Akci¤er Tutulumu Olan Sistemik Amiloidoz Olgu Sunumu

OLGU SUNUMU CASE REPORT
KL‹N‹K SORUNLAR CLINICAL PROBLEMS
Akci¤er Tutulumu Olan Sistemik Amiloidoz Olgu Sunumu
A Case Report of Systemic Amyloidosis with Lung Involvement
Elif fien1, Ak›n Kaya1, Mustafa K›l›çkap2, Füsun Ülger1, Selim Erekul3, Celal Kervanc›o¤lu2, Yavuz Demirel1
1Ankara T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
2Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
3Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
ÖZET
ABSTRACT
Nefes darl›¤›, gö¤üs a¤r›s› ve halsizlik yak›nmalar› ile baflvuran
elli sekiz yafl›nda kad›n hastada mediastinal lenfadenopatiler,
parankimal konsolidasyon alan› ve perikardiyal s›v› saptand›.
Ekokardiyografi bulgular› kardiyak amiloidozisle uyumlu olarak
de¤erlendirildi. Protein elektroforezinde monoklonal gammapati ve immünelektroforezde IgG lambda monoklonal gammapati saptand›. Biyopsiyle cilt tutulumu gösterildi. Transbronflial
akci¤er biyopsi ile akci¤er tutulumu saptanan hasta primer
amiloidoz tan›s› ald›. Pulmoner amiloidoz, sistemik amiloidozun
bir parças› olabilir veya lokalize amiloidoz olarak saptanabilir.
Sistemik amiloidoz tipleri aras›nda akci¤er tutulumu ço¤unlukla
primer amiloidozda bulunur. Akci¤er tutulumu ile kalp tutulum
birlikteli¤i aras›nda anlaml› iliflki bulunmaktad›r. Bu hastalarda
akci¤er tutulumunu de¤erlendirmek için akci¤er grafisi, toraks
BT çekilmelidir. Bronkoskopi trakeobronflial hastal›k varl›¤›n›n
gösterilmesinde oldu¤u kadar histopatolojik tan›n›n
konulmas›nda da önemli bir tan› arac›d›r. Kalp tutulumu olmas›
en önemli prognostik faktördür.
Mediastinal lymphadenopathies, parenchymal consolidation,
and pericardial effusion were detected in a fifty-eight year-old
woman presenting with the complaints of dyspnea, chest pain
and weakness. Echocardiographic findings were evaluated as
compatible with cardiac amyloidosis. A monoclonal gammapathy in protein electrophoresis and IgG lambda monoclonal
gammapathy were detected in immunelectrophoresis. Skin involvement was demonstrated by skin biopsy. The patient had
the diagnosis of primary amyloidosis with lung involvement proven by transbronchial lung biopsy. Pulmonary amyloidosis may
be part of systemic amyloidosis, or it may be detected as a localised amyloidosis. Among the types of systemic amyloidosis,
lung involvement is mostly present in primary amyloidosis. There is a significant association between lung and cardiac involvement. In these patients, chest X-ray and thoracic CT should be
performed to evaluate the lung involvement. Bronchoscopy is
an important diagnostic tool for investigating the tracheobronchial amyloidosis as well as for providing the histopathological diagnosis. The presence of cardiac involvement is the most important prognostic factor. (Tur Toraks Der 2008;9:181-4)
(Tur Toraks Der 2008;9:181-4)
Anahtar sözcükler: Amiloidoz, akci¤er, transbronflial akci¤er biyopsi
Key words: Amyloidosis, lung, transbronchial lung biopsy
Gelifl Tarihi: 18. 09. 2006
Received: 18. 09. 2006
Kabul Tarihi: 02. 05. 2007
G‹R‹fi
Amiloidoz, dokularda ekstraselüler matrikste β-k›vr›ml›
tabaka yap›s› oluflturan fibriler yap›da protein birikimi ve
bunun sonucunda ortaya ç›kan organ disfonksiyonuyla karakterli heterojen bir hastal›k grubudur [1,2]. Amiloidoz s›n›flamas›; amiloid birikimine neden olan protein fibrillerinin
de¤iflen protein alt ünitelerine göre yap›lmaktad›r. Sistemik
amiloidoz için esas olarak 4 kategori bulunmaktad›r: 1; Primer / immünglobulin hafif-zincir (AL) hastal›¤›, 2; Sekonder / amiloid protein A (AA) hastal›¤›, 3; Herediter / mutant transtiretin (ATTR) hastal›¤›, 4; Diyalize ba¤l› / β2- mikroglogülin (β2M) hastal›¤› (3). Pulmoner amiloidoz, sistemik amiloidozun bir parças› olabilir veya organla s›n›rl›
form olarak olarak görülebilir [4]. Kalp ve cilt tutulumu
olan, transbronflial akci¤er biyopsi ile akci¤er tutulumu
gösterilen sistemik amiloidoz olgusunu sunuyor ve bu olgu
sunumu nedeniyle sistemik amiloidozda pulmoner tutulumun özelliklerini tart›flmak istiyoruz.
Yaz›flma Adresi / Address for Correspondence:
Accepted: 02. 05. 2007
OLGU
Elli sekiz yafl›nda kad›n hasta, efor dispnesi, gö¤üs a¤r›s› ve halsizlik yak›nmalar› ile baflvurdu. Yak›nmalar› 9 ay
önce bafllayan hasta befl ay önce konjestif kalp yetmezli¤i düflünülerek üniversitemiz Kardiyoloji AD’a ileri tetkik
yap›lmak üzere yat›r›ld›. Baflvuru s›ras›nda, NYHA III düzeyinde nefes darl›¤›, gö¤üs a¤r›s› ve halsizlik yak›nmalar›
vard›. Özgeçmiflinde 10 y›ld›r hipertansiyonu oldu¤u, antihipertansif tedavi ald›¤› ö¤renildi. Sigara içmeyen hastan›n soygeçmiflinde herhangi bir özellik yoktu. Fizik muayenede vital bulgular› normaldi, boyun venöz dolgunlu¤u, bibaziller ince raller ve hepatomegali saptand›. Di¤er
sistem muayeneleri normaldi. Laboratuar incelemeleri:
Tam kan say›m› normal, sedimentasyon h›z›: 8 mm/saat,
biyokimyasal incelemede; üre: 51 mg/dL, ürik asit: 8,6
mg/dL, ALP: 341 U/L, GGT: 298 U/L olarak normal de¤erlerin üzerinde bulundu. Hastada tam idrar tetkiki, CRP
Dr. Elif fien, Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye,
Tel: +90 312 595 65 14 Fax: +90 312 319 00 46 E-posta: [email protected]
181
Tur Toraks Der
2008;9:181-4
fien ve ark.
Sistemik Amiloidozda Akci¤er Tutulumu
düzeyi ve tiroid fonksiyon testleri normaldi. Protein elektroforezinde monoklonal gammapati izlenmesi üzerine
yap›lan immünelektroforezde ise IgG lambda monoklonal gammapati oldu¤u belirlendi. ‹drarda Bence-Jones
proteini saptanmad›. Abdominal USG normal olarak de¤erlendirildi. Kontrol biyokimyasal incelemede ALP ve
GGT de¤erleri normal s›n›rlar içerisindeydi. ANA (-), Antids DNA (-), RF (-), p-ANCA (-), c- ANCA (-), SS-A (-), SS-B(-)
olarak bulundu. Hasta solunum fonksiyon testlerine koopere olamad›. Akci¤er grafisinde, her iki kostodiafragmatik sinüs kapal›, kardiomegali ve sa¤da daha belirgin
olmak üzere her iki alt zonda retikülonodüler görünüm
izlendi (fiekil 1). Çekilen toraks BT’de, paratrakeal, paraaortik en büyü¤ünün k›sa aks› 1.3 cm’e ulaflan lenf nodlar›, kalp boflluklar›nda geniflleme, perikardiyal effüzyon
izlendi. Orta lobda içinde hava bronkogramlar› bulunan
konsolidasyon sahas›, ayr›ca sa¤ üst lob anterior segmentte, orta lobda, lingulada, sa¤ alt lob posterobazal ve
sol alt lob anterobazal segmentte atelektatik dansite art›mlar› saptand› (fiekil 2). Ekokardiyografide, inferior duvar, posterior ve posterolateral duvarda belirgin olmak
üzere sol ventrikül duvar hareketleri ileri derecede hipokinetik, sol ventrikül miyokard›nda granüler parlak ekojeni-
te alanlar› oldu¤u gözlendi. Sol ventrikül posterior duvar›
arkas›nda 2.1 cm, sa¤ ventrikül önünde 1.3 cm geniflli¤inde perikardiyal s›v› izlendi. Doppler ekokardiyografide
mitral dolufl örneklerinde restriktif tipte diyastolik disfonksiyon saptand›, doku Doppler incelemede mitral lateral anulus h›z›nda anlaml› azalma saptand›. Ekokardiyografi bulgular› kardiyak amiloidozis lehine de¤erlendirildi.
Ciltten yap›lan punch biyopsi “Amiloid ile uyumlu birikim
gösteren cilt biyopsisi” olarak raporland›. Fiberoptik bronkoskopide, sa¤ ve sol bronflial sistemde tüm lob ve segmentler aç›k olarak izlendi. Orta lobdan bronkoalveoler
lavaj, genifllemifl olarak görünen sa¤ üst lob ayr›m karinas›ndan bronfl mukoza biyopsi ve sa¤ alt lob posterobazal
segmentten transbronflial akci¤er biyopsi al›nd›. Bronkoalveoler lavaj sitolojisi malignite yönünden negatif, bronfl
mukoza biyopsi nonspesifik inflamasyonla uyumlu olarak
de¤erlendirildi. Transbronflial akci¤er biyopsi materyalinde, interstisyel küçük damar kesitlerinde diffüz flekilde ve
alveol septumlar›nda yer yer küçük kümeler oluflturan homojen eozinofilik materyal birikimi dikkati çekmektedir.
Uygulanan özel boyada (Jansien viyole), eozinofilik birikimin amiloid için tipik olan metakromatik boyanma gösterdi¤i izlendi ve sonuç olarak “Damar duvarlar›nda ve al-
fiekil 1. Akci¤er grafisinde, her iki kostodiafragmatik sinüs kapal›, kardiome-
fiekil 3. Alveol septumlar›nda damar duvarlar›n›n homojen eozinofilik
gali ve sa¤da daha belirgin olmak üzere her iki alt zonda retikülonodüler
görünüm izleniyor
materyal birikimi ile kal›nlaflt›¤› görülmektedir ( HE 200X )
fiekil 2. Toraks BT’ de, orta lobda içinde hava bronkogramlar› bulunan konsolidasyon sahas›, ayr›ca sa¤ üst lob anteriorda, orta lobda, lingulada, sa¤ alt lob
posterobazal ve sol alt lob anterobazalde atelektatik dansite art›mlar› izleniyor
182
fiekil 4. Damar duvar›nda biriken maddenin amiloid için karakteristik
metakromatik boyanma gösterdi¤i izlenmifltir ( Jansien viole 200X )
Tur Toraks Der
2008;9:181-4
veol septumlar›nda amiloid birikimi gösteren akci¤er parankim örne¤i” olarak de¤erlendirildi (fiekil 3, 4). Amiloid
fibril tipinin belirlenmesi için yap›lan immünhistokimyasal
incelemede, örneklerin boyama sonras›nda de¤erlendirmeye uygun olmamas› nedeniyle sonuç al›namad›. ‹mmünoloji ile konsülte edilen hasta primer amiloidoz ile uyumlu olarak de¤erlendirildi ve tedavide colchisin ve prednol
16 mg/gün bafllanmas› önerildi.
TARTIfiMA
Solunum sisteminde amiloid birikimi 1877’de Lesser
taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Pulmoner amiloidoz, sistemik
amiloidozun bir parças› olabilir. Primer amiloidoz (AL) idiopatik veya plazma hücre diskrazileriyle birlikte bulunabilir. Sekonder amiloidoz (AA) ise kronik inflamasyonun görüldü¤ü durumlarda (ör: bronflektazi, tüberküloz, kronik
infeksiyonlar, kollajen vasküler hastal›klar) ortaya ç›kabilir. Herediter amiloidoz veya senil sistemik amiloidoz
transtretin birikimine ba¤l› nadir görülen bir formdur. Her
üç sistemik amiloidoz türünde akci¤er tutulumu olabilmekle birlikte, bunlar içerisinde tutulum en s›k olarak primer amiloidozda (AL) görülmektedir [1-4]. Primer amiloidozda klinik olarak akci¤er tutulumu hastalar›n %1020’sinde bulunmaktad›r [5]. Akci¤er tutulumu sistemik
hastal›¤›n bir parças› olabilir veya lokalize akci¤er amiloidozu olarak görülebilir. Lokalize AL amiloidozda üç farkl› pulmoner hastal›k formu saptan›r; 1. nodüler opasiteler, 2. diffüz opasiteler ve 3. trakeobronflial tutulum. Sistemik AL hastal›¤›nda ise 5 farkl› pulmoner hastal›k formu bildirilmifltir: 1. diffüz interstisyel (alveoler-septal), 2.
nodüler, 3. intratorasik ve ekstratorasik adenopati, 4.
plevral ve 5. diafragmada amiloid birikimi. Sistemik AL
hastal›¤›nda plazma hücrelerinden sal›nan afl›r› miktardaki monoklonal immünglobülin hafif-zincirlerinin (lambda
veya kappa) yayg›n bir flekilde dokularda birikimi söz konusudur, ancak klinik olarak baz› organlar›n tutulumu
saptanabilir. Lokalize AL amiloidozda ise bölgesel olarak
lezyon etraf›ndaki plazma hücrelerinden sal›nan monoklonal proteinlerin amiloid birikimine yol açt›¤› düflünülmektedir. Monoklonal hafif zincirler dolafl›mda saptanmaz veya hedef organ d›fl›nda baflka bir yerde birikim
göstermezler [6,7]. Sistemik AL hastal›¤›nda kalp tutulumu s›k görülmektedir. Miyokardda biriken amiloid fibrilleri ventrikül hareketlerini bozarak konjestif kalp yetmezli¤ine ve aritmilere yol açabilir [8]. Sistemik AL hastal›¤›nda, kalp ve akci¤er tutulumu aras›nda iliflki oldu¤u gösterilmifltir. Akci¤er tutulumu olan hastalarda ço¤unlukla
kalp tutulumunun bulundu¤u ve sa¤kal›m›n esas olarak
kalp yetmezli¤i ile iliflkili oldu¤u bildirilmifltir [9,10]. Tan›
için amiloid birikiminin histolojik olarak gösterilmesi gerekir. Congo k›rm›z›s› ile polarize ›fl›k mikroskobunda yeflil
renkte çift k›rma özelli¤ine sahiptir [11]. Radyolojik olarak, nodüller ve diffüz retiküler, retikülonodüler görünüm, trakeobronflial tutulumda atelektazi, hiler ve mediastinal lenfadenopatiler görülebilir [12]. Olgumuzda kardiak amiloidozun ekokardiografik bulgular› saptand›, ard›ndan transbronflial akci¤er biyopsi ve cilt biyopsisi ile
histopatolojik olarak amiloidoz tan›s› konuldu. Kalp, akci-
fien ve ark.
Sistemik Amiloidozda Akci¤er Tutulumu
¤er ve cilt tutulumu olan sistemik amiloidoz olarak de¤erlendirildi. Hastada kronik inflamasyona neden olabilecek
bir hastal›k durumunun olmamas› ve protein elektroforezinde monoklonal gammapati, immünelektroforezde ise
IgG lambda monoklonal gammapatisi saptanmas› nedeniyle primer amiloidoz olarak kabul edildi. Primer amiloidozda, akci¤er tutulumu akci¤er grafisi, toraks BT ve bronkoskopi ile de¤erlendirilmelidir. Olgumuzun akci¤er grafi bulgular› konjestif kalp yetmezli¤ini destekler özellikteydi. Çekilen toraks BT’de mediastinal lenfadenopati ve orta lobda
lokalize konsolidasyon sahas› ve atelektazik alanlar saptand›. Bronkoskopik olarak trakeobronflial hastal›¤› düflündüren bulgu saptanmad›. Transbronflial akci¤er biyopsi parankimal amiloidoz tan›s› konulmas›nda, alveoler septalar
veya damar duvarlar›nda amiloid birikiminin gösterilmesi
için uygun örnek elde edilmesi için uygulanabilen bir tan›
yöntemi olarak bildirilmifltir [13]. Transbronflial akci¤er biyopsisi ile parankimal amiloidoz tan›s› konulan olgumuzda,
ifllem s›ras›nda amiloidozda s›k olarak görülen kanama
komplikasyonu olmad›.
Türk T›p Dizini’nde, akci¤er tutulumu saptanan amiloidoz olgu sunumlar› yer almaktad›r. Yüksekol ve ark. taraf›ndan bildirilen ailevi akdeniz atefline ba¤l› oldu¤u düflünülen sekonder sistemik amiloidozu olan olguda böbrek ve akci¤er biyopsi ile tan› konuldu¤u [14], ikinci olgu
ise Kazanc›o¤lu ve ark. taraf›ndan akci¤erde milier görünüme neden olan sekonder amiloidoz olarak bildirilmifltir
[15]. Canbakan ve ark’n›n yay›nlad›¤› akci¤er grafisinde
yayg›n interstisiyel ve retikülonodüler infiltratif görünüm
saptanan olguda ise primer pulmoner amiloidozis tan›s›
aç›k akci¤er biyopsisi ile konulmufltur [16]. Eyübo¤lu ve
ark taraf›ndan kronik böbrek yetmezli¤i tan›s› ile izlenen
lenf nodu biyopsileri ile tan› alan konglomere mediastinal
lenfadenopati saptanan 3 olgu bildirilmifltir [17]. Ege ve
ark. taraf›ndan bilateral diffüz interstisyel infiltrasyon saptanan ve transbronflial akci¤er biyopsi ile akci¤er tutulumu gösterilen multipl myeloma olgusu k›sa bir süre önce
yay›nlanm›flt›r [18].
Trakeobronflial amiloidozda bronkoskopik olarak lazer tedavisi, stent yerlefltirilmesi, cerrahi giriflimler, hava
yolu aç›kl›¤›n›n korunmas› için trakeostomi aç›lmas› tedavi seçenekleri aras›nda yer almaktad›r. Primer sistemik
amiloidozda ise sistemik steroid ve oral melfalan tedavide kullan›labilmektedir. Sistemik tedavilerle hastalar›n ancak %10-20’sinde klinik yan›t al›nabildi¤i bildirilmektedir.
Primer amiloidozda ortalama sa¤kal›m süresi 13 ay ve
kalp yetmezli¤i geliflen olgularda sürenin 16 hafta oldu¤u bildirilmifltir. Akci¤er tutulumu olan primer amiloidozlu hastalar için bildirilen ortalama sa¤kal›m süresi yaklafl›k
16 ayd›r ve ço¤unlukla akci¤er tutulumu ölüme yol açan
esas neden olmamaktad›r. Anti-amiloid yeni ilaçlar›n gelifltirilmesi ve klinik kullan›ma girmesi için çal›flmalar sürdürülmektedir [9,10]. Hastam›za sistemik steroid ve kolflisinden oluflan antiinflamatuar tedavi bafllanm›fl, ancak
hasta kontrollere gelmedi¤i için takibimizden ç›km›flt›r.
Sonuç olarak; pulmoner amiloidoz nadir görülmekte
ve s›kl›kla primer amiloidozun bir organ tutulumu olarak
karfl›m›za ç›kmaktad›r. Akci¤er tutulumu ile kalp tutulum
183
Tur Toraks Der
2008;9:181-4
fien ve ark.
Sistemik Amiloidozda Akci¤er Tutulumu
birlikteli¤i aras›nda olgu serilerinde anlaml› iliflki oldu¤u
bildirilmifltir. Bu nedenle sistemik amiloidoz olgular›nda
akci¤er tutulumu aç›s›ndan akci¤er grafisi, toraks BT ile
yap›lan de¤erlendirmeden sonra bronkoskopi yap›lmas›
hem trakeobronflial hastal›k varl›¤›n›n de¤erlendirilmesi
hem de tan› konulmas› için örnekleme yap›lmas›na olanak sa¤lamaktad›r. Kalp tutulumu hastal›¤›n prognozunu
belirleyici olmaktad›r ve sistemik tedavilere yan›t yüz güldürücü olmamakla birlikte gelecek için yeni tedaviler gelifltirilmeye çal›fl›lmaktad›r.
8.
9.
10.
11.
12.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
184
Gillmore JD, Hawkins PN. Amyloidosis and respiratory
tract. Thorax 1999;54:444-51.
Berk JL, O’Regan A, Skinner M. Pulmonary and tracheobronchial amyloidosis Semin Respir Crit Care Med
2002;23:155-65.
Husby G. Nomenclature and classification of amyloid and
amyloidoses. J Intern Med 1992;232:511-2.
Cordier JF. Pulmonary amyloidosis in hematological disorders. Semin Respir Crit Care Med 2005;26:502-13.
Falk RH, Comenzo RL, Skinner M. The systemic amyloidoses: current approaches to diagnosis and treatment. New
Engl J Med 1997;337:898-909.
Thompson PJ, Citron KM. Amyloid and the lower respiratory tract. Thorax 1983;38:84-7.
Berg Am, Troxler RF, Grillone G, et al. Localized amyloidosis of the larynx: evidence for light chain composition. Ann
Otol Rhinol Laryngol 1993;102:884-9.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
McCarthy RE, Kasper Ek. A review of the amyloidoses that
infiltrate the heart. Clin Cardiol 1998;21:547-52.
Utz JP, Swensen SJ, Gertz MA. Pulmonary amyloidosis: the
Mayo clinic experience from 1980 to 1993. Ann Int Med
1996;124:407-13.
Kyle RA, Gertz MA. Primary systemic amyloidosis: clinical
and laboratory features in 474 cases. Sem Hematol
1995;32:45-59.
Obici L, Perfetti V, Palladini G, et al. Clinical aspects of systemic amyloid diseases. Biochim Biophys Acta
2005;1753:11-22.
Georgiades CS, Neyman EG, Barish MA, Fishman EK.
Amyloidosis: review and CT manifestations. RadioGrapics
2004;24:405-16.
Kline LR, Dise CA, Ferro TJ, Hansen-Flaschen JH. Diagnosis
of pulmonary amyloidosis by transbronchial biopsy. Am
Rev Respir Dis 1985;132:191-4.
Yüksekol ‹, Balkan A, Taflan Y, ve ark. Bir pulmoner
parankimal amiloidozis olgusu. Tüberk ve Toraks
2001;49:489-92.
Kazanc›o¤lu R, Erelel M, Kayacan SM, ve ark. Akci¤erde
miliyer yay›l›ml› sekonder amiloidoz olgusu. ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Mecmuas› 2000;63:415-9.
Canbakan Öncül S, Soylu B, Pelit A, ve ark. Primer pulmoner amiloidozis: Olgu sunumu. Patoloji Bülteni
1998;15:34-6.
Eyübo¤lu AF, Açay fi, Demirhan B. Ender görülen mediastinal
lenfadenopati nedeni: amiloidozis. Solunum 2000;2:69-72.
Ege E, Uzaslan E, Ursavas A, ve ark. Primary pulmonary
amyloidosis associated with multiple myeloma. Tuberk
Toraks 2006;54:65-70.