06. protokoller

BÖLÜM VI
AM‹; ‹NTRAVENÖZ-TEDAV‹
PROTOKOLLER‹:
A F‹BR‹NOL‹T‹K VE ANT‹TROMBOT‹K
TEDAV‹LER:
STREPTOK‹NAZ PROTOKOLU:
Ticari takdim flekli:
250,000; 750.000; 1.500.000 Ünite/flakon
(Streptase; Kabikinase)
Haz›rlan›fl›:
200 CC %0.9’luk NaCl +1.500.000 Ünite
Doz flemas›:
kg’a göre doz cetveli;
60 dakika infüzyon:
<65 kg
1 Milyon Ü
>65 kg
1.5 Milyon Ü
®Æ Dikkat edilmesi gereken hususlar:
a. ‹leri yafl (70 yafl), düflük vucut a¤›rl›¤› ve kad›n hastalarda
doz azalt›lmal› (750,000-1 milyon Ü/saat yeterli)
b. Birlikte Fraksiyone olmayan heparin verilmesi gerekmeyebilir (kanama riski olan ve >70 yafl›ndakilerine Heparin verilmemelidir).
c. Uyguland›ktan sonra 5 Gün-2 Y›l aras›nda SKZ tekrar verilmemelidir ve yerine Alteplaz tercih edilmelidir.
181
182
AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ
d. ‹nfüzyona bafllamadan önce, hipotansiyonu önlemek için
e¤er hasta Kilip s›n›f› <3 ise h›zl› volüm replasman› (200
cc/15-20 dk) yap›labilir.
e. Birlikte nitratlar, NTG infüzyonu azalt›lmal›, zorunlu de¤ilse
kesilmeli (hipotansiyon riski).
‚Æ Streptokinaza ba¤l› Hipotansiyon infüzyonun bafllad›ktan,
litik etkisinden önce, görülmekte ve bradikardi ile birlikte
olup, perifer s›cakt›r(bradikininin vagotonik etkisi).
‚Æ Hipotansiyon komplikasyonunda yaklafl›m:
1. ‹nfüzyon sonland›r›l›p pozisyon (Trandelenburg) ve s›v›
tedavisi ile sistolik kan bas›nc› 100 mmHg olunca s›v›
tedavisine ara verilmeden total SKZ dozu infüzyon h›z›
yavafllat›larak 1 saatte tamamlan›r.
2. Hipotansiyon s›v› tedavisi ve Trandelenburg pozisyonu
verilmesine ra¤men sürerse vazopresör tedavi (dopamin, >5 mcg/kg/dk) bafllan›r, gerekirse son seçenek ‹VAdrenalin 1-3 mg/saatte (çok nadir olarak).
3. Hipotansiyon ile birlikte bradikardi geliflirse ‹V-Atropin
0.5 + 0.5 mg.
‚Æ Allerjik reaksiyon:
- kafl›nt› ve k›zar›kl›k, bronkospazm ilaç uygulamas› s›ras›nda
oluflursa ‹V antihistaminik (Avil) + kortikosteroid (prednol
60 mg) iv uygulanabilir.
- anjiyonörotik ödeme ba¤l› solunum yetersizli¤i geliflirse
entübasyon.
PROTOKOLLER
183
rt-PA, ALTEPLAZ PROTOKOLU:
Ticari takdim flekli:
Actilyse, Alteplaz 50 mg’l›k 2 adet flakon ve özel suland›r›c›s›
H›zland›r›lm›fl Protokol:
Vucut A¤›rl›¤›na (kg) göre;
Doz Cetveli (mg)
< 65 kg;
(mg)
>65 kg;
(mg)
Bolus:
15
*15 mg
0-30 dk:
45
*50-0.75 mg/kg/30 dk
30-90 dk:
30
*35-0.5 mg/kg/60 dk
Toplam:
90
=100 mg/90 dakika’da
‚Æ Dikkat:
1. Actilyse kendi özel suland›r›c›s› ile çözülmelidir veya izotonik kullan›lmal›d›r.
%5 Dx kesinlikle kullan›lmamal›d›r.
Suland›r›l›p bekletilmemelidir.
2. Actilyse verilen yoldan baflka ilaç verilmemelidir.
3. Solüsyon haz›rland›ktan sonra 24 saat içinde buzdolab›nda
saklanmak koflulu ile kullan›labilir.
4. Heparin perfüzyonu Actilyse ile birlikte perfüzyon pompas› ile sürekli infüzyon fleklinde bafllanmal›d›r ve aPTT düzeyi takibi; infüzyon öncesinde, baflland›ktan 1 saat sonra ilk
24 saatte 6 saat ara ile yap›lmal›d›r. Hedef -aPTT bafllang›çbazal de¤eri bazalin 2.5 kat› düzeyinde tutulmal›d›r (50-75
saniye) ve bu düzey en az 36-48 saat sürdürülmelidir.
184
AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ
T‹ROF‹BAN PERFÜZYONU PROTOKOLÜ:
Haz›rlan›fl›:
200 ml %5 Dextroz veya izotonik + 1 flakon Agrastat (50
ml, 0.25 mg/ml). haz›rlanm›fl kar›fl›m; 12.5 mg=12500 mcg
Agrastat içerir. Perfüzyon s›v›s›n›n 1 ml’sinde; 50 mcg Agrastat vard›r.
Akut Koroner Sendromlarda Önerilen Dozlar:
1. Anstabil angina ve NSTEM‹’de:
Bafllangݍ-dozu; 0.4-0.6 mcgr/kg/dk/-30 dk.
‹dame-dozu; 0.1 mcgr/kg/dk/48-108 saat.
2. AKS’de PKG’de:
Yükleme-dozu: 10-30 mcgr/kg/dk/-3 dakika.
‹dame-dozu; 0.15 mcgr/kg/dk/-36-48 saat.
‚Æ D‹KKAT
1. Renal yetersizlikte doz %50 azalt›lmal›d›r. Birlikte
mutlaka Heparin de verilmelidir.
2. Akut koroner sendromlarda; postlitik reinfarktta,
diyabetiklerde, post-PKG akut reokluzyonda trombosit hiperaktivasyonunun (hipertrombojenite) söz konusu oldu¤u seçilmifl hastalarda (diyabetik, postlitik,
re-PKG hastalar›, stent akut, subakut okluzyonu, geçmiflte yetersiz Aspirin kullan›m›)
‚Æ Yükleme dozu (‹ÜKE Protokolu): > 10-35 mcgr/
kg/dk/-3 dakikada, veya; > 0.6-0.8 mcgr/kg/dk-30
dakika uygulanabilir, sonra + standart idame-doz
(0.10 mcg/kg/dk).
PROTOKOLLER
185
Bu ayr›cal›kl› yüksek-riskli durumda Heparin dozu
düflük tutulabilir; ifllem s›ras›nda ACT>200 ms ve
sonra (aPTT>50-<70 san), Aspirin kesintisiz 150-300
mg/gün oral devam etmelidir. Klopidogrel antitrombosit hementedaviye eklenmelidir (tek oral-bolus
300 mg + 75 mg/gün).
‚Æ Uygulamadaki önemli hususlar:
a. Agrastat (Tirofiban): Heparin, Dopamin, Lidokain, Potasyum, Famotidin injeksiyonu ile ayn› ‹V-yoldan kullan›labilir.
b. Agrastat giden iv yoldan perlinganit gönderilmez.
c. Agrastat infüzyonunu izotonik veya dextroz %5 ile haz›rlay›n›z.
Agrastat, fraksiyone olmayan heparin ile birlikte verilmelidir (iv sürekli infüzyon)-aPTT de normalin 2.5 kat›
olacak.
d. Tedavi sonland›r›l›rken: Önce FOH kesilmeli, Tirofiban
(Agrastat) 6-12 saat daha devam edilmeli (Heparin reboundunu önlemek için)
‹V-HEPAR‹N PERFÜZYONU (Fraksiyone olmayan, FOH):
Haz›rlan›fl›:
500cc %5 Dextroz + 20,000Ü Fraksiyone-olmayan heparin
(1 Liquemin flakon = 5 ml/25,000 U, 1cc = 5,000 U, eflde¤eri
Nevparin).
186
AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ
‹nfüzyonunun Doz fiemas›:
800 Ü/sa ..............20 cc/sa
1000 Ü/sa ............25 cc/sa
1100 Ü/sa ............27.5 cc/sa
1200 Ü/sa ............30 cc/sa
1300 Ü/sa ............32.5 cc/sa
1400 Ü/sa ............35 cc/sa
1500 Ü/sa ............37.5 cc/sa
1600 Ü/sa ............40 cc/sa
1700 Ü/sa ............42.5 cc/sa
1800 Ü/sa ............45 cc/sa
1900 Ü/sa ............47.5 cc/sa
2000 Ü/sa ............50 cc/sa
Doz:
Bolus: 60-70 Ü/kg. ‹nfüzyon: 12-15 Ü/kg.
>70 kg için; 4000 Ü bolus, 1000 Ü/saat inf.
‚Æ Heparin infüzyonu mutlaka otomatik perfüzyon pompas›
ile devaml› infüzyon fleklinde yap›lmal›d›r, ‹V intermitan uygulama yasaklanmal›d›r (Fraksiyone olmayan Heparinin ikinci
uygulama seçene¤i subkutan yol olabilir).
© NTG infüzyonu ile ayni venöz tol kullan›lmamal›d›r.
DMAH (Düflük Molekül A¤›rl›kl› Heparin) PROTOKOLLER‹:
• Enoksaparin (Clexane): Haz›r enjektör: Ticari form: 20
mg (0.2 ml), 40 mg (0.4 ml), 60 mg (0.6 ml), 80 mg (0.8
ml), 100 mg (1 ml).
PROTOKOLLER
187
Doz:
2 x 1 mg/kg/subkutan.
* Acil durumlarda ve özellikle Alteplaz ile tromboliz s›ras›nda; bafllang›çta 0.5 mg/kg mg ‹V-bolus verilir (veya 30
mg), sonra ise 1 mg/kg/subkutan 2x1 idameye geçilir.
∑ Dalteparin (Fragmin): Ticari form: 2500 ve 5000 ‹Ü haz›r
enjektör. 2500 ‹Ü/cc (4ml): 10000 ‹Ü ampül, 10000 ‹Ü/cc
(1ml) ampül.
Doz flemas›:
2 x 120 ‹Ü/kg/subkutan.
40-50 kg için 2 x 5,000 ‹Ü, 60-70 kg için 2 x 7,500 ‹Ü,
80kg ve üzeri için 2 x 10,000 ‹Ü (‹ÜKE protokolu).
‚Æ DMAH, özellikle fibrinolitik tedavi verilen popülasyonda, özellikle 75 yafl›n alt›nda ve tPA mutantlar›n›n (Tenekteplaz, Reteplaz) uyguland›¤› hastalarda, enoksaparin,
FOH’in alternatifi olarak kullan›labilir.
188
AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ
B ‹V-FARMAKOLOJ‹K DESTEK
TEDAV‹LER‹; VAZOD‹LATÖR,
VAZOPRESSÖR, ‹NOD‹LATÖR:
N‹TROGL‹SER‹N PERFÜZYONU PROTOKOLU:
Haz›rlan›fl›:
500 cc %5 Dextroz + 50 mg nitrogliserin; 1 amp Nitrogliserin = 5 ml/-25 mg,
1 amp Perlinganit = 10 mg/10 ml. haz›rlanan infüzyonunun1 ml’sinde 100 mcg Nitrogliserin bulunmaktad›r.
‹nfüzyon dozu flemas›:
12.5 mcg/dk...........8 cc/sa
25 mcg/dk..............15 cc/sa
37.5 mcg/dk...........23 cc/sa
50 mcg/dk..............30 cc/sa
75 mcg/dk..............45 cc/sa
100 mcg/dk............60 cc/sa
125 mcg/dk............75 cc/sa
∑ Akut STEM‹’de Hipotansiyon (sistolik kan bas›nc›
<100 mm Hg) ve sa¤ ventrikül ‹nfarkt›nda kontrendikedir
Miyokard ‹nfarktüsünün akut faz›nda s›v› replasman›
ile birlikte verilmeli, doz yavafl art›r›lmal›; sistolik kan bas›nc› 90’›n üzerinde, kalp h›z› 100’ün alt›nda tutulmal›.
PROTOKOLLER
189
1. Uygulamada gö¤üsa¤r›s› geçene kadar infüzyonun dozu
her 5 dakikada bir 5mcg/dk art›r›lmal›d›r.
2. Sistolik kan bas›nc› <95 mm Hg veya bazal de¤erin 20
mm Hg alt›na düflmüfl, veya Diyastolik kan bas›nc›< 65
mmhg ise infüzyon h›z› azalt›lmal›d›r.
3. Optimal doz iskemik A¤r› için: <25 mcgr/dk, Kalp yetersizli¤i için optimal doz: 25-75 mcgr/dk. Sistolik kan
bas›nc›n›n NTG ile 30 mg düflmesi kalp yetersizli¤inde
hemodinamik etkinin sa¤land›¤› anlam›na gelmektedir
(terapetik optimal preload ve/veya afterload).
Hasta stabil olduktan 24-48 saat sonra infüzyon yavaflça azalt›lmal›d›r (Reboundu önlemek için).
N‹TROPRUSS‹D PROTOKOLU:
Haz›rlan›fl›:
Nipruss; 1 amp = 50 mg/5 ml. (do¤rusu 60 mg/5 ml; kolay hesaplanmas› için böyle kullan›labilir.) 100 ml %5 glikoz
+1 ampul Nipruss, haz›rlanan infüzyonun 1 ml’sinde; 500
mcgr Nitroprussid bulunmaktad›r.
Tedavi uygulamas›:
0.2 mcg/kg/dk ile bafllanmal› kan bas›nc› kontrolu ile yavaflça art›r›lmal›, genelikle kullan›lan doz: 0.5-5.0 mcg/dk.
Hipertansiyon için toplam dozu; 1-1.5 mg/kg’› aflmamal›d›r.
Haz›rlanan serum ve infüzyon seti-yolu ›fl›k görmemeli(‹lac›n kutusunda bulunan özel aluminyumlu ka¤›t ile sar›lmal›d›r). ‹lac›n seyreltilmesinde sadece %5 glikoz kullan›lmal›d›r.
AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ
190
‚Æ Nitroprussid AM‹’de akut-fazda kontrindikedir, sadece hipertansiyon ile akut kalp yetersizli¤i ve mekanik
komplikasyonlarda (Mitral yetersizli¤i, VSR) sistolik kan
bas›nc› monitorizasyonu ile dikkatle uygulanmas› koflulu
ile en etkili medikal tedavidir.
ADRENAL‹N PERFÜZYONU
Haz›rlan›fl›:
10 cc %5 Dextroz + 4 mg Adrenalin (4 ampul). (Adrenalin; 1 amp = 1 mg, 0,25 mg, 0.5 mg/1 ml)
‹nfüzyon dozu flemas›:
1 mg ....................25 ml/sa
2 mg ....................50 ml/sa
3 mg ....................75 ml/sa
4 mg ....................100 ml/sa
‚ Æ (a) So¤uk hipotansiyon (cilt so¤uk ve terli + bradikardi; flokun periferik bulgular›), (b) atriyal ve ventriküler
standstill, (c) beta bloker tedavisinde geliflen bradikardi ve
stand-stil durumunda Æ yüksek dozda 1-3 mg, bolus bir
defada uygulanabilir.
∑ fiokta perfüzyon h›z› 1-3mg/saatte.
© Dilate konjestif kalp yetersizli¤inde endojen katrekolamin depolar› bofl oldu¤undan; özellik kronik kalp yetersizli¤inde akut hipotansiyon veya KPC (kardiyo-pulmoner
canland›rma) gerektiren koflullarda; adrenalin + dopamin
perfüzyonu tekbafl›na Adrelain ve Dopamöine göre daha
etkili olabilir.
PROTOKOLLER
191
NORADRENAL‹N PERFÜZYONU:
Haz›rlan›fl› ve doz flemas›: (Adrenalininki gibi)
© ‹zole periferik kollapsta tercih edilmeli
‚Æ Uygulama s›ras›nda dikkat edilmesi gereken hususlar:
Adrenalin; beta-1+beta-2 (beta-1 > beta-2) ve s›n›rl›
alfa stimülan etkiye sahiptir.
Noradrenalin; güçlü alfa stimüland›r, Alfa>beta-1.
© Adrenalin veya noradrenalin perfüzyonu yüksek doz
dopamine ra¤men (>15 mcg/kg/dk) hipotansif olgularda
kullan›lmal›d›r.
‚Æ © AM‹’de bu indikasyonun anlam›; hastan›n acil
koroner anjiyografi + revaskülarizasyon ve ‹ABP tak›lmas›
indikasyonu.
Çünkü heriki ajan›n(Adrenalin ve Noradrenalin) AM‹de
tekbafl›na kullan›lmas›; miyokard›n oksijen indikasyonu,
duvar stressi, infarkt ekspansiyonunu art›rmaktad›r.
Yan etki; Ciddi ventriküler aritmi ve hipertansiyon.
DOBUTAM‹N PERFÜZYONU PROTOKOLU:
Haz›rlan›fl›:
250 cc %5 Dextroz + 250 mg Dobutamin (1 ampul). Dobutamin; 1 flakon = 250 mg/20 ml.
192
AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ
‹nfüzyon dozu flemas›:
100 mcg/dk...................................6 cc/sa
200 mcg/dk...................................12 cc/sa
300 mcg/dk...................................18 cc/sa
400 mcg/dk...................................24 cc/sa
500 mcg/dk...................................30 cc/sa
600 mcg/dk...................................36 cc/sa
700 mcg/dk...................................42 cc/sa
800 mcg/dk...................................48 cc/sa
900 mcg/dk...................................54 cc/sa
1000 mcg/dk.................................60 cc/sa
‚Æ Dikkat edilmesi gereken hususlar:
Dobutamin infüzyonuna düflük dozda bafllanmal›d›r; 2.55mcg/kg/dk. idame dozu; 5-10 mcg/kg/dk’d›r
‹ndikasyonlar›: TA > 90mmHg ve düflük kalp debisi olan
olgular;(1) RVM‹’de s›v› replasman›ndan sonra, (2) semptomlu SV disfonksiyonunda birincil tedavi olarak kullan›labilir.
© AM‹’de sadece optimum diüretik ve vazodilatör tedaviye ra¤men refrakter sol kalp yetersizli¤inde verilmelidir, bunun d›fl›nda kullan›m› önerilmemektedir.
Tolerans geliflmesi nedeniyle maksimum 48-72 saatten
fazla kullan›m› önerilmemektedir.
‹nkomplet sempatomimetik agonist oldu¤undan Dobutamine karfl› süratle tolerans geliflir, Dopamin ve diüretik kombinasyonu tolerans geliflimi azaltabilir.
© Doz titrasyonu s›ras›nda sistolik kan bas›nc›nda düflme
ve kalp h›z›nda artma görülebilir; Sistolik kan bas›nc› < 90,
Kalp H›z›>100’ü geçmemelidir.
PROTOKOLLER
193
Optimal etkisi di¤er vazodilatörler gibi optimal dolafl›m
volümünde meydana gelece¤inden; Killip s›n›f› <3 hastalarda
volüm replasman› ile birlikte verilmeli.
DOPAM‹N PERFÜZYONU PROTOKOLU
Haz›rlan›fl›:
50 cc%5 Dextroz + 200 mg (1 amp) Dopamin (400
mg/ml Dopamin). Dopamine; 1 amp= 200 mg/5 ml.
‹nfüzyon dozu flemas›:
100 mcg/dk.....................................15cc/sa
200 mcg/dk.....................................30 cc/sa
300 mcg/dk.....................................45 cc/sa
400 mcg/dk.....................................60 cc/sa
500 mcg/dk.....................................75 cc/sa
600 mcg/dk.....................................90 cc/sa
700 mcg/dk.....................................105 cc/sa
800 mcg/dk.....................................120 cc/sa
900 mcg/dk.....................................135 cc/sa
1000 mcg/dk...................................150 cc/sa
∑ Konsantre haz›rlama;
500 mL suland›r›c›ya 2 amp (400 mg) ilave edilmesi: 800
mg/mL konsantrasyonda elde edilir. Anlam› yüksek miktarda
dopamin gereken ancak s›v› k›s›tlamas› olan hastalarda kullan›labilir; yukar›daki protokole göre verilen miktarlar 2 kat Dopamine tekabül eder: 15 cc/dakika = 200 mcg/dk.
194
AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ
‚Æ Dikkat edilmesi gereken hususlar:
© a. Hipotansif olgularda 5 mcg/kg/dk dozda bafllan›r,
doz kademeli olarak kan bas›nc› ≥90 olana kadar art›r›l›r, maksimum doz 20 mcg/kg/dk)
© b. AM‹’de s›v› replasman›na yan›ts›z hipotansiyon d›fl›nda hastalara kullan›m› önerilmez.
© c. AM‹’de akut fazda özellikle tPA uygulanacak olgularda tPA infüzyonunun ilk 30 dakikas› içinde Dopamin ile minimum kan bas›nc› 90 mmHg’ye ulaflmal›d›r (fibrin spesifik
tPA’n›n p›ht›ya passif diffüzyonunu art›rmak).
© d. Sa¤ ventrikül AM‹’de kan bas›nc› 80’in alt›nda ise
Dopamin perfüzyonuna bafllanmal›, kan bas›nc› 90’›n üzerine
ç›k›ld›¤›nda Dobutamin ile kombine edilmelidir.
Standart Dopamin dozlar ve etkileri:
2-5 mcg/kg/dk: ............................Renal doz.
5-10 mcg/kgdk: ...........................‹notropik doz
10-15 mcg/kg/dk: ........................Vazopresör doz
> 15 mcg/kg/dk: ..........................Noradrenalin gibi etki
‚Æ 1. verilecek dozu düzenlemek için tedaviye 1
mcg/kg/dk infüzyon h›z› ile bafllanmal›d›r.
‹deal doz: 5-7.5 mcg/kg/dk. olup Maksimum 10
mcg/kg/dk afl›lmamal›d›r (optimal inotropik ve vazopressör
etrli).
2. Dopamin infüzyonu santral venöz kateterden ve perfüzyon pompas› ile verilmelidir.
3. MAO inhibitörleri dopaminin etkisini güçlendirmektedir,
trisiklik antidepresanlar ise aritmi riskini art›rmaktad›r.
Dopamin diüretiklerin etkisini art›rmaktad›r. Renal-doz Dopamin natiüretik ve kaliüretiktir.
PROTOKOLLER
195
4. Kronik, dilate kalp hastalar›nda endojen katekolamin
depolar› boflald›¤›ndan dopaminin vazopressör etkisi azalm›flt›r, birlikte ekzojen Adrenalin veya Noradrenalin infüzyonu ile
bu art›r›labilir.
‚Æ ÖNER‹: fiiddetli hipotansiyonlu pompa yetersizlikli
hastalarda hipotansiyonda ilk seçenek; Adrenalin/veya Noradrenalin olup, cevap al›nmas› durumunda; sistolik kan bas›nc›>90 mm Hg: + Dopamin eklenmeli, kombinasyonla hasta
stabilize (sistolik kan bas›nc›: ≥90 mmHg kal›yorsa); Adrenalin/Noradrenalin yavaflca kesilip, tek bafl›na Dopamin ve sonra
da; Dopamin+ Dobutamin kombinasyonu ideal ve etkin stratejidir, hastan›n kan bas›nc› stabilize ise (sistolik kan bas›nc›>95 mm Hg); dopamin yavaçca azalt›l›p kesilebilir, Dobutamin bir süre daha sürdürülebilir.
D‹ÜRET‹K (Furosemid) PERFÜZYONU:
Haz›rlan›fl›:
Oligürik ve hiper volemiklerde konsantre haz›rlanmal›d›r;
100 cc %5 Dextroz yada %0.9 NaCl +20 mg/2cc’lik 50 ampül
= 1 gr Furosemid/10 cc. Lasix; 1 amp, 20 mg/2 cc Furosemid.
E¤er 24 saatte gönderilecekse; 4 ml/ saatte verilmelidir.
‹nfüzyon dozu flemas›:
1 gr=1000 mg.............................. 24 saat/saatte 4 ml
0.5 gr=500 mg............................. 24 saat/saatte 2 ml
0.25 gr=250 mg........................... 24 saat/saatte 1 ml
ayarlanacak, haz›rlanan perfüzyon gönderilebilir.
196
AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ
∑ Lasix 1 amp=20 mg/2 ml, 1cc=10 mg.
* Lasix perfüzyonu indikasyonu; ‹ÜKE-protokolu:
Konjestif kalp yetersizli¤i ve Kardiyojenik fiok’ ta intravasküler volumu artm›fl hastalarda Yüksek doz ‹V lasix’e ra¤men
(>160 mg/gün) diürez cevab› olmayan hidrasyonu normal olgularda (oligo-anüri, <40 ml/saat idrar ç›k›fl), dehidratasyon
d›flland›ktan sonra kullan›lmal›. Kan bas›nc› vazopressör ve
inotroplar ile fiok kriterinin (sistolik kan bas›nc›>90 mmHg)
üzerine ç›kar›lmal›d›r.
Tedavinin Hipotezi; renal perfüzyonun azalmas› ile böbreklerin Furesemid efli¤i azalmaktad›r, dehidratasyon ve intermitan, düzensiz furosemid kullan›m› bunu art›rmakta ve geçen
zaman sitemik hipoperfüzyon ile bu süreci olumsuz etkilemektedir.
‚Æ Dikkat edilecek hususlar:
1. Tedaviye bafllamadan önce hiponatreminin düzeltilmeli ve
Kan bas›nc›> 90 mm Hg olmal›d›r; hipotansif hastalarda
Dopamin ile birlikte kullan›labilir.
2. Tedavi s›ras›nda hasta 1500-2000cc/gün s›v› almal›d›r
(pulmoner konjesyonlu hastalar hariç).
3. Hastada saatlik diürez takibi idrar sondas› ile yap›lmal› ve
>100cc/sa diürez sa¤land›ktan sonra tedavi kesilmelidir.
4. Diürez bafllad›ktan sonra infüzyon h›z› yavaça azalt›lmal›
(yar›ya düflürülmeli), kesildikten sonra gerekti¤inde kan
elektrolitleri kontrol edilerek intermitan ‹V-bolus (160 –
200mg Furosemid) olarak tekrar kullan›labilir.
PROTOKOLLER
197
© 5. ‹nfüzyon s›ras›nda ve kesildikten sonra Dehidratasyona
ve elektrolit kayb› için dikkatli olunmal›d›r (özellikle hipopotasemi, hipnatremi, hipomagnezemi) ve s›k olarak ölçülmelidir; idrar miktar›;>1,500 cc/24 saat, sodyum >130
mEq/Lt, potasyum>3,5 mEg/Lt, Magnezyum 2.0 m.eq/Lt,
al›nan s›v›>2,0/Lt/24 saat.
6. Uzun-dönem diüretik kullan›m› k›sa-dönem Diüretik tedavisinden daha s›k görülen Potasyum ve Magnezyum kayb›na sebep olup hastane sonras› evrede yaflam beklentisini
olumsuz etkileyebilece¤i unutulmamal›d›r.
© ‚Æ KBÜ’de diüretik tedavisine rezistans durumlar:
Bu patolojiler yo¤un-diüretik tedavisinden önce mutlaka
araflt›r›lmal› düzeltilmelidir, aksi taktirde yo¤un-diüretik verilmesi zararl› olup mevcut klinik tabloyu kötülefltirebilir.
1. Hipotansiyona ve Dewhidratasyona ba¤l› azalm›fl renal
kan ak›m›: bu durum s›v› verilmesi ve ‹notropik veya düflükdoz Dopamin ile Dopaminerjik stimülasyon ile düzeltilebilir.
2. Kalp yetersizli¤inin yanl›fl teflhisi: artm›fl venöz bas›nç
sa¤ kalp yetersizli¤ine ba¤l› olabilir, akci¤er bazalindeki yafl
raller ise KOAH, pulmoner fibroz veya infeksiyondan kaynaklanabilir.
Periferik ödem sa¤ kalp yetersizli¤inden baflka sebeplerden meydana gelebilir (örne¤in venöz tromboz, hipoalbuminemi, Dihidropiridin tipi kalsiyum-kanal blokerlerinin kullan›m›).
3. Hipo-natremi: önceden diüretik kullananlarda.
4. NSAI-‹laçlar ile tedavi
198
AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ
C ANT‹AR‹TM‹KLER:
L‹DOKAY‹N (Xylocain) PERFÜZYONU:
Haz›rlan›fl›:
500 cc %5 Dextroz +1000 mg Aritmal.
‹nfüzyon dozu flemas›:
10 damla = 30 ml/sa
20 damla = 60 ml/sa
30 damla = 90 ml/sa
40 damla = 120 ml/sa
500 cc %5 Dextroz + 2000 mg Aritmal
5 damla = 15 ml/sa
10 damla = 30 ml/sa
15 damla = 45 ml/sa
20 damla = 60 ml/sa
‚Æ Asidoz ve düflük pH’da ve K< 5 meq/L olanlarda
Xylokayin’in etkisi azd›r
Uygulama dozu:
1 mg/kg bolus (65 kg’›n alt›nda olanlarda 0.75mg/kg), +
infüzyon dozu 1-4 mg/dk. Gerekirse her 5 dakikada, 0.5-0.75
mg/kg/-bolus tekrarlanabilir; maksimum total-doz; £ 3 mg/kg
olmal›d›r.
Malin ventrikül aritmilerin tekrar›n› önlemek için; 1-4
mg/dakikada devaml› infüzyon yap›labilir.
PROTOKOLLER
199
Pulmoner ödem, fiok ve hepatosellüler hastal›kta, yafll›larda yükleme ve idame dozlar›n yar›s› verilmelidir.
Yan etkileri;
Fokal nörolojik nöbetler, Grand Mal Epilepsi nöbetleri,solunum durmas›, (genelikle önceden olan anormal His-Purkinje
iletisinde kalp blo¤u, Sino-atriyal arrest. Miyokardiyal toksisite
sadece ‹lac›n h›zl› verilmesi sonucucunda yüksek plazma düzeylerinde meydana gelmektedir.
ED‹TÖR: AM‹’nin erken saatlerinde, hastane-öncesi dönemde veya Acil-Bölümde PVF’den (Primer Ventrikül Fibrilasyonu) korunmak için rutin ‹V veya ‹M Lidokayin uygulaman›n
faydas› yoktur, zararl› olabilir.
‹V. AM‹YODARON PROTOKOLU:
Haz›rlan›fl› ve uygulamas›:
500 cc %5 Dextroz içerisine 8 amp (toplam 1200 mg)
amiyodaron konur.
Cordarone; 1 amp = 150 mg/3 mL.
Bu perfüzyon 1cc’de 2.4 mg amiodaron içerir.
a. Doyurma dozu; Hastaya ilk 30 dk’da 5-10 mg/kg olarak
verilir.
Örnek: Hasta 60 kg ise verilecek doyurma dozu
300/125 cc perfüzyon olarak 30 dk’da verilir.
b. ‹dame dozu; en az 36 mg/saat en fazla 60 mg/sa perfüzyona devam edilir (Günde 900-1500 mg). Bu ise saatte
15-25cc perfüzyon h›z›na denk gelir, buna göre uygulama;
200
AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ
15 cc/sa...........36 mg
20 cc/sa...........48 mg
25 cc/sa...........60 mg
‚Æ Alternatif uygulamalar:
(1) Doyurma dozundan 3 saat sonra gerekirse ihtiyaca göre 1 veya 2 kez 1-3 mg/kg’l›k bolus tekrarlanabilir.
(2) Tek Doz uygulamas›: Malin Ventriküler aritmilerde; 5
mg/kg (1 amp = 3 cc = 150 mg); ortalama 300 mg/30-60
dakikada yap›labilir.
‹V. D‹LT‹YAZEM PROTOKOLU:
Haz›rlan›fl›:
500 cc %5 Dextroz + 100 mg (4 ampul).
Diltizem; 1 amp = 25 mg.
Doz flemas›:
Atriyal fibrilasyonda ventrikül h›z›n› yavafllatmak için; 0.25
mg/kg/-2 dakikada, cevap yetersiz olursa: ventrikül h›z› ≥
100/dakika; 15 dakika sonra 0.35 mg/kg tekrarlan›r, devaml›
infüzyon gerekirse; 5-10 mg/saatte verilebilir.
‹nfüzyon dozu flemas›:
5 mg/sa .........25 cc/sa
10 mg/sa .......50 cc/sa
15 mg/sa .......75 cc/sa
20 mg/sa .......100 cc/sa
PROTOKOLLER
201
‚Æ Dikkat edilmesi gereken hususlar:
1. ‹laç etkileflimleri; Östrojenler, NSAI-analjezikler ve antiinflamatuvarlar antihipertansif etkisini azaltmaktad›r.
Beta-blokerler ve dijital ileti sistemi üzerisindeki etkisini
art›rmaktad›r.
2. En önemli endikasyonu; ‹V-bolus veya di¤er antiaritmik tedaviye refrakter yüksek ventrikül cevapl› AF.
3. Kullan›lmamas› gereken haller: Sinüs dü¤ümü disfonksiyonu-AV ileti kusuru, WPW sendromu, hipotansiyon, KKY,
SVEF<40 hastalar.
© STEM‹’de akut/subakut evrede; semptomlu/asemptomatik SV disfonksiyonunda kontrindikedir (tele’de kardiyomegali, fizik muayenede akci¤erde staz ralleri Ekokardiyografide
SVEF<%40)
Hemodinamik durumunda bozulma olmuflsa elektriki kardiyoversiyon uygulanmal›d›r.
‚Æ AF ile komplike AM‹’de tedavi indikasyonu hemodinamik durum ve kan bas›nc›na ba¤l›d›r. Hemodinamik instabilite varsa hemen elektriki kardiyoversiyon tercih edilmemektedir. ‹nfarkt›n akut- faz›nda ise hemodinamikve sistolik kan
bas›nc› stabil, ventrikül h›z› < 100/dakika ise beklenebilir.
Yan etkileri; hipotansiyon, bafla¤r›s›, kalp blo¤u.
202
AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ
‹V. PROPAFENON PROTOKOLU:
Haz›rlan›fl›:
Konsantre haz›rlanmal›d›r. 500 cc %5 Dextroz + 210 mg
(3 amp Rhytmonorm) Rhytmonorm ;1 amp= 70 mg.
Total s›v› 210 cc (1 mg/cc)
Doz flemas›: 1mg/dk Æ 60 cc/sa
‚Æ Dikkat:
Aritmi Hemodinamik bozulma meydana getiriyorsa, farmakolojik antiaritmik tedavilerden önce önce h›zlaelektriksel
kardiyoversiyon yap›lmal›d›r.
AM‹ erken döneminde afla¤›daki haller d›fl›nda kullan›m›
önerilmez:
(a) Lidokayin’e veya Amiodaron’a yan›ts›z malign ventriküler tafliaritmiaritmi
(b) SVT/VT ayr›m› yap›lamayan Lidokaine yan›ts›z genifl
kompleksli taflikardi Æ örne¤in WPW
(c) IV digoksin veya beta blokere ra¤men h›zl› ventrikül
cevapl› atriyal fibrilasyon
Propafenon Kullan›lmamas› gereken haller:
(a) KKY (konjestif kalp yetersizli¤i)
(b) Hipotansiyon
(c) AM‹ erken döneminde, (özellikle Anteriyor lokalizasyonlu, QT dispersiyonunu art›rarak, proaritmik etki), sol kalp
yetersizli¤i veya sol ventrikül disfonksiyonu( bir kez bolus
yap›labilir), idame tedaviye geçilmemeli).
(d) Sinüs nodu disfonksiyonu ve dal bloku veya AV ileti
kusuru
(e) Ast›m bronfliale (reaktif durumda, yüksek dozlar)