Künt Göz Yaralanmaları
advertisement
Künt Göz Yaralanmaları Erhan Özyol Künt göz travmalarına bağlı yaralanmaları; - Göz kapağı yaralanmaları - Ön ve arka segment yaralanmaları - Glob rüptürü - Orbita fraktürleri şeklinde 4 grup halinde inceleyebiliriz. Acil servise künt göz travması nedeniyle başvuran hastada yukarıdaki 4 maddenin de bir arada düşünülmesi ve değerlendirilmesi gerekmektedir. Örneğin göz kapağı yaralanmalarında globun da yaralanma ihtimali olduğu unutulmamalı ve her iki gözün görme dereceleri kaydedilip tam bir oftalmolojik muayene gerekliliği göz ardı edilmemelidir. Hifema, açı resesyonu, travmatik katarakt ve retina dekolmanı gibi birçok oküler probleme yol açabileceğinden dilate fundus muayenesini de kapsayan tam bir DOI: 10.4328/DERMAN.4662 Received: 28.05.2016 Accepted: 30.05.2016 Published Online: 06.06.2016 Corresponding Author: Erhan Özyol, Göz Hastalıkları, Muğla Üniversitesi, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Muğla, Türkiye. DERMAN MEDICAL PUBLISHING 2 Acil Göz Hastalıkları 23 biyomikroskopik muayene gereklidir. Direk grafi ve bilgisayarlı tomografi, eşlik edebilen yüz ve orbita fraktürünün atlanmaması açısından önemlidir. Ancak öncesinde genel olarak travmalı bir hastaya yaklaşım ilkeleri dahilinde kişinin yaşam fonksiyonları stabilleştikten sonra dikkatli bir anamnez alınmalıdır; Anamnez sırasında yanıtı aranan sorular mutlaka hastadan ya da yakınından öğrenilmelidir; - Travmanın zamanı? - Travmaya neyin neden olduğu? - Nasıl olduğu? - Kişinin sistemik durumu? - Alerji öyküsü? - İlaç kullanım öyküsü? A. Künt göz kapağı yaralanmaları Künt göz travması sonrasında göz kapağında; - Ödem - Ekimoz - Hematom gelişebilir. Yaklaşım; Bu olgularda göz küresi hasarı ve orbita duvar fraktürünün mevcut olabileceği unutulmamalı ve olabildiğince dikkatli bir muayene yapılmalıdır. Künt göz kapağı sonrası oluşan ödem ve ekimoz hafif ise soğuk kompres uygulanarak takip edilir. Eğer proptozis varsa orbital hemoraji olasılığı akla gelmeli, ilk 24 saat görme keskinliği, ışık reaksiyonları, ve göz içi basıncı orbita hemorajisine bağlı kompresif optik nöropati gelişimi açısından dikkatlice takip edilmelidir. Not: Acil şartlarda görme azlığı sorgulanmalı ve ışık reaksiyonları mutlaka kontrol edilmelidir. B. Ön ve arka segment yaralanmaları Ön segment yaralanmaları; - Kornea yaralanmaları, 3 24 Acil Göz Hastalıkları - Konjonktiva yaralanmaları, - İris yaralanmaları, - Lens yaralanmaları şeklinde görülebilirken, Arka segment yaralanmaları; - Vitreus hemorajisi, - Koroid rüptürü, - Kommosyo retina - Retina diyalizi, yırtığı ve dekolmanı, - Makula deliği, - Optik nöropati olarak farklı klinik tablolarda görülebilir; Ön ve arka segment yaralanmalarında sıkça karşılaşılan durumlar ve genel yaklaşımlar şu şekildedir; Korneal-Konjonktival Yabancı Cisimler Asemptomatik olabileceği gibi erken dönemde ağrı, batma, sulanma, fotofobi, görmenin bulanması söz konusudur. Ağrı cismin lokalizasyonuna ve hastanın ağrı eşiğine göre değişim gösterebilir. Biyomikroskopik muayene yabancı cisim tespiti ve çıkarılması için gereklidir (Resim 2). Hastalar gizli yabancı cisimler yönünden göz kapakları çevrilerek forniksler mutlaka muayene edilmelidir. Ancak göz kapağı çevrilmesi bi- Resim 1. Düşmeye bağlı iki taraflı perioküler ödem ve ekimoz olan bir olgu. DERMAN MEDICAL PUBLISHING 4 Acil Göz Hastalıkları 25 yomikroskopi altında ve kontrollü yapılmalıdır. Bazen künt travma nedeniyle orbital kemikten kopan küçük parçalar yabancı cisim gibi davranabilir(Resim 3). Not: Oküler yüzeyde yabancı cisim eksternal olarak ışık kaynağı (pen-light) ile görülebilir. Ancak yabancı cisim çıkarılması için biyomikroskopik muayene gerekliliği unutulmamalıdır. Resim 2. Korneada yabancı cisim olan olgu Resim 3. Orbital BT sagital kesit; sol globda rüptür nedeniyle sönme ve orbital kemikten kopan parçalara bağlı olduğu düşünülen 3 adet kemik dansitesinde ön orbital lezyon. 5 26 Acil Göz Hastalıkları Subkonjonktival Hemoraji Genellikle tedavi gerektirmez. Hemorajinin alttaki travmayı gizleyebileceği akıldan cıkartılmamalıdır. İzole olarak görülebileceği gibi eşlik eden oküler bulgular da olabilir (Resim 4). Sklera ve korpus siliarede yaralanma olup olmadığı araştırılmalıdır. Basit hemorajilerin 1 -2 hafta icinde iyileşeceği hastaya anlatılmalıdır. Semptomatik hastalara yapay gözyaşı damlaları önerilebilir. Aspirin ve ya non-steroid anti-enflamatuar ajanlar kesilmelidir. Gerekirse kan pıhtılaşma kaskadını etkilemeyen asetaminofen grubu ilaçlar kullanılabilir. Not: Genellikle tedavi gerektirmez. Hemorajinin alttaki travmayı gizleyebileceği akıldan çıkartılmamalıdır. Resim 4. Künt göz travmasına bağlı konjonktival hemoraji ve travmatik midriasis olan bir olgu. Korneal Abrazyon Korneal ovalama veya sürtünme hikayesi olabilir. Sıklıkla kağıt, tırnak, ağaç dalı gibi cisimlerin korneaya carpması sonucunda yüzeyel epitel erezyonları oluşur. Ağrı, sulanma, fotofobi olabilir. Hafif ön kamara reaksiyonu bulunabilir. Tanı için biyomikroskopik muayene gereklidir. Not: Hikaye ön-tanı konmasını sağlar, ancak kesin tanı için biyomikroskopik muayene gereklidir. DERMAN MEDICAL PUBLISHING 6 Acil Göz Hastalıkları 27 Hifema Özellikle künt göz travmalarından sonra sıklıkla karşımıza çıkar. Künt travmalarda ani göz içi basınç artışı globun ekvatoryal olarak genleşmesine lens iris diyaframının arkaya doğru itilmesine neden olur. Bunun sonucunda ön kamara açısındaki dokularda yırtılma ve kanama meydana gelir. Olguların %3,5-%38’inde 5-7 gün sonra yeniden kanama meydana gelebilir. Hifemalı hastaların %75’inde açı resesyonu görülür, %5’inde glokom gelişebilir. Tanı; Eksternal olarak ya da biyomikroskopik muayene ile konabilir. Genel yaklaşım; Antikoagulan alıyorsa kesilmelidir. Siklopleji, topikal steroid, göziçi basınç kontrolü için topikal antiglokomatöz damlalar, yatak istirahati verilir 2 hafta ağır iş yapmasının yasaklanmalıdır. Yatak 30 derece eğimli olmalıdır. Hastada orak hücre hastalığı, kan diskrazileri, kanama diatezi sorgulanmalıdır ve bunların varlığında daha yakın takip ve erken müdahale gerekebilir. Komplikasyonlar; Gözici basınç artışı, kalıcı korneal boyanma (disk hematik) ve sekonder hemorajilerdir. Ne zaman cerrahi; Kontrol edilemeyen göz içi basınç yüksekliği ve disk hematik oluşma riski olan olgularda hifemanın cerrahi olarak boşaltılması gereklidir. Not: Hifema varlığı eksternal olarak ışık kaynağı ile görülebilir. Komplikasyon gelişimi ve tedavi planlanması açısından mutlaka göz hekimi tarafından değerlendirme yapılmalıdır. Acı Resesyonu-Glokom Açı resesyonunun oluşum mekanizmasında göze künt travma geldiğinde göz içi basıncı aniden artmakta irislens diyaframı geriye doğru yer değiştirmekte bu da açıda anatomik hasara yol açmaktadır. Künt travma sonrası %56- %100 olguda açı resesyonu gelişebilmektedir. Bu hastaların yılda en az 1 kez glokom yönünden kontrol edilmeleri gereklidir. 10 yıl icinde açı resesyonu olan olguların %2-%10’unda glokom görülmektedir. Erken glokom trabeküler ağ hasarı nedeniyle meydana gelmekte birkaç 7 28 Acil Göz Hastalıkları hafta ile birkaç yıl içinde ortaya çıkmaktadır. Geç glokomlar 10 yılın üzerinde ortaya cıkmaktadır. Glokom ihtimali akıldan çıkarılmamalıdır. Not: Künt göz travmasında özellikle hifema da varsa açı resesyonunun olabileceği ve özellikle geç dönemde glokom gelişme ihtimali akılda tutulmalıdır. İris Travmaları Künt göz travmalarında iritis, siIier enjeksiyon, ağrı ve fotofobi sıklıkla saptanır. Göz hekimi tarafından biyomikroskopik olarak tanı doğrulandıktan sonra tedavi planlanır. Tedavide sikloplejik ajanlar ve topikal kortikosteroidler kullanılır. Pupil düzensizlikleri iridodialize, sfinkter rüptürüne ve vitreus prolapsusuna bağlı olabilir. İriste izlenen bir delik aksi ispatlanıncaya kadar yabancı cisim lehinedir. Retroilluminasyonla iriste perforasyon yada küçük delikler görülebilir. Siklodiyalizde aköz hümor subkoroidal boşluğa açıldığı icin hipotoni görülebilir. Not: Acil şartlarda pupilde düzensizlik eksternal olarak ışık kaynağı ile tespit edilebilir ve pupildeki düzensizlik diğer gözün pupili ile karşılaştırıldığında daha kolay anlaşılır. Lens Travmaları Künt yaralanma sonrasında katarakt gelişebilir. Ayrıca zonüller rüptüre bağlı subluksasyon, dislokasyon ve anormal hareketlilik görülebilir. Kontüzyon kataraktları genellikle lokalize sınırlı opaklık, punktat saçılmış subepitelyal opasiteler dantel biçimli, rozet biçimli opasiteler şeklinde olabilirler. Eğer künt travma sonrası lenste hızlı bir opaklaşma meydana gelirse kapsülde bir yırtılma olduğunun gostergesidir. Travmatik kataraktlarda cerrahi endikasyonları ciddi görme azlığı, lense bağlı glokom, kapsül yırtılması ve lens şişmesi, posterior patolojilerin gorülmesini engelleyen opasitelerdir. Not: Şayet travma sonrası pupil alanında beyaz refle varsa travmatik katarakt da akla gelmelidir. DERMAN MEDICAL PUBLISHING 8 Acil Göz Hastalıkları 29 Vitreus Hemorajisi Tanısı biyomikroskopik muayenede ve göz ultrasonografisi ile konur. Kanama miktarına göre mevcut hemoraji 1-6 ay icerisinde temizlenir. Bazen daha uzun sürebilir ve tam çekilmeyebilir. B-scan USG ile retina dekolmanı açısından takip edilmelidir. 4 - 6 ayda açılmayan olgularda veya retina dekolmanı gelişen olgularda vitrektomi yapılmalıdır. Not: Künt travmalarda görme kaybı olan hastada akla gelmelidir. Işık reaksiyonlarını etkileyebilir. Kommosyo Retina (Berlin ödemi) Künt travmada intraselüler ödeme bağlı retinanın opaklaşmasıdır. Genelde sekel bırakmadan iyileşir ancak bazen fotoreseptör bozulması ve retina pigment epiteli hasarına bağlı görme azlığı kalıcı olabilir. Tanısı fundoskopik muayene ile konabilir. Takip önerilir. Not: Aktif bir tedavi rejimi olmayıp takip önerilir. Tanısı dikkatli bir fundus muayenesi ile konabilir. Koroid Rüptürleri Künt travmalarda optik disk kenarına komşu sarı – beyaz renkli hilal şeklinde izlenirler. Künt travmalarda da korioretinitis siklopetariada olduğu gibi sağlam skleraya rağmen retinal ve koroidal rüptür izlenebilir. Tek veya coklu olabilir. Subretinal hemorajinin altında kalması görünmesini engelleyebilir. Subretinal neovaskuler membran gelişebilir. Spontan regresyon gösterebilir, 3-6 ayda bir kontrol önerilir. Not: Aktif bir tedavi rejimi yoktur. Subretinal neovaskuler membran gelişimi açısından takip şarttır. Preretinal Kanama Sinir lifi tabakası - internal limitan membran arasına kanama olur. Koroidal rüptür ile birlikte olabilir. Makulayı tutarsa görme keskinliği düşer. Her 1-2 haftada muayene önerilir. Not: Makula üzerine kanama varsa yakın takip ve gerekirse cerrahi planlanır. 9 30 Acil Göz Hastalıkları Retina Dekolmanı Yırtıklı retina dekolmanlarının %35’i travmaya bağlı gelişmektedir ve travmatik retina dekolmanlarının %7486’sı künt travmalara bağlıdır. Genellikle bağlı at nalı yırtıklar veya kommosyo retinada gelişen retinal iskemi bolgelerinde iskemik atrofik delikler şeklinde yırtılmalar görülmektedir. Travmalı olgularda oluşmuş retinal yırtık ve diyalizleri dekolman gelişmeden saptayıp proflaktik tedavi etmek gerekir. Not: Künt travma sonrası retinada yırtık/dekolman oluşabileceği mutlaka akla gelmelidir. Yaygın retina dekolmanında ışık reaksiyonları zayıflar. Görme kaybı gelişmemiş olsa dahi periferik retina muayenesi için mutlaka bir göz hekimi değerlendirmelidir. C. Glob rüptürü Glob rüptürü oküler travmanın en ciddi sonuçlarından bir tanesidir. Bulguları ciddi subkonjonktival kanama, diğer gözle kıyaslandığında derin veya sığ ön kamara, hifema, genellikle yara yerine çekik düzensiz pupil, kahverengikırmızı expoze uveal dokudur. Genellikle hipotoni mevcuttur ama göz içi basıncı normal veya yüksek olması rüptürü ekarte etmez. Kapalı perforasyon şeklinde veya rektus kasları altına gizlenmiş olabilir. Özellikle kas insersiyo alanları, limbus ve eski cerrahi alanları künt travmada rüptür gelişimi için predispoze alanlardır. Arka segment patolojilerinin büyük oranda eşlik edebileceği unutulmamalıdır. Işık hissi olmayan ciddi yaralanmalarda sempatik oftalmi gelişimini önlemek icin enükleasyon yapılması düşünülebilir. Not: Acil şartlarda pupilin santralize olup olmadığı, santralize değilse pupilin çekik olduğu alanda sklerada kahverengi-kırmızı expoze uveal dokunun görülmesi glob rüptürü için en önemli kanıttır. Pupil şekli ve santralizasyonu mutlaka diğer göz ile karşılaştırılmalıdır. Göze herhangi bir tıbbi müdahale yapılmadan kapatılmalı ve hemen bir göz hekimine danışılmalıdır DERMAN MEDICAL PUBLISHING 10 Acil Göz Hastalıkları 31 D. Orbitanın künt yaralanmaları ve fraktürleri Orbita fraktürleri yüz ve kafatası bölgesinin yaralanmaları sonrasında meydana gelmektedir. Kafa travması sonrası orbita fraktürü insidansı %20 olmaktadır. Orbita fraktürleri tek başına olabileceği gibi intrakranial yapıların ve paranazal sinüslerin yaralanmaları ile birlikte de olabilir. Gerek gözü ve görme fonksiyonlarını tehdit etmesi, gerekse kalıcı estetik deformitelere yol açabilmesi nedeniyle künt orbita travması ve orbita fraktürlerinin değerlendirilmesi ve tedavisi oldukça önemlidir. Erkekler kadınlara göre 3 kat daha fazla oküler ve orbita travmasına maruz kalmaktadır. Sıkça görülen sebepler arasında trafik kazaları, spor yaralanmaları, iş kazaları, saldırıya maruziyet sayılabilir. Gelişim süreci devam ettiği için 8 yaş altında orbita fraktürleri nadiren görülür. Orbitanın travma insidansı hayatın geç adölesan dönemi ve 75 yaş sonrasında artış göstermektedir. Orbita travması bulunan hastaya yaklaşım Orbita travmalı hastanın değerlendirilmesi beraberinde hayatı tehdit edebilen durumlar olabilmesi nedeniyle çok önemlidir. Kişinin yaşamsal fonksiyonları stabil ise; - Görme kaybı var mı? Hastanın ifadesi dışında şayet mümkünse hastadan tek tek gözlerini kapatarak duvardaki saat ya da başka bir yazıya bakarak birbiri ile karşılaştırması istenmeli, - Diplopi var mı? Tek göz açıkken mi yoksa her iki göz açıkken mi olduğu öğrenilmelidir. Görüntülerin yan yana mı yoksa altlı-üstlü mü olduğu tanı için önemlidir. - Yumuşak dokularda ödem ve ekimoz nedeniyle fizik muayene bu hastalarda sınırlı bir şekilde yapılabilmektedir. En önemli görevi gözü korumak olan orbitanın travmalarında da dikkatli bir oftalmolojik muayene yapılmalıdır. - Görme keskinliği, - Işık reaksiyonları, - Rölatif afferent pupiller defekt, - Anizokori varlığı , - Ekzoftalmi ya da enoftalmi varlığı diğer göz ile karşılaş- 11 32 Acil Göz Hastalıkları tırılarak yapılmalıdır. - Genel durumu uygunsa konfrontasyonla görme alanı muayenesi yapılabilir. Bilindiği gibi şiddetli yüz travmaları sonrası travmatik optik nöropati yaklaşık %2 oranında görülmektedir. Travmatik optik nöropati optik sinire direk olarak kemik parçası hasarına bağlı olarak meydana gelebilse de daha sıklıkla ödem ve sıkışma nedeniyle olmaktadır. Travmatik optik nöropati tanısı konduktan ve diğer sebepler dışlandıktan sonra yüksek doz steroid tedavisi göz ardı edilmemelidir. Diplopi orbita travması sonrası gelişen en önemli bulgulardan biridir. Travma sonrası ekstraoküler kasların nörojenik ve myojenik fonksiyon kaybı nedeniyle meydana gelmektedir. Sıklıkla da kas ve kılıfının fraktür bölgesine sıkışması nedeniyle olmaktadır. Nadiren ekstraoküler kaslarda avülziyon veya laserasyona bağlı da olabilmektedir. Kaslardaki hareket kısıtlılığının değerlendirilmesinde traksiyon testi pratik bir yöntemdir. Testin pozitif olması büyük olasılıkla duvardaki fraktür bölgesine kas ve kılıfının sıkışmasına işaret ederken, negatif olması sıkışmanın olmadığına fakat rekonstriksiyonun kanama veya ödeme bağlı olduğuna işarettir. Travma sonrası erken dönemde meydana gelen ödem nedeniyle enoftalmus maskenebilir. Erken dönemde fraktür bölgesinden orbitanın hacim kaybı, geç dönemde ise skatrizasyon ve yağ atrofisi nedeniyle enoftalmus gelişebilmektedir. Künt travma sonrası göz kapakları ve kantal yapılar da etkilenebilmektedir. Göz kapaklarında ödem ekimoz gelişebilir ve ödeme sekonder pitozis meydana gelebilir. Orbita riminin ve göz çevresi yumuşak dokuların palpasyonuyla kemik devamlılığında bozulma , krepitasyon varlığı anlaşılabilir. Krepitasyon en sıklıkla orbita iç duvar kırıkları sonrası görülmektedir. Bilgisayarlı tomografi orbita ve yüz bölgesi fraktürlerinin değerlendirilmesinde kemik detaylarını iyi göstermesi ve orbita içi yumuşak dokuların değerlendirilmesine de olanak sağlaması nedeniyle tercih edilmektedir. Aksiyel kesitlerle birlikte orbi- DERMAN MEDICAL PUBLISHING 12 Acil Göz Hastalıkları 33 ta taban ve tavan kırıklarının değerlendirilmesinde öneme sahip koronal kesitlerin alınması oldukça faydalı bilgiler sağlamaktadır. Not: Orbita riminin ve göz çevresi yumuşak dokuların palpasyonuyla kemik devamlılığında bozulma, krepitasyon varlığı anlaşılabilir. Orbita taban kırıkları Orbita taban kırıkları direkt olarak alt orbita kenarına uzanabileceği gibi blow-out kırığı şeklinde alt orbita kenarına uzanmadan da sadece taban kırığı şeklinde olabilir. İzole veya diğer duvar kırıkları ile birlikte görülebilir (Resim 5,6). Sık görülmesi nedeniyle Blow-out kırığını açıklayan 2 teorinin bilinmesinde fayda vardır; Resim 5. Künt travma nedeniyle sol orbita taban kırığı görülen olgu Resim 6. Orbital BT koronal kesitte künt travma nedeniyle orbita taban ve lateral duvarda kırık. 13 34 Acil Göz Hastalıkları - Orbita açıklığından daha büyük delici olmayan cisimlerin çarpması sonucu artmış orbita içi hidrolik basınç sonucu orbita tabanının arka orta kısmının kırılması - Çarpan cismin orbita kenarında çentik oluşturması ve bu etkiyle orbita tabanında kırık medya gelmesidir. - İşlevsel ve kozmetik bozukluğa yol açmayan orbita duvar kırıkları tedavi gerektirmezken şu durumlarda cerrahi tedavi tercih edilir; - Pozitif traksiyon testi ve/veya radyolojik olarak kanıtlanmış kas sıkışması ile beraber klinik olarak önemli semptomatik diplopi varlığı - 3 mm veya daha fazla enoftalmus varlığı - Geç dönemde enoftalmusa yol açabilecek geniş orbita taban kırığı - Yüz görünümünü etkileyecek tarzda kemiklerde yerdeğiştirme olması. Genel kaide, travmayı takiben 2 hafta içerisinde kemiklerde tam kaynama meydana gelmeden yapılacak cerrahi, başarı şansını arttırmaktadır. Not: En önemli ve anlamlı klinik bulgusu düz karşıya bakışta çift görmedir. Erken cerrahinin tedavi başarısındaki etkisi düşünüldüğünde erken ve doğru tanı konması önemlidir. Orbita iç duvar kırıkları Taban kırığının uzaması ya da nazo-orbital kırık şeklinde olabilmektedir. Hastalar asemptomatik olabileceği gibi, periorbital hematom, göz kapağında amfizem ve burun kökü çöküklüğü bulunabilir. İç rektus kasının kırık bölgesine sıkışmasına bağlı yatay göz hareketlerinde kısıtlanma olabilir. Erken cerrahi sıkışan dokunun fibrozis ve kontraksiyonunu azaltarak geç enoftalmus gelişimini azaltır. Orbita tavan ve dış duvar kırıkları daha nadir görülür. Tavan kırıklarında beyin, frontal sinüs ve ön kraniyal fossa da etkilenebileceğinden hasta daha yakından takip edilmelidir. DERMAN MEDICAL PUBLISHING 14 Acil Göz Hastalıkları 35 Sonuç olarak; Künt göz travması ile acile başvuran hastada iyi bir anamnez alınmalı, travmanın şekline ve hastanın kliniğine göre multidisipliner bir yaklaşım düşünülmelidir. Acil şartlarda yapılan en iyi göz muayenesi diğer göz ile karşılaştırarak yapılan muayenedir. Hastadan gözlerini tek tek kapatarak görmesini karşılaştırması istenmelidir. Pupil reaksiyonları, özellikle travmatik optik nöropatinin tespitinde ve kooperasyonu zayıf olan hastada görme hakkında fikir vermesi açısından son derece önemlidir. Bir başka önemli nokta pupil şekli, büyüklüğü ve santralizasyonunun doğru değerlendirilmesidir. Bunun için de diğer gözün pupili ile karşılaştırma yapılması gerekir. Şayet pupil bir tarafa çekik ise rüptür ihtimali her zaman düşünülmelidir ve herhangi bir topikal ilaç uygulaması yapılmadan göz kapatılıp, göz hekimine konsültasyon istenmelidir. Son söz: İyi bir hekim aynı zamanda iyi bir pen-light kullanıcısıdır. Acile göz travması nedeniyle başvuran her hastada özellikle pupil muayenesi dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Kaynaklar 1. Ekşioğlu Ü. Oküler travmada klinik değerlendirme. Turk J Ophthalmol 2012;42:16-22. 2. Başer EF, Seymenoglu RG. Künt göz yaralanmaları . Turkiye Klinikleri J Ophthalmol-Special Topics 2011;4(1):81-92. 3. Toker Mİ, Dursun A. Travmatik Göz Kapağı Yaralanmaları, Orbitanın Künt Yaralanmaları ve Fraktürleri. Turkiye Klinikleri J Ophthalmol-Special Topics 2011;4(1):74-80. 4. Bowling B. Kanski’s Clinical Ophthalmology: A systemic Approach, 8th edn. Philadepphia: Elsevier/Saunders, 2016, page 861-87. 5. Sternberg P Jr, Aeberg TM. The persistent challenge of ocular trauma. Am J Ophthalmol. 1989;107:421-4. 6. Ercan Öngör. Travma hastasının klinik değerlendirilmesi. Okuler Travmatoloji Medikolegal Oftalmoloji Yeni Yasal Düzenlenmeler. Türk Oftalmoloji Derneği Eğitim Yayınları Kitabı: İstanbul; (1-2) 2007. 7. Boyette JR, Pemberton JD, Bonilla Velez J. Management of orbital fractures: challenges and solutions. Clin Ophthalmol. 2015; 9:2127-37.
