TC Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı SÜT DENTİSYONDA GÖRÜLEN MALOKLÜZYONLAR KÖTÜ ALIŞKANLIKLAR VE TEDAVİLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Elif MOUSTAFA CHALİL Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Fahinur ERTUĞRUL İZMİR - 2015 ÖNSÖZ "Süt dentisyonda görülen maloklüzyonlar, kötü alışkanlıklar ve tedavileri" adlı tezimde bana yardımını, anlayışını ve desteğini esirgemeyen çok değerli hocam sayın, Prof. Dr. Fahinur ERTUĞRUL' a çalışmama olan katkılarından dolayı Dr. İlhan UZEL' e sevgili meslektaşlarım Dt. Kutay KARACA, Dt. Selman ARSLAN' a ve öğrenim hayatım boyunca sürekli yanımda olan sevgili aileme sonsuz teşekkürler. İZMİR - 2015 Stj. Diş Hekimi Elif MOUSTAFA CHALİL İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ 2. SÜT DENTİSYONDA GÖRÜLEN MALOKLÜZYONLARIN TANIMI VE ÇEŞİTLERİ..............................................................................................................2 2.1. Dikey Düzlemdeki Maloklüzyonlar...................................................................2 2.2. Ön-Arka Düzlemdeki Maloklüzyonlar..............................................................3 2.3. Yatay Düzlemdeki Maloklüzyonlar...................................................................5 3. KÖTÜ ALIŞKANLIKLAR VE OLUMSUZ ETKİLERİ........................................7 3.1. Parmak ve Yalancı Meme Emme Alışkanlığı....................................................7 3.2. Dudak Emme ve Dudak Isırma Alışkanlığı.......................................................9 3.3. Tırnak Isırma ve Tırnak Yeme.........................................................................10 3.4. Dil İtimi ve Yanlış Yutkunma...........................................................................11 3.5. Ağızdan Solunum...............................................................................................13 3.6. Kendine Zarar Verme........................................................................................14 3.7. Bruksizm..............................................................................................................15 4. KÖTÜ ALIŞKANLIKLAR SONUCU OLUŞAN MALOKLÜZYONLARIN TEDAVİLERİ.................................................................................................................18 4.1. Parmak Emme Alışkanlığının Tedavisi............................................................18 4.1.1. Hatırlatma Tedavisi.....................................................................................20 4.1.2. Ödüllendirme Tedavisi...............................................................................21 4.1.3. Aparey ile Tedavi.........................................................................................21 4.1.3.1. Quad Helix Apareyi.............................................................................21 4.1.3.2. Parmak Engelleyici Aparey................................................................23 4.2. Yalancı Meme Emme Alışkanlığı Tedavisi.....................................................24 4.3. Dudak Isırma ve Emme Alışkanlığı Tedavisi..................................................25 4.4. Dil İtimi ve Yanlış Yutkunma Alışkanlığı Tedavisi........................................25 4.4.1. Dili Engelleyen Apareyler..........................................................................26 4.4.1.1. Sabit Dil Tutucular...............................................................................26 4.4.1.2. Hareketli Dil Tutucular........................................................................27 4.4.2. Eğitimle Tedavi...........................................................................................27 4.5. Kendine Zarar Verme Alışkanlığının Tedavisi..............................................28 4.6. Bruksizm Tedavisi............................................................................................28 5. SONUÇ........................................................................................................................30 6. KAYNAKLAR...........................................................................................................31 7. ÖZGEÇMİŞ................................................................................................................34 1. GİRİŞ Çocuk diş hekimliğinde süt dentisyonun yeri ve önemi büyüktür. Daimi dentisyonun gelişiminde süt dişleri büyük önem taşımaktadır. Çocukların büyüme ve gelişim süresince süt dentisyon döneminde, bazı anomaliler görülebilir. Süt dentisyonunda da maloklüzyon oluşabilmekte ve tedavi edilmez ise sürekli dentisyona aktarılabilmektedir. Çocuklar dişlere ve destek yumuşak dokulara geçici veya kalıcı şekilde zararlı olabilen, bazı kötü ağız alışkanlıklarına sahip olabilirler. Kötü alışkanlıklar, çeşitli anomalilere ve maloklüzyonlara sebep olabilir. Örneğin çocuğun tırnak yemesi, dudak emme, parmak emme, yutkunurken dili öne doğru itilmesi gibi kötü alışkanlıklar çeneler arası ilişkiyi ve dişlerin düzgün dizilmesini bozabilir ve ortodontik anomalilere yol açabilir. Bu alışkanlıklarının çoğu genellikle fark edilmez ya da anne-baba tarafından önemsiz olarak kabul edilir. Fakat erken teşhis edilir ve önlem alınırsa, olumsuz sonuçlar iyileşme gösterebilir. Bazen de tüm önlemlere rağmen aynı kötü alışkanlıklar devam edebilir. Kötü ağız alışkanlıklarını devam ettiren çocuklarda, şekil bozuklukları görülmeye başlar ve daimi dentisyonda geri dönüşümü olmayan sorunlara yol açabilir. Bu nedenle çocuklarda, süt dentisyon döneminde görülen kötü alışkanlıkların önüne geçmek için tedavilere en kısa zamanda başlanmalıdır. Bu çalışmanın amacı, süt dentisyonda görülen maloklüzyonları ve kötü alışkanlıkları inceleyip, bunların oluşturacabileceği sorunları ve hasarları, tedavi etmek için kullanılan yöntemleri ve çalışmaları literatür bilgisi içinde irdelemektir. 2. SÜT DENTİSYONDA GÖRÜLEN MALOKLÜZYONLARIN TANIMI VE ÇEŞİTLERİ Tüm dişlerin sıralandığı ve Sınıf I kapanış ilişkisinin bulunduğu oklüzyon normal ya da ideal oklüzyon, oklüzyondan sapmalar ise maloklüzyon olarak tanımlanmaktadır. Maloklüzyon literatürde “kötü kapanış” olarak geçmektedir. Bazen çocukların çene ve dişleri düzgün olarak gelişemez ve bununla birlikte dişler düzgün olarak dizilmezler, karşıt çenedeki dişlerle uyumlu olmayan bir kapanış ilişkisine neden olabilmektedirler (1). Maloklüzyon genel sağlığı etkileyen bir hastalık değildir, sadece dişlerin normal pozisyonlarında olmamasıdır. Ancak bu durum, bireyin yüz şeklini, dişlerin görünümlerini etkileyerek kişide utangaçlık, kendine güvende eksiklik ve hatta depresyona sebep olabilir. Erken dönemlerdeki problemler için çözümler düşünülürken, problemin kesin olarak ne olduğu ve tedavinin hedefi açıkça bilinmelidir. Az sayıda problem, gelişimin bu safhasında kesin ve tam tedavi edilebilirken, bununla birlikte bazı basit dişsel problemler de çözülebilir (2). 2.1. Dikey Düzlemdeki Maloklüzyonlar Emme alışkanlıklarından kaynaklanan ve dentoalveoler yapıda gözlenen ön açık kapanışın süt dentisyonda görülme sıklığı fazladır ve alışkanlığın bırakılması ile 2 düzelmektedir (2). Derin kapanış görülme oranı yüksek olsa da, çapraz kapanışla birlikte izlenmediği sürece klinik olarak çok önemli değildir. Derin kapanış eğer dişsel kaynaklı ise genellikle sürekli birinci azıların sürmesiyle düzelecektir. Süt dişlenme döneminde derin kapanış sonucu alt kesici dişlerin üst damak mukozasına temas etmesi ile kronik oklüzal travma oluşabilmekte ve tedavi gerektirmektedir (3,4). Şekil 1. Parmak emme alışkanlığı sonucu görülen ön açık kapanış. 2.2. Ön - Arka Düzlemdeki Maloklüzyonlar Ön - arka düzlemdeki maloklüzyonlarda genellikle azı ilişkilerindeki deviyasyonlar ile overjet ya da negatif overjet miktarları ölçülmektedir. Ancak süt dentisyonda azı ilişkilerinin gelecekteki çenelerin ya da diş kavislerinin ilişkileri hakkında net bir bilgi vermediği bilinmektedir. Bunun nedeni olarak da alt ve üst çene azılar arasındaki boyut farkı, çenelerde büyüme ve dişlerde atrisyon 3 görülmektedir. Bu durumda süt dentisyonda ön-arka yön ilişkilerini değerlendirirken kanin rehberliği çok daha önemlidir. Distal azı ilişkilerinin overjet ile beraber görülme sıklığı yüksektir. Süt dentisyonda bu durum önemli bir sorun olarak görülmekte, sürekli dentisyonda da aynı sorunla sıklıkla karşılaşılabilmektedir (2). Bishara ve ark.; süt dentisyondaki azı ilişkileri ile sürekli dentisyondaki azı ilişkileri arasındaki değişiklikleri incelemişler ve süt dentisyonda distal azı ilişkilerine sahip olguların sürekli dentisyonda Sınıf II sürekli birinci azı ilişkisine sahip olduğunu gözlemlemişler, büyüme ve gelişim ile birlikte süt dentisyonda gözlenen distal azı ilişkilerinin kendiliğinden düzelmediğini belirtmişlerdir. Süt dentisyonda başabaş ya da mezyal basamak ilişkisi bulunan olgularda, sürekli dentisyon döneminde Sınıf II oklüzyon ilişkisinin görülme oranının azaldığını bildirmişlerdir (5). Şekil 2. Overjet ve Sınıf II oklüzyon. İskeletsel Sınıf II olgularında, erken dönemde ortodontik tedavi uygulamasının var olan iskeletsel büyümeye geçici bir etkisinin olması nedeni ile, çok ciddi olgular hariç süt dişlenme 4 döneminde tedaviye başlanması önerilmemektedir. Alt çenenin distal pozisyonunun çapraz kapanış ya da derin kapanışla birlikte görüldüğü olgularda süt dişlenme döneminde tedavi endikasyonu bulunmaktadır (2). Mezyal azı ilişkilerinin negatif overjet ile birlikte ya da negatif overjetsiz de görülme sıklığı azdır. Negatif overjet nötral oklüzyonda görülebildiği gibi, mezyal oklüzyonda negatif overjetsiz görülebilmektedir. Maloklüzyonlar; iskeletsel, dişsel ve fonksiyonel olmak üzere 3 ana gruba ayrılmaktadır. İskeletsel Sınıf III maloklüzyonlarda, üst çene ve alt çene boyutları ya da pozisyonları orantısızdır (2). 2.3. Yatay Düzlemdeki Maloklüzyonlar Süt dentisyonda yatay düzlemdeki maloklüzyonlar genellikle üst çene darlığından kaynaklanan arka çapraz kapanış şeklindedir. Süt dentisyonda çapraz kapanışların çoğu tek taraflıdır. Arka çapraz kapanış, üst çene arka dişlerden bir ya da daha fazlasının palatinal tüberküllerinin, alt çenedeki dişlerin santral fossaları ile oklüzyona girmemesi ile oluşan yatay uyumsuzluk olarak bilinmektedir (4). Posterior çapraz kapanış, süt ve erken karışık dişlenme döneminde en sık karşılaşılan maloklüzyondur ve prevalansının %8-22 arasında olduğu rapor edilmektedir. Çapraz kapanışın etiyolojisinde kalıtımın yanı sıra, emme alışkanlıkları ile nazal hava yolunun tonsiller ve adenoidal büyüme nedeniyle tıkanması yer almaktadır (6). Arka çapraz kapanışlar tek ya da çift taraflı olabilir. Alt çene sentrik ilişkide iken kavisin iki tarafında dişler çapraz kapanışta ise çift taraflı çapraz kapanış, alt çene sentrik ilişkide iken kavisin yalnızca bir tarafında çapraz kapanış var ise tek 5 taraflı çapraz kapanış görülmektedir. Fonksiyonel arka çapraz kapanış dar fakat simetrik üst çene ile karakterizedir. Alt çene geride konumlandığında, arka dişler başabaş kapanış göstermektedirler, daha dengeli bir oklüzyon için alt çene tek taraflı kayma hareketi ile fonksiyonel çapraz kapanış oluşturmaktadır (7). Ark ilişkilerinde yatay uyumsuzluklara yol açan bir arka çapraz kapanış iskeletsel, dişsel ya da sıklıkla görüldüğü gibi hem iskeletsel hem de dişsel kaynaklı olabilir. Süt dentisyondaki yatay problemler özellikle kanin bölgesinde oklüzal çatışmalara yol açabilmekte, bu da daha sonra alt çenenin anterior ya da lateral yönde fonksiyonel kayması ile sonuçlanabilmektedir (4). Arka çapraz kapanışın tanısı sagital ve vertikal yönlerdeki iskeletsel ve dişsel farklılıklar nedeniyle karmaşık olabilmektedir. Sınıf II divizyon I maloklüzyonda olduğu gibi, ciddi ön arka yön iskeletsel uyumsuzlukları olan bireyler tam bukkal çapraz kapanış gösterebilirler. Diğer taraftan, Sınıf III maloklüzyonlu bireyler üst ve alt çene kavis genişlikleri normal olduğu halde çift taraflı arka çapraz kapanış gösterebilirler (4). Correa Faria ve ark. (2014), 10 temel sağlık bakım ünitelerinde 381 çocuk üzerinde yaptıkları araştırmalarında, maloklüzyon varlığı, açık kapanış, çapraz kapanış ve çapraşıklık yönünden değerlendirmişlerdir. Cinsiyet, yaş, sağlık sorunları, emzirme, biberon, zararlı ağız alışkanlıkları, annenin eğitimi, hane geliri ve evdeki çocuk sayısı gibi bilgiler anket yoluyla elde edilmiştir (8). Bu çalışmada, maloklüzyon prevalansı % 32.5 olarak bulunmuştur. En sık görülen maloklüzyonun açık kapanış olduğu kaydedilmiştir. Biberon kullanma öyküsü olan ve zararlı ağız alışkanlıkları bulunan çocuklarda, maloklüzyon oranlarının yüksek olduğu tespit edilmiştir. Çapraz kapanışın görülme sıklığı zararlı ağız alışkanlıkları ile bağlantılı 6 olup, açık kapanışın görülme sıklığı ise biberon kullanma öyküsü olan çocuklarla ilişkili olduğu bulunmuştur (8). 3. KÖTÜ ALIŞKANLIKLAR VE OLUMSUZ ETKİLERİ 3.1. Parmak ve Yalancı Meme Emme Alışkanlığı Parmak ve yalancı meme emme çocuğun gelişiminde belli bir döneme kadar normal bir alışkanlık olarak kabul edilebilir. Bu alışkanlıklar çocuğun acıkması, uykusu ve diş çıkarması sırasında tekrarlanır. En çok baş parmak emilmekte, diğer parmakların emilmesi daha seyrek görülmektedir. Baş parmak emme alışkanlığının uzun süre devam etmesi, dentoalveolar komplekse büyük zararlar vermektedir. Ailelerin bu konudaki endişelerini diş hekimine iletmeleri durumunda diş hekimleri tarafından bilinçlendirilip, parmak emmenin 36 aya kadar normal, 36 ay ve ilerleyen dönemlerde patolojik olduğu şeklinde bilgilendirilmelidir. Bu dönemde gerekli tedbirlerin alınması ve uygun tedavilerin yapılması araştırmacılar tarafından önerilmektedir (9). Finlandiya’da yapılan bir çalışmada, uzun süreli emzik ve parmak emen 3 yaş grubu çocukların %35’inde maloklüzyon geliştiği belirlenmiştir. Bu çocukların %27’sinde anterior açık kapanış ve kalan %8’inde unilateral çapraz kapanış olduğu gözlenmiştir (10). 7 Şekil 3. Parmak emme alışkanlığı. Parmak emme alışkanlığını sürdüren çocuklarda kız ve erkek oranının eşit dağıldığı, yani cinsiyete bağlı değişkenlik göstermediği görülmüştür. Deformitenin derecesi, alışkanlığın sıklığına, şiddetine, süresine ve ağızdaki parmağın pozisyonuna bağlıdır. Klinik çalışmalarda meydana gelen hasarın sadece oral kaviteyi kapsamadığı, aynı zamanda parmaklarda da hasarlar oluşturduğu tespit edilmiştir (2). Uzun süren emme alışkanlıklarının okluzal gelişimi olumsuz yönde etkilediği bilinmektedir. Bunun en önemli örneği de parmak ya da yalancı meme emme sonucu görülen ön kapanış olgularıdır (11). Şekil 4. Yalancı meme emme alışkanlığı. 8 Ön açık kapanışta dişler oklüzyondayken üst ve alt kesicilerin vertikal olarak örtüşmemesi, parmağın doğrudan doğruya kesicilere dayanması nedeniyle gelişmektedir. Bu olay kesicilerin tam veya devam eden sürmelerini önler, fakat posterior dişlerin sürmesi serbesttir. Ön açık kapanış kesicilerin intrüzyonu nedeniyle de olabilir. Ancak kesicilerin intrüzyonunu engellemek için uygulanan tedavi, uzun süreli bir alışkanlık sonucu oluşan gerçek intrüzyona göre daha kolaydır (11). 3.2. Dudak Emme ve Dudak Isırma Alışkanlığı Dudak ve perioral yapıların hareketini içeren alışkanlıklar dudak alışkanlıkları olarak adlandırılır. Birkaç çeşit dudak alışkanlığı vardır ve dentisyon üzerindeki etkileri çeşitlidir. Serin havalarda bu alışkanlıklarla birlikte en sık görülen bulgular kırmızı, iltihaplı, çatlak dudaklar ve perioral dokulardır. Bu alışkanlıkları etkin bir şekilde durdurmak için yapılacak çok az şey vardır. Bazı klinisyenler tarafından alışkanlığı durdurmaya yönelik aparey kullanılmasına rağmen, genellikle tedavi dudakların nemlendirilmesi ile sınırlı ve hafifleticidir (9). Bu alışkanlık alt veya üst dudağın ısırılmasına bağlı olarak farklı anomalilere neden olabilir. Daha sık görülen alt dudak ısırılması veya emilmesi sonucu, üst kesici dişlerin protrüzyonu nedeniyle diastemalar oluşabilir ve ön açık kapanış meydana gelebilir. Alt dudak ısırma veya emme, başparmak emmeyle birlikte de görülebilir. Daha seyrek görülen üst dudak ısırma sonucuna göre; üst kesici dişlerde retrüzyon ve çapraşıklık, alt kesici dişlerde protrüzyon ve diastemalar, ön çapraz kapanış veya açık kapanış oluşabilir. 9 Ayrıca maksiller ve mandibuler kesiciler arasında alt dudağın emilmesiyle karakterize olan alışkanlık uzun süreli olduğu taktirde, alt dudakta yarım daire şeklinde lezyonlar görülebilmesine neden olabilir (3). Şekil 5. Dudak emme ve ısırma alışkanlığı. 3.3. Tırnak Isırma ve Tırnak Yeme Tırnak ısırma alışkanlığı, 3 yaşından önce seyrek olmak üzere 6 yaşına kadar da görülebilir. Adolesan döneme kadar tırnak yiyen kişi sayısının arttığı bildirilmiştir, fakat bu konuda çok az veri vardır. Alışkanlığın artan stresin bir göstergesi olduğu ileri sürülmüştür. Tırnak veya tırnak eti yemek, alt ve üst iki dişe gelen basınç sonucu bu dişlerde; dişsel değişime bağlı olarak çapraşıklık veya diastema, kronik travma nedeniyle kemik erimesi, dişeti çekilmesi ve ufak mine fraktürleri görülebilir. Bu yerel anomalilerden başka, alt ve üst kesici dişlerle tırnağı kesmek için alt 10 çenenin öne getirilerek alt ve üst kesici dişlerin başabaş kapanış durumuna gelmesi gerekmektedir. Bunun sonucunda tırnağı ısırma kuvveti ile, üst kesici dişler öne, alt kesici dişler ise arkaya doğru yer değiştirerek ön çapraz kapanış oluşabilir (11). Şekil 6. Tırnak ısırma ve tırnak yeme alışkanlığı. 3.4. Dil İtimi ve Yanlış Yutkunma Son zamanlarda maloklüzyonların nedeni olarak dil itimi ve ağız solunumu alışkanlıklarına daha çok dikkat çekilmektedir. Dil itimi, infantil yutkunmadan erişkin yutkunmaya geçiş yutkunmalarının karakteristik özelliği olup, yeni doğmuş bebekler için normal kabul edilir. Epidemiyolojik veriler infantil ve geçiş yutkunma modeli gösteren bireylerin yüzdesinin, açık kapanışa sahip bireylerin yüzdesinden daha fazla olduğunu göstermektedir. Bu açık kapanış ve dil itimi arasında basit bir neden-sonuç ilişkisi olmadığını ortaya koymaktadır. Bundan başka, dil itimi ile oluşan kuvvetin süresi, şiddeti ve sıklığını ölçen veriler, alışkanlığın açık kapanışı destekleyebileceğini ama neden olmayacağını da göstermektedir (3). 11 Şekil 7. İnfantil Yutkunma. Yapılan bir çalışmada sekiz yaşındaki bir kız hastada position-trainer kullanılarak infantil yutkunmaya bağlı gelişen ön açık kapanışın düzeltilmesi amaçlanmıştır. Yapılan ağız içi muayenede, hastanın karışık dişlenme döneminde ve Sınıf I okluzyona sahip olduğu görülmüştür. Hastaya uygun boyutta başlangıç apareyi seçilip, apareyi nasıl kullanması gerektiği anlatılmıştır. Yutkunma egzersizleri yaptırılarak infantil yutkunmadan normal yutkunmaya geçilmesi amaçlanmıştır. Apareyin bütün gece boyunca ve gündüz bir saat kullanımı önerilmiştir. Bir sene sonra da retansiyon apareyi kullanılmaya başlanmıştır. İki senelik tedavinin sonunda infantil yutkunma alışkanlığının düzeldiği, açık kapanışın ortadan kalktığı görülmüştür. Hasta periyodik olarak kontrollere çağrılmaktadır (12). 12 Şekil 8. İnfantil yutkunmaya bağlı görülen açık kapanış. İnfantil yutkunma olgularında dil, alt ve üst dişler arasına girmeye devam eder. Dilin yutkunma esnasında alt ve üst dişler arasına girmesi şu nedenlerle olabilir; eğer daha önce parmak emme gibi bir nedenle açık kapanış oluşmuşsa, oluşmuş olan bu açıklığa dil girebilir. İltihaplanarak şişmiş olan tonsilla palatina, yutkunma esnasında dil ile temas edince ağrı oluşur. Bu ağrıdan sakınmak amacıyla dilin iltihaplı bademciklere temas etmemesi için, yutkunma esnasında alt çene alçalarak alt ve üst dişler arasında bir aralık meydana gelir, dil de bu aralığa girerek doğru olmayan yutkunma gerçekleşir (3). 3.5. Ağızdan Solunum Ağızdan solunum ve maloklüzyonun birlikte görülmesi karmaşık bir sorundur. Ağız solunumunun çene yüz sisteminde yaptığı bozukluklar şu şekilde oluşur. Çocuk ağzı açık nefes alırken, çok güçlü bir kas olan dil ağız tabanında yer alır ve olması gerektiği gibi damak kubbesini içten destekleyemez. Sürekli aktif olan çiğneme ve mimik kasları üst çeneye sirküler şekilde kuvvet uygular, içerden de destek 13 göremeyen damak daralmaya başlar. Çene daraldıkça dilin doğru yerine yerleşme imkanı tamamen ortadan kalkar ve alt çeneyi ileri ve aşağıya doğru iter. Olay bir kısır döngü haline gelir, gerek fonksiyon gerekse estetik açıdan istenmeyen kapanışlar meydana gelir (13,14). Hong ve ark. yaptıkları çalışmalarında, iskeletsel Sınıf III maloklüzyona sahip hastalardaki farengeal hava yolu hacminin Sınıf I oklüzyona sahip bireylerden fazla olup olmadığını ve bu havayolu hacminin yüz morfolojisiyle ilişkisini belirlemeyi amaçlamışlardır. Araştırmanın sonucunda, uzun yüze sahip hastalarda farengeal havayolu hacminin daha yüksek olduğu gösterilmiştir. İskeletsel Sınıf III maloklüzyonu olan hastalarda, aksiyal düzlemde farengeal hava yolunun alt bölümünün kesitsel alanları oldukça artmıştır ve Sınıf I hastalarla kıyaslandığında farengeal havayolunun üst bölümünün hacminin artmış olduğu görülmüştür (15). 3.6. Kendine Zarar Verme Kendine zarar verme, yani kişinin fiziksel zarar görmesiyle sonuçlanan tekrarlayan hareketler normal çocuklarda çok nadirdir. Ancak mental retarde popülasyonda kendine zarar verme insidansı % 10- 20 arasındadır (16). Kendine zarar vermenin öğrenilen bir davranış olduğu öne sürülmüştür. Çocuğun dikkat çekmesini sağlayan ve bu nedenle de kuvvetlenen birkaç davranıştan biri olduğu için öğrenilen bir davranış olabilir. Kendine zarar vermenin en sık görülen belirtisi dudak, dil ve ağız mukozasının ısırılmasıdır. Bir çocuğun isteyerek kendine ağrı veya acı vermesi, psikolojik olarak anormal olarak değerlendirilmelidir. Böyle çocuklar psikolojik değerlendirme ve tedavi için yönlendirilmelidir. Davranış 14 düzenlemesi ile birlikte kendine zarar verme tedavisinde koruyucu yastık ve sedasyondan yararlanılabilir. Eğer engelleme ve koruyucu yastık başarısız olursa, zarar veren dişin çekimi gerekebilir (16). Şekil 9. Kendine zarar verme alışkanlığı. 3.7. Bruksizm Bruksizm; gün içinde veya gece uyku esnasında, dişlerin oklüzal yüzeylerindeki aşırı kontaklar sonucu görülen parafonksiyonel bir alışkanlıktır. Etiyolojisi multifaktöriyel olmakla birlikte, genel faktörler (emosyonel stres, parasomnia, beyin travması, nörolojik bozukluklar) ve morfolojik faktörler (maloklüzyon ve kas spazmları) olarak 2 kısımda toplanabilir. Bruksizm sonucu oluşan oklüzaldeki mine kayıpları, asitli gıda tüketimi veya gastroözofageal reflü ile beraber görülen oklüzal mine aşınmalarından farklıdır. Bruksizm, zaman içinde dental atrisyon, şiddetli baş ağrısı, TME disfonksiyonlarına, şiddetli masseter kas ağrılarına sebep olabilir. Yapılan çalışmalarda, çocuklarda görülen bruksizmin kendini sınırladığı ve çoğu zaman da yetişkin döneme kadar devam etmediği görülmüştür. Bruksizmin şiddeti hastalarda farklılık göstermektedir. Ailenin bu konu 15 hakkındaki hassasiyeti, oklüzal splint kullanımı, psikolojik tedavi ve ilaç tedavisi bu süreçte rol oynamaktadır (17). Bruksizmin görülme sıklığını inceleyen araştırmacılar, bu parafonksiyonel alışkanlığın, yalnızca yetişkin nüfusu değil, çocukları da etkileyebildiğini belirtmişlerdir (18). Şekil 10. Bruksizm sonucu dişlerde görülen aşınmalar. Diş sıkma ve gıcırdatma (bruksizm), çiğneme kaslarının ritmik kasılmaları sonucu hafif ya da şiddetli seslerin de eşlik ettiği bir rahatsızlıktır. Bruksizmi olan çocuk durumun farkında değildir. Kontrol dışında olan bir alışkanlık olduğu için de durduramaz. Çocukların bir kısmı ise, anne ve babalarının dikkatini çekmek için bu alışkanlığı sürdürebilirler. Çocuğun diş sıkması esnasında nabızda, tansiyonda ve nefes almada değişiklikler görülebilir. Çocukta rahatsızlık genellikle uyku sırasında oluşmakla birlikte bazı zamanlarda gün içinde de görülebilmektedir. Nedeni tam olarak bilinmemektedir. Ancak stres, dişlerin birbirleriyle iyi temas etmemesi, alerjiler ve uyku pozisyonu ile ilişkili olabildiğini gösteren araştırmalar mevcuttur. İlave olarak strese yatkın kişilerde daha sık görülebilmektedir (18). 16 Bazı çocuklarda süt kanin ve molarlarda orta derecede aşınmayla sonuçlanan bruksizm de görülebilmektedir. Nadiren sekonder dentin yapımından daha hızlı ilerleyen aşınma, pulpayı tehlikeye atar. Çiğneme kaslarında hassasiyet ve temporomandibuler eklemde ağrı da bruksizme bağlanabilir. Bruksizmin kesin nedeni, lokal, sistemik ve psikolojik etkenler üzerine odaklanılmasına rağmen bilinememektedir. Bruksizmin oklüzal interferans, yüksek restorasyon veya bazı rahatsız edici dişsel nedenlere karşı bir tepki olduğu ileri sürülmektedir. Bruksizmle görülen sistemik faktörler bağırsak parazitleri, subklinik beslenme yetersizlikleri, alerjiler ve endokrin bozukluklarıdır. Psikolojik teoride bruksizm, artmış stres ve kişilik bozukluğunun belirtisi olduğu ifade edilmektedir. Yaygın olarak kas ve iskelet bozukluğu ve şiddetli mental retardasyonu olan çocuklar da dişlerini gıcırdatırlar. Bu hastaların bruksizmi fiziksel ve mental durumlarının bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır (18). Şekil 11. Bruksizm, diş gıcırdatma. 17 4. KÖTÜ ALIŞKANLIKLAR SONUCU OLUŞAN MALOKLÜZYONLARIN TEDAVİLERİ 4.1. Parmak Emme Alışkanlığının Tedavisi Parmak emme alışkanlığının engellenmesinde başarılı olmak için hastanın uyumunu sağlayan, uzun süreli ve değişik ortamlarda uygulanabilen bir tedavinin uygulanması gereklidir. Tedaviye en uygun başlama yaşı 4-6 yaşları arasındadır. Parmak emme alışkanlığı olan çocuğun daimi dişleri sürmeden önce tedaviye başlanması önemlidir. Ancak hangi tedavi yöntemi seçilirse seçilsin, hastanın alışkanlığının farkında olması tedavinin başarısını olumlu yönde etkileyecektir. Diğer bir önemli husus ise, bu alışkanlığın kökeninde psikolojik problem olup olmadığının araştırılmasıdır. Eğer asıl neden psikolojik sorunlar ise diş hekimi aktif tedaviden önce bu problemlerin giderilmesi için bir psikolog ile işbirliği içine girmelidir (19). Altun ve ark. (2010) yaptıkları olgu sunumunda, GATA Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı’nda ön açık kapanışı olan 8 yaşında bir kız hastayı incelemişlerdir. Hastadan alınan anamnezde baş parmağını emdiği tespit edilmiştir. Çocuğun ailesinden alınan bilgiye göre bu alışkanlığın uzun zamandan beri strese, sıkıntıya ve parmak emmeden zevk almaya bağlı olarak devam etmekte olduğu anlaşılmıştır. Ailenin, çocuklarına bu alışkanlıktan vazgeçmesi konusundaki telkinlerine rağmen, çocuk bu alışkanlıktan vazgeçmemiştir (20). 18 Şekil 12. Olgunun başlangıç klinik görünümü (20). Öncelikle hastanın parmağını emmek istediğinde bundan vazgeçmesi gerektiğini hatırlatmak amacıyla emdiği parmağa oje sürülmüştür. Yapılan kontrol muayenesinde hastanın buna rağmen parmak emme alışkanlığından vazgeçmediği saptanmıştır. Parmak emmenin engellenmesi, buna bağlı açık kapanışın düzeltilmesi ve alışkanlığı önlemek amacıyla hastaya alışkanlık kırıcı hareketli bir aparey uygulanmasına karar verilmiştir. Bu amaçla, hastadan ölçü alınarak, üst sağ ve sol birinci büyük azı dişlerine adams kroşe, üst birinci ve ikinci küçük azı dişlerinin arasına tutuculuğu artırmak amacıyla damla kroşeler, vestibül ark ve akrilik kısma monte edilen dil tutucu aparey, 0.9 ortodontik tel kullanılarak bükülmüştür (20). Şekil 13. Olgunun alışkanlık kırıcı apareyli görünümü (20). 19 Dört ay sonra yapılan kontrolde, parmak emme alışkanlığının tamamen ortadan kalktığı, ön açık kapanış mesafesinin azaldığı; 12 ay sonra yapılan kontrol muayenesinde ise ön açık kapanışın ortadan kalktığı tespit edilmiştir. Daha sonra çocuk hasta, posterior çapraz kapanışın tedavisi amacıyla ortodonti kliniğine sevk edilmiştir (20). Şekil 14. Olgunun 12 ay sonra yapılan kontroldeki görünümü (20). 4.1.1. Hatırlatma Tedavisi Alışkanlığı bırakmak isteyen, fakat yardıma gereksinimi olan çocuklar için uygundur. Çocuğa elini ağzına götürdüğü sırada bu hareketi yapmaması için sözel uyarı yapılır. Ayrıca parmağa yapışkan bir bant sarılarak devamlı bir hatırlatıcı sağlanmış olur. Bir başka yöntem ise parmak üzerine kötü tadı olan kimyasal bir madde sürülebilir. Fakat bu yöntemin hatırlatmadan çok ceza işlevli olduğu için kullanılması pek tavsiye edilmez (19). 20 4.1.2. Ödüllendirme Tedavisi Çocukla anne-baba arasında ya da çocukla dişhekimi arasında bir anlaşma yapılır. Bu anlaşmaya göre çocuk alışkanlığını belirli bir süre bırakırsa ödül alır. Ödülün çok büyük olması gerekmez, çocuğun motive olması yeterlidir. Örnek olarak hekimin çocuğun parmak emmediği süreler için hazırladığı takvime işaretler koyması şeklinde çocuk motive edilebilir (19). 4.1.3. Aparey ile Tedavi Hatırlatma ve ödül yöntemi başarısız olursa; çocuğun kooperasyonu zayıf ya da emme kuvveti şiddetli ise apareyli tedaviye geçilmelidir. Ağız içerisine emmeyi engelleyecek ve alışkanlığı kıracak bir aparey takılmış olur. Dişhekimi bu uygulamanın çocuğa ceza vermek için değil, sürekli bir hatırlatıcı olduğunu hem çocuğa hem de ebeveyne anlatmalıdır. Bu apareyin amacı çocuğun parmağını ağzına yerleştirmesine mekanik olarak bir engel oluşturmaktadır. Bu alışkanlık kırıcı apareyler şunlardır: a) Quad Helix Apareyi b) Parmak Engelleyici Aparey 4.1.3.1. Quad Helix Apareyi Çok yönlü bir apareydir. Daralmış maksiller arkı genişletmeye yarayan sabit aparey şeklinde hazırlanır. Apareyin helixleri çocuğa parmağını ağzına götürmemesini hatırlattığı gibi, Quad Helix ile maksilla genişletilerek posterior 21 çapraz kapanış da düzeltilmiş olur. Böylece hem posterior çapraz kapanış hem de aktif emme alışkanlığı sorunu giderilmiş olacaktır. Bu yüzden aktif emme alışkanlığı ve posterior çapraz kapanışı birlikte görülen hastalarda sık kullanılan bir apareydir (19). Şekil 15. Quad Helix apareyi. Yapılan bir çalışmada, altı yaşında bir erkek hastadan alınan anamnezde, nazal hava yolunun genişleyen tonsiller ve adenoidler nedeni ile tıkanması sonucu hastanın ağız solunumu yaptığı ve buna bağlı olabileceği düşünülen tek taraflı çapraz kapanış varlığı saptanmıştır. Hasta tıbbi tedavisi için Gülhane Tıp Akademisi’ ne yönlendirilmiştir. Tıbbi tedavi sonrasında ağızdan solunum alışkanlığının bırakıldığı görülmüş ve oluşan kapanış probleminin düzeltilmesi için Quad Helix apareyi kullanılarak tek taraflı çapraz kapanışın tedavisi amaçlanmıştır. Hastanın ağız içi muayenesinde Sınıf I kapanışa sahip olduğu ve sağ üst süt kanin dişin çapraz kapanışta olduğu görülmüştür. Hastada üst süt II. molar dişlere bant uyumlanarak Quad Helix apareyi aktive edilerek simante edilmiştir (20). 22 Şekil 15. Simantasyon sonrası Quad Helix apareyinin görünümü (20). 4.1.3.2. Parmak Engelleyici Aparey Bu apareyde parmağın yerleştirilmesini engelleyerek emme ile alınan hazzın yok edilmesi amaçlanmıştır. Parmak engelleyici genelde posterior çapraz kapanışın olmadığı zamanlarda kullanılır. Ayrıca Quad Helix' le genişletilmiş maksillada pekiştirme apareyi olarak da kullanılabilir. Parmak engelleyici daimi 1. molarlara veya süt 2. molarlara yerleştirilen bantlara tutunan damağa yerleştirilmek üzere bükülmüş bir lingual ark telinden oluşmaktadır. Aparey yapıştırıldıktan sonra yeme, konuşma ve uyuma düzeni ilk birkaç gün değişebilir. Fakat bu durum kısa bir süre sonra düzelir. Asıl problem apareyin besinler için retansiyon teşkil edip ağız hijyenini bozmasıdır. İleride doku enflamasyonu ve halitozisle sonuçlanabilir (19). 23 Şekil 16. Parmak Engelleyici (Palatal Crib) 4.2. Yalancı Meme Emme Alışkanlığı Tedavisi Bu alışkanlığı kontrol altına almak parmak emme alışkanlığına göre daha kolaydır. Çünkü yalancı meme anne-babanın kontrolü altındadır. Anne baba yavaş yavaş yalancı memeyi çocuğa bıraktırabilir. Yalancı memeyi bırakan çocuk, parmak emme alışkanlığına başlayabilir. Fakat bu duruma izin verilmemesi gerekir. Çocukta dental deformiteler oluşmuşsa yalancı memenin bıraktırılmasına ek olarak ortodontik tedavi uygulanabilir. Parmak emme tedavisinde kullanılan apareyler burada da kullanılabilir. Ayrıca posterior açık kapanışın eşlik ettiği anterior açık kapanış olgularında maksiller genişletme için önce vidalı genişletme daha sonra parmak engelleyici kullanılabilir (11). 24 4.3. Dudak Isırma ve Emme Alışkanlığı Tedavisi Tedavi çocuğun iskeletsel ilişkisine ve dişsel bozukluğun arktaki mevcut yerine göre kararlaştırılır. Eğer hasta Sınıf I iskelet yapısına sahip ise ve sadece overjet gösteriyorsa, diş hekimi overjete neden olan dişleri sabit veya hareketli apareyle normal pozisyona getirir. Eğer Sınıf II iskeletsel kapanışı varsa daha kompleks bir tedavi gerekir. Ayrıca dudağın önüne yerleştirilen Lip Bumper ile dudak ısırma ve emme alışkanlığının tedavisinde olumlu sonuçlar alınabilir. Bu apareyle dudağın alt kesici ve üst kesici dişler arasında alınması güçleşecektir (11). Şekil 17. Lip Bumper. 4.4. Dil İtimi ve Yanlış Yutkunma Alışkanlığı Tedavisi Bu alışkanlıkların tedavisinde 2 yol vardır; a) Dili engelleyen ortodontik apareylerle tedavi ve b) Eğitimle tedavidir. 25 4.4.1. Dili Engelleyen Apareyler 4.4.1.1. Sabit Dil Tutucular Anterior sabit dil tutucu dilin anteriorda oluşturduğu düzensizliklerde kullanılır. Üst 6 yaş dişleri veya II. süt molarlara takılan bantlara adapte edilen dili engelleyici kısımlardan oluşur. Tedavi süresi 4-6 aydır. Çoğu zaman açık kapanışı kapatmak için ayrıca ortodontik tedavi gerekir. Dil tutucular 5-10 yaşları arasında kullanılır (11). Bu zaman süresinde dil tutucular ne kadar erken kullanılmaya başlanırsa başarı şansı o kadar artar. Posterior sabit dil tutucu, posterior bölgede dilin dişler arasına girmesini önlemek amacıyla yapılır. Bu apareyde açıklığın bulunduğu posterior bölgede bar üzerine lehimlenir(11). Şekil 18. Anterior sabit dil tutucu. 26 4.4.1.2. Hareketli Dil Tutucular Dil itmesini engellemek için hem akrilik hem de tel engeller yerleştirilmiştir. Eğer ek tutuculuk gerekirse molar dişlere adams kroşe bükülür. Hem anteriorda hem de posteriorda açık kapanış vakalarında kullanılabilir (11). Şekil 18. Hareketli dil tutucu apareyi. 4.4.2.Eğitimle Tedavi Dil tutucu apareyler bazen yeterli olmayabilir. Çocuk apareyini düzenli olarak kullansa bile dilini kuvvetli bir şekilde ittirdiğinde aparey yerinde durmayabilir, apareyi yerinden çıkartabilir. Böyle vakalarda dil itimi eğitimle düzeltilmeye çalışılır. Yaş, eğitime başlamada önem taşır. 4-5 yaş grubu hastaların motivasyona yanıtı genellikle olumsuzdur. Bu tedavi 7 haftadan 16 haftaya kadar seanslar halinde yapılır. Hasta birer hafta aralarla hekime her hafta 9 kez gelir. 27 Hatırlatıcı notlar (deftere, dolaba yapıştırılan etiketler), çocuğu motive etmek amacıyla kullanılan küçük ödüllerin ve seanslar halinde klinikte hekimle birlikte ve de evde tek başına uygulanan özel konuşma, ağız açma ve kapama, dil hareketleri ile egzersizlerin yer aldığı tedavi sürecine girilir. Hekimin bilgi ve becerisi ile çocuğun ilgi ve isteği bir araya gelince bir çalışma ve kesici bölgedeki maloklüzyonun da düzeltilmesi ile alışkanlık genellikle ortadan kaldırılır (11,21). 4.5. Kendine Zarar Verme Alışkanlığının Tedavisi Davranış değişikliğinden dolayı kendi kendini engelleme tedavisi, hareketlerini kısıtlama koruyucu petlerin kullanımı ve sedasyonu kapsamalıdır. Eğer hareketlerini kısıtlama ve koruyucu petler işe yaramıyorsa seçilen dişlerin çekilmesi gerekli olabilir. Çocukta ağır psikolojik sorunlar varsa, psikolojik değerlendirme ve tedavisinin sağlanabilmesi amacıyla özel kliniklere sevk etmek gerekir (11). 4.6. Bruksizm Tedavisi Tedaviye basit ölçümlerle başlanmalıdır. Oklüzal interferanslar belirlenmeli ve gerekliyse dengelenmelidir. Eğer oklüzal interferansların saptanma ve dengelenmesi başarılı olursa, sistemik problem olmadığının tespit edilmesi için uygun tıbbi personele yönlendirilmesi düşünülmelidir. Oklüzal aşınmanın geniş olduğu durumlarda pulpanın açılmasının önlenmesi ve diş hassasiyetinin giderilmesi için paslanmaz çelik kronlar uygulanabilir (14). Bruksizmin tedavisinde hekim alışkanlığın kökeninde yatmakta olan sebebi araştırılmalıdır. Neden oklüzal engellemeler ise bunları tespit edip oklüzal aşındırma 28 yapılmalıdır. Etken sistemik hastalıklardan kaynaklanıyor ise, medikal tedavi uygulanmalıdır. Bu yöntemlerde olumlu yanıt alınamıyorsa, dişlerin oklüzal yüzlerini örten yumuşak plastikten oluşan gece koruyucuları hazırlanmalıdır. Tüm bunlara ek olarak, hastada şiddetli bir psikolojik rahatsızlık olmaksızın çeşitli derecelerde anksiyete azaltıcı ilaç tedavisi yardımcı olur (14). Şekil19. Gece koruyucu plaklar. 29 5. SONUÇ Bu çalışmada görüldüğü gibi, kötü alışkanlıklar çocuklarda süt ve daimi dentisyonda maloklüzyonlara neden olabilmekte, iskeletsel ve dental gelişimi etkilemektedir. Bu alışkanlıkların ebeveynler ve çevre tarafından fazla önemsenmemesi, ailelerin durumu fark etmemesi ve tedaviyi geciktirmeleri sonucu süt dentisyonda var olan problemler ve deformiteler daimi dentisyonda da anomalilere zemin hazırlamaktadır. Bu nedenle en iyi yapılan tedavi erken dönem gerçekleşen tedavidir. Kötü alışkanlıklar hafife alınmamalı, gerekli uygulamalar ve tedaviye mümkün olduğunca erken başlanmalıdır. Tedavide ilk yapılması gereken aileyi bilinçlendirmek, çocuğa dental ve psikolojik yönden travma yaşatmadan çocuğun tedaviyi kabul etmesini sağlamaktır. Bu nedenle hatırlatma, ödüllendirme tedavileri ilk seçenek olmalı, bununla birlikte apareylerle yapılan tedaviler ise daha sonraki seçenekleri içermelidir. Yapılan araştırmalarda görülmektedir ki, kötü alışkanlıklar en sık süt ve karışık dişlenme döneminde görülmekte, alınan erken önlemlerle ileri derecede ortodontik anomalilerin oluşumu engellenmektedir. Aile ve dişhekiminin kooperasyonu ile kolay ve son derece başarılı sonuçlar elde edilmektedir. 30 6. KAYNAKLAR 1) Mossey PA. The heritability of malocclusion: part 2. The influence of in malocclusion, Br J Orthod 1999, 26 (3), 195-203. 2) Kurol J. Rasmussen P. Occlusal development, preventive and interceptive orthodontics. In: Koch G, Poulsen S, editors, Pediatric Dentistry : A Clinical Approach. 1ST ed. Copenhagen Blackwell Munksgaard, 2001, 324-32. 3) Ülgen M. Ortodonti, Anomaliler, Sefalometri, Etioloji, Büyüme ve Gelişim, Tanı. Yeditepe Üniversitesi Yayınları, 2000, 185-189. 4) Ngan P, Fields H. Orthodontic diagnosis and treatment planning in the primary dentition. ASDC J Dent Child 1995, 62(1), 25-33. 5) Bishara SE, Hoppens BJ, Jakobsen JR, Kohout FJ. Changes in the molar relationship betweeen the decidous and permanent dentitions: A longitudinal study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988, 93(1), 19-28. 6) Egermark-Eriksson I, Carlsson GE, Magnusson T et al. A longitudinal study on malocclusion in relation to signs and symptoms of cranio- mandibular disorders in children and adolescents. Eur J Orthod 1990, 12(4), 399-407. 7) Malandris M, Mohaney EK. Aetiology diagnosis and treatment of posterior cross-bites in the primary dentition. Int J Paediatr Dent 2004, 14(3), 155-66. 8) Correa-Faria P, Ramos-Jorge M. L, Martins-Júnior P. A , Vieira-Andrade R. G , Marques L. S. Malocclusion in preschool children: prevalence and 31 determinant factors. European Archives of Paediatric Dentistry 2014, 15(2), 89-96. 9) Friman PC, Mc Pherson KM, Warzak WJ, Evans J: Influence of thumb sucking on peer social acceptance in first -grade children. Pediatrics 1993, 91, 784-786. 10) Paunio P, Rautava P, Sillanpaa M. The Finnish family competence study: The effects of living conditions on sucking habits in 3-year-old Finnish children and association between these habits and dental occlusion. Acta Odontol Scand 1991, 51, 23-9. 11) Da Silva Filho O.G, Goncalves R.M, Maia F.A. Sucking habits, Clinical Management in Dentistry. The journal of Clinical Pediatric Dentistry 1991, 15, 137-149. 12) Ülker A.E, Maşeroğlu Ö, Tulunoğlu Ö. Çocuk Dişhekimliğinde Kullanılan Alışkanlık Kırıcı Apareyler; Quad Helix, Position Trainer, Palatal Crib. Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2007, 31(3), 2833. 13) Haryett RD, Hansen FC, Davidson PO: Chronic thumb -sucking, a second report treatment and its psychological effects. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1970, 57, 164-178. 14) Evrenol BI. Ağız solunumu. http://www.istanbulortodonti.com/ortodonti_ agiz_solunumu. asp. 15) Hong J, Oh K, Kim B, Kim Y, Park Y. Three-dimensional analysis of pharyngeal airway volume in adults with anterior position of the mandible. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011, 140, 161-69. 16) Council on Clinical Affairs. Policy on Oral Habits American Academy of Pediatric Dentistry. Reference Manual 2006, 43-44. 32 17) Guideline on Management of the Developing Dentition and Occlusion in Pediatric Dentistry. American Academy Of Pediatric Dentristry 1990, 254. 18) Bulut A.C, Atsü S. Bruksizm Tanı ve Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar. Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012, 14(1), 20-25. 19) Ülgen M. Ortodontik Tedavi Prensipleri, 2. Baskı, Diyarbakır 1986, 135136. 20) Altun C, Akgün Ö.M, Güven G. Parmak Emme Alışkanlığı ve Tedavisi: Olgu Sunumu. Gülhane Tıp Dergisi 2010, 52, 44-46. 21) Melsen B, Stensgaard K, Pedersen J. Sucking habits and their influence on swallowing pattern and prevalence of malocclusion. Euro J Orthodont 1979, 1, 271-80. 33 7. ÖZGEÇMİŞ 1989 yılında Yunanistan'da doğdum. İlkokul eğitimimi Mega Piston İlköğretim Okulu'nda tamamladım. 2000 yılında Celal Bayar Azınlık Ortaokulu'na başladım ve 2006 yılında Celal Bayar Azınlık Lisesi'ni bitirdim. 2007 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 34
