fekal (anal) ‹nkont‹nans - Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
li
T ıp
tk
li k l e r i
S ü re k
Eğ it imi E
in
Geriatrik Hasta ve Sorunlar› Sempozyumu
12-13 Kas›m 1998, ‹stanbul, s. 95-97
İ.Ü. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi
Komisyonu
FEKAL (ANAL) ‹NKONT‹NANS
Prof. Dr. Ahmet Nejat Özbal
Fekal kontinans gaitan›n sosyal olarak kabul edilebilir zaman ve mekanda
boflalt›lmas›, rektumun içindeki muhtevan›n uykuda dahi kalitesinin, yani kat›, s›v› veya gaz m› oldu¤unun fark edilebilmesidir. ‹nkontinans ise anal sfinkter mekanizmas› ile bu kontrolün sa¤lanamad›¤› durumdur. Fekal inkontinans›n insidans› toplumda %1-10, huzur evlerinde %10.3 - %60 olarak bildirilmektedir. Defekasyon son derece özel bir fonksiyondur. Uygun olmayan bir
zamanda ve yerde vuku bulmas› büyük bir s›k›nt› yarat›r. Sosyal ve toplumsal bir so¤uklu¤a ve de ayr›ca seksüel disfonksiyona da neden olabilir.
‹nkontinans›n özellik ve fliddetiyle ilgili, orant›l› olacak flekilde büyük bir
mali külfeti de söz konusudur. Kanada’da yap›lan bir çal›flmada 9771 $/y›l
olarak bildirilmektedir. Gerçekten sadece bir tek diarenin araflt›r›lmas›, önlenmesi, cildin irritasyondan korunmas› ve üriner enfeksiyonla mücadele bu hastalarda çok pahal›ya mal olur.
Anal kontinans; internal anal sfinkter, eksternal anal sfinkter, puborektal
adele, anorektal aç›lanma, intrarektal bas›nç, gaitan›n k›vam›, normal anal
hislenme, perirektal duyu reseptörleri vb. faktörlerin senkronize çal›flmas›yla
sa¤lan›r.
ETYOLOJ‹
‹dyopatik, travmatik, nörolojik ve konjenital sebepler gibi bafll›klar alt›nda incelenebilir. Fekal inkontinansl› hastalar›n 2/3’ünde uzun ve zorlu vaginal do¤um, ›k›narak zorlu defekasyon sonucu pudental ve sakral sinirlerin afl›r› gerilmesine ba¤l› pelvis taban› adelelerinin denervasyonu söz konusudur.
Sinir hasarl› veya hasars›z pelvis fraktürü, yabanc› cisim gibi iatrojenik yaralanmalar, obstetrik yaralanmalar ve cerrahi müdahaleler gibi nedenler olabilir. Ayr›ca lokal, spinal ve serebral lokalizasyonlu nörolojik nedenler, spina
95
ÖZBAL, AN
bifida, miyelomeningosel, meningosel ve agangliyonik megakolon gibi konjenital hastal›klar etyolojide rol oynayabilir.
‹nkontinans minör-majör ya da parsiyel-tam inkontinans olarak s›n›fland›r›labilir.
Parsiyel inkontinans bir miktar s›v›-gaz (›slak gaz) ve gaz kaç›rarak kilotun kirlenmesidir. Yafll›larda, nörolojik hastalarda, fekal impaction da, hemoroid, anal fissür, parsiyel mukozal prolapsus, fistülotomi, anal dilatasyon, hemoroidektomilerden sonra ve internal sfinkterotomiden sonra olabilir.
Tam inkontinans pelvis taban›n› y›rtan travmalar, yüksek fistül ameliyatlar›, intrarektal patolojiler, do¤uma ba¤l› perine laserasyon ve y›rt›klar›, defekasyonda çok ›k›nma al›flkanl›klar› ve idyopatik nedenlerle olur. Gaitan›n istem d›fl› ç›kar›lmas› fleklinde sosyal bir sorundur.
TANI
‹nkontinans›n derecesinin ve etyolojisinin saptanmas› kolayd›r. Tufle rektal, sigmoidoskopi, anal manometri, elektromiyografi, anal endosonografi ve
defakografi gibi tetkiklerle tan› konabilir.
TEDAV‹
Mutlaka sebebe yönelik olacakt›r.
Medikal tedavi
Fekal inkontinans›n medikal tedavisi hastanede veya ayaktan poliklinik
hastalar›nda kiflinin davran›fl›n›n düzenlenmesi ve ilaç tedavisi gibi tedbirleri
içerir. Yafll› hastalar›n bak›ma muhtaç hale gelmeleri söz konusudur. Fekal
impaction yafll›da inkontinans›n birinci mutad sebebidir. Özellikle hareketsiz
yafll›larda gözden kaçabilir. Tedavisi 2 yönlüdür. Tafllaflm›fl gaitan›n eritilerek, yumuflat›larak ç›kar›lmas› ve de tekrar›n›n önlenmesi. ‹lki için rektal muayenede rektumun boflald›¤› tesbit edilinceye ve lavman suyu berrak gelinceye kadar lavmanlar yap›lmal›d›r. Sert gaitan›n yumuflat›lmas› için ya¤l› lavmanlar yap›l›r. Buna ra¤men ço¤unlukla parmakla boflaltmak gerekir. Tekrar
tafllaflman›n önlenmesi için günlük gliserinli suppozituvarlar kullan›l›r. 3 gün
deflarj olmad›ysa lavmanla deflarj sa¤lan›r. Muhtemelen konstipasyonun sebebi narkotik, antidepresan, antihistaminik, adele rölaksan› gibi ilaçlar ise bunlar kesilmeli ve alternatif tedbirler al›nmal›d›r.
Sakral kord lezyonlu hastalarda sadece duyu kayb› de¤il inen kolon ve
rektumun motilitesi de bozulmufltur. Bu düflük anal bas›nç ve zay›f sfinktere
96
FEKAL (ANAL) ‹NKONT‹NANS
ra¤men boflalma zorlu¤u ile sonuçlan›r ve s›kl›kla parmakla boflaltmay› gerektirir. Suprasakral lezyonlu hastalarda internal anal sfinkter bas›nc› normaldir, duyu kayb›na ra¤men refleks olarak boflalma olabilir. Bu gastro-kolik refleks sayesinde olabilir. fiöyle ki yemekten 15-20 dakika sonra gliserinli supp.
ile boflalma refleksi stimüle edilir. Bu flekilde planl› defekasyonla günün geri
kalan k›sm› kirlenmeden geçirilebilir.
‹laç tedavisi: Steroid ve sulfasalazine ülseratif kolitli hastalarda inkontinans› kontrol edebilir. Steroid lavmanlar› radyasyon proktitli hastalarda faydal› olabilir. Crohn hastalar›nda sekonder olarak safra tuzlar›n›n malabsorbsiyonuna ba¤l› diyarelerden olan inkontinanslarda cholestyramin tedavisinde
cevap al›nabilir. Keza gaita volümü artm›fl hastalarda lomotil, kodein ve loperamide gibi ilaçlarla kolon transiti geciktirilebilir ve su reabsorbsiyonu kolaylaflt›r›larak gaita volümü azalt›labilir.
Cerrahi tedavi
Postanal onar›m, sfinkteroplasti, grasilis kas› transpozisyonu, bilateral
gluteus maksimus transposizyonu, transanal elektrostimülasyon, yapay sfinkter, t›kaç ve kolostomi gibi ifllemleri içerir. Bu ifllemler mutlaka uzman› taraf›ndan yap›lmal›d›r.
97