4/11/2017 8:09 am Bir Araştırma Çalışmasına Katılmak için olan Kısa Form Eki Dana-Farber/ Harvard Kanser Merkezi (DF/HCC) BIDMC/BWH/BCH/DFCI/MGH/Ağ İştirakleri Protokol Numarası: _______________________ Ana Araştırmacı Adı: _____________________________________ Razı olan Araştırmacı Adı: ___________________________________ Bu belgede kullanılan “siz” terimi araştırmaya katılanı gösterir. Aynı zamanda bu araştırma çalışmasında katılmasına izin veren kişiyi de gösterir. İsteğe Bağlı Çalışmalar için Ek Bazı isteğe bağlı çalışmalara katılmanız istenmektedir. İsteğe bağlı bir çalışmaya katılmama kararı verirseniz, ana araştırma çalışmasına yine de katılabilirsiniz. Lütfen kararınızı vermek için zaman ayırın ve bunu arkadaşlarını ve aileniz ile görüşün. Bu isteğe bağlı araştırma çalışmalarına katılımınız gönüllü yapılmaktadır ve katılmayı reddetmeniz ya da son verme kararı almanız durumunda ceza almayacak ve faydalanmaya devam edeceksiniz. Lütfen isteğe bağlı araştırma çalışmasına katılıp katılmayacağınızı belirtin. İsteğe Bağlı Çalışma No 1: Uygulanamaz Evet Hayır İsmin baş harfleri İsmin baş harfleri ________ Tarih ________ Tarih İsteğe Bağlı Çalışma No 2: Uygulanamaz Evet İsmin baş harfleri ________ Tarih İsmin baş harfleri ________ Tarih Evet İsmin baş harfleri ________ Tarih Hayır İsmin baş harfleri ________ Tarih İsmin baş harfleri ________ Tarih İsmin baş harfleri ________ Tarih Evet İsmin baş harfleri ________ Tarih Hayır İsmin baş harfleri ________ Tarih Hayır İsteğe Bağlı Çalışma No 3: Uygulanamaz İsteğe Bağlı Çalışma No 4: Uygulanamaz Evet Hayır İsteğe Bağlı Çalışma No 5: Uygulanamaz Sayfa 1 / 2 4/11/2017 8:09 am Bir Araştırma Çalışmasına Katılmak için olan Kısa Form Eki Dana-Farber/ Harvard Kanser Merkezi (DF/HCC) BIDMC/BWH/BCH/DFCI/MGH/Ağ İştirakleri İsteğe Bağlı Çalışma No 6: Uygulanamaz Evet İsmin baş harfleri ________ Tarih Hayır İsmin baş harfleri ________ Tarih Evet İsmin baş harfleri ________ Tarih Hayır İsmin baş harfleri ________ Tarih Evet İsmin baş harfleri ________ Tarih Hayır İsmin baş harfleri ________ Tarih Evet İsmin baş harfleri ________ Tarih Hayır İsmin baş harfleri ________ Tarih Evet İsmin baş harfleri ________ Tarih Hayır İsmin baş harfleri ________ Tarih __________________________________________________ Katılımcının İmzası Veya Yasal Temsilcisi _____________ Tarih İsteğe Bağlı Çalışma No 7: Uygulanamaz İsteğe Bağlı Çalışma No 8: Uygulanamaz İsteğe Bağlı Çalışma No 9: Uygulanamaz İsteğe Bağlı Çalışma No 10: Uygulanamaz __________________________________________________________________ Yasal Temsilcisinin Katılımcıya Yakınlığı __________________________________________________ Tercüman/Tanık İmzası Sayfa 2 / 2 _____________ Tarih