Papyon (Bow-tie) - III. Uluslararası Proses Güvenliği Sempozyumu
advertisement
PAPYON ANALİZİ (Bow-tie Analysis) Prof.Dr. Veli Deniz II. Uluslararası Proses Güvenliği Sempozyumu 22-24 Ekim 2015 - İSTANBUL 1 Risk Analizi ana adımları Risk Analizi Tehlike belirlenmesi Tehlike & Senaryo Analizi Olasılık Sonuçlar Risk • • • • • ”Ya olursa/What if” Kontrol Listeleri HAZOP Görev/Task analizi Indeks (Dow, Mond) Risk Analizi ana adımları Risk Analizi Tehlike belirlenmesi Tehlike & Senaryo Analizi Olasılık Sonuçlar Risk • Hata Ağacı analizi • Olay Ağacı Analizi • Papyon (Bowtie) • Bariyer diyagramları • Güvenilirlik (Reliability) verileri • İnsan Güvenirliliği • Sonuç modelleri Risk Analizi ana adımları Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden neden Kontrol kaybı (KAZA) neden neden neden “bariyerler” veya “koruyucular” 5 Kötü sonuçları ne azaltır? sonuç sonuç Kontrol kaybı (KAZA) sonuç sonuç sonuç “bariyerler” veya “koruyucular” $ O halde “tehlikeler” şöyle de yönetilebilir! neden sonuç neden sonuç neden Kontrol kaybı (KAZA) sonuç neden sonuç neden sonuç neden “bariyerler” veya “koruyucular” $ Papyon Analizi Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis ) birleştirilmesi/adaptasyonudur. • Öncelikle işletmenin Zaaafiyetini (VULNERABILITY) azaltmak amacıyla kullanılır ( Kazaları azaltır!) - Kendiliğinden güvenli tasarım, Limit ve sınırların belirtlenmesi , Dengeli tasarım (checks and balances) Papyon Diyagramı Nedir? Papyon diyagramı, risk yönetimi sürecini görselleştirmek ve spesifik sorumluluk ve hesap verilebilirliği (accountability) iletmek için mükemmel bir araçtır. Papyon diyagramı tekniği bir Güvenlik Bariyeri Yönetimi (Safety Barriers Management) aracı olarak da adlandırılmaktadır. Risk Analizi ana adımları Risk Analizi Tehlike belirlenmesi Tehlike & Senaryo Analizi Olasılık Sonuçlar Risk Güvenlik bariyerlerini belirlenmesi Fiyonk / Papyon yapı ÖNLEYİCİ KONTROLLAR Kontrol kaybı Kontrol Kaybı (KAZA) (KAZA) TOPARLANMA ÇALIŞMALARI Papyon Analizi T E H L İ K E T E H D İ T K O N T R O L T I R M A N M A K O N T R O L Tehlikeli Olay Nedenleri Kontrol et / yönet Sonuçları azalt T O P A R L A N M A T I R M A N M A K O N T R O L S O N U Ç L A R A Z A L T M A 12 Papyon Analizi • Düğüm(Knot ) çok önemlidir. Düğüm noktası kontrolun kaybedildiği yerdir. • “Zayıflık/Vulnerability” Kontrolu kaybetme yatkınlığı/olasılığı ” olarak tanımlanabilir. yani: Papyonun SOL tarafı (pre-event side). • Aynı şekilde “Esneklik/Resilience” ise “Proses kontroldan çıktığında yapılan müdahale ve tepkinin boyutu/etkinliği” olarak tanımlanabilir. yani: Papyonun SAĞ tarafı (post-event side). Papyon Analizi Paradigması Önceden/proaktif: Kız camdan bakarken….. • İşletmenin Zaaafiyetini (VULNERABILITY) azaltmaya çalış ( Kazaları azaltır!) - Kendiliğinden güvenli tasarım, Limit ve sınırların belirtlenmesi , Dengeli tasarım (checks and balances) Papyon Analizi Paradigması Kaza sonrası/reaktif: Kız davulcuya kaçtıktan sonra….. • Olan olduktan sonra Esneklik/RESILIENCE artırılmalı! Bariyer etkinliği / kontrol perforrmansı / temin edilebilirlik / (bakım yapılabirlik/ geçirgenlik/ bozunma derecesi vb. Planlarını EN KÖTÜ KAZA SENARYOSU (worst case) için yap ve hazırlıklı ol. Papyon Analizi Paradigması Hasar/Zarar HA: Nedenleri ortadan kaldır. Zaafiyeti azalt! Nedenler KAZA Hata Ağacı Olay Ağacı Papyon Analizi Paradigması KAZA Hata Ağacı • Hasar/Zarar Nedenler HA: Nedenleri ortadan kaldıramıyorsan. Bariyerler koy ! Olay Ağacı BARİYERLERiniz gerçekten etkin mi? Bariyer etkinliği • • • • Hangi “Bariyerler”iniz mevcut? Bir bariyeri etkin yapan şeyleri nasıl öğrenebilirim? Bariyerin arızalandığını nasıl fark edebilirim? Çoklu bariyer olsa bile bir arıza yakalanamayabilir mi? • Müdahaleler bir bariyerin etkinliğini nasıl etkiler? • Bariyerlerin etkinliğini nasıl artırabilirim? Bariyerler/ İsviçre peyniri gibidir ! Koruma hattı Hatalar Arızalar Bariyerler/ İsviçre peyniri gibidir ! Koruma hattı Hasar/Zarar Nedenler Kazaya giden yolu çoğu kez fark edemeyiz! KAZA Hata Ağacı Olay Ağacı Bariyerler nelerdir? PASİF Bariyerler Malzame bariyerleri: konteyner, set, çit Davranışsal bariyerler: Oradan uzaklaş(tır)mak, etkileştirmemek AKTİF Bariyerler Aktif bariyerler aşağıdaki şekilde çalışır: ”Tespit eder – Teşhis eder – Önlem alır” Aktif bariyerler ; Donanım Yazılım Bilişimciler (insan müdahalesi, davranışsal) biri veya bileşimi şeklinde olabilir. Önleyici ve azaltıcı bariyerler PB1 Workers Solvent S Temperature Control Sıcaklık kontrolu zehirli dumanların oluşmasını önler PB1 Solvent S Containment System Workers Koruma kabı(Containment ) işçilerin etkilenimini azaltır Papyon Tekniği Terminolojisi Tehlike (Hazard): doğasında işyerindeki İSG, çevre,mal,fabrika, ürün ve itibarına zarar verme potansiyeli olan her şey. Tehdit(Threat): Doğrudan, bağımsız ve önemli tehlike oluşturabilen ve tepe olayın meydana gelmesi ile sonuç ortaya çıkma potansiyeli olan NEDENLER Tepe olay(Top event): Tehlikenin ortaya çıktığı ve çok olumsuz sonuçlara sebep olabilecek bir dizi istenmeyen olaylar dizisinin ilkinin başladığı AN. Papyon Tekniği Terminolojisi Kontrol(Control): Tasarlanmış belirli bir durumu korumak için öngörülemeyen bir kuvvet (force) veya niyete (intention) karşı yapılan MÜDAHALE (Proaktif kontrol olayları önler-SOL taraf, reaktif kontrol sonuçları azaltır,yatıştırır- SAĞ taraf) Eskalasyon Faktörü (Escalation factor): Bir kontrolun etkinliğinin azalması veya ortadan kalkması ile risk artışına neden olan DURUM Bazı kısaltmalar AFAP - As far as (reasonably) practicable BLEVE – Boiling liquid expanding vapour explosion BPCS – Basic process control system DG - Dangerous goods Employer - Employer who has management control of the facility Facility - any building or structure which is classified as an MHF under the regulations HAZID - Hazard identification HSR - Health and safety representative LOC - Loss of containment LOPA – Layers of protection analysis MHF - Major hazard facility MA - Major accident SIS – Safety instrumented system PAPYON METODOLOJİSİ Proses Tehlike Analizi (PHA) Her bir bölüm için aşağıdaki bilgileri toplayın: Hammadde ve ürünler Ekipman, techizat ve bunların yerleşimi İş ortamı İşletme aktiviteleri/faaliyetleri Sistem bileşenlerinin ara yüzleri Bu çalışmada 3 C sağlanması çok önemli Completeness, Consistency and Correctness Papyon (Bow-tie) Metodolojisi Kazayı takibeden her şey Hasar/Zarar Kazaya neden olan her şey Nedenler Kaza Hata Ağacı(FT) Olay Ağacı(ET) Papyon örneği SENARYO UE 1 UE 2 UE 3 UE 4 UE 5 UE 6 UE 7 UE 8 And IE DP OR OR IE SCE IE OR And OR DP CE IE OR IE Fault Tree DP ME ME DP ME ME SCE IE Prevention Barriers ME ME Mitigation Event tree Unwanted Events (UE) / Initiating Events (IE) / Critical Events (CE) : Loss of Containment (LOC) or Loss of Physical Integrity (LPI) / Secondary Critical Events (SCE) / Dangerous Phenomena (DP) / Major Events (ME) Example Example Bowtie Assessment – System Format MA-1 MA-2 Kocaeli University, Umuttepe Campus [email protected]
