mitral kapak replasmanında anteriyor ve posteriyor kapakçık koruma

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
İSTANBUL KARTAL KOŞUYOLU
YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KALP ve DAMAR CERRAHİSİ KLİNİĞİ
İSTANBUL
MİTRAL KAPAK REPLASMANINDA ANTERİYOR VE
POSTERİYOR KAPAKÇIK KORUMA İLE SADECE POSTERİYOR
KAPAKÇIK KORUMANIN KARŞILAŞTIRILMASI
Dr.Hüseyin ANASIZ
Kalp ve Damar Cerrahisi İhtisas Tezi
İSTANBUL – 2009
İÇİNDEKİLER
ÖZET
2
ABSTRACT
4
GİRİŞ
6
GENEL BİLGİLER
8
a. TARİHÇE
b. MİTRAL KAPAK ANATOMİSİ
10
c. MİTRAL KAPAK HASTALIKLARI
17
d. CERRAHİ TEKNİK
23
MATERYAL VE METOD
a. AMAÇ
31
b. HASTA SEÇİMİ VE ENDİKASYONLAR
31
c. CERRAHİ TEKNİK
32
İSTATİKSEL ANALİZ
36
BULGULAR
36
TARTIŞMA
46
KAYNAKLAR
50
1
ÖZET
Mitral
kapak
göstermektedir
ki
cerrahisinde
papiller
yapılan
kas-korda
klinik
ve
bağlantısının
laboratuvar
anulus
ile
çalışmalar
devamlılığının
sağlanması sol ventrikül fonksiyonları açısından önemlidir.
Posteriyor
kapakçığı
korunmasının
postoperatif
dönemde
sol
ventrikül
fonksiyonlarına olan olumlu etkilerinin kabul görmesinden sonra mitral kapak
subvalvuler yapılarının bütünüyle korunmasına yönelik tartışmalar sürdürülmektedir.
Mitral kapak replasmanı (MVR) sonrasında oluşan ani ardyük artışının yanısıra,
kordal yapıların çıkarılması sonucunda anuler- kordal- papiller adale - sol ventrikül
duvarı devamlılığının bozulmasının, postoperatif erken dönemde sol ventrikül
disfonksiyonuna
katkısının
olduğu
bilinmektedir.
Mitral
yetmezliğinde
onarım
tekniklerinin uygulanmasından sonra alınan daha iyi hemodinamik sonuçlar ve
düşük mortalite; bu tekniklerdeki anuler-papiller adale -ventriküler devamlılığın
korunmasına bağlanmaktadır. Subvalvular yapıları korumanın prensibi, sol ventrikül
çıkım yolu (LVOT) obstruksiyonunu onlemek, protez kapak çalışmasını bozmayacak
kadar doku bırakmak ve hasta için uygun ölçekte kapağı implante etmektir.
İstanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp
Damar Cerrahisi Kliniğinde
2001-2007 yılları arasında anuler dilatasyonlu
hastaya subvalvular aparat ve her iki kapakçık
25
tamamen korunarak mitral kapak
replasmanı yapılmış (grup1), yine aynı yıllar içerisinde anuler dilatasyonlu
sadece
posteriyor kapakçık korunarak (grup ll) mitral valv replasmanı yapılmış 26 hasta
kontrol grubu olarak alınmıştır.
Bizim çalışmamızda amacımız; her iki grubun,
2
perioperatif demografik değerlerini göz önünde bulundurarak postoperatif orta
dönemde ejeksiyon fraksiyonları (EF), sol ventrikül diyastol sonu (LVDDÇ) ve sistol
sonu (LVSSÇ) çapları ve fonksiyonel sınıfları açısından incelemekti.
Olguların takip süreleri 13 ay ile 71 ay arasında değişmekte olup; ortalama
takip süresi 26.41±12.98 aydır. Heriki grupta mortalite yoktur. Gruplar arası
analizde olguların postoperatif
EF %’leri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık bulunmamaktadır(p>0.05). Grup I’de; postoperatif LVDSÇ ve LVSSÇ deki
düzelme grup II ye göre istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur(p<0.01).
Ancak her iki grupta olguların tümünün fonksiyonel kapasitesi klas I tespit edilmiştir.
Mitral kapak replasmanı sırasında
subvalvular aparatı tamamen veya sadece
posteriyor kapakçığı korumak sol ventrikül fonksiyonlarını geliştirme açısından
faydalı olmaktadır. Gruplar arası değerlendirmede postoperatif dönemde kardiyak
performans farklılığı saptanmaması mitral yetmezlikli hastalarda mitral kapak
replasmanı sırasında subvalvular aparatın tam korumanın veya sadece posteriyor
kapakçığı korumak arasında
intraoperatif ve
göstermektedir.
3
postoperatif
bir fark olmadığını
ABSTRACT
Clinical studies and evidences show that during mitral valve surgery preserving
papillary muscle-chorda and annulus continuity is important for left ventricule
function. After acceptance of preserving posterior leaflet has positive effect on left
ventricle function new disscussions has arised on preserving subvalvuler apparey. İt
is known that sudden increase in afterload after MVR, discontinuity of annularchordal- pupiller muscle- left ventricle wall, after excising chordal apparatus
contribute postoperative early period left ventricle dysfunction. İt is also concluded
that better hemodynamic results and low mortality rates with repairing techniques
due to preserving annuler- papiller- ventriculer continuity.
The principle of the preservation of subvalvular apparatus is to prevent LVOT
obstruction, to prevent the preserved tissue from interfering with prosthetic valve
function and to implant an adequate size of valve for the patient .
25 patients with annular dilatation had mitral valve replacement with subvalvular
aparey preserving (grup1) (istanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Cardiovascular Surgery Clinics) in between 2001-2007, in the
same period 26 patients with annular dilatation had mitral valve replacement with
posterior leaflet preserving as control group (group II). Our goal in this study is to
analyze and compare two groups by means of postoperative midterm functional
class, left ventricle end diastolic volume (LVEDV), left ventricular end systolic
volume (LVESV), left ventricle ejection fraction (EF).
Cases were followed up 13 to 71 months and mean follow up time was
26.41±12.98 months. Two groups’ preop and postop EF do not have statistically
4
significant difference. Group I patients had statistically significant positive difference
in LVEDV, LVESV comparing to group II but whole patients in both groups had
functional class I during postop midterm follow up.
Preserving the subvalvular apparatus or posterior leaflet alone during mitral valve
surgery improves left ventricle functions. The fact that no significant differences
were found in postoperative cardiac performances of two groups may connote that
there are no comparable differences between complete preservation of subvalvular
aparatus and partial preservation of posterior leaflet intraoperatively and
postoperatively.
GİRİŞ
Gelişmekte olan ülkelerde kapak hastalıkları yaygın olup oran olarak
oldukça fazladır. Bu ülkelerde yapılan kalp ameliyatları arasında sayı olarak kalp
5
kapak ameliyatları ikinci sırayı almaktadır.(1) Kapak hastalıklarının tedavisinde en
ideal çözüm, miyokardiumda geri dönülemeyecek kadar ileri derecede bir hasar
oluşmadan ve hastada ciddi semptomlar ortaya çıkmadan önce fonksiyonunu
yitirmiş olan kapağın mümkün ise tamiri mümkün değil ise replasmanıdır. Kalp
cerrahisinde kırk yılı aşkın kullanılan kapak protezleri uygun hasta grubunda
semptomları azaltmakta ve yaşam süresini önemli ölçüde uzatmaktadır. Kapak
ameliyatları sayesinde kapak hastalıklarının kötü sonuçlanan gidişleri önlenebilmiş
ve hastalar aktif yaşama kazandırılabilmişlerdir. Ancak, her prostetik materyal gibi
kalp kapak protezleri de, yerini aldıkları doğal dokuların fonksiyonunu taklit etmeye
çalışan ancak bunu tam olarak başaramayan cihazlardır. İster mekanik ister
biyolojik kapak olsun hiç birisi hastanın kendi kapağının yerini tutamamaktadır.
Genel olarak; tromboemboli, antikoagulana bağlı kanama, kapağın yapısında
ortaya çıkan bozulmalar protez kapaklarda görülen en önemli problemlerdendir.(2)
Protez kapağa bağlı bu komplikasyonların azaltılabilmesi ve kapakların hemodinamik
özelliklerinin iyileştirilmesi amacıyla bir çok araştırma yapılmaktadır. Mekanik protez
kapaklarda
görülen
komplikasyonların
giderilmesi,
trombus
oranının
indirilebilmesi, kan elemanlarının harabiyetinin önlenebilmesi ve kapak
en
aza
yapılarının
görüntüleme yöntemleri ile görülebilmesinin sağlanabilmesi için kapak yapısında ve
kullanılan malzeme cinslerinde bir çok gelişme sağlanmış, trombus oranlarında
önemli azalmalar ve kapak hemodinamisinde de önemli iyileşmeler elde edilmiştir.
Kapak replasmanı sırasında tüm cerrahlar tarafından kullanılacak, mükemmel bir
hemodinami sağlayan, erken ve gec komplikasyon riski olmayan ve istenildiği an
bulunabilecek ideal bir protez kapak henüz yoktur.(3) Diğer taraftan seçilen protez
6
kapak tipi kadar ameliyatın kalitesi ve ameliyat sırasında kullanılan cerrahi teknik
hastanın mortalite ve morbiditesi açısından önem taşımaktadır.
GENEL BİLGİLER
7
a. TARİHÇE
Mitral kapakta ilk cerrahi girişim Eliot Cutler ve Samuel Levine tarafından
1923’te
uygulanan
kapalı
mitral
komissürotomi
(parmakla
genişletme)
ile
başlamıştır. İlk başarılı kapalı mitral komissürotomi ise 1948’de Charles Bailey
tarafından yapılmıştır. (4,5,6,7) Protez kapakların klinik olarak ilk defa kullanımı
1952’de Charles Hufnagel tarafından içinde akrilik top olan bir kapağın aort
yetmezliği için desendan aortaya yerleştirilmesi ile yapılmıştır. Bu hastaların
takiplerinde embolik olayların çok olması ve kapakların erken dönemde bozulması
ideal
protez
için
araştırılmaların
hızlanmasını
sağlamıştır.
1953’de
Gibbon
tarafından kalp akciğer makinesi kullanılması kalp cerrahisinde direk görüş altında
açık kalp cerrahisi yapılması mümkün kılmıştır. İlk başarılı kapak replasmanı
1959’da Nina Braunwald ve 1960’da Starr tarafından yapılmıştır.(8) Starr ve
Edwards ilk güvenilir kapak protezini 1961 yılında geliştirerek kullanmışlardır.(9)
Birinci jenerasyon kapaklardan olan Starr-Edwards toplu kafesli kapak
yıllarca
kullanılmıştır. Fakat bu kapaklarda tromboembolik komplikasyonlara sık rastlanmıştı
ve dar anulusu olan hastalarda kapak replasmanı zor olması nedeniyle SmeloffCutter
adıyla
bilinen
daha
küçük
toplu
bir
kapak
üretilmiştir.
Daha sonra japon cerrah Juro Wada tarafından eğik diskli kapak geliştirilmiştir.
Bu kapakta toplu kapaklardan daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. Yalnız bu
kapaklardada yıpranmanın çok olduğu gösterilmiştir. 1970 yılında ikinci jenerasyon
kapaklar üretilmiştir. Bunlara örnek Björk-Shiley eğik diskli kapaklardır.(10) Bu
kapaklarda tromboemboli ve yıpranmanın daha az olduğu görülmüştür.1971 yılında
bu kapaklarda karbon prolit kullanılmaya başlanmış bunun kan elemanlarına zarar
8
vermediği ve yıpranmaya karşı daha dayanıklı olduğu görülmüştür. 1977’de üçüncü
jenerasyon bileaflet kapaklar kullanıma girmiştir.
Mitral kapak subvalvuler aparatının işlevinin sadece kapak fonksiyonları ile sınırlı
kalmayıp, sol ventrikül fonksiyonlarını da etkilediği ilk kez 1956 yılında, Rushmet’in
bildirdiği deneysel çalışmalar ile gösterilmiştir (11,12). 1962 yılında Liellehei, Levy
ve Barnabeu ilk kez mitral kapağın posterior liflerini, kordalarını ve papiller kasını
koruyarak MVR’nı gerçekleştirdiler. Mitral aparatın tamamen korunduğu ilk MVR ise
Okita ve arkadaşları tarafından bildirildi (13).
Türkiye’de modern kalp cerrahisinin ilk adımları kapalı mitral komissürotomi ile
başladı. 1953 ve 1954 yıllarında İstanbul’da Dr. Nihat Dorken ve Dr. Fahri Arel,
Ankara’da Dr. Orhan Mumin ve Dr. Hilmi Akın bunun öncülüğünü yaptılar. Daha
sonraları Dr. Dorken ve Dr. Akın kapalı komissürotomi ve perikardiektomi
ameliyatlarını büyük seriler halinde uyguladılar. 1963 yılı
sonunda Dr. Ersek ve
arkadaşları Haydarpaşa’da seri halinde açık kalp ameliyatı uyguladılar ve Türkiye’de
ilk defa yapay kapak taktılar. Bunu takiben 2 yıl içinde Dr. Ersek ve Dr. Kemal
Bayazıt ülkemizdeki ilk çift kapak ve üçlü kapak replasmanını yaptılar.(14)
9
b. MİTRAL KAPAK ANATOMİSİ
Kanın diyastol sırasında sol artiyumdan sol ventriküle rahatça akmasını sağlayan,
sistol sırasında ventrikülden artiyuma kan regürjitasyonunu önleyen yapıların tümü
‘mitral aparatus’u oluşturur ve şu elemanlardan oluşur:
1.Sol atriyum
2.Mitral anulus
3.Mitral kapakçıklar
4.Korda tendinealar
5.Papiller kaslar
6.Sol ventrikül
Şekil-1. Mitral aparatusun şematik görünümü
10
Mitral Anulus
Mitral kapak anulusu, mitral kapak kapakçıkların atriyum ve ventrikülün
muskuler yapılarına bağlantısını oluşturmaktadır. Kalbin santral fibröz yapısının
mitral kapakçıkları çevreleyen parçasıdır. Triküspid anulusuna nazaran daha yoğun
ve kuvvetli, kollajen liflerden oluşmuştur. Mitral kapak orifisi şeklini kalbin sistol ve
diyastolü sırasında değiştirmektedir. Ventrikül sistolü sırasında elips şeklindeki orifis,
diyastolün geç döneminde sirküler bir hal almaktadır. Bir sfinkter gibi küçülüp
genişleme özelliği vardır (15,16 ). Anulus esnekliğinin bir diğer avantajı da sistol
sırasında kapakçıkların koaptasyon derecesine arttırmak, diyastolde de anuler orifis
alanını genişletmektedir. Anulusun şekil ve boyutundaki değişiklikler kasların
kasılma ve gevşemeleri sonucu oluşmaktadır. Horizontal düzlemde mitral anulus
semer şeklindedir. Anteriyorde, anulus yapısal olarak kalbin fibröz iskeletine
bağlanmıştır
(17).
Bu
ilişki
nedeniyle
anulusun
anteriyor
kısmının
mitral
yetersizliklerinde esneme ve genişleme yeteneği kısıtlanmaktadır. Buna karşın
posteriyor anulus sert bir çevre yapıyla ilişkide olmadığından esnekliği daha fazladır.
Sonuç olarak, mitral yetmezliklerinde dilatasyon sadece posteriyor anulusda sınırlı
kalmaktadır ( 18 ).
Mitral Kapakçıklar
Anteriyor kapakçık aort kapakçıkların bir uzantısı niteliğindedir. Posteriyor kapakçık
ise sol artriyum arka duvar endokardının bir devamı niteliğindedir (19,20).
Normalde mitral kapak alanı 4-6cm2 arasında değişir. Ancak her iki kapakçığın ayrı
ayrı toplam yüzey alanları bunun iki katı kadardır. Böylece her iki kapakçık için geniş
11
bir koaptasyon alanı kalmış olmaktadır. Her iki kapakçığın yüzey alanları birbirine
eşit olmakla birlikte şekil olarak birbirinden oldukça farklıdır.
Anteriyor kapakçık semisirküler yapıda olup, mitral orifiste muskuler ve
ventriküler
septumun posteromedial kısmından sol ventrikül anterolateral duvara
doğru diagonal doğrultuda seyreder. Posteriyor kapakçığa oranla daha geniş, daha
düz yüzeyli, daha hareketlidir ve kabaca üçgene benzer. Tabanı ile mitral anulusun
yaklaşık üçte birine oturur. Serbest yüzü nisbeten çentiksiz, düz bir yapıya sahiptir.
Her iki yanından kapanma bölgesi olan pürüzlü (rough) bölge, ortada ise pürüzsüz
düz (clear) bölümü vardır. Bu bölgeye kordalar yapışmaz. Anteriyor mitral kapakçık
kalbin fibröz iskeletiyle devamlılık gösterir. Bu kapakçık aort kapağının sol ve non
koroner kapakçıkları ve bu iki kapakçık arasındaki komissürü de içeren alan ile sınır
oluşturur. Bu aortikomitral devamlılığın her iki yandaki sınırlarını sağ ve sol fibroz
trigonlar
belirler.
Anteriyor
kapakçık
anuler
çevrenin
%35-45’ini
meydana
getiriyorsa da, alan olarak posteriyor kapakçığa eşittir. Her iki kapakçığın anulus
üzerindeki birleşim noktaları anterolateral ve posteromedial komissürlerdir.
Posteriyor kapakçık ise daha dardır ve dikdörtgen şeklindedir. Her iki
kommissüral alanın posteriyorunda bulunan tüm kapakçık dokularını içerir. Yüzeyi
anteriyor kapakçığa göre daha pürüzlü ve girintili çıkıntılıdır. Normal populasyonun
yaklaşık %90-95’inde ‘scallop’ olarak adlandırılan 3 segment vardır (19-20). Bu
segmentler, posteriyor kapakçığın serbest kenarında kleft olarak adlandırılan iki adet
çentiği arasında olup posteromedial, orta ve anterolateral olarak isimlendirilir.
Ortadaki segment en büyüğüdür. Nadiren 5-6 segment de olabilir. Posteriyor
kapakçık mitral anulusun üçte ikisine oturur. Serbest kenarı ile anulus arası mesafe
anteriyor kapakçığa nazaran daha dar ve daha az hareketlidir. Posteriyor kapakçıkta
12
da anteriyor kapakçığın benzer kısımlarına tekabül eden pürüzlü (rough) ve
pürüzsüz (clear) bölgeler vardır. Ek olarak anulusa yakın olan ve bazal kesim olarak
adlandırılan kısmına sol ventrikül trabeküllerinden direkt olarak kordalar yapışır(21).
Kleft bölgelerine yelpaze şeklindeki (fan shaped) kordalar yapışarak bu
bölgeleri daha belirgin hale getirirler. Posteriyor kapakçığın hareketi, anteriyor
kapakçığa göre daha kısıtlıdır; bununla birlikte her iki mitral kapakçık da kapağın
efektif olarak kapanmasını sağlar.
Mitral kapakçıklarının yüzeyi, kordaların yapışma yerlerine ve kapağın normal
hareketi sırasındaki koaptasyon alanlarına göre üç bölgeye ayrılır. Pürtüklü bölge
(rough zone) her iki mitral kapakçığın karşılıklı dayanma çizgisindedir. Bu bölge
sistol sırasında mitral kapakçıkların temas ettikleri yüzeylerdir. Bu iki komşu,
kapağın normal kapanması ve yeterliliği için birbirlerine yaslanırlar. Pürtüksüz bölge
(clear zone) olarak adlandırılan ikinci kısım ise sistol sırasında sol atriyumu dolduran
kanla doğrudan temas halinde olup pürtüklü (rough) bölgenin devamında bulunur.
Ventrikül kontraksiyonu sırasında atriyum içine doğru kabaran bölge işte bu
kısımdır. Pürtüksüz bölge ile anulus arasında yer alan bazal zone, kaynağını
doğrudan sol ventrikülün iç yüzeyinden alan bazal kordaların (tersiyer kordalar)
yapışma bölgesini oluşturmaktadır.
Bazal zone yalnızca posteriyor kapakçıkta
bulunur (22).
Posteriyor kapakçığın cerrahi açıdan önemli komşuluklarına gelince; sol
taraftan altta sirkumfleks koroner artere, sağ alt tarafta ise koroner sinüse
komşudur. Normal populasyonun %45’inde AV nod artere posteriyor kapakçığın sağ
tarafına yakın seyreder (18-21). Sirkumfleks arterin dominant olduğu durumlarda,
13
posteriyor
kapakçığın
tabanı
tümüyle
sirkumfleks
artere
yakın
komşuluk
gösterebilmektedir (23).
Her iki kapakçık birbirinden anterolateral ve posteromedian komissürlere
ayrılır. Komissürler hizasında dar valvüler doku köprücükleri bu iki kapakçığı
birleştirir. Bu valvuler doku köprücükleri bağzı yayınlarda komissüral kapakçıklar
olarak
adlandırılmaktadır
(23).
Cerrahi
açıdan
komissürleri
tanımak
oldukça
önemlidir. Ancak, bu her zaman kolay olmamaktadır. Posteriyor kapakçıkta
normalde bulunan bazı yarıkların bu güçlükte rolü büyüktür. Kapakçıkların sınırlarını
belirleyen korda tendinealar bir kılavuz olarak değerlendirilmektedirler. Normal
mitral kapakta komissürlerin kalınlığı 7-8mm kadardır. 1-3 cm’i asla geçmez ve bu
da komissürlerin tanınmasında önemlidir.
Korda Tendinealar
Korda tendinealar, fibröz konnektif dokudan yapılı, dayanıklı, mitral kapak
kapakçıklarını papiller kaslara veya sol ventrikül serbest duvarına bağlayan kordon
şeklindeki oluşumlardır. Her iki kapakçığa bağlanmadan önce dallara ayrılmakta ve
bu
dallar
da
kendi
aralarında
bağlantılar
göstermektedir.
Papiller
kasları
kapakçıklara bağlayan fibröz yapılardır. Çok az sayıda bazı kordalar direkt olarak sol
ventrikül
trabeküllerinden çıkıp özellikle posteriyor
kapakçığın bazal kısmına
yapışabilir (24). Her bir papiller kastan 4-6 korda çıkar. Bunlar kendi içlerinde
dallanarak ikinci (sekonder) ve üçüncü ( ersiyer) sıra kordalar olarak her iki
kapakçığın serbest yüzlerine yapışırlar ( 22,23 ).
Posteromedian
posteromedian
papiller
kesimine,
kastan
yapışan
çıkan
dallanmalar
14
kordalar
verirler.
her
iki
Her
iki
kapakçığın
tarafta
da
kapakçıkların pürüzsüz, düz kenarlarının her iki yanında birer veya ikişer adet ana
korda, bunlarla komissüler arasında da birkaç adet paramedial korda vardır (25 ).
Korda tendinealar temel olarak primer, sekonder, tersiyer olmak üzere üç
gruba ayrılır: Primer kordalar, doğrudan kapak kapakçıklarının serbest kenarları
boyunca seyreden fibröz banda yapışırlar. Bu kordaların görevi, kapakçıkların
kapanma sırasında prolapsus veya serbest hareketlenme göstermeden temas
yüzeylerin
birbirinin
kapakçıkların
karşısına
ventriküler
gelmesini
yüzeylerinde
sağlamaktadır.
‘pürtüklü
bölge’
Sekonder
ile
kordalar,
‘pürtüksüz
bölge’
arasındaki kapakçık koaptasyon hattındaki bileşkeye yapışırlar. Bu kordaların
ventrikül fonksiyonunun korunmasındaki önemi çok büyüktür. Sekonder kordalar
ventrikülün daha kuvvetle kasılmasını sağlamalarının yanında, ventrikülün koni
şeklini almasınada yardımcı olmaktadır (26,27,28 ). Tersiyer kordalar ise yalnızca
posteriyor kapakçıkta bulunurlar. Bu kordalar doğrudan sol ventrikül duvarından
veya küçük trabekülalardan kaynaklanıp, kapakçığın anulusun hemen yanındaki
ventriküler yüzeyine yapışırlar (29 ).
Bir diğer ilave korda grubu ise komüssüral kordalardır. Komüssüral bölgelerin
serbest kenarına bağlanırlar. Papiller kaslardan kaynaklanıp her iki yaprakçığa
birden yapışırlar. Bu yapılarından dolayı diğer kordalardan ayırt edilirler.
Papiler Kaslar
Birbirinden ayrı iki papiler kas vardır anterolateral ve posteromedian papiller
kaslar tabanları ile sol ventrikül duvarına otururlar ve sol ventrikül kas grubunun bir
kısmını oluştururlar. Posteromedian papiller kas interventriküler septum ile sol
ventrikül
arka
duvarının
birleştiği
yerden
15
çıkar
ve
posteromedian
komissür
etrafındaki kordaları taşır. Anterolateral papiller kas sol ventrikül lateral duvarından
çıkar, anterolateral komissür etrafındaki kordaları taşır. Her iki kasta her iki
kapakçığa korda gönderir. Sol ventrikül sistolu sırasında papiller kaslar kasılarak
korda tendinealar aracılığı ile mitral kapakçıkları sol ventrikül boşluğuna doğru
çeker, kapakçıkların sistol sırasında sol atriyuma prolabe olmasını önler. Diastolde
ise gevşeyerek kanın sol atriumdan mitral
kapakçıklar arasından ve kordal ağlar
arasından (ki buna sekonder orifisde denilmektedir) sol ventrikül içine akmasına
yardımcı olur.(30)
Sol Ventrikül
Sol
ventrikül posteriyor duvarı ve papiller kaslar kapakçıkların sıkı sıkıya
kapanması ve yeterliliğinde önemli bir rol oynar. Papilller kaslar ventrikül duvarına
paralel
seyir
gösterip,
kordalar
aracılığıyla
kapakçıkların
serbest
kenarlarına
yapışmışlardır. İzovolumetrik kontraksyon süresince , mitral kapakçıklar birbirleriyle
uyumlu olarak aşağıya doğru çekilirler. Ventrikül dilatasyonu sırasında papiller
kasların hizası ve gerginliği bozulur, sonuçta kapağın kapanma yeterliliği etkilenir.
c. MİTRAL KAPAK HASTALIKLARI :
MİTRAL DARLIK
Genellikle
çocukluk
dönemindeki
romatizmal
erişkinlede görülen bir kapak lezyonudur. Vakaların
ateşe
bağlıdır
(31).
Konjenital
mitral
darlık
gibi
kardit’in
Malign karsinoid sendrom
Fabry hastalığı
16
olarak
%99 dan fazlası romatizmal
diğer
populasyonda nadir görülür. Diğer nadiren görülen etiyolojiler;
Mitral anuler kalsifikasyon
sonucu
etiyolojiler,
erişkin
Whipple hastalığı
Sistemik lupus eritematozus
Mukopolisakkaridoz , Metiserjid tedavisidir.
Mitral darlık komissürlerin (%30), leafletlerin (%15), kordaların (%10) veya
hepsinin(%45) kalınlaşmasına ve füzyona uğramasına bağlıdır. Kapakçıkların
tutulumu şiddetlendikçe hareket kabiliyetleri kaybolur. Kalsifikasyonun şiddeti ile
mitral gradiyent arasında düz bir ilişki vardır(32). Akut romatizmal ateş sonrası en
az 2 yıl sonra ortaya çıkar, ancak genelde bir dekat asemptomatik seyreder.
Bulgular 3 veya 4. dekatta ortaya çıkar(33). Mitral kapak alanı < 2 cm2 düşmeden
darlık bulguları ortaya çıkmaz. Bunun altına inmesi durumunda mitral kapaktan
yeterli kanın geçmesi için LA/LV gradiyenti oluşmaya başlar. Normal sol ventrikül ve
ciddi mitral darlığı varlığında LA-LV gradiyenti 20 mmHg civarındadır . PCWP 25-30
mmHg basıncındadır ve bunun aşılması (plazma onkotik basıncının aşılması > 30-35
mmHg) pulmoner ödeme yıl açar. Bu basınç artışı geriye doğru yansıyarak pulmoner
venlere ulaşır ve eforla gelen dispne ilk bulgu olarak ortaya çıkar. Pulmoner venöz
sistemdeki basınç artışı pulmoner arteriyel sisteme yansır ve buna cevaben
pulmoner vazokonstrüksiyon gelişir. Sonuçta bu artış kalıcı pulmoner vaskuler
hastalığa yol açar. Zamanla ağırlaşan pulmoner hipertansiyon sağ ventrikül
hipertrofisine daha sonrada sağ kalp yetmezliğine yol açar. Pulmoner hipertansiyon
yerleşince kalp debisi düşer. Egzersiz sırasında gerekli olan debi yükselmesi
sağlanamaz, sağ kalp tarafından yüksek debi ile pompalanan kan dar mitral
kapaktan yeterince geçemiyeceğinden akciğerde göllenir buda efor dispnesine neden
olur(34). Atrial fibrilasyon tabloyu ağırlaştırır, sol atrial trombüs oluşum oranı
17
yüksektir. Appendixde yerleşen trombus zamanla atrium içine uzanır, serebral ve
periferik embolilere neden olur(35).
SEMPTOM ve BULGULAR
Mitral darlığın en erken semptom efor dispnesidir. Ortopne, Paroksismal
nokturmal dispne, öksürük, ön plandaki semptomlardır. Öksürük sonrası parlak
kırmızı renkli hemoptizi görülebilir. Atriyal fibrilasyona giren olgularda çarpıntı, sağ
kalp yetmezliği gelişen olgularda ödem, karaciğer büyüklüğü, asit oluşabilir(36).
Mitral dalığın dinleme bulguları tipiktir. I. kalp sesi şiddetlenmiştir. Mitral açılma
sesi (MAS) ve diastolik üfürümdür. Sinus ritmindeki olgularda presistolik bir üfürüm
duyulur. Pulmoner hipertansiyon yerleşmiş hastalarda sekonder pulmoner kapak
yetmezliğine bağlı olarak sternumun sol kenarında erken diastolik üfürüm (GrahamSteel üfürümü) duyulur.
TANI
EKG’de pulmoner hipertansiyonlu olgularda sağ ventrikül hipertrofisi ve sağ
atriyum genişlemesi örnekleri vardır. Ayrıca atrial fibrilasyon mitral darlığında
sıklıkla bulunmaktadır.
Radyolojik incelemede pulmoner kavis genişlemiş, pulmoner venöz konjesyon
belirtileri vardır. Sol atrium büyüklüğü , bazen mitral kapakta kalsifikasyonlar tespit
edilebilir. Interlobuler lenfatik dolgunluk ve fibrozis nedeniyle kaidelerde Kerley B
çizgileri görülebilir.
18
Ekokardiyografi tanıda önemlidir. M Mode ve 2D ekekardiyoğrafi hastalığın anatomik
tanısı hakkında önemli bilgiler verir. Doppler ekokardiyoğrafi ile de hemodinamik
değerlenirme yapılabilmektedir(37)
Mitral darlık cerrahi tedavi endikasyonları:
1. Asemptomatik (NYHA class I-II) mitral kapak alanı ≤ 1 cm2 ve pulmoner sistolik
basınç > 60-80 mmHg
2. Semptomatik (NYHA class III-IV) MD + MY varsa, kapak alanı ≤ 1.5 cm2 ise
3. Geçirilmiş tromboemboli hikayesi
4. LA trombüs
5. Ciddi sağ kalp yetmezliği gelişiyorsa (ciddi PHT, RVD, hemoptizi)
6. Kalsifik kapak yapısı
7. Doğum yapmayı düşünen ciddi darlığı olan asemptomatik genç bayanlar
8. Yeni gelişen atriyal fibrilasyon ve önemli MD
NYHA klas III ve IV>gruptaki hastalar açıkça cerrahi tedavi gerektiren
hastalardır. Atriyal fibrilasyonlu hastalarda cerrahi tedavi anlamlı olarak daha
tatminkardır. Sistemik emboli geçiren hastalar asemptomatik bile olsalar erken
cerrahi tedavi için adaydırlar(38).
MİTRAL YETMEZLİK
Mitral kapak yeterliliğini sürdürmek için dinamik olarak birbiri ile etkileşen mitral
aparatusu oluşturan yapılardan herhangi birinde gelişen bozukluk mitral yetmezliğe
neden olur. Kapak aparatusunun bir bölgesindeki lezyon mitral yetmezliğe neden
19
olduğu zaman hastalık primer değerlendirilir. Sol ventrikül fonksiyonu, şekli veya
kontraktil
fonksiyonunda bozukluklar, anulusta dilatasyonla birlikte veya bu
olmaksızın
papiller kaslarda malpozisyona neden olduğu zaman, oluşan mitral
yetmezliğin, gelişmiş olan ventriküler geometri bozukluklarına sekonder olduğu
söylenir(39).
Mitral
yetmezliğinin
nedenleri
şöyle
sıralanabilir:
Romatizmal kalp hastalığı
Konjenital (Mitral valv prolapsusu ,Barlow Send.,floppy mitral, marfan send)
Koroner arter hastalığı
Papiller adele disfonksiyonu
Mitral anulus kalfikasyonu
Mitral anulus dilatasyonu (KMP,İHSS)
Konnektif doku hastalığı
Endokardit
Korda rüptürü, penetran travma (Akut mitral yetmezliği)
Papiller adale rüptürü (Akut mitral yetmezliği)
Sol atrial miksomalar.
İatrojenik (KMK, AMK, balon valvotomi)
Mitral kapaktaki yetmezlik ile kanın atriyuma regürjitasyonu sol ventrikülde volüm
yüklenmesine neden olur. Sol ventrikülün atım hacmi yükselir ancak bu hacmin bir
kısmı düşük resistanslı sol atriyum ve pulmoner venlere kaçar. Sol ventrikülün sistol
süresi kısalır. Zamanla sol ventrikül fonksiyonları bozulur ve yüksek debili bir kalp
yetmeliği gelişir. Sol ventrikül end-diastolik basıncı yükselmiştir. Sol atriyum
zamanla genişler. Akut mitral yetmezliği ağır bir tablodur. Kardiak travma, papiller
adele rüptürü, korda rüptürü vs. acil cerrahi müdahale gerektirir(40).
20
Semptom ve Fizik Bulguları
Çarpıntı, efor dispnesi, halsizlik, yorgunluk ve ortopnea başlıca semptomlardır.
Akut akciğer ödemi, hemoptizi, sistemik emboli nadirdir. Fizik görünüm genelde
normaldir. Sol ventrikül hipertrofisine bağlı olarak kalp tepe atımı sola kaymıştır ve
sistolik trill hissedilebilir. Dinlenmekle apekste koltuk altına yayılan pansistolik
üfürüm duyulur. Üfürüm karakteristik olarak birinci kalp sesi ile A2 arasında aynı
şiddetle devam eder. Ancak üfürümün şiddeti ile mitral yetmezliğini derecesi
arasında bir ilişki yoktur.
TANI
EKG fazla bir özellik göstermez. İleri vakalarda atriyum genişlemesi ve sol
ventrikül hipertrofisi bulguları ve olguların %30’unda atriyal fibrilasyon tespit edilir.
Radyolojik olarak semptomatik mitral yetmezlikli olgularda sol atriyum ve sol
ventrikül genişlemesi ve kardiomegali tespit edilir. Bazen dev sol atriyum görülebilir.
Kerley B çizgilerinin görülmesi nadirdir.
2D ekokardiyografi kapak morfolojisi ve karakteri hakkında bilgi verebilir. Korda
rüptürü, papiller adele rüptürü gibi durumlarda preoperatif tanıya yardımcıdır.
Renkli dopler ekokardiyografinin mitral yetmezliği tanısında seçkin bir yeri vardır.
Yetmezlik derecesinin belirlenmesinde değerli bilgiler verir.
Kalp kateterizasyonu mitral yetmezliğinin derecesinin tayininde yeterli bilgiler
verir. 40 yaş üzerindeki hastalara ise angiografi yapma gereklidir(37,39).
21
Mitral yetmezlik cerrahi tedavi endikasyonları:
1. Akut MY (korda veya papiller kas rüptürü, endokardit)
2. Asemptomatikse LVEF %50-60 ve LVSSÇ < 45 mm; LVEF > %60 ve
LVSSÇ 45-55 mm
3. Asemptomatikse pulmoner arter sistolik basıncı istirahat > 50 mmHg,
egzersiz > 60 mmHg
4. Asemptomatik olup LV fonksiyonlarını ve AF gelişimini önlemek
5. Semptomatik MY (NYHA class ≥ II) LVEF > %60 ve LVSSÇ < 45 mm
6. Solventrikül diastol sonu volum indeksi (LVDSVI) >40-50 mL/m2
(> 60 mL/m2 kötü prognoz)
7. LVSSÇ > 55 mm ve LVEF < %30 korda koruması mutlaka yapılmalı(38).
d. CERRAHİ TEKNİK
Hem iyi bir rekonstruksiyon hem gerektiğinde onarım yapabilme ihtimalinden
dolayı mitral kapağın çok iyi bir şekilde açığa çıkartılması şarttır. Sol atriyumun
hemen atrial septum komşuluğundan yapılan inzisyonla çok iyi bir şekilde kapağa
ulaşma imkanı vardır ve genellikle kapakla ilgili yapılacak tüm müdahalelere imkan
tanır. Bazı cerrahların kullandığı mitral kapağa yaklaşım insizyonları;
Superior sol atriyal,
Dubost transvers transseptal,
Mini transseptal,
Genişletilmiş vertical/superior transseptal.
22
Operasyon, bir kapak protezinin anulusa güvenilir bir dikiş tekniği ile bitişik
yapılara ya da miyokardiyuma zarar vermeden ve kapak fonksiyonlarına dokular
engel olmadan güvenli sabitlenmesini gerektirir. İmplantasyon sırasında mitral
kapak anulusunu çevreleyen anatomik yapıların zarar görmesinden kaçınılması
gerekmektedir. Şekil-2’de mitral kapak anulusunun çevresindeki önemli kardiyak
yapılar
görülmektedir.
Bunlar
arasında
circumflex
koroner
arter
ile
birlikte
atriyoventriküler oluk, sol atriyal appendiks, koroner sinüs, anterior mitral kapakçık
ile devam eden aortik kapak ve AV nod bulunmaktadır.
.
Şekil-2 Sol atriyotomi ile birlikte mitral kapak ve komşulukları
23
Artan
laboratuar ve klinik kanıtlar göstermektedir ki papiller kas-
bağlantısının
anulus
ile
devamlılığının
açısından önemlidir. Özellikle
anulusun
sağlanması
sol
ventrikül
korda
fonksiyonları
mitral yetmezlikli hastalarda papiller kaslar ile
integrasyonu olabildiğince sağlanmalıdır(41,42,43). Bu durum çeşitli
korda koruma teknikleri ile sağlanabilir.
Korda koruma teknikleri :
A- Miki ve arkadaşları tarafından tarif edilen teknikte; Anteriyor mitral kapakçığın
ortasından tabana kadar kesildikten sonra anulustan 3-4 mm’ye kadar bölünür ve
kenardaki korda tendinealara tutunan kapakçık serbest kenarindan 5-10 mm’lik alan
bırakılarak ortadan elips seklinde parça eksize edilir.Anteriyor ve posteriyor
komissuralar kesilir ve papiller kaslar ayrılır(44). (Şekil 3).
24
Şekil-3:Total korda korunmanın çeşitli basamaklarından diyagramatik şekiller ;
(A) anteriyor ve posteriyor komissurden anteriyor mitral kapağın boyluca insizyonu.
(B) subvalvuler aparatı kontrol etmek için anteriyor kapak ortadan kesilir, kordanın
tutunmadığı merkezi kısım rezeke edilir. (C) ayrılan anteriyor ve posteriyor parçalar
kendi komissurlerinde anuluse tutturulur. (D) posteriyor leaflet orta çentikten
anuluse doğru bölünür.
gerektiğinde
arasinda 2 veya 3 ‘e bölünür. Ve kapağa
atılan dikişler bağlanır.
B- Rafael García Fuster ve arkadaşları tarafından tarifledikleri yöntemde ;
Anteriyor kapakçık tabanından kesilerek anulustan tamamen ayrılır. Bu insizyon her
iki komissure uzatılır ve kapakçık genişçe mobilize edilir (şekil-4). kapakçık ve
25
kordanın dekalsifikasyonu dikkalice bu basamakta uygulanabilir. Daha sonra
posteriyor kapakçık altına 3 veya 4 U dikişle geniş bir yama şeklinde reimplante
edilir. Taban kısmı fazla dokulardan arındırılmak için keserek düzeltilir. Kalıntı
dokular ve tüm kordalar mitral anuluste askıya alınır ve plike edilir bu dikişler
prostetik kapağı bağlamak için kullanılır. Posteriyor kapakçık sağlam bırakılır ve
protez standart şekilde implante edilir.(45)
(şekil- 4).
Şekil-4 Rafael García Fuster ve arkadaşları tarafından tarifledikleri tekniğin şematik
görünümü.
26
C –Okita ve arkadaşlarının romatizmal darlıklı hastalarda bildirdikleri yöntemde
kalınlaşmış ve deforme olmuş anteriyor ve posteriyor mitral kapakçıklar rezeke
edilir, füzyonlaşmış kordalar,posteriyor kapakçığın bazal kordası dışında, her iki
papiller kasa bağlandıkları insersiyo yerlerinden transekte edilir. Otolog perikard
pledgetli 4 adet PTFE matriks süturler anterolateral ve posteromedian papiller
kaslara yerleştirilir,küçük bir perikard parça üzerinden oturtulur. İstenilen sütur
uzunluğu ölçüldükten sonra, süturlar mitral anulüsün saat 2-4-8-10 pozisyonlarına
yerleştirilir. Protez kapak implante edilir. (46)(şekil-5)
Şekil-5: Okita ve arkadaşları tarafından tarifledikleri tekniğin şematik görünümü.
27
D- David TE ve arkadaşlarının bildidikleri yöntemde şekil-6 te gösterildiği gibi
Anteriyor kapakçık parsiyel olarak
eksize edilip anteriyor anulusa devamlı prolen
sutur ile dikilir.(47,49).
Şekil-6: A. Posteriyor kapakçıktan bir elips çıkarılır, anteriyor kapakçığın ortasından
bir flep kesilir. Anteriyor flep posteriyor anulusa sarılır ve poteriyor kapakçığın
kaudal ucuna ve posteriyor anulusa teğellenir. Proteze uygulanan suturlar anulusu
ve kordaların bağlandığı anteriyor ve posteriyor kapakçık kalıntılarını içermelidir. B.
Anteriyor
kapakçık
parsiyel
çıkarılır,
kalıntılar
sağlamlaştırmak için sarılır.
28
anulusa
suturlar
ile
protezi
E – Khonsari ve arkadaşlarının bildirdikleri yöntemde ; anteriyor kapakçığın clear
zonu rezeke edilerek
kordaların tutunduğu kapakçık bölgesi kapak süturleri ile
anterior anulusa implante edilir. Posteriyor kapakçıkta kalınlaşma ve fibrotik doku
varsa büyük kapak takabilme amacıyla kordalar arası kapak dokusunun insizyonu
veya wedge rezeksyonu sonrası kapak dikişleri ile anulusa implante edilir (48).
(şekil-7).
Şekil-7: Khonsari ve arkadaşlarının tariflediği tekniğin şematik görünümü
29
MATERYAL VE METOD
a. AMAÇ
Mitral kapak replasmanı yapılan hastalarda
subvalvüler aparatın tamamının
korunmasıyla, sadece posteriyor kapakçık korunarak mitral kapak replasmanı
yapılan hastalarda sol ventrikül fonksiyonu, orta dönem mortalite ve morbidite
açısından farkın retrospektif olarak incelenmesi amaçlanmıştır.
b. HASTA SEÇİMİ VE ENDİKASYONLAR
Hastanemizde 2001-2007 yılları arasında anüler dilatasyonlu
25 hastaya
subvalvular aparat tamamen korunarak mitral kapak replasmanı yapılmış (grup1),
yine aynı yıllar içerisinde anuler dilatasyonlu sadece posteriyor kapakçık korunarak
(grup ll) mitral kapak replasmanı yapılmış 26 hasta kontrol grubu olarak alınmıştır.
Mitral kapak cerrahisi endikasyonu American College of Cardiology/American Heart
Association kılavuzlarına göre konuldu. Grup 1 de subvalvular aparatın tamamen
korunması intraoperatif cerrahın tercihine
kapakçığın
korunması
intraoperatif
göre yapıldı. Grup ll de posteriyor
cerrahın
tercihine
kalmakla
birlikte
hastanemizde genellikle uygulanan cerrahi bir tekniktir.
Vakaların hepsi operasyona elektif alınmıştır. Hastaların hepsinde mekanik çift
kapakçıklı mitral protez kapak kullanılmıştır. Tablo-l’de hastaların demografik
özellikleri gösterilmiştir. Hastaların preoperatif olarak yaş, diabet, sigara öyküsü,
hipertansiyon, KOAH, ritm
kreatinin seviyesi gibi ozellikleri araştırılmış ve
kaydedilmiştir.
30
c. CERRAHİ TEKNİK
Anestezi premedikasyonu; hastaya operasyondan önceki gece 5mg oral diazepam
verildi. Operasyondan 30 dk. önce 10 mg intramuskuler diazepam enjekte edildi.
Ameliyathaneye alınan hasta monitörize edilip, venöz yol ve radiyal arter kateteri
yerleştirildikten sonra anestezi indüksiyonu Fentanil 30-50 μg/kg ile yapıldı. Kas
gevşetici olarak Pankuronyum 0.1 mg/ kg olarak kullanıldı. İdamede 3 μg/kg/dk
Fentanil infüzyonu ve gerektiğinde İzofloran inhalasyonu kullanıldı. Entübe edilen
hastalar %100 O2 ile ventile edildi. Daha sonra internal juguler ven yoluyla
pulmoner arter kateteri yerleştirildi. Operasyon esnasında idrar çıkışını takip için
Foley idrar sondası ve KPB esnasında ısı takibi için rektal prob takıldı.
Her iki gruptada median sternotomi uygulanarak mediastene ulaşıldı. Daha sonra
perikard
ters Y şeklinde açılarak askıya alındı. Kanülasyon öncesi 300-400 Ü/kg
Heparin ile heparinize edilerek aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı (ACT) 450 sn
üzerinde tutulmaya çalışıldı. Asendan aortaya arteriyal, superior ve inferior vena
kavaya çift venoz kanülasyon yapıldı. Aort kök iğnesi yerleştirildi. Bütün hastalara
sol süperiyor pulmoner venden vent kanülü yerleştirildi. KPB’ın başlamasını takiben
sistemik vücut sıcaklığı 28-32 C’ye kadar indirildi. Aortaya kross klemp konulduktan
sonra aort kökünden izotermik kan kardiyoplejisi ( 10 ml/kg başlangıç doz olarak)
verildi. KPB esnasında Hemotokrit %23-28 arasında , pompa hızı 2.0-2.5 lt/dk/m2
ve ortalama arter basıncı 50-80 mmHg olacak şekilde non-pulsatil perfüzyon
sağlandı. Her 15-20 dakikada bir antegrat kan kardioplejisi verildi. Trikuspid
anuloplasti uygulanacak olan hastalarda sağ atriotomi ve transseptal inzisyonla ,
31
sadece mitral kapak replasmanı yapılacak olan hastalara ise sol atriotomi yapılarak
mitral kapağa ulaşıldı.
Şekil-8 Sol atriotominin şematik görünümü
32
İntraoperatif değerlendirmede onarımın mümkün olmadığı
anuler dilatasyonlu
hastalar cerrahın tercihine göre subvalvuler aparatın tamamının korunmasına karar
verilmiştir. Cerrahi teknik olarak anteriyor kapakçığın pürüzsüz bölgesi rezeke
edilmiş, kapak dikişleri ile (Teflon plejitli dikişler 2.0 polyester) ile anteriyor anulusa
fikse edilmiştir. Posteriyor kapakçığa herhangi bir cerrahi işlem yapılmadan kapak
dikişleri ile posteriyor anulusa fikse edilmiştir. (Şekil-9)
Şekil-9: Kliniğimizde subvalvular aparatın korunmasının şematik görünümü.
33
Kapağın implantasyonundan sonra sol atriyotomi 3.0 prolen dikişle primer
kapatıldı. Vent durdu, manuel ventilasyon başlatıldı . Hastada hava çıkarma işlemi
için sol atriumdaki venting kanülüne kardiopeji hattı bağlandı. Kardiyopleji hattından
sol atrium; pompadan alınan 1000-1500 cc izotermik kan ile dolduruldu.
Kalbe
dolan kan kalp içindeki hava ile birlikte aortik kök iğnesinden serbest akımda
çıkartıldı. Bundan sonra hasta
trendelenburg pozisyona getirilip tekrar sol artiyal
vent kanülünden aktif çeker durumda iken anestezist tarafından karotis arterlere
basıldı ve
masa
kross klemp kaldırıldı. Kalbin birkaç kuvvetli kontraksiyonundan sonra
nötral pozisyona getirildi. SVC kanülü sağ atriyuma geri
çekildi. Isınma
sürecindeyken aort kök iğnesinden serbest akım ile hava çıkarma işlemine devam
edildi. Hasta ısısı 37’ye ulaşmasını takiben debi düşülerek KPB ye son verildi.
Heparin, Protamin Sülfat ile 1:1 şeklinde nötralize edildi. Arteriyal ve venöz kanüller
alındıktan sonra kanama kontrolünü takiben mediastene 36 F dren kondu. Tüm
hastalara miyokardiyal pace teli yerleştirilerek sternum kapatıldı.
İSTATİKSEL ANALİZ
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için
NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı.
Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama,
Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım
gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Student t test, normal
dağılım
göstermeyen
parametrelerin
gruplar
arası
karşılaştırmalarında
Mann
Whitney U test kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi
karşılaştırmalarında
paired
sample
t
34
testi
kullanıldı.
Niteliksel
verilerin
karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında,
anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
BULGULAR
Çalışma 2001- 2007
tarihleri arasında yaşları 23 ile 81 arasında değişmekte
olan, 20’si (%39.2) kadın ve 31’i (%60.8) erkek olmak üzere toplam 51 olgu
üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama yaşları 48.90±15.41’dir. Olguların takip
süreleri 13 ay ile 71 ay arasında değişmekte olup; ortalama takip süresi
26.41±12.98 aydır. Her iki leaflet korunmuş grup “Grup I” (=25), posterior leaflet
korunmuş grup “Grup II” (n=26) olarak adlandırılmıştır
35
Tablo1. Hastaların perioperatif demografik özellikleri
Grup l
Grup ll
(n=25)
Yaş
(n=26)
48,6±18,72
49,19±11,77
Cinsiyet
Kadın
8(%32)
12(%46)
Erkek
17(%68)
14(%54)
Hipertansyon
5(%25)
5(%19.23)
DM
0
0
CAD
4(%16)
3(%11.53)
Sigara
6(%24)
8(%30.7)
KOAH
2(%8)
1(%3.8)
NHYA klas
lll-lV
lll-lV
Ek cerrahi prosedürler
Triküspid anuloplasti
6
6
AVR
5
6
Etekli bental debono
3
0
CABG
4
3
DM: diabetes mellitus, CAD: koroner arter hastalığı, AVR : aort kapak replasmanı CABG:koroner arter
bypass greftlemesi, KOAH:kronik obstruktif akciğer hastalığı NHYA: New York Heart Association
sınıflaması
36
Tablo 2: LVSSÇ Değerlendirilmesi
Grup I
Grup II
LVSSÇ
p
Ort±SD
Ort±SD
+
4,73±0,70
4,53±1,18
0,491
+
3,91±1,27
4,35±1,03
0,207
0,003**
0,101
Preop
Postop
++
Preop-Postop
P
Gruplar arasında olguların preoperatif ve postoperatif LVSSÇ düzeyleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Grup I’de; preoperatif LVSSÇ düzeyine göre postoperatif LVSSÇ düzeyinde
görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Grup II’de; preoperatif LVSSÇ düzeyine göre postoperatif LVSSÇ düzeyinde
istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmemiştir (p>0.05).
LVSSÇ
5
4
3
2
1
0
Grup I
Grup II
Preop
Postop
Şekil 1: LVSSÇ Grafiği
37
Tablo 3: LVDSÇ Değerlendirilmesi
Grup I
Grup II
LVDSÇ
p
Ort±SD
Ort±SD
+
6,50±0,85
5,30±1,30
0,001**
+
5,35±1,17
5,15±1,10
0,573
Preoperatif
Postoperatif
Preop-Postop
P
0,001
0,175
Gruplar arasında olguların postopertif
LVDSÇ düzeyleri arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Grup I’de; preoperatif LVDSÇ düzeyine göre postoperatif LVDSÇ düzeyinde
görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Grup II’de; preoperatif LVDSÇ düzeyine göre postoperatif LVDSÇ düzeyinde
istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmemiştir (p>0.05).
LVDSÇ
7
6
5
4
3
2
1
0
Grup I
Grup II
Preop
Postop
Şekil 2: LVDSÇ Grafiği
38
Tablo 4: LA Çapı Değerlendirilmesi
Grup I
Grup II
LA Çapı
p
Ort±SD
Ort±SD
+
5,17±1,51
5,28±1,44
0,814
+
5,00±1,01
5,11±1,17
0,732
Preoperatif
Postoperatif
++
Preop-Postop
+
P
0,756
0,795
++
Student t test
Gruplar
Paired Sample t Test
araında olguların preoperatif ve postoperatif LA çapları arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Grup I’de; preoperatif LA çapına göre postoperatif LA çapında istatistiksel
olarak anlamlı bir değişim görülmemiştir (p>0.05).
Grup II’de; preoperatif LA çapına göre postoperatif LA çapında istatistiksel
olarak anlamlı bir değişim görülmemiştir (p>0.05).
LA Çapı
5,3
5,2
5,1
5
4,9
4,8
Grup I
Grup II
Preop
Postop
Şekil 3: LA Çapı Grafiği
39
Tablo 5: EF %’si Değerlendirilmesi
Grup I
Grup II
EF %
p
Ort±SD
Ort±SD
Preoperatif
51,46±11,56
55,77±8,16
0,154
Postoperatif
52,62±14,10
55,38±8,23
0,432
0,304
0,201
Preop-Postop
Gruplar
P
arasında olguların preoperatif ve postoperatif EF %’leri arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Grup I’de; preoperatif EF %’sine göre postoperatif EF %’sinde istatistiksel
olarak anlamlı bir değişim görülmemiştir (p>0.05).
Grup II’de; preoperatif EF %’sine göre postoperatif EF %’sinde istatistiksel
olarak anlamlı bir değişim görülmemiştir (p>0.05).
EF %
60
50
40
30
20
10
0
Grup I
Grup II
Preop
Postop
Şekil 4: EF% Grafiği
40
Tablo 6: PAB mmHg Değerlendirilmesi
Grup I
Grup II
PAB mmHg
p
Ort±SD
Ort±SD
Preoperatif
45,84±13,09
42,30±16,44
0,401
Postoperatif
36,25±12,70
35,38±7,06
0,765
Preop-Postop
P
0,001
0,028
PAB: pulmoner arter basıncı
Gruplar
arasında olguların preop ve postop PAB düzeyleri arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Grup I’de; preop PAB düzeyine göre postop PAB düzeyinde görülen düşüş
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Grup II’de; preop PAB düzeyine göre postop PAB düzeyinde görülen düşüş
istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05).
PAB mmHg
50
40
30
20
10
0
Grup I
Grup II
Preop
Postop
Şekil 5: PAB mmHg Grafiği
41
Tablo 7: Grupların perioperatif değişkenlere Göre Değerlendirmeler
Grup I
Grup II
p
Ort±SD
Ort±SD
KKZ
100,80±38,80
79,26±31,70
0,078
TPZ
126,04±48,36
94,80±37,85
0,039*
17,87±9,02
14,08±5,09
0,083
3,37±1,28
3,13±0,83
0,462
Ekstübasyon
süresi (saat)
Yoğun Bakımda
Kalış Süresi
(gün)
KKZ:kros klemp zamanı TPZ: total perfuzyon zamanı
Grup I’deki olguların KKZ süreleri, Grup II’den daha uzun olmakla birlikte, bu
farklılık anlamlılığa yakın ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0.05).
Grup I’deki olguların TPZ süreleri, Grup II’den istatistiksel olarak anlamlı
düzeyde yüksektir (p<0.05).
Grup I’deki olguların ekstübasyon süreleri, Grup II’den daha uzun olmakla
birlikte, bu farklılık anlamlılığa yakın ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır
(p>0.05).
Gruplar arasında olguların yoğun bakımda kalış süreleri arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
42
Tablo 8: Ritm Değerlendirilmesi
Grup I
Grup II
n (%)
n (%)
AFR
10(%40,0)
6 (%23,1)
NSR
15 (%60,0)
20 (%76,9)
AFR
2 (%8,0)
4 (%15,4)
NSR
22 (%88,0)
21 (%80,8)
Ritm
Preop
Postop
0,225
0,208
AV tam blok
•
p
1 (%4,0)
1 (%3,8)
Ki-kare test kullanıldı
AFR: atriyal fibrilasyon ritmi, NSR: normal sinüs ritmi
Grup I ve Grup II’de preoperatif ritm dağılım oranları arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Her iki grupta da NSR
görülme oranı yüksektir.
Grup I ve Grup II’de postoperatif ritm dağılım oranları arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Her iki grupta da NSR
görülme oranı yüksektir.
43
Grup I ve Grup II’ de preoperatif hastaların tümü NHYA klas III-IV iken
postoperatif 13. aydan itibaren
hastaların tümü NHYA klas I olarak tespit edildi.
Heriki grup arası istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
4
3
preop
postop
2
1
grup l
grup ll
Şekil 6:NHYA klasifikasyonu grafiği
44
TARTIŞMA
Literatürdeki çok sayıda çalışma subvalvüler korumayla sol ventrikül çaplarının ve
fonksiyonunun iyileştiğini göstermiştir. Ancak bidirilen bazı çalışmalara
göre,
posteriyor kapakçık veya her iki kapakçık koruması arasında anlamlı bir farklılık
kaydedilmemiştir
(50,51).
Yun
KL
ve
arkadaşları
tarfından
2002
yılında
yayınladıkları randomize çalışmada tam korumayla anlamlı bir avantaj söz konusu
olduğunu bildirmişlerdir(52,53). David ve arkadaşları tarafından 1984 te yayınlanan
mitral yetmezlikli hastalarda
kordaların
hem anteriyor hem de posteriyor kapakçık ve
korunarak yapılan mitral kapak replasmanı çalışmasında sol ventrikül
performansının arttığını, dinlenme hali ve egzersiz sırasında ki artmış ejeksiyon
fraksiyonunu bildirilmiştir (54).
Subvalvular aparatın tamamen koruyarak tatmin edici sonuçlar alınması bazı
merkezleri mitral kapak replasmanı esnasında her iki kapakçığı korumaya yöneltmiş
ve
bu amaçla bazı modifiye teknikleri geliştirilmiştir (41,48,55,56). Mitral kapak
subvalvular aparatını korumanın prensibi, LVOT obstruksiyonunu onlemek, protez
kapak çalışmasını bozmayacak kadar doku bırakmak ve hasta için uygun ölçekte
kapağı implante etmektir(52,55). LVOT obstruksiyonu iki kapakçık korumalı mitral
kapak replasmanının yakın yıllarda bildirilen en önemli komplikasyonudur. Gereksiz
korda tendinea, operasyon sonrası sol ventikul volumunde azalma ve ozellikle nativ
mitral kapak sistolik anteriyor hareketi (SAM) kapak operasyonundan sonra LVOT
obstruksiyonuna
neden
olabilir(56,57).
İki kapakçığı koruyarak
yapılan
MVR
operasyonları sonrası LVOT obstruksiyonunu önlemek için uygulanan cerrahi
teknikler;
genel
bilgiler
cerrahi
teknik
45
bölümünde
bahsedilmiş
olup
bizim
çalışmamızda kullandığımız teknik Khonsari ve arkadaşlarının tarif ettikleri tekniğe
benzemektedir.
Çalışmamızda mitral kapak subvalvuler aparatının korunduğu
hasta grubunda postoperatif yapılan TTE de LVOT ta obstruksiyona rastlanmamıştır.
Hangi kordal muhafaza tekniğinin kullanılacağını seçme konusunda, yapılan seçim;
papiller kasların düzgün bir oryantasyonunun yanı sıra güvenliği, basitliği ve
uygulanabilirliği garanti altına almalıdır.
Her iki grupta da yapılan postoperatif takipte hastaların hepsi NHYA klas l
olarak gözlemlenmiştir. Hastaların perioperatif demografik özelliklerine bakıldığında
risk faktörleri açısından bir istatiksel bir anlamlılık söz konusu değildir.
Grup I’deki
olguların KKZ süreleri, Grup II’den daha uzun olmakla birlikte, bu farklılık anlamlılığa
yakın ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0.05). Grup I’deki
olguların TPZ süreleri, Grup II’den istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir
(p<0.05). Postoperatif
drenaj , yoğun bakım yatış süresi, hastanede yatış süresi
gibi veriler değerlendirildiğinde iki
grup arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır.
Postoperatif takipte gruplara göre olguların EF %’leri arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Gruplar arası yapılan istatistiksel incelemede postoperatif
arasında
istatistiksel
olarak
anlamlı
bir
farklılık
LVSSÇ düzeyleri
bulunmamaktadır
(p>0.05).
Subvalvuler aparatın tamamen korunduğu Grup I’de; preoperatif LVSSÇ düzeyine
göre postopoperatif LVSSÇ düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde
anlamlı bulunmuştur (p<0.01). Aynı bulgu Posteriyor kapakçığın korunduğu grupta
preop LVSSÇ düzeyine göre postop LVSSÇ düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bir
değişim görülmemiştir (p>0.05). Grup I’de; preoperatif LVDSÇ düzeyine göre
postoperatif
LVDSÇ düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde
46
anlamlıdır (p<0.01). Gruplar arasında postoperatif LVDSÇ düzeyleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Rafael García-Fuster ve arkadaşlarının 2008 yayınladıkları makalede preoperatif
dönemde yüksek olan PAB,
tam rezeksiyon ile mitral valve replasmanı yapılan
hastalarda geç dönemde ölümün bir hızlandırcı faktörüydü ve
subvalvuler
aparatının tam korunması erken ve geç mortalite üzerinde koruyucu bir etki
gösterdiğini bildirmişlerdir.(45) Buna paralel olarak bizim çalışmamızda grupların
kendi içinde yapılan istatiksel analizde her iki grupta da PAB da anlamlı düzeyde
düşüş görülmüştür. Ancak gruplar arası istatiksel analizde PAB ın düşüş düzeyinde
anlamlı bir fark bulunmamıştır. Her iki grup postoperatif
ritm dağılım oranları
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Her iki
grupta da NSR görülme oranı yüksektir.
SONUÇ
Mitral yetmezlikte
kapak replasmanı sırasında
subvalvuler aparatı tamamen
korunan ile sadece posteriyor kapakçığın korunduğu hastalarda sol ventrikul
performansının arttığı, her iki gruptada anlamlı bir PAB düşüşü olduğu tespit
edilmiştir. Literatür bilgileri ve bulgularımız göz önüne alındığında mitral yetmezliği
olan hastalarda mitral kapak replasmanı sırasında
her iki kapakçığı veya sadece
posteriyor kapakçığı korumanın sol ventrikül fonksiyonlarını geliştirme açısından
faydalı olduğunu söyleyebiliriz. Gruplar arası değerlendirmede postoperatif dönemde
kardiyak performans farklılığı saptanmaması mitral yetmezlikli hastalarda mitral
kapak replasmanı sırasında subvalvular aparatın tam korumanın veya sadece
47
posteriyor kapakçığı korumak arasında
intraoperatif ve
postoperatif
bir fark
hastalarda
tam
olmadığını düşündürmektedir.
Sonuç
olarak,
rezeksiyonundan
posteriyor
mitral
kapak
replasmanına
aday
kaçınılması, mitral kapak subvalvuler aparatı veya sadece
kapakçığın
korunması
modern
kardiyak
cerrahide
gereklidir
.
Bulgularımızın ışığında sadece posterior kapakçığın korunmasının da yeterli olacağı
düşüncesindeyiz.
48
KAYNAKLAR
1) Jamieson WR, Modern cardiac valve devices – bioprostheses and mechanical
prostheses: state of the art.J.Card Surg. 1993 Jan;8(1):89-98
2) Milano A, Bartolotti U. Valve related complications in erderly patients with
biological and mechanical valves.Ann.Thorac. Surg. 1998;66;82-87
3) Edmunds LH. Thrombotic and bleeding complications of prosthetic heart
valves.Ann Thorac. Surg. 1987;44;430-45
4) Cutler EC,Levine SA: Cardiotomy and valvulotomy for mitral stenosis :
Experimental observations and clinical notes concerning an operated case with
recovery.Boston Med. Surg. 1923;188-1023
5) Suttar H: Surgical treatment of mitral stenosis. BMJ 1925; 2:603.
6) Harken DE,Ellis LB,Ware PF, Norman LR: The surgical treatment of mitral
stenosis: Valvuloplasty N Eng J Med 1948;239-801
7) Bailey C: The surgical treatment of mitral stenosis (mitral comissurotomy). Dis
Chest 1949; 15:377.
8) Braunwald N, Cooper T, Morrow A: Complete replacement of the mitral valve. J
Thorac Surg 1960; 40:1.
9) Starr A, Edwards M: Mitral replacement: clinical experience with a ball valve
prosthesis. Ann Thorac Surg 1961; 154:726.
10) Bjork VO, Lindblom D. The Monostrut Bjork-Shiley heart valve. J Am Coll
Cardiol 1985; 6:1142
49
11) Braunwald E: Valvular heart disease. in hearth disease : A textbook of
cardiovascular medicine found ed. Ed: Braunwald E, WB Saunders Company,
Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1992;1018-35.
12) Baue AA, Geha AS, Hammond GL, Laks H, Naunheim KS: Acquired disease of
the mitral valve in Glenn's. Thoracic and Cardiocascular Surgery. Fifth edition,
volum II. Ed. Duran MG, Prectic Hail, International Inc. 1991; 1677-96.
13)Cengiz Türkay, Muzaffer Yılmaz, İlhan Gölbaşı, İsa Ak, Atalay Mete,Ömer
Bayezid; mitral yetmezliği nedeni ile mitral kapak replasmanı yapılan hastalarda
subvalvuler apareyin tam korunmasının sol ventrikül fonksiyonlarına etkisi. Türk
Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Eylül 1999, Cilt 7, Sayı 5, Sayfa(lar) 374-379
14)Aylin Örer, Öztekin Oto; Dünden bugüne kalp cerrahisi Türk Göğüs Kalp Damar
Cerrahisi Dergisi Mayıs 1999 cilt 7 sayı sayfa 153-160
15)Ormiston JA. Shah PM. Tei C et al. Size and motion of the mitral annulus in
man.A two dimensional echocardiographic method and findings in normal
subjects.Circulation 1981:64:113-120
16)Yellin EL. Peskin C. Yoran C. Et al. Mechanism of mitral motion during diastole.
Am J Physiol 1981:24:38-97
17)Levine RA. Triulz MO. Haringan P. Weyman AE. The relationship of mitral
annular shape to the diagnosis of mitral valve prolapse.Circulation 1987:75:756-63
18) Mill R. M. Wilcox B. R. Anderson R. H. In : Cohn L. H. Edmunds L. H. Jr(ed).
Surgical anatomy of the heart.New York:Mc Graw Hill : 2003.p.31-52
50
19)Edmunds LH. Wagner HR. Congenital anomalies of the mitral valve. In:
Arciniegas E. (ed) Pediatric cardiac surgery.Chicago :Year book medical
publisher:1985.p.284-302
20)Mill MR.Wilcox BR.Anderson RH. Surgical anatomy of the heart.In: Edmunds LH
Jr.(ed). Cardiac surgery in the adult.New York :Mc graw Hill :1997 p 43-5
21)Dağsalı S. Mitral kapak tamir yöntemleri .In: Paç M. Akçevin A. Aykut Ata S.
Büket S. Sarıoğlu T.(ed) Kalp ve damar cerrahisi .İstanbul:MN medikal & nobel
.2004 Sf 509-29.
22)anderson RH. Becker AE. Editors.Cardiac anatomy an integrated text and colour
atlas.London :Gower:1980
23)Yüksel M. Yağdı T. Engin Ç. Mitral kapak tamirleri. In: Duran E: (ed) Kalp ve
damar cerrahisi cilt 2. İstanbul :Çapa Tıp kitabevleri 2004 : sf 1203-16)
24)Braunwald E.Sobel BE. Coronary blood flow and myocardial ischemia.In:
Braunwald E.(ed) Heartdisease.A textbook of cardiovasculer medicine.Philadephia:
WB Saunders .1984. p 755-89
25)Gillinow A.M. Cosgrove D. M. Mitral valve repair.In: Cohn L.H. Edmunds L.H.
Jr(ed) Cardiac surgery in the adult. New York .
P933-49
51
Mc graw-hill companies 2003.
26)Kouchoukos N.T. Blackstone E.H. doty D.B. Hanley F.L. karp R.B. Mitral valve
disease with or without tricuspit valve disease.In: Kirklin /Barrat-Boyes (ed) Cardiac
surgery volume 2.USA :Elsevier science 2003:p 484-553
27)David TE. Ho WC. The effects of preservation of chordae tendineae on mitral
valve replacement for postinfarction mitral regurgitation.Circulation 1986:74:116-23
28)Rozich JD. Carabello BA. Uscher BW. Kratz JM. Bell AE. Zile MR. Mitral valve
replacement with and without chordal preservation in patients with chronic mitral
regurgitation.Mechanism for differences in postoperative ejection
performance.Circulation 1992:86:1718-26
29)Frater RWM. Gabbay S. Shore D. Factor S. Storm J. Reproductible repkacement
of elongated or ruptured mitral valve chordae.Ann thorac Surg. 1983:35:14-20
30)Duran CG.Acquired disease of the mitral valve.In:A.E. baue (ed) Glenn’s
Thoracic and cardiovasculer surgery.New York Appleon & Lange : 1991 : p 1676-96
31) MR, Nkomo VT: Rheumatic and nonrheumatic valvular heart disease:
Epidemiology, management, and prevention in Africa. Circulation 2005; 112:3584.
32) Korn D, DeSanctis RW, Sell S: Massive calcification of the mitral annulus. N
Engl J Med 1962; 267:900.
33) Davutoglu V, Celik A, Aksoy M: Contribution of selected serum inflammatory
mediators to the progression of chronic rheumatic valve disease, subsequent valve
calcification and NYHA functional class. J Heart Valve Dis 2005; 14:151.
52
34) Roberts WC: Morphologic aspects of cardiac valve dysfunction. Am Heart J
1992; 123:1610
35) Daley R, Mattingly TW, Holt CL, et al: Systemic arterial embolism in rheumatic
heart disease. Am Heart J 1951; 42:566.
36) Diker E, Aydogdu S, Ozdemir M, et al: Prevalence and predictors of atrial
fibrillation in rheumatic valvular heart disease. Am J Cardiol 1996; 77:96.
37) Covalesky VA, Ross J, Chandrasekaran, et al: Detection of diastolic
atrioventricular valvular regurgitation by M-mode color Doppler echocardiography.
Am J Cardiol 1989; 64:809
38) ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart
Disease: (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of
Patients With Valvular Heart Disease): Circulation, Aug 2006; 114: e84 - e231.
39) Braunwald E: Mitral regurgitation: Physiologic, clinical and surgical
considerations. N Engl J Med 1969; 281:425.
40) Enriquez-Sarano M, Tribouilloy C, et al: Determinants of the degree of
functional mitral regurgitation in patients with systolic left ventricular dysfunction.
Circulation 2000; 102:1400.
41) Feikes H.L., Daugharthy J.B., Perry J.E., Bell J.H., Hieb R.E., Johnson G.H.
Preservation of all chordae tendinea and papillary muscle during mitral valve
replacement with tilting disk valve. J Card Surg 1990;5:81-88.
53
42) Come P.C., Riley M.F., Weintraub R.M., Wei J.Y., Markis J.E., Lorell B.H.,
Grossman W. Dynamic left ventricular obstruction when the anterior leaflet is
retained at prosthetic mitral valve replacement. Ann Thorac Surg 1987;43:561-563
43) Wu Z.K., Sun P.W., Zhang X., Zhong F.T., Tong C.W., Lu K. Superiority of
mitral valve replacement with preservation of subvalvular structure to conventional
replacement in severe rheumatic mitral valve disease: a modified technique and
results of 1 year follow-up. J Heart Valve Dis 2000;9:616-622.
44) Miki S, Kusuhara K, Ueda Y, Komeda M, Ohkita Y, Tahata T. Mitral valve
replacement with preservation of chordae tendineae and papillary muscles. Ann
Thorac Surg 1988;45:28-34.
45) Rafael García-Fuster, Vanessa Estevez, Oscar Gil, Sergio Cánovas and Juan
Martínez-Leon Ann Thorac Surg 2008;86:472-481
Mitral Valve Replacement in
Rheumatic Patients: Effects of Chordal Preservation
46) Okita Y, Miki S, Ueda Y, Tahata T, Sakai T, Matsuyama K. Replacement of
chordae tendineae using expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE) sutures during
mitral valve replacement in patients with mitral stenosis. J Cardiac Surg
1993;8:567–78.
47) David T.E., Burns R.J., Bacchus C.M., Druck M.N., Weisel R.D. Mitral valve
replacement for mitral regurgitation with and without preservation of chordae
tendineae. J Thorac Cardiovasc Surg 1984;88:718-725.
54
48)
Colleen F. Sintek, Thomas A. Pfeffer, Gary S. Kochamba Siavosh Khonsari,
Mitral Valve Replacement: Technique to Preserve the Subvalvular Apparatus Ann
Thorac Surg 1995;59:1027-1029
49) Kuralay E, Demirkilic U, Gunay C, Tatar H. Mitral valve replacement with
bileaflet preservation: a modified technique. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:630632.
50) Rozich JD, Carabello BA, Usher BW, Kratz JM, Bell AE, ZileMR. Mitral valve
replacement with and without chordal preservation in patients with chronic
regurgitation: mechanisms for differences in postoperative ejection perfo mance.
Circulation 1992;86:1718 –26.
51) Hannein HA, Swain JA, McIntosh CL, Bonow RO, Stone CD,Clark RE.
Comparative assessment of chordal preservationversus chordal resection during
mitral valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99:828 –37.
52) Yun KL, Sintek CF, Miller DC, et al. Randomized trialcomparing partial versus
complete chordal-sparing mitralvalve replacement: effects on left ventricular volume
and function. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:707–14.
53) Natsuaki M, Itoh T, Tomita S, et al. Importance of preserving the mitral
subvalvular apparatus in mitral valve replacement. Ann Thorac Surg 1996;61:585–
90.
54)David T.E., Burns R.J., Bacchus C.M., Druck M.N., Weisel R.D. Mitral valve
replacement for mitral regurgitation with and without preservation of chordae
tendineae. J Thorac Cardiovasc Surg 1984;88:718-725.
55
55)Vander Salm T.J., Linda A.P., Mauser J.F. Mitral valve replacement with
complete retention of native leaflets. Ann Thorac Surg 1995;59:52-55
56)Wu Z.K., Sun P.W., Zhang X., Zhong F.T., Tong C.W., Lu K. Superiority of
mitral valve replacement with preservation of subvalvular structure to conventional
replacement in severe rheumatic mitral valve disease: a modified technique and
results of 1 year follow-up. J Heart Valve Dis 2000;9:616-622
57)Come P.C., Riley M.F., Weintraub R.M., Wei J.Y., Markis J.E., Lorell B.H.,
Grossman W. Dynamic left ventricular obstruction when the anterior leaflet is
retained at prosthetic mitral valve replacement. Ann Thorac Surg 1987;43:561-563.
56