, oldukça simetrik periferik, spinal ve kortikal potansiyeller izleniyor. B. Tibial SEP incelemesinde periferik yanýtlar normal ve simetrik olarak kayýtlanýyor. Tekrarlanabilir lomber potansiyeller kaydedilemiyor (Bu normal kiþilerde görülebilen bir bulgudur). Kortikal P37 dalgasýnýn ise iki yanlý olarak uzun latanslý olduðu dikkati çekiyor. SEP incelemesinde periferik ve merkez sinir sistemini tutan patolojik süreçlere iliþkin bilgiler elde edilebilir. Periferik sinirlerin proksimal kesimlerini tutan lezyonlarda SEP elektromiyografi incelemesinin saðladýðý bilgilere katký saðlayabilir. Bu patolojik durumlara örnek olarak çeþitli nedenlere baðlý pleksopatileri ve bazý radikülopatileri sayabiliriz. MSS lezyonlarý içinde en çok SEP anormalliðine neden olan patolojik süreçler omuriliði tutanlardýr. Sessiz bir MS lezyonunu ortaya koymada SEP, yaklaþýk VEP kadar duyarlýlýða sahiptir (Þekil 18.2.31 ve Þekil 18.2.32). MS olgularýnda median ve ulnar SEP incelemeleri seyrek olarak P37 Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 153 mite uyarýmý ile elde edilen kortikal SEP yanýtlarýnýn korunmasý iyi, bilateral kaybý ise kötü (kalýcý vejetatif durum gibi) prognozu iþaret eder. Ýntraoperatif SEP kayýtlamalarý bu incelemenin oldukça sýk faydalanýlan baþka bir kullaným alanýný oluþturmaktadýr. Skolyoz cerrahisi gibi omuriliðe kalýcý hasar oluþturma riskinin bulunduðu operasyonlar sýrasýnda, bu konuda eðitimli bir ekip devamlý SEP kaydý yapar ve iletim kusurunun elektrofizyolojik belirtileri görüldüðünde cerrahý uyarýr. Böylece kalýcý hasara neden olacak manipulasyon sona erdirilebilir. Beyin ameliyatlarý sýrasýnda primer motor korteksin yerinin belirlenmesinde, doðrudan korteks üzerinden kayýtlama ile yapýlan SEPlerden yararlanýlabilmektedir. Motor Uyandýrýlmýþ Potansiyeller (Motor Evoked Potentials=MEP) Þekil 18.2.33: Hipotenar kastan yüzeyel elektrodlarla kayýtlanarak yapýlan MEP incelemesi. Kayýt traseleri üzerindeki harfler, þekil üzerindeki uyarým yerlerine karþýlýk gelmektedir. a, b ve c: N. ulnarisin bilek, dirsek ve aksilladan elektriksel supramaksimal uyarýmý ile elde edilen bileþik kas aksiyon potansiyelleri. d: Manyetik sarým merkezi posterior servikal orta hatta olacak þekilde yerleþtirilerek sinir kökü uyarýmý yapýlýyor. Trasede elde edilen motor yanýt izlenmekte. e: Kortikal manyetik uyarýmla elde edilen MEP yanýtlarý (3 yanýt üst üste kaydedilmiþ). Trase e ve ddeki motor yanýtlar arasýndaki latans farký merkezi iletim süresini verir. anormal bulgu verirken alt ekstremite uyarýmý ile yapýlan SEPler sýklýkla patolojik bulunur. Bu durum, alt taraflardan yükselen somatosensoriyel yollarýn omurilikte daha uzun bir yol katetmelerinden ve bu nedenle demiyelinizan plaklar tarafýndan yakalanma olasýlýklarýnýn daha yüksek olmasýndan kaynaklanýr. Servikal spondilotik miyelopati ve diðer nedenlere baðlý omurilik basýlarý ile sirengomiyeli vb. gibi lezyonlarýn oluþturduðu iletim kusurlarýnýn gösterilmesi ve takibinde, travmatik miyelopatilerde arka kordon iletiminin süregeldiðinin ortaya konmasýnda SEPten yararlanýlabilir. Merkez sinir sisteminin daha üst düzeylerini tutan fokal ve yaygýn süreçlerde de SEPten yararlanýlabilir. Örneðin kortikal ve subkortikal kökenli miyoklonilerin ayrýmlanmasýnda, ilkinde yüksek amplitüdlü (dev) kortikal potansiyeller görülmesi nedeniyle SEP incelemesi faydalý olabilir. SEP travmatik veya post-anoksik komalarda prognoz belirlenmesinde deðerli bir yere sahiptir. Bu durumdaki hastalarda üst ekstre- 154 Sinir Sistemi Semiyolojisi Buraya kadar incelediðimiz uyandýrýlmýþ potansiyellerle MSSne ulaþan duyu yollarýna iliþkin veriler elde edilmekteydi. MEP incelemelerinde ise MSSden çevreye giden (efferent) motor yollarý incelemeyi amaçlarýz. Bu amaçla motor korteks özel elekriksel ya da manyetik uyarýcýlarla (stimülatör) uyarýlýr. Manyetik uyarýcýlar özellikle aðrýsýz olmalarý nedeni ile daha kullanýlýþlýdýr ve elektrofizyoloji araþtýrma laboratuvarlarýnda oldukça yaygýn þekilde kullanýlýr hale gelmiþtir. Bir manyetik uyarýcý yüksek kapasiteli bir seri kondansatör ve bir bakýr sarým (coil) den oluþur. Kondansatörün boþalmasý ile sarýmýn çevresinde ani ve yüksek güçte (1-3 T) bir manyetik alan deðiþimi oluþur. Bunun etkisi ile sarýmýn üzerine yerleþtirildiði bölgeye komþu nöral dokular içinde ion akýmlarý ortaya çýkar ve sinir dokusu uyarýlýr. Manyetik uyarým deri ve kemik gibi araya giren dokular tarafýndan engellenmeden sinir dokusuna ulaþýr, söz konusu çevre dokularý uyarmadýðý için de belirgin bir aðrý oluþturmaz. Manyetik uyarým daha çok motor korteksteki piramidal hücreleri, korteks üzerinde tanjansiyel yerleþimi olan eksitatör internöronlarý uyararak, indirekt þekilde aktive eder. Kortikal uyarýmla elde edilen motor yanýtýn latansý kayýt yapýlan (hedef) kasýn istemli kasýsý ile kýsalýr, amplitüdü artar. Manyetik sarým (coil) posterior servikal ya da lomber bölgede orta hat üzerine yerleþtirilir ve yüksek þiddetle uyarým verilirse servikal ve lumbosakral sinir kökleri de intervertebral foramen düzeyinden uyarýlabilir (Þekil 18.2.33). Böylece korteks ve sinir kökü uyarýmý ile elde edilen motor yanýtlarýn latanslarý arasýndaki fark kabaca MSS motor yollarýndaki iletim süresini verir (merkezi iletim süresini F dalgasý latansýný kullanan bir formülle biraz daha doðru þekilde hesaplamak mümkündür). Ýnen motor yollarý tutan lezyonlarýn varlýðýnda kortikal yanýtýn latansý ve merkezi iletim süresi uzar, kortikal yanýt kaybolabilir. MEP incelemelerinde korteksin uyarýlabilirlik durumu gibi motor yanýtlarýn ortaya çýkmasý ile ilintili baþka parametreler de incelenebilir. Ýncelemede kullanýlacak manyetik sarýmlar, uyarýlmak istenen doku ve araþtýrýlan parametrelere göre seçilir. Geniþ çaplý ve yuvarlak sarýmlar güçlü bir manyetik alan yaratarak geniþ bir alaný ve oldukça derin yapýlarý uyarabilir, buna karþýlýk odaksal uyarým yapamaz. Küçük çaplý ve özellikle 8 rakamý þeklindeki sarýmlar ise daha odaksal uyarým saðlayabilir. MEPler günümüzde rutin klinik kullanýma girememiþ durumdadýr. Buna karþýlýk klinik ve deneysel nörofizyoloji araþtýrmalarýnda çok geniþ bir kullaným alaný mevcuttur. Bir çok hastalýk durumu için yakýn gelecekte klinik elektrofizyolojinin sýk baþvuracaðý bir yöntem olacaðý umulabilir. Sessiz kalmýþ MS lezyonlarýný göstermede SEPten daha duyarlý olduðunu gösteren çalýþmalar mevcuttur. Ýnme olgularýnýn erken evreden itibaren prognozlarý- nýn belirlenmesinde MEP incelemesinin rolü konusunda oldukça geniþ çalýþmalar yapýlmýþtýr. Servikal spondilotik miyelopatide inen motor yollarýn iletim kusurunu göstermede SEPten daha duyarlý olduðu bildirilmiþtir. Periferik sinirlerin rutin sinir iletim incelemeleri ile doðrudan araþtýrýlamayan proksimal segmentlerindeki lezyonlarýn (pleksopati, radikülopati gibi) araþtýrýlmasýnda da MEPlerin potansiyel bir kullaným alaný mevcuttur. Ancak bu alandaki teknik problemler yeterince çözülememiþtir. ise repetitif transkranyal manyetik uyarýmlarýn (rTMS) depresyon gibi bazý nöropsikiyatrik hastalýk durumlarýnýn tedavisinde kullanýlabilecek bir potansiyele sahip olmasýdýr. MEPlerin diðer bir kullaným alaný, çeþitli patolojik süreçlerin etkisiyle kortikal eksitabilitede ortaya çýkan deðiþimlerin araþtýrýlmasýdýr. Bu amaçla kortikal uyarýlabilirlik eþiði deðerlendirilir veya farklý yöntemlerle çift kortikal stimülasyon çalýþmalarý yapýlýr. MEPin bir diðer kullaným alaný kortikal haritalama çalýþmalarýdýr. Bu amaçla odaksal uyarým veren sarýmlar kullanýlarak, uyarýlmasý ile belirli kayýt kaslarýnda yanýt oluþturan korteks bölgeleri haritalanýr. Bu alanlarýn çeþitli fizyolojik ve fizyopatolojik þartlar altýndaki deðiþimi, motor öðrenme ve kortikal plastisite konusundaki anlayýþýmýzýn geliþmesine önemli katký saðlamýþtýr. Gelecek için umut verici olan bir diðer potansiyel kullaným alaný 2. Burneo JG, Barkley GL. Somatosensory Evoked Potentials: Clinical Applications. http://www.emedicine.com/neuro /topic344.htm 18-3 KAYNAKLAR 1. Bastings E. Motor Evoked Potentials. http://www.emedicine. com/neuro/topic222.htm 3. Chiappa KH: Evoked Potentials in Clinical Medicine. 3ed. New York: Raven Press, 1997 4. Huszar L. Clinical Utility of Evoked Potentials. http://www.emedicine.com/neuro/topic69.htm 5. Members of the Mayo Clinic Department of Neurology. Mayo Clinic Examinations in Neurology. St louis: Mosby, 1998:443-457. Nöroradyoloji Reha TOLUN - Özenç MÝNARECÝ TARÝHÇE Nöroradyolojinin baþlangýcý röntgen ýþýnýnýn keþfini izleyen 1900li yýllarýn baþlarýndaki kranyografi incelemeleriyledir. Yalnýz kemiði gösteren kranyografi veya vertebra grafileri beyin ve omuriliði deðerlendiremez. Dandy adýnda ünlü bir beyin cerrahý 1918de pnömoensefalografiyi buluyor. Lomber ponksiyonla 50-60 cc beyin omurilik sývýsý fraksiyone boþaltýlarak yerine hava enjekte ediliyor. Oturur pozisyondaki hastada verilen hava yükselerek kafa içine ve foramen Magendie yoluyla 4. ventriküle geçerek ventrikül sistemini ve kortikal sulkuslarý röntgenogramlarda görünür hale getiriyor. Hava veya kontrast maddenin ventrikül ponksiyonu yoluyla verilerek çekilen kranyografilere de ventrikülografi adýný veriyoruz. 1923de Sicard miyelografiyi keþfediyor. Son 25 yýlda suda eriyen ve hemen tümü 24 saat içinde vücuttan atýlan kontrast maddelerle miyelografi yapýlagelmekteydi. Manyetik Rezonans görüntülemenin (MR) icadýyla miyelografiye çok ender gereksinim duyuyoruz. Manyetik Rezonans ile yapýlan incelemede hasta yatar, miyelografide ise ayakta durumda olduðundan, stabilite ile ilgili sorunlarda miyelografi ek bilgi verebiliyor. 1927de Moniz serebral anjiyografiyi keþfediyor. Karotis ekspozisyonu ile içine yerleþtirilen ka- nülden verilen kontrast madde ile yapýlan ilk 6 anjiyografi hastasýndan biri ölüyor, ikisinde nörolojik komplikasyonlar oluyor. Üç yýl aradan sonra daha az toksik maddeler geliþtirilerek anjiyografi yeniden baþlýyor. 1952de Seldinger kateterizasyon tekniðinin bulunmasýyla serebral anjiyografi ivme kazanarak en önemli nörolojik tekniðe dönüþüyor. 1950lerde izotop sintigrafi beyin için bir tarama testi oluþturuyor. 1960larda orta çizgi yapýlarýndaki sapmalarý belirlemede ultrasonografi ekoansefalografi adýyla uygulanmaya baþlýyor. Pnömoensefalografi, ventrikülografi, miyelografi, anjiyografi, izotop sintigrafi ve ekoansefalografi yöntemlerinin hepsi beyin ve omuriliði doðrudan göstermeyen tekniklerdir. Röntgen ýþýnýnýn keþfiyle geliþen yukarda sayýlý yöntemler nöroradyolojiye büyük katkýlar saðlamýþtýr. Ancak bilgisayar teknolojisinin týbbýn hizmetine girmesi ve 1972de bilgisayarlý tomografi (BT)nin icadý týpta röntgen ýþýnýnýn katkýlarýna benzer bir devrim yaratmýþtýr. EMI adýndaki müzik sektöründe üretici bir Ýngiliz firmasýnda bilgisayar mühendisi olarak çalýþan Godfrey Hounsefieldin BTyi keþfi sonucu kendisine 1978de Nobel Týp Ödülü verilmiþtir. Bilgisayarlý Tomografinin nöroradyolojiye getirdiði devrim kemiðin yaný sýra yumuþak dokularý görüntüleyebilmesidir. Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 155 1980lerin baþýnda Damadian ve Lauterbur taraflarýndan manyetik rezonans görüntülemenin keþfiyle BTnin kazandýrdýklarý bir anlamda daha rafine ve avantajlý hale gelmiþtir. BTNÝN FÝZÝK ve TEMEL PRENSÝPLERÝ Bilgisayarlý tomografi aletinde, röntgen tüpünden ince bir huzme halinde çýkan ýþýn hastanýn incelenecek dokusundan, örneðin beyin, geçerek dedektör sistemine ulaþýr. Bilgisayar çýkan ýþýn (foton) miktarýný ve dedektörlere ulaþan miktarý belirler. Arada eksilen foton miktarý kafatasý ve beyni çizgisel biçimde bir uçtan diðerine geçerken dokularýn tuttuðu miktardýr. Tüp ve dedektörler 360 derece dönerek, varsayalým 1 derecelik açýlarla tarama yapar. Bilgisayar bu taramalardan elde ettiði verilerle yaklaþýk her 1 mm3 hacimde ne kadar foton tutulduðunu hesaplar. Eðer o birim hacimde çok foton tutulmuþsa alet ona beyazýmsý bir gri tonu, az foton tutulmuþsa, siyahýmsý bir gri tonu verir. Örneðin kompakt kemik çok ýþýn tuttuðundan beyaz, hava çok az ýþýn tuttuðundan tam siyah görünür. Yumuþak dokular çeþitli gri tonlarýndadýr. Aletin mucidi Hounsfieldin adýna arbitrer bir skalada hava 1000, kompakt kemik + 1000, su sýfýr ve beyin 35 Hounsfield ünitesinde bulunur. Hafif kalsifikasyon, +150, taze kan + 80, yað - 100 Hounsfield ünitesi dolayýndadýr. Beyinle ayný yoðunlukta, dolayýsýyla ayný gri tonunda görünen lezyonlarý izodens olarak tanýmlýyoruz. Beyinden daha fazla ýþýn tutarak daha beyaz görünen lezyonlarý hiperdens, daha az ýþýn tutarak daha koyu gri görünenleriyse hipodens olarak niteliyoruz. Ýntraserebral taze hematom hiperdens görünümüyle beyaz olarak kolayca tanýnabilir. Ancak, hematom eskidikçe beyazlýðýný kaybeder. Hematom 3-4 haftalýk olduðunda izodens, daha da kronikleþerek sývýlaþtýðýndaysa hipodens görünür. Beyin enfarktý, akut dönemde hafif hipodens, kronikleþerek sývýlaþmaya doðru gittiðindeyse daha belirgin hipodens, yani daha koyu gri tondadýr. Beyin enfarktýnýn hipodensite kazanmasý ve eþlik eden ödemine baðlý kitle etkisinin (kortikal sulkuslarda silinme gibi) belirmesi için en az 4-5 saat geçmesine ihtiyaç vardýr. BT çekiminde intravenöz iyotlu kontrast madde verme gereksinimi olabilir. Kontrast madde verilmesinin 156 Sinir Sistemi Semiyolojisi 3 amacý vardýr. Birincisi, beyinle izodens olduklarýndan farkedilemeyen küçük metastaz, tüberküloz veya sarkoid granülomalarý gibi bazý lezyonlar kontrast madde tutarak görünür hale gelirler. Patolojik dokunun kontrast madde tutmasýnýn nedeni kan-beyin seddinin yýkýk olmasýdýr. Ýkincisi, kontrastsýz çekimde görünen bir lezyonun, kontrast madde tutup tutmamasý ve tutma paterninin o lezyonun natürü konusunda daha fazla bilgi vermesidir. Üçüncüsü ise damarlarýn kontrast madde tutarak görünür hale gelmesidir. MRin FÝZÝK ve TEMEL PRENSÝPLERÝ Manyetik rezonans, dokularýn intrensek fiziko-kimyasal özelliklerinden yararlanarak görüntüler oluþturur. MR aleti radyo dalgalarýnýn giremeyeceði bakýrla çevrili bir alan içinde yer alan güçlü bir mýknatýs içerir. Günümüzün tercih edilen MR aletlerinin mýknatýs gücü 1,5 Tesladýr. Bu güç Dünya mýknatýs gücünün yaklaþýk 10.000 katýdýr. MR aleti vücuttaki hidrojen atomlarýndan alýnan enerji sinyallerini kullanarak görüntü oluþturur. Hidrojen atomunun çekirdeðinde tek bir proton olduðundan +1 elektrik yükü içerir ve bu nedenle bir mikromýknatýs gibi davranýr. Doðal koþullarda vucuttaki hidrojen atomlarý geliþigüzel deðiþik yönlerde vektörler oluþturur. Kiþi MR aletine girdiðinde hidrojen atomu vektörleri aletin ana mýknatýsýnýn oluþturduðu güçlü vektör ile ayný yönde birbirlerine paralel dizilirler. Hidrojen atomlarýnýn bir topaç hareketi, yani belirli bir frekansta dönme hareketi vardýr. Ayný yönde dizili bu atomlara, dýþardan onlarýn doðal frekansýnda kýsa süreli bir radyo dalgasý gönderildiðinde, bu rezonans nedeniyle hidrojen atomlarý gönderilen bu enerjiyi abzorbe ederek, diyelim 90 derece yön deðiþtirirler. Bunun ardýndan termal faktörler ve proton proton iliþkileri gibi temel fizik nedenlerle hidrojen atomlarý yüklendikleri enerjiyi zaman içinde kaybederek eski vektörsel komunlarýna dönerler. Bu sýrada verdikleri enerji sinyallerinden MR görüntüleri oluþur. Vücuttaki diðer atomlardan da MR görüntüleri oluþturmak mümkündür. Ancak, vücutta en fazla bulunan ve giromanyetik oraný yüksek olan hidrojenden daha fazla enerji sinyali alarak daha kaliteli MR görüntüsü oluþturmak amacýyla hidrojen tercih edilir. Kalp pili, kokleer implant ve intraoküler metalik yabancý cisim MR aletine girmede kesin kontrendikasyon oluþtururlar. MRýn fetüs üzerine zararlý etkisi gösterilmemiþ olmakla birlikte, hamilelerin ilk üç ayda, çok gerekli deðilse, MR incelemesine alýnmamalarý tercih edilir. MR görüntüsü de, BTdeki gibi, siyah ile beyaz arasýndaki gri tonlardan oluþur. Beyin MRýnda beyin dokusuyla ayný þiddette enerji sinyali alýnan ve dolayýsýyla ayný gri tonda görünen dokulara izointens, daha fazla sinyal alýnarak daha beyaz görünenlere hiperintens, daha az sinyal alýnarak daha koyu gri görünenlere hipointens diyoruz. MR çekiminde, bazý çekim parametrelerini deðiþtirerek (örneðin radyo dalgalarýnýn gönderilme zaman aralýklarý, enerji sinyallerinin ölçülme zamanlarý gibi) farklý görünümlerde deðiþik sekanslar elde etmek mümkündür. Temel MR sekanslarýný T1 aðýrlýklý, proton yoðunluklu ve T2 aðýrlýklý gibi sayabiliriz. T1 aðýrlýklý çekimlerde beyin-omurilik sývýsý (BOS) siyah, proton yoðunluklu çekimlerde gri, T2 aðýrlýklý çekimlerdeyse beyaz görülür. Lezyonlar, genelde, proton yoðunluklu ve T2 aðýrlýklý sekanslarda hiperintens, T1 aðýrlýklý sekanslardaysa hipointens tir. Hematomalarýn görünümü, MR aletinin mýknatýs gücü, uygulanan sekans ve hematomanýn yaþýyla deðiþkenlik gösterir. Hiperakut (1-2 saatlik) hematoma (oksihemoglobin) T1 aðýrlýklý sekansta izointens, T2 aðýrlýklý sekansta hiperintenstir. Akut hematoma (deoksihemoglobin) T1 aðýrlýklý sekansta izointens, T2de hipointenstir. Erken subakut hematom (methemoglobin) T1de periferden baþlayan hiperintensite, T2de ise hipointensite gösterir. Geç subakut hematom T1de ve T2de hiperintenstir. Kronik hematomada T2de hiperintensite çevresinde hemosiderin birikimine ait hipointens (siyah) halka görülür. Bu açýklamalardan anlaþýlacaðý üzere hematomalarýn MR görünümleri çeþitli faktörleri baðlý olarak çok kompleks ve deðiþkendir. Buna karþýlýk, daha önce anlatýldýðý üzere BTde hematomanýn tanýnmasý, özellikle akut dönemde, çok kolaydýr. MRda, BTden farklý olarak, gadolinium içeren paramagnetik bir kontrast madde kullanýlmaktadýr. Ýyotlu kontrast maddelere oranla gadoliniumun allerjik reaksiyonlara yol açma riski çok daha azdýr. Gadolinium BTdeki iyotlu kontrast maddelerde ol- duðu gibi kan-beyin seddinin yýkýk olduðu patolojik dokulara geçer. Gadolinium verildikten sonra yalnýzca T1 aðýrlýklý sekanslar uygulanýr. Kontrast maddeyi tutan lezyonlar hiperintens görünüm kazanýr. MR ve BT kesitsel makroskopik anatomiyi canlýda gözler önüne seren tekniklerdir. MRýn BTye bir üstünlüðü statik morfolojinin yaný sýra fizyolojik bilgiler içeren fonksiyonel görüntüler de verebilmesidir. Örneðin MR spektroskopi tekniðiyle dokularýn kimyasal içeriklerinin analizi yapýlabilmektedir. Patolojik bir dokudaki kolin, kreatinin, N- asetil aspartat ve laktat oranlarýndaki deðiþimler belirlenerek, patolojik sürecin natürüne ýþýk tutabilmek mümkündür. Diffüzyon MR tekniðiyle dokudaki suyun moleküler hareketlerinden kaynaklanan görüntüler elde edilir. BT ve standart MR teknikleri 1-2 saatlik bir enfarktý gösteremezken, diffüzyon MR ile yarým saatlik bir enfarktý bile görmek mümkündür. Perfüzyon tekniðiyle beynin kan akýmýyla ilgili görüntüler alabilmekteyiz. Akut bir enfarktta diffüzyon ve perfüzyon MR incelemeleriyle enfarkt yerleþmekte olan beyin dokusu ve kanlanmasý azalan beyin bölgesi belirlenebilmekte ve ilk saatler içinde akut trombüs (örneðin orta serebral arter embolusu) içine bir mikrokateter ile anjiyografi yoluyla ulaþýlarak intraarteryal tromboliz uygulanarak rekanalizasyonla hemiplejinin geriye döndürülebilmesi saðlanabilmektedir. Fonksiyonel MR tekniðiyle motor korteks ve konuþma merkezi gibi önemli bölgeler tam olarak belirlenebilmektedir. MRýn BTye baþka üstünlükleri de vardýr. MR dokularý, daha iyi kontrast rezolüsyonuyla gösterir. Örneðin, beyin gri-beyaz madde ayýrýmý MRda daha nettir. BTde ancak aletin deliðine paralel (yatar durumdaki insanda aksiyal) kesitler alýnabilirken, MRda hasta sýrtüstü yatar durumdayken her planda 360 derece deðiþken açýyla kesitler alýnabilir. BTde birçok multipl skleroz plaða görülemezken MR 1-2 mmlik plaklarý dahi gösterilebilmektedir. MR medulla spinalisi ve ona ait lezyonlarý aksiyalin yaný sýra sagital ve koronal planlarda da görüntüleyebilmektedir. MR-anjiyografi teknikleriyle, kontrast madde vermeden de boyun ve beyin damarlarý konvansiyonel anjiyografi kalitesine yaklaþan biçimde gösterilebilmektedir. BTnin de MRa üstün olduðu daha az sayýda durum vardýr. Örneðin kalsifikasyonlarý göstermede BT MRdan daha duyarlýdýr. Kompakt kemiði ve petroz kemik gibi kompleks yapýda kemikleri göstermekte BT daha avantajlýNörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 157 dýr. Kompakt kemikte hidrojen atomlarý baðlý, dolayýsýyla radyo dalgasýyla hareket ettirilemez olduklarýndan enerji yüklenerek sinyal veremezler ve bu nedenle kemik MRda siyah görünür. Yað BTde siyah, MRdaysa beyazdýr. Yaðlý kemik MRda beyazýmsý görünür. Hava, arter ve hýzlý akan venöz kan MRda siyahtýr. MRda damarlarýn siyah görünmeleri, ince bir kesit alaný içindeki hidrojen atomlarýnýn verilen radyo dalgasýyla yüklendikleri enerji sinyallerini verinceye kadar akan kan nedeniyle kesit alaný dýþýna çýkarak sinyal verememelerinden kaynaklanmaktadýr. BT, MR, Dopplerultrasonografi ve konvansiyonel anjiyografi gibi teknikleri birbirinin yerini alan deðil, birbirlerini tamamlayan teknikler gibi görmek doðrudur. ANJÝOGRAFÝ Anjiografi terimi damar resmi anlamýný taþýmaktadýr. Vücudumuzdaki damarlarý görüntülemek amacýyla deðiþik yöntemler kullanýlmaktadýr. Bunlarýn baþlýcalarý; ultrasonografi, Doppler ultrasonografi, bilgisayarlý tomografi ve bilgisayarlý tomografi anjiografi (BTA), manyetik rezonans görüntüleme ve manyetik rezonans anjiografidir (MRA). Ancak, bu yöntemlerin ne denli baþarýlý olduklarý, dijital substraksiyon anjiografi (DSA) adý verilen ve damarýn içerisine kontrast maddenin direkt olarak verilmesiyle elde edilen görüntüleme tekniðine ne denli yakýn bulgular verdikleri ile deðerlendirilir. Bu nedenle DSA, günümüzde damar görüntülenmesi amacýyla kullanýlan yöntemler arasýnda altýn standart olarak kabul edilmektedir. Vücuttaki her organýn yaþamýný sürdürebilmesi ve iþlevini yerine getirebilmesi için damara gereksinimi vardýr. Bu gereksinim nedeniyle her organýn kendisine özgü arter ve venleri olduðundan tüm organlarýn anjiografik olarak incelenmesi mümkündür. Arterlerin görüntülenmesine arteriografi, venlerin görüntülenmesine ise venografi adý verilmektedir. Nöroradyolojide kullanýlan anjiografi terimi genellikle arteriografi için kullanýlmaktadýr ve baþlýca aþaðýdaki isimlerle tanýmlanýr: Karotis anjiografisi: Karotis damarlarýnýn görüntülenmesidir. Eksternal karotis ve internal karotis arterleri ayrý ayrý incelenebilirler. Vertebral anjiografi: Vertebral arterlerin görüntülenmesidir. 158 Sinir Sistemi Semiyolojisi Spinal anjiografi: Vertebral kolon, medulla spinalis ve spinal kanal içi yapýlarý besleyen damarlarýn görüntülenmesidir. Venografik incelemeler ise genellikle dural sinüslerin ve intrakranial venlerin deðerlendirilmesi amacýyla yapýlýr. DSA Tekniði Ýncelenmesi istenen damarýn içerisine kateter adý verilen ve genellikle 47 F çapýnda (1 F = 1/3 mm) plastik alaþýmlý yumuþak ve kývrýlabilen bir tüp ile girilerek kontrast madde verilmesi esasýna dayanýr. Anjiografi amacýyla damara girmek için en sýk kullanýlan yol femoral arter ponksiyonudur. Femoral arterlerin týkalý olmasý halinde aksiller arter, brakial arter veya direkt karotis arter ponksiyonu yapýlabilir. Ponksiyonla girilen yere introducer adý verilen ve dýþarýdaki ucunda tek yönlü valfi olan bir tüp yerleþtirilir. Bu tüp, inceleme sýrasýnda gerek kateterlerin deðiþtirilmesi ve gerekse baþka amaçlarla damara tekrar tekrar girilmesi gereken durumlarda ponksiyona gerek kalmaksýzýn damar içine ulaþma yolu görevini görür. Bu tüp içerisinden damar içine sokulan kateterin ucunda inceleme yapýlacak damarýn seyrine uygun bir þekil vardýr. Kateter ve içerisindeki kýlavuz tel, anjiografi cihazýnda x-ýþýný kullanýlarak gerçek zamanlý olarak izlenerek (flouroskopik olarak) incelenecek damarýn proksimaline kadar ulaþýlýr. Kateteri uygun þekilde çevirerek distal ucu damarýn içine yerleþtirilir ve kýlavuz tel yardýmý ile ilerletilir. Bu aþamada, damarý görmek istediðimiz pozisyonda iken kateter içerisinden röntgen kontrast madde verilirken sýk aralýklarla resim çekilir. DSA teknolojisinde kontrast madde verilmeden önce resim alýnmaya baþlanýr ve bu dönemde alýnan görüntüler, kontrast madde damar içine geldiði zaman alýnan görüntülerden bilgisayar yardýmý ile çýkartýlýr. Bunun sonunda, elde edilen görüntülerde sadece damar içerisindeki kontrast madde görülür. Kemik ve diðer yapýlarla süperpozisyon olmadýðý için yüksek rezolusyonlu görüntü elde edilmesinin yanýsýra düþük dozda kontrast madde kullanýmý yeterli olmaktadýr. Anjiografik görüntüler, damarlarýn kontrast madde ile dolma dönemlerine baðlý olarak arteriyel faz, parenkim fazý ve venöz faz olmak üzere üç deðiþik faz hakkýnda bilgi verir. Anjiografi Ýndikasyonlarý MRA ve BTA tekniklerinin geliþmesi ile DSA indikasyonlarý eski dönemlere oranla daha sýnýrlanmýþtýr. Günümüzde DSA incelemesi aþaðýda belirtilen durumlarda uygulanmaktadýr: Bu uygulamalarýn baþlýcalarý þunlardýr: Özellikle subaraknoid kanama ve intraserebral hematomda olmak üzere, intrakranial kanama nedeninin araþtýrýlmasý, Ýntrakranial arteriovenöz malformasyon embolizasyonu Ýntrakranial hemodinaminin deðerlendirilmesi (MRA ve BTA yöntemleri ile elde edilen görüntülerin statik olmalarý nedeniyle damar içerisindeki kanýn akým hýzý, kollaterallerin yönü, parankim ve venöz fazlarý deðerlendirilemez), Ýnternal karotis arterleri ile vertebral arterlerin intrakranial ve ekstrakranial segmentlerinin deðerlendirilmesi (geçici iskemik atak veya inme hastalarýnýn deðerlendirilmesinde), Ýntrakranial ve/veya ektrakranial (maksillofasiyal, skalp) arteriovenöz malformasyon veya fistüllerin deðerlendirilmesinde, Ýntrakranial veya ekstrakranial yerleþimli vasküler tümörlerin besleyici arterlerinin deðerlendirilmesinde, Spinal vasküler patolojilerin araþtýrýlmasýnda. Yukarýda sayýlan indikasyonlar arasýnda acil olarak kabul edilenler ise þunlardýr: Subaraknoid kanama: Kanama etyolojisinin saptanarak anevrizma gibi erken tedavi gerektiren lezyonlarýn en kýsa sürede ortaya konulmasý amacýyla. Ýnme: Hiperakut dönemde tromboemboli lokalizasyonunun saptanmasý halinde lokal intraarteriyel fibrinoliz uygulamasý ile serebral infarkt alanýnýn minimuma indirgenmesi mümkün olabilmektedir. Acil olarak yapýlan BT incelemesinde intraserebral hematom veya infarkta sekonder hipodansite görülmemesi halinde anjiografi indikasyonu vardýr. Ýntrakranial anevrizma embolizasyonu Ýntrakranial arteriovenöz fistül embolizasyonu Ýntrakranial arteriyel stenoz tedavisi (perkütan translüminal anjioplasti stent uygulamasý) Ýntrakranial vazospazm tedavisi (lokal intra-arteriyel papaverin uygulanmasý, perkütan transluminal anjioplasti) Akut tromboembolik olaylarda lokal intra-arteriyel fibrinoliz uygulanmasý Ýntrakranial veya ekstrakranial hipervasküler tümörlerin preoperatif veya paliyatif tedavisi (meningiom, glomus tümörü, juvenil nazofaringeal anjiofibrom, hemanjioperisitom, vb.) Baþ boyun ve kafa kaidesi tümörlerinde karotis ve vertabral arterlerin invazyonu halinde, cerrahi giriþim sýrasýnda bu arterlerin de rezeksyona dahil edilip edilemeyeceklerini belirlemek amacýyla balon test oklüzyonu Karotis, vertebral ve subklavian arterlerde saptanan stenotik segmentlerin perkutan transluminal anjioplasti ve stent uygulanarak rekanalizasyonu Hipervasküler baþ boyun tümörlerinin preoperatif embolizasyonu Baþ boyun bölgesi, maksillofasiyal ve kalvarial yerleþimli vasküler malformasyon veya hemanjiomlarýn tedavisi Kontrol edilemeyen epistaksis olgularýnda selektif olarak sfenopalatin arter embolizasyonu yapýlmasý Spinal arterio-venöz malformasyon veya fistüllerin embolizasyonu GÝRÝÞÝMSEL NÖRORADYOLOJÝ Vertebral veya paravertebral yerleþimli tümör ve hemanjiomlarýn embolizasyonu Endovasküler yolla (anjiografi tekniði kullanýlarak) veya perkütan giriþimlerle yapýlan tedavileri içerir. Osteoporoz nedeniyle vertebra korpus kompresyon kýrýklarýnda vertebroplasti. Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 159 ÖRNEKLER Þekil 18.3.1: Solda T1 aðýrlýklý MR kesitinde beyaz madde ve gri madde gerçek anotomideki gibi görünüyor. Saðda T2 aðýrlýklý kesitte BOS beyaz, beyaz madde gri maddeye oranla, gerçek anotomidekinin tersine, daha koyu gri. Þekil 18.3.2: Fronto-bazal yerleþimli meningioma. a: Kontrast madde verilmeden önce alýnan BT kesitinde meningioma içinde hiperdens (beyaz) kalsifikasyonlar iyi seçiliyor. b: Kontrast madde verildikten sonra alýnan kesitte meningioma homojen kontrast tutarak sýnýrlarý iyi görünür hale geliyor. a b Þekil 18.3.3: Proton yoðunluklu MR kesitinde sað temporal lob antero-medialini tutan, herpes ansefaliti için tipik hiperintens lezyon. 160 Sinir Sistemi Semiyolojisi Þekil 17.3.4: BT'de sað orta serebral arter alanýnda kronik enfarkta baðlý belirgin hipodensite ve doku kaybýna sekonder sað yan ventrikülde geniþleme. Sol orta serebral arter alanýnda saðdakine oranla daha az hipodens subakut dönemde enfarkt. Þekil 18.3.5: BT'de sol putaminal hiperdens akut (2. Gün) Þekil 18.3.7: L4-L5 diski seviyesinden geçen 5 mm aralýklý hematom. normal aksiyal BT kesitleri: D: disk, F: faset eklemi ve fasetler, S: intervertebral foramenden çýkan hipodens yað dokusu içindeki spinal sinirler. Þekil 18.3.6: Travmaya baðlý D12 vertebra çökme fraktürü. T1 aðýrlýklý sagital MR kesitinde D12 korpusunda çökme, hipointens görünüm ve dorsal kifoz. Bu seviyede medulla spinalis ortasýnda miyelomalasiye baðlý hipointens kavitasyon (ok). Þekil 18.3.8: T2 aðýrlýklý lomber sagital MR kesitinde radiksler her seviyede iyi seçiliyor. Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 161 Þekil 18.3.9: Normal serebral anjiografi, a. Sað internal karotis arter A-P projeksiyonda, b. Sað internal karotis arter lateral projeksiyonda. Þekil 18.3.10: Anterior communican arter anevrizmasý, a. Sað internal karotis arter injeksiyonu (A-P), b. Anevrizmanýn endovasküler yolla coil kullanýlarak embolizasyonu sonrasý sað internal karotis arter injeksiyonu (A-P). Þekil 18.3.11: Sað frontal arteriovenöz malformasyon (AVM), a. Sað internal karotis arter A-P projeksiyonda, b. Sagital planda kranial MR incelemesinde AVM' nin görünümü, c. AVM'nin endovasküler yolla embolizasyonu sonrasýnda internal karotis arter injeksiyonu. AVM nidusu içerisine mikrokateterle ulaþýlarak N-butil siyanoakrilat injeksiyonu yapýlýr. Ýnjeksiyon sýrasýnda siyanoakrilatýn polimerize olarak donmasý sonucunda anormal arteriovenöz þantlar tamamen ve kalýcý olarak kapanmaktadýr. 162 Sinir Sistemi Semiyolojisi a b c d Þekil 18.3.12: Spinal AVM: progresif paraparezi yakýnmasý ile baþvuran 17 yaþýndaki hastanýn spinal anjiografisinde sol T-9 segmental arterden beslenen intrameduller AVM saptandý. a. Besleyici arterin selektif injeksiyonunda AVM nidusu (ok) izleniyor, b. Geç fazda nidus drenajýnýn epidural venlerle caudal yönde olduðu izlenmekte (oklar), c. Embolizasyon sonrasýnda AVM' nin total olarak týkandýðý izlenmektedir. Embolizasyon tekniði: T-9 segmental artere yerleþtirilen kýlavuz kateter içerisinden 1.2 F (0.4 mm) çaplý mikrokateter ile superselektif olarak nidus içerisine ulaþýlarak N-butil siyanoakrilat injeksiyonu yapýlmýþtýr. d. Embolizasyon sonrasý erken dönem sagital plan MRG incelemesinde lezyon lokalizasyonu izlenmektedir. Lezyonun alt ve üst bölümlerinde venöz hipertansiyon ve ödeme sekonder olarak medulla spinalisin hiperintens görünümü izleniyor. a b c Þekil 18.3.13: Karotis arter stenozu: a. carotis communis, karotis bifurkasyonu, a.carotis interna ve a. carotis eksterna dallarýný birlikte inceleyebilmek amacýyla a. carotis communis kateterize edilerek kontrast madde injeksiyonu yapýlýr. a. Sað a. carotis communis' in lateral projeksiyonda incelenmesi: a. carotis communis ön duvarýnda hemodinamik etkisi olmayan yüzeyel plak izlenmektedir. Karotis bifurkasyonu ve internal karotis arter proksimalinde ileri derecede stenoz görülmektedir. b. Ýnternal karotis arter proksimalindeki darlýða balon anjioplasti uygulanmasýndan sonra (bu bölgeye yerleþtirilecek stenti dar segmentten geçirebilmek amacýyla predilatasyon yapýlmýþtýr). c. A. carotis communis distali, karotis bifurkasyonu ve internal karotis arter proksimaline stent yerleþtirilmesi sonrasý yapýlan anjiografik incelemede dar segmentin normal çapýna geniþlediði izlenmekte olup belirgin hemodinamik düzelme görülmektedir. Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 163 a b Þekil 18.3.14: Sol vertebral arter intrakranial segmentinde ileri derecede darlýk olan hastanýn anjiografik incelemesi: a. Sol vertebral arterin oblik projeksiyonda incelemesinde % 95 darlýk görülmektedir. b. Bu segmente stent yerleþtirilmesi sonrasýnda lumen çapýnýn normale döndüðü izlenmektedir. 18-4 Ýskemik Ýnmede Nörosonoloji Yakup KRESPÝ Ýskemik inmede yeni ve ileri tedavi stratejileri her bir hastada inmeye yol açan mekanizmanýn ve serebral hemodinaminin araþtýrýlmasýný zorunlu hale getirmiþtir. Bu bilgiler hýzlýca uygulanabilen, kolayca tekrarlanabilen, hasta için güvenli olmasýnýn yaný sýra sonuçlarýna güvenilebilir ve inmenin yüksek sýklýðý düþünüldüðünde pahalý olmayan taný araçlarýna olan gereksinimi arttýrmýþtýr. Ultrasonografik incelemeler, bu özelliklere sahip, kalp ve ekstrakranyal/intrakranyal serebral damarlarýn kolaylýkla araþtýrýlabildiði bir taný yöntemidir. Ýskemik inmenin mekanizmalarý gözden geçirildiðinde birçok etyolojik neden içinde karþýlaþýlan en sýk nedenlerin ekstrakranyal serebral damarlarýn aterosklerotik darlýklarýna baðlý arterden artere emboli veya hemodinamik yetersizlik, kalp kaynaklý emboli, küçük damar hastalýðý ve genç hastalarda daha sýk rastlanan arter disseksiyonlarý olduðu görülür. Ekokardiyografi kardiyak emboli kaynaklarýnýn araþtýrýlmasýnda, ekstra ve intrakranyal damarlarýn ultrasonografik incelemeleri ise ön planda aterosklerotik darlýklar olmak üzere çeþitli damar patolojilerinin araþtýrýlmasýnda çok etkin araþtýrma yöntemleridir. 164 Sinir Sistemi Semiyolojisi Bu bölümde serebral damarlarýn ultrasonografik incelemeleri konu edilecektir. Serebral damarlarý incelemek amacýyla birçok ultrasonografik yöntemden yararlanýlabilir. En sýk kullanýlan yöntemler ekstrakranyal serebral damarlar yani karotis ve vertebral arterlerin Doppler ultrasonografi, B-Mode ultrasonografi (Þekil 18.4.1), Doppler ve B-Mode ultrasonografinin birlikte uygulanan þekli olan dupleks sonografik inceleme (Þekil 18.4.2) ile Renkli Doppler ultrasonografik incelemeleridir (Þekil 18.4.3). Ýntrakranyal serebral damarlar transkranyal Doppler (TKD) ve transkranyal renkli Doppler (TKRD) incelemeleri ile araþtýrýlabilir. Ekstrakranyal Damar Ýncelemeleri Son yýllarda yapýlan çalýþmalar karotis interna düzeyindeki ileri aterosklerotik darlýklarýn (³ %70 oranýnda) cerrahi yöntemle tedavisinin (endarterektomi) hastayý yeni bir iskemik inmeden korumada çok etkin bir tedavi yaklaþýmý olduðunu göstermiþtir. O halde karotis sulama alanýnda iskemik inme nedeniyle izlenen bir hastada mutlaka cerrahi tedavi gerektirebilecek atero- Þekil 18.4.1: Karotis komunisin orta segmentinin B-Mode ultrasonografik görüntüsü. Þekil 18.4.2: Karotis eksternanýn dupleks sonografik incelemesinde üstte B-Mode inceleme kesiti, altta da pulse Doppler yöntemi ile kaydedilmiþ akým spektrasý görülmekte. sklerotik bir darlýðýn varlýðý araþtýrýlmalýdýr. Ultrasonografik incelemelerden elde edilen sonuçlarýn güvenirliði bu incelemeyi yapan kiþinin deneyimi ve bilgisi oranýnda artýþ gösterir. Deneyimli ellerce uygulandý- ðýnda karotis dupleks sonografik incelemesi ileri derecede bir karotis darlýðýný neredeyse %90-95 duyarlýlýk ve %90dan büyük bir özgüllükle ortaya koyabilir. Renkli Doppler inceleme ile beraber yapýlabilen dupleks sonografik inceleme sözkonusu darlýðý (Þekil 18.4.4) ortaya koymanýn yaný sýra darlýða yol açan aterosklerotik plaðýn yapýsý (Þekil 18.4.5) ve yüzey özellikleri (Þekil 18.4.6) ile bu plaðýn yol açtýðý proksimal ve distal hemodinamik deðiþiklikler hakkýnda çok deðerli bilgiler verir. Ultrasonografik inceleme aterosklerotik plaðýn yapýsýnýn ayrýntýlý bir þekilde incelenebilmesine olanak tanýyan yegane damar inceleme yöntemidir. Karotis ultrasonografisi genç hastalarda olasý bir karotis arter disseksiyonunun araþtýrýlmasýnda da güvenilir bir yöntemdir. Tüm bu sayýlan nedenlerle karotis ultrasonografik incelemelerinin karotis sulama alanýnda iskemik inme ile baþvuran bir hastada baþvurulmasý gereken ilk inceleme olduðu söylenebilir. Vertebral arterler de karotis arterleri gibi ayný ultrasonografik yöntemlerle incelenebilir (Þekil 18.4.7). Vertebral arter patolojilerinde tedavi olanaklarý karotis arter patolojilerine oranla daha sýnýrlýdýr. Ancak günümüzde anjiyografik yöntemle yapýlan anjiyoplasti ve arteryel stent uygulama olanaklarý özellikle intrakranyal vertebrobaziler sistem aterosklerotik darlýklarýnda gün geçtikçe artmaktadýr. Karotis sisteminde olduðu gibi genç hastalarda ekstrakranyal vertebral arter disseksiyonlarý (Þekil 18.4.8) etyolojide önemli rol oynamaktadýr. Bu nedenlerle vertebral arterlerin incelemesi günümüzde ekstrakranyal serebral damar ultrasonografik incelemelerinde sistematik olarak yapýlmaktadýr. Ýntrakranyal Damar Ýncelemeleri Transkranyal Doppler veya transkranyal renkli Doppler inceleme ile öncelikle Willis poligonu olmak üzere serebral intrakranyal damarlar araþtýrýlabilir. Transtempo- µÞekil 18.4.3a, b ve c: a. Karotis komunis orta segment renkli Doppler inceleme görüntüsü, b. Karotis bulbusu renkli Doppler inceleme götüntüsü, c. Karotis komunis bifürkasyonu, karotis eksterna ve internanýn power Doppler inceleme görüntüsü görülmekte (Renkli sayfalara Bakýnýz). µÞekil 18.4.4: a. Karotis bulbusunda ileri darlýk bölgesi görülmekte. b. Dupleks sonografi yöntemi ile yapýlmýþ incelemede karo- tis bulbusunda renkli Doppler inceleme ile saptanmýþ ileri darlýk bölgesinden pulse Doppler inceleme ile kaydedilmiþ akým spektrasý görülüyor. Bu akým spektrasýnda darlýk düzeyinde pik sistolik ve diastolik akým hýzlarýnýn ileri derecede artýþ gösterdiði görülmekte. c. Renkli Doppler inceleme ile karotis komunis bifürkasyonu düzeyinde akým saptanmýþken karotis bulbusunda, bu segmentteki týkanýklýða baðlý olarak akým kaydýnýn yapýlamamýþ olduðu görülüyor (Renkli sayfalara bakýnýz). 18.4.5d: Ancak renkli Doppler inceleme ile ortaya konulabilmiþ hipoekojen yumuþak karakterde bir plak örneði görülmekµÞekil te (Renkli sayfalara Bakýnýz). 18.4.8: Vertebral arter V2 segmenti renkli Doppler incelemesinde arter lümeninin disseksiyona baðlý olarak konsantrik þeµÞekil kilde daraldýðý görülmekte (Renkli sayfalara Bakýnýz). Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 165 Þekil 18.4.5a: Yer yer fibrotik, yer yer kalsifik yer yer de hipoekojen yumuþak karakterde alanlarýn seçildiði kompleks heterojen yapýda bir plak. Þekil 18.4.6: Karotis bifürkasyonu ve karotis interna orijininde yüzeyi ülsere kompleks bir plak görülmekte. Þekil 18.4.5b: Homojen yapýda hiperekojen fibrotik karakterde bir plak. A Þekil 18.4.7: Þekil 18.4.7ada vertebral arter V2 segmenti BMode, Þekil 18.4.7bde renkli Doppler, Þekil 18.4.7cde power Doppler inceleme görüntüsü ile Þekil 18.4.7dde sað vertebral arterin arteria subklavia çýkýþý ile V1 segmentinin power Doppler inceleme görüntüsü görülmekte. Þekil 18.4.7ede sað vertebral arterin arteria subklavia çýkýþýnda kalsifik karakterde bir plak formasyonu görülmekte (Renkli Sayfalara Bakýnýz). µ segmentleri, baziler arterin proksimal ve bir ölçüde 1/3 orta segmentleri incelenebilir (Þekil 18.4.9c). Þekil 18.4.5c: Akustik gölgeye yol açan yoðun kalsifik bir plak. ral akustik pencere arteria serebri media, anterior ve posteriorun incelenmesine olanak saðlar (Þekil 18.4.9a, 18.4.9b). Yine suboksipital yol ve foramen magnum aracýlýðý ile vertebral arterlerin PICA dallarý, distal V4 166 Sinir Sistemi Semiyolojisi Ýntrakranyal damarlarý ilgilendiren patolojiler bu damarlarýn daralmasýna (aterosklerotik darlýk, embolik týkanma sonrasý parsiyel rekanalizasyon, veya örneðin subaraknoid kanama sonrasý vazospazm) veya týkanmasýna yol açar. Týkanýklýklar trankranyal Doppler incelemesinde söz konusu damarda akým kaydýnýn yapýlamamasý, darlýklar da patolojik akým hýzý artýþý nedeniyle tanýnabilirler (Þekil 18.4.10). Ekstrakran- yal damarlarda hemodinamik deðiþikliðe yol açan darlýk veya týkanmalar Willis poligonununu oluþturan damarlarda kollateral dolaþýmýn geliþmesine neden olur. Kollateral dolaþýmýn varlýðý transkranyal Doppler incelemesinde Willis poligonunu oluþturan damarlarýn akým yön ve hýzlarýndaki deðiþiklikler aracýlýðý ile tanýnabilir. Transkranyal Doppler uygulama kolaylýðý olan non invaziv bir inceleme olduðundan tekrar tekrar yapýlabilir. Bu nedenle altta yatan patolojiye baðlý intrakranyal damarlarda ortaya çýkabilecek hemodinamik deðiþikliklerin monitorizasyonunda çok yararlý bir incelemedir. Bu duruma en güzel örnek subaraknoid kanama sonrasýnda ortaya çýkabilen vazospazmýn tanýnmasý ve bu duruma yönelik uygulanan tedavilerin etkinliðinin takip edilmesidir. Transkranyal Doppler inceleme ile gerçekleþtirilen daha güncel araþtýrmalarýn klinikteki yararlýlýðý halen araþtýrýlmaktadýr. Bu uygulamalar arasýnda serebral emboli kaynaðýný araþtýrmaya yönelik ekstrakranyal karotis arter ve arteria serebri media düzeyinde bilateral emboli monitorizasyonu, kalpte sað-sol þant varlýðýný ortaya koymaya yönelik intravenöz ajite salin injeksiyonu veya ultrasonografik kontrast ajanlarýn injeksiyonu sonrasýnda arteria serebri media düzeyinde micro-bubbles monitorizasyonu, karotis interna darlýk ve oklüzyonlarýnda intravenöz asetozolamid injeksiyonu sonrasý arteria serebri media düzeyinde hemodinamik rezerv kapasitesinin (vazomotor Þekil 18.4.10: Transkranyal renkli Doppler incelemesinde temporal pencere yoluyla arteria serebri media M2 segmenti görüntülenmiþ. Görüntülenen bu segment düzeyinde yapýlan pulse Doppler incelemesinde kaydedilen sistolik ve diastolik akým hýzlarýnýn segmenter ileri darlýk ile uyumlu olacak þekilde ileri derecede artmýþ olduðu görülüyor. reaktivite testi) araþtýrýlmasý, uyarýlmýþ kan akýmý (evoked flow) uygulamalarýndan söz edilebilir. Sonuç Ýskemik inmeli hastalarda serebrovasküler anatomiyi ve hemodinamiyi araþtýrmak amacýyla kolay uygulanýlabilirliði, non invaziv olmasý, diðer damar incelemelerine oranla daha ucuz olmasý nedeniyle ekstrakranyal ve transkranyal Doppler ultrasonografi incelemeleri ilk baþvurulmasý gereken taný araçlarýdýr. Bu incelemenin sonuçlarýna göre gerekirse daha ileri tanýsal incelemelere baþvurulabilir. µ Þekil 18.4.9a: Transkranyal renkli Doppler incelemede temporal pencere yoluyla arteria serebri media M1, arteria serebri anterior A1 ve arteria serebri posterior P1 segmentleri görülüyor (Renkli sayfalara bakýnýz). µ Þekil 18.4.9b: Arteria serebri media distal M1 segmenti ile M2 segmenti (Renkli sayfalara Bakýnýz). µ Þekil 18.4.9c: Suboksipital yolla yapýlan incelemede bilateral vertebral arter distal V4 segmentleri, sol postero-inferior serebellar arter (PÝCA) ve baziler arterin proksimal segementi görüntülenebilmiþ (Renkli sayfalara Bakýnýz). Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 167 18-5 Nöropsikoloji Öget ÖKTEM Nöropsikolojik deðerlendirme, nörolojide yardýmcý muayene yöntemlerinden biridir. Bu muayene beyindavranýþ iliþkisi temeline oturan nöropsikolojik testlerle gerçekleþtirilir (Yatak baþýnda yapýlan mental durum muayenesi için Bölüm 16.2ye bakýnýz). Bilindiði gibi karmaþýk davranýþlarýmýz, biliþsel iþlevlerimiz, belli nöral sistemler aracýlýðý ile gerçekleþir. Bu nöral sistemler de, anatomik olarak, belli beyin yapýlarýnýn, belli beyin bölgelerinin ve bunlar arasýndaki ileti yollarýnýn faaliyetine dayanýr. Nöropsikolojik testler, bu nöral sistemlerin ürünü olan karmaþýk davranýþlarýmýzý, biliþsel iþlevlerimizi deðerlendirerek, beynin bu yapýlarýnýn muayenesine katýlmýþ olur. Bazý durumlarda nöropsikolojik testler tek muayene aracý olarak karþýmýza çýkabilir, örneðin Herpes ansefalitinin ya da Alzheimer hastalýðýnýn erken dönemlerinde beynin hareket ve duyu sistemleri dýþýnda kalan bölgeleri etkilenmiþ olduðu için, tek muayene aracý, bu hastalýklarýn tuttuðu beyin bölgelerinin aracýlýk ettiði mental iþlevleri deðerlendiren, bunlardaki bozulmalarý gösteren nöropsikolojik testlerdir. Nöropsikolojik muayenenin tarihsel geliþimine baktýðýmýzda, nöropsikolojik testlerin ve tekniklerin ilk olarak tanýya iliþkin çözümlenmesi zor sorulara cevap getirmek amacýyla oluþturulduðunu görürüz. Nörologlar, ana semptomlarý psikolojik iþlevlerde bozulma olan hastalýklarda ayýrdedici taný için daha etkili yöntemler arayarak; psikiyatristler hastanýn davranýþ bozukluðunun organik mi fonksiyonel mi olduðunu ayýrdetmeye çalýþarak; nöroþirürjiyenler de lezyon lokalizasyonu konusunda klinik muayene ile ve zamanýn görüntüleme yöntemleriyle cevap bulamadýklarý sorularý için yardým isteyerek psikologlara baþvuruyorlardý. Nöropsikolojik ölçme ve deðerlendirme araçlarý, yani nöropsikolojik testler, bütün bu sorulara cevap bulabilmek amacýyla geliþtirilmeye baþlandý. Nöroradyolojik görüntüleme tekniklerindeki büyük ilerlemeler nedeniyle nöropsikologlar artýk lezyon lokalizasyonu sorusu ile pek karþýlaþmýyorlar. Nöropsikolojik testlerle lezyonun kabaca nerede olduðu, en azýndan hangi hemisferde olduðu, önde mi arkada mý bulunduðu belirlenebilse de, artýk nöropsikolojik deðerlendirme daha çok, aþaðýda göreceðimiz amaçlarla istenilmektedir. 168 Sinir Sistemi Semiyolojisi Nöropsikolojik Deðerlendirme Ne zaman ve Hangi Amaçlarla Ýstenilir I. Ayýrdedici Taný Amacýyla: Yukarda kýsaca deðinildiði gibi, beynin hareket ve duyu sistemlerini tutmayan, dolayýsýyla nörolojik muayeneye yansýmayan hastalýklarda, nöropsikolojik muayene, tek yardýmcý taný yöntemi olabilir. Örneðin toksik ansefalopatilerde, herpes ansefalitinin baþlangýç döneminde olduðu gibi. Demansýn erken dönemlerinde de, bir demansiyel süreç baþlamýþ mý, baþlamamýþ mý sorusunun cevabý, nöropsikolojik deðerlendirme ile gelebilir. Ayrýca, farklý demans tablolarýnýn, örneðin bir Lewy Body demansý ile bir Alzheimer hastalýðýnýn birbirinden ayýrdedilmesinde, gene nöropsikolojik muayene yardýmcý olabilir. Bazý psikiyatrik sendromlarýn saf psikiyatrik mi olduðu yoksa organik bir demansiyel süreçle mi karýþmýþ olduðu, gene nöropsikolojik muayene ile belirlenebilir. Bu arada, klinik olarak özellikle ayýrdedilmesi zor olabilen depresyon ve organik demansýn ayýrdedici tanýsýnda nöropsikoloji yardýmcý olabilir. Bunun dýþýnda, nöropsikolojik deðerlendirme prediktif bir rol de üstlenebilir; ileride bir nörolojik hastalýðýn ortaya çýkýp çýkmayacaðý konusunda bir öngörüde bulunulabilir. Örneðin, ailesinde Hungtington Koresi bulunan bir kiþinin ilerde kendisinin de bu hastalýða tutulduðuna dair ilk ipucu, kognitif durumundaki belli belirsiz ve ancak çok ayrýntýlý bir nöropsikolojik muayene ile yakalanabilecek bir deðiþiklik þeklinde kendini ortaya koyabilir. II. Hastalýðýn izlenmesi amacýyla: Nöropsikolojik deðerlendirme, hastalýðýn seyrinin izlenmesi, tedavinin planlanmasý ya da tedavinin deðerlendirilmesi amacýyla da istenebilir. Nöropsikolojik muayenenin belli aralýklarla tekrarlanmasý, nörolojik hastalýðýn ne yönde geliþtiðini (düzelmekte mi kötüleþmekte mi olduðunu); bu geliþmenin hýzýný (hastalýðýn hýzlý mý yavaþ mý ilerlemekte olduðunu) oldukça güvenilir bir þekilde gösterir. Belli aralýklarla tekrarlanan nöropsikolojik muayene, tedavinin hatta cerrahi giriþimin planlanmasýna da ýþýk tutar. III. Rehabilitasyonun Planlanmasý Amacýyla: Ardýnda zedelenmiþ mental iþlevler býrakarak geçen hastalýklardan ve olaylardan (örneðin ansefalitler, ansefalopatiler, kafa travmalarý, damarsal olaylar) sonra hastanýn bir kognitif rehabilitasyon çalýþmasýna ihtiyacý olabilir; ya da afazilerde dil iþlevlerinde rehabilitasyon gerekebilir. Kaybedilen ya da zedelenen mental iþlevin rehabilitasyonunun nasýl yapýlacaðýný planlamada gene nöropsikolojik muayeneden yararlanýlýr. Çünkü hastanýn kognitif iþlevlerinin o andaki durumunu bilmek, yani nelerin kaybolduðunu, nelerin ne yönde bozulduðunu ve nelerin kullanýlabilir ya da en az zedelenmiþ durumda olduðunu bilmek o belli hastanýn durumuna uygun bir rehabilitasyon planý belirleyebilmek için gereklidir. Zaman içinde, rehabilitasyon programýnda hastanýn becerilerindeki geliþmeye ve yeni gereksinimlere uygun deðiþiklikler yapmak için nöropsikolojik deðerlendirmenin tekrarlanmasý gerekir. IV. Araþtýrma Amacýyla: Nöropsikolojik testler ve deðerlendirme yöntemleri, klinik dýþýnda normal biliþsel iþlevlerin araþtýrýlmasýnda kullanýlabildiði gibi, klinikte de çeþitli nörolojik hastalýklarda yapýlacak araþtýrmalarda da (örneðin mental iþlevlerin çeþitli hastalýklardaki profillerinin belirlenmesi gibi) kullanýlabilir. Nöropsikolojik Muayenede Dikkat Edilmesi Gereken Bazý Temel Noktalar Bir nöropsikolojik deðerlendirmede, baþlangýçta kognitif süreçlerin tümünü tek tek muayene etmek ve problemli alanlarla karþýlaþtýkça muayeneyi o alanlara odaklayarak bunlarý daha ayrýntýlarýyla araþtýrmak uygun olur. Nöropsikolojik muayeneye hastanýn uyanýklýðýný, dikkatini, haberdarlýðýný deðerlendirerek baþlamak ve bu muayeneyi sürdürmeye giriþmeden önce hastanýn konfüzyonda olmadýðýna, asgari bir dikkat tonusuna sahip bulunduðuna emin olmak gerekir. Hasta dikkatini toplayamýyorsa, hafif de olsa konfüzyonda ise, bütün diðer mental alanlarda (aritmetikten belleðe, bellekten vizüo-sposyal iþlevlere kadar diðer mental alanlarda) bu durumuna sekonder bozulmalar gösterecektir. Dolayýsýyla da bu durumdaki bir hastaya nöropsikolojik muayene yaparsak, bütün bu biliþsel alanlarýn tümünün ayrý ayrý zedelenmiþ olduðu gibi yanlýþ bir sonuca varabiliriz; oysa diðer alanlardaki bozuk performans hastanýn dikkat bozukluðuna sekonderdir ve hastanýn dikkati düzeldiðinde diðer mental alanlardaki performansý da düzelecektir. Bu nedenle, ileri dikkat bozukluðu, ileri motivasyon bozukluðu, hafif de olsa uyanýklýk kusuru gösteren hastada diðer alanlarýn muayenesine giriþmemek gerekir. Dildeki bir bozukluk da benzer bir duruma neden olabilir. Hastanýn dil sisteminde bir bozulma varsa, anlamasý bozulmuþsa, testlerin yönergelerini iyi anlayamayabileceði için bütün diðer mental alanlarý deðerlendiren testlerde de bu anlama bozukluðuna sekonder olarak bozuk bir performans sergileyebilir. Þu halde, bir hastayla nöropsikolojik muayeneye giriþirken, önce hastanýn uyanýklýðýnýn, dikkatinin, motivasyonunun, anlamasýnýn bu muayeneye devam etmeye uygun olup olmadýðýna karar vermek gerekir. Nöropsikolojik muayene, ya da zihinsel durum deðerlendirmesi, bütün biliþsel iþlevlerin tek tek test edilmesi þeklinde düzenlenir dedik. Fakat bunu yaparken, biliþsel iþlevlerimizin beyinde ayrý ayrý baðýmsýz birimler gibi örgütlenmediðini gözden kaçýrmamak gerekir. Dolayýsýyla da, bölünmez bir bütün diye düþünebileceðimiz bir davranýþ ya da iþlev, beyin hasarýný izleyerek bütünüyle deðil de yalnýzca bazý unsurlarý açýsýndan parçalý bir þekilde bozulabilir. Örnek olarak, okuma becerisi bölünmez bir bütünmüþ gibi düþünülebilir, ama pür aleksi denilen sendromda hasta önündeki yazýyý okuyamadýðý halde, o kelimeyi oluþturan harfler kendisine sýrayla sesli olarak sayýldýðýnda, kelimeyi zihninden okuyabilir; yani gördüðü yazýyý okuma bozulmuþtur ama, iþittiði yazýyý okuma korunmaktadýr. Bu nedenle, nöropsikolojik deðerlendirme yapmak üzere hastaya test verirken ya da bu test sonuçlarýný yorumlarken, zihinsel iþlevlerin beyindeki nöral örgütlenmesini hep gözönünde tutmak gerekir. Ayrýca, belli bir iþlevdeki bozulma, bir çok farklý beyin mekanizmasýnýn herhangi birindeki bir zedelenmeye baðlý olabileceði gibi, tek bir sistemdeki zedelenme de birbirinden baðýmsýz gibi görünen bir çok biliþsel iþlevin hepsinde birden bir bozulmaya yol açabilir. Bu ikincisine örnek olabilecek durumu az yukarýda belirtmiþtik, ve dikkatteki bir bozulmanýn aritmetik, bellek, vizuospasyal iþlevler gibi çeþitli iþlevlerde baþarýsýzlýða yol açabileceðini, dikkati bozulmuþ bir hastaya mental muayene yapmayý sürdürürsek hemen her alanda baþarýsýzlýk görebileceðimizi söylemiþtik. Birinci Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 169 söylediðimize, yani belli bir iþlevdeki bozulmanýn, bir çok farklý beyin mekanizmasýnýn herhangi birindeki zedelenmeye baðlý olabileceðine gelirsek, buna örnek olarak da, belli bir aritmetik testinden ayný kötü puaný alan 3 farklý hastayý düþünebiliriz; birinci hasta konsantrasyon bozulmasý nedeniyle akýldan kaðýt kalemsiz hesap yapamadýðý için, ikinci hasta bellek bozulmasý nedeniyle iki ya da üç basamaklý iþlemlerin sonuçlarýný ayný anda belleðinde tutamadýðý için, üçüncü hasta da akalkülisi olduðu için ayný testten ayný baþarýsýz puaný (ama çok farklý nedenlerle) almýþ olabilirler. Bu da bizi çok önemli bir baþka noktayý daha vurgulamak gereðine götürür: hastaya bir test uygularken, hastanýn davranýþlarýný/cevaplarýný yanlýþ-doðru diye puanlayarak elde edilen toplam puan, çok kere hasta hakkýnda doðru bir yorum yapmakta yetersiz kalabilir, hatta bazen bizi yanlýþ yorumlara götürebilir; hastanýn o testle hangi yollarla baþa çýktýðýný, önündeki sorunun çözümü için nasýl bir davranýþ sergilediðini gözlemlemek, bize hastayý tanýmak açýsýndan en az testten elde ettiði puan kadar, bazen ondan da fazla yardýmcý olur. Beyin-davranýþ iliþkileri her zaman çok faktörlü olduðu için, hastanýn yalnýzca test puanýna bakmak, hastanýn beyin fonksiyonu hakkýnda pek az bilgi verir. Bir testte baþarýsýz olmanýn birden çok nedeni bulunabileceði gibi (yukardaki 3 farklý beyin disfonksiyonu nedeniyle ayný aritmetik testinde ayný baþarýsýz puaný alan 3 farklý hasta örneðini hatýrlayalým), bunun karþýtý olarak bir testin doðru þekilde tamamlanmasýnýn da fonksiyonel olarak eþdeðerde birden çok yolu vardýr ve beyin hasarý bu yaklaþým yollarýndan birini bozup diðerini saðlam býrakabilir. Örnek olarak, görsel belleði zedelenmiþ bir hasta, önündeki görsel bellek testini sözelleþtirerek, mesela gördüðü þekli çarpý iþareti gibi iki çizgi; uçlarýnda da altta üstte birbirine bakan ikiþer kare var diye söze dökerek bu test materyelini saðlam olan sözel belleði aracýlýðýyla kodlayabilir ve az sonraki hatýrlama denemesinde görsel belleði saðlam insanlar gibi ayný baþarýlý puaný alabilir. Bu nedenle de test sýrasýnda hastayý gözlememiþseniz, o testte çözüme doðru hangi yollarý ve yaklaþýmlarý kullanarak nasýl gittiðini gözden kaçýrmýþsanýz, yalnýzca testten aldýðý puan, yalnýzca testi baþarmýþ ya da baþaramamýþ oluþu, size hasta hakkýnda pek az bilgi verir. Tanýya yönelik nöropsikolojik deðerlendirmede bu noktalarý gözden kaçýrmamak lazýmdýr, fakat çeþitli 170 Sinir Sistemi Semiyolojisi hastalýklarla yapýlacak klinik araþtýrmalarda ise elbette hastalarýn testlerden aldýklarý puanlarý, yani davranýþýn niceliksel sonuçlarýný istatistik analize sunmak gerekir. Göz önünde tutulmasý gerekli bir baþka temel nokta da, hastayý deðerlendirmede kullanýlacak testin seçimi ile ilgili olabilir. Belli bir zihinsel iþlevi deðerlendirmede kullanýlabilecek en iyi test diye bir þey yoktur; önemli olan, çeþitli testler daðarcýðýndan karþýmýzdaki hastanýn durumuna en uygun olan testi seçmektir. Test karþýmýzdaki hastanýn sosyal ve kültürel geçmiþine çok aykýrý ise, o belli hasta için fazla kolay ya da fazla zorsa, hasta hakkýnda deðerli olabilecek bir bilgiyi daha baþtan kaybetmiþ sayýlýrýz. Bu durumlarda, testin zorluk derecesini karþýmýzdaki hastaya göre azaltmak ya da arttýrmak gibi esnek bir yaklaþým kullanýlmalýdýr. Biliþsel Ýþlevler ve Bunlarý Deðerlendirmede Kullanýlabilecek Nöropsikolojik Testler Burada yalnýzca genel nöropsikolojik deðerlendirme ele alýnacaktýr. Daha özel durumlardaki özel nöropsikolojik muayene, kitaptaki ilgili bölümlerde görülebilir (örneðin, demans muayenesi için demans bölümüne, afazi muayenesi için afazi bölümüne bakýlabilir). Bu kýsýmda, her bir biliþsel iþlevi (kognitif fonksiyonu) deðerlendirmede kullanýlabilecek kýsa bazý testler tanýtýlacaktýr. Bunlar nöropsikoloji laboratuarlarýnda daha kapsamlý bir deðerlendirme yapmak için kullanýlan standardize testler deðil, hastanýn mental iþlevlerini yatak baþýnda deðerlendirmede kullanýlabilecek kýsa yatak baþý testleri olacaktýr. Böylece okuyucunun, bütün biliþsel iþlevlere ayrý ayrý nasýl bakabileceðine dair bir fikir edinmesi hedeflenmiþtir. Mental iþlevler ya da biliþsel iþlevler dediðimiz becerilerin neler olduðunu Tablo 18.5.1de görebiliriz. Tabloda mental iþlevlerden ilki olan Dikkat ve Uyanýklýk, bilindiði gibi, içerden ve dýþardan gelen uyarýcýlarýn korteksi bombardýmana tutmasý ile saðlanýr; buna aracýlýk eden yapýlar ve anatomik mekanizmalar da, beyin sapýnda çýkýcý retiküler aktivatör sistem ve talamusun yaygýn projeksiyon sistemidir. Ayrýca beynin kendisinden doðan düþünceler, düþünce zincirleri ve anýlar da gene beyni uyarýr. Basit Dikkat becerisi, Anlýk Bellek (immediate memory) veya Çok Kýsa Süreli Bellek (very short-term memory) olarak da düþünülebilir. Bunu, Dikkat menzili diye de söy- Tablo 18.5.1: Mental iþlevler. - Uyanýklýk ve Dikkat - Karmaþýk Dikkat ve Eksekütif (Yönetici/Yürütücü) Ýþlevler Perseverans (Sebatlýlýk) Enterferansa direnç Tepki inhibisyonu yapabilme Kategori deðiþtirebilme Planlama Soyutlama, Akýl yürütme Bellek Dil Becerileri Aritmetik Dikkatin mekana yönelimi Karmaþýk görsel algýsal iþlevler (Vizüo-spasyal/Görselmekansal beceriler) Yapýlandýrma (Vizüo-konstrüktif beceri) Praksi leyebiliriz. Belli bir anda belli miktarda bilgiyi akýlda ve el altýnda tutma anlamýna gelir. Kiþinin bu yeteneðine sayý menzili testleriyle bakýlabilir. Bunun için karþýmýzdaki hastaya 1den 9a kadar olan sayýlar, önceden belirlenmiþ ve karýþýk bir sýra ile söylenir ve bu sayýlarý hastanýn da ayný sýra ile tekrarlamasý beklenir (örneðin 5 sayýlýk bir dizi: 6-4-3-9-2). Önce 4 sayýlýk bir dizi ile baþlanýp hasta baþardýkça bir sayý arttýrarak 8 sayýlýk bir diziye kadar çýkýlabilir. Burada önemli bir nokta, bu dizileri saniyede bir sayý hýzý ile okumaktýr; bundan daha yavaþ ya da daha hýzlý okunursa, karþýdaki kiþi dikkat becerisi dýþýnda baþka stratejiler geliþtirebilir. Ýleri doðru sayý menzili, normal yetiþkinlerde ortalama 5 ile 7 sayýlýk bir dizi arasýnda deðiþir. Geriye doðru sayý menzilinde de hastanýn kendisine okunan diziyi, son sayýdan baþlayýp sýra ile baþa doðru söylemesi beklenir. Burada da 3 sayýlýk bir dizi ile baþlanýlýp, hasta baþardýkça bir sayý arttýrarak 7 sayýlýk bir diziye kadar çýkýlabilir. Normal yetiþkinlerde geriye doðru sayý menzili ortalama olarak 4-5 sayýlýk bir dizidir. Gene normalde, bir insanýn ileriye ve geriye doðru sayý menzilleri arasýnda, 1 ya da 2 sayýlýk bir fark bulunur. Bu test bir bellek testi deðil bir dikkat testidir; yaþa baðlý bir azalma beklenmiyeceði gibi, amnezik hastalar da bu testte normal performans gösterir. Sayý menzili testlerinde kullanýlacak diziler, WAIS ya da WMS gibi bir çok test bataryalarýnda hazýr olarak bulunabilir. Dikkat menzilinin sözel olmayan bir þekilde deðerlendirilebilmesi WMS-Rda renkli karelerde, Corsi Blok testinde tahta küplerle yapýlabilir; burada da tes- ti veren renkli karelere ya da küplere belli bir sýra ile dokunur, hastanýn ya da deneðin de ayný sýra ile veya sondan baþlayýp sýrayla tersine doðru dokunmasý beklenir. Karmaþýk Dikkat iþlevleri dediðimiz zaman, dikkatin sürdürülmesini temel alan iþlevleri anlarýz; bunun bozulmasý durumunda dikkatin sürdürülmesinde (sebatlýlýkta) bozulma, perseverasyonlar, dikkatin kolayca daðýlabilir oluþu, enterferansa karþý dirençte azalma, bir anda ortaya çýkan ama o an için uygun olmayan tepki eðilimini bastýrabilme (inhibe etme) güçlüðü ortaya çýkar. Karmaþýk dikkate dayanan bu iþlevlere Yürütücü ya da Yönetici (Executive) iþlevler denilir. Ýnsanýn baðýmsýz ve amaçlý davranýþlarý baþarýyla yürütmesine hizmet eden yönetici iþlevlere frontal lob aracýlýk eder. Prefrontal korteksin ya da baðlantýlarýnýn hasarlanmasý durumunda ortaya çýkan yürütücü veya yönetici iþlev bozukluklarýna Diseksekütif sendrom denilir. Karmaþýk dikkat iþlevinin deðerlendirilmesinde kullanýlabilecek yatak baþý testlerinden biri Akýcýlýk veya Kategori Adlandýrma adý verilen test olabilir. Burda hastadan 1 dakika boyunca belli bir kategoriden kelimeler söylemesi beklenilir; örneðin kendisine 1 dakika boyunca hayvan isimleri saymasý söylenir. Normal bir insan, bir söylediði hayvan ismini tekrar söylemeden ve farklý hayvan kategorileri arasýnda dolaþarak (örneðin kuþlar, balýklar, vb) en az 2022 hayvan adý sayabilir; bunu yaparken de 1 dakika içinde bir ya da en çok iki kez, 5 saniye duraklayabilir. Oysa bir diseksekütif sendromda hasta çok daha az sayýda hayvan ismi üretebilir, söylediði hayvaný tekrar tekrar söylemek gibi perseverasyonlar yapabilir ve iki kez beþer saniyeye kýyasla çok daha uzun süreler duraklayabilir. Gene ayný iþlev için geriye doðru sayma testleri yapýlabilir. Zorluk derecesi hastanýn eðitim düzeyine göre ayarlanarak, örneðin 100den 7 çýkararak ya da 100den 3 çýkararak geriye doðru saymasý, bu olmazsa 100den geriye birer birer veya 20den geriye saymasý istenilebilir; yýlýn aylarýný ya da haftanýn günlerini tersine doðru söylemesi istenilebilir. Karmaþýk dikkat iþlevlerindeki bir bozulma, bu tür testlerde, normal bir insana göre farklýlýklar þeklinde hemen kendini belli eder. Hem dikkati sürdürme hem de yarýþan tepki eðilimlerinden birini bastýrýp uygun olaný yapma, enterferanNörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 171 Þekil 18.5.1: Lurianýn ardýþýk desen çizme testi. sa direnme becerisi ile ilgili bir yatak baþý test, Lurianýn Ardýþýk El Hareketleri Dizisi Testi olabilir. Buna göre, hastaya elini yataða önce yumruk, sonra el kenarý, sonra avuç içi ile vurmasý þeklinde ardarda üç el hareketi yapmasý gösterilir ve bunu ara vermeden sürdürmesi istenir. Yürütücü/Yönetici iþlev bozukluðu olan hastalar bu hareket serisinin sürdürülmesinde sekans atlamak, bir sonraki hareket yerine iki sonraki hareketi yapmak, üçlü seriyi ikiliye dönüþtürmek, vb þeklinde bozulmalar gösterirler. Bu doðrultuda bir baþka yatak baþý kalem-kaðýt testi, gene Lurianýn ardýþýk desen çizme testi olabilir. Hastaya, Þekil 18.5.1deki gibi bir örnek çizilir ve satýr baþýndan baþlayarak, örnekte görüldüðü gibi tepesi bir düz-bir sivri olmak üzere bir satýr boyunca çizmesi istenir. Diseksekütif sendromda hasta satýrýn bir yerinde, iki tane (veya daha çok) ardarda sivri ya da ardarda düz þeklinde perseverasyonlar yapabilir. Gene bir baþka test, Yap-Yapma (Go-no go) modeli olabilir. Hastanýn bir eli biraz öne doðru yataðýn üzerine konulur ve kendisine bir vuruþ iþittiði zaman elini kaldýrýp tekrar yataða koymasý, iki vuruþ iþittiði zaman elini kýpýrdatmamasý söylenir. Sonra hastanýn, sizin hareketinizi görmeyeceði, yalnýzca vuruþ seslerini iþiteceði bir þekilde ve karýþýk bir sýrayla, rastgele, bir ya da iki kere, bir yere vuruþlar yapmaya ve hastanýn el hareketini gözlemeye baþlarsýnýz. Tepki inhibisyonu yapmada güçlüðü olan hasta, iki vuruþ iþittiðinde elini kýpýrdatmamasý gerektiðini bildiði halde kendini tutamaz ve týpký bir vuruþ iþittiðinde yaptýðý gibi elini kaldýrabilir. Soyutlama becerisinin muayenesi için hastaya bir atasözü verilip bunu açýklamasý istenebilir. Burada deðerlendirilecek nokta, hastanýn ne kadar soyutta düþünebildiðidir. Soyutlama iþlevi, önce somutlama þeklinde bozulmaya baþlayabilir, en ileri uçta da hiç akýl yürütememeye dönüþebilir. Örneðin, Aðaç yaþken eðilir atasözü verildiðinde, çocuk küçükken eðitilmeli. cevabý, iyi bir soyut cevaptýr; Aðaç yaþ deðil 172 Sinir Sistemi Semiyolojisi de kuruysa, eðmeye çalýþtýðýnda kýrýlabilir. somut bir cevap örneðidir; Aðaçlar eðilmez; ben aðaçlarý çok severim. cevabý ise, bütünüyle ilgisiz bir cevap örneði olabilir. Atasözü yorumlama dýþýnda, soyutlama iþlevine, benzer çiftler arasýnda ne benzerlik olduðu sorularak bakýlabilir. Örneðin tek tek Portakal ve Muz, Köpek ve Arslan, Hava ve Su, Batý ve Kuzey arasýnda nasýl bir benzerlik olduðu sorulabilir. Bozulma, gene soyut cevaptan somut cevaba geçiþ þeklinde baþlar, benzerlik yerine fark söylemek þeklinde ilerler. Portakal-Muz için meyva, Köpek-Arslan için hayvan iyi soyut cevaplardýr. 1. si için ikisi de kabuklu, 2.si için ikisi de tüylü veya ikisi de 4 ayaklý somutlaþmýþ cevaplar olarak deðerlendirilir. Bozulma daha da ileriyse, hasta, portakal-muz çiftine Onlar benzemez; biri yuvarlak, biri uzun, diyebilir; köpekarslan çifti için de, Onlar benzemez; biri evcil, biri vahþi diye cevap verebilir. Bellek muayenesine gelelim. Hastanýn belleði yatak baþýnda deðerlendirilecek de olsa, hem sözel belleðine ve görsel belleðine ayrý ayrý bakmak, hem de her iki modalitede de öðrenme sürecini, uzun süreli depolama sürecini, geri getirme/hatýrlatma sürecini ayrý ayrý deðerlendirmek gerekir. Ýnsanlarýn büyük çoðunluðunda sol hemisfer sözel becerilere aracýlýk ettiði için sözel bellek sol hemisferle, görsel bellek ise sað hemisferle iliþkilidir; bu nedenle belleði her iki modalitede ayrý ayrý deðerlendirmek uygun olur. Bellek, klinikte ansefalopatilerden kafa travmasýna, tümörlerden demansiyel sendromlara, epilepsiden geçici global amneziye, hidrosefaliden Korsakoff sendromuna, serebral enfarktlara, vb, bir çok farklý hastalýklarda zedelenir. Bunlarýn bir kýsmýnda eski uzak olaylarý hatýrlama bozulmuþtur; bir çoðunda ise yeni bir þeyi öðrenme süreçlerinde bozulma vardýr; bir kýsmýnda bilgiyi kaydedip depolama, bir kýsmýnda depoladýðý bilgiyi geri getirip hatýrlama süreci zedelenmiþtir; bazý hastalarda hem sözel hem görsel modalitede bozulma varken, bazýlarýnda yalnýz bir modalitede bozukluk ortaya çýkabilir. Bu nedenle, bir yatak baþý muayenede de olsa, her iki modalitede bütün bellek süreçlerini elden geçirmek gerekir. Gerçi böyle kapsamlý bir muayeneyi yatak baþýnda yapmanýn çok zor olduðunu, bellek muayenesini nöropsikoloji laboratuvarýnda gerçekleþtirmenin en doðrusu olacaðýný da söylemeliyiz. Vurgulanmasý gerekli bir nokta da þudur: belleði bozulmuþ bir hastaya test yaparken, mutlaka bellek dýþý alanlarý deðerlendiren testleri de araya katmalýyýz, böylece belleðindeki bozulmadan zaten kaygý duymakta olan hastanýn kaygýsýný daha fazla arttýrmaktan kaçýnmýþ oluruz; bu bellek dýþý alanlarý deðerlendiren testler de, hastanýn uzun süreli hatýrlamasýna bakmadan önceki distraksiyon faaliyeti görevini görmüþ olurlar. Ýnsanda bellek sistemini ve anatomik korrelatlarýný anlatmak, ayrý bir kitabýn veya en azýndan ayrý bir bölümün iþi olabilir. Biz burada kýsaca, kalýcý (en azýndan uzun bir süre kalýcý) bellek kaydý yapmak, kýsa süreli bellekten bilgiyi uzun süreli depoya aktarmak için baþta hipokampuslar ve amigdalalar olmak üzere limbik yapýlarýn aracýlýk ettiðini, uzun süreli bellek deposunda saklanmakta olan bilginin yeniden organizasyonu ve saðlamlaþtýrýlmasý süreci için gene hipokampuslarýn gerekli olduðunu, bilginin en baþta kaydedilmesi sýrasýnda dorsomedial talamik çekirdeklerin de rolü bulunduðunu, öðrenilmiþ þeyin hatýrlanmasý gerektiðinde de, uzun süreli bellek deposunu tarayarak gerekli bilgiyi bulup çýkarma ve geri getirerek hatýrlama iþlevi için frontal executive sistemin bu süreçte rol oynadýðýný söyleyebiliriz; temporo limbik bellek sistemleri saðlam olduðu halde, yani bilginin öðrenilip kaydedilmesi, uzun süreli depolanmasý ve depoda saklý tutulmasý normal olduðu halde bu bilgiye ulaþýp geri getirmesi sorunlu olan hastalar, hatýrlanacak þeyi kendiliklerinden hatýrlayamadýklarý halde, onu Tanýyarak hatýrlamada bulunabilirler, yani kendilerine sunulan seçenekler içinden doðru bilgiyi hemen tanýrlar ya da kendiliklerinden ona ulaþýp hatýrlayamadýklarý halde, ipucu verilirse hatýrlayabilirler. Bellek deðerlendirmesinde, önce uzak belleðe bakmak için, hastanýn geçmiþi ile (okul hayatý, iþ hayatý, oturduðu yerler, vb) ilgili sorular sorulabilir ve hastanýn cevaplarý bir aile bireyi aracýlýðý ile kontrol edilir; geçmiþ siyasi ve sosyal olaylar, gerekirse meþhur televizyon programlarý sorulabilir; meþhur insanlarýn fotoðraflarý gösterilerek bunlarý tanýmasýna bakýlabilir. Yeni öðrenmenin deðerlendirilmesinde ise, yukarýda belirtildiði gibi, kayýt, uzun süreli depolama, geri getirip hatýrlama süreçlerine ayrý ayrý bakýlmalý ve sözel ve görsel bellekler bu süreçler açýsýndan karþýlaþtýrýlmalýdýr. Sözel belleðe, kelime listesi öðrenme yolu ile bakýlabilir. Burada önemli bir nokta, kelime listesinde kullanýlacak kelime sayýsýnýn, insanýn dikkat menzilinden daha fazla olmasýdýr. Yukarda deðinilmiþ olduðu gibi, amnezi dikkat menzilini bozmaz; bu nedenle eðer kelime listesi karþýmýzdaki belleði bozulmuþ ama dikkati çok iyi olan hastanýn menzili içinde kalacak olursa, hasta bu testte baþarýlý olarak bellek bozukluðunu gözümüzden saklayabilir. Dikkat menzili veya Anlýk bellek menzili 7/2 olduðuna göre, hastanýn sözel belleðine 10 kelime ile bakabiliriz. Eðer hastanýn belleði 10 kelime ile baþa çýkamayacak düzeyde bozulmuþsa, o zaman kelime sayýsýný azaltabiliriz. 10 kelimelik bir liste için þu kelimeler kullanýlabilir: Bahçe/Ayakkabý/At/Kamyon/Limon/Bardak/Cami/ Ekmek/Yýldýz/Sabah. 10 kelime, her bir kelime 1 saniye ara ile okunarak hastaya 6 kere verilebilir; her seferinde hasta aklýnda kalan kelimeleri söyler ve bunlar önümüzdeki kaðýda iþaret edilir. Kelime listesini 2. (ve hatta 3.) kere vermeden önce hastaya, daha önce söylediði kelimeleri de gene söylemesi gerektiði belirtilir; bu yapýlmazsa bir çok kiþi, daha önce söylediði kelimelerin dýþýnda kalanlarý söylemesi gerektiðini zannedebilir. Hastanýn, listenin kendisine her bir veriliþinde doðru hatýrlayarak söylediði kelimelere birer puan verilir. Böylece, hastanýn öðrenme hýzý ve öðrenme becerisi deðerlendirilir. Hasta listede bulunmayan bir kelime söylerse, kendisine bu kelimenin olmadýðý belirtilir ama bu bir yanlýþ pozitif cevap olarak kaydedilir. Eðer hasta, listenin kendisine daha 2. veriliþi gibi çok erken bir dönemde 10 kelimenin tümünü birden doðru olarak söylerse, ilerde kendisinin uzun süreli belleðini deðerlendireceðimiz için, hastaya liste bir kere daha okunur ve bir kere daha tam cevap vermesi istenir (bu yapýlmazsa, listeyi 2 kere dinleyip cevaplamak uzun süreli depoya transfer için yeterli olmayabilir). Baþka testlerin yapýldýðý distraksiyonlu bir yarým saat aradan sonra, uzun süreli bellek bakýlýr. Belleði çok bozulmuþ olan ve 10 kelimeyle baþa çýkamadýðý için kelime listesi örneðin 5e düþürülmüþ olan hastalarda yarým saat ara fazla olabilir; onlarda uzun süreli bellek için distraksiyonlu bir 5 ya da 10 dakika uygun olabilir. Uzun Süreli Bellekte kendiliðinden hatýrlama ve tanýyarak hatýrlama süreçlerine ayrý ayrý bakmak, eðer bir bozulma varsa, bize bu bozulmanýn kayýtta mý yoksa geri getirmede mi olduðunu gösterecektir. Kayýttaki bozulma bizi limbik bölgelerdeki bir patolojiye, buna karþýlýk hedef bilgiye ulaþýp onu uyarmayý gerektiren geri getirme sürecindeki bir bozulma ise bizi muhtemelen frontal karmaþýk dikkat sisteNörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 173 minde bir patolojiye götürebileceði için bu ayrýmý yapmak önemlidir. Kendiliðinden hatýrlamaya bakmak için, bilindiði gibi, öðrenme denemelerini izleyerek hastaya baþka testlerin verildiði bir yarým saat geçirildikten sonra, o kelime listesinden hatýrlayabildiði kelimeleri söylemesi istenir. Bellek sorunu olmayan normal bir insan, bu durumda, kelimelerin tümünü ya da 1 veya en çok 2 eksiðini hatýrlar. Hatýrlayamadýðý kelimeleri, tanýyarak hatýrlamasýna bakýlýr. Bunun için bu kelimeler kendisine seçenekler içinde sunulur ve doðru kelimeyi tanýyýp tanýmadýðý görülür. Seçenekler, hedef kelimeye anlamsal yakýnlýðý olan ve sessel benzerliði bulunan kelimelerden oluþturulur. Mesela, Bahçe kelimesi için, hastanýn bunu Park/Bahçe/Çiçek seçenekleri açýsýndan, At için, At/Araba/Ýnek seçenekleri arasýndan, ya da Cami için bunu Cam/Hoca/Cami seçenekleri arasýndan tanýmasý beklenebilir; seçenekler listesini oluþtururken hedef kelimeyi sýrayla baþa-ortaya-sona yerleþtirmeyip yerini karýþýk olarak düzenlemeye dikkat etmek gerekir. Þimdi örnek olarak, 10 kelimelik bir listeyle çalýþtýðýmýz iki hastanýn da, yarým saat sonraki uzun süreli hatýrlama sýrasýnda yalnýzca üçer kelime hatýrlamýþ olduklarýný varsayalým. Daha sonraki tanýyarak hatýrlama sýrasýnda 1. hasta 2 kelime daha tanýyarak, hatýrlama ve tanýma yollarý ile toplam 5 doðru kelime çýkarabilmiþ olsun; 2. hasta ise kalan 7 kelimenin 7sini de doðru tanýyarak, hatýrlama ve tanýma yollarýyla toplam 10 kelimeye ulaþmýþ olsun. Kendiliðinden hatýrlama her iki hastada da ayný olduðu, her iki hasta da üçer kelimeyi kendileri hatýrlamýþ olduklarý halde, ikisinin bellek profilleri arasýnda çok ciddi bir fark vardýr: 1. hastada kayýt süreci bozuktur, çünkü listedeki kelimelerin yarýsýný kaybetmiþtir; 2. hastada ise kayýt sürecinin saðlam kaldýðýný anlýyoruz, kendi hatýrlayamadýðý kelimelere tanýyarak ulaþabildiðine göre bunlarý kaydetmiþtir, ama o kelimelere kendiliðinden ulaþýp kayýtlarý uyarmasý ve onlarý geri getirip hatýrlamasý süreci bozulmuþtur. Görsel bellek deðerlendirmesine geçmeden önce, bellek açýsýndan sol hemisferin egemen olabileceði konusunda bulgular olduðunu söyleyelim. Sað hemisferin hasarlanmalarýnda yalnýzca görsel bellek bozulduðu halde, sol hemisfer hasarlanmalarýnda bazan yalnýzca sözel bellek, bazan da hem sözel hem görsel bellek bozulabilmektedir. Görsel belleðin yatak baþý deðerlendirilmesinde de, sözel bellekte olduðu gibi, öðrenme, uzun süreli kayýt, hatýrlama, tanýyarak hatýrlama süreçlerine ayrý ayrý bakmak gerekir. Bunun için hastaya bir kalem kaðýt verdikten sonra, Size 10 saniye kadar bir þekil göstereceðim, dikkatle bakýn, ben kaldýrdýktan sonra onu çizeceksiniz. denilir. Bunun ardýndan örneðin Þekil 18.5.2de önerdiðim þekillerin her biri bir defada olmak üzere 10 saniye gösterilir ve hemen ardýndan da çizmesi istenir. (Þekil 18.5.2deki þekillerden 1. si Wechsler Memory Scaleden, 2. si Wechsler Memory Scale-Reviseddan, saðlý sollu 2 þekilden oluþan 3.sü ise Wechsler Memory Scale IIden alýnmýþtýr.) Þekil 18.5.2 174 Sinir Sistemi Semiyolojisi Araya, baþka alanlardaki testlerle geçen bir yarým saat konulduktan sonra, uzun süreli hatýrlamasýný deðerlendirmek için hastaya yeni bir kaðýt ve kalem verilerek, az önce çizdiði þekilleri, hatýrladýðý kadarýyla tekrar çizmesi istenir. Hasta bir þekli hatýrlayamazsa, Tanýyarak hatýrlama için kendisine ipucu verilebilir. 1. þekli hatýrlayamamýþsa, Kesiþen iki çizgi, uçlarýnda da bir þeyler vardý. denilebilir. Hatýrlayamadýðý 2. þekilse, Ýçiçe daireler vardý. diye ipucu verilebilir. 3. þekil için de, Ayný sayfada iki þekil vardý; bir tanesi içiçe dörtgenler gibiydi, bir tanesi biri kýsa biri uzun iki çizgi ve uçlarýnda bir þeylerdi. denilebilir. Ýki þekilden yalnýzca birini hatýrlayýp çizmiþ, ötekini hatýrlýyamýyorsa, ötekine iliþkin ipucu verilir. Eðer hastanýn görsel anlýk kayýt (çok kýsa süreli kayýt) becerisi bozuksa ve 10 sn. baktýktan sonra þekli hiç hatýrlamýyor ve çizemiyorsa, o zaman þekli bakarak kopya etmesi saðlanýr, böylece yarým saat sonra hastanýn uzun süreli depoya kayýt ve geri getirme becerilerine bakmak mümkün olur. Dil iþlevinin muayenesi, Bölüm 16.1de anlatýlmýþtýr. Burada yalnýzca, hastanýn yatak baþýnda adlandýrma becerisinin muayenesi için öneriler sunacaðým. Özel isimler ve obje isimleri, ikisi birden deðerlendirilmelidir; çünkü bozulma bunlardan yalnýzca birinde olabilir. Hastanýn obje ismini bulup söylemesi, en az 10 obje için yapýlmalýdýr. Bunun için üzerimizde ya da hastanýn yataðý baþýndaki küçük masanýn üzerinde bulunan cisimler hastaya tek tek gösterilerek adýný söylemesi istenebilir (örneðin: saat, yüzük, kalem, anahtar, gözlük, para, bardak, çatal, kaþýk, þiþe, çiçek, kolonya). Hastanýn özel isim bulmasýna ise, torunlarýnýn isimlerini sorarak (bunu bir aile yakýnýna doðrulatmak gerekir), meþhur insanlar tarif edilip isimleri sorularak bakýlabilir; bu sonuncularda hastanýn sorulan kiþiyi anladýðýna ve tanýdýðýna emin olmak gerekir, yoksa hastanýn o kiþinin adýný bulamamasýný adlandýrma becerisinin zedelenmesi sayamayýz. Aritmetik becerisinin muayenesi için, hastaya akýldan 4 iþlem yaptýrýlabilir. Bu yapýlýrken, gerçek bir akalkü- liyi baþka bir mental zedelenmeye sekonder olarak ortaya çýkan hesaplama güçlüklerinden ayýrdetmeye özen gösterilmelidir. Örneðin hasta dikkat ve konsantrasyon bozukluðu nedeniyle aklýndan dört iþlemi yapamýyor olabilir, böyle bir hastaya kaðýt-kalem verecek olursak akýldan yapamadýðý iþlemi kaðýt üzerinde hýzla yaptýðýný görebiliriz. Ya da tersine, sað hemisfer lezyonlu bir hastaya kaðýt kalem vererek dört iþlem yaptýrmaya kalktýðýmýzda hasta görsel-mekansal (vizüo-spasyal) becerilerindeki bir zedelenme nedeniyle rakamý yanlýþ yere koyduðu için iþlemi doðru yapamýyabilir. Dört iþlem dýþýnda, hastanýn aritmetik akýl yürütmesini görmek için kendisine (Bir pazarcý, demeti 25 bin liradan 6 demet maydanoz satsa, kaç para kazanýr?) þeklinde basit problemler sorulabilir. Dört iþlem yapma becerisi, özellikle sol hemisferde, inferior parietal lobül lezyonlarýna duyarlýdýr. Dikkatin mekana yöneltilmesi, sað hemisfer lezyonlarýnda zedelenir. Nasýl sol hemisfer dile iliþkin becerilerde baskýn rol oynuyorsa, sað hemisfer de dikkatin mekana yöneltilmesinde baskýndýr. Sol hemisfer dikkatin yalnýzca sað mekan yarýsýna yöneltilmesinde rol oynar; sað hemisfer ise hem sol hem de sað mekan yarýlarýna dikkatin yönlendirilmesini düzenler. Bu nedenle sol hemisfer lezyonlarýnda mekansal dikkat bozulmadýðý halde, sað hemisfer lezyonlarýnda dikkatin sol mekan yarýsýna yöneltilmesi zedelenir. Böyle hastalar, önlerindeki þekli kopya edecekleri zaman, yalnýzca sað yarýsýný çizip sol yarýsýný ihmal edebilirler, bir saat çizecekleri zaman saatin sol yarýsýný boþ býrakabilirler. Ýhmal fenomeni denilen bu olgu, hastanýn, yazýlý cümlenin yalnýzca sað yarýsýný okumasý, ya da kendisi yazý yazarken sayfanýn sol yarýsýný kullanmamasý þeklinde de kendini gösterebilir. Ýhmalin yatak baþý deðerlendirilmesi, bilateral duyusal stimülasyon (görsel, iþitsel, dokunsal) uygulayýp söndürme feromeni aranarak, zaten nörolojik muayenenin bir parçasý olarak yapýlýr. Bunun yanýsýra, iyi bir yatak baþý muayene, hastaya Þekil 18.5.3te görüldüðü gibi, bir sayfa üzerine serpiþtirilmiþ çizgiler vermek, ve bu çizgileri kalemle tam ortadan bölmesini istemek olabilir. Þekil 18.5.3 Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 175 Sol mekan ihmali olan hasta, çizgileri ortadan böldüðünü düþünerek sað uca yakýn bir yerden bölecek ve solda saða kýyasla daha uzun bir yer býrakacaktýr. taya Ayaða kalk ve kendi etrafýnda bir kere dön., Ringde dövüþe hazýr bir boksör pozisyonu al. gibi emirler verilebilir. Karmaþýk algý, bilindiði gibi, duyusal (görsel, iþitsel, dokunsal, vb) enformasyonun psikolojik olarak anlamlý veriler þeklinde entegrasyonu ile iliþkilidir ve hemisferlerin arka yarýlarýndaki korteksin çok büyük bir bölümü bu iþleve ayrýlmýþtýr. Karmaþýk algý bozukluklarý ayrý bir bölümde ele alýnacaktýr. Bu bozukluklarýn deðerlendirilmesi ilgili bölümde sözü edilecek testlerle yapýlabilir. Yatak baþý deðerlendirme, belki daha çok, karmaþýk görsel algý bozulmalarýyla birlikte ortaya çýkan Yapýlandýrma becerisi (visüoconstructive iþlev) bozukluðunu deðerlendiren testlerle yapýlabilir. Yapýlandýrma, hem karmaþýk algý iþlevlerine hem de motor koordinasyona dayanan bir beceridir. Özellikle sað hemisfer lezyonlarýna duyarlýdýr. Nöropsikoloji laboratuvarýnda, karmaþýk þekilleri kopya ederek çizme, çubuklarla ya da küplerle yapýlmýþ desenlerin aynýsýný oluþturma testleriyle bakýlýr; sað hemisfer lezyonlarýnda hasta bu desenlerin dýþ çerçevesini yanlýþ oluþturur, rotasyonlar yapar; sol hemisfer lezyonlarýnda dýþ çerçeve doðru oluþturulur ama iç detaylarda hatalar yapýlýr. Bu beceriye yatak baþý testlerle bakmak için hastadan bir papatyayý veya Þekil 18.5.4te örneði görülen bir küp-evi ya da Lurianýn 4 kollu yýldýzýný kopya etmesi istenebilir. Yapýlandýrma becerisindeki bozulma hafifse, hasta bu 2 boyutlu çizim görevleriyle baþa çýkabilir; bu durumda hastayý laboratuvarda daha ince testlerle deðerlendirmek gerekebilir. El ve kol apraksisini deðerlendirirken, sað ve sol ellere ayrý ayrý bakmalýdýr. Önce, her bir el için, Asker selamý ver. Giden birinin arkasýndan el salla., Uzaktaki birini yanýna çaðýrma iþareti yap. gibi emirler verilir, daha sonra deðerlendirici bu hareketleri kendisi yapýp hastadan bunlarý taklit etmesini ister. Emirle bu hareketleri yapamadýðý halde taklitle yapabilen hastada bir sözel-motor diskoneksiyonun varlýðý düþünülebilir. Ne emirle ne de taklitle yapabiliyorsa, o zaman hastada motor engramlarýn ya da bunlara ulaþan yollarýn zedelendiði akla gelebilir. Apraksi teriminin dar anlamýyla, hasta kendisinden ne istendiðini anladýðý ve bir kas zaafý olmadýðý halde, alýþýlmýþ hareketleri emirle ya da taklitle yapamamasý anlamýna geldiðini söyleyelim. Bukkofasiyal apraksi, Broca afazilerinde sýklýkla görülür; hasta dilini dýþarý çýkar, öksür, dudaklarýný yala gibi emirleri yerine getiremez, bunun yerine bambaþka hareketler yapar. Gövde apraksisine bakmak için has- Þekil 18.5.4 176 Sinir Sistemi Semiyolojisi El-kol apraksisine, gerçek objelerin kullandýrýlmasý ile de bakýldýðý gibi, ayrýca objeler yokken o objeyi kullanýyormuþ gibi yapmasý istenilerek de bakýlmalýdýr. Bunun için hastaya, Þurada bir tarak (bir diþ fýrçasý, bir makas) var farzet ve taraðý (diþ fýrçasýný, makasý) tutarak saçlarýný tarýyormuþ (diþini fýrçalýyormuþ, bir þey kesiyormuþ) gibi yap. denilir. Burada apraksinin daha ince bir þekli, beden parçasýný obje yerine kullanma ortaya çýkabilir. Aleti kullanmayý taklit yerine, hasta parmaklarýný alet gibi kullanabilir: parmaklarýný taraðýn diþleri gibi saçýnýn içinden geçirebilir, iþaret parmaðýný diþ fýrçasýymýþ gibi diþlerine sürtebilir, orta ve iþaret parmaklarýný makasýn kollarýymýþ gibi açýp kapatabilir. Bütün bu sembolik anlam taþýyan ve alýþýlmýþ olan hareketlerin yapýlamamasý ideomotor apraksi kategorisine girer. Bir de hareketin sembolik anlamý yokken yalnýzca ince motor hareketleri yapmasýna bakmak gerekir. Bunun için de elinin tersini ayný taraftaki kulaðýnýn üzerine koymasý gibi emirler verilebilir, ya da deðerlendirici baþ parmaklarýný birleþtirip el sýrtýný hastaya çevirerek bir kanat hareketi yapar ve hastadan bunu taklit etmesini ister. Bir de ideasyonel apraksi kategorisine giren karmaþýk hareketler bütününe bakmak gerekir. Bu, gerçek objelerle yapýlýr. Örneðin, hastadan bir kaðýdý mektup gibi katlayýp önündeki zarfa yerleþtirmesi ve zarfý yapýþtýrýp kapatmasý istenilir. Burada bozukluk, mektubun katlanamamasý ya da zarfa yerleþtirilememesi þeklinde görülebileceði gibi, mektubu içine koymadan zarfý yapýþtýrmak þeklinde de görülebilir. Kaynaklar 1. LEZAK MD: Principles of Neuropsychological Assessment. in: Behavioral Neurology and Neuropsychology eds. T. E. Feinberg, M. J. Farah, The McGraw-Hill, New York, 1997; 43-54. 2. LEZAK MD: Neuropsychological Assessment. Third edition, Oxford University Press, New York, 1995. 18-6 3. ÖKTEM Ö: Nöropsikolojik Testler ve Nöropsikolojik Deðerlendirme. Türk Psikoloji Dergisi, 1994; 9(33): 33-44. 4. WEINTRAUB S: Neuropsychological Assessment of Mental State. In: Principles of Behavioral and Cognitive Neurology. ed. M. M. Mesulam, Second edition, Oxford University Press, New York, 2000; 121-173. Nöropatoloji Çiçek BAYINDIR Nöropatolojinin kapsamý içine giren kavramlar: 1. Beyin-omurilik sývýsýnýn (BOS) sitolojik incelemesi, 2. Cerrahi Nöropatoloji A. Stereotaktik cerrahiye ait örneklerin incelenmesi, B. Diðer cerrahi giriþimlere ait ameliyat materyalinin incelenmesi, 3. Postmortem incelemeler, 4. Periferik sinir biyopsi örneklerinin incelenmesi, 5. Ýskelet kasý biyopsi örneklerinin incelenmesi girer. 1. Beyin-Omurilik sývýsýnýn (BOS) sitolojik incelenmesi: Neoplazik-nonneoplazik infiltrasyonlarýn ayrýmýnda, Nöroonkolojide, Çocukluk çaðý neoplazilerinde astrositom dýþý tümörlerde BOS içinde neoplazik hücrelerin varlýðýnýn araþtýrýlmasý ile Chang evrelemesinde, Ýleri evre hastalýðýn tedavi sürecinde, tedavi etkisinin ve davamlýlýðýnýn deðerlendirilmesinde uygulanýr (Þekil 18.6.1). 2. Cerrahi Nöropatoloji A. Stereotaktik biyopsi örneklerinin peroperatuvar olarak ve bu örneklerden hazýrlanan parafin kesitlerin operasyondan sonra deðerlendirilmesi Tablo 18.6.1de özetlenmiþtir. Þekil 18.6.1: Beyin omurilik sývýsýnda meme kasinomu metastazýna ait hücreler ve mitoz. Nonneoplazik gruba, 6 yaþýnda, operasyon öncesi 1 yýl herpes simplex ensefaliti tedavisi görmüþ bir çocuk hasta örnek verilebilir. Bu hastadan stereotaktik yöntemle alýnan doku örneklerinden hazýrlanan imprint smearlerin sitolojik incelemesi sonucu tüberküloz tanýsý konmuþtur. Bu örneklerden hazýrlanan parafin kesitlerde tüberküloza özgün histolojik özellikler görülmüþ, uygulanan Ziehl Neelsen histokimyasal reaksiyonunda aside dirençli bakteriler gösterilmiþtir. Birimimizin taný amacýyla stereotaktik cerrahi uygulanan, çoðu neoplazi tanýsý alan, sayýsý 1000e yaklaþan serisinde baþta demiyelinizasyon plaðý, sarkoidoz ve infarkt olmak üzere nonneoplazik örnekler vardýr (Þekil 18.6.2). Bunlarýn çoðuna neoplaziknonneoplazik yer kaplayan lezyon ayrýmý için stereotaktik cerrahi uygulanmýþtýr. µÞekil 18.6.2. Sarkoidozda granülomlar (Renkli sayfalara bakýnýz). Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 177 Tablo 18.6.1: Stereotaktik biyopsi örneklerinin deðerlendirilmesi. B. Diðer cerrahi yüntemlerin uygulandýðý durumlarda; Operasyon anýnda alýnan örneklerin peroperatuvar frozen kesitler ya da imprintsmearlar uygulanýp acil taný konarak deðerlendirilmesi; primer serebral lenfoma-nöroglial tümör, pineoblastom-pineositom, germ hücreli tümör-nöroglial tümör örneklerinde olduðu gibi ameliyatý yönlendirici olur (Þekil 18.6.3 ve 18.6.4). Ýlk operasyon sonrasý ameliyat materyalinin incelenmesi; burada da stereotaktik biyopsi örneklerindeki ana prensipler uygulanýr. Neoplazik lezyonlarýn histolojik tipi ve histolojik gradý WHO 2000 klasifikasyonuna göre deðerlendirilir. Postoperatif tedavi süreci içinde, nüks tümörün redyoterapiye baðlý deðiþikliklerden ayrýlmasý, Nüks tümörün WHO 2000 klasifikasyonuna göre histolojik tipinin ve histolojik gra- dýnýn ilk operasyon materyelininki ile karþýlaþtýrmalý deðerlendirmesi yapýlýr. 3. Postmortem incelemeler sonucu, neoplazik ve özellikle nonneoplazik gruptaki hastalýk tablolarýnýn makroskopik ve mikroskopik bütün özellikleri ayrýntýlý olarak tanýmlanýr (Þekil 18.6.5 ve 18.6.6). Bu bulgular, hastalýðýn baþlangýcýndan itibaren ortaya çýkan ve hastalýk süreci içinde geliþen klinik, radyolojik özellikler ve laboratuvar bulgularý ile karþýlaþtýrýlarak yorumlandýðýnda hastalýk süreci içinde tam açýklýða kavuþmamýþ noktalar deðerlendirilmiþ olur ve eðitici önem taþýr. Kaynaklar 1. Fuller GN, Goodman JC: Practical Review of Neuropathology. Lippincott, Williams and Wilkins, 2001. 2. Graham DI, Lantos PL: Greenfields Neuropathology. Arnold, 2002. 3. Ironside JW, Moss TH, Louis DN, Lowe JS, Weller RO: Diagnostic Pathology of Nervous System Tumors. A practical approach to the diagnosis of neurosurgical biopsies. Churchill Livingstone, 2002; 17-37. µÞekil 18.6.3. Primer malign lenfomada damar duvarýnda yerleþmiþ (anjiosentrik) neoplazik hücreler (Renkli sayfalara bakýnýz). µÞekil 18.6.4. Primer malign lenfomada imprint-smearde immünoblastik hücreler (Renkli sayfalara bakýnýz). µÞekil 18.6.5. Viral ensefalitte mikroglial nodül (Renkli sayfalara bakýnýz). µÞekil 18.6.6. Beyin absesi (Renkli sayfalara bakýnýz). 178 Sinir Sistemi Semiyolojisi
