NÖROLOJĠ DERS e
advertisement
NÖROLOJĠ DERS e-KĠTABI SĠNĠR SĠSTEMĠ HASTALIKLARI Kafa Ġçi Basıncı DeğiĢiklikleri (Talat KırıĢ, Betül Baykan) Kafa Travması (Aykut Karasu, Altay Sencer) Serebrovasküler Hastalıklar o Tanımlar, Sınıflama, Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri (Oğuzhan Çoban) o Beyin Kan DolaĢımının Anatomi ve Fizyolojisi (Sara Zarko Bahar, Göksel Bakaç) o Nörovasküler Sendromlar (Rezzan Tuncay) o Klinik Hastalıklar Geçici Ġskemik Ataklar (Oğuzhan Çoban) Ġnme Sendromunun Ayırıcı Tanısı (Oğuzhan Çoban) Ġskemik Ġnme (Beyin Ġnfarktı) (Oğuzhan Çoban) Beyin Kanaması (Gençay Gürsoy, Rezzan Tuncay, Talat KiriĢ) o Gençlerde Ġnme (Rezzan Tuncay) o Serebral Ven Trombozu (Nilüfer YeĢilot,Yakup Krespi) o Ġskemik Beyin Damar Hastalıklarında Tanı ve Tedavi YaklaĢımları (Yakup Krespi, Sara Zarko Bahar) Epilepsi (Betül Baykan, Nerses Bebek, Candan Gürses, AyĢen Gökyiğit) Uyku Hastalıkları (Candan Gürses) BaĢağrısı (Betül Baykan, Halil Ġdrisoğlu) Vertigo ve Dengesizlik (Gülden Akdal) Sinir Sistemi Ġnfeksiyonları (GülĢen Akman-Demir) Sinir Sisteminin Doğumsal Hasarları ve GeliĢimsel Hastalıkları (Zuhal Yapıcı) Sinir Sisteminin Dejeneratif Hastalıkları o Demans Sendromu, Alzheimer Hastalığı ve Alzheimer DıĢı Demanslar (Hakan Gürvit) o Hareket Bozuklukları (Murat Emre, HaĢmet Hanağası, Hüseyin ġahin, Jale Yazıcı ) o Ataksiler (Murat Kürtüncü, HaĢmet Hanağası) o Motor Nöron Hastalıkları 1. Amiyotrofik Lateral Skleroz (YeĢim Parman, CoĢkun Özdemir) 2. Spinal Müsküler Atrofi (Feza Deymeer) Metabolik Ensefalopati (Candan Gürses, AyĢen Gökyiğit) Sistemik Hastalıkların Nörolojik Komplikasyonları (BarıĢ Baslo Nöro-Onkoloji (Erdem Tüzün, GülĢen Akman-Demir, Jale Yazıcı) Sinir Sisteminin Nutrisyonel Hastalıkları (JaleYazıcı, BaĢar Bilgiç) Merkezi Sinir Sisteminin Miyelin Hastalıkları (Mefkûre Eraksoy, GülĢen Akman-Demir) Omurilik Hastalıkları (A.Emre Öge) Periferik Sinir Sistemi Hastalıkları o Periferik sinirlerin anatomi, fizyoloji ve patolojik süreçleri (Mustafa ErtaĢ) o Kranyal nöropatiler (Jale Salman Yazıcı) o Spinal sinirlerin hastalıkları (Jale Salman Yazıcı) o Periferik sinirlerin yaygın ve çok odaklı hastalıkları (A.Emre Öge, YeĢim Parman) o Nöropatik Ağrı o Otonom Sinir Sistemi Hastalıkları (Ebru Altındağ, Mustafa ErtaĢ) Kas ve Nöromüsküler KavĢak Hastalıkları (Piraye Serdaroğlu, Feza Deymeer) Nörolojide Acil YaklaĢım (Yakup Krespi, Ebru Altındağ) Komada Pratik Tanı ve Tedavi YaklaĢımları (Yakup Krespi, Nerses Bebek) Nörolojik Hastalıkların Psikiyatrik Yansımaları (IĢın Baral Kulaksızoğlu) Nörolojik Rehabilitasyon (Serap Ġnal, Arzu Özdinçler) KAFA ĠÇĠ BASINCI DEĞĠġĠKLĠKLERĠ Talat KIRIġ*, Betül BAYKAN** * Prof Dr., ĠÜ Ġstanbul Tıp Fakültesi, NöroĢirurji Anabilim Dalı 1 ** Prof Dr., ĠÜ Ġstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı Kafa içi basınç artması sendromu (KĠBAS) pek çok nörolojik ve nöroĢirürjikal hastalığın geliĢiminde bir son ortak yol olarak karĢımıza çıkar. Nadiren spontan iyileĢmeler olsa da genelde ilerleyici bir tablodur. KĠBAS‟a yol açan hastalık ve/veya KĠBAS‟ın kendisi tedavi edilmezse hastanın ölümüne veya körlük gibi nörolojik bir sekel geliĢmesine yol açabilir. Bir sendrom olarak KĠBAS‟ı ele almadan önce intrakranyal basınç (ĠKB) ile ilgili temel fizyolojik ve fizyopatolojik mekanizmaların anlaĢılması gereklidir. Bölümün en sonunda ise intrakranyal hipotansiyon yani kafa içi basınç azalmasına değinilecektir. TEMEL FĠZYOLOJĠK VE FĠZYOPATOLOJĠK MEKANĠZMALAR Normal Ġntrakranyal Basınç ĠKB, intrakranyal olarak doğrudan beyin parankiminden, epidural veya subdural mesafeden ya da en sık yapıldığı Ģekliyle lateral ventriküldeki beyin omurilik sıvısından (BOS) ölçülen basınçtır. Normal koĢullarda yan yatar ve baĢı lomber bölgeyle aynı hizada bulunan bir kimsede lomber ponksiyonla lomber subaraknoid mesafeden ölçülen basınç, intrakranyal mesafeden ölçülen basınca eĢittir. Ölçülen basınç mmHg, mmH20 veya kPa birimleriyle ifade edilir. 10 mmHg,136 mmH2O „ya ve 1.3 kPa‟ ya eĢittir. Ortalama BOS basıncı 150 mmH2O‟dur ve normal kiĢilerde 70-200 mmH2O arasındadır. Normalin üst sınırı 250 mmH2O olarak da alınmaktadır. EriĢkinlerde normal ĠKB 0-15 mmHg, kafatası sütürleri henüz kapanmamıĢ bebeklerde ise 05mmHg olarak da kabul edilebilir. Kranyum intrakranyal boĢluğu sert bir kabuk olarak çevreler. Bu rijid yapıyı baĢlıca beyin parankimi, BOS ve kan doldurur. Falks ve tentoryum kranyum içinde semi-rijid bir yapı oluĢturur. Foramen magnum baĢta olmak üzere diğer küçük foraminalar aracılığıyla kranyum içi ve dıĢı arasında bağlantı olmakla beraber, intrakranyal hacim-basınç iliĢkilerini anlamak açısından kranyal boĢluk kapalı bir alan olarak kabul edilebilir. Monro-Kellie Doktrini 1783 yılında anatomist Alexander Monro tarafından ortaya atılan ve sonrasında 1825 yılında patolog George Kellie tarafından geliĢtirilen doktrine göre beyin, BOS ve kan hacimlerinin toplamı kranyum içinde sabit bir toplam hacmi oluĢturur. Bunlardan birindeki artıĢ, diğerlerindeki eĢit azalma ile dengelenmelidir. V hacim olarak kabul edildiğinde aĢağıdaki eĢitlik Monro-Kellie doktrinini tanımlar. VBeyin + VBOS + VKan = Sabit Bu eĢitlikte beyin yaklaĢık 1400 cc lik bir hacimle toplam hacmin % 80‟ini oluĢtururken, BOS ve kan yaklaĢık 150 ml ile kalan % 20 lik hacmi eĢit olarak paylaĢırlar. Bu eĢitliğe intrakranyal boĢlukta geliĢen bir kitleyi (örneğin hematom ya da tümör) eklediğimizde Monro-Kellie doktrini aĢağıdaki gibi ifade edilir. VBeyin + VBOS + VKan + VKitle = Sabit Sıvıların hacim-basınç iliĢkilerini belirleyen fizik yasalarına göre bu rijid boĢlukta bulunan hacimlerden birinde artıĢ olduğunda önce BOS ve kan volümünde kompensatuvar bir azalma olur, ancak hacim artıĢı sürdüğünde ve daha fazla uzaklaĢtırılabilecek kan ya da BOS hacmi kalmadığında ĠKB da eksponensiyal bir artıĢ olur (ġekil 1 ve 2). 2 ġekil 1. Ġntrakranyal boĢluğun % 80 ini beyin, kalanını da eĢit olarak kan ve BOS doldurur. Ġntrakranyal yer kaplayıcı bir kitle geliĢtiğinde önce ventrikül ve sisternalardaki BOS spinal boĢluğa doğru yer değiĢtirir, ardından kanın baĢlıca venöz komponenti kranyum dıĢına itilir. Bu durum geliĢen kitleye yer kazandırır ve intrakranyal basınç artmaz. Kitle büyümeye devam ettiğinde kompensatuvar olarak yer değiĢtirebilecek hacim kalmaz ve ĠKB artar. ġekil 2. Ġntrakranyal hacim-basınç iliĢkisini gösteren eğri. Ġntrakranyal boĢlukta hacim artıĢı olduğunda, belli bir noktaya kadar, BOS ve kanın kranyum dıĢına kaçmasıyla ĠKB artıĢı tamponlanır. Ancak bu noktadan sonra küçük hacim artıĢları (dV), giderek artan oranlarda (dP) basınç artıĢına neden olur Beyin Elastansı ve Kompliyansı Beyin elastansı intrakranyal hacimdeki birim yükselmeye bağlı, intrakranyal basınçtaki birim yükselmeyi ifade eder ve dP/dV olarak gösterilir. Kompliyans ise bunun tersidir ve dV/dP olarak gösterilir. Kompliyans beynin artmakta olan bir hacmi tolere edebilme kapasitesini gösterir. SıkıĢık bir beyinde kompliyans düĢüktür. ĠKB artıĢını düĢüren mekanizmalar kompliyansı arttırır. Buna karĢılık yüksek elastanstan söz edildiğinde küçük bir hacim eklenmesiyle basınçta ciddi bir artıĢ olacağı anlaĢılır. Basınç-Hacim Ġndeksi - BHĠ (“Pressure-Volume Index – PVI) Ġntraventriküler olarak yerleĢtirilmiĢ bir kateterden ventriküle, 1 saniyede 1ml serum fizyolojik eklendiğinde alınan cevaba hacim-basınç cevabı (“volume-pressure response – VPR”) adı verilir. Normal koĢullarda 02mmHg/ml dir. 4 mmHg/ml ve daha yüksek değerler düĢük beyin kompliyansını gösterir. Basınç-Hacim Ġndeksi (BHĠ) kranyospinal aksa eklendiğinde basınçta 10 kat artıĢa neden olacak volümü ifade eder. BHĠ=V/(logP1/P2) formülü yardımıyla hesaplanır. Burada P1 ilk basıncı, P2 ise belirli bir volüm (V) enjekte edildikten sonra ulaĢılan basıncı ifade eder. BHĠ nin normal değeri 26 ml dir. 13 ml den daha düĢük değerler kompliyansın ciddi olarak azaldığını gösterir. Beyin Perfüzyon Basıncı (“Cerebral Perfusion Pressure” – CPP) Herhangi bir dokunun perfüzyon basıncı, o dokuda bulunan vasküler yataktaki sistemik arteryel basınçtan, venöz boĢaltım basıncının çıkartılmasıyla bulunur. Dural sinüslerde intrakranyal venöz boĢaltım basıncı ĠKB la hemen hemen eĢittir. Bu nedenle pratikte beyin perfüzyon basıncı (BPB) aĢağıdaki formülle bulunur. BPB = Ortalama Arter Basıncı – ĠKB (Ortalama arter basıncı= 2/3 Diastolik Basınç + 1/3 Sistolik Basınç) Ġskemik bir beyin bölgesi BPB nın düĢmesiyle daha fazla hasar görür, yükseltilmesiyle de iskeminin etkilerinden korunur. Optimal BPB kesin olarak bilinmemekle birlikte pek çok klinik çalıĢmada 70-80 mmHg kritik değer olarak kabul edilmiĢtir. Merkezi sinir sisteminin çeĢitli hastalıklarında, bu değerlerin altında, mortalite ve morbiditede artıĢ olduğu bildirilmiĢtir. Hastaların takibinde ve tedavinin planlanmasında ĠKB yerine BPB nın kullanılmasının daha doğru olacağını belirten çalıĢmalar da mevcuttur. Beyin Kan Hacmi (“Cerebral Blood Volume”) ve Otoregülasyon Otoregülasyon ortalama arter basıncının 70-150 mmHg arasındaki değiĢikliklerine karĢın, arteryollerin geniĢlemesi ve daralmasıyla beyin kan akımının sabit tutulmasıdır. Bu değerler alt ya da üst limitlerin ötesine doğru aĢıldığında beyin kan akımı pasif olarak sistemik kan basıncındaki değiĢiklikleri izler. Beyin kan akımının (BKA-“Cerebral Blood Flow”) normal değeri dakikada 100gr beyin dokusu için 50 ml dir. ĠKB yükseldiğinde otoregülasyon mekanizması sağlamsa BKA sabit tutulur. BKA karotis arter basıncından (KAB), juguler ven basıncının (JVB) çıkartılıp, sonucun serebrovasküler dirence (SVD) bölünmesiyle elde edilir. BKA= KAB – JVB / SVD Beynin venöz basıncı ĠKB a eĢit olduğundan, normal koĢullarda JVB yerine ĠKB ı koyabiliriz. Bu durumda formül aĢağıdaki gibi de okunabilir. BKA= KAB – ĠKB / SVD 3 KAB-ĠKB da BPB‟ na eĢit olduğundan BKA= BPB / SVD olarak kabul edilebilir. ĠKB yükseldiğinde, BPB ı düĢer. BKA nın sabit tutulabilmesi için otoregülasyon sınırlarında SVD azalır ve vazodilatasyon meydana gelir. BOS Dolanımının Fizyolojisi BOS nın baĢlıca üretim yeri lateral, III. ve IV. ventriküllerdeki koroid pleksustur (%70-80). Üretim iki aĢamada gerçekleĢir: 1-Endotelyal kapiller duvardan filtrasyon, 2- Koroidal epitelden sodyum ve bikarbonatın aktif sekresyonu. BOS sekresyon miktarını otonomik sinir sistemi, koroidal kan akımı ve asetazolamid gibi bazı enzim inhibitörleri etkiler. BOS üretiminin koroid pleksus dıĢı bölümü beyin parankiminden olur. Bu muhtemelen interstisyel sıvının beyin parankiminden transepandimal olarak ventriküllere ya da transpial olarak kranyal veya spinal subaraknoid mesafeye geçmesi Ģeklinde gerçekleĢir. BOS üretimi yaklaĢık olarak 0.35 ml/dak veya toplam 500ml/gündür ve tüm BOS hacmi her 6-8 saatte tümüyle yenilenmektedir. Toplam 150 ml BOS hacminin yaklaĢık 25-30 ml si ventriküler sistemde bulunur. BOS ventriküler sistemde aĢağı doğru hareket eder. Bu hareketinde epandim silialarının, solunum ve arter pulsasyonlarının ve sinüslerle, ventriküller ve subaraknoid mesafe arasındaki basınç gradyanının rolü vardır. BOS IV. ventrikül çıkıĢ deliklerinden (her iki yanda foramina Luschka ve ortada foramen Magendie) bazal sisternalara boĢalır. Buradan bir kısmı spinal subaraknoid mesafeye geçerken, bir kısmı da diğer bazal sisternalara, oradan da kortikal subaraknoid mesafeye doğru yol alır, ve venöz sinüslerin içine girmiĢ olan araknoid villuslar (granülasyonlar) tarafından emilir. Emilimin çok az bir bölümü de sinir kökü düzeyinde pacchioni granülasyonlar tarafından olur. (ġekil 3). Venöz basınç BOS emiliminde çok önemli bir rol oynar, değiĢiklikleri normal basınç gradyanını ve BOS‟un intrakranyal alandan düzenli çıkıĢını etkiler. BOS üretimi ve emilimi arasındaki denge Dawson eĢitliğiyle ifade edilir. Bu eĢitliğe göre ĠKB sabit tutulduğunda (ĠKB = Fr RboĢaltım + Pss) Ģeklindedir. Burada Fr BOS üretim oranını, RboĢalım BOS boĢaltımına olan direnci ve Pss de sagittal sinüs basıncını verir. Ġnsanlar en fazla BOS üretim ve boĢaltım kapasitesiyle, en düĢük boĢaltım direncine sahip canlılardır. Ciddi ĠKB yükselmelerinde boĢaltım direncinin değiĢmesiyle yüksek miktarda BOS‟un vasküler sisteme akıtılması, beynin yükselen ĠKB‟ye karĢı ana korunma mekanizmalarından biridir. BOS üretiminde de yaklaĢık %20-30 civarında bir azalma meydana gelebilir. ġekil 3. BOS üretim, dolanım ve boĢaltımı (k.p.: koroid pleksus) ĠKB Ölçümü ve ĠKB Dalgaları ĠKB doğrudan beyin parankiminden, epidural, subdural, subaraknoid aralıklardan ya da en sık yapıldığı Ģekliyle lateral ventriküllerden ölçülebilir. Ġlk kez 1951 yılında Guillaume and Janny insanlarda ventrikül 4 basıncının sürekli kaydını yaptılar. Daha sonraları Lundberg çeĢitli intrakranyal patolojik durumlarda yaptığı uzun süreli kayıtlar sonucunda ĠKB yükselmelerini ve ĠKB dalgalarını sınıfladı. ĠKB‟nin 40 mmHg nın üzerinde seyretmesini ciddi yükselme, 20-40 mmHg arasını orta derecede yükselme, 10-20 mmHg arasını ise hafif yükselme olarak tanımladı. Kayıtlarında değiĢik büyüklükte, frekansta ve paternde beliren, üç tipte BOS basınç dalgası ortaya çıktığını belirledi. A dalgası (ya da plato dalgası) düzensiz aralıklarla ortaya çıkan, 5-20 dakika arasında süren ve aniden normal düzeye dönen ĠKB yükselmeleridir (ġekil 4). Bu esnada basınç 50-100 mmHg düzeyine kadar yükselebilir. Klinikte bu durum baĢağrısı, bulantı-kusma, bilinç bozulması, ekstansör tonusun artması Ģeklinde görülür. Serebral kompliyansın düĢük olduğu bir durumda serebral vazodilatasyon ve kan volümünde bir artıĢ sonucunda ortaya çıkar. Bu durumu tetikleyen mekanizmalar sıklıkla sistemik kan basıncında düĢme ya da ĠKB‟de hafif bir yükselme sonucunda BPB‟deki düĢmedir. B dalgaları 0.5-2 dakika arasında ortaya çıkan, solunumla ilintili ritmik değiĢikliklerdir. C dalgaları ise diğer ikisine göre daha yüksek frekansta görülen kan basıncındaki fazik değiĢikliklere uyan dalgalanmalardır. B ve C dalgalarının klinik önemi tartıĢmalıdır. B dalgaları bazı hastalarda Cheyne-Stokes tipi solumla iliĢkili bulunmuĢtur. ġekil 4: Lundberg‟in A dalgası (plato dalgası). Beyin kompliyansının düĢük olduğuna ve ciddi ĠKB yüksekliğinin geliĢebileceğine iĢaret eder BEYĠN ÖDEMĠ Beyin ödemi beyin su miktarındaki artıĢa bağlı olarak beyin hacminde meydana gelen artıĢ olarak tanımlanabilir. Beynin su oranı normalde gri madde için %80, ak madde için %68‟dir. DeğiĢik beyin ödemi tipleri tanımlanmıĢtır. Ancak her beyin ödemi tipi için ortak olan nokta vasküler yataktan beyne artan oranlarda sıvı geçiĢidir. Starling yasası göz önünde bulundurulduğunda:(Kapiller hidrostatik basınç + Doku kolloid osmotik basıncı = Doku hidrostatik basıncı + Plazma kolloid osmotik basıncı) beyne sıvı geçiĢinde bu dengeyi bozacak faktörler arasında artmıĢ intravasküler hidrostatik basınç, vasküler endotel hasarı ve plazma kolloid onkotik basıncında azalma sayılabilir. Ġlk kez 1967 yılında Klatzo vazojenik ve sitotoksik olmak üzere iki farklı beyin ödemi tipi tanımladı. Ġlerleyen yıllarda Schutta, Langfitt, Fishman ve Miller‟in katkılarıyla altı değiĢik tipte beyin ödemi tanımlandı. (Tablo 1) Tablo 1. Beyin ödemi tipleri, nedenleri, örnekler ve tedavi seçenekleri ÖDEM TĠPĠ NEDEN ÖRNEK TEDAVĠ Vazojenik KBB yıkımı Tümör, abse Kortikosteroid Sitotoksik Hücre zarı hasarı Ġskemi, toksinler Ca kanal blokerleri, NMDA antagonistleri, Serbest radikal temizleyiciler, Barbitüratlar Hidrostatik ArtmıĢ vasküler transmural basınç NPBGD (AVM ameliyatı sonrası) Antihipertansif tedavi, Evreli operasyon 5 Hipoosmotik Hiponatremi Uygunsuz ADH sendromu, Serebral tuz kaybı sendromu Ġnterstisyel Obstrüktif hidrosefali Kitle, SAK Beyin ĢiĢmesi ArtmıĢ kan hacmi Arteryel dilatasyon, Venöz konjesyon Su kısıtlaması, Fludrokortizon Nedenin giderilmesi, BOS drenajı, ġant ameliyatı Hipervantilasyon, Diüretikler, BOS Drenajı KBB: Kan Beyin Bariyeri, Ca: Kalsiyum, NMDA: N-Metil-D-Aspartat, NPBGD: Normal Perfüzyon Basıncının Geri Dönmesi, AVM: Arterio-Venöz Malformasyon , ADH: Antidiüretik Hormon, SAK: Subaraknoid Kanama, BOS:Beyin-Omurilik Sıvısı Vazojenik Ödem: Kan-beyin bariyeri yıkımı sonucu meydana gelir. Su, sodyum ve proteinden oluĢan ödem sıvısı ekstrasellüler mesafeye sızar. Ödem çoğunlukla gri maddede baĢlar, ancak daha gevĢek yapıda olduğundan parmak Ģeklinde uzanımlarla ak maddede birikir. Ġntravasküler basıncı artıran ya da vazodilatasyona neden olan süreçler vazojenik ödemi arttırır. Bunlar arasında kan basıncının yükselmesi, hiperkarbi ve ateĢ sayılabilir. Ödem sıvısı ak madde lifleri arasından epandime ve onu da geçerek ventriküler sisteme ulaĢarak temizlenir. Bu süreçte Starling yasası etkindir. Klinikte vazojenik ödem en sık menengioma, metastaz, yüksek evreli astrositoma gibi tümörlerin, serebral apselerin ve beyin kontüzyonlarının çevresinde geliĢir. Kortikosteroidler vasküler geçirgenliği değiĢtirerek vazojenik beyin ödeminin tedavisinde etkindir. Sitotoksik Ödem: Sellüler ödem olarak da adlandırılır. Hücre zarında meydana gelen fizyopatolojik ve mekanik hasar sonucu geliĢir. BaĢlıca nedeni serebral iskemidir. Serebral iskemi sonucu hücre zarında transportu sağlayan Na-K ATPaz enzimi enerji azalması ya da kaybı sonucu iĢlev göremez. Hücre içinde sodyum birikmeye baĢlar. Yine iskemiyle birlikte hücre zarında bulunan eksitatör amino asit reseptörleri, (baĢlıcası NMDA) normal sinaptik iletiyi sağlayan glutamatın sinaptik aralıkta birikmesi sonucu aĢırı uyarılırlar. Böylece önce Na, ardından da Ca yüksek miktarlarda hücre içine akar. Hücre ĢiĢer. Kalsiyumun hücre içinde inaktif olarak bulunan fosfolipazları tetiklemesiyle hücre membranı kırılır. Membranı oluĢturan yağ asitlerinin (baĢlıca araĢidonik asit) metabolize olmasıyla ortaya çıkan serbest radikaller ve lipid peroksitleri kısır bir döngüye yol açarak zincirleme reaksiyonlarla membran hasarını arttırır. Reperfüzyon gerçekleĢmezse geri dönüĢümsüz hasar oluĢur. Serebral infarktlarda oluĢan ödem bu tiptedir. Deneysel olarak beyne uygulanan trimetil kalay ve heksaklorofen gibi toksinler de miyelin kılıfını haraplayarak sellüler ödeme neden olurlar. Klinikte fulminan hepatik hasar, ilerleyici ensefalopati ve artmıĢ ĠKB ile seyreden Reye sendromunda da tipik olarak bu tarz ödem geliĢir. Sitotoksik ödemin tedavisinde serbest radikal temizleyiciler, eksitatör amino asit reseptör antagonistleri, kalsiyum kanal blokerleri yararlı bulunmuĢtur. Vazojenik ödemin tersine, iskemik inme veya kanamaya bağlı geliĢen sitotoksik ödem tedavisinde kortikostreoidlerin yeri yoktur, hatta sistemik yan etkileri nedeniyle hastanın genel durumunu kötüleĢtirebilirler. Hidrostatik Ödem: Kranyum içinde artmıĢ intravasküler basıncın kapiller yatağa yansıması ve prekapiller segmentte, koruyucu olarak serebrovasküler direnci arttıracak otoregülasyon mekanizmalarının bozuk olması sonucu geliĢir. Bu tip ödemde vazojenik ödemden farklı olarak ekstrasellüler alana sızan ödem sıvısı proteinden zengin değildir. Starling eĢitliğindeki intravasküler hidrostatik basınç artıĢı bu tip ödemin baĢlıca nedenidir. Arteriyovenöz Malformasyon (AVM) ameliyatlarından sonra görülebilen normal perfüzyon basıncının geri dönmesi tablosu bu ödem tipine örnektir. AVM çevresindeki dokuda bulunan otoregülasyon özelliğini yitirmiĢ vasküler yatağa AVM çıkarıldıktan sonra normal basınçta gelen kan, artmıĢ intravasküler hidrostatik basınca ve ödeme neden olur. Büyük bir intrakranyal kitlenin ani dekompresyonu sonrasında da bu tipte ödem görülebilir. Hipoozmotik Ödem: Deneysel olarak peritoneal kaviteye distile su enjeksiyonuyla plazma ozmolalitesinin düĢürülmesinin ĠKB da ve beyin su oranında artıĢa neden olduğu gösterilmiĢtir. Klinikte bu duruma benzer bir tablo hiponatremiye neden olan süreçler sonucu geliĢebilir. Merkezi sinir sisteminin hastalıklarında ortaya çıkabilen uygunsuz ADH sendromu ve serebral tuz kaybı sendromu hiponatremiye ve difüz beyin ödemine yol açabilir. Ġlkinde dilüsyonel ve hipervolemik bir hiponatremi söz konusudur. Ġkincisinde ise sodyumla birlikte 6 su kaybı da geliĢir ve hipovolemik hiponatremi oluĢur. Tedavide uygunsuz ADH sendromunda hipertonik tuz solüsyonlarının infüzyonuyla su kısıtlaması yapılırken, serebral tuz kaybı sendromunda bir mineralokortikoid olan fludrokortizon verilir. Hipoozmotik ödem hipovolemiyi düzeltmek amacıyla %5 dekstroz solüsyonunun infüzyonu sonucu da geliĢebilir. İnterstisyel Ödem: Obstrüktif hidrosefalisi olan hastaların bilgisayarlı tomografi ya da manyetik rezonans görüntüleme (MRG) T1 ağırlıklı kesitlerinde lateral ventrikül kesitlerinin etrafında görülen hipodens-hipointens alan bu tip ödemin göstergesidir. ArtmıĢ intraventriküler basınç sonucu transepandimal geçiĢ periventriküler ak maddede ödeme yol açar. Tedavide hidrosefaliye neden olan kitle çıkartılır ya da BOS un drenaj ya da Ģant ameliyatıyla ventriküllerden uzaklaĢtırılması sağlanır. Beyin Şişmesi: Miller tarafından beyin ödemi tipleri arasında yer verilen beyin ĢiĢmesi, arteryel dilatasyon, hipertansiyon ve venöz konjesyon sonucu serebral kan volümünün artması nedeniyle geliĢir. ETYOLOJĠ KĠBAS etyolojisini beĢ grupta ele almak mümkündür. Bunlar; beyin hacminin artması, beyin kan hacminin artması, BOS hacminin artması, kranyosinostoz ve psödotümör serebri ya da diğer adıyla idyopatik intrakranyal hipertansiyondur. Her ne kadar etyopatolojiyi anlamak açısından böyle yapay bir ayrım yapılsa da gerçekte KĠBAS dinamik bir süreçtir ve geliĢiminde birden fazla etyolojik faktör rol oynayabilir. Bu faktörler birbirini etkileyerek kısır bir döngünün geliĢmesine ve geri dönüĢümsüz ĠKB yükselmelerine yol açabilirler. Beyin Hacminin Artması Bu da yer kaplayıcı kitleler ve beyin ödemi Ģeklinde ikiye ayrılabilir. Ġntra ve ekstraaksiyel tümörler; apse, ampiyem gibi infeksiyöz lezyonlar; akut infarkt, anevrizma (dev anevrizmalarda olduğu gibi doğrudan ya da subaraknoid kanama ile KĠBAS‟a neden olabilirler) gibi vasküler lezyonlar bu grubun örneklerindendir. Bu lezyonlara kitabın ilgili bölümlerinde ayrıntılı olarak değinilmiĢtir. Beyin ödemi ise yukarıda geniĢ olarak ele alınmıĢtır. Beyin Kan Hacminin Artması Beyin kan hacminin artması da yine intravasküler ve ekstravasküler olarak iki alt grupta ele alınabilir. Ġntravasküler kaynaklı beyin kan hacmi artıĢına örnek olarak otoregülasyon sınırlarını aĢan ciddi, akut hipertansiyon krizi, artmıĢ venöz basınç (örneğin sinüs trombozu) ve düĢük pH veya artmıĢ parsiyel CO 2 basıncı sonucu geliĢen vazodilatasyon sayılabilir. Ekstravasküler kaynaklı artıĢlara intrakranyal kanamalar, epidural, subdural ve intraserebral hematomlar örnektir. BOS Hacminin Artması BOS un artmıĢ üretimi (koroid pleksus papillomu), azalmıĢ emilimi (infeksiyon, subaraknoid kanama, sinüs trombozu) veya BOS dolanım yollarında bir tıkanma nedeniyle (yer kaplayıcı lezyon) BOS hacmi artar, yani hidrosefali geliĢir. Bu da KĠBAS tablosuna yol açar. Kranyosinostoz Doğumdan sonra kafatasının büyümesi büyük ölçüde beynin büyümesi ile belirlenir. EriĢkin baĢ hacminin %90‟ı bir yaĢına, %95‟i altı yaĢına kadar kazanılır. Ġkinci yaĢ sonunda kemik sütürler birbirine kilitlenir ve daha fazla büyüme osteoklastik ve osteoblastik aktivite ile olur. Kranyosinostozda bir ya da birden çok sütürde erken kapanma söz konusudur. Birden çok sütürde sinostoz olduğunda beynin geliĢimi dirençli kafatası tarafından engellenebilir (tek sütür sinostozlarında da %10 olguda görülebilir). Bu durumda ciddi ĠKB yükselmeleriyle KĠBAS görülür. KĠBAS‟ın önlenmesi için bebek ilk altı ayda ameliyat edilmelidir. Psödotümör Serebri Günümüzde idyopatik intrakranyal hipertansiyon olarak isimlendirilen bu özgün tabloya aĢağıda ayrıntılı olarak değinilecektir. KĠBASTA GENEL KLĠNĠK ÖZELLĠKLER Günümüzde görüntüleme yöntemlerinde sağlanan büyük teknolojik geliĢmeye rağmen KĠBAS‟ta klinik tanı ilerleyici ĠKB artıĢının önüne geçilmesi ve hastanın hayatının kurtarılması açısından hala büyük önem taĢımaktadır. KĠBAS sonucu ortaya çıkan bulgu ve belirtiler, mevcut lezyonun yerleĢimine ve patolojik özelliklerine bağlı geliĢebilecek olanlardan ayırt edilmelidir. 7 KĠBAS‟ta bulgu ve belirtiler ikiye ayrılabilir. Ana belirtiler baĢağrısı, bulantı/kusma, papilödem ve bilinç değiĢiklikleridir. Yardımcı belirti ve bulgular ise beyin sapı tutulumunu gösteren bulgular (Cushing Yanıtı), VI. sinir parezisi, mental ve endokrinolojik değiĢikliklerdir. Başağrısı KĠBAS‟ta en sık görülen belirtidir. Klasik olarak KĠBAS‟a bağlı baĢağrısının sıklıkla geceleri uykuda kanda CO2 miktarının yükseliĢi nedeniyle artan kan akımına bağlı kötüleĢtiği, hatta sabah erken saatlerde hastayı uykudan uyandırdığı belirtilse de bu durum ancak küçük bir hasta grubunda gözlenir. Ağrı çoğunlukla frontal ve temporal bölgelere lokalize ve iki yanlıdır. Ağrı, Ģiddetinin artmasıyla tüm baĢa yayılır ve kafa derisi dokunmaya hassas hale gelir. Ani postür değiĢikliklerinde ve venöz basıncın yükselmesine neden olan ıkınma, öksürme gibi durumlarda ağrı artıĢı önemli bir bulgudur. Kusma KĠBAS‟ta genellikle daha geç dönemlerde ortaya çıkar. Çocuklarda eriĢkinlerden daha sık görülür. ĠKB‟nin hızla yükselmesine neden olan hematom, abse ve arka çukur tümörleri gibi lezyonlarda görülme sıklığı daha fazladır. IV. ventrikül tabanında yer alan lezyonlar kusma merkezinin doğrudan uyarılması kusmaya neden olur. KĠBAS‟ta görülen kusma tipik olarak ani ve öncesinde bulantı olmadan fıĢkırır tarzda olur, ancak hastalarda bulantı da izole olarak veya kusma öncesi sık rastlanabilen bir bulgudur. Papilödem artmıĢ BOS basıncının araknoid kılıf içindeki optik sinire yansımasıyla geliĢir. BaĢlıca iki neden öne sürülmüĢtür. Ġlki, artan BOS basıncının santral retinal vende staza yol açması; ikincisi ise optik sinirde aksoplazmik akımın artmıĢ basınç nedeniyle bloke olmasıdır. Yapılan deneysel çalıĢmalar papilödemin bu iki nedenin bir kombinasyonu olarak geliĢtiğini göstermiĢtir. Papilödemin bulunmaması KĠBAS olmadığının kesin bir kanıtı değildir, ancak bu durum çok nadirdir. Papilödem akut ĠKB yükselmelerinde nadiren görülür, sıklıkla uzun süreli KĠBAS durumlarında ortaya çıkar. Fundoskopik muayenede venöz pulsasyon saptanması KĠBAS‟ın aleyhine ciddi bir bulgudur. Pek çok hastalığın seyrinde de (optik nörit, pulmoner hipertansiyon, endokrin hastalıklar, vitamin A eksikliği ya da fazlalığı, orbita tümörleri, kurĢun ensefalopatisi v.d.) papilödem görülebilmesi nedeniyle ayırıcı tanıda dikkatli olmak gerekir. KĠBAS tedavi edilmezse papilödem ilerler ve sekonder optik atrofi sonucu amaroz geliĢebilir. Sekonder optik atrofi optik sinirin doğrudan basısı sonucu geliĢen primer optik atrofiden ayırt edilmelidir. Bilinç bozukluğu KĠBAS‟ın son dönemlerinde ortaya çıkar. Bilincin yakın takibi ve değiĢikliklerin anında farkedilmesi hayati önem taĢır. BaĢlangıçta hasta apatik ve çevresindekilere karĢı ilgisisizdir. Giderek uyuklaması artar ve önce sözel, ardından ağrılı uyarana yanıtı bozulur. Bilinç durumu izlenirken stupor, semikoma gibi tanımlardan kaçınılmalı, hasta objektif olarak Glasgow Koma Skalasına göre izlenmeli ve gerekli tetkikler ve müdahaleler anında yapılmalıdır (Bakınız: Bilinç Bozuklukları ve Koma; Komalı Hastanın Muayenesi). ĠKB artıĢı sonucu beyin-beyin sapı basısındaki dinamik artıĢ ve bunun klinik tabloda yarattığı değiĢiklikler geçtiğimiz yüzyılın baĢından beri bilinmektedir. 1901 yılında Kocher klinik tabloyu birbirini izleyen dört evrede tanımlamıĢtır. Cerrahi giriĢimlerde sistemik arter basıncının ve nabız seyrinin düzenli olarak kaydedilmesi ilk kez modern nöroĢirürjinin kurucusu olan Cushing tarafından gerçekleĢtirilmiĢtir. Cushing hayvanlarda yaptığı deneysel çalıĢmalara ve bu gözlemlerine dayanarak ĠKB yükselmesi sonucu beyin sapının etkilenmesiyle ortaya çıkan ve Cushing Yanıtı veya Cushing Triadı olarak bilinen bulguları tanımlamıĢtır. Bunlar ĠKB ın artmasıyla geliĢen arter basıncının artması, bradikardi ve solunum düzensizliğidir. Altıncı sinir kafa içinde en uzun seyri olan kranyal sinirdir. KĠBAS‟ta etkilenir ve disfonksiyonu görülebilir. Hasta diplopiden yakınır. Nörolojik muayenede dıĢa bakıĢ kısıtlılığı saptanır. Genellikle KĠBAS etkeni ortadan kalktıktan bir süre sonra düzelir. KĠBAS‟ta mental ve endokrinolojik değişiklikler de bildirilmiĢtir. Mental değiĢiklikler daha çok kognitif fonksiyonlarda gerileme Ģeklinde olur. Endokrin değiĢikliklerde ise diabetes insipidus, serebral tuz kaybı, uygunsuz ADH gibi su-tuz dengesiyle ilgili bozukluklar ön plandadır. Beyin Fıtıklanması (Herniyasyonu) Sendromları KĠBAS‟ın en önemli klinik etkilerinden biri de serebral fıtıklanmalardır (herniyasyonlar). Fıtıklanma sonucu hem ĠKB daha artar hem de önemli nöral doku, beyin damarı ve kranyal sinir basıları geliĢir. Rijid dura kıvrımları kranyumu kompartmanlara bölmüĢtür. Aynı zamanda beyni destekleyerek kranyum içinde fazla hareket etmesine de engel olurlar. BaĢlıca iki kıvrım falks serebri ve tentoryum serebellidir. Falks serebri orta hatta yer alır ve her iki serebral hemisferi ayırır. Tentoryum serebelli ise çadır Ģeklindedir ve oksipital lobları, arka çukur oluĢumlarından ayırır. Tentoryum açıklığı üst beyin sapını çevreler. Ġntrakranyal lezyonun yerleĢimine göre, beynin belli bölgeleri itilerek dura kıvrımlarının yanından ya da foramen magnumdan dıĢarı doğru fıtıklanırlar (ġekil 5). 8 ġekil 5. Beyin fıtıklanması sendromları. 1.Singüler fıtıklanma, 2. Unkal fıtıklanma, 3.Santral transtentoryal fıtıklanma, 4.Tonsiller fıtıklanma, 5. Yukarı fıtıklanma (Rengachary ve Wilkins‟den değiĢtirilerek) Singüler Fıtıklanma: Supratentoryal kompartmanda serebral hemisferlerin frontal veya parietal konveksiteye yakın bölgelerinde yerleĢen fokal bir kitle, falks serebrinin serbest kenarı komĢuluğunda yer alan singüler girusu iter. Singüler girus falks altından, korpus kallosum üstünden karĢı tarafa doğru fıtıklanır. Anterior serebral arter falksın serbest kenarıyla beyin arasında sıkıĢabilir. Singuler fıtıklanmaya özgü tipik bir klinik tablo söz konusu değildir. Ancak meziyal motor korteks etkilenirse ya da anterior serebral arter iskemisi olursa bacakta parezi görülebilir. Lateral Transtentoryal (Unkal) Fıtıklanma: Unkal fıtıklanma herniyasyon sendromları arasında en sık görüleni ve tonsiller fıtıklanmayla beraber en önemlisidir. Klinik olarak tanısı son derece önemli ve hayat kurtarıcıdır. En sık orta fossada yer alan akut epidural hematom, temporal lob kontüzyon ve tümörleri gibi lezyonların varlığında görülmekle birlikte, tüm supratentoryal yer kaplayıcı lezyonlar ve KĠBAS bu tip fıtıklanmaya yol açabilir. Unkus temporal lobun inferomediyal kısmında yer alır ve tentoryumun serbest kenarı ve üst beyin sapı arasından fıtıklanır. Ġlk etkilenen anatomik oluĢum bu bölgede posterior serebral arter ve süperior serebellar arter arasında seyretmekte olan III. kranyal sinirdir (okulomotor sinir). III. sinirin bası altında kalması sonucu ipsilateral gözde midriyazis geliĢir. Midriazis III. sinirin Edinger-Westphal çekirdeğinden kaynaklanan parasempatik pupilla konstriktör liflerinin disfonksiyonu sonucunda olur. Nörolojik muayenede pupillalarda anizokori saptanır, midriatik tarafta ıĢığa yanıt azalmıĢtır. Unkusun mezensefalonun pedunkulus kısmına bastırması sonucu, kortikospinal traktus tutulur ve lezyonun karşı tarafında piramidal iritasyon bulguları ve hemiparezi geliĢir. Olayın ilerlemesi sonucu retiküler aktive edici sistem etkilenir ve bilinç bozukluğu geliĢir. Basının devam etmesi beyin sapında venüllerin ve arteriollerin yırtılmasına neden olur (Duret kanamaları). Bu aĢama geri dönüĢsüzdür. Hastaların %15 inde unkus beyin sapını iter ve beyin sapı karĢı tentoryum kenarınca sıkıĢtırılır. Bu durumda lezyonla aynı tarafta hemiparezi görülür (Kernohan Bulgusu). Bazı hastalarda unkal fıtıklanma sonucu posterior serebral arter basılabilir ve oksipital infarkt geliĢebilir. Santral Transtentoryal Fıtıklanma: Santral fıtıklanma tentoryum açıklığından uzakta, serebral hemisferlerin üst kısmında yer alan lezyonlarda görülür. Ġki yanlı yerleĢmiĢ kronik subdural hematom gibi lezyonlarda da bu tip fıtıklanma ortaya çıkabilir. Diensefalon ve mezensefalonun tentoryum açıklığından aĢağıya doğru santral fıtıklanması Ģeklinde gerçekleĢir. Klinik olarak tanınması güçtür. Ġki yanlı küçük pupillalar, yukarı bakıĢ kısıtlılığı ve Cheyne-Stokes solunumu klinik özelliklerdir. Tonsiller Fıtıklanma: Arka çukur kitlelerinde, özellikle de hızlı büyüyen lezyonlarda görülür. Serebellar tonsiller foramen magnumdan spinal kanala doğru fıtıklanır ve medulla oblongataya basar. Ġlk dönemlerinde hastada ense sertliği ve tortikolis görülebilir. Basının ilerlemesiyle solunum düzensizliği ve “kardiyorespiratuvar arrest” geliĢir. Bu aĢamadan sonra hasta resüsite edilse bile, sıklıkla hipoksik ensefalopati sonucu beyin ölümü meydana gelir. Yukarı Fıtıklanma (“Upward Herniation”): Arka çukurda yerleĢmiĢ bir kitlenin etkisiyle ya da bu kitlenin varlığında geliĢmiĢ obstrüktif hidrosefaliye yönelik ventrikülostomi yapıldığında serebellar vermisin culmen ve santral lobulusu tentoryum açıklığından yukarı doğru fıtıklanabilirler. Bu durumda baĢlangıçta serebellar nöbet olarak da adlandırılan ekstansör rijidite atakları olur. Dorsal mezensefalona basının artmasıyla yukarı 9 bakıĢ kısıtlılığı ve bilinç bozukluğu geliĢir. Superior serebellar arterlerin sıkıĢması iki yanlı pontomezensefalik enfarktla sonuçlanır bu da hastayı ölüme götürür. Arka çukur kitlesi varlığında ventrikülostomi yapıldığında ani ve çok miktarda BOS drenajı yapılmamalıdır. KĠBAS TEDAVĠSĠ KĠBAS‟ta tedavi semptomatolojiye yönelik, etyolojiye yönelik ve destek tedavisi Ģeklindedir. Semptomatik tedavi hastanın Ģikâyetlerini hafifletmeye yönelik tedavidir. Örneğin baĢağrısı olan hastaya analjezik verilmesi buna örnektir. Etyolojik tedavide ise KĠBAS‟a yol açan neden giderilir. Ġntrakranyal bir tümörün çıkartılması, bir hematomun boĢaltılması ya da hidrosefaliye yönelik olarak yapılacak Ģant ameliyatı doğrudan nedenin ortadan kaldırılmasıyla artmıĢ ĠKB‟yi düĢürür. Çok önemli bir nokta KİBAS tablosu hatta şüphesi taşıyan bir olgu ile karşılaşıldığında, yer kaplayıcı bir lezyona bağlı herniasyon riski nedeniyle lomber ponksiyon öncesi mutlaka BT veya MRG ile inceleme gerektiğinin unutulmamasıdır. Destek tedavi ĠKB‟ı kontrol etmeye yönelik olarak uygulanan tedavidir. Amaç ĠKB‟nin 20 mmHg nın altında, BPB‟nin 60 mmHg nın üzerinde tutulmasıdır. Destek tedavisi genel ve özel olarak ikiye ayrılır. Genel tedavi ilkeleri arasında hastanın hava yolunun açık tutulması, yeterli oksijenizasyon sağlanıp hiperkapniden korunma, venöz obstrüksiyonun, öksürme ve eforun engellenmesi ve baĢın yatak düzeyinden 30 0 yükseğe kaldırılması sayılabilir. Bu amaçla hasta sedatize edilmeli, yeterli analjezi sağlanmalı ve Glasgow Koma Skoru 8‟in altında olan hastalarda entübasyon yapılmalıdır. Özel tedavi yöntemleri belli bir sırayla uygulanarak ĠKB düĢürülmeye çalıĢılır. Entübe olan hastalarda ilk yapılması gereken hiperventilasyonla pCO2 basıncının 30-35 mmHg arasında tutulmasıdır. Böylece intrakranyal arteryel vazokonstriksiyonla serebral kan hacminin azalması sağlanacaktır; pCO 2 basıncı daha fazla düĢerse vazospazmla iskemi geliĢebileceğinden bu durum engellenmelidir. Bir sonraki basamak mannitol uygulanmasıdır. Mannitol 0.5-2g/kg dozunda %20‟lik solüsyonları vardır; yani 100cc de 20 gr etkin madde vardır) önce bolus olarak, ardından altı saatte bir eĢit dozlarda verilir. Mannitolün “rebound” etkisi unutulmamalı ve tedavi izleyen günlerde azaltılarak kesilmelidir. Mannitol tedavisi sırasında kan osmolaritesi 300-310 mosmol/L düzeyinde tutulmalıdır. Ġkinci bir seçenek olarak furosemid de kullanılabilir, ancak ilk tercih mannitol olmalıdır. Bu tedavi sırasında hastanın hipovolemiye girmesi önlenmeli, mümkünse santral venöz basınç takibiyle normovolemi sürdürülmelidir. Tedavide steroidler ancak tümör, abse gibi lezyonların etrafında oluĢan vazojenik ödemi gidermek için kullanılabilir. Bu amaçla deksametazon uygulanmalı, 16 mg olarak baĢlanıp günde ikiye ya da dörde bölünmüĢ olarak 16 mg ile devam edilmelidir. Eğer hastada ventriküler kateter varsa ya da ventrikül boyutları ventrikül kateteri yerleĢtirmeye uygunsa bu iĢlem gerçekleĢtirilip BOS drenajı yapılır. ĠKB‟nin düĢürülmesinde en etkin yöntemdir. ĠKB tüm tedavi yöntemlerine karĢın 20 mmHg‟nın üzerinde seyrederse hafif hipotermi ve/veya barbitürat koması uygulanır. Her ikisinde de amaç serebral metabolizmayı düĢürüp ĠKB yüksekliği sonucu geliĢecek serebral iskemiyi önlemektir. Hipotermide hasta 32-340 vücut ısısında tutulur. Barbitürat koması için pentotal 5-10 mg/kg yükleme dozuyla baĢlanıp 1mg/kg/h dozundan titre edilerek verilir. Eğer hastaya EEG monitörizasyonu yapılabilirse pentotalin ideal dozu EEG deki “burst suppression” paternine göre saptanır. Bu durumda EEG yaklaĢık 5-10 saniye izoelektrik hat ve sonrasında 5-10 saniye patlama Ģeklinde aktivite gösteren bir trase göstermelidir. Medikal tedaviye rağmen ĠKB yüksek olarak seyretmeye devam ederse unkal herniasyonu önlemek amacıyla iki yanlı subtemporal kraniyektomi, temporal polektomi ve tentoryumun kesilmesi gibi cerrahi giriĢimlerin yapılmasını öneren yazarlar mevcut olmakla birlikte yararlı sonuçlar elde edildiğine dair bilimsel veriler yetersizdir. ĠDYOPATĠK ĠNTRAKRANYAL HĠPERTANSĠYON Ġdyopatik intrakranyal hipertansiyon (ĠĠH) beyinde yapısal bir lezyon ve BOS‟ta anormal bir bulgu olmaksızın KĠBAS belirti ve bulguları saptanan, eskiden psödotümör serebri ve selim KİBAS olarak da isimlendirilen bir tablodur. Yüz yıl kadar önce tanımlanmakla birlikte halen nedeni tam bilinmeyen bu tablonun en önemli riski olguların %10‟unda kalıcı görme kaybı geliĢebilmesidir. Bu nedenle eskiden taĢıdığı selim veya benign gibi sıfatlar artık kullanılmamaktadır. Basınç artıĢına yol açan en olası patofizyolojik neden olarak ileri sürülen BOS emilim bozukluğu da henüz kanıtlanmıĢ değildir. Serebral venöz anormalliklerle iliĢkisi de araĢtırılması gereken bir diğer durumdur. Yıllık insidens 100 000 de 0.9-1.7 olarak bildirilmiĢtir. Bu rakam 15-44 yaĢ arasında 100 000‟de 3.5 iken genç, obez kadınlarda 100,000‟de 19.3 olarak belirlenmiĢtir. ĠĠH olguları içinde obezlerin oranı çeĢitli serilerde %71-94 gibi çok yüksek oranlarda bildirilmiĢtir. Kadınlarda erkeklerden 4 ile 15 kat daha fazla görülmektedir. Puberte öncesi çocuklarda çok nadir olduğu ve klinik özelliklerin farklı olduğu bildirilmiĢtir. Tanı 10 ĠĠH bir anlamda diğer olasılıkların dıĢlanması ile konan bir tanıdır. Bu tablo için ilk tanı kriterleri 1937 yılında Dandy tarafından tanımlanmıĢ ve 1985 yılında Smith tarafından yeniden düzenlenerek “modifiye Dandy kriterleri” haline gelmiĢtir. Uzun yıllar kullanılan bu kriterler artmıĢ kafa içi basıncına ait belirtilerin varlığı (baĢağrısı, mide bulantısı, kusma, geçici görme bozuklukları veya papilödem), 6. kranyal sinir paralizisi dıĢında lokalizan bir bulgu olmaması, hastanın uyanık olması, tromboza ait bir kanıt bulunmayan normal BT/MRG bulguları, LP açılıĢ basıncının 250 mmH2O‟dan büyük olması ve normal BOS biyokimyası ve sitolojisi ile artmıĢ kafa içi basıncının baĢka bir açıklaması olmamasını gerektirmektedir. 2002 yılında ise Friedman ve Jacobson ĠHH için alternatif bir dizi tanı kriteri önermiĢlerdir. Tanı için önerilen yeni kriterler Tablo 2‟de özetlenmiĢtir. Tablo 2. Ġdyopatik intrakranyal hipertansiyon için tanı kriterleri 1. Eğer bulgu veya belirtiler varsa, sadece yaygın intrakranyal hipertansiyonu veya papilödemi göstermelidir. 2. Ġntrakranyal basınç lateral dekubitus pozisyonunda yüksek (>250 H2O) bulunmalıdır. 3. BOS incelemesi normaldir. 4. Tipik vakalar için MRG‟de veya kontrastlı BT incelemesinde hidrosefali, kitle, yapısal veya vasküler bir lezyonun kanıtı yoktur, diğer tüm hastalar için MR venografi yapılmalıdır. 5. Ġntrakranyal hipertansiyonun baĢka bir nedeni gösterilememiĢtir. Bu tanı kriterlerinde dikkati çeken değiĢikliklerin en belirgini ĠĠH‟lı hastaların asemptomatik de olabileceğinin vurgulanması ve lateral dekubitus pozisyonuna dikkat çekilmesidir. BaĢlıca yakınmalar baĢağrısı, geçici görme kayıpları, diplopi, bulgular ise papilödem, görme kaybı, görme alanı defekti ve abdusens paralizisidir. Başağrısı en tutarlı semptomdur ve hastaların 68–98% de görülmektedir, genelde hastayı hekime getiren yakınmadır. Dalgalanabilir, progresif ve kalıcı olabilir. Çocuklarda baĢağrısı daha nadirdir. BaĢağrısının özellikleri migren veya gerilim tipi baĢağrısını düĢündürebileceği gibi bazen KĠBAS düĢündüren (öksürük ve Valsalva manevraları ile Ģiddetlenme gibi) Ģekilde de olabilir. Fotofobi, tinnitus, ense ve boyun ağrısı da yakınmalara eĢlik edebilmektedir. BaĢağrısına; ağrıya duyarlı olan venöz yapıların, menenkslerin, trigeminus, glossofarengeus, vagus ve üst servikal sinirlerin intrakranyal parçalarının ve damarların artmıĢ basınca bağlı olarak gerilmesinin veya itilmesinin yol açtığı düĢünülmektedir. Ancak hiç baĢağrısı olmayan olguların ve basınç derecesi ile baĢağrısı Ģiddetinin korele olmamasının nedeni belli değildir. Ani BOS basınç değiĢikliklerinin klinikte daha etkili olduğu savunulmaktadır. Papilödem % 93 vakada bilateral, % 5 kadarında unilateraldir (Bakınız: Kranyal Sinirler, ġekil 7 ve 8). Çok nadiren papilödem olmadığı halde BOS basıncının artmıĢ olabileceği bildirilmiĢtir. Gözdibinde spontan venöz pulsasyon, BOS basıncı 250 mm su üzerine çıktığında genelde kaybolur. Çok hafif papilödem bazen oftalmoskopla görülemeyebilir ve yarık lamba (slit-lamp) muayenesi gerekebilir. Gerçek papilödemi optik sinir druseni veya tilte optik disk sonucu oluĢan yalancı papilödemden ayırt etmek gereklidir. Stereoskopik görünüm sıklıkla bu ayırımı sağlar. Optik disk druseni geçici görme bozuklukları da yapabildiği için karıĢtırılabilir. Nadiren de ikisi bir arada bulunabilir. Bu durumda optik sinir ultrasonu veya tomografisi tanıda yardımcıdır. Drusen tomografide kalsifiye görünür, ultrasonografide ise optik sinir baĢında yüksek ekoik alanlar olarak tanınır. Fundus florosein anjiyografide drusende otofloresans, papilödemde ise venöz sızdırma olması yani retinal damarlardan boyanın sızması tanıya yardımcı olabilir. Görme alanının konfrontasyonla muayenesi genelde net bir anormallik göstermeyebilir. Perimetri testi zorunlu muayenelerden biridir. Hastaların nerdeyse tamamında (%87-92) görme alanı defektleri ve kör nokta genişlemesi saptanmaktadır. Görme alanı defektlerinin derecesi ile papilödem ağırlığının korele olmadığı bilinmektedir. Daha nadiren görme keskinliği de azalmaktadır. Kontrast duyarlılığı ve renkli görme değerlendirmesi de yapılmalıdır. Eğer varsa görme alanı defekti baĢlangıçta büyük kör nokta, kronik ödemde alt nazal defektler Ģeklindedir. Geçici görme bozuklukları, genelde gölge, karanlık yama veya siyah noktalar tarzında tek veya iki yanlı saniyeler veya dakikalar süren yakınmalardır ve olguların %57–72 kadarında görülürler. Bazen flaĢ gibi ıĢıklı görüntüler de olabilir. Bu durum postür değiĢiklikleriyle artabilir. Giderek görme alanında konsantrik daralma, halka Ģeklinde skotomlar ve son olarak da santral vizyonun kaybı geliĢir. Hastalığın çok ilerlediği dönemlere dek santral görme genelde korunur. Vizyon kaybı hastaların yarısında görülür ve kalıcı olabilir, yavaĢ veya aniden, basamaklı Ģekilde ya da progresif geliĢebilir. 11 Bazen aferent pupil defekti de görülebilir. Kafa içinde sesler, gürlemeler duyma da sıkça (60%) bir yakınmadır. Nadiren menengeal iritasyon bulguları da vardır. Atipik demografik özellikler, 6.sinir dıĢında diğer kranyal sinir felçleri, bilinç bulanıklığı, fokal nörolojik bulgu, BOS anormalliği, hızlı görme kaybı ve progresyonu varsa hastanın tanısı yeniden gözden geçirilmeli ve bir baĢka nedenin var olup olmadığı tekrar aranmalıdır. Ġncelemeler ĠĠH düĢünülen bir hastada öncelikli olarak kranyal MRG yapılmalı, kitle veya menengeal tutulum ayırt edilmelidir. Günümüzde kranyal MR‟ın yanında sinüs trombozunu araĢtırmak için “time of flight” MR venografi standart olarak yapılması gereken incelemelerden biri durumuna gelmiĢtir. BT venografi de yararlı olabilir. Oral kontraseptif kullanımı, gebelik sonrası ya da koagülopati gibi tromboz riskini arttıracak bir faktör varsa MR venografi çok daha büyük önem kazanır. ĠĠH‟un BT ve MR bulguları arasında dilate optik sinir kılıfları, “empty” boĢ sella ve nadiren Chiari I malformasyonu görülebilir. Posterior skleral düzleĢme, optik sinirlerin prelaminar boyanması, orbital optik sinirlerde vertikal kıvrımlı görünüm ve perioptik subaraknoid aralığın ĢiĢmesi retrospektif MRG serilerinde saptanan bulgulardır ve artmıĢ intrakranyal basınç için duyarlı ve özgün kabul edilmektedir. Ventriküllerin küçülmesi ise tartıĢmalı bulgudur, ventriküller dar veya normal olabilir. Özellikle ileri inceleme olan lomber ponksiyon yapılmadan önce intrakranyal yer kaplayıcı lezyonu atlamamak için nörogörüntüleme mutlaka elde edilmelidir. Nörogörüntüleme sonrası kesin tanı lomber ponksiyonla konur. Ponksiyon, hasta lateral dekübitus pozisyonundayken ve sakin Ģekilde yapılmalıdır. 250 mm H 2O‟nun üstü, ve bir görüĢe göre normal kilolu hastalarda 200 H2O‟nun üstü ĠĠH tanısını koydurur. 200-250 arası değerler bir anlamda gri bölge kabul edilebilir, tekrar LP yapılmasını gerektirir. Gece boyu basınç izlendiğinde bazal basıncın genelde artmıĢ olduğu; plato veya A dalgalarının (50 mm Hg üstünde 5–20 dakika boyunca) ve B dalgalarının (ritmik, 5–50 mm Hg, 0,5–2 siklus/dakika) olduğu görülür. Teorik olarak bir tek lomber ponksiyonda normal basınç elde edilmesi olasıdır, bu nedenle Ģüpheli olgularda basınç ölçümü tekrarlanmalıdır. Etyolojiye yönelik tetkikler olarak hemogram, sedimentasyon, biyokimya testleri yapılmalı, anemi varsa demir, demir bağlama kapasitesi bakılmalıdır. Venöz tromboz düĢünülen vakalarda tromboza yatkınlık yönünden, antifosfolipid ve antikardiyolipin antikorları, ANA, Anti DNA, trombotik eğilim yaratan faktörler (protein S, protein C, homosistein, antitrombin 3, faktör V Leiden mutasyonu gibi) araĢtırılmalı, atipik vakalarda Lyme tarama testi yapılmalıdır. ĠĠH literatürde bir çok durum veya ilaç ile iliĢkilendirilmiĢtir, bu durum kafa karıĢıklığı yaratmaktadır. Eğer altta yatan bir hastalık veya ilaçla zamansal ve nedensel olarak kanıtlanmıĢ, net iliĢki varsa idyopatik IH yerine sekonder IH terimi kullanılması daha doğrudur. Ġntrakranyal hipertansiyon ile iliĢkili olduğu bildirilmiĢ ĠĠH tanısı koyarken dıĢlanması ve araĢtırılması gereken sekonder durumlar Tablo 3 ve ilaçlar Tablo 4 de gösterilmiĢtir. Bunların çoğu için iliĢki kesinleĢmiĢ değildir. Gebelikle ve oral kontraseptif kullanımı ile ĠĠH nın iliĢkisi olduğu çok sık ileri sürülmüĢ olmakla birlikte, son yıllarda yapılan çalıĢmalarla (eskiden inanılanın aksine) bunların anlamlı bağımsız iliĢkiler olmadığı gösterilmiĢtir. Bununla birlikte menstrüel düzensizliklerin ĠĠH‟lı olgularda normallerden yüksek olduğu bir anket çalıĢmasında bildirilmiĢtir ve geniĢ çalıĢmalarda da risk faktörü olarak belirmektedir. MenarĢ, oligomenore veya amenore gibi durumların ĠĠH baĢlangıcının hemen öncesinde yer aldığı çok sayıda olgu sunumu vardır, ancak bu iliĢkinin hangi nedenle oluĢtuğu henüz bilinmemektedir. Tablo 3. Ġntrakranyal hipertansiyon için araĢtırılması gereken durumlar Venöz hipertansiyon Serebral venöz tromboz Superior vena cava sendromu Kor pulmonale Posterior fossa dural arteryovenöz malformasyonu Metabolik sorunlar Renal yetmezlik Diabetes mellitus Demir eksikliği anemisi Pernisiyöz anemi 12 Hiperkapni Galaktozemi Akçaağaç Ģurubu idrar hastalığı Endokrinopatiler Akromegali Pituiter adenom Cushing hastalığı Polikistik over sendromu Addison hastalığı Gebelik, menstruel düzensizlik ve oral kontraseptifler Hiper ve hipotirodizm Hipoparatirodizm ve psödohipoparatirodizm Kafa travması Parainfeksiyöz veya immünolojik durumlar Guillain-Barré sendromu Poliomiyelit HIV Lyme hastalığı Koksakivirüs infeksiyonu (veya Coxsackie virüs infeksiyonu) Behçet hastalığı Sistemik lupus eritematozus Sarkoidoz Ülseratif kolit Kronik menenjitler Meningeal karsinomatoz Gliomatozis serebri Spinal tümörler Obstrüktif uyku apnesi Tablo 4. Ġntrakranyal hipertansiyon ile iliĢkili ilaçlar Endokrin Kortikosteroid geri çekilmesi Levonorgestrel Danazol Tamoksifen Büyüme hormonu Anabolik steroidler; danazol, stanozolol, testosteron Oksitosin Antibiyotikler Tetrasiklin ve benzerleri (minosiklin ve doksisiklin gibi) Nalidiksik asit Nitrofurantoin Nonsteroid Anti-inflamatuvar Ġlaçlar Ġndometazin Rofekoksib Vitamin A Retinol Retinoidler Lityum Simetidin Amiodaron Bitki ve böcek zehirleri Sistemik arteryel hipertansiyon ĠĠH olgularında %14–32 oranında bildirilmiĢtir ve bir çalıĢmada kan basıncının kontrollerden yüksek olduğu öne sürülmüĢtür. Ancak bu iliĢkinin obeziteden bağımsız olup olmadığı bilinmemektedir. Tablo 3 de yer alan durumlarla tesadüfî bir iliĢki veya tanısı konamamıĢ bir serebral venöz tromboza bağlı KĠBAS nedeniyle iliĢki olması tam olarak ekarte edilmiĢ değildir. Yurdumuzda görece sık olan Behçet hastalığı venöz trombozdan bağımsız olarak da (ĠĠH tablosu ile bilinmeyen bir mekanizma sonucu) iliĢkili bulunabilmektedir. Bu nedenle ĠĠH‟lı hastalarda Behçet hastalığının ayrıntılı Ģekilde araĢtırılması ve tüm olgularda MR venografi yapılması gereklidir. 13 Tedavi 2005 yılında yapılmıĢ bir Cochrane derlemesi* ĠĠH tedavisi konusunda hiç bir randomize kontrollü çalıĢma olmadığını göstermiĢtir, bu nedenle tedavi ve takip stratejileri de halen tartıĢmalıdır. Buna karĢın ĠĠH nöroloji, nöroĢirurji ve oftalmoloji kliniklerinde görece sık sayılacak bir baĢvuru nedenidir ve çok disiplinli takibi önem taĢımaktadır. *“Cochrane Collaboration” (www.cochrane.org), sağlık müdahalelerinin etkileri konusunda “sistemli incelemeler” oluĢturmak, düzenlemek; bunlara kolay ve hızlı eriĢim sağlayarak sağlık hizmetlerinde bilgiye dayalı kararlar verilmesine yardımcı olmayı amaçlayan uluslararası bir organizasyondur. 1993‟den günümüze kapsamlı içeriği olan, 90 ülkeden 15,000 gönüllünün yer aldığı ve 52 inceleme grubu bulunan kar amacı gütmeyen bir organizasyondur ve Ġngiliz tıp bilim adamı Archie Cochrane‟in onuruna bu adı almıĢtır. Cochrane kütüphanesi (The Cochrane Library) online veritabanı, kanıta dayalı tıp alanında, kaliteli ve bağımsız sağlık hizmetleri veritabanlarının derlenmesiyle oluĢturulmuĢtur. Sağlık Hizmetlerinin etkilerine iliĢkin kanıtları içeren en güvenilir kaynaktır. Kullanıcılara tanı ve tedavi seçeneklerine iliĢkin geniĢ bilgiye dayalı tercihler yapma fırsatını verir. Kanıta Dayalı Tıp yaklaĢımı, hastalıkların tanı ve tedavi sürecinde karar verirken, en iyi ve güncel kanıtların dikkatli, özenli ve akıllıca kullanılmasıdır. Eldeki en iyi kanıtın hekimin deneyimi ve hastanın tercihleri ile entegre edildiği sistematik bir yaklaĢımı ifade eder. Bu amaçla, randomize kontrollü klinik çalıĢmalar ve daha nadir olarak kontrolsüz gözlem çalıĢmaları titiz istatistik yöntemleriyle analiz edilmekte ve tıp dünyasının kullanımına sunulmaktadır. Obez hastalara önerilen ve genel olarak yararlı olduğu düĢünülen zayıflatıcı diyetlerin etkinliği kanıtlanmıĢ değildir ve kilosu normal hastalara diyet önerilip önerilmeyeceği de bilinmemektedir. BaĢarılı diyet uygulayamayan hastaların cerrahi tekniklerle zayıflatılmasının yeri de çok tartıĢmalıdır. Pratikte bizim yaklaĢımız, görme kaybı yakınması olmayan hastaların aylık aralarla takibi ve diyet uygulaması Ģeklindedir. Semptomların izlenmesi; göz gibi muayenesi, perimetri ile görme alanı ve görme keskinliği takibinin yanı sıra baĢağrısı sorgulaması Ģeklindedir. Ancak ciddi dalgalanmalar olabileceği bilinmeli ve muayeneler gereğinde sık tekrarlanmalıdır. ĠĠH‟nın yıllar boyu kontrol altında kalıp nüks etmesi de olasıdır. Nüksü etkileyen faktörler tam olarak bilinmediğinden takiplerin ömür boyu olacağı kabul edilmelidir. Geçici görme kayıpları varsa, asetazolamid 1-4 gr/gün baĢlanmalı, 2-3 haftalık görme keskinliği ve görme alanı takibi yapılmalıdır. Asetazolamid bir karbonik anhidraz enzimi inhibitörüdür. Gözde sıvı üretimini ve intraoküler basıncı azaltarak ve koroid pleksusta BOS üretiminde önemli rolü olan bu enzimi inhibe ederek etki ettiği düĢünülmektedir. BOS üretimini %50 civarında azalttığı bilinmektedir. Sistemik olarak ayrıca zayıf bir diürez etkisi de vardır. Progresif görme kaybı varsa, 1-4 gr/gün asetazolamide ek olarak furosemid (40-160 mg/gün) tedaviye eklenebilir. Asetazolamidi tolere edemeyen hastalarda da furosemid kullanılabilir. Diüretiklerin etkisi nonspesifiktir. Steroidler akut dönemde kısa süre kullanılsa bile uzun vadede yan etkileri nedeniyle önerilmemektedir. BaĢağrısının semptomatik tedavisinde asetazolamid tek baĢına yeterli olabilir. Kronik baĢağrısı tedavisinde kullanılan ve antiepileptik bir ilaç olan topiramat aynı zamanda zayıf bir karbonik anhidraz inhibitörüdür. Henüz yeterli bilgi birikimi ve kontrollü çalıĢmalar olmamakla birlikte asetazolamide ek tedavi olarak kullanılması rasyonel gözükmektedir. Kilo kaybı yapması nedeniyle de obez hastalarda ek yarar sağlamaktadır. BaĢağrısı kontrolünde güçlük yaĢanırsa ek analjezik ve profilaktik ilaçlar kullanılabilir, ancak ilaç aĢırı kullanım baĢağrısı ve bazı profilaktik ilaçların iĢtah açıcı etkisi yönünden dikkatli olunmalıdır. Asetazolamide bağlı olarak bulantı, yorgunluk, parestezi, döküntü, böbrek taĢı, kemik iliği supresyonu, elektrolit dengesizlikleri; furosemid ile potasyum kaybı ve nadir kemik iliği supresyonu ve topiramat ile (kilo kaybı gibi istenen bir yan etkinin dıĢında) parestezi, böbrek taĢı, glokom ve mental yavaĢlama Ģeklinde olumsuz yan etkiler görülebileceği unutulmamalıdır. Ayrıca, insanda yapılmıĢ ciddi çalıĢmalar olmamakla birlikte, asetazolamid hayvanlarda teratojeniktir. Tedavinin ne kadar sürdürülmesi gerektiği de net olmayan bir durumdur. BOS çok kısa sürede yeniden yapıldığından, boşaltıcı LP lerin tedaviye katkısı yoktur ve hasta için rahatsız edici bir iĢlem olduğundan önerilmemektedir. Ayrıca kalıcı dura yırtığı oluĢarak düĢük basınç baĢağrısı geliĢme riski vardır. Ancak, görme kaybı akut bir Ģekilde yerleĢen kötü seyirli nadir olgularda boĢaltıcı LP geçici bir rahatlama sağlayabilmekte ve gebe hastalarda da tercih edilmektedir. 14 Yakın geçmişte çok hızlı ve belirgin kilo artışı, papilödemin belirginliği, atrofik tipte papilödem, subretinal hemoraji, ilk başvuru sırasında görme alanı kaybının varlığı ve sistemik hipertansiyon, görme kaybı için bilinen risk faktörleridir. İntrakranyal basıncın uzun süre artmış olarak kaldığı durumlarda kronik atrofik papilödem, koryoretinal kıvrımlar, maküla ödemi ve eksüdalar, optik disk infarktı, subretinal peripapiler hemoraji ve subretinal peripapiler neovasküler membran gelişimi görme kaybına neden olacağı düşünülen durumlardır. Medikal tedaviye yanıt vermeyen olgularda veya görme alanı kaybı ya da hızlı vizyon kötüleĢmesi saptanırsa cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Bazı araĢtırmacılar operasyon kararının tamamen kantitatif görme alanı durumuna göre verilmesi gerektiğini savunurlar, ama sıkı takip uygulanamıyorsa ve baĢağrısı durdurulamıyorsa da düĢünülebileceğini savunanlar vardır. Ġdyopatik vakalarda hastalığın prognozu genelde iyidir ve medikal tedaviyle birkaç ayda düzelme beklenir. Kronik vakalarda uzun süreli papilödemin yol açtığı optik atrofi ve kalıcı görme kaybı olabilir. Malign IIH adı verilen bir grup hastada ise hızlı ve progresif görme kaybı geliĢebilir ve cerrahi yöntemlerden de yararlanmayabilir. Cerrahi tedavide amaç optik sinir baĢı ve lamina kribrozada basıncı azaltmaktır. Görme ve alan kaybı olan hastalarda tercih edilen cerrahi yöntem optik sinir kılıf fenestrasyonu ve dekompresyonudur. Mediyal ya da lateral yaklaĢımla orbita içinde optik sinire ulaĢıldıktan sonra kılıf açılır. Son zamanlarda optik sinir dekompresyonunun endoskopik yaklaĢımla yapılması tercih edilmektedir. Bu cerrahi giriĢimin hangi mekanizmayla yararlı olduğu açık değildir, yalnızca göz siniri etrafındaki basınç değil, kafa içi basıncında da düĢme sağlanmaktadır. Cerrahi giriĢimin bildirilen komplikasyonları; ekstraoküler kaslarda ve pupillada fonksiyon bozukluğu, vasküler oklüzyon, yeni görme alanı defekti, orbital hemoraji, geçici körlük ve globun perforasyonudur. Yabancı bir cisim olmaması nedeniyle Ģanttan daha az komplikasyonu vardır, ancak ciddi görme hasarları olabileceği ve etkisiz olabileceği de bilinmektedir. Sürekli ve rahatsız edici baĢağrısı olan hastalarda lumboperitoneal (LP) şant uygulanması tercih edilebilir, ancak fazla drenaj nedeniyle tonsiller herniasyon ve intrakranyal hipotansiyon, yetersiz filtrasyon nedeniyle infeksiyon veya tıkanma, Ģant ucunun yer değiĢtirmesi, BOS kaçağı ve kist oluĢumu gibi komplikasyonları nedeniyle giderek daha az kullanılan bir tedavi yöntemidir. Ventriküllerin küçük olması nedeniyle ventriküloperitoneal (VP) şant uygulamasının zor olması uzun yıllar bu tedaviyi devre dıĢı bırakmıĢ, fakat LP Ģant komplikasyonlarının fazla olması ve ventrikül boyutlarının önceden düĢünüldüğü kadar küçük olmaması nedeniyle son yıllarda tekrar gündeme girmiĢtir. ġantların problemi ciddi oranda yetersiz kalıp revizyon gerektirmeleri ve yüksek komplikasyon oranlarıdır. Nadiren subdural kanama, radikülopati, tonsiller herniasyon ve sirengomiyeli bildirilmiĢtir. Ancak, deneyimli bir beyin cerrahı tarafından yapıldığında sorunsuz bir Ģekilde hastanın görmesini kurtarmaktadır. İntrakranyal venöz stent uygulaması, venöz darlık saptanan 12 hastada uygulanmıĢ fakat yeterli bilgi birikimi olmadığı için henüz güvenilir bir tedavi yöntemi olamamıĢtır. Uygun vakalarda sisternal Ģant, subtemporal dekompresyon ve özellikle Chiari malformasyonu olan hastalarda suboksipital dekompresyon, tedavi amacıyla kullanılan diğer yöntemlerdir. Fizyopatoloji ĠĠH‟na yol açan fizyopatolojik mekanizmalar halen açıklığa kavuĢmamıĢtır. En çok üzerinde durulan hipotezlerden biri; serotonin, norepinefrin metabolizmasında bir anormallik sonucu veya baĢka bilinmeyen nedenlerle BOS üretiminin arttığı ve bunun da BOS basıncının artmasına neden olduğudur. Ancak, hastalar ve kontroller arasında BOS üretiminde fark olmadığının gösterilmesi ve BOS üretim artıĢına neden olduğu bilinen tek hastalık olan koroid pleksusu papillomlarında da ĠĠH‟ya benzer bir tablo olmaması nedeniyle bu hipotezden vazgeçilmiĢtir. Diğer hipotez ise BOS emilimindeki bir bozukluğun ĠKB artıĢına neden olduğu yönündedir. Eskiden ileri sürülmüĢ olan ĠĠH‟da intersellüler ve interstisyel difüz beyin ödemi için de kanıt yoktur. Bu konuda MRG çalıĢmaları da vardır ama olgu sayıları azdır. Araknoid villüslerden (villi, villüsün çoğulu oluyo) emilimi bozan veya araknoid granüller ile sağ kalp arasındaki akımı engelleyen tüm durumlar intrakranyal basıncı arttırır. ArtmıĢ intrakranyal venöz basınç, artmıĢ BOS basıncına ve emilim bozukluğuna neden olmaktadır. Radyolojik olarak gösterilemeyen mikrotrombusların varlığı da ileri sürülmüĢtür. Ailevi olgular çok enderdir. Faktör V Leiden mutasyonunun bu hastalarda normal popülasyona göre daha fazla olduğu bildirilmiĢtir. ÇeĢitli farklı araĢtırma teknikleriyle BOS dolaĢımında ve emiliminde bir direnç artıĢı olduğu ileri sürülmüĢ, ancak tam yeri ve mekanizması anlaĢılamamıĢtır. ArtmıĢ BOS basıncının primer bir problem mi yoksa anatomik darlıklara veya artmıĢ genel serebral venöz basınç artıĢına sekonder bir durum mu olduğu da tartıĢılmaktadır. Venografi ile serebral venöz sinüslerde trombüs olmaksızın bir daralma olduğu ve bunun fonksiyonel bir çıkıĢ darlığına yol açtığı gösterilmiĢtir Bu durum anatomik bir farklılığa iĢaret etmektedir. Superior sagittal sinus ve transvers sinüslerde de artmıĢ basınç gösterilmiĢtir. Ancak bu bulguların yüksek BOS basıncının nedeni mi, sonucu mu olduğu tartıĢılmaktadır. Görünen venöz stenozların damar 15 duvarlarının baskı altında olması veya lumenin geniĢlemiĢ araknoid granülasyonları ile daralmıĢ olmasına sekonder olduğu ileri sürülmektedir. Lateral venöz sinüslerin stentlerle dilate edilmesi bazı olgularda klinik iyiye gidiĢ sağlamıĢtır. Bir diğer hipotez de normal venöz sinüs anatomisi olan ve sağ atrium basınç artıĢı bulunan hastalar bildirilerek genel venöz basınç artıĢının intrakranyal hipertansiyona neden olarak ileri sürülmesidir. Venöz hipertansiyonu savunan görüĢlerin alternatif önerileri ise intra-abdominal basınç artıĢı, diafragma elevasyonu, artmıĢ plöral basınç, engellenmiĢ venöz dönüĢ gibi mekanizmalardır. Bu hipotez santral obezite ile de iliĢkilendirilmektedir. BOS emilimini bozan, dural damarların duvarında gösterilemeyen, tam tıkanıklığa yol açamayan bir trombüs olasılığı da ileri sürülmüĢtür. Protrombotik durumlarla ĠĠH iliĢkisi birkaç çalıĢmada ileri sürülmüĢse de prospektif bir çalıĢma ile bu açıdan bir kanıt saptanmamıĢtır. Endokrin bozukluklarla iliĢkili çalıĢmalar genelde az sayıda olguda yapılmıĢtır ve kesin sonuçlara götürmekten uzaktır. Seks hormonları ile ilgili hiç bir sonuç yoktur. Son çalıĢmalarda yağ dokusu ürünü olan leptine de dikkat çekilmiĢtir. Hipofiz hormonları ve hedef bezlerin salgıları normallerden farklı bulunmamıĢtır. Sadece büyüme hormonunun hipoglisemiye cevabında hafif bir azalma saptanmıĢtır. Vazopressin ile BOS düzeyinde bazı değiĢiklikler bildirilmiĢse de anlamı net değildir. Görüldüğü gibi bu alanda çalıĢmalara gerek vardır. ĠNTRAKRANYAL HĠPOTANSĠYON Ġntrakranyal hipotansiyonun (IH) en sık ve iyi bilinen nedeni lomber ponksiyon uygulamasıdır. Lomber ponksiyon yapılan hastaların yaklaĢık %15-30‟unda baĢağrısı görülebilir ve bir hafta içinde genelde kendiliğinden geriler. BaĢağrısı, görüldüğü gibi, gerek artmıĢ gerekse azalmıĢ kafa içi basıncının sık görülen bir klinik belirtisidir. Kafa veya sırt travması, kranyotomi, Ģantlara bağlı aĢırı BOS drenajı ve spinal cerrahi giriĢimler de dural yırtık veya bir sinir kökünde avulsiyona yol açarak BOS sızıntısına neden olabilirler ve intrakranyal hipotansiyon ortaya çıkarabilirler. Ağır dehidratasyon gibi hipovolemiye yol açan durumlar, hiperpne, meningoensefalit, üremi, ağır sistemik infeksiyon veya hipertonik solüsyon infüzyonu gibi sistemik bir tıbbi sorun da BOS hipotansiyonuna neden olabilir. Diğer nedenler dıĢlandıktan sonra görülen durum spontan intrakranyal hipotansiyon (SĠH) olarak adlandırılır. Bu önemi son yıllarda daha iyi anlaĢılan bir tablodur. Quincke‟nin 1891‟de lomber ponksiyonu uygulamaya sokmasını izleyerek, 1898‟de Bier post–lomber ponksiyon baĢağrısını bildirmiĢtir. 1938‟de Schaltenbrand “aliquorrhea” terimi altında bugün SĠH dediğimiz tabloyu klinik olarak tarif etmiĢtir. MRG ile tanısının konabilir duruma gelmesi sayesinde daha kolay ve sık tanınmaktadır (ġekil 6). 16 ġekil 6. Spontan intrakranyal hipotansiyona ait tipik klinik bulguları olan bir olguda MRG incelemesinde dural kalınlaĢma, dural kontrast tutulumu ve subdural sıvı birikimi dikkati çekmektedir. Serebellar tonsiller anatomik sınıra dek inmiĢ ve sisternalar daralmıĢ olarak görülmektedir. Tipik bir olguda en yaygın bulgu olan baĢağrısı; ayaktayken ortaya çıkan, yatınca geçen, bazen zonklayıcı olabilen, frontal, frontooksipital, oksipital, veya tüm kafaya yerleĢen, Valsalva tipi manevralarla veya egzersizle kötüleĢebilen, genelde bilateral fakat bazen unilateral de olabilen bir Ģekildedir. Yatınca geçmesi ve ayakta artması tanı için çok önemli bir ip ucudur ve bu duruma “ortostatik başağrısı” denir. Ense ve omuzda basınç hissiyle birlikte olabilir. Aylar sonra, baĢağrısının ortostatik özelliği azalıp kronik ve günlük karaktere dönüĢebilir, yani hasta artık yatınca bile ağrılıdır. Bu nedenle SĠH tablosu kronik günlük baĢağrılarının da ayırıcı tanısında mutlaka akla gelmelidir. SĠH tanılı hastalarda görülebilen diğer yakınmalar Tablo 5’de listelenmiĢtir. Bu yakınmaların bir veya birkaç tanesi baĢağrısı ile birlikte görülür ancak bazen izole de olabilir. Giderek artan sayıda atipik klinik tablo bildirilmektedir. Seyrek olarak, baĢağrısı ortostatik karakterli olmadan önce “gökgürültüsü” baĢ ağrısı Ģeklinde, hatta seksüel iliĢki sırasında baĢlayabilir ve subaraknoid kanamayı taklit edebilir. Nadiren, paradoksik postüral baĢ ağrısı olabilir, yani baĢ ağrısı yatarken vardır ve ayağa kalkınca geçer. YavaĢ akımlı BOS yırtığı olan bazı hastalarda ağrı sabahtan itibaren değil, günün ikinci yarısında daha belirgindir. Hastanın ayakta durma süresi uzadıkça baĢağrısında Ģiddetlenme dikkati çeker. MRGde subdural hematom görüldüğünde bu tablo, bilinen bir neden yoksa akla gelmesi gereken ayrıcı tanılar arasına girmiĢtir. Tablo 5. Spontan intrakranyal hipotansiyonda yakınmalar BaĢağrısı Boyunda ağrı ve sertlik hissi ( bazen ortostatik özellikte ) Skapulalar arası ağrı ve daha nadir olarak bel ağrısı Bulantı/Kusma (sıklıkla ortostatik) Diplopi (unilateral veya bilateral 6. 3 veya 4. sinir felcine bağlı) ĠĢitmede değiĢiklik (yankılı sesler, uzaktan gelmesi, gürültülü... gibi) Görme bulanması Fotofobi Üst ekstremite zaafı, parestezi ve ağrı Yüzde uyuĢukluk veya zaaf Ensefalopati, stupor, koma Frontotemporal demans Parkinsonizm, ataksi, bulber belirtiler Galaktore Ménière hastalığına benzer yakınmalar YürüyüĢ bozukluğu Ġdrar ve gaita kontrol sorunları Beynin aĢağı doğru çökmesi sonucunda klinik olarak, beynin ağrıya duyarlı askıdaki yapılarının traksiyonu ortostatik baĢ ağrılarını; kranyal sinirlerin veya servikal sinir köklerinin traksiyonu veya distorsiyonu çeĢitli kranyal sinir felçleri ve üst ekstremite radiküler semptomlarını; beyin veya diensefalik yapılarda ilgili alanlardaki basınç değiĢmesi kognitif değiĢiklikler, stupor ve koma gibi çeĢitli nadir durumları; hipofiz sapının distorsiyonu prolaktin artıĢı ve galaktoreyi; endolenfatik sıvı basıncının azalması veya 8. sinirin traksiyonuyla kokleovestibüler belirtileri ortaya çıkabilmektedir. Ġkincil kompansatuvar venöz dilatasyon da baĢağrısına katkıda bulunabilir. Tanı Tanıda BOS kaybedilen bölgenin ya da yırtığın gösterilmesi en direkt olan yoldur. BT incelemesinin değerli olmadığı bilinmektedir. Önerilen radyoizotop sisternografi gibi incelme yöntemleri pratik değildir. Klasik üçlü bulgular olan ortostatik başağrısı, düşük BOS basıncı ve MRG’de pakimenengeal boyanmanın tümünün birlikte bulunmasının şart olmadığı artık görülmüştür. Uluslararası BaĢağrısı Topluluğu ĠH (7.2) için oturduktan veya ayağa kalktıktan sonra 15 dakika içinde kötüleĢen ve yattıktan sonra 15 dakika içinde düzelen baĢağrısı olması ve baĢağrısına eĢlik eden ense sertliği, tinnitus, hipoakuzi, fotofobi veya bulantı gibi semptomlardan en az birinin olması gerektiğini kriter olarak belirlemiĢtir. SĠH tablosu için önerilen kriterler ise Ģu Ģekildedir: 7.2.3 İdyopatik BOS basınç düşüklüğü başağrısı: 17 • ġunlardan en az biri: 1. MRG’de düşük BOS basıncı kanıtı 2. Konvansiyonel miyelografi, BT myelografi veya sisternografi ile BOS kaçağı kanıtı 3. Oturur durumda BOS basıncı < 60 mm H20 • Neden olabilecek bir öykü özelliği yoktur • BaĢağrısı, kan yaması ile 72 saat içinde düzelir Bu tanı için BOS hipovolemisi ve spontan BOS kaçakları gibi alternatif isimler de ileri sürülmüĢtür. Görüldüğü gibi SĠH tanısı için MRG ve BOS incelemeleri yapılmalı ve uyumlu bulgular iyi tanınmalıdır. BOS kaçağının yüksek oranda spinal düzeyde olduğu gösterilmektedir ve hipotansiyonun ana mekanizması bu BOS kaçağıdır. Hastalarda çok seyrek oranda bağ dokusu hastalığı belirtilerine rastlanmaktadır. SĠH‟de görülen tipik MRG bulguları Tablo 6‟da listelenmiĢtir (ġekil 6). Bu MRG anormallikleri sıklıkla baĢ ağrısının düzelmesi ile geriler. Tablo 6. SĠH‟de görülen MRG Bulguları KRANYAL BULGULAR Dural kalınlaĢma Dural kontrast tutulumu Subdural sıvı birikimi (genelde higroma, nadiren hematom) Tonsilar herniasyon (Chiari malformasyon tip 1 ile karıĢtırılabilir) Beynin aĢağı inmesi Optik kiazmanın düzleĢmesi Dural venöz sinüslerde geniĢleme Hipofiz yüksekliğinde artıĢ, ĢiĢme (tümör sanılabilir) Prepontin veya perikiazmatik sisternaların daralması Ventriküllerin küçülmesi Beyinsapı anteroposterior çapının artması SPĠNAL BULGULAR Epidural sıvı koleksiyonu (genelde uzun seviyeler boyunca) Meningeal divertiküller Epidural venöz geniĢleme Psödomeningosel görünümü Kaçak seviyesi ve nadiren yeri saptanabilir Spinal pakimeningeal boyanma BT miyelografi veya son zamanlarda intratekal kontrastlı MRG ile ekstra-araknoid bölgede toplanan sıvı kaçağı gösterebilirse çok değerlidir. Hızlı ve yavaĢ kaçak tipleri olduğu bilinmektedir, yavaĢ akımlı tipin lokalize edilmesi daha kolaydır, miyelografinin 3-4 saat sonra tekrarlanması yararlı olabilir. Hızlı akımlı tipler için dinamik BT miyelografi denen kısa zamanda birçok kesit alınan yöntem önerilmektedir. BOS incelemesi BOS basıncı genellikle 0 ile 65 mm H2O düzeylerindedir, bazen ölçülemez, hatta negatif bile olabilir. Bazen de normal sınırlar içinde olabilir. BOS içeriği genellikle normaldir, ancak hafif bir protein artıĢı veya birkaç eritrosit görülebilir. 50 hücre/mm3 lökosit görülebildiği bildirilmiĢtir. Sitoloji ve mikrobiyoloji daima negatiftir ve glikoz düĢük bulunmaz. Ġntrakranyal basıç azalmasının bazen basit görünen travmalarla oluĢabileceği ve dural yırtık, spondilotik spur veya disk hernisine bağlı olabileceği bilinmelidir. Spinal anestezinin en sık komplikasyonu olarak %50‟ye kadar bildirilmiĢtir. Spinal giriĢimde basınç düĢme olasılığını azaltmak için ince iğne önerilmektedir. Tekrarlanan dura delikleri riski arttırmaktadır Olguların takipleri sonucunda SĠH tablosunun alt tipleri olduğu görülmüĢtür: 1. Tip 1 (klasik): BaĢ ağrısı var, kranyal MR anormal ve BOS basıncı düĢük 2. Tip 2 (Normal Basınç): BaĢ ağrısı var, kranyal MR anormal ve BOS basıncı normal 3. Tip 3 (Normal Meninksler): BaĢ ağrısı var, BOS basıncı düĢük ve kranyal MR‟da meninksler normal 4. Tip 4 (Asefaljik): BOS basıncı düĢük, kranyal MR anormal fakat baĢ ağrısı yok 18 SĠH‟li hastaların bazılarında dural kesede bir zaaf olduğu gösterilmiĢtir. Marfan sendromlu hastalarda da dural kese zayıflığı, ektazisi, meningeal divertikül ve BOS kaçakları bildirilmiĢtir. Bu da elastin ve fibrillin bozukluğunu desteklemektedir. Buna karĢın konnektif doku hastalıkları SĠH olgularının çok az bir bölümünü oluĢturaktadır. Büyük olasılıkla hafif bir travma, yatkınlığı olan hastada bu tabloyu oluĢturmaktadır. Tedavi Tedavide yatak istirahati ve bol sıvı alımı ilk basamaklardır. Yatak istirahati hastanın fırsat buldukça yatması anlamına gelmez, tüm gün boyunca, baĢını da yükseltmeden, tercihen yastıksız ya da çok ince bir yastıkla, kısa tuvalet araları dıĢında tam olarak ve kıpırdamadan yatması demektir. Kafein ve teofilin alımının, kesin kanıt olmamakla birlikte, olumlu olduğu bildirildiğinden bolca tüketilmelidir. Karın, bel korsesi bazı hastalarda rahatlama sağlamaktadır. Kortikosteroidler ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, kullanılan hastalarda ağrı Ģiddetinde azalma sağlayabilmektedir. Ġlaç aĢırı kullanımına gidiĢ ve yan etkiler nedeniyle kullanım süreleri sınırlandırılmalıdır. Yatak istirahati ve ek önlemlerle 3-4 hafta uygun Ģekilde izlenen hastada iyileĢme olmazsa bizim tercihimiz algoloji uzmanı tarafından uygun giriĢimle epidural kan yaması (blood patch) yapılmasıdır. Ciddi bir riski olmayan bir giriĢimdir, hastanın kendi venöz kanı epidural bölgeye verilerek yırtığın kapanması hedeflenmektedir. Bunun dıĢında sürekli epidural tuz infüzyonu, epidural dekstran infüzyonu, epidural fibrin injeksiyonu, intratekal sıvı infüzyonu gibi benzer yöntemler de önerilmektedir. Bu yöntemlerle baĢarı sağlanamazsa ve kaçağın yeri saptanabilmiĢse kaçağın cerrahi tamiri yapılabilir. Eğer bilinen baĢka bir neden varsa (Ģantın aĢırı drenajı veya ağır hipovolemi gibi) tedavi nedene yönelik olarak planlanmalıdır. Epidural kan yaması yapıldığı, hatta cerrahi tamir uygulandığı halde yanıt alınamayan çok az sayıda olgu vardır. Bazen de, tedavi sonrası geçici bir süre için adaptasyon geliĢene dek intrakranyal hipertansiyon tablosu ile karĢılaĢılmaktadır. Giderek daha çok tanınan, klinik spektrumu geniĢleyerek kavranan, görüntüleme ve tedavisi konusunda bilgi birikimi artan bu tablo ile ilgili olarak gelecekte yeni bir sınıflama geliĢtirileceği düĢünülmektedir. KAFA TRAVMASI Aykut Karasu, Altay Sencer Ġ.Ü. Ġstanbul Tıp Fakültesi, NöroĢirürji Anabilim Dalı Epidemiyoloji Son yıllarda ağır kafa travmasına bağlı mortalite oranları belirgin bir düĢüĢ göstererek % 20-30‟lara kadar gerilemiĢtir. Yine de, Kuzey Amerika verilerine göre yılda yaklaĢık 150000 kiĢi travma nedeniyle hayatını kaybetmektedir ve bu ölümlerin yaklaĢık 1/3‟ü kafa travmasına bağlıdır. Aynı konudaki çalıĢmalar, sadece kafa travması nedeniyle, yılda yaklaĢık 80000 kiĢinin sakat kaldığını göstermektedir. Sınıflandırma Günümüzde en sık kullanılan sınıflandırmalar, kafa travmasını, ağırlığına göre ayırır ve bunun için Glasgow Koma Skalasını (GKS) temel alır (Bakınız: Koma ve Komalı Hastanın Muayenesi). Ġlk defa Teasdale‟in 1974‟te önerdiği, bugün hem Kuzey Amerika ve Avrupa‟da, hem de ülkemizde yaygın olarak kullanılan bu skala, hastanın hem ilk, hem sonraki değerlendirmelerinde, tedavinin yönlendirilmesinde ve prognozun belirlenmesinde yararını ve kullanıĢlılığını ispat etmiĢtir. Kardiyopulmoner resüsitasyondan önceki değerlendirmenin yanıltıcı olabilmesi, alkol gibi sedatif-hipnotik almıĢ olanlarda ya da farmakolojik sedasyon ve paralizi uygulananlarda değerlendirmenin güçleĢmesi gibi, bu skalaya özgü dezavantajların, beyinsapı refleksleri, BT görüntüleme bulguları ve klinik gidiĢatın takibi gibi faktörlerle ortadan kaldırılması mümkündür. Çocuklar için ise, GKS‟yi temel alan özel skalalar üretilmiĢtir. Yukarıda da belirtildiği gibi, GKS‟nın sayısal değerleri doğrultusunda kafa travmaları, ağırlığına göre, hafif, orta ve ağır Ģeklinde sınıflandırılmıĢtır: Hafif Kafa Travması 19 Beyin iĢlevlerinde aĢağıda belirtilen Ģekillerde bir değiĢime yol açan travmalar hafif (ya da bazı kaynaklarda belirtildiği üzere, minör) kafa travması olarak sınıflandırılmıĢtır: ĠspatlanmıĢ geçici bilinç kaybı (beĢ dakikadan kısa) Olayın öncesine veya sonrasına ait bellek kaybı Travma sırasında somnolans, konfüzyon veya dezoryantasyon Ģeklinde bilinç değiĢiklikleri GKS‟nin 14 veya 15 olması Hemiparezi gibi bir fokal nörolojik bulgunun olmaması 24 saati geçmeyen posttravmatik amnezi KuĢkusuz yukarıda belirtilen kriterler kesin değildir. Kimi kaynaklar GKS‟si 13 olan hastaları da hafif kafa travması içine alırken, bazıları da, GKS‟si 15 olan, bilinç kaybı veya postravmatik amnezisi olmayan hastaları dahil ettikleri, „minimal kafa travması‟ adı altında bir alt kategori oluĢturmuĢtur. Burada asıl önemli olan hafif kafa travmasının klinik bir tanı olduğu ve BT gibi görüntüleme yöntemleri ya da laboratuar sonuçları ile ilgisi olmadığıdır. Sonuç olarak hafif kafa travması, kesinlikle ihmal edilmemesi, incelenmesi ve takip edilmesi gereken bir durumdur. Minimal kafa travması olan hastalarda bile geç semptomatik, kognitif sekeller bildirilmiĢtir. Orta Şiddette Kafa Travması GKS puanı 9 – 13 arası değerlendirilen hastalar orta Ģiddette kafa travması olarak sınıflandırılır. Hafif kafa travmalarına oranla bu hastalarda kontüzyon veya diffüz aksonal hasar gibi lezyonlar daha sık görülür. Yine epidural ya da subdural hematom ve kafa içi basınç artıĢı sendromu (KĠBAS) gibi komplikasyonların ortaya çıkma olasılığı daha fazladır. Bu nedenle bu hastalar, bir yoğun bakım ünitesine alınarak, yakından izlenmelidir. Prognozun genelde iyi olmasına karĢılık, uzun dönemde kognitif sekeller veya posttravmatik epilepsi gibi komplikasyonlar görülebilir. Ağır Kafa Travması Ġlk muayenede GKS puanı 8 veya daha düĢük olan hastalar ağır kafa travmalı olarak sınıflandırılır. Göz açmayan, konuĢamayan, emirlere uymayan bu hastalar “komada” olarak kabul edilebilir. Bu değerlendirmede, motor muayene prognoz açısından diğerlerine göre daha büyük önem taĢır. Ağrılı uyaranı lokalize eden hastaların hayatta kalma ve iyileĢme Ģansları ekstansör yanıt verenlere veya hiç yanıtı olmayanlara göre çok daha fazladır. Yine, beyinsapı refleksleri, özellikle de pupillaların ıĢığa yanıtı, prognoz açısından çok değerlidir. Fizyopatoloji Kafa travmasının fizyopatolojisi primer (birincil) ve sekonder (ikincil) beyin hasarının iyi anlaĢılmasına dayanır. Primer hasar, cilt, cilt altı, kafatası ve beyinde travma anında oluĢan zararı gösterir. Bunların yol açtığı fizyolojik ve metabolik bozukluklar nedeniyle, beyinde travma sonrası ilk birkaç günde geliĢen iskemi, ödem ve KĠBAS gibi durumlar sonucunda sonradan geliĢen zararlar ise sekonder beyin hasarı olarak nitelendirilir. Son 20 yılda yapılan deneysel ve klinik çalıĢmaların önemli bir bölümü sekonder hasarın anlaĢılmasına ve önlenmesine odaklanmıĢ ve bu alanda kaydedilen geliĢmeler klinik tedavinin yönlendirilmesinde büyük katkı sağlamıĢtır. Gelecekte de, kafa travmasının patofizyolojisini daha da iyi anlamamıza yönelik hücre biyokimyası ve genetiği düzeyindeki çalıĢmalar, yeni tedavi Ģekillerinin ortaya çıkmasını sağlayacaktır. 20 Travma mekanizmaları: Dokunma kuvvetlerinin veya atıl kuvvetlerin beyin, kafatası ve cilt-cilt altı gibi dokularda toleranslarının üzerinde gerilmeye yol açması ile bu dokularda hasar oluĢur. Dokunma kuvvetleri hemen çarpmanın komĢuluğunda cilt ve cilt altı laserasyonları, kemik kırıkları, ve serebral kontüzyonlar oluĢtururken; atıl kuvvetler translasyonel, rotasyonel veya angüler olup ani akselerasyon/deselerasyon ile kafa travmasına neden olur. Kafatası ve beynin yoğunlukları farklı olduğundan, bu atıl kuvvetler, beynin kafatası içerisinde hareket etmesine ve frontal ve temporal loblar gibi, daha çok düzensiz kemik yüzeylerine komĢu beyin bölgelerinde akselerasyon/deselerasyon sonucu kontüzyonlar oluĢmasına neden olur. Beyinle dura arasındaki köprü venler yırtılarak subdural hematomlar oluĢabilir. Rotasyonel kuvvetlerin ise, gri madde ile ak madde arasındaki yoğunluk farkı nedeniyle, bu geçiĢ bölgesinde diffüz aksonal hasara neden olduğu düĢünülmektedir. Translasyonel ve rotasyonel kuvvetlerin kombinasyonundan doğan angüler akselerasyonlar ise trafik kazalarında en sık ortaya çıkan atıl kuvvetlerdir. Primer hasar: Cilt ve cilt altı yaralanmaları, kafatası kırıkları (lineer, çökme, kafa tabanı), intrakranyal kontüzyon ve kanamalar (subaraknoid kanama, epidural hematom ve subdural hematom) ve diffüz aksonal hasar (DAH) gibi travma anında oluĢan yaralanmalar primer hasar olarak adlandırılır. DAH, yukarıda da değinildiği gibi, rotasyonal akselerasyon/ deselerasyon kuvvetlerinin etkisiyle aksonlarda hasar ile ortaya çıkan, histopatolojik bir tanıdır. Subkortikal ak maddeden (hafif form), korpus kallozum ve beyinsapına dek (en ağır form) beynin her yerinde yaygın olarak görülebilir ve genellikle kötü prognozlu, ağır kafa travmasının habercisidir. Erken dönem BT incelemelerinde pek bulgu vermediğinden (bazen derin yerleĢimli birkaç ufak kontüzyon), kafa travması geçirmiĢ, Ģuuru kapalı, BT‟sinde (serebral ödem dahil) bunu açıklayacak lezyon olmayan hastalarda mutlaka akla gelmelidir. Bu hastalarda kesin tanı beyin MR incelemesi yapılarak subkortikal ak madde, korpus kallozum ve beyinsapında T2 ve FLAIR sekenslarda hiperintens odakların saptanması ile mümkündür. Sekonder hasar: Son 20 yıldır çeĢitli deneysel ve klinik araĢtırmalara konu olan ve önemi giderek artan iskemi, eksitotoksisite, iyon homeostazında bozulma, genetik farklılıklar ve iltihabi yanıt gibi fizyolojik ve metabolik mekanizmalarla ortaya çıkan beyin kan akımında azalma, beyin ödemi ve KĠBAS, sekonder beyin hasarını oluĢturur. Ġlk travmadan saatler, bazen günler sonra ortaya çıkabileceği için, sekonder beyin hasarını ve buna bağlı nöron kaybını azaltmak teorik olarak mümkündür ve günümüzde travma mahallinde baĢlayıp yoğun bakım ünitesinde devam eden tedavi protokollerinden çoğu buna yöneliktir. Klinik Muayene ve Radyolojik Değerlendirme Özellikle ağır kafa travmasında, travma anından yaralının tam teĢekküllü bir merkeze nakline dek geçen süre çok önemlidir. Bu süre zarfında hastada solunum yollarının, solunum sisteminin ve hemodinaminin stabilizasyonunun sağlanmasının sekonder hasarı önleyerek, hem mortalite hem de morbiditenin azaltılmasında önemli rol oynadığı; tam tersine hipotansiyon ve hipooksijenasyonun önlenememesi durumunda mortalitenin %80‟lere yükseldiği bildirilmektedir. YaĢamsal fonksiyonların güvenceye alınmasının ardından, travma hastasının ayrıntılı vücut muayenesi gerçekleĢtirilir. En iyisi, bunu, olay yerindeki ilk yardımdan sonra, ambulansta yapmaktır. Bu aĢamada, öncelikle, Glasgow Koma Skalası (GKS) ıĢığında, bilinç durumu ve pupillalar, ek olarak da ağrıya motor ve sözlü yanıt tekrar kontrol edilir. Ardından kafatası muayene edilir: Burun ve ağızdan kan gelmesi, üst çenede anormal hareket ve orbita bölgesinde deri amfizemi, yüz kemiklerinde kırığa iĢaret eden bulgulardır. Ağır orta 21 kaide kırıklarında doku içine, fark edilmeyen büyük kanamalar olabilir. Ayrıca tek veya iki taraflı periorbital (monokl veya gözlük tarzı) ekimozlar (rakun gözü), dıĢ kulak yolundan kanamalar ya da kulak arkasında ekimoz (Battle bulgusu) kaide kırığı habercisi olabilir. Ardından omurga, toraks (palpasyon ve oskültasyonla), batın, pelvis ve ekstremite muayeneleri gelir. Ayrıca ciddi kafa travmasına yaklaĢık %6 oranında servikal travmanın da eĢlik edebileceği unutulmamalı, boynun immobilizasyonu ve servikal grafilerin temini ihmal edilmemelidir. Hızlı nörolojik değerlendirme ve temel kan testlerinden sonraki adım radyolojik görüntülemedir. Ağır kafa travmasında kranyal bilgisayarlı tomografinin yeri bugün artık tartıĢmasız olarak kabul edilmiĢtir. Koma tablosundaki hastalarda yetiĢkinlerde yaklaĢık %46, çocuklarda da %24 oranında cerrahi giriĢim gerektirecek kitle lezyonları bulunduğu göz önüne alınırsa, hızlı bilgisayarlı tomografi (BT) temininin önemi daha iyi anlaĢılır. Ayrıca kranyal BT sırasında C1-C2 seviyesinin de görüntülenmesi, basit ve yararlı bir iĢlemdir. Ağır koma tablosunda (GKS=3-4) gelen veya hızla kötüleĢen hastalara BT çekimi ile vakit kaybetmeyip direkt “burr-hole” açılması zaman zaman gündeme gelmektedir. Ancak cerrahi boyutta bir kitle bulunması ihtimalinin düĢük olması ve diğer tedavi giriĢimlerini geciktirmesi, ayrıca günümüzde modern merkezlerde BT‟nin çok hızlı ve kolay çekilebilmesi giderek bu yöntemden uzaklaĢılmasına neden olmuĢtur. Sonuçta bu iĢlem, hızlı ilerleyen ve fokal bir lezyona iĢaret eden bulguların varlığında ve BT‟nin kolay temin edilemediği durumlarda bir alternatif olabilir. Diğer bir problem, hafif kafa travmasında ne zaman kranyal BT çekilmesi gerektiğidir. Kısa süreli bir bilinç kaybı ile baĢvuran, GKS=15 olan hastalarda bile yaklaĢık % 3-5 oranında, cerrahi giriĢim gerektirebilecek intrakranyal patolojiler saptanabilmesi nedeniyle, bu hastaların BT ile görüntülenmesi ya da en az 12 saat gözlemde tutulması önerilmektedir. GKS‟nin 13‟ün altında olması, 5 dakikadan uzun bilinç kaybı ve fokal nörolojik bulgu ise kesin BT indikasyonlarıdır. Yine periorbital ekimoz ya da kulak arkası morluk („Battle sign‟) gibi olası ön veya orta kafa tabanı kırığını düĢündüren bulgular da BT çekilmesini gerektirir. Ayrıca ileri yaĢ grubundaki hastalarda ve koagülopati Ģüphesinde de BT tercih edilebilir. Bu arada, BT‟nin yaygın kullanımı ve ilk tercih edilen görüntüleme yöntemi haline gelmesi, kranyografinin değerini oldukça yitirmesine ve bir çok merkez tarafından kullanımına son verilmesine yol açmıĢtır. Belirgin bilinç kaybı, ciddi ve ısrarlı baĢ ağrısı, ısrarlı kusmalar veya nöbet, çocuk suistimali kuĢkusu, uzamıĢ posttravmatik amnezi, patolojik BT bulguları, delici yaralanmalar, rinore veya otore, kaide kırıkları, BT temininin mümkün olmaması, hastanın evden geri getirilmesinin güç oluĢu veya evde yeterli bakım ve gözetimin olmaması hafif kafa travmalı hastalar için genelde kabul gören hastaneye yatırma kriterlerdir Günümüzde kafa travmasında manyetik rezonans görüntüleme (MRG), özellikle destek tedavi yöntemlerini ve prognoz belirleme amacıyla giderek daha sık kullanılmaktadır. MRG‟de özellikle diffüz aksonal hasar ve benzeri nöral hasar sonuçlarının ortaya konması için yeni sekanslar geliĢtirilmekte ve aynı zamanda MR spektroskopi, MR perfüzyon çalıĢmaları ile beyindeki travmatik hasarın (yaygınlık, hasar derecesi, vazospazm ve perfüzyon bozukluklarının varlığı, vb) daha doğru olarak ortaya konmasına çalıĢılmaktadır. Kafa Kemiği Kırıkları Kuzey Amerika ve Avrupa ülkelerinde yapılan istatistiklere göre, özellikle çocuklarda kafa kemiği kırıklarının %90‟nını lineer kırıklar oluĢturmaktadır. Tanı için en duyarlı yöntem direkt kranyografilerdir. Buna karĢın, kaide kırıkları direkt kranyografi ile gösterilemeyebilir. Ayrıca BT, zaman zaman lineer kırıkları kaçırabilse de, asıl önemli olan beyin parenkim hasarı hakkında yeterli bilgiyi vermektedir. Bu nedenle günümüzde, kafa 22 travması sonrası görüntüleme için BT ilk seçilmesi gereken yöntemdir. Aksiyel kesitlere paralel bir lineer kırık atlansa dahi buna bağlı bir komplikasyon geliĢmediği bildirilmektedir. Lineer kırıklar: Lineer kırıklar genellikle özel bir tedavi gerektirmez. Ancak ortada ciddi bir travma olduğunu ve nörolojik muayenesi normal hastalarda bile, kırık saptanmasının, intrakranyal kanama ihtimalini yüz kat arttırdığını göz önüne almak gerekir. Kranyal BT‟de ek bir patolojinin saptanmadığı izole lineer fraktürlü hastalar ise bir çok merkezde evde izlenmek üzere önerilerle taburcu edilmektedir. Çökme kırıkları: Çökme kırıkları genellikle düĢmeler veya fokal darbeler sonucu ortaya çıktığından bilinç kaybı pek görülmez. Yenidoğanlarda ise, çoğunlukla düĢmelere bağlı olarak, alt yüzeyin yumuĢak olduğu “ping-pong” kırığı olarak da adlandırılan, beyin parenkiminin genellikle normal olduğu çökme kırıkları sık görülür. Çökme kırıkları palpasyonla tanınabilirse de subgaleal hematomlar aldatıcı olabilir. Tanı için kranyal BT günümüzde en uygun seçimdir. Cerrahi tedavi indikasyonunun konmasında ve uygun yöntemin seçiminde çökme fraktürünün yeri, çökmenin miktarı, cildin durumu ve hastanın genel klinik tablosu göz önüne alınır. Genel olarak kemiğin tüm kalınlığını aĢan çökmelerin cerrahi olarak düzeltilmesi gerektiği kabul edilir. Ayrıca estetik kusura ya da beyin omurilik sıvısı (BOS) veya beyin parenkim fistülüne neden olan çökme kırıkları da ameliyat edilmelidir. Kafa tabanı kırıkları: Yaralının hastaneye yatırılması ve menenjit, BOS fistülü ve kranyal sinir (özellikle I, II, VII, VIII. sinirler) bulguları açısından takip edilmesi gerekir. Profilaktik antibiotik kullanımı hakkında görüĢ birliği sağlanamamıĢtır. Kendiliğinden düzelmeyen BOS fistüllerine ya da kranyal sinir (özellikle II.sinir) dekompresyonuna yönelik cerrahi giriĢimler gerekebilir . Büyüyen kırıklar (leptomeningeal kistler): Tüm kırıkların yaklaĢık %1‟inde rastlanır. Genellikle 3 yaĢın altındaki çocuklarda, dura ve parenkimde yaralanmaya yol açacak, çoğunlukla arası 3 mm‟den fazla, ciddi konveksite kırıklarından sonra görülür. Delici Cisimle Yaralanmalar YetiĢkinlerde ateĢli silahla yaralanmalar sıkken, kemiği henüz yeterince geliĢmemiĢ olan çocuklarda tornavida, çivi, tığ gibi cisimlerle, kolayca delici yaralanmalar görülebilir. Transorbital yaralanmalar da çocukluk çağında sıktır. Parenkim hasarı ve arteriovenöz fistül, psödoanevrizma gibi vasküler komplikasyonlar yönünden gerekli radyolojik incelemeler yapılmalı, infeksiyonu önlemek için özenli bir yara debridmanı ve kısa süreli antibiotik profilaksisi uygulanmalıdır. Ġntrakranyal Lezyonlar Akut Epidural Hematomlar (EDH) Tüm EDH‟ların yaklaĢık %60‟ının 20 yaĢın altında, özellikle de trafik kazası geçirmiĢ erkeklerde, görüldüğü bildirilmektedir (ġekil 1). Akut EDH‟nin yavaĢ geliĢebileceğini, bilinç kaybı - lusid interval - bilinçte kötüleşme, hemiparezi ve anizokoriden oluĢan klasik seyrin görülmeyebileceğini unutmamak gerekir. Genellikle kırık hattının, meningea media arterini çaprazladığı yerlerde görülür ve tedavinin baĢarısı hastanın ameliyat öncesi nörolojik durumuyla doğrudan iliĢkilidir. EDH‟larda genelde kabul gören cerrahi tedavi indikasyonları aĢağıda özetlenmiĢtir: Fokal nörolojik bulgu, bilinç bozukluğu 23 Belirgin korteks basısı (genellikle 15mm‟den fazla kalınlık) 30-35 ml‟yi geçen hacim Özellikle temporal lob yerleĢimli, orta hatta itilmeye veya unkal herniasyona yol açan hematom EĢlik eden intraparenkimal lezyon veya kitle etkisi olan subdural hematom Ayrıca arka çukur EDH‟larında daha düĢük bir hacim, 4. ventrikül basısı, ventriküler dilatasyon gibi kriterlerin göz önüne alınması gerekir. ġekil 1. Akut epidural hematom Akut Subdural Hematomlar (ASDH) 2-50‟sinde yaralanmadan itibaren bilincin kapalı olduğu ve hastaların yaklaĢık yarısının komadan çıkamadığı bildirilmiĢtir. Ameliyat öncesi dönemde, hastanın GKS‟si ne kadar düĢükse, mortalite de o oranda yüksektir. Ayrıca yaĢ, pupilla anomalisi, parezi, artmıĢ intrakranyal basınç (ĠKB), hematomun hacmi, hematoma eĢlik eden diğer intrakranyal ve ekstrakranyal lezyonlar ile ameliyat zamanlaması mortaliteye etki eden önemli faktörlerdir (ġekil 2). Genel olarak, BT‟de kalınlığı 10mm‟yi aĢan veya orta hatta 5mm‟den fazla itilmeye yol açan ASDH‟lerin, hastanın GKS‟si ne olursa olsun, ameliyat edilmesi önerilir. GKS‟si 9‟dan kötü hastalarda, hematom kalınlığı veya orta hattaki itilme ne olursa olsun anizokori varlığında, intrakranyal basınç 20mm Hg‟nin üzerine çıktıysa veya travma sonrası izlemde GKS‟de iki veya daha fazla puanlık düĢüĢ olduysa, yine ameliyat gereklidir. 24 ġekil 2a ve ġekil 2b. Akut subdural hematomlu olgu örnekleri KĠBAS ve hemisferik ĢiĢme, ASDH‟li hastaların gerek ameliyat sırasında gerekse ameliyat sonrası takibinde, nöroĢirürji uzmanlarının sık karĢılaĢtıkları komplikasyonlardır ve ASDH‟li hastalarda mortalitenin belirleyici faktörleridir. Bu nedenle akut subdural hematomu olan tüm komalı hastalarda (GKS<9) intrakranyal basınç monitörizasyonu önerilmektedir. Bu komplikasyonların oluĢumunda, hematomun alttaki korteks üzerine etki etmesi sonucu geliĢen iskeminin önemli rolü olduğu görüĢü savunulmaktadır. Ġlk 4 saatte ameliyat edilmiĢ ASDH‟li hastalarda prognozun daha iyi olması da yine bu görüĢü desteklemektedir. Kronik Subdural Hematom (KSDH) KSDH, nöroĢirürji pratiğinde sık rastlanan, düĢük morbidite ve mortaliteye sahip, tedavisi oldukça kolay bir patolojidir. YaĢlılarda beyin ağırlığında yaklaĢık 200g azalma ve ekstraserebral hacimde %11 oranında artıĢ meydana gelmesine bağlı olarak genellikle orta yaĢtan sonra ve özellikle ileri yaĢta görülen bir hastalıktır. Genelde akut subdural hematomdan geliĢtiği düĢünülse de, geçirilmiĢ travma öyküsü vakaların %50-70‟inde, hatta kimi serilere göre %50‟sinden azında mevcuttur. Diğer olası nedenler arasında, aĢırı alkol kullanımı, epilepsi, Ģant ameliyatları, araknoid kistler ve koagülopatiler sayılabilir. Olguların %15-25‟inde KSDH iki taraflıdır. KSDH, duranın altında, bir iç ve dıĢ membran arasında oluĢmuĢ kanla dolu bir boĢluk olarak tanımlanabilir. DıĢ membran, kolayca zedelenen ve tekrarlayıcı fokal kanamalarla hematomun büyümesine yol açan sinuzoidal damarlardan zengindir. PıhtılaĢma faktörleri ile fibrinolitik ajanlar arasındaki uyumsuzluğun veya hematomdan yüksek miktarda salgılanan doku tipi plazminojen aktivatörünün hematomun koagülasyonunu önlediği düĢünülmektedir. Klinik tablo hafiften ağıra farklı Ģekillerde görülebilir. Hastalar baĢağrısı, konfüzyon, konuĢma güçlüğü gibi yakınma ve bulgularla ya da geçici iskemik atakları andıran bulgularla baĢvurabilir. Daha ağır durumlarda nöbet (genellikle fokal), hemipleji veya koma görülebilir. YaĢlılarda kognitif fonksiyon kayıplarının daha sık görüldüğü, buna karĢılık gençlerde baĢağrısı gibi artmıĢ kafaiçi basınç bulgularının ön plana çıktığı bildirilmektedir. Tanı için baĢvurulacak görüntü yöntemleri arasında hızlı ve kolay ulaĢılabilir oluĢuyla kranyal BT ilk seçimdir. KSDH çoğunlukla hipodens olarak izlenmesine rağmen bazen izo-hatta hiperdens olarak izlenebilir; aynı hematomda farklı kanama evrelerine bağlı olarak farklı densiteler görülebilir. Özellikle izodens hematomları gözden kaçırmamak için çok dikkatli olmak, kortikal sulkusların nerede sonlandığı gibi ipuçlarından yararlanmak gerekir. Kranyal MR, hem izodens hematomların hem de hematom içindeki farklı evrelerdeki kanamaların ayrıntılı görüntülenmesinde ve buna bağlı olarak ameliyat stratejisinin belirlenmesinde yararlıdır (ġekil 3) 25 ġekil 3a ve ġekil 3b. Kranyal BT incelemesinde (3a) yer yer izo-hipo-ve hiperdens görülen, kitle etkisiyle lateral ventrikülü silmiĢ bir kronik subdural hematom. Aynı hastanın kranyal MR incelemesinde (3b) hematom içerisinde çeĢitli evrelerdeki kanamalar daha net görülmektedir. Asemptomatik ve ince hematomu olan (orta hatta itilmeye yol açmamıĢ, 1cm‟den ince) hastalarda kortikosteroid ve/veya mannitolle medikal tedavi uygulanabilmesine rağmen KSDH‟ın tedavisi genellikle cerrahidir. Nöbetin intrakranyal basıncı arttırarak herniasyona yol açabilme ihtimali ve geç dönem epilepsi oranını düĢürmesi olasılığı gibi nedenlerden dolayı birçok nöroĢirurji merkezi profilaktik antiepileptik ilaç kullanımını tercih etmektedir. Cerrahi tedavide çeĢitli seçenekler olmasına karĢın en sık uygulanan yöntem iki delikle hematomun boĢaltılması ve kavitenin yıkanmasıdır. Genellikle ameliyat sonrasında klinik tablo hızla düzelir. Erken dönem kontrol kranyal BT‟ler hemen her zaman bir miktar hematomun devam ettiğini göstereceğinden tedavinin baĢarısına hastanın klinik durumuna göre karar vermek gerekir. Ameliyat sonrası dönemdeki en önemli problemlerden biri hematomun yeniden toplanmasıdır ve özellikle çok yaĢlılarda, genel durumu kötü olanlarda, serebral atrofisi ya da çok büyük hematomu olanlarda, böbrek ya da karaciğer hastalığı olanlarda, antikoagulan kullananlarda ve farklı evrelerde kanaması olanlarda daha sık görülür. Ġntraserebral Hematomlar Ġntraserebral kanama ağır kafa travmasının sık görülen ve zaman zaman cerrahi müdahale gerektiren bir sekelidir. Minik bir kontüzyondan veya diffüz aksonal hasardaki mikroskobik bir kanamadan dev bir hematoma ulaĢan geniĢ bir spektrumda görülebilirler. Tedavi için genel KĠBAS tedavi ilkeleri uygulanmalıdır. Kaza Olmayan Beyin Travmaları Çocuk suiistimali, sallanmıĢ bebek ya da dövülmüĢ bebek sendromu gibi adlar da verilen kaza olmayan beyin travmaları son 20 yılda giderek daha fazla önem kazanmıĢtır. Kuzey Amerika istatistiklerine göre iki yaĢın altındaki beyin yaralanmalarının %10‟u, bir yaĢın altındakilerin ise yaklaĢık %50‟si kaza dıĢı travmalara bağlıdır. Ülkemizdeki durumu, sağlıklı olarak değerlendirmek mümkün olmasa da, çok farklı olduğunu düĢünmek için bir neden yoktur. Hastaneye getirilen çocuklarda bilinç bozukluğu, nöbet, KĠBAS bulguları, yaĢamsal bulgularda bozukluklar ve kafatası kırıkları görülebilir. Retinal kanamalar, vücudun çeĢitli yerlerinde farklı evrelerde morluklar ve yanık izleri saptanabilir. Genellikle yaralanmalar hakkında tatmin edici anamnez 26 alınamaz. Retinal kanamaları, farklı evrelerde subdural hematomları, açıklanması zor fiziksel yaralanmaları olan bir çocukla karĢılaĢıldığında resmi makamları haberdar etmeyi ihmal etmemek gerekir. Ağır Kafa Travmasında Tedavi Prensipleri Ağır ve hatta orta Ģiddette kafa travması hastanın yoğun bakım birimine yatırılmasını gerektirir. Hasta yoğun bakıma alınırken GKS‟yi, pupil büyüklüğünü ve ıĢık cevabını, göz hareketlerini, ekstremitelerin ağrıya cevabını ve beyinsapı reflekslerini içeren bir nörolojik değerlendirme genellikle yeterli bilgiyi verir. Bu sırada rutin resüsitasyon iĢleminin (ABC) hızla ve özenle gerçekleĢtirilmesi ikincil beyin hasarlarının önlenmesinde de yardımcı olur. Bir taraftan da akciğer ve kalp kontüzyonları, dalak rüptürü gibi sistemik yaralanmalar ve kırıkları gözden kaçırmamak için hızlı bir fizik muayene yapmak gerekir. Hipotansiyon genellikle kanamaya bağlı hipovolemiye iĢaret eder ve ağır kafa travmasının bulgusu değildir. Sadece beyin ölümünde, belirgin omurilik hasarında ve küçük çocuklardaki intrakranyal kanama ile hipotansiyon görülebilir. Burada yenidoğan ve süt çocuklarının subgaleal bir hematom ile bile hipovolemik Ģoka girebileceklerini unutmamak gerekir. Serebral perfüzyonun korunabilmesi içi mutlaka yeterli sıvı replasmanı sağlanmalı, sıvı kısıtlamasından Ģiddetle kaçınılmalıdır. Ağır kafa travmasında yapılacak iĢlemler, günümüzde genellikle Kuzey Amerika ve Avrupa‟daki Kafa Travması Vakıflarının yayınladığı tedavi ilkelerine göre yürütülmektedir. Bunlara göre, bugün ağır kafa travmalı hastanın getirildiği nörotravma merkezinde yapılacak ilk iĢlem, cerrahi boyuttaki kitlelerin boĢaltılması dıĢında, intrakranyal basınç (ĠKB) monitörizasyonu olmalıdır. Bunun için parenkimal problar kullanılabileceği gibi, gerektiğinde BOS drenajına olanak veren intraventriküler kateterler de seçilebilir. Monitörizasyon sağlandıktan sonra tedavi, ĠKB‟nin kontrolü ve yeterli serebral perfüzyon basıncının (SPB) sağlanmasına yönelik olarak Ģekillendirilebilir. Ġlk olarak, ateĢ kontrolü, juguler venöz dönüĢün rahatlatılması ve yeterli oksijenasyonun sağlanması gibi bazı genel önlemlerin alınması gerekir. BaĢlangıçta PaCO 2 normal değerin alt sınırında (yaklaĢık 35mmHg) tutulmalıdır. Ayrıca, ĠKB ne olursa olsun, yeterli SPB‟nin sağlandığından emin olunmalıdır. KĠBAS saptandığında öncelikle sedasyon ve analjezi kontrol edilmeli, gerekirse arttırılmalıdır. Hasta övolemikse, yatağın baĢı yaklaĢık 300 kaldırılır ve ĠKB‟yle SPB gözlenerek etkisi beklenir. Tedaviye nöromüsküler inhibitör ekleme seçeneği de bu aĢamada değerlendirilmelidir. Nöromüsküler inhibisyon olsun olmasın sedasyon, analjezi ve yatağın baĢının yükseltilmesi gibi önlemlere rağmen ĠKB yüksek seyretmeye devam ettiği takdirde uygulanacak ilk giriĢim BOS drenajı olmalıdır. Eğer ĠKB monitörizasyon cihazı buna uygun değilse, ventrikül drenajı denenebilir. BOS drenajı ĠKB kontrolünde yeterli olmazsa hiperozmolar tedavi düĢünülmelidir. Bu amaçla bugün mannitolün yanı sıra hipertonik tuz çözeltileri de kullanılmaktadır. Bu tedavi sırasında hem hastanın sıvı dengesi, hem de kan osmolaritesi yakından izlenmelidir. Hiperozmolar tedavi yetersiz kalırsa ventilasyon arttırılarak PaCO2 30 mmHg düzeyine dek düĢürülebilir. Hiperventilasyon uygulandığında serebral kan akımı ve juguler venöz saturasyonun takibi gereklidir. ArtmıĢ ĠKB‟nin tedavisi sırasında her zaman hastada ameliyat edilmesi gereken yeni bir kitle lezyonunun geliĢmiĢ olabileceği unutulmamalı, tedaviye yeterli cevap alınamadığı veya ĠKB‟nin kontrolden çıktığı durumlarda mutlaka BT tekrar edilmelidir. Yukarıda belirtilen tüm tedavilere cevap alınamadığı durumlarda, doktor da hastanın ĠKB‟nin düĢmesinden yarar göreceğini düĢünüyorsa, ikinci sıra tedavi yöntemleri düĢünülebilir. Yüksek doz barbitürat koması, tek 27 veya iki taraflı kranyektomi ve duroplasti, ciddi hiperventilasyon (PaCO2 <30 mmHg) ve ılımlı hipotermi (32340C) gibi, zaman zaman yararlı olduğu yönünde yayınlar yapılan, ancak geniĢ ve karĢılaĢtırmalı çalıĢmalarda henüz kesin yararı kanıtlanamamıĢ yöntemlerin seçim ve uygulanmasını daha çok sorumlu doktora bırakmak uygun olur. BEYĠN DAMAR HASTALIKLARINDA TANIMLAR, SINIFLAMA, EPĠDEMĠYOLOJĠ VE RĠSK FAKTÖRLERĠ Oğuzhan ÇOBAN BEYĠN DAMAR HASTALIKLARINDA TANIMLAR VE SINIFLAMA Beyin damar hastalıkları (BDH)- serebrovasküler hastalıklar (SVH)- terimi beynin bir bölgesinin geçici veya kalıcı olarak, iskemi veya kanama nedeniyle etkilendiği ve/veya beyni besleyen damarların patolojik bir süreç ile doğrudan tutulduğu tüm hastalıkları kapsar (Tablo1). AB12a) b) CD- Tablo 1: Beyin damar hastalıklarının (BDH) klinik sınıflaması Asemptomatik BDH Fokal beyin disfonksiyonu ile giden BDH Geçici iskemik ataklar (GĠA) Ġnme Ġskemik inme (serebral infarkt) Kanayıcı inme (beyin kanaması, subaraknoid kanama) Vasküler demans Hipertansif ensefalopati Asemptomatik BDH kategorisi vasküler hastalığa ait serebral veya retinal semptomları olmayan hastaları ifade etmektedir. Görüntüleme yöntemleri ile saptanabilen asemptomatik beyin infarktları veya boyunda beyni sulayan arterlerin asemptomatik olarak daralma veya tıkanmaları buna örnek olarak verilebilir. Geçici iskemik ataklar (GİA)-“ transient” iskemik ataklar (TİA)- terimi iskemik kökenli olduğu düĢünülen, genellikle bir damar alanına lokalize edilebilen, kısa (tanım gereği maksimum 24 saat), fokal serebral fonksiyon kaybı epizodlarını ifade eden klinik bir kategoridir. Semptomların kısa sürmesi iskeminin geçici olmasına bağlı olabildiği gibi beyinde kalıcı hasar oluĢan hastalarda da semptomlar kısa bir süre içinde gerileyebilir. Dünya Sağlık Örgütü tanımlamasına göre, inme; vasküler nedenler dıĢında görünür bir neden olmaksızın, fokal serebral fonksiyon kaybına ait belirti ve bulguların hızla yerleĢmesi ile karakterize klinik bir sendromdur. Ġnme nedeniyle komaya giren ve subaraknoid kanama geçiren hastalarda fonksiyon kaybı global olabilir. Semptomlar tanım gereği 24 saatten uzun sürer veya ölümle sonlanabilir. Sendrom ağırlığı, 1-2 günde tam düzelme, kısmi düzelme, maluliyet ve ölüm olasılıklarını içeren geniĢ bir değiĢkenlik gösterir. Hafif iskemik inmeler ve GĠA etyopatoloji, prognoz ve tedavi açılarından benzer özellikler taĢırlar. Bu nedenle bu iki klinik tabloyu birbirinin devamı gibi ele almak daha doğrudur. Hem GĠA (24 saatten kısa), hem de inme (24 saatten uzun veya ölüm) tanımında anahtar özellik ani yerleĢen fokal nörolojik defisit bulgularının varlığı ve bu bulguları açıklayacak nonvasküler alternatif bir patolojinin olmayıĢıdır. Tablo 2‟de fokal serebral iskemiye iĢaret eden nörolojik ve oküler semptomlar; Tablo 3‟de ise tanı karıĢıklığına yol açabilecek, fokal serebral iskemiyi düĢündürmeyen nonfokal nörolojik semptomlar sıralanmıĢtır. Vasküler demans, iskemik veya kanayıcı inme veya iskemik-hipoksik beyin lezyonları sonucu geliĢen, günlük yaĢam aktivitelerini bozacak ölçüde ağır kognitif tutulum ile karakterize, kompleks bir hastalık olarak tanımlanabilir. Çok sayıda kortikal infarkt, stratejik lokalizasyonlu az sayıda infarkt veya yaygınmultifokal subkortikal tutulum sonucu ortaya çıkabilen demans sendromunun ayrıntıları kitabın baĢka bir bölümünde tartıĢılacaktır (Bakınız: Demans bölümü). Hipertansif ensefalopati sendromu, sıklıkla kan basıncı iyi kontrol altında olmayan kronik hipertansiyonlu hastalarda ortaya çıkar. Kan basıncının hızla yükselmesi ile birlikte baĢağrısı, bilinç bozukluğu, epileptik nöbetler ve bazen geçici nörolojik defisitler görülür. 28 Tablo 20.1.2: Fokal nörolojik ve oküler semptomlar AMotor semptomlar Vücudun bir yarısının tümü veya bir bölümünde zaaf veya sarsaklık ( hemiparezi, monoparezi) EĢzamanlı bilateral zaaf (paraparezi, kuadriparezi)* Yutma güçlüğü (disfaji)* Dengesizlik (ataksi)* BKonuĢma/lisan bozuklukları KonuĢulan dili anlamakta veya ifade etmekte güçlük (disfazi) Okumada (disleksi) veya yazmada (disgrafi) güçlük Hesap yapmada güçlük (diskalkuli) Peltek konuĢma (dizartri)* CDuyusal semptomlar Vücudun bir yarısının tümü veya bir bölümünde farklı duyma (hemisensoriyel bozukluk) DVizüel semptomlar Bir gözde vizyon kaybı (geçici monooküler körlük veya “amaurozis fugax”) Görme alanının yarısı veya çeyreğinde vizyon kaybı ( hemianopsi, kuadrantanopsi) Bilateral körlük Çift görme (diplopi)* EVestibüler semptomlar Dönme hissi (vertigo)* FDavranıĢsal/kognitif semptomlar Giyinme, saç tarama, diĢ fırçalama vb. aktivitelerde güçlük; mekan dezoryantasyonu; ihmal “neglect”(vizyo- spasyal- perseptüel disfonksiyon) Unutkanlık (amnezi)* * Tek baĢına olduğunda mutlaka geçici fokal serebral iskemiyi göstermez. Tablo 20.1.3: Nonfokal nörolojik semptomlar Jeneralize zaaf ve/veya duyusal bozukluk Baygınlık hissi, sersemlik hissi Bilinç kaybı veya değiĢmesi ile birlikte göz kararması veya iki yanlı görme bozukluğu. Ġdrar veya dıĢkı inkontinansı Konfüzyon Ġzole olduğunda aĢağıdaki semptomlardan biri * Dönme hissi (vertigo) Kulak çınlaması (tinnitus) Yutma güçlüğü (disfaji) Peltek konuĢma (dizartri) Çift görme (diplopi) Denge kaybı (ataksi) * Bu semptomlar, birkaçı bir arada bulunduğunda, veya diğer fokal nörolojik semptomlarla birlikte olduğunda fokal serebral iskemiye iĢaret edebilirler. ĠNME EPĠDEMĠYOLOJĠSĠ Epidemiyoloji insan topluluklarında hastalık sıklıklarının dağılımı ( mortalite, insidens, prevalans, zaman içindeki değiĢiklikler) ve belirleyicilerinin (hazırlayıcı etkenler, risk faktörleri) bilimidir. Ġnme klinik olarak tanımlanmıĢ bir sendromdur ve beyin infarktı, intraserebral kanama (ĠSK) ve subaraknoid kanama (SAK) gibi farklı alt tipleri içerir. Tüm inmeler içinde beyin infarktı %80 (%70-85), ĠSK %15 (%7-15) ve SAK ise %5 (%2-8) oranında görülür. Epidemiyolojik çalıĢmaların, ideal olarak, hem global olarak inme, hem de alt tipler için ayrı ayrı yapılması gerekir. Ancak topluma dayanan epidemiyolojik çalıĢmalarda güvenilir olarak alt tip ayrımı yapmak güçtür. Ġnme sadece geliĢmiĢ ülkelerde değil, tüm dünyada da koroner kalp hastalığı ve tüm kanserlerin ardından üçüncü sıklıkta gelen ölüm nedenidir. Ġnme insidensi güvenilir çalıĢmaların yapılabildiği beyaz popülasyonların çoğunda birbirine yakındır ve ortalama olarak bir yılda, her 1000 kiĢide 2 yeni inmenin ortaya çıktığı hesaplanmıĢtır. YaĢlı popülasyonda (45-84 yaĢlar) bu oran binde dörde çıkmaktadır. Ġnme prevalansı bir toplumda yaĢayan ve inme geçirmiĢ olan insanların oranı olarak tanımlanır ve binde altı 29 civarındadır. Ġnme mortalitesinde batı ülkelerinin çoğunda ve Japonya‟da son 50 yıldır süregelen bir azalma izlenmektedir. Mortalite azalması, bazı ülkelerde 1980‟li yılların ortalarına kadar izlenen inme insidensindeki azalmanın ötesindedir ve inme ağırlığı ile inmeye bağlı olgu ölüm oranının yıllar içinde azaldığını düĢündürmektedir.Buna rağmen, gene yıllar içinde toplumdaki yaĢlı insan oranındaki artıĢa bağlı olarak inme ve inmeye bağlı ölümlerin mutlak sayısı artmaktadır. Ġnmenin toplumsal yükü çok ağırdır. Ġnmeli hastaların %20‟si erken dönemde olmak üzere %30‟u bir yıl içinde ölmekte, yaĢayanların üçte biri de günlük iĢlerinde baĢkalarına muhtaç olarak yaĢamlarını sürdürebilmektedirler. Böylece inme, toplumda üçüncü en sık ölüm nedeni olmasının yanı sıra, eriĢkinlerde ilk sırada gelen maluliyet nedenidir. Nörolojik hastalıklar nedeniyle hastaneye yatan olguların yarısından fazlasını inmeli hastalar oluĢturmaktadır. Nüfusu giderek yaĢlanan ülkemizde de inmenin çok önemli ve önlenebilir bir sağlık sorunu olduğu açıktır. ĠNME RĠSK FAKTÖRLERĠ Bir hastalığın oluĢmasında yatkınlık yaratan etkenler risk faktörü olarak tanımlanır. Ġnme risk faktörleri; inmenin alt tipi, risk faktörünün değiĢtirilebilirliği, ve inme ile iliĢkisinin bilimsel kesinliği dikkate alınarak sınıflanabilir. Tablo 4’de iskemik inme ile iliĢkili risk faktörleri sıralanmıĢ, izleyen metinde ise bunların önemlileri tartıĢılmıĢtır. Ġntraserebral kanama (ĠSK) ve subaraknoid kanama (SAK) ile iliĢkili risk faktörleri ise metnin sonunda ayrıca değerlendirilmiĢtir. Tablo20.1.4: Ġskemik inme risk faktörleri I-DeğiĢtirilemeyen risk faktörleri YaĢ Cins SoygeçmiĢte inme veya GĠA öyküsü Irk DüĢük doğum tartısı II- Ġnme ile iliĢkisi kesin ve değiĢtirilebilen risk faktörleri Hipertansiyon Kalp hastalıkları (atriyal fibrilasyon, koroner arter hastalığı, kalp yetersizliği) Sigara Diyabet Yüksek kan kolesterolü ve lipidler Diyet, obezite, fizik inaktivite Menopoz sonrası hormon tedavisi Orak hücreli anemi Asemptomatik karotis stenozu III- Ġnme ile iliĢkisi veya değiĢtirilmesinin etkisi kesin olmayan risk faktörleri Metabolik sendrom Hiperhomosistinemi Alkol kullanımı Madde kullanımı Oral kontraseptif kullanımı Hiperkoagülabilite (antikardiyolipin antikoru, lupus antikoagülanı, faktör V Leiden mutasyonu, protein C eksikliği, protein S eksikliği, antitrombin 3 eksikliği gibi) Lipoprotein (a) yüksekliği Ġnflamatuvar süreçler (periodontal hastalık, C pnömoni, sitomegalovirus, H. pylori CagA seropozitifliği, akut infeksiyonlar, yüksek hs-CRP Migren Uyku apnesi YaĢ inme ile ilgili en önemli risk faktörüdür. Ġnme geçirenlerin yaklaĢık %70‟i 65 yaĢın üzerindedir. Ġnme insidensi 55 yaĢından sonra her onyıl için iki kat artar. Ġnme insidensi erkeklerde kadınlara göre 1.25 kez fazladır. Ama kadınların yaĢam süresi erkeklerden uzun olduğu için inme nedenli mutlak ölüm sayısı kadınlarda daha yüksektir. ABD‟de en yüksek inme insidensi ve mortalite hızları siyah ırkta görülür. Japon ve 30 Çinli‟lerde de yüksek inme (özellikle ĠSK ve intrakranyal ateroskleroz) insidensi bildirilmiĢtir. Sosyoekonomik faktörler ırka bağlı değiĢikliklerin değerlendirilmesini güçleĢtirmektedir. Hem anne, hem de baba tarafında soygeçmiĢte inme olanlarda yüksek inme riski gösterilmiĢtir. Hipertansiyon iskemik inme için en önemli değiĢtirilebilir risk faktörüdür. Hipertansiyon varlığında iskemik inme sıklığı 4 kat artar. Arter basıncı azaldıkça belirli bir alt sınır bulunmaksızın inme riski de azalmaktadır. Ġnmelerin yaklaĢık %60‟ı hipertansiyona bağlanabilir. Antihipertansif tedavi ile inme riskinin %40 oranında azaldığı gösterilmiĢtir. Bu etki her cins ve ırkta, ileri yaĢta ve izole sistolik hipertansiyonda da geçerlidir. Çok sayıda kalp hastalığının inme riskini arttırdığı gösterilmiĢtir. Bunların arasında en önemli ve tedavi edilebilir etken atriyal fibrilasyondur (AF). Kardiyoembolik inmelerin yaklaĢık yarısı AF'li hastalarda ortaya çıkmaktadır. AF inme riskini bağımsız olarak 3-5 kat arttırır. BaĢta hipertansiyon olmak üzere pek çok risk faktörünün etkisi yaĢla azalırken AF‟nin etkisi artarak sürer. Öyle ki 80 yaĢın üzerinde görülen her 4 inmeden biri AF‟ye bağlanabilir. Oral antikoagülan kullanımı ile AF‟ye bağlı inmelerin %70‟i önlenebilir. Diabetes mellitus ateroskleroz yatkınlığını ve hipertansiyon, obezite, hiperlipidemi gibi diğer aterojenik risk faktörlerinin sıklığını arttırır. Diabet inme riskini erkeklerde 1.8, kadınlarda ise 2.2 kez arttırır. Daha sıkı glisemi kontrolü ile inme insidensinin azalması mümkün olmakla birlikte henüz kanıtlanmıĢ değildir. Ancak diabetiklerde kardiyovasküler hastalık mutlak riski çok yüksektir ve bu durum antihipertansif ve antilipidemik tedavi kararlarını etkiler. Hiperkolesterolemi koroner kalp hastalığı için önemli ve değiĢtirilebilir bir risk faktörü olmakla birlikte iskemik inme sıklığı ile iliĢkisi zayıftır. Ama ekstrakranyal karotis aterosklerozu ile total ve LDL kolesterolün pozitif, HDL kolesterolün ise koruyucu etkisi gösterilmiĢtir. Dahası statin grubu ilaçlarla yapılan çalıĢmalarda, koroner kalp hastalığının yanı sıra iskemik inme insidensinde da önemli bir azalma sağlanabildiği ispatlanmıĢtır. Sigara içilmesi inme riskini yaklaĢık iki kat arttırır. Ġçilen miktar arttıkça risk de artmaktadır. Sigaranın bırakılması ile inme riski hızla azalır ve 2-4 yıl içinde normale yaklaĢır. Alkol kullanımı ile inme arasında “U” veya “J” Ģeklinde bir iliĢki gösterilmiĢtir. Yani, az miktarda alkol (günde 1-2 kadeh Ģarap eĢdeğeri) koruyucu etki gösterirken yüksek miktarlarda alkol riski arttırmaktadır. Orta derecede fizik aktivite (haftanın çoğu günlerinde 30-60 dakika hızlı yürüyüĢ eĢdeğeri) kan basıncının azalması, kilo verilmesi, HDL kolesterolde artıĢ, LDL kolesterolde azalma, insülin duyarlığında artıĢ, glikoz toleransında düzelme, trombosit aggregabilitesinde azalma ve sigaranın bırakılmasını kolaylaĢtırma gibi olumlu etkilere sahiptir. Fizik aktivitede artıĢın, koroner kalp hastalığı sıklığını azaltmanın yanı sıra, bir çalıĢmaya göre sadece erkeklerde, baĢka bir çalıĢmaya göre ise her iki cinste inme riskini azalttığı gösterilmiĢtir. Obezite; kan basıncında, glisemide ve aterojenik kan lipidlerinde artıĢa yol açabilir ve bazı çalıĢmalarda bağımsız olarak inme insidensi ile iliĢkili bulunmuĢtur. Santral obezite (abdominal bölgede yağ toplanması) genel obeziteye göre aterojenik hastalıklar açısından daha önemli olabilir. Sebze, meyve ve liflerden zengin; yağ, özellikle de doymuĢ yağlardan fakir bir diyet genel olarak sağlığı korumak için tavsiye edilmektedir. Kan homosistein düzeyi genetik faktörler ile B6, B12 vitaminleri ve folik asit alımı tarafından belirlenir. Yüksek kan homosisteininin hem aterojenik hem de tromboza meyil yaratan etkileri vardır. Hiperhomosisteinemi varlığında koroner kalp hastalıkları ve iskemik inme sıklığı artar. B6, B12, ve folik asit eklenmesi ile kan homosistein değerleri düĢürülebilir. Ancak bu giriĢim ile iskemik inme veya miyokard infarktüsü sıklığında azalma henüz gösterilmiĢ değildir. GĠA geçirenlerde yıllık inme riski %4 civarındadır. Diğer majör risk faktörleri için gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra da, GĠA hem inme hem de miyokard infarktüsü için anlamlı ve bağımsız bir risk faktörüdür. GĠA nedeni olarak yüksek dereceli karotis stenozu bulunması, hemisferik semptomların olması, yakın tarihli GĠA geçirmiĢ olma ve muhtemelen kreĢendo tarzında GĠA‟lar iskemik inme riskini arttıran faktörlerdir. GĠA geçiren hastalardan hangilerinin erken dönemde inme riski olduğunun belirlenmesi tetkik ve tedavilerin aciliyeti açısından önemlidir. Bazı klinik verilere dayanılarak düzenlenen ABCD skorlama sistemi bu konuda yardımcı olabilir. YaĢ (Age) ≥60=1 puan; arter basıncı (Blood pressure) sistolik >140 mm Hg veya diastolik ≥90 mm Hg=1 puan; klinik özellikler (Clinical features) [hemiparezi=2 puan, zaaf olmaksızın konuĢma bozukluğu=1 puan]; semptomların süresi (Duration) [≥60 dakika=2 puan, 10-59 dakika=1 puan, <10 dakika=0 puan] olmak üzere toplam 6 puanlık bu skor 7 gün içinde inme geçirme riskini baĢarıyla öngörmektedir. GĠA 31 kuĢkusu ile izlenen 378 hastalık bir kohortta 7 günlük inme riski, puanı 4 ve daha az olan 274 hastada %0.4; puanı 5 olan 66 hastada %12.1 ve puanı 6 olan 35 hastada %31.4 olarak bulunmuĢtur. Asemptomatik karotis stenozundan, boyunda bir üfürüm duyulduğunda veya ultrasonografi gibi bir yöntemle tarama sırasında Ģüphelenilebilir. Hemodinamik olarak anlamlı ekstrakranyal karotis stenozu ile ipsilateral inme oranı yılda %1-2 civarındadır. Giderek artan veya daha ileri stenozlarda risk daha yüksek olabilir. Birçok risk faktörü bir arada bulunduğunda, risk faktörlerinin tek tek düzeyleri çok yüksek olmasa bile, inme riski birkaç kat yükselir. ÇeĢitli risk faktörleri dikkate alınarak hazırlanan tablolardan bir kiĢinin kendi yaĢını ortalamasına göre kaç kat fazla inme riski taĢıdığı hesaplanabilir. Bireysel riskin derecesi risk faktörleri ile mücadelenin önemini kavramasına yardımcı olur ve tedavi kararlarını etkiler. YaĢ, spontan ĠSK ile ilgili en önemli risk faktörüdür. ĠSK erkeklerde kadınlara göre, ve siyah ırkta beyazlara göre daha yüksektir. Asyalı popülasyonlarda çok yüksek ĠSH oranları bildirilmiĢ olmakla birlikte bu çalıĢmalarda çoğunda BT doğrulaması yoktur. Hipertansiyon ĠSK için en güçlü değiĢtirilebilir risk faktörüdür. Günümüzde antihipertansif tedavi ĠSKdan korunmada kanıtlanmıĢ tek tedavi türüdür. ÖzgeçmiĢte inme öyküsü, ağır alkol kullanımı, kokain, antikoagülasyon ve trombolitik tedavinin ĠSK için değiĢtirilebilir risk faktörleri oldukları gösterilmiĢtir. Çok düĢük serum kolesterolü ( total kolesterol <160 mg/dl) ve sigara içiminin risk faktörü olup olmadıklarının belirlenmesi için baĢka çalıĢmalara ihtiyaç vardır. SAK‟ın yaĢ ile iliĢkisi ĠSK kadar belirgin değildir. Çok iyi bilinmeyen nedenlerle SAK kadınlarda ve ABD‟de siyahlarda daha sıktır. SAK‟lı hastaların yaklaĢık %5‟inde soygeçmiĢte SAK öyküsü bulunur. Polikistik böbrek hastalığı, aort koarktasyonu, Marfan sendromu, Ehlers Danlos sendromu, fibromüsküler displazi gibi nadir kollajen ve elastin hastalıklarında yüksek SAK insidensi görülür. SAK için en önemli değiĢtirilebilir risk faktörü sigara içilmesidir. Sigaranın bırakılması artmıĢ riski azaltır ama tümüyle ortadan kaldırmaz. Bu iliĢkinin patogenezi bilinmemekle birlikte, akciğerlerde makrofajlar tarafından salınan proteolitik enzim aktivitesi, erken ateroskleroz, nikotin kullanımı ile geçici kan basıncı artıĢı öne sürülen spekülasyonlar arasındadır. Hipertansiyon da sigara kadar güçlü olmasa da SAK için bağımsız bir risk faktörüdür. Sigaranın bırakılması ve antihipertansif tedavinin SAK önlenmesinde etkinliği kanıtlanmıĢtır. Ağır alkol kullanımı, östrojen kullanımı gibi olası diğer risk faktörlerinin değeri kesin değildir. Beyin Kan DolaĢımının Anatomi ve Fizyolojisi Sara Zarko Bahar, Göksel Bakaç Beyin Kan DolaĢımının Anatomisi Beyin arcus aorta* ve dallarından ayrılan karotis ve vertebral arterler aracılığı ile beslenir. Oksipital lob dıĢında kalan serebral hemisferlerin kan akımını karotis interna dalları, infratentoryel bölgede yer alan beyin sapı ve serebellum ile supratentoryel yapılarından oksipital lob ile talamusun kan akımını vertebral arter ve dalları sağlar. *Arter adları gibi anatomik terimler Latince kaydedildikten sonra kullanım kolaylığı nedeniyle kısaltmalar Ġngilizce karĢılıkları göz önünde bulundurularak yapılacaktır (A.carotis interna –ICA gibi) Supratentoryel bölgeyi besleyen a.carotis interna (ICA), a.carotis communis’in (CCA) dalıdır. A.carotis communis solda doğrudan arcus aorta'nın dalı olarak çıkar. Sağ a.carotis communis ise a.anonyma' nın bir dalıdır (ġekil 1a). 32 ġekil 1a. Arcus aorta ve dalları A.carotis communis servikal bölgede dal vermeden dördüncü servikal vertebra düzeyine kadar yükseldikten sonra tiroid kıkırdağın üst sınırına yakın bölgede iki dala ayrılır. A.carotis externa (ECA) ve dalları tiroid bezi, yüz, saçlı deri ve dura mater gibi yapıların kanlanmasını sağlarken a.carotis interna servikal bölgede dal vermeden yükselerek kafa tabanında karotis kanalına girer. Ġntrakranyal bölgede karotis kanalından çıktıktan sonra orta kafa çukurundaki dura materi delerek kavernöz sinüsun içine girer. Arter daha sonra kavernöz sinüsu oluĢturan diğer dura yaprağını delerek subaraknoid bölgeye ulaĢır. Subaraknoid aralıkta uç dallarına ayrılmadan önceki parçasına "supraklinoid segment " adı verilir. Arter intrakavernöz bölge çıkıĢında oftalmik arteri daha sonra sırasıyla posterior komünikan arter (PCoA) ve anterior koroidal arteri (AChA) verir (ġekil 1b). 33 ġekil 1b. Boyunda büyük arterler (Netter‟den) Anterior koroidal arter küçük bir arter olmakla birlikte gl.pallidus, uncus ,capsula interna arka bacağının alt bölümü, anterior hipokampus, mezensefalon rostral bölümü ile serebral pedonkulün kanlanmasını sağlar. Ayrıca optik traktusu izleyerek corpus geniculatum laterale ve radiatio optici arka bölümünü besler. Supraklinoid karotis interna frontobazal bölgede a.cerebri anterior (ACA) ve a.cerebri media (MCA) olarak iki uç dala ayrılır. A.cerebri media sylvian yarık içinde laterale yönelir. Ana trunkusu oluĢturan ilk parçası M1 segmenti olarak adlandırılır. MCA ana trunkusundan sayıları 6 ile 12 arasında değiĢen lentikulostriat arterler (LSA) çıkar (ġekil 2 a,b,c). 34 ġekil 2a. A. Cerebri anterior (Netter‟den) ġekil 2b. A. Cerebri media (Netter‟den) 35 ġekil 2c. Lentikülostriat arterler (Netter‟den) ġekil 2d. Karotis anjiogramı, AP 36 ġekil 2e. Karotis anjiogramı, Lateral. Lentikülostriat arterler n.lentiformis, caput n.caudatus'un dış bölümü, capsula interna ön bacağı ile dorsal parçalarını ve gl. pallidus’un bir bölümünü kanlandırır Arterin birinci parçası genellikle iki, bazen de üç uç dala ayrılarak sonlanır. Üst dal (superior division); orbitofrontal, prefrontal, preRolandic (presentral), Rolandic (sentral), anterior ve posterior parietal bölgelere dal verir. Alt dal (inferior division); anguler, temporo-oksipital, arka, orta, ön temporal ve temporopolar dalları ile adı geçen bölgeleri sular. Kortikal dallar, serebral hemisferlerin iç yüzü, frontal pol ve üst konveksitenin arka bölümleri dıĢında kalan tüm korteks bölgelerinin kanlanmasını sağlar. Kortikal arterlerden subkortikal ak maddeyi besleyen, uzunlukları 20 ile 50 mm. arasında olan meduller perforan dallar (pial perforan) çıkar. Bu dallar end-arter özelliğinde olup derinde yan ventriküllere yönelirler. A.cerebri anterior, karotis internadan ayrıldıktan sonra orta hatta yönelir. Arterin anterior komünikan artere (ACoA) kadar olan parçasına A1 segmenti adı verilir. A1 segmenti bitiminde arter corpus callosum genu bölgesinde yukarı geriye kıvrılarak hemisferlerin iç yüzünde yer alır. Arterin A1 segmenti ve ACoA' dan ayrılan perforan dallar (anterior lentikulostriat arter) gl.pallidus, n.caudatus ve putamenin ön alt bölümlerini, anterior hipotalamus ve capsula interna‟nın ön bacağı ile paraolfaktor bölge ve anterior komissurun medyal bölümünü sular. Anterior serebral arter hemisferlerin iç yüzünde medyal orbitofrontal, frontopolar, perikallosal ve kallosomarginal dallarını verir. Perikallosal arterin dalları pariyetal lobun iç yüzü ile prekuneus bölgesini sular. Kallosomarginal arterdan ayrılan assandan frontal dallar frontal lobun iç yüzü ile parasentral lobül ve singulat girusun bir bölümünü sular. Vertebrobaziler sistem dolaĢımını a.subclavia‟nın dalı olan vertebral arterler (VA) sağlar. Sağ a.subclavia, CCA gibi brakiosefalik trunkustan, solda ise doğrudan arcus aorta’dan ayrılır. Vertebral arter a.subclavia‟dan ayrıldıktan sonra beĢinci veya altıncı servikal vertebraların transvers foramenleri içine girerek birinci servikal vertebraya kadar yükselir. Foramenler dıĢındaki parça "V1", transvers foramenler içinde yer alan servikal parça "V2 "segmenti olarak adlandırılır. Arterin atlas kemiği transvers forameni çıkıĢından foramen magnumun anterolateral bölümünde durayı delerek subaraknoid aralığa girene kadar olan parçası "V3" segmenti adını alır. Subaraknoid aralığa girdikten sonra (V4 segmenti) öne yukarı yönelerek bulbus ön yüzünde karĢı taraftan gelen VA ile birleĢerek baziler arteri (BA) oluĢturur. Vertebral arterin intradural segmentinden a.cerebellaris posterior inferior (PICA) çıkar. PICA serebellumun alt bölümünü sular. Bulbus lateral bölümü PICA veya V4 segmenti distalinden çıkan perforan dallarla beslenir. Baziler arter beyin sapı boyunca beyin sapının ön orta bölümünü sulayan kısa perforan dallar ile beyin sapını çevreleyen kısa ve 37 uzun sirkumferensiyal dallar verir. Baziler arterden ayrılan uzun sirkumferensiyal arterler, a.cerebellaris anterior inferior (AICA) ve a.cerebellaris superior (SCA) adını alır. AICA bulbus üst bölümü ile basis pontise dallar verdikten sonra serebellumun ön alt bölümü ile brachium pontisi sular.Birçok olguda a.auditiva interna AICA dalıdır. SCA baziler arter üst ucunda iki dala ayrılmadan hemen önce çıkar. SCA superior serebellar pedonkül, mezensefalonun dorsolateral bölgesi ile serebellar hemisferlerin üst yarısını sular. Baziler arter genellikle a.cerebri posterior’leri (PCA) vererek sonlanır (ġekil 3). PCA çıkıĢından ACoP „a kadar olan parçası "P1" segmenti olarak adlandırılır. Arter, perimezensefalik sisterna içinde arkaya yönelir. Tentoryumun medyal kenarına komĢu gittikten sonra PCA supratentoryel bölgeye geçerek anterior ve posterior temporal dallar ile kalkarin ve pariyeto oksipital dallarını verir. PCA ve ACoP 'dan ayrılan perforan arterler mezensefalon ve talamusun kanlanmasını sağlar. PCA proksimal parçasından çıkan talamoperforan arterler talamusun posteromedyal bölümü ile rostral mezensefalonu besler.Talamoperforan arterler olguların %30 unda bir PCAdan tek trunkus halinde çıkarak her iki talamusu sular. Talamogenikulat arterler PCA distal parçasından ayrılarak talamusun ventrolateral bölümünü sular. PCA’nın posterior koroidal dallarından ayrılan arterler, pulvinar, posterior talamus ile genikulat cisimlerin kanlanmasını sağlar. Talamusun anteromedyal ve anterolateral bölümünü ACoP’dan ayrılan polar arterler sular. Polar arterler olguların %30’unda bulunmayabilir. Bu durumda anteriyor talamusun kanlanmasını talamoperforan arterler sağlar. ġekil 3 a. Vertebral anjiogram, AP ġekil 3b. Vertebral anjiogram, Lateral 38 Beyinin dolaĢımını sağlayan arterler arasında çok sayıda anastomoz olanakları vardır. Ġntrakranyal bölgede her iki karotis sistemi ve vertebrobaziler sistem ile karotis sistemi arasında gerektiğinde devreye giren kollateral dolaĢımı Willis poligonu sağlar (ġekil 4). Supra ve infratentoryel bölgelerde subaraknoid aralıkta yer alan ana damarların distal kortikal dalları arasındaki leptomeningeal bağlantılar da kollateral dolaĢımı sağlayan fizyolojik anastomozlardır. Kranyoservikal damarların ekstrakranyal ve intrakranyal parçaları arasında oluĢan fizyolojik bağlantılar karotis ve vertebral arterlerin tıkanması gibi durumlarda intrakranyal dolaĢıma katkıda bulunan anastomozlardır. Örneğin orbita bölgesinde ECA-ICA arasında oluĢan kollateraller ICA, oftalmik arter çıkıĢından önce tıkandığında intrakranyal dolaĢıma katkıda bulunur. Benzer Ģekilde ekstrakranyal bölgedeki tıkanmalarda kranyoservikal damarların kas dalları iki yanlı ECA dalları ve vertebral arterler ile ECA dalları arasındaki anastomozları oluĢturur . ġekil 4. Willis poligonu (m: a. cerebri media, i: a. carotis interna, b: a. basilaris, p: a. cerebri posterior, pc: a. communicans posterior) Beyin Kan DolaĢımının Fizyolojisi Bir beyin kan damarının akut tıkanması veya kan akımının yavaĢlaması sonucunda o damar tarafından beslenen beyin bölgesinde ortaya çıkan fokal serebral iskemi hücre ölümü ile sonuçlanan bir dizi olayı baĢlatır. Beyin damarlarının tıkanması sonucu ortaya çıkan patolojik süreci anlayabilmek için beyin metabolizması ve dolaĢımı ile ilgili fizyolojik mekanizmaları bilmek gerekir. Beyin, metabolik ihtiyacı yüksek bir organdır. Ġnsan beyni metabolik ihtiyacını karĢılayacak olan enerjiyi diğer organlardan farklı olarak sadece glikozdan elde eder. Glikoz kullanımı 100 gram beyin için dakikada 4.5 ile 7 miligram arasında değiĢir. Beynin günlük glikoz gereksinimi 125 gramdır. Glikoz beyinde glikolitik (anaerob) ve trikarboksilik siklüs (aerobik) yolu ile metabolize olur. Aerobik metabolizma sırasında her bir glikoz molekülü 36 adet ATP ortaya çıkarırken anaerobik metabolizma sırasında laktik asitle birlikte 2 adet ATP molekülü oluĢur. Nöronal bütünlüğün korunması, kalsiyum ile sodyumun hücre dıĢında potasyumun ise hücre içinde tutulması için sürekli bir ATP yapımına ihtiyaç vardır. Anaerob glikoliz ile ortaya çıkan enerji daha küçüktür. Bu nedenle laktik asit hücre içi ve dıĢında birikir, mitokondri kalsiyumu parçalama özelliğini kaybeder ve hücre içi kalsiyum miktarı artar. Sonuç olarak kendi oksijen ve glikoz rezervi düĢük olan beyin dokusu, iĢlevsel ve yapısal bütünlüğünü sürdürebilmek için yeterli oksijen ve glikoz içeren sürekli (kesintisiz) kan akımına muhtaçtır. 39 Beyin için gerekli sabit oksijen ve glikoz, kardiyak debinin %15‟ini oluĢturan ve dakikada 800 ml olan kan akımından karĢılanır. Bu değerlere karĢılık gelen beyin kan akımı (CBF-cerebral blood flow) ihtiyacı 100 gram beyin için dakikada 40-60 mililitredir. Ġstirahat halinde beyin kan akımı, dokunun metabolik ihtiyacını karĢılayacak düzeydedir. Metabolik ihtiyacı fazla olan gri maddede bölgesel kan akımı (regional cerebral blood flow-rCBF) metabolik ihtiyacı daha az olan ak maddeden fazladır. Serebral korteksin oksijen kullanımı 6ml/100g/dak. olmasına karĢılık ak maddenin bir dakikadaki oksijen kullanımı 100 gram beyin için iki mililitredir. Normal Ģartlarda beyindeki kan akımını kafa tabanındaki serebral perfüzyon basıncı (CPPcerebral perfusion pressure) ile serebrovasküler direnç (CVR – cerebrovascular resistance) belirler. Serebrovasküler direnç kan viskozitesi ve damar çapından etkilenir. CBF = CPP/CVR Ortalama serebral perfüzyon basıncı (mean CPP), serebral dolaĢımdaki ortalama arteryel kan basıncı (MAPmean arterial pressure ) ile venöz basınç (ICP-intracranial pressure) arasındaki farka eĢittir. Bu değer normalde 90 mmHg düzeyindedir. CPP = MAP-ICP Ortalama arter basıncı, diyastolik kan basıncına nabız basıncının (sistolik basınç-diyastolik basınç) üçte biri eklenerek hesaplanır. MAP = diyastolik KB + nabız basıncı/3 Serebral perfüzyon basıncı normal olan istirahat durumundaki beyinde, beyin kan akımı, dokunun metabolik ihtiyacını karĢılayacak düzeydedir. Bu durumda, farklı beyin bölgelerinde, kandan elde edilen oksijen ve glikoz değerleri genellikle eĢittir. Ġstemli hareket ile motor korteks uyarıldığında bu bölgenin metabolik ihtiyacı artar. Beyin kan akımı bölgesel olarak artarak ihtiyacı karĢılar. Bu durumda dokunun kandan çektiği oksjen ve glikoz miktarında bir değiĢiklik olmaz. Beyin kan akımı çeĢitli nöronal ve kimyasal olaylardan etkilenir. Örneğin kandaki oksijen basıncı, karbondiyoksit basıncı beyin kan akımını etkilediği gibi, kan akımı kafa içi basınç değiĢikliklerinden de etkilenir. Fizyolojik Ģartlarda, yukarıdaki denklemlerde görüldüğü gibi beyin kan akımını sabit tutan mekanizmalar vardır. Ortalama arteryel basınç azaldığında veya kafa içi basıncı arttığında serebral perfüzyon basıncı azalır. Bununla birlikte prekapiler damarların çapındaki geniĢleme ile serebrovasküler direnç düĢer ve beyin kan akımı sabit kalır. Serebral perfüzyon basıncı arttığında damar çapında daralma gerçekleĢir, direnç artar ve beyin kan akımı sabit kalır. Sistemik ortalama arter basıncı 60 ile 160 mmHg değerleri arasında kaldığı sürece beyin kan akımının sabit kalmasını sağlayan bu mekanizma otoregülasyon olarak adlandırılır (ġekil 5a). Ortalama arteryel kan basıncı 60 mmHg‟nın altına düĢtüğünde prekapiler damarların geniĢleme kapasitesi aĢılır. Damarlar daha fazla geniĢleyemez ve sonunda CPP ve buna bağlı CBF da azalır. Ortalama arteryel kan basıncı 160 mmHg üzerine çıktığında ise damarlardaki daralma en üst düzeyine ulaĢır. Damar çapı daha fazla daralamaz ve hiperemi , vazojenik ödem geliĢir. Ġntrakranyal basınç artar ve hipertansif ensefalopati bulguları ortaya çıkar. Her iki durumda da artık otoregulasyon bozulmuĢ ve CBF kan basıncına bağımlı hale gelmiĢtir. Uzun süredir hipertansiyonu olan insanlarda otoregulasyon değerlerinin alt ve üst sınırları da yükselir. Yani otoregulasyon eğrisi yukarıya kayar. Hipertansiyonu olan kiĢilerde yüksek kan basıncı değerlerine tolerans artarken hipotansiyona da duyarlılık artar. Ġskemik inme, subaraknoid kanama, kafa travması, kanda parsiyel karbondiyoksit basıncının artması gibi serebral otoregulasyonun bozulduğu durumlarda da beyin kan akımı, perfüzyon basıncındaki değiĢikliklere bağımlı duruma gelir. Serebral infarkt gibi, dokunun iĢlevini yerine getiremediği ve metabolik ihtiyacının azaldığı durumda bölgedeki kan akımı azalır. Beyin kan akımı azaldığında dokunun kandan aldığı O2 (OEF-oxygen extraction fraction) ve glukoz (GluEF- glucose extraction fraction ) miktarı artarak normal metabolizmayı ve beyin fonksiyonlarını korur. Bu dönemde klinik semptom görülmez. Gerektiğinde OEF artıĢı normalin 3, GluEF artıĢı ise normalin 10 katına kadar çıkabilir (ġekil 5b). Beyin kan akımı 100 gram beyin için dakikada 20 mililitrenin altına düĢerse elektrofizyolojik sessizlik hali ortaya çıkar. Bu durumda iskemik dokunun enerji ihtiyacı alt düzeydedir. Böylelikle bir süre için de olsa hücre bütünlüğünü korur. Ġskemi süresi uzarsa hücre ölümü baĢlar. Bu sırada dokunun kandan aldığı oksijen miktarı (OEF) daha fazla artamaz ve dokunun oksijen kullanma kapasitesi (CMRO2- cerebral metabolic ratio for oxygen) düĢmeye baĢlar. Beyin kan akımı 100 gram beyin için 15ml/dak. olduğunda elektroensefalografide aktivite kaydedilmez ve uyarılmıĢ potansiyeller kaybolur. Beyin kan akımı 10ml/dak/100gr olduğunda hücre harabiyeti baĢlar. Normal Ģartlarda hücre içinde 40 bulunan potasyum iyonu ile ekstrasellüler bölgede yer alan sodyum ve kalsiyum iyonları arasındaki dengeyi sağlayan iyon pompasının ihtiyacı olan enerji sağlanamadığından potasyum hücre dıĢına çıkar. Bu sırada kalsiyum ve sodyum iyonu, su ile birlikte hücre içerisine girerek sitotoksik ödem ve giderek geriye dönüĢümsüz hücre ölümü süreci baĢlamıĢ olur. Elektriksel sessizlik ile hücre zarının iyon dengesini koruyamayacak duruma gelmesi için gereken zamanı iskeminin Ģiddeti ve süresi belirler. Akut iskemik olaylarda, merkezde iskemiden en çok zarar gören bir alan ile çevresinde enerji metabolizması bozulan ve bu nedenle elektriksel aktivitesini sürdüremeyen buna karĢılık hücre içi ve dıĢı arasındaki iyon dengesini koruyabilen irreversibil hücre ölümünün baĢlamadığı bir bölge vardır.ĠĢte elektriksel olarak sessiz, ancak yaĢamını sürdürmekte olan bu beyin bölgesi iskemik penumbra olarak adlandırılır (ġekil 6). Ġskemik penumbra bölgesine ait bilgiler hayvan deneyleri ve insanda pozitron emisyon tomografi (PET) çalıĢmalarından gelmektedir. Akut iskemik inmeli bir hastada iskemik penumbra bölgesinin sınırlarını veya bu bölgedeki nöronların canlı kalma sürelerini tam olarak belirlemek mümkün değildir. Kurtarılabilir bir doku olan iskemik penumbra bölgesi, akut iskemik inmede erken tedavi çalıĢmalarının önde gelen ilgi alanıdır. Günümüzde akut iskemik inmede magnetik rezonans görüntülemede (MRG ) diffüzyon ağırlıklı yöntem (DWI =diffusion weighted images) ve perfüzyon ağırlıklı yöntem ( PWI =perfusion weighted images ) birlikte kullanıldığında PWI de saptanan perfüzyonun kısıtlı olduğu alan DWI ile saptanan difüzyon defekti alanından daha geniĢ ise bu iki alan arasında kalan beyin dokusunun bir bakıma iskemik penumbra bölgesini yansıttığı kabul edilmektedir. Magnetik rezonans yöntemi iskeminin geliĢtiği erken döneme ait yeni ve yararlı bilgiler vermekle birlikte, uygulanan tekniğin hangi özelliğinin gerçekte fizyolojik süreci daha iyi yansıttığı henüz açıklığa kavuĢmuĢ değildir. ġekil 5 a ve b. Serebral Otoregülasyon. ġekil 5a. Serebral perfüzyon basıncı ( CPP- cerebral perfusion pressure ) düĢtükçe otoregulasyon kapasitesi aĢılana kadar vazodilatasyon beyin kan akımı ( CBF- cerebral blood flow) nı korur (Continuum 2005 ; 11 (1) : 91-113, değiĢtirilerek). ġekil 5b. Bu kapasite aĢıldıktan sonraki CPP düĢmeleri artık CBF‟da azalma ile sonuçlanır. Bu durumda OEF (oxygen extraction fraction ) ve GluEF ( glucose extraction fraction ) artarak normal metabolizmayı ve beyin fonksiyonlarını korur. OEF artıĢının beynin metabolik gereksinimlerini artık karĢılayamaz hale geldiği noktaya kadar klinik semptom görülmez. CBF düĢüĢü ve OEF artıĢı bir 41 noktadan sonra ( CBF < 20ml/100gr/dak) beynin metabolik gereksinimlerine yanıt veremez ve bu durumda artık CMRO2 (cerebral metabolic ratio for oxygen ) de azalır ve klinik semptom ortaya çıkar. MAP (mean arterial pressure-ortalama arter basıncı ) CVR (cerebrovascular resistance- serebrovasküler direnç ) CVP (central venous pressure- santal venöz basınç ) ġekil 6. Ġskemik Penumbra. Grafik (solda): Elektriksel yetmezlik için beyin kan akımın (CBF- cerebral blood flow) eĢik değeri < 20ml/100 gr/dak.dır. OEF ((oxygen extraction fraction ) maksimum düzeydedir ve CMRO2 (cerebral metabolic ratio for oxygen) düĢmeye baĢlar. Bu dönem revesibldir. CBF< 10ml/100gr/dak‟a düĢerse membran yetmezliği geliĢir. Semptomlar artık irreversibldir. ġekil (sağda): Ġnfarkt dokusunun çevresinde, hücrelerin elektriksel aktivitesinin durup membran potansiyelinin korunduğu, yani fonksiyonel olarak bozulmuĢ ancak kısa sürede reperfüzyon gerçekleĢirse irreversibl hasar oluĢmadan kurtarılabilir beyin dokusu vardır. Bu doku iskemik penumbra olarak adlandırılır (J Neurosurg. 1981; 54:773-782, değiĢtirilerek). NÖROVASKÜLER SENDROMLAR Rezzan TUNCAY KAROTĠS SĠSTEMĠ Ġskemik inmelerin epidemiyolojik, etyolojik, patolojik özellikleri ve tedavi prensipleri bu kitabın diğer bölümlerinde anlatılmıĢtır. Bu bölümde karotis sistemine ait iskemik inmelerin klinik özellikleri gözden geçirilecektir. A. CAROTIS INTERNA (ICA) Ekstrakranyal ICA‟yı etkileyen en sık neden aterosklerozdur. Ateroskleroz beyaz ırkta ICA‟nın en sık ilk 2 cm‟lik bölümünde görülür. Daha seyrek olarak da ICA‟nın sifon parçası ile ACA ve MCA bifurkasyonunu tutabilir. Sarı ırkta ve siyahlarda ise, ateroskleroz ICA‟nın ekstrakranyal kısmından çok intrakranyal kısmını tutar. ICA orijinindeki stenoz veya oklüzyon retinal ve serebral iskemiye neden olur. Ġskemik olaylar iki mekanizma sonucu ortaya çıkar (ġekil 1, 2). 1. Ġntrakranyal embolizm (arterden- artere emboli) 2. DüĢük perfüzyon (hemodinamik veya distal yetersizlik) 42 ġekil 1. Sağ karotis komunis anjiyografisi (lateral görünüm). Karotis bifurkasyonunun hemen üzerinde ICA‟da ileri darlık (beyaz ok). ġekil 2. Karotis komunis anjiyografisi (lateral görünüm). Karotis bifurkasyonunun yaklaĢık 1 cm üzerinde ICA‟da oklüzyon (beyaz ok). İntrakranyal embolizm: Aterosklerotik ICA hastalığında arter progresif bir Ģekilde daralır. Aterom plağı üzerinde teĢekkül eden trombosit-fibrin trombüsleri koparak distal intrakranyal damarların tıkanmasına neden olabilir. Düşük- perfüzyon: ICA stenozu veya oklüzyonu sırasında oluĢan düĢük perfüzyon akımı retina veya serebral hemisferde iskemiye yol açar. Kollateral dolaĢımın yetersiz olduğu bölgelerde “distal yetersizlik” ortaya çıkar. Distal yetersizliğe bağlı infarktlar, superior frontal, parieto-oksipital ve lateral oksipital bölgelerde oluĢur. Bu bölgeler ACA-MCA, MCA-PCA ve ACA-PCA arter sulama alanları arasındaki “border zone” (“watershed”) sınır bölgeleridir. Klinik Belirtiler Ekstrakranyal ICA‟nın stenoz veya oklüzyonunda ortaya çıkan klinik belirtiler çok farklı olabilir. Hastaların bir bölümünde ICA belirti vermeden tıkanabilir. Willis poligonu iyi çalıĢıyorsa, ECA-ICA arasındaki kollateraller iyi geliĢmiĢ ise hastada klinik bulgu ortaya çıkmaz. Hastaların bir bölümünde ise geçici iskemik ataklar (GIA) veya değiĢik ağırlıkta inmeler görülür. I. Geçici Ġskemik Ataklar (GIA) Geçici iskemik ataklar ICA hastalığının haberci belirtileridir. DeğiĢik serilerde farklı oranlarda bildirilmiĢtir. ICA hastalığına bağlı inme geçiren hastaların yaklaĢık %10‟unda GIA görülür. a. Geçici Monooküler Körlük ( Amaurosis Fugax) Amorozis fugaks ekstrakranyal ICA hastalığı ile ortaya çıkan, ipsilateral gözde geçici monooküler körlüktür. Tek gözde yukarıdan aĢağı gölge veya perde inmesi Ģeklinde tanımlanır. Tüm alanı etkileyebileceği gibi, sadece üst veya alt yarıyı etkileyebilir. Saniyeler veya birkaç dakika sürebilir. Kalıcı belirti olmaksızın aynı Ģekilde düzelir. Bu ataklar oftalmik arterde kan akımının azalmasına bağlıdır. Hastaların bir bölümü birkaç 43 atak geçirirken, bir bölümü de çok sık ataklar geçirebilir. Bazı hastalarda parlak ıĢığa maruz kalma sonucu geçici monoküler körlük ortaya çıkabilir. Buna retinal kladikasyo adı verilir. Bu ataklar amorozis fugaks‟dan biraz farklıdır. Genellikle tam görme kaybı olmaz. Görme bulanıklığı Ģeklindedir. Tedrici Ģekilde ortaya çıkıp, tedrici Ģekilde düzelir. Hemodinamik mekanizma ile oluĢur. ICA stenoz veya oklüzyonu sonucu ipsilateral gözde retinal arter basıncı azalmıĢtır ve retinal arter dolaĢımı da sınırdadır. Parlak ıĢığa maruz kalındığında, artan retinal metabolik aktivite karĢılanamadığı için retinal kladikasyo görülür. b. Hemisferik Geçici Ġskemik Ataklar Hemisferin disfonksiyonu sonucu ortaya çıkar. Motor, duyusal belirtiler, afazi, görme alanı defektleri olabilir. Bazen sadece kontralateral kolun distalinde güçsüzlük Ģeklinde görülebilir. Sıklıkla 15 dakika kadar sürer. Vakaların büyük bölümünde ataklar stereotipiktir. Ġleri stenozlu hastalarda ataklar çok sık tekrarlayabilir. Kan basıncının düĢmesi veya ani ayağa kalkma gibi hemodinamik değiĢiklikler nedeniyle de ataklar ortaya çıkabilir. Bazı hastalarda hem amorozis fugaks hem de hemisferik GIA‟lar birlikte görülebilir. Çok nadiren her ikisi aynı anda ortaya çıkar. II. Ġnme Ekstrakranyal ICA stenozu veya oklüzyonu sonucu ortaya çıkan inmenin ağırlığı, infarktın yerine, büyüklüğüne, kollateral dolaĢıma ve infarkta neden olan mekanizmalara göre değiĢiklik gösterir. ICA hastalığında hemisferik infarktların büyük bölümü MCA veya dallarının sulama alanındadır. Hasta klinik olarak MCA sulama alanı infarktı bulguları ile karĢımıza çıkar. Lezyon tarafına konjuge bakıĢ deviyasyonu, kontralateral motor ve duyusal defisit, hemianopsi ve yüksek kortikal fonksiyon bozukluğu (dominant hemisferde afazi, nondominant hemisferde anozognozi ve ihmal) görülebilir. DüĢük perfüzyon akımına bağlı olarak ortaya çıkan nörolojik bulgular daha hafif olabilir. Klinik bulgular kan basıncındaki değiĢikliklere duyarlıdır. Genellikle MCA-ACA sulama alanları arasındaki sınır bölgeler etkilenir. Superior frontal bölgedeki suprasilviyen infarktlar anterior sınır bölge (border zone) infarktı, parieto-oksipital bölgedeki infarktlar posterior sınır bölge infarktı olarak isimlendirilir. DüĢük perfüzyon akımı sonucu oluĢan infarktlarda sıklıkla kol tutulur, göreceli olarak yüz ve bacak kurtulur. Sınır bölge infarktı üst konveksitede ise bacak daha çok etkilenir. Parieto oksipital bölgedeki infarktlarda ise vizyo-spasyal bozukluklar, kontrüksiyonel apraksi ve hemianopsiler görülebilir. ICA oklüzyonlarında eğer AcoA hipoplazik ise, ipsilateral ACA alanı etkilenebilir. Her iki ACA hasta taraftan besleniyorsa, infarkt her iki ACA alanını tutabilir. Eğer PCA baziler arter yerine hasta ICA‟dan kan alıyorsa infarkt PCA alanını da içine alabilir. ICA stenozu olan hastalarda boyunda karotis nabzı zayıf palpe edilir. Dinlemekle üfürüm duyulabilir. Eğer üfürüm ipsilateral göz küresi üzerinde duyuluyorsa ICA orijinlidir. Kan akımı çok azalmıĢ ise üfürüm duyulmayabilir. Damar tam tıkalı ise karotis nabzı palpe edilemez. A. COROIDEA ANTERIOR (AchA) AchA, globus pallidus, uncus, kapsüla interna arka bacağının alt bölümü, anterior hipokampus, mezensefalon rostral bölümü ile serebral pedünkülün kanlanmasını sağlar. Ayrıca optik traktusu izleyerek korpus genikulatum laterale ve radyasyo optici arka bölümünü besler. AchA infarktının en tipik bulguları kontralateral hemipleji, duyu kusuru ve hemianopsidir (ġekil 3 ). Hemiparezi kortikobulber ve kortikospinal yolların kapsula interna arka bacağı veya serebral pedünkülde tutulmasına bağlıdır. Hemiparezi saf motor hemiparezi Ģeklinde de ortaya çıkabilir. Duyu kusuru izole veya inkomplet olabilir. Sıklıkla motor belirtilerle birliktedir. Genellikle duyusal modalitelerin tümü tutulur. Ancak proprioseptif duyu kurtulabilir. Ataksi duyusal semptomlarla birlikte ortaya çıkabilir. Hipestetik ataksik hemiparezi, seyrek olarak da ataksik hemiparezi Ģeklinde klinik tablolar görülebilir. Homonim hemianopsi, superior kuadranopsi Ģeklinde görme alanı defektleri vardır. Maküler görme kurtulabilir. Homonim hemianopsi optik traktusun veya kapsüla internanın retrolentiküler bölümünde genikülokalkarin traktusun tutulumu sonucudur. Sağ AchA infarktlarında vizüel ihmal, anozognozi, konstrüksiyonel apraksi, görsel bellek kusuru görülebilir. Sol AchA infarktlarında ise tutuk konuĢma, semantik parafaziler, perseverasyonlar ve verbal bellek kusurları 44 ortaya çıkabilir.Yüksek kortikal bulgular talamus, temporal lob veya temporal lob istmusundaki beyaz maddenin lezyonuna bağlıdır. ġekil 3. MR incelemesinde sol kapsüla interna arka bacağı, retrokapsüler bölge, posterolateral talamus , medial globus pallidus ve serebral pedünkülü tutan infarkt. A. CEREBRI ANTERIOR (ACA) ACA‟nın A1 segmenti ve a. comminicans anterior‟den (AcoA) ayrılan perforan dallar globus pallidus, nukleus kaudatus ve putamenin ön alt bölümlerini, anterior hipotalamus ve kapsüla interna‟nın ön bacağı ile paraolfaktor bölge ve anterior komisürün medial bölümünü sular. Perikallozal arterin dalları parietal lobun iç yüzü ile prekuneus bölgesini besler. Kallosomarginal arterin dalları ise frontal lobun iç yüzü ile parasantral lobül ve singulat girusun bir bölümünü sular. ACA'nın intrensek hastalığı nadirdir. ACA infarktlarının bir bölümü ICA'nın oklüzyonu sonucudur. Bir kısmı da AcoA anevrizmasının kanaması sonucu oluĢan vazospazma bağlıdır. ACA infarktlarında değiĢik belirtiler ortaya çıkar (ġekil 4). Bu belirtilerin özellikleri aĢağıdaki gibi özetlenebilir. 45 ġekil 4. BT incelemesi. Sol frontal parasagital hipodens lezyon. Sol a. cerebri anterior infarktı. 1. Motor ve Duyusal Belirtiler ACA alanındaki infarktların en önemli belirtisi motor güç kaybıdır. Güç kaybı en fazla ayakta ve uyluğun proksimalindedir.Etkilenen tarafta omuzda zaaf görülür.Eğer ACA'nın derin dalları kurtulmuĢ ise, yüz ve elde zaaf görülmez. Bazı olgularda ise sadece krural monoparezi vardır. ACA infarktlarında alt ekstremitede kortikal duyu kusuru görülebilir. Sıklıkla hafiftir. 2. Akinetik Mutizm (abulia), Amnezi ve Diğer Psikomotor Belirtiler Akinetik mutizm n. caudatus veya anterior singulat girusun iki yanlı lezyonlarında görülür. Ġstemli hareket, konuĢma ve emosyonel ifadeler tamamen ortadan kalkmıĢtır. Hastanın gözleri açıktır ve uyanık görünümdedir. Abulia ise aynı bölgenin unilateral lezyonlarında görülür. Spontan aktivite ve konuĢma azalmıĢtır. Uyaranlara ve sorulara verilen cevap süresi uzamıĢtır. Bir iĢi sürdürme yeteneği azalmıĢtır. Mezyal frontal lob lezyonlarında emosyonal labilite, öfori, hiperaktivite, anksiyete, ajitasyon görülebilir. ACA infarktlarında anterograd amnezi görülebilir. Anterograd amnezi AcoA‟nın perforan dallarının beslediği orta hat ve paramedyan bazal ön beyin lezyonu sonucudur. Unilateral veya bilateral ACA infarktlarında yakalama refleksi ortaya çıkabilir. 3. KonuĢma Bozuklukları Hastalığın baĢlangıcında suskunluk en sık belirtidir. Sıklıkla hızla düzelir. Sol ACA infarktlarında suplemanter motor alanın tutulumuna bağlı olarak transkortikal motor afazi görülebilir. Spontan konuĢma azalmıĢtır. Anlama ve artikülasyon normaldir. Tekrarlama korunmuĢtur. 4. Kallozal Disfonksiyon Belirtileri Sağ elini kullanan, sol ACA infarktı olan hastalarda sol elde ideomotor apraksi, agrafi ve taktil anomi görülebilir. 5. Sfinkter Kusuru Unilateral veya bilateral ACA infarktlarında sfinkter kusuru görülebilir. Sfinkter kusuru inkontinans Ģeklindedir. 46 A. CEREBRI MEDIA (MCA) MCA'nın kortikal dalları frontal lobun lateral ve inferior bölümünü, parietal lobun duyusal korteksini, angüler ve supramarjinal girus ile temporal lobun superior bölümünü ve insülayı sular. Derin dalları ise, putamen, nukleus kaudatusun baĢı ve gövdesi, globus pallidusun dıĢ kısmı, kapsüla c.interna arka bacağı ve korona radiatayı besler. Ġskemik inme olguları arasında en sık MCA infarktları görülür. Ġlk iskemik inme geçiren olguların 2/3'inde infarkt MCA alanındadır. Bu alandaki infarktların 1/3'i MCA'nın derin dallarını, yarıdan fazlası da yüzeyel dallarını tutar. Ġstanbul Tıp Fakültesi Ġnme Veri Bankasında, lakünler çıkarıldığında, iskemik inme geçiren olguların %62‟sinde MCA alanında infarkt bulunmuĢtur. Bunların %21‟i derin, %40‟ı yüzeyel ve %34‟ü geniĢ MCA alanını tutmaktadır. 1. MCA Ana Trunkus Beyaz ırkta oklüzyonun nedeni emboli veya proksimal trombotik tıkanmanın yayılımıdır. Ġntrakranyal damarlarda in situ ateroma nadirdir. Siyah ırkta ve sarı ırkta ise in situ aterom daha sıktır. MCA ana trunkus oklüzyonu hemen daima semptomatiktir (ġekil 5). Olguların çoğunda oklüzyon MCA'nın proksimal kısmında oluĢur. Böylece lentikülostriat arterlerin (LSA) de tutulması ile yüzeyel ve derin dallarının iskemisi birlikte görülür. Klinik olarak, lezyon tarafına konjuge bakıĢ deviasyonu, motor ve duyusal defisit, hemianopsi, yüksek kortikal fonksiyon bozukluğu ortaya çıkar (dominant hemisferde global afazi, nondominant hemisferde anozognozi ve ihmal). Beyin ödeminden dolayı uyanıklık kusuru görülebilir. ġekil 5. BT incelemesi. Sol fronto-temporo-parietal bölgede hipodens lezyon. Orta çizgi yapılarında sağa itilme ve sol yan ventrikülde basılma. Sol a. cerebri media alanında geniĢ infarkt. 2. MCA superior divizyon MCA'nın superior divizyonu frontal lob ile superior parietal lobları besler (ġekil 6). Alt ekstremitenin nispeten az etkilendiği, yüzde ve kolda baskın kontralateral hemiparezi ve duyu kusuru görülür. Gözlerin etkilenen hemisfer tarafına deviyasyonu veya o hemisfere bakma eğilimi vardır. Lezyon dominant hemisferde ise Broca afazisi görülür. KonuĢma tutuktur. Kelime çıkıĢı azalmıĢtır. Göreceli olarak anlama korunmuĢtur. Tekrarlama ve yazılı materyali anlama bozulmuĢtur. Agramatizm vardır. Bukofasyal apraksi ve ipsilateral ekstremitede ideomotor apraksi görülebilir. Lezyon nondominant hemisferde ise hemispasyal ihmal, anozognozi görülebilir. Emosyonel prozodi de bozulabilir. 47 ġekil 6. BT incelemesi. Sağ a. cerebri media superior divizyon infarktı. 3. MCA Ġnferior Divizyon MCA'nın inferior divizyonu temporal lobun lateral yüzünü ve inferior parietal lobu besler. Superior divizyonun aksine bu hastalarda motor ve duyusal semptomlar ya yoktur ya da çok hafiftir. Kortikal duyu kusuru (agrafestezi ve astereognozi) görülebilir. Üst kuadranopsi veya homonim hemianopsi Ģeklinde görme alanı defektleri vardır. Dominant hemisfer lezyonlarında Wernicke tipi afazi görülür. KonuĢma akıcıdır. Parafaziler ve neolojizmler vardır. Anlama ve tekrarlama bozulmuĢtur. Non-dominant hemisferde ise kontralateral duyusal hakimiyetli ihmal, anozognozi, konstrüksiyonel apraksi ortaya çıkar. ġekil çizme ve kopyalama bozulmuĢtur. Emosyonel prozodiyi anlama güçlüğü olabilir. Vakaların %50'sinde ajitasyonla seyreden konfüzyonel bir tablo görülebilir. 4. MCA perforan dalları (Striatokapsüler infarkt MCA'nın Mı parçasından çıkan lateral lentikülostriat arterler (LSA) (sıklıkla 6-12 adet) perforan damarlardır. Globus pallidus, putamen , nukleus kaudatus baĢı, kapsüla interna ön bacağını beslerler. MCA ana trunkusunda trombüs oluĢtuğunda LSA'nın tüm dalları tutulur. Üçgen veya virgül Ģeklinde infarkt ortaya çıkar. Bu infarktlara striatokapsüler infarkt adı verilir (ġekil 7). Ġnfarkt çapı sıklıkla 1,5 cm'den büyüktür. Çapları 27cm arasında değiĢir. Striatokapsüler infarkt tüm inme ve GĠA'ların %1'inde görülür. Sıklıkla kontralateral hemiparezi vardır. Üst ve alt ekstremite eĢit olarak etkilenmiĢtir. Yüzde 70'inde afazi, ihmal ve anozognozi gibi kortikal bulgular görülür. Klinik tablo saf motor hemiparezi gibi laküner sendromla da kendini gösterebilir. Vakaların 1/3'inde kardiyak emboli kaynağı, 1/3'inde ise ICA'da stenoz veya oklüzyon saptanmıĢtır. ġekil 7. BT incelemesi. Sol n. caudatus baĢı, capsula interna ön bacağı ve putamende hipodens lezyon. Sol yan ventrikül frontal boynuzunda silinme. Striato-kapsüler infarkt. 48 VERTEBROBAZĠLER SĠSTEM Karotis ve vertebrobaziler sisteme ait inmelerin natürleri benzer olmakla birlikte her iki sisteme ait iskemik inmelerin semptom ve klinik bulguları birbirinden oldukça farklıdır. Vertebrobaziler sistemi düĢündüren birçok klinik bulgu vardır. Bu bölümde vertebrobaziler sisteme ait iskemik inmelerin klinik özellikleri gözden geçirilecektir. A. SUBKLAVIA / PROKSĠMAL VERTEBRAL ARTER Vertebral arter (VA) proksimal subklavyadan çıkar. Proksimal subklavyanın ciddi darlığı veya oklüzyonu, ipsilateral vertebral arter ve ipsilateral üst ekstremite arterlerinde basıncın düĢmesine neden olur. Kontralateral vertebral arter ve baziler arterden kan retrograd olarak tıkalı vertebral arteri besler. Buna “ subklavya çalma sendromu” denir (ġekil 8). Doppler USG ile oldukça sık saptanmasına karĢın, çok seyrek olarak nörolojik belirti verir. Genellikle iyi seyirlidir ve hastaların büyük bölümünde kola ve arka sisteme ait semptom yoktur. Eğer semptomlar ortaya çıkarsa en sık belirtiler ipsilateral kol ve el ile ilgilidir. Kolun kullanımı ile kolda soğukluk, kuvvetsizlik ve ağrı olur. Ġpsilateral kolda nabız amplitüdü düĢüktür, kan basıncı azalmıĢtır. “ Dizziness” sık belirtilerden biridir. Seyrek olarak diplopi, bulanık görme, osilopsi görülebilir. Supraklaviküler fossada üfürüm duyulabilir. Proksimal subklavya darlığının en sık nedeni aterosklerozdur. Doppler USG vertebral arterdeki retrograd akımı göstermek açısından önemlidir. Konvansiyonel anjiografide, darlık tarafındaki VA dolmazken, geç arteryel filmler çekilirse, vertebral arterin retrograd olarak dolduğu görülebilir. VA‟nın orijinindeki ateroskleroz sıktır. “Dizziness”, ataksi, diplopi, bulanık görme gibi geçici iskemik ataklar görülebilir. Ancak beyin sapı veya serebellumda infarkt geliĢmesi nadirdir. ġekil 8. Subklavya çalma sendromunun Ģematik görünümü. Sol subklavya baĢlangıcında ileri darlık. Sol vertebral arter retrograd olarak doluyor. DĠSTAL EKSTRAKRANYAL VE ĠNTRAKRANYAL VERTEBRAL ARTER VA‟nın transvers foramenler içindeki kısmının aterosklerozu nadirdir. Bu bölgede VA‟nın travma sonucu etkilenmesi söz konusu olabilir. Ġntrakranyal vertebral arter (V4) ateroskleroz, diseksiyon, travma, fibromüsküler displazi sonucu etkilenebilir. Oklüzyon asemptomatik olabilir. Lateral bulber veya inferior serebellar infarkta (PICA), medyal bulber veya hemimedüller infarkta yol açabilir. Trombüsün baziler arter içine ilerlemesi sıklıkla bilateral pons iskemisine yol açar. Ayrıca distal emboliler mezensefalon, talamus, superior serebellar arter (SCA) ve posterior serebral arter ( PCA) alanlarında infarkta neden olabilir. A. CEREBELLARIS POSTERĠOR INFERIOR (PICA) PICA intrakranyal vertebral arterden çıkar. Serebellumun alt bölümünü sular. Bulbusun lateral bölümü PICA veya vertebral arterin V4 segmentinden çıkan perforan dallarla beslenir. PICA veya vertebral arterin V4 parçasının oklüzyonunda lateral bulber infarkt (Wallenberg sendromu) görülür (ġekil 9 , 10 ). Wallenberg sendromu bulbusun lateral bölümünde ve inferior oliva arkasında yerleĢen bir infarkta bağlı olarak ortaya çıkan, oldukça tipik belirtileri olan ve sık görülen bir klinik tablodur. Vakaların yaklaĢık %40‟ı akut olarak baĢlar. Ancak yarıdan fazlasında ise klinik tablo düzgün progresif veya basamaklar halinde 24-48 saatten daha uzun bir sürede yerleĢir. Vestibüler nukleusların ve bağlantılarının iskemisine bağlı olarak Ģiddetli vertigo, bulantı, kusma ile baĢlar. Aynı nedenlerle ataksi ve nistagmus görülür.Vertigodan yakınan hastaların hemen hepsinde nistagmus vardır. Nistagmus hem horizontal hem de rotatuvar karakterde olabilir. Aynı tarafta ortaya çıkan Horner sendromu (ptoz, miyozis, anhidroz) desendan sempatik liflerin tutulumuna bağlıdır. Miyozis ve ptoz sık olmakla birlikte anhidroz nadirdir. Ayrıca beĢinci sinirin inen nukleus ve 49 traktusunun lezyonuna bağlı olarak ipsilateral yüzde, lateral spinotalamik traktus lezyonu sonucu da kontralateral kol, gövde ve bacakta ağrı ve ısı duyusunda azalma ortaya çıkar.Yutma güçlüğü, çatallanmıĢ ses, dizartri, aynı tarafta farenks ve vokal kord parezisi ise nukleus ambigius lezyonu sonucudur. Ġnferior serebellar pedünkül lezyonuna bağlı olarak ipsilateral serebellar bulgular ortaya çıkar. Seyrek olarak kalp hızı ve kan basıncı değiĢiklikleri gibi, otonomik fonksiyon bozuklukları ile otomatik solunum yetersizliği görülebilir. Otomatik solunum yetersizliği sonucu uyku sırasında uzun süreli apneler, hatta ölüm olabilir (Ondine‟nin Laneti). Bu bulguların hepsinin birlikte bulunmadığı parsiyel sendromlar da vardır. Genel olarak iyi seyirli bir sendromdur. Ancak, birlikte serebellar infarktların bulunması, pıhtının baziler arter içine ilerlemesi, iki yanlı vertebral arter hastalığı, kardiovasküler ve respiratuvar fonksiyon bozukluklarının ortaya çıkması prognozu kötüleĢtiren nedenlerdir. ġekil 9. Bulbusun aksiyal Ģeması ( Bogousslavsky‟den). 1: XII. sinir nukleusu, 2: dorsal vagal nukleus, 3: medial vestibüler nukleus, 4: soliter nukleus, 5: kuneat nukleus , 6: spinal trigeminal nukleus, 7: spinal trigeminal traktus, 8: inferior serebellar pedünkül, 9: spinatalamik traktus, 10: inferior oliva, 11: medial lemnisküs, 12: kortikospinal traktus, ASA: anterior spinal arter, VA: vertebral arter. A: medial bulber alan, B: lateral bulber alan, C: posterior bulber alan. ġekil 10 MR incelemesinde sol lateral bulber infarkt. ġekil 10a. T2 ağırlıklı inceleme aksiyal plan (ok) 50 ġekil 10b. FLAIR sekansında koronal planda inceleme (ok). ANTERĠOR SPĠNAL ARTER (ASA ) ASA‟nın veya vertebral arterin V4 parçasının oklüzyonu sonucu medial bulber infarkt görülür. Mediyal bulber infarkt seyrek görülen bir klinik tablodur. Ġpsilateral dil zaafı, derin duyu kusuru, yüzün kurtulduğu kontralateral hemipareziden oluĢan klasik triadı vardır. Ġpsilateral dil parezisi, hipoglossal nukleus veya sinirin tutulumuna, kontralateral hemiparezi bulbusta çaprazlaĢan piramidal yolun, derin duyu kusuru ise medyal lemnisküsün lezyonuna bağlıdır. Bununla birlikte dil ve arka kordonun tutulmadığı saf motor hemiparezi ile seyreden formları da vardır. Bazen lateral bulber infarkt ile birlikte görülür. Ġki yanlı da olabilir ( ġekil 11). Ġki yanlı olduğunda hastada kuadriparezi görülür. Bu durumda klinik bulgular ya izole kuadriparezi ya da arka kordon belirtileri ve dil parezisi ile birliktedir. ġekil 11. MR incelemesi. Bilateral medial bulber infarkt BAZĠLER ARTER (BA) Baziler arter iki vertebral arterin ponto-bulber bileĢkede birleĢmesinden orijin alır ve pons-mezensefalon bileĢkesinde sonlanır. Baziler arterin perforan dalları baĢlıca bazis pontisi besler. Baziler arter oklüzyonu ponsun bazisinde iki yanlı iskemiye neden olur. Ġskemi tek veya iki yanlı tegmentumu da etkileyebilir. Ateroskleroz baziler arterin en sık ilk birkaç cm‟lik bölümünü tutar. Baziler arter trombozunun prognozu oldukça değiĢiktir. Prognoz oklüzyonun yeri, yayılımı ve kollateral dolaĢıma bağlıdır. Çok hafif bulgularla seyredebileceği gibi, ciddi nörolojik sekellere yol açabilir veya ölümle sonuçlanabilir. Klinik Belirtiler 51 1. Motor Belirtiler Baziler arter trombozunda en sık tutulan yapı bazis pontiste kortikospinal traktustur. BaĢlangıçta motor güç kaybı tek taraflı olabilir. Güç kaybı genellikle iki yanlı ve asimetriktir. Ataksi ve koordinasyon bozukluğu ikinci en sık bulgudur. Koordinasyon bozukluğu alt ekstremitelerde daha belirgindir. Kortikopontoserebellar yolların tutulmasına bağlıdır. Dizartri, disfaji, disfoni ile dil hareketlerinde güçsüzlük görülebilir. Bu belirtiler kortiko bulber yolların lezyonu sonucu geliĢen psödobulber belirtilerdir. Pons tegmentumunda kranyal sinir nukleuslarının veya intraparenkimatöz sinir liflerinin tutulumuna bağlı olarak kranyal sinir belirtileri görülebilir. Tek taraflı lezyonlarda çapraz sendromlar ortaya çıkabilir. Ġpsilateral fasyal parezi ile kontralateral hemiparezi çapraz sendrom örneklerinden birisidir. Bu tablo tek taraflı olarak ponsun bazis ve tegmentumunu birlikte tutan lezyonlarda ortaya çıkar. Bazen hasta kuadriplejiktir. Ağır psödobulber belirtiler nedeniyle ses çıkaramaz, konuĢamaz ve yutamaz. Bilinci açık olan hasta sadece göz kırpma ve vertikal göz hareketleri ile çevre ile iliĢki kurabilir. Bu tablo “ Locked-in” içe kilitlenme sendromu olarak isimlendirilir. Ġki yanlı bazis pontis lezyonu sonucu kortikospinal ve kortikobulber traktusların tutulumuna bağlıdır ( ġekil 12 ). ġekil 12. Locked – in sendromu ile getirilen hastanın transversal MR kesitlerinde klinik tabloya neden olan pons lezyonu görülüyor. 2. Okülomotor Belirtiler a. Konjuge horizontal bakıĢ ve 6. sinir felci, internükleer oftalmopleji Ponsun paramedyan tegmentumunda paramedyan pontin retiküler formasyon (PPRF), medyal longitudinal fasikülüs (MLF) ve 6. sinir nukleusu yer alır. PPRF tutulursa ipsilateral konjuge göz hareketleri bozulur. Abdusens siniri veya nukleusu tutulursa ipsilateral abduksiyon zaafı, MLF lezyonu sonucu da internükleer oftalmopleji (INO) ortaya çıkar. INO ile birlikte “skew” deviyasyon ve vertikal nistagmus da görülebilir. b. Birbuçuk sendromu Unilateral pons tegmentum lezyonunda PPRF ve MLF birlikte tutulabilir. PPRF lezyonundan dolayı gözler lezyon tarafına horizontal konjuge bakıĢ yapamaz. MLF tutulduğu için lezyon tarafındaki göz içe bakamaz. Bu durumda horizontal göz hareketlerinden sadece diğer gözdeki abduksiyon hareketi korunmuĢtur. Buna birbuçuk sendromu denir. c. Nistagmus Unilateral pontin tegmentum lezyonlarında lezyon tarafına bakıĢta daha belirgin olan horizontal paretik nistagmus görülebilir. INO‟lu hastalarda da abduksiyon yapan gözde nistagmus görülebilir. Ayrıca bu hastalarda vertikal nistagmus da ortaya çıkabilir. d. Oküler “bobbing” Göz küreleri hızla birkaç milimetre aĢağı inip, tekrar nötral pozisyonlarına dönerler. “Bobbing” iki yanlı ve simetrik olabileceği gibi, tek tarafta belirgin veya hafif asimetrik olabilir. Oküler “bobbing”li hastalarda pontin tegmentum lezyonu veya kompresyonu söz konusudur. 52 e. Pupilla anomalileri Pons infarktlarında genellikle pupillalar normaldir.Komaya yol açan geniĢ pons lezyonlarında pupillalar çok küçüktür (pinpoint) ve ıĢık cevabı korunmuĢtur. 3. Uyanıklık kusurları ve koma Bilinçle ilgili retiküler aktivatör sistem ponsun tegmentumunun paramedyan bölgesiyle mezensefalonda yer alır. Bilateral medyal pons tegmentum lezyonlarında bilinç değiĢiklikleri ve koma görülebilir. BAZĠLER TEPE SENDROMU Rostral baziler arterin oklüzyonu mezensefalon, talamus ve posterior serebral arterin hemisferik dallarının beslediği mezyal temporal ve oksipital bölgelerde infarkta neden olur. Üst beyin sapı veya hemisferik yapılar tek tek tutulabileceği gibi, birlikte de tutulabilir. Bu bölümde mezensefalon ve talamik iskemi bulguları gözden geçirilecek, hemisferik belirtiler ise PCA infarktının tartıĢıldığı bölümde ele alınacaktır.( ġekil 13 ) Klinik Belirtiler 1. Okülomotor belirtiler a. Vertikal BakıĢ bozuklukları Rostral beyin sapı lezyonlarında vertikal bakıĢ bozuklukları sık görülür. Yukarı veya aĢağı vertikal bakıĢ selektif olarak bozulabilir. Sıklıkla her ikisi birden bozulur. Tek baĢına yukarı bakıĢ felci, aĢağı bakıĢ felcinden daha sıktır.Vertikal planda hem istemli hem de refleks göz hareketleri birlikte bozulabileceği gibi, bazen refleks göz hareketleri korunabilir. Vertikal bakıĢ felci mezensefalon tegmentumunu tutan lezyonlarda görülür. b. Konverjans Bozukluğu Sıklıkla tek veya her iki gözde hiperkonverjans görülür. Tek veya her iki göz içe veya içe aĢağı deviyedir. Horizontal veya vertikal bakıĢ sırasında hiperkonverjans veya konverjans spazmı görülebilir. c. Yalancı Altıncı Sinir Bulgusu Adduktor hareket aktivitesinde ve tonusunda artma sonucu “yalancı altı” fenomeni ortaya çıkar. Bu terim üst beyin sapı lezyonlarında altıncı sinir disfonksiyonu olmaksızın oküler abdüksiyon yetersizliğine verilen isimdir. Sıklıkla iki yanlıdır ve hiperkonverjans ile birliktedir. d. “Skew” deviyasyon Bir göz küresinin diğerine göre yukarda ve oblik pozisyonda bulunması ve bunun tüm bakıĢ yönlerinde devam etmesidir. 2. Pupilla değiĢiklikleri Diensefalik lezyonlarda ıĢık refleksinin aferent yolu kesilebilir. Bilateral sempatik disfonksiyon nedeni ile pupilla küçüktür, ıĢık refleksi zayıftır veya alınamaz. Eğer 3.sinirin Edinger-Westphal nukleusu tutulursa, dilate ve fikse pupilla görülür. 3. Uyanıklık kusurları ve davranıĢ değiĢiklikleri a. Uyanıklık kusurları Rostral beyin sapında retiküler aktivatör sistemi tutan lezyonlarda komadan çok hipersomnolans ortaya çıkar. Bilateral rostral mezensefalik periakuaduktal infarktlarda uzun süren hipersomnolans ve okülomotor sinir felçleri görülür. Ayrıca medyal talamus ve talamusun intralaminar nukleuslarını tutan lezyonlarda da hipersomnolans ortaya çıkabilir. 53 b. Pedünküler hallusinasyonlar Üst beyin sapı infarktlarında, görme alanı defekti olmaksızın vizüel halusinasyonlar görülebilir. Halusinasyonlar sıklıkla çok canlı, çok renkli ve formedir. Bir çok sahneler içerir. Taktil ve iĢitsel de olabilir. Genellikle güneĢ batımında ortaya çıkar. Hastalar bu halusinasyonların gerçek olmadığının farkındadır. Fizyopatolojisi çok iyi bilinmemekle birlikte, rostral beyin sapındaki retiküler formasyonun disfonksiyonu ile ilgili olduğu düĢünülmektedir. 4. Bellek bozuklukları ve abulia Rostral beyin sapı infarktlarında talamusun etkilenmesi sonucu bellek bozuklukları ortaya çıkabilir. Bellek bozuklukları anterograd, retrograd, verbal ve nonverbal olabilir. Mamillotalamik traktusun veya talamusun dorsal medyal nukleusunun tutulmasına bağlıdır. Bellek bozuklukları baĢlıca antero-lateral talamik infarkt (polar arter) veya postero-medyal talamik infarktlar (talamo perforan arterler) sonucu görülür. Baziler tepe sendromunda sıklıkla iki yanlı medyal talamus tutulmuĢtur. Amnezi ve abulia unilateral lezyonlarda bilateral lezyonlara göre daha hafiftir ve daha kısa sürer. Sol talamik infarktlarda verbal bellek, sağ talamik infarktlarda ise vizüel ve vizüospasyal bellek bozulmuĢtur. A. CEREBELLARIS ANTERIOR INFERĠOR (AICA) AICA baziler arterin alt bölümünden orijin alır. Rostral bulbus ve pons tabanı ile rostral serebellar yapıları besler. Ġzole AICA infarktı nadirdir.Genellikle baziler arter oklüzyonu sonucu görülür. Klinik belirtiler vertigo, kusma, tinnitus ve dizartridir. Ġpsilateral fasyal parezi, iĢitme kaybı, trigeminal alanda duyu kusuru, Horner sendromu, ipsilateral serebellar bulgu ve kontralateral ekstremite ve gövdede ağrı, ısı duyusunda azalma görülür. Seyrek olarak ipsilateral horizontal konjuge bakıĢ kusuru ve ipsilateral hemiparezi de görülebilir. Parsiyel AICA infarktlarında labirentiti hatırlatan izole vertigo ortaya çıkabilir. Bazı vakalarda da izole serebellar belirtiler görülebilir . A. CEREBELLARIS SUPERIOR (SCA) Baziler arter bifurkasyonundan hemen önce baziler arterden çıkar. Mezensefalonun dorso-lateral yüzünü, superior serebellar pedünkülü ve serebellar hemisferlerin superior yüzünü besler (ġekil 14). Klasik sendromunda ipsilateral Horner, ekstremite ataksisi ve tremor, kontralateral spinotalamik duyu kusuru, üst motor nöron tipi fasyal parezi, seyrek olarak da 4. sinir felci görülür. Saf Ģekli nadirdir. Baziler arterin distal dallarının infarktı ile birlikte görülür ise prognozu kötüdür. SCA‟nın sadece serebellumu tutan infarktlarında ise prognoz iyidir. Bu vakalarda baĢ ağrısı, kusma, dizartri, ekstremite ve gövde ataksisi vardır. ġekil 13. Baziler tepe sendromu olan hastada transversal BT kesitleri. Ġki yanlı talamus, sağda baskın iki yanlı oksipital lob ve solda belirgin iki yanlı serebellumda (SCA alanı) infarkt alanları görülmektedir. 54 ġekil 14. BT incelemesi. Sol serebellumda hipodens lezyon. Sol a. cerebellaris superior infarktı (beyaz oklar). A. CEREBRI POSTERĠOR (PCA) Her iki PCA baziler arter bifurkasyonundan orijin alır. PCA mezensefalonun etrafından döndükten sonra kortikal dallara ayrılır. PCA‟lar mezensefalonu, talamusu, oksipital lobu, inferior ve mezyal temporal lobu, parietal lobun posterior inferior kısmını sular. PCA oklüzyonlarında oklüzyonun yeri ve infarktın yayılımına göre klinik bulgular değiĢiklik gösterir. Burada PCA‟nın hemisferik dallarının oklüzyonunda sözedilecektir ( ġekil 15 ). ġekil 15. MR incelemesi: T2 ağırlıklı incelemede sağ oksipital bölgede hiperintens lezyon. Sağ a. cerebri posterior infarktı. UNĠLATERAL HEMĠSFERĠK PCA OKLÜZYONU 1. Görme alanı defektleri 55 En sık görülen belirti kontralateral görme alanı defektidir. Görme alanı defektleri striat korteks veya optik radyasyonun tutulumuna bağlıdır. En sık görülen görme alanı defekti homonim hemianopsidir. Ġnfarkt oksipital pole ulaĢmıyorsa maküler görme kurtulur. Kuadranopsi Ģeklinde de görme alanı defektleri ortaya çıkabilir. Striat korteksin alt bölümünü veya temporo-oksipital loblarda, inferior optik radyasyonu tutan lezyonlarda üst kuadranopsi görülür. Kalkarin korteksin üst bölümünü veya inferior parietal lob ile oksipital loblarda, superior optik radyasyonu tutan lezyonlarda alt kuadranopsi görülür. 2. Duyu kusurları Talamusun VPM ve VPL nukleuslarının lezyonlarından dolayı karĢı yüz, beden ve ekstremilerde uyuĢukluk, karıncalanma, iğnelenme gibi paresteziler görülebilir. Ağrı ve dokunma duyusunda azalma ile derin duyu kusurları da ortaya çıkabilir. Bazen duyu kusurları çok ağır olabilir. Bu tabloya “saf duyusal inme” adı verilir. 3. Agrafisiz aleksi KonuĢma, tekrarlama, yazma normal olduğu halde, okumada güçlük vardır. Genellikle renk isimlendirme de bozulmuĢtur. Sol oksipital lob, korpus kallozum spleniumu ve sol parietal beyaz maddeyi tutan lezyonlarda görülür. Korpus kallozum veya komĢu beyaz maddenin lezyonu sonucu, sağ oksipital korteks ile sol hemisferin bağlantısı kesilmiĢtir. 4. Anomik veya transkortikal duyusal afazi Sol (dominant) PCA infarklarında görülür. Anomik afazide sadece kelime bulma ve adlandırma güçlüğü vardır. Transkortikal duyusal afazide ise, konuĢma akıcı ve parafaziktir, anlama bozuktur. Tekrarlama korunmuĢtur. 5.Gerstmann sendromu Dominant angüler girus lezyonlarında görülür. Agrafi, akalküli, sağ-sol ayrım bozukluğu, parmak agnozisi ile konstrüksiyonel apraksi baĢlıca bulgulardır. 6. Bellek bozuklukları ve vizüel agnozi Sol temporal lob lezyonlarında bellek kusurları görülebilir. Daha çok yeni Ģeyleri öğrenmede güçlük Ģeklindedir. Sol PCA infarktlarında vizüel agnozi de görülebilir. Hasta bir objeyi vizüel olarak tanımadığı halde, taktil olarak tanıyabilir. Sıklıkla renk isimlendirme de bozulmuĢtur. Renk tanımada da bozulma görülebilir. PCA orijininin oklüzyonlarında derin ve yüzeyel dallar birlikte tutulabilir. Görme alanı defektinin yanı sıra serebral pedünkül lezyonu sonucu hemiparezi /hemipleji görülebilir. Ayrıca talamusun iskemisine bağlı olarak afazi ve duyu kusurları ortaya çıkabilir. Bu klinik bulgular sıklıkla “ geniĢ MCA “ infarktını düĢündürebilir. Bu nedenle klinik tablo “ yalancı MCA “ olarak da isimlendirilir. BĠLATERAL PCA OKLÜZYONU 1. Kortikal körlük Striat korteksin iki yanlı lezyonlarında kortikal körlük ortaya çıkar. IĢık refleksi korunmuĢtur.Bazı hastalar körlüğünün farkında değildir veya görmediklerini inkar ederler (Anton sendromu). 2. Amnezi Bilateral mezyal temporal lobların ve talamusun lezyonu sonucu amnezi görülür. Unilateral lezyonlarda da görülebilir. Ġnme sırasına ve inmeden önceki döneme ait amnezi vardır. Yeni Ģeylerin öğrenilmesi de güçleĢmiĢtir. Bilateral mezyal temporal lob lezyonlarında amnezi kalıcı olabilir. Sol temporal ve talamik lezyonlarda verbal materyali, sağ temporal ve talamik lezyonlarda ise vizüel materyali öğrenme ve hatırlamada güçlük ortaya çıkar. 56 3. Ajite Deliryum Temporal lobların lingual ve fuziform giruslarının bilateral (bazen unilateral) lezyonları sonucu hiperaktif bir durum ortaya çıkabilir. Limbik korteksin infarktları sonucu ajite deliryum görülür. Hasta agresiftir, bağırır, durmaksızın hareket eder. Bilateral inferior vizüel iĢleme yolunun tutulumunda, iki yanlı görme alanının üst bölümünün görülmediği “ altitudinal hemianopsi” ile kognitif ve davranıĢ değiĢiklikleri görülür. Aprosopagnozi vardır. Hasta daha önceden bildiği ve tanıdığı yüzleri tanıyamaz. Renkleri tanıyamaz ve ayrımını yapamaz. Obje agnozisi vardır. Objelerin Ģeklini, rengini,büyüklüğünü ve yapısını ayırt edemez. Bilateral superior vizüel iĢleme yolunun lezyonlarında ise Balint sendromu ortaya çıkar. Simultanagnozi, optik ataksi, okülomotor apraksi baĢlıca belirtilerdir. Simultanagnozi, bir mekanın bir çok alt bölümünü birlikte değerlendiremeyip, bir alt bölümüne takılı kalmaktır. Hasta bir bütünün parçalarını görür, ancak tümünü görüp değerlendiremez. Optik ataksi göz ve el arasındaki koordinasyonun bozulmasıdır. Okülomotor apraksi ise bir objeye veya bir istikamete direkt olarak bakma güçlüğüdür. TALAMUSUN ARTERLERĠ Talamus 4 ayrı perforan arter tarafından beslenir (ġekil 16 ). PCA‟nın P2 segmentinden ayrılan talamogenikulat arterler talamusun lateral bölümünü, PcoA‟dan çıkan polar arter talamusun anterior bölümünü, PCA‟nın P1 segmentinden çıkan talamoperforan arterler de talamusun medyal bölümünü sular. PCA‟dan çıkan posterior koroidal arter ise pulvinar, posterior talamus ve genikulat cisimlerin kanlanmasını sağlar. Bu arterlerin tıkanması sonucu geliĢen talamik infarktlarda lezyon yerine göre farklı klinik bulgular ortaya çıkar. ġekil 16. Talamusun kanlanmasının Ģematik görünümü (Bogousslavsky‟den). 1. Talamogenikulat Arter (Lateral talamik infarkt) Talamogenikülat arterler PCA‟nın P2 segmentinden 6-10 adet olarak çıkarlar. VPL ve VPM nukleuslar dahil olmak üzere ventrolateral talamus, santromedyan nukleus ve pulvinarın rostro-lateral kısmını beslerler. Talamogenikülat arterlerin suladığı alanda baĢlıca üç klinik sendrom ortaya çıkar (ġekil 17). ġekil 17. MR incelemesi. T2 ağırlıklı incelemede sağ lateral talamik infarkt (beyaz ok). 57 a. Saf duyusal inme Vücudun bir yarısında paresteziler ve uyuĢukla baĢlayabilir. Duyusal defisit karĢı beden yarısında yüz, kol, bacak ve gövdeyi tutabileceği gibi, parsiyel de olabilir (yüz ve el, sadece yüz veya gövde veya üst ektremite ve alt ekstremite gibi). Duyunun tüm modaliteleri etkilenebilir. Ağrı ve ısının kurtulduğu disosiye duyu kusurları görülebilir. Duyu kusurları geçici veya kalıcı olabilir. Ġnmeden haftalar veya aylar sonra etkilenen bölgede ağrılı sendrom geliĢebilir. b. Sensori-motor inme Bu sendrom aynı beden yarısında duyusal kusurların yanı sıra motor zaafın da bulunmasıdır; infarktın VPL‟a komĢu kapsüla interna arka bacağını etkilemesi sonucu geliĢir. c. Dejerine-Roussy sendromu Lateral talamik infarktların daha yaygın Ģeklidir ve ilk olarak 1906‟da Dejerine ve Roussy tarafından „talamik sendrom‟ adı altında tanımlanmıĢtır. BaĢlangıçta hızla düzelen hafif kontralateral hemiparezi görülebilir. Kontralateral yüz, kol, bacak, gövde veya bunların birini tek baĢına etkileyen uyuĢukluk ve parestezi Ģeklinde duyusal belirtiler vardır. Kontralateral hafif yüzeyel duyu kusurları ile ciddi, persistan derin duyu kusurları görülür. Kontralateral kol ve bacakta distoni, koreoatetoz ve tremora benzeyen istemsiz hareketler ortaya çıkabilir. Elde distonik postür geliĢebilir. Buna „talamik el’ adı verilir. Ataksi görülebilir. Geç dönemde daha önce uyuĢukluk ve parestezilerin olduğu tarafta ciddi, persistan, analjeziklere cevap vermeyen ağrılar ortaya çıkabilir. 2. Polar Arter (Anterior talamik infarkt) Polar arterler PcoA‟dan çıkar. Retiküler nukleus, mamillotalamik traktus, ventral lateral nukleusun bir kısmı, dorsomedyal nukleus, talamik polün lateral kısmı dahil olmak üzere talamusun anteromedyal ve anterolateral kısımlarını beslerler. Polar arter alanındaki infarktlarda karakteristik klinik bulgular nöropsikolojik bozukluklardır. Apati, spontanitede azalma ve abulia görülür. Sol talamus infarktlarında isimlendirme güçlüğü, parafaziler ve perseverasyonlar olabilir. Anlama ve tekrarlama korunmuĢtur. Ayrıca verbal materyali öğrenme güçlüğü görülür. Sağ talamus infarktlarında ise vizüel materyali öğrenme güçlüğü, vizüel ve iĢitsel ihmal bulguları olabilir. Seyrek olarak da konstrüksiyonel apraksi ortaya çıkabilir. Polar arter sulama alanındaki bilateral infarktlarda abulia ve amnestik bulgular çok ciddi ve kalıcı olabilir (ġekil 18 ). ġekil 18. incelemesi. Anterior talamik bölgede taze infarkt görünümü 3. Talamoperforan Arter (Paramedian talamik infarkt) 58 Talamoperforan arterler PCA‟nın Pı segmentinden çıkar. MLF‟in rostral intersitisyel nukleusu, dorsal medyal nukleusun posterior inferior kısmı, nukleus parafasikülaris, intralaminar nukleus da dahil olmak üzere posteromedyal talamusu beslerler. Akut olarak ortaya çıkan bilinç değiĢiklikleri, nöropsikolojik bozukluklar ve vertikal bakıĢ bozukluklarından oluĢan klasik triadı vardır. Letarji, stupor, hipersomnolans görülebilir. Hastalar uyandırılabilir, ancak uyaran kesilir kesilmez tekrar uyuklamaya baĢlarlar. Bilinç bozuklukları rostral mezensefalon ve intralaminar nukleusların tutulumuna bağlıdır. Sıklıkla yukarı bakıĢ felcinin görüldüğü vertikal bakıĢ bozuklukları bulunur. Bilinç bozuklukları düzelince nöropsikolojik anomaliler dikkati çeker. Hasta dezoryante, ilgisiz ve apatiktir. Anterograd amnezi görülür. Yakın bellek bozulmuĢtur. Konfabulasyonlar vardır. Sağ medyal talamusu tutan infarktlarda solda vizüel ihmal ve konstrüksiyonel apraksi görülebilir. Bilateral infarktlarda bulgular benzerdir, ancak daha ağır ve kalıcıdır . Vertikal bakıĢ kusurları daima görülür. Hafıza kusurları daha ciddi ve kalıcıdır. Bunların büyük kısmı rostral baziler arter embolisine bağlı olarak ortaya çıkar. 4. Posterior Koroidal Arter Posterior koroidal arter pulvinar, posterior talamus, lateral genikulat cisimler ve anterior nukleusun kanlanmasını sağlar. Posterior koroidal arter infarklarında tipik klinik bulgular lateral genikulat nuklesun tutulumuna bağlı görme alanı defektleridir. Görme alanı defektleri homonim üst veya alt kuadranopsi Ģeklindedir. Seyrek olarak homonim sektöranopsi Ģeklinde de defektler görülebilir.Hafif hemiparezi ,duyu kusuru, distonik hareketler ile afazi, amnezi, abuli gibi nöropsikolojik bozukluklara da rastlanabilir. ĠNME SENDROMUNUN AYIRICI TANISI Oğuzhan ÇOBAN Ġnmeden Ģüphelenilen bir hastayla karĢılaĢıldığında cevaplanması gereken ilk soru semptomların gerçekten vasküler kaynaklı olup olmadığı (inme/ inme dıĢı tanı); ikincisi ise inmenin patolojik tipinin (iskemik/ hemorajik) ne olduğudur. Ġnme tanısı yatak baĢında konulur ve uygun bir hastada (genellikle vasküler risk faktörlerini taĢıyan yaĢlı bir hasta), ani baĢlangıçlı, fokal nörolojik defisit semptomlarının varlığına ve benzer bir Ģekilde ortaya çıkabilecek diğer hastalıkların dıĢlanmasına dayanır. Tanıda öykü çok önemlidir. Öykü alınırken semptomların baĢlangıç Ģekli ve seyri; hangi vücut parçalarının (yüz-kol-bacak) ve fonksiyonların etkilendiği; fokal/nonfokal semptomların ayırımı (Bakınız: Beyin damar hastalıklarında tanımlar, sınıflama, epidemiyoloji ve risk faktörleri, Tablo 2 ve 3) ; vasküler orijin düĢündüren “ negatif “ (motor, duyusal veya vizüel foksiyon kaybı) semptomların büyük olasılıkla nonvasküler kaynaklı “ pozitif” (istemsiz hareket, halüsinasyon gibi) semptomlardan ayırt edilmesi; eĢlik edebilecek semptomlar ( baĢağrısı, epileptik nöbet, panik ve anksiyete, kusma, hıçkırık, bilinç bozukluğu, göğüs ağrısı, pulsatil tinnitus); varsa geçirilmiĢ inme ve GĠA‟ların özellikleri araĢtırılmalıdır. Bunu izleyerek özellikle vasküler olanlar olmak üzere özgeçmiĢ ve soygeçmiĢ özellikleri (hipertansiyon, hiperlipidemi, diabetes mellitus, angina pektoris, miyokard infarktüsü, intermittan klodikasyo, arterit); ve alıĢkanlıklar (sigara, alkol, diyet, fizik aktivite, ilaçlar) belirlenmelidir. Ġnmelerin çoğunda semptomlar herhangi bir presipitan faktör olmaksızın aniden baĢlar. Bazı hastalarda sonradan saatler, nadiren günler süren düzgün veya merdivenvari bir progresyon görülse de baĢlangıç anidir. Progresyon süresi arttıkça semptomların vasküler kaynaklı olma olasılığı azalır. Fokal serebri iskemi fokal serebral semptomlara yol açar. Baygınlık hissi, gerçek vertigo olmayan baĢdönmesi (dizziness), genel halsizlik gibi nonfokal semptomlar hemen daima nonvasküler nedenlere bağlıdır. BaĢağrısı iskemik inmelerin dörtte birine, intraserebral kanamaların yarısına ve subaraknoid kanamalı hastaların hemen tümüne eĢlik eder. YaklaĢık %2 oranında inmeli hastada semptomların baĢlangıcında epileptik nöbet görülebilir. Daha da önemlisi inmeye bağlı olmayan epileptik nöbetler tanı karıĢıklığa yol açabilir. Hastadan veya yakınlarından iyi bir öykü alınabildiğinde ve muayene ile saptanabilen nörolojik defisit bulgularının varlığında, inme tanısı klinik olarak %95‟e varan oranda doğru konulabilir.Semptomların baĢlangıç Ģekli ve seyrinin iyi belirlenemediği durumlarda ise, süregelen semptomların inmeye değil, kafa travması, ensefalit, beyin apsesi, beyin tümörü veya kronik subdural hematom gibi çeĢitli nedenlere bağlı olma olasılığı vardır. Papilla ödemi ve nedeni ortaya konulamayan ateĢ gibi bulguların varlığında inme 59 tanısından Ģüphelenilmelidir. Ġnmeli hastaların muayenesinde, nörolojik bulguların ortaya konulmasının yanı sıra, kan basıncı (her iki koldan), kalp hızı ve ritmi, kardiyak üfürümler, ve periferik nabızlar araĢtırılmalıdır.Bazı nörolojik defisit bulguları iyi muayene edilmezlerse gözden kaçabilirler. Bunlara örnek olarak vizüel-spasyal disfonksiyon bulguları (konstrüksiyonel apraksi, ihmal/söndürme, diskriminatif duyu bozukluğu, propriosepsiyon bozukluğu, anozognozi), görme alanı defektleri, ve gövde ataksisi sayılabilir. Çok sayıda hastalık klinik ve/veya radyolojik olarak inme ile karıĢabilir. BaĢlangıçtaki epileptik nöbet gözden kaçarsa postiktal konfüzyon veya uyanıklık kusurunun yanı sıra hemiparezi (postiktal nörolojik defisit, Todd paralizisi) olan bir hastada yanlıĢlıkla inme tanısı konulabilir. Doğru tanıya öykünün derinleĢtirilmesi (öncesinde nöbet epizodları, tablo baĢlangıcında “pozitif” semptomlar) ve seyrin izlenmesi ile varılabilir. Klinik olarak inme tanısı konulan az sayıda hastada BT veya MR ile subdural hematom, beyin tümörü (meningiom, gliom, metastaz) veya arteryovenöz malformasyon gibi yapısal intrakranyal lezyonlar görülebilir. BaĢlangıcın inme kadar ani olmayıĢı (veya bu konuda bilgi eksikliği), baĢağrısı, konfüzyon, bilinç bozukluğu gibi bulguların ön planda oluĢu, epileptik nöbetler ve papilla ödemi gibi bulguların varlığı, semptomların dalgalanması ve bulguların düzeleceğine kötüleĢme eğiliminde olması gibi özellikler doğru tanıya yönlenmede yardımcıdır. Metabolik/toksik nedenlere bağlı ensefalopatiler genellikle fokal bulgular olmaksızın subakut geliĢen bilinç bozukluğu tablosuna yol açarlar. Ama seyrek olsa da hipoglisemi, nonketotik hiperglisemi, hiponatremi, Wernicke ensefalopatisi gibi durumlar akutça ortaya çıkabilen fokal nörolojik semptomlara ve tanı karıĢıklığa neden olabilir. Fokal nörolojik semptomların yanı sıra bilinç bozukluğu ve ateĢ (özellikle pnömoni vb görünür neden olmadığında) saptanan hastalarda ensefalit, beyin apsesi ve subdural ampiyem gibi lokal infeksiyonlar akla gelmelidir. Hipertansif ensefalopati; subakut baĢlangıç, baĢağrısı, konfüzyon, nöbetler, bilinç bozukluğu, yüksek kan basıncı ve hipertansif retinopati gibi bulguların yardımıyla ayırt edilebilir. Multipl skleroz atağı bazen inme ile karıĢabilir. Genç yaĢ, subakut baĢlangıç (günler içinde progresyon), öyküde atakların varlığı gibi klinik ve BOS, MR bulguları gibi laboratuvar özellikler ayırıcı tanıyı sağlar. Creutzfeldt-Jacob hastalığı bazen inme benzeri bir tablo ile ortaya çıkabilir. BaĢlangıcın subakut oluĢu, demans, miyokloniler yönlendirici özelliklerdir. EEG ile tanı konabilir. Küçük kortikal, korona radiata ve talamus lezyonlarında görülebilen “psödoradiküler” defisitler bazen periferik sinir (örneğin radyal sinir felci) veya radiks lezyonları ile karıĢabilir. Alt motor nöron ve dermatom bulguları ayırıcı tanıda yararlıdır. Foksiyonel (histeri veya simülasyon) semptom ve bulgular psikiyatrik öyküsü olmayan yaĢlı hastalarda seyrektir. Bulguların tutarsızlığı, eĢzamanlı emosyonel çatıĢma varlığı, özgeçmiĢte histerik epizod veya psikiyatrik problem öyküsü, objektif nörolojik bulguların yokluğu yol gösterici olabilir. Daha önceden inme geçirmiĢ olan hastalarda üriner infeksiyon veya metabolik bir bozukluğun eklenmesiyle sekel defisit bulguları artabilir ve bu durum yanlıĢ olarak yeni bir inme sanılabilir. Klinik olarak inme tanısı konulduktan sonra ikinci adım, inmenin patolojik tipine karar vermektir. GeçmiĢte bilinç bozukluğu, ciddi baĢağrısı gibi semptomların kanayıcı inme için tipik olduğu düĢünülmüĢse de BT döneminde küçük intraserebral hematomlu hastalarda bu “tipik” özelliklerin olmadığı görülmüĢtür. Ne normal klinik değerlendirme ne de infarkt/hematom ayırımı için tasarlanmıĢ klinik “skorlama” yöntemleri iskemik/kanayıcı inme ayırımını yapmak için yeterli değildir. Bu ayırımı doğru olarak yapabilmenin geçerli yolu erken dönemde (tercihen1-2, maksimum 4 hafta içinde) kranyal BT yapmaktır. BT ucuzluğu ve kolay uygulanabilmesi nedeniyle erken dönem için tercih edilen araĢtırma yöntemidir. Daha geç dönemde incelenebilen hastalarda ise MR daha uygundur. Çünkü BT‟de parenkim içinde kan hemen hiperdens olarak görünürken zaman içinde izo- ve hipodens olur ve geç incelenen olgularda infarkt/kanama ayırımı yapmak güçleĢir. Halbuki MR‟da kanama için tipik olan intensite değiĢiklikleri çok daha uzun bir zaman dilimine yayılmaktadır. Gradyant eko gibi MR sekansları intrakranyal kanamayı erken dönemde de güvenilir bir Ģekilde belirleyebilir. İSKEMİK İNME Oğuzhan ÇOBAN 60 Klinik olarak inme tanısı konulduktan ve görüntüleme yöntemleri ile inmenin kanamaya değil de iskemiye bağlı olduğu belirlendikten sonraki adım, infarktın yeri ve geniĢliği hakkında bir fikir edinilmesi ve son olarak da infarkt nedeninin belirlenmesidir. Kan akımı bozulan damar ve bunun suladığı beyin bölgesinin fonksiyonuna bağlı olarak çok sayıda farklı nörolojik sendrom geliĢebilir. (Bakınız: Nörovasküler Sendromlar). Ama, yatak baĢında temel bazı nörolojik bulgular (motor/duyusal, kortikal bulgular ve hemianopsi) değerlendirilerek serebral infarktın yerini ve geniĢliğini yansıtan infarkt subtiplerinin belirlenmesi ve böylece prognozun tahmin edilmesi mümkündür (Tablo 1). Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) çalıĢmasında kullanılan bu sınıflama; anterior (karotis) sirkülasyon alanına ait büyük ve küçük infarktları, yani total anterior sirkülasyon infarktı (TACI) ve parsiyel anterior sirkülasyon infarktı (PACI); posterior (vertebro-baziler) sirkülasyon infarktlarını (POCI); ve klinik olarak laküner sendromlu hastaları (LACI) ayırt etmektedir. TACI sendromu akut geliĢen hemiparezi (duyu kusuru ile birlikte veya değil); afazi (sol hemisfer için) veya ihmal (sağ hemisfer için) örneklerinde olduğu gibi yeni geliĢen kortikal defisit; ve homonim hemianopsi bulgularının hepsinin bir arada bulunmasıyla tanınır ve a. serebri media alanının büyük bir bölümünü kapsayan bir infarktın varlığına güvenilir bir Ģekilde iĢaret eder. Bilinç bozukluğu vb. nedenlerle bir bulgu (sıklıkla hemianopsi) yeterince test edilemezse bu bulgunun var olduğu kabul edilir. Bu geniĢlikte bir infarktın a. serebri media‟nın proksimal oklüzyonu veya a. karotis interna oklüzyonu sonucu geliĢmesi beklenir (ġekil 1). PACI daha sınırlı bir klinik sendromdur; ya TACI sendromu oluĢturan üç komponentin (motor/duyusal, kortikal bulgular, hemianopsi) sadece ikisinin varlığı (sağ hemiparezi, afazi veya sol hemiparezi, ihmal gibi); veya motor/duyusal bulguların bir vücut parçasında sınırlı kalması (monoparezi gibi); veya yeni geliĢmiĢ izole kortikal disfonksiyon bulgusu (izole afazi gibi) ile tanınır ve a. serebri media dallarından birinin veya nadiren a. serebri anterior‟un tıkanmasına bağlı bir infarkta güvenilir bir Ģekilde iĢaret eder (ġekil 2). Laküner sendromlar, kortikal bulgular ve hemianopsi olmaksızın, motor ve/veya duyusal bulguların yüz, kol ve bacağın hepsini veya en azından ikisini içerecek Ģekilde bulunmasıyla tanınır ve çoğunlukla kapsüla interna, bazis pontis gibi motor ve duyusal iletileri taĢıyan liflerin sıkıĢık bir Ģekilde bir arada bulunduğu bölgeleri sulayan penetran arterlerden sadece birinin tıkanmasına bağlı olarak geliĢen küçük, derin infarktlara iĢaret ederler (ġekil 3). POCI sendromu vertebrobaziler sistemin suladığı oksipital loblar ile beyinsapı ve serebellum tutulumunu gösterir. Hemianopsi, beyinsapı bulguları ve serebellum bulgularının herhangi bir kombinasyonunun görülmesiyle tanınır ve vertebrobaziler sistemi oluĢturan arterlerin proksimal veya distal oklüzyonuna iĢaret eder (ġekil 4). ġekil 1. Klinik olarak sağ hemipleji, global afazi ve sağ homonim hemianopsi (total anterior sirkülasyon infarktı-TACI) bulguları olan hastada sol a. serebri media alanında geniĢ infarkt. 61 ġekil 2. Sol hemiparezi, ihmal (parsiyel anterior sirkülasyon infarktı-PACI) bulguları olan hastada sağ a.serebri media alanında sınırlı infarkt. ġekil 3. Sol pür motor hemiparezi (laküner infarkt-LACI) bulguları olan hastada sağ korona radiatada küçük derin infarkt ġekil 4. Serebellar bulguları (posterior sirkülasyon infarktı-POCI) olan hastada bilateral serebellar infarkt. 62 Tablo 1. Ġskemik Ġnme Klinik Alt Tiplerinin Özellikleri Laküner Parsiyel Anterior Total Anterior Sirkülasyon Sirkülasyon Bulgular Posterior Sirkülasyon Sadece Alttakilerden ikisi: Hepsi: Hemianopsi; Motor veya Duyusal Motor/duyusal; Motor/duyusal; Beyinsapı; Kortikal; Kortikal; Serebellar Hemianopsi Hemianopsi 1. yılda ölen (%) 10 20 60 20 1.yılda bağımlı (%) 25 30 35 20 Ġskemik inmeler; a) trombotik, b) embolik, ve c) hemodinamik olmak üzere üç temel mekanizma sonucu geliĢirler. Trombotik infarktlar genellikle aterosklerotik bir plak üzerine trombüs yerleĢmesi ile oluĢur. Bazen damar duvarına ait bir bozukluk olmaksızın pıhtılaĢma bozukluğu nedeniyle trombotik infarkt geliĢebilir. Embolik infarkt, bir arterin, uygun kollateral kan akımı bulunan bölgenin distalindeki bir noktada emboli ile tıkanması sonucu oluĢur. Hemodinamik infarktlar nadirdir ve en sık olarak proksimal arterlerde ciddi darlık veya tıkanma ile birlikte global serebral perfüzyonun kritik olarak düĢmesi (örneğin kardiyak “output” azalması) sonucu oluĢurlar. Ancak, infarkt mekanizmasının belirlenmesi, klinikte çoğu kez imkansız, bazen de tedavi planlaması açısından yararsızdır. Trombüs büyük, orta ve küçük boy arterleri etkileyebilir. Emboli kaynağı kalp veya proksimal arterler olabilir. Hemodinamik infarktların tipik olarak majör serebral arterlerin sulama alanları arasında kalan sınır bölgelerinde oluĢtuğu bilinmekle birlikte, beyin arterlerinin sulama alanlarındaki büyük değiĢkenlik nedeniyle sınır sulama alanı infarktları, kortikal dal tıkanmasına bağlı infarktlardan güvenilir bir Ģekilde ayrılamaz. Bu nedenlerle, iskemik inmelerin, klinik bulgular ile pratikte uygulanabilen laboratuvar yöntemlerinin yardımıyla güvenilir bir Ģekilde tanınabilen ve yaklaĢım-tedavi açılarından farklılıklar gösteren etyolojik alt tiplere ayrılması gereklidir. Ġskemik inmeler aterotrombotik, kardiyoembolik ve laküner olmak üzere üç klinik kategoriye ayrılarak incelenir. Aterotrombotik inmelerde uygun, proksimal büyük ve orta boy arterlerde aterosklerotik darlık veya tıkanmaların, trombüs, arterden artere emboli veya hemodinamik mekanizmalarla infarkta yol açtığı düĢünülür. Kardiyoembolik inmelerde kalpte emboli kaynağı bulunur. Laküner inmeler ise penetran arterlerden sadece birinin tıkanmasına bağlı olarak geliĢen küçük derin infarktların sonucudur. Hastaların önemlice bir bölümü ise kolaylıkla bu kategorilerden birine sınıflanamaz ve en iyisi bu hastaların “ nedeni belirlenemeyen infarkt” olarak tanımlanmalarıdır. Bazı yazarlar neden bulunamayan hastaları, diğer nedenlerin dıĢlanabildiği durumlarda, infarktın büyük olasılıkla aterosklerotik lezyonlara bağlı olması gerektiği varsayımıyla aterotrombotik infarkt grubuna eklemektedir. Bazı hastalarda ise inmeye neden olabilecek birden fazla neden (kalpte emboli kaynağı ve boyunda uygun taraftaki karotiste ileri darlık gibi) bulunabilir. Hastaların küçük bir bölümünde ise nonaterosklerotik vaskülopati (arter diseksiyonu, arterit gibi), pıhtılaĢma bozuklukları (antifosfolipid antikor sendromu, protein C,S eksiklikleri gibi), ve kanın Ģekilli hücrelerine ait bozukluklar (polistemi, orak hücreli anemi gibi) iskemik inme etyolojisinde rol oynarlar. Bu nadir nedenler “ genç inme” bölümünde ayrıntılarıyla incelenecektir (Bakınız: Gençlerde Ġnme). Ġzleyen bölümde iskemik inmenin temel etyolojik alt tipleri ayrıntıları ile gözden geçirilecektir. A- ATEROTROMBOTĠK BEYĠN ĠNFARKTI 63 Bu infarkt tipi ekstrakranyal ve majör intrakranyal arterlerin belirli bölgelerinin aterosklerotik lezyonları sonucu oluĢur. Ateroskleroz sonucu infarkt iki yolla gerçekleĢir: a) Aterom plağı, arter lümenini önemli ölçüde daraltacak Ģekilde büyüyebilir. Ama daha sıklıkla lümen lezyonun üzerine oturan trombüs yoluyla daralır veya tıkanır. Damar tıkandığında akım durmasına bağlı pıhtı oluĢur ve distale doğru ilerleyebilir. Tıkanan damar distalinde kollateral akım yetersizse veya distale uzanan pıhtı kollateral akımın ulaĢtığı bölgenin ötesine geçerse veya nadiren hemodinamik mekanizmalarla infarkt geliĢir. b) Ġnfarkt, trombüs veya plak fragmanlarının distal embolizasyonu (arterden artere emboli) sonucu geliĢir. GĠA öyküsü ve servikal üfürüm ile klinik bulguların progresyonu, aterotrombotik infarktlı hastalarda kardiyoembolik infarktlı hastalara göre daha sıktır. Ancak aterotrombotik infarktlı hastalar da kardiyoembolik infarktlı hastalarda olduğu gibi PACI, TACI veya POCI tablolarından biriyle ortaya çıkarlar. BT/MR ile nonlaküner tipte infarkt görülebilir ve ne klinik tabloya ne de BT ve MR‟da görüntülenen infarkt özelliklerine bakılarak aterotrombotik/kardioembolik infarkt ayırımı yapılamaz. Aterotrombotik beyin infarktı tanısı ateroskleroza bağlı olduğu düĢünülen arteriyel daralma/ tıkanmaların varlığını kanıtlayan Dopplerultrasonografi gibi noninvazif veya anjiyografi gibi invazif inceleme yöntemleriyle elde edilen bulgulara ve diğer inme nedenlerinin dıĢlanmıĢ olmasına (klinik ve radyolojik olarak nonlaküner infarkt, kardiyoemboli kaynağı yok) dayanır. Aterosklerotik lezyonlar bazı bölgelerde daha sık görülürler. Ön sirkülasyonda a. karotis interna baĢlangıcı, sifon parçası; arka sirkülasyonda a. subklavya, vertebral arterin baĢlangıç ve intrakranyal parçası, baziler arter proksimali bu darlıkların en sık görüldükleri yerlerdir (ġekil 5). A. serebri anterior, media ve posterior‟un proksimal parçaları ile baziler arter tepesinde de daha az oranda olmak üzere aterosklerotik darlıklar görülebilir. Ekstra ve intrakranyal arterlerin aterosklerozu sıklıkla koroner arter ve periferik arterlerin hastalığı ile birliktedir. ġekil 5. A.karotis interna baĢlangıcı (A) ve distal vertebral arterde (B) aterosklerotik darlıklar A. karotis interna‟nın baĢlangıcındaki aterosklerotik lezyonlar ve a. karotis interna oklüzyonuna ilk kez 1951 yılında Fisher dikkati çekmiĢtir. Ġzleyen yıllarda bu bölgedeki darlıkların cerrahi olarak ortadan kaldırılabilmesi, çok sayıda olguda lezyonların noninvazif ve invazif yöntemlerle gösterilebilir olmasıyla, boyundaki büyük damar lezyonları iskemik inme ve GĠA nedeni olarak büyük popülarite kazanmıĢtır. A. karotis interna‟da ileri darlığı olan ve aynı taraftaki göze ait amarozis fugaks veya karĢı beden yarısına ait GĠA‟lar veya minör iskemik inme geçiren hastaların karotis endarterektomisinden yararlandıkları kanıtlanmıĢtır (Bakınız: Beyin Damar Hastalıklarında Tanı ve Tedavi YaklaĢımları). A. subklavya‟nın vertebral arterleri vermeden önceki bölümünde tıkanması sonucu subklavyan çalma sendromu geliĢir. Bu durumda arka sisteme ait GĠA‟lar görülebilir, ancak inme nadirdir. 64 Vertebral arterlerin baĢlangıç bölümünde aterosklerotik lezyonlar sık görülürler ancak bunlar, muhtemelen zengin kollateral olanaklarına bağlı olarak, çoğu kez inmeye yol açmazlar. Distal vertebral arter darlık/tıkanıkları ise lateral medüller infarkt, serebellar infarkt, a. serebri posterior alanında arterden artere emboli ve bilateral lezyonlarda baziler arter oklüzyonuna benzer tablolara yol açarak semptomatik olma eğilimi gösterirler. Aterosklerotik lezyonlar sıklıkla baziler arterin baĢlangıcını ve proksimal bölümünü tutar. Ġlk kez 1946‟da Kubik ve Adams‟ın dikkat çektikleri baziler arter oklüzyonu, öncelikle bilateral mediyan- paramediyan bazis pontis olmak üzere geniĢliği değiĢken bir infarkta ve çoğu kez ölümle sonlanan ağır nörolojik tablolara yol açabilir. Ama günümüzde, tıkanmanın hızı, trombüsün yeri ve kollateral dolaĢımın geliĢimi gibi faktörlere bağlı olarak baziler arter oklüzyonun çok iyi bir klinik seyir de gösterebildiği bilinmektedir. B – KARDĠYOEMBOLĠK BEYĠN ĠNFARKTI Akut maksimal defisit; multipl damar alanlarında GĠA veya infarkt; izole afazi, izole homonim hemianopsi gibi kortikal dal oklüzyonlarını düĢündüren tablolar; görüntüleme yöntemleri ile hemorajik infarkt görülmesi; sistemik embolizasyon ; inme semptomları ile birlikte baĢağrısı ve epileptik nöbet gibi özelliklerin kardiyoembolik infarktlarda daha sık görüldüğü bildirilmekle birlikte bunların hiçbiri kardiyak emboliye bağlı infarktları kesin olarak aterotrombotik infarktlardan ayırmaya yetmez. Kardiyoembolik beyin infarktı tanısının temeli, kardiyak emboli kaynağının gösterilmesi ve diğer inme nedenlerinin dıĢlanmıĢ olmasına (kliniko-radyolojik olarak nonlaküner infarkt, büyük damarlara ait anlamlı aterosklerotik darlık bulgusu yok) dayanır. Emboli kaynağı olabilecek kalp hastalıkları ile bunların tüm kardiyoembolik inmeler içinde görülme sıklıkları Tablo 2‟de gösterilmiĢtir. Burada belirtilen sıklıklar hem hastalığın toplumda görülme sıklığına hem de kardiyak hastalığın emboliye yol açma potansiyeline bağlıdır. Kardiyak emboli kaynakları emboliye yol açma açısından yüksek ve orta dereceli riskli olarak da ayrılabilirler (Tablo 3) GĠA/inme nedeni olarak baĢta atriyal fibrilasyon olmak üzere yüksek riskli emboli kaynağı olan kalp hastalıklarının saptanması yeni bir inmeden korunmak için oral antikoagülan kullanımını gündeme getirir. (Bakınız: Beyin Damar Hastalıklarında Tanı ve Tedavi YaklaĢımları) Tablo 2. Emboli Kaynağı Olabilecek Kalp Hastalıkları ve Kardioembolik Ġnfarktlar Ġçindeki Sıklıkları Hastalıklar Sıklık (%) Nonvalvüler atriyal fibrilasyon Akut miyokard infarktüsü (MI) 45 15 Geç dönemde MI (anevrizma, akinetik segment vb) 10 Romatizmal kalp hastalığı 10 Protez kalp kapakçığı 10 Diğer nedenler (*) 10 ( * ): Mitral kapakçık prolapsusu, mitral anulus kalsifikasyonu, nonbakteriyel trombotik endokardit, kalsifiye aort stenozu, kardiyak miksoma, paradoksal emboli, non-iskemik dilate kardiyomiyopati, infektif endokardit. 65 Tablo 3.Yüksek ve Orta Derecede Riskli Kardiyak Emboli Kaynakları Yüksek riskli emboli kaynağı Mekanik protez kapakçık Mitral stenoz ve atriyal fibrilasyon Atriyal fibrilasyon (AF)- “lone”AF hariçSol atriyum/atriyum apendiksinde trombüs Taze miyokard infarktüsü (< 4 hafta) Sol ventriküler trombüs Dilate kardiyomiyopati Akinetik sol ventrikül segmenti Orta riskli emboli kaynağı Mitral kapakçık prolapsusu Mitral anulus kalsifikasyonu AF olmaksızın mitral stenoz Sol atriyal türbülans (smoke) Atriyal septal anevrizma Patent foramen ovale Atriyal “flutter” “ Lone “ AF Bioprostetik kalp kapakçığı Hipokinetik sol ventrikül segmenti Miyokard infarktüsü (> 4 hafta,<6 ay) Konjestif kalp yetmezliği Nonbakteriyel trombotik endokardit Atriyal miksoma Ġnfektif.endokardit C - LAKÜNER ĠNFARKT Laküner infarkt terimi, patolojik bir tanım olmasına karĢın, sıklıkla küçük, derin, penetran arterlerin tutulumu sonucu oluĢan küçük lezyonlara ait bir klinik kategori olarak kullanılır. Bu arterler ana dallardan 90 derecelik bir açıyla çıkar ve hemisferin derin beyaz ve gri maddelerini (lentikülostriat arterler gibi) ve beyin sapını sularlar. Kollateral olanakları kötü olan bu arterlerden birinde kan akımının durması, o arterin sınırlı sulama alanında infarkta yol açar. Zamanla normal doku ile çevrelenmiĢ, içi sıvı dolu bir kavite oluĢur. Lakün (gölcük) ismi bu görünüĢü yansıtır. Lakünler asemptomatik kalabilirler veya bilinç bozukluğu, kortikal bulgu (afazi, ihmal gibi), görme alanı defekti gibi bulgular olmaksızın sadece motor ve/veya duyusal belirtilerle giden tipik sendromlara yol açarlar. Küçük derin infarkt sonucu oluĢtuğu iddia edilen çok sayıda klinik sendrom varsa da, klinikte çoğu kez “ pür motor hemiparezi”, “ataksik hemiparezi”, “ sensorimotor inme” ve “pür duyusal inme” olarak isimlendirilen dört sendrom ( klasik laküner sendromlar) ile karĢılaĢılır. Bunlardan ilk üçü genellikle motor ve/veya duysal liflerini yoğun olarak bir arada bulunduğu korona radiata, kapsüla interna ön bacağı veya bazis pontis yerleĢimli lakünler sonucu geliĢirken, “ pür duyusal inme” talamus tutulumuna iĢaret eder. Laküner sendrom tanısı konulabilmesi için motor ve/veya duyusal bulgular vücut parçalarının ( yüz, kol, bacak) en az ikisini tutacak kadar geniĢ olmalıdır. Daha sınırlı tutulumlar (monoparezi, sınırlı yüz-el tutulumu gibi) kortikal lezyonlar sonucu da geliĢebilirler. Motor bulgular ile zaafla açıklanmayacak ölçüde beceriksizlik/ ataksi bulgularının aynı taraf ekstremitelerinde bulunduğu klinik tablo ataksik hemiparezi olarak isimlendirilir ve günümüzde, daha önce tanımlanmıĢ olan “ homolateral ataksi – krural parezi” ve “ dizartri-beceriksiz el” sendromlarını da içerecek Ģekilde kullanılmaktadır. Laküner enfarktların yerleĢimi öncesinde gene “laküner “ özellikler gösteren GĠA‟lar olabilir ve olguların azımsanamayacak bir bölümünde bulgular progresif olarak yerleĢir. Görüntüleme yöntemleriyle yukarda anılan bölgelerde küçük (genel kabul gören en büyük infarkt çapı 15 mm) bir infarkt görülebilir veya tekrarlansa bile BT hatta MR sorumlu lezyonu göstermeyebilir. Dev lakün olarak isimlendirilmiĢ olan daha büyük derin lezyonlar, birden çok sayıda penetran arter sulama alanını ilgilendirir ve büyük damar aterosklerozu veya kardiyoembolizme bağlı olabilirler. Çok sık olmayarak kortikal (özellikle minör hemisfer) infarktların yanı sıra küçük hematom ve intrakranyal yer kaplayıcı 66 lezyonlar gibi iskemik olmayan patolojiler de klinik olarak laküner sendromlara yol açabilirler. Görüntüleme yöntemleri bu olasılıkların dıĢlanması açısından da önemlidir. Laküner infarkt tanısının temelini klinik olarak klasik laküner sendromlardan birinin varlığı; BT/MR ile 15 mm‟den küçük, derin infarkt görülmesi veya incelemelerin negatif kalması; ve diğer iskemik inme nedenlerinin (büyük damar aterosklerozu, kardiyak emboli kaynağı) dıĢlanmıĢ olması oluĢturmaktadır. Lakünlerin farklı bir damarsal lezyona bağlı, tanı ve tedavi aĢamalarında farklı bir tutum izlenmesi gereken klinikopatolojik bir antite olarak popülarize olması Fisher‟in 1965‟den baĢlayarak yayınladığı bir dizi yazı sonunda gerçekleĢmiĢtir. Fisher çalıĢmalarında lakünleri patolojik olarak tanımlamıĢ, laküner sendromların özelliklerini belirlemiĢ ve az sayıda otopsi olgusunda lakünlere yol açan vasküler lezyonlar (küçük asemptomatik lakünler için “ lipohiyalinozis”; büyük semptomatik lakünler için “mikroaterom” ) ortaya koymuĢtur. Bu çalıĢmalarla belirlenen laküner infarkt kavramı baĢlıca iki hipoteze dayanmaktadır. Bunlardan birincisi semptomatik laküner infarktların spesifik laküner sendromlarla kendini gösterdiği; ikincisi ise lakünlerin oluĢumundan küçük penetran arterlere ait farklı bir vaskülopatinin sorumlu olduğudur. Fisher‟in bu hipotezleri kanıtlamak için ortaya koyduğu materyal bazı yönlerden eleĢtirilmiĢtir. Mesela, laküner sendromların baĢta kortikal infarkt ve küçük hematom gibi lakün dıĢı patolojilere bağlı olabileceğini gösteren çok sayıda olgu örneği yayınlanmıĢtır. Farklı vaskülopatinin kaynağı olarak gösterilen hipertansiyonun sıklığı lakünlü hastalarda diğer inmeli hastalardan farklı değildir.Ve nihayet klinikopatolojik korelasyon ve vasküler patolojinin gösterildiği çalıĢmaların geç dönemde incelenmiĢ çok az sayıda olguya dayanması da bu eleĢtiriler arasındadır. Tüm bu eleĢtirilere karĢın, semptomatik laküner infarktların spesifik laküner sendromlarla kendini gösterdiği hipotezi “genellikle” kelimesinin eklenmesiyle doğrulanmıĢ sayılabilir.Yeni çalıĢmalarda laküner sendromla baĢvuran hastaların sadece %5-10‟unda laküner infarktla uyumlu olmayan görüntüleme bulguları elde edilmiĢtir. Hipotezin ikinci bölümünün erken dönemde yapılacak otopsi çalıĢmaları ile test edilmesi pratik olarak mümkün değildir.Laküner/nonlaküner infarkt gruplarını karĢılaĢtıran çalıĢmalarda, hipertansiyon baĢta olmak üzere risk faktörlerinin laküner ve nonlaküner infarktlı hastalarda benzer sıklıkta olduğu gösterilmiĢtir. Öte yandan, emboli nedeni olabilecek kalp lezyonları ve uygun tarafta karotis darlığı laküner infarktlı hastalarda çok daha seyrek olarak görülmektedir.Daha önce de belirtildiği gibi (Tablo 1.) laküner infarktlı hastalarda prognoz daha iyidir.Bu bulgular lakünlerin farklı bir vaskülopatiye bağlı olup olmadığı konusunda kesin bir yargıya varmak için yeterli olmamakla birlikte, laküner infarkt grubunun ayrı bir klinik kategori olarak muhafaza edilmesini savunan görüĢlere haklılık kazandırır niteliktedir. BEYĠN KANAMASI Gençay Gürsoy*, Rezzan Tuncay*, Talat KırıĢ** * Ġstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı **Ġstanbul Tıp Fakültesi NöroĢirurji Anabilim Dalı Bugünkü inme (stroke) kavramına karĢılık olarak ”apoplexy” diye bilinen bir tür ani “beyin felci” tablosu Hippocrates zamanından beri tanınırdı. Geleneksel batı tıbbının ilk yazılı kaynaklarında (HippocratesGalenus) bu kavram, “beyin hastalanması”na bağlı olarak ortaya çıkan “ani bilinç kaybı” diye tarif edilirdi. “Beyin hastalanmasına yol açan mekanizma konusunda ilk ileri sürülen neden ise beyin dokusu içine kan sızmasıydı (ekstravazasyon-Wepfer 1658). Serebral iskeminin de “apoplexy” ye yol açabileceği görüĢü çok daha sonraları ortaya atıldı (Morgagni 1761-Rostan 1820). Beyin damar hastalıklarının etyopatogenezi konusunda bugün ulaĢtığımız seviyeyi, modern görüntüleme yöntemlerinin, özellikle bilgisayarlı tomografinin (BT) geliĢmesine borçluyuz (Hounsfield-1973). Bugün beyin kanaması deyince, doğrudan merkezi sinir sisteminin (beyin, beyinsapı, beyincik ) dokusu içine (intraserebral) ya da onu çevreleyen zarlar arasına (subaraknoidal, subdural, epidural) kanamayı anlıyoruz. Subdural ve epidural kanama (hematom) gibi baĢlıca travmaya bağlı tablolar daha çok nöroĢirürji disiplini içinde kaldığı için bu bölümde sadece intraserebral kanama (ĠSK) ve subaraknoidal kanamayı (SAK) kısaca gözden geçireceğiz. Aslında beyin kanamalarının tümü, tedavi yönünden daha çok nöroĢirürjiyi ilgilendirmekle birlikte, özellikle intraserebral ve subaraknoidal kanamaların, gerek tanı, gerekse klinik takip ve tedavi açısından nöroĢirürji kadar nöroloji disiplini içinde 67 serebro-vasküler hastalıklar (SVH) grubunun da ayrılmaz bir parçası olduğunu kabul etmek gerekir. Burada intraserebral ve subaraknoidal kanamaları incelerken, konunun nörolojik yönüne ağırlık tanıyacağız. ĠNTRASEREBRAL KANAMA (ĠSK) Bilindiği gibi “cerebrum” karĢılığı olarak kullandığımız “beyin” deyimi, bazı durumlarda genel olarak merkezi sinir sistemini ifade etmek için de kullanılır. “Ġntraserebral kanama”, anlaĢılacağı gibi merkezi sinir sistemi parenkimi içine kanamayı ifade eder. Ancak buradaki “serebral” sözcüğü genel kullanımda, serebrum, serebellum ve beyinsapı lokalizasyonlarını kapsar. Medulla spinalis parenkimi içine kanama için ise, “intramedüller kanama” ya da “ hematomiyeli” deyimleri kullanılır. Serebro-vasküler hastalıklara (SVH) bağlı inmelerin yaklaĢık % 12-20 sini oluĢturan intraserebral kanamalarda klinik tablonun ayırdedici özelliği, tıpkı tıkayıcı SVH‟larda da olduğu gibi akut baĢlaması ve görece hızlı yerleĢmesidir (Genellikle 1-24 saat). Ancak bu özellik altta yatan nedene göre az-çok değiĢiklik gösterebilir. Örneğin, “ primer” olarak kabul edilen hipertansif beyin kanamalarında baĢlangıç daha akut iken, antikoagülanlara bağlı kanamalarda ise subakut olabilir. Kanama çoğu zaman bir aktivite sırasında ortaya çıkar. Nörolojik bulguları kanamanın lokalizasyonu, etyo-patogenez özellikleri, oluĢan hematomun boyutları belirler. Bulguları tıkayıcı SVH ‟larda olduğu gibi bir damarın sulama alanına göre değil, hematomun yerleĢtiği yere göre Ģekillenir. Ancak en sık rastlanan klinik tablo inmedir. Bir intraserebral kanamada, hematomun subaraknoid aralığa açılmasıyla klinik tabloya subaraknoid komponent eklenebileceği gibi, subaraknoid kanamada da, parenkim içinde hematom oluĢmasıyla klinik tabloya bir intraserebral komponent eklenebilir. Bu durumlarda intraserebral hematoma bağlı fokal nörolojik bulgularla, subraknoid kanamaya bağlı genel menengial bulgular bir arada bulunabilir. Etyo-patogenez Etyoloji ve patogenez konusunda berraklaĢmıĢ bir ortak anlayıĢ yoktur. Bazı standart kitaplarda etyolojik faktörler; intraserebral, subaraknoidal, ventriküler ve subdural kanamalar, “intrakranyal kanamalar” baĢlığı altında ortak olarak ele alınmakta” bazılarında ise non-travmatik intraserebral kanamalar” baĢlığı altında, lipohiyalinozis ve mikro-anevrizmalardan, sakküler anevrizmalara, arteryovenöz malformasyonlar (AVM) ve antikoagülanlara kadar tüm kanama nedenleri sıralanmaktadır Etyolojik faktörler yönünden yer yer iç içe girmesine karĢın, biz burada, intraserebral kanamayı primer ve sekonder olarak ele alıp baĢlıca etyolojik faktörleri bu baĢlıklar altında sıralamayı tercih ediyoruz (Tablo 1). Tablo 1. Ġntraserebral kanamada baĢlıca etyolojik faktörler Primer Sekonder Anevrizma ve AVM‟ler Amiloid anjiyopati Venöz tromboz Mikroanjiyom Kriptik AVM Kavernöz anjiyom Venöz anjiyom Telanjiektazi Dural fistül Septik arterit ve mikotik anevrizma Vaskülit Travma Moya-moya sendromu Hemorajik infarkt Diğer nedenler: Tümör içine kanama Akut hipertansif kriz Antikoagülan tedavi 68 Antiagregan tedavi Fibrinolitik tedavi Hemofili Lösemi-trombopeni Alkol Amfetaminler Kokain Primer Ġntraserebral Kanama (PĠK) “Hipertansif intrakranyal kanama” diye de adlandırılan, etyolojisi spesifik olarak kronik hipertansiyona bağlı böyle bir antitenin varlığı tartıĢmalı olmakla birlikte, beyin, beyinsapı ve serebellumun derin yapılarını besleyen küçük arterlerin dejenerasyona uğrayarak günün birinde kanadıkları Charcot‟dan beri az çok biliniyor. Charcot ve Bouchard‟ın 1868‟de intraserebral kanamadan ölen hastalarda kanayan bölgedeki küçük damarları basit bir yöntemle beyin dokusundan ayırıp incelemeleri sonucu ortaya koydukları ve “milier anevrizma” diye adlandırdıkları yapıların gerçekten anevrizma olup olmadıkları uzun süre tartıĢılmıĢtır (ġekil 1). ġekil 1. Charcot ve Bouchard‟ın 1868 de tarif ettikleri miliyer anevrizmalar. 1953‟de Adams ve van der Eecken bunların sadece organize pıhtı formasyonları olduğunu ileri sürmüĢ, ancak daha sonra yapılan bir dizi post-mortem çalıĢmada aterosklerozdan farklı olarak küçük arterlerin duvarında (muhtemelen) hipertansiyona bağlı “lipohiyalin dejenerasyon” ve/veya “fibrinoid nekroz” sonucu defektler ve incelmeler meydana geldiği, bunların zayıf noktalarından yırtıldıkları, bazı komĢu damarlarda ise fibrin kümelenmeleri sonucu tıkanmalar görüldüğü oldukça inandırıcı delillerle ortaya konmuĢtur. Sorun hala tam bir netliğe kavuĢmamıĢ olmakla birlikte, bugün artık bazal ganglia, serebellum ve beyinsapındaki küçük perforan arterlerin duvarlarında, uzun süren hipertansiyon sonucu çeĢitli Ģekillerde dejenerasyon ortaya çıktığı ve bunların yırtılarak kanayabildikleri kabul edilmektedir. Primer intraserebral kanamanın en sık görüldüğü lokalizasyon putaminokapsüler bölgedir. Bunu derin hemisferik ak madde, talamus, serebellum ve pons izler (Tablo 2). Tablo 2. Primer Ġntraserebral Kanamada Lokalizasyon (Warlow 2008) Lokalizasyon (%) Putamino-kapsüler %30 Ak madde (lober) %30 Talamus %15 Serebellum %10 69 GeniĢ bazal ganglia % 5 N. caudatus %5 Beyinsapı %5 Hastaların büyük çoğunluğunda orta-ileri derecede bir arteryel hipertansiyon vardır, ancak kanama ile hipertansiyon derecesi arasında her zaman anlamlı bir korelasyon bulunmaz. YaĢ ortalaması, tıkayıcı serebro-vasküler hastalıklara oranla biraz daha düĢüktür. Cins tercihi söz konusu değildir. Özel olarak intraserebral kanamadaki risk faktörleri konusunda yeterli, güvenilir epidemiyolojik çalıĢmalar olmasa da, tedavi edilmemiĢ kronik hipertansiyon, ileri yaĢ, sigara, yüksek miktarda alkol tüketimi ve düĢük kolesterol düzeyinin (160 mg/dl‟nin altında) PĠK için risk faktörü oldukları kabul edilmektedir. PĠK‟ in görülme sıklığı ırklara göre de farklılıklar gösterir. Siyahlarda beyazlara göre daha sık görülmekle birlikte, en sık Japonlarda görülmektedir. Klinik Tablo Yukarıda belirttiğimiz gibi klinik tabloyu belirleyen, kanamanın lokalizasyonu ve Ģiddetidir. Etyolojisi ne olursa olsun sonuç olarak, arteryel kan aniden sinir sistemi parenkimi içine belirli bir basınçla açılmaktadır. Kanama, genellikle tek bir epizod halindedir. Aynı bölgede tekrarlayan kanama nadirdir. Ancak kanamanın büyüdüğü seri BT incelemeleri ile artık bilinmektedir. Brott ve arkadaĢları seri BT incelemeleri ile PĠK hastalarının yaklaĢık % 40 „ ında ilk 24 saatte kanamanın büyüdüğünü göstermiĢlerdir. Klasik kitaplarda tanımlanan tipik bir PĠK‟ de yaklaĢık 50-70 yaĢ arasında genellikle iyi beslenmiĢ kırmızı yüzlü hasta o sıradaki Ģikayetini ifade etmeye fırsat bulamadan yere yıkılır ve çeĢitli derecelerde bilinç bozukluğu tablosu (somnolans, stüpör, koma) içine girer. Hastanın sağ ya da sol vücut yarısı felçlidir. “Felçli taraftaki yanak her nefes veriĢte pipo içiyormuĢ gibi ĢiĢer”. Birçok vakada baĢ ve gözler kanayan hemisfere doğru dönmüĢtür. “Hasta kanayan hemisfere bakar-Vulpian Belirtisi”. Böyle bir durumda yapılacak ilk Ģey, elden geldiği kadar solunumu ve kardiyovasküler sistemi kontrol altına alıp hastanın kranyal bilgisayarlı tomografisini (BT) çekmektir. Ne kadar tipik olursa olsun, klinik tabloyu değerlendirerek, inmenin kanamaya mı, tıkanmaya mı bağlı olduğunu saptamak çoğu zaman olanaksızdır. PĠK‟de BT‟de parenkim içinde hiperdens görünümdeki taze hematomu tanımak son derece kolaydır. Manyetik rezonans (MR) görüntülemede, kana duyarlı (T2* GRE, gradient echo ) sekansları kullanılarak taze kanamayı erken dönemde belirlemek mümkün olabilir (ġekil 2 ). Ancak genel durumu ve bilinci bozuk hastalarda MR yapmada güçlükler ortaya çıkabilir. MR‟ın üstün tarafı, hematomun içinde yada yakınında, kanamaya neden olabilecek anevrizma, AVM, kavernom vb. vasküler anomalileri görme olanağı vermesidir. Kronik dönemde kanamaya bağlı hematom kavitesinin çeperinde, hemoglobin yıkım ürünlerinden “hemosiderin” e ait siyah bir bant görülebilir (hemosiderin halkası). ġekil 2. Sağ arka temporo-parietal bölgede lober hematom. a).BT, aksiyal plan. Taze hematoma bağlı hiperdens görünüm. 70 b).MR Görüntüleme. T1 ağırlıklı inceleme, aksiyal plan. Hematom, ortasındaki küçük hiperintensite dıĢında beyin dokusu ile izointens görünümde. Hematom çevresinde ödemli beyin dokusuna ait hipointens alan seçilmektedir. c).MR Görüntüleme. T2*GRE (gradient echo) sekansında alınan aksiyal kesitlerde akut dönemde hematom hipointens olarak görülmektedir. Hastaların yaklaĢık % 40‟ında kanama ventrikül sistemine açılır. Kanamanın ventrikül sistemine açılması (çok masif Ģekilde olmadığı sürece), klinik tabloyu ağırlaĢtıran bir faktör değildir. Kanın subaraknoidal mesafeye geçmesiyle ortaya çıkması beklenen ense sertliği ve menengial iritasyon bulguları, ancak hasta belli bir uyanıklık durumuna sahipse saptanabilir. Koma derinleĢince bu bulgular genellikle kaybolur. Masif kanamalarda solunum giderek düzensizleĢir, hasta deserebre olur ve komanın derinliği artar. Hastaların birçoğu üst beyinsapı sıkıĢması ile sonlanan tentoryal herniasyon tablosu içinde kaybedilir. Özellikle bilgisayarlı tomografinin pratik uygulamaya girmesiyle, daha önce trombo-embolik kabul edilen, görece daha hafif seyreden inmelerden bazılarında, masif kitle etkisi yapmayan intraserebral kanamaların söz konusu olduğu anlaĢılmıĢtır. Bunlarda klinik tablo daha hafif ve görece yavaĢ seyrettiği için kanamanın lokalizasyonuna göre ortaya çıkan belirtileri adım adım izlemek mümkündür. Putamino-kapsüler kanamalar: Masif kanamalarda, yukarda belirttiğimiz gibi hasta, karĢı vücut yarısında ortaya çıkan akut hemipleji tablosu ile yere yıkılır ve hızla komaya girer. BaĢ ve gözler kanamanın bulunduğu tarafa dönmüĢtür. Daha sınırlı kanamalarda ise, önce genellikle baĢağrısı ya da benzeri bir his ve onu dakikalar (bazen ½ -1 saat) içinde izleyen bir hemiparezi söz konusudur. Bazı hastalarda hemiballismus gibi istemsiz hareketler tabloya eĢlik edebilir. BT‟nin yaygın kullanımıyla kanamanın fazla büyük olmadığı birçok hastada klinik tablonun, baĢağrısı bile olmadan, sadece bir hemipareziden ibaret kalabildiği anlaĢılmıĢtır. Bunların büyük bölümü hafif sekellerle normal yaĢamlarına dönerler (ġekil 3). ġekil 3. BT‟de primer intraserebral kanama. Sağ putamino-kapsüler bölgede primer intraserebral kanama (hiperdens) ve çevresel ödem (hipodens). Sağ yan ventrikül bastırılmıĢ (kitle etkisi). Talamik kanama: Kanamanın Ģiddetine ve boyutlarına göre değiĢen oranda bir “capsula interna” basısı söz konusu olacağı için, klinik tablonun ana unsuru yine hemiparezi- hemiplejidir. Duyu kusuru ve genellikle derin ağrı ve yanma Ģeklinde ifade edilen subjektif Ģikâyetler (talamik ağrı) çoğu zaman vardır. Bunların yanında, özellikle arkaya-dıĢa doğru uzanan kanamalarda hemianopsi, subtalamik bölgeye uzanan kanamalarda da çeĢitli oküler belirtiler görülür (vertikal ve lateral konjuge bakıĢ felci, aĢağı forse deviasyon, anizokori ve ıĢık refleksi kaybı, “skew deviation” v.b.). AĢağı deviasyon en sık rastlanan bakıĢ anomalisidir. Burada da kanama Ģiddetli ve büyükse hasta hızla komaya girer ve çoğu zaman herniasyon tablosu ile kaybedilir, sınırlı ise çeĢitli derecede nörolojik sekellerle yaĢamını sürdürür. Motor defisiti hafif olduğu halde talamik ağrı nedeniyle sürekli ilaç almak zorunda kalan hastalar az değildir (ġekil 4). 71 ġekil 4. BT‟de talamik kanama. Sağ talamusta yaklaĢık 15 mm çapında talamik hematom (oklar). Pontin Kanama: Tipik bir masif pons kanamasında hasta dakikalar içinde deserebre olur ve komaya girer. Göz küreleri genellikle fikse, pupillalar miyotiktir (1 mm) ve ıĢık cevabı vardır. Okülo-sefalik ve okülo– vestibüler refleksler azalmıĢ ya da kaybolmuĢtur. Bu ağır tabloya çeĢitli derecelerde solunum bozuklukları eĢlik eder ve hasta genellikle saatler içinde kaybedilir. Özellikle tegmentuma sınırlı kalan (10 mm‟den küçük) kanamalarda ise klinik tablo daha hafif seyreder (ġekil 5). Bilinç daha açık, solunum daha düzenlidir. Kanamanın boyutlarına göre değiĢen oranda çapraz beyin sapı sendromları ve göz küresi hareketlerinde bozukluklar dikkati çeker. Gözler genellikle lezyonun karĢı tarafına dönüktür. Ġyi bir bakım, sıvı-elektrolit dengesinin korunması ve gereğinde solunum desteği ile bu tür hastaların birçoğu bazı sekellerle aktif yaĢamlarına dönebilirler. ġekil 5. BT‟de ponsun sol-orta bölümünde küçük taze hematom. Serebellar kanama: Öteki lokalizasyonlara göre klinik tablo genellikle yavaĢ geliĢir. Ġlk Ģikâyetler, tekrarlayan kusmalar, baĢağrısı, baĢ dönmesi ve denge bozukluğudur. Hafif olgularda serebellar infarktlarla, hatta periferik vestibüler sendromlarla karıĢabilir. Vertigo, bulantı, kusma gibi nonspesifik Ģikâyet ve bulgulara, baĢağrısı, kranyal sinir tutulmaları, konjüge bakıĢ felçleri ve ataksi gibi nörolojik bulguların eklenmesi kanamayı akla getirmelidir. Burada da kranyal BT tanıyı kesinleĢtirir (ġekil 6 ). Hemisferik serebellar kanamalarda gözler kanayan tarafın tersine deviye olabilir. Aynı tarafta hafif 6. ve 7. sinir zaafı, blefarospazm, “skew deviation” , “ocular bobbing”, ıĢığa yanıtlı miyotik pupilla görülebilir. Erken dönemde nistagmus ve öteki serebellar bulgular silik kalabilir. Arka kafa çukurunun ekspansiyon kapasitesinin sınırlı olması nedeniyle hematom ve ödeme bağlı kafa içi basınç artması hızla geliĢebilir. Bu yüzden serebellar kanamalarda hastanın bilinç durumu yakından izlenmeli ve sık BT kontrolleri yapılmalıdır. 72 ġekil 6. BT‟de serebellar kanama. Sağ serebellum hemisferinde yaklaĢık 20 mm çapında hematom. Hemisferik kanama (lober) : Lober kanamalar en sık oksipital lobda görülür. Bunu temporal, frontal ve parietal lob izler (ġekil 7). Klinik tabloyu lokalizasyon belirler. Oksipital kanamalarda göz çevresinde ağrı ve hemianopsi, temporal kanamalarda görme alanında kadran defekti ve afazi (sol hemisfer), frontal kanamalarda hemiparezi, parietal kanamalarda hemihipoestezi sık rastlanan bulgulardır. Kortekse kadar uzanan hematomlarda fokal epileptik nöbetler görülebilir. Frontal hematomlarda genellikle baĢ ve gözler lezyon tarafına dönmüĢtür ve refleks göz hareketleri bozulmamıĢtır. Hipertansif primer intraserebral kanamalarda hemisferik ak madde lokalizasyonuna (lober) oldukça sık rastlandığı genel olarak kabul edilmekle birlikte, hipertansiyonun eĢlik etmediği intraserebral kanamalar en sık lober lokalizasyondakilerdir (YaklaĢık % 60). Yine otopsi serilerinde, primer intraserebral kanama tanısıyla izlenen ve kaybedilen hastalar arasında amiloid anjiyopati, kriptik AVM, metastatik tümör v.b. sekonder kanama nedenlerine, en sık lober kanamalarda rastlanır. ġekil 7. BT‟de hemisferik kanama (lober). Sol arka alt parietal bölgede, yüzeye yakın hematom (kalın oklar) ve çevresel ödem (ok uçları).Belirgin kitle etkisi nedeniyle sol yan ventrikül ileri derecede bastırılmıĢ (ince oklar) ve orta çizgi yapıları yaklaĢık 10 mm sağa itilmiĢ. Sekonder Ġntraserebral Kanama Tablo 1‟de görüldüğü gibi sekonder intraserebral kanamaya yol açan pek çok neden sıralanabilir. Görüntüleme yöntemleriyle kolayca saptanabilen boyutlardaki AVM’ lerin, özellikle genç hastalardaki intraserebral kanamaların yaklaĢık 1/3‟ünü oluĢturduğu bilinmektedir. Bu AVM‟lerin yaklaĢık %10-20‟sinde, AVM‟nin besleyici arterleri üzerinde ince duvarlı sakküler anevrizmaların bulunduğu ve bunların kanadıkları anlaĢılmıĢtır. Tekrar kanama riski bu yapılarda daha fazladır (% 7). Bazı AVM‟ler kanamadan önce fokal epileptik nöbetlerle kendini belli ederken bazıları kanayıncaya kadar sessiz kalır. 73 Subaraknoid kanamalı (SAK) hastaların yaklaĢık 1/3‟ünde BT ve MR‟da intraserebral hematom görülür. Öte yandan tüm intraserebral kanamaların yaklaĢık % 7-8‟ inde, altta yatan neden sakküler anevrizmadır. 65 yaĢın altında, bu oran daha da yüksektir. Bir intraserebral kanamada, BT ve MR‟da anevrizma kanamasını akla getirebilecek baĢlıca iki özelliğe dikkat edilmelidir. Bunlardan birincisi kanın sisternalara geçmesi, ikincisi ise hematom lokalizasyonunun olası anevrizma lokalizasyonuna uymasıdır. Bu durumda fazla vakit kaybetmeden hasta nöroĢirürjiye sevk edilmeli ve cerrahi giriĢim olanakları hazırlanmalıdır. YaĢlı hasta grubunda lober lokalizasyonlu intraserebral kanamaya yol açan en önemli neden ise amiloid anjiyopatidir. 70 yaĢın üstündeki hastalarda amiloid anjiyopati oranı yaklaĢık % 30‟ u bulur. EĢ zamanlı multipl yada tekrarlayan intraserebral kanamalarda bu oran daha da yüksektir. MR‟da lober mikro kanama odakları amiloid anjiopatiyi düĢündürür. Özellikle 40-45 yaĢın altındaki hastalarda sıkca rastlanan kanama nedenleri arasında, “mikroanjiyom” baĢlığı altında toplanan küçük vasküler anomalileri akla getirmek gerekir (kriptik AVM, kavernöz anjiyom, venöz anjiyom, telanjiektazi). Bazal ganglia bölgesi dıĢındaki kanamalarda bu gruptaki lezyonlar akla gelmelidir. Kavernöz anjiyomların genel olarak kanamadıkları kabul edilmekle birlikte özellikle arka kafa çukurunda kanayan (hatta yeniden kanayan) kavernöz anjiyomlar bildirilmiĢtir. Venöz anjiyomlar, sıradan otopsilerde yaklaĢık %4 oranında saptanırlar. En sık frontal lobda yerleĢirler. Onu parietal lob ve serebellum izler. Venöz anjiyomlar ancak çok nadir olarak kanarlar. Telanjiektazilerin en sık rastlandığı lokalizasyon pons ve serebellumdur. Ancak multipl oldukları zaman kanama riski taĢırlar. Dural fistüller genellikle dural sinüslere drene olurlar ve kanamazlar. Ancak çok ender durumlarda yüzeyel venlere açılırlar ve kanama riski taĢırlar. Sekonder intraserebral kanamalarda venöz tromboz olasılığı, genellikle gözardı edilen nedenlerden biridir. Özellikle genç kadın hastalarda, venöz trombozu akla getiren baĢka bulgular varsa ve hematom parasagital yerleĢimli ise venöz tromboz mutlaka akla gelmelidir. Ġki yanlı parasagital hematomda ise ilk düĢünülmesi gereken olasılık venöz trombozdur. Ġnfektif enndokarditlerin yaklaĢık %5‟inde intrakranyal kanama ortaya çıkar (septik arterit ve mikotik anevrizma). Genellikle kanayan mikotik anevrizma değil, arter duvarındaki piyojenik nekrozdur. Septik emboliler ve mikotik anevrizmalar çoğunlukla periferik ak maddede ve kortekste yerleĢirler. YetiĢkinlerde ortaya çıkan moya-moya sendromunda intraserebral, subaraknoidal ve intraventriküler kanama sıkça görülen komplikasyonlar arasındadır. Kanama, genellikle geniĢlemiĢ perforan dallardan birinin yırtılması sonucu ortaya çıktığı için lokalizasyon çoğu zaman bazal ganglia bölgesidir. Akut hipertansiyonun baĢlı baĢına intraserebral kanamaya yol açabileceğini gösteren böbrek yetmezliği, eklampsi, Ģiddetli ve ani soğuk gibi özel durumlar bilinmektedir. BT ve MR ile izlenen infarktların yaklaĢık %15-45‟inde asemptomatik peteĢiyal hemorajik transformasyon görülür. Bunların yaklaĢık %5‟inde ise, infarkt alanı içinde bazen büyük boyutlara ulaĢan ve klinik tabloyu ağırlaĢtıran hematomlar oluĢtuğu bilinmektedir (ġekil 8 ). 74 ġekil 8. BT‟de sağ temporal bölgede hemorojik infarkt (oklar). Sol temporal bölgede eski iskemik infarkt (ok uçları ) Klasik olarak kardiyoembolik olaylarda, bazen belli bir süre iskemiye maruz kalan bölgedeki kapillerlerin yer yer nekroze olduğu, embolinin parçalanıp dağılmasından ve kan akımının yeniden baĢlamasından sonra, nekrotik kapiller ve arteriollerin kanadıkları kabul edilmektedir. Bu mekanizma bazı deneysel çalıĢmalarla tartıĢmalı hale gelmiĢ olmakla birlikte, bazı durumlarda rekanalizasyonun infarkt merkezinden, tıkanmanın devam etmesinin ise, periferden kanamaya yol açabileceği az çok kanıtlanmıĢ durumdadır. BT‟de bir damar alanına uyan infarkt bölgesi içinde hematomun tespiti, kolayca ”hemorajik transformasyon” tanısını koydurabilir. Ancak bazen transformasyon, infarkt alanının BT‟de görünür hale gelmesinden önce oluĢabilir ve kanamanın transformasyona bağlı olup olmadığı anlaĢılamaz. Antikoagülan, antiagregan ve fibrinolitik tedavinin hemorajik transformasyon riskini bir oranda arttırdığı genel olarak kabul edilmektedir. Antikoagülasyonun uluslararası standartlara uygun Ģekilde yapılması ve titiz izlenmesi bu riski bir ölçüde azaltır. Antikoagülasyona bağlı kanamalarda, tedavi sırasında nörolojik defisitin ilerlemesi kuĢku uyandırmalıdır. Fibrinolitik tedavinin yaygın olarak kullanıldığı akut miyokard infarktüsü olgularında, yaklaĢık %0.7-0.8 oranında, bazıları ölümle sonuçlanan ciddi intraserebral kanama görüldüğü bildirilmiĢtir. YaĢ, hipertansiyon ve fibrinolitik ajan dozunun yüksek olması, kanama riskini arttıran faktörlerdir. Tüm intraserebral kanamaların yaklaĢık % 5 „ inde tümör içine kanama söz konusudur. Olguların yaklaĢık % 50‟sinde tümörün varlığı kanamadan sonra anlaĢılır. En sık kanayan tümörler melanom ve bronĢ karsinomu metastazlarıdır. Primer beyin tümörleri arasında, kanamaya en çok eğilimli olanı glioblastoma multiformedir. Buraya kadar sıralanan nedenler dıĢında alkol, amfetamin ve kokain gibi maddelerin beyin kanamasına yol açtığı bilinmektedir. Akut yüksek doz alkol alımının kanamaya yol açabileceği konusundaki iddialar yeteri kadar kanıtlanmamıĢ olmakla birlikte, kronik alkol kullanımının gerek intraserebral gerekse subaraknoidal kanama riskini arttırdığı genel olarak kabul edilmektedir. Kronik alkol alımında kanamaya yol açan mekanizma, karaciğer forksiyonlarının bozulması sonucu ortaya çıkan trombositopeni ve pıhtılaĢma sisteminin aksamasıdır. Amfetamin ve kokain gibi ilaçların hangi yolla alınırsa alınsın, çok düĢük dozlarda bile beyin kanamasına yol açabileceği gösterilmiĢtir. Amfetaminde, ilacın alınmasını izleyen birkaç dakika içinde kanama görülebilir. Nekropsi olgularında kanayan bölgedeki (genellikle subkortikal ak madde) küçük ve orta boy arterlerde fibrinoid nekroz saptanmıĢtır. Kokaine bağlı kanamalarda ise amfetamin kanamalarından farklı olarak çok yüksek oranda vasküler anomali görülmüĢtür Seyir ve Prognoz Primer intraserebral kanamada ilk 30 günlük mortalite % 30 – 50 arasındadır. Olguların yaklaĢık yarısı ilk 2 günde ölmektedir. PĠK geçiren olguların sadece % 20‟ si 6 ay sonra bağımsız yaĢayabilmektedir. Primer intraserebral kanamada 30 günlük mortaliteyi belirleyen en önemli faktörler bilinç durumu (Glasgow koma skalası: GKS < 8 altında ) ve hematomun hacmidir. Supratentoryal kanamalarda hematomun hacmi 60 ml‟ nin, serebellar kanamalarda 30 ml‟ nin üstünde ise prognozun kötüye gideceği söylenebilir. Ayrıca hidrosefali de 30 günlük mortalite için bağımsız risk faktörüdür. Ventriküle açılma durumunda ise, ventrikül içindeki hematom hacmi 20 ml‟ yi geçiyorsa, yine prognoz kötü demektir. YaĢın seksenin üzerinde olması, infratentoryal yerleĢim ve orta çizgi yapılarında itilme de prognozu olumsuz etkileyen diğer faktörlerdir. Ġntraserebral Kanamada Bakım ve Tedavi Ġntraserebral kanaması olan hastaların bakımını bilinç durumu belirleyecektir. Bilinci kapalı hastaların yoğun bakım koĢullarında izlenmesi doğru olur. Havayolunun açık kalmasının sağlanması, uygun ventilasyonun sürdürülmesi, kardiyak ritmin monitorize edilmesi ilk alınacak önlemlerdir. Ġntraserebral kanamalı hastaların büyük bölümünde inmeden hemen sonra kan basıncı yüksektir. Akut dönemde kan basıncının düĢürülmesi konusunda tartıĢmalar sürmektedir. Ortalama arter basıncının 130 mm Hg‟nin üstünde olması kanamanın büyüme riskini ve beyin ödemini arttırabilir. Son zamanlarda erken dönemde kan basıncını yoğun bir Ģekilde düĢürmenin (hedeflenen sistolik kan basıncı: 140 mmHg ) kanamanın büyümesini engellediği ve iyi tolere edildiğini gösteren çalıĢmalar yayınlanmıĢtır. Erken dönemde 75 hipertansiyonun tedavisinde betabloker ilaçlar (esmolol, labetalol), Ca kanal blokerleri ve ACE inhibitörleri önerilmektedir. Na nitroprussid ve nitrogliserin kafa içi basıncını arttırabileceğinden bu ilaçlardan kaçınılmalıdır. Hematom kitlesi belli bir hacmin üstündeyse kafa içi basıncı kaçınılmaz olarak artar. ÇeĢitli mekanizmalarla ortaya çıkan ödem, basınç artmasını daha da hızlandırır. Basıncın ventrikül içine kanül yerleĢtirerek monitorize edilmesi konusu tartıĢmalıdır. Bu durumdaki hastalara yapılacak her invazif giriĢimin komplikasyonlara yol açabileceğini ileri sürenler, basıncı hastanın klinik durumunu ve radyolojik bulguları değerlendirerek izlemenin daha doğru olduğu görüĢündedirler. KuĢkusuz, kafa içi basıncı artıyor ve hastanın klinik durumu kötüleĢiyorsa, çeĢitli yollarla basıncı düĢürmeye çalıĢmak gerekir. Bu amaç için kullanabilecek etkili bir yöntem hipervantilasyondur. Ancak hipervantilasyon sonucu oluĢan hipokapninin yol açtığı vazokonstriksiyon iskemik değiĢiklikleri arttırabilir. Hipervantilasyonun kullanım sınırını belirlemeye yarayacak kontrollü klinik çalıĢmalar yoktur. Bu yüzden genellikle, cerrahi giriĢime hazırlık olarak kısa süreli hipervantilasyon önerilmektedir. Mannitol, üre ve gliserol gibi osmotik ajanlar arasında en fazla kullanılan mannitoldur. Bilinci kapanma eğilimi gösteren intraserebral kanama olgularında mannitol ile kafa içi basıncını düĢürmek, neredeyse rutin bir uygulama haline gelmiĢtir. Genellikle önerilen mannitol dozu 0,75-1 g/kg ile baĢlamak ve 6 saatte bir 0,250,50 g/kg ile devam etmek Ģeklindedir. Mannitolun yararlı olduğunu kesin Ģekilde kanıtlayan geniĢ kontrollü çalıĢmalar bulunmasa da, bunu telkin eden birçok yayın ve gözlem vardır. Kafa içi basıncını düĢürmek üzere kullanılan baĢka bir ajan da “steroid” lerdir. Genellikle tümör çevresinde oluĢan ödemi azaltmak üzere kullanılan steroidlerin intraserebral kanamalarda ne derece iĢe yaradığı kuĢkuludur. Bugün steroid kullanımındaki olası komplikasyonlar dikkate alındığı zaman, objektif bir yararın kanıtlanmadığını ileri süren görüĢler ağırlık kazanmıĢ durumdadır. Koagülopatinin Düzeltilmesi Ġntraserebral kanama heparin, varfarin veya trombolitik tedaviye bağlı ise kanamanın büyümesini önlemek amacıyla koagülopati hızla düzeltilmelidir. Heparine bağlı koagülopatilerde IV protamin sülfat çok yavaĢ olarak verilmelidir (100 Ü heparin için 1 mg, 1 mg enoxaparin için 1 mg) . Eğer koagülopati varfarine bağlı ise 10 mg K vitamini 10 dakikada verilmelidir. Ardından taze dondurulmuĢ plazma (TDP ) 10 ml / kg olarak verilmelidir. TDP yüklenme ve kalp yetersizliğine neden olabileceğinden yavaĢ uygulanmalıdır. Protrombin kompleks ekstreleri , Faktör IX ekstreleri , rFVIIa International Normalized Ratio (INR)yi hızla normale döndürmektedir. Ancak tromboemboli riski fazladır. Koagülopati trombolitik tedaviye bağlı ise tedavide TDP , trombosit infüzyonu ( 6 – 8 Ü ) veya kriyopresipitat kullanılabilir. Akut inmeli hastalarda uygulanan tüm destek tedavileri hematomlu hastalar için de geçerlidir. (Bakınız: Ġskemik beyin damar hastalıklarında tedavi yaklaĢımları). Cerrahi Tedavi Hematomun çeĢitli cerrahi yöntemlerle boĢaltılması (açık cerrahi, endoskopik boĢaltma, stereotaktik aspirasyon), uygun zaman ve yöntem seçildiği takdirde hayat kurtarıcı olabilir. Ancak giriĢim kriterlerinin belirlenmesine yardımcı olacak, güvenilir kontrollü çalıĢmalar pek azdır. Derin yerleĢimli (putaminal-talamik) hemorajilerde cerrahi boĢaltmanın çoğu zaman objektif bir yarar sağlamadığı kabul edilir. Buna karĢılık, bilinci fazla bozulmamıĢ haldeki lober hematom olgularında, özellikle hastanın yaĢı 60 „ın altında ise sonuç daha yüz güldürücü olabilir. AltmıĢ yaĢın altındaki hastalarda supratentoryal hematomun hacmi 50 ml‟ nin üstüne çıkmıĢsa, hastanın bilinç durumu da dikkate alınarak endoskopik boĢaltma giriĢimi denenebilir. Stereotaktik aspirasyon genellikle hematom içine fibrinolitik ajan yerleĢtirilmesi ile kombine edilerek kullanılır. Son yıllarda ilk 72 saatte randomizasyonun yapıldığı, çok merkezli, en iyi tedavinin bilinmediği 1033 supratentoryal intraserebral hematomlu hastayı içeren bir çalıĢma yayınlandı. Cerrahi ve konservatif tedavinin karĢılaĢtırıldığı bu çalıĢmada, erken cerrahi tedaviyi destekleyen bir sonuç elde edilmedi. Ancak korteksin 1 cm altındaki hematomlarda sonuçlar cerrahi tedavinin faydalı olabileceğini düĢündürmekle birlikte, istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı . Serebellar hematomlar konusundaki yaklaĢım supratentoryal hematomlara oranla daha netleĢmiĢ durumdadır. Cerrahi giriĢim için ileri sürülen ve genel kabul gören kriterler Ģöyle özetlenebilir: Bilincin kapanma eğilimi göstermesi ve ilerleyici beyinsapı basısı bulgularının ortaya çıkması. Birkaç saat süre ile 76 beyin sapı reflekslerinin alınamaması, kaçınılmaz fatal sonuç nedeniyle cerrahi giriĢimi gereksiz kılar. Öte yandan hematom boyunun 3 cm yi geçmesi de cerrahi giriĢim endikasyonu olarak kabul edilir. Üç cmden küçük hematomlarda, bilinç bozukluğu ve hidrosefaliye rağmen, progresif beyinsapı bulguları yoksa, giriĢime ventrikül drenajı ile baĢlanabilir. Bazen cerrahi boĢaltmaya ihtiyaç kalmadan hasta düzelebilir. Her durumda, intraserebral kanama tedavisi düzenlenirken kararı nöroĢirürjiyenlerle birlikte vermek gerektiği unutulmamalıdır. Sekonder intraserebral kanamalarda kuĢkusuz tedavi nedene yöneliktir. Kanamaya yol açan AVM, anevrizma v.b. bir lezyon ortaya konmuĢsa hematoma müdahale yanında endovasküler ve/veya cerrahi yöntemlerle lezyona müdahale de planlanacaktır. YaĢlı hastalardaki intraserebral kanamalarda sıkca karĢılaĢılan amiloid anjiyopatide, hematoma yönelik cerrahi giriĢim sırasındaki yüksek kanama riski akılda tutulmalıdır. SUBARAKNOĠD KANAMA (SAK) Damar içindeki kanın, beyin-omurilik sıvısının dolaĢtığı subaraknoid aralığa açılması demektir. SAK, tüm serebro-vasküler hastalıkların yaklaĢık %10-11‟ini oluĢturur. Kanayan, büyük çoğunlukla (%85) Willis poligonunu oluĢturan büyük boy serebral arterlerin üzerindeki "anevrizma" dediğimiz anormal damar yapılarıdır.Venöz kaynaklı subaraknoid kanama seyrektir ve venöz basıncın düĢük olması nedeniyle ancak sızma niteliğinde bir kanama söz konusu olduğu için klinik tablo dramatik değildir. Bu durum, muhtemelen “perimezensefalik kanama” diye bilinen selim seyirli özel bir subaraknoid kanama tipinin baĢlıca nedenlerinden biridir. Subaraknoid kanamanın klinik özelliklerini anlatırken bu konuya yeniden döneceğiz. Etyo-patogenez Subaraknoid kanama olgularının yaklaĢık %85‟inde kanama nedeninin anevrizma olduğunu söylemiĢtik. Kanamaya yol açan anevrizmaların çok büyük bir çoğunluğu, ana damara bir boyunla bağlanmıĢ olan kese biçimindeki anevrizmalardır (sakküler). Bunlarda anevrizmanın çeperi genellikle gerilmiĢ “adventisya-intima” tabakalarından ibarettir ve kolayca yırtılabilir. Diğer anevrizma formlarından, fuziform, difüz ve globüler olanlar daha çok aterosklerotik damar deformiteleri niteliğindedir ve çoğunlukla karotis, vertebral ve baziler arter üzerinde görülürler. Bunlarda anevrizma duvarı nisbeten kalındır ve deforme de olsa, normal arter duvarının intima medya ve adventisya tabakaları seçilebilir. Bu tip anevrizmalar çok seyrek olarak yırtılır ve kanamaya yol açarlar. Olguların yaklaĢık % 5‟inde, sık rastlanmayan bir dizi baĢka neden söz konusudur. YaklaĢık %10 olgu ise belirli bir neden saptanamayan (venöz?) “perimezensefalik” tipteki subaraknoid kanamalardır (Tablo 3) . Tablo 3. Subaraknoid kanama nedenleri (Warlow 2008) Sakküler anevrizma % 85 Non-anevrizmal perimezensefalik (venöz ?) % 10 Diğer nedenler % 5 - Arter diseksiyonu - AVM - Dural fistül - Spinal sakküler anevrizma - Kafa travması - Mikotik anevrizma - Kardiak miksoma metastazı - Kokain - Orak hücreli anemi - Koagülasyon bozuklukları - Pituiter apopleksi - Spinal menengiom - Beyinsapı sirkumferensiyal arter rüptürü Sakküler anevrizmaların konjenital olduğu yolundaki yerleĢik görüĢü, bu amaçla yapılan otopsi çalıĢmaları doğrulamamıĢtır. Yenidoğanlar üzerinde yapılan otopsi incelemelerinde hemen hiç anevrizmaya rastlanmamıĢtır. Çocukluk çağı otopsilerinde ise anevrizma nadir bir bulgudur. Ayrıca otopside serebral anevrizma bulunan çocuk olguların hemen hepsinde, öyküde travma, infeksiyon ve bağdokusu hastalığı gibi 77 değiĢik kuĢkulu nedenler vardır. Yakın zamanlara kadar, daha akla yakın görünen bir açıklama, damarın media ve elastika tabakalarındaki konjenital defektlerin orta-ileri yaĢlarda anevrizmaların geliĢmesine neden olduğudur. Ancak bu görüĢ de bütünüyle doğrulanmamıĢtır. Konjenital defekt görüĢünü büsbütün reddeden ve olayın tümüyle hemodinamik nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan fokal elastik membran defekti ile baĢladığını ileri süren teoriler de vardır. Yakın zamanlara kadar ortak kabul gören anlayıĢa göre, ister konjenital ister edinsel olsun, patolojik süreci baĢlatan, damarın medya ve/veya elastika tabakasındaki fokal defekttir. Damarın iç yüzünü kaplayan intima tabakası, muhtemelen hemodinamik nedenlerle bu defekt bölgesinden dıĢa doğru balonlaĢarak, dıĢta adventisya içte intimadan ibaret bir kesecik meydana getirir. Ne var ki bütün bu varsayımları deneysel çalıĢmalar ve bazı gözlemler doğrulamamıĢtır. Özetle, bugün anevrizma patogenezine ait berraklaĢmıĢ ortak bir görüĢten söz etmek güçtür. Genel olarak doğrulanmamasına karĢın, genetik faktörün önemini kanıtlayan gözlemler ortada durmaktadır. Subaraknoid kanama geçiren hastaların birinci derece akrabalarındaki SAK riski normal populasyona göre 37 kat fazladır. Serebral anevrizmalar genellikle Willis Poligonu ve onu oluĢturan büyük boy damarların proksimal dallanma bölgesinde yerleĢir. Distal yerleĢimli olanlara çok daha az rastlanır (Tablo 4). Tablo 4. Anevrizma lokalizasyonu (Warlow‟dan değiĢtirilerek) A.Comm. anterior kompleksi %40 A.Carotis interna %30 A.Cerebri media %20 Vertebro-baziler %10 Sakküler anevrizmaların boyutları 2 mm. den 2-3 cmye kadar değiĢebilir. Bazıları ana artere dar bir boyunla bağlı yuvarlak kese görünümündedir. Bazılarında ise boyun hiç yoktur ve anevrizma ince yada kalın bir silindir halinde ana damardan çıkar. Genellikle yırtılma yeri anevrizmanın kubbesidir. Burada bir ya da birkaç sekonder keseleĢme bulunabilir. Otopsi serilerinde bildirilen anevrizma rastlanma oranları çok değiĢiktir (%0.3-%3 ile %8-%9). Sıradan otopsi serilerinde verilen yüzdeler daha düĢük, özel olarak anevrizma aramak üzere yapılan otopsi serilerinde verilen yüzdeler daha yüksektir. YaĢ ilerledikçe anevrizmaya rastlanma oranı artar. Ailesinde SAK öyküsü olanlarda bu oranın daha da yüksek olduğunu (%18) gösteren çalıĢmalar vardır. Bazı bağ dokusu hastalıklarında (Marfan Sendromu, Ehlers-Danlos sendromu, nörofibromatozis v.b.), ailevi hemorajik telanjiektazide, aort koarktasyonu, polikistik böbrek, Willis anomalisi ve Moya-Moya sendromu gibi patolojik durumlarda sakküler anevrizmaların daha sık görüldüğü bilinmektedir. Ancak anevrizmalar için gerçek risk faktörlerini ortaya koyabilecek geniĢ çalıĢmalar yoktur. Bazı çalıĢmalar hipertansiyonun, çok miktarda sigara ve alkol tüketiminin SAK için anlamlı risk faktörleri olduğunu göstermektedir. Gebeliğin tek baĢına bir risk faktörü olup olmadığı konusu netleĢmemiĢtir. Bunun yanında, tıkayıcı serebrovasküler hastalıklar için risk faktörü olarak kabul edilen, oral kontraseptif kullanımı, hormon tedavisi ve yüksek kolesterol düzeyi gibi nedenlerin SAK için geçerli olmadığı anlaĢılmaktadır. ”Perimezensefalik” kanamalarda kanıtlanmıĢ bir etyolojik faktörün bulunmadığını söylemiĢtik. Burada kanamanın sadece mezensefalon ve pons çevresindeki sisternalara sınırlı kalması, baĢağrısının klasik anevrizmal SAKa göre daha yavaĢ baĢlaması gibi nedenler, venöz bir etyolojiyi düĢündürmektedir. Bu tür kanamaların çok iyi bir prognozu olduğu için etyolojiyi aydınlatacak otopsi bulguları elde edilememiĢtir. SAK‟a yol açtığı bilinen sekonder nedenlerin baĢında vertebral arter diseksiyonu gelir. Karotis diseksiyonunda SAK çok nadirdir. Özellikle gençlerde ani ve sert boyun hareketleri sırasında, daha ileri yaĢlarda ise kayda değer bir neden olmaksızın vertebral arter diseksiyonu olabilir. Arter diseksiyonunda ne sıklıkla SAK görüldüğü net olarak bilinmiyor. Ancak ölümle sonuçlanan SAK olgularının otopsilerinde yaklaĢık %5 oranında vertebral arter diseksiyonuna rastlandığı biliniyor. BT‟nin SAK tanısında yaygın olarak kullanılmasından önceki dönemde (1970‟ler öncesi) SAK larda AVMlerin, sakküler anevrizmalardan sonra gelen en sık etyolojik neden olduğu düĢünülürdü. Görüntüleme yöntemleri ile elde edilen bilgi birikimi, kanayan AVM lerin ancak %5‟inde primer olarak SAK görüldüğünü ortaya çıkarmıĢtır. Bunlar da konveksitede yüzeyel, ya da ventrikül duvarının hemen altında subependimal yerleĢen AVMlerde görülür. Subependimal yerleĢimliler doğrudan intraventriküler kanamaya yol açarlar. Tentoryal yerleĢimli dural AVMler genellikle bazal sisternalara kanarlar. Bunlarda, BT görüntüsü anevrizmal SAKlardan farksızdır. Ancak tentoryal yerleĢimli dural AVMnin oldukça nadir bir SAK nedeni olduğunu unutmamak gerekir. 78 Spinal yerleĢimli AVMlerde SAK oranı yaklaĢık %10 dur. Çok nadir olarak da, spinal yerleĢimli sakküler anevrizmalar kanamaya yol açabilir. Her iki durumda da klinik tablo ve ağrı paterni klasik serebral SAKdan farklıdır. Kafa travmasının seyrek olmayarak SAKa yol açtığı bilinmektedir. Kanama genel olarak konveksitedeki sulkuslardadır. Intraparenkimal yada yaygın peteĢial kanama eĢlik edebilir. KuĢkulu durumlarda BT sorunu çoğu zaman çözer. İnfektif endokarditte sıklıkla görülen serebral komplikasyon mikotik anevrizmaların yol açtığı intraserebral kanama ve infarktlardır. Mikotik anevrizmalar genellikle a.cerebri media‟nın distal dallarında, daha seyrek olarak da (yaklaĢık %10) proksimal parçada yerleĢir. Bu son durumda kanama bazal sisternalara yöneleceği için SAK kliniği ve BT görünümü dikkati çekebilir. Bu sayılan nedenler dıĢında, Tablo 3 de sıralanan kardiyak miksoma, kokain kullanımı, orak hücreli anemi, koagülasyon bozuklukları ve hipofiz apopleksisinin de az rastlanan SAK nedenleri arasında yer aldığını unutmamak gerekir. SAK„da risk faktörleri konusunu aydınlatacak kontrollü geniĢ epidemiyolojik çalıĢmalar eksiktir. Bugün için kabul edilen görüĢ, primer intraserebral kanamadaki gibi SAKda da hipertansiyonun, yüksek doz sigara ve alkol tüketiminin anlamlı risk faktörleri olduğu yolundadır. Sakküler anevrizmalardan söz ederken değindiğimiz gibi, birinci derece akrabalarda SAK anamnezi bulunması da kuĢkusuz bir risk faktörüdür. GeniĢ populasyonlu çalıĢmalar bulunmamasına karĢın, kokain ve amfetamin gibi uyarıcıları kullanmanın, SAK için risk faktörü sayılması gerektiği kabul edilmektedir. Klinik Tablo Anevrizmal subaraknoid kanamanın genel insidansı 100.000‟ de 6 – 10‟ dur . En sık 55 – 60 yaĢ arasında görülür ve kadınlarda biraz daha sıktır (yaklaĢık 3 : 2 oranında ) . Klasik baĢlangıç semptomu akut baĢağrısıdır. Kanamanın, hastaların %18-20‟ sinde aĢırı fiziksel aktivite yada cinsel iliĢki sırasında baĢladığını ileri sürenler vardır. SAK saptanan hastaların, yeniden kanama olasılığı dikkate alınarak efordan kesin olarak kaçınması gerekir. KuĢkusuz akut baĢağrısının tek nedeni SAK değildir: Kas ve eklem kaynaklı ağrılı boyun sendromları, menenjit, serebellar inme, intraventriküler kanama, atipik bazı migren atakları, bazı post-travmatik baĢağrıları, orgazm ve aĢırı egzersiz baĢağrısı, ilaçlara bağlı baĢağrıları (MAO inhibitörleri, bazı antihipertansifler vb.), arter diseksiyonu, intrakranyal venöz tromboz, akut hipertansiyon krizi, oksipital nevralji, akut tıkayıcı hidrosefali vb. birçok neden akut yada subakut baĢağrısına yolaçabilir. Bunların birçoğu dikkatli bir anamnez değerlendirmesi ve nörolojik muayene ile ekarte edilebilir. Ancak, örneğin bilinci kapalı halde bulunmuĢ, hafif ense sertliği ve ateĢi olan bir hastada, anamnez konusunda yeterli bilgi yoksa, menenjit ile SAK olasılıklarını ayırdetmek olanağı yoktur. Bu durumda ayırıcı tanı için BT ve lomber ponksiyon kaçınılmaz olabilir. Akılda tutulması gereken genel kural, SAKda kanama öncesinde genel durumun iyi olması, ağrının akut baĢlaması ve hastanın tanıdığı ağrılara benzememesidir. Öte yandan, bazı hastalarda asıl kanamanın öncesinde görülen, çoğunlukla Ģiddetli ama gelip geçici nitelikteki baĢağrılarının, anevrizmal kanamanın habercisi (sızma ?) olup olmadığı tartıĢmalıdır. Ancak retrospektif sorgulandığında, SAK geçiren hastaların yaklaĢık %40 „ında bu tip ağrıların bulunduğunu doğrulayan çalıĢmalar vardır. Bu oran iskemik inmelerde %5‟den fazla değildir. Bütün bu bulgular, SAK gibi yüksek mortaliteli bir hastalık söz konusu olduğu zaman, her tür kuĢkunun üstüne gitmek gerektiğini göstermektedir. Bu yüzden akut baĢlayan her baĢağrısında SAK olasılığını dikkate almak ve diagnostik adımları ona göre atmak gerekir. Kuşkunun doğrulanmaması SAKın atlanmasından iyidir. Ağrı bazen enseden baĢlayıp hızla baĢa yayılır, bazen baĢın ön bölümünde yoğunlaĢır. Kanamanın Ģiddetine göre, klinik belirtilere çeĢitli düzeylerde bilinç bozuklukları, bulantı, kusma eĢlik eder. Bazı durumlarda hasta çok hızla komaya girdiği için, baĢağrısı ile ilgili yakınmalarını dile getirmeye fırsat bulamaz. Bu hastaların bir bölümü bir sağlık kurumuna ulaĢamadan dakikalar (ya da birkaç saat) içinde kaybedilir (yaklaĢık %20-25). Bir bölümü ise günler boyu (yaklaĢık %15) giderek ağırlaĢan bilinç bozukluğu tablosu içinde kalabilirler. Hastaların yaklaĢık %50-60‟ında, baĢağrısına bulantı, kusma, fotofobi, ense sertliği ve daha hafif bilinç bozukluğu belirtileri eĢlik eder. Daha hafif olgularda yakınma sadece baĢağrısından ibaret kalabilir (%12-25). Bazı hastalar ağrı yerine “baĢıma sanki kaynar sular döküldü”, “sanki enseme tokmakla vurdular” gibi ifadeler kullanabilir. Nasıl ifade edilirse edilsin, iyi sorgulandığı zaman olayın bir “baĢağrısı” olduğu ve bunun hastanın 79 daha önceden tanıdığı ağrılara benzemediği anlaĢılır. Alt boyun, interskapuler bölge ve daha aĢağıda lokalize ağrılar spinal subaraknoid kanamayı ya da aort diseksiyonunu düĢündürmelidir. BaĢağrısının Ģiddeti, SAK için kesin bir tanı kriteri değildir. Uyanık bir hastada 2 saatten az süren hafif orta Ģiddette bir baĢağrısında bile, nadir de olsa, anevrizmal SAK bulunabileceğini unutmamak gerekir. Ağrının daha yavaĢ baĢlaması ve artması (saniyeler değil dakikalar içinde), nonanevrizmal perimezensefalik kanamalarda daha sık rastlanan bir özelliktir (%25). Buna karĢılık daha düĢük oranda, anevrizmal SAK‟larda da görülebilir (%13). Bazı hastalarda ağrıya değiĢik derecede ajitasyonlar, garip stereotipik hareketler ve davranıĢ bozuklukları eĢlik edebilir. Yüzde 10 olguda SAK seyri sırasında epileptik nöbet görülebilir. Nöbet sıklıkla kanamanın birinci gününde ortaya çıkar. SAK geçiren hastaların uzun süreli takiplerinde, geç epileptik nöbetlere, iskemik inmelere oranla daha sık rastlanır. Ancak, bunların çoğunun cerrahi giriĢim geçirmiĢ olduklarını unutmamak gerekir. Uyanıklık hali çok bozuk olmayan hastalarda, nörolojik muayenede ense sertliği ve öteki menenks iritasyonu bulguları saptanabilir. Ancak bunların kanamanın ilk saatlerinde ortaya çıkmayabileceğini ve komanın derinleĢmesi ile birlikte kaybolacağını akılda tutmak gerekir. Akut dönemdeki nörolojik muayenede, fokal nörolojik bulgular saptanması, baĢlıca hematom olasılığını akla getirir (örneğin hemiparezi Sylvien fissur hematomunu, paraparezi interhemisferik fissur hematomunu düĢündürür). Bunun yanında anevrizmanın kendisine ait fokal bulgular da görülebilir (III. sinir, posterior komunikan arter anevrizması). Serebellar ataksi, Wallenberg Sendromu ve alt kranyal sinir bulguları subaraknoid kanamanın vertebral arter diseksiyonuna bağlı olması olasılığını düĢündürür. Oftalmoskopik muayenede yaklaĢık %20 olguda retinada subhiyaloid kanama dikkati çeker (ġekil 9 ). Bu bulgu, bir dereceye kadar klinik tablonun ağırlığının iĢareti sayılır. ġekil 9. Subhiyaloid kanama. Optik diskten çevreye doğru uzanan sınırları belirgin kanama odakları Akut dönemde yaklaĢık %50 hastada hipertansiyon vardır. Ancak SAK‟ da bilinen kronik hipertansiyon oranı yaklaĢık %20-25 kadardır. Perimezensefalik kanamalarda bu oran daha düĢüktür. Akut hipertansiyon genellikle 1-2 gün içinde kendiliğinden normale döner. Klasik subaraknoid kanama, sonuç olarak, subaraknoid aralığa arteryel kanın basınçlı bir Ģekilde açılması sonucu ortaya çıkan bir menengial sendromdur. Menengial bulgular, ilk saatler olmasa bile birinci gün sonuna doğru genellikle ortaya çıkar. Bu arada baĢlangıçta subfebril daha sonra ise, 38-39oC „ye varan ateĢ, 15.000-20.000 düzeyinde lökositoz, bazen albüminüri ve glikozüri görülebilir. Böyle bir durumda klinik tablo menenjitle karıĢabilir. Ancak SAKda tablonun akut baĢlaması çoğu zaman tanıyı aydınlatmak için yeterlidir. KuĢkulu durumlarda lomber ponksiyon (LP) yapılarak beyin omurilik sıvısı (BOS) incelenir. BOSda iltihabi hücre reaksiyonu saptanması menenjit olasılığını güçlendirir. Klinik tablo ve anamnez ne kadar aydınlatıcı olursa olsun tanıyı kesinleĢtirmek için hızla bilgisayarlı tomografi yapmak gerekir. BTde sisternalar, sulkuslar ve ventrikül sistemi içinde hiperdens (beyaz) görünümdeki taze kan kolaylıkla ayırt edilebilir (ġekil 10 ve 11). BT elden geldiği kadar erken yapılmalıdır. 2. günden sonra BTde kanın görünme olasılığı azalmaya baĢlar (1. günde %97, 3. günde %50, 10. günde %0 ). 80 ġekil 10. BTde subaraknoid kanama. Suprasellar-perimezensefalik sisternalarda ve her iki Sylviyen fissurda hiperdens taze kan görülmektedir. Kanın sağ Sylviyen fissurda daha çok toplanması sağ a.cerebri media anevrizmasını düĢündürebilir. ġekil 11. Subaraknoid kanama: Sağda belirgin olmak üzere her iki Sylviyen fissur, interhemisferik fissur ve kısmen suprasellar sisterna içinde kan görülmektedir (ok uçları). Suprasellar sisternanın sağ arka bölümündeki yoğun kan birikimi, muhtemel anevrizma lokalizasyonuna iĢaret edebilir (ok iĢareti). Kan bütün subaraknoid aralığa eĢit yoğunlukta dağılmayabilir. Seyrek olarak subdural kan koleksiyonu da bulunabilir. Kanın yoğunlaĢtığı bölge, çoğu zaman kanayan anevrizmanın lokalizasyonuna iĢaret eder (Sylvien fissur a. cerebri media, interhemisferik fissur a. communicans anterior v.b.). Hastanın sırtüstü yatıĢ postürü nedeniyle ventrikül sistemi içindeki kan, oksipital boynuzlar içinde daha çok toplanır ve üstte BOS, altta kan olmak üzere seviye gösterir. Masif SAKlarda, kanamayı izleyen birkaç saat içinde akut hidrosefali geliĢebilir. BT bu konuda da bize bilgi verebilir. SAK‟da BT yapmanın baĢlıca amacı tanıyı kesinleĢtirmek, hematom ( ġekil 12 ), akut hidrosefali varsa onu saptamak ve kanayan anevrizmanın yeri konusunda fikir edinmektir. Bu yüzden anevrizmayı görmek 81 amacıyla intravenöz kontrast madde verilerek çekimi yenilemeye gerek yoktur ( ġekil 13 ve 14 ) . Bu hem kontrast maddeye karĢı allerjik reaksiyon, hem de bulantı ve kusma olasılığı nedeniyle, belli bir risk taĢır. Ayrıca BT‟de görülmemesi anevrizma olasılığını ortadan kaldırmayacağı için, hemen daima konvansiyonel anjiyografi yapmak gerekecektir. BT‟deki kanama paterni, bazı durumlarda doğrudan intraventriküler kanamayı akla getirebilir. Burada kan ventrikül sistemi içinde yoğunlaĢmıĢtır. Bu duruma, intraserebral kanama tiplerinde rastlanabileceği gibi, bazı anevrizmal SAK‟larda da rastlanabilir. Üçüncü ventrikül tabanına yakın yerleĢen bazı baziler tepe anevrizmaları doğrudan 3. ventrikül içine, 4. ventrikül tabanına yakın yerleĢen bazı posterior inferior serebellar arter (PICA) anevrizmaları da doğrudan 4. ventrikül içine açılabilirler. ġekil 12. Subaraknoid kanama ve sağ frontal hematom (ince ok). Anterior komünikan arter üzerinde muhtemel anevrizma (kalın ok ) ġekil 13. Kontrastlı kranyal BTde baziler anevrizma görünümü (ok baĢları) 82 ġekil 14. Dev Anevrizma: A.communicans anterior‟da yoğun kontrast madde tutan dev anevrizma (ok iĢaretleri) BT‟nin önemli bir katkısı, non-anevrizmatik perimezensefalik kanama olasılığının ortaya çıkarılmasıdır. Burada kan baĢlıca perimezensefalik sisternalarda toplanmıĢtır (ġekil 15). En yoğun toplanma ise, çoğu zaman interpedinküler sisternadadır. Ventrikül sistemi içinde, interhemisferik ve Sylvien fissurlerde kan yoktur. Bu tür kanamada klinik tablo son derece iyi seyreder. Retrospektif sorgulamada, baĢağrısının daha az akut bir Ģekilde baĢladığı ortaya konulabilir. Bunlarda herhangi bir komplikasyon olasılığı çok düĢüktür ve çoğu zaman baĢağrısından ibaret olan klinik tablo, günler içinde düzelir. Ancak unutmamak gerekir ki, nonanevrizmal perimezensefalik kanamanın kesinleĢmesi için konvansiyonel 4 damar anjiyografisinin de negatif olması Ģarttır. Zira BTde yukarıda tanımladığımız görünüm, bir baziler tepe anevrizmasındaki kanama paterniyle karıĢabilir. Subaraknoid kanamalı hastalarda MR incelemesinde kanamadan günler sonra bile subaraknoid aralıkta kanın varlığını göstermek mümkündür. Erken BT‟nin yapılmadığı ve BOS bilgisi bulunmayan hastalarda SAK tanısı için MR incelemesi yararlı olabilir. ġekil 15. Non-anevrizmatik perimezensefalik kanama. BaĢlıca interpedinküler (ok baĢı) ve ambiens sisternalarda (ince oklar) simetrik görümde kan birikimi. Anamnez ve klinik bulgular, ciddi olarak SAK düĢündürdüğü halde BT negatifse, hastaya lomber ponksiyon yapmak gerekecektir. Ponksiyondan önce, kuĢkusuz göz dibi muayenesi ile, hastada kafaiçi basınç artması (KĠBAS) olup olmadığı araĢtırılır. Yoksa, yatar durumda, ince bir iğne ile, mümkün olduğu kadar travmatize etmemeye çalıĢılarak LP yapılır. Ponksiyon iyi yapılmıĢsa ve BOS kanlı ise, büyük olasılıkla SAK söz konusudur. Ancak daha iyisi, kuĢkuları ortadan kaldırmak için, kanlı sıvıyı santrifüje etmektir. SAK‟da, yeterli santrifüjden sonra altta Ģekilli kan elemanları çökecek ve üstte parçalanmıĢ eritrositlerin boyadığı sarı renkli (ksantokromik) BOS görülecektir. Travmatik kanama söz konusu ise, üstteki BOS berrak ve renksiz olacaktır. KuĢkusuz BOSun yeteri kadar boyanabilmesi için eritrositlerin parçalanmasına olanak verecek bir zaman geçmesi, yani LP‟nin kanamadan en az 6 -12 saat sonra yapılması gerekir. Çıplak gözle farkedilemeyen ksantokromi, spektrofotometre ile saptanabilir. Spektrofotometre ile, belirgin anemisi olmayan hastalarda 12 saatle 2 hafta arasında ksantokromi hemen daima görülür. Dolayısıyla, bu dönem içinde ksantokromi negatifse SAK olasılığından uzaklaĢılabilir. Kanamanın üzerinden 3-4 hafta geçtikten sonra bile ksantokromiyi saptama olasılığı vardır. Bu dönemde ksantokrominin saptanması SAK olasılığını doğrular ama saptanmaması bu olasılığı reddettirmez. Santrifüj olanağı yoksa, yapılacak Ģey, kanlı BOS‟u birkaç tüpe sıra ile almaktır. Renk açılıyorsa, SAKdan çok, travmatik ponksiyon olasılığı ön plana geçer. Ancak bu değerlendirmenin her zaman güvenilir bir sonuç vermediğini unutmamak gerekir. BT ya da LP ile SAK tanısı kesinleĢen hastada, hızla kanama nedenini ortaya koymak gerekir. Yukarıda belirttiğimiz gibi bu neden büyük olasılıkla anevrizma (%85) dır. Bugün için anevrizma v.b. lezyonların aranmasında seçilecek en uygun inceleme yöntemi konvansiyonel anjiografidir. Konvansiyonel anjiografide, BT‟de anevrizma lokalizasyonu konusunda elde edilen oryantasyon önem taĢır. KuĢku duyulan lokalizasyonda anevrizma saptansa da 4 damar incelemesini tamamlamak gerekir. KuĢkusuz serebral anjiyografi büsbütün risksiz bir inceleme yöntemi değildir. En geliĢmiĢ merkezlerde bile, SAK sırasında yapılan 4 damar anjiyografisinde yaklaĢık %1 oranında kalıcı nörolojik komplikasyon riski 83 vardır. Bu yüzden anjiyografi, anevrizma cerrahisi konusunda deneyim sahibi bir merkezle yakın iĢbirliği yaparak planlanmalı, ya da bu aĢamada hasta böyle bir merkeze nakledilmelidir. Anjiyografide 4 damar sisteminin tek tek aranmasının amacı sadece anevrizma (yada anevrizmaları) tesbit etmek değildir. Cerrahi giriĢimin daha güvenli yapılabilmesi için, Willis Poligonu‟nun durumunun ve dolaĢım paterninin iyi bilinmesi gerekir. BT‟de anevrizmal SAK tanısı kesin olarak konulan hastalarda, 4 damar anjiyografisinde anevrizma saptanmazsa, anjiyografiyi bir süre sonra yenilemek gerekir.Vazospazm, anevrizma boynunun tromboze olması, ya da teknik nedenlere bağlı olarak, ilk anjiyografide anevrizmanın gösterilememesi mümkündür. Bu tür hastaların yeniden incelenmesinde yaklaĢık %15 oranında anevrizma saptama Ģansı vardır. Son yıllarda, anevrizmanın Ģekli ve damar yapısı ile kafa tabanı ile olan iliĢkisini daha ayrıntılı verebilen bilgisayarlı tomografi anjiografi (BTA) de anevrizma araĢtırmasında kullanılmaktadır. Noninvazif ve nispeten kolay ulaĢılabilen bir teknik olması bu yöntemin avantajlarını oluĢtururken, zaman zaman yüksek miktarda kontrast madde gerektirmesi, özellikle böbrek hastaları için bir dezavantaj oluĢturmaktadır. Ġntrakranyal damar yapısının görüntülenmesine yönelik diğer bir teknik olan manyetik rezonans anjyiografinin (MRA) kullanımı ise uzun çekim süresi ve durumu ağır olan hastalardaki çekim güçlükleri nedeniyle, sınırlı kalmıĢtır. Hem BTA ve hemde MRA 5mmden küçük anevrizmaları göstermede yetersiz kalabilir. Seyir ve Prognoz Anevrizmal SAK mortalitesinin çok yüksek olduğunu belirtmiĢtik. Bu hastaların yaklaĢık %25‟i kanamanın ilk 24 saati içinde kaybedilirler. Bu konudaki birikimler gösteriyor ki, hızla bilinci kapanıp komaya giren bu hasta grubu en hızlı Ģekilde hastaneye yetiĢtirilse bile, ölümün bir süre geciktirilmesi dıĢında, sonuç değiĢmemektedir. Geriye kalanların yaklaĢık %35‟i ise yeniden kanama, geç serebral iskemi v.b. nedenlerle ilk kanamadan sonraki 3 ay içinde kaybedilmektedir. Öte yandan, ilk kanamayı iyi durumda atlatan, ancak anevrizmaları kapatılmayan hastaların, her yıl yaklaĢık %3‟ü yeniden kanamakta ve bunların büyük bir kısmı kaybedilmektedir. SAKda prognozu belirleyen baĢlıca faktörler, hastanın bilinç durumu ve subaraknoid aralıktaki kan miktarıdır. Ġleri yaĢ ve anevrizmanın vertebro-baziler sistemde yer alması da, prognozu olumsuz yönde etkileyen faktörlerdir. SAKda prognoz tahmininde ve kimi durumda cerrahi giriĢim kararı vermekte rol oynayan bilinç değerlendirmesi, genellikle Glasgow koma skalası(GCS) (Tablo 5 ) temel alınarak tanımlanan WFNS (World Federation of Neurological Surgeons ) ( Tablo 6 ) yada Hunt-Hess (Tablo 7 ) skalasına göre yapılır .Glasgow koma skalasında, göz açma, motor yanıt ve verbal yanıt yetenekleri ayrı ayrı derecelendirilir. Tablo 5. Glasgow koma indeksi Göz Açma Skoru - Yok E1 - Ağrılı uyaranlara yanıt var E2 - Sesli uyaranlara yanıt var E3 - Spontan açık ve göz kırpma var E4 Motor Yanıt Skoru - Yok M1 - Ağrılı uyarana kolda ekstansor yanıt M2 - Ağrılı uyarana kolda fleksor yanıt M3 - Ağrılı uyarana kolu çekerek yanıt M4 - Ağrılı uyaranı elle uzaklaĢtırma çabası M5 - Verbal emirleri yerine getirme M6 Verbal Yanıt Skoru - Yok V1 - Anlamsız sesler çıkarıyor V2 - Uygunsuz verbal yanıt V3 - Konfüzyonel verbal yanıt V4 - Normal verbal yanıt V5 Tablo 6. Dünya NöroĢirürjiyenler Birliği (WFNS), SAKlı hasta değerlendirme skalası *Kranyal sinir felçleri fokal nörolojik bulguya dahil değildir WFNS “grade” GCS I 15 II 14-13 (fokal nörolojik bulgu yok)* 84 III 14-13 (fokal nörolojik bulgu var) IV 12-7 V 6-3 Tablo 7. Hunt – Hess Skalası Derece Tanım 1. Asemptomatik , hafif baĢağrısı, ense sertliği 2. Orta – Ģiddetli baĢağrısı , ense sertliği , kranyal sinir felci dıĢında nörolojik bulgu yok. 3. Uyuklama, konfüzyon ve orta derecede nörolojik bulgu 4. Stupor, orta – ciddi hemiparezi 5. Derin koma ve deserebrasyon postürü Genellikle Hunt – Hess‟deki ilk üç derece cerrahi giriĢim için uygun kabul edilir ve prognozun iyi olacağı söylenebilir. 4. ve 5. derecelerde ise mortalite çok yüksektir. Ancak bu mutlak bir kural değildir. Intraserebral hematom geliĢen SAK olgularında ( % 30 ) ilk 2-3 gün içinde bilincin giderek kapanmaya baĢlaması hematomu boĢaltmaya yönelik acil cerrahi giriĢimi gündeme getirir. Böyle durumlarda vakit kaybına yol açıyorsa, anjiyografiyi beklemeden, BT oryantasyonu ile cerrahi giriĢime gidilebilir. Subaraknoid Kanamada Tedavi SAKlı hastanın ilk müdahalesinde uygun havayolu ve yeterli solunum ve dolaĢım desteğinin sağlanmasına yönelik temel ilk yardım koĢulları geçerlidir. SAK, ya da yeniden kanama anında kardiyak arrest geliĢmesi genellikle kötü prognoz habercisi olarak kabul edilirken, son yıllarda Toussaint ve arkadaĢları, yaptıkları bir çalıĢmada baĢarılı bir resüsitasyon ve yoğun tedavi ile ĢaĢılacak derecede iyi sonuçlar alınabileceğini göstermiĢlerdir. Bu da, erken dönemde, iyi resüsitasyon ve yoğun destek tedavisinin altını bir kez daha çizmektedir . Tanının konmasının ardından en uygunu, koĢullar da elveriĢli olduğu takdirde, hastanın bir nörolojik yoğun bakım ünitesine naklidir. Genel Ġlkeler Kan basıncının normal sınırlar içerisinde tutulması gerekir. Bunun için, gerekirse intravenöz ajanlar (tercihan labetalol, bulunamazsa metoprolol gibi beta blokerler) kullanılabilir. Analjezik tedavi çoğunlukla gereklidir ve bunun için narkotik ajanlar veya diğer analjezikler (kodein, parasetamol) verilebilir. Hiperglisemi ve hiperterminin prognozu kötü yönde etkilediği gösterilmiĢtir ve mutlaka kontrol altında tutulmaları gerekir. Hastayı derin ven trombozundan korumak için aralıklı basınç uygulayan kompresyon sistemlerinden yararlanılmalı, en azından anti-tromboembolik çorapların giydirilmesi kesinlikle ihmal edilmemelidir. Anevrizma tedavi edildikten sonra bu tedaviye ciltaltı verilen düĢük molekül ağırlıklı heparinler de eklenebilir. Ġskemik komplikasyonları azalttığı gerekçesiyle oral nimodipin kullanımı genel olarak önerilmektedir. SAK sonrası erken dönemde antifibrinolitik ajanların (özellikle traneksamik asid) kullanımının yeniden kanamayı önlediği bildirilmekteyse de uzun süreli uygulamanın iskemik komplikasyonlar nedeniyle genel prognozu değiĢtirmediği bilinmektedir . Anevrizmatik SAK sonrası mortalite ve morbidite baĢlıca, ilk kanamanın etkilerine, yeniden kanamaya ve vazospazma bağlıdır. Bu nedenle tedavideki ilk amaç, hastanın genel durumu izin verdiği takdirde anevrizmanın dolaĢım dıĢı bırakılarak yeniden kanamanın önlenmesi ve serebral vazospazm ile daha yoğun mücadele edilebilmesidir . Anevrizmanın Tedavisi:Günümüzde anevrizmanın kapatılması için iki seçenek bulunmaktadır; mikroĢirürjikal yöntemle anevrizmanın cerrahi olarak kliplenmesi ve endovasküler yöntemle “koil” ile 85 doldurularak kapatılması. Hangi yol seçilirse seçilsin, WFNS derecesi iyi olan (“grade” I-III) hastalarda anevrizmanın erken dönemde (ilk 72 saatte) kapatılması gerektiği görüĢü, hem yeniden kanamayı önlediği, hem de vazospazmla mücadeleye kolaylık sağladığı gerekçeleriyle, giderek yaygınlık kazanmıĢtır. WFNS derecesi kötü olan hastalarda ise (“grade” IV-V), anevrizmanın kapatılması, yoğun destek tedavisi sonrası hastanın durumu düzelene dek ertelenebilir. Bu arada, düĢük WFNS dereceli hastaların tedavisinin planlanmasında, sadece baĢvuru sırasındaki nörolojik değerlendirmenin esas alınmasının yanıltıcı olabileceğini, bu gruptan yaklaĢık %30 hastanın, cerrahi veya endovasküler giriĢimi de içeren yoğun destek tedavisi sonrası iyi bir prognoza sahip olabileceğini de unutmamak gerekir. Buna karĢılık, kontrol muayenelerinde artmıĢ intrakranyal basınç bulgularının devam etmesi ve BT‟lerde hipodansitelerin belirmesi kötü prognoz habercisi olarak kabul edilmektedir. Açık cerrahi ile mikroĢirürjikal klipleme nöroĢirürjide oturmuĢ ve iyi bilinen bir yöntemdir. Buna karĢılık, endovasküler yolla “koilleme” son 15 yılda yaygınlaĢan ve daha az “invazif” olduğu iddia edilen bir giriĢimdir . Uluslararası çok merkezli SAK çalıĢmasında (ISAT), kanamıĢ anevrizmaları hem endovasküler giriĢime hem de ameliyata aynı derecede uygun hastalarda “klipleme” ile “koillemenin” sonuçları prospektif olarak karĢılaĢtırılmıĢ ve bu hasta grubunda morbidite oranının endovasküler grupta istatistiksel açıdan anlamlı derecede daha az olduğu bulunmuĢtur. Yine epilepsi riskinin de endovasküler grupta belirgin derecede düĢük olduğu görülmüĢtür. Buna karĢılık, yeniden kanama oranı, endovasküler grupta daha yüksek bulunduğu gibi birinci yıl kontrol anjiografilerde tam kapanma oranının da cerrahi grupta daha baĢarılı olduğu saptanmıĢtır. Ayrıca bu çalıĢmanın metodolojisine de ağır eleĢtiriler yöneltilmiĢtir; örneğin çalıĢmaya endovasküler alanda deneyimli merkezler dahil edilirken ameliyatları yapan nöroĢirürjiyenlerin cerrahi tecrübe düzeyi göz ardı edilmiĢtir. Ayrıca hastaların klinik ve radyolojik sonuçlarının değerlendirilmesi oldukça subjektif olduğu gibi bir yıllık takip süresi de, özellikle endovasküler giriĢimler açısından yeterli değildir . Yine de ISAT, endovasküler giriĢimin anevrizma tedavisindeki yerinin anlaĢılması açıdan bir dönüm noktası olmuĢtur. Ancak birçok anevrizma, hem cerrahi, hem de endovasküler giriĢime aynı oranda uygun değildir ve her hastada; hastanın yaĢı, genel tıbbi durumu, anevrizmanın yeri, Ģekli ve komĢu damarlarla iliĢkisi gibi birçok faktör uygun tedavi planının belirlenmesinde rol oynar. Genellikle, yaĢlı ve genel tıbbi durumu kötü olan hastalar endovasküler tedavi için daha uygundur. Yine cerrahi açıdan ulaĢımın daha güç olduğu vertebrobaziler sistem anevrizmaları ile kafa kaidesine gömülü paraoftalmik gibi karotis interna anevrizmaları endovasküler yoldan daha kolay tedavi edilebilir. Buna karĢılık geniĢ boyunlu anevrizmalar endovasküler giriĢim için genellikle uygun değildir. Büyük intraserebral hematoma yol açmıĢ ya da içinden normal damarların çıktığı anevrizmaların da ameliyat edilmesi daha doğru olur . Aslında, hasta ve anevrizma ile ilgili faktörlerin çokluğu ve karmaĢıklığı göz önüne alındığında, hangi yolun izleneceğine hastanın bulunduğu merkezin tecrübesine göre karar vermenin en uygunu olduğu söylenebilir. En ideali, hastanın hem nöroĢirürjikal hem de endovasküler giriĢimlerin uygulanabileceği bir nöroĢirürji kliniğine yatırılarak seçilecek tedavi yönteminin ortak kararlaĢtırılmasıdır. Bazı durumlarda her iki yöntem de aynı anda kullanılabilir. Örneğin, bazı karmaĢık vertebrobaziler sistem veya karotis interna anevrizmalarının tedavisinde cerrahi giriĢime ek olarak peroperatuvar endovasküler teknikler uygulanarak daha kolay ve güvenli “klipleme” elde edilebilir . SAK Komplikasyonlarının Tedavisi SAK sonrası nörolojik komplikasyonlar sıktır ve en çok vazospazm, hidrosefali ve yeniden kanama görülür. Yeniden kanama: Daha önceden de belirtildiği gibi, ilk kanama sonrası hayatta kalan SAKlı hastalar belirgin bir yeniden kanama tehditi altındadırlar. Ġlk 24 saat içerisinde en yüksek olan bu risk (%4) ikinci günün sonundan itibaren günde %1.5 civarında seyreder. Ġlk 14 günün sonunda toplam kanama riski %19 olarak saptanmıĢtır. Kanamadan 6-12 ay sonrasında risk yıllık %3 düzeyine iner. Mortalitesi %50 olan, ciddi morbiditeye yol açabilen yeniden kanamanın kuĢkusuz en kesin önlemi anevrizmanın cerrahi olarak veya endovasküler yoldan kapatılmasıdır. Bunun dıĢında hastanın, özellikle ani ve sık, tansiyon yükselmelerinden (180 mm Hg‟yı aĢan), nöbetlerden ve her türlü gerginlikten korunması gerekir. Duygusal stresten uzak (yakın akraba ve arkadaĢların fazla ilgisi dahil), loĢ ve sakin bir odada yatak istirahatı uygun olur. Ancak bu durumda stres kaynaklarını iyi belirlemek gerekir (örneğin istemeyen bir hastayı gereksiz yere yatakta tuvalet yapmaya zorlamak veya gereğinden fazla hastane içi transportlar gibi). Ağrı ve heyecana bağlı hipertansiyon kodein veya morfin gibi narkotik analjeziklerle ya da midazolam veya fenobarbital gibi sedatiflerle tedavi edilebilir. Ağrı verici invazif uygulamalar sırasında mutlaka sedasyon ve analjezi sağlamak gerekir. Lomber ponksiyon veya eksternal ventriküler drenaj gerektiğinde yukarda da belirtildiği gibi intramural basıncı fazla düĢürmekten kaçınılmalıdır. Uluslararası ortak bir çalıĢmanın sonuçları, yeniden kanamanın tüm ölümlerin % 26‟sından sorumlu olduğunu ortaya koymuĢtur . Daha önceden de belirtildiği gibi SAK sonrası erken 86 dönemde antifibrinolitik ajanların (özellikle traneksamik asid) kullanımının yeniden kanamayı önlediği gösterilmiĢse de, iskemik komplikasyonlar nedeniyle, prognozu değiĢtirmediği bildirilmektedir. Serebral vazospazm: Subaraknoid kanama sonrası geliĢen fokal serebral iskeminin baĢlıca nedeni serebral vazospazmdır. Klinik olarak diğer iskemik inmelerden farkı, öngörülebilir, önlenebilir ve tedavi edilebilir olmasıdır. Anevrizma kanamasından sonra geliĢen en korkutucu komplikasyon yeniden kanamayken, erken cerrahinin yaygın olarak uygulanır olması sayesinde bu sorunun önemi azalmıĢ ve vazospazm, subaraknoid kanamanın mortalite ve morbidite açısından en riskli komplikasyonu haline gelmiĢtir. Vazospazmdan söz edildiğinde anjiyografik ve klinik vazospazmı ayırmak gerekir. Anjiyografik vazospazm radyolojik olarak serebral damar çapında meydana gelen daralmayı ifade eder. Klinik vazospazm ise son yıllarda daha çok tercih edilen terim olan geç iskemik defisitle (GĠD) eĢ anlamlı olarak kullanılır ve serebral damarların ilerleyici daralmasıyla birlikte geliĢen iskemik belirti ve bulguların oluĢturduğu sendromu tanımlar . Serebral vazospazmın görülme sıklığı literatürde farklılık göstermektedir. Bu durum hastayı kabul eden hastanenin özelliğine (acil hastaları kabul eden ya da geç refere hastalar yatıran), tanı ve tedavi protokollerindeki (erken ya da geç cerrahi uygulanması, anjiyografinin yapılıĢ zamanı, transkranyal doppler kullanımı gibi faktörler) farklılıklara bağlıdır. Dorsch yaptığı literatür araĢtırmasında,187 kaynakta ikinci haftada anjiyografi yapıldığında hastaların %67‟sinde serebral vazospazm saptandığını, 297 kaynakta ise toplam 32188 SAK hastasından 10145‟inde (%32) geç iskemik defisit geliĢtiğini belirtmiĢtir . SAK sonrası ilk üç gün içinde hastaneye kabul edilen 3521 hastayı içeren prospektif bir çalıĢmada vazospazm sonucunda %7.2 hastada ölüm, %6.3 hastada sakatlık geliĢmiĢtir . Serebral vazospazmın fizyopatolojisi kesin olmamakla birlikte subaraknoid mesafeye ulaĢan kanın serebral vazospazmın geliĢmesine neden olduğu konusunda kuĢku yoktur. Deneysel çalıĢmalarda subaraknoid mesafeye enjekte edilen kanın vazospazma neden olduğu gösterilmiĢtir . Klinik çalıĢmalarda da anevrizma kanamasından hemen sonra elde edilen BT kesitlerinde saptanan kan miktarının, GĠD geliĢiminin en önemli göstergesi olduğu gösterilmiĢtir. Daha önceden de belirtildiği gibi, Fisher ve ark. BT deki kan miktarını derecelendirmiĢ ve artan dereceler ölçüsünde vazospazm geliĢme riskinin de arttığını ortaya koymuĢtur (Tablo 8). Tablo 8 : Fisher kranyal BT derecelendirme skalası Derece I Kan yok II Diffüz, ince (<1mm) III Lokalize, kalın ( > 1mm) IV Ġntraserebral veya intraventriküler kan Subaraknoid mesafeye ulaĢan eritrositlerin hemolizi sonucu vazoaktif maddeler salınır. Ġn vitro ve in vivo çalıĢmalar bu maddeler arasında vazospazm geliĢimindeki ana sorumlunun oksihemoglobin olduğunu göstermiĢtir. Oksihemoglobin endotelyal hücrelerden vazokonstriktör prostaglandinlerin salgılanmasına neden olur. AraĢidonik asit metabolizmasının ürünlerinden olan vazoaktif prostaglandinlerden PGF2-alpha, PGD2, PGE2 ve tromboksan A2 nin vazospazmda arttığı çeĢitli deneysel modellerde gösterilmiĢtir . Serebral vazospazmın etyolojisinde serbest radikallerin etkisi de deneysel ve klinik çalıĢmalarda araĢtırılmıĢtır. Oksihemoglobinin methemoglobine otooksidasyonu sırasında superoksit anyon radikali ortaya çıkmaktadır. Buna ek olarak hemoglobinin yıkımı sırasında ortama yayılan demir bileĢikleri Haber-Weiss reaksiyonunu katalize ederek en reaktif radikallerden hidroksil radikalinin (OH) ortaya çıkmasına neden olur. Serbest radikaller doymamıĢ yağ asitlerinin peroksidasyonuna neden olarak lipid peroksidasyonu zincirini baĢlatırlar ve bu da yukarda sözü edilen vazoaktif prostaglandinlerin üretilmesine neden olur. SAK geçirmiĢ hastaların BOS incelemelerinde saptanan lipid peroksit düzeylerinin vazospazmın ağırlığıyla uyumlu olduğu gösterilmiĢtir. Sano ve ark. da intrasisternal enjekte edilen lipid hidroperoksidin vazospazma yol açtığını ortaya koymuĢlardır . Serebral damarların tonusu büyük ölçüde vasküler endotelyum tarafından düzenlenir. Bu, endotel kaynaklı gevĢemeye yol açan faktör (nitrikoksit) ve endotel kaynaklı kasılmaya yol açan faktör (endotelin) arasındaki dengeyle sağlanır. Oksihemoglobin doğrudan nitrikokside bağlanarak ya da oluĢumuna neden olduğu superoksit anyon radikalinin nitrikoksidi ortadan kaldırmasıyla vasküler tonusu vazokonstriksiyon yönünde 87 etkiler. Bununla birlikte endotel hücrelerinden endotelin salınmasını da uyararak vazospazmı her iki yoldan da stimüle eder. Yukarda kısaca özetlenen faktörlerin etkisiyle damar düz kaslarının uzun süreli kasılması vazospazma neden olur. Bu uzun süreli kontraksiyon ikincil olarak damarda hipertrofi, hiperplazi ve fibrozise de yol açar . Serebral vazospazm klinik olarak SAK sonrası dördüncü günde baĢlar, yedi-sekizinci günler arasında en yüksek düzeyine çıkar ve Ģiddeti azalarak ikinci haftanın sonuna doğru düzelir. Klinik tablo majör ve minör bulgular olmak üzere ikiye ayrılır. Bilincin kötüleĢmesi, motor defisit ya da afazi gibi hemisferik belirti ve bulguların (majör) ortaya çıkması doğrudan vazospazm geliĢimini düĢündürür. BaĢağrısında artma, subfebril ateĢ gibi bulguların (minör) varlığında ise serebral vazospazmdan kuĢkulanılmalı ve hasta yakından izlenmelidir. Klinik olarak vazospazmdan kuĢkulanılan hastada yapılacak baĢlıca incelemeler BT, transkranyal doppler ultrasonografi (TKD) ve digital subtraksiyon anjiyografidir (DSA). BT iskemik alanları göstermesi ve kötüleĢmekte olan bir hastada intrakranyal hematom, hidrosefali gibi diğer nedenleri ekarte etmek açısından önemlidir. SAK sonrası incelenen 135 olguluk bir seride % 68 oranında anjiyografik vazospazm ortaya çıkmıĢ, %21‟inde de BT de infarkt saptanmıĢtır. Klinik belirtiler ortalama 7.gün ortaya çıkarken, radyolojik bulgular ortalama 9. gün tespit edilmiĢtir. BaĢlangıçta hipodens alan görülen hastaların bir bölümünde bu alanlar normale dönmüĢtür. BT de görülen fokal hipodens alanların infarkt olmayabileceği, tamamen geri dönebileceği baĢka araĢtırmacılar tarafından da vurgulanmıĢtır. TKD indirekt olarak vazospazmı gösterir. Yapılan çalıĢmalarda bu incelemenin özgünlüğü % 80-100 arasında değiĢirken, hassasiyeti % 44-79 arasında bulunmuĢtur. Birbiri ardı sıra yapılan ölçümlerde hızla yükselen değerler ve 200 cm/san üzerindeki değerlerde mutlaka vazospazm düĢünülmelidir. DSA, serebral vazospazmın değerlendirilmesinde altın standarttır. Ġnvazif bir yöntem olmasına karĢılık, son yıllarda özellikle anevrizmanın tamamen kapanıp kapanmadığını anlamak için ameliyat sonrası anjiyografi yapılması nöroĢirürji kliniklerinde rutin hale gelmiĢtir. DSA‟nın bir yararı da iĢlem sırasında aĢağıda sözü edilecek endovasküler tedavi yollarını deneme olanağını sağlamasıdır. Vazospazma bağlı hipoperfüzyon ve iskeminin değerlendirilmesinde, pozitron emisyon tomografi (PET), tek foton emisyon BT‟si (SPECT) ile perfüzyon ağırlıklı BT ve MR incelemelerinin erken tanı açısından yararlı olacağını düĢündüren ön çalıĢmalar mevcuttur . Anevrizmal SAK geçirmiĢ ve anevrizması baĢarılı bir Ģekilde kapatılmıĢ olan hastada vazospazm geliĢmesini önleyici tedbirleri almak, özellikle vazospazm açısından en riskli günlerde hastayı çok yakın izlemek ve en ufak bir kuĢkuda enerjik bir tedaviyle müdahale etmek, vazospazma bağlı mortalite ve morbiditeyi azaltmanın birinci Ģartıdır. Serebral vazospazmla mücadele ameliyat öncesi dönemde baĢlar. Özellikle hipertansiyon saptanan hastalarda tansiyonun düĢürülmesi kontrollü olarak yapılmalı ve tansiyondaki düĢmenin serebral perfüzyon basıncında da düĢmeye neden olabileceği sürekli akılda tutulmalıdır. Barker ve Ogilvy‟nin nimodipin kullanımıyla ilgili randomize klinik çalıĢmaları değerlendirdikleri metaanalizde, profilaktik nimodipin kullanımının SAK geçiren hastaların çıkıĢ durumlarında bir düzelme sağladığı doğrulanmıĢtır . Vazospazm mücadelesinde ilk üç gün içinde yapılan erken cerrahinin önemi vardır. Erken cerrahi ile tekrar kanama riskini ortadan kaldırdıktan sonra aĢağıda detaylı olarak anlatılacak 3H tedavisini uygulamak mümkün olacaktır . Ameliyat sırasında hipotansiyondan kaçınmalı, geçici klip öncesinde hastaya tiyopental veya propofol verilerek EEG kontrolünde “burst suppression” sağlanmalıdır. Anevrizma kliple kapatıldıktan sonra subaraknoid mesafede bulunan kan özenle temizlenmeli, Liliquist membranı ve ventriküler ektazi varlığında lamina terminalis açılmalıdır. Ameliyat sırasında internal karotid arter üzerindeki sempatik lifler soyularak sempatektomi yapılabilir. Ancak damarda kalsifikasyon varlığında bu durumdan kaçınılmalıdır. Taneda 239 olguluk bir seride erken cerrahi uygulanan ve subaraknoid mesafedeki kanın özel bir gayretle temizlendiği olgularda semptomatik vazospazm sıklığının %10, SAK‟tan on gün sonra ameliyat edilen olgularda ise %25 olduğunu belirtmiĢtir . Ameliyat sonrası dönemde subaraknoid mesafeden kanın uzaklaĢtırılması doğrudan ventriküler ya da lomber yolla BOS drenajı yapılarak sağlanabilir. Sürekli lomber drenaj ya da aralıklı lomber ponksiyonlarla yapılan BOS drenajı semptomatik vazospazmın tedavisinde en baĢarılı sonuçları sağlayan yöntemlerden biridir . 88 Anevrizma ameliyatı sonrası hasta nöro-yoğun bakım ünitesine alınmalıdır. Santral venöz basınç ve sistemik tansiyon monitorize edilmelidir. 1990‟da Origitano ve ark. hipertansiyon, hipervolemi ve hemodilusyondan oluĢan üç H tedavisini tanımladılar . Ġlerleyen yıllarda anevrizma cerrahisinin uygulandığı pek çok merkezde ameliyat sonrasında bu tedavi rutin olarak uygulandı, ancak orijinal makalede belirtilen hemodilusyon için flebotomi yapılması önerisi yaygınlık kazanmamıĢtır. Profilaksinin yanı sıra geliĢen semptomatik vazospazmı geri döndürmek için de kullanılan bu tedavinin komplikasyonları arasında pulmoner ödem, miyokart infarktüsü, sıvı yüklenmesine bağlı dilusyonel hiponatremi, serebral ödem, hemorajik serebral infarkt ve kardiyak aritmiler görülebilir. Oldukça ağır sayılabilecek bu komplikasyonlar nedeniyle bu uygulamanın profilaksik kullanımdan çok tedavi gerektiren vazospazm olgularına saklanması gerektiğini savunanlar da son yıllarda artmaktadır . GĠD‟nin ve kötü prognoza yönelik etkilerinin önlenmesi için son yıllarda geliĢtirilen ilaç tedavileri arasında magnezyum sulfat ve statin ajanları simvastatin ile pravastatin öne çıkmaktadır. Özellikle, bir endotelin reseptör antagonisti olan clazosentan ile hem faz II, hem de faz III, çok merkezli klinik çalıĢmalarda alınan baĢarılı sonuçlar oldukça umut vericidir . GeliĢen teknoloji endovasküler giriĢimlerin serebral vazospazmın tedavisinde de bir seçenek olarak ortaya çıkmasını sağlamıĢtır. Bu yöntemlerden baĢlıca ikisi balon anjiyoplasti ve intraarteryel papaverin uygulamasıdır. Balon anjiyoplastiyle yararlı sonuçlar bildirilmesine karĢın iĢleme bağlı mortalitenin, % 2-5 civarında olması, bu yöntemin vazospazm tedavisinde yaygın olarak kullanılmasını engellemiĢtir. Uzun yıllardan beri nöroĢirürjiyenler tarafından spazmı çözmek üzere topik olarak kullanılan papaverinin intraarteryel selektif enjeksiyonu vazospazm tedavisinde kullanılmaktadır. Ġntraarteryel papaverinin spastik damarı açmakta baĢarılı olduğu, ancak bu etkinin kısa sürede kaybolduğu ve tekrarlayan enjeksiyonlar yapılması gerektiği, bunun yanında anjiyografik spazmın açılmasıyla klinikteki düzelme arasında zayıf bir korelasyon bulunduğu bildirilmiĢtir . Hidrosefali: Anevrizmal subaraknoid kanama sonrası görülen hidrosefali genellikle akut ve kronik olarak ikiye ayrılmaktadır. Ġntraventriküler kanama ve buna eĢlik eden akut hidrosefali, durumu ağır hastalarda ya da yüksek Fisher derecesine sahip olanlarda, özellikle de ilk 24 saatte sıklıkla görülebilir. Yine anterior kommunikan arter veya baziler tepe anevrizmalarına bağlı SAK sonrası daha sık görüldüğü belirtilmektedir. Eksternal ventrikül drenajın, özellikle de hastanın bilinç düzeyinin kötü olduğu durumlarda en uygun tedavi Ģekli olduğu bildirilmektedir. Hastaların bir bölümü ventrikül drenajından belirgin yarar görebilir. Ameliyatla intraventriküler kanı temizleme çalıĢmalarının ya da ürokinaz infüzyonunun ise pek yararlı olmadığı gösterilmiĢtir. Buna karĢın, anevrizma kapatılmamıĢsa, ventrikül drenajının intamural basıncı düĢürerek yeniden kanamayı kolaylaĢtırabileceğini unutmamak gerekir. Bu durumda, drenaj seviyesini dıĢ kulak yolunun yaklaĢık 10 cm üzerine ayarlayarak fazla drenajın önlenmesi uygun olur . SAK sonrası hastaların ortalama %20‟sinde geç veya kronik hidrosefali geliĢtiği bildirilmektedir. Nörolojik tablonun giderek kötüleĢmesi ya da en azından beklendiği ölçüde düzelme göstermemesi, BOS basıncı yükselmemiĢ olsa bile, bu hastalarda ventrikülomegalinin tedavisini gerektirir. Akut hidrosefali ve intraventriküler kanamanın, hastanın klinik tablosunun ağır olmasının, hipertansiyonun, alkolizmin, kadın cinsiyetinin, büyük anevrizma boyutunun ve pnömoni ve menenjit gibi infeksiyonların kronik hidrosefalinin geliĢmesinde etken faktörler olduğu bildirilmiĢtir. Ekstenal ventrikül drenajı ve bu sırada kateterler için uzun ciltaltı tünellerinin kullanılmasının, seri lomber ponksiyonlar ve ameliyat sırasında lamina terminalis fenestrasyonu ile ventrikülostomi uygulanmasının kronik hidrosefali riskini azalttığı belirtilmiĢtir. Ancak bu yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlarda ventriküloperitoneal ya da lumboperitoneal Ģant takılması gerekebilir . Nöbet: SAK hastalarının % 4-15‟inde nöbet görülebilir. Yoğun subaraknoid kanama ve intraserebral hematomu olan hastalarda nöbet geçirme olasılığı daha fazladır . SAKlı hastalarda olası bir nöbetin kliniği çok olumsuz etkileyebileceği düĢünülürse, hastalara profilaktik antikonvülzif ilaç baĢlanması nöroĢirürjiyenlerce yaygın kabul görmektedir. Karbamazepin, okskarbazepin ve fenitoin, seçilecek ilaçlardandır. Ameliyat sonrası dönemde antikonvülzif tedavinin ne kadar sürdürülmesi gerektiği konusunda fikir birliği yoktur. Kanaatimizce hiç nöbet geçirmeyen hastalarda, hasta taburcu olurken tedavi sonlandırılmalı; nöbet geçirmiĢ olanlarda ise EEG kontrolü ve nöroloji kliniğinin epilepsi bölümüyle iĢbirliği yaparak en kısa zamanda antikonvülziflerin kesilmesi sağlanmalıdır. Medikal komplikasyonlar: Medikal komplikasyonlar SAK hastasında sık rastlanan ve mortalite ve morbiditeye katkısı olan sorunlardır. Bu komplikasyonların baĢlıcaları solunum bozuklukları, kardiyovasküler komplikasyonlar, sıvı-elektrolit dengesizlikleri ve tromboembolik komplikasyonlardır. 89 Solunum bozuklukları: SAKlı hastada görülen en önemli komplikasyonlardan biri solunum bozukluğudur. SAKın ağırlığı arttıkça solunum bozukluğu riski de artar. Kusma SAKlı hastada sık görülebilir, özellikle bilinç bulanıklığı olan hastalarda aspirasyon pnömonisi riski taĢır. Glasgow Koma Skoru 8 ve altında olan hastalar mutlaka entübe edilmelidir. Nörojenik pulmoner ödem SAKın en ciddi komplikasyonlarından biridir. Tipik olarak düzensiz solunum ve kırmızı-pembe köpüklü sekresyonla karakterizedir. Akciğerler üzerine doğrudan nörojenik etkiyle pulmoner kapiler geçirgenlikte artıĢ bunun sonucunda da eritrositler ve proteinden zengin bir sıvının alveollere sızması sonucu oluĢur. Tedavisinde hasta entübe edildikten sonra pozitif ekspiryum sonu basıncıyla yapay solunum yapılmalıdır. Ayrıca hemodinamik monitorizasyonla birlikte diüretik verilir. Bu hastalar yoğun bakım koĢullarında günlük akciğer grafileri ile izlenmeli, trakeal aspirasyon yapılarak tıkaçlar oluĢması önlenmeli, aspirasyon materyallerinden yapılan günlük kültür incelemeleri ile infeksiyon tanısı erken konarak uygun antibiyoterapi ile tedaviye baĢlanmalıdır. Kardiyovasküler komplikasyonlar: SAK hastalarında %98‟e varan oranlarda EKG değiĢiklikleri görülebilir. Özellikle her gün EKG takibi yapıldığında bu bulguları saptamak mümkündür. EKG değiĢiklikleri arasında sivri P ve patolojik Q dalgaları, artmıĢ QRS voltajı, sivrileĢmiĢ, düzleĢmiĢ ya da tersine dönmüĢ T dalgaları ve uzamıĢ QTc aralığı sayılabilir. Bu değiĢiklikler hastaların %4 ünden azında önem arzeder. Kötü evredeki SAK hastalarında QTc aralığındaki artıĢın, ilerleyen günlerde geliĢen kardiyopulmoner komplikasyonların göstergesi olabileceği bildirilmiĢtir . SAK sonrasında kardiyak aritmi ortaya çıkabilir. DeğiĢik çalıĢmalarda sürekli kardiyak monitorizasyon yapılan hastaların tamamına yakınında kardiyak aritmi görüldüğü, aritminin SAK sonrası en sık ilk günle, 7.-8. günlerde ve sinüs taĢikardisi Ģeklinde ortaya çıktığı gösterilmiĢtir . Sıvı - elektrolit dengesi bozuklukları: SAK sonrası en sık görülen sıvı-elektrolit dengesi bozuklukları hiponatremi ile hipernatremidir ve anterior kommunikan arter anevrizmasına bağlı SAKlardan sonra daha sık görüldükleri bildirilmektedir. Yine bu dengesizliklerin yüksek mortaliteye iĢaret ettiğini düĢündüren kanıtlar vardır ve yapılan otopsilerde genellikle hipotalamik kanama saptanmıĢtır . SAK sonrası hiponatremi %4‟lerden %34‟lere varan oranlarda bildirilmiĢtir . Hiponatremi, uygunsuz ADH salınımı sendromuna (SIADH: Syndrome of inappropriate ADH secretion) ya da serebral tuz kaybettirici sendroma bağlı olarak geliĢebilir. Uygunsuz ADH sendromunda serum sodyumu 135 meq/l‟nin, serum osmolalitesi de 280 mosmol/kg‟ın altına düĢerken intravasküler hacim yüksektir (dilusyonel hiponatremi). Ġdrar sodyumu 25 meq/l‟nin üzerindedir ve idrar osmolalitesi de plazma osmolalitesinden fazladır. Tedavisi için sıvı kısıtlaması gerekir ve nörolojik kötüleĢmeyle beraber serebral infarkt geliĢme riski yüksektir. SAK sonrası görülen hiponatreminin, önemi giderek daha çok anlaĢılan diğer nedeni ise serebral tuz kaybıdır. Beyinden bir natriüretik peptidin (muhtemelen ANF: atrial natriüretik faktör) fazla salgılanmasına bağlı olarak böbreklerden tuz kaybının artması sonucu ortaya çıktığı sanılmaktadır. Ġntravasküler hacim ve serum sodyumu düĢükken idrar sodyumu artmıĢtır. Bugün artık bazı hastalarda da uygunsuz ADH ile serebral tuz kaybettirici sendromun bir karıĢımının görüldüğü düĢünülmektedir. Klinik tablo kanamadan 3-7 gün sonra, bazen Ģiddetli olabilen hiponatremi ile ortaya çıkar. Vazospazm riski nedeniyle SAKlı hastalarda sıvı kısıtlamasından kaçınmak gerekir. Sodyum ve gereğinde sıvı replasmanı en uygun tedavi Ģeklidir. Fludrokortizon verilerek böbreklerden tuz kaybı azaltılabilir. Santral pontin miyelinolizis riski nedeniyle serum sodyumunu yavaĢ (en fazla saatte 1 meq/l) düzeltmek gerekir. Sodyum metabolizmasındaki bu dengesizlik genellikle vazospazm dönemine eĢlik eder ve iki-üç haftada kendiliğinden düzene girer. SAK sonrası daha seyrek olarak diabetes insipidusa (DI) bağlı hipernatremi görülebilir. Saatlik idrar çıkıĢı 250-300 ml‟in üzerindedir ve idrar dansitesi 1005‟in altına düĢmüĢtür. Ağır olduğu durumlarda desmopressin asetat verilebilir. Tromboembolik komplikasyonlar: Anevrizmal subaraknoid kanama sonrası derin venöz tromboz ve pulmoner emboli insidensi uluslararası çok merkezli çalıĢmada %2.2 olarak bildirilmiĢtir. Derin venöz tromboz insidensi baĢka çalıĢmalarda %3-18 arasında bildirilmiĢtir. Bu komplikasyonları önlemek için tromboembolik varis çorabı, intermittan pnömatik kompresyon cihazı ve düĢük doz heparin kullanılabilir . Nöropsikolojik bozukluklar:Anevrizmal SAK sonrası en sık görülen psikiyatrik bozukluklar entellektüel kapasite kaybı ve depresyondur. Psikiyatrik bozukluk genellikle nörolojik kayba eĢlik eder ama bazen hastada ayrıca bir reaktif depresyon olabileceğini unutmamak gerekir . 90 %50 mortaliteyle seyreden, hayatta kalanların ancak ortalama yarısının eski günlük hayatlarına debildikleri subaraknoid kanama, günümüzde halen ölümcül bir hastalık olarak yerini korumaktadır ve daha etkili tedavilere ihtiyaç vardır. Gelecekte, anevrizma geliĢiminin etyolojisini ve anevrizmanın yapısını aydınlatmaya ve önlemeye yönelik genetik çalıĢmalara olduğu kadar, hem vazospazmın hem de kötü prognoza olan katkılarının önlenmesini sağlayacak clazosentan benzeri etkili ilaç tedavilerine ve hem endovasküler hem cerrahi giriĢimlere kolaylık getirecek teknolojik geliĢmelere hız kazandırılması önem kazanmaktadır. GENÇLERDE ĠNME Rezzan TUNCAY ĠNSĠDENS KırkbeĢ yaĢın altında görülen inmeler genç inme olarak sınıflandırılır. Gençlerde inme insidensi 2,5 - 40 / 100.000 arasında değiĢmektedir. Bütün inmelerin % 4 -10 kadarı gençlerde görülür. Erkeklerde 30 yaĢın üstünde, kadınlarda ise 30 yaĢından daha genç olanlarda inme insidensi yüksektir. Bu fark 30 yaĢın altındaki kadınlarda gebelik, oral kontraseptif kullanımına bağlı inmelerin daha sık görülmesindendir. ETYOLOJĠ ÇeĢitli çalıĢmalarda inme etyolojileri arasında büyük farklılıklar görülmektedir. Etyolojik faktörler dikkatle araĢtırıldığında en sık neden kardioembolizmdir. Bunu arteryel diseksiyon ve büyük damar aterosklerozu izler. Gençlerde inmeye neden olan etyolojik nedenlerin dağılımı Tablo 1‟de görülmektedir. Tablo 1. Gençlerde inmeye neden olan etyolojik nedenler (Kaynak 2’den değiĢtirilerek) I. ARTERYEL HASTALIKLAR 1. ATEROSKLEROZA BAĞLI 2. NONATEROSKLEROTĠK HASTALIKLAR A- NONĠFLAMATUVAR Diseksiyon Fibromüsküler displazi Moyamoya B. INFLAMATUVAR Takayasu hastalığı Ġnfektif arterit (sifiliz, tbc, AIDS, vs.) Sistemik vaskülit (poliarteritis nodosa, Behçet hast, SLE, romatoid arterit) II-HEMATOLOJĠK HASTALIKLAR HĠPERVĠSKOZĠTE ( Miyeloproliferatif hastalıklar ) KOAGÜLOPATĠ ( protein C, protein S ve antitrombotin III eksikliği, Faktör V Leiden mutasyonu, antifosfolipid antikor sendromu, oral kontraseptif, gebelik, puerperium, trombositoz, polisitemia vera, orak hücreli anemi, homosistinemi ve homosistinüri ) ANEMĠ III- KALP HASTALIKLARI VALVÜLER: Mitral stenoz, protez kapak, mitral kapak prolapsusu DĠĞER : Atrial fibrilasyon, hasta sinüs sendromu, akut miyokard infarktüsü, atriyal septal defekt, sol atrial miksoma,atrial septal anevrizma 91 IV- GENETĠK HASTALIKLAR CADASIL MĠTOKONDRĠYAL HASTALIKLAR (MELAS ) V- MĠGREN / ĠNME VI- DĠĞER NEDENLER ĠLAÇLAR (Antiinflamatuvar ilaçlar , sildenafil, atipik antipisikotikler vs) KÖTÜYE KULLANILAN MADDELER ( Kokain, amfetamin vs ) PROGNOZ Prognoz altta yatan etyolojik nedene bağlıdır. Uzun süreli prognozda inme için risk faktörlerinin bulunup bulunmaması seyri etkiler. Aterosklerotik vasküler hastalığa bağlı geçici iskemik atak (GĠA)‟larda inme, miyokard infarktüsü (MI) ve mortalite riski yüksektir. Migren öyküsünün bulunmadığı, incelemelerin negatif olduğu GĠA‟larda ise rekürren inme riski düĢüktür. Gençlerde rekürren inme oranı etyolojik nedene bağlı olmakla birlikte yılda %1‟den daha azdır. Ġnmenin akut döneminde mortalite oranı %1,5-7,3 arasında değiĢmektedir. Ġzleme sırasında hastaların yarıdan fazlası önceki aktivitelerine dönebilir. ETYOLOJĠK ĠNCELEMELER Akut yerleĢen fokal nörolojik bulgu ile gelen genç hastaların yaklaĢık 1/3‟inde beyin damar hastalığı dıĢı nedenler söz konusudur. Akut nörolojik bulgusu olan bir hastaya ilk olarak Bilgisayarlı Tomografi (BT) veya kanamaya duyarlı sekansları da içeren magnetik rezonans görüntüleme (MR) ( Bakınız: Beyin Kanamaları ) ve Tablo 2‟de gösterilen incelemeler yapılmalıdır. Bu Ģekilde iskemik, hemorajik inme ayırımı yapılabilir. Ayrıca vasküler hastalık dıĢı nedenler dıĢlanabilir. Akut nörolojik defisitin beyin damar hastalığına bağlı olduğuna karar verildikten sonra inme mekanizmasını aydınlatmaya yönelik incelemeler yapılmalıdır. Tablo 2. Akut nörolojik bulgusu olan bir hastada ilk inceleme planı Kranyal BT Tam kan sayımı Trombosit sayımı Kan Ģekeri Elektrolitler Karaciğer fonksiyon testleri Kan üresi ve kreatinin PT ve aPTT Sedimentasyon , CRP EKG Ġdrar tahlili Trigliserid ve kolesterol Transtorasik ekokardiyografi (TTE ) 1. Vasküler Ġncelemeler Genç hastalarda iskemik inme en sık embolik dal oklüzyonuna, büyük damar aterosklerozuna ve arteryel diseksiyona bağlı olarak geliĢir. Ġnmenin erken döneminde konvansiyonel anjiografi yapılması iskemik 92 inmenin nedenini ortaya koyabilir. Eğer konvansiyonel anjiografi yapılacaksa, mümkün olan en erken zamanda yapılmalıdır. Ekstrakranyal ve transkranyal Doppler US incelemesi iskemik inmeli bir hastada tarama testi olarak kullanılabilir. Ġntrakranyal Magnetik Rezonans Anjiografi (MRA) ise intrakranyal dolaĢımı göstermede her zaman yeterli olmamaktadır. 2. Kardiyolojik Ġncelemeler Genç inmeli hastaların 1/3‟inde inme nedeni kardiyoemboliktir. Ġncelemeler kardiyak değerlendirme, EKG, 24 saatlik ritim Holter monitorizasyonu ve ekokardiyografiyi içine almalıdır. Transtorasik ekokardiyografi (TTE) normal ise veya sol atriuma ait bir patoloji düĢünülüyorsa, transözofageal ekokardiyografi (TEE) , parodoksal emboliyi araĢtırmak için de intravenöz eko kontrast ile TEE yapılmalıdır. TEE‟de sağ atriumdan sola “shunt” gösterilebilir. 3. Hematolojik Ġncelemeler BaĢlangıçta yapılan tarama testlerinde orak hücreli anemi, polisitemi gibi nedenler yoksa, iskemik inmenin nedeni bulunamamıĢsa, hastada tekrarlayan inmeler varsa, inme lokalizasyonu nadir görülen bir lokalizasyon ise, hastalar konjenital ve edinsel koagülopati nedenleri yönünden değerlendirilmelidir. Bu nedenle Tablo 3‟ de yer alan ileri hematolojik incelemeler yapılmalıdır. Tablo 3. Hematolojik Ġncelemeler Fibrinojen Fibrin yıkım ürünleri D-dimer Protein C, Protein S, Antitrombin III Lupus antikoagulanı Antikardiyolipin antikorları Faktör V Leiden mutasyonu Protrombin gen mutasyonu 4. Diğer incelemeler Akut yerleĢen fokal nörolojik bulgusu olan bir hastada sinir sistemi infeksiyonu veya beyin damarlarına ait vaskülitik süreç düĢünülüyorsa beyin omurilik sıvısı incelemesi yapılmalıdır. ARTER DĠSEKSĠYONU Tüm iskemik inmelerin yaklaĢık % 2‟sini arter diseksiyonları oluĢturur. Populasyon çalıĢmalarında yıllık diseksiyon insidensi 2.6 -2.9 / 100.000 olarak bildirilmektedir. Arter diseksiyonları spontan veya travmatik olabilir. Biz burada spontan arter diseksiyonlarından söz edeceğiz. Diseksiyonların en sık görüldüğü yaĢ 3050 arasıdır. EriĢkinler arasında sıklık açısından her iki cinste fark yoktur. Ancak diseksiyon sırasında kadınlar erkeklerden ortalama 5 yıl daha gençtir. Arteryel diseksiyonların patogenezi bilinmemektedir. Büyük kısmında önemsiz bir travma söz konusudur. Ani baĢ hareketleri, öksürme, kusma, boyun manipulasyonu, intubasyon uygulanması, tavan boyama, yoga ve çeĢitli sportif aktiviteler diseksiyon oluĢumunda rol oynayabilir. Ayrıca fibromüsküler displazi, Ehlers-Danlos sendromu, Marfan sendromu, otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı, osteogenezis imperfecta tip I gibi arteriopatilerle birlikte görülebilir. Spontan arteryel diseksiyonlu hastaların küçük bir kısmında aile üyelerinden en az birinde diseksiyon öyküsü vardır. Migren, gebelik, oral 93 kontraseptif kullanımı, hiperhomosistinemi, sigara ve hipertansiyon da spontan arter diseksiyonu için risk faktörleridir. Arteryel diseksiyonlar intimal yırtılma sonucu oluĢur. Damar duvarı yırtıldığında kan, arter duvarı arasına girerek “yalancı lümen” oluĢturur. Yalancı lümen içindeki kan artarak damar lümenini önemli ölçüde daraltır veya lokal trombus oluĢmasına neden olur. OluĢan trombus sekonder olarak distal damarlarda embolizasyona yol açar. Seyrek olarak yalancı anevrizma oluĢumu görülebilir, ancak anevrizmalar nadiren semptomatik olur. Kranyoservikal Arteryel Diseksiyon Spontan karotis diseksiyonlarının büyük bölümünde hatırlanamayan önemsiz bir travma söz konusudur ( çeĢitli sportif aktiviteler, aniden yapılan boyun hareketleri gibi ). Karotis diseksiyonlarında diseksiyon yeri a. carotis interna (ICA) orijininin ilk 2 cm‟lik bölümünün üstündedir. Diseksiyon çoğunlukla ICA‟nın intrapetrozal kısmında sona erer. Burası büyük damar aterosklerozu için tipik bir bölge değildir. Arter diseksiyonu ve büyük damar aterosklozunun ayırıcı tanısında lokalizasyon önemlidir. Hastalarda ipsilateral yüz, baĢ veya boyunda ağrı vardır. Bu Ģikayetler iskemik belirtilerden birkaç saat veya birkaç hafta önce ortaya çıkabilir. Ġpsilateral Horner sendromu görülebilir. Klinik bulgular ise ağrı ile birlikte ortaya çıkan karotis alanına ait GĠA veya inmelerdir. Ekstrakranyal vertebral arter diseksiyonu spontan arter diseksiyonlarının görüldüğü en sık ikinci lokalizasyondur. Boyun manipulasyonları sırasında ortaya çıkabilir. En sık görüldüğü yer ekstrakranyal vertebral arterin C1-C2 düzeyindeki V3 segmentidir. BaĢ ve boyun ağrısı ilk Ģikâyettir. BaĢ ağrısı sıklıkla oksipital bölgede lokalizedir. Ġskemik belirtiler arasında en sık lateral bulber ve serebellar enfarkt görülür. Ekstrakranyal damar diseksiyonlarının tedavisi, bu konuda yapılmıĢ kontrollü randomize çalıĢmalar bulunmadığından tartıĢmalıdır. Akut dönemde intravenöz trombolitik tedavinin emniyetle yapılabileceğini belirten az sayıda vaka bildirisi vardır. Bir çok klinik 3 – 6 ay süre ile antikoagülan tedavi uygulamaktadır. Biz de kliniğimizde 3 – 6 ay süre ile antikoagülan tedavi uygulamaktayız . Antikoagülan tedavi uygulanan olgularda INR değeri 2 – 3 arasında tutulmalıdır. Ġntrakranyal Arteryel Diseksiyon : Karotis ve vertebro-baziler sisteme ait intrakranyal damarlarda diseksiyon oldukça seyrektir. Vertebral arter ve baziler artere ait intrakranyal diseksiyon, karotis sistemine ait intrakranyal diseksiyonlardan daha sıktır. Ġntrakranyal diseksiyonlarda serebral iskeminin yanısıra subaraknoid kanama da görülür. Özellikle vertebrobaziler sistemdeki intrakranyal diseksiyon olgularında subraknoid kanama sıktır. Bu nedenle intrakranyal diseksiyon olgularında antikoagülan tedavi uygulanmamalıdır. Diseksiyon düĢünülen bir hastada ilk inceleme olarak noninvasif bir inceleme olan Doppler US yapılabilir. Ancak yağ baskılamalı T1 ağırlıklı aksiyal MR incelemesi diseksiyonu göstermede oldukça baĢarılıdır (ġekil 1) . Bu incelemeye MRA da ilave edilirse arter lümenindeki daralma veya tıkanmanın dağılımı ve uzunluğu hakkında daha iyi bilgi edinilebilir. Ayrıca yalancı anevrizma oluĢmuĢ ise görülebilir. Konvansiyonel anjiyografi de diseksiyon tanısında baĢvurulabilecek yardımcı muayene yöntemidir (ġekil 2). Diseksiyon saptanan olgularda aynı veya farklı arter ağacında rekürrens çok nadirdir. Ailesel vakalar dıĢında yılda % 1 civarındadır. 94 ġekil 1. Karotis diseksiyonunda MR incelemesi. Servikal bölge yağ baskılamalı T1 ağırlıklı MR incelemesinde aksiyal planda alınan kesitlerde sağ ICA‟yı çevreleyen beyaz renkte intramural trombüs görülüyor (ok) ġekil 2. Karotis diseksiyonunda konvansiyonel anjiografi. Karotis anjiografisinde (lateral görünüm) sağ ICA‟nın incelerek tıkandığı görülüyor (ok baĢı). MOYAMOYA HASTALIĞI Moyamoya hastalığı serebral anjiografide görülen, beyin bazalinde Willis poligonu çevresinde ve distalinde, küçük anastomatik damar ağı ile birlikte her iki karotis arterinin terminal parçalarının darlık ve oklüzyonları ile karakterizedir. Kafa kaidesinde çok fazla sayıda küçük kollateralin oluĢturduğu görünüme moyamoya denmiĢtir. Moyamoya Japoncada “sigara dumanı” anlamına gelmektedir. Moyamoya hastalığının nedeni bilinmemektedir. En sık Japonlarda görülür. Bu toplumda çocuklarda yıllık insidensi yaklaĢık 3 / 100.000 olarak bildirilmiĢtir. Diğer toplumlarda daha seyrek görülür (Avrupa‟da Japonların 1 / 10‟u). Erkek kadın oranı 1: 1.8 dır. Japon araĢtırıcılar ailevi bir eğilimden de söz etmiĢlerdir. En sık 10 yaĢın altındaki çocuklarla, 40‟lı yaĢların ortalarındaki eriĢkinleri etkiler. Çocuklarda tekrarlayan iskemik olaylar, istemsiz hareketler, yavaĢ ilerleyen mental yıkım ve epileptik nöbetler görülür. Moyamoya hastalığı eriĢkinlerde iskemik inmenin yanısıra intraserebral kanama, subaraknoid kanama, seyrek olarak da intraventriküler kanamaya yol açar. Tanı için konvansiyonel anjiyografi gereklidir. 95 Serebral anjiografide moyamoya görünümü nörofibromatozis, kranyal ıĢınlama, tuberoz skleroz, tuberküloz menenjiti, vaskülitler, Down sendromu ile birlikte bulunabilir. Moyamoya hastalığının kesin bir tedavisi yoktur. Ġnme için risk faktörlerinin kontrolü, hipotansiyon ve hiperventilasyondan kaçınmak iskemik inmeden korunmak için önemlidir. Cerrahi olarak direkt ve indirekt revaskülarizasyon yöntemleri ile koruyucu tedavi giriĢimleri önerilmektedir. Direkt revaskülarizasyon için en sık superfisyal temporal arter ile a.serebri media arasında bypass yapılmaktadır. Ġndirekt revaskülarizasyonda EDAS (ensefaloduroarteriosinanjiosis) ve EDAMS (ensefaloduroarteriomiyosinanjiosis) gibi yöntemler kullanılmaktadır. Cerrahi revaskülarizasyonların hastalığın prognozu üzerine olan etkileri kesin olarak bilinmemektedir. TAKAYASU HASTALIĞI Takayasu hastalığı (Nabızsızlık hastalığı, idyopatik aortitis) aorta ve dalları ile seyrek olarak pulmoner arterleri tutan nedeni bilinmeyen kronik inflamatuvar granülomatöz arterittir. Hastalık büyük ve orta boy arterleri tutar. Karotisler, subklavya, brakiyosefalik arterler etkilenir. Ġntrakranyal damarlar nadiren tutulur. Sıklıkla 11-30 yaĢ arasındaki genç kadınlarda (% 75) görülür. En sık Asya toplumlarında rastlanır. Yorgunluk, miyalji, artralji, ateĢ, anemi ve kilo kaybı gibi akut faz belirtileri vardır. Aynı dönemde veya daha sonra arterlerin stenoz ve oklüzyonlarına veya hipertansiyona bağlı olarak hastaların yaklaĢık % 70‟ inde kardiyovasküler ve serebrovasküler belirtiler geliĢir. Kol klodikasyosu, baĢ dönmesi (dizziness ) ve senkop en sık belirtilerdir. BaĢ dönmesi ve senkop postüral değiĢikliklerden sonra ortaya çıkabilir (yatar pozisyondan oturur duruma geçme veya ayağa kalkma gibi). Geçici görme bulanıklığı, amorozis fugaks gibi vizüel belirtiler de erken dönemde sık görülür. Subklavya çalma sendromu sık görülmesine karĢın, muhtemelen Willis poligonunun iyi çalıĢması sonucu arka sistem iskemisine pek rastlanmaz. Beyin infarktına hastalığın ileri dönemlerinde rastlanır. Radyal nabızın palpe edilememesi erken dönemde önemli bir belirtidir. Ayrıca her iki kol arasında belirgin kan basıncı farkı saptanabilir. Kol ve bacak kan basınçları arasında da asimetri görülür. A.subklavya stenozuna bağlı olarak üst ekstremitelerde kan basıncı daha düĢüktür. Hipertansiyona bağlı olarak intraserebral kanamalar geliĢebilir. Supraklaviküler bölge ve karotisler üzerinde üfürüm duyulabilir. Konjestif kalp yetmezliği ve hipertansiyon geliĢir. Hipertansiyon en sık belirtilerden biridir ve renal arterlerin stenozuna bağlıdır. Erken dönemde ve akut fazda sedimentasyon yüksektir. Sedimentasyon sıklıkla kronik dönemde veya kortikosteroid tedavisi ile normale döner. C – reaktif protein hastalığın aktivitesini izlemek açısından önemli bir indikatördür. Erken ve akut dönemde glikokortikoidlerin inflamasyonu önlemede etkili olduğu belirtilmiĢtir. Siklofosfamid veya metotreksat kortikosteroidlere iyi yanıt vermeyen hastalarda kullanılabilir. Kronik dönemde çeĢitli cerrahi rekonstrüksiyonlar uygulanmaktadır. Son zamanlarda renal arterlere ve beyin damarlarına stent uygulaması yapılmaktadır. ANTĠFOSFOLĠPĠD ANTĠKOR SENDROMU ( APS ) Antifosfolipidler belirli fosfolipidlere karĢı oluĢan poliklonal antikorlardır. En sık görülenleri lupus antikoagülanı (LA) ve antikardiyolipin antikorlarıdır. Antifosfolipid antikorları bazen sistemik lupus eritematozus (SLE) ile birlikte olabilir. Ancak hastaların büyük bir kısmında SLE‟nin serolojik ve klinik özellikleri görülmez. Buna primer antifosfolipid sendromu adı verilir. 96 Sağlıklı kiĢilerde antifosfolipid antikorlarının prevalansı % 0-2 arasındadır. Bunun yanısıra SLE, diğer kollagen vasküler hastalıklar, maliniteler, lenfoma, paraproteinemiler, HĠV ve diğer infeksiyonlar, bazı ilaçların kullanılmasında (fenotiazin, fenitoin, valproat, prokainamid, kinidin) da antikorlar yüksek bulunabilir. Ancak iskemik inmeli genç hastalar arasında prevalans yüksektir. APASS (Antiphospholipid Antibodies in Stroke Study Group) grubu, ilk iskemik inmeli olgularda antikardiolipin antikorlarının yüksek olmasının bağımsız risk faktörü oluĢturduğunu göstermiĢtir. Antifosfolipidler IgG, IgM, IgA gibi immunoglobulinlerdir. ÇeĢitli çalıĢmalarda retinal veya serebral iskemili hastalarda IgG‟nin IgM‟ye göre anlamlı derecede yüksek bulunduğu gösterilmiĢtir. Primer antifosfolipid antikor sendromunda tekrarlayan düĢükler, ölü doğumlar, değiĢik çaptaki damarlarda arteriyel ve venöz trombozlar, livedo retikülaris, kalp kapağı vejetasyonları, migrene benzer baĢ ağrıları, trombositopeni, yalancı pozitif sifiliz testi baĢlıca bulgulardır. Ġskemik olayların nedeni sıklıkla trombotiktir. Ancak kalp kapaklarında oluĢan vejetasyonlara bağlı olarak embolik inmeler de oluĢabilir. En sık mitral kapak tutulur. APS düĢünülen bir hastada, antikorlar normal ise, birkaç hafta sonra inceleme tekrarlanmalıdır. Akut atak sırasında antikor titresi düĢük bulunabilir. Primer APS‟li hastaları trombozdan korumak için sıklıkla antikoagülan tedavi uygulanmaktadır. INR degeri yaklaĢık 3 . 0 civarında tutulmalıdır. APS‟li iskemik inmeli hastaları rekürren inmeden korumak için antiagregan veya antikoagülan tedavinin üstünlüğü konusunda kesin bilgi yoktur. SNEDDON SENDROMU Ġskemik inme ve livedo retikülaris‟in birlikte bulunmasına Sneddon sendromu adı verilir. Ancak bu tanıyı koyabilmek için livedo retikülarise neden olabilen konnektif doku hastalığı, inflamatuvar hastalıklar ve infeksiyonların dıĢlanması gerekir. Livedo retikülaris morumsu-kırmızı renkte, retiküler paternde kütane lezyondur. Gövde ve ekstremitelerde yer alır.Yüzde görülmez. Hastaların % 40 „ ında antifosfolipid antikorları ve antiendotelyal antikorlar saptanabilir. Sneddon sendromlu hastalarda livedo retikülaris inmeden çok önce görülebilir. Hastaların büyük çoğunluğu kadın ve hipertansiftir. Beyin damar hastalıkları sıklıkla 40‟lı yaĢlarda görülür. Beyin damar hastalıkları içinde en sık görülen tekrarlayan inmelerdir. GĠA,epilepsi nöbeti ve demans da bildirilmiĢtir. Vakaların çoğunda hiperkoagülabilite önemli rol oynar. HOMOSĠSTĠNEMĠ Homosistinemi baĢlıca “cystathionine beta synthase” eksikliğinin yol açtığı metiyonin metabolizması bozukluğu sonucu ortaya çıkan, otozomal resesif bir bozukluktur. Serebral arteryel ve venöz tromboz eğilimini arttırır. Sistatiyonin beta sentaz” eksikliğinin prevalansı 1/80.000- 1/200.000 arasında değiĢmektedir, homozigot ve heterozigot olmak üzere iki tipi vardır.. Homozigot tipinde marfanoid tipte vücut yapısı, lens dislokasyonu, mental retardasyon ve epileptik nöbetler görülür. Heterozigot tipi veya edinsel metiyonin metobolizma bozuklukları sonucu ortaya çıkan homosistinemilerde inme riskinde artıĢ görülür. Edinsel homosistinemi ise ileri yaĢ, hiperlipidemi, sigara, diabetes mellitus, kronik renal yetesizlik, hipertansiyonla birlikte görülebilir. Ayrıca vitamin eksikliğinde de ortaya çıkabilir. (B6, folik asit, B12 gibi). Edinsel homosistineminin tedavisinde B6, folik asit ve B12 vitaminleri verilmelidir. 97 MELAS (Mitochondrial Myopathy, Encephalopathy, Lactic Acidosis and Stroke like Episodes) MELAS, mitokondriyal miyopati, ensefalopati, laktik asidoz, inmeye benzer epizodlarla karakterize, mitokondriyal DNA‟da mutasyon sonucu ortaya çıkan, herediter bir hastalıktır. Kısa boy, tekrarlayan inmeye benzer epizodlar, epilepsi, migren tipi baĢ ağrıları baĢlıca belirtileridir. Migren tipi baĢ ağrıları inme epizodlarından önce ortaya çıkar. Hastalarda daha sonra demans geliĢir. Çocuklarda, gençlerde veya orta yaĢlı kiĢilerde görülebilir. Serumda ve beyin omurilik sıvısında laktat düzeyi yüksektir. BT‟de bazal ganglia kalsifikasyonu, serebral hemisferlerin gri ve beyaz maddesinde hipodens alanlar vardır. Akut dönemde kitle etkisi olan ve kontrast madde tutan bu lezyonlar daha sonra kaybolur. Bu bulgular kranyal MR‟da daha belirgin olarak gösterilebilir. Kas biopsisinde, kasta mitokondriyal hastalıkla uyumlu “ragged red fiber”‟lar görülür (Bakınız: Kas ve Nöromüsküler KavĢak Hastalıkları). Spesifik bir tedavisi yoktur. CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy) Ondokuzuncu kromozomdaki notch 3 geninde mutasyon sonucu ortaya çıkan herediter, otozomal dominant, küçük damarları tutan bir hastalıktır. Genetik lokus ilk olarak 2 Fransız ailede gösterilmiĢtir. Orta yaĢta baĢlar. Tekrarlayan iskemik epizodlar görülür. Ġskemik belirtiler GĠA veya laküner inme Ģeklindedir. Daha sonra psödobulber belirtiler ve subkortikal demans geliĢir. Ġlk iskemik belirtilerin görülmesinden yaklaĢık 10 yıl sonra hastalar kaybedilir. Hastaların %40‟ında auralı veya aurasız migren atakları vardır. Bunlar hastalığın ilk belirtisi olabilir. Ġskemik belirtilerin görülmesinden yıllar önce psikiyatrik belirtiler ve davranıĢ değiĢiklikleri görülebilir. MR hastalığın tanısında çok önemlidir. Semptomatik kiĢilerde hemen daima patolojiktir . MR‟da patolojik sinyal değiĢiklikleri hasta semptomatik olmadan önce de saptanabilir. MR‟da subkortikal beyaz maddede ve bazal gangliada küçük derin infarktlar görülebilir. CADASIL‟de kortikal tutulum ve infratentoryal lezyonlar çok nadirdir. Ayrıca periventriküler ve subkortikal beyaz maddede fokal veya diffüz patolojik sinyal artıĢı vardır. Temporal loblarda görülebilen patolojik sinyal değiĢikliği ayırıcı tanıda önemlidir. Beynin perforan ve leptomenengeal damarlarında eozinofilik materyal depolanması vardır. Elektron mikroskobunda etkilenen damarların bazal laminasında granüler osmiofilik materyal birikimi gösterilmiĢtir. Benzer değiĢiklikler deri, kas ve sinirde de bulunabilir Hastalığın bilinen bir tedavisi yoktur. PATENT FORAMEN OVALE VE ATRĠAL SEPTAL ANEVRĠZMA Patent foramen ovalenin (PFO) sağlıklı kiĢilerdeki prevalansı %20-25 arasındadır. Genç iskemik inmeli hastalarda sık görülmesine karĢın, parodoksal emboli yoluyla iskemiye yol açması çok nadirdir. Tek baĢına PFO‟su bulunan hastalarda ise inme rekürrensi düĢüktür (%1– 2 / yılda). Ancak beraberinde atriyal septal anevrizma (ASA) varsa veya hasta birden fazla inme geçirmiĢ ise rekürrens riski belirgin olarak artmaktadır. PFO tedavisinde antiagregan, antikoagülan tedaviler ile septumun cerrahi veya endovasküler olarak kapatılması önerilmektedir. Varfarin ile aspirini karĢılaĢtıran bir çalıĢmada varfarinin hem PFO‟lu hem de PFO ve ASA‟ nın birlikte bulunduğu hastalarda rekürren inmeyi önlemede ilave bir katkı sağlamadığı gösterilmiĢtir. Ġnme rekürrensinin yüksek olduğu düĢünülen hastalarda atriyal septal anevrizma olsa da olmasa da PFO‟nun endovasküler olarak kapatılması önerilmektedir ve bunun medikal tedaviye göre inme riskini azalttığı ileri sürülmektedir. Ancak bu konuda randomize klinik çalıĢmalara ihtiyaç vardır. MĠTRAL VALV PROLAPSUSU (MVP) 98 Mitral valv prolapsusu ( MVP ) sağlıklı kiĢilerde klinik ve ekokardiografilerde sık rastlanan bir bulgudur. Familyal olabilir. Tanı kriterleri çok değiĢik olabildiği için MVP prevalansı çeĢitli serilerde değiĢiklik göstermektedir. MVP kadınlarda %20, erkeklerde %10 oranında bildirilmektedir. Ġskemik inmeli hastalarda MVP sıklığı beklenenden daha sık bulunmamıĢtır. MVP‟de inme riski yılda %0.001‟den daha az olarak hesaplanmaktadır. Komplike olmayan MVP emboli kaynağı olarak düĢünülmemektedir. MVP ile birlikte, belirgin mitral regürjitasyon, atriyal fibrilasyon veya infektif endokardit varsa, MVP emboli kaynağı olarak düĢünülmektedir. MĠGREN / ĠNME Migrene bağlı inme oldukça nadirdir. Auralı migreni olduğu bilinen bir kiĢide, tipik migren atağı sırasında inme geliĢirse, migren ile inme arasında iliĢki kurulabilir. Ancak ortaya çıkan nörolojik defisitin daha önceki migren atakları sırasında görülen belirti ile benzer olması ve inmeye yol açabilecek tüm etyolojik nedenlerin dıĢlanması gerekmektedir. Migren ile iliĢkili inme en sık a. cerebri posterior sulama alanında görülür. Ġnme, migren atağı sırasında ortaya çıkabileceği gibi bir migren atağını da baĢlatabilir. Toplumda gerek migren, gerekse inme sık görüldüğünden her iki durum rastlantısal olarak bir arada olabilir. SEREBRAL VEN TROMBOZU Yazan: Nilüfer YeĢilot Yakup KRESPĠ Serebral ven trombozu (SVT) beynin arteryel tıkayıcı hastalıklarına oranla daha nadir görülen bir durumdur. Bu konuda yapılmıĢ epidemiyolojik çalıĢmalar olmadığından insidensi konusunda yeterli bilgi yoktur. Çoğu insidens bilgisi otopsi çalıĢmalarına dayanır ve 12500 otopside serebrovasküler hastalıklara bağlı ölümlerin %0.1‟inden %9‟una kadar değiĢen oranlar bildirilmiĢtir . Serebral ven trombozu, ilk tanımlandığı dönemlerde ölümcül ve nadir bir hastalık olarak bilinirken, günümüzdeki tanı araçları sayesinde hafif veya ağır seyredebilen çok çeĢitli klinik tablolarla karĢımıza çıkabilir ve sanıldığından daha sık görülür. Manyetik rezonans görüntüleme, manyetik rezonans anjiyografi ve bilgisayarlı tomografiyle anjiyografi gibi noninvazif ve yüksek duyarlılığı olan tanı yöntemlerinin yaygın kullanımı SVT konusundaki bilgilerimizi değiĢtirmiĢtir. Bu nedenle yakın zamanlı serilerde ölüm oranları %8-14 arasında değiĢirken, bu nedene bağlı ölüm oranı eski serilerde %30-50‟dir. Daha sonra göreceğimiz gibi gebelik ve oral kontraseptif kullanımı ile iliĢkisi nedeniyle kadınlarda daha sık rastlanan bir durum olduğu öne sürülmektedir. Venöz Anatomi Serebral venöz yapıların anatomisi ġekil 1‟de gösterilmiĢtir. Beynin yüzeyel kortikal ve derin yapılarını drene eden venler önce çevresi dura yaprakları tarafından oluĢturulmuĢ venöz boĢluklar olan dural sinuslara daha sonra da internal juguler venlere boĢalır. 99 ġekil 1a. Sağ karotis injeksiyonu ile yapılan karotis anjiyografisi lateral projeksiyon: A superior sagital sinus, B inferior sagital sinus, C kortikal venler, D internal serebral ven, E Galen veni, F sinus rektus, G torcular Herophili, H lateral sinusun transvers segmenti, I lateral sinusun sigmoid segmenti, J Labbé veni, K internal jugüler ven. (Amery A, Bousser MG. Cerebral venous thrombosis. Neurologic Clinics, 1992; 10: 87-111‟den) ġekil 1b. Sağ karotis injeksiyonu ile yapılan karotis anjiyografisi A-P projeksiyon: A superior sagital sinus, C kortikal venler, G torcular Herophili, H lateral sinusun transvers segmenti, I lateral sinusun sigmoid segmenti, J Labbé veni, K internal juguler ven. (Amery A, Bousser MG. Cerebral venous thrombosis. Neurologic Clinics, 1992; 10: 87-111‟den) Superior sagital sinus (SSS) her iki lateral sinus (LS) ve sinus rektusla birleĢerek “torkular Herophili‟yi oluĢturur. Lateral sinusun transvers ve sigmoid olmak üzere iki parçası vardır ve internal juguler vene boĢalır. Sigmoid sinus hemen mastoid kemik komĢuluğunda yer alır. Kavernöz sinus sfenoid sinusla komĢu venöz bir yapıdır, superior ve inferior petrosal sinuslar aracılığı ile sigmoid sinusa ve internal juguler vene boĢalır. Serebral venler derin, kortikal ve arka çukur venleri olarak 3‟e ayrılır: 1. Derin venler sabittir, anjiyografilerde kolaylıkla görüntülenebilen talamostriat ve internal serebral venler Galen veni aracılığı ile sinus rektusa boĢalırlar. Derin venler hemisferik derin ak madde, bazal ganglia, talamus, medial temporal lob ve üst beyin sapının (mezensefalon) venöz drenajını sağlarlar. 2. Kortikal venler sayısal ve drene ettikleri bölgeler açısından değiĢkenlik gösterir, birbirleriyle zengin anastomozlarla bağlıdırlar, bu nedenle arteryel dolaĢımın aksine anatomik ve radyolojik olarak belirgin ve sabit bir yüzeyel kortikal venöz sulama alanından bahsedilemez. Frontal parietal ve superior oksipital korteksin venöz kanı superior serebral venler aracılığı ile SSS‟a boĢalır. Superior sagital sinus tıkandığında beyin hemisferlerinin önemli bir bölümünün venöz geri dönüĢünün aksaması dıĢında aynı zamanda beyin omurilik sıvısının geri emiliminin sağlandığı bölge olmasından dolayı kafa içi basıncında sıklıkla artıĢ görülür. Ġnferior oksipital ve lateral temporal lobun venöz kanı orta serebral venler aracılığı ile kavernöz sinusa drene olur. Superior anastomotik ven (Trolard veni) SSS‟la orta serebral venler; inferior anastomotik ven de (Labbe veni) orta serebral venler ile lateral sinus arasında anjiyografilerde belirgin olarak izlenebilen anastomotik venöz yapılardır. Bu anastomotik yapılar SSS veya lateral sinus tıkanmalarında yüzeyel serebral venlerin alternatif sinuslara drenajlarının sağlanmasında önemli rol üstlenirler. Kavernöz sinus hemisferik venöz drenajının yanı sıra orbital yapıların venöz kanı da drene eder. 3. Arka çukur venleri anatomik olarak çok değiĢkenlik gösterir. Serebellumun venöz kanını drene eden venler superior, anterior ve posterior grup olarak 3‟e ayrılabilirler. Superior grup Galen venine, anterior grup superior petrozal sinusa, posterior grup da sinus rektus ve lateral sinuslara drene olurlar. Patoloji Serebral venöz sistem içinde trombüs geliĢimine neden olan süreçler vücudun diğer periferik venöz sistemi için geçerli olan nedenlerden farklı değildir. Venöz staz, edinsel veya kalıtsal trombofili, ven veya venöz sinusların duvarını ilgilendiren inflamatuar veya infeksiyöz süreçler tromboza yol açan en önemli nedenlerdir. Trombüsün görünümü periferik venlerde olduğu gibi taze iken eritrosit ve fibrinden zengin, trombositten fakir 100 kırmızı trombüstür. Trombüs yaĢlandıkça fibröz dokudan zengin organize trombüs haline dönüĢür, rekanalizasyon geliĢebilir. Herhangi bir dural sinus tek baĢına tromboze olabileceği gibi, aynı anda birden çok sinus tıkanabilir. En sık tutulan sinus SSS‟tir. Kortikal ven trombozları genellikle sinus trombozlarına eĢlik ederse de kortikal venler nadiren tek baĢlarına tıkanabilirler. Serebral ven trombozu sonucunda ortaya çıkan patoloji izole bir kafa içi basınç artıĢı sendromu ile sınırlı kalabilir veya beyin parenkiminin de etkilenmesi ile daha ciddi değiĢiklikler ortaya çıkabilir. Serebral ven trombozu beyin parenkiminde tutulan venöz sisteme bağlı olarak korteks ve subkortikal ak madde veya derin hemisferik yapılarda venöz infarkta yol açar. Venöz infarkt çoğunlukla hemorajik karakterdedir. Ġnsidens Bu konuda yapılmıĢ epidemiyolojik çalıĢmalar olmadığından serebral ven trombozlarının toplumdaki insidensi konusunda yeterli bilgi yoktur. Arteryel tıkayıcı hastalıklara bağlı geliĢen iskemik inmeye oranla çok daha nadir görülür. GeniĢ inme data bankalarının sonuçlarına bakıldığında serebral ven trombozunun inmeli hastaların ancak %1-2‟sinden sorumlu tutulabildiği görülmektedir. Her yaĢta görülebilmesine rağmen genellikle gençlerde sık görülür. Erkek/kadın oranı geniĢ hasta serilerinde 1‟e yaklaĢırken, 20-35 yaĢ arasında net olarak kadınlarda daha sık görülmektedir. Bunun nedeni etyolojide değinileceği gibi gebelik ve oral kontraseptif kullanımının kadınlarda serebral ven trombozu riskini oldukça arttırmasıdır. Etyoloji Serebral ven trombozlarının etyolojileri çok çeĢitlidir (Tablo 1). Pratik olarak periferik ven trombozuna yol açan nedenlere kranyal bölgedeki lokal nedenleri (travma, sinuslara komĢu anatomik yapılarda infeksiyon ve tümoral nedenler) eklemek gerekir. Genel olarak günümüzde yaygın antibiyotik kullanımına bağlı olarak otitis media, mastoiditis gibi infeksiyöz nedenlere bağlı septik serebral ven trombozlarının sıklığının azaldığı ve buna bağlı olarak aseptik trombozlarının göreceli oranının arttığı söylenebilir. Tablo 1‟de gösterilen nedenler içinde post-partum dönem ve oral kontraseptif kullanımı serebral ven trombozlarının reprodüktif çağdaki genç kadınlarda saptanan en yaygın nedenleridir. Post partum dönemde geliĢen serebral ven trombozları olguların neredeyse yarısından fazlasında post-partum 3-4. günlerde herhangi baĢka bir tetikleyici neden olmaksızın ortaya çıkar. Bu durumda çoğunlukla SSS tutulur. GeliĢmiĢ ülkelerde sıklığının her 3000 doğumda bir olduğu bildirilmekte, ancak geliĢmekte olan ülkelerde bu sıklığın 10 katına ulaĢabildiği belirtilmektedir. Oral kontraseptifler tek neden olarak karĢımıza çıkabilse de birkaç nedenden biri de olabilir. Son yıllarda toplumda en sık rastlanan kalıtsal trombofili nedeni olan faktör V Leiden mutasyonu taĢıyıcısı olan kadınlarda oral kontraseptiflerin periferik ven trombozları gibi serebral ven trombozu riskini de arttırdıkları gösterilmiĢtir. Genç kadınlarda anılan durumlar dıĢında sistemik hastalıklar (hematolojik hastalıklar, kansere bağlı geliĢen paraneoplastik durumlar, Behçet hastalığı ve sistemik lupus eritematozus gibi sistemik inflamatuar hastalıklar) serebral ven trombozlarının en sık nedenleridir. Nadir de olsa nedeni belli olmayan serebral ven trombozlu hastalarda kalıtsal trombofililer (faktör V Leiden mutasyonu, protrombin II gen mutasyonu, protein C,S ve antitrombin III gibi doğal antikoagülan faktörlerin eksikliği) sistematik olarak araĢtırılmalıdır. Ġleri etyolojik araĢtırmalara rağmen olguların %25-30‟unda belirli bir etyoloji saptanamayacağı ve bu olguların uzun dönem izlenmesi gerektiği akılda tutulmalıdır. Tablo 1 Serebral ven trombozlarında etyoloji Septik trombozlar Lokal -Travma -Ġntrakranyal infeksiyonlar -Dural sinuslara komĢu yapıların infeksiyonları: otitis media, mastoiditis, sinusitis, orbito fasyal, diĢ veya saçlı derinin infeksiyonları Diğer sistemik infeksiyonlar Aseptik trombozlar Lokal -Travma -NöroĢirürjikal giriĢimler -Tümörler (özellikle meningiomalar) -Vasküler malformasyon (dural fistüller) Genel 101 -Gebelik, post-partum dönem -Sistemik inflamatuar hastalıklar (özellikle Behçet hastalığı, SLE, inflamatuar barsak hastalıkları vs) -Hematolojk hastalıklar (miyeloproliferatif hastalıklar, lösemi, lenfoma, paroksismal nokturnal hemoglobinüri, demir eksikliği anemisi, orak hücreli anemi) -Paraneoplastik (viseral kanserler seyrinde) -Kalıtsal veya edinsel trombofililer (faktör V Leiden mutasyonu, protrombin II gen mutasyonu, protein C,S ve antitrombin III gibi doğal antikoagülan faktörlerin eksikliği, dissemine intravasküler koagülasyon vs) -Primer antifosfolipid antikor sendromu -Ġlaçlar (özellikle oral kontraseptifler, L-asparaginase ile kemoterapi vs) -Diğer: konjenital kardiyopatiler, sağ ventrikül yetmezliği, ileri dehidratasyon (özellikle çocuklarda), nefrotik sendrom vs Ġdiyopatik Tablo 1. Serebral ven trombozlarında etyoloji Klinik gösteriler Serebral ven trombozlarında klinik semptomatoloji çok zengin olarak karĢımıza çıkar. Klinik bulgular inmeli hastalardakine benzer Ģekilde akut geliĢebileceği gibi (olguların yaklaĢık dörtte biri), subakut ve kronik bir gidiĢ gösterebilir. Kafa içi basınç artıĢına iĢaret eden baĢağrısı, bulantı, kusma ve papilla ödemi, beyin parenkiminin hastalık sürecine katıldığını gösteren fokal veya jeneralize epileptik nöbetler ve fokal nörolojik defisitler en sık karĢılaĢılan klinik semptom ve bulgulardır. Bu semptom ve bulgular değiĢik kombinasyonlarda bir araya gelerek sıklıkla rastlanılan klinik sendromları oluĢtururlar. Bu sendromlar izole kafa içi basınç artıĢı sendromu, baĢağrısı ile beraber fokal nörolojik defisit veya epileptik nöbet ve baĢağrısı ile beraber hızlıca kötüleĢen bilinç bozukluğu olarak özetlenebilir. Ancak bu sendromlar zaman içinde sabit kalmayabilir ve diğer bir sendroma doğru geliĢim gösterebilir. Örneğin baĢağrısı, bulantı, kusma ile karakterize subakut izole kafa içi basıncı artıĢı sendromu ile baĢlayan klinik tabloya zaman içinde epileptik nöbetler ve/veya fokal nörolojik defisit bulguları eklenebilir. Pratik olarak akılda tutulması gereken, eğer hastalık süreci yalnızca sinüs trombozu ile sınırlıysa klinik tabloya değişik derecelerde kafa içi basınç artışı semptom ve bulgularının hakim olduğu, serebral venlerin de hastalık sürecine katıldığı durumlarda bu semptom ve bulgulara fokal nörolojik olayların (epileptik nöbet, nörolojik defisit) eklendiğidir. Serebral ven trombozu olan hastalarda dural sinuslar nadiren tek baĢına daha sıklıkla da multipl olarak tutulur. En sık izole veya beraber SSS ve lateral sinus tutulumu görülür. Yukarıda belirtilen klinik sendromlar dıĢında dural sinüs tutulumları içinde kavernöz sinus trombozunun klinik gösterisi drene ettiği orbital yapılar nedeniyle çok spesifiktir ve kolaylıkla tanınabilir. Günümüzde genellikle sinüziti izleyerek akut olarak ortaya çıkan kemozis, ptozis ve ağrılı bir oftalmopleji ile karakterizedir. Antibiyotiklerle iyi tedavi edilemediğinde diğer dural sinüslere de yayılarak ağır ve dramatik bir klinik tabloya dönüĢebilir. Derin venlerin tutulumu klasik olarak ve çoğunlukla en ağır formunda akut veya subakut geliĢen bir koma ve deserebrasyon tablosu ile karĢımıza çıkmaktadır. Ancak son yıllarda hafif konfüzyon, davranıĢ ve hareket bozuklukları ve fokal nörolojik defisitlerle baĢvuran hastalarda da derin venöz tutulum görülen olgular bildirilmiĢtir. Tanı araĢtırmaları Serebral ven trombozundan Ģüphelenildiğinde BT acil koĢullarda baĢvurulan ilk tanı yöntemidir. Bu incelemede saptanabilecek bulgular direkt ve indirekt olarak ikiye ayrılabilir. Direkt bulgular tutulan kortikal ven veya dural sinüste trombüs varlığına iĢaret eden bulgulardır. Bunlar içinde en sık karĢılaĢılan kontrastsız kranyal BT‟de dural sinüs veya serebral venin spontan hiperdens görüntüsü (ġekil 2) ve SSS‟nin arka bölümü tutulduğunda kontrastlı BT incelemesinde sinüsün içinde trombüse iĢaret eden “delta bulgusudur”. Kontrast injeksiyonu sonrasında SSS‟nin duvarları üçgen Ģeklinde yoğun olarak kontrast tutar ve hiperdens hale gelirken, lümen içindeki trombüs nedeniyle hipodenstir (ġekil 3). Venöz infarkt kranyal BT‟de hipodens görünümdedir, belirli bir arteryel sulama alanına uymaz, genellikle peteĢiyal tarzda hemorajik olduğundan 102 dolayı içinde yer yer hiperdens alanlar görülür. Kanamanın belirgin olduğu durumlarda yoğun bir hematom görüntüsü ile karĢılaĢılabilir. Hemorajik venöz infarkt multifokal olabilir ve genellikle tutulan dural sinus komĢuluğunda yer alır (ġekil 4). Superior sagital sinusun tutulduğu durumlarda klasik olarak orta hattın her iki yanında multipl hemorajik venöz infarktlar görülebilir.Olguların %30‟a kadarında ise BT normaldir. ġekil 2. Kontrastsız kranyal bilgisayarlı tomografi: oklar sol transvers sinus trombozu ile uyumlu olacak Ģekilde transvers sinus spontan olarak hiperdens görülmektedir. ġekil 3. Kontrastlı kranyal bilgisayarlı tomografi: ok superior sagital sinusun posterior bölümünde “delta bulgusunu” gösteriyor. ġekil 4. Kontrastsız kranyal bilgisayarlı tomografi: Hemorajik venöz infarkt 103 Kranyal BT ile serebral ven trombozdan Ģüphelenildiğinde dural sinüs trombozu tanısının kesinleĢtirilmesi gerekmektedir. Bu amaçla noninvazif ve dural sinusları daha yüksek duyarlılıkla gösterebilen kranyal magnetik rezonans görüntülemeye (MRG) (Ģekil 5a) ve magnetik rezonans venografiye (ġekil 5b, 6) baĢvurulur. Magnetik rezonans incelemeleri Ģüpheli sonuçlar vermiĢse baĢvurulacak tanı yöntemi serebral dijital subtraksiyon anjiyografidir. Günümüzde SVT‟nin “altın standart” tanı yöntemi anjiyografi değil MRG‟dir. MRG‟de tromboze sinüs T1 ve T2 ağırlıklı incelemelerde sinyal artıĢı olarak görülür. Konvansiyonel anjiyografi MR veya BT venografi çok erken (5 günden önce) veya geç (6 haftadan sonra) dönemlerde yanlıĢ negatif veya Ģüpheli sonuç verdiğinde kullanılır. Bu incelemelerde saptanabilecek bulguların detaylı tarifleri bu kitabın amacını aĢtığından burada değinilmeyecektir. ġekil 5a. Ok kranyal magnetik rezonans görüntüleme incelemesinde T2 sekansında aksiyal kesitte sol transvers sinus trombozu ile uyumlu olacak Ģekilde sol transvers sinusun hiperintens gözüktüğünü gösteriyor. ġekil 5b. Ok aynı hastanın magnetik rezonans venografi incelemesinde aksiyal kesitte sol transvers sinusta tıkanma ile uyumlu sinyal kaybını gösteriyor. 104 ġekil 6. Kranyal magnetik rezonans venografide sagital kesitte superior sagital sinus (çift ok), derin venöz yapılar (çift ok baĢları), sinus rektus (ok baĢı) görülebiliyorken, lateral sinusların trombozu ile uyumlu olacak Ģekilde bilateral lateral sinuslarda sinyal kaybı dikkati çekmekte (ok) Serebral ven trombozu tanısı konulduktan sonra etyolojiyi belirlemeye yönelik laboratuar incelemelere baĢvurulacaktır. Prognoz Serebral ven trombozlarının önemli bir bölümü selim seyirlidir. Zengin anastomoz ve kollateral dolaĢımın varlığı bu selim seyirden sorumlu tutulabilir. YaĢ, erkek cinsiyet, baĢlangıçta komanın varlığı, epileptik nöbetler, fokal bulguların olması veya bu bulguların kötüleĢmesi, mental durum değiĢikliği, arka çukur lezyonu, derin ven sisteminin tutulması, etyolojide kanser olması ve özellikle septik trombozlar, gerek vital gerekse de fonksiyonel prognozu kötüleĢtiren faktörlerdir. Tanı sırasında izole intrakranyal hipertansiyon olması da iyi prognostik faktör olarak bildirilmiĢtir. Serebral venöz trombozlar arteryel inmeden çok daha iyi prognozlu olsa da prognozu çoğunlukla önceden tahmin edilemez. Seyrek olmayarak derin komadaki veya ağır hemiplejili hastaların sekelsiz, dramatik düzeldikleri görülür. Buna karĢılık, tromboz sinüsten venlere yayılırsa yalnızca baĢağrısıyla baĢvuran bir hastanın ağır hemiplejiye ilerleyerek aniden kötüleĢtiği de görülebilir. Ayrıca klinik düzelmenin venin rekanalizasyonundan çok önce baĢladığı ve rekanalizasyon olmadan da gerçekleĢtiği bilinmektedir. Tedavi Serebral ven trombozlarının tedavisi etyolojiye yönelik, semptomatik ve antitrombotik tedavi olarak üç ayaklıdır. Semptomatik tedaviler içinde epileptik nöbetler varlığında antiepileptik tedavi, artmıĢ kafa içi basıncını düĢürmeye yönelik kortikosteroid, asetazolamid ve gerektiğinde boĢaltıcı lomber ponksiyon uygulaması, infeksiyon odağı varlığında antibiyotik tedaviler sayılabilir. Antitrombotik tedavi tartıĢmalıdır. Selim seyirli, özellikle izole kafa içi basıncı artıĢı ile giden durumlarda veya hemorajik venöz infarktlı olgularda uygulanmaması gerektiğini öne sürenler olsa da, klasik yaklaĢım hemorajik venöz infarkt varlığında bile etkin dozda heparin veya düĢük molekül ağırlıklı heparinlerle tedaviye baĢlamak, altta yatan bir kalıtsal trombofili olmadıkça tedaviye 3-6 ay boyunca oral antikoagülan tedaviyle (varfarin) devam etmektir. Randomize kontrollü iki çalıĢmanın sonucunda plasebo ve heparin kullanımı arasında istatistiksel anlamlı fark olmasa da, heparin lehine klinik anlamlı fark gösterilmesi bu klasik tedavi yaklaĢımının geçerliliğini pekiĢtirmiĢtir. Bir metanaliz sonucuna göre düĢük molekül ağırlıklı heparinlerin daha etkili olduğu ve daha az kanama komplikasyonu geliĢtiği saptanmıĢtır. Heparinin avantajı ise ağır klinik tablosu olan hastalarda olası bir cerrahi giriĢim öncesinde antikoagülan etkinin 1-2 saat içinde sonlanmasıdır. Heparin tedavisine rağmen durumu kötüleĢen hastalarda tromboliz bir tedavi seçeneği olabilir, ancak seçilecek ajan (ürokinaz, t-PA), veriliĢ yolu (sistemik, lokal), metodu (tek uygulama veya tekrarlayan uygulamalar) hakkında kesin bilgiler yoktur. Ekstraserebral venöz trombozlara benzer Ģekilde venöz tromboz geçici bir etyolojiye bağlı ise 3 ay süreyle; idyopatik veya protein C, S eksikliği, heterozigot Faktör V Leiden mutasyonu veya protrombin II gen mutasyonu gibi “hafif ” bir herediter trombofiliye bağlı ise 6-12 ay süreyle; antitrombin eksikliği, homozigot Faktör V Leiden mutasyonu gibi yüksek rekürrens riski taĢıyan “ağır” bir herediter trombofili veya birden fazla neden olduğundaysa uzun süreli antikoagülan tedavi verilmesi önerilmektedir. Ġyi dokümante edilmiĢ iki veya daha fazla ekstraserebral ven trombozu olan hastalarda da ömür boyu antikoagülan tedavi önerilmektedir. Tromboz saptandıktan sonra eğer yapılabiliyorsa etyolojik tedavi venöz trombozun tekrarlama riskini düĢürecektir. Etyolojik faktörlerin tam olarak kontrol edilemediği durumlarda veya nedeni belirlenemeyen serebral ven trombozlu olgularda daha uzun süreli bir antikoagülan tedavinin yararlılığı konusunda herhangi bir veri yoktur. ĠSKEMĠK BEYĠN DAMAR HASTALIKLARINDA TANI VE TEDAVĠ YAKLAġIMLARI Yakup KRESPĠ, Sara ZARKO BAHAR Ġnme önemli halk sağlığı sorunlarından biridir. GeliĢmiĢ toplumlarda üçüncü ölüm nedeni ve birinci sakatlık sebebidir. Ġnme yalnız hastayı değil tüm hasta ailesini olumsuz etkileyen bir durumdur. Ġnmenin yol açtığı 105 sakatlık geliĢmiĢ toplumlarda sağlık ekonomisi üzerine büyük bir yük oluĢturur. Tüm bu olumsuz sonuçlarına rağmen inme geliĢmiĢ ülkelerde dahi çok yakın bir geçmiĢe dek halk sağlığı programları içinde koroner damar hastalıklarının gölgesinde kalmıĢtır. Bunun en önemli nedenlerinden biri hiç Ģüphesiz tedavisi mümkün olmayan bir hastalık gibi görülmüĢ olmasıdır. Ġnme veya diğer dillerdeki karĢılığı olan “stroke” kelimesi her ne kadar hastalığın aniden ortaya çıkan bir durum olduğunu tanımlasa bile, bu hastalığın sonuçları karĢısında hekimin karĢı karĢıya kaldığı çaresizliğe ve umutsuzluğa da bir anlamda vurgu yapmaktadır. Halk inme risk faktörlerini ve inme semptomlarını pek iyi bilmemektedir. Hastalar semptomlarının farkına varsa bile miyokard infarktüsünün aksine bir sağlık kurumuna baĢvurmak yerine semptomların kendiliğinden geçmesini beklemekte, çoğunlukla acil bir birime gecikerek ulaĢmakta ve güncel tedavi yaklaĢımlarından pek yararlanamamaktadır. Bunlardan daha da önemlisi sağlık çalıĢanları hangi kademede olursa olsun inmeli hastaya yaklaĢım konusunda iyi eğitimli değildir ve bu hastalığı halen çaresi olmayan bir durum olarak algılamaktadır. Son yıllarda inmeden koruyucu yöntemlerin yanısıra, inme tekrarının önlenmesi ve özellikle inmeli hastaların akut dönemde tanı, tedavi ve bakımları açısından önemli ilerlemeler kaydedilmiĢtir. Kitabın “Beyin Kanaması” ve “Serebral Venöz Tromboz” bölümlerinde hemorajik inme ve serebral ven trombozların tanı ve tedavileri ayrıntılı bir Ģekilde iĢlendiğinden bu bölümde arteryel tıkanma sonucu ortaya çıkan iskemik inme tanı ve tedavisinde kaydedilen ilerlemeler özetlenmeye çalıĢılacaktır. TANI Ġskemik inme Ģüphesi olan hastalarda ilk tanısal değerlendirmenin amaçları nelerdir? Ġskemik inme acil bir medikal durumdur. Hastanın acile baĢvurduğunda yapılan tanısal değerlendirmeden elde edilecek bulgular hem hastanın prognozunu belirlemede hem de doğru tedavilerin baĢlatılmasında önemlidir. Acilde yapılan ilk değerlendirmenin amaçları tüm inme tipleri için aynıdır ve Ģöylece özetlenebilir: Hastanın nörolojik Ģikayetlerinin inme nedeniyle ortaya çıktığına karar vermek, inmeyi taklit edebilecek medikal ve diğer nörolojik hastalıkları dıĢlamak Beyin hasarının geliĢtiği bölgeyi lokalize etmek Hemorajik ve iskemik inme arasında ayırıcı tanıyı yapmak Ġnmeye yol açan nedene yönelik ilk bilgileri toplamak Ġnme seyrinde ortaya çıkabilecek akut nörolojik ve medikal komplikasyonları ortaya koymak Ġskemik inme Ģüphesi olan hastalarda nasıl tanı konur? (Tablo 1) Tablo 1: Acilde inmeli hastaya yaklaĢım algoritması Akut inmeyi klinik olarak tanı, baĢlangıçtan beri geçen süreyi belirle 2. Ġnmeyi taklit edebilecek diğer tanıları dıĢla Vital parametreleri stabilize et Rutin biyokimya (kan Ģekeri, üre, kreatinin, elektrolitler), sedimentasyon, PT/PTT, tam kan sayımı incelemelerini iste Kontrastsız kranyal BT incelemesi iste Kranyal BT'de kanama (epidural, subdural, SAK, intraventriküler, parenkimal) varsa nöroĢirurji konsültasyonu iste 106 SAK düĢünüyorsun ancak BT'de kan görülmüyor ise lomber ponksiyon yap, eğer pozitif ise nöroĢirurji konsültasyonu iste Ġskemik inmeli hastayı inmesinin ilk 3 saati içinde görüyorsan hastayı tromboliz kontrendikasyonları açısından değerlendir ve aday ise hemen vakit kaybetmeden nörolojik konsültasyon iste Ġskemik inme ve herhangi bir kontrendikasyon yoksa aspirin baĢla Tablo 1. Acilde inmeli hastaya yaklaĢım algoritması Klinik karar: İnme mi? Hastanın nörolojik Ģikayetlerinin inme nedeniyle ortaya çıktığının ve hasarın sürmekte olduğu beyin bölgesinin belirlenmesi doğru bir klinik değerlendirme sonucunda ortaya konulabilir (bakınız: Tanımlar, Sınıflama, Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri ve Nörovasküler Sendromlar ). Bu değerlendirme ilk bakıĢta bir çok hekime zor ve karmaĢık gibi görünse de bu yanlıĢ bir önyargıdır. Dünya Sağlık Örgütü'ne göre inme; vasküler neden dıĢında görünürde baĢka bir neden olmadan, aniden yerleĢip, fokal (veya global) serebral disfonksiyona yol açan, 24 saat veya daha uzun sürebildiği gibi ölümle de sonuçlanabilen klinik bir durumdur. Bu tanım beyin kanaması, subaraknoid kanama, arteryel veya venöz tıkanmalar sonucu ortaya çıkan beyin infarktına bağlı, çeĢitli tipte beyin damar hastalıkları sonucu geliĢen klinik durumları yansıtır. Bu tanımın ve hastaları acile getiren en sık beyin disfonksiyonu Ģikayetlerinin neler olduğunun akılda tutulması (bakınız: Tanımlar, Sınıflama, Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri) hastaların çoğunda inme ön tanısının konulmasını sağlar. Bu değerlendirmede en önemli basamak olan hastalık anamnezini alırken sorgulanması gereken en önemli durum hastanın Ģikayetlerinin aniden ortaya çıkmıĢ olup olmadığıdır. Aniden ortaya çıkan Ģikayetler daha sonra çeĢitli tipte (dalgalanma, progresif kötüleĢme, hecmelerle kötüleĢme) seyir gösterebilir. Anamnezde inme semptomlarının başlangıcından beri geçen süre de sorgulanmalıdır. Sürenin belirlenmesi daha sonra değinilecek olan tedavi indikasyonlarının belirlenmesinde çok önemlidir. Bu amaçla hastanın son olarak sağlam görüldüğü saatten yakınmalarının kaybolmasına veya ilk görülene dek geçen süre hesaplanır. Şikayetler hasta uykudan uyandığında fark edilmişse, süre son olarak sağlam görüldüğü saatten yakınmalarının kaybolmasına veya ilk görülene dek geçen süredir. Lokalizasyon: Beynin hangi bölgesi hasarlanmış? Beyin disfonksiyonunu yansıtan Ģikayetler (bakınız: Tanımlar, Sınıflama, Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri) içinde vücudun bir yarısında ortaya çıkan uyuĢukluk ve güçsüzlük ile konuĢma ve anlama bozukluğunun ön planda serebral hemisferlere ait bir bulgu olduğu, baĢ dönmesi dengesizlik ve çift görmenin beyin sapı tutulumunu yansıttığı, ani ve tek baĢına ortaya çıkan ciddi bir baĢ ağrısının da baĢlıca subaraknoid mesafeye kanama nedeniyle ortaya çıktığı her hekimin bilgi dağarcığında yer alması gereken, hızlı ve kaba lokalizasyonun yapılabilmesini sağlayan bilgilerdir. Hızlı bir nörolojik muayenede uyanıklık durumu, nistagmus ve diğer okülomotor defisitlerin, motor ve duysal defisitin, hemianopsi, afazi, trunkal ve appendiküler ataksi gibi bulguların varlığı ortaya konularak daha iyi bir lokalizasyon yapılabilir. Bulantı ve kusma intrakranyal basıncın artmıĢ olduğunu, meningeal irritasyon bulguları da subaraknoid mesafenin tutulduğunu gösteren bulgulardır. 107 Görüntüleme; Hemorajik inme mi? İskemik inme mi? Anamnez ve nörolojik muayene aĢamasından sonra en önemli basamak klinik ön tanıyı doğrulamak ve hemorajik inme ile iskemik inme arasında ayırıcı tanıyı yapmaktır. Bu ayırım uygulanacak tedavi stratejilerinin birbirinden farklı olması nedeniyle çok önemlidir. Bu amaçla acilde uygulanması gereken görüntüleme yöntemi kranyal bilgisayarlı tomografidir (BT). Kranyal BT yalnızca kanamayla iskemiyi ayırdetmekle kalmayıp inmeye bağlı geliĢebilecek nörolojik komplikasyonlara ait radyolojik değiĢikliklerin tanınmasını ve inme ile karıĢabilecek diğer hastalık süreçlerinin dıĢlanmasını da sağlayacaktır. Hastaların bu incelemeye gönderilmeden önce mutlaka solunum, hemodinamik ve metabolik açıdan vital fonksiyonları güvence altına alınmıĢ olmalıdır. Bu incelemenin hemen yapılması gerekiyorsa destek tedavilerinin bu inceleme esnasında hastaya eĢlik edilerek paralel bir Ģekilde sürdürülmesi gerekmektedir. Kranyal BT acilde kontrastsız yapılmalıdır. Akut dönemde BT gerek subaraknoid gerekse de beyin parenkimi içine kanamayı gösteren en duyarlı yöntemdir. Kanama parenkim içinde ise BT'de hiperdens bir kitle olarak görülür (bakınız: Beyin Kanaması ). Ġskemik inmenin baĢlangıcından sonra ne kadar uzun süre geçmiĢse kranyal BT'de bunun lezyon karĢılığını görme Ģansı o kadar artar. Serebral gri madde ile ak madde arasındaki kontrastın azalması, yani gri madde ile ak madde arasındaki anatomik sınırlarının görünmez hale gelmesi kontrastsız BT'de iskeminin ilk belirtisidir ve inmenin baĢlangıcından sonraki ilk 3 saatte saptanabilir. Bu değiĢiklik en kolay derin bazal ganglia yapılarında (ġekil 1) ve korteks serebride izlenebilir. Arteryel infarktın görüntüsü belirli bir arter sulama alanında ortaya çıkmıĢ hipodens bir lezyondur (ġekil 2), venöz infarktlar ise belirli bir arter sulama alanı dıĢına taĢarlar ve genellikle erkenden hemorajik özellik taĢırlar (Bakınız: Venöz Trombozlar). Akut iskemik inmede hastaların yaklaĢık %50'sinde inceleme normal olarak bulunur. Bu durumda klinik bulgular inme ile uyumluysa iskemik inme tanısı konulur. Bu tanı daha geç dönemde (24 ile 72 saat sonra) ya BT ya da diğer bir görüntüleme yöntemi ile kesinleĢtirilir. Kranyal BT'de iskemi hemoraji ayrımı yapıldıktan sonra kitle etkisi (ġekil 3), hidrosefali, hemorajik transformasyon (ġekil 4) gibi nörolojik komplikasyonlara ait bulgular da değerlendirilir. Bilgisayarlı tomografi erken dönem için yeterli bir görüntüleme yöntemi olmakla birlikte, uygun sekanslar kullanılarak yapılan magnetik rezonans görüntüleme incelemesinde BT ile elde edilen bilgiler elde edildiği gibi ek bazı bilgilere de ulaĢılabilir. Kana duyarlı magnetik rezonans görüntüleme sekansları (T2*GRE -gradient recalled echo) kullanılarak iskemi/kanama ayırımı yapılabilir (bakınız: Beyin Kanaması ) Difüzyon ağırlıklı görüntüleme ile iskemik beyin bölgesi ilk dakikalardan itibaren belirlenebilir. Difüzyon ve perfüzyon ağırlıklı incelemeler birlikte değerlendirilerek iskemik penumbra bölgesine ait bilgiler elde edilebilir. Bu nedenlerle klinik durumu MR incelemesine uygun olan hastalarda yukardaki MR sekansları zaman kaybına yol açmadan uygulanabiliyorsa magnetik rezonans görüntüleme bilgisayarlı tomografinin yerini alabilir. 108 ġekil 1. Solda n. caudatus ve putamenin konturlarının silinmiĢ olduğu görülüyor (ok). ġekil 2. Sol a. serebri media sulama alanında derin yapıları da ilgilendiren infarktla uyumlu geniĢ hipodens alan görülüyor (oklar). ġekil 3. Solda a. serebri media sulama alanının tümünü ilgilendiren geniĢ infarkt alanı görülüyor. Ġnfarkt sol yan ventriküle bası yapmakta ve arta hat yapılarını sağa doğru itmekte. ġekil 4. GeniĢ sol a. serebri media infarktının hemorajik transformasyonu Acilde yapılması gereken diğer tanı amaçlı incelemeler nelerdir? (Tablo 2) Tablo 2: Akut inmeli hastada tanı incelemeleri Kranyal BT EKG 109 Akciğer grafisi Tam kan sayımı PT/aPTT/INR Kan Ģekeri BUN/kreatinin/elektrolitler Sedimentasyon/CRP Arter kan gazları Gerekirse CK, CK-MB, Troponin T Gerekirse beyin omurilik sıvısı incelemesi Tablo 2. Akut inmeli hastada tanı incelemeleri Ġskemik inmeye yol açan nedene yönelik ilk bilgileri toplamak ve inme seyrinde ortaya çıkabilecek akut medikal komplikasyonları ortaya koymak amacıyla her hastada klinik değerlendirme dıĢında bazı laboratuar muayeneleri yapılmalıdır. Kalb ve iskemik inme arasındaki sıkı etyolojik iliĢkinin yanı sıra inme sonrası erken dönem kardiyopulmoner komplikasyonlar da göz önünde bulundurularak her inmeli hastada EKG ve akciğer grafisi çekilmelidir. Tablo 1‟de listelenmiĢ kan incelemeleri tipi ne olursa olsun inmeye eĢlik eden ciddi komorbid durumları, medikal komplikasyonları ortaya koymak amacıyla önemlidir. Hipoglisemi inmeyi taklit edebilecek akut fokal nörolojik defisit ile ortaya çıkabileceğinden erkenden hızlıca tanınmalıdır. Bu amaçla parmak ucundan kapiler kan Ģekerine bakılması, böylece venöz kan sonuçları gelene kadar tedavi için zaman kaybedilmemesi gerekmektedir. Koagülasyon testleri hemorajik inmenin yanı sıra iskemik inmeye yol açabilecek olası bir hematolojik hastalığın varlığı hakkında bilgi verebilir. Acilde beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesi hastada ancak subaraknoid kanama düĢünülüyorsa ve kranyal bilgisayarlı tomografi ile tanı konulamamıĢsa yapılmalıdır. Bu inceleme herniasyona yol açma riski taĢıdığından klinik veya görüntüleme incelemeleri kitle etkisine yol açmıĢ geniĢ bir lezyon varlığını düĢündürüyorsa yapılmamalıdır. Ġskemik inmeli hastada hastaneye yattıktan ve stabilizasyon sağlandıktan sonra yapılacak ikincil tanısal değerlendirmenin amaçları nelerdir? Hasta acil olarak değerlendirildikten ve izlenmek amacıyla hastaneye yatırıldıktan sonra daha ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve daha geniĢ bir sistemik ve nörolojik muayene yapılmalıdır. Bu dönemde yapılacak incelemeler inmenin nedenini ortaya koymaya, vasküler risk faktörlerini saptamaya ve böylece de inmeden ikincil koruyucu tedavilerin belirlenmesine yöneliktir. Bu amaçla bazı olgularda beyni daha ayrıntılı olarak görüntüleyebilme özelliği olan kranyal MRG, ve genel olarak tüm hastalarda da inme etyolojisini araĢtırmak amacıyla beyin damar ve kardiyak görüntüleme incelemeleri yapılır. Yine seçilmiĢ olgularda koagülopati taraması bu dönemde yapılacak incelemeler arasındadır (bakınız: Gençlerde Ġnme ). Magnetik Rezonans Görüntüleme Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemesi iskemik lezyonları görüntülemede kranyal bilgisayarlı tomografiden daha duyarlı bir yöntemdir. Özellikle arka çukur yapıları, beyin sapındaki iskemik lezyonlar (ġekil 5), laküner infarktlar bu inceleme ile daha kolaylıkla görüntülenebilir (ġekil 6). Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI-diffusion weighted image) sekansı ile iskemik lezyonlar ilk dakikalardan itibaren güvenilir bir Ģekilde belirlenebilir (ġekil 7). Bu sekans görüntüleme ile iskemik lezyon belirlemenin duyarlığını önemli ölçüde arttırmıĢtır. Özellikle küçük kortikal infarktlar ile derin ak maddedeki nonspesifik sinyal değiĢikleri nedeniyle diğer MR sekanslarında fark edilmeleri güç olan küçük derin infarktlar bu yöntemle akut dönemde 110 çok daha kolay tanınabilmektedir (ġekil 8) Kana duyarlı magnetik rezonans görüntüleme sekansları (T2*GRE -gradient recalled echo) intraserebral kanamaları yüksek bir duyarlılıkla gösterir. Böylece akut dönemde MR ile iskemi/kanama ayrımı yapılabildiği gibi, sessiz serebral mikrokanama odakları da belirlenebilir. Perfüzyon ağırlıklı görüntüleme (PWI- perfusion weighted image) ile beyinde kan akımının azaldığı bölgeler saptanabilir. Kalıcı infarktın belirteci olan difüzyon lezyonu ile perfüzyon defekti gösteren bölge arasındaki fark, süregelen penumbra bölgesinin varlığına yaklaĢık olarak iĢaret edebilir (ġekil 9). ġekil 5. Sol basis pontis düzeyinde infarkt alanı. ġekil 6. Solda korona radiata düzeyinde laküner infarkt (oklar). ġekil 7. Sol MCA sulama alanında akut infarktın erken dönemde T2 ağırlıklı incelemede (T2WI) seçilemezken difüzyon ağırlıklı incelemede (DWI) görünümü. A)T2WI normal, B) DWI iskemik lezyon alanı hiperintens, C) Aynı bölge ADC haritasında hipointens. 111 ġekil 8. Akut inmeli hastada MR görüntüleme. FLAIR ağırlıklı kesitlerde periventriküler ak madde hiperintens olduğu için inmeden sorumlu iskemik lezyona karar verilemeyen hastada (A) difüzyon ağırlıklı MR görüntülemede korona radiyatada taze iskemik lezyonun görünümü (B). ġekil 9. Akut iskemik inmede difüzyon ağırlıklı (DWI) ve perfüzyon ağırlıklı (PWI) MR görüntüleri. Soldaki resimde sağ MCA sulama alanında taze iskemik lezyona ait difüzyonun kısıtlandığı bölge görülüyor.Aynı zamanda yapılan perfüzyon incelemesindeise MCA alanındaki perfüzyon defektinin DWI ile saptanan alandan daha geniĢ olduğu görülüyor. Bu iki görüntü arasındaki bölgenin iskemik penumbra alanını yansıttığı düĢünülüyor. Beyin Damar Görüntülemeleri Beyin damarları birçok yöntemle incelenebilir. Bu yöntemlerin uygulama zamanları ve indikasyonları birbirinden farklıdır. Boyun renkli Doppler ultrasonografi incelemesi ekstrakranyal karotis ve vertebral arterleri inceleme amacıyla yaygın Ģekilde baĢvurulan non invaziv bir incelemedir. Deneyimli ellerde karotis komunis bifürkasyonu, karotis interna orijini ve vertebral arter orijini düzeyindeki aterosklerotik darlıkları veya tıkanmaları görüntüleyebilir (ġekil 10). Bu inceleme iyi bir tarama testidir ve sonuçları ileri bir darlığa iĢaret ediyorsa magnetik rezonans anjiografi (MRA), bilgisayarlı tomografik anjiografi (BTA) (ġekil 11) veya dijital subtraksiyon anjiyografi (DSA) (ġekil 12) ile doğrulanabilir. Ultrasonografik inceleme ile karotis interna ve vertebral arterlerin ekstrakranyal disseksiyonları da ortaya konulabilir. Ġntrakranyal arterler transkranyal Doppler (TKD), transkranyal renkli Doppler (TKRD), MRA, BTA ve DSA incelemeleri ile araĢtırılır. Transkranyal ultrasonografik incelemeler incelemeyi yapan kiĢiye bağlı ve deneyim gerektiren incelemelerdir. Ġyi uygulandığında arteryel yapıların incelenmesinde verimli bir tarama yöntemidir . Ġntrakranyal arterler MRA (ġekil 13) ve BTA ile kolaylıkla non invaziv bir Ģekilde görüntülenebilir. Dijital subtraksiyon anjiyografi tanı ve giriĢimsel nöroradyolojik tedaviler amacıyla yapılan invaziv bir incelemedir. Bu inceleme halen ekstra ve intrakranyal damarların en doğru Ģekilde incelemesine olanak sağlayan yöntemdir. Ancak invaziv bir yöntem olması ve komplikasyon riski taĢıması kullanım alanını sınırlar. Genellikle intrakranyal kanamalı olgularda anevrizma, arterio-venöz malformasyon gibi patolojilerin araĢtırılmasında baĢvurulan ilk incelemedir (bakınız: Beyin Kanaması ). Diğer durumlarda, eğer elde edilecek bulgular tedavi giriĢimlerinde bir değiĢikliğe yol açacak ve yapılmıĢ non invaziv damar incelemeleri yeterli sonuç vermemiĢse DSA uygulanır. 112 ġekil 10. Bulbusta B-mode incelemede aterosklerotik plaklara bağlı darlık. ġekil 11. Kranyoservikal damarların bilgisayarlı tomografi ile yapılan anjiyografide (BT anjiyografi) görüntülenmesi. Solda: Karotis interna baĢlangıcında ileri derecede segmenter darlık. Sağda: Karotis interna çıkıĢ bölgesinde aterom plağında kalsifikasyon ile arterom plağının neden olduğu darlık ve çeper düzensizliği görülüyor ġekil 12. Dijital subtraksiyon anjiografisinde sol karotis interna baĢlangıcında ileri darlık görülüyor. 113 ġekil 13a. Ġntrakranyal MRA incelemesinde her iki karotis interna supraklinoid bölge (iki ok), a. serebri media M1 (kalın oklar) ve M2 segmenti (ince oklar) ve a. serebri anteriorlar (ok baĢları) görülmekte. ġekil 13b. Baziler arter (kalın ok), superior serebellar arterler (ok baĢıları) ve posterior serebral arterler (ince oklar) görülmekte. c‟de her iki vertebral arterin V4 segmentleri (ince oklar) görülüyor.( 11a ve b birleĢtir) Kalb hastalıkları ve kalb kaynaklı emboli iskemik inmenin önemli bir nedeni olduğundan birçok hastada kardiyak görüntüleme incelemeleri yapılır. Transtorasik veya transösofagial ekokardiyografi bu amaçla en sık baĢvurulan incelemelerdir. Transtorasik ekokardiyografi sol ventrikülü ilgilendiren patolojileri (miyokard infarktusuna bağlı duvar hareket bozuklukları, anevrizma, mural trombüs vs) araĢtırmak için uygun bir yöntemdir. Transösofagial ekokardiyografi sol atrium ve appendiksini (atrial trombüs), interatrial septumu (patent foramen ovale, atrial septal anevrizma vs), mitral kapağı incelemek için en duyarlı incelemedir. AteĢ ve iskemik inme nedeniyle baĢvuran hastalarda olası bir bakteryel endokardit tanısını koyabilmek amacıyla bu incelemeler acil olarak yapılmalıdır. Damar ve kardiyak görüntüleme incelemeleriyle belirgin bir etyolojik neden ortaya konulamayan hastalarda koagülopati incelemeleri yapılabilir. Bu testler özellikle genç yaĢta iskemik inme geçirenlerde, özgeçmiĢinde veya soygeçmiĢinde nedeni bilinmeyen tekrarlayıcı arteryel veya venöz tromboembolik olay anamnezi olanlarda (iskemik inme, MI, derin ven trombozu, pulmoner emboli), livedo retikülarisi olanlarda, sistemik lupus eritematosus öykü veya klinik bulguları olan hastalarda mutlaka yapılmalıdır (bakınız: Gençlerde Ġnme ). Ġnflamatuar (vaskülit) veya infeksiyöz nedenlerden Ģüphelenildiğinde BOS incelemesi en iyi tarama testidir. 114 Ġnmenin etyolojik incelemelerinin yanısıra her hastada vasküler risk faktörleri araĢtırılmalıdır. Bu amaçla mutlaka her hastada açlık kan Ģekeri ve lipid incelemeleri (kolesterol, trigliserid, HDL kolesterol, LDL kolesterol, VLDL kolesterol) yapılmalıdır. Diyabetik hastalarda kan Ģekeri regülasyonu hakkında fikir edinmek için glikozile hemoglobin (HbA1c) düzeyine bakılmalıdır. Akut dönemde bakılan lipid düzeylerinin düĢük çıkabileceği akılda tutulmalı, düzeyler normalse bu incelemeler 6-12 hafta sonra tekrarlanmalıdır TEDAVĠ Ġskemik inmeli hastaya acil tedavi yaklaĢımın amaçları nelerdir? Ġnmeli hastalarda acil tedavi uygulamaları ilk görüldükleri andan itibaren baĢlamalıdır. Ġster iskemik isterse de hemorajik olsun hastane öncesi ve hastaneye transport sırasında uygulanacak en önemli giriĢimler vital parametreleri güvence altına almaya yöneliktir. Bu müdahaleler acil servislerinde nöroloji konsültasyonu yapılana ve hasta uygun bir nöroloji yatağına yatırılana dek sürdürülmelidir. Acilde ayrıca bu dönemde erken nörolojik ve medikal komplikasyonların tedavilerine baĢlanmalıdır. Her inmeli hasta mümkünse hastaneye yatırılmalıdır. Hastanede koroner yoğun bakımlara benzer Ģekilde yalnızca inmeli hastalara bakım ve tedavi hizmeti veren “inme üniteleri” bulunuyorsa bu tip yataklar tercih edilmelidir. Son yıllarda yapılan çalıĢmalar inme konusunda uzmanlaĢmıĢ bir doktor, hemĢire, yardımcı sağlık personeli içeren ve multidisipliner bakım verebilen inme ünitelerine yatırılan hastalarda akut dönemde olgu ölüm oranı düĢtüğü, uzun vadede de hastaların sakatlık oranlarının azaldığı gösterilmiĢtir. Ġskemik inmeli hastanın hastaneye yatırılmasındaki amaçlar aĢağıdaki gibi özetlenebilir. Bu tipi ne olursa olsun tüm inmeli hastalar için geçerlidir: Vital bulguları stabilize etmek Nörolojik hasarı durdurmak veya geriye dönüĢümlü ise düzeltmek Ġnme ile beraber veya seyrinde ortaya çıkacak medikal ve nörolojik komplikasyonlarla mücadele etmek Erken dönemden baĢlamak üzere rehabilitasyon giriĢimlerini baĢlatmak Erken dönemde hasta ailesinin yeni duruma adaptasyonunu sağlamak için bilgilendirme ve destek sağlamaktır Vital bulguları stabilize etmek Hastane öncesi dönemde destek tedavi yaklaĢımları (Tablo 3) Tablo 3: Akut inmeli hastada hastane öncesi dönemde destek tedavi yaklaĢımları Hava yolu Komalı hastalarda, kusan hastalarda hava yolunun açıklığını sürekli kontrol et, gerekirse intübe et Solunum Puls oksimetre ile izleyebiliyorsan SO2>%92 olacak Ģekilde nazal kanül veya maske ile O2 tedavisine baĢla Hipoventilasyon olasılığını sürekli izle gerekirse mekanik ventilasyon uygula DolaĢım Damar yolu aç (izotonik sodyum klorür, Ringer laktat) Hipotansiyonla mücadele et, gerekmedikçe antihipertansif verme Kardiyak ritmi sürekli monitorize et Hipoglisemiyi dıĢla, varsa tedavi et (< % 60 ise 10-25 g glukoz 1-2 dakikada IV) Hipertermiye yönelik semptomatik tedavi baĢlat Konvülsiyonu durdur Hastayı sedate etmekten kaçın Hastaneye transferde geçikme 115 Tablo 3. Akut inmeli hastada hastane öncesi dönemde destek tedavi yaklaĢımları Akut inmeli hastanın hastaneye ulaĢtırılması tedavi baĢarısını etkileyecek en önemli ara basamaktır. Akut inmeli hasta akut miyokard infarktüsü veya travma hastası gibi ele alınmalıdır. Hasta bulunduğu yerden hastaneye hızlıca taĢınırken aynı zamanda destek tedavileri de baĢlatılmalıdır. Ġskemik inmenin erken saatlerinde beyin dokusunun bir bölümü ölmüĢ olsa bile birçok hastada risk altında olan ancak hala yaĢamını sürdüren “penumbra” dokusunun (bakınız: Beyin Kan DolaĢımının Anatomi ve Fizyolojisi) geleceği bir ölçüde bu destek tedavisinin baĢarısına bağlıdır. Her türlü acil durumda olduğu gibi temel ve ileri yaĢam desteği tedavileri uygulanacaktır. Bu erken dönemde doku oksijenasyonu ve hemodinaminin optimal düzeyde tutulması, hipogliseminin düzeltilmesi yaĢamsal önem taĢır. Hava yolu açıklığı sağlanmalı, hipoventile eden hastalarda gerekirse mekanik solunum desteği verilmeli ve ampirik olarak 2-3 lt/dakika O2 tedavisine baĢlanmalıdır. Hava yolu açıklığının sağlanması ve bunun korunması özellikle aspirasyon riski yüksek olan uyanıklığı bozuk veya kusan hastalarda çok önemlidir. Dehidratasyon önlenmeli, saptanmıĢsa tedavi edilmelidir. Bu amaçla damar yolu açılmalı ve izotonik sodyum klorür veya Ringer laktat solüsyonu ile parenteral sıvı tedavisine baĢlanmalıdır. Akut dönemde hipoglisemi saptanmadıkça dekstrozlu sıvı verilmemelidir. Hemodinamiyi bozan supra veya ventriküler aritmiler tedavi edilmelidir. Birçok inmeli hastada akut dönemde saptanan yüksek kan basıncı akut miyokard infarktüsü, akciğer ödemi, akut böbrek yetmezliği ve aort disseksiyonu Ģüphesi gibi bir hipertansiyon acili ile karĢı karĢıya değilsek rutin olarak tedavi edilmemelidir (Tablo 4). Kan basıncına rutin müdahale serebral perfüzyon basıncının düĢmesine dolayısıyla da infarkt dokusu ve çevresindeki bölgesel kan akımının azalmasına yol açabilir.Tablo 4‟ten anlaĢılacağı gibi transport esnasında kan basıncına yönelik müdahale olanakları sınırlıdır. Bu dönemde bulantı kusma, ağrı gibi sorunlarla mücadele edilebilir. Yine bu dönemde ateĢi yüksek olan hastalarda soğuk uygulama ve antipiretiklerle ateĢ düĢürülmeye çalıĢılmalıdır. Konvülsiyon geçiren hastanın nöbeti durdurulmalıdır. Tablo 4: Akut inmeli hastada hipertansiyona yaklaĢımın prensipleri Kan basıncını sayısal olarak tedavi edilmesi gereken bir durum olarak görme Anksiyete, ağrı, bulantı ve kusmayı semptomatik olarak tedavi et Ġntrakranyal basınç artıĢı varsa mücedele et Gerçek hipertansiyon acili olan durumları belirlemeye çalıĢ -Miyokard infarktusu -Angina pektoris -Akciğer ödemi -Akut böbrek yetmezliği -Aort disseksiyonu -Hipertansif ensefalopati vs Kan basıncını düĢüreceksen yavaĢça düĢür, bu amaçla oral yavaĢ etkili ilaçları kullanmayı (Captopril) veya hastanın önceden aldığı ilaçlara tekrar baĢlamayı yeğle Sublingual nifedipinden kaçın Tablo 4. Akut inmeli hastada hipertansiyona yaklaĢımın prensipleri Tablo 5: Akut inmeli hastada Acil Serviste destek tedavi yaklaĢımları Hava yolu Komalı hastalarda, kusan hastalarda hava yolunun açıklığını sürekli kontrol et, gerekirse intübe et Solunum 116 Acil Amaç pCO2 < 45 mmHg, pO2>60-70 mmHg, SO2>%92 tutacak Ģekilde semptomatik tedavilere baĢlamak veya transport esnasında baĢlanan tedavileri sürdürmektir -Puls oksimetre ile izleyebiliyorsan SO2>%92 olacak Ģekilde nazal kanül veya maske ile O2 tedavisine baĢla veya sürdür -Hipoventilasyon olasılığını sürekli izle gerekirse mekanik ventilasyon uygula DolaĢım Damar yolu aç (izotonik sodyum klorür, Ringer laktat) Hipotansiyonla mücadele et, gerekmedikçe antihipertansif verme Mümkünse sürekli kardiyak ritmi monitorizasyonu uygula, hemodinamiği bozan ritmlerin tedavisine baĢla Hipoglisemiyi dıĢla, varsa tedavi et (< % 60 ise 10-25 g glukoz 1-2 dakikada IV ) Hiperglisemi Kan Ģekeri > 200 mg/dl ise insülin tedavisine baĢla Oral antidiabetikleri durdur Hipertermi (Aksiller > 37,5 C) Semptomatik tedavi baĢlat Vucut sıvı örneklerini gönder, ampirik antibiotik tedavi baĢlat Ağızdan beslenmeyi durdur Bulantı, kusmayı semptomatik tedavi et Ağrıyı semptomatik tedavi et Sedasyondan kaçın Konvülsiyonu durdur Nörolojik durumu sürekli değerlendir Herniasyon Ģüphesinde kafaiçi basıncını düĢürücü tedavi baĢlat Ġntübe veya mekanik olarak ventile edilen hastada hiperventilasyon (pCO2 25-30 mmHg olacak Ģekilde) Mannitol %20‟lik solüsyondan 0,5-1g/kg 20-30 dakika içinde hızlı infüzyon, daha sonra 0,25-0,5 g/kg 6 saatte bir idame NöroĢirürji konsültasyonu ve gerekirse -Eksternal ventriküler drenaj -Dekompressiv kraniektomi Serviste destek tedavi yaklaĢımları (Tablo 5) Tablo 5. Akut inmeli hastada Acil Serviste destek tedavi yaklaĢımları Hasta acile getirildikten sonra acil tanısal değerlendirmelerin yapıldığı süre boyunca hastane öncesinde baĢlanmıĢ olan destek tedavileri sürdürülecektir. Acil servislerinde ideal olanı hastaların vital parametrelerinin sürekli olarak monitorize edilmesi ve tedavilerin bu monitorizasyon bulgularına göre Ģekillendirilmesidir. Bu dönemde ateĢi yüksek olan hastalarda sürmekte olan olası bir infeksiyona yönelik vucut sıvısı örnekleri alındıktan sonra ampirik antibiotik tedavisine baĢlanabilir. AteĢli bir tablo seyrinde inme ile baĢvuran hastalarda acil olarak ekokardiyografik incelemelerle bakteryel endokardit araĢtırılmalı ve pozitif bulgular varlığında ampirik antibiotik tedavi buna göre düzenlenmelidir. Kan Ģekeri yüksek bulunan hastalarda genellikle 200 mg/dl‟nin üstünde insülin tedavisine baĢlanır. Hasta diabetik ve oral antidiabetik ilaçlar alıyorsa bunlar durdurulur. Ġnmenin erken döneminde oral beslenmeden kaçınmalıdır. İskemik inmede nörolojik hasarı durdurmak veya geriye dönüşümlü ise düzeltmek Semptomatik medikal tedaviler Hastanın hastaneye transportu sırasında baĢlatılan ve acilde sürdürülen medikal destek tedavileri aynı zamanda nörolojik hasarın artmasını önlemeye yönelik bir anlamda “beyin resusitasyonunu” sağlayan giriĢimlerdir. Bu medikal destek yaklaĢımlarının yanı sıra inmenin baĢlangıcında konvülsiyon geçirmiĢ 117 hastalarda veya konvülsiyon geçiren hastalarda parenteral antiepileptik tedaviye baĢlanmalıdır. Ayrıntılı nörolojik değerlendirme ve beyin görüntüleme incelemeleri eğer artmıĢ kafa içi basıncına ve herniasyon riskine iĢaret ediyorsa hızla kafa içi basıncını düĢürücü tedaviler uygulanmalıdır (Tablo 5). Spesifik tedaviler Akut iskemik inmede spesifik medikal tedaviler Beyni besleyen bir damarın tromboembolik mekanizmayla tıkanması ve bu damarın beslediği dokunun kan akımının kesintiye uğraması iskemik inmeye yol açan en önemli nedendir. Bu nedenle baĢlamıĢ doku hasarının durdurulması bölgesel kan akımının yeniden sağlanabilmesi ile olanaklıdır. Bu amaçla trombolitik, antikoagülan ve antiplatelet tedavilere baĢvurulur. Son yıllarda bu tedavi yöntemleri ile geniĢ hasta topluluklarında önemli çalıĢmalar yapılmıĢtır. Trombolitik tedavi Doku plasminojen aktivatörü ile intravenöz yolla yapılan trombolitik tedavi iskemik inmenin ilk 3 saatinde uygulanırsa hastaların prognozlarında iyileĢmeye yol açar. Bu tedavinin uygulandığı hastalarda 3. ayda sakatlık oranı azalır. Ancak bu tedavi erken dönemde beyin kanaması riskini ve buna bağlı ölüm riskini arttırmaktadır. Bu nedenle yalnızca inme konusunda uzman ve iyi organize edilmiĢ kurumlarda indikasyon ve kontrendikasyonları (Tablo 6) ayrıntılı bir Ģekilde gözden geçirildikten sonra uygulanmalıdır. Tedavi indikasyonunun inmenin ilk 3 saati olması erken dönemde inme ön tanısı olan hastaların hastaneye hızlıca ulaĢtırılmasının ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. Iskemik inmenin ilk 3 saatinde tromboliz tedavisi uygulamak zordur. Birçok hasta 3 saatten daha geç hastaneye ulaĢmaktadır. Bu nedenle 3-6 saat arasında da etkili olabilecek tedavilere ihtiyaç vardır. Ġntravenöz trombolitik tedavinin yararının 4,5 saate dek sürdüğünü ve arteria serebri media alanı inmelerinde ilk 6 saatte yapılan intraarteriyel trombolizin yararlı olduğunu gösteren çalıĢmalara dayanarak bu uygulamaların yapılabileceği yönündeki öneriler 2009 yılında yenilenen inme tedavi rehberlerine girmiĢ olmakla birlikte, trombolitik tedavinin bu indikasyonlarla uygulanması henüz Avrupa Ülkeleri ve Türkiye de ruhsatlandırılmıĢ değildir. Radyolojik yöntemlerle 3-6 saatin ötesi de dahil olmak üzere penumranın süregeldiği gösterilen hastalarda trombolitik tedavinin yararını araĢtıran çalıĢmalar ile intraarteriyel yoldan mekanik yöntemlerle tıkanmayı açmayı amaçlayan çalıĢmalar süregelmektedir. Tablo 6: Akut iskemik inmede trombolitik tedavi uygulama kontrendikasyonları Süre ->3 saat -BaĢlangıç zamanı belli değil Yakın geçmiĢte medikal veya nörolojik sorunlar (4-6 hafta önce) -Kafa travması -Ġnme ile beraber majör travma -Miyokard infarktüsü -Ġnme öyküsü -Majör cerrahi -Viseral kanama Ġlaç kullanımı -Antikoagülan Klinik durum -Sistolik kan basıncı>185 mm Hg, diastolik kan basıncı >110 mm Hg -Aktif kanama Nörolojik durum -Klinik bulgular hızlıca iyileĢiyor 118 -Minör nörolojik bulgular -Ağır inmeyi düĢündüren bulgular Kranyal BT’de -Kanama -Kitle etkisi -GeniĢ infarkt bulguları Tablo 6. Akut iskemik inmede trombolitik tedavi uygulama kontrendikasyonları Antikoagülan tedavi Ġskemik inmeli hastada inmenin akut döneminde rutin ve etkin dozda heparin veya düĢük molekül ağırlıklı heparinlerle antikoagülan tedavinin yararı olmadığı gösterilmiĢtir. Bunun nedeni antikoagülan tedavilerin serebral ve sistemik kanama riskini arttırması ve prognozu kötüleĢtirmesidir. Antiplatelet tedavi Akut iskemik inmede Aspirin tedavisinin etkinliği gösterilmiĢtir. Aspirin tedavisi, herhangi bir kontrendikasyon olmadıkça, inmenin ilk 48 saatinde BT'de hemorajik inme olasılığı dıĢlandıktan sonra 160-300 mg dozunda uygulandığında küçük de olsa anlamlı bir yarar sağlamaktadır. Tedavi edilen hastalarda ilk haftalarda ölüm veya ölümcül olmayan inme sıklığı azalmaktadır. Birkaç hafta veya birkaç aylık bir izleme dönemi sonunda bu tedavi ile ölüm veya sakatlık riski azalmaktadır . Akut iskemik inmede cerrahi tedaviler Ġskemik inmede cerrahi tedavi indikasyonları çok sınırlıdır. GeniĢ serebellar infarktlar (ġekil 14) beyin sapı basısına yol açarak ölüme neden olabilirler. Bu nedenle bu tip infarktları olan hastalar yakın nörolojik takibe alınmalı, uyanıklığı bozulan hastalarda beyin cerrahisi konsültasyonu yapılarak arka çukur dekompresyon cerrahisi indikasyonları açısından hızlıca değerlendirilmelidir. Bu tip hastalarda cerrahi müdahale hayat kurtarıcıdır. Arteria serebri media alanındaki geniĢ, kitle etkisi yaratan infarktlar (malign a. cerebri media infarktı) % 80‟e ulaĢan oranlarda ölümle sonlanmaktadır. Ġlk 48 saat içinde, 18-60 yaĢları arasındaki bu tür hastalarda geniĢ kraniyektomi ve duraplasti ile yapılan dekompressif cerrahinin mortalite ve maluliyeti azalttığı gösterilmiĢtir. ġekil 14. Sağ serebellar hemisferde beyin sapı basısına yol açan geniĢ infarkt alanı görülüyor İskemik inme ile beraber veya seyrinde ortaya çıkacak medikal ve nörolojik komplikasyonlarla mücadele etmek 119 Yukarıda inmeli hastaların, özellikle de erken dönemde görülen her hastanın hastaneye yatırılması gerektiğini belirttik. Bunun en önemli nedeni inmeli hastaların yaklaĢık %30‟luk bir bölümünün ilk saat ve günlerde kötüleĢmesidir. Bu hastalarda prognoz stabil olan hastalara oranla daha kötüdür. Ġnme ne kadar ağırsa majör medikal ve nörolojik komplikasyon geliĢme riski de o kadar yüksektir. Tablo 7‟de tipi ne olura olsun inmeyi takip eden saat ve günlerde ortaya çıkabilecek nörolojik ve sistemik komplikasyonlarla inmeli hastalarda sıklıkla karĢılaĢılan komorbid durumlar sıralanmıĢtır. Bu komplikasyonlar ve komorbid durumların hastanın acilde gözlenmeye baĢladığı dönemden baĢlayarak sürekli monitorize edilmesi ve tedavi edilmesi gerekmektedir. Tablo 8‟de inmeli hastanın hastaneye yatıĢından sonraki bakım prensipleri özetlenmiĢtir. Tablo 8: Ġnmeli hastaların hastaneye yatıĢından sonraki bakım ve izleme prensipleri Tablo 7: Nörolojik ve sistemik komplikasyonlar Nörolojik Beyin ödemi Hidrosefali Konvülsiyon Hemorajik transformasyon Tekrarlayıcı iskemik inme Akut konfüzyonel durum Depresyon Akciğer Hava yolu obstrüksiyonu Hipoventilasyon Atelektazi Aspirasyon Pnömoni Kardiyovasküler Miyokard infaktusu Periferik iskemi Kardiyak aritmiler Pulmoner ödem Ortostatik hipotansiyon Derin ven trombozu Pulmoner emboli Beslenme/metabolik/Gastrointestinal Stres ülserlerine bağlı gastrointestinal kanama Konstipasyon Gastroparezi Dehidratasyon Elektrolit imbalansı Beslenme bozukluğu Hiperglisemi Üriner Ġnkontinans Üriner sistem infeksiyonu Ortopedik/dermatolojik Bası yarası Kontraktür Omuz sublülsasyonu DüĢme ve kırıklar Tablo 8. Ġnmeli hastaların hastaneye yatıĢından sonraki bakım ve izleme prensipleri 120 Erken dönemden başlamak üzere rehabilitasyon girişimlerine başlamak Ġskemik inmeli hastalarda erken dönemden baĢlamak üzere motor rehabilitasyona baĢlanmalıdır. Bu bütün inme tipleri için geçerlidir. Genellikle ilk 24 saatte yatak istirahatine alınan hastalar sonraki 2-3 gün içinde tolere edebildikleri kadar mobilize edilmelidir. Mobilizasyon dekubitus yarası, derin ven trombozu ve atelektazi ve bronkopulmoner infeksiyöz komplikasyonların önlenmesinde en önemli yoldur. Mobilize edilecek hastalar ayağa kaldırıldıklarında nörolojik bulgularda ortostatizme bağlı kötüleĢme açısından izlenmeli ancak nörolojik durum değiĢmiyorsa mobilizasyona devam edilmelidir. Bu dönemde düĢme riski yüksek olduğundan yanlız baĢına mobilizasyona izin verilmemelidir. Yatağa bağımlı hastaları kısa aralıklarla bir tarafa çevirmek, havalı yatak kullanmak dekubitus yarası profilaksisi açısından önemlidir. Kontraktürleri ve ortopedik komplikasyonları önleyebilmek amacıyla paretik kol ve bacağa aktif veya pasif ROM egzersizleri uygulanmalıdır. Ġnmeli hastaların birçoğunda akut dönemde yutma güçlüğü vardır, bu hastalarda beslenme geçiktirilmemelidir. Erken dönemde nazogastrik sonda veya gastrostomi yoluyla enteral beslenmeye baĢvurulabir. Hiç bir inmeli hastada yutma fonksiyonu değerlendirilmesi yapılmadan oral yolla beslenmeye baĢlanmamalıdır. Yutkunması bozuk olan hastalarda aspirasyon pnömonisi prognozu ciddi bir Ģekilde kötüleĢtirebilir. Erken dönemde hasta ailesinin yeni duruma adaptasyonunu sağlamak için bilgilendirme ve destek sağlamak Ġnme hasta ve ailesinde büyük bir stres ve umutsuzluk yaratır. HerĢey saniyeler içinde olup bitmiĢ ve herkez ĢaĢkınlık içindedir. Bu dönemde aile ve hastanın bilgilendirilmesi, onlarla empatik bir iliĢki içine girilmesi büyük önem taĢır. Akut dönem sona erdiğinde hekimin tedavide en önemli partneri hasta ailesidir. Ġnme uzun sürecek bir sakatlığa yol açar, bu durumda hastaya günlük gereksinimlerini karĢılayabilmek için en büyük desteği ailesi sağlayacaktır. Aile bireylerinin erkenden bakım giriĢimlerine dahil edilmesi uzun vadede hastalıkla mücadelelerini kolaylaĢtıracak ve verimli bir güven ortamı yaratacaktır. Uzun sakatlık döneminde hasta ve aile bireylerinin karĢılaĢtıkları güçlükleri çözmede sabırlı bir yaklaĢım göstermek, çözüm alternatifleri sunmak, gerekli psikolojik desteği sağlamak inme ile uğraĢan sağlık personelinin önemli bir uğraĢ alanıdır. Ġnmeli hastalarda ikincil koruyucu tedavi yaklaĢımları (Tablo 9) Tablo 9. Ġskemik inmede inmenin tipine göre ikincil koruyucu tedaviler. 121 Ġskemik inme geçiren hastayı ikinci bir inmeden korumada aterotrombotik inme için antiplatelet tedavi, kardiyoembolik inmede antikoagülan tedavi, ekstrakranyal karotis hastalığında ise cerrahi tedavi, yararı doğrulanmıĢ tedavi yöntemleridir. Antiplatelet Tedavi Ġskemik damar hastalığı olan hastalarda (beyin damar, kalp damar, periferik damar) yapılan tüm antiplatelet tedavi çalıĢmaları dikkate alınarak oluĢturulan tedavi önerileri 1998 ve 1999 yıllarında yayınlanmıĢtır. Buna göre oral antikoagülan tedavi indikasyonu olanlar dıĢında kalan iskemik inmeli hastalarda aspirin, klopidogrel, aspirin ve yavaĢ salınımlı dipridamol kombinasyonu gibi antiplatelet ajanlardan birisi kullanılabilir. Gastrointestinal sistemdeki olumsuz yan etkilerine rağmen kullanım kolaylığı, uzun yıllara giden bilgi birikimi ve maliyeti nedeniyle en çok kullanılan antiplatelet ajan aspirindir. Ancak ölüm ve sakatlık riski yüksek olan inmeli hasta grubunda aspirinden daha etkili yeni antiplatelet ajanlar geliĢtirme çabaları ile birlikte yüksek riskli hastalarda kombine antiplatelet kullanımına ait klinik çalıĢmalar sürdürülmektedir.Son yıllarda sekonder inmeden korunmada aspirin ve klopidogrelin birlikte kullanıldığı karĢılaĢtırmalı çalıĢmalar olumsuz sonuçlanmıĢtır. Antikoagülan Tedavi Ġskemik inme geçiren hastalarda uzun süreli oral antikoagulan kullanımının hastayı yeni bir inmeden koruduğu sadece non-valvüler atriyal fibrilasyona (NVAF) bağlı kardiyoembolik inme geçiren hasta grubunda gösterilmiĢtir. Klinik çalıĢmalar NVAF saptanan hastalarda uzun süreli antikoagulan kullanımının primer korunmada da yararlı olduğunu ortaya koymuĢtur. Klinik yararına rağmen antikoagulan kullanılacak hasta grubunun iyi seçilmesi gerekir. Tedavi süresince hasta ve yakınları ile hekim arasındaki iĢbirliği yan etkilerin önlenmesi (kanama riski) açısından önem taĢır. Tedavi süresince INR değerinin 2.0-3.0 arasında olması hedeflenmelidir. Hasta en az ayda bir kez hekim tarafından kontrol edilmelidir. Kalbinde yüksek riskli emboli kaynaği (romatizmal mitral stenoz, taze miyokard infarktüsü,akinetik segment, protez kapak, dilate kardiyomiyopati) olan ve kardiyoembolik inme geçiren hastalarda da bu yönde bir klinik çalıĢma olmadığı halde koruyucu olarak antikoagulan tedavi uygulanır. Cerrahi Tedavi Karotis endarterektomisi karotis alanına ait iskemik atak veya hafif sekellerle düzelen inme geçiren hastaları yeni bir inmeden koruyan bir tedavi yöntemidir. Tedavinin yararı Avrupa ve Kuzey Amerikada (ECSTEuropean Carotid Suırgery Trial, NASCET-North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) yürütülen iki randomize çalıĢmada gösterilmiĢtir. Bu iki çalıĢmada semptomatik karotis hastalığı olan hastalarda Kuzey Amerika çalıĢmasında kullanılan ölçme yöntemi ile %50 nin üzerinde darlık saptanan hastaların cerrahiden yararlandığı görülmüĢtür. Cerrahi giriĢimin yararı, kadınlarda daha belirgin olmak üzere semptomlarla giriĢim arasındaki süre arttıkça azalmaktadır. Bu nedenle giriĢim olabildiğince erken yapılmalıdır. Ġleri yaĢ ve erkek cinsiyet ile darlık derecesinin yüksekliği de endarterektomiden yararlanma olasılığını arttıran faktörler arasındadır. Asemptomatik %60 üzerinde karotis darlığı saptanan olgularin da endarterektomiden yararlandığı görülmüĢtür. Ancak bu grupta semptomatik karotis darlığına göre inme riski düĢük olduğundan (yılda %2-3 gibi) asemptomatik karotis darlığı olan hastalarda endarterektomiden elde edilen mutlak yarar oldukça düĢüktür. Son yıllarda karotis endarterektomisine uygun olan hastalarda 122 endovasküler tedavi (balon anjiyoplasti ve/veya “stent” (ġekil 15 ve 16) ile endarterektomiyi karĢılaĢtıran bazı klinik çalıĢmalarda stent uygulamalarının endarterektomiye eĢdeğer olduğu gösterilmemiĢtir. Bu konuda halen devam eden çalıĢmalar vardır. Anatomik veya tıbbi nedenlerle cerrahi kontrendikasyonu olan hastalarda endovasküler olarak stent uygulanması endarterektomiye makul bir alternatif olabilir. Günümüzde karĢılaĢtırmalı klinik çalıĢmalar olmadığı halde cerrahi olarak ulaĢılamayan (a.basilaris, a.cerebri media gibi) intrakranyal aterosklerotik darlıklara da endovasküler tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. ġekil 15. A) Karotis interna bulbusunda ileri darlık görülüyor, B) Anjiyoplasti ve stent uygulaması sonrasında darlık ortadan kalkmıĢ. ġekil 16. A) Vertebral arterin V4 segmentinde ileri dar segment görülmekte, B) Anjiyoplasti ve stent uygulaması sonrasında darlık ortadan kalkmıĢ. Diğer Medikal Tedaviler Geçici iskemik atak (GĠA) veya inme geçiren bir kiĢiyi yeni bir inmeden korumada yapılması gerekenlerin baĢında primer korunmada da geçerli olan vasküler risk faktörlerinin belirlenmesi ve kontrol altına alınması gelmektedir (Tablo 10). Bilindiği gibi vasküler risk faktörleri kiĢinin özelliklerinden oluĢan yaĢ, cinsiyet, ırketnik ve herediter özellik gibi değiĢtirilemeyen faktörler ile değiĢtirilebilir risk faktörleri olarak ikiye ayrılır. DeğiĢtirilebilir risk faktörleri arasında en baĢta hipertansiyon, hiperlipidemi (hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi), diabetes mellitus ve sigara gelmektedir. Bu risk faktörleri genel anlamda toplam kardiyovasküler morbidite ve mortalite ile iliĢkilidir. Bu risk faktörlerinin tedavisi primer korunmada olduğu gibi sekonder korunmada da yüksek vasküler risk taĢıyan hasta gruplarında (koroner arter hastalığı, inme, 123 periferik damar hastalığı, diabetes mellitus) toplam kardiyovasküler riskin azaltılabilmesinde halk sağlığı açısından en önemli basamaktır. Son yıllarda anjiotensin konverting enzim inhibitörleri (ACE), statinler ve bazı fibrat türevi ilaçlarla morbidite ve mortalitenin önemli ölçüde azaltılabildiği gösterilmiĢtir. Tablo 10. Ġskemik inmeli hastalarda vasküler risk faktörlerine yönelik genel öneriler Antihipertansif tedavi Kronik hipertansiyon tüm inme tipleri için yaĢtan bağımsız değiĢtirilebilir en önemli risk faktörüdür. Kronik hipertansiyon tedavisi gerek genç gerekse de yaĢlı hastalarda ilk inme sıklığında önemli bir azalmaya yol açar. Total kardiyovasküler morbidite ve mortalite açısından sistolik kan basıncının optimal düzeyi 140 mm Hg‟dir. Epidemiyolojik çalıĢmalar primer korunmada özellikle inme riskini optimal düzeyde azaltabilmek için 140 mm Hg'nin altına düĢmenin yararlı olacağını düĢündürtmektedir. Diyabetik hastalarda sistolik kan basıncında hedef değer 130 mm Hg olmalıdır. Diastolik kan basıncında optimal düzey baĢta diyabetik hastalar olmak üzere 80 mm Hg'dir. Hipertansiyon tedavisinin inme ve koroner kalp hastalığı geliĢimi açısından ortaya konulmuĢ yararlı etkileri büyük oranda beta bloker ve diüretik ilaçlarla yapılan çalıĢmalar ile ortaya konulmuĢtur. Ancak son yıllarda diğer antihipertansif ilaç grupları ile yapılan çalıĢmalarda da benzer yararlı etkiler saptanmıĢtır. Özellikle yaĢlı hasta popülasyonlarında sık rastlanan sistolik hipertansiyonun tedavisinde uzun etkili dihidropiridin türevi kalsiyum kanal inhibitörlerinin (uzun etkili Nifedipin, Nitrendipin) yararlı etkileri gösterilmiĢtir. Antihipertansif tedavide ACE inhibitörleri en azından beta bloker ve diüretikler kadar etkili olduğu ve belki de kardiyovasküler mortaliteyi daha olumlu etkileyebileceği düĢünülmektedir . Sonuçları çok yakın zamanda yayınlanmıĢ HOPE (The Heart Outcome Prevention Evaluation Study) ve PROGRESS (Perindopril Protection Against Reccurent Stroke Study) çalıĢması ister doğrudan kan basıncını düĢürücü etkileri ile isterse de buna ek olarak olası vasküloprotektif etkileri ile olsun ACE inhibitörlerinin ikincil korumada iskemik veya hemorajik natürde tekrarlayıcı inme riskini azalttığını göstermiĢtir. Bu çalıĢmalarepidemiyolojik çalıĢmalarla öne sürülen ve antihipertansif tedavide günümüzde optimal hedef 124 olarak belirlenmiĢ 130/80 mm Hg düzeyindeki kan basıncı değerlerinin tedavideki yararlılığını kanıtlamaktadırlar. Hiperlipidemi tedavisi Ġskemik kalp hastalığı ve iskemik inmenin risk faktörleri önemli oranda benzerlikler gösterir. Yüksek serum kolesterol, yüksek LDL kolesterol veya düĢük HDL kolesterol düzeyleri koroner kalp hastalığının en önemli risk faktörleri olmasına karĢın epidemiolojik gözlem çalıĢmaları kolesterol metabolizması ve inme riski arasında kesin ve kuvvetli bir iliĢki ortaya koyamamıĢtır. Koroner hastalıkların önlenmesine yönelik statinlerle yapılan primer ve sekonder korunma çalıĢmaları hem yüksek hem de normale yakın serum kolesterol düzeyi olan hastalarda kolesterol düzeylerini düĢürmenin koroner morbidite ve mortaliteyi net bir Ģekilde azalttığını kesin bir Ģekilde ortaya koymuĢtur. Günümüzde yakın zamana dek inme veya GĠA'lı hastalarda lipid düzeylerini düĢürücü müdahalelerin inme sıklığı veya inmeye bağlı mortalite üzerindeki etkilerini doğrudan ortaya koymuĢ bir çalıĢma yoktu. Statin grubu ilaçların kullanımı ile inme riski arasındaki iliĢki koroner arter hastalıklarının primer veya sekonder korunmasına yönelik çalıĢmalarından elde edilmiĢ verilere dayanmaktaydı. Statin grubu ilaçlarla yapılan sekonder korumaya yönelik çalıĢmaların meta-analizinde statinlerin inme riskinde ortalama %20-25 oranında azalmaya yol açtığı gösterilmiĢti. Heart Protection Trial çalıĢması yüksek riskli yaklaĢık 20 000 kiĢilik bir hasta grubunda statin tedavisinin etkisini araĢtırmıĢ bir çalıĢmadır. Bu çalıĢma iskemik inmeli hastalarda cinsiyet, yaĢ ve total veya LDL kolesterol değerlerinden bağımsız olarak tekrarlayıcı ölümcül veya ölümcül olmayan iskemik inme sıklığı ile inme dıĢı majör bir vasküler olay geliĢme riskinin yaklaĢık %25 düzeyinde azaldığını gösteren ilk çalıĢmadır. Bu çalıĢma inme riskine yönelik yapılmıĢ metaanaliz çalıĢmalarını desteklemektedir. Statin tedavisinin yanlızca iskemik inmeli hasta topluluğundaki etkisini araĢtıran SPARCLE çalıĢmasında da sekonder inme ve kardiyovasküler olayların sıklığında azalma saptanmıĢtır. GEÇĠCĠ ĠSKEMĠK ATAKLAR Oğuzhan ÇOBAN Geçici iskemik atak (GĠA); kan akımı yetersizliğine bağlı olarak geliĢen, akut, fokal serebral veya monooküler disfonksiyona ait kısa süreli semptomlarla karakterize olan klinik bir sendromdur. Arbitrer olarak 24 saatten kısa süren epizodlar GĠA olarak kabul edilir. Ancak atakların çoğu 2-15 dakika içinde sonlanır. Birkaç saniyelik epizodların GĠA‟ya bağlı olma olasılığı azdır. GĠA‟lar genellikle tekrarlayıcıdır.Tanım gereği kalıcı defisit olmamalıdır. Ama refleks asimetrisi veya ekstansör taban derisi refleksi gibi fonksiyonel olarak önemi olmayan bulgular 24 saatin ötesine taĢabilir. GĠA sonrası, uzun süren ataklardan sonra daha sık olmak üzere, bazı olgularda BT/MR ile uygun lokalizasyonda serebral infarkt görülmesi klinik GĠA tanısını reddettirmez. GĠA‟lar semptomların yansıttıkları vasküler alanlara göre “ karotis sistemi” ve “ vertebrobaziler sistem” GĠA‟ları olarak iki ana gruba ayrılarak incelenir. Karotis sistemi GĠA‟larında, iskemi oluĢan karotis alanına göre karĢı beden yarısında motor ve/veya duysal belirtiler, afazi (dominant hemisfer tutulumunda) ve nadiren hemianopsi; ipsilateral olarak ise geçici monooküler körlük (amaurosis fugax) görülür. Vertebrobaziler sistem GĠA‟larında ise tek veya iki yanlı motor ve/veya duyusal belirtiler ile hemianopsi görülür. Dengesizlik, vertigo, diplopi, disfaji gibi belirtilerin birkaçı bir arada veya herhangi biri motor/duyusal belirtilerden biriyle birlikte olduklarında vertebrobaziler sistem için karakteristik sayılırlar. Dizartri hem karotis hem de vertebrobaziler GĠA‟ların parçası olabilir. Daha önce de belirtildiği gibi GĠA‟larla hafif iskemik inmeler arasında etyopatoloji, prognoz ve tedavi açılarından fark olmamakla birlikte ayırıcı tanı açısından GĠA/inme ayırımı yararlıdır. Çünkü dakikalar süren fokal nörolojik semptomlara yol açabilecek nonvasküler hastalıklar (epileptik nöbet, migren gibi), daha uzun süreli semptomlara yol açan hastalıklardan (intrakranyal yer kaplayıcı lezyonlar gibi) çok farklıdır. Kısa süreli 125 nörolojik bulgulara yol açan ve GĠA‟larla ayırıcı tanıya giren durumlar Tablo 1’de sıralanmıĢtır Fokal iskemi fokal nörolojik veya monoküler semptomlara (Ayrıca bakınız: Beyin damar hastalıklarında tanımlar, sınıflama, epidemiyoloji ve risk faktörleri, Tablo 2) yol açar. Nonfokal semptomlar, ya da izole olduklarında çok daha sık olarak nonvasküler nedenlerle oluĢan vertigo gibi semptomlar (Ayrıca bakınız: Beyin damar hastalıklarında tanımlar, sınıflama, epidemiyoloji ve risk faktörleri, Tablo 3) GĠA dıĢı nedenleri akla getirmelidir. Vasküler semptomlar “ negatif” yani monooküler ya da serebral fonksiyonun ortadan kalkması (zaaf, duyu kaybı, afazi, görme kaybı gibi) Ģeklindedir. “ Pozitif” (istemsiz hareket, karıncalanma hissi, parlayan ıĢıklar görme gibi) semptomlar epileptik nöbet, migren gibi alternatif tanıları akla getirmelidir. Benzer Ģekilde vasküler semptomlar beden parçalarında (yüz, kol, bacak) hemen hemen aynı anda ve maksimum Ģiddetle baĢlarken, semptomların bedende yayılması (march) GĠA tanısına aykırıdır. Bilinç kaybı; epilepsi veya senkop tanılarını akla getirir ve hemen hiçbir zaman GĠA‟ya bağlı değildir. GĠA ile karıĢabilecek durumlar arasında hipoglisemi, Stokes-Adams atakları, subdural hematom, meningiom benzeri iyi huylu tümörler ve parsiyel epileptik nöbetler gibi hem ciddi sonuçları olup, hem de tedavi Ģansı olan hastalıklar ön planda ayırt edilmelidirler. GĠA‟lar, daha sonra oluĢabilecek ve belki de uygun tedavi ile önlenmeleri mümkün olan ağır inmelerin habercileri oldukları için tanınmaları önemlidir. Ġskemik inmeye yol açan tüm etyolojik faktörler (Bakınız: Ġnme sendromunun ayırıcı tanısı) GĠA nedeni de olabilir. Bu nedenle GĠA düĢünülen hastalarda altta yatan büyük damar aterosklerozu , kardiyoembolizm, küçük damar hastalığı, nonaterosklerotik vaskülopati, pıhtılaĢma bozuklukları gibi nedenler araĢtırılmalı ve nedene yönelik tedavi (Bakınız: <Beyin damar hastalıklarında tanı ve tedavi yaklaĢımları) uygulanmalıdır. Mesela, sol gözde “amaurosis fugax” ile sağ hemiparezi-afazi unsurlarını içeren ataklar geçiren ve uygun incelemelerle sağ karotis interna baĢlangıcında ileri darlığa yol açan aterom plağı saptanan bir hasta endarterektomi için çok uygun bir aday olabilir. Veya GĠA‟lar geçiren ve atriyal fibrilasyonu olan baĢka bir hasta oral antikoagülan tedaviyle kendisini yatalak bırakacak geniĢ bir MCA infarktından baĢarı ile korunabilir. Tablo 1. Geçici iskemik atakları taklit edebilen ve ayırıcı tanıda dikkate alınması gereken hastalıklar 1Migren aurası (baĢağrısı ile birlikte veya değil) 2- Epileptik nöbetler 3- Senkop veya “near-syncope” 4- Geçici global amnezi 5- Vestibüler sistem hastalıkları (Bakınız: Vertigo ) Meniere hastalığı Benign paroksizmal pozisyonel vertigo Benign rekürran vertigo Labirentit 6- Metabolik Bozukluklar Hipoglisemi Hiperglisemi Hiperkalsemi 7- ÇeĢitli nedenlerle (nöbet, vasküler çalma, damar basısı vb) geçici nörolojik semptomlara yol açan intrakranyal lezyonlar 126 Tümör (meningiom, gliom) Dev anevrizma Arteryovenöz malformasyon Kronik subdural hematom 8- Multipl skleroz 9- Periferik sinir sistemi/kas hastalıkları Mononöropati / radikülopati Miyastenia gravis Periyodik paralizi 10- Psikojen nedenler Hiperventilasyonla birlikte duyusal fenomenler Panik atakları Somatizasyon EPĠLEPSĠ Betül BAYKAN, Nerses BEBEK, Candan GÜRSES, AyĢen GÖKYĠĞĠT TANIMLAMA VE EPĠDEMĠYOLOJĠ Epilepsi; beyindeki sinir hücrelerinin artmıĢ uyarılabilirliğinden (nöronal hiperekstabilite) kaynaklanan klinik bir durumdur. Epilepsi nöbeti; gri maddedeki artmıĢ, hızlı ve yerel elektriksel boĢalımlardan köken alır ve klinikte belli bir süreye sınırlı olarak, bilinç, davranıĢ, duygu, hareket veya algılama fonksiyonlarında ani baĢlayan, kısa süreli ve geçici stereotipik değiĢiklik durumu gözlenir. Epilepsi ise kronik olarak tekrarlayan, tetiklenmemiĢ (non-provoke) nöbetlerle giden tabloyu tanımlar, bu nedenle tek bir tetiklenmemiĢ nöbet epilepsi anlamına gelmez. Nöbetler zaman içinde her hasta için belli bir kalıpta, genellikle kendiliğinden veya bazı tetikleyen faktörler zemininde tekrarlar. Nöbetler arasında hasta genellikle normal yaĢantısını sürdürür. Nöbet aralıkları ve tipleri son derece değiĢken olabilir. Ancak aynı hastada genellikle aynı veya belirli birkaç nöbet tipi tekrarlama eğilimi gösterir. Epilepsi sendromu belli nöbet tipleriyle birlikte ona eĢlik eden klinik ve laboratuvar bulgularının tümünü tanımlar; Etyoloji, odağın anatomik yerleĢimi, nöbeti tetikleyen faktörler, baĢlangıç yaĢı, prognoz, tedaviye yanıt ve EEG bulguları sendromun belirlenmesinde önem taĢır. Epilepsi hastalığı ise iyi tanımlanmıĢ, özgül tek bir etyolojisi olan durumdur. Örneğin progresif miyoklonus epilepsileri sendromu belirtirken, Lafora hastalığı özgün epilepsi hastalığıdır. Epilepsinin insidensi toplumdan topluma değiĢmekle birlikte genellikle yılda 20-50/100.000 olarak bildirilmektedir. Aktif epilepsi prevalansı ise 4-10/1000 olarak verilmektedir. YaĢam boyu birikmiĢ insidens ise yaklaĢık %3 olarak saptanır ki bu farklılık epilepsinin bazı hastalarda geçici bir doğası olmasından kaynaklanmaktadır. Epilepsi insidensinin en yüksek olduğu iki dönem, yaĢamın ilk yılı ve 60 yaĢ sonrasıdır. Epilepsi çocukluk ve ergenlik çağında en sık, eriĢkinlerde ise beyin damar hastalıklarının ardından ikinci, en sık rastlanan nörolojik hastalık olarak belirmektedir. 127 TEMEL MEKANĠZMALAR Hayvan deneylerinde ve insanda yapılan çalıĢmalarda kortikal nöronların membran potansiyellerinde ve ateĢlenme Ģekillerinde bazı karakteristik bozukluklar saptanmıĢtır. “Paroksizmal depolarizasyon kayması (PDK)” olarak bilinen bu durumda membranı depolarize eden postsinaptik potansiyelin anormal Ģekilde uzaması ve büyümesi söz konusudur. Bunun sonucu olarak nöronlar gruplar halinde ateĢlenebilir ve etraflarındaki nöronları benzer Ģekilde ateĢleyebilecek bir kapasiteye ulaĢırlar. PDK‟nın eksitatör nörotransmitterler olan glutamat ve aspartat ile inhibitör nörotransmitter GABA sistemleri arasındaki dengesizlikten kaynaklandığı ileri sürülmektedir. Bunun dıĢında membranlardaki iyon kanallarındaki bozuklukların da PDK‟nın ortaya çıkmasında etkili olduğu düĢünülmektedir. Epileptojenik odak olarak adlandırılan bu bölgede "pacemaker" hücreler yer almaktadır ve bu hücreler tam olarak bilinmeyen nedenlerle, artmıĢ uyarılma ve anormal ateĢlenme özelliği gösterirler, etraflarındaki hücreleri de bu ateĢlenmeye ortak edebilecek güçleri vardır. Sonradan katılan bu nöronların miktarı; tablonun EEG'de bir interiktal (nöbet arası dönem) dikenle sınırlı kalmasını ya da yeterli miktara ulaĢabildiğinde EEG'de ve klinikte nöbet aktivitesinin oluĢmasını belirler. Epileptik bir nöbet sırasında beyindeki nöronların hipersenkron ve tekrarlayıcı aktivasyonu söz konusudur. EEG'de görülen diken artmıĢ eksitasyonu, dikeni izleyen yavaĢ dalga ise inhibisyonu göstermektedir. Özetle, fokal kortikal bir nöbet aktivitesinin oluĢabilmesi için ilgili nöronlarda 2 temel fizyopatolojik özellik (1- hipereksitabilite, 2senkronizasyon) birlikte bulunmalıdır. Nöbet aktivitesinin yayılması ise eksitasyon alanını çevreleyen inhibitör nöronların inaktivasyonu (çevresel inhibisyon alanının kaybı) ile gerçekleĢmektedir. Bugün için eskiden kabul gören santrensefalik epilepsi, yani jeneralize ve santral yerleĢimli bir epilepsi jeneratörü olduğu kavramı tartıĢmalıdır ve yerini korteksin ön planda rol aldığı kortikoretiküler teoriye bırakmıĢtır. Bazı nöbet tipleri için (örneğin, tipik absans nöbetleri) talamusta yer alan T-tipi Ca kanallarının rolü kanıtlanmıĢ olsa da, bütün epilepsi nöbetlerinin kortikal mekanizmalarla tetiklendiği görüĢü giderek ağırlık kazanmaktadır. Jeneralize epilepsilerde beyinsapı retiküler formasyonundan, orta hat talamus nukleusları üzerinden taĢınan yaygın bir girdinin aĢırı uyarılmıĢ durumdaki kortekse etkisi üzerinde durulmakta ve bazı asendan biojenik aminlerin rolleri vurgulanmaktadır. Bazı araĢtırmacılar ise tetikleyici bölgenin büyük olasılıkla kortikal olduğunu ve anterograd veya retrograd yolla senkron aktivitenin talamusa yayıldığını savunmaktadırlar. Nöbete eĢlik eden anormal deĢarjların fizyolojisi konusunda bilgimiz olmasına karĢın epileptogenezden sorumlu hücresel mekanizmalar halen bilinmemektedir. Ġstirahat membran potansiyelinin instabilitesine neden olan primer bir nöronal membran defekti üzerinde durulmaktadır. Buna neden olduğu düĢünülen mekanizmalar; potasyum iletiminde bozukluk, voltaja duyarlı kalsiyum kanallarında defekt veya ATPaza bağlı iyon transportunda bozukluk olarak özetlenmektedir. GABAerjik inhibitör sistemlerin primer defekti olasılığı veya eksitatör nörotransmisyonda rol alan reseptörlerin duyarlılığı ve düzenlenmesindeki olası defektler üzerinde de durulmaktadır. Eksitatör nörotransmisyonla yakından iliĢkili olan “mossy fiber” sistemindeki morfolojik değiĢiklikler gösterilmiĢtir. Epileptik nöbetlerde paroksizmal deĢarjlarla ilgili olarak bölgesel beyin kan akımının arttığı uzun zamandan beri bilinmektedir. Nöbet sırasında ATP azalırken AMP, ADP, laktik asid gibi maddeler çoğalmaktadır. Yine hücre içi kalsiyumun artmasıyla aktive olan fosfolipazlar serbest yağ asidlerinin artmasına yol açmakta ve prostaglandinler de artıĢ göstermektedir. ADP ve prostaglandinlerin vazodilatasyondaki rolleri göz önüne alınırsa, iktal dönemdeki bölgesel beyin kan akımının artıĢını açıklamak kolaylaĢmaktadır. EPĠLEPTOGENEZ Epileptogenez, tekrarlayıcı spontan nöbetlerin oluĢtuğu uzun süreli beyin transformasyonudur. Normal bir beynin zaman içinde bir dizi hücresel-moleküler, yapısal ve/veya fonksiyonel değiĢikliklere maruz kalarak epileptik bir beyin haline dönüĢmesi, kalıcı bir Ģekilde ve spontan olarak nöbet oluĢturabilme özelliği kazanması sürecini ifade eder. Beynin fokal bir bölgesini (parsiyel epilepsi) veya tüm beyni (jeneralize epilepsi) içerebilir. Epileptogenez mekanizması ilerleyici bir süreçtir, baĢlangıç hasarını takiben sessiz bir dönem oluĢur. Takiben belli bir süre sonra spontan nöbetler ortaya çıkar. Bu dönemlerde yaĢ, cins, genetik faktörlerin etkisiyle hücre ölümü, aksonlarda filizlenme, sinaptik reorganizasyon, farklı tipteki lokal reseptörlerin özelliklerinde değiĢiklikler meydana gelir. Tüm bu süreç günler-aylar veya yıllar içinde geliĢir 128 (ġekil 1). GeçmiĢte epileptogenezin kronik bir süreç olduğu düĢünülmekteydi. Son yıllarda yapılan çalıĢmalar akut epileptogenezin de varlığını ortaya koymuĢtur. Akut epileptogenez dakikalar veya saatler içinde geliĢir ve geri dönüĢlü olabilir. Epileptogenez değiĢik mekanizmalarla oluĢabilir. Genel olarak bunlar genetik ve edinsel mekanizmalardır. Genetik mekanizmalar: Bugün için, idyopatik epilepsi sendromlarıyla iliĢkili olduğu gösterilmiĢ onu aĢkın iyon kanal alt ünitesi geni mutasyonu vardır. Bu hastalıkların ortak özelliği voltaj veya ligand kapılı kanal genlerindeki mutasyonlara bağlı olmasıdır. Dolayısıyla epileptogenez sürecinin kanal patolojilerine bağlı olduğu düĢünülmektedir. Farklı dokularda, kanal ekspresyonundan sorumlu spesifik genler vardır ve inhibitör ve eksitatör ağlar kompleks bir iletiĢime yol açar. Aksonal ileti voltaj kapılı kanallarla (aksiyon potansiyeli), sinyal iletimi ise ligand kapılı kanallarla sağlanır (sinaptik transmisyon). Ancak son yıllarda iyon kanallarından bağımsız bazı genlerin de epilepsiye neden olabildiği yani noniyonik mekanizmaların varlığı genetik çalıĢmalarla kanıtlanmıĢtır. Edinsel epileptogenez mekanizmaları: Semptomatik epilepsilerde de çevresel faktörlerin yarattığı hücresel düzeydeki hasarın epilepsiye yol açabilmesinin; kiĢinin genetik özelliklerine bağlı olduğu düĢünülmektedir. Fokal nöbetlerin % 60-70‟i temporal lob kaynaklıdır ve bu grupta en sık rastlanan patoloji mezyal temporal sklerozdur (MTS). MTS süreci sinaptik ve aksonal reorganizasyonda değiĢimler gösterir. Ancak geliĢim mekanizması tam olarak bilinmemektedir; çevresel ve genetik faktörlerin etkisi net olarak aydınlatılamamıĢtır. Akut epileptogenez hayvan deneyleriyle ortaya konmuĢtur. Bu amaçla uygulanan bazı stimuluslar, kullanılan konvülzan ilaçlar ve iyon konsantrasyonları hipokampus, amigdala ve neokortekste epileptiform boĢalımlara yol açar. Mekanizmanın NMDA reseptör aktivasyonu ve AMPA-NMDA sinaptik transmisyonundaki artıĢ sonucu kalsiyum akıĢı, GABA‟erjik sinaptik inhibitör transmisyonda azalma sonucunda eksitatör etkide artıĢla iliĢkili olduğu düĢünülmektedir. Ayrıca nonsinaptik olarak “gap-junction coupling”i, demir aracılı Ca osilasyonunda veya glutamat salınımında değiĢimler, serbest oksijen radikallerinin yayılımı diğer mekanizmalardır. Sonuçta, ilaca yanıtlı epilepsi veya ilaca dirençli epilepsi geliĢebilir ya da epilepsi geliĢmeyebilir. ġekil 1: Epileptogenezin basitleĢtirilmiĢ geliĢim Ģeması EPĠLEPSĠ NÖBETLERĠNĠN VE EPĠLEPSĠ SENDROMLARININ SINIFLANDIRILMASI Epilepsi sözcüğünün eski Yunan dilindeki "epilepsia"dan türediği ve nöbet anlamına geldiği bilinmektedir. Ġnsanlık tarihi kadar eski olan ve Hipokrat zamanından beri bilinen bu hastalığın sınıflandırılması antik çağlardan beri uğraĢılan konulardan biridir. Ġ.Ö.175'de Galen, beyinden kaynaklanan idyopatik nöbetlerden ve vücudun herhangi bir bölgesinden kaynaklanan semptomatik nöbetlerden söz etmiĢtir. 19. yy sonlarında sendrom yaklaĢımı olguların yaĢ, cins, nöbet özellikleri ile sınırlıyken, 20. yy ikinci yarısından sonra EEG ve görüntüleme olanaklarının artması, 21. yy‟da ise insan genom çalıĢmaları ve teknolojik geliĢmelerin ıĢığında daha detaylı hale gelmiĢtir. Modern sınıflama çalıĢmaları ortak bir terminoloji oluĢturarak iletiĢimi kolaylaĢtırma, eldeki tüm verileri ortak havuzlarda toplayarak karĢılaĢtırma ve tedavi seçiminde bu verileri en doğru Ģekliyle kullanabilme isteğinden doğmuĢ ve epilepsi ile ilgilenenlerin öncelikli sorunlarından biri haline gelmiĢtir. Epilepsinin farklı ve benzer özellikleri olan birçok hastalık grubunu içermesi nedeniyle sınıflama bize sistemli bir yaklaĢım sağlar. Sonuç olarak epilepsilerin sınıflanması: 129 • • • • • • • Kavrama, eğitim ve öğretim ĠletiĢim: MeslektaĢlar arasında aynı-ortak dili kullanmak Patofizyolojik açıdan ortak ve ayrı yönleri saptamak Etyolojik yaklaĢıma katkı Ortak bilimsel çalıĢmalar için gereklilik Prognoz ve tedavi hakkında yol gösterme Epilepsi nöbetlerinin sebebini anlamada ilerleme sağlama açılarından önemlidir. 1960'lı yıllardan baĢlayarak uluslararası epilepsi uzmanlarının bir araya gelmeleriyle epileptik nöbetlerin ve epilepsilerin sınıflandırılmasının ilk temelleri atılmıĢtır. “International League Against Epilepsy” (ILAE) ilk olarak 1970'te epileptik nöbetler ve epilepsi sınıflamalarını oluĢturmuĢtur; uzun yıllar süren çalıĢmaları sonucunda 1981 yılında epileptik nöbetlerin klinik ve elektroensefalografik sınıflaması bugün için geçerli olan son Ģeklini almıĢtır (Tablo 1). Burada ana bölünme nöbetin parsiyel olarak ya da jeneralize baĢlamasına göredir. Jeneralize nöbetlerin çok sayıda tipi vardır. Parsiyel nöbetler ise bilincin korunmasına göre basit parsiyel (BP) veya bilinç kaybı olması halinde kompleks parsiyel (KP) olarak adlandırılır. Parsiyel baĢlayan nöbetler jeneralize olabilir. Bugün kullanılan bu sınıflamanın semiyoloji bakımından yararlı olduğu kuĢkusuzdur. Ancak zaman içinde artan Ģekilde eleĢtirildiği bazı yönler vardır. BaĢlıca eleĢtiriler bu sınıflama ile lokalizasyon konusunda hiçbir ipucu olmaması ve kimi zaman bilinç kaybı veya değiĢikliğinin net saptanamaması, ayrıca bunun klinik açıdan çok büyük önem taĢımaması gibi noktalar üzerinde yoğunlaĢmıĢtır. Örnek vermek gerekirse bilinç kaybı ile giden ancak baĢlangıçta “Jacksonien” fokal motor semptomlar veren frontal lob kökenli olan bir nöbet ile tipik olarak temporal lob lokalizasyonu düĢündüren örneğin “deja vu” ile baĢlayan ve bilinç kaybı eklenen çok farklı 2 nöbet bu sınıflamaya göre sadece kompleks parsiyel nöbet olarak sınıflanabilir ve bu açıdan bazı değerli bilgiler kaybedilmiĢ olur. Ġkinci eleĢtiri açısından bakılırsa afazik nöbet geçiren hastanın bilinç durumu hakkında sağlıklı bir yorum yapmanın güç olduğu açıktır. Özellikle çocuk veya mental retarde hastalarda Ģuur durumunu değerlendirmek her zaman kolay olmamaktadır. Bazen de hasta belli bir dönemde bilinç kaybı olduğu halde her Ģeyi anımsadığını sanabilmektedir. Diğer önemli bir yanılgı KP nöbetlerle jeneralize nöbetlerin karıĢtırılmasıdır. Hastanın ifadesiyle nöbet jeneralize olarak algılanabilmekte, hatta deneyimli merkezlerdeki hekimler tarafından dahi yanlıĢ tanımlanabilmektedir. Bu nedenlerle en baĢta nöbetin çok iyi tanımlanması gerekir. Genellikle hasta ve yakınlarının ifadeleriyle sınırlı olan bilgiler ev kameraları gibi teknolojik imkanların kullanılması, video EEG tekniğinin yaygınlaĢması ile daha objektif ve katkı sağlayıcı hale gelmiĢtir. Dalma nöbetlerinin KP nöbet mi yoksa absans nöbeti mi olduğu EEG‟nin yardımı olmadan kolay anlaĢılamamaktadır. Ayrıca hastada birden fazla nöbet tipinin bir arada bulunabileceği de unutulmamalıdır. Özellikle idyopatik jeneralize epilepsilerde (ĠJE) absans, miyokloni ve jeneralize tonik klonik nöbetler (JTKN) bir arada olabilir. Semiyolojik Nöbet Sınıflaması (H. Lüders ve ark; 1998): ILAE sınıflamalarına en ciddi eleĢtiriyi getiren Dr. Lüders ve arkadaĢları, sadece görülen nöbete ya da tarifine bakarak nöbeti sınıflamayı önermektedir. Bu sınıflama „‟yatak baĢı rehberi‟‟ olarak değerlendirilebilir. Nöbetin detaylı tanımlanması nöbeti oluĢturan bölgeyi, yayılımı gösterebilir. Burada EEG ve diğer araĢtırma yöntemleri katılmadan gözleme dayanan bir tanımlama söz konusudur. Üç nöbet özelliği, nöbet evolüsyonuna iĢaret edecek Ģekilde, en fazla 2 ok kullanılarak belirtilir. Ayrıca sağ ve solun ve bilinç kaybının belirtilmesi ek bilgiler sağlamaktadır. Dialeptik nöbet kavramı da bu grupça kullanıma sunulmuĢ ve izole Ģuur kaybı ataklarını tanımladığı belirtilmiĢtir. Bu sınıflamaya yöntemi ile görüldüğü gibi semiyolojik olarak birçok bilgi elde edilebilmektedir. Örnek olarak: Görsel auratonik sol (Bilinç Kaybı: BK) PsiĢik auraotomotor (BK) (sağ hemisfer) Klonik sağ kolsağ bacak (BK yok) Diğer taraftan epilepsilerde klinik seyir, prognoz, etyoloji ve dolayısıyla tedavi yaklaĢımının çok farklı özellikler gösterebileceği dikkate alındığında yalnızca nöbetlerin sınıflandırılması yetersiz kalmaktadır. Aynı zamanda yeni belirlenen ve iyi tanımlanmıĢ epilepsi sendromlarının sayıları da giderek artmaktadır. Bu nedenle yıllar 130 içinde çabalar epilepsileri ve epileptik sendromları sınıflama yönünde yoğunlaĢmıĢtır. 1985'deki ilk sınıflamayı 1989'da yapılan yeni sınıflama izlemiĢtir (Tablo 2). ILAE 1989 epilepsi sendrom sınıflamasında 2 ana ayırım vurgulanmaktadır: 1-Fokal kortikal bir lokalizasyondan kaynaklanan parsiyel epilepsiler ile jeneralize olanların ayırımı 2-Ġdyopatik ya da primer olanlarla semptomatik ya da sekonder olan epilepsilerin ayırımı İdyopatik (nedeni kendinden olan veya genetik olarak belirlendiği varsayılan) sendromlara genelde baĢka bir nörolojik disfonksiyon eĢlik etmez, geliĢme basamakları normal ilerler, altta gösterilebilen herhangi bir patolojik süreç yoktur; nörolojik muayene ve görüntüleme normaldir. Ailesel özellik genellikle dikkat çeker, nöbetler görece daha seyrek ve tedaviye yanıt daha iyidir. EEG interiktal dönemde normal temel aktivite gösterir. Ġdyopatik form daha genelde iyi bir prognoz gösterir ve remisyon olasılığı vardır. Buna karĢın semptomatik epilepside altta yatan bir beyin hastalığı ve buna bağlı nörolojik bozukluklar, EEG'de temel aktivitede yavaĢlama saptanır. Öyküde nöbete neden olabilecek bir merkezi sinir sistemi (MSS) hastalığı, geçirilmiĢ kafa travması (KT), infeksiyon, geliĢmekte olan tümör, dejeneratif hastalıklar bulunur. Tedaviye cevap çok değiĢkendir ve spontan sonlanma (remisyon) olasılığı düĢüktür. Kriptojenik (nedeni belirlenemeyen) epilepsi kognitif etkilenme veya nörolojik defisitin olduğu, edinsel bir nedeni olması gerektiği düĢünülen ancak saptanamayan epilepsiler için kullanılan bir terimdir (Lennox Gastaut Sendromu, Doose Sendromu vb). Hastayı doktora getiren nöbet geçirmesidir ve nöbet tipi tutulan sinir sistemi bölgesinin ürünüdür. Benzer epileptik nöbet tipleri hem idyopatik hem de semptomatik epilepsilerde görülebilmektedir. Ana soru prognoz (tek bir nöbetin tekrarlama olasılığı, tedavinin gerekliliği, tedavinin sonlandırılması veya hastalığın gelecek kuĢaklara kalıtımla taĢınması olasılığı gibi akla gelebilecek tüm sorular) ve ortada görülen epileptik nöbetin altında yatan nedensel faktörle iliĢkilidir. Diğer bir deyiĢle epilepsileri yalnızca nöbet tipi ve sıklığına göre sınıflamak önemli bilgileri göz ardı eder. BaĢlangıç lokalizasyonla ilgili (parsiyel, fokal) veya jeneralize olabilir. Ancak nöbetlerin baĢlangıç yaĢı, aile öyküsü, EEG ve beyin görüntüleme (tercihen MRG) ile temporal, frontal, oksipital gibi loblara anatomik olarak lokalize edilmesi de gereklidir. Nörolojik muayene, tetikleyen faktörler, etyoloji (idyopatik-kriptojeniksemptomatik) de önem taĢır. Sık görülen ve iyi bilinen üç ayrı epileptik sendrom (örnek olarak iyi huylu çocukluk çağı parsiyel epilepsileri; jüvenil miyoklonik epilepsi ve mezyal temporal lob epilepsisi) karĢılaĢtırıldığında, üçünün ortak bir özelliği olmadığı, tedavilerinin farklı olduğu açıkça anlaĢılmaktadır. Ġyi huylu çocukluk çağı parsiyel epilepsilerinde nöbetler çok seyrek, genelde uykuda olduğu için ve spontan remisyon beklendiği için tedavi kısa sürelidir veya gerek yoktur. Buna karĢın jüvenil miyoklonik epilepside (JME) uygun seçilmiĢ düĢük doz tek bir antiepileptik ilaç (AEĠ)‟la nöbetler tamamen önlenebilir. Karbamazepin (KBZ) parsiyel epilepside birinci seçenek olduğu halde JME‟de nöbetleri kötüleĢtirebilir. Ayrıca JME de tedavi çok daha uzun süreli gereklidir, çünkü ilaç kesilince nüks sıktır. Mezyal temporal lob epilepsisi (MTLE) ele alındığında baĢlıca nedeni hipokampal skleroz olan bu sendromda nöbetler baĢlangıçtan bir süre sonra ilaç tedavisine dirençli duruma gelir ve cerrahi tedavi gerektirebilir. Ġyi huylu parsiyel epilepsili normal zekası olan bir çocukla, Rasmussen, Lennox-Gastaut, veya Sturge-Weber gibi sendromları olan çocukları nöbet benzer bile olsa ayırt etmek kolaydır. Epilepside yapılmaması gereken şey terminoloji, tanı ve tedaviyi genellemektir. Epilepsi sendrom sınıflamasında temel alınan özellikler Ģunlardır: Nöbet tipleri BaĢlangıç yaĢı EEG bozukluğunun tipi EĢlik eden nörolojik bulgular Spesifik nöbet tipi-tiplerinin lokalizasyonu, sıklığı, olayların basamakları, sirkadyen dağılım, tetikleyen faktörler, baĢlangıç yaĢı, kalıtım Ģekli, eĢlik eden fiziksel özellikler, prognoz, tedaviye yanıt, doğal seyir diğer tanımlanan özelliklerdir. 131 Bu sendromların belirlenmesinin getirdiği yararlar baĢlıca Ģunlardır: Prognozun baĢlangıçtan öngörülebilmesi Etkin tedavi seçimi Etyolojik kökenin belirlenmesi Epileptolojide epileptik sendromların tanınması, uygun tanı ve doğru tedavi açısından en önemli geliĢmedir. Doğru tanının altın kural olduğu, ödün verilemeyeceği unutulmamalıdır. Klinik uygulamada epilepsi veya nöbet tanımı ile sınırlı kalınmamalı, hastalığın ağırlığı, tedavi kararları, genetik tanı ve danıĢma açısından, özellikle kiĢisel, sosyal hayat, eğitim, mesleğe olan etkiler göz önünde bulundurulmalıdır. Belirli sendromların çok iyi tanınması sayesinde bazılarının insan genomundaki yerleri bulunmuĢtur. Bunların ilk örnekleri 20. kromozoma lokalize edilen ailesel yenidoğan konvülzüyonları ve 6. kromozomun kısa koluna lokalize edilen JME‟dir. Bu geliĢmeler özgün tedaviye gidiĢin ilk adımları olarak değerlendirilebilir. Yeni geliĢmeler ıĢığında mevcut sınıflamalardaki yetersizlikleri ve çeliĢkileri gidermek amacıyla ILAE Sınıflama ve Terminoloji Komisyonu tarafından 5 eksenli yeni bir tanı Ģeması önerilmiĢtir. Ancak bu sınıflama genel kabul görmemiĢ ve pratiğe geçirilememiĢtir. ILAE 2001 Önerisi: I. Semiyoloji, II. Nöbet tipi, III. Sendrom, IV. Etyoloji ve V. Özürlülüğü içerir. Getirdiği kabul gören baĢlıca yeniliklerden biri eski sınıflamadaki KP nöbet kavramına iliĢkindir. Bu terimin getirdiği belirsizliklerin en önemli kısmı lokalizasyonla iliĢkilidir; frontal ve temporal kökenli nöbetleri ayırt edememektedir. Bu yeni öneride otomatizmalı parsiyelfokal nöbetler Lüders sınıflamasına benzer Ģekilde ayrıntılandırılmıĢtır. Hipermotor-hiperkinetik otomatizmalı nöbet: frontal kökenli nöbeti düĢündürür. Otomotor- tipik temporal lob otomatizmalı nöbetler, temporal lob kökeni düĢündürür. Bir diğer önemli nokta parsiyel yerine “fokal” teriminin tekrar kullanılması ve febril konvülzüyon yerine febril nöbet denmesidir. 2001 önerisindeki bir baĢka önemli değiĢiklik de kriptojenik sözcüğünün kaldırılması ve yerine olası semptomatik epilepsi tanımlamasının getirilmesidir. Öte yandan genetik bilgilerin ıĢığında daha önce olmayan ve eklenen sendromların yer aldığı dikkati çekmektedir. Febril nöbet artı jeneralize epilepsi (GEFS+; Generalised epilepsy with febrile seizure plus) baĢlıca örneği teĢkil etmektedir. Tablo 1. Epileptik nöbetlerin klinik ve elektroensefalografik sınıflaması, (ILAE 1981) I-Parsiyel (fokal, lokal) nöbetler A. Basit parsiyel nöbetler (bilinç durumu bozulmaksızın) 1-Motor semptomlu a)Fokal motor b)Yayılan fokal motor (Jacksonyen) c)Versif d)Postural e)Fonatuvar (vokalizasyon veya konuĢmanın durması) 2-Somatosensoryel veya özel duysal semptomlu a)Somatosensoryel b)Görsel c)ĠĢitsel d)Olfaktor e)Gustatuvar f)Vertigo hissi 3-Otonomik semptomlu 4-PsiĢik semptomlu a)Disfazik b)Dismnezik (ör:déja-vu ) c)Kognitif (hayal durumu, zaman hissinin bozulması) d)Afektif (korku, öfke vb) e)Ġlüzyonlar (ör:makropsi) f) Halüsinasyonlar (ör:müzik parçaları) B. Kompleks parsiyel nöbetler (bilinç bozukluğu ile giden) 1-Basit parsiyel baĢlangıcı izleyen bilinç bozukluğu a)Basit parsiyel özelliklerin ardından bilinç bozukluğu b)Otomatizmlerle giden 2-Bilinç durumunun baĢlangıçtan itibaren bozulması a)Sadece bilinç bozukluğu ile giden b)Otomatizmlerle giden 132 C. Sekonder jeneralize nöbete dönüĢen 1-Basit parsiyel nöbetin (A) jeneralize nöbete dönüĢmesi 2-Kompleks parsiyel nöbetin (B) jeneralize nöbete dönüĢmesi 3-Basit parsiyel nöbetin kompleks parsiyel nöbete dönüĢmesi ve ardından jeneralize nöbete dönüĢmesi II-Jeneralize nöbetler (konvülzif veya non-konvülzif) A.1-Absans nöbetleri a)Sadece bilinç bozukluğu ile giden b)Hafif klonik komponentli c)Atonik komponentli d)Tonik komponentli e)Otomatizmli f)Otonomik komponentli 2-Atipik absans a)Tonus değiĢikliği A.1 den daha belirgin olan b)BaĢlangıç ve/veya sonlanmanın ani olmaması B.Miyoklonik nöbetler (tek veya çok) C.Klonik nöbetler D.Tonik nöbetler E.Tonik-klonik nöbetler F.Atonik nöbetler (astatik) III-Sınıflandırılamayan epileptik nöbetler (yetersiz bilgi) 133 Tablo 2. Epilepsilerin ve epileptik sendromların uluslararası sınıflaması (ILAE, 1989) I. Lokalizasyona bağlı ( fokal, lokal,parsiyel) epilepsiler ve sendromlar 1.1. Ġdyopatik (yaĢa bağlı baĢlangıç) *Santrotemporal dikenli selim çocukluk çağı epilepsisi *Oksipital paroksizmli çocukluk çağı epilepsisi *Primer okuma epilepsisi 1.2. Semptomatik *Temporal lob epilepsisi *Frontal lob epilepsisi *Parietal lob epilepsisi *Oksipital lob epilepsisi *Çocukluk çağının kronik progresif epilepsia parsiyalis kontinuası *Spesifik faktörlerle uyarılan nöbetlerle karakterize sendromlar 1.3. Kriptojenik II. Jeneralize epilepsiler ve sendromlar 2.1. Ġdyopatik (yaĢa bağlı baĢlangıç-yaĢ sırasına göre sıralanmıĢtır) *Selim ailesel yenidoğan konvülzüyonları *Selim yenidoğan konvülzüyonları *Süt çocukluğunun selim miyoklonik epilepsisi *Çocukluk çağı absans epilepsisi (piknolepsi) *Jüvenil absans epilepsisi *Jüvenil miyoklonik epilepsi (impulsif petit mal) *Uyanırken gelen grand mal nöbetli epilepsi *Diğer jeneralize idyopatik epilepsiler *Belirli aktivasyon yöntemleriyle uyarılan epilepsiler 2.2. Kriptojenik veya semptomatik (yaĢ sırasına göre) *West sendromu (infantil spazmlar, Blitz-Nick-Salaam Kraempfe) *Lennox-Gastaut sendromu *Miyoklonik astatik nöbetli epilepsi *Miyoklonik absanslı epilepsi 2.3. Semptomatik 2.3.1. Spesifik olmayan etyolojili *Erken miyoklonik ensefalopati *(Supression-burst)' lu erken infantil epileptik ensefalopati *Diğer semptomatik jeneralize epilepsiler 2.3.2. Spesifik sendromlar III. Fokal veya jeneralize olduğu belirlenemeyen epilepsiler 3.1. Jeneralize ve fokal nöbetli epilepsiler *Yenidoğan konvülzüyonları *Süt çocuğunun ağır miyoklonik epilepsisi *YavaĢ dalga uykusu sırasında devamlı diken-dalgalı epilepsi *Edinsel epileptik afazi (Landau-Kleffner sendromu) *Diğer belirlenemeyen epilepsiler 3.2. Jeneralize veya fokal özelliği ayırdedilemeyenler (uykuda gelen grand mal nöbet olguları gibi) IV. Özel (özgün) sendromlar 4.1. Duruma bağlı nöbetler (Gelegenheitsanfaelle) *Febril konvülzüyonlar *Ġzole nöbet veya izole status epileptikus *Akut metabolik veya toksik nedenlere bağlı nöbetler 134 PARSĠYEL TĠPTE EPĠLEPSĠ NÖBETLERĠNĠN LOKALĠZASYON DEĞERĠ Beyin fonksiyonlarının dinamik yapısı göz önüne alındığında beynin anatomik olarak loblara bölünmesi yetersiz kalmaktadır. KarmaĢık entegrasyonları olan nöral yollar yapay anatomik sınırlarla örtüĢmediğinden epileptik nöbetlerin klinik profillerinin belirlenmesinde anatomik bölümlemenin yeterli bir ölçüt olamayacağı ve klinik belirtilerin çok değiĢken olabilen yayılım Ģekilleri sonucunda ortaya çıktığı unutulmamalıdır. Bu nedenlerle korteksin çeĢitli bölgelerinden benzer özellik gösteren nöbetler ortaya çıkabilmekte ya da birbirinden farklı nöbetler aynı kortikal odaktan kaynaklanabilmektedir. Bu karmaĢık nöronal entegrasyon ve yayılma paternleri konusunda bugünkü bilgilerimiz yetersiz kalmakta ve derin elektrot çalıĢmaları ve ayrıntılı klinik veriler ıĢık tutmaktadır. AĢağıda anatomik lokalizasyonlara göre epileptik odakların lokalizasyonuna kısaca değinilecektir. 1. Frontal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri (Tablo 3) Bugünkü bilgilerimize göre beynin en gizemli ve büyük bölümü olan frontal loblardan kaynaklanan bir nöbeti akla getiren baĢlıca semptomlar Ģunlardır: -Tonik ve postüral olabilen motor belirtiler sıktır (%50-60). Özellikle bilinç korunmuĢken tonik baĢ dönmesi frontal lob nöbeti için tipik kabul edilir. Ancak baĢ dönmesinin lateralize edici değeri diğer parsiyel motor tonik veya klonik nöbetlere göre belirgin Ģekilde düĢüktür. -BaĢlangıçta kompleks hareketler (örneğin: pedal çevirme, koĢma, tekme atma v.b.) Ģeklinde otomatizmalar sık görülür. -Epileptik boĢalım bilateral olduğunda sıklıkla düĢme eĢlik eder. -Post-iktal Todd paralizisi sık görülür. -KonuĢmanın durması ve vokalizasyonlar görülebilir. -Sıklıkla uyku sırasında ve bazen küme halinde görülürler. -Kimi zaman nöbet tablosu histeri ile karıĢtırılacak kadar atipik olabilmektedir. Saçlı deriden kaydedilen yüzey EEG'sinin kimi olgularda iktal dönemde bile negatif kalabildiği unutulmamalıdır. Orbitofrontal bölgeden kaynaklanan nöbetlerin fasciculus uncinatus veya gyrus cinguli yoluyla temporal loba yayılma göstermesi frontal nöbetlerin temporal nöbetlerle karıĢtırılmasına yol açmaktadır, yüzey EEG'si de çoğu zaman bu ayırımı sağlamada yetersiz kalmaktadır (Tablo 4). Kallozal veya subkortikal yollarla karĢı hemisfere hızlı yayılım sonucu görülen sekonder bilateral senkroni nedeniyle bazen idyopatik jeneralize epilepsilerle de karıĢtırılabilmektedir. Frontal lobun "sessiz" bölgelerinden kaynaklanan nöbetler ancak komĢu yapılara veya diğer loblara yayılma gösterdikten sonra klinik belirti vermektedirler. Tablo 3. Frontal lobdan kaynaklanan nöbetlerin klinik özellikleri Rolandik bölge (primer motor alan) Kontralateral fokal klonik aktivite, somatotopik; Jacksonien yayılım gösterebilir. Dorsolateral Zorlu düĢünce, bilinçli adversiyon, "psödoabsans" veya kompleks parsiyel nöbet, hızlı jeneralizasyon SMA (ek motor alan) ("supplementary ") Spesifik olmayan duysal aura, bilinçli adversiyon ve tonik/distonik postür, eskrimci postürü, konuĢma durması, vokalizasyonlar Frontopolar Erken bilinç kaybı, "psödoabsans", hızlı jeneralizasyon 135 Singulat Korku, psödoabsans, erken el hareketlerine iliĢkin otomatizmlerle giden kompleks parsiyel nöbetler, jeneralize tonik klonik nöbet Orbitofrontal Noktürnal kümeler halinde, ani baĢlangıç, güçlü afekt (korku), tuhaf motor otomatizmler (bimanuel, bipedal), vokalizasyonlar (küfür, çığlık) 2. Temporal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri Parsiyel nöbetlerin %50'den fazlasını oluĢturan temporal lob nöbetleri zengin ve ilginç semptomatolojisi nedeniyle üzerinde en çok araĢtırma yapılan parsiyel epilepsi türünü oluĢturur. ÖzgeçmiĢte febril nöbet öyküsü ve pozitif aile öyküsüne sık rastlanır. Nöbetler genellikle yığınlar halinde belli aralıklarla gelmektedir. Tablo 4. Frontal ve temporal lob kökenli kompleks parsiyel nöbetlerin ayrımı TEMPORAL FRONTAL Aura sık, değiĢken, ama tipiktir, baĢlangıç bölgesi hakkında ipucu verebilir spesifik olmayan, müphem sefalik duyumsamalar, zorlu düĢünce Süre 1-2 dakika 10-60 saniye Sıklık haftada/ayda bir çok kez günde bir çok kez, çoğunlukla kümeler halinde BaĢlangıç donarak durma, veya erken oroalimentar otomatizmler vokalizasyon, korkulu yüz görünümü Otomatizma basit, oroalimentar, giysilerini çekiĢtirme tuhaf, yarı-amaçlı, kompleks, bimanuel, bipedal, seksüel Vokalizasyon basit, konuĢma olabilir tuhaf (çığlık, küfür) Jeneralizasyon nadir sık Postiktal konfüzyon, letarji, afazi, 30 dakika kadar sürebilir minimal veya yok Temporal lob epilepsisini akla getiren baĢlıca nöbet semptomları Ģunlardır: (Tablo 5) -Otonom ve/veya psiĢik semptomlar ve bazı özel duysal fenomenler, örneğin koku ve iĢitsel illüzyonlarla giden basit parsiyel nöbetler sık görülür. -Hemen her duysal modalitede basit veya kompleks illüzyon ve halüsinasyon görülebilir. En sık olarak (%20) görsel illüzyon ve halüsinasyonlara rastlanır. Oksipital bölgeden kaynaklananlarla kıyaslanınca daha karmaĢık yapıda oldukları saptanmıĢtır. -Sıklıkla motor durma ile baĢlayıp tipik oroalimanter otomatizmalarla devam eden ve sıklıkla diğer otomatizmaların eklendiği kompleks parsiyel nöbetler görülür. -Kompleks auralar ve viseral duyumsama Ģeklinde uyarıcı semptomlar görülmesi önemlidir. En sık olan yükselen epigastrik duyumsamadır. -Dismneziler ("déja vu", "jamais vu" vb.), çeĢitli kognitif ve afektif semptomlar gibi çok değiĢken formlar görülebilmekle birlikte her hasta için stabil olan bir nöbet paterni genellikle vardır. -KonuĢmanın durması, dizartri ve afazi gibi konuĢma bozuklukları görülebilir. 136 Temporal lob epilepsisinin diğer bir önemli boyutu da bildirilmiĢ olan interiktal kiĢilik değiĢiklikleridir. Tablo 5. Lateral ve mezyal temporal nöbet baĢlangıç ayrımı için kullanılan klinik özellikler Mezyal temporal Korku, "déja/jamais vu", duygulanımlar, olfaktor halüsinasyonlar, epigastrik duyumsama, otonom değiĢiklikler (operküler/insüler baĢlangıçla da görülebilir.) Lateral temporal Basit duysal, iĢitsel, vestibüler veya gustatuvar halüsinasyonlar, reseptif afazi, fokal sensorimotor fenomenler 3. Pariyetal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri Pariyetal lob orijinli nöbetler esas olarak kontralateral hemiferdeki odaktan kaynaklanan somatosensoryel nöbetlerden oluĢur. Ancak nadir de olsa bilateral ve ipsilateral nöbetler görülebilmektedir. -Elementer paresteziler en sık görülen somatosensoryel nöbet semptomlarıdır. Pozitif fenomenler olarak karıncalanma, elektriklenme keçeleĢme ve iğnelenme gibi duyumsamalar sınırlı veya Jacksonien tarzda olabilir. Negatif fenomenler örneğin hissizlik görülebilir. -Ağrı iktal bir semptom olarak görülebilir. -Nadiren termal algı Ģeklinde nöbetler olabilir. -Parasantral tutulumda bazı seksüel nöbetler görülebilir. Bunlar temporal kökenli nöbetlerin tersine genellikle hoĢ olmayan, korkutucu veya ağrılı Ģekildedir ve genellikle kadınlarda görülürler. -Yine tat duyumsaması da temporal lob kökenli nöbetlerin yanı sıra parietal operküler bölgeden kaynaklanabilir. -Vücudun belli bir bölümünü hareket ettirememe hissi Ģeklindeki nöbetlerin suprasilviyen bölgedeki ikinci duysal alan kökenli oldukları düĢünülmektedir. -Beden imajı bozukluğu veya asomatognozi Ģeklindeki fenomenlerin genelde nondominan hemisferden kaynaklandığı düĢünülmektedir. -Vertigo hissi de genelde inferior parietal lobdan kaynaklanır. 4. Oksipital lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri Genellikle görsel; negatif (iktal körlük, skotom, hemianopsi) veya pozitif (ıĢıklar, renkler v.b.) elementer veya kompleks olabilen belirtilerle giden nöbetlerdir. Bu fenomenler tek yanlı olduğunda odağın genellikle kontralateralinde rastlanırlar. -Ġktal körlük sık olarak görülür ve migrenle iliĢkisi tartıĢılmaktadır. -Elementer vizüel halüsinasyonlar ve kompleks vizüel halüsinasyonlar çok çeĢitli formlarda nöbet semptomu olarak karĢımıza çıkabilirler. Epileptik orijinli olduklarında genellikle kısa sürelidirler ve hasta bunların gerçek olmadığının bilincindedir. -Vizüel illüzyonları da basit ve kompleks formlara ayırmak mümkündür. Çok farklı Ģekillerde olabilirler. -Epileptik nistagmusun pariyeto-oksipital korteksten kaynaklandığı gösterilmiĢtir. Gözlerin karĢı tarafa dönmesi, göz kırpma ve gözlerde hareket hissi oksipital lob nöbet semptomları olarak görülebilmektedir. -Diğer loblara yayılım özellikle inferior longitudinal fasikül yoluyla temporal loba yayılım ve sekonder jeneralizasyon sıktır. 137 Epilepsi nöbetlerinin lokalizasyonu ve lateralizasyonu tartıĢıldığında deĢarjların hızla yayılabildiği ve semptomların primer odağı değil yayılım bölgesini gösterebileceği göz önünde tutulmalıdır. EPĠLEPSĠ SENDROMLARI Bu bölümde seyir, prognoz, etyoloji, tedaviye yanıt bakımından çok farklı davranabilen çeĢitli epilepsi türleri arasında iyi tanımlanmıĢ, belirli epilepsi sendromlarından bazıları hakkında kısaca bilgi verilecektir. Sıralama Tablo 2‟de yer alan sınıflama esas alınarak yapılmıĢtır. a. Ġdyopatik Parsiyel Epilepsi Sendromları Santrotemporal dikenli selim çocukluk çağı epilepsisi (Rolandik epilepsi) Çocukluk çağının en sık görülen parsiyel epilepsisidir ve çoğunlukla remisyonla sonlanır. Ġdyopatik parsiyel epilepsilerin prototipi olan ve “sensorimotor sistem” epilepsisi olarak kabul edilen bu tipik tablonun tanınması çok önemlidir. Genellikle 4-10 yaĢlarında nörolojik açıdan normal bir çocukta baĢlar, erkeklerde biraz daha sıktır. Tipik nöbet özellikleri yüzün bir yarısında özellikle dil, boğaz ve dudaklarda uyuĢma ve/veya taraflarda tek yanlı motor bulgularla seyreder. Farinks, larinks ve dil kaslarının tutulması nedeniyle konuĢma durur veya dizartrikleĢir, tükürük artıĢı eĢlik edebilir. Bu nöbet sırasında hastanın bilinci korunmuĢtur. Genellikle uyku sırasında gelen nöbetler bazen jeneralize tonik klonik nöbete (JTKN) dönüĢebilir. Tipik interiktal EEG bulgusu tek yanlı, bazen iki yanlı ama birbirinden bağımsız ve yer değiĢtirebilen yüksek amplitüdlü santrotemporal lokalizasyon veren diken/ diken-yavaĢ dalga aktivitesi Ģeklindedir ve bu aktivite genellikle uykuda artma gösterir (ġekil 2). Nöbetleri genelde seyrek olduğu için ve ergenlikte remisyonla sonlandığı için bazı olgularda tedavi verilmeyebilir. Tedavi gereken durumlarda valproik asidi yeğleyenler olduğu gibi karbamazepini üstün bulanlar da vardır. ġekil 2a. Rolandik epilepsi tanısıyla izlenen bir olguda uyanıklık sırasında sol santrotemporal bölgede faz dönmesi gösteren az sayıda keskin ve keskin-yavaĢ dalgalar görülmektedir. 138 ġekil 2b. Aynı olguda uyku ile sol taraftaki odağın sıklaĢarak diziler oluĢturduğu, amplitüdün arttığı görülmektedir. Ayrıca sağ orta temporal bölgede faz dönmesi gösteren bağımsız bir epileptojenik odak daha tabloya eklenmiĢtir. Oksipital paroksizmli selim çocukluk çağı epilepsisi Ġdyopatik parsiyel epilepsilerin ikincisi olan bu tablonun eskiden sanıldığından daha sık görüldüğü anlaĢılmaktadır. Tipik nöbetler körlük, illüzyon veya halüsinasyon gibi, migrenle karıĢtırılmasına yol açan çeĢitli görsel semptomlarla baĢlar. Hemiklonik kasılmalar, baĢağrısı, bulantı ve konfüzyon tabloya eĢlik edebilir. Bazı nöbetler oldukça uzun sürebilir. EEG‟de gözler kapatılınca oksipital bölgede, tipik yüksek amplitüdlü sık sivri dalga dizileri izlenir (ġekil 3). Ailede epilepsi ve migren öyküsü çok sıktır. 2001 ILAE sınıflama önerisinde iki farklı tip çocukluk çağı idyopatik oksipital lob epilepsisi olduğu belirtilmiĢtir. Otonomik ve görsel sistemlerin ağırlıklı tutulumu ayırımda tipiktir. 1- Panayiotopoulos tipi: (Erken baĢlangıçlı olanlar: otonom sistem). Sıklıkla 3-6 yaĢlar arasında baĢlar, büyüme geliĢmesi normal olan çocuklarda çoğunlukla gece uyku sırasında, baĢlıca bulantı kusma yakınmalarını tonik göz deviasyonu ile giden nöbetler izler. Nöbetler uzun süreli (40% olguda en az 30 dakika) olabilmektedir. EEG‟de ıĢığa duyarlılık görülmez ve yer değiĢtirebilen multifokal dikenler görülebilir. Otonom status epileptikus geliĢebilmekte ve ayırıcı tanıda sorun yaĢanabilmektedir. 2- Gastaut tipi: (Geç baĢlangıçlı olanlar: görsel sistem). Gastaut tarafından 1982‟de tanımlanmıĢtır. 8-10 yaĢlarında baĢlar. Nöbetler gündüzleri de görülebilir ve baĢlıca görsel semptomlar bulunur, postiktal baĢağrısı sık görülür, prognoz erken baĢlangıçlılar kadar iyi değildir, otonom bulgular burada sık değildir. 139 ġekil 3. Normal bir çocukta geliĢen görsel nöbetler nedeniyle yapılan bu EEG incelemesinde gözler açıkken normal bir temel aktivite varken göz kapatmayı izleyerek iki yanlı oksipital bölgelerde yüksek amplitüdlü sivri-yavaĢ dalga deĢarjları belirmektedir. Diğer idyopatik parsiyel epilepsiler arasında sayılan ve çok nadir tablolar olan primer okuma epilepsisi ve sınıflamaya sonradan giren idyopatik fotosensitif oksipital lob epilepsisi refleks epilepsiler baĢlığı altında ele alınmıĢtır. Özel bir semptomatik parsiyel sendrom: "Epilepsia partialis continua" ve Rasmussen sendromu ILAE sınıflamasında, semptomatik epilepsiler arasında çocukluk çağının kronik progresif epilepsia parsiyalis kontinuası adıyla yer alan çok nadir ancak kötü seyirli bir tablodur. Epilepsia parsiyalis kontinua genellikle hayatın ilk on yılında baĢlayan, ancak hemen her yaĢta görülebilen bir parsiyel epilepsi Ģeklidir. Hastada neredeyse devamlı bir Ģekilde süren basit parsiyel nöbetler görülür. Genelde bu nöbetin baĢlaması Rasmussen ensefaliti adını taĢıyan, sadece bir hemisferi tutan kronik bir ensefalitin bulgusu olarak görülür. Etyolojide bu kronik ensefalitten baĢka kortikal displazi, tümörler, vasküler lezyonlar sorumlu olabilir. Rasmussen ensefalitinde yavaĢ progresif bir nörolojik kötüleĢme izlenir. Hemiparezi, mental retardasyon ve dominant hemisfer tutulmuĢsa disfazi olur. Hastaların %50‟sinde ilk yıl nörolojik kötüleĢme ile birlikte nöbetler baĢlar. Radyolojik olarak da yavaĢ progresif seyirli, genellikle tek yanlı serebral atrofi tipiktir (ġekil 4). Patolojik olarak viral ensefalit bulgularının olması tanıyı koydurur. Ancak Rasmussen ensefaliti tanımlandıktan sonra birçok atipik olgu bildirimi olmuĢtur. Ġlk nöbetler jeneralize tonik klonik nöbetler (%30), jeneralize veya fokal motor status epileptikus (%20) Ģeklindedir. Tipik olgularda ilaçlara dirençli tek yanlı fokal motor nöbetler ve/ veya temporal lob nöbetleri ortaya çıkar. En sık olarak yukarıda da belirtildiği gibi, fokal motor status epileptikus olan “epilepsia parsiyalis kontinua” tablosu görülür. Atipik olarak görece yavaĢ seyirli olan, eriĢkin yaĢta baĢlayan veya epilepsia parsiyalis kontinuanın miyoklonik formları ile ortaya çıkan klinik bulgular olabilir. Kranyal görüntülemede kontralateral atrofi bazen beklenen kadar belirgin olmayabilir, bazen de bilateral tutulum görülebilir. EEG‟de etkilenen hemisferde en çok temporal ve santral olmak üzere polimorfik delta frekansında yavaĢ dalgalar görülür. Klinik nöbetin kontralateralinde elektrografik nöbetler izlenebilir. Beyin omurilik sıvısının (BOS) incelemesinde olguların yaklaĢık %50‟sinde protein artıĢı ve lenfosit ağırlıklı hücre artıĢı vardır. Oligoklonal band hastaların %0-67 sinde görülür. Glutamat reseptörü subunit 3‟e karĢı oluĢan antikor (anti-Glu3R) saptanabilmekle birlikte bu hastalık için spesifik değildir ve tanı için artık kullanılmamaktadır. Beyin biyopsisi sadece Ģüpheli olgularda klinik ve radyolojik destek yok ise tanıyı doğrulamak için yapılır. Nöropsikolojik testlerin tanı için değeri yoktur, ancak takipte progresyonu göstermek için önemli yer tutar. Ayırıcı tanıda unilateral epileptik nöbetlere yol açan tablolardan kortikal malformasyonlar, Sturge-Weber sendromu, inme, hemikonvülziyon-hemipleji-epilepsi sendromu, gliomatozis serebri gibi tümörler, metabolik bozukluklar (MELAS) veya inflamatuar durumlar (vaskülit, HIV, Rus ilkbaharyaz meningoensefaliti vb) düĢünülmelidir. Tedavide antiepileptik ilaçlar baĢlanır, ancak genelde ilaçlara dirençli nöbetlerdir. Beraberinde kortikosteroid, intravenöz immünoglobulin, plazmaferez veya oral takrolimus verilir. Olgu sayısı az olduğu için kontrollü çalıĢmalar yapılamamaktadır. Ancak, önceden tavsiye edilmiĢ olan hemisferektomi /hemisferetomi bu olgularda artık pek tercih edilmemektedir. Uzun dönem immünoterapi Ģu an için cerrahinin yerini almıĢtır. 140 ġekil 4a. Rasmussen olgusunda MR örneği: 15 yaĢında erkek, 3 yıl önce baĢlayan jeneralize konvülzüyonlara, 2 yıl önce solda devamlı fokal motor nöbetler eklenmiĢ. Sağ hemisferde frontal, temporal loblarda ve derin ak maddede belirgin olmak üzere volüm kaybı dikkati çekmektedir. ġekil 4b. Aynı hastanın EEG incelemesinde sağ parietal bölgede sol hemisfere de yayılan nöbet aktivitesi görülmektedir. b. Ġdyopatik Jeneralize Epilepsi Sendromları Selim ailesel yenidoğan konvülzüyonları Çok nadir görülmekle birlikte tamamen selim olması ve genetik açıdan mutasyonlarının belirlenmiĢ olması nedeniyle önem taĢımaktadır. Hayatın 2. veya 3. gününde genellikle jeneralize tipte günde 20'ye dek varan sıklıkta nöbetler görülür, 1-6 ay içinde kaybolur. Nörolojik açıdan normal geliĢen bu hastaların 1/7'sinde sonradan epilepsi geliĢebilir. Otozomal dominant (OD) ve yüksek penetranslı olan bu hastalığın geninin 20. kromozomda olduğu saptanmıĢtır. Ardından baĢka bir grup tarafından 8. kromozomda da bir defekt gösterilmiĢtir. Sorumlu genlerin her iki kromozomda yer alan farklı (KCNQ2, KCNQ3) potasyum kanal genleri olduğu 1998'de kanıtlanmıĢtır. Selim yenidoğan konvülzüyonları (5.gün nöbetleri) Nadirdir, sık klonik ve sinsi, örneğin apneik nöbetler görülür. Bebeklerin geliĢimi tamamen normaldir ve ardından epilepsi geliĢimi görülmez. 141 Piridoksin bağımlılığı Çok nadir görülmekle birlikte spesifik tedavisi olduğundan önem taĢıyan bu tabloda nöbetler hayatın ilk 24 saatinde baĢlar. Ġn utero veya birkaç ay içinde baĢlangıç bildirilmiĢtir. Genellikle jeneralize tipte olan nöbetler tüm antiepileptik tedavilere dirençlidir. IV 100 mg piridoksine çok hızla yanıt alınır ve EEG'de normale döner. Bazı olgularda erken tedaviye rağmen mental gerilik kalabilir. ġüphelenildiği durumlarda tedavi denemesi yapılmalıdır. Piridoksin yani B6 vitamini inhibitör nörotransmitter GABA'nın sentezinde rol alan glutamik asit dekarboksilaz enziminin kofaktörüdür ve otozomal resesif eksikliğinin bu tabloya rol açtığı düĢünülmektedir. Süt çocukluğunun selim miyoklonik epilepsisi Hayatın ilk 2 yılı içinde jeneralize miyoklonus atakları ile karakterizedir. Aile öyküsü genellikle vardır ve nöbetler kolayca kontrol altına alınır. Genellikle baĢka nöbet tipleri eĢlik etmez ama ergenlik döneminde JTKN görülebilir. Tedavide valproat tercih edilir. Çocukluk çağı absans epilepsisi (piknolepsi) Tipik absans nöbetleri ile giden bu tablo çocukluk çağı nöbetlerinin yaklaĢık %4'ünü oluĢturur. BaĢlangıç yaĢı 3-9 arasıdır, kızlarda biraz daha sıktır. Nöbetler her çeĢit mental aktivitenin aniden durması ve saniyeler sonra kaldığı yerden devam etmesi Ģeklinde olur. Bu sırada hastanın cevapsız ve hareketsiz olduğu, boĢ bir Ģekilde baktığı gözlenir. Sadece bilinç kaybı ile seyreden nöbetlere basit absans; bilinç kaybı ile birlikte hafif klonik, atonik, tonik, ve otonom komponentlerin ve otomatizmlerin olduğu nöbetlere kompleks absans nöbetleri denir. Tipik absans nöbetlerinin EEG bulgusu bilateral, genelikle düzenli ve simetrik 3 (2.5-4) Hz diken-dalga kompleksleri; bazen multipl diken-yavaĢ dalgalar Ģeklindedir; temel aktivite normaldir (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi, EEG, ġekil 2). Genellikle normal zeka düzeyinde olan bu hastalar sık nöbetleri nedeniyle okul baĢarısında düĢme gösterebilirler. Tedaviye iyi cevap (%80 olguda tam kontrol) alınan bu tabloda uygun ilaçlar sadece absans nöbeti olanlarda etosüksimid veya valproik asid, diğer nöbet tipleri eĢlik ettiğinde ise valproattır. Ender görülen dirençli absans nöbetlerinde lamotrijin, etosüksimid veya diğer geniĢ spektrumlu anti-epileptikler birlikte kullanılabilir. Jüvenil absans epilepsi Çocukluk çağı absans epilepsine (ÇAE) oldukça benzer. Absans nöbetleri ÇAE'den uzun ve görece daha hafiftir. 8-16 yaĢ arası normal çocuk ve ergenlerde görülen bu tabloda nöbetler yıllar içinde hafifler ama ÇAE‟deki gibi remisyon beklenmez, JTKN ve seyrek miyokloni olabilir ama geri plandadır. EEG ÇAE‟ye benzer ama multipl diken olabilir (ġekil 5). ġekil 5. 12 yaĢındaki olguda EEGde izlenen, 7 saniye süreli, 4 Hz jeneralize, hemisfer ön yarılarında belirgin multi-diken-dalga deĢarjları sırasında dalma ve gözlerinde aralanma ve kırpıĢtırma görülmüĢtür. 142 Jüvenil miyoklonik epilepsi Genellikle 8-26 yaĢ arasında, en sık olarak 12-15 yaĢlarında bir hastada tipik olarak sabah uyandıktan sonra, Ģuuru yerindeyken, yaygın, tekrarlayıcı, genellikle kollarda belirgin olan miyoklonilerle baĢlar. Aniden uyandırılma ve uykusuzluk ile tetiklenen bu nöbetler bazen hastanın elindekileri düĢürmesine yol açar. Miyoklonik nöbetleri sinirlilik, yorgunluk yüzünden elde titreme gibi açıklamalarla çoğu hasta önemsemez ve bir doktora baĢvurmaz. Bu nedenle bu nöbetlerin anlaĢılabilmesi için ayrıntılı bir Ģekilde sorgulanması gerekmektedir. Miyokloniler bazı hastalarda tek nöbet tipi olarak kalabildiği gibi çoğu hastada bir yıl içinde yine benzer tetikleyici etkenlere bağlı olarak ortaya çıkan JTKN tabloya eklenir. Bu sendromda görülebilen 3. nöbet tipi olguların yaklaĢık 1/3'ünde görülen ve genellikle daha erken yaĢlarda ortaya çıkan absans nöbetleridir. Bazı hastalarda nöbet sırasında hafif fokal bulgular saptanabilir. IĢık uyarana duyarlılık bu sendromda özellikle kadın olgularda sık olarak görülmektedir. Bu idyopatik jeneralize epilepsi sendromu tüm epilepsilerin %4-10 kadarını oluĢturmaktadır, buna karĢın sık olarak tanı konmasında gecikme ve güçlükler ortaya çıkar. Ġlk tanı sorunu daha öncede belirtildiği gibi hastanın miyoklonileri önemsemeyip genellikle ilk büyük nöbeti geçirince doktora baĢvurması ve miyokloniler doktor tarafından sorulmazsa bahsetmemesi nedeniyledir. Bu arada hasta çeĢitli yanlıĢ tanılar alabilir, örneğin parsiyel bir epilepsi sanılabilir. Karbamazepin ve fenitoin tedavileri bu sendromda olumsuz etki yaratarak absans ve miyoklonileri arttırmaktadır. Doğru tanı konduktan sonra yapılması gereken ilk önce hastanın nöbeti arttıran faktörler açısından uyarılmasıdır. Bu faktörler arasında uykusuzluk, ani uyanma, yorgunluk, alkol alımı, parlak ıĢık uyarı, televizyon veya bilgisayar oyunları ve nadir bazı olgularda bazı mental fonksiyonlar (okuma, oyun oynama vb...) yer alır. Her hasta bu faktörlerin bir veya birkaçından etkilenebilir. Kadın hastalar menstruasyon sırasında nöbet artıĢından yakınabilirler. Bu sendromda doğru ilaç tedavisi valproik asid ile olur, fakat yan etkiler nedeniyle sorun yaĢanabilir. YaklaĢık %80 olgu bu ilaç ile tam olarak kontrol altına alınır. Ancak ömür boyu sürdüğü bilinen bu hastalıkta ilaç kesme ve tetikleyici faktörlere bağlı olarak nüksler görülmektedir. EEG de tipik bulgu 3-6 Hz jeneralize çok diken-dalga deĢarjları görülmesidir, fotosensitivite de önemlidir (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi, EEG, Ģekil 7, 8). Ancak 1/3 olguda ilk EEG normal bulunur. Kesin tanı için EEG‟ nin tekrarlanması yararlıdır. Bazı olgularda EEG‟de asimetrik ve fokal anomalilere rastlanabilir ve deneyimsiz bir göz tarafından yanlıĢ sonuçlara varılabilir. Genetik olarak yeri ilk çalıĢmalarda 6. kromozomun kısa kolunda bulunmuĢ, ancak baĢka lokuslar da eklenmiĢtir. Bir ailede GABRA1 gen mutasyonları yanı sıra 2004 yılında EFHC1 geni, takip eden yılda Ser1 reseptör geninde mutasyonlar saptanmıĢtır. Uzun takip çalıĢmaları 40 yaĢından sonra miyoklonik nöbetlerin çoğu olguda ortadan kalktığını veya hafiflediğini göstermiĢtir. Psikiyatrik ek sorunları olan ve 3 nöbet tipi olan olgular %15 oranında görülebilen dirençli seyir açısından risk taĢırlar. Uyanırken gelen grand mal nöbetli epilepsi Genellikle 10-20 yaĢ arasında baĢlayan ve diğer idyopatik jeneralize epilepsilerle ortak özellikler taĢıyan bu sendromda nöbetlerin %90'ı uyanma dönemleri ve uykusuz kalma ile iliĢkilidir. AkĢamüstü dinlenme saatlerinde de nöbet görülebilir. Ailede epilepsi öyküsü genellikle bulunur, iyi seyirlidir. Tipik absans nöbetleri birbirinden farklı klinik tabloları, prognozları ve tedaviye cevapları olan çeĢitli epileptik sendromlarda görülür. ILAE (Tablo 2) tarafından tipik absans nöbetleriyle giden 4 sendrom tanımlanmıĢtır: o o o o Çocukluk çağı absans epilepsisi Jüvenil absans epilepsisi Jüvenil miyoklonik epilepsi Miyoklonik absans epilepsisi Ancak son yıllarda göz kapağı miyoklonili absans epilepsi sendromu baĢta olmak üzere bir çok farklı absans epilepsi sendromunun olduğu Panayiotopoulos ve arkadaĢları tarafından bildirilmiĢtir. Bu tablo 2001 sınıflamasına da nöbet tipi olarak girmiĢtir. ġekilde tipik EEG bulgusu gösterilmiĢ olan bu sendromda hastaların göz kapamayı izleyen kısa süreli absans nöbetleri sırasında göz kırpma ritmik olarak tekrarlar, göz küreleri yukarı deviye olur, ayrıca fotosensitif oldukları, sık JTKN geçirdikleri ve prognozlarının görece daha kötü olduğu bilinmektedir. (ġekil 6). Diğer bazı yeni tanımlanmıĢ absans epilepsi sendromları arasında perioral miyoklonili absans epilepsi, fantom absans ve geç baĢlangıçlı jeneralize konvülzüyonlar gibi tablolar sayılabilir. 143 ġekil 6. Göz kapağı miyoklonili absans epilepsili bir olguda göz kapamayı takiben ortaya çıkan 1.5-2 sn süreli jeneralize diken-dalga deĢarjları Hasta ve ailelerini absans nöbetinin remisyona gireceği ya da devam edeceği açısından aydınlatabilmek çok önem taĢımaktadır. Yapılan çalıĢmalar uzun takipli hasta gruplarında normal IQ, normal nörolojik muayene, erken baĢlangıç, JTKN olmaması (sadece absans nöbeti ile %64 remisyon, JTKN varlığında ise %34 remisyon görülür), absans statusu olmaması, ıĢığa duyarlılık olmaması, aile öyküsü olmaması gibi faktörlerin prognostik açıdan olumlu olduğunu göstermiĢtir.. GEFS+: Jeneralize epilepsi ve febril nöbet artı sendromu Ġdyopatik jeneralize epilepsi özelliklerini taĢıyan ve genetik çalıĢmalar sayesinde yeni tanımlanmıĢ heterojen özellikte bir sendromdur. Febril nöbetler beklenenden daha erken veya geç yaĢta baĢlayabilir, 6 yaĢından sonra da ateĢli veya ateĢsiz olarak devam edebilir ve farklı epilepsi nöbetleri aynı ailede farklı bireylerde izlenebilir. Absans, miyoklonik nöbetler, atonik nöbetler ve bazen ağır olgularda miyoklonik-astatik nöbetler görülebilir. Otozomal dominant kalıtım Ģekli gösteren, 6 yaĢından sonra da devam eden sık febril nöbetler ve farklı nöbet tipleri ile birliktelik gösteren ilk geniĢ aile 1997‟de Scheffer ve Berkovic tarafından tanımlanmıĢtır. Voltaj kapılı sodyum kanalı SCN1A ve SCN1B subünite genlerinde, GABA reseptör γ-2 subunit geninde (GABRG2) ayrıca α-2 subunit geninde, SCN2A1 geninde mutasyonlar bildirilmiĢtir. Bu konuda çalıĢmalar halen devam etmekte, faklı ailelerde farklı mutasyonlar saptanmaktadır. Genetik çalıĢmaların sendrom sınıflamasını etkilediğini göstermesi açısından bu sendrom önemli bir örnek oluĢturmaktadır. Ancak Ģu an için tam olarak klinik özellikleri ve sınırları anlaĢılamamıĢ geniĢ spektrumlu bir genetik sendrom özelliği göstermektedir. c. Kriptojenik veya Semptomatik Jeneralize Epilepsi Sendromları West sendromu Bu tablonun tipik 3 ana belirtisi Ģunlardır: Ġnfantil spazmlar Mental gerilik EEG'de hipsaritmi denen multifokal odaklar, yaygın ve fokal yavaĢ aktivite ile giden kaotik tablo (ġekil 7) ġekil 7. West sendromlu bir olguda hipsaritmi örneği. EEG aktivitesinin yüksek amplitüdlü, multifokal ve kaotik özellikte olduğuna dikkat ediniz. 144 Ġnfantil spazmlar fleksör, ekstansör, klonik veya miyoklonik tiplerde olabilir, bazen hafif bir baĢ hareketi Ģeklinde olup baĢlangıçta ailenin ve doktorun dikkatinden kaçabilir. Ġnsidensi yaklaĢık olarak 5000'de 1 olarak bildirilen bu tablonun baĢlangıç yaĢı 3-12 aydır; 3-7 aylar arasında ve erkek çocuklarda nispeten sık rastlanır. Olguların yaklaĢık 3/4ünde etyolojik bir neden gösterilebilir. Bu semptomatik olarak adlandırılan West olgularında sık olarak saptanan faktörler hipoksik-iskemik ensefalopati (perinatal asfiksi), serebral malformasyonlar (özellikle tuberoz skleroz), merkezi sinir sistemi infeksiyonları ve çeĢitli metabolik-toksik nedenlerdir. Kriptojenik olarak adlandırılan grupta ise yapılan tüm araĢtırmalara rağmen etyolojik bir faktör bulunmaz. Bu grubun %5 kadarında ailede infantil spazm öyküsü bulunmaktadır. Prognoz semptomatik grupta ve tedavi gecikmesinde özellikle daha belirgin olmak üzere genellikle kötüdür. Ġnfantil spazmlar antiepileptik ilaçlara genellikle direnç gösterirler. Steroidler, tedavi mekanizması bilinmemekle birlikte (ACTH veya prednison) daha iyi sonuçlar verir. Ancak son yıllarda özellikle vigabatrin tedavisi ile olumlu sonuçlar bildirilmektedir. Lennox-Gastaut sendromu West sendromunun bir uzantısı gibi düĢünmek mümkündür. Bu tabloda atipik absans, miyoklonik, tonik nöbetler, atonik ve tonik-klonik nöbet tiplerinin birden fazlası bir arada görülür. EEG‟de yavaĢ (1-2.5Hz) diken-dalga görünümü tipiktir (ġekil 8). Olguların büyük kısmında belirgin motor-mental gerilik söz konusudur. West sendromunun etyolojisinde söz edilen nedenlerin çoğu aynı zamanda Lennox-Gastaut sendromuna yol açabilir. Bazı olgular West sendromundan geçerek bu tabloya girerler. Nöbetler genellikle ilaç tedavisine dirençlidir. DüĢme nöbetleri özellikle kötü prognoza iĢaret eder, morbiditeye yol açar ve bu tip bazı olgularda anterior kallozotomi giriĢimi ile olumlu sonuçlar elde edilebilmektedir. ġekil 8. Lennox-Gastaut sendromu için tipik olan yavaĢ dalga dikenler ve yetersiz temel aktivite görülmektedir. Tipik absans nöbetleriyle atipik absans nöbetleri klinik planda; atipik absans nöbetlerinin baĢlangıç ve sonlanmasının çok kesin olmaması, tonus değiĢikliklerinin çok daha belirgin olması ile ayrılır. Ayrıca atipik absanslar genellikle mental retarde ve diğer nöbet tipleri olan hastalarda görülür. Atipik absans nöbetlerinde iktal EEG çok daha heterojendir; düzensiz, yavaĢ diken-dalga kompleksleri, hızlı aktivite vb görülür, bilateral olmakla birlikte asimetrik ve düzensizdir, zemin genellikle anormaldir. Miyoklonik-astatik nöbetli epilepsi Nadir görülen bu sendromda normal bir çocukta aniden düĢme nöbetleri baĢlar. Nöbetler miyoklonik, astatik, miyoklonik-astatik ve tonik klonik olabilir. Status epileptikus ve ailede benzer öykü sıktır. EEG'de düzensiz hızlı diken-dalga veya çok diken dalga görülür. Seyir ve prognoz çok değiĢkendir. Bazı olgular remisyona girerken bazıları Lennox-Gastaut sendromu ile kesiĢme gösterir. Miyoklonik absans epilepsisi Nadir rastlanan bu tabloda baĢlangıç genellikle 5-8 yaĢ arasındadır, erkeklerde biraz daha fazladır. Tipik absanslara ciddi bilateral klonik atmalar eĢlik eder. EEG özellikleri ÇAE'den farklı değildir. Tedaviye cevap çoğunlukla kötüdür ve bazı diğer epilepsi tiplerine özellikle LennoxGastaut sendromuna ilerleme görülebilir. 145 d. Semptomatik Jeneralize Epilepsi Sendromları Spesifik Sendromlar Progresif miyoklonik epilepsiler (PME) BaĢlangıç yaĢı erken çocukluktan eriĢkinliğe dek olabilen bu tablodan altta yatan çeĢitli, genellikle genetik geçiĢli nörodejeneratif süreçler sorumludur (Tablo 6 ve 7). Çok sayıda etyolojik nedenlerin tümü seyrek görülür ve PME tüm epilepsilerin yaklaĢık %1‟ini oluĢturur. Hepsinin ortak klinik özellikleri genellikle postür, aksiyon veya dıĢ uyarılar (ıĢık, ses ve dokunma) ile tetiklenen ağır miyoklonustur, buna JTKN ve diğer nöbetler eklenir. Tedaviye dirençli, giderek Ģiddeti artan ve mental açıdan da yıkıma yol açan tablolardır. Demans dıĢında baĢlıca serebellar olmak üzere çeĢitli nörolojik, oftalmolojik ve sistemik bulgular görülebilir. EEG‟de tipik olarak temel aktivitede yavaĢlama ve jeneralize epileptiform deĢarjlar, ıĢık duyarlılığı ve bazen fokal bulgular saptanır (ġekil 9). Klinik olarak baĢlangıçta jüvenil miyoklonik epilepsi gibi selim epilepsi sendromlarıyla karıĢabilir ama EEG genelde bu tablolara göre belirgin yavaĢtır. En sık görülen PME nedenleri: -Unverricht-Lundborg hastalığı -Lafora cisimli hastalık -Mitokondrial ensefalopati ve çatlak kırmızı lifler "rugged red fibers" (MERRF) -Sialidoz (“cherry red spot”-miyoklonus sendromu) -Seroid Lipofuksinozlar olarak sayılabilir. -Diğer nadir nedenler; Gaucher tip III-a, Çölyak hastalığı, „‟Ramsey-Hunt‟‟ Sendromu, Gangliozidozis, Hallervorden-Spatz, dentatorubropallidoluysian atrofi (DRPLA:CAG trinükleotid tekrarı- Japonya‟da sıktır) olarak sayılabilir. ġekil 9. Progresif miyoklonik epilepsi için tipik EEG bulguları olan temel aktivitede yaygın yavaĢlama, ıĢığa duyarlılık ve jeneralize düzensiz çok dikenli dalga deĢarjları görülmektedir. Lafora olgusu olan bu hastada ayrıca oksipital bölgede dikenler de dikkati çekmektedir. 146 Tablo 6. Miyoklonus, nöbetler, ataksi ve demansla giden klinik sendromların iliĢkisi ve kesiĢmesi Nöbetlerle giden progresif ensefalopatiler Progresif miyoklonik epilepsiler Progresif miyoklonik ataksiler Erken klinik bulgular Demans Miyoklonik nöbetler tonik-klonik nöbetler Eklenen klinik bulgular Nöbetler veya miyoklonus (görece Ataksi veya demans, progresyon seyrek ve hafif) Demans, tonik-klonik nöbetler hafif veya yok BaĢlangıç yaĢı Genelde erken çocukluk Geç çocukluk veya ergenlik dönemi Tipik olarak eriĢkin Ana nedenler Bir çok kalıtımsal metabolik hastalık Unverricht-Lundborg MERRF Lafora Hastalığı Nöronal Seroid Lipofuksinozlar Sialidozlar MERRF Spinoserebellar dejenerasyon Çölyak hastalığı Ataksi miyoklonus 147 Tablo 7. Progresif Miyoklonus Epilepsileri Hastalık BaĢlangıç Klinik özellikler Tipik laboratuvar özelliği Yok UnverrichtLundborg 6-18 yaĢ Hastalığı Uyarana duyarlı (ıĢık, ses, dokunma) kısıtlılık yaratan ağır miyokloniler; ataksi hafif, JTK kontrolü görece kolay, demans hafif/ yok Lafora Hastalığı Miyokloni, oksipital nöbetler, atipik absanslar, atonik, kompleks parsiyel nöbetler, ağır demans Deri, karaciğer veya beyin biyopsisinde ıĢık mikroskopisiyle Lafora cisimleri MERRF 10-19 Her yaĢ Serebellar ataksi, miyokloni, miyopati, nöropati, iĢitme kaybı, demans geri planda, kısa boy, optik atrofi, iĢitme kaybı Tüm PME lerde görülebilen EEG, dev SEP ve diğer bulguları var Kan veya BOS laktat , anormal kas MR spektroskopisi Kas biyopsisinde kırmızı çatlak lifler (%90) Genetik tanı Otozomal resesif 21q22.3; EPM1 Sistatin B geninde mutasyon (Dodekamer ekspansiyonu veya nokta mutasyonları) Otozomal resesif EPM2; Laforin ve malin genlerinde mutasyonlar -Delesyonlar -Nokta mutasyonları Maternal kalıtım, mitokondrial DNA‟da tRNA da nokta mutasyonları Tedavi Palyatif, semptomatik (valproik asit, +klonazepam, yüksek doz pirasetam, levetirasetam, zonisamid, topiramat). Karbamazepin, fenitoin gibi ilaçlardan kaçınılmalı! Palyatif, semptomatik (valproik asit, +klonazepam, yüksek doz pirasetam, levetirasetam, zonisamid, topiramat) Karbamazepin, fenitoin gibi ilaçlardan kaçınılmalı! Ampirik ; antioksidan vitamin kombinasyonları ve koenzimQ ve Lkarnitin Nöbet tedavisi için VPA‟dan kaçınılmalı 148 2,5-4 Miyoklonik, tonik-klonik, atonik, atipik absans nöbetleri NSL Jüvenil 4-10 Görme bozukluğu, demans, dizartri, ataksi, ekstrapiramidal özellikler NSL EriĢkin 11-50 Demans, ataksi, ekstrapiramidal bulgular, Miyokloni NSL Geç infantil Sialidozlar Tip I Tip II DRPLA 8-20 10-30 Her yaĢ ağır miyokloni, fundusta cherry-red spot, tonik-klonik nöbet, ataksi dismorfizm, korneada bulutlanma, hepatomegali, iskelet displazisi, öğrenme bozukluğu Serebellar atrofi, ataksi, koreatetoz, miyokloni, epilepsi, demans, psikiyatrik semptomlar Deri, rektal/beyin biopsisinde elektron mikroskopisiyle kurvilinear profiller -Fibroblast/lökositlerde azalmıĢ/ saptanamayan TPP1 enzim akt. Kanda vakuollü lenfositler, deri biyopsisinde/lenfositlerde parmak izi profilleri Garanüler osmiofilik depositler/ Parmak izi profilleri Ġdrar kromatografide artmıĢ siyaliloligosakkaritler, -lökosit/ fibroblast kültürlerinde lizozomal enzim defekti (ağır nöroaminidaz eksikliği (tip I ve II) ve parsiyel galaktosidaz eksikliği (tipII) MRG bulguları destekleyici 11p15 Lizozomal proteaz nokta mutasyonları, 16p12 Membran protein 1 kb delesyonu -Nokta mutasyonları ? Otozomal resesif; 6p21.3 nokta mutasyonları 12p13 -CAG ekspansiyon Anormal CAG tekrarının gösterilmesi Semptomatik, palyatif Semptomatik, palyatif Semptomatik, palyatif Semptomatik, palyatif Semptomatik NSL: Nöronal seroid lipofuksin 149 e. Fokal veya Jeneralize Olduğu Belirlenemeyen Bazı Epilepsi Sendromları Süt çocuğunun ağır miyoklonik epilepsisi Genellikle ilk aylarda veya ilk yıl içinde normal bir bebekte jeneralize veya fokal miyoklonik nöbetler geliĢir. Febril bir status epileptikus olarak baĢlayabilir. Psikomotor geliĢim ikinci yıl içinde geriler. Tablo ilaçlara dirençlidir. EEG‟de jeneralize diken-dalga, fokal bulgular ve fotosensitivite görülür. Ailesel olgular sıktır. Bu tablonun Ohtahara sendromu (EEG'de burstsüpresyonlarla giden erken infantil epileptik ensefalopati) ve erken miyoklonik ensefalopati ile kesiĢen yönleri olduğu düĢünülmektedir. Landau-Kleffner sendromu Çok nadir olan bu tablo konuĢmayı normal olarak öğrenmiĢ olan 3-10 yaĢ arası bir çocukta konuĢmanın kaybolması (edinsel epileptik afazi) ve bunu genellikle izleyen parsiyel motor ve JTK tipte epileptik nöbetlerle ortaya çıkar. EEG bulguları tanı koydurur (ġekil 10). Patofizyolojisi aydınlatılamamıĢ olan bu tabloda ilerleyen yaĢla birlikte genellikle remisyon görülür. Ancak hastalarda bazı davranıĢ problemleri ve iletiĢim güçlüğü kalıcı olabilmektedir. Tedavisinde klinik deneyimlerimize göre en etkili ilaç steroidin yanı sıra klonazepamdır. Bazı olgularda CSWSS (continiuous spike and waves during slow wave sleep) tablosu görülebilir. ġekil 10. Landau-Kleffner Sendromu tanısı ile izlenen 9 yaĢındaki erkek hasta; 7 yaĢında baĢlayan jeneralize tonik klonik nöbetlerine 7 ay sonra eklenen edinsel afazi nedeniyle çocuk nörolojisi birimine baĢvurmuĢtur. EEG incelemesinde uykuyla aktive olan, frontotemporal bölgelerde birbirinden bağımsız diken-dalga deĢarjları ile ġekil10a. yavaĢ uyku sırasında devamlı diken-dalga aktivitesi izlenmektedir 150 ġekil10b. f. Özel (Özgün) Sendromlar Duruma Bağlı Nöbetler Febril nöbet (febril konvülzüyon, ateşli havale) Merkezi sinir sistemi infeksiyonu veya kronik bir beyin hastalığı olmaksızın, 6 ay-5 yaĢ (3ay-6 yaĢ) arası normal çocuklarda ateĢli dönemlerde ortaya çıkan nöbetlerdir ve görülme sıklığı toplumlara göre değiĢmekle birlikte % 3-5 arasıdır. Febril nöbet (FN) geçiren bir olguda nörolojik durum ve geliĢim, koinsidental olabilecek bazı bulgular dıĢında tümüyle normal olmalıdır. FN‟lerin yaklaĢık ¾ 'ü basit FN olarak gruplanabilir. Bu grupta konvülzüyon 15 dakikadan kısa sürer, kasılmalar jeneralizedir ve nörolojik bulgu yoktur. Komplike FN olarak sınıflanan grubun ise nöbeti uzundur (ya da status epileptikus Ģeklindedir), fokal kasılma görülür ve Todd parezisi gibi bazı nörolojik bulgular eĢlik edebilir. Olguların %30‟unda FN tekrarlar ve bunlarında yine 1/3'ünde 3. bir nöbet daha görülür. FN geçiren olgularda epilepsi geliĢme riski %2-5 olarak bildirilmiĢtir. Bu bu oran normal popülasyonun riskinden çok da yüksek değildir. Ancak komplike FN öyküsü ile dirençli bir mezyal temporal lob epilepsisi geliĢtirme açısından anlamlı bir bağlantı olduğu gösterilmiĢtir. Bu iliĢkide neden-sonuç bağlantısı Ģu anda tam olarak aydınlatılamamıĢtır. FN'de profilaktik tedavi verilmesi tartıĢmalıdır. Profilaksinin nöbet tekrarını ve epilepsi geliĢimini engellediğini gösteren somut bir kanıt gösterilememiĢtir. Tekrarlayan ve uzun FN'leri olan olgularda nöbeti durdurmak için rektal diazepam uygulaması kolay ve etkili bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Aileler ateĢ kontrolü açısından eğitilmelidir. Refleks Nöbetler ve Epilepsi Refleks epilepsi herhangi bir duysal dıĢ uyarana bağlı olarak geliĢen ve tekrarlayan epileptik nöbetler durumudur. Refleks nöbetler ise özgün bir uyarana karĢı daima veya hemen daima ortaya çıkan nöbetlerdir. Duysal algıların refleks nöbetleri tetiklediği 19.yüzyıldan önce de bilinmektedir. Yıllar içinde çeĢitli refleks epilepsi sendromları tanımlanmıĢtır, en sık görüleni %75-80 oranıyla ıĢığa duyarlı gruptur. 151 Ġlk kez 1989 ILAE sendrom sınıflamasında, özel uyaranlarla ortaya çıkan epilepsi tanımı konulmuĢtur. 2001 yılındaki sınıflamada refleks nöbetleri ortaya çıkaran uyaranlar; görsel uyaranlar (yanıp sönen ıĢıklar, paternler, diğer görsel uyaranlar), düĢünme, müzik, yemek yeme, praksi, somatik duysal, propriyoseptif, okuma, sıcak su, “startle” olarak belirtilmiĢtir. Refleks epilepsiler; idyopatik fotosensitif oksipital lob epilepsisi, diğer görsel sensitif epilepsiler, primer okuma epilepsisi ve “startle” epilepsisi olarak 2001 sınıflama önerisinde yer almaktadır. Refleks epilepsi sendromlarında görülen epileptik nöbetler fokal veya jeneralize; erken veya geç latanslı; basit uyarana bağlı veya karmaĢık uyaranlara bağlı olabilir. Spontan nöbetler de eĢlik edebilir. Ġzole refleks nöbet görüldüğünde bu kiĢinin epilepsi tanısı almasını gerektirmez. Alkolün bırakılması veya ateĢ gibi özel durumlarda ortaya çıkmıĢ olan nöbetler refleks nöbet değildir. Fotosensitivite: Klinik olarak ıĢık uyaranlarla tetiklenen nöbetler refleks fotosensitif nöbetlerdir. Epileptik hastaların yaklaĢık %5‟inde EEG‟de ıĢık duyarlılığı görülür Bu oran idyopatik jeneralize epilepsilerde %21‟ e kadar yükselir. ĠJE sendromları içinde özellikle JME ve sabah uyanırken olan jeneralize tonik-klonik nöbetlerde; ÇAE ve diğer ĠJE sendromlarına göre daha fazladır. Fotosensitivitenin yaĢ ve cinsiyete bağlı penetrans gösteren, otozomal dominant bir kalıtım paterni vardır. Aralıklı ıĢık uyaranına karĢı oluĢan yanıta göre ıĢığa duyarlılık 3 alt grupta incelenebilir: 1. Sadece ıĢık uyaranla nöbet geçirenler 2. IĢık uyaranla ya da uyaran olmadan nöbet geçirenler 3. EEG‟de ıĢığa duyarlılığı saptanan asemptomatik kiĢiler IĢığa duyarlılık belirgin olarak yaĢa bağımlılık gösterir ve en fazla görülme yaĢları 10-15 yaĢ arasındadır. Kadınlarda 10-25 yaĢlarında görsel uyaran ile ortaya çıkan nöbet ve EEG‟de fotoparoksismal yanıt sık görülür. Kadın/Erkek oranı 1.5-2 civarındadır. Fotosensitif epilepsinin tüm dünyada tanınması Pokemon isimli çizgi film ile olmuĢtur. Bu yüksek kontrastlı güçlü ıĢık uyaran içeren çizgi filmi 16 Aralık 1997 yılında Japonya‟da seyreden yaklaĢık 685 çocuk nöbet geçirme nedeniyle acillere baĢvurmuĢtur. IĢığa duyarlı refleks epilepsili olgularda çeĢitli ıĢık kaynakları rol oynayabilir. En sık bildirilen ıĢık kaynağı TV‟dir. TV ile birlikte veya ayrı olarak bilgisayar ekranı, video oyunları da uyaran olarak rol oynamaktadır. GüneĢ ıĢığının direkt Ģekilde veya ağaçlı bir yolda aralıklı yansıması, lamba ıĢığı, eğlence yerlerinde yanıp sönen renkli ve parlak ıĢıklar, paternler, fotosensitif olgularda diğer uyaranlardır. Patern duyarlılığı: Aralıklı ıĢık uyaranının ardından en sık görülen görsel tetikleyicidir. Patern duyarlılığının fotosensitivite ile yakın iliĢkisi bilinmekte ve patern-fotosensitif birlikteliği %70‟e varan oranda bildirilmektedir. Hastalar çizgili duvar kağıtları, döĢemeler, üniformalar, yürüyen merdiven, ızgaralar, radyatörler, üst üste duran tabakları uyaran olarak bildirmektedir. Paterne duyarlı hastalar ile ıĢığa duyarlı hastalar arasında demografik farklılık, klinik farklılık bildirilmemiĢtir. Ailesel özellik sıktır. “Startle” Epilepsi: Startle epilepsi ani, beklenmedik ses veya somatosensoryel uyarı ile tetiklenen nöbetlerle karakterizedir. Nöbetler genellikle jeneralize toniktir, fakat parsiyel olabilir ve genellikle semptomatik kökenlidir. Startle nöbetlerinin epileptojenik bir fokusun proprioseptif uyaran ile aktivasyonuna bağlı olduğu düĢünülmektedir. Startle epilepsi epileptik kökenli olmayan startle (irkilme) reaksiyonlarından ayırt edilmelidir. Sıcak Su Epilepsisi: Banyo sırasında sıcak suyun etkisiyle oluĢan epilepsi, sıcak su epilepsisi veya banyo epilepsisi olarak adlandırılmaktadır. Avustralya, Japonya, Ġngiltere gibi ülkelerden izole olgular bildirilmektedir. Buna karĢılık Satichandra ve ark. 4 yıl içinde saptanan 279 vaka ile Güney Hindistan‟dan geniĢ bir seri bildirmiĢlerdir. Bu bölgenin iklim koĢulları, banyo sırasında aĢırı sıcak su ile baĢın üstüne dökünülerek yıkanılması ve genetik özelliklerin etkisi vurgulanmaktadır. Bu nedenle toplumlar arası kültürel farklılıklar, coğrafi özellikler, genetik faktörler ve sosyal alıĢkanlıkların rolü tartıĢılmaktadır. Sıcak su epilepsisi, özgün bir dıĢ uyaran olan “sıcak su ile yıkanma” sırasında ortaya çıkan kompleks parsiyel nöbetlerle karakterize refleks epilepsi türüdür. En sık erkek çocuklarda rastlanır, iyi seyirlidir, aylar ya da yıllar içinde remisyon beklenir. Ancak 40 yaĢından sonra dahi ortaya çıkabilir. Diğer taraftan spontan nöbetler de geliĢebilir. Nöbetten yoğun haz duyma ve bilinç kaybı oluĢuncaya kadar kompulsif bir Ģekilde su dökünmeyi sürdürme yani self-indüksiyon çoğu olgular için en dikkat çekici özelliklerinden biridir. Nörolojik muayene normaldir, strüktürel lezyon genellikle bulunmamaktadır. Yurdumuzda Avrupa ülkelerine göre sık rastlandığı görülen bu tabloda genelde temporal bölgede epilepsi odağı dikkati çekmektedir ve genetik özellik olduğunu düĢündüren ailesel olgular vardır. En sık banyo sırasında sıcak suyun 152 baĢtan aĢağı dökülmesiyle ortaya çıkar. Çok defa fokal belirtilere yol açan nöbetlerdir. Uyaranın özellikleri kiĢiden kiĢiye değiĢkenlik gösterebilir; soğuk su ile veya küvette yıkanma, duĢ alma, hatta elini soğuk su dolu kovaya sokma, yağmur damlasının vücuda değmesi vb. nöbet için uyarıcı olabilir. Doktora az baĢvurulması ve banyodaki self-indüksiyonla tetiklenen nöbetlerin gizlenmesi söz konusu olabilmektedir. Okuma Epilepsisi: Okuma epilepsisi, idyopatik (primer) ve daha az oranda semptomatik epilepsi olarak alt gruplara ayrılır. Primer okuma epilepsisinde spontan nöbetler olmaksızın sadece okuma ile ortaya çıkan çenede atma kasılma Ģeklinde nöbetler görülür. Genellikle baĢlangıç yaĢı ergenlik dönemidir. %40-50‟sinde herediter özellik görülmüĢtür ve JME‟li bazı olgularda görülebildiğine dikkat çekilmiĢtir. Erkek/Kadın oranı:1.8‟dir. GeliĢim öyküsü, nörolojik muayene, interiktal EEG ve görüntüleme tetkikleri (BT; MRG) normaldir. Nöbetlerin sessiz veya yüksek sesle okuma ile ortaya çıkmasının dıĢında; 1/4‟inde heyecanlı veya tartıĢmalı bir konuĢma sırasında da nöbet görülebilir. Olguların bir kısmında yazı yazma sırasında kullandığı kolda ya sıçrama ya da kasılma olur (grafojenik epilepsi). Sekonder okuma epilepsisi olanlarda ise spontan nöbetler ile birlikte okuma ve ıĢık uyaran ile indüklenen nöbetler görülür. Oral miyoklonik atmalar yoktur ve interiktal EEG anormaldir. Görüntülemelerde lezyon görülebilir. Yemek yeme epilepsisi: Epilepsi sınıflamalarında henüz ayrı bir epilepsi sendromu olarak yerini alamamıĢtır. Çok nadir görülür. Epilepsisi olanlarda prevalansı 1/1000-2000 olarak bulunmuĢtur, ancak Sri Lanka‟dan hayli yüksek değerler bildirilmiĢtir. Daha kısa latanslı yutma ile tetiklenen ve uzun latanslı kompleks tetik gerektiren tipleri bildirilmiĢtir. Genelde sol temporal bölgede aktif epileptiform anomali saptanır ve özgeçmiĢte bir tetikleyici olay öyküsü vardır, erkeklerde sıktır. Yemek yeme epilepsisi olan hastalarda spontan nöbetler de görülebilir. Müzikojenik Epilepsi: Müzik ile tetiklenen nöbetlerdir, ilk kez 1936 yılında tanımlanmıĢtır. Müzikojenik epilepsi çok nadirdir, prevalansı 1/10.000.000 olarak tahmin edilmektedir ve tanıda güçlük nedeniyle az tanı konduğu düĢünülmektedir. Erkeklerde (%76) daha sık görülmektedir. BaĢlangıç yaĢı 11-39 arasında, ortalama yaĢ 14 dür. Farklı müzik çeĢitlerinde (caz, klasik müzik, folk parçaları vb) kiĢiye göre değiĢen, sesin yüksekliği, ortamdan etkilenme, afektif içeriği de olabilen farklı uyaranlar bildirilmiĢtir. Düşünme ve belli uzaysal görevlerle ortaya çıkan nöbetler: Uyaranlar; matematik, yazı yazmak, resim yapmak, karar vermek, kağıt oyunu oynamak, satranç vb oyunları oynamak ve düĢünmektir. Çok ender rastlanan tablolardır. EPĠLEPSĠLĠ HASTANIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ ANAMNEZ VE MUAYENE Epilepsi nöbeti bir semptomdur. Altta yatan çok sayıda sebepten hangisinin sorumlu olduğunu bulmak kimi zaman sadece iyi alınmıĢ ayrıntılı bir anamnezle (örneğin tipik genetik geçiĢli idyopatik jeneralize ve parsiyel epilepsi sendromlarında olduğu gibi) mümkündür. Bazen en ayrıntılı MRG gibi yapısal görüntüleme yöntemleri uygulanmıĢ bir hastada kan kalsiyum düzeyi bakılmadığı için gerçek etyoloji anlaĢılamayabilir. Epilepsi tanısı ve değerlendirmesinde anamnezde hastanın perinatal öyküsü, geliĢme basamakları, kafa travması, MSS infeksiyonu, ailede epilepsi ve diğer sık görülen hastalıkların defalarca ve ayrıntılı bir Ģekilde sorgulanması çok önem taĢımaktadır. Hastalığın baĢlangıç yaĢı da etyolojik açıdan önem taĢır. Epilepsi nöbeti beynin hemen her hastalığının sonucu olabileceği gibi sistemik birçok hastalıkta ve iyatrojenik çeĢitli nedenlerle de epileptik nöbet oluĢabileceği (intoksikasyonlar, postoperatif metabolik anoksik nedenler, çeĢitli ilaçların terapötik dozda bile epilepsi eĢiğini düĢürmesine bağlı olarak vb.) unutulmamalıdır. Bu nedenle çok ayrıntılı anamnez alınmasını izleyerek detaylı bir nörolojik ve sistemik muayene mutlaka yapılmalıdır. ETYOLOJĠ Epilepsiye yol açan baĢlıca nedenler: 153 • • • • • • • • • • • Bilinmeyen (muhtemelen genetik) Bilinen genetik-kromozomal anormallikler Perinatal hasarlar MSS infeksiyonları Tümörler Serebrovasküler hastalıklar Kafa travması Dejeneratif beyin hastalıkları Metabolik ve hormonal hastalıklar Ġlaçlar ve alkol yoksunluğu Diğerleri (porfiri, eklampsi vb) LABORATUAR ĠNCELEMELERĠ Epileptik hastanın tanısında ve takibinde klinik değerlendirmenin önceliği ve vazgeçilmez olduğu yadsınamaz bir gerçektir. Bununla birlikte günümüzde çeĢitli laboratuvar yöntemleri bu konuda hekime çok yararlı bilgiler sunacak duruma gelmiĢtir. Elektroensefalografi (EEG) Ġlk olarak 1940'larda kullanılmaya baĢlayan bu yöntem bugün için de epilepsi biliminin temel direğini oluĢturmaktadır. EEG beyindeki geniĢ bir nöron grubunun elektriksel aktivitesindeki dalgalanmanın kayıtlanması ilkesine dayanmaktadır. Saçlı deriden kayıtlanan potansiyellerin çoğu piramidal hücrelerdeki toplam sinaptik potansiyellerin ekstrasellüler akımlarla iliĢkisinin sonucudur (ayrıca bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi, Elektroensefalografi). Rutin EEG ilk nöbetle gelen hastada en önemli testtir. Zemin aktivitesinde belirgin asimetri veya yavaĢlama, epileptiform deĢarjlar (diken, keskin ve diken-dalga deĢarjları) elektroklinik sendromlar hakkında bilgi verir. Her EEG anomalisinin epilepsi ile eĢdeğer olmadığı ve normal bir EEG‟nin epilepsiyi dıĢlamayacağı unutulmamalıdır. Ġlk EEG‟de % 50 oranında tipik epileptiform anomali saptanırken tekrarlanan EEG‟lerde ise bu oran yükselmekte ve %80-90‟a ulaĢmaktadır. Aktivasyon yöntemlerinin iyi uygulanması esastır, gerekirse uyku kayıtları, nöbetler sıksa video-EEG monitörizasyonu yapılmalıdır. EEG zemin aktivitesi postiktal dönem dıĢında idyopatik epilepsilerde normaldir, yavaĢlama semptomatik epilepsiyi düĢündürür. Epileptiform deĢarjlar fokal, lateralize ve jeneralize olabilir. EEG'nin epileptik olgunun değerlendirilmesine baĢlıca katkılarını 3 ana maddede özetlemek olasıdır: Klinik olarak konulmuĢ olan tanının desteklenmesi ve doğru tanı konmasına yardım Nöbet kaydı yapılabilirse veya dolaylı bazı bulgularla nöbet tipi ve buradan hareketle epilepsi sendromunu belirlemesi Odağın lateralizasyon-lokalizasyonu hakkında bilgi verebilmesi 154 Giderek geliĢtirilen ve bilgisayarlarla bağlantılı hale getirilen klasik EEG cihazlarının yanı sıra telemetrik incelemeler ve video-EEG cihazları ile epilepsi elektrofizyolojisi konusundaki bilgilerimiz giderek artmıĢtır. Bu incelemeler aynı zamanda nöbet semiyolojisinin de çok ayrıntılı analizine olanak sağlamaktadır (ġekil 11). Epilepsi cerrahisindeki ilerlemelere paralel olarak invazif ve yarı-invazif yöntemlerle değiĢik derin/intrakranyal elektrod yerleĢimleri de epilepsi cerrahisi yapılan merkezlerde rutin kullanıma girmiĢtir. ,ġekil 11. ÇeĢitli epilepsili olgularının, tanısal veya preoperatif hazırlık amaçlı video-EEG incelemeleri sırasında kaydedilen nöbet semiyolojisi açısından tipik video kesitleri: Üst sırada en solda: Sağ mezyal temporal lob epilepsisi (MTLE) olan hastada tipik baĢta sağa doğru ipsiversiyon ve sağ elde ipsilateral otomatizmaya eĢlik eden kontralateral distoni; üst sıra ve ortada: Startle epilepsisi olan bir hastada kaydedilen asimetrik tonik nöbet görünümü; üstte en sağda: Frontal lob epilepsili bir hastada uyku sırasında ortaya çıkan hipermotor tipte bacak otomatizmaları; Altta en sağda: Lennox-Gastaut sendromlu bir olgunun uykuda ortaya çıkan tonik nöbeti; altta ortada: MTLE‟li bir olguda sekonder jeneralize tonik-klonik bir nöbetin ilk asimetrik baĢlangıç anı; altta en solda nadir görülen bir absans nöbeti tipi olan miyoklonik absans nöbeti geçiren bir olgunun omuzlarındaki miyoklonik hareket Nöropsikolojik Değerlendirme Epileptik hastaların normallere oranla kognitif defektler gösterebildikleri bilinmektedir. Bu defektler yapısal lezyonlarla bir ölçüde açıklanmakla birlikte, gösterilebilen bir yapısal lezyonu bulunmayan olgularda da kognitif defektlerin varlığına dikkat çekilmiĢtir. Antiepileptik tedavi, özellikle difenilhidantoin, barbitüratlar, yeni ilaçlardan özellikle topiramat bu kognitif fonksiyon bozukluğunun sorumlusu olarak suçlanmıĢ; ancak bazı çalıĢmacılar bu görüĢe karĢı çıkmıĢlar ve henüz ilaca baĢlanmamıĢ epileptik olgularda da normallerle kıyaslandığında 155 belirli davranıĢ ve kognitif parametrelerde bozukluk olduğunu göstermiĢlerdir. Bu nedenle epilepsi hastalarının unutkanlık gibi yakınmaları olduğunda ayrıntılı nöropsikolojik testlerle değerlendirilmesi, takip ve tedaviyi yönlendirmek açılarından çok yararlıdır. Epileptik olgularda kognitif fonksiyonu etkileyen faktörleri 7 noktada toplamak mümkündür: 1. Etyolojiye iliĢkin faktörler 2. Nöbet aktivitesi nöbetlerin baĢlangıç yaĢı nöbet sıklığı nöbet süresi nöbet tipi EEG anomalisinin tipi 3. Antiepileptik tedavinin yan etkileri 4. Beyin fonksiyon bozukluğunun tarafı 5. Diğer yeti kayıpları ve nöropsikolojik bozukluklar 6. Çevresel faktörler, aile yapısı 7. Emosyonel faktörler ve kiĢilik geliĢimi Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG) X ıĢınlarını kullanan bilgisayarlı tomografi yönteminin nöroloji pratiğinde yerini alması özellikle semptomatik parsiyel epilepsiler açısından bir devrim niteliğinde olmuĢtur. Günümüzde ise beyin anatomisini çok detaylı bir Ģekilde gösteren MRG epileptik hastalarda ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemi olarak BT'nin yerini almıĢ durumdadır. Kranyal tomografi incelemesinde bulgu saptanmayan %20-30 hastada MRG pozitiftir (ayrıca bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi, Nöroradyoloji). Bazı glial tümörler, vasküler malformasyonlar, kavernoma, hamartoma, lokalize atrofi ve nöronal migrasyon anomalileri gibi çeĢitli yapısal lezyonları göstermede MRG'nin BT'den üstün olduğu saptanmıĢtır (ġekil 12 ve 13). Buna karĢın serebral kalsifikasyonları gösterme açısından BT MRG'ye üstün konumdadır. Kompleks parsiyel nöbetlerin etyolojisinde %70-80 civarında görülen mezyal temporal sklerozun MRG ile tespitinin mümkün olabildiği ortaya konmuĢtur. MRG'nin radyasyon içermemesi, kontrast madde verilmesine çoğu zaman gerek olmaması, BT'ye oranla kemik artefaktlarının olmaması nedeniyle mezyal temporal lobu ve arka çukur yapılarını daha iyi görüntülemesi ve rekonstrüksiyonla her planda görüntünün kolayca elde edilebilmesi diğer üstün yanlarıdır. Ancak MRG‟nin epilepsi protokolüne uygun yapılması sağlanmalıdır. Bu protokol olabildiğince yüksek Tesla gücünde bir cihazla, FLAIR sekanslarını ve sagital kesitleri, gereğinde volümetrik görüntü elde edilebilecek Ģekilde ince kesitli, aralıksız T1A koronal kesitleri de içermeli, temporal ve frontal loblar ayrıntılı incelenmelidir. Ġdyopatik epilepsilerde bu yapısal görüntüleme yöntemlerinin yardımı oldukça azdır. Bazı çalıĢmalarda %10 gibi oranlarda rastlantısal patolojik bulguya rastlandığı belirtilmektedir. MRG‟de görülen lezyonun EEG ve klinikle korelasyonu yapılmalıdır. Bulguların kolay gözden kaçabileceği ve tekrar tekrar incelenmesi gerekliliği unutulmamalıdır. Önemli bir nokta ise kimi zaman geçici BT veya MRG anomalilerine rastlanabilmesidir. Bu görüntülerin fokal nöbet veya status aktivitesi sırasındaki ödeme, lüks perfüzyona veya bölgesel kan beyin bariyeri yıkımına bağlı olabileceği düĢünülmektedir. 156 ġekil 12. Nörogörüntüleme yöntemleri ile çeĢitli epilepsi olgularında gösterilmiĢ olan ve epilepsiye yol açtığı düĢünülen lezyonlar A: Mezyal temporal lob epilepsisi tanısıyla izlenen bir olguda ok ile iĢaretli olan mezyal temporal sklerozu düĢündüren MRG‟de T2 hiperintensitesi ve normal hipokampal içyapının kaybı (normal görünüm sağılıklı olan karĢı hipokampusda izlenebilmektedir), B: Semptomatik parsiyel epilepsili olguda kavernom ile uyumlu heterojen lezyon, C: Tuberoz sklerozlu bir olguda izlenen multifokal kortikal tuberler, D: Lipoid proteinoz tanılı hastada BT‟de diagnostik bilateral meziyal temporal kalsifikasyonlar, E: Sturge-Weber sendromu tanılı olguda BTde tipik oksipital lob yerleĢimli kalsifikasyon, F: Herpes simpleks ensefaliti olgusunda tipik meziyal temporal yerleĢimli lezyon 157 ġekil 13. Epilepsiye sık neden olan nöronal geliĢimsel bozukluk örnekleri: A: Fokal kortikal displazi, B: Nodüler heterotopi, C: Bilateral (bir yanda açık dudaklı diğer yanda kapalı dudaklı tipte) Ģizensefali, D: Bilateral perisilviyen displaz,i E: Hemimegalensefali, F: Çift korteks sendromu. Fonksiyonel Görüntüleme SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography): PET olanağı bulunmayan yerlerde fonksiyonel görüntüleme amacıyla baĢvurulabilecek yegane yöntemdir. GeniĢ klinik kullanım olanaklarıyla epileptik hastaların incelenmesinde BT, MRG, EEG ile birlikte klinik bilgilere katkısı olabileceği düĢünülmektedir. Epileptojenik odağın lokalizasyonu açısından kullanılan hiç bir yöntem tek baĢına tam güvenilir değildir ve bu çeĢitli yöntemlerin kombinasyonunu gerektirmektedir. SPECT bu multidisipliner yelpaze içinde epileptik odak belirlenmesinde, invazif tanı yöntemlerine geçmeden önce katkı sağlayabilecek tamamlayıcı bir yöntemdir. Özellikle iktal SPECT ile saptanan hiperperfüzyon ile odak lokalizasyonu açısından çok yararlı bilgiler elde edilir. SPECT, beyin kan akımının Tc-hexamethylpropylenamine oxime (HMPAO) veya baĢka iĢaretleyiciler ile görüntülenmesidir. Bu maddenin 1 dakikada %70‟i tutulur, 6 saat boyunca stabil kalır. Ġntraselüler glutatyon ile etkileĢir, hidrofilik hale geçer ve kan-beyin bariyerini geçemez. Bu nedenle iktal kayıt yapmak daha kolaydır, bu noktada PET'e üstündür. % 65-90 oranında EEG odağıyla uyumlu beyin kan akımı artıĢını gösterir, interiktal dönemde ise aynı bölgede hipoperfüzyon (azalmıĢ kan akımı) gözlenir. 158 PET ( Positron Emission Tomography): Beyin kan akımının haritalamasında 15 O‟e bağlı su, bölgesel serebral glikoz metabolizması için 18 Florodeoksiglikoz FDG kullanılır. Flumazenil‟in santral benzodiazepin-GABA-A reseptör kompleksine bağlanıĢı gibi spesifik ligandların bağlanıĢını da gösterir. SPECT'e göre daha iyi rezolüsyon sağlar. MRG-PET arasında yapısal-fonksiyonel korelasyonu kurmak her zaman kolay olmaz. Ġnteriktal olarak epileptojenik odağın iĢareti, azalmıĢ glikoz metabolizması ve azalmıĢ kan akımı olmasıdır ve genellikle patolojik bölgeden daha geniĢ görünmektedir. Bunun nedeni epileptojenik odak çevresindeki nöronların inhibisyonudur. Parsiyel nöbet sırasında ise; epileptojenik odakta bölgesel glikoz metabolizması ve kan akımında artıĢ ile karakterizedir, ancak iktal kayıt sağlanması çok güçtür. 15 O'in yarılanma ömrü 2 dk, FDG'nin alınımı ise 40 dakikadır. Özellikle temporal ve frontal lob epilepsilerinde cerrahi tedavi düĢünülen vakalarda kullanımı önemlidir. Jeneralize epilepsilerde kullanımı açısından interiktal çalıĢmalar dikkat çekici değildir. Sık absansların varlığında serebral glikoz metabolizmasında yaygın artıĢ görülür, bu artıĢ daha çok çocuklarda olur. Absans statusta ise beyin glikoz metabolizmasında azalma olur. Fokal anomali yoktur ve metabolizma hızı ile diken dalga aktivitesi arasında bağlantı kurulamaz. Absans sırasında beyin kan akımında global %15 ve talamusta %4-8 artıĢ vardır. Sonuç olarak PET de odak konusunda genel bir bilgi verir, spesifik değildir ve gerçek patolojik alandan daha geniĢ görünür. Dirençli epilepsiler ve malinite taramalarında indike olan bir incelemedir (ġekil 14). ġekil 14. Epileptik bir hastanın PET inceleme örneği: 15 yaĢındaki kadın hasta 3 yaĢından beri tedaviye dirençli kompleks parsiyel nöbetler geçirmektedir. MRG„si tamamen normal olan hastanın sol temporofrontal bölgede hipometabolizma gösteren PET bulguları (oklar), EEG bulgularına destek oluĢturmuĢ ve invazif incelemenin planlanmasını sağlamak açısından çok değerli olmuĢtur. AYIRICI TANI Epilepside tanı öncelikle klinik olarak konur ve dolayısıyla geçirilen atakların çok ayrıntılı olarak hasta ve görenler tarafından tarif edilmesine dayanır. Eğer olay Ģüpheli kalırsa yanlıĢ bir etiket yapıĢtırmaktansa sadece gerekli araĢtırmaları yapıp izlemek daha doğru bir yaklaĢımdır. YanlıĢ konan epilepsi tanısı hastayı ciddi biçimde çok boyutlu (ömür boyu epilepsi 159 hastası sayılmak, doğru tedavinin gecikmesi, uzun süre antiepileptik ilaçların maddi yükü ve yan etki olasılıkları vb.) sıkıntılarla karĢı karĢıya bırakmak demektir. Bu nedenle epilepsi tanısı koyarken ayırıcı tanıya çok önem vermek gerekmektedir (Tablo 8). Epilepside nöbet tiplerinin ne kadar çok çeĢitli ve değiĢken olduğu düĢünüldüğünde ayırıcı tanı yelpazesinde yer alan hastalıkların da ne kadar çok ve çeĢitli olacağı açıktır. (Ayrıca bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi, Epizodik Bilinç Bozuklukları) En sık karĢılaĢılan ve sorun yaratan diğer olasılıklar senkop ve yalancı nöbetlerdir (Tablo 9). EEG tanıda çok yardımcı olabilir ama bazen yeterli bilgi sahibi olmayanlar tarafından yorumlandığında ciddi yanılgılara da yol açar. Örneğin yavaĢ dalgalar gibi spesifik olmayan bozuklukların epilepsi lehine yorumlanması sık rastlanan bir yanılgıdır. Bunun dıĢında epilepsisi olmayan normal kiĢilerde de %5'e varan oranda epileptiform anomalilerin görülebildiği ve epilepsi olgularında ilk EEG' nin 1/3'lere varan oranda normal bulunabildiği unutulmamalıdır. Tablo 8. Epilepside Ayırıcı Tanı A) Çocukluk Çağı Senkop Siyanotik nefes tutma atakları Gece korkuları (Pavor nocturnus) Metabolik nedenlere bağlı Ģuur kaybı Migren (konfüzyonel durum, baziler migren) Kardiyak ritim bozuklukları (özellikle supraventriküler taĢikardi) Tikler Titreme atakları (yenidoğan döneminde) Psikiyatrik kökenli nöbetler ve Münchausen sendromu (ebeveynler sorumlu alabilir) Hipnagojik miyokloniler Benign paroksizmal koreatetoz Yalancı nöbetler Gastroözofageal reflü Çocukluğun benign miyoklonisi B) EriĢkin dönem Senkop -refleks: postüral, valsalvaya bağlı, miksiyona bağlı vb -kardiyak: disritmi (kalp bloğu, taĢikardi vb); valvüler (en sık aort stenozu); kardiyomiyopati; Ģantlı hastalıklar vb -perfüzyon yetmezliği: hipovolemi, otonom yetmezlik Psikojenik ataklar -yalancı nöbet -panik atak -hiperventilasyon Geçici iskemik atak Migren Narkolepsi/katapleksi REM uyku davranıĢ bozukluğu 160 Huzursuz bacak sendromu Geçici global amnezi Akut konfüzyonel durumlar Hipoglisemi baĢta olmak üzere metabolik nedenler Tablo 9. Epilepsinin Ayırıcı Tanısında Önemli Noktalar Senkop Epilepsi Yalancı nöbet Postür Ayakta Her postür Her postür Terleme Sık Seyrek DeğiĢken Renk Beyaz Morarma DeğiĢken BaĢlangıç YavaĢ belirtileri) (presenkop Ani/aura DeğiĢken Yaralanma Sık Sıkça Çok seyrek Konvülzüyon Seyrek Tipik Atipik kasılmalar Ġdrar inkontinansı Seyrek Sık Çok seyrek Bilinçsiz süre Saniyeler Dakikalar Genelde yok veya uzun Düzelme Hızlı YavaĢça DeğiĢken Postiktal konfüzyon Çok seyrek Sık Yok/seyrek Sıklık Seyrek DeğiĢken Genelde sık Arttıran faktörler Açlık, heyecan, sıkıntı Uykusuzluk, stres, Stresli tipik refleks uyaranlar kalabalık Pelvik hareket Yok Seyrek Sık Asenkron hareket Yok Seyrek Sık olay, 161 Yuvarlanma Yok Seyrek Sık Stereotipik atak Seyrek Sık ve tipik Seyrek Seyrek Sık Sık Göz direnç açmaya Yok Ġndüklenebilme Yok Yok EEG iktal bulgu Yok Hemen her var Ġnteriktal bulgu Spesifik olmayan Sık zaman Yok Yok/seyrek EPĠLEPSĠLERĠN GENETĠĞĠ Epilepside genetik eğilimin önem taĢıdığı Hipokrat döneminden beri bilinmektedir. Tüm epilepsilerin %40-60'ının etyolojisinde genetik faktörler rol oynamaktadır. Özellikle idyopatik epilepsi sendromlarında aile öyküsünün pozitifliği semptomatik epilepsilere oranla daha belirgindir. Genel olarak toplumdaki epilepsi prevalansı %0.5 iken örnek olarak idyopatik absans nöbetleri olan anne veya babanın çocuğunda epilepsi olasılığı % 9 oranında bildirilmiĢtir. Epileptik olguların akrabalarında epilepsi olasılığının artmasının yanısıra, % 50'ye varan oranlarda EEG anomalisi varlığı da bildirilmektedir. Özellikle son yıllarda genetikte kaydedilen büyük ilerlemeler sonucunda epilepsi genetiği ile ilgili bilgiler giderek artmaktadır. 1980‟lerin ortalarından bu yana devam eden Ġnsan Genom Projesi ile insan DNA‟sının yapısı, düzeni ve iĢlevleri konusunda birçok bilgi hazır hale gelmiĢtir. (Ayrıca Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi, Klinik Nörogenetik). Epilepsiler bir çok diğer sık rastlanan sistemik (hipertansiyon) ve nörolojik (Alzheimer, Parkinson Hastalığı, migren) hastalık gibi kompleks bir kalıtım gösterirler ve moleküler genetik çalıĢmalar bu durumda güçtür. Ancak özelllikle otomozomal dominant geçiĢ gösteren bazı epilepsilerin genetik temelleri son yıllarda bulunmuĢtur (Tablo 10). Ġdyopatik epilepsi sendromlarının çoğunluğu poligenik “kompleks” kalıtım paterni‟‟ gösterir. Aynı ailede fenotipik varyasyonlar görülebilir: Bir olgu çocukluk çağı absans epilepsili (ÇAE), diğeri jüvenil miyoklonik epilepsili (JME) olabilir. Aynı aile ağacında farklı ĠJE formlarının bir arada bulunması, ortak bir genetik temel olduğunu düĢündürmektedir. Bazı genlerin nöbet tipine, bazı genlerin diğer fenotip özelliklerine yol açtığı düĢünülebilir. ġu anda bilinen ondan fazla epilepsi geninin çoğu iyon kanal subünitelerini kodlamaktadırlar. Bu iyon kanalları ligand kapılı ya da voltaj kapılıdırlar. Yani idyopatik epilepsileri bugün için ailesel kanalopatiler olarak düĢünmek olası görünmektedir. Ġyon kanalları nöronal eksitabilitede majör rol oynamakta ve genetik epileptojenik değiĢikliklerin ana nedeni olarak görünmektedir. Ayrıca idyopatik parsiyel epilepsiler, kortikal malformasyonlar, PME gibi hastalıklarda kanal dıĢındaki genlerde mutasyonlar yer almaktadır. Birçoğunun tam olarak etkisi bilinmemekle birlikte nöronal uyarılabilirlik artıĢına yol açan veya inhibisyonu azaltan mutasyonlar oldukları düĢünülmektedir. Epilepside genetik araĢtırmalar son yıllarda bilim adamlarının gözde uğraĢı olmuĢtur. Fare deneyleri ve insanda yapılan çalıĢmalar ile epilepsilerin moleküler genetiği konusunda ilerlemeler kaydedilmektedir. Avrupa Birliği 6. çerçeve projesi kapsamında ülkemizin de içinde yer aldığı EPICURE (Fonksiyonel Genomik ve Epilepsi Nörobiyolojisi) projesi buna önemli bir örnek oluĢturmaktadır (www.epicure.eu). Epilepside hastalığa neden olan moleküler mekanizmaların ve genetik faktörlerin belirlenmesi, tanımlanan veriler ıĢığında yeni tedavi yaklaĢımlarının geliĢtirilmesi özellikle ilaca dirençli epilepsilerde, ilaca direnç mekanizmalarının açığa kavuĢturulması açısından önemlidir. 162 Genetik çalıĢmalar; hastalıkların kesin tanısı (bazen klinik ve laboratuvar bulguları yetersiz kalabilir), prenatal tanı ve taĢıyıcıların tanınması, sağlık ve hastalıkta genetik faktörlerin rolü, diğer faktörler ile etkileĢimi, kalıtsal hastalıklara yatkınlıkların ortaya konulması, ilaçlara direnç ve cevap, epilepsilerin sınıflandırılması, fizyopatolojinin anlaĢılması, farklı tanı yöntemleri ve yeni tedavi önerilerine ıĢık tutmaktadır. Örnek olarak yeni geliĢtirilen bir antiepileptik ilaç olan Retigabine, potasyum kanal mutasyonlarının epilepsi ile iliĢkisinin gösterilmesi üzerine, nöronal potasyum (KCNQ) kanallarının etkisini arttırarak spesifik etkinlik göstermek üzere geliĢtirilmiĢ olması nedeniyle önemlidir. Gendeki mutasyona bağlı patolojinin fonksiyonel incelemesi, hedefe yönelik tedaviyi oluĢturmak için zorunludur. Ġlaç metabolizmasından sorumlu genler toplumlararası, hatta bireysel farklılıklar gösterebilmekte, bazı olgularda ilaca dirence yol açabilmekte ve hastanın tedavi seçeneklerini değiĢtirebilmektedir. Bu alanda yapılan araĢtırmalar farmakogenetik çalıĢmaları oluĢturmaktadır. Sonuç olarak genetik alanındaki geliĢmeler epileptogenez mekanizması hakkında ciddi bilgi sağlamıĢ olmakla birlikte, bunların klinik pratiğe yansımaları henüz Ģekillenme aĢamasındadır. Ġnsan epilepsilerinin genetik temellerinin araĢtırılmasında Ģu basamaklar söz konusudur: Ġlk önce araĢtırılan klinik sendromun net olarak belirlenmesi ve uygun ailelerden DNA örneklerinin toplanması gerekmektedir. BaĢarılı sonuç elde edebilmek için çok sayıda etkilenmiĢ bireyi içeren büyük birkaç aile ya da küçük ama homojen, çok sayıda ailelerin aile ağaçları (pedigri) belirlenmelidir. Bu klinik çalıĢmalarla kalıtım tipi belirlenmeye çalıĢılır. Genetik incelemelerin yapılacağı materyal olarak genellikle kandaki lökositlerden elde edilen DNA kullanılmaktadır. Bu amaçla her bireyden 10 ml EDTA‟lı tüpe (genellikle mor kapaklı) alınan kan oda ısısı veya +4 C‟de en kısa sürede DNA izolasyonunun yapılacağı laboratuvara ulaĢtırılır. Bu materyal üzerinde "linkage” bağlantı analizi denen yöntemle araĢtırma yapılır. Bu çalıĢmanın sonucunda araĢtırılan genin yaklaĢık yerleĢimi belirlenmeye çalıĢılır. Haploid insan genomunda yaklaĢık 3000 megabaz DNA yer alır ve bağlantı analizi çalıĢmasının sonucunda ilgi alanı yaklaĢık 10-15 megabaza indirgenir. Buna rağmen bu bölgede hala yüzlerce gen yer almaktadır. "Positional cloning" ya da "candidate gene" yöntemleriyle ilgili bölge içindeki hatalı gen saptanır, mutasyonlar belirlenir. Epileptik nöbetlerin fenotipin yalnızca bir parçasını oluĢturduğu, ek olarak birçok nörolojik bulgu saptanan ve seyrek görülen çok sayıda klinik tablo içinden bazılarının basit (Mendeliyen ) geçiĢ gösterdiği ve genleri saptanabilmiĢtir. Bunların baĢlıca örnekleri progressif miyoklonik epilepsilerin ana nedenleri arasında yer alan Unverricht-Lundborg hastalığı (sistatin B geninde mutasyonlar) ve Lafora cismi hastalığı (tirozinfosfataz mutasyonları) olarak verilebilir (Tablo 7). Bir diğer ilginç grup da; ailesel subkortikal band heterotopisi (doublecortin mutasyonları) ve ailesel periventriküler heterotopi (filamin 1 mutasyonları) gibi çeĢitli geliĢimsel kortikal malformasyonun yer aldığı gruptur (Tablo 11) . Kromozomal anomali ve nonkonvülzif status epileptikus ile seyreden ilginç bir tablo Inoue ve arkadaĢları tarafından 1997 de tanımlanmıĢ halka kromozom 20‟dir. Ana klinik özelliği epilepsi olan nadir bir kromozomal anomalidir. Kromozomun 2 kolunun füzyonu söz konusudur. Translokasyon veya distal parçaların delesyonu olabilir. Kısa kolun delesyonu epilepsiye yol açmazken, uzun kolun terminal delesyonu epilepsiye yol açar. Epilepsiyle olan iliĢkisi 1972‟de bildirilmiĢken, epileptik tablonun özellikleri yeni belirlenmiĢ ve 26 epileptik olguda bu tablonun ayrı bir epilepsi sendromu oluĢturduğu gözlenmiĢtir. UzamıĢ bir konfüzyonel durumdan oluĢan sık epileptik nöbetler bir saati nadiren aĢar, her gün ya da en azından her hafta ataklar tekrarlar. Ek motor nöbetler olabilir. Ġktal EEG„de uzun süreli, bilateral paroksizmal yüksek amplitüdlü yavaĢ dalgalar ve seyrek dikenler görülür. Nörolojik muayene tümüyle normaldir. Nöro-görüntülemede normal sonuçların yanı sıra bazı olgularda iliĢkisinden emin olunamayan MRG bulguları görülmüĢtür. Tedaviye dirençli seyir sıktır. Mosaisizme dikkat çekilmiĢtir. (Lenfositlerdeki halka 20 oranı 10-100% arasındadır). Bu tablonun da nöronal nikotinik asetilkolin reseptör alfa 4 subüniti ile iliĢkili olabileceği düĢünülmektedir. Basit (Mendeliyen) kalıtım paterninin rol oynadığı idiyopatik epilepsilerden olan otozomal noktürnal frontal lob epilepsisi (ilk bulunan gen, 1995), benign ailesel yenidoğan konvülziyonları (ilk baĢarılı "linkage", 1989) ve febril nöbet artı jeneralize epilepsinin gen mutasyonları saptanmıĢtır. Otozomal dominant noktürnal frontal lob epilepsisi yeni genetik araĢtırmalarla ortaya konan kalıtsal parsiyel epilepsi sendromları için prototipik bir örnektir. Erken çocukluktan eriĢkinliğe dek hemen her dönemde görülebilir, en sık 10 yaĢ civarında baĢlar. Nöbetler hemen tümüyle uykuda görülür. Avustralya‟da yapılan bir çalıĢma ile sorumlu genin nöronal asetilkolin reseptörünün alfa-4 subünitesini kodladığı anlaĢılmıĢtır. 163 Bu geliĢmelere karĢın kompleks kalıtım paterninin rol oynadığı düĢünülen ve geniĢ bir grubu oluĢturan idyopatik jeneralize epilepsilerin ancak bazılarında gen lokalizasyonları saptanabilmiĢtir. Bununla birlikte aynı hastalık için farklı gen lokalizasyonlarının bildirilmesi tartıĢmalara yol açmaktadır. Aynı aile bireylerinde farklı idyopatik epileptik sendromun birlikte bulunduğu gözlenmekte, bu nedenle ortak etyopatogenezde iyon kanal patolojilerinin rol oynadığı düĢünülmektedir. Ġdyopatik jeneralize epilepsili hastalarda hastalığın baĢlangıcı, seyri, tedaviye yanıtı, süresi gibi özellikler sendromun tek bir alt tipinde dahi önemli farklılıklar gösterebilmektedir. Örneğin jüvenil miyoklonik epilepside hastaların belli bir kısmının (1/3) ıĢığa duyarlı olduğu bilinmektedir. Fotosensitiviteden bir endofenotip olarak yararlanmaya yönelik çalıĢmalar da yapılmaktadır. Öyleyse aynı alt gruptaki klinik değiĢkenlikleri açıklayabilecek genetik farklılıklar olduğunu düĢünmek gerekecektir. Bugün için saptanmıĢ bulunan epilepsi genlerinin lokalizasyonları Tablo 10’da görülmektedir. Soru iĢaretlerinin ve tek bir çalıĢmanın sonucu olanların çokluğu dikkati çekmektedir. Bugün için oligogenik model üzerinde durulmaktadır. Son yıllarda çeĢitli lokalizasyonlarda mikrodelesyonlar ve kopya sayısı değiĢimleri saptanmıĢ ve epilepsi ile iliĢkisinin üstünde durulmaya baĢlanmıĢtır. Hayvan modellerinden yola çıkılarak gen tedavisinin insanda uygulanabileceği düĢünülmektedir. Nöropeptid-Y ve Galamin ile ilgili önemli ipuçları vardır ve bunlar nöbet baskılanması sağlamaktadırlar. Ancak daha birçok teknik aĢamanın sağlanması gerekmektedir. BaĢarılı gen tedavisi için hedef nörona transgenin taĢınabilmesi gerekir. Yeni geliĢtirilen vektörler nörona çekim, toksisitenin olmaması, nöronda persiste etmesi sonucunda transgenin uzun süreli dayanıklılığını sağlayarak birçok basamağın baĢarıya ulaĢmasını sağlamıĢtır. Ancak bu alanda faz 1 çalıĢmaların baĢlamasına epilepside henüz çok zaman vardır. 164 ġekil 15. Epilepsi genetiğine iliĢkin bilinenlerin Ģematik anlatımı Tablo 10. Ġdyopatik Epilepsilerin Moleküler Genetiğine ĠliĢkin Örnekler Sendrom Otozomal dominant frontal lob epilepsisi Otozomal dominant frontal lob epilepsisi Otozomal dominant Gen noktürnal CHRNA4 noktürnal CHRNB2 noktürnal CHRNA2 Gen fonksiyonu Asetil kolin subünitesi Asetil kolin subünitesi Asetil kolin reseptörü reseptörü reseptörü 165 frontal lob epilepsisi subünitesi Jeneralize epilepsi febril nöbet SCN1B plus Jeneralize epilepsi febril nöbet SCN1A plus 2 Jeneralize epilepsi febril nöbet GABRG2 plus 3 Benign neonatal/infantil ailesel SCN2A konvülziyonlar Benign ailesel neonatal nöbetler SCN1A Sodyum kanalı subünitesi Dravet Sendromu (SMEI) Sodyum kanalı subünitesi SCN1A Sodyum kanalı subünitesi GABA reseptör subünitesi Sodyum kanalı subünitesi Sodyum kanalı subünitesi Çocukluk çağı absans epilepsisi GABRG2 ve febril nöbet Çocukluk çağı absans epilepsisi CLCN2 ve febril nöbet Febril nöbet ve temporal lob GABRA1 epilepsisi GABAA reseptörü subünitesi Lateral temporal lob epilepsisi Fonksiyonu bilinmiyor LGI1 Otozomal dominant juvenil GABRA1 miyoklonik epilepsi Jüvenil miyoklonik epilepsi EFHC1 Jüvenil miyoklonik epilepsi Erken baĢlangıçlı epilepsisi Klor kanalı subünitesi GABAA reseptörü subünitesi GABA reseptör subünitesi R tip Ca akımı Ser 1Areseptörü absans GLUT1 Glikoz transport geni Tablo 11. Kortikal GeliĢim Anomalileri ile Ġlgili Bazı Gen Lokalizasyon ve Mutasyonları Sendrom Ġzole lisensefali sekansı Lokus Xq22.3-q23 Gen DCX (doublecortin) 166 17p13.3 LIS1 Subkortikal band Xq22.3-q23 heterotopisi (SBH) 17p13.3 DCX (doublecortin) Miller-Dieker sendromu (MDS) Serebral hipoplazi ile lisensefali Kas-göz-beyin hastalığı (MEB) Bilateral periventriküler nodüler heterotopi Tuberoskleroz 1 (TSC1) Tuberoskleroz 2 (TSC2) 7q22 “Contigious” gen defektleri RELN 1p32 Bilinmiyor Xq28 FLN1 (filamin 1) 9q32 TSC1 (hamartin) 16p13.3 TSC2 (tuberin) 17p13.3 LIS1 EPĠLEPSĠ TEDAVĠSĠ Epilepsi tedavisinde ilk basamak, tanının doğru konması ve ilaçla tedaviye gerek olup olmadığının belirlenmesidir. Tedaviye gerek görüldüğünde nöbet Ģekli, sendrom özellikleri, kısmen de etyolojisine göre hangi ilacın verilmesi gerektiği belirlenir. Tanı doğru da olsa verilen ilacın uygun olmaması, takiplerde olgunun yanlıĢ olarak dirençli epilepsisi olduğunu düĢündürebilir. Epilepside genel olarak verilen uygun ilk antiepileptik ilaçla (AEĠ) nöbet kontrolü % 65-75 civarındadır. Tedavi alanlarda 2 yıl nöbetsiz kalma oranı % 74.7 olarak bildirilmiĢtir. Ġlaç tedavisine cevapsız olduğu söylenerek epilepsi cerrahisi uygulanan merkezlere gönderilen olguların arasında dahi %15 kadarının video-monitorizasyon incelemeleri sonunda “yalancı nöbet” tanısı aldığını anımsamak ayırıcı tanı ve doğru tanının önemini vurgulamak açısından anlamlıdır. AEĠ tedavisi en az 4-5 yıl süren, erken veya geç dönemde çıkabilecek,olası hafif veya ağır yan etkilerin görülebileceği bir tedavidir. Hastanın bireysel özellikleri iyi belirlenmelidir. Hastanın tedaviye göstereceği bireysel farklılıklar, tedaviye uyumu, uzun süreli takip gerekliliği konunun önemini göstermektedir. Ayrıca komorbid hastalıkları ve bu hastalıkları için kullanması gereken ilaçların da rolü unutulmamalıdır. Ġyi bir antiepileptik tedaviden beklenen özellikler yan etkisinin olmaması, iyi bir biyoyararlanımının olması, basit lineer kinetiğe sahip olması, ilaç etkileĢimlerinin olmaması, proteinlere az veya hiç bağlanmaması, ilacı metabolize eden sistemleri etkilememesi, günde 1 veya en fazla 2 kerede kullanılabilmesi ve maliyetinin düĢük olmasıdır. Teratojen olmaması ve farklı formüllerde alınabilmesi de önemlidir (Ģurup, kapsül, tablet vb). Karaciğerde metabolize olan ve enzim indükleyicisi olan AEĠ‟lar, birbirleriyle ve diğer ilaçlarla etkileĢmektedir. Bu 167 özellikler eski kuĢak ilaçlarda daha belirgindir. Genel olarak yeni kuĢak ilaçlar bu amaçla geliĢtirilmiĢtir ve daha az etkileĢim gösteririler. Gabapentin, pregabalin ve levetirasetam hemen hemen hiç etkileĢime girmeyen ilaçlar olarak öne çıkmaktadır. 1993‟ten sonra lamotrijin, okskarbazepin, levetirasetam, vigabatrin, klobazam, topiramat, felbamat, gabapentin, tiagabin, zonisamid, pregabalin, lakozamid gibi pek çok ilaç dünyada ve ülkemizde kullanıma sunulmuĢtur. Yeni kuĢaktan baĢlıca beklenti yüksek etkinlik, yani daha az yan etki ve daha çok etkili olmaları iken, yeni AEĠ‟larla da birçok sorunun varolduğu ve devam ettiği görülmektedir. Yakın geçmiĢe kadar kısıtlı sayıda ilaçlarla zorlu bir tedavinin üstesinden gelinmeye çalıĢılmaktaydı. Son yıllarda bu yeni moleküller tedavi seçeneklerini arttırmakta, özellikle tedaviye dirençli epilepsi olgularında baĢlıca baĢvuru ilaçları olmaktadır. Ayrıca, yan etkilerin varlığında yerine konabilecek diğer tedavi olasılıklarının olması hekimi pratikte rahatlatıcı bir unsurdur. Bu geliĢmelere rağmen yeni AEĠ‟lar epilepsinin zorlu tedavisinde, arzu edildiği kadar etkin olmaktan henüz uzaktır. Eski kuĢak AEĠ‟ların eskileri kadar iyi tanınmamaları ve beklenmedik yan etkilere rastlanma olasılığı bir diğer sorunudur. Ayrıca ülkemiz koĢullarında etkin ve ucuz tedavilerin yerini almadan önce, titizlikle değerlendirilmeleri gerekmektedir. Epilepside hedef farmakolojik tedavi 3 basamakta düşünülebilir: Nöbetleri baskılamak, ANTĠEPĠLEPTĠK tedavi (Ģu an için kullanılan ilaçlar) Epilepsiyi tedavi etmek, ANTĠEPĠLEPTOJENĠK tedavi Hücre ölümünü engellemek, NÖROPROTEKTĠF tedavi Antiepileptojenik bir ilaç epilepsili hastalarda kalıcı remisyon sağlamalı, epilepsinin progresyonunu ve farmakorezistans (ilaca direnç) geliĢimini durdurmalı, risk grubundaki hastalarda epilepsinin baĢlamasını önlemelidir (profilaktik etki). Antiepileptik ilaçların epileptogenezi yani epilepsiyi oluĢturan temel mekanizmaları engelleyemediği, sadece kullanıldıkları süre için nöbetleri azaltabildiği veya ortadan kaldırabildiğini bilmek tedaviyi belirlemek açısından önemlidir. Ġlaca direnç mekanizmasının, nöbetlerin nörobiyolojik sonuçlarının ne olduğu halen belirsizliğini korumaktadır. Ancak nöbetlerin önlenmesiyle nöronal ölümün önlenme sürecine katkı da potansiyel antiepileptojenik etki olarak kabul edilebilir. Benzer olarak nöroprotektif etkiler de tartıĢmalıdır. Nöroproteksiyonun amacı nöronal fonksiyon bozukluğu/ölümü sınırlayarak beyinde mümkün olan en yüksek hücre interaksiyonunu sağlamak ve nöral fonksiyonun bozulmasını önlemektir. Ancak epileptogenez mekanizmasının halen bilinmemesi, baĢlangıç hasarı ve sürecin zamanlamasının yapılamaması nöroprotektif stratejileri de yetersiz kılmaktadır. Klinikte genelde kronik epilepsi oluĢtuktan sonra hastalarla karĢı karĢıya kalınmaktadır. Ġnsanda yapılan nöroproteksiyon çalıĢmaları yetersiz ve dolaylı bilgi sağlamaktadır. AEİ tedavisinde bazı tartışmalı klinik durumlar şöyle sıralanabilir: Ġlk nöbet Çok seyrek nöbetler (5-10 yılda bir nöbet gibi) Çok hafif nöbet (sadece deja vu vb.) Profilaksi amaçlı kullanım (post-travmatik, postoperatif dönemlerde) Özel durumlara bağlı nöbetler (uykusuzluk, alkol alımı, aĢırı yorgunluk, ateĢ ile tetiklenen nöbetler) 168 Akut semptomatik, toksik/metabolik nöbetler (genellikle 3-6 ay tedavi yeterli sayılabilir) Yalnızca uykuda olan nöbetler DıĢ uyaranlara bağlı refleks nöbetler Ġlk epileptik nöbet ile baĢvuran bir hastada tedaviye baĢlama konusu bugün için halen tartıĢmalı bir konudur. Ġlk nöbet kronik bir epilepsi hastalığına bağlı ortaya çıkan ilk atak mıdır? Akut semptomatik bir nöbet midir? Altta yatan bir neden var mıdır? sorularına yanıt aranması gerekir. Bu sorulara yapılmıĢ az sayıda olan klinik çalıĢmadan dolaylı olarak öğrendiklerimiz ile yaklaĢmaktayız. Hemen tedavi baĢlanan hasta grubunda, tedavi baĢlanmayan gruba göre yeni nöbet riski ilk 1-2 yıl için daha az olmasına rağmen, uzun süreli remisyon açısından 3-5 yıl sonra belirgin bir fark görülmemektedir. MESS çalıĢmasında nöbet tekrarı açısından belirlenmiĢ olan en önemli risk faktörleri hastanın baĢvuru sırasındaki nöbet sayısının birden fazla olması, nörolojik bir hastalığın eĢlik etmesi ve anormal bir EEG bulgusunun olmasıdır. Ayrıca fokal baĢlangıç varsa, belirgin bir neden (görüntülemede lezyon varlığı), fokal nörolojik bulgu, ailede epilepsi öyküsü, anormal EEG bulgusu olarak jeneralize diken dalga, fokal yavaĢ veya epileptiform aktivitenin varlığı rekürens riskini arttırmakta, buna karĢın belirli bir neden yok, EEG ve görüntüleme normal ise risk düĢmektedir. Nöbet tekrarının getireceği fiziksel (yaralanma, kaza-sakatlık vs) ve psikososyal (iĢ kaybı, mahcubiyet duygusu, dıĢlanma vs) zararlar ile tedavinin olumsuz etkileri (sistemik ve/veya psikiyatrik yan etkiler, ilaç etkileĢimleri, doz ayarlama, uyum güçlükleri) iyi değerlendirilmeli ve denge iyi oluĢturulmalıdır. Burada hastanın meslek ve yaĢam koĢulları da belirleyici rol oynamaktadır. Örneğin yalnızca gece uykusunda nöbet geçiren bir ev hanımı ile ıĢıklı ortamlarda nöbet geçiren bir televizyon spikerinin epilepsi tedavisi aynı bağlamda ele alınamaz. Bazı olgular ömürleri boyunca tek bir nöbet veya uzun yıllar arayla seyrek olarak nöbet geçirmektedirler. Bir epileptik nöbetin tekrarlama riski ilk 3 ay içinde en yüksektir. Ġlk yıl içinde tekrarlamadığında bir nöbetin tekrarlama riski düĢmektedir. Bu nedenle bazı durumlarda uzun sürecek, yan etkileri olabilecek ve belki de gereksiz olan bir tedaviye baĢlamadan önce epilepsinin doğal seyrini izlemek akılcı olabilir. Ancak bu durumda da hasta ayrıntılı olarak etyolojik açıdan araĢtırılmalı ve mutlaka izlemeye alınmalıdır. Önemli bir diğer nokta da hastaya durumun anlatılması ve verilecek karara katılımının sağlanmasıdır. Bazı çok iyi seyirli, hafif ve yaĢamı etkilemeyen ve nöbetleri sadece uyku sırasında olan sendromlarda (örneğin çocukluk çağının selim santrotemporal dikenli epilepsisi) hastanın ve ailesinin görüĢü de alınarak tedavi yapılmayabilir. Burada önemli noktalardan biri de düzenli, yıllar süren bir tedaviye uyum sağlamak açısından hastanın iĢ birliğinin mutlaka sağlanmasıdır. Özel durumlara bağlı nöbetler eğer tekse tedavi verilmeyebilir. Bugün için post-travmatik ya da postoperatif dönem gibi riskli zamanlarda AEĠ verilmesini destekleyen veri yoktur, ancak özellikle nöroĢirürjiyenler tarafından erken dönem risklerini önlemek için verilmektedir. BaĢlanmıĢ profilaktik amaçlı tedavinin de mutlaka dikkatle izlenmesi ve rasyonel bir Ģeması olması gerektiğini unutmamak gerekir. Benzer Ģekilde saptanmıĢ toksik/metabolik nedene bağlı nöbetler tedavi gerektirmez, eğer tekrarlamıĢ ve AEĠ baĢlanmıĢsa da genellikle 3-6 ay tedavi yeterli sayılabilir. Saf refleks nöbetlerde uyarıdan uzak durarak kontrol yoluna gidilebilir. Spontan nöbetler eklenirse ya da uyarıyı kontrol etmek yeterli değilse nöbet tipine göre tedavi baĢlanır. Epilepside ilaç tedavisinin temel ilkeleri şu sekilde özetlenebilir: Hasta ile tedavinin gerekliliği ve riskleri konusunda konuĢularak uzun süreli bir izleme planı yapılmalı Altta yatan bir neden varsa (örneğin, intrakranyal tümör/arteryovenöz malformasyon) veya komorbid baĢka bir hastalığı varsa epilepsi ile birlikte tedavi edilmeli Sendroma ve nöbet tipine uygun seçilen tek ilaç ile tedavi uygulanmalı (monoterapi ilkesi) En düĢük etkili dozla baĢlanmalı ve ilacın yan etkisi en az veya hiç olmamalı Doz tam nöbet kontrolu sağlanana ya da yan etkiler görülene dek arttırılmalı Ġlaç kan düzeyi toksik etki veya tedaviye uyumsuzluk Ģüphesi olursa kontrol edilmeli ve bunun dıĢında nöbet kontrolü sağlanmıĢ hastada sadece kan düzeyine bakılarak doz değiĢikliği yapılmamalı o Kullanılacak diğer ilaçlarla (örneğin antibiyotikler, oral kontraseptifler vd.) ilacın etkisinin kaybolabileceği ya da toksik düzeye ulaĢabileceği hastaya mutlaka belirtilmeli o o o o o o 169 Ġlacın aniden kesilmesi, unutulmasının riskleri ve ilaç alımındaki uyumsuzluk nedeniyle doğabilecek riskler hakkında bilgilendirilmeli Ġlk ilaca yanıt alınmazsa ikinci uygun seçim ile monoterapi; buna da yanıt alınmazsa uygun ilaç kombinasyonuna gidilmesi veya diğer tedavi seçenekleri (epilepsi cerrahisi, vagal sinir stimulasyonu, vb) düĢünüleceği konusunda hasta bilgilendirilmeli o Sadece ilaç alımının yetmeyebileceği, nöbeti tetikleyecek durumlardan uzak durulması konusunda bilgilendirilmeli (uykusuzluk, alkol alımı vb) o Epilepsi nöbetlerinin tedavisi ile özellikle psikiyatrik hastalıkların (depresyon, anksiyete vb) gerileyip kaybolabileceği ve sosyal integrasyonun tekrar sağlanacağı anlatılmalı o Tedavi Ģartlarının hastanın yaĢam kalitesini yükseltmeye yönelik olduğu unutulmamalı (örneğin nöbet kontrolü sağlanmasına rağmen yan etkilerin hastayı kötü durumda bırakmasının engellenmesi gibi) o o ĠLAÇ SEÇĠMĠ Antiepileptik ilaç seçimi için ilk önce hastanın nöbetlerinin ve epilepsi tipinin sınıflanması gerekir. Ġlaç seçiminde rol oynayan en önemli faktörler etkinlik, toksik etkilerin olmaması veya daha gerçekçi yaklaĢımla en az yan etki ve ucuzluk olarak özetlenebilir. Bunların yanı sıra kullanım kolaylığı (örneğin günde tek doz kullanma vb) önemli bir faktördür. En ucuz antiepileptikler fenitoin ve barbitürat grubu ilaçlardır. Yeni antiepileptikler diye adlandırdığımız grubun çok daha pahalı olması kullanımlarını kısıtlayıcı en önemli faktördür. Yan etki profilleri de göz önüne alındığında bugün için ilk basamakta seçilecek antiepileptikler idyopatik jeneralize epilepside valproik asid ve izleyerek lamotrijin, levetirasetam, topiramat veya zonisamiddir. Sadece absans nöbeti olan hastalarda etosüksimid yeğlenebilir. Parsiyel epilepside ise ilk seçenek karbamazepin veya okskarbazepindir. Lamotrijin ve levetirasetam diğer sık kullanılan ve parsiyel epilepsilerde monoterapi endikasyonu almıĢ olan ilaçlara örnek olarak verilebilir. Yeni antiepileptiklerin çoğu parsiyel epilepside ek tedavide kullanılmaktadır. Fenitoin ve valproat hızlı yükleme avantajı nedeniyle status epileptikus ve statusa eğilim durumlarında baĢvurulabilecek seçeneklerdir. Ġlaç seçiminde monoterapiler denenip ilaca yanıt görülmezse bu ilaçların kombinasyonları hastaya verilebilir. Ancak dirençli epilepsilerde en çok yapılan hata monoterapi denenmeden gereksiz polifarmasi veya yüksek doz ilaç kullanımıdır. Ġlaç çok çabuk titre edilerek yükseltilmemelidir. Ayrıca daha önce yüksek doz denenmiĢ ilaçlar veya aynı kombinasyondaki ilaçlarda ısrarcı olmamak, farklı kombinasyonda düĢük dozda ilaç vermek yan etkilerin ortaya çıkmasını önler. Yüksek dozda ortaya çıkabilecek nöbetlerin de önüne geçilmiĢ olur. Yerleşmiş antiepileptik ilaçlar Bu grupla ilgili ana özellikler Tablo 12 ve 13‟te kısaca özetlenmiĢtir. Miyokloni ve absans nöbetleriyle seyreden sendromlarda valproatın ilk seçenek olduğu ve yanlıĢ tedaviyle örneğin karbamazepin veya fenitoin kullanıldığında bu nöbetlerin artabileceği bilinmektedir. Bu durum tedavi seçiminde doğru sınıflamanın önemini açıkça ortaya koymaktadır. Tablo 12. YerleĢmiĢ Antiepileptik Ġlaçların Farmakokinetikleri Ġlaç Emilim Proteine Yarılanma Atılma yolu (Bioyararlanım) bağlanma süresi (saat) Karbamazepin yavaĢ %70-80 24-45(tek Özellikler hepatik (%95) enzim indüksiyonu 170 doz) metabolizma 8-24 (kronik) aktif metabolit 7-17 Hepatik metabolizma otoindüksiyon (%75-85) Na-Valproat hızlı %88-92 (%100) Fenitoin Fenobarbital YavaĢ YavaĢ (chrono formu dıĢında) %90-93 %48-54 9-40 72-144 enzim inhibisyonu konsantrasyona bağlı protein bağlanması aktif metabolit Doyurulabilen hepatik metabolizma enzim indüksiyonu konsantrasyona bağlı yarılanma Hepatik (%75) enzim indüksiyonu, sedasyon, tolerans ve metabolizma rebound ¼‟ü değiĢmeden atılır Klonazepam hızlı %80-90 30-40 Hepatik metabolizma sedasyon, tolerans ve rebound 0 20-60 %80 hepatik, ¼ değiĢmeden atılır çocuklarda daha hızlı klirens %20 renal, (%80-90) Etosüksimid hızlı (%90-95) Tablo 13. YerleĢmiĢ Antiepileptik Ġlaçların Endikasyonları ve Dozları Ġlaç Endikasyonları Karbamazepin parsiyel epilepside 1. seçenek Na-Valproat jeneralize epi.de 1. seçenek +parsiyel ep. BaĢlama dozu Ortalama doz (gün) Kullanıldığı devam dozları Doz aralığı Hedef düzey 200mg 600800mg 400-1600mg Günde 2/1(?)* 4-10mg/L 500mg 1000mg 500-3000mg günde 2/1* 50-100mg/L 171 Fenitoin parsiyel epi. +status epileptikus 200mg 300mg 100-400mg günde 2 10-20mg/L Fenobarbital parsiyel + jeneralize epi + status epi. (2.) 60mg 120mg 60-240mg günde 2/1 10-40mg/L Klonazepam Jeneralize epi (miyokloni) + status epileptikus 1mg 4mg 2-8mg günde 2/1 yok Etosüksimid absans nöbetleri için spesifik 500mg 750mg 500-1000mg günde 2/1 40-100mg/L *od-bd sadece kontrollü salınım formları ile Yeni antiepileptik ilaçlar (Tablo 14) Günümüzde kullanılmakta olan yerleĢmiĢ antiepileptik ilaçların tüm olgularda tam nöbet kontrolü sağlamaması ve yan etkilerin olması yeni antiepileptik ilaçların geliĢtirilmesine neden olmaktadır. Epileptik hastaların yaklaĢık %15-25 kadarında tüm ilaç tedavisi seçeneklerine rağmen etkili nöbet kontrolü sağlanamamaktadır. Yeni AEĠların etki mekanizmaları (iyon kanallarının blokajı, GABAerjik transmisyonu artırmaları, eksitatör transmisyonun antagonizması) temelde, daha önceki bazı ilaçların mekanizmalarıyla büyük ölçüde çakıĢmaktadır (Tablo 15). Bununla birlikte, moleküler düzeyde meydana getirdikleri etkiler kesin olarak bilinmemektedir. Bu ilaçların bazıları, metabolik transformasyon ve düĢük etkileĢim potansiyeli (levetirasetem, vigabatrin ve gabapentin) gibi özelliklerle eskilerden ayrılmaktadır; bazıları ise yoğun bir Ģekilde metabolize olmakta ve ilaç etkileĢimlerinde yaygın bir rol oynamaktadır (felbamat, lamotrijin) Bazı yeni antiepileptikler aktivite spektrumu açısından, sadece parsiyel nöbetlerin tedavisinde kullanılırken (okskarbazepin, vigabatrin, pregabalin, gabapentin gibi); bazıları ise hem parsiyel hem de jeneralize nöbet tipleri üzerinde etkinlik göstermektedir (levetirasetam, lamotrijin, topiramat, zonisamid, ve felbamat). Ayrıca, bu ilaçların infantil spazmlar (özellikle vigabatrin) ve ilaca dirençli epilepsilerin tedavisinde ve nöbet sıklığının düĢürülmesinde de etkili oldukları görülmektedir. Yeni antiepileptik ilaçların yerleĢmiĢ diğer antiepileptiklere oranla en büyük Ģanssızlıkları yoğun araĢtırmalar sonucu geliĢtirilmelerine bağlı olan çok yüksek maliyetleridir. Bunun dıĢında eskiden beri kullanılan ilaçların olası tehlikeli yan etkilerinin zaten biliniyor olması oysa yeni antiepileptiklerle bilinmeyen tehlikeli yan etkilere rastlama olasılığı da yerleĢmiĢ antiepileptiklere tercih edilmelerini engellemektedir. Bugün için yeni ilaçların (karbamazepin benzeri okskarbazepin hariç) ilk basamak tedavide net yeri bulunmamaktadır. YerleĢmiĢ antiepileptiklere dirençli veya yan etki görülen hastalarda yeni antiepileptikler kullanılabilir. Türkiye‟de yeni antiepileptiklerden lamotrijin, vigabatrin, okskarbazepin, topiramat, gabapentin, pregabalin, levetirasetam, zonisamid, lakozamid piyasada bulunmaktadır. Klobazam, tiagabin, progabid, brivarasetam, karisbamat yakın gelecekte piyasaya verilecektir. Tablo 14. Yeni antiepileptik ilaçların farmakokinetikleri Ġlaç Atılma yolu Felbamat %50 hepatik, %50 renal %25 20-23 saat Gabapentin %100 böbrek %0 Lamotrijin % 90 karaciğer %50-55 Proteine bağlanma Yarılanma süresi (saat) Kullanım sıklığı Kararlı düzeye ulaĢma Not 2 veya 3 5-10 günde VPA ve DFH klirensini azaltır 5-7 En az 3 1-2 Doza bağlı emilim gösterir 10-15, Enzim indükleyici 2 15 Gliküronidasyon ile temizlenir. Ġndükleyicilerle artar, VPA ile azalır. Metaboliti inaktif 172 ilaçla 40-60 %66 böbrek, % 34 asetamid gruplarına hidroliz %10> 7-8 2 3-4 Karaciğer dıĢında metabolize olur. Metaboliti inaktif Okskarbazepin %60-70 karaciğer, kalanı renal %40 8-10 2 veya 3 3-4 Majör metaboliti 10 hidroksi karbazepin Levetirasetam Pregabalin Böbrek %95 0 6 2 veya 3 2 EtkileĢim yok Tiagabin %90 karaciğer 96 5-9 2-3-4 3 Oksidatif metabolizma ile inaktif metabolitlere dönüĢür Topiramat %40-70 böbrek 9-17 20-24 2 5-7 Zonisamid %70 karaciğer 40-60 50-68 Günde 1 veya 2 12-14 Karaciğerden de metabolize, indükleyicilerle artar. Ġnaktif metabolit enzim Enzim indükleyici ile klirens artar Tablo 15. Antiepileptik Ġlaçların Etki Mekanizmaları ve Etkili Oldukları Nöbet Tipleri Ġlaç Fenitoin Karbamazepin* Lamotrijin Zonisamid Fenobarbital ve primidon Benzodiazepin Vigabatrin Tiagabin ** Etosüksimid Valproik asit Topiramat* Gabapentin Na kanalı + + + + +? +? + Ca kanalı GABA sistemi HVA T tipi HVA GABAA res* T tipi T tipi? HVA N tipi GABAA res GABAT GABA geri alım inh. ? GABA artımı GABAA GABA artımı Glutamat reseptörü Primer jener. nöbet + + + + + Absans Miyokloni + NMDA AMPA ? AMPA Fokal baĢl. nöbet + + + + + + (+) - +/(+) +/- + + + + + + + + + (+) - (+) - ? + KA / AMPA +? + + + + + + + (+) 173 Pregabalin Levetirasetam* Felbamat ** HAVα2δ HAVα2δ HAV HVA GABA artımı Ters etki GABAA res + + + + (+) + (+) (+) (+) + NMDA (mod) Okskarbazepin + ? + + GABAA res*: GABAA reseptörlerin negatif allosterik modülatörü, HVA: high voltage activated (yüksek voltaj aktivasyonlu), GABAT:GABA transaminaz inhibisyonu, NMDA: N-metil Daspartat, KA: kainik asit, AMPA: αAmino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazol-proprionik asit, Ek mekanizmalar: Levetirasetam: sinaptik vezikül protein 2A (SV2A)ya yüksek oranda bağlanarak etki eder. Topiramat: karbonik anhidraz inhibisyonu; Karbamazepin: monoamin, asetil kolin reseptörleri üzerinden etkili ve en yenilerden lakozamid: Sodyum kanalı yavaĢ inaktivasyonu, kollapsin cevap mediatör protein- 2 fonksiyon modülasyonu sağlar Parentez içindekiler: etkinliklerinin daha az olmasını gösteriyor; -: hiç etkisi yok veya nöbeti kötüleĢtirdiğini gösteriyor **Ülkemizde bulunmamaktadır. Antiepileptik Ġlaçların Yan Etkileri (Tablo 16-18) AEĠ yan etkileri beĢ alt baĢlık altında gözden geçirilebilir. Tip A reaksiyonlar, akut reaksiyonlar, ilaç etki mekanizması ile ilgilidir. Burada en çok MSS üzerine etkiler görülür. Bu yan etkiler içinde kognitif etkilenme kiĢinin sosyal ve iĢ yaĢamını en çok etkileyen önemli bir problemdir. Bütün AEĠ‟lar kognitif etkilenme yapabilir. Polifarmasi, yüksek dozda kullanım veya AEĠ serum düzeyinin yüksek olması riski arttırır. YerleĢmiĢ AEĠ arasında pirimidon ve fenobarbital ve yeni AEĠ‟lardan topiramat kognitif etkilenmeyi en fazla yapan ilaçlardır. Akut doza veya konsantrasyona bağlı toksisite genellikle spesifik olmayan bir ensefalopati Ģeklinde seyreder, nistagmus, ataksi, dizartri, konfüzyon, sersemlik dikkati çeker. Bu sırada genellikle ilaç kan düzeyi normal sınırların üstünde bulunur. Bu tabloya hemen tüm yerleĢmiĢ antiepileptikler yol açabilir, en az vaproat ile bildirilmiĢtir. Fenitoin istemsiz hareketlere yol açabilir. Çocuklarda fenobarbital ve benzodiazepinlere bağlı olarak davranıĢ bozuklukları oluĢabilmektedir. Bu tip yan etkilerin özelliği doz azaltılması ile iz bırakmadan kaybolmasıdır. Tip B idyosenkratik etki mekanizmalarıyla iliĢkilidir (immünolojik, genetik veya diğer mekanizmalar). Akut idyosenkratik toksisite dozdan bağımsız geliĢir. Fenitoin ve karbamazepin baĢta olmak üzere çoğu ilaç ile görülebilen hafif makülopapüler deri döküntüleri bunun en sık görülen örneğidir. Çok ağır seyreden eksfolyatif erüpsiyonlar veya Stevens-Johnson sendromu nadir ancak çok tehlikeli bir dermatolojik yan etkidir, fenitoin, fenobarbital karbamazepin ve lamotrijinle görülebilmektedir. Bu tabloya ateĢ, hepatotoksisite, lenfadenopati eĢlik edebilir. Karbamazepine bağlı bir diğer ciddi ancak çok seyrek idyosenkratik yan etki aplastik anemidir. Yeni antiepileptiklerden felbamatın 1/2000 oranında aplastik anemiye yol açtığının sonradan anlaĢılması üzerine kullanımı sınırlanmıĢtır. Özellikle küçük çocuklarda valprota bağlı akut fatal karaciğer yetmezliği bildirilmiĢtir. Tablo 16‟da bazı idyosenkratik etkiler belirtilmiĢtir. Tedaviye baĢlandıktan sonraki ilk haftalar veya aylarda görülür. Tip C, kronik veya gecikmiĢ yan etkiler ise aylar ve yıllar içinde görülmektedir. Altta yatan mekanizmalar anlaĢılamamıĢtır hemen her sistemi ilgilendirebilir. Yüksek doz kullanımı ve ilaç kombinasyonları genellikle kümülatif olan bu tip yan etkiyi arttırıcı rol oynar örneğin fenitoine bağlı diĢeti hiperplazisi, barbitürata bağlı omuz-el sendromu. Bilinen biyokimyasal veya metabolik mekanizmalar sonucu vitamin D katabolizmasını hızlandıran enzim indükleyen AEĠ‟lar osteomalazi yapmaktadırlar. Endokrin ve üreme organlarında örneğin overlerde polikistik değiĢiklikler, yüksek testosteron düzeyi ve menstrüel düzensizlikler görülebilir. Önemli diğer sorun ise AEĠ‟ların kilo üzerine etkisidir. Topiramat, felbamat ve zonisamid kilo kaybına neden olurken, valproik asit, pregabalin, gabapentin, vigabatrin ve daha az oranda karbamazepin kilo alımı yapar. Kozmetik istenmeyen yan etkiler bir yana, hastaların kompliyansının azalmasına veya ilacı bu nedenle tamamen bırakmasına neden olabilir. Kilo alımı özellikle diabetus mellitusu ve kalp hastalığı olanlarda ciddi riskler yaratabilir. 174 Tip D yan etki olarak ikinci jenerasyona etki (ör: teratogenez) ve karsinojenik etki ele alınır. AEĠ ile karsinojenik etki bilinmemektedir ve teratogenez konusu son yıllarda geniĢ çalıĢmalarda ele alınmıĢtır. AĢağıda gebelik ve epilepsi bölümünde ele alınacak olan bu konuda bilinen, tüm AEĠ ların olası teratogenik etkileri olmasına karĢın bunun özellikle düĢük doz kullanıldığında ve monoterapi ile düĢük olduğudur. AEĠ‟ların karsinojenik ve/veya genotoksik etkileri üzerine çalıĢmalar sürmektedir. Tip E grubu ile ilaç etkileĢimleri incelenir ve Tablo 18‟de özetlenmiĢtir. Tablo 16. Antiepileptik Ġlaçların Bazı Yan Etkileri Tip A (akut) Ataksi Tip B (idyosenkratik) Aplastik anemi Görme bulanıklığı, çift görme Glokom Kognitif etkilenme Duygudurum/davranıĢ bozulması BaĢ dönmesi Yorgunluk Gastrointestinal semptomlar BaĢağrısı Hiponatremi Ġnsomni Somnolans Tremor Karaciğer toksisitesi Cilt döküntüsü Diğer immün-aracılı reaksiyonlar Tip C (kronik) Bağ dokusu hastalıkları: diĢ eti hiperplazisi, yüz hatlarında kabalaĢma, Dupuytren kontraktürü Endokrin hastalıklar: Tiroksin düzeyinde azalma, kortizol ve seks hormon metabolizmasında artma Ig A eksikliği, ilaca bağlı sistemik lupus eritematozus Saç dökülmesi Hirsutizm, akne Nefrolitiyazis Görme alanı defekti Vitamin D/folat eksikliği Kilo alımı Kilo kaybı Osteomalazi Bellek baĢta olmak üzere kognitif bozukluklar DavranıĢ problemleri Ġlaç Karbamazepin Ciddi yan etki Aplastik anemi, hepatotoksisite, Steven –Johnson sendromu, lupus benzeri tablo, ilaç hipersensitivite sendromu Etosüksimid Kemik iliği depresyonu, hepatotoksisite, lupus, psikoz, StevenJohnson sendromu Aplastik anemi, hepatik yetersizlik, Steven-Johnson sendromu Bilinmiyor Felbamat Gabapentin Lamotrijin Steven-Johnson sendromu ya da toksik epidermal nekroz, akut hepatik yetmezlik /multiorgan yetmezliği Diğer yan etki Sersemlik, ataksi, diplopi, bulantı, yorgunluk hissi, lökopeni, döküntü, trombositopeni, hiponatremi, davranıĢ bozukluğu, tikler Bulantı, gastrik iritasyon, baĢağrısı, döküntü Anoreksi, kusma, insomni, baĢağrısı, somnolans Somnolans, sersemlik, ataksi, yorgunluk hissi, nistagmus, kilo artıĢı, çocuklarda davranıĢ bozukluğu, ödem Sersemlik, ataksi, insomni, baĢağrısı, diplopi, görme bulanıklığı, bulantı, kusma, döküntü, 175 Levetirasetam Okskarbazepin Fenobarbital Fenitoin Tiagabin Topiramat Valproat Zonisamid Yeni Bazı Etkileri Ġlaç Vigabatrin Pregabalin ajitasyon Bulantı, baĢ ağrısı, sersemlik, yorgunluk, somnolans, davranıĢ değiĢikliği Döküntü Bulantı, baĢ ağrısı, sersemlik, yorgunluk, hiponatremi Hepatotoksisite, bağ dokusu ve kemik iliği bozukluğu, StevenSedasyon, ataksi, nistagmus, döküntü, depresyon, Johnson sendromu, ilaç hipersensitivite send. çocuklarda hiperaktivite, öğrenme güçlüğü Aplastik anemi, hepatik yetersizlik, Steven-Johnson sendromu, lupus DiĢeti hipertrofisi, hirsutizm, ataksi, nistagmus, benzeri tablo, psödolenfoma, retroperitoneal fibroz, serebellar atrofi, diplopi, döküntü, anoreksi, bulantı, makrositoz, ilaç hipersensitivite sendromu periferik nöropati, osteoporoz Stupor, nonkonvülzif status Bulantı, baĢağrısı, sersemlik, yorgunluk, güçsüzlük Böbrek taĢı , dar açılı glokom Bulantı, baĢağrısı, sersemlik, yorgunluk, kognitif yavaĢlama, kelime bulma güçlüğü, parestezi, kilo kaybı, terleme azalması Hepatotoksisite (<2 yaĢ çocukta ve polifarmaside belirgin), Bulantı, kusma, saç dökülmesi, tremor, amenore, hiperamonyemi, lökopeni, trombositopeni, pankreatit kilo artıĢı, konstipasyon, polikistik over sendromu Böbrek taĢı, aplastik anemi Bulantı, baĢağrısı, sersemlik, yorgunluk, parestezi, döküntü, konuĢma bozukluğu terleme azalması (özellikle çocuklarda), zayıflama Kalıcı görme alanı defekti Kilo artıĢı, ödem, halsizlik, psikoz Bilinmiyor Karaciğer enzimlerinde geçici hafif yükselme uyuklama, yorgunluk hali, baĢ dönmesi ve kilo artıĢı Bilinmiyor Uyuklama, hareketlerde yavaĢlama Bilinmiyor Tablo 17. YerleĢmiĢ ve Antiepileptik Ġlaçların Ciddi ve Diğer Yan etkileĢimleri açısından bakıldığında genelde yeni AEĠ‟larla önemli bir sorun olmaz iken yerleĢmiĢ AEĠ‟ların birçok ilaç ile etkileĢime girdiği bilinmektedir. Tablo 18‟de bilinen bazı ilaç etkileĢimleri gösterilmiĢtir. Önemli ve sık etkileĢimlerden biri oral kontraseptiflerledir (OK). Karbamazepin, fenitoin, fenobarbital, okskarbazepin, felbamat ve >200mg/g dozda topiramat bu ilaçların metabolik temizlenmesini arttırmakta yanı doğum kontrolünü bozmaktadır. Lamotrijinin ikili etkisi vardır. OK‟lerin klerensini arttırırken diğer yandan OK‟lerde lamotrijinin klirensini arttırır. Yeni AEĠ‟lardan levetirasetam, gabapentin, tiagabin, pregabalin ve zonisamidin OK‟lerle etkileĢimleri yoktur. Hastaya anti-gribal ilaçlar örneğinde olduğu gibi gereksiz Ģekilde ve doktoruna danıĢmadan ilaç kullanmaması öğütlenmelidir. Lakosamid Tablo 18: Antiepileptik ilaçların diğer ilaçlar üzerine etkisi AEĠ Benzodiazepin Karbamazepin Etkisini azaltır Antikoagulan, kinidin, OK, kortikosteroid, siklosporin A, folat, dijital glikozidler, donezepil, doksisiklin, felodipin, mebendazol, metadon, kas Etkisini arttırır Diltizem Öneri Sedatif ilaçlarla sedasyon etkisi artar AEĠ ve MAO inhibitörleri ile lityum nörotoksisitesi artabilir 176 Felbamat Gabapentin gevĢeticiler, nifedipin, nimodipin, prasikuantel, teofilin, verapamil - Lamotrijin OK Levetirasetam Okskarbazepin Felodipin, OK, nifedipin, nimodipin Fenobarbital Antikoagulan, kinidin, OK kortikosteroid, siklosporin A, diltizem, dijital glikozidleri, donezepil, doksisiklin, felodipin, folat, griseofulvin, haloperidol, mebendazol, metadon, metoprolol, nifedipin, nimodipin, metronidazol, kas gevĢeticiler, prasikuantel, propanolol, takrolimus, tamoksifen, teofilin, verapamil Fenitoin Antikoagulan, kinidin, OK kortikosteroid, siklosporin A, dijital glikozidleri, donezepil, doksisiklin, folat, mebendazol, metadon, kas gevĢeticiler, nifedipin, nimodipin, metronidazol, praksikuantel, teofilin, verapamil Pregabalin Pirimidon Tiagabin Antikoagulan, kinidin, OK kortikosteroid, siklosporin A, diltiazem, dijital glikozidleri, donezepil, doksisiklin, felodipin, folat, griseofulvin, haloperidol, mebendazol, metadon, metoprolol, nifedipin, nimodipin, metronidazol, kas gevĢeticiler, praksikuantel, propanolol, takrolimus, tamoksifen, teofilin, verapamil - - OK kesilmesi + - Diltizem, disulfiram Spesifik inhibitör veya indükleyici etkileĢim olabilir. Diğerilaçlarla etkileĢimi yoktur, oral kontraseptifleri etkilemez. Ancak antasitlerle birlikte alındığında biyoyararlanımı % 20 oranında düĢer. OK kullanımına dikkat edilmeli Hepatik olmayan hidroliz ile kısmen metabolize olur AEĠ ve MAO inhibitörleri ile lityum nörotoksisitesi artabilir AEĠ ile metotreksat toksisitesi artabilir AEĠ ve MAO inhibitörleri ile lityum nörotoksisitesi artabilir - Periferik ödeme neden olabilir, pregabalin ile antidiyabetik tiyazolidindiyon birlikte kullanıldığında egzersizlere dikkat edilmeli AEĠ ile metotreksat toksisitesi artabilir - Diğer AEĠ‟larla ve simetidin, digoksin, teofilin, varfarin veya OK ile etkileĢmez. PB, KBZ veya FT, TGB gibi sitokrom-P450 izoenzimlerini indükleyen ilaçlarla alındığında - 177 daha hızlı metabolize olur. Topiramat Vigabatrin OK (TPM>200mg/g) - Valproik asit Zonisamid Ġtrokonazol KBZ, FB ve FT yarılanma ömrünü azaltır. antikoagulan - Ġlaç metabolize edici sistemleri etkilememekle birlikte AEĠ‟larla dinamik etkileĢimi vardır. Valproik asit antikoagulasyonu arttırabilir Diğer ilaçlarla indüklenebilir veya inhibe olabilir, ancak Zonisamid‟in diğer AEĠ‟lar üzerine etkisi yoktur. OK: oral kontraseptifler Tedavinin Sonlandırılması Antiepileptik ilaçların kronik kullanımında yan etkileri olabileceğinden ve bazı olgularda remisyonların görülmesi mümkün olduğundan çocukluk çağında son nöbetten 2 yıl, eriĢkinlikte ise 4-5 yıl sonra ilaç dozu yavaĢça azalatılarak kesilebilir. Ancak burada da, tedaviye baĢlama konusunda olduğu gibi, öncelikle riskleri anlatarak hastanın görüĢünü almak ve nöbetlerin sınıflanması rol oynar. Jüvenil miyoklonik epilepsi gibi bazı sendromlarda nüksün neredeyse bir kural olduğu unutulmamalıdır. Yapılan çalıĢmalar, ilaç kesiminin hastalarda nüksü 2 kat oranında arttırdığını göstermiĢtir. Bunun yanı sıra nükse etkili olan diğer faktörler arasında epilepsinin süresi, erken yaĢlardan beri nöbetlerin olması, remisyon süresi, remisyona kadar geçen nöbetli süre, parsiyel baĢlangıçlı nöbetleri, farklı nöbet tipleri, EEG‟de fokal anomalinin bulunması, AEĠ sırasında veya kesilirken EEG anomalisi/anomalilerinin artması, jeneralize tonik-klonik nöbet varlığı, miyokloni olması, nörolojik muayenenin anormal olması, IQ<70 olması, kranyal görüntülemede anormal bulgunun olması sayılabilir. Ġlaç kesimi sırasında nöbet tekrarlama riski az olan grup ise idyopatik epilepsisi olanlar, jeneralize nöbet geçirenler, aile öyküsü olmayanlar, normal nörolojik muayene ve normal EEG‟si olanlardır. En doğru yaklaĢım genel ilaç kesim kriterleri yerine her hasta için özgün koĢulları değerlendirerek hareket etmektir. Ġlaç kesimi sonrası ilk bir yıl içinde, özellikle ilk 3 ayda nöbet olma riskinin yüksek olduğunu bilinmeli ve hiçbir zaman nöbet olma riskinin sıfır olmadığı hastaya anlatılmalıdır. DĠRENÇLĠ EPĠLEPSĠLER VE CERRAHĠ YOLLA TEDAVĠ EDĠLEBĠLĠR EPĠLEPSĠLER Epilepsili hastaların yaklaĢık %25-30'ında uygun antiepileptik ilaçların (AEĠ) kullanımına karĢın nöbetler kontrol altına alınamamaktadır ve bu gruba “ilaç tedavisine dirençli epilepsi” denir. Kabul edilmiĢ kesin bir dirençli epilepsi tanımı yoktur. YapılmıĢ çok sayıda tanımlardan bazıları aĢağıda özetlenmiĢtir. Burada uygun ilaç ve maksimum dozda kullanım esastır. Yeni AEĠ denenmesi kriterler arasında yer almamakla birlikte sıklıkla denenmektedir. En az 2 yıl süreyle, >1/ay nöbet, en az 3 AEĠ tek tek veya beraber kullanım Son 1 yıl boyunca >1/ay nöbet, 3 veya daha fazla AEĠ kullanımı Son 1 yılda >1/ay nöbet, 2 veya daha fazla AEĠ kullanımı (birisi DFH, KBZ, veya VPA olmalı) Bu hastaların arasında son yıllarda sayıları giderek artan epilepsi merkezlerinde yapılan araĢtırmaların ortaya koyduğu bir grup hasta epilepsi cerrahisi adayı olarak değerlendirilir. Ülkemizde de epilepsi cerrahisi konusunda çalıĢmalar epilepsi merkezlerinde sürdürülmektedir. Tanımlar arasında bazı değiĢmeler olmakla birlikte, bu gruptaki hastaları “dirençli epilepsi” olarak ele almak gereklidir. Sık nöbet, buna bağlı yaĢam kalitesinin bozulması önemlidir. Rezektif cerrahiye uygunluk açısından kesin kriterlerin tanımlanamamasının nedeni 178 her hastadaki faktörlerin farklı olmasıdır (epilepsinin tipi, epileptojenik lezyonun olup olmaması, yaĢ ve beraberindeki diğer hastalıklar vb). Diğer yandan incelemelerin sonuçları da cerrahiye uygun aday olup olamayacağını belirleyen önemli bir etmendir. Mezyal temporal lob epilepsisinde cerrahi tedavinin üstün olduğunu gösteren sadece bir randomize çalıĢma vardır, diğer tablolar için böyle bir çalıĢma ise yoktur. Ancak yapılmıĢ birçok randomize olmayan çalıĢmada ekstratemporal veya kriptojenik olgular için de epilepsi cerrahisinden sonra nöbetsiz kalma oranının arttığı veya yaĢam kalitesinin yükseldiği bilinmekte ve tavsiye edilmektedir. Epilepsi cerrahisi için uygun adayın belirlenmesinde öykünün yeri çok önemlidir. Nöbet semiyolojisini ayrıntılı soruĢturmak gereklidir. Adayın idyopatik olmayan fokal nöbetleri olmalıdır. Yukarıda belirtilen ilaca direnç kriterlerinden en az birine uymalıdır. Epilepsinin yaptığı yeti kaybı kiĢinin geçirdiği nöbetlerin sayısı ve Ģiddetiyle ölçülür. Bunun dıĢında altta yatan patoloji, eĢlik eden nörolojik ve nöropsikolojik defektler, AEĠ toksisitesi, sosyal ve aile iliĢkileri de kiĢinin cerrahi adayı olmasında önemli etkenlerdir. KiĢi ve ailesiyle ayrıntılı Ģekilde konuĢarak cerrahi tedavi konusunda bilgilendirme yapılır. Epilepsi cerrahisinde deneyimli bir beyin cerrahının elinde morbidite ve mortalite oranı düĢüktür. Yarar ve risk oranına bakarken cerrahi riske karĢılık olarak kontrol altına alınamayan nöbetlere bağlı yaralanma, boğulma, intihar giriĢimi gibi risklerin de olduğu bilinmelidir. Yarar ve risk oranının her olgunun özel bulgularına göre değerlendirilmesi en uygunudur. YaĢ arttıkça dominant hemisfer cerrahisi yapılacak kiĢilerde verbal bellekte bozulma olması daha yüksek oranlara çıkmaktadır. OtuzbeĢ yaĢ sonrası ameliyatlar cerrahi sonrası komplikasyonlar açısından daha riskli olabilir. Psikiyatrik açıdan postoperatif depresyon ve obsesif kompülsif bozukluk görülebilir. Hastanın properatif değerlendirilmesi çok önem taĢır. Diğer önemli bir faktör de baĢka bir hastalığın olması ve o hastalık ile ilgili ek ilaç alınmasıdır. Örneğin hematolojik ve kardiyak bir sorun cerrahi sırasında risk oluĢturur ve uyku apne sendromunun olması nöbetlerini tetikleyebilir. Cerrahi öncesi ayrıntılı öykü, yüksek rezolüsyonlu kranyal MR görüntülemesi (epilepsi protokolüne uygun), nöropsikolojik testler mutlaka yapılmalıdır. Tüm cerrahi adaylarına invazif olmayan video EEG monitorizasyon yapılmalıdır. Bu sayılan tetkikler birbiri ile odağın yerleĢimi açısından uyum gösteriyorsa ameliyat kararı multidisipliner olarak epilepsi cerrahisi ekibi (nörolog, nöroĢirürjiyen, nöroradyolog, nöropsikolog, psikiyatrist, epilepsi hemĢiresi) tarafından alınır. Ancak bazı olgularda tam bir uyum yoksa veya bazı incelemeler normalse baĢka ek incelemeler yapılması gerekebilir; bunlar arasında PET, SISCOM (iktal SPECT MR görüntülerinin üst üste kayıt edilmesi ile elde edilir), fonksiyonel MR ve magnetensefalografi sayılabilir. Cerrahi inceleme sonuçları arasında uyum olmadığı zaman invazif inceleme yapılması gerekir. Ġnvazif incelemenin getirdiği riskler kanama, infeksiyon, bazen kitle etkisi nedeniyle ödem olmasıdır. Ġnvazif elektrotlar olarak grid, strip, derinlik elektrodu veya bunların kombinasyonları her hastaya göre düzenlenerek ve bir hipotez oluĢturularak kullanılır. Cerrahi tedavinin kontrendike olduğu durumlar Tablo 19‟da gösterilmiĢtir. Tablo 19. Epilepsi Cerrahisi Ġçin Tam ve Relatif Kontrendikasyonlar Tam kontrendikasyonlar Ġdyopatik yaĢa bağlı epilepsi sendromları Epilepsiye neden olan sistemik bir hastalığın olması Ġncelemelere koopere olamayan ve iĢbirliği kuramayan hasta Relatif kontrendikasyonlar GerçekleĢmesi mümkün olmayan yüksek beklenti düzeyi Psikopatoloji Mental retardasyon SıradıĢı (eloquent) kortekste odak (örneğin konuĢma/ hareketle iliĢkili merkez) Bilateral, birbirinden bağımsız, interiktal ve/veya iktal EEG bulguları Progresif bir nörolojik hastalığın olması 179 Bazı özel epilepsi sendromlarında genel olarak ilaç tedavisine yanıt alınamazken, cerrahi tedavi ile iyi sonuçlar alındığı son yıllarda artan bilgi birikimi ile kesinlik kazanmıĢtır. Meziyal temporal lob epilepsisi (MTLE) bu durum için en tipik ve sık rastlanan örneği oluĢturmaktadır. AĢağıda konunun önemine dikkat çekmek amacıyla kısaca cerrahi tedaviyle iyi sonuç alınan epilepsi ve sendromlar anlatılmıĢtır. Mezyal temporal lob epilepsisi (MTLE) Bu tipik tablonun ana özellikleri Ģunlardır: Öykü: o o o o o Nöbet Özellikleri o o o o o o Hastaların çoğunun özgeçmiĢinde komplike olmuĢ (yarım saatten uzun süren veya nörolojik lateralizasyon bulgusu veren) febril nöbet geçirme öyküsü vardır. Bu durumun MTLE tablosunun nedeni mi yoksa aynı patolojik sürecin erken dönemdeki gösterisi mi olduğu halen tartıĢmalıdır. Ailede epilepsi öyküsü de yüksek oranda saptanmaktadır. BaĢlangıç yaĢı genellikle ilk dekadın son yarısında olur. Nöbetlerin ergenlik ve genç eriĢkinlik döneminde remisyona girmesinin ardından tekrar baĢlayıp ilaç tedavisine dirençli duruma gelmesi tipiktir. Ġnteriktal davranıĢ değiĢiklikleri (sıklıkla depresyon) görülür. Aura olarak da adlandırılan hastanın nöbet öncesinde farkettiği öncü belirti genellikle vardır. Bu aura MTLE‟de en sık olarak mideden yükselen tuhaf bir his (rising epigasric sensation) Ģeklindedir. Bunun dıĢında diğer otonom ve psiĢik semptomlar (deja vu, jamais vu vb..) emosyonlar (en sık korku), koku ve tat duyularına iliĢkin duyumsamalar da aura olarak görülebilir. Bazen aura dediğimiz bu basit parsiyel nöbet kabul edilebilecek durumu Ģuur kaybı ve diğer nöbet belirtileri izlemeyebilir, yani izole aura görülebilir. Sekonder jeneralize olan nöbet görece nadir görülür. En tipik nöbet kompleks parsiyel (otomotor tipte) nöbetlerdir. Genellikle temporal aurayı izleyerek, bazen de aniden durma ve donmayı izleyen ağız Ģapırdatma ve yutkunma, yalanma hareketleri gibi oroalimenter otomatizmler görülür. Ġktal deĢarjın karĢı tarafındaki kolda tonik postür ve aynı taraftaki kolda çeĢitli otomatizmler tipiktir (ġekil 11). Süre genellikle 1-2 dakikadır. Postiktal dönemde genellikle oryantasyon bozukluğu, bellek bozukluğu, odak dominant hemisferdeyse konuĢma bozukluğu görülür, postiktal dönem genellikle dakikalar sürer. Diğer epileptik nöbet tipleri ve özel bir tetikleyici olmazsa genelde status epileptikus tablosu görülmez. Fokal motor veya spesifik duysal semptomlar ile (örneğin, görme kaybı veya parestezi vb..) nöbetin baĢlaması MTLE‟de görülmez Nörolojik muayene o o o Genellikle normaldir. Fokal nörolojik belirti tanıda kuĢku yaratmalıdır. Bellek defektleri (odak soldaysa sözel, sağdaysa görsel modalitede) görülebilir, ancak belirgin ve yaygın kognitif defektlerin varlığı MTLE'de görülmez. Odağın karĢı tarafındaki nazolabial telemin silik olduğu bazı olgularda gözlenir (Emosyonel fasyal parezi). 180 EEG o o o Nöbetler arası dönemde odak tarafında veya bazen iki yanlı bağımsız ön temporal bölgede keskin dalga aktivitesi tipiktir. Ayrıca aynı bölgede aralıklı veya devamlı ritmik ya da düzensiz delta frekansında yavaĢ dalga aktivitesi görülebilir (ġekil 16A). Ekstrakranyal nöbet aktivitesi fokal (ön temporal bölgede) 5-7Hz ritmik aktivite Ģeklinde baĢlar ve genellikle yayılım ve frekans değiĢimleri gösterir (ġekil 16B). EEG‟de jeneralize diken-dalga veya baĢka bölgelerde fokal diken varlığı ile yaygın veya temporal dıĢı yavaĢ aktivite tanı ve cerrahi tedavinin baĢarısı açısından kuĢku yaratmalıdır. ġekil 16a. MTLE sendromu tanısıyla izlenen bir hastanın interiktal EEG‟sinde sol ön temporal bölgede delta dalgaları ve F 7 elektrod pozisyonunda faz dönmesi gösteren keskin dalga aktivitesi görülmektedir. 181 ġekil 16b. MTLE sendromlu baĢka bir hastanın preoperatif incelemesinde kaydedilen sağ frontotemporal bölgedeki ritmik “build up” gösteren teta dalgaları ve kas artefaktlarıyla Ģekillenen tipik iktal aktivitesi izlenmektedir. Görüntüleme o o o o MRG ile bir taraf hipokampusun daha küçük olduğu gözle ya da ölçülerek (volümetrik analiz) saptanır (ġekil 17). Ayrıca MRG ile ince kesitlerle incelendiğinde hipokampus iç yapısının bozulmuĢ olduğu ve T2 ve FLAIR sekanslarında artmıĢ sinyal özelliği görülür (ġekil 12 A ). Bu durum bazen bilateral olabilir, normal insanlarla kıyaslama gerekmektedir. Bazen tüm temporal lobun daha küçük olduğu ve temporal boynuzun daha geniĢ olduğu dikkati çeker. 182 ġekil 17. Sağ mezyal temporal yapılarda sola kıyaslandığında belirgin atrofi dikkati çekmektedir. Fonksiyonel görüntüleme o o PET tekniği daha üstün bir fonksiyonel inceleme yöntemi olmakla birlikte pahalıdır. PET ile mezyal temporal bölgede görece geniĢ bir hipometabolizma görülmesi önemli bir destekleyici lateralizan veridir. Ġnteriktal SPECT ise daha düĢük görüntü kalitesine rağmen, ucuz ve kolay uygulanabilir olduğu için ve özellikle iktal dönemde inceleme yapılabildiğinden yardımcı bir yöntem olarak kullanılmaktadır. SPECT ile interiktal dönemde odak bölgesinde hipoperfüzyon ve iktal dönemde tipik hiperperfüzyon saptanır. Saptanan hipoperfüzyon bölgesi genellikle tüm temporal lobu içine alacak Ģekilde geniĢ bir alandadır. Patofizyoloji o o o o o Temporal lobun iç yan yapıları olan amigdala ve hipokampusda sklerotik değiĢikliklerle karakterizedir (Mezyal temporal skleroz MTS). Tipik paternde hipokampusda %30 oranından fazla hücre kaybı görülür. Dentat granüler hücre yosunsu liflerinde dallanma vardır. Somatostatin ve NPY içeren hücrelerin seçici olarak kaybı söz konusudur. Dual patoloji olarak heterotopi ve hamartomalar eĢlik edebilir. Mikrodisgenezis sıktır. 183 MTLE tanısı klinik planda konduktan sonra, iyi planlanmıĢ bir MRG incelemesi ve noninvazif video-EEG incelemeleriyle nöbet kaydı yapılarak hastanın operasyona hazırlanması söz konusudur. Tipik MTLE olgusunda invazif giriĢimlere genellikle gerek duyulmaz ama bazen hipokampal sklerozun iki yanlı olması durumu güçleĢtirir. Hastaların nöropsikolojik testleri mutlaka detaylı Ģekilde yapılmalıdır. WADA testi olarak adlandırılan anjiografik olarak sodyumamital verilmesi ile bir hemisferin geçici blokajı sonrasında çeĢitli nöropsikolojik testlerin uygulanarak hastanın postoperatif defektlerinin geçici olarak belirlenmesi kimi olgularda gerekmektedir. MTLE tanısı ile incelemeleri sonucunda operasyona verilen hastaların %80 kadarında anteromedial temporal lob rezeksiyonu ya da selektif amigdalo-hipokampektomi giriĢimleriyle hastalar nöbetsiz kalmakta ya da çok belirgin oranda nöbetleri azalmaktadır. Neokortikal temporal lob epilepsisi (NTLE) Klinik ve EEG özellikleri MTLE ile birbirine çok benzeyebilir. NTLE olguları interiktal EEG bulgularına göre anterior, posterior ve yaygın olarak ayrılabilir. Olfaktor, gustatuvar ve deja vu gibi auralar daha çok anterior odağı gösterirken görsel karmaĢık aura posterior odağı düĢündürür. Kompleks otomatizmalar anterior grupta sık görülürken nörolojik muayene anormallikleri olanlar posterior grupta yer alır. ĠĢitsel, vertijinöz ve görsel aura daha çok NTLE‟de olurken epigastrik aura, viseral duyumsama, korku MTLE‟de olur. Bu ipuçlarına rağmen NTLE‟yi MTLE‟den ayırmak yine de zordur. Klinik olarak distonik hareketler MTLE‟de özellikle MTS olan grupta sık iken, NTLE‟de yüzde seyirme ve yüzünü ekĢitmek gibi hareketler daha çok görülür. EEG özellikleri açısından genelde MTLE‟den farkı yoktur. Ġktal kayıtlar için küçük farklar bildirilmiĢtir. Görüntüleme özellikleri olarak tipik hastalarda hipokampal atrofi görülmez, eğer görülürse “dual patoloji” olarak ele alınmalıdır. Semptomatik NTLE olgularında sık olarak tümör, kortikal malformasyonlar ve vasküler lezyonlar görülür. Cerrahi sonuçlar %60-75 hastada nöbetsizlik olarak bildirilmektedir. Görüldüğü gibi MTS hastalarına göre relatif olarak daha düĢük cerrahi baĢarı bulunmaktadır. Bu olgularda otozomal dominant lateral temporal epilepsi sendromunu ayırıcı tanıda unutmamak gereklidir. Aileseldir ve ortalama baĢlangıç yaĢı ikinci onyıldır. NTLE‟den klinik öykü olarak farkı yoktur. Genellikle nöbetler ilaçla kontrol altına alınır. Bağlantı analizlerinde kromozom 10 q bölgesinde bağlantı gösterilmiĢtir, henüz bir gene ulaĢılabilmiĢ değildir. Bazal frontal lob epilepsisi Fonksiyonel olarak heterojen olan bu multimodal alanda yer alan epileptojenik odağın lokalizasyonu genelde zordur. Yüzeyel EEG genellikle yanıltıcıdır. Orbitofrontal bölgenin limbik yapılarla iliĢkileri nedeniyle nöbetler frontal veya temporal loblardan kaynaklanıyormuĢ gibi göründüğünden bu hastalarda operasyona karar verirken çok dikkatli olunmalıdır. Mezyal frontal lob epilepsisi Anatomik olarak karmaĢıktır, içerdiği alanlar alt ekstremitenin primer motor korteksi, suplementer motor alan ve anterior singulat motor alandır. Bilateral asimetrik tonik nöbet semiyolojik olarak; ani baĢlangıçlı bilateral asimetrik tonik postürde 10-40 saniye süren postiktal konfüzyon ve stuporun olmadığı bir nöbettir. Nadiren suplementer motor alandan kaynaklanan bu nöbet lateral frontal, parietal veya oksipital bölgelerden de baĢlayabilir. Cerrahi öncesi incelemelerde nöbet baĢlangıç yeri kesinlik kazanmalıdır. Bilateral asimetrik tonik nöbet dıĢında hipermotor nöbet (çok hızlı ve hareketli kol bacak otomatizmaları) (ġekil 11), frontal lob tipi “absans” ve negatif miyoklonus da bu bölgenin en sık görülen nöbetleridir. Verteks veya anterior frontal yüzeyel EEG anormallikleri bazen yanıltıcı olabilir. Bu bölgenin cerrahi tedavisi öncesinde invazif monitorizasyon Ģarttır. İnsuler epilepsi Ġnsuler nöbetler de ancak invazif kayıtlamalar sonrasında tanınır. BeĢ iktal özelliği içeren bu nöbetlerde bilinç korunur, ikinci özellik ise parestezidir. Peri- veya intraoral alan ya da geniĢ bir kütanöz bölgeye (yüz-omuz-kol, gövde) ait paresteziler tipiktir. Ġnsuler deĢarjların karĢı tarafında parestezi vardır. Motor ve duysal farengo-larengeal semptomlar diğer bulgulardır. Buna eĢlik eden retrosternal veya abdominal ağırlık hissidir. Disfonik ve dizartrik konuĢma baĢka bir bulgusudur. Son bulgu olan motor semptom ile nöbet biter. Tonik 184 spazm, baĢ-göz deviyasyonu veya jeneralize distoni olur. Derin yerleĢimli bir bölge olduğu için saçlı deri EEG‟si ile nöbet kaydını yapmak zordur. ġu an için cerrahi sonrası nöbetsizlik oranı kesin olarak bilinmemektedir. Singulat epilepsi Anterior singulat girusta kompleks motor, hipermotor ve bilateral asimetrik tonik nöbetler görülürken posterior singulat girusta ise otomotor ve dialeptik nöbetler sık görülür. Aura olarak her iki grupta da parestezik semptomlar olabilir. Çoğunluğunda bilinç kaybı olur. Anterior grupta nöbet süresi sekonder jeneralize olmayanlarda 30-70 sn iken sekonder jeneralize olduğunda ortalama 90 sn sürer. Posterior grupta ise nöbet süresi 25-80 sn iken sekonder jeneralize olduğunda ortalama 85 sn sürer. Lateralizan bulgu olarak anterior grupta fokal tonik klonik aktivite ve kontralateralden nöbet kaydı olur. Posterior grupta fokal klonik ve versif nöbetler sırasında kontralateral nöbet kaydı veya lezyonu vardır. Nöbet yayılımı açısından anterior singulatta frontal loba yayılım olurken, posterior grup temporal yayılım gösterir. Yüzeyel EEG‟nin interiktal ve iktal bulguları lateralize veya lokalize etmesi olguların %50‟sinden azında olur. GeniĢ rezeksiyon cerrahi sonrası nöbetsizlik oranını arttırır. Parietooksipital epilepsi Semiyolojik özellikleri parietal ve oksipital lob epilepsisi baĢlığı altında yukarda anlatılmıĢ olan bu tabloda nöbet yayılımına bağlı olarak %29-88 oranında TLE‟de izlenen tipik otomatizmalar görülür ve %38-47 fokal motor aktivite vardır. Bazı hastalarda bu yayılım birden fazla bölgeye olur. Nörolojik muayenede görme alanı defisiti %20-59 iken kranyal görüntülemede anormal bulgu %37-72 bulunur. EEG‟de sıklıkla posterior temporooksipital interiktal epileptiform deĢarjlar izlenirken iktal baĢlangıç posterior temporal bölgeyi içine alır. Parietal lob epilepsilerde %94 aura vardır. Ağrı Ģeklinde olmak üzere çoğunlukla somatosensoryeldir. Bazen vücut algılaması ile ilgili auralar da olur. Nöbetin yayılımına bağlı tonik kasılma, oral-el otomatizması ve fokal motor aktivite izlenir. Skalp EEG‟si lokalize etmekten çok lateralize eder. Cerrahi öncesi, invazif inceleme gerektirir. Hipotalamik hamartom Tuber sinereum ve/veya mamiller cisimciklerde geliĢen tümör benzeri malformasyondur. Klinik olarak jelastik nöbetlerle karakterize epilepsi ve prekoks puberte önemli özelliklerdir. Jelastik nöbetler yaĢamın ilk yıllarında hatta doğumla birlikte baĢlar. Mekanik ve uygunsuz olarak atılan kahkahalar görülür. Genellikle bilinç korunur. Pupil dilatasyonu, yüzde kızarma gibi otonomik özellikler ve nefes tutma buna eĢlik eder. Bazen hipermotor, oroalimenter otomatizmalar, göz deviyasyonu, tonik veya klonik fasyal kontraksiyonlar da jelastik nöbet sırasında görülebilir. Hastaların yarısından fazlasında nöbetlerde progresyon olur. Jeneralize tonik/atonik nöbetler, bazılarında Lennox-Gastaut sendromu geliĢir. DavranıĢ ve kognitif problemleri sık görülür. Yüzeyel EEG‟nin iktal bulguları yanıltıcı olabilir. Ġnvazif video EEG incelemesinde derinlik elektrodları iktal deĢarjların hamartomdan kaynaklandığını gösterir. Kranyal MRG‟de tipik lokalizasyonda T2 ve FLAIR‟de hiperintensite ve T1 ağırlıklı kesitlerde hipointensite olur. AEĠ‟lar genellikle yetersiz kalır. Cerrahi olarak birçok farklı yaklaĢım vardır. Olgu sayısı az olduğundan karĢılaĢtırma çalıĢması bulunmamaktadır. „Gamma Knife‟ veya stereotaktik radyasyon cerrahisi yaĢı büyük hastalarda ve hamartomu küçük olanlarda tercih edilmektedir Cerrahi yolla tedavi edilebilen diğer önemli bir epilepsi de belli bir lezyona bağlı olarak geliĢen ve bu lezyon çıkarıldığında ek bir defisit geliĢmeyen parsiyel epilepsilerdir. Bu tip lezyonlar genellikle küçük neoplazmlar, hamartomalar, vasküler malformasyonlar, travmatik skarlar, fokal kortikal displazi gibi çeĢitli konjenital bozukluklardır. Bu lezyonlar genellikle iyi bir MRG incelemesi ile saptanır. Ancak detaylı cerrahi öncesi çalıĢması ile söz konusu lezyonun epilepsinin gerçek nedeni olup olmadığının belirlenmesi gerekmektedir. Bazı olgularda lezyon birden fazladır ve gerçek epileptik odak zorlukla bulunur. Bazen de epileptik olguda görülen lezyonun aslında epilepsi süreciyle ilgisi yoktur, tesadüfen bulunmuĢ masum bir lezyondur. MRG'de saptanan lezyonun klinik ve EEG ile nöbetlerin kaynağı olduğu gösterildiğinde cerrahi sonuçları yine MTLE'ye benzer Ģekilde yüz güldürücü olmaktadır. Semptomatik Epilepsilerde Diğer Bazı Sık Etyolojik Nedenler 185 1. Kortikal gelişimsel bozukluklar: Epilepsi genellikle çocukluk çağında ortaya çıkar ve dirençli seyreder. Hamartoma: Nöronal, meningeal, glial veya bunların kombinasyonunun neoplastik özellik göstermeyen proliferasyonundan oluĢan yapıdır. Kitle etkisi olmayan iyi sınırlanmıĢ lezyonlarla kolayca tanınır. Lisensefali: Düz beyin, beyin yüzeyinde girus ve sulkus geliĢiminin olmaması anlamına gelir. Agiri: Komplet lisensefali ile eĢ anlamlıdır. Giruslar hiç görülmez. Pakigiri: Ġnkomplet lisensefali ile eĢ anlamlıdır. Birkaç kısa, kaba girus saptanır. Heterotopi: Ektopik nöronların serebral korteks dıĢında bulunmamaları gereken bir alana yerleĢmesi anlamına gelir (ġekil 13B). Şizensefali: Agenetik porensefali olarak da adlandırılır. Korteksten derinlere uzanan bir yarık izlenir. (ġekil 13C) Hemimegalensefali: Serebral hemisferin tümü veya bir kısmının hamartomatöz aĢırı büyümesidir ve etkilenen hemisferde migrasyon defekti vardır (ġekil 13E). Tuberoz skleroz: Ailevi mültipl organ hastalığıdır. Mental retardasyon, epilepsi ve deri lezyonları ile karakterize klasik triadı vardır. Anormal genler 9. ve 16. kromozomlara (sırasıyla hamartin ve tuberin isimli genler yerleĢmiĢtir (Tablo 11). Doğumdan itibaren hastalık belirtileri görülebilir. GeliĢme geriliği ilk yıllarda dikkati çeker. 2-3 yaĢlarında epilepsi ve mental retardasyon görülür. Deri lezyonları geç çocukluk dönemlerinde belirginleĢir. Ġlk yıllarda “selam” spazmları, hipsaritmiyle fleksiyon miyoklonusu görülür. EEG'de yüksek voltajlı diken ve yavaĢ dalga, düzensiz disritmik burstler sıktır. Nöbetler karakter değiĢtirir, jeneralize konvülziyonlar, psikomotor nöbetler görülür. Fakoma, kalpte selim rabdomiyoma, böbrek, karaciğer, dalak, akciğer, tiroid, testiste selim tümörler görülür. Patognomonik olan adenoma sebaseum dıĢında, hipomelanotik maküller, Shagreen lekeleri, subungual fibromalar gibi deri belirtileri görülür. Tüm bu özelliklere rağmen tanıda güçlük çekilebilir. En iĢe yarar tanı yöntemi kranyal BT veya MRG dir. Periventriküler kalsifik lezyonlar ve kortikal tuberler tipiktir (ġekil 12C). Fokal kortikal displazi (ġekil 13A): Epileptik nöbetler en sık ve en önemli semptomudur, ancak olması Ģart değildir. Bu anomali kortikal gri ve ak madde anomalisi, kortikal laminasyon ve organizasyonda bozulma, geniĢ displastik nöronlar ile karakterizedir. Nöronlar kortekse ulaĢır ancak anormal dağılım görülür. Hemisferin küçük veya geniĢ bir kısmı tutulabilir. En sık etkilenen bölge Silviyen fissürün posterior yapılarıdır. Ancak her bölge etkilenebilir. Herhangi bir yaĢta epilepsi baĢlayabilirse de, sıklıkla 6 yaĢından önce baĢlar. Konjenital CMV enfeksiyonu sonucu ve Aicardi sendromunda da fokal kortikal displazi (X'e bağlı dominant kalıtımlı, infantil spazm, kallozal agenezi, korioretinopati ve EEG bozukluğu) görülebilir. Görüntüleme çalıĢmalarında displastik korteks tipik olarak normal korteksle izointens görünümdedir. % 20 olguda displastik korteksin altındaki ak maddede uzamıĢ T2 relaksasyon zamanı saptanır. Kortikal displazilerin %5'ten azında kalsifikasyon görülebilir. 2. Neoplazmlar Astrositik tümörler: Belirgin kitle etkisi veya yayılım gösteren lezyonlardır. MRG'nin sensitivitesi %100'dür. En sık gözlenen tipi fibriler astrositomadır (%75). Genellikle homojen kitle görünümü verir fakat kistik görünüm de olabilir. %20 oranında kalsifikasyon saptanır. Lokalizasyonu değiĢkendir. 186 Oligodendroglioma: Bu lezyon genellikle temporal lob yerleĢimli olup, amigdalayı kapsama eğilimindedir. Daha nadirdir, dirençli epilepsilerde %2.5 oranında bildirilmektedir. MRG‟de genellikle heterojen kitle, kistik komponent ve hemoraji görülür. Kalsifikasyon daha sıktır. Mikst glial tümörler: Temporal lobda daha sıktır. Ganglioglioma veya gangliositomalarda solid kitle görünümü vardır. Bazen kistik görünüm olabilir. DNET (Disembriyoblastik nöroepitelyal tümör): Dirençli parsiyel nöbetlerle sık birlikteliği nedeniyle dikkati çekmiĢtir. Genellikle genç hastalarda görülür ve temporal loba lokalizedir (%62), frontalde ise % 30 oranında yerleĢir. Gri ve ak maddeyi kaplar. Histolojik olarak hücresel pleomorfizm ve astrosit, oligodendrosit, ve nöronlar gibi çeĢitli hücre tiplerinden oluĢur. Bu aĢamada gliomalardan ayrımı tedavi yaklaĢımı açısından özellikle önem taĢır. Selim olarak kabul edilir. 15 yaĢından önce olguların % 85'i nöbet ile baĢvurur. Zeka normaldir ve fakomatozis ile uyumlu stigmat bulunmaz. Görüntüleme bulguları karakteristiktir (ġekil 18). ġekil 18. Dirençli epilepsi nedeniyle izlenen bir olguda sağ temporal bölgede disembriyoblastik nöroepitalyal tümör (DNET) düĢünülen MRG lezyonu 3. Vasküler Vasküler malformasyonlarda nöbet sıktır. Temporal lobda diğer bölgelere göre daha nadirdir. Arteryo-venöz malformasyon ve kavernöz anjiom dıĢında nöbetle pek bağıntısı olmayan kapiler teleanjiektazi ve venöz anjiomların da olabileceğini hatırlamak gerekir. Ġnme de özellikle yaĢlıda en sık epilepsi etyolojileri arasında yer alır. Semptomatik olarak ilk günlerde nöbet daha sıkken kronik epilepsi geliĢimi nispeten nadirdir. Hangi hastada nöbet olacağını belirlemek kolay değildir, genetik faktörlerin rolü olduğu düĢünülmektedir. Genelde seyir ve tedaviye yanıt olumludur. Nadiren dirençli olgular görülür. 4. Ġnfeksiyonlar 187 Viral, bakteriyel, paraziter ve fungal intrakranyal infeksiyonlar hastalık sırasında akut olarak veya uzun bir aradan sonra nöbetlere neden olabilir. İntrakranyal tüberküloz: Kortikal ve meningeal tüberkülomlar medikal tedaviye direnç gösterebilir. Fungal infeksiyonlar: Epilepsinin nadir nedenlerindendir (Kriptokokkozis ve blastomikozis). Genellikle immünitesi düĢük insanlarda olur. Viral ensefalitler: Özellikle herpes simpleks ensefalitinin erken ve geç döneminde nöbetler görülebilir. Akut fazda jeneralize tonik-klonik nöbet sıktır ve status epileptikusa eğilim görülür. Geç dönemde ise tedaviye dirençli parsiyel nöbetler görülür. İntrauterin ve perinatal infeksiyonlar: Toksoplazma, rubella, sifiliz ciddi hasara neden olur ve eğer çocuk yaĢarsa parsiyel epilepsi görülür. Beyin abseleri de sık olarak nöbete neden olur. DĠĞER TEDAVĠ ALTERNATĠFLERĠ Vagal Sinir Stimülasyonu (VSS): Ġlaca dirençli epilepsisi olan ancak epilepsi cerrahisi açısından uygun bulunmayan kiĢilerde uygulanır. Ġlk kez 1997 yılında ABD‟de onaylandıktan sonra yaĢı 12den büyük olan kiĢilere uygulanmaya baĢlamıĢtır. Hayvan deneylerinde VSS‟nun antikonvülzan etkisinin kortikal ritimlerin desenkronizasyonu ile oluĢtuğu belirtilmektedir. Sıçanda parietal korteksin piramidal nöronlarında VSS‟nun düĢük uyaranıyla hiperpolarizasyon bulunmuĢtur. Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Stimülasyonlar insan EEG‟si üzerinde görülebilir değiĢiklikler meydana getirmemektedir. Yapılan fonksiyonel görüntülemelerle VSS‟nun etki mekanizması anlaĢılmaya çalıĢılmıĢtır. PET ile bilateral talamusta kan akımında değiĢiklikler nöbet sayısındaki azalma ile korele edilmiĢtir. fMR‟da bilateral talamus (sol>sağ) ve insüler kortekste aktivasyon klinik yanıt ile de uyumlu bulunmuĢtur. Cihaz sol n. vagusa genel anestezi veya servikal lokal anestezi altında yerleĢtirilir. Sağ taraftaki vagusda daha fazla miktarda kardiyak eferent dallar olduğu ve bradikardi yapabileceği için VSS uygulanması tercih edilmez. Ġki spiral elektroddan biri vagusa diğeri ise infraklaviküler bölgeye konacak olan pile takılır. Deneyimli ellerde iki saatten kısa süren bir cerrahi iĢlemdir. Operasyon komplikasyonları olarak vagus siniri veya karotis zedelenmesi ya da infeksiyon olabilir. Stimulatör dıĢarıdan programlanabilir ve istenirse pil kapatılabilir veya supraklaviküler bölgeye magnetin tutulması ile etkisi arttırılabilir. Özellikle aurası olan hastanın nöbetini durdurmak için magneti kullanması çok önemlidir. VSS iyi tolere edilebilen ve çok nadir yan etki veya komplikasyon olabilen güvenilir bir alternatif tedavidir. VSS takıldıktan yaklaĢık iki hafta sonra etkisi baĢlamaktadır. Hastaların %35-40‟ında nöbetlerinin %50‟den fazla azalması Ģeklinde sonuçlar vardır, ancak sadece %2 hastanın VSS ile nöbetsiz kaldığı bildirilmiĢtir. BeĢ yıldan uzun süreli çalıĢmalarda ortalama nöbet sayısının %6070 azaldığı belirlenmiĢtir. Çocuklarda yapılan çalıĢmalarda da benzer sonuçlar izlenmiĢtir. Yan etkiler açısından bakılınca en sık ses kısıklığı, öksürük, parestezi, dispne, laringismus görülür. VSS uyku apne sendromu, kardiyak aritmi ve astım bronĢiyalesi olanlarda kontrendikedir. VSS oldukça pahalı bir yöntem olması nedeniyle sınırlı kullanılabilmektedir. Ketojenik Diyet: Alternatif tedavi olarak 1920‟li yılların baĢından beri ilaca dirençli epilepsilerde yüksek yağ, düĢük karbonhidrat ve protein içerikli diyetin alınması önerilmektedir. Açlıkla ortaya çıkan ketozisin nöbetleri baskıladığı görüĢüyle ortaya konmuĢ bir tedavi yöntemidir. Mekanizması tam olarak bilinmemektedir. VSS‟da olduğu gibi epilepsi cerrahisi için uygun aday olamayan ve antiepileptik ilaçlara dirençli olan hastalarda veya antiepileptik ilaçlara bağlı ciddi yan etki gösterenlerde denenir, ayrıca glikoz taĢıma eksikliği (GLUT-1) veya pirüvat dehidrogenaz eksikliği olanlarda ilk seçenektir. Çocuk ve ergenlerde tercih edilmekte olan bir tedavidir. Kalorinin %75‟i verilir ve sağlanan günlük sıvı miktarı normalin %80‟i kadardır, ancak hastanın ürolitiazisi varsa ya da topiramat veya zonisamid gibi ürolitiyazisi kolaylaĢtıracak ilaçlar alıyorsa sıvı kısıtlaması yapılmaz. Verilen ilaçların içindeki karbonhidrat (niĢasta miktarı) diyetten düĢürülür. Ketozise bağlı oluĢabilecek yan etkiler açısından öncesi ve sonrasında yakın takip yapılmalıdır. Ketozise bağlı hipoglisemi, kusma, 188 metabolik asidoz, hipopotasemi, dehidrastasyon, ishal ve kabızlık olabilir. Uzun dönemdeki yan etkiler ise geliĢme gecikmesi ve hipoproteinemi olabilir. Az sayıda hastada ise hemolitik anemi, Fanconi renal tübüler asidozu, karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme, pankreatit, artmıĢ üfürüm, uzamıĢ QT intervali ve koma ciddi yan etkiler olarak bildirilmiĢtir. Ketojenik diyet için kontrendikasyonlar olarak yağ asitlerinin oksidasyon ve transport eksikliği, karnitin eksikliği, piruvat karboksilaz eksikliği, akut intermitan porfiri, organik asidüriler sayılabilir. Zor uygulanabilen ketojenik diyette hasta ve aile ile iyi iĢbirliği sağlanmalı, dikkatli ve titiz bir eğitim verilmelidir. Ketojenik diyetin ikinci ayında nöbetlerdeki yanıta göre tedaviye devam konusunda karar verilir. 1925-1998 arasında yapılan çalıĢmaların metaanalizlerinde hastaların %37‟sinde nöbetlerinin %90‟dan fazla ve %30‟unda ise %50-90 oranında azaldığı gösterilmiĢtir. Derin Beyin Stimülasyonu: Epilepside alternatif tedavi olarak denenmeye son yıllarda baĢlanmıĢtır. Hareket bozukluklarında uzun süreden beri ve sık kullanılan bu yöntem için epilepside deneyim henüz çok azdır. Mekanizması bilinmemektedir. En çok tercih edilen bölgeler talamusun anterior nukleusu, kaudat nukleus, talamusun santromedyan nukleusu, serebellum, hipokampus ve subtalamik nukleustur. Bu konuda yayınlanan çalıĢmalar çift kör olmadan yapılmıĢ ve çok az sayıda hastadan oluĢan serilerdir. STATUS EPĠLEPTĠKUS VE TEDAVĠSĠ Birçok epileptik nöbet bir giriĢim gerektirmeden kendiliğinden dakikalar içinde sonlanmaktadır. Bir nöbetin 30 dakikadan uzun sürmesi ya da bu süre içinde hasta düzelmeden birden çok nöbetin ard arda tekrarlamasına status epileptikus (SE) adı verilir. Son yıllar içinde status epileptikus tanısı için gereken süre giderek kısalmıĢ ve bazı yayınlarda 5 veya 10 dakikadan uzun süren nöbetler bile bu tanım içinde ele alınmıĢtır. Ancak süre konusunda fikir birliği yoktur. Jeneralize konvülzif status epileptikus (JKSE) en sık karĢılaĢılan, en iyi tanınan ve en tehlikeli tipidir. Hayatı tehlikeye sokan bu tablonun hızlı ve doğru tedaviye cevap vermesi konunun önemini arttırmaktadır. Dirençli status epileptikus tanımı ise status epileptikus tedavisinde ikinci veya üçüncü ilaca yanıt alınamamıĢ hastalar için geçerlidir. Ancak tanımı konusunda tam bir fikir birliği yoktur. Tüm status epileptikuslar içinde %10-40 gibi yüksek bir görülme oranı vardır. Agresif tedavi edilmesi gerekir. Hemen tüm epileptik nöbet tiplerinin status epileptikus tarzında belirmesi mümkündür. En basit sınıflama konvülzif SE ve nonkonvülzif SE Ģeklinde yapılabilir. ġu an kullanılan üç sınıflama (2001 ve 2006 yıllarında ILAE‟nin ve 2005 yılında Lüders ve ark yaptığı sınıflamalar) vardır. 1) Süregiden nöbet tipleri 2001 ILAE sınıflama önerisi: 1-Jeneralize status epileptikus Jeneralize tonik-klonik status epileptikus Klonik status epileptikus Absans status epileptikus Tonik status epileptikus Miyoklonik status epileptikus 2-Fokal status epileptikus Kojevnikov epilepsia parsiyalis kontinua Aura kontinua Limbik status epileptikus (psikomotor status) Hemiparezili hemikonvulzif status 189 2) Status Epileptikus 2006 ILAE revizyonu: I. Epilepsia parsiyalis kontinua (Kojevnikov) (Rasmussen ensefaliti, fokal lezyon, doğumsal metabolik) II. SMA status epileptikusu III. Aura kontinua IV. Diskognitif fokal SE (Kompleks parsiyel SE) (Meziyal, neokortikal) V. Tonik klonik SE VI. Absans SE (Tipik/ atipik, miyoklonik absans) VII. Miyoklonik SE VIII. Tonik SE IX. Güç farkedilen (“Subtle”) SE 3) Status Epileptikusun semiyolojik sınıflaması 2005: Aura statusu (somatosensoryal, görsel, iĢitsel, olfaktor, gustatuvar, psiĢik, otonomik, abdominal) Otonomik status Diskognitif status (dialeptik, deliryum, afazik) Motor ◦ Basit (tonik, epileptik spazm, versif, miyoklonik, klonik, tonik-klonik) ◦ Kompleks (otomotor, hipermotor, jelastik) Özel status tipleri (atonik, astatik,hipomotor, akinetik, negatif miyoklonik) Nonkonvülzif Status Epileptikus DavranıĢlar ve mental durumda yavaĢlama, konfüzyon, hatta stupor ve komayla giden, devamlı elektrografik nöbet aktivitesinin eĢlik ettiği tablo olarak tanımlanabilir. Ġki ana bölümde ele alınabilir. 1)Absans status epileptikus 2)Kompleks parsiyel status epileptikus Petit mal status, diken-dalga stuporu, minor epileptik status, epileptik alacakaranlık durumu, status piknoleptikus, uzamış petit mal otomatizma gibi çok çeĢitli isimlerle aynı tablo adlandırılmaktadır. Yeni çalıĢmalarda insidensi %3 olarak belirmektedir. %75 olgu ilk 20 yaĢ içindedir, ama her yaĢta görülebilir. Ġlk baĢvuru nedeni olabilir ama çoğu olgu önceden epileptiktir. Jeneralize konvülzüyonları izleyerek NKSE geliĢebilir, idyopatik veya kriptojenik olabileceği gibi etyolojide psikotrop ilaç kullanımı, klorokin, ifosfamid, propofol, baklofen, seftazidim gibi ilaçlar, hipokalsemi, hiponatremi gibi metabolik problemler, kronik alkolizm, metrizamid, amitriptilin intoksikasyonu, hipertiroidizm, benzodiazepinlerin ani bırakılması, beyne okült metastaz, paraneoplastik sendrom, primer jeneralize epileptiklerde hatalı karbamazepin kullanımı, IV kontrast madde kullanımı, trombotik trombositopenik purpura gibi çok sayıda neden olabilmektedir. 190 Absans status epileptikus ile kompleks parsiyel status epileptikusun ayrımı genelde güçtür. KPSE daha siklik bir patern gösterirken ASE daha devamlıdır, ASE'de tam cevapsızlık görülmez, KPSE'de ise bir dönemde cevapsızlık genellikle vardır. KPSE'de otomatizmler daha belirgin, zengin ve uzundur. Anksiyete, agresyon, korku vb. KPSE‟de daha sıktır. Tedaviye cevap her iki tablo için etyoloji ve tipe bağlıdır Atipik ve tipik absans status tablolarını da ayırmak kimi zaman çok güçtür. Ancak bu iki tablonun etyoloji ve prognozları çok farklı olduğu için ayırma gayreti anlamlı görünmektedir. Atipik absans statusu sekonder jeneralize epilepsilerde veya Lennox-Gastaut sendromunda görülen uzamıĢ atipik absans nöbetidir. Tipik absans statusundan farkları mental retardasyon, geliĢme geriliğinin eĢlik etmesi, anormal interiktal EEG saptanması, değiĢik nöbet tipleriyle birliktelik, 3-6 Hz‟den yavaĢ (ya da daha hızlı) diken-dalga paroksizmleri, tablonun baĢlaması ve bitiĢinin sinsi olmasıdır. Nonkonvülsif status epileptikusun en önemli yanı tanı güçlüğüdür. Ayrıcı tanısında çok sayıda tablonun yer alması bu güçlüğü kanıtlamaktadır. Nonkonvülsif status epileptikusun ayırıcı tanısı o Diğer nöbetle iliĢkili değiĢmiĢ mental durum nedenleri UzamıĢ postiktal konfüzyon Periyodik lateralize epileptiform deĢarjlar (PLED) ile iliĢkili değiĢmiĢ mental durum o Ensefalopatiler Toksik-metabolik Hipoglisemi Mitokondriyal ensefalopatiler Hiperamonyemi Ġlaç intoksikasyonu Post-travmatik Vasküler Ġskemik Ġnflamatuvar o o o o o Psikiyatrik sendromlar Disosiyatif reaksiyonlar Akut psikoz Histerik konversiyon reaksiyonu Katatoni Standart status epileptikus tedavisi (IV kısa süreli benzodiazepin) uygulanır. Nüks görülen olgularda valproat ve etosüksimid önerilir. Tipik absans statusunda tedaviyle veye tedavisiz prognoz iyidir. Nüks durmlarında da mortalite ve morbidite bildirilmemiĢtir. Atipik absans statusu tedaviye daha zor cevap verir. KPSE önceleri seyrek sanılırken, Ģimdi daha sık bildirilmektedir. KPSE genelde temporal lob kökenli olarak düĢünülür ama extra-temporal, özellikle de frontal lob kökenli olduğu kanıtlanmıĢ olgular vardır. 191 Etyoloji Status epileptikusun etyolojisi diğer epilepsi nöbetleriyle benzeĢir. Ancak en sık saptanan nedenler antiepileptik ilacı aniden bırakma veya düzensiz kullanma, alkol kullanımı, serebrovasküler hastalık, ilaç intoksikasyonları, metabolik bozukluklar, çeĢitli nedenlere bağlı olarak geliĢen kardiyak arrest, beyin tümörü, kafa travması, MSS ve diğer sistemik infeksiyonlar Ģeklinde sayılabilir. JKSE, fokal motor veya miyoklonik SE görüldüğünde klinik tanı konması kolay olgulardır. Ancak gene de bu hastaların EEG‟lerinin çekilmesi ve SE‟un tedavi ile hem klinik hem de elektrofizyolojik olarak durdurduğunun gösterilmesi gereklidir. Bazen klinik nöbet durmuĢ görünebilir. Hastanın uyanıklığında problem olabilir. Postiktal konfüzyon demeden önce EEG çekilmeli ve EEG‟de elektrofizyolojik nöbetinin devam edip etmediği belirlenmelidir. Ayrıca tedavinin takibi açısından da EEG önemlidir. Ayırıcı tanıda JKSE için EEG normalse epileptik olmayan psikojen nöbet düĢünülmelidir. NKSE tanısı akla ilk geldiğinde hemen EEG yapılması gereklidir. Status epileptikusu çok önemli kılan durum bu tablonun yüksek oranda ölümle sonuçlanması veya kalıcı hasar bırakmasıdır. Bu nedenle status epileptikusun tanı ve tedavisi çok önemli bir dahili ve nörolojik acil durum olarak belirmektedir. Status epileptikus ardından ölen 20 kiĢide yapılan otopsi çalıĢmaları beyinde en hassas bölgelerin sırasıyla hipokampus, kortikal nöronlar, talamus, korpus striatum ve serebellum Purkinje hücreleri olduğunu göstermiĢtir. Status epileptikusun oluĢum mekanizmasının inhibitör sistemin yetmezliği ve eksitatör sistemin aktivasyonu olduğu düĢünülmektedir. NMDA ve nonNMDA reseptörlerinin status epileptikusdaki aktivasyonu sonucunda aĢağıdaki zincirleme olayların gerçekleĢtiği bilinmektedir : -Hücre membranı depolarize olur -Voltaja bağımlı Ca +2 kanalları aktifleĢir -Ġntrasellüler Ca+2 artar -Hücre içi yıkım enzimleri aktive olur. Bu olayların sonucunda nöron ölümü gerçekleĢir. Status epileptikusda hasarın ve ölümün en önemli nedeni geliĢen sistemik komplikasyonlardır. Status epileptikusta sistemik komplikasyonlar: o o o o o o o Hipoksi Laktik asidoz CO2 narkozu Hiperkalemi Hipoglisemi Hipertansiyon izleyerek ileri dönemde hipotansiyon ve Ģok Kardiyak aritmi 192 o o o o o Pulmoner ödem Akut tubuler nekroz Aspirasyon pnömonisi Lökositoz Otonomik disfonksiyon Status Epileptikus Tedavisinde Ġzlenmesi Gereken Basamaklar o o o o o o o o Kısa sürede etkili bir benzodiazepin türevinin IV yolla verilmesi. Lorazepam burada ilk tercih olarak belirtilmektedir, ancak yurdumuzda bulunmamaktadır. Klonazepam (Rivotril amp) IV formu da artık bulunmamaktadır. Tek seçenek olarak kalan IV diazepam ampül 5 dakika içinde uygulanabilir. Burada i.m. yolla uygulamanın kesinlikle yeri yoktur. Ġlacın özellikle solunum depresyonu yapıcı yan etkisi nedeniyle entübasyona hazırlık yapılması gerekmektedir. Etyolojik araĢtırmalar da tedavi ile paralel yürümelidir. Ġkinci ve tedavinin baĢarısını devam ettiren önemli basamak yine IV yolla fenitoin (20mg/kg dozunda ve en çok 50mg/dakikada olacak Ģekilde) yüklenmesidir. Yurdumuzda henüz bulunmayan fosfenitoinde kullanılabilir. YaĢlı kiĢilerde ve kalp hastalarında verilirken monitorize edilmelidir. Kardiyak aritmi ve hipotansiyon yapabilir, bu açılardan dikkatle izlenmelidir. Hastanın idyopatik jeneralize epilepsisi varsa (absans, miyokloni) fenitoin verilmemelidir. Nöbetlerini daha da arttırır. Burada seçenek IV valproattır. Jeneralize epilepsilerde tercih valproattır. IV yükleme sonrası hiperamonyemik ensefalopati olguları bildirilmesi nedeniyle takip edilmelidir. Üre siklus bozukluklarında verilmemelidir. Nöbetler 20 dakika sonra hala devam ediyorsa fenitoin 5-10mg/kg ek doz verilmesi bazı kaynaklarda önerilmektedir. Bu aĢamada bir reanimasyon ünitesine hastanın nakledilmesi ve midazolam veya propofol ile acilen anestesi uygulanması gerekmektedir. Bu özellikle sistemik komplikasyonu geliĢen ve nöbetleri 1 saatten uzun süredir devam eden hastalarda çok büyük gereklilik taĢımaktadır. Bazı merkezlerde midazolam düĢük dozlarda diazemin yerine de kullanılabilmektedir. Yoğun bakım ünitesi bulunmayan bir yerde ilk bir saat henüz dolmamıĢ ancak nöbetlerde devam ediyorsa, bir yandan transport olanakları zorlanırken IV yolla fenobarbital (20mg/kg; dakikada 50-75mg olacak Ģekilde) uygulanabilir. Refrakter SE olan olgularda nazogastrik tüpten 300-1600mg/g topiramat verilebilir. Levetirasetam da topiramat gibi nazogastrik tüpten 500-3000mg/g verilebilir. Kısa bir süre sonra levetirasetamın intravenöz formu ülkemizde kullanıma sunulacaktır. Epilepsili hastalarda ani beklenmedik ölüm (SUDEP - Sudden unexpected unexplained death in epilepsy) Epilepsiye bağlı ölümlerin içinde en önemlisini oluĢturmaktadır, nedeni bilinmemektedir. Diğer ölüm nedenleri nöbet sırasındaki yaralanma, boğulma ve status epileptikusa bağlı ölümlerdir. Çok merkezli çalıĢmalar yapılarak etyopatogenezi belirlenmeye çalıĢılmaktadır. Çoğu olguda tanık yoktur. En son yatmadan önce sağlıklı olan kiĢi sabah yatağında ölü bulunur. SUDEP insidansı 45 yaĢ altında 0.05-0.1/1000 iken 45 yaĢ üstünde 3/1000 olarak belirlenmiĢtir. Ancak nöbetleri erken yaĢta baĢlayanlarda, dirençli epilepsisi olan, politerapi alanlarda, IQ <70 olanlarda, epilepsi cerrahisi yapılmıĢ ve baĢarısız olmuĢ kiĢilerde ve beraberinde baĢka hastalıkları olanlarda risk artmaktadır. En yüksek risk ilaç uyum sorunu olan, sık jeneralize tonik-klonik nöbet geçiren kiĢilerdir. Nedeni bilinmemekle birlikte pulmoner, kardiyak, otonomik mekanizmaların biri veya birden fazlasının etkili olduğu ileri sürülmektedir. Nöbet ile birlikte santral ve obstrüktif apne, aĢırı bronĢiyal ve oral sekresyon, pulmoner ödem ve hipoksi gibi nedenler solunumda değiĢikliklere neden olmaktadır. Pulmoner ödem çoğu olguda görülmektedir. Diğer bir olasılık ta kardiyak otonomik kontrolun bozulması sonucu kardiyak aritmilerin izlenmesidir. Etyopatogenezi bilinmediği için önleyici tedavi de verilememektedir. 193 EPĠLEPSĠNĠN SOSYAL YÖNLERĠ Epileptik hastanın normal bir hayat sürdürmesi bazı basit noktalara dikkat edilerek çoğu zaman mümkündür. Ancak toplumdaki genel eğitimsizlik bazen bu hastaların hayatını gereksiz Ģekilde zorlaĢtırmakta ve verimsizleĢtirmektedir. Tüm adımlar, hastanın mümkün olduğunca normal bir hayat sürmesi, yani eğitim, evlenme, meslek sahibi olma ve boĢ zamanlarını değerlendirme gibi çeĢitli sosyal olayları normal bir Ģekilde sürdürmesi amacıyla atılmalıdır. Epilepsi ve Gebelik Epilepsi ve gebelik bir çok yönden etkileĢim gösterir. Gebelik ve çocuk doğurma epileptik kadınların büyük çoğunluğunda ciddi bir soruna yol açmaz. Çocuk sahibi olmak isteyen epileptik bir kadında ilk önce tanının doğru olup olmadığı ve ilaç kullanımının gerekli olup olmadığının belirlenmesi gereklidir. Hastaya ve eĢine olası fetal anomaliler hakkında sağlıklı bilgi verilmelidir. Antiepileptik ilaç kullanımı normal popülasyonda % 2-5 civarında olan fetal anomali riskini yaklaĢık 2-3 kat arttırmaktadırlar (%7-10). Söz konusu anomalilerin çoğu yarık dudak gibi minör anomalilerdir, ancak antiepileptikler az oranda da olsa ciddi nöral tüp defektleri ve konjenital kalp hastalıklarına yol açabilmektedir. Valproatın nöral tüp defekti oluĢturma riski diğer ilaçlara göre biraz daha yüksektir. Fenitoin ve fenobarbital ise yarık dudak ve kalp anomalileri ile daha sık iliĢkilendirilmektedir. Yeni AEĠ ile ilgili bilgi eksiği vardır. Lamotrijin ile ilgili ilk veriler olumlu iken topiramat konusunda olumsuzdur. Risk politerapiyle ve artan dozlara paralel olarak yükselmektedir. Gebelik daha gerçekleĢmeden, nöbetlerin iyi bir Ģekilde kontrol edilebildiği minimal ilaç dozunun ayarlanması ve gereksiz ilaç kombinasyonlarından kaçınarak, mümkün olduğunca monoterapiye geçilmesi uygun adımlardır. Tüm hastalara 5 mg günlük folik asid tedavisi verilmesi gerekmektedir. Hastanın gebelik süresince nöbet sıklığı açısından dikkatle ve sık kontrollerle izlenmesi gerekir, çünkü gebelik sırasında ilaç kan düzeylerinde dalgalanmalar olmaktadır. Hastanın jinekologuyla nörologunun ilaç tedavisi, gebeliğin gidiĢi ve doğum sırasındaki tedavi düzenlemeleri açısından sıkı bir iĢbirliği içinde olmaları önerilmelidir. Fetal riskler nedeniyle anne adayının aniden antiepileptik ilaçlarını kesmesi %50 oranında nöbet nüksü ve daha da tehlikelisi status epileptikus riskini beraberinde getirir. Bu nedenle anne adayının bilinçlendirilmesi ve böyle bir durumun bebeğe antiepileptik ilaçlardan daha fazla zarar verebileceği, hatta annenin de status epileptikus sırasında yaĢamını yitirebileceğinin anlatılması gerekmektedir. Epileptik gebelerde ilaçların metabolizmasında değiĢiklikler olmaktadır, bu nedenle 1/3 olguda nöbetlerin kontrolü kötüye gider ve yeni doz ayarlamaları gerekli olabilir. Ancak çoğu hasta normal bir gebelik geçirir. Emzirmeye genelde bebeği izleyerek izin verilmelidir. Bir çok AEĠ süte geçer ama klinik etki görülmez, fenobarbitalin bebeği uyutarak beslenmesini olumsuz etkilediği bilinmektedir. Epilepsi ve Meslek Seçimi Epilepsi ani bilinç kaybı ve hareketlerde kontrol kaybı nedeniyle bazı meslekler açısından risk oluĢturur. Örneğin yüksekte çalıĢma, tehlikeli olabilecek iĢ makinelerinin kullanımı, araba kullanma gerektiren meslekler epileptik hastaların tam nöbet kontrolü sağlanmadan seçmemeleri gereken mesleklerdir. Bazı sendromlarda (örneğin jüvenil miyoklonik epilepsi) uykusuzluk nöbet riskini arttırdığı için uyku düzenini bozan meslekler ve vardiyalı gece çalıĢması sakınca doğurabilir. Fotosensitivite saptanan olgular parlak ıĢık, TV, bilgisayar ekranının nöbet riski yaratma olasılığı nedeniyle meslek seçiminde uyarılmalıdırlar, ancak bu durumun epileptiklerin sadece ufak bir bölümü için geçerli olduğu da göz ardı edilmemeli ve hastaya gereksiz sosyal hayatını kısıtlayıcı öneriler getirilmemelidir. Epileptik bir çocuğun ciddi bir mental geriliği olmadığında normal okullara devam etmesi ve baĢarısı ölçüsünde eğitimini sürdürmesi ve yüksek öğrenim gerektiren bir çok mesleği bile sorunsuz bir Ģekilde yürütmesinin mümkün olduğu unutulmamalıdır. Bu açıdan gereksiz sosyal çekinceler veya korkular nedeniyle ailelerin epileptik çocukların öğrenime devam etme isteklerini engellememeleri öğütlenmelidir. AĢırı koruyucu tavır ilerde hastanın sosyal açıdan izole kalmasına, sağlıklı sosyal iliĢkiler oluĢturamamasına ve eğitim eksikliği nedeniyle iĢ bulması açısından da sorunlar yaĢamasına neden olabilmektedir. Ancak epileptik hastanın iĢ bulma açısından yaĢadığı en büyük sorun toplumun bu hastalığa karĢı bilinçsiz ve bilgisiz yaklaĢımının sürmesi nedeniyle olmaktadır. Bu nedenle ülkemizde bir çok epileptik hasta kalifikasyonlarına uygun iĢ bulamamakta, hastalıklarını saklamak zorunda kalmakta ve iĢ yerinde nöbet geçirince iĢten atılma stresiyle yaĢamaktadırlar. Bu açıdan halkın ve iĢverenlerin hastalığın gerçek doğası hakkında bilgilendirilmeleri ancak çok geniĢ çaplı eğitim adımlarının atılması ile mümkün olabilecektir. Epilepsi ve Askerlik 194 Aktif epilepsisi olan hastalar askerlik yapmazlar. Askerlik yoklaması sırasında durumunu bildiren hastalardan takip edildikleri birimlerden tıbbi belgeleri istenerek incelenmekte veya askeri hastaneye yatırılarak ilacı kesilmekte ve nöbeti askeri doktorlarca gözlenmektedir. Bu durum bazı olgularda tedavi sürecini olumsuz etkileyebilmektedir. Epilepsi ve Araç Kullanımı Epilepsi nedeniyle sosyal açıdan hastanın yaĢadığı en önemli sıkıntılardan biri de, ne zaman geleceği belli olmayan nöbetler nedeniyle hastanın nöbetsiz döneminde rahatça yürütebileceği bazı aktivitelerin nöbet anında yaĢam tehlikesi yaratmasıdır. Araba kullanmak bunlar arasında gündelik yaĢam ve iĢ bulma açısından belki de en önemlisidir. Ülkemizde epilepsi hastasının ehliyet alması kanunen yasaktır. Bu konuda kanunlar ülkeden ülkeye değiĢim göstermektedir. Birçok ülkede son nöbetten itibaren 1 veya 2 yılın nöbetsiz geçmiĢ olması koĢulu aranmaktadır. Sadece basit parsiyel nöbet ya da miyokloni risk oluĢturmayabilir ve bazı sendromlar remisyona girebilir. Bir doktorun epileptik hastasının araç kullandığını farkettiğinde kanuni yollara baĢvurması bazı ülkelerde zorunlu tutulmuĢtur. Epilepsili hastalarda sık görülen psikiyatrik sorunlar için Nörolojik Hastalıkların Psikiyatrik Yansımaları bölümüne bakınız. UYKU HASTALIKLARI Candan Gürses GENEL BĠLGĠLER Uyku merkezi sinir sisteminin (MSS) yanı sıra, hemodinamik, ventilatör ve metabolik parametrelerin dinamik dalgalanmalar gösterdiği aktif fizyolojik bir durumdur. Türden türe değiĢen karakteristikleri olan uyku, dıĢ uyaranlara cevap eĢiğinin yükseldiği ve özel bir postürde sakin geçirilen bir süredir. Bu kompleks davranıĢ kendine özel elektrofizyolojik bulguları olan bir süreçtir. Yunan mitolojisinde uyku ile ölüm arasında fark olmadığı belirtilir. Uyku ve rüyaların birçok tanrısı tanımlanmıĢtır. Gecenin tanrıçası Nyks ve onun çocukları uyku tanrısı Hypnos ve ölüm tanrısı Thanatos idi. Hypnos karanlık vadilerde güneĢ ıĢığının girmediği yerlerde yaĢardı. Hypnos‟un Morpheus, Phobetor ve Phantasos isimli üç oğlu vardı. Morpheus babası Hypnos‟u kanatlarında taĢıyarak insanların rüya görmesine ve uykuya girmelerine yardımcı olurdu. Morpheus rüya yaratıcılığından sorumluydu ve bu rüyaların içeriğini diğer kardeĢlerine gönderirdi. Bu iki kardeĢi Morpheus‟un rüya dünyasında yaĢarlardı. Phantasos cansız objelerden sorumluyken, Phobetor bunların canlılara, insan ve hayvanlara dönüĢmesini sağlardı. Morpheus özellikle kral ve kahramanların rüyalarından sorumluydu. Phantasos fantastik rüyalar, Phobetor ise kabusların görülmesini sağlardı. Morfin adını Morpheus‟tan ve onun rüya görmeye neden olan gücünden alır. Fobi adını kabus görmeye neden olan tanrı Phobetor‟dan alırken, Phantasos ise fantazi kavramı ile eĢleĢmiĢtir. 1834 yılında „uykunun filozofisi‟ adında bir kitap yazmıĢ olan Robert MacNish‟e göre uyku, uyanıklık ile ölüm arasındaki bir geçiĢ dönemini göstermektedir. Büyük düĢünürlerden Aristo, Hipokrat, Freud ve Pavlov da uyku ve rüyalar üzerine fizyolojik ve psikolojik açıklamalar yapmaya çalıĢmıĢlardır. Uykunun bilinmezliği geçen yüzyılın ortasına doğru yavaĢ yavaĢ aralanmaya baĢlamıĢtır. Yapılan çok sayıda yayın ile bu bilinmezlikler giderek azaltılmaya çalıĢılmaktadır. Geçen yüzyılın ikinci yarısında uyku ile ilgili önemli keĢifler oldu. Bunların en önemlisi ise uykunun yavaĢ göz hareketi (non-rapid eye movement, NREM) ve hızlı göz hareketi (rapid eye movement, REM) olmak üzere iki bölümden oluĢtuğunun gösterilmesidir. YaĢam, sonuçta üç evreden, uyanıklık, REM ve NREM‟den oluĢmaktadır. Her evrenin kendine özgü nöroanatomik, nörofizyolojik ve nörofarmakolojik özellikleri vardır. Bu evreler için bilinen spesifik bölgeler yoktur. Uyanıklık jeneratör olarak beyinsapında retiküler aktive edici sistemde 195 lokalize iken, NREM uykusunun bulbus ve önbeyin bölgesinde ve REM uykusunun da ponsta olduğu söylenebilir. Ponsta vestibüler çekirdeklerin REM uykusunun oluĢumunu ve „perilocus coeruleus‟un ise atoniyi sağladığı bildirilmektedir. Ancak yukarıda belirtilen bölgeler bu evrelerin fonksiyonlarını tam açıklamaya yetmemektedir. Uyku sırasında MSS‟de yaygın reorganizasyon devam eder. Aynı anatomik bölgenin stimülasyonu ile uyanıklık ve REM uykusu dönemlerinde motor aktivite üzerine birbirinden farklı etkiler oluĢturur. REM uykusundaki en çarpıcı bulgulardan biri, duruma bağlı olarak diyafram ve ekstraoküler kaslar hariç, tüm kasların aktif paralizisidir. Beyinsapı inhibitör sistemleri hem motor eksitatör sistemi baskılar hem de direkt olarak spinal motornöronları inhibe eder. Duysal deaferentasyon uykuda sıklıkla önkoĢul olarak düĢünülür. NREM uykuda talamus „relay‟ modundan (duysal uyaranın hemisferlere ulaĢmasına izin verilme dönemi) „osilatör‟ moduna (duysal uyaranın geçiĢini önleme dönemi) çevrilir. NREM‟de talamik retiküler çekirdek uyku iğciklerinin oluĢumundan sorumludur. NREM evre 3-4‟deki yavaĢ dalgalar hem talamus hem de korteks tarafından oluĢturulur. Ancak REM uykusunda talamus tekrar „osilatör‟ moddan „relay‟ moda döner. REM uykusunda aynen uyanıklıktaki gibi duysal uyaranların geçiĢi vardır, ancak korteks bu uyaranları değerlendirmeye almaz. Rüyalarda ağrının algılanmasının azlığı ile ilgili olarak, spinoretiküler traktus aktivitesinin azalmasında REM uykusunun katkısı tartıĢılmaktadır. Nörofizyolojik bulgular açısından da bakılınca REM uykusu ile uyanıklık arasında çok benzerlik vardır. Asendan retiküler aktive edici sistem her iki dönemde de hem talamusun hem de korteksin etkinliğini potansiyelize eder. Elektroensefalogram (EEG), uyanıklık ve REM uykusunda desenkronize iken NREM uykusunda senkronizedir. NREM dört evreden oluĢur. Evre 1-2 hafif uyku ve evre 3-4 derin veya yavaĢ dalga uykusu olarak isimlendirilir. NREM‟i takiben REM uykusu baĢlar ve gecede 4-5 siklus yaĢanır. REM uykusu ise düĢük amplitüdlü ve yüksek frekanslı olması nedeniyle uyanıklığa benzer. REM uykusunun uyanıklıktan farkı kas tonusu kaybı, arada nadir kas seğirmesi, hızlı göz hareketleri, solunumun ve kalp hızının düzensizliği ile otonomik bulguların olmasıdır. Tonik ve fazik olmak üzere iki alt tipe ayrılır. Fazik aktivite sırasında hızlı göz hareketleri baĢlar, distal kaslarda seğirme, orta kulak kas aktivitesinde artma olur. REM uykusunda görülen ponto-genikulooksipital dalgalar genellikle insanlarda kayıtlanamaz. Rüyaların %80‟i REM uykusunda görülür. Uykunun kontrolünden sorumlu olan iki mekanizma tanımlanmıĢtır. Bunlar homeostatik ve sirkadyen mekanizmalardır. Bu mekanizmaların henüz tam anlaĢılamaması nedeniyle uyku paralizisi, katapleksi, somnambulizm, REM uyku davranıĢ bozukluğu gibi çok farklı ve renkli klinik bulgu ve hastalıkların patofizyolojisini bilememekteyiz. Uyku ve uyanıklık paternindeki majör değiĢiklikler kiĢinin yaĢamı boyunca devam eder. YaĢla iliĢkili olarak hem uyku uyanıklık siklusu hem de uykunun içindeki uyku evrelerinin dağılımı değiĢir. YaĢa göre uykunun geliĢimine bakılacak olursa, yenidoğan yaĢamın ilk haftalarında günün 2/3‟nü uyuyarak geçirir. Bu polifazik uyku paterni eriĢkin monofazik yapısına yavaĢ yavaĢ geçer. Yenidoğan günde 16-20 saat arasındaki süreyi uykuda geçirirken çocukta bu süre 10-12 saattir; ergen ve eriĢkinde 7-7.5 saat ve yaĢlı kiĢilerde 6.5 saate kadar iner. Normal kiĢilerde toplam uyku süresi 4-10 saat arasıdır. Uyku süresi kiĢinin genetik olarak uykuya ihtiyacına göre belirlenir. Bazı eriĢkinlerde öğleden sonra uykusu devam eder. Uyku uyanıklık siklusunu yaĢa göre değerlendirirsek, yenidoğanda uyku gece boyunca düzensiz olarak kesintili iken dört yaĢındaki çocukta artık kesintisiz gece uykusu ve gündüz bir kez kısa süreli uyku vardır. Ġlerleyen yaĢlarda önce kısa süreli gündüz uykuları kaybolur, sonra gece uykularının saatlerinde azalma baĢlar. Yenidoğanda EEG bulguları, göz, vücut hareketleri ve solunum paterni ile uyku-uyanıklık ayırt edilmeye çalıĢılır. Uyku REM veya aktif uyku ile baĢlar. NREM veya inaktif uykuyla devam eder. Kol, bacak ve yüz kaslarının spontan hareketi bu aktif uykuyla bir arada görülebilir. Prematürelerde ise (<37 hafta) REM uykusunu uyanıklıktan ayırt etmek zor olabilir. Yenidoğanda REM ve NREM uyku süreleri eĢittir. Uyku uyanıklık 3-4 saatte bir dönüĢümlü olarak birbirini izler. Ġlerleyen haftalarda gece-gündüz siklusuna uyum oluĢur. Isının sirkadyen ritminin görülmesi önemlidir. Ġlerleyen aylarda REM uykusunun uyku içindeki oranı giderek azalmaya ve uykunun daha çok ikinci yarısında ortaya çıkmaya baĢlar. NREM uykusu ise çoğunlukla uykunun ilk yarısında görülür. Uyku siklusu (NREM ve REM uykusu) yaĢamın ilk yıllarında 60-70 dakikadır. Verteks keskin dalgaları genellikle 5. ayda görülmeye baĢlar, ilk aylarda rudimenterdir. Dördüncü haftadan itibaren uyku iğcikleri görülmeye baĢlar, 6. ayda uyku iğciklerinin sayısı artmıĢ, ancak hala hemisferler arası asenkroni göstermektedir. Ġki yaĢından sonra asimetri beklenmez. K kompleksleri 3. aydan itibaren baĢlar ve 2 yaĢında geliĢimini tamamlar. NREM evre 4, 6-12. ay arasında izlenmeye baĢlar. REM uykusu ise 3. ayda elektrofizyolojik olarak belirmeye baĢlar (EriĢkinlerdeki uykunun elektrofizyolojik özellikleri için ayrıca kitabın Nöroloji‟de laboratuar incelemeleri; EEG bölümüne bakınız). EriĢkinde uyku NREM ile baĢlar. Uykuya giriĢte (NREM evre 1) alfa dalgalarının amplitüdü yavaĢ yavaĢ düĢer ve yavaĢ dalgalar aralıklı olarak görülmeye baĢlar. Ġlerleyen dakikalarda göz hareketleri yavaĢlar, hızlı ritimler artar. POST (positive occipital sharp transients of sleep) görülebilir. POST, bilateral oksipital bölgede 4-5 Hz frekansındadır, ancak genellikle asimetrik olarak ortaya çıkar (ġekil 1). Keskin 196 karakterli olduğu için çoğunlukla (hatalı olarak) anormal olarak değerlendirilebilen bu dalgalar, NREM evre 1‟de görülür. NREM evre 1, uykunun %2-5‟ni oluĢturur. NREM evre 2‟de uyku iğcikleri, K kompleksleri ve verteks keskin dalgaları görülür (ġekil 2). Uyku iğcikleri 0.5-1.5 sn süren, 12-14 Hz frekansında osilasyonlardır. K kompleksleri ise yüksek amplitüdlü, bifazik, en az 0.5 sn süren pozitif defleksiyonu takiben negatif defleksiyonlardan oluĢan yavaĢ dalgalardır. Verteks keskin dalgaları kısa süreli yüksek amplitüdlü negatif dalgalardır. Santral bölgelerde belirgindir. NREM evre 2 uykunun %45-55‟ni meydana getirir. NREM evre 3 derin uykuya giriĢtir, EEG‟deki frekanslar daha da yavaĢlamıĢ olarak izlenir. K kompleksleri ve daha az miktarda uyku iğcikleri görülür. Uykunun %3-8‟ni oluĢturur. NREM evre 4‟de ise yavaĢ dalgalar genel karakteristiğini oluĢturur ve az miktarda K kompleksleri belirir (ġekil 3). Bu evre uykunun %10-15‟inden sorumludur. REM uykusu NREM evre 1‟e benzer. Gecenin ikinci yarısından sonra uyku daha çok REM ağırlıklı olur. Amplitüd düĢer, yavaĢ dalga frekansı hakimdir ve kas tonusu süprese (atoni) olmuĢtur. Hızlı göz hareketleri izlenir (ġekil 4). „Sawtooth‟ dalgaları 3-7 Hz frekansında olup testereye benzediği için bu ad verilmiĢtir. (ġekil 5). Uykunun %75-80‟ini NREM uykusu ve %20-25‟ini REM uykusu oluĢturur. EriĢkinlerde uyku siklusu 90 dakikadır ve gece uykusunda 5-7 uyku siklusu görülür. Uyku NREM ile baĢlar. Uyku sadece makro (NREM-REM) yapılanmadan oluĢmamaktadır, mikro yapılanması da vardır. Ġlk kez Terzano tarafından tarif edilen „siklik alternan patern‟ çoğunlukla NREM uykuda belirir. Derin uykunun geçici olarak hafiflediği dönemlerde, aferent uyaranlardan bağımsız olarak oluĢur. A ve B fazı vardır. Her faz 2-60 saniye sürer. Makro uykunun yapısal parametrelerinde uyku hastalığı olanlar ve normal kiĢiler arasında farklılık görülmez iken „siklik alternan patern‟ uyku hastalığı olanlarda artar. Uykunun fonksiyonlarını henüz tam bilmiyoruz, ancak hayvan deneylerinden elde edilen sonuçlara göre total NREM ve REM deprivasyonu 3 hafta içinde veya izole REM deprivasyonu altı hafta içinde fatal seyreder. Ölümlerin mekanizması tam anlaĢılamamıĢtır. BaĢka bir bulgu ise uyku deprivasyonu yapılmıĢ kiĢilerde deprivasyon sonrası dönemde NREM evre 3-4 uykusunun tamamı ve REM uykusunun %50‟si nin yerine konmasıdır. Uykunun olası fonksiyonları: 1- yenilenme, 2-enerjiyi koruma, 3-yaĢlanma sürecine direnç (foraging), 4-immünolojik, 5-termoregülasyon, 6-önemli beyin bölgelerinin korunması, 7korneal anoksinin önlenmesi, 8- nöronal bütünlüğünün devamını sağlamaktır. 197 ġekil 1. NREM evre 1 POST dalgaları ġekil 2.NREM evre 2 uyku iğcikleri ve verteks keskin dalgaları ġekil 3. NREM evre 4 198 ġekil 4. REM uykusu hızlı göz hareketleri ġekil 5. REM uykusu „sawtooth‟ dalgaları 199 UYKU HASTALIKLARI Uykuya bağlı hastalıklar eriĢkin yaĢ grubunda sık görülür ve yaĢla birlikte artar. Medikal ve psikososyal komorbidite varlığında prevalans daha da artar. Klinisyenlerin uyku konusunda yeterli bilgi ve deneyimlerinin olmaması nedeniyle hastada uyku hastalıkları sorgulamasının yapılmaması veya hastanın yakınmalarının uykuyla ilgili olabileceğinin düĢünülmemesi iĢleri daha karmaĢık hale getirmektedir. YaĢlı kiĢilerde uyku hastalıkları ile diğer ağır medikal problemleri arasında güçlü klinik iliĢki vardır. Hipertansiyon, depresyon, kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklarla uyku hastalıklarının çok yakın ilgisi vardır. Primer uyku hastalıklarına göre bir baĢka hastalığa bağlı ortaya çıkan sekonder uyku hastalıklarıyla daha sık karĢılaĢmaktayız. Uyku hastalıkları önemli bir halk sağlığı sorunudur. Çünkü toplumun en az %10‟u uyku ile ilgili problem yaĢamaktadır. TanımlanmıĢ 100‟den fazla uyku hastalığı vardır. Klinik pratikte en sık karĢılaĢılanlar insomni, gün içi aĢırı uyuma, uyku apnesi, parasomni ve huzursuz bacak sendromudur. ĠNSOMNĠ Son 50 yılda yapılan araĢtırmalarda toplum içinde prevalansı en yüksek olan ve çok ciddi ekonomik kayba yol açan hastalıklardan biridir. Uykuya dalmakta, uykuyu devam ettirmede zorluk ve/veya istenilenden önce uyanma durumudur. Uykusuzluğun doğası, önemi ve çok sayıda nedenin olması ve klinisyenlerce yeterli derecede bilinip sorgulanmaması durumu zorlaĢtırmaktadır. Toplumda hastaların çok büyük bir kısmı tanı konmaksızın çaresiz halde kalmaktadırlar. Uyku, aĢırı endiĢe, aĢırı anksiyete ve depresif duygudurumu gibi birçok internal faktöre hassastır. DıĢ faktörler açısından bakarsak, geçici stresler, önemli yaĢam olayları (hastalık, kaza, evlenme, boĢanma, eğitim, meslek edinme, gelir düzeyinde azalma, iĢsiz kalma), aĢırı gürültü, yüksek veya düĢük ısılar, rahatsız yatak, yüksek rakım, „jet lag‟, ilaç bırakma, alıĢık olunmayan koĢullarda uyuma en çok görülen nedenlerdir. Kadınlarda erkeklere oranla daha fazla insomni yakınmaları belirlenmiĢtir. Ġnsomni primer ve sekonder olarak ikiye ayırılır. Primer insomni, medikal veya psikiyatrik bozukluklar olmaksızın ortaya çıkar. Sekonder insomni; süregiden psiĢik stres, medikal veya psikiyatrik bir hastalık veya baĢka bir uyku hastalığının (uykuda periyodik ekstremite hareket bozukluğu, vardiyalı iĢ uyku bozukluğu, „jetlag‟, obstrüktif uyku apne sendromu) bir komponenti olarak görülür. Kötü uyku hijyeni veya zarar verici çevresel ortamlar sonucu da olabilmektedir. Keyif amacıyla alınan ilaçlar, alkol ve kafein de rol oynayabilir. Etyolojik faktörlere yönelik olarak kronik uyuma zorluğu, sirkadyen ritm bozuklukları, psikiyatrik hastalıklar, farmakolojik ilaçlar, medikal hastalıklar, uykuya bağlı fizyolojik bozukluklar, negatif Ģartlanma etkileri sayılabilir. Uyuyamama sorunu olan bir kiĢide insomni tedavisi tek değildir. Ġnsomni alt tipinin belirlenmesi tedavinin seçimini kolaylaĢtırır. Çok sık görülen insomni, 30‟dan fazla tanı alt tipi olan klinik bir semptomdur. YetiĢkinlerin yaklaĢık 1/3‟ünde yıl içinde bir veya daha fazla dönem uykusuzluk problemi belirlenmiĢtir. Bir çalıĢmada rastgele seçilen eriĢkinlerin %95‟i yaĢamlarının bir döneminde insomni tanımlamıĢlardır. Toplumda %10-15 kiĢide mevcuttur. YaĢla birlikte artıĢ gösterir. YaĢlılarda prevalans yaklaĢık %25 ve daha fazladır. Yapılan bir çalıĢmada 55 yaĢ üzeri eriĢkinlerin %67‟sinin haftanın en az birkaç günü uyku problemi yaĢadıkları belirlenmiĢtir. Diğer bir meta analiz çalıĢmalarında kronik insomni prevalansı yaklaĢık %4.4-48 olarak izlenmiĢtir. Tedavisiz insomni ciddi sosyal, mesleki, kognitif fonksiyon bozukluğuna neden olur ve majör depresyon için artmıĢ risk ile iliĢkilidir. ABD‟de 1995 yılında insomni tedavisi için yaklaĢık harcama 13,926,110,000 $ olarak bildirilmiĢtir. Öykü çok önemli bulguları ortaya çıkarır. Ayrıntılı uyku öyküsü sorgulama formunu hasta görüĢme öncesinde doldurur (Tablo 1). GörüĢme sırasında ise bu formun içeriği ayrıntılı Ģekilde değerlendirilir. Yatak partnerinin hastanın uykusu ile ilgili vereceği bilgiler tanı konmasına çok yardımcı olacaktır. Ġnsomninin paterni, süresi, daha önce veya halen kullanılan ilaçlar, madde ve alkol kullanımı, medikal veya psikiyatrik hastalıklar ve diğer uyku bozukluklarının bulgu ve belirtileri ayrıntılı bir Ģekilde sorgulanmalıdır. Uyku sorununu ortaya çıkaracak özgeçmiĢ değerlendirmesinde tüm sistemler ayrıntılı olarak gözden geçirilir. Romatolojik hastalıklar (artrit, fibromiyalji), akciğer hastalıkları (astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı), kardiyak hastalıklar, gastrointestinal hastalıklar (reflü, peptik ülser), nörolojik hastalıklar (nöbet ), endokrin hastalıklar (hipertiroidizm) en sık uyku problemi ile karĢılaĢılan durumlardır. Kronik ağrının varlığı, menopozal dönemdeki kadın, prostat hastalığı olan erkek hastada uyku sorununun olası nedenleridir. Etyolojik faktöre göre insomni tanısı Tablo 2‟de özetlenmiĢtir. Birçok ilaç insomniye yol açar (stimülanlar, steroidler, antihipertansifler, antidepresanlar) (Tablo 3). Bazı antidepresanlar insomninin yanısıra uykuda periyodik ekstremite hareket bozukluğunu da arttırabilir. Bu durumda sekonder insomniye yol açar. Sedatif veya hipnotik ilaçların “rebound” insomniye neden olabileceği anlatılmalı ve bu 200 ilaçların kesilmesi konusunda hasta bilinçlendirilmelidir. Birçok hasta kulaktan dolma yöntemlerle uyku sağlamaya çalıĢır (melatonin, alkol ve antihistaminikler). Yasal olmayan madde kullanımı özellikle sorgulanmalıdır. Tam bir nörolojik muayene ve psikiyatri konsültasyonu yapılmalıdır. Depresyon ve anksiyete semptomlarının olması önemlidir. Hastanın kendisinin algıladığı stres seviyesi sorgulanır. Kısa psikolojik değerlendirmenin yanında bazı hastalarda problemi ortaya çıkarmak ve ileri değerlendirme için psikometrik testler yapılır ve psikiyatrik görüĢmelere devam edilebilir. Hastalardan uyku günlüğünü doldurması istenir. Bu, gün içi kısa gündüz uykuları veya değiĢken yatma/uyanma saatlerinin tespiti için önemlidir. Tanı konduktan sonra davranıĢsal ve/veya uygun farmakolojik tedavi verilir. Yanıt vermezse primer uyku hastalığını dıĢlamak ve uyku kesintilerini göstermek amacıyla polisomnografi (PSG) yapılmalıdır. Öyküde ve fizik muayenede medikal veya psikiyatrik hastalığı düĢündürecek bulgular varsa ileri tetkikler yapılmalıdır. Tablo 1. Ġnsomnide klinik görüĢme Uyku öyküsü ve değerlendirme Yakınmanın patern, baĢlangıç, öykü, gidiĢ, süresi, Ģiddeti Predispozan ve tetikleyici faktörler Ġnsomniyi arttıran veya uykuyu düzelten faktörler Etyolojik faktör Uyku-uyanıklık paterni Gün içi semptom varlığı (uyku hali, aĢırı uyanıklık) Deneyimlenen etki (sonuçları, bozulması) Yatak odası ortamına uyumsuzluk Yatma zamanı fizyolojik veya kognitif uyanma BaĢka uyku bozukluklarına ait semptomlar Uyku ortamı (yatma zamanı rutinleri, uykuyla uyumsuz davranıĢlar) Uyku hijyen pratiği YaĢam Ģekli (günlük aktivite, egzersiz paterni) 201 Tedavi öyküsü (kulaktan dolma çareler, baĢa çıkma yöntemleri, eski tedavilere cevap) Tedavi beklentisi Ġlaç ve madde kullanımı Uyku ilacı, ev yapımı veya bitkisel destekler Reçete edilmiĢ ilaçlar Reçetesiz ilaçlar (diyet ilaçları, antihistaminikler) Alkol, tütün, kafein Yasal olmayan maddeler ÖzgeçmiĢ Uyku bozukluğu ile iliĢkili medikal tıbbi hastalık Kronik ağrı Menopoz (kadın) Prostat hastalığı (erkek) Ġndikasyon varsa laboratuvar tetkiki Psikiyatrik öykü Depresyon Anksiyete Diğer mental sağlık problemleri 202 Stres düzeyi Tablo 2. Etyolojik faktöre göre insomni tanısı 1-Geçici veya kısa süreli kaygı nedenli uyku bozukluğu 2-Psikofizyolojik ve /veya önĢartlanma faktörleri psikofizyolojik insomni idyopatik insomni uykuyu hatalı algılama bozukluğu sendromu yetersiz uyku hijyeni 3-Psikiyatrik bozukluklara bağlı uyku bozuklukları psikoz ile iliĢkili uyku bozukluğu duygudurum bozukluğu ile iliĢkili uyku bozukluğu anksiyete bozukluğu ile iliĢkili uyku bozukluğu panik bozuklukla ile iliĢkili uyku bozukluğu alkolizm ile iliĢkili uyku bozukluğu 4-Tedaviye, ilaca ve alkole bağımlı insomni hipnotik bağımlılığı uyku bozukluğu stimülan bağımlılığı uyku bozukluğu 203 alkol bağımlılığı uyku bozukluğu 5-Sirkadyen ritim bozukluğu ile iliĢkili uyku bozukluğu gecikmiĢ uyku fazı sendromu ilerlemiĢ uyku fazı sendromu vardiyalı iĢ uyku bozukluğu düzenli olmayan uyku-uyanıklık paterni 6-Uyku bozukluklarına bağlı sekonder insomni uykuda periyodik ekstremite hareket bozukluğu (UPEHB) huzursuz bacak sendromu (HBS) santral uyku apnesi obstrüktif uyku apnesi narkolepsi 7-Nörolojik hastalıklara bağlı insomni dejeneratif hastalıklar demans parkinsonizm 8-Diğer dahili hastalıklara bağlı insomni fibrozit sendromu uykuyla iliĢkili gastroözofageal reflü 204 kronik obstrüktif akciğer hastalığı 9-Durumsal faktörlerle iliĢkili insomni çevresel nedenli uyku bozukluğu Tablo 3. Ġnsomniye yol açan sık kullanılan ilaçlar Antihipertansifler Klonidin Beta blokerler (propranolol, atenolol, pindolol) Metildopa Rezerpin Antikolinerjikler Ġpratropium bromid Santral sinir sistemi stimulanları Metilfenidat Hormonlar Oral kontraseptifler Tiroid preparatları Kortizon Progesteron 205 Sempatomimetik aminler Bronkodilatör (terbutalin, albuterol, salmeterol, metaproterenol) Ksantin deriveleri (teofilin) Dekonjestanlar (fenilpropanolamin, psödoefedrin) Antineoplastikler Medroksiprogesteron Löprolid asetat Goserelin asetat Pentostatin Donorubisin Ġnterferon alfa Diğerleri Fenitoin Nikotin Levodopa Kinidin Kafein (reçetesiz) (anasin, ekserdin, empirin, öksürük/soğuk algınlığı preparatları) 206 İdyopatik İnsomni: Nadir görülen ve yaĢam boyu süren bir insomnidir. Tipik olarak doğumdan itibaren baĢlayacağı gibi ergenliğin erken döneminde de baĢlayabilir. Uykunun regülasyonunu sağlayan merkezlerde bir anormallik olduğu yönünde spekülasyonlar vardır. Kronik uykusuzluk; genel iyilik halini, duygudurumu, motivasyonu, vijilansu, konsantrasyonu ve enerjiyi azaltır, olumsuz yönde etkiler, yorgunluk etkileri görülür. Hafif ve orta düzeyde idyopatik insomnide ise yukarıda sayılan belirtiler normal sınırlar içinde kalabilir. Ancak ağır düzeyde gidiĢ gösteriyorsa gün içi fonksiyonlarda belirgin bozulma ve ağır depresif bulgular izlenebilir. YaĢam boyu bir hastalık için tedavisi zordur. Öyküde sıklıkla aĢırı hipnotik ve alkol kullanımı vardır. Uykuyu Hatalı Algılama Bozukluğu: Sübjektif olarak insomni tarif eden hastaların yapılan uyku laboratuar incelemelerinde dikkat çekici bir özellik yoktur. Prevalansı bilinmemektedir. Sübjektif ve objektif belirtilerdeki çeliĢkiyi açıklamak güçtür. Muhtemelen uyku sırasında devam eden yaĢanılmıĢ etraf algısının devam etmesi ve kiĢi tarafından bu sürenin uyanıklık olarak algılanmasıdır. Standart uyku kayıtları ve ölçülemeyen kognitif aktivite kiĢideki bu sorunu gösteremez. Genellikle kabul gören açıklama, kiĢinin REM uykusu sırasındaki rüyalarını kendi uyanıklık deneyimi olarak algılamasıdır. Ġnsomni Tedavisi: Farmakolojik ve farmakolojik olmayan ilaç tedavisi Ģeklindedir. Farmakolojik olmayan tedavide davranıĢsal ve kognitif teknikler uykunun baĢlatılması ve idame ettirilmesini sağlar. DavranıĢsal tekniklerden en çok kullanılanlar arasında gevĢeme teknikleri (Tablo 4), uyaran kontrolü (Tablo 5), uyku kısıtlaması (Tablo 6), biyogeribildirim (Tablo 7) ve uyku hijyen eğitimi (Tablo 8) sayılabilir. Uykuya dalmakta sorun yaĢayan kiĢilerde farmakoterapi kadar etkin olan uyaran kontrolü ve uyku kısıtlaması en iyi tedavi seçimi olabilir. Tablo 4 . GevĢeme teknikleri Rehber Hastaya söylenmesi gereken uzan, gözlerini kapa, rahatla bazı kas gruplarını kasarak hissetmeye çalıĢ gerginliği azalt ve gevĢemeye çalıĢ farklı kas grupları içinde aynı gevĢemeyi tekrarla Kısa dönem etkisi hafif gevĢeme gevĢeme tekniklerinde ustalaĢmak için zamana ihtiyaç olduğu belirtilmeli 207 Uzun dönem etkisi anksiyeteyi ve/veya uyku zamanı kas gerginliğini azaltma tekniklerini kullanabilir olma Tablo 5. Uyaran kontrol bilgilenmesi için gerekenler Rehber 1- kendinizi uykulu hissediyorsanız, sadece o zaman uyumak için uzanın 2- uyumak dıĢında yatağınızı ve yatak odanızı kullanmayın 3- yaklaĢık 20 dakika içinde uykunuz gelmediyse yataktan kalkıp baĢka bir odaya gidin. Tekrar uykunuz gelirse, gevĢeme hareketlerini yaptıktan sonra yatağınıza gidin 4- uyku hala yok ise veya uykudan uyanırsanız, 3. maddeyi tekrarlayın 5- her sabah aynı saatte çalar saatı kurun ve uyuduğunuz süreyi dikkate almaksızın aynı saatte kalkın Kısa dönem etkiler Hasta gecede birkaç kez kalkma ihtiyacı duyabilir ve uykusu kaçabilir Uzun dönem etkiler Hasta uyumsuz uyku çağrıĢımlarını değiĢtirecek, uyku çağrıĢımları ile hızlı uykuya dalma arasındaki bağı yeniden kuracaktır 208 Tablo 6 . Uyku kısıtlaması Rehber Hasta iki haftadan uzun bir süre ile günlük uyku patern kayıtlarını uyku günlüğüne doldurur Ġki haftalık sürede toplam uyku zamanının ortalaması baĢlangıç olarak alınır, yataktan kalkma zamanı ve yatağa yatma zamanı arasındaki süre hesaplanır. Toplam uyku zamanı dikkate alınmaksızın yatakta minimum kalma zamanı 4.5 saatin altında olmamalıdır. Hastalara istenen saatte yatıp yatmadıklarına bakmaksızın belirlenen saatte kalkmaları söylenmelidir. Belirlenen uyku saatleri dıĢında uzanmaya veya kısa gündüz uykularına izin verilmez. Hasta uyku günlüğüne yatma zamanını ve tahmini total uyku zamanını yazar ve uykunun etkinliği (tahmini toplam uyku zamanı/yatakta kalma zamanı yüzde olarak hesaplanır) her hafta değerlendirilir. BaĢlangıçtaki sınırlı uyku sürecinden sonra yatma zamanını ayarlayın. Bu düzenleme aĢağıdaki gibi yapılabilir Yatma zamanı 3 kritere göre ayarlanır: 1. ortalama uyku etkinliği%90 ve üstünde ise (yaĢlılarda %85) kiĢinin yatakta kalma zamanı 15 dakika arttırılır, yatağa yatma zamanı erkene çekilir 2. uyku etkinliği ortalaması %85’den düĢük ise (yaĢlılarda %80) yatakta kalma zamanı 15 dakika azaltılır 3. uyku etkinliği %85-90 arasında ise yatakta kalma zamanında değiĢiklik yapılmaz. Kısa dönem etkiler Hafif uykusuzluk, artan yorgunluk, huzursuzluk ve uykululuk hali beklenebilir. Hasta yatakta daha fazla zaman geçirme arzusuna direnmekte zorluk çekebilir. Hasta giderek daha derin ve kesintisiz uyuyabilecektir. Uzun dönem etkileri Yatakta kalınan zaman sistematik Ģekilde arttırıldıkça hasta sonunda yeterli miktarda kaliteli bir uykuya sahip olacaktır. 209 Tablo 7. „Biyogeribildirim‟ Rehber IĢık, ses vb. uyaranlarından uzaklaĢmak veya uzaklaĢtırmak Kısa dönem etkileri Hastalar fizyolojik parametreleri kontrol becerisini geliĢtirmek için bir çok eğitim seansına ihtiyaç duyabilirler. Uzun dönem etkileri Hasta anksitesini ve/veya kas gerginliğini azaltmayı veya santral uyku mekanizmalarını arttırmayı ve daha iyi uyuyabilmeyi öğrenecektir Tablo 8. Uyku Hijyen Eğitimi Gün içi ve akĢam alıĢkanlıkları Günün ilerleyen saatlerinde aĢırı kafein tüketmek Sigara içmek AkĢam alkol kullanmak Gün içinde ve akĢamları kısa süreli uyku uyumak, uyuklamak, uyuyakalmak(sızmak) Gün içinde gevĢeyerek uzanma (rahatlama veya gevĢeme amacıyla uzanmak) AkĢamın geç saatlerinde spor yapmak Uyku korkusu/endiĢesi içinde olmak, akĢamları uyuyamama endiĢesi yaĢamak 210 Günlük koĢuĢturmayı yeterince azaltmamak Uyku kaçıran yatma hazırlıkları Uyku öncesi düzenli ritüel olmaması Can sıkıcı uyku öncesi yatak konuĢmaları AkĢam geç saatlerde yemek yemek ve sıvı almak (sık idrar çıkıĢına neden olabilir) IĢıkları kapamadan önce televizyon seyretmek, kitap okumak veya uyku uyumaya engel olabilecek davranıĢları yapmak Gece alıĢkanlıkları Düzensiz uyku ve uyanıklık saatleri Yatakta uyumak için uzun saatler geçirmek Televizyon veya radyo açık uykuya dalmak Uyumaya fazla gayret etmek Yatak partnerinin horlaması Gece boyu sürekli uykusuz geçen zamanı hesaplamak Uyanıkken yatakta kalmaya devam etmek Sabah alıĢkanlıkları Sabahları uyandıktan sonra yatakta kalmak Hafta sonunda ekstra uyumak Yatak odasında gürültü, güneĢ ıĢığı veya evcil hayvanların olması ĠlerlemiĢ sirkadyen ritim fazına bağlı erken sabah uyanmayı kolaylaĢtıran sabah gün ıĢığına mazur 211 kalmak Farmakolojik tedavi olarak benzodiazepin, benzodiazepin reseptör agonistleri, sedasyon yapan antidepresanlar verilir (Tablo 9). Gün içi anksiyete olmadıkça kısa ve orta etkili ilaçlar genellikle tercih edilir. Hastanın klinik bulgu ve belirtilerine göre ilaç seçimi yapılır. Uykuya dalmakta yakınmaları olan kiĢide çok kısa etkili ilaç yatmadan hemen önce verilir. Depresyon semptomları olan hastalarda sedatif etkili antidepresan seçimi en uygunudur. Uzun etkili ilaçların verilmesi potansiyel tolerans ve bağımlılık yaptığı için tercih edilmezler. Benzodiazepinler (BZD), GABA üzerinden benzodiazepin reseptörlerine (BZD R) bağlanarak etki ederler. GABA reseptör kompleksine bağlandığında klor kanallarını açarak nöronları hiperpolarize eder. GABAA‟nın 5 alt tipi vardır. Alfa 1 alt tipi BZD R1‟dir. PSG ile BZD‟lerin uyku latansını kısalttığı gösterilmiĢtir. Toplam uyku süresini uzatır ancak hem NREM evre 3 ve 4 hem de REM uykusunu kısaltır. Uyku iğciklerini arttırabilir. Geleneksel BZD‟ler etki sürelerine göre ayrılır. Uzun etkili olanlar uyanma süresini geciktirir. Kısa etkililer ise rebound insomni yaparlar. BZD olmayan BZD R agonistleri (zaleplon, zolpidem) kısa etkili olmalarına karĢın rebound insomni yapmazlar. BZD R agonistleri fiziksel bağımlılık yapma olasılığı olmasına karĢın insomni Ģikayeti olanların önceden ilaç bağımlılığı yoksa pek görülmez. Ancak fiziksel tolerans ve etkinlik kaybı görülür. Hipnotik bağımlısı insomnili hastalar çok önemli bir problem oluĢturur. Böyle bir durumda tüm hipnotikler yavaĢ yavaĢ azaltılıp kesilir. DavranıĢ tedavisi tek baĢına uygulanır. Hastalar ilacın faydalı olmadığını (tolerans) söylemelerine karĢın ilaç kesildiğinde insomnilerinin kötüleĢtiğini belirtirler. Diğer grup ilaç ise sedasyon yapan antidepresanlardır. Bunlar arasında Doksepin, amitriptilin, trimipramin, trazodon, nefzadon ve mirtazapin sayılabilir. Trazodon serotonin tip 2 reseptör antagonisti ve zayıf serotonin gerialım inhibitörüdür. Trisiklik ilaçlar gibi antikolinerjik ve kardiyotoksik yan etkisi yoktur. Yan etki olarak postural hipotansiyon, priapism ve sabah sedasyonu olabilir. Mirtazapin yan etki olarak kilo alımı yapabilir. Antiepileptikler (gabapentin, tiagabin) ve antipsikotik (quetiapin) hipnotik olarak kullanılır. Efektif antidepresanlar ( selektif serotonin gerialım inhibitörleri, venlafaksin, bupropion) uykusuzluğu arttırabilirler. Uyku problemi devam ettiği takdirde sedasyon yapan antidepresanlara geçmelidir. DavranıĢ tedavisi ilaç tedavisi kadar önemlidir. DavranıĢ ve psikofarmakolojik tedavilerle insomnide iyi yanıt alınırken bu yöntemleri kullanan hasta sayısı çok sınırlı kalmaktadır. Ġnsomni toplumun 1/3‟ünü etkileyen önemli bir halk sağlığı sorunudur. Çok sayıda kiĢiyi etkileyen insomni için toplum eğitiminin verilmesi gereklidir. Tablo 9. Ġnsomninin farmakolojik ilaç tedavisi Sınıf Ġlaç Yarılanma zamanı Doz (mg) Orta 0.25-2 klordiazepoksit Uzun 10-25 Klonazepam Uzun 0.25-2 Klorazepat Uzun 7.5-15 Benzodiazepin Alprazolam 212 Diazepam Uzun 2-10 Estazolam Orta 1-2 Flurazepam Uzun 15-30 Midazolam Kısa 7.5-15 Lorazepam Orta 0.5-2 Oksazepam Orta 15-30 Temazepam Orta 15-30 Triazolam Kısa 0.125-0.25 Zaleplon Kısa 10-20 Zolpidem Kısa 5-10 Amitriptilin Uzun 10-100 Doksepin Kısa 10-100 Ġmipramin Orta 10-100 Nortriptilin Uzun 10-100 Triazolopridin Trazodon Orta 25-100 Antiepileptik Gabapentin kısa-orta 100-600 Tiagabin Orta 4-32 Quetiapin Uzun 25-100 BZDOBZDRA TSA Dopamin antagonisti 213 BZDOBZDRA: benzdiazepin olmayan benzodiazepin reseptör agonisiti TSA: trisiklik antidepresan UYKUDA SOLUNUM ZORLUĞU Çok önemli bir sağlık problemi olmasına karĢın tanı konamaması ve tanı gecikmeleri bu hastalığın komplikasyon ve prognozunu kötü etkilemektedir. En çok obstrüktif ve santral uyku apnesi ve Cheyne-Stokes solunumu görülür. Birçok nörolojik hastalıkta uykuda ortaya çıkan bu solunum zorluklarının hem obstrüktif hem de santral tipte olabileceği unutulmamalıdır. Semptomlar detaylı sorgulanmalıdır. ġüpheli bir durum varsa kesinlikle polisomnografi (PSG) ile monitorizasyon yapılmalıdır. Ayırıcı tanı kuĢkusu kalmamalıdır. Uykuda solunum zorluğunun anlaĢılabilmesi için bazı tanımların yapılması gerekmektedir. Apne en az 10 saniye süreyle solunumun durmasıdır. Hipopne ise torakoabdominal hareketin en az %30 azalması veya en az %4 oksijen desatürasyonunun olmasıdır. Tüm gece uykusundaki apne ve hipopnelerin bir indeks (solunum bozukluğu indeksi, SBİ) ile hesaplanmasından sonra uyku apne sendromunun Ģiddeti tanımlanmıĢ olur. Hafif uyku apnesi SBĠ <15, orta derecede uyku apnesi SBĠ 15-30, ağır uyku apnesi SBĠ >30 olarak değerlendirilir. Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS): Genel popülasyonda prevalansı çok yüksektir (kadınlarda %2, erkeklerde %4). Irksal olarak, obeziteye bakılmaksızın, zencilerde sık olduğu belirlenmiĢtir. YaklaĢık diyabet veya astım bronĢiyale kadar sıktır. En sık eriĢkinlerde, erkeklerde, horlayan kiĢilerde, postmenopozal dönemdeki kadınlarda ve obez kiĢilerde görülür. Bunun dıĢında hipotiroidizm, akromegali, alkol tüketimi ve nazal konjesyonu olanlarda da izlenmektedir. Çocuk, genç kadın veya astenik kiĢilerde de görülebilir. OUAS için en sık görülen iki klinik belirti yüksek sesle horlamak ve gün içi aĢırı uyumadır. Yatak partnerinin vereceği öykü çok önemlidir. Yüksek sesle horlamanın ardından 15-30 saniye süren apne (en fazla 60 saniye olur) ve apneyi izleyen dönemde nefes açlığı ile uyanma öyküsü tanıyı koymak için çok yardımcı olur. Gecede bazen 300‟den fazla uyanma görülür. Bu uyanmalar gece uykusunun devamlılığını bozar, PSG‟de nadiren NREM yavaĢ uykusu (evre 3-4) ile REM uykusu izlenebilir. Sabah dinlenmiĢ olarak kalkmazlar. Bu durumda uyku eksikliğini tamamlamak için gün içi aĢırı uyuma atakları baĢlar. En çok uyuklama yemek sonrası, televizyon seyrederken, yolculuk yaparken, ders/konferans dinlerken olur. Bazen yemek yerken, konuĢurken ve hatta araba kullanırken bile kiĢi uykuya yenik düĢebilir. Dikkat, konsantrasyon, bellek ve muhakeme ve istenen iĢlerin yapılmasındaki performansta bozulmalar baĢlar. Hastaların %50‟si sabah veya akĢam künt baĢ ağrısından yakınırlar. AzalmıĢ libido veya impotans gibi seksüel fonksiyon bozukluklarından Ģikayetçi olabilirler. OUAS‟lı hastaların %80‟de hipertansiyon vardır. Diğer deyiĢle primer hipertansiyonu olanların 1/3‟ünde OUAS vardır. Apne sırasında ve sonrasında akut olarak kan basıncı yükselir, bu muhtemelen akut hipoksi ve artmıĢ sempatik aktivitenin yansımasıdır. Ġdrar norepinefrin ve normetanefrin düzeyleri hem uykuda hem de uyanıklıkta yüksek bulunmaktadır. Noktürnal akut yükselen kan basıncı yıllar içinde tedavi edilmezse büyük olasılıkla renin-anjiotensin sisteminin de etkilenmesi ile kalıcı hale gelmektedir. OUAS‟ın kardiyovasküler hastalıklarla da iliĢkisi de vardır. Kardiyak aritmi, iskemik kalp hastalığı ve miyokard infarktı OUAS‟lı hastalarda sık görülmektedir. Uykudaki apnenin ağırlık derecesi ile kardiyovasküler hastalıklar arasında korelasyon vardır. Horlayan bir kiĢide miyokard infarktı geçirme riskinin 2-4 kat arttığı gösterilmiĢtir. Çocuklarda gün içi aĢırı uyumanın dıĢında geliĢim gecikmesi, okul baĢarısında düĢüklük ve iritabilite görülür. Bazen yanlıĢlıkla dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu tanısı konabilmektedir. Uykuda boyun ve göğüsün üst bölgesinde aĢırı terleme olduğunu belirtirler. Nefes alma çabasına bağlı dönüp durma ve debelenme olur. Üst solunum yolunun obstrüksiyonuna bağlı negatif intratorasik basınca bağlı sekonder venöz dönüĢte artma ve sonuçta pulmoner damarlarda göllenme olur. Bunun klinik göstergesi de dispnedir. Noktüri hastaların %28‟inde görülür. Özafageal reflü, ağız kuruluğu ve ağızdan salya akması da görülen diğer bulgulardır. Fizik muayenede çoğunluğun obez olduğunu söylemek yanlıĢ olmaz. Vücut kitle indeksi> 28kg/m2 bulunur. Boyun çevresi >40 cm, nazal konka hipertrofisi, septal deviyasyon, yüksek yerleĢimli ve dar sert damak, uzun düĢük yerleĢimli uvula ve yumuĢak damak, geniĢlemiĢ ve belirginlemiĢ tonsiller ve adenoidlerle kalabalık hale gelmiĢ orofarenks, makroglossi, dar maksilla ve /veya mandibula, diĢlerin maloklüzyonunun olması önemlidir. 214 Bu öykü ile gelen hastaya bir gecelik PSG ve onu takibeden sabahta multipl uyku latans testi istenmelidir. OUAS‟lı hastanın PSG örneği ġekil 6‟da gösterilmiĢtir. ġekil 6. Obstrüktif uyku apnesi: nazo-oral havayolunun akıĢının durması (Kaynak 3‟ten) Tedavi: Cerrahi ve cerrahi olmayan tedavi Ģeklinde ikiye ayırmak uygun olur. Cerrahi olmayan tedavi: 1. KiĢinin kilo vermesi 2. Nikotin, benzodiazepin ve alkol kullanmamalı 3. Narkotik, barbitürat, narkotikler alınmamalı 4. Sırtüstü yatmamalı 5. Komorbid hastalıklar tedavi edilmeli 215 6. Oksijen (Apne süresini kısaltır, oksihemoglobin satürasyonu yeterli düzeye gelir, bradikardi ortadan kalkar. Ancak apne frekansını azaltmaz, gün içi uykuya etkisi yoktur. Asemptomatik veya minimal OUAS‟lı hastalarda kullanılabilir. ) 7. Psikotropik ilaçlar (anksiyolitik, hipnotik), trisiklik antidepresan protriptilin REM uykusunun süresini azaltarak ve üst solunum yolu kaslarının tonusunu arttırarak OUAS bulgularını azaltabilir. Apneler hipopne olarak görülmeye baĢlar. Otonomik ve kardiyak bozulmalar geriye dönebilir. Serotonin gerialım inhibitörü de etkili olabilir. 8. Devamlı nazal positif havayolu basıncı (CPAP: continuous positive airway pressure) 9. CPAP almasına karĢın halen gün içi aĢırı uyuma varsa Modafinil 200-400mg/gün verilebilir CPAP, OUAS‟lı hastaların büyük bir kısmında üst solunum yolunun kollapsını önlemek için kullanılan solunum cihazıdır. Üst solunum yolunun kas tonusunu azaltır, fonksiyonel rezidüel kapasiteyi arttırır. Uyku sırasında devamlı pozitif havayolu basıncı yavaĢ olarak yükselir, obstrüksiyon ortadan kalkınca horlama da biter. Orta ve ağır OUAS‟lı olgular ile santral apnesi olan hastalarda standart tedavi yöntemidir. Nadir yan etkileri dıĢında CPAP‟a karĢı tedavi uyumsuzluğu %40-80 oranında görülebilir. Destek ve eğitim ile bu sorun da aĢılabilir. Oksijen satürasyonu %90‟ın üzerinde idame etmeye baĢlar. „Bilevel‟ PAP; CPAP‟ı tolere edemeyenlere ve OUAS ile beraber alveoler hipoventilasyona yol açan hastalıkların varlığında endikedir. Özellikle nöromüsküler hastalıklarında efektiftir. Yapılan çalıĢmalarda, solunum bozukluğu indeksi 5-30 olan ve gün içi aĢırı uyuması, kognisyon veya duygudurum bozukluğu, insomnisi, tanı konmuĢ kardiyovasküler hastalığı (hipertansiyon ve iskemik kalp hastalığı) bulunan veya inme geçirmiĢ olan hastaların CPAP tedavisinden yararlandığı gösterilmiĢtir. Kardiyovasküler hastalık tanısı olmayan ve hafif OUAS‟u olanlarda CPAP endikasyonu bulunmamaktadır. Efektif CPAP tedavisi noktürnal solunum bozukluğunu, oksijenizasyonu, uyku düzenini, gün içi uyumayı ve nörokognitif performansı düzeltecektir. Cerrahi tedavi üst solunum yolunda obstrüksiyona yol açan özel durumlara karĢı uygulanır. Bu obstrüksiyonlar üçe ayrılarak Fujita tip I-damak ile ilgili obstrüksiyonlar, Fujita tip II-hem dil hem damak ile ilgili obstrüksiyonlarve Fujita tip III- dil ile ilgili obstrüksiyonlar Ģeklinde sınıflandırılır. Farklı etyolojilere yönelik farklı operasyon yaklaĢımları vardır. Santral Uyku Apnesi: Uyku baĢlangıcında normal varyant olarak kabul edilir. Benzer olarak yüksek rakımlı yerlerde de santral apne görülebilir. Karbondioksitin yükselmesine değiĢken yanıt gösteren idyopatik santral uyku apnesi olabilmekle birlikte en çok karĢılaĢılan durum konjestif kalp yetmezliği olanlarda Cheyne-Stokes tipi santral apnedir. Obstrüktif apneye göre santral apne daha nadirdir. Heterojen bir gruptur. Otonomik fonksiyon bozukluğu olan Shy-Drager sendromu, familyal disotonomi veya diabetes mellitusta da santral apne sendromu görülebilir. Ayrıca poliomiyelit, postpolio sendromu ve kronik nöromüsküler hastalıklarda izlenebilir (Tablo 10). Santral uyku apnesinin PSG‟deki bulgusu ġekil 7‟de belirtilmiĢtir. Tedavi altta yatan nedene göre yapılır. CPAP uygulamasına cevap verebilir, ancak cevapsız kalanlarda BPAP uygulanır. 216 ġekil 7. Santral uyku apnesi (Kaynak 3‟ten) Tablo 10. Santral uyku apnesi ile iliĢkili hastalıklar Nörolojik nedenler Periferik sinir sistemi Miyopatiler Distrofiler (Becker, fasyoskapulo-humeral, miyotonik , Duchenne, kavĢak tipi distrofileri) Ġnflamatuvar miyopatiler Metabolik miyopatiler (asit maltaz eksikliği) 217 Nöromusküler kavĢak hastalıkları Myasthenia gravis Frenik sinir tutulumu yapan nöropatiler (Charcot-MarieTooth, difteri, varicella zoster, poliradikülopati, Guillian-Barré) Santral sinir sistemi Servikal omurilik lezyonu Kanser ağrısına yönelik kordotomi Travma, neoplazma, ensefalit/ menenjit sekeli Siringomiyeli Siringobulbi Arnold-Chiari malformasyonu Baziler invajinasyon Platibazi Vasküler lezyonlar infarktlar, anjiomlar Neoplazmalar- glioma, ganglioglioma Beyinsapına bası yapan serebellar lezyonlar- hematom, subdural veya epidural hematom Beyinsapına bası yapan kortikal ve subkortikal lezyonlarsubdural veya epidural hematom, serebral kontüzyon, intrakranyal abse, neoplazma 218 Kombine lezyonlar Leigh ensefalopatisi ve mitokondriyal miyopati Poliomiyelit Amyotrofik lateral skleroz Otonomik sinir sistemi Konjenital santral hipoventilasyon sendromu KazanılmıĢ santral hipoventilasyon sendromu Ailesel disotonomi (Riley-Day) Shy-Drager sendromu Diyabet, kronik böbrek yetmezliği ile iliĢkili otonomik nöropati Obezite-hipoventilasyon sendromu (Pickwick sendromu) Nörolojik olmayan nedenler Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Konjestif kalp yetmezliği Metabolik hastalıklar (Üremi, hipotiroidizm) Yüksek rakım Ġlaçlar (opiyat, çocuklarda fenotiyazin kullanımı, preterm bebeklerde spinal anestezi) 219 Üst Solunum Yolu Rezistans Sendromu: Yeni tanımlanmıĢ olan bu sendrom, uykuda önemli solunum anormalliği veya hemoglobin oksijen desatürasyonu yapmaksızın uykunun aralıklarla bölünmesi ile karakterizedir. Hastaların sıklıkla yakınmaları uykusuzluk, uyku bölünmesi ve yorgunluktur. Yüksek oranda anksiyete gösterirler. Fizik muayenede soğuk ekstremiteler, postural hipotansiyon, bitkin kalma, düĢük kan basıncı, „tilt table‟ testinde ortostatik hipotansiyon bulunması, miyalji ve fonksiyonel somatik Ģikayetler olur. Gece uykusunda uyanma eĢiği OUAS‟lılara göre daha düĢüktür. Solunumda çok az bir zorlanma bile uyanmalarına neden olur. Bu hastalarda uykuda alfa ritmiyle beraber delta frekansında yavaĢ dalgalar görülür. Bu hastaların PSG incelemesi sırasında özafageal basınç monitorizasyonu yapılarak solunum bozukluğu indeksi hesaplaması yapılmalıdır. Obezite Hipoventilasyon Sendromu: OUAS‟lı hastaların çoğunluğunda gün içi hipoventilasyon olmaz. Akciğer hastalığına sekonder geliĢmeyen obez kiĢide üst solunum yolu obstrüksiyonu, obeziteye bağlı azalmıĢ solunum sistemi kompliyansı ve intrensek veya kazanılmıĢ solunum anormallikleri etyolojideki en önemli nedenlerdir. Ġlk defa Pickwick sendromu olarak tariflenmiĢtir. Apne veya hipopne olmamasına karĢın hipoventilasyon vardır. Çok heterojen bir sendromdur. Bazı hastalar sadece CPAP ile yeterli Ģekilde tedavi edilirken, bazılarında ise diğer tedavi seçenekleri BPAP, sadece mekanik ventilasyon, veya mekanik ventilasyon desteğinde oksijen iyi gelebilir. Gün içi hipoventilasyonu varsa azaltmak için solunum uyarıcısı olan medroksiprogesteron verilebilir. Ancak bu ilaç solunum bozukluk indeksini azaltmaz. NARKOLEPSĠ Ġlk kez 1880 Gelineu tarafından primer psikiyatri hastalığı olarak tariflenmiĢtir. Prevalansı 1/2000 olup Parkinson ve Multipl skleroz kadar sık görülen bir hastalıktır. Japonya‟da beĢ kat yaygın iken Ġsrail‟de 1/500.000 dir. Ancak, çok iyi sorgulanmadığı için tanısı konamayan bir hastalıktır. Bazen hastalığın fark edilmesi yılları alabilir. Cinsiyet farkı görülmez. Narkolepsi uyku-uyanıklığın belirlenmesindeki kontrolün kaybolduğu bir bozukluktur. Ġdyopatik ve semptomatik olarak ikiye ayrılır. Ġdyopatik olanlarda nörolojik muayene ve kranyal görüntülemenin normal olması gereklidir. Semptomatik olanlarda patolojik süreç genellikle hipotalamik bölgeye yakın tümörler nedeniyle oluĢur ve çok nadirdir. Katapleksi ile beraber narkolepsisi olan kiĢilerin %90‟ından fazlasında spesifik olarak HLA DR2/DQ1( HLA-DR15 ve HLA-DQ6) izlenmektedir. Bu aday gen toplumun < %30 görülür. Narkolepsisi olanların kardeĢlerinde hastalık görülme riski 60 kez artar. Genetik komponent kesin olsa da bu komponent hastalık için ne gereklidir ne de yeterlidir. Ġnsanların dıĢında kedi, köpek, at ve Guernsey boğalarında da bildirilmiĢtir. Narkolepsi ve katapleksisi olan köpekler insanlar için çok değerli hayvan modellerini oluĢturmaktadırlar. Bu modeller ve insanda yapılan hipokretin gen ve reseptörlerin belirlenmesi katapleksi ile giden narkolepsinin lateral hipotalamusta hipokretin üreten nöronların kaybına bağlı olduğunu ortaya koymuĢtur. Hipokretin (oreksin), uyanıklığın devamı, uyku-uyanıklık siklusu, kas tonusu regülasyonu, lokomosyon, nöroendokrin ve otonomik mekanizmaların da içinde olduğu birçok farklı fonksiyona sahiptir. Uyanıklık, REM ve NREM arasındaki uygunsuz geçiĢleri önleyerek anahtar rolü oynayan hipokretin terimi, köken olarak hipotalamusun hipo- ve sekretinin –kretin‟inden oluĢmuĢtur. Katapleksisi olan narkoleptik hastalarda BOS‟ta hipokretin düzeyi düĢüktür veya hiç bulunmamaktadır. Hipotalamusta hipokretin salgılayan nöronların nörodejeneratif veya otoimmün bozukluğa bağlı olarak ortaya çıkabileceği yönünde görüĢler belirmiĢtir. Ġnme, hipotalamik neoplazma (kranyofarengioma), hipotalamusu içine alan ADEM veya multipl skleroza sekonder semptomatik hipersomnilerde de BOS hipokretin düzeyi düĢük çıkabilir. Çok nadir olarak Prader-Willi sendromu ve Niemann-Pick hastalığının C tipinde de (katapleksiye benzer epizodlarla birlikte) düĢük BOS hipokretin düzeyleri bildirilmiĢtir. BaĢka uyku bozukluklarında da BOS hipokretin düzeyleri ölçülmüĢ, yapılan meta analizlerde idyopatik hipersomnilerin %8‟inde, obstrüktif uyku apnesi olanların %3‟ünde BOS hipokretin düzeyi düĢük bulunmuĢtur. Huzursuz bacak sendromu ve Kleine-Levin sendromu olanlarda düzeyin normal olduğu saptanmıĢtır. BaĢlangıç yaĢı genellikle ergen ve genç eriĢkin çağ olmakla birlikte 3 ile 72 yaĢ arasında görülebilir. Hastalığın en önemli semptomlarından birisi, gün içi aşırı uyku ataklarıdır. Bu uyku atakları beklenmedik veya istenmedik yerlerde ve uygunsuz zamanlarda saniyeler veya dakikalar sürer. Özellikle çevresel uyaranın azaldığı kitap okuma, televizyon seyretme sırasında, bisiklet veya araç kullanırken veya sınıfta ders dinlerken ortaya çıkar. Kısa gündüz uykusu uyumak dinlendiricidir. Uyaranın çok olduğu dönemlerde de önüne geçilemeyen uyku atakları olabilir. Örneğin yemek yerken, diĢçi koltuğunda müdahale yapılırken veya çok heyecanlı bir maçın son dakikalarını izlerken kiĢi uyuyabilir. Uyku atakları öncesi kiĢi çift 220 görme ve bulanık görme sonrası uykuya dalar. Bu Ģikayetle genellikle ilk olarak oftalmologa giderler. Diğer semptom katapleksidir. Bilinçte değiĢiklik olmadan istemli kaslarda ani baĢlangıçlı paralizi ya da güç kaybı olmasıdır. Hastaların %65-70‟i gülme, heyecanlanma, sinirlenme veya bir sürprizle karĢılaĢma sonrası ani kas tonusu kaybı ile düĢme veya olduğu yere yığılma tarif eder. Postiktal konfüzyon olmaz, tüm olayı hatırlarlar. Semptomlar çok hafif olup fokal kalabilir ve sadece bazı kasları tutabilir. Solunum kasları tutulmaz. Ağızda kayma, konuĢmanın peltekleĢmesi, ekstremitede lokalize zaaf veya dizlerinin çözülmesi gibi klinik belirtiler verebilir. Saniyeler sürer ve bilinçte değiĢiklik olmaz. Hastanın katapleptik atak sırasındaki muayenesinde yaygın hipotoni ile birlikte paralizi, derin tendon reflekslerinin kaybolduğu, kornea refleksinin azaldığı, ıĢık refleksinin korunduğu ve fazik kas seğirmelerinin olduğu görülür. Geçici iskemik atak, nöbet veya psikojenik bir atak zannedilebilir. Katapleksi sırasında rüya görülebilir ve bu durum hekim tarafından yanlıĢ değerlendirilerek halüsinasyon zannedilip Ģifozreni tanısı bile konabilir. Narkolepsili hastaların %30‟unda katapleksi hiç olmaz, olanlarda da aĢırı uyku ataklarının öncesinde veya yıllar sonrasında ortaya çıkabilir. Narkolepsili hastaların %60‟ında uyku paralizisi olur. Genellikle uykudan REM evresi ile uyanma ve bunun ardından tüm vücutta paralizisi olur. Olay sırasında aĢırı korku duyar. Solunum ve göz hareketlerinin korunduğu uyku paralizisi saniyeler ile dakikalar arası sürer. Sadece dıĢarıdan basit bir dokunma ile uyku paralizisi sonlanır. Uyku paralizisinin REM uykusu sırasında oluĢan motor inhibisyon ile aynı mekanizmadan kaynaklandığı düĢünülmektedir. Uykusuz kalmıĢ sağlıklı bireylerde de narkolepsi olmadan uyku paralizisi olur. Depresyon hastalarında sık rastlanır. Hipnogojik (uykuya dalarken) ve hipnopompik (uykudan uyanırken) halüsinasyonlar diğer klinik belirtilerdendir. Hastaların %12-50‟sinde izlenir. Bu halüsinasyonlar uyku ve uyanıklık dönemi arasındaki geçiĢ sırasında canlı ve çoğunlukla ürkütücü olabilir. Uyku paralizisi ile birlikte olunca korku daha yoğun yaĢanır. Basit veya kompleks görsel, iĢitsel veya taktil Ģekilde olabilir. Uyku paralizisinde çevrenin farkında olmalarına karĢın bu halüsinasyonları gerçekten ayırt etmekte zorluk çekebilirler. Normal kiĢilerde de uyku yoksunluğu, ilaçlar ve alkol nedeniyle aynı tip halüsinasyonlar görülebilir. Hastaların %80‟inde otomatik davranıĢlar vardır. Uyanıklığı mikro uykularla kesintiye uğradığı dönemlerde uzun süreli kendisinin hatırlamadığı „bellek boĢlukları‟ veya „film kopması‟ olarak tariflenen kompleks davranıĢlar yapar. Araba kullanımı sırasında kaybolabilir. Anlamsız cümleler söyleyebilir, acayip cümleler yazabilir, garip davranıĢlar sergileyebilir. YanlıĢlıkla kompleks parsiyel nöbet veya psikojenik füg olarak değerlendirilebilir. Tanıyı koymak için tıpkı diğer nöroloji hastalıklarında yapıldığı gibi hikayeyi ayrıntılı dinlemek gereklidir. Katapleksi, narkolepsi için patognomoniktir. Ancak her hastada görülmez. Narkolepsiyi düĢündüren öyküsü olan hastada objektif uyku laboratuar testlerinin yapılması ile tanı konur. PSG baĢka uyku bozukluklarının tanısı için de kullanılır. Gece yapılan PSG‟de kısa uyku latansı ve bozulmuĢ uyku kalitesi ile birlikte NREM evre 1‟de artma ve NREM evre 3-4‟de ise azalma görülür. REM uyku süresinde değiĢiklik olmaksızın toplam uyku zamanı azalmıĢ olabilir. Yapılan çalıĢmalarda narkolepsisi olanlar ve normal kiĢilerin toplam uyku zamanları arasında bir farklılığın olmamasına karĢın narkolepsisi olanların gün içinde geceye göre daha fazla uyudukları belirlenmiĢtir. Tüm gece PSG ve sonraki gün ise multipl uyku latans testi (MULT) yapmak gereklidir. MULT narkolepsi tanısı koymakta ve uykululuğu değerlendirmede standart objektif bir testtir. MULT incelemesinde uyku latansı tipik olarak 5 dakika veya 5 dakikanın altına inmiĢtir. Genellikle uykuya giriĢ REM uykusu ile olur. Narkolepsi hastalığı hem hasta hem de aile için çok önemli sosyal, ekonomik ve eğitime ait sorunlar oluĢturabilir. Zekalarında bir sorun olmamasına karĢın bu potansiyellerini gösteremezler. Eğitim, meslek ve evliliklerinde sıkça sorunlar çıkar. Bu kiĢileri değerlendiren aile bireyleri ve arkadaĢları bu durumları genellikle tembellik, hırslı olmamak, olgunlaĢma ve psikolojik sorun olarak açıklamaya çalıĢırlar. Tedavi: Ġlaç dıĢı tedavide yapılması gerekenler yeterli uyku uyumak, iyi uyku hijyenini sağlamak ve programlanmıĢ kısa gündüz uykuları uyumaktır. Ġlaç olarak uyaran özellikli droglar seçilir. Metamfetamin, dekstroamfetamin ve metilfenidat çok etkilidir. Modafinil orta düzeyde, pemolin ise daha az etkilidir. Ancak metamfetamin, dekstroamfetamin ve metilfenidatın etkileri alımdan 1-3 saat sonra baĢlar. Yan etki sinirlilik, baĢağrısı, iĢtahsızlık, çarpıntıdır. Tolerans geliĢebilir. Yüksek dozlarda bile etkisini kaybedebilir. Ġlaç tatili verilerek tekrar baĢlanabilir. Kan basıncını arttırabilirler. Bu ilaçların yatarken alınmaması gereklidir. Uzun etkili olduklarından insomni yapabilir. Halüsinasyon ve paranoya olabilir. Modafinil etki mekanizması pek bilinmeyen ve uyaran özelliği olmayan bir ilaçtır. Ekstrasellüler GABA konsantrasyonunu azaltır. Uyanıklığı arttıran tuberomammiller nöronları aktive eder. Yan etki baĢağrısı, bulantı ve sinirliliktir. MAO-B inhibitörü selejilin diğer bir alternatiftir. Hipertansif krize karĢı tiramin alımı düĢük tutulmalıdır. Narkolepsi ile katapleksisi olan hastalarda 221 kullanılacak ilaçlar diğer semptomları da (uyku paralizisi, hipnogojik halüsinasyonları) baskılar. Trisiklik antidepresanlar (protriptilin, klomipramin, imipramin), selektif serotonin gerialım inhibitörü (fluoksetin), selektif olmayan serotonin gerialım inhibitörü (venlaflaksin), ve diğer ilaçlar (selejilin, sodyum oksibat) etkili olurlar. Epworth uyku skalası ile tedavi etkisi değerlendirilir. İdyopatik Hipersomni: Heterojen bir gruptur. Sabah uykudan uyanmada zorluk, kısa gündüz uykuları ile kendine gelememe halidir.. Bazı hastalarda buna ilave uyku paralizisi ve hipnogojik halüsinasyonlar vardır. Yapılan incelemelerde (PSG ve MULT) objektif hipersomnolansın dıĢında anormallik görülmez. Reküren hipersomniler olarak Kleine-Levin sendromu, menstruasyona bağlı hipersomni, idyopatik reküran (endozepin) stuporu diğer hipersomniler arasında sayılabilir. HUZURSUZ BACAK SENDROMU (HBS, “Restless Legs Syndrome”): Ġlk kez 17. yüzyılda tanımlanan HBS, sık görülen ve uyku bozuklukları içinde önemli nedenlerinden biridir. Ekstremitelerde en çok bacaklarda hoĢ olmayan ve dizestezi ile karakterize bir sendromdur. Bu hoĢ olmayan ve rahatsızlık verici hisse karĢı konulmaz hareket etme ihtiyacı vardır ve hareket yapmak kiĢiyi motor huzura kavuĢturur. Semptomlar çoğunlukla istirahat halinde iken olur ve kiĢi hareket ettiğinde bu anormal duyumun ortadan kalkması tipik, tanı koyduran özelliktir. HBS idyopatik ve semptomatik olarak ikiye ayrılırlar. En çok idyopatik grup HBS görülür ve bu gruptaki hastaların birinci derece akrabalarının %50‟den fazlasında bu hastalığın görülmesi genetik geçiĢi desteklemektedir. Ekbom tarafından yapılan çalıĢmada tahminen prevalansın %5.2 olduğu belirtilmiĢtir. Daha sonraki çalıĢmalarda %9.8-27 olarak gösterilmiĢtir. YaĢ arttıkça prevalansın yükseldiği belirlenmiĢtir. Yapılan bir çalıĢmada hastaların %45‟inde 20 yaĢından önce ilk semptomların ortaya çıktığı belirtilmektedir. HBS semptomlarının ortalama baĢlangıç yaĢı 27 olarak bildirilse de %13‟ünde semptomlar 10 yaĢından önce ortaya çıkmaktadır. Yüksek penetransı olan otozomal dominant geçiĢ göstermektedir. Bağlantı analizlerinde HBS için kromozom 12 q ve 14 q ile iliĢkili bulunmuĢtur. Yeni kuĢaklarda antisipasyon izlenmektedir. Dopaminerjik hipofonksiyon bozukluğunu ilk kez Dr ġevket Akpınar tarafından ortaya konmuĢtur. L-Dopa tedavisi ile semptomların ortadan kalktığının gösterilmesi hem patofizyoloji hem de nörofarmakoloji açısından yeni bir ufuk açmıĢtır. Dopaminerjik hipofonksiyon görüntüleme çalıĢmaları ile de desteklenmiĢtir. Bu hastalıkta bir baĢka önemli nokta ise sirkadyen ritm özelliğidir. Patofizyolojisine ait özellikle fonksiyonel görüntülemelerle yapılan çalıĢmalarda etyolojik faktör gösterilememiĢtir. Yapılan çalıĢmaların sonucu HBS‟nin patofizyolojisinde omurilik ile bazal ganglionlar arasında kalan sinir sistemi bölgesinin rol oynadığı düĢünülmektedir. HBS‟nun beyinsapı düzeyinde ortaya çıkan ve spinal eksitabilitede değiĢikliklere neden olan supraspinal ritmin parçası olduğu ve burada dopamin ve demir azlığının rol oynadığı belirtilmektedir. Yapılan beyin omurilik sıvısı çalıĢmalarında ferritin ve transferrin değerlerinin düĢük olduğu ve bu da düĢük beyin demirinin indirekt bulgusu olduğu iddia edilmiĢtir. Tanı kriterleri: Uluslararası HBS çalıĢma grubunun 1995 yılında belirlediği klinik özellikler, 2002 yılında ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü‟ndeki çalıĢtayda tekrar gözden geçirilerek düzenlenmiĢtir. Dört temel kriter ve bunlara ilave olarak destekleyici ve yardımcı özellikler belirlenmiĢtir. HBS tanısı için laboratuvar testi yoktur. 1-Bacaklarda hoĢ olmayan ve rahatsızlık verici his ile birlikte olan hareket etme isteği ( bazen hoĢ olmayan his olmayabilir veya bazen bacaklara ek olarak kollar veya diğer vücut bölgelerinde de olabilir) 222 2-Hareket etme isteği veya hoĢ olmayan his, hareketsizlik veya istirahat dönemlerinde, yatma ve oturma sırasında artar. 3-Hareket etme isteği veya hoĢ olmayan his hareketle (yürümek ve gerinmek gibi) kısmen veya tamamen rahatlar ve en azından hareket devam ettiği süresince azalır. 4- Hareket etme isteği veya hoĢ olmayan his akĢam veya gece ortaya çıkar veya gündüze göre artıĢ gösterir (semptomlar çok Ģiddetli ise geceleri kötüleĢme belirgin olmayabilir, fakat hastalığın önceki dönemlerinde bu kriter mutlaka olmalıdır). Destekleyici özellikler: 1-Dopaminerjik tedaviye yanıt 2-Periyodik ekstremite hareketlerinin olması (uyanıklık veya uykuda) 3-Aile öyküsü Yardımcı özellikler 1-Progresif klinik gidiĢ 2-Fizik muayene 3-Uyku bozuklukları HoĢ olmayan ve rahatsızlık verici hisler yanıcı, batıcı, krampa benzer, tırmanıcı Ģekilde ve ağrının da eĢlik ettiği durumlardır.. Tek bacak, iki bacak veya bazen tüm ekstremitelerde olur. Sadece kollarda olması çok nadirdir. Bazı hastalar hoĢ olmayan ve rahatsızlık verici hisler olmaksızın sadece bacaklarını hareket ettirme isteğinden bahsederler. Diğer hareket bozukluklarından farklı olarak HBS‟de istirahatte veya inaktif durumdayken semptomlar kaçınılmaz bir Ģekilde ortaya çıkar. Bu hissin yok olması için ayakları ovuĢturmak veya sert bir zemine vurmak iĢe yarayabilir. En çok yürümek semptomları ani Ģekilde durdurur. Semptomlar günün 24 saati içinde her saat olabilir. Genellikle hastalığın ileri dönemlerinde gün içinde de semptomlar görülmeye baĢlar. Uzun dönemde gündüz ve gece arasında semptomlar açısından fark yoktur. Bazı hastalar bacaklarının istemsiz olarak hareket ettiğini bildirirler. HBS‟lu hastalar hoĢ olmayan bir his ile uyanıp semptomları rahatladıktan sonra uyuyabilirler. Bu durum gece içinde tekrarlayabilir ve uyku sorunu ortaya çıkar. Hastaların %94‟ünde uykuya dalma ve uykuyu sürdürmede zorluk, %87‟sinde sadece uykuya dalmakta zorluk, %86‟sında ise sadece uykuyu sürdürmede zorluk yakınması olur. Semptomatik HBS: Ġdyopatik grubun dıĢında çok az hastada bazı hastalıklarla birlikte bulunmaktadır. Üremi, nöropati ve demir eksikliği anemisi en sık görülmekle birlikte, daha nadir olarak romatoid artrit, diabetus mellitus, hiper ve hipotiroizm, kronik akciğer hastalıkları, lösemi, Isaacs sendromu görülür. Ayrıca nörolojik hastalıklar açısından periferik nöropati, radikülopati, miyelopati, omurilik tutulumu ile giden multipl skleroz, omurilik basıları, Parkinson hastalığı, L-dopa‟ya yanıtlı distoni, nöroleptik kullanımına bağlı akatizi, stiff-person sendromu, Huntington hastalığı ve amiyotrofik lateral skleroz sayılabilir. Tourette sendromu ve çocuklarda dikkat eksikliği hiperaktivite sendromu ile HBS birlikteliği bildirilmiĢtir. Hemodialize giren üremik hastaların %15-40‟ında HBS görülür ve semptomları çok ağırdır. Hemodializ süresince uzun süreli immobilizasyon bu hastalar için çok dramatiktir. Üremik hastalarda beraberinde nöropati ve aneminin de olmasında hemodializin rol oynadığı düĢünülmektedir. BaĢarılı böbrek transplantasyonu sonrası HBS semptomları tamamen kaybolur. 223 Semptomatik HBS düĢünülen hastaların öyküsü derinleĢtirilmeli, fizik ve nörolojik muayenesi ayrıntılı Ģekilde yapılmalı ve tetkikleri tamamlanmalıdır. Fizyolojik bir durum olan gebelikte de HBS görülebilir. HBS‟nin Ģiddetini belirlemek ve tedavi altında izlenmesini kolaylaĢtırmak amacıyla kullanılan John Hopkins Ģiddet skalasına göre semptomlar 0-3 arasında değerlendirilir. 0: semptomsuz, 1: sadece gece semptomların olması, 2: sadece akĢam saatlerinde (18:00‟den sonra), 3: saat 18:00‟den önce semptomların ortaya çıkması Tedavi: Semptomatik grupta altta yatan neden tedavi edildiğinde HBS‟de iyileĢecektir. Tam düzelme bile olabileceğinden ilaç dozunun düĢük tutulması gereklidir. Dopaminerjik ilaçlar (L-dopa, pergolid, pramipeksol, ropinirol), sedatif-hipnotikler (klonazepam, estazolam, oksazepam, temazepam, triazolam, zaleplon, zolpidem), antikonvülzanlar (karbamazepin, gabapentin), opioidler (propoksifen, hidrokodon, kodein, tramadol, oksikodon, metadon, morfin sulfat) HBS‟de kullanılır. Dopaminerjik ilaçlar düĢük dozda alımdan kısa süre sonra etkisini gösterir. Opioidler çok güçlü etkiye sahiptir ve tedaviye dirençli olgularda oldukça etkili ilaçlardır. Ancak bağımlılık açısından kısa süreli kullanım tavsiye edilir. Benzodiazepinler ve özellikle klonazepam semptomları belirgin düzeltse de bağımlılık ve tolerans yan etkileri nedeniyle sürekli kullanılamamaktadır. Sürekli tedavi edilmesi gerekmeyen hastalarda düĢük dozlarda önerilir. Antiepileptikler etkili bulunmuĢtur, karbamazepin ile ilgili birçok çalıĢma vardır. Yan etkileri nedeniyle kullanımı sınırlı kalabilir. Diğer alternatif olarak gabapentin vardır. Serum ferritin düzeyi 50ng/ml‟nin altında olan hastalarda oral veya intravenöz demir verilmesi etkin olabilmektedir. Tramadol, magnezyum sülfat ve baklofen gibi ilaçların etkinliği kanıtlanamamıĢtır. Hastaların kullanmaması gereken ilaçlar kafein, alkol, nöroleptikler, trisiklik antidepresanlar, serotonin gerialım inhibitörleri olan antidepresanlar, metoklopramid, proklorperazin, droperidol ve bazı kalsiyum kanal blokörleri, buproprion ve sedasyon yapan antihistaminiklerdir. UYKUDA PERĠODĠK EKSTREMĠTE HAREKET BOZUKLUĞU (UPEHB) Ġlk tanımlandığında noktürnal miyoklonus denmiĢ ancak periyodik hareketin karakteri ve EMG bulguları ile yeniden tanı kriterleri belirlenmiĢtir. Uyku sırasında periyodik tekrarlayan, stereotipik ayak, bacak ve /veya kol hareketlerinin olduğu bir hastalıktır. Huzursuz bacak sendromu (HBS) ile sıklıkla birlikte görülür. Bu iki hastalığın patofizyolojik olarak ortaya çıkıĢında benzer mekanizmaların rol oynadığının ortaya konması ve HBS‟nin tedavisinde kullanılan ilaçların bu hastalıktaki semptomları ortadan kaldırması bu görüĢü desteklemektedir. HBS ve UPEHB‟nun patofizyolojisinde dopaminerjik, opioderjik ve noradrenerjik nörotransmitterler ilk sıralarda rol almaktadırlar. HBS‟da bahsedilen patofizyoloji mekanizmalarının tamamına yakınının UPEHB içinde geçerli olduğu bilinmektedir. Patofizyoloji: HBS kısmına bakınız Klinik Özellikler: UPEHB tanı koydurucu tipik klinik özellikler yoktur. Bazı hastalar kol ve bacaklarda atmalar ile uyandıklarından yakınırlarken, çoğu sabahları bacaklarda ağrı, dinlenmemiĢ ve yorgun uyanma veya nadiren gündüz uykululuk halinin olmasından yakınırlar. Bazen hastanın hiç yakınması yok iken yatak partneri kol ve bacak hareketlerinden dolayı uykusuzluk sorunu yaĢayabilir. Uykusuzluk sorunu ile baĢvuran hastasıklığı %18 iken, gündüz uykululuk hali olan hasta %11 dir. HBS ve UPEHB hem bir arada hem de diğer bozukluklar ile komorbid olabilirler. UPEHB en sık NREM uykuda oluĢur. Diğer hareket bozukluklarının aksine uykuyla hareketler baĢlar. Tanı kriterleri: 1-polisomnografide aĢağıdaki özelliklerde tekrarlayan, çok stereotipik ekstremite hareketleri gözlenir a. 0.5-5 saniye süreli b. Ayak baĢparmağı dorsifleksiyonu (kalibrasyonun %25‟ine eĢit veya daha büyük amplitüdlü) 224 c. 4 veya daha fazla hareket içeren hareket sekansı d. 5 saniyeden uzun ve 90 saniyeden daha kısa aralıkla tekrarlayan hareketler (ekstremite hareketi baĢlangıcından ekstremite hareketi baĢlangıcına kadar) 2-periyodik bacak hareketi indeksi çocuklarda saatte 5‟in, yetiĢkinlerde saatte 15‟in üzerindedir. 3-klinik olarak uyku bozukluğu veya gündüz yorgunluk yakınması olur 4-UPEHB olanlarda baĢka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, mental bozukluk, ilaç kullanımı veya madde kullanımı ile açıklanamaz (klinik apnelerin sonunda ortaya çıkan periyodik ekstremite hareket bozukluğu UPEHB olarak değerlendirilmemelidir) Tedavi: HBS‟ye bakınız ÇEġĠTLĠ NÖROLOJĠK HASTALIKLARDA GÖRÜLEN UYKU BOZUKLUKLARI Parkinsonizm: Uyku yakınması, bozulmuĢ yaĢam kalitelerinin daha da bozulmasına neden olur. Bu hastalığın patofizyolojisindeki dopaminerjik nöron kaybı hem Parkinson hastalığına yol açarken hem de uyku-uyanıklık bozukluklarına da neden olur. Tablo 11‟ de Parkinson hastalığında görülen semptomların neden sonuç iliĢkisi gösterilmiĢtir. Tablo 11.Parkinson hastalığında görülen semptomların neden sonuç iliĢkisi Neden Sonuç Kolinerjik ve monoaminerjik sistemlerin nörokimyasal etkilenmesi BozulmuĢ uyku-uyanıklık kontrolü, azalmıĢ REM uykusu Bradikinezi ve rijidite Uyku sırasında normal vücut dönme hareketi azaldığı için uyanma, gece tuvaleti kullanmada zorluk nedeniyle rahatsızlık duyma Periyodik bacak hareketi, tremor, ilaca bağlı miyoklonus Uyanma REM uyku davranıĢ bozukluğu BozulmuĢ REM uykusu Motor aktivitenin bozulması solunum ve üst havayolu kaslarını etkiler Uykuda solunum bozuklukları 225 Ġlaç etkisi Gece artmıĢ uyanma zamanı, azalmıĢ REM uykusu Depresyon ve anksiyete Uykuya dalmakta zorluk, sabah erken uyanma Demans Noktürnal konfüzyonel epizodlar Hastanın semptomlarının doğru tanınıp gerekli tetkikleri yapıldıktan sonra uygun ilaçlarının verilmesi gereklidir. İnme: En çok morbidite ve mortaliteye yol açan üçüncü nedendir. Risk faktörlerine bakıldığında yaĢ, hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, diyabet, hiperkolesterolemi ve sigara kullanımı vardır. YaĢ dıĢında yukarıda sayılan nedenler değiĢtirilebilirdir. Ancak bu nedenlerin arasında çok sayılmayan ve ihmal edilen bir neden de uykudaki solunum zorluklarıdır. Hem inme hem de miyokard infarktüsü için risk sayılmaktadır. Uyku apne bozukluğunun dolaĢımın değiĢimine ve vasküler hasar geliĢimesine yol açtığı bilinmektedir. Daimi, Ģiddetli, yüksek volümlü solunum eforu ile horlama epidemiyolojik çalıĢmalarda, diğer risklerden bağımsız olarak, inme için önemli risk oluĢturmaktadır. KiĢinin solunum zorluğu ile horlama dıĢında obezite ve gün içi uyuklaması varsa riski daha belirginleĢtiriyor. Apne veya hipopneleri olan kiĢide hipertansiyon geliĢme riski tedavisiz kaldığı sürece yüksektir. Apnenin bitimine yakın uyanma döneminde kalp hızında artma, sempatik otonomik aktivitede ani artma olur. Apnenin düzelme fazında sistemik tansiyonda geçici yükselme izlenir. Bu gece boyunca devam eden tansiyon yükselme dönemleri, altta yatan solunum zorluğu tedavi edilmeyince giderek kiĢide kalıcı hipertansiyon halini alır. Artan hiperkapni ile uzamıĢ apneler ve progresif oksihemoglobin desaturasyonu kardiyak debiyi ve kalp hızını azaltarak kardiyak aritmiye neden olur. REM uykusu bu kiĢilerde daha da riskli hale gelir. REM‟de farengeal kaslarda atoni ve kemoreseptör refleks aktivitede apne sürelerinin daha da uzamasına neden olur. Hipoksemiye eĢlik eden kardiyak ritm değiĢiklikleri beyinde kan akımının sağlanmasını da etkileyecektir. Hemodinamik rezervlerin kötü olmasına bağlı olarak iskemik değiĢiklikler kaçınılmazdır. REM uykusunda artmıĢ parasempatik aktivite kalp hızını düĢürür, asistollerin ortaya çıkmasınnın ve özellikle açıklanamayan ani gece ölümlerinin muhtemel nedeni olabilir. Geçici iskemik ataklar ve sessiz infarktlar uykudayken olur. Embolik kaynaklı retinal infarktlar uyku sırasında ortaya çıkar. Uykuda embolizm,obstrüktif apne sırasında torasik negatif basınç oluĢumuna sekonder hemodinamik bozuklukların oluĢması ve serebral kan akımının da azalmasına neden olur. Ġnme öncesi uykudaki solunum zorlukları inme için risk olurken inme sonrasında da uykuda solunum zorluklarının görülme prevalansı artar. CPAP veya BiPAP uygulaması riski azaltabilir. Nöromusküler Hastalıklar: Spesifik olmamakla birlikte eriĢkin yaĢta baĢlayan nöromusküler hastalıkları olanlarda artan yorgunluk, bitkinlik veya bozulmuĢ gece uykusu ilk bulgular olabilir. Amiyotrofik lateral skleroz (ALS) için uykuyu regüle eden alanların etkilendiği gösterilememiĢtir, ancak klinik olarak uykuda problemleri görülmektedir. Uykuda solunum zorluğu ve UPEHB iliĢkili uyanmaların olması en sık bulgulardır. Frenik sinir tutulumu olmadan solunuma bağlı uyku bozuklukları önemsizdir. REM uykusunda yoğun hipoventilasyon ve oksijen desatürasyonu olur. Kaçınılmaz olarak sonuçta ventilatör ihtiyacı olacaktır. Ancak bazı hastalarda solunum problemi veya UPEHB olmaksızın uyku bölünmeleri olabilir. Anksiyete, depresyon, ağrı, aĢırı sekresyon, tükrüğün boğaza kaçması, fasikülasyonlar, kramplar ve yatak içinde tek baĢına dönememek uyku düzeninin bozulmasındaki diğer faktörler olabilir. Bunlar içinde en sık karĢılaĢılan yakınma ortopnedir. Poliomiyelit hem santral hem de periferik solunum fonksiyonlarını değiĢtirebilir. Kas atrofisi ve immobiliteye bağlı kifoskolyoz potansiyel olarak ventilasyonu kısıtlar. Anatomik deformitelere bağlı olarak kronik ağrı ve sonucunda uyku problemleri baĢlayabilir. Bulber tutulum üst solunum kaslarının etkilenmesine ve pons tegmentumundaki nöronların hasarlanmasında REM latansının uzamasına neden olur. Postpolio sendromunda görülen yorgunluğun, kas zaafına mı yoksa uyku 226 bozukluğuna mı bağlı olduğu uyku incelemeleri yapılmadan anlaĢılamaz. Siringomiyelide ise santral, mikst veya obstrüktif tipte apneler görülebilir. Bulber veya yüksek servikal yerleĢimli siringomiyeli ise hipoventilasyon ve santral apne geliĢiminden sorumludur. Platibazi, Chiari malformasyonları da uykuda solunum zorluğu yapabilirler. Polinöropatilerden en çok herediter motor ve duysal nöropati (Charcot-Marie-Tooth hastalığı) uykuda solunum zorluğuna farengeal veya diyafragmatik tutulum ile neden olur. Klinik olarak obstrüktif apne ve üst solunum yolu rezistansı Ģeklinde sık karĢılaĢılır. Nöromüsküler kavĢak hastalıklarından en sık miyastenia gravisde diyafragma zaafına sekonder uykuda solunum zorluğu olur. Özellikle restriktif akciğer sendromu, gün içi alveolar hipoventilasyonu ve diyafragma zaafı olanlarda risk artmaktadır. YaĢla birlikte total akciğer kapasitesinin azalması, gün içi kan gazlarının anormal olması REM uykusunda hipopne veya apnelerin geliĢmesine yol açar. Konjenital miyastenik sendromlar, botulizm, hipermagnezemi ve kene paralizisi de uyku problemi yaratırlar. Dispne, sabah baĢ ağrısı, paroksismal noktürnal dispne, bölünmüĢ uyku ve gün içi somnolans diğer klinik bulgulardır. Kas hastalıklarından miyotonik distrofide solunum kaslarının yanı sıra farengeal ve larengeal kaslar da tutulur. AĢırı uyuma vardır. Bu hastalarda dorsal rafe nukleusu ve superior santral nukleusta serotonin kaybı ve hipotalamik hipokretin sisteminde fonksiyon bozukluğu olması ile hipersomni ve MULT‟de anormal sonuçlar gösterir. Alveolar hipoventilasyon REM uykusunda ortaya çıkar. Hem obstrüktif hem de santral tipte uyku apnesi vardır. Diğer miyopatilerden konjenital ve metabolik miyopatiler hem uyku hem de solunum zorluğu yaratırlar. Epilepsi: Ġnme ve Alzheimer hastalığından sonra en çok görülen üçüncü nörolojik hastalıktır. Uyku, uyku hastalıkları ile epilepsinin sıklıkla iliĢki içinde olduğunu gösterir. Uyku ve uyku deprivasyonuun hem parasomnileri hem de nöbet aktivitesini arttırdığı iyi bilinmektedir. NREM uyku nöbetlerin ortaya çıkıĢını kolaylaĢtırırken, REM uykusu antiepileptik etki gösterir. Nöbetler sonrasında hipersomni, insomni ve parasomniler görülebilir. Özellikle OUAS olan kiĢilerde nöbetlerin kontrol altına alınması güçleĢebilir. Antiepileptik ilaçların yan etkisi olarak hipersomni görülebilir. Ayırıcı tanıda OUAS, narkolepsi, veya idyopatik hipersomni dıĢlanmalıdır. SĠRKADYEN RĠTM UYKU BOZUKLUKLARI Endojen sirkadyen ritm ile çevresel faktörler arasındaki uyumun bozulması ile ortaya çıkar. Memelilerde sirkadyen ritmi sağlayan hipotalamustaki suprakiyazmatik nükleuslardır. Sirkadyen ritim için en güçlü senkronizasyonu sağlayan etmen ıĢıktır. IĢık dıĢında melatonin, fiziksel ve sosyal aktivitelerde rol oynamaktadırlar. Faz kayması sırasında melatonin ıĢığın tam tersi etki gösterir. AkĢamüzeri verilen melatonin sirkadyen ritmin ilerlemesine, sabah erken dönemde verilmesi ise gecikmesine neden olur. Sirkadyen ritm ile 24 saatlik fizik çevre veya iĢ ve sosyal programların arasında uyumsuzluk baĢladığında sirkadyen ritm uyku fazı bozuklukları daha sık olmak üzere baĢlar. Bitkiler, hayvanlar ve hatta tek hücreli canlıların bile metabolik aktivite, hareketlilik, beslenme ve diğer fonksiyonları için günlük düzenleri vardır. Tüm canlılarda bu intrensek ritmi sağlayan sirkadyen ritim vardır. Bu ritmin birçok değiĢkeni vardır. Yapılan çalıĢmalarda ısı, uyku, serum sodyum, potasyum ve kalsiyum düzeyi, idrar çıkıĢı, lökosit sayısı, dikkat, hesaplama gibi değiĢkenler tanımlanmıĢtır. Fizyolojik sistemlerde olduğu gibi hastalıkların ortaya çıkıĢında da kronobiyolojik etkiler mevcuttur. En sık görüldükleri saatler açısından ele alınırsa; astım krizi, inme ve diyabetik ketoasidoz olguları gece saat 03‟den sonra görülür. Anjina ve miyokard infarktüsü sabaha karĢı daha sık izlenir. Osteoartrite ait Ģikayetler akĢam saat 18‟den sonra belirir. Serebral hemoraji saat 21 gibi görülür. Gecikmiş uyku fazı sendromu: Uykunun baĢlaması ve uyanıklık zamanı arasında 3-6 saat gecikme oluĢur. Tipik olarak gece saat 02 ile 06‟dan önce uyumakta zorlukları olur. Uyku süresi normaldir. Hastalar akĢamın ilerleyen saatlerinde kendilerini daha uyanık hissettiklerini belirtirler. Bu kiĢiler uyanıklık döneminde kalmaya zorlanırsa, kronik olarak gece uyku yetersizliği ve gün içinde aĢırı uyumaları olur. Ergenlerde bu sendrom okul baĢarısızlığına, eriĢkinlerde iĢ performansının bozulmasına, parasal zorluklara ve evlilik sorunlarına yol açabilir. Tanıyı koymak için en az 7 gün uyku günlüğü tutulmalı veya aktigrafi yapılmalıdır. Uyku zamanındaki gecikme gösterilmelidir. Noktürnal PSG diğer uyku patolojilerini dıĢlamak için bazen gerekebilir. Vücut ısısı ve melatoninin plazma veya tükürükten ölçümü ile laboratuar olarak tanıyı destekler. Tedavide amaç sirkadyen iç ritmi tekrar senkronize hale getirmektir. Hastalar kronoterapi kullanımı kadar ıĢık tedavisinden faydalanırlar. Ekzojen melatonin endojen sirkadyen ritmi değiĢtirebilir. 227 İlerlemiş uyku fazı sendromu: Beklenen uyku ve uyanıklık döneminin 3 saatten daha fazla erkene kayması ile ortaya çıkar. AkĢamın erken saatlerinde önüne geçilemez uyku nedeniyle kendisinden beklenen akĢam aktivitelerine katılamaz. Tipik örnek televizyon karĢısında akĢam yemeği sonrası önüne geçilemeyen uykusunun olmasıdır. GecikmiĢ uyku fazına göre gün içindeki faaliyetlere katılmasında daha az sorunla karĢılaĢırlar. Tanı için gecikmiĢ uyku fazına bakınız. Tedavide bazı zorluklar vardır. Kronoterapiye hızla nüks geliĢebilir. IĢık tedavisi ve melatonin verilmesi ile ilgili bilgi birikimi fazla değildir. Düzensiz uyku uyanıklığın ortaya çıkardığı diğer durumlar arasında vardiyalı iĢ uyku bozukluğu ve „jetlag‟ sayılabilir. PARASOMNĠ Ġstenmeyen ve hoĢ olmayan, çoğunlukla uykuda yaĢanan basit veya kompleks motor, otonomik veya davranıĢlarla karakterize olan durumlardır. Ancak uyanma, kısmi uyanma ve uyku evre geçiĢi sırasında da görülebilir. Otonom sinir sistemi ve iskelet sistemi bulguları ön planda etkilenir. TaĢikardi, pupillerde dilatasyon, terleme olur. Primer ve sekonder olarak iki gruba ayrılır. Normal insanlarda da NREM ve REM‟de parasomniler görülür (Tablo 12). Tablo 12. Primer parasomniler REM Normal Kabus Uyku paralizisi Hipnogojik ve hipnopompik halüsinasyonlar Anormal REM uyku davranıĢ bozukluğu REM ile iliĢkili sinüs arresti Uyku ile iliĢkili ağrılı ereksiyon NREM Normal Hipnogojik düĢler Uykuda sıçrama Anormal Konfüzyonel uyanma 228 Uyurgezerlik Propriospinal miyoklonus Diğer (her uyku evresinde görülebilen durumlar) Bruksism Enürezis Ritmik hareket bozukluğu Periyodik ekstremite hareket bozukluğu Posttravmatik stres bozukluğu Uykuda konuĢma NREM Uykusu Parasomnileri Konfüzyonel uyanma: Çocuklarda sık görülür. Klinik olarak yavaĢ baĢlayıp kötüleĢir. Yatakta çırpınma hareketleri ve durdurulamayan, teskin edilemeyen ağlamalar olur. „Uyku sarhoĢluğu‟ varyasyonu olarak düĢünülebilir. EriĢkinlerde prevalansı %4‟tür. Yorgun bir günün ardından sıklıkla uyuduktan bir saat sonra görülür. Tetikleyici olarak kulak infeksiyonu, grip, ateĢ, tıkanmıĢ burun, uyku apnesi sayılabilir. Süresi 5 ile 15 dakika arasındadır, ancak 45 dakikaya kadar uzayabilir. Uyku teröründen ayırmak gereklidir. Uyku terörü ani baĢlangıçlıdır. Konfüzyonel uyanma, yüksek düzeyde stresli dönemde sessiz, uyumlu, duygularını açığa vurmayan okul çağı çocuklarında sıktır. Nadiren tedavi gerekir.. Uyku terörü: Uykudan korkunç bir çığlık ile aniden ve çok korkmuĢ bir Ģekilde ağlayarak uyanır. BaĢını duvara çarpma, etrafta koĢma veya yataktan düĢme gibi motor bulgular olabilir. Genellikle selim olmakla birlikte kendini ağır yaralayabilir. Uyanık görünmesine karĢın konfüzyondadır. Sabah uyandığında olanların hepsine karĢı amneziktir. Uykuda yürüme ile beraber görülmesi sıklıkla rastlanan bir durumdur. Uykuda yürüme: Çocuklarda prevalansı %1-17 arasında iken eriĢkinlerde yaklaĢık %4‟dür. Sakin yürüyüĢ ile ajite koĢma arasında değiĢen derecelerde kompleks davranıĢlar sergilerler. UyanıkmıĢ gibi görünür, buzdolabından yemek alıp yer, kapıların kilitlerini açar, evi terk eder. Genellikle konuĢması anlaĢılmazdır. Bu kiĢileri uyandırmak oldukça zordur. PSG en iyi tanı koydurucu araçtır. 229 Ritmik hareket bozukluğu: Eskiden „jactatio capitis nocturna‟ diye bilinen genellikle baĢ ve boyun kaslarının tekrarlayıcı stereotipik hareketleridir. BaĢı anteroposterior olarak vurma/çarpma ile yaralanma olur. Diz ve ellerinin üstünde iken vücutta sallanma, bir yandan diğer yana yuvarlanmalar gözlenir. Nadir olmakla birlikte subdural hematom, korneal abrazyon, retinal peteĢiler olabilir. Epilepsi ayırıcı tanıda düĢünülmelidir. REM Uykusu Parasomniler REM uyku davranış bozukluğu: EriĢkin yaĢta görülen bir parasomnidir. REM uykusunda beklenen atoninin olmaması ile canlı rüyalara eĢlik eden ve çoğunlukla tehlikeli motor hareketlerin eĢlik ettiği ataklardır. Atakların sıklığı değiĢken olmakla birlikte haftada birkaç kez ile gecede birkaç kez olabilir. En tipik olarak kendine ve yatağı paylaĢtığı kiĢiye zarar veren hareketler yapar. Kendisine saldırılması, kendisinin saldırması veya kaçmaya çalıĢtığı Ģeklinde kabusu sabah en ince detayına kadar hatırlar. Erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür. Görülme yaĢı 50 yaĢ sonrasıdır. PSG‟de REM evresinde artmıĢ kas aktivitesinin gösterilmesi ve EEG‟de nöbet aktivitesinin olmaması tanı koydurucudur. Ġdyopatik olabileceği gibi nörodejeneratif hastalıklarda da ( Parkinson hastalığı, Lewy cisimcikli demans ve multisistem atrofi ve diğer tip demanslarda) görülebilir. BaĢka nörolojik hastalıklardan sonra ortaya çıkabilir. Ġnme, subaraknoid kanama ve Guillain-Barré sendromu sayılabilir. Patofizyolojik olarak dopaminerjik striatal fonksiyon bozukluğu olabileceği ileri sürülmektedir. Akut formlarında ani alkol veya sedatif-hipnotiklerin bırakılması neden olarak görülür. Trisiklik antidepresanlar, MAO inhibitörleri ve serotonin gerialım inhibitörlerinin kullanımı sırasında da ortaya çıkan olgular vardır. Tedavide klonazepam etkindir. Yatarken 0.5-1 mg (0.25-4mg) alınması yeterlidir. Ancak uzun dönem yaĢlı kiĢilerde benzodiazepin kullanımının kognitif fonksiyonlara kötü etkisi olabilir. Diğer alternatif tedaviler karbamazepin, L-dopa ve dopamin agonistleridir. Klonazepama göre etkinlikleri daha azdır. Kabus: Rüya gördüğü sırada REM uykusundan gecenin ikinci yarısında korkmuĢ olarak uyanır. Uyanık ve rüyanın tüm detayını hatırlar ve anlatır. Uyku terörü gecenin ilk yarısında NREM uykuda ve otonomik bulgularının çok belirgin olması ve ertesi sabah olayı hatırlamaması ile kabuslardan ayrılır. REM ile ilişkili sinüs arresti : Asistoller 9 saniyeye kadar uzayabilir. Patofizyolojisinde otonomik fonksiyon bozukluğu vardır. Sekonder parasomniler ise uykuda spesifik organa bağlı olarak anormal veya aĢırı otonomik/fizyolojik olayların görülmesidir. BAġAĞRISI Betül Baykan, Halil Atilla Ġdrisoğlu Ġnsanları etkileyen ağrılı durumlardan en yaygın olanı baĢağrısıdır. BaĢağrısı nörolojik hastalıkların yanı sıra sistemik hastalıklara da eĢlik edebilen bir semptomdur. BaĢağrısıyla hayatı boyunca tanıĢmamıĢ insan yok gibidir ve toplumda en sık görülen belirtilerden bir tanesidir. Bir çalıĢmamıza göre yurdumuzda nöroloji polikliniklerine baĢvuran hastaların toplam 2/3‟ünün baĢağrısı vardır ve 1/3‟ü sadece baĢağrısı için baĢvurmaktadır. Bu hastaların en az 1/4 kadarında Ģiddetli ve ciddi kısıtlılık yapan migren olduğu gösterilmiĢtir. Tanıyı kolaylaĢtırmak için ve etyolojik yaklaĢımla baĢağrısını daha iyi ele almak için değiĢik baĢağrısı tiplerini sınıflamak esastır. BaĢağrısının etyolojisi, sıklığı, Ģiddeti ve yaĢamsal sonuçları çok büyük farklılıklar gösterebilir ve baĢarılı bir tedavinin ilk basamağı doğru ve özgün bir tanıdır. Hastaların çoğu baĢağrılarının altta yatan ciddi bir sorunun belirtisi olduğundan korkar. Fakat çoğunda iyi seyirli ancak uzun yıllar boyu ataklarla süren bir süreç söz konusudur. 230 Tüm dünyada kullanılan ve genel kabul gören bir sınıflamaya sahip olmak tıbbın her dalı için önemlidir. BaĢağrısı bozuklukları hakkında çok fazla ön yargı olduğundan bu durum baĢağrısı için özellikle doğrudur. Uluslararası Başağrısı Derneği (International Headache Society IHS) ilk olarak 1988 yılında baĢağrılarını ayrıntılı Ģekilde sınıflamaya yönelik bir çalıĢma yapmıĢtır. BaĢağrısı tanısında standart oluĢturan ve özellikle klinik araĢtırmalarda kullanılması amaçlanan bu ilk sınıflama sistemi tüm dünyada yaygın bir bilimsel kabul görmüĢ ve 2004‟de bir revizyonu yapılmıĢtır. Her iki sınıflama Türkçe de dahil olmak üzere yirmiden fazla dile çevrilmiĢ ve dünyadaki doktorların çoğu için ulaĢılabilir duruma gelmiĢtir. IHS sınıflama sisteminde baĢağrıları baĢlıca iki geniĢ grupta ele alınmaktadır: primer baĢağrısı bozuklukları (1.-4. Kategoriler) ve sekonder baĢağrısı bozuklukları (5.-12. Kategoriler) (Tablo 1A ve B). Sekonder baĢağrısı bozukluklarında baĢağrısı beyin tümörü, inme veya metabolik bozukluk gibi bir baĢka hastalığa bağlıdır ve IHS kriterleri bu grup baĢağrılarını etyolojik nedenlerine dayanarak sınıflayan bir kriterler sistemi sağlamaktadır. Primer baĢağrısında ise altta yatan saptanabilir baĢka bir neden yoktur ve IHS kriterleri baĢağrılarını belirti özelliklerine göre sınıflayan tanımlayıcı bir sistem ortaya koymuĢtur. IHS kriterleri Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından kabul görmüĢ ve bu sistemin ana hatları Uluslararası Hastalık Sınıflaması‟na (ICD-10) da alınmıĢtır. IHS sınıflamasını bu bölümün sınırları içinde tümüyle ele almak mümkün olmadığından önce tanısal yaklaĢım, ardından bazı sık karĢılaĢılan primer baĢağrıları bölüm içinde kısaca tartıĢılacaktır; sekonder baĢağrısı yapan nörolojik hastalıklar için kitabın ilgili bölümlerine bakılmalıdır. 231 Tablo 1A. Uluslararası BaĢağrısı Topluluğu (IHS) 2004 sınıflama sisteminde primer baĢağrısı bozuklukları 1. Migren 1.1. 1.2. Auralı migren (nonmigren baĢağrılı ve baĢağrısız aura, ailesel ve sporadik hemiplejik migren ve baziler tip migren gibi alt grupları vardır) 1.3. Sıklıkla migren öncülü olan çocukluk çağı periyodik sendromları (siklik kusmalar, abdominal migren, çocukluk çağının iyi huylu paroksizmal vertigosu gibi alt grupları vardır) 1.4. 1.5. 1.6. 2. 3. Aurasız migren Retinal migren Migren komplikasyonları (kronik migren, status migrenozus, ısrarlı aura, migrenöz infarkt, migrenin tetiklediği nöbet gibi alt grupları vardır) Olası migren Gerilim tipi baĢağrısı (perikranyal duyarlılığın eĢlik ettiği ve etmediği tipler) 2.1. Seyrek epizodik gerilim tipi baĢağrısı 2.2. Sık epizodik gerilim tipi baĢağrısı 2.3. Kronik gerilim tipi baĢağrısı 2.4. Olası gerilim tipi baĢağrısı Küme baĢağrısı ve kronik paroksizmal hemikranya 3.1. Küme baĢağrısı 3.2. Paroksizmal hemikranya 3.3. Konjunktival kanlanma ve yaĢarmalı kısa süreli tek yanlı nevraljiform 232 baĢağrısı (SUNCT) 3.4. 4. Olası trigeminal otonomik baĢağrısı Diğer primer baĢağrıları 4.1. Primer saplanıcı baĢağrısı 4.2. Primer öksürük baĢağrısı 4.3. Primer egzersiz baĢağrısı 4.4. Cinsel etkinliğe eĢlik eden primer baĢağrısı (preorgazmik, orgazmik) 4.5. Hipnik baĢağrısı 4.6. Primer gökgürültüsü baĢağrısı 4.7. Süreğen yarım baĢağrısı (Hemikranya kontinua) 4.8. Yeni günlük ısrarlı baĢağrısı BAġAĞRILI HASTAYA TANISAL YAKLAġIM BaĢağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken, ilk yapılması gereken bir sekonder başağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır. Bu karar öyküye, genel tıbbi ve nörolojik muayenelere dayandırılır. Eğer kuĢkulu özellikler mevcutsa, tanı için bazı testlerin yapılması gerekli olabilir. Sekonder başağrısı bozuklukları dışlandığında, yapılması gereken primer başağrısı bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır. Aynı hastada birden fazla baĢağrısı varsa, her biri ayrı ayrı tanı alır. Ülkemizde yapılan prevalans çalıĢmalarında migren için rastlanma sıklığı %16.4 iken gerilim tipi baĢağrısının sıklığı %31.7 olarak belirlenmiĢtir. Bu denli sık görülen hastalıklara rastlantısal olarak baĢka hastalıkların da eĢlik etme olasılığı doğal olarak yüksektir. Bu nedenle, baĢağrısı tanımlayan bir hastada daha önceden tanı konmuĢ bir primer baĢağrısı olsa bile, yeni tanımladığı baĢağrısı hakkında, bu baĢağrısı özelliklerinin önceki ağrılarıyla uyumlu olup olmadığını anlamaya yönelik olarak tekrar bilgi almak ve hastayı muayene etmek gerekir. 233 Tablo 1B. Uluslararası BaĢağrısı Topluluğu (IHS) 2004 sınıflama sisteminde sekonder baĢağrısı bozuklukları 5. Kafa travması ile iliĢkili baĢağrısı 5.1 Travma sonrası akut baĢağrısı 5.2 Travma sonrası kronik baĢağrısı 5.3 Kamçı darbesi tipi yaralanmaya bağlanan akut baĢağrısı (whiplash: ani ivmelenme/ yavaĢlama travması) 6. 7. 5.4 Kamçı darbesi tipi yaralanmaya bağlanan kronik baĢağrısı 5.5 Travmatik intrakranyal hematoma bağlı baĢağrısı 5.6. Diğer baĢ ve/veya boyun travmasına bağlanan baĢağrısı 5.7. Kranyotomi sonrası baĢağrısı Kranyal ya da servikal damarsal hastalıklara bağlanan baĢağrısı 6.1. Ġskemik inme ya da geçici iskemik atağa bağlanan baĢağrısı 6.2. Travmatik olmayan kafa içi kanamaya bağlanan baĢağrısı 6.3. YırtılmamıĢ damarsal malformasyona bağlanan baĢağrısı 6.4. Arterite bağlanan baĢağrısı 6.5. Karotis ya da vertebral arter ağrısı (diseksiyon ve giriĢim sonrası) 6.6. Beyin ven trombozuna bağlanan baĢağrısı 6.7. Diğer kafa içi damarsal bozukluğa bağlanan baĢağrısı (CADASIL, MELAS vb) Damar-dıĢı intrakranyal hastalıklarla iliĢkili baĢağrısı 7.1. Beyin omurilik sıvısı (BOS) basınç yüksekliğine bağlanan baĢağrısı 234 8. 9. 7.2. DüĢük beyin omurilik sıvısı basıncına bağlanan baĢağrısı 7.3. Ġnfeksiyon olmayan inflamatuvar hastalığa bağlanan baĢağrısı 7.4. Ġntrakranyal neoplazmalara bağlanan baĢağrısı 7.5. Ġntratekal injeksiyonlara bağlı baĢağrısı 7.6. Epileptik nöbetlere bağlanan baĢağrısı 7.7. Chiari malformasyon tip 1e bağlanan baĢağrısı 7.8. Geçici baĢağrısı ve BOS lenfositozlu nörolojik defisit sendromu (HaNDL) Madde kullanımı veya yoksunluğu ile iliĢkili baĢağrısı 8.1. Akut madde kullanımı ile iliĢkili baĢağrısı 8.2. Ġlaç aĢırı kullanımı baĢağrısı (ĠAB) 8.3. Kronik ilaç kullanımına bağlanan bir ters olay olarak baĢağrısı 8.4. Madde kesilmesine bağlanan baĢağrısı Ġnfeksiyona bağlanan baĢağrısı 9.1. Kafa içi infeksiyona bağlanan baĢağrısı 9.2. Sistemik infeksiyona bağlanan baĢağrısı 9.3. HIV/AIDS‟e bağlanan baĢağrısı 9.4. Ġnfeksiyon sonrası kronik baĢağrısı 10. Homeostaz bozukluğuna bağlanan baĢağrısı 10.1. Hipoksi ve /veya hiperkapniye bağlanan baĢağrısı 235 10.2. Dializ baĢağrısı 10.3. Arteriyel hipertansiyona bağlanan baĢağrısı 10.4. Hipotiroidizme bağlanan baĢağrısı 10.5. Açlığa bağlanan baĢağrısı 10.6. Kardiak baĢağrısı ve diğer 11. Kafatası, boyun, gözler, kulaklar, burun, sinüsler, diĢler, ağız veya diğer yüz ve kafa yapılarına bağlanan baĢağrısı veya yüz ağrısı 11.1. Kafa kemiği bozukluğuna bağlanan baĢağrısı 11.2. Boyun hastalıklarına bağlanan baĢağrısı 11.3. Göz bozukluğuna bağlanan baĢağrısı 11.4. Kulak bozukluğuna bağlanan baĢağrısı 11.5. Rinosinüzite bağlanan baĢağrısı 11.6. DiĢler, çene veya iliĢkili yapıların bozukluğuna bağlanan baĢağrısı 11.7. Temporomandibüler eklem hastalığına bağlanan baĢağrısı veya yüz ağrısı ve diğer 12. Psikiyatrik hastalıklara bağlanan baĢağrısı (12.1 Somatizasyon bozukluğu ve 12.2 Psikotik bozukluğa bağlı) 13. BÖLÜM C: Kranyal nevraljiler ve yüz ağrısının santral nedenleri 13.1. Trigeminal nevralji 13.2. Glossofaringeal nevralji 13.3. Nervus intermedius nevraljisi 236 13.4. Superior laringeal nevralji 13.5. Nazosilier nevralji 13.6. Supraorbital nevralji 13.7. Diğer terminal dal nevraljileri 13.8. Oksipital nevralji 13.9. Boyun-dil sendromu 13.10. DıĢtan bası baĢağrısı 13.11. Soğuk uyarısı baĢağrısı 13.12. Kranyal sinirlerin veya üst servikal köklerin yapısal lezyonlar tarafından kompresyonu, irritasyonu veya distorsiyonu 13.13. Optik nörit 13.14. Oküler diyabetik nöropati 13.15. Herpes zostere bağlanan baĢ veya yüz ağrısı 13.16. Tolosa-Hunt sendromu 13.17. Oftalmoplejik migren 13.18. Yüz ağrısının santral nedenleri BaĢağrılı Hastada Öykü Alınması BaĢağrılı hastaların ele alınmasında ve tanısının konulmasında en önemli olan başağrısı öyküsünün tam olarak alınmasıdır. BaĢağrısı hastalarının çoğunda tıbbi ve nörolojik muayeneler normal bulunur. Bu nedenle, doğru tanı için elimizdeki en yararlı gereç ayrıntılı öyküdür. BaĢağrısı öyküsü hastanın baĢağrılarının ayrıntılı bir tablosunu çizmeli, ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır 237 BaĢağrısı öyküsünde aĢağıdaki çeĢitli parametreler mutlaka sorulmalıdır: BaĢağrısının tipi ve karakteri BaĢlangıcı Sıklığı Yeri ġiddeti Aura ve prodromal belirtilerin olup olmaması EĢlik eden belirtiler olup olmaması (bulantı, kusma , foto-,fono-,osmofobi gibi) Presipite eden faktörler olup olmaması Uyku düzeni Emosyonel faktörler Aile öyküsü Medikal, cerrahi veya doğum öyküsü Alerji, taĢıt tutması vb özgeçmiĢ öyküsü Önceki medikasyonlar ve tedaviler Ġlk değerlendirme sırasında sekonder baĢağrısı bozukluğu olasılığını düĢündürecek aĢağıdaki “başağrısı alarm belirtileri” gözden geçirmelidir: (Tablo 2) Ġlk veya hayatının en Ģiddetli baĢağrısı Akut baĢlangıç Sıklığı veya Ģiddeti giderek artan baĢağrısı Yeni baĢlayan baĢağrısı: o Kanserli hastada o 50 yaĢ üzerinde o Kafa travmasıın ardından Egzersizle birlikte ortaya çıkan baĢağrısı (öksürük, efor, cinsel aktivite ile belirmesi ) Belirli bir Ģekle uymayan baĢağrısı Tedaviye yanıt vermeyen baĢağrısı Sabah olan veya uykudan uyandıran baĢağrısı Hiç yer değiĢtirmeyen baĢağrısı AlıĢılmadık, uzun süren veya sebat eden aura Eski baĢağrısıın özelliklerinde açıklanamayan değiĢiklik Nörolojik baĢka yakınmaların veya bulguların eĢlik ettiği baĢağrısı (ateĢ, ense sertliği, papilödem, görme kaybı, nöbet, lateralizasyon bulguları, ĢaĢkınlık, uyku hali gibi) 238 Tablo 2: BaĢağrısının değerlendirilmesinde bazı alarm belirtileri ve bulguları ile inceleme Ģemaları BAġAĞRISI AYIRICI TANI OLASI ĠNCELEME 50 yaĢından sonra ortaya çıkan baĢağrısı Temporal arterit, yer kaplayan lezyon (YKL) Sedimentasyon, nörolojik görüntüleme Ani baĢlayan baĢağrısı Subaraknoid kanama, hipofiz apopleksisi, AVM ya da YKL‟nin içine kanama Nörolojik görüntüleme yöntemleri, Lomber ponksiyon BaĢağrısının giderek artan YKL, subdural hematom, ilaçların özellik göstermesi aĢırı kullanımı Nörolojik görüntüleme yöntemleri, Sistemik hastalıkla birlikte baĢağrısı (ateĢ, ense sertliği, döküntüler) Menenjit, ensefalit, sistemik infeksiyon, kollajen vasküler hastalık Nörolojik görüntüleme yöntemleri, Kanser ya da HIV‟li bir hastada yeni baĢlayan baĢağrısı Menenjit (kronik ya da karsinomatozis), beyin abseleri (toksoplasma), metastazlar Nörolojik görüntüleme yöntemleri Lateralizan nörolojik semptomlar YKL, AVM, inme, kollajen vasküler Nörolojik görüntüleme yöntemleri hastalık (antifosfolipid antikorları Kollajen vasküler hastalıkların içeren) araĢtırılması Papilödem YKL, idyopatik intrakranyal hipertansiyon, menenjit Ġlaçların gözden geçirilmesi Lomber ponksiyon Lomber ponksiyon Nörolojik görüntüleme yöntemleri Lomber ponksiyon Bu tür kuĢkulandırıcı durumlar yoksa normal nörolojik muayenesi olan bir hastada primer baĢağrısı tanısı için güçlü bir izlenim oluĢtuğundan görüntüleme yöntemleri gibi yardımcı inceleme yöntemleri çoğu kez gerekli değildir, hatta bazı sakıncaları da olabilir. Örneğin rastlantısal olarak saptanan araknoid kist veya nonspesifik beyaz madde lezyonları gibi lezyonlar hastanın yaklaĢımını, moralini ve hatta tedaviyi kötü yönde etkileyebilir (ġekil 1 a ve b). 239 ġekil 1. Her ikisi de aurasız migrenli olan ve nörolojik baĢka bulgusu bulunmayan olgularda yapılan MRG ve BT incelemelerinin sırasıyla araknoid kist ve serebellar kalsifikasyon gibi yakınmaları ile iliĢkisiz bazı lezyonları göstermesi bu hastaların gereksiz Ģekilde endiĢelenmesine ve birçok ek inceleme yapılmasına neden olmuĢtur. Primer baĢağrıları içinde en sık karĢılaĢılanlar migren ve gerilim tipi baĢağrılarıdır. Bunlarla karĢılaĢtırıldığında çok daha seyrek olmakla birlikte (2000 kiĢide bir veya daha ender) çok Ģiddetli, sık baĢağrılarına neden olmaları, geleneksel ağrı kesicilere yanıt vermemeleri ve farklı tedaviler gerektirmeleri nedeniyle otonomik sefalaljiler (küme başağrısı, paroksizmal hemikranya gibi) önemli bir primer baĢağrısı hastalığı grubunu oluĢturmaktadır. Çoğu kez bu hastalar, doğru tanı almama nedeniyle yıllarca Ģiddetli ağrılar çekebilmektedir. ġu an için dünyada en sık üçüncü baĢağrısı tipi ise iyatrojenik bir tablo olan analjezik ilaç aşırı kullanım başağrısıdır. Bu nedenle tedavi için kullanılan analjeziklerin ayda 10 günden fazla alınmasının kendi baĢına kronik bir baĢağrısı nedeni olduğu konusunda hastalar mutlaka en baĢtan uyarılmalıdır. BaĢağrılı hastaya yaklaĢımda aĢağıdaki özellikler ayrıntılı olarak ele alınmalıdır: 1) Hastanın özellikleri: Başağrısının başlangıç yaşı tanı konulmasında önemli ipuçları verir. Primer baĢağrıları genellikle çocukluk veya genç eriĢkinlik yaĢlarında ortaya çıkar, oysa 50 yaĢından sonra baĢlayan baĢağrıları öncelikle bir kitle lezyonu veya temporal arterit gibi ciddi bir sorunu akla getirmelidir. Migrenlilerin sadece %2‟sinde ağrının baĢlangıcı 50 yaĢın üzerindedir. Küme tipi baĢağrısı 30–50 yaĢ civarında baĢlar. Gerilim tipi baĢağrısı ise genelde 20-40 yaĢlarında ortaya çıkar. Hipnik baĢağrısı sendromu genellikle 60 yaĢından sonra ortaya çıkar. Gençlik yıllarında da görülebilen ama genelde 40 yaĢların üzerinde rastlanan “analjezik aşırı kullanım başağrısı”, sık karĢılaĢılan bir baĢağrısı nedeni olarak hatırlanmalıdır. YaĢlılarda baĢağrısı daha seyrek görülür, ancak genellikle önemli bir sorun oluĢturur. Etyoloji yaĢa göre farklılık gösterir, ayrıca tanı ve tedaviyi etkileyecek komorbid durumların bulunma olasılığı yaĢlıda daha fazladır. 240 Hastanın cinsiyeti de önem taĢıyabilir. Migren için kadınlarda erkeklere oranla 3 kat fazla bir sıklıktan söz edilebilirken, gerilim tipi baĢ ağrılarında böyle bir cinsiyet ayırımı söz konusu değildir. Küme baĢ ağrılarında ise erkek egemenliği çarpıcıdır. Gebelikte ağrının kaybolması migrenlilerde sıktır veya tersine ağrının gebelikte ortaya çıkması (venöz tromboz gibi sekonder baĢağrıları açısından) önemlidir. 2) Başağrısının karakteri ve şiddeti hasta tarafından zonklayıcı, sıkıştırıcı, basınç hissi, iğne batar gibi, patlayıcı, şimşek gibi, elektrik çarpar gibi Ģeklinde farklı ifadelerle tanımlanabilir. Hasta baĢağrısını tanımlamakta zorlanırsa, “damar atar gibi”, bir sargıyla sıkılmıĢ gibi”, “bıçak saplanır gibi” Ģeklinde örnekler verilip hangisine benzediği sorulabilir. Ağrının Ģiddeti de çok önemlidir. Migren baĢağrılarına kıyasla gerilim tipi baĢağrıları çoğunlukla hafif Ģiddettedir. Migren ağrısı pulsatil bir ağrıdır, hareketle artar, Ģiddetlidir ve genelde hastayı günlük hayatını devam ettiremez hale getirir. Hasta karanlık ve hareketsiz bir yer ister, ıĢık ve gürültüden kaçınır. Zonklayıcı veya basınç hissi oluĢturan baĢağrıları migren için tipikken, sıkıĢtırıcı baĢağrısı, en sık gerilim tipi baĢağrısında ifade edilir. Hastalar gerilim tipi baĢ ağrılarını sıklıkla bant gibi veya mengene gibi olarak tanımlarlar. Kronik gerilim tipi baĢağrısı kalıcı donuk ve doluluk hissi ile giden bir ağrıdır. Migren baĢağrısının küçük yaĢlarda eriĢkinlerdekinden farklı karakter taĢıdığı da unutulmamalıdır. Çocukluk yaĢlarında sıklıkla iki yanlı ve frontal yerleĢimli ve yarım-bir saat gibi kısa süreler migren için tipiktir. Küme tipi baĢağrısı ise derinden gelen can sıkıcı ve rahatsız edici bir ağrıdır. Hasta yatamaz ve sürekli gezinmek durumundadır. Otonomik sefalaljilerin önemli ve çok ayırt ettirici bir özelliği, her zaman çok Ģiddetli olmalarıdır. Ġdyopatik saplanıcı baĢağrısında değiĢen bölgelerde iğne veya bıçak batar gibi ağrılar tanımlanırken, trigeminal nevralji gibi nevraljik ağrılarda ĢimĢekvari veya elektrik çarpar gibi ağrı ifadesi kullanılır. Her tür ağrı tipi ve Ģiddeti sekonder nedenlere bağlı olarak da görülebilir. Organik ağrılarda, ağrının Ģiddeti ve tabiatı genelde değiĢken ve ilerleyicidir. Beyin tümörünün ağrısı genelde gerilim tipi baĢağrısını çağrıĢtırır. Bir anevrizmanın veya arterio-venöz malformasyonun kanaması sıklıkla sürekli Ģiddetli künt veya zonklayıcı ağrı yaratır. 3) Başağrısının başlangıcı ile ilgili bilgiler de tanı için ipuçları sağlar. Kafa travması ardından ortaya çıkan baĢağrısı bir „post-konküzyon‟ baĢağrısı bozukluğunu veya kafa içi bir patolojik süreç olasılığını akla getirmelidir. Ancak kafa travması hem migreni hem de küme baĢ ağrılarını tetikleyebilir. Doğum öncesi veya sonrası dönemde ortaya çıkan baĢağrısı bir kortikal ven veya dural sinüs trombozunu akla getirmelidir. BaĢağrısının ortaya çıkıĢının ateĢle birlikte olması infektif bir nedeni düĢündürür. Efor (örneğin ağırlık kaldırma, spor sonrası), subaraknoid kanamayı veya „benin efor baĢağrısını ortaya çıkarabilir. BaĢağrısının zamansal gidiĢi de çok yol göstericidir. Örneğin migren özelliklerine sahip baĢağrıları çeken bir hastada belirli bir süredir (çoklukla bir yıl veya daha fazla) bu tip baĢağrılarının tekrarlıyor olması, ağrı aralarında tümüyle normale dönme veya kronik baĢağrılı durumlarda yine belirli bir süredir devam ediyor olması (3 ay veya daha fazla) ve ağrı Ģiddetinde kuĢku duyuracak bir progresyon veya baĢka nörolojik belirtilerin olmaması beklenir. Bununla birlikte epizodik migren ataklarına sahip hastaların, aĢırı derecede sık ağrı kesici kullanımı (analjezik, antiromatizmal, ergotamin, triptan, narkotik ilaçlar gibi) ardından ataklarında sıklaĢma ve ağrı karakterinin değiĢmesi ve baĢ ağrılarının sürekli bir hal alması sık karĢılaĢılan bir durum olup bu durum, “ilaç aĢırı kullanımı baĢağrısı” olarak adlandırılan sekonder bir baĢağrısı hastalığının ifadesidir. 4) Başağrısının yerleşimi sadece yüzde ve hep aynı yanda ise nevraljik ağrıları veya sinüs ağrılarını düĢündürebilirken, gözü ve baĢın diğer bölümlerini (Ģakak, alın gibi) içermesi durumu değiĢtirir. Bu tür ağrılar eğer hep tek yanlı ve aynı tarafta ise, özellikle otonomik belirtilerin varlığında, otonomik sefalaljileri akla daha önce getirmelidir. Migrenlilerin çoğu ağrı tarafının ataktan atağa değiĢebildiğini söylese de, %20‟yi aĢan hastada ağrının hep aynı yanda olduğu unutulmamalıdır. Migrenin aksine, küme baĢağrısında hastaların sadece %1015‟i ataktan atağa ağrının taraf değiĢtirdiğini söyler. Temporal arter bölgesine lokalize bir ağrı, hastanın yaĢı ve ağrının baĢlangıç yaĢı ileri olduğunda, temporal arteriti öncelikle düĢündürmelidir. Boyundan baĢlayan veya boyna da yayılan ağrılar servikal bir kökeni akla getirebilirse de, migren ataklarına büyük sıklıkla servikal spazmın eĢlik ettiği unutulmamalıdır. Gerilim tipi baĢağrısı ise tipik olarak iki yanlıdır. Ġki yanlı veya bir yanda daha baskın olmakla birlikte diğer yanda da hissedilen baĢağrıları, otonomik sefalaljiler ve nevraljik ağrılar için dıĢlayıcı bir özelliktir. Bu tür ağrılarda migren veya gerilim tipi baĢ ağrıları en sık olmakla birlikte “analjezik ilaç aĢırı kullanım baĢağrısı”, “hipertansif baĢağrısı”, “ilaca bağlı baĢağrısı” gibi sekonder nedenler de diğer nedenleridir. Lokalize ağrılar organik hastalıklarla da görülebilir. Supratentoryal alanda ağrı oluĢturan yapıların baĢlıca 241 innervasyonu trigeminal sinirden kaynaklanır. Ġnfratentoryal ağrı oluĢturan yapıların innervasyonu ise üst servikal sinirlerden, glossofaringeus ve vagus sinirlerinden kaynaklanır. Supratentoryal lezyonlar genellikle frontal baĢ ağrılarına yol açarken, infratentoryal lezyonlar sıklıkla oksipital bölgede ağrı oluĢturur. Ancak, trigemino-servikal komplekse yönelen nöronların örtüĢmesi nedeni ile bu paternin dıĢına çıkan yayılmalar da söz konusu olabilir. BaĢağrısı net bir biçimde göz çevresine sınırlı ise, göz hastalığı veya döküntü öncesi oftalmik zoster akla gelmelidir. Trigeminal nevralji yüzde trigeminal sinirden innerve olan herhangi bir bölgede kendini gösterebilir. Beyin tümörü bulunan hastaların yarısından biraz fazlası baĢağrısından yakınır; bunların da %80‟inde ağrı tümörün bulunduğu taraftadır. Serebrovasküler hastalıklarla iliĢkili baĢ ağrıları yaygın veya lokalize olabilir. Lokalize olduğunda sadece yarısı lezyon tarafındadır. 5) Başağrısını tetikleyen nedenler: Akut baĢağrısının birlikte olduğu presipitan faktör tanıya yardımcı olduğu gibi baĢağrısının önlenmesinde ve koruyucu tedavisinde de önemlidir. Migreni ortaya çıkaran sebepler arasında uykusuzluk, aĢırı uyku, açlık, stres, stres sonrası rahatlama, özel bazı yiyecekler (en sık olarak çikolata, peynirler, alkollü içecekler, özellikle kırmızı Ģarap, turunçgiller, monosodyum glutamat, nitrat ve aspartat içeren yiyecekler), yorgunluk, menstrüasyon, hava durumu, yükseklik ve basınç değiĢiklikleri, fiziksel bazı uyaranlar (parlak ıĢık, yüksek ses, parfüm, kimyasallar), bazı ilaçlar (nitrogliserin, sildenafil, dipridamol gibi) yer almaktadır. Migrenlilerde çikolata yeme isteğinin migren prodromunun bir parçası olduğu da düĢünülmektedir. Kokain kullanımı ve kokain yoksunluğu da migren benzeri baĢ ağrılarını tetikleyebilir. Küme tipi baĢağrısında alkol akut atağı ortaya çıkarır. Egzersizler genelde organik baĢ ağrılarını tetikler ama egzersizle tetiklenen primer baĢağrıları da vardır. Akut fakat yinelemeyen baĢağrısında tetikleyen neden özellikle önemlidir. Örneğin öksürmek, ıkınmak gibi kafa içi basıncı arttıran veya güçlü bir efor ya da cinsel iliĢki gibi etkinlikleri takiben geliĢen akut baĢağrısı akla ilk olarak parenkimal veya subaraknoid kanamayı getirmelidir. Nörolojik ve fizik muayenenin normal olması halinde, özellikle de yineleyen bir durum söz konusuysa, idyopatik durumlar da akla gelmelidir, örneğin “öksürük baĢağrısı”, “orgazm baĢağrısı”, “efor baĢağrısı”, “gökgörültüsü baĢağrısı” gibi. Bu tür seyrek rastlanan özel tür baĢ ağrılarının özelliği, baĢka durumlarda ortaya çıkmaması, sadece tanımlanan bu özel durumlarda ortaya çıkması ve tekrarlayıcı olmasıdır. Diğer yandan, stres, açlık, uyku değiĢikliği (yetersiz uyku veya aĢırı uyku ya da öğlen uykusu gibi zamanı kaymıĢ uyku) gibi tetikleyici nedenlerin migren kadar gerilim tipi baĢağrısı için de söz konusu olduğunu unutmamak gerekir. Oysa koku (keskin parfüm kokusu), parlak ıĢık, rüzgâr (lodos), sigara dumanı, mayalı içkiler (kırmızı Ģarap) özellikle migrene özgü tetikleyicilerdir. Kas kökenli ağrılar, duyarlı bölgenin palpasyonu veya zorlanması ile tetiklenebilir. Trigeminal nevralji, tetik noktaya dokunmakla ortaya çıkarılabilir. Bu noktaların yemek yeme, konuĢma, soğuğa maruz kalma, diĢleri fırçalama, dokunma, tıraĢ olma veya yüz yıkama gibi hafif uyaranlarla uyarılması bir atağı tetikleyebilir. BaĢağrısını attıran nedenlerden boyun spazmının migrene de sıklıkla eĢlik ettiği unutulmamalıdır. BaĢ ve beden hareketleri (merdiven çıkma, eğilip kalkma gibi) migren için özellikle arttırıcı rol oynarken, gerilim tipi baĢağrısında etkili olması beklenmez. Gürültü, her tür baĢağrısında kötü etki gösterirken ağrı sırasında ıĢık ve koku, özellikle migren ağrısında çoğu kez rahatsız edicidir. BaĢağrısını iyileĢtiren nedenler içinde uyumak, karanlık ve sessiz ortam migren için çoğu kez iyileĢtirici bir role sahiptir. Küme baĢağrısında yüksek yoğunluklu oksijen soluma (15 lt/dakika) saniyeler veya dakikalar içinde ağrıyı geçirebilir. BaĢa soğuk uygulamak yine migren için iyileĢtirici bir uygulama olabilir. Gebelik ve menopoz dönemleri de migrenli kadınlarda rahatlama dönemleri olarak hatırlanır. 5) Başağrısıın sıklığı ve süresi tanıda önemli ipuçları verir ve tedavimizi yönlendirir. Organik hastalıklarda ortaya çıkan baĢağrısı genelde özel bir patern göstermez, sıklığı ve diğer özellikleri progresiftir. Primer baĢağrılarında ağrı sıklığı kritik öneme sahiptir. Migren atakları belli bir düzende gelir, genelde ayda 2-8 kez olur. Bir gün içinde birden fazla atak alıĢılmıĢ değildir. Eğer ilaç aĢırı kullanımı söz konusu değilse, günlük veya gün aĢırı migren atağı (kronik migren) oldukça seyrek karĢılaĢılan bir durumdur. Migren atağının ilaç kullanılmadığında 4 saat ile 3 gün arası bir süre devam etmesi beklenir. 72 saatten uzun sürmeleri halinde, „migren statusu’ terimi kullanılır. Oysa epizodik gerilim baĢ ağrılarında bir ritim söz konusu değildir ve atak süreleri dakikalardan günler-haftalara dek oldukça değiĢkendir, bir gün içinde birkaç kez de ortaya çıkabilir. Otonomik sefalaljiler süre konusunda daha tutarlı bir gruptur. Bunlar içinde en uzun süreli ve en seyrek olanı küme baĢağrısıdır. Küme 242 baĢağrısı çoğunlukla 15 dakika ile 3 saat arası bir süreye sahiptir, bununla birlikte daha uzun sürmesi de tanıyı dıĢlamaz. Ġlk baĢlangıç günleri ve sonlanıĢ günleri dıĢında, sıklığı iki günde birden günde 8‟e dek değiĢir. Paroksizmal hemikranya ise küme baĢağrısına göre daha kısa süreli (2-30 dakika) ve gün içinde çok daha fazla sayıda gelmesi ile (günde 10‟dan fazla) küme baĢağrısından ayrılabilir. Otonomik sefalaljiler içinde en kısa süreli olanı ise SUNCT (konjunktival kızarıklık ve yaĢarmalı ani baĢlangıçlı, kısa süreli tek yanlı nevraljiform baĢağrısı atakları) olup süresi 5 saniye ile 4 dakika arası değiĢir ve günde yüzlerce kez bile olabilir. Nevraljik ağrılar bundan da daha kısa sürelidir (saniyelik), seyrek veya gün içinde çok sayıda olabilir. Hemikranya kontinuada ise ağrının hiç kesilmeden aylardır sürüyor olması ve arada Ģiddetlenmeler kuraldır. 6) Başağrısına eşlik edenler de tanı için ipuçları vermektedir. Migrende gastrointestinal semptomlar olarak bulantı ve kusma görülür. Ayrıca “dizziness”, fotofobi, fonofobi, tinnitus ve bulanık görme eĢlik edebilir, hafif göz yaĢarması, göz kanlanması olabilir. Küme tipi baĢağrısında ve diğer otonomik sefalaljilerde ise göz yaĢarması, yüz kızarması, burun tıkanıklığı veya akıntısı gibi otonomik belirtiler ve parsiyel Horner Sendromu tek yanlı ve belirgin olarak görülür. Kronik gerilim tipi baĢağrısında ise genellikle hastanın elinde somatik, emosyonel ve fizik semptomları gösteren uzun bir liste vardır. Gerilim tipi baĢağrısına hemen hiç bir Ģey eĢlik etmez. Aura varlığında artık baĢağrısının özellikleri önem taĢımaz, hatta aurayı baĢağrısı izlemeyebilir (ağrısız aura). Auralı migrenlilerin tıkayıcı damar hastalıkları yönünden artmıĢ bir riske sahip oldukları ve özellikle sigara ve/veya östrojen kullanımının bu riski genel topluma göre daha da arttırdığı bilinmeli ve hastalar uyarılmalıdır. Ayrıca, hemipleji ve baziler bulgular Ģeklinde aura varlığında ise triptanların kullanılmasının sakıncalı olduğu unutulmamalıdır. Sekonder baĢağrısı bozukluklarına sıklıkla çift görme, epileptik nöbetler, tinnitus ve fokal nörolojik bulgu gibi özellikler eĢlik eder. Organik baĢ ağrılarında, lezyonun yerleĢimine göre sıklıkla nörolojik bulgular mevcuttur. Kafa içi kitleleri hastaların yarısında bulantı ile veya bulantısız (projektil) kusma ile birlikte görülür. Temporal arterit kafa derisinde sınırlı bir hassasiyet, halsizlik, polimiyalji romatika, subfebril ateĢ veya baĢka bir sistemik belirti ile ya da görme kaybı veya inme ile iliĢkili olabilir. Eğer mevcutsa çene klodikasyosu temporal arterit için patognomoniktir. AteĢ ve ense sertliği menenjite iĢaret eder. 7) Emosyon ve sosyal faktörler: Öykü alınırken hastaya aile, evlilik ve iĢ iliĢkileri sorulmalı ve stres faktörleri varsa ortaya çıkarılmalıdır. Bu tür soruların sorulması için uygun ortam, zaman ve hastanın doktora güveni sağlanmalıdır. Bu sırada tedaviyi yönlendirecek hastanın gebe kalma isteği olması, kilosunu fazla bulması gibi bazı bilgiler de elde edilir. Ayrıca ilaç aĢırı kullanım baĢağrısı tedavisi gibi bazı durumlarda hastanın tedavisi sırasında aile desteği alması çok önemlidir. 8) Özgeçmiş ve uyku paterni: Hekim hastanın geçirmiĢ olduğu tüm medikal ve cerrahi hastalıkları ve durumları (doğum, menapoz gibi) ve varsa kafa travmasını bilmelidir. Herhangi yeni bir hastalık veya tedavi baĢağrısının nedeni olabilir, ya da tedavi stratejisinde önem taĢır. Hastaya önceden lomber ponksiyon ya da beyin cerrahisi giriĢimi yapıldıysa bilinmesi, intrakranyal hipotansiyona bağlı postüral baĢ ağrılarını değerlendirmek için önem taĢır. BaĢağrısına spesifik alerjik etkenler veya yiyecekler sebep olabilir. Glokom, yeni tanınan hipertansiyon dializ, hipotirodi, sinüzit gibi hastalıklar ve yeni baĢlanmıĢ oral kontraseptif dahil tüm tedaviler mutlaka bilinmelidir. Küme tipi baĢağrısı sık olarak, hipnik başağrısı ise tipik olarak her gece aynı zamanda uyandırır. Migrenlilerde baĢağrısı genellikle uyanıkken baĢlar, migren ağrısı genelde uykuda düzelme eğilimindedir, ancak uzun ataklarda ertesi sabah da ağrı devam edebilir. Kronik gerilim tipi baĢağrısı olan hasta sık sık ve erken uyanır. Uyku bozukluğu aynı zamanda bir depresyon belirtisidir. Depresyon uykuya dalmada güçlük, uykuyu sürdürmede güçlük veya sabah erken uyanma ile gidebilir. Anksiyete ile iliĢkili baĢağrısında hasta uykuya dalmakta zorluk çeker. Hipertansiyon ağrısı uyanırken olur ve gün ilerledikçe azalır. Akut sinüzit ağrısı ise sabah ortaya çıkar ve gün ilerledikçe artar. Uyku apnesi sık rastlanan bir durumdur, özellikle kilolu kiĢilerde sabah baĢ ağrılarına yol açabilir. Bu açıdan hastalar sorgulanmalı, kuĢkulu durumlarda da polisomnografik inceleme yapılmalıdır. Uyku paterni ayrıca profilatik tedavide ilaç seçiminde de önem taĢır. 243 Kronik baĢağrılı hastanın özgeçmiĢindeki baĢarılı ve baĢarısız tedaviler baĢağrısının tanısının ortaya konulmasına ve uygun tedavi seçimine yardımcı olur. Hastanın daha önce denediği ve yan etki görmeyip fayda gördüğü tedavinin devamı genelde doğru bir yaklaĢımdır. Ayrıca baĢağrısı ile eĢ zamanlı baĢlanmıĢ herhangi bir ilacın baĢağrısını tetiklemiĢ olma olasılığı akılda tutulmalıdır. Nitratlar, amantadin, sildenafil, dipridamol, simetidin, reserpin, indometazin, hormonal tedaviler, bazı antibiyotikler baĢta olmak üzere çeĢitli ilaçlar baĢağrısını baĢlatır. Kadınlarda oral kontraseptif kullanımı veya postmenapozal hormon tedavisi ağrının Ģiddetini, sıklığını, süresini ve komplikasyonlarını arttırabilir. 9) Aile öyküsü: Migren ailesel bir hastalıktır ve ailede genelde migrenli baĢka hastalar vardır. Özellikle auralı migren olgularında bu yatkınlık daha belirgindir, genetik kökeni ortaya ilk konan ciddi bir auralı migren formu olan ailesel hemiplejik migrende ailede etkilenmiĢ bir baĢka bireyin varlığı tanı için gereklidir. Eğer yoksa aynı tablo sporadik hemiplejik migren olarak adlandırılır. Küme tipi baĢağrısında ise sıklıkla aile öyküsü yoktur. Kronik gerilim tipi baĢağrısında ise ailede depresyon öyküsü bildirilmiĢtir. Ailesel baĢağrılarında ortak çevresel faktörler de rol oynayabilir, örneğin tüten bir baca bütün ailede karbon monoksit baĢağrısına yol açabilir. BaĢağrılı Hastanın Muayenesi BaĢağrılı hastanın muayenesinde ayrıntılı fizik muayene ve nörolojik muayene yapmak temeldir. AĢağıdaki noktalar önemlidir. Vital Bulgular AteĢ: Sistemik infeksiyonu gösterir. Ense sertliği varsa menenjit düĢünülür. Hipertansiyona bağlı baĢağrısında diastolik basınç 110 mmHg ve üstüdür ve tedavi ile kontrol altına alınınca baĢağrısı da düzelir. BaĢağrısı hipertansiyon veya hipertansiyon nedeniyle kullanılan ilaçların yan etkisi olarak ortaya çıkabileceği gibi migren gibi baĢağrılı durumların atak sırasında sıklıkla kan basıncında geçici yükselmeye yol açabileceği de akılda tutulmalıdır. Baş Muayenesi: Palpasyon ve oskültasyon. Temporal arterlerde belirginleĢme, boğumlanma, geniĢleme ve hassasiyet bulunması klinik uyumluysa temporal arteriti düĢündürmelidir, ancak akut migren atağına da eĢlik edebilir. Göz Muayenesi: Küme tipi baĢağrısı için karakteristik özellikler: konjunktival kızarma, tek taraflı ptoz, kısmi Horner Sendromu gibi bulgulardır. Tonometri baĢağrılı olguda glokomu dıĢlamak için gereklidir. Ġntrakranyal basınç artıĢında göz dibinde papilödem saptanır. Başağrısı olan bir hastanın göz dibi bakılmadan muayenesi yapılmış kabul edilmemelidir. Kulak- Burun-Boğaz Muayenesi: KBB infeksiyon ve hastalıklarını dıĢlar. Yüz Muayenesi: 244 Tetik nokta varlığı trigeminal nevralji için karakteristiktir, SUNCT gibi bazı otonom sefalaljilerde de görülebilir Boyun Muayenesi: Hareket kısıtlılığı, spazm ve gerginlik değerlendirilmelidir. Temporomandibüler eklemler hassasiyet, hareket kısıtlılığı, asimetri ve „tıkırdama‟ açısından incelenmelidir. Yardımcı Tanı Yöntemleri Radyolojik testler Direkt grafiler, BT (bilgisayarlı tomografi), MRG (Manyetik rezonans görüntüleme) Akut sinüzit varlığında sinüs grafileri anlamlıdır. Artık çok seyrek kullanılan diğer direkt filmler, fraktürleri, ayrık sütürleri, pineal gland itilmesini, dövme bakır görünümü ile kafa içi basınç artıĢını gösterir; intrakranyal kalsifikasyonlar, sella büyüklüğü ve erozyonları konusunda bilgi verir. Ayrıca litik lezyonlar ile hiperosteozis ve metastazları gösterebilir. Baziler invajinasyon konusunda yardımcı olur. BT ve MRG daha önce belirtilmiĢ olan sekonder baĢağrısı kuĢkusu olan durumlarda istenir, primer baĢ ağrılarında gerekli değildir. BT akut baĢağrısında en kolay, hızlı ve en çok kullanılan yöntemdir. Ayrıca, BT kronik baĢağrısında, beyin tümörleri, kronik subdural hematom ve hidrosefaliyi dıĢlamak konusunda da yardımcı olur, hastada varsa beyin ödemini gösterir. Ġnme Ģüphesi, öykü ve muayene KĠBAS düĢündürüyorsa, lomber ponksiyon yapılmadan önce kitle etkisinin dıĢlanması amacıyla, kafa travmaları ve açık, kapalı kırıklar varsa ve Glasgow koma skorlaması 9 dan aĢağı olan kafa travmaları ve komalarda BT yapılması uygundur. MRG günümüzde birçok açıdan BT incelemesinin önüne geçmiĢtir. MRG baĢlıca demiyelinizan plaklar (multipl skleroz), arka çukur tümörleri ve inmeleri iyi gösterir ve BT‟ ye göre önemli üstünlük taĢır. Lomber ponksiyon (LP) kafa içi infeksiyon ve SAK tanılarını koymak amacıyla klinik Ģüphe varsa ense sertliği ve ateĢ mevcudiyetinde yapılmalıdır. Post-LP baĢağrısı riski vardır. Yeni tanımlanan bir tablo olan HANDLE (headache and neurological deficits with cerebrospinal fluid lymphocytosis) sendromunda da geçici nörolojik defisitleri olan hastalarda LP lenfositozu göstermek amacıyla yapılır. Diğer tanı testleri (Rutin biyokimya araĢtırmaları, kan sayımı, sedimentasyon, EKG, tiroid fonksiyon testleri gibi) baĢağrısının sekonder nedenlerini ve hastanın genel durumunu araĢtırmak için yapılmalıdır. EEG ise baĢağrısında çok sık kullanılmaz. Eğer baĢağrısı epileptik ataklarla birlikte ise uygulanır. Kronik baĢağrısında yararlı değildir. Pozitron emisyon tomografi (PET), fonksiyonel MRG gibi çalıĢmalar ise migrenin patofizyolojisini açıklama yönünden araĢtırmalarda kullanılan yöntemlerdir.Transkranyal magnetik stimülasyon ve diğer elektrofizyolojik yöntemler de araĢtırma amaçlı uygulanmaktadır. BaĢağrısının Ģiddetinin ortaya konmasında daha net bir yaklaĢımın kullanılmasını yararlıdır ve kiĢinin kendi kendine doldurduğu Migren Kısıtlılığı Değerlendirme (MIDAS) Sorgulama Formu Türkçe‟ye adapte edilmiĢtir. Bu formla kiĢinin günlük yaĢamında kaybettiği gün sayısı (iĢe/okula gitmediği günler ve yüksek oranda kısıtlanmanın yaĢandığı günler) ölçülmektedir. BaĢağrılı bir hastanın takibinde başağrısı günlüğü kullanılması çok önemlidir, bu günlükten tedavi sürecinin objektif olarak izlenmesinin dıĢında tanı için de önemli ipuçları ve tetikleyici faktörlerin saptanması sağlanabilir (ġekil 2). Hastaya bir baĢağrısı günlüğü verilerek atak sayısı, kullanılan ilaç ve ağrının tedaviye cevap verip vermediğinin yazılması istenir. 245 ġekil 2. Örnek bir baĢağrısı günlüğü SIK RASTLANAN PRĠMER BAġ AĞRILARI MĠGREN Migren, tüm baĢağrısı hastalıkları içinde doktora en fazla baĢvuru nedeni olan durumdur. Migren tanısı için özel bir laboratuvar testi veya radyolojik inceleme yoktur. Ġnsanlık tarihi kadar eski bir hastalık olan migren toplum için oldukça önemli bir sağlık sorunudur, Dünya Sağlık Örgütü tarafından en çok kısıtlılık yapan hastalıklar arasında ele alınmıĢtır. Kadınların yaklaĢık % 20'sinin, erkeklerin ise % 8'inin migrenli olduğu bilinmektedir. Atak sırasındaki olumsuz etkileri dıĢında da okul ve iĢ performansında düĢme ve sosyal problemler gibi kronik etkileri vardır. Karakteristik özellikleri tekrarlayıcı olması, atağın ilaçsız olarak 4 saatten fazla sürmesi (ve 3 günden az), tek yanlı oluĢu (%80 hastada), zonklayıcı olması, atak sırasında sıklıkla ıĢıktan ve sesten rahatsızlık, merdiven çıkma gibi fiziksel eylemlerle ağrıda artıĢ, ağrıya sıklıkla bulantı veya kusmanın eĢlik etmesi, ağrının orta Ģiddette veya Ģiddetli olmasıdır. Migren çoğu kez öncesinde bir nörolojik defisit olmaksızın ortaya çıkarken (aurasız migren), migrenli hastaların %10–15 kadarında 246 ağrıların hemen öncesinde 5–60 dakika arası süren, geçici nörolojik belirtiler görülebilir (auralı migren). En sık görsel (hemianopsi, beyaz ıĢıklar görme, kırık çizgiler görme gibi) veya dilde-yüzde-kolda uyuĢma, güçsüzlük, konuĢmada bozulma gibi bulguların birkaçı veya vertigo gibi diğer arka sistem bulguları, hatta uyanıklık kusuru Ģeklinde aura olabilir. Hemen ardından veya 1 saat içinde ağrı ortaya çıkabilir ya da aurayı nadiren baĢağrısı izlemeyebilir. Migren atakları çoklukla epizodik ataklar Ģeklinde gelirken, en az 3 aydır her gün veya günaĢırı olacak Ģekilde kronikleĢmiĢ olarak da görülebilir. Bu durumun en büyük nedeni ağrı kesici ilaç aĢırı kullanımıdır. Böyle bir durumda ağrı kesicilere en az 2 ay gibi bir süre ara verilmeden ağrıların kontrolü mümkün değildir ve ağrı kesiciler aĢırı kullanıldığı sürede yapılan profilaktik tedavi çabaları da çoğu kez baĢarısızlıkla sonuçlanır. Tablo 3’te IHS sınıflamasındaki ilgili bölümler özetlenmiĢtir. Tablo 3. Uluslararası BaĢağrısı Derneği: Migren Kriterleri (2004) 1.1 Aurasız Migren Daha önce kullanılmıĢ olan terimler: Genel (Common) migren, hemikranya simpleks Tanım: 4 – 72 saat süren ataklarla kendini gösteren tekrarlayan baĢağrısı. BaĢağrısının tipik özellikleri; unilateraldir, zonklayıcı tarzdadır, orta Ģiddette ya da Ģiddetlidir, rutin fiziksel aktiviteyle kötüleĢme izlenir ve mide bulantısı ve/veya fotofobi ve fonofobi eĢlik eder. Tanısal kriterler: A. B. C. D. E. B - D kriterlerine uyan en az 5 atak 4 - 72 saat arası süren baĢağrısı atakları (tedavi edilmeyen ya da tedavisi baĢarısız olan) BaĢağrısı aĢağıdaki özelliklerin en az ikisini taĢımalıdır: i. unilateral lokalizasyon ii. zonklayıcı karakter iii. orta Ģiddette ya da Ģiddetli ağrı iv. rutin fiziksel aktiviteyle kötüleĢme ya da rutin fiziksel aktiviteden (örn, yürüme ya da merdiven çıkma) kaçınmaya neden olma BaĢağrısı sırasında aĢağıdakilerden en az biri görülür: i. mide bulantısı ve/veya kusma ii. fotofobi ve fonofobi BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir. 1.2 Auralı Migren Tanım: Genelde 5 - 20 dakikada yavaĢ yavaĢ geliĢen ve 60 dakikadan az süren geri dönüĢümlü, fokal nörolojik semptom ataklarıyla kendini gösteren tekrarlayan durum. Sıklıkla aura semptomlarını takiben aurasız migrende görülene benzer baĢağrısı izler. Daha az sıklıkla, baĢağrısında migren özellikleri görülmez veya baĢağrısı hiç yoktur. 247 1.2.1 Migren Başağrılı Tipik Aura A. B - D kriterlerine uyan en az 2 atak B. AĢağıdakilerden en az birini taĢıyan aura görülür, ancak motor güçsüzlük görülmez: (not: bu durumda hemiplejik migren sözkonusudur) i. pozitif belirtiler (titreĢen ıĢıklar, spotlar, çizgiler) veya negatif belirtiler içeren (örn, görme kaybı) tam düzelen görsel semptomlar ii. pozitif belirtiler (örn, karıncalanma) ve/veya negatif belirtiler içeren (örn, uyuĢma) tam düzelen duyusal semptomlar iii. tam düzelen disfazik konuĢma bozukluğu C. AĢağıdakilerden en az ikisi: i. homonim görsel semptomlar ve/veya unilateral duysal semptomlar ii. 5 dakika ya da daha uzun sürede yavaĢ yavaĢ geliĢen en az bir aura semptomu ve/veya 5 dakikadan uzun sürede görülen birbirini izleyen farklı aura semptomları iii. her bir semptom 5 dakikadan uzun ve 60 dakikadan kısa sürer D. E. Aura sırasında veya takip eden 60 dakika içerisinde 1.1'de anlatılan Aurasız migren kriterlerinden B - D'ye uyan baĢağrısı baĢlar BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir. 1.2.2 Non-migren baş ağrılı tipik aura Tanım: Görsel ve/veya duysal ve/veya konuĢma semptomlarından oluĢan tipik aura. YavaĢ geliĢmesi, bir saatten fazla sürmemesi, hem negatif hem de pozitif özellikler barındırması ve tam geri dönme olan ama bölüm 1.1'de anlatılan Aurasız migren kriterlerine uymayan farklı baĢağrısının eĢlik ettiği auranın belirleyici özellikleridir. Tanısal kriterler: A. B - D kriterlerine uyan en az iki atak B. Aura aĢağıdakilerden en az birini taĢır, fakat motor güçsüzlük yoktur: i. pozitif (örn, titreĢen ıĢık, spotlar veya çizgiler) ve/veya negatif (örn, görme kaybı) belirtilerin de içinde olduğu tam düzelen görsel semptomlar ii. pozitif (örn, karıncalanma) ve/veya negatif (örn, uyuĢma) belirtilerin de olduğu tam düzelen duyumsal semptomlar 248 C. iii. tam düzelen disfazik konuĢma bozukluğu AĢağıdakilerden en az ikisi: i. homonim görsel semptomlar ve/veya unilateral duysal semptomlar ii. 5 dakika veya daha uzun sürede yavaĢ yavaĢ geliĢen en az bir aura semptomu ve/veya 5 dakikadan daha uzun sürede birbirini izleyen farklı aura semptomları iii. her bir semptom 5 dakikadan uzun ve 60 dakikadan kısa sürer D. Aura sırasında veya takip eden 60 dakika içinde, bölüm 1.1'de anlatılan Aurasız migren BD kriterlerine uymayan baĢağrısı baĢlar E. BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir. 2.1 Kronik migren Tanım: AĢırı analjezik ilaç alınmadığı takdirde 3 aydan daha fazla süre boyunca ayda 15 veya daha çok gün migren baĢağrısı görülür. Tanısal kriterler: A. 3 aydan fazla bir süre boyunca ayda 15 ya da daha fazla gün, bölüm 1.1'de anlatılan Aurasız migren kriterlerinden C ve D'ye uyan BaĢağrısı B BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir. Migrenden söz edildiği zaman çoğunlukla baĢağrısı sadece “Ģiddetli ağrı boyutu” ile değerlendirilmektedir. Hâlbuki ağrı, migrenin sadece bir dönemi olup, migreni serebral disfonksiyona bağlı olarak şekillenen ve farklı dönemler içinde ortaya çıkan bir semptomlar kompleksi olarak ele almak daha uygundur. Migren‟in bu dönemlerini, ağrı öncesinde ortaya çıkan ve kiĢinin duyu durumunda veya biliĢsel iĢlevlerinde değiĢikliklerle Ģekillenen, kimi zaman da otonom ve sistemik belirtilerinin eĢlik ettiği prodrom dönemi, varsa aura dönemi, ardından ağrının baĢlaması, ağrı ve ağrının sonlanması ile Ģekillenen “ağrı” dönemi ve son olarak da postdrom dönemi olarak sıralayabiliriz. (Tablo 4) Hastadan iyi bir öykü alındığında migrenlilerin yaklaĢık %50-60‟ında prodrom belirtilerinin bir ya da daha fazlasıyla karĢılaĢıldığı görülecektir. Tablo 4 :Migren prodrom döneminde karĢılaĢılabilecek baĢlıca semptomlar Nöro-psikolojik semptomlar AĢırı duyarlılık-tepkisellik, depresif duygu durumu Öfori, nadiren hiperaktive 249 Durgunluk/donukluk, konsantrasyon ve dikkatte azalma, düĢüncede yavaĢlama Kelime bulma güçlüğü, konuĢurken takılma ArtmıĢ ıĢık-ses-koku duyarlılığı Esneme, uyuma isteği Sistemik/otonom semptomlar Ense sertliği Halsizlik Açlık, tatlı yeme isteği, iĢtah artıĢı veya iĢtahsızlık AĢırı su içme, vücutta su tutulması, sık idrara çıkma Karında ĢiĢlik hissi, kabızlık veya ishal hali Migren Patofizyolojisi Son yıllarda baĢağrısı, özellikle de migren genetiği konusunda önemli geliĢmeler olmuĢtur. Bugün için migren, genetik faktörlerin çevresel faktörlerle etkileĢim gösterdiği kompleks çok genli (poligenik) bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Auralı migrende genetik faktörlerin aurasız migrene göre daha fazla rolü olduğu konusunda çeĢitli bulgular vardır. Sorumlu loküsler ve yatkınlık genlerinin tam olarak hangileri olduğu ve sayısı henüz bilinmemektedir. Migrenin ailesel özellik gösterdiği uzun zamandır bilinmekte ve deneyimli klinisyenler tarafından tanıya yardım amacıyla bile kullanılmaktaydı. Buna karĢın yoğun araĢtırmalara rağmen Ģu an için sadece migrenlilerin çok küçük bir oranını oluĢturan ve karakteristik bir klinik tablo olan ailesel hemiplejik migrenin (familyal hemiplejik migren (FHM)) genleri bulunabilmiĢ, ancak çok daha sık görülen aurasız migren formlarının genlerine henüz ulaĢılamamıĢtır. Otozomal dominant tip genetik geçiĢ gösteren tek genli (monogenik) bu auralı migren formunun kalsiyum kanalı (CACNA1a), Na-K-ATPaz pompası (ATP1A2) ve sodyum kanalı (SCN1A) ile iliĢkili bazı genlerdeki mutasyonlardan kaynakladığı kesin olarak kanıtlanmıĢtır. Bu veriler de migrenin bir kanalopati, yani iyon kanal hastalığı olduğu görüĢünü desteklemektedir. Bu mutasyonları taĢıyan bazı aile bireylerinde aurasız migren ya da tamamen normal fenotip bulunabilmesi olayın diğer ilginç bir boyutudur. Öte yandan bu genlerin ilk bulunan ikisi araĢtırılmıĢ ve sık rastlanan diğer migren fenotipleri için bir kaç olgu dıĢında anlamlı bir yatkınlık bölgesi oluĢturmadıkları görülmüĢtür. Yapılan bağlantı analizi çalıĢmalarında çok farklı kromozomlar üzerinde birbirinden bağımsız bağlantı bölgeleri gösterilmiĢtir. Bazı çalıĢmalarda elde edilen sonuçlar diğerleri tarafından, metodolojik nedenlerle ve daha da önemlisi etnik farklılıklar nedeniyle doğrulanamamıĢtır. Aday olarak kabul edilebilen genlerde çok sayıda yapılmıĢ olan polimorfizmlerle iliĢkilendirme çalıĢmaları mevcuttur, ancak bunların da önemi net değildir. Migren genetiği araĢtırmalarının gelecekte sık rastlanan ve ağır formların genlerini aydınlatması, spesifik tanı ve tedavi açısından önem taĢımaktadır. 250 BaĢağrısının patofizyolojisi genellikle santral serotoninerjik ve adrenerjik ağrı modüle eden sistemleri içine alan nörovasküler teoriye göre açıklanmaya çalıĢılır. Nörojenik inflamasyonun migren ağrısından sorumlu olduğu ve trigeminovasküler sistemin aktive olduğu düĢünülmektedir. YaklaĢık 20 yıl önce baĢağrısının patofizyolojik açıklaması olarak vasküler baĢağrısının damarların dilatasyonu, gerilim baĢağrısının (tension headache) ise boyun ve baĢ kaslarının kontraksiyonu ile ortaya çıktığı düĢünülüyordu. Wolf‟un ilk çalıĢmaları ağrıya duyarlı intrakranyal yapıları göstermiĢtir. Bu yapılar venöz sinusler, dural, meningeal, diğer arter ve venler, Willis polligonu yapan büyük arterlerin proksimalleri, 5, 7, 9 ve 10 kranyal sinirler ve üst servikal sinirlerin ağrıya duyarlı lifleri, kafa tabanındaki dura materin damarlara komĢu parçaları, paranazal sinus mukozaları, diĢler, kaslar, deri ve deri altı dokusudur. Beyin yüzeyinin ağrıya duyarlı olmadığı, cerrahların yaptığı araĢtırmalar sonucunda bildirilmiĢtir. Ġntrakranyal arterlerin dilatasyonu ya da BOS (beyin omurilik sıvısı) yollarının tıkanması nedeniyle artan kafa içi basıncı ya da ağrıya duyarlı yapıların inflamasyonunun, beynin gerilmesi ile ağrıyı yarattığı düĢünülmektedir. ġekil 3. BaĢağrısı patofizyolojisinde önem taĢıyan yapılar Ģekilde gösterilmiĢtir. Korteks, talamus (Tal), hipotalamus (Ht), limbik sistem ve periakuaduktal gri madde (PAG) baĢta olmak üzere beyinsapı yapıları arasında yoğun bağlantılar bulunmaktadır ve bu yapılar trigeminoservikal kompleks ile bağlantılıdır. Migren oluĢumunda kortikal aktivite varlığı bugün kabul gören bir görüĢtür. Migrene bağlı kan akımı değiĢiklikleri ve fonksiyonel MRG sinyali kortikal yayılan depresyon olarak bilinen Leao tarafından tanımlanmıĢ tabloyla benzer zamansal ve yerleĢimsel özellikler göstermektedir. Kortikal yayılan depresyonun auranın altında yatan temel mekanizma olduğu kanıtlanmıĢtır, ancak hala tam açıklığa kavuĢmamıĢ sorular vardır. Migrenli olgularda normallerle kıyaslandığında transkranyal magnetik stimülasyonla fosfen oluĢma eĢiğinin düĢük 251 veya değiĢken olması altta yatan bilinmeyen yatkınlık faktörlerine iĢaret etmektedir. Migren patofizyolojisinde beyinsapı mekanizmalarının da katkısı olduğu kesindir. Bulantı, otonom semptomlar gibi eĢlikçiler bu yapılardaki değiĢik sinyallerden kaynaklanmaktadır. Dorsolateral pons ve mezensefalon PET çalıĢmalarında aktivite görülen yapılardır ve periakuaduktal gri madde (PAG) de önem taĢımaktadır. Hipotalamusun oreksin sisteminin migren ve küme baĢağrısındaki potansiyel rolü üzerinde de durulmaktadır. Trigeminal yolak ya da trigeminovasküler sistem burada tutulan ana yapıdır. Kalsitonin geni ile iliĢkili peptid (CGRP) denen serebral otoregülasyonda önemli rolü olan nöropeptidin migren atağı sırasında arttığı ve bu sistemin aktivasyonunda rol oynadığının gösterilmesi son yıllardaki önemli geliĢmelerdendir ve yeni tedavi stratejilerine yön vermiĢtir. Trigeminal nosiseptif nöronların dıĢında astrositlerin etkisiz elemanlar olmayıp dalgalar yoluyla migren mekanizmalarında katkısı olduğu da bazı çalıĢmalarda savunulmuĢtur. Trigeminal duysal nöronları etkileyen mekanik basınç, iyonik değiĢimlerin (artmıĢ K, artmıĢ osmolarite, azalmıĢ pH gibi) yanı sıra substans P, bradikinin, endotelin ve CGRP gibi peptidler ve glutamat, serotonin, histamin, ATP, adenozin gibi nörotransmitterler olduğuna inanılmaktadır. Nitrikoksid de vasküler hücrelerden konstriksiyon sırasında salınan ve önemli rol oynayan maddelerden biridir. Ġnen ve çıkan ağrı kontrol sistemleri, beyinsapı kan damarlarını inerve eden çıkan serotronerjik sistemi (midbrain raphe) içerir ve talamusa, hipotalamus ve kortekse doğru yayılır. Bu sistem hem uyku hem de nöroendokrin kontrolü sağlar. Ġnen ağrıyı modüle eden serotonerjik sistem, beyinsapının PAG kısımından baĢlar, medullanın rafe magnusuna ulaĢır ve spinal kordun dorsal boynuzunda sonlanır. PAG‟nın stimülasyonu insanda potent aneljeziyi ortaya çıkarır. Noradrenerjik ağrı kontrol sistemi ponsun lokus seruleusundan kaynaklanır. Ġnen nöronlar spinal kordda sonlanır. Çıkan noradrenerjik sistem, lokus seruleustan baĢlar, mikrosirkülasyonu innerve eder ve serebral kortekse yayılır. Merkezi sinir sistemi periferik ağrı reseptörlerinden gelen ağrıyı module eden sistemler yoluyla gelen uyarıları kontrol eder. Serotoninerjik sistemde 5-HT (5-Hidroksi triptamin) adrenerjik sistemde olduğu gibi, enkafalin nöronlarıyla etkileĢir. Norepinefrin, GABA içeren eden internöronlar kullanılır. Primer duysal nöronlardan uyarılar yalnızca MSS‟ne değil perifere de gider. Periferik trigeminal nöronlar da sensitizasyon fenomeni gösterirler, aljezik bir uyarana maruz kalınca aynı veya farklı uyaran için cevap eĢiği düĢmektedir. Menstrüel Migren Kesin tanımlamalar değiĢmekle birlikte menstrüel migren tanımı premenstrüel dönemde oluĢan migren ataklarını tanımlamaktadır. Klinik gözlemler, migren baĢağrılarının menstrüel dönem öncesinde daha sık ve daha Ģiddetli olduğunu ortaya çıkarmıĢtır. Bu baĢağrıları diğer migren baĢağrılarının cevap verdiği tedavilere dirençli kalabilir, uzayabilir ve çok daha Ģiddetli olabilir. Menstrüasyon sırasında migren atakları sık görülmesine karĢın, eğer atakların %90‟ı menstrüasyon sırasında oluyorsa bu menstrüel migren adını alır. BaĢağrısının menstrüel migren olarak tanımlanabilmesi için atakların %90‟ının adetten önceki 2 gün ve adetin son günü arasında olması gerekmektedir. Migren riski âdetin ilk 3 günü daha fazladır. Bu tablonun altında östrojenin yattığı düĢünülmekle birlikte net olarak kanıtlanmıĢ bir mekanizma yoktur. Depresyon ve Migren Migren prodromu, kriz dönemi ve ikisi arasındaki dönemlerde psikiyatrik semptomların sık görüldüğü bildirilmiĢtir. Liveing 1873 yılında depresyon ve yorgunluğu migrenin tipik özellikleri olarak tanımlamıĢtır. Daha sonraları ise migren hastaları arasında bir apati duyusu, enerji eksikliği ve yorgunluk ile karakterize olan hafif zihinsel ve fiziksel depresyonun sık oluĢu bildirmiĢtir. Wolf migrenli hastalarda, karakteristik özellik olarak, aĢırı fiziksel yorgunluk ve apatinin bulunduğunu kaydetmiĢtir. 1988 yılında ise Blau, afektif bozuklukları karakterize eden semptomlara benzer migren prodromunu, iritabilite, depresyon ya da coĢku, motor aktivitede bozukluklar, iĢtah ve uyku değiĢikliklerini içeren semptomlardan söz etmiĢtir. Bu klinik gözlemlerin tutarlılığına karĢılık migren ile depresyon arasındaki iliĢkiyi sistematik olarak ele alan kontrollü çalıĢmaların sayısı çok azdır. Migren ile depresyon arasındaki iliĢki gözden geçirildiğinde dikkate değer bir benzerlik olduğu görülmektedir. Her iki bozukluk da kadın ve genç eriĢkinlerde daha sıktır, ırk ve sosyal sınıf açısından benzer bir dağılım gösterir. Farklı incelemelerde, her iki bozukluk için de benzer prevalans görülmektedir. Her iki durumda baĢlangıç ortalama yaĢının 24-29 olması da önemlidir. Bu bulguların ve yapılan az sayıdaki çalıĢmaların ıĢığında migren ve depresyon etyolojik olarak iliĢkili bulunmuĢtur. Bu nedenle ya ortak gizli patolojik mekanizmaları paylaĢmaktadırlar ya da bozukluklardan 252 birisinin diğerine yol açması veya onun geliĢmesine neden olması Ģeklinde bir sebep sonuç iliĢkisi söz konusudur. Ancak Ģunu da bilmemiz gerekir: migren ile diğer durumlar arasında hep iliĢki aranmıĢtır. Örneğin 1920‟lerde geçerli olan iliĢki epilepsi ile olandır. Bugün hala migren ve epilepsi arasında iliĢki kurulmaktadır ve genetik çalıĢmalar bu bağlantıyı kanıtlamıĢtır. Özellikle çocukluk çağında görülen abdominal migren ile abdominal epilepsi arasında bir iliĢkinin bulunduğundan ve ayırıcı tanıda aklımıza bu olasılığın da gelmesinden söz edilmektedir. 1930 ve 40 yılları arasında ise migren ve alerji arasında iliĢki aranmıĢtır. Bugün migrenin ?ya da alerji ile kesin bir ilgisi olduğu kanıtlanamamıĢtır. Bunun dıĢında da kronik ağrı, baĢağrısı ve depresyon arasındaki iliĢki, psikiyatrik ve psikososyal açıdan ayrıca gözden geçirilmesi gereken bir konudur. Migren Tedavisi Migren tedavi edilmelidir çünkü migren atağı sırasında hasta iĢini yapamaz duruma gelerek üretim ve kapasite kaybına uğrar. Ayrıca hastanın hayat kalitesi ağrı nedeniyle düĢer. Migren tanısı koyulduktan sonra hastaya migrenin hayatı tehdit eden bir beyin hastalığı olmadığı ve tedavisinin belli bir düzene göre ve hekimle iĢbirliği içinde yapılması gerektiği açıklanmalıdır. Patofizyolojisi tam bilinmeyen migrenin tedavisi bu nedenle semptomatiktir. Son yıllarda yapılan epidemiyolojik çalıĢmalar özellikle auralı migrenin 45 yaĢ altı kadınlarda artmıĢ bir iskemi riski (3.8-6.2 kat) yarattığını göstermiĢtir. Bu durum sigara ve diğer risk faktörleri bulunduğunda artmaktadır ve bu nedenle hastalar bilgilendirilmelidir. Migrenli olgularda sessiz infarktların ve sessiz ak akmadde lezyonlarının da artmıĢ olduğu gösterilmiĢtir (ġekil 4). ġekil 4. Migrenli olgularda normallere göre daha sık rastlandığı bildirilmiĢ olan ve tam olarak önemi bilinmeyen beyaz madde lezyonları bazen ciddi boyutlara ulaĢabilmektedir. Auralı migreni olan bu olguda hatalı olarak multipl skleroz tanısı ile araĢtırmalar yapılmıĢtı. Migrenin İlaçla Tedavisi:Migrende ilaç tedavisi ataklardan korunmaya yönelik “profilaktik” veya önleyici/koruyucu tedavi ve atağın ağrı, bulantı, kusma gibi yakınmalarının giderilmesine yönelik “atak (akut/ağrı) tedavisi” olarak iki Ģekilde yapılır. Profilaktik tedavi belirli bir süre boyunca düzenli ilaç kullanarak ağrı sıklığını ve Ģiddetini azaltılmaya yöneliktir. Profilaktik tedavi herkese aynı Ģablonun uygulanmadığı, her hastaya özel olarak karar verilmesi gereken bir tedavi Ģeklidir. 253 Atak tedavisinde olguların bir kısmında aspirin, asetaminofen, naproksen, etodolak veya ibuprofen gibi ağız yolu ile alınan basit ve nonsteroidal analjezikler veya kafein ile kombine edilmiĢ analjezikler etkilidir. Ancak kombine ilaçlardan kaçınmak tercih edilmelidir. Karanlık ve sakin bir odada, buz paketi koyarak dinlenmek ağrının giderilmesini kolaylaĢtırır. Eğer uyunabilirse genellikle hasta ağrıdan kurtulmuĢ olarak uyanır. Sık ataklı olgularda (ayda 5den fazla) analjezik kullanım sınırları belirlenmeli ve hasta ilaç aĢırı kullanım baĢağrısı konusunda uyarılmalıdır. Hastalığı tetikleyen faktörlerden kaçınma, öğün atlamama, uyku saatlerinin düzenli olmasının sağlaması gibi bazı basit tedbirlerle ağrının sıklığı azaltılabilir. Atak Tedavisi (Tablo 3 a ve b) Migren için özel olan atak tedavisinde ergot preparatları ve triptan grubu (sumatriptan, eletriptan, rizatriptan, frovatriptan gibi) gibi migrene özel tedaviler önemli bir yer tutmaktadır. Ergo türevi ilaçların uzun süreli kullanımda daha da belirginleĢen genel damar daraltıcı riskleri, çok daha ucuz olmalarına karĢın, bu tip yan etkileri taĢımayan seçici serotoninerjik ilaçlar olan triptanların günümüzde migren spesifik ilaçlar olarak ergo türevlerine tercih edilmelerine neden olmuĢtur. Triptanlar 5HT1B ve1D reseptör agonistidir. Bulantısı çok belirgin olan hastalarda kas içi ve damardan enjeksiyonlar dıĢında hastanın kendine uygulayabileceği deri altı enjeksiyon Ģeklinde ve nazal sprey Ģeklinde de triptan grubu ilaçlar üretilmiĢtir. Bu ilaçlar hastanın her atakta doktor baĢvurusu yapmaktan kurtulması açısından çok önem taĢımaktadır. Atak tedavisinde opiodlerin ve kortikosteroidlerin yeri yoktur. Anti-emetikler ise yararlı kabul edilmektedir, NSAĠden 20 dakika önce alınmaları hem bulantıyı giderir, hem de mideden emilimi arttırır, ayrıca hafif ağrı giderici etkileri de olduğu ileri sürülmektedir. Metoklopamid (10-20 mg oral veya ĠV, ĠM) ve domperidon (20-30 mg) kullanılabilir, diskinezi riski açısından dikkatli olunmalıdır. Atak tedavisinde ilaçların baĢağrısı baĢlangıcında mümkün olduğunca erken alınması önerilmektedir. Migren tedavisinin hastanın yaĢam kalitesini yükseltmeye yönelik olduğu unutulmamalı ve tedavi her hastanın durumuna ve özel gereksinimlerine göre yönlendirilmelidir. Her hastada uygun bir standart yaklaĢım olmadığı unutulmamalıdır. Örneğin uyuyarak atağını geçirebilen ve ilaç almayı sevmeyen ya da yan etki gören bir hastaya diğerlerine iyi gelen bir analjeziği alması için ısrar etmek uygun değildir. Tablo 3a. Migren atak tedavisinde günümüzde sık kullanılan bazı nonspesifik ilaçlar Ġlaç Önerilen Etkinlik Olası veya Sık Yan Doz Düzeyi Etki Olumlu Komorbid Durum Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon Asetil salisilik asit 1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri, kanama eğilimi Koroner arter hastalığı, geçici iskemik atak Böbrek hastalığı, karaciğer hastalığı, peptik ülser, gastrit, kanamalı durumlar Parasetamol (+Kafein) 5001000 mg ?+ Nadir (karaciğer, kan ve deri) Gebelik Karaciğer hastalığı Naproksen 5501100 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri Artrit ve diğer ağrılı durumlar Ülser, gastrit 254 Metamizol oral ve Ġ.V. 1000mg + Hipotansiyon Agranülositoz, - Porfiri, kan diskrazileri, glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği Diklofenak Potasyum 50-100 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri Artrit ve diğer ağrılı durumlar Ülser, gastrit, ürtiker, kolit, karaciğer ve böbrek yetmezliği Flurbiprofen 100-300 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri Romatizmal hastalıklar, dismenore Renal ve hepatik fonk bozukluğu, sıvı retansiyonu, ödem 2008000 ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri Romatizmal hastalıklar, dismenore Renal ve hepatik fonk bozukluğu, sıvı retansiyonu, ödem Ġbuprofen Tablo 3b. Migren atak tedavisinde günümüzde sık kullanılan bazı spesifik ilaçlar Ġlaç Önerilen Doz Etkinlik Düzeyi Olası veya Sık Yan Etki Olumlu Komorbid Durum Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon Eletriptan (Oral) 40 mg +++ Yok Naratriptan (Oral) 2.5 mg + Baziler tip migren, hemiplejik migren, peptik ülser, periferik arter hastalığı, Prinzmetal anjinası, kontrol edilemeyen hipertansiyon Sumatriptan (Oral) 50-100 mg +++ Zolmitriptan (Oral, nazal) 2.5 mg +++ AteĢ basması, kırgınlık, halsizlik, asteni, sersemlik hali, baĢ sönmesi, bulantı, göğüste basınç, sıkıntı hissi ve ağrı Rizatriptan 10 mg +++ Frovatriptan* 2.5 mg ++ Sumatriptan (Subkütan) 6 mg ++++ *Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstrüel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir. Epidemiyolojik çalıĢmalar özellikle genç kadınlarda migrenin inme için bağımsız bir risk faktörü olduğunu göstermektedir. Migrenli hastalara mutlaka sigara içmemeleri öğütlenmelidir. Özellikle hemiplejik migren, baziler migren ve uzamış auralı migren hastalarında vazokonstriktör ilaçlar kullanılmamalı veya sınırlı tutulmalıdır. Kontrollü çalıĢmaların güvenli ve etkin olduklarını göstermesine rağmen, auralı migrende beta blokerlerin kullanımı tartıĢmalıdır. Ca kanal blokerleri, valproat, topiramat, gabapentin ve lamotrijin auralı migrenlilerde diğer seçenekler arasında sayılabilir. Auralı migren olarak adlandırılan ataklarda, ağrı başlamadan önce aura döneminde verilen triptan grubu ilaçların etkisiz kalacağını bilmek önemlidir. Bir 255 diğer bilgi de migrenlilerde allodini durumu geliĢtiğinde artık triptana cevabın kaybolmasıdır. Allodini hastanın genellikle baĢında bazen de taraflarında normalde ağrılı olmayan bir uyaranın (eliyle dokunma gibi) rahatsız edici olarak algılanması ve kalıcı bir keçeleĢme hissetmesi olarak tanımlanabilir. Trigeminal yolların santral duyarlılaĢması sonucunda oluĢur. Profilaktik Tedavi Atak tedavisine yeterli cevap vermeyen ve/veya atak tedavilerinin yan etkilerinin tolere edilemez düzeyde olduğu, ayda 3 den fazla sayıda migren atağı geçiren hastalarda profilaktik tedavi indikedir. Ayrıca 48 saatten uzun süren migren atakları, hasta tarafından subjektif olarak dayanılmaz Ģiddette bulunan migren ağrıları ve komplike migren atakları (hemiplejik migren, baziler migren, uzamıĢ auralı migren, migrenle iliĢkili infarkt gibi nadir durumlar) yüksek oranda profilaksi gerektirir. Migrene bağlı kayıpların (iĢgücü, sosyal yaĢam) yani disabilitenin düzeltilmesi ve yaĢam kalitesinin yükseltilmesi de tek baĢına profilaksi indikasyonu kabul edilmelidir. Koruyucu tedavide kullanılan ilaçlar migren atak sıklığını ve Ģiddetini azaltırlar ve migren sıklığının yüzde ellinin üstünde azalması tedavinin etkinliğini gösterir. Profilaktik ilaçlar düĢük dozlarda baĢlanarak yavaĢ yavaĢ arttırılır ve etkinliği değerlendirebilmek için iki üç ay beklemek gerekir. Profilakside kullanılan ilaçlar çeĢitli gruplardandır, örneğin hipertansiyon kontrolü amaçlı ilaçlar (beta-Blokerler: propranolol, metoprolol, nöbivolol veya verapamil gibi), epilepsi ilaçları (valproik asid, topiramat, gabapentin gibi) depresyon ilaçları (amitriptilin, venlafaksin, serotonin geri alım inhibitörleri gibi), flunarizin ve pizotifen sayılabilir. Profilaksi altındaki bir hastanın kullandığı ilacın olası yan etkileri konusunda önceden bilgi sahibi olması ve hekim kontrolünde kalması önemlidir. Bu ilaçların büyük kısmı migren indikasyonu olmayan ilaçlar olduğundan hastaya yan etkileri konusunda ayrıntılı bilgi verilmeli ve bilgilendirilmiĢ olur imzalatılmalıdır. Ġlaç seçerken hastanı Tablo 4). Migren profilaksisinde ilaç günde 1 veya en fazla 2 dozda alınmalıdır ve bir baĢağrısı günlüğünün kullanımı sağlanmalıdır. Hasta bir sorunla karĢılaĢtığında doktora ulaĢabilmeli ve 3-69 aylarda kontrolleri yapılmalıdır. Profilaksiye yanıtsız olguda günlüğü dikkatle ele alınmalı, hastanın beklenti düzeyi ve atak tedavisi, dozu, ilacı gerektiği gibi kullanıp kullanmadığı, yan etkiler gözden geçirilmelidir. Hastanın iyi uyku düzeni, beslenme ve spor gibi, yaĢam hijyenine dikkat etmesi, tetikleyicilerden uzak durması öğütlenmelidir. Profilaksinin endike olduğu olgularda en sık yapılan hatalar arasında tedavide gecikme, düĢük doz ve kısa süre kullanım ve ilaç seçerken komorbiditeye dikkat edilmemesi sayılabilir. Tablo 4. Migren profilaksisinde ilaç seçiminde kormorbitenin rolü Komorbid durum Etki Profilaksi seçimi Migren + hipertansiyon beta bloker, kalsiyum kanal blokeri Migren + anjina Kalsiyum kanal blokeri Migren + stres beta bloker Migren + depresyon trisiklik antidepresan, SSRI 256 beta bloker Migren + insomni trisiklik antidepresan Migren + epilepsi valproat, topiramat trisiklik antidepresan Migren + obezite valproat, flunarizin, amitriptilin, topiramat Migren + astım beta bloker Migren +Raynaud fenomeni beta bloker Migren +yaĢlı hasta trisiklikler, kalsiyum kanal blokeri Migren +zayıf beden Topiramat, beta bloker Migren +dikkat gerektiren iĢ trisiklikler, topiramat Migren +karaciğer hastalığı Valproat Migren +glokom Topiramat Migren +böbrek taĢı Topiramat Migren statusu 72 saatten uzun süren ataklar veya 4 saatten kısa süren ağrısız dönemlerin dıĢında devam eden ataklar veya standart atak tedavisine cevapsız uzamıĢ migren Ģeklinde tanımlanabilir. Hastanın hızla kortikosteroidler (deksametazon 16 mg ĠV gibi), antiemetik (ĠV), antiepileptik (ĠV), magnezyum (1 gr ĠV), ketodolak veya gereğinde opioidler gibi seçeneklerle tedavisi sağlanmalıdır. Migren tedavisinde başarısızlığın nedenleri: Tanı eksik veya yanlıĢtır Tanı konmamıĢ baĢka bir hastalığa bağlı sekonder baĢağrısı bozukluğu mevcuttur 257 YanlıĢ tanı konmuĢ bir primer baĢağrısı bozukluğu mevcuttur Ġki veya daha fazla farklı baĢağrısı bozukluğu mevcuttur Önemli tetikleyici faktörler gözden kaçırılmıĢtır Hormonal tetikler Psikososyal faktörler (Depresyon ve madde bağımlılığı) BaĢ ağrılarını tetikleyen diğer ilaçlar YaĢam Ģeklinin baĢağrısını tetiklemesi (stres, uykusuzluk, alkol kullanımı vb.) Ġlaç aĢırı kullanımı vardır Kafein aĢırı kullanımı vardır Tedavi dozları ve yaklaĢım yetersizdir Etkisiz ilaç AĢırı baĢlangıç dozu Yetersiz devam dozu Yetersiz tedavi süresi Hastanın gerçekçi olmayan yüksek beklenti düzeyi Tedaviyi zorlaĢtıran diğer hastalıkların varlığı Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulama Bulantı ve gastrik staz olan olgularda önce anti-emetik verilmemesi ĠĢ verimi çok düĢtüğü halde basit analjeziklerle yetinilmeye çalıĢılması Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun kullanımı GERĠLĠM TĠPĠ BAġAĞRILARI Primer baĢağrıları içinde en sık karĢılaĢılan tip gerilim tipi baĢağrılarıdır (GTB). Türkiye‟de yıllık prevalansı yaklaĢık %32 dir. GTB‟ler migrenden daha sık görülmekle birlikte görece daha hafif baĢağrılarına neden olduklarından hekime baĢvuruda daha geri plandadır. Sıklıkla 20 yaĢ civarında baĢlar, her yaĢta görülebilir. Kadınlarda biraz daha sık görülmekle birlikte aradaki fark migrende olduğu kadar çarpıcı değildir. Sıklıkla iki yanlı bir baĢağrısına neden olması, zonklayıcı olmaması, hareketle artmaması, atak sırasında bulantının olmayıĢı ve ıĢıktan rahatsızlık duymama karakteristik özelliğidir. Ataklar Ģeklinde gelebildiği gibi, 3 aydan daha uzun süredir günlük veya gün aĢırı baĢağrısının olduğu kronikleĢmiĢ halde de görülmesi seyrek değildir. Bu kronik form doktora daha sık baĢvuru nedenidir. GTB‟nin lokalizasyonu değiĢkendir ve semptomları aynı hastada bile tek tip değildir. Bu nedenle bir “çöp sepeti” tanısı gibi ele alan yazarlar vardır. Bazı araĢtırmacılar ise migren ile aynı spektrumun diğer ucu olduğu görüĢündedir. GTB‟li olguların %10 kadarında baĢağrısı zonklayıcı gibi 258 hissedilebilir ve baĢka olgularda tek yanlı ağrı olabilir. Kaslarda gerginlik %80 olguda palpasyonla saptanır ve hastalar sıklıkla dikkat eksikliğinden yakınırlar. Depresif ruh durumu, anksiyete bozukluğu, somatoform bozukluklar ve diğer yakınmalar eĢlik edebilir. Bazı hastalarda fibromiyalji ve miyofasyal ağrı sendromu birlikteliği vardır. Gerilim tipi baĢağrıları IHS sınıflamasında Tablo 1A2’de görüldüğü gibi seyrek, sık ve kronik olarak gruplandırılmıĢtır ve bu hasta için sorun olma boyutu ve tedaviyi yönlendirmek açısından anlamlıdır. Seyrek epizodlu gerilim tipi başağrısı yaklaĢık olarak ayda 1 günden daha seyrek (yılda 12 günden az) görülür. 30 dakikalık olabildiği gibi günlerce de sürebilen seyrek baĢağrısı epizodlarıdır. Ağrı, tipik olarak bilateral, baskılı veya sıkıĢtırıcı karakterde ve hafif - orta Ģiddettedir ve rutin fiziksel aktivite ile kötüleĢmez. Mide bulantısına rastlanmaz; fotofobi ya da fonofobi görülebilir. Sık epizodlu gerilim tipi başağrısı ise en az 3 ay boyunca ayda bir gün veya daha çok, fakat 15 günden daha az görülen ve (yılda 12 gün veya daha fazla ve 180 günden az) bir durumdur, diğer özellikleri aynıdır. Kronik gerilim tipi başağrısı ise günlük olarak veya çok sık görülen epizodik gerilim tipi baĢağrısından geliĢen bir durumdur. Ortalama üç ay boyunca 15 gün veya daha fazla gün görülen baĢağrısı (yılda 180 veya daha fazla gün) diğer özellikler açısından benzerdir. BaĢka bir hastalıkla iliĢkili olmadığının gösterilmesi önem taĢır. Yurdumuzda oldukça sık rastlanan (%5‟in üstünde) ve polikliniklere sık baĢvuran grubu oluĢturmaktadır. YaĢam kalitesi üzerine olumsuz etkisi olan bir durumdur. Ġlaç aĢırı kullanımına yol açabilir ve bazı olgularda kronik migrenden ayrımı sorun yaratabilir. Patofizyoloji GTB‟lerin patofizyolojisi net değildir. Muhtemelen anormal kas kasılmasının değil, anormal nöron duyarlılığı ve ağrının kolaylaĢmasının bir klinik yansımasıdır. Nitrik oksitin (NO) gerilim tipi baĢağrısında lokal bir aracı madde olduğu savunulmaktadır. GeçmiĢte kas kökenli bir baĢağrısı olduğu iddia edilmiĢse de kanıt yoktur ve artmıĢ EMG aktivitesi olmaması, botulinum toksin uygulamalarının baĢarısız olması buna ters düĢmektedir. Trigeminal siniri motor nöronlara bağlayan internöronlarda anormal bir modülasyon bulunduğu düĢünülmektedir. Bu anormallik bazal ganglionlardan, limbik sistemden veya dorsal raphe nukleusundaki serotonerjik nöronlardan kaynaklanabilir. Bir görüĢe göre kronik gerilim tipinde supraspinal fasilitasyon sonucu trigeminal kaudal nukleus nöronları aĢırı duyarlı hale gelmektedir. Eğer migrende damarsal nosiseptörün aĢırı duyarlılığı söz konusu ise, kronik GTB‟da da perikranyal kaslarda myofasiyal nosiseptörün aĢırı duyarlılığı ile giden bir bozukluk söz konusu olabilir. Sekonder segmental santral duyarlılaĢma, uyarıların supraspinal modülasyon bozukluğu ve miyofasyal dokudan doğan uzamıĢ ağrılı uyarıların kronik forma dönüĢünde önemli olduğu düĢünülmektedir. Akut atak fiziksel veya psikolojik stresle, ya da fizyolojik olmayan çalıĢma koĢulları sonucu ortaya çıkabilir. Zorlanan kaslardan gelen nosisepsiyon artıĢı ağrı modülasyonu bozulmuĢ bir kiĢide atağı tetikleyebilir. Emosyonel mekanizmalar da endojen antinosiseptif sistemi baskılayabilir. Nosiseptif nöronların uzun vadeli potansiyasyonu ve antinosiseptif sistemin aktivitesinin azalması kronik GTB‟na yol açabilir. Trigeminal kaudal nukleus nöronlarının duyarlılaĢması normalde ağrıya yol açmayacak uyaranların ağrılı olması ve tetik noktaları oluĢturarak migren ve GTB belirtilerinin çakıĢmasına ve trigeminal vasküler sistemin de aktivasyonuna yol açabilir. Tedavisi migrene benzer prensipler içermektedir ve daha az seçeneklidir. Atak sırasında genelde parasetamol gibi basit analjezikler veya NSAĠ ilaçlar yeterlidir, herhangi birinin diğerlerine üstünlüğü gösterilmemiĢtir. Tedavide hasta temelli bir yaklaĢım uygundur. Kronik GTBA„da antidepresan ilaçlar kullanılır. Profilaksisinde antidepresanların antinosiseptik etkisi antidepresan etkiden kaynaklanmamaktadır. Profilakside amitriptilin en etkili ilaçlardandır. Sersemlik hissi, ağız kuruluğu, taĢikardi, kalpte ileti bloğu, nöbet, görme bozukluğu, idrar retansiyonu gibi yan etkileri vardır ve ileri yaĢta, obez hastalarda ve MAO inhibitörü kullanma öyküsü olanlarda kullanılmamalıdır. SSRI grubunun da (Paroksetin 20 mg, Fluoksetin 20 mg, Citalopram 10-20 mg, Sertralin 50-100 mg, Fluvoksamin50-100 mg ve diğerleri) etkinliği vardır. Bulantı, uyuklama, terleme, ağız kuruluğu, impotans, ekstrapiramidal bozukluklar, ve nöbet gibi yan etkiler oldukça seyrektir. MAO inhibitörü kullanan, karaciğer yetmezliği ve renal yetmezlik olan hastada verilmemelidir. Bazı olgular Tizanidin 2-8 mg/gün kullanımından yarar görebilir. Gerilim baĢ ağrılarında ilaç tedavisi ile birlikte gevĢeme teknikleri, stresle mücadele yöntemleri, çeĢitli egzersizler ve masaj gibi uygulamaların yapıldığı ilaç dıĢı tedaviler de baĢarılı sonuçlar vermektedir. Bazı merkezlerde oksipital sinir blokajı Ģeklinde teknikler ilaç tedavisine yanıtsız kronik olgularda denenmektedir. 259 KÜME (DEMET, CLUSTER) BAġAĞRISI Trigeminal otonomik sefalaljiler trigeminal sinir dağılımına uyan bölgede baĢağrısı ile birlikte kranyal otonomik aktivasyon ile karakterize bir dizi baĢ ağrısı sendromundan oluĢur. En sık görüleni küme baĢağrısıdır. Küme baĢağrısı, gerilim ve migren baĢağrısından sonra en sık görülen primer baĢ ağrılarındandır. Her yaĢta rastlanmakla birlikte daha yaygın olarak 20-40 yaĢ arası ortaya çıkmaktadır. Çocuklarda ve yaĢlılarda çok seyrek görülür, erkeklerde ve sigara daha içenlerde sıktır. Ağrının tipik özellikleri tek taraflı, çok Ģiddetli ve kısa süreli olmasıdır. Küme baĢağrısı olarak adlandırılmasının en belirgin nedeni periyodik Ģekilde oluĢmasıdır. Bu baĢağrısı primer olabileceği gibi, nadir de olsa, sekonder bir nedenle de ortaya çıkabilir. Deneysel çalıĢmalar ve insanda fonksiyonel görüntüleme incelemeleri ile oluĢan bilgi birikimi, bu baĢağrısı tipinde fizyolojik trigeminal parasempatik refleksin aktive olarak sekonder kranyal sempatik disfonksiyona neden olduğunu düĢündürmektedir ve hipotalamusun nosiseptif ve otonom yollara modülatör rolü üzerinde durulmaktadır. Orbital, supraorbital, temporal tek taraflı, 15-180 dakika süren ve gün aĢırı bir kez ile günde 8 defaya kadar ortaya çıkan Ģiddetli ataklardır. Bilinmeyen nedenlerle erkeklerde kadınlara göre 3-4 kez daha sıktır. Çoğu hasta atak sırasında huzursuz ya da ajitedir. Ataklara aĢağıdakilerden biri ya da daha fazlası tümü aynı tarafta olarak eĢlik edebilir: • • • • • • • • Parsiyel Horner Sendromu (miyoz, pitoz) Burun tıkanıklığı veya akıntısı Göz yaĢarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak) Konjuktival kanlanma Alın ve yüzde terlemede artıĢ (nadir) AteĢ basması (nadir) Yüzü ve göz kapağını içeren ödem (çok seyrek) Supraorbital „cold spot‟ (termografi ile saptanmıĢ) Sistemik belirtiler • Bradikardi • Hipertansiyon • Gastrik salgı üretiminde artıĢ Ataklar, alıĢıldık biçimde aylar ya da yıllar süren düzelme dönemleri ile ayrılmıĢ olan, haftalarca ya da aylarca süren diziler (küme dönemleri) biçiminde ortaya çıkar. Ancak hastaların yaklaĢık % 10-15‟inde düzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik küme olarak adlandırılır. Bir küme dönemi sırasında ve kronik tipte, ataklar düzenli olarak ortaya çıkar ve alkol, histamin ya da nitrogliserin ile uyarılabilir. Ağrı her bir küme dönemi sırasında hemen hemen değiĢmeksizin aynı yerde ortaya çıkar. En kötü ataklar sırasında ağrı yoğunluğu Ģiddetlidir. Hastalar genellikle uzanamazlar ve tipik olarak dolaĢmak zorunda kalırlar. Akut ataklar posterior hipotalamik gri maddenin aktivasyonunu içerir. Küme baĢağrısı, olguların yaklaĢık % 5 inde kalıtsal olabilir. Bazı hastalarda sadece bir tek küme dönemi de olabilmektedir. Trigeminal nevralji ile birlikte olan küme baĢağrısı (küme-tik sendromu) da tanımlanmıĢtır Klinik olarak, çok hasta görmeyen hekimler sıklıkla küme baĢağrısı ile migreni karıĢtırmaktadırlar. Küme baĢağrısı tipik olarak 6-12 hafta süren senelik ataklar halinde orta yaĢlı erkeklerde ortaya çıkar. Bu „küme” dönemlerinde, sabah erkenden (çalar saat baĢağrısı) ya da uyuduktan sonra bir saat içinde ağrıyla uyanırlar. Alkol aldıktan sonra 20-30 dakika 260 içinde kriz dönemi baĢlar ve hastalar doktor tarafından sözü edilmeden önce bile alkolden kaçınmaları gerektiğini bilirler. Periyodik olması ana özelliğidir, epizodları en çok ilkbahar ve sonbaharda görülür. 2-3 ay sürer ve remisyon devri 1-2 yıl (sınırları 2 ay-20 yıldır) devam eder. Atakta aura yoktur ve ağrı 10-15 dakikada en yüksek seviyeye ulaĢır. Tedavi Akut atakta 5-8 litre/dakika oksijen inhalasyonu %70 oranında baĢarılı olmaktadır. Medikal tedavi olarak intramusküler dihidroergotamin, triptanlar ve akut atakta kortikosteroidler kullanılabilir. Küme baĢağrısının tipik özelliği analjezik ilaçlara ve migrenin tipik profilaksisine çoğu kez yanıtsızlıklarıdır. Verapamil, lityum ve steroidlerle profilaksiye yanıt verirler. Patofizyoloji Kümenin baĢağrısı da trigeminal sinirin nosiseptif oftalmik dalları yoluyla taĢınır. P maddesi ve CGRP trigeminal ganglion veya lifleri aktive olduğunda salındığı bilinen nöropeptidlerdir. CGRP insanda bilinen en güçlü vazodilatatörlerdendir ve salınımı sonucunda nörojenik bir inflamasyon tetiklenir ve dural kan damarları geniĢler. Küme baĢağrısında da trigeminovasküler sistemin aktive olduğu hastaların küme atağı sırasında eksternal jügüler venlerinde CGRP düzeylerinin arttığının gösterilmesi ile kesinleĢmiĢtir. Otonom bulgular ise kranyal parasempatik liflerin aktivasyonuna sekonderdir. Bu lifler superior salivator nukleusdan kaynaklanır ve trigeminal nukleus kaudalis ile fonksiyonel bir beyinsapı bağlantıları vardır. Bu lifler 7.sinir ile seyreder ve pterigopalatin ganglionda sinaps yaparlar. Post-ganglionik lifler beyin damarlarına ve nazal mukozaya vazomotor ve sekretomotor innervasyon sağlarlar. Küme baĢağrılı kiĢilerde bu yolda aktivasyon olduğu VIP kan düzeylerinin atak sırasında belirgin Ģekilde arttığının gösterilmesi ile desteklenmiĢtir. Horner sendromu geliĢmesi postganglioniktir ve karotid sempatik pleksusunun tutulumu ile bağlantılıdır. Karotis kavernöz parçası, bu düzeyde parasempatik, sempatik ve trigeminal lifler biraraya geldiğinden en uygun lokalizasyon gibi görünmektedir. Görüntüleme çalıĢmaları da kavernöz sinüsde arteryel geniĢleme ve venöz dönüĢte obstrüksüyon göstermiĢtir. Sendromun periodisitesi ise henüz açıklığa kavuĢmuĢ değildir. Oreksinler gibi bazı genlerde mutasyon varlığı speküle edilmektedir. Trigeminal Otonomik Sefalaljiler için ortak özellikler ağrının çok Ģiddetli oluĢu, her zaman tek yanlı oluĢu, her zaman otonomik belirtilerin atağa eĢlik ediĢi (gözde yaĢarma, kızarma, ĢiĢme, burunda o yanda tıkanma veya akıntı, alında veya yüzde terleme gibi), hergün veya gün aĢırı oluĢu ve önceki sayılan baĢağrılı durumlara göre kısa süreli oluĢu, gün içinde tekrarlayabilmeleridir (Tablo 5). Ağrı yerleĢimi ve karakteri tüm otonomik sefalaljilerde benzer olabilmekle birlikte, ağrı süreleri ve tekrarlama sayıları en ayırt edici özellikleridir. Küme (Cluster) Başağrısı, yukarda anlatıldığı gibi en uzun süreli olanı olup ataklar 15 dakika ile 3 saat arası sürebilir ve gün aĢırı bir kere ile günde 8 kere arasında değiĢen sıklıkta gelebilir. Paroksismal hemikranya ve SUNCT (short-lasting, unilateral, neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing) hastalığı ise çok daha nadir durumlar olup küme baĢağrısından daha kısa süreli oluĢlarıyla ayrılırlar. Paroksismal Hemikranya Sjaastad ve Dale tarafından 1974‟de tanımlanmıĢ olan paroksismal hemikranya (PH), çok seyrek görülen bir primer baĢağrısıdır. Kadınlarda daha sık görülür ve 25-40 yaĢ arasındaki kiĢilerde rastlanmaktadır. Ağrı kesinlikle hep aynı tarafta Ģiddetli olarak ortaya çıkar, kısa süren ve remisyonsuz baĢ ağrılarıdır. Sıklıkla kroniktir, ancak epizodik formu da tanımlanmıĢtır. KiĢi hemen bir yere oturma ya da yatma ihtiyacı duyar. Ağrının yapısı zonklayıcı, damar atar gibi, oyucu, delici olarak tanımlanabilir. Atakların ortalama günlük sıklığı 520 arasındadır ve her seferinde ağrı süresi 2-45dakika arasındadır. ĠliĢkili otonom değiĢiklikler küme baĢağrısındakine çok benzer ancak tipik özellik indometazinle 3 gün içinde tam kontrol edilebilmesidir. ĠliĢkili otonom belirtilerin hemen hemen tamamı kranyal parasempatik aktivasyonla iliĢkilidir. Tek istisnası muhtemelen kısmi bir sempatik defisite bağlı olan Horner sendromudur. PH ayırıcı tanısında dikkat edilmesi gereken sekonder nedenlerin MRG ile araĢtırılması dıĢında bir konu da trigeminal nevralji ile birlikte görülebileceği ve bir PHtik sendromunun tanımlanmıĢ olduğunun akılda tutulmasıdır. 261 Tedavisi, günde üç kez 25 mg indometazindir. Eğer cevap alınamazsa yavaĢça 225 mg‟a çıkarılmasını önerilmektedir. Ġndometazine cevapsızlık ancak 150 mg oral (100 mg IM) veya üzeri dozlarda değerlendirilebilir. Tüm hastalarda olası gastrointestinal yan etkilerine karĢı önlem alınmalıdır (H2 reseptör antagonistleri, antasitler, misoprostol). Epizodik formda indometazin genellikle tahmin edilen atak süresinden daha uzun bir süre verilir ve azaltılarak kesilir. Remisyon dönemleri olsa da, kronik formda çok uzun süreli tedavi gerekir. Ġndometazinin etki mekanizması bilinmemektedir ve nitrik oksid üretimini azaltıcı etkisi ve CGRP ve VIP üzerinden etkili olduğu sanılmaktadır. SUNCT Sendromu (Tek taraflı göz yaĢarması ve kızarmasının eĢlik ettiği kısa süreli nevraljiform ağrılar) Sjaastad‟ın 1978‟de tanımladığı bu tablo primer baĢ ağrılarının en seyrek görünenlerindendir. Diğer ağrılardan farklı olarak ileri yaĢlarda ortaya çıkar, ortalama görülme yaĢı 50‟dir. Erkeklerde daha sık görülür. Ağrının yapısı Ģiddetli, yakıcı, oyucu, elektrik çarpmıĢ gibidir. Ağrı 5 ila 240 saniye süren paroksizmler halinde gelir, bir saatte 5-6 atak (günde 3-200 atak) sıktır. Status formu da bildirilmiĢtir. BaĢağrısıyla birlikte burun tıkanıklığı, burun akıntısı, göz ödemi gibi belirtilere de rastlanır. Ataklar genelde gündüz olur, bazı olgularda ataklar trigeminal veya boyun gibi bölgelerde basınç, çiğneme veya hareketle tetiklenebilir. Tedavide denenen ilaçların çoğu baĢarısızdır. En çok antiepileptik ilaçlardan (Lamotrigin 200400mg, topiramat 50-300mg, gabapentinle kombinasyonlar) yararlanabilir. Sekonder SUNCT sendromu gösteren birçok olgu sunumu vardır ve daima arka çukur lezyonları ile iliĢkilidir, Bu durum hastalara MRG incelemesi yapılmasının gerekliliğini ortaya koymaktadır. Fonksiyonel MRG ile bir hastada ipsilateral hipotalamik aktivasyon bildirilmiĢtir. Dirençli olgularda kortikostreoidler, azotioprin ve çeĢitli invazif prosedürler önerilmiĢtir. Tablo 5. Kısa süreli bazı baĢağrılarında ayırıcı tanı Özellik Küme KPH EPH SUNCT Saplanıcı baĢağrısı Cinsiyet (E:K) 4:1 1:3 Trigeminal nevralji 1:1 2.3:1 K>E K>E 1-30 dak 5-250saniye <1s <1s Atak Süresi 15-180 2-45 dakika dak Atak sıklığı 1-8/gün 1-40/g 3-30/g 1/gün30/saat değiĢken değiĢken Otonom bulgular + + - - Tedavi özgün Ġndometazin +/- + + zor + + - CBZ + - 262 etkisi KPH: kronik paroksizmal hemikranya EPH: epizodik paroksizmal hemikranya SUNCT:Tek taraflı göz yaĢarması ve kızarmasının eĢlik ettiği kısa süreli nevraljiform ağrılar ĠLAÇ AġIRI KULLANIM BAġAĞRISI AĢırı ilaç kullanmaya bağlı baĢağrısı (ĠAKB), ergotamin, triptan, basit analjezikler, opioidler, kombine analjeziklerin ayda 10-15 günden fazla alınmasına bağlı olarak geliĢen sekonder nitelikte baĢağrısıdır (Tablo 1). Tipik bir klinik tablosu yoktur, genelde altta migren gibi primer bir baĢağrısı vardır. Tüm baĢa lokalize, künt, sıkıĢtırıcı veya zonklayıcı olabilir. Genelde hafif, eĢlikçi semptomu olmayan devamlı bir ağrıdır, zaman zaman Ģiddetlenebilir. IHS tarafından belirlenen kriterler; öncesinde primer bir baĢağrısı olması, günlük veya çok sık ağrı (> 15 gün/ay); analjezik ilaçların uygunsuz kullanımı (ilaç kullanımı > 10 Gün ayda ve > 3 ayı aĢan zamandan beri) ve ilaçların bırakılması ile düzelme Ģeklinde özetlenebilir. Kadınlarda erkeklerden 3-4 kat fazla rastlanmaktadır, ortalama 40 yaĢlarında tanı konulur. Bazı hastalarda primer baĢağrısının devam süresi 20 yıl, kötü kullanımın süresi 10 yıl gibi süreleri aĢabilmektedir Migren ve GTB‟dan sonra 3. en sık tip baĢağrısıdır ve kronik günlük baĢağrısı olgularının 1/3 ü bu tanıyı almaktadır. Ergenlik çağında ve hatta çocuklarda artan oranlar bildirilmesi endiĢe vericidir Genel popülasyonda % 1-2 sıklıkta hatta daha sık olduğu bildirilmektedir. Ġlginç bir durum, devamlı NSAĠ kullanmak durumunda olan artritlilerde seyrek geliĢmesi ve sadece migreni olan artritlilerde ortay çıkmasıdır. Bu durum genetik yatkınlık ile açıklanabilir. Ġlaç-bağımlılığı (psikolojik ve fiziksel) ile benzer mekanizmalar içerdiği, santral sensitizasyonun ve reseptor regülasyonunun (serotonin vs siklooksijenaz sistemleri) rolü olduğu ileri sürülmektedir. Kronik suma- ve zolmitriptan tedavisi ile hayvan modellerinde korteks ve beyin sapı serotonin respetörlerinde anlamlı azalma gösterilmiĢtir. Arka kök nöronlarında artmıĢ uyarılabilirliğin yanı sıra nöroplastik kalıcı değiĢiklikler olduğu ileri sürülmüĢtür. Yurdumuzda ĠAKB‟ya en sık yol açan ilaç grubu ergo bileĢikleridir. Triptanların daha kısa sürede ĠAKB‟ya yol açabildiği ama tedavisinin de daha kolay olduğu bilinmektedir. Basit analjeziklerle ortaya çıkmıĢ çok sayıda ĠAKB olgusu da vardır. Tedavide esas olan ilaçların tamamen kesilmesi, bu dönemdeki geri çekilme semptomlarının tedavisi ve ileriye yönelik nüksü önlemek için ve baĢağrısı sıklığını kontrol için profilaksi dahil önlemlerin alınmasıdır. ĠAKB da nükslerin sık olduğu bilinmektedir. Kombine ilaçlar ve opioidlerle nüks daha sıktır. Hastaya yeterli Ģekilde açıklamak ve motivasyonu sağlamak tedavide esastır, ayaktan veya yatarak ilaç kesme konusunda hasta ve hekim birlikte karar verebilir. Genelde ayaktan kesim tercih edilmektedir. Rutin ağrı tedavisinin bırakılmasını köprü tedavisi (genelde amitriptilin ve anti-emetik; kortizon veya diğer) ve yoksunluk semptomlarının giderilmesi (2-10 gün) izler. Hastalar özellikle ilk bir hafta içerisinde karĢılaĢacakları yoksunluk belirtileri (sinirlilik, huzursuzluk, baĢağrısında Ģiddetlenme, bulantı, kusma, uykusuzluk, diyare ve tremor gibi) açısından uyarılmalı ve destek olunmalıdır. EĢlik eden davranıĢ modifikasyon tedavileri, aylık dozların sınırlanması ve hastaya uygun profilaksi baĢlanması önemlidir. ENDER GÖRÜLEN DĠĞER PRĠMER BAġ AĞRILARI Hemikranya kontinua: Sjaastad ve Spierings tarafında 1984‟de tanımlanmıĢtır. Unilateral, otonom bulgu ve migrenöz bulguların eklendiği, Ģiddetlenmelerle giden devamlı bir baĢağrısıdır. Otonom bulgular diğer trigeminotonomik sefaljilere göre geride planda olduğundan bu grupta ele alınmamıĢtır. Saplanıcı komponenti de vardır. Aslında çok nadir olmadığı ve kronik günlük ağrıların içinde tanınmadığı düĢünülmektedir. Ayırıcı tanısında diğer trigeminotonomik sefaljiler dıĢında transforme migren, kronik gerilim tipi baĢağrısı ve yeni günlük süreğen başağrısı vardır. Patofizyolojisi tam bilinmemektedir ve migren ve trigeminotonomik sefaljiler arası geçiĢ formu kabul edilmektedir. Fonksiyonel MRG kontrlateral posterior hipotalamus aktivasyonu ve ipsilateral mezensefalona uzanan dorsal pons aktivasyonu göstermiĢtir. Ġndometazine yanıtlı bir ağrıdır.Çapraz bir çalıĢmada oksipital sinir stimülasyonu 6 hasta üzerinde baĢarılı bulunmuĢtur. 263 Hipnik başağrısı: Tipik olarak gece uykuya daldıktan birkaç saat sonra ortaya çıkan orta Ģiddette baĢağrılarıdır ve 30 dakika kadar sürer. Çok seyrek ve 50 yaĢ üstünde görülür. Ağrı genellikle zonklama Ģeklindedir, birden baĢlar ve tüm baĢa yayılır. Birlikte görülen herhangi bir organik etken yoktur. Genellikle uykunun REM döneminde ortaya çıkar ve kiĢiyi uyandırır. 15 ile 60 dakika arasında değiĢen sürelerde görülür, gecede birkaç kez tekrarlayabilir. Tek taraflı olabilse de bu ağrılar genellikle yaygındır. Bu tür baĢ ağrıları bulunan hastalar genellikle yatarken alınan 200-600 mg lityum karbonata cevaplıdır. Primer saplanıcı başağrısı: Altındaki yapılar veya kranyal sinirlerin organik bir bozukluğu olmaksızın kafada kendiliğinden ortaya çıkan geçici ve yerel ağrı saplanmalarıdır. Genelde trigeminal alandadır ama baĢka bölgelerde de olabilir ve yer değiĢtirebilir. Saplanmaların birkaç saniye içinde (%80‟i 3 saniye veya daha kısa sürede) sonlanarak gün içinde pek çok kez değiĢen sıklıkta yeniden ortaya çıkması olasıdır. Seyrek olgularda bıçak saplanır tarzda ağrılar günler boyunca tekrarlar. Saplanmalar aynı baĢ yarısı veya karĢı yarıda bir alandan diğerine hareket edebilir. Saplanma ağrıları, genellikle ağrı hissetmeye alıĢılmıĢ olan baĢ bölgesinde hissedilmek üzere, sıklıkla migren (yaklaĢık %40) veya küme baĢağrısı (yaklaĢık %30) tanısı alan hastalar tarafından bildirilmektedir. Bazı kontrolsüz çalıĢmalarda indometazine olumlu yanıt alınmıĢ diğer bazılarında ise kısmi yanıt veya yanıtsızlık bildirilmiĢtir. Öksürük başağrısı: Öksürükle, hapĢırıkla ortaya çıkan, eskiden Valsalva manevrası baĢağrısı denen nadir bir baĢağrısıdır. Benign öksürük başağrısı yani bu tablonun primer Ģekli çok nadir bir durumdur. Ortalama baĢlangıç yaĢı 55‟tir ve erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülür. BaĢağrısı öksürük, hapĢırık veya bir Valsalva manevrasından (ağırlık kaldırma, zorlanma, dıĢkılarken ıkınma, sümkürme, ağlama veya Ģarkı söyleme) hemen sonra veya birkaç saniye içinde ortaya çıkar. BaĢağrısı çok Ģiddetlidir ve patlayıcı veya yarılma gibi bir nitelik gösterir, saniyeler veya dakikalar (1 saniye-30dakika) sürer, genellikle iki yanlıdır, en yoğun ağrı vertekste veya oksipital, frontal veya temporal bölgede hissedilir. BaĢın öne eğilmesi veya yatmak mümkün olmayabilir, öksürüğün önlenmesi ile baĢağrısı engellenebilir. Nörolojik muayene genellikle normaldir. Kusmanın bulunması, baĢağrısının altında organik bir neden olduğunu düĢündürür. Öncül bir solunum yolu infeksiyonu bazen bulunur. Hastaların çoğu atak aralarında ağrısızdır, ancak bazı olgularda atakların ardından künt bir ağrı birkaç saat boyunca sürebilir. Öksürük baĢağrılarının yaklaĢık %40‟ı semptomatiktir ve bu olguların çoğunluğunda Arnold Chiari Tip I malformasyonu bildirilmiĢtir. Öksürük baĢağrısının diğer yayımlanmıĢ nedenleri arasında karotid veya vertebrobaziler hastalıklar ve beyin anevrizmaları yer almaktadır. BaĢlangıç yaĢı semptomatik öksürük başağrısı hastalarında benign öksürük baĢağrısı hastalarına oranla daha gençtir. Bu nedenle bu tip başağrılarında MRG mutlaka yapılmalıdır. Semptomatik öksürük baĢağrısı, benign öksürük baĢağrısının aksine indometazine cevapsız da olabilir. Egzersiz başağrısı: Egzersizin herhangi bir çeĢidi ile alevlenen baĢağrılarıdır. “Halterci baĢağrısı” gibi alt biçimleri bilinmektedir. Genelde migren tipi baĢağrısı görülür, zonklayıcıdır, 5 dakika-48 saat sürer. Bu tipte baĢağrısı ilk kez ortaya çıktığında subaraknoid kanama ve arteryel diseksiyonun dıĢlanması zorunludur. Primer egzersiz baĢağrıları özellikle sıcak hava veya yüksek irtifada ortaya çıkar. Ergotamin alımı ile bazı olgularda baĢağrılarının önlenebildiği bildirilmiĢtir. Olguların pek çoğunda indometazin etkili bulunmuĢtur. Tedavide spordan yarım saat önce NSAĠ verilmesi sorunu çözebilir. Öksürük baĢağrısından daha erken yaĢta baĢlayan bir tablodur. Semptomatik efor başağrısı genellikle daha Ģiddetlidir, iki taraflıdır ve baĢlangıcı patlayıcı niteliktedir. ÇeĢitli etyolojik nedenler arasında subaraknoid kanama, sinüzit ve beyin kitleleri sayılabilir. Diğer baĢağrısı tipleri de eforla tetiklenebilir. Migren, lomber ponksiyon sonrası baĢağrısı ve intrakranyal hipertansiyona bağlı ağrı da öksürükle Ģiddetlenebilir. Ayrıca Monro forameninden BOS akımını engelleyen III. ventrikül kolloid kisti bulunan hastalarda da kafa içi basıncın ani yükselmelerine bağlı olarak paroksizmal baĢağrısı bulunabilir. Yan ventrikül tümörleri, kranyofaringioma, pinealoma, serebral ve serebellar tümörleri bulunan hastalarda da benzer baĢ ağrıları görülebilir. Feokromasitomalar da özellikle egzersiz sırasında paroksizmal baĢ ağrılarına yol açabilirler. Bu nedenle bu baĢağrısı tipinde de mutlaka ayrıntılı incelemeler yapılmalıdır. 264 Cinsel ilişki ile ilişkili başağrısı: Cinsel etkinlik sırasında ortaya çıkan ve cinsel uyarılma ile artan ağrı genellikle iki yanlı çok Ģiddetli ve patlar gibi ortaya çıkar, nadiren zonklayıcı veya saplanıcı özellik gösterebilir. Erkeklerde daha sıktır ve hastanın yaĢam kalitesini olumsuz etkiler. Süresi değiĢkendir ve 1 dakikadan kısa sürebildiği gibi, 3 saati aĢabilir, sıklığı doğrudan cinsel iliĢki veya mastürbasyon sıklığına bağlıdır. Hastaların yaklaĢık üçte birinde fiziksel egzersizle benzer baĢ ağrıları ortaya çıkar. Koitus sırasında ortaya çıkan patlayıcı baĢ ağrısı bir subaraknoid kanamaya bağlı olabileceği gibi, primer bir baĢağrısı da olabilir. Bu hastaların uzun vadeli prognozu olumludur. BaĢağrıları sık ve Ģiddetli ise, atakların kısa süreli olması atak tedavisini anlamsız kılacağından, profilaktik tedavi gerekebilir. Bazı hastalar indometazine veya naproksene iyi bir cevap verirler. Tanımlanan farklı tipler arasında preorgazmik başağrısı boyun ve/veya çene kasılmalarının eĢlik ettiği künt tipte, baĢ ve boyunda yerleĢen, cinsel heyecan düzeyi arttıkça Ģiddetlenen bir baĢağrısıdır. Orgazmik başağrısı, orgazm sırasında ortaya çıkan ani baĢlangıçlı ve Ģiddetli („patlayıcı‟) bir baĢ ağrısıdır. Postüral tip ise koitus sonrasında düĢük BOS basıncı baĢ ağrısını andıran bir postüral baĢ ağrısıdır. Kafaiçi bozukluk olmaksızın cinsel etkinlik ile tetiklenen baĢağrısı, genellikle cinsel uyarılma ile künt iki yanlı ağrı olarak baĢlar ve orgazm sırasında aniden yoğun hale gelir. Yeni günlük süreğen başağrısı: Gerilim tipi baĢağrısı ile pek çok benzerliği olmasına karĢın yeni sınıflamada farklı tanımlanmıĢtır. Günlük sıklıkta ortaya çıkması ve daha önce baĢağrısı öyküsü olmayan kiĢilerde baĢlangıçtan (ya da hemen hemen baĢlangıçtan) itibaren hiç ataksız olması özelliği ile benzeri olmayan bir tablodur. DüĢük BOS hacmi baĢağrısı, yüksek BOS basıncı baĢağrısı, posttravmatik baĢağrısı, infeksiyonlara bağlı (özellikle viral) baĢağrısı ve ilaç aĢırı kullanım baĢağrısı gibi ikincil baĢağrıları uygun araĢtırma yöntemleri ile dıĢlanmalıdır. Tipik olarak aylar içinde tedavisiz düzelen kendini sınırlayan bir formu ve yoğun tedavi programına rağmen devam eden dirençli Ģekli vardır. Atipik yüz ağrısı: Muayenede ve incelemelerde bir bulgu saptanmayan devamlı idyopatik yüz ağrısıdır. Derin veya yüzeyel, genelde tek yanlı periferik nöroanatomik sınırlara uymayan, yayılan ve hafif subjektif duyusal yakınmaların eklendiği ve iyi anlaĢılmamıĢ bir durumdur. Altta yatan bir nöropatik durum olduğu, hafif hasarların tetiklediği uzun süreli nöroplastik değiĢiklikler ve deaferantasyona bağlı olduğu düĢünülmektedir. Kranyal Akut Nevraljiler: BaĢ ve boyun ağrısı trigeminal, intermedial, glossofaringeal, vagal, oksipital sinirler aracılığı ile ve üst servikal köklerin afferent lifleri tarafından taĢınır. Bu sinirlerin basıya, distorsiyona, soğuk veya diğer zararlı uyarılara maruz kalması veya santral yollarda ortaya çıkan bir lezyonla uyarılması sonucunda semptomatik olarak ya da sık olarak da idyopatik olarak ilgili sinirin innerve ettiği alanda akut saplanıcı veya sabit bir ağrı ortaya çıkar. En sık görülen trigeminal nevralji iyi tanınan bir tablodur ve ayırıcı tanıda genelde problem yaratmaz. Trigeminal nevralji tek taraflı, kısa ĢimĢekvari ağrılar ile karakterize, ani baĢlayıp ani sonlanan ve trigeminal sinirin ikinci veya üçüncü dalının dağılım alanı ile sınırlı (birinci dalda %5) bir durumdur. Ağrı genelde yüz yıkama, traĢ olma, sigara içme, konuĢma ve/veya diĢ fırçalama (tetik faktörler) gibi uyaranlarla ortaya çıkabildiği gibi, sıklıkla spontan da olabilir. Nazolabial oluk ve/veya çenedeki küçük alanlar (tetik alanları) ağrının tetiklenmesine eğilimli bölgelerdir. Tetik noktalarının daha çok idyopatik tipte olduğu düĢünülmektedir. Ağrılar değiĢik dönemler boyunca durabilir. Bazen zeminde künt bir ağrı devam edebilir. Nevraljiler idyopatik veya nadiren semptomatik (herpes zoster infeksiyonu veya MRG ile gösterilmiĢ yapısal bir lezyon görülmesi Ģeklinde) olabilir. Giderek artan görüntüleme incelemeleri sonucunda bu tabloda yüksek oranda trigeminal sinir kökünün geniĢ ve kıvrımlı damarlar tarafından basıya uğradığı gösterilmiĢtir. Olgularda ince kesitli bir MRG incelemesi mutlaka yapılmalıdır. Ağrı asla karĢıya geçmez, bilateral görüldüğünde multipl skleroz gibi bir tablodan kuĢkulanılmalıdır. Ağrı sırasında o taraf yüz kaslarında spazm geliĢebilir (ağrılı tik). Diğer sözü edilen sinir alanlarına ait nevraljiler de tanımlanmıĢtır ama çok seyrektir. Tedavide analjezikler etkisizdir, altın standart olarak kabul gören karbamazepin (200-1200 mg yavaĢça yanıt alınana dek titre edilerek ve lökosit, elektrolit ile transaminazlar izlenerek) veya benzer etkide olduğu bildirilen okskarbazepin ilk seçenek ilaçlardır. Gabapentin, pregabalin gibi diğer bazı epilepsi ilaçları da yanıtsız olgularda veya yan etki varlığında ek olarak 265 kullanılır. Tedavi bazı hastalarda düĢük dozlarla da sağlanabileceği için düĢük dozla baĢlanıp klinik duruma göre yan etkiler açısından takip edilerek arttırılmalıdır. Çok az sayıda dirençli olguda sinirin sıkıĢtığı bölgeyi rahatlatmaya yönelik cerrahi giriĢim yapılabilir. Tolosa-Hunt sendromu: Üçüncü, dördüncü, ve/veya altıncı kranyal sinirlerin paralizisi ile giden, genellikle kendiliğinden düzelen, ancak alevlenme ve yatıĢma eğilimleri sergileyen epizodik bir tablodur. Bazen trigeminal birinci dal ve optik, fasyal veya akustik sinir tutulumu da eklenebilir. Tedavi edilmezse haftalarca devam eden tek yanlı orbital ağrı söz konusudur. Bu sendromda kavernöz sinüs, superior orbital fissür ve/veya orbitada MR (kontrast verilmesi genellikle gerekmektedir) ve biyopsi ile granülomatöz bir lezyonun varlığı gösterilebilir. Kortikosterodilerle genellikle 3 gün içinde düzelme gözlenir. Diğer ağrılı oftalmopleji nedenleri örneğin tümörler, vaskülit, bazal menenjit, sarkoidoz, diyabet ve oftalmoplejik migren uygun yöntemlerle dıĢlanmalıdır Oftalmoplejik migren: Eskiden migren diye gruplanırken artık kranyal nöropatilerin arasına alınmıĢtır. Oküler sinirlerin genellikle 3. sinirin tutulumunun eĢlik ettiği, MRG‟de sinirde değiĢiklikler dıĢında neden gösterilemeyen tekrarlayıcı, migren benzeri baĢağrılarının olduğu bir tablodur ve oldukça nadirdir. MRG„de sinirde kontrast tutulumu olması nedeniyle demiyelinizan bir nöropati olarak kabul edilmektedir. Migren tipi ağrı 1 hafta veya daha uzun sürer. BAZI SEKONDER BAġAĞRILARI Hipertansif Ensefalopati Akut hipertansiyon da akut baĢağrısında çok önemli bir ayırıcı tanı olasılığıdır. MRG„ye dek birçok ileri inceleme ve çok sayıda tedavi uygulaması ile kontrol edilemeyen bir baĢağrısının nedeni hipertansiyon olabilir, bu nedenle her hastada mutlaka arteryel tansiyon ölçülmelidir. Göz dibi bozukluğu, nöbetler, mental değiĢiklik tabloya eĢlik edebilir. Yeni baĢlayan hipertansiyon veya malign hipertansiyonun dekompansasyonları bu tabloya neden olabilir. Ancak hipertansiyonun tanısı konmuĢ ve tedavisi düzenlenmiĢ olduğu durumlarda baĢağrısını hipertansiyona bağlamak yanlıĢ bir yaklaĢımdır Başağrısı gerek artmış gerekse azalmış kafa içi basıncının sık görülen bir klinik belirtisidir (Bakınız: Kafa içi basınç değiĢiklikleri). Akut Sinüzit Seyrek görülen bir baĢağrısı nedeni olan akut sinüzit genellikle nazal yollarda pürülan akıntı ve infeksiyon bölgesine göre değiĢen bir ağrı profili ile karakterizedir. Sinüsler üzerindeki ağrının mutlaka sinüzite bağlı olması gerektiği şeklindeki yanlış inanç nedeni ile başağrısı nedeni olarak sinüzit tanısı aşırı sık konmaktadır. Aslında frontal baĢ ağrısı en sık migren ve gerilim tipi baĢ ağrısı nedeniyle görülür. Burun tıkanıklığının baĢ ağrısına yol açıp açmadığı da tartıĢmalı bir konudur. Sfenoid sinüzit hem klinik özellikler hem tedavi açısından farklılıklar gösterir ve sık atlanır. Bütün sinüzit olgularının sadece %3‟ünü oluĢturmasına karĢın, yaĢamı tehdit edebilen bir durum olması nedeniyle önem taĢımaktadır. Temporal Arterit Diğer adıyla dev hücreli arterit, baĢlıca orta boy arterleri etkileyen bir sistemik vaskülittir. Belirti ve bulguları arasında baĢağrısı dıĢında, görme kaybı, halsizlik, kilo kaybı ve miyaljiler yer alır. 50 yaĢından önce görülmesi çok nadirdir, kadınlarda erkeklere göre üç kat daha sık görülür. Yeni ortaya çıkan baĢağrısı bulunan veya baĢağrısı paterninde belirgin bir değiĢiklik tanımlayan yaĢlı bir hastada mutlaka bu tanı akla gelmelidir. En belirgin bulgusu olan baĢağrısı, olguların %70-90‟ında mevcuttur ve üçte birinde de ilk belirtidir. Aralıklı veya 266 sürekli olabilir; tipik olarak Ģakaklarda lokalize, zonklayıcı bir ağrıdır. Sıklıkla beraberinde kafa derisi hassasiyeti ve tutulan damarların üzerinde cilt hassasiyeti bulunur. Kas ağrısı ve eklem katılığı gibi belirtileri olan „polimiyalji romatika’ ateĢ, kilo kaybı, gece terlemeleri, çene (masseter) klodikasyosu (özellikle çiğnerken), amorozis fugaks (hastaların yarısında iki yanlı olabilir), kalıcı körlük (sıklıkla herhangi bir uyarı olmaksızın) veya kısmi görme kaybı (sıklıkla anterior iskemik optik nöropatiye bağlı olarak) görülebilir. Diplopi ve kranyal sinir felci nadir görülür. Ayrıca seyrinde koroner, mezenterik, hepatik ve renal arter iskemisi, aort rüptürü, inme ve geçici iskemik ataklar (GĠA) da görülebilir. En tutarlı laboratuvar bulgusu eritrosit sedimentasyon hızındaki artıĢtır. Bunun dıĢında, C-reaktif protein artıĢı ve karaciğer enzimlerinde hafif bir yükselme ile hafif bir anemi de sık görülür. Çok nadiren eritrosit sedimentasyon hızı normal bulunabilir. Bazı olgularda, baĢlangıçta normal olan eritrosit sedimentasyon hızının daha sonra yükselmesi, hastalık progresyonu ile iliĢkili bulunmuĢtur. Aspirin, NSAĠ veya sistemik steroid kullanan hastalarda eritrosit sedimentasyon hızı düĢerek yalancı negatif sonuç verebilir. Temporal arter biyopsisi tanıda altın standarttır ve mümkünse steroid tedavisinin baĢlanmasından sonra en geç 48 saat içinde yapılmalıdır. Biyopside klinik olarak etkilenmiĢ (hassasiyet, endurasyon veya nabız zayıflığı bulunan) bir arter seçilir. Biyopsi negatifse (hastalık yama tarzı lezyonlar oluĢturduğu için bu mümkündür), pozitiflik oranını arttırmak için birden fazla kesit incelenmelidir. Biyopsi negatifse ve tanı olasılığı yüksekse, diğer temporal arterden tekrarlanmalıdır. Bazen teknik nedenlerle biyopsi tekrarı da negatif kalabilir, klinik Ģüphe netse ve sedimentasyon yüksekse temporal arterit tanısından vazgeçilmemelidir. Tipik bulgular ve eritrosit sedimentasyon hızında artıĢ görülen bir hastada, temporal arter biyopsi sonucu beklenirken hemen tedaviye baĢlanmalıdır. Tedavinin baĢlıca hedefi ani geliĢen ve geri dönüĢümsüz görme kaybının önlenmesidir. BaĢlangıçtaki prednizon dozu günlük 60-80 mg‟dır; bazı uzmanlar ilk dozları intravenöz yolla vermeyi tercih etmektedir. Eğer hasta akut bir nörolojik sendromla veya hızla kötüleĢen bir nörolojik tabloyla baĢvurmuĢsa, intravenöz pulse steroid (1000 mg/gün) ile veya çok yüksek doz oral steroidle (120 mg/gün prednizon) tedaviye baĢlanmalıdır. BaĢağrısı ve sistemik belirtiler tipik olarak steroid baĢlandıktan kısa bir süre sonra düzelme gösterir. Hasta belirtilerin kontrolü için en az 6 ay-1 yıl süre ile bir idame dozu almalıdır. Eldeki sınırlı veriler, steroidlerin dıĢında en tutarlı biçimde etkili immunsupresif ilacın siklofosfamid olduğunu ve bir relaps sonrasında verildiğinde steroidin daha hızlı azaltılarak kesilebilmesini sağlayabildiğini düĢündürmektedir. Ayrıca azotiopurin kullanımını da savunan klinisyenler vardır. Tablo 6: Akut Ģiddetli baĢağrısında ayırıcı tanı listesi Subaraknoidal kanama Diğer kanayıcı serebrovasküler hastalıklar subdural ekstradural intraserebral hematom Serebral venöz sinüs trombozu (Behçet Hastalığı veya diğer etyolojilere bağlı) Kafa travması sonrası çeĢitli sekonder nedenler Geçici iskemik atak ve inmede ek bir semptom olarak Hipofizer apopleksi 267 Spontan intrakranyal hipotansiyon Ġntermittan hidrosefali Arnold-Chiari malformasyonu Ġdyopatik intrakranyal hipertansiyon Hipertansif ensefalopati Servikosefalik arteryel disseksiyon MSS ve diğer akut infeksiyonlar menengoensefalit (bakteryel, viral, fungal) serebral abse Optik nörit, akut glokom gibi göz hastalıkları Temporal arterit ve diğer vaskülitler Feokromasitoma Tiroid hastalıkları Hiperkarbi Preeklampsi Yer kaplayıcı lezyonlar Ġntoksikasyon (örneğin karbonmonoksid) Ġlaç kötüye kullanımı Ġdyopatik gökgürültüsü baĢağrısı Küme baĢağrısı ve benzer tablolar 268 Akut migren Benin efor, öksürük ve orgazm baĢağrısı Akut sinüzit ve dental infeksiyonlar Vertigo ve Dengesizlik Gülden Akdal Doç. Dr, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı Vertigo (baĢ dönmesi) dönme illüzyonudur. Sağ ve sol vestibüler çekirdek arasındaki eĢit olmayan nöral aktiviteye bağlı olarak ortaya çıkar. Ġpsilateral vestibüler çekirdeği inhibe eden vestibüler son organın, vestibüler sinirin veya çekirdeğin ya da vestibülo-serebellumun ani tek taraflı hasarı sonucu vertigo geliĢebilir. EĢ zamanlı bilateral geliĢen vestibüler hasar ise denge bozukluğuna neden olur; vertigoya neden olmaz. Unilateral vestibüler stimülasyondaki gibi vertigo, bilateral vestibüler hasarı olan bir hastada asla geliĢmez. Vertigo sendromuna; dönme illüzyonunun yanı sıra, nistagmus, ataksi, bulantı, kusma, terleme ve solgunluk eĢlik eder. Vertigo, kortikospasyal oryantasyonun yanlıĢ yorumlanması sonucu ortaya çıkar. Nistagmus, vestibülo-oküler refleksteki dengesizlik sonucu geliĢir. Ataksi, vestibülospinal yolaklardaki anormal ya da uygunsuz aktivasyon nedeniyle görülür (Bakınız: Koordinasyon Bozuklukları, Hareket Bozuklukları-Ataksiler). Bulantı ve kusma ise medulla oblongatadaki kusma merkezindeki kimyasal aktivasyon sonucu ortaya çıkar. “Dizziness”, Anglosakson kültüründe, hastalar tarafından vertigo yerine kullanılmaktadır; ancak sözcüğün Türkçe‟de tam karĢılığı yoktur. “Dizziness”, baĢta hafiflik, bayılma öncesi durum, dengesizlik, teknede sallanır gibi olma Ģeklindeki durumları tanımlamak için kullanılır. Bizim hastalarımız tarafından da vertigo, “dizziness” ve dengesizliği tanımlayan yakınmalar için de kullanılmaktadır. Bu nedenle, hastanın yakınmasına neden olanın vertigo mu, “dizziness” mi yoksa dengesizlik mi olduğunu anlamak için çok iyi anamnez alınmalıdır. Hastanın yakınmasını anlatmasına izin vermek gerekir (Ayrıca bakınız: Bölüm Kranyal Sinirler ve Koordinasyon Bozuklukları). Vertigo; 1- presenkop durumundan, 2vestibülospinal, propriyoseptif, görsel ve motor sistemlerin bütünleĢmesi ilgili sorunlar sonucu ortaya çıkan dengesizlikten, 3-baĢta ağırlık hissi, sallanır gibi olma gibi spesifik olmayan bulgulara neden olan durumlardan ayırt edilmelidir. BaĢ dönmesi ve dengesizlik yakınması ile baĢvuran hastaları değerlendirirken sıkça yapılan yedi hata Ģunlardır: 1- Vertigoyu dengesizlikten ayıramamak 2- Pozisyonel test yapmayı bilmemek ya da yapmamak 3- BaĢ çevirme testi yapmamak ya da yapmayı bilmemek 4- BaĢ ağrısı olmadan da migrenin vertigoya neden olduğunu bilmemek 5- Odiyogram istememek ya da değerlendirememek 6- Hastayı atak sırasında değerlendirmeyi planlamamak 7- Hastayı ayrıntılı olarak muayene etmeden manyetik rezonans görüntüleme (MRG) istemek. Vertigo ve “dizziness”, baĢ ağrısından sonra hekime baĢvuruda en sık yakınmadır. Otuz bin hastayı kapsayan bir çalıĢmada, vertigo prevalansı %17 civarında bulunmuĢtur. Seksen 269 yaĢ üzerinde %39‟a çıkmaktadır. Günlük pratikte çok sık karĢılaĢılan bir yakınma olduğu için böyle hastaların iyi değerlendirilerek yönlendirilmesi gerekir. Vertigo ve “dizziness”, farklı etyoloji ve patogenezlerin neden olduğu, disiplinler arası ortak yaklaĢımla aydınlatılabilecek multisensoriyel ve sensorimotor bir sendromdur. Ayrıntılı nörooftalmolojik ve nörootolojik değerlendirme, pahalı göz hareketleri kayıtlama ve görüntüleme tekniklerine göre tanı koymada her zaman daha üstündür. Vertigo, “dizziness” ya da dengesizlik yakınması ile baĢvuran bir hastada yakınmanın nedeninin periferik mi yoksa santral vestibüler etkilenme mi olduğunun ayırt edilmesi gerekir. NÖROOFTALMOLOJĠK VE NÖROOTOLOJĠK DEĞERLENDĠRME Nörooftalmolojik ve nörootolojik değerlendirmede öncelikle göz hareketleri değerlendirilmelidir. Gözlerde primer pozisyonda, karĢıya bakarken sapma olup olmadığı saptanmalıdır. Ardından örtme kapama testi ve dokuz farklı pozisyonda gözlerde sapma olup olmadığına bakılır. Fiksasyon sorunları, nistagmus olup olmadığı araĢtırılır. Sakkadik ve izleme göz hareketleri değerlendirilir. Nistagmus değerlendirilirken santral ve periferik nistagmusun farkları iyi bilinmelidir. Periferik nistagmus: 1- Horizontal ve torsiyoneldir. 2- Yönü tek taraflıdır, bakıĢ yönü ile değiĢmez. 3- Görsel fiksasyon nistagmusu baskılar. 4- Günler içinde düzelir. 5- BaĢ dönmesi belirgindir. 6- Tinnitus eĢlik edebilir. 7- Ek beyin sapı bulgusu ve serebellar bulgu yoktur. Santral nistagmus: 1-Saf vertikal, saf torsiyonel, saf horizontal ya da karıĢık görünümlüdür. 2-Yönü tek taraflıdır veya bakıĢ yönü ile değiĢir. 3- Görsel fiksasyon nistagmusu baskılamaz. 4- Günler içinde düzelmez.5- BaĢ dönmesi belirgin değildir. 6-Genellikle tinnitus eĢlik etmez. 7- Beyin sapı bulguları ve serebellar bulgular eĢlik eder. BakıĢ ile nistagmusun yönünün değiĢmemesi ve görsel fiksasyon ile baskılanması, periferik vestibüler nistagmusun diğer nistagmuslardan ayırt edilmesinde çok önemlidir. Bu nedenle nistagmusu olan hastalar mutlaka görsel fiksasyon ortadan kaldırılarak değerlendirilmelidir. Görsel fiksasyonu ortadan kaldırmak için 20 diyoptrilik Frenzel gözlüğü kullanılır ya da oftalmoskopi sırasında fikse eden göz geçici olarak kapatılarak fiksasyon ortadan kaldırılır. Retinadaki hareketin nistagmusun yönünün tam tersine olduğu unutulmamalıdır. Baş çevirme testi ya da Halmagyi testi olarak bilinen test, vestibülo-oküler refleksi (VOR) horizontal planda test eder. Horizontal VOR‟u test etmek için hastanın baĢı iki elle tutulur ve gözlerini önündeki bir hedefe tespit etmesi istenir (örneğin muayene edenin burnuna) ve hastanın baĢı sağa sola çevrilir. Sağlıklı bir kiĢide bu baĢ çevirmeler gözlerin karĢı tarafa zorunlu olarak dönmesine neden olur. Unilateral labirent etkilenmesi olan hastalarda etkilenmiĢ kulağa doğru olan baĢ çevirme hareketinde, hastalarda karĢı tarafa hızlı göz hareketi oluĢamaz, bunun sonucunda hedefe sabitlenmek için düzeltici sakkad (catch-up) ortaya çıkar (ġekil 1, 2). Bu düzeltici sakkad muayene eden tarafından kolaylıkla fark edilir. Kolay uygulanabilir olması, farklı nedenlere bağlı vestibüler kayıplarda özgüllüğünün % 97 olması bu testi oldukça önemli kılmaktadır; ancak hastanın uyumunu gerektirir. Baş sallama nistagmus’u; Frenzel gözlüğü takan bir hastada baĢı gözler kapalı iken, tercihan 30 derece aĢağıya eğerek 15-20 saniye sağa sola salladıktan sonra ortaya çıkan nistagmustur. Horizontal planda oluĢan nistagmus, unilateral periferik vestibüler etkilenmeyi düĢündürür; hızlı fazı sağlam kulağa doğrudur. Vertikal nistagmus oluĢması, aĢağı vurumlu veya yukarı vurumlu nistagmus ortaya çıkması santral vestibüler etkilenmeyi düĢündürür. Özgüllüğü %75, duyarlılığı % 46 olarak bulunmuĢtur. Duyarlılık ve özgüllük unilateral vestibüler 270 etkilenmenin derecesi ile ilgilidir. Pozisyonel test; baĢ dönmesi, “dizziness” ve dengesizlik yakınması ile baĢvuran hastaların değerlendirilmesinde en önemli basamaklardan biridir. Her hastaya mutlaka uygulanmalıdır. Benign pozisyonel paroksismal vertigo (BPPV)‟ da olduğu gibi mekanik bir sorunun olduğu durumlarda belli manevralar nistagmus ortaya çıkabilir. Dix-Hallpike manevrasında, hasta muayene masasında otururken baĢı bir tarafa 45° çevrilir ve hızlıca muayene masasından baĢı sarkacak Ģekilde yatırılır (ġekil 3). Örneğin sol posterior semisirküler kanala ait BPPV yakınması varsa, belli bir latansdan sonra (yaklaĢık 30 saniye), kreĢendo-dekreĢendo benzeri nistagmus ortaya çıkar; genellikle 30 saniyeden daha az sürer. Hasta oturur pozisyona tekrar getirildiğinde nistagmusun yönü değiĢir. Bu testi yapmadan önce hastaya bilgi vermek gerekir; çünkü ani olarak ortaya çıkan baĢ dönmesi atağı hastayı oldukça rahatsız edebilir. Pozisyonel test ġekil 4 deki gibi de yapılabilir. Kalorik test: dıĢ kulak yolunda buĢon olup olmadığına bakıldıktan sonra, hastanın baĢı 30° kaldırılır ve hor zontal kanallar vert kal plana get r l r. Her k dıĢ kulağa 30° ve 44° sıcaklıkta su ver l r ve göz hareketleri kaydedilir. Kalorik test yapılırken kulaklar arasında en az beĢ dakika ara verilmelidir. Yanıtlar arasında %25‟ in üzerindeki asimetri patolojik olarak değerlendirilir. Kalorik testin sadece horizontal kanalı test ettiği unutulmamalıdır. Pozitif Romberg testinde, gözler açıkken denge problemi olmayan hastada, gözler kapalıyken denge kaybı görülür. Akut vestibüler kaybı olan hastalarda, ağır proprioseptif kaybı olan hastalarda ortaya çıkar. ġekil 1. BaĢ çevirme ya da Halmagyi testinde, hastanın baĢı Ģekildeki gibi tutulur ve hastadan gözlerini hekimin burnuna fikse etmesi istenir. BaĢ olabildiğince hızlı olarak 15° bir tarafa çevrilir. Çizimdeki hastada baĢ sağlam olan, sağ tarafa çevrildiğinde hasta hedefe fiksasyonu sağlayabilir. 271 ġekil 2. Hastanın baĢı sola çevrildiğinde solda horizontal vestibülooküler refleks yetersizliği nedeniyle hasta hedefe fiksasyonunu sürdüremez, bu nedenle hedefe doğru sakkadik göz hareketi yapmak zorunda kalır. Bu testte, baĢ hızlıca çevrilmelidir, çünkü izleme göz hareketleri (smooth pursuit) baĢın çevrilmesinde ortaya çıkan sakkadik göz hareketini baskılayabilir. ġekil 3. Nörootolojik muayene Ģekilde görülen Dix-Hallpike manevrası ile baĢlamalıdır. Hastanın baĢı 45° lik açıyla bir tarafa çevrilir ve hasta baĢı sallanır pozisyona gelecek Ģekilde muayene masasının bir ucuna hızlıca yatırılır. 272 ġekil 4. Pozisyonel test Ģekilde görüldüğü gibi de (özellikle yaĢlı hastalarda) yapılabilir. Duyarlılaştırılmış Romberg ya da tandem Romberg testinde, hastanın düz çizgi üzerinde parmak-topuk pozisyonunda göz kapalı durması istenir. Pozitif Romberg testine yol açan bozukluklara ek olarak, kronik vestibüler kayıplar ve 65 yaĢın üzerinde normal yaĢlılık da duyarlılaĢtırılmıĢ Romberg testinde pozitifliğe neden olur. Normal yürüme, göz açık ve göz kapalı adımlama da mutlaka değerlendirilmelidir. İşitme testleri: nörootolojik muayene sırasında Weber ve Rinne testleri yapılarak hastanın iĢitme iĢlevi hakkında fikir sahibi olunabilir; ancak odiyometrist tarafından yapılan iĢitme testi Ménière hastalığı, labirentit, akustik nörinom ve vestibülokoklear siniri etkileyen diğer rahatsızlıkları dıĢlamak için Ģarttır. POZĠSYONEL VERTĠGO Benign pozisyonel paroksismal vertigo (BPPV) tekrarlayan vertigonun en sık nedenidir. Öykü oldukça nettir; hastalar yatakta döndüklerinde ya da yatağa yatarken, rafa bir Ģey almak için uzandıklarında çevrenin hareket illüzyonu Ģeklinde baĢ dönmesi tanımlar. Hastaların çoğunda BPPV haftalar süren ataklar halinde devam eder; sonra kendiliğinden düzelir. Haftalar, aylar ve hatta yıllar sonra tekrarlayabilir. Uzun yıllardır tekrarlayan vertigo atakları olan hastalarda muayene de normal ise tanı en büyük olasılıkla BPPV‟ dir. BPPV, kafa travması, viral labirentit, Ménière hastalığı, migren ve iç kulak operasyonlarından sonra görülebilir. BPPV‟ nin fizyopatolojisi kupulolitiyazis modeli ile açıklanmaya çalıĢılmıĢtır. Buna göre, belirli bir ağırlığı olan otokoni kupulanın utrikül bölümünden travma ya da dejeneratif olaylar sonucu kopar, endolenf ile aynı özgül ağırlığı olan kupulanın kopan parçalara bağlı olarak ağırlığı değiĢir ve baĢ dönmesi ataklarına neden olur. Bu hipotez yıllarca kabul görmesine rağmen pozisyonel baĢ dönmesinin bazı özelliklerini açıklayamaz. Kanalolitiyazis 273 hipotezi ise, pozisyonel nistagmusun bütün özelliklerini açıklayabilir. Bu hipoteze göre, partiküller kupulaya yapıĢmak yerine, kanalın endolenfinde serbest olarak dolaĢır. Kanalı hemen hemen tamamen dolduran ağır partikül kümesi pozisyonel baĢ dönmesinin nedenidir. Kanaldaki partiküller yer çekimine bağlı olarak çökünce, kupulada defleksiyon oluĢur ve sensoriyel epitelinin uyarılma eĢiğini aĢtıktan 1-5 saniye sonra rotatuvar vertigo ortaya çıkar. Pozisyon değiĢikliğinden yaklaĢık 10 saniye sonra, partiküller kanalın en alt noktasında çöker. Posterior kanalın ampullofugal stimülasyonu oküler rotasyon ekseni boyunca göz hareketlerine neden olur. Pozisyonel manevrayı yapan hekime göre, alna ve alttaki kulağa doğru lineer ve rotatuvar göz hareketleri oluĢur. Nistagmusun yönü hasta oturduğunda tersine döner. Çünkü kupula ters yönde (ampullopedal) uyarılmıĢtır. Vestibüler saçlı hücrelerin inhibisyonuna bağlı olarak rotatuvar vertigo ve nistagmusun yönü değiĢir. Özetle; BPPV‟ de nistagmus pozisyonel testten 1-15 saniye sonra ortaya çıkar; atağın süresi 5-40 saniye arasındadır. Tekrarlayan testlerde aynı Ģekilde nistagmus ortaya çıkmaz; bu durum nistagmusun yorulması (adaptability) olarak TürkçeleĢtirilebilir. Tedavi; partikül kümesini kupuladan serbestleĢtirici manevralar temel tedavidir. BPPV‟nin patofizyolojisi gereği ilaç tedavisi, ancak manevralar uygulanmadan önce Ģikayetleri çok yoğun olan hastalarda bulantıyı önlemek amacıyla 100 mg dimenhidrinat verilmesi Ģeklinde olabilir. Brandt ve Daroff 1980 yılında, ilk kez BPPV için egzersiz programı önermiĢlerdir (ġekil 5). Bu egzersizlerin sonucunda pozisyonel vertigoya neden olan partiküller labirentin baĢka bir bölgesine yerleĢir ve kanal fonksiyonunu bozmaz. Daha sonra Semont ve ark. ve Epley tarafından önerilen manevralar gündeme gelmiĢtir. Yapılan çalıĢmalar bütün bu manevraların etkili olduğunu göstermiĢtir. BPPV‟li hastaların çoğunda gösterilebilen vestibüler ve iĢitsel iĢlev bozukluğu yoktur. 274 ġekil 5. Brandt-Daroff egzersizinde hasta hızlıca bir tarafa Ģekilde görüldüğü gibi yatar 10 saniye kadar bekler. BaĢ dönmesi olursa, baĢ dönmesinin geçmesini bekler ve derin derin nefes alır. Tekrar oturur konuma geçer, 10 saniye kadar bekler. KarĢı tarafa hızlıca yatar ve 10 saniye kadar daha bekler. Bir egzersiz setinde, her iki tarafa ardı sıra, yaklaĢık toplam 10 defa yapması istenir. Hastanın yakınmaları geçene dek bu egzersizleri günde bir kaç kez yapması önerilir. Denge polikliniğimizde pozisyonel test sonucu tipik nistagmus ortaya çıkan hastalara düzeltici manevra uygulamaktayız. Tipik BPPV öyküsü olan, ancak pozisyonel testte nistagmus ortaya çıkmayan hastalara Brandt-Daroff egzersizlerini önermekteyiz. Hastalar kontrol muayenelerinde yakınmalarının tamamen geçtiğini ya da çok azaldığını bildirmektedirler. Lateral (veya horizontal) semisirküler kanal BPPV‟si posterior kanaldan daha enderdir. Sırt üstü yatan bir kiĢide longitudinal eksende baĢı etkilenen tarafa doğru çevirmek, kupulanın ampullofugal defleksiyonuna neden olur ve alttaki kulağa doğru lineer ve horizontal nistagmus oluĢur (ġekil 6). Tekrarlayan manevralarda nistagmusun yorulması enderdir. Atakların ve nistagmusun süresi daha uzundur. Lateral semisirküler kanal BPPV‟sinde tedavi uzanmıĢ hastayı, 360º döndürerek hastanın iyi tarafında uyumasına izin vermektir. Amaç, otokoninin lateral semisirküler kanaldan vestibüle doğru yolunu bulmasını sağlamaktır. ġekil 6. Horizontal kanal BPPV‟sinde baĢ Ģekilde görüldüğü gibi hızlıca sağa ve sola çevrilir. BaĢ etkilenen kulağa doğru çevrildiğinde Ģiddetli baĢ dönmesi ve nistagmus ortaya çıkar. Santral pozisyonel vertigo ve nistagmus medulla oblongata, orta hat serebellar yapılar ve vestibüler çekirdekler arasındaki bağlantıları etkileyen infratentoriyal lezyonlar sonucu oluĢur. Santral pozisyonel vertigo BPPV‟ye göre çok enderdir. BaĢ sallanır pozisyonda, vertigonun eĢlik ettiği ya da etmediği santral aĢağı vurumlu nistagmus; vertigo olmadan santral pozisyonel nistagmus; santral pozisyonel kusma ve nistagmus gibi özellikleri ile BPPV‟den ayrılır. Ayrıca santral lezyonlarda pozisyonel test sonucu ortaya çıkan nistagmusun, BPPV‟ deki gibi latansı ve yorulması yoktur, pozisyonel testten hemen sonra ortaya çıkar ve tekrarlayan testlerde her zaman aynı amplitüd ve frekansta görülür. 275 Ayırıcı tanı: BPPV de öykü tipiktir. Ancak santral pozisyonel vertigodan ayrılması gerekir. Yakınması geçmeyen hastalarda lateral kanal varyantı düĢünülmelidir. TEKRARLAYAN SPONTAN VERTĠGO Ġzole spontan vertigo atakları olan bir hastanın tanısı sıklıkla Ménière hastalığı veya migrendir. Ménière hastalığı, endolenfi perilenfden ayıran membranın periyodik olarak yırtılması nedeniyle meydana gelen endolenfatik hidrops sonucu düĢük frekanslı iĢitme kaybı, tinnitus ve etkilenen kulakta dolgunluk veya blokaj hissi yaratan klinik bulgular Ģeklinde ortaya çıkar. Vertigo atakları bir iki saat sürer, ancak tinnitus ve iĢitme kaybı günlerce devam edebilir. Ataklar günler, aylar, hatta yıllar sonra tekrarlayabilir. Ġlk vertigo ataklarından sonra vestibüler ve koklear iĢlev düzelebilir. Kalorik testler ve pür ton odiyometrisinin her ikisi de normal olur. Daha sonra, tekrarlayan vertigo ataklarının ardından, kalıcı iĢitme ve vestibüler iĢlev kaybı ataklar arasında bile net olarak saptanabilir hale gelir. Tekrarlanan odiyometrilerle fluktuasyon gösteren iĢitme kaybının gösterilmesi tanı koymada anahtardır. Gliserol veya furosemid ile uygulanan dehidrasyonla düzelme ve transtimpanik elektrokokleagrafi tanıyı doğrulamaya yardımcı olabilir. Ménière hastalığı herhangi bir basamakta alevlenebilir ve ilerlerse, ileri evrelerde hasta hala spontan vertigo ataklarına maruz kalabilir. ĠĢitme kaybı olan kulakta sürekli tinnitus ve seslerin bozuk olarak algılanması sonucu konuĢma anlaĢılamaz hale gelebilir ve yüksek sesler rahatsız edici olarak hissedilir. Ménière hastalığının baĢlangıcı genellikle 4. ve 6.dekadlar arasındadır, erkekler kadınlardan daha fazla etkilenir. Hastalık baĢlangıçta tek taraflıdır, hastalar uzun süre izlenirse ikinci kulağın da etkilendiği saptanır. Ġki yıllık hastalık öyküsü olan kiĢilerde hastalık % 15 oranında bilateral etkilenme halindedir, 1-2 dekadlık izlemlerde bu oran %30-60‟a ulaĢır. Hastalığın ilerleyen evrelerinde ani düĢmelere neden olan Tumarkin’in otolitik krizleri tabloya eĢlik edebilir. Hastaları günlük hayatlarında oldukça etkilediği gibi ciddi travmaya da neden olabilir. Tedavi akut atak tedavisi ve profilaktik tedavi olarak ikiye ayrılır. Atak tedavisinde, diğer akut labirent iĢlev bozukluğu yapan durumlardaki gibi, dimenhidrinat kullanılır. Profilaktik tedavinin amacı vertigo ataklarını durdurmak, tinnitusu azaltmak ya da ortadan kaldırmak, iĢitmeyi korumak ve iĢitme kaybı olan hastalarda iĢitmeyi geri döndürmektir. Ménière hastalığının tedavi protokolünde Avrupa ve Amerika‟ daki hekimler arasında önemli yaklaĢım farklılıkları vardır. Amerika‟da tuz kısıtlaması, diüretikler ve gentamisin ile kortikosteroidin intratimpanik enjeksiyonları tercih edilirken, Avrupa‟da betahistin daha sık olarak kullanılmaktadır. Strupp ve ark. tarafından yapılan yüksek doz (3x48mg) betahistinin düĢük doz (3x16mg ve 3x24mg) ile karĢılaĢtırıldığı çalıĢmada, yüksek doz grubunda vertigo ataklarının anlamlı ölçüde düĢtüğü saptanmıĢtır. Yeterli düzelme olmaz ise, betahistine ek olarak diüretikler ve tuz kısıtlaması önerilmektedir. Önerilen tedavilere rağmen ataklar kontrol altına alınamıyorsa, intratimpanik gentamisin uygulanmasından hastalar oldukça yararlanmaktadır. Endolenfatik kese operasyonunun yararı oldukça tartıĢmalıdır. Endolenfatik kese dekompresyonu vertigo ataklarını durdurabilir fakat iĢitme kaybını geri getiremez. Tekrarlayan spontan vertigo atakları ile baĢvuran, ataklar arasında herhangi bir geçici iĢitme kaybı, tinnitus ve kulakta dolgunluk hissinin farkında olmayan, normal odiyometri ve normal kalorik testleri olan hastalara tanı koymak oldukça güçtür. Tekrarlayan vertigo atakları olan ve iĢitmesi normal bulunan hastaların migrenöz vertigosu olabilir. Bazı migrenlilerin aura olarak vertigoları vardır; ardından tipik yarım baĢ ağrısı, bulantı ve kusma geliĢir. Diğer migren hastaları ve yakınları, baĢ ağrısı ve iĢitme kaybının eĢlik etmediği, bulantı ve hatta kusmanın eĢlik ettiği, tipik olarak bir saatten az süren 276 tekrarlayan spontan vertigo atakları tanımlar. Tekrarlayan vertigo atakları ve migren birlikteliğine yaklaĢık yüzyıl önce dikkat çekilmiĢtir. Migren ve vertigo birlikteliğine dikkat çeken ilk çalıĢmalardan biri, Kayan ve Hood‟un yaptıkları çalıĢmadır. Bu çalıĢmada migrenli hastaların % 77‟ sine nörootolojik bozuklukların eĢlik ettiği bildirilmiĢtir. YetiĢkin nüfusta migren prevalansı % 16, vertigo prevalansı ise % 7 olarak bildirilmiĢtir. Buna göre, genel popülasyonun % 1.1‟ in de migren ve vertigonun rastlantısal birlikteliği beklenir. Neuhauser ve ark‟larının 2006 yılında yaptıkları toplum tabanlı çalıĢmalarında migrenöz vertigo prevalansını % 1, vestibüler vertigo ve migren birlikteliğini ise % 3.2 olarak bulmuĢlardır, bu sonuç beklenenden 3 kat daha fazladır. Son yıllardaki çalıĢmalarda, migren ve vertigo birlikteliği kuĢkuya yer vermeyecek Ģekilde gösterilmiĢtir. Prevalansı %1 olan, iĢ gücü kaybı ve yaĢam kalitesinde kayıplara neden olan migrenöz vertigonun tanınması oldukça önemlidir. Epidemiyolojik çalıĢmalar sonucu migrenöz vertigonun hekimler arasında bile az oranda tanındığını bildirmektedir. Vertigo yakınması ile baĢvuran, kesin migren tanısı olan bir hastada ya da baĢ ağrıları olan ve migren tanısı konmamıĢ bir hastada, en sık vertigo nedeni olan BPPV dıĢlandıktan sonra migrenöz vertigo tanısı akla gelmelidir. Ancak, bu tablonun net tanı kriteri yoktur. Farklı çalıĢmacılar farklı kriterler önermektedir. Tanı, ancak iyi öykü aldıktan sonra konulabilir. Migrenöz vertigo herhangi bir yaĢta görülebilir. Kadınlarda daha sıktır. Hastaların çoğunda migren daha önce baĢlar. Bazı hastalarda ise migren atakları sonlandıktan yıllar sonra migrenöz vertigo görülebilir. Hastalar tipik olarak spontan veya pozisyonel vertigo tanımlar. Hastaların % 40-70‟ i pozisyonel vertigodan yakınır, ancak bu pozisyonel vertigo BPPV değildir. BaĢ hareketine tahammülsüzlük vardır. BaĢ hareketiyle tetiklenen ya da daha kötüleĢen tekrarlayan dengesizlik vestibüler bir soruna iĢaret eden ek bulgulardır. Vertigonun süresi saniyelerden saatlere, bazen günlere uzayabilir. Bazı hastalarda ataktan sonra düzelme haftalar sürebilir. Hastaların % 10- 30‟ unda vertigo tipik migren aurası gibi 5- 60 dakika sürer. Atakların bazılarına baĢ ağrısı eĢlik edebilir, bazısına eĢlik etmez, bazı hastalarda ise vertigoya baĢ ağrısı hiçbir zaman eĢlik etmez. Vertigoya foto-fonofobi, görsel ve diğer auralar eĢlik edebilir. ĠĢitme kaybı ve tinnitus migrenöz vertigoda sık görülmez, ancak bildirilen nadir olgular vardır. Kesin migren tanısı olmayan hastalarda tanı koymak oldukça zordur. TaĢıt tutması ve ailede migren öyküsü bu kiĢilerde mutlaka araĢtırılmalıdır. Denge kliniğimize baĢvuran hastaların incelendiği çalıĢmamızda migrenöz vertigo prevalansı %13 olarak bulunmuĢtur. Bu çalıĢmada, Neuhauser ve ark‟larının da bildirdiği gibi, migrenöz vertigolu hastaların sadece rotatuvar vertigo yakınması ile değil, baĢ hareketlerine tahammülsüzlük, kendilerinin ve çevrenin hareket illüzyonu yakınması ile de baĢvurabilecekleri ve aynı hastanın birden fazla yakınması olabileceği gösterilmiĢtir. BaĢ dönmesi ve dengesizlik yakınması olmayan migrenlilerin statik postürografi ile incelendiği çalıĢmamızda ise, bu hastalarda sağlıklı kontrollere göre denge parametrelerinde bozulma olduğu ve bu etkilenmenin de santral vestibüler etkilenme lehine olduğu gösterilmiĢtir. Migrenöz vertigonun fizyopatolojisi de net değildir. Farklı migren hipotezleri ile açıklanmaya çalıĢılmaktadır. Vertigo, baziler arter migrenin en sık görülen aurasıdır ve yayılan kortikal depresyonun klinik eĢdeğeridir. Yayılan depresyon, migrenöz vertigoda kısa süreli vertigo ataklarının nedeni olarak düĢünülmüĢtür. Ġnternal öditor arterin vasospazmı periferal vestibüler ve iĢitsel bulguları açıklayabilir. Pozitron emisyon tomografisi gibi fonksiyonel görüntüleme çalıĢmaları, beyin sapından lokus seruleus ve dorsal rafe çekirdeğine uzanan yansıyan aktivasyonu göstererek, bu yapıların migren atağının baĢlaması ile ilgili olduğunu göstermiĢtir. Vestibüler çekirdekler lokus seruleusden noradrenerjik, dorsal rafe çekirdeğinden serotoninerjik girdi aldığı için migrende bu yapıların aktivasyonu ile santral vestibüler iĢlemlemenin de etkileneceğini düĢünmenin akla yatkın olduğu bildirilmiĢtir. Benzer olarak migren atağı sırasında salınan kalsitonin geni ile iliĢkili peptid (CGRP) ve diğer nöropeptidlerin periferik ve santral vestibüler sistem üzerinde nöromodülatör etkisi vardır. Ġyon 277 kanalı bozuklarının migrenin fizyopatolojisi ile ilgili olduğu öne sürülmüĢtür. Paroksismal bozukluklardan olan ailesel hemiplejik migren ve epizodik ataksi tip 2 de, migren ve vertigo en sık görülen yakınmadır ve nedeni kalsiyum kanal genindeki mutasyondur. Kanalopati santral ve periferik vestibüler iĢlev bozukluğunu açıklayabilir ve migrenöz vertigoyu açıklayabilecek en iyi model gibi görünmektedir. Migrenöz vertigo da kanıtlanmıĢ bir tedavi seçeneği yoktur, öncelikle migren ataklarının sıklığı azaltılmalıdır. Migren tetikleyicilerinden kaçınılması gerektiği hastaya çok iyi anlatılmalıdır. Hastalara, baĢ ağrısı sıklığı azalınca, baĢ dönmesi ve dengesizlik ataklarının da azalacağı belirtilmelidir. Migrenöz vertigolu hastaların % 10- 20 sinde kalorik test sonucunda periferik vestibüler etkilenmeyi düĢündürecek bulgular elde edilmiĢtir. Periferik vestibüler etkilenmesi olan hastaların bir kısmında dengesizlik yakınması olması doğaldır, böyle yakınmaları olan hastalar kliniğimizde vestibüler rehabilitasyon programına alınmaktadır. Migrenöz vertigoda ataklar hastanın yaĢam kalitesini etkilediği için profilaksi düĢünülmelidir. Birkaç olgu sunumunda migren profilaksisi için kullanılan propanolol, metoprolol, pizotifen ve flunarizinin etkili olduğu bildirilmiĢtir. Profilaksi tedavisinde, denge polikliniğimizde öncelikle trisiklik antideprasanlar ve valproik asit kullanılmaktadır. Hastanın yaĢam aktivitesine göre uygun profilaktik tedaviye hasta ile birlikte karar verilmelidir. Akut atak tedavisinde ergotamin ve vestibüler supresanlar kullanılabilir. Baziler migrende triptanların kullanılmaması önerilse de, triptanların migrenöz vertigoda kullanılabileceği önerilmiĢtir. Plasebo kontrollü randomize bir çalıĢmada, zolmitriptana yanıtın %38, plaseboya yanıtın ise % 22 olduğu bulunmuĢ, ancak bu sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı olmadığı saptanmıĢtır. AraĢtırmacılar, daha fazla sayıda hastanın katıldığı çok merkezli çalıĢmaların yapılması gerektiğini belirtmektedirler. Tekrarlayan vertigo atakları olan hastaların ayırıcı tanısında migrenöz vertigo öncelikle düĢünülmelidir. Migrenöz vertigo ve Ménière hastalığı arasındaki bağlantıyı gösteren yayın sayısında da artma olduğu unutulmamalıdır. EĢlik eden iĢitme kaybı ya da kulakta dolgunluk hissi, tinnitus gibi yakınmalar Ménière hastalığını düĢündürür. Cogan sendromunda da iĢitme ile ilgili problemlerin yanı sıra inflamatuvar göz bulgularının eĢlik edebileceği, unutulmamalıdır. Tumarkin‟in otolitik krizlerinin, vestibüler “drop” ataktan ayırıcı tanısının yapılması gerekir. Perilenf fistülü ve superior kanal dehisensi de özellikle kafa, kulak travması ve barotravması olan hastalarda ayırıcı tanıda düĢünülmelidir. Öksürme, hapĢırma, ağır kaldırma, yüksek seslere maruz kalma sonucu pozisyonel veya çevrenin hareket illüzyonu ile giden klinik tabloya neden olur. Tanı koymak güçtür, özel muayene teknikleri (atağı tetikleyen durumlarda Frenzel gözlüğü kullanarak ve göz hareketleri kayıtlanarak), ince kesit yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi ile tanı konmaya çalıĢılır. ĠLK AKUT SPONTAN VERTĠGO ATAĞI Hayatında ilk defa bulantı ve kusmanın eĢlik ettiği izole vertigo atağı geçiren bir hastada neden ya vestibüler nörit ya da arka dolaĢım alanında özellikle serebellumu etkiyen infarkttır. Ani, spontan, izole, tek taraflı, total ya da subtotal periferik vestibüler iĢlev kaybı genellikle viral nedenlere bağlanmıĢtır. „Vestibüler nöritis‟, „labirentit‟, „vestibüler nöronit‟ ve „nörolabirentit‟ olarak da adlandırılır. Viral enfeksiyon için kanıt zayıftır ve bazıları „akut tek taraflı periferik vestibülopati‟ olarak adlandırmayı tercih eder. Hastalar çevrenin dönme illüzyonu Ģeklindeki Ģiddetli vertigo, osilopsi, dengesizlik nedeniyle düĢme eğilimi, bulantı ve kusmadan yakınır. Vestibüler nöritte nistagmus her zaman değiĢmez biçimde unilateraldir, her iki yöne olan bakıĢ ile uyarılan nistagmus tanıyı dıĢlar. Nistagmus fiksasyonla suprese olduğu için standart klinik muayenede gözden kaçabilir. Görsel fiksasyon ortadan kaldırılarak gözler 278 değerlendirildiğinde örneğin, oftalmoskopi sırasında bir göz kapatıldığında veya Frenzel gözlüğü ile primer pozisyonda nistagmusun olduğu görülür. BaĢ çevirme testi değiĢmez Ģekilde pozitiftir ve etkilenen tarafta azalmıĢ lateral semisirküler kanal iĢlevini gösterir. Hasta, sallanmadan duramasa da, gözleri açıkken desteksiz ayakta durabilir ancak belli bir noktada sabit kalacak Ģekilde adım atarsa lezyon tarafına sapar (pozitif Fukada veya Unterberger testi). Her zaman etkilenen tarafa doğru oküler tilt reaksiyonu (ocular tilt reaction) vardır, ancak bu ender olarak fark edilebilir. Etkilenen tarafa doğru baĢta eğiklik (head tilt), bazen vertikal diplopi de eĢlik edebilir. Bununla birlikte, oküler tilt reaksiyonunun ana bulgusu olan, gözlerde etkilenen tarafa doğru konjuge torsiyonel kayma, yalnız indirekt oftalmoskopi sırasında ya da fundus fotoğraflarında saptanabilir. Etyolojide viral nedenler suçlanmaktadır. Belli dönemlerde ortaya çıkması, otopsi çalıĢmaları viral etyolojiyi desteklemektedir. ġiddetli klinik tablo birkaç gün içinde düzelir. Hastaların bir kısmında 3-5 hafta içinde yakınmalar düzelir. Tedavide 100mg dimenhidrinat sadece 1-3. günler arasında bulantı ve kusma için kullanılmalıdır. Kusma geçince kesilmelidir. Uzun süre kullanılmaları santral kompansasyonu geciktirmektedir. Akut dönemde, ilk üç günde, 100mg/gün metilprednizolon baĢlanması ve 3 günde 20mg azaltılarak üç hafta kullanılması, 2004 yılında yapılan randomize bir çalıĢma sonucunda önerilmektedir. Bu çalıĢmada erken verilen kortikosteroidin periferik vestibüler fonksiyonun düzelmesine yardımcı olduğu gösterilmiĢtir. Hastaların yakınmaları azalınca, hemen mobilize edilmelerinin iyileĢmeyi hızlandırdığı bildirilmektedir. ĠyileĢme, periferik labirent fonksiyonunun onarımı; somatosensoriyel ve görsel afferentlerle birlikte karĢı vestibüler sistemin sübsititüsyonu; periferik vestibüler sistemdeki tonus dengesizliğinin santral kompansasyonu sonucu geliĢir. Hastalığın seyrinde hastaların sadece % 40‟ında 24 ay sonra tam, % 20-30‟unda parsiyel düzelme görülür, geri kalanlarda ise unilateral hasar devam eder. Unilateral hasarın devam ettiği hastalar, baĢ hareketleri sırasında osilopsi, baĢ hareketini tolere edememe, dönüĢlerde dengesizlik ve savrulma gibi yakınmalarla baĢvurur. Bu yakınmalar yetersiz VOR sonucu ortaya çıkar. Bu nedenle, akut dönemde hastanın bulantı ve kusması azaldığında semptomatik amaçla kullanılan ilaçlar kesilmeli ve hastalar hemen mobilize edilmelidir. Eğer hastalar tahammül edebilirlerse hemen denge kontrolü, göz hareketleri stabilizasyonu egzersizlerini içeren vestibüler rehabilitasyon baĢlanmalıdır. Kronik dönemde uygulanan vestibüler rehabilitasyonun da etkili olduğu gösterilmiĢtir. Denge polikliniğimize baĢvuran unilateral vestibüler etkilenmeli kronik dönemdeki hastalar üzerinde yaptığımız bir çalıĢmada, vestibüler rehabilitasyonun çeĢitli denge parametrelerinde düzelmeyi sağladığını gösterdik. Vestibüler nöriti olan hastalarda % 25 olasılıkla daha sonra tipik posterior semisirküler kanal BPPV‟si geliĢir. Bu nedenle böyle hastaların bu açıdan da bilgilendirilmesi uygun olur. Ayırıcı tanı: Hayatında ilk defa vertigo atağı geçirmiĢ hastada baĢ çevirme testi (Halmagyi testi) pozitif ise hastanın akut vestibüler nöriti vardır. Serebellar infarktta ise nistagmus bilateraldir, vertikal olabilir, görsel fiksasyon ile suprese olmaz. Serebellar infarktlı bir hasta gözleri açık iken bile desteksiz ayakta duramaz, vestibüler nöritli bir hasta durabilir. Dikkatli bir nörolojik muayenede dismetri ve disdiadokokinezi gibi diğer serebellar bulgular saptanır. Akut serebellar infarktlar bilgisayarlı beyin tomografisinde görülmez, ancak MRG‟de belli olur. Serebellar infarktı olan hastalardan bazılarında cerrahi dekompresyon gerektiren akut, hayati riski olan beyin ödemi geliĢir. Serebellar infarkt olgularının birçoğu vertebral arter disseksiyonu ya da kardiyak kökenli emboli sonucu geliĢir; bazı olgularda ise neden bir paradoksik embolidir (Ayrıca bakınız: Nörovasküler Sendromlar). Beyin sapı infarktları (özellikle vestibülo-koklear sinir ve iç kulak kanlanmasını sağlayan anterior inferior serebellar arterin sulama alanındaki infarktlarda ve posterior inferior arter sulama alanı infarktlarında) ve 279 beyin sapı tutulumu olan multipl skleroz (vestibülo- koklear sinir giriĢ bölgesindeki plaklar) vertigo ve nistagmus ağırlıklı klinik tablolara neden olsa da, bu bulguların labirentte değil de beyin sapında olduğunu gösteren ek beyin sapı bulguları tabloya eĢlik eder. Ġlk spontan vertigo atağı Ménière hastalığının veya migrenöz vertigonun ilk atağından da ayrılmalıdır. Ménière hastalığı ve migrenöz vertigoda atak en fazla bir gün sürer, ancak vestibüler nörit ve serebellar infarktta yakınmalar daha uzun sürer. Cogan sendromu da ayırıcı tanıda düĢünülmelidir. Vertigo atakları beyin sapı iskemisinin belirtisi olabilir mi? Arka dolaĢıma ait geçici iskemi, ek beyin sapı bulguları eĢlik etmedikçe tekrarlayan izole vertigo ataklarını açıklamaz. Hipertansiyon, diyabet öyküsü olan ve damar hastalığı riskleri olan kiĢilerde olası iskemiyi dıĢlamak için çok iyi öykü alınmalı, ayrıntılı nörolojik ve nörootolojik muayene yapılmalıdır. Altı ayı aĢan ataklarda beyin sapı iskemisi dıĢlanabilir. Yapılan çalıĢmalarda böyle hastalarda altı ay içinde beyin sapı infarktı geliĢtiği gösterilmiĢtir. Riskli hastalarda, risk faktörlerinin iyi kontrol edilip edilmediği araĢtırılmalıdır. Örneğin hipertansiyonu olan bir hastanın kontrol altında olduğunu sandığı kan basıncı izlendiğinde ataklar sırasında yüksek olarak saptanabilir. Ender olarak, izole vertigo atakları bir vertebral arter ya da ciddi boyutta baziler arter stenozu veya geliĢen tromboz nedeniyle ortaya çıkabilir. Böyle durumlarda hemen tromboliz, anjioplasti, stent uygulaması gerekebilir. Bilgisayarlı beyin tomografisi ve MRG‟nin yaygın olarak kullanılması ile özgül olmayan nörolojik belirtileri olan hastalarda, “dizziness” de dahil olmak üzere vertigo yakınmaları nedeniyle beyin tomografisi, ekstra ve intrakranyal MR anjiografi incelemeleri yapılır duruma gelmiĢtir. Bu hastaların bazılarında arka dolaĢıma ait damarsal anormallikler saptanır, bunların pek çoğu asemptomatiktir ve tehlikeli değildir. Bir vertebral arterin veya subklaviyan arterin baĢlangıcındaki proksimal stenozlar, sadece diğer vertebral arter tıkalı ya da rudimenter olduğunda potansiyel olarak semptomatiktir. DENGESĠZLĠK Dengesizliği olan hastaların %20‟ sinin unilateral ya da bilateral vestibüler yetmezliğe bağlı kronik vestibüler belirtileri vardır. Hastaların % 40‟ ında periferik nöropatiye bağlı sensoriyel ataksi, progresif supranükleer paralizi gibi bir ekstrapiramidal sistem hastalığı, edinilmiĢ ya da herediter serebellar ataksi, arka çukur tümörü, normal basınçlı hidrosefali veya ortostatik tremor vardır (Ayrıca bakınız: Hareket Bozuklukları). Geri kalan % 40‟ının ise görme bozukluğu, eklem problemleri, artrit ya da presbistatisi vardır. Bu bölümde bilateral vestibülopati, vitamin B12 yetmezliği ve fobik postural vertigodan bahsedilecektir. 280 Bilateral vestibulopati: Bilateral vestibüler kayıp ataksi ve osilopsiye neden olur, ancak vertigoya neden olmaz. Hastalar yürürken dengesizlikten, sallantı hissinden, dönüĢlerde savrulmalardan yakınır. Hastaların yaklaĢık % 40‟ı bilateral VOR hasarına bağlı yürürken görüntü sallanmasından (osilopsi) yakınır. Hastaların büyük bir kısmı bu yakınmalarını bulanık görme Ģeklinde de tanımlayabilir. Hastaların bazılarında ise, adımlama normal olduğu halde, göz kapalı adımlamada dengesizlik yakınması olur; ya da yumuĢak zemin üzerinde Romberg testi değerlendirildiğinde yakınmalar ortaya çıkar. BaĢ çevirme testi bilateral pozitif olarak saptanır ve kalorik test bilateral vestibüler etkilenmeyi gösterir. ĠĢitme kaybı eĢlik etmeden ortaya çıkan bilateral vestibüler etkilenmenin en sık nedeni, gentamisin toksisitesidir. Sistemik gentamisin insanlarda kokleotoksik değildir. Sağırlık ya da tinnitusa neden olmaz. Ancak vestibüler sistem için güvenli bir doz aralığı yoktur. Hastaneye yatıĢtan sonra geliĢen dengesizlik yakınmaları aksi kanıtlanmadıkça, gentamisin toksisitesi olarak değerlendirilmelidir. Tedavi: Vestibüler rehabilitasyon önerilir, ancak sonuçlar unilateral vestibüler etkilenmede olduğu gibi yüz güldürücü değildir. Vitamin B12 yetmezliği: Ülkemizde günlük klinik uygulamalarımızda, vitamin B12 (VB12) düzeyinin laboratuvarın belirlediği normal değerin altında ya da alt sınıra yakın olan hastalarla çok sık karĢılaĢmaktayız. Bu hastalar VB12 yetmezliğinin iyi bilinen nörolojik tutulumları olan subakut kombine dejenerasyon, optik nöropati, periferik nöropati, ensefalopati (Ayrıca bakınız: Bölüm Sinir Sisteminin Nutrisyonel Hastalıkları, Omurilik Hastalıkları) dıĢındaki klinik belirtilerle yani dengesizlik, “dizziness” yakınmaları ile de baĢvurmaktadır. Son yıllarda yapılan çalıĢmalarda, kan VB12 düzeyi alt sınırının 300 pg/ml olarak alınmasını öneren çalıĢmalar vardır. Hastalarda arka kordon tutulumuna ait bulguların, sallanıyor gibi olma hissi, süngerde yürüyormuĢ gibi olma hali Ģeklindeki yakınmaların varlığında VB12 düzeyi normalin alt sınırında olsa bile intramüsküler enjeksiyon yapılmalıdır. Böyle durumlarda, kanda homosistein düzeyine bakılarak VB12 metabolizması hakkında fikir sahibi olunabilir. Tedavide belli bir protokol yoktur. Bizim klinik uygulamamız, ardı sıra on gün intramüsküler 1000mg enjeksiyon, kan homosistein düzeyi kontrolü ile haftalık enjeksiyon ya da oral yol ile tedaviye devam etmektir. Fobik Postural Vertigo: Vestibüler rahatsızlığı ve “dizziness”i olan hastaların büyük bir kısmı anksiyete bozukluğu ve panik bozukluktan yakınır. Panik bozukluk ve agorafobisi olan hastaların bir kısmında da vestibüler disfonksiyonun varlığına iliĢkin yayınlar artmaktadır. Anksiyete ve “dizziness”i olan hasta grubu için Brandt „fobik postural vertigo‟ tanımını önermiĢtir. Fobik postural vertigo tanısı için aĢağıdaki kriterler gereklidir. 1- Klinik denge testleri normal olmasına rağmen, ayakta dururken ve yürürken olan “dizziness” ve subjektif denge bozukluğu, 2- Saniyeler ya da dakikalar süren dengesizlik ya da anlık gövdenin hareket illüzyonu, 3- Vertigo atakları spontan olabilir. Sorgulandığında, araba kullanırken, merdiven çıkarken, boĢ odada olma gibi durumlarda ya da alıĢ veriĢ merkezleri gibi kalabalık ortamlarda tetiklendiği ve hastalarda bu gibi ortamlardan kaçınma davranıĢı geliĢtiği öğrenilebilir. 4-Vertigo sırasında ya da sonrasında anksiyete ve vejetatif bulgular, 5- Obsesif-kompulsif tip kiĢilik, labil affekt veya hafif depresyon, 6- Sıklıkla duygusal stres, ciddi bir hastalık ya da vestibüler bozukluktan sonra ortaya çıkar. Tanı koymak için ilk 4 özellik gereklidir, diğer iki özellik ise eĢlik edebilir. Tedavi yaklaĢımlarında hastaya bu yakınmasının nedeni anlatılır; vestibüler egzersizler, davranıĢçı yöntemler önerilir. Gerek duyulduğunda serotonin geri alım inhibitörleri kullanılabilir. 281 Tablo 1: Vertigoya yaklaĢımda önemli noktalar Tekrarlayan izole vertigo atakları olan hastada 1) Her zaman pozisyonel test yap 2) Manevra yapmayı öğren 3) Her zaman odiyometri iste 4) Migren tedavisi dene 5) Listenin sonuna vertebrobaziler yetmezlik olasılığını koy Ġlk akut spontan vertigo atağında 1) BaĢ çevirme testini yapmayı öğren 2) Her zaman serebellar infarktı düĢün Dengesizliği olan hastada 1) Gentamisin vestibülo toksisitesini düĢün 2) Normal basınçlı hidrosefaliyi düĢün 3) Posterior fossa tümörünü veya malformasyonunu hatırla 4) Ortostatik tremoru düĢün 5) Medulla spinalis ya da periferik sinir patolojisini düĢün ve vitamin B12 düzeyi iste. Bölümde kullanılan Ģekiller Prof. Dr. BarıĢ Baklan tarafından çizilmiĢtir. Sinir Sistemi Ġnfeksiyonları GülĢen Akman-Demir Son GüncelleĢtirme Tarihi: 12/2008 282 Merkezi sinir sistemi (MSS) infeksiyonları acil hekimlikte çok önemli bir grubu oluĢturur. Çok hızlı tanı ve tedavi yaklaĢımı gerektirir, çoğu zaman tedavi ile tam düzelme sağlanabilirken, tedavinin gecikmesi veya tedavi edilmeme durumunda yüksek mortalite veya kalıcı nörolojik hasar söz konusudur. Bu nedenle nöroloji ile uğraĢsın veya uğraĢmasın, her hekimin MSS infeksiyonlarını tanımayı ve tedavi etmeyi çok iyi bilmesi gereklidir. Merkezi sinir sisteminin iki önemli özelliği, burada ortaya çıkan infeksiyonların seyri ve sonuçlarını belirlemektedir: 1. MSS’nin anatomik yapısı: Gerek dural kese, gerekse onu da çevreleyen kemik yapı, MSS‟yi katı bir zırh gibi sararak içinde yer alan dokularda geniĢlemeye izin vermez. Bu nedenle gerek doğrudan sıkıĢma ile, gerekse vasküler yapıların basıya uğraması ile infekte bölgede ve komĢu MSS yapılarında oldukça kısa bir süre içinde kalıcı hasar meydana gelebilir. 2. MSS’nin immünolojik yapısı: MSS immünolojik olarak görece korunmuĢ bir bölgedir. Bu immünolojik ayrıcalığı sağlayan 3 ana faktör vardır: a) kan beyin bariyeri: normal koĢullarda bazı eriyebilir moleküller dıĢında hiçbir molekülün (immunglobulinler, kompleman sisteminin elemanları, sitokinler, vs) veya hücrenin sistemik dolaĢımdan MSS içine geçmesine izin vermez; b) sınırlı lenfatik drenaj: uzun yıllar MSS‟nin bir lenfatik drenajının olmadığı düĢünülmüĢtü, bugün ise servikal lenf düğümlerine sınırlı da olsa bir drenaj bulunduğu bilinmektedir; c) yetersiz antijen sunumu: antijen sunumu için gerekli bazı moleküllerin (MHC tip I ve tip II antijenleri, gibi) normal koĢullarda MSS hücreleri tarafından sergilenmemesi de MSS‟nin immünolojik açıdan korunmuĢ bir bölge olmasına katkıda bulunur. Aslında yukarıda sayılan gerek anatomik gerekse immünolojik özellikler baĢlangıçta MSS‟yi koruyucu bir iĢlev gösterirler. Ancak bu koruyucu iĢlevin yetersiz kaldığı durumlarda infeksiyon meydana gelir. Bu durumda bütün bu faktörlerin infeksiyonla savaĢta MSS‟yi güçsüz kılacağı da açıktır. Bu nedenlerle, MSS infeksiyonlarında erken tanı ve tedavi çok büyük önem taĢımaktadır. İnfeksiyon ajanlarının MSS’ne varış yolları: 1) Hematojen yol- vücuttaki baĢka bir infeksiyon odağından kana karıĢan ajanın beyin parenkimine veya meninkslere ulaĢması; 2) Komşuluk yolu- paranazal sinüsler, orta kulak, mastoid ve orbita infeksiyonlarının komĢu MSS yapılarına ulaĢması; 3) MSS koruyucu tabakasının bütünlüğünün bozulması: travma, cerrahi giriĢim, konjenital anomaliler nedeni ile MSS‟ni çevreleyen kemik ve zar yapıların bütünlüğünün bozulması; 4) Nöral yol: infeksiyon ajanının (özellikle bazı virüsler) vücuda giriĢ yerinden periferik sinirler içinde MSS‟ye ulaĢması. MSS infeksiyonlarında görülebilen klinik tablolar: Genel olarak MSS infeksiyonlarının 5 ana belirtisi vardır (Tablo 1). Ancak asıl tutulan bölgeye göre bu belirtilerin bir kısmı daha ön planda bir kısmı daha geri planda olabilir. 1. Menenjit (meninkslerin iltihabı)- AteĢ ve halsizlik gibi genel infeksiyon belirtilerinin yanı sıra, Ģiddetli baĢağrısı, bulantı-kusma, ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları (Kernig, Brudzinski bulguları) ortaya çıkar. Ġlerleyen dönemde uyanıklık kusuru geliĢebilir. Çok daha seyrek olarak epileptik nöbetler, fokal nörolojik bulgular, kranyal sinir felçleri görülebilir. 2. Ensefalit (beyin parenkiminin iltihabı)- Fokal nörolojik bulgular, davranıĢ değiĢikliği, epileptik nöbetler ve giderek artan uyanıklık kusuru sıktır. Yüksek ateĢ, baĢağrısı, bulantı-kusma olabilirse de ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları yoktur ya da geri plandadır. 283 3. Apse (beyin parenkiminin çevresi sınırlandırılmıĢ iltihabı)-Fokal nörolojik bulgular, epileptik nöbetler, baĢağrısı, bulantı-kusma ve giderek artan uyanıklık kusuru olur. AteĢ, olabilirse de ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları yoktur ya da geri plandadır. Epidural veya subdural ampiyem infeksiyonun bu boĢluklarda sınırlanmıĢ Ģeklidir ve benzer bulgular verir. 4. Vaskülit/filebit (vasküler yapıların iltihabı)-Genellikle menenjit komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Etkilenen vasküler yapıya göre ya arter tıkanma sendromları ya da dural sinüs trombozuna benzer tablolarla karĢımıza gelir. Tablo 1. MSS infeksiyonlarının 5 ana belirtisi 1. AteĢ 2. BaĢağrısı/bulantı-kusma 3. Ense sertliği ve meningeal iritasyon bulguları 4. Mental durum değiĢikliği 5. Fokal nörolojik bulgular/ epileptik nöbetler BAKTERĠYEL ĠNFEKSĠYONLAR a. Akut Bakteriyel (Pürülan) Menenjit Etyoloji Bakteriyel menenjit etkeni, meninkslere çoğu zaman kan yolu ile (septisemi sırasında veya septik emboli ile) daha seyrek olarak da komĢuluk yolu ile ulaĢır. Her türlü patojen bakteri menenjite yol açabilirse de, bazı ajanlar sıklık açısından önde gelirler. YaĢla ve hastanın bağıĢıklık sisteminin durumu ile değiĢmekle beraber, eriĢkinlerde pürülan menenjit etkeni olarak karĢımıza en sık çıkan bakteriler Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis (meningokok) ve Streptococcus pneumoniae‟dir (pnömokok). Bu üç ajan bakteriyel menenjitlerin yaklaĢık üçte ikisinde etkendir. Bunlardan baĢka, Listeria monocytogenes ve gram negatif çomaklarla giderek daha sık karĢılaĢılmaya baĢlanmıĢtır. Diğer ajanlar ise normal koĢullarda seyrek olarak bakteriyel menenjit etkeni olarak karĢımıza çıkar; ancak aĢağıda sıralanan bazı özel durumlarda bunlar akla gelmelidir (Tablo 2a ve 2b). Tablo 2a. Akut bakteriyel menenjitte en sık karĢılaĢılan infeksiyöz ajanlar BağıĢıklık sistemi sağlam hastalar YaĢ: Neonatal E. coli (% 50-60), B grubu streptokoklar (% 20-50) Çocuklar H. influenzae (% 40-60), N. Meningitidis (% 25-40) EriĢkinler S. pneumoniae (% 30-50), N. meningitidis (% 10-35) YaĢlılar Gram negatif çomaklar, S. pneumoniae, L. monocytogenes Cerrahi giriĢim: Gram negatif çomaklar, S. Aureus Travma: S. pneumoniae, H. influenza, S. Aureus BağıĢıklık sistemi bozukluğu bulunan hastalar T-hücre/makrofaj defekti L. monocytogenes, Kriptokok Nötropeni Enterobakteriler, P.aureoginosa, Kandida Dalak iĢlev bozukluğu S. pneumoniae Tablo 2b. Akut bakteriyel menenjitte en sık karĢılaĢılan infeksiyöz ajanlar (%) (Kaynak 3‟ten alınmıĢtır). 284 Yenidoğan (<1 ay) H. influenzae 0-3 S. pneumoniae (pnömokok) 0-5 N. meningitidis (meningokok) 0-1 50-60 Gram negatif çomaklar 20-50* Streptokoklar Stafilokoklar 5 Listeria monocytogenes 2-10 *Hemen daima B grubu streptokoklar Ajan Çocuk (1 ay-15 yaĢ) 40-60 10-20 25-40 1-2 2-4 1-2 1-2 EriĢkin (>15 yaĢ) 1-3 30-50 10-35 1-10 5 1-15 5 Patoloji Ġnfeksiyon ajanı meninkslere genellikle hematojen yolla ulaĢır. Daha seyrek olarak komĢuluk yolu ile veya MSS koruyucu tabakasının bütünlüğünün bozulmasına bağlı olarak geliĢebilir. Erken dönemde meninks damarlarında hiperemi görülür; kısa süre sonra önce nötrofiller, ardından da lenfositler subaraknoid aralığa gelir. Bu arada kan beyin bariyerinin bütünlüğünün bozulması ile fibrinojen ve diğer serum proteinleri subaraknoid aralığa sızar. Bu aĢamada tedavi edilmezse menenjit komplikasyonları geliĢebilir. Bunlar arasında BOS dolaĢımının bozulmasına bağlı hidrosefali ve herniasyon, venöz veya arteriyel trombozlar, kronik araknoidite bağlı kranyal sinir felçleri ve/veya miyelopati yer alabilir. Klinik ve Laboratuvar Bulguları: Genel olarak bütün etkenler benzer bir klinik tabloya yol açar. Saatler içinde giderek çok Ģiddetlenen baĢağrısı, yüksek ateĢ, bulantı-kusma görülür. Nörolojik muayenede ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları saptanır (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi). Daha seyrek olarak epileptik nöbetler, fokal nörolojik bulgular görülebilir. Tanıda BOS bulgularının önemi büyüktür. Ancak bazı durumlarda lomber ponksiyon yapılması kontrendikedir. Eğer fokal bulgular ve/veya nöbetler varsa, papilla ödemi saptanırsa mutlaka öncesinde kranyal BT (veya MR) incelemesi yapılmalıdır. Bu tedaviyi geciktirecekse önce ampirik tedaviye baĢlanmalıdır (Tablo 3). Tablo 3. Görüntüleme yapılmadan lomber ponksiyon yapılmasının kontrendike olduğu durumlar. 1. Papilla ödemi 2. Epileptik nöbet 3. Fokal bulgular 4. Uyanıklık kusuru *Bu durumlarda LP öncesinde mutlaka kranyal BT veya MR yapılarak olası bir yer kaplayıcı lezyon dıĢlanmalıdır. Görüntüleme yapılması tedaviyi geciktirecekse, hasta menenjit gibi kabul edilip ilk tedavisine baĢlanmalı, ondan sonra görüntüleme için gönderilmelidir. Genellikle akut bakteriyel menenjitte BT veya MR normaldir. Eger ödem geliĢmeye baĢlamıĢsa beyinsapı çevresindeki sisternalar görünmeyebilir. Meninkslerde kontrast tutulumu görülebilir. Nöroradyolojik incelemeler ayrıca geç dönemde komplikasyonların ortaya konmasında yararlı olabilir. Menenjit tanısında asıl yol gösterici olan laboratuvar incelemesi BOS analizidir. Lomber ponksiyon mümkün olan en ince iğne ile (eriĢkinde 22 no) yapılmalı ve 1-2 ml‟den fazla BOS alınmamalıdır. Menenjit kafa içi basınç artıĢı sendromuna (KĠBAS) yol açan bir tablo olduğundan BOS basıncı yüksektir (>200 mmH2O), grimsi beyaz ve bulanık, boza kıvamındadır. Herhangi bir antibiyotik tedavisi almamıĢ olan hastada mm3‟te 1000-10000 arasında lökosit bulunur. Erken dönemde lökositlerin %85-95‟ini nötrofiller oluĢturur, ama günler geçtikçe lenfositlerin oranı artar. Kısmen tedavi edilmiĢ menenjitte de lenfositler baskın hale geçer, bu durumda hücre sayısı çok değiĢken olabilir. Akut bakteriyel menenjitte BOS protein düzeyi 285 de hemen daima yüksektir (genellikle 100-500 mg/dl). BOS Ģekeri genellikle azalmıĢtır (< kan Ģekerinin %40‟ı veya < 40mg/dl). Bakılabilirse BOS‟ta CRP düzeyinin yükselmiĢ olması bakteriyel menenjit tanısını destekler. Gram boyama ile pnömokoklar ve H.influenzae gösterilebilir; meningokoklar ise daha zor görülür. BOS ve kan kültürü yapılabilirse etken ortaya konabilir; ancak bu zaman alıcı bir iĢlemdir. Buna karĢılık, serolojik yöntemlerle bakteriyel antijenin ortaya konması hem hızlı sonuç verir hem de hasta antibiyotik almıĢ olsa da sonucu etkilemez. Epidemiyoloji ve Klinik Tablolar Gram negatif bir kokobasil olan H. influenzae, 2 ay-5 yaĢ arası çocuklarda en sık görülen menenjit etkenidir. Daha sonra ilerleyen yaĢla birlikte sıklığı giderek azalır. Yıl içinde ilkbahar ve sonbahar aylarında artıĢ gösterir. 1990‟ların baĢlarında bebeklerde 2. aydan itibaren yaygın olarak aĢı uygulamasının baĢlatılmasından sonra H. influenzae menenjiti sıklığının giderek azalmaya baĢladığı dikkati çekmekte ise de, özellikle geliĢmekte olan ülkelerde çocuklarda en önde gelen menenjit etkenidir. H. influenzae eriĢkinlerde ancak paranazal infeksiyonlara sekonder geliĢen veya kafa travması/ BOS rinoresi ile iliĢkili menenjitlerde rol oynar. Bu nedenle büyük çocuklarda veya eriĢkinlerde menenjit etkeni olarak H. influenzae saptanmıĢsa bu tür kronik infeksiyonlar, BOS fistülü veya bağıĢıklık sistemini bozan bazı durumlar (diyabet, alkolizm, vs) araĢtırılmalıdır. EriĢkinlerde en sık görülen menenjit etkeni gram pozitif kok olan Streptococcus pneumoniae‟dir. Ancak, pnömokokların çocuklarda da sıklıkla menenjit etkeni olarak karĢımıza çıkabileceği unutulmamalıdır. Özellikle H. influenzae aĢısı uygulamasının baĢlatılmasından sonra çocuklarda pnömok menenjiti oranı giderek artmaktadır. Ayrıca pnömokok menenjiti olan hastaların yaklaĢık dörtte birinde otit ve mastoidit bulunabildiği, yine bir diğer dörtte birinde de pnömoni bulunabildiği unutulmamalıdır. Ġnvazif pnömokok infeksiyonu olan kiĢilerde humoral immünite bozukluğu bulunabileceği de akılda tutulmalı ve özellikle splenektomi, diyabet, alkolizm, karaciğer hastalığı ve HIV infeksiyonu araĢtırılmalıdır. Pnömokoklara bağlı menenjitlerde erken dönemde nöbetler ve uyanıklık kusuru daha sık görülür. Gram negatif diplokoklar Ģeklinde görülen meningokoklar hem çocuklarda hem eriĢkinlerde menenjit etkeni olabilir. Özellikle Asya ve Afrika‟da yaygın salgınlara yol açabilir. YaĢ ilerledikçe meningokok infeksiyonu sıklığı azalır. Klinik olarak diğer menenjit etkenlerine benzer bir tablo yaratır ancak olguların yaklaĢık yarısında gövde ve alt ekstremitelerde baĢlangıçta maküler daha sonra peteĢiyal karakterde bir döküntü görülür. Meningokok sepsisi söz konusu ise yaygın intravasküler koagülopati (DIC) geliĢir ve yaygın purpura (purpura fulminans) görülür; yüksek mortalite iĢareti olan bu durum ekstremite uçlarında nekroza yol açabilir. Diğer ajanlardan B grubu streptokoklar neonatal menenjit etkenidir ve yaĢamın ilk günlerinde ortaya çıkar. Ġnfeksiyon etkeni genellikle doğum kanalından geçiĢ sırasında bulaĢır. Risk faktörleri arasında prematüre veya düĢük tartılı bebek, zarların erken açılması ve maternal B grubu streptokok bakteriürisi sayılabilir. EriĢkinlerde MSS infeksiyonu ajanı olarak çok seyrek karĢımıza çıkar. Genellikle gebelikte amnion sıvısı infeksiyonu Ģeklinde görülür ve menenjit geliĢimi nadirdir. Ayrıca gebelik dıĢında, ileri yaĢ, diyabet, siroz, ve sistemik malinite gibi risk faktörleri ile görülebilir. Gram pozitif çomak olan Listeria ise görece seyrek bir menenjit etkenidir. Yiyecekler yolu ile bulaĢır. Risk faktörleri arasında ileri yaĢ, gebelik, diyabet, immünsupresyon (malinite, böbrek yetersizliği, HIV infeksiyonu, transplantasyon, steroid tedavisi veya kemoterapi) sayılabilir. Yenidoğanlarda da menenjit etkeni olabilir (maternal infeksiyona bağlı olarak geliĢir). Listeria menenjiti klinik olarak diğer menenjitlere benzer ancak epileptik nöbetler sıktır ve beyinsapı parenkiminde mikro-apselere yol açarak farklı nörolojik bulgular verebilir. Ayrıca, BOS‟taki hücre sayısı daha azdır, nötrofil oranı ve protein düzeyi de daha azdır. Yetersiz tedavi edilmiş menenjit kavramı Bu terim, karĢımıza gelmeden önce uygun olmayan antibiyotiklerle tedavi edilmeye çalıĢılmıĢ hastalar için kullanılır. Hasta bize baĢvurmadan önce bazı antibiyotikler kullanmıĢsa, klinik olarak akut pürülan menenjit tablosu ile uyumlu bulgular verdiği halde, BOS bulguları uyumsuzdur. BOS‟ta hücre sayısı daha azalır, nötrofil oranı azalır, lenfositlerin baskın olduğu bir BOS ile karĢılaĢmak mümkündür (Tablo 4). BOS proteini azalır, gram boyamada veya kültürde bakteri üreme Ģansı da azalır. Bu durumda Ģeker düzeyinin düĢük olması ve bakılabilirse BOS‟ta CRP düzeyinin > 100 mg/dl olması bakteriyel menenjit tanısını destekler. Ayrıca bakteri antijenleri de yol gösterici olabilir. 286 Tablo 4. Akut bakteriyel menenjit kliniğine rağmen lenfositik BOS saptanması 1. Yetersiz tedavi edilmiĢ bakteriyel menenjit 2. Nötropenik olgular veya total lökosit sayısının < 1000/ mm3 olması 3. Listeria menenjiti Tedavi Yaklaşımı Bakteriyel menenjit son derece acil bir durumdur ve bu olasılık düĢünüldüğü anda tedaviye baĢlanmalıdır. Eğer tedavi baĢlanmasını geciktirecekse yardımcı nörolojik incelemelerin sonuçlanması beklenmeden, hastanın görülmesinden itibaren en geç ilk 2 saat içinde ampirik tedaviye baĢlanmalıdır (Tablo 5a, 5b ve 5c). Durumun acilliği nedeni ile çoğu zaman etken ajan bilinmeden ampirik olarak tedaviye baĢlanır. Yine de lomber ponksiyon yapılmıĢsa BOS‟ta gram boyaması ve bakteri antijeni tayinleri yol gösterici olabilir. Bakteriyel menenjit tedavisinde kortikosteroidlerin yeri tartıĢmalı bir konudur. H influenza menenjiti olan çocuklarda yapılan çalıĢmalarda olumlu bir etki gözlendiği için 2-3 aydan büyük çocuklarda ilk antibiyotik dozundan hemen önce deksametazon verilmesi ve 2-4 gün sürdürülmesi genel olarak kabul görmektedir. EriĢkinlerde yürütülen çalıĢmalarda da steroid kullanımının yarar gösterme eğiliminde olduğu ortaya konmuĢtur. Ġlk antibiyotik dozundan önce veya birlikte verilmesi ve ilk 4 gün antibiyotik tedavisi ile birlikte sürdürülmesi önerilmektedir. Tablo 5a. BağıĢıklık sistemi sağlam olan hastada akut bakteriyel menenjitin ampirik tedavisi# Hasta Seçilecek tedavi* ve dozu Ampisilin (4 x 75 mg/kg) + < 3 aylık çocuk Seftriakson (2x 50-75 mg/kg) veya sefotaksim (4 x 50-75 mg/kg) > 3 aylık çocuk Seftriakson (2 x 50-75 mg/kg) veya sefotaksim (4 x 50-75 mg/kg) [gerekirse vankomisin eklenebilir (4 x 15 mg/kg)] EriĢkin Seftriakson (2 x 2 gr) veya sefotaksim (4 x 2 gr) [gerekirse vankomisin eklenebilir (2 x 1-2 gr)] YaĢlı (> 60 yaĢ) Seftriakson (2 x 2 gr) veya sefotaksim (4 x 2 gr) + ampisilin (6 x 2-4 gr) # Burada Türkiye‟de önerilen tedavi yaklaĢımı anlatılmaktadır (Amerika BirleĢik Devletlerinde ise eriĢkin bir menenjit hastasında kültür ve antibiyogram sonuçları çıkana kadar seftriakson veya sefotaksime ek olarak mutlaka vankomisin ve asiklovir verilmesi önerilmektedir). *Eğer hastada penisilin allerjisi varsa: HIB, meningokok ve pnömokok için kloramfenikol + vankomisin; Listeria için trimetoprim-sulfametoksazol; Gram negatifler için kloramfenikol + gentamisin veya trimetoprim-sulfametoksazol + gentamisin; stafilokoklar için ise vankomisin + rifampisin kullanılabilir; yaĢlılarda ise kinolonlar kullanılabilir Tablo 5b. BağıĢıklık sistemi bozukluğu varlığında akut bakteriyel menenjitin ampirik tedavisi Bozukluk tipi Seçilecek tedavi ve dozu T-hücre / makrofaj disfonksiyonu (lökosit sayısı Seftriakson veya sefotaksim + normal) ampisilin T-hücre / makrofaj disfonksiyonu (lökosit sayısı Seftazidim + gentamisin + azalmıĢ) vankomisin 287 Nötropenik hasta Dalak iĢlev bozukluğu Travma / NöroĢirurjikal giriĢim sonrası Seftazidim + gentamisin Seftriakson veya sefotaksim + vankomisin Seftazidim + gentamisin + vankomisin Tablo 5c. Gram boyama sonucuna göre antibiyotik tedavisi Gram-pozitif koklar Vankomisin + seftriakson Gram-negatif koklar Penisilin G Gram-pozitif çomaklar Ampisilin / penisilin G + gentamisin Gram-negatif çomaklar Seftazidim b. Serebral Apse Serebral apse hemen daima vücutta baĢka bölgedeki bir infeksiyon odağından kaynaklanır. Bunlar arasında birinci sırada paranazal sinüslerin ve kulak boĢluklarının infeksiyonları gelir. Akciğer apseleri ve bronĢiektazi de önemli bir grubu oluĢturur. Bir diğer büyük grup da akut bakteriyel endokardit komplikasyonlarıdır. Çok daha seyrek olarak da pelvik infeksiyonlar, osteomiyelit, diĢ apsesi gibi fokal infeksiyonlar sorumludur. Olguların sadece % 10 kadarında travma ve intrakranyal cerrahi giriĢimler sorumludur. Serebral apselerin üçte biri fokal yayılma ile duranın aĢılması veya serebral venöz dolaĢımın invazyonu ile gerçekleĢir; bu durumda apse lokalizasyonu primer infeksiyona komĢuluk gösterir. Uzak bir kaynaktan hematojen yolla yayılma ise olguların üçte birinde söz konusudur (metastatik apse). En sık serebral apse etkenleri arasında anaerob veya mikroaerofilik streptokoklar, bakteriodes gibi diğer anaeroblar, stafilokoklar, aktinomices, nokardia yer alır. Mantarlar da apse yapabilirler. Patoloji BaĢlangıcta lokalize inflamatuvar eksüda, damarlarda septik trombozlar ve lökosit kümeleri gözlenir. Bölge hiperemiktir ve interstisyel ödem vardır. Henüz apse sınırlarının tam kesinleĢmediği bu aĢamaya serebrit adı da verilir. Daha sonra ortada nekrotik bir alan meydana gelir, çevresinde de fibroblastlar prolifere olarak kapsülü meydana getirirler; böylelikle apse sınırlanmıĢ olur. Ama tedavi edilmezse apse geniĢleyebilir veya çevresinde yavru apseler oluĢabilir. Eğer apse kolleksiyonu dura ile araknoid membran arasındaysa subdural ampiyem, dura ile kranyum kemikleri arasında ise epidural apse adını alır. Subdural ampiyemle birlikte beynin venöz sinüslerinde septik trombüs de bulunabilir. Klinik Bulgular Serebrit aĢamasında subakut baĢlangıçlı baĢağrısı, ateĢ, fokal nörolojik bulgular, epileptik nöbetler görülebilir. Sonraki hafta içinde (geç serebrit dönemi) yavaĢ yavaĢ baĢağrısı Ģiddetlenir, bulantı kusma gibi kafa içi basınç artıĢı bulguları eklenir, ancak ateĢ gerileyebilir. Nöbetler görülebilir. Zamanla apsenin bulunduğu bölgeye göre değiĢebilen fokal nörolojik bulgular, papilla ödemi ve tedavi edilmezse uyanıklık kusuru ortaya çıkabilir ve serebral veya serebellar herniasyon geliĢebilir (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi). Radyolojik Bulgular Ġlk 1-3 günü içeren erken serebrit döneminde BT‟de çevre dokudan hafifçe daha düĢük dansitede sınırları silik bir alan ve düzensiz kontrast tutulumu görülebilir. MR‟da ödem ve kitle etkisi daha net anlaĢılabilir. Geç serebrit döneminde (4-14 gün) yavaĢ yavaĢ çevresel kontrast tutulumu belirmeye baĢlar. Ġkinci haftadan itibaren nöroradyolojik olarak apse daha iyi görülebilir hale gelmiĢtir: BT‟de ortası hipodens, çevresi halka Ģeklinde kontrast tutan onun da çevresinde yaygın ak madde ödemi bulunan bir lezyon Ģeklinde görülür (ġekil 1). Serebral apse tanısında MR incelemesi BT‟ye üstündür. Ancak bu tür halka Ģeklinde kontrast tutan lezyonlar baĢka hastalıklarda da görülebilir; bazen tümörler, nadiren demiyelinizan hastalıklar bu Ģekilde karĢımıza çıkabilir. Bu durumda hastada infeksiyon kliniği bulunması ve akut faz reaktanlarının artıĢı apseyi destekleyebilir. Ayrıca difüzyon MR incelemesi ve MR 288 spektroskopi de ayrımın yapılmasında yardımcı olabilir. Eğer süpürasyon subdural veya epidural aralığa sınırlıysa, nöroradyolojik olarak kitle etkisi gösteren subdural veya epidural efüzyon Ģeklinde görülür. Serebrit aĢamasında lomber ponksiyon yapılırsa, basınç biraz artmıĢ bulunabilir; birkaç yüze kadar lökosit bulunabilir; nötrofil oranları değiĢkendir; protein düzeyi genellikle 100 mg/dl‟nin üzerindedir; Ģeker normal sınırlardadır. Genellikle sedimentasyon hızı artar. Apse geliĢtikten sonra lomber ponksiyon yapılmasının serebral veya serebellar herniasyon riski taĢıdığı için kontrindike olduğu unutulmamalıdır. ġekil 1. Kontrastlı T1 ağırlıklı MR incelemesinde serebral apse görülmektedir. Tedavi Yapılabilirse özellikle çapı 2.5 cm‟den büyük olan apselerde veya kritik yerleĢimli apselerde stereotaktik aspirasyon planlanmalıdır. Bu Ģekilde hem apsenin drenajı sağlanır, hem de kültür ve sitolojik inceleme yapılabilir ve tanı doğrulanarak sorumlu ajana yönelik tedavi baĢlanabilir. Gerektiği durumlarda drenaj tüpü de yerleĢtirilebilir. Bunun mümkün olmadığı durumlarda veya serebrit aĢamasında ise ampirik tedavi uygulanır. Serebrit fazında yakalanmıĢsa, uygun antibiyotik tedavisi ile iyileĢme Ģansı yüksektir. Akut pürülan menenjit tedavisindekine benzer dozda üçüncü kuĢak sefalosporin ile birlikte metranidazol verilebilir. Eğer kafa travması veya cerrahi giriĢim öyküsü varsa seftazidim ile birlikte stafilokoklara yönelik olarak penisilinaza dirençli penisilin türevleri veya vankomisin verilmelidir. Eğer hastada bağıĢıklık bozukluğu varsa mantar apseleri de akla gelmelidir. Antibiyotik tedavisi 6-8 hafta sürdürülmelidir. Ġki haftada bir BT ile izlenmesi uygundur. Herniasyon riski olan veya giderek kötüleĢen hastalarda ödeme ve kitle etkisine yönelik olarak intravenöz deksametazon veya gerekiyorsa diğer antiödem tedaviler verilebilir. Hasta nöbet geçirmiĢse mutlaka antiepileptik tedavi baĢlanmalıdır; ancak nöbeti olmayan hastada profilaksi gerekip 289 gerekmediği tartıĢmalıdır. Cerrahi giriĢimin gerekliliği ve uygulanma Ģekli tartıĢmaya açık bir konudur. Eğer tedavi altında klinik tablo kötüleĢirse stereotaktik veya açık cerrahi giriĢimle apse aspirasyonu gerekebilir. Yetersiz drene olmuĢ, multiloküle, medikal tedaviye yanıtsız veya soliter, yüzeyel, iyi sınırlanmıĢ ve yabancı cisimle iliĢkili apseler cerrahi eksizyon adayıdır. c. Spiroket infeksiyonları Nörosifiliz Etkeni Treponema pallidum olan ve cinsel yolla yayılan sifiliz hastalığının tersiyer dönemde etkilediği bölgelerden biri sinir sistemidir. Primer ve sekonder sifiliz‟li hastalar tedavi edilmezlerse yaklaĢık %7‟sinde nörosifiliz geliĢebilir. Nörosifiliz birçok farklı klinik tablo ile kendini gösterebilirse de asıl patolojik süreç kronik ve yavaĢ seyirli bir leptomeningeal inflamasyondur. HIV infeksiyonu bulunan kiĢilerde eĢzamanlı sifiliz de varsa, nörosifiliz geliĢme riski daha fazladır. Sifiliz infeksiyonunun herhangi bir döneminde hastada klinik bulgu olmaksızın BOS‟ta sifilize bağlı bozuklukların görüldüğü asemptomatik nörosifiliz geliĢebilir. Ancak nörolojik belirtisi olmayan hastalarda rutin BOS incelemesi yapılması önerilmemektedir (HIV-pozitif hastalar dıĢında). Semptomatik nörosifiliz ise birkaç Ģekilde karĢımıza çıkabilir. Erken dönemde, hastalığın sekonder evresinde akut sifilitik menenjit görülür. Genellikle meningeal irritasyon bulguları ve kranyal sinir tutulumları ile giden ılımlı bir akut menenjit Ģeklinde karĢımıza çıkar. BOS‟ta lenfosit hakimiyeti söz konusudur. Meningovasküler sifiliz ise sifilitik menenjitli hastalarda meninkslerdeki inflamasyona bağlı olarak dura içine geçen orta boy arterlerde inflamasyon (vaskülit) geliĢmesi ve akımlarının bozulması sonucu ortaya çıkar. Sonuçta saatler veya günler içinde yerleĢen inme tabloları görülebilir. Parenkimal nörosifiliz ise genellikle tersiyer sifiliz belirtisi olarak ortaya çıkar ve baĢlıca iki Ģekilde görülebilir. Sifilitik demans ya da diğer adıyla paralizi jeneral, hastalığın geç döneminde genellikle primer infeksiyondan 10-20 yıl sonra ortaya çıkar. Penisilinin bulunmasından sonra ender bir hastalık haline gelmiĢtir. Görece genç yaĢta ortaya çıkan bu progresif demansiyel tablo, aylar veya birkaç yıl içinde ölümle sonlanır. Bir diğer geç komplikasyon da tabes dorsalis tablosudur. Bu da primer infeksiyondan 10-20 yıl sonra ortaya çıkar. Bulguları arasında Ģiddetli çakıcı ağrılar, ağır derin duyu kusuruna bağlı ataksi, yüzeyel duyu kusuru (hem hipoestezi hem hiperestezi) ve Argyl-Robertson pupil bulgusu sayılabilir (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi, Omurilik Hastalıkları). Nörosifilizde BOS‟ta ılımlı bir lenfositik pleositoz mevcuttur. Parenkimal nörosifilizde hücre sayısı normal olabilir. Protein düzeyi genellikle ılımlı olarak artmıĢtır. BOS Ģekeri normal veya hafifçe azalmıĢ olabilir. Oligoklonal IgG bantları saptanabilir. BOS‟ta VDRL (venereal disease research laboratory) testi çok duyarlı olmamakla birlikte özgüllüğü çok yüksek bir testtir. Buna karĢın BOS‟ta FTA-Abs (fluorescent treponema antibody-absorption) testi özgül olmayan ancak çok duyarlı bir testtir. BOS incelemesinin travmatik olduğu durumlarda yalancı pozitif bulunabilir. Nörosifiliz tedavisinde bugün hala penisilin kullanılmaktadır: günde 12-24 milyon ünite kristalize penisilin 10-14 gün boyunca verilir. Penisilin alerjisi olan kiĢilerde ise tetrasiklin, eritromisin, kloramfenikol veya seftriakson verilebilir. Tedaviden üç ay kadar sonra BOS incelemesinin tekrarlanması önerilir. Hücre sayısının normale dönmesi ve BOS‟ta VDRL testinin negatifleĢmesi beklenir. Protein daha geç normale dönebilir. Hala hücre ve VDRL pozitifliği varsa negatifleĢene kadar 3 ayda bir tekrar incelenmeli ve gerekirse tekrar tedavi edilmelidir. Lyme Hastalığı Sinir sistemini tutan bir diğer spiroket hastalığı da Lyme hastalığıdır. Etkeni olan Borrelia burgdorferi kene ısırığı ile bulaĢır. Kuzey Amerika‟nın ve Kuzey Avrupa‟nın ormanlık bölgelerinde endemik olarak bulunur. Türkiye‟de endemik olmadığı düĢünülmektedir. Klinik olarak kene ısırığının ardından, önce yayılan ve yer değiĢtiren halkasal bir döküntü ortaya çıkar (erythema migrans). Birkaç hafta ile birkaç ay içinde organ tutulumları ortaya çıkar. Bu aĢamada miyaljiler, artrit, kardit ve nörolojik tutulum görülebilir. Nörolojik bulgular arasında, tek yanlı veya iki yanlı yüz felci oldukça sık ve erken rastlanan bir bulgudur. Bu aĢamada BOS‟ta hücre artıĢı olabilir veya olmayabilir. Diğer sistemik yakınmaların bulunması ve serolojik testlerle idyopatik yüz felcinden ayırdedilebilir. Bundan baĢka Lyme menenjiti ortaya çıkabilir. Genellikle kene ısırığından birkaç ay sonra ortaya çıkan ılımlı bir menenjit tablosu söz konusudur. Genellikle ciddi artaljiler, miyalji ve halsizlik eĢlik eder. Bir diğer tablo Lyme radikülonöropatisidir (Bannwarth sendromu). Çok daha seyrek olarak da kronik ensefalopati veya akut ensefalit tablosuna yol açar. Nörolojik Lyme hastalığında BOS‟ta lenfo-monositik hücre artıĢı görülür; hücre sayısı ilk aylarda daha yüksekken giderek azalabilir, tedaviye 290 hızla cevap verir. BOS protein düzeyi de artmıĢtır; birkaç yüz mg/dl‟ye kadar çıkabilir. Tanı, kanda ve BOS‟ta B. burgdorferi‟ye karĢı antikorların gösterilmesi ile mümkündür. Özellikle IgM tipi antikorlar saptanırsa aktif infeksiyon lehinedir. IgG tipi antikorlar tedavi ile kaybolmazlar, bu nedenle aktif infeksiyonla geçirilmiĢ infeksiyonu ayırt edemezler. Ancak bu antikorların varlığı ELISA testi ile gösterildikten sonra Western Blot ile doğrulanmalıdır. Polimeraz zincir reaksiyonu da B. burgdorferi‟nin saptanmasında yeterince etkin bir yöntem değildir. Sonuçta Lyme hastalığı tanısı bugün baĢlıca klinik bulgulara dayanmaktadır. Laboratuar yöntemlerinin geliĢtirilmesine gerek vardır. Nörolojik Lyme hastalığının tedavisinde seçilecek ajan sefalosporinler veya penisilindir (2 x 1-2 g /gün seftriakson veya 20 milyon ünite/gün penisilin ya da 1500-3000 mg /gün amoksisilin). Bir diğer alternatif ise 4x200 mg doksisiklindir. Tedaviyi 2-4 hafta sürdürmek gerekir. Ancak tedavi kesildikten sonra nüksler görülebilir. SUBAKUT VE KRONĠK MENENJĠTLER Subakut/ kronik menenjitlerin ayırıcı tanısı Tablo 6‟da verilmektedir. Öncelikle infeksiyöz etyolojiye sahip olanlar ile infeksiyon dıĢı nedenlere bağlı menenjitlerin ayırt edilmesi önemlidir. Hastanın özgeçmiĢi, bilinen diğer hastalıkları, sistemik muayene bulguları ve bazı BOS özellikleri bu konuda yardımcı olabilir (Tablo 6a ve 6b). Kronik infeksiyöz menenjitler arasında en sık karĢılaĢılan tüberküloz menenjiti ve mantarlara bağlı menenjitler aĢağıda ayrıntıları ile yer almaktadır. Tablo 6. Kronik menenjit tablosunun ayırıcı tanısı (3 no‟lu kaynaktan uyarlanmıĢtır). Ġnfeksiyoz kökenli Ġnfeksiyon dıĢı nedenlere bağlı a. Tüberküloz menenjiti* a. Meningeal karsinomatoz /lenfomatoz / lökemi b. Mantarlara bağlı menenjit b. Sarkoidoz -Criptococcus neoformans* c. Vogt Kayanagi Harada hastalığı -Coccidioides immitis* d. Granülomatöz anjiit (primer MSS vasküliti)** -Histoplasma capsulatum d. MSS lupusu** -Blastomyces dermatitidis e. Behçet hastalığı** -Sporotrix schenkii f. Kimyasal menenjit -Kandida grubu -Mukormikoz c. Bruselloz d. Nöro-sifiliz e. Lyme-nöroboreliyosis f. Parazit infeksiyonları -Sistiserkoz -Toksoplazmoz g. AIDS h. Diğer viral infeksiyonlar -CMV (sitomegalovirüs) -Lenfositik koryomenenjit **meningoensefalit tablosuna da yol açabilir, ** hemen daima meningoansefalit Ģeklinde görülür; Tablo 6b. BOS bulgularına gore kronik menenjit tablosunun ayırıcı tanısı < 50 Hücre/mm3 Nötrofilik pleositoz Eozinofilik pleositoz ↓ ġeker 291 (lenfosit baskın) - Benign lenfositik menenjit - Karsinomatöz menenjit - Kriptokok menenjiti (HIV +) - Sarkoidoz - SLE - Vaskülitler - Behçet hastalığı* - ADEM* - NMO* - Bakteriyel menenjit (actinomices, listeria, nocardia) - Kimyasal menenjit - CMV (HIV+ hastada) - Erken dönem tüberküloz menenjiti - Mantar menenjiti (aspergillus, kandida, zigomicetes) -SLE - Vaskülitler - Behçet hastalığı* - NMO* - Kimyasal menenjit - Coccioides menenjiti - Lenfoma -Parazitler (angiostrongylus, sistiserkoz, Ģistosoma) - NMO* - Bakteriyel menenjit (actinomices, listeria, nocardia) - Karsinom - Sistiserkoz - Tüberküloz menenjiti - Bütün mantarlar - SAK sonrası - Nöro-sifiliz - Toksoplazma - Viral menenjit - Kronik enterovirüs infeksiyonu - CMV (HIV +), geç HSV, kabakulak, LCV ADEM: akut disemine ensefalomiyelit; CMV: sitomegalovirüs; HIV: insan immün yetmezlik virüsü; HSV: herpes simpleks virüsü; LCV: lenfositik koryomenenjit virüsü; NMO: nöromiyelitis optika; SAK: subaraknoid kanama; SLE: sistemik lupus eritematozus *Menenjit kliniği geri plandadır veya yoktur; parenkimal bulgular baskındır. a. MSS Tüberkülozu Tüberküloz infeksiyonu insidensi son yıllarda dünyanın her bölgesinde artıĢ göstermiĢtir. Batı ülkelerinde AIDS, tüberküloz sıklığının artmasına yol açmıĢtır, ayrıca göçmenlerde önemli bir sorun oluĢturmaktadır. GeliĢmekte olan ülkelerde ise zaten hiç azalmamıĢtır. Bütün dünyada ilaca dirençli suĢlar sorun yaratmaktadır. Bu nedenle önemli bir sağlık sorunu olmayı halen sürdürmektedir. BulaĢma damlacık infeksiyonu Ģeklinde olur. Çok az sayıda bakteri bile bulaĢma için yeterlidir. Hemen daima ilk hedef akciğerlerdir. Buradan hematojen yolla diğer organlara yayılım olur. Sistemik tüberkülozu olan olguların yaklaĢık % 10‟unda sinir sistemi tutulumu geliĢir. Mycobacterium tuberculosis infeksiyonunun sinir sistemi tutulumunun en sık karĢılaĢılan Ģekli tüberküloz menenjitidir. Daha seyrek olarak tüberkülomlarla parenkim tutulumu görülebilir. Tüberküloz Menenjiti Tüberküloz hastalığının en ağır komplikasyonudur. British Medical Research Council, 3 evrede ele alınmasını önermiĢtir: Evre 1‟de hasta uyanıktır, herhangi bir nörolojik defisiti yoktur; Evre 2‟de hastada konfüzyon vardır ancak uyanıklığı bozuk değildir, bazı nörolojik bulguları bulunabilir; Evre 3‟te ise uyanıklık kusuru veya multipl kranyal sinir felçleri ya da hemipleji veya parapleji vardır. Prodrom dönemi birkaç haftadan birkaç aya değiĢebilir. Bu dönemde halsizlik, miyaljiler, ateĢ bulunabilir. ĠĢtahsızlık ve kilo kaybı geliĢir. EriĢkinlerde çocuklara oranla daha kronik bir seyir görülebilir. Daha sonra baĢağrısı, bulantı-kusma eklenir. Bu dönemde meningeal irritasyon bulguları ortaya çıkar ve değiĢken düzeyde bilinç bozukluğu veya uyanıklık kusuru geliĢir. Hastaların yaklaĢık dörtte birinde kranyal sinir felçleri geliĢir, daha seyrek olarak da hemiparezi, paraparezi, nöbetler, papilla ödemi görülebilir. Durayı geçen arterlerde 292 inflamasyona bağlı daralmalar nedeniyle inme benzeri tablolar görülebilir. Çocuklarda uyanıklık kusuru ve hidrosefali çok daha sık ve erken dönemde geliĢir ve hastalık kendini daha akut bir tabloyla gösterir. Diğer pek çok oportünist infeksiyonun aksine, tüberküloz infeksiyonunda altta yatan AIDS olup olmaması klinik görünümü etkilememektedir. BOS bulguları Tipik olarak berrak ve renksiz bir BOS ve lenfositik hücre artıĢı görülür (birkaç yüz civarında). Ancak ilk 24-48 saatte polimorflar baskın olabilir. Bazen AIDS hastalarında veya diğer nedenlerle bağıĢıklığı bozulmuĢ hastalarda bu polimorf hakimiyeti sürebilir. Bir de tedavi baĢlandıktan sonra klinikte bir kötüleĢmeye eĢlik eden polimorf artıĢı gözlenebilir ki bunun bir aĢırı duyarlık reaksiyonu olduğu düĢünülmektedir. Nadiren hücresel bağıĢıklık bozukluğu bulunan hastalarda erken günlerde BOS hücresiz olabilir. BOS‟ta protein artmıĢtır, birkaçyüz miligrama kadar çıkabilir. BOS Ģekeri düĢüktür. Tedavi ile önce Ģeker düzeyi yükselir (3-10 haftada), sonra hücre sayısı azalır, sonra da protein giderek normale döner. Diğer laboratuvar tanı yöntemleri Direkt boyamada %5-25 sonuç alınır, kültür ise %50-60 oranında pozitif olabilir. Ancak bunların negatif bulunması tanıyı dıĢlamaya yetmez; bu nedenle 3-4 kez BOS almak gerekebilir. Tanıda umut vaat eden bir yöntem polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yöntemi ile BOS‟ta M. tuberculosis DNA‟sının gösterilmesidir. Ancak bu yöntemin standardizasyonunun güç olması ve farklı laboratuvar ortamlarının farklı güvenilirlik koĢullarına sahip olması gibi nedenlerle çok etkin bir Ģekilde kullanılamamaktadır. Tüberküloz menenjiti tanısında PCR yönteminin %8‟lere varan yalancı pozitiflik oranları bildirilmektedir. Yine de güvenilirliği kanıtlanmıĢ bir laboratuvarda gerçekleĢtirildiğinde oldukça etkin bir tanı aracıdır. Nöroradyoloji Patolojik olarak eksüdatif bazal menenjit yapan tüberküloz infeksiyonunda bunu BT veya MR‟da da görmek mümkündür. Kontrastlı incelemelerde bazal sisternaların yoğun kontrast tutulumu dikkati çeker (ġekil 2). Hidrosefali görülebilir, parenkim lezyonları varsa MR‟da çok daha iyi görülür. Anjiyografi yapılırsa, serebral arterlerin durayı geçtikleri noktalarda daraldıkları görülebilir. ġekil 2. Kontrastlı MR incelemesinde bazal sisternalar düzeyinde tüberküloz menenjiti düĢündüren yoğun tutulum 293 Tedavi MSS tüberkülozu tedavisinde en önemli sorun ilaçların kan beyin bariyerini geçmesidir. Ġzoniyazid ve pirazinamid inflamasyon olsun veya olmasın, kan beyin bariyerini kolay geçer. Buna karĢın rifampisin ve streptomisin normal kan beyin bariyerini geçemez, inflamasyon varsa sınırlı miktarda geçebilir. Dirençli suĢ yaratmamak için birkaç ilacın birlikte kullanılması uygundur. Tedavinin ilk iki ayında izoniyazid, rifampisin ve pirazinamid ile birlikte etambutol veya streptomisin‟den oluĢan dörtlü tedavi ile baĢlanır. Ġlk 2 aydan sonra izoniyazid ve rifampisin ile devam edilerek tedavi 7-10 aya tamamlanır. Bazı durumlarda eğer cevap az ve geç ortaya çıkmıĢsa, tedavi 12-18 ay sürdürülebilir. Eğer dirençli bir suĢun varlığından Ģüpheleniliyorsa ilaç seçimi ona göre yapılmalı ve tedavi 24 aya kadar uzatılmalıdır. Kortikosteroidlerin kullanılması tartıĢmalıdır. Ama özellikle çocuklarda prognozu olumlu etkilediği gösterilmiĢtir. Hidrosefali, herniasyon riski, spinal blok riski olan durumlarda kullanılması önerilmektedir. Tedaviye rağmen tüberküloz menenjitinin mortalitesi %25‟ler civarındadır. Bu nedenle tedaviye baĢlamakta hiç gecikmemek gerekir. Ayrıca iskemik inmeler, sirengomiyeli gibi komplikasyonlarla kalıcı nörolojik bulgular bırakabilir. Uygunsuz ADH (antidiüretik hormon) sendromu ve hızlı tedavi edilen hiponatremi komplikasyonu olarak santral pontin miyelinoliz açısından da dikkatli olunması gerekir. Parenkimal MSS Tüberkülozu Daha seyrek olarak MSS tüberkülozu karĢımıza menenjit Ģeklinde değil de parenkim lezyonları Ģeklinde çıkabilir. Olguların yaklaĢık %10‟unda menenjitle beraber bulunabilir. Tek büyük bir apse görünümünde olabileceği gibi multipl küçük lezyonlar Ģeklinde de görülebilir. Klinik tablo haftalar veya aylar içinde yerleĢen baĢağrısı ve/veya epileptik nöbetlerle kendini gösterebilir. Papilla ödemi saptanabilir. BOS bulguları genellikle non-spesifiktir: tamamen normal olabileceği gibi, sadece ılımlı bir protein artıĢı ve/veya az sayıda lenfosit saptanabilir. Tanıya genellikle nöroradyolojik yöntemlerle varılır. BT ve MR‟da kortiko-medüller bileĢkede veya periventriküler bölgede yerleĢmiĢ, ya bütünüyle ya da çevresel kontrast tutulumu gösteren nodüler lezyon(lar) görülür. Eğer “hedef tahtası bulgusu” görülürse oldukça tipiktir. Bu durumda ortadaki kalsifikasyon BT‟de hiperdens görülür, etrafındaki nekroz hipodens görünür, en dıĢtaki kontrast tutulumu yine hiperdens görülür. MSS parenkiminde yerleĢen tüberkülomların diğer nodüler lezyonlardan ayırdedilmesi için stereotaktik biyopsi gerekebilir. Nadiren omurilik parenkiminde de tüberkülom yerleĢebilir; bu durumda bulunduğu seviyeye göre bulgu verir. Ancak tüberküloz seyri içinde geliĢen paraparezi, akla öncelikle tüberküloz spondilitini getirmelidir (Pott apsesi, Bakınız: Omurlik Hastalıkları). Parenkimal MSS tüberkülozu tedavisi tüberküloz menenjiti ile aynıdır. Tedavi ile tüberkülomlar aylar (bazen yıllar) içinde küçülür ve yerinde bir kalsifikasyon odağı bırakabilir. Genellikle steroidler yarar sağlar. b. Mantar Ġnfeksiyonları Mantarların pek çoğu sağlıklı kiĢilerde lokal küçük infeksiyonlar dıĢında infeksiyona yol açmaz. Ancak, AIDS ve terapötik immünsupresyon yöntemlerinin yaygınlaĢması ile mantarlara bağlı MSS infeksiyonlarının sıklığında önemli bir artıĢ söz konusudur. Özellikle hücresel immünitenin bozulması mantar infeksiyonlarına eğilimi arttırır. Mantar infeksiyonları vücuda ya solunum yolu ile girer, ya da kandida örneğinde olduğu gibi ağız yoluyla veya kalıcı transdermal kateterlerin infeksiyonu sonucu girer. Mantarlar farklı tipte MSS infeksiyonlarına yol açabilir. Birincisi mantar menenjitidir, bazen meningoensefalit Ģeklinde karĢımıza çıkabilir, bir diğer tipi apse veya granülom oluĢumudur, bir de damar duvarlarının tutulumuna bağlı vaskülit tabloları ve buna sekonder geliĢen tıkayıcı veya kanayıcı serebrovasküler olaylar görülebilir. Mantara bağlı menenjitlerin en sık nedeni Criptococcus neoformans‟tır. Genellikle subakut veya kronik bir baĢağrısı-ateĢ tablosu ile ortaya çıkar; nadiren akut menenjit gibi ortaya çıkabilir ve baĢka bir nörolojik bulgu olmayabilir. Olguların yaklaĢık yarısında ise yavaĢ progresif bir demansiyel tablo söz konusu olabilir. Papilla ödemi bulunabilir. Nöroradyolojik olarak meninkslerin kontrast tutulumunun yanı sıra nodüler ve kontrast tutan kriptokokkomalar da görülebilir. Kandida grubu da yaygın infeksiyon durumlarında, özellikle intravenöz madde bağımlılarında, kronik kateter taĢıyıcılarında ve immünsupresyon durumlarında menenjite yol açabilir. Baslangıç akut veya kronik olabilir. BaĢağrısı ve ense sertliği bulunur. Diğer menenjit etkenleri arasında Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis ve Sporotrix schenkii sayılabilir. Bunlarda da klinik tablo ve seyir kriptokok menenjitine benzer, ancak daha akut baĢlangıç görülebilir. Histoplazmozda organomegali eĢlik edebilir. 294 Bazı mantarlar apse ve granülom oluĢturmaya daha fazla eğilimlidirler: zigomicetes grubu, aspergillus grubu, Coccidioides immitis ve Blastomyces dermatitidis bunlar arasında sayılabilir. Bu durumda klinik tablo serebral apselerdeki gibidir. Zigomicetes grubu ve aspergillus grubu damar duvarını tutmaya da eğilimlidir. Tanı Mantara bağlı MSS infeksiyonlarında BOS bulguları: Genellikle açılıĢ basıncı biraz artmıĢtır. Apse varsa herniasyon riski nedeniyle lomber ponksiyonun kontrindike olduğu unutulmamalıdır. BOS berrak ve renksizdir. Hücre sayısı birkaç yüze kadar (bazen 1000-2000) olabilir. Genellikle lenfositik bir hücre profili söz konusudur. Ancak, zigomicetes grubu, aspergillus grubu, Blastomyces dermatitidis ve Coccioides infeksiyonlarında nötrofil/ eozinofil hakimiyeti görülebilir. BOS Ģekeri genellikle azalmıĢtır, ancak <10mg/dl ise daha çok bakteriyel bir infeksiyon akla gelmelidir. Tedaviye rağmen BOS Ģekerinin düĢük bulunması nüksü akla getirmelidir. BOS proteini artmıĢtır; birkaç yüz mg/dl düzeyinde olabilir. C. neoformans BOS‟un çini mürekkebi ile boyanması sonucu gösterilebilir, ancak diğer mantarlar çini mürekkebi ile boyanmazlar. Ayrıca, kriptokok polisakkarit antijen tayini de kriptokok infeksiyonlarının tanı ve takibinde çok yol göstericidir. Mantar kültürleri yaklaĢık %50 oranında pozitif sonuç verebilir. Bu nedenle tanıda sıklıkla serolojik testler kullanılmaktadır. Diğer incelemeler: Nöroradyolojik incelemeler parenkimde kitle etkisi olan lezyon bulunup bulunmadığını gösterir. Ayrıca granülomlara bağlı kitle lezyonlarını da gösterir. Ayrıca akciğerlerin incelenmesi primer infeksiyon odağını ortaya koyabilir. Yine kan, balgam, idrar ve gaita kültürleri mantarın ortaya konmasında yardımcı olabilir. Tedavi: MSS mantar infeksiyonlarının tedavisi amfoterisin B, flusitozin, flukanozol gibi sistemik antifungal ajanlarla gerçekleĢtirilir. Ancak tedavi uzun süre alır, nüksler görülebilir ve tedaviye rağmen mantar menenjitlerinin mortalitesi oldukça yüksektir. c. Bruselloz Dünyanın pek çok bölgesinde olduğu gibi, ülkemizde de bruselloz sık rastlanan bir hastalıktır. Genellikle pastörize edilmemiĢ süt ve süt ürünlerini tüketenlerde ya da hayvancılıkla ilgili iĢlerle uğraĢan kiĢilerde rastlanır. Brusellozu olan hastaların bir bölümünde MSS tutulumu da görülebilir. Ancak tablonun sadece MSS bulguları ile ortaya çıkması olguların %5‟inden azında görülür. Genellikle ateĢ, artralji, miyalji, terleme ve halsizlik gibi sistemik bulgular eĢlik eder, organomegali saptanır. MSS tutulumu subakut, kronik veya rekürran menenjit Ģeklinde görülebilir. Sıklıkla eĢlik eden kranyal sinir bulguları, miyeloradikülopati tablosu veya meningoensefalit tablosu ya da nöropatiler görülebilir. BOS‟ta lenfositik hücre artıĢı saptanır. Hücre sayısı mm3‟te 500‟e varabilir. Protein düzeyi artmıĢtır; olguların üçte ikisinde Ģeker azalmıĢtır. Kültürde zorlukla gösterilebilir. Bruselloz tanısı daha çok serolojik yöntemlere dayanmaktadır. BOS‟ta Brucella antikorlarının gösterilmesi tanı koydurucudur. Tedavisi doksisiklin ve rifampin kombinasyonu ile gerçekleĢtirilir. Genellikle tedaviyi birkaç ay sürdürmek gerekir. VĠRAL ĠNFEKSĠYONLAR a. Aseptik Menenjit Tanım olarak herhangi bir infeksiyöz ajanın ortaya konmadığı menenjit tabloları aseptik menenjit olarak adlandırılır. Ġnfeksiyöz kökenli aseptik menenjit hemen daima viral etyolojiye sahiptir. Aseptik menenjit ayırıcı tanısı Tablo 7‟de verilmektedir. En sık etken enterovirüslerdir, kabakulak virüsü ve herpes virüsler de aseptik menenjite yol açabilir. Viral aseptik menenjit son derece selim bir klinik tablodur. Hemen daima hiç sekelsiz düzelir. Yaz aylarında sıklığı artar. Birkaç günlük bir prodromal dönemin ardından ani yükselen ateĢ ve Ģiddetli baĢağrısı ortaya çıkar. Bulantı-kusma, fotofobi ve menenjizm eĢlik edebilir. MSS parenkimine ait bulgu çok ender görülür. Ekovirüs infeksiyonlarında bir döküntü bulunabilir, enterovirüs 71 infeksiyonunda el-ayak-ağız sendromu (herpangina) eĢlik edebilir. Kabakulak virüsü söz konusu ise parotit bulunur. Genellikle 1-2 hafta içinde tamamen iyileĢme ile sonlanır. BOS‟ta ılımlı lenfositik hücre artıĢı görülür. Protein düzeyi hafifçe artsa da 100 mg/dl‟yi geçmez. ġeker düzeyi normaldir. Aseptik menenjit ayırıcı tanısında en önemli noktalardan biri 295 yetersiz tedavi edilmiĢ ve BOS profili değiĢmiĢ pürülan menenjitin ayırt edilmesidir. Bu konu yukarıda ilgili bölümde anlatılmıĢtır. Lenfosit hakimiyetli BOS saptanan hastada yapılması gereken incelemeler Tablo 8‟de verilmektedir. Tablo 7. Aseptik menenjit ayırıcı tanısı I. Direkt infeksiyöz A.Viral: -Enterovirüsler, arbovirüsler, herpes virüsler, kabakulak, lenfositik koryomenenjit virüsü (LCV), HIV-1 infeksiyonları -Diğer (influenza, parainfluenza, adenovirüs, kızamık, rotavirğus, parvovirüs, vs.) B.Bakteriyel*: -Yetersiz tedavi edilmiĢ pürülan menenjit -Spiroket infeksiyonları (sifiliz, Lyme, leptospirosis) -Bruselloz -Tüberküloz -Bartonella infeksiyonları C.Parazitler: -Primer amip meningoensefaliti -Toksoplazmoz -Sistiserkoz D.Mikoplazma: E. Mantarlar*: -Criptococcus neoformans**, Coccidioides immitis**, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis II. Ġndirekt -Bakteriyel endokardit infeksiyöz: -Parameningeal infeksiyonlar III. Ġnfeksiyon dıĢı: -Otoimmün hastalıklar -Kimyasal menenjit -Malinite -Ġlaca bağlı (nonsteroid antiinflamatuvarlar, trimetoprimsulfametoksazol, azathioprin, IVIg, INH) *Genellikle BOS protein ve Ģeker düzeyleri ile viral menenjitten kolayca ayırdedilebilir. Tablo 8. Lenfositik menenjitte yapılması gereken incelemeler Akut seyir Kronik seyir BOS: BOS: (rutin testlere ek olarak) -Hücre sayımı, Ģeker, protein -Sitoloji -Gram boyama, bakteri kültürleri -ACE* -Kriptokok antijeni -Kriptokok antijeni -Aside dirençli basil için yayma -Lyme, brusella, histoplasma ve coccidioides -Latex aglutinasyon testleri (HIB, pnömokok antikorları ve meningokok) -PCR: tüberküloz, HSV, VZV 296 Kan: -Yanda sayılanların hepsi -Kültürler -Sedimentasyon hızı, ANA, RF -Sjögren antijenleri -ACE -Protein elektroforezi -Lyme ve brusella serolojisi Diğer: -MRG -Akciger grafisi -PPD testi HIB: Haemophilus influenza tip b; CMV: sitomegalovirüs; EBV: Epstein Barr virüsü; HSV: herpes simpleks virüsü; HIV: insan immün yetmezlik virüsü; SAK: subaraknoid kanama; SLE: sistemik lupus eritematozus LCV: lenfositik koryomenenjit; PCR: polimeraz zincir reaksiyonu; ACE: anjiotensin “converting” enzim VZV: Varisella zoster virüsü); ELISA: (enzyme linked immunoabsorbent assay); TPHA : Treponema hemaglütinasyon absorbsiyon testi, VDRL: (venereal disease research laboratory test): ANA: antinükleer antijen; RF: romatoid faktör; PPD:tüberkülin deri testi *klinik değeri tam ortaya konmuĢ değildir -VDRL -HSV için PCR (immun-yetersizlik varsa VZV de) -Virüs-spesifik IgM antikorlar Kan: -Tam kan sayımı, yayma -HIV -Lyme (ELISA) -VDRL-TPHA -Seroloji titre takibi: enterovirüsler, HSV II, adenovirüs, LCV, EBV b. Viral Ensefalitler / Miyelitler Ensefalit, ateĢ, baĢağrısı ve davranıĢ ve uyanıklık bozukluğu ile giden MSS parenkiminin akut inflamasyonu olarak tanımlanabilir. Genellikle eĢlik eden baĢka nörolojik bulgular ve nöbetler de bulunabilir. Omuriliğin ön planda tutulduğu durumlarda ise miyelitten söz edilir. Doğrudan viral ajan tarafından oluĢturulabileceği gibi, sistemik bir infeksiyona çapraz reaksiyon olarak da geliĢebilir. Bu ikinci duruma para-infeksiyöz veya post-infeksiyöz ensefalomiyelit adı verilir; bu tablo kitabın baĢka bir bölümünde anlatılmaktadır (Bakınız: Merkezi Sinir Sisteminin Miyelin Hastalıkları). Viral ensefalitlerden, özellikle herpes ensefaliti ağır nörolojik sekeller bırakabileceğinden ve tedavi edilebilir bir durum olduğundan dolayı acil nöroloji pratiğinde önemli bir yer kaplar. Tanıya çoğu zaman klinik kuĢku sonucu, EEG ve MRG gibi incelemelerin desteği ve diğer olasılıkların dıĢlanması ile varılır. Çoğu zaman tedaviye ampirik olarak baĢlanır. Tedavi her zaman yüz güldürücü olmayabilir. Herpesvirüs İnfeksiyonları Herpesvirüsler MSS parenkimini tutmaya eğilimli virüslerin baĢında gelirler. Bugüne dek tanımlanmıĢ çoğu alt tipinin nörotrop olduğu düĢünülmektedir. Bunlardan Herpes Simpleks (HSV) tip I, klasik herpes ensefalitinden sorumludur. Genital herpes infekisyonu etkeni olan HSV tip II ise neonatal ensefalitten sorumludur; eriĢkinlerde daha çok aseptik menenjite yol açar; nadiren miyelit veya ensefalit ile iliĢkili olabilir. Varisella Zoster virüsü (VZV) ise çocukluk infeksiyonlarından suçiçeğinin etkenidir. EriĢkinlerde ise latent hale geçtiği arka kök ganglionunda yıllar sonra aktive olarak zona infeksiyonuna yol açar. Daha seyrek olarak da miyelit veya ensefalite yol açabilir. HSV tip IV veya Epstein Barr virüsü (EBV) nadiren MSS parenkimini tutar. Bu durumda genellikle akut serebellar ataksi görülür; daha seyrek olarak da ağır ensefalit tablolarına yol açabilir. HSV tip V veya Sitomegalovirüs (CMV) ise bağıĢıklık sistemi sağlam olan kiĢilerde MSS infeksiyonuna yol açmaz; akut inflamatuvar demiyelinizan polinöropati (AIDP) ile iliĢkisi bilinmektedir. BağıĢıklık sisteminde bozukluk olan kiĢilerde ise subakut ensefalit, progresif miyelit ve poliradikülite yol açabilir. Görece yeni tanımlanan HHV tip VI ve VIII‟in de demiyelinizan hastalıkların etyolojisinde rolü olabileceği öne sürülmekte ve bu konuda araĢtırmalar yürütülmektedir. 297 Herpes Ensefaliti HSV tip I ile primer infeksiyon orofaringeal mukozada yerleĢir. Asemptomatik olabileceği gibi, mukozada ağrılı herpetik lezyonlar ve ateĢ de görülebilir. Birkaç haftada semptomlar kaybolur, ancak virüs retrograd transnöronal taĢınma ile trigeminal gangliona gelir ve burada latent olarak yerleĢir. Zaman zaman, özellikle immünsupresyon durumlarında reaktive olabilir. Bazen de bu reaktivasyon ensefalit tablosu ile sonuçlanabilir. Ancak herpes ensefaliti bağıĢıklık sistemi normal kiĢilerde de görüldüğünden, altında immünsupresyona yol açan bir neden aramak gerekmez. HSV tip I ensefaliti en sık görülen sporadik ensefalittir ve dünyanın her bölgesinde, her yaĢta ve her mevsimde görülebilir. HSV I ensefalitinde ateĢ, baĢağrısı, konfüzyon ve davranıĢ değiĢiklikleri görülür. Bulgular günler veya haftalar içinde ilerler. Nöbetler, afazi gibi fokal nörolojik bulgular görülebilir. Tanı nöroradyoloji, EEG ve BOS bulgularına dayanır. HSV I ensefaliti beyinde baĢlıca temporal korteks ve limbik sistem yapıları gibi belirli bölgeleri tutma eğilimindedir. BT‟de kolay görünmese de MRG ile bu bölgelerin tek yanlı veya iki yanlı tipik tutulumu bu tanıyı hemen akla getirmelidir (ġekil 3). Ancak diğer nedenlere bağlı limbik ensefalitlerde de benzer lezyonlar görülebileceği unutulmamalıdır. Bazen hemorajik bir kitle Ģeklinde de görülebilir. Ancak çok erken dönemde (ilk 1-2 günde) MRG normal olabilir. EEG‟de de bu bölgelerin tutulduğuna iĢaret eden periyodik lateralizan epileptiform deĢarjlar (PLED) spesifik olmasa da HSV ensefalitini akla getiren bir bulgudur (Bakınız: Elektroensefalografi). Genellikle ilk 15 gün içinde bu deĢarjlar görülür, daha sonra kaybolabilir. ġekil 3. Herpes simpleks ensefaliti tanısı ile izlenen bir hastada BT(A) ve MR incelemelerinde (B-F) tipik temporal lob tutulumu (B,C: T1 ağırlıklı kontrastlı; D,E: T2 ağırlıklı;. F: Proton yoğunluğu sekanslarında MR kesitleri) BOS bulguları: BOS açılıĢ basıncı yükselmiĢtir; berrak-renksiz veya ksantokromik olabilir. Milimetreküpte birkaç yüze varan (nadiren 2000‟e kadar) lenfositik pleositoz ve ılımlı bir protein artıĢı görülür; Ģeker normaldir. BOS‟ta eritrosit de bulunabilir. Spesifik tanıda son yıllarda kullanılmaya baĢlanan PCR yöntemi ile HSV DNA‟sı aranması yüz güldürücü olabilir. En yüksek sonuç ilk iki haftada alınır, daha sonra negatif sonuç elde etme Ģansı artar. Ancak hem HSV I hem HSV II için PCR ile yalancı pozitif sonuç olasılığı hemen hemen sıfırdır. 298 BOS‟ta saptanan HSV antikorları da tanıda yardımcı olabilir. EĢzamanlı alınan serumda saptanan antikor düzeyine göre BOS düzeyinin 20 kat veya daha fazla olması beklenir. Ancak BOS‟ta antikorların ilk 10 günden sonra saptanabilmesi tedavinin gecikmesine yol açar. Bu nedenle BOS‟ta HSV antikorları ancak tanının sonradan doğrulanması amacıyla kullanılmaktadır. KiĢiler genellikle çocukluktan beri HSV ile karĢılaĢmıĢ olduklarından, serum HSV antikorları genellikle tanıda yardımcı olmazlar; eğer IgM pozitifliği saptanırsa anlamlıdır. Önceki yıllarda HSV tanısı için Ģart koĢulan beyin biyopsisi ise artık nadiren gerekmektedir. Tedavi: HSV ensefaliti morbidite ve mortalitesi çok yüksek bir hastalık olduğundan, klinik olarak akla geldiğinde tanının doğrulanması beklenmeden tedaviye baĢlanmalıdır. HSV ensefalitinin tedavisi her 8 saatte bir intravenöz 10mg/kg asiklovir ile yapılır. Tedavi 2-3 hafta sürdürülmelidir. Asiklovir böbrek yetersizliği olanlar dıĢında oldukça güvenli bir ilaçtır. Asiklovire dirençli suĢlar için yeni antiviral ajanlar kullanılmaktadır. Eğer hastada ciddi bir immün yetersizlik de varsa ayırıcı tanıda bulunan CMV ve HHV6 ensefaliti için ampirik tedaviye gansiklovir de eklenmelidir. Zona ve VZV’nin diğer MSS infeksiyonları VZV çocukluk infeksiyonlarından suçiçeğinin etkenidir. Daha sonra arka kök ganglionunda latent hale geçer ve yıllarca sessiz kalır. EriĢkinlerde ya ileri yaĢla birlikte ya da immünsupresyon durumlarında reaktive olarak zona infeksiyonuna yol açar. Zona genellikle tek yanlı 1-3 dermatom alanında ağrılı ve eritemli bir zemin üzerinde veziküler döküntü ile karakterizedir (ġekil 4). En sık torakal dermatomlarda görülür. Ancak kranyal sinirler de dahil bütün dermatomlarda görülebilir. Sık etkilenen sinirlerden biri olan trigeminal sinirin en fazla oftalmik dalı tutulur; bu durumda gözü koruyucu önlemler almak önemlidir. Fasyal sinir tutulduğunda dıĢ kulak yolunda döküntüyü gözden kaçırmamak gerekir (Ramsay-Hunt sendromu). Zona infeksiyonunun en rahatsız edici yanı etkilenen dermatomda Ģiddetli batıcı ve yanıcı ağrı olmasıdır. Bu ağrı 4-6 haftaya kadar sürebilir. Bazen döküntü iyileĢtikten sonra da uzun süre devam edebilir; bu durumda post-herpetik nevraljiden söz edilir. Nadiren döküntülü dönemde etkilenen dermatomun katıldığı omurilik segmentinde inflamasyona (miyelit) yol açabildiği bildirilmiĢtir ve infeksiyöz miyelit etkenleri arasında VZV de sayılmaya baĢlamıĢtır. Miyelit ve post-herpetik nevralji dıĢında zona infeksiyonunun baĢka komplikasyonları da olabilir. Bunlardan biri VZV ile iliĢkili granülomatöz arterit geliĢimidir ve ilgili arter alanlarında inmelerle kendini gösterir. Bir diğer komplikasyon da özellikle bağıĢıklık sisteminde bozukluk olan hastalarda görülen yaygın bir ensefalit tablosudur. Her iki durumda da BOS‟ta ılımlı bir lenfositik hücre artıĢı görülür, tanıda PCR çok yardımcıdır. Diğer herpesvirüslerde olduğu gibi VZV'de de yalancı pozitiflik hemen hemen hiç görülmez. Zona tedavisinde asiklovir‟in yeri tartıĢmalı bir konudur. Ancak, döküntü süresini kısalttığı ve post-herpetik nevralji olasılığını azalttığı düĢünülmektedir. Ayrıca bağıĢıklık sisteminde bozukluk olan hastalarda komplikasyonları önlemek için kullanılabilir. VZV ensefalitinde kullanılması gereken doz HSV ensefalitindeki gibidir. Zona ağrısı için kodein dahil çeĢitli analjezikler kullanılabilir. BağıĢıklık sistemi sağlam olan hastada steroidler de yararlı olabilir. ġekil 4. Zona döküntüsü (Prof. Dr. Can Baykal‟ın arĢivinden) 299 Enterovirüsler Aralarında Coxsackie A ve B, ekovirüsler, poliovirüs, ve enterovirüs 70 ve 71‟in sayılabileceği enterovirüsler aseptik menenjitin en sık nedenidir. Bazen bir meningoensefalite de yol açabilirler. Enterovirüs ensefaliti genellikle bir makülo-papüler döküntü ve nöbetlerle karakterizedir. Ayrıca MSS parenkimine ait çeĢitli bulgular, örneğin davranıĢ değiĢikliği, beyinsapı bulguları, miyelopati bulguları, polio benzeri paralitik tablolar görülebilir. Döküntü nedeniyle meningokok menenjiti ile karıĢtırılabilir. Ancak peteĢi görülmez. Ayrıca, BOS‟ta lenfositik hücre artıĢı ve ılımlı protein artıĢı görülür. Kesin tanı virüs kültürü veya RT (real time)-PCR ile konur; ayrıca serum ve BOS‟ta antikorlar da gösterilebilir. Hasta tamamen düzelebileceği gibi, ağır sekelle iyileĢebilir veya ölümle sonlanabilir. Enterovirüs infeksiyonları arasında poliovirüs infeksiyonlarını ayrı ele almak gerekir. AĢılama kampanyalarına rağmen poliomiyelit ülkemizde hala önemli bir sağlık sorunu olmayı sürdürmektedir. ÇeĢitli klinik formlarda karĢımıza çıkabilir. Non-paralitik form daha çok aseptik menenjit kliniği gösterir. Bu durum kendiliğinden düzelebileceği gibi, bazen polio ensefalitine dönüĢebilir, bazen de paralitik polio tablosuna dönüĢür. Paralitik poliomiyelit‟te en sık lomber bölge tutulur Proksimal kaslarda daha belirgin olan ve belli kas gruplarının tutulduğu gevĢek ve asimetrik paralizi geliĢir. Ġlk 5-6 gün paralizi alanı yayılabilir. Olguların %10 kadarında bulber bölge tutulabilir. Tutulan ekstremitede ağır atrofik sekel kalır. Yaygın aĢılama ile önlenmesi dıĢında bilinen bir tedavisi yoktur. Poliomiyelit infeksiyonundan yıllar sonra ortaya çıkabilen ve progressif zaafla seyreden bir komplikasyonu ise post-polio sendromudur (Bakınız: Omurilik Hastalıkları). Arbovirüsler Artropodlarla taĢınan virüslere bağlı ensefalitlerin ülkemizde endemik olarak bulunmadığı düĢünülmektedir. Bölgesel olarak Batı Nil ensefaliti doğu Afrika ve Ortadoğu ülkelerinde görülebilir; diğerleri ise pek görülmez. Kısaca söz etmek gerekirse, Batı Nil ensefaliti dıĢında Kaliforniya grubu virüsler (La Crosse virüsü), St Louis ensefalit virüsü, Japon B ensefaliti virüsü, doğu ve batı “equine” (at) ensefaliti virüsü ve Venezuella “equine” ensefaliti virüsü sayılabilir. Genellikle yaz sonu ve sonbahar baĢında salgınlar halinde görülür. Bunlar içinde en ağır seyreden ve mortalitesi en yüksek olan doğu “equine” ensefalitidir. Diğerleri genellikle konfüzyona yol açan ılımlı bir ateĢli hastalık Ģeklinde geçer. Batı Nil virüsü Amerika kıtasında endemik olmamasına rağmen, 1999 yılında ilk kez New York bölgesinde bir salgınla görülmüĢ, ondan sonra da her yıl salgınlar yapmaya devam etmiĢtir. Yüksek ateĢle birlikte menenjit veya ensefalit kliniği ile baĢvurur; bazen polio-benzeri bir gevĢek felç yapabilir. Nöbetler, parkinsonizm, serebellar bulgular görülebilir. MR görüntüleri tipik değildir; leptomeningeal veya periventriküler kontrast tutulumu veya bazal ganglionlarda hiperintensite görülebilir. Arbovirüs infeksiyonlarında BOS‟ta erken dönemde nötrofilik, daha sonra lenfositik bir pleositoz görülür (doğu “equine” ensefalitinde hücre sayısı çok yüksek olabilir). Tanıda serum antikor titrelerinde 4 kata varan artıĢ, BOS‟ta IgM tipi antikorların bulunması veya virüs izolasyonu gerekir. Artropodlarla taĢınan virüslere bağlı ensefalitlerin destek tedavisi dıĢında tedavisi yoktur. Kuduz Sokaklardaki baĢıboĢ hayvanların önemli bir sorun olduğu ülkemizde kuduz da önemli ve güncel bir sağlık sorunu olmayı sürdürmektedir. Genellikle kudurmuĢ bir hayvan tarafından ısırılma sonucunda bulaĢır. Periferik sinirler boyunca MSS‟ne taĢınır ve orada trans-sinaptik yayılma gösterir. Kuduz bir hayvan tarafından ısırılan bütün insanlarda hastalık ortaya çıkmayabilir, ancak belirtiler ortaya çıktıktan sonra tablo geri dönüĢsüzdür ve ölümle sonlanır. Isırılan bölgenin beyne uzaklığına göre değiĢmekle beraber, 20-60 günlük bir kuluçka döneminden sonra prodromal dönemde ateĢ, baĢağrısı ve halsizlik ortaya çıkar. Giderek iritabilite, davranıĢ değiĢiklikleri, hiperaktivite ve saldırganlık, nöbetler, yutma güçlüğüne bağlı hidrofobi geliĢir; birkaç hafta içinde koma ve ölümle sonlanır. Asemptomatik dönemde tanı koyma Ģansı hemen hemen hiç yoktur. Semptomlar ortaya çıktığında ense cildinden tam kat biyopsi alınarak veya kornea “smear”lerinde kuduz antijeni gösterilebilir (duyarlılık: %50-90; özgüllük: %100), veya tükürükten virüs üretilebilir; infekte materyalden ters transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu yoluyla virüs RNA‟sı da ortaya konabilir. Ancak kesin tanı beyin biyopsisi (Negri cisimleri) ile konur. Tedavi: Semptomlar ortaya çıktıktan sonra destek tedavisi dıĢında yapılabilecek hiçbir Ģey yoktur. Bu nedenle, profilaktik tedavinin önemi büyüktür. Eğer bir ev hayvanı tarafından ısırılma söz konusu ise, 10 günlük gözlem süresi yeterlidir. Bu 10 gün içinde hayvanda kudurma belirtileri ortaya çıkarsa profilaksi uygulanmaya baĢlanır. Eğer ısırma hayvanın 300 doğasına aykırı bir biçimde meydana gelmiĢse (provoke edilmeden, vs), kuduz riski olan bir bölgede olmuĢsa veya hayvan kaçmıĢsa profilaksiye baĢlanır. Yapılması gereken 3 basamak vardır: 1) Yara bölgesinin bol su-sabun veya benzalkonium klorür ile yıkanması; 2) 20 IU/kg kuduz immünglobulini verilmesi (yarısı yara bölgesine kalanı IM) (Eğer kiĢi daha önceden kuduz aĢısı olmuĢsa bu basamak uygulanmamalıdır); 3) Ġnsan diploid hücre aĢısı uygulaması. Buna ısırılma sonrası mümkün olan en kısa zamanda baĢlanır ve 3., 7., 14. ve 28. günlerde tekrarlanır. Daha önceden kullanılmakta olan diğer aĢılarla sık görülen akut disemine ensefalomiyelit ve akut inflamatuvar poliradikülopati gibi komplikasyonlar, bu aĢı ile görülmemektedir. c. Kronik Persistan Viral Ġnfeksiyonlar (YavaĢ-Virüs Ġnfeksiyonları) Bazı viral infeksiyonlar sinir sistemine yerleĢtikten sonra çok uzun bir latent dönemin ardından hastalık belirtilerine yol açarlar. Önceleri dejeneratif hastalıklar arasında sayılan pek çok hastalığın aslında böyle bir kronik viral infeksiyon hastalığı olduğu 20. yüzyılın ortalarından itibaren anlaĢılmaya baĢlamıĢtır. Bu hastalıklar arasında kızamık virüsü tarafından oluĢturulan subakut sklerozan panensefalit, bağıĢıklık sisteminde bozukluk olan hastalarda yine kızamık virüsüne bağlı subakut kızamık ensefaliti, progresif kızamıkçık panensefaliti, bir retrovirüs olan HTLV-1 virüsüne bağlı tropikal spastik paraparezi, bir papovavirüs olan JC virüsüne bağlı progresif multifokal lökoensefalopati, AIDS-demans kompleksi ve prion hastalıkları sayılabilir. Ayrıca gerek HSV 1 ve 2, gerekse VZV‟nin arka kök ganglionunda uzun yıllar sessiz kaldıktan sonra reaktive olarak ensefalite ve zona tablosuna yol açtığı bilinmektedir. Aynı Ģekilde CMV ve EBV de uzun zaman latent olarak kalabilir. Son yıllarda Rassmussen ensefalitinden CMV‟nin sorumlu olabileceği düĢünülmektedir. Bu nedenle de etyolojisi henüz bilinmeyen multipl skleroz, motor nöron hastalığı gibi diğer nörolojik hastalıkların da bir kronik viral infeksiyonla olası iliĢkisi bugün güncel olarak araĢtırılmaktadır. Subakut sklerozan panensefalit (SSPE) Kızamık infeksiyonundan yıllar sonra ortaya çıkan nadir, ancak ağır nörolojik yıkıma ve ölüme giden progresif seyirli bir hastalıktır. Ġlk kez 1933‟te Dawson tarafından inklüzyon cisimli dejeneratif bir süreç olarak tanımlanmıĢ; kızamıkla iliĢkisi ise 1960‟larda anlaĢılmıĢtır. Kızamık infeksiyonu sonrası 6 yıl içinde geliĢme Ģansı bir milyonda 8.5 olarak hesaplanmıĢtır. Kızamık aĢısından sonra da görülebilir; ancak bu durumda risk bir milyonda 0.7‟dir. Genellikle kızamık infeksiyonunun 18 aylıktan önce geçirilmesinin SSPE geliĢmesine eğilim yarattığı düĢünülmektedir; erkeklerde biraz daha sık görülür. Hastada herhangi bir immünsupresyon olması gerekmez. SSPE ortaya çıkıĢ yaĢı geç çocukluk-ergenlik dönemleridir, ancak eriĢkinlerde de görülebilir. Patogenezinde, sorumlu olan virüsün bir mutasyon sonucunda veya hasta kiĢiden kaynaklanan bir engelleme ile genom translasyonu aĢamasında bir bozukluk sonucunda matriks proteininin defektif olduğu ve bu defektin virüsün gerek hücresel gerekse hümoral immünite tarafından tanınmasını önlediği ve latent infeksiyona izin verdiği düĢünülmektedir. Klinik olarak 4 evresi vardır. Evre I‟de yavaĢ geliĢen davranıĢ değiĢikliği ve okul baĢarısında düĢme görülür ve bu evre aylar sürebilir. Evre II‟de dakikada 5-10 defa görülen yavaĢ miyoklonik sıçramalar ortaya çıkar; bunlarla eĢ zamanlı olarak EEG‟de görülen periyodik tekrarlayan yüksek amplitüdlü yavaĢ dalga aktivitesi tipiktir (Bakınız: Elektroensefalografi) . Bu evre birkaç ay sürer ve zamanla nöbetler, koordinasyon bozukluğu ve diğer istemsiz hareketler ortaya çıkarak Evre III‟e geçiĢ olur. Bu evrede demansiyel bir tablo ile birlikte genel tonus artıĢı ve giderek deserebre rijidite geliĢir. Evre IV‟te deserebre rijidite belirginleĢir, psödo-bulber paralizi ortaya çıkar, giderek mutizm koma ve ölümle sonlanır. Bu gidiĢ genellikle 1-2 yıl içinde tamamlanırsa da, bazı olgularda Evre III ve IV arasında kısmi bir düzelme ve yıllarca stabil seyretme söz konusu olabilir. SSPE tanısında klinik ve EEG bulgularının yanı sıra serolojik bulgular kullanılır. BOS genellikle hücresizdir, protein düzeyi artmıĢ olabilir. Özellikle immünglobulin düzeyi artmıĢtır ve oligoklonal bantlar ile gösterilen intratekal IgG sentezi söz konusudur. BOS‟ta saptanan oligoklonal bantların çoğu kızamığa karĢı antikorlar içerir. BOS‟ta serolojik olarak da kızamık antikorları saptanır; bunların serumdaki antikorlara oranının artmıĢ olması SSPE tanısını destekler. Kranyal MRG‟de hastalığın evrelerine göre değiĢen bulgular saptanır. Bugün SSPE‟nin kesin bir tedavisi yoktur. Ancak inosipleks tedavisinin sağ kalımı uzatabildiği bildirilmiĢtir, interferonlar da denenmektedir. d. Prion hastalıkları (BulaĢıcı Spongiform Ensefalopatiler) (Ayrıca bakınız: Demans Sendromu, Alzheimer Hastalığı ve Alzheimer DıĢı Demanslar) 301 Önceleri nadir hastalıklar arasında sayılan spongiform ensefalopatiler, 1990‟lardaki „deli dana hastalığı‟ (bovine spongiform encephalopathy) salgını ve bu hastalığın sığırlardan insanlara bulaĢabileceği kaygısı ile birlikte güncelleĢmiĢ ve kamuoyunu ilgilendirmeye baĢlamıĢtır. Ġnsanlarda görülebilen spongiform ensefalopatileri sporadik, edinsel ve genetik olarak üç grupta ele almak mümkündür. Sporadik form %85 oranında, genetik form %15 oranında görülür; edinsel form ise %1‟den azdır. Genetik grupta ailevi Creutzfeldt-Jacob hastalığı, Gerstmann-Sträussler-Schenker hastalığı ve fatal familyal insomni hastalığı yer alır. Bunların hepsi otozomal dominant geçiĢlidir ve tümünde 20.kromozomda PrP proteinini kodlayan PRNP geninde mutasyon saptanmıĢtır. Edinsel spongiform ensefalopatiler arasında ise iyatrojenik Creutzfeldt-Jacob hastalığı, yamyamlık geleneğinin sürdüğü toplumlarda rastlanan Kuru hastalığı ve deli dana hastalığı ile iliĢkili olabileceği düĢünülen yeni varyant Creutzfeldt-Jacob hastalığı sayılabilir. BulaĢıcı olan bu hastalıklarda infeksiyon ajanı diğer bilinen ajanlardan farklıdır ve prion olarak adlandırılmıĢtır. Bu prionun yapısı araĢtırılırken PrP proteini ve hasta bireylerde görülen proteaza dirençli varyantı PrP sc ortaya konmuĢtur. PrPsc‟nin normal MSS dokusuna girdiğinde burada bulunan normal PrP‟nin PrPsc‟ye dönüĢmesini uyardığı gösterilmiĢtir. Böylece bir proteinin “infeksiyöz” olabileceği ortaya konmuĢtur. Uzun yıllar bu konu üzerinde çalıĢmıĢ olan ve 1997‟de bu çalıĢmaları için Nobel ödülü almıĢ olan S. Prusiner, prionu nükleik asit içermeyen ve bulaĢıcı olan proteinöz bir partikül olarak tanımlamıĢtır. Creutzfeldt-Jacob Hastalığı Seyrek rastlanan ancak progresif nörolojik yıkım sonucu öldürücü olan bir hastalıktır. Bir milyonda bir kiĢide görüldüğü düĢünülmektedir. Genellikle 50 yaĢın üzerinde ortaya çıkar. Nörolojik bulguların ortaya çıkmasından önce bir prodrom dönemi olabilir. Bu dönemde halsizlik, iĢtahsızlık, uyku sorunları, kilo kaybı ve kaygı-depresyon gibi psikiyatrik belirtiler görülebilir. Ardından davranıĢ değiĢikliği ortaya çıkar. Buna ataksi, piramidal/ekstrapiramidal bulgular gibi baĢka nörolojik bulgular da eĢlik edebilir, ancak tipik olarak spontan veya ani sesle ortaya çıkan irkilmeler (miyoklonik sıçramalar) görülür; bu dönemde tipik periyodik EEG paroksizmleri saptanabilir (Bakınız: Elektroensefalografi). BOS hücresizdir, hafif protein artıĢı görülebilir (<100 mg/dl); BOS‟ta “14-3-3” proteini, “tau” proteini ve nöron spesifik enolaz gibi bazı belirteçlerin tanıdaki yeri tartıĢılmaktadır. Kranyal MR, klasik T1 ve T2 ağırlıklı incelemelerde genellikle atrofi dıĢında bir bulgu vermez, ancak FLAIR ve difüzyon ağırlıklı incelemelerde prion hastalıkları için çok tipik bir bulgu olan kortikal kurdele görüntüsü tanı koydurucu olabilir (ġekil 5); ayrıca MR diğer tanı olasılıklarının dıĢlanması açısından yararlıdır. Hastalığın ortalama süresi aylarla sınırlıdır. Haftalar ve aylar içinde hızla progresif bir demans ve akinetik mutizm tablosu geliĢir ve 6 ay içinde ölümle sonlanır. Kesin tanısı için histopatolojik kanıt Ģarttır. Bunun olmadığı durumlarda olası veya muhtemel CreutzfeldtJacob hastalığından söz edilebilir. 1998 yılında Dünya Sağlık Örgütü‟nün yayınladığı düzeltilmiĢ kriterlere göre progresif demansla birlikte piramidal, ekstrapiramidal, görsel-serebellar, akinetik mutizm bulgularından en az ikisinin olması ve tipik EEG ve/veya BOS 14-3-3 proteininin saptanması gereklidir. Bugün bunlara MR bulgularının da eklenmesi önerilmektedir. Creutzfeldt-Jacob hastalığının bilinen bir tedavisi yoktur. Hastalık MSS dokusu veya kornea ile direkt temas sonucu bulaĢır. Bir de kadavra dokusundan hazırlanan hormonların kullanımı ile iliĢkisi belirlenmiĢtir. Kan ve kan ürünlerinin bulaĢtırma riski düĢüktür. Ġnfeksiyöz ajan kaynatmaya, formalin ve alkole dirençlidir; ancak, 1320 C‟da 1 saat otoklava veya %5 sodyum hipoklorit‟te (çamaĢır suyu) 1 saat beklemeye duyarlıdır. Deli dana hastalığı taĢıyan sığır etinin yenmesi sonucu ortaya çıktığı düĢünülen yeni varyant Creutzfeldt-Jacob hastalığının bazı klinik özellikleri sporadik Creutzfeldt-Jacob hastalığına göre belirgin farklılıklar gösterir. Hastalık çok daha genç yaĢta baĢlar; ortalama baĢlangıç yaĢı 26‟dır. Hastalık süresi daha uzundur ve baĢlangıçta uzun bir dönem psikiyatrik belirtilerle sınırlıdır. Sporadik formda görülmeyen duysal belirtiler sıktır. Yine sporadik form için tipik olan EEG paroksizmleri görülmez. MR‟da ise talamusun pulvinar çekirdeğinde hiperintensite görülür. Yine sporadik formun aksine, varyant Creutzfeldt-Jacob hastalarının tonsil, dalak ve lenf nodu gibi lenfoid organlarında PrPsc saptanabilir ve tanıda tonsil biyopsisi kullanılabilir. Dünya Sağlık Örgütü‟nün 2001 yılında yayınladığı düzeltilmiĢ kriterlere göre varyant Creutzfeld-Jacob hastalığı kesin tanısı için progresif bir nöropsikiyatrik bozukluk ve nöropatolojik doğrulama Ģarttır. Olası (probable) varyant Creutzfeldt-Jacob hastalığı tanısı için 6 aydan uzun süren progresif bir nöropsikiyatrik bozukluğun bulunması, baĢka etyolojik neden bulunmaması, iyatrojenik veya genetik olma olasılığının bulunmamasının yanı sıra erken psikiyatrik belirtiler, duysal belirtiler, ataksi, miyokloni-kore-distoni, demans bulgularından 4‟ünün bulunması, EEG‟nin tipik paroksizmleri göstermemesi ve MR‟da pulvinar hiperintensitesinin görülmesi gereklidir. Bunun yerine progresif bir nöropsikiyatrik bozukluk ile birlikte pozitif tonsil biyopsisi de kabul edilir. 302 ġekil 5. Difüzyon ağırlıklı MR incelemelerinde Creutzfeldt-Jacob Hastalığı için çok tipik bir bulgu olan kortikal kurdele görüntüsü (Dr Hakan Gürvit ve HaĢmet Hanağası‟nın koleksiyonundan) e. AIDS ve Nörolojik Komplikasyonları Son yıllarda bütün dünyada gözlenen edinsel immün yetersizlik sendromu (AIDS), seyrek görülen veya neredeyse ortadan kalkmıĢ olan pek çok hastalığı tekrar gündeme getirmiĢtir. AIDS hastalarının yarısından fazlasında hastalığın herhangi bir döneminde nörolojik komplikasyonlar görülebilir; %5-10‟unda ise klinik tablo nörolojik bulgularla ortaya çıkabilir. AIDS hastalarında görülebilecek nörolojik komplikasyonların bir listesi Tablo 9‟da verilmektedir. Tablo 9. AIDS hastalarında görülebilen nörolojik komplikasyonlar Tutulan Fırsatçı Fırsatçı infeksiyonun tedavisi bölge infeksiyonlar Fırsatçı infeksiyon dıĢı nedenler 303 Beyin-difüz Listeria CMV Toksoplazmoz Ampisilin Gansiklovir, foskarnet Primetamin/sulfadiazin veya klindamisin -Metabolik -AIDS-demans kompleksi Beyin-fokal Toksoplazmoz Yukarısı ile aynı Sitarabin, antiretroviral ajanlar Asiklovir veya famsiklovir Amfoterisin-b -Primer MSS lenfoması -Lenfoma (primer veya metastatik) -HIV menenjiti VZV Sifiliz CMV VZV Listeria Mantar Amfoterisin-b, flusitozin Penisilin INH + rifampisin + etambutol + pirazinamid Asiklovir Asiklovir Asiklovir veya famsiklovir Penisilin Gansiklovir, foskarnet Asiklovir veya famsiklovir Ampisilin Amfoterisin-b S.aureus Uygun antibiyotik PML VZV Meninksler Sifiliz Omurilik Kranyal / periferik sinirler Kas -Vakuoler miyelopati -Lenfoma -HIV nöropatisi -CIDP -Toksik nöropati -Polimiyozit -Zidovudin miyopatisi -Noninflamatuvar miyopati CMV: sitomegalovirüs, PML: progresif multifokal lökoensefalopati, VZV: Varisella zoster virüsü, HSV: Herpes zoster virüsü, HIV: Ġnsan immün yetmezlik virüsü, CIDP: Kronik inflamatuvar demiyelinizan polinöropati AIDS-Demansı Burada beynin HIV virüsü ile doğrudan infekte olması sonucunda ortaya çıkan AIDS-demans kompleksinden kısaca söz edilecektir. Diğer infeksiyöz komplikasyonların bir kısmı bu bölümün ilgili kısımlarında anlatılmaktadır; diğer komplikasyonlar hakkında ayrıntılı bilgi için dileyen okur kaynakçada yer alan diğer kitap ve yayınlara baĢvurabilir. AIDS-demans kompleksi “kortikal” tipteki demanslarda bulunan afazi, aleksi, agrafi gibi özelliklerin bulunmadığı, davranıĢ değiĢiklikleri ve motor bozukluğun ön planda olduğu, “subkortikal” olarak adlandırılabilecek bir demans tablosudur. AIDS hastalığındaki sıklığı ile ilgili çok değiĢken rakamlar bildirilmiĢse de ilerlemiĢ AIDS hastalarında %20-30 oranında görüldüğü kabul edilmektedir. Genellikle baĢlangıcından sonra, 6 ay-1 yıl içinde ölümle sonlanan hızlı ilerleyici bir tablodur. Patolojik incelemede özellikle bazal ganglia bölgesinde perivasküler mononükleer infiltrasyon, frontal loblarda nöron kaybı, yaygın mikroglial aktivasyon ve ak maddede yaygın vakuolleĢme görülür. Vakuoler miyelopati de eĢlik edebilir. MR‟da yaygın 304 atrofi ve periventriküler simetrik ve kontrast tutmayan hiperintens alanlar görülebilir. Anti-retroviral tedavi almayan hastalarda BOS‟da ılımlı mononükleer hücre artıĢı, protein artıĢı ve intratekal IgG sentezi görülebilir; HIV RNA‟sı saptanır. Anti-retroviral tedavi altındaki hastalarda BOS bulguları silikleĢebilir. Tedavisinde en önemli nokta çok etkin AIDS tedavisinin yapılmasıdır. Bunun yanı sıra nöroprotektif ajanların etkinliği de araĢtırılmaktadır, ancak bugüne dek pek yüz güldürücü sonuç elde edilmemiĢtir. Önceden anti-retroviral almayan hastalarda bazen tedavinin baĢlanmasıyla birlikte paradoksal bir kötüleĢme ortaya çıkabilir. Ġmmün rekonstitüsyon inflamatuvar sendromu (IRIS) adı verilen bu tablo radyolojik olarak AIDS hastalarında görülebilen progresif multifokal lökoensefalopatiye (PML) benzer geniĢ lökoensefalopati alanları ile karakterizedir, ancak JC virüs izole edilemez ve histopatolojik olarak yoğun sitotoksik T-lenfosit infiltrasyonu görülür. Bu tablonun tedavisinde steroidlerin yeri olabilir. Diğer Nadir Ġnfeksiyonlar Whipple hastalığı: Tropheryma whippelii olarak adlandırılmıĢ bir bakteri tarafından oluĢturulur. Genellikle gastrointestinal yakınmalara ve eklem yakınmalarına neden olur. Halsizlik, gece terlemeleri, ateĢ, diyare, kilo kaybı, poliartrit ve lenfadenopati ile karakterize bir sistemik hastalıktır. Olguların %50‟sinde nörolojik tutulum da görülebilir; bu durum sessiz, kronik veya fulminan gidiĢli olabilir. Klinik olarak progresif demansiyel bir tablo Ģeklinde veya nöbetlerle, ataksi ile, miyoklonilerle, supranükleer oftalmoparezi ile kendini gösterebilir. Jejunal biyopside PAS pozitif inklüzyon içeren makrofajların gösterilmesi veya BOS‟ta polimeraz zincir reaksiyonu ile etken bakteri genomunun gösterilmesi ile tanı konabilir. Tedavide penisilin veya tetrasiklin yarar sağlayabilir. Toksoplazmoz: Önceleri ender rastlanan bir hastalık olan MSS toksoplazmozu, AIDS ve tedavi amaçlı immünsupresyonun yaygınlaĢmasından sonra hızla artmıĢtır. AIDS hastalarında görülen yer kaplayıcı lezyonların en sık nedeni toksoplazmozdur. Zorunlu hücre içi paraziti olan Toxoplasma gondii bağıĢıklık sistemi sağlam olan kiĢilerde çoğu zaman asemptomatik veya ılımlı bir lenfoproliferatif hastalığa yol açar ve dokularda latent olarak yerleĢir. Eğer akut infeksiyon sırasında gebelik söz konusu ise fetusta çok ciddi bir hastalık olan konjenital toksoplazmoz geliĢir. Dokularda latent olarak yerleĢme durumunda ise, daha sonra hücresel immünitenin bozulduğu bir durum ortaya çıktığında, bu doku kistleri açılır ve invazif trofozoitler dokuya yerleĢir. Bu durum beyinde genellikle multipl kistik lezyonlar (apseler) Ģeklinde karĢımıza çıkar ve fokal nörolojik bulgularla kendini gösterir. Bunun dıĢında difüz ensefalopati tablosuna ya da akut bir meningoensefalit tablosuna da yol açabildiği bilinmektedir. BağıĢıklık sistemi sağlam olan hastalarda kanda Toksoplazma antikor titresinin hızla 4 kat artıĢ göstermesi yakın tarihli bir infeksiyonu gösterir. IgM antikorları akut infeksiyondan sonra 9 aya kadar pozitif bulunabilir. BağıĢıklık sistemi bozuk kiĢilerde ise antikor titreleri düĢük bulunabilir veya negatif kalabilir. BOS‟ta da antikorlar saptanabilir. BOS‟ta mononükleer hücre artıĢı ve ılımlı protein artıĢı görülür, Ģeker hafifçe azalmıĢ olabilir. Nöroradyolojik yöntemler arasında MR, BT‟den daha duyarlıdır: tek veya multipl çevresel kontrast tutulumu gösteren yer kaplayıcı lezyon/lar görülür. Bu lezyonlardan alınan doku örneğinde trofozoitlerin gösterilmesi ile kesin tanıya varılır. Genellikle latent bir infeksiyonun reaktivasyonu söz konusu olduğundan antikorların tanıda yeri yoktur. Sadece intratekal antikor üretimi gösterilebilirse MSS toksoplazmozu tanısını destekleyebilir. AIDS‟li veya diğer nedenlere bağlı hücresel immünitesi bozulmuĢ hastalarda MSS toksoplazmozu ayırıcı tanısında MSS lenfoması, tüberkülomlar, mantar apseleri yer alır. Bu durumda invazif tanı giriĢiminden önce ampirik olarak toksoplazmoz tedavi denemesi önerilmektedir. MSS toksoplazmozu tedavisinde primetamin/sulfadiazin veya klindamisin kullanılır. Nörosistiserkoz: Sistiserkoz etkeni olan Tenia solium domuz eti ile bulaĢtığı için, bu hastalık ülkemizde ender görülür. Az piĢmiĢ domuz etinin yenmesi ile etin içindeki kistlerdeki larva barsakta yerleĢir. Tenya oluĢtuğunda yumurtaları barsak boĢluğundan venöz sistem yolu ile dokulara yayılır ve kistlere yol açar. Beyin de kistlerin tercih ettiği organlardan biridir. Kistler çok yavaĢ büyür, larvanın ölmesi ile bir inflamatuvar reaksiyon geliĢir ve kist kalsifiye olur. Klinik tablo sıklıkla nöbetlerle karakterizedir. Bazen obstrüktif hidrosefali geliĢebilir, seyrek olarak ani inme-benzeri tablolar görülebilir. BOS normal olabileceği gibi, lenfositik hücre artıĢı, ılımlı protein artıĢı, Ģeker azalması saptanabilir. BT‟de çok az kontrast tutan kalsifiye lezyonların görülmesi tanıda yardımcı olur. Çocuklarda daha akut ve daha fazla kontrast tutan lezyonlar görülebilir. Gaita incelemesinin sadece çocuklarda tanıya yardımcı rolü vardır. Tedavide prazikuantel kullanılır. Progresif multifokal lökoensefalopati: JC virüs adı verilen bir polioma virüsünün etkeni olduğu progresif multifokal lökoensefalopati (PML), hücresel bağıĢıklığın bozulduğu durumlarda ortaya çıkar. Virüs tarafından infekte olan oligodendrositlerin ölümünün yol açtığı bir lökoensefalopati tablosu ile karakterizedir. Özellikle AIDS hastalarında ve organ transplantasyonu veya otoimmün hastalık nedeniyle immünsupresif tedavi alan hastalarda görülür. MS tedavisinde kullanılan yeni bir ajan olan alfa-4 integrine karĢı monoklonal antikor 305 (natalizumab) tedavisi alan hastalarda seyrek olarak görülmesi PML‟yi tekrar gündeme taĢımıĢtır. Klinik olarak davranıĢ değiĢikliklerinin eĢlik ettiği yavaĢ progresif demansiyel bir tablo Ģeklinde karĢımıza çıkar; görme alanı defektleri de görülebilir. MR‟da multifokal, geniĢ, kontrast tutmayan ak madde hiperintensiteleri görülür. Nedeni bilinmemekle birlikte, PML‟de optik sinir ve omurilik tutulumu görülmez. BOS incelemesi normal olabileceği gibi, ılımlı pleositoz ve ılımlı protein artıĢı görülebilir. PCR ile JC virüs DNA‟sının saptanması tanı koydurucudur. PCR‟la tanı konamayan hastalarda biyopsi yararlı olabilir. Şarbon menenjiti: Ġnsanlarda nadir görülen bu zoonotik hastalık, 2001 yılında Amerika BirleĢik Devletleri‟nde biyoterörizm Ģüphesi ile gündeme gelmiĢtir. Ciltte, gastrointestinal sistemde veya akciğerlerde hastalık bulguları vardır. Olguların yaklaĢık %5‟inde Ģarbon menenjiti görülebilir. Çok hızlı progresyon gösteren akut menenjit kliniği ile karakterizedir ve saatler içinde ölümle sonlanabilir. BT ve MR‟da da kanama odakları görülebilir. BOS‟ta polimorf hakimiyetli pleositoz yanında kan da bulunur ve yanlıĢlıkla subaraknoid kanama olarak değerlendirilebilir. Genellikle protein artmıĢ, Ģeker azalmıĢ bulunur; Gram negatif çomaklar görülebilir. Çok hızlı ilerleyerek fatal sonlanabildiği için kinolonların yanı sıra iki antibiyotiğin (ampisilin, meropenem, rifampisin, vankomisin gibi) daha kullanıldığı üçlü rejim önerilmektedir. Bakteri Toksinleri ile Ortaya Çıkan Nörolojik Tablolar a. Tetanoz Zorunlu anaerob bir çomak olan Clostridium tetani, vücuda açık yaralar yolu ile girer. Yaranın büyük veya küçük olmasının bir önemi yoktur. Küçük bir çizik ile deri bütünlüğünün bozulması bile ortamda bakteri varsa tetanoza yol açabilir. Ancak yanıklar, açık ve multipl kırıklar, steril koĢullar kullanılmadan gerçekleĢtirilen ameliyatlar, umbilikal kord kesileri ve abortuslar özellikle risk taĢır. Dört klinik Ģekilde karĢımıza çıkabilir: neonatal, jeneralize, lokalize veya sefalik formları vardır. Tetanoz bulguları ortaya çıkmadan önce birkaç günden birkaç haftaya değiĢebilen bir inkübasyon dönemi vardır. Neonatal tetanoz yaĢamın ikinci haftasında genel bir güçsüzlük ve emme zorluğu ile baĢlar, daha sonra tetanik spazmlar ve rijidite geliĢir. Lokalize tetanoz genellikle yara bölgesine yakın bir bölgeye sınırlı kasılmalar ve refleks canlılığı ile karakterizedir ve zamanla ya jeneralize hale dönüĢür ya da spontan olarak düzelir. Sefalik form da bulguların baĢ ve yüz kaslarına sınırlı olduğu bir tür lokalize tetanoz formudur ve genellikle kötü prognozlu olduğu kabul edilir. Jeneralize tetanoz ise en sık karĢılaĢılan formdur. Masseter kaslarının kasılmasıyla trismus (çene kilitlenmesi) görülür. Abdominal kasların tonusu artar ve zaman zaman ani tetanik spazmlarla vücut opistotonus postürü alır. Bu spazmlar sırasında kollar fleksiyona gelir, yumruklar sıkılır, boyun, gövde ve alt ekstremite ekstansiyona gelir. Bu sırada bilinç kaybı olmaz, ancak bu spazmlar çok ağrılıdır. Ayrıca solunum yolunun kapanması riski vardır. Bulguların ortaya çıkmasından sonra tablo 10-14 gün boyunca ilerlemeye devam edebilir. Tabloya ateĢ, hipertansiyon, taĢikardi, bazen bradikardi ve aĢırı terleme gibi otonom sinir sistemi bulguları eĢlik edebilir. Bu tablodan Clostridium tetani‟nin tetanospazmin adı verilen, tetanoz toksini olarak da bilinen toksini sorumludur. Yara bölgesindeki Clostridium tetani‟lerin ürettiği tetanospazmin, nöromüsküler bileĢkede pre-sinaptik membrana bağlanarak hücre içine girer ve retrograd transport ile motor nöron boyunca ilerleyerek omurilikteki ve beyinsapındaki presinaptik glisinerjik ve GABA-erjik inhibitör hücrelere ulaĢır; bunlardan glisin ve GABA salınımını engeller. Bunun sonucunda hem motor nöronun istirahat aktivitesini arttırır, hem de bazı kasların hareketi için gerekli olan antagonist kasların normal inhibisyonunu ortadan kaldırarak Ģiddetli kasılmalara yol açar ki, bu durum karĢımıza tetanik spazmlar olarak çıkar. Bunun dıĢında omurilikteki sempatik reflekslerin de inhibisyonunu ortadan kaldırır. Tetanospazminin üçüncü etkisi de yara bölgesi çevresinde nöromüsküler bileĢke blokaji yapmasıdır. Tetanoz tanısı klinik bulgulara dayanılarak konur. EMG tanıda yol gösterici olabilir. BaĢka bir tanı koydurucu laboratuvar bulgusu yoktur. Ancak diğer olasılıkların dıĢlanması için laboratuvar incelemeleri gerekli olabilir. Tetanoz ayırıcı tanısına giren durumlar arasında striknin intoksikasyonu (striknin sadece glisinerjik nöronları inhibe eder), ilaçlara bağlı akut distonik reaksiyonlar, nadiren menenjite bağlı ense sertliği, hipokalsemiye bağlı tetani, otoimmün veya paraneoplastik bir hastalık olan “stiff man” sendromu yer alabilir. Tedavi: Tetanoz tedavisinde uygun reanimasyon koĢullarında hava yolu kontrolü ve destek tedavisinin önemi çok büyüktür. Bu sayede tetanoz mortalitesi önemli ölçüde azalmıĢtır. Bunun yanı sıra tanı koyulur koyulmaz 3000-6000 ünite insan tetanoz immünglobulini verilmelidir. Ġnsan immünglobulini yoksa at serumu verilebilir. Tetanoz aĢısı uygulanırsa tekrarları önlemesi açısından yararlı olabilir. Eğer yara yerinde infeksiyon varsa ve cerrahi olarak temizlenmesi gerekiyorsa bu yapılmalıdır ve yara bölgesi de insan tetanoz immünglobulini ile 306 infiltre edilmelidir. Aynı zamanda 10 günlük penisilin veya tetrasiklin tedavisi verilmelidir. Destek tedavisi içinde kasılmaları önleyici önlemler de yer alır. En çok tercih edilen ajanlar yüksek doz benzodiyazepinlerdir. Ancak kesilirken tepki reaksiyonuna yol açmamak için doz yavaĢça azaltılmalıdır. Baklofen veya dantrolen de kullanılabilir. Eğer bunlarla kasılmalar önlenemezse kürar ile nöromüsküler blokaj gerekli olabilir. Hepsinden önemlisi, aktif immünizasyonla tetanozun önlenmesidir. b. Difteri Çocukluk dönemindeki yaygın aĢılama sonucu nadir bir hastalık haline gelen difterinin etkeni Corynebacterium diphteriae‟nin endotoksini olguların yaklaĢık %20‟sinde nörolojik bulgulara yol açabilir. Bakteri boğazda yerleĢir ve endotoksin üretmeye baĢlar. Bunun ardından 5.-10. günler arasında yumuĢak damak felci geliĢir. Ardından diğer kranyal sinir felçleri ortaya çıkar. Ekstraoküler kaslar nadiren tutulur, ancak akomodasyon refleksi bozulur. Bazen bu tablonun ardından birkaç hafta içinde asendan simetrik sensori-motor bir polinöropati geliĢebilir. Progresyon 1-2 hafta sürdükten sonra hasta yavaĢ yavaĢ düzelmeye baĢlar. Bu tablodan endotoksinin periferik sinir proksimal bölümlerinde ve spinal köklerde yol açtığı demiyelinizasyon sorumludur. Tedavide difteri semptomları baĢlar baĢlamaz antitoksin verilmesi önerilir, ancak nörolojik komplikasyonların destek tedavisi dıĢında tedavisi yoktur. c. Botulizm Seyrek görülen ancak öldürücü bir hastalık olan botulizm, baĢlıca üç Ģekilde görülür: besinlerle ilgili botulizm, yara botulizmi ve bebeklerde görülen botulizm. Etkeni anaerob bir bakteri olan Clostridium botulinum‟un bugüne dek belirlenmiĢ 7 toksininden biridir. En sık A, B, E ve nadiren de F toksinleri ile hastalık görülmektedir. Bunlardan E toksinini üreten bakteri sporları 800 C sıcaklıkta 10 dakika ısıtma ile inaktive olurken, diğerleri 2 saat kaynatmaya bile dirençli olabilirler. Besinlere bağlı botulizm sıklıkla evde hazırlanmıĢ konserveler, uygun olmayan koĢullarda hazırlanan ve saklanan balık ve et ürünleri ile iliĢkilidir. Aynı yiyeceği yiyen birçok kiĢide birden hastalık belirtileri ortaya çıkar. Yara botulizmi ise açık fraktürlerin olduğu geniĢ ve toprakla kirlenmiĢ yaralanmalardan sonra görülür. Bebek botulizmi ise hayatın ilk 9 ayında, sıklıkla 2.-3. aylarında geliĢir. Bal yedirme ile iliĢkili olabileceği bildirilmiĢ, ancak emzirme veya biberonla besleme gibi diğer faktörlerle net bir iliĢkisi gösterilememiĢtir. Gerek yara yoluyla gerekse gastrointestinal yolla alınan Clostridium botulinum bakterileri burada çoğalırlar ve toksin üretirler. Toksin lenfatik yolla taĢınır ve üç ayrı noktaya bağlanır: 1. nöromüsküler bileĢkede presinaptik uca; 2. post-gangliyonik parasempatik sinir uçlarına; 3. otonom ganglionlara bağlanır ve asetilkolin salınımını geri dönüĢsüz olarak bloke eder. ĠyileĢme ancak yeni nöromüsküler bileĢke oluĢumu ile gerçekleĢir. Klinik tablo: Besinlere bağlı botulizmin baĢlangıcında akut bir gastroenterit- benzeri tablo görülür. Bozuk besinin alınmasından 6 saat-1 hafta sonra bulantı-kusma ve ishal görülür. Ardından tipik olarak ekstraoküler kas zaafı ve diğer kranyal sinir felçleri ile ağız kuruluğu ve kabızlık gibi otonom bozukluklar ortaya çıkar. Ağır olgularda ekstremitelerde gevĢek felç ve solunum felci geliĢebilir. Refleksler normal veya hipoaktif bulunabilir; çok nadiren duysal bulgular olabilir. Bulgular aylar içinde gerileyebilir. Tanı için öykü ve klinik bulguların yanı sıra EMG çok yararlıdır. BaĢtan düĢük olan kas aksiyon potansiyeli amplitüdünün kısa süreli maksimal kası ya da yüksek frekanslı repetitif stimülasyonla dramatik artıĢ göstermesi tipiktir. Ayrıca EMG ile ayırıcı tanıda yer alabilecek miyastenia gravis ve akut inflamatuvar demiyelinizan nöropati olasılıkları da dıĢlanmıĢ olur. Gaita veya yara materyali kültüründe Clostridium botulinum üretilebilir. BOS normaldir. Tanıda yardımcı olabilen baĢka bir laboratuvar yöntemi de yoktur. Tedavi: Botulizm hastalarında hangi toksinin sorumlu olduğu klinik olarak ayırt edilemediğinden, tanı koyulur koyulmaz trivalan antiserum verilmelidir. BaĢlangıçta 10000 ünite IM verilir ve düzelme baĢlayana kadar 50000 ü/gün dozunda devam edilir. Antiserumun ne kadar erken verilirse o kadar yararlı olacağı unutulmamalıdır. Ancak, anafilaktik reaksiyonlar yapabileceği de akılda tutulmalıdır. Ayrıca gastrointestinal kanalın magnezyum içermeyen katartiklerle temizlenmesi gerekir. Yara botulizminde yara temizliği yapılmalı ve antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır (yüksek doz penisilin). Yoğun destek tedavisi sağlanması tedavinin en önemli kısmıdır. Hastanın aylarca reanimasyon koĢullarında izlenmesi gerekli olabilir. Bunların dıĢında guanidinin yararlı olabileceği düĢünülmektedir. 307 308 MSS infeksiyonu kuĢkusu olan hastaya acil yaklaĢım algoritması Nörolojik tablo: baĢağrısı-bulantı-kusma Febril değil Diğer olasılıklar Febril MSS infeksiyonu? MSS infeksiyonu BaĢlangıç ve Seyir Akut/ hızlı Subakut/ progresif Fokal Bulgu Var Yok Kontrastlı Kranyal BT* Kitle var Lomber Ponksiyon** NöroĢirürji Bulanık Berrak Bakteriyel menenjit a. Yetersiz tedavili bakteriyel menenjit b. Tbc menenjit c. Viral menenjit d. Diğer*** *Eğer akut pürülan menenjit kuĢkusu varsa ve BT ve/veya LP yapılması tedaviye baĢlanmasını geciktirecekse, ilk IV doz antibiyotik verildikten sonra bu incelemeler yapılmalıdır. **Bakınız lomber ponksiyonun kontrindikasyonları ***Diğer olasılıklar bölümde ayrıntılı olarak verilmektedir 309 SĠNĠR SĠSTEMĠNĠN DOĞUMSAL HASARLARI VE GELĠġĠMSEL HASTALIKLARI Zuhal Yapıcı EMBRĠYOLOJĠ Gestasyonun 2. haftasında ektodermden nöronal tabaka ve nöral tüp oluĢmaya baĢlar. 25-28. günlerde nöral tüpün rostral kısmında 3 beyin vezikülü oluĢur: Forebrain (prosensefalon), midbrain (mezensefalon) ve hindbrain (rombensefalon). Altıncı haftadan itibaren bu veziküller farklılaĢarak prosensefalondan telansefalon ve diensefalon oluĢur. Bunlardan da korteks, hemisferler, talamus ve hipofiz gibi yapılar meydana gelir. Mezensefalondan mezensefalonun iç yapısı geliĢir, rombensefalondan pons, serebellum ve medulla oblongata farklılaĢırlar. Dorsal indüksiyonun gerçekleĢtiği 2-5. haftalar arasında olan problemlerle anensefali, miyelosel, Arnold-Chiari I-II gibi malformasyonlar oluĢurken, ventral indüksiyonun olduğu 5-10. haftalar arasındaki problemlerle Dandy-Walker, holoprosenfaliler, serebellar hipoplaziler, Arnold-Chiari IV gibi malformasyonlar ortaya çıkmaktadır. Gestasyonun 7. haftasında lateral ventrikülün subepandimal tabakasında proliferasyona uğrayan kök hücrelerden nöron ve glialar meydana gelir. Bu bölgeye germinal matriks ya da germinal zon denir. Gestasyonun 8. haftasında ilk genç nöronlar germinal matriksten serebral korteksi oluĢturmak üzere radyal olarak göçe baĢlarlar (nöronal migrasyon). Bu programlanmıĢ sürecin büyük bir bölümü gestasyonun 7-24. haftaları arasında gerçekleĢir. Bu nedenle 7-24. haftalar arasındaki zararlar ( intrauterin infeksiyonlar, toksinler, kromozomal mutasyonlar, iskemi) serebral kortikal geliĢim malformasyonlarını meydana getirir. Fakat daha sonraki haftalarda da malformasyonlar oluĢabilir. Tuberoskleroz ve nörofibramatöz gibi nörokütane hastalıklar büyük ölçüde gestasyonun 8. haftasında nöronal proliferasyon ve farklılaĢmayı etkileyen nedenlerle ortaya çıkarlar. Tüm bu geliĢim sürecini etkileyen ajanların etki Ģiddeti ve süresine göre çoğu zaman tek bir anomali değil birkaç anomali birlikte meydana gelir. Örneğin aynı olguda agiri-pakigiri hem polimikrogiri hem değiĢik derecelerde korpus kallozum anomalisi ya da nörokütane hastalıklar görülebilir. NÖRĠLASYON DEFEKTLERĠ (Nöral Tüp Kapanma Defektleri) Ġntrauterin (ĠU) 3. ve 4. haftalarda nöral tüpte kapanma sorunu olursa disrafik tablolar ortaya çıkar. Anterior nöropor denilen bölge rostral parçanın en geniĢ kısmını oluĢturur. Anensefali anterior nöroporun, miyelomeningosel ise posterior nöroporun kapanamaması nedeni ile meydana gelir. Anensefalilerin yarısından daha azı canlı doğar ve 1 ay içinde kaybedilir. Kafa derisi yoktur ve kafatası da verteksten foramen magnuma kadar saptanamaz. Hemorajik ve fibrotik görünen beyinde ön beyin yapıları hiç oluĢmazken arka beynin daha küçük bir kısmı da diensefalondan geliĢir. Orbitalar sığ ve gözler ise öne doğru çıkıktır. Boyun retrofleksiyon postüründe ve kolların proksimal kısımları bacaklara göre daha uzundur. Anensefalinin ikinci doğumda görülme Ģansı ilk doğumdan sonra 2-5 kat artmaktadır. Ġki anensefalik doğumdan sonra ise bu olasılık ikiye katlanır. Ensefalosel, üzeri cilt dokusu ile örtülü olarak, korteks ve meninkslerin kafatasındaki defektten dıĢarı doğru protrüzyonudur. En çok oksipital bölgede orta hatta rastlanır. Çapı çok küçük ya da kafatası büyüklüğünde olabilir. Büyük olması içeriğinin belirleyici bir özelliği değildir. Sapsız olan ensefalosellerde sıklıkla beyin dokusu bulunmaktadır. Genellikle serebral hemisferler, serebellum ve orta beyin malformasyonları ile birliktedirler. MR incelemesi doku içeriğini belirlemek amacıyla yapılır. Cerrahi giriĢim nöral dokunun bulunmadığı oksipital meningosellerde iyi sonuçlar verir. Beyin dokusu protrüzyonu ve ek malformasyonların olduğu çocuklar süt çocukluğu (SÇ) döneminde kaybedilmektedirler. 310 Arnold-Chiari Malformasyonları Chiari I malformasyonu kaudal serebellar tonsiller ektopi olarak da tanımlanır. Serebellar tonsillerin foramen magnum altına doğru uzanması ile karakterizedir. Bazen medulla da buna katılabilir. Klinik olarak asemptomatik olabildiği gibi oksipital baĢağrısı veya boyun ağrısı, alt kranyal sinir parezileri veya sirengomiyeliye sekonder olarak ekstremitelerde disosiye duyu kusurları görülür. Çocuklarda orofarengeal fonksiyon bozukluğu, uyku-apne sendromu, aĢağı vurumlu nistagmus, boyunda hiperekstansiyon postürü gibi tablolar da bildirilmiĢtir. Bu olgularda posterior fossa küçük ve klivus kısadır. Posterior fossa boyutuyla serebellar ektopi derecesi birbiriyle iliĢkilidir. Bu hastalarda mutlaka spinal görüntüleme yaparak sirengohidromiyeli araĢtırılmalıdır (%20-65). Eğer servikomedüller açıya bası yoksa eriĢkinlerde çoğunlukla sagital MR kesitlerinde bazisten geçen çizgiyi 5 mm geçen serebellar ektopilerin klinik semptom vermediği düĢünülür. Milhorat ve arkadaĢlarının serisinde ve baĢka yazılarda da klinik semptomlar foramen magnumu 5 mm.den fazla geçiĢ ve subaraknoid mesafede kapalılık varsa klinik semptomların görülme olasılığı çok yüksektir (%91). Ancak 5-15 yaĢ arası çocuklarda asemptomatik 6 mm. ektopiler söz konusu olabilir. Rutin bir MR incelemesi Chiari I tanısı için yeterlidir, fakat semptomatik olguların tamamına yakınında foramen magnum seviyesinde yapılan BOS akımı çalıĢmalarının patolojik sonuç verdiği de akılda tutulmalıdır. Chiari II malformasyonu Chiari I özelliklerine ilave olarak medulla ve 4.ventrikülün kaudale doğru yer değiĢtirmesidir. 4.ventrikül sıklıkla medullanın altında, servikal spinal kordun posteriorunda kistik bir yapı Ģeklinde bulunur. Beyin sapı elongasyon ve distorsiyona uğramıĢtır. Servikal spinal kord aĢağı doğru yer değiĢtirir ve üst servikal sinir kökleri kendi nöral foraminalarında asılı kalırlar. Hastaların % 70‟inde servikomedüller bileĢke karakteristik bir katlanma oluĢturur. Miyelomeningosel, hidrosefali ve posterior fossanın hipoplastik olması gibi anomaliler hemen daima eĢlik eder. Miyelomeningoselli bebekler intrauterin (ĠU) dönemde ultrasonografi (US) ile yada amniosentezde alfa-fetoproteinin yükselmesi ile tanınır. Supratentoryal olarak korpus kallozum hipoplazileri de % 70-90 oranında eĢlik edebilir. Chiari III‟de serebellum ve bazen de beyinsapı infratentoryal meningoensefalosele doğru uzanmıĢtır. Oldukça nadir görülür. Chiari IV malformasyonunda serebellum ve beyin sapı hipoplaziktir. Dandy-Walker malformasyonun bir varyantı olarak kabul edenler de vardır. Chiari malformasyonlarının alt tiplerinde ek olarak kemik anomalileri (baziler impresyon, atlasın oksipitalizasyonu, C1 spina bifida) de bulunabilir. Bu malformasyonlar en iyi beyin ve spinal kordun sagital MR incelemelerinde saptanır. Bu incelemede sirenks ve beyinsapı basıları net olarak görülebilmektedir. Semptomlara yönelik olarak beyin sapı dekompresyonu ya da sirenks drenajına yönelik cerrahi tedavi yapılır. PROSENSEFALĠZASYON DEFEKTLERĠ Holoprosensefaliler telensefalondan iki ayrı hemisfer oluĢumu sırasında ayrılma gerçekleĢmezse meydana gelir. En ağır Ģekli olan alobar holoprosensefali pek çok dismorfik özellikle birlikte olup klinik olarak da ağırdır. Lobar ve semilobar olanlar göreceli olarak daha hafif klinik gösterirler. Tam bir holoprosensefalide limbik korteks ile örtülmüĢ orta hat vezikülü ile birlikte minimal bir beyin dokusu vardır. Hafif olgularda 3. ventrikül ve diensefalon ayrıĢabilmiĢ ve hemisferler oksipital lobda parsiyel olarak oluĢmuĢlardır. Korpus kallozum yoktur ya da hipoplaziktir. Bu spektrumun en hafif olguları (arinensefali) tek ya da iki yanlı koku yollarının yokluğu ve koku alma bölgesinin aplazisi ile birliktedir. Bunlarda hemisferler arası yarık tamdır, korpus kallozum tam veya parsiyel olarak oluĢmuĢtur. Holoprosensefali ile doğan çocuklarda sıklıkla 13. (Patau sendromu) ve 18. (Edward sendromu) kromozom trizomisi saptanabilmektedir. Hemen daima kranyofasyal displazilerle birliktedirler ve bunlar da orta hat yerleĢimli olurlar (hipotelorizm, yassı burun, yarık dudak ve damak gibi). Sık rastlanılan organ malformasyonları ise konjenital kalp defektleri, el ve ayaklarda çomak parmak, polidaktili ve sindaktili, genitoüriner sistem hipoplazileri, aksesuar dalak ve karaciğer ve barsaklarda malrotasyon olarak sayılabilir. Hipotoni, mikrosefali, apne epizodları ve nöbetler neonatal dönemdeki belirtilerdir. YaĢayan çocuklarda ciddi zeka, motor ve duysal defektler vardır. Sadece arinenseaflisi olan çocuklar fiziksel olarak sağlıklıdır, ancak öğrenme güçlüğü ve nöbetler gibi 311 minör nörolojik defektler gösterebilirler. Orta hat fasyal deformiteleri olan her çocukta özellikle de diğer organ malformasyonları varsa mutlaka holoprosensefalilerden Ģüphe etmek ve araĢtırmak gerekir. Korpus kallozum oluĢumu 7. haftada telensefalondan kommisural tabaka geliĢimini takip ederek 8-20 haftalar arasında devam eder. Önden arkaya doğru rostrum, genu, gövde, isthmus ve spleniumdan oluĢur. Embriyolojik geliĢim sırasında splenium diğerlerine göre daha erken geliĢir. Bu bilgiye göre eğer genu ve gövdede defekt varsa ve buna karĢın splenium ve rostrum normal görünüyorsa bu durum hipogenetik değil sekonder hasarlanmadır. Bu kural bir tek holoprosensefalide geçerli değildir ve bu grupta atipik kallozal anomaliler görülür. Korpus kallozum, anterior kommisur ve hipokampal kommisur anomalileri prosensefalizasyon defektlerinde hemen daima birlikte bulunmaktadırlar. Aynı zamanda çeĢitli baĢka malformasyonlarla (Dandy-Walker malformasyonu, ensefalosel, migrasyon anomalileri), metabolik defektlerle (glisin ensefalopatisi vb.) ve tek gen defekti olarak da rastlanmaktadır. Kallozal agenezi, Aicardi sendromu (infantil spazmlar, korpus kallozum agenezisi vd. orta hat anomalileri, retinal malformasyonlar), Andermann sendromu (otozomal resesif korpus kallozum agenezisi, mental gerilik ve periferik nöropati), 8, 11 ve 13. kromozom trizomilerinde de görülür. Ġzole kallozal agenezi (ġekil 1a ve 1b) klinik olarak belirti vermeyebilir, ancak interhemisferik transformasyonu gösteren özel testlerle anlaĢılabilir. Çoğu hastada mental retardasyon ve öğrenme güçlüğüne rastlanmaktadır. Agenezide lateral ventriküller düz ve birbirine paralel olup frontalde daha belirgin görülürler. Hipogenezide ventriküllerin arka parçası geniĢler, oksipital hornlar dilate olur. Buna kolposefali denir. ġekil 1a. T1 ağırlıklı sagital MR kesitinde korpus kallozum agenezisi (2.5 yaĢında, dirençli epileptik nöbetler, mental gerilik) 312 ġekil 1b. T1 ağırlıklı aksiyel kesitte kolposefalik görünüm SEREBRAL KORTĠKAL GELĠġĠM MALFORMASYONLARI Şizensefali Agenetik porensefali olarak da isimlendirilir. Hemisferde ventrikülün epandimal yüzeyinden korteksin pia örtüsüne kadar uzanan, gri madde ile çevrili bir yarıktır. Bu gri madde normal olabileceği gibi pakigirik veya polimikrogirik de olabilir. Bazıları ĠU 2. trimestirde transmental hasara uğrayarak, bazıları da EMX2 (homebox) geninin mutasyonu ile meydana gelir. %60’ı tek taraflı, %40’ı iki taraflı (ġekil 2) görülür. Kapalı tipte olanlarda BOS yolu tıkalı iken açık dudaklı olanlarda BOS ile dolu olan Ģizensefalik yarık subaraknoid mesafe ile iliĢkilidir. Kliniğin ağırlığı tutulan beyin bölümü ile ilgilidir. Tipik olarak nöbet, hemiparezi, tetraparezi ve değiĢik derecelerde geliĢme geriliği saptanır. 313 ġekil 2. T1 ağırlıklı aksiyel MR kesitinde sağ frontal lateral ventrikül trigonuna uzanım gösteren displastik korteksin çevrelediği kapalı dudak Ģizensefali; sol frontoparietal açık dudak Ģizensafali (6 yaĢında, mikrosefali, mental gerilik, solda belirgin spastik tetraparezi). Hemimegalensefali Bir hemisferin tamamı veya bir kısmının hamartamatöz büyümesi ile bazı olgularda nöronal proliferasyon, migrasyon, organizasyon anomalilerinin de birlikte görüldüğü patolojilerdir. Ġzole olanlarda hemisfer hipertrofisinin yanı sıra aynı taraf vücut yarısında da hipertrofi olabilir. Çocuklar genellikle makrosefalik doğarlar. Ġlk yaĢta hemiparezi saptanır. Hastalar çoğunlukla epileptik nöbetlerle baĢvururlar. Nörokütane hastalıklarla birlikte olanlarda epidermal nevüs sendromu, Proteus sendromu, hipomelanosis Ito, tuberoskleroz gibi hastalıklar söz konusudur. Etkilenen hemisferde pakigiri, polimikrogiri, heterotopi bulunabilir, nöron sayısı azalmıĢ, glia hücreleri artmıĢtır (ġekil 3). 314 ġekil 3. T1 ağırlıklı aksiyel MR kesitinde sağ hemimegalensefali, sağda agiri-pakigiri, subepandimal heterotopi, sağ lateral ventrikül ektazisi (12 yaĢında, ağır mental gerilik, sol spastik hemiparezi, epilepsi). Lizensefali Düz beyin anlamına gelen lizensefali hiç girus olmaması veya az sayıda girus-sulkus bulunmasıdır. Girus yokluğuna agiri, birkaç kaba, düz girus varlığına da pakigiri denmektedir. Lizensefali genel anlamda agiri-pakigiri kompleksi olarak da kullanılmaktadır. Fakat bazı yazılarda komplet lizensefali agiri ile eĢ anlamlı olarak yer alırken, inkomplet lizensefali agiri-pakigiri tablosunu ifade etmek için kullanılabilmektedir. Nöron migrasyonu durduğunda tip I (klasik) lizensefali, aĢırı migrasyon olduğunda tip II (cobblestone-parke taĢı) lizensefali meydana gelmektedir. Her iki tip lizensefalide de hastalar mental ve fiziksel olarak baĢkalarına bağımlıdırlar. Tip I (Klasik) lizensefali: Makroskopik olarak beyin yüzeyi düz, transvers kesitlerde “8” Ģeklinde (ġekil 4a), silvian fissürler vertikal yerleĢimli, lateral ventrikül oksipital hornları embriyodakine benzer Ģekilde ektazik, korpus kallozum hipo/agenetik, beyinsapı ve serebellum değiĢik derecelerde hipogenetik görülür. ġekil 4a. Bilgisayarlı tomografi kesitinde Tip I lizensefali (5 yaĢında, ağır motor-mental gerilik, epileptik nöbetler, mikrosefali). a. 17p 13.3 delesyonlu çoğu hastada (LIS1 mutasyonu) agiri parietooksipital, pakigiri de frontotemporal bölgelerde görülür. Miller-Dieker sendromunda (bitemporal çöküklük, belirgin alın, küçük çene, düĢük kulak, kısa burun, genital ve kardiak anomaliler) bu delesyon % 90-92 oranında saptanmıĢtır. Bazılarında ise halka Ģeklinde 17. kromozom bulunmuĢtur. Ġzole lizensefali sekansında ise dismorfik özellikler daha hafif olup 17p delesyonu % 44 oranında saptanmıĢtır. b. X-e bağlı geçiĢli lizensefalide (DCX mutasyonu) lokus Xq 22.3-q23 olarak belirlenmiĢtir ve erkek çocuklar hastadır. Bu grupta agiri-pakigiri frontal bölgede daha belirgin olarak görülmektedir. Bu çocukların annelerinde band heterotopi saptanabilir. 315 Zaman içinde bu mutasyonlara genital malformasyonların da bulunduğu ARX mutasyonu, serebellar hipoplazinin eĢlik ettiği RELN, VLDRL ve TUBA3 gibi gen mutasyonları eklenmiĢtir. Klasik lizensefalilerin bu sayılan sendromlarında MR görüntüleri genellikle komplet lizensefali Ģeklindedir. Komplet lizensefaliler hipotonik doğar ve hızlıca orofarengeal ve apandiküler spastisite geliĢtirirler. Ġnkomplet lizensefalilerde klinik daha hafiftir. Ciddi olgularda infantil spazm ve dirençli nöbetlerle kalp, böbrek ve göz anomalileri gibi sistemik problemler de görülür. Bu olgularda pakigiri ile birlikte normal veya agirik korteks de eĢlik eder. Tip II (Cobblestone) lizensefali: Müsküler distrofileri de içeren heterojen bir gruptur. Doğumda hipotoniktirler ve genel bir kas güçsüzlüğü vardır. DeğiĢik derecelerde eklem kontraktürleri eĢlik eder. Çoğu hastada MSS ve oküler anomaliler de birlikte bulunur. Bu çocuklarda müsküler disfonksiyonun nedeni bir grup proteinin eksik olmasıdır. Bu proteinler kas kontraksiyonunun yanı sıra MSS geliĢiminde de etkili oldukları için MSS anomalileri de birlikte görülmektedir. Bu proteinlerin en iyi bilineni bir laminin formu olan merozindir ve oligodendrosit prekürsörlerinin migrasyonu için gereklidir. Eksikliğinde miyelinizasyon da bozulur. Glia ve retina membranında bulunan diğer proteinler nöronal migrasyonu sonlandırma ve korteks organizasyonunda rol oynarlar. Bunların eksikliğinde nöronların aĢırı migrasyonu olur (Cobblestone yapı). Fukayama ve kas-göz-beyin hastalığında laminin 1 ve 2 (nöron migrasyonunda uyarıcı ve kılavuz olarak rol oynarlar), Walker-2 eksiktir. Bu tip lizensefalik MR’lerde dizorganize kortikal nöronların tipik olarak bantlar halinde beyaz madde içine doğru uzandığı görülür. Bu bantlar kimi zaman beyaz maddeden subaraknoid alana kadar uzanırlar. Fukayama tip konjenital müsküler distrofi de pakigiri ve polimikrogiri gibi giral anomaliler sık görülür. Japon halkında ağırlıklı görülen bir hastalıktır. Walker-Warburg Sendromu (WWS): Tip II lizensefali bulguları ile birlikte korteks kalınlığı, birkaç sığ sulkus, serebellar hipoplazi, kallozal hipogenezi ve hidrosefali belli baĢlı saptanan görüntüleme özellikleridir. Doğumdan itibaren ciddi nörolojik tutulum vardır. Retinal displazi, mikroftalmi, katarakt, optik sinir hipoplazisi ve konjenital glokom olabilmektedir. Kötü prognozludur; hastalar aylar, yıllar içinde kaybedilirler. Kas-göz-beyin hastalığı (Santavuori): Hastalık özellikleri WWS’ye benzer ancak daha iyi seyirlidir. Tip II lizensefali bulgularının yanı sıra korteks kalınlığında artma, sulkus sayısında azlık ve sığlık, miyelinizasyon geriliği, ventriküler ektazi, silvian fissürlerde geniĢlik, septum pellisidum yokluğu, kallozal, pons ve serebellum hipoplazileri ve serebellar kortikal kistler görülür. Çocuk doğuĢtan itibaren hipotoniktir ve vizyon bozukluğu vardır. Epilepsi ve mental gerilik sıktır, spastisite 5 yaĢından sonra baĢlar. Bu gruplar dıĢında kas-göz bulguları olmayan fakat tip II lizensefali bulguları olan hastalar da tanımlanmıĢtır. Bu grup lizensefalilerde POMT, FKRP, POMG, FCMD gibi gen mutasyonları saptanmıĢtır. Heterotopi Radial migrasyonun durmasıyla sinir hücrelerinin anormal lokalizasyonlarda yerleĢmesine gri madde heterotopileri denir. Genellikle diğer anomalilerle birliktedir. Bu tabloda hemen daima epileptik nöbet vardır. Klinik ve prognostik değerlendirme amacıyla 3 bölümde incelenir: Subepandimal heterotopi: Çoğunlukla lateral ventrikül trigonu ile temporooksipital bölgelerde ve asimetrik yerleĢimlidirler. Ġzole olanlar sporadik veya ailesel olsun genellikle hafif klinik semptom verirler. Bunların motor geliĢimleri normal olup 2. dekadda nöbetler baĢlar. Ailesel olanlarda FLNA (Xq), ARFGEF2 (20q), ASPM (1q) ve MCPH1 (8p) gibi mutasyonlar saptanmıĢtır. Bu kız çocuklarda genellikle büyük sisterna magna da saptanır. MR’de düz, ovoid kitleler Ģeklinde ve tüm sekanslarda gri madde ile izointens izlenir. Ovoid olanların uzun aksı komĢu ventrikül duvarına paraleldir. Ayırıcı tanıda tuberosklerozun subepandimal hamartomları yer alır. Bunlarda sınırlar düzensiz, aksları ventrikül duvarına dik ve beyaz madde ile izo/hipointens görülür. 316 Fokal subkortikal heterotopi: MR’de tüm sekanslarda gri madde ile izointens ve heterojen olarak izlenir. Bazen multinodüler gri madde kitleleri olarak bazen de bandlar Ģeklinde saptanır. O taraf hemisferde küçüklük, ince korteks, sığ sulkus görülebilir. Kitle etkisi görülürse tümörler ile ayırıcı tanı gerekir. Olguların % 70’inde kallozal hipogenezi/agenezi bulunur. DeğiĢik derecelerde motor ve mental gerilik saptanır. Bant heterotopi (Double Cortex): DeğiĢik derecelerde mental gerilik ve çok çeĢitli nöbetler ile ortaya çıkar. Herhangi bir yaĢta da baĢlayabilir. Hafif nöbetler dıĢında patolojik bulgu saptanmayabilir. Xq22.3-q23 üzerinde XLIS geni (doublecortin) sorumludur ve olguların % 90’ından fazlası kızdır. MR’de lateral ventrikül ile korteks arasında homojen bir bant Ģeklindedir ve korteks ile bant arasında beyaz madde vardır (ġekil 4b). Bant heterotopi parsiyel veya total olabilir. Bant ne kadar kalın ise prognoz o kadar ağırdır. ġekil 4b. T2 ağırlıklı aksiyel MR kesitlerinde bant heterotopi (10 yaĢında kız, Lennox-Gastaut sendromu). Polimikrogiri (PMG) Nöronlar migrasyona uğradıktan sonra kortekste oluĢan organizasyon bozukluğu polimikrogirik yapıyı oluĢturur. Ultrastrüktürel olarak hepsinde korteksin normal 6 tabakalı düzeni bozulmuĢtur. Tanım kortikal displaziye benzemekle birlikte, bu son durum daha küçük bir bölgede veya fokal transmental displazi varlığında (anormal kök hücrelerin oluĢturduğu serebral yapı) söz konusudur. PMG ise daha büyük bir bölgede olur ve çok sayıda minik giruslardan oluĢur. ĠU iskemik olaylar, kromozomal mutasyonlar, sitomegalovirus infeksiyonu gibi pek çok nedenler sorumlu tutulabilir. Klinik özelikler tutulan beyin bölgesine bağlı olarak fokal nörolojik 317 bulgular, epileptik nöbetler, değiĢik derecelerde motor-mental gerilik olarak saptanmaktadır. Herhangi bir yaĢta klinik belirtiler ortaya çıkabilir. En sık görülen lokalizasyon silvian fissur çevresidir. Konjenital bilateral perisilvian sendrom (bilateral operküler PMG), psödobulber felç, epilepsi, mental gerilik ve bazı dismorfik özelliklerin olduğu özel bir sendromdur (ġekil 5a ve b) Bilateral F-PPMG’de 16q’da GPR5b mutasyonu saptanmıĢ, bilateral perisilvian PMG’de Xq28 bölgesi sorumlu tutulmuĢtur. ġekil 5a ve ġekil 5b. T1 ağırlıklı aksiyel MR kesitlerinde bilateral perisilvian polimikrogiri (13 yaĢında, mental gerilik, epileptik nöbetler, operküler sendrom). Fokal Kortikal Displazi Kortikal laminasyonda anomali bulunmaktadır. Histolojik olarak gri-beyaz madde bileĢkesindeki düzensizlik, beyaz maddeye doğru uzanan gri madde parçası olarak fark edilir (ġekil 6). MR’de çok küçük olanların saptanabilmesi için yüzey koilleri ve üç boyutlu görüntüler kullanılır. Nöbeti olan bir hastada teyit etmek için PET ve SPECT’ten yararlanılabilir. Bu hastaların nörolojik muayeneleri normal olabilmekte ve genellikle fokal ve/veya sekonder jeneralize nöbetleri görülmektedir. 318 ġekil 6. T1 ağırlıklı aksiyel MR kesitinde sol frontal fokal kortikal displazi (7 yaĢında, perseverasyon, agresyon, anlamsız davranıĢlar ve epilepsi). Serebral kortikal geliĢim malformasyonlarında motor-mental geliĢme geriliği ve epileptik nöbetler hemen daima ortak klinik özelliklerdir. Tanı için MR incelemesinin yanı sıra çoğu olguda kromozom analizi yapmak gerekmektedir. Nöbetler tiplerine göre antiepileptik ilaçlarla tedavi edilir. Ağır malformasyonların bir kısmı SÇ döneminde kaybedilirken bir kısmı da sekelli olarak daha uzun bir yaĢam sürebilir. Sadece epileptik nöbetlerle yada minimal problemlerle normal bir yaĢam da mümkün olabilmektedir. Kromozom Anomalilerinde Görülen Beyin Malformasyonları En sık görülenleri arasında Down, Edward, Patau sendromları ile frajil-X sendromu sayılabilir. Down sendromu (21. kromzom trizomisi) en sık görülen kromozom anomalisi olup MR‟de kranyal bölgede brakisefali, mikrosefali, frontal lobların ön-arka çapında küçüklük, serebellum ve pons hipoplazisi saptanır. Servikal spinal bölgede ligaman laksitesine bağlı olarak atlanto-aksiyel subluksasyon sık görülebilmektedir. Mental geriliğin sık rastlanan bir nedeni olan Frajil-X‟de sorumlu kromozom anomalisi Xq27.3 olarak belirlenmiĢtir. Belirgin alın, büyük kulak, otistik özellikler gibi klinik bulgular ile birlikte MR‟de subepandimal heterotopi ve serebellar vermis hipoplazileri saptanabilmektedir. MAKROSEFALĠ BaĢ çevresinin 90 persantilin (p) üzerinde olduğu durumlara makrosefali denir. Bu terim mutlaka patoloji varlığı anlamına gelmez. Ayrıca hidrosefali ve megalensefali ile eĢ anlamlı olarak kullanılamaz. Böyle bir durumla karĢılaĢıldığında mutlaka anne ve babanın baĢ çevresi öğrenilmeli ve hastanın kliniği ile birlikte değerlendirilmelidir. Ailevi makrosefalilerde kafa büyüklüğü 98 p‟in üzerindedir, daha çok erkek çocuklarda rastlanır ve otozomal dominant geçiĢ fakat tam olmayan bir penetrans gösterir. Makrosefalinin baĢlıca nedenleri: A. Hidrosefali ya da kafa içi BOS‟un arttığı durumlar: (Tablo 1) a. Komünikan (nonobstrüktif): Subaraknoid aralık ve ventriküller arasında BOS akıĢı serbesttir. 319 b.Nonkomünikan (obstrüktif): BOS akıĢ yolları üzerinde obstrüksiyon vardır. B. Megalensefali olan durumlar: (Tablo 2) a. Anatomik: Çocuklar doğduklarında makrosefaliktirler fakat intrakranyal basınç normaldir. b. Metabolik: Doğumda normosefaliktirler ancak neonatal dönemde megalensefali geliĢmeye baĢlar. C. Kafa kemiklerinin kalınlaşmasına bağlı geliĢen makrosefaliler: Kafa çevresi doğumda normaldir ve geniĢleme yenidoğan (YD) döneminde değil süt çocuğu (SÇ) döneminde olur. BaĢlıca nedenler hiperfosfatemi, osteopetrozis, osteogenezis imperfekta, rikets, kleidokranyal dizostoz, orodijitofasial dizostozdur. Tablo 1. Hidrosefali nedenleri. 1. Komünikan Akondroplazi Baziler impresyon Subaraknoid aralığın selim geniĢlemesi Subdural koleksiyon Koroid pleksus papilloması Meninks maliniteleri Posthemorajik, postinfeksiyöz 2. Nonkomünikan: Akuadukt stenozu (infeksiyoz, X‟e bağlı geçiĢ) Arnold-Chiari malformasyonu Dandy-Walker malformasyonu Klippel-Feil sendromu Yer kaplayan lezyonlar (Apse, hematom, tümör, Galen ven malformasyonu) Walker-Warburg sendromu 3. Hidranensefali: Holoprosensefali Masif hidrosefali Porensefali 320 Tablo 2. Megalensefali nedenleri HĠDROSEFALĠLER 1. Anatomik megalensefali Genetik megalensefali Akondroplazi ile birlikte Gigantizm ile birlikte Nörokütane hastalıklar Ito Hipomelanozu Inkontinentiya pigmenti Linear nevus sebaseus sendromu Nörofibromatoz Tuberoskleroz 2.Metabolik megalensefali Alexander hastalığı Canavan hastalığı Galaktozemi Gangliosidoz Globoid lökodistrofi Glutarik asidüri- Tip I Hafif klinik gidiĢli lökoensefalopati Akağaç Ģurubu hastalığı “Maple syrup urine disease”ı Metakromatik lökodistrofi Mukopolisakkaridoz L-2 (OH) glutarik asidüri Megalensefalik kistik lökoensefalopati Komünikan Hidrosefaliler Komünikan hidrosefaliler genellikle menenjit veya subaraknoid kanama sonrasında BOS emiliminin bozulması ile oluĢurlar. Hidrosefaliye neden olabilen infeksiyonlar peri-postnatal bakteriyel, parazitik, granülomatöz infeksiyonlar yanı sıra ĠU TORCH grubu etkenler de olabilir. BaĢlıca lösemi ve primer beyin tümörlerine bağlı olarak ortaya çıkan meninks infiltrasyonları ise sık görülmez. Koroid pleksus papillomalarında BOS aĢırı yapılır ancak BOS emilimindeki potansiyel hız kolayca hidrosefali oluĢmasına izin vermez. Bu tümörler daha çok bir veya daha fazla ventrikülde tıkanmaya neden olarak obstrüktif tipte hidrosefaliye yol açarlar. Akondroplazi Otozomal dominant geçiĢli, iskelet deformiteleri ve geliĢme geriliğine neden olan bir tablodur. BaĢlıca klinik özellikleri makrosefali, ekstremitelerde rizomelik kısalık (ekstremite proksimal parçasının distal parçasından daha kısa olması) ve enkondral kemik geliĢimindeki bozukluğa bağlı anormal yüz görünümüdür. 321 YD‟da megalensefali vardır fakat hidrosefali saptanmaz. SÇ döneminde posterior fossadaki venöz sinuslerde darlığa bağlı olarak venöz akım güçleĢir ve venöz basınç artarak BOS geri alınımı bozulur. Bu durum ventriküllerin geniĢlemesine neden olur. Hastalarda ayrıca servikomedüller basıya bağlı olarak dispne, refleks canlılığı, spastisite ve duyu kusurları görülebilir. Mutasyona sık olarak rastlanır. Tanı klinik özelliklere dayanır. BT‟de posterior fossanın darlığı, sfenoid sinüsün geniĢliği, bazen baziler bası dikkati çeker. Ventrikül geniĢliği YD‟da normalken SÇ döneminde orta ya da ileri geniĢlik görülmeye baĢlar. Fakat baĢlangıçtaki geniĢlemeden sonra stabilleĢerek nadiren cerrahi giriĢime ihtiyaç duyulur. Progresif servikomedüller bası durumunda dekompresyon gerekebilir. Subaraknoid aralığın selim genişlemesi (eksternal hidrosefali, ekstraventriküler hidrosefali, selim subdural efüzyon, selim ekstraserebral sıvı toplanması) Makrosefali nedenleri arasında nispeten sık görülmektedir. Bazı SÇ‟nun babalarında da makrosefali olması tablonun genetik olabileceğini düĢündürmektedir. Kız çocuklarda daha sık rastlanan bu durumda doğumda baĢ çevresinin 90 p üzerinde olması, seri ölçümlerde 98 p civarında seyretmesi ve anterior fontanelin geniĢ fakat yumuĢak oluĢu baĢlıca klinik özelliklerdir. Bu çocuklarda motor ve mental geliĢim normal olup nörolojik defisit bulunmaz. BT‟de frontal subaraknoid mesafenin, silvian fissurun ve diğer sulkusların geniĢlediği, ventriküllerin ise normal veya minimal geniĢlediği görülür (ġekil 7). SÇ‟nda normal subaraknoid mesafe limiti 5.7 mm, silvien fissur ise 7.6 mm olarak düĢünülmektedir. Bu bebeklerde baĢ çevresi takibi ile çoğunda tanıdan sonraki 6 ayda baĢ büyüme hız eğrisinin normal seyretmeye baĢladığı saptanır. Büyüme hızı beklenenin üzerinde, nörolojik muayenede anormal bulgular ve geliĢme geriliği söz konusu olduğunda BT tekrarı, yakın takip ve gerekirse ventriküloperitoneal Ģant operasyonu gündeme gelebilir. ġekil 7. T1 aksiyel MR kesitinde ön bölgelerde belirgin subaraknoid mesafe artıĢı 322 Subdural Kolleksiyon BaĢlıca subdural efüzyon ve subdural kanamalara bağlıdır. Sıklıkla SÇ döneminde ve genellikle santroparietal bölgede tek veya iki taraflıdır. Doğum ya da baĢka nedenli travmalar, menenjit komplikasyonları (H. influenzae, pnömokok), malnutrisyon, kanama diyatezi ve hipo-hipernatremi baĢlıca etyolojik faktörlerdir. Klinik olarak kusma, fontanel kabarıklığı, huzursuzluk, ateĢ, bilinç değiĢiklikleri, kafa büyüklüğü, retinal kanama ve fokal nörolojik bulgular görülebilir. Subdural sıvının ponksiyonla incelenmesi ve BT/MR tanı koydurucudur. Basit efüzyonlarda prognoz genellikle iyi seyirlidir. Nörolojik sekelli olan ağır tablolarda cerrahi giriĢim gerekebilir ve prognoz iyi değildir. Meninks Maliniteleri Meninks ve subaraknoid aralığı infiltre eden tümörler BOS geri alınımını bozarak komünikan hidrosefalilere neden olurlar. Genellikle agresif bir seyir göstererek hızla baĢ ağrısı, kusma, letarji ve kiĢilik değiĢiklikleri eklenir. Meningismus ve papilödem bakteriel menejiti düĢündüren özelliklerdir. MR‟de ventrikül sisteminin geniĢlediği ve subaraknoid mesafenin normal olduğu saptanır. BOS basıncı ve protein konsantrasyonu artarken glukoz normal veya azalmıĢ olarak bulunur. BOS‟da sitolojik inceleme erken tanı ve tedavi açısından değerlidir. Pek çok hastada kesin tanı için meninks biyopsisi gerekir. Ġntrakranyal basıncı ve semptomları hafifletmek için Ģant, kemoterapi ve radyoterapi uygulamaları yapılmaktadır. Prognoz genel olarak iyi değildir. Nonkomünikan Hidrosefaliler Ventriküllerden subaraknoid mesafeye geçiĢ yolu üzerindeki bir tıkanma, proksimalindeki ventriküllerde dilatasyona ve basıncın artmasına yol açar. Fetal dönemde görülen hidrosefalilerin en sık rastlanılan mekanizmasıdır. Konjenital hidrosefalilerde akuaduktal stenoz sıktır.Çocukluk çağında kitle lezyonlarına bağlı olarak nonkominikan hidrosefali sıklığı artar. Konjenital hidrosefalilerin yanı sıra epileptik nöbetler de varsa diğer serebral malformasyonlar gündeme gelir ve bu çocuklarda tabloya mental retardasyon eĢlik eder. Konjenital “Aquaductus sylvi” Stenozu Konjenital hidrosefaliler içinde tek baĢına akuaduktal atrezi veya stenoz % 2 oranında görülmekte ve X‟e bağlı iletilmektedir. Çocuk doğarken hidrosefaliktir ve sefalo-pelvik orantısızlık vardır. Muayenede fontaneller gergin, venler geniĢ ve sütürler aralanmıĢtır. Gözlerde batan güneĢ manzarası ve abdusens paralizisi bulunabilir. ĠU dönemde yapılan sonografilerle genellikle tanı konulur. Makrosefali tespit edildiğinde nöral kanal defektinin araĢtırılması için amnios sıvısında α-fetoprotein bakılması ve kromozom analizi yapılması gerekir. Postpartum dönemde BT ile lateral ventriküllerin ve 3. ventrikülün geniĢlediği, 4. ventrikül ve akuaduktal kanalın görülemediği tespit edilir. Konjenital akuadukt stenozuna bağlı konjenital hidrosefaliler BOS‟u azaltıcı medikal tedaviye yanıt vermezler ve ciddi bir seyir gösterirler. BOS‟un ventrikül sistemi dıĢına ağızlaĢtırıldığı bir cerrahi yaklaĢım gerekir. Konjenital hidrosefalilerin tedavi ve gidiĢi birlikte olduğu diğer malformasyonların varlığına bağlıdır. %70-80 oranında spina bifida gibi diğer anomalilerle birliktedir. Ventriküloperitoneal Ģant, erken dönemde ventriküloatrial Ģanta göre daha iyi tolere edilmektedir. Hidrosefalinin gerilemesi ile geliĢimin daha normal olma Ģansı arttırılmıĢ olur. Genellikle diğer anomalilerin varlığı motor kusurlara yol açmaktadır. Dandy-Walker Malformasyonu Bu malformasyon serebellar vermisin parsiyel veya total agenezisi, posterior fossada kistik dilatasyon ve hidrosefaliden oluĢmaktadır (ġekil 8 a ve b) Hidrosefali doğumda var olmayabilir ve çocukluk ya da daha ileri dönemde geliĢebilir. Lateral ventriküllerin geniĢliği 4. ventrikülün kistik geniĢlemesi ile aynı oranda değildir. Dandy-Walker varyant terimi ise serebellar vermis hipogenezi ve 4.ventrikülün kistik geniĢlemesinin olduğu fakat posterior fossanın geniĢlemediği durumlarda kullanılabilmektedir. Mega sisterna magnada ise mega sisterna ile birlikte posterior fossanın geniĢlediği görülür ancak serebellar vermis ve 4. ventrikül normaldir. Birlikte rastlanılan en sık malformasyon korpus kallozum agenezisidir. Bunun dıĢında heterotopi, anormal giral yapı, konjenital tümörler ve akuaduktal stenoz da birlikte bulunabilir. Hastaların %25‟ine doğum sırasında, %75‟ine 1 yaĢ sonuna kadar tanı konulmaktadır. Makrosefali baĢlıca klinik özellik olup oksipital bölge frontal bölgeye göre daha çıkıntılı durmaktadır. Posterior fossa yapılarındaki basıya bağlı olarak değiĢik nörolojik defisitler görülebilir (apne epizodları, nistagmus, kranyal sinir parazileri, gövde ataksisi, piramidal bulgular). BT veya MR tanıyı sağlamakla birlikte serebral anomalilerin ayrıntılarını seçmek bakımından MR daha üstün bir incelemedir. Tedavide kist dekompresyonu semptomları azaltsa da hidrosefalinin yineleme riski nedeniyle Ģant gerekmektedir. Hatta Ģant sadece lateral ventrikülden uygulanırsa beyin sapı semptomlarını düzeltemeyeceğinden lateral ventrikül ve posterior fossa kistinin dural Ģant giriĢimi de birlikte planlanmalıdır. BaĢarılı 323 operasyonlara rağmen bu hastalarda letarji, kiĢilik değiĢiklikleri ve kusma epizodları görülebilmektedir. Bu epizodlar Ģantın iĢlemediği yönünde Ģüphe etmeyi gerektirse de çoğu zaman sebebi bulunamamakta ve fatal seyretmektedir. ġekil 8 a ve ġekil 8b (T1 aksiyel): Komünikan hidrosefali, geniĢ posterior fossa ve kist formasyonu, sağda belirgin hipoplastik serebellum, beyin sapı kompresyonu (DandyWalker Malformasyonu) (2.5 yaĢında ağır motor-mental gerilik, aksiyel hipotoni, alt ekstremitelerde spastisite, makrosefali) Klippel-Feil Sendromu Chiari malformasyonu veya baziler impresyon ile birlikte olabilen ve kranyoservikal bölgede görülen bir malformasyondur. Buradaki hidrosefalinin nedeni BOS‟un 4. ventrikülden subaraknoid aralığa geçiĢinin engellenmesidir. Üç tipi vardır: I. Torasik ve üst servikal vertebraların füzyonu, II. Hemivertebra ile birlikte bir veya iki füzyon ve oksipito-atlantal füzyon (en sık), III. Servikal ve alt torasik veya lomber füzyon. BaĢlıca klinik özellikler kısa boyun, ense saç çizgisinin aĢağı yerleĢimi ve boyun hareketlerinin kısıtlı olmasıdır. BaĢ ve yüz asimetrileri, skolyoz, ellerde ayna hareketleri de sıktır. Skapulanın aĢağıya doğru migrasyon yetersizliğine bağlı olarak tek veya iki yanlı skapula yerleĢim anomalisi görülebilir (Sprengel deformitesi). Hidrosefali, posterior fossa yapılarına basarak ataksi, apne, ve kranyal sinir disfonksiyonlarına neden olabilir. Tanı için spinal radyografilerle füzyonların, MR ile de Chiari malformasyonu ve ventrikül dilatasyonları gibi iliĢkili anomalilerin saptanması yeterlidir. Tedavide miyelopatiyi önleyici servikal füzyon operasyonları, obstrüktif hidrosefali bulguları için de Ģant yapılmaktadır. Konjenital Beyin Tümörleri 324 Erken embriyogenez döneminde anormal hücre proliferasyonunun bir ajan tarafından uyarılmasıyla oluĢtukları düĢünülmektedir. Ajanın virulansı, etkili olduğu dönem, süresi, fetusun sağlığı ve genetik yapı onkojenite ve teratojeniteyi etkileyen baĢlıca faktörlerdir. SÇ döneminde en sık görülen tümörler astrositoma, medulloblastoma, teratoma ve koroid pleksus papillomasıdır. Konjenital beyin tümörleri supratentoryal ve orta hatta yerleĢme eğilimindedir. Hemisferik gliom yada teratomu olan YD‟larda ĠU veya postpartum ilk haftalarda genellikle akuaduktal stenoza bağlı olarak hidrosefali geliĢir. Koroid pleksus papilloması ise genellikle bir lateral ventrikülde lokalize olup perinatal dönemden çok SÇ döneminde semptomatik olurlar. Bunlardaki hidrosefaliye neden olan mekanizmalar foramen Monro‟nun tıkanıklığı ya da BOS‟un aĢırı yapımıdır. Medullablastomlar ise posterior fossada yerleĢerek 4. ventrikül ya da akuaduktal stenoza neden olurlar. Tüm konjenital beyin tümörlerinde klinik semptomlar (makrosefali, sütürlerin ayrılması, letarji, iritabilite, beslenme güçlüğü, kusma gibi) intrakranyal basınç artıĢına aittir. Posterior fossa yerleĢimli olanlarda nistagmus, gözlerin aĢağıya deviasyonu, opistotonus ve apne gibi belirtiler de görülebilir. Tanı ĠU dönemde ultrasonografi, postpartum döemde ise BT ya da MR incelemeleri ile konur. Koroid pleksus papilloması dıĢında konjenital beyin tümörlerinde tam rezeksiyon olanağı azdır. Galen Veni Malformasyonu Kuadrigeminal tabakada olan Galen veni geniĢlediği zaman akuadukta bası yaparak lateral ventriküllerin dilatasyonuna neden olur. Çoğunlukla erkek çocuklarda görülür. Erken belirtisi makrosefali ya da yüksek debili kalp yetmezliğidir. Erken dönemde kanama görülmez, ancak kranyal üfürüm duyulabilir ve bazı çocuklarda da açıklanamayan dirençli bir hipoglisemi saptanır. Çocuklar genellikle kardiyolojik olarak tetkik edilirken kranyal patolojisi de açığa çıkar. Eğer hemodinamik yük sorun oluĢturmuyorsa tanı SÇ ve erken çocukluk dönemine kadar gecikebilir. Bu vakalarda ilk semptom tegmentum ve akuaduktun basısına bağlı olarak ortaya çıkan obstrüktif hidrosefalidir. Semptomlar genellikle 5 yaĢ altında fakat mutlaka 10 yaĢından önce ortaya çıkar. Kontrastlı BT, MR ve kardiyak incelemeler tanıyı koydurur. Mortalite ve morbiditesi yüksektir. Walker-Warburg sendromu Hidrosefalinin yanı sıra serebral ve oküler bulguların bir arada olduğu bir sendromdur. Hidrosefali genellikle akuaduktal stenoza yada Dandy-Walker malformasyonuna bağlı olarak doğumda saptanır. Ayrıca parsiyel ya da total agiri (lizensefali) ciddi nörolojik defisite yol açar (bakınız: serebral kortikal geliĢim malformasyonları). Sadece hidrosefaliye yönelik Ģant ameliyatı yapılabilir. Hidranensefaliler Normal beyin geliĢimi sırasında ĠU dönemde beyin parenkimini bozan bir olayla ortaya çıkan, beyin dokusu yerine aĢırı miktarda BOS‟un biriktiği pek çok tablo bu baĢlık altında incelenir. Eğer hidranensefali obstrüktif hidrosefaliye bağlı ise bu çocuklarda kafa çevresi doğum sırasında büyüktür. Porensefali, ĠU geliĢimin prosensefalizasyonu sırasındaki bir defekt nedeniyle lateral ventriküller ve subaraknoid aralıkla iliĢkili olan hemisferik kistler için kullanılan bir terim iken, günümüzde ĠU veya perinatal infarkt ya da travmaya bağlı geliĢen hemisfer kistleri için kullanılmaktadır (ġekil 9a ve 9b). Hasarlanan immatür beyin nöron, glia ve destek dokusunu kaybeder ve yerini sıvı dolu kiste bırakır. Kist içindeki basınç sıklıkla yüksek olup çevre dokuya bası yapar ve makrosefaliye neden olur. Konjenital orta hat porensefalisi konjenital hidrosefali, alopesi, parietal bölgede ensefalosel ve posterior serebral bölgede orta hat defekti ile Ģekillenen bir tablodur. ĠU dönemde geliĢen makrosefaliler doğumda sefalopelvik uyumsuzluğa neden olurlar. Bu çocuklarda ciddi mental retardasyon ve körlük vardır. Çoğu SÇ döneminde ya da erken çocuklukta kaybedilirler. BT veya MR‟de septum pellusidum ve korpus kallozumun yapısını bozan büyük dorsal kist görülür. Kist geniĢ lateral ventriküllerle ve ensefaloseli oluĢturan kemik defekti ile bağlantıdadır. Makrosefaliye ve ensefalosele yönelik operasyonlar dıĢında altta yatan nörolojik hastalığa yönelik tedavi yöntemi yoktur. 325 ġekil 9a. T1 ağırlıklı aksiyel MR kesitinde sağ hemisfer parenkiminde sekel yaygın kistik ensefalomalazik alanlar (3.5 yaĢında, neonatal sepsis, sol spastik hemiparezi) ġekil 9b. Koronal MR kesitinde (FLAIR) sağ hemisferde ensefalomalazi ve gliotik alanlar 326 MEGALENSEFALĠLER Anatomik Megalensefaliler Metabolik bir hastalık yada akut bir ensefalopati olmaksızın hücre sayısı ve büyüklüğündeki artıĢa bağlı olarak geliĢen tablolardır. Genetik Megalensefaliler Nörolojik ve mental fonksiyonları normal fakat kafa çevresi 98 p‟in üzerinde ve ailesel özellik gösteren tablolardır. Doğumda normal olabilirler fakat SÇ döneminde baĢ çevresi büyür. Diğer organlara ait anomali ve iskelet deformiteleri yoktur. BT veya MR bulguları normaldir. Gigantizm ile Birlikte Megalensefali (serebral gigantizm, Sotos sendromu) Çocuklar henüz yenidoğan döneminde iken ağırlık, boy ve baĢ çevresinin büyüme değerleri 75-90 p ve kemik yaĢları da 3 yaĢ ile uyumlu olarak bulunur. Çoğu sporadik, bir kısmı ise otozomal resesif ya da dominant geçiĢlidir. Hemen her olguda frontal çıkıklık, yüksek damak, hipertelorizm, % 80 olguda değiĢik derecelerde mental yıkım, daha az sayıda olguda farklı dismorfik özelliklere rastlanmaktadır. BT‟de ventriküler hafif geniĢleme dıĢında özellik saptanmaz. Endokrin sisteme ait laboratuvar araĢtırmalarında glukoz intoleransı dıĢında belirgin bir patoloji yoktur. Ġlk 1 yaĢta somatomedin seviyesi yüksek olarak saptanabilir ancak sonra normal seviyeye döner. Nörokütane Hastalıklar Bu hastalıklarda baĢlıca ortak özellikler epileptik nöbetler, mental retardasyon ve cilt lezyonlarıdır. Cilt lezyonları inkontinentiya pigmentide olduğu gibi doğumdan itibaren var olabilir ya da nörofibromatozis ve tüberoz skleroza benzer Ģekilde sonradan da geliĢebilir. Buradaki makrosefali hidrosefali ya da megalensefaliye bağlı olabilir. Kinik olarak hemimegalensefali, vücutta hemihipertrofi ve bir ekstremitede hipertrofi saptandığı zaman mutlaka nörokütane hastalıklar taranmalıdır. Otozomal resesif geçiĢli Ito hipomelonoz‟unda % 25 oranında megalensefali görülür. Lineer nevüs sebaseus ve Proteus sendromunda da tam ya da hemimegalensefali görülebilir. Metabolik Megalensefaliler Pek çok doğumsal metabolik hastalıkta madde birikimi yada serebral ödeme bağlı olarak megalensefali geliĢir. BaĢlıca motor ve mental geliĢme geriliği görülen ve değiĢik nörolojik sistemlere ait patolojilerin bir ya da birkaçını birden sergileyebilen genetik özellikli hastalıklardır. Canavan hastalığı ve ılımlı klinik seyir gösteren varyantları, Alexander hastalığı, mukopolisakkaridozlar, GM2 gangliosidozlar, L-2 (OH) glutarik asidüri ve megalensefalik kistik lökoensefalopati bilinen en iyi örneklerdir. MĠKROSEFALĠ Mikrosefali baĢ çevresinin normalin 2 standart deviasyon altında olduğu durumlara denir. DeğiĢik etnik gruplarda standart değiĢmektedir. Primer mikrosefalilerde genetik ve kromozomal nedenlere bağlı olarak geriye dönüĢü olmayan bir tablo söz konusudur. Mikrosefali ile doğanlarda antepartum dönemde beyin geliĢiminde bir hasar olduğu söylenebilir, fakat primer ya da sekonder mikrosefali olduğu ayırt edilemez. Sekonder olanlarda beyin normal olarak geliĢimini sürdürürken dıĢ faktörler bu süreci bozmaktadır. Çocuk YD döneminde normosefalik olup sonradan mikrosefali geliĢirse sekonder mikrosefali söz konusudur. Perinatal beyin hasarları postpartum 3-6. aya kadar baĢ çevresinde bir küçülmeye neden olmazlar. Beyin geliĢimindeki gerilik açık kalan sütürlerin daha erken kapanmasına neden olabilir. Kranyostenoz gibi kemiğin primer hastalıklarında ise beyin normal geliĢse bile sütürler erken kapanmaktadır. Primer mikrosefalide MR bulguları normal ya da serebral malformasyonlara ait bulguları gösterir. Sekonder olanlarda ventriküler geniĢleme, porensefali ve serebral atrofi gibi patolojik bulgulardan biri ya da birkaçı bir aradadır. Mikrosefali nedenleri Tablo 3‟de özetlenmiĢtir. 327 Tablo 3. Mikrosefali nedenleri Primer mikrosefaliler Mikrosefali vera Kromozomal ve genetik bozukluklar Nörilasyon defektleri: Anensefali Ensefalosel Sekonder mikrosefaliler ĠU dönemde geliĢen hastalıklar: Ġnfeksiyon, toksin, vasküler Perinatal beyin hasarları: Hipoksik-iskemik ensefalopati Hemoraji vd vasküler olaylar Menenjit, ensefalit Postnatal sistemik hastalıklar: Kronik kardiyopulmoner hastalık Kronik renal hastalık Malnutrisyon Prosensefalizasyon defektleri: Korpus kallozum agenezisi Holoprosensefali Serebral kortikal geliĢim malformasyonları Agiri, pakigiri, polimikrogiri PRĠMER MĠKROSEFALĠLER Mikrosefali Vera Otozomal dominant ve resesif formları olan, beyin geliĢme geriliği ile birlikte görülen genetik defektlerdir. Dominant formu mental geliĢimi normal ya da hafif retarde, sıklıkla öğrenme güçlüğünün görüldüğü, klinik olarak da hafif olan formdur. Bazı çocuklarda alın yapısının geride, palpebral fissur yapısının bozuk oluĢu ve kulak kepçesinin iriliğine rastlanmasına rağmen diğer dismorfik özellikler çok sık görülmez. Çocukluk çağında epileptik nöbetler olabilmekle beraber eriĢkin yaĢlara doğru spontan olarak kaybolma eğilimindedirler. Resesif formu ise daha ağırdır, yüz ve kafatası arasında karakteristik bir orantısızlık vardır. Alın arkaya doğru eğiktir, kafa derisi oksipital bölgeye doğru kırıĢmıĢ gibi görülür. Alt çene küçük, kulaklar ve burun belirgin olup orta-ileri mental retardasyonla birlikte değiĢik nörolojik defisitlere (spastik dipleji, nöbetler) rastlanabilir. Dominant formda aile anamnezi tanı açısından önemlidir. MR bulguları ise normaldir. Kromozom Bozuklukları YD döneminde her zaman mikrosefalik değillerdir. Eğer holoprosensefali gibi serebral aplaziler de birlikteyse o zaman çocuklar mikrosefalik doğarlar. Bu çocuklarda genellikle hipotoni ve dismorfik özellikler de vardır. Mikrosefali genellikle SÇ döneminde belirgindir. Trizomiler (13,18), delesyonlar (4p-s, 5p-s, 13q-s, 18p-s, 18q-s) ve translokasyonlarda mikrosefali görülür. Ayrıca karyotipi normal bazı dismorfik sendromlarda da mikrosefali vardır: Cornella de Lange, Seckel, Hallerman-Streiff sendromu gibi. Nöral Tüp Kapanma Defektleri, nörilasyon defektleri baĢlığı altında ve diğer primer mikrosefali nedenleri ilgili baĢlıklar altında anlatılmıĢtır. 328 SEKONDER MĠKROSEFALĠLER İntrauterin Dönemde Gelişen Hastalıklar ĠU dönemde mikrosefaliye yol açan baĢlıca infeksiyon sitomegalovirus infeksiyonudur. BaĢka sistemik bir hastalık belirtisi olmadan tek baĢına mikrosefali yapabileceği bilinmektedir. Maternal infeksiyonun asemptomatik olduğu olgularda infeksiyonun kanıtlanması güç olmakla birlikte mikrosefalik olgular içinde yüksek seropozitifliğin saptanması ve normosefaliklere göre anlamlı farklılık göstermesi bunu desteklemektedir. Sitomegalovirus dıĢında rubella, toksoplazma ve HIV da sayılabilir. ĠU dönemde uyuşturucu ve diğer bazı ilaçların kullanımı (kortizon, nitrojen mustard, valproat gibi), alkolizm, kötü beslenme, radyasyon ve uygunsuz sağlık koşulları mikrosefaliye neden olabilecek çevre faktörleri içinde değerlendirilmekte ve beraberinde dismorfik özelliklere, geliĢme geriliğine de yol açabilmektedirler. Yine bu dönemde nadir görülen ve sebebi bilinmeyen beyin damar malformasyonları (aplazi, hipoplazi,..) ve çeĢitli nedenlere bağlı infarktlar beslenmeyi bozarak dolaylı olarak mikrosefaliye neden olabilirler. Perinatal Beyin Hasarları Perinatal beyin hasarları neonatal ve SÇ döneminde ensefalopati tablosu oluĢturarak beyin geliĢimini engellemektedir. Bu çocukların kafa çevresi doğumda normaldir. Perinatal beyin hasarı, mikrosefali ve mental retardasyonu olan bu çocuklar serebral felç (statik ensefalopati ) baĢlığı altında incelenirler. Postnatal Sistemik Hastalıklar Kronik sistemik hastalığı ve malnutrisyonu olan bebeklerde genel bir geliĢme geriliği vardır. Boy ve kilodaki gerilik genellikle baĢ çevresi geriliğinden daha ön plandadır. Ancak tedavi edilmezse beyin hasarları, beyin geliĢme problemleri ve mikrosefali geliĢebilir. KRANYOSTENOZ Kranyostenoz yada kranyosinostoz bir ya da daha fazla kranyal sütürün prematür olarak kapanmasına verilen isimdir ve bunun sonucunda da anormal kafa Ģekilleri ortaya çıkar. Bu süreç SÇ‟nun normal beyin geliĢimi sırasında erken kapanmanın gerçekleĢmesi ile meydana gelir. BaĢka nedenlere bağlı mikrosefali geliĢen SÇ‟larında erken sütür kapanması klasik kranyosinostozdan farklıdır. Olguların çoğu sporadik olup diğerleri otozomal resesif ya da dominanttır. Kranyosinostoz bir kromozom bozukluğu yada genetik sendromun parçası da olabilir. Bu tablolarda genellikle sindaktili, polidaktili ve değiĢik ektremite malformasyonları da eĢlik eder. Klinik olarak sabit olan bulgu anormal Ģekilli kafa yapısıdır. Skafosefali/dolikosefali sagital sütürün, brakisefali her iki koronal sütürün, plagiosefali bir koronal veya bir lambdoid sütürün, trigonosefali metopik sütürün (ĠU dönemde iki parçadan oluĢan frontal kemikler arasında) ve oksisefali de tüm sütürlerin prematür kapanmaları ile oluĢan kranyosinostozlardır. Bu prematür kapanmalar intrakranyal basıncın artmasına, komünikan ya da nonkomünikan hidrosefalilerin meydana gelmesine yol açar. Sütürlerin tümü erken kapandığında kafa normal Ģeklinde fakat küçüktür. KĠBAS‟a ait klinik ve radyolojik bulgular yavaĢ geliĢtiğinden gözden kaçabilir, ekzoftalmus, optik atrofi ve körlük ilk bulgu olabilir. Kranyosinostozlu hastalar altta yatan baĢka bir neden yoksa zihinsel yönden normal olabilirler. Tablo ağır ise zamanla zihinsel duraklama ve gerileme olur. Hidrosefalilerin oluĢumunda birden fazla mekanizma sorumludur. Kranyosinostozların %60‟ı sagital sinostozdur ve erkeklerde sıktır. Koronal sinostoz ise kranyosinostozların %20‟sidir ve kız çocuklarda daha fazla görülür. Tek sütür sinostozlarında gözlem ve palpasyon tanı için yeterlidir. Konvansiyonel radyografilerde erken kapanan sütürün daha fazla parladığı görülür. Birden fazla sütür kapanması ve hidrosefali Ģüphesi varsa BT çekilmesi gerekir. Tedavi, Ģeklin düzeltilmesi ve hidrosefaliye yönelik olmak üzere iki farklı amaç içerir. Akrosefalosindaktili kranyosinostoz ile birlikte parmakların füzyonunun görüldüğü bazen de mental retardasyonun eĢlik edebileceği bir tablodur. Apert sendromu ise sindaktili ile birlikte brakisefalinin görüldüğü ve yüz görünümünün Crouzon hastalığına benzediği bir baĢka kranyosinostoz tablosudur. Carpenter sendromunda da total kranyosinostoz, sindaktili, polidaktili, hipogonadizm, obezite ve mental retardasyon vardır ve otozomal resesif geçiĢli bir anomalidir. Crouzon hastalığı (kranyofasiyal dizostoz) bir ya da tüm sütürlerin kapandığı, otozomal dominant geçiĢli ve fasiyal kemiklerde geliĢme anormallikleri ile seyreden bir tablodur. Fasiyal deformasyonlar doğum sırasında vardır ve sonra daha da kötüleĢir. Gözler arası mesafe geniĢ ve gözler çıkık, maksiller hipoplaziye bağlı olarak alt yüz yarımında çökük görüntü ve gaga Ģeklindeki burun baĢlıca karakteristik yüz özellikleridir. 329 OMURĠLĠĞĠN KONJENĠTAL ANOMALĠLERĠ Nöral tüpün kapanması nörilasyon olarak bilinir ve muhtemelen rombensefalondan baĢlar. Bu kapanma süreci ilk kapanma noktasından kaudale ve kranyale doğru gerçekleĢir. Bazı hayvan deneylerinin sonucunda nöral tüpün multipl bağımsız noktalardan kapanabileceği ifade edilmiĢtir. Nöral tüpün en sefalik ucu (anterior nöropor) gestasyonun 24. gününde, en kaudal ucu (posterior nöropor) 27. günde kapanır. Nöral tüpün kapanması esnasında ektodermden nöral yapının ayrılması olayı ayrışma (disjunction) olarak bilinir. AyrıĢmadan sonra ektoderm nöral tüpün dorsalinde orta hatta birleĢir. Ektodermin fokal prematür ayrıĢması ile spinal lipomalar ve lipomeningosellerin, fokal ayrıĢma yetersizlikleri ile ise dermal sinüslerin oluĢum mekanizması açıklanabilir. Spinal kordun diğer anomalileri örneğin miyelomeningosellerde ayrıĢma yetersizliği daha geniĢ bölgede meydana gelmektedir. Spinal disrafizm heterojen bir grup spinal anomaliyi kapsar. Bu gruptaki tüm lezyonlarda mezenkimal, ossöz ve nöral dokunun orta hatta kapanma yetersizliğine ait bulgular vardır. Spina bifida okültada lamina ve spinal proses gibi spinal yapının kemik elemanlarının posteriorda kapanma yetersizliği söz konusudur. L5-S1 bölgesinde sıktır ancak çoğunlukla asemptomatiktir ve radyografilerde tesadüfen saptanırlar. Spina bifida apertada (Spina bifida sistika) spinal yapının tüm elemanları spina bifidadan protrüde olur. Bu baĢlık altında basit meningosel (sadece dura ve araknoidin protrüzyonu var, nöral doku yok), miyelosel (nöral doku içeriği cilt ile ortaya çıkmıĢ fakat ciltten kabarık değil) ve miyelomeningosel (subaraknoid mesafe nöral plağın ventralinden ekspanse olarak ciltten kabarık miyelosel varlığı) incelenmektedir. Okült spinal disrafizm dermis ve epidermis altında geliĢen bir grup lezyondur. Sıklıkla subkütan lipom ve basit meningosel gibi ciltaltı bir kitle vardır. Herhangi bir nöral doku içermez. Bu grupta meningosel, diastematomiyeli ve split notokord sendromu, dorsal dermal sinüs, gergin filum terminale, spinal lipomalar ve miyelosistoseller sayılabilir. AyrıĢma Anomalileri (Nondisjunction) Miyelosel ve miyelomeningosel Nöral tüpün lokalize kapanma defektleridir. Parapleji, hidrosefali, inkontinans, iskelet anomalileri, mental problemler bulunabilir. Nörolojik defisitlerin nedeni nöral tüpün açıklığı ile değil de gestasyon esnasında amniyotik sıvının kimyasal iritasyonu veya mekanik travma sonrası olduğu öne sürülmektedir. ĠU spina bifidanın onarılması spinal kord hasarını durdurmaktadır. Bu nedenle meningomiyeloselin MR veya US ile prenatal tanısı posnatal hastalık görülme oranını azaltacaktır. Sıklıkla lomber bölgede görülür. Hidrosefali, serebellar tonsil herniasyonu (Chiari II), siringomiyeli ve polimikrogiri gibi kortikal malformasyonlar eĢlik edebilir. Lomber ve lumbosakral miyelomeningoselli çocuklarda gergin spinal kord da ”tethered cord” saptanabilir. Nöral tüp kapanma defektinin nedenleri kesin olarak bilinmemekle birlikte folatın koruyucu rolü üzerinde yoğunlaĢılmaktadır. Ayrıca ailede nöral kapanma defektlerinin varlığı ve gebelikte valproat kullanımı da riskli grupta ele alınır. Gebelik döneminde tarama amacıyla serum alfa-fetoprotein seviyesi ölçülebilir. Miyelosel ve miyelomeningoseli olan yenidoğanlarda 48 saat içinde opere edilmesine rağmen sekel kalmaktadır. Hemimiyelosel Diastematomiyelisi olan miyelomeningoselin özel bir formudur ve miyelomeningoselli hastaların %10‟unda görülür. Ġki hemikordun birinde küçük miyelomeningosel bulunur, diğer hemikord sağlamdır. Filum terminale kalın ve gergindir. Etkilenen hastalarda hemimiyelosel tarafında nörolojik defisit vardır. Miyelomeningoselli hastaların % 46‟sında diastemetamiyeli veya dermal sinüs görülür. Hidrosefali ve Chiari II malformasyonları da eĢlik edebilir. Dorsal Dermal Sinüs:Cilt yüzeyinden içeri (%60-70 spinal kanala) doğru uzanan epitel kaplı dural kanallardır. Bu anomali nörilasyon sırasında kütane ektodermin nöral ektodermden ayrıĢmasındaki yetersizlikle ortaya çıkar. Spinal kord daha sonra mezenĢim ile kaplanınca bu yapıĢıklık devam eder. Sıklıkla lumbosakral bölgede görülür. Her iki cinste de eĢit 330 rastlanır ve fizik muayenede orta hatta, nadiren paramedian yerleĢimli hiperpigmente, kıllı nevüs veya kapiller anjiyom ile iliĢkili nokta gibi bir ağız saptanır. Hastalar genellikle infekte olduklarında semptomatik hale gelirler. Servikal Miyelosistosel GeniĢlemiĢ santral kanalın dorsal subkütanöz yumuĢak dokulara doğru spina bifidadan protrüzyonudur. KalınlaĢmıĢ skuamöz epitelin altında leptomeninkslerle birlikte displastik nöral doku bulunabilir. Servikal miyelomeningosel olarak tanımlanması yanlıĢtır. Çünkü servikal kordun etkilendiği seviyede kapanma tamdır. Miyelosistosel ile doğan bebeklerde dorsal ya da servikodorsal orta hatta kalın cilt dokusu ile kaplı kistik bir kitle vardır. Nörolojik muayeneleri genellikle normaldir. Kaudal Bölge Anomalileri Embriyonal dönemde kloakadan farklılaĢıp geliĢmeleri nedeniyle anorektal ve genitoüriner anomaliler genellikle birlikte görülürler. Erken embriyonal dönemde spinal kordda her nöral segment kendi seviyesindedir. Her sinir kökü kendi nöral forameninden direkt olarak çıkar. Kemik yapı spinal kanala göre daha hızlı büyüme gösterdiğinden zaman içinde spinal kord kanal içinde asılı kalır. Konus medüllarisin seviyesi kesin olmamakla birlikte hayatın 3.ayında L2 vertebranın üzerindedir. L2-3 aralığından daha aĢağıda saptanırsa anomali düĢünülmelidir. Filum Terminalenin Fibrolipoması Normal filum terminale konus medullarisin ucundan baĢlar, ekstra ve intradural yerleĢimlidir; kaudale doğru ilerleyerek koksigeal vertebra dorsaline yapıĢır. Bu fibroz ligamanın fibrolipomları ise miyelomeningosellerin % 67‟sinde saptanabilmektedir. Eğer bir hastada gergin kord semptomları varsa fibrolipom mutlaka araĢtırılmalıdır. Gergin Filum Terminale (Tethered Spinal Cord, Tight Filum Terminale) Bu sendrom bir grup nörolojik ve ortopedik deformiteden oluĢur. Bulgular kısa ve kalın filum terminale ile konus medullarisin aĢağıda yerleĢimi ile iliĢkilidir. Retrogresif farklılaĢma ve filumu oluĢturan nöral liflerin uzamasındaki yetersizlik sonucu oluĢur. Hastalar herhangi bir yaĢta, birden ortaya çıkan nörolojik semptomlarla gelebilirler. Alt ekstremitelerde asimetrik alt motor nöron bulguları, mesane disfonksiyonu, duyu kusurları, sırt ağrıları, ayaklarda ortopedik anomaliler eĢlik edebilir. Bu sendrom disk dejenerasyonunu da hızlandırır. YetiĢkinlerde skolyoz ve sırt ağrılarına mesane disfonksiyonuna göre daha sık rastlanır. Normalde filum terminale çapı L5-S1 düzeyinde 2 mm. veya daha altında iken bu hastalarda 2 mm.den kalındır. MR incelemelerinde dural kese, filum nedeniyle posteriora doğru çadır Ģeklinde geniĢlemiĢ olarak görülür ve küçük bir lipoma ile sonlanır. Cerrahi giriĢim sonrası yürüme bozuklukları 1/3 oranında düzelebilmektedir. Notokord GeliĢim Anomalileri Split Notokord Sendromu Gestasyonun 3.haftasında dorsal bölgede kalınlaĢma, fokal hücre proliferasyonu ile Hensen nodülü oluĢmaktadır. Bu nodülün farklılaĢması ve migrasyonu ile ektoderm endodermden ayrılır ve notokord meydana gelir. Eğer ektoderm endodermden tam olarak ayrılamazsa notokord ya bölünür (split) ya da sağa/sola doğru yerleĢim gösterir. Split notokord sendromu ventralde endoderm, dorsalde ektoderm ile kalıcı bir bağlantının olduğu ayrık ya da yana doğru yerleĢim göstermiĢ notokord spektrumu için kullanılır. En ciddi formu dorsal enterik fistül olup intestinal kavite dorsalde cilt yüzeyi ile bağlantılıdır. 331 Split Kord Malformasyonu (Diastematomiyeli) Bu terim spinal kordun sagital planda simetrik veya asimetrik iki hemikorda ayrılmasını içerir. Her hemikord araknoid ile çevrilidir. Çoğu olguda alt torasik ya da lomber bölgede rastlanır. Bölünme tüm kord kalınlığını içerebildiği gibi sadece anterior ya da posterior yarıyı da içerebilir (parsiyel diastematomiyeli). Semptomlar herhangi bir yaĢta ortaya çıkar. Kızlar erkeklerden daha fazla etkilenir. Çoğu hastada nevus, hemanjiyom gibi cilt belirtileri, % 50 hastada da ortopedik ayak sorunları görülür. Sebebi Bilinmeyen Anomaliler Dorsal Meningosel Dura ve araknoidin BOS sıvısını da içeren herniasyonu dorsal meningosel olarak tanımlanır. Basit meningoselde bazen bir sinir kökü dural keseye girse de genelde sinir dokusu içermez. Konus medullaris spinal kanalda normal yerindedir. Kese subaraknoid aralık ile iliĢkili olduğunda Valsalva manevrası ya da hastanın pozisyonu ile kesenin çapı etkilenir. Kompleks meningosele spinal anomaliler de eĢlik etmektedir. Bunlar lokalize bir spina bifidadan multisegmenal spina bifida ve geniĢlemiĢ spinal kanala kadar değiĢik derecelerdedir. Torasik ve Lomber Lateral Meningosel GeniĢlemiĢ bir nöral foramenden BOS içeren dura ve araknoid protrüzyonudur. Kadın ve erkekler eĢit etkilenir ve genellikle asemptomatiktirler. Hastalarda nörofibromatozis veya Marfan sendromu saptanabilir. Meningosel çapı küçük veya çok geniĢ olabilir. ġant operasyonu ile iyi sonuçlar alınabilmektedir. SEREBRAL FELÇ, Beyin Felci, Statik Ensefalopati, “Cerebral Palsy„ “Cerebral palsy” (CP) hızlı beyin geliĢimi döneminde meydana gelen lezyon veya anomalilere bağlı geliĢen, ilerleyici olmayan ve ağırlıklı olarak motor fonksiyonları bozan tabloları ifade eden ortak bir terimdir. Günümüzde CP yerine statik ensefalopati (SE) terimini kullanma eğilimi vardır. Tanımı nedeniyle heterojen bir grup hastalık ve semptom kompleksi bu baĢlık altında yer almaktadır. Tarihte ilk kez 1862‟de Little ve 1897‟de Freud tarafından doğum hipoksisine bağlı diplejilerin geliĢtiği bildirilmiĢtir. Son yıllarda riskli gebeliklerin takibi, doğum Ģartlarının düzeltilmesi ve yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin geliĢmesi ile birlikte sağkalım oranı yükselmiĢ, bununla birlikte SE sayısında da artma olduğu kanısı uyanmıĢtır. GeliĢmiĢ ülkelerde SE insidansı ortalama olarak % 0.2 olarak belirlenmiĢtir. SE geliĢimine neden olan iskemik olaylar gebelik, natal veya postnatal dönemde meydana gelebilir. Obstetrik ve perinatal bakımı geliĢmiĢ olan ülkelerde doğum anoksisi ve buna bağlı SE oranı oldukça düĢük olduğundan prenatal faktörler SE etyolojisinde ön plana çıkmaktadır. Buna karĢın perinatal/postnatal bakımı henüz yeterli olmayan geliĢmekte olan ülkelerde doğumda hipoksi, düĢük doğum tartılı olma ve prematürelik etyolojide daha fazla önem kazanmaktadır. Önceki yıllarda pek çok çalıĢmada kriter olarak kullanılan APGAR skorlaması, ağlama zamanı gibi veriler Ģimdi çok güvenilir bulunmamakta, ilk günlerdeki solunum desteği gereksinimi, konvülsiyon geçirme, kalp atım hızı, kan pH, pO2 ve pCO2 takibi gibi faktörler daha fazla değer taĢımaktadır. Yine de SE geliĢme riskini kesin olarak yansıtan parametreler elde edilememiĢtir. Etyopatogenez Anoksiye bağlı olarak dokularda laktik asit, eksitatör aminoasitler, serbest oksijen radikalleri artmakta, hücrelere kalsiyum giriĢi ile doku hasarı oluĢmaktadır. DüĢük doğum tartılı bebeklerde normal ağırlıktaki bebeklere göre SE riski 3-10 kez artmakta, bu grubun bir kısmını da prematüreler oluĢturmaktadır. Prematürelerde beyin damar yapısındaki immatürite (bazal lamina yetersizliği, lif azlığı,...) nedeniyle ani sıvı volüm değiĢiklikleri ve hipoksi intraventriküler ve subepandimal kanamaların daha kolay oluĢmasına yol açmaktadır. Annede infeksiyon, bebekte sepsis gibi durumlarda periventriküler lökomalazi görülmesi infeksiyon sırasında salınan sitokinlerin (TNF-alfa, IL-6) de SE‟deki rolü olduğunu düĢündürmektedir. 332 Son zamanlarda yapılan araĢtırmalar zamanında doğan bebeklerdeki CP‟nin az oranda perinatal olaylara (hipoksi-iskemi), daha çok da prenatal problemlere bağlı olduğunu göstermektedir. Normal bebekte olmayan ancak CP‟li bebeklerde saptanan inflamasyon (IL-1, TNF-alfa) ve koagülasyon anomalilerinin (faktör V Leiden mutasyonu, protein C ve S eksikliği) etyolojide rol oynadığı ileri sürülmektedir. Özellikle inutero vasküler olaylar ve hemiplejik CP ile faktör V Leiden mutasyonu bağlantısı 1997‟de gösterilmiĢtir. Kan-beyin bariyerinde bozulma ve trombosit agregasyonuna yol açması nedeniyle tümör nekroz faktör de (TNF) etyopatogenezde yer almaktadır. Tüm bu değiĢikliklere rağmen akut beyin hipoksisi beyin tarafından çeĢitli derecelerde dengelenmekte, sinir sisteminin temel görevi olan adaptasyon kuralına göre ayrıntılarını tam olarak açıklayamadığımız plastisite süreciyle beyin hiç ya da az zarar görebilmektedir. Bu açıklanmaya çalıĢılan mekanizmaların yanısıra bazı CP ailelerinin tanımlanması ile CP‟nin genetik yönü gündeme gelmiĢ ancak yeterli kanıtlar elde edilememiĢtir. SE OluĢumunda Risk Faktörleri Prenatal dönemde annenin metabolik, endokrin, kardiyak, hematolojik hastalıkları, mental geriliği, alkol/kokain bağımlılığı, epilepsi, polihidramnios, koriyoamniyonit, intrauterin infeksiyonlar, plasental anomaliler, proteinüri, düĢük ve ölü doğum öyküsü, iki gebelik arasında kısa (3 ay altı) ya da uzun zaman (3 yıldan fazla) aralığı, eklampsi, preeklampsi, fiziksel ve kimyasal travmalar SE riskini arttırmaktadır. Yine prenatal dönemde konjenital malformasyonlar, kromozom anomalileri, infeksiyon (TORCH), çoğul gebelik, ikiz eĢinin ölümü, hidrops fetalis, kafa çevresinin küçük olarak geliĢimi fetusa ait risk faktörleri olarak sayılabilir. BaĢka bir bakıĢ açısıyla kronik prenatal hipoksinin konjenital malformasyonlara yol açarak SE tablolarını oluĢturması yanısıra, bazı ağır malformasyonların güç ve hipoksik doğuma neden olması bu faktörlerin hem sebep hem sonuç olduğunu düĢündürmektedir. Bu durumda prenatal faktöre bağlı geliĢecek SE‟lerde doğum Ģartlarının düzeltilmesi de SE geliĢimini engelleyemeyecektir. Natal dönemde makat geliĢi baĢta olmak üzere diğer geliĢ anomalileri, fetal kalp hızının düĢüklüğü (60/dk altı), uzamıĢ doğum, müdahaleli doğum, plasentanın erken ayrılması, amniyotik sıvının mekonyumla boyanması, mekonyum aspirasyonu, fetusta metabolik asidoz geliĢimi, prematürite ve postmatürite SE için risk faktörleri grubunda yer almaktadır. Yenidoğan döneminde asidoz, sepsis, apne, anormal nörolojik bulgular (hipotoni, zayıf emme, konvülsiyon gibi), hipoglisemi, düĢük APGAR değerleri (3‟ün altı), ilk 5 dakikada ağlamama, yüksek bilirubin değerleri de halen SE risk faktörleri listesi içinde sayılmaktadır. Patoloji Otopsi çalıĢmalarında saptanan baĢlıca bulgular intraventriküler ve periventriküler kanama, damar tıkanmaları ve geliĢim malformasyonlarıdır. Ġntraventriküler ve periventriküler kanamaya sıklıkla prematüre bebeklerde, nadiren de term bebeklerde rastlanır. Doğum ağırlığı 1500 gr. altında olanlarda % 20, 500-700 gr. arasında % 50 gibi bir oranda görülebilmektedir. Prematürelerde oluĢan kanamalar % 90 oranında nukleus kaudatus baĢındaki germinal matrikste ve % 50 oranında bilateral (sol taraf daha fazla etkilenmek üzere) olur. Hayatın ilk 48-72 saatinde ve sıklıkla respiratuar distres sendromu gibi hipoksik durumlarda ortaya çıkar. Görüntüleme yöntemlerinde saptanan bulgulara göre kanama evreleri: Evre I: Ġzole subepandimal kanama, Evre II: Ventriküler dilatasyon olmaksızın intraventriküler kanama, Evre III: Ventriküler dilatasyon ile birlikte intraventriküler kanama, Evre IV: Evre III‟e ek olarak parenkim içi kanama olarak belirlenmiĢtir. 333 Kanamaların görüldüğü bu olgularda sekonder geliĢen BOS dolaĢım bozuklukları ile oluĢan hidrosefali morbiditeyi etkileyen önemli bir faktördür. Kanamanın yanısıra periventriküler venöz infarktlar da zaman içinde yerini nekrotik dokuya bırakır. Hipoksik iskemik ensefalopati gestasyon yaĢına ve hipoksinin Ģiddetine göre baĢlıca 5 tipte serebral lezyona neden olur: 1. Status marmoratus bazal ganglionların (özellikle putamen, nukleus kaudatus) bilateral, simetrik, mermer görünümüne verilen isimdir. Bu görünümden sorumlu olan patoloji nöron kaybı, gliozis ve hipermiyelinizasyondur. Perinatal dönemde ve term bebeklerde meydana gelir. BaĢlıca ekstrapiramidal sistem belirtilerine yol açar. 2. Simetrik talamik lezyon nöron kaybı ve astrogliozisin neden olduğu bazen de kalsifikasyonların eĢlik ettiği bir tablodur. Perinatal asfiksi kanıtı olmayan term bebeklerde görülmekte ve kötü prognoz göstermektedir. Doğumdan 2-4 hafta önce meydana gelen olası hipoksik-iskemik bir olayı düĢündürür. Doğumda ya da hemen ilk günlerde spastisite, emme-yutma güçlüğü, primitif refleks yokluğu saptanır. 3. Watershed infarktlar tipik olarak parasagital bölgelerde, ana serebral arter beslenme alanları arasındaki sistemik kan basıncı değiĢikliklerine hassas sınır bölgelerinde, bilateral, bazen asimetrik görülen infarktlardır. Sıklıkla term nadiren preterm bebeklerde görülür. Spastik CP tablosu, görme ve iĢitme problemleri saptanabilir. 4. Periventriküler lökomalazi immatür beyinde periventriküler beyaz maddedeki nekrotik alanlardır ve özellikle de lateral ventriküllerin posterior ve yan komĢuluklarında saptanır. Bu lezyonların ventriküllerin arka boynuzlarında geniĢleme ile belirlenen görüntüsü tipiktir (ġekil 10). Lokalizasyonu nedeniyle motor korteksten inen liflerin geçtiği alanlar söz konusu olduğundan alt ekstremiteleri ilgilendiren spastik dipleji sıktır. Lezyonun daha laterale uzanması ile kollara giden lifler de etkilenir ve tetrapleji saptanabilir. Postnatal olaylarla periventriküler lökomalazi arasında zayıf bir birliktelik bulunması bu patolojiye yol açan kaskadın doğumdan önce baĢladığını düĢündürmektedir. Gerçekten de sıklıkla preterm ve 1500 gr altı bebeklerde görülür. ġekil 10. T2 ağırlıklı aksiyel MR kesitlerinde periventriküler lökomalazi 334 5. Selektif nöronal nekroz ise term bebeklerde serebral ve serebellar korteksin değiĢik derecelerde etkilendiği, genellikle bilateral, bazen de asimetrik olan etkilenmelerdir. En çok parietooksipital bölgelerde yer aldıklarından parezi üst ekstremitelerde hakimdir. Kranyal MR‟de bulgu vermeyebilir. YaĢayan bebeklerde spastik tetraplejik, hemiplejik, ataksik CP, epilepsi, mental gerilik gibi bulgular saptanır. 6. Fokal ve multifokal beyin nekrozları ana serebral damarların dağılım alanlarına uygun bölgelerdeki nekroz alanlarıdır. 1/3 olguda orta serebral arter beslenme alanında (ġekil 11 a, 11b) ve genellikle 32 haftalık gestasyon yaĢından büyük bebeklerde meydana gelir. Çoğunlukla hemiplejik ya da tetraplejik CP olarak karĢımıza çıkarlar. Nekroz ve kavite oluĢumundan kaynaklanan büyük lezyonlar porensefali, hidranensefali ve multikistik ensefalomalazi olarak adlandırılmaktadır (ġekil 12). GeliĢimsel malformasyonlar ise embriyonal süreçte kök hücre proliferasyonu, farklılaĢması, nöron migrasyonu ve organizasyonu dönemlerinde meydana gelen olaylara bağlı olarak bir ya da daha fazla anomalinin (lizensefali, heterotopi, Ģizensefali, polimikrogiri, gibi) görüldüğü SE tablolarıdır (Bakınız: Serebral kortikal geliĢim malformasyonları). ġekil 11. T1 ağırlıklı aksiyel (ġekil 11a) 335 ve T2 ağırlıklı koronal (ġekil 11b) MR kesitlerinde sağ orta serebral arter alanında sekel kistik ensefalomalazi, lateral ventrikülde çekilme (4 yaĢında, siyanotik doğum, sol spastik hemiparezi, hafif mental gerilik) 336 ġekil 12. T1 ağırlıklı aksiyel MR kesitinde yenidoğan döneminde ağır hipoksi sekeli olarak yaygın multikistik ensefalomalazi, volüm kaybı, sekonder ventriküler dilatasyon (16 aylık, aksiyel hipotoni, altta belirgin spastik tetraparezi, ağır mental gerilik) 337 CP’nin çeĢitli klinik formları: 1. Hemiplejik CP 2. Tetraplejik CP 3. Diplejik CP 4. Diskinetik CP 5. Ataksik CP 6. Mikst tip CP 1. Hemiplejik CP: YaĢamın ilk 3 ayında farkedilmesi güçtür. Sonraki aylarda çocuğun bir taraf el ve kolunu daha az kullandığı, zamanla klasik spastik postürün yerleĢtiği farkedilir. Hemiparezi, çocuk objeleri yakalamaya baĢlayıncaya ve elini kullanmada yetersizlik gösterdiği zamana kadar farkedilemeyebilir. Bu da lezyonun postnatal geliĢtiği izlenimine neden olabilmektedir. Bu çocuklar yürüyebilseler de normalden daha geç zamanda ve etkilenmiĢ ayağın parmak ucuna basarak yürürler. Lezyon pariyetal lobu etkilemiĢse ilgili ekstremiteler ince ve kısadır. Etkilenen bölgelere göre kortikal duyu bozuklukları, hemianopsi ve ihmal tabloları da saptanır. Spastisite ilk iki yılda artıĢ gösterir. Korteks etkilenmiĢse epileptik nöbetler ve davranıĢ bozuklukları görülebilir. KonuĢma gecikebilir, fakat zeka genellikle normaldir. 2. Tetraplejik CP: En Ģiddetli CP formudur. ÇeĢitli derecelerde mental yetersizlik de eĢlik eder. Çocuklarda çoğunlukla yürüme fonksiyonu geliĢemez, anormal baĢ ve ekstremite postürleri görülebilir. Genel olarak baĢkalarına bağımlı yaĢarlar. Psödobulber tablo ağır ise konuĢma yetersiz olabilir ve beslenme için de gastrostomiye ihtiyaç duyabilirler. Epileptik nöbetler sık ve tedaviye dirençli tiptedir. Mikrosefali sıklıkla eĢik eder. Ġlkel refleksler de geç dönemlere kadar saptanabilir. 3. Diplejik CP (Little hastalığı): CP‟nin en sık görülen formudur (% 40-50). Prematüre CP grubunda diplejik CP daha yüksek bir orandadır. Genellikle dört ekstremite de etkilenmiĢ olmakla birlikte spastisite bacaklarda ön plandadır. Spastisitenin belirginleĢmesi ilk yıllarda yavaĢ ve sinsidir. Emekleme döneminde bacaklarını kullanamadıkları için karınları üzerinde emekleme çabası gözlenebilir. Aksiller asma muayenesi sırasında tipik makaslama ya da parmak ucuna basma postürü belirginleĢir. ġiddetli olgularda kalça subluksasyonları ve dislokasyonları geliĢebilir. Sfinkter bozukluğu genellikle görülmez. Zeka ve konuĢma sıklıkla korunmuĢtur, fakat elin ince motor hareketlerinde beceriksizlik saptanır. Epileptik nöbetlere 1/3 olguda rastlanabilir. 4. Diskinetik CP: Bazal ganglion lezyonlarının sonucunda koreatetoz, distoni gibi ekstrapiramidal semptomların görüldüğü formdur. Çocukluk çağı distonilerinin en önemli bölümünü oluĢtururlar. Bilirubin yükselmeleri günümüzde daha iyi tedavi edildiğinden bu grupta kernikterus eskisi kadar önemli bir etyolojik faktör oluĢturmamaktadır. Olguların 2/3‟ü perinatalneonatal dönemde hasar görmektedir. Ciddi anoksiye bağlı olarak geliĢen bu tablolarda fasyal diskinezi nedeniyle çocuklar konuĢamazlar, iĢitme ve el kullanımı ile ilgili problemleri vardır. Üst ekstremite tutulumu % 85 ve oromandibular fonksiyon bozuklukları % 60-70 gibi bir oranda rastlanır. Kognitif fonksiyonlar ve alt ekstremite motor fonksiyonları etkilenebilmekle birlikte diğer CP tiplerine göre Ģiddetli olmayabilir. Ġstemsiz hareketler doğumda mevcut değildir; ilk bir yıldan sonra belirginleĢmeye baĢlar. Erken bebeklik döneminde hipotoniktirler. Distoni fenomenolojisi % 70, koreoatetoz ise %30 gibi bir sıklıkta görülür. Ġstemsiz hareketlerin sonraki yıllarda hafif progresyon gösterebilmeleri nedeniyle idyopatik 338 torsiyon distonisi ve diskinezi ile seyreden metabolik ve dejeneratif hastalıklardan ayırt edilmesi gerekebilir. MR‟de bazal ganglion lezyonları % 65-70, ek olarak ak madde hasarı % 1525 oranında görülürken % 5-15 oranında MR normal olarak da saptanabilir. ġekil 13a. T2 ağırlıklı koronal kesitlerde bilateral putamen lateralinde sinyal artıĢı (7 yaĢ kız çocuğunda distonik CP tablosu, evde zor doğum, ağlamada gecikme, siyanotik olma, 15. gün jeneralize konvülsiyon, motor mental geliĢme geriliği). ġekil 13b. T2 ağırlıklı aksiyel kesitlerde sol parietooksipital ak maddede malazik değiĢiklikler ve bilateral N. Lentiformis posteriorda sinyal artıĢı (13 yaĢ kız çocukta distonik CP, 15 günlükken 1 saat süren ağır asfiksi, 1 hafta solunum cihazına bağlı kalma, oturma ve yürüme yok). 339 5. Ataksik CP: En nadir formdur. Sıklıkla serebellum ve bağlantılarında hasar ve anomaliler söz konusudur. Çoğunlukla tabloya hipotoni hakimdir. Gövde ve yürüme ataksisi ekstremite ataksisine göre daha belirgindir. Yürüme geç dönemlerde gerçekleĢebilir, ancak sık düĢmeler gözlenir. Nistagmus sık görülmez ve konuĢma ise dizartriktir. 6. Mikst tip CP: Diskinetik ve spastik CP ya da ataksik ve diskinetik CP formlarının kombinasyonları olan tablolardır. Tüm bu klinik formların yanısıra günümüzde motor defisit olmaksızın dil geliĢim problemleri, özel öğrenme güçlükleri gibi bazı tablolarda doğumda asfiksi anamnezinin alınması farklı boyutlarda SE‟lerin olabileceğini düĢündürmektedir. Tanı CP klinik olarak tanınabilen, ilerleyici olmayan, sıklıkla motor semptomların oluĢturduğu bir sendromdur. Tablonun erken tanınması zihinsel ve bedensel özürlülüğün önlenebilmesi amacıyla tedavi stratejisinin oluĢturulması ve prognozun belirlenmesi açısından önem kazanmaktadır. Spesifik bir laboratuvar metodu olmamakla birlikte ultrasonografi, BT, MR ve MRspektroskopi gibi görüntüleme yöntemlerinden ve görsel/iĢitsel uyandırılmıĢ potansiyellerden tanı desteği olarak yararlanılmaktadır. Ön fontanelin açık olduğu zamanlarda ultrasonografi pratik ve ucuz bir yöntem olarak yardımcı olur. Ancak küçük heterotopiler, fokal displaziler gibi geliĢim malformasyonlarının saptanması ve miyelinizasyonun takibi MR ile yapılabilir. Bazı displazileri ayırt edebilmek için T1 „inversion recovery“ ve FLAIR sekansları ile 1.5-3 mm.lik ince kesitlere de gereksinim duyulabilmektedir. MR ile elde edilen bu verilerle etkilenme zamanı tahmin edilebilir. Örneğin orta serebral arter alanındaki bir ensefalomalazik alan bir term hasarını düĢündürürken lizensefali saptanması gestasyonun 7-24 haftalar arasındaki dönemine yönlendirir. Ayrıca CP‟nin diğer yavaĢ seyirli merkezi sinir sistemi hastalıklarından ayırt edilmesinde çoğu zaman MR yardımcı olmaktadır. Son yıllarda ĠU dönemde fetal anomalileri saptamak ve cerrahi müdahale Ģansını değerlendirmek amacıyla fetusa yönelik MR incelemeleri yapılmaya baĢlanmıĢtır. Tedavi Bu çocukların değerlendirilmesi multidisipliner bir yaklaĢımla, tüm sorunlarına yönelik olarak nörolog ya da çocuk nöroloğu, fizyoterapist, ortopedist, sosyal danıĢman, pedagog ve psikologtan oluĢan profesyonel bir ekibi gerektirmektedir. Görme ve iĢitmenin değerlendirilmesine, konuĢma ve beslenmeyle ilgili uzman kiĢilere de ihtiyaç vardır. GeliĢmiĢ ülkelerde ayrı merkezlerde konuyla ilgili uzmanlar bu çocuklara mental ve fiziksel rehabilitasyon uygulamaktadırlar. Motor defisitlerin derecesine göre fiyoterapi baĢta olmak üzere spastisiteye yönelik baklofen, botulinum toksini, dantrolen, diazepam, intratekal baklofen, hipersalivasyon için skopolamin, distoniye yönelik triheksifenidil, L-dopa gibi medikal, tenotomi, selektif dorsal rizotomi, stereotaktik talamotomi gibi cerrahi giriĢimler uygulanabilmektedir. Kognitif olarak daha az etkilenmiĢ olanlar özel sınıflarda eğitilerek topluma kazandırılabilirler. DEMANS SENDROMU, ALZHEIMER HASTALIĞI ve ALZHEIMER DIġI DEMANSLAR Ġ. Hakan Gürvit GĠRĠġ 340 Tıbbi pratikte demans kavramı belli bir asgari bulgular topluluğu olarak bir sendroma karĢılık gelir. Örneğin, nasıl nefropati sendromunun altında hipertansiyondan diyabete çok sayıda etyolojik neden sıralanabilirse, demans sendromu da uzun bir listeye ancak sığdırılabilecek bir dizi etyolojik etmenin sonucu olarak geliĢir. Liste uzun olsa da, ilerleyen bölümlerde ayrıntıyla görüleceği gibi, tüm demansların üçte ikisinden fazlası Alzheimer hastalığına (AH) bağlıdır. Bu yüksek oran, klinik pratikte belli bir ayırıcı tanı kolaylığı sağlarken (demans sendromunu tanıyan klinisyen ileri gitmeksizin AH tanısı koyarsa % 65 doğru tanı koymuĢ olacaktır), AH‟nin doğasından kaynaklanan nedenlerle de, kendine özgü güçlükler taĢır: diabetes mellitustaki yüksek kan Ģekeri düzeyi gibi, AH‟nin bir biyolojik iĢaretleyicisi olmadığı için kesin tanı ancak nöropatolojik yöntemlerle mümkündür. Bu durumda klinisyen gördüğü klinik tablo için AH değil, fakat “Alzheimer Tipi Demans” (bundan böyle Ġngilizce karĢılığı olan Dementia of Alzheimer Type kısaltması DAT olarak kullanılacak) sendromu, ya da bu tablonun kesin olmasa da, yüksek olasılıkla AH‟ye bağlı olduğunu düĢündüğünü gösterir biçimde “Muhtemel Alzheimer Hastalığı” (bundan böyle Ġngilizce karĢılığı olan Probable Alzheimer’s Disease kısaltması PRAD olarak kullanılacak) tanısı koyabilecektir. AĢağıda Alzheimer Hastalığı bölümünde ayrıntıyla gözden geçirileceği gibi, DAT terimi DSM-IV, PRAD ise NINCDS-ADRDA tanı kriterleri olarak kullanıldığında seçilen özgül tanı etiketleridir. Aralarındaki ufak nüanslarla birlikte DAT ve PRAD büyük ölçüde örtüĢürler. Bu bölümde PRAD ve DAT kavramları özgül tanı kriterlerinin karĢılıkları olarak bırakılacak, günlük kullanımda AH‟yle ilintili demans için ise “Alzheimer tipi demans” (ATD) terimi kullanılacaktır. Bu durum ilk bakıĢta demansla karĢılaĢan klinisyenler açısından ciddi bir zorluk gibi görünse de, geniĢ nekropsi serilerinde, klinik olarak PRAD ya da DAT tanısı konulan olguların %90‟ının kesin AH patolojik tanısı aldıkları görülmüĢtür. Bir baĢka deyiĢle, ATD sendromu %10 gibi küçük bir olasılıkla baĢka demans etmenleriyle de ortaya çıkabilmektedir. Günlük pratikte, ilk adımda demans sendromunu zihinsel bozuklukla kendini gösteren diğer sendromlardan ayırabilmek, demansa karar verildiği takdirde ikinci adımda demanslar içinde AH‟nin ayrıcalıklı yeri nedeniyle, AH‟ye özgü tipik sendromu, diğer demans nedenlerinin klinik nüanslarından ayırdedebilmek esastır. Bu bölümde önce demans sendromu kavramsal olarak tanımlanacak, normal yaĢlılıktan ve diğer zihinsel bozukluklardan farkı ortaya konulacak ve sonrasında demans muayenesi, demansların ayırıcı tanısı üzerinde durulacaktır. Ardından özgül demans nedenlerine geçilecek ve AH ile AH-dıĢı demanslar incelenecektir. AH kısmında klinik tablo, tanı kriterleri, seyir, epidemiyoloji, genetik, patoloji-patogenez, ve tedavi, alt kısımlarda ayrıntıyla ele alınacaktır. AH-dıĢı demanslar kısmında AH dıĢı nörodejeneratif demans hastalıkları arasında olan Lewy cisimcikli demans (LCD), fronto-temporal Demans (FTD) ve Pick Kompleksi kavramı, prion hastalıkları ve özellikle Creutzfeldt-Jacob hastalığı (CJH), hareket bozukluklarıyla birlikte demans, sekonder demanslar arasında özellikle vasküler demans (VaD) incelenecek, diğer nadir demans nedenleri kısaca özetlenecektir. Tıp öğrencileri için büyük puntolarla yazılmıĢ olan kısımlar esasken, küçük punto ile yazılmıĢ kısımlar ileri okuma olarak tasarlanmıĢtır. DEMANS SENDROMU BIR KLĠNĠK KAVRAM OLARAK DEMANS Dilimizde popüler kullanımıyla bunama adı verilen demans kelimesi, etimolojik olarak Latince zihin anlamına gelen mens kelimesinden türemiĢtir ve demens zihnin yitirilmesi anlamına gelir. Latince‟deki kullanım biçimiyle “yerleĢmiĢ, varolan, edinilmiĢ olan zihnin sonradan yitirilmesi” anlamını taĢımaktadır. Bu biçimiyle edinilecek olanın, yani zihnin “hiç edinilememesi” durumundan farklıdır. Böylelikle, demansı zihinsel gerilikler ya da Yunancasıyla oligofreni (yetersiz zihin), Latincesiyle amensiyadan (zihin yokluğu) etimolojik ve semantik olarak da ayırabiliriz. Herhangi bir zaman kesitinde bir demanslı hasta ile bir oligofrenik hastanın zihinsel özürlülük, ya da yeterlilik düzeyleri iĢlevsel olarak benzerlik gösterebilir, ancak demanslının edinsel nedenlerle (genetik ya da çevresel, sıklıkla da ikisinin birlikte etkileriyle) kendinde mevcut olan kapasiteyi yitirdiğini, oligofrenin ise geliĢimsel nedenlerle bu kapasiteyi yetersiz edindiğini söyleyebiliriz. Öyleyse demansın tanımına, “eriĢkin merkezi sinir sisteminin hasarlanması sonucu geliĢen zihinsel yeteneklerde bozulma” Ģeklinde baĢlayabiliriz. Zihinsel yeteneklerde hangi tarz bozulma demans kavramını karĢılar? Zihinsel yeteneklerde demansa özgü tarzda bozulma içinde, bozulan zihinsel yeteneklerin (ya da teknik terminolojiyle kognitif iĢlevlerin) sayısı, bu bozulmanın baĢlangıç tarzı, Ģiddeti, süresi ve doğal seyri, onu diğer bozulma tarzlarından ayırdedici olmaktadır. 341 Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma, tanımı gereği, öncelikle birden fazla kognitif iĢlevi bozmalıdır. Bu tanım uyarınca, örneğin serebro-vasküler olaylar sonucu geliĢen sol ya da sağ hemisfer hasarlarına eĢlik eden izole kognitif bozukluklar (afazi, ihmal, amnezi, vb.) demans çerçevesinde değerlendirilmezler. Oysa ki, orta ve büyük çaplı arterlerin birbirini izleyen tıkanmaları sonucunda geliĢen serebral infarktüsler demans düzeyinde birden fazla kognitif alan bozukluğuna neden olabilir (bu tür bir demans VaD altında Multi-infarkt Demans – MID olarak sınıflanır). Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma, tanımı gereği, mesleki performans, sokakta, mali iĢlerde bağımsızlık, sıradan aygıtların kullanımı, hobiler, ev iĢleri, kendine bakım ile özetlenebilecek günlük yaşam aktivitelerinde (GYA’lar) kayda değer bir bozulmaya yol açacak şiddette olmalıdır. Örneğin, AH‟li bir hastanın GYA‟ları, erken evrede mesleki performansındaki bozulma iĢ arkadaĢları tarafından farkedilir, kendine yabancı mekanlarda yolunu kaybedebilir, evde yemeğini sık sık yakabilir düzeyde bozulabilecekken, ileri evrede bu bozulma giyinme, yıkanma gibi temel aktivitelerde yardıma gereksinecek düzeye ulaĢabilir. Merkez sinir sisteminin birçok hastalığına, bu arada örneğin Parkinson hastalığı ya da multipl skleroza da sıklıkla kognitif bozulmalar eĢlik eder. Bu hastalar, hastalıkları öncesine göre daha unutkan, zihinsel tepkileri açısından daha yavaĢ, yeni problemlere daha güç çözüm üretir durumda olabilirler. Nöropsikolojik muayeneleri yapıldığında, bu yakınmalarını yansıtır düzeyde, bellek, dikkat ve yürütücü iĢlevler alanlarında bozulmalar saptanabilir. Ancak, yine sıklıkla bu hastaların GYA‟ları, sözkonusu kognitif sorunları nedeniyle kayda değer biçimde kısıtlanmamıĢ (parezi ve bradikinezi gibi motor sorunlara bağlı kısıtlanma ihmal edilmelidir) ve bağımsızlıklarını sürdürüyor olacaklardır (anılan iki hastalıkta da bazen kognitif bozulmanın Ģiddeti demans düzeyine ulaĢabilir). Bu durumda söz konusu olan demans değil, fakat frontal yürütücü bozukluktur. Yaşlılıkla ilintili unutkanlık (age associated memory impairment – AAMI) ve hafif kognitif bozukluk (mild cognitive impairment – MCI) kavramları demansla ayrılması gereken diğer durumlardır ve ayrı alt kısımlarda daha ayrıntılı ele alınacaklardır. AH‟nin patogenezi kısmında ayrıntısıyla gözden geçirileceği gibi, AH‟nin patogenetik baĢlangıcından, kendisini ATD Ģeklinde klinik olarak ortaya koyana kadar 20 yıllık bir süre gerekebileceği hesaplanmaktadır. Hastalık limbik sistemde baĢlayacak ve uzun yıllar buraya sınırlı kaldıktan sonra neokortikal asosiasyon alanlarına geçecek ve giderek bu bölgedeki hasarın Ģiddetini arttıracaktır. Nörodejenerasyon limbik-paralimbik alanlara sınırlı kaldığı sürece bu alanlarda temsil edilen epizodik bellek sistemi giderek iĢlevsizleĢeceğinden bu durum bir ilerleyici, izole unutkanlık olarak yansıyacaktır. Ancak, nörodejenerasyon neokortikal heteromodal kortekslere sıçradığında, bu alanlarda temsil edilen dil ve görsel-mekansal iĢlevler de bozulmaya baĢlayacağından demansın asgari koĢulu olan “birden fazla kognitif bozukluk” kriteri doldurulmuĢ olacaktır. ĠĢte AAMI‟ler ve MCI‟ların bir bölümü, muhtemelen limbik ve paralimbik dönemlere karĢılık gelecek Ģekilde, AH‟nin demans öncesi pre-klinik ve prodromal evrelerini oluĢturmakta, ATD ise bu süreklilikte demans evresine karĢılık gelmektedir. Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma, tanımı gereği, doğal seyri açısından kalıcı ve sıklıkla da ilerleyici olmalıdır. Öykünün baĢlangıç ve seyir özellikleri göz önüne alınmaksızın, salt zihinsel durum açısından yapılacak bir karĢılaĢtırmada, örneğin akut konfüzyonel durum (psikiyatrik terminolojide sıklıkla delirium) ile demans yüzeysel bir benzerlik taĢıyabilir; hatta demansın ileri evreleri dikkatin ileri derecede bozulduğu bir kronik konfüzyonel durum özelliği gösterebilir. Oysa ki, akut konfüzyonel durumun (AKD) akut baĢlangıç ve günler, bazen de haftalar sürüp, yine bazen kendiliğinden tümüyle düzelme tarzındaki seyri onu demansın tarzından kolaylıkla ayırır. Demanslar, özellikle de AH, sıklıkla sinsi baĢlangıçlı ve yıllar içinde yavaĢ ve sürekli ilerleyici seyirlidir. Akut olarak demans Ģiddetinde bir zihinsel bozukluğa neden olabilecek etmenler de vardır: yeterince Ģiddetli bir kafa travması, kognitif iĢlevler açısından stratejik bir konumdaki inme, global serebral iskemi ya da anoksi, klinik profil açısından demans özellikleri gösteren bir zihinsel bozukluğa neden olabilirler. Bu durumlarda, akut baĢlangıç sonrası zihinsel bozukluğun Ģiddeti en fazla olarak en erken evrede görülecek, hasta izleyen aylarda, serebral plastisitenin devreye girmesiyle, 1. yıl sonuna kadar sürebilecek bir düzelme eğilimi gösterecek, sonrasında ise düzelme tam olmamıĢsa arta kalan klinik tablo sekel olarak kalıcı olacaktır. Bu sekel halen demans Ģiddetinde olabilir, ancak AH‟den farklı olarak, klinik ve nöropsikolojik olarak yıldan yıla farklılık göstermeyen bir statik demans özelliği gösterecektir. Nöroloji literatürü ve pratik kullanımda bu tür statik tablolara demans yerine ensefalopati (iskemik/anoksik) ya da kafa travmasına bağlı olanlarda “travmatik beyin hasarı” Ģeklinde adlandırma eğilimi vardır. Bunlara, zamanında müdahale edilmemiĢ ya da yetersiz tedavi edilmiĢ, baĢta Herpes simpleks ensefaliti ve tbc meningoensefaliti gibi MSS infeksiyonlarının bu tür statik demanslarla sonlanacağı eklenebilir. VaD‟lar arasında MID ya da stratejik infarkt demansları, AH‟den farklı olarak akut baĢlarlar. AH‟nin sürekli ilerleyici seyrine karĢın VaD‟ın mutad seyri basamaksı ilerleme Ģeklindedir (iki inme arasında değiĢmeden kalan bir plato dönemi, sonrasında inmeyi izleyen ani kötüleĢme). AH‟nin yıllar içinde ilerleme Ģeklindeki yavaĢ seyrine karĢılık örneğin CJH 1 yıl içinde yatağa bağımlı nihai evreye ulaĢma ve ölüm Ģeklinde çok hızlı bir seyir gösterir. Bir baĢka deyiĢle, sinsi baĢlangıç, kronik yavaĢ seyirli demansların prototipi, böyle bir seyre sahip çok sayıda demans hastalığı arasında nasıl AH ise, “hızlı seyirli demanslar”, prototipi CJH olan ve çok sayıda hastalıktan oluĢan ayrı bir alt baĢlık olarak sınıflandırılabilir. Bu tarz bir yaklaĢımla, ilk durumda AH‟yi altın standart olarak alarak mevcut durumda görülen olgunun ne ölçüde standart bir AH tablosuyla örtüĢtüğü, ne ölçüde ayrıldığı temelinde bir ayırıcı tanı akıl yürütmesi yapılacakken, ikinci durumda bu kez altın standart tipik CJH özellikleri olacaktır. 342 Demans tanısı bilinç bulanıklığı olmayan hastada konulur. AKD‟lere yukarda söz edilen seyirleri yanısıra sıklıkla bilinç bulanıklığı da eĢlik eder. AKD‟ler patogenetik olarak, uyanıklık, farkındalık ve global dikkatin nöral karĢılığı olan retiküler formasyonun iĢlevini bozarak ortaya çıkarlar. Dolayısıyla, klinik tablo bilinç dalgalanmaları yanısıra, nöropsikolojik olarak baĢlıca global dikkat bozukluğu ve tüm kognitif iĢlevlerde buna sekonder bozulmalardır. AKD‟yi demansa yüzeysel olarak benzer kılan özellik bu global bozulma durumudur. Demans durumlarının toksik-metabolik ensefalopatilerin AKD‟sinden ayırmak ve muayene bulgularının dikkat bozukluğuna sekonder geçici nitelikte bulgular değil, fakat o iĢlevin nöral altyapısının primer bozukluğunu yansıttığını söyleyebilmek için tanı muayenesinin bilinç dalgalanması olmayan bir hastada yapılması koĢulu demans tanımına giren bir ölçüttür. Ancak, klinik pratikte demans ve AKD durumlarının ak ve kara gibi kutupsallıklar olmadığı ve seyrek olmayarak iç içe geçebileceklerini unutmamak gerekir. Bunun baĢlıca nedeni demans patogenezinin yarattığı nöronal rezervdeki aĢırı kısıtlanma sonucu demans hastasının toksik-metabolik durumlar ya da sistemik infeksiyonlar sırasında AKD‟ye çok daha yatkın olmasıdır. Böyle bir durumda, AKD demans seyrinin üzerine binerek tabloyu bir süre için akut olarak ağırlaĢtıracaktır. Titiz alınmıĢ bir öykü, sinsi seyirli bir zihinsel yıkımın seyrinde aniden geliĢen ve GYA‟ları hızla bozan bir tabloyu ifade edecektir. Ayrıca, LCD‟de dikkat dalgalanmalarının, genellikle bir AKD düzeyinde olmasa da, daha baĢlangıçtan itibaren klinik tablonun asli bileĢenlerinden biri olduğu hatırlanmalıdır. Bu kez, anılan ölçütleri de katarak daha tam bir tanıma giriĢelim: “Demans, erişkin MSS’nin hasarlanması sonucu, bilinç bulanıklığı olmaksızın, birden fazla kognitif alanın bozulması, bununla ilintili olarak günlük yaşam aktivitelerinin eski düzeyinde sürdürülememesine neden olan, doğal seyri açısından kalıcı, sıklıkla da ilerleyici bir klinik tablodur” DEMANSLARIN SINIFLANDIRILMASI Demanslar öncelikle primer ve sekonder olarak sınıflanırlar (Tablo 1). AH‟nin de dahil olduğu ve en büyük bölümü oluĢturan primer demanslar, demansa neden olan MSS‟nin nörodejeneratif hastalıklarını içerir. Nörodejeneratif hastalık, zihinsel iĢlevlerin alt yapısını oluĢturan limbik ve asosiasyon alanlarında, sıklıkla kendine özgü patolojik izi bırakarak (örneğin, AH‟de senil plak ve nörofibriler yumaklar, LCD‟de Lewy cisimcikleri) buralarda nöron ve sinaps kaybıyla dejenerasyona yol açar ve iĢlevini bozar. Bu patogenez belli bir yayılım aĢamasında kliniğe demans olarak yansır. Nörodejenerasyon, AH‟de olduğu gibi anılan alanlara sınırlı kalma eğilimindeyse, demans izole ya da ağırlıklı klinik tablo olarak kalır; oysa ki, motor sistem de dejenerasyona dahil olursa LCD‟de olduğu gibi parkinsonizm, Huntington hastalığında olduğu gibi kore, demansla birlikte, bazen daha da önünde klinik tablonun ağırlıklı bir parçasıdır. Dolayısıyla, primer demanslar klinik görünüĢlerine göre, kendi içlerinde primer izole demanslar ve motor bozuklukla birlikte olan primer demanslar olarak sınıflanabilirler. Önceki kısımdaki nihai tanımı hatırlayalım: “Demans...birden fazla kognitif alanın..bozulmasına yolaçan.... bir klinik tablodur”. Bu tanım uyarınca, bozulan ve salim kalan kognitif alanların tarzına göre de sınıflamayı ilerletebiliriz. Nörodejenerasyon, yukarda anılan alanlarda eĢzamanlı baĢlayıp süregiden bir seyir izlemez, fakat patogenezin kendine özgü bir tarzı vardır. Örneğin, AH, daha önce de değinildiği gibi yıllarca limbik alanlara sınırlı kaldıktan sonra neokortikal alanlara geçer. Ancak, neokortikal asosiasyon alanlarına geçiĢ de eĢzamanlı bir yayılım değildir, fakat yine özgül bir zamansal seyir gösterir: posterior heteromodal alanlar prefrontal korteksten nispeten daha önce tutulur. Bu zamansal tarz, erken ve orta evrelerinde AH‟nin kendine özgü nöropsikolojik profilini belirler: tipik AH sendromu (ATD) yakın bellek (limbik), dilsel (sol hemisfer posterior heteromodal) ve görsel-mekansal (sağ hemisfer posterior heteromodal) iĢlevlerin bozulduğu, prefrontal kortekse özgü yürütücü iĢlevler (planlama, soyutlama, zihinsel esneklik, vb.) ve kiĢiliğin göreli salim kaldığı bir profile sahiptir. Buna karĢılık fronto-temporal demans (örneğin, Pick hastalığı) anılan seyrin tersine, öncelikle ve bazen de yalnızca prefrontal korteksi tutar, limbik ve posterior neokortikal alanlar salim kalır. FTD bu patogenezi yansıtır bir klinik profile sahiptir: erken dönemde yürütücü iĢlevlerde bozulma, kiĢilik değiĢikliği, buna karĢılık yakın bellek ve mekan oryantasyonu, navigasyonel iĢlevlerde (görsel-mekansal iĢlevler) göreli korunma. Sistemik, nörolojik ya da psikiyatrik bir hastalığın seyri sırasında, mutad klinik gösterilerinin yanı sıra demansa da neden olması durumunda, söz konusu demans sekonder demanslar altında sınıflanır. Sekonder demansların en sık nedeni VaD‟dir. Gerek orta ve büyük çaplı serebral arterlerin birbirini izleyen tıkanmaları (MID), gerek hipertansif serebral küçük damar, 343 hastalığı (Binswanger hastalığı) ve gerekse de stratejik lokalizasyonlu tek infarktlar VaD nedeni olabilir. Normal nöronal iĢlevin gereksindiği, ekstraselüler ortamın glukoz içeriği, oksijenizasyon düzeyi, hormonal durum ve elektrolit dengesini bozabilecek herhangi bir sistemik veya metabolik bozukluk (diyabet, kalp yetmezliği, hipotiroidi, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği) ya da normal sinaptik iletimi bozabilecek herhangi bir terapötik amaçlı ilaç, ağır metallere maruz kalma gibi durumlarda toksikmetabolik ensefalopati ortaya çıkar. Toksik-metabolik ensefalopatiler, büyük sıklıkla AKD olarak görünseler de bazen daha yavaĢ seyirli bir tabloyla demansa da benzeyebilirler. Ġnflamatuar süreçler (Nöro-Behçet sendromu, primer MSS vasküliti, granülomatöz anjiitis, sistemik lupus, paraneoplastik limbik ensefalit), infeksiyonlar (Tbc meningoensefaliti, Herpes simpleks ensefaliti, HIV, Lyme, Whipple, nörosifilis, vb), nörolojik hastalıklar içinde multipl skleroz, primer ya da sekonder beyin tümörleri, kronik subdural hematom, normal basınçlı hidrosefali gibi yer kaplayıcı lezyonlar demansa da neden olabilirler. Psikiyatrik hastalıklar içinde özellikle yaşlılık depresyonu, afektif bulgularını gizleyen, ağırlıklı biçimde motivasyonel ve kognitif bulgulardan oluĢan bir demans (bazı yazarlara göre psödo-demans) tablosu Ģeklinde kendini gösterebilir. Primer demansların, bu arada AH‟nin klinik tanısı için sekonder demansların ekarte edilebiliyor olması gerekir. Nitekim, AH için yayınlanmıĢ olan klinik tanı kriterleri içinde, gerek PRAD ve gerekse DAT tanıları için bu koĢulun yerine getiriliyor olması esastır. 344 Tablo 1. Demans Hastalıklarının Sınıflandırılması Primer (Dejeneratif) Alzheimer hastalığı Lewy cisimcikli demans Fronto-temporal demans FTD-davranıĢsal varyant Ġlerleyici tutuk afazi Semantik demans FTD-ALS Hareket bozukluğuyla birlikte Parkinson hastalığı demansı Kortiko-bazal dejenerasyon Progresif supranükleer paralizi Huntington hastalığı Multi-sistem atrofiler Wilson hastalığı Nöroakantositoz Prion hastalıkları Creutzfeldt-Jacob hastalığı Gerstmann-Sträussler-Scheinker hastalığı Fatal familyal insomni ÇeĢitli pediyatrik demanslar Kufs hastalığı Metakromatik lökodistrofi Gaucher hastalığı Niemann-Pick hastalığı Diğer ender demanslar Limbik demans Poliglukozan cisimcik hastalığı Arjirofilik tahıl hastalığı Sekonder Vasküler demans Multi-infarkt demans Binswanger hastalığı Stratejik infarkt demansı CADASIL Normal basınçlı hidrosefali Toksik-metabolik demanslar Wernicke-Korsakoff hastalığı B12 vitamin eksikliği Hipotiroidi Kronik karaciğer hastalığı Organik çözücülere maruz kalma Ġlaçlar Ġnfeksiyonlar Herpes simpleks ensefaliti Nörosifilis Kronik menenjitler HIV-demans kompleksi Whipple hastalığı Kafa içi yer kaplayıcı hastalıklar Neoplastik durumlar Subdural hematom Otoimmun-inflamatuar hastalıklar Multipl skleroz Behçet hastalığı Paraneoplastik limbik ensefalit VGKC ve NMDAR kanalopatileri Granülomatöz anjitis Primer sinir sistemi vasküliti NAIM sendromu Bu tabloda demansa neden olan tüm nedenlerin sıralanması amaçlanmamıĢtır. Büyük bir kısmının adı geçmekle birlikte asıl amaç primer ve sekonder demans kavramlarına açıklık getirmektir. Kısaltmalar: VGKC: Voltaj kapılı potasyum kanalı; NMDAR: N-metil D-aspartat reseptörü; NAIM: Non-vaskülitik otoimmun meningoensefalit. 345 DEMANSTA ÖYKÜ ÖZELLĠKLERĠ Bir zihinsel yıkım tablosu olarak tanımladığımız demans sendromunu oluĢturan hastalıklar, esas olarak primer sensoryel-motor alanlarla ilintili bölgeleri değil, fakat zihinsel iĢlevlerin alt yapısı olan bölgeleri (limbik ve asosiasyon alanları) hasarlar. Dolayısıyla, demansa özgü belirtiler güçsüzlük, hissizlik, görme alanı kayıpları gibi klasik nörolojik muayeneyle bulgularını ortaya koymaya alıĢtığımız belirtiler değil; unutkanlık, konuĢma bozukluğu, yön bulma güçlüğü, yargılama-problem çözme güçlükleri, tanıma bozukluğu, el becerilerinde bozukluk, kiĢilik değiĢiklikleri, anksiyete, disfori, hezeyan ve halüsinasyonlar gibi belirtiler olacaktır. Demans sendromunun semptomatolojisi, üç ana (kardinal) kategoride sınıflanabilir: 1. Kognitif, 2. DavranıĢsal, 3. ĠĢlevsel (GYA‟lar). Demans öyküsü, bu üç kardinal alana özgü yakınmaların bir sistematik içinde sorgulanması ile alınır. Bunların yanısıra motor, otonom sistemler ve uyku bozukluklarına iliĢkin yakınma ve belirtilerin sorgulanması da bazı demans sendromları açısından önem taĢır ve kardinal alanların yanısıra bu alanlar da ikincil alanlar olarak düĢünülebilir. Öykü mümkünse hastadan birinci derecede sorumlu bir hasta yakınının da varlığında, paralel olarak alınmalıdır. Yakınmaların baĢlangıç (sinsi, akut veya subakut) ve ilerleme tarzı (statik, kronik sürekli veya basamaksı, hızlı) belirlenip kaydedilmelidir. Kognitif belirtiler arasında mutlak olmasa da en sık rastlanılan belirti bellek alanına aittir. Hasta ya da yakını aynı soruların, aynı konuların tekrarlanması, özel eĢyanın kaybedilmesi, randevuların unutulması, yemeğin ocakta, ocağın açık unutulmasından yakınmaktadır. Görsel-mekansal iĢlevlere ait bozulma kendini önce yabancı mekanlarda, giderek bildik mekanlarda yön bulma güçlüğü ve bazen kaybolma Ģeklinde gösterir. Dil bozukluğu erken dönemde adlandırma güçlüğü, kelime hazinesinde daralmayla baĢlayıp, giderek AH‟de daha mutad olduğu gibi anlamanın da bozulduğu bir akıcı afaziye, ya da ilerleyici tutuk afazide daha mutad olduğu gibi gramer yapısının da bozulduğu bir tutuk afaziye dönüĢür. Semantik demansta ise sıradan nesnelerin anlamlarının kaybolduğu bir tek kelime anlama bozukluğu söz konusudur. Ġlerleyici afazisi olan bir hastanın kelime bulma güçlüğü olan temel yakınmasının da sıklıkla hasta ve hasta yakını tarafından “unutkanlık” olarak ifade edileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Öykü derinleĢtirildikçe bu türden bir unutkanlık yakınmasının adresinin limbik yakın bellek sistemi değil de sol hemisferik dil sistemi olduğunun altı çizilir. Praktik bozukluklar (apraksiler) nedeniyle, basit güncel aygıtların (tarak, makas, diĢ fırçası, sofra aygıtları, vb.) manipulasyonları bozulabilir. Gnostik bozukluklar (agnoziler), nesnelerin ve yüzlerin tanınmasını, mekanda bir nesnenin, diğer nesnelere göre pozisyonunun belirlenmesini bozabilir. Yürütücü iĢlevler alanındaki bozukluk nedeniyle hasta zihinsel esnekliğini kaybetme eğilimindedir; metaforların soyut anlamlarını kavramakta, davranıĢlarını planlamakta, bireysel ve toplumsal sorunlar üzerine akıl yürütmekte, günlük yaĢamda karĢılaĢtığı problemlere uygun çözümler üretmekte zorlanır. Davranışsal belirtiler arasında, apatiye varacak Ģekilde kendiliğindenliğin kaybı, disinhibisyona varacak Ģekilde dürtü kontrolünde bozukluklar (hiperseksüalite, hiperfaji) sayılabilir. Apati spektrumundaki hasta giderek daha az spontanite örnekleri sergiler. Ġnisiyatif göstermez, kendiliğinden bir Ģey talep etmez, kendisine yönelinmediğinde konuĢmaz. Çevresinde olup biten hiçbir Ģey ilgisini çekmez gibidir. Disinhibisyon kendini öncelikle sosyal uygunsuz davranıĢ olarak adlandırılan sosyal konumla bağdaĢmayan rahat davranıĢlar, alıĢılmadık giriĢkenlik, Ģakacılık, çocuksulukla gösterir; hasta yakınları bu değiĢiklikleri sıklıkla aile için bir utanç vesilesi olarak aktarırlar. Hiperseksüalite hastanın o zamana kadar edindiği sosyal normlar dıĢında cinsel içerikli imalar taĢıyan söz ve davranıĢlar sergilemesinden uygunsuz cinsel taleplere kadar varan Ģiddetlerde görülebilir. Hiperfaji hastanın alıĢılagelen ağız tadının değiĢmesi, oburlaĢması ve özellikle Ģekerlemeye düĢkünleĢmesi Ģeklinde baĢlar ve çay poĢeti, kendi feçesi gibi yenilmeyecek nesnelerin dahi ağza tıkıĢtırılabildiği Ģiddetlere ulaĢabilir. Psikotik belirtiler düĢünce ve algı bozuklukları Ģeklinde ortaya çıkar. DüĢünce bozuklukları özellikle hırsızlık (“bakıcı paramı çalıyor”), sadakatsizlik (“eĢim beni bir baĢkasıyla aldatıyor”) ve terkedilme (“beni bakımevine atacaksınız”) hezeyanları, misidentifikasyon “burası benim evim değil, eve gidelim” ve Capgras hezeyanı (tanıĢ 346 olması gereken kiĢi onun yerine geçmiĢ bir taklidi) Ģeklinde ortaya çıkar. Algı bozuklukları ise tüm duysal modalitelerde olabilecekleri gibi özellikle görsel halüsinasyonlar Ģeklindedir. Bunlar çevresel uyaranların yanlıĢ yorumlandığı illüzyonlar, mekanda bir varlığın mevcudiyeti hissi gibi forme olmayan halüsinasyonlar veya canlı rüyalar gibi çok hafif algı bozukluklarından nesneler, insan ve hayvanlar gibi forme halüsinasyonların olduğu daha ağır durumlara değiĢir. Algı bozuklukları ağırlaĢtıkça içgörü kaybolur ve geceye sınırlıyken giderek gündüzleri de görülmeye baĢlarlar. Duygudurum bozuklukları arasında depresyon özellikle sık olabilir ve afektif-motivasyonel yönleri sorgulanmalıdır. Anksiyete, huzursuzluk, yerinde duramama, sürekli yer ve mekan değiĢtirme, çok çabuk sıkılma Ģeklinde ortaya çıkabilir; özel bir çeĢidi de yaklaĢan randevularla artan anksiyetedir. Mani, klasik psikiyatrik tablosundan çok uygunsuz neĢe ve/veya öfke, duygudurum dalgalanmaları, grandiozite, saldırganlık Ģeklindeki gösterilerin bir veya birkaçının toplamı Ģeklinde görülebilir. Fobiler, hastaya özgü çeĢitlilikler gösterebileceği gibi, özellikle de eĢin göz önünden uzaklaĢması endiĢesi ve bu nedenle eĢin peĢinden ayrılmama veya yalnız kalma korkusu Ģeklindedir. Fiziksel veya verbal Ģiddeti de içeren ajitasyon, amaçsız-tekrarlayıcı hareketler (amaçsız dolaĢma-adımlama, dolapları açıp-kapama, çarĢafı katlayıp-açma gibi aynı hareketi tekrarlama, uygunsuz yerlere, toplama, istif etme) gözlenebilir davranıĢsal sorunlar arasındadır. Gözlenebilir davranıĢsal bozukluklar da Ģiddetlendikçe baĢlangıçta “güneĢ batma fenomeni” adı verilen geceye sınırlı olmaktan, giderek güne yayılma eğilimi gösterirler. İşlevsel alana ait belirtiler, iĢini sürdürmek, ev dıĢında yolculuk, alıĢveriĢ, mali iĢleri (fatura ödemeleri, banka iĢleri, vb.) çekip çevirmek, günlük aygıtları kullanmak, hobilerini sürdürmek, ev iĢlerini yürütmek, kendine bakım veya hijyene (giyinmek, yıkanmak, beslenmek, tuvalet, vb.) muktedir olmak Ģeklinde örneklenebilecek özellikleri bozabilir (iĢlevsel alana ait belirtilerin AH‟de bozulma hiyerarĢisi için ilerdeki “Alzheimer Hastalığının Klinik Evreleri” kısmına bakınız). Motor bozukluklar arasında baĢta yürüyüĢ bozukluğu olmak üzere ekstrapiramidal bulgulara atfedilecek yakınmaların sorgulanması (küçük adımlarla yürüme, donma, istemeden hızlanma, düĢme, dengesizlik, hareketlerde yavaĢlama, tremor, konuĢma ve yutma bozukluğu) önemlidir. Vasküler demansa parezi sekellerinin, fronto-temporal demansa amiyotrofinin eĢlik edebileceği akılda tutulmalı ve zaaf, kas erimesi gibi temel belirtileri sorgulanmalıdır. Otonom bozukluklar arasında ise üriner inkontinansın bulunup bulunmaması önem taĢır. Ġdrara yetiĢme güçlüğü (urgency) düzeyinde hafif bir inkontinansın dahi kaydedilmesi gerekir. Ortostatizm yakınmaları, senkopal eğilim, kronik konstipasyon, impotans demans sendromlarının ayırt edilmesinde önem taĢıyan diğer otonomik yakınmalar arasındadır. Parasomniler arasında özellikle REM uykusu sırasında tonik inhibitör aktivitenin çözülmesi sonucu ortaya çıkan rüyaların yatakta sıçrama, dövünme, düĢme, konuĢma, haykırma Ģeklinde dıĢavurumu olan REM uykusu davranıĢ bozukluğu (RUDB) belirtileri önem taĢır. Uykuya dalma güçlüğü, kesintili uyuma, sabah çok erken uyanma gibi insomnia belirtileri ve insomnianın veya uyku apnesinin sonucu olarak veya bağımsız bir fenomen olarak “aĢırı gündüz uyuklaması”, gerek ayırıcı tanıdaki önemleri ve gerekse de tüm demans hastalarının zihinsel performanslarına belirgin olumsuz etkileri ve göreli olarak da kolay tedavi hedefleri olma özellikleriyle titizlikle sorgulanmalı ve kaydedilmelidirler. Demansta öykü özellikleri için Tablo 2‟ye bakınız. Öykü sonunda klinisyen temel sorunu saptayarak çekirdek kognitif bulguyu baĢlangıç ve seyriyle belirlemiĢ olmalı, buna kognitif alandan varsa diğer katılımları, çekirdek ve ikincil kognitif bozuklukların GYA‟ları etkileme düzeyini, davranıĢsal ve diğer (ikincil) alanların katılım zamanlamalarını ve Ģiddetlerini canlandırabilmelidir. Ġyi alınmıĢ bir öykü özellikle tipik olgularda ayırıcı tanıyı daha bu aĢamada büyük ölçüde çözeceği ve hastalık Ģiddetini aĢağı yukarı belirleyeceği gibi, mental durum muayenesi için kullanılacak standart testlerin yanısıra özellikle odaklanılması gereken kognitif alanlar için özgül testlerin esneklikle seçimine de rehberlik edecektir. Dolayısıyla, sinsi baĢlayıp, yıllar içinde ilerlemiĢ, zaman içinde kelime bulma ve dıĢ mekanda yönünü bulma güçlüklerinin eklendiği, bu nedenle hastanın son zamanlarda artık yalnız baĢına sokağa çıkamadığı, ancak evinde yıkanma, giyinme gibi temel GYA‟larını halledebildiği bir öykü karĢısında klinisyen orta evrede bir AH‟li hasta ile karĢı karĢıya olduğunu rahatlıkla öngörüp muayene sonuçlarının da bu öngörüsünü destekleyeceğini tahmin edebilirken, temel sorunu bellek değil de mekanda yönünü bulmak, gözünün önündeki nesneleri bulamamak olan bir hasta karĢısında bu kez çok daha ender bir nörodejeneratif antite olan “posterior kortikal atrofi”nin ilerleyici simultanagnozisinin ifade edilmekte olduğunu ayırdedip normalde standart muayenesinin içinde yeralmayabilecek simultanagnozi testlerini seçmeye karar verebilmelidir. 347 DEMANSTA ÖZ VE SOYGEÇMĠġ ÖZELLĠKLERĠ Demanslı hastanın öyküsü sırasında özgeçmiĢi içinde belirli genel medikal, nörolojik, psikiyatrik ve toksik özelliklerin soruĢturulması önemlidir. Genel medikal özgeçmiĢ içinde vasküler risk faktörleri (hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, diyabet), endokrin-metabolik bozukluklar (özellikle hipotirodi, B12 vitamini yetmezliği), kronik infeksiyonlar (tüberküloz, sifilis, AIDS), sistemik otoimmun-inflamatuar hastalıklar (Sistemik lupus, Sjögren, romatoid artrit, Behçet), sistemik neoplazi, genel anestezi kullanılmıĢ cerrahi giriĢimler, özellikle kardiyak giriĢimler kaydedilmelidir. Bunlardan bir bölümü sekonder demansların nedenleri olabileceği gibi, B12 eksikliği, hipotiroidi, vasküler risk faktörleri, genel anestezi gibi durumlar AH‟yi komplike eden ve kontrol edilebilecek komorbid durumlar da olabilirler. Nörolojik özgeçmiĢte geliĢimsel bozukluklar, geçirilmiĢ hemorajik-iskemik inme ya da geçici iskemik ataklar, özellikle Ģuur kayıplı kafa travması, subdural hematom, MSS infeksiyonları (menenjit, ensefalit), epilepsi, beyin tümörü, hidrosefali gibi durumların varlığı sorgulanmalıdır. GeçirilmiĢ depresyon, psikoz, eski psikiyatrik hospitalizasyonlar sorgulanır. Toksik özgeçmiĢ özellikleri arasında ağır metallere maruz kalma kronik toksik ensefalopatilerin nedenleri arasındadır. Kronik alkolizm ve/veya madde kullanımı kaydedilmelidir. Geriyatrik popülasyon özellikle polifarmasinin yaygın olduğu bir gruptur. Benzodiazepinler, trisiklik antidepresanlar ve diğer anti-kolinerjik ajanlar, alfa-metil-dopa, reserpin gibi antihipertansif ilaçlar kognitif bozukluğun tek baĢına nedeni ya da ağırlaĢtırıcı etkeni olarak bulunabilirler. SoygeçmiĢ özellikleri sorgulanırken özellikle primer dejeneratif demansların büyük ölçüde genetik ve çevresel faktörlerin karmaĢık bir etkileĢiminin ürünü oldukları göz önünde bulundurulmalıdır. Nöro-genetikteki büyük ilerlemelere rağmen AH ve FTD gibi ailede demans varlığının önemli bir risk faktörü olduğu durumlarda hala keĢfedilmeyi bekleyen Mendelyen geçiĢ ve yatkınlık genleri bulunmaktadır. Örneğin, bu iki durum için hala gösterilmiĢ bir resesif geçiĢ geni yoktur ve akraba evliliğinin göreli sıklığıyla ülkemizdeki demans pratiği bu açıdan gelecekteki böyle bir buluĢ için avantajlı olabilir. Birinci derece akrabalar arasında demans, Parkinson hastalığı, motor nöron hastalığı gibi nörolojik, depresyon, psikoz, alkolizm gibi psikiyatrik hastalıkların mevcudiyeti özellikle sorgulanmalıdır. Ana-babanın akraba veya aynı köyden olup olmadığı, ana-baba ve kardeĢlerin sağ olup olmadıkları, öldülerse yaĢları ve ölüm nedenleri ayrı ayrı kaydedilmelidir. 348 Tablo 2. Demansta 3 kardinal ve 3 ikincil alanın sorgulanması Kognitif Bellek Yakın: yakın geçmiĢe ait kiĢisel ve aktüel olaylar; Uzak: ilkokul öğretmeni, okuduğu okullar, evlilik, emeklilik tarihleri, vb. Dikkat Dalgalanma, konsantrasyon, çelinebilirlik Dil Kelime bulma, güçlükleri anlama, okuma, yazma, hesaplama Görsel-mekansal iĢlevler Yabancı/tanıdık mekanlarda dolaĢabilme, yazı karakterinde (ortografik) değiĢiklik Yürütücü iĢlevler Problem çözme, yargılama, soyutlama bozuklukları Praksis Alet kullanma, giyinme, oturma-yürüme güçlükleri Gnosis DavranıĢsal ĠĢlevsel KiĢilik değiĢiklikleri Nesneleri tanıma, mekanda birbirinden ayırma Apati, disinhibisyon, sosyal uygunsuzluk Duygudurum bozuklukları Keder, isteksizlik, huzursuzluk, yerinde duramama, sinirlilik, uygunsuz neĢe, eĢin peĢinden ayrılmama Algı bozuklukları Görsel ve diğer halüsinasyonlar DüĢünce bozuklukları Hırsızlık, sadakatsizlik, Capgras ve diğer türden hezeyanlar Sokakta GYA’lar ĠĢ yaĢamı, yolculuk, mali iĢler, alıĢveriĢ, sosyal iliĢkiler Evde GYA’lar Hobiler, ev aygıtlarını kullanma, yemek piĢirme, diğer ev iĢleri, küçük tamirat, gazete-TV ilgisi Kendine bakım Yemek yeme, yıkanma, giyinme, makyaj, traĢ olma, tuvalet mekaniği, sfinkter kontrolü 349 Motor Otonom Uyku YürüyüĢ bozukluğu, düĢmeler, donmalar, dengesizlik, hareket yavaĢlığı, güçsüzlük, erime, seyirme Ġnkontinans, empotans, ortostatizm, konstipasyon, terleme REM-davranıĢ bozukluğu, aĢırı gündüz uykusu, uyku apne sendromu DEMANS MUAYENESĠ Kognitif ve/veya davranıĢsal yakınmalarını ileten hastanın muayenesi demans sendromunun mevcut olup olmadığını, mevcutsa demans sendromları içinde tipik bir tabloya uyup uymadığını saptamaya yönelik olmalıdır. Demans muayenesi: 1. DavranıĢsal gözlemler, 2. Mental durum muayenesi (MDM), 3. Somatik nörolojik muayene alt baĢlıklarıyla kaydedilebilir. DavranıĢsal Gözlemler Hastanın muayene sırasındaki davranıĢları gerek MDM‟den alınacak sonuçların değerlendirilmesinde önem taĢırken, gerekse de bazı durumlarda tanı koydurucu olabilir. Bu alt baĢlık altında apati, sosyal uygunluk gibi ölçülmesi zor ya da mümkün olmayan bulgular üzerine muayene edenin yargıları belirtilir. Motivasyonun optimal olması MDM sonuçlarının uygun değerlendirilebilmesi için gerek Ģartların baĢında gelir. Muayene edenin tecrübe ve mahareti, muayene tekniklerini iyi uygulayabilmesinin yanısıra hastanın muayene boyunca motivasyonunu korumasını sağlayabilmesini de gerektirir. Motivasyonsuzluk, gerek dürtüsellik/çelinebilirlik, ve gerekse de apati Ģekillerinde muayeneye iĢbirliğini bozacak ve ağırlığı ölçüsünde MDM‟yi istenildiği düzeyde uygulanamaz kılacaktır. Motivasyonsuzluk, apati yönünde muayene sırasında hastadan beklenen normal inisiyatif düzeyinin gözlenememesi Ģeklinde bir kendiliğindenlik azalmasından, oturduğu yerde çevresine tümden ilgisizliğe kadar değiĢebilir. Diğer yandan dürtüsellik ve dikkatin çelinebilirliği de, MDM‟de optimal performans için gereken sebatlılığı bozacak perseveratif cevapları arttıracaktır. AH‟de erken evrelerde motivasyonun korunmuĢ olması ya da muayene performansını bozmayacak düzeyde bir kendiliğinden davranıĢta azalma beklenirken, ileri evrede apati ya da çelinebilirlik nedeniyle formel muayene mümkün olmayabilir. FTD daha erken evrelerden itibaren apati ve/veya dürtüsellik ile karakterizedir. Bu nedenle bazı FTD hastaları baĢlangıçtan itibaren muayeneye izin vermeyebilirler. Yine motivasyon bozukluğunun, özellikle geriyatrik popülasyonda kendi baĢına ya da dejeneratif demanslarla birlikte olduğunda, depresyonun baĢlıca belirtisi olduğu söylenebilir. Muayene eden, duygudurum ve afekt üzerine gözlemlerini de kaydetmelidir. Kendiliğinden gözlenebilen parmaklarıyla ya da giysileriyle oynamaktan, koltukta oturamayıp sürekli dolaĢma ya da odayı terketme isteğine kadar değiĢen huzursuz, anksiyöz davranıĢ bizzat muayenedeki performans bozukluğuyla da ortaya çıkabilir. Ġritabilite, kolay sinirlenme, negativizm, disfori eğilimi, kederli ruh hali, kolay ağlamayla kendini gösterecektir. Ġçgörü bozukluğu inkar eğilimiyle baĢlayabilir. Sosyal uygunluk, muayene edenin hastanın genel davranıĢının geldiği sosyal çevrenin normlarından beklediği davranıĢa ne derecede uygun düĢtüğü üzerine yargısıdır. Disinhibisyonun bir parçası olan uygunsuz davranıĢlar alaycılık eğiliminden saldırganlığa kadar değiĢebilir. AH‟de sosyal uygunluk ileri evrelere kadar korunurken FTD‟deen 350 erken dönemden itibaren bozulan tanı koydurucu özelliklerdendir. “Kullanma davranıĢı” yine baĢlıca FTD‟ye özgü bir disinhibisyon özelliğidir. Kullanma davranıĢı sergileyen hasta muayene edenin masasını karıĢtıracak, kalemlerini alma, dosyalarını düzenleme, kağıtlarını okuma gibi davranıĢlar sergileyecektir; masa üstünde bulunabilecek refleks çekici, gözlük gibi nesneler yoklanıp kullanılmaya çalıĢılacaktır. Mental Durum Muayenesi Mental durum muayenesi (MDM) kendi içinde “yatak baĢı testleri” ve “tarama testleri” olarak sınıflanabilir. Gerektiğinde davranıĢsal belirtilerin ağırlığını saptayacak, iĢlevsel durumu nicelleĢtirecek, demans Ģiddetini belirleyecek ölçekler de kullanılabilir. Yatak BaĢı Testleri MDM, yatak baĢı testlerinden oluĢan bir kısa nöropsikolojik muayene olarak düĢünülebilir. Nöropsikoloji laboratuarında standart normlara göre uygulanan ve değerlendirilen nöropsikolojik muayenenin tersine, hastanın öykü, sosyokültürel durum ve davranıĢsal özelliklerine göre muayene edenin esnek biçimde değiĢtirebileceği genellikle basit, nicel skorlardan çok nitel performans değerlendirmelerine dayanan testlerden oluĢur. Amaç, limbik-paralimbik ve heteromodal alanlarda temsil edilen kognitif iĢlevler ve unimodal alanlarda temsil edilen karmaĢık algısal ve motor iĢlevlerin etkilenme düzeyleri üzerine yorum yapılabilecek kadar test edebilmektir. Bu iĢlevler, 1. Dikkat, 2.Dil, 3. Görsel-mekansal iĢlevler, 4. Bellek, 5. Yürütücü iĢlevler, 6. Gnosis, 7. Praksis alt baĢlıklarında sıralanabilir. Nörolojik muayenede normal ve anormal bulgular oldukça kesindir. Bireysel ve kültürel varyasyonlar genellikle ihmal edilebilir düzeydedir. Oysa MDM sonuçlarını değerlendirirken kognitif iĢlevlerin birbirinden ayrıldığı sınırların o kadar aĢikar olmadığı, testlerin eğitim düzeyi ve yaĢtan büyük ölçüde etkilendiği hesaba katılmalıdır. Ağır dikkat bozukluğu nedeniyle kayıt güçlüğü olan hastanın yakın bellek testlerindeki gerçek performansını değerlendirmek mümkün olmayabilir. Yine adlandırmayı bozacak bir dil bozukluğu, genellikle bir kelime listesi öğrenmek tarzında olan yakın bellek muayenesini verbal olmayan yollara uyarlamayı zorunlu kılar. Eğitimsiz bir kiĢide saptanan bir performans bozukluğu o eğitim düzeyi için normal sınırlarda kalabilecekken, yüksek eğitimli bir kiĢinin bozukluğunu ortalama testler ortaya koymayabilir. Muayenenin sonunda ön planda ve ikincil düzeyde bozulan alanlarla korunan alanların bildirileceği bir kognitif profil belirlenir. Tarama Testleri Tarama testleri, özellikle AH‟de kognitif yıkımın ağırlığını saptamak, yıkımın zaman içindeki ilerleme hızını ve ilaca cevabı izlemekte kullanılan kısa global kognitif muayene araçlarıdır. Epidemiyolojik çalıĢmalar gibi geniĢ saha çalıĢmalarında duyarlılık ve özgüllük oranları uyarınca normalleri demanslılardan ayırmak için kullanılsalar da, ofiste tek bir hastanın muayenesinde, hiç bir zaman asıl MDM‟nin yerine tanı amaçlı olarak kullanılmamalı, asıl iĢlevlerinin uzunlamasına izlemede tek bir hastadaki değiĢimi nicel olarak belgelemek oldukları unutulmamalıdır. Bu tür birçok test geliĢtirilmiĢse de, uluslararası literatürde en fazla adı geçen ve yurdumuzda da öteden beri yaygın olarak kullanılanların baĢında Mini Mental Durum Muayenesi (MMSE), Blessed Oryantasyon Bellek Konsantrasyon Testi (BOMC), Kısa Mental Durum Testi (STMS) sayılabilir. Montreal Kognitif Değerlendirme Testi (MoCA) ve Addenbrook Kognitif Muayenesi-YenilenmiĢ (ACE-R) yukarda anılan nispeten eski testlerin zaaflarının giderilmesine yönelik olarak tasarlanmıĢ, yakın tarihlerde kullanılmaya baĢlanan tarama testleridir. Bu yeni testlerin demans öncesi kognitif bozukluğu (yani, MCI) normal kognisyondan ayırma yetenekleri olduğu ileri sürülmektedir. ACE-R‟ın 40 yıla yaklaĢan bir süredir en 351 yaygın olarak kullanılan test olmasıyla bütün zaaflarına rağmen terkedilemeyen MMSE maddelerini içinde barındırması ve bir alt skor olarak MMSE skorunu da belirlemesinin bir avantajı olduğu söylenebilir. DavranıĢsal Ölçekler DavranıĢsal belirtilerin ağırlığını saptamak, zaman içindeki seyirlerini ve ilaca cevaplarını izlemekte davranıĢsal ölçekler de kullanılabilir. Alzheimer Hastalığında DavranıĢsal Bozukluklar Ölçeği (BEHAVE-AD), AH‟de bu amaca hizmet eden kullanılıĢlı bir testtir. Nöropsikiyatrik Envanter (NPI) tüm demanslarda kullanılabilecek Ģekilde geliĢtirilmiĢ son Ģekliyle 12 davranıĢsal ekseni sorgulayan bir ölçektir. Frontal DavranıĢ Envanteri (FBI) özellikle FTD'li hastaların davranıĢsal bozukluklarının ölçümü için geliĢtirilmiĢtir. Geriyatrik Depresyon Ölçeği (Geriatric DS), demanslı popülasyonda diğer depresyon ölçüm araçlarına göre daha güvenilir bir araç olabilir. Orijinal Ģekli olan 30 madde, 15 maddeye kısaltılarak (GDS-15) yoğun bir pratikte daha da kullanıĢlı kılınmıĢtır. ĠĢlevsel Ölçekler Kognitif yıkıma bağlı olarak Tablo 2‟de gösterilen GYA‟lardaki bozulmayı nicel olarak saptamayı hedefleyen ölçeklerdir. Bunlar arasında, Günlük yaĢam Aktiviteleri/Enstrümental Günlük YaĢam Aktiviteleri Ölçeği (ADL/IADL), Blessed Demans Derecelendirme Ölçeği–CERAD versiyonu (BDRS-CERAD) ve Alzheimer Hastalığı ĠĢbirliği ÇalıĢması–Günlük YaĢam Aktiviteleri Ölçeği (ADCS-ADL) sayılabilir. Parasomni Ölçekleri Gerektiğinde RUDB ve insomniaya neden olan huzursuz bacak ve uyku apne gibi durumları nicelleĢtiren Mayo Uyku SoruĢturusu (MSQ) ve aĢırı gündüz uykululuğunu nicelleĢtiren Epworth Uykululuk Ölçeği (ESS) kullanılabilir. Nörolojik Muayene Diğer nörolojik hastalıklarda olduğu gibi, doğal olarak demans hastalıklarının muayenesine de tam bir somatik nörolojik muayenenin eĢlik etmesi beklenir. Bununla birlikte bazı demans sendromlarıyla özellikle bazı nörolojik bulgular birlikte gittiği için söz konusu bulguların bulunup bulunmaması önem taĢır. Bunlar arasında ekstrapiramidal sistem bulgularının (EPS) özel bir yeri vardır. Göz hareketleri muayenesinde ortaya konabilecek aĢağı bakıĢ felci, yürüyüĢ bozukluğu varsa bunun Parkinsonyen ve/veya ataktik niteliği, geçirilmiĢ inmelere ait fokal nörolojik bulguların tümü de demans sendromlarının ayırt edilmesinde kullanılacaklardır. Özellikle EPS‟nin nicelleĢtirilmesi amacıyla Parkinson hastalığının (PH) belirti ve bulguları için geliĢtirilen UPDRS isimli ölçeğin Kısım III alt bölümü kullanılabilir. DEMANS SENDROMUNUN FENOMENOLOJĠK AYIRICI TANISI Demans sendromunun tanısında, daha önce de belirtildiği gibi, üç kardinal semptomatolojik kategori arasında iĢlevsel alanda bozulma Ģarttır. Demansın ayırıcı tanısı, iĢlevsel bozulmaya yol açan kognitif alana ait bozulmanın profili, davranıĢsal alana ait bozukluğun olup olmaması, mevcut ise tabloya katılma zamanlaması ve ağırlığı, yine motor bozukluğun mevcudiyeti ve tabloya katılma zamanlaması, ağırlığı değerlendirilerek yapılır. Örneğin, ATD öyküsü ağırlıklı olarak, izole kognitif demans olarak baĢlar; davranıĢsal ve motor bulgular tabloya ileri evrelerde katılır. Nöropsikolojik Profil 352 Demansın nöropsikolojik profili patogenezin nöral coğrafyadaki yatkınlığını yansıtır ve dolayısıyla hastalığı yüksek olasılıkla tahmin ettirir. Daha önce de değinildiği gibi, demans daha yakın zamana kadar tasarlandığı gibi, MSS‟nin yaygın hasarıyla geliĢen global bir zihinsel yıkım değildir. Farklı nörodejeneratif etyopatogenetik süreçler farklı nöroanatomik yatkınlıklar gösterirler. Nöropsikolojik profilleri de, bu yatkınlığı yansıtacak Ģekilde, kognitif ve davranıĢsal alanların bazen izole, ama sıklıkla da kendine özgü bileĢimlerinden oluĢan bozukluklarının ifadesidir. Nöropsikolojik profil, bozulan ve göreli korunan alanları belgeleyerek, nöroanatomiyi dolaylı olarak sergiler. Hasarlı olduğu varsayılan anatomik alan daima tek bir etyopatogeneze karĢılık gelmeyebilir. Farklı süreçler, benzer bir anatomik yatkınlık gösterebilirler. Ancak, günümüze kadar biriken nöropatolojik veriler, farklı nöropsikolojik profillerin, dolayısıyla anatomik yatkınlıkların belli hastalık süreçlerine karĢılık gelme ya da tümüyle dıĢlama olasılıklarını güvenilir biçimde ortaya koyabilmektedir. Farklı nörodejeneratif süreçler, genellikle bir çeĢit nihai ortak yola sahiptirler. Dolayısıyla, hastalığın çok ilerlediği, ağır ve yaygın yıkımın gerçekleĢtiği son evrede nöropsikolojik olarak farklı profiller ayırmak mümkün olmayabilir. Nöropsikolojik profiller, özellikle erken evrede anlamlı farklılıklar sergileyeceklerdir. Bu profiller sıklıkla, en azından baĢlangıçta simetrik ya da asimetrik olarak fokal kalacak olan dejenerasyonu yansıtırlar. Altta yatan patolojik sürecin niteliğine göre, hastalığın nihai evrelerinde dejenerasyon fokal özelliğini bırakıp yaygınlaĢırken, klinik tablo da global bir yıkım özelliği edinecektir. Pick hastalığı (PiH) gibi bazı süreçler ise bütün evrelerinde daima fokal kalabilirler. Mesulam ve Weintraub, özellikle erken evre profillerini vurgulayarak, demanslar için 4 farklı nöropsikolojik profil tanımlar: 1. Progresif amnestik disfonksiyon (PAD) 2. Primer progresif afazi (PPA) 3. Progresif görsel-mekansal Bozukluk (PGMB) 4. Progresif davranıĢsal/yürütücü bozukluk (PDB/PYB) ya da progresif frontal Ģebeke sendromu Mesulam ve Weintraub‟un bu 4 tablosuna progresif apraksiyi de mümkün bir 5. tablo olarak eklemek listeyi daha kapsayıcı bir hale getirecektir. Yazarların da iĢaret ettiği gibi, bunlar demansın mümkün baĢlangıç gösterilerinin tümü değildir ve bazı olgular bu 4 ya da 5 tabloya göre sınıflanamayabilir. Bazı patolojik süreçlerde biri ön planda olmak üzere bu tablolar bir arada görünebilir (örneğin FTD‟de 2 ve 4 ya da FTD‟nin semantik demans varyantında 2, 4 ve 3‟den özellikler, KBD‟de 4 ve 5). Yine de, günlük demans pratiğinde büyük ölçüde kapsayıcı özelliğiyle bu yaklaĢım, hem ayırıcı tanıda pratik bir yol olmakta, hem de hasta ve hasta yakınlarına yapılacak non-farmakolojik eğitici müdahalelerrde, bozulan ve korunan niteliklerinin belirlenmesiyle yol göstermekte yardımcı olmaktadır. Mesulam, tanımladığı tabloların tanı kriterlerinin ortak özellikleri olarak kısaca, tabloya adını veren bozukluğun en az iki yıl boyunca ilerleyici (progresif) izole bozukluk olarak kalmasını (primer) ve bu süre içinde GYA‟ları bozan yegane neden olmasını ileri sürer. Bu iki yıllık süre sonrasında diğer kognitif alanlardaki bozulmalar da tabloya katılabilir. AĢağıda sıralanan nöropsikolojik profillerde Mesulam ve Weintraub‟un önerileri temel alınmakla birlikte, adı geçen öneride “primer” sıfatı için gerekli koĢul olan “en az 2 yıl izole bozukluk” kriteri sıkı bir Ģekilde korunmamıĢ, bunun yerine “primer” sıfatı izole olsun ya da olmasın, en ağır olarak bozulan veya profilin çekirdeğinde bulunan kognitif bozukluğu nitelemek amacıyla kullanılmıĢtır. Dolayısıyla, burada sıralanan profiller ayrı ayrı antiteler olarak değil fakat ayırıcı tanı amaçlı, en güçlü ihtimalle belli nörodejeneratif hastalıklara karĢılık gelmesi beklenen klinik sendromlar olarak anlaĢılmalıdır. Progresif Amnestik Disfonksiyon (PAD) BaĢka bir kognitif bozukluk olmaksızın yakın bellekte saptanan ilerleyici karakterli bozukluk GYA‟ları da bozmaktadır. Tipik bir hasta, genellikle 65 yaĢının üzerindedir. Unutkanlıktan yakınan hasta ve/veya yakını bunu özel eĢyalarını kaybetmek, aynı soruları ve konuları tekrarlamak, okuduklarını aklında tutamamak, randevularını, alıĢveriĢ listesini, yeni gördüğü mekan ve yüzleri unutmak Ģeklinde örneklendirir. Unutkanlığı genellikle iĢ arkadaĢları ve ailesi tarafından da farkedilmektedir. Bunlar dıĢında, sokakta ve sosyal ortamlarda bağımsızlığı kısıtlanmamıĢtır. DıĢ mekanda eskisi gibi kaybolmadan dolaĢır, mali iĢlerini ve alıĢveriĢi ancak listeyle eskisi gibi halleder. Ev iĢlerinde zaman zaman yemek yakıyor olmak dıĢında bağımsızlığını sürdürür, hobilerini devam ettirir. Nöropsikolojik olarak kayda değer bir verbal ve görsel 353 yakın bellek bozukluğu saptanırken, diğer alanlardaki performans korunmuĢ ya da normal sınıra yakın düzeylerdedir. Ġkinci bir kognitif alanın da bozulması ve bunun günlük yaĢama yansımasıyla birlikte artık PRAD ya da DAT kriterleri doldurulur hale gelir. Nöropsikolojik olarak en erken, yakın bellek bozukluğuna eklenen demansa iliĢkin bulgular sözel akıcılıkta kategori akıcılığının (örneğin 1 dakikada mümkün olduğunca fazla hayvan ismi söylemek), leksikal akıcılığa (örneğin 1‟er dakikada K, A ve S harfleriyle baĢlayan mümkün olduğunca fazla cins isim söylemek) göre daha erken ve ağır bozulması ve karmaĢık görsel-mekansal iĢlevlerde bozulma olmaktadır. Zaman içinde uzunlamasına izlenen bir hastada önceleri bu iĢlevler korunurken sonradan bozulduklarının gösterilmesi, artık nörodejenerasyonun limbik sistemin dıĢına, sol ve sağ temporo-parietal heteromodal neokortekse geçtiği anlamına gelir. Bu tablo demansların erken evreleri içinde en sık rastlanılan tablodur. PAD'ın ilerde daha ayrıntılı tartıĢılacak olan MCI tablosu ile pratik olarak aynı anlama geldiği söylenebilir. Nadiren çok uzun yıllar boyunca, ya da bütün seyri boyunca aynı kalsa da büyük sıklıkla AH‟nin henüz PRAD/DAT kriterlerinin doldurulamadığı erken veya prodromal evresine karĢılık gelmektedir. Görüntüleme çalıĢmalarında, özellikle MRG ile volümetrik olarak hippokampal atrofi saptanabilir. (ġekil 1) Son yıllarda geliĢtirilen PET ile amiloid görüntüleme tekniği, PAD sergileyen hastalar arasında yoğun serebral amiloid yükü taĢıyanları ayırt ederek ilerde ATD geliĢtirecek, bir diğer deyiĢle pre-demans veya prodromal AH‟yi öngörebilir. Yine, BOS‟ta total tau ve fosfo-tau proteini düzeyleri ile amiloid-beta fragmanı düzeyi benzer bir iĢlev görebilir. Hippokampus volümetrisi, PET ile amiloid görüntüleme ve BOS‟ta anılan protein düzeyleri ilerde AH‟nin potansiyel biyoiĢaretleyicileri bölümünde ayrıntıyla tartıĢılacaktır. Nöropatoloji simetrik olarak limbik sistemde ve ağırlıkla da, hippokampalentorinal yapılardadır. Anılan bölgelere yatkınlığı dolayısıyla, tahmin edilebileceği gibi, beklenen hastalık yüksek ihtimalle AH'dir. Non-spesifik dejenerasyon, PiH, LCD, arjirofilik tahıl hastalığı veya sadece yumak demansı diğer nadir asosiasyonlardır. ġekil 1. Hippokampus Görüntülemesi, ġekil 1a. 73 yaĢında normal yaĢlı hippokampusları; sağ hippokampusun normalde biraz daha büyük göründüğüne dikkat ediniz (Hippokampus baĢından geçen T1 ağırlıklı koronal kesit). 354 ġekil 1b. 75 yaĢında hafif demanslı kadın hasta; hippokampus baĢlarındaki hacim kaybına dikkat ediniz (Hippokampus baĢından geçen T2 ağırlıklı kesit). ġekil 1c. Aynı olgunun 5 yıl sonraki MRG’si; demans artık ağır evrede ve hippokampal atrofi çok daha belirgin hala gelmiĢ (ġekil 1b ile aynı özellikte kesit. 355 Progresif Afazi (PA) Ġlerleyici dil bozukluğunun, izole olarak veya diğer kognitif ve/veya davranıĢsal bozukluklarla birlikte çekirdek bozukluk olduğu tablolardır. Tipik bir hasta, genellikle 65 yaĢının altındadır. KonuĢma bozukluğundan yakınan hasta, bunu kelime bulma, nesneleri ve kiĢileri adlandırma, bazen düĢüncelerini yazılı ve sözlü ifade etme, bazen de yazılı ve sözlü ifadeleri anlama, okuma güçlüğü Ģeklinde örneklendirir. Özel bir alt tipi olan semantik demansta (SD) tek tek kelimelerin anlamsal içerikleri boĢalmıĢtır. Hastalar sıradan nesnelerin isimlerini ilk kez duyuyorlarmıĢ gibi davranırlar. Dil kullanmak gerekmediği durumlarda sokakta ve evde bağımsızlığını kısıtlayacak günlük olayları hatırlama, dıĢ mekanda yolunu bulma, günlük olaylar üzerine akıl yürütme, hobilerini sürdürme gibi sorunları yoktur. Diğer bir alt tip olan logopenik PA‟lı (LPA) hastalar hesaplama güçlüğünden yakınırlar. SD‟li hastalar progresif afazilerinin yanısıra aĢina yüzleri tanıma güçlüğü ve disinhibisyon belirtileri sergileyebilirler. Nöropsikolojik profil, tutuk ya da akıcı afazi tarzındadır. YerleĢmiĢ bir tutuk afazi profili, klasik Broca afazisini andıran tarzda agramatik spontan konuĢma ve tekrarlama bozukluğu ile birlikte anlamanın göreli korunduğu bir tarzdır. Bununla birlikte, klasik afazik sendromların, tablonun akut olarak yerleĢtiği ve zaman içinde düzelmeye yüz tuttuğu biçimlerinin tersine ilerleyici afazilerin sinsi baĢlangıçlı, tedrici ilerleyici seyirleri göz önüne alınmalıdır. Dolayısıyla, erken dönemdeki bir ilerleyici tutuk afaziğin klasik afazi muayenesiyle ayırt edilemeyebileceği, klasik afazik sendromların olmazsa olmaz koĢullarından konfrontasyon adlandırmasının dahi salim kalabileceği kaydedilmelidir. Bu erken dönem hastalar spontan konuĢmalarında kelime bulma güçlükleri, fonemik parafaziler, dizartrik, bazen kekelemeli konuĢma tarzı, prozodilerinde sanki bir yabancının aksanlı konuĢmasıymıĢcasına değiĢme ve kelime akıcılıklarında, özellikle de leksikal akıcılıklarında bozulma ile ayırt edileceklerdir. Ġlerleyici tutuk afazi (progressive non-fluent aphasia-PNFA) bir FTD alt tipidir. Hastalık seyri sıklıkla yıllarca izole dil bozukluğu Ģeklinde kalabilirken (yani, Mesulam PPA‟sı), daha erken dönemde yürütücü bozukluk özelikleri de eĢlik edebilir. KBD tarzı bir asimetrik sağ hemiparkinsonizm ve amiyotrofik lateral skleroz (ALS) muhtemel motor eĢlikçilerdendir. Ġlerleyici akıcı afazi SD veya LPA Ģekillerinde sunulur. SD‟de ağır konfrontasyon adlandırması bozukluğu bir nesne agnozisini andırır özellik taĢır. Hasta için kelimeler anlamını yitirmiĢtir. Nesneleri adlandıramayan (anomi) hasta bir Wernicke afaziğinin aksine bir bölümünün ne iĢe yaradığını da söyleyemez (agnozi). Bununla birlikte, karĢılıklı iletiĢim genellikle mümkünken, karmaĢık gramerin kullanıldığı emirlerle de anlamanın korunduğu görülür. SD‟li hastanın semantik bellek testleri (örneğin, Piramidler ve Palmiye Ağaçları Testi) ve meĢhur yüzleri tanıma testleri de bozulmuĢtur. LPA bir ilerleyici anomi olarak düĢünülebilir. Spontan konuĢma kelime bulma güçlükleriyle giderek yoksullaĢır. Anlama korunmuĢtur. Anomik hasta ayrıca nesne agnozisi, semantik bellek ve yüz tanıma bozuklukları gibi SD özellikleri sergilemez. Akalkuli baĢta olmak üzere, sağ-sol disoryantasyonu ve parmak agnozisi gibi Gerstmann sendromu özellikleri görülebilir. Gerek PNFA‟da ve gerekse de akıcı türlerde verbal dolayımlı testler, özellikle de kelime listesi öğrenme gibi klasik bellek testleri, dil bozukluğuna sekonder olarak bozuk bulunabilir. Ancak dil dolayımına dayanmayan görsel bellek, sağ hemisfer görsel-mekansal iĢlevleri iyi korunmuĢtur. Bununla birlikte, LPA‟nın ileri aĢamalarında simultanagnoziye varan ağır görsel-mekansal bozukluklar görülebilir. PNFA‟da BT ve MRG ile asimetrik sol peri-sylvien geniĢleme, (ġekil 2) bazen sol fronto-temporal atrofi, SPECT ve PET ile adı geçen bölgede hippoperfüzyon veya hipometabolizma, EEG ile sol temporal yavaĢlama saptanabilir. SD‟nin ayırıcı özelliği MRG‟de büyük sıklıkla solda baskın, özellikle koronal T1 kesitlerde rahatlıkla ayırt edilebilen temporopolar (TP) atrofidir (ġekil 3). rTV‟de atrofi tam tersine sağda baskındır (ġekil 4). LPA‟nın nöropatolojik karĢılığı olan sol anguler girus atrofisi yapısal görüntülemede gözden kaçabilirse de SPECT veya PET ile fonksiyonel görüntüleme asimetrik bir sol parietal hipoperfüzyon/metabolizmayı ortaya koyacaktır (ġekil 5). PNFA sıklıkla KBD, PSP ve FTD spektrumuna dahil taupatilerle iliĢkiliyken, ALS eĢlik ettiği durumlarda beklenen nöropatoloji bir tau-/ubikutin+ (T-/Ub+) proteinopati veya ubikutinize proteinin adıyla bir TDP-43 proteinopatisidir. SD hemen daima bir TDP-43 proteinopatidir. LPA‟nın AH‟nin atipik sunumlarından biri olduğuna dair deliller birikmektedir. PNFA, dvFTD, parkinsonizm ve ALS bileĢimlerinin ailevi biçimlerinin genetik karĢılıkları aĢağıda “progresif davranıĢsal bozukluk” içinde tartıĢılmıĢtır. SD‟nin ailevi biçimi bildirilmemiĢtir. 356 Wernicke afazisine benzer anlamanın da erken dönemde bozulduğu bir ilerleyici tutuk afazi izole biçimde değil fakat sıklıkla, bellek ve diğer kognitif bozukluk bulguları arasında dil bozukluğunun ön planda olduğu tablolar bir atipik sunum olarak AH ile ilintili olabilir. 357 ġekil 2. Ġlerleyici tutuk afazide asimetrik sol peri-sylvien atrofi Sol frontal operkulum ve sol anterior insula atrofisine bağlanabilecek asimetrik sol peri-sylvien geniĢleme (üst sıra, sağ), bir üst kesitte de hafifçe daha geniĢ sol ventrikül frontal boynuzuyla birlikte (üst sıra, sol) görülüyor. Sol lateral ventrikül de sağa kıyasla hafifçe daha geniĢ (alt sıra). ġekil 3. Semantik demansta asimetrik sol baskın temporopolar atrofi T2 ağırlıklı koronal kesitlerde sol frontopolar ağır, sağda daha hafif atrofi (üst sıra), mezial temporal bölgeden geçen kesitlerde 2 yanlı amigdala atrofisi (alt sıra). 358 ġekil 4. Sağ temporal varyant semantik demans görüntülemesi. T12 ağırlıklı aksiyel ve koronal kesitlerde sağda baskın, 2 yanlı temporopolar atrofi ġekil 5. Logopenik progresif afazide SPECT. Tc99 HMPAO-SPECT ile MRG‟sinde ayırt edilebilir bir bulgu olmayan logopenik progresif afazili bir olguda asimetrik ağır sol parietal hipoperfüzyon. Progresif Görsel-Mekansal Bozukluk (PGMB) Bu profilin baĢlıca özellikleri görsel iĢleme bozukluklarıdır. Nörodejenerasyon iki yanlı oksipitoparietal bölgededir. Ġlk belirtiler sıklıkla, bildik yerler dahil dıĢ mekanda yolunu bulamama, aradığı bir nesneyi gözünün önünde olduğu halde diğer nesnelerden ayırıp bulamama, okurken satırların birbirine karıĢması, yazı karakterinin bozulması ve giyinme güçlüğüdür. 359 Muayenede Balint sendromunun bileĢenleri (ağırlıkla simultanagnozi ve daha silik olarak optik ataksi, oküler apraksi) ile giyinme apraksisi saptanır. Nöropsikolojik olarak görselmekansal testlerde ağır bozukluk görülür ve spesifik testlerle bakıldığında simultanagnozi ortaya konulur. Bellek korunmuĢtur. Yürütücü iĢlevler ve dilsel iĢlevlerde hafif bozukluklar eĢlik edebilir. Nörodejenerasyon inferior parietal lobülleri de tuttuğunda sol mekan ihmali ve Gerstmann sendromu özellikleri de (sağ-sol disoryantasyonu, parmak agnozisi, agrafi, aleksi, akalkuli) tabloya katılabilir ve LPA‟yı andıran bir anomi yerleĢebilir. Görüntüleme çalıĢmalarında bu profili yansıtır Ģekilde iki yanlı oksipito-parietal atrofi (özellikle, MRG koronal T1 kesitlerde ayırt edilen), hipoperfüzyon ve hipometabolizma saptanır (ġekil 6 ve 7). YayınlanmıĢ az sayıdaki otopsi olgularında non-spesifik dejenerasyonun yanısıra sıradıĢı olarak parietal neokortekste yoğunlaĢmıĢ nörofibriller yumaklarla AH sayılabilir. Fokal atrofiler içinde en az “Pick kompleksi” patolojileri, tersine en fazla AH ile ilintili olandır. Hızlı seyirli olduğunda tipik bir CJH sunumu olabilir. Ailevi biçimleri bilinmemektedir. ġekil 6. Posterior kortikal atrofide MRG. 360 Posterior kortikal atrofili koronal T1 kesitlerde simetrik dorsal parietal atrofi ġekil 7. Posterior kortikal atrofide SPECT. Posterior kortikal atrofili bir olguda Tc99 HMPAO-SPECT incelemesinin koronal kesitleri. Üst sıra frontal kesitlerden alt sıra oksipital kesitlere doğru önden arkaya doğru izlendiğinde, 2. sıra 1. kesitte sağ frontoparietal olarak asimetrik baĢlayan hipoperfüzyon aynı sıradaki 4. kesitte simetrikleĢiyor ve 3. sıradaki dorsal parietal ve alt sıra 1. kesitteki oksipitoparietal kesitlerde ağırlaĢıyor Progresif Davranışsal/Yürütücü Bozukluk (PDB/PYB) Prefrontal sisteme atfedilen iĢlevlerin ilerleyici bozukluğu bu tablonun temel özelliğidir. Tipik bir hasta 65 yaĢının altındadır. Toplumsal konumuyla bağdaĢmayan tarzda davranıĢlar, normlara aldırıĢsızlık, çocuksuluk, uygunsuz cinsel imalar, beslenme alıĢkanlığında değiĢiklik ya da oburluk, dikkatin kolayca çelinebilir olması, içgörü kaybı, inisiyatif kullanımının azalması erken belirtilerdir. Hasta unutkan gibi görünebilir, fakat muayene sonucu bunun dikkat bozukluğuna ikincil olduğu ortaya konacaktır. Sokakta kaybolmadan dolaĢabilir. Bazı durumlarda sokaktaki bağımsızlığını yitirmiĢ gibi görünebilir, fakat uygun bir sorgulamayla bunun mekan oryantasyonuyla ilgili değil, fakat sosyal uygunsuz davranıĢların sonucu olarak hasta yakınlarının dıĢarı çıkmayı kısıtlaması nedeniyle olduğu görülecektir. Bu tablo, izole ilerleyici bir tablo gibi seyredebileceği gibi, bazen PNFA tipi, bir dil bozukluğu da eklenebilir. Bu tablo PNFA ve SD ile birlikte FTLD tanı kriterlerinde bir üçüncü alt tip olarak belirlenmiĢtir ve davranıĢsal varyant olarak da adlandırılır (dvFTLD). Sağ temporal varyant olarak adlandırılan SD (RTV-SD) tipinde tablo dvFTLD‟den ayırt edilemeyen bir davranıĢsal bozuklukla baĢlayabilir fakat hemen daima daha baĢlangıçtan itibaren veya kısa zaman içinde eklenen bir aĢina yüzleri tanıma güçlüğü ile daha geri planda SD tipi bir dil bozukluğu bulunacaktır. dvFTLD‟ye eĢlik edebilecek motor bozukluklar ise asimetrik akinetik-rijid veya aksiyel postüral bozukluklarla parkinsonizm veya ALS olabilir. Çelinebilirlik (distraktibilite), dürtüsellik (impulsivite) ve motivasyon güçlüğü (apati) nedeniyle bu hastaların nöropsikolojik muayeneleri son derece güç olabilir. Bu nedenlerle performansı değerlendirmek mümkün olamayabileceği gibi, gerçek yaĢamda özellikle karĢılaĢılan yeni problemler karĢısında çok ciddi sorunları olan bir hastanın “ofis performansı” 361 dolayısıyla bunlar nöropsikolojik testlerle ortaya konulamayabilir ve testler tümüyle normal sınırlarda olabilir. Ancak, tipik bir hastada yürütücü iĢlevlerle ilgili testlerde akıl yürütme, planlama, soyutlama, zihinsel esneklik ve sebatlılıkta bozukluk, uygunsuz cevabı baskılayamama, perseverasyonlar gibi bulgular saptanır. Görsel-mekansal iĢlevler ve PA eĢlik etmiyorsa dilsel iĢlevler korunmuĢtur. Yakın bellek testlerinde kayıt ve serbest hatırlamada güçlüklere karĢın tanımanın korunduğu görülür. Bu hastalarda limbik sistem salim, dolayısıyla uzun süreli bellek kayıtları mümkün, ancak prefrontal “arĢivleyici” sistem bozuk olduğundan bu kayıtlara kendiliğinden etkin bir biçimde ulaĢmak güç olmaktadır. Bazen ekstrapiramidal motor bulgular asimetrik veya aksiyel baskın, asimetrik apraksi, ALS varlığı durumunda 1. ve 2. motor nöron bulguları (el intrensek kaslarında atrofi, bulber zaaf, fasikülasyonlar, piramidal bulgular) saptanabilir. Çok nadiren inklüzyon cisimciği miyoziti ve Paget hastalığı (IBM/Paget) bulguları saptanabilir. MRG‟de simetrik veya asimetrik, frontal loblara sınırlı veya birlikte anterior temporal lobları da içeren atrofi saptanır. RTV-SD‟de, klasik SD‟nin tam tersine sağda baskın temporopolar atrofi izlenir. Asimetrik parkinsonizm eĢlik ettiğinde parkinsonizmin kontrlateralindeki hemisferde baskın asimetrik fronto-parietal atrofi daha muhtemeldir. SD ve RTV-SD‟de MRG özellikle koronal T1 kesitler içerdiğinde hemen daima tek baĢına yeterli olurken, izole PDB ve asimetrik parkinsonizmli PDB bazen MRG ile ayırt edilemeyebilir. Böyle durumlarda SPECT veya PET ile izole PDB‟de frontal loblara sınırlı, parkinsonizm durumunda asimetrik fronto-parietal perfüzyon ya da metabolizma azalmasını göstermek yararlı olabilir. Bu klinik tablonun altında en sık rastlanılan nöropatoloji eĢit oranlarda denebilecek Ģekilde taupati ve TDP-43 proteinopatidir. ALS ve SD eĢliği hemen daima TDP-43 ile iliĢkiliyken PNFA veya parkinsonizm eĢliği hemen daima taupati iliĢkilidir. Saf davranıĢsal varyantın geriye kalan %10‟luk bir hasta grubunda ubikutinize protein yakın zamanlara kadar tanımlanamamıĢtı ve atipik ubikuitin pozitif FTLD (aFTLD-U), aksonal sferoidli nöronal orta boy (“intermediate”) filaman hastalığı (NIFID) ve bazofilik inklüzyon cisimciği hastalığı (BIBD) olarak üçe ayrılmaktaydı. Bu tanımlanamayan proteinin de yakın tarihlerde ”fused in” sarkoma (FUS) proteini olduğu bulundu. DavranıĢsal varyantın Ģimdiye kadar AH patolojisiyle iliĢkisi bildirilmemiĢtir. Hızlı seyirli biçimleri, CJH ve FTD-ALS akla getirmelidir. Ailevi taupatiler 17. kromozomda kodlanan tau proteini genindeki (17q21 MAPT) mutasyonlar sonucuyken, ailevi TDP-43 proteinopatileri (sıklıkla parkinsonizmli davranıĢsal varyant Ģeklinde sunulurlar) yine 17. kromozomda kodlanan progranulin proteini genindeki (17q24 PGRN) mutasyonlarla iliĢkilidir. FTD-ALS, 9. kromozomda p21 lokusundaki henüz bilinmeyen bir gendeki ve 3. kromozomda kodlanan kromatin modifiye edici protein genindeki (3p CHMP2B) mutasyonlarla iliĢkilidir. Nihayet, IBM/Paget ve dvFTLD 9. kromozomda kodlanan valozin içeren protein genindeki (9p13 VCP) mutasyonlar sonucu geliĢir. 16. kromozomda kodlanan FUS ve 1. kromozomda kodlanan TDP-43 gen mutasyonlarının (TARDP) ağırlıkla saf ailevi ALS‟ye neden oldukları gösterilmiĢtir (FALS). Sadece bir TARDP mutasyonlu olgu ALS olmaksızın PDB fenotipine eĢlik eden vertikal bakıĢ paralizisi ve koreyle sunulmuĢtur. FUS mutasyonlu bir olguda ise FTD-ALS fenotipi bildirilmiĢtir Progresif Apraksi Sıklıkla asimetrik olarak tek bir ekstremiteye ait ilerleyici beceriksizlik, sakarlık bu tablonun temel özelliğidir. 65 yaĢın altında pre-senil baĢlangıç daha mutaddır. Hasta elini eskisi gibi kullanamadığından, eline aldığı nesneleri düĢürebildiğinden yakınmaktadır. Çatal-kaĢık kullanmak, düğme iliklemek gibi iki elin koordinasyonunu gerektiren eylemler güçleĢmiĢtir. Dominan el apraktik olduğunda doğal olarak zorluklar daha da artmaktadır: yazı yazmak, alet kullanmak öncelikle bozulanlardır. Aksiyel kaslar katıldığında yatma, oturma, yürüme ve giyinme gibi eylemlerin, beden eksenini nesnelere göre ayarlayamamaktan kaynaklanan bozuklukları ortaya çıkar. Yatakta dönmek zorlaĢmıĢtır. Hasta koltuğa iğreti, düĢecekmiĢ gibi oturur. YürüyüĢ sırasında düz yoldaki basamak, tümsek gibi düzensizliklere adımlarını ayarlayamaz. DüĢebilir ya da basamakları ikiĢer, üçer adımlayabilir. Kapılara, engellere çarpabilir. Giyinmek güçleĢmiĢtir. Ters dönmüĢ bir giysiyi düzeltemez, kollarını bulmakta, düğmelerini iliklemekte güçlük çeker. ĠlerlemiĢ olgularda apraktik el yabancı el sendromunda olduğu gibi tümüyle denetimden çıkabilir. Ġleri aĢamadaki bir baĢka görünümde tutulan elin sürekli bir distonik postürde “kullanıĢsız el” durumuna gelmesidir. Bu tablo saf ilerleyici bir tarzda seyredebileceği gibi, daha sıklıkla kiĢilik değiĢikliği, depresyon ve PNFA tablonun bir parçası olabilir. Muayenede genellikle asimetrik taraf apraksisi ve gövde apraksisi tek baĢına ya da tutuk afazi, yürütücü bozukluk ve bazen de görsel-mekansal bozukluk bulgularıyla birliktedir. Bellek göreli olarak korunmuĢ veya dikkate sekonder olarak bozulmuĢtur. Ekstrapiramidal sistem tutulumunu iĢaretleyen motor bulgular da sıklıkla apraktik taraftadır. Bazen iki nokta ayrımında bozukluk, agrafestezi, astereognozi gibi kortikal duyu kusurları da mevcuttur. Bu tabloya “kotikobazal sendrom (KBS)” adı da verilir. Görüntüleme çalıĢmalarında fronto-parietal, sıklıkla asimetrik bir atrofi ve/veya hipoperfüzyon-hipometabolizma saptanır. 362 Bu klinik tablo, tipik Ģekliyle kortiko-basal dejenerasyonun (KBD) en iyi bilinen klinik sendromudur. Ağırlık aksiyel tutulumda olduğunda bazen progresif supranükleer paralizi (PSP) de böyle bir tablonun nedeni olabilir. Sporadik olgular büyük ölçüde KBD tarzı bir taupati olmakla birlikte ailevi olgular Kr-17 PGRN mutasyonu ile iliĢkili TDP-43 proteinopatisi sonucu olabilirler. Andrew Kertesz davranıĢsal, dilsel ve motor varyantlardan biriyle baĢlayan ve sıklıkla zaman içinde ön planda olan özelliğe diğerlerinin de eklenmesiyle ilerleyen bu tabloların tümünü içermek üzere “Pick Kompleksi” kavramını önermiĢtir. Tablo 3: Çekirdek Nöropsikolojik Profillerin Ayırıcı Tanısı Çekirdek Progresif Amnezi Sendrom Ana semptom Unutkanlık Kognitif tarz Nörolojik muayene Bozuk tanıma belleği, semantik akıcılık Normal DavranıĢsal Afazi Kelime bulma, konuĢma Agramatizm, anomi Normal, bazen asimetrik parkinsonizm Sol perisylvien geniĢleme Agnozi Yön bulma, gözünün önündeki nesneleri ayırt edememe Simultanagnozi Apraksi Sakarlık Kelime anlamının kaybı, meĢhur yüzlerin tanınamaması Anomi, görsel agnozi, prosopagnozi Normal Kelime bulma Apati, disinhibisyon Anomi, akalkuli Yürütücü Normal Normal, bazen Normal parkinsonizm/ALS Asimetrik parkinsonizm Sol parietal atrofi Frontal, frontotemporal atrofi Simetrik dorsal parietal atrofi Asimetrik frontoparietal atrofi Sol inferiyor parietal Logopenik PA (Atipik AH) NFY (?) Prefrontal Bilateral oksipitoparietal FTLD-dv (KBD, PSP, ALS) Posterior kortikal atrofi (Atipik AH, LCD, CJH) AP, NFY, DLDH, PrP+, LC Asimetrik frontoparietal, basal ganglia KBD MRG Hippokampal atrofi Anatomik yatkınlık Limbik Anterior perisylvien Asimetrik anterior temporal atrofi Sol temporopolar Hastalık Alzheimer FTLD-PNFA FTLD-SD Nöropatoloji AP, NFY T+NI, GCI, Ub+/T- DN T+NI, Ub+/TNCI, NII, DN, Ub+T-TDP- NCI Apraksi, yürütücü GCI 363 Proteinopati Aβ-Tau Genetik PS1, PS2, APP Tau TDP-43 Aβ-Tau Tau, TDP-43 veya FUS Aβ-Tau, α-SN, PrPSc Tau MAPT, ? ? MAPT, PGRN, ?, PRNP MAPT, PGRN, PGRN, CHMP2B, VCP, CHMP2B, VCP CHMP2B, 9p, TARDP, FUS VCP Kısaltmalar: Aβ: amiloid beta protein fragmanı; AH: Alzheimer hastalığı; ALS: amiyotrofik lateral skleroz; AP: amiloid plak; APP: amiloid prekürsör protein geni; CHMP2B: kromatin modifiye edici protein 2B geni; CJH: Creutzfeldt-Jacob hastalığı; dv: davranıĢsal varyant; DN: distrofik nöritler; FTLD: fronto-temporolobar dejenerasyon; FUS: “fused in” sarkoma; GCI: glial sitoplazmik inklüzyon; KBD: kortiko-basal dejenerasyon; LCD: Lewy cisimcikli demans; MAPT: mikrotübül asosiye tau geni; NCI: nöronal sitoplazmik inklüzyonlar; NII: nöronal intranükleer inklüzyonlar; NFY: nöro-fibriller yumak; NI: nöronal inklüzyon; PGRN: progranulin geni; PNFA: ilerleyici tutuk afazi; PRNP: prion proteini geni; PrP: prion proteini; PS1: presenilin 1 proteini geni; PS2: presenilin 2 proteini geni; PSP: progresif supranükleer paralizi; T: tau proteini; TARDP: TDP- 43 geni; Ub: ubikutin proteini; VCP: valosin içeren protein geni Demansta DavranıĢsal Özellikler Demans sendromunun kognitif veya motor olmayan ve semiyolojik olarak genel psikiyatrinin alanına giren semptomatolojisini adlandırma konusunda yaĢlılık ve demans alanında terminolojik bir güçlük izlenmektedir. Bazı yazarlar “demansın non-kognitif belirtileri” tanımını tercih etseler de kognitif olmayan özellikler yalnızca psikopatoloijk değil aynı zamanda da motor, otonom ve uyku bozukluklarını da kapsadığı için bu terim kastını aĢmaktadır. Daha fazla rastlanılan terim “demansın davranıĢsal özellikleri” Ģeklindedir. Bu bölümde de sözkonusu terim tercih edilmiĢ olmakla birlikte, bu literatürle bir uzlaĢım ihtiyacı gereğidir. “DavranıĢsal” terimi genel psikolojide insan davranıĢının gözlenebilir özelliklerini karĢılamak üzere kullanılır ve doğal olarak algılama ve düĢünce süreçlerine iliĢkin içsel yaĢantılamaları dıĢta bırakır. Oysa ki bizim kullanımımızda “demansın davranıĢsal özellikleri” gözlenebilir davranıĢsal bozuklukların yanısıra duygudurum, algı ve düĢünce bozukluklarını da içerecek Ģekildedir. Duygudurum bozuklukları anksiyete, depresyon, mani, fobiler gibi majör bozukluklar ve bunlara eĢlik edebildikleri gibi yalnız baĢına da görülebilen emosyonel labilite, iritabilite, disfori, öfori, ajitasyon gibi duygudurum halleridir. Ġlgili bölümde daha ayrıntılı söz edileceği gibi demans sendromu tanısı konulmadan 10 yıl kadar önceye giden depresyon AH için baĢlı baĢına bir risk faktörüdür. Depresyon AH‟de sıklıkla erken evrede görülür. Depresyon kaybolmakta olan zihinsel yeteneklere karĢı psiĢik reaksiyon olarak ortaya çıkabileceği gibi depresif ve depresif olmayan AH‟li olguların otopsilerinin karĢılaĢtırılmasının gösterdiği üzere nörotransmitter kayıplarına ikincil biyolojik nedenli de olabilir. Anılan çalıĢmalarda depresif olguların beyinsapında noradrenerjik locus ceruleus, serotonerjik dorsal raphe ve dopaminerjik substantia nigra ve ventral tegmental Tsai çekirdeklerinde depresif olmayan olgulara kıyasla nöron kaybının anlamlı düzeyde fazla olduğu görülmüĢtür. Genç depresif hastalardaki keder, ölüm düĢünceleri, suçluluk ve değersizlik hisleri, karamsarlık ile karakterize afektif, isteksizlik, hevessizlik, kendiliğindenlikte azalma, sosyal çekilme ile karakterize motivasyonel bileĢenleri demanslı hastalarda alıĢagelen biçimde ayırt etmek her zaman kolay olmayabilir. Bazen motivasyonel özellikler affektif olanları gölgeleyip depresyon tanısını geciktirebileceği gibi kendine özgü nöral alt yapısı ile demansların apati spektrumunda apayrı bir davranıĢsal gösterisi olabilen motivasyonel bozukluklar depresyonla karıĢtırılabilir. Saf motivasyonel bozukluklar AH‟de orta-ileri evrelerde görülürken FTD‟nin erken döneminin baĢlıca özelliklerindendir. Ġnsomni ve gündüz uyuklamaları Ģeklindeki diurnal ritm bozuklukları AH‟de erken evrelerden itibaren depresyon çerçevesinde veya izole olarak görülebilir ve performans bozukluğuna ciddi katkıda bulunabilir. Anksiyete depresyon çerçevesinde izlenebileceği gibi AH‟de orta evreden itibaren primer olarak da görülür. Kognitif bozukluk arttıkça Ģiddeti de artar. Genellikle huzursuzlukla birlikte amaçsız dolanma, bulunulan mekanı terketme isteğiyle birlikte görülür. Öfori, iritabilite gibi duygudurum halleri yine orta evreden itibaren baskın hale gelir. Bazen uykusuzluk, grandiozite, saldırganlık eĢliği ile aĢikar bir mani halini alabilir. Ajitasyon terimi iritabilite ve genellikle verbal ve fiziksel Ģiddet gösterilerinin eklenebildiği saldırganlığın eĢlik ettiği mani benzeri tablolar için kullanılır. AH‟de fobiler yine orta evrenin özellikleri arasındadır. Yalnız kalma/bırakılma, banyo gibi temalar içerebilir. 364 Hezeyanlar AH‟de duygudurum bozukluklarından sonra 2. sıklıkta gözlenen düşünce bozukluklarına iliĢkin gösterilerdir. Hezeyanlar da AH‟de orta evrenin özelliklerindendir. Buna karĢılık LCD‟de destekleyici tanı kriterleri arasında yeralmalarından anlaĢılacağı gibi ilk evrede görülmeleri mutaddır. Daha önce de sözedildiği gibi hırsızlık hezeyanı en sıktır. Bununla birlikte eĢin sadakatsizliği, kendisine kötülük yapılacağı, misidentifikasyon/Capgras, terkedilme hezeyanları da izlenir. Halüsinasyonlar algı bozukluklarına iliĢkin gösterilerdir. AH‟de yine orta evreden itibaren görülürler. ġizofrenide en sık iĢitsel halüsinasyonlar kaydedilirken, demans sendromlarında görsel halüsinasyonlar daha sıktır, iĢitsel modalite onu izler. Olfaktor, gustatuar ve taktil halüsinasyonlar da izlenebilir. LCD‟de ise görsel halüsinasyonlar temel tanı kriterleri, diğer modalitelerdeki halüsinasyonlar ise destekleyici özellikler arasında yeralır. Dolayısıyla, LCD‟de hem erken evrenin özelliklerindendirler, hem de AH‟ye göre çok daha sık görülürler. Kişilik değişikliği yukarda sözedilen motivasyonel bozukluk spektrumunda apati Ģeklinde görülebileceği gibi hiperseksüalite ve oburluk tarzı dürtü kontrol bozuklukları Ģeklinde de görülebilir. FTD‟de klinik tablonun temel özelliğini oluĢturan kiĢilik değiĢikliği, bu iki uçtan biri ya da diğerinin izole olarak ortaya çıkması Ģeklinde görülebileceği gibi sıklıkla birinin baskın olduğu her ikisinden de özellikler taĢıyan tablolar Ģeklinde izlenirler. AH‟de dürtü kontrol bozuklukları apatiye kıyasla daha seyrektir. Hiperseksüalitenin de oburluğa kıyasla daha seyrek olduğu söylenebilir. LCD/PHD‟de dürtü kontrol kusurları dopaminerjik replasman tedavisinin (DRT) bir komplikasyonu olarak dopamin disregülasyon sendromu (DDS) çerçevesinde görülür. Patolojik kumar DDS‟in bir parçası olarak veya izole Ģekilde bir dürtü kontrol kusuru olarak ortaya çıkabilir. Gözlenebilir davranışsal bozukluklar AH‟nin orta-ileri evrelerinin özellikleridir. Amaçsız adımlama/dolanma Ģeklinde hiperaktivite en sık görülendir. Amaçsız tekrarlayıcı hareketler de sık izlenir. Demans EĢlikçisi Motor ve Diğer Bulgular Üç temel alanın yanısıra, motor belirtiler de bazı demansların ana bileĢenlerinden olabilirler. Yukarıda sözedildiği gibi, motor bulgularla birilikte olan demanslar, demans sınıflamasının temel kategorilerindendir. Bu tür demansların klinik tablosunda motor bulgular, sıklıkla demansa göre daha ağırlıklı ya da eĢdeğer nitelikte olurlar. Motor bulgular ağırlıkla ekstrapiramidal sisteme ait hipokinetik bir hareket bozukluğu özelliği gösterirler: bradikinezi, rijidite, parkinsonyen yürüyüĢ, postüral denge bozukluğu. multi-sistem atrofilerde (MSA‟lar), özellikle de parkinsonyen formunda (MSA-P), simetrik akinetik-rijid sendrom, ağırlık ve zamanlama olarak demansın önündedir; serebellar ve otonom bulgular eĢlik edebilir. Kortikobasal ganglionik dejenerasyonda (KBD) belirgin bir asimetrik akinezi söz konusudur. Akinetik taraf sıklıkla apraksiden, ağır distoni ve “yabancı el” fenomenine kadar değiĢen özellikler gösterir ve aynı tarafta kortikal duyu kusuru saptanabilir. KBD bazen demans, bazen de hareket bozukluğu Ģeklinde baĢlayabilir. Motor nöron hastalığına (MNH) bazen FTD Ģeklinde ve hızlı seyirli bir demans da eĢlik edebilir (FTD-MNH). Bu durumda, MNH‟ye özgü intrensek el kaslarında atrofi, hafif yutma güçlüğü Ģeklinde bulgular demansın gerisinde gizlenebilir. NPH‟da yürüme güçlüğü ve sfinkter kusuru demansla eĢzamanlıdır. Binswanger sendromunda yine NPH‟ya çok benzer bir triad (demans, yürüme güçlüğü, sfinkter kusuru) görülür. Buradaki yürüme güçlüğü “alt beden yarısı parkinsonizmi” ya da vasküler parkinsonizm adı verilen Ģeklindedir ve derin küçük infarktlara bağlıdır. Gerek parkinsonizm ve gerekse de sfinkter kusuru AH‟ye hastalığın ileri evrelerinden itibaren katılır. Multi-infarkt demansta hemiparezi sekelleri, görme alanı kusurları saptanabilir. Demans sendromunda motor bulguların varlığı büyük sıklıkla subkortikal iĢlev bozukluğunu iĢaret eder. Bu iĢlev bozukluğunun nedeni subkortikal gri (laküner durum) ya da beyaz madde (Binswanger Hastalığı, CADASIL) yapılarında çok sayıda iskemik vasküler hasar sonucu olabileceği gibi doğrudan bazal ganglia-serebellum sistemlerinin nörodejenerasyonu sonucu da olabilir. Gerçekten de, primer (nörodejeneratif) demanslar motor bulgularla birlikte olduğunda bir kaç istisna dıĢında bu bulgular hemen daima bir ekstrapiramidal sendrom (EPS) niteliğini taĢır. MSA‟nın serebellar formunda (MSA-C), baĢta gövde ve ekstremite ataksisi ve dizartri olmak üzere serebellar bulgular ağırlıklı bulgulardır. Daha önce de değinildiği gibi, patolojik değiĢikliğin kortikal ya da subkortikal ağırlığına göre tabloda motor bulgular kognitif bulgulara göre, geri ya da ön planda, bazen de eĢit düzeyde olurlar. Bazı hastalıklar bu ağırlık açısından uniform nitelikte olurlarken (örneğin, AH, PSP, Huntington), diğer bazı hastalıkların kendi içinde, dejenerasyonun yatkınlığı bazen kortikal, bazen ise subkortikal yönde bozulabilir (örneğin, LCD, KBD). 365 DEMANS TANISINDA YARDIMCI LABORATUAR YÖNTEMLERĠ Tanı ve ayırıcı tanıda kognitif, davranıĢsal ve iĢlevsel alanları sorgulayan titiz alınmıĢ bir öykünün yanısıra mental durum muayenesi ve özellikle fokal bulgular, yürüyüĢ bozuklukları ve ekstrapiramidal bulgulara dikkat edilecek nörolojik muayeneden oluĢan klinik yöntem esas olmakla birlikte, asgari düzeyde laboratuar incelemeleri de duyarlılığı arttıracaktır. Amerikan Nöroloji Akademisi‟nin (AAN) 1995‟te yayınladığı Uygulama Elkitabı‟nın “Demans Tanı ve Değerlendirmesi” bölümünde aĢağıdaki biyokimyasal testlerin rutin olarak yapılması gerektiği söylenir: tam kan sayımı, elektrolitler, kalsiyum, glukoz, BUN/kreatinin, karaciğer testleri, tiroid testleri, serum B12 vitamin düzeyi ve sifilis serolojisi. Kliniğimizdeki rutin uygulamada sifilis serolojisine de ihtiyari olarak baĢvurulmaktadır (Tablo 4). Elkitabı‟nda diğer biyokimyasal testler, görüntüleme (BT/MRG), nöropsikolojik muayene, EEG ve lomber ponksiyon gibi inceleme yöntemlerinin, rutin dıĢında kalan özel durumlarda yapılabileceği belirtilmektedir. BT ya da MRG‟nin, klinik değerlendirme tecrübeli bir klinisyen elinde yapıldığında veya hasta tipik olarak 60 yaĢının üzerinde, sinsi baĢlangıçlı, fokal bulgular, nöbetler ya da yürüyüĢ bozuklukları göstermeyen bir demans tablosu sergilediğinde nadiren gerekeceği kaydedilir. Yine de, çok erken olgularda alıĢkın bir göz MRG‟nin koronal T1 kesitlerinde gördüğü hippokampal atrofiyle klinik olarak arada kaldığı bir olguda DAT/PRAD kararı verebilir. Yukarda Çekirdek Nöropsikolojik Sendromlar bölümünde değinilen ve aĢağıda Alzheimer DıĢı Demanslar bölümünde daha ayrıntılı gözden geçirilecek olan özgül atrofi tarzlarının saptanması Alzheimer dıĢı demansların tanısında değerli olabilir. Öyküde bir ya da daha fazla lober hematomla birlikte MRG‟de gradyan eko tekniğiyle saptanan mikro-kanamalar demansı serebral amiloid anjiyopatiyle (CAA) iliĢkilendirebilir. Yine, hızlı seyirli bir demansta baĢta difüzyon ağırlıklı görüntülemede (DWI) olmak üzere FLAIR‟de de görülebilen kortikal ve bazal ganglionik-talamik yüksek sinyal CJH‟yi iĢaretleyebilir. Ancak, sıklıkla rutin bir MRG taramasına dahil edilmedikleri için atrofi değerlendirilmek istendiğinde koronal T1 kesitlerin, CAA veya CJH‟dan kuĢkulanıldığında gradyan eko veya DWI teknikli incelemelerin dahil edilmesi radyoloji laboratuarından özel olarak talep edilmelidir. Nöropsikolojik muayene temel olarak erken demansı değerlendirmekte, demans ve depresyonu ayırmakta, hukuki ehliyetin dokümantasyonunda yararlı olacaktır. EEG‟ye, nöbetlerin varlığında, Creutzfeldt-Jacob hastalığı kuĢkusunda baĢvurulabilir. Lomber ponksiyon, metastatik kanser, MSS infeksiyonu kuĢkusu, reaktif sifilis serolojisi, hidrosefali, genç demans, hızlı seyirli ve atipik demans, immunosupresyon ve MSS vasküliti kuĢkusu durumlarında rutin olarak yapılmalıdır. Rutin ve tek olgu incelemesi dıĢında kalan, özellikle AH‟de araĢtırma amaçlı bir dizi yöntemden de sözedilebilir. MRG-volümetri ile hippokampus, entorhinal korteks ve superior temporal sulkus volümetrisi yöntemi, özellikle normal yaĢlanma-MCI-AH devamlılığının ayrımında giderek rafine edilmektedir (ġekil 1). MR-Spektroskopi (MRS) yöntemi ile bir nöronal iĢaretleyici olan N-asetil aspartat miktarında meziyal temporal bölgelerden yapılan ölçümlerde saptanan azalmanın yine hippokampal volüm ile korele ettiği gösterilmiĢtir. MRS ile NAA/Cr düzeyleri nöron kaybıyla karakterize olan AH, FTLD ve VaD gibi demanslarda düĢer. MI/Cr düzeyleri ise AH ve FTLD gibi gliozis ile karakterize demanslarda yükselir. Nihayet, Cho/Cr düzeyleri AH ve LCD gibi ağır kolinerjik kayıp ile karakterize demanslarda yükselir. ĠĢaretli glukoz kullanan klasik FDG-PET ile pariyeto-temporal hipometabolizma, SPECT ile aynı bölgelerde hipoperfüzyon bulgularının AH‟de duyarlılığı yüksek olsa da yeterince özgül değildirler. FDG-PET ile posterior singulat hipometabolizmasının AH‟nin en erken bulgularıyla korele ettiğine iliĢkin bildirimler mevcuttur. Yeni geliĢmekte olan PET-amiloid görüntülemenin potansiyeline daha önce PAD bölümünde değinilmiĢti. BOS‟ta bazı Aβ fragmanları düzeylerinde azalma, yine total ve fosfo-tau proteini düzeyinde artma ümit vaadeden laboratuar yöntemleri arasında aynı bölümde söz edilmiĢti. Genetik inceleme ile AH‟de bir risk faktörü olan APO-E e4 alellerinin saptanması artık atipik olgularda düĢünülebilir. Familyal gibi duran olgularda genetik analizin yararı aĢikardır. Kognitif elektrofizyoloji özel olarak tasarlanmıĢ ve analiz edilmiĢ olaya iliĢkin potansiyeller (OĠP) biçiminde AH‟nin erken döneminde ayırt edici bir yöntem olarak kullanım alanı bulabilir. BaĢlangıçta ucuz ve basit bir yöntem olarak umut vaadeden anti-kolinerjik damla (tropicamide) ile anormal pupiller cevabın özgüllüğü kabul edilir bulunmamıĢtır. Günümüzde sadece araĢtırmalara sınırlı gibi görünen bu yöntemlerden bazıları gelecekte AH rutininde kullanılabilecek potansiyel biyo-iĢaretleyiciler arasındadırlar. 366 Tablo 4. Demans tanısında rutin laboratuvar 367 ALZHEIMER HASTALIĞI Demans antik çağlardan beri bilinen bir hastalıktır. Ancak, Alzheimer hastalığının (AH) ilk olgusu olma onuru bayan Auguste D.‟ye aittir. Auguste D 1850 Mayıs‟ında doğmuĢtu. 1890‟ların sonlarına doğru bellek ve dil bozuklukları Ģeklinde tanımlanan demans semptomları geliĢtirmeye baĢladı. Kısa zamanda ciddi psikotik özellikler ve ajitasyon eklendi ve Kasım 1901‟de, Alois Alzheimer tarafından muayene edileceği Frankfurt Akıl Hastanesi‟ne getirildi, 8 Nisan 1906‟da bu hastanede öldü. Alzheimer 1902‟de Kraepelin‟in daveti üzerine önce Heidelberg‟e gitmiĢ, 1 yıl sonra da yine Kraepelin ile birlikte Münih‟e geçmiĢti. Auguste D.‟nin ölümünü duyan Alzheimer eski çalıĢma arkadaĢlarından klinik kayıtlarını ve beyin dokusunu rica etti. 3 Kasım 1906‟da, Tübingen‟deki Güneydoğu Alman Psikiyatri Derneği‟nin 37. Toplantısı‟nda Auguste D.‟nin klinik ve nöropatolojik bulgularını "Über einen eigenartigen, schweren Erkrankungsprozess der Hirnrinde" isimli 11. bildiriyle sundu. Hastanın yaĢının genç olması dolayısıyla hastalık bir pre-senil demans biçimi olarak değerlendirilecektir. Beynin nöropatolojik incelemesinde serebral korteksin normale göre incelmiĢ olduğunu gördü. Ayrıca, daha sonra amiloid plaklar olarak adlandırılacak miliyer odakları ve yine daha sonra nörofibriler yumaklar adını alacak intraselüler fibril birikintilerini tanımladı. Auguste D. ile ilk kez tanımlanmıĢ olan klinik olarak demans ile nöropatolojik olarak NFY ve AP bugün hala AH‟nin ana diyagnostik triadını oluĢturmaktadır. Hocası ve çalıĢma arkadaĢı, Ģizofreninin de isim babası Emil Kraepelin Psychiatrie: Ein Lehrbuch für Studierende und Aerzte adlı döneminin en ünlü ders kitabının 1913‟teki 8. baskısında bu tür olgulara Alzheimer‟in adını verdi. Tuhaf olan bunca yaygın bir hastalığın “Havva” olgusu olarak adlandırılabilecek olan ilk olgunun atipik bir olgu olmasıdır. Gerek erken baĢlangıç ve gerekse de, aslında erken baĢlangıçlı AH olgularında aykırı olmayacak Ģekilde, davranıĢsal belirtilerin ön planda olduğu klinik tablo ATD‟nin tipik tablosu değildir. 1970‟ler ortalarına kadar AH‟nin “Pre-senil demanslar” kategorisi altında PiH‟le birlikte nadir hastalıklardan biri olarak sınıflandırılması büyük ölçüde bu nedenledir. Bir asırlık tarihinin son çeyreğinde aslında çok daha sık görülen ve “kronik organik beyin sendromu” ya da “serebral skleroz” gibi adlar da verilen “senil demansın” AH ile aynı patolojik değiĢiklikleri paylaĢan bir ve aynı antite olduğu kavranmıĢtır. Robert Katzman‟ın 1976‟da “senil demans AH‟dir demesiyle AH tarihinin moderan çağına geöilmiĢ olur. Günümüzde, özellikle ortalama yaĢam beklentisinin giderek arttığı geliĢmiĢ ülkelerde, henüz etyolojisinin aydınlatılamamıĢ ve kesin tedavisinin bulunamamıĢ olması nedenleriyle de, en önde gelen morbidite ve mortalite nedenlerinden biri olmaktadır. Alzheimer anahtar kelimesi ile Pub Med‟de bir araĢtırma yapılarak son yarım yüzyılın 10‟ar yıllık dilimlerindeki yayın sayısına bakıldığında bulunan nerdeyse logaritmik artıĢ çok çarpıcıdır: 1960-69: 28, 1970-79: 327, 1980-89: 5464, 1990-99: 17328, 2000-09: 29738. KLĠNĠK TABLO Tanı Kriterleri Yukarıda yeri geldiğince tartıĢıldığı gibi ATD, merkezini limbik sistem dejenerasyonuna bağlı yakın bellek bozukluğunun oluĢturduğu, sinsi baĢlangıçlı, yavaĢ seyirli bir tempoyla neokortikal tutulumun da katılmasıyla diğer kognitif iĢlevlerin de bozulduğu bir demans sendromudur (GYA‟ları bozan sinsi baĢlangıç, yavaĢ seyirli en az iki kognitif bozukluk). Bu tanımdan anlaĢılacağı gibi demans AH nörodejenerasyonunun göreli geç bir gösterisidir. AH‟nin klinik tanısı için yayınlanmıĢ olan ve bugün yaygın biçimde kullanılan NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer‟s Disease and Related Disorders Association) ve DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition) kriterlerinin her ikisi de (Tablo 5 ve Tablo 6) bir takım nüanslarına karĢın özetle yukardaki koĢulların doldurulmasını AH‟ye özgü tipik sendromun tanısı için zorunlu tutmaktadırlar. Böyle bir tabloya yolaçabilecek sekonder nedenlerin (sistemik, nörolojik, psikiyatrik) ekarte edilebiliyor olması da her ikisi için zorunlu dıĢlama kriteridir. Bu koĢulların gerçekleĢtirildiği tipik tabloya DSM-IV “Alzheimer Tipi Demans” (DAT) adını vermektedir. NINCDS-ADRDA için ise aynı tablonun adı “Muhtemel Alzheimer Hastalığı” (PRAD) olmaktadır. Her iki sisteme göre de son kliniko-patolojik serilerdeki tanı özgüllüğü %90‟a yaklaĢmaktadır. Bir baĢka deyiĢle PRAD/DAT tanısı %10 ihtimalle AH dıĢı durumlara yanlıĢ olarak konulmakta veya AH dıĢı nedenler PRAD/DAT tablosunu taklit ederek sunulmaktadırlar. Tipik klinik tablonun duyarlılığı tüm AH olgularının yine %90 kadarını kapsamaktadır. Bir baĢka deyiĢle AH hastalarının %10‟u atipik klinik tablolar gösterdikleri için PRAD/DAT tanısı alamamaktadırlar. NINCDS-ADRDA, baĢlangıç ve seyirde beklenmedik özellikler (akut baĢlangıç ve/veya hızlı seyir), demansa neden olabilecek fakat klinisyenin demans nedeni olarak düĢünmediği 2. bir durumun varlığı (örneğin, inme, hipotiroidi, vb.) ve izole tek bir ilerleyici kognitif bozukluk olarak sıraladığı atipik tablolar için “Mümkün Alzheimer Hastalığı” (Possible AD-PosAD) adını kullanır. PosAD tanısıyla duyarlılık artar, yani tanı konulmayan olguların sayıları azalırken özgüllük azalmakta, yani yanlıĢ tanıların sayısı artmaktadır. 368 Her iki yaklaĢım da AH‟nin demans aĢamasının tanınması için özellikle duyarlılık ve bir ölçüde de özgüllük açısından kabul edilebilir düzeyler sağlasalar da tanısal kesinlikten uzak oldukları da açıktır. Nitekim, her 2 kriter dizisi de AH‟nin göreli geç bir aĢamasına karĢılık gelen bir klinik tablo, sendrom tanımlamaktadır. NINCDS-ADRDA kriterlerinde açıkça ifade edildiği gibi kesin tanı nöropatologa bırakılmaktadır. Bir baĢka deyiĢle mevcut durumda klinisyenler değil, sadece patologlar Alzheimer hastalığı tanısı koyabilirler. Hastalığın seyrine müdahale olanaklarının sınırlı olduğu yakın tarihlere kadar bu durumun pek de sakınca yarattığı söylenemezdi. Bununla birlikte, hastalığın nörobiyolojisinin kavranmasındaki baĢ döndürücü geliĢmeler doğrudan etyopatogenetik mekanizmaları hedefleyen nedene yönelik tedavilerin araĢtırılabilir olmasına olanak sağladı. AĢağıda daha ayrıntılı gözden geçirileceği gibi, bu amaçla sınanan ve büyük maddi kaynaklar ayrılarak klinik çalıĢmaların olgun aĢamalarına kadar gelebilen çok sayıda molekül nihai engelde takılarak ipi göğüsleyemedi. Bu üst üste hayal kırıklarının nedenleri arasında mutad çalıĢma tasarımından kaynaklanan nedenler ve etkisizlik yanısıra kuvvetle muhtemel bir diğeri ise bu klinik çalıĢmaların anılan kriterlerle tanı konmuĢ demans evresindeki hastaları toplaması gibi görünüyor; oysa ki doğrudan bir etyopatogenetik mekanizma basamağını hedefleyen bir ajan için yerleĢmiĢ demans ajanın gerçek potansiyelini sergileyebilmesi için çok geç kalınmıĢ bir aĢama olabilir. AH‟nin demans aĢamasını kanserin metastatik aĢamasına benzetip tedavi baĢarısı beklentisi açısından bir analoji kurabiliriz. Bu nedenle AH‟nin daha demans öncesi aĢamada tanıya yönelik biyo-iĢaretleyicilerin de yardımıyla güvenilir bir Ģekilde ayırt edilmesi, AH tanısının bizzat klinisyen tarafından konulması giderek artan bir önem arzetmektedir. AĢağıda, AH‟de yardımcı tanı yöntemleri ve potansiyel biyo-iĢaretleyiciler gözden geçirildikten sonra yakınlarda bir öneri olarak sunulan böylesi bir yeni tanı kriterleri dizisi tanıtılacaktır. Ayrıca benzer bir perspektifle her 2 kriter dizisinin gözden geçirilmekte olduğu, NINCDS-ADRDA‟in NIA-AA (Ulusal YaĢlılık Enstitüsü – Alzheimer Derneği) Ģekliyle 2010 sonlarında DSM-IV2ün DSM-V olarak 2011 içinde yenilenmesinin beklendiği kaydedilmelidir. Tablo 5. NINCDS-ADRDA Alzheimer Hastalığının Klinik Tanı Kriterleri (McKhann et al. 1984) I. MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı klinik tanı kriterleri Ģunları içerir: · Klinik muayene ile saptanan, Mini-Mental Test, Blessed Demans Ölçeği ya da benzer bir test ile dokümante edilen ve nöropsikolojik testlerle de doğrulanan demans tablosu; · Ġki ya da daha fazla kognitif süreçte bozulma; · Bil
