SANTRAL ETKİLİ KAS GEVŞETİCİ DROGLAR

1
SANTRAL ETKİLİ KAS GEVŞETİCİ DROGLAR
Santral sinir sistemini etkileyerek çizgili kasların artmış olan tonusunu (spazm halini) azaltır,
kasların gevşemesini sağlarlar. İstemli kaslarda hareketi bozmazlar. Seçicilikleri yetersiz olduğundan ve
tam gevşeme yapmadıklarından cerrahi girişimlerde kullanılmaz, nöromüsküler kavşakta etki göstermezler.
Çizgili kaslarda spazm oluşmasında; periferden gelen duyusal uyarı kalıbının bozulması
(periferik kaynaklı kas spazmları) veya omurilikteki motor nöronlar üzerindeki supraspinal kaynaklı
(kortikospinal, vestibulospinal, retikulospinal, locus coeruleus) inici motor yolaklar ile sağlanan eksitatör
ve inhibitör tonuslar arasındaki dengenin bozulması (santral kaynaklı kas spazmları) rol oynar. Beyin
sapındaki (retiküler formasyon) kolaylaştırılmış alanda bulunan fasilitatör alan, iç kulaktaki denge organıvestibüler sistemden ve inhibitör alan korteksten gelen uyarıları omurilikte ara nöronlar aracılığı ile gama
ve alfa motor nöronlara ileterek, kas tonusunun düzenlenmesini sağlar. Kortikobülber yolak kesildiğinde
inhibitör alanın etkinliğinin azalması veya iç kulaktaki denge organından gelen ve vestibulospinal yolak
aracılığı ile aktarılan fasilitatör uyarıların artması kas sertliğine (rijiditeye) yol açar.
Bu gruptaki droglar periferik refleks yaylar üzerindeki veya supraspinal inici yolaklardaki
sinapsları etkileyerek (fasilitatör retikulospinal ve vestibulospinal aksonlarla gama motor nöronlar
arasındaki ara nöronların bloke edilmesi) kas tonusunu azaltırlar. Karizoprodol ve benzerleri omurilikteki
polisinaptik refleks yolları, benzodiazepinler ek olarak monosinaptik refleks yolu baskılarlar. Çoğu limbik
sistemde depresyon ve ona bağlı uyuşukluk, baş dönmesi, bulanık görme yaparlar. Çizgili kaslarda
gevşeme yapan dozda kullanıldıklarında belirgin sakinleşme (çıkıcı retiküler aktive edici sistem
inhibisyonu) oluştururlar. Araç kullanımı ve diğer dikkat gerektiren işlerde dikkatli kullanılmaları önerilir.
Kullanılış yerleri
1. Spastisite: Kortikospinal yolakların hasarına veya omuriliğin çeşitli tiplerdeki lezyonlarına
bağlı kronik nörolojik bozukluklarda ortaya çıkar. Gerilme (streç) reflekslerinde (patella refleksi) aşırı
etkinlik, klonus ve kaslarda pasif gerilmeye karşı dirençte artış gözlenir, ekstansör ve fleksor kas spazmları
artmış olup, beraberinde kas zayıflığı bulunur. İnme (hemipleji), parapleji, multipl skleroz, ALS,
serebral paralizi, omurilik hasarı ve hastalıklarında spastisite bulunur. Mesane ve barsakta anormal
işlev ve tendon çekilmeleri vardır.
2. Akut kas spazmları (kas-iskelet kaynaklı spazmlar): Kas, kemik ve eklemlerin travma,
iltihap, kireçlenme, tümör, beslenme bozukluğu ve benzeri nedenlere bağlı bozulması veya periferik
sinirlerin baskı ve irritasyona maruz kalması ile ortaya çıkar. Bu durumlarda olaya bağlı veya spazm
sonucu ağrı da olabilir. Ağrı spazmı daha da artırabilir. Bazı olgularda spazm zedelenmiş bölgenin
tespitini sağlayan bir savunma mekanizması olarak da oluşabilir (örn. diskopatilere bağlı bel ağrısı
sendromu). Tek başına veya kas gevşeticiler ile birlikte analjezik (aspirin, parasetamol, metamizol
gibi) de verilebilir. Kas gevşemesi ağrıyı azaltır. Kaygı çizgili kaslarda spazm yapabilir.
2
AKUT KAS SPAZMLARINDA KULLANILAN DROGLAR
KARİZOPRODOL
Metokarbamol, meprobamat ve fenprobamat gibi propandiol türevidir. Polisinaptik refleks
yollarda ara nöron blokajı yapar. Yatıştırıcı (trankilizan) etkisi vardır. Kas-iskelet kaynaklı kas spazmı
ve ağrısı ile bazı nörolojik hastalıklarda görülen spastisiteye karşı etkilidir. Aspirin ile birlikte kullanılması
daha etkili olabilir. Karaciğerde mikrozomal enzimler tarafından metabolize edilir. Süte kolaylıkla geçer.
Sakinleşme, uyuşukluk, baş dönmesi, denge bozukluğu gibi yan etkileri vardır. Nadiren alerjik
reaksiyonlar oluşturur. SSS depresanları (alkol vb.) ile aditif etkileşme gösterir. Serebral felçte
semptomlarda hafif azalma olur. Klinik deneyler olmadığından 12 yaş altında kullanılmamalıdır. Hafif
anksiyete halleri ve kaşıntılı dermatozlarda kullanılabilir.
METOKARBAMOL
Analjezik droglar ile etkisi artar. Nörolojik bozukluklara bağlı gelişen spastisitelerde önerilmez.
Uyuşukluk, baş dönmesi, bulantı ve alerjik belirtilere neden olabilir.
MEPROBAMAT
Yatıştırıcı etkisi daha fazladır, hipnosedatif etkilidir. Kas gevşetici etki gücü orta derecededir.
Günde 3-4 kez (400 mg dozunda) ağızdan kullanılır. Basit çizgili kas spazmında kullanılmaz.
FENPROBAMAT
Kas gevşetici ve sedatif etki gösterir. Ağızdan ve rektal yoldan kullanılır. Bulantı, kusma ve
uyuşukluk yapabilir.
MEFENOKSALON
Kas gevşetici etki yanı sıra sakinleştirici etki de gösterir. Romatizmal ağrı, boyun tutulması
(tortikolis), kırık-çıkık ve benzeri durumlara bağlı akut kas spazmlarında kullanılır.
FENİRAMİDOL
Analjezik etkisinin de olduğu ileri sürülmüştür. Yarar/zarar oranının düşüklüğü nedeni ile birçok
ülkede tedaviden kaldırılmıştır. Ağızdan ve parenteral yollardan kullanılır. Uykululuk, kaşıntı yapar,
hepatotoksik etki potansiyeli vardır.
KLORZOKSAZON
Bir benzoksazol türevidir. Genellikle kas-iskelet kaynaklı çizgili kas spazmlarına karşı tek başına
veya bir analjezik ile birlikte kullanılır. Çocuklarda serebral paraliziye karşı bazı olgularda yararlı
bulunmuştur. Etki süresi kısadır (3-4 saat). Hepatotoksiktir, sarılık yapabilir.
TİOKOLŞİKOZİD
Çiğdemden elde edilir. GABAA ve glisin agonistidir. Kas-iskelet kaynaklı spazmlarda etkilidir.
Uykululuk, dispepsi, karın ağrısı ve ishal yapar. Kanda hidroliz ile yıkılır. Karaciğerde safra ile de itrah
edilir, enterohepatik dolanıma girer. Ağız yolundan veya kas içine injeksiyon ile uygulanır.
3
SİKLOBENZAPRİN
Trisiklik antidepresanlar ile yapısal benzerlik gösterir. Felç, omurilik hasarı kaynaklı
spastisitelerde de yarar sağlayabilir. Ancak, akut kas spazmlarında etkinliği daha fazladır. Sakinleşme,
konfüzyon, görsel halüsinasyonlar yapabilir.
SPASTİSİTELERDE KULLANILAN DROGLAR
DİAZEPAM
Ara nöronlardan çok supraspinal çıkıcı nöronları bloke eder. Retikulospinal yollarda inhibisyon
yapar. Kas-iskelet kaynaklı (yerel kas travmaları dahil) her tür spazmda etkindir. Beyin ve omurilik
hastalıklarına bağlı spastisitelerde tedavi amacı ile en sık kullanılan drogdur. Omurilikte GABA’erjik
aşırımı artırarak primer refleks yay üzerindeki afferent ara nöron uçlarında presinaptik inhibisyonu
güçlendirir. Spastik kaslar dışında diğer kasları da (özellikle ekstansör kasları) gevşetebilir. Erişkinlere
ağız yolu ile günde 3-4 kez 2-10 mg, 6 aylıktan yukarı çocuklara ağız yolu ile günde 3-4 kez 1-2 mg
verilir. Erişkinlere günde 3-4 kez i.v. verilebilir. Tetanozda 2-4 saat ara ile 5-10 mg i.v. verilir. En sık
görülen yan tesirleri sakinleşme, uyuşukluk, baş ağrısı ve denge bozukluğudur. Diğer sakinleştiriciler ile
aditif etkileşme gösterir. Baklofenden farklı olarak serebral felçte etkilidir. Klordiazepoksid (daha sık
uyuşukluk) ve klonazepam gibi benzodiazepinler de kullanılabilir.
BAKLOFEN
Bir GABA türevidir. Lipofilik olduğundan GABA’dan farklı olarak SSS’ne geçer. Hem beyinde
hem de omurilikteki ara nöronlarda presinaptik GABAB reseptörlerini uyararak, presinaptik
inhibisyonu güçlendirir (K+ konduktansını artırır, sinir ucuna Ca++ girişini azaltır). Diazepam kadar
etkindir. Daha az sakinleşme yapar. Fleksor ve ekstansor spazmların frekans ve şiddetini azaltır.
İstemli kas gücü azalmaz, işlev genellikle bozulmaz. Yürüme, ayakta durma bozulabilir. Omurilikte
hem mono hem de polisinaptik refleksleri inhibe eder. Kas-iskelet kaynaklı çizgili kas spazmlarda
kullanılmaz. Daha çok omurilik lezyonlarına bağlı ve travma ve multipl skleroza bağlı spastisitelerde
etkilidir. Daha üst düzey lezyonlara bağlı spastisitelerde (inme geçirmiş hastalarda olduğu gibi beyin
lezyonlarına bağlı) kullanılması önerilmez. Mesane eksternal sfinkter spazmına bağlı idrar
retansiyonunun tedavisinde yararlıdır. Mide-barsak kanalından iyi emilir. Böbrek yolu ile atılır. En sık
görülen yan etkileri uyuşukluk, baş dönmesi, kesiklik, denge bozukluğu, kulak çınlaması,
halüsinasyonlar, mental konfüzyon ve bulantıdır. Dikkati bozar. Bu etkilere yaşlılar dayanıksızdır.
Karaciğer hücrelerinde zedelenme yapabilir. Yan etkileri nedeni ile kullanımı kısıtlıdır. Ani kesilmesi
sonucu işitsel-görsel halüsinasyonlara, otonomik refleks bozukluklarına neden olabilir. Epilepsili
hastalarda nöbetleri sıklaştırabilir. Alkol ile aditif etkileşebilir. Tedaviye yanıtsız ağrılı, ciddi kas
spazmlarında yaşam kalitesini artırmak amacı ile intratekal olarak kullanılır. Kateteri yerinde tutmak
zor olabilir. Migrende nöbeti, alkoliklerde alkol açlığını azaltıcı etkileri yararlı olabilir.
4
DANTROLEN
Kas gevşetici etkisinin mekanizması ve etki yeri bakımından diğerlerinden farklıdır. Çizgili kas
hücrelerinde uyarılma sonucu ortaya çıkan depolarizasyonun transvers tübül membranından
sarkoplazmik retikulumu etkilemesini önler. Böylece sarkoplazmik retikulumdan Ca+2 salıverilmesini
inhibe eder. Eksitasyon-kontraksiyon kenetinin bozulması ile beyin (inme gibi) ve omurilik lezyonlarına
bağlı olarak gelişen hipertoniyi (kronik ağır spastisite) azaltırken, diğer kaslarda da gevşeme ve
güçsüzlük yapar. Spastisitenin günlük yaşamı bozduğu veya hastanın rehabilitasyonunu engellediği
durumlarda kullanılır. Kas-iskelet kaynaklı spastisite hallerinde etkisi azdır. Mesane eksternal sfinkter
kasının spazmına bağlı idrar retansiyonu tedavisinde kullanılır. Multipl sklerozda, hemipleji, parapleji
vb. de yararlıdır. Uyuşukluk, yorgunluk ve baş dönmesi (tedavi başlangıcında sık, zamanla tolerans
gelişir), tüm çizgili kaslarda güçsüzlük, ishal ve bulantı yapar. Fatal hepatit yapabilir; siroz ve hepatitte
kullanılmaz. Seyrek olarak görme ve işitme halüsinasyonları yapabilir. Solunum yetmezliği, koroner
ve kalp yetmezliğinde, karaciğer bozukluğunda kullanılmamalıdır. Bir özel kullanılış yeri kalıtımsal
bir kas bozukluğu sonucu ortaya çıkan maliny hiperterminin (hiperpireksinin) tedavisidir. Özellikle 3-10
yaşları arasındaki çocuklarda süksinilkolin veya halotan, eter veya metoksifluran verildiğinde ortaya çıkan
(yalnız stres ile de gelişebilir) dominant karakterde genetik bozukluğa bağlı tablo tedavi edilmediği takdirde
ölümle sonuçlanır. Sarkoplazmik retikulumdan ani ve uzun süren kalsiyum salıverilir. Rabdomiyoliz,
myoglobinüri ve uzun süren kas sertliği ile birlikte vücut ısısında süratli ve aşırı bir yükselme meydana
gelir, taşikardi ve taşipne olur. Kontrakte kastan potasyum çıkar, kardiyak disritmi olur. Rabdomiyoliz
böbrek yetersizliğine yol açar. Maliny hipertermi Tedavide genel anesteziye son verilir. Hastaya O2
solutulur, metabolik asidoz (aşırı laktik asid oluşumuna bağlı) ve ateş tedavi edilir. Halotan (1 mg/kg) hızlı
bir biçimde ven içi yol ile verilir. Toplam 10 mg olacak şekilde uygulama tekrarlanır. Nöroleptiklere bağlı
maliny hipertermide de kullanılır. Özgeçmişi veya soy geçmişine göre maliny hipertermi oluşması
beklenen hastalarda genel anesteziden 1-3 gün önce başlayarak ağızdan koruyucu tedavi yapılabilir.
TİZANİDİN
Omurilikte polisinaptik yolakta etki gösterir. Spinal ve supraspinal lezyonlara, multipl skleroza
ve inmeye bağlı spastisitelerde etkilidir. Alfa-adrenerjik reseptörlere klonidin benzeri etki gösterir. Midebarsak kanalından iyi emilir. Karaciğerde yıkılır. Karaciğer ve böbrek yetersizliğinde dozu azaltılır. En
sık görülen istenmeyen etkisi sakinleşmedir; özellikle tedavinin başlangıcında uykululuk (somnolens)
yapabilir. Alkol ve diğer sakinleştiriciler ile aditif etkileşir. Seyrek olarak kesiklik, uykusuzluk, ağızda
kuruma, baş dönmesi, bulantı, kaslarda güçsüzlük, denge bozukluğu, kan basıncında düşme ve
bradikardi yapar. Serum transaminazlarını geçici olarak artırabilir.
Yararlanılan Kaynaklar:
1. Tıbbi Farmakoloji. SO Kayaalp (ed.), 13. baskı, Pelikan Yayıncılık, 2012, Ankara.
2. Basic and Clinical Pharmacology. BG Katzung ve AJ Trevor (ed.), 13. baskı, McGraw Hill, New York,
2015.