NÖROLOJĠ DERS e

advertisement
NÖROLOJĠ DERS e-KĠTABI
SĠNĠR SĠSTEMĠ HASTALIKLARI


Kafa Ġçi Basıncı DeğiĢiklikleri (Talat KırıĢ, Betül Baykan)
Kafa Travması (Aykut Karasu, Altay Sencer)

Serebrovasküler Hastalıklar
o Tanımlar, Sınıflama, Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri (Oğuzhan Çoban)
o
Beyin Kan DolaĢımının Anatomi ve Fizyolojisi (Sara Zarko Bahar, Göksel Bakaç)
o Nörovasküler Sendromlar (Rezzan Tuncay)
o Klinik Hastalıklar

Geçici Ġskemik Ataklar (Oğuzhan Çoban)

Ġnme Sendromunun Ayırıcı Tanısı (Oğuzhan Çoban)

Ġskemik Ġnme (Beyin Ġnfarktı) (Oğuzhan Çoban)

Beyin Kanaması (Gençay Gürsoy, Rezzan Tuncay, Talat KiriĢ)
o Gençlerde Ġnme (Rezzan Tuncay)
o Serebral Ven Trombozu (Nilüfer YeĢilot,Yakup Krespi)
o
Ġskemik Beyin Damar Hastalıklarında Tanı ve Tedavi YaklaĢımları (Yakup Krespi, Sara
Zarko Bahar)







Epilepsi (Betül Baykan, Nerses Bebek, Candan Gürses, AyĢen Gökyiğit)
Uyku Hastalıkları (Candan Gürses)
BaĢağrısı (Betül Baykan, Halil Ġdrisoğlu)
Vertigo ve Dengesizlik (Gülden Akdal)
Sinir Sistemi Ġnfeksiyonları (GülĢen Akman-Demir)
Sinir Sisteminin Doğumsal Hasarları ve GeliĢimsel Hastalıkları (Zuhal Yapıcı)
Sinir Sisteminin Dejeneratif Hastalıkları
o Demans Sendromu, Alzheimer Hastalığı ve Alzheimer DıĢı Demanslar (Hakan Gürvit)
o Hareket Bozuklukları (Murat Emre, HaĢmet Hanağası, Hüseyin ġahin, Jale Yazıcı )
o Ataksiler (Murat Kürtüncü, HaĢmet Hanağası)
o Motor Nöron Hastalıkları
1. Amiyotrofik Lateral Skleroz (YeĢim Parman, CoĢkun Özdemir)
2. Spinal Müsküler Atrofi (Feza Deymeer)
Metabolik Ensefalopati (Candan Gürses, AyĢen Gökyiğit)
Sistemik Hastalıkların Nörolojik Komplikasyonları (BarıĢ Baslo
Nöro-Onkoloji (Erdem Tüzün, GülĢen Akman-Demir, Jale Yazıcı)
Sinir Sisteminin Nutrisyonel Hastalıkları (JaleYazıcı, BaĢar Bilgiç)
Merkezi Sinir Sisteminin Miyelin Hastalıkları (Mefkûre Eraksoy, GülĢen Akman-Demir)
Omurilik Hastalıkları (A.Emre Öge)
Periferik Sinir Sistemi Hastalıkları
o Periferik sinirlerin anatomi, fizyoloji ve patolojik süreçleri (Mustafa ErtaĢ)
o Kranyal nöropatiler (Jale Salman Yazıcı)
o Spinal sinirlerin hastalıkları (Jale Salman Yazıcı)
o
Periferik sinirlerin yaygın ve çok odaklı hastalıkları (A.Emre Öge, YeĢim Parman)
o
Nöropatik Ağrı
o Otonom Sinir Sistemi Hastalıkları (Ebru Altındağ, Mustafa ErtaĢ)
Kas ve Nöromüsküler KavĢak Hastalıkları (Piraye Serdaroğlu, Feza Deymeer)
Nörolojide Acil YaklaĢım (Yakup Krespi, Ebru Altındağ)
Komada Pratik Tanı ve Tedavi YaklaĢımları (Yakup Krespi, Nerses Bebek) Nörolojik Hastalıkların
Psikiyatrik Yansımaları (IĢın Baral Kulaksızoğlu) Nörolojik Rehabilitasyon (Serap Ġnal, Arzu
Özdinçler)










KAFA ĠÇĠ BASINCI DEĞĠġĠKLĠKLERĠ
Talat KIRIġ*, Betül BAYKAN**
* Prof Dr., ĠÜ Ġstanbul Tıp Fakültesi, NöroĢirurji Anabilim Dalı
1
** Prof Dr., ĠÜ Ġstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı
Kafa içi basınç artması sendromu (KĠBAS) pek çok nörolojik ve nöroĢirürjikal hastalığın geliĢiminde bir son
ortak yol olarak karĢımıza çıkar. Nadiren spontan iyileĢmeler olsa da genelde ilerleyici bir tablodur. KĠBAS‟a
yol açan hastalık ve/veya KĠBAS‟ın kendisi tedavi edilmezse hastanın ölümüne veya körlük gibi nörolojik bir
sekel geliĢmesine yol açabilir. Bir sendrom olarak KĠBAS‟ı ele almadan önce intrakranyal basınç (ĠKB) ile ilgili
temel fizyolojik ve fizyopatolojik mekanizmaların anlaĢılması gereklidir. Bölümün en sonunda ise intrakranyal
hipotansiyon yani kafa içi basınç azalmasına değinilecektir.
TEMEL FĠZYOLOJĠK VE FĠZYOPATOLOJĠK MEKANĠZMALAR
Normal Ġntrakranyal Basınç
ĠKB, intrakranyal olarak doğrudan beyin parankiminden, epidural veya subdural mesafeden ya da en sık
yapıldığı Ģekliyle lateral ventriküldeki beyin omurilik sıvısından (BOS) ölçülen basınçtır. Normal koĢullarda
yan yatar ve baĢı lomber bölgeyle aynı hizada bulunan bir kimsede lomber ponksiyonla lomber subaraknoid
mesafeden ölçülen basınç, intrakranyal mesafeden ölçülen basınca eĢittir. Ölçülen basınç mmHg, mmH20
veya kPa birimleriyle ifade edilir. 10 mmHg,136 mmH2O „ya ve 1.3 kPa‟ ya eĢittir. Ortalama BOS basıncı 150
mmH2O‟dur ve normal kiĢilerde 70-200 mmH2O arasındadır. Normalin üst sınırı 250 mmH2O olarak da
alınmaktadır. EriĢkinlerde normal ĠKB 0-15 mmHg, kafatası sütürleri henüz kapanmamıĢ bebeklerde ise 05mmHg olarak da kabul edilebilir.
Kranyum intrakranyal boĢluğu sert bir kabuk olarak çevreler. Bu rijid yapıyı baĢlıca beyin parankimi, BOS ve
kan doldurur. Falks ve tentoryum kranyum içinde semi-rijid bir yapı oluĢturur. Foramen magnum baĢta olmak
üzere diğer küçük foraminalar aracılığıyla kranyum içi ve dıĢı arasında bağlantı olmakla beraber, intrakranyal
hacim-basınç iliĢkilerini anlamak açısından kranyal boĢluk kapalı bir alan olarak kabul edilebilir.
Monro-Kellie Doktrini
1783 yılında anatomist Alexander Monro tarafından ortaya atılan ve sonrasında 1825 yılında patolog George
Kellie tarafından geliĢtirilen doktrine göre beyin, BOS ve kan hacimlerinin toplamı kranyum içinde sabit bir
toplam hacmi oluĢturur. Bunlardan birindeki artıĢ, diğerlerindeki eĢit azalma ile dengelenmelidir. V hacim
olarak kabul edildiğinde aĢağıdaki eĢitlik Monro-Kellie doktrinini tanımlar.
VBeyin + VBOS + VKan = Sabit
Bu eĢitlikte beyin yaklaĢık 1400 cc lik bir hacimle toplam hacmin % 80‟ini oluĢtururken, BOS ve kan yaklaĢık
150 ml ile kalan % 20 lik hacmi eĢit olarak paylaĢırlar. Bu eĢitliğe intrakranyal boĢlukta geliĢen bir kitleyi
(örneğin hematom ya da tümör) eklediğimizde Monro-Kellie doktrini aĢağıdaki gibi ifade edilir.
VBeyin + VBOS + VKan + VKitle = Sabit
Sıvıların hacim-basınç iliĢkilerini belirleyen fizik yasalarına göre bu rijid boĢlukta bulunan hacimlerden birinde
artıĢ olduğunda önce BOS ve kan volümünde kompensatuvar bir azalma olur, ancak hacim artıĢı sürdüğünde
ve daha fazla uzaklaĢtırılabilecek kan ya da BOS hacmi kalmadığında ĠKB da eksponensiyal bir artıĢ olur
(ġekil 1 ve 2).
2
ġekil 1. Ġntrakranyal boĢluğun % 80 ini beyin, kalanını da eĢit olarak kan ve BOS doldurur.
Ġntrakranyal yer kaplayıcı bir kitle geliĢtiğinde önce ventrikül ve sisternalardaki BOS spinal boĢluğa
doğru yer değiĢtirir, ardından kanın baĢlıca venöz komponenti kranyum dıĢına itilir. Bu durum geliĢen
kitleye yer kazandırır ve intrakranyal basınç artmaz. Kitle büyümeye devam ettiğinde kompensatuvar
olarak yer değiĢtirebilecek hacim kalmaz ve ĠKB artar.
ġekil 2. Ġntrakranyal hacim-basınç iliĢkisini gösteren eğri. Ġntrakranyal boĢlukta hacim artıĢı
olduğunda, belli bir noktaya kadar, BOS ve kanın kranyum dıĢına kaçmasıyla ĠKB artıĢı tamponlanır.
Ancak bu noktadan sonra küçük hacim artıĢları (dV), giderek artan oranlarda (dP) basınç artıĢına
neden olur
Beyin Elastansı ve Kompliyansı
Beyin elastansı intrakranyal hacimdeki birim yükselmeye bağlı, intrakranyal basınçtaki birim yükselmeyi ifade
eder ve dP/dV olarak gösterilir. Kompliyans ise bunun tersidir ve dV/dP olarak gösterilir. Kompliyans beynin
artmakta olan bir hacmi tolere edebilme kapasitesini gösterir. SıkıĢık bir beyinde kompliyans düĢüktür. ĠKB
artıĢını düĢüren mekanizmalar kompliyansı arttırır. Buna karĢılık yüksek elastanstan söz edildiğinde küçük
bir hacim eklenmesiyle basınçta ciddi bir artıĢ olacağı anlaĢılır.
Basınç-Hacim Ġndeksi - BHĠ (“Pressure-Volume Index – PVI)
Ġntraventriküler olarak yerleĢtirilmiĢ bir kateterden ventriküle, 1 saniyede 1ml serum fizyolojik eklendiğinde
alınan cevaba hacim-basınç cevabı (“volume-pressure response – VPR”) adı verilir. Normal koĢullarda 02mmHg/ml dir. 4 mmHg/ml ve daha yüksek değerler düĢük beyin kompliyansını gösterir. Basınç-Hacim
Ġndeksi (BHĠ) kranyospinal aksa eklendiğinde basınçta 10 kat artıĢa neden olacak volümü ifade eder.
BHĠ=V/(logP1/P2) formülü yardımıyla hesaplanır. Burada P1 ilk basıncı, P2 ise belirli bir volüm (V) enjekte
edildikten sonra ulaĢılan basıncı ifade eder. BHĠ nin normal değeri 26 ml dir. 13 ml den daha düĢük değerler
kompliyansın ciddi olarak azaldığını gösterir.
Beyin Perfüzyon Basıncı (“Cerebral Perfusion Pressure” – CPP)
Herhangi bir dokunun perfüzyon basıncı, o dokuda bulunan vasküler yataktaki sistemik arteryel basınçtan,
venöz boĢaltım basıncının çıkartılmasıyla bulunur. Dural sinüslerde intrakranyal venöz boĢaltım basıncı ĠKB
la hemen hemen eĢittir. Bu nedenle pratikte beyin perfüzyon basıncı (BPB) aĢağıdaki formülle bulunur.
BPB = Ortalama Arter Basıncı – ĠKB (Ortalama arter basıncı= 2/3 Diastolik Basınç + 1/3 Sistolik Basınç)
Ġskemik bir beyin bölgesi BPB nın düĢmesiyle daha fazla hasar görür, yükseltilmesiyle de iskeminin
etkilerinden korunur. Optimal BPB kesin olarak bilinmemekle birlikte pek çok klinik çalıĢmada 70-80 mmHg
kritik değer olarak kabul edilmiĢtir. Merkezi sinir sisteminin çeĢitli hastalıklarında, bu değerlerin altında,
mortalite ve morbiditede artıĢ olduğu bildirilmiĢtir. Hastaların takibinde ve tedavinin planlanmasında ĠKB
yerine BPB nın kullanılmasının daha doğru olacağını belirten çalıĢmalar da mevcuttur.
Beyin Kan Hacmi (“Cerebral Blood Volume”) ve Otoregülasyon
Otoregülasyon ortalama arter basıncının 70-150 mmHg arasındaki değiĢikliklerine karĢın, arteryollerin
geniĢlemesi ve daralmasıyla beyin kan akımının sabit tutulmasıdır. Bu değerler alt ya da üst limitlerin ötesine
doğru aĢıldığında beyin kan akımı pasif olarak sistemik kan basıncındaki değiĢiklikleri izler. Beyin kan
akımının (BKA-“Cerebral Blood Flow”) normal değeri dakikada 100gr beyin dokusu için 50 ml dir.
ĠKB yükseldiğinde otoregülasyon mekanizması sağlamsa BKA sabit tutulur. BKA karotis arter basıncından
(KAB), juguler ven basıncının (JVB) çıkartılıp, sonucun serebrovasküler dirence (SVD) bölünmesiyle elde
edilir.
BKA= KAB – JVB / SVD
Beynin venöz basıncı ĠKB a eĢit olduğundan, normal koĢullarda JVB yerine ĠKB ı koyabiliriz. Bu durumda
formül aĢağıdaki gibi de okunabilir.
BKA= KAB – ĠKB / SVD
3
KAB-ĠKB da BPB‟ na eĢit olduğundan BKA= BPB / SVD olarak kabul edilebilir.
ĠKB yükseldiğinde, BPB ı düĢer. BKA nın sabit tutulabilmesi için otoregülasyon sınırlarında SVD azalır
ve vazodilatasyon meydana gelir.
BOS Dolanımının Fizyolojisi
BOS nın baĢlıca üretim yeri lateral, III. ve IV. ventriküllerdeki koroid pleksustur (%70-80). Üretim iki aĢamada
gerçekleĢir: 1-Endotelyal kapiller duvardan filtrasyon, 2- Koroidal epitelden sodyum ve bikarbonatın aktif
sekresyonu. BOS sekresyon miktarını otonomik sinir sistemi, koroidal kan akımı ve asetazolamid gibi bazı
enzim inhibitörleri etkiler. BOS üretiminin koroid pleksus dıĢı bölümü beyin parankiminden olur. Bu
muhtemelen interstisyel sıvının beyin parankiminden transepandimal olarak ventriküllere ya da transpial
olarak kranyal veya spinal subaraknoid mesafeye geçmesi Ģeklinde gerçekleĢir.
BOS üretimi yaklaĢık olarak 0.35 ml/dak veya toplam 500ml/gündür ve tüm BOS hacmi her 6-8 saatte
tümüyle yenilenmektedir. Toplam 150 ml BOS hacminin yaklaĢık 25-30 ml si ventriküler sistemde bulunur.
BOS ventriküler sistemde aĢağı doğru hareket eder. Bu hareketinde epandim silialarının, solunum ve arter
pulsasyonlarının ve sinüslerle, ventriküller ve subaraknoid mesafe arasındaki basınç gradyanının rolü vardır.
BOS IV. ventrikül çıkıĢ deliklerinden (her iki yanda foramina Luschka ve ortada foramen Magendie) bazal
sisternalara boĢalır. Buradan bir kısmı spinal subaraknoid mesafeye geçerken, bir kısmı da diğer bazal
sisternalara, oradan da kortikal subaraknoid mesafeye doğru yol alır, ve venöz sinüslerin içine girmiĢ olan
araknoid villuslar (granülasyonlar) tarafından emilir. Emilimin çok az bir bölümü de sinir kökü düzeyinde
pacchioni granülasyonlar tarafından olur. (ġekil 3). Venöz basınç BOS emiliminde çok önemli bir rol oynar,
değiĢiklikleri normal basınç gradyanını ve BOS‟un intrakranyal alandan düzenli çıkıĢını etkiler.
BOS üretimi ve emilimi arasındaki denge Dawson eĢitliğiyle ifade edilir. Bu eĢitliğe göre ĠKB sabit
tutulduğunda (ĠKB = Fr RboĢaltım + Pss) Ģeklindedir. Burada Fr BOS üretim oranını, RboĢalım BOS boĢaltımına olan
direnci ve Pss de sagittal sinüs basıncını verir. Ġnsanlar en fazla BOS üretim ve boĢaltım kapasitesiyle, en
düĢük boĢaltım direncine sahip canlılardır. Ciddi ĠKB yükselmelerinde boĢaltım direncinin değiĢmesiyle
yüksek miktarda BOS‟un vasküler sisteme akıtılması, beynin yükselen ĠKB‟ye karĢı ana korunma
mekanizmalarından biridir. BOS üretiminde de yaklaĢık %20-30 civarında bir azalma meydana gelebilir.
ġekil 3. BOS üretim, dolanım ve boĢaltımı (k.p.: koroid pleksus)
ĠKB Ölçümü ve ĠKB Dalgaları
ĠKB doğrudan beyin parankiminden, epidural, subdural, subaraknoid aralıklardan ya da en sık yapıldığı
Ģekliyle lateral ventriküllerden ölçülebilir. Ġlk kez 1951 yılında Guillaume and Janny insanlarda ventrikül
4
basıncının sürekli kaydını yaptılar. Daha sonraları Lundberg çeĢitli intrakranyal patolojik durumlarda yaptığı
uzun süreli kayıtlar sonucunda ĠKB yükselmelerini ve ĠKB dalgalarını sınıfladı. ĠKB‟nin 40 mmHg nın üzerinde
seyretmesini ciddi yükselme, 20-40 mmHg arasını orta derecede yükselme, 10-20 mmHg arasını ise hafif
yükselme olarak tanımladı. Kayıtlarında değiĢik büyüklükte, frekansta ve paternde beliren, üç tipte BOS
basınç dalgası ortaya çıktığını belirledi.
A dalgası (ya da plato dalgası) düzensiz aralıklarla ortaya çıkan, 5-20 dakika arasında süren ve aniden
normal düzeye dönen ĠKB yükselmeleridir (ġekil 4). Bu esnada basınç 50-100 mmHg düzeyine kadar
yükselebilir. Klinikte bu durum baĢağrısı, bulantı-kusma, bilinç bozulması, ekstansör tonusun artması
Ģeklinde görülür. Serebral kompliyansın düĢük olduğu bir durumda serebral vazodilatasyon ve kan
volümünde bir artıĢ sonucunda ortaya çıkar. Bu durumu tetikleyen mekanizmalar sıklıkla sistemik kan
basıncında düĢme ya da ĠKB‟de hafif bir yükselme sonucunda BPB‟deki düĢmedir. B dalgaları 0.5-2 dakika
arasında ortaya çıkan, solunumla ilintili ritmik değiĢikliklerdir. C dalgaları ise diğer ikisine göre daha yüksek
frekansta görülen kan basıncındaki fazik değiĢikliklere uyan dalgalanmalardır. B ve C dalgalarının klinik
önemi tartıĢmalıdır. B dalgaları bazı hastalarda Cheyne-Stokes tipi solumla iliĢkili bulunmuĢtur.
ġekil 4: Lundberg‟in A dalgası (plato dalgası). Beyin kompliyansının düĢük olduğuna ve ciddi ĠKB
yüksekliğinin geliĢebileceğine iĢaret eder
BEYĠN ÖDEMĠ
Beyin ödemi beyin su miktarındaki artıĢa bağlı olarak beyin hacminde meydana gelen artıĢ olarak
tanımlanabilir. Beynin su oranı normalde gri madde için %80, ak madde için %68‟dir. DeğiĢik beyin ödemi
tipleri tanımlanmıĢtır. Ancak her beyin ödemi tipi için ortak olan nokta vasküler yataktan beyne artan
oranlarda sıvı geçiĢidir. Starling yasası göz önünde bulundurulduğunda:(Kapiller hidrostatik basınç + Doku
kolloid osmotik basıncı = Doku hidrostatik basıncı + Plazma kolloid osmotik basıncı) beyne sıvı geçiĢinde bu
dengeyi bozacak faktörler arasında artmıĢ intravasküler hidrostatik basınç, vasküler endotel hasarı ve
plazma kolloid onkotik basıncında azalma sayılabilir.
Ġlk kez 1967 yılında Klatzo vazojenik ve sitotoksik olmak üzere iki farklı beyin ödemi tipi tanımladı. Ġlerleyen
yıllarda Schutta, Langfitt, Fishman ve Miller‟in katkılarıyla altı değiĢik tipte beyin ödemi tanımlandı. (Tablo 1)
Tablo 1. Beyin ödemi tipleri, nedenleri, örnekler ve tedavi seçenekleri
ÖDEM TĠPĠ
NEDEN
ÖRNEK
TEDAVĠ
Vazojenik
KBB yıkımı
Tümör, abse
Kortikosteroid
Sitotoksik
Hücre zarı hasarı
Ġskemi, toksinler
Ca kanal blokerleri,
NMDA antagonistleri,
Serbest radikal
temizleyiciler,
Barbitüratlar
Hidrostatik
ArtmıĢ vasküler
transmural basınç
NPBGD (AVM ameliyatı
sonrası)
Antihipertansif tedavi,
Evreli operasyon
5
Hipoosmotik
Hiponatremi
Uygunsuz ADH
sendromu, Serebral tuz
kaybı sendromu
Ġnterstisyel
Obstrüktif
hidrosefali
Kitle, SAK
Beyin
ĢiĢmesi
ArtmıĢ kan hacmi
Arteryel dilatasyon, Venöz
konjesyon
Su kısıtlaması,
Fludrokortizon
Nedenin giderilmesi,
BOS drenajı,
ġant ameliyatı
Hipervantilasyon,
Diüretikler,
BOS Drenajı
KBB: Kan Beyin Bariyeri, Ca: Kalsiyum, NMDA: N-Metil-D-Aspartat, NPBGD: Normal Perfüzyon Basıncının
Geri Dönmesi, AVM: Arterio-Venöz Malformasyon , ADH: Antidiüretik Hormon, SAK: Subaraknoid Kanama,
BOS:Beyin-Omurilik Sıvısı
Vazojenik Ödem: Kan-beyin bariyeri yıkımı sonucu meydana gelir. Su, sodyum ve proteinden oluĢan ödem
sıvısı ekstrasellüler mesafeye sızar. Ödem çoğunlukla gri maddede baĢlar, ancak daha gevĢek yapıda
olduğundan parmak Ģeklinde uzanımlarla ak maddede birikir. Ġntravasküler basıncı artıran ya da
vazodilatasyona neden olan süreçler vazojenik ödemi arttırır. Bunlar arasında kan basıncının yükselmesi,
hiperkarbi ve ateĢ sayılabilir. Ödem sıvısı ak madde lifleri arasından epandime ve onu da geçerek ventriküler
sisteme ulaĢarak temizlenir. Bu süreçte Starling yasası etkindir. Klinikte vazojenik ödem en sık menengioma,
metastaz, yüksek evreli astrositoma gibi tümörlerin, serebral apselerin ve beyin kontüzyonlarının çevresinde
geliĢir. Kortikosteroidler vasküler geçirgenliği değiĢtirerek vazojenik beyin ödeminin tedavisinde etkindir.
Sitotoksik Ödem: Sellüler ödem olarak da adlandırılır. Hücre zarında meydana gelen fizyopatolojik ve
mekanik hasar sonucu geliĢir. BaĢlıca nedeni serebral iskemidir. Serebral iskemi sonucu hücre zarında
transportu sağlayan Na-K ATPaz enzimi enerji azalması ya da kaybı sonucu iĢlev göremez. Hücre içinde
sodyum birikmeye baĢlar. Yine iskemiyle birlikte hücre zarında bulunan eksitatör amino asit reseptörleri,
(baĢlıcası NMDA) normal sinaptik iletiyi sağlayan glutamatın sinaptik aralıkta birikmesi sonucu aĢırı
uyarılırlar. Böylece önce Na, ardından da Ca yüksek miktarlarda hücre içine akar. Hücre ĢiĢer. Kalsiyumun
hücre içinde inaktif olarak bulunan fosfolipazları tetiklemesiyle hücre membranı kırılır. Membranı oluĢturan
yağ asitlerinin (baĢlıca araĢidonik asit) metabolize olmasıyla ortaya çıkan serbest radikaller ve lipid
peroksitleri kısır bir döngüye yol açarak zincirleme reaksiyonlarla membran hasarını arttırır. Reperfüzyon
gerçekleĢmezse geri dönüĢümsüz hasar oluĢur. Serebral infarktlarda oluĢan ödem bu tiptedir.
Deneysel olarak beyne uygulanan trimetil kalay ve heksaklorofen gibi toksinler de miyelin kılıfını
haraplayarak sellüler ödeme neden olurlar. Klinikte fulminan hepatik hasar, ilerleyici ensefalopati ve artmıĢ
ĠKB ile seyreden Reye sendromunda da tipik olarak bu tarz ödem geliĢir. Sitotoksik ödemin tedavisinde
serbest radikal temizleyiciler, eksitatör amino asit reseptör antagonistleri, kalsiyum kanal blokerleri yararlı
bulunmuĢtur.
Vazojenik ödemin tersine, iskemik inme veya kanamaya bağlı geliĢen sitotoksik ödem tedavisinde
kortikostreoidlerin yeri yoktur, hatta sistemik yan etkileri nedeniyle hastanın genel durumunu
kötüleĢtirebilirler.
Hidrostatik Ödem: Kranyum içinde artmıĢ intravasküler basıncın kapiller yatağa yansıması ve prekapiller
segmentte, koruyucu olarak serebrovasküler direnci arttıracak otoregülasyon mekanizmalarının bozuk olması
sonucu geliĢir. Bu tip ödemde vazojenik ödemden farklı olarak ekstrasellüler alana sızan ödem sıvısı
proteinden zengin değildir. Starling eĢitliğindeki intravasküler hidrostatik basınç artıĢı bu tip ödemin baĢlıca
nedenidir. Arteriyovenöz Malformasyon (AVM) ameliyatlarından sonra görülebilen normal perfüzyon
basıncının geri dönmesi tablosu bu ödem tipine örnektir. AVM çevresindeki dokuda bulunan otoregülasyon
özelliğini yitirmiĢ vasküler yatağa AVM çıkarıldıktan sonra normal basınçta gelen kan, artmıĢ intravasküler
hidrostatik basınca ve ödeme neden olur. Büyük bir intrakranyal kitlenin ani dekompresyonu sonrasında da
bu tipte ödem görülebilir.
Hipoozmotik Ödem: Deneysel olarak peritoneal kaviteye distile su enjeksiyonuyla plazma ozmolalitesinin
düĢürülmesinin ĠKB da ve beyin su oranında artıĢa neden olduğu gösterilmiĢtir. Klinikte bu duruma benzer bir
tablo hiponatremiye neden olan süreçler sonucu geliĢebilir. Merkezi sinir sisteminin hastalıklarında ortaya
çıkabilen uygunsuz ADH sendromu ve serebral tuz kaybı sendromu hiponatremiye ve difüz beyin ödemine
yol açabilir. Ġlkinde dilüsyonel ve hipervolemik bir hiponatremi söz konusudur. Ġkincisinde ise sodyumla birlikte
6
su kaybı da geliĢir ve hipovolemik hiponatremi oluĢur. Tedavide uygunsuz ADH sendromunda hipertonik tuz
solüsyonlarının infüzyonuyla su kısıtlaması yapılırken, serebral tuz kaybı sendromunda bir mineralokortikoid
olan fludrokortizon verilir. Hipoozmotik ödem hipovolemiyi düzeltmek amacıyla %5 dekstroz solüsyonunun
infüzyonu sonucu da geliĢebilir.
İnterstisyel Ödem: Obstrüktif hidrosefalisi olan hastaların bilgisayarlı tomografi ya da manyetik rezonans
görüntüleme (MRG) T1 ağırlıklı kesitlerinde lateral ventrikül kesitlerinin etrafında görülen hipodens-hipointens
alan bu tip ödemin göstergesidir. ArtmıĢ intraventriküler basınç sonucu transepandimal geçiĢ periventriküler
ak maddede ödeme yol açar. Tedavide hidrosefaliye neden olan kitle çıkartılır ya da BOS un drenaj ya da
Ģant ameliyatıyla ventriküllerden uzaklaĢtırılması sağlanır.
Beyin Şişmesi: Miller tarafından beyin ödemi tipleri arasında yer verilen beyin ĢiĢmesi, arteryel dilatasyon,
hipertansiyon ve venöz konjesyon sonucu serebral kan volümünün artması nedeniyle geliĢir.
ETYOLOJĠ
KĠBAS etyolojisini beĢ grupta ele almak mümkündür. Bunlar; beyin hacminin artması, beyin kan hacminin
artması, BOS hacminin artması, kranyosinostoz ve psödotümör serebri ya da diğer adıyla idyopatik
intrakranyal hipertansiyondur. Her ne kadar etyopatolojiyi anlamak açısından böyle yapay bir ayrım yapılsa
da gerçekte KĠBAS dinamik bir süreçtir ve geliĢiminde birden fazla etyolojik faktör rol oynayabilir. Bu faktörler
birbirini etkileyerek kısır bir döngünün geliĢmesine ve geri dönüĢümsüz ĠKB yükselmelerine yol açabilirler.
Beyin Hacminin Artması
Bu da yer kaplayıcı kitleler ve beyin ödemi Ģeklinde ikiye ayrılabilir. Ġntra ve ekstraaksiyel tümörler; apse,
ampiyem gibi infeksiyöz lezyonlar; akut infarkt, anevrizma (dev anevrizmalarda olduğu gibi doğrudan ya da
subaraknoid kanama ile KĠBAS‟a neden olabilirler) gibi vasküler lezyonlar bu grubun örneklerindendir. Bu
lezyonlara kitabın ilgili bölümlerinde ayrıntılı olarak değinilmiĢtir. Beyin ödemi ise yukarıda geniĢ olarak ele
alınmıĢtır.
Beyin Kan Hacminin Artması
Beyin kan hacminin artması da yine intravasküler ve ekstravasküler olarak iki alt grupta ele alınabilir.
Ġntravasküler kaynaklı beyin kan hacmi artıĢına örnek olarak otoregülasyon sınırlarını aĢan ciddi, akut
hipertansiyon krizi, artmıĢ venöz basınç (örneğin sinüs trombozu) ve düĢük pH veya artmıĢ parsiyel CO 2
basıncı sonucu geliĢen vazodilatasyon sayılabilir. Ekstravasküler kaynaklı artıĢlara intrakranyal kanamalar,
epidural, subdural ve intraserebral hematomlar örnektir.
BOS Hacminin Artması
BOS un artmıĢ üretimi (koroid pleksus papillomu), azalmıĢ emilimi (infeksiyon, subaraknoid kanama, sinüs
trombozu) veya BOS dolanım yollarında bir tıkanma nedeniyle (yer kaplayıcı lezyon) BOS hacmi artar, yani
hidrosefali geliĢir. Bu da KĠBAS tablosuna yol açar.
Kranyosinostoz
Doğumdan sonra kafatasının büyümesi büyük ölçüde beynin büyümesi ile belirlenir. EriĢkin baĢ hacminin
%90‟ı bir yaĢına, %95‟i altı yaĢına kadar kazanılır. Ġkinci yaĢ sonunda kemik sütürler birbirine kilitlenir ve
daha fazla büyüme osteoklastik ve osteoblastik aktivite ile olur. Kranyosinostozda bir ya da birden çok
sütürde erken kapanma söz konusudur. Birden çok sütürde sinostoz olduğunda beynin geliĢimi dirençli
kafatası tarafından engellenebilir (tek sütür sinostozlarında da %10 olguda görülebilir). Bu durumda ciddi ĠKB
yükselmeleriyle KĠBAS görülür. KĠBAS‟ın önlenmesi için bebek ilk altı ayda ameliyat edilmelidir.
Psödotümör Serebri
Günümüzde idyopatik intrakranyal hipertansiyon olarak isimlendirilen bu özgün tabloya aĢağıda ayrıntılı
olarak değinilecektir.
KĠBASTA GENEL KLĠNĠK ÖZELLĠKLER
Günümüzde görüntüleme yöntemlerinde sağlanan büyük teknolojik geliĢmeye rağmen KĠBAS‟ta klinik tanı
ilerleyici ĠKB artıĢının önüne geçilmesi ve hastanın hayatının kurtarılması açısından hala büyük önem
taĢımaktadır. KĠBAS sonucu ortaya çıkan bulgu ve belirtiler, mevcut lezyonun yerleĢimine ve patolojik
özelliklerine bağlı geliĢebilecek olanlardan ayırt edilmelidir.
7
KĠBAS‟ta bulgu ve belirtiler ikiye ayrılabilir. Ana belirtiler baĢağrısı, bulantı/kusma, papilödem ve bilinç
değiĢiklikleridir. Yardımcı belirti ve bulgular ise beyin sapı tutulumunu gösteren bulgular (Cushing Yanıtı), VI.
sinir parezisi, mental ve endokrinolojik değiĢikliklerdir.
Başağrısı KĠBAS‟ta en sık görülen belirtidir. Klasik olarak KĠBAS‟a bağlı baĢağrısının sıklıkla geceleri uykuda
kanda CO2 miktarının yükseliĢi nedeniyle artan kan akımına bağlı kötüleĢtiği, hatta sabah erken saatlerde
hastayı uykudan uyandırdığı belirtilse de bu durum ancak küçük bir hasta grubunda gözlenir. Ağrı çoğunlukla
frontal ve temporal bölgelere lokalize ve iki yanlıdır. Ağrı, Ģiddetinin artmasıyla tüm baĢa yayılır ve kafa derisi
dokunmaya hassas hale gelir. Ani postür değiĢikliklerinde ve venöz basıncın yükselmesine neden olan
ıkınma, öksürme gibi durumlarda ağrı artıĢı önemli bir bulgudur.
Kusma KĠBAS‟ta genellikle daha geç dönemlerde ortaya çıkar. Çocuklarda eriĢkinlerden daha sık görülür.
ĠKB‟nin hızla yükselmesine neden olan hematom, abse ve arka çukur tümörleri gibi lezyonlarda görülme
sıklığı daha fazladır. IV. ventrikül tabanında yer alan lezyonlar kusma merkezinin doğrudan uyarılması
kusmaya neden olur. KĠBAS‟ta görülen kusma tipik olarak ani ve öncesinde bulantı olmadan fıĢkırır tarzda
olur, ancak hastalarda bulantı da izole olarak veya kusma öncesi sık rastlanabilen bir bulgudur.
Papilödem artmıĢ BOS basıncının araknoid kılıf içindeki optik sinire yansımasıyla geliĢir. BaĢlıca iki neden
öne sürülmüĢtür. Ġlki, artan BOS basıncının santral retinal vende staza yol açması; ikincisi ise optik sinirde
aksoplazmik akımın artmıĢ basınç nedeniyle bloke olmasıdır. Yapılan deneysel çalıĢmalar papilödemin bu iki
nedenin bir kombinasyonu olarak geliĢtiğini göstermiĢtir. Papilödemin bulunmaması KĠBAS olmadığının kesin
bir kanıtı değildir, ancak bu durum çok nadirdir. Papilödem akut ĠKB yükselmelerinde nadiren görülür, sıklıkla
uzun süreli KĠBAS durumlarında ortaya çıkar. Fundoskopik muayenede venöz pulsasyon saptanması
KĠBAS‟ın aleyhine ciddi bir bulgudur. Pek çok hastalığın seyrinde de (optik nörit, pulmoner hipertansiyon,
endokrin hastalıklar, vitamin A eksikliği ya da fazlalığı, orbita tümörleri, kurĢun ensefalopatisi v.d.) papilödem
görülebilmesi nedeniyle ayırıcı tanıda dikkatli olmak gerekir. KĠBAS tedavi edilmezse papilödem ilerler ve
sekonder optik atrofi sonucu amaroz geliĢebilir. Sekonder optik atrofi optik sinirin doğrudan basısı sonucu
geliĢen primer optik atrofiden ayırt edilmelidir.
Bilinç bozukluğu KĠBAS‟ın son dönemlerinde ortaya çıkar. Bilincin yakın takibi ve değiĢikliklerin anında
farkedilmesi hayati önem taĢır. BaĢlangıçta hasta apatik ve çevresindekilere karĢı ilgisisizdir. Giderek
uyuklaması artar ve önce sözel, ardından ağrılı uyarana yanıtı bozulur. Bilinç durumu izlenirken stupor, semikoma gibi tanımlardan kaçınılmalı, hasta objektif olarak Glasgow Koma Skalasına göre izlenmeli ve gerekli
tetkikler ve müdahaleler anında yapılmalıdır (Bakınız: Bilinç Bozuklukları ve Koma; Komalı Hastanın
Muayenesi).
ĠKB artıĢı sonucu beyin-beyin sapı basısındaki dinamik artıĢ ve bunun klinik tabloda yarattığı değiĢiklikler
geçtiğimiz yüzyılın baĢından beri bilinmektedir. 1901 yılında Kocher klinik tabloyu birbirini izleyen dört evrede
tanımlamıĢtır. Cerrahi giriĢimlerde sistemik arter basıncının ve nabız seyrinin düzenli olarak kaydedilmesi ilk
kez modern nöroĢirürjinin kurucusu olan Cushing tarafından gerçekleĢtirilmiĢtir. Cushing hayvanlarda yaptığı
deneysel çalıĢmalara ve bu gözlemlerine dayanarak ĠKB yükselmesi sonucu beyin sapının etkilenmesiyle
ortaya çıkan ve Cushing Yanıtı veya Cushing Triadı olarak bilinen bulguları tanımlamıĢtır. Bunlar ĠKB ın
artmasıyla geliĢen arter basıncının artması, bradikardi ve solunum düzensizliğidir.
Altıncı sinir kafa içinde en uzun seyri olan kranyal sinirdir. KĠBAS‟ta etkilenir ve disfonksiyonu görülebilir.
Hasta diplopiden yakınır. Nörolojik muayenede dıĢa bakıĢ kısıtlılığı saptanır. Genellikle KĠBAS etkeni ortadan
kalktıktan bir süre sonra düzelir.
KĠBAS‟ta mental ve endokrinolojik değişiklikler de bildirilmiĢtir. Mental değiĢiklikler daha çok kognitif
fonksiyonlarda gerileme Ģeklinde olur. Endokrin değiĢikliklerde ise diabetes insipidus, serebral tuz kaybı,
uygunsuz ADH gibi su-tuz dengesiyle ilgili bozukluklar ön plandadır.
Beyin Fıtıklanması (Herniyasyonu) Sendromları
KĠBAS‟ın en önemli klinik etkilerinden biri de serebral fıtıklanmalardır (herniyasyonlar). Fıtıklanma sonucu
hem ĠKB daha artar hem de önemli nöral doku, beyin damarı ve kranyal sinir basıları geliĢir. Rijid dura
kıvrımları kranyumu kompartmanlara bölmüĢtür. Aynı zamanda beyni destekleyerek kranyum içinde fazla
hareket etmesine de engel olurlar. BaĢlıca iki kıvrım falks serebri ve tentoryum serebellidir. Falks serebri orta
hatta yer alır ve her iki serebral hemisferi ayırır. Tentoryum serebelli ise çadır Ģeklindedir ve oksipital lobları,
arka çukur oluĢumlarından ayırır. Tentoryum açıklığı üst beyin sapını çevreler. Ġntrakranyal lezyonun
yerleĢimine göre, beynin belli bölgeleri itilerek dura kıvrımlarının yanından ya da foramen magnumdan dıĢarı
doğru fıtıklanırlar (ġekil 5).
8
ġekil 5. Beyin fıtıklanması sendromları. 1.Singüler fıtıklanma, 2. Unkal fıtıklanma, 3.Santral
transtentoryal fıtıklanma, 4.Tonsiller fıtıklanma, 5. Yukarı fıtıklanma (Rengachary ve Wilkins‟den
değiĢtirilerek)
Singüler Fıtıklanma: Supratentoryal kompartmanda serebral hemisferlerin frontal veya parietal konveksiteye
yakın bölgelerinde yerleĢen fokal bir kitle, falks serebrinin serbest kenarı komĢuluğunda yer alan singüler
girusu iter. Singüler girus falks altından, korpus kallosum üstünden karĢı tarafa doğru fıtıklanır. Anterior
serebral arter falksın serbest kenarıyla beyin arasında sıkıĢabilir. Singuler fıtıklanmaya özgü tipik bir klinik
tablo söz konusu değildir. Ancak meziyal motor korteks etkilenirse ya da anterior serebral arter iskemisi
olursa bacakta parezi görülebilir.
Lateral Transtentoryal (Unkal) Fıtıklanma: Unkal fıtıklanma herniyasyon sendromları arasında en sık
görüleni ve tonsiller fıtıklanmayla beraber en önemlisidir. Klinik olarak tanısı son derece önemli ve hayat
kurtarıcıdır. En sık orta fossada yer alan akut epidural hematom, temporal lob kontüzyon ve tümörleri gibi
lezyonların varlığında görülmekle birlikte, tüm supratentoryal yer kaplayıcı lezyonlar ve KĠBAS bu tip
fıtıklanmaya yol açabilir. Unkus temporal lobun inferomediyal kısmında yer alır ve tentoryumun serbest
kenarı ve üst beyin sapı arasından fıtıklanır. Ġlk etkilenen anatomik oluĢum bu bölgede posterior serebral
arter ve süperior serebellar arter arasında seyretmekte olan III. kranyal sinirdir (okulomotor sinir). III. sinirin
bası altında kalması sonucu ipsilateral gözde midriyazis geliĢir. Midriazis III. sinirin Edinger-Westphal
çekirdeğinden kaynaklanan parasempatik pupilla konstriktör liflerinin disfonksiyonu sonucunda olur. Nörolojik
muayenede pupillalarda anizokori saptanır, midriatik tarafta ıĢığa yanıt azalmıĢtır. Unkusun mezensefalonun
pedunkulus kısmına bastırması sonucu, kortikospinal traktus tutulur ve lezyonun karşı tarafında piramidal
iritasyon bulguları ve hemiparezi geliĢir. Olayın ilerlemesi sonucu retiküler aktive edici sistem etkilenir ve
bilinç bozukluğu geliĢir. Basının devam etmesi beyin sapında venüllerin ve arteriollerin yırtılmasına neden
olur (Duret kanamaları). Bu aĢama geri dönüĢsüzdür. Hastaların %15 inde unkus beyin sapını iter ve beyin
sapı karĢı tentoryum kenarınca sıkıĢtırılır. Bu durumda lezyonla aynı tarafta hemiparezi görülür (Kernohan
Bulgusu). Bazı hastalarda unkal fıtıklanma sonucu posterior serebral arter basılabilir ve oksipital infarkt
geliĢebilir.
Santral Transtentoryal Fıtıklanma: Santral fıtıklanma tentoryum açıklığından uzakta, serebral hemisferlerin
üst kısmında yer alan lezyonlarda görülür. Ġki yanlı yerleĢmiĢ kronik subdural hematom gibi lezyonlarda da bu
tip fıtıklanma ortaya çıkabilir. Diensefalon ve mezensefalonun tentoryum açıklığından aĢağıya doğru santral
fıtıklanması Ģeklinde gerçekleĢir. Klinik olarak tanınması güçtür. Ġki yanlı küçük pupillalar, yukarı bakıĢ
kısıtlılığı ve Cheyne-Stokes solunumu klinik özelliklerdir.
Tonsiller Fıtıklanma: Arka çukur kitlelerinde, özellikle de hızlı büyüyen lezyonlarda görülür. Serebellar
tonsiller foramen magnumdan spinal kanala doğru fıtıklanır ve medulla oblongataya basar. Ġlk dönemlerinde
hastada ense sertliği ve tortikolis görülebilir. Basının ilerlemesiyle solunum düzensizliği ve
“kardiyorespiratuvar arrest” geliĢir. Bu aĢamadan sonra hasta resüsite edilse bile, sıklıkla hipoksik
ensefalopati sonucu beyin ölümü meydana gelir.
Yukarı Fıtıklanma (“Upward Herniation”): Arka çukurda yerleĢmiĢ bir kitlenin etkisiyle ya da bu kitlenin
varlığında geliĢmiĢ obstrüktif hidrosefaliye yönelik ventrikülostomi yapıldığında serebellar vermisin culmen ve
santral lobulusu tentoryum açıklığından yukarı doğru fıtıklanabilirler. Bu durumda baĢlangıçta serebellar
nöbet olarak da adlandırılan ekstansör rijidite atakları olur. Dorsal mezensefalona basının artmasıyla yukarı
9
bakıĢ kısıtlılığı ve bilinç bozukluğu geliĢir. Superior serebellar arterlerin sıkıĢması iki yanlı pontomezensefalik
enfarktla sonuçlanır bu da hastayı ölüme götürür. Arka çukur kitlesi varlığında ventrikülostomi yapıldığında
ani ve çok miktarda BOS drenajı yapılmamalıdır.
KĠBAS TEDAVĠSĠ
KĠBAS‟ta tedavi semptomatolojiye yönelik, etyolojiye yönelik ve destek tedavisi Ģeklindedir. Semptomatik
tedavi hastanın Ģikâyetlerini hafifletmeye yönelik tedavidir. Örneğin baĢağrısı olan hastaya analjezik verilmesi
buna örnektir. Etyolojik tedavide ise KĠBAS‟a yol açan neden giderilir. Ġntrakranyal bir tümörün çıkartılması,
bir hematomun boĢaltılması ya da hidrosefaliye yönelik olarak yapılacak Ģant ameliyatı doğrudan nedenin
ortadan kaldırılmasıyla artmıĢ ĠKB‟yi düĢürür. Çok önemli bir nokta KİBAS tablosu hatta şüphesi taşıyan bir
olgu ile karşılaşıldığında, yer kaplayıcı bir lezyona bağlı herniasyon riski nedeniyle lomber ponksiyon öncesi
mutlaka BT veya MRG ile inceleme gerektiğinin unutulmamasıdır.
Destek tedavi ĠKB‟ı kontrol etmeye yönelik olarak uygulanan tedavidir. Amaç ĠKB‟nin 20 mmHg nın altında,
BPB‟nin 60 mmHg nın üzerinde tutulmasıdır. Destek tedavisi genel ve özel olarak ikiye ayrılır. Genel tedavi
ilkeleri arasında hastanın hava yolunun açık tutulması, yeterli oksijenizasyon sağlanıp hiperkapniden
korunma, venöz obstrüksiyonun, öksürme ve eforun engellenmesi ve baĢın yatak düzeyinden 30 0 yükseğe
kaldırılması sayılabilir. Bu amaçla hasta sedatize edilmeli, yeterli analjezi sağlanmalı ve Glasgow Koma
Skoru 8‟in altında olan hastalarda entübasyon yapılmalıdır.
Özel tedavi yöntemleri belli bir sırayla uygulanarak ĠKB düĢürülmeye çalıĢılır. Entübe olan hastalarda ilk
yapılması gereken hiperventilasyonla pCO2 basıncının 30-35 mmHg arasında tutulmasıdır. Böylece
intrakranyal arteryel vazokonstriksiyonla serebral kan hacminin azalması sağlanacaktır; pCO 2 basıncı daha
fazla düĢerse vazospazmla iskemi geliĢebileceğinden bu durum engellenmelidir. Bir sonraki basamak
mannitol uygulanmasıdır. Mannitol 0.5-2g/kg dozunda %20‟lik solüsyonları vardır; yani 100cc de 20 gr etkin
madde vardır) önce bolus olarak, ardından altı saatte bir eĢit dozlarda verilir. Mannitolün “rebound” etkisi
unutulmamalı ve tedavi izleyen günlerde azaltılarak kesilmelidir. Mannitol tedavisi sırasında kan osmolaritesi
300-310 mosmol/L düzeyinde tutulmalıdır. Ġkinci bir seçenek olarak furosemid de kullanılabilir, ancak ilk tercih
mannitol olmalıdır. Bu tedavi sırasında hastanın hipovolemiye girmesi önlenmeli, mümkünse santral venöz
basınç takibiyle normovolemi sürdürülmelidir. Tedavide steroidler ancak tümör, abse gibi lezyonların
etrafında oluĢan vazojenik ödemi gidermek için kullanılabilir. Bu amaçla deksametazon uygulanmalı, 16 mg
olarak baĢlanıp günde ikiye ya da dörde bölünmüĢ olarak 16 mg ile devam edilmelidir. Eğer hastada
ventriküler kateter varsa ya da ventrikül boyutları ventrikül kateteri yerleĢtirmeye uygunsa bu iĢlem
gerçekleĢtirilip BOS drenajı yapılır. ĠKB‟nin düĢürülmesinde en etkin yöntemdir. ĠKB tüm tedavi yöntemlerine
karĢın 20 mmHg‟nın üzerinde seyrederse hafif hipotermi ve/veya barbitürat koması uygulanır. Her ikisinde de
amaç serebral metabolizmayı düĢürüp ĠKB yüksekliği sonucu geliĢecek serebral iskemiyi önlemektir.
Hipotermide hasta 32-340 vücut ısısında tutulur. Barbitürat koması için pentotal 5-10 mg/kg yükleme dozuyla
baĢlanıp 1mg/kg/h dozundan titre edilerek verilir. Eğer hastaya EEG monitörizasyonu yapılabilirse pentotalin
ideal dozu EEG deki “burst suppression” paternine göre saptanır. Bu durumda EEG yaklaĢık 5-10 saniye
izoelektrik hat ve sonrasında 5-10 saniye patlama Ģeklinde aktivite gösteren bir trase göstermelidir. Medikal
tedaviye rağmen ĠKB yüksek olarak seyretmeye devam ederse unkal herniasyonu önlemek amacıyla iki
yanlı subtemporal kraniyektomi, temporal polektomi ve tentoryumun kesilmesi gibi cerrahi giriĢimlerin
yapılmasını öneren yazarlar mevcut olmakla birlikte yararlı sonuçlar elde edildiğine dair bilimsel veriler
yetersizdir.
ĠDYOPATĠK ĠNTRAKRANYAL HĠPERTANSĠYON
Ġdyopatik intrakranyal hipertansiyon (ĠĠH) beyinde yapısal bir lezyon ve BOS‟ta anormal bir bulgu olmaksızın
KĠBAS belirti ve bulguları saptanan, eskiden psödotümör serebri ve selim KİBAS olarak da isimlendirilen bir
tablodur. Yüz yıl kadar önce tanımlanmakla birlikte halen nedeni tam bilinmeyen bu tablonun en önemli riski
olguların %10‟unda kalıcı görme kaybı geliĢebilmesidir. Bu nedenle eskiden taĢıdığı selim veya benign gibi
sıfatlar artık kullanılmamaktadır. Basınç artıĢına yol açan en olası patofizyolojik neden olarak ileri sürülen
BOS emilim bozukluğu da henüz kanıtlanmıĢ değildir. Serebral venöz anormalliklerle iliĢkisi de araĢtırılması
gereken bir diğer durumdur. Yıllık insidens 100 000 de 0.9-1.7 olarak bildirilmiĢtir. Bu rakam 15-44 yaĢ
arasında 100 000‟de 3.5 iken genç, obez kadınlarda 100,000‟de 19.3 olarak belirlenmiĢtir. ĠĠH olguları içinde
obezlerin oranı çeĢitli serilerde %71-94 gibi çok yüksek oranlarda bildirilmiĢtir. Kadınlarda erkeklerden 4 ile
15 kat daha fazla görülmektedir. Puberte öncesi çocuklarda çok nadir olduğu ve klinik özelliklerin farklı
olduğu bildirilmiĢtir.
Tanı
10
ĠĠH bir anlamda diğer olasılıkların dıĢlanması ile konan bir tanıdır. Bu tablo için ilk tanı kriterleri 1937 yılında
Dandy tarafından tanımlanmıĢ ve 1985 yılında Smith tarafından yeniden düzenlenerek “modifiye Dandy
kriterleri” haline gelmiĢtir. Uzun yıllar kullanılan bu kriterler artmıĢ kafa içi basıncına ait belirtilerin varlığı
(baĢağrısı, mide bulantısı, kusma, geçici görme bozuklukları veya papilödem), 6. kranyal sinir paralizisi
dıĢında lokalizan bir bulgu olmaması, hastanın uyanık olması, tromboza ait bir kanıt bulunmayan normal
BT/MRG bulguları, LP açılıĢ basıncının 250 mmH2O‟dan büyük olması ve normal BOS biyokimyası ve
sitolojisi ile artmıĢ kafa içi basıncının baĢka bir açıklaması olmamasını gerektirmektedir.
2002 yılında ise Friedman ve Jacobson ĠHH için alternatif bir dizi tanı kriteri önermiĢlerdir. Tanı için önerilen
yeni kriterler Tablo 2‟de özetlenmiĢtir.
Tablo 2. Ġdyopatik intrakranyal hipertansiyon için tanı kriterleri
1. Eğer bulgu veya belirtiler varsa, sadece yaygın intrakranyal hipertansiyonu veya papilödemi
göstermelidir.
2. Ġntrakranyal basınç lateral dekubitus pozisyonunda yüksek (>250 H2O) bulunmalıdır.
3. BOS incelemesi normaldir.
4. Tipik vakalar için MRG‟de veya kontrastlı BT incelemesinde hidrosefali, kitle, yapısal veya vasküler bir
lezyonun kanıtı yoktur, diğer tüm hastalar için MR venografi yapılmalıdır.
5. Ġntrakranyal hipertansiyonun baĢka bir nedeni gösterilememiĢtir.
Bu tanı kriterlerinde dikkati çeken değiĢikliklerin en belirgini ĠĠH‟lı hastaların asemptomatik de olabileceğinin
vurgulanması ve lateral dekubitus pozisyonuna dikkat çekilmesidir. BaĢlıca yakınmalar baĢağrısı, geçici
görme kayıpları, diplopi, bulgular ise papilödem, görme kaybı, görme alanı defekti ve abdusens paralizisidir.
Başağrısı en tutarlı semptomdur ve hastaların 68–98% de görülmektedir, genelde hastayı hekime getiren
yakınmadır. Dalgalanabilir, progresif ve kalıcı olabilir. Çocuklarda baĢağrısı daha nadirdir. BaĢağrısının
özellikleri migren veya gerilim tipi baĢağrısını düĢündürebileceği gibi bazen KĠBAS düĢündüren (öksürük ve
Valsalva manevraları ile Ģiddetlenme gibi) Ģekilde de olabilir. Fotofobi, tinnitus, ense ve boyun ağrısı da
yakınmalara eĢlik edebilmektedir. BaĢağrısına; ağrıya duyarlı olan venöz yapıların, menenkslerin, trigeminus,
glossofarengeus, vagus ve üst servikal sinirlerin intrakranyal parçalarının ve damarların artmıĢ basınca bağlı
olarak gerilmesinin veya itilmesinin yol açtığı düĢünülmektedir. Ancak hiç baĢağrısı olmayan olguların ve
basınç derecesi ile baĢağrısı Ģiddetinin korele olmamasının nedeni belli değildir. Ani BOS basınç
değiĢikliklerinin klinikte daha etkili olduğu savunulmaktadır.
Papilödem % 93 vakada bilateral, % 5 kadarında unilateraldir (Bakınız: Kranyal Sinirler, ġekil 7 ve 8). Çok
nadiren papilödem olmadığı halde BOS basıncının artmıĢ olabileceği bildirilmiĢtir. Gözdibinde spontan venöz
pulsasyon, BOS basıncı 250 mm su üzerine çıktığında genelde kaybolur. Çok hafif papilödem bazen
oftalmoskopla görülemeyebilir ve yarık lamba (slit-lamp) muayenesi gerekebilir. Gerçek papilödemi optik sinir
druseni veya tilte optik disk sonucu oluĢan yalancı papilödemden ayırt etmek gereklidir. Stereoskopik
görünüm sıklıkla bu ayırımı sağlar.
Optik disk druseni geçici görme bozuklukları da yapabildiği için karıĢtırılabilir. Nadiren de ikisi bir arada
bulunabilir. Bu durumda optik sinir ultrasonu veya tomografisi tanıda yardımcıdır. Drusen tomografide
kalsifiye görünür, ultrasonografide ise optik sinir baĢında yüksek ekoik alanlar olarak tanınır. Fundus florosein
anjiyografide drusende otofloresans, papilödemde ise venöz sızdırma olması yani retinal damarlardan
boyanın sızması tanıya yardımcı olabilir.
Görme alanının konfrontasyonla muayenesi genelde net bir anormallik göstermeyebilir. Perimetri testi
zorunlu muayenelerden biridir. Hastaların nerdeyse tamamında (%87-92) görme alanı defektleri ve kör nokta
genişlemesi saptanmaktadır. Görme alanı defektlerinin derecesi ile papilödem ağırlığının korele olmadığı
bilinmektedir. Daha nadiren görme keskinliği de azalmaktadır. Kontrast duyarlılığı ve renkli görme
değerlendirmesi de yapılmalıdır. Eğer varsa görme alanı defekti baĢlangıçta büyük kör nokta, kronik ödemde
alt nazal defektler Ģeklindedir. Geçici görme bozuklukları, genelde gölge, karanlık yama veya siyah noktalar
tarzında tek veya iki yanlı saniyeler veya dakikalar süren yakınmalardır ve olguların %57–72 kadarında
görülürler. Bazen flaĢ gibi ıĢıklı görüntüler de olabilir. Bu durum postür değiĢiklikleriyle artabilir. Giderek
görme alanında konsantrik daralma, halka Ģeklinde skotomlar ve son olarak da santral vizyonun kaybı geliĢir.
Hastalığın çok ilerlediği dönemlere dek santral görme genelde korunur. Vizyon kaybı hastaların yarısında
görülür ve kalıcı olabilir, yavaĢ veya aniden, basamaklı Ģekilde ya da progresif geliĢebilir.
11
Bazen aferent pupil defekti de görülebilir. Kafa içinde sesler, gürlemeler duyma da sıkça (60%) bir
yakınmadır. Nadiren menengeal iritasyon bulguları da vardır.
Atipik demografik özellikler, 6.sinir dıĢında diğer kranyal sinir felçleri, bilinç bulanıklığı, fokal nörolojik bulgu,
BOS anormalliği, hızlı görme kaybı ve progresyonu varsa hastanın tanısı yeniden gözden geçirilmeli ve bir
baĢka nedenin var olup olmadığı tekrar aranmalıdır.
Ġncelemeler
ĠĠH düĢünülen bir hastada öncelikli olarak kranyal MRG yapılmalı, kitle veya menengeal tutulum ayırt
edilmelidir. Günümüzde kranyal MR‟ın yanında sinüs trombozunu araĢtırmak için “time of flight” MR venografi
standart olarak yapılması gereken incelemelerden biri durumuna gelmiĢtir. BT venografi de yararlı olabilir.
Oral kontraseptif kullanımı, gebelik sonrası ya da koagülopati gibi tromboz riskini arttıracak bir faktör varsa
MR venografi çok daha büyük önem kazanır.
ĠĠH‟un BT ve MR bulguları arasında dilate optik sinir kılıfları, “empty” boĢ sella ve nadiren Chiari I
malformasyonu görülebilir. Posterior skleral düzleĢme, optik sinirlerin prelaminar boyanması, orbital optik
sinirlerde vertikal kıvrımlı görünüm ve perioptik subaraknoid aralığın ĢiĢmesi retrospektif MRG serilerinde
saptanan bulgulardır ve artmıĢ intrakranyal basınç için duyarlı ve özgün kabul edilmektedir. Ventriküllerin
küçülmesi ise tartıĢmalı bulgudur, ventriküller dar veya normal olabilir.
Özellikle ileri inceleme olan lomber ponksiyon yapılmadan önce intrakranyal yer kaplayıcı lezyonu atlamamak
için nörogörüntüleme mutlaka elde edilmelidir. Nörogörüntüleme sonrası kesin tanı lomber ponksiyonla
konur. Ponksiyon, hasta lateral dekübitus pozisyonundayken ve sakin Ģekilde yapılmalıdır. 250 mm H 2O‟nun
üstü, ve bir görüĢe göre normal kilolu hastalarda 200 H2O‟nun üstü ĠĠH tanısını koydurur. 200-250 arası
değerler bir anlamda gri bölge kabul edilebilir, tekrar LP yapılmasını gerektirir. Gece boyu basınç izlendiğinde
bazal basıncın genelde artmıĢ olduğu; plato veya A dalgalarının (50 mm Hg üstünde 5–20 dakika boyunca)
ve B dalgalarının (ritmik, 5–50 mm Hg, 0,5–2 siklus/dakika) olduğu görülür. Teorik olarak bir tek lomber
ponksiyonda normal basınç elde edilmesi olasıdır, bu nedenle Ģüpheli olgularda basınç ölçümü
tekrarlanmalıdır.
Etyolojiye yönelik tetkikler olarak hemogram, sedimentasyon, biyokimya testleri yapılmalı, anemi varsa demir,
demir bağlama kapasitesi bakılmalıdır. Venöz tromboz düĢünülen vakalarda tromboza yatkınlık yönünden,
antifosfolipid ve antikardiyolipin antikorları, ANA, Anti DNA, trombotik eğilim yaratan faktörler (protein S,
protein C, homosistein, antitrombin 3, faktör V Leiden mutasyonu gibi) araĢtırılmalı, atipik vakalarda Lyme
tarama testi yapılmalıdır.
ĠĠH literatürde bir çok durum veya ilaç ile iliĢkilendirilmiĢtir, bu durum kafa karıĢıklığı yaratmaktadır. Eğer altta
yatan bir hastalık veya ilaçla zamansal ve nedensel olarak kanıtlanmıĢ, net iliĢki varsa idyopatik IH yerine
sekonder IH terimi kullanılması daha doğrudur. Ġntrakranyal hipertansiyon ile iliĢkili olduğu bildirilmiĢ ĠĠH tanısı
koyarken dıĢlanması ve araĢtırılması gereken sekonder durumlar Tablo 3 ve ilaçlar Tablo 4 de
gösterilmiĢtir. Bunların çoğu için iliĢki kesinleĢmiĢ değildir. Gebelikle ve oral kontraseptif kullanımı ile ĠĠH nın
iliĢkisi olduğu çok sık ileri sürülmüĢ olmakla birlikte, son yıllarda yapılan çalıĢmalarla (eskiden inanılanın
aksine) bunların anlamlı bağımsız iliĢkiler olmadığı gösterilmiĢtir. Bununla birlikte menstrüel düzensizliklerin
ĠĠH‟lı olgularda normallerden yüksek olduğu bir anket çalıĢmasında bildirilmiĢtir ve geniĢ çalıĢmalarda da risk
faktörü olarak belirmektedir. MenarĢ, oligomenore veya amenore gibi durumların ĠĠH baĢlangıcının hemen
öncesinde yer aldığı çok sayıda olgu sunumu vardır, ancak bu iliĢkinin hangi nedenle oluĢtuğu henüz
bilinmemektedir.
Tablo 3. Ġntrakranyal hipertansiyon için araĢtırılması gereken durumlar
Venöz hipertansiyon
Serebral venöz tromboz
Superior vena cava sendromu
Kor pulmonale
Posterior fossa dural arteryovenöz malformasyonu
Metabolik sorunlar
Renal yetmezlik
Diabetes mellitus
Demir eksikliği anemisi
Pernisiyöz anemi
12
Hiperkapni
Galaktozemi
Akçaağaç Ģurubu idrar hastalığı
Endokrinopatiler
Akromegali
Pituiter adenom
Cushing hastalığı
Polikistik over sendromu
Addison hastalığı
Gebelik, menstruel düzensizlik ve oral kontraseptifler
Hiper ve hipotirodizm
Hipoparatirodizm ve psödohipoparatirodizm
Kafa travması
Parainfeksiyöz veya immünolojik durumlar
Guillain-Barré sendromu
Poliomiyelit
HIV
Lyme hastalığı
Koksakivirüs infeksiyonu (veya Coxsackie virüs infeksiyonu)
Behçet hastalığı
Sistemik lupus eritematozus
Sarkoidoz
Ülseratif kolit
Kronik menenjitler
Meningeal karsinomatoz
Gliomatozis serebri
Spinal tümörler
Obstrüktif uyku apnesi
Tablo 4. Ġntrakranyal hipertansiyon ile iliĢkili ilaçlar
Endokrin
Kortikosteroid geri çekilmesi
Levonorgestrel
Danazol
Tamoksifen
Büyüme hormonu
Anabolik steroidler; danazol, stanozolol, testosteron
Oksitosin
Antibiyotikler
Tetrasiklin ve benzerleri (minosiklin ve doksisiklin gibi)
Nalidiksik asit
Nitrofurantoin
Nonsteroid Anti-inflamatuvar Ġlaçlar
Ġndometazin
Rofekoksib
Vitamin A
Retinol
Retinoidler
Lityum
Simetidin
Amiodaron
Bitki ve böcek zehirleri
Sistemik arteryel hipertansiyon ĠĠH olgularında %14–32 oranında bildirilmiĢtir ve bir çalıĢmada kan basıncının
kontrollerden yüksek olduğu öne sürülmüĢtür. Ancak bu iliĢkinin obeziteden bağımsız olup olmadığı
bilinmemektedir. Tablo 3 de yer alan durumlarla tesadüfî bir iliĢki veya tanısı konamamıĢ bir serebral venöz
tromboza bağlı KĠBAS nedeniyle iliĢki olması tam olarak ekarte edilmiĢ değildir. Yurdumuzda görece sık olan
Behçet hastalığı venöz trombozdan bağımsız olarak da (ĠĠH tablosu ile bilinmeyen bir mekanizma sonucu)
iliĢkili bulunabilmektedir. Bu nedenle ĠĠH‟lı hastalarda Behçet hastalığının ayrıntılı Ģekilde araĢtırılması ve tüm
olgularda MR venografi yapılması gereklidir.
13
Tedavi
2005 yılında yapılmıĢ bir Cochrane derlemesi* ĠĠH tedavisi konusunda hiç bir randomize kontrollü çalıĢma
olmadığını göstermiĢtir, bu nedenle tedavi ve takip stratejileri de halen tartıĢmalıdır. Buna karĢın ĠĠH nöroloji,
nöroĢirurji ve oftalmoloji kliniklerinde görece sık sayılacak bir baĢvuru nedenidir ve çok disiplinli takibi önem
taĢımaktadır.
*“Cochrane Collaboration” (www.cochrane.org), sağlık müdahalelerinin etkileri konusunda “sistemli
incelemeler” oluĢturmak, düzenlemek; bunlara kolay ve hızlı eriĢim sağlayarak sağlık hizmetlerinde bilgiye
dayalı kararlar verilmesine yardımcı olmayı amaçlayan uluslararası bir organizasyondur. 1993‟den günümüze
kapsamlı içeriği olan, 90 ülkeden 15,000 gönüllünün yer aldığı ve 52 inceleme grubu bulunan kar amacı
gütmeyen bir organizasyondur ve Ġngiliz tıp bilim adamı Archie Cochrane‟in onuruna bu adı almıĢtır.
Cochrane kütüphanesi (The Cochrane Library) online veritabanı, kanıta dayalı tıp alanında, kaliteli ve
bağımsız sağlık hizmetleri veritabanlarının derlenmesiyle oluĢturulmuĢtur. Sağlık Hizmetlerinin etkilerine
iliĢkin kanıtları içeren en güvenilir kaynaktır. Kullanıcılara tanı ve tedavi seçeneklerine iliĢkin geniĢ bilgiye
dayalı tercihler yapma fırsatını verir.
Kanıta Dayalı Tıp yaklaĢımı, hastalıkların tanı ve tedavi sürecinde karar verirken, en iyi ve güncel kanıtların
dikkatli, özenli ve akıllıca kullanılmasıdır. Eldeki en iyi kanıtın hekimin deneyimi ve hastanın tercihleri ile
entegre edildiği sistematik bir yaklaĢımı ifade eder. Bu amaçla, randomize kontrollü klinik çalıĢmalar ve daha
nadir olarak kontrolsüz gözlem çalıĢmaları titiz istatistik yöntemleriyle analiz edilmekte ve tıp dünyasının
kullanımına sunulmaktadır.
Obez hastalara önerilen ve genel olarak yararlı olduğu düĢünülen zayıflatıcı diyetlerin etkinliği kanıtlanmıĢ
değildir ve kilosu normal hastalara diyet önerilip önerilmeyeceği de bilinmemektedir. BaĢarılı diyet
uygulayamayan hastaların cerrahi tekniklerle zayıflatılmasının yeri de çok tartıĢmalıdır.
Pratikte bizim yaklaĢımız, görme kaybı yakınması olmayan hastaların aylık aralarla takibi ve diyet uygulaması
Ģeklindedir. Semptomların izlenmesi; göz gibi muayenesi, perimetri ile görme alanı ve görme keskinliği
takibinin yanı sıra baĢağrısı sorgulaması Ģeklindedir. Ancak ciddi dalgalanmalar olabileceği bilinmeli ve
muayeneler gereğinde sık tekrarlanmalıdır. ĠĠH‟nın yıllar boyu kontrol altında kalıp nüks etmesi de olasıdır.
Nüksü etkileyen faktörler tam olarak bilinmediğinden takiplerin ömür boyu olacağı kabul edilmelidir.
Geçici görme kayıpları varsa, asetazolamid 1-4 gr/gün baĢlanmalı, 2-3 haftalık görme keskinliği ve görme
alanı takibi yapılmalıdır. Asetazolamid bir karbonik anhidraz enzimi inhibitörüdür. Gözde sıvı üretimini ve
intraoküler basıncı azaltarak ve koroid pleksusta BOS üretiminde önemli rolü olan bu enzimi inhibe ederek
etki ettiği düĢünülmektedir. BOS üretimini %50 civarında azalttığı bilinmektedir. Sistemik olarak ayrıca zayıf
bir diürez etkisi de vardır.
Progresif görme kaybı varsa, 1-4 gr/gün asetazolamide ek olarak furosemid (40-160 mg/gün) tedaviye
eklenebilir. Asetazolamidi tolere edemeyen hastalarda da furosemid kullanılabilir. Diüretiklerin etkisi
nonspesifiktir. Steroidler akut dönemde kısa süre kullanılsa bile uzun vadede yan etkileri nedeniyle
önerilmemektedir. BaĢağrısının semptomatik tedavisinde asetazolamid tek baĢına yeterli olabilir. Kronik
baĢağrısı tedavisinde kullanılan ve antiepileptik bir ilaç olan topiramat aynı zamanda zayıf bir karbonik
anhidraz inhibitörüdür. Henüz yeterli bilgi birikimi ve kontrollü çalıĢmalar olmamakla birlikte asetazolamide ek
tedavi olarak kullanılması rasyonel gözükmektedir. Kilo kaybı yapması nedeniyle de obez hastalarda ek yarar
sağlamaktadır. BaĢağrısı kontrolünde güçlük yaĢanırsa ek analjezik ve profilaktik ilaçlar kullanılabilir, ancak
ilaç aĢırı kullanım baĢağrısı ve bazı profilaktik ilaçların iĢtah açıcı etkisi yönünden dikkatli olunmalıdır.
Asetazolamide bağlı olarak bulantı, yorgunluk, parestezi, döküntü, böbrek taĢı, kemik iliği supresyonu,
elektrolit dengesizlikleri; furosemid ile potasyum kaybı ve nadir kemik iliği supresyonu ve topiramat ile (kilo
kaybı gibi istenen bir yan etkinin dıĢında) parestezi, böbrek taĢı, glokom ve mental yavaĢlama Ģeklinde
olumsuz yan etkiler görülebileceği unutulmamalıdır. Ayrıca, insanda yapılmıĢ ciddi çalıĢmalar olmamakla
birlikte, asetazolamid hayvanlarda teratojeniktir. Tedavinin ne kadar sürdürülmesi gerektiği de net olmayan
bir durumdur.
BOS çok kısa sürede yeniden yapıldığından, boşaltıcı LP lerin tedaviye katkısı yoktur ve hasta için rahatsız
edici bir iĢlem olduğundan önerilmemektedir. Ayrıca kalıcı dura yırtığı oluĢarak düĢük basınç baĢağrısı
geliĢme riski vardır. Ancak, görme kaybı akut bir Ģekilde yerleĢen kötü seyirli nadir olgularda boĢaltıcı LP
geçici bir rahatlama sağlayabilmekte ve gebe hastalarda da tercih edilmektedir.
14
Yakın geçmişte çok hızlı ve belirgin kilo artışı, papilödemin belirginliği, atrofik tipte papilödem, subretinal
hemoraji, ilk başvuru sırasında görme alanı kaybının varlığı ve sistemik hipertansiyon, görme kaybı için
bilinen risk faktörleridir. İntrakranyal basıncın uzun süre artmış olarak kaldığı durumlarda kronik atrofik
papilödem, koryoretinal kıvrımlar, maküla ödemi ve eksüdalar, optik disk infarktı, subretinal peripapiler
hemoraji ve subretinal peripapiler neovasküler membran gelişimi görme kaybına neden olacağı düşünülen
durumlardır. Medikal tedaviye yanıt vermeyen olgularda veya görme alanı kaybı ya da hızlı vizyon
kötüleĢmesi saptanırsa cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Bazı araĢtırmacılar operasyon kararının tamamen
kantitatif görme alanı durumuna göre verilmesi gerektiğini savunurlar, ama sıkı takip uygulanamıyorsa ve
baĢağrısı durdurulamıyorsa da düĢünülebileceğini savunanlar vardır. Ġdyopatik vakalarda hastalığın prognozu
genelde iyidir ve medikal tedaviyle birkaç ayda düzelme beklenir. Kronik vakalarda uzun süreli papilödemin
yol açtığı optik atrofi ve kalıcı görme kaybı olabilir. Malign IIH adı verilen bir grup hastada ise hızlı ve
progresif görme kaybı geliĢebilir ve cerrahi yöntemlerden de yararlanmayabilir.
Cerrahi tedavide amaç optik sinir baĢı ve lamina kribrozada basıncı azaltmaktır. Görme ve alan kaybı olan
hastalarda tercih edilen cerrahi yöntem optik sinir kılıf fenestrasyonu ve dekompresyonudur. Mediyal ya da
lateral yaklaĢımla orbita içinde optik sinire ulaĢıldıktan sonra kılıf açılır. Son zamanlarda optik sinir
dekompresyonunun endoskopik yaklaĢımla yapılması tercih edilmektedir. Bu cerrahi giriĢimin hangi
mekanizmayla yararlı olduğu açık değildir, yalnızca göz siniri etrafındaki basınç değil, kafa içi basıncında da
düĢme sağlanmaktadır. Cerrahi giriĢimin bildirilen komplikasyonları; ekstraoküler kaslarda ve pupillada
fonksiyon bozukluğu, vasküler oklüzyon, yeni görme alanı defekti, orbital hemoraji, geçici körlük ve globun
perforasyonudur. Yabancı bir cisim olmaması nedeniyle Ģanttan daha az komplikasyonu vardır, ancak ciddi
görme hasarları olabileceği ve etkisiz olabileceği de bilinmektedir.
Sürekli ve rahatsız edici baĢağrısı olan hastalarda lumboperitoneal (LP) şant uygulanması tercih edilebilir,
ancak fazla drenaj nedeniyle tonsiller herniasyon ve intrakranyal hipotansiyon, yetersiz filtrasyon nedeniyle
infeksiyon veya tıkanma, Ģant ucunun yer değiĢtirmesi, BOS kaçağı ve kist oluĢumu gibi komplikasyonları
nedeniyle giderek daha az kullanılan bir tedavi yöntemidir. Ventriküllerin küçük olması nedeniyle
ventriküloperitoneal (VP) şant uygulamasının zor olması uzun yıllar bu tedaviyi devre dıĢı bırakmıĢ, fakat LP
Ģant komplikasyonlarının fazla olması ve ventrikül boyutlarının önceden düĢünüldüğü kadar küçük olmaması
nedeniyle son yıllarda tekrar gündeme girmiĢtir. ġantların problemi ciddi oranda yetersiz kalıp revizyon
gerektirmeleri ve yüksek komplikasyon oranlarıdır. Nadiren subdural kanama, radikülopati, tonsiller
herniasyon ve sirengomiyeli bildirilmiĢtir. Ancak, deneyimli bir beyin cerrahı tarafından yapıldığında sorunsuz
bir Ģekilde hastanın görmesini kurtarmaktadır. İntrakranyal venöz stent uygulaması, venöz darlık saptanan
12 hastada uygulanmıĢ fakat yeterli bilgi birikimi olmadığı için henüz güvenilir bir tedavi yöntemi olamamıĢtır.
Uygun vakalarda sisternal Ģant, subtemporal dekompresyon ve özellikle Chiari malformasyonu olan
hastalarda suboksipital dekompresyon, tedavi amacıyla kullanılan diğer yöntemlerdir.
Fizyopatoloji
ĠĠH‟na yol açan fizyopatolojik mekanizmalar halen açıklığa kavuĢmamıĢtır. En çok üzerinde durulan
hipotezlerden biri; serotonin, norepinefrin metabolizmasında bir anormallik sonucu veya baĢka bilinmeyen
nedenlerle BOS üretiminin arttığı ve bunun da BOS basıncının artmasına neden olduğudur. Ancak, hastalar
ve kontroller arasında BOS üretiminde fark olmadığının gösterilmesi ve BOS üretim artıĢına neden olduğu
bilinen tek hastalık olan koroid pleksusu papillomlarında da ĠĠH‟ya benzer bir tablo olmaması nedeniyle bu
hipotezden vazgeçilmiĢtir. Diğer hipotez ise BOS emilimindeki bir bozukluğun ĠKB artıĢına neden olduğu
yönündedir. Eskiden ileri sürülmüĢ olan ĠĠH‟da intersellüler ve interstisyel difüz beyin ödemi için de kanıt
yoktur. Bu konuda MRG çalıĢmaları da vardır ama olgu sayıları azdır.
Araknoid villüslerden (villi, villüsün çoğulu oluyo) emilimi bozan veya araknoid granüller ile sağ kalp
arasındaki akımı engelleyen tüm durumlar intrakranyal basıncı arttırır. ArtmıĢ intrakranyal venöz basınç,
artmıĢ BOS basıncına ve emilim bozukluğuna neden olmaktadır. Radyolojik olarak gösterilemeyen
mikrotrombusların varlığı da ileri sürülmüĢtür. Ailevi olgular çok enderdir. Faktör V Leiden mutasyonunun bu
hastalarda normal popülasyona göre daha fazla olduğu bildirilmiĢtir.
ÇeĢitli farklı araĢtırma teknikleriyle BOS dolaĢımında ve emiliminde bir direnç artıĢı olduğu ileri sürülmüĢ,
ancak tam yeri ve mekanizması anlaĢılamamıĢtır. ArtmıĢ BOS basıncının primer bir problem mi yoksa
anatomik darlıklara veya artmıĢ genel serebral venöz basınç artıĢına sekonder bir durum mu olduğu da
tartıĢılmaktadır. Venografi ile serebral venöz sinüslerde trombüs olmaksızın bir daralma olduğu ve bunun
fonksiyonel bir çıkıĢ darlığına yol açtığı gösterilmiĢtir Bu durum anatomik bir farklılığa iĢaret etmektedir.
Superior sagittal sinus ve transvers sinüslerde de artmıĢ basınç gösterilmiĢtir. Ancak bu bulguların yüksek
BOS basıncının nedeni mi, sonucu mu olduğu tartıĢılmaktadır. Görünen venöz stenozların damar
15
duvarlarının baskı altında olması veya lumenin geniĢlemiĢ araknoid granülasyonları ile daralmıĢ olmasına
sekonder olduğu ileri sürülmektedir. Lateral venöz sinüslerin stentlerle dilate edilmesi bazı olgularda klinik
iyiye gidiĢ sağlamıĢtır.
Bir diğer hipotez de normal venöz sinüs anatomisi olan ve sağ atrium basınç artıĢı bulunan hastalar
bildirilerek genel venöz basınç artıĢının intrakranyal hipertansiyona neden olarak ileri sürülmesidir. Venöz
hipertansiyonu savunan görüĢlerin alternatif önerileri ise intra-abdominal basınç artıĢı, diafragma elevasyonu,
artmıĢ plöral basınç, engellenmiĢ venöz dönüĢ gibi mekanizmalardır. Bu hipotez santral obezite ile de
iliĢkilendirilmektedir. BOS emilimini bozan, dural damarların duvarında gösterilemeyen, tam tıkanıklığa yol
açamayan bir trombüs olasılığı da ileri sürülmüĢtür. Protrombotik durumlarla ĠĠH iliĢkisi birkaç çalıĢmada ileri
sürülmüĢse de prospektif bir çalıĢma ile bu açıdan bir kanıt saptanmamıĢtır.
Endokrin bozukluklarla iliĢkili çalıĢmalar genelde az sayıda olguda yapılmıĢtır ve kesin sonuçlara
götürmekten uzaktır. Seks hormonları ile ilgili hiç bir sonuç yoktur. Son çalıĢmalarda yağ dokusu ürünü olan
leptine de dikkat çekilmiĢtir. Hipofiz hormonları ve hedef bezlerin salgıları normallerden farklı bulunmamıĢtır.
Sadece büyüme hormonunun hipoglisemiye cevabında hafif bir azalma saptanmıĢtır. Vazopressin ile BOS
düzeyinde bazı değiĢiklikler bildirilmiĢse de anlamı net değildir. Görüldüğü gibi bu alanda çalıĢmalara gerek
vardır.
ĠNTRAKRANYAL HĠPOTANSĠYON
Ġntrakranyal hipotansiyonun (IH) en sık ve iyi bilinen nedeni lomber ponksiyon uygulamasıdır. Lomber
ponksiyon yapılan hastaların yaklaĢık %15-30‟unda baĢağrısı görülebilir ve bir hafta içinde genelde
kendiliğinden geriler. BaĢağrısı, görüldüğü gibi, gerek artmıĢ gerekse azalmıĢ kafa içi basıncının sık görülen
bir klinik belirtisidir. Kafa veya sırt travması, kranyotomi, Ģantlara bağlı aĢırı BOS drenajı ve spinal cerrahi
giriĢimler de dural yırtık veya bir sinir kökünde avulsiyona yol açarak BOS sızıntısına neden olabilirler ve
intrakranyal hipotansiyon ortaya çıkarabilirler. Ağır dehidratasyon gibi hipovolemiye yol açan durumlar,
hiperpne, meningoensefalit, üremi, ağır sistemik infeksiyon veya hipertonik solüsyon infüzyonu gibi sistemik
bir tıbbi sorun da BOS hipotansiyonuna neden olabilir.
Diğer nedenler dıĢlandıktan sonra görülen durum spontan intrakranyal hipotansiyon (SĠH) olarak adlandırılır.
Bu önemi son yıllarda daha iyi anlaĢılan bir tablodur. Quincke‟nin 1891‟de lomber ponksiyonu uygulamaya
sokmasını izleyerek, 1898‟de Bier post–lomber ponksiyon baĢağrısını bildirmiĢtir. 1938‟de Schaltenbrand
“aliquorrhea” terimi altında bugün SĠH dediğimiz tabloyu klinik olarak tarif etmiĢtir. MRG ile tanısının konabilir
duruma gelmesi sayesinde daha kolay ve sık tanınmaktadır (ġekil 6).
16
ġekil 6. Spontan intrakranyal hipotansiyona ait tipik klinik bulguları olan bir olguda MRG incelemesinde dural
kalınlaĢma, dural kontrast tutulumu ve subdural sıvı birikimi dikkati çekmektedir. Serebellar tonsiller anatomik
sınıra dek inmiĢ ve sisternalar daralmıĢ olarak görülmektedir.
Tipik bir olguda en yaygın bulgu olan baĢağrısı; ayaktayken ortaya çıkan, yatınca geçen, bazen zonklayıcı
olabilen, frontal, frontooksipital, oksipital, veya tüm kafaya yerleĢen, Valsalva tipi manevralarla veya
egzersizle kötüleĢebilen, genelde bilateral fakat bazen unilateral de olabilen bir Ģekildedir. Yatınca geçmesi
ve ayakta artması tanı için çok önemli bir ip ucudur ve bu duruma “ortostatik başağrısı” denir. Ense ve
omuzda basınç hissiyle birlikte olabilir. Aylar sonra, baĢağrısının ortostatik özelliği azalıp kronik ve günlük
karaktere dönüĢebilir, yani hasta artık yatınca bile ağrılıdır. Bu nedenle SĠH tablosu kronik günlük
baĢağrılarının da ayırıcı tanısında mutlaka akla gelmelidir. SĠH tanılı hastalarda görülebilen diğer yakınmalar
Tablo 5’de listelenmiĢtir. Bu yakınmaların bir veya birkaç tanesi baĢağrısı ile birlikte görülür ancak bazen
izole de olabilir. Giderek artan sayıda atipik klinik tablo bildirilmektedir. Seyrek olarak, baĢağrısı ortostatik
karakterli olmadan önce “gökgürültüsü” baĢ ağrısı Ģeklinde, hatta seksüel iliĢki sırasında baĢlayabilir ve
subaraknoid kanamayı taklit edebilir. Nadiren, paradoksik postüral baĢ ağrısı olabilir, yani baĢ ağrısı yatarken
vardır ve ayağa kalkınca geçer. YavaĢ akımlı BOS yırtığı olan bazı hastalarda ağrı sabahtan itibaren değil,
günün ikinci yarısında daha belirgindir. Hastanın ayakta durma süresi uzadıkça baĢağrısında Ģiddetlenme
dikkati çeker. MRGde subdural hematom görüldüğünde bu tablo, bilinen bir neden yoksa akla gelmesi
gereken ayrıcı tanılar arasına girmiĢtir.
Tablo 5. Spontan intrakranyal hipotansiyonda yakınmalar
BaĢağrısı
Boyunda ağrı ve sertlik hissi ( bazen ortostatik özellikte )
Skapulalar arası ağrı ve daha nadir olarak bel ağrısı
Bulantı/Kusma (sıklıkla ortostatik)
Diplopi (unilateral veya bilateral 6. 3 veya 4. sinir felcine bağlı)
ĠĢitmede değiĢiklik (yankılı sesler, uzaktan gelmesi, gürültülü... gibi)
Görme bulanması
Fotofobi
Üst ekstremite zaafı, parestezi ve ağrı
Yüzde uyuĢukluk veya zaaf
Ensefalopati, stupor, koma
Frontotemporal demans
Parkinsonizm, ataksi, bulber belirtiler
Galaktore
Ménière hastalığına benzer yakınmalar
YürüyüĢ bozukluğu
Ġdrar ve gaita kontrol sorunları
Beynin aĢağı doğru çökmesi sonucunda klinik olarak, beynin ağrıya duyarlı askıdaki yapılarının traksiyonu
ortostatik baĢ ağrılarını; kranyal sinirlerin veya servikal sinir köklerinin traksiyonu veya distorsiyonu çeĢitli
kranyal sinir felçleri ve üst ekstremite radiküler semptomlarını; beyin veya diensefalik yapılarda ilgili
alanlardaki basınç değiĢmesi kognitif değiĢiklikler, stupor ve koma gibi çeĢitli nadir durumları; hipofiz sapının
distorsiyonu prolaktin artıĢı ve galaktoreyi; endolenfatik sıvı basıncının azalması veya 8. sinirin traksiyonuyla
kokleovestibüler belirtileri ortaya çıkabilmektedir. Ġkincil kompansatuvar venöz dilatasyon da baĢağrısına
katkıda bulunabilir.
Tanı
Tanıda BOS kaybedilen bölgenin ya da yırtığın gösterilmesi en direkt olan yoldur. BT incelemesinin değerli
olmadığı bilinmektedir. Önerilen radyoizotop sisternografi gibi incelme yöntemleri pratik değildir. Klasik üçlü
bulgular olan ortostatik başağrısı, düşük BOS basıncı ve MRG’de pakimenengeal boyanmanın tümünün
birlikte bulunmasının şart olmadığı artık görülmüştür. Uluslararası BaĢağrısı Topluluğu ĠH (7.2) için
oturduktan veya ayağa kalktıktan sonra 15 dakika içinde kötüleĢen ve yattıktan sonra 15 dakika içinde
düzelen baĢağrısı olması ve baĢağrısına eĢlik eden ense sertliği, tinnitus, hipoakuzi, fotofobi veya bulantı gibi
semptomlardan en az birinin olması gerektiğini kriter olarak belirlemiĢtir. SĠH tablosu için önerilen kriterler ise
Ģu Ģekildedir:
7.2.3 İdyopatik BOS basınç düşüklüğü başağrısı:
17
•
ġunlardan en az biri:
1. MRG’de düşük BOS basıncı kanıtı
2. Konvansiyonel miyelografi, BT myelografi veya sisternografi ile BOS kaçağı kanıtı
3. Oturur durumda BOS basıncı < 60 mm H20
•
Neden olabilecek bir öykü özelliği yoktur
•
BaĢağrısı, kan yaması ile 72 saat içinde düzelir
Bu tanı için BOS hipovolemisi ve spontan BOS kaçakları gibi alternatif isimler de ileri sürülmüĢtür. Görüldüğü
gibi SĠH tanısı için MRG ve BOS incelemeleri yapılmalı ve uyumlu bulgular iyi tanınmalıdır. BOS kaçağının
yüksek oranda spinal düzeyde olduğu gösterilmektedir ve hipotansiyonun ana mekanizması bu BOS
kaçağıdır. Hastalarda çok seyrek oranda bağ dokusu hastalığı belirtilerine rastlanmaktadır.
SĠH‟de görülen tipik MRG bulguları Tablo 6‟da listelenmiĢtir (ġekil 6). Bu MRG anormallikleri sıklıkla baĢ
ağrısının düzelmesi ile geriler.
Tablo 6. SĠH‟de görülen MRG Bulguları
KRANYAL BULGULAR
 Dural kalınlaĢma
 Dural kontrast tutulumu
 Subdural sıvı birikimi (genelde higroma, nadiren hematom)
 Tonsilar herniasyon (Chiari malformasyon tip 1 ile karıĢtırılabilir)
 Beynin aĢağı inmesi
 Optik kiazmanın düzleĢmesi
 Dural venöz sinüslerde geniĢleme
 Hipofiz yüksekliğinde artıĢ, ĢiĢme (tümör sanılabilir)
 Prepontin veya perikiazmatik sisternaların daralması
 Ventriküllerin küçülmesi
 Beyinsapı anteroposterior çapının artması
SPĠNAL BULGULAR
 Epidural sıvı koleksiyonu (genelde uzun seviyeler boyunca)
 Meningeal divertiküller
 Epidural venöz geniĢleme
 Psödomeningosel görünümü
 Kaçak seviyesi ve nadiren yeri saptanabilir
 Spinal pakimeningeal boyanma
BT miyelografi veya son zamanlarda intratekal kontrastlı MRG ile ekstra-araknoid bölgede toplanan sıvı
kaçağı gösterebilirse çok değerlidir. Hızlı ve yavaĢ kaçak tipleri olduğu bilinmektedir, yavaĢ akımlı tipin
lokalize edilmesi daha kolaydır, miyelografinin 3-4 saat sonra tekrarlanması yararlı olabilir. Hızlı akımlı tipler
için dinamik BT miyelografi denen kısa zamanda birçok kesit alınan yöntem önerilmektedir.
BOS incelemesi
BOS basıncı genellikle 0 ile 65 mm H2O düzeylerindedir, bazen ölçülemez, hatta negatif bile olabilir. Bazen
de normal sınırlar içinde olabilir. BOS içeriği genellikle normaldir, ancak hafif bir protein artıĢı veya birkaç
eritrosit görülebilir. 50 hücre/mm3 lökosit görülebildiği bildirilmiĢtir. Sitoloji ve mikrobiyoloji daima negatiftir ve
glikoz düĢük bulunmaz.
Ġntrakranyal basıç azalmasının bazen basit görünen travmalarla oluĢabileceği ve dural yırtık, spondilotik spur
veya disk hernisine bağlı olabileceği bilinmelidir. Spinal anestezinin en sık komplikasyonu olarak %50‟ye
kadar bildirilmiĢtir. Spinal giriĢimde basınç düĢme olasılığını azaltmak için ince iğne önerilmektedir.
Tekrarlanan dura delikleri riski arttırmaktadır
Olguların takipleri sonucunda SĠH tablosunun alt tipleri olduğu görülmüĢtür:
1. Tip 1 (klasik): BaĢ ağrısı var, kranyal MR anormal ve BOS basıncı düĢük
2. Tip 2 (Normal Basınç): BaĢ ağrısı var, kranyal MR anormal ve BOS basıncı normal
3. Tip 3 (Normal Meninksler): BaĢ ağrısı var, BOS basıncı düĢük ve kranyal MR‟da meninksler normal
4. Tip 4 (Asefaljik): BOS basıncı düĢük, kranyal MR anormal fakat baĢ ağrısı yok
18
SĠH‟li hastaların bazılarında dural kesede bir zaaf olduğu gösterilmiĢtir. Marfan sendromlu hastalarda da
dural kese zayıflığı, ektazisi, meningeal divertikül ve BOS kaçakları bildirilmiĢtir. Bu da elastin ve fibrillin
bozukluğunu desteklemektedir. Buna karĢın konnektif doku hastalıkları SĠH olgularının çok az bir bölümünü
oluĢturaktadır. Büyük olasılıkla hafif bir travma, yatkınlığı olan hastada bu tabloyu oluĢturmaktadır.
Tedavi
Tedavide yatak istirahati ve bol sıvı alımı ilk basamaklardır. Yatak istirahati hastanın fırsat buldukça yatması
anlamına gelmez, tüm gün boyunca, baĢını da yükseltmeden, tercihen yastıksız ya da çok ince bir yastıkla,
kısa tuvalet araları dıĢında tam olarak ve kıpırdamadan yatması demektir. Kafein ve teofilin alımının, kesin
kanıt olmamakla birlikte, olumlu olduğu bildirildiğinden bolca tüketilmelidir. Karın, bel korsesi bazı hastalarda
rahatlama sağlamaktadır. Kortikosteroidler ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, kullanılan hastalarda ağrı
Ģiddetinde azalma sağlayabilmektedir. Ġlaç aĢırı kullanımına gidiĢ ve yan etkiler nedeniyle kullanım süreleri
sınırlandırılmalıdır. Yatak istirahati ve ek önlemlerle 3-4 hafta uygun Ģekilde izlenen hastada iyileĢme
olmazsa bizim tercihimiz algoloji uzmanı tarafından uygun giriĢimle epidural kan yaması (blood patch)
yapılmasıdır. Ciddi bir riski olmayan bir giriĢimdir, hastanın kendi venöz kanı epidural bölgeye verilerek
yırtığın kapanması hedeflenmektedir. Bunun dıĢında sürekli epidural tuz infüzyonu, epidural dekstran
infüzyonu, epidural fibrin injeksiyonu, intratekal sıvı infüzyonu gibi benzer yöntemler de önerilmektedir.
Bu yöntemlerle baĢarı sağlanamazsa ve kaçağın yeri saptanabilmiĢse kaçağın cerrahi tamiri yapılabilir. Eğer
bilinen baĢka bir neden varsa (Ģantın aĢırı drenajı veya ağır hipovolemi gibi) tedavi nedene yönelik olarak
planlanmalıdır.
Epidural kan yaması yapıldığı, hatta cerrahi tamir uygulandığı halde yanıt alınamayan çok az sayıda olgu
vardır. Bazen de, tedavi sonrası geçici bir süre için adaptasyon geliĢene dek intrakranyal hipertansiyon
tablosu ile karĢılaĢılmaktadır. Giderek daha çok tanınan, klinik spektrumu geniĢleyerek kavranan,
görüntüleme ve tedavisi konusunda bilgi birikimi artan bu tablo ile ilgili olarak gelecekte yeni bir sınıflama
geliĢtirileceği düĢünülmektedir.
KAFA TRAVMASI
Aykut Karasu, Altay Sencer
Ġ.Ü. Ġstanbul Tıp Fakültesi, NöroĢirürji Anabilim Dalı
Epidemiyoloji
Son yıllarda ağır kafa travmasına bağlı mortalite oranları belirgin bir düĢüĢ göstererek % 20-30‟lara kadar
gerilemiĢtir. Yine de, Kuzey Amerika verilerine göre yılda yaklaĢık 150000 kiĢi travma nedeniyle hayatını
kaybetmektedir ve bu ölümlerin yaklaĢık 1/3‟ü kafa travmasına bağlıdır. Aynı konudaki çalıĢmalar, sadece
kafa travması nedeniyle, yılda yaklaĢık 80000 kiĢinin sakat kaldığını göstermektedir.
Sınıflandırma
Günümüzde en sık kullanılan sınıflandırmalar, kafa travmasını, ağırlığına göre ayırır ve bunun için Glasgow
Koma Skalasını (GKS) temel alır (Bakınız: Koma ve Komalı Hastanın Muayenesi). Ġlk defa Teasdale‟in
1974‟te önerdiği, bugün hem Kuzey Amerika ve Avrupa‟da, hem de ülkemizde yaygın olarak kullanılan bu
skala, hastanın hem ilk, hem sonraki değerlendirmelerinde, tedavinin yönlendirilmesinde ve prognozun
belirlenmesinde yararını ve kullanıĢlılığını ispat etmiĢtir. Kardiyopulmoner resüsitasyondan önceki
değerlendirmenin yanıltıcı olabilmesi, alkol gibi sedatif-hipnotik almıĢ olanlarda ya da farmakolojik sedasyon
ve paralizi uygulananlarda değerlendirmenin güçleĢmesi gibi, bu skalaya özgü dezavantajların, beyinsapı
refleksleri, BT görüntüleme bulguları ve klinik gidiĢatın takibi gibi faktörlerle ortadan kaldırılması mümkündür.
Çocuklar için ise, GKS‟yi temel alan özel skalalar üretilmiĢtir.
Yukarıda da belirtildiği gibi, GKS‟nın sayısal değerleri doğrultusunda kafa travmaları, ağırlığına göre, hafif,
orta ve ağır Ģeklinde sınıflandırılmıĢtır:
Hafif Kafa Travması
19
Beyin iĢlevlerinde aĢağıda belirtilen Ģekillerde bir değiĢime yol açan travmalar hafif (ya da bazı kaynaklarda
belirtildiği üzere, minör) kafa travması olarak sınıflandırılmıĢtır:
ĠspatlanmıĢ geçici bilinç kaybı (beĢ dakikadan kısa)
Olayın öncesine veya sonrasına ait bellek kaybı
Travma sırasında somnolans, konfüzyon veya dezoryantasyon Ģeklinde bilinç değiĢiklikleri
GKS‟nin 14 veya 15 olması
Hemiparezi gibi bir fokal nörolojik bulgunun olmaması
24 saati geçmeyen posttravmatik amnezi
KuĢkusuz yukarıda belirtilen kriterler kesin değildir. Kimi kaynaklar GKS‟si 13 olan hastaları da hafif kafa
travması içine alırken, bazıları da, GKS‟si 15 olan, bilinç kaybı veya postravmatik amnezisi olmayan hastaları
dahil ettikleri, „minimal kafa travması‟ adı altında bir alt kategori oluĢturmuĢtur. Burada asıl önemli olan hafif
kafa travmasının klinik bir tanı olduğu ve BT gibi görüntüleme yöntemleri ya da laboratuar sonuçları ile ilgisi
olmadığıdır. Sonuç olarak hafif kafa travması, kesinlikle ihmal edilmemesi, incelenmesi ve takip edilmesi
gereken bir durumdur. Minimal kafa travması olan hastalarda bile geç semptomatik, kognitif sekeller
bildirilmiĢtir.
Orta Şiddette Kafa Travması
GKS puanı 9 – 13 arası değerlendirilen hastalar orta Ģiddette kafa travması olarak sınıflandırılır. Hafif kafa
travmalarına oranla bu hastalarda kontüzyon veya diffüz aksonal hasar gibi lezyonlar daha sık görülür. Yine
epidural ya da subdural hematom ve kafa içi basınç artıĢı sendromu (KĠBAS) gibi komplikasyonların ortaya
çıkma olasılığı daha fazladır. Bu nedenle bu hastalar, bir yoğun bakım ünitesine alınarak, yakından
izlenmelidir. Prognozun genelde iyi olmasına karĢılık, uzun dönemde kognitif sekeller veya posttravmatik
epilepsi gibi komplikasyonlar görülebilir.
Ağır Kafa Travması
Ġlk muayenede GKS puanı 8 veya daha düĢük olan hastalar ağır kafa travmalı olarak sınıflandırılır. Göz
açmayan,
konuĢamayan,
emirlere
uymayan
bu
hastalar
“komada”
olarak
kabul
edilebilir.
Bu
değerlendirmede, motor muayene prognoz açısından diğerlerine göre daha büyük önem taĢır. Ağrılı uyaranı
lokalize eden hastaların hayatta kalma ve iyileĢme Ģansları ekstansör yanıt verenlere veya hiç yanıtı
olmayanlara göre çok daha fazladır. Yine, beyinsapı refleksleri, özellikle de pupillaların ıĢığa yanıtı, prognoz
açısından çok değerlidir.
Fizyopatoloji
Kafa travmasının fizyopatolojisi primer (birincil) ve sekonder (ikincil) beyin hasarının iyi anlaĢılmasına
dayanır. Primer hasar, cilt, cilt altı, kafatası ve beyinde travma anında oluĢan zararı gösterir. Bunların yol
açtığı fizyolojik ve metabolik bozukluklar nedeniyle, beyinde travma sonrası ilk birkaç günde geliĢen iskemi,
ödem ve KĠBAS gibi durumlar sonucunda sonradan geliĢen zararlar ise sekonder beyin hasarı olarak
nitelendirilir. Son 20 yılda yapılan deneysel ve klinik çalıĢmaların önemli bir bölümü sekonder hasarın
anlaĢılmasına ve önlenmesine odaklanmıĢ ve bu alanda kaydedilen geliĢmeler klinik tedavinin
yönlendirilmesinde büyük katkı sağlamıĢtır. Gelecekte de, kafa travmasının patofizyolojisini daha da iyi
anlamamıza yönelik hücre biyokimyası ve genetiği düzeyindeki çalıĢmalar, yeni tedavi Ģekillerinin ortaya
çıkmasını sağlayacaktır.
20
Travma mekanizmaları: Dokunma kuvvetlerinin veya atıl kuvvetlerin beyin, kafatası ve cilt-cilt altı gibi
dokularda toleranslarının üzerinde gerilmeye yol açması ile bu dokularda hasar oluĢur. Dokunma kuvvetleri
hemen çarpmanın komĢuluğunda cilt ve cilt altı laserasyonları, kemik kırıkları, ve serebral kontüzyonlar
oluĢtururken; atıl kuvvetler translasyonel, rotasyonel veya angüler olup ani akselerasyon/deselerasyon ile
kafa travmasına neden olur. Kafatası ve beynin yoğunlukları farklı olduğundan, bu atıl kuvvetler, beynin
kafatası içerisinde hareket etmesine ve frontal ve temporal loblar gibi, daha çok düzensiz kemik yüzeylerine
komĢu beyin bölgelerinde akselerasyon/deselerasyon sonucu kontüzyonlar oluĢmasına neden olur. Beyinle
dura arasındaki köprü venler yırtılarak subdural hematomlar oluĢabilir. Rotasyonel kuvvetlerin ise, gri madde
ile ak madde arasındaki yoğunluk farkı nedeniyle, bu geçiĢ bölgesinde diffüz aksonal hasara neden olduğu
düĢünülmektedir. Translasyonel ve rotasyonel kuvvetlerin kombinasyonundan doğan angüler akselerasyonlar
ise trafik kazalarında en sık ortaya çıkan atıl kuvvetlerdir.
Primer hasar: Cilt ve cilt altı yaralanmaları, kafatası kırıkları (lineer, çökme, kafa tabanı), intrakranyal
kontüzyon ve kanamalar (subaraknoid kanama, epidural hematom ve subdural hematom) ve diffüz aksonal
hasar (DAH) gibi travma anında oluĢan yaralanmalar primer hasar olarak adlandırılır. DAH, yukarıda da
değinildiği gibi, rotasyonal akselerasyon/ deselerasyon kuvvetlerinin etkisiyle aksonlarda hasar ile ortaya
çıkan, histopatolojik bir tanıdır. Subkortikal ak maddeden (hafif form), korpus kallozum ve beyinsapına dek
(en ağır form) beynin her yerinde yaygın olarak görülebilir ve genellikle kötü prognozlu, ağır kafa travmasının
habercisidir. Erken dönem BT incelemelerinde pek bulgu vermediğinden (bazen derin yerleĢimli birkaç ufak
kontüzyon), kafa travması geçirmiĢ, Ģuuru kapalı, BT‟sinde (serebral ödem dahil) bunu açıklayacak lezyon
olmayan hastalarda mutlaka akla gelmelidir. Bu hastalarda kesin tanı beyin MR incelemesi yapılarak
subkortikal ak madde, korpus kallozum ve beyinsapında T2 ve FLAIR sekenslarda hiperintens odakların
saptanması ile mümkündür.
Sekonder hasar: Son 20 yıldır çeĢitli deneysel ve klinik araĢtırmalara konu olan ve önemi giderek artan
iskemi, eksitotoksisite, iyon homeostazında bozulma, genetik farklılıklar ve iltihabi yanıt gibi fizyolojik ve
metabolik mekanizmalarla ortaya çıkan beyin kan akımında azalma, beyin ödemi ve KĠBAS, sekonder beyin
hasarını oluĢturur. Ġlk travmadan saatler, bazen günler sonra ortaya çıkabileceği için, sekonder beyin hasarını
ve buna bağlı nöron kaybını azaltmak teorik olarak mümkündür ve günümüzde travma mahallinde baĢlayıp
yoğun bakım ünitesinde devam eden tedavi protokollerinden çoğu buna yöneliktir.
Klinik Muayene ve Radyolojik Değerlendirme
Özellikle ağır kafa travmasında, travma anından yaralının tam teĢekküllü bir merkeze nakline dek geçen süre
çok önemlidir. Bu süre zarfında hastada solunum yollarının, solunum sisteminin ve hemodinaminin
stabilizasyonunun sağlanmasının sekonder hasarı önleyerek, hem mortalite hem de morbiditenin
azaltılmasında önemli rol oynadığı; tam tersine hipotansiyon ve hipooksijenasyonun önlenememesi
durumunda mortalitenin %80‟lere yükseldiği bildirilmektedir.
YaĢamsal fonksiyonların güvenceye alınmasının ardından, travma hastasının ayrıntılı vücut muayenesi
gerçekleĢtirilir. En iyisi, bunu, olay yerindeki ilk yardımdan sonra, ambulansta yapmaktır. Bu aĢamada,
öncelikle, Glasgow Koma Skalası (GKS) ıĢığında, bilinç durumu ve pupillalar, ek olarak da ağrıya motor ve
sözlü yanıt tekrar kontrol edilir. Ardından kafatası muayene edilir: Burun ve ağızdan kan gelmesi, üst çenede
anormal hareket ve orbita bölgesinde deri amfizemi, yüz kemiklerinde kırığa iĢaret eden bulgulardır. Ağır orta
21
kaide kırıklarında doku içine, fark edilmeyen büyük kanamalar olabilir. Ayrıca tek veya iki taraflı periorbital
(monokl veya gözlük tarzı) ekimozlar (rakun gözü), dıĢ kulak yolundan kanamalar ya da kulak arkasında
ekimoz (Battle bulgusu) kaide kırığı habercisi olabilir. Ardından omurga, toraks (palpasyon ve oskültasyonla),
batın, pelvis ve ekstremite muayeneleri gelir. Ayrıca ciddi kafa travmasına yaklaĢık %6 oranında servikal
travmanın da eĢlik edebileceği unutulmamalı, boynun immobilizasyonu ve servikal grafilerin temini ihmal
edilmemelidir.
Hızlı nörolojik değerlendirme ve temel kan testlerinden sonraki adım radyolojik görüntülemedir. Ağır kafa
travmasında kranyal bilgisayarlı tomografinin yeri bugün artık tartıĢmasız olarak kabul edilmiĢtir. Koma
tablosundaki hastalarda yetiĢkinlerde yaklaĢık %46, çocuklarda da %24 oranında cerrahi giriĢim gerektirecek
kitle lezyonları bulunduğu göz önüne alınırsa, hızlı bilgisayarlı tomografi (BT) temininin önemi daha iyi
anlaĢılır. Ayrıca kranyal BT sırasında C1-C2 seviyesinin de görüntülenmesi, basit ve yararlı bir iĢlemdir.
Ağır koma tablosunda (GKS=3-4) gelen veya hızla kötüleĢen hastalara BT çekimi ile vakit kaybetmeyip direkt
“burr-hole” açılması zaman zaman gündeme gelmektedir. Ancak cerrahi boyutta bir kitle bulunması
ihtimalinin düĢük olması ve diğer tedavi giriĢimlerini geciktirmesi, ayrıca günümüzde modern merkezlerde
BT‟nin çok hızlı ve kolay çekilebilmesi giderek bu yöntemden uzaklaĢılmasına neden olmuĢtur. Sonuçta bu
iĢlem, hızlı ilerleyen ve fokal bir lezyona iĢaret eden bulguların varlığında ve BT‟nin kolay temin edilemediği
durumlarda bir alternatif olabilir.
Diğer bir problem, hafif kafa travmasında ne zaman kranyal BT çekilmesi gerektiğidir. Kısa süreli bir bilinç
kaybı ile baĢvuran, GKS=15 olan hastalarda bile yaklaĢık % 3-5 oranında, cerrahi giriĢim gerektirebilecek
intrakranyal patolojiler saptanabilmesi nedeniyle, bu hastaların BT ile görüntülenmesi ya da en az 12 saat
gözlemde tutulması önerilmektedir. GKS‟nin 13‟ün altında olması, 5 dakikadan uzun bilinç kaybı ve fokal
nörolojik bulgu ise kesin BT indikasyonlarıdır. Yine periorbital ekimoz ya da kulak arkası morluk („Battle sign‟)
gibi olası ön veya orta kafa tabanı kırığını düĢündüren bulgular da BT çekilmesini gerektirir. Ayrıca ileri yaĢ
grubundaki hastalarda ve koagülopati Ģüphesinde de BT tercih edilebilir. Bu arada, BT‟nin yaygın kullanımı
ve ilk tercih edilen görüntüleme yöntemi haline gelmesi, kranyografinin değerini oldukça yitirmesine ve bir çok
merkez tarafından kullanımına son verilmesine yol açmıĢtır.
Belirgin bilinç kaybı, ciddi ve ısrarlı baĢ ağrısı, ısrarlı kusmalar veya nöbet, çocuk suistimali kuĢkusu, uzamıĢ
posttravmatik amnezi, patolojik BT bulguları, delici yaralanmalar, rinore veya otore, kaide kırıkları, BT
temininin mümkün olmaması, hastanın evden geri getirilmesinin güç oluĢu veya evde yeterli bakım ve
gözetimin olmaması hafif kafa travmalı hastalar için genelde kabul gören hastaneye yatırma kriterlerdir
Günümüzde kafa travmasında manyetik rezonans görüntüleme (MRG), özellikle destek tedavi yöntemlerini
ve prognoz belirleme amacıyla giderek daha sık kullanılmaktadır. MRG‟de özellikle diffüz aksonal hasar ve
benzeri nöral hasar sonuçlarının ortaya konması için yeni sekanslar geliĢtirilmekte ve aynı zamanda MR
spektroskopi, MR perfüzyon çalıĢmaları ile beyindeki travmatik hasarın (yaygınlık, hasar derecesi,
vazospazm ve perfüzyon bozukluklarının varlığı, vb) daha doğru olarak ortaya konmasına çalıĢılmaktadır.
Kafa Kemiği Kırıkları
Kuzey Amerika ve Avrupa ülkelerinde yapılan istatistiklere göre, özellikle çocuklarda kafa kemiği kırıklarının
%90‟nını lineer kırıklar oluĢturmaktadır. Tanı için en duyarlı yöntem direkt kranyografilerdir. Buna karĢın,
kaide kırıkları direkt kranyografi ile gösterilemeyebilir. Ayrıca BT, zaman zaman lineer kırıkları kaçırabilse de,
asıl önemli olan beyin parenkim hasarı hakkında yeterli bilgiyi vermektedir. Bu nedenle günümüzde, kafa
22
travması sonrası görüntüleme için BT ilk seçilmesi gereken yöntemdir. Aksiyel kesitlere paralel bir lineer kırık
atlansa dahi buna bağlı bir komplikasyon geliĢmediği bildirilmektedir.
Lineer kırıklar: Lineer kırıklar genellikle özel bir tedavi gerektirmez. Ancak ortada ciddi bir travma
olduğunu ve nörolojik muayenesi normal hastalarda bile, kırık saptanmasının, intrakranyal kanama ihtimalini
yüz kat arttırdığını göz önüne almak gerekir. Kranyal BT‟de ek bir patolojinin saptanmadığı izole lineer
fraktürlü hastalar ise bir çok merkezde evde izlenmek üzere önerilerle taburcu edilmektedir.
Çökme kırıkları: Çökme kırıkları genellikle düĢmeler veya fokal darbeler sonucu ortaya çıktığından
bilinç kaybı pek görülmez. Yenidoğanlarda ise, çoğunlukla düĢmelere bağlı olarak, alt yüzeyin yumuĢak
olduğu “ping-pong” kırığı olarak da adlandırılan, beyin parenkiminin genellikle normal olduğu çökme kırıkları
sık görülür. Çökme kırıkları palpasyonla tanınabilirse de subgaleal hematomlar aldatıcı olabilir. Tanı için
kranyal BT günümüzde en uygun seçimdir. Cerrahi tedavi indikasyonunun konmasında ve uygun yöntemin
seçiminde çökme fraktürünün yeri, çökmenin miktarı, cildin durumu ve hastanın genel klinik tablosu göz
önüne alınır. Genel olarak kemiğin tüm kalınlığını aĢan çökmelerin cerrahi olarak düzeltilmesi gerektiği kabul
edilir. Ayrıca estetik kusura ya da beyin omurilik sıvısı (BOS) veya beyin parenkim fistülüne neden olan
çökme kırıkları da ameliyat edilmelidir.
Kafa tabanı kırıkları: Yaralının hastaneye yatırılması ve menenjit, BOS fistülü ve kranyal sinir (özellikle I, II,
VII, VIII. sinirler) bulguları açısından takip edilmesi gerekir. Profilaktik antibiotik kullanımı hakkında görüĢ
birliği sağlanamamıĢtır. Kendiliğinden düzelmeyen BOS fistüllerine ya da kranyal sinir (özellikle II.sinir)
dekompresyonuna yönelik cerrahi giriĢimler gerekebilir .
Büyüyen kırıklar (leptomeningeal kistler): Tüm kırıkların yaklaĢık %1‟inde rastlanır. Genellikle 3 yaĢın
altındaki çocuklarda, dura ve parenkimde yaralanmaya yol açacak, çoğunlukla arası 3 mm‟den fazla, ciddi
konveksite kırıklarından sonra görülür.
Delici Cisimle Yaralanmalar
YetiĢkinlerde ateĢli silahla yaralanmalar sıkken, kemiği henüz yeterince geliĢmemiĢ olan çocuklarda
tornavida, çivi, tığ gibi cisimlerle, kolayca delici yaralanmalar görülebilir. Transorbital yaralanmalar da
çocukluk çağında sıktır. Parenkim hasarı ve arteriovenöz fistül, psödoanevrizma gibi vasküler
komplikasyonlar yönünden gerekli radyolojik incelemeler yapılmalı, infeksiyonu önlemek için özenli bir yara
debridmanı ve kısa süreli antibiotik profilaksisi uygulanmalıdır.
Ġntrakranyal Lezyonlar
Akut Epidural Hematomlar (EDH)
Tüm EDH‟ların yaklaĢık %60‟ının 20 yaĢın altında, özellikle de trafik kazası geçirmiĢ erkeklerde, görüldüğü
bildirilmektedir (ġekil 1). Akut EDH‟nin yavaĢ geliĢebileceğini, bilinç kaybı - lusid interval - bilinçte kötüleşme,
hemiparezi ve anizokoriden oluĢan klasik seyrin görülmeyebileceğini unutmamak gerekir. Genellikle kırık
hattının, meningea media arterini çaprazladığı yerlerde görülür ve tedavinin baĢarısı hastanın ameliyat
öncesi nörolojik durumuyla doğrudan iliĢkilidir. EDH‟larda genelde kabul gören cerrahi tedavi indikasyonları
aĢağıda özetlenmiĢtir:
Fokal nörolojik bulgu, bilinç bozukluğu
23
Belirgin korteks basısı (genellikle 15mm‟den fazla kalınlık)
30-35 ml‟yi geçen hacim
Özellikle temporal lob yerleĢimli, orta hatta itilmeye veya unkal herniasyona yol açan hematom
EĢlik eden intraparenkimal lezyon veya kitle etkisi olan subdural hematom
Ayrıca arka çukur EDH‟larında daha düĢük bir hacim, 4. ventrikül basısı, ventriküler dilatasyon gibi kriterlerin
göz önüne alınması gerekir.
ġekil 1. Akut epidural hematom
Akut Subdural Hematomlar (ASDH)
2-50‟sinde yaralanmadan itibaren bilincin kapalı olduğu ve hastaların yaklaĢık yarısının
komadan çıkamadığı bildirilmiĢtir. Ameliyat öncesi dönemde, hastanın GKS‟si ne kadar düĢükse, mortalite de
o oranda yüksektir. Ayrıca yaĢ, pupilla anomalisi, parezi, artmıĢ intrakranyal basınç (ĠKB), hematomun hacmi,
hematoma eĢlik eden diğer intrakranyal ve ekstrakranyal lezyonlar ile ameliyat zamanlaması mortaliteye etki
eden önemli faktörlerdir (ġekil 2). Genel olarak, BT‟de kalınlığı 10mm‟yi aĢan veya orta hatta 5mm‟den fazla
itilmeye yol açan ASDH‟lerin, hastanın GKS‟si ne olursa olsun, ameliyat edilmesi önerilir. GKS‟si 9‟dan kötü
hastalarda, hematom kalınlığı veya orta hattaki itilme ne olursa olsun anizokori varlığında, intrakranyal basınç
20mm Hg‟nin üzerine çıktıysa veya travma sonrası izlemde GKS‟de iki veya daha fazla puanlık düĢüĢ
olduysa, yine ameliyat gereklidir.
24
ġekil 2a ve ġekil 2b. Akut subdural hematomlu olgu örnekleri
KĠBAS ve hemisferik ĢiĢme, ASDH‟li hastaların gerek ameliyat sırasında gerekse ameliyat sonrası takibinde,
nöroĢirürji uzmanlarının sık karĢılaĢtıkları komplikasyonlardır ve ASDH‟li hastalarda mortalitenin belirleyici
faktörleridir. Bu nedenle akut subdural hematomu olan tüm komalı hastalarda (GKS<9) intrakranyal basınç
monitörizasyonu önerilmektedir. Bu komplikasyonların oluĢumunda, hematomun alttaki korteks üzerine etki
etmesi sonucu geliĢen iskeminin önemli rolü olduğu görüĢü savunulmaktadır. Ġlk 4 saatte ameliyat edilmiĢ
ASDH‟li hastalarda prognozun daha iyi olması da yine bu görüĢü desteklemektedir.
Kronik Subdural Hematom (KSDH)
KSDH, nöroĢirürji pratiğinde sık rastlanan, düĢük morbidite ve mortaliteye sahip, tedavisi oldukça kolay bir
patolojidir. YaĢlılarda beyin ağırlığında yaklaĢık 200g azalma ve ekstraserebral hacimde %11 oranında artıĢ
meydana gelmesine bağlı olarak genellikle orta yaĢtan sonra ve özellikle ileri yaĢta görülen bir hastalıktır.
Genelde akut subdural hematomdan geliĢtiği düĢünülse de, geçirilmiĢ travma öyküsü vakaların %50-70‟inde,
hatta kimi serilere göre %50‟sinden azında mevcuttur. Diğer olası nedenler arasında, aĢırı alkol kullanımı,
epilepsi, Ģant ameliyatları, araknoid kistler ve koagülopatiler sayılabilir. Olguların %15-25‟inde KSDH iki
taraflıdır.
KSDH, duranın altında, bir iç ve dıĢ membran arasında oluĢmuĢ kanla dolu bir boĢluk olarak tanımlanabilir.
DıĢ membran, kolayca zedelenen ve tekrarlayıcı fokal kanamalarla hematomun büyümesine yol açan
sinuzoidal damarlardan zengindir. PıhtılaĢma faktörleri ile fibrinolitik ajanlar arasındaki uyumsuzluğun veya
hematomdan yüksek miktarda salgılanan doku tipi plazminojen aktivatörünün hematomun koagülasyonunu
önlediği düĢünülmektedir.
Klinik tablo hafiften ağıra farklı Ģekillerde görülebilir. Hastalar baĢağrısı, konfüzyon, konuĢma güçlüğü gibi
yakınma ve bulgularla ya da geçici iskemik atakları andıran bulgularla baĢvurabilir. Daha ağır durumlarda
nöbet (genellikle fokal), hemipleji veya koma görülebilir. YaĢlılarda kognitif fonksiyon kayıplarının daha sık
görüldüğü, buna karĢılık gençlerde baĢağrısı gibi artmıĢ kafaiçi basınç bulgularının ön plana çıktığı
bildirilmektedir.
Tanı için baĢvurulacak görüntü yöntemleri arasında hızlı ve kolay ulaĢılabilir oluĢuyla kranyal BT ilk seçimdir.
KSDH çoğunlukla hipodens olarak izlenmesine rağmen bazen izo-hatta hiperdens olarak izlenebilir; aynı
hematomda farklı kanama evrelerine bağlı olarak farklı densiteler görülebilir. Özellikle izodens hematomları
gözden kaçırmamak için çok dikkatli olmak, kortikal sulkusların nerede sonlandığı gibi ipuçlarından
yararlanmak gerekir. Kranyal MR, hem izodens hematomların hem de hematom içindeki farklı evrelerdeki
kanamaların ayrıntılı görüntülenmesinde ve buna bağlı olarak ameliyat stratejisinin belirlenmesinde yararlıdır
(ġekil 3)
25
ġekil 3a ve ġekil 3b. Kranyal BT incelemesinde (3a) yer yer izo-hipo-ve hiperdens görülen, kitle etkisiyle
lateral ventrikülü silmiĢ bir kronik subdural hematom. Aynı hastanın kranyal MR incelemesinde (3b) hematom
içerisinde çeĢitli evrelerdeki kanamalar daha net görülmektedir.
Asemptomatik ve ince hematomu olan (orta hatta itilmeye yol açmamıĢ, 1cm‟den ince) hastalarda
kortikosteroid ve/veya mannitolle medikal tedavi uygulanabilmesine rağmen KSDH‟ın tedavisi genellikle
cerrahidir. Nöbetin intrakranyal basıncı arttırarak herniasyona yol açabilme ihtimali ve geç dönem epilepsi
oranını düĢürmesi olasılığı gibi nedenlerden dolayı birçok nöroĢirurji merkezi profilaktik antiepileptik ilaç
kullanımını tercih etmektedir. Cerrahi tedavide çeĢitli seçenekler olmasına karĢın en sık uygulanan yöntem iki
delikle hematomun boĢaltılması ve kavitenin yıkanmasıdır. Genellikle ameliyat sonrasında klinik tablo hızla
düzelir. Erken dönem kontrol kranyal BT‟ler hemen her zaman bir miktar hematomun devam ettiğini
göstereceğinden tedavinin baĢarısına hastanın klinik durumuna göre karar vermek gerekir. Ameliyat sonrası
dönemdeki en önemli problemlerden biri hematomun yeniden toplanmasıdır ve özellikle çok yaĢlılarda, genel
durumu kötü olanlarda, serebral atrofisi ya da çok büyük hematomu olanlarda, böbrek ya da karaciğer
hastalığı olanlarda, antikoagulan kullananlarda ve farklı evrelerde kanaması olanlarda daha sık görülür.
Ġntraserebral Hematomlar
Ġntraserebral kanama ağır kafa travmasının sık görülen ve zaman zaman cerrahi müdahale gerektiren bir
sekelidir. Minik bir kontüzyondan veya diffüz aksonal hasardaki mikroskobik bir kanamadan dev bir
hematoma ulaĢan geniĢ bir spektrumda görülebilirler. Tedavi için genel KĠBAS tedavi ilkeleri uygulanmalıdır.
Kaza Olmayan Beyin Travmaları
Çocuk suiistimali, sallanmıĢ bebek ya da dövülmüĢ bebek sendromu gibi adlar da verilen kaza olmayan beyin
travmaları son 20 yılda giderek daha fazla önem kazanmıĢtır. Kuzey Amerika istatistiklerine göre iki yaĢın
altındaki beyin yaralanmalarının %10‟u, bir yaĢın altındakilerin ise yaklaĢık %50‟si kaza dıĢı travmalara
bağlıdır. Ülkemizdeki durumu, sağlıklı olarak değerlendirmek mümkün olmasa da, çok farklı olduğunu
düĢünmek için bir neden yoktur. Hastaneye getirilen çocuklarda bilinç bozukluğu, nöbet, KĠBAS bulguları,
yaĢamsal bulgularda bozukluklar ve kafatası kırıkları görülebilir. Retinal kanamalar, vücudun çeĢitli yerlerinde
farklı evrelerde morluklar ve yanık izleri saptanabilir. Genellikle yaralanmalar hakkında tatmin edici anamnez
26
alınamaz. Retinal kanamaları, farklı evrelerde subdural hematomları, açıklanması zor fiziksel yaralanmaları
olan bir çocukla karĢılaĢıldığında resmi makamları haberdar etmeyi ihmal etmemek gerekir.
Ağır Kafa Travmasında Tedavi Prensipleri
Ağır ve hatta orta Ģiddette kafa travması hastanın yoğun bakım birimine yatırılmasını gerektirir. Hasta yoğun
bakıma alınırken GKS‟yi, pupil büyüklüğünü ve ıĢık cevabını, göz hareketlerini, ekstremitelerin ağrıya
cevabını ve beyinsapı reflekslerini içeren bir nörolojik değerlendirme genellikle yeterli bilgiyi verir. Bu sırada
rutin resüsitasyon iĢleminin (ABC) hızla ve özenle gerçekleĢtirilmesi ikincil beyin hasarlarının önlenmesinde
de yardımcı olur. Bir taraftan da akciğer ve kalp kontüzyonları, dalak rüptürü gibi sistemik yaralanmalar ve
kırıkları gözden kaçırmamak için hızlı bir fizik muayene yapmak gerekir. Hipotansiyon genellikle kanamaya
bağlı hipovolemiye iĢaret eder ve ağır kafa travmasının bulgusu değildir. Sadece beyin ölümünde, belirgin
omurilik hasarında ve küçük çocuklardaki intrakranyal kanama ile hipotansiyon görülebilir. Burada yenidoğan
ve süt çocuklarının subgaleal bir hematom ile bile hipovolemik Ģoka girebileceklerini unutmamak gerekir.
Serebral perfüzyonun korunabilmesi içi mutlaka yeterli sıvı replasmanı sağlanmalı, sıvı kısıtlamasından
Ģiddetle kaçınılmalıdır.
Ağır kafa travmasında yapılacak iĢlemler, günümüzde genellikle Kuzey Amerika ve Avrupa‟daki Kafa
Travması Vakıflarının yayınladığı tedavi ilkelerine göre yürütülmektedir. Bunlara göre, bugün ağır kafa
travmalı hastanın getirildiği nörotravma merkezinde yapılacak ilk iĢlem, cerrahi boyuttaki kitlelerin
boĢaltılması dıĢında, intrakranyal basınç (ĠKB) monitörizasyonu olmalıdır. Bunun için parenkimal problar
kullanılabileceği gibi, gerektiğinde BOS drenajına olanak veren intraventriküler kateterler de seçilebilir.
Monitörizasyon sağlandıktan sonra tedavi, ĠKB‟nin kontrolü ve yeterli serebral perfüzyon basıncının (SPB)
sağlanmasına yönelik olarak Ģekillendirilebilir. Ġlk olarak, ateĢ kontrolü, juguler venöz dönüĢün rahatlatılması
ve yeterli oksijenasyonun sağlanması gibi bazı genel önlemlerin alınması gerekir. BaĢlangıçta PaCO 2 normal
değerin alt sınırında (yaklaĢık 35mmHg) tutulmalıdır. Ayrıca, ĠKB ne olursa olsun, yeterli SPB‟nin
sağlandığından emin olunmalıdır.
KĠBAS saptandığında öncelikle sedasyon ve analjezi kontrol edilmeli, gerekirse arttırılmalıdır. Hasta
övolemikse, yatağın baĢı yaklaĢık 300 kaldırılır ve ĠKB‟yle SPB gözlenerek etkisi beklenir. Tedaviye
nöromüsküler inhibitör ekleme seçeneği de bu aĢamada değerlendirilmelidir.
Nöromüsküler inhibisyon olsun olmasın sedasyon, analjezi ve yatağın baĢının yükseltilmesi gibi önlemlere
rağmen ĠKB yüksek seyretmeye devam ettiği takdirde uygulanacak ilk giriĢim BOS drenajı olmalıdır. Eğer ĠKB
monitörizasyon cihazı buna uygun değilse, ventrikül drenajı denenebilir.
BOS drenajı ĠKB kontrolünde yeterli olmazsa hiperozmolar tedavi düĢünülmelidir. Bu amaçla bugün
mannitolün yanı sıra hipertonik tuz çözeltileri de kullanılmaktadır. Bu tedavi sırasında hem hastanın sıvı
dengesi, hem de kan osmolaritesi yakından izlenmelidir. Hiperozmolar tedavi yetersiz kalırsa ventilasyon
arttırılarak PaCO2 30 mmHg düzeyine dek düĢürülebilir. Hiperventilasyon uygulandığında serebral kan akımı
ve juguler venöz saturasyonun takibi gereklidir.
ArtmıĢ ĠKB‟nin tedavisi sırasında her zaman hastada ameliyat edilmesi gereken yeni bir kitle lezyonunun
geliĢmiĢ olabileceği unutulmamalı, tedaviye yeterli cevap alınamadığı veya ĠKB‟nin kontrolden çıktığı
durumlarda mutlaka BT tekrar edilmelidir.
Yukarıda belirtilen tüm tedavilere cevap alınamadığı durumlarda, doktor da hastanın ĠKB‟nin düĢmesinden
yarar göreceğini düĢünüyorsa, ikinci sıra tedavi yöntemleri düĢünülebilir. Yüksek doz barbitürat koması, tek
27
veya iki taraflı kranyektomi ve duroplasti, ciddi hiperventilasyon (PaCO2 <30 mmHg) ve ılımlı hipotermi (32340C) gibi, zaman zaman yararlı olduğu yönünde yayınlar yapılan, ancak geniĢ ve karĢılaĢtırmalı
çalıĢmalarda henüz kesin yararı kanıtlanamamıĢ yöntemlerin seçim ve uygulanmasını daha çok sorumlu
doktora bırakmak uygun olur.
BEYĠN DAMAR HASTALIKLARINDA TANIMLAR, SINIFLAMA, EPĠDEMĠYOLOJĠ VE RĠSK FAKTÖRLERĠ
Oğuzhan ÇOBAN
BEYĠN DAMAR HASTALIKLARINDA TANIMLAR VE SINIFLAMA
Beyin damar hastalıkları (BDH)- serebrovasküler hastalıklar (SVH)- terimi beynin bir bölgesinin geçici veya
kalıcı olarak, iskemi veya kanama nedeniyle etkilendiği ve/veya beyni besleyen damarların patolojik bir süreç
ile doğrudan tutulduğu tüm hastalıkları kapsar (Tablo1).
AB12a)
b)
CD-
Tablo 1: Beyin damar hastalıklarının (BDH) klinik sınıflaması
Asemptomatik BDH
Fokal beyin disfonksiyonu ile giden BDH
Geçici iskemik ataklar (GĠA)
Ġnme
Ġskemik inme (serebral infarkt)
Kanayıcı inme (beyin kanaması, subaraknoid kanama)
Vasküler demans
Hipertansif ensefalopati
Asemptomatik BDH kategorisi vasküler hastalığa ait serebral veya retinal semptomları olmayan hastaları
ifade etmektedir. Görüntüleme yöntemleri ile saptanabilen asemptomatik beyin infarktları veya boyunda beyni
sulayan arterlerin asemptomatik olarak daralma veya tıkanmaları buna örnek olarak verilebilir.
Geçici iskemik ataklar (GİA)-“ transient” iskemik ataklar (TİA)- terimi iskemik kökenli olduğu düĢünülen,
genellikle bir damar alanına lokalize edilebilen, kısa (tanım gereği maksimum 24 saat), fokal serebral
fonksiyon kaybı epizodlarını ifade eden klinik bir kategoridir. Semptomların kısa sürmesi iskeminin geçici
olmasına bağlı olabildiği gibi beyinde kalıcı hasar oluĢan hastalarda da semptomlar kısa bir süre içinde
gerileyebilir.
Dünya Sağlık Örgütü tanımlamasına göre, inme; vasküler nedenler dıĢında görünür bir neden olmaksızın,
fokal serebral fonksiyon kaybına ait belirti ve bulguların hızla yerleĢmesi ile karakterize klinik bir sendromdur.
Ġnme nedeniyle komaya giren ve subaraknoid kanama geçiren hastalarda fonksiyon kaybı global olabilir.
Semptomlar tanım gereği 24 saatten uzun sürer veya ölümle sonlanabilir. Sendrom ağırlığı, 1-2 günde tam
düzelme, kısmi düzelme, maluliyet ve ölüm olasılıklarını içeren geniĢ bir değiĢkenlik gösterir. Hafif iskemik
inmeler ve GĠA etyopatoloji, prognoz ve tedavi açılarından benzer özellikler taĢırlar. Bu nedenle bu iki klinik
tabloyu birbirinin devamı gibi ele almak daha doğrudur. Hem GĠA (24 saatten kısa), hem de inme (24 saatten
uzun veya ölüm) tanımında anahtar özellik ani yerleĢen fokal nörolojik defisit bulgularının varlığı ve bu
bulguları açıklayacak nonvasküler alternatif bir patolojinin olmayıĢıdır. Tablo 2‟de fokal serebral iskemiye
iĢaret eden nörolojik ve oküler semptomlar; Tablo 3‟de ise tanı karıĢıklığına yol açabilecek, fokal serebral
iskemiyi düĢündürmeyen nonfokal nörolojik semptomlar sıralanmıĢtır.
Vasküler demans, iskemik veya kanayıcı inme veya iskemik-hipoksik beyin lezyonları sonucu geliĢen, günlük
yaĢam aktivitelerini bozacak ölçüde ağır kognitif tutulum ile karakterize, kompleks bir hastalık olarak
tanımlanabilir. Çok sayıda kortikal infarkt, stratejik lokalizasyonlu az sayıda infarkt veya yaygınmultifokal subkortikal tutulum sonucu ortaya çıkabilen demans sendromunun ayrıntıları kitabın baĢka bir
bölümünde tartıĢılacaktır (Bakınız: Demans bölümü).
Hipertansif ensefalopati sendromu, sıklıkla kan basıncı iyi kontrol altında olmayan kronik hipertansiyonlu
hastalarda ortaya çıkar. Kan basıncının hızla yükselmesi ile birlikte baĢağrısı, bilinç bozukluğu, epileptik
nöbetler ve bazen geçici nörolojik defisitler görülür.
28
Tablo 20.1.2: Fokal nörolojik ve oküler semptomlar
AMotor semptomlar
Vücudun bir yarısının tümü veya bir bölümünde zaaf veya sarsaklık ( hemiparezi,
monoparezi)
EĢzamanlı bilateral zaaf (paraparezi, kuadriparezi)*
Yutma güçlüğü (disfaji)*
Dengesizlik (ataksi)*
BKonuĢma/lisan bozuklukları
KonuĢulan dili anlamakta veya ifade etmekte güçlük (disfazi)
Okumada (disleksi) veya yazmada (disgrafi) güçlük
Hesap yapmada güçlük (diskalkuli)
Peltek konuĢma (dizartri)*
CDuyusal semptomlar
Vücudun bir yarısının tümü veya bir bölümünde farklı duyma (hemisensoriyel bozukluk)
DVizüel semptomlar
Bir gözde vizyon kaybı (geçici monooküler körlük veya “amaurozis fugax”)
Görme alanının yarısı veya çeyreğinde vizyon kaybı ( hemianopsi, kuadrantanopsi)
Bilateral körlük
Çift görme (diplopi)*
EVestibüler semptomlar
Dönme hissi (vertigo)*
FDavranıĢsal/kognitif semptomlar
Giyinme, saç tarama, diĢ fırçalama vb. aktivitelerde güçlük; mekan dezoryantasyonu; ihmal
“neglect”(vizyo- spasyal- perseptüel disfonksiyon)
Unutkanlık (amnezi)*
* Tek baĢına olduğunda mutlaka geçici fokal serebral iskemiyi göstermez.
Tablo 20.1.3: Nonfokal nörolojik semptomlar
Jeneralize zaaf ve/veya duyusal bozukluk
Baygınlık hissi, sersemlik hissi
Bilinç kaybı veya değiĢmesi ile birlikte göz kararması veya iki yanlı görme bozukluğu.
Ġdrar veya dıĢkı inkontinansı
Konfüzyon
Ġzole olduğunda aĢağıdaki semptomlardan biri *
Dönme hissi (vertigo)
Kulak çınlaması (tinnitus)
Yutma güçlüğü (disfaji)
Peltek konuĢma (dizartri)
Çift görme (diplopi)
Denge kaybı (ataksi)
* Bu semptomlar, birkaçı bir arada bulunduğunda, veya diğer fokal nörolojik semptomlarla birlikte
olduğunda fokal serebral iskemiye iĢaret edebilirler.
ĠNME EPĠDEMĠYOLOJĠSĠ
Epidemiyoloji insan topluluklarında hastalık sıklıklarının dağılımı ( mortalite, insidens, prevalans, zaman
içindeki değiĢiklikler) ve belirleyicilerinin (hazırlayıcı etkenler, risk faktörleri) bilimidir. Ġnme
klinik olarak tanımlanmıĢ bir sendromdur ve beyin infarktı, intraserebral kanama (ĠSK) ve subaraknoid
kanama (SAK) gibi farklı alt tipleri içerir. Tüm inmeler içinde beyin infarktı %80 (%70-85), ĠSK %15 (%7-15)
ve SAK ise %5 (%2-8) oranında görülür. Epidemiyolojik çalıĢmaların, ideal olarak, hem global olarak inme,
hem de alt tipler için ayrı ayrı yapılması gerekir. Ancak topluma dayanan epidemiyolojik çalıĢmalarda
güvenilir olarak alt tip ayrımı yapmak güçtür.
Ġnme sadece geliĢmiĢ ülkelerde değil, tüm dünyada da koroner kalp hastalığı ve tüm kanserlerin ardından
üçüncü sıklıkta gelen ölüm nedenidir. Ġnme insidensi güvenilir çalıĢmaların yapılabildiği beyaz
popülasyonların çoğunda birbirine yakındır ve ortalama olarak bir yılda, her 1000 kiĢide 2 yeni inmenin
ortaya çıktığı hesaplanmıĢtır. YaĢlı popülasyonda (45-84 yaĢlar) bu oran binde dörde çıkmaktadır. Ġnme
prevalansı bir toplumda yaĢayan ve inme geçirmiĢ olan insanların oranı olarak tanımlanır ve binde altı
29
civarındadır. Ġnme mortalitesinde batı ülkelerinin çoğunda ve Japonya‟da son 50 yıldır süregelen bir azalma
izlenmektedir. Mortalite azalması, bazı ülkelerde 1980‟li yılların ortalarına kadar izlenen inme insidensindeki
azalmanın ötesindedir ve inme ağırlığı ile inmeye bağlı olgu ölüm oranının yıllar içinde azaldığını
düĢündürmektedir.Buna rağmen, gene yıllar içinde toplumdaki yaĢlı insan oranındaki artıĢa bağlı olarak inme
ve inmeye bağlı ölümlerin mutlak sayısı artmaktadır.
Ġnmenin toplumsal yükü çok ağırdır. Ġnmeli hastaların %20‟si erken dönemde olmak üzere %30‟u bir yıl içinde
ölmekte, yaĢayanların üçte biri de günlük iĢlerinde baĢkalarına muhtaç olarak yaĢamlarını
sürdürebilmektedirler. Böylece inme, toplumda üçüncü en sık ölüm nedeni olmasının yanı sıra, eriĢkinlerde
ilk sırada gelen maluliyet nedenidir. Nörolojik hastalıklar nedeniyle hastaneye yatan olguların yarısından
fazlasını inmeli hastalar oluĢturmaktadır. Nüfusu giderek yaĢlanan ülkemizde de inmenin çok önemli ve
önlenebilir bir sağlık sorunu olduğu açıktır.
ĠNME RĠSK FAKTÖRLERĠ
Bir hastalığın oluĢmasında yatkınlık yaratan etkenler risk faktörü olarak tanımlanır. Ġnme risk faktörleri;
inmenin alt tipi, risk faktörünün değiĢtirilebilirliği, ve inme ile iliĢkisinin bilimsel kesinliği dikkate alınarak
sınıflanabilir. Tablo 4’de iskemik inme ile iliĢkili risk faktörleri sıralanmıĢ, izleyen metinde ise bunların
önemlileri tartıĢılmıĢtır. Ġntraserebral kanama (ĠSK) ve subaraknoid kanama (SAK) ile iliĢkili risk faktörleri ise
metnin sonunda ayrıca değerlendirilmiĢtir.
Tablo20.1.4: Ġskemik inme risk faktörleri
I-DeğiĢtirilemeyen risk faktörleri
YaĢ
Cins
SoygeçmiĢte inme veya GĠA öyküsü
Irk
DüĢük doğum tartısı
II- Ġnme ile iliĢkisi kesin ve değiĢtirilebilen risk faktörleri
Hipertansiyon
Kalp hastalıkları (atriyal fibrilasyon, koroner arter hastalığı, kalp yetersizliği)
Sigara
Diyabet
Yüksek kan kolesterolü ve lipidler
Diyet, obezite, fizik inaktivite
Menopoz sonrası hormon tedavisi
Orak hücreli anemi
Asemptomatik karotis stenozu
III- Ġnme ile iliĢkisi veya değiĢtirilmesinin etkisi kesin olmayan risk faktörleri
Metabolik sendrom
Hiperhomosistinemi
Alkol kullanımı
Madde kullanımı
Oral kontraseptif kullanımı
Hiperkoagülabilite (antikardiyolipin antikoru, lupus antikoagülanı, faktör V Leiden
mutasyonu, protein C eksikliği, protein S eksikliği, antitrombin 3 eksikliği gibi)
Lipoprotein (a) yüksekliği
Ġnflamatuvar süreçler (periodontal hastalık, C pnömoni, sitomegalovirus, H. pylori
CagA seropozitifliği, akut infeksiyonlar, yüksek hs-CRP
Migren
Uyku apnesi
YaĢ inme ile ilgili en önemli risk faktörüdür. Ġnme geçirenlerin yaklaĢık %70‟i 65 yaĢın üzerindedir. Ġnme
insidensi 55 yaĢından sonra her onyıl için iki kat artar. Ġnme insidensi erkeklerde kadınlara göre 1.25 kez
fazladır. Ama kadınların yaĢam süresi erkeklerden uzun olduğu için inme nedenli mutlak ölüm sayısı
kadınlarda daha yüksektir. ABD‟de en yüksek inme insidensi ve mortalite hızları siyah ırkta görülür. Japon ve
30
Çinli‟lerde de yüksek inme (özellikle ĠSK ve intrakranyal ateroskleroz) insidensi bildirilmiĢtir. Sosyoekonomik
faktörler ırka bağlı değiĢikliklerin değerlendirilmesini güçleĢtirmektedir. Hem anne, hem de baba tarafında
soygeçmiĢte inme olanlarda yüksek inme riski gösterilmiĢtir.
Hipertansiyon iskemik inme için en önemli değiĢtirilebilir risk faktörüdür. Hipertansiyon varlığında iskemik
inme sıklığı 4 kat artar. Arter basıncı azaldıkça belirli bir alt sınır bulunmaksızın inme riski de azalmaktadır.
Ġnmelerin yaklaĢık %60‟ı hipertansiyona bağlanabilir. Antihipertansif tedavi ile inme riskinin %40 oranında
azaldığı gösterilmiĢtir. Bu etki her cins ve ırkta, ileri yaĢta ve izole sistolik hipertansiyonda da geçerlidir.
Çok sayıda kalp hastalığının inme riskini arttırdığı gösterilmiĢtir. Bunların arasında en önemli ve tedavi
edilebilir etken atriyal fibrilasyondur (AF). Kardiyoembolik inmelerin yaklaĢık yarısı AF'li hastalarda ortaya
çıkmaktadır. AF inme riskini bağımsız olarak 3-5 kat arttırır. BaĢta hipertansiyon olmak üzere pek çok risk
faktörünün etkisi yaĢla azalırken AF‟nin etkisi artarak sürer. Öyle ki 80 yaĢın üzerinde görülen her 4 inmeden
biri AF‟ye bağlanabilir. Oral antikoagülan kullanımı ile AF‟ye bağlı inmelerin %70‟i önlenebilir.
Diabetes mellitus ateroskleroz yatkınlığını ve hipertansiyon, obezite, hiperlipidemi gibi diğer aterojenik risk
faktörlerinin sıklığını arttırır. Diabet inme riskini erkeklerde 1.8, kadınlarda ise 2.2 kez arttırır. Daha sıkı
glisemi kontrolü ile inme insidensinin azalması mümkün olmakla birlikte henüz kanıtlanmıĢ değildir. Ancak
diabetiklerde kardiyovasküler hastalık mutlak riski çok yüksektir ve bu durum antihipertansif ve antilipidemik
tedavi kararlarını etkiler.
Hiperkolesterolemi koroner kalp hastalığı için önemli ve değiĢtirilebilir bir risk faktörü olmakla birlikte iskemik
inme sıklığı ile iliĢkisi zayıftır. Ama ekstrakranyal karotis aterosklerozu ile total ve LDL
kolesterolün pozitif, HDL kolesterolün ise koruyucu etkisi gösterilmiĢtir. Dahası statin grubu ilaçlarla yapılan
çalıĢmalarda, koroner kalp hastalığının yanı sıra iskemik inme insidensinde da önemli bir azalma
sağlanabildiği ispatlanmıĢtır.
Sigara içilmesi inme riskini yaklaĢık iki kat arttırır. Ġçilen miktar arttıkça risk de artmaktadır. Sigaranın
bırakılması ile inme riski hızla azalır ve 2-4 yıl içinde normale yaklaĢır.
Alkol kullanımı ile inme arasında “U” veya “J” Ģeklinde bir iliĢki gösterilmiĢtir. Yani, az miktarda alkol (günde 1-2
kadeh Ģarap eĢdeğeri) koruyucu etki gösterirken yüksek miktarlarda alkol riski arttırmaktadır.
Orta derecede fizik aktivite (haftanın çoğu günlerinde 30-60 dakika hızlı yürüyüĢ eĢdeğeri) kan basıncının
azalması, kilo verilmesi, HDL kolesterolde artıĢ, LDL kolesterolde azalma, insülin duyarlığında artıĢ, glikoz
toleransında düzelme, trombosit aggregabilitesinde azalma ve sigaranın bırakılmasını kolaylaĢtırma gibi
olumlu etkilere sahiptir. Fizik aktivitede artıĢın, koroner kalp hastalığı sıklığını azaltmanın yanı sıra, bir
çalıĢmaya göre sadece erkeklerde, baĢka bir çalıĢmaya göre ise her iki cinste inme riskini azalttığı
gösterilmiĢtir. Obezite; kan basıncında, glisemide ve aterojenik kan lipidlerinde artıĢa yol açabilir ve bazı
çalıĢmalarda bağımsız olarak inme insidensi ile iliĢkili bulunmuĢtur. Santral obezite (abdominal bölgede yağ
toplanması) genel obeziteye göre aterojenik hastalıklar açısından daha önemli olabilir. Sebze, meyve ve
liflerden zengin; yağ, özellikle de doymuĢ yağlardan fakir bir diyet genel olarak sağlığı korumak için tavsiye
edilmektedir.
Kan homosistein düzeyi genetik faktörler ile B6, B12 vitaminleri ve folik asit alımı tarafından belirlenir. Yüksek
kan homosisteininin hem aterojenik hem de tromboza meyil yaratan etkileri vardır. Hiperhomosisteinemi
varlığında koroner kalp hastalıkları ve iskemik inme sıklığı artar. B6, B12, ve folik asit eklenmesi ile kan
homosistein değerleri düĢürülebilir. Ancak bu giriĢim ile iskemik inme veya miyokard infarktüsü sıklığında
azalma henüz gösterilmiĢ değildir.
GĠA geçirenlerde yıllık inme riski %4 civarındadır. Diğer majör risk faktörleri için gerekli düzeltmeler
yapıldıktan sonra da, GĠA hem inme hem de miyokard infarktüsü için anlamlı ve bağımsız bir risk faktörüdür.
GĠA nedeni olarak yüksek dereceli karotis stenozu bulunması, hemisferik semptomların olması, yakın tarihli
GĠA geçirmiĢ olma ve muhtemelen kreĢendo tarzında GĠA‟lar iskemik inme riskini arttıran faktörlerdir. GĠA
geçiren hastalardan hangilerinin erken dönemde inme riski olduğunun belirlenmesi tetkik ve tedavilerin
aciliyeti açısından önemlidir. Bazı klinik verilere dayanılarak düzenlenen ABCD skorlama sistemi bu konuda
yardımcı olabilir. YaĢ (Age) ≥60=1 puan; arter basıncı (Blood pressure) sistolik >140 mm Hg veya diastolik
≥90 mm Hg=1 puan; klinik özellikler (Clinical features) [hemiparezi=2 puan, zaaf olmaksızın konuĢma
bozukluğu=1 puan]; semptomların süresi (Duration) [≥60 dakika=2 puan, 10-59 dakika=1 puan, <10 dakika=0
puan] olmak üzere toplam 6 puanlık bu skor 7 gün içinde inme geçirme riskini baĢarıyla öngörmektedir. GĠA
31
kuĢkusu ile izlenen 378 hastalık bir kohortta 7 günlük inme riski, puanı 4 ve daha az olan 274 hastada %0.4;
puanı 5 olan 66 hastada %12.1 ve puanı 6 olan 35 hastada %31.4 olarak bulunmuĢtur.
Asemptomatik karotis stenozundan, boyunda bir üfürüm duyulduğunda veya ultrasonografi gibi bir yöntemle
tarama sırasında Ģüphelenilebilir. Hemodinamik olarak anlamlı ekstrakranyal karotis stenozu ile ipsilateral
inme oranı yılda %1-2 civarındadır. Giderek artan veya daha ileri stenozlarda risk daha yüksek olabilir.
Birçok risk faktörü bir arada bulunduğunda, risk faktörlerinin tek tek düzeyleri çok yüksek olmasa bile, inme
riski birkaç kat yükselir. ÇeĢitli risk faktörleri dikkate alınarak hazırlanan tablolardan bir kiĢinin kendi yaĢını
ortalamasına göre kaç kat fazla inme riski taĢıdığı hesaplanabilir. Bireysel riskin derecesi risk faktörleri ile
mücadelenin önemini kavramasına yardımcı olur ve tedavi kararlarını etkiler.
YaĢ, spontan ĠSK ile ilgili en önemli risk faktörüdür. ĠSK erkeklerde kadınlara göre, ve siyah ırkta beyazlara
göre daha yüksektir. Asyalı popülasyonlarda çok yüksek ĠSH oranları bildirilmiĢ olmakla birlikte bu
çalıĢmalarda çoğunda BT doğrulaması yoktur. Hipertansiyon ĠSK için en güçlü değiĢtirilebilir risk faktörüdür.
Günümüzde antihipertansif tedavi ĠSKdan korunmada kanıtlanmıĢ tek tedavi türüdür. ÖzgeçmiĢte inme
öyküsü, ağır alkol kullanımı, kokain, antikoagülasyon ve trombolitik tedavinin ĠSK için değiĢtirilebilir risk
faktörleri oldukları gösterilmiĢtir. Çok düĢük serum kolesterolü ( total kolesterol <160 mg/dl) ve sigara içiminin
risk faktörü olup olmadıklarının belirlenmesi için baĢka çalıĢmalara ihtiyaç vardır.
SAK‟ın yaĢ ile iliĢkisi ĠSK kadar belirgin değildir. Çok iyi bilinmeyen nedenlerle SAK kadınlarda ve ABD‟de
siyahlarda daha sıktır. SAK‟lı hastaların yaklaĢık %5‟inde soygeçmiĢte SAK öyküsü bulunur. Polikistik böbrek
hastalığı, aort koarktasyonu, Marfan sendromu, Ehlers Danlos sendromu, fibromüsküler displazi gibi nadir
kollajen ve elastin hastalıklarında yüksek SAK insidensi görülür. SAK için en önemli değiĢtirilebilir risk faktörü
sigara içilmesidir. Sigaranın bırakılması artmıĢ riski azaltır ama tümüyle ortadan kaldırmaz. Bu iliĢkinin
patogenezi bilinmemekle birlikte, akciğerlerde makrofajlar tarafından salınan proteolitik enzim aktivitesi, erken
ateroskleroz, nikotin kullanımı ile geçici kan basıncı artıĢı öne sürülen spekülasyonlar arasındadır.
Hipertansiyon da sigara kadar güçlü olmasa da SAK için bağımsız bir risk faktörüdür. Sigaranın bırakılması ve
antihipertansif tedavinin SAK önlenmesinde etkinliği kanıtlanmıĢtır. Ağır alkol kullanımı, östrojen kullanımı gibi
olası diğer risk faktörlerinin değeri kesin değildir.
Beyin Kan DolaĢımının Anatomi ve Fizyolojisi
Sara Zarko Bahar, Göksel Bakaç
Beyin Kan DolaĢımının Anatomisi
Beyin arcus aorta* ve dallarından ayrılan karotis ve vertebral arterler aracılığı ile beslenir. Oksipital lob
dıĢında kalan serebral hemisferlerin kan akımını karotis interna dalları, infratentoryel bölgede yer alan beyin
sapı ve serebellum ile supratentoryel yapılarından oksipital lob ile talamusun kan akımını vertebral arter ve
dalları sağlar.
*Arter adları gibi anatomik terimler Latince kaydedildikten sonra kullanım kolaylığı nedeniyle kısaltmalar
Ġngilizce karĢılıkları göz önünde bulundurularak yapılacaktır (A.carotis interna –ICA gibi)
Supratentoryel bölgeyi besleyen a.carotis interna (ICA), a.carotis communis’in (CCA) dalıdır. A.carotis
communis solda doğrudan arcus aorta'nın dalı olarak çıkar. Sağ a.carotis communis ise a.anonyma' nın bir
dalıdır (ġekil 1a).
32
ġekil 1a. Arcus aorta ve dalları
A.carotis communis servikal bölgede dal vermeden dördüncü servikal vertebra düzeyine kadar yükseldikten
sonra tiroid kıkırdağın üst sınırına yakın bölgede iki dala ayrılır. A.carotis externa (ECA) ve dalları tiroid bezi,
yüz, saçlı deri ve dura mater gibi yapıların kanlanmasını sağlarken a.carotis interna servikal bölgede dal
vermeden yükselerek kafa tabanında karotis kanalına girer. Ġntrakranyal bölgede karotis kanalından çıktıktan
sonra orta kafa çukurundaki dura materi delerek kavernöz sinüsun içine girer. Arter daha sonra kavernöz
sinüsu oluĢturan diğer dura yaprağını delerek subaraknoid bölgeye ulaĢır. Subaraknoid aralıkta uç dallarına
ayrılmadan önceki parçasına "supraklinoid segment " adı verilir. Arter intrakavernöz bölge çıkıĢında oftalmik
arteri daha sonra sırasıyla posterior komünikan arter (PCoA) ve anterior koroidal arteri (AChA) verir (ġekil
1b).
33
ġekil 1b. Boyunda büyük arterler (Netter‟den)
Anterior koroidal arter küçük bir arter olmakla birlikte gl.pallidus, uncus ,capsula interna arka bacağının alt
bölümü, anterior hipokampus, mezensefalon rostral bölümü ile serebral pedonkulün kanlanmasını sağlar.
Ayrıca optik traktusu izleyerek corpus geniculatum laterale ve radiatio optici arka bölümünü besler.
Supraklinoid karotis interna frontobazal bölgede a.cerebri anterior (ACA) ve a.cerebri media (MCA) olarak iki
uç dala ayrılır. A.cerebri media sylvian yarık içinde laterale yönelir. Ana trunkusu oluĢturan ilk parçası M1
segmenti olarak adlandırılır. MCA ana trunkusundan sayıları 6 ile 12 arasında değiĢen lentikulostriat arterler
(LSA) çıkar (ġekil 2 a,b,c).
34
ġekil 2a. A. Cerebri anterior (Netter‟den)
ġekil 2b. A. Cerebri media (Netter‟den)
35
ġekil 2c. Lentikülostriat arterler (Netter‟den)
ġekil 2d. Karotis anjiogramı, AP
36
ġekil 2e. Karotis anjiogramı, Lateral.
Lentikülostriat arterler n.lentiformis, caput n.caudatus'un dış bölümü, capsula interna ön bacağı ile dorsal
parçalarını ve gl. pallidus’un bir bölümünü kanlandırır
Arterin birinci parçası genellikle iki, bazen de üç uç dala ayrılarak sonlanır. Üst dal (superior division);
orbitofrontal, prefrontal, preRolandic (presentral), Rolandic (sentral), anterior ve posterior parietal bölgelere
dal verir. Alt dal (inferior division); anguler, temporo-oksipital, arka, orta, ön temporal ve temporopolar dalları
ile adı geçen bölgeleri sular. Kortikal dallar, serebral hemisferlerin iç yüzü, frontal pol ve üst konveksitenin
arka bölümleri dıĢında kalan tüm korteks bölgelerinin kanlanmasını sağlar. Kortikal arterlerden subkortikal ak
maddeyi besleyen, uzunlukları 20 ile 50 mm. arasında olan meduller perforan dallar (pial perforan) çıkar. Bu
dallar end-arter özelliğinde olup derinde yan ventriküllere yönelirler.
A.cerebri anterior, karotis internadan ayrıldıktan sonra orta hatta yönelir. Arterin anterior komünikan artere
(ACoA) kadar olan parçasına A1 segmenti adı verilir. A1 segmenti bitiminde arter corpus callosum genu
bölgesinde yukarı geriye kıvrılarak hemisferlerin iç yüzünde yer alır. Arterin A1 segmenti ve ACoA' dan
ayrılan perforan dallar (anterior lentikulostriat arter) gl.pallidus, n.caudatus ve putamenin ön alt bölümlerini,
anterior hipotalamus ve capsula interna‟nın ön bacağı ile paraolfaktor bölge ve anterior komissurun medyal
bölümünü sular. Anterior serebral arter hemisferlerin iç yüzünde medyal orbitofrontal, frontopolar, perikallosal
ve kallosomarginal dallarını verir. Perikallosal arterin dalları pariyetal lobun iç yüzü ile prekuneus bölgesini
sular. Kallosomarginal arterdan ayrılan assandan frontal dallar frontal lobun iç yüzü ile parasentral lobül ve
singulat girusun bir bölümünü sular.
Vertebrobaziler sistem dolaĢımını a.subclavia‟nın dalı olan vertebral arterler (VA) sağlar. Sağ a.subclavia,
CCA gibi brakiosefalik trunkustan, solda ise doğrudan arcus aorta’dan ayrılır. Vertebral arter a.subclavia‟dan
ayrıldıktan sonra beĢinci veya altıncı servikal vertebraların transvers foramenleri içine girerek birinci servikal
vertebraya kadar yükselir. Foramenler dıĢındaki parça "V1", transvers foramenler içinde yer alan servikal
parça "V2 "segmenti olarak adlandırılır. Arterin atlas kemiği transvers forameni çıkıĢından foramen
magnumun anterolateral bölümünde durayı delerek subaraknoid aralığa girene kadar olan parçası "V3"
segmenti adını alır. Subaraknoid aralığa girdikten sonra (V4 segmenti) öne yukarı yönelerek bulbus ön
yüzünde karĢı taraftan gelen VA ile birleĢerek baziler arteri (BA) oluĢturur. Vertebral arterin intradural
segmentinden a.cerebellaris posterior inferior (PICA) çıkar. PICA serebellumun alt bölümünü sular. Bulbus
lateral bölümü PICA veya V4 segmenti distalinden çıkan perforan dallarla beslenir. Baziler arter beyin sapı
boyunca beyin sapının ön orta bölümünü sulayan kısa perforan dallar ile beyin sapını çevreleyen kısa ve
37
uzun sirkumferensiyal dallar verir. Baziler arterden ayrılan uzun sirkumferensiyal arterler, a.cerebellaris
anterior inferior (AICA) ve a.cerebellaris superior (SCA) adını alır. AICA bulbus üst bölümü ile basis pontise
dallar verdikten sonra serebellumun ön alt bölümü ile brachium pontisi sular.Birçok olguda a.auditiva interna
AICA dalıdır. SCA baziler arter üst ucunda iki dala ayrılmadan hemen önce çıkar. SCA superior serebellar
pedonkül, mezensefalonun dorsolateral bölgesi ile serebellar hemisferlerin üst yarısını sular. Baziler arter
genellikle a.cerebri posterior’leri (PCA) vererek sonlanır (ġekil 3). PCA çıkıĢından ACoP „a kadar olan
parçası "P1" segmenti olarak adlandırılır. Arter, perimezensefalik sisterna içinde arkaya yönelir. Tentoryumun
medyal kenarına komĢu gittikten sonra PCA supratentoryel bölgeye geçerek anterior ve posterior temporal
dallar ile kalkarin ve pariyeto oksipital dallarını verir. PCA ve ACoP 'dan ayrılan perforan arterler
mezensefalon ve talamusun kanlanmasını sağlar.
PCA proksimal parçasından çıkan talamoperforan arterler talamusun posteromedyal bölümü ile rostral
mezensefalonu besler.Talamoperforan arterler olguların %30 unda bir PCAdan tek trunkus halinde çıkarak
her iki talamusu sular. Talamogenikulat arterler PCA distal parçasından ayrılarak talamusun ventrolateral
bölümünü sular. PCA’nın posterior koroidal dallarından ayrılan arterler, pulvinar, posterior talamus ile
genikulat cisimlerin kanlanmasını sağlar. Talamusun anteromedyal ve anterolateral bölümünü ACoP’dan
ayrılan polar arterler sular. Polar arterler olguların %30’unda bulunmayabilir. Bu durumda anteriyor
talamusun kanlanmasını talamoperforan arterler sağlar.
ġekil 3 a. Vertebral anjiogram, AP
ġekil 3b. Vertebral anjiogram, Lateral
38
Beyinin dolaĢımını sağlayan arterler arasında çok sayıda anastomoz olanakları vardır. Ġntrakranyal bölgede
her iki karotis sistemi ve vertebrobaziler sistem ile karotis sistemi arasında gerektiğinde devreye giren
kollateral dolaĢımı Willis poligonu sağlar (ġekil 4). Supra ve infratentoryel bölgelerde subaraknoid aralıkta
yer alan ana damarların distal kortikal dalları arasındaki leptomeningeal bağlantılar da kollateral dolaĢımı
sağlayan fizyolojik anastomozlardır. Kranyoservikal damarların ekstrakranyal ve intrakranyal parçaları
arasında oluĢan fizyolojik bağlantılar karotis ve vertebral arterlerin tıkanması gibi durumlarda intrakranyal
dolaĢıma katkıda bulunan anastomozlardır. Örneğin orbita bölgesinde ECA-ICA arasında oluĢan kollateraller
ICA, oftalmik arter çıkıĢından önce tıkandığında intrakranyal dolaĢıma katkıda bulunur. Benzer Ģekilde
ekstrakranyal bölgedeki tıkanmalarda kranyoservikal damarların kas dalları iki yanlı ECA dalları ve vertebral
arterler ile ECA dalları arasındaki anastomozları oluĢturur .
ġekil 4. Willis poligonu (m: a. cerebri media, i: a. carotis interna, b: a. basilaris, p: a. cerebri posterior,
pc: a. communicans posterior)
Beyin Kan DolaĢımının Fizyolojisi
Bir beyin kan damarının akut tıkanması veya kan akımının yavaĢlaması sonucunda o damar tarafından
beslenen beyin bölgesinde ortaya çıkan fokal serebral iskemi hücre ölümü ile sonuçlanan bir dizi olayı
baĢlatır. Beyin damarlarının tıkanması sonucu ortaya çıkan patolojik süreci anlayabilmek için beyin
metabolizması ve dolaĢımı ile ilgili fizyolojik mekanizmaları bilmek gerekir.
Beyin, metabolik ihtiyacı yüksek bir organdır. Ġnsan beyni metabolik ihtiyacını karĢılayacak olan enerjiyi diğer
organlardan farklı olarak sadece glikozdan elde eder. Glikoz kullanımı 100 gram beyin için dakikada 4.5 ile 7
miligram arasında değiĢir. Beynin günlük glikoz gereksinimi 125 gramdır. Glikoz beyinde glikolitik (anaerob)
ve trikarboksilik siklüs (aerobik) yolu ile metabolize olur. Aerobik metabolizma sırasında her bir glikoz
molekülü 36 adet ATP ortaya çıkarırken anaerobik metabolizma sırasında laktik asitle birlikte 2 adet ATP
molekülü oluĢur. Nöronal bütünlüğün korunması, kalsiyum ile sodyumun hücre dıĢında potasyumun ise
hücre içinde tutulması için sürekli bir ATP yapımına ihtiyaç vardır. Anaerob glikoliz ile ortaya çıkan enerji
daha küçüktür. Bu nedenle laktik asit hücre içi ve dıĢında birikir, mitokondri kalsiyumu parçalama özelliğini
kaybeder ve hücre içi kalsiyum miktarı artar. Sonuç olarak kendi oksijen ve glikoz rezervi düĢük olan beyin
dokusu, iĢlevsel ve yapısal bütünlüğünü sürdürebilmek için yeterli oksijen ve glikoz içeren sürekli (kesintisiz)
kan akımına muhtaçtır.
39
Beyin için gerekli sabit oksijen ve glikoz, kardiyak debinin %15‟ini oluĢturan ve dakikada 800 ml olan kan
akımından karĢılanır. Bu değerlere karĢılık gelen beyin kan akımı (CBF-cerebral blood flow) ihtiyacı 100
gram beyin için dakikada 40-60 mililitredir. Ġstirahat halinde beyin kan akımı, dokunun metabolik ihtiyacını
karĢılayacak düzeydedir. Metabolik ihtiyacı fazla olan gri maddede bölgesel kan akımı (regional cerebral
blood flow-rCBF) metabolik ihtiyacı daha az olan ak maddeden fazladır. Serebral korteksin oksijen kullanımı
6ml/100g/dak. olmasına karĢılık ak maddenin bir dakikadaki oksijen kullanımı 100 gram beyin için iki
mililitredir. Normal Ģartlarda beyindeki kan akımını kafa tabanındaki serebral perfüzyon basıncı (CPPcerebral perfusion pressure) ile serebrovasküler direnç (CVR – cerebrovascular resistance) belirler.
Serebrovasküler direnç kan viskozitesi ve damar çapından etkilenir.
CBF = CPP/CVR
Ortalama serebral perfüzyon basıncı (mean CPP), serebral dolaĢımdaki ortalama arteryel kan basıncı (MAPmean arterial pressure ) ile venöz basınç (ICP-intracranial pressure) arasındaki farka eĢittir. Bu değer
normalde 90 mmHg düzeyindedir.
CPP = MAP-ICP
Ortalama arter basıncı, diyastolik kan basıncına nabız basıncının (sistolik basınç-diyastolik basınç) üçte biri
eklenerek hesaplanır.
MAP = diyastolik KB + nabız basıncı/3
Serebral perfüzyon basıncı normal olan istirahat durumundaki beyinde, beyin kan akımı, dokunun metabolik
ihtiyacını karĢılayacak düzeydedir. Bu durumda, farklı beyin bölgelerinde, kandan elde edilen oksijen ve
glikoz değerleri genellikle eĢittir. Ġstemli hareket ile motor korteks uyarıldığında bu bölgenin metabolik ihtiyacı
artar. Beyin kan akımı bölgesel olarak artarak ihtiyacı karĢılar. Bu durumda dokunun kandan çektiği oksjen
ve glikoz miktarında bir değiĢiklik olmaz. Beyin kan akımı çeĢitli nöronal ve kimyasal olaylardan etkilenir.
Örneğin kandaki oksijen basıncı, karbondiyoksit basıncı beyin kan akımını etkilediği gibi, kan akımı kafa içi
basınç değiĢikliklerinden de etkilenir. Fizyolojik Ģartlarda, yukarıdaki denklemlerde görüldüğü gibi beyin kan
akımını sabit tutan mekanizmalar vardır. Ortalama arteryel basınç azaldığında veya kafa içi basıncı arttığında
serebral perfüzyon basıncı azalır. Bununla birlikte prekapiler damarların çapındaki geniĢleme ile
serebrovasküler direnç düĢer ve beyin kan akımı sabit kalır. Serebral perfüzyon basıncı arttığında damar
çapında daralma gerçekleĢir, direnç artar ve beyin kan akımı sabit kalır. Sistemik ortalama arter basıncı 60
ile 160 mmHg değerleri arasında kaldığı sürece beyin kan akımının sabit kalmasını sağlayan bu mekanizma
otoregülasyon olarak adlandırılır (ġekil 5a). Ortalama arteryel kan basıncı 60 mmHg‟nın altına düĢtüğünde
prekapiler damarların geniĢleme kapasitesi aĢılır. Damarlar daha fazla geniĢleyemez ve sonunda CPP ve
buna bağlı CBF da azalır. Ortalama arteryel kan basıncı 160 mmHg üzerine çıktığında ise damarlardaki
daralma en üst düzeyine ulaĢır. Damar çapı daha fazla daralamaz ve hiperemi , vazojenik ödem geliĢir.
Ġntrakranyal basınç artar ve hipertansif ensefalopati bulguları ortaya çıkar. Her iki durumda da artık
otoregulasyon bozulmuĢ ve CBF kan basıncına bağımlı hale gelmiĢtir. Uzun süredir hipertansiyonu olan
insanlarda otoregulasyon değerlerinin alt ve üst sınırları da yükselir. Yani otoregulasyon eğrisi yukarıya
kayar. Hipertansiyonu olan kiĢilerde yüksek kan basıncı değerlerine tolerans artarken hipotansiyona da
duyarlılık artar. Ġskemik inme, subaraknoid kanama, kafa travması, kanda parsiyel karbondiyoksit basıncının
artması gibi serebral otoregulasyonun bozulduğu durumlarda da beyin kan akımı, perfüzyon basıncındaki
değiĢikliklere bağımlı duruma gelir.
Serebral infarkt gibi, dokunun iĢlevini yerine getiremediği ve metabolik ihtiyacının azaldığı durumda bölgedeki
kan akımı azalır. Beyin kan akımı azaldığında dokunun kandan aldığı O2 (OEF-oxygen extraction fraction) ve
glukoz (GluEF- glucose extraction fraction ) miktarı artarak normal metabolizmayı ve beyin fonksiyonlarını
korur. Bu dönemde klinik semptom görülmez. Gerektiğinde OEF artıĢı normalin 3, GluEF artıĢı ise normalin
10 katına kadar çıkabilir (ġekil 5b). Beyin kan akımı 100 gram beyin için dakikada 20 mililitrenin altına
düĢerse elektrofizyolojik sessizlik hali ortaya çıkar. Bu durumda iskemik dokunun enerji ihtiyacı alt
düzeydedir. Böylelikle bir süre için de olsa hücre bütünlüğünü korur. Ġskemi süresi uzarsa hücre ölümü
baĢlar. Bu sırada dokunun kandan aldığı oksijen miktarı (OEF) daha fazla artamaz ve dokunun oksijen
kullanma kapasitesi (CMRO2- cerebral metabolic ratio for oxygen) düĢmeye baĢlar. Beyin kan akımı 100
gram beyin için 15ml/dak. olduğunda elektroensefalografide aktivite kaydedilmez ve uyarılmıĢ potansiyeller
kaybolur. Beyin kan akımı 10ml/dak/100gr olduğunda hücre harabiyeti baĢlar. Normal Ģartlarda hücre içinde
40
bulunan potasyum iyonu ile ekstrasellüler bölgede yer alan sodyum ve kalsiyum iyonları arasındaki dengeyi
sağlayan iyon pompasının ihtiyacı olan enerji sağlanamadığından potasyum hücre dıĢına çıkar. Bu sırada
kalsiyum ve sodyum iyonu, su ile birlikte hücre içerisine girerek sitotoksik ödem ve giderek geriye
dönüĢümsüz hücre ölümü süreci baĢlamıĢ olur. Elektriksel sessizlik ile hücre zarının iyon dengesini
koruyamayacak duruma gelmesi için gereken zamanı iskeminin Ģiddeti ve süresi belirler. Akut iskemik
olaylarda, merkezde iskemiden en çok zarar gören bir alan ile çevresinde enerji metabolizması bozulan ve bu
nedenle elektriksel aktivitesini sürdüremeyen buna karĢılık hücre içi ve dıĢı arasındaki iyon dengesini
koruyabilen irreversibil hücre ölümünün baĢlamadığı bir bölge vardır.ĠĢte elektriksel olarak sessiz, ancak
yaĢamını sürdürmekte olan bu beyin bölgesi iskemik penumbra olarak adlandırılır (ġekil 6). Ġskemik
penumbra bölgesine ait bilgiler hayvan deneyleri ve insanda pozitron emisyon tomografi (PET)
çalıĢmalarından gelmektedir. Akut iskemik inmeli bir hastada iskemik penumbra bölgesinin sınırlarını veya bu
bölgedeki nöronların canlı kalma sürelerini tam olarak belirlemek mümkün değildir. Kurtarılabilir bir doku olan
iskemik penumbra bölgesi, akut iskemik inmede erken tedavi çalıĢmalarının önde gelen ilgi alanıdır.
Günümüzde akut iskemik inmede magnetik rezonans görüntülemede (MRG ) diffüzyon ağırlıklı
yöntem (DWI =diffusion weighted images) ve perfüzyon ağırlıklı yöntem ( PWI =perfusion weighted images )
birlikte kullanıldığında PWI de saptanan perfüzyonun kısıtlı olduğu alan DWI ile saptanan difüzyon defekti
alanından daha geniĢ ise bu iki alan arasında kalan beyin dokusunun bir bakıma iskemik penumbra bölgesini
yansıttığı kabul edilmektedir. Magnetik rezonans yöntemi iskeminin geliĢtiği erken döneme ait yeni ve yararlı
bilgiler vermekle birlikte, uygulanan tekniğin hangi özelliğinin gerçekte fizyolojik süreci daha iyi yansıttığı
henüz
açıklığa
kavuĢmuĢ
değildir.
ġekil 5 a ve b. Serebral Otoregülasyon.
ġekil 5a. Serebral perfüzyon basıncı ( CPP- cerebral perfusion pressure ) düĢtükçe otoregulasyon
kapasitesi aĢılana kadar vazodilatasyon beyin kan akımı ( CBF- cerebral blood flow) nı korur
(Continuum 2005 ; 11 (1) : 91-113, değiĢtirilerek).
ġekil 5b. Bu kapasite aĢıldıktan sonraki CPP düĢmeleri artık CBF‟da azalma ile sonuçlanır. Bu
durumda OEF (oxygen extraction fraction ) ve GluEF ( glucose extraction fraction ) artarak normal
metabolizmayı ve beyin fonksiyonlarını korur. OEF artıĢının beynin metabolik gereksinimlerini artık
karĢılayamaz hale geldiği noktaya kadar klinik semptom görülmez. CBF düĢüĢü ve OEF artıĢı bir
41
noktadan sonra ( CBF < 20ml/100gr/dak) beynin metabolik gereksinimlerine yanıt veremez ve bu
durumda artık CMRO2 (cerebral metabolic ratio for oxygen ) de azalır ve klinik semptom ortaya çıkar.
MAP (mean arterial pressure-ortalama arter basıncı )
CVR (cerebrovascular resistance- serebrovasküler direnç )
CVP (central venous pressure- santal venöz basınç )
ġekil 6. Ġskemik Penumbra.
Grafik (solda): Elektriksel yetmezlik için beyin kan akımın (CBF- cerebral blood flow) eĢik değeri <
20ml/100 gr/dak.dır. OEF ((oxygen extraction fraction ) maksimum düzeydedir ve CMRO2 (cerebral
metabolic ratio for oxygen) düĢmeye baĢlar. Bu dönem revesibldir. CBF< 10ml/100gr/dak‟a düĢerse
membran yetmezliği geliĢir. Semptomlar artık irreversibldir.
ġekil (sağda): Ġnfarkt dokusunun çevresinde, hücrelerin elektriksel aktivitesinin durup membran
potansiyelinin korunduğu, yani fonksiyonel olarak bozulmuĢ ancak kısa sürede reperfüzyon
gerçekleĢirse irreversibl hasar oluĢmadan kurtarılabilir beyin dokusu vardır. Bu doku iskemik
penumbra olarak adlandırılır (J Neurosurg. 1981; 54:773-782, değiĢtirilerek).
NÖROVASKÜLER SENDROMLAR
Rezzan TUNCAY
KAROTĠS SĠSTEMĠ
Ġskemik inmelerin epidemiyolojik, etyolojik, patolojik özellikleri ve tedavi prensipleri bu kitabın diğer
bölümlerinde anlatılmıĢtır. Bu bölümde karotis sistemine ait iskemik inmelerin klinik özellikleri gözden
geçirilecektir.
A. CAROTIS INTERNA (ICA)
Ekstrakranyal ICA‟yı etkileyen en sık neden aterosklerozdur. Ateroskleroz beyaz ırkta ICA‟nın en sık ilk 2
cm‟lik bölümünde görülür. Daha seyrek olarak da ICA‟nın sifon parçası ile ACA ve MCA bifurkasyonunu
tutabilir. Sarı ırkta ve siyahlarda ise, ateroskleroz ICA‟nın ekstrakranyal kısmından çok intrakranyal kısmını
tutar.
ICA orijinindeki stenoz veya oklüzyon retinal ve serebral iskemiye neden olur. Ġskemik olaylar iki mekanizma
sonucu ortaya çıkar (ġekil 1, 2).
1. Ġntrakranyal embolizm (arterden- artere emboli)
2. DüĢük perfüzyon (hemodinamik veya distal yetersizlik)
42
ġekil 1. Sağ karotis komunis anjiyografisi (lateral görünüm). Karotis bifurkasyonunun hemen üzerinde
ICA‟da ileri darlık (beyaz ok).
ġekil 2. Karotis komunis anjiyografisi (lateral görünüm). Karotis bifurkasyonunun yaklaĢık 1 cm
üzerinde ICA‟da oklüzyon (beyaz ok).
İntrakranyal embolizm: Aterosklerotik ICA hastalığında arter progresif bir Ģekilde daralır. Aterom plağı
üzerinde teĢekkül eden trombosit-fibrin trombüsleri koparak distal intrakranyal damarların tıkanmasına
neden olabilir.
Düşük- perfüzyon: ICA stenozu veya oklüzyonu sırasında oluĢan düĢük perfüzyon akımı retina veya serebral
hemisferde iskemiye yol açar. Kollateral dolaĢımın yetersiz olduğu bölgelerde “distal yetersizlik” ortaya çıkar.
Distal yetersizliğe bağlı infarktlar, superior frontal, parieto-oksipital ve lateral oksipital bölgelerde oluĢur. Bu
bölgeler ACA-MCA, MCA-PCA ve ACA-PCA arter sulama alanları arasındaki “border zone” (“watershed”)
sınır bölgeleridir.
Klinik Belirtiler
Ekstrakranyal ICA‟nın stenoz veya oklüzyonunda ortaya çıkan klinik belirtiler çok farklı olabilir.
Hastaların bir bölümünde ICA belirti vermeden tıkanabilir. Willis poligonu iyi çalıĢıyorsa, ECA-ICA arasındaki
kollateraller iyi geliĢmiĢ ise hastada klinik bulgu ortaya çıkmaz. Hastaların bir bölümünde ise geçici iskemik
ataklar (GIA) veya değiĢik ağırlıkta inmeler görülür.
I. Geçici Ġskemik Ataklar (GIA)
Geçici iskemik ataklar ICA hastalığının haberci belirtileridir. DeğiĢik serilerde farklı oranlarda bildirilmiĢtir. ICA
hastalığına bağlı inme geçiren hastaların yaklaĢık %10‟unda GIA görülür.
a. Geçici Monooküler Körlük ( Amaurosis Fugax)
Amorozis fugaks ekstrakranyal ICA hastalığı ile ortaya çıkan, ipsilateral gözde geçici monooküler körlüktür.
Tek gözde yukarıdan aĢağı gölge veya perde inmesi Ģeklinde tanımlanır. Tüm alanı etkileyebileceği gibi,
sadece üst veya alt yarıyı etkileyebilir. Saniyeler veya birkaç dakika sürebilir. Kalıcı belirti olmaksızın aynı
Ģekilde düzelir. Bu ataklar oftalmik arterde kan akımının azalmasına bağlıdır. Hastaların bir bölümü birkaç
43
atak geçirirken, bir bölümü de çok sık ataklar geçirebilir. Bazı hastalarda parlak ıĢığa maruz kalma sonucu
geçici monoküler körlük ortaya çıkabilir. Buna retinal kladikasyo adı verilir. Bu ataklar amorozis fugaks‟dan
biraz farklıdır. Genellikle tam görme kaybı olmaz. Görme bulanıklığı Ģeklindedir. Tedrici Ģekilde ortaya çıkıp,
tedrici Ģekilde düzelir. Hemodinamik mekanizma ile oluĢur. ICA stenoz veya oklüzyonu sonucu ipsilateral
gözde retinal arter basıncı azalmıĢtır ve retinal arter dolaĢımı da sınırdadır. Parlak ıĢığa maruz kalındığında,
artan retinal metabolik aktivite karĢılanamadığı için retinal kladikasyo görülür.
b. Hemisferik Geçici Ġskemik Ataklar
Hemisferin disfonksiyonu sonucu ortaya çıkar. Motor, duyusal belirtiler, afazi, görme alanı defektleri olabilir.
Bazen sadece kontralateral kolun distalinde güçsüzlük Ģeklinde görülebilir. Sıklıkla 15 dakika kadar sürer.
Vakaların büyük bölümünde ataklar stereotipiktir. Ġleri stenozlu hastalarda ataklar çok sık tekrarlayabilir. Kan
basıncının düĢmesi veya ani ayağa kalkma gibi hemodinamik değiĢiklikler nedeniyle de ataklar ortaya
çıkabilir. Bazı hastalarda hem amorozis fugaks hem de hemisferik GIA‟lar birlikte görülebilir. Çok nadiren her
ikisi aynı anda ortaya çıkar.
II. Ġnme
Ekstrakranyal ICA stenozu veya oklüzyonu sonucu ortaya çıkan inmenin ağırlığı, infarktın yerine,
büyüklüğüne, kollateral dolaĢıma ve infarkta neden olan mekanizmalara göre değiĢiklik gösterir.
ICA hastalığında hemisferik infarktların büyük bölümü MCA veya dallarının sulama alanındadır. Hasta klinik
olarak MCA sulama alanı infarktı bulguları ile karĢımıza çıkar. Lezyon tarafına konjuge bakıĢ deviyasyonu,
kontralateral motor ve duyusal defisit, hemianopsi ve yüksek kortikal fonksiyon bozukluğu (dominant
hemisferde afazi, nondominant hemisferde anozognozi ve ihmal) görülebilir.
DüĢük perfüzyon akımına bağlı olarak ortaya çıkan nörolojik bulgular daha hafif olabilir. Klinik bulgular kan
basıncındaki değiĢikliklere duyarlıdır. Genellikle MCA-ACA sulama alanları arasındaki sınır bölgeler etkilenir.
Superior frontal bölgedeki suprasilviyen infarktlar anterior sınır bölge (border zone) infarktı, parieto-oksipital
bölgedeki infarktlar posterior sınır bölge infarktı olarak isimlendirilir. DüĢük perfüzyon akımı sonucu oluĢan
infarktlarda sıklıkla kol tutulur, göreceli olarak yüz ve bacak kurtulur. Sınır bölge infarktı üst konveksitede ise
bacak daha çok etkilenir. Parieto oksipital bölgedeki infarktlarda ise vizyo-spasyal bozukluklar, kontrüksiyonel
apraksi ve hemianopsiler görülebilir.
ICA oklüzyonlarında eğer AcoA hipoplazik ise, ipsilateral ACA alanı etkilenebilir. Her iki ACA hasta taraftan
besleniyorsa, infarkt her iki ACA alanını tutabilir. Eğer PCA baziler arter yerine hasta ICA‟dan kan alıyorsa
infarkt PCA alanını da içine alabilir.
ICA stenozu olan hastalarda boyunda karotis nabzı zayıf palpe edilir. Dinlemekle üfürüm duyulabilir. Eğer
üfürüm ipsilateral göz küresi üzerinde duyuluyorsa ICA orijinlidir. Kan akımı çok azalmıĢ ise üfürüm
duyulmayabilir. Damar tam tıkalı ise karotis nabzı palpe edilemez.
A. COROIDEA ANTERIOR (AchA)
AchA, globus pallidus, uncus, kapsüla interna arka bacağının alt bölümü, anterior hipokampus, mezensefalon
rostral bölümü ile serebral pedünkülün kanlanmasını sağlar. Ayrıca optik traktusu izleyerek korpus
genikulatum laterale ve radyasyo optici arka bölümünü besler.
AchA infarktının en tipik bulguları kontralateral hemipleji, duyu kusuru ve hemianopsidir
(ġekil 3
). Hemiparezi kortikobulber ve kortikospinal yolların kapsula interna arka bacağı veya serebral pedünkülde
tutulmasına bağlıdır. Hemiparezi saf motor hemiparezi Ģeklinde de ortaya çıkabilir. Duyu kusuru izole veya
inkomplet olabilir. Sıklıkla motor belirtilerle birliktedir. Genellikle duyusal modalitelerin tümü tutulur. Ancak
proprioseptif duyu kurtulabilir. Ataksi duyusal semptomlarla birlikte ortaya çıkabilir. Hipestetik ataksik
hemiparezi, seyrek olarak da ataksik hemiparezi Ģeklinde klinik tablolar görülebilir. Homonim hemianopsi,
superior kuadranopsi Ģeklinde görme alanı defektleri vardır. Maküler görme kurtulabilir. Homonim hemianopsi
optik traktusun veya kapsüla internanın retrolentiküler bölümünde genikülokalkarin traktusun tutulumu
sonucudur.
Sağ AchA infarktlarında vizüel ihmal, anozognozi, konstrüksiyonel apraksi, görsel bellek kusuru görülebilir.
Sol AchA infarktlarında ise tutuk konuĢma, semantik parafaziler, perseverasyonlar ve verbal bellek kusurları
44
ortaya çıkabilir.Yüksek kortikal bulgular talamus, temporal lob veya temporal lob istmusundaki beyaz
maddenin lezyonuna bağlıdır.
ġekil 3. MR incelemesinde sol kapsüla interna arka bacağı, retrokapsüler bölge, posterolateral
talamus , medial globus pallidus ve serebral pedünkülü tutan infarkt.
A. CEREBRI ANTERIOR (ACA)
ACA‟nın A1 segmenti ve a. comminicans anterior‟den (AcoA) ayrılan perforan dallar globus pallidus, nukleus
kaudatus ve putamenin ön alt bölümlerini, anterior hipotalamus ve kapsüla interna‟nın ön bacağı ile
paraolfaktor bölge ve anterior komisürün medial bölümünü sular. Perikallozal arterin dalları parietal lobun iç
yüzü ile prekuneus bölgesini besler. Kallosomarginal arterin dalları ise frontal lobun iç yüzü ile parasantral
lobül ve singulat girusun bir bölümünü sular.
ACA'nın intrensek hastalığı nadirdir. ACA infarktlarının bir bölümü ICA'nın oklüzyonu sonucudur. Bir kısmı da
AcoA anevrizmasının kanaması sonucu oluĢan vazospazma bağlıdır.
ACA infarktlarında değiĢik belirtiler ortaya çıkar (ġekil 4). Bu belirtilerin özellikleri aĢağıdaki gibi özetlenebilir.
45
ġekil 4. BT incelemesi. Sol frontal parasagital hipodens lezyon. Sol a. cerebri anterior infarktı.
1. Motor ve Duyusal Belirtiler
ACA alanındaki infarktların en önemli belirtisi motor güç kaybıdır. Güç kaybı en fazla ayakta ve uyluğun
proksimalindedir.Etkilenen tarafta omuzda zaaf görülür.Eğer ACA'nın derin dalları kurtulmuĢ ise, yüz ve elde
zaaf görülmez. Bazı olgularda ise sadece krural monoparezi vardır. ACA infarktlarında alt ekstremitede
kortikal duyu kusuru görülebilir. Sıklıkla hafiftir.
2. Akinetik Mutizm (abulia), Amnezi ve Diğer Psikomotor Belirtiler
Akinetik mutizm n. caudatus veya anterior singulat girusun iki yanlı lezyonlarında görülür. Ġstemli hareket,
konuĢma ve emosyonel ifadeler tamamen ortadan kalkmıĢtır. Hastanın gözleri açıktır ve uyanık
görünümdedir.
Abulia ise aynı bölgenin unilateral lezyonlarında görülür. Spontan aktivite ve konuĢma azalmıĢtır. Uyaranlara
ve sorulara verilen cevap süresi uzamıĢtır. Bir iĢi sürdürme yeteneği azalmıĢtır. Mezyal frontal lob
lezyonlarında emosyonal labilite, öfori, hiperaktivite, anksiyete, ajitasyon görülebilir.
ACA infarktlarında anterograd amnezi görülebilir. Anterograd amnezi AcoA‟nın perforan dallarının beslediği
orta hat ve paramedyan bazal ön beyin lezyonu sonucudur.
Unilateral veya bilateral ACA infarktlarında yakalama refleksi ortaya çıkabilir.
3. KonuĢma Bozuklukları
Hastalığın baĢlangıcında suskunluk en sık belirtidir. Sıklıkla hızla düzelir. Sol ACA infarktlarında suplemanter
motor alanın tutulumuna bağlı olarak transkortikal motor afazi görülebilir. Spontan konuĢma azalmıĢtır.
Anlama ve artikülasyon normaldir. Tekrarlama korunmuĢtur.
4. Kallozal Disfonksiyon Belirtileri
Sağ elini kullanan, sol ACA infarktı olan hastalarda sol elde ideomotor apraksi, agrafi ve taktil anomi
görülebilir.
5. Sfinkter Kusuru
Unilateral veya bilateral ACA infarktlarında sfinkter kusuru görülebilir. Sfinkter kusuru inkontinans Ģeklindedir.
46
A. CEREBRI MEDIA (MCA)
MCA'nın kortikal dalları frontal lobun lateral ve inferior bölümünü, parietal lobun duyusal korteksini, angüler
ve supramarjinal girus ile temporal lobun superior bölümünü ve insülayı sular. Derin dalları ise, putamen,
nukleus kaudatusun baĢı ve gövdesi, globus pallidusun dıĢ kısmı, kapsüla c.interna arka bacağı ve korona
radiatayı besler.
Ġskemik inme olguları arasında en sık MCA infarktları görülür. Ġlk iskemik inme geçiren olguların 2/3'inde
infarkt MCA alanındadır. Bu alandaki infarktların 1/3'i MCA'nın derin dallarını, yarıdan fazlası da yüzeyel
dallarını tutar. Ġstanbul Tıp Fakültesi Ġnme Veri Bankasında, lakünler çıkarıldığında, iskemik inme geçiren
olguların %62‟sinde MCA alanında infarkt bulunmuĢtur. Bunların %21‟i derin, %40‟ı yüzeyel ve %34‟ü geniĢ
MCA alanını tutmaktadır.
1. MCA Ana Trunkus
Beyaz ırkta oklüzyonun nedeni emboli veya proksimal trombotik tıkanmanın yayılımıdır. Ġntrakranyal
damarlarda in situ ateroma nadirdir. Siyah ırkta ve sarı ırkta ise in situ aterom daha sıktır. MCA ana trunkus
oklüzyonu hemen daima semptomatiktir (ġekil 5). Olguların çoğunda oklüzyon MCA'nın proksimal kısmında
oluĢur. Böylece lentikülostriat arterlerin (LSA) de tutulması ile yüzeyel ve derin dallarının iskemisi birlikte
görülür. Klinik olarak, lezyon tarafına konjuge bakıĢ deviasyonu, motor ve duyusal defisit, hemianopsi,
yüksek kortikal fonksiyon bozukluğu ortaya çıkar (dominant hemisferde global afazi, nondominant hemisferde
anozognozi ve ihmal). Beyin ödeminden dolayı uyanıklık kusuru görülebilir.
ġekil 5. BT incelemesi. Sol fronto-temporo-parietal bölgede hipodens lezyon. Orta çizgi yapılarında
sağa itilme ve sol yan ventrikülde basılma. Sol a. cerebri media alanında geniĢ infarkt.
2. MCA superior divizyon
MCA'nın superior divizyonu frontal lob ile superior parietal lobları besler (ġekil 6). Alt ekstremitenin nispeten
az etkilendiği, yüzde ve kolda baskın kontralateral hemiparezi ve duyu kusuru görülür. Gözlerin etkilenen
hemisfer tarafına deviyasyonu veya o hemisfere bakma eğilimi vardır. Lezyon dominant hemisferde ise Broca
afazisi görülür. KonuĢma tutuktur. Kelime çıkıĢı azalmıĢtır. Göreceli olarak anlama korunmuĢtur. Tekrarlama
ve yazılı materyali anlama bozulmuĢtur. Agramatizm vardır. Bukofasyal apraksi ve ipsilateral ekstremitede
ideomotor apraksi görülebilir. Lezyon nondominant hemisferde ise hemispasyal ihmal, anozognozi görülebilir.
Emosyonel prozodi de bozulabilir.
47
ġekil 6. BT incelemesi. Sağ a. cerebri media superior divizyon infarktı.
3. MCA Ġnferior Divizyon
MCA'nın inferior divizyonu temporal lobun lateral yüzünü ve inferior parietal lobu besler. Superior divizyonun
aksine bu hastalarda motor ve duyusal semptomlar ya yoktur ya da çok hafiftir. Kortikal duyu kusuru
(agrafestezi ve astereognozi) görülebilir. Üst kuadranopsi veya homonim hemianopsi Ģeklinde görme alanı
defektleri vardır. Dominant hemisfer lezyonlarında Wernicke tipi afazi görülür. KonuĢma akıcıdır. Parafaziler
ve neolojizmler vardır. Anlama ve tekrarlama bozulmuĢtur. Non-dominant hemisferde ise kontralateral
duyusal hakimiyetli ihmal, anozognozi, konstrüksiyonel apraksi ortaya çıkar. ġekil çizme ve kopyalama
bozulmuĢtur. Emosyonel prozodiyi anlama güçlüğü olabilir. Vakaların %50'sinde ajitasyonla seyreden
konfüzyonel bir tablo görülebilir.
4. MCA perforan dalları (Striatokapsüler infarkt
MCA'nın Mı parçasından çıkan lateral lentikülostriat arterler (LSA) (sıklıkla 6-12 adet) perforan damarlardır.
Globus pallidus, putamen , nukleus kaudatus baĢı, kapsüla interna ön bacağını beslerler. MCA ana
trunkusunda trombüs oluĢtuğunda LSA'nın tüm dalları tutulur. Üçgen veya virgül Ģeklinde infarkt ortaya çıkar.
Bu infarktlara striatokapsüler infarkt adı verilir (ġekil 7). Ġnfarkt çapı sıklıkla 1,5 cm'den büyüktür. Çapları 27cm arasında değiĢir. Striatokapsüler infarkt tüm inme ve GĠA'ların %1'inde görülür. Sıklıkla kontralateral
hemiparezi vardır. Üst ve alt ekstremite eĢit olarak etkilenmiĢtir. Yüzde 70'inde afazi, ihmal ve anozognozi
gibi kortikal bulgular görülür. Klinik tablo saf motor hemiparezi gibi laküner sendromla da kendini gösterebilir.
Vakaların 1/3'inde kardiyak emboli kaynağı, 1/3'inde ise ICA'da stenoz veya oklüzyon saptanmıĢtır.
ġekil 7. BT incelemesi. Sol n. caudatus baĢı, capsula interna ön bacağı ve putamende hipodens
lezyon. Sol yan ventrikül frontal boynuzunda silinme. Striato-kapsüler infarkt.
48
VERTEBROBAZĠLER SĠSTEM
Karotis ve vertebrobaziler sisteme ait inmelerin natürleri benzer olmakla birlikte her iki sisteme ait iskemik
inmelerin semptom ve klinik bulguları birbirinden oldukça farklıdır. Vertebrobaziler sistemi düĢündüren birçok
klinik bulgu vardır. Bu bölümde vertebrobaziler sisteme ait iskemik inmelerin klinik özellikleri gözden
geçirilecektir.
A. SUBKLAVIA / PROKSĠMAL VERTEBRAL ARTER
Vertebral arter (VA) proksimal subklavyadan çıkar. Proksimal subklavyanın ciddi darlığı veya oklüzyonu,
ipsilateral vertebral arter ve ipsilateral üst ekstremite arterlerinde basıncın düĢmesine neden olur.
Kontralateral vertebral arter ve baziler arterden kan retrograd olarak tıkalı vertebral arteri besler. Buna “
subklavya çalma sendromu” denir (ġekil 8). Doppler USG ile oldukça sık saptanmasına karĢın, çok seyrek
olarak nörolojik belirti verir. Genellikle iyi seyirlidir ve hastaların büyük bölümünde kola ve arka sisteme ait
semptom yoktur. Eğer semptomlar ortaya çıkarsa en sık belirtiler ipsilateral kol ve el ile ilgilidir. Kolun
kullanımı ile kolda soğukluk, kuvvetsizlik ve ağrı olur. Ġpsilateral kolda nabız amplitüdü düĢüktür, kan basıncı
azalmıĢtır. “ Dizziness” sık belirtilerden biridir. Seyrek olarak diplopi, bulanık görme, osilopsi görülebilir.
Supraklaviküler fossada üfürüm duyulabilir. Proksimal subklavya darlığının en sık nedeni aterosklerozdur.
Doppler USG vertebral arterdeki retrograd akımı göstermek açısından önemlidir. Konvansiyonel anjiografide,
darlık tarafındaki VA dolmazken, geç arteryel filmler çekilirse, vertebral arterin retrograd olarak dolduğu
görülebilir. VA‟nın orijinindeki ateroskleroz sıktır. “Dizziness”, ataksi, diplopi, bulanık görme gibi geçici iskemik
ataklar görülebilir. Ancak beyin sapı veya serebellumda infarkt geliĢmesi nadirdir.
ġekil 8. Subklavya çalma sendromunun Ģematik görünümü. Sol subklavya baĢlangıcında ileri darlık.
Sol vertebral arter retrograd olarak doluyor.
DĠSTAL EKSTRAKRANYAL VE ĠNTRAKRANYAL VERTEBRAL ARTER
VA‟nın transvers foramenler içindeki kısmının aterosklerozu nadirdir. Bu bölgede VA‟nın travma sonucu
etkilenmesi söz konusu olabilir.
Ġntrakranyal vertebral arter (V4) ateroskleroz, diseksiyon, travma, fibromüsküler displazi sonucu etkilenebilir.
Oklüzyon asemptomatik olabilir. Lateral bulber veya inferior serebellar infarkta (PICA), medyal bulber veya
hemimedüller infarkta yol açabilir. Trombüsün baziler arter içine ilerlemesi sıklıkla bilateral pons iskemisine
yol açar. Ayrıca distal emboliler mezensefalon, talamus, superior serebellar arter (SCA) ve posterior serebral
arter ( PCA) alanlarında infarkta neden olabilir.
A. CEREBELLARIS POSTERĠOR INFERIOR (PICA)
PICA intrakranyal vertebral arterden çıkar. Serebellumun alt bölümünü sular. Bulbusun lateral bölümü PICA
veya vertebral arterin V4 segmentinden çıkan perforan dallarla beslenir. PICA veya vertebral arterin V4
parçasının oklüzyonunda lateral bulber infarkt (Wallenberg sendromu) görülür (ġekil 9 , 10 ). Wallenberg
sendromu bulbusun lateral bölümünde ve inferior oliva arkasında yerleĢen bir infarkta bağlı olarak ortaya
çıkan, oldukça tipik belirtileri olan ve sık görülen bir klinik tablodur. Vakaların yaklaĢık %40‟ı akut olarak
baĢlar. Ancak yarıdan fazlasında ise klinik tablo düzgün progresif veya basamaklar halinde 24-48 saatten
daha uzun bir sürede yerleĢir. Vestibüler nukleusların ve bağlantılarının iskemisine bağlı olarak Ģiddetli
vertigo, bulantı, kusma ile baĢlar. Aynı nedenlerle ataksi ve nistagmus görülür.Vertigodan yakınan hastaların
hemen hepsinde nistagmus vardır. Nistagmus hem horizontal hem de rotatuvar karakterde olabilir. Aynı
tarafta ortaya çıkan Horner sendromu (ptoz, miyozis, anhidroz) desendan sempatik liflerin tutulumuna
bağlıdır. Miyozis ve ptoz sık olmakla birlikte anhidroz nadirdir. Ayrıca beĢinci sinirin inen nukleus ve
49
traktusunun lezyonuna bağlı olarak ipsilateral yüzde, lateral spinotalamik traktus lezyonu sonucu da
kontralateral kol, gövde ve bacakta ağrı ve ısı duyusunda azalma ortaya çıkar.Yutma güçlüğü, çatallanmıĢ
ses, dizartri, aynı tarafta farenks ve vokal kord parezisi ise nukleus ambigius lezyonu sonucudur. Ġnferior
serebellar pedünkül lezyonuna bağlı olarak ipsilateral serebellar bulgular ortaya çıkar. Seyrek olarak kalp hızı
ve kan basıncı değiĢiklikleri gibi, otonomik fonksiyon bozuklukları ile otomatik solunum yetersizliği görülebilir.
Otomatik solunum yetersizliği sonucu uyku sırasında uzun süreli apneler, hatta ölüm olabilir (Ondine‟nin
Laneti).
Bu bulguların hepsinin birlikte bulunmadığı parsiyel sendromlar da vardır. Genel olarak iyi seyirli bir
sendromdur. Ancak, birlikte serebellar infarktların bulunması, pıhtının baziler arter içine ilerlemesi, iki yanlı
vertebral arter hastalığı, kardiovasküler ve respiratuvar fonksiyon bozukluklarının ortaya çıkması prognozu
kötüleĢtiren nedenlerdir.
ġekil 9. Bulbusun aksiyal Ģeması ( Bogousslavsky‟den). 1: XII. sinir nukleusu, 2: dorsal vagal
nukleus, 3: medial vestibüler nukleus, 4: soliter nukleus, 5: kuneat nukleus , 6: spinal trigeminal
nukleus, 7: spinal trigeminal traktus, 8: inferior serebellar pedünkül, 9: spinatalamik traktus, 10:
inferior oliva, 11: medial lemnisküs, 12: kortikospinal traktus, ASA: anterior spinal arter, VA: vertebral
arter. A: medial bulber alan, B: lateral bulber alan, C: posterior bulber alan.
ġekil 10 MR incelemesinde sol lateral bulber infarkt.
ġekil 10a. T2 ağırlıklı inceleme aksiyal plan (ok)
50
ġekil 10b. FLAIR sekansında koronal planda inceleme (ok).
ANTERĠOR SPĠNAL ARTER (ASA )
ASA‟nın veya vertebral arterin V4 parçasının oklüzyonu sonucu medial bulber infarkt görülür. Mediyal bulber
infarkt seyrek görülen bir klinik tablodur. Ġpsilateral dil zaafı, derin duyu kusuru, yüzün kurtulduğu
kontralateral hemipareziden oluĢan klasik triadı vardır. Ġpsilateral dil parezisi, hipoglossal nukleus veya sinirin
tutulumuna, kontralateral hemiparezi bulbusta çaprazlaĢan piramidal yolun, derin duyu kusuru ise medyal
lemnisküsün lezyonuna bağlıdır. Bununla birlikte dil ve arka kordonun tutulmadığı saf motor hemiparezi ile
seyreden formları da vardır. Bazen lateral bulber infarkt ile birlikte görülür. Ġki yanlı da olabilir ( ġekil 11). Ġki
yanlı olduğunda hastada kuadriparezi görülür. Bu durumda klinik bulgular ya izole kuadriparezi ya da arka
kordon belirtileri ve dil parezisi ile birliktedir.
ġekil 11. MR incelemesi. Bilateral medial bulber infarkt
BAZĠLER ARTER (BA)
Baziler arter iki vertebral arterin ponto-bulber bileĢkede birleĢmesinden orijin alır ve pons-mezensefalon
bileĢkesinde sonlanır. Baziler arterin perforan dalları baĢlıca bazis pontisi besler. Baziler arter oklüzyonu
ponsun bazisinde iki yanlı iskemiye neden olur. Ġskemi tek veya iki yanlı tegmentumu da etkileyebilir.
Ateroskleroz baziler arterin en sık ilk birkaç cm‟lik bölümünü tutar.
Baziler arter trombozunun prognozu oldukça değiĢiktir. Prognoz oklüzyonun yeri, yayılımı ve kollateral
dolaĢıma bağlıdır. Çok hafif bulgularla seyredebileceği gibi, ciddi nörolojik sekellere yol açabilir veya ölümle
sonuçlanabilir.
Klinik Belirtiler
51
1. Motor Belirtiler
Baziler arter trombozunda en sık tutulan yapı bazis pontiste kortikospinal traktustur. BaĢlangıçta motor güç
kaybı tek taraflı olabilir. Güç kaybı genellikle iki yanlı ve asimetriktir. Ataksi ve koordinasyon bozukluğu ikinci
en sık bulgudur. Koordinasyon bozukluğu alt ekstremitelerde daha belirgindir. Kortikopontoserebellar yolların
tutulmasına bağlıdır. Dizartri, disfaji, disfoni ile dil hareketlerinde güçsüzlük görülebilir. Bu belirtiler kortiko
bulber yolların lezyonu sonucu geliĢen psödobulber belirtilerdir. Pons tegmentumunda kranyal sinir
nukleuslarının veya intraparenkimatöz sinir liflerinin tutulumuna bağlı olarak kranyal sinir belirtileri görülebilir.
Tek taraflı lezyonlarda çapraz sendromlar ortaya çıkabilir. Ġpsilateral fasyal parezi ile kontralateral hemiparezi
çapraz sendrom örneklerinden birisidir. Bu tablo tek taraflı olarak ponsun bazis ve tegmentumunu birlikte
tutan lezyonlarda ortaya çıkar.
Bazen hasta kuadriplejiktir. Ağır psödobulber belirtiler nedeniyle ses çıkaramaz, konuĢamaz ve yutamaz.
Bilinci açık olan hasta sadece göz kırpma ve vertikal göz hareketleri ile çevre ile iliĢki kurabilir. Bu tablo “
Locked-in” içe kilitlenme sendromu olarak isimlendirilir. Ġki yanlı bazis pontis lezyonu sonucu kortikospinal ve
kortikobulber traktusların tutulumuna bağlıdır ( ġekil 12 ).
ġekil 12. Locked – in sendromu ile getirilen hastanın transversal MR kesitlerinde klinik tabloya neden
olan pons lezyonu görülüyor.
2. Okülomotor Belirtiler
a. Konjuge horizontal bakıĢ ve 6. sinir felci, internükleer oftalmopleji
Ponsun paramedyan tegmentumunda paramedyan pontin retiküler formasyon (PPRF), medyal longitudinal
fasikülüs (MLF) ve 6. sinir nukleusu yer alır. PPRF tutulursa ipsilateral konjuge göz hareketleri bozulur.
Abdusens siniri veya nukleusu tutulursa ipsilateral abduksiyon zaafı, MLF lezyonu sonucu da internükleer
oftalmopleji (INO) ortaya çıkar. INO ile birlikte “skew” deviyasyon ve vertikal nistagmus da görülebilir.
b. Birbuçuk sendromu
Unilateral pons tegmentum lezyonunda PPRF ve MLF birlikte tutulabilir. PPRF lezyonundan dolayı gözler
lezyon tarafına horizontal konjuge bakıĢ yapamaz. MLF tutulduğu için lezyon tarafındaki göz içe bakamaz.
Bu durumda horizontal göz hareketlerinden sadece diğer gözdeki abduksiyon hareketi korunmuĢtur. Buna
birbuçuk sendromu denir.
c. Nistagmus
Unilateral pontin tegmentum lezyonlarında lezyon tarafına bakıĢta daha belirgin olan horizontal paretik
nistagmus görülebilir. INO‟lu hastalarda da abduksiyon yapan gözde nistagmus görülebilir. Ayrıca bu
hastalarda vertikal nistagmus da ortaya çıkabilir.
d. Oküler “bobbing”
Göz küreleri hızla birkaç milimetre aĢağı inip, tekrar nötral pozisyonlarına dönerler. “Bobbing” iki yanlı ve
simetrik olabileceği gibi, tek tarafta belirgin veya hafif asimetrik olabilir. Oküler “bobbing”li hastalarda pontin
tegmentum lezyonu veya kompresyonu söz konusudur.
52
e. Pupilla anomalileri
Pons infarktlarında genellikle pupillalar normaldir.Komaya yol açan geniĢ pons lezyonlarında pupillalar çok
küçüktür (pinpoint) ve ıĢık cevabı korunmuĢtur.
3. Uyanıklık kusurları ve koma
Bilinçle ilgili retiküler aktivatör sistem ponsun tegmentumunun paramedyan bölgesiyle mezensefalonda yer
alır. Bilateral medyal pons tegmentum lezyonlarında bilinç değiĢiklikleri ve koma görülebilir.
BAZĠLER TEPE SENDROMU
Rostral baziler arterin oklüzyonu mezensefalon, talamus ve posterior serebral arterin hemisferik dallarının
beslediği mezyal temporal ve oksipital bölgelerde infarkta neden olur. Üst beyin sapı veya hemisferik yapılar
tek tek tutulabileceği gibi, birlikte de tutulabilir. Bu bölümde mezensefalon ve talamik iskemi bulguları gözden
geçirilecek, hemisferik belirtiler ise PCA infarktının tartıĢıldığı bölümde ele alınacaktır.( ġekil 13 )
Klinik Belirtiler
1. Okülomotor belirtiler
a. Vertikal BakıĢ bozuklukları
Rostral beyin sapı lezyonlarında vertikal bakıĢ bozuklukları sık görülür. Yukarı veya aĢağı vertikal bakıĢ
selektif olarak bozulabilir. Sıklıkla her ikisi birden bozulur. Tek baĢına yukarı bakıĢ felci, aĢağı bakıĢ felcinden
daha sıktır.Vertikal planda hem istemli hem de refleks göz hareketleri birlikte bozulabileceği gibi, bazen
refleks göz hareketleri korunabilir. Vertikal bakıĢ felci mezensefalon tegmentumunu tutan lezyonlarda görülür.
b. Konverjans Bozukluğu
Sıklıkla tek veya her iki gözde hiperkonverjans görülür. Tek veya her iki göz içe veya içe aĢağı deviyedir.
Horizontal veya vertikal bakıĢ sırasında hiperkonverjans veya konverjans spazmı görülebilir.
c. Yalancı Altıncı Sinir Bulgusu
Adduktor hareket aktivitesinde ve tonusunda artma sonucu “yalancı altı” fenomeni ortaya çıkar. Bu terim üst
beyin sapı lezyonlarında altıncı sinir disfonksiyonu olmaksızın oküler abdüksiyon yetersizliğine verilen
isimdir. Sıklıkla iki yanlıdır ve hiperkonverjans ile birliktedir.
d. “Skew” deviyasyon
Bir göz küresinin diğerine göre yukarda ve oblik pozisyonda bulunması ve bunun tüm bakıĢ yönlerinde
devam etmesidir.
2. Pupilla değiĢiklikleri
Diensefalik lezyonlarda ıĢık refleksinin aferent yolu kesilebilir. Bilateral sempatik disfonksiyon nedeni ile
pupilla küçüktür, ıĢık refleksi zayıftır veya alınamaz. Eğer 3.sinirin Edinger-Westphal nukleusu tutulursa,
dilate ve fikse pupilla görülür.
3. Uyanıklık kusurları ve davranıĢ değiĢiklikleri
a. Uyanıklık kusurları
Rostral beyin sapında retiküler aktivatör sistemi tutan lezyonlarda komadan çok hipersomnolans ortaya çıkar.
Bilateral rostral mezensefalik periakuaduktal infarktlarda uzun süren hipersomnolans ve okülomotor sinir
felçleri görülür. Ayrıca medyal talamus ve talamusun intralaminar nukleuslarını tutan lezyonlarda da
hipersomnolans ortaya çıkabilir.
53
b. Pedünküler hallusinasyonlar
Üst beyin sapı infarktlarında, görme alanı defekti olmaksızın vizüel halusinasyonlar görülebilir.
Halusinasyonlar sıklıkla çok canlı, çok renkli ve formedir. Bir çok sahneler içerir. Taktil ve iĢitsel de olabilir.
Genellikle güneĢ batımında ortaya çıkar. Hastalar bu halusinasyonların gerçek olmadığının farkındadır.
Fizyopatolojisi çok iyi bilinmemekle birlikte, rostral beyin sapındaki retiküler formasyonun disfonksiyonu ile
ilgili olduğu düĢünülmektedir.
4. Bellek bozuklukları ve abulia
Rostral beyin sapı infarktlarında talamusun etkilenmesi sonucu bellek bozuklukları ortaya çıkabilir. Bellek
bozuklukları anterograd, retrograd, verbal ve nonverbal olabilir. Mamillotalamik traktusun veya talamusun
dorsal medyal nukleusunun tutulmasına bağlıdır. Bellek bozuklukları baĢlıca antero-lateral talamik infarkt
(polar arter) veya postero-medyal talamik infarktlar (talamo perforan arterler) sonucu görülür. Baziler tepe
sendromunda sıklıkla iki yanlı medyal talamus tutulmuĢtur. Amnezi ve abulia unilateral lezyonlarda bilateral
lezyonlara göre daha hafiftir ve daha kısa sürer. Sol talamik infarktlarda verbal bellek, sağ talamik infarktlarda
ise vizüel ve vizüospasyal bellek bozulmuĢtur.
A. CEREBELLARIS ANTERIOR INFERĠOR (AICA)
AICA baziler arterin alt bölümünden orijin alır. Rostral bulbus ve pons tabanı ile rostral serebellar yapıları
besler. Ġzole AICA infarktı nadirdir.Genellikle baziler arter oklüzyonu sonucu görülür. Klinik belirtiler vertigo,
kusma, tinnitus ve dizartridir. Ġpsilateral fasyal parezi, iĢitme kaybı, trigeminal alanda duyu kusuru, Horner
sendromu, ipsilateral serebellar bulgu ve kontralateral ekstremite ve gövdede ağrı, ısı duyusunda azalma
görülür. Seyrek olarak ipsilateral horizontal konjuge bakıĢ kusuru ve ipsilateral hemiparezi de görülebilir.
Parsiyel AICA infarktlarında labirentiti hatırlatan izole vertigo ortaya çıkabilir. Bazı vakalarda da izole
serebellar belirtiler görülebilir .
A. CEREBELLARIS SUPERIOR (SCA)
Baziler arter bifurkasyonundan hemen önce baziler arterden çıkar. Mezensefalonun dorso-lateral yüzünü,
superior serebellar pedünkülü ve serebellar hemisferlerin superior yüzünü besler (ġekil 14).
Klasik sendromunda ipsilateral Horner, ekstremite ataksisi ve tremor, kontralateral spinotalamik duyu kusuru,
üst motor nöron tipi fasyal parezi, seyrek olarak da 4. sinir felci görülür. Saf Ģekli nadirdir. Baziler arterin distal
dallarının infarktı ile birlikte görülür ise prognozu kötüdür. SCA‟nın sadece serebellumu tutan infarktlarında
ise prognoz iyidir. Bu vakalarda baĢ ağrısı, kusma, dizartri, ekstremite ve gövde ataksisi vardır.
ġekil 13. Baziler tepe sendromu olan hastada transversal BT kesitleri. Ġki yanlı talamus, sağda baskın
iki yanlı oksipital lob ve solda belirgin iki yanlı serebellumda (SCA alanı) infarkt alanları görülmektedir.
54
ġekil 14. BT incelemesi. Sol serebellumda hipodens lezyon. Sol a. cerebellaris superior infarktı
(beyaz oklar).
A. CEREBRI POSTERĠOR (PCA)
Her iki PCA baziler arter bifurkasyonundan orijin alır. PCA mezensefalonun etrafından döndükten sonra
kortikal dallara ayrılır. PCA‟lar mezensefalonu, talamusu, oksipital lobu, inferior ve mezyal temporal lobu,
parietal lobun posterior inferior kısmını sular. PCA oklüzyonlarında oklüzyonun yeri ve infarktın yayılımına
göre klinik bulgular değiĢiklik gösterir. Burada PCA‟nın hemisferik dallarının oklüzyonunda sözedilecektir (
ġekil 15 ).
ġekil 15. MR incelemesi: T2 ağırlıklı incelemede sağ oksipital bölgede hiperintens lezyon.
Sağ a. cerebri posterior infarktı.
UNĠLATERAL HEMĠSFERĠK PCA OKLÜZYONU
1. Görme alanı defektleri
55
En sık görülen belirti kontralateral görme alanı defektidir. Görme alanı defektleri striat korteks veya optik
radyasyonun tutulumuna bağlıdır. En sık görülen görme alanı defekti homonim hemianopsidir. Ġnfarkt
oksipital pole ulaĢmıyorsa maküler görme kurtulur. Kuadranopsi Ģeklinde de görme alanı defektleri ortaya
çıkabilir. Striat korteksin alt bölümünü veya temporo-oksipital loblarda, inferior optik radyasyonu tutan
lezyonlarda üst kuadranopsi görülür. Kalkarin korteksin üst bölümünü veya inferior parietal lob ile oksipital
loblarda, superior optik radyasyonu tutan lezyonlarda alt kuadranopsi görülür.
2. Duyu kusurları
Talamusun VPM ve VPL nukleuslarının lezyonlarından dolayı karĢı yüz, beden ve ekstremilerde uyuĢukluk,
karıncalanma, iğnelenme gibi paresteziler görülebilir. Ağrı ve dokunma duyusunda azalma ile derin duyu
kusurları da ortaya çıkabilir. Bazen duyu kusurları çok ağır olabilir. Bu tabloya “saf duyusal inme” adı verilir.
3. Agrafisiz aleksi
KonuĢma, tekrarlama, yazma normal olduğu halde, okumada güçlük vardır. Genellikle renk isimlendirme de
bozulmuĢtur. Sol oksipital lob, korpus kallozum spleniumu ve sol parietal beyaz maddeyi tutan lezyonlarda
görülür. Korpus kallozum veya komĢu beyaz maddenin lezyonu sonucu, sağ oksipital korteks ile sol
hemisferin bağlantısı kesilmiĢtir.
4. Anomik veya transkortikal duyusal afazi
Sol (dominant) PCA infarklarında görülür. Anomik afazide sadece kelime bulma ve adlandırma güçlüğü
vardır. Transkortikal duyusal afazide ise, konuĢma akıcı ve parafaziktir, anlama bozuktur. Tekrarlama
korunmuĢtur.
5.Gerstmann sendromu
Dominant angüler girus lezyonlarında görülür. Agrafi, akalküli, sağ-sol ayrım bozukluğu, parmak agnozisi ile
konstrüksiyonel apraksi baĢlıca bulgulardır.
6. Bellek bozuklukları ve vizüel agnozi
Sol temporal lob lezyonlarında bellek kusurları görülebilir. Daha çok yeni Ģeyleri öğrenmede güçlük
Ģeklindedir. Sol PCA infarktlarında vizüel agnozi de görülebilir. Hasta bir objeyi vizüel olarak tanımadığı
halde, taktil olarak tanıyabilir. Sıklıkla renk isimlendirme de bozulmuĢtur. Renk tanımada da bozulma
görülebilir.
PCA orijininin oklüzyonlarında derin ve yüzeyel dallar birlikte tutulabilir. Görme alanı defektinin yanı sıra
serebral pedünkül lezyonu sonucu hemiparezi /hemipleji görülebilir. Ayrıca talamusun iskemisine bağlı olarak
afazi ve duyu kusurları ortaya çıkabilir. Bu klinik bulgular sıklıkla “ geniĢ MCA “ infarktını düĢündürebilir. Bu
nedenle klinik tablo “ yalancı MCA “ olarak da isimlendirilir.
BĠLATERAL PCA OKLÜZYONU
1. Kortikal körlük
Striat korteksin iki yanlı lezyonlarında kortikal körlük ortaya çıkar. IĢık refleksi korunmuĢtur.Bazı hastalar
körlüğünün farkında değildir veya görmediklerini inkar ederler (Anton sendromu).
2. Amnezi
Bilateral mezyal temporal lobların ve talamusun lezyonu sonucu amnezi görülür. Unilateral lezyonlarda da
görülebilir. Ġnme sırasına ve inmeden önceki döneme ait amnezi vardır. Yeni Ģeylerin öğrenilmesi de
güçleĢmiĢtir. Bilateral mezyal temporal lob lezyonlarında amnezi kalıcı olabilir. Sol temporal ve talamik
lezyonlarda verbal materyali, sağ temporal ve talamik lezyonlarda ise vizüel materyali öğrenme ve
hatırlamada güçlük ortaya çıkar.
56
3. Ajite Deliryum
Temporal lobların lingual ve fuziform giruslarının bilateral (bazen unilateral) lezyonları sonucu hiperaktif bir
durum ortaya çıkabilir. Limbik korteksin infarktları sonucu ajite deliryum görülür. Hasta agresiftir, bağırır,
durmaksızın hareket eder.
Bilateral inferior vizüel iĢleme yolunun tutulumunda, iki yanlı görme alanının üst bölümünün görülmediği “
altitudinal hemianopsi” ile kognitif ve davranıĢ değiĢiklikleri görülür. Aprosopagnozi vardır. Hasta daha
önceden bildiği ve tanıdığı yüzleri tanıyamaz. Renkleri tanıyamaz ve ayrımını yapamaz. Obje agnozisi vardır.
Objelerin Ģeklini, rengini,büyüklüğünü ve yapısını ayırt edemez.
Bilateral superior vizüel iĢleme yolunun lezyonlarında ise Balint sendromu ortaya çıkar. Simultanagnozi, optik
ataksi, okülomotor apraksi baĢlıca belirtilerdir. Simultanagnozi, bir mekanın bir çok alt bölümünü birlikte
değerlendiremeyip, bir alt bölümüne takılı kalmaktır. Hasta bir bütünün parçalarını görür, ancak tümünü
görüp değerlendiremez. Optik ataksi göz ve el arasındaki koordinasyonun bozulmasıdır. Okülomotor apraksi
ise bir objeye veya bir istikamete direkt olarak bakma güçlüğüdür.
TALAMUSUN ARTERLERĠ
Talamus 4 ayrı perforan arter tarafından beslenir (ġekil 16 ). PCA‟nın P2 segmentinden ayrılan
talamogenikulat arterler talamusun lateral bölümünü, PcoA‟dan çıkan polar arter talamusun anterior
bölümünü, PCA‟nın P1 segmentinden çıkan talamoperforan arterler de talamusun medyal bölümünü
sular. PCA‟dan çıkan posterior koroidal arter ise pulvinar, posterior talamus ve genikulat cisimlerin
kanlanmasını sağlar. Bu arterlerin tıkanması sonucu geliĢen talamik infarktlarda lezyon yerine göre farklı
klinik bulgular ortaya çıkar.
ġekil 16. Talamusun kanlanmasının Ģematik görünümü (Bogousslavsky‟den).
1. Talamogenikulat Arter (Lateral talamik infarkt)
Talamogenikülat arterler PCA‟nın P2 segmentinden 6-10 adet olarak çıkarlar. VPL ve VPM nukleuslar dahil
olmak üzere ventrolateral talamus, santromedyan nukleus ve pulvinarın rostro-lateral kısmını beslerler.
Talamogenikülat arterlerin suladığı alanda baĢlıca üç klinik sendrom ortaya çıkar (ġekil 17).
ġekil 17. MR incelemesi. T2 ağırlıklı incelemede sağ lateral talamik infarkt (beyaz ok).
57
a. Saf duyusal inme
Vücudun bir yarısında paresteziler ve uyuĢukla baĢlayabilir. Duyusal defisit karĢı beden yarısında yüz, kol,
bacak ve gövdeyi tutabileceği gibi, parsiyel de olabilir (yüz ve el, sadece yüz veya gövde veya üst ektremite
ve alt ekstremite gibi). Duyunun tüm modaliteleri etkilenebilir. Ağrı ve ısının kurtulduğu disosiye duyu
kusurları görülebilir. Duyu kusurları geçici veya kalıcı olabilir. Ġnmeden haftalar veya aylar sonra etkilenen
bölgede ağrılı sendrom geliĢebilir.
b. Sensori-motor inme
Bu sendrom aynı beden yarısında duyusal kusurların yanı sıra motor zaafın da bulunmasıdır; infarktın VPL‟a
komĢu kapsüla interna arka bacağını etkilemesi sonucu geliĢir.
c. Dejerine-Roussy sendromu
Lateral talamik infarktların daha yaygın Ģeklidir ve ilk olarak 1906‟da Dejerine ve Roussy tarafından „talamik
sendrom‟ adı altında tanımlanmıĢtır. BaĢlangıçta hızla düzelen hafif kontralateral hemiparezi görülebilir.
Kontralateral yüz, kol, bacak, gövde veya bunların birini tek baĢına etkileyen uyuĢukluk ve parestezi Ģeklinde
duyusal belirtiler vardır. Kontralateral hafif yüzeyel duyu kusurları ile ciddi, persistan derin duyu kusurları
görülür. Kontralateral kol ve bacakta distoni, koreoatetoz ve tremora benzeyen istemsiz hareketler ortaya
çıkabilir. Elde distonik postür geliĢebilir. Buna „talamik el’ adı verilir. Ataksi görülebilir. Geç dönemde daha
önce uyuĢukluk ve parestezilerin olduğu tarafta ciddi, persistan, analjeziklere cevap vermeyen ağrılar ortaya
çıkabilir.
2. Polar Arter (Anterior talamik infarkt)
Polar arterler PcoA‟dan çıkar. Retiküler nukleus, mamillotalamik traktus, ventral lateral nukleusun bir kısmı,
dorsomedyal nukleus, talamik polün lateral kısmı dahil olmak üzere talamusun anteromedyal ve anterolateral
kısımlarını beslerler.
Polar arter alanındaki infarktlarda karakteristik klinik bulgular nöropsikolojik bozukluklardır. Apati,
spontanitede azalma ve abulia görülür. Sol talamus infarktlarında isimlendirme güçlüğü, parafaziler ve
perseverasyonlar olabilir. Anlama ve tekrarlama korunmuĢtur. Ayrıca verbal materyali öğrenme güçlüğü
görülür. Sağ talamus infarktlarında ise vizüel materyali öğrenme güçlüğü, vizüel ve iĢitsel ihmal bulguları
olabilir. Seyrek olarak da konstrüksiyonel apraksi ortaya çıkabilir. Polar arter sulama alanındaki bilateral
infarktlarda abulia ve amnestik bulgular çok ciddi ve kalıcı olabilir (ġekil 18 ).
ġekil 18. incelemesi. Anterior talamik bölgede taze infarkt görünümü
3. Talamoperforan Arter (Paramedian talamik infarkt)
58
Talamoperforan arterler PCA‟nın Pı segmentinden çıkar. MLF‟in rostral intersitisyel nukleusu, dorsal medyal
nukleusun posterior inferior kısmı, nukleus parafasikülaris, intralaminar nukleus da dahil olmak üzere
posteromedyal talamusu beslerler.
Akut olarak ortaya çıkan bilinç değiĢiklikleri, nöropsikolojik bozukluklar ve vertikal bakıĢ bozukluklarından
oluĢan klasik triadı vardır. Letarji, stupor, hipersomnolans görülebilir. Hastalar uyandırılabilir, ancak uyaran
kesilir kesilmez tekrar uyuklamaya baĢlarlar. Bilinç bozuklukları rostral mezensefalon ve intralaminar
nukleusların tutulumuna bağlıdır. Sıklıkla yukarı bakıĢ felcinin görüldüğü vertikal bakıĢ bozuklukları bulunur.
Bilinç bozuklukları düzelince nöropsikolojik anomaliler dikkati çeker. Hasta dezoryante, ilgisiz ve apatiktir.
Anterograd amnezi görülür. Yakın bellek bozulmuĢtur. Konfabulasyonlar vardır. Sağ medyal talamusu tutan
infarktlarda solda vizüel ihmal ve konstrüksiyonel apraksi görülebilir.
Bilateral infarktlarda bulgular benzerdir, ancak daha ağır ve kalıcıdır . Vertikal bakıĢ kusurları daima görülür.
Hafıza kusurları daha ciddi ve kalıcıdır. Bunların büyük kısmı rostral baziler arter embolisine bağlı olarak
ortaya çıkar.
4. Posterior Koroidal Arter
Posterior koroidal arter pulvinar, posterior talamus, lateral genikulat cisimler ve anterior nukleusun
kanlanmasını sağlar. Posterior koroidal arter infarklarında tipik klinik bulgular lateral genikulat nuklesun
tutulumuna bağlı görme alanı defektleridir. Görme alanı defektleri homonim üst veya alt kuadranopsi
Ģeklindedir. Seyrek olarak homonim sektöranopsi Ģeklinde de defektler görülebilir.Hafif hemiparezi ,duyu
kusuru, distonik hareketler ile afazi, amnezi, abuli gibi nöropsikolojik bozukluklara da rastlanabilir.
ĠNME SENDROMUNUN AYIRICI TANISI
Oğuzhan ÇOBAN
Ġnmeden Ģüphelenilen bir hastayla karĢılaĢıldığında cevaplanması gereken ilk soru semptomların gerçekten
vasküler kaynaklı olup olmadığı (inme/ inme dıĢı tanı); ikincisi ise inmenin patolojik tipinin (iskemik/
hemorajik) ne olduğudur.
Ġnme tanısı yatak baĢında konulur ve uygun bir hastada (genellikle vasküler risk faktörlerini taĢıyan yaĢlı bir
hasta), ani baĢlangıçlı, fokal nörolojik defisit semptomlarının varlığına ve benzer bir Ģekilde ortaya çıkabilecek
diğer hastalıkların dıĢlanmasına dayanır. Tanıda öykü çok önemlidir. Öykü alınırken semptomların baĢlangıç
Ģekli ve seyri; hangi vücut parçalarının (yüz-kol-bacak) ve fonksiyonların etkilendiği; fokal/nonfokal
semptomların ayırımı (Bakınız: Beyin damar hastalıklarında tanımlar, sınıflama, epidemiyoloji ve risk
faktörleri, Tablo 2 ve 3) ; vasküler orijin düĢündüren “ negatif “ (motor, duyusal veya vizüel foksiyon kaybı)
semptomların büyük olasılıkla nonvasküler kaynaklı “ pozitif” (istemsiz hareket, halüsinasyon gibi)
semptomlardan ayırt edilmesi; eĢlik edebilecek semptomlar ( baĢağrısı, epileptik nöbet, panik ve anksiyete,
kusma, hıçkırık, bilinç bozukluğu, göğüs ağrısı, pulsatil tinnitus); varsa geçirilmiĢ inme ve GĠA‟ların özellikleri
araĢtırılmalıdır. Bunu izleyerek özellikle vasküler olanlar olmak üzere özgeçmiĢ ve soygeçmiĢ özellikleri
(hipertansiyon, hiperlipidemi, diabetes mellitus, angina pektoris, miyokard infarktüsü, intermittan klodikasyo,
arterit); ve alıĢkanlıklar (sigara, alkol, diyet, fizik aktivite, ilaçlar) belirlenmelidir. Ġnmelerin çoğunda
semptomlar herhangi bir presipitan faktör olmaksızın aniden baĢlar. Bazı hastalarda sonradan saatler,
nadiren günler süren düzgün veya merdivenvari bir progresyon görülse de baĢlangıç anidir. Progresyon
süresi arttıkça semptomların vasküler kaynaklı olma olasılığı azalır. Fokal serebri iskemi fokal serebral
semptomlara yol açar. Baygınlık hissi, gerçek vertigo olmayan baĢdönmesi (dizziness), genel halsizlik gibi
nonfokal semptomlar hemen daima nonvasküler nedenlere bağlıdır. BaĢağrısı iskemik inmelerin dörtte
birine, intraserebral kanamaların yarısına ve subaraknoid kanamalı hastaların hemen tümüne eĢlik eder.
YaklaĢık %2 oranında inmeli hastada semptomların baĢlangıcında epileptik nöbet görülebilir. Daha da
önemlisi inmeye bağlı olmayan epileptik nöbetler tanı karıĢıklığa yol açabilir.
Hastadan veya yakınlarından iyi bir öykü alınabildiğinde ve muayene ile saptanabilen nörolojik defisit
bulgularının varlığında, inme tanısı klinik olarak %95‟e varan oranda doğru konulabilir.Semptomların
baĢlangıç Ģekli ve seyrinin iyi belirlenemediği durumlarda ise, süregelen semptomların inmeye değil, kafa
travması, ensefalit, beyin apsesi, beyin tümörü veya kronik subdural hematom gibi çeĢitli nedenlere bağlı
olma olasılığı vardır. Papilla ödemi ve nedeni ortaya konulamayan ateĢ gibi bulguların varlığında inme
59
tanısından Ģüphelenilmelidir. Ġnmeli hastaların muayenesinde, nörolojik bulguların ortaya konulmasının yanı
sıra, kan basıncı (her iki koldan), kalp hızı ve ritmi, kardiyak üfürümler, ve periferik nabızlar
araĢtırılmalıdır.Bazı nörolojik defisit bulguları iyi muayene edilmezlerse gözden kaçabilirler. Bunlara örnek
olarak vizüel-spasyal disfonksiyon bulguları (konstrüksiyonel apraksi, ihmal/söndürme, diskriminatif duyu
bozukluğu, propriosepsiyon bozukluğu, anozognozi), görme alanı defektleri, ve gövde ataksisi sayılabilir.
Çok sayıda hastalık klinik ve/veya radyolojik olarak inme ile karıĢabilir. BaĢlangıçtaki epileptik nöbet gözden
kaçarsa postiktal konfüzyon veya uyanıklık kusurunun yanı sıra hemiparezi (postiktal nörolojik defisit, Todd
paralizisi) olan bir hastada yanlıĢlıkla inme tanısı konulabilir. Doğru tanıya öykünün derinleĢtirilmesi
(öncesinde nöbet epizodları, tablo baĢlangıcında “pozitif” semptomlar) ve seyrin izlenmesi ile varılabilir. Klinik
olarak inme tanısı konulan az sayıda hastada BT veya MR ile subdural hematom, beyin tümörü (meningiom,
gliom, metastaz) veya arteryovenöz malformasyon gibi yapısal intrakranyal lezyonlar görülebilir. BaĢlangıcın
inme kadar ani olmayıĢı (veya bu konuda bilgi eksikliği), baĢağrısı, konfüzyon, bilinç bozukluğu gibi
bulguların ön planda oluĢu, epileptik nöbetler ve papilla ödemi gibi bulguların varlığı, semptomların
dalgalanması ve bulguların düzeleceğine kötüleĢme eğiliminde olması gibi özellikler doğru tanıya
yönlenmede yardımcıdır. Metabolik/toksik nedenlere bağlı ensefalopatiler genellikle fokal bulgular
olmaksızın subakut geliĢen bilinç bozukluğu tablosuna yol açarlar. Ama seyrek olsa da hipoglisemi,
nonketotik hiperglisemi, hiponatremi, Wernicke ensefalopatisi gibi durumlar akutça ortaya çıkabilen fokal
nörolojik semptomlara ve tanı karıĢıklığa neden olabilir. Fokal nörolojik semptomların yanı sıra bilinç
bozukluğu ve ateĢ (özellikle pnömoni vb görünür neden olmadığında) saptanan hastalarda ensefalit, beyin
apsesi ve subdural ampiyem gibi lokal infeksiyonlar akla gelmelidir. Hipertansif ensefalopati; subakut
baĢlangıç, baĢağrısı, konfüzyon, nöbetler, bilinç bozukluğu, yüksek kan basıncı ve hipertansif retinopati gibi
bulguların yardımıyla ayırt edilebilir. Multipl skleroz atağı bazen inme ile karıĢabilir. Genç yaĢ, subakut
baĢlangıç (günler içinde progresyon), öyküde atakların varlığı gibi klinik ve BOS, MR bulguları gibi
laboratuvar özellikler ayırıcı tanıyı sağlar. Creutzfeldt-Jacob hastalığı bazen inme benzeri bir tablo ile ortaya
çıkabilir. BaĢlangıcın subakut oluĢu, demans, miyokloniler yönlendirici özelliklerdir. EEG ile tanı konabilir.
Küçük kortikal, korona radiata ve talamus lezyonlarında görülebilen “psödoradiküler” defisitler bazen periferik
sinir (örneğin radyal sinir felci) veya radiks lezyonları ile karıĢabilir. Alt motor nöron ve dermatom bulguları
ayırıcı tanıda yararlıdır.
Foksiyonel (histeri veya simülasyon) semptom ve bulgular psikiyatrik öyküsü olmayan yaĢlı hastalarda
seyrektir. Bulguların tutarsızlığı, eĢzamanlı emosyonel çatıĢma varlığı, özgeçmiĢte histerik epizod veya
psikiyatrik problem öyküsü, objektif nörolojik bulguların yokluğu yol gösterici olabilir.
Daha önceden inme geçirmiĢ olan hastalarda üriner infeksiyon veya metabolik bir bozukluğun eklenmesiyle
sekel defisit bulguları artabilir ve bu durum yanlıĢ olarak yeni bir inme sanılabilir.
Klinik olarak inme tanısı konulduktan sonra ikinci adım, inmenin patolojik tipine karar vermektir. GeçmiĢte
bilinç bozukluğu, ciddi baĢağrısı gibi semptomların kanayıcı inme için tipik olduğu düĢünülmüĢse de BT
döneminde küçük intraserebral hematomlu hastalarda bu “tipik” özelliklerin olmadığı görülmüĢtür. Ne normal
klinik değerlendirme ne de infarkt/hematom ayırımı için tasarlanmıĢ klinik “skorlama” yöntemleri
iskemik/kanayıcı inme ayırımını yapmak için yeterli değildir. Bu ayırımı doğru olarak yapabilmenin geçerli
yolu erken dönemde (tercihen1-2, maksimum 4 hafta içinde) kranyal BT yapmaktır. BT ucuzluğu ve kolay
uygulanabilmesi nedeniyle erken dönem için tercih edilen araĢtırma yöntemidir. Daha geç dönemde
incelenebilen hastalarda ise MR daha uygundur. Çünkü BT‟de parenkim içinde kan hemen hiperdens olarak
görünürken zaman içinde izo- ve hipodens olur ve geç incelenen olgularda infarkt/kanama ayırımı yapmak
güçleĢir. Halbuki MR‟da kanama için tipik olan intensite değiĢiklikleri çok daha uzun bir zaman dilimine
yayılmaktadır. Gradyant eko gibi MR sekansları intrakranyal kanamayı erken dönemde de güvenilir bir
Ģekilde belirleyebilir.
İSKEMİK İNME
Oğuzhan ÇOBAN
60
Klinik olarak inme tanısı konulduktan ve görüntüleme yöntemleri ile inmenin kanamaya değil de iskemiye
bağlı olduğu belirlendikten sonraki adım, infarktın yeri ve geniĢliği hakkında bir fikir edinilmesi ve son olarak
da infarkt nedeninin belirlenmesidir.
Kan akımı bozulan damar ve bunun suladığı beyin bölgesinin fonksiyonuna bağlı olarak çok sayıda farklı
nörolojik sendrom geliĢebilir. (Bakınız: Nörovasküler Sendromlar). Ama, yatak baĢında temel bazı nörolojik
bulgular (motor/duyusal, kortikal bulgular ve hemianopsi) değerlendirilerek serebral infarktın yerini ve
geniĢliğini yansıtan infarkt subtiplerinin belirlenmesi ve böylece prognozun tahmin edilmesi mümkündür
(Tablo 1). Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) çalıĢmasında kullanılan bu sınıflama;
anterior (karotis) sirkülasyon alanına ait büyük ve küçük infarktları, yani total anterior sirkülasyon infarktı
(TACI) ve parsiyel anterior sirkülasyon infarktı (PACI); posterior (vertebro-baziler) sirkülasyon infarktlarını
(POCI); ve klinik olarak laküner sendromlu hastaları (LACI) ayırt etmektedir. TACI sendromu akut geliĢen
hemiparezi (duyu kusuru ile birlikte veya değil); afazi (sol hemisfer için) veya ihmal (sağ hemisfer için)
örneklerinde olduğu gibi yeni geliĢen kortikal defisit; ve homonim hemianopsi bulgularının hepsinin bir arada
bulunmasıyla tanınır ve a. serebri media alanının büyük bir bölümünü kapsayan bir infarktın varlığına
güvenilir bir Ģekilde iĢaret eder. Bilinç bozukluğu vb. nedenlerle bir bulgu (sıklıkla hemianopsi) yeterince test
edilemezse bu bulgunun var olduğu kabul edilir. Bu geniĢlikte bir infarktın a. serebri media‟nın proksimal
oklüzyonu veya a. karotis interna oklüzyonu sonucu geliĢmesi beklenir (ġekil 1). PACI daha sınırlı bir klinik
sendromdur; ya TACI sendromu oluĢturan üç komponentin (motor/duyusal, kortikal bulgular, hemianopsi)
sadece ikisinin varlığı (sağ hemiparezi, afazi veya sol hemiparezi, ihmal gibi); veya motor/duyusal bulguların
bir vücut parçasında sınırlı kalması (monoparezi gibi); veya yeni geliĢmiĢ izole kortikal disfonksiyon bulgusu
(izole afazi gibi) ile tanınır ve a. serebri media dallarından birinin veya nadiren a. serebri anterior‟un
tıkanmasına bağlı bir infarkta güvenilir bir Ģekilde iĢaret eder (ġekil 2). Laküner sendromlar, kortikal bulgular
ve hemianopsi olmaksızın, motor ve/veya duyusal bulguların yüz, kol ve bacağın hepsini veya en azından
ikisini içerecek Ģekilde bulunmasıyla tanınır ve çoğunlukla kapsüla interna, bazis pontis gibi motor ve duyusal
iletileri taĢıyan liflerin sıkıĢık bir Ģekilde bir arada bulunduğu bölgeleri sulayan penetran arterlerden sadece
birinin tıkanmasına bağlı olarak geliĢen küçük, derin infarktlara iĢaret ederler (ġekil 3). POCI sendromu
vertebrobaziler sistemin suladığı oksipital loblar ile beyinsapı ve serebellum tutulumunu gösterir. Hemianopsi,
beyinsapı bulguları ve serebellum bulgularının herhangi bir kombinasyonunun görülmesiyle tanınır ve
vertebrobaziler sistemi oluĢturan arterlerin proksimal veya distal oklüzyonuna iĢaret eder (ġekil 4).
ġekil 1. Klinik olarak sağ hemipleji, global afazi ve sağ homonim hemianopsi (total anterior
sirkülasyon infarktı-TACI) bulguları olan hastada sol a. serebri media alanında geniĢ infarkt.
61
ġekil 2. Sol hemiparezi, ihmal (parsiyel anterior sirkülasyon infarktı-PACI) bulguları olan hastada sağ
a.serebri media alanında sınırlı infarkt.
ġekil 3. Sol pür motor hemiparezi (laküner infarkt-LACI) bulguları olan hastada sağ korona
radiatada küçük derin infarkt
ġekil 4. Serebellar bulguları (posterior sirkülasyon infarktı-POCI) olan hastada bilateral serebellar
infarkt.
62
Tablo 1. Ġskemik Ġnme Klinik Alt Tiplerinin Özellikleri
Laküner Parsiyel Anterior
Total Anterior
Sirkülasyon
Sirkülasyon
Bulgular
Posterior
Sirkülasyon
Sadece
Alttakilerden ikisi:
Hepsi:
Hemianopsi;
Motor
veya
Duyusal
Motor/duyusal;
Motor/duyusal;
Beyinsapı;
Kortikal;
Kortikal;
Serebellar
Hemianopsi
Hemianopsi
1. yılda ölen (%)
10
20
60
20
1.yılda bağımlı (%)
25
30
35
20
Ġskemik inmeler; a) trombotik, b) embolik, ve c) hemodinamik olmak üzere üç temel mekanizma sonucu
geliĢirler. Trombotik infarktlar genellikle aterosklerotik bir plak üzerine trombüs yerleĢmesi ile oluĢur. Bazen
damar duvarına ait bir bozukluk olmaksızın pıhtılaĢma bozukluğu nedeniyle trombotik infarkt geliĢebilir.
Embolik infarkt, bir arterin, uygun kollateral kan akımı bulunan bölgenin distalindeki bir noktada emboli ile
tıkanması sonucu oluĢur. Hemodinamik infarktlar nadirdir ve en sık olarak proksimal arterlerde ciddi darlık
veya tıkanma ile birlikte global serebral perfüzyonun kritik olarak düĢmesi (örneğin kardiyak “output”
azalması) sonucu oluĢurlar.
Ancak, infarkt mekanizmasının belirlenmesi, klinikte çoğu kez imkansız, bazen de tedavi planlaması
açısından yararsızdır. Trombüs büyük, orta ve küçük boy arterleri etkileyebilir. Emboli kaynağı kalp veya
proksimal arterler olabilir. Hemodinamik infarktların tipik olarak majör serebral arterlerin sulama alanları
arasında kalan sınır bölgelerinde oluĢtuğu bilinmekle birlikte, beyin arterlerinin sulama alanlarındaki büyük
değiĢkenlik nedeniyle sınır sulama alanı infarktları, kortikal dal tıkanmasına bağlı infarktlardan güvenilir bir
Ģekilde ayrılamaz. Bu nedenlerle, iskemik inmelerin, klinik bulgular ile pratikte uygulanabilen laboratuvar
yöntemlerinin yardımıyla güvenilir bir Ģekilde tanınabilen ve yaklaĢım-tedavi açılarından farklılıklar gösteren
etyolojik alt tiplere ayrılması gereklidir. Ġskemik inmeler aterotrombotik, kardiyoembolik ve laküner olmak
üzere üç klinik kategoriye ayrılarak incelenir. Aterotrombotik inmelerde uygun, proksimal büyük ve orta boy
arterlerde aterosklerotik darlık veya tıkanmaların, trombüs, arterden artere emboli veya hemodinamik
mekanizmalarla infarkta yol açtığı düĢünülür. Kardiyoembolik inmelerde kalpte emboli kaynağı bulunur.
Laküner inmeler ise penetran arterlerden sadece birinin tıkanmasına bağlı olarak geliĢen küçük derin
infarktların sonucudur. Hastaların önemlice bir bölümü ise kolaylıkla bu kategorilerden birine sınıflanamaz ve
en iyisi bu hastaların “ nedeni belirlenemeyen infarkt” olarak tanımlanmalarıdır. Bazı yazarlar neden
bulunamayan hastaları, diğer nedenlerin dıĢlanabildiği durumlarda, infarktın büyük olasılıkla aterosklerotik
lezyonlara bağlı olması gerektiği varsayımıyla aterotrombotik infarkt grubuna eklemektedir. Bazı hastalarda
ise inmeye neden olabilecek birden fazla neden (kalpte emboli kaynağı ve boyunda uygun taraftaki karotiste
ileri darlık gibi) bulunabilir. Hastaların küçük bir bölümünde ise nonaterosklerotik vaskülopati (arter
diseksiyonu, arterit gibi), pıhtılaĢma bozuklukları (antifosfolipid antikor sendromu, protein C,S eksiklikleri gibi),
ve kanın Ģekilli hücrelerine ait bozukluklar (polistemi, orak hücreli anemi gibi) iskemik inme etyolojisinde rol
oynarlar. Bu nadir nedenler “ genç inme” bölümünde ayrıntılarıyla incelenecektir (Bakınız: Gençlerde Ġnme).
Ġzleyen bölümde iskemik inmenin temel etyolojik alt tipleri ayrıntıları ile gözden geçirilecektir.
A- ATEROTROMBOTĠK BEYĠN ĠNFARKTI
63
Bu infarkt tipi ekstrakranyal ve majör intrakranyal arterlerin belirli bölgelerinin aterosklerotik lezyonları sonucu
oluĢur. Ateroskleroz sonucu infarkt iki yolla gerçekleĢir:
a) Aterom plağı, arter lümenini önemli ölçüde daraltacak Ģekilde büyüyebilir. Ama daha sıklıkla lümen
lezyonun üzerine oturan trombüs yoluyla daralır veya tıkanır. Damar tıkandığında akım durmasına bağlı pıhtı
oluĢur ve distale doğru ilerleyebilir. Tıkanan damar distalinde kollateral akım yetersizse veya distale uzanan
pıhtı kollateral akımın ulaĢtığı bölgenin ötesine geçerse veya nadiren hemodinamik mekanizmalarla infarkt
geliĢir.
b) Ġnfarkt, trombüs veya plak fragmanlarının distal embolizasyonu (arterden artere
emboli) sonucu geliĢir.
GĠA öyküsü ve servikal üfürüm ile klinik bulguların progresyonu, aterotrombotik infarktlı hastalarda
kardiyoembolik infarktlı hastalara göre daha sıktır. Ancak aterotrombotik infarktlı hastalar da kardiyoembolik
infarktlı hastalarda olduğu gibi PACI, TACI veya POCI tablolarından biriyle ortaya çıkarlar. BT/MR ile
nonlaküner tipte infarkt görülebilir ve ne klinik tabloya ne de BT ve MR‟da görüntülenen infarkt özelliklerine
bakılarak aterotrombotik/kardioembolik infarkt ayırımı yapılamaz. Aterotrombotik beyin infarktı tanısı
ateroskleroza bağlı olduğu düĢünülen arteriyel daralma/ tıkanmaların varlığını kanıtlayan Dopplerultrasonografi gibi noninvazif veya anjiyografi gibi invazif inceleme yöntemleriyle elde edilen bulgulara ve
diğer inme nedenlerinin dıĢlanmıĢ olmasına (klinik ve radyolojik olarak nonlaküner infarkt, kardiyoemboli
kaynağı yok) dayanır.
Aterosklerotik lezyonlar bazı bölgelerde daha sık görülürler. Ön sirkülasyonda a. karotis interna baĢlangıcı,
sifon parçası; arka sirkülasyonda a. subklavya, vertebral arterin baĢlangıç ve intrakranyal parçası, baziler arter
proksimali bu darlıkların en sık görüldükleri yerlerdir (ġekil 5). A. serebri anterior, media ve
posterior‟un proksimal parçaları ile baziler arter tepesinde de daha az oranda olmak üzere aterosklerotik
darlıklar görülebilir. Ekstra ve intrakranyal arterlerin aterosklerozu sıklıkla koroner arter ve periferik arterlerin
hastalığı ile birliktedir.
ġekil 5. A.karotis interna baĢlangıcı (A) ve distal vertebral arterde (B) aterosklerotik darlıklar
A. karotis interna‟nın baĢlangıcındaki aterosklerotik lezyonlar ve a. karotis interna oklüzyonuna ilk kez 1951
yılında Fisher dikkati çekmiĢtir. Ġzleyen yıllarda bu bölgedeki darlıkların cerrahi olarak ortadan kaldırılabilmesi,
çok sayıda olguda lezyonların noninvazif ve invazif yöntemlerle gösterilebilir olmasıyla, boyundaki büyük
damar lezyonları iskemik inme ve GĠA nedeni olarak büyük popülarite kazanmıĢtır. A. karotis interna‟da ileri
darlığı olan ve aynı taraftaki göze ait amarozis fugaks veya karĢı beden yarısına ait GĠA‟lar veya minör iskemik
inme geçiren hastaların karotis endarterektomisinden yararlandıkları kanıtlanmıĢtır (Bakınız: Beyin Damar
Hastalıklarında Tanı ve Tedavi YaklaĢımları).
A. subklavya‟nın vertebral arterleri vermeden önceki bölümünde tıkanması sonucu subklavyan çalma
sendromu geliĢir. Bu durumda arka sisteme ait GĠA‟lar görülebilir, ancak inme nadirdir.
64
Vertebral arterlerin baĢlangıç bölümünde aterosklerotik lezyonlar sık görülürler ancak bunlar, muhtemelen
zengin kollateral olanaklarına bağlı olarak, çoğu kez inmeye yol açmazlar. Distal vertebral arter
darlık/tıkanıkları ise lateral medüller infarkt, serebellar infarkt, a. serebri posterior alanında arterden artere
emboli ve bilateral lezyonlarda baziler arter oklüzyonuna benzer tablolara yol açarak semptomatik olma eğilimi
gösterirler.
Aterosklerotik lezyonlar sıklıkla baziler arterin baĢlangıcını ve proksimal bölümünü tutar. Ġlk kez 1946‟da Kubik
ve Adams‟ın dikkat çektikleri baziler arter oklüzyonu, öncelikle bilateral mediyan- paramediyan bazis pontis
olmak üzere geniĢliği değiĢken bir infarkta ve çoğu kez ölümle sonlanan ağır nörolojik tablolara yol açabilir.
Ama günümüzde, tıkanmanın hızı, trombüsün yeri ve kollateral dolaĢımın geliĢimi gibi faktörlere bağlı olarak
baziler arter oklüzyonun çok iyi bir klinik seyir de gösterebildiği bilinmektedir.
B – KARDĠYOEMBOLĠK BEYĠN ĠNFARKTI
Akut maksimal defisit; multipl damar alanlarında GĠA veya infarkt; izole afazi, izole homonim hemianopsi gibi
kortikal dal oklüzyonlarını düĢündüren tablolar; görüntüleme yöntemleri ile hemorajik infarkt görülmesi;
sistemik embolizasyon ; inme semptomları ile birlikte baĢağrısı ve epileptik nöbet gibi özelliklerin
kardiyoembolik infarktlarda daha sık görüldüğü bildirilmekle birlikte bunların hiçbiri kardiyak emboliye bağlı
infarktları kesin olarak aterotrombotik infarktlardan ayırmaya yetmez.
Kardiyoembolik beyin infarktı tanısının temeli, kardiyak emboli kaynağının gösterilmesi ve diğer inme
nedenlerinin dıĢlanmıĢ olmasına (kliniko-radyolojik olarak nonlaküner infarkt, büyük damarlara ait anlamlı
aterosklerotik darlık bulgusu yok) dayanır.
Emboli kaynağı olabilecek kalp hastalıkları ile bunların tüm kardiyoembolik inmeler içinde görülme sıklıkları
Tablo 2‟de gösterilmiĢtir. Burada belirtilen sıklıklar hem hastalığın toplumda görülme sıklığına hem de kardiyak
hastalığın emboliye yol açma potansiyeline bağlıdır. Kardiyak emboli kaynakları emboliye yol açma açısından
yüksek ve orta dereceli riskli olarak da ayrılabilirler (Tablo 3) GĠA/inme nedeni olarak baĢta atriyal fibrilasyon
olmak üzere yüksek riskli emboli kaynağı olan kalp hastalıklarının saptanması yeni bir inmeden korunmak için
oral antikoagülan kullanımını gündeme getirir. (Bakınız: Beyin Damar Hastalıklarında Tanı ve Tedavi
YaklaĢımları)
Tablo 2. Emboli Kaynağı Olabilecek Kalp Hastalıkları ve Kardioembolik Ġnfarktlar Ġçindeki Sıklıkları
Hastalıklar
Sıklık (%)
Nonvalvüler atriyal fibrilasyon
Akut miyokard infarktüsü (MI)
45
15
Geç dönemde MI (anevrizma, akinetik segment vb)
10
Romatizmal kalp hastalığı
10
Protez kalp kapakçığı
10
Diğer nedenler (*)
10
( * ): Mitral kapakçık prolapsusu, mitral anulus kalsifikasyonu, nonbakteriyel trombotik endokardit, kalsifiye
aort stenozu, kardiyak miksoma, paradoksal emboli, non-iskemik dilate kardiyomiyopati, infektif endokardit.
65
Tablo 3.Yüksek ve Orta Derecede Riskli Kardiyak Emboli Kaynakları
Yüksek riskli emboli kaynağı
Mekanik protez kapakçık
Mitral stenoz ve atriyal fibrilasyon
Atriyal fibrilasyon (AF)- “lone”AF hariçSol atriyum/atriyum apendiksinde trombüs
Taze miyokard infarktüsü (< 4 hafta)
Sol ventriküler trombüs
Dilate kardiyomiyopati
Akinetik sol ventrikül segmenti
Orta riskli emboli kaynağı
Mitral kapakçık prolapsusu
Mitral anulus kalsifikasyonu
AF olmaksızın mitral stenoz
Sol atriyal türbülans (smoke)
Atriyal septal anevrizma
Patent foramen ovale
Atriyal “flutter”
“ Lone “ AF
Bioprostetik kalp kapakçığı
Hipokinetik sol ventrikül segmenti
Miyokard infarktüsü (> 4 hafta,<6 ay)
Konjestif kalp yetmezliği
Nonbakteriyel trombotik endokardit
Atriyal miksoma
Ġnfektif.endokardit
C - LAKÜNER ĠNFARKT
Laküner infarkt terimi, patolojik bir tanım olmasına karĢın, sıklıkla küçük, derin, penetran arterlerin tutulumu
sonucu oluĢan küçük lezyonlara ait bir klinik kategori olarak kullanılır. Bu arterler ana dallardan 90 derecelik
bir açıyla çıkar ve hemisferin derin beyaz ve gri maddelerini (lentikülostriat arterler gibi) ve beyin sapını
sularlar. Kollateral olanakları kötü olan bu arterlerden birinde kan akımının durması, o arterin sınırlı sulama
alanında infarkta yol açar. Zamanla normal doku ile çevrelenmiĢ, içi sıvı dolu bir kavite oluĢur. Lakün (gölcük)
ismi bu görünüĢü yansıtır.
Lakünler asemptomatik kalabilirler veya bilinç bozukluğu, kortikal bulgu (afazi, ihmal gibi), görme alanı defekti
gibi bulgular olmaksızın sadece motor ve/veya duyusal belirtilerle giden tipik sendromlara yol açarlar. Küçük
derin infarkt sonucu oluĢtuğu iddia edilen çok sayıda klinik sendrom varsa da, klinikte çoğu kez “ pür motor
hemiparezi”, “ataksik hemiparezi”, “ sensorimotor inme” ve “pür duyusal inme” olarak isimlendirilen dört
sendrom ( klasik laküner sendromlar) ile karĢılaĢılır. Bunlardan ilk üçü genellikle motor ve/veya duysal liflerini
yoğun olarak bir arada bulunduğu korona radiata, kapsüla interna ön bacağı veya bazis pontis yerleĢimli
lakünler sonucu geliĢirken, “ pür duyusal inme” talamus tutulumuna iĢaret eder. Laküner sendrom tanısı
konulabilmesi için motor ve/veya duyusal bulgular vücut parçalarının ( yüz, kol, bacak) en az ikisini tutacak
kadar geniĢ olmalıdır. Daha sınırlı tutulumlar (monoparezi, sınırlı yüz-el tutulumu gibi) kortikal lezyonlar
sonucu da geliĢebilirler. Motor bulgular ile zaafla açıklanmayacak ölçüde beceriksizlik/ ataksi bulgularının
aynı taraf ekstremitelerinde bulunduğu klinik tablo ataksik hemiparezi olarak isimlendirilir ve günümüzde,
daha önce tanımlanmıĢ olan “ homolateral ataksi – krural parezi” ve “ dizartri-beceriksiz el” sendromlarını da
içerecek Ģekilde kullanılmaktadır. Laküner enfarktların yerleĢimi öncesinde gene “laküner “ özellikler gösteren
GĠA‟lar olabilir ve olguların azımsanamayacak bir bölümünde bulgular progresif olarak yerleĢir.
Görüntüleme yöntemleriyle yukarda anılan bölgelerde küçük (genel kabul gören en büyük infarkt çapı 15
mm) bir infarkt görülebilir veya tekrarlansa bile BT hatta MR sorumlu lezyonu göstermeyebilir. Dev lakün
olarak isimlendirilmiĢ olan daha büyük derin lezyonlar, birden çok sayıda penetran arter sulama alanını
ilgilendirir ve büyük damar aterosklerozu veya kardiyoembolizme bağlı olabilirler. Çok sık olmayarak
kortikal (özellikle minör hemisfer) infarktların yanı sıra küçük hematom ve intrakranyal yer kaplayıcı
66
lezyonlar gibi iskemik olmayan patolojiler de klinik olarak laküner sendromlara yol açabilirler. Görüntüleme
yöntemleri bu olasılıkların dıĢlanması açısından da önemlidir.
Laküner infarkt tanısının temelini klinik olarak klasik laküner sendromlardan birinin varlığı; BT/MR ile 15
mm‟den küçük, derin infarkt görülmesi veya incelemelerin negatif kalması; ve diğer iskemik inme
nedenlerinin (büyük damar aterosklerozu, kardiyak emboli kaynağı) dıĢlanmıĢ olması oluĢturmaktadır.
Lakünlerin farklı bir damarsal lezyona bağlı, tanı ve tedavi aĢamalarında farklı bir tutum izlenmesi gereken
klinikopatolojik bir antite olarak popülarize olması Fisher‟in 1965‟den baĢlayarak yayınladığı bir dizi yazı
sonunda gerçekleĢmiĢtir. Fisher çalıĢmalarında lakünleri patolojik olarak tanımlamıĢ, laküner sendromların
özelliklerini belirlemiĢ ve az sayıda otopsi olgusunda lakünlere yol açan vasküler lezyonlar (küçük
asemptomatik lakünler için
“ lipohiyalinozis”; büyük semptomatik lakünler için “mikroaterom”
) ortaya koymuĢtur. Bu çalıĢmalarla belirlenen laküner infarkt kavramı baĢlıca iki hipoteze dayanmaktadır.
Bunlardan birincisi semptomatik laküner infarktların spesifik laküner sendromlarla kendini gösterdiği; ikincisi
ise lakünlerin oluĢumundan küçük penetran arterlere ait farklı bir vaskülopatinin sorumlu olduğudur. Fisher‟in
bu hipotezleri kanıtlamak için ortaya koyduğu materyal bazı yönlerden eleĢtirilmiĢtir. Mesela, laküner
sendromların baĢta kortikal infarkt ve küçük hematom gibi lakün dıĢı patolojilere bağlı olabileceğini gösteren
çok sayıda olgu örneği yayınlanmıĢtır. Farklı vaskülopatinin kaynağı olarak gösterilen hipertansiyonun sıklığı
lakünlü hastalarda diğer inmeli hastalardan farklı değildir.Ve nihayet klinikopatolojik korelasyon ve vasküler
patolojinin gösterildiği çalıĢmaların geç dönemde incelenmiĢ çok az sayıda olguya dayanması da bu
eleĢtiriler arasındadır.
Tüm bu eleĢtirilere karĢın, semptomatik laküner infarktların spesifik laküner sendromlarla kendini gösterdiği
hipotezi “genellikle” kelimesinin eklenmesiyle doğrulanmıĢ sayılabilir.Yeni çalıĢmalarda laküner sendromla
baĢvuran hastaların sadece %5-10‟unda laküner infarktla uyumlu olmayan görüntüleme bulguları elde
edilmiĢtir. Hipotezin ikinci bölümünün erken dönemde yapılacak otopsi çalıĢmaları ile test edilmesi pratik
olarak mümkün değildir.Laküner/nonlaküner infarkt gruplarını karĢılaĢtıran çalıĢmalarda, hipertansiyon
baĢta olmak üzere risk faktörlerinin laküner ve nonlaküner infarktlı hastalarda benzer sıklıkta olduğu
gösterilmiĢtir. Öte yandan, emboli nedeni olabilecek kalp lezyonları ve uygun tarafta karotis darlığı laküner
infarktlı hastalarda çok daha seyrek olarak görülmektedir.Daha önce de belirtildiği gibi (Tablo 1.) laküner
infarktlı hastalarda prognoz daha iyidir.Bu bulgular lakünlerin farklı bir vaskülopatiye bağlı olup olmadığı
konusunda kesin bir yargıya varmak için yeterli olmamakla birlikte, laküner infarkt grubunun ayrı bir klinik
kategori olarak muhafaza edilmesini savunan görüĢlere haklılık kazandırır niteliktedir.
BEYĠN KANAMASI
Gençay Gürsoy*, Rezzan Tuncay*, Talat KırıĢ**
* Ġstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı
**Ġstanbul Tıp Fakültesi NöroĢirurji Anabilim Dalı
Bugünkü inme (stroke) kavramına karĢılık olarak ”apoplexy” diye bilinen bir tür ani “beyin felci” tablosu
Hippocrates zamanından beri tanınırdı. Geleneksel batı tıbbının ilk yazılı kaynaklarında (HippocratesGalenus) bu kavram, “beyin hastalanması”na bağlı olarak ortaya çıkan “ani bilinç kaybı” diye tarif edilirdi.
“Beyin hastalanmasına yol açan mekanizma konusunda ilk ileri sürülen neden ise beyin dokusu içine kan
sızmasıydı (ekstravazasyon-Wepfer 1658). Serebral iskeminin de “apoplexy” ye yol açabileceği görüĢü çok
daha sonraları ortaya atıldı (Morgagni 1761-Rostan 1820). Beyin damar hastalıklarının etyopatogenezi
konusunda bugün ulaĢtığımız seviyeyi, modern görüntüleme yöntemlerinin, özellikle bilgisayarlı tomografinin
(BT) geliĢmesine borçluyuz (Hounsfield-1973). Bugün beyin kanaması deyince, doğrudan merkezi sinir
sisteminin (beyin, beyinsapı, beyincik ) dokusu içine (intraserebral) ya da onu çevreleyen zarlar arasına
(subaraknoidal, subdural, epidural) kanamayı anlıyoruz. Subdural ve epidural kanama (hematom) gibi baĢlıca
travmaya bağlı tablolar daha çok nöroĢirürji disiplini içinde kaldığı için bu bölümde sadece intraserebral
kanama (ĠSK) ve subaraknoidal kanamayı (SAK) kısaca gözden geçireceğiz. Aslında beyin kanamalarının
tümü, tedavi yönünden daha çok nöroĢirürjiyi ilgilendirmekle birlikte, özellikle intraserebral ve subaraknoidal
kanamaların, gerek tanı, gerekse klinik takip ve tedavi açısından nöroĢirürji kadar nöroloji disiplini içinde
67
serebro-vasküler hastalıklar (SVH) grubunun da ayrılmaz bir parçası olduğunu kabul etmek gerekir. Burada
intraserebral ve subaraknoidal kanamaları incelerken, konunun nörolojik yönüne ağırlık tanıyacağız.
ĠNTRASEREBRAL KANAMA (ĠSK)
Bilindiği gibi “cerebrum” karĢılığı olarak kullandığımız “beyin” deyimi, bazı durumlarda genel olarak merkezi
sinir sistemini ifade etmek için de kullanılır. “Ġntraserebral kanama”, anlaĢılacağı gibi merkezi sinir sistemi
parenkimi içine kanamayı ifade eder. Ancak buradaki “serebral” sözcüğü genel kullanımda, serebrum,
serebellum ve beyinsapı lokalizasyonlarını kapsar. Medulla spinalis parenkimi içine kanama için ise,
“intramedüller kanama” ya da “ hematomiyeli” deyimleri kullanılır. Serebro-vasküler hastalıklara (SVH) bağlı
inmelerin yaklaĢık % 12-20 sini oluĢturan intraserebral kanamalarda klinik tablonun ayırdedici özelliği, tıpkı
tıkayıcı SVH‟larda da olduğu gibi akut baĢlaması ve görece hızlı yerleĢmesidir (Genellikle 1-24 saat).
Ancak bu özellik altta yatan nedene göre az-çok değiĢiklik gösterebilir. Örneğin, “ primer” olarak kabul edilen
hipertansif beyin kanamalarında baĢlangıç daha akut iken, antikoagülanlara bağlı kanamalarda ise subakut
olabilir. Kanama çoğu zaman bir aktivite sırasında ortaya çıkar.
Nörolojik bulguları kanamanın lokalizasyonu, etyo-patogenez özellikleri, oluĢan hematomun boyutları belirler.
Bulguları tıkayıcı SVH ‟larda olduğu gibi bir damarın sulama alanına göre değil, hematomun yerleĢtiği yere
göre Ģekillenir. Ancak en sık rastlanan klinik tablo inmedir. Bir intraserebral kanamada, hematomun
subaraknoid aralığa açılmasıyla klinik tabloya subaraknoid komponent eklenebileceği gibi, subaraknoid
kanamada da, parenkim içinde hematom oluĢmasıyla klinik tabloya bir intraserebral komponent eklenebilir.
Bu durumlarda intraserebral hematoma bağlı fokal nörolojik bulgularla, subraknoid kanamaya bağlı genel
menengial bulgular bir arada bulunabilir.
Etyo-patogenez
Etyoloji ve patogenez konusunda berraklaĢmıĢ bir ortak anlayıĢ yoktur. Bazı standart kitaplarda etyolojik
faktörler; intraserebral, subaraknoidal, ventriküler ve subdural kanamalar, “intrakranyal kanamalar” baĢlığı
altında ortak olarak ele alınmakta” bazılarında ise non-travmatik intraserebral kanamalar” baĢlığı altında,
lipohiyalinozis ve mikro-anevrizmalardan, sakküler anevrizmalara, arteryovenöz malformasyonlar (AVM) ve
antikoagülanlara kadar tüm kanama nedenleri sıralanmaktadır Etyolojik faktörler yönünden yer yer iç içe
girmesine karĢın, biz burada, intraserebral kanamayı primer ve sekonder olarak ele alıp baĢlıca etyolojik
faktörleri bu baĢlıklar altında sıralamayı tercih ediyoruz (Tablo 1).
Tablo 1. Ġntraserebral kanamada baĢlıca etyolojik faktörler
Primer Sekonder
Anevrizma ve AVM‟ler
Amiloid anjiyopati
Venöz tromboz
Mikroanjiyom
Kriptik AVM
Kavernöz anjiyom
Venöz anjiyom
Telanjiektazi
Dural fistül
Septik arterit ve mikotik anevrizma
Vaskülit
Travma
Moya-moya sendromu
Hemorajik infarkt
Diğer nedenler:
Tümör içine kanama
Akut hipertansif kriz
Antikoagülan tedavi
68
Antiagregan tedavi
Fibrinolitik tedavi
Hemofili
Lösemi-trombopeni
Alkol
Amfetaminler
Kokain
Primer Ġntraserebral Kanama (PĠK)
“Hipertansif intrakranyal kanama” diye de adlandırılan, etyolojisi spesifik olarak kronik hipertansiyona bağlı
böyle bir antitenin varlığı tartıĢmalı olmakla birlikte, beyin, beyinsapı ve serebellumun derin yapılarını
besleyen küçük arterlerin dejenerasyona uğrayarak günün birinde kanadıkları Charcot‟dan beri az çok
biliniyor. Charcot ve Bouchard‟ın 1868‟de intraserebral kanamadan ölen hastalarda kanayan bölgedeki küçük
damarları basit bir yöntemle beyin dokusundan ayırıp incelemeleri sonucu ortaya koydukları ve “milier
anevrizma” diye adlandırdıkları yapıların gerçekten anevrizma olup olmadıkları uzun süre tartıĢılmıĢtır (ġekil
1).
ġekil 1. Charcot ve Bouchard‟ın 1868 de tarif ettikleri miliyer anevrizmalar.
1953‟de Adams ve van der Eecken bunların sadece organize pıhtı formasyonları olduğunu ileri sürmüĢ,
ancak daha sonra yapılan bir dizi post-mortem çalıĢmada aterosklerozdan farklı olarak küçük arterlerin
duvarında (muhtemelen) hipertansiyona bağlı “lipohiyalin dejenerasyon” ve/veya “fibrinoid nekroz” sonucu
defektler ve incelmeler meydana geldiği, bunların zayıf noktalarından yırtıldıkları, bazı komĢu damarlarda ise
fibrin kümelenmeleri sonucu tıkanmalar görüldüğü oldukça inandırıcı delillerle ortaya konmuĢtur. Sorun hala
tam bir netliğe kavuĢmamıĢ olmakla birlikte, bugün artık bazal ganglia, serebellum ve beyinsapındaki küçük
perforan arterlerin duvarlarında, uzun süren hipertansiyon sonucu çeĢitli Ģekillerde dejenerasyon ortaya
çıktığı ve bunların yırtılarak kanayabildikleri kabul edilmektedir. Primer intraserebral kanamanın en sık
görüldüğü lokalizasyon putaminokapsüler bölgedir. Bunu derin hemisferik ak madde, talamus, serebellum ve
pons izler (Tablo 2).
Tablo 2. Primer Ġntraserebral Kanamada Lokalizasyon (Warlow 2008)
Lokalizasyon (%)
Putamino-kapsüler %30
Ak madde (lober)
%30
Talamus
%15
Serebellum
%10
69
GeniĢ bazal ganglia % 5
N. caudatus
%5
Beyinsapı
%5
Hastaların büyük çoğunluğunda orta-ileri derecede bir arteryel hipertansiyon vardır, ancak kanama ile
hipertansiyon derecesi arasında her zaman anlamlı bir korelasyon bulunmaz. YaĢ ortalaması, tıkayıcı
serebro-vasküler hastalıklara oranla biraz daha düĢüktür. Cins tercihi söz konusu değildir. Özel olarak
intraserebral kanamadaki risk faktörleri konusunda yeterli, güvenilir epidemiyolojik çalıĢmalar olmasa da,
tedavi edilmemiĢ kronik hipertansiyon, ileri yaĢ, sigara, yüksek miktarda alkol tüketimi ve düĢük kolesterol
düzeyinin (160 mg/dl‟nin altında) PĠK için risk faktörü oldukları kabul edilmektedir. PĠK‟ in görülme sıklığı
ırklara göre de farklılıklar gösterir. Siyahlarda beyazlara göre daha sık görülmekle birlikte, en sık Japonlarda
görülmektedir.
Klinik Tablo
Yukarıda belirttiğimiz gibi klinik tabloyu belirleyen, kanamanın lokalizasyonu ve Ģiddetidir. Etyolojisi ne olursa
olsun sonuç olarak, arteryel kan aniden sinir sistemi parenkimi içine belirli bir basınçla açılmaktadır. Kanama,
genellikle tek bir epizod halindedir. Aynı bölgede tekrarlayan kanama nadirdir. Ancak kanamanın büyüdüğü
seri BT incelemeleri ile artık bilinmektedir. Brott ve arkadaĢları seri BT incelemeleri ile PĠK hastalarının
yaklaĢık % 40 „ ında ilk 24 saatte kanamanın büyüdüğünü göstermiĢlerdir.
Klasik kitaplarda tanımlanan tipik bir PĠK‟ de yaklaĢık 50-70 yaĢ arasında genellikle iyi beslenmiĢ kırmızı
yüzlü hasta o sıradaki Ģikayetini ifade etmeye fırsat bulamadan yere yıkılır ve çeĢitli derecelerde bilinç
bozukluğu tablosu (somnolans, stüpör, koma) içine girer. Hastanın sağ ya da sol vücut yarısı felçlidir. “Felçli
taraftaki yanak her nefes veriĢte pipo içiyormuĢ gibi ĢiĢer”. Birçok vakada baĢ ve gözler kanayan hemisfere
doğru dönmüĢtür. “Hasta kanayan hemisfere bakar-Vulpian Belirtisi”.
Böyle bir durumda yapılacak ilk Ģey, elden geldiği kadar solunumu ve kardiyovasküler sistemi kontrol altına
alıp hastanın kranyal bilgisayarlı tomografisini (BT) çekmektir. Ne kadar tipik olursa olsun, klinik tabloyu
değerlendirerek, inmenin kanamaya mı, tıkanmaya mı bağlı olduğunu saptamak çoğu zaman olanaksızdır.
PĠK‟de BT‟de parenkim içinde hiperdens görünümdeki taze hematomu tanımak son derece kolaydır.
Manyetik rezonans (MR) görüntülemede, kana duyarlı (T2* GRE, gradient echo ) sekansları kullanılarak taze
kanamayı erken dönemde belirlemek mümkün olabilir (ġekil 2 ). Ancak genel durumu ve bilinci bozuk
hastalarda MR yapmada güçlükler ortaya çıkabilir. MR‟ın üstün tarafı, hematomun içinde yada yakınında,
kanamaya neden olabilecek anevrizma, AVM, kavernom vb. vasküler anomalileri görme olanağı vermesidir.
Kronik dönemde kanamaya bağlı hematom kavitesinin çeperinde, hemoglobin yıkım ürünlerinden
“hemosiderin” e ait siyah bir bant görülebilir (hemosiderin halkası).
ġekil 2. Sağ arka temporo-parietal bölgede lober hematom.
a).BT, aksiyal plan. Taze hematoma bağlı hiperdens görünüm.
70
b).MR Görüntüleme. T1 ağırlıklı inceleme, aksiyal plan. Hematom, ortasındaki küçük hiperintensite
dıĢında beyin dokusu ile izointens görünümde. Hematom çevresinde ödemli beyin dokusuna ait
hipointens alan seçilmektedir.
c).MR Görüntüleme. T2*GRE (gradient echo) sekansında alınan aksiyal kesitlerde akut dönemde
hematom hipointens olarak görülmektedir.
Hastaların yaklaĢık % 40‟ında kanama ventrikül sistemine açılır. Kanamanın ventrikül sistemine açılması (çok
masif Ģekilde olmadığı sürece), klinik tabloyu ağırlaĢtıran bir faktör değildir. Kanın subaraknoidal mesafeye
geçmesiyle ortaya çıkması beklenen ense sertliği ve menengial iritasyon bulguları, ancak hasta belli bir
uyanıklık durumuna sahipse saptanabilir. Koma derinleĢince bu bulgular genellikle kaybolur. Masif
kanamalarda solunum giderek düzensizleĢir, hasta deserebre olur ve komanın derinliği artar. Hastaların
birçoğu üst beyinsapı sıkıĢması ile sonlanan tentoryal herniasyon tablosu içinde kaybedilir.
Özellikle bilgisayarlı tomografinin pratik uygulamaya girmesiyle, daha önce trombo-embolik kabul edilen,
görece daha hafif seyreden inmelerden bazılarında, masif kitle etkisi yapmayan intraserebral kanamaların
söz konusu olduğu anlaĢılmıĢtır. Bunlarda klinik tablo daha hafif ve görece yavaĢ seyrettiği için kanamanın
lokalizasyonuna göre ortaya çıkan belirtileri adım adım izlemek mümkündür.
Putamino-kapsüler kanamalar: Masif kanamalarda, yukarda belirttiğimiz gibi hasta, karĢı vücut yarısında
ortaya çıkan akut hemipleji tablosu ile yere yıkılır ve hızla komaya girer. BaĢ ve gözler kanamanın bulunduğu
tarafa dönmüĢtür. Daha sınırlı kanamalarda ise, önce genellikle baĢağrısı ya da benzeri bir his ve onu
dakikalar (bazen ½ -1 saat) içinde izleyen bir hemiparezi söz konusudur. Bazı hastalarda hemiballismus gibi
istemsiz hareketler tabloya eĢlik edebilir. BT‟nin yaygın kullanımıyla kanamanın fazla büyük olmadığı birçok
hastada klinik tablonun, baĢağrısı bile olmadan, sadece bir hemipareziden ibaret kalabildiği anlaĢılmıĢtır.
Bunların büyük bölümü hafif sekellerle normal yaĢamlarına dönerler (ġekil 3).
ġekil 3. BT‟de primer intraserebral kanama. Sağ putamino-kapsüler bölgede primer
intraserebral kanama (hiperdens) ve çevresel ödem (hipodens). Sağ yan ventrikül bastırılmıĢ
(kitle etkisi).
Talamik kanama: Kanamanın Ģiddetine ve boyutlarına göre değiĢen oranda bir “capsula interna” basısı söz
konusu olacağı için, klinik tablonun ana unsuru yine hemiparezi- hemiplejidir. Duyu kusuru ve genellikle derin
ağrı ve yanma Ģeklinde ifade edilen subjektif Ģikâyetler (talamik ağrı) çoğu zaman vardır.
Bunların yanında, özellikle arkaya-dıĢa doğru uzanan kanamalarda hemianopsi, subtalamik bölgeye uzanan
kanamalarda da çeĢitli oküler belirtiler görülür (vertikal ve lateral konjuge bakıĢ felci, aĢağı forse deviasyon,
anizokori ve ıĢık refleksi kaybı, “skew deviation” v.b.). AĢağı deviasyon en sık rastlanan bakıĢ anomalisidir.
Burada da kanama Ģiddetli ve büyükse hasta hızla komaya girer ve çoğu zaman herniasyon tablosu ile
kaybedilir, sınırlı ise çeĢitli derecede nörolojik sekellerle yaĢamını sürdürür. Motor defisiti hafif olduğu halde
talamik ağrı nedeniyle sürekli ilaç almak zorunda kalan hastalar az değildir (ġekil 4).
71
ġekil 4. BT‟de talamik kanama. Sağ talamusta yaklaĢık 15 mm çapında talamik hematom
(oklar).
Pontin Kanama: Tipik bir masif pons kanamasında hasta dakikalar içinde deserebre olur ve komaya girer.
Göz küreleri genellikle fikse, pupillalar miyotiktir (1 mm) ve ıĢık cevabı vardır. Okülo-sefalik ve okülo–
vestibüler refleksler azalmıĢ ya da kaybolmuĢtur. Bu ağır tabloya çeĢitli derecelerde solunum bozuklukları
eĢlik eder ve hasta genellikle saatler içinde kaybedilir.
Özellikle tegmentuma sınırlı kalan (10 mm‟den küçük) kanamalarda ise klinik tablo daha hafif seyreder (ġekil
5). Bilinç daha açık, solunum daha düzenlidir. Kanamanın boyutlarına göre değiĢen oranda çapraz beyin sapı
sendromları ve göz küresi hareketlerinde bozukluklar dikkati çeker. Gözler genellikle lezyonun karĢı tarafına
dönüktür. Ġyi bir bakım, sıvı-elektrolit dengesinin korunması ve gereğinde solunum desteği ile bu tür
hastaların birçoğu bazı sekellerle aktif yaĢamlarına dönebilirler.
ġekil 5. BT‟de ponsun sol-orta bölümünde küçük taze hematom.
Serebellar kanama: Öteki lokalizasyonlara göre klinik tablo genellikle yavaĢ geliĢir. Ġlk Ģikâyetler, tekrarlayan
kusmalar, baĢağrısı, baĢ dönmesi ve denge bozukluğudur. Hafif olgularda serebellar infarktlarla, hatta
periferik vestibüler sendromlarla karıĢabilir. Vertigo, bulantı, kusma gibi nonspesifik Ģikâyet ve bulgulara,
baĢağrısı, kranyal sinir tutulmaları, konjüge bakıĢ felçleri ve ataksi gibi nörolojik bulguların eklenmesi
kanamayı akla getirmelidir. Burada da kranyal BT tanıyı kesinleĢtirir (ġekil 6 ).
Hemisferik serebellar kanamalarda gözler kanayan tarafın tersine deviye olabilir. Aynı tarafta hafif 6. ve 7.
sinir zaafı, blefarospazm, “skew deviation” , “ocular bobbing”, ıĢığa yanıtlı miyotik pupilla görülebilir. Erken
dönemde nistagmus ve öteki serebellar bulgular silik kalabilir. Arka kafa çukurunun ekspansiyon
kapasitesinin sınırlı olması nedeniyle hematom ve ödeme bağlı kafa içi basınç artması hızla geliĢebilir. Bu
yüzden serebellar kanamalarda hastanın bilinç durumu yakından izlenmeli ve sık BT kontrolleri yapılmalıdır.
72
ġekil 6. BT‟de serebellar kanama. Sağ serebellum hemisferinde yaklaĢık 20 mm çapında
hematom.
Hemisferik kanama (lober) : Lober kanamalar en sık oksipital lobda görülür. Bunu temporal, frontal ve
parietal lob izler (ġekil 7). Klinik tabloyu lokalizasyon belirler. Oksipital kanamalarda göz çevresinde ağrı ve
hemianopsi, temporal kanamalarda görme alanında kadran defekti ve afazi (sol hemisfer), frontal
kanamalarda hemiparezi, parietal kanamalarda hemihipoestezi sık rastlanan bulgulardır. Kortekse kadar
uzanan hematomlarda fokal epileptik nöbetler görülebilir. Frontal hematomlarda genellikle baĢ ve gözler
lezyon tarafına dönmüĢtür ve refleks göz hareketleri bozulmamıĢtır. Hipertansif primer intraserebral
kanamalarda hemisferik ak madde lokalizasyonuna (lober) oldukça sık rastlandığı genel olarak kabul
edilmekle birlikte, hipertansiyonun eĢlik etmediği intraserebral kanamalar en sık lober lokalizasyondakilerdir
(YaklaĢık % 60). Yine otopsi serilerinde, primer intraserebral kanama tanısıyla izlenen ve kaybedilen hastalar
arasında amiloid anjiyopati, kriptik AVM, metastatik tümör v.b. sekonder kanama nedenlerine, en sık lober
kanamalarda rastlanır.
ġekil 7. BT‟de hemisferik kanama (lober). Sol arka alt parietal bölgede, yüzeye yakın
hematom (kalın oklar) ve çevresel ödem (ok uçları).Belirgin kitle etkisi nedeniyle sol yan
ventrikül ileri derecede bastırılmıĢ (ince oklar) ve orta çizgi yapıları yaklaĢık 10 mm sağa
itilmiĢ.
Sekonder Ġntraserebral Kanama
Tablo 1‟de görüldüğü gibi sekonder intraserebral kanamaya yol açan pek çok neden sıralanabilir.
Görüntüleme yöntemleriyle kolayca saptanabilen boyutlardaki AVM’ lerin, özellikle genç hastalardaki
intraserebral kanamaların yaklaĢık 1/3‟ünü oluĢturduğu bilinmektedir. Bu AVM‟lerin yaklaĢık %10-20‟sinde,
AVM‟nin besleyici arterleri üzerinde ince duvarlı sakküler anevrizmaların bulunduğu ve bunların kanadıkları
anlaĢılmıĢtır. Tekrar kanama riski bu yapılarda daha fazladır (% 7). Bazı AVM‟ler kanamadan önce fokal
epileptik nöbetlerle kendini belli ederken bazıları kanayıncaya kadar sessiz kalır.
73
Subaraknoid kanamalı (SAK) hastaların yaklaĢık 1/3‟ünde BT ve MR‟da intraserebral hematom görülür. Öte
yandan tüm intraserebral kanamaların yaklaĢık % 7-8‟ inde, altta yatan neden sakküler anevrizmadır. 65
yaĢın altında, bu oran daha da yüksektir. Bir intraserebral kanamada, BT ve MR‟da anevrizma kanamasını
akla getirebilecek baĢlıca iki özelliğe dikkat edilmelidir. Bunlardan birincisi kanın sisternalara geçmesi, ikincisi
ise hematom lokalizasyonunun olası anevrizma lokalizasyonuna uymasıdır. Bu durumda fazla vakit
kaybetmeden hasta nöroĢirürjiye sevk edilmeli ve cerrahi giriĢim olanakları hazırlanmalıdır.
YaĢlı hasta grubunda lober lokalizasyonlu intraserebral kanamaya yol açan en önemli neden ise amiloid
anjiyopatidir. 70 yaĢın üstündeki hastalarda amiloid anjiyopati oranı yaklaĢık % 30‟ u bulur. EĢ zamanlı
multipl yada tekrarlayan intraserebral kanamalarda bu oran daha da yüksektir. MR‟da lober mikro kanama
odakları amiloid anjiopatiyi düĢündürür.
Özellikle 40-45 yaĢın altındaki hastalarda sıkca rastlanan kanama nedenleri arasında, “mikroanjiyom” baĢlığı
altında toplanan küçük vasküler anomalileri akla getirmek gerekir (kriptik AVM, kavernöz anjiyom, venöz
anjiyom, telanjiektazi). Bazal ganglia bölgesi dıĢındaki kanamalarda bu gruptaki lezyonlar akla gelmelidir.
Kavernöz anjiyomların genel olarak kanamadıkları kabul edilmekle birlikte özellikle arka kafa çukurunda
kanayan (hatta yeniden kanayan) kavernöz anjiyomlar bildirilmiĢtir. Venöz anjiyomlar, sıradan otopsilerde
yaklaĢık %4 oranında saptanırlar. En sık frontal lobda yerleĢirler. Onu parietal lob ve serebellum izler. Venöz
anjiyomlar ancak çok nadir olarak kanarlar.
Telanjiektazilerin en sık rastlandığı lokalizasyon pons ve serebellumdur. Ancak multipl oldukları zaman
kanama riski taĢırlar.
Dural fistüller genellikle dural sinüslere drene olurlar ve kanamazlar. Ancak çok ender durumlarda yüzeyel
venlere açılırlar ve kanama riski taĢırlar.
Sekonder intraserebral kanamalarda venöz tromboz olasılığı, genellikle gözardı edilen nedenlerden biridir.
Özellikle genç kadın hastalarda, venöz trombozu akla getiren baĢka bulgular varsa ve hematom parasagital
yerleĢimli ise venöz tromboz mutlaka akla gelmelidir. Ġki yanlı parasagital hematomda ise ilk düĢünülmesi
gereken olasılık venöz trombozdur.
Ġnfektif enndokarditlerin yaklaĢık %5‟inde intrakranyal kanama ortaya çıkar (septik arterit ve mikotik
anevrizma). Genellikle kanayan mikotik anevrizma değil, arter duvarındaki piyojenik nekrozdur. Septik
emboliler ve mikotik anevrizmalar çoğunlukla periferik ak maddede ve kortekste yerleĢirler.
YetiĢkinlerde ortaya çıkan moya-moya sendromunda intraserebral, subaraknoidal ve intraventriküler kanama
sıkça görülen komplikasyonlar arasındadır. Kanama, genellikle geniĢlemiĢ perforan dallardan birinin
yırtılması sonucu ortaya çıktığı için lokalizasyon çoğu zaman bazal ganglia bölgesidir.
Akut hipertansiyonun baĢlı baĢına intraserebral kanamaya yol açabileceğini gösteren böbrek yetmezliği,
eklampsi, Ģiddetli ve ani soğuk gibi özel durumlar bilinmektedir.
BT ve MR ile izlenen infarktların yaklaĢık %15-45‟inde asemptomatik peteĢiyal hemorajik transformasyon
görülür. Bunların yaklaĢık %5‟inde ise, infarkt alanı içinde bazen büyük boyutlara ulaĢan ve klinik tabloyu
ağırlaĢtıran hematomlar oluĢtuğu bilinmektedir (ġekil 8 ).
74
ġekil 8. BT‟de sağ temporal bölgede hemorojik infarkt (oklar). Sol temporal bölgede eski
iskemik infarkt (ok uçları )
Klasik olarak kardiyoembolik olaylarda, bazen belli bir süre iskemiye maruz kalan bölgedeki kapillerlerin yer
yer nekroze olduğu, embolinin parçalanıp dağılmasından ve kan akımının yeniden baĢlamasından sonra,
nekrotik kapiller ve arteriollerin kanadıkları kabul edilmektedir. Bu mekanizma bazı deneysel çalıĢmalarla
tartıĢmalı hale gelmiĢ olmakla birlikte, bazı durumlarda rekanalizasyonun infarkt merkezinden, tıkanmanın
devam etmesinin ise, periferden kanamaya yol açabileceği az çok kanıtlanmıĢ durumdadır.
BT‟de bir damar alanına uyan infarkt bölgesi içinde hematomun tespiti, kolayca ”hemorajik transformasyon”
tanısını koydurabilir. Ancak bazen transformasyon, infarkt alanının BT‟de görünür hale gelmesinden önce
oluĢabilir ve kanamanın transformasyona bağlı olup olmadığı anlaĢılamaz.
Antikoagülan, antiagregan ve fibrinolitik tedavinin hemorajik transformasyon riskini bir oranda arttırdığı genel
olarak kabul edilmektedir. Antikoagülasyonun uluslararası standartlara uygun Ģekilde yapılması ve titiz
izlenmesi bu riski bir ölçüde azaltır. Antikoagülasyona bağlı kanamalarda, tedavi sırasında nörolojik defisitin
ilerlemesi kuĢku uyandırmalıdır. Fibrinolitik tedavinin yaygın olarak kullanıldığı akut miyokard infarktüsü
olgularında, yaklaĢık %0.7-0.8 oranında, bazıları ölümle sonuçlanan ciddi intraserebral kanama görüldüğü
bildirilmiĢtir. YaĢ, hipertansiyon ve fibrinolitik ajan dozunun yüksek olması, kanama riskini arttıran faktörlerdir.
Tüm intraserebral kanamaların yaklaĢık % 5 „ inde tümör içine kanama söz konusudur. Olguların yaklaĢık %
50‟sinde tümörün varlığı kanamadan sonra anlaĢılır. En sık kanayan tümörler melanom ve bronĢ karsinomu
metastazlarıdır. Primer beyin tümörleri arasında, kanamaya en çok eğilimli olanı glioblastoma multiformedir.
Buraya kadar sıralanan nedenler dıĢında alkol, amfetamin ve kokain gibi maddelerin beyin kanamasına yol
açtığı bilinmektedir.
Akut yüksek doz alkol alımının kanamaya yol açabileceği konusundaki iddialar yeteri kadar kanıtlanmamıĢ
olmakla birlikte, kronik alkol kullanımının gerek intraserebral gerekse subaraknoidal kanama riskini arttırdığı
genel olarak kabul edilmektedir.
Kronik alkol alımında kanamaya yol açan mekanizma, karaciğer forksiyonlarının bozulması sonucu ortaya
çıkan trombositopeni ve pıhtılaĢma sisteminin aksamasıdır. Amfetamin ve kokain gibi ilaçların hangi yolla
alınırsa alınsın, çok düĢük dozlarda bile beyin kanamasına yol açabileceği gösterilmiĢtir. Amfetaminde, ilacın
alınmasını izleyen birkaç dakika içinde kanama görülebilir. Nekropsi olgularında kanayan bölgedeki
(genellikle subkortikal ak madde) küçük ve orta boy arterlerde fibrinoid nekroz saptanmıĢtır. Kokaine bağlı
kanamalarda ise amfetamin kanamalarından farklı olarak çok yüksek oranda vasküler anomali görülmüĢtür
Seyir ve Prognoz
Primer intraserebral kanamada ilk 30 günlük mortalite % 30 – 50 arasındadır. Olguların yaklaĢık yarısı ilk 2
günde ölmektedir. PĠK geçiren olguların sadece % 20‟ si 6 ay sonra bağımsız yaĢayabilmektedir.
Primer intraserebral kanamada 30 günlük mortaliteyi belirleyen en önemli faktörler bilinç durumu (Glasgow
koma skalası: GKS < 8 altında ) ve hematomun hacmidir. Supratentoryal kanamalarda hematomun hacmi 60
ml‟ nin, serebellar kanamalarda 30 ml‟ nin üstünde ise prognozun kötüye gideceği söylenebilir. Ayrıca
hidrosefali de 30 günlük mortalite için bağımsız risk faktörüdür. Ventriküle açılma durumunda ise, ventrikül
içindeki hematom hacmi 20 ml‟ yi geçiyorsa, yine prognoz kötü demektir. YaĢın seksenin üzerinde olması,
infratentoryal yerleĢim ve orta çizgi yapılarında itilme de prognozu olumsuz etkileyen diğer faktörlerdir.
Ġntraserebral Kanamada Bakım ve Tedavi
Ġntraserebral kanaması olan hastaların bakımını bilinç durumu belirleyecektir. Bilinci kapalı hastaların yoğun
bakım koĢullarında izlenmesi doğru olur. Havayolunun açık kalmasının sağlanması, uygun ventilasyonun
sürdürülmesi, kardiyak ritmin monitorize edilmesi ilk alınacak önlemlerdir.
Ġntraserebral kanamalı hastaların büyük bölümünde inmeden hemen sonra kan basıncı yüksektir. Akut
dönemde kan basıncının düĢürülmesi konusunda tartıĢmalar sürmektedir. Ortalama arter basıncının 130 mm
Hg‟nin üstünde olması kanamanın büyüme riskini ve beyin ödemini arttırabilir. Son zamanlarda erken
dönemde kan basıncını yoğun bir Ģekilde düĢürmenin (hedeflenen sistolik kan basıncı: 140 mmHg )
kanamanın büyümesini engellediği ve iyi tolere edildiğini gösteren çalıĢmalar yayınlanmıĢtır. Erken dönemde
75
hipertansiyonun tedavisinde betabloker ilaçlar (esmolol, labetalol), Ca kanal blokerleri ve ACE inhibitörleri
önerilmektedir. Na nitroprussid ve nitrogliserin kafa içi basıncını arttırabileceğinden bu ilaçlardan
kaçınılmalıdır.
Hematom kitlesi belli bir hacmin üstündeyse kafa içi basıncı kaçınılmaz olarak artar. ÇeĢitli mekanizmalarla
ortaya çıkan ödem, basınç artmasını daha da hızlandırır. Basıncın ventrikül içine kanül yerleĢtirerek
monitorize edilmesi konusu tartıĢmalıdır. Bu durumdaki hastalara yapılacak her invazif giriĢimin
komplikasyonlara yol açabileceğini ileri sürenler, basıncı hastanın klinik durumunu ve radyolojik bulguları
değerlendirerek izlemenin daha doğru olduğu görüĢündedirler.
KuĢkusuz, kafa içi basıncı artıyor ve hastanın klinik durumu kötüleĢiyorsa, çeĢitli yollarla basıncı düĢürmeye
çalıĢmak gerekir. Bu amaç için kullanabilecek etkili bir yöntem hipervantilasyondur. Ancak hipervantilasyon
sonucu oluĢan hipokapninin yol açtığı vazokonstriksiyon iskemik değiĢiklikleri arttırabilir. Hipervantilasyonun
kullanım sınırını belirlemeye yarayacak kontrollü klinik çalıĢmalar yoktur. Bu yüzden genellikle, cerrahi
giriĢime hazırlık olarak kısa süreli hipervantilasyon önerilmektedir.
Mannitol, üre ve gliserol gibi osmotik ajanlar arasında en fazla kullanılan mannitoldur. Bilinci kapanma eğilimi
gösteren intraserebral kanama olgularında mannitol ile kafa içi basıncını düĢürmek, neredeyse rutin bir
uygulama haline gelmiĢtir. Genellikle önerilen mannitol dozu 0,75-1 g/kg ile baĢlamak ve 6 saatte bir 0,250,50 g/kg ile devam etmek Ģeklindedir. Mannitolun yararlı olduğunu kesin Ģekilde kanıtlayan geniĢ kontrollü
çalıĢmalar bulunmasa da, bunu telkin eden birçok yayın ve gözlem vardır.
Kafa içi basıncını düĢürmek üzere kullanılan baĢka bir ajan da “steroid” lerdir. Genellikle tümör çevresinde
oluĢan ödemi azaltmak üzere kullanılan steroidlerin intraserebral kanamalarda ne derece iĢe yaradığı
kuĢkuludur. Bugün steroid kullanımındaki olası komplikasyonlar dikkate alındığı zaman, objektif bir yararın
kanıtlanmadığını ileri süren görüĢler ağırlık kazanmıĢ durumdadır.
Koagülopatinin Düzeltilmesi
Ġntraserebral kanama heparin, varfarin veya trombolitik tedaviye bağlı ise kanamanın büyümesini önlemek
amacıyla koagülopati hızla düzeltilmelidir. Heparine bağlı koagülopatilerde IV protamin sülfat çok yavaĢ
olarak verilmelidir (100 Ü heparin için 1 mg, 1 mg enoxaparin için 1 mg) . Eğer koagülopati varfarine bağlı ise
10 mg K vitamini 10 dakikada verilmelidir. Ardından taze dondurulmuĢ plazma (TDP ) 10 ml / kg olarak
verilmelidir. TDP yüklenme ve kalp yetersizliğine neden olabileceğinden yavaĢ uygulanmalıdır. Protrombin
kompleks ekstreleri , Faktör IX ekstreleri , rFVIIa International Normalized Ratio (INR)yi hızla normale
döndürmektedir. Ancak tromboemboli riski fazladır. Koagülopati trombolitik tedaviye bağlı ise tedavide TDP ,
trombosit infüzyonu ( 6 – 8 Ü ) veya kriyopresipitat kullanılabilir.
Akut inmeli hastalarda uygulanan tüm destek tedavileri hematomlu hastalar için de geçerlidir. (Bakınız:
Ġskemik beyin damar hastalıklarında tedavi yaklaĢımları).
Cerrahi Tedavi
Hematomun çeĢitli cerrahi yöntemlerle boĢaltılması (açık cerrahi, endoskopik boĢaltma, stereotaktik
aspirasyon), uygun zaman ve yöntem seçildiği takdirde hayat kurtarıcı olabilir. Ancak giriĢim kriterlerinin
belirlenmesine yardımcı olacak, güvenilir kontrollü çalıĢmalar pek azdır. Derin yerleĢimli (putaminal-talamik)
hemorajilerde cerrahi boĢaltmanın çoğu zaman objektif bir yarar sağlamadığı kabul edilir. Buna karĢılık,
bilinci fazla bozulmamıĢ haldeki lober hematom olgularında, özellikle hastanın yaĢı 60 „ın altında ise sonuç
daha yüz güldürücü olabilir. AltmıĢ yaĢın altındaki hastalarda supratentoryal hematomun hacmi 50 ml‟ nin
üstüne çıkmıĢsa, hastanın bilinç durumu da dikkate alınarak endoskopik boĢaltma giriĢimi denenebilir.
Stereotaktik aspirasyon genellikle hematom içine fibrinolitik ajan yerleĢtirilmesi ile kombine edilerek kullanılır.
Son yıllarda ilk 72 saatte randomizasyonun yapıldığı, çok merkezli, en iyi tedavinin bilinmediği 1033
supratentoryal intraserebral hematomlu hastayı içeren bir çalıĢma yayınlandı. Cerrahi ve konservatif
tedavinin karĢılaĢtırıldığı bu çalıĢmada, erken cerrahi tedaviyi destekleyen bir sonuç elde edilmedi. Ancak
korteksin 1 cm altındaki hematomlarda sonuçlar cerrahi tedavinin faydalı olabileceğini düĢündürmekle
birlikte, istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı .
Serebellar hematomlar konusundaki yaklaĢım supratentoryal hematomlara oranla daha netleĢmiĢ
durumdadır. Cerrahi giriĢim için ileri sürülen ve genel kabul gören kriterler Ģöyle özetlenebilir: Bilincin
kapanma eğilimi göstermesi ve ilerleyici beyinsapı basısı bulgularının ortaya çıkması. Birkaç saat süre ile
76
beyin sapı reflekslerinin alınamaması, kaçınılmaz fatal sonuç nedeniyle cerrahi giriĢimi gereksiz kılar. Öte
yandan hematom boyunun 3 cm yi geçmesi de cerrahi giriĢim endikasyonu olarak kabul edilir. Üç cmden
küçük hematomlarda, bilinç bozukluğu ve hidrosefaliye rağmen, progresif beyinsapı bulguları yoksa, giriĢime
ventrikül drenajı ile baĢlanabilir. Bazen cerrahi boĢaltmaya ihtiyaç kalmadan hasta düzelebilir. Her durumda,
intraserebral kanama tedavisi düzenlenirken kararı nöroĢirürjiyenlerle birlikte vermek gerektiği
unutulmamalıdır.
Sekonder intraserebral kanamalarda kuĢkusuz tedavi nedene yöneliktir. Kanamaya yol açan AVM,
anevrizma v.b. bir lezyon ortaya konmuĢsa hematoma müdahale yanında endovasküler ve/veya cerrahi
yöntemlerle lezyona müdahale de planlanacaktır. YaĢlı hastalardaki intraserebral kanamalarda sıkca
karĢılaĢılan amiloid anjiyopatide, hematoma yönelik cerrahi giriĢim sırasındaki yüksek kanama riski akılda
tutulmalıdır.
SUBARAKNOĠD KANAMA (SAK)
Damar içindeki kanın, beyin-omurilik sıvısının dolaĢtığı subaraknoid aralığa açılması demektir. SAK, tüm
serebro-vasküler hastalıkların yaklaĢık %10-11‟ini oluĢturur. Kanayan, büyük çoğunlukla (%85) Willis
poligonunu oluĢturan büyük boy serebral arterlerin üzerindeki "anevrizma" dediğimiz anormal damar
yapılarıdır.Venöz kaynaklı subaraknoid kanama seyrektir ve venöz basıncın düĢük olması nedeniyle ancak
sızma niteliğinde bir kanama söz konusu olduğu için klinik tablo dramatik değildir. Bu durum, muhtemelen
“perimezensefalik kanama” diye bilinen selim seyirli özel bir subaraknoid kanama tipinin baĢlıca
nedenlerinden biridir. Subaraknoid kanamanın klinik özelliklerini anlatırken bu konuya yeniden döneceğiz.
Etyo-patogenez
Subaraknoid kanama olgularının yaklaĢık %85‟inde kanama nedeninin anevrizma olduğunu söylemiĢtik.
Kanamaya yol açan anevrizmaların çok büyük bir çoğunluğu, ana damara bir boyunla bağlanmıĢ olan kese
biçimindeki anevrizmalardır (sakküler). Bunlarda anevrizmanın çeperi genellikle gerilmiĢ “adventisya-intima”
tabakalarından ibarettir ve kolayca yırtılabilir. Diğer anevrizma formlarından, fuziform, difüz ve globüler
olanlar daha çok aterosklerotik damar deformiteleri niteliğindedir ve çoğunlukla karotis, vertebral ve baziler
arter üzerinde görülürler. Bunlarda anevrizma duvarı nisbeten kalındır ve deforme de olsa, normal arter
duvarının intima medya ve adventisya tabakaları seçilebilir. Bu tip anevrizmalar çok seyrek olarak yırtılır ve
kanamaya yol açarlar.
Olguların yaklaĢık % 5‟inde, sık rastlanmayan bir dizi baĢka neden söz konusudur. YaklaĢık %10 olgu ise
belirli bir neden saptanamayan (venöz?) “perimezensefalik” tipteki subaraknoid kanamalardır (Tablo 3) .
Tablo 3. Subaraknoid kanama nedenleri (Warlow 2008)
Sakküler anevrizma % 85
Non-anevrizmal perimezensefalik (venöz ?) % 10
Diğer nedenler % 5
- Arter diseksiyonu
- AVM
- Dural fistül
- Spinal sakküler anevrizma
- Kafa travması
- Mikotik anevrizma
- Kardiak miksoma metastazı
- Kokain
- Orak hücreli anemi
- Koagülasyon bozuklukları
- Pituiter apopleksi
- Spinal menengiom
- Beyinsapı sirkumferensiyal arter rüptürü
Sakküler anevrizmaların konjenital olduğu yolundaki yerleĢik görüĢü, bu amaçla yapılan otopsi çalıĢmaları
doğrulamamıĢtır. Yenidoğanlar üzerinde yapılan otopsi incelemelerinde hemen hiç anevrizmaya
rastlanmamıĢtır. Çocukluk çağı otopsilerinde ise anevrizma nadir bir bulgudur. Ayrıca otopside serebral
anevrizma bulunan çocuk olguların hemen hepsinde, öyküde travma, infeksiyon ve bağdokusu hastalığı gibi
77
değiĢik kuĢkulu nedenler vardır. Yakın zamanlara kadar, daha akla yakın görünen bir açıklama, damarın
media ve elastika tabakalarındaki konjenital defektlerin orta-ileri yaĢlarda anevrizmaların geliĢmesine neden
olduğudur. Ancak bu görüĢ de bütünüyle doğrulanmamıĢtır. Konjenital defekt görüĢünü büsbütün reddeden
ve olayın tümüyle hemodinamik nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan fokal elastik membran defekti ile
baĢladığını ileri süren teoriler de vardır. Yakın zamanlara kadar ortak kabul gören anlayıĢa göre, ister
konjenital ister edinsel olsun, patolojik süreci baĢlatan, damarın medya ve/veya elastika tabakasındaki fokal
defekttir. Damarın iç yüzünü kaplayan intima tabakası, muhtemelen hemodinamik nedenlerle bu defekt
bölgesinden dıĢa doğru balonlaĢarak, dıĢta adventisya içte intimadan ibaret bir kesecik meydana getirir. Ne
var ki bütün bu varsayımları deneysel çalıĢmalar ve bazı gözlemler doğrulamamıĢtır. Özetle, bugün
anevrizma patogenezine ait berraklaĢmıĢ ortak bir görüĢten söz etmek güçtür.
Genel olarak doğrulanmamasına karĢın, genetik faktörün önemini kanıtlayan gözlemler ortada durmaktadır.
Subaraknoid kanama geçiren hastaların birinci derece akrabalarındaki SAK riski normal populasyona göre 37 kat fazladır.
Serebral anevrizmalar genellikle Willis Poligonu ve onu oluĢturan büyük boy damarların proksimal dallanma
bölgesinde yerleĢir. Distal yerleĢimli olanlara çok daha az rastlanır (Tablo 4).
Tablo 4. Anevrizma lokalizasyonu (Warlow‟dan değiĢtirilerek)
A.Comm. anterior kompleksi %40
A.Carotis interna %30
A.Cerebri media %20
Vertebro-baziler %10
Sakküler anevrizmaların boyutları 2 mm. den 2-3 cmye kadar değiĢebilir. Bazıları ana artere dar bir boyunla
bağlı yuvarlak kese görünümündedir. Bazılarında ise boyun hiç yoktur ve anevrizma ince yada kalın bir
silindir halinde ana damardan çıkar. Genellikle yırtılma yeri anevrizmanın kubbesidir. Burada bir ya da birkaç
sekonder keseleĢme bulunabilir. Otopsi serilerinde bildirilen anevrizma rastlanma oranları çok değiĢiktir
(%0.3-%3 ile %8-%9). Sıradan otopsi serilerinde verilen yüzdeler daha düĢük, özel olarak anevrizma aramak
üzere yapılan otopsi serilerinde verilen yüzdeler daha yüksektir. YaĢ ilerledikçe anevrizmaya rastlanma oranı
artar. Ailesinde SAK öyküsü olanlarda bu oranın daha da yüksek olduğunu (%18) gösteren çalıĢmalar vardır.
Bazı bağ dokusu hastalıklarında (Marfan Sendromu, Ehlers-Danlos sendromu, nörofibromatozis v.b.), ailevi
hemorajik telanjiektazide, aort koarktasyonu, polikistik böbrek, Willis anomalisi ve Moya-Moya sendromu gibi
patolojik durumlarda sakküler anevrizmaların daha sık görüldüğü bilinmektedir. Ancak anevrizmalar için
gerçek risk faktörlerini ortaya koyabilecek geniĢ çalıĢmalar yoktur. Bazı çalıĢmalar hipertansiyonun, çok
miktarda sigara ve alkol tüketiminin SAK için anlamlı risk faktörleri olduğunu göstermektedir. Gebeliğin tek
baĢına bir risk faktörü olup olmadığı konusu netleĢmemiĢtir. Bunun yanında, tıkayıcı serebrovasküler
hastalıklar için risk faktörü olarak kabul edilen, oral kontraseptif kullanımı, hormon tedavisi ve yüksek
kolesterol düzeyi gibi nedenlerin SAK için geçerli olmadığı anlaĢılmaktadır.
”Perimezensefalik” kanamalarda kanıtlanmıĢ bir etyolojik faktörün bulunmadığını söylemiĢtik. Burada
kanamanın sadece mezensefalon ve pons çevresindeki sisternalara sınırlı kalması, baĢağrısının klasik
anevrizmal SAKa göre daha yavaĢ baĢlaması gibi nedenler, venöz bir etyolojiyi düĢündürmektedir. Bu tür
kanamaların çok iyi bir prognozu olduğu için etyolojiyi aydınlatacak otopsi bulguları elde edilememiĢtir.
SAK‟a yol açtığı bilinen sekonder nedenlerin baĢında vertebral arter diseksiyonu gelir. Karotis
diseksiyonunda SAK çok nadirdir. Özellikle gençlerde ani ve sert boyun hareketleri sırasında, daha ileri
yaĢlarda ise kayda değer bir neden olmaksızın vertebral arter diseksiyonu olabilir. Arter diseksiyonunda ne
sıklıkla SAK görüldüğü net olarak bilinmiyor. Ancak ölümle sonuçlanan SAK olgularının otopsilerinde yaklaĢık
%5 oranında vertebral arter diseksiyonuna rastlandığı biliniyor. BT‟nin SAK tanısında yaygın olarak
kullanılmasından önceki dönemde (1970‟ler öncesi) SAK larda AVMlerin, sakküler anevrizmalardan sonra
gelen en sık etyolojik neden olduğu düĢünülürdü. Görüntüleme yöntemleri ile elde edilen bilgi birikimi,
kanayan AVM lerin ancak %5‟inde primer olarak SAK görüldüğünü ortaya çıkarmıĢtır. Bunlar da
konveksitede yüzeyel, ya da ventrikül duvarının hemen altında subependimal yerleĢen AVMlerde görülür.
Subependimal yerleĢimliler doğrudan intraventriküler kanamaya yol açarlar.
Tentoryal yerleĢimli dural AVMler genellikle bazal sisternalara kanarlar. Bunlarda, BT görüntüsü anevrizmal
SAKlardan farksızdır. Ancak tentoryal yerleĢimli dural AVMnin oldukça nadir bir SAK nedeni olduğunu
unutmamak gerekir.
78
Spinal yerleĢimli AVMlerde SAK oranı yaklaĢık %10 dur. Çok nadir olarak da, spinal yerleĢimli sakküler
anevrizmalar kanamaya yol açabilir. Her iki durumda da klinik tablo ve ağrı paterni klasik serebral SAKdan
farklıdır.
Kafa travmasının seyrek olmayarak SAKa yol açtığı bilinmektedir. Kanama genel olarak konveksitedeki
sulkuslardadır. Intraparenkimal yada yaygın peteĢial kanama eĢlik edebilir. KuĢkulu durumlarda BT sorunu
çoğu zaman çözer.
İnfektif endokarditte sıklıkla görülen serebral komplikasyon mikotik anevrizmaların yol açtığı intraserebral
kanama ve infarktlardır. Mikotik anevrizmalar genellikle a.cerebri media‟nın distal dallarında, daha seyrek
olarak da (yaklaĢık %10) proksimal parçada yerleĢir. Bu son durumda kanama bazal sisternalara yöneleceği
için SAK kliniği ve BT görünümü dikkati çekebilir.
Bu sayılan nedenler dıĢında, Tablo 3 de sıralanan kardiyak miksoma, kokain kullanımı, orak hücreli anemi,
koagülasyon bozuklukları ve hipofiz apopleksisinin de az rastlanan SAK nedenleri arasında yer aldığını
unutmamak gerekir.
SAK„da risk faktörleri konusunu aydınlatacak kontrollü geniĢ epidemiyolojik çalıĢmalar eksiktir. Bugün için
kabul edilen görüĢ, primer intraserebral kanamadaki gibi SAKda da hipertansiyonun, yüksek doz sigara ve
alkol tüketiminin anlamlı risk faktörleri olduğu yolundadır. Sakküler anevrizmalardan söz ederken
değindiğimiz gibi, birinci derece akrabalarda SAK anamnezi bulunması da kuĢkusuz bir risk faktörüdür.
GeniĢ populasyonlu çalıĢmalar bulunmamasına karĢın, kokain ve amfetamin gibi uyarıcıları kullanmanın,
SAK için risk faktörü sayılması gerektiği kabul edilmektedir.
Klinik Tablo
Anevrizmal subaraknoid kanamanın genel insidansı 100.000‟ de 6 – 10‟ dur . En sık 55 – 60 yaĢ arasında
görülür ve kadınlarda biraz daha sıktır (yaklaĢık 3 : 2 oranında ) . Klasik baĢlangıç semptomu akut
baĢağrısıdır. Kanamanın, hastaların %18-20‟ sinde aĢırı fiziksel aktivite yada cinsel iliĢki sırasında
baĢladığını ileri sürenler vardır. SAK saptanan hastaların, yeniden kanama olasılığı dikkate alınarak efordan
kesin olarak kaçınması gerekir.
KuĢkusuz akut baĢağrısının tek nedeni SAK değildir: Kas ve eklem kaynaklı ağrılı boyun sendromları,
menenjit, serebellar inme, intraventriküler kanama, atipik bazı migren atakları, bazı post-travmatik
baĢağrıları, orgazm ve aĢırı egzersiz baĢağrısı, ilaçlara bağlı baĢağrıları (MAO inhibitörleri, bazı
antihipertansifler vb.), arter diseksiyonu, intrakranyal venöz tromboz, akut hipertansiyon krizi, oksipital
nevralji, akut tıkayıcı hidrosefali vb. birçok neden akut yada subakut baĢağrısına yolaçabilir. Bunların birçoğu
dikkatli bir anamnez değerlendirmesi ve nörolojik muayene ile ekarte edilebilir. Ancak, örneğin bilinci kapalı
halde bulunmuĢ, hafif ense sertliği ve ateĢi olan bir hastada, anamnez konusunda yeterli bilgi yoksa, menenjit
ile SAK olasılıklarını ayırdetmek olanağı yoktur. Bu durumda ayırıcı tanı için BT ve lomber ponksiyon
kaçınılmaz olabilir.
Akılda tutulması gereken genel kural, SAKda kanama öncesinde genel durumun iyi olması, ağrının akut
baĢlaması ve hastanın tanıdığı ağrılara benzememesidir.
Öte yandan, bazı hastalarda asıl kanamanın öncesinde görülen, çoğunlukla Ģiddetli ama gelip geçici
nitelikteki baĢağrılarının, anevrizmal kanamanın habercisi (sızma ?) olup olmadığı tartıĢmalıdır. Ancak
retrospektif sorgulandığında, SAK geçiren hastaların yaklaĢık %40 „ında bu tip ağrıların bulunduğunu
doğrulayan çalıĢmalar vardır. Bu oran iskemik inmelerde %5‟den fazla değildir. Bütün bu bulgular, SAK gibi
yüksek mortaliteli bir hastalık söz konusu olduğu zaman, her tür kuĢkunun üstüne gitmek gerektiğini
göstermektedir. Bu yüzden akut baĢlayan her baĢağrısında SAK olasılığını dikkate almak ve diagnostik
adımları ona göre atmak gerekir. Kuşkunun doğrulanmaması SAKın atlanmasından iyidir. Ağrı bazen
enseden baĢlayıp hızla baĢa yayılır, bazen baĢın ön bölümünde yoğunlaĢır. Kanamanın Ģiddetine göre, klinik
belirtilere çeĢitli düzeylerde bilinç bozuklukları, bulantı, kusma eĢlik eder. Bazı durumlarda hasta çok hızla
komaya girdiği için, baĢağrısı ile ilgili yakınmalarını dile getirmeye fırsat bulamaz. Bu hastaların bir bölümü bir
sağlık kurumuna ulaĢamadan dakikalar (ya da birkaç saat) içinde kaybedilir (yaklaĢık %20-25). Bir bölümü
ise günler boyu (yaklaĢık %15) giderek ağırlaĢan bilinç bozukluğu tablosu içinde kalabilirler. Hastaların
yaklaĢık %50-60‟ında, baĢağrısına bulantı, kusma, fotofobi, ense sertliği ve daha hafif bilinç bozukluğu
belirtileri eĢlik eder. Daha hafif olgularda yakınma sadece baĢağrısından ibaret kalabilir (%12-25). Bazı
hastalar ağrı yerine “baĢıma sanki kaynar sular döküldü”, “sanki enseme tokmakla vurdular” gibi ifadeler
kullanabilir. Nasıl ifade edilirse edilsin, iyi sorgulandığı zaman olayın bir “baĢağrısı” olduğu ve bunun hastanın
79
daha önceden tanıdığı ağrılara benzemediği anlaĢılır. Alt boyun, interskapuler bölge ve daha aĢağıda
lokalize ağrılar spinal subaraknoid kanamayı ya da aort diseksiyonunu düĢündürmelidir.
BaĢağrısının Ģiddeti, SAK için kesin bir tanı kriteri değildir. Uyanık bir hastada 2 saatten az süren hafif orta
Ģiddette bir baĢağrısında bile, nadir de olsa, anevrizmal SAK bulunabileceğini unutmamak gerekir.
Ağrının daha yavaĢ baĢlaması ve artması (saniyeler değil dakikalar içinde), nonanevrizmal perimezensefalik
kanamalarda daha sık rastlanan bir özelliktir (%25). Buna karĢılık daha düĢük oranda, anevrizmal SAK‟larda
da görülebilir (%13).
Bazı hastalarda ağrıya değiĢik derecede ajitasyonlar, garip stereotipik hareketler ve davranıĢ bozuklukları
eĢlik edebilir.
Yüzde 10 olguda SAK seyri sırasında epileptik nöbet görülebilir. Nöbet sıklıkla kanamanın birinci gününde
ortaya çıkar. SAK geçiren hastaların uzun süreli takiplerinde, geç epileptik nöbetlere, iskemik inmelere oranla
daha sık rastlanır. Ancak, bunların çoğunun cerrahi giriĢim geçirmiĢ olduklarını unutmamak gerekir.
Uyanıklık hali çok bozuk olmayan hastalarda, nörolojik muayenede ense sertliği ve öteki menenks iritasyonu
bulguları saptanabilir. Ancak bunların kanamanın ilk saatlerinde ortaya çıkmayabileceğini ve komanın
derinleĢmesi ile birlikte kaybolacağını akılda tutmak gerekir. Akut dönemdeki nörolojik muayenede, fokal
nörolojik bulgular saptanması, baĢlıca hematom olasılığını akla getirir (örneğin hemiparezi Sylvien fissur
hematomunu, paraparezi interhemisferik fissur hematomunu düĢündürür). Bunun yanında anevrizmanın
kendisine ait fokal bulgular da görülebilir (III. sinir, posterior komunikan arter anevrizması). Serebellar ataksi,
Wallenberg Sendromu ve alt kranyal sinir bulguları subaraknoid kanamanın vertebral arter diseksiyonuna
bağlı olması olasılığını düĢündürür. Oftalmoskopik muayenede yaklaĢık %20 olguda retinada subhiyaloid
kanama dikkati çeker (ġekil 9 ). Bu bulgu, bir dereceye kadar klinik tablonun ağırlığının iĢareti sayılır.
ġekil 9. Subhiyaloid kanama. Optik diskten çevreye doğru uzanan sınırları belirgin kanama odakları
Akut dönemde yaklaĢık %50 hastada hipertansiyon vardır. Ancak SAK‟ da bilinen kronik hipertansiyon oranı
yaklaĢık %20-25 kadardır. Perimezensefalik kanamalarda bu oran daha düĢüktür. Akut hipertansiyon
genellikle 1-2 gün içinde kendiliğinden normale döner. Klasik subaraknoid kanama, sonuç olarak,
subaraknoid aralığa arteryel kanın basınçlı bir Ģekilde açılması sonucu ortaya çıkan bir menengial
sendromdur. Menengial bulgular, ilk saatler olmasa bile birinci gün sonuna doğru genellikle ortaya çıkar. Bu
arada baĢlangıçta subfebril daha sonra ise, 38-39oC „ye varan ateĢ, 15.000-20.000 düzeyinde lökositoz,
bazen albüminüri ve glikozüri görülebilir. Böyle bir durumda klinik tablo menenjitle karıĢabilir. Ancak SAKda
tablonun akut baĢlaması çoğu zaman tanıyı aydınlatmak için yeterlidir. KuĢkulu durumlarda lomber
ponksiyon (LP) yapılarak beyin omurilik sıvısı (BOS) incelenir. BOSda iltihabi hücre reaksiyonu saptanması
menenjit olasılığını güçlendirir.
Klinik tablo ve anamnez ne kadar aydınlatıcı olursa olsun tanıyı kesinleĢtirmek için hızla bilgisayarlı tomografi
yapmak gerekir. BTde sisternalar, sulkuslar ve ventrikül sistemi içinde hiperdens (beyaz) görünümdeki taze
kan kolaylıkla ayırt edilebilir (ġekil 10 ve 11). BT elden geldiği kadar erken yapılmalıdır. 2. günden sonra
BTde kanın görünme olasılığı azalmaya baĢlar (1. günde %97, 3. günde %50, 10. günde %0 ).
80
ġekil 10. BTde subaraknoid kanama. Suprasellar-perimezensefalik sisternalarda ve her iki
Sylviyen fissurda hiperdens taze kan görülmektedir. Kanın sağ Sylviyen fissurda daha çok
toplanması sağ a.cerebri media anevrizmasını düĢündürebilir.
ġekil 11. Subaraknoid kanama: Sağda belirgin olmak üzere her iki Sylviyen fissur,
interhemisferik fissur ve kısmen suprasellar sisterna içinde kan görülmektedir (ok uçları).
Suprasellar sisternanın sağ arka bölümündeki yoğun kan birikimi, muhtemel anevrizma
lokalizasyonuna iĢaret edebilir (ok iĢareti).
Kan bütün subaraknoid aralığa eĢit yoğunlukta dağılmayabilir. Seyrek olarak subdural kan koleksiyonu da
bulunabilir. Kanın yoğunlaĢtığı bölge, çoğu zaman kanayan anevrizmanın lokalizasyonuna iĢaret eder
(Sylvien fissur a. cerebri media, interhemisferik fissur a. communicans anterior v.b.). Hastanın sırtüstü yatıĢ
postürü nedeniyle ventrikül sistemi içindeki kan, oksipital boynuzlar içinde daha çok toplanır ve üstte BOS,
altta kan olmak üzere seviye gösterir. Masif SAKlarda, kanamayı izleyen birkaç saat içinde akut hidrosefali
geliĢebilir. BT bu konuda da bize bilgi verebilir.
SAK‟da BT yapmanın baĢlıca amacı tanıyı kesinleĢtirmek, hematom ( ġekil 12 ), akut hidrosefali varsa onu
saptamak ve kanayan anevrizmanın yeri konusunda fikir edinmektir. Bu yüzden anevrizmayı görmek
81
amacıyla intravenöz kontrast madde verilerek çekimi yenilemeye gerek yoktur ( ġekil 13 ve 14 ) . Bu hem
kontrast maddeye karĢı allerjik reaksiyon, hem de bulantı ve kusma olasılığı nedeniyle, belli bir risk taĢır.
Ayrıca BT‟de görülmemesi anevrizma olasılığını ortadan kaldırmayacağı için, hemen daima konvansiyonel
anjiyografi yapmak gerekecektir.
BT‟deki kanama paterni, bazı durumlarda doğrudan intraventriküler kanamayı akla getirebilir. Burada kan
ventrikül sistemi içinde yoğunlaĢmıĢtır. Bu duruma, intraserebral kanama tiplerinde rastlanabileceği gibi, bazı
anevrizmal SAK‟larda da rastlanabilir. Üçüncü ventrikül tabanına yakın yerleĢen bazı baziler tepe
anevrizmaları doğrudan 3. ventrikül içine, 4. ventrikül tabanına yakın yerleĢen bazı posterior inferior
serebellar arter (PICA) anevrizmaları da doğrudan 4. ventrikül içine açılabilirler.
ġekil 12. Subaraknoid kanama ve sağ frontal hematom (ince ok). Anterior komünikan arter üzerinde
muhtemel anevrizma (kalın ok )
ġekil 13. Kontrastlı kranyal BTde baziler anevrizma görünümü (ok baĢları)
82
ġekil 14. Dev Anevrizma: A.communicans anterior‟da yoğun kontrast madde tutan dev
anevrizma (ok iĢaretleri)
BT‟nin önemli bir katkısı, non-anevrizmatik perimezensefalik kanama olasılığının ortaya çıkarılmasıdır.
Burada kan baĢlıca perimezensefalik sisternalarda toplanmıĢtır (ġekil 15). En yoğun toplanma ise, çoğu
zaman interpedinküler sisternadadır. Ventrikül sistemi içinde, interhemisferik ve Sylvien fissurlerde kan
yoktur. Bu tür kanamada klinik tablo son derece iyi seyreder. Retrospektif sorgulamada, baĢağrısının daha az
akut bir Ģekilde baĢladığı ortaya konulabilir. Bunlarda herhangi bir komplikasyon olasılığı çok düĢüktür ve
çoğu zaman baĢağrısından ibaret olan klinik tablo, günler içinde düzelir. Ancak unutmamak gerekir ki, nonanevrizmal perimezensefalik kanamanın kesinleĢmesi için konvansiyonel 4 damar anjiyografisinin de negatif
olması Ģarttır. Zira BTde yukarıda tanımladığımız görünüm, bir baziler tepe anevrizmasındaki kanama
paterniyle karıĢabilir. Subaraknoid kanamalı hastalarda MR incelemesinde kanamadan günler sonra bile
subaraknoid aralıkta kanın varlığını göstermek mümkündür. Erken BT‟nin yapılmadığı ve BOS bilgisi
bulunmayan hastalarda SAK tanısı için MR incelemesi yararlı olabilir.
ġekil 15. Non-anevrizmatik perimezensefalik kanama. BaĢlıca interpedinküler (ok baĢı) ve
ambiens sisternalarda (ince oklar) simetrik görümde kan birikimi.
Anamnez ve klinik bulgular, ciddi olarak SAK düĢündürdüğü halde BT negatifse, hastaya lomber ponksiyon
yapmak gerekecektir. Ponksiyondan önce, kuĢkusuz göz dibi muayenesi ile, hastada kafaiçi basınç artması
(KĠBAS) olup olmadığı araĢtırılır. Yoksa, yatar durumda, ince bir iğne ile, mümkün olduğu kadar travmatize
etmemeye çalıĢılarak LP yapılır. Ponksiyon iyi yapılmıĢsa ve BOS kanlı ise, büyük olasılıkla SAK söz
konusudur. Ancak daha iyisi, kuĢkuları ortadan kaldırmak için, kanlı sıvıyı santrifüje etmektir. SAK‟da, yeterli
santrifüjden sonra altta Ģekilli kan elemanları çökecek ve üstte parçalanmıĢ eritrositlerin boyadığı sarı renkli
(ksantokromik) BOS görülecektir. Travmatik kanama söz konusu ise, üstteki BOS berrak ve renksiz olacaktır.
KuĢkusuz BOSun yeteri kadar boyanabilmesi için eritrositlerin parçalanmasına olanak verecek bir zaman
geçmesi, yani LP‟nin kanamadan en az 6 -12 saat sonra yapılması gerekir. Çıplak gözle farkedilemeyen
ksantokromi, spektrofotometre ile saptanabilir. Spektrofotometre ile, belirgin anemisi olmayan hastalarda 12
saatle 2 hafta arasında ksantokromi hemen daima görülür. Dolayısıyla, bu dönem içinde ksantokromi
negatifse SAK olasılığından uzaklaĢılabilir. Kanamanın üzerinden 3-4 hafta geçtikten sonra bile
ksantokromiyi saptama olasılığı vardır. Bu dönemde ksantokrominin saptanması SAK olasılığını doğrular
ama saptanmaması bu olasılığı reddettirmez. Santrifüj olanağı yoksa, yapılacak Ģey, kanlı BOS‟u birkaç tüpe
sıra ile almaktır. Renk açılıyorsa, SAKdan çok, travmatik ponksiyon olasılığı ön plana geçer. Ancak bu
değerlendirmenin her zaman güvenilir bir sonuç vermediğini unutmamak gerekir.
BT ya da LP ile SAK tanısı kesinleĢen hastada, hızla kanama nedenini ortaya koymak gerekir. Yukarıda
belirttiğimiz gibi bu neden büyük olasılıkla anevrizma (%85) dır. Bugün için anevrizma v.b. lezyonların
aranmasında seçilecek en uygun inceleme yöntemi konvansiyonel anjiografidir. Konvansiyonel anjiografide,
BT‟de anevrizma lokalizasyonu konusunda elde edilen oryantasyon önem taĢır. KuĢku duyulan
lokalizasyonda anevrizma saptansa da 4 damar incelemesini tamamlamak gerekir.
KuĢkusuz serebral anjiyografi büsbütün risksiz bir inceleme yöntemi değildir. En geliĢmiĢ merkezlerde bile,
SAK sırasında yapılan 4 damar anjiyografisinde yaklaĢık %1 oranında kalıcı nörolojik komplikasyon riski
83
vardır. Bu yüzden anjiyografi, anevrizma cerrahisi konusunda deneyim sahibi bir merkezle yakın iĢbirliği
yaparak planlanmalı, ya da bu aĢamada hasta böyle bir merkeze nakledilmelidir.
Anjiyografide 4 damar sisteminin tek tek aranmasının amacı sadece anevrizma (yada anevrizmaları) tesbit
etmek değildir. Cerrahi giriĢimin daha güvenli yapılabilmesi için, Willis Poligonu‟nun durumunun ve dolaĢım
paterninin iyi bilinmesi gerekir.
BT‟de anevrizmal SAK tanısı kesin olarak konulan hastalarda, 4 damar anjiyografisinde anevrizma
saptanmazsa, anjiyografiyi bir süre sonra yenilemek gerekir.Vazospazm, anevrizma boynunun tromboze
olması, ya da teknik nedenlere bağlı olarak, ilk anjiyografide anevrizmanın gösterilememesi mümkündür. Bu
tür hastaların yeniden incelenmesinde yaklaĢık %15 oranında anevrizma saptama Ģansı vardır. Son yıllarda,
anevrizmanın Ģekli ve damar yapısı ile kafa tabanı ile olan iliĢkisini daha ayrıntılı verebilen bilgisayarlı
tomografi anjiografi (BTA) de anevrizma araĢtırmasında kullanılmaktadır. Noninvazif ve nispeten kolay
ulaĢılabilen bir teknik olması bu yöntemin avantajlarını oluĢtururken, zaman zaman yüksek miktarda kontrast
madde gerektirmesi, özellikle böbrek hastaları için bir dezavantaj oluĢturmaktadır. Ġntrakranyal damar
yapısının görüntülenmesine yönelik diğer bir teknik olan manyetik rezonans anjyiografinin (MRA) kullanımı
ise uzun çekim süresi ve durumu ağır olan hastalardaki çekim güçlükleri nedeniyle, sınırlı kalmıĢtır. Hem BTA
ve hemde MRA 5mmden küçük anevrizmaları göstermede yetersiz kalabilir.
Seyir ve Prognoz
Anevrizmal SAK mortalitesinin çok yüksek olduğunu belirtmiĢtik. Bu hastaların yaklaĢık %25‟i kanamanın ilk
24 saati içinde kaybedilirler. Bu konudaki birikimler gösteriyor ki, hızla bilinci kapanıp komaya giren bu hasta
grubu en hızlı Ģekilde hastaneye yetiĢtirilse bile, ölümün bir süre geciktirilmesi dıĢında, sonuç
değiĢmemektedir. Geriye kalanların yaklaĢık %35‟i ise yeniden kanama, geç serebral iskemi v.b. nedenlerle
ilk kanamadan sonraki 3 ay içinde kaybedilmektedir.
Öte yandan, ilk kanamayı iyi durumda atlatan, ancak anevrizmaları kapatılmayan hastaların, her yıl yaklaĢık
%3‟ü yeniden kanamakta ve bunların büyük bir kısmı kaybedilmektedir.
SAKda prognozu belirleyen baĢlıca faktörler, hastanın bilinç durumu ve subaraknoid aralıktaki kan miktarıdır.
Ġleri yaĢ ve anevrizmanın vertebro-baziler sistemde yer alması da, prognozu olumsuz yönde etkileyen
faktörlerdir.
SAKda prognoz tahmininde ve kimi durumda cerrahi giriĢim kararı vermekte rol oynayan bilinç
değerlendirmesi, genellikle Glasgow koma skalası(GCS) (Tablo 5 ) temel alınarak tanımlanan WFNS (World
Federation of Neurological Surgeons ) ( Tablo 6 ) yada Hunt-Hess (Tablo 7 ) skalasına göre yapılır .Glasgow
koma skalasında, göz açma, motor yanıt ve verbal yanıt yetenekleri ayrı ayrı derecelendirilir.
Tablo 5. Glasgow koma indeksi
Göz Açma Skoru
- Yok E1
- Ağrılı uyaranlara yanıt var E2
- Sesli uyaranlara yanıt var E3
- Spontan açık ve göz kırpma
var E4
Motor Yanıt Skoru
- Yok M1
- Ağrılı uyarana kolda ekstansor yanıt
M2
- Ağrılı uyarana kolda fleksor yanıt M3
- Ağrılı uyarana kolu çekerek yanıt M4
- Ağrılı uyaranı elle uzaklaĢtırma
çabası M5
- Verbal emirleri yerine getirme M6
Verbal Yanıt Skoru
- Yok
V1
- Anlamsız sesler çıkarıyor V2
- Uygunsuz verbal yanıt
V3
- Konfüzyonel verbal yanıt V4
- Normal verbal
yanıt
V5
Tablo 6. Dünya NöroĢirürjiyenler Birliği (WFNS), SAKlı hasta değerlendirme skalası
*Kranyal sinir felçleri fokal nörolojik bulguya dahil değildir
WFNS “grade”
GCS
I
15
II
14-13 (fokal nörolojik bulgu yok)*
84
III
14-13 (fokal nörolojik bulgu var)
IV
12-7
V
6-3
Tablo 7. Hunt – Hess Skalası
Derece
Tanım
1.
Asemptomatik , hafif baĢağrısı, ense sertliği
2.
Orta – Ģiddetli baĢağrısı , ense sertliği , kranyal sinir felci dıĢında
nörolojik bulgu yok.
3.
Uyuklama, konfüzyon ve orta derecede nörolojik bulgu
4.
Stupor, orta – ciddi hemiparezi
5.
Derin koma ve deserebrasyon postürü
Genellikle Hunt – Hess‟deki ilk üç derece cerrahi giriĢim için uygun kabul edilir ve prognozun iyi olacağı
söylenebilir. 4. ve 5. derecelerde ise mortalite çok yüksektir. Ancak bu mutlak bir kural değildir. Intraserebral
hematom geliĢen SAK olgularında ( % 30 ) ilk 2-3 gün içinde bilincin giderek kapanmaya baĢlaması
hematomu boĢaltmaya yönelik acil cerrahi giriĢimi gündeme getirir. Böyle durumlarda vakit kaybına yol
açıyorsa, anjiyografiyi beklemeden, BT oryantasyonu ile cerrahi giriĢime gidilebilir.
Subaraknoid Kanamada Tedavi
SAKlı hastanın ilk müdahalesinde uygun havayolu ve yeterli solunum ve dolaĢım desteğinin sağlanmasına
yönelik temel ilk yardım koĢulları geçerlidir. SAK, ya da yeniden kanama anında kardiyak arrest geliĢmesi
genellikle kötü prognoz habercisi olarak kabul edilirken, son yıllarda Toussaint ve arkadaĢları, yaptıkları bir
çalıĢmada baĢarılı bir resüsitasyon ve yoğun tedavi ile ĢaĢılacak derecede iyi sonuçlar alınabileceğini
göstermiĢlerdir. Bu da, erken dönemde, iyi resüsitasyon ve yoğun destek tedavisinin altını bir kez daha
çizmektedir .
Tanının konmasının ardından en uygunu, koĢullar da elveriĢli olduğu takdirde, hastanın bir nörolojik yoğun
bakım ünitesine naklidir.
Genel Ġlkeler
Kan basıncının normal sınırlar içerisinde tutulması gerekir. Bunun için, gerekirse intravenöz ajanlar (tercihan
labetalol, bulunamazsa metoprolol gibi beta blokerler) kullanılabilir. Analjezik tedavi çoğunlukla gereklidir ve
bunun için narkotik ajanlar veya diğer analjezikler (kodein, parasetamol) verilebilir. Hiperglisemi ve
hiperterminin prognozu kötü yönde etkilediği gösterilmiĢtir ve mutlaka kontrol altında tutulmaları gerekir.
Hastayı derin ven trombozundan korumak için aralıklı basınç uygulayan kompresyon sistemlerinden
yararlanılmalı, en azından anti-tromboembolik çorapların giydirilmesi kesinlikle ihmal edilmemelidir.
Anevrizma tedavi edildikten sonra bu tedaviye ciltaltı verilen düĢük molekül ağırlıklı heparinler de eklenebilir.
Ġskemik komplikasyonları azalttığı gerekçesiyle oral nimodipin kullanımı genel olarak önerilmektedir. SAK
sonrası erken dönemde antifibrinolitik ajanların (özellikle traneksamik asid) kullanımının yeniden kanamayı
önlediği bildirilmekteyse de uzun süreli uygulamanın iskemik komplikasyonlar nedeniyle genel prognozu
değiĢtirmediği bilinmektedir .
Anevrizmatik SAK sonrası mortalite ve morbidite baĢlıca, ilk kanamanın etkilerine, yeniden kanamaya ve
vazospazma bağlıdır. Bu nedenle tedavideki ilk amaç, hastanın genel durumu izin verdiği takdirde
anevrizmanın dolaĢım dıĢı bırakılarak yeniden kanamanın önlenmesi ve serebral vazospazm ile daha yoğun
mücadele edilebilmesidir .
Anevrizmanın Tedavisi:Günümüzde anevrizmanın kapatılması için iki seçenek bulunmaktadır;
mikroĢirürjikal yöntemle anevrizmanın cerrahi olarak kliplenmesi ve endovasküler yöntemle “koil” ile
85
doldurularak kapatılması. Hangi yol seçilirse seçilsin, WFNS derecesi iyi olan (“grade” I-III) hastalarda
anevrizmanın erken dönemde (ilk 72 saatte) kapatılması gerektiği görüĢü, hem yeniden kanamayı önlediği,
hem de vazospazmla mücadeleye kolaylık sağladığı gerekçeleriyle, giderek yaygınlık kazanmıĢtır. WFNS
derecesi kötü olan hastalarda ise (“grade” IV-V), anevrizmanın kapatılması, yoğun destek tedavisi sonrası
hastanın durumu düzelene dek ertelenebilir. Bu arada, düĢük WFNS dereceli hastaların tedavisinin
planlanmasında, sadece baĢvuru sırasındaki nörolojik değerlendirmenin esas alınmasının yanıltıcı
olabileceğini, bu gruptan yaklaĢık %30 hastanın, cerrahi veya endovasküler giriĢimi de içeren yoğun destek
tedavisi sonrası iyi bir prognoza sahip olabileceğini de unutmamak gerekir. Buna karĢılık, kontrol
muayenelerinde artmıĢ intrakranyal basınç bulgularının devam etmesi ve BT‟lerde hipodansitelerin belirmesi
kötü prognoz habercisi olarak kabul edilmektedir. Açık cerrahi ile mikroĢirürjikal klipleme nöroĢirürjide
oturmuĢ ve iyi bilinen bir yöntemdir. Buna karĢılık, endovasküler yolla “koilleme” son 15 yılda yaygınlaĢan ve
daha az “invazif” olduğu iddia edilen bir giriĢimdir .
Uluslararası çok merkezli SAK çalıĢmasında (ISAT), kanamıĢ anevrizmaları hem endovasküler giriĢime hem
de ameliyata aynı derecede uygun hastalarda “klipleme” ile “koillemenin” sonuçları prospektif olarak
karĢılaĢtırılmıĢ ve bu hasta grubunda morbidite oranının endovasküler grupta istatistiksel açıdan anlamlı
derecede daha az olduğu bulunmuĢtur. Yine epilepsi riskinin de endovasküler grupta belirgin derecede düĢük
olduğu görülmüĢtür. Buna karĢılık, yeniden kanama oranı, endovasküler grupta daha yüksek bulunduğu gibi
birinci yıl kontrol anjiografilerde tam kapanma oranının da cerrahi grupta daha baĢarılı olduğu saptanmıĢtır.
Ayrıca bu çalıĢmanın metodolojisine de ağır eleĢtiriler yöneltilmiĢtir; örneğin çalıĢmaya endovasküler alanda
deneyimli merkezler dahil edilirken ameliyatları yapan nöroĢirürjiyenlerin cerrahi tecrübe düzeyi göz ardı
edilmiĢtir. Ayrıca hastaların klinik ve radyolojik sonuçlarının değerlendirilmesi oldukça subjektif olduğu gibi bir
yıllık takip süresi de, özellikle endovasküler giriĢimler açısından yeterli değildir .
Yine de ISAT, endovasküler giriĢimin anevrizma tedavisindeki yerinin anlaĢılması açıdan bir dönüm noktası
olmuĢtur. Ancak birçok anevrizma, hem cerrahi, hem de endovasküler giriĢime aynı oranda uygun değildir ve
her hastada; hastanın yaĢı, genel tıbbi durumu, anevrizmanın yeri, Ģekli ve komĢu damarlarla iliĢkisi gibi
birçok faktör uygun tedavi planının belirlenmesinde rol oynar. Genellikle, yaĢlı ve genel tıbbi durumu kötü
olan hastalar endovasküler tedavi için daha uygundur. Yine cerrahi açıdan ulaĢımın daha güç olduğu
vertebrobaziler sistem anevrizmaları ile kafa kaidesine gömülü paraoftalmik gibi karotis interna anevrizmaları
endovasküler yoldan daha kolay tedavi edilebilir. Buna karĢılık geniĢ boyunlu anevrizmalar endovasküler
giriĢim için genellikle uygun değildir. Büyük intraserebral hematoma yol açmıĢ ya da içinden normal
damarların çıktığı anevrizmaların da ameliyat edilmesi daha doğru olur .
Aslında, hasta ve anevrizma ile ilgili faktörlerin çokluğu ve karmaĢıklığı göz önüne alındığında, hangi yolun
izleneceğine hastanın bulunduğu merkezin tecrübesine göre karar vermenin en uygunu olduğu söylenebilir.
En ideali, hastanın hem nöroĢirürjikal hem de endovasküler giriĢimlerin uygulanabileceği bir nöroĢirürji
kliniğine yatırılarak seçilecek tedavi yönteminin ortak kararlaĢtırılmasıdır. Bazı durumlarda her iki yöntem de
aynı anda kullanılabilir. Örneğin, bazı karmaĢık vertebrobaziler sistem veya karotis interna anevrizmalarının
tedavisinde cerrahi giriĢime ek olarak peroperatuvar endovasküler teknikler uygulanarak daha kolay ve
güvenli “klipleme” elde edilebilir .
SAK Komplikasyonlarının Tedavisi
SAK sonrası nörolojik komplikasyonlar sıktır ve en çok vazospazm, hidrosefali ve yeniden kanama görülür.
Yeniden kanama: Daha önceden de belirtildiği gibi, ilk kanama sonrası hayatta kalan SAKlı hastalar belirgin
bir yeniden kanama tehditi altındadırlar. Ġlk 24 saat içerisinde en yüksek olan bu risk (%4) ikinci günün
sonundan itibaren günde %1.5 civarında seyreder. Ġlk 14 günün sonunda toplam kanama riski %19 olarak
saptanmıĢtır. Kanamadan 6-12 ay sonrasında risk yıllık %3 düzeyine iner. Mortalitesi %50 olan, ciddi
morbiditeye yol açabilen yeniden kanamanın kuĢkusuz en kesin önlemi anevrizmanın cerrahi olarak veya
endovasküler yoldan kapatılmasıdır. Bunun dıĢında hastanın, özellikle ani ve sık, tansiyon yükselmelerinden
(180 mm Hg‟yı aĢan), nöbetlerden ve her türlü gerginlikten korunması gerekir. Duygusal stresten uzak (yakın
akraba ve arkadaĢların fazla ilgisi dahil), loĢ ve sakin bir odada yatak istirahatı uygun olur. Ancak bu
durumda stres kaynaklarını iyi belirlemek gerekir (örneğin istemeyen bir hastayı gereksiz yere yatakta tuvalet
yapmaya zorlamak veya gereğinden fazla hastane içi transportlar gibi). Ağrı ve heyecana bağlı hipertansiyon
kodein veya morfin gibi narkotik analjeziklerle ya da midazolam veya fenobarbital gibi sedatiflerle tedavi
edilebilir. Ağrı verici invazif uygulamalar sırasında mutlaka sedasyon ve analjezi sağlamak gerekir. Lomber
ponksiyon veya eksternal ventriküler drenaj gerektiğinde yukarda da belirtildiği gibi intramural basıncı fazla
düĢürmekten kaçınılmalıdır. Uluslararası ortak bir çalıĢmanın sonuçları, yeniden kanamanın tüm ölümlerin %
26‟sından sorumlu olduğunu ortaya koymuĢtur . Daha önceden de belirtildiği gibi SAK sonrası erken
86
dönemde antifibrinolitik ajanların (özellikle traneksamik asid) kullanımının yeniden kanamayı önlediği
gösterilmiĢse de, iskemik komplikasyonlar nedeniyle, prognozu değiĢtirmediği bildirilmektedir.
Serebral vazospazm: Subaraknoid kanama sonrası geliĢen fokal serebral iskeminin baĢlıca nedeni serebral
vazospazmdır. Klinik olarak diğer iskemik inmelerden farkı, öngörülebilir, önlenebilir ve tedavi edilebilir
olmasıdır. Anevrizma kanamasından sonra geliĢen en korkutucu komplikasyon yeniden kanamayken, erken
cerrahinin yaygın olarak uygulanır olması sayesinde bu sorunun önemi azalmıĢ ve vazospazm, subaraknoid
kanamanın mortalite ve morbidite açısından en riskli komplikasyonu haline gelmiĢtir. Vazospazmdan söz
edildiğinde anjiyografik ve klinik vazospazmı ayırmak gerekir. Anjiyografik vazospazm radyolojik olarak
serebral damar çapında meydana gelen daralmayı ifade eder. Klinik vazospazm ise son yıllarda daha çok
tercih edilen terim olan geç iskemik defisitle (GĠD) eĢ anlamlı olarak kullanılır ve serebral damarların ilerleyici
daralmasıyla birlikte geliĢen iskemik belirti ve bulguların oluĢturduğu sendromu tanımlar .
Serebral vazospazmın görülme sıklığı literatürde farklılık göstermektedir. Bu durum hastayı kabul eden
hastanenin özelliğine (acil hastaları kabul eden ya da geç refere hastalar yatıran), tanı ve tedavi
protokollerindeki (erken ya da geç cerrahi uygulanması, anjiyografinin yapılıĢ zamanı, transkranyal doppler
kullanımı gibi faktörler) farklılıklara bağlıdır. Dorsch yaptığı literatür araĢtırmasında,187 kaynakta ikinci
haftada anjiyografi yapıldığında hastaların %67‟sinde serebral vazospazm saptandığını, 297 kaynakta ise
toplam 32188 SAK hastasından 10145‟inde (%32) geç iskemik defisit geliĢtiğini belirtmiĢtir . SAK sonrası ilk
üç gün içinde hastaneye kabul edilen 3521 hastayı içeren prospektif bir çalıĢmada vazospazm sonucunda
%7.2 hastada ölüm, %6.3 hastada sakatlık geliĢmiĢtir .
Serebral vazospazmın fizyopatolojisi kesin olmamakla birlikte subaraknoid mesafeye ulaĢan kanın serebral
vazospazmın geliĢmesine neden olduğu konusunda kuĢku yoktur. Deneysel çalıĢmalarda subaraknoid
mesafeye enjekte edilen kanın vazospazma neden olduğu gösterilmiĢtir . Klinik çalıĢmalarda da anevrizma
kanamasından hemen sonra elde edilen BT kesitlerinde saptanan kan miktarının, GĠD geliĢiminin en önemli
göstergesi olduğu gösterilmiĢtir. Daha önceden de belirtildiği gibi, Fisher ve ark. BT deki kan miktarını
derecelendirmiĢ ve artan dereceler ölçüsünde vazospazm geliĢme riskinin de arttığını ortaya koymuĢtur
(Tablo 8).
Tablo 8 : Fisher kranyal BT derecelendirme skalası
Derece
I
Kan yok
II
Diffüz, ince (<1mm)
III
Lokalize, kalın ( > 1mm)
IV
Ġntraserebral veya intraventriküler kan
Subaraknoid mesafeye ulaĢan eritrositlerin hemolizi sonucu vazoaktif maddeler salınır. Ġn vitro ve in vivo
çalıĢmalar bu maddeler arasında vazospazm geliĢimindeki ana sorumlunun oksihemoglobin olduğunu
göstermiĢtir. Oksihemoglobin endotelyal hücrelerden vazokonstriktör prostaglandinlerin salgılanmasına
neden olur. AraĢidonik asit metabolizmasının ürünlerinden olan vazoaktif prostaglandinlerden PGF2-alpha,
PGD2, PGE2 ve tromboksan A2 nin vazospazmda arttığı çeĢitli deneysel modellerde gösterilmiĢtir .
Serebral vazospazmın etyolojisinde serbest radikallerin etkisi de deneysel ve klinik çalıĢmalarda
araĢtırılmıĢtır. Oksihemoglobinin methemoglobine otooksidasyonu sırasında superoksit anyon radikali ortaya
çıkmaktadır. Buna ek olarak hemoglobinin yıkımı sırasında ortama yayılan demir bileĢikleri Haber-Weiss
reaksiyonunu katalize ederek en reaktif radikallerden hidroksil radikalinin (OH) ortaya çıkmasına neden olur.
Serbest radikaller doymamıĢ yağ asitlerinin peroksidasyonuna neden olarak lipid peroksidasyonu zincirini
baĢlatırlar ve bu da yukarda sözü edilen vazoaktif prostaglandinlerin üretilmesine neden olur. SAK geçirmiĢ
hastaların BOS incelemelerinde saptanan lipid peroksit düzeylerinin vazospazmın ağırlığıyla uyumlu olduğu
gösterilmiĢtir. Sano ve ark. da intrasisternal enjekte edilen lipid hidroperoksidin vazospazma yol açtığını
ortaya koymuĢlardır .
Serebral damarların tonusu büyük ölçüde vasküler endotelyum tarafından düzenlenir. Bu, endotel kaynaklı
gevĢemeye yol açan faktör (nitrikoksit) ve endotel kaynaklı kasılmaya yol açan faktör (endotelin) arasındaki
dengeyle sağlanır. Oksihemoglobin doğrudan nitrikokside bağlanarak ya da oluĢumuna neden olduğu
superoksit anyon radikalinin nitrikoksidi ortadan kaldırmasıyla vasküler tonusu vazokonstriksiyon yönünde
87
etkiler. Bununla birlikte endotel hücrelerinden endotelin salınmasını da uyararak vazospazmı her iki yoldan
da stimüle eder. Yukarda kısaca özetlenen faktörlerin etkisiyle damar düz kaslarının uzun süreli kasılması
vazospazma neden olur. Bu uzun süreli kontraksiyon ikincil olarak damarda hipertrofi, hiperplazi ve fibrozise
de yol açar .
Serebral vazospazm klinik olarak SAK sonrası dördüncü günde baĢlar, yedi-sekizinci günler arasında en
yüksek düzeyine çıkar ve Ģiddeti azalarak ikinci haftanın sonuna doğru düzelir. Klinik tablo majör ve minör
bulgular olmak üzere ikiye ayrılır. Bilincin kötüleĢmesi, motor defisit ya da afazi gibi hemisferik belirti ve
bulguların (majör) ortaya çıkması doğrudan vazospazm geliĢimini düĢündürür. BaĢağrısında artma, subfebril
ateĢ gibi bulguların (minör) varlığında ise serebral vazospazmdan kuĢkulanılmalı ve hasta yakından
izlenmelidir.
Klinik olarak vazospazmdan kuĢkulanılan hastada yapılacak baĢlıca incelemeler BT, transkranyal doppler
ultrasonografi (TKD) ve digital subtraksiyon anjiyografidir (DSA). BT iskemik alanları göstermesi ve
kötüleĢmekte olan bir hastada intrakranyal hematom, hidrosefali gibi diğer nedenleri ekarte etmek açısından
önemlidir.
SAK sonrası incelenen 135 olguluk bir seride % 68 oranında anjiyografik vazospazm ortaya çıkmıĢ, %21‟inde
de BT de infarkt saptanmıĢtır. Klinik belirtiler ortalama 7.gün ortaya çıkarken, radyolojik bulgular ortalama 9.
gün tespit edilmiĢtir. BaĢlangıçta hipodens alan görülen hastaların bir bölümünde bu alanlar normale
dönmüĢtür. BT de görülen fokal hipodens alanların infarkt olmayabileceği, tamamen geri dönebileceği baĢka
araĢtırmacılar tarafından da vurgulanmıĢtır. TKD indirekt olarak vazospazmı gösterir. Yapılan çalıĢmalarda
bu incelemenin özgünlüğü % 80-100 arasında değiĢirken, hassasiyeti % 44-79 arasında bulunmuĢtur. Birbiri
ardı sıra yapılan ölçümlerde hızla yükselen değerler ve 200 cm/san üzerindeki değerlerde mutlaka
vazospazm düĢünülmelidir.
DSA, serebral vazospazmın değerlendirilmesinde altın standarttır. Ġnvazif bir yöntem olmasına karĢılık, son
yıllarda özellikle anevrizmanın tamamen kapanıp kapanmadığını anlamak için ameliyat sonrası anjiyografi
yapılması nöroĢirürji kliniklerinde rutin hale gelmiĢtir. DSA‟nın bir yararı da iĢlem sırasında aĢağıda sözü
edilecek endovasküler tedavi yollarını deneme olanağını sağlamasıdır.
Vazospazma bağlı hipoperfüzyon ve iskeminin değerlendirilmesinde, pozitron emisyon tomografi (PET), tek
foton emisyon BT‟si (SPECT) ile perfüzyon ağırlıklı BT ve MR incelemelerinin erken tanı açısından yararlı
olacağını düĢündüren ön çalıĢmalar mevcuttur .
Anevrizmal SAK geçirmiĢ ve anevrizması baĢarılı bir Ģekilde kapatılmıĢ olan hastada vazospazm geliĢmesini
önleyici tedbirleri almak, özellikle vazospazm açısından en riskli günlerde hastayı çok yakın izlemek ve en
ufak bir kuĢkuda enerjik bir tedaviyle müdahale etmek, vazospazma bağlı mortalite ve morbiditeyi azaltmanın
birinci Ģartıdır.
Serebral vazospazmla mücadele ameliyat öncesi dönemde baĢlar. Özellikle hipertansiyon saptanan
hastalarda tansiyonun düĢürülmesi kontrollü olarak yapılmalı ve tansiyondaki düĢmenin serebral perfüzyon
basıncında da düĢmeye neden olabileceği sürekli akılda tutulmalıdır. Barker ve Ogilvy‟nin nimodipin
kullanımıyla ilgili randomize klinik çalıĢmaları değerlendirdikleri metaanalizde, profilaktik nimodipin
kullanımının SAK geçiren hastaların çıkıĢ durumlarında bir düzelme sağladığı doğrulanmıĢtır . Vazospazm
mücadelesinde ilk üç gün içinde yapılan erken cerrahinin önemi vardır. Erken cerrahi ile tekrar kanama riskini
ortadan kaldırdıktan sonra aĢağıda detaylı olarak anlatılacak 3H tedavisini uygulamak mümkün olacaktır .
Ameliyat sırasında hipotansiyondan kaçınmalı, geçici klip öncesinde hastaya tiyopental veya propofol
verilerek EEG kontrolünde “burst suppression” sağlanmalıdır. Anevrizma kliple kapatıldıktan sonra
subaraknoid mesafede bulunan kan özenle temizlenmeli, Liliquist membranı ve ventriküler ektazi varlığında
lamina terminalis açılmalıdır. Ameliyat sırasında internal karotid arter üzerindeki sempatik lifler soyularak
sempatektomi yapılabilir. Ancak damarda kalsifikasyon varlığında bu durumdan kaçınılmalıdır. Taneda 239
olguluk bir seride erken cerrahi uygulanan ve subaraknoid mesafedeki kanın özel bir gayretle temizlendiği
olgularda semptomatik vazospazm sıklığının %10, SAK‟tan on gün sonra ameliyat edilen olgularda ise %25
olduğunu belirtmiĢtir . Ameliyat sonrası dönemde subaraknoid mesafeden kanın uzaklaĢtırılması doğrudan
ventriküler ya da lomber yolla BOS drenajı yapılarak sağlanabilir. Sürekli lomber drenaj ya da aralıklı lomber
ponksiyonlarla yapılan BOS drenajı semptomatik vazospazmın tedavisinde en baĢarılı sonuçları sağlayan
yöntemlerden biridir .
88
Anevrizma ameliyatı sonrası hasta nöro-yoğun bakım ünitesine alınmalıdır. Santral venöz basınç ve sistemik
tansiyon monitorize edilmelidir. 1990‟da Origitano ve ark. hipertansiyon, hipervolemi ve hemodilusyondan
oluĢan üç H tedavisini tanımladılar . Ġlerleyen yıllarda anevrizma cerrahisinin uygulandığı pek çok merkezde
ameliyat sonrasında bu tedavi rutin olarak uygulandı, ancak orijinal makalede belirtilen hemodilusyon için
flebotomi yapılması önerisi yaygınlık kazanmamıĢtır. Profilaksinin yanı sıra geliĢen semptomatik vazospazmı
geri döndürmek için de kullanılan bu tedavinin komplikasyonları arasında pulmoner ödem, miyokart
infarktüsü, sıvı yüklenmesine bağlı dilusyonel hiponatremi, serebral ödem, hemorajik serebral infarkt ve
kardiyak aritmiler görülebilir. Oldukça ağır sayılabilecek bu komplikasyonlar nedeniyle bu uygulamanın
profilaksik kullanımdan çok tedavi gerektiren vazospazm olgularına saklanması gerektiğini savunanlar da son
yıllarda artmaktadır .
GĠD‟nin ve kötü prognoza yönelik etkilerinin önlenmesi için son yıllarda geliĢtirilen ilaç tedavileri arasında
magnezyum sulfat ve statin ajanları simvastatin ile pravastatin öne çıkmaktadır. Özellikle, bir
endotelin reseptör antagonisti olan clazosentan ile hem faz II, hem de faz III, çok merkezli klinik çalıĢmalarda
alınan baĢarılı sonuçlar oldukça umut vericidir .
GeliĢen teknoloji endovasküler giriĢimlerin serebral vazospazmın tedavisinde de bir seçenek olarak ortaya
çıkmasını sağlamıĢtır. Bu yöntemlerden baĢlıca ikisi balon anjiyoplasti ve intraarteryel papaverin
uygulamasıdır. Balon anjiyoplastiyle yararlı sonuçlar bildirilmesine karĢın iĢleme bağlı mortalitenin, % 2-5
civarında olması, bu yöntemin vazospazm tedavisinde yaygın olarak kullanılmasını engellemiĢtir. Uzun
yıllardan beri nöroĢirürjiyenler tarafından spazmı çözmek üzere topik olarak kullanılan papaverinin
intraarteryel selektif enjeksiyonu vazospazm tedavisinde kullanılmaktadır. Ġntraarteryel papaverinin spastik
damarı açmakta baĢarılı olduğu, ancak bu etkinin kısa sürede kaybolduğu ve tekrarlayan enjeksiyonlar
yapılması gerektiği, bunun yanında anjiyografik spazmın açılmasıyla klinikteki düzelme arasında zayıf bir
korelasyon bulunduğu bildirilmiĢtir .
Hidrosefali: Anevrizmal subaraknoid kanama sonrası görülen hidrosefali genellikle akut ve kronik olarak
ikiye ayrılmaktadır. Ġntraventriküler kanama ve buna eĢlik eden akut hidrosefali, durumu ağır hastalarda ya da
yüksek Fisher derecesine sahip olanlarda, özellikle de ilk 24 saatte sıklıkla görülebilir. Yine anterior
kommunikan arter veya baziler tepe anevrizmalarına bağlı SAK sonrası daha sık görüldüğü belirtilmektedir.
Eksternal ventrikül drenajın, özellikle de hastanın bilinç düzeyinin kötü olduğu durumlarda en uygun tedavi
Ģekli olduğu bildirilmektedir. Hastaların bir bölümü ventrikül drenajından belirgin yarar görebilir. Ameliyatla
intraventriküler kanı temizleme çalıĢmalarının ya da ürokinaz infüzyonunun ise pek yararlı olmadığı
gösterilmiĢtir. Buna karĢın, anevrizma kapatılmamıĢsa, ventrikül drenajının intamural basıncı düĢürerek
yeniden kanamayı kolaylaĢtırabileceğini unutmamak gerekir. Bu durumda, drenaj seviyesini dıĢ kulak
yolunun yaklaĢık 10 cm üzerine ayarlayarak fazla drenajın önlenmesi uygun olur .
SAK sonrası hastaların ortalama %20‟sinde geç veya kronik hidrosefali geliĢtiği bildirilmektedir. Nörolojik
tablonun giderek kötüleĢmesi ya da en azından beklendiği ölçüde düzelme göstermemesi, BOS basıncı
yükselmemiĢ olsa bile, bu hastalarda ventrikülomegalinin tedavisini gerektirir. Akut hidrosefali ve
intraventriküler kanamanın, hastanın klinik tablosunun ağır olmasının, hipertansiyonun, alkolizmin, kadın
cinsiyetinin, büyük anevrizma boyutunun ve pnömoni ve menenjit gibi infeksiyonların kronik hidrosefalinin
geliĢmesinde etken faktörler olduğu bildirilmiĢtir. Ekstenal ventrikül drenajı ve bu sırada kateterler için uzun
ciltaltı tünellerinin kullanılmasının, seri lomber ponksiyonlar ve ameliyat sırasında lamina terminalis
fenestrasyonu ile ventrikülostomi uygulanmasının kronik hidrosefali riskini azalttığı belirtilmiĢtir. Ancak bu
yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlarda ventriküloperitoneal ya da lumboperitoneal Ģant takılması gerekebilir
.
Nöbet: SAK hastalarının % 4-15‟inde nöbet görülebilir. Yoğun subaraknoid kanama ve intraserebral
hematomu olan hastalarda nöbet geçirme olasılığı daha fazladır . SAKlı hastalarda olası bir nöbetin kliniği
çok olumsuz etkileyebileceği düĢünülürse, hastalara profilaktik antikonvülzif ilaç baĢlanması
nöroĢirürjiyenlerce yaygın kabul görmektedir. Karbamazepin, okskarbazepin ve fenitoin, seçilecek
ilaçlardandır. Ameliyat sonrası dönemde antikonvülzif tedavinin ne kadar sürdürülmesi gerektiği konusunda
fikir birliği yoktur. Kanaatimizce hiç nöbet geçirmeyen hastalarda, hasta taburcu olurken tedavi
sonlandırılmalı; nöbet geçirmiĢ olanlarda ise EEG kontrolü ve nöroloji kliniğinin epilepsi bölümüyle iĢbirliği
yaparak en kısa zamanda antikonvülziflerin kesilmesi sağlanmalıdır.
Medikal komplikasyonlar: Medikal komplikasyonlar SAK hastasında sık rastlanan ve mortalite ve
morbiditeye katkısı olan sorunlardır. Bu komplikasyonların baĢlıcaları solunum bozuklukları, kardiyovasküler
komplikasyonlar, sıvı-elektrolit dengesizlikleri ve tromboembolik komplikasyonlardır.
89
Solunum bozuklukları: SAKlı hastada görülen en önemli komplikasyonlardan biri solunum bozukluğudur.
SAKın ağırlığı arttıkça solunum bozukluğu riski de artar. Kusma SAKlı hastada sık görülebilir, özellikle bilinç
bulanıklığı olan hastalarda aspirasyon pnömonisi riski taĢır. Glasgow Koma Skoru 8 ve altında olan hastalar
mutlaka entübe edilmelidir. Nörojenik pulmoner ödem SAKın en ciddi komplikasyonlarından biridir. Tipik
olarak düzensiz solunum ve kırmızı-pembe köpüklü sekresyonla karakterizedir. Akciğerler üzerine doğrudan
nörojenik etkiyle pulmoner kapiler geçirgenlikte artıĢ bunun sonucunda da eritrositler ve proteinden zengin bir
sıvının alveollere sızması sonucu oluĢur. Tedavisinde hasta entübe edildikten sonra pozitif ekspiryum sonu
basıncıyla yapay solunum yapılmalıdır. Ayrıca hemodinamik monitorizasyonla birlikte diüretik verilir. Bu
hastalar yoğun bakım koĢullarında günlük akciğer grafileri ile izlenmeli, trakeal aspirasyon yapılarak tıkaçlar
oluĢması önlenmeli, aspirasyon materyallerinden yapılan günlük kültür incelemeleri ile infeksiyon tanısı
erken konarak uygun antibiyoterapi ile tedaviye baĢlanmalıdır.
Kardiyovasküler komplikasyonlar: SAK hastalarında %98‟e varan oranlarda EKG değiĢiklikleri görülebilir.
Özellikle her gün EKG takibi yapıldığında bu bulguları saptamak mümkündür. EKG değiĢiklikleri arasında
sivri P ve patolojik Q dalgaları, artmıĢ QRS voltajı, sivrileĢmiĢ, düzleĢmiĢ ya da tersine dönmüĢ T dalgaları ve
uzamıĢ QTc aralığı sayılabilir. Bu değiĢiklikler hastaların %4 ünden azında önem arzeder. Kötü evredeki
SAK hastalarında QTc aralığındaki artıĢın, ilerleyen günlerde geliĢen kardiyopulmoner komplikasyonların
göstergesi olabileceği bildirilmiĢtir .
SAK sonrasında kardiyak aritmi ortaya çıkabilir. DeğiĢik çalıĢmalarda sürekli kardiyak monitorizasyon yapılan
hastaların tamamına yakınında kardiyak aritmi görüldüğü, aritminin SAK sonrası en sık ilk günle, 7.-8.
günlerde ve sinüs taĢikardisi Ģeklinde ortaya çıktığı gösterilmiĢtir .
Sıvı - elektrolit dengesi bozuklukları: SAK sonrası en sık görülen sıvı-elektrolit dengesi bozuklukları
hiponatremi ile hipernatremidir ve anterior kommunikan arter anevrizmasına bağlı SAKlardan sonra daha sık
görüldükleri bildirilmektedir. Yine bu dengesizliklerin yüksek mortaliteye iĢaret ettiğini düĢündüren kanıtlar
vardır ve yapılan otopsilerde genellikle hipotalamik kanama saptanmıĢtır .
SAK sonrası hiponatremi %4‟lerden %34‟lere varan oranlarda bildirilmiĢtir . Hiponatremi, uygunsuz ADH
salınımı sendromuna (SIADH: Syndrome of inappropriate ADH secretion) ya da serebral tuz kaybettirici
sendroma bağlı olarak geliĢebilir.
Uygunsuz ADH sendromunda serum sodyumu 135 meq/l‟nin, serum osmolalitesi de 280 mosmol/kg‟ın altına
düĢerken intravasküler hacim yüksektir (dilusyonel hiponatremi). Ġdrar sodyumu 25 meq/l‟nin üzerindedir ve
idrar osmolalitesi de plazma osmolalitesinden fazladır. Tedavisi için sıvı kısıtlaması gerekir ve nörolojik
kötüleĢmeyle beraber serebral infarkt geliĢme riski yüksektir. SAK sonrası görülen hiponatreminin, önemi
giderek daha çok anlaĢılan diğer nedeni ise serebral tuz kaybıdır. Beyinden bir natriüretik peptidin
(muhtemelen ANF: atrial natriüretik faktör) fazla salgılanmasına bağlı olarak böbreklerden tuz kaybının
artması sonucu ortaya çıktığı sanılmaktadır. Ġntravasküler hacim ve serum sodyumu düĢükken idrar sodyumu
artmıĢtır. Bugün artık bazı hastalarda da uygunsuz ADH ile serebral tuz kaybettirici sendromun bir
karıĢımının görüldüğü düĢünülmektedir. Klinik tablo kanamadan 3-7 gün sonra, bazen Ģiddetli olabilen
hiponatremi ile ortaya çıkar. Vazospazm riski nedeniyle SAKlı hastalarda sıvı kısıtlamasından kaçınmak
gerekir. Sodyum ve gereğinde sıvı replasmanı en uygun tedavi Ģeklidir. Fludrokortizon verilerek böbreklerden
tuz kaybı azaltılabilir. Santral pontin miyelinolizis riski nedeniyle serum sodyumunu yavaĢ (en fazla saatte 1
meq/l) düzeltmek gerekir. Sodyum metabolizmasındaki bu dengesizlik genellikle vazospazm dönemine eĢlik
eder ve iki-üç haftada kendiliğinden düzene girer.
SAK sonrası daha seyrek olarak diabetes insipidusa (DI) bağlı hipernatremi görülebilir. Saatlik idrar çıkıĢı
250-300 ml‟in üzerindedir ve idrar dansitesi 1005‟in altına düĢmüĢtür. Ağır olduğu durumlarda desmopressin
asetat verilebilir.
Tromboembolik komplikasyonlar: Anevrizmal subaraknoid kanama sonrası derin venöz tromboz ve
pulmoner emboli insidensi uluslararası çok merkezli çalıĢmada %2.2 olarak bildirilmiĢtir. Derin venöz
tromboz insidensi baĢka çalıĢmalarda %3-18 arasında bildirilmiĢtir. Bu komplikasyonları önlemek için
tromboembolik varis çorabı, intermittan pnömatik kompresyon cihazı ve düĢük doz heparin kullanılabilir .
Nöropsikolojik bozukluklar:Anevrizmal SAK sonrası en sık görülen psikiyatrik bozukluklar entellektüel
kapasite kaybı ve depresyondur. Psikiyatrik bozukluk genellikle nörolojik kayba eĢlik eder ama bazen
hastada ayrıca bir reaktif depresyon olabileceğini unutmamak gerekir .
90
%50 mortaliteyle seyreden, hayatta kalanların ancak ortalama yarısının eski günlük hayatlarına debildikleri
subaraknoid kanama, günümüzde halen ölümcül bir hastalık olarak yerini korumaktadır ve daha etkili
tedavilere ihtiyaç vardır. Gelecekte, anevrizma geliĢiminin etyolojisini ve anevrizmanın yapısını aydınlatmaya
ve önlemeye yönelik genetik çalıĢmalara olduğu kadar, hem vazospazmın hem de kötü prognoza olan
katkılarının önlenmesini sağlayacak clazosentan benzeri etkili ilaç tedavilerine ve hem endovasküler hem
cerrahi giriĢimlere kolaylık getirecek teknolojik geliĢmelere hız kazandırılması önem kazanmaktadır.
GENÇLERDE ĠNME
Rezzan TUNCAY
ĠNSĠDENS
KırkbeĢ yaĢın altında görülen inmeler genç inme olarak sınıflandırılır. Gençlerde inme insidensi 2,5 - 40 /
100.000 arasında değiĢmektedir. Bütün inmelerin % 4 -10 kadarı gençlerde görülür. Erkeklerde 30 yaĢın
üstünde, kadınlarda ise 30 yaĢından daha genç olanlarda inme insidensi yüksektir. Bu fark 30 yaĢın altındaki
kadınlarda gebelik, oral kontraseptif kullanımına bağlı inmelerin daha sık görülmesindendir.
ETYOLOJĠ
ÇeĢitli çalıĢmalarda inme etyolojileri arasında büyük farklılıklar görülmektedir. Etyolojik faktörler dikkatle
araĢtırıldığında en sık neden kardioembolizmdir. Bunu arteryel diseksiyon ve büyük damar aterosklerozu
izler. Gençlerde inmeye neden olan etyolojik nedenlerin dağılımı Tablo 1‟de görülmektedir.
Tablo 1. Gençlerde inmeye neden olan etyolojik nedenler (Kaynak 2’den değiĢtirilerek)
I. ARTERYEL HASTALIKLAR
1. ATEROSKLEROZA BAĞLI
2. NONATEROSKLEROTĠK HASTALIKLAR
A-
NONĠFLAMATUVAR
Diseksiyon
Fibromüsküler displazi
Moyamoya
B.
INFLAMATUVAR
Takayasu hastalığı
Ġnfektif arterit (sifiliz, tbc, AIDS, vs.)
Sistemik vaskülit (poliarteritis nodosa, Behçet hast, SLE, romatoid arterit)
II-HEMATOLOJĠK HASTALIKLAR
HĠPERVĠSKOZĠTE ( Miyeloproliferatif hastalıklar )
KOAGÜLOPATĠ ( protein C, protein S ve antitrombotin III eksikliği, Faktör V Leiden
mutasyonu, antifosfolipid antikor sendromu, oral kontraseptif, gebelik, puerperium,
trombositoz, polisitemia vera, orak hücreli anemi, homosistinemi ve homosistinüri )
ANEMĠ
III- KALP HASTALIKLARI
VALVÜLER: Mitral stenoz, protez kapak, mitral kapak prolapsusu
DĠĞER : Atrial fibrilasyon, hasta sinüs sendromu, akut miyokard infarktüsü, atriyal septal
defekt, sol atrial miksoma,atrial septal anevrizma
91
IV- GENETĠK HASTALIKLAR
CADASIL
MĠTOKONDRĠYAL HASTALIKLAR (MELAS )
V- MĠGREN / ĠNME
VI- DĠĞER NEDENLER
ĠLAÇLAR (Antiinflamatuvar ilaçlar , sildenafil, atipik antipisikotikler vs)
KÖTÜYE KULLANILAN MADDELER ( Kokain, amfetamin vs )
PROGNOZ
Prognoz altta yatan etyolojik nedene bağlıdır. Uzun süreli prognozda inme için risk faktörlerinin bulunup
bulunmaması seyri etkiler. Aterosklerotik vasküler hastalığa bağlı geçici iskemik atak (GĠA)‟larda inme,
miyokard infarktüsü (MI) ve mortalite riski yüksektir. Migren öyküsünün bulunmadığı, incelemelerin negatif
olduğu GĠA‟larda ise rekürren inme riski düĢüktür. Gençlerde rekürren inme oranı etyolojik nedene bağlı
olmakla birlikte yılda %1‟den daha azdır. Ġnmenin akut döneminde mortalite oranı %1,5-7,3 arasında
değiĢmektedir. Ġzleme sırasında hastaların yarıdan fazlası önceki aktivitelerine dönebilir.
ETYOLOJĠK ĠNCELEMELER
Akut yerleĢen fokal nörolojik bulgu ile gelen genç hastaların yaklaĢık 1/3‟inde beyin damar hastalığı dıĢı
nedenler söz konusudur. Akut nörolojik bulgusu olan bir hastaya ilk olarak Bilgisayarlı Tomografi (BT) veya
kanamaya duyarlı sekansları da içeren magnetik rezonans görüntüleme (MR) ( Bakınız: Beyin Kanamaları )
ve Tablo 2‟de gösterilen incelemeler yapılmalıdır. Bu Ģekilde iskemik, hemorajik inme ayırımı yapılabilir.
Ayrıca vasküler hastalık dıĢı nedenler dıĢlanabilir. Akut nörolojik defisitin beyin damar hastalığına bağlı
olduğuna karar verildikten sonra inme mekanizmasını aydınlatmaya yönelik incelemeler yapılmalıdır.
Tablo 2. Akut nörolojik bulgusu olan bir hastada ilk inceleme planı
Kranyal BT
Tam kan sayımı
Trombosit sayımı
Kan Ģekeri
Elektrolitler
Karaciğer fonksiyon testleri
Kan üresi ve kreatinin
PT ve aPTT
Sedimentasyon , CRP
EKG
Ġdrar tahlili
Trigliserid ve kolesterol
Transtorasik ekokardiyografi (TTE )
1. Vasküler Ġncelemeler
Genç hastalarda iskemik inme en sık embolik dal oklüzyonuna, büyük damar aterosklerozuna ve arteryel
diseksiyona bağlı olarak geliĢir. Ġnmenin erken döneminde konvansiyonel anjiografi yapılması iskemik
92
inmenin nedenini ortaya koyabilir. Eğer konvansiyonel anjiografi yapılacaksa, mümkün olan en erken
zamanda yapılmalıdır. Ekstrakranyal ve transkranyal Doppler US incelemesi iskemik inmeli bir hastada
tarama testi olarak kullanılabilir. Ġntrakranyal Magnetik Rezonans Anjiografi (MRA) ise intrakranyal dolaĢımı
göstermede her zaman yeterli olmamaktadır.
2. Kardiyolojik Ġncelemeler
Genç inmeli hastaların 1/3‟inde inme nedeni kardiyoemboliktir. Ġncelemeler kardiyak değerlendirme, EKG, 24
saatlik ritim Holter monitorizasyonu ve ekokardiyografiyi içine almalıdır. Transtorasik ekokardiyografi
(TTE) normal ise veya sol atriuma ait bir patoloji düĢünülüyorsa, transözofageal ekokardiyografi (TEE) ,
parodoksal emboliyi araĢtırmak için de intravenöz eko kontrast ile TEE yapılmalıdır. TEE‟de sağ atriumdan
sola “shunt” gösterilebilir.
3. Hematolojik Ġncelemeler
BaĢlangıçta yapılan tarama testlerinde orak hücreli anemi, polisitemi gibi nedenler yoksa, iskemik inmenin
nedeni bulunamamıĢsa, hastada tekrarlayan inmeler varsa, inme lokalizasyonu nadir görülen bir lokalizasyon
ise, hastalar konjenital ve edinsel koagülopati nedenleri yönünden değerlendirilmelidir. Bu nedenle Tablo 3‟
de yer alan ileri hematolojik incelemeler yapılmalıdır.
Tablo 3. Hematolojik Ġncelemeler
Fibrinojen
Fibrin yıkım ürünleri
D-dimer
Protein C, Protein S, Antitrombin III
Lupus antikoagulanı
Antikardiyolipin antikorları
Faktör V Leiden mutasyonu
Protrombin gen mutasyonu
4. Diğer incelemeler
Akut yerleĢen fokal nörolojik bulgusu olan bir hastada sinir sistemi infeksiyonu veya beyin damarlarına ait
vaskülitik süreç düĢünülüyorsa beyin omurilik sıvısı incelemesi yapılmalıdır.
ARTER DĠSEKSĠYONU
Tüm iskemik inmelerin yaklaĢık % 2‟sini arter diseksiyonları oluĢturur. Populasyon çalıĢmalarında yıllık
diseksiyon insidensi 2.6 -2.9 / 100.000 olarak bildirilmektedir. Arter diseksiyonları spontan veya travmatik
olabilir. Biz burada spontan arter diseksiyonlarından söz edeceğiz. Diseksiyonların en sık görüldüğü yaĢ 3050 arasıdır. EriĢkinler arasında sıklık açısından her iki cinste fark yoktur. Ancak diseksiyon sırasında kadınlar
erkeklerden ortalama 5 yıl daha gençtir. Arteryel diseksiyonların patogenezi bilinmemektedir. Büyük kısmında
önemsiz bir travma söz konusudur. Ani baĢ hareketleri, öksürme, kusma, boyun manipulasyonu, intubasyon
uygulanması, tavan boyama, yoga ve çeĢitli sportif aktiviteler diseksiyon oluĢumunda rol oynayabilir. Ayrıca
fibromüsküler displazi, Ehlers-Danlos sendromu, Marfan sendromu, otozomal dominant polikistik böbrek
hastalığı, osteogenezis imperfecta tip I gibi arteriopatilerle birlikte görülebilir. Spontan arteryel diseksiyonlu
hastaların küçük bir kısmında aile üyelerinden en az birinde diseksiyon öyküsü vardır. Migren, gebelik, oral
93
kontraseptif kullanımı, hiperhomosistinemi, sigara ve hipertansiyon da spontan arter diseksiyonu için risk
faktörleridir.
Arteryel diseksiyonlar intimal yırtılma sonucu oluĢur. Damar duvarı yırtıldığında kan, arter duvarı arasına
girerek “yalancı lümen” oluĢturur. Yalancı lümen içindeki kan artarak damar lümenini önemli ölçüde daraltır
veya lokal trombus oluĢmasına neden olur. OluĢan trombus sekonder olarak distal damarlarda
embolizasyona yol açar. Seyrek olarak yalancı anevrizma oluĢumu görülebilir, ancak anevrizmalar nadiren
semptomatik olur.
Kranyoservikal Arteryel Diseksiyon
Spontan karotis diseksiyonlarının büyük bölümünde hatırlanamayan önemsiz bir travma söz konusudur (
çeĢitli sportif aktiviteler, aniden yapılan boyun hareketleri gibi ). Karotis diseksiyonlarında diseksiyon yeri a.
carotis interna (ICA) orijininin ilk 2 cm‟lik bölümünün üstündedir. Diseksiyon çoğunlukla ICA‟nın intrapetrozal
kısmında sona erer. Burası büyük damar aterosklerozu için tipik bir bölge değildir. Arter diseksiyonu ve büyük
damar aterosklozunun ayırıcı tanısında lokalizasyon önemlidir. Hastalarda ipsilateral yüz, baĢ veya boyunda
ağrı vardır. Bu Ģikayetler iskemik belirtilerden birkaç saat veya birkaç hafta önce ortaya çıkabilir. Ġpsilateral
Horner sendromu görülebilir. Klinik bulgular ise ağrı ile birlikte ortaya çıkan karotis alanına ait GĠA veya
inmelerdir.
Ekstrakranyal vertebral arter diseksiyonu spontan arter
diseksiyonlarının görüldüğü en
sık ikinci
lokalizasyondur. Boyun manipulasyonları sırasında ortaya çıkabilir. En sık görüldüğü yer ekstrakranyal
vertebral arterin C1-C2 düzeyindeki V3 segmentidir. BaĢ ve boyun ağrısı ilk Ģikâyettir. BaĢ ağrısı sıklıkla
oksipital bölgede lokalizedir. Ġskemik belirtiler arasında en sık lateral bulber ve serebellar enfarkt görülür.
Ekstrakranyal damar diseksiyonlarının tedavisi, bu konuda yapılmıĢ kontrollü randomize çalıĢmalar
bulunmadığından tartıĢmalıdır. Akut dönemde intravenöz trombolitik tedavinin emniyetle yapılabileceğini
belirten az sayıda vaka bildirisi vardır. Bir çok klinik 3 – 6 ay süre ile antikoagülan tedavi uygulamaktadır. Biz
de kliniğimizde 3 – 6 ay süre ile antikoagülan tedavi uygulamaktayız . Antikoagülan tedavi uygulanan
olgularda INR değeri 2 – 3 arasında tutulmalıdır.
Ġntrakranyal Arteryel Diseksiyon :
Karotis ve vertebro-baziler sisteme ait intrakranyal damarlarda diseksiyon oldukça seyrektir. Vertebral arter
ve baziler artere ait intrakranyal diseksiyon, karotis sistemine ait intrakranyal diseksiyonlardan daha sıktır.
Ġntrakranyal diseksiyonlarda serebral iskeminin yanısıra subaraknoid kanama da görülür. Özellikle vertebrobaziler sistemdeki intrakranyal diseksiyon olgularında subraknoid kanama sıktır. Bu nedenle intrakranyal
diseksiyon olgularında antikoagülan tedavi uygulanmamalıdır.
Diseksiyon düĢünülen bir hastada ilk inceleme olarak noninvasif bir inceleme olan Doppler US yapılabilir.
Ancak yağ baskılamalı T1 ağırlıklı aksiyal MR incelemesi diseksiyonu göstermede oldukça baĢarılıdır (ġekil
1) . Bu incelemeye MRA da ilave edilirse arter lümenindeki daralma veya tıkanmanın dağılımı ve uzunluğu
hakkında daha iyi bilgi edinilebilir. Ayrıca yalancı anevrizma oluĢmuĢ ise görülebilir. Konvansiyonel
anjiyografi de diseksiyon tanısında baĢvurulabilecek yardımcı muayene yöntemidir (ġekil 2).
Diseksiyon saptanan olgularda aynı veya farklı arter ağacında rekürrens çok nadirdir. Ailesel vakalar dıĢında
yılda % 1 civarındadır.
94
ġekil 1. Karotis diseksiyonunda MR incelemesi. Servikal bölge yağ baskılamalı T1 ağırlıklı MR
incelemesinde aksiyal planda alınan kesitlerde sağ ICA‟yı çevreleyen beyaz renkte intramural
trombüs görülüyor (ok)
ġekil 2. Karotis diseksiyonunda konvansiyonel anjiografi. Karotis anjiografisinde (lateral görünüm)
sağ ICA‟nın incelerek tıkandığı görülüyor (ok baĢı).
MOYAMOYA HASTALIĞI
Moyamoya hastalığı serebral anjiografide görülen, beyin bazalinde Willis poligonu çevresinde ve distalinde,
küçük anastomatik damar ağı ile birlikte her iki karotis arterinin terminal parçalarının darlık ve oklüzyonları ile
karakterizedir. Kafa kaidesinde çok fazla sayıda küçük kollateralin oluĢturduğu görünüme moyamoya
denmiĢtir. Moyamoya Japoncada “sigara dumanı” anlamına gelmektedir. Moyamoya hastalığının nedeni
bilinmemektedir. En sık Japonlarda görülür. Bu toplumda çocuklarda yıllık insidensi yaklaĢık 3 / 100.000
olarak bildirilmiĢtir. Diğer toplumlarda daha seyrek görülür (Avrupa‟da Japonların 1 / 10‟u). Erkek kadın oranı
1: 1.8 dır. Japon araĢtırıcılar ailevi bir eğilimden de söz etmiĢlerdir. En sık 10 yaĢın altındaki çocuklarla, 40‟lı
yaĢların ortalarındaki eriĢkinleri etkiler. Çocuklarda tekrarlayan iskemik olaylar, istemsiz hareketler, yavaĢ
ilerleyen mental yıkım ve epileptik nöbetler görülür. Moyamoya hastalığı eriĢkinlerde iskemik inmenin
yanısıra intraserebral kanama, subaraknoid kanama, seyrek olarak da intraventriküler kanamaya yol açar.
Tanı için konvansiyonel anjiyografi gereklidir.
95
Serebral anjiografide moyamoya görünümü nörofibromatozis, kranyal ıĢınlama, tuberoz skleroz, tuberküloz
menenjiti, vaskülitler, Down sendromu ile birlikte bulunabilir.
Moyamoya hastalığının kesin bir tedavisi yoktur. Ġnme için risk faktörlerinin kontrolü, hipotansiyon ve
hiperventilasyondan kaçınmak iskemik inmeden korunmak için önemlidir. Cerrahi olarak direkt ve indirekt
revaskülarizasyon yöntemleri ile koruyucu tedavi giriĢimleri önerilmektedir. Direkt revaskülarizasyon için en
sık
superfisyal
temporal
arter
ile
a.serebri
media
arasında
bypass
yapılmaktadır.
Ġndirekt
revaskülarizasyonda EDAS (ensefaloduroarteriosinanjiosis) ve EDAMS (ensefaloduroarteriomiyosinanjiosis)
gibi yöntemler kullanılmaktadır. Cerrahi revaskülarizasyonların hastalığın prognozu üzerine olan etkileri kesin
olarak bilinmemektedir.
TAKAYASU HASTALIĞI
Takayasu hastalığı (Nabızsızlık hastalığı, idyopatik aortitis) aorta ve dalları ile seyrek olarak pulmoner
arterleri tutan nedeni bilinmeyen kronik inflamatuvar granülomatöz arterittir. Hastalık büyük ve orta boy
arterleri tutar. Karotisler, subklavya, brakiyosefalik arterler etkilenir. Ġntrakranyal damarlar nadiren tutulur.
Sıklıkla 11-30 yaĢ arasındaki genç kadınlarda (% 75) görülür. En sık Asya toplumlarında rastlanır.
Yorgunluk, miyalji, artralji, ateĢ, anemi ve kilo kaybı gibi akut faz belirtileri vardır. Aynı dönemde veya daha
sonra arterlerin stenoz ve oklüzyonlarına veya hipertansiyona bağlı olarak hastaların yaklaĢık % 70‟ inde
kardiyovasküler ve serebrovasküler belirtiler geliĢir.
Kol klodikasyosu, baĢ dönmesi (dizziness ) ve senkop en sık belirtilerdir. BaĢ dönmesi ve senkop postüral
değiĢikliklerden sonra ortaya çıkabilir (yatar pozisyondan oturur duruma geçme veya ayağa kalkma gibi).
Geçici görme bulanıklığı, amorozis fugaks gibi vizüel belirtiler de erken dönemde sık görülür. Subklavya
çalma sendromu sık görülmesine karĢın, muhtemelen Willis poligonunun iyi çalıĢması sonucu arka sistem
iskemisine pek rastlanmaz.
Beyin infarktına hastalığın ileri dönemlerinde rastlanır. Radyal nabızın palpe edilememesi erken dönemde
önemli bir belirtidir. Ayrıca her iki kol arasında belirgin kan basıncı farkı saptanabilir. Kol ve bacak kan
basınçları arasında da asimetri görülür. A.subklavya stenozuna bağlı olarak üst ekstremitelerde kan basıncı
daha düĢüktür. Hipertansiyona bağlı olarak intraserebral kanamalar geliĢebilir. Supraklaviküler bölge ve
karotisler üzerinde üfürüm duyulabilir. Konjestif kalp yetmezliği ve hipertansiyon geliĢir. Hipertansiyon en sık
belirtilerden biridir ve renal arterlerin stenozuna bağlıdır. Erken dönemde ve akut fazda sedimentasyon
yüksektir. Sedimentasyon sıklıkla kronik dönemde veya kortikosteroid tedavisi ile normale döner. C – reaktif
protein hastalığın aktivitesini izlemek açısından önemli bir indikatördür.
Erken ve akut dönemde glikokortikoidlerin inflamasyonu önlemede etkili olduğu belirtilmiĢtir. Siklofosfamid
veya metotreksat kortikosteroidlere iyi yanıt vermeyen hastalarda kullanılabilir. Kronik dönemde çeĢitli
cerrahi rekonstrüksiyonlar uygulanmaktadır. Son zamanlarda renal arterlere ve beyin damarlarına stent
uygulaması yapılmaktadır.
ANTĠFOSFOLĠPĠD ANTĠKOR SENDROMU ( APS )
Antifosfolipidler belirli fosfolipidlere karĢı oluĢan poliklonal antikorlardır. En sık görülenleri lupus antikoagülanı
(LA) ve antikardiyolipin antikorlarıdır. Antifosfolipid antikorları bazen sistemik lupus eritematozus (SLE) ile
birlikte olabilir. Ancak hastaların büyük bir kısmında SLE‟nin serolojik ve klinik özellikleri görülmez. Buna
primer antifosfolipid sendromu adı verilir.
96
Sağlıklı kiĢilerde antifosfolipid antikorlarının prevalansı % 0-2 arasındadır. Bunun yanısıra SLE, diğer
kollagen vasküler hastalıklar, maliniteler, lenfoma, paraproteinemiler, HĠV ve diğer infeksiyonlar, bazı ilaçların
kullanılmasında (fenotiazin, fenitoin, valproat, prokainamid, kinidin) da antikorlar yüksek bulunabilir. Ancak
iskemik inmeli genç hastalar arasında prevalans yüksektir. APASS (Antiphospholipid Antibodies in Stroke
Study Group) grubu, ilk iskemik inmeli olgularda antikardiolipin antikorlarının yüksek olmasının bağımsız risk
faktörü
oluĢturduğunu
göstermiĢtir.
Antifosfolipidler
IgG,
IgM,
IgA
gibi
immunoglobulinlerdir.
ÇeĢitli çalıĢmalarda retinal veya serebral iskemili hastalarda IgG‟nin IgM‟ye göre anlamlı derecede yüksek
bulunduğu gösterilmiĢtir.
Primer antifosfolipid antikor sendromunda tekrarlayan düĢükler, ölü doğumlar, değiĢik çaptaki damarlarda
arteriyel ve venöz trombozlar, livedo retikülaris, kalp kapağı vejetasyonları, migrene benzer baĢ ağrıları,
trombositopeni, yalancı pozitif sifiliz testi baĢlıca bulgulardır. Ġskemik olayların nedeni sıklıkla trombotiktir.
Ancak kalp kapaklarında oluĢan vejetasyonlara bağlı olarak embolik inmeler de oluĢabilir. En sık mitral
kapak tutulur. APS düĢünülen bir hastada, antikorlar normal ise, birkaç hafta sonra inceleme tekrarlanmalıdır.
Akut atak sırasında antikor titresi düĢük bulunabilir. Primer APS‟li hastaları trombozdan korumak için sıklıkla
antikoagülan tedavi uygulanmaktadır. INR degeri yaklaĢık 3 . 0 civarında tutulmalıdır. APS‟li iskemik inmeli
hastaları rekürren inmeden korumak için antiagregan veya antikoagülan tedavinin üstünlüğü konusunda
kesin bilgi yoktur.
SNEDDON SENDROMU
Ġskemik inme ve livedo retikülaris‟in birlikte bulunmasına Sneddon sendromu adı verilir. Ancak bu tanıyı
koyabilmek için livedo retikülarise neden olabilen konnektif doku hastalığı, inflamatuvar hastalıklar ve
infeksiyonların dıĢlanması gerekir. Livedo retikülaris morumsu-kırmızı renkte, retiküler paternde kütane
lezyondur. Gövde ve ekstremitelerde yer alır.Yüzde görülmez. Hastaların % 40 „ ında antifosfolipid antikorları
ve antiendotelyal antikorlar saptanabilir.
Sneddon sendromlu hastalarda livedo retikülaris inmeden çok önce görülebilir. Hastaların büyük çoğunluğu
kadın ve hipertansiftir. Beyin damar hastalıkları sıklıkla 40‟lı yaĢlarda görülür. Beyin damar hastalıkları içinde
en sık görülen tekrarlayan inmelerdir. GĠA,epilepsi nöbeti ve demans da bildirilmiĢtir. Vakaların çoğunda
hiperkoagülabilite önemli rol oynar.
HOMOSĠSTĠNEMĠ
Homosistinemi baĢlıca “cystathionine beta synthase” eksikliğinin yol açtığı metiyonin metabolizması
bozukluğu sonucu ortaya çıkan, otozomal resesif bir bozukluktur. Serebral arteryel ve venöz tromboz
eğilimini
arttırır. Sistatiyonin beta sentaz”
eksikliğinin prevalansı 1/80.000- 1/200.000 arasında
değiĢmektedir, homozigot ve heterozigot olmak üzere iki tipi vardır.. Homozigot tipinde marfanoid tipte vücut
yapısı, lens dislokasyonu, mental retardasyon ve epileptik nöbetler görülür. Heterozigot tipi veya edinsel
metiyonin metobolizma bozuklukları sonucu ortaya çıkan homosistinemilerde inme riskinde artıĢ görülür.
Edinsel homosistinemi ise ileri yaĢ, hiperlipidemi, sigara, diabetes mellitus, kronik renal yetesizlik,
hipertansiyonla birlikte görülebilir. Ayrıca vitamin eksikliğinde de ortaya çıkabilir. (B6, folik asit, B12 gibi).
Edinsel homosistineminin tedavisinde B6, folik asit ve B12 vitaminleri verilmelidir.
97
MELAS (Mitochondrial Myopathy, Encephalopathy, Lactic Acidosis and Stroke like Episodes)
MELAS, mitokondriyal miyopati, ensefalopati, laktik asidoz, inmeye benzer epizodlarla
karakterize,
mitokondriyal DNA‟da mutasyon sonucu ortaya çıkan, herediter bir hastalıktır. Kısa boy, tekrarlayan inmeye
benzer epizodlar, epilepsi, migren tipi baĢ ağrıları baĢlıca belirtileridir. Migren tipi baĢ ağrıları inme
epizodlarından önce ortaya çıkar. Hastalarda daha sonra demans geliĢir. Çocuklarda, gençlerde veya orta
yaĢlı kiĢilerde görülebilir. Serumda ve beyin omurilik sıvısında laktat düzeyi yüksektir. BT‟de bazal ganglia
kalsifikasyonu, serebral hemisferlerin gri ve beyaz maddesinde hipodens alanlar vardır. Akut dönemde kitle
etkisi olan ve kontrast madde tutan bu lezyonlar daha sonra kaybolur. Bu bulgular kranyal MR‟da daha
belirgin olarak gösterilebilir. Kas biopsisinde, kasta mitokondriyal hastalıkla uyumlu “ragged red fiber”‟lar
görülür (Bakınız: Kas ve Nöromüsküler KavĢak Hastalıkları). Spesifik bir tedavisi yoktur.
CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy)
Ondokuzuncu kromozomdaki notch 3 geninde mutasyon sonucu ortaya çıkan herediter, otozomal dominant,
küçük damarları tutan bir hastalıktır. Genetik lokus ilk olarak 2 Fransız ailede gösterilmiĢtir. Orta yaĢta baĢlar.
Tekrarlayan iskemik epizodlar görülür. Ġskemik belirtiler GĠA veya laküner inme Ģeklindedir. Daha sonra
psödobulber belirtiler ve subkortikal demans geliĢir. Ġlk iskemik belirtilerin görülmesinden yaklaĢık 10 yıl
sonra hastalar kaybedilir. Hastaların %40‟ında auralı veya aurasız migren atakları vardır. Bunlar hastalığın ilk
belirtisi olabilir. Ġskemik belirtilerin görülmesinden yıllar önce psikiyatrik belirtiler ve davranıĢ değiĢiklikleri
görülebilir.
MR hastalığın tanısında çok önemlidir. Semptomatik kiĢilerde hemen daima patolojiktir . MR‟da patolojik
sinyal değiĢiklikleri hasta semptomatik olmadan önce de saptanabilir. MR‟da subkortikal beyaz maddede ve
bazal gangliada küçük derin infarktlar görülebilir. CADASIL‟de kortikal tutulum ve infratentoryal lezyonlar çok
nadirdir. Ayrıca periventriküler ve subkortikal beyaz maddede fokal veya diffüz patolojik sinyal artıĢı vardır.
Temporal loblarda görülebilen patolojik sinyal değiĢikliği ayırıcı tanıda önemlidir.
Beynin perforan ve leptomenengeal damarlarında eozinofilik materyal depolanması vardır. Elektron
mikroskobunda etkilenen damarların bazal laminasında granüler osmiofilik materyal birikimi gösterilmiĢtir.
Benzer değiĢiklikler deri, kas ve sinirde de bulunabilir Hastalığın bilinen bir tedavisi yoktur.
PATENT FORAMEN OVALE VE ATRĠAL SEPTAL ANEVRĠZMA
Patent foramen ovalenin (PFO) sağlıklı kiĢilerdeki prevalansı %20-25 arasındadır. Genç iskemik inmeli
hastalarda sık görülmesine karĢın, parodoksal emboli yoluyla iskemiye yol açması çok nadirdir. Tek baĢına
PFO‟su bulunan hastalarda ise inme rekürrensi düĢüktür (%1– 2 / yılda). Ancak beraberinde atriyal septal
anevrizma (ASA) varsa veya hasta birden fazla inme geçirmiĢ ise rekürrens riski belirgin olarak artmaktadır.
PFO tedavisinde antiagregan, antikoagülan tedaviler ile septumun cerrahi veya endovasküler olarak
kapatılması önerilmektedir. Varfarin ile aspirini karĢılaĢtıran bir çalıĢmada varfarinin hem PFO‟lu hem de PFO
ve ASA‟ nın birlikte bulunduğu hastalarda rekürren inmeyi önlemede ilave bir katkı sağlamadığı gösterilmiĢtir.
Ġnme rekürrensinin yüksek olduğu düĢünülen hastalarda atriyal septal anevrizma olsa da olmasa da PFO‟nun
endovasküler olarak kapatılması önerilmektedir ve bunun medikal tedaviye göre inme riskini azalttığı ileri
sürülmektedir. Ancak bu konuda randomize klinik çalıĢmalara ihtiyaç vardır.
MĠTRAL VALV PROLAPSUSU (MVP)
98
Mitral valv prolapsusu ( MVP ) sağlıklı kiĢilerde klinik ve ekokardiografilerde sık rastlanan bir bulgudur.
Familyal olabilir. Tanı kriterleri çok değiĢik olabildiği için MVP prevalansı çeĢitli serilerde değiĢiklik
göstermektedir. MVP kadınlarda %20, erkeklerde %10 oranında bildirilmektedir. Ġskemik inmeli hastalarda
MVP sıklığı beklenenden daha sık bulunmamıĢtır. MVP‟de inme riski yılda %0.001‟den daha az olarak
hesaplanmaktadır. Komplike olmayan MVP emboli kaynağı olarak düĢünülmemektedir. MVP ile birlikte,
belirgin mitral regürjitasyon, atriyal fibrilasyon veya infektif endokardit varsa, MVP emboli kaynağı olarak
düĢünülmektedir.
MĠGREN / ĠNME
Migrene bağlı inme oldukça nadirdir. Auralı migreni olduğu bilinen bir kiĢide, tipik migren atağı sırasında inme
geliĢirse, migren ile inme arasında iliĢki kurulabilir. Ancak ortaya çıkan nörolojik defisitin daha önceki migren
atakları sırasında görülen belirti ile benzer olması ve inmeye yol açabilecek tüm etyolojik nedenlerin
dıĢlanması gerekmektedir. Migren ile iliĢkili inme en sık a. cerebri posterior sulama alanında görülür. Ġnme,
migren atağı sırasında ortaya çıkabileceği gibi bir migren atağını da baĢlatabilir. Toplumda gerek migren,
gerekse inme sık görüldüğünden her iki durum rastlantısal olarak bir arada olabilir.
SEREBRAL VEN TROMBOZU
Yazan: Nilüfer YeĢilot Yakup KRESPĠ
Serebral ven trombozu (SVT) beynin arteryel tıkayıcı hastalıklarına oranla daha nadir görülen bir durumdur.
Bu konuda yapılmıĢ epidemiyolojik çalıĢmalar olmadığından insidensi konusunda yeterli bilgi yoktur. Çoğu
insidens bilgisi otopsi çalıĢmalarına dayanır ve 12500 otopside serebrovasküler hastalıklara bağlı ölümlerin
%0.1‟inden %9‟una kadar değiĢen oranlar bildirilmiĢtir . Serebral ven trombozu, ilk tanımlandığı dönemlerde
ölümcül ve nadir bir hastalık olarak bilinirken, günümüzdeki tanı araçları sayesinde hafif veya ağır
seyredebilen çok çeĢitli klinik tablolarla karĢımıza çıkabilir ve sanıldığından daha sık görülür. Manyetik
rezonans görüntüleme, manyetik rezonans anjiyografi ve bilgisayarlı tomografiyle anjiyografi gibi noninvazif
ve yüksek duyarlılığı olan tanı yöntemlerinin yaygın kullanımı SVT konusundaki bilgilerimizi değiĢtirmiĢtir. Bu
nedenle yakın zamanlı serilerde ölüm oranları %8-14 arasında değiĢirken, bu nedene bağlı ölüm oranı eski
serilerde %30-50‟dir. Daha sonra göreceğimiz gibi gebelik ve oral kontraseptif kullanımı ile iliĢkisi nedeniyle
kadınlarda daha sık rastlanan bir durum olduğu öne sürülmektedir.
Venöz Anatomi
Serebral venöz yapıların anatomisi ġekil 1‟de gösterilmiĢtir. Beynin yüzeyel kortikal ve derin yapılarını drene
eden venler önce çevresi dura yaprakları tarafından oluĢturulmuĢ venöz boĢluklar olan dural sinuslara daha
sonra da internal juguler venlere boĢalır.
99
ġekil 1a. Sağ karotis injeksiyonu ile yapılan karotis anjiyografisi lateral projeksiyon: A superior sagital
sinus, B inferior sagital sinus, C kortikal venler, D internal serebral ven, E Galen veni, F sinus rektus,
G torcular Herophili, H lateral sinusun transvers segmenti, I lateral sinusun sigmoid segmenti, J
Labbé veni, K internal jugüler ven. (Amery A, Bousser MG. Cerebral venous thrombosis. Neurologic
Clinics, 1992; 10: 87-111‟den)
ġekil 1b. Sağ karotis injeksiyonu ile yapılan karotis anjiyografisi A-P projeksiyon: A superior sagital
sinus, C kortikal venler, G torcular Herophili, H lateral sinusun transvers segmenti, I lateral sinusun
sigmoid segmenti, J Labbé veni, K internal juguler ven. (Amery A, Bousser MG. Cerebral venous
thrombosis. Neurologic Clinics, 1992; 10: 87-111‟den)
Superior sagital sinus (SSS) her iki lateral sinus (LS) ve sinus rektusla birleĢerek “torkular Herophili‟yi
oluĢturur. Lateral sinusun transvers ve sigmoid olmak üzere iki parçası vardır ve internal juguler vene boĢalır.
Sigmoid sinus hemen mastoid kemik komĢuluğunda yer alır. Kavernöz sinus sfenoid sinusla komĢu venöz bir
yapıdır, superior ve inferior petrosal sinuslar aracılığı ile sigmoid sinusa ve internal juguler vene boĢalır.
Serebral venler derin, kortikal ve arka çukur venleri olarak 3‟e ayrılır:
1. Derin venler sabittir, anjiyografilerde kolaylıkla görüntülenebilen talamostriat ve internal serebral venler
Galen veni aracılığı ile sinus rektusa boĢalırlar. Derin venler hemisferik derin ak madde, bazal ganglia,
talamus, medial temporal lob ve üst beyin sapının (mezensefalon) venöz drenajını sağlarlar.
2. Kortikal venler sayısal ve drene ettikleri bölgeler açısından değiĢkenlik gösterir, birbirleriyle zengin
anastomozlarla bağlıdırlar, bu nedenle arteryel dolaĢımın aksine anatomik ve radyolojik olarak belirgin ve
sabit bir yüzeyel kortikal venöz sulama alanından bahsedilemez. Frontal parietal ve superior oksipital
korteksin venöz kanı superior serebral venler aracılığı ile SSS‟a boĢalır. Superior sagital sinus tıkandığında
beyin hemisferlerinin önemli bir bölümünün venöz geri dönüĢünün aksaması dıĢında aynı zamanda beyin
omurilik sıvısının geri emiliminin sağlandığı bölge olmasından dolayı kafa içi basıncında sıklıkla artıĢ görülür.
Ġnferior oksipital ve lateral temporal lobun venöz kanı orta serebral venler aracılığı ile kavernöz sinusa drene
olur. Superior anastomotik ven (Trolard veni) SSS‟la orta serebral venler; inferior anastomotik ven de (Labbe
veni) orta serebral venler ile lateral sinus arasında anjiyografilerde belirgin olarak izlenebilen anastomotik
venöz yapılardır. Bu anastomotik yapılar SSS veya lateral sinus tıkanmalarında yüzeyel serebral venlerin
alternatif sinuslara drenajlarının sağlanmasında önemli rol üstlenirler. Kavernöz sinus hemisferik venöz
drenajının yanı sıra orbital yapıların venöz kanı da drene eder.
3. Arka çukur venleri anatomik olarak çok değiĢkenlik gösterir. Serebellumun venöz kanını drene eden venler
superior, anterior ve posterior grup olarak 3‟e ayrılabilirler. Superior grup Galen venine, anterior grup superior
petrozal sinusa, posterior grup da sinus rektus ve lateral sinuslara drene olurlar.
Patoloji
Serebral venöz sistem içinde trombüs geliĢimine neden olan süreçler vücudun diğer periferik venöz sistemi
için geçerli olan nedenlerden farklı değildir. Venöz staz, edinsel veya kalıtsal trombofili, ven veya venöz
sinusların duvarını ilgilendiren inflamatuar veya infeksiyöz süreçler tromboza yol açan en önemli nedenlerdir.
Trombüsün görünümü periferik venlerde olduğu gibi taze iken eritrosit ve fibrinden zengin, trombositten fakir
100
kırmızı trombüstür. Trombüs yaĢlandıkça fibröz dokudan zengin organize trombüs haline dönüĢür,
rekanalizasyon geliĢebilir. Herhangi bir dural sinus tek baĢına tromboze olabileceği gibi, aynı anda birden çok
sinus tıkanabilir. En sık tutulan sinus SSS‟tir. Kortikal ven trombozları genellikle sinus trombozlarına eĢlik
ederse de kortikal venler nadiren tek baĢlarına tıkanabilirler. Serebral ven trombozu sonucunda ortaya çıkan
patoloji izole bir kafa içi basınç artıĢı sendromu ile sınırlı kalabilir veya beyin parenkiminin de etkilenmesi ile
daha ciddi değiĢiklikler ortaya çıkabilir. Serebral ven trombozu beyin parenkiminde tutulan venöz sisteme
bağlı olarak korteks ve subkortikal ak madde veya derin hemisferik yapılarda venöz infarkta yol açar. Venöz
infarkt çoğunlukla hemorajik karakterdedir.
Ġnsidens
Bu konuda yapılmıĢ epidemiyolojik çalıĢmalar olmadığından serebral ven trombozlarının toplumdaki insidensi
konusunda yeterli bilgi yoktur. Arteryel tıkayıcı hastalıklara bağlı geliĢen iskemik inmeye oranla çok daha
nadir görülür. GeniĢ inme data bankalarının sonuçlarına bakıldığında serebral ven trombozunun inmeli
hastaların ancak %1-2‟sinden sorumlu tutulabildiği görülmektedir. Her yaĢta görülebilmesine rağmen
genellikle gençlerde sık görülür. Erkek/kadın oranı geniĢ hasta serilerinde 1‟e yaklaĢırken, 20-35 yaĢ
arasında net olarak kadınlarda daha sık görülmektedir. Bunun nedeni etyolojide değinileceği gibi gebelik ve
oral kontraseptif kullanımının kadınlarda serebral ven trombozu riskini oldukça arttırmasıdır.
Etyoloji
Serebral ven trombozlarının etyolojileri çok çeĢitlidir (Tablo 1). Pratik olarak periferik ven trombozuna yol
açan nedenlere kranyal bölgedeki lokal nedenleri (travma, sinuslara komĢu anatomik yapılarda infeksiyon ve
tümoral nedenler) eklemek gerekir. Genel olarak günümüzde yaygın antibiyotik kullanımına bağlı olarak otitis
media, mastoiditis gibi infeksiyöz nedenlere bağlı septik serebral ven trombozlarının sıklığının azaldığı ve
buna bağlı olarak aseptik trombozlarının göreceli oranının arttığı söylenebilir. Tablo 1‟de gösterilen nedenler
içinde post-partum dönem ve oral kontraseptif kullanımı serebral ven trombozlarının reprodüktif çağdaki genç
kadınlarda saptanan en yaygın nedenleridir. Post partum dönemde geliĢen serebral ven trombozları olguların
neredeyse yarısından fazlasında post-partum 3-4. günlerde herhangi baĢka bir tetikleyici neden olmaksızın
ortaya çıkar. Bu durumda çoğunlukla SSS tutulur. GeliĢmiĢ ülkelerde sıklığının her 3000 doğumda bir olduğu
bildirilmekte, ancak geliĢmekte olan ülkelerde bu sıklığın 10 katına ulaĢabildiği belirtilmektedir. Oral
kontraseptifler tek neden olarak karĢımıza çıkabilse de birkaç nedenden biri de olabilir. Son yıllarda toplumda
en sık rastlanan kalıtsal trombofili nedeni olan faktör V Leiden mutasyonu taĢıyıcısı olan kadınlarda oral
kontraseptiflerin periferik ven trombozları gibi serebral ven trombozu riskini de arttırdıkları gösterilmiĢtir. Genç
kadınlarda anılan durumlar dıĢında sistemik hastalıklar (hematolojik hastalıklar, kansere bağlı geliĢen
paraneoplastik durumlar, Behçet hastalığı ve sistemik lupus eritematozus gibi sistemik inflamatuar
hastalıklar) serebral ven trombozlarının en sık nedenleridir. Nadir de olsa nedeni belli olmayan serebral ven
trombozlu hastalarda kalıtsal trombofililer (faktör V Leiden mutasyonu, protrombin II gen mutasyonu, protein
C,S ve antitrombin III gibi doğal antikoagülan faktörlerin eksikliği) sistematik olarak araĢtırılmalıdır. Ġleri
etyolojik araĢtırmalara rağmen olguların %25-30‟unda belirli bir etyoloji saptanamayacağı ve bu olguların
uzun dönem izlenmesi gerektiği akılda tutulmalıdır.
Tablo 1 Serebral ven trombozlarında etyoloji
Septik trombozlar
 Lokal
-Travma
-Ġntrakranyal infeksiyonlar
-Dural sinuslara komĢu yapıların infeksiyonları: otitis media, mastoiditis, sinusitis,
orbito fasyal, diĢ veya saçlı derinin infeksiyonları
 Diğer sistemik infeksiyonlar
Aseptik trombozlar
 Lokal
-Travma
-NöroĢirürjikal giriĢimler
-Tümörler (özellikle meningiomalar)
-Vasküler malformasyon (dural fistüller)
 Genel
101

-Gebelik, post-partum dönem
-Sistemik inflamatuar hastalıklar (özellikle Behçet hastalığı, SLE, inflamatuar
barsak hastalıkları vs)
-Hematolojk hastalıklar (miyeloproliferatif hastalıklar, lösemi, lenfoma,
paroksismal nokturnal hemoglobinüri, demir eksikliği anemisi, orak hücreli anemi)
-Paraneoplastik (viseral kanserler seyrinde)
-Kalıtsal veya edinsel trombofililer (faktör V Leiden mutasyonu, protrombin II gen
mutasyonu, protein C,S ve antitrombin III gibi doğal antikoagülan faktörlerin
eksikliği, dissemine intravasküler koagülasyon vs)
-Primer antifosfolipid antikor sendromu
-Ġlaçlar (özellikle oral kontraseptifler, L-asparaginase ile kemoterapi vs)
-Diğer: konjenital kardiyopatiler, sağ ventrikül yetmezliği, ileri dehidratasyon
(özellikle çocuklarda), nefrotik sendrom vs
Ġdiyopatik
Tablo 1. Serebral ven trombozlarında etyoloji
Klinik gösteriler
Serebral ven trombozlarında klinik semptomatoloji çok zengin olarak karĢımıza çıkar. Klinik bulgular inmeli
hastalardakine benzer Ģekilde akut geliĢebileceği gibi (olguların yaklaĢık dörtte biri), subakut ve kronik bir
gidiĢ gösterebilir. Kafa içi basınç artıĢına iĢaret eden baĢağrısı, bulantı, kusma ve papilla ödemi, beyin
parenkiminin hastalık sürecine katıldığını gösteren fokal veya jeneralize epileptik nöbetler ve fokal nörolojik
defisitler en sık karĢılaĢılan klinik semptom ve bulgulardır. Bu semptom ve bulgular değiĢik
kombinasyonlarda bir araya gelerek sıklıkla rastlanılan klinik sendromları oluĢtururlar. Bu sendromlar izole
kafa içi basınç artıĢı sendromu, baĢağrısı ile beraber fokal nörolojik defisit veya epileptik nöbet ve baĢağrısı
ile beraber hızlıca kötüleĢen bilinç bozukluğu olarak özetlenebilir. Ancak bu sendromlar zaman içinde sabit
kalmayabilir ve diğer bir sendroma doğru geliĢim gösterebilir. Örneğin baĢağrısı, bulantı, kusma ile
karakterize subakut izole kafa içi basıncı artıĢı sendromu ile baĢlayan klinik tabloya zaman içinde epileptik
nöbetler ve/veya fokal nörolojik defisit bulguları eklenebilir. Pratik olarak akılda tutulması gereken, eğer
hastalık süreci yalnızca sinüs trombozu ile sınırlıysa klinik tabloya değişik derecelerde kafa içi basınç artışı
semptom ve bulgularının hakim olduğu, serebral venlerin de hastalık sürecine katıldığı durumlarda bu
semptom ve bulgulara fokal nörolojik olayların (epileptik nöbet, nörolojik defisit) eklendiğidir.
Serebral ven trombozu olan hastalarda dural sinuslar nadiren tek baĢına daha sıklıkla da multipl olarak
tutulur. En sık izole veya beraber SSS ve lateral sinus tutulumu görülür. Yukarıda belirtilen klinik sendromlar
dıĢında dural sinüs tutulumları içinde kavernöz sinus trombozunun klinik gösterisi drene ettiği orbital yapılar
nedeniyle çok spesifiktir ve kolaylıkla tanınabilir. Günümüzde genellikle sinüziti izleyerek akut olarak ortaya
çıkan kemozis, ptozis ve ağrılı bir oftalmopleji ile karakterizedir. Antibiyotiklerle iyi tedavi edilemediğinde diğer
dural sinüslere de yayılarak ağır ve dramatik bir klinik tabloya dönüĢebilir. Derin venlerin tutulumu klasik
olarak ve çoğunlukla en ağır formunda akut veya subakut geliĢen bir koma ve deserebrasyon tablosu ile
karĢımıza çıkmaktadır. Ancak son yıllarda hafif konfüzyon, davranıĢ ve hareket bozuklukları ve fokal nörolojik
defisitlerle baĢvuran hastalarda da derin venöz tutulum görülen olgular bildirilmiĢtir.
Tanı araĢtırmaları
Serebral ven trombozundan Ģüphelenildiğinde BT acil koĢullarda baĢvurulan ilk tanı yöntemidir. Bu
incelemede saptanabilecek bulgular direkt ve indirekt olarak ikiye ayrılabilir. Direkt bulgular tutulan kortikal
ven veya dural sinüste trombüs varlığına iĢaret eden bulgulardır. Bunlar içinde en sık karĢılaĢılan kontrastsız
kranyal BT‟de dural sinüs veya serebral venin spontan hiperdens görüntüsü (ġekil 2) ve SSS‟nin arka
bölümü tutulduğunda kontrastlı BT incelemesinde sinüsün içinde trombüse iĢaret eden “delta bulgusudur”.
Kontrast injeksiyonu sonrasında SSS‟nin duvarları üçgen Ģeklinde yoğun olarak kontrast tutar ve hiperdens
hale gelirken, lümen içindeki trombüs nedeniyle hipodenstir (ġekil 3). Venöz infarkt kranyal BT‟de hipodens
görünümdedir, belirli bir arteryel sulama alanına uymaz, genellikle peteĢiyal tarzda hemorajik olduğundan
102
dolayı içinde yer yer hiperdens alanlar görülür. Kanamanın belirgin olduğu durumlarda yoğun bir hematom
görüntüsü ile karĢılaĢılabilir. Hemorajik venöz infarkt multifokal olabilir ve genellikle tutulan dural sinus
komĢuluğunda yer alır (ġekil 4). Superior sagital sinusun tutulduğu durumlarda klasik olarak orta hattın her
iki yanında multipl hemorajik venöz infarktlar görülebilir.Olguların %30‟a kadarında ise BT normaldir.
ġekil 2. Kontrastsız kranyal bilgisayarlı tomografi: oklar sol transvers sinus trombozu ile uyumlu
olacak Ģekilde transvers sinus spontan olarak hiperdens görülmektedir.
ġekil 3. Kontrastlı kranyal bilgisayarlı tomografi: ok superior sagital sinusun posterior bölümünde
“delta bulgusunu” gösteriyor.
ġekil 4. Kontrastsız kranyal bilgisayarlı tomografi: Hemorajik venöz infarkt
103
Kranyal BT ile serebral ven trombozdan Ģüphelenildiğinde dural sinüs trombozu tanısının kesinleĢtirilmesi
gerekmektedir. Bu amaçla noninvazif ve dural sinusları daha yüksek duyarlılıkla gösterebilen kranyal
magnetik rezonans görüntülemeye (MRG) (Ģekil 5a) ve magnetik rezonans venografiye (ġekil 5b, 6)
baĢvurulur. Magnetik rezonans incelemeleri Ģüpheli sonuçlar vermiĢse baĢvurulacak tanı yöntemi serebral
dijital subtraksiyon anjiyografidir. Günümüzde SVT‟nin “altın standart” tanı yöntemi anjiyografi değil MRG‟dir.
MRG‟de tromboze sinüs T1 ve T2 ağırlıklı incelemelerde sinyal artıĢı olarak görülür. Konvansiyonel
anjiyografi MR veya BT venografi çok erken (5 günden önce) veya geç (6 haftadan sonra) dönemlerde yanlıĢ
negatif veya Ģüpheli sonuç verdiğinde kullanılır. Bu incelemelerde saptanabilecek bulguların detaylı tarifleri
bu kitabın amacını aĢtığından burada değinilmeyecektir.
ġekil 5a. Ok kranyal magnetik rezonans görüntüleme incelemesinde T2 sekansında aksiyal kesitte
sol transvers sinus trombozu ile uyumlu olacak Ģekilde sol transvers sinusun hiperintens gözüktüğünü
gösteriyor.
ġekil 5b. Ok aynı hastanın magnetik rezonans venografi incelemesinde aksiyal kesitte sol transvers
sinusta tıkanma ile uyumlu sinyal kaybını gösteriyor.
104
ġekil 6. Kranyal magnetik rezonans venografide sagital kesitte superior sagital sinus (çift ok), derin
venöz yapılar (çift ok baĢları), sinus rektus (ok baĢı) görülebiliyorken, lateral sinusların trombozu ile
uyumlu olacak Ģekilde bilateral lateral sinuslarda sinyal kaybı dikkati çekmekte (ok)
Serebral ven trombozu tanısı konulduktan sonra etyolojiyi belirlemeye yönelik laboratuar incelemelere
baĢvurulacaktır.
Prognoz
Serebral ven trombozlarının önemli bir bölümü selim seyirlidir. Zengin anastomoz ve kollateral dolaĢımın
varlığı bu selim seyirden sorumlu tutulabilir. YaĢ, erkek cinsiyet, baĢlangıçta komanın varlığı, epileptik
nöbetler, fokal bulguların olması veya bu bulguların kötüleĢmesi, mental durum değiĢikliği, arka çukur
lezyonu, derin ven sisteminin tutulması, etyolojide kanser olması ve özellikle septik trombozlar, gerek vital
gerekse de fonksiyonel prognozu kötüleĢtiren faktörlerdir. Tanı sırasında izole intrakranyal hipertansiyon
olması da iyi prognostik faktör olarak bildirilmiĢtir. Serebral venöz trombozlar arteryel inmeden çok daha iyi
prognozlu olsa da prognozu çoğunlukla önceden tahmin edilemez. Seyrek olmayarak derin komadaki veya
ağır hemiplejili hastaların sekelsiz, dramatik düzeldikleri görülür. Buna karĢılık, tromboz sinüsten venlere
yayılırsa yalnızca baĢağrısıyla baĢvuran bir hastanın ağır hemiplejiye ilerleyerek aniden kötüleĢtiği de
görülebilir. Ayrıca klinik düzelmenin venin rekanalizasyonundan çok önce baĢladığı ve rekanalizasyon
olmadan da gerçekleĢtiği bilinmektedir.
Tedavi
Serebral ven trombozlarının tedavisi etyolojiye yönelik, semptomatik ve antitrombotik tedavi olarak üç
ayaklıdır.
Semptomatik tedaviler içinde epileptik nöbetler varlığında antiepileptik tedavi, artmıĢ kafa içi basıncını
düĢürmeye yönelik kortikosteroid, asetazolamid ve gerektiğinde boĢaltıcı lomber ponksiyon uygulaması,
infeksiyon odağı varlığında antibiyotik tedaviler sayılabilir.
Antitrombotik tedavi tartıĢmalıdır. Selim seyirli, özellikle izole kafa içi basıncı artıĢı ile giden durumlarda veya
hemorajik venöz infarktlı olgularda uygulanmaması gerektiğini öne sürenler olsa da, klasik yaklaĢım
hemorajik venöz infarkt varlığında bile etkin dozda heparin veya düĢük molekül ağırlıklı heparinlerle tedaviye
baĢlamak, altta yatan bir kalıtsal trombofili olmadıkça tedaviye 3-6 ay boyunca oral antikoagülan tedaviyle
(varfarin) devam etmektir. Randomize kontrollü iki çalıĢmanın sonucunda plasebo ve heparin kullanımı
arasında istatistiksel anlamlı fark olmasa da, heparin lehine klinik anlamlı fark gösterilmesi bu klasik tedavi
yaklaĢımının geçerliliğini pekiĢtirmiĢtir. Bir metanaliz sonucuna göre düĢük molekül ağırlıklı heparinlerin
daha etkili olduğu ve daha az kanama komplikasyonu geliĢtiği saptanmıĢtır. Heparinin avantajı ise ağır klinik
tablosu olan hastalarda olası bir cerrahi giriĢim öncesinde antikoagülan etkinin 1-2 saat içinde
sonlanmasıdır. Heparin tedavisine rağmen durumu kötüleĢen hastalarda tromboliz bir tedavi seçeneği
olabilir, ancak seçilecek ajan (ürokinaz, t-PA), veriliĢ yolu (sistemik, lokal), metodu (tek uygulama veya
tekrarlayan uygulamalar) hakkında kesin bilgiler yoktur. Ekstraserebral venöz trombozlara benzer Ģekilde
venöz tromboz geçici bir etyolojiye bağlı ise 3 ay süreyle; idyopatik veya protein C, S eksikliği, heterozigot
Faktör V Leiden mutasyonu veya protrombin II gen mutasyonu gibi “hafif ” bir herediter trombofiliye bağlı ise
6-12 ay süreyle; antitrombin eksikliği, homozigot Faktör V Leiden mutasyonu gibi yüksek rekürrens riski
taĢıyan “ağır” bir herediter trombofili veya birden fazla neden olduğundaysa uzun süreli antikoagülan tedavi
verilmesi önerilmektedir. Ġyi dokümante edilmiĢ iki veya daha fazla ekstraserebral ven trombozu olan
hastalarda da ömür boyu antikoagülan tedavi önerilmektedir. Tromboz saptandıktan sonra eğer
yapılabiliyorsa etyolojik tedavi venöz trombozun tekrarlama riskini düĢürecektir. Etyolojik faktörlerin tam
olarak kontrol edilemediği durumlarda veya nedeni belirlenemeyen serebral ven trombozlu olgularda daha
uzun süreli bir antikoagülan tedavinin yararlılığı konusunda herhangi bir veri yoktur.
ĠSKEMĠK BEYĠN DAMAR HASTALIKLARINDA TANI VE TEDAVĠ YAKLAġIMLARI
Yakup KRESPĠ, Sara ZARKO BAHAR
Ġnme önemli halk sağlığı sorunlarından biridir. GeliĢmiĢ toplumlarda üçüncü ölüm nedeni ve birinci sakatlık
sebebidir. Ġnme yalnız hastayı değil tüm hasta ailesini olumsuz etkileyen bir durumdur. Ġnmenin yol açtığı
105
sakatlık geliĢmiĢ toplumlarda sağlık ekonomisi üzerine büyük bir yük oluĢturur. Tüm bu olumsuz sonuçlarına
rağmen inme geliĢmiĢ ülkelerde dahi çok yakın bir geçmiĢe dek halk sağlığı programları içinde koroner
damar hastalıklarının gölgesinde kalmıĢtır. Bunun en önemli nedenlerinden biri hiç Ģüphesiz tedavisi
mümkün olmayan bir hastalık gibi görülmüĢ olmasıdır. Ġnme veya diğer dillerdeki karĢılığı olan “stroke”
kelimesi her ne kadar hastalığın aniden ortaya çıkan bir durum olduğunu tanımlasa bile, bu hastalığın
sonuçları karĢısında hekimin karĢı karĢıya kaldığı çaresizliğe ve umutsuzluğa da bir anlamda vurgu
yapmaktadır. Halk inme risk faktörlerini ve inme semptomlarını pek iyi bilmemektedir. Hastalar
semptomlarının farkına varsa bile miyokard infarktüsünün aksine bir sağlık kurumuna baĢvurmak yerine
semptomların kendiliğinden geçmesini beklemekte, çoğunlukla acil bir birime gecikerek ulaĢmakta ve güncel
tedavi yaklaĢımlarından pek yararlanamamaktadır. Bunlardan daha da önemlisi sağlık çalıĢanları hangi
kademede olursa olsun inmeli hastaya yaklaĢım konusunda iyi eğitimli değildir ve bu hastalığı halen çaresi
olmayan bir durum olarak algılamaktadır.
Son yıllarda inmeden koruyucu yöntemlerin yanısıra, inme tekrarının önlenmesi ve özellikle inmeli hastaların
akut dönemde tanı, tedavi ve bakımları açısından önemli ilerlemeler kaydedilmiĢtir. Kitabın “Beyin Kanaması”
ve “Serebral Venöz Tromboz” bölümlerinde hemorajik inme ve serebral ven trombozların tanı ve tedavileri
ayrıntılı bir Ģekilde iĢlendiğinden bu bölümde arteryel tıkanma sonucu ortaya çıkan iskemik inme tanı ve
tedavisinde kaydedilen ilerlemeler özetlenmeye çalıĢılacaktır.
TANI
Ġskemik inme Ģüphesi olan hastalarda ilk tanısal değerlendirmenin amaçları nelerdir?
Ġskemik inme acil bir medikal durumdur. Hastanın acile baĢvurduğunda yapılan tanısal değerlendirmeden
elde edilecek bulgular hem hastanın prognozunu belirlemede hem de doğru tedavilerin baĢlatılmasında
önemlidir. Acilde yapılan ilk değerlendirmenin amaçları tüm inme tipleri için aynıdır ve Ģöylece özetlenebilir:

Hastanın nörolojik Ģikayetlerinin inme nedeniyle ortaya çıktığına karar vermek, inmeyi taklit
edebilecek medikal ve diğer nörolojik hastalıkları dıĢlamak

Beyin hasarının geliĢtiği bölgeyi lokalize etmek

Hemorajik ve iskemik inme arasında ayırıcı tanıyı yapmak

Ġnmeye yol açan nedene yönelik ilk bilgileri toplamak

Ġnme seyrinde ortaya çıkabilecek akut nörolojik ve medikal komplikasyonları ortaya koymak
Ġskemik inme Ģüphesi olan hastalarda nasıl tanı konur? (Tablo 1)

Tablo 1: Acilde inmeli hastaya yaklaĢım algoritması
Akut inmeyi klinik olarak tanı, baĢlangıçtan beri geçen süreyi belirle

2. Ġnmeyi taklit edebilecek diğer tanıları dıĢla

Vital parametreleri stabilize et

Rutin biyokimya (kan Ģekeri, üre, kreatinin, elektrolitler), sedimentasyon,
PT/PTT, tam kan sayımı incelemelerini iste

Kontrastsız kranyal BT incelemesi iste

Kranyal BT'de kanama (epidural, subdural, SAK, intraventriküler, parenkimal)
varsa nöroĢirurji konsültasyonu iste
106

SAK düĢünüyorsun ancak BT'de kan görülmüyor ise lomber ponksiyon yap,
eğer pozitif ise nöroĢirurji konsültasyonu iste

Ġskemik inmeli hastayı inmesinin ilk 3 saati içinde görüyorsan hastayı tromboliz
kontrendikasyonları
açısından
değerlendir
ve
aday
ise
hemen
vakit
kaybetmeden nörolojik konsültasyon iste

Ġskemik inme ve herhangi bir kontrendikasyon yoksa aspirin baĢla
Tablo 1. Acilde inmeli hastaya yaklaĢım algoritması
Klinik karar: İnme mi?
Hastanın nörolojik Ģikayetlerinin inme nedeniyle ortaya çıktığının ve hasarın sürmekte olduğu beyin
bölgesinin belirlenmesi doğru bir klinik değerlendirme sonucunda ortaya konulabilir (bakınız: Tanımlar,
Sınıflama, Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri ve Nörovasküler Sendromlar ). Bu değerlendirme ilk bakıĢta bir
çok hekime zor ve karmaĢık gibi görünse de bu yanlıĢ bir önyargıdır. Dünya Sağlık Örgütü'ne göre inme;
vasküler neden dıĢında görünürde baĢka bir neden olmadan, aniden yerleĢip, fokal (veya global) serebral
disfonksiyona yol açan, 24 saat veya daha uzun sürebildiği gibi ölümle de sonuçlanabilen klinik bir durumdur.
Bu tanım beyin kanaması, subaraknoid kanama, arteryel veya venöz tıkanmalar sonucu ortaya çıkan beyin
infarktına bağlı, çeĢitli tipte beyin damar hastalıkları sonucu geliĢen klinik durumları yansıtır. Bu tanımın ve
hastaları acile getiren en sık beyin disfonksiyonu Ģikayetlerinin neler olduğunun akılda tutulması (bakınız:
Tanımlar, Sınıflama, Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri) hastaların çoğunda inme ön tanısının konulmasını
sağlar. Bu değerlendirmede en önemli basamak olan hastalık anamnezini alırken sorgulanması gereken en
önemli durum hastanın Ģikayetlerinin aniden ortaya çıkmıĢ olup olmadığıdır. Aniden ortaya çıkan Ģikayetler
daha sonra çeĢitli tipte (dalgalanma, progresif kötüleĢme, hecmelerle kötüleĢme) seyir gösterebilir.
Anamnezde inme semptomlarının başlangıcından beri geçen süre de sorgulanmalıdır. Sürenin belirlenmesi
daha sonra değinilecek olan tedavi indikasyonlarının belirlenmesinde çok önemlidir. Bu amaçla hastanın son
olarak sağlam görüldüğü saatten yakınmalarının kaybolmasına veya ilk görülene dek geçen süre hesaplanır.
Şikayetler hasta uykudan uyandığında fark edilmişse, süre son olarak sağlam görüldüğü saatten
yakınmalarının kaybolmasına veya ilk görülene dek geçen süredir.
Lokalizasyon: Beynin hangi bölgesi hasarlanmış?
Beyin disfonksiyonunu yansıtan Ģikayetler (bakınız: Tanımlar, Sınıflama, Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri)
içinde vücudun bir yarısında ortaya çıkan uyuĢukluk ve güçsüzlük ile konuĢma ve anlama bozukluğunun ön
planda serebral hemisferlere ait bir bulgu olduğu, baĢ dönmesi dengesizlik ve çift görmenin beyin sapı
tutulumunu yansıttığı, ani ve tek baĢına ortaya çıkan ciddi bir baĢ ağrısının da baĢlıca subaraknoid mesafeye
kanama nedeniyle ortaya çıktığı her hekimin bilgi dağarcığında yer alması gereken, hızlı ve kaba
lokalizasyonun yapılabilmesini sağlayan bilgilerdir. Hızlı bir nörolojik muayenede uyanıklık durumu,
nistagmus ve diğer okülomotor defisitlerin, motor ve duysal defisitin, hemianopsi, afazi, trunkal ve
appendiküler ataksi gibi bulguların varlığı ortaya konularak daha iyi bir lokalizasyon yapılabilir. Bulantı ve
kusma intrakranyal basıncın artmıĢ olduğunu, meningeal irritasyon bulguları da subaraknoid mesafenin
tutulduğunu gösteren bulgulardır.
107
Görüntüleme; Hemorajik inme mi? İskemik inme mi?
Anamnez ve nörolojik muayene aĢamasından sonra en önemli basamak klinik ön tanıyı doğrulamak ve
hemorajik inme ile iskemik inme arasında ayırıcı tanıyı yapmaktır. Bu ayırım uygulanacak tedavi stratejilerinin
birbirinden farklı olması nedeniyle çok önemlidir. Bu amaçla acilde uygulanması gereken görüntüleme
yöntemi kranyal bilgisayarlı tomografidir (BT). Kranyal BT yalnızca kanamayla iskemiyi ayırdetmekle
kalmayıp inmeye bağlı geliĢebilecek nörolojik komplikasyonlara ait radyolojik değiĢikliklerin tanınmasını ve
inme ile karıĢabilecek diğer hastalık süreçlerinin dıĢlanmasını da sağlayacaktır. Hastaların bu incelemeye
gönderilmeden önce mutlaka solunum, hemodinamik ve metabolik açıdan vital fonksiyonları güvence altına
alınmıĢ olmalıdır. Bu incelemenin hemen yapılması gerekiyorsa destek tedavilerinin bu inceleme esnasında
hastaya eĢlik edilerek paralel bir Ģekilde sürdürülmesi gerekmektedir. Kranyal BT acilde kontrastsız
yapılmalıdır. Akut dönemde BT gerek subaraknoid gerekse de beyin parenkimi içine kanamayı gösteren en
duyarlı yöntemdir. Kanama parenkim içinde ise BT'de hiperdens bir kitle olarak görülür (bakınız: Beyin
Kanaması ). Ġskemik inmenin baĢlangıcından sonra ne kadar uzun süre geçmiĢse kranyal BT'de bunun
lezyon karĢılığını görme Ģansı o kadar artar. Serebral gri madde ile ak madde arasındaki kontrastın
azalması, yani gri madde ile ak madde arasındaki anatomik sınırlarının görünmez hale gelmesi kontrastsız
BT'de iskeminin ilk belirtisidir ve inmenin baĢlangıcından sonraki ilk 3 saatte saptanabilir. Bu değiĢiklik en
kolay derin bazal ganglia yapılarında (ġekil 1) ve korteks serebride izlenebilir. Arteryel infarktın görüntüsü
belirli bir arter sulama alanında ortaya çıkmıĢ hipodens bir lezyondur (ġekil 2), venöz infarktlar ise belirli bir
arter sulama alanı dıĢına taĢarlar ve genellikle erkenden hemorajik özellik taĢırlar (Bakınız: Venöz
Trombozlar). Akut iskemik inmede hastaların yaklaĢık %50'sinde inceleme normal olarak bulunur. Bu
durumda klinik bulgular inme ile uyumluysa iskemik inme tanısı konulur. Bu tanı daha geç dönemde (24 ile
72 saat sonra) ya BT ya da diğer bir görüntüleme yöntemi ile kesinleĢtirilir. Kranyal BT'de iskemi hemoraji
ayrımı yapıldıktan sonra kitle etkisi (ġekil 3), hidrosefali, hemorajik transformasyon (ġekil 4) gibi nörolojik
komplikasyonlara ait bulgular da değerlendirilir. Bilgisayarlı tomografi erken dönem için yeterli bir
görüntüleme yöntemi olmakla birlikte, uygun sekanslar kullanılarak yapılan magnetik rezonans görüntüleme
incelemesinde BT ile elde edilen bilgiler elde edildiği gibi ek bazı bilgilere de ulaĢılabilir. Kana duyarlı
magnetik rezonans görüntüleme sekansları (T2*GRE -gradient recalled echo) kullanılarak iskemi/kanama
ayırımı yapılabilir (bakınız: Beyin Kanaması ) Difüzyon ağırlıklı görüntüleme ile iskemik beyin bölgesi ilk
dakikalardan itibaren belirlenebilir. Difüzyon ve perfüzyon ağırlıklı incelemeler birlikte değerlendirilerek
iskemik penumbra bölgesine ait bilgiler elde edilebilir. Bu nedenlerle klinik durumu MR incelemesine uygun
olan hastalarda yukardaki MR sekansları zaman kaybına yol açmadan uygulanabiliyorsa magnetik rezonans
görüntüleme bilgisayarlı tomografinin yerini alabilir.
108
ġekil 1. Solda n. caudatus ve putamenin konturlarının silinmiĢ olduğu görülüyor (ok).
ġekil 2. Sol a. serebri media sulama alanında derin yapıları da ilgilendiren infarktla uyumlu geniĢ
hipodens alan görülüyor (oklar).
ġekil 3. Solda a. serebri media sulama alanının tümünü ilgilendiren geniĢ infarkt alanı görülüyor.
Ġnfarkt sol yan ventriküle bası yapmakta ve arta hat yapılarını sağa doğru itmekte.
ġekil 4. GeniĢ sol a. serebri media infarktının hemorajik transformasyonu
Acilde yapılması gereken diğer tanı amaçlı incelemeler nelerdir? (Tablo 2)
Tablo 2: Akut inmeli hastada tanı incelemeleri


Kranyal BT
EKG
109









Akciğer grafisi
Tam kan sayımı
PT/aPTT/INR
Kan Ģekeri
BUN/kreatinin/elektrolitler
Sedimentasyon/CRP
Arter kan gazları
Gerekirse CK, CK-MB, Troponin T
Gerekirse beyin omurilik sıvısı incelemesi
Tablo 2. Akut inmeli hastada tanı incelemeleri
Ġskemik inmeye yol açan nedene yönelik ilk bilgileri toplamak ve inme seyrinde ortaya çıkabilecek akut
medikal komplikasyonları ortaya koymak amacıyla her hastada klinik değerlendirme dıĢında bazı laboratuar
muayeneleri yapılmalıdır. Kalb ve iskemik inme arasındaki sıkı etyolojik iliĢkinin yanı sıra inme sonrası erken
dönem kardiyopulmoner komplikasyonlar da göz önünde bulundurularak her inmeli hastada EKG ve akciğer
grafisi çekilmelidir. Tablo 1‟de listelenmiĢ kan incelemeleri tipi ne olursa olsun inmeye eĢlik eden ciddi
komorbid durumları, medikal komplikasyonları ortaya koymak amacıyla önemlidir. Hipoglisemi inmeyi taklit
edebilecek akut fokal nörolojik defisit ile ortaya çıkabileceğinden erkenden hızlıca tanınmalıdır. Bu amaçla
parmak ucundan kapiler kan Ģekerine bakılması, böylece venöz kan sonuçları gelene kadar tedavi için
zaman kaybedilmemesi gerekmektedir. Koagülasyon testleri hemorajik inmenin yanı sıra iskemik inmeye yol
açabilecek olası bir hematolojik hastalığın varlığı hakkında bilgi verebilir.
Acilde beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesi hastada ancak subaraknoid kanama düĢünülüyorsa ve kranyal
bilgisayarlı tomografi ile tanı konulamamıĢsa yapılmalıdır. Bu inceleme herniasyona yol açma riski
taĢıdığından klinik veya görüntüleme incelemeleri kitle etkisine yol açmıĢ geniĢ bir lezyon varlığını
düĢündürüyorsa yapılmamalıdır.
Ġskemik inmeli hastada hastaneye yattıktan ve stabilizasyon sağlandıktan sonra yapılacak ikincil
tanısal değerlendirmenin amaçları nelerdir?
Hasta acil olarak değerlendirildikten ve izlenmek amacıyla hastaneye yatırıldıktan sonra daha ayrıntılı bir
anamnez alınmalı ve daha geniĢ bir sistemik ve nörolojik muayene yapılmalıdır. Bu dönemde yapılacak
incelemeler inmenin nedenini ortaya koymaya, vasküler risk faktörlerini saptamaya ve böylece de inmeden
ikincil koruyucu tedavilerin belirlenmesine yöneliktir. Bu amaçla bazı olgularda beyni daha ayrıntılı olarak
görüntüleyebilme özelliği olan kranyal MRG, ve genel olarak tüm hastalarda da inme etyolojisini araĢtırmak
amacıyla beyin damar ve kardiyak görüntüleme incelemeleri yapılır. Yine seçilmiĢ olgularda koagülopati
taraması bu dönemde yapılacak incelemeler arasındadır (bakınız: Gençlerde Ġnme ).
Magnetik Rezonans Görüntüleme
Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemesi iskemik lezyonları görüntülemede kranyal bilgisayarlı
tomografiden daha duyarlı bir yöntemdir. Özellikle arka çukur yapıları, beyin sapındaki iskemik lezyonlar
(ġekil 5), laküner infarktlar bu inceleme ile daha kolaylıkla görüntülenebilir (ġekil 6). Difüzyon ağırlıklı
görüntüleme (DWI-diffusion weighted image) sekansı ile iskemik lezyonlar ilk dakikalardan itibaren güvenilir
bir Ģekilde belirlenebilir (ġekil 7). Bu sekans görüntüleme ile iskemik lezyon belirlemenin duyarlığını önemli
ölçüde arttırmıĢtır. Özellikle küçük kortikal infarktlar ile derin ak maddedeki nonspesifik sinyal değiĢikleri
nedeniyle diğer MR sekanslarında fark edilmeleri güç olan küçük derin infarktlar bu yöntemle akut dönemde
110
çok daha kolay tanınabilmektedir (ġekil 8) Kana duyarlı magnetik rezonans görüntüleme sekansları
(T2*GRE -gradient recalled echo) intraserebral kanamaları yüksek bir duyarlılıkla gösterir. Böylece akut
dönemde MR ile iskemi/kanama ayrımı yapılabildiği gibi, sessiz serebral mikrokanama odakları da
belirlenebilir. Perfüzyon ağırlıklı görüntüleme (PWI- perfusion weighted image) ile beyinde kan akımının
azaldığı bölgeler saptanabilir. Kalıcı infarktın belirteci olan difüzyon lezyonu ile perfüzyon defekti gösteren
bölge arasındaki fark, süregelen penumbra bölgesinin varlığına yaklaĢık olarak iĢaret edebilir (ġekil 9).
ġekil 5. Sol basis pontis düzeyinde infarkt alanı.
ġekil 6. Solda korona radiata düzeyinde laküner infarkt (oklar).
ġekil 7. Sol MCA sulama alanında akut infarktın erken dönemde T2 ağırlıklı incelemede (T2WI)
seçilemezken difüzyon ağırlıklı incelemede (DWI) görünümü. A)T2WI normal, B) DWI iskemik
lezyon alanı hiperintens, C) Aynı bölge ADC haritasında hipointens.
111
ġekil 8. Akut inmeli hastada MR görüntüleme. FLAIR ağırlıklı kesitlerde periventriküler ak madde
hiperintens olduğu için inmeden sorumlu iskemik lezyona karar verilemeyen hastada (A) difüzyon
ağırlıklı MR görüntülemede korona radiyatada taze iskemik lezyonun görünümü (B).
ġekil 9. Akut iskemik inmede difüzyon ağırlıklı (DWI) ve perfüzyon ağırlıklı (PWI) MR görüntüleri.
Soldaki resimde sağ MCA sulama alanında taze iskemik lezyona ait difüzyonun kısıtlandığı bölge
görülüyor.Aynı zamanda yapılan perfüzyon incelemesindeise MCA alanındaki perfüzyon defektinin
DWI ile saptanan alandan daha geniĢ olduğu görülüyor. Bu iki görüntü arasındaki bölgenin iskemik
penumbra alanını yansıttığı düĢünülüyor.
Beyin Damar Görüntülemeleri
Beyin damarları birçok yöntemle incelenebilir. Bu yöntemlerin uygulama zamanları ve indikasyonları
birbirinden farklıdır. Boyun renkli Doppler ultrasonografi incelemesi ekstrakranyal karotis ve vertebral arterleri
inceleme amacıyla yaygın Ģekilde baĢvurulan non invaziv bir incelemedir. Deneyimli ellerde karotis komunis
bifürkasyonu, karotis interna orijini ve vertebral arter orijini düzeyindeki aterosklerotik darlıkları veya
tıkanmaları görüntüleyebilir (ġekil 10). Bu inceleme iyi bir tarama testidir ve sonuçları ileri bir darlığa iĢaret
ediyorsa magnetik rezonans anjiografi (MRA), bilgisayarlı tomografik anjiografi (BTA) (ġekil 11) veya dijital
subtraksiyon anjiyografi (DSA) (ġekil 12) ile doğrulanabilir. Ultrasonografik inceleme ile karotis interna ve
vertebral arterlerin ekstrakranyal disseksiyonları da ortaya konulabilir. Ġntrakranyal arterler transkranyal
Doppler (TKD), transkranyal renkli Doppler (TKRD), MRA, BTA ve DSA incelemeleri ile araĢtırılır.
Transkranyal ultrasonografik incelemeler incelemeyi yapan kiĢiye bağlı ve deneyim gerektiren incelemelerdir.
Ġyi uygulandığında arteryel yapıların incelenmesinde verimli bir tarama yöntemidir . Ġntrakranyal arterler MRA
(ġekil 13) ve BTA ile kolaylıkla non invaziv bir Ģekilde görüntülenebilir. Dijital subtraksiyon anjiyografi tanı ve
giriĢimsel nöroradyolojik tedaviler amacıyla yapılan invaziv bir incelemedir. Bu inceleme halen ekstra ve
intrakranyal damarların en doğru Ģekilde incelemesine olanak sağlayan yöntemdir. Ancak invaziv bir yöntem
olması ve komplikasyon riski taĢıması kullanım alanını sınırlar. Genellikle intrakranyal kanamalı olgularda
anevrizma, arterio-venöz malformasyon gibi patolojilerin araĢtırılmasında baĢvurulan ilk incelemedir (bakınız:
Beyin Kanaması ). Diğer durumlarda, eğer elde edilecek bulgular tedavi giriĢimlerinde bir değiĢikliğe yol
açacak ve yapılmıĢ non invaziv damar incelemeleri yeterli sonuç vermemiĢse DSA uygulanır.
112
ġekil 10. Bulbusta B-mode incelemede aterosklerotik plaklara bağlı darlık.
ġekil 11. Kranyoservikal damarların bilgisayarlı tomografi ile yapılan anjiyografide (BT anjiyografi)
görüntülenmesi.
Solda: Karotis interna baĢlangıcında ileri derecede segmenter darlık.
Sağda: Karotis interna çıkıĢ bölgesinde aterom plağında kalsifikasyon ile arterom plağının neden
olduğu darlık ve çeper düzensizliği görülüyor
ġekil 12. Dijital subtraksiyon anjiografisinde sol karotis interna baĢlangıcında ileri darlık görülüyor.
113
ġekil 13a. Ġntrakranyal MRA incelemesinde her iki karotis interna supraklinoid bölge (iki ok), a. serebri
media M1 (kalın oklar) ve M2 segmenti (ince oklar) ve a. serebri anteriorlar (ok baĢları) görülmekte.
ġekil 13b. Baziler arter (kalın ok), superior serebellar arterler (ok baĢıları) ve posterior serebral
arterler (ince oklar) görülmekte. c‟de her iki vertebral arterin V4 segmentleri (ince oklar) görülüyor.(
11a ve b birleĢtir)
Kalb hastalıkları ve kalb kaynaklı emboli iskemik inmenin önemli bir nedeni olduğundan birçok hastada
kardiyak görüntüleme incelemeleri yapılır. Transtorasik veya transösofagial ekokardiyografi bu amaçla en sık
baĢvurulan incelemelerdir. Transtorasik ekokardiyografi sol ventrikülü ilgilendiren patolojileri (miyokard
infarktusuna bağlı duvar hareket bozuklukları, anevrizma, mural trombüs vs) araĢtırmak için uygun bir
yöntemdir. Transösofagial ekokardiyografi sol atrium ve appendiksini (atrial trombüs), interatrial septumu
(patent foramen ovale, atrial septal anevrizma vs), mitral kapağı incelemek için en duyarlı incelemedir. AteĢ
ve iskemik inme nedeniyle baĢvuran hastalarda olası bir bakteryel endokardit tanısını koyabilmek amacıyla
bu incelemeler acil olarak yapılmalıdır.
Damar ve kardiyak görüntüleme incelemeleriyle belirgin bir etyolojik neden ortaya konulamayan hastalarda
koagülopati incelemeleri yapılabilir. Bu testler özellikle genç yaĢta iskemik inme geçirenlerde, özgeçmiĢinde
veya soygeçmiĢinde nedeni bilinmeyen tekrarlayıcı arteryel veya venöz tromboembolik olay anamnezi
olanlarda (iskemik inme, MI, derin ven trombozu, pulmoner emboli), livedo retikülarisi olanlarda, sistemik
lupus eritematosus öykü veya klinik bulguları olan hastalarda mutlaka yapılmalıdır (bakınız: Gençlerde Ġnme
). Ġnflamatuar (vaskülit) veya infeksiyöz nedenlerden Ģüphelenildiğinde BOS incelemesi en iyi tarama testidir.
114
Ġnmenin etyolojik incelemelerinin yanısıra her hastada vasküler risk faktörleri araĢtırılmalıdır. Bu amaçla
mutlaka her hastada açlık kan Ģekeri ve lipid incelemeleri (kolesterol, trigliserid, HDL kolesterol, LDL
kolesterol, VLDL kolesterol) yapılmalıdır. Diyabetik hastalarda kan Ģekeri regülasyonu hakkında fikir edinmek
için glikozile hemoglobin (HbA1c) düzeyine bakılmalıdır. Akut dönemde bakılan lipid düzeylerinin düĢük
çıkabileceği akılda tutulmalı, düzeyler normalse bu incelemeler 6-12 hafta sonra tekrarlanmalıdır
TEDAVĠ
Ġskemik inmeli hastaya acil tedavi yaklaĢımın amaçları nelerdir?
Ġnmeli hastalarda acil tedavi uygulamaları ilk görüldükleri andan itibaren baĢlamalıdır. Ġster iskemik isterse de
hemorajik olsun hastane öncesi ve hastaneye transport sırasında uygulanacak en önemli giriĢimler vital
parametreleri güvence altına almaya yöneliktir. Bu müdahaleler acil servislerinde nöroloji konsültasyonu
yapılana ve hasta uygun bir nöroloji yatağına yatırılana dek sürdürülmelidir. Acilde ayrıca bu dönemde erken
nörolojik ve medikal komplikasyonların tedavilerine baĢlanmalıdır. Her inmeli hasta mümkünse hastaneye
yatırılmalıdır. Hastanede koroner yoğun bakımlara benzer Ģekilde yalnızca inmeli hastalara bakım ve tedavi
hizmeti veren “inme üniteleri” bulunuyorsa bu tip yataklar tercih edilmelidir. Son yıllarda yapılan çalıĢmalar
inme konusunda uzmanlaĢmıĢ bir doktor, hemĢire, yardımcı sağlık personeli içeren ve multidisipliner bakım
verebilen inme ünitelerine yatırılan hastalarda akut dönemde olgu ölüm oranı düĢtüğü, uzun vadede de
hastaların sakatlık oranlarının azaldığı gösterilmiĢtir.
Ġskemik inmeli hastanın hastaneye yatırılmasındaki amaçlar aĢağıdaki gibi özetlenebilir. Bu tipi ne olursa
olsun tüm inmeli hastalar için geçerlidir:





Vital bulguları stabilize etmek
Nörolojik hasarı durdurmak veya geriye dönüĢümlü ise düzeltmek
Ġnme ile beraber veya seyrinde ortaya çıkacak medikal ve nörolojik komplikasyonlarla mücadele
etmek
Erken dönemden baĢlamak üzere rehabilitasyon giriĢimlerini baĢlatmak
Erken dönemde hasta ailesinin yeni duruma adaptasyonunu sağlamak için bilgilendirme ve destek
sağlamaktır
Vital bulguları stabilize etmek
Hastane öncesi dönemde destek tedavi yaklaĢımları (Tablo 3)
Tablo 3: Akut inmeli hastada hastane öncesi dönemde destek tedavi yaklaĢımları
Hava yolu
 Komalı hastalarda, kusan hastalarda hava yolunun açıklığını sürekli kontrol et,
gerekirse intübe et
Solunum
 Puls oksimetre ile izleyebiliyorsan SO2>%92 olacak Ģekilde nazal kanül veya maske
ile O2 tedavisine baĢla
 Hipoventilasyon olasılığını sürekli izle gerekirse mekanik ventilasyon uygula
DolaĢım
 Damar yolu aç (izotonik sodyum klorür, Ringer laktat)
 Hipotansiyonla mücadele et, gerekmedikçe antihipertansif verme
 Kardiyak ritmi sürekli monitorize et
Hipoglisemiyi dıĢla, varsa tedavi et (< % 60 ise 10-25 g glukoz 1-2 dakikada IV)
Hipertermiye yönelik semptomatik tedavi baĢlat
Konvülsiyonu durdur
Hastayı sedate etmekten kaçın
Hastaneye transferde geçikme
115
Tablo 3. Akut inmeli hastada hastane öncesi dönemde destek tedavi yaklaĢımları
Akut inmeli hastanın hastaneye ulaĢtırılması tedavi baĢarısını etkileyecek en önemli ara basamaktır. Akut
inmeli hasta akut miyokard infarktüsü veya travma hastası gibi ele alınmalıdır. Hasta bulunduğu yerden
hastaneye hızlıca taĢınırken aynı zamanda destek tedavileri de baĢlatılmalıdır. Ġskemik inmenin erken
saatlerinde beyin dokusunun bir bölümü ölmüĢ olsa bile birçok hastada risk altında olan ancak hala yaĢamını
sürdüren “penumbra” dokusunun (bakınız: Beyin Kan DolaĢımının Anatomi ve Fizyolojisi) geleceği bir ölçüde
bu destek tedavisinin baĢarısına bağlıdır. Her türlü acil durumda olduğu gibi temel ve ileri yaĢam desteği
tedavileri uygulanacaktır. Bu erken dönemde doku oksijenasyonu ve hemodinaminin optimal düzeyde
tutulması, hipogliseminin düzeltilmesi yaĢamsal önem taĢır. Hava yolu açıklığı sağlanmalı, hipoventile eden
hastalarda gerekirse mekanik solunum desteği verilmeli ve ampirik olarak 2-3 lt/dakika O2 tedavisine
baĢlanmalıdır. Hava yolu açıklığının sağlanması ve bunun korunması özellikle aspirasyon riski yüksek olan
uyanıklığı bozuk veya kusan hastalarda çok önemlidir. Dehidratasyon önlenmeli, saptanmıĢsa tedavi
edilmelidir. Bu amaçla damar yolu açılmalı ve izotonik sodyum klorür veya Ringer laktat solüsyonu ile
parenteral sıvı tedavisine baĢlanmalıdır. Akut dönemde hipoglisemi saptanmadıkça dekstrozlu sıvı
verilmemelidir. Hemodinamiyi bozan supra veya ventriküler aritmiler tedavi edilmelidir. Birçok inmeli hastada
akut dönemde saptanan yüksek kan basıncı akut miyokard infarktüsü, akciğer ödemi, akut böbrek yetmezliği
ve aort disseksiyonu Ģüphesi gibi bir hipertansiyon acili ile karĢı karĢıya değilsek rutin olarak tedavi
edilmemelidir (Tablo 4). Kan basıncına rutin müdahale serebral perfüzyon basıncının düĢmesine dolayısıyla
da infarkt dokusu ve çevresindeki bölgesel kan akımının azalmasına yol açabilir.Tablo 4‟ten anlaĢılacağı gibi
transport esnasında kan basıncına yönelik müdahale olanakları sınırlıdır. Bu dönemde bulantı kusma, ağrı
gibi sorunlarla mücadele edilebilir. Yine bu dönemde ateĢi yüksek olan hastalarda soğuk uygulama ve
antipiretiklerle ateĢ düĢürülmeye çalıĢılmalıdır. Konvülsiyon geçiren hastanın nöbeti durdurulmalıdır.






Tablo 4: Akut inmeli hastada hipertansiyona yaklaĢımın prensipleri
Kan basıncını sayısal olarak tedavi edilmesi gereken bir durum olarak görme
Anksiyete, ağrı, bulantı ve kusmayı semptomatik olarak tedavi et
Ġntrakranyal basınç artıĢı varsa mücedele et
Gerçek hipertansiyon acili olan durumları belirlemeye çalıĢ
-Miyokard infarktusu
-Angina pektoris
-Akciğer ödemi
-Akut böbrek yetmezliği
-Aort disseksiyonu
-Hipertansif ensefalopati vs
Kan basıncını düĢüreceksen yavaĢça düĢür, bu amaçla oral yavaĢ etkili ilaçları
kullanmayı (Captopril) veya hastanın önceden aldığı ilaçlara tekrar baĢlamayı yeğle
Sublingual nifedipinden kaçın
Tablo 4. Akut inmeli hastada hipertansiyona yaklaĢımın prensipleri
Tablo 5: Akut inmeli hastada Acil Serviste destek tedavi yaklaĢımları
Hava yolu
 Komalı hastalarda, kusan hastalarda hava yolunun açıklığını sürekli kontrol et,
gerekirse intübe et
Solunum
116
Acil

Amaç pCO2 < 45 mmHg, pO2>60-70 mmHg, SO2>%92 tutacak Ģekilde semptomatik
tedavilere baĢlamak veya transport esnasında baĢlanan tedavileri sürdürmektir

-Puls oksimetre ile izleyebiliyorsan SO2>%92 olacak Ģekilde nazal kanül veya
maske ile O2 tedavisine baĢla veya sürdür
-Hipoventilasyon olasılığını sürekli izle gerekirse mekanik ventilasyon uygula
DolaĢım
 Damar yolu aç (izotonik sodyum klorür, Ringer laktat)
 Hipotansiyonla mücadele et, gerekmedikçe antihipertansif verme
 Mümkünse sürekli kardiyak ritmi monitorizasyonu uygula, hemodinamiği bozan
ritmlerin tedavisine baĢla
Hipoglisemiyi dıĢla, varsa tedavi et (< % 60 ise 10-25 g glukoz 1-2 dakikada IV
)
Hiperglisemi
 Kan Ģekeri > 200 mg/dl ise insülin tedavisine baĢla
 Oral antidiabetikleri durdur
Hipertermi (Aksiller > 37,5 C)
 Semptomatik tedavi baĢlat
 Vucut sıvı örneklerini gönder, ampirik antibiotik tedavi baĢlat
Ağızdan beslenmeyi durdur
Bulantı, kusmayı semptomatik tedavi et
Ağrıyı semptomatik tedavi et
Sedasyondan kaçın
Konvülsiyonu durdur
Nörolojik durumu sürekli değerlendir
Herniasyon Ģüphesinde kafaiçi basıncını düĢürücü tedavi baĢlat
 Ġntübe veya mekanik olarak ventile edilen hastada hiperventilasyon (pCO2 25-30
mmHg olacak Ģekilde)
 Mannitol %20‟lik solüsyondan 0,5-1g/kg 20-30 dakika içinde hızlı infüzyon, daha
sonra 0,25-0,5 g/kg 6 saatte bir idame
 NöroĢirürji konsültasyonu ve gerekirse
-Eksternal ventriküler drenaj
-Dekompressiv kraniektomi
Serviste destek tedavi yaklaĢımları (Tablo 5)
Tablo 5. Akut inmeli hastada Acil Serviste destek tedavi yaklaĢımları
Hasta acile getirildikten sonra acil tanısal değerlendirmelerin yapıldığı süre boyunca hastane öncesinde
baĢlanmıĢ olan destek tedavileri sürdürülecektir. Acil servislerinde ideal olanı hastaların vital parametrelerinin
sürekli olarak monitorize edilmesi ve tedavilerin bu monitorizasyon bulgularına göre Ģekillendirilmesidir. Bu
dönemde ateĢi yüksek olan hastalarda sürmekte olan olası bir infeksiyona yönelik vucut sıvısı örnekleri
alındıktan sonra ampirik antibiotik tedavisine baĢlanabilir. AteĢli bir tablo seyrinde inme ile baĢvuran
hastalarda acil olarak ekokardiyografik incelemelerle bakteryel endokardit araĢtırılmalı ve pozitif bulgular
varlığında ampirik antibiotik tedavi buna göre düzenlenmelidir. Kan Ģekeri yüksek bulunan hastalarda
genellikle 200 mg/dl‟nin üstünde insülin tedavisine baĢlanır. Hasta diabetik ve oral antidiabetik ilaçlar alıyorsa
bunlar durdurulur. Ġnmenin erken döneminde oral beslenmeden kaçınmalıdır.
İskemik inmede nörolojik hasarı durdurmak veya geriye dönüşümlü ise düzeltmek
Semptomatik medikal tedaviler
Hastanın hastaneye transportu sırasında baĢlatılan ve acilde sürdürülen medikal destek tedavileri aynı
zamanda nörolojik hasarın artmasını önlemeye yönelik bir anlamda “beyin resusitasyonunu” sağlayan
giriĢimlerdir. Bu medikal destek yaklaĢımlarının yanı sıra inmenin baĢlangıcında konvülsiyon geçirmiĢ
117
hastalarda veya konvülsiyon geçiren hastalarda parenteral antiepileptik tedaviye baĢlanmalıdır. Ayrıntılı
nörolojik değerlendirme ve beyin görüntüleme incelemeleri eğer artmıĢ kafa içi basıncına ve herniasyon
riskine iĢaret ediyorsa hızla kafa içi basıncını düĢürücü tedaviler uygulanmalıdır (Tablo 5).
Spesifik tedaviler
Akut iskemik inmede spesifik medikal tedaviler
Beyni besleyen bir damarın tromboembolik mekanizmayla tıkanması ve bu damarın beslediği dokunun kan
akımının kesintiye uğraması iskemik inmeye yol açan en önemli nedendir. Bu nedenle baĢlamıĢ doku
hasarının durdurulması bölgesel kan akımının yeniden sağlanabilmesi ile olanaklıdır. Bu amaçla trombolitik,
antikoagülan ve antiplatelet tedavilere baĢvurulur. Son yıllarda bu tedavi yöntemleri ile geniĢ hasta
topluluklarında önemli çalıĢmalar yapılmıĢtır.
Trombolitik tedavi
Doku plasminojen aktivatörü ile intravenöz yolla yapılan trombolitik tedavi iskemik inmenin ilk 3 saatinde
uygulanırsa hastaların prognozlarında iyileĢmeye yol açar. Bu tedavinin uygulandığı hastalarda 3. ayda
sakatlık oranı azalır. Ancak bu tedavi erken dönemde beyin kanaması riskini ve buna bağlı ölüm riskini
arttırmaktadır. Bu nedenle yalnızca inme konusunda uzman ve iyi organize edilmiĢ kurumlarda indikasyon ve
kontrendikasyonları (Tablo 6) ayrıntılı bir Ģekilde gözden geçirildikten sonra uygulanmalıdır. Tedavi
indikasyonunun inmenin ilk 3 saati olması erken dönemde inme ön tanısı olan hastaların hastaneye hızlıca
ulaĢtırılmasının ne kadar önemli olduğunu göstermektedir.
Iskemik inmenin ilk 3 saatinde tromboliz tedavisi uygulamak zordur. Birçok hasta 3 saatten daha geç
hastaneye ulaĢmaktadır. Bu nedenle 3-6 saat arasında da etkili olabilecek tedavilere ihtiyaç vardır.
Ġntravenöz trombolitik tedavinin yararının 4,5 saate dek sürdüğünü ve arteria serebri media alanı inmelerinde
ilk 6 saatte yapılan intraarteriyel trombolizin yararlı olduğunu gösteren çalıĢmalara dayanarak bu
uygulamaların yapılabileceği yönündeki öneriler 2009 yılında yenilenen inme tedavi rehberlerine girmiĢ
olmakla birlikte, trombolitik tedavinin bu indikasyonlarla uygulanması henüz Avrupa Ülkeleri ve Türkiye de
ruhsatlandırılmıĢ değildir. Radyolojik yöntemlerle 3-6 saatin ötesi de dahil olmak üzere penumranın
süregeldiği gösterilen hastalarda trombolitik tedavinin yararını araĢtıran çalıĢmalar ile intraarteriyel yoldan
mekanik yöntemlerle tıkanmayı açmayı amaçlayan çalıĢmalar süregelmektedir.
Tablo 6: Akut iskemik inmede trombolitik tedavi uygulama kontrendikasyonları
 Süre
->3 saat
-BaĢlangıç zamanı belli değil
 Yakın geçmiĢte medikal veya nörolojik sorunlar (4-6 hafta önce)
-Kafa travması
-Ġnme ile beraber majör travma
-Miyokard infarktüsü
-Ġnme öyküsü
-Majör cerrahi
-Viseral kanama
 Ġlaç kullanımı
-Antikoagülan
 Klinik durum
-Sistolik kan basıncı>185 mm Hg, diastolik kan basıncı >110 mm Hg
-Aktif kanama
 Nörolojik durum
-Klinik bulgular hızlıca iyileĢiyor
118

-Minör nörolojik bulgular
-Ağır inmeyi düĢündüren bulgular
Kranyal BT’de
-Kanama
-Kitle etkisi
-GeniĢ infarkt bulguları
Tablo 6. Akut iskemik inmede trombolitik tedavi uygulama kontrendikasyonları
Antikoagülan tedavi
Ġskemik inmeli hastada inmenin akut döneminde rutin ve etkin dozda heparin veya düĢük molekül ağırlıklı
heparinlerle antikoagülan tedavinin yararı olmadığı gösterilmiĢtir. Bunun nedeni antikoagülan tedavilerin
serebral ve sistemik kanama riskini arttırması ve prognozu kötüleĢtirmesidir.
Antiplatelet tedavi
Akut iskemik inmede Aspirin tedavisinin etkinliği gösterilmiĢtir. Aspirin tedavisi, herhangi bir kontrendikasyon
olmadıkça, inmenin ilk 48 saatinde BT'de hemorajik inme olasılığı dıĢlandıktan sonra 160-300 mg dozunda
uygulandığında küçük de olsa anlamlı bir yarar sağlamaktadır. Tedavi edilen hastalarda ilk haftalarda ölüm
veya ölümcül olmayan inme sıklığı azalmaktadır. Birkaç hafta veya birkaç aylık bir izleme dönemi sonunda
bu tedavi ile ölüm veya sakatlık riski azalmaktadır .
Akut iskemik inmede cerrahi tedaviler
Ġskemik inmede cerrahi tedavi indikasyonları çok sınırlıdır. GeniĢ serebellar infarktlar (ġekil 14) beyin sapı
basısına yol açarak ölüme neden olabilirler. Bu nedenle bu tip infarktları olan hastalar yakın nörolojik takibe
alınmalı, uyanıklığı bozulan hastalarda beyin cerrahisi konsültasyonu yapılarak arka çukur dekompresyon
cerrahisi indikasyonları açısından hızlıca değerlendirilmelidir. Bu tip hastalarda cerrahi müdahale hayat
kurtarıcıdır.
Arteria serebri media alanındaki geniĢ, kitle etkisi yaratan infarktlar (malign a. cerebri media infarktı) % 80‟e
ulaĢan oranlarda ölümle sonlanmaktadır. Ġlk 48 saat içinde, 18-60 yaĢları arasındaki bu tür hastalarda geniĢ
kraniyektomi ve duraplasti ile yapılan dekompressif cerrahinin mortalite ve maluliyeti azalttığı gösterilmiĢtir.
ġekil 14. Sağ serebellar hemisferde beyin sapı basısına yol açan geniĢ infarkt alanı görülüyor
İskemik inme ile beraber veya seyrinde ortaya çıkacak medikal ve nörolojik komplikasyonlarla
mücadele etmek
119
Yukarıda inmeli hastaların, özellikle de erken dönemde görülen her hastanın hastaneye yatırılması
gerektiğini belirttik. Bunun en önemli nedeni inmeli hastaların yaklaĢık %30‟luk bir bölümünün ilk saat ve
günlerde kötüleĢmesidir. Bu hastalarda prognoz stabil olan hastalara oranla daha kötüdür. Ġnme ne kadar
ağırsa majör medikal ve nörolojik komplikasyon geliĢme riski de o kadar yüksektir. Tablo 7‟de tipi ne olura
olsun inmeyi takip eden saat ve günlerde ortaya çıkabilecek nörolojik ve sistemik komplikasyonlarla inmeli
hastalarda sıklıkla karĢılaĢılan komorbid durumlar sıralanmıĢtır. Bu komplikasyonlar ve komorbid durumların
hastanın acilde gözlenmeye baĢladığı dönemden baĢlayarak sürekli monitorize edilmesi ve tedavi edilmesi
gerekmektedir. Tablo 8‟de inmeli hastanın hastaneye yatıĢından sonraki bakım prensipleri özetlenmiĢtir.
Tablo 8:
Ġnmeli
hastaların
hastaneye
yatıĢından
sonraki
bakım ve
izleme
prensipleri
Tablo 7: Nörolojik ve sistemik komplikasyonlar
Nörolojik
 Beyin ödemi
 Hidrosefali
 Konvülsiyon
 Hemorajik transformasyon
 Tekrarlayıcı iskemik inme
 Akut konfüzyonel durum
 Depresyon
Akciğer
 Hava yolu obstrüksiyonu
 Hipoventilasyon
 Atelektazi
 Aspirasyon
 Pnömoni
Kardiyovasküler
 Miyokard infaktusu
 Periferik iskemi
 Kardiyak aritmiler
 Pulmoner ödem
 Ortostatik hipotansiyon
 Derin ven trombozu
 Pulmoner emboli
Beslenme/metabolik/Gastrointestinal
 Stres ülserlerine bağlı gastrointestinal kanama
 Konstipasyon
 Gastroparezi
 Dehidratasyon
 Elektrolit imbalansı
 Beslenme bozukluğu
 Hiperglisemi
Üriner
 Ġnkontinans
 Üriner sistem infeksiyonu
Ortopedik/dermatolojik
 Bası yarası
 Kontraktür
 Omuz sublülsasyonu
 DüĢme ve kırıklar
Tablo 8. Ġnmeli hastaların hastaneye yatıĢından sonraki bakım ve izleme prensipleri
120
Erken dönemden başlamak üzere rehabilitasyon girişimlerine başlamak
Ġskemik inmeli hastalarda erken dönemden baĢlamak üzere motor rehabilitasyona baĢlanmalıdır. Bu bütün
inme tipleri için geçerlidir. Genellikle ilk 24 saatte yatak istirahatine alınan hastalar sonraki 2-3 gün içinde
tolere edebildikleri kadar mobilize edilmelidir. Mobilizasyon dekubitus yarası, derin ven trombozu ve
atelektazi ve bronkopulmoner infeksiyöz komplikasyonların önlenmesinde en önemli yoldur. Mobilize edilecek
hastalar ayağa kaldırıldıklarında nörolojik bulgularda ortostatizme bağlı kötüleĢme açısından izlenmeli ancak
nörolojik durum değiĢmiyorsa mobilizasyona devam edilmelidir. Bu dönemde düĢme riski yüksek olduğundan
yanlız baĢına mobilizasyona izin verilmemelidir. Yatağa bağımlı hastaları kısa aralıklarla bir tarafa çevirmek,
havalı yatak kullanmak dekubitus yarası profilaksisi açısından önemlidir. Kontraktürleri ve ortopedik
komplikasyonları önleyebilmek amacıyla paretik kol ve bacağa aktif veya pasif ROM egzersizleri
uygulanmalıdır. Ġnmeli hastaların birçoğunda akut dönemde yutma güçlüğü vardır, bu hastalarda beslenme
geçiktirilmemelidir. Erken dönemde nazogastrik sonda veya gastrostomi yoluyla enteral beslenmeye
baĢvurulabir. Hiç bir inmeli hastada yutma fonksiyonu değerlendirilmesi yapılmadan oral yolla beslenmeye
baĢlanmamalıdır. Yutkunması bozuk olan hastalarda aspirasyon pnömonisi prognozu ciddi bir Ģekilde
kötüleĢtirebilir.
Erken dönemde hasta ailesinin yeni duruma adaptasyonunu sağlamak için bilgilendirme ve destek
sağlamak
Ġnme hasta ve ailesinde büyük bir stres ve umutsuzluk yaratır. HerĢey saniyeler içinde olup bitmiĢ ve herkez
ĢaĢkınlık içindedir. Bu dönemde aile ve hastanın bilgilendirilmesi, onlarla empatik bir iliĢki içine girilmesi
büyük önem taĢır. Akut dönem sona erdiğinde hekimin tedavide en önemli partneri hasta ailesidir. Ġnme uzun
sürecek bir sakatlığa yol açar, bu durumda hastaya günlük gereksinimlerini karĢılayabilmek için en büyük
desteği ailesi sağlayacaktır. Aile bireylerinin erkenden bakım giriĢimlerine dahil edilmesi uzun vadede
hastalıkla mücadelelerini kolaylaĢtıracak ve verimli bir güven ortamı yaratacaktır. Uzun sakatlık döneminde
hasta ve aile bireylerinin karĢılaĢtıkları güçlükleri çözmede sabırlı bir yaklaĢım göstermek, çözüm alternatifleri
sunmak, gerekli psikolojik desteği sağlamak inme ile uğraĢan sağlık personelinin önemli bir uğraĢ alanıdır.
Ġnmeli hastalarda ikincil koruyucu tedavi yaklaĢımları (Tablo 9)
Tablo 9. Ġskemik inmede inmenin tipine göre ikincil koruyucu tedaviler.
121
Ġskemik inme geçiren hastayı ikinci bir inmeden korumada aterotrombotik inme için antiplatelet tedavi,
kardiyoembolik inmede antikoagülan tedavi, ekstrakranyal karotis hastalığında ise cerrahi tedavi, yararı
doğrulanmıĢ tedavi yöntemleridir.
Antiplatelet Tedavi
Ġskemik damar hastalığı olan hastalarda (beyin damar, kalp damar, periferik damar) yapılan tüm antiplatelet
tedavi çalıĢmaları dikkate alınarak oluĢturulan tedavi önerileri 1998 ve 1999 yıllarında yayınlanmıĢtır. Buna
göre oral antikoagülan tedavi indikasyonu olanlar dıĢında kalan iskemik inmeli hastalarda aspirin, klopidogrel,
aspirin ve yavaĢ salınımlı dipridamol kombinasyonu gibi antiplatelet ajanlardan birisi
kullanılabilir.
Gastrointestinal sistemdeki olumsuz yan etkilerine rağmen kullanım kolaylığı, uzun yıllara giden bilgi birikimi
ve maliyeti nedeniyle en çok kullanılan antiplatelet ajan aspirindir. Ancak ölüm ve sakatlık riski yüksek olan
inmeli hasta grubunda aspirinden daha etkili yeni antiplatelet ajanlar geliĢtirme çabaları ile birlikte yüksek
riskli hastalarda kombine antiplatelet
kullanımına ait klinik çalıĢmalar
sürdürülmektedir.Son yıllarda
sekonder inmeden korunmada aspirin ve klopidogrelin birlikte kullanıldığı karĢılaĢtırmalı çalıĢmalar olumsuz
sonuçlanmıĢtır.
Antikoagülan Tedavi
Ġskemik inme geçiren hastalarda uzun süreli oral antikoagulan kullanımının hastayı yeni bir inmeden
koruduğu sadece non-valvüler atriyal fibrilasyona (NVAF) bağlı kardiyoembolik inme geçiren hasta grubunda
gösterilmiĢtir. Klinik çalıĢmalar NVAF saptanan hastalarda uzun süreli antikoagulan kullanımının primer
korunmada da yararlı olduğunu ortaya koymuĢtur. Klinik yararına rağmen antikoagulan kullanılacak hasta
grubunun iyi seçilmesi gerekir. Tedavi süresince hasta ve yakınları ile hekim arasındaki iĢbirliği yan etkilerin
önlenmesi (kanama riski) açısından önem taĢır. Tedavi süresince INR değerinin 2.0-3.0 arasında olması
hedeflenmelidir. Hasta en az ayda bir kez hekim tarafından kontrol edilmelidir.
Kalbinde yüksek riskli emboli kaynaği (romatizmal mitral stenoz, taze miyokard infarktüsü,akinetik segment,
protez kapak, dilate kardiyomiyopati) olan ve kardiyoembolik inme geçiren hastalarda da bu yönde bir klinik
çalıĢma olmadığı halde koruyucu olarak antikoagulan tedavi uygulanır.
Cerrahi Tedavi
Karotis endarterektomisi karotis alanına ait iskemik atak veya hafif sekellerle düzelen inme geçiren hastaları
yeni bir inmeden koruyan bir tedavi yöntemidir. Tedavinin yararı Avrupa ve Kuzey Amerikada (ECSTEuropean Carotid Suırgery Trial, NASCET-North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)
yürütülen iki randomize çalıĢmada gösterilmiĢtir. Bu iki çalıĢmada semptomatik karotis hastalığı olan
hastalarda Kuzey Amerika çalıĢmasında kullanılan ölçme yöntemi ile %50 nin üzerinde darlık saptanan
hastaların cerrahiden yararlandığı görülmüĢtür. Cerrahi giriĢimin yararı, kadınlarda daha belirgin olmak üzere
semptomlarla giriĢim arasındaki süre arttıkça azalmaktadır. Bu nedenle giriĢim olabildiğince erken
yapılmalıdır. Ġleri yaĢ ve erkek cinsiyet ile darlık derecesinin yüksekliği de endarterektomiden yararlanma
olasılığını arttıran faktörler arasındadır. Asemptomatik %60 üzerinde karotis darlığı saptanan olgularin da
endarterektomiden yararlandığı görülmüĢtür. Ancak bu grupta semptomatik karotis darlığına göre inme riski
düĢük olduğundan (yılda %2-3 gibi) asemptomatik karotis darlığı olan hastalarda endarterektomiden elde
edilen mutlak yarar oldukça düĢüktür. Son yıllarda karotis endarterektomisine uygun olan hastalarda
122
endovasküler tedavi (balon anjiyoplasti ve/veya “stent” (ġekil 15 ve 16) ile endarterektomiyi karĢılaĢtıran bazı
klinik çalıĢmalarda stent uygulamalarının endarterektomiye eĢdeğer olduğu gösterilmemiĢtir. Bu konuda
halen devam eden çalıĢmalar vardır. Anatomik veya tıbbi nedenlerle cerrahi kontrendikasyonu olan
hastalarda endovasküler olarak stent uygulanması endarterektomiye makul bir alternatif olabilir. Günümüzde
karĢılaĢtırmalı klinik çalıĢmalar olmadığı halde cerrahi olarak ulaĢılamayan (a.basilaris, a.cerebri media gibi)
intrakranyal aterosklerotik darlıklara da endovasküler tedavi yöntemleri uygulanmaktadır.
ġekil 15. A) Karotis interna bulbusunda ileri darlık görülüyor, B) Anjiyoplasti ve stent uygulaması
sonrasında darlık ortadan kalkmıĢ.
ġekil 16. A) Vertebral arterin V4 segmentinde ileri dar segment görülmekte, B) Anjiyoplasti ve stent
uygulaması sonrasında darlık ortadan kalkmıĢ.
Diğer Medikal Tedaviler
Geçici iskemik atak (GĠA) veya inme geçiren bir kiĢiyi yeni bir inmeden korumada yapılması gerekenlerin
baĢında primer korunmada da geçerli olan vasküler risk faktörlerinin belirlenmesi ve kontrol altına alınması
gelmektedir (Tablo 10). Bilindiği gibi vasküler risk faktörleri kiĢinin özelliklerinden oluĢan yaĢ, cinsiyet, ırketnik ve herediter özellik gibi değiĢtirilemeyen faktörler ile değiĢtirilebilir risk faktörleri olarak ikiye ayrılır.
DeğiĢtirilebilir
risk
faktörleri
arasında
en
baĢta
hipertansiyon,
hiperlipidemi
(hiperkolesterolemi,
hipertrigliseridemi), diabetes mellitus ve sigara gelmektedir. Bu risk faktörleri genel anlamda toplam
kardiyovasküler morbidite ve mortalite ile iliĢkilidir. Bu risk faktörlerinin tedavisi primer korunmada olduğu gibi
sekonder korunmada da yüksek vasküler risk taĢıyan hasta gruplarında (koroner arter hastalığı, inme,
123
periferik damar hastalığı, diabetes mellitus) toplam kardiyovasküler riskin azaltılabilmesinde halk sağlığı
açısından en önemli basamaktır. Son yıllarda anjiotensin konverting enzim inhibitörleri (ACE), statinler ve
bazı fibrat türevi ilaçlarla morbidite ve mortalitenin önemli ölçüde azaltılabildiği gösterilmiĢtir.
Tablo 10. Ġskemik inmeli hastalarda vasküler risk faktörlerine yönelik genel öneriler
Antihipertansif tedavi
Kronik hipertansiyon tüm inme tipleri için yaĢtan bağımsız değiĢtirilebilir en önemli risk faktörüdür. Kronik
hipertansiyon tedavisi gerek genç gerekse de yaĢlı hastalarda ilk inme sıklığında önemli bir azalmaya yol
açar. Total kardiyovasküler morbidite ve mortalite açısından sistolik kan basıncının optimal düzeyi 140 mm
Hg‟dir. Epidemiyolojik çalıĢmalar primer korunmada özellikle inme riskini optimal düzeyde azaltabilmek için
140 mm Hg'nin altına düĢmenin yararlı olacağını düĢündürtmektedir. Diyabetik hastalarda sistolik kan
basıncında hedef değer 130 mm Hg olmalıdır. Diastolik kan basıncında optimal düzey baĢta diyabetik
hastalar olmak üzere 80 mm Hg'dir. Hipertansiyon tedavisinin inme ve koroner kalp hastalığı geliĢimi
açısından ortaya konulmuĢ yararlı etkileri büyük oranda beta bloker ve diüretik ilaçlarla yapılan çalıĢmalar ile
ortaya konulmuĢtur. Ancak son yıllarda diğer antihipertansif ilaç grupları ile yapılan çalıĢmalarda da benzer
yararlı etkiler saptanmıĢtır. Özellikle yaĢlı hasta popülasyonlarında sık rastlanan sistolik hipertansiyonun
tedavisinde uzun etkili dihidropiridin türevi kalsiyum kanal inhibitörlerinin (uzun etkili Nifedipin, Nitrendipin)
yararlı etkileri gösterilmiĢtir. Antihipertansif tedavide ACE inhibitörleri en azından beta bloker ve diüretikler
kadar etkili olduğu ve belki de kardiyovasküler mortaliteyi daha olumlu etkileyebileceği düĢünülmektedir .
Sonuçları çok yakın zamanda yayınlanmıĢ HOPE (The Heart Outcome Prevention Evaluation Study) ve
PROGRESS (Perindopril Protection Against Reccurent Stroke Study) çalıĢması ister doğrudan kan basıncını
düĢürücü etkileri ile isterse de buna ek olarak olası vasküloprotektif etkileri ile olsun ACE inhibitörlerinin ikincil
korumada iskemik
veya hemorajik
natürde tekrarlayıcı
inme
riskini azalttığını göstermiĢtir.
Bu
çalıĢmalarepidemiyolojik çalıĢmalarla öne sürülen ve antihipertansif tedavide günümüzde optimal hedef
124
olarak
belirlenmiĢ 130/80 mm
Hg
düzeyindeki kan basıncı değerlerinin tedavideki yararlılığını
kanıtlamaktadırlar.
Hiperlipidemi tedavisi
Ġskemik kalp hastalığı ve iskemik inmenin risk faktörleri önemli oranda benzerlikler gösterir. Yüksek serum
kolesterol, yüksek LDL kolesterol veya düĢük HDL kolesterol düzeyleri koroner kalp hastalığının en önemli
risk faktörleri olmasına karĢın epidemiolojik gözlem çalıĢmaları kolesterol metabolizması ve inme riski
arasında kesin ve kuvvetli bir iliĢki ortaya koyamamıĢtır. Koroner hastalıkların önlenmesine yönelik statinlerle
yapılan primer ve sekonder korunma çalıĢmaları hem yüksek hem de normale yakın serum kolesterol düzeyi
olan hastalarda kolesterol düzeylerini düĢürmenin koroner morbidite ve mortaliteyi net bir Ģekilde azalttığını
kesin bir Ģekilde ortaya koymuĢtur.
Günümüzde yakın zamana dek inme veya GĠA'lı hastalarda lipid düzeylerini düĢürücü müdahalelerin inme
sıklığı veya inmeye bağlı mortalite üzerindeki etkilerini doğrudan ortaya koymuĢ bir çalıĢma yoktu. Statin
grubu ilaçların kullanımı ile inme riski arasındaki iliĢki koroner arter hastalıklarının primer veya sekonder
korunmasına yönelik çalıĢmalarından elde edilmiĢ verilere dayanmaktaydı. Statin grubu ilaçlarla yapılan
sekonder korumaya yönelik çalıĢmaların meta-analizinde statinlerin inme riskinde ortalama %20-25 oranında
azalmaya yol açtığı gösterilmiĢti. Heart Protection Trial çalıĢması yüksek riskli yaklaĢık 20 000 kiĢilik bir hasta
grubunda statin tedavisinin etkisini araĢtırmıĢ bir çalıĢmadır. Bu çalıĢma iskemik inmeli hastalarda cinsiyet,
yaĢ ve total veya LDL kolesterol değerlerinden bağımsız olarak tekrarlayıcı ölümcül veya ölümcül olmayan
iskemik inme sıklığı ile inme dıĢı majör bir vasküler olay geliĢme riskinin yaklaĢık %25 düzeyinde azaldığını
gösteren ilk çalıĢmadır. Bu çalıĢma inme riskine yönelik yapılmıĢ metaanaliz çalıĢmalarını desteklemektedir.
Statin tedavisinin yanlızca iskemik inmeli hasta topluluğundaki etkisini araĢtıran SPARCLE çalıĢmasında da
sekonder inme ve kardiyovasküler olayların sıklığında azalma saptanmıĢtır.
GEÇĠCĠ ĠSKEMĠK ATAKLAR
Oğuzhan ÇOBAN
Geçici iskemik atak (GĠA); kan akımı yetersizliğine bağlı olarak geliĢen, akut, fokal serebral veya monooküler
disfonksiyona ait kısa süreli semptomlarla karakterize olan klinik bir sendromdur. Arbitrer olarak 24 saatten
kısa süren epizodlar GĠA olarak kabul edilir. Ancak atakların çoğu 2-15 dakika içinde sonlanır. Birkaç
saniyelik epizodların GĠA‟ya bağlı olma olasılığı azdır. GĠA‟lar genellikle tekrarlayıcıdır.Tanım gereği kalıcı
defisit olmamalıdır. Ama refleks asimetrisi veya ekstansör taban derisi refleksi gibi fonksiyonel olarak önemi
olmayan bulgular 24 saatin ötesine taĢabilir. GĠA sonrası, uzun süren ataklardan sonra daha sık olmak üzere,
bazı olgularda BT/MR ile uygun lokalizasyonda serebral infarkt görülmesi klinik GĠA tanısını reddettirmez.
GĠA‟lar semptomların yansıttıkları vasküler alanlara göre “ karotis sistemi” ve “ vertebrobaziler sistem”
GĠA‟ları olarak iki ana gruba ayrılarak incelenir. Karotis sistemi GĠA‟larında, iskemi oluĢan karotis alanına
göre karĢı beden yarısında motor ve/veya duysal belirtiler, afazi (dominant hemisfer tutulumunda) ve nadiren
hemianopsi; ipsilateral olarak ise geçici monooküler körlük (amaurosis fugax) görülür. Vertebrobaziler sistem
GĠA‟larında ise tek veya iki yanlı motor ve/veya duyusal belirtiler ile hemianopsi görülür. Dengesizlik, vertigo,
diplopi, disfaji gibi belirtilerin birkaçı bir arada veya herhangi biri motor/duyusal belirtilerden biriyle birlikte
olduklarında vertebrobaziler sistem için karakteristik sayılırlar. Dizartri hem karotis hem de vertebrobaziler
GĠA‟ların parçası olabilir.
Daha önce de belirtildiği gibi GĠA‟larla hafif iskemik inmeler arasında etyopatoloji, prognoz ve tedavi
açılarından fark olmamakla birlikte ayırıcı tanı açısından GĠA/inme ayırımı yararlıdır. Çünkü dakikalar süren
fokal nörolojik semptomlara yol açabilecek nonvasküler hastalıklar (epileptik nöbet, migren gibi), daha uzun
süreli semptomlara yol açan hastalıklardan (intrakranyal yer kaplayıcı lezyonlar gibi) çok farklıdır. Kısa süreli
125
nörolojik bulgulara yol açan ve GĠA‟larla ayırıcı tanıya giren durumlar Tablo 1’de sıralanmıĢtır Fokal iskemi
fokal nörolojik veya monoküler semptomlara (Ayrıca bakınız: Beyin damar hastalıklarında tanımlar,
sınıflama, epidemiyoloji ve risk faktörleri, Tablo 2) yol açar. Nonfokal semptomlar, ya da izole olduklarında
çok daha sık olarak nonvasküler nedenlerle oluĢan vertigo gibi semptomlar (Ayrıca bakınız: Beyin damar
hastalıklarında tanımlar, sınıflama, epidemiyoloji ve risk faktörleri, Tablo 3) GĠA dıĢı nedenleri akla
getirmelidir. Vasküler semptomlar “ negatif” yani monooküler ya da serebral fonksiyonun ortadan kalkması
(zaaf, duyu kaybı, afazi, görme kaybı gibi) Ģeklindedir. “ Pozitif” (istemsiz hareket, karıncalanma hissi,
parlayan ıĢıklar görme gibi) semptomlar epileptik nöbet, migren gibi alternatif tanıları akla getirmelidir. Benzer
Ģekilde vasküler semptomlar beden parçalarında (yüz, kol, bacak) hemen hemen aynı anda ve maksimum
Ģiddetle baĢlarken, semptomların bedende yayılması (march) GĠA tanısına aykırıdır. Bilinç kaybı; epilepsi
veya senkop tanılarını akla getirir ve hemen hiçbir zaman GĠA‟ya bağlı değildir. GĠA ile karıĢabilecek
durumlar arasında hipoglisemi, Stokes-Adams atakları, subdural hematom, meningiom benzeri iyi huylu
tümörler ve parsiyel epileptik nöbetler gibi hem ciddi sonuçları olup, hem de tedavi Ģansı olan hastalıklar ön
planda ayırt edilmelidirler.
GĠA‟lar, daha sonra oluĢabilecek ve belki de uygun tedavi ile önlenmeleri mümkün olan ağır inmelerin
habercileri oldukları için tanınmaları önemlidir. Ġskemik inmeye yol açan tüm etyolojik faktörler (Bakınız: Ġnme
sendromunun ayırıcı tanısı) GĠA nedeni de olabilir. Bu nedenle GĠA düĢünülen hastalarda altta yatan büyük
damar aterosklerozu , kardiyoembolizm, küçük damar hastalığı, nonaterosklerotik vaskülopati, pıhtılaĢma
bozuklukları gibi nedenler araĢtırılmalı ve nedene yönelik tedavi (Bakınız: <Beyin damar hastalıklarında tanı
ve tedavi yaklaĢımları) uygulanmalıdır. Mesela, sol gözde “amaurosis fugax” ile sağ hemiparezi-afazi
unsurlarını içeren ataklar geçiren ve uygun incelemelerle sağ karotis interna baĢlangıcında ileri darlığa yol
açan aterom plağı saptanan bir hasta endarterektomi için çok uygun bir aday olabilir. Veya GĠA‟lar geçiren
ve atriyal fibrilasyonu olan baĢka bir hasta oral antikoagülan tedaviyle kendisini yatalak bırakacak geniĢ bir
MCA infarktından baĢarı ile korunabilir.
Tablo 1. Geçici iskemik atakları taklit edebilen ve ayırıcı tanıda dikkate alınması gereken
hastalıklar
1Migren aurası (baĢağrısı ile birlikte veya değil)
2-
Epileptik nöbetler
3-
Senkop veya “near-syncope”
4-
Geçici global amnezi
5-
Vestibüler sistem hastalıkları (Bakınız: Vertigo )
Meniere hastalığı
Benign paroksizmal pozisyonel vertigo
Benign rekürran vertigo
Labirentit
6-
Metabolik Bozukluklar
Hipoglisemi
Hiperglisemi
Hiperkalsemi
7-
ÇeĢitli nedenlerle (nöbet, vasküler çalma, damar basısı vb) geçici nörolojik
semptomlara yol açan intrakranyal lezyonlar
126
Tümör (meningiom, gliom)
Dev anevrizma
Arteryovenöz malformasyon
Kronik subdural hematom
8-
Multipl skleroz
9-
Periferik sinir sistemi/kas hastalıkları
Mononöropati / radikülopati
Miyastenia gravis
Periyodik paralizi
10- Psikojen nedenler
Hiperventilasyonla birlikte duyusal fenomenler
Panik atakları
Somatizasyon
EPĠLEPSĠ
Betül BAYKAN, Nerses BEBEK, Candan GÜRSES, AyĢen GÖKYĠĞĠT
TANIMLAMA VE EPĠDEMĠYOLOJĠ
Epilepsi; beyindeki sinir hücrelerinin artmıĢ uyarılabilirliğinden (nöronal hiperekstabilite) kaynaklanan klinik bir
durumdur. Epilepsi nöbeti; gri maddedeki artmıĢ, hızlı ve yerel elektriksel boĢalımlardan köken alır ve klinikte
belli bir süreye sınırlı olarak, bilinç, davranıĢ, duygu, hareket veya algılama fonksiyonlarında ani baĢlayan,
kısa süreli ve geçici stereotipik değiĢiklik durumu gözlenir. Epilepsi ise kronik olarak tekrarlayan,
tetiklenmemiĢ (non-provoke) nöbetlerle giden tabloyu tanımlar, bu nedenle tek bir tetiklenmemiĢ nöbet
epilepsi anlamına gelmez.
Nöbetler zaman içinde her hasta için belli bir kalıpta, genellikle kendiliğinden veya bazı tetikleyen faktörler
zemininde tekrarlar. Nöbetler arasında hasta genellikle normal yaĢantısını sürdürür. Nöbet aralıkları ve tipleri
son derece değiĢken olabilir. Ancak aynı hastada genellikle aynı veya belirli birkaç nöbet tipi tekrarlama
eğilimi gösterir.
Epilepsi sendromu belli nöbet tipleriyle birlikte ona eĢlik eden klinik ve laboratuvar bulgularının tümünü
tanımlar; Etyoloji, odağın anatomik yerleĢimi, nöbeti tetikleyen faktörler, baĢlangıç yaĢı, prognoz, tedaviye
yanıt ve EEG bulguları sendromun belirlenmesinde önem taĢır.
Epilepsi hastalığı ise iyi tanımlanmıĢ, özgül tek bir etyolojisi olan durumdur. Örneğin progresif miyoklonus
epilepsileri sendromu belirtirken, Lafora hastalığı özgün epilepsi hastalığıdır.
Epilepsinin insidensi toplumdan topluma değiĢmekle birlikte genellikle yılda 20-50/100.000 olarak
bildirilmektedir. Aktif epilepsi prevalansı ise 4-10/1000 olarak verilmektedir. YaĢam boyu birikmiĢ insidens ise
yaklaĢık %3 olarak saptanır ki bu farklılık epilepsinin bazı hastalarda geçici bir doğası olmasından
kaynaklanmaktadır. Epilepsi insidensinin en yüksek olduğu iki dönem, yaĢamın ilk yılı ve 60 yaĢ sonrasıdır.
Epilepsi çocukluk ve ergenlik çağında en sık, eriĢkinlerde ise beyin damar hastalıklarının ardından ikinci, en
sık rastlanan nörolojik hastalık olarak belirmektedir.
127
TEMEL MEKANĠZMALAR
Hayvan deneylerinde ve insanda yapılan çalıĢmalarda kortikal nöronların membran potansiyellerinde ve
ateĢlenme Ģekillerinde bazı karakteristik bozukluklar saptanmıĢtır. “Paroksizmal depolarizasyon kayması
(PDK)” olarak bilinen bu durumda membranı depolarize eden postsinaptik potansiyelin anormal Ģekilde
uzaması ve büyümesi söz konusudur. Bunun sonucu olarak nöronlar gruplar halinde ateĢlenebilir ve
etraflarındaki nöronları benzer Ģekilde ateĢleyebilecek bir kapasiteye ulaĢırlar. PDK‟nın eksitatör
nörotransmitterler olan glutamat ve aspartat ile inhibitör nörotransmitter GABA sistemleri arasındaki
dengesizlikten kaynaklandığı ileri sürülmektedir. Bunun dıĢında membranlardaki iyon kanallarındaki
bozuklukların da PDK‟nın ortaya çıkmasında etkili olduğu düĢünülmektedir.
Epileptojenik odak olarak adlandırılan bu bölgede "pacemaker" hücreler yer almaktadır ve bu hücreler tam
olarak bilinmeyen nedenlerle, artmıĢ uyarılma ve anormal ateĢlenme özelliği gösterirler, etraflarındaki
hücreleri de bu ateĢlenmeye ortak edebilecek güçleri vardır. Sonradan katılan bu nöronların miktarı;
tablonun EEG'de bir interiktal (nöbet arası dönem) dikenle sınırlı kalmasını ya da yeterli miktara
ulaĢabildiğinde EEG'de ve klinikte nöbet aktivitesinin oluĢmasını belirler. Epileptik bir nöbet sırasında
beyindeki nöronların hipersenkron ve tekrarlayıcı aktivasyonu söz konusudur. EEG'de görülen diken artmıĢ
eksitasyonu, dikeni izleyen yavaĢ dalga ise inhibisyonu göstermektedir. Özetle, fokal kortikal bir nöbet
aktivitesinin oluĢabilmesi için ilgili nöronlarda 2 temel fizyopatolojik özellik (1- hipereksitabilite, 2senkronizasyon) birlikte bulunmalıdır. Nöbet aktivitesinin yayılması ise eksitasyon alanını çevreleyen inhibitör
nöronların inaktivasyonu (çevresel inhibisyon alanının kaybı) ile gerçekleĢmektedir.
Bugün için eskiden kabul gören santrensefalik epilepsi, yani jeneralize ve santral yerleĢimli bir epilepsi
jeneratörü olduğu kavramı tartıĢmalıdır ve yerini korteksin ön planda rol aldığı kortikoretiküler teoriye
bırakmıĢtır. Bazı nöbet tipleri için (örneğin, tipik absans nöbetleri) talamusta yer alan T-tipi Ca kanallarının
rolü kanıtlanmıĢ olsa da, bütün epilepsi nöbetlerinin kortikal mekanizmalarla tetiklendiği görüĢü giderek
ağırlık kazanmaktadır.
Jeneralize epilepsilerde beyinsapı retiküler formasyonundan, orta hat talamus nukleusları üzerinden taĢınan
yaygın bir girdinin aĢırı uyarılmıĢ durumdaki kortekse etkisi üzerinde durulmakta ve bazı asendan biojenik
aminlerin rolleri vurgulanmaktadır. Bazı araĢtırmacılar ise tetikleyici bölgenin büyük olasılıkla kortikal
olduğunu ve anterograd veya retrograd yolla senkron aktivitenin talamusa yayıldığını savunmaktadırlar.
Nöbete eĢlik eden anormal deĢarjların fizyolojisi konusunda bilgimiz olmasına karĢın epileptogenezden
sorumlu hücresel mekanizmalar halen bilinmemektedir. Ġstirahat membran potansiyelinin instabilitesine
neden olan primer bir nöronal membran defekti üzerinde durulmaktadır. Buna neden olduğu düĢünülen
mekanizmalar; potasyum iletiminde bozukluk, voltaja duyarlı kalsiyum kanallarında defekt veya ATPaza bağlı
iyon transportunda bozukluk olarak özetlenmektedir. GABAerjik inhibitör sistemlerin primer defekti olasılığı
veya eksitatör nörotransmisyonda rol alan reseptörlerin duyarlılığı ve düzenlenmesindeki olası defektler
üzerinde de durulmaktadır. Eksitatör nörotransmisyonla yakından iliĢkili olan “mossy fiber” sistemindeki
morfolojik değiĢiklikler gösterilmiĢtir.
Epileptik nöbetlerde paroksizmal deĢarjlarla ilgili olarak bölgesel beyin kan akımının arttığı uzun zamandan
beri bilinmektedir. Nöbet sırasında ATP azalırken AMP, ADP, laktik asid gibi maddeler çoğalmaktadır. Yine
hücre içi kalsiyumun artmasıyla aktive olan fosfolipazlar serbest yağ asidlerinin artmasına yol açmakta ve
prostaglandinler de artıĢ göstermektedir. ADP ve prostaglandinlerin vazodilatasyondaki rolleri göz önüne
alınırsa, iktal dönemdeki bölgesel beyin kan akımının artıĢını açıklamak kolaylaĢmaktadır.
EPĠLEPTOGENEZ
Epileptogenez, tekrarlayıcı spontan nöbetlerin oluĢtuğu uzun süreli beyin transformasyonudur. Normal bir
beynin zaman içinde bir dizi hücresel-moleküler, yapısal ve/veya fonksiyonel değiĢikliklere maruz kalarak
epileptik bir beyin haline dönüĢmesi, kalıcı bir Ģekilde ve spontan olarak nöbet oluĢturabilme özelliği
kazanması sürecini ifade eder. Beynin fokal bir bölgesini (parsiyel epilepsi) veya tüm beyni (jeneralize
epilepsi) içerebilir. Epileptogenez mekanizması ilerleyici bir süreçtir, baĢlangıç hasarını takiben sessiz bir
dönem oluĢur. Takiben belli bir süre sonra spontan nöbetler ortaya çıkar. Bu dönemlerde yaĢ, cins, genetik
faktörlerin etkisiyle hücre ölümü, aksonlarda filizlenme, sinaptik reorganizasyon, farklı tipteki lokal
reseptörlerin özelliklerinde değiĢiklikler meydana gelir. Tüm bu süreç günler-aylar veya yıllar içinde geliĢir
128
(ġekil 1). GeçmiĢte epileptogenezin kronik bir süreç olduğu düĢünülmekteydi. Son yıllarda yapılan çalıĢmalar
akut epileptogenezin de varlığını ortaya koymuĢtur. Akut epileptogenez dakikalar veya saatler içinde geliĢir
ve geri dönüĢlü olabilir. Epileptogenez değiĢik mekanizmalarla oluĢabilir. Genel olarak bunlar genetik ve
edinsel mekanizmalardır.
Genetik mekanizmalar: Bugün için, idyopatik epilepsi sendromlarıyla iliĢkili olduğu gösterilmiĢ onu aĢkın
iyon kanal alt ünitesi geni mutasyonu vardır. Bu hastalıkların ortak özelliği voltaj veya ligand kapılı kanal
genlerindeki mutasyonlara bağlı olmasıdır. Dolayısıyla epileptogenez sürecinin kanal patolojilerine bağlı
olduğu düĢünülmektedir. Farklı dokularda, kanal ekspresyonundan sorumlu spesifik genler vardır ve inhibitör
ve eksitatör ağlar kompleks bir iletiĢime yol açar. Aksonal ileti voltaj kapılı kanallarla (aksiyon potansiyeli),
sinyal iletimi ise ligand kapılı kanallarla sağlanır (sinaptik transmisyon). Ancak son yıllarda iyon kanallarından
bağımsız bazı genlerin de epilepsiye neden olabildiği yani noniyonik mekanizmaların varlığı genetik
çalıĢmalarla kanıtlanmıĢtır.
Edinsel epileptogenez mekanizmaları: Semptomatik epilepsilerde de çevresel faktörlerin yarattığı hücresel
düzeydeki hasarın epilepsiye yol açabilmesinin; kiĢinin genetik özelliklerine bağlı olduğu düĢünülmektedir.
Fokal nöbetlerin % 60-70‟i temporal lob kaynaklıdır ve bu grupta en sık rastlanan patoloji mezyal temporal
sklerozdur (MTS). MTS süreci sinaptik ve aksonal reorganizasyonda değiĢimler gösterir. Ancak geliĢim
mekanizması tam olarak bilinmemektedir; çevresel ve genetik faktörlerin etkisi net olarak aydınlatılamamıĢtır.
Akut epileptogenez hayvan deneyleriyle ortaya konmuĢtur. Bu amaçla uygulanan bazı stimuluslar, kullanılan
konvülzan ilaçlar ve iyon konsantrasyonları hipokampus, amigdala ve neokortekste epileptiform boĢalımlara
yol açar. Mekanizmanın NMDA reseptör aktivasyonu ve AMPA-NMDA sinaptik transmisyonundaki artıĢ
sonucu kalsiyum akıĢı, GABA‟erjik sinaptik inhibitör transmisyonda azalma sonucunda eksitatör etkide artıĢla
iliĢkili olduğu düĢünülmektedir. Ayrıca nonsinaptik olarak “gap-junction coupling”i, demir aracılı Ca
osilasyonunda veya glutamat salınımında değiĢimler, serbest oksijen radikallerinin yayılımı diğer
mekanizmalardır. Sonuçta, ilaca yanıtlı epilepsi veya ilaca dirençli epilepsi geliĢebilir ya da epilepsi
geliĢmeyebilir.
ġekil 1: Epileptogenezin basitleĢtirilmiĢ geliĢim Ģeması
EPĠLEPSĠ NÖBETLERĠNĠN VE EPĠLEPSĠ SENDROMLARININ SINIFLANDIRILMASI
Epilepsi sözcüğünün eski Yunan dilindeki "epilepsia"dan türediği ve nöbet anlamına geldiği bilinmektedir.
Ġnsanlık tarihi kadar eski olan ve Hipokrat zamanından beri bilinen bu hastalığın sınıflandırılması antik
çağlardan beri uğraĢılan konulardan biridir. Ġ.Ö.175'de Galen, beyinden kaynaklanan idyopatik nöbetlerden
ve vücudun herhangi bir bölgesinden kaynaklanan semptomatik nöbetlerden söz etmiĢtir. 19. yy sonlarında
sendrom yaklaĢımı olguların yaĢ, cins, nöbet özellikleri ile sınırlıyken, 20. yy ikinci yarısından sonra EEG ve
görüntüleme olanaklarının artması, 21. yy‟da ise insan genom çalıĢmaları ve teknolojik geliĢmelerin ıĢığında
daha detaylı hale gelmiĢtir.
Modern sınıflama çalıĢmaları ortak bir terminoloji oluĢturarak iletiĢimi kolaylaĢtırma, eldeki tüm verileri ortak
havuzlarda toplayarak karĢılaĢtırma ve tedavi seçiminde bu verileri en doğru Ģekliyle kullanabilme isteğinden
doğmuĢ ve epilepsi ile ilgilenenlerin öncelikli sorunlarından biri haline gelmiĢtir. Epilepsinin farklı ve benzer
özellikleri olan birçok hastalık grubunu içermesi nedeniyle sınıflama bize sistemli bir yaklaĢım sağlar. Sonuç
olarak epilepsilerin sınıflanması:
129
•
•
•
•
•
•
•
Kavrama, eğitim ve öğretim
ĠletiĢim: MeslektaĢlar arasında aynı-ortak dili kullanmak
Patofizyolojik açıdan ortak ve ayrı yönleri saptamak
Etyolojik yaklaĢıma katkı
Ortak bilimsel çalıĢmalar için gereklilik
Prognoz ve tedavi hakkında yol gösterme
Epilepsi nöbetlerinin sebebini anlamada ilerleme sağlama açılarından önemlidir.
1960'lı yıllardan baĢlayarak uluslararası epilepsi uzmanlarının bir araya gelmeleriyle epileptik nöbetlerin ve
epilepsilerin sınıflandırılmasının ilk temelleri atılmıĢtır. “International League Against Epilepsy” (ILAE) ilk
olarak 1970'te epileptik nöbetler ve epilepsi sınıflamalarını oluĢturmuĢtur; uzun yıllar süren çalıĢmaları
sonucunda 1981 yılında epileptik nöbetlerin klinik ve elektroensefalografik sınıflaması bugün için geçerli olan
son Ģeklini almıĢtır (Tablo 1). Burada ana bölünme nöbetin parsiyel olarak ya da jeneralize baĢlamasına
göredir. Jeneralize nöbetlerin çok sayıda tipi vardır. Parsiyel nöbetler ise bilincin korunmasına göre basit
parsiyel (BP) veya bilinç kaybı olması halinde kompleks parsiyel (KP) olarak adlandırılır. Parsiyel baĢlayan
nöbetler jeneralize olabilir. Bugün kullanılan bu sınıflamanın semiyoloji bakımından yararlı olduğu
kuĢkusuzdur. Ancak zaman içinde artan Ģekilde eleĢtirildiği bazı yönler vardır.
BaĢlıca eleĢtiriler bu sınıflama ile lokalizasyon konusunda hiçbir ipucu olmaması ve kimi zaman bilinç kaybı
veya değiĢikliğinin net saptanamaması, ayrıca bunun klinik açıdan çok büyük önem taĢımaması gibi noktalar
üzerinde yoğunlaĢmıĢtır. Örnek vermek gerekirse bilinç kaybı ile giden ancak baĢlangıçta “Jacksonien” fokal
motor semptomlar veren frontal lob kökenli olan bir nöbet ile tipik olarak temporal lob lokalizasyonu
düĢündüren örneğin “deja vu” ile baĢlayan ve bilinç kaybı eklenen çok farklı 2 nöbet bu sınıflamaya göre
sadece kompleks parsiyel nöbet olarak sınıflanabilir ve bu açıdan bazı değerli bilgiler kaybedilmiĢ olur. Ġkinci
eleĢtiri açısından bakılırsa afazik nöbet geçiren hastanın bilinç durumu hakkında sağlıklı bir yorum yapmanın
güç olduğu açıktır. Özellikle çocuk veya mental retarde hastalarda Ģuur durumunu değerlendirmek her
zaman kolay olmamaktadır. Bazen de hasta belli bir dönemde bilinç kaybı olduğu halde her Ģeyi
anımsadığını sanabilmektedir. Diğer önemli bir yanılgı KP nöbetlerle jeneralize nöbetlerin karıĢtırılmasıdır.
Hastanın ifadesiyle nöbet jeneralize olarak algılanabilmekte, hatta deneyimli merkezlerdeki hekimler
tarafından dahi yanlıĢ tanımlanabilmektedir.
Bu nedenlerle en baĢta nöbetin çok iyi tanımlanması gerekir. Genellikle hasta ve yakınlarının ifadeleriyle
sınırlı olan bilgiler ev kameraları gibi teknolojik imkanların kullanılması, video EEG tekniğinin yaygınlaĢması
ile daha objektif ve katkı sağlayıcı hale gelmiĢtir. Dalma nöbetlerinin KP nöbet mi yoksa absans nöbeti mi
olduğu EEG‟nin yardımı olmadan kolay anlaĢılamamaktadır. Ayrıca hastada birden fazla nöbet tipinin bir
arada bulunabileceği de unutulmamalıdır. Özellikle idyopatik jeneralize epilepsilerde (ĠJE) absans, miyokloni
ve jeneralize tonik klonik nöbetler (JTKN) bir arada olabilir.
Semiyolojik Nöbet Sınıflaması (H. Lüders ve ark; 1998): ILAE sınıflamalarına en ciddi eleĢtiriyi getiren Dr.
Lüders ve arkadaĢları, sadece görülen nöbete ya da tarifine bakarak nöbeti sınıflamayı önermektedir. Bu
sınıflama „‟yatak baĢı rehberi‟‟ olarak değerlendirilebilir. Nöbetin detaylı tanımlanması nöbeti oluĢturan
bölgeyi, yayılımı gösterebilir. Burada EEG ve diğer araĢtırma yöntemleri katılmadan gözleme dayanan bir
tanımlama söz konusudur. Üç nöbet özelliği, nöbet evolüsyonuna iĢaret edecek Ģekilde, en fazla 2 ok
kullanılarak belirtilir. Ayrıca sağ ve solun ve bilinç kaybının belirtilmesi ek bilgiler sağlamaktadır. Dialeptik
nöbet kavramı da bu grupça kullanıma sunulmuĢ ve izole Ģuur kaybı ataklarını tanımladığı belirtilmiĢtir. Bu
sınıflamaya yöntemi ile görüldüğü gibi semiyolojik olarak birçok bilgi elde edilebilmektedir. Örnek olarak:
Görsel auratonik sol (Bilinç Kaybı: BK)
PsiĢik auraotomotor (BK) (sağ hemisfer)
Klonik sağ kolsağ bacak (BK yok)
Diğer taraftan epilepsilerde klinik seyir, prognoz, etyoloji ve dolayısıyla tedavi yaklaĢımının çok farklı özellikler
gösterebileceği dikkate alındığında yalnızca nöbetlerin sınıflandırılması yetersiz kalmaktadır. Aynı zamanda
yeni belirlenen ve iyi tanımlanmıĢ epilepsi sendromlarının sayıları da giderek artmaktadır. Bu nedenle yıllar
130
içinde çabalar epilepsileri ve epileptik sendromları sınıflama yönünde yoğunlaĢmıĢtır. 1985'deki ilk
sınıflamayı 1989'da yapılan yeni sınıflama izlemiĢtir (Tablo 2).
ILAE 1989 epilepsi sendrom sınıflamasında 2 ana ayırım vurgulanmaktadır:
1-Fokal kortikal bir lokalizasyondan kaynaklanan parsiyel epilepsiler ile jeneralize olanların ayırımı
2-Ġdyopatik ya da primer olanlarla semptomatik ya da sekonder olan epilepsilerin ayırımı
İdyopatik (nedeni kendinden olan veya genetik olarak belirlendiği varsayılan) sendromlara genelde baĢka bir
nörolojik disfonksiyon eĢlik etmez, geliĢme basamakları normal ilerler, altta gösterilebilen herhangi bir
patolojik süreç yoktur; nörolojik muayene ve görüntüleme normaldir. Ailesel özellik genellikle dikkat çeker,
nöbetler görece daha seyrek ve tedaviye yanıt daha iyidir. EEG interiktal dönemde normal temel aktivite
gösterir. Ġdyopatik form daha genelde iyi bir prognoz gösterir ve remisyon olasılığı vardır.
Buna karĢın semptomatik epilepside altta yatan bir beyin hastalığı ve buna bağlı nörolojik bozukluklar,
EEG'de temel aktivitede yavaĢlama saptanır. Öyküde nöbete neden olabilecek bir merkezi sinir sistemi
(MSS) hastalığı, geçirilmiĢ kafa travması (KT), infeksiyon, geliĢmekte olan tümör, dejeneratif hastalıklar
bulunur. Tedaviye cevap çok değiĢkendir ve spontan sonlanma (remisyon) olasılığı düĢüktür.
Kriptojenik (nedeni belirlenemeyen) epilepsi kognitif etkilenme veya nörolojik defisitin olduğu, edinsel bir
nedeni olması gerektiği düĢünülen ancak saptanamayan epilepsiler için kullanılan bir terimdir (Lennox
Gastaut Sendromu, Doose Sendromu vb).
Hastayı doktora getiren nöbet geçirmesidir ve nöbet tipi tutulan sinir sistemi bölgesinin ürünüdür. Benzer
epileptik nöbet tipleri hem idyopatik hem de semptomatik epilepsilerde görülebilmektedir. Ana soru prognoz
(tek bir nöbetin tekrarlama olasılığı, tedavinin gerekliliği, tedavinin sonlandırılması veya hastalığın gelecek
kuĢaklara kalıtımla taĢınması olasılığı gibi akla gelebilecek tüm sorular) ve ortada görülen epileptik nöbetin
altında yatan nedensel faktörle iliĢkilidir.
Diğer bir deyiĢle epilepsileri yalnızca nöbet tipi ve sıklığına göre sınıflamak önemli bilgileri göz ardı eder.
BaĢlangıç lokalizasyonla ilgili (parsiyel, fokal) veya jeneralize olabilir. Ancak nöbetlerin baĢlangıç yaĢı, aile
öyküsü, EEG ve beyin görüntüleme (tercihen MRG) ile temporal, frontal, oksipital gibi loblara anatomik olarak
lokalize edilmesi de gereklidir. Nörolojik muayene, tetikleyen faktörler, etyoloji (idyopatik-kriptojeniksemptomatik) de önem taĢır. Sık görülen ve iyi bilinen üç ayrı epileptik sendrom (örnek olarak iyi huylu
çocukluk çağı parsiyel epilepsileri; jüvenil miyoklonik epilepsi ve mezyal temporal lob epilepsisi)
karĢılaĢtırıldığında, üçünün ortak bir özelliği olmadığı, tedavilerinin farklı olduğu açıkça anlaĢılmaktadır. Ġyi
huylu çocukluk çağı parsiyel epilepsilerinde nöbetler çok seyrek, genelde uykuda olduğu için ve spontan
remisyon beklendiği için tedavi kısa sürelidir veya gerek yoktur. Buna karĢın jüvenil miyoklonik epilepside
(JME) uygun seçilmiĢ düĢük doz tek bir antiepileptik ilaç (AEĠ)‟la nöbetler tamamen önlenebilir.
Karbamazepin (KBZ) parsiyel epilepside birinci seçenek olduğu halde JME‟de nöbetleri kötüleĢtirebilir. Ayrıca
JME de tedavi çok daha uzun süreli gereklidir, çünkü ilaç kesilince nüks sıktır. Mezyal temporal lob epilepsisi
(MTLE) ele alındığında baĢlıca nedeni hipokampal skleroz olan bu sendromda nöbetler baĢlangıçtan bir süre
sonra ilaç tedavisine dirençli duruma gelir ve cerrahi tedavi gerektirebilir. Ġyi huylu parsiyel epilepsili normal
zekası olan bir çocukla, Rasmussen, Lennox-Gastaut, veya Sturge-Weber gibi sendromları olan çocukları
nöbet benzer bile olsa ayırt etmek kolaydır. Epilepside yapılmaması gereken şey terminoloji, tanı ve tedaviyi
genellemektir.
Epilepsi sendrom sınıflamasında temel alınan özellikler Ģunlardır:




Nöbet tipleri
BaĢlangıç yaĢı
EEG bozukluğunun tipi
EĢlik eden nörolojik bulgular
Spesifik nöbet tipi-tiplerinin lokalizasyonu, sıklığı, olayların basamakları, sirkadyen dağılım, tetikleyen
faktörler, baĢlangıç yaĢı, kalıtım Ģekli, eĢlik eden fiziksel özellikler, prognoz, tedaviye yanıt, doğal seyir diğer
tanımlanan özelliklerdir.
131
Bu sendromların belirlenmesinin getirdiği yararlar baĢlıca Ģunlardır:



Prognozun baĢlangıçtan öngörülebilmesi
Etkin tedavi seçimi
Etyolojik kökenin belirlenmesi
Epileptolojide epileptik sendromların tanınması, uygun tanı ve doğru tedavi açısından en önemli geliĢmedir.
Doğru tanının altın kural olduğu, ödün verilemeyeceği unutulmamalıdır. Klinik uygulamada epilepsi veya
nöbet tanımı ile sınırlı kalınmamalı, hastalığın ağırlığı, tedavi kararları, genetik tanı ve danıĢma açısından,
özellikle kiĢisel, sosyal hayat, eğitim, mesleğe olan etkiler göz önünde bulundurulmalıdır.
Belirli sendromların çok iyi tanınması sayesinde bazılarının insan genomundaki yerleri bulunmuĢtur. Bunların
ilk örnekleri 20. kromozoma lokalize edilen ailesel yenidoğan konvülzüyonları ve 6. kromozomun kısa koluna
lokalize edilen JME‟dir. Bu geliĢmeler özgün tedaviye gidiĢin ilk adımları olarak değerlendirilebilir.
Yeni geliĢmeler ıĢığında mevcut sınıflamalardaki yetersizlikleri ve çeliĢkileri gidermek amacıyla ILAE
Sınıflama ve Terminoloji Komisyonu tarafından 5 eksenli yeni bir tanı Ģeması önerilmiĢtir. Ancak bu sınıflama
genel kabul görmemiĢ ve pratiğe geçirilememiĢtir. ILAE 2001 Önerisi: I. Semiyoloji, II. Nöbet tipi, III.
Sendrom, IV. Etyoloji ve V. Özürlülüğü içerir. Getirdiği kabul gören baĢlıca yeniliklerden biri eski
sınıflamadaki KP nöbet kavramına iliĢkindir. Bu terimin getirdiği belirsizliklerin en önemli kısmı lokalizasyonla
iliĢkilidir; frontal ve temporal kökenli nöbetleri ayırt edememektedir. Bu yeni öneride otomatizmalı parsiyelfokal nöbetler Lüders sınıflamasına benzer Ģekilde ayrıntılandırılmıĢtır. Hipermotor-hiperkinetik otomatizmalı
nöbet: frontal kökenli nöbeti düĢündürür. Otomotor- tipik temporal lob otomatizmalı nöbetler, temporal lob
kökeni düĢündürür. Bir diğer önemli nokta parsiyel yerine “fokal” teriminin tekrar kullanılması ve febril
konvülzüyon yerine febril nöbet denmesidir. 2001 önerisindeki bir baĢka önemli değiĢiklik de kriptojenik
sözcüğünün kaldırılması ve yerine olası semptomatik epilepsi tanımlamasının getirilmesidir. Öte yandan
genetik bilgilerin ıĢığında daha önce olmayan ve eklenen sendromların yer aldığı dikkati çekmektedir. Febril
nöbet artı jeneralize epilepsi (GEFS+; Generalised epilepsy with febrile seizure plus) baĢlıca örneği teĢkil
etmektedir.
Tablo 1. Epileptik nöbetlerin klinik ve elektroensefalografik sınıflaması, (ILAE 1981)
I-Parsiyel (fokal, lokal) nöbetler
A. Basit parsiyel nöbetler (bilinç durumu bozulmaksızın)
1-Motor semptomlu
a)Fokal motor
b)Yayılan fokal motor (Jacksonyen)
c)Versif
d)Postural
e)Fonatuvar (vokalizasyon veya konuĢmanın durması)
2-Somatosensoryel veya özel duysal semptomlu
a)Somatosensoryel
b)Görsel
c)ĠĢitsel
d)Olfaktor
e)Gustatuvar
f)Vertigo hissi
3-Otonomik semptomlu
4-PsiĢik semptomlu
a)Disfazik
b)Dismnezik (ör:déja-vu )
c)Kognitif (hayal durumu, zaman hissinin bozulması)
d)Afektif (korku, öfke vb)
e)Ġlüzyonlar (ör:makropsi)
f) Halüsinasyonlar (ör:müzik parçaları)
B. Kompleks parsiyel nöbetler (bilinç bozukluğu ile giden)
1-Basit parsiyel baĢlangıcı izleyen bilinç
bozukluğu
a)Basit parsiyel özelliklerin ardından bilinç bozukluğu
b)Otomatizmlerle giden
2-Bilinç durumunun baĢlangıçtan itibaren
bozulması
a)Sadece bilinç bozukluğu ile giden
b)Otomatizmlerle giden
132
C. Sekonder jeneralize nöbete dönüĢen
1-Basit parsiyel nöbetin (A) jeneralize nöbete dönüĢmesi
2-Kompleks parsiyel nöbetin (B) jeneralize nöbete dönüĢmesi
3-Basit parsiyel nöbetin kompleks parsiyel nöbete dönüĢmesi ve ardından jeneralize nöbete dönüĢmesi
II-Jeneralize nöbetler (konvülzif veya non-konvülzif)
A.1-Absans nöbetleri
a)Sadece bilinç bozukluğu ile giden
b)Hafif klonik komponentli
c)Atonik komponentli
d)Tonik komponentli
e)Otomatizmli
f)Otonomik komponentli
2-Atipik absans
a)Tonus değiĢikliği A.1 den daha belirgin olan
b)BaĢlangıç ve/veya sonlanmanın ani olmaması
B.Miyoklonik nöbetler (tek veya çok)
C.Klonik nöbetler
D.Tonik nöbetler
E.Tonik-klonik nöbetler
F.Atonik nöbetler (astatik)
III-Sınıflandırılamayan epileptik nöbetler (yetersiz bilgi)
133
Tablo 2. Epilepsilerin ve epileptik sendromların uluslararası sınıflaması (ILAE, 1989)
I. Lokalizasyona bağlı ( fokal, lokal,parsiyel) epilepsiler ve sendromlar
1.1. Ġdyopatik (yaĢa bağlı baĢlangıç)
*Santrotemporal dikenli selim çocukluk çağı epilepsisi
*Oksipital paroksizmli çocukluk çağı epilepsisi
*Primer okuma epilepsisi
1.2. Semptomatik
*Temporal lob epilepsisi
*Frontal lob epilepsisi
*Parietal lob epilepsisi
*Oksipital lob epilepsisi
*Çocukluk çağının kronik progresif epilepsia parsiyalis kontinuası
*Spesifik faktörlerle uyarılan nöbetlerle karakterize sendromlar
1.3. Kriptojenik
II. Jeneralize epilepsiler ve sendromlar
2.1. Ġdyopatik (yaĢa bağlı baĢlangıç-yaĢ sırasına göre sıralanmıĢtır)
*Selim ailesel yenidoğan konvülzüyonları
*Selim yenidoğan konvülzüyonları
*Süt çocukluğunun selim miyoklonik epilepsisi
*Çocukluk çağı absans epilepsisi (piknolepsi)
*Jüvenil absans epilepsisi
*Jüvenil miyoklonik epilepsi (impulsif petit mal)
*Uyanırken gelen grand mal nöbetli epilepsi
*Diğer jeneralize idyopatik epilepsiler
*Belirli aktivasyon yöntemleriyle uyarılan epilepsiler
2.2. Kriptojenik veya semptomatik (yaĢ sırasına göre)
*West sendromu (infantil spazmlar, Blitz-Nick-Salaam Kraempfe)
*Lennox-Gastaut sendromu
*Miyoklonik astatik nöbetli epilepsi
*Miyoklonik absanslı epilepsi
2.3. Semptomatik
2.3.1. Spesifik olmayan etyolojili
*Erken miyoklonik ensefalopati
*(Supression-burst)' lu erken infantil epileptik ensefalopati
*Diğer semptomatik jeneralize epilepsiler
2.3.2. Spesifik sendromlar
III. Fokal veya jeneralize olduğu belirlenemeyen epilepsiler
3.1. Jeneralize ve fokal nöbetli epilepsiler
*Yenidoğan konvülzüyonları
*Süt çocuğunun ağır miyoklonik epilepsisi
*YavaĢ dalga uykusu sırasında devamlı diken-dalgalı epilepsi
*Edinsel epileptik afazi (Landau-Kleffner sendromu)
*Diğer belirlenemeyen epilepsiler
3.2. Jeneralize veya fokal özelliği ayırdedilemeyenler (uykuda gelen grand mal nöbet olguları gibi)
IV. Özel (özgün) sendromlar
4.1. Duruma bağlı nöbetler (Gelegenheitsanfaelle)
*Febril konvülzüyonlar *Ġzole nöbet veya izole status epileptikus *Akut metabolik veya toksik nedenlere bağlı
nöbetler
134
PARSĠYEL TĠPTE EPĠLEPSĠ NÖBETLERĠNĠN LOKALĠZASYON DEĞERĠ
Beyin fonksiyonlarının dinamik yapısı göz önüne alındığında beynin anatomik olarak loblara bölünmesi
yetersiz kalmaktadır. KarmaĢık entegrasyonları olan nöral yollar yapay anatomik sınırlarla örtüĢmediğinden
epileptik nöbetlerin klinik profillerinin belirlenmesinde anatomik bölümlemenin yeterli bir ölçüt olamayacağı ve
klinik belirtilerin çok değiĢken olabilen yayılım Ģekilleri sonucunda ortaya çıktığı unutulmamalıdır. Bu
nedenlerle korteksin çeĢitli bölgelerinden benzer özellik gösteren nöbetler ortaya çıkabilmekte ya da
birbirinden farklı nöbetler aynı kortikal odaktan kaynaklanabilmektedir. Bu karmaĢık nöronal entegrasyon ve
yayılma paternleri konusunda bugünkü bilgilerimiz yetersiz kalmakta ve derin elektrot çalıĢmaları ve ayrıntılı
klinik veriler ıĢık tutmaktadır. AĢağıda anatomik lokalizasyonlara göre epileptik odakların lokalizasyonuna
kısaca değinilecektir.
1. Frontal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri (Tablo 3)
Bugünkü bilgilerimize göre beynin en gizemli ve büyük bölümü olan frontal loblardan kaynaklanan bir nöbeti
akla getiren baĢlıca semptomlar Ģunlardır:
-Tonik ve postüral olabilen motor belirtiler sıktır (%50-60). Özellikle bilinç korunmuĢken tonik baĢ dönmesi
frontal lob nöbeti için tipik kabul edilir. Ancak baĢ dönmesinin lateralize edici değeri diğer parsiyel motor tonik
veya klonik nöbetlere göre belirgin Ģekilde düĢüktür.
-BaĢlangıçta kompleks hareketler (örneğin: pedal çevirme, koĢma, tekme atma v.b.) Ģeklinde otomatizmalar
sık görülür.
-Epileptik boĢalım bilateral olduğunda sıklıkla düĢme eĢlik eder.
-Post-iktal Todd paralizisi sık görülür.
-KonuĢmanın durması ve vokalizasyonlar görülebilir.
-Sıklıkla uyku sırasında ve bazen küme halinde görülürler.
-Kimi zaman nöbet tablosu histeri ile karıĢtırılacak kadar atipik olabilmektedir.
Saçlı deriden kaydedilen yüzey EEG'sinin kimi olgularda iktal dönemde bile negatif kalabildiği
unutulmamalıdır.
Orbitofrontal bölgeden kaynaklanan nöbetlerin fasciculus uncinatus veya gyrus cinguli yoluyla temporal loba
yayılma göstermesi frontal nöbetlerin temporal nöbetlerle karıĢtırılmasına yol açmaktadır, yüzey EEG'si de
çoğu zaman bu ayırımı sağlamada yetersiz kalmaktadır (Tablo 4). Kallozal veya subkortikal yollarla karĢı
hemisfere hızlı yayılım sonucu görülen sekonder bilateral senkroni nedeniyle bazen idyopatik jeneralize
epilepsilerle de karıĢtırılabilmektedir.
Frontal lobun "sessiz" bölgelerinden kaynaklanan nöbetler ancak komĢu yapılara veya diğer loblara yayılma
gösterdikten sonra klinik belirti vermektedirler.
Tablo 3. Frontal lobdan kaynaklanan nöbetlerin klinik özellikleri
Rolandik bölge (primer
motor alan)
Kontralateral fokal klonik aktivite, somatotopik; Jacksonien yayılım
gösterebilir.
Dorsolateral
Zorlu düĢünce, bilinçli adversiyon, "psödoabsans" veya kompleks parsiyel
nöbet, hızlı jeneralizasyon
SMA (ek motor alan)
("supplementary ")
Spesifik olmayan duysal aura, bilinçli adversiyon ve tonik/distonik postür,
eskrimci postürü, konuĢma durması, vokalizasyonlar
Frontopolar
Erken bilinç kaybı, "psödoabsans", hızlı jeneralizasyon
135
Singulat
Korku, psödoabsans, erken el hareketlerine iliĢkin otomatizmlerle giden
kompleks parsiyel nöbetler, jeneralize tonik klonik nöbet
Orbitofrontal
Noktürnal kümeler halinde, ani baĢlangıç, güçlü afekt (korku), tuhaf motor
otomatizmler (bimanuel, bipedal), vokalizasyonlar (küfür, çığlık)
2. Temporal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri
Parsiyel nöbetlerin %50'den fazlasını oluĢturan temporal lob nöbetleri zengin ve ilginç semptomatolojisi
nedeniyle üzerinde en çok araĢtırma yapılan parsiyel epilepsi türünü oluĢturur. ÖzgeçmiĢte febril nöbet
öyküsü ve pozitif aile öyküsüne sık rastlanır. Nöbetler genellikle yığınlar halinde belli aralıklarla gelmektedir.
Tablo 4. Frontal ve temporal lob kökenli kompleks parsiyel nöbetlerin ayrımı
TEMPORAL
FRONTAL
Aura
sık, değiĢken, ama tipiktir,
baĢlangıç bölgesi hakkında ipucu
verebilir
spesifik olmayan, müphem sefalik
duyumsamalar, zorlu düĢünce
Süre
1-2 dakika
10-60 saniye
Sıklık
haftada/ayda bir çok kez
günde bir çok kez, çoğunlukla
kümeler halinde
BaĢlangıç
donarak durma, veya erken
oroalimentar otomatizmler
vokalizasyon, korkulu yüz
görünümü
Otomatizma
basit, oroalimentar, giysilerini
çekiĢtirme
tuhaf, yarı-amaçlı, kompleks,
bimanuel, bipedal, seksüel
Vokalizasyon
basit, konuĢma olabilir
tuhaf (çığlık, küfür)
Jeneralizasyon
nadir
sık
Postiktal
konfüzyon, letarji, afazi, 30
dakika kadar sürebilir
minimal veya yok
Temporal lob epilepsisini akla getiren baĢlıca nöbet semptomları Ģunlardır: (Tablo 5)
-Otonom ve/veya psiĢik semptomlar ve bazı özel duysal fenomenler, örneğin koku ve iĢitsel illüzyonlarla
giden basit parsiyel nöbetler sık görülür.
-Hemen her duysal modalitede basit veya kompleks illüzyon ve halüsinasyon görülebilir. En sık olarak (%20)
görsel illüzyon ve halüsinasyonlara rastlanır. Oksipital bölgeden kaynaklananlarla kıyaslanınca daha
karmaĢık yapıda oldukları saptanmıĢtır.
-Sıklıkla motor durma ile baĢlayıp tipik oroalimanter otomatizmalarla devam eden ve sıklıkla diğer
otomatizmaların eklendiği kompleks parsiyel nöbetler görülür.
-Kompleks auralar ve viseral duyumsama Ģeklinde uyarıcı semptomlar görülmesi önemlidir. En sık olan
yükselen epigastrik duyumsamadır.
-Dismneziler ("déja vu", "jamais vu" vb.), çeĢitli kognitif ve afektif semptomlar gibi çok değiĢken formlar
görülebilmekle birlikte her hasta için stabil olan bir nöbet paterni genellikle vardır.
-KonuĢmanın durması, dizartri ve afazi gibi konuĢma bozuklukları görülebilir.
136
Temporal lob epilepsisinin diğer bir önemli boyutu da bildirilmiĢ olan interiktal kiĢilik değiĢiklikleridir.
Tablo 5. Lateral ve mezyal temporal nöbet baĢlangıç ayrımı için kullanılan klinik özellikler
Mezyal
temporal
Korku, "déja/jamais vu", duygulanımlar, olfaktor halüsinasyonlar, epigastrik duyumsama,
otonom değiĢiklikler (operküler/insüler baĢlangıçla da görülebilir.)
Lateral
temporal
Basit duysal, iĢitsel, vestibüler veya gustatuvar halüsinasyonlar, reseptif afazi, fokal
sensorimotor fenomenler
3. Pariyetal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri
Pariyetal lob orijinli nöbetler esas olarak kontralateral hemiferdeki odaktan kaynaklanan somatosensoryel
nöbetlerden oluĢur. Ancak nadir de olsa bilateral ve ipsilateral nöbetler görülebilmektedir.
-Elementer paresteziler en sık görülen somatosensoryel nöbet semptomlarıdır. Pozitif fenomenler olarak
karıncalanma, elektriklenme keçeleĢme ve iğnelenme gibi duyumsamalar sınırlı veya Jacksonien tarzda
olabilir. Negatif fenomenler örneğin hissizlik görülebilir.
-Ağrı iktal bir semptom olarak görülebilir.
-Nadiren termal algı Ģeklinde nöbetler olabilir.
-Parasantral tutulumda bazı seksüel nöbetler görülebilir. Bunlar temporal kökenli nöbetlerin tersine genellikle
hoĢ olmayan, korkutucu veya ağrılı Ģekildedir ve genellikle kadınlarda görülürler.
-Yine tat duyumsaması da temporal lob kökenli nöbetlerin yanı sıra parietal operküler bölgeden
kaynaklanabilir.
-Vücudun belli bir bölümünü hareket ettirememe hissi Ģeklindeki nöbetlerin suprasilviyen bölgedeki ikinci
duysal alan kökenli oldukları düĢünülmektedir.
-Beden imajı bozukluğu veya asomatognozi Ģeklindeki fenomenlerin genelde nondominan hemisferden
kaynaklandığı düĢünülmektedir.
-Vertigo hissi de genelde inferior parietal lobdan kaynaklanır.
4. Oksipital lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri
Genellikle görsel; negatif (iktal körlük, skotom, hemianopsi) veya pozitif (ıĢıklar, renkler v.b.) elementer veya
kompleks olabilen belirtilerle giden nöbetlerdir. Bu fenomenler tek yanlı olduğunda odağın genellikle
kontralateralinde rastlanırlar.
-Ġktal körlük sık olarak görülür ve migrenle iliĢkisi tartıĢılmaktadır.
-Elementer vizüel halüsinasyonlar ve kompleks vizüel halüsinasyonlar çok çeĢitli formlarda nöbet semptomu
olarak karĢımıza çıkabilirler. Epileptik orijinli olduklarında genellikle kısa sürelidirler ve hasta bunların gerçek
olmadığının bilincindedir.
-Vizüel illüzyonları da basit ve kompleks formlara ayırmak mümkündür. Çok farklı Ģekillerde olabilirler.
-Epileptik nistagmusun pariyeto-oksipital korteksten kaynaklandığı gösterilmiĢtir. Gözlerin karĢı tarafa
dönmesi, göz kırpma ve gözlerde hareket hissi oksipital lob nöbet semptomları olarak görülebilmektedir.
-Diğer loblara yayılım özellikle inferior longitudinal fasikül yoluyla temporal loba yayılım ve sekonder
jeneralizasyon sıktır.
137
Epilepsi nöbetlerinin lokalizasyonu ve lateralizasyonu tartıĢıldığında deĢarjların hızla yayılabildiği ve
semptomların primer odağı değil yayılım bölgesini gösterebileceği göz önünde tutulmalıdır.
EPĠLEPSĠ SENDROMLARI
Bu bölümde seyir, prognoz, etyoloji, tedaviye yanıt bakımından çok farklı davranabilen çeĢitli epilepsi türleri
arasında iyi tanımlanmıĢ, belirli epilepsi sendromlarından bazıları hakkında kısaca bilgi verilecektir. Sıralama
Tablo 2‟de yer alan sınıflama esas alınarak yapılmıĢtır.
a. Ġdyopatik Parsiyel Epilepsi Sendromları
Santrotemporal dikenli selim çocukluk çağı epilepsisi (Rolandik epilepsi)
Çocukluk çağının en sık görülen parsiyel epilepsisidir ve çoğunlukla remisyonla sonlanır. Ġdyopatik parsiyel
epilepsilerin prototipi olan ve “sensorimotor sistem” epilepsisi olarak kabul edilen bu tipik tablonun tanınması
çok önemlidir. Genellikle 4-10 yaĢlarında nörolojik açıdan normal bir çocukta baĢlar, erkeklerde biraz daha
sıktır. Tipik nöbet özellikleri yüzün bir yarısında özellikle dil, boğaz ve dudaklarda uyuĢma ve/veya taraflarda
tek yanlı motor bulgularla seyreder. Farinks, larinks ve dil kaslarının tutulması nedeniyle konuĢma durur veya
dizartrikleĢir, tükürük artıĢı eĢlik edebilir. Bu nöbet sırasında hastanın bilinci korunmuĢtur. Genellikle uyku
sırasında gelen nöbetler bazen jeneralize tonik klonik nöbete (JTKN) dönüĢebilir. Tipik interiktal EEG bulgusu
tek yanlı, bazen iki yanlı ama birbirinden bağımsız ve yer değiĢtirebilen yüksek amplitüdlü santrotemporal
lokalizasyon veren diken/ diken-yavaĢ dalga aktivitesi Ģeklindedir ve bu aktivite genellikle uykuda artma
gösterir (ġekil 2). Nöbetleri genelde seyrek olduğu için ve ergenlikte remisyonla sonlandığı için bazı
olgularda tedavi verilmeyebilir. Tedavi gereken durumlarda valproik asidi yeğleyenler olduğu gibi
karbamazepini üstün bulanlar da vardır.
ġekil 2a. Rolandik epilepsi tanısıyla izlenen bir olguda uyanıklık sırasında sol santrotemporal bölgede faz
dönmesi gösteren az sayıda keskin ve keskin-yavaĢ dalgalar görülmektedir.
138
ġekil 2b. Aynı olguda uyku ile sol taraftaki odağın sıklaĢarak diziler oluĢturduğu, amplitüdün arttığı
görülmektedir. Ayrıca sağ orta temporal bölgede faz dönmesi gösteren bağımsız bir epileptojenik
odak daha tabloya eklenmiĢtir.
Oksipital paroksizmli selim çocukluk çağı epilepsisi
Ġdyopatik parsiyel epilepsilerin ikincisi olan bu tablonun eskiden sanıldığından daha sık görüldüğü
anlaĢılmaktadır. Tipik nöbetler körlük, illüzyon veya halüsinasyon gibi, migrenle karıĢtırılmasına yol açan
çeĢitli görsel semptomlarla baĢlar. Hemiklonik kasılmalar, baĢağrısı, bulantı ve konfüzyon tabloya eĢlik
edebilir. Bazı nöbetler oldukça uzun sürebilir. EEG‟de gözler kapatılınca oksipital bölgede, tipik yüksek
amplitüdlü sık sivri dalga dizileri izlenir (ġekil 3). Ailede epilepsi ve migren öyküsü çok sıktır. 2001 ILAE
sınıflama önerisinde iki farklı tip çocukluk çağı idyopatik oksipital lob epilepsisi olduğu belirtilmiĢtir. Otonomik
ve görsel sistemlerin ağırlıklı tutulumu ayırımda tipiktir.
1- Panayiotopoulos tipi: (Erken baĢlangıçlı olanlar: otonom sistem). Sıklıkla 3-6 yaĢlar arasında baĢlar,
büyüme geliĢmesi normal olan çocuklarda çoğunlukla gece uyku sırasında, baĢlıca bulantı kusma
yakınmalarını tonik göz deviasyonu ile giden nöbetler izler. Nöbetler uzun süreli (40% olguda en az 30
dakika) olabilmektedir. EEG‟de ıĢığa duyarlılık görülmez ve yer değiĢtirebilen multifokal dikenler görülebilir.
Otonom status epileptikus geliĢebilmekte ve ayırıcı tanıda sorun yaĢanabilmektedir.
2- Gastaut tipi: (Geç baĢlangıçlı olanlar: görsel sistem). Gastaut tarafından 1982‟de tanımlanmıĢtır. 8-10
yaĢlarında baĢlar. Nöbetler gündüzleri de görülebilir ve baĢlıca görsel semptomlar bulunur, postiktal
baĢağrısı sık görülür, prognoz erken baĢlangıçlılar kadar iyi değildir, otonom bulgular burada sık değildir.
139
ġekil 3. Normal bir çocukta geliĢen görsel nöbetler nedeniyle yapılan bu EEG incelemesinde gözler
açıkken normal bir temel aktivite varken göz kapatmayı izleyerek iki yanlı oksipital bölgelerde yüksek
amplitüdlü sivri-yavaĢ dalga deĢarjları belirmektedir.
Diğer idyopatik parsiyel epilepsiler arasında sayılan ve çok nadir tablolar olan primer okuma epilepsisi ve
sınıflamaya sonradan giren idyopatik fotosensitif oksipital lob epilepsisi refleks epilepsiler baĢlığı altında ele
alınmıĢtır.
Özel bir semptomatik parsiyel sendrom: "Epilepsia partialis continua" ve Rasmussen sendromu
ILAE sınıflamasında, semptomatik epilepsiler arasında çocukluk çağının kronik progresif epilepsia parsiyalis
kontinuası adıyla yer alan çok nadir ancak kötü seyirli bir tablodur.
Epilepsia parsiyalis kontinua genellikle hayatın ilk on yılında baĢlayan, ancak hemen her yaĢta görülebilen bir
parsiyel epilepsi Ģeklidir. Hastada neredeyse devamlı bir Ģekilde süren basit parsiyel nöbetler görülür.
Genelde bu nöbetin baĢlaması Rasmussen ensefaliti adını taĢıyan, sadece bir hemisferi tutan kronik bir
ensefalitin bulgusu olarak görülür. Etyolojide bu kronik ensefalitten baĢka kortikal displazi, tümörler, vasküler
lezyonlar sorumlu olabilir.
Rasmussen ensefalitinde yavaĢ progresif bir nörolojik kötüleĢme izlenir. Hemiparezi, mental retardasyon ve
dominant hemisfer tutulmuĢsa disfazi olur. Hastaların %50‟sinde ilk yıl nörolojik kötüleĢme ile birlikte nöbetler
baĢlar. Radyolojik olarak da yavaĢ progresif seyirli, genellikle tek yanlı serebral atrofi tipiktir (ġekil 4).
Patolojik olarak viral ensefalit bulgularının olması tanıyı koydurur. Ancak Rasmussen ensefaliti
tanımlandıktan sonra birçok atipik olgu bildirimi olmuĢtur. Ġlk nöbetler jeneralize tonik klonik nöbetler (%30),
jeneralize veya fokal motor status epileptikus (%20) Ģeklindedir. Tipik olgularda ilaçlara dirençli tek yanlı fokal
motor nöbetler ve/ veya temporal lob nöbetleri ortaya çıkar. En sık olarak yukarıda da belirtildiği gibi, fokal
motor status epileptikus olan “epilepsia parsiyalis kontinua” tablosu görülür. Atipik olarak görece yavaĢ seyirli
olan, eriĢkin yaĢta baĢlayan veya epilepsia parsiyalis kontinuanın miyoklonik formları ile ortaya çıkan klinik
bulgular olabilir. Kranyal görüntülemede kontralateral atrofi bazen beklenen kadar belirgin olmayabilir, bazen
de bilateral tutulum görülebilir. EEG‟de etkilenen hemisferde en çok temporal ve santral olmak üzere
polimorfik delta frekansında yavaĢ dalgalar görülür. Klinik nöbetin kontralateralinde elektrografik nöbetler
izlenebilir. Beyin omurilik sıvısının (BOS) incelemesinde olguların yaklaĢık %50‟sinde protein artıĢı ve lenfosit
ağırlıklı hücre artıĢı vardır. Oligoklonal band hastaların %0-67 sinde görülür. Glutamat reseptörü subunit 3‟e
karĢı oluĢan antikor (anti-Glu3R) saptanabilmekle birlikte bu hastalık için spesifik değildir ve tanı için artık
kullanılmamaktadır. Beyin biyopsisi sadece Ģüpheli olgularda klinik ve radyolojik destek yok ise tanıyı
doğrulamak için yapılır. Nöropsikolojik testlerin tanı için değeri yoktur, ancak takipte progresyonu göstermek
için önemli yer tutar. Ayırıcı tanıda unilateral epileptik nöbetlere yol açan tablolardan kortikal
malformasyonlar, Sturge-Weber sendromu, inme, hemikonvülziyon-hemipleji-epilepsi sendromu, gliomatozis
serebri gibi tümörler, metabolik bozukluklar (MELAS) veya inflamatuar durumlar (vaskülit, HIV, Rus ilkbaharyaz meningoensefaliti vb) düĢünülmelidir. Tedavide antiepileptik ilaçlar baĢlanır, ancak genelde ilaçlara
dirençli nöbetlerdir. Beraberinde kortikosteroid, intravenöz immünoglobulin, plazmaferez veya oral takrolimus
verilir. Olgu sayısı az olduğu için kontrollü çalıĢmalar yapılamamaktadır. Ancak, önceden tavsiye edilmiĢ olan
hemisferektomi /hemisferetomi bu olgularda artık pek tercih edilmemektedir. Uzun dönem immünoterapi Ģu
an için cerrahinin yerini almıĢtır.
140
ġekil 4a. Rasmussen olgusunda MR örneği: 15 yaĢında erkek, 3 yıl önce baĢlayan jeneralize
konvülzüyonlara, 2 yıl önce solda devamlı fokal motor nöbetler eklenmiĢ. Sağ hemisferde frontal,
temporal loblarda ve derin ak maddede belirgin olmak üzere volüm kaybı dikkati çekmektedir.
ġekil 4b. Aynı hastanın EEG incelemesinde sağ parietal bölgede sol hemisfere de yayılan nöbet
aktivitesi görülmektedir.
b. Ġdyopatik Jeneralize Epilepsi Sendromları
Selim ailesel yenidoğan konvülzüyonları
Çok nadir görülmekle birlikte tamamen selim olması ve genetik açıdan mutasyonlarının belirlenmiĢ olması
nedeniyle önem taĢımaktadır. Hayatın 2. veya 3. gününde genellikle jeneralize tipte günde 20'ye dek varan
sıklıkta nöbetler görülür, 1-6 ay içinde kaybolur. Nörolojik açıdan normal geliĢen bu hastaların 1/7'sinde
sonradan epilepsi geliĢebilir. Otozomal dominant (OD) ve yüksek penetranslı olan bu hastalığın geninin 20.
kromozomda olduğu saptanmıĢtır. Ardından baĢka bir grup tarafından 8. kromozomda da bir defekt
gösterilmiĢtir. Sorumlu genlerin her iki kromozomda yer alan farklı (KCNQ2, KCNQ3) potasyum kanal genleri
olduğu 1998'de kanıtlanmıĢtır.
Selim yenidoğan konvülzüyonları (5.gün nöbetleri)
Nadirdir, sık klonik ve sinsi, örneğin apneik nöbetler görülür. Bebeklerin geliĢimi tamamen normaldir ve
ardından epilepsi geliĢimi görülmez.
141
Piridoksin bağımlılığı
Çok nadir görülmekle birlikte spesifik tedavisi olduğundan önem taĢıyan bu tabloda nöbetler hayatın ilk 24
saatinde baĢlar. Ġn utero veya birkaç ay içinde baĢlangıç bildirilmiĢtir. Genellikle jeneralize tipte olan nöbetler
tüm antiepileptik tedavilere dirençlidir. IV 100 mg piridoksine çok hızla yanıt alınır ve EEG'de normale döner.
Bazı olgularda erken tedaviye rağmen mental gerilik kalabilir. ġüphelenildiği durumlarda tedavi denemesi
yapılmalıdır. Piridoksin yani B6 vitamini inhibitör nörotransmitter GABA'nın sentezinde rol alan glutamik asit
dekarboksilaz enziminin kofaktörüdür ve otozomal resesif eksikliğinin bu tabloya rol açtığı düĢünülmektedir.
Süt çocukluğunun selim miyoklonik epilepsisi
Hayatın ilk 2 yılı içinde jeneralize miyoklonus atakları ile karakterizedir. Aile öyküsü genellikle vardır ve
nöbetler kolayca kontrol altına alınır. Genellikle baĢka nöbet tipleri eĢlik etmez ama ergenlik döneminde
JTKN görülebilir. Tedavide valproat tercih edilir.
Çocukluk çağı absans epilepsisi (piknolepsi)
Tipik absans nöbetleri ile giden bu tablo çocukluk çağı nöbetlerinin yaklaĢık %4'ünü oluĢturur. BaĢlangıç yaĢı
3-9 arasıdır, kızlarda biraz daha sıktır. Nöbetler her çeĢit mental aktivitenin aniden durması ve saniyeler
sonra kaldığı yerden devam etmesi Ģeklinde olur. Bu sırada hastanın cevapsız ve hareketsiz olduğu, boĢ bir
Ģekilde baktığı gözlenir. Sadece bilinç kaybı ile seyreden nöbetlere basit absans; bilinç kaybı ile birlikte hafif
klonik, atonik, tonik, ve otonom komponentlerin ve otomatizmlerin olduğu nöbetlere kompleks absans
nöbetleri denir. Tipik absans nöbetlerinin EEG bulgusu bilateral, genelikle düzenli ve simetrik 3 (2.5-4) Hz
diken-dalga kompleksleri; bazen multipl diken-yavaĢ dalgalar Ģeklindedir; temel aktivite normaldir (Bakınız:
Sinir Sistemi Semiyolojisi, EEG, ġekil 2).
Genellikle normal zeka düzeyinde olan bu hastalar sık nöbetleri nedeniyle okul baĢarısında düĢme
gösterebilirler. Tedaviye iyi cevap (%80 olguda tam kontrol) alınan bu tabloda uygun ilaçlar sadece absans
nöbeti olanlarda etosüksimid veya valproik asid, diğer nöbet tipleri eĢlik ettiğinde ise valproattır. Ender
görülen dirençli absans nöbetlerinde lamotrijin, etosüksimid veya diğer geniĢ spektrumlu anti-epileptikler
birlikte kullanılabilir.
Jüvenil absans epilepsi
Çocukluk çağı absans epilepsine (ÇAE) oldukça benzer. Absans nöbetleri ÇAE'den uzun ve görece daha
hafiftir. 8-16 yaĢ arası normal çocuk ve ergenlerde görülen bu tabloda nöbetler yıllar içinde hafifler ama
ÇAE‟deki gibi remisyon beklenmez, JTKN ve seyrek miyokloni olabilir ama geri plandadır. EEG ÇAE‟ye
benzer ama multipl diken olabilir (ġekil 5).
ġekil 5. 12 yaĢındaki olguda EEGde izlenen, 7 saniye süreli, 4 Hz jeneralize, hemisfer ön yarılarında
belirgin multi-diken-dalga deĢarjları sırasında dalma ve gözlerinde aralanma ve kırpıĢtırma
görülmüĢtür.
142
Jüvenil miyoklonik epilepsi
Genellikle 8-26 yaĢ arasında, en sık olarak 12-15 yaĢlarında bir hastada tipik olarak sabah uyandıktan sonra,
Ģuuru yerindeyken, yaygın, tekrarlayıcı, genellikle kollarda belirgin olan miyoklonilerle baĢlar. Aniden
uyandırılma ve uykusuzluk ile tetiklenen bu nöbetler bazen hastanın elindekileri düĢürmesine yol açar.
Miyoklonik nöbetleri sinirlilik, yorgunluk yüzünden elde titreme gibi açıklamalarla çoğu hasta önemsemez ve
bir doktora baĢvurmaz. Bu nedenle bu nöbetlerin anlaĢılabilmesi için ayrıntılı bir Ģekilde sorgulanması
gerekmektedir. Miyokloniler bazı hastalarda tek nöbet tipi olarak kalabildiği gibi çoğu hastada bir yıl içinde
yine benzer tetikleyici etkenlere bağlı olarak ortaya çıkan JTKN tabloya eklenir. Bu sendromda görülebilen 3.
nöbet tipi olguların yaklaĢık 1/3'ünde görülen ve genellikle daha erken yaĢlarda ortaya çıkan absans
nöbetleridir. Bazı hastalarda nöbet sırasında hafif fokal bulgular saptanabilir. IĢık uyarana duyarlılık bu
sendromda özellikle kadın olgularda sık olarak görülmektedir.
Bu idyopatik jeneralize epilepsi sendromu tüm epilepsilerin %4-10 kadarını oluĢturmaktadır, buna karĢın sık
olarak tanı konmasında gecikme ve güçlükler ortaya çıkar. Ġlk tanı sorunu daha öncede belirtildiği gibi
hastanın miyoklonileri önemsemeyip genellikle ilk büyük nöbeti geçirince doktora baĢvurması ve miyokloniler
doktor tarafından sorulmazsa bahsetmemesi nedeniyledir. Bu arada hasta çeĢitli yanlıĢ tanılar alabilir,
örneğin parsiyel bir epilepsi sanılabilir. Karbamazepin ve fenitoin tedavileri bu sendromda olumsuz etki
yaratarak absans ve miyoklonileri arttırmaktadır. Doğru tanı konduktan sonra yapılması gereken ilk önce
hastanın nöbeti arttıran faktörler açısından uyarılmasıdır. Bu faktörler arasında uykusuzluk, ani uyanma,
yorgunluk, alkol alımı, parlak ıĢık uyarı, televizyon veya bilgisayar oyunları ve nadir bazı olgularda bazı
mental fonksiyonlar (okuma, oyun oynama vb...) yer alır. Her hasta bu faktörlerin bir veya birkaçından
etkilenebilir. Kadın hastalar menstruasyon sırasında nöbet artıĢından yakınabilirler.
Bu sendromda doğru ilaç tedavisi valproik asid ile olur, fakat yan etkiler nedeniyle sorun yaĢanabilir. YaklaĢık
%80 olgu bu ilaç ile tam olarak kontrol altına alınır. Ancak ömür boyu sürdüğü bilinen bu hastalıkta ilaç
kesme ve tetikleyici faktörlere bağlı olarak nüksler görülmektedir. EEG de tipik bulgu 3-6 Hz jeneralize çok
diken-dalga deĢarjları görülmesidir, fotosensitivite de önemlidir (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi, EEG,
Ģekil 7, 8). Ancak 1/3 olguda ilk EEG normal bulunur. Kesin tanı için EEG‟ nin tekrarlanması yararlıdır. Bazı
olgularda EEG‟de asimetrik ve fokal anomalilere rastlanabilir ve deneyimsiz bir göz tarafından yanlıĢ
sonuçlara varılabilir. Genetik olarak yeri ilk çalıĢmalarda 6. kromozomun kısa kolunda bulunmuĢ, ancak
baĢka lokuslar da eklenmiĢtir. Bir ailede GABRA1 gen mutasyonları yanı sıra 2004 yılında EFHC1 geni, takip
eden yılda Ser1 reseptör geninde mutasyonlar saptanmıĢtır. Uzun takip çalıĢmaları 40 yaĢından sonra
miyoklonik nöbetlerin çoğu olguda ortadan kalktığını veya hafiflediğini göstermiĢtir. Psikiyatrik ek sorunları
olan ve 3 nöbet tipi olan olgular %15 oranında görülebilen dirençli seyir açısından risk taĢırlar.
Uyanırken gelen grand mal nöbetli epilepsi
Genellikle 10-20 yaĢ arasında baĢlayan ve diğer idyopatik jeneralize epilepsilerle ortak özellikler taĢıyan bu
sendromda nöbetlerin %90'ı uyanma dönemleri ve uykusuz kalma ile iliĢkilidir. AkĢamüstü dinlenme
saatlerinde de nöbet görülebilir. Ailede epilepsi öyküsü genellikle bulunur, iyi seyirlidir.
Tipik absans nöbetleri birbirinden farklı klinik tabloları, prognozları ve tedaviye cevapları olan çeĢitli epileptik
sendromlarda görülür. ILAE (Tablo 2) tarafından tipik absans nöbetleriyle giden 4 sendrom tanımlanmıĢtır:
o
o
o
o
Çocukluk çağı absans epilepsisi
Jüvenil absans epilepsisi
Jüvenil miyoklonik epilepsi
Miyoklonik absans epilepsisi
Ancak son yıllarda göz kapağı miyoklonili absans epilepsi sendromu baĢta olmak üzere bir çok farklı absans
epilepsi sendromunun olduğu Panayiotopoulos ve arkadaĢları tarafından bildirilmiĢtir. Bu tablo 2001
sınıflamasına da nöbet tipi olarak girmiĢtir. ġekilde tipik EEG bulgusu gösterilmiĢ olan bu sendromda
hastaların göz kapamayı izleyen kısa süreli absans nöbetleri sırasında göz kırpma ritmik olarak tekrarlar, göz
küreleri yukarı deviye olur, ayrıca fotosensitif oldukları, sık JTKN geçirdikleri ve prognozlarının görece daha
kötü olduğu bilinmektedir. (ġekil 6). Diğer bazı yeni tanımlanmıĢ absans epilepsi sendromları arasında
perioral miyoklonili absans epilepsi, fantom absans ve geç baĢlangıçlı jeneralize konvülzüyonlar gibi tablolar
sayılabilir.
143
ġekil 6. Göz kapağı miyoklonili absans epilepsili bir olguda göz kapamayı takiben ortaya çıkan 1.5-2
sn süreli jeneralize diken-dalga deĢarjları
Hasta ve ailelerini absans nöbetinin remisyona gireceği ya da devam edeceği açısından aydınlatabilmek çok
önem taĢımaktadır. Yapılan çalıĢmalar uzun takipli hasta gruplarında normal IQ, normal nörolojik muayene,
erken baĢlangıç, JTKN olmaması (sadece absans nöbeti ile %64 remisyon, JTKN varlığında ise %34
remisyon görülür), absans statusu olmaması, ıĢığa duyarlılık olmaması, aile öyküsü olmaması gibi faktörlerin
prognostik açıdan olumlu olduğunu göstermiĢtir..
GEFS+: Jeneralize epilepsi ve febril nöbet artı sendromu
Ġdyopatik jeneralize epilepsi özelliklerini taĢıyan ve genetik çalıĢmalar sayesinde yeni tanımlanmıĢ heterojen
özellikte bir sendromdur. Febril nöbetler beklenenden daha erken veya geç yaĢta baĢlayabilir, 6 yaĢından
sonra da ateĢli veya ateĢsiz olarak devam edebilir ve farklı epilepsi nöbetleri aynı ailede farklı bireylerde
izlenebilir. Absans, miyoklonik nöbetler, atonik nöbetler ve bazen ağır olgularda miyoklonik-astatik nöbetler
görülebilir. Otozomal dominant kalıtım Ģekli gösteren, 6 yaĢından sonra da devam eden sık febril nöbetler ve
farklı nöbet tipleri ile birliktelik gösteren ilk geniĢ aile 1997‟de Scheffer ve Berkovic tarafından tanımlanmıĢtır.
Voltaj kapılı sodyum kanalı SCN1A ve SCN1B subünite genlerinde, GABA reseptör γ-2 subunit geninde
(GABRG2) ayrıca α-2 subunit geninde, SCN2A1 geninde mutasyonlar bildirilmiĢtir. Bu konuda çalıĢmalar
halen devam etmekte, faklı ailelerde farklı mutasyonlar saptanmaktadır. Genetik çalıĢmaların sendrom
sınıflamasını etkilediğini göstermesi açısından bu sendrom önemli bir örnek oluĢturmaktadır. Ancak Ģu an
için tam olarak klinik özellikleri ve sınırları anlaĢılamamıĢ geniĢ spektrumlu bir genetik sendrom özelliği
göstermektedir.
c. Kriptojenik veya Semptomatik Jeneralize Epilepsi Sendromları
West sendromu
Bu tablonun tipik 3 ana belirtisi Ģunlardır:



Ġnfantil spazmlar
Mental gerilik
EEG'de hipsaritmi denen multifokal odaklar, yaygın ve fokal yavaĢ aktivite ile giden kaotik tablo (ġekil
7)
ġekil 7. West sendromlu bir olguda hipsaritmi örneği. EEG aktivitesinin yüksek amplitüdlü, multifokal
ve kaotik özellikte olduğuna dikkat ediniz.
144
Ġnfantil spazmlar fleksör, ekstansör, klonik veya miyoklonik tiplerde olabilir, bazen hafif bir baĢ hareketi
Ģeklinde olup baĢlangıçta ailenin ve doktorun dikkatinden kaçabilir. Ġnsidensi yaklaĢık olarak 5000'de 1 olarak
bildirilen bu tablonun baĢlangıç yaĢı 3-12 aydır; 3-7 aylar arasında ve erkek çocuklarda nispeten sık rastlanır.
Olguların yaklaĢık 3/4ünde etyolojik bir neden gösterilebilir. Bu semptomatik olarak adlandırılan West
olgularında sık olarak saptanan faktörler hipoksik-iskemik ensefalopati (perinatal asfiksi), serebral
malformasyonlar (özellikle tuberoz skleroz), merkezi sinir sistemi infeksiyonları ve çeĢitli metabolik-toksik
nedenlerdir. Kriptojenik olarak adlandırılan grupta ise yapılan tüm araĢtırmalara rağmen etyolojik bir faktör
bulunmaz. Bu grubun %5 kadarında ailede infantil spazm öyküsü bulunmaktadır. Prognoz semptomatik
grupta ve tedavi gecikmesinde özellikle daha belirgin olmak üzere genellikle kötüdür. Ġnfantil spazmlar
antiepileptik ilaçlara genellikle direnç gösterirler. Steroidler, tedavi mekanizması bilinmemekle birlikte (ACTH
veya prednison) daha iyi sonuçlar verir. Ancak son yıllarda özellikle vigabatrin tedavisi ile olumlu sonuçlar
bildirilmektedir.
Lennox-Gastaut sendromu
West sendromunun bir uzantısı gibi düĢünmek mümkündür. Bu tabloda atipik absans, miyoklonik, tonik
nöbetler, atonik ve tonik-klonik nöbet tiplerinin birden fazlası bir arada görülür. EEG‟de yavaĢ (1-2.5Hz)
diken-dalga görünümü tipiktir (ġekil 8). Olguların büyük kısmında belirgin motor-mental gerilik söz
konusudur. West sendromunun etyolojisinde söz edilen nedenlerin çoğu aynı zamanda Lennox-Gastaut
sendromuna yol açabilir. Bazı olgular West sendromundan geçerek bu tabloya girerler. Nöbetler genellikle
ilaç tedavisine dirençlidir. DüĢme nöbetleri özellikle kötü prognoza iĢaret eder, morbiditeye yol açar ve bu tip
bazı olgularda anterior kallozotomi giriĢimi ile olumlu sonuçlar elde edilebilmektedir.
ġekil 8. Lennox-Gastaut sendromu için tipik olan yavaĢ dalga dikenler ve yetersiz temel aktivite
görülmektedir.
Tipik absans nöbetleriyle atipik absans nöbetleri klinik planda; atipik absans nöbetlerinin baĢlangıç ve
sonlanmasının çok kesin olmaması, tonus değiĢikliklerinin çok daha belirgin olması ile ayrılır. Ayrıca atipik
absanslar genellikle mental retarde ve diğer nöbet tipleri olan hastalarda görülür. Atipik absans nöbetlerinde
iktal EEG çok daha heterojendir; düzensiz, yavaĢ diken-dalga kompleksleri, hızlı aktivite vb görülür, bilateral
olmakla birlikte asimetrik ve düzensizdir, zemin genellikle anormaldir.
Miyoklonik-astatik nöbetli epilepsi
Nadir görülen bu sendromda normal bir çocukta aniden düĢme nöbetleri baĢlar. Nöbetler miyoklonik, astatik,
miyoklonik-astatik ve tonik klonik olabilir. Status epileptikus ve ailede benzer öykü sıktır. EEG'de düzensiz
hızlı diken-dalga veya çok diken dalga görülür. Seyir ve prognoz çok değiĢkendir. Bazı olgular remisyona
girerken bazıları Lennox-Gastaut sendromu ile kesiĢme gösterir.
Miyoklonik absans epilepsisi Nadir rastlanan bu tabloda baĢlangıç genellikle 5-8 yaĢ arasındadır,
erkeklerde biraz daha fazladır. Tipik absanslara ciddi bilateral klonik atmalar eĢlik eder. EEG özellikleri
ÇAE'den farklı değildir. Tedaviye cevap çoğunlukla kötüdür ve bazı diğer epilepsi tiplerine özellikle LennoxGastaut sendromuna ilerleme görülebilir.
145
d. Semptomatik Jeneralize Epilepsi Sendromları
Spesifik Sendromlar
Progresif miyoklonik epilepsiler (PME)
BaĢlangıç yaĢı erken çocukluktan eriĢkinliğe dek olabilen bu tablodan altta yatan çeĢitli, genellikle genetik
geçiĢli nörodejeneratif süreçler sorumludur (Tablo 6 ve 7). Çok sayıda etyolojik nedenlerin tümü seyrek
görülür ve PME tüm epilepsilerin yaklaĢık %1‟ini oluĢturur. Hepsinin ortak klinik özellikleri genellikle postür,
aksiyon veya dıĢ uyarılar (ıĢık, ses ve dokunma) ile tetiklenen ağır miyoklonustur, buna JTKN ve diğer
nöbetler eklenir. Tedaviye dirençli, giderek Ģiddeti artan ve mental açıdan da yıkıma yol açan tablolardır.
Demans dıĢında baĢlıca serebellar olmak üzere çeĢitli nörolojik, oftalmolojik ve sistemik bulgular görülebilir.
EEG‟de tipik olarak temel aktivitede yavaĢlama ve jeneralize epileptiform deĢarjlar, ıĢık duyarlılığı ve bazen
fokal bulgular saptanır (ġekil 9). Klinik olarak baĢlangıçta jüvenil miyoklonik epilepsi gibi selim epilepsi
sendromlarıyla karıĢabilir ama EEG genelde bu tablolara göre belirgin yavaĢtır.
En sık görülen PME nedenleri:
-Unverricht-Lundborg hastalığı
-Lafora cisimli hastalık
-Mitokondrial ensefalopati ve çatlak kırmızı lifler "rugged red fibers" (MERRF)
-Sialidoz (“cherry red spot”-miyoklonus sendromu)
-Seroid Lipofuksinozlar olarak sayılabilir.
-Diğer nadir nedenler; Gaucher tip III-a, Çölyak hastalığı, „‟Ramsey-Hunt‟‟ Sendromu, Gangliozidozis,
Hallervorden-Spatz, dentatorubropallidoluysian atrofi (DRPLA:CAG trinükleotid tekrarı- Japonya‟da sıktır)
olarak sayılabilir.
ġekil 9. Progresif miyoklonik epilepsi için tipik EEG bulguları olan temel aktivitede yaygın yavaĢlama,
ıĢığa duyarlılık ve jeneralize düzensiz çok dikenli dalga deĢarjları görülmektedir. Lafora olgusu olan
bu hastada ayrıca oksipital bölgede dikenler de dikkati çekmektedir.
146
Tablo 6. Miyoklonus, nöbetler, ataksi ve demansla giden klinik sendromların iliĢkisi ve kesiĢmesi
Nöbetlerle giden progresif
ensefalopatiler
Progresif miyoklonik epilepsiler Progresif miyoklonik ataksiler
Erken klinik bulgular
Demans
Miyoklonik nöbetler
tonik-klonik nöbetler
Eklenen klinik bulgular
Nöbetler veya miyoklonus (görece Ataksi veya demans, progresyon
seyrek ve hafif)
Demans, tonik-klonik nöbetler
hafif veya yok
BaĢlangıç yaĢı
Genelde erken çocukluk
Geç çocukluk veya
ergenlik dönemi
Tipik olarak eriĢkin
Ana nedenler
Bir çok kalıtımsal metabolik
hastalık
Unverricht-Lundborg
MERRF
Lafora Hastalığı
Nöronal Seroid Lipofuksinozlar
Sialidozlar
MERRF
Spinoserebellar dejenerasyon
Çölyak hastalığı
Ataksi
miyoklonus
147
Tablo 7. Progresif Miyoklonus Epilepsileri
Hastalık
BaĢlangıç Klinik özellikler
Tipik laboratuvar özelliği
Yok
UnverrichtLundborg 6-18 yaĢ
Hastalığı
Uyarana duyarlı (ıĢık, ses,
dokunma) kısıtlılık yaratan
ağır miyokloniler; ataksi
hafif, JTK kontrolü görece
kolay, demans hafif/ yok
Lafora
Hastalığı
Miyokloni, oksipital
nöbetler, atipik absanslar,
atonik, kompleks parsiyel
nöbetler, ağır demans
Deri, karaciğer veya beyin
biyopsisinde ıĢık
mikroskopisiyle Lafora
cisimleri
MERRF
10-19
Her yaĢ
Serebellar ataksi, miyokloni,
miyopati, nöropati, iĢitme
kaybı, demans geri planda,
kısa boy, optik atrofi, iĢitme
kaybı
Tüm PME lerde
görülebilen EEG, dev SEP
ve diğer bulguları var
Kan veya BOS laktat ,
anormal kas MR
spektroskopisi
Kas biyopsisinde kırmızı
çatlak lifler (%90)
Genetik tanı
Otozomal resesif
21q22.3; EPM1
Sistatin B geninde
mutasyon
(Dodekamer
ekspansiyonu veya
nokta mutasyonları)
Otozomal resesif
EPM2; Laforin ve
malin genlerinde
mutasyonlar
-Delesyonlar
-Nokta mutasyonları
Maternal kalıtım,
mitokondrial
DNA‟da tRNA da
nokta mutasyonları
Tedavi
Palyatif,
semptomatik
(valproik asit,
+klonazepam,
yüksek doz
pirasetam,
levetirasetam,
zonisamid,
topiramat).
Karbamazepin,
fenitoin gibi
ilaçlardan
kaçınılmalı!
Palyatif,
semptomatik
(valproik asit,
+klonazepam,
yüksek doz
pirasetam,
levetirasetam,
zonisamid,
topiramat)
Karbamazepin,
fenitoin gibi
ilaçlardan
kaçınılmalı!
Ampirik ;
antioksidan vitamin
kombinasyonları ve
koenzimQ ve Lkarnitin
Nöbet tedavisi için
VPA‟dan kaçınılmalı
148
2,5-4
Miyoklonik, tonik-klonik,
atonik, atipik absans
nöbetleri
NSL
Jüvenil
4-10
Görme bozukluğu, demans,
dizartri, ataksi,
ekstrapiramidal özellikler
NSL
EriĢkin
11-50
Demans, ataksi,
ekstrapiramidal bulgular,
Miyokloni
NSL Geç
infantil
Sialidozlar
Tip I
Tip II
DRPLA
8-20
10-30
Her yaĢ
ağır miyokloni, fundusta
cherry-red spot, tonik-klonik
nöbet, ataksi
dismorfizm, korneada
bulutlanma, hepatomegali,
iskelet displazisi, öğrenme
bozukluğu
Serebellar atrofi, ataksi,
koreatetoz, miyokloni,
epilepsi, demans, psikiyatrik
semptomlar
Deri, rektal/beyin
biopsisinde elektron
mikroskopisiyle kurvilinear
profiller
-Fibroblast/lökositlerde
azalmıĢ/ saptanamayan
TPP1 enzim akt.
Kanda vakuollü lenfositler,
deri
biyopsisinde/lenfositlerde
parmak izi profilleri
Garanüler osmiofilik
depositler/ Parmak izi
profilleri
Ġdrar kromatografide
artmıĢ siyaliloligosakkaritler,
-lökosit/ fibroblast
kültürlerinde lizozomal
enzim defekti (ağır
nöroaminidaz eksikliği (tip
I ve II) ve parsiyel galaktosidaz eksikliği (tipII)
MRG bulguları destekleyici
11p15 Lizozomal
proteaz nokta
mutasyonları,
16p12 Membran
protein 1 kb
delesyonu
-Nokta mutasyonları
?
Otozomal resesif;
6p21.3 nokta
mutasyonları
12p13
-CAG ekspansiyon
Anormal CAG
tekrarının
gösterilmesi
Semptomatik,
palyatif
Semptomatik,
palyatif
Semptomatik,
palyatif
Semptomatik,
palyatif
Semptomatik
NSL: Nöronal seroid lipofuksin
149
e. Fokal veya Jeneralize Olduğu Belirlenemeyen Bazı Epilepsi Sendromları
Süt çocuğunun ağır miyoklonik epilepsisi
Genellikle ilk aylarda veya ilk yıl içinde normal bir bebekte jeneralize veya fokal miyoklonik nöbetler geliĢir. Febril bir status epileptikus olarak baĢlayabilir. Psikomotor geliĢim ikinci yıl
içinde geriler. Tablo ilaçlara dirençlidir. EEG‟de jeneralize diken-dalga, fokal bulgular ve fotosensitivite görülür. Ailesel olgular sıktır. Bu tablonun Ohtahara sendromu (EEG'de burstsüpresyonlarla giden erken infantil epileptik ensefalopati) ve erken miyoklonik ensefalopati ile kesiĢen yönleri olduğu düĢünülmektedir.
Landau-Kleffner sendromu
Çok nadir olan bu tablo konuĢmayı normal olarak öğrenmiĢ olan 3-10 yaĢ arası bir çocukta konuĢmanın kaybolması (edinsel epileptik afazi) ve bunu genellikle izleyen parsiyel motor ve
JTK tipte epileptik nöbetlerle ortaya çıkar. EEG bulguları tanı koydurur (ġekil 10). Patofizyolojisi aydınlatılamamıĢ olan bu tabloda ilerleyen yaĢla birlikte genellikle remisyon görülür.
Ancak hastalarda bazı davranıĢ problemleri ve iletiĢim güçlüğü kalıcı olabilmektedir. Tedavisinde klinik deneyimlerimize göre en etkili ilaç steroidin yanı sıra klonazepamdır. Bazı
olgularda CSWSS (continiuous spike and waves during slow wave sleep) tablosu görülebilir.
ġekil 10. Landau-Kleffner Sendromu tanısı ile izlenen 9 yaĢındaki erkek hasta; 7 yaĢında baĢlayan jeneralize tonik klonik nöbetlerine 7 ay sonra eklenen edinsel afazi nedeniyle
çocuk nörolojisi birimine baĢvurmuĢtur. EEG incelemesinde uykuyla aktive olan, frontotemporal bölgelerde birbirinden bağımsız diken-dalga deĢarjları ile
ġekil10a. yavaĢ uyku sırasında devamlı diken-dalga aktivitesi izlenmektedir
150
ġekil10b.
f. Özel (Özgün) Sendromlar
Duruma Bağlı Nöbetler
Febril nöbet (febril konvülzüyon, ateşli havale)
Merkezi sinir sistemi infeksiyonu veya kronik bir beyin hastalığı olmaksızın, 6 ay-5 yaĢ (3ay-6 yaĢ) arası normal çocuklarda ateĢli dönemlerde ortaya çıkan nöbetlerdir ve görülme
sıklığı toplumlara göre değiĢmekle birlikte % 3-5 arasıdır. Febril nöbet (FN) geçiren bir olguda nörolojik durum ve geliĢim, koinsidental olabilecek bazı bulgular dıĢında tümüyle normal
olmalıdır. FN‟lerin yaklaĢık ¾ 'ü basit FN olarak gruplanabilir. Bu grupta konvülzüyon 15 dakikadan kısa sürer, kasılmalar jeneralizedir ve nörolojik bulgu yoktur. Komplike FN olarak
sınıflanan grubun ise nöbeti uzundur (ya da status epileptikus Ģeklindedir), fokal kasılma görülür ve Todd parezisi gibi bazı nörolojik bulgular eĢlik edebilir. Olguların %30‟unda FN
tekrarlar ve bunlarında yine 1/3'ünde 3. bir nöbet daha görülür. FN geçiren olgularda epilepsi geliĢme riski %2-5 olarak bildirilmiĢtir. Bu bu oran normal popülasyonun riskinden çok da
yüksek değildir. Ancak komplike FN öyküsü ile dirençli bir mezyal temporal lob epilepsisi geliĢtirme açısından anlamlı bir bağlantı olduğu gösterilmiĢtir. Bu iliĢkide neden-sonuç
bağlantısı Ģu anda tam olarak aydınlatılamamıĢtır. FN'de profilaktik tedavi verilmesi tartıĢmalıdır. Profilaksinin nöbet tekrarını ve epilepsi geliĢimini engellediğini gösteren somut bir kanıt
gösterilememiĢtir. Tekrarlayan ve uzun FN'leri olan olgularda nöbeti durdurmak için rektal diazepam uygulaması kolay ve etkili bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Aileler ateĢ
kontrolü açısından eğitilmelidir.
Refleks Nöbetler ve Epilepsi
Refleks epilepsi herhangi bir duysal dıĢ uyarana bağlı olarak geliĢen ve tekrarlayan epileptik nöbetler durumudur. Refleks nöbetler ise özgün bir uyarana karĢı daima veya hemen
daima ortaya çıkan nöbetlerdir. Duysal algıların refleks nöbetleri tetiklediği 19.yüzyıldan önce de bilinmektedir. Yıllar içinde çeĢitli refleks epilepsi sendromları tanımlanmıĢtır, en sık
görüleni %75-80 oranıyla ıĢığa duyarlı gruptur.
151
Ġlk kez 1989 ILAE sendrom sınıflamasında, özel uyaranlarla ortaya çıkan epilepsi tanımı konulmuĢtur. 2001 yılındaki sınıflamada refleks nöbetleri ortaya çıkaran uyaranlar; görsel
uyaranlar (yanıp sönen ıĢıklar, paternler, diğer görsel uyaranlar), düĢünme, müzik, yemek yeme, praksi, somatik duysal, propriyoseptif, okuma, sıcak su, “startle” olarak belirtilmiĢtir.
Refleks epilepsiler; idyopatik fotosensitif oksipital lob epilepsisi, diğer görsel sensitif epilepsiler, primer okuma epilepsisi ve “startle” epilepsisi olarak 2001 sınıflama önerisinde yer
almaktadır. Refleks epilepsi sendromlarında görülen epileptik nöbetler fokal veya jeneralize; erken veya geç latanslı; basit uyarana bağlı veya karmaĢık uyaranlara bağlı olabilir.
Spontan nöbetler de eĢlik edebilir. Ġzole refleks nöbet görüldüğünde bu kiĢinin epilepsi tanısı almasını gerektirmez. Alkolün bırakılması veya ateĢ gibi özel durumlarda ortaya çıkmıĢ
olan nöbetler refleks nöbet değildir.
Fotosensitivite: Klinik olarak ıĢık uyaranlarla tetiklenen nöbetler refleks fotosensitif nöbetlerdir. Epileptik hastaların yaklaĢık %5‟inde EEG‟de ıĢık duyarlılığı görülür Bu oran idyopatik
jeneralize epilepsilerde %21‟ e kadar yükselir. ĠJE sendromları içinde özellikle JME ve sabah uyanırken olan jeneralize tonik-klonik nöbetlerde; ÇAE ve diğer ĠJE sendromlarına göre
daha fazladır. Fotosensitivitenin yaĢ ve cinsiyete bağlı penetrans gösteren, otozomal dominant bir kalıtım paterni vardır.
Aralıklı ıĢık uyaranına karĢı oluĢan yanıta göre ıĢığa duyarlılık 3 alt grupta incelenebilir:
1. Sadece ıĢık uyaranla nöbet geçirenler
2. IĢık uyaranla ya da uyaran olmadan nöbet geçirenler
3. EEG‟de ıĢığa duyarlılığı saptanan asemptomatik kiĢiler
IĢığa duyarlılık belirgin olarak yaĢa bağımlılık gösterir ve en fazla görülme yaĢları 10-15 yaĢ arasındadır. Kadınlarda 10-25 yaĢlarında görsel uyaran ile ortaya çıkan nöbet ve EEG‟de
fotoparoksismal yanıt sık görülür. Kadın/Erkek oranı 1.5-2 civarındadır. Fotosensitif epilepsinin tüm dünyada tanınması Pokemon isimli çizgi film ile olmuĢtur. Bu yüksek kontrastlı güçlü
ıĢık uyaran içeren çizgi filmi 16 Aralık 1997 yılında Japonya‟da seyreden yaklaĢık 685 çocuk nöbet geçirme nedeniyle acillere baĢvurmuĢtur.
IĢığa duyarlı refleks epilepsili olgularda çeĢitli ıĢık kaynakları rol oynayabilir. En sık bildirilen ıĢık kaynağı TV‟dir. TV ile birlikte veya ayrı olarak bilgisayar ekranı, video oyunları da
uyaran olarak rol oynamaktadır. GüneĢ ıĢığının direkt Ģekilde veya ağaçlı bir yolda aralıklı yansıması, lamba ıĢığı, eğlence yerlerinde yanıp sönen renkli ve parlak ıĢıklar, paternler,
fotosensitif olgularda diğer uyaranlardır.
Patern duyarlılığı: Aralıklı ıĢık uyaranının ardından en sık görülen görsel tetikleyicidir. Patern duyarlılığının fotosensitivite ile yakın iliĢkisi bilinmekte ve patern-fotosensitif birlikteliği
%70‟e varan oranda bildirilmektedir. Hastalar çizgili duvar kağıtları, döĢemeler, üniformalar, yürüyen merdiven, ızgaralar, radyatörler, üst üste duran tabakları uyaran olarak
bildirmektedir. Paterne duyarlı hastalar ile ıĢığa duyarlı hastalar arasında demografik farklılık, klinik farklılık bildirilmemiĢtir. Ailesel özellik sıktır.
“Startle” Epilepsi: Startle epilepsi ani, beklenmedik ses veya somatosensoryel uyarı ile tetiklenen nöbetlerle karakterizedir. Nöbetler genellikle jeneralize toniktir, fakat parsiyel olabilir ve
genellikle semptomatik kökenlidir. Startle nöbetlerinin epileptojenik bir fokusun proprioseptif uyaran ile aktivasyonuna bağlı olduğu düĢünülmektedir. Startle epilepsi epileptik kökenli
olmayan startle (irkilme) reaksiyonlarından ayırt edilmelidir.
Sıcak Su Epilepsisi: Banyo sırasında sıcak suyun etkisiyle oluĢan epilepsi, sıcak su epilepsisi veya banyo epilepsisi olarak adlandırılmaktadır. Avustralya, Japonya, Ġngiltere gibi
ülkelerden izole olgular bildirilmektedir. Buna karĢılık Satichandra ve ark. 4 yıl içinde saptanan 279 vaka ile Güney Hindistan‟dan geniĢ bir seri bildirmiĢlerdir. Bu bölgenin iklim
koĢulları, banyo sırasında aĢırı sıcak su ile baĢın üstüne dökünülerek yıkanılması ve genetik özelliklerin etkisi vurgulanmaktadır. Bu nedenle toplumlar arası kültürel farklılıklar, coğrafi
özellikler, genetik faktörler ve sosyal alıĢkanlıkların rolü tartıĢılmaktadır. Sıcak su epilepsisi, özgün bir dıĢ uyaran olan “sıcak su ile yıkanma” sırasında ortaya çıkan kompleks parsiyel
nöbetlerle karakterize refleks epilepsi türüdür. En sık erkek çocuklarda rastlanır, iyi seyirlidir, aylar ya da yıllar içinde remisyon beklenir. Ancak 40 yaĢından sonra dahi ortaya çıkabilir.
Diğer taraftan spontan nöbetler de geliĢebilir. Nöbetten yoğun haz duyma ve bilinç kaybı oluĢuncaya kadar kompulsif bir Ģekilde su dökünmeyi sürdürme yani self-indüksiyon çoğu
olgular için en dikkat çekici özelliklerinden biridir. Nörolojik muayene normaldir, strüktürel lezyon genellikle bulunmamaktadır. Yurdumuzda Avrupa ülkelerine göre sık rastlandığı
görülen bu tabloda genelde temporal bölgede epilepsi odağı dikkati çekmektedir ve genetik özellik olduğunu düĢündüren ailesel olgular vardır. En sık banyo sırasında sıcak suyun
152
baĢtan aĢağı dökülmesiyle ortaya çıkar. Çok defa fokal belirtilere yol açan nöbetlerdir. Uyaranın özellikleri kiĢiden kiĢiye değiĢkenlik gösterebilir; soğuk su ile veya küvette yıkanma, duĢ
alma, hatta elini soğuk su dolu kovaya sokma, yağmur damlasının vücuda değmesi vb. nöbet için uyarıcı olabilir. Doktora az baĢvurulması ve banyodaki self-indüksiyonla tetiklenen
nöbetlerin gizlenmesi söz konusu olabilmektedir.
Okuma Epilepsisi: Okuma epilepsisi, idyopatik (primer) ve daha az oranda semptomatik epilepsi olarak alt gruplara ayrılır. Primer okuma epilepsisinde spontan nöbetler olmaksızın
sadece okuma ile ortaya çıkan çenede atma kasılma Ģeklinde nöbetler görülür. Genellikle baĢlangıç yaĢı ergenlik dönemidir. %40-50‟sinde herediter özellik görülmüĢtür ve JME‟li bazı
olgularda görülebildiğine dikkat çekilmiĢtir. Erkek/Kadın oranı:1.8‟dir. GeliĢim öyküsü, nörolojik muayene, interiktal EEG ve görüntüleme tetkikleri (BT; MRG) normaldir. Nöbetlerin
sessiz veya yüksek sesle okuma ile ortaya çıkmasının dıĢında; 1/4‟inde heyecanlı veya tartıĢmalı bir konuĢma sırasında da nöbet görülebilir. Olguların bir kısmında yazı yazma
sırasında kullandığı kolda ya sıçrama ya da kasılma olur (grafojenik epilepsi). Sekonder okuma epilepsisi olanlarda ise spontan nöbetler ile birlikte okuma ve ıĢık uyaran ile indüklenen
nöbetler görülür. Oral miyoklonik atmalar yoktur ve interiktal EEG anormaldir. Görüntülemelerde lezyon görülebilir.
Yemek yeme epilepsisi: Epilepsi sınıflamalarında henüz ayrı bir epilepsi sendromu olarak yerini alamamıĢtır. Çok nadir görülür. Epilepsisi olanlarda prevalansı 1/1000-2000 olarak
bulunmuĢtur, ancak Sri Lanka‟dan hayli yüksek değerler bildirilmiĢtir. Daha kısa latanslı yutma ile tetiklenen ve uzun latanslı kompleks tetik gerektiren tipleri bildirilmiĢtir. Genelde sol
temporal bölgede aktif epileptiform anomali saptanır ve özgeçmiĢte bir tetikleyici olay öyküsü vardır, erkeklerde sıktır. Yemek yeme epilepsisi olan hastalarda spontan nöbetler de
görülebilir.
Müzikojenik Epilepsi: Müzik ile tetiklenen nöbetlerdir, ilk kez 1936 yılında tanımlanmıĢtır. Müzikojenik epilepsi çok nadirdir, prevalansı 1/10.000.000 olarak tahmin edilmektedir ve
tanıda güçlük nedeniyle az tanı konduğu düĢünülmektedir. Erkeklerde (%76) daha sık görülmektedir. BaĢlangıç yaĢı 11-39 arasında, ortalama yaĢ 14 dür. Farklı müzik çeĢitlerinde
(caz, klasik müzik, folk parçaları vb) kiĢiye göre değiĢen, sesin yüksekliği, ortamdan etkilenme, afektif içeriği de olabilen farklı uyaranlar bildirilmiĢtir.
Düşünme ve belli uzaysal görevlerle ortaya çıkan nöbetler: Uyaranlar; matematik, yazı yazmak, resim yapmak, karar vermek, kağıt oyunu oynamak, satranç vb oyunları oynamak ve
düĢünmektir. Çok ender rastlanan tablolardır.
EPĠLEPSĠLĠ HASTANIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
ANAMNEZ VE MUAYENE
Epilepsi nöbeti bir semptomdur. Altta yatan çok sayıda sebepten hangisinin sorumlu olduğunu bulmak kimi zaman sadece iyi alınmıĢ ayrıntılı bir anamnezle (örneğin tipik genetik
geçiĢli idyopatik jeneralize ve parsiyel epilepsi sendromlarında olduğu gibi) mümkündür. Bazen en ayrıntılı MRG gibi yapısal görüntüleme yöntemleri uygulanmıĢ bir hastada kan
kalsiyum düzeyi bakılmadığı için gerçek etyoloji anlaĢılamayabilir. Epilepsi tanısı ve değerlendirmesinde anamnezde hastanın perinatal öyküsü, geliĢme basamakları, kafa travması,
MSS infeksiyonu, ailede epilepsi ve diğer sık görülen hastalıkların defalarca ve ayrıntılı bir Ģekilde sorgulanması çok önem taĢımaktadır. Hastalığın baĢlangıç yaĢı da etyolojik açıdan
önem taĢır. Epilepsi nöbeti beynin hemen her hastalığının sonucu olabileceği gibi sistemik birçok hastalıkta ve iyatrojenik çeĢitli nedenlerle de epileptik nöbet oluĢabileceği
(intoksikasyonlar, postoperatif metabolik anoksik nedenler, çeĢitli ilaçların terapötik dozda bile epilepsi eĢiğini düĢürmesine bağlı olarak vb.) unutulmamalıdır. Bu nedenle çok ayrıntılı
anamnez alınmasını izleyerek detaylı bir nörolojik ve sistemik muayene mutlaka yapılmalıdır.
ETYOLOJĠ
Epilepsiye yol açan baĢlıca nedenler:
153
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bilinmeyen (muhtemelen genetik)
Bilinen genetik-kromozomal anormallikler
Perinatal hasarlar
MSS infeksiyonları
Tümörler
Serebrovasküler hastalıklar
Kafa travması
Dejeneratif beyin hastalıkları
Metabolik ve hormonal hastalıklar
Ġlaçlar ve alkol yoksunluğu
Diğerleri (porfiri, eklampsi vb)
LABORATUAR ĠNCELEMELERĠ
Epileptik hastanın tanısında ve takibinde klinik değerlendirmenin önceliği ve vazgeçilmez olduğu yadsınamaz bir gerçektir. Bununla birlikte günümüzde çeĢitli laboratuvar yöntemleri bu
konuda hekime çok yararlı bilgiler sunacak duruma gelmiĢtir.
Elektroensefalografi (EEG)
Ġlk olarak 1940'larda kullanılmaya baĢlayan bu yöntem bugün için de epilepsi biliminin temel direğini oluĢturmaktadır. EEG beyindeki geniĢ bir nöron grubunun elektriksel aktivitesindeki
dalgalanmanın kayıtlanması ilkesine dayanmaktadır. Saçlı deriden kayıtlanan potansiyellerin çoğu piramidal hücrelerdeki toplam sinaptik potansiyellerin ekstrasellüler akımlarla
iliĢkisinin sonucudur (ayrıca bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi, Elektroensefalografi).
Rutin EEG ilk nöbetle gelen hastada en önemli testtir. Zemin aktivitesinde belirgin asimetri veya yavaĢlama, epileptiform deĢarjlar (diken, keskin ve diken-dalga deĢarjları) elektroklinik
sendromlar hakkında bilgi verir. Her EEG anomalisinin epilepsi ile eĢdeğer olmadığı ve normal bir EEG‟nin epilepsiyi dıĢlamayacağı unutulmamalıdır. Ġlk EEG‟de % 50 oranında tipik
epileptiform anomali saptanırken tekrarlanan EEG‟lerde ise bu oran yükselmekte ve %80-90‟a ulaĢmaktadır. Aktivasyon yöntemlerinin iyi uygulanması esastır, gerekirse uyku kayıtları,
nöbetler sıksa video-EEG monitörizasyonu yapılmalıdır. EEG zemin aktivitesi postiktal dönem dıĢında idyopatik epilepsilerde normaldir, yavaĢlama semptomatik epilepsiyi düĢündürür.
Epileptiform deĢarjlar fokal, lateralize ve jeneralize olabilir.
EEG'nin epileptik olgunun değerlendirilmesine baĢlıca katkılarını 3 ana maddede özetlemek olasıdır:



Klinik olarak konulmuĢ olan tanının desteklenmesi ve doğru tanı konmasına yardım
Nöbet kaydı yapılabilirse veya dolaylı bazı bulgularla nöbet tipi ve buradan hareketle epilepsi sendromunu belirlemesi
Odağın lateralizasyon-lokalizasyonu hakkında bilgi verebilmesi
154
Giderek geliĢtirilen ve bilgisayarlarla bağlantılı hale getirilen klasik EEG cihazlarının yanı sıra telemetrik incelemeler ve video-EEG cihazları ile epilepsi elektrofizyolojisi konusundaki
bilgilerimiz giderek artmıĢtır. Bu incelemeler aynı zamanda nöbet semiyolojisinin de çok ayrıntılı analizine olanak sağlamaktadır (ġekil 11). Epilepsi cerrahisindeki ilerlemelere paralel
olarak invazif ve yarı-invazif yöntemlerle değiĢik derin/intrakranyal elektrod yerleĢimleri de epilepsi cerrahisi yapılan merkezlerde rutin kullanıma girmiĢtir.
,ġekil 11. ÇeĢitli epilepsili olgularının, tanısal veya preoperatif hazırlık amaçlı video-EEG incelemeleri sırasında kaydedilen nöbet semiyolojisi açısından tipik video kesitleri: Üst
sırada en solda: Sağ mezyal temporal lob epilepsisi (MTLE) olan hastada tipik baĢta sağa doğru ipsiversiyon ve sağ elde ipsilateral otomatizmaya eĢlik eden kontralateral
distoni; üst sıra ve ortada: Startle epilepsisi olan bir hastada kaydedilen asimetrik tonik nöbet görünümü; üstte en sağda: Frontal lob epilepsili bir hastada uyku sırasında ortaya
çıkan hipermotor tipte bacak otomatizmaları; Altta en sağda: Lennox-Gastaut sendromlu bir olgunun uykuda ortaya çıkan tonik nöbeti; altta ortada: MTLE‟li bir olguda sekonder
jeneralize tonik-klonik bir nöbetin ilk asimetrik baĢlangıç anı; altta en solda nadir görülen bir absans nöbeti tipi olan miyoklonik absans nöbeti geçiren bir olgunun omuzlarındaki
miyoklonik hareket
Nöropsikolojik Değerlendirme
Epileptik hastaların normallere oranla kognitif defektler gösterebildikleri bilinmektedir. Bu defektler yapısal lezyonlarla bir ölçüde açıklanmakla birlikte, gösterilebilen bir yapısal lezyonu
bulunmayan olgularda da kognitif defektlerin varlığına dikkat çekilmiĢtir. Antiepileptik tedavi, özellikle difenilhidantoin, barbitüratlar, yeni ilaçlardan özellikle topiramat bu kognitif
fonksiyon bozukluğunun sorumlusu olarak suçlanmıĢ; ancak bazı çalıĢmacılar bu görüĢe karĢı çıkmıĢlar ve henüz ilaca baĢlanmamıĢ epileptik olgularda da normallerle kıyaslandığında
155
belirli davranıĢ ve kognitif parametrelerde bozukluk olduğunu göstermiĢlerdir. Bu nedenle epilepsi hastalarının unutkanlık gibi yakınmaları olduğunda ayrıntılı nöropsikolojik testlerle
değerlendirilmesi, takip ve tedaviyi yönlendirmek açılarından çok yararlıdır.
Epileptik olgularda kognitif fonksiyonu etkileyen faktörleri 7 noktada toplamak mümkündür:
1. Etyolojiye iliĢkin faktörler
2. Nöbet aktivitesi
 nöbetlerin baĢlangıç yaĢı
 nöbet sıklığı
 nöbet süresi
 nöbet tipi
 EEG anomalisinin tipi
3. Antiepileptik tedavinin yan etkileri
4. Beyin fonksiyon bozukluğunun tarafı
5. Diğer yeti kayıpları ve nöropsikolojik bozukluklar
6. Çevresel faktörler, aile yapısı
7. Emosyonel faktörler ve kiĢilik geliĢimi
Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
X ıĢınlarını kullanan bilgisayarlı tomografi yönteminin nöroloji pratiğinde yerini alması özellikle semptomatik parsiyel epilepsiler açısından bir devrim niteliğinde olmuĢtur. Günümüzde
ise beyin anatomisini çok detaylı bir Ģekilde gösteren MRG epileptik hastalarda ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemi olarak BT'nin yerini almıĢ durumdadır. Kranyal tomografi
incelemesinde bulgu saptanmayan %20-30 hastada MRG pozitiftir (ayrıca bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi, Nöroradyoloji).
Bazı glial tümörler, vasküler malformasyonlar, kavernoma, hamartoma, lokalize atrofi ve nöronal migrasyon anomalileri gibi çeĢitli yapısal lezyonları göstermede MRG'nin BT'den üstün
olduğu saptanmıĢtır (ġekil 12 ve 13). Buna karĢın serebral kalsifikasyonları gösterme açısından BT MRG'ye üstün konumdadır. Kompleks parsiyel nöbetlerin etyolojisinde %70-80
civarında görülen mezyal temporal sklerozun MRG ile tespitinin mümkün olabildiği ortaya konmuĢtur. MRG'nin radyasyon içermemesi, kontrast madde verilmesine çoğu zaman gerek
olmaması, BT'ye oranla kemik artefaktlarının olmaması nedeniyle mezyal temporal lobu ve arka çukur yapılarını daha iyi görüntülemesi ve rekonstrüksiyonla her planda görüntünün
kolayca elde edilebilmesi diğer üstün yanlarıdır. Ancak MRG‟nin epilepsi protokolüne uygun yapılması sağlanmalıdır. Bu protokol olabildiğince yüksek Tesla gücünde bir cihazla, FLAIR
sekanslarını ve sagital kesitleri, gereğinde volümetrik görüntü elde edilebilecek Ģekilde ince kesitli, aralıksız T1A koronal kesitleri de içermeli, temporal ve frontal loblar ayrıntılı
incelenmelidir.
Ġdyopatik epilepsilerde bu yapısal görüntüleme yöntemlerinin yardımı oldukça azdır. Bazı çalıĢmalarda %10 gibi oranlarda rastlantısal patolojik bulguya rastlandığı belirtilmektedir.
MRG‟de görülen lezyonun EEG ve klinikle korelasyonu yapılmalıdır. Bulguların kolay gözden kaçabileceği ve tekrar tekrar incelenmesi gerekliliği unutulmamalıdır.
Önemli bir nokta ise kimi zaman geçici BT veya MRG anomalilerine rastlanabilmesidir. Bu görüntülerin fokal nöbet veya status aktivitesi sırasındaki ödeme, lüks perfüzyona veya
bölgesel kan beyin bariyeri yıkımına bağlı olabileceği düĢünülmektedir.
156
ġekil 12. Nörogörüntüleme yöntemleri ile çeĢitli epilepsi olgularında gösterilmiĢ olan ve epilepsiye yol açtığı düĢünülen lezyonlar A: Mezyal temporal lob epilepsisi tanısıyla
izlenen bir olguda ok ile iĢaretli olan mezyal temporal sklerozu düĢündüren MRG‟de T2 hiperintensitesi ve normal hipokampal içyapının kaybı (normal görünüm sağılıklı olan
karĢı hipokampusda izlenebilmektedir), B: Semptomatik parsiyel epilepsili olguda kavernom ile uyumlu heterojen lezyon, C: Tuberoz sklerozlu bir olguda izlenen multifokal
kortikal tuberler, D: Lipoid proteinoz tanılı hastada BT‟de diagnostik bilateral meziyal temporal kalsifikasyonlar, E: Sturge-Weber sendromu tanılı olguda BTde tipik oksipital lob
yerleĢimli kalsifikasyon, F: Herpes simpleks ensefaliti olgusunda tipik meziyal temporal yerleĢimli lezyon
157
ġekil 13. Epilepsiye sık neden olan nöronal geliĢimsel bozukluk örnekleri: A: Fokal kortikal displazi, B: Nodüler heterotopi, C: Bilateral (bir yanda açık dudaklı diğer yanda
kapalı dudaklı tipte) Ģizensefali, D: Bilateral perisilviyen displaz,i E: Hemimegalensefali, F: Çift korteks sendromu.
Fonksiyonel Görüntüleme
SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography): PET olanağı bulunmayan yerlerde fonksiyonel görüntüleme amacıyla baĢvurulabilecek yegane yöntemdir. GeniĢ klinik
kullanım olanaklarıyla epileptik hastaların incelenmesinde BT, MRG, EEG ile birlikte klinik bilgilere katkısı olabileceği düĢünülmektedir. Epileptojenik odağın lokalizasyonu açısından
kullanılan hiç bir yöntem tek baĢına tam güvenilir değildir ve bu çeĢitli yöntemlerin kombinasyonunu gerektirmektedir. SPECT bu multidisipliner yelpaze içinde epileptik odak
belirlenmesinde, invazif tanı yöntemlerine geçmeden önce katkı sağlayabilecek tamamlayıcı bir yöntemdir. Özellikle iktal SPECT ile saptanan hiperperfüzyon ile odak lokalizasyonu
açısından çok yararlı bilgiler elde edilir.
SPECT, beyin kan akımının Tc-hexamethylpropylenamine oxime (HMPAO) veya baĢka iĢaretleyiciler ile görüntülenmesidir. Bu maddenin 1 dakikada %70‟i tutulur, 6 saat boyunca
stabil kalır. Ġntraselüler glutatyon ile etkileĢir, hidrofilik hale geçer ve kan-beyin bariyerini geçemez. Bu nedenle iktal kayıt yapmak daha kolaydır, bu noktada PET'e üstündür. % 65-90
oranında EEG odağıyla uyumlu beyin kan akımı artıĢını gösterir, interiktal dönemde ise aynı bölgede hipoperfüzyon (azalmıĢ kan akımı) gözlenir.
158
PET ( Positron Emission Tomography): Beyin kan akımının haritalamasında 15 O‟e bağlı su, bölgesel serebral glikoz metabolizması için 18 Florodeoksiglikoz FDG kullanılır.
Flumazenil‟in santral benzodiazepin-GABA-A reseptör kompleksine bağlanıĢı gibi spesifik ligandların bağlanıĢını da gösterir. SPECT'e göre daha iyi rezolüsyon sağlar. MRG-PET
arasında yapısal-fonksiyonel korelasyonu kurmak her zaman kolay olmaz. Ġnteriktal olarak epileptojenik odağın iĢareti, azalmıĢ glikoz metabolizması ve azalmıĢ kan akımı olmasıdır ve
genellikle patolojik bölgeden daha geniĢ görünmektedir. Bunun nedeni epileptojenik odak çevresindeki nöronların inhibisyonudur. Parsiyel nöbet sırasında ise; epileptojenik odakta
bölgesel glikoz metabolizması ve kan akımında artıĢ ile karakterizedir, ancak iktal kayıt sağlanması çok güçtür. 15 O'in yarılanma ömrü 2 dk, FDG'nin alınımı ise 40 dakikadır. Özellikle
temporal ve frontal lob epilepsilerinde cerrahi tedavi düĢünülen vakalarda kullanımı önemlidir. Jeneralize epilepsilerde kullanımı açısından interiktal çalıĢmalar dikkat çekici değildir. Sık
absansların varlığında serebral glikoz metabolizmasında yaygın artıĢ görülür, bu artıĢ daha çok çocuklarda olur. Absans statusta ise beyin glikoz metabolizmasında azalma olur. Fokal
anomali yoktur ve metabolizma hızı ile diken dalga aktivitesi arasında bağlantı kurulamaz. Absans sırasında beyin kan akımında global %15 ve talamusta %4-8 artıĢ vardır.
Sonuç olarak PET de odak konusunda genel bir bilgi verir, spesifik değildir ve gerçek patolojik alandan daha geniĢ görünür. Dirençli epilepsiler ve malinite taramalarında indike olan bir
incelemedir (ġekil 14).
ġekil 14. Epileptik bir hastanın PET inceleme örneği: 15 yaĢındaki kadın hasta 3 yaĢından beri tedaviye dirençli kompleks parsiyel nöbetler geçirmektedir. MRG„si tamamen
normal olan hastanın sol temporofrontal bölgede hipometabolizma gösteren PET bulguları (oklar), EEG bulgularına destek oluĢturmuĢ ve invazif incelemenin planlanmasını
sağlamak açısından çok değerli olmuĢtur.
AYIRICI TANI
Epilepside tanı öncelikle klinik olarak konur ve dolayısıyla geçirilen atakların çok ayrıntılı olarak hasta ve görenler tarafından tarif edilmesine dayanır. Eğer olay Ģüpheli kalırsa yanlıĢ bir
etiket yapıĢtırmaktansa sadece gerekli araĢtırmaları yapıp izlemek daha doğru bir yaklaĢımdır. YanlıĢ konan epilepsi tanısı hastayı ciddi biçimde çok boyutlu (ömür boyu epilepsi
159
hastası sayılmak, doğru tedavinin gecikmesi, uzun süre antiepileptik ilaçların maddi yükü ve yan etki olasılıkları vb.) sıkıntılarla karĢı karĢıya bırakmak demektir. Bu nedenle epilepsi
tanısı koyarken ayırıcı tanıya çok önem vermek gerekmektedir (Tablo 8). Epilepside nöbet tiplerinin ne kadar çok çeĢitli ve değiĢken olduğu düĢünüldüğünde ayırıcı tanı yelpazesinde
yer alan hastalıkların da ne kadar çok ve çeĢitli olacağı açıktır. (Ayrıca bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi, Epizodik Bilinç Bozuklukları) En sık karĢılaĢılan ve sorun yaratan diğer
olasılıklar senkop ve yalancı nöbetlerdir (Tablo 9). EEG tanıda çok yardımcı olabilir ama bazen yeterli bilgi sahibi olmayanlar tarafından yorumlandığında ciddi yanılgılara da yol açar.
Örneğin yavaĢ dalgalar gibi spesifik olmayan bozuklukların epilepsi lehine yorumlanması sık rastlanan bir yanılgıdır. Bunun dıĢında epilepsisi olmayan normal kiĢilerde de %5'e varan
oranda
epileptiform
anomalilerin
görülebildiği
ve
epilepsi
olgularında
ilk
EEG'
nin
1/3'lere
varan
oranda
normal
bulunabildiği
unutulmamalıdır.
Tablo 8. Epilepside Ayırıcı Tanı
A) Çocukluk Çağı














Senkop
Siyanotik nefes tutma atakları
Gece korkuları (Pavor nocturnus)
Metabolik nedenlere bağlı Ģuur kaybı
Migren (konfüzyonel durum, baziler migren)
Kardiyak ritim bozuklukları (özellikle supraventriküler taĢikardi)
Tikler
Titreme atakları (yenidoğan döneminde)
Psikiyatrik kökenli nöbetler ve Münchausen sendromu (ebeveynler sorumlu alabilir)
Hipnagojik miyokloniler
Benign paroksizmal koreatetoz
Yalancı nöbetler
Gastroözofageal reflü
Çocukluğun benign miyoklonisi
B) EriĢkin dönem
 Senkop
-refleks: postüral, valsalvaya bağlı, miksiyona bağlı vb
-kardiyak: disritmi (kalp bloğu, taĢikardi vb); valvüler (en sık aort stenozu); kardiyomiyopati; Ģantlı hastalıklar vb
-perfüzyon yetmezliği: hipovolemi, otonom yetmezlik
 Psikojenik ataklar
-yalancı nöbet
-panik atak
-hiperventilasyon
 Geçici iskemik atak
 Migren
 Narkolepsi/katapleksi
 REM uyku davranıĢ bozukluğu
160




Huzursuz bacak sendromu
Geçici global amnezi
Akut konfüzyonel durumlar
Hipoglisemi baĢta olmak üzere metabolik nedenler
Tablo 9. Epilepsinin Ayırıcı Tanısında Önemli Noktalar
Senkop
Epilepsi
Yalancı nöbet
Postür
Ayakta
Her postür
Her postür
Terleme
Sık
Seyrek
DeğiĢken
Renk
Beyaz
Morarma
DeğiĢken
BaĢlangıç
YavaĢ
belirtileri)
(presenkop Ani/aura
DeğiĢken
Yaralanma
Sık
Sıkça
Çok seyrek
Konvülzüyon
Seyrek
Tipik
Atipik kasılmalar
Ġdrar inkontinansı Seyrek
Sık
Çok seyrek
Bilinçsiz süre
Saniyeler
Dakikalar
Genelde yok veya
uzun
Düzelme
Hızlı
YavaĢça
DeğiĢken
Postiktal
konfüzyon
Çok seyrek
Sık
Yok/seyrek
Sıklık
Seyrek
DeğiĢken
Genelde sık
Arttıran faktörler
Açlık, heyecan, sıkıntı
Uykusuzluk,
stres, Stresli
tipik refleks uyaranlar kalabalık
Pelvik hareket
Yok
Seyrek
Sık
Asenkron
hareket
Yok
Seyrek
Sık
olay,
161
Yuvarlanma
Yok
Seyrek
Sık
Stereotipik atak
Seyrek
Sık ve tipik
Seyrek
Seyrek
Sık
Sık
Göz
direnç
açmaya Yok
Ġndüklenebilme
Yok
Yok
EEG iktal bulgu
Yok
Hemen her
var
Ġnteriktal bulgu
Spesifik olmayan
Sık
zaman Yok
Yok/seyrek
EPĠLEPSĠLERĠN GENETĠĞĠ
Epilepside genetik eğilimin önem taĢıdığı Hipokrat döneminden beri bilinmektedir. Tüm epilepsilerin %40-60'ının etyolojisinde genetik faktörler rol oynamaktadır. Özellikle idyopatik
epilepsi sendromlarında aile öyküsünün pozitifliği semptomatik epilepsilere oranla daha belirgindir. Genel olarak toplumdaki epilepsi prevalansı %0.5 iken örnek olarak idyopatik
absans nöbetleri olan anne veya babanın çocuğunda epilepsi olasılığı % 9 oranında bildirilmiĢtir. Epileptik olguların akrabalarında epilepsi olasılığının artmasının yanısıra, % 50'ye
varan oranlarda EEG anomalisi varlığı da bildirilmektedir.
Özellikle son yıllarda genetikte kaydedilen büyük ilerlemeler sonucunda epilepsi genetiği ile ilgili bilgiler giderek artmaktadır. 1980‟lerin ortalarından bu yana devam eden Ġnsan Genom
Projesi ile insan DNA‟sının yapısı, düzeni ve iĢlevleri konusunda birçok bilgi hazır hale gelmiĢtir. (Ayrıca Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi, Klinik Nörogenetik). Epilepsiler bir çok diğer
sık rastlanan sistemik (hipertansiyon) ve nörolojik (Alzheimer, Parkinson Hastalığı, migren) hastalık gibi kompleks bir kalıtım gösterirler ve moleküler genetik çalıĢmalar bu durumda
güçtür. Ancak özelllikle otomozomal dominant geçiĢ gösteren bazı epilepsilerin genetik temelleri son yıllarda bulunmuĢtur (Tablo 10).
Ġdyopatik epilepsi sendromlarının çoğunluğu poligenik “kompleks” kalıtım paterni‟‟ gösterir. Aynı ailede fenotipik varyasyonlar görülebilir: Bir olgu çocukluk çağı absans epilepsili (ÇAE),
diğeri jüvenil miyoklonik epilepsili (JME) olabilir. Aynı aile ağacında farklı ĠJE formlarının bir arada bulunması, ortak bir genetik temel olduğunu düĢündürmektedir. Bazı genlerin nöbet
tipine, bazı genlerin diğer fenotip özelliklerine yol açtığı düĢünülebilir. ġu anda bilinen ondan fazla epilepsi geninin çoğu iyon kanal subünitelerini kodlamaktadırlar. Bu iyon kanalları
ligand kapılı ya da voltaj kapılıdırlar. Yani idyopatik epilepsileri bugün için ailesel kanalopatiler olarak düĢünmek olası görünmektedir. Ġyon kanalları nöronal eksitabilitede majör rol
oynamakta ve genetik epileptojenik değiĢikliklerin ana nedeni olarak görünmektedir. Ayrıca idyopatik parsiyel epilepsiler, kortikal malformasyonlar, PME gibi hastalıklarda kanal
dıĢındaki genlerde mutasyonlar yer almaktadır. Birçoğunun tam olarak etkisi bilinmemekle birlikte nöronal uyarılabilirlik artıĢına yol açan veya inhibisyonu azaltan mutasyonlar oldukları
düĢünülmektedir.
Epilepside genetik araĢtırmalar son yıllarda bilim adamlarının gözde uğraĢı olmuĢtur. Fare deneyleri ve insanda yapılan çalıĢmalar ile epilepsilerin moleküler genetiği konusunda
ilerlemeler kaydedilmektedir. Avrupa Birliği 6. çerçeve projesi kapsamında ülkemizin de içinde yer aldığı EPICURE (Fonksiyonel Genomik ve Epilepsi Nörobiyolojisi) projesi buna
önemli bir örnek oluĢturmaktadır (www.epicure.eu). Epilepside hastalığa neden olan moleküler mekanizmaların ve genetik faktörlerin belirlenmesi, tanımlanan veriler ıĢığında yeni
tedavi yaklaĢımlarının geliĢtirilmesi özellikle ilaca dirençli epilepsilerde, ilaca direnç mekanizmalarının açığa kavuĢturulması açısından önemlidir.
162
Genetik çalıĢmalar; hastalıkların kesin tanısı (bazen klinik ve laboratuvar bulguları yetersiz kalabilir), prenatal tanı ve taĢıyıcıların tanınması, sağlık ve hastalıkta genetik faktörlerin rolü,
diğer faktörler ile etkileĢimi, kalıtsal hastalıklara yatkınlıkların ortaya konulması, ilaçlara direnç ve cevap, epilepsilerin sınıflandırılması, fizyopatolojinin anlaĢılması, farklı tanı yöntemleri
ve yeni tedavi önerilerine ıĢık tutmaktadır. Örnek olarak yeni geliĢtirilen bir antiepileptik ilaç olan Retigabine, potasyum kanal mutasyonlarının epilepsi ile iliĢkisinin gösterilmesi üzerine,
nöronal potasyum (KCNQ) kanallarının etkisini arttırarak spesifik etkinlik göstermek üzere geliĢtirilmiĢ olması nedeniyle önemlidir. Gendeki mutasyona bağlı patolojinin fonksiyonel
incelemesi, hedefe yönelik tedaviyi oluĢturmak için zorunludur. Ġlaç metabolizmasından sorumlu genler toplumlararası, hatta bireysel farklılıklar gösterebilmekte, bazı olgularda ilaca
dirence yol açabilmekte ve hastanın tedavi seçeneklerini değiĢtirebilmektedir. Bu alanda yapılan araĢtırmalar farmakogenetik çalıĢmaları oluĢturmaktadır. Sonuç olarak genetik
alanındaki geliĢmeler epileptogenez mekanizması hakkında ciddi bilgi sağlamıĢ olmakla birlikte, bunların klinik pratiğe yansımaları henüz Ģekillenme aĢamasındadır.
Ġnsan epilepsilerinin genetik temellerinin araĢtırılmasında Ģu basamaklar söz konusudur:



Ġlk önce araĢtırılan klinik sendromun net olarak belirlenmesi ve uygun ailelerden DNA örneklerinin toplanması gerekmektedir. BaĢarılı sonuç elde edebilmek için çok sayıda
etkilenmiĢ bireyi içeren büyük birkaç aile ya da küçük ama homojen, çok sayıda ailelerin aile ağaçları (pedigri) belirlenmelidir. Bu klinik çalıĢmalarla kalıtım tipi belirlenmeye
çalıĢılır. Genetik incelemelerin yapılacağı materyal olarak genellikle kandaki lökositlerden elde edilen DNA kullanılmaktadır. Bu amaçla her bireyden 10 ml EDTA‟lı tüpe
(genellikle mor kapaklı) alınan kan oda ısısı veya +4 C‟de en kısa sürede DNA izolasyonunun yapılacağı laboratuvara ulaĢtırılır.
Bu materyal üzerinde "linkage” bağlantı analizi denen yöntemle araĢtırma yapılır. Bu çalıĢmanın sonucunda araĢtırılan genin yaklaĢık yerleĢimi belirlenmeye çalıĢılır. Haploid
insan genomunda yaklaĢık 3000 megabaz DNA yer alır ve bağlantı analizi çalıĢmasının sonucunda ilgi alanı yaklaĢık 10-15 megabaza indirgenir. Buna rağmen bu bölgede hala
yüzlerce gen yer almaktadır.
"Positional cloning" ya da "candidate gene" yöntemleriyle ilgili bölge içindeki hatalı gen saptanır, mutasyonlar belirlenir.
Epileptik nöbetlerin fenotipin yalnızca bir parçasını oluĢturduğu, ek olarak birçok nörolojik bulgu saptanan ve seyrek görülen çok sayıda klinik tablo içinden bazılarının basit (Mendeliyen
) geçiĢ gösterdiği ve genleri saptanabilmiĢtir. Bunların baĢlıca örnekleri progressif miyoklonik epilepsilerin ana nedenleri arasında yer alan Unverricht-Lundborg hastalığı (sistatin B
geninde mutasyonlar) ve Lafora cismi hastalığı (tirozinfosfataz mutasyonları) olarak verilebilir (Tablo 7). Bir diğer ilginç grup da; ailesel subkortikal band heterotopisi (doublecortin
mutasyonları) ve ailesel periventriküler heterotopi (filamin 1 mutasyonları) gibi çeĢitli geliĢimsel kortikal malformasyonun yer aldığı gruptur (Tablo 11) .
Kromozomal anomali ve nonkonvülzif status epileptikus ile seyreden ilginç bir tablo Inoue ve arkadaĢları tarafından 1997 de tanımlanmıĢ halka kromozom 20‟dir. Ana klinik özelliği
epilepsi olan nadir bir kromozomal anomalidir. Kromozomun 2 kolunun füzyonu söz konusudur. Translokasyon veya distal parçaların delesyonu olabilir. Kısa kolun delesyonu
epilepsiye yol açmazken, uzun kolun terminal delesyonu epilepsiye yol açar. Epilepsiyle olan iliĢkisi 1972‟de bildirilmiĢken, epileptik tablonun özellikleri yeni belirlenmiĢ ve 26 epileptik
olguda bu tablonun ayrı bir epilepsi sendromu oluĢturduğu gözlenmiĢtir. UzamıĢ bir konfüzyonel durumdan oluĢan sık epileptik nöbetler bir saati nadiren aĢar, her gün ya da en
azından her hafta ataklar tekrarlar. Ek motor nöbetler olabilir. Ġktal EEG„de uzun süreli, bilateral paroksizmal yüksek amplitüdlü yavaĢ dalgalar ve seyrek dikenler görülür. Nörolojik
muayene tümüyle normaldir. Nöro-görüntülemede normal sonuçların yanı sıra bazı olgularda iliĢkisinden emin olunamayan MRG bulguları görülmüĢtür. Tedaviye dirençli seyir sıktır.
Mosaisizme dikkat çekilmiĢtir. (Lenfositlerdeki halka 20 oranı 10-100% arasındadır). Bu tablonun da nöronal nikotinik asetilkolin reseptör alfa 4 subüniti ile iliĢkili olabileceği
düĢünülmektedir.
Basit (Mendeliyen) kalıtım paterninin rol oynadığı idiyopatik epilepsilerden olan otozomal noktürnal frontal lob epilepsisi (ilk bulunan gen, 1995), benign ailesel yenidoğan
konvülziyonları (ilk baĢarılı "linkage", 1989) ve febril nöbet artı jeneralize epilepsinin gen mutasyonları saptanmıĢtır. Otozomal dominant noktürnal frontal lob epilepsisi yeni genetik
araĢtırmalarla ortaya konan kalıtsal parsiyel epilepsi sendromları için prototipik bir örnektir. Erken çocukluktan eriĢkinliğe dek hemen her dönemde görülebilir, en sık 10 yaĢ civarında
baĢlar. Nöbetler hemen tümüyle uykuda görülür. Avustralya‟da yapılan bir çalıĢma ile sorumlu genin nöronal asetilkolin reseptörünün alfa-4 subünitesini kodladığı anlaĢılmıĢtır.
163
Bu geliĢmelere karĢın kompleks kalıtım paterninin rol oynadığı düĢünülen ve geniĢ bir grubu oluĢturan idyopatik jeneralize epilepsilerin ancak bazılarında gen lokalizasyonları
saptanabilmiĢtir. Bununla birlikte aynı hastalık için farklı gen lokalizasyonlarının bildirilmesi tartıĢmalara yol açmaktadır. Aynı aile bireylerinde farklı idyopatik epileptik sendromun birlikte
bulunduğu gözlenmekte, bu nedenle ortak etyopatogenezde iyon kanal patolojilerinin rol oynadığı düĢünülmektedir. Ġdyopatik jeneralize epilepsili hastalarda hastalığın baĢlangıcı, seyri,
tedaviye yanıtı, süresi gibi özellikler sendromun tek bir alt tipinde dahi önemli farklılıklar gösterebilmektedir. Örneğin jüvenil miyoklonik epilepside hastaların belli bir kısmının (1/3) ıĢığa
duyarlı olduğu bilinmektedir. Fotosensitiviteden bir endofenotip olarak yararlanmaya yönelik çalıĢmalar da yapılmaktadır. Öyleyse aynı alt gruptaki klinik değiĢkenlikleri açıklayabilecek
genetik farklılıklar olduğunu düĢünmek gerekecektir. Bugün için saptanmıĢ bulunan epilepsi genlerinin lokalizasyonları Tablo 10’da görülmektedir. Soru iĢaretlerinin ve tek bir
çalıĢmanın sonucu olanların çokluğu dikkati çekmektedir. Bugün için oligogenik model üzerinde durulmaktadır. Son yıllarda çeĢitli lokalizasyonlarda mikrodelesyonlar ve kopya sayısı
değiĢimleri saptanmıĢ ve epilepsi ile iliĢkisinin üstünde durulmaya baĢlanmıĢtır.
Hayvan modellerinden yola çıkılarak gen tedavisinin insanda uygulanabileceği düĢünülmektedir. Nöropeptid-Y ve Galamin ile ilgili önemli ipuçları vardır ve bunlar nöbet baskılanması
sağlamaktadırlar. Ancak daha birçok teknik aĢamanın sağlanması gerekmektedir. BaĢarılı gen tedavisi için hedef nörona transgenin taĢınabilmesi gerekir. Yeni geliĢtirilen vektörler
nörona çekim, toksisitenin olmaması, nöronda persiste etmesi sonucunda transgenin uzun süreli dayanıklılığını sağlayarak birçok basamağın baĢarıya ulaĢmasını sağlamıĢtır. Ancak
bu alanda faz 1 çalıĢmaların baĢlamasına epilepside henüz çok zaman vardır.
164
ġekil 15. Epilepsi genetiğine iliĢkin bilinenlerin Ģematik anlatımı
Tablo 10. Ġdyopatik Epilepsilerin Moleküler Genetiğine ĠliĢkin Örnekler
Sendrom
Otozomal dominant
frontal lob epilepsisi
Otozomal dominant
frontal lob epilepsisi
Otozomal dominant
Gen
noktürnal CHRNA4
noktürnal CHRNB2
noktürnal CHRNA2
Gen fonksiyonu
Asetil
kolin
subünitesi
Asetil
kolin
subünitesi
Asetil
kolin
reseptörü
reseptörü
reseptörü
165
frontal lob epilepsisi
subünitesi
Jeneralize epilepsi febril nöbet SCN1B
plus
Jeneralize epilepsi febril nöbet SCN1A
plus 2
Jeneralize epilepsi febril nöbet GABRG2
plus 3
Benign neonatal/infantil ailesel
SCN2A
konvülziyonlar
Benign ailesel neonatal nöbetler SCN1A
Sodyum kanalı subünitesi
Dravet Sendromu (SMEI)
Sodyum kanalı subünitesi
SCN1A
Sodyum kanalı subünitesi
GABA reseptör subünitesi
Sodyum kanalı subünitesi
Sodyum kanalı subünitesi
Çocukluk çağı absans epilepsisi GABRG2
ve febril nöbet
Çocukluk çağı absans epilepsisi CLCN2
ve febril nöbet
Febril nöbet ve temporal lob GABRA1
epilepsisi
GABAA reseptörü subünitesi
Lateral temporal lob epilepsisi
Fonksiyonu bilinmiyor
LGI1
Otozomal
dominant
juvenil GABRA1
miyoklonik epilepsi
Jüvenil miyoklonik epilepsi
EFHC1
Jüvenil miyoklonik epilepsi
Erken
baĢlangıçlı
epilepsisi
Klor kanalı subünitesi
GABAA reseptörü subünitesi
GABA reseptör subünitesi
R tip Ca akımı
Ser
1Areseptörü
absans GLUT1
Glikoz transport geni
Tablo 11. Kortikal GeliĢim Anomalileri ile Ġlgili Bazı Gen Lokalizasyon ve Mutasyonları
Sendrom
Ġzole lisensefali
sekansı
Lokus
Xq22.3-q23
Gen
DCX (doublecortin)
166
17p13.3
LIS1
Subkortikal band
Xq22.3-q23
heterotopisi (SBH)
17p13.3
DCX (doublecortin)
Miller-Dieker
sendromu (MDS)
Serebral hipoplazi
ile lisensefali
Kas-göz-beyin
hastalığı (MEB)
Bilateral
periventriküler
nodüler heterotopi
Tuberoskleroz 1
(TSC1)
Tuberoskleroz 2
(TSC2)
7q22
“Contigious” gen
defektleri
RELN
1p32
Bilinmiyor
Xq28
FLN1 (filamin 1)
9q32
TSC1 (hamartin)
16p13.3
TSC2 (tuberin)
17p13.3
LIS1
EPĠLEPSĠ TEDAVĠSĠ
Epilepsi tedavisinde ilk basamak, tanının doğru konması ve ilaçla tedaviye gerek olup olmadığının belirlenmesidir. Tedaviye gerek görüldüğünde nöbet Ģekli, sendrom özellikleri,
kısmen de etyolojisine göre hangi ilacın verilmesi gerektiği belirlenir. Tanı doğru da olsa verilen ilacın uygun olmaması, takiplerde olgunun yanlıĢ olarak dirençli epilepsisi olduğunu
düĢündürebilir. Epilepside genel olarak verilen uygun ilk antiepileptik ilaçla (AEĠ) nöbet kontrolü % 65-75 civarındadır. Tedavi alanlarda 2 yıl nöbetsiz kalma oranı % 74.7 olarak
bildirilmiĢtir. Ġlaç tedavisine cevapsız olduğu söylenerek epilepsi cerrahisi uygulanan merkezlere gönderilen olguların arasında dahi %15 kadarının video-monitorizasyon incelemeleri
sonunda “yalancı nöbet” tanısı aldığını anımsamak ayırıcı tanı ve doğru tanının önemini vurgulamak açısından anlamlıdır.
AEĠ tedavisi en az 4-5 yıl süren, erken veya geç dönemde çıkabilecek,olası hafif veya ağır yan etkilerin görülebileceği bir tedavidir. Hastanın bireysel özellikleri iyi belirlenmelidir.
Hastanın tedaviye göstereceği bireysel farklılıklar, tedaviye uyumu, uzun süreli takip gerekliliği konunun önemini göstermektedir. Ayrıca komorbid hastalıkları ve bu hastalıkları için
kullanması gereken ilaçların da rolü unutulmamalıdır.
Ġyi bir antiepileptik tedaviden beklenen özellikler yan etkisinin olmaması, iyi bir biyoyararlanımının olması, basit lineer kinetiğe sahip olması, ilaç etkileĢimlerinin olmaması, proteinlere
az veya hiç bağlanmaması, ilacı metabolize eden sistemleri etkilememesi, günde 1 veya en fazla 2 kerede kullanılabilmesi ve maliyetinin düĢük olmasıdır. Teratojen olmaması ve farklı
formüllerde alınabilmesi de önemlidir (Ģurup, kapsül, tablet vb). Karaciğerde metabolize olan ve enzim indükleyicisi olan AEĠ‟lar, birbirleriyle ve diğer ilaçlarla etkileĢmektedir. Bu
167
özellikler eski kuĢak ilaçlarda daha belirgindir. Genel olarak yeni kuĢak ilaçlar bu amaçla geliĢtirilmiĢtir ve daha az etkileĢim gösteririler. Gabapentin, pregabalin ve levetirasetam hemen
hemen hiç etkileĢime girmeyen ilaçlar olarak öne çıkmaktadır. 1993‟ten sonra lamotrijin, okskarbazepin, levetirasetam, vigabatrin, klobazam, topiramat, felbamat, gabapentin, tiagabin,
zonisamid, pregabalin, lakozamid gibi pek çok ilaç dünyada ve ülkemizde kullanıma sunulmuĢtur. Yeni kuĢaktan baĢlıca beklenti yüksek etkinlik, yani daha az yan etki ve daha çok
etkili olmaları iken, yeni AEĠ‟larla da birçok sorunun varolduğu ve devam ettiği görülmektedir. Yakın geçmiĢe kadar kısıtlı sayıda ilaçlarla zorlu bir tedavinin üstesinden gelinmeye
çalıĢılmaktaydı. Son yıllarda bu yeni moleküller tedavi seçeneklerini arttırmakta, özellikle tedaviye dirençli epilepsi olgularında baĢlıca baĢvuru ilaçları olmaktadır. Ayrıca, yan etkilerin
varlığında yerine konabilecek diğer tedavi olasılıklarının olması hekimi pratikte rahatlatıcı bir unsurdur.
Bu geliĢmelere rağmen yeni AEĠ‟lar epilepsinin zorlu tedavisinde, arzu edildiği kadar etkin olmaktan henüz uzaktır. Eski kuĢak AEĠ‟ların eskileri kadar iyi tanınmamaları ve beklenmedik
yan etkilere rastlanma olasılığı bir diğer sorunudur. Ayrıca ülkemiz koĢullarında etkin ve ucuz tedavilerin yerini almadan önce, titizlikle değerlendirilmeleri gerekmektedir.
Epilepside hedef farmakolojik tedavi 3 basamakta düşünülebilir:
Nöbetleri baskılamak, ANTĠEPĠLEPTĠK tedavi (Ģu an için kullanılan ilaçlar)
Epilepsiyi tedavi etmek, ANTĠEPĠLEPTOJENĠK tedavi
Hücre ölümünü engellemek, NÖROPROTEKTĠF tedavi
Antiepileptojenik bir ilaç epilepsili hastalarda kalıcı remisyon sağlamalı, epilepsinin progresyonunu ve farmakorezistans (ilaca direnç) geliĢimini durdurmalı, risk grubundaki hastalarda
epilepsinin baĢlamasını önlemelidir (profilaktik etki). Antiepileptik ilaçların epileptogenezi yani epilepsiyi oluĢturan temel mekanizmaları engelleyemediği, sadece kullanıldıkları süre için
nöbetleri azaltabildiği veya ortadan kaldırabildiğini bilmek tedaviyi belirlemek açısından önemlidir.
Ġlaca direnç mekanizmasının, nöbetlerin nörobiyolojik sonuçlarının ne olduğu halen belirsizliğini korumaktadır. Ancak nöbetlerin önlenmesiyle nöronal ölümün önlenme sürecine katkı
da potansiyel antiepileptojenik etki olarak kabul edilebilir.
Benzer olarak nöroprotektif etkiler de tartıĢmalıdır. Nöroproteksiyonun amacı nöronal fonksiyon bozukluğu/ölümü sınırlayarak beyinde mümkün olan en yüksek hücre interaksiyonunu
sağlamak ve nöral fonksiyonun bozulmasını önlemektir. Ancak epileptogenez mekanizmasının halen bilinmemesi, baĢlangıç hasarı ve sürecin zamanlamasının yapılamaması
nöroprotektif stratejileri de yetersiz kılmaktadır. Klinikte genelde kronik epilepsi oluĢtuktan sonra hastalarla karĢı karĢıya kalınmaktadır. Ġnsanda yapılan nöroproteksiyon çalıĢmaları
yetersiz ve dolaylı bilgi sağlamaktadır.
AEİ tedavisinde bazı tartışmalı klinik durumlar şöyle sıralanabilir:





Ġlk nöbet
Çok seyrek nöbetler (5-10 yılda bir nöbet gibi)
Çok hafif nöbet (sadece deja vu vb.)
Profilaksi amaçlı kullanım (post-travmatik, postoperatif dönemlerde)
Özel durumlara bağlı nöbetler (uykusuzluk, alkol alımı, aĢırı yorgunluk, ateĢ ile tetiklenen nöbetler)
168



Akut semptomatik, toksik/metabolik nöbetler (genellikle 3-6 ay tedavi yeterli sayılabilir)
Yalnızca uykuda olan nöbetler
DıĢ uyaranlara bağlı refleks nöbetler
Ġlk epileptik nöbet ile baĢvuran bir hastada tedaviye baĢlama konusu bugün için halen tartıĢmalı bir konudur. Ġlk nöbet kronik bir epilepsi hastalığına bağlı ortaya çıkan ilk atak mıdır?
Akut semptomatik bir nöbet midir? Altta yatan bir neden var mıdır? sorularına yanıt aranması gerekir. Bu sorulara yapılmıĢ az sayıda olan klinik çalıĢmadan dolaylı olarak
öğrendiklerimiz ile yaklaĢmaktayız. Hemen tedavi baĢlanan hasta grubunda, tedavi baĢlanmayan gruba göre yeni nöbet riski ilk 1-2 yıl için daha az olmasına rağmen, uzun süreli
remisyon açısından 3-5 yıl sonra belirgin bir fark görülmemektedir. MESS çalıĢmasında nöbet tekrarı açısından belirlenmiĢ olan en önemli risk faktörleri hastanın baĢvuru sırasındaki
nöbet sayısının birden fazla olması, nörolojik bir hastalığın eĢlik etmesi ve anormal bir EEG bulgusunun olmasıdır. Ayrıca fokal baĢlangıç varsa, belirgin bir neden (görüntülemede
lezyon varlığı), fokal nörolojik bulgu, ailede epilepsi öyküsü, anormal EEG bulgusu olarak jeneralize diken dalga, fokal yavaĢ veya epileptiform aktivitenin varlığı rekürens riskini
arttırmakta, buna karĢın belirli bir neden yok, EEG ve görüntüleme normal ise risk düĢmektedir.
Nöbet tekrarının getireceği fiziksel (yaralanma, kaza-sakatlık vs) ve psikososyal (iĢ kaybı, mahcubiyet duygusu, dıĢlanma vs) zararlar ile tedavinin olumsuz etkileri (sistemik ve/veya
psikiyatrik yan etkiler, ilaç etkileĢimleri, doz ayarlama, uyum güçlükleri) iyi değerlendirilmeli ve denge iyi oluĢturulmalıdır. Burada hastanın meslek ve yaĢam koĢulları da belirleyici rol
oynamaktadır. Örneğin yalnızca gece uykusunda nöbet geçiren bir ev hanımı ile ıĢıklı ortamlarda nöbet geçiren bir televizyon spikerinin epilepsi tedavisi aynı bağlamda ele alınamaz.
Bazı olgular ömürleri boyunca tek bir nöbet veya uzun yıllar arayla seyrek olarak nöbet geçirmektedirler. Bir epileptik nöbetin tekrarlama riski ilk 3 ay içinde en yüksektir. Ġlk yıl içinde
tekrarlamadığında bir nöbetin tekrarlama riski düĢmektedir. Bu nedenle bazı durumlarda uzun sürecek, yan etkileri olabilecek ve belki de gereksiz olan bir tedaviye baĢlamadan önce
epilepsinin doğal seyrini izlemek akılcı olabilir. Ancak bu durumda da hasta ayrıntılı olarak etyolojik açıdan araĢtırılmalı ve mutlaka izlemeye alınmalıdır. Önemli bir diğer nokta da
hastaya durumun anlatılması ve verilecek karara katılımının sağlanmasıdır. Bazı çok iyi seyirli, hafif ve yaĢamı etkilemeyen ve nöbetleri sadece uyku sırasında olan sendromlarda
(örneğin çocukluk çağının selim santrotemporal dikenli epilepsisi) hastanın ve ailesinin görüĢü de alınarak tedavi yapılmayabilir. Burada önemli noktalardan biri de düzenli, yıllar süren
bir tedaviye uyum sağlamak açısından hastanın iĢ birliğinin mutlaka sağlanmasıdır. Özel durumlara bağlı nöbetler eğer tekse tedavi verilmeyebilir.
Bugün için post-travmatik ya da postoperatif dönem gibi riskli zamanlarda AEĠ verilmesini destekleyen veri yoktur, ancak özellikle nöroĢirürjiyenler tarafından erken dönem risklerini
önlemek için verilmektedir. BaĢlanmıĢ profilaktik amaçlı tedavinin de mutlaka dikkatle izlenmesi ve rasyonel bir Ģeması olması gerektiğini unutmamak gerekir. Benzer Ģekilde
saptanmıĢ toksik/metabolik nedene bağlı nöbetler tedavi gerektirmez, eğer tekrarlamıĢ ve AEĠ baĢlanmıĢsa da genellikle 3-6 ay tedavi yeterli sayılabilir. Saf refleks nöbetlerde uyarıdan
uzak durarak kontrol yoluna gidilebilir. Spontan nöbetler eklenirse ya da uyarıyı kontrol etmek yeterli değilse nöbet tipine göre tedavi baĢlanır.
Epilepside ilaç tedavisinin temel ilkeleri şu sekilde özetlenebilir:
Hasta ile tedavinin gerekliliği ve riskleri konusunda konuĢularak uzun süreli bir izleme planı yapılmalı
Altta yatan bir neden varsa (örneğin, intrakranyal tümör/arteryovenöz malformasyon) veya komorbid baĢka bir hastalığı varsa epilepsi ile birlikte tedavi edilmeli
Sendroma ve nöbet tipine uygun seçilen tek ilaç ile tedavi uygulanmalı (monoterapi ilkesi)
En düĢük etkili dozla baĢlanmalı ve ilacın yan etkisi en az veya hiç olmamalı
Doz tam nöbet kontrolu sağlanana ya da yan etkiler görülene dek arttırılmalı
Ġlaç kan düzeyi toksik etki veya tedaviye uyumsuzluk Ģüphesi olursa kontrol edilmeli ve bunun dıĢında nöbet kontrolü sağlanmıĢ hastada sadece kan düzeyine bakılarak doz
değiĢikliği yapılmamalı
o Kullanılacak diğer ilaçlarla (örneğin antibiyotikler, oral kontraseptifler vd.) ilacın etkisinin kaybolabileceği ya da toksik düzeye ulaĢabileceği hastaya mutlaka belirtilmeli
o
o
o
o
o
o
169
Ġlacın aniden kesilmesi, unutulmasının riskleri ve ilaç alımındaki uyumsuzluk nedeniyle doğabilecek riskler hakkında bilgilendirilmeli
Ġlk ilaca yanıt alınmazsa ikinci uygun seçim ile monoterapi; buna da yanıt alınmazsa uygun ilaç kombinasyonuna gidilmesi veya diğer tedavi seçenekleri (epilepsi cerrahisi, vagal
sinir stimulasyonu, vb) düĢünüleceği konusunda hasta bilgilendirilmeli
o Sadece ilaç alımının yetmeyebileceği, nöbeti tetikleyecek durumlardan uzak durulması konusunda bilgilendirilmeli (uykusuzluk, alkol alımı vb)
o Epilepsi nöbetlerinin tedavisi ile özellikle psikiyatrik hastalıkların (depresyon, anksiyete vb) gerileyip kaybolabileceği ve sosyal integrasyonun tekrar sağlanacağı anlatılmalı
o Tedavi Ģartlarının hastanın yaĢam kalitesini yükseltmeye yönelik olduğu unutulmamalı (örneğin nöbet kontrolü sağlanmasına rağmen yan etkilerin hastayı kötü durumda
bırakmasının engellenmesi gibi)
o
o
ĠLAÇ SEÇĠMĠ
Antiepileptik ilaç seçimi için ilk önce hastanın nöbetlerinin ve epilepsi tipinin sınıflanması gerekir. Ġlaç seçiminde rol oynayan en önemli faktörler etkinlik, toksik etkilerin olmaması veya
daha gerçekçi yaklaĢımla en az yan etki ve ucuzluk olarak özetlenebilir. Bunların yanı sıra kullanım kolaylığı (örneğin günde tek doz kullanma vb) önemli bir faktördür. En ucuz
antiepileptikler fenitoin ve barbitürat grubu ilaçlardır. Yeni antiepileptikler diye adlandırdığımız grubun çok daha pahalı olması kullanımlarını kısıtlayıcı en önemli faktördür. Yan etki
profilleri de göz önüne alındığında bugün için ilk basamakta seçilecek antiepileptikler idyopatik jeneralize epilepside valproik asid ve izleyerek lamotrijin, levetirasetam, topiramat veya
zonisamiddir. Sadece absans nöbeti olan hastalarda etosüksimid yeğlenebilir. Parsiyel epilepside ise ilk seçenek karbamazepin veya okskarbazepindir. Lamotrijin ve levetirasetam
diğer sık kullanılan ve parsiyel epilepsilerde monoterapi endikasyonu almıĢ olan ilaçlara örnek olarak verilebilir. Yeni antiepileptiklerin çoğu parsiyel epilepside ek tedavide
kullanılmaktadır. Fenitoin ve valproat hızlı yükleme avantajı nedeniyle status epileptikus ve statusa eğilim durumlarında baĢvurulabilecek seçeneklerdir.
Ġlaç seçiminde monoterapiler denenip ilaca yanıt görülmezse bu ilaçların kombinasyonları hastaya verilebilir. Ancak dirençli epilepsilerde en çok yapılan hata monoterapi denenmeden
gereksiz polifarmasi veya yüksek doz ilaç kullanımıdır. Ġlaç çok çabuk titre edilerek yükseltilmemelidir. Ayrıca daha önce yüksek doz denenmiĢ ilaçlar veya aynı kombinasyondaki
ilaçlarda ısrarcı olmamak, farklı kombinasyonda düĢük dozda ilaç vermek yan etkilerin ortaya çıkmasını önler. Yüksek dozda ortaya çıkabilecek nöbetlerin de önüne geçilmiĢ olur.
Yerleşmiş antiepileptik ilaçlar
Bu grupla ilgili ana özellikler Tablo 12 ve 13‟te kısaca özetlenmiĢtir. Miyokloni ve absans nöbetleriyle seyreden sendromlarda valproatın ilk seçenek olduğu ve yanlıĢ tedaviyle örneğin
karbamazepin veya fenitoin kullanıldığında bu nöbetlerin artabileceği bilinmektedir. Bu durum tedavi seçiminde doğru sınıflamanın önemini açıkça ortaya koymaktadır.
Tablo 12. YerleĢmiĢ Antiepileptik Ġlaçların Farmakokinetikleri
Ġlaç
Emilim
Proteine Yarılanma Atılma yolu
(Bioyararlanım) bağlanma süresi
(saat)
Karbamazepin yavaĢ
%70-80
24-45(tek
Özellikler
hepatik (%95) enzim indüksiyonu
170
doz)
metabolizma
8-24
(kronik)
aktif metabolit
7-17
Hepatik
metabolizma
otoindüksiyon
(%75-85)
Na-Valproat
hızlı
%88-92
(%100)
Fenitoin
Fenobarbital
YavaĢ
YavaĢ
(chrono
formu
dıĢında)
%90-93
%48-54
9-40
72-144
enzim inhibisyonu
konsantrasyona bağlı protein bağlanması
aktif metabolit
Doyurulabilen
hepatik
metabolizma
enzim indüksiyonu
konsantrasyona bağlı yarılanma
Hepatik (%75) enzim indüksiyonu, sedasyon, tolerans ve
metabolizma
rebound
¼‟ü
değiĢmeden
atılır
Klonazepam
hızlı
%80-90
30-40
Hepatik
metabolizma
sedasyon, tolerans ve rebound
0
20-60
%80 hepatik, ¼ değiĢmeden atılır çocuklarda daha hızlı klirens
%20 renal,
(%80-90)
Etosüksimid
hızlı (%90-95)
Tablo 13. YerleĢmiĢ Antiepileptik Ġlaçların Endikasyonları ve Dozları
Ġlaç
Endikasyonları
Karbamazepin parsiyel epilepside 1. seçenek
Na-Valproat
jeneralize epi.de 1. seçenek +parsiyel ep.
BaĢlama
dozu
Ortalama
doz (gün)
Kullanıldığı
devam dozları
Doz
aralığı
Hedef düzey
200mg
600800mg
400-1600mg
Günde
2/1(?)*
4-10mg/L
500mg
1000mg
500-3000mg
günde 2/1* 50-100mg/L
171
Fenitoin
parsiyel epi. +status epileptikus
200mg
300mg
100-400mg
günde 2
10-20mg/L
Fenobarbital
parsiyel + jeneralize epi + status epi. (2.)
60mg
120mg
60-240mg
günde 2/1
10-40mg/L
Klonazepam
Jeneralize epi (miyokloni) + status epileptikus
1mg
4mg
2-8mg
günde 2/1
yok
Etosüksimid
absans nöbetleri için spesifik
500mg
750mg
500-1000mg
günde 2/1
40-100mg/L
*od-bd sadece kontrollü salınım formları ile
Yeni antiepileptik ilaçlar (Tablo 14)
Günümüzde kullanılmakta olan yerleĢmiĢ antiepileptik ilaçların tüm olgularda tam nöbet kontrolü sağlamaması ve yan etkilerin olması yeni antiepileptik ilaçların geliĢtirilmesine neden
olmaktadır. Epileptik hastaların yaklaĢık %15-25 kadarında tüm ilaç tedavisi seçeneklerine rağmen etkili nöbet kontrolü sağlanamamaktadır. Yeni AEĠların etki mekanizmaları (iyon
kanallarının blokajı, GABAerjik transmisyonu artırmaları, eksitatör transmisyonun antagonizması) temelde, daha önceki bazı ilaçların mekanizmalarıyla büyük ölçüde çakıĢmaktadır
(Tablo 15). Bununla birlikte, moleküler düzeyde meydana getirdikleri etkiler kesin olarak bilinmemektedir. Bu ilaçların bazıları, metabolik transformasyon ve düĢük etkileĢim potansiyeli
(levetirasetem, vigabatrin ve gabapentin) gibi özelliklerle eskilerden ayrılmaktadır; bazıları ise yoğun bir Ģekilde metabolize olmakta ve ilaç etkileĢimlerinde yaygın bir rol oynamaktadır
(felbamat, lamotrijin) Bazı yeni antiepileptikler aktivite spektrumu açısından, sadece parsiyel nöbetlerin tedavisinde kullanılırken (okskarbazepin, vigabatrin, pregabalin, gabapentin
gibi); bazıları ise hem parsiyel hem de jeneralize nöbet tipleri üzerinde etkinlik göstermektedir (levetirasetam, lamotrijin, topiramat, zonisamid, ve felbamat). Ayrıca, bu ilaçların infantil
spazmlar (özellikle vigabatrin) ve ilaca dirençli epilepsilerin tedavisinde ve nöbet sıklığının düĢürülmesinde de etkili oldukları görülmektedir.
Yeni antiepileptik ilaçların yerleĢmiĢ diğer antiepileptiklere oranla en büyük Ģanssızlıkları yoğun araĢtırmalar sonucu geliĢtirilmelerine bağlı olan çok yüksek maliyetleridir. Bunun
dıĢında eskiden beri kullanılan ilaçların olası tehlikeli yan etkilerinin zaten biliniyor olması oysa yeni antiepileptiklerle bilinmeyen tehlikeli yan etkilere rastlama olasılığı da yerleĢmiĢ
antiepileptiklere tercih edilmelerini engellemektedir. Bugün için yeni ilaçların (karbamazepin benzeri okskarbazepin hariç) ilk basamak tedavide net yeri bulunmamaktadır. YerleĢmiĢ
antiepileptiklere dirençli veya yan etki görülen hastalarda yeni antiepileptikler kullanılabilir. Türkiye‟de yeni antiepileptiklerden lamotrijin, vigabatrin, okskarbazepin, topiramat,
gabapentin, pregabalin, levetirasetam, zonisamid, lakozamid piyasada bulunmaktadır. Klobazam, tiagabin, progabid, brivarasetam, karisbamat yakın gelecekte piyasaya verilecektir.
Tablo 14. Yeni antiepileptik ilaçların farmakokinetikleri
Ġlaç
Atılma yolu
Felbamat
%50 hepatik, %50 renal
%25
20-23 saat
Gabapentin
%100 böbrek
%0
Lamotrijin
% 90 karaciğer
%50-55
Proteine
bağlanma
Yarılanma
süresi (saat)
Kullanım
sıklığı
Kararlı
düzeye
ulaĢma
Not
2 veya 3
5-10 günde
VPA ve DFH klirensini azaltır
5-7
En az 3
1-2
Doza bağlı emilim gösterir
10-15, Enzim
indükleyici
2
15
Gliküronidasyon ile temizlenir. Ġndükleyicilerle
artar, VPA ile azalır. Metaboliti inaktif
172
ilaçla 40-60
%66
böbrek,
%
34
asetamid
gruplarına
hidroliz
%10>
7-8
2
3-4
Karaciğer dıĢında metabolize olur. Metaboliti
inaktif
Okskarbazepin %60-70 karaciğer, kalanı
renal
%40
8-10
2 veya 3
3-4
Majör metaboliti 10 hidroksi karbazepin
Levetirasetam
Pregabalin
Böbrek %95
0
6
2 veya 3
2
EtkileĢim yok
Tiagabin
%90 karaciğer
96
5-9
2-3-4
3
Oksidatif metabolizma ile inaktif metabolitlere
dönüĢür
Topiramat
%40-70 böbrek
9-17
20-24
2
5-7
Zonisamid
%70 karaciğer
40-60
50-68
Günde 1
veya 2
12-14
Karaciğerden
de
metabolize,
indükleyicilerle artar. Ġnaktif metabolit
enzim
Enzim indükleyici ile klirens artar
Tablo 15. Antiepileptik Ġlaçların Etki Mekanizmaları ve Etkili Oldukları Nöbet Tipleri
Ġlaç
Fenitoin
Karbamazepin*
Lamotrijin
Zonisamid
Fenobarbital
ve primidon
Benzodiazepin
Vigabatrin
Tiagabin **
Etosüksimid
Valproik asit
Topiramat*
Gabapentin
Na
kanalı
+
+
+
+
+?
+?
+
Ca
kanalı
GABA sistemi
HVA
T tipi
HVA
GABAA res*
T tipi
T tipi?
HVA
N tipi
GABAA res
GABAT
GABA geri alım inh.
?
GABA artımı
GABAA
GABA artımı
Glutamat reseptörü
Primer
jener.
nöbet
+
+
+
+
+
Absans
Miyokloni
+ NMDA AMPA
?
AMPA
Fokal
baĢl.
nöbet
+
+
+
+
+
+
(+)
-
+/(+)
+/-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
(+)
-
(+)
-
?
+
KA / AMPA
+?
+
+
+
+
+
+
+
(+)
173
Pregabalin
Levetirasetam*
Felbamat **
HAVα2δ
HAVα2δ
HAV
HVA
GABA artımı
Ters etki
GABAA res
+
+
+
+
(+)
+
(+)
(+)
(+)
+
NMDA
(mod)
Okskarbazepin
+
?
+
+
GABAA res*: GABAA reseptörlerin negatif allosterik modülatörü, HVA: high voltage activated (yüksek voltaj aktivasyonlu), GABAT:GABA transaminaz inhibisyonu, NMDA: N-metil Daspartat, KA: kainik asit, AMPA: αAmino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazol-proprionik asit,
Ek mekanizmalar: Levetirasetam: sinaptik vezikül protein 2A (SV2A)ya yüksek oranda bağlanarak etki eder. Topiramat: karbonik anhidraz inhibisyonu; Karbamazepin: monoamin,
asetil kolin reseptörleri üzerinden etkili ve en yenilerden lakozamid: Sodyum kanalı yavaĢ inaktivasyonu, kollapsin cevap mediatör protein- 2 fonksiyon modülasyonu sağlar
Parentez içindekiler: etkinliklerinin daha az olmasını gösteriyor; -: hiç etkisi yok veya nöbeti kötüleĢtirdiğini gösteriyor
**Ülkemizde bulunmamaktadır.
Antiepileptik Ġlaçların Yan Etkileri (Tablo 16-18)
AEĠ yan etkileri beĢ alt baĢlık altında gözden geçirilebilir.
Tip A reaksiyonlar, akut reaksiyonlar, ilaç etki mekanizması ile ilgilidir. Burada en çok MSS üzerine etkiler görülür. Bu yan etkiler içinde kognitif etkilenme kiĢinin sosyal ve iĢ yaĢamını
en çok etkileyen önemli bir problemdir. Bütün AEĠ‟lar kognitif etkilenme yapabilir. Polifarmasi, yüksek dozda kullanım veya AEĠ serum düzeyinin yüksek olması riski arttırır. YerleĢmiĢ
AEĠ arasında pirimidon ve fenobarbital ve yeni AEĠ‟lardan topiramat kognitif etkilenmeyi en fazla yapan ilaçlardır. Akut doza veya konsantrasyona bağlı toksisite genellikle spesifik
olmayan bir ensefalopati Ģeklinde seyreder, nistagmus, ataksi, dizartri, konfüzyon, sersemlik dikkati çeker. Bu sırada genellikle ilaç kan düzeyi normal sınırların üstünde bulunur. Bu
tabloya hemen tüm yerleĢmiĢ antiepileptikler yol açabilir, en az vaproat ile bildirilmiĢtir. Fenitoin istemsiz hareketlere yol açabilir. Çocuklarda fenobarbital ve benzodiazepinlere bağlı
olarak davranıĢ bozuklukları oluĢabilmektedir. Bu tip yan etkilerin özelliği doz azaltılması ile iz bırakmadan kaybolmasıdır.
Tip B idyosenkratik etki mekanizmalarıyla iliĢkilidir (immünolojik, genetik veya diğer mekanizmalar). Akut idyosenkratik toksisite dozdan bağımsız geliĢir. Fenitoin ve karbamazepin
baĢta olmak üzere çoğu ilaç ile görülebilen hafif makülopapüler deri döküntüleri bunun en sık görülen örneğidir. Çok ağır seyreden eksfolyatif erüpsiyonlar veya Stevens-Johnson
sendromu nadir ancak çok tehlikeli bir dermatolojik yan etkidir, fenitoin, fenobarbital karbamazepin ve lamotrijinle görülebilmektedir. Bu tabloya ateĢ, hepatotoksisite, lenfadenopati eĢlik
edebilir. Karbamazepine bağlı bir diğer ciddi ancak çok seyrek idyosenkratik yan etki aplastik anemidir. Yeni antiepileptiklerden felbamatın 1/2000 oranında aplastik anemiye yol
açtığının sonradan anlaĢılması üzerine kullanımı sınırlanmıĢtır. Özellikle küçük çocuklarda valprota bağlı akut fatal karaciğer yetmezliği bildirilmiĢtir. Tablo 16‟da bazı idyosenkratik
etkiler belirtilmiĢtir. Tedaviye baĢlandıktan sonraki ilk haftalar veya aylarda görülür.
Tip C, kronik veya gecikmiĢ yan etkiler ise aylar ve yıllar içinde görülmektedir. Altta yatan mekanizmalar anlaĢılamamıĢtır hemen her sistemi ilgilendirebilir. Yüksek doz kullanımı ve ilaç
kombinasyonları genellikle kümülatif olan bu tip yan etkiyi arttırıcı rol oynar örneğin fenitoine bağlı diĢeti hiperplazisi, barbitürata bağlı omuz-el sendromu. Bilinen biyokimyasal veya
metabolik mekanizmalar sonucu vitamin D katabolizmasını hızlandıran enzim indükleyen AEĠ‟lar osteomalazi yapmaktadırlar. Endokrin ve üreme organlarında örneğin overlerde
polikistik değiĢiklikler, yüksek testosteron düzeyi ve menstrüel düzensizlikler görülebilir. Önemli diğer sorun ise AEĠ‟ların kilo üzerine etkisidir. Topiramat, felbamat ve zonisamid kilo
kaybına neden olurken, valproik asit, pregabalin, gabapentin, vigabatrin ve daha az oranda karbamazepin kilo alımı yapar. Kozmetik istenmeyen yan etkiler bir yana, hastaların
kompliyansının azalmasına veya ilacı bu nedenle tamamen bırakmasına neden olabilir. Kilo alımı özellikle diabetus mellitusu ve kalp hastalığı olanlarda ciddi riskler yaratabilir.
174
Tip D yan etki olarak ikinci jenerasyona etki (ör: teratogenez) ve karsinojenik etki ele alınır. AEĠ ile karsinojenik etki bilinmemektedir ve teratogenez konusu son yıllarda geniĢ
çalıĢmalarda ele alınmıĢtır. AĢağıda gebelik ve epilepsi bölümünde ele alınacak olan bu konuda bilinen, tüm AEĠ ların olası teratogenik etkileri olmasına karĢın bunun özellikle düĢük
doz kullanıldığında ve monoterapi ile düĢük olduğudur. AEĠ‟ların karsinojenik ve/veya genotoksik etkileri üzerine çalıĢmalar sürmektedir.
Tip E grubu ile ilaç etkileĢimleri incelenir ve Tablo 18‟de özetlenmiĢtir.
Tablo 16. Antiepileptik Ġlaçların Bazı Yan Etkileri
Tip A (akut)
Ataksi
Tip B (idyosenkratik)
Aplastik anemi
Görme bulanıklığı, çift görme
Glokom
Kognitif etkilenme
Duygudurum/davranıĢ bozulması
BaĢ dönmesi
Yorgunluk
Gastrointestinal semptomlar
BaĢağrısı
Hiponatremi
Ġnsomni
Somnolans
Tremor
Karaciğer toksisitesi
Cilt döküntüsü
Diğer immün-aracılı reaksiyonlar
Tip C (kronik)
Bağ dokusu hastalıkları: diĢ eti hiperplazisi, yüz hatlarında
kabalaĢma, Dupuytren kontraktürü
Endokrin hastalıklar: Tiroksin düzeyinde azalma, kortizol ve seks
hormon metabolizmasında artma
Ig A eksikliği, ilaca bağlı sistemik lupus eritematozus
Saç dökülmesi
Hirsutizm, akne
Nefrolitiyazis
Görme alanı defekti
Vitamin D/folat eksikliği
Kilo alımı Kilo kaybı
Osteomalazi
Bellek baĢta olmak üzere kognitif bozukluklar
DavranıĢ problemleri
Ġlaç
Karbamazepin
Ciddi yan etki
Aplastik anemi, hepatotoksisite, Steven –Johnson sendromu, lupus
benzeri tablo, ilaç hipersensitivite sendromu
Etosüksimid
Kemik iliği depresyonu, hepatotoksisite, lupus, psikoz, StevenJohnson sendromu
Aplastik anemi, hepatik yetersizlik, Steven-Johnson sendromu
Bilinmiyor
Felbamat
Gabapentin
Lamotrijin
Steven-Johnson sendromu ya da toksik epidermal nekroz, akut
hepatik yetmezlik /multiorgan yetmezliği
Diğer yan etki
Sersemlik, ataksi, diplopi, bulantı, yorgunluk hissi,
lökopeni, döküntü, trombositopeni, hiponatremi,
davranıĢ bozukluğu, tikler
Bulantı, gastrik iritasyon, baĢağrısı, döküntü
Anoreksi, kusma, insomni, baĢağrısı, somnolans
Somnolans, sersemlik, ataksi, yorgunluk hissi,
nistagmus, kilo artıĢı, çocuklarda davranıĢ
bozukluğu, ödem
Sersemlik, ataksi, insomni, baĢağrısı, diplopi,
görme bulanıklığı, bulantı, kusma, döküntü,
175
Levetirasetam
Okskarbazepin
Fenobarbital
Fenitoin
Tiagabin
Topiramat
Valproat
Zonisamid
Yeni
Bazı
Etkileri
Ġlaç
Vigabatrin
Pregabalin
ajitasyon
Bulantı, baĢ ağrısı, sersemlik, yorgunluk,
somnolans, davranıĢ değiĢikliği
Döküntü
Bulantı, baĢ ağrısı, sersemlik, yorgunluk,
hiponatremi
Hepatotoksisite, bağ dokusu ve kemik iliği bozukluğu, StevenSedasyon, ataksi, nistagmus, döküntü, depresyon,
Johnson sendromu, ilaç hipersensitivite send.
çocuklarda hiperaktivite, öğrenme güçlüğü
Aplastik anemi, hepatik yetersizlik, Steven-Johnson sendromu, lupus
DiĢeti hipertrofisi, hirsutizm, ataksi, nistagmus,
benzeri tablo, psödolenfoma, retroperitoneal fibroz, serebellar atrofi,
diplopi, döküntü, anoreksi, bulantı, makrositoz,
ilaç hipersensitivite sendromu
periferik nöropati, osteoporoz
Stupor, nonkonvülzif status
Bulantı, baĢağrısı, sersemlik, yorgunluk, güçsüzlük
Böbrek taĢı , dar açılı glokom
Bulantı, baĢağrısı, sersemlik, yorgunluk, kognitif
yavaĢlama, kelime bulma güçlüğü, parestezi, kilo
kaybı, terleme azalması
Hepatotoksisite (<2 yaĢ çocukta ve polifarmaside belirgin), Bulantı, kusma, saç dökülmesi, tremor, amenore,
hiperamonyemi, lökopeni, trombositopeni, pankreatit
kilo artıĢı, konstipasyon, polikistik over sendromu
Böbrek taĢı, aplastik anemi
Bulantı, baĢağrısı, sersemlik, yorgunluk, parestezi,
döküntü, konuĢma bozukluğu terleme azalması
(özellikle çocuklarda), zayıflama
Kalıcı görme alanı defekti
Kilo artıĢı, ödem, halsizlik, psikoz
Bilinmiyor
Karaciğer enzimlerinde geçici hafif yükselme
uyuklama, yorgunluk hali, baĢ dönmesi ve kilo artıĢı
Bilinmiyor
Uyuklama, hareketlerde yavaĢlama
Bilinmiyor
Tablo 17. YerleĢmiĢ ve
Antiepileptik
Ġlaçların
Ciddi ve Diğer Yan
etkileĢimleri
açısından
bakıldığında genelde yeni
AEĠ‟larla önemli bir sorun olmaz iken yerleĢmiĢ AEĠ‟ların birçok ilaç ile etkileĢime girdiği bilinmektedir. Tablo 18‟de bilinen bazı ilaç etkileĢimleri gösterilmiĢtir. Önemli ve sık
etkileĢimlerden biri oral kontraseptiflerledir (OK). Karbamazepin, fenitoin, fenobarbital, okskarbazepin, felbamat ve >200mg/g dozda topiramat bu ilaçların metabolik temizlenmesini
arttırmakta yanı doğum kontrolünü bozmaktadır. Lamotrijinin ikili etkisi vardır. OK‟lerin klerensini arttırırken diğer yandan OK‟lerde lamotrijinin klirensini arttırır. Yeni AEĠ‟lardan
levetirasetam, gabapentin, tiagabin, pregabalin ve zonisamidin OK‟lerle etkileĢimleri yoktur. Hastaya anti-gribal ilaçlar örneğinde olduğu gibi gereksiz Ģekilde ve doktoruna danıĢmadan
ilaç kullanmaması öğütlenmelidir.
Lakosamid
Tablo 18: Antiepileptik ilaçların diğer ilaçlar üzerine etkisi
AEĠ
Benzodiazepin
Karbamazepin
Etkisini azaltır
Antikoagulan, kinidin, OK,
kortikosteroid, siklosporin A, folat, dijital
glikozidler, donezepil, doksisiklin,
felodipin, mebendazol, metadon, kas
Etkisini arttırır
Diltizem
Öneri
Sedatif ilaçlarla sedasyon etkisi artar
AEĠ ve MAO inhibitörleri ile lityum nörotoksisitesi artabilir
176
Felbamat
Gabapentin
gevĢeticiler, nifedipin, nimodipin,
prasikuantel, teofilin, verapamil
-
Lamotrijin
OK
Levetirasetam
Okskarbazepin Felodipin, OK, nifedipin, nimodipin
Fenobarbital
Antikoagulan, kinidin, OK kortikosteroid,
siklosporin A, diltizem, dijital glikozidleri,
donezepil, doksisiklin, felodipin, folat,
griseofulvin, haloperidol, mebendazol,
metadon, metoprolol, nifedipin,
nimodipin, metronidazol, kas
gevĢeticiler, prasikuantel, propanolol,
takrolimus, tamoksifen, teofilin,
verapamil
Fenitoin
Antikoagulan, kinidin, OK kortikosteroid,
siklosporin A, dijital glikozidleri,
donezepil, doksisiklin, folat,
mebendazol, metadon, kas gevĢeticiler,
nifedipin, nimodipin, metronidazol,
praksikuantel, teofilin, verapamil
Pregabalin
Pirimidon
Tiagabin
Antikoagulan, kinidin, OK kortikosteroid,
siklosporin A, diltiazem, dijital
glikozidleri, donezepil, doksisiklin,
felodipin, folat, griseofulvin, haloperidol,
mebendazol, metadon, metoprolol,
nifedipin, nimodipin, metronidazol, kas
gevĢeticiler, praksikuantel, propanolol,
takrolimus, tamoksifen, teofilin,
verapamil
-
-
OK kesilmesi
+
-
Diltizem,
disulfiram
Spesifik inhibitör veya indükleyici etkileĢim olabilir.
Diğerilaçlarla etkileĢimi yoktur, oral kontraseptifleri etkilemez.
Ancak antasitlerle birlikte alındığında biyoyararlanımı % 20
oranında düĢer.
OK kullanımına dikkat edilmeli
Hepatik olmayan hidroliz ile kısmen metabolize olur
AEĠ ve MAO inhibitörleri ile lityum nörotoksisitesi artabilir
AEĠ ile metotreksat toksisitesi artabilir
AEĠ ve MAO inhibitörleri ile lityum nörotoksisitesi artabilir
-
Periferik ödeme neden olabilir, pregabalin ile antidiyabetik
tiyazolidindiyon birlikte kullanıldığında egzersizlere dikkat edilmeli
AEĠ ile metotreksat toksisitesi artabilir
-
Diğer AEĠ‟larla ve simetidin, digoksin,
teofilin, varfarin veya OK ile etkileĢmez. PB, KBZ veya FT, TGB
gibi sitokrom-P450 izoenzimlerini indükleyen ilaçlarla alındığında
-
177
daha hızlı metabolize olur.
Topiramat
Vigabatrin
OK (TPM>200mg/g)
-
Valproik asit
Zonisamid
Ġtrokonazol
KBZ, FB ve FT yarılanma ömrünü
azaltır.
antikoagulan
-
Ġlaç metabolize edici sistemleri etkilememekle birlikte AEĠ‟larla
dinamik etkileĢimi vardır.
Valproik asit antikoagulasyonu arttırabilir
Diğer ilaçlarla indüklenebilir veya inhibe olabilir, ancak
Zonisamid‟in diğer AEĠ‟lar üzerine etkisi yoktur.
OK: oral kontraseptifler
Tedavinin Sonlandırılması
Antiepileptik ilaçların kronik kullanımında yan etkileri olabileceğinden ve bazı olgularda remisyonların görülmesi mümkün olduğundan çocukluk çağında son nöbetten 2 yıl, eriĢkinlikte
ise 4-5 yıl sonra ilaç dozu yavaĢça azalatılarak kesilebilir. Ancak burada da, tedaviye baĢlama konusunda olduğu gibi, öncelikle riskleri anlatarak hastanın görüĢünü almak ve
nöbetlerin sınıflanması rol oynar. Jüvenil miyoklonik epilepsi gibi bazı sendromlarda nüksün neredeyse bir kural olduğu unutulmamalıdır. Yapılan çalıĢmalar, ilaç kesiminin hastalarda
nüksü 2 kat oranında arttırdığını göstermiĢtir. Bunun yanı sıra nükse etkili olan diğer faktörler arasında epilepsinin süresi, erken yaĢlardan beri nöbetlerin olması, remisyon süresi,
remisyona kadar geçen nöbetli süre, parsiyel baĢlangıçlı nöbetleri, farklı nöbet tipleri, EEG‟de fokal anomalinin bulunması, AEĠ sırasında veya kesilirken EEG anomalisi/anomalilerinin
artması, jeneralize tonik-klonik nöbet varlığı, miyokloni olması, nörolojik muayenenin anormal olması, IQ<70 olması, kranyal görüntülemede anormal bulgunun olması sayılabilir. Ġlaç
kesimi sırasında nöbet tekrarlama riski az olan grup ise idyopatik epilepsisi olanlar, jeneralize nöbet geçirenler, aile öyküsü olmayanlar, normal nörolojik muayene ve normal EEG‟si
olanlardır. En doğru yaklaĢım genel ilaç kesim kriterleri yerine her hasta için özgün koĢulları değerlendirerek hareket etmektir. Ġlaç kesimi sonrası ilk bir yıl içinde, özellikle ilk 3 ayda
nöbet olma riskinin yüksek olduğunu bilinmeli ve hiçbir zaman nöbet olma riskinin sıfır olmadığı hastaya anlatılmalıdır.
DĠRENÇLĠ EPĠLEPSĠLER VE CERRAHĠ YOLLA TEDAVĠ EDĠLEBĠLĠR EPĠLEPSĠLER
Epilepsili hastaların yaklaĢık %25-30'ında uygun antiepileptik ilaçların (AEĠ) kullanımına karĢın nöbetler kontrol altına alınamamaktadır ve bu gruba “ilaç tedavisine dirençli epilepsi”
denir. Kabul edilmiĢ kesin bir dirençli epilepsi tanımı yoktur. YapılmıĢ çok sayıda tanımlardan bazıları aĢağıda özetlenmiĢtir. Burada uygun ilaç ve maksimum dozda kullanım esastır.
Yeni AEĠ denenmesi kriterler arasında yer almamakla birlikte sıklıkla denenmektedir.



En az 2 yıl süreyle, >1/ay nöbet, en az 3 AEĠ tek tek veya beraber kullanım
Son 1 yıl boyunca >1/ay nöbet, 3 veya daha fazla AEĠ kullanımı
Son 1 yılda >1/ay nöbet, 2 veya daha fazla AEĠ kullanımı (birisi DFH, KBZ, veya VPA olmalı)
Bu hastaların arasında son yıllarda sayıları giderek artan epilepsi merkezlerinde yapılan araĢtırmaların ortaya koyduğu bir grup hasta epilepsi cerrahisi adayı olarak değerlendirilir.
Ülkemizde de epilepsi cerrahisi konusunda çalıĢmalar epilepsi merkezlerinde sürdürülmektedir. Tanımlar arasında bazı değiĢmeler olmakla birlikte, bu gruptaki hastaları “dirençli
epilepsi” olarak ele almak gereklidir. Sık nöbet, buna bağlı yaĢam kalitesinin bozulması önemlidir. Rezektif cerrahiye uygunluk açısından kesin kriterlerin tanımlanamamasının nedeni
178
her hastadaki faktörlerin farklı olmasıdır (epilepsinin tipi, epileptojenik lezyonun olup olmaması, yaĢ ve beraberindeki diğer hastalıklar vb). Diğer yandan incelemelerin sonuçları da
cerrahiye uygun aday olup olamayacağını belirleyen önemli bir etmendir.
Mezyal temporal lob epilepsisinde cerrahi tedavinin üstün olduğunu gösteren sadece bir randomize çalıĢma vardır, diğer tablolar için böyle bir çalıĢma ise yoktur. Ancak yapılmıĢ birçok
randomize olmayan çalıĢmada ekstratemporal veya kriptojenik olgular için de epilepsi cerrahisinden sonra nöbetsiz kalma oranının arttığı veya yaĢam kalitesinin yükseldiği bilinmekte
ve tavsiye edilmektedir.
Epilepsi cerrahisi için uygun adayın belirlenmesinde öykünün yeri çok önemlidir. Nöbet semiyolojisini ayrıntılı soruĢturmak gereklidir. Adayın idyopatik olmayan fokal nöbetleri olmalıdır.
Yukarıda belirtilen ilaca direnç kriterlerinden en az birine uymalıdır. Epilepsinin yaptığı yeti kaybı kiĢinin geçirdiği nöbetlerin sayısı ve Ģiddetiyle ölçülür. Bunun dıĢında altta yatan
patoloji, eĢlik eden nörolojik ve nöropsikolojik defektler, AEĠ toksisitesi, sosyal ve aile iliĢkileri de kiĢinin cerrahi adayı olmasında önemli etkenlerdir. KiĢi ve ailesiyle ayrıntılı Ģekilde
konuĢarak cerrahi tedavi konusunda bilgilendirme yapılır. Epilepsi cerrahisinde deneyimli bir beyin cerrahının elinde morbidite ve mortalite oranı düĢüktür. Yarar ve risk oranına
bakarken cerrahi riske karĢılık olarak kontrol altına alınamayan nöbetlere bağlı yaralanma, boğulma, intihar giriĢimi gibi risklerin de olduğu bilinmelidir. Yarar ve risk oranının her
olgunun özel bulgularına göre değerlendirilmesi en uygunudur. YaĢ arttıkça dominant hemisfer cerrahisi yapılacak kiĢilerde verbal bellekte bozulma olması daha yüksek oranlara
çıkmaktadır. OtuzbeĢ yaĢ sonrası ameliyatlar cerrahi sonrası komplikasyonlar açısından daha riskli olabilir. Psikiyatrik açıdan postoperatif depresyon ve obsesif kompülsif bozukluk
görülebilir. Hastanın properatif değerlendirilmesi çok önem taĢır.
Diğer önemli bir faktör de baĢka bir hastalığın olması ve o hastalık ile ilgili ek ilaç alınmasıdır. Örneğin hematolojik ve kardiyak bir sorun cerrahi sırasında risk oluĢturur ve uyku apne
sendromunun olması nöbetlerini tetikleyebilir. Cerrahi öncesi ayrıntılı öykü, yüksek rezolüsyonlu kranyal MR görüntülemesi (epilepsi protokolüne uygun), nöropsikolojik testler mutlaka
yapılmalıdır. Tüm cerrahi adaylarına invazif olmayan video EEG monitorizasyon yapılmalıdır. Bu sayılan tetkikler birbiri ile odağın yerleĢimi açısından uyum gösteriyorsa ameliyat kararı
multidisipliner olarak epilepsi cerrahisi ekibi (nörolog, nöroĢirürjiyen, nöroradyolog, nöropsikolog, psikiyatrist, epilepsi hemĢiresi) tarafından alınır. Ancak bazı olgularda tam bir uyum
yoksa veya bazı incelemeler normalse baĢka ek incelemeler yapılması gerekebilir; bunlar arasında PET, SISCOM (iktal SPECT MR görüntülerinin üst üste kayıt edilmesi ile elde edilir),
fonksiyonel MR ve magnetensefalografi sayılabilir. Cerrahi inceleme sonuçları arasında uyum olmadığı zaman invazif inceleme yapılması gerekir. Ġnvazif incelemenin getirdiği riskler
kanama, infeksiyon, bazen kitle etkisi nedeniyle ödem olmasıdır. Ġnvazif elektrotlar olarak grid, strip, derinlik elektrodu veya bunların kombinasyonları her hastaya göre düzenlenerek ve
bir hipotez oluĢturularak kullanılır. Cerrahi tedavinin kontrendike olduğu durumlar Tablo 19‟da gösterilmiĢtir.
Tablo 19. Epilepsi Cerrahisi Ġçin Tam ve Relatif Kontrendikasyonlar
Tam kontrendikasyonlar
Ġdyopatik yaĢa bağlı epilepsi sendromları
Epilepsiye neden olan sistemik bir hastalığın olması
Ġncelemelere koopere olamayan ve iĢbirliği kuramayan hasta
Relatif kontrendikasyonlar
GerçekleĢmesi mümkün olmayan yüksek beklenti düzeyi
Psikopatoloji
Mental retardasyon
SıradıĢı (eloquent) kortekste odak (örneğin konuĢma/ hareketle iliĢkili merkez)
Bilateral, birbirinden bağımsız, interiktal ve/veya iktal EEG bulguları
Progresif bir nörolojik hastalığın olması
179
Bazı özel epilepsi sendromlarında genel olarak ilaç tedavisine yanıt alınamazken, cerrahi tedavi ile iyi sonuçlar alındığı son yıllarda artan bilgi birikimi ile kesinlik kazanmıĢtır. Meziyal
temporal lob epilepsisi (MTLE) bu durum için en tipik ve sık rastlanan örneği oluĢturmaktadır. AĢağıda konunun önemine dikkat çekmek amacıyla kısaca cerrahi tedaviyle iyi sonuç
alınan epilepsi ve sendromlar anlatılmıĢtır.
Mezyal temporal lob epilepsisi (MTLE)
Bu tipik tablonun ana özellikleri Ģunlardır:

Öykü:
o
o
o
o
o

Nöbet Özellikleri
o
o
o
o
o
o

Hastaların çoğunun özgeçmiĢinde komplike olmuĢ (yarım saatten uzun süren veya nörolojik lateralizasyon bulgusu veren) febril nöbet geçirme öyküsü vardır. Bu
durumun MTLE tablosunun nedeni mi yoksa aynı patolojik sürecin erken dönemdeki gösterisi mi olduğu halen tartıĢmalıdır.
Ailede epilepsi öyküsü de yüksek oranda saptanmaktadır.
BaĢlangıç yaĢı genellikle ilk dekadın son yarısında olur.
Nöbetlerin ergenlik ve genç eriĢkinlik döneminde remisyona girmesinin ardından tekrar baĢlayıp ilaç tedavisine dirençli duruma gelmesi tipiktir.
Ġnteriktal davranıĢ değiĢiklikleri (sıklıkla depresyon) görülür.
Aura olarak da adlandırılan hastanın nöbet öncesinde farkettiği öncü belirti genellikle vardır. Bu aura MTLE‟de en sık olarak mideden yükselen tuhaf bir his (rising
epigasric sensation) Ģeklindedir. Bunun dıĢında diğer otonom ve psiĢik semptomlar (deja vu, jamais vu vb..) emosyonlar (en sık korku), koku ve tat duyularına iliĢkin
duyumsamalar da aura olarak görülebilir. Bazen aura dediğimiz bu basit parsiyel nöbet kabul edilebilecek durumu Ģuur kaybı ve diğer nöbet belirtileri izlemeyebilir, yani
izole aura görülebilir.
Sekonder jeneralize olan nöbet görece nadir görülür.
En tipik nöbet kompleks parsiyel (otomotor tipte) nöbetlerdir. Genellikle temporal aurayı izleyerek, bazen de aniden durma ve donmayı izleyen ağız Ģapırdatma ve
yutkunma, yalanma hareketleri gibi oroalimenter otomatizmler görülür. Ġktal deĢarjın karĢı tarafındaki kolda tonik postür ve aynı taraftaki kolda çeĢitli otomatizmler tipiktir
(ġekil 11). Süre genellikle 1-2 dakikadır.
Postiktal dönemde genellikle oryantasyon bozukluğu, bellek bozukluğu, odak dominant hemisferdeyse konuĢma bozukluğu görülür, postiktal dönem genellikle dakikalar
sürer.
Diğer epileptik nöbet tipleri ve özel bir tetikleyici olmazsa genelde status epileptikus tablosu görülmez.
Fokal motor veya spesifik duysal semptomlar ile (örneğin, görme kaybı veya parestezi vb..) nöbetin baĢlaması MTLE‟de görülmez
Nörolojik muayene
o
o
o
Genellikle normaldir. Fokal nörolojik belirti tanıda kuĢku yaratmalıdır.
Bellek defektleri (odak soldaysa sözel, sağdaysa görsel modalitede) görülebilir, ancak belirgin ve yaygın kognitif defektlerin varlığı MTLE'de görülmez.
Odağın karĢı tarafındaki nazolabial telemin silik olduğu bazı olgularda gözlenir (Emosyonel fasyal parezi).
180

EEG
o
o
o
Nöbetler arası dönemde odak tarafında veya bazen iki yanlı bağımsız ön temporal bölgede keskin dalga aktivitesi tipiktir. Ayrıca aynı bölgede aralıklı veya devamlı ritmik
ya da düzensiz delta frekansında yavaĢ dalga aktivitesi görülebilir (ġekil 16A).
Ekstrakranyal nöbet aktivitesi fokal (ön temporal bölgede) 5-7Hz ritmik aktivite Ģeklinde baĢlar ve genellikle yayılım ve frekans değiĢimleri gösterir (ġekil 16B).
EEG‟de jeneralize diken-dalga veya baĢka bölgelerde fokal diken varlığı ile yaygın veya temporal dıĢı yavaĢ aktivite tanı ve cerrahi tedavinin baĢarısı açısından kuĢku
yaratmalıdır.
ġekil 16a. MTLE sendromu tanısıyla izlenen bir hastanın interiktal EEG‟sinde sol ön temporal bölgede delta dalgaları ve F 7 elektrod pozisyonunda faz dönmesi gösteren
keskin dalga aktivitesi görülmektedir.
181
ġekil 16b. MTLE sendromlu baĢka bir hastanın preoperatif incelemesinde kaydedilen sağ frontotemporal bölgedeki ritmik “build up” gösteren teta dalgaları ve kas
artefaktlarıyla Ģekillenen tipik iktal aktivitesi izlenmektedir.

Görüntüleme
o
o
o
o
MRG ile bir taraf hipokampusun daha küçük olduğu gözle ya da ölçülerek (volümetrik analiz) saptanır (ġekil 17).
Ayrıca MRG ile ince kesitlerle incelendiğinde hipokampus iç yapısının bozulmuĢ olduğu ve T2 ve FLAIR sekanslarında artmıĢ sinyal özelliği görülür (ġekil 12 A ).
Bu durum bazen bilateral olabilir, normal insanlarla kıyaslama gerekmektedir.
Bazen tüm temporal lobun daha küçük olduğu ve temporal boynuzun daha geniĢ olduğu dikkati çeker.
182
ġekil 17. Sağ mezyal temporal yapılarda sola kıyaslandığında belirgin atrofi dikkati çekmektedir.

Fonksiyonel görüntüleme
o
o

PET tekniği daha üstün bir fonksiyonel inceleme yöntemi olmakla birlikte pahalıdır. PET ile mezyal temporal bölgede görece geniĢ bir hipometabolizma görülmesi önemli
bir destekleyici lateralizan veridir.
Ġnteriktal SPECT ise daha düĢük görüntü kalitesine rağmen, ucuz ve kolay uygulanabilir olduğu için ve özellikle iktal dönemde inceleme yapılabildiğinden yardımcı bir
yöntem olarak kullanılmaktadır. SPECT ile interiktal dönemde odak bölgesinde hipoperfüzyon ve iktal dönemde tipik hiperperfüzyon saptanır. Saptanan hipoperfüzyon
bölgesi genellikle tüm temporal lobu içine alacak Ģekilde geniĢ bir alandadır.
Patofizyoloji
o
o
o
o
o
Temporal lobun iç yan yapıları olan amigdala ve hipokampusda sklerotik değiĢikliklerle karakterizedir (Mezyal temporal skleroz MTS). Tipik paternde hipokampusda %30
oranından fazla hücre kaybı görülür.
Dentat granüler hücre yosunsu liflerinde dallanma vardır.
Somatostatin ve NPY içeren hücrelerin seçici olarak kaybı söz konusudur.
Dual patoloji olarak heterotopi ve hamartomalar eĢlik edebilir.
Mikrodisgenezis sıktır.
183
MTLE tanısı klinik planda konduktan sonra, iyi planlanmıĢ bir MRG incelemesi ve noninvazif video-EEG incelemeleriyle nöbet kaydı yapılarak hastanın operasyona hazırlanması söz
konusudur. Tipik MTLE olgusunda invazif giriĢimlere genellikle gerek duyulmaz ama bazen hipokampal sklerozun iki yanlı olması durumu güçleĢtirir. Hastaların nöropsikolojik testleri
mutlaka detaylı Ģekilde yapılmalıdır. WADA testi olarak adlandırılan anjiografik olarak sodyumamital verilmesi ile bir hemisferin geçici blokajı sonrasında çeĢitli nöropsikolojik testlerin
uygulanarak hastanın postoperatif defektlerinin geçici olarak belirlenmesi kimi olgularda gerekmektedir.
MTLE tanısı ile incelemeleri sonucunda operasyona verilen hastaların %80 kadarında anteromedial temporal lob rezeksiyonu ya da selektif amigdalo-hipokampektomi giriĢimleriyle
hastalar nöbetsiz kalmakta ya da çok belirgin oranda nöbetleri azalmaktadır.
Neokortikal temporal lob epilepsisi (NTLE)
Klinik ve EEG özellikleri MTLE ile birbirine çok benzeyebilir. NTLE olguları interiktal EEG bulgularına göre anterior, posterior ve yaygın olarak ayrılabilir. Olfaktor, gustatuvar ve deja vu
gibi auralar daha çok anterior odağı gösterirken görsel karmaĢık aura posterior odağı düĢündürür. Kompleks otomatizmalar anterior grupta sık görülürken nörolojik muayene
anormallikleri olanlar posterior grupta yer alır. ĠĢitsel, vertijinöz ve görsel aura daha çok NTLE‟de olurken epigastrik aura, viseral duyumsama, korku MTLE‟de olur. Bu ipuçlarına
rağmen NTLE‟yi MTLE‟den ayırmak yine de zordur. Klinik olarak distonik hareketler MTLE‟de özellikle MTS olan grupta sık iken, NTLE‟de yüzde seyirme ve yüzünü ekĢitmek gibi
hareketler daha çok görülür. EEG özellikleri açısından genelde MTLE‟den farkı yoktur. Ġktal kayıtlar için küçük farklar bildirilmiĢtir. Görüntüleme özellikleri olarak tipik hastalarda
hipokampal atrofi görülmez, eğer görülürse “dual patoloji” olarak ele alınmalıdır. Semptomatik NTLE olgularında sık olarak tümör, kortikal malformasyonlar ve vasküler lezyonlar
görülür. Cerrahi sonuçlar %60-75 hastada nöbetsizlik olarak bildirilmektedir. Görüldüğü gibi MTS hastalarına göre relatif olarak daha düĢük cerrahi baĢarı bulunmaktadır. Bu olgularda
otozomal dominant lateral temporal epilepsi sendromunu ayırıcı tanıda unutmamak gereklidir. Aileseldir ve ortalama baĢlangıç yaĢı ikinci onyıldır. NTLE‟den klinik öykü olarak farkı
yoktur. Genellikle nöbetler ilaçla kontrol altına alınır. Bağlantı analizlerinde kromozom 10 q bölgesinde bağlantı gösterilmiĢtir, henüz bir gene ulaĢılabilmiĢ değildir.
Bazal frontal lob epilepsisi
Fonksiyonel olarak heterojen olan bu multimodal alanda yer alan epileptojenik odağın lokalizasyonu genelde zordur. Yüzeyel EEG genellikle yanıltıcıdır. Orbitofrontal bölgenin limbik
yapılarla iliĢkileri nedeniyle nöbetler frontal veya temporal loblardan kaynaklanıyormuĢ gibi göründüğünden bu hastalarda operasyona karar verirken çok dikkatli olunmalıdır.
Mezyal frontal lob epilepsisi
Anatomik olarak karmaĢıktır, içerdiği alanlar alt ekstremitenin primer motor korteksi, suplementer motor alan ve anterior singulat motor alandır. Bilateral asimetrik tonik nöbet
semiyolojik olarak; ani baĢlangıçlı bilateral asimetrik tonik postürde 10-40 saniye süren postiktal konfüzyon ve stuporun olmadığı bir nöbettir. Nadiren suplementer motor alandan
kaynaklanan bu nöbet lateral frontal, parietal veya oksipital bölgelerden de baĢlayabilir. Cerrahi öncesi incelemelerde nöbet baĢlangıç yeri kesinlik kazanmalıdır. Bilateral asimetrik
tonik nöbet dıĢında hipermotor nöbet (çok hızlı ve hareketli kol bacak otomatizmaları) (ġekil 11), frontal lob tipi “absans” ve negatif miyoklonus da bu bölgenin en sık görülen
nöbetleridir. Verteks veya anterior frontal yüzeyel EEG anormallikleri bazen yanıltıcı olabilir. Bu bölgenin cerrahi tedavisi öncesinde invazif monitorizasyon Ģarttır.
İnsuler epilepsi
Ġnsuler nöbetler de ancak invazif kayıtlamalar sonrasında tanınır. BeĢ iktal özelliği içeren bu nöbetlerde bilinç korunur, ikinci özellik ise parestezidir. Peri- veya intraoral alan ya da
geniĢ bir kütanöz bölgeye (yüz-omuz-kol, gövde) ait paresteziler tipiktir. Ġnsuler deĢarjların karĢı tarafında parestezi vardır. Motor ve duysal farengo-larengeal semptomlar diğer
bulgulardır. Buna eĢlik eden retrosternal veya abdominal ağırlık hissidir. Disfonik ve dizartrik konuĢma baĢka bir bulgusudur. Son bulgu olan motor semptom ile nöbet biter. Tonik
184
spazm, baĢ-göz deviyasyonu veya jeneralize distoni olur. Derin yerleĢimli bir bölge olduğu için saçlı deri EEG‟si ile nöbet kaydını yapmak zordur. ġu an için cerrahi sonrası nöbetsizlik
oranı kesin olarak bilinmemektedir.
Singulat epilepsi
Anterior singulat girusta kompleks motor, hipermotor ve bilateral asimetrik tonik nöbetler görülürken posterior singulat girusta ise otomotor ve dialeptik nöbetler sık görülür. Aura olarak
her iki grupta da parestezik semptomlar olabilir. Çoğunluğunda bilinç kaybı olur. Anterior grupta nöbet süresi sekonder jeneralize olmayanlarda 30-70 sn iken sekonder jeneralize
olduğunda ortalama 90 sn sürer. Posterior grupta ise nöbet süresi 25-80 sn iken sekonder jeneralize olduğunda ortalama 85 sn sürer. Lateralizan bulgu olarak anterior grupta fokal
tonik klonik aktivite ve kontralateralden nöbet kaydı olur. Posterior grupta fokal klonik ve versif nöbetler sırasında kontralateral nöbet kaydı veya lezyonu vardır. Nöbet yayılımı
açısından anterior singulatta frontal loba yayılım olurken, posterior grup temporal yayılım gösterir. Yüzeyel EEG‟nin interiktal ve iktal bulguları lateralize veya lokalize etmesi olguların
%50‟sinden azında olur. GeniĢ rezeksiyon cerrahi sonrası nöbetsizlik oranını arttırır.
Parietooksipital epilepsi
Semiyolojik özellikleri parietal ve oksipital lob epilepsisi baĢlığı altında yukarda anlatılmıĢ olan bu tabloda nöbet yayılımına bağlı olarak %29-88 oranında TLE‟de izlenen tipik
otomatizmalar görülür ve %38-47 fokal motor aktivite vardır. Bazı hastalarda bu yayılım birden fazla bölgeye olur. Nörolojik muayenede görme alanı defisiti %20-59 iken kranyal
görüntülemede anormal bulgu %37-72 bulunur. EEG‟de sıklıkla posterior temporooksipital interiktal epileptiform deĢarjlar izlenirken iktal baĢlangıç posterior temporal bölgeyi içine alır.
Parietal lob epilepsilerde %94 aura vardır. Ağrı Ģeklinde olmak üzere çoğunlukla somatosensoryeldir. Bazen vücut algılaması ile ilgili auralar da olur. Nöbetin yayılımına bağlı tonik
kasılma, oral-el otomatizması ve fokal motor aktivite izlenir. Skalp EEG‟si lokalize etmekten çok lateralize eder. Cerrahi öncesi, invazif inceleme gerektirir.
Hipotalamik hamartom
Tuber sinereum ve/veya mamiller cisimciklerde geliĢen tümör benzeri malformasyondur. Klinik olarak jelastik nöbetlerle karakterize epilepsi ve prekoks puberte önemli özelliklerdir.
Jelastik nöbetler yaĢamın ilk yıllarında hatta doğumla birlikte baĢlar. Mekanik ve uygunsuz olarak atılan kahkahalar görülür. Genellikle bilinç korunur. Pupil dilatasyonu, yüzde kızarma
gibi otonomik özellikler ve nefes tutma buna eĢlik eder. Bazen hipermotor, oroalimenter otomatizmalar, göz deviyasyonu, tonik veya klonik fasyal kontraksiyonlar da jelastik nöbet
sırasında görülebilir. Hastaların yarısından fazlasında nöbetlerde progresyon olur. Jeneralize tonik/atonik nöbetler, bazılarında Lennox-Gastaut sendromu geliĢir. DavranıĢ ve kognitif
problemleri sık görülür. Yüzeyel EEG‟nin iktal bulguları yanıltıcı olabilir. Ġnvazif video EEG incelemesinde derinlik elektrodları iktal deĢarjların hamartomdan kaynaklandığını gösterir.
Kranyal MRG‟de tipik lokalizasyonda T2 ve FLAIR‟de hiperintensite ve T1 ağırlıklı kesitlerde hipointensite olur. AEĠ‟lar genellikle yetersiz kalır. Cerrahi olarak birçok farklı yaklaĢım
vardır. Olgu sayısı az olduğundan karĢılaĢtırma çalıĢması bulunmamaktadır. „Gamma Knife‟ veya stereotaktik radyasyon cerrahisi yaĢı büyük hastalarda ve hamartomu küçük
olanlarda tercih edilmektedir
Cerrahi yolla tedavi edilebilen diğer önemli bir epilepsi de belli bir lezyona bağlı olarak geliĢen ve bu lezyon çıkarıldığında ek bir defisit geliĢmeyen parsiyel epilepsilerdir. Bu tip
lezyonlar genellikle küçük neoplazmlar, hamartomalar, vasküler malformasyonlar, travmatik skarlar, fokal kortikal displazi gibi çeĢitli konjenital bozukluklardır. Bu lezyonlar genellikle iyi
bir MRG incelemesi ile saptanır. Ancak detaylı cerrahi öncesi çalıĢması ile söz konusu lezyonun epilepsinin gerçek nedeni olup olmadığının belirlenmesi gerekmektedir. Bazı olgularda
lezyon birden fazladır ve gerçek epileptik odak zorlukla bulunur. Bazen de epileptik olguda görülen lezyonun aslında epilepsi süreciyle ilgisi yoktur, tesadüfen bulunmuĢ masum bir
lezyondur. MRG'de saptanan lezyonun klinik ve EEG ile nöbetlerin kaynağı olduğu gösterildiğinde cerrahi sonuçları yine MTLE'ye benzer Ģekilde yüz güldürücü olmaktadır.
Semptomatik Epilepsilerde Diğer Bazı Sık Etyolojik Nedenler
185
1.
Kortikal gelişimsel bozukluklar: Epilepsi genellikle çocukluk çağında ortaya çıkar ve dirençli seyreder.
Hamartoma: Nöronal, meningeal, glial veya bunların kombinasyonunun neoplastik özellik göstermeyen proliferasyonundan oluĢan yapıdır. Kitle etkisi olmayan iyi sınırlanmıĢ
lezyonlarla kolayca tanınır.
Lisensefali: Düz beyin, beyin yüzeyinde girus ve sulkus geliĢiminin olmaması anlamına gelir.
Agiri: Komplet lisensefali ile eĢ anlamlıdır. Giruslar hiç görülmez.
Pakigiri: Ġnkomplet lisensefali ile eĢ anlamlıdır. Birkaç kısa, kaba girus saptanır.
Heterotopi: Ektopik nöronların serebral korteks dıĢında bulunmamaları gereken bir alana yerleĢmesi anlamına gelir (ġekil 13B).
Şizensefali: Agenetik porensefali olarak da adlandırılır. Korteksten derinlere uzanan bir yarık izlenir. (ġekil 13C)
Hemimegalensefali: Serebral hemisferin tümü veya bir kısmının hamartomatöz aĢırı büyümesidir ve etkilenen hemisferde migrasyon defekti vardır (ġekil 13E).
Tuberoz skleroz: Ailevi mültipl organ hastalığıdır. Mental retardasyon, epilepsi ve deri lezyonları ile karakterize klasik triadı vardır. Anormal genler 9. ve 16. kromozomlara (sırasıyla
hamartin ve tuberin isimli genler yerleĢmiĢtir (Tablo 11). Doğumdan itibaren hastalık belirtileri görülebilir. GeliĢme geriliği ilk yıllarda dikkati çeker. 2-3 yaĢlarında epilepsi ve mental
retardasyon görülür. Deri lezyonları geç çocukluk dönemlerinde belirginleĢir. Ġlk yıllarda “selam” spazmları, hipsaritmiyle fleksiyon miyoklonusu görülür. EEG'de yüksek voltajlı diken ve
yavaĢ dalga, düzensiz disritmik burstler sıktır. Nöbetler karakter değiĢtirir, jeneralize konvülziyonlar, psikomotor nöbetler görülür. Fakoma, kalpte selim rabdomiyoma, böbrek,
karaciğer, dalak, akciğer, tiroid, testiste selim tümörler görülür. Patognomonik olan adenoma sebaseum dıĢında, hipomelanotik maküller, Shagreen lekeleri, subungual fibromalar gibi
deri belirtileri görülür. Tüm bu özelliklere rağmen tanıda güçlük çekilebilir. En iĢe yarar tanı yöntemi kranyal BT veya MRG dir. Periventriküler kalsifik lezyonlar ve kortikal tuberler tipiktir
(ġekil 12C).
Fokal kortikal displazi (ġekil 13A): Epileptik nöbetler en sık ve en önemli semptomudur, ancak olması Ģart değildir. Bu anomali kortikal gri ve ak madde anomalisi, kortikal laminasyon
ve organizasyonda bozulma, geniĢ displastik nöronlar ile karakterizedir. Nöronlar kortekse ulaĢır ancak anormal dağılım görülür. Hemisferin küçük veya geniĢ bir kısmı tutulabilir. En
sık etkilenen bölge Silviyen fissürün posterior yapılarıdır. Ancak her bölge etkilenebilir. Herhangi bir yaĢta epilepsi baĢlayabilirse de, sıklıkla 6 yaĢından önce baĢlar. Konjenital CMV
enfeksiyonu sonucu ve Aicardi sendromunda da fokal kortikal displazi (X'e bağlı dominant kalıtımlı, infantil spazm, kallozal agenezi, korioretinopati ve EEG bozukluğu) görülebilir.
Görüntüleme çalıĢmalarında displastik korteks tipik olarak normal korteksle izointens görünümdedir. % 20 olguda displastik korteksin altındaki ak maddede uzamıĢ T2 relaksasyon
zamanı saptanır. Kortikal displazilerin %5'ten azında kalsifikasyon görülebilir.
2.
Neoplazmlar
Astrositik tümörler: Belirgin kitle etkisi veya yayılım gösteren lezyonlardır. MRG'nin sensitivitesi %100'dür. En sık gözlenen tipi fibriler astrositomadır (%75). Genellikle homojen kitle
görünümü verir fakat kistik görünüm de olabilir. %20 oranında kalsifikasyon saptanır. Lokalizasyonu değiĢkendir.
186
Oligodendroglioma: Bu lezyon genellikle temporal lob yerleĢimli olup, amigdalayı kapsama eğilimindedir. Daha nadirdir, dirençli epilepsilerde %2.5 oranında bildirilmektedir. MRG‟de
genellikle heterojen kitle, kistik komponent ve hemoraji görülür. Kalsifikasyon daha sıktır.
Mikst glial tümörler: Temporal lobda daha sıktır. Ganglioglioma veya gangliositomalarda solid kitle görünümü vardır. Bazen kistik görünüm olabilir.
DNET (Disembriyoblastik nöroepitelyal tümör): Dirençli parsiyel nöbetlerle sık birlikteliği nedeniyle dikkati çekmiĢtir. Genellikle genç hastalarda görülür ve temporal loba lokalizedir
(%62), frontalde ise % 30 oranında yerleĢir. Gri ve ak maddeyi kaplar. Histolojik olarak hücresel pleomorfizm ve astrosit, oligodendrosit, ve nöronlar gibi çeĢitli hücre tiplerinden oluĢur.
Bu aĢamada gliomalardan ayrımı tedavi yaklaĢımı açısından özellikle önem taĢır. Selim olarak kabul edilir. 15 yaĢından önce olguların % 85'i nöbet ile baĢvurur. Zeka normaldir ve
fakomatozis ile uyumlu stigmat bulunmaz. Görüntüleme bulguları karakteristiktir (ġekil 18).
ġekil 18. Dirençli epilepsi nedeniyle izlenen bir olguda sağ temporal bölgede disembriyoblastik nöroepitalyal tümör (DNET) düĢünülen MRG lezyonu
3.
Vasküler
Vasküler malformasyonlarda nöbet sıktır. Temporal lobda diğer bölgelere göre daha nadirdir. Arteryo-venöz malformasyon ve kavernöz anjiom dıĢında nöbetle pek bağıntısı olmayan
kapiler teleanjiektazi ve venöz anjiomların da olabileceğini hatırlamak gerekir.
Ġnme de özellikle yaĢlıda en sık epilepsi etyolojileri arasında yer alır. Semptomatik olarak ilk günlerde nöbet daha sıkken kronik epilepsi geliĢimi nispeten nadirdir. Hangi hastada nöbet
olacağını belirlemek kolay değildir, genetik faktörlerin rolü olduğu düĢünülmektedir. Genelde seyir ve tedaviye yanıt olumludur. Nadiren dirençli olgular görülür.
4.
Ġnfeksiyonlar
187
Viral, bakteriyel, paraziter ve fungal intrakranyal infeksiyonlar hastalık sırasında akut olarak veya uzun bir aradan sonra nöbetlere neden olabilir.
İntrakranyal tüberküloz: Kortikal ve meningeal tüberkülomlar medikal tedaviye direnç gösterebilir.
Fungal infeksiyonlar: Epilepsinin nadir nedenlerindendir (Kriptokokkozis ve blastomikozis). Genellikle immünitesi düĢük insanlarda olur.
Viral ensefalitler: Özellikle herpes simpleks ensefalitinin erken ve geç döneminde nöbetler görülebilir. Akut fazda jeneralize tonik-klonik nöbet sıktır ve status epileptikusa eğilim görülür.
Geç dönemde ise tedaviye dirençli parsiyel nöbetler görülür.
İntrauterin ve perinatal infeksiyonlar: Toksoplazma, rubella, sifiliz ciddi hasara neden olur ve eğer çocuk yaĢarsa parsiyel epilepsi görülür.
Beyin abseleri de sık olarak nöbete neden olur.
DĠĞER TEDAVĠ ALTERNATĠFLERĠ
Vagal Sinir Stimülasyonu (VSS): Ġlaca dirençli epilepsisi olan ancak epilepsi cerrahisi açısından uygun bulunmayan kiĢilerde uygulanır. Ġlk kez 1997 yılında ABD‟de onaylandıktan
sonra yaĢı 12den büyük olan kiĢilere uygulanmaya baĢlamıĢtır. Hayvan deneylerinde VSS‟nun antikonvülzan etkisinin kortikal ritimlerin desenkronizasyonu ile oluĢtuğu belirtilmektedir.
Sıçanda parietal korteksin piramidal nöronlarında VSS‟nun düĢük uyaranıyla hiperpolarizasyon bulunmuĢtur. Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Stimülasyonlar insan
EEG‟si üzerinde görülebilir değiĢiklikler meydana getirmemektedir. Yapılan fonksiyonel görüntülemelerle VSS‟nun etki mekanizması anlaĢılmaya çalıĢılmıĢtır. PET ile bilateral
talamusta kan akımında değiĢiklikler nöbet sayısındaki azalma ile korele edilmiĢtir. fMR‟da bilateral talamus (sol>sağ) ve insüler kortekste aktivasyon klinik yanıt ile de uyumlu
bulunmuĢtur.
Cihaz sol n. vagusa genel anestezi veya servikal lokal anestezi altında yerleĢtirilir. Sağ taraftaki vagusda daha fazla miktarda kardiyak eferent dallar olduğu ve bradikardi yapabileceği
için VSS uygulanması tercih edilmez. Ġki spiral elektroddan biri vagusa diğeri ise infraklaviküler bölgeye konacak olan pile takılır. Deneyimli ellerde iki saatten kısa süren bir cerrahi
iĢlemdir. Operasyon komplikasyonları olarak vagus siniri veya karotis zedelenmesi ya da infeksiyon olabilir. Stimulatör dıĢarıdan programlanabilir ve istenirse pil kapatılabilir veya
supraklaviküler bölgeye magnetin tutulması ile etkisi arttırılabilir. Özellikle aurası olan hastanın nöbetini durdurmak için magneti kullanması çok önemlidir. VSS iyi tolere edilebilen ve
çok nadir yan etki veya komplikasyon olabilen güvenilir bir alternatif tedavidir. VSS takıldıktan yaklaĢık iki hafta sonra etkisi baĢlamaktadır. Hastaların %35-40‟ında nöbetlerinin
%50‟den fazla azalması Ģeklinde sonuçlar vardır, ancak sadece %2 hastanın VSS ile nöbetsiz kaldığı bildirilmiĢtir. BeĢ yıldan uzun süreli çalıĢmalarda ortalama nöbet sayısının %6070 azaldığı belirlenmiĢtir. Çocuklarda yapılan çalıĢmalarda da benzer sonuçlar izlenmiĢtir. Yan etkiler açısından bakılınca en sık ses kısıklığı, öksürük, parestezi, dispne, laringismus
görülür. VSS uyku apne sendromu, kardiyak aritmi ve astım bronĢiyalesi olanlarda kontrendikedir. VSS oldukça pahalı bir yöntem olması nedeniyle sınırlı kullanılabilmektedir.
Ketojenik Diyet: Alternatif tedavi olarak 1920‟li yılların baĢından beri ilaca dirençli epilepsilerde yüksek yağ, düĢük karbonhidrat ve protein içerikli diyetin alınması önerilmektedir.
Açlıkla ortaya çıkan ketozisin nöbetleri baskıladığı görüĢüyle ortaya konmuĢ bir tedavi yöntemidir. Mekanizması tam olarak bilinmemektedir. VSS‟da olduğu gibi epilepsi cerrahisi için
uygun aday olamayan ve antiepileptik ilaçlara dirençli olan hastalarda veya antiepileptik ilaçlara bağlı ciddi yan etki gösterenlerde denenir, ayrıca glikoz taĢıma eksikliği (GLUT-1) veya
pirüvat dehidrogenaz eksikliği olanlarda ilk seçenektir. Çocuk ve ergenlerde tercih edilmekte olan bir tedavidir. Kalorinin %75‟i verilir ve sağlanan günlük sıvı miktarı normalin %80‟i
kadardır, ancak hastanın ürolitiazisi varsa ya da topiramat veya zonisamid gibi ürolitiyazisi kolaylaĢtıracak ilaçlar alıyorsa sıvı kısıtlaması yapılmaz. Verilen ilaçların içindeki
karbonhidrat (niĢasta miktarı) diyetten düĢürülür. Ketozise bağlı oluĢabilecek yan etkiler açısından öncesi ve sonrasında yakın takip yapılmalıdır. Ketozise bağlı hipoglisemi, kusma,
188
metabolik asidoz, hipopotasemi, dehidrastasyon, ishal ve kabızlık olabilir. Uzun dönemdeki yan etkiler ise geliĢme gecikmesi ve hipoproteinemi olabilir. Az sayıda hastada ise hemolitik
anemi, Fanconi renal tübüler asidozu, karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme, pankreatit, artmıĢ üfürüm, uzamıĢ QT intervali ve koma ciddi yan etkiler olarak bildirilmiĢtir. Ketojenik
diyet için kontrendikasyonlar olarak yağ asitlerinin oksidasyon ve transport eksikliği, karnitin eksikliği, piruvat karboksilaz eksikliği, akut intermitan porfiri, organik asidüriler sayılabilir.
Zor uygulanabilen ketojenik diyette hasta ve aile ile iyi iĢbirliği sağlanmalı, dikkatli ve titiz bir eğitim verilmelidir. Ketojenik diyetin ikinci ayında nöbetlerdeki yanıta göre tedaviye devam
konusunda karar verilir. 1925-1998 arasında yapılan çalıĢmaların metaanalizlerinde hastaların %37‟sinde nöbetlerinin %90‟dan fazla ve %30‟unda ise %50-90 oranında azaldığı
gösterilmiĢtir.
Derin Beyin Stimülasyonu: Epilepside alternatif tedavi olarak denenmeye son yıllarda baĢlanmıĢtır. Hareket bozukluklarında uzun süreden beri ve sık kullanılan bu yöntem için
epilepside deneyim henüz çok azdır. Mekanizması bilinmemektedir. En çok tercih edilen bölgeler talamusun anterior nukleusu, kaudat nukleus, talamusun santromedyan nukleusu,
serebellum, hipokampus ve subtalamik nukleustur. Bu konuda yayınlanan çalıĢmalar çift kör olmadan yapılmıĢ ve çok az sayıda hastadan oluĢan serilerdir.
STATUS EPĠLEPTĠKUS VE TEDAVĠSĠ
Birçok epileptik nöbet bir giriĢim gerektirmeden kendiliğinden dakikalar içinde sonlanmaktadır. Bir nöbetin 30 dakikadan uzun sürmesi ya da bu süre içinde hasta düzelmeden birden
çok nöbetin ard arda tekrarlamasına status epileptikus (SE) adı verilir. Son yıllar içinde status epileptikus tanısı için gereken süre giderek kısalmıĢ ve bazı yayınlarda 5 veya 10
dakikadan uzun süren nöbetler bile bu tanım içinde ele alınmıĢtır. Ancak süre konusunda fikir birliği yoktur. Jeneralize konvülzif status epileptikus (JKSE) en sık karĢılaĢılan, en iyi
tanınan ve en tehlikeli tipidir. Hayatı tehlikeye sokan bu tablonun hızlı ve doğru tedaviye cevap vermesi konunun önemini arttırmaktadır. Dirençli status epileptikus tanımı ise status
epileptikus tedavisinde ikinci veya üçüncü ilaca yanıt alınamamıĢ hastalar için geçerlidir. Ancak tanımı konusunda tam bir fikir birliği yoktur. Tüm status epileptikuslar içinde %10-40 gibi
yüksek bir görülme oranı vardır. Agresif tedavi edilmesi gerekir.
Hemen tüm epileptik nöbet tiplerinin status epileptikus tarzında belirmesi mümkündür. En basit sınıflama konvülzif SE ve nonkonvülzif SE Ģeklinde yapılabilir. ġu an kullanılan üç
sınıflama (2001 ve 2006 yıllarında ILAE‟nin ve 2005 yılında Lüders ve ark yaptığı sınıflamalar) vardır.
1) Süregiden nöbet tipleri 2001 ILAE sınıflama önerisi:
1-Jeneralize status epileptikus
Jeneralize tonik-klonik status epileptikus
Klonik status epileptikus
Absans status epileptikus
Tonik status epileptikus
Miyoklonik status epileptikus
2-Fokal status epileptikus
Kojevnikov epilepsia parsiyalis kontinua
Aura kontinua
Limbik status epileptikus (psikomotor status)
Hemiparezili hemikonvulzif status
189
2) Status Epileptikus 2006 ILAE revizyonu:
I. Epilepsia parsiyalis kontinua (Kojevnikov)
(Rasmussen ensefaliti, fokal lezyon, doğumsal metabolik)
II. SMA status epileptikusu
III. Aura kontinua
IV. Diskognitif fokal SE (Kompleks parsiyel SE)
(Meziyal, neokortikal)
V. Tonik klonik SE
VI. Absans SE (Tipik/ atipik, miyoklonik absans)
VII. Miyoklonik SE
VIII. Tonik SE
IX. Güç farkedilen (“Subtle”) SE
3) Status Epileptikusun semiyolojik sınıflaması 2005:
 Aura statusu (somatosensoryal, görsel, iĢitsel, olfaktor, gustatuvar, psiĢik, otonomik, abdominal)
 Otonomik status
 Diskognitif status (dialeptik, deliryum, afazik)
 Motor
◦ Basit (tonik, epileptik spazm, versif, miyoklonik, klonik, tonik-klonik)
◦ Kompleks (otomotor, hipermotor, jelastik)
 Özel status tipleri (atonik, astatik,hipomotor, akinetik, negatif miyoklonik)
Nonkonvülzif Status Epileptikus
DavranıĢlar ve mental durumda yavaĢlama, konfüzyon, hatta stupor ve komayla giden, devamlı elektrografik nöbet aktivitesinin eĢlik ettiği tablo olarak tanımlanabilir. Ġki ana bölümde
ele alınabilir.
1)Absans status epileptikus
2)Kompleks parsiyel status epileptikus
Petit mal status, diken-dalga stuporu, minor epileptik status, epileptik alacakaranlık durumu, status piknoleptikus, uzamış petit mal otomatizma gibi çok çeĢitli isimlerle aynı tablo
adlandırılmaktadır. Yeni çalıĢmalarda insidensi %3 olarak belirmektedir. %75 olgu ilk 20 yaĢ içindedir, ama her yaĢta görülebilir. Ġlk baĢvuru nedeni olabilir ama çoğu olgu önceden
epileptiktir. Jeneralize konvülzüyonları izleyerek NKSE geliĢebilir, idyopatik veya kriptojenik olabileceği gibi etyolojide psikotrop ilaç kullanımı, klorokin, ifosfamid, propofol, baklofen,
seftazidim gibi ilaçlar, hipokalsemi, hiponatremi gibi metabolik problemler, kronik alkolizm, metrizamid, amitriptilin intoksikasyonu, hipertiroidizm, benzodiazepinlerin ani bırakılması,
beyne okült metastaz, paraneoplastik sendrom, primer jeneralize epileptiklerde hatalı karbamazepin kullanımı, IV kontrast madde kullanımı, trombotik trombositopenik purpura gibi çok
sayıda neden olabilmektedir.
190
Absans status epileptikus ile kompleks parsiyel status epileptikusun ayrımı genelde güçtür. KPSE daha siklik bir patern gösterirken ASE daha devamlıdır, ASE'de tam cevapsızlık
görülmez, KPSE'de ise bir dönemde cevapsızlık genellikle vardır. KPSE'de otomatizmler daha belirgin, zengin ve uzundur. Anksiyete, agresyon, korku vb. KPSE‟de daha sıktır.
Tedaviye cevap her iki tablo için etyoloji ve tipe bağlıdır
Atipik ve tipik absans status tablolarını da ayırmak kimi zaman çok güçtür. Ancak bu iki tablonun etyoloji ve prognozları çok farklı olduğu için ayırma gayreti anlamlı görünmektedir.
Atipik absans statusu sekonder jeneralize epilepsilerde veya Lennox-Gastaut sendromunda görülen uzamıĢ atipik absans nöbetidir. Tipik absans statusundan farkları mental
retardasyon, geliĢme geriliğinin eĢlik etmesi, anormal interiktal EEG saptanması, değiĢik nöbet tipleriyle birliktelik, 3-6 Hz‟den yavaĢ (ya da daha hızlı) diken-dalga paroksizmleri,
tablonun baĢlaması ve bitiĢinin sinsi olmasıdır.
Nonkonvülsif status epileptikusun en önemli yanı tanı güçlüğüdür. Ayrıcı tanısında çok sayıda tablonun yer alması bu güçlüğü kanıtlamaktadır.
Nonkonvülsif status epileptikusun ayırıcı tanısı
o
Diğer nöbetle iliĢkili değiĢmiĢ mental durum nedenleri
 UzamıĢ postiktal konfüzyon
 Periyodik lateralize epileptiform deĢarjlar (PLED) ile iliĢkili değiĢmiĢ mental durum
o
Ensefalopatiler
 Toksik-metabolik
 Hipoglisemi
 Mitokondriyal ensefalopatiler
 Hiperamonyemi
 Ġlaç intoksikasyonu
Post-travmatik
Vasküler
Ġskemik
Ġnflamatuvar
o
o
o
o
o
Psikiyatrik sendromlar
 Disosiyatif reaksiyonlar
 Akut psikoz
 Histerik konversiyon reaksiyonu
 Katatoni
Standart status epileptikus tedavisi (IV kısa süreli benzodiazepin) uygulanır. Nüks görülen olgularda valproat ve etosüksimid önerilir. Tipik absans statusunda tedaviyle veye tedavisiz
prognoz iyidir. Nüks durmlarında da mortalite ve morbidite bildirilmemiĢtir. Atipik absans statusu tedaviye daha zor cevap verir. KPSE önceleri seyrek sanılırken, Ģimdi daha sık
bildirilmektedir. KPSE genelde temporal lob kökenli olarak düĢünülür ama extra-temporal, özellikle de frontal lob kökenli olduğu kanıtlanmıĢ olgular vardır.
191
Etyoloji
Status epileptikusun etyolojisi diğer epilepsi nöbetleriyle benzeĢir. Ancak en sık saptanan nedenler antiepileptik ilacı aniden bırakma veya düzensiz kullanma, alkol kullanımı,
serebrovasküler hastalık, ilaç intoksikasyonları, metabolik bozukluklar, çeĢitli nedenlere bağlı olarak geliĢen kardiyak arrest, beyin tümörü, kafa travması, MSS ve diğer sistemik
infeksiyonlar Ģeklinde sayılabilir.
JKSE, fokal motor veya miyoklonik SE görüldüğünde klinik tanı konması kolay olgulardır. Ancak gene de bu hastaların EEG‟lerinin çekilmesi ve SE‟un tedavi ile hem klinik hem de
elektrofizyolojik olarak durdurduğunun gösterilmesi gereklidir. Bazen klinik nöbet durmuĢ görünebilir. Hastanın uyanıklığında problem olabilir. Postiktal konfüzyon demeden önce EEG
çekilmeli ve EEG‟de elektrofizyolojik nöbetinin devam edip etmediği belirlenmelidir. Ayrıca tedavinin takibi açısından da EEG önemlidir. Ayırıcı tanıda JKSE için EEG normalse
epileptik olmayan psikojen nöbet düĢünülmelidir. NKSE tanısı akla ilk geldiğinde hemen EEG yapılması gereklidir.
Status epileptikusu çok önemli kılan durum bu tablonun yüksek oranda ölümle sonuçlanması veya kalıcı hasar bırakmasıdır. Bu nedenle status epileptikusun tanı ve tedavisi çok
önemli bir dahili ve nörolojik acil durum olarak belirmektedir. Status epileptikus ardından ölen 20 kiĢide yapılan otopsi çalıĢmaları beyinde en hassas bölgelerin sırasıyla hipokampus,
kortikal nöronlar, talamus, korpus striatum ve serebellum Purkinje hücreleri olduğunu göstermiĢtir.
Status epileptikusun oluĢum mekanizmasının inhibitör sistemin yetmezliği ve eksitatör sistemin aktivasyonu olduğu düĢünülmektedir. NMDA ve nonNMDA reseptörlerinin status
epileptikusdaki aktivasyonu sonucunda aĢağıdaki zincirleme olayların gerçekleĢtiği bilinmektedir :
-Hücre membranı depolarize olur
-Voltaja bağımlı Ca +2 kanalları aktifleĢir
-Ġntrasellüler Ca+2 artar
-Hücre içi yıkım enzimleri aktive olur.
Bu olayların sonucunda nöron ölümü gerçekleĢir. Status epileptikusda hasarın ve ölümün en önemli nedeni geliĢen sistemik komplikasyonlardır.
Status epileptikusta sistemik komplikasyonlar:
o
o
o
o
o
o
o
Hipoksi
Laktik asidoz
CO2 narkozu
Hiperkalemi
Hipoglisemi
Hipertansiyon izleyerek ileri dönemde hipotansiyon ve Ģok
Kardiyak aritmi
192
o
o
o
o
o
Pulmoner ödem
Akut tubuler nekroz
Aspirasyon pnömonisi
Lökositoz
Otonomik disfonksiyon
Status Epileptikus Tedavisinde Ġzlenmesi Gereken Basamaklar
o
o
o
o
o
o
o
o
Kısa sürede etkili bir benzodiazepin türevinin IV yolla verilmesi. Lorazepam burada ilk tercih olarak belirtilmektedir, ancak yurdumuzda bulunmamaktadır. Klonazepam
(Rivotril amp) IV formu da artık bulunmamaktadır. Tek seçenek olarak kalan IV diazepam ampül 5 dakika içinde uygulanabilir. Burada i.m. yolla uygulamanın kesinlikle
yeri yoktur. Ġlacın özellikle solunum depresyonu yapıcı yan etkisi nedeniyle entübasyona hazırlık yapılması gerekmektedir. Etyolojik araĢtırmalar da tedavi ile paralel
yürümelidir.
Ġkinci ve tedavinin baĢarısını devam ettiren önemli basamak yine IV yolla fenitoin (20mg/kg dozunda ve en çok 50mg/dakikada olacak Ģekilde) yüklenmesidir.
Yurdumuzda henüz bulunmayan fosfenitoinde kullanılabilir. YaĢlı kiĢilerde ve kalp hastalarında verilirken monitorize edilmelidir. Kardiyak aritmi ve hipotansiyon yapabilir,
bu açılardan dikkatle izlenmelidir. Hastanın idyopatik jeneralize epilepsisi varsa (absans, miyokloni) fenitoin verilmemelidir. Nöbetlerini daha da arttırır. Burada seçenek
IV valproattır.
Jeneralize epilepsilerde tercih valproattır. IV yükleme sonrası hiperamonyemik ensefalopati olguları bildirilmesi nedeniyle takip edilmelidir. Üre siklus bozukluklarında
verilmemelidir.
Nöbetler 20 dakika sonra hala devam ediyorsa fenitoin 5-10mg/kg ek doz verilmesi bazı kaynaklarda önerilmektedir.
Bu aĢamada bir reanimasyon ünitesine hastanın nakledilmesi ve midazolam veya propofol ile acilen anestesi uygulanması gerekmektedir. Bu özellikle sistemik
komplikasyonu geliĢen ve nöbetleri 1 saatten uzun süredir devam eden hastalarda çok büyük gereklilik taĢımaktadır. Bazı merkezlerde midazolam düĢük dozlarda
diazemin yerine de kullanılabilmektedir.
Yoğun bakım ünitesi bulunmayan bir yerde ilk bir saat henüz dolmamıĢ ancak nöbetlerde devam ediyorsa, bir yandan transport olanakları zorlanırken IV yolla
fenobarbital (20mg/kg; dakikada 50-75mg olacak Ģekilde) uygulanabilir.
Refrakter SE olan olgularda nazogastrik tüpten 300-1600mg/g topiramat verilebilir.
Levetirasetam da topiramat gibi nazogastrik tüpten 500-3000mg/g verilebilir. Kısa bir süre sonra levetirasetamın intravenöz formu ülkemizde kullanıma sunulacaktır.
Epilepsili hastalarda ani beklenmedik ölüm (SUDEP - Sudden unexpected unexplained death in epilepsy)
Epilepsiye bağlı ölümlerin içinde en önemlisini oluĢturmaktadır, nedeni bilinmemektedir. Diğer ölüm nedenleri nöbet sırasındaki yaralanma, boğulma ve status epileptikusa bağlı
ölümlerdir. Çok merkezli çalıĢmalar yapılarak etyopatogenezi belirlenmeye çalıĢılmaktadır. Çoğu olguda tanık yoktur. En son yatmadan önce sağlıklı olan kiĢi sabah yatağında ölü
bulunur. SUDEP insidansı 45 yaĢ altında 0.05-0.1/1000 iken 45 yaĢ üstünde 3/1000 olarak belirlenmiĢtir. Ancak nöbetleri erken yaĢta baĢlayanlarda, dirençli epilepsisi olan, politerapi
alanlarda, IQ <70 olanlarda, epilepsi cerrahisi yapılmıĢ ve baĢarısız olmuĢ kiĢilerde ve beraberinde baĢka hastalıkları olanlarda risk artmaktadır. En yüksek risk ilaç uyum sorunu olan,
sık jeneralize tonik-klonik nöbet geçiren kiĢilerdir. Nedeni bilinmemekle birlikte pulmoner, kardiyak, otonomik mekanizmaların biri veya birden fazlasının etkili olduğu ileri sürülmektedir.
Nöbet ile birlikte santral ve obstrüktif apne, aĢırı bronĢiyal ve oral sekresyon, pulmoner ödem ve hipoksi gibi nedenler solunumda değiĢikliklere neden olmaktadır. Pulmoner ödem çoğu
olguda görülmektedir. Diğer bir olasılık ta kardiyak otonomik kontrolun bozulması sonucu kardiyak aritmilerin izlenmesidir. Etyopatogenezi bilinmediği için önleyici tedavi de
verilememektedir.
193
EPĠLEPSĠNĠN SOSYAL YÖNLERĠ
Epileptik hastanın normal bir hayat sürdürmesi bazı basit noktalara dikkat edilerek çoğu zaman mümkündür. Ancak toplumdaki genel eğitimsizlik bazen bu hastaların hayatını gereksiz
Ģekilde zorlaĢtırmakta ve verimsizleĢtirmektedir. Tüm adımlar, hastanın mümkün olduğunca normal bir hayat sürmesi, yani eğitim, evlenme, meslek sahibi olma ve boĢ zamanlarını
değerlendirme gibi çeĢitli sosyal olayları normal bir Ģekilde sürdürmesi amacıyla atılmalıdır.
Epilepsi ve Gebelik
Epilepsi ve gebelik bir çok yönden etkileĢim gösterir. Gebelik ve çocuk doğurma epileptik kadınların büyük çoğunluğunda ciddi bir soruna yol açmaz. Çocuk sahibi olmak isteyen
epileptik bir kadında ilk önce tanının doğru olup olmadığı ve ilaç kullanımının gerekli olup olmadığının belirlenmesi gereklidir. Hastaya ve eĢine olası fetal anomaliler hakkında sağlıklı
bilgi verilmelidir. Antiepileptik ilaç kullanımı normal popülasyonda % 2-5 civarında olan fetal anomali riskini yaklaĢık 2-3 kat arttırmaktadırlar (%7-10). Söz konusu anomalilerin çoğu
yarık dudak gibi minör anomalilerdir, ancak antiepileptikler az oranda da olsa ciddi nöral tüp defektleri ve konjenital kalp hastalıklarına yol açabilmektedir. Valproatın nöral tüp defekti
oluĢturma riski diğer ilaçlara göre biraz daha yüksektir. Fenitoin ve fenobarbital ise yarık dudak ve kalp anomalileri ile daha sık iliĢkilendirilmektedir. Yeni AEĠ ile ilgili bilgi eksiği vardır.
Lamotrijin ile ilgili ilk veriler olumlu iken topiramat konusunda olumsuzdur. Risk politerapiyle ve artan dozlara paralel olarak yükselmektedir. Gebelik daha gerçekleĢmeden, nöbetlerin
iyi bir Ģekilde kontrol edilebildiği minimal ilaç dozunun ayarlanması ve gereksiz ilaç kombinasyonlarından kaçınarak, mümkün olduğunca monoterapiye geçilmesi uygun adımlardır.
Tüm hastalara 5 mg günlük folik asid tedavisi verilmesi gerekmektedir. Hastanın gebelik süresince nöbet sıklığı açısından dikkatle ve sık kontrollerle izlenmesi gerekir, çünkü gebelik
sırasında ilaç kan düzeylerinde dalgalanmalar olmaktadır. Hastanın jinekologuyla nörologunun ilaç tedavisi, gebeliğin gidiĢi ve doğum sırasındaki tedavi düzenlemeleri açısından sıkı
bir iĢbirliği içinde olmaları önerilmelidir. Fetal riskler nedeniyle anne adayının aniden antiepileptik ilaçlarını kesmesi %50 oranında nöbet nüksü ve daha da tehlikelisi status epileptikus
riskini beraberinde getirir. Bu nedenle anne adayının bilinçlendirilmesi ve böyle bir durumun bebeğe antiepileptik ilaçlardan daha fazla zarar verebileceği, hatta annenin de status
epileptikus sırasında yaĢamını yitirebileceğinin anlatılması gerekmektedir. Epileptik gebelerde ilaçların metabolizmasında değiĢiklikler olmaktadır, bu nedenle 1/3 olguda nöbetlerin
kontrolü kötüye gider ve yeni doz ayarlamaları gerekli olabilir. Ancak çoğu hasta normal bir gebelik geçirir. Emzirmeye genelde bebeği izleyerek izin verilmelidir. Bir çok AEĠ süte geçer
ama klinik etki görülmez, fenobarbitalin bebeği uyutarak beslenmesini olumsuz etkilediği bilinmektedir.
Epilepsi ve Meslek Seçimi
Epilepsi ani bilinç kaybı ve hareketlerde kontrol kaybı nedeniyle bazı meslekler açısından risk oluĢturur. Örneğin yüksekte çalıĢma, tehlikeli olabilecek iĢ makinelerinin kullanımı, araba
kullanma gerektiren meslekler epileptik hastaların tam nöbet kontrolü sağlanmadan seçmemeleri gereken mesleklerdir. Bazı sendromlarda (örneğin jüvenil miyoklonik epilepsi)
uykusuzluk nöbet riskini arttırdığı için uyku düzenini bozan meslekler ve vardiyalı gece çalıĢması sakınca doğurabilir. Fotosensitivite saptanan olgular parlak ıĢık, TV, bilgisayar
ekranının nöbet riski yaratma olasılığı nedeniyle meslek seçiminde uyarılmalıdırlar, ancak bu durumun epileptiklerin sadece ufak bir bölümü için geçerli olduğu da göz ardı edilmemeli
ve hastaya gereksiz sosyal hayatını kısıtlayıcı öneriler getirilmemelidir. Epileptik bir çocuğun ciddi bir mental geriliği olmadığında normal okullara devam etmesi ve baĢarısı ölçüsünde
eğitimini sürdürmesi ve yüksek öğrenim gerektiren bir çok mesleği bile sorunsuz bir Ģekilde yürütmesinin mümkün olduğu unutulmamalıdır. Bu açıdan gereksiz sosyal çekinceler veya
korkular nedeniyle ailelerin epileptik çocukların öğrenime devam etme isteklerini engellememeleri öğütlenmelidir. AĢırı koruyucu tavır ilerde hastanın sosyal açıdan izole kalmasına,
sağlıklı sosyal iliĢkiler oluĢturamamasına ve eğitim eksikliği nedeniyle iĢ bulması açısından da sorunlar yaĢamasına neden olabilmektedir. Ancak epileptik hastanın iĢ bulma açısından
yaĢadığı en büyük sorun toplumun bu hastalığa karĢı bilinçsiz ve bilgisiz yaklaĢımının sürmesi nedeniyle olmaktadır. Bu nedenle ülkemizde bir çok epileptik hasta kalifikasyonlarına
uygun iĢ bulamamakta, hastalıklarını saklamak zorunda kalmakta ve iĢ yerinde nöbet geçirince iĢten atılma stresiyle yaĢamaktadırlar. Bu açıdan halkın ve iĢverenlerin hastalığın
gerçek doğası hakkında bilgilendirilmeleri ancak çok geniĢ çaplı eğitim adımlarının atılması ile mümkün olabilecektir.
Epilepsi ve Askerlik
194
Aktif epilepsisi olan hastalar askerlik yapmazlar. Askerlik yoklaması sırasında durumunu bildiren hastalardan takip edildikleri birimlerden tıbbi belgeleri istenerek incelenmekte veya
askeri hastaneye yatırılarak ilacı kesilmekte ve nöbeti askeri doktorlarca gözlenmektedir. Bu durum bazı olgularda tedavi sürecini olumsuz etkileyebilmektedir.
Epilepsi ve Araç Kullanımı
Epilepsi nedeniyle sosyal açıdan hastanın yaĢadığı en önemli sıkıntılardan biri de, ne zaman geleceği belli olmayan nöbetler nedeniyle hastanın nöbetsiz döneminde rahatça
yürütebileceği bazı aktivitelerin nöbet anında yaĢam tehlikesi yaratmasıdır. Araba kullanmak bunlar arasında gündelik yaĢam ve iĢ bulma açısından belki de en önemlisidir. Ülkemizde
epilepsi hastasının ehliyet alması kanunen yasaktır. Bu konuda kanunlar ülkeden ülkeye değiĢim göstermektedir. Birçok ülkede son nöbetten itibaren 1 veya 2 yılın nöbetsiz geçmiĢ
olması koĢulu aranmaktadır. Sadece basit parsiyel nöbet ya da miyokloni risk oluĢturmayabilir ve bazı sendromlar remisyona girebilir. Bir doktorun epileptik hastasının araç kullandığını
farkettiğinde kanuni yollara baĢvurması bazı ülkelerde zorunlu tutulmuĢtur.
Epilepsili hastalarda sık görülen psikiyatrik sorunlar için Nörolojik Hastalıkların Psikiyatrik Yansımaları bölümüne bakınız.
UYKU HASTALIKLARI
Candan Gürses
GENEL BĠLGĠLER
Uyku merkezi sinir sisteminin (MSS) yanı sıra, hemodinamik, ventilatör ve metabolik parametrelerin dinamik dalgalanmalar gösterdiği aktif fizyolojik bir durumdur. Türden türe değiĢen
karakteristikleri olan uyku, dıĢ uyaranlara cevap eĢiğinin yükseldiği ve özel bir postürde sakin geçirilen bir süredir. Bu kompleks davranıĢ kendine özel elektrofizyolojik bulguları olan bir
süreçtir.
Yunan mitolojisinde uyku ile ölüm arasında fark olmadığı belirtilir. Uyku ve rüyaların birçok tanrısı tanımlanmıĢtır. Gecenin tanrıçası Nyks ve onun çocukları uyku tanrısı Hypnos ve
ölüm tanrısı Thanatos idi. Hypnos karanlık vadilerde güneĢ ıĢığının girmediği yerlerde yaĢardı. Hypnos‟un Morpheus, Phobetor ve Phantasos isimli üç oğlu vardı. Morpheus babası
Hypnos‟u kanatlarında taĢıyarak insanların rüya görmesine ve uykuya girmelerine yardımcı olurdu. Morpheus rüya yaratıcılığından sorumluydu ve bu rüyaların içeriğini diğer
kardeĢlerine gönderirdi. Bu iki kardeĢi Morpheus‟un rüya dünyasında yaĢarlardı. Phantasos cansız objelerden sorumluyken, Phobetor bunların canlılara, insan ve hayvanlara
dönüĢmesini sağlardı. Morpheus özellikle kral ve kahramanların rüyalarından sorumluydu. Phantasos fantastik rüyalar, Phobetor ise kabusların görülmesini sağlardı. Morfin adını
Morpheus‟tan ve onun rüya görmeye neden olan gücünden alır. Fobi adını kabus görmeye neden olan tanrı Phobetor‟dan alırken, Phantasos ise fantazi kavramı ile eĢleĢmiĢtir. 1834
yılında „uykunun filozofisi‟ adında bir kitap yazmıĢ olan Robert MacNish‟e göre uyku, uyanıklık ile ölüm arasındaki bir geçiĢ dönemini göstermektedir. Büyük düĢünürlerden Aristo,
Hipokrat, Freud ve Pavlov da uyku ve rüyalar üzerine fizyolojik ve psikolojik açıklamalar yapmaya çalıĢmıĢlardır. Uykunun bilinmezliği geçen yüzyılın ortasına doğru yavaĢ yavaĢ
aralanmaya baĢlamıĢtır. Yapılan çok sayıda yayın ile bu bilinmezlikler giderek azaltılmaya çalıĢılmaktadır.
Geçen yüzyılın ikinci yarısında uyku ile ilgili önemli keĢifler oldu. Bunların en önemlisi ise uykunun yavaĢ göz hareketi (non-rapid eye movement, NREM) ve hızlı göz hareketi (rapid
eye movement, REM) olmak üzere iki bölümden oluĢtuğunun gösterilmesidir. YaĢam, sonuçta üç evreden, uyanıklık, REM ve NREM‟den oluĢmaktadır. Her evrenin kendine özgü
nöroanatomik, nörofizyolojik ve nörofarmakolojik özellikleri vardır. Bu evreler için bilinen spesifik bölgeler yoktur. Uyanıklık jeneratör olarak beyinsapında retiküler aktive edici sistemde
195
lokalize iken, NREM uykusunun bulbus ve önbeyin bölgesinde ve REM uykusunun da ponsta olduğu söylenebilir. Ponsta vestibüler çekirdeklerin REM uykusunun oluĢumunu ve
„perilocus coeruleus‟un ise atoniyi sağladığı bildirilmektedir. Ancak yukarıda belirtilen bölgeler bu evrelerin fonksiyonlarını tam açıklamaya yetmemektedir. Uyku sırasında MSS‟de
yaygın reorganizasyon devam eder. Aynı anatomik bölgenin stimülasyonu ile uyanıklık ve REM uykusu dönemlerinde motor aktivite üzerine birbirinden farklı etkiler oluĢturur. REM
uykusundaki en çarpıcı bulgulardan biri, duruma bağlı olarak diyafram ve ekstraoküler kaslar hariç, tüm kasların aktif paralizisidir. Beyinsapı inhibitör sistemleri hem motor eksitatör
sistemi baskılar hem de direkt olarak spinal motornöronları inhibe eder. Duysal deaferentasyon uykuda sıklıkla önkoĢul olarak düĢünülür. NREM uykuda talamus „relay‟ modundan
(duysal uyaranın hemisferlere ulaĢmasına izin verilme dönemi) „osilatör‟ moduna (duysal uyaranın geçiĢini önleme dönemi) çevrilir. NREM‟de talamik retiküler çekirdek uyku iğciklerinin
oluĢumundan sorumludur. NREM evre 3-4‟deki yavaĢ dalgalar hem talamus hem de korteks tarafından oluĢturulur. Ancak REM uykusunda talamus tekrar „osilatör‟ moddan „relay‟
moda döner. REM uykusunda aynen uyanıklıktaki gibi duysal uyaranların geçiĢi vardır, ancak korteks bu uyaranları değerlendirmeye almaz. Rüyalarda ağrının algılanmasının azlığı ile
ilgili olarak, spinoretiküler traktus aktivitesinin azalmasında REM uykusunun katkısı tartıĢılmaktadır. Nörofizyolojik bulgular açısından da bakılınca REM uykusu ile uyanıklık arasında
çok benzerlik vardır. Asendan retiküler aktive edici sistem her iki dönemde de hem talamusun hem de korteksin etkinliğini potansiyelize eder. Elektroensefalogram (EEG), uyanıklık ve
REM uykusunda desenkronize iken NREM uykusunda senkronizedir. NREM dört evreden oluĢur. Evre 1-2 hafif uyku ve evre 3-4 derin veya yavaĢ dalga uykusu olarak isimlendirilir.
NREM‟i takiben REM uykusu baĢlar ve gecede 4-5 siklus yaĢanır. REM uykusu ise düĢük amplitüdlü ve yüksek frekanslı olması nedeniyle uyanıklığa benzer. REM uykusunun
uyanıklıktan farkı kas tonusu kaybı, arada nadir kas seğirmesi, hızlı göz hareketleri, solunumun ve kalp hızının düzensizliği ile otonomik bulguların olmasıdır. Tonik ve fazik olmak
üzere iki alt tipe ayrılır. Fazik aktivite sırasında hızlı göz hareketleri baĢlar, distal kaslarda seğirme, orta kulak kas aktivitesinde artma olur. REM uykusunda görülen ponto-genikulooksipital dalgalar genellikle insanlarda kayıtlanamaz. Rüyaların %80‟i REM uykusunda görülür. Uykunun kontrolünden sorumlu olan iki mekanizma tanımlanmıĢtır. Bunlar homeostatik
ve sirkadyen mekanizmalardır. Bu mekanizmaların henüz tam anlaĢılamaması nedeniyle uyku paralizisi, katapleksi, somnambulizm, REM uyku davranıĢ bozukluğu gibi çok farklı ve
renkli klinik bulgu ve hastalıkların patofizyolojisini bilememekteyiz.
Uyku ve uyanıklık paternindeki majör değiĢiklikler kiĢinin yaĢamı boyunca devam eder. YaĢla iliĢkili olarak hem uyku uyanıklık siklusu hem de uykunun içindeki uyku evrelerinin
dağılımı değiĢir. YaĢa göre uykunun geliĢimine bakılacak olursa, yenidoğan yaĢamın ilk haftalarında günün 2/3‟nü uyuyarak geçirir. Bu polifazik uyku paterni eriĢkin monofazik yapısına
yavaĢ yavaĢ geçer. Yenidoğan günde 16-20 saat arasındaki süreyi uykuda geçirirken çocukta bu süre 10-12 saattir; ergen ve eriĢkinde 7-7.5 saat ve yaĢlı kiĢilerde 6.5 saate kadar
iner. Normal kiĢilerde toplam uyku süresi 4-10 saat arasıdır. Uyku süresi kiĢinin genetik olarak uykuya ihtiyacına göre belirlenir. Bazı eriĢkinlerde öğleden sonra uykusu devam eder.
Uyku uyanıklık siklusunu yaĢa göre değerlendirirsek, yenidoğanda uyku gece boyunca düzensiz olarak kesintili iken dört yaĢındaki çocukta artık kesintisiz gece uykusu ve gündüz bir
kez kısa süreli uyku vardır. Ġlerleyen yaĢlarda önce kısa süreli gündüz uykuları kaybolur, sonra gece uykularının saatlerinde azalma baĢlar. Yenidoğanda EEG bulguları, göz, vücut
hareketleri ve solunum paterni ile uyku-uyanıklık ayırt edilmeye çalıĢılır. Uyku REM veya aktif uyku ile baĢlar. NREM veya inaktif uykuyla devam eder. Kol, bacak ve yüz kaslarının
spontan hareketi bu aktif uykuyla bir arada görülebilir. Prematürelerde ise (<37 hafta) REM uykusunu uyanıklıktan ayırt etmek zor olabilir. Yenidoğanda REM ve NREM uyku süreleri
eĢittir. Uyku uyanıklık 3-4 saatte bir dönüĢümlü olarak birbirini izler. Ġlerleyen haftalarda gece-gündüz siklusuna uyum oluĢur. Isının sirkadyen ritminin görülmesi önemlidir. Ġlerleyen
aylarda REM uykusunun uyku içindeki oranı giderek azalmaya ve uykunun daha çok ikinci yarısında ortaya çıkmaya baĢlar. NREM uykusu ise çoğunlukla uykunun ilk yarısında görülür.
Uyku siklusu (NREM ve REM uykusu) yaĢamın ilk yıllarında 60-70 dakikadır. Verteks keskin dalgaları genellikle 5. ayda görülmeye baĢlar, ilk aylarda rudimenterdir. Dördüncü
haftadan itibaren uyku iğcikleri görülmeye baĢlar, 6. ayda uyku iğciklerinin sayısı artmıĢ, ancak hala hemisferler arası asenkroni göstermektedir. Ġki yaĢından sonra asimetri beklenmez.
K kompleksleri 3. aydan itibaren baĢlar ve 2 yaĢında geliĢimini tamamlar. NREM evre 4, 6-12. ay arasında izlenmeye baĢlar. REM uykusu ise 3. ayda elektrofizyolojik olarak belirmeye
baĢlar (EriĢkinlerdeki uykunun elektrofizyolojik özellikleri için ayrıca kitabın Nöroloji‟de laboratuar incelemeleri; EEG bölümüne bakınız). EriĢkinde uyku NREM ile baĢlar. Uykuya giriĢte
(NREM evre 1) alfa dalgalarının amplitüdü yavaĢ yavaĢ düĢer ve yavaĢ dalgalar aralıklı olarak görülmeye baĢlar. Ġlerleyen dakikalarda göz hareketleri yavaĢlar, hızlı ritimler artar.
POST (positive occipital sharp transients of sleep) görülebilir. POST, bilateral oksipital bölgede 4-5 Hz frekansındadır, ancak genellikle asimetrik olarak ortaya çıkar (ġekil 1). Keskin
196
karakterli olduğu için çoğunlukla (hatalı olarak) anormal olarak değerlendirilebilen bu dalgalar, NREM evre 1‟de görülür. NREM evre 1, uykunun %2-5‟ni oluĢturur. NREM evre 2‟de
uyku iğcikleri, K kompleksleri ve verteks keskin dalgaları görülür (ġekil 2). Uyku iğcikleri 0.5-1.5 sn süren, 12-14 Hz frekansında osilasyonlardır. K kompleksleri ise yüksek amplitüdlü,
bifazik, en az 0.5 sn süren pozitif defleksiyonu takiben negatif defleksiyonlardan oluĢan yavaĢ dalgalardır. Verteks keskin dalgaları kısa süreli yüksek amplitüdlü negatif dalgalardır.
Santral bölgelerde belirgindir. NREM evre 2 uykunun %45-55‟ni meydana getirir. NREM evre 3 derin uykuya giriĢtir, EEG‟deki frekanslar daha da yavaĢlamıĢ olarak izlenir. K
kompleksleri ve daha az miktarda uyku iğcikleri görülür. Uykunun %3-8‟ni oluĢturur. NREM evre 4‟de ise yavaĢ dalgalar genel karakteristiğini oluĢturur ve az miktarda K kompleksleri
belirir (ġekil 3). Bu evre uykunun %10-15‟inden sorumludur. REM uykusu NREM evre 1‟e benzer. Gecenin ikinci yarısından sonra uyku daha çok REM ağırlıklı olur. Amplitüd düĢer,
yavaĢ dalga frekansı hakimdir ve kas tonusu süprese (atoni) olmuĢtur. Hızlı göz hareketleri izlenir (ġekil 4). „Sawtooth‟ dalgaları 3-7 Hz frekansında olup testereye benzediği için bu ad
verilmiĢtir. (ġekil 5). Uykunun %75-80‟ini NREM uykusu ve %20-25‟ini REM uykusu oluĢturur. EriĢkinlerde uyku siklusu 90 dakikadır ve gece uykusunda 5-7 uyku siklusu görülür.
Uyku NREM ile baĢlar. Uyku sadece makro (NREM-REM) yapılanmadan oluĢmamaktadır, mikro yapılanması da vardır. Ġlk kez Terzano tarafından tarif edilen „siklik alternan patern‟
çoğunlukla NREM uykuda belirir. Derin uykunun geçici olarak hafiflediği dönemlerde, aferent uyaranlardan bağımsız olarak oluĢur. A ve B fazı vardır. Her faz 2-60 saniye sürer. Makro
uykunun yapısal parametrelerinde uyku hastalığı olanlar ve normal kiĢiler arasında farklılık görülmez iken „siklik alternan patern‟ uyku hastalığı olanlarda artar. Uykunun fonksiyonlarını
henüz tam bilmiyoruz, ancak hayvan deneylerinden elde edilen sonuçlara göre total NREM ve REM deprivasyonu 3 hafta içinde veya izole REM deprivasyonu altı hafta içinde fatal
seyreder. Ölümlerin mekanizması tam anlaĢılamamıĢtır. BaĢka bir bulgu ise uyku deprivasyonu yapılmıĢ kiĢilerde deprivasyon sonrası dönemde NREM evre 3-4 uykusunun tamamı ve
REM uykusunun %50‟si nin yerine konmasıdır.
Uykunun olası fonksiyonları: 1- yenilenme, 2-enerjiyi koruma, 3-yaĢlanma sürecine direnç (foraging), 4-immünolojik, 5-termoregülasyon, 6-önemli beyin bölgelerinin korunması, 7korneal anoksinin önlenmesi, 8- nöronal bütünlüğünün devamını sağlamaktır.
197
ġekil 1. NREM evre 1 POST dalgaları
ġekil 2.NREM evre 2 uyku iğcikleri ve verteks keskin dalgaları
ġekil 3. NREM evre 4
198
ġekil 4. REM uykusu hızlı göz hareketleri
ġekil 5. REM uykusu „sawtooth‟ dalgaları
199
UYKU HASTALIKLARI
Uykuya bağlı hastalıklar eriĢkin yaĢ grubunda sık görülür ve yaĢla birlikte artar. Medikal ve psikososyal komorbidite varlığında prevalans daha da artar. Klinisyenlerin uyku konusunda
yeterli bilgi ve deneyimlerinin olmaması nedeniyle hastada uyku hastalıkları sorgulamasının yapılmaması veya hastanın yakınmalarının uykuyla ilgili olabileceğinin düĢünülmemesi
iĢleri daha karmaĢık hale getirmektedir. YaĢlı kiĢilerde uyku hastalıkları ile diğer ağır medikal problemleri arasında güçlü klinik iliĢki vardır. Hipertansiyon, depresyon, kardiyovasküler ve
serebrovasküler hastalıklarla uyku hastalıklarının çok yakın ilgisi vardır. Primer uyku hastalıklarına göre bir baĢka hastalığa bağlı ortaya çıkan sekonder uyku hastalıklarıyla daha sık
karĢılaĢmaktayız. Uyku hastalıkları önemli bir halk sağlığı sorunudur. Çünkü toplumun en az %10‟u uyku ile ilgili problem yaĢamaktadır. TanımlanmıĢ 100‟den fazla uyku hastalığı
vardır. Klinik pratikte en sık karĢılaĢılanlar insomni, gün içi aĢırı uyuma, uyku apnesi, parasomni ve huzursuz bacak sendromudur.
ĠNSOMNĠ
Son 50 yılda yapılan araĢtırmalarda toplum içinde prevalansı en yüksek olan ve çok ciddi ekonomik kayba yol açan hastalıklardan biridir. Uykuya dalmakta, uykuyu devam ettirmede
zorluk ve/veya istenilenden önce uyanma durumudur. Uykusuzluğun doğası, önemi ve çok sayıda nedenin olması ve klinisyenlerce yeterli derecede bilinip sorgulanmaması durumu
zorlaĢtırmaktadır. Toplumda hastaların çok büyük bir kısmı tanı konmaksızın çaresiz halde kalmaktadırlar. Uyku, aĢırı endiĢe, aĢırı anksiyete ve depresif duygudurumu gibi birçok
internal faktöre hassastır. DıĢ faktörler açısından bakarsak, geçici stresler, önemli yaĢam olayları (hastalık, kaza, evlenme, boĢanma, eğitim, meslek edinme, gelir düzeyinde azalma,
iĢsiz kalma), aĢırı gürültü, yüksek veya düĢük ısılar, rahatsız yatak, yüksek rakım, „jet lag‟, ilaç bırakma, alıĢık olunmayan koĢullarda uyuma en çok görülen nedenlerdir. Kadınlarda
erkeklere oranla daha fazla insomni yakınmaları belirlenmiĢtir. Ġnsomni primer ve sekonder olarak ikiye ayırılır. Primer insomni, medikal veya psikiyatrik bozukluklar olmaksızın ortaya
çıkar. Sekonder insomni; süregiden psiĢik stres, medikal veya psikiyatrik bir hastalık veya baĢka bir uyku hastalığının (uykuda periyodik ekstremite hareket bozukluğu, vardiyalı iĢ uyku
bozukluğu, „jetlag‟, obstrüktif uyku apne sendromu) bir komponenti olarak görülür. Kötü uyku hijyeni veya zarar verici çevresel ortamlar sonucu da olabilmektedir. Keyif amacıyla alınan
ilaçlar, alkol ve kafein de rol oynayabilir. Etyolojik faktörlere yönelik olarak kronik uyuma zorluğu, sirkadyen ritm bozuklukları, psikiyatrik hastalıklar, farmakolojik ilaçlar, medikal
hastalıklar, uykuya bağlı fizyolojik bozukluklar, negatif Ģartlanma etkileri sayılabilir. Uyuyamama sorunu olan bir kiĢide insomni tedavisi tek değildir. Ġnsomni alt tipinin belirlenmesi
tedavinin seçimini kolaylaĢtırır. Çok sık görülen insomni, 30‟dan fazla tanı alt tipi olan klinik bir semptomdur. YetiĢkinlerin yaklaĢık 1/3‟ünde yıl içinde bir veya daha fazla dönem
uykusuzluk problemi belirlenmiĢtir. Bir çalıĢmada rastgele seçilen eriĢkinlerin %95‟i yaĢamlarının bir döneminde insomni tanımlamıĢlardır. Toplumda %10-15 kiĢide mevcuttur. YaĢla
birlikte artıĢ gösterir. YaĢlılarda prevalans yaklaĢık %25 ve daha fazladır. Yapılan bir çalıĢmada 55 yaĢ üzeri eriĢkinlerin %67‟sinin haftanın en az birkaç günü uyku problemi yaĢadıkları
belirlenmiĢtir. Diğer bir meta analiz çalıĢmalarında kronik insomni prevalansı yaklaĢık %4.4-48 olarak izlenmiĢtir. Tedavisiz insomni ciddi sosyal, mesleki, kognitif fonksiyon
bozukluğuna neden olur ve majör depresyon için artmıĢ risk ile iliĢkilidir. ABD‟de 1995 yılında insomni tedavisi için yaklaĢık harcama 13,926,110,000 $ olarak bildirilmiĢtir.
Öykü çok önemli bulguları ortaya çıkarır. Ayrıntılı uyku öyküsü sorgulama formunu hasta görüĢme öncesinde doldurur (Tablo 1). GörüĢme sırasında ise bu formun içeriği ayrıntılı
Ģekilde değerlendirilir. Yatak partnerinin hastanın uykusu ile ilgili vereceği bilgiler tanı konmasına çok yardımcı olacaktır. Ġnsomninin paterni, süresi, daha önce veya halen kullanılan
ilaçlar, madde ve alkol kullanımı, medikal veya psikiyatrik hastalıklar ve diğer uyku bozukluklarının bulgu ve belirtileri ayrıntılı bir Ģekilde sorgulanmalıdır. Uyku sorununu ortaya
çıkaracak özgeçmiĢ değerlendirmesinde tüm sistemler ayrıntılı olarak gözden geçirilir. Romatolojik hastalıklar (artrit, fibromiyalji), akciğer hastalıkları (astım, kronik obstrüktif akciğer
hastalığı), kardiyak hastalıklar, gastrointestinal hastalıklar (reflü, peptik ülser), nörolojik hastalıklar (nöbet ), endokrin hastalıklar (hipertiroidizm) en sık uyku problemi ile karĢılaĢılan
durumlardır. Kronik ağrının varlığı, menopozal dönemdeki kadın, prostat hastalığı olan erkek hastada uyku sorununun olası nedenleridir. Etyolojik faktöre göre insomni tanısı Tablo
2‟de özetlenmiĢtir. Birçok ilaç insomniye yol açar (stimülanlar, steroidler, antihipertansifler, antidepresanlar) (Tablo 3). Bazı antidepresanlar insomninin yanısıra uykuda periyodik
ekstremite hareket bozukluğunu da arttırabilir. Bu durumda sekonder insomniye yol açar. Sedatif veya hipnotik ilaçların “rebound” insomniye neden olabileceği anlatılmalı ve bu
200
ilaçların kesilmesi konusunda hasta bilinçlendirilmelidir. Birçok hasta kulaktan dolma yöntemlerle uyku sağlamaya çalıĢır (melatonin, alkol ve antihistaminikler). Yasal olmayan madde
kullanımı özellikle sorgulanmalıdır. Tam bir nörolojik muayene ve psikiyatri konsültasyonu yapılmalıdır. Depresyon ve anksiyete semptomlarının olması önemlidir. Hastanın kendisinin
algıladığı stres seviyesi sorgulanır. Kısa psikolojik değerlendirmenin yanında bazı hastalarda problemi ortaya çıkarmak ve ileri değerlendirme için psikometrik testler yapılır ve
psikiyatrik görüĢmelere devam edilebilir. Hastalardan uyku günlüğünü doldurması istenir. Bu, gün içi kısa gündüz uykuları veya değiĢken yatma/uyanma saatlerinin tespiti için
önemlidir. Tanı konduktan sonra davranıĢsal ve/veya uygun farmakolojik tedavi verilir. Yanıt vermezse primer uyku hastalığını dıĢlamak ve uyku kesintilerini göstermek amacıyla
polisomnografi (PSG) yapılmalıdır. Öyküde ve fizik muayenede medikal veya psikiyatrik hastalığı düĢündürecek bulgular varsa ileri tetkikler yapılmalıdır.
Tablo 1. Ġnsomnide klinik görüĢme
Uyku öyküsü ve değerlendirme
Yakınmanın patern, baĢlangıç, öykü, gidiĢ, süresi, Ģiddeti
Predispozan ve tetikleyici faktörler
Ġnsomniyi arttıran veya uykuyu düzelten faktörler
Etyolojik faktör
Uyku-uyanıklık paterni
Gün içi semptom varlığı (uyku hali, aĢırı uyanıklık)
Deneyimlenen etki (sonuçları, bozulması)
Yatak odası ortamına uyumsuzluk
Yatma zamanı fizyolojik veya kognitif uyanma
BaĢka uyku bozukluklarına ait semptomlar
Uyku ortamı (yatma zamanı rutinleri, uykuyla uyumsuz davranıĢlar)
Uyku hijyen pratiği
YaĢam Ģekli (günlük aktivite, egzersiz paterni)
201
Tedavi öyküsü (kulaktan dolma çareler, baĢa çıkma yöntemleri, eski
tedavilere cevap)
Tedavi beklentisi
Ġlaç ve madde kullanımı
Uyku ilacı, ev yapımı veya bitkisel destekler
Reçete edilmiĢ ilaçlar
Reçetesiz ilaçlar (diyet ilaçları, antihistaminikler)
Alkol, tütün, kafein
Yasal olmayan maddeler
ÖzgeçmiĢ
Uyku bozukluğu ile iliĢkili medikal tıbbi hastalık
Kronik ağrı
Menopoz (kadın)
Prostat hastalığı (erkek)
Ġndikasyon varsa laboratuvar tetkiki
Psikiyatrik öykü
Depresyon
Anksiyete
Diğer mental sağlık problemleri
202
Stres düzeyi
Tablo 2. Etyolojik faktöre göre insomni tanısı
1-Geçici veya kısa süreli
kaygı nedenli uyku bozukluğu
2-Psikofizyolojik ve /veya önĢartlanma faktörleri
psikofizyolojik insomni
idyopatik insomni
uykuyu hatalı algılama bozukluğu sendromu
yetersiz uyku hijyeni
3-Psikiyatrik bozukluklara bağlı uyku bozuklukları
psikoz ile iliĢkili uyku bozukluğu
duygudurum bozukluğu ile iliĢkili uyku bozukluğu
anksiyete bozukluğu ile iliĢkili uyku bozukluğu
panik bozuklukla ile iliĢkili uyku bozukluğu
alkolizm ile iliĢkili uyku bozukluğu
4-Tedaviye, ilaca ve alkole bağımlı insomni
hipnotik bağımlılığı uyku bozukluğu
stimülan bağımlılığı uyku bozukluğu
203
alkol bağımlılığı uyku bozukluğu
5-Sirkadyen ritim bozukluğu ile iliĢkili uyku bozukluğu
gecikmiĢ uyku fazı sendromu
ilerlemiĢ uyku fazı sendromu
vardiyalı iĢ uyku bozukluğu
düzenli olmayan uyku-uyanıklık paterni
6-Uyku bozukluklarına bağlı sekonder insomni
uykuda periyodik ekstremite hareket bozukluğu (UPEHB)
huzursuz bacak sendromu (HBS)
santral uyku apnesi
obstrüktif uyku apnesi
narkolepsi
7-Nörolojik hastalıklara bağlı insomni
dejeneratif hastalıklar
demans
parkinsonizm
8-Diğer dahili hastalıklara bağlı insomni
fibrozit sendromu
uykuyla iliĢkili gastroözofageal reflü
204
kronik obstrüktif akciğer hastalığı
9-Durumsal faktörlerle iliĢkili insomni
çevresel nedenli uyku bozukluğu
Tablo 3. Ġnsomniye yol açan sık kullanılan ilaçlar
Antihipertansifler
Klonidin
Beta blokerler (propranolol, atenolol, pindolol)
Metildopa
Rezerpin
Antikolinerjikler
Ġpratropium bromid
Santral sinir sistemi stimulanları
Metilfenidat
Hormonlar
Oral kontraseptifler
Tiroid preparatları
Kortizon
Progesteron
205
Sempatomimetik aminler
Bronkodilatör (terbutalin, albuterol, salmeterol, metaproterenol)
Ksantin deriveleri (teofilin)
Dekonjestanlar (fenilpropanolamin, psödoefedrin)
Antineoplastikler
Medroksiprogesteron
Löprolid asetat
Goserelin asetat
Pentostatin
Donorubisin
Ġnterferon alfa
Diğerleri
Fenitoin
Nikotin
Levodopa
Kinidin
Kafein (reçetesiz) (anasin, ekserdin, empirin, öksürük/soğuk algınlığı
preparatları)
206
İdyopatik İnsomni: Nadir görülen ve yaĢam boyu süren bir insomnidir. Tipik olarak doğumdan itibaren baĢlayacağı gibi ergenliğin erken döneminde de baĢlayabilir. Uykunun
regülasyonunu sağlayan merkezlerde bir anormallik olduğu yönünde spekülasyonlar vardır. Kronik uykusuzluk; genel iyilik halini, duygudurumu, motivasyonu, vijilansu, konsantrasyonu
ve enerjiyi azaltır, olumsuz yönde etkiler, yorgunluk etkileri görülür. Hafif ve orta düzeyde idyopatik insomnide ise yukarıda sayılan belirtiler normal sınırlar içinde kalabilir. Ancak ağır
düzeyde gidiĢ gösteriyorsa gün içi fonksiyonlarda belirgin bozulma ve ağır depresif bulgular izlenebilir. YaĢam boyu bir hastalık için tedavisi zordur. Öyküde sıklıkla aĢırı hipnotik ve
alkol kullanımı vardır.
Uykuyu Hatalı Algılama Bozukluğu: Sübjektif olarak insomni tarif eden hastaların yapılan uyku laboratuar incelemelerinde dikkat çekici bir özellik yoktur. Prevalansı bilinmemektedir.
Sübjektif ve objektif belirtilerdeki çeliĢkiyi açıklamak güçtür. Muhtemelen uyku sırasında devam eden yaĢanılmıĢ etraf algısının devam etmesi ve kiĢi tarafından bu sürenin uyanıklık
olarak algılanmasıdır. Standart uyku kayıtları ve ölçülemeyen kognitif aktivite kiĢideki bu sorunu gösteremez. Genellikle kabul gören açıklama, kiĢinin REM uykusu sırasındaki
rüyalarını kendi uyanıklık deneyimi olarak algılamasıdır.
Ġnsomni Tedavisi: Farmakolojik ve farmakolojik olmayan ilaç tedavisi Ģeklindedir. Farmakolojik olmayan tedavide davranıĢsal ve kognitif teknikler uykunun baĢlatılması ve idame
ettirilmesini sağlar. DavranıĢsal tekniklerden en çok kullanılanlar arasında gevĢeme teknikleri (Tablo 4), uyaran kontrolü (Tablo 5), uyku kısıtlaması (Tablo 6), biyogeribildirim (Tablo
7) ve uyku hijyen eğitimi (Tablo 8) sayılabilir. Uykuya dalmakta sorun yaĢayan kiĢilerde farmakoterapi kadar etkin olan uyaran kontrolü ve uyku kısıtlaması en iyi tedavi seçimi olabilir.
Tablo 4 . GevĢeme teknikleri
Rehber
Hastaya söylenmesi gereken
uzan, gözlerini kapa, rahatla
bazı kas gruplarını kasarak hissetmeye çalıĢ
gerginliği azalt ve gevĢemeye çalıĢ
farklı kas grupları içinde aynı gevĢemeyi tekrarla
Kısa dönem etkisi
hafif gevĢeme
gevĢeme tekniklerinde ustalaĢmak için zamana ihtiyaç olduğu
belirtilmeli
207
Uzun dönem etkisi
anksiyeteyi ve/veya uyku zamanı kas gerginliğini azaltma tekniklerini
kullanabilir olma
Tablo 5. Uyaran kontrol bilgilenmesi için gerekenler
Rehber
1-
kendinizi uykulu hissediyorsanız, sadece o zaman uyumak için uzanın
2-
uyumak dıĢında yatağınızı ve yatak odanızı kullanmayın
3-
yaklaĢık 20 dakika içinde uykunuz gelmediyse yataktan kalkıp baĢka bir
odaya gidin. Tekrar uykunuz gelirse, gevĢeme hareketlerini yaptıktan
sonra yatağınıza gidin
4-
uyku hala yok ise veya uykudan uyanırsanız, 3. maddeyi tekrarlayın
5-
her sabah aynı saatte çalar saatı kurun ve uyuduğunuz süreyi dikkate
almaksızın aynı saatte kalkın
Kısa dönem etkiler
Hasta gecede birkaç kez kalkma ihtiyacı duyabilir ve uykusu kaçabilir
Uzun dönem etkiler
Hasta uyumsuz uyku çağrıĢımlarını değiĢtirecek, uyku çağrıĢımları ile
hızlı uykuya dalma arasındaki bağı yeniden kuracaktır
208
Tablo 6 . Uyku kısıtlaması
Rehber
Hasta iki haftadan uzun bir süre ile günlük uyku patern kayıtlarını uyku günlüğüne doldurur
Ġki haftalık sürede toplam uyku zamanının ortalaması baĢlangıç olarak alınır, yataktan kalkma zamanı ve yatağa yatma zamanı arasındaki süre
hesaplanır. Toplam uyku zamanı dikkate alınmaksızın yatakta minimum kalma zamanı 4.5 saatin altında olmamalıdır. Hastalara istenen saatte
yatıp yatmadıklarına bakmaksızın belirlenen saatte kalkmaları söylenmelidir. Belirlenen uyku saatleri dıĢında uzanmaya veya kısa gündüz
uykularına izin verilmez.
Hasta uyku günlüğüne yatma zamanını ve tahmini total uyku zamanını yazar ve uykunun etkinliği (tahmini toplam uyku zamanı/yatakta
kalma zamanı yüzde olarak hesaplanır) her hafta değerlendirilir.
BaĢlangıçtaki sınırlı uyku sürecinden sonra yatma zamanını ayarlayın. Bu düzenleme aĢağıdaki gibi yapılabilir
Yatma zamanı 3 kritere göre ayarlanır:
1.
ortalama uyku etkinliği%90 ve üstünde ise (yaĢlılarda %85) kiĢinin yatakta kalma zamanı 15 dakika arttırılır, yatağa yatma zamanı
erkene çekilir
2.
uyku etkinliği ortalaması %85’den düĢük ise (yaĢlılarda %80) yatakta kalma zamanı 15 dakika azaltılır
3.
uyku etkinliği %85-90 arasında ise yatakta kalma zamanında değiĢiklik yapılmaz.
Kısa dönem etkiler
Hafif uykusuzluk, artan yorgunluk, huzursuzluk ve uykululuk hali beklenebilir.
Hasta yatakta daha fazla zaman geçirme arzusuna direnmekte zorluk çekebilir.
Hasta giderek daha derin ve kesintisiz uyuyabilecektir.
Uzun dönem etkileri
Yatakta kalınan zaman sistematik Ģekilde arttırıldıkça hasta sonunda yeterli miktarda kaliteli bir uykuya sahip olacaktır.
209
Tablo 7. „Biyogeribildirim‟
Rehber
IĢık, ses vb. uyaranlarından uzaklaĢmak veya uzaklaĢtırmak
Kısa dönem etkileri
Hastalar fizyolojik parametreleri kontrol becerisini geliĢtirmek için bir çok eğitim seansına ihtiyaç
duyabilirler.
Uzun dönem etkileri
Hasta anksitesini ve/veya kas gerginliğini azaltmayı veya santral uyku mekanizmalarını arttırmayı
ve daha iyi uyuyabilmeyi öğrenecektir
Tablo 8. Uyku Hijyen Eğitimi
Gün içi ve akĢam alıĢkanlıkları
Günün ilerleyen saatlerinde aĢırı kafein tüketmek
Sigara içmek
AkĢam alkol kullanmak
Gün içinde ve akĢamları kısa süreli uyku uyumak, uyuklamak, uyuyakalmak(sızmak)
Gün içinde gevĢeyerek uzanma (rahatlama veya gevĢeme amacıyla uzanmak)
AkĢamın geç saatlerinde spor yapmak
Uyku korkusu/endiĢesi içinde olmak, akĢamları uyuyamama endiĢesi yaĢamak
210
Günlük koĢuĢturmayı yeterince azaltmamak
Uyku kaçıran yatma hazırlıkları
Uyku öncesi düzenli ritüel olmaması
Can sıkıcı uyku öncesi yatak konuĢmaları
AkĢam geç saatlerde yemek yemek ve sıvı almak (sık idrar çıkıĢına neden olabilir)
IĢıkları kapamadan önce televizyon seyretmek, kitap okumak veya uyku uyumaya engel olabilecek
davranıĢları yapmak
Gece alıĢkanlıkları
Düzensiz uyku ve uyanıklık saatleri
Yatakta uyumak için uzun saatler geçirmek
Televizyon veya radyo açık uykuya dalmak
Uyumaya fazla gayret etmek
Yatak partnerinin horlaması
Gece boyu sürekli uykusuz geçen zamanı hesaplamak
Uyanıkken yatakta kalmaya devam etmek
Sabah alıĢkanlıkları
Sabahları uyandıktan sonra yatakta kalmak
Hafta sonunda ekstra uyumak
Yatak odasında gürültü, güneĢ ıĢığı veya evcil hayvanların olması
ĠlerlemiĢ sirkadyen ritim fazına bağlı erken sabah uyanmayı kolaylaĢtıran sabah gün ıĢığına mazur
211
kalmak
Farmakolojik tedavi olarak benzodiazepin, benzodiazepin reseptör agonistleri, sedasyon yapan antidepresanlar verilir (Tablo 9). Gün içi anksiyete olmadıkça kısa ve orta etkili ilaçlar
genellikle tercih edilir. Hastanın klinik bulgu ve belirtilerine göre ilaç seçimi yapılır. Uykuya dalmakta yakınmaları olan kiĢide çok kısa etkili ilaç yatmadan hemen önce verilir. Depresyon
semptomları olan hastalarda sedatif etkili antidepresan seçimi en uygunudur. Uzun etkili ilaçların verilmesi potansiyel tolerans ve bağımlılık yaptığı için tercih edilmezler.
Benzodiazepinler (BZD), GABA üzerinden benzodiazepin reseptörlerine (BZD R) bağlanarak etki ederler. GABA reseptör kompleksine bağlandığında klor kanallarını açarak nöronları
hiperpolarize eder. GABAA‟nın 5 alt tipi vardır. Alfa 1 alt tipi BZD R1‟dir. PSG ile BZD‟lerin uyku latansını kısalttığı gösterilmiĢtir. Toplam uyku süresini uzatır ancak hem NREM evre 3
ve 4 hem de REM uykusunu kısaltır. Uyku iğciklerini arttırabilir. Geleneksel BZD‟ler etki sürelerine göre ayrılır. Uzun etkili olanlar uyanma süresini geciktirir. Kısa etkililer ise rebound
insomni yaparlar. BZD olmayan BZD R agonistleri (zaleplon, zolpidem) kısa etkili olmalarına karĢın rebound insomni yapmazlar. BZD R agonistleri fiziksel bağımlılık yapma olasılığı
olmasına karĢın insomni Ģikayeti olanların önceden ilaç bağımlılığı yoksa pek görülmez. Ancak fiziksel tolerans ve etkinlik kaybı görülür. Hipnotik bağımlısı insomnili hastalar çok
önemli bir problem oluĢturur. Böyle bir durumda tüm hipnotikler yavaĢ yavaĢ azaltılıp kesilir. DavranıĢ tedavisi tek baĢına uygulanır. Hastalar ilacın faydalı olmadığını (tolerans)
söylemelerine karĢın ilaç kesildiğinde insomnilerinin kötüleĢtiğini belirtirler. Diğer grup ilaç ise sedasyon yapan antidepresanlardır. Bunlar arasında Doksepin, amitriptilin, trimipramin,
trazodon, nefzadon ve mirtazapin sayılabilir. Trazodon serotonin tip 2 reseptör antagonisti ve zayıf serotonin gerialım inhibitörüdür. Trisiklik ilaçlar gibi antikolinerjik ve kardiyotoksik yan
etkisi yoktur. Yan etki olarak postural hipotansiyon, priapism ve sabah sedasyonu olabilir. Mirtazapin yan etki olarak kilo alımı yapabilir. Antiepileptikler (gabapentin, tiagabin) ve
antipsikotik (quetiapin) hipnotik olarak kullanılır. Efektif antidepresanlar ( selektif serotonin gerialım inhibitörleri, venlafaksin, bupropion) uykusuzluğu arttırabilirler. Uyku problemi devam
ettiği takdirde sedasyon yapan antidepresanlara geçmelidir. DavranıĢ tedavisi ilaç tedavisi kadar önemlidir. DavranıĢ ve psikofarmakolojik tedavilerle insomnide iyi yanıt alınırken bu
yöntemleri kullanan hasta sayısı çok sınırlı kalmaktadır. Ġnsomni toplumun 1/3‟ünü etkileyen önemli bir halk sağlığı sorunudur. Çok sayıda kiĢiyi etkileyen insomni için toplum eğitiminin
verilmesi gereklidir.
Tablo 9. Ġnsomninin
farmakolojik ilaç tedavisi
Sınıf
Ġlaç
Yarılanma
zamanı
Doz (mg)
Orta
0.25-2
klordiazepoksit
Uzun
10-25
Klonazepam
Uzun
0.25-2
Klorazepat
Uzun
7.5-15
Benzodiazepin Alprazolam
212
Diazepam
Uzun
2-10
Estazolam
Orta
1-2
Flurazepam
Uzun
15-30
Midazolam
Kısa
7.5-15
Lorazepam
Orta
0.5-2
Oksazepam
Orta
15-30
Temazepam
Orta
15-30
Triazolam
Kısa
0.125-0.25
Zaleplon
Kısa
10-20
Zolpidem
Kısa
5-10
Amitriptilin
Uzun
10-100
Doksepin
Kısa
10-100
Ġmipramin
Orta
10-100
Nortriptilin
Uzun
10-100
Triazolopridin
Trazodon
Orta
25-100
Antiepileptik
Gabapentin
kısa-orta
100-600
Tiagabin
Orta
4-32
Quetiapin
Uzun
25-100
BZDOBZDRA
TSA
Dopamin
antagonisti
213
BZDOBZDRA: benzdiazepin olmayan benzodiazepin reseptör agonisiti
TSA: trisiklik antidepresan
UYKUDA SOLUNUM ZORLUĞU
Çok önemli bir sağlık problemi olmasına karĢın tanı konamaması ve tanı gecikmeleri bu hastalığın komplikasyon ve prognozunu kötü etkilemektedir. En çok obstrüktif ve santral uyku
apnesi ve Cheyne-Stokes solunumu görülür. Birçok nörolojik hastalıkta uykuda ortaya çıkan bu solunum zorluklarının hem obstrüktif hem de santral tipte olabileceği unutulmamalıdır.
Semptomlar detaylı sorgulanmalıdır. ġüpheli bir durum varsa kesinlikle polisomnografi (PSG) ile monitorizasyon yapılmalıdır. Ayırıcı tanı kuĢkusu kalmamalıdır. Uykuda solunum
zorluğunun anlaĢılabilmesi için bazı tanımların yapılması gerekmektedir. Apne en az 10 saniye süreyle solunumun durmasıdır. Hipopne ise torakoabdominal hareketin en az %30
azalması veya en az %4 oksijen desatürasyonunun olmasıdır. Tüm gece uykusundaki apne ve hipopnelerin bir indeks (solunum bozukluğu indeksi, SBİ) ile hesaplanmasından sonra
uyku apne sendromunun Ģiddeti tanımlanmıĢ olur. Hafif uyku apnesi SBĠ <15, orta derecede uyku apnesi SBĠ 15-30, ağır uyku apnesi SBĠ >30 olarak değerlendirilir.
Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS): Genel popülasyonda prevalansı çok yüksektir (kadınlarda %2, erkeklerde %4). Irksal olarak, obeziteye bakılmaksızın, zencilerde sık
olduğu belirlenmiĢtir. YaklaĢık diyabet veya astım bronĢiyale kadar sıktır. En sık eriĢkinlerde, erkeklerde, horlayan kiĢilerde, postmenopozal dönemdeki kadınlarda ve obez kiĢilerde
görülür. Bunun dıĢında hipotiroidizm, akromegali, alkol tüketimi ve nazal konjesyonu olanlarda da izlenmektedir. Çocuk, genç kadın veya astenik kiĢilerde de görülebilir. OUAS için en
sık görülen iki klinik belirti yüksek sesle horlamak ve gün içi aĢırı uyumadır. Yatak partnerinin vereceği öykü çok önemlidir. Yüksek sesle horlamanın ardından 15-30 saniye süren apne
(en fazla 60 saniye olur) ve apneyi izleyen dönemde nefes açlığı ile uyanma öyküsü tanıyı koymak için çok yardımcı olur. Gecede bazen 300‟den fazla uyanma görülür. Bu uyanmalar
gece uykusunun devamlılığını bozar, PSG‟de nadiren NREM yavaĢ uykusu (evre 3-4) ile REM uykusu izlenebilir. Sabah dinlenmiĢ olarak kalkmazlar. Bu durumda uyku eksikliğini
tamamlamak için gün içi aĢırı uyuma atakları baĢlar. En çok uyuklama yemek sonrası, televizyon seyrederken, yolculuk yaparken, ders/konferans dinlerken olur. Bazen yemek yerken,
konuĢurken ve hatta araba kullanırken bile kiĢi uykuya yenik düĢebilir. Dikkat, konsantrasyon, bellek ve muhakeme ve istenen iĢlerin yapılmasındaki performansta bozulmalar baĢlar.
Hastaların %50‟si sabah veya akĢam künt baĢ ağrısından yakınırlar. AzalmıĢ libido veya impotans gibi seksüel fonksiyon bozukluklarından Ģikayetçi olabilirler. OUAS‟lı hastaların
%80‟de hipertansiyon vardır. Diğer deyiĢle primer hipertansiyonu olanların 1/3‟ünde OUAS vardır. Apne sırasında ve sonrasında akut olarak kan basıncı yükselir, bu muhtemelen akut
hipoksi ve artmıĢ sempatik aktivitenin yansımasıdır. Ġdrar norepinefrin ve normetanefrin düzeyleri hem uykuda hem de uyanıklıkta yüksek bulunmaktadır. Noktürnal akut yükselen kan
basıncı yıllar içinde tedavi edilmezse büyük olasılıkla renin-anjiotensin sisteminin de etkilenmesi ile kalıcı hale gelmektedir. OUAS‟ın kardiyovasküler hastalıklarla da iliĢkisi de vardır.
Kardiyak aritmi, iskemik kalp hastalığı ve miyokard infarktı OUAS‟lı hastalarda sık görülmektedir. Uykudaki apnenin ağırlık derecesi ile kardiyovasküler hastalıklar arasında korelasyon
vardır. Horlayan bir kiĢide miyokard infarktı geçirme riskinin 2-4 kat arttığı gösterilmiĢtir. Çocuklarda gün içi aĢırı uyumanın dıĢında geliĢim gecikmesi, okul baĢarısında düĢüklük ve
iritabilite görülür. Bazen yanlıĢlıkla dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu tanısı konabilmektedir.
Uykuda boyun ve göğüsün üst bölgesinde aĢırı terleme olduğunu belirtirler. Nefes alma çabasına bağlı dönüp durma ve debelenme olur. Üst solunum yolunun obstrüksiyonuna bağlı
negatif intratorasik basınca bağlı sekonder venöz dönüĢte artma ve sonuçta pulmoner damarlarda göllenme olur. Bunun klinik göstergesi de dispnedir. Noktüri hastaların %28‟inde
görülür. Özafageal reflü, ağız kuruluğu ve ağızdan salya akması da görülen diğer bulgulardır. Fizik muayenede çoğunluğun obez olduğunu söylemek yanlıĢ olmaz. Vücut kitle
indeksi> 28kg/m2 bulunur. Boyun çevresi >40 cm, nazal konka hipertrofisi, septal deviyasyon, yüksek yerleĢimli ve dar sert damak, uzun düĢük yerleĢimli uvula ve yumuĢak damak,
geniĢlemiĢ ve belirginlemiĢ tonsiller ve adenoidlerle kalabalık hale gelmiĢ orofarenks, makroglossi, dar maksilla ve /veya mandibula, diĢlerin maloklüzyonunun olması önemlidir.
214
Bu öykü ile gelen hastaya bir gecelik PSG ve onu takibeden sabahta multipl uyku latans testi istenmelidir. OUAS‟lı hastanın PSG örneği ġekil 6‟da gösterilmiĢtir.
ġekil 6. Obstrüktif uyku apnesi: nazo-oral havayolunun akıĢının durması (Kaynak 3‟ten)
Tedavi: Cerrahi ve cerrahi olmayan tedavi Ģeklinde ikiye ayırmak uygun olur.
Cerrahi olmayan tedavi:
1.
KiĢinin kilo vermesi
2.
Nikotin, benzodiazepin ve alkol kullanmamalı
3.
Narkotik, barbitürat, narkotikler alınmamalı
4.
Sırtüstü yatmamalı
5.
Komorbid hastalıklar tedavi edilmeli
215
6.
Oksijen (Apne süresini kısaltır, oksihemoglobin satürasyonu yeterli düzeye gelir, bradikardi ortadan kalkar. Ancak apne frekansını azaltmaz, gün içi uykuya etkisi yoktur.
Asemptomatik veya minimal OUAS‟lı hastalarda kullanılabilir. )
7.
Psikotropik ilaçlar (anksiyolitik, hipnotik), trisiklik antidepresan protriptilin REM uykusunun süresini azaltarak ve üst solunum yolu kaslarının tonusunu arttırarak OUAS
bulgularını azaltabilir. Apneler hipopne olarak görülmeye baĢlar. Otonomik ve kardiyak bozulmalar geriye dönebilir. Serotonin gerialım inhibitörü de etkili olabilir.
8.
Devamlı nazal positif havayolu basıncı (CPAP: continuous positive airway pressure)
9.
CPAP almasına karĢın halen gün içi aĢırı uyuma varsa Modafinil 200-400mg/gün verilebilir
CPAP, OUAS‟lı hastaların büyük bir kısmında üst solunum yolunun kollapsını önlemek için kullanılan solunum cihazıdır. Üst solunum yolunun kas tonusunu azaltır, fonksiyonel rezidüel
kapasiteyi arttırır. Uyku sırasında devamlı pozitif havayolu basıncı yavaĢ olarak yükselir, obstrüksiyon ortadan kalkınca horlama da biter. Orta ve ağır OUAS‟lı olgular ile santral apnesi
olan hastalarda standart tedavi yöntemidir. Nadir yan etkileri dıĢında CPAP‟a karĢı tedavi uyumsuzluğu %40-80 oranında görülebilir. Destek ve eğitim ile bu sorun da aĢılabilir. Oksijen
satürasyonu %90‟ın üzerinde idame etmeye baĢlar. „Bilevel‟ PAP; CPAP‟ı tolere edemeyenlere ve OUAS ile beraber alveoler hipoventilasyona yol açan hastalıkların varlığında
endikedir. Özellikle nöromüsküler hastalıklarında efektiftir.
Yapılan çalıĢmalarda, solunum bozukluğu indeksi 5-30 olan ve gün içi aĢırı uyuması, kognisyon veya duygudurum bozukluğu, insomnisi, tanı konmuĢ kardiyovasküler hastalığı
(hipertansiyon ve iskemik kalp hastalığı) bulunan veya inme geçirmiĢ olan hastaların CPAP tedavisinden yararlandığı gösterilmiĢtir. Kardiyovasküler hastalık tanısı olmayan ve hafif
OUAS‟u olanlarda CPAP endikasyonu bulunmamaktadır. Efektif CPAP tedavisi noktürnal solunum bozukluğunu, oksijenizasyonu, uyku düzenini, gün içi uyumayı ve nörokognitif
performansı düzeltecektir.
Cerrahi tedavi üst solunum yolunda obstrüksiyona yol açan özel durumlara karĢı uygulanır. Bu obstrüksiyonlar üçe ayrılarak Fujita tip I-damak ile ilgili obstrüksiyonlar, Fujita tip II-hem
dil hem damak ile ilgili obstrüksiyonlarve Fujita tip III- dil ile ilgili obstrüksiyonlar Ģeklinde sınıflandırılır. Farklı etyolojilere yönelik farklı operasyon yaklaĢımları vardır.
Santral Uyku Apnesi: Uyku baĢlangıcında normal varyant olarak kabul edilir. Benzer olarak yüksek rakımlı yerlerde de santral apne görülebilir. Karbondioksitin yükselmesine
değiĢken yanıt gösteren idyopatik santral uyku apnesi olabilmekle birlikte en çok karĢılaĢılan durum konjestif kalp yetmezliği olanlarda Cheyne-Stokes tipi santral apnedir. Obstrüktif
apneye göre santral apne daha nadirdir. Heterojen bir gruptur. Otonomik fonksiyon bozukluğu olan Shy-Drager sendromu, familyal disotonomi veya diabetes mellitusta da santral apne
sendromu görülebilir. Ayrıca poliomiyelit, postpolio sendromu ve kronik nöromüsküler hastalıklarda izlenebilir (Tablo 10). Santral uyku apnesinin PSG‟deki bulgusu ġekil 7‟de
belirtilmiĢtir. Tedavi altta yatan nedene göre yapılır. CPAP uygulamasına cevap verebilir, ancak cevapsız kalanlarda BPAP uygulanır.
216
ġekil 7. Santral uyku apnesi (Kaynak 3‟ten)
Tablo 10. Santral uyku apnesi ile iliĢkili hastalıklar
Nörolojik nedenler
Periferik sinir sistemi
Miyopatiler
Distrofiler (Becker, fasyoskapulo-humeral, miyotonik ,
Duchenne, kavĢak tipi distrofileri)
Ġnflamatuvar miyopatiler
Metabolik miyopatiler (asit maltaz eksikliği)
217
Nöromusküler kavĢak hastalıkları
Myasthenia gravis
Frenik sinir tutulumu yapan nöropatiler (Charcot-MarieTooth, difteri, varicella zoster, poliradikülopati, Guillian-Barré)
Santral sinir sistemi
Servikal omurilik lezyonu
Kanser ağrısına yönelik kordotomi
Travma, neoplazma, ensefalit/ menenjit sekeli
Siringomiyeli
Siringobulbi
Arnold-Chiari malformasyonu
Baziler invajinasyon
Platibazi
Vasküler lezyonlar infarktlar, anjiomlar
Neoplazmalar- glioma, ganglioglioma
Beyinsapına bası yapan serebellar lezyonlar- hematom,
subdural veya epidural hematom
Beyinsapına bası yapan kortikal ve subkortikal lezyonlarsubdural veya epidural hematom, serebral kontüzyon,
intrakranyal abse, neoplazma
218
Kombine lezyonlar
Leigh ensefalopatisi ve mitokondriyal miyopati
Poliomiyelit
Amyotrofik lateral skleroz
Otonomik sinir sistemi
Konjenital santral hipoventilasyon sendromu
KazanılmıĢ santral hipoventilasyon sendromu
Ailesel disotonomi (Riley-Day)
Shy-Drager sendromu
Diyabet, kronik böbrek yetmezliği ile iliĢkili otonomik
nöropati
Obezite-hipoventilasyon sendromu (Pickwick sendromu)
Nörolojik olmayan nedenler
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
Konjestif kalp yetmezliği
Metabolik hastalıklar (Üremi, hipotiroidizm)
Yüksek rakım
Ġlaçlar (opiyat, çocuklarda fenotiyazin kullanımı, preterm
bebeklerde spinal anestezi)
219
Üst Solunum Yolu Rezistans Sendromu: Yeni tanımlanmıĢ olan bu sendrom, uykuda önemli solunum anormalliği veya hemoglobin oksijen desatürasyonu yapmaksızın uykunun
aralıklarla bölünmesi ile karakterizedir. Hastaların sıklıkla yakınmaları uykusuzluk, uyku bölünmesi ve yorgunluktur. Yüksek oranda anksiyete gösterirler. Fizik muayenede soğuk
ekstremiteler, postural hipotansiyon, bitkin kalma, düĢük kan basıncı, „tilt table‟ testinde ortostatik hipotansiyon bulunması, miyalji ve fonksiyonel somatik Ģikayetler olur. Gece
uykusunda uyanma eĢiği OUAS‟lılara göre daha düĢüktür. Solunumda çok az bir zorlanma bile uyanmalarına neden olur. Bu hastalarda uykuda alfa ritmiyle beraber delta frekansında
yavaĢ dalgalar görülür. Bu hastaların PSG incelemesi sırasında özafageal basınç monitorizasyonu yapılarak solunum bozukluğu indeksi hesaplaması yapılmalıdır.
Obezite Hipoventilasyon Sendromu: OUAS‟lı hastaların çoğunluğunda gün içi hipoventilasyon olmaz. Akciğer hastalığına sekonder geliĢmeyen obez kiĢide üst solunum yolu
obstrüksiyonu, obeziteye bağlı azalmıĢ solunum sistemi kompliyansı ve intrensek veya kazanılmıĢ solunum anormallikleri etyolojideki en önemli nedenlerdir. Ġlk defa Pickwick
sendromu olarak tariflenmiĢtir. Apne veya hipopne olmamasına karĢın hipoventilasyon vardır. Çok heterojen bir sendromdur. Bazı hastalar sadece CPAP ile yeterli Ģekilde tedavi
edilirken, bazılarında ise diğer tedavi seçenekleri BPAP, sadece mekanik ventilasyon, veya mekanik ventilasyon desteğinde oksijen iyi gelebilir. Gün içi hipoventilasyonu varsa
azaltmak için solunum uyarıcısı olan medroksiprogesteron verilebilir. Ancak bu ilaç solunum bozukluk indeksini azaltmaz.
NARKOLEPSĠ
Ġlk kez 1880 Gelineu tarafından primer psikiyatri hastalığı olarak tariflenmiĢtir. Prevalansı 1/2000 olup Parkinson ve Multipl skleroz kadar sık görülen bir hastalıktır. Japonya‟da beĢ kat
yaygın iken Ġsrail‟de 1/500.000 dir. Ancak, çok iyi sorgulanmadığı için tanısı konamayan bir hastalıktır. Bazen hastalığın fark edilmesi yılları alabilir. Cinsiyet farkı görülmez. Narkolepsi
uyku-uyanıklığın belirlenmesindeki kontrolün kaybolduğu bir bozukluktur. Ġdyopatik ve semptomatik olarak ikiye ayrılır. Ġdyopatik olanlarda nörolojik muayene ve kranyal görüntülemenin
normal olması gereklidir. Semptomatik olanlarda patolojik süreç genellikle hipotalamik bölgeye yakın tümörler nedeniyle oluĢur ve çok nadirdir. Katapleksi ile beraber narkolepsisi olan
kiĢilerin %90‟ından fazlasında spesifik olarak HLA DR2/DQ1( HLA-DR15 ve HLA-DQ6) izlenmektedir. Bu aday gen toplumun < %30 görülür. Narkolepsisi olanların kardeĢlerinde
hastalık görülme riski 60 kez artar. Genetik komponent kesin olsa da bu komponent hastalık için ne gereklidir ne de yeterlidir. Ġnsanların dıĢında kedi, köpek, at ve Guernsey
boğalarında da bildirilmiĢtir. Narkolepsi ve katapleksisi olan köpekler insanlar için çok değerli hayvan modellerini oluĢturmaktadırlar. Bu modeller ve insanda yapılan hipokretin gen ve
reseptörlerin belirlenmesi katapleksi ile giden narkolepsinin lateral hipotalamusta hipokretin üreten nöronların kaybına bağlı olduğunu ortaya koymuĢtur. Hipokretin (oreksin),
uyanıklığın devamı, uyku-uyanıklık siklusu, kas tonusu regülasyonu, lokomosyon, nöroendokrin ve otonomik mekanizmaların da içinde olduğu birçok farklı fonksiyona sahiptir.
Uyanıklık, REM ve NREM arasındaki uygunsuz geçiĢleri önleyerek anahtar rolü oynayan hipokretin terimi, köken olarak hipotalamusun hipo- ve sekretinin –kretin‟inden oluĢmuĢtur.
Katapleksisi olan narkoleptik hastalarda BOS‟ta hipokretin düzeyi düĢüktür veya hiç bulunmamaktadır. Hipotalamusta hipokretin salgılayan nöronların nörodejeneratif veya otoimmün
bozukluğa bağlı olarak ortaya çıkabileceği yönünde görüĢler belirmiĢtir. Ġnme, hipotalamik neoplazma (kranyofarengioma), hipotalamusu içine alan ADEM veya multipl skleroza
sekonder semptomatik hipersomnilerde de BOS hipokretin düzeyi düĢük çıkabilir. Çok nadir olarak Prader-Willi sendromu ve Niemann-Pick hastalığının C tipinde de (katapleksiye
benzer epizodlarla birlikte) düĢük BOS hipokretin düzeyleri bildirilmiĢtir. BaĢka uyku bozukluklarında da BOS hipokretin düzeyleri ölçülmüĢ, yapılan meta analizlerde idyopatik
hipersomnilerin %8‟inde, obstrüktif uyku apnesi olanların %3‟ünde BOS hipokretin düzeyi düĢük bulunmuĢtur. Huzursuz bacak sendromu ve Kleine-Levin sendromu olanlarda düzeyin
normal olduğu saptanmıĢtır.
BaĢlangıç yaĢı genellikle ergen ve genç eriĢkin çağ olmakla birlikte 3 ile 72 yaĢ arasında görülebilir. Hastalığın en önemli semptomlarından birisi, gün içi aşırı uyku ataklarıdır. Bu uyku
atakları beklenmedik veya istenmedik yerlerde ve uygunsuz zamanlarda saniyeler veya dakikalar sürer. Özellikle çevresel uyaranın azaldığı kitap okuma, televizyon seyretme
sırasında, bisiklet veya araç kullanırken veya sınıfta ders dinlerken ortaya çıkar. Kısa gündüz uykusu uyumak dinlendiricidir. Uyaranın çok olduğu dönemlerde de önüne geçilemeyen
uyku atakları olabilir. Örneğin yemek yerken, diĢçi koltuğunda müdahale yapılırken veya çok heyecanlı bir maçın son dakikalarını izlerken kiĢi uyuyabilir. Uyku atakları öncesi kiĢi çift
220
görme ve bulanık görme sonrası uykuya dalar. Bu Ģikayetle genellikle ilk olarak oftalmologa giderler. Diğer semptom katapleksidir. Bilinçte değiĢiklik olmadan istemli kaslarda ani
baĢlangıçlı paralizi ya da güç kaybı olmasıdır. Hastaların %65-70‟i gülme, heyecanlanma, sinirlenme veya bir sürprizle karĢılaĢma sonrası ani kas tonusu kaybı ile düĢme veya olduğu
yere yığılma tarif eder. Postiktal konfüzyon olmaz, tüm olayı hatırlarlar. Semptomlar çok hafif olup fokal kalabilir ve sadece bazı kasları tutabilir. Solunum kasları tutulmaz. Ağızda
kayma, konuĢmanın peltekleĢmesi, ekstremitede lokalize zaaf veya dizlerinin çözülmesi gibi klinik belirtiler verebilir. Saniyeler sürer ve bilinçte değiĢiklik olmaz. Hastanın katapleptik
atak sırasındaki muayenesinde yaygın hipotoni ile birlikte paralizi, derin tendon reflekslerinin kaybolduğu, kornea refleksinin azaldığı, ıĢık refleksinin korunduğu ve fazik kas
seğirmelerinin olduğu görülür. Geçici iskemik atak, nöbet veya psikojenik bir atak zannedilebilir. Katapleksi sırasında rüya görülebilir ve bu durum hekim tarafından yanlıĢ
değerlendirilerek halüsinasyon zannedilip Ģifozreni tanısı bile konabilir. Narkolepsili hastaların %30‟unda katapleksi hiç olmaz, olanlarda da aĢırı uyku ataklarının öncesinde veya yıllar
sonrasında ortaya çıkabilir. Narkolepsili hastaların %60‟ında uyku paralizisi olur. Genellikle uykudan REM evresi ile uyanma ve bunun ardından tüm vücutta paralizisi olur. Olay
sırasında aĢırı korku duyar. Solunum ve göz hareketlerinin korunduğu uyku paralizisi saniyeler ile dakikalar arası sürer. Sadece dıĢarıdan basit bir dokunma ile uyku paralizisi sonlanır.
Uyku paralizisinin REM uykusu sırasında oluĢan motor inhibisyon ile aynı mekanizmadan kaynaklandığı düĢünülmektedir. Uykusuz kalmıĢ sağlıklı bireylerde de narkolepsi olmadan
uyku paralizisi olur. Depresyon hastalarında sık rastlanır. Hipnogojik (uykuya dalarken) ve hipnopompik (uykudan uyanırken) halüsinasyonlar diğer klinik belirtilerdendir. Hastaların
%12-50‟sinde izlenir. Bu halüsinasyonlar uyku ve uyanıklık dönemi arasındaki geçiĢ sırasında canlı ve çoğunlukla ürkütücü olabilir. Uyku paralizisi ile birlikte olunca korku daha yoğun
yaĢanır. Basit veya kompleks görsel, iĢitsel veya taktil Ģekilde olabilir. Uyku paralizisinde çevrenin farkında olmalarına karĢın bu halüsinasyonları gerçekten ayırt etmekte zorluk
çekebilirler. Normal kiĢilerde de uyku yoksunluğu, ilaçlar ve alkol nedeniyle aynı tip halüsinasyonlar görülebilir. Hastaların %80‟inde otomatik davranıĢlar vardır. Uyanıklığı mikro
uykularla kesintiye uğradığı dönemlerde uzun süreli kendisinin hatırlamadığı „bellek boĢlukları‟ veya „film kopması‟ olarak tariflenen kompleks davranıĢlar yapar. Araba kullanımı
sırasında kaybolabilir. Anlamsız cümleler söyleyebilir, acayip cümleler yazabilir, garip davranıĢlar sergileyebilir. YanlıĢlıkla kompleks parsiyel nöbet veya psikojenik füg olarak
değerlendirilebilir. Tanıyı koymak için tıpkı diğer nöroloji hastalıklarında yapıldığı gibi hikayeyi ayrıntılı dinlemek gereklidir. Katapleksi, narkolepsi için patognomoniktir. Ancak her
hastada görülmez. Narkolepsiyi düĢündüren öyküsü olan hastada objektif uyku laboratuar testlerinin yapılması ile tanı konur. PSG baĢka uyku bozukluklarının tanısı için de kullanılır.
Gece yapılan PSG‟de kısa uyku latansı ve bozulmuĢ uyku kalitesi ile birlikte NREM evre 1‟de artma ve NREM evre 3-4‟de ise azalma görülür. REM uyku süresinde değiĢiklik
olmaksızın toplam uyku zamanı azalmıĢ olabilir. Yapılan çalıĢmalarda narkolepsisi olanlar ve normal kiĢilerin toplam uyku zamanları arasında bir farklılığın olmamasına karĢın
narkolepsisi olanların gün içinde geceye göre daha fazla uyudukları belirlenmiĢtir. Tüm gece PSG ve sonraki gün ise multipl uyku latans testi (MULT) yapmak gereklidir. MULT
narkolepsi tanısı koymakta ve uykululuğu değerlendirmede standart objektif bir testtir. MULT incelemesinde uyku latansı tipik olarak 5 dakika veya 5 dakikanın altına inmiĢtir. Genellikle
uykuya giriĢ REM uykusu ile olur.
Narkolepsi hastalığı hem hasta hem de aile için çok önemli sosyal, ekonomik ve eğitime ait sorunlar oluĢturabilir. Zekalarında bir sorun olmamasına karĢın bu potansiyellerini
gösteremezler. Eğitim, meslek ve evliliklerinde sıkça sorunlar çıkar. Bu kiĢileri değerlendiren aile bireyleri ve arkadaĢları bu durumları genellikle tembellik, hırslı olmamak, olgunlaĢma
ve psikolojik sorun olarak açıklamaya çalıĢırlar.
Tedavi: Ġlaç dıĢı tedavide yapılması gerekenler yeterli uyku uyumak, iyi uyku hijyenini sağlamak ve programlanmıĢ kısa gündüz uykuları uyumaktır. Ġlaç olarak uyaran özellikli droglar
seçilir. Metamfetamin, dekstroamfetamin ve metilfenidat çok etkilidir. Modafinil orta düzeyde, pemolin ise daha az etkilidir. Ancak metamfetamin, dekstroamfetamin ve metilfenidatın
etkileri alımdan 1-3 saat sonra baĢlar. Yan etki sinirlilik, baĢağrısı, iĢtahsızlık, çarpıntıdır. Tolerans geliĢebilir. Yüksek dozlarda bile etkisini kaybedebilir. Ġlaç tatili verilerek tekrar
baĢlanabilir. Kan basıncını arttırabilirler. Bu ilaçların yatarken alınmaması gereklidir. Uzun etkili olduklarından insomni yapabilir. Halüsinasyon ve paranoya olabilir. Modafinil etki
mekanizması pek bilinmeyen ve uyaran özelliği olmayan bir ilaçtır. Ekstrasellüler GABA konsantrasyonunu azaltır. Uyanıklığı arttıran tuberomammiller nöronları aktive eder. Yan etki
baĢağrısı, bulantı ve sinirliliktir. MAO-B inhibitörü selejilin diğer bir alternatiftir. Hipertansif krize karĢı tiramin alımı düĢük tutulmalıdır. Narkolepsi ile katapleksisi olan hastalarda
221
kullanılacak ilaçlar diğer semptomları da (uyku paralizisi, hipnogojik halüsinasyonları) baskılar. Trisiklik antidepresanlar (protriptilin, klomipramin, imipramin), selektif serotonin gerialım
inhibitörü (fluoksetin), selektif olmayan serotonin gerialım inhibitörü (venlaflaksin), ve diğer ilaçlar (selejilin, sodyum oksibat) etkili olurlar. Epworth uyku skalası ile tedavi etkisi
değerlendirilir.
İdyopatik Hipersomni: Heterojen bir gruptur. Sabah uykudan uyanmada zorluk, kısa gündüz uykuları ile kendine gelememe halidir.. Bazı hastalarda buna ilave uyku paralizisi ve
hipnogojik halüsinasyonlar vardır. Yapılan incelemelerde (PSG ve MULT) objektif hipersomnolansın dıĢında anormallik görülmez.
Reküren hipersomniler olarak Kleine-Levin sendromu, menstruasyona bağlı hipersomni, idyopatik reküran (endozepin) stuporu diğer hipersomniler arasında sayılabilir.
HUZURSUZ BACAK SENDROMU (HBS, “Restless Legs Syndrome”):
Ġlk kez 17. yüzyılda tanımlanan HBS, sık görülen ve uyku bozuklukları içinde önemli nedenlerinden biridir. Ekstremitelerde en çok bacaklarda hoĢ olmayan ve dizestezi ile karakterize
bir sendromdur. Bu hoĢ olmayan ve rahatsızlık verici hisse karĢı konulmaz hareket etme ihtiyacı vardır ve hareket yapmak kiĢiyi motor huzura kavuĢturur. Semptomlar çoğunlukla
istirahat halinde iken olur ve kiĢi hareket ettiğinde bu anormal duyumun ortadan kalkması tipik, tanı koyduran özelliktir. HBS idyopatik ve semptomatik olarak ikiye ayrılırlar. En çok
idyopatik grup HBS görülür ve bu gruptaki hastaların birinci derece akrabalarının %50‟den fazlasında bu hastalığın görülmesi genetik geçiĢi desteklemektedir.
Ekbom tarafından yapılan çalıĢmada tahminen prevalansın %5.2 olduğu belirtilmiĢtir. Daha sonraki çalıĢmalarda %9.8-27 olarak gösterilmiĢtir. YaĢ arttıkça prevalansın yükseldiği
belirlenmiĢtir. Yapılan bir çalıĢmada hastaların %45‟inde 20 yaĢından önce ilk semptomların ortaya çıktığı belirtilmektedir. HBS semptomlarının ortalama baĢlangıç yaĢı 27 olarak
bildirilse de %13‟ünde semptomlar 10 yaĢından önce ortaya çıkmaktadır. Yüksek penetransı olan otozomal dominant geçiĢ göstermektedir. Bağlantı analizlerinde HBS için kromozom
12 q ve 14 q ile iliĢkili bulunmuĢtur. Yeni kuĢaklarda antisipasyon izlenmektedir.
Dopaminerjik hipofonksiyon bozukluğunu ilk kez Dr ġevket Akpınar tarafından ortaya konmuĢtur. L-Dopa tedavisi ile semptomların ortadan kalktığının gösterilmesi hem patofizyoloji
hem de nörofarmakoloji açısından yeni bir ufuk açmıĢtır. Dopaminerjik hipofonksiyon görüntüleme çalıĢmaları ile de desteklenmiĢtir. Bu hastalıkta bir baĢka önemli nokta ise sirkadyen
ritm özelliğidir. Patofizyolojisine ait özellikle fonksiyonel görüntülemelerle yapılan çalıĢmalarda etyolojik faktör gösterilememiĢtir. Yapılan çalıĢmaların sonucu HBS‟nin patofizyolojisinde
omurilik ile bazal ganglionlar arasında kalan sinir sistemi bölgesinin rol oynadığı düĢünülmektedir. HBS‟nun beyinsapı düzeyinde ortaya çıkan ve spinal eksitabilitede değiĢikliklere
neden olan supraspinal ritmin parçası olduğu ve burada dopamin ve demir azlığının rol oynadığı belirtilmektedir. Yapılan beyin omurilik sıvısı çalıĢmalarında ferritin ve transferrin
değerlerinin düĢük olduğu ve bu da düĢük beyin demirinin indirekt bulgusu olduğu iddia edilmiĢtir.
Tanı kriterleri:
Uluslararası HBS çalıĢma grubunun 1995 yılında belirlediği klinik özellikler, 2002 yılında ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü‟ndeki çalıĢtayda tekrar gözden geçirilerek düzenlenmiĢtir. Dört
temel kriter ve bunlara ilave olarak destekleyici ve yardımcı özellikler belirlenmiĢtir. HBS tanısı için laboratuvar testi yoktur.
1-Bacaklarda hoĢ olmayan ve rahatsızlık verici his ile birlikte olan hareket etme isteği ( bazen hoĢ olmayan his olmayabilir veya bazen bacaklara ek olarak kollar veya diğer vücut
bölgelerinde de olabilir)
222
2-Hareket etme isteği veya hoĢ olmayan his, hareketsizlik veya istirahat dönemlerinde, yatma ve oturma sırasında artar.
3-Hareket etme isteği veya hoĢ olmayan his hareketle (yürümek ve gerinmek gibi) kısmen veya tamamen rahatlar ve en azından hareket devam ettiği süresince azalır.
4- Hareket etme isteği veya hoĢ olmayan his akĢam veya gece ortaya çıkar veya gündüze göre artıĢ gösterir (semptomlar çok Ģiddetli ise geceleri kötüleĢme belirgin olmayabilir, fakat
hastalığın önceki dönemlerinde bu kriter mutlaka olmalıdır).
Destekleyici özellikler:
1-Dopaminerjik tedaviye yanıt
2-Periyodik ekstremite hareketlerinin olması (uyanıklık veya uykuda)
3-Aile öyküsü
Yardımcı özellikler
1-Progresif klinik gidiĢ
2-Fizik muayene
3-Uyku bozuklukları
HoĢ olmayan ve rahatsızlık verici hisler yanıcı, batıcı, krampa benzer, tırmanıcı Ģekilde ve ağrının da eĢlik ettiği durumlardır.. Tek bacak, iki bacak veya bazen tüm ekstremitelerde olur.
Sadece kollarda olması çok nadirdir. Bazı hastalar hoĢ olmayan ve rahatsızlık verici hisler olmaksızın sadece bacaklarını hareket ettirme isteğinden bahsederler. Diğer hareket
bozukluklarından farklı olarak HBS‟de istirahatte veya inaktif durumdayken semptomlar kaçınılmaz bir Ģekilde ortaya çıkar. Bu hissin yok olması için ayakları ovuĢturmak veya sert bir
zemine vurmak iĢe yarayabilir. En çok yürümek semptomları ani Ģekilde durdurur. Semptomlar günün 24 saati içinde her saat olabilir. Genellikle hastalığın ileri dönemlerinde gün
içinde de semptomlar görülmeye baĢlar. Uzun dönemde gündüz ve gece arasında semptomlar açısından fark yoktur. Bazı hastalar bacaklarının istemsiz olarak hareket ettiğini
bildirirler. HBS‟lu hastalar hoĢ olmayan bir his ile uyanıp semptomları rahatladıktan sonra uyuyabilirler. Bu durum gece içinde tekrarlayabilir ve uyku sorunu ortaya çıkar. Hastaların
%94‟ünde uykuya dalma ve uykuyu sürdürmede zorluk, %87‟sinde sadece uykuya dalmakta zorluk, %86‟sında ise sadece uykuyu sürdürmede zorluk yakınması olur.
Semptomatik HBS: Ġdyopatik grubun dıĢında çok az hastada bazı hastalıklarla birlikte bulunmaktadır. Üremi, nöropati ve demir eksikliği anemisi en sık görülmekle birlikte, daha nadir
olarak romatoid artrit, diabetus mellitus, hiper ve hipotiroizm, kronik akciğer hastalıkları, lösemi, Isaacs sendromu görülür. Ayrıca nörolojik hastalıklar açısından periferik nöropati,
radikülopati, miyelopati, omurilik tutulumu ile giden multipl skleroz, omurilik basıları, Parkinson hastalığı, L-dopa‟ya yanıtlı distoni, nöroleptik kullanımına bağlı akatizi, stiff-person
sendromu, Huntington hastalığı ve amiyotrofik lateral skleroz sayılabilir. Tourette sendromu ve çocuklarda dikkat eksikliği hiperaktivite sendromu ile HBS birlikteliği bildirilmiĢtir.
Hemodialize giren üremik hastaların %15-40‟ında HBS görülür ve semptomları çok ağırdır. Hemodializ süresince uzun süreli immobilizasyon bu hastalar için çok dramatiktir. Üremik
hastalarda beraberinde nöropati ve aneminin de olmasında hemodializin rol oynadığı düĢünülmektedir. BaĢarılı böbrek transplantasyonu sonrası HBS semptomları tamamen kaybolur.
223
Semptomatik HBS düĢünülen hastaların öyküsü derinleĢtirilmeli, fizik ve nörolojik muayenesi ayrıntılı Ģekilde yapılmalı ve tetkikleri tamamlanmalıdır. Fizyolojik bir durum olan gebelikte
de HBS görülebilir.
HBS‟nin Ģiddetini belirlemek ve tedavi altında izlenmesini kolaylaĢtırmak amacıyla kullanılan John Hopkins Ģiddet skalasına göre semptomlar 0-3 arasında değerlendirilir. 0:
semptomsuz, 1: sadece gece semptomların olması, 2: sadece akĢam saatlerinde (18:00‟den sonra), 3: saat 18:00‟den önce semptomların ortaya çıkması
Tedavi: Semptomatik grupta altta yatan neden tedavi edildiğinde HBS‟de iyileĢecektir. Tam düzelme bile olabileceğinden ilaç dozunun düĢük tutulması gereklidir. Dopaminerjik ilaçlar
(L-dopa, pergolid, pramipeksol, ropinirol), sedatif-hipnotikler (klonazepam, estazolam, oksazepam, temazepam, triazolam, zaleplon, zolpidem), antikonvülzanlar (karbamazepin,
gabapentin), opioidler (propoksifen, hidrokodon, kodein, tramadol, oksikodon, metadon, morfin sulfat) HBS‟de kullanılır. Dopaminerjik ilaçlar düĢük dozda alımdan kısa süre sonra
etkisini gösterir. Opioidler çok güçlü etkiye sahiptir ve tedaviye dirençli olgularda oldukça etkili ilaçlardır. Ancak bağımlılık açısından kısa süreli kullanım tavsiye edilir. Benzodiazepinler
ve özellikle klonazepam semptomları belirgin düzeltse de bağımlılık ve tolerans yan etkileri nedeniyle sürekli kullanılamamaktadır. Sürekli tedavi edilmesi gerekmeyen hastalarda düĢük
dozlarda önerilir. Antiepileptikler etkili bulunmuĢtur, karbamazepin ile ilgili birçok çalıĢma vardır. Yan etkileri nedeniyle kullanımı sınırlı kalabilir. Diğer alternatif olarak gabapentin vardır.
Serum ferritin düzeyi 50ng/ml‟nin altında olan hastalarda oral veya intravenöz demir verilmesi etkin olabilmektedir. Tramadol, magnezyum sülfat ve baklofen gibi ilaçların etkinliği
kanıtlanamamıĢtır. Hastaların kullanmaması gereken ilaçlar kafein, alkol, nöroleptikler, trisiklik antidepresanlar, serotonin gerialım inhibitörleri olan antidepresanlar, metoklopramid,
proklorperazin, droperidol ve bazı kalsiyum kanal blokörleri, buproprion ve sedasyon yapan antihistaminiklerdir.
UYKUDA PERĠODĠK EKSTREMĠTE HAREKET BOZUKLUĞU (UPEHB)
Ġlk tanımlandığında noktürnal miyoklonus denmiĢ ancak periyodik hareketin karakteri ve EMG bulguları ile yeniden tanı kriterleri belirlenmiĢtir. Uyku sırasında periyodik tekrarlayan,
stereotipik ayak, bacak ve /veya kol hareketlerinin olduğu bir hastalıktır. Huzursuz bacak sendromu (HBS) ile sıklıkla birlikte görülür. Bu iki hastalığın patofizyolojik olarak ortaya
çıkıĢında benzer mekanizmaların rol oynadığının ortaya konması ve HBS‟nin tedavisinde kullanılan ilaçların bu hastalıktaki semptomları ortadan kaldırması bu görüĢü
desteklemektedir. HBS ve UPEHB‟nun patofizyolojisinde dopaminerjik, opioderjik ve noradrenerjik nörotransmitterler ilk sıralarda rol almaktadırlar. HBS‟da bahsedilen patofizyoloji
mekanizmalarının tamamına yakınının UPEHB içinde geçerli olduğu bilinmektedir. Patofizyoloji: HBS kısmına bakınız
Klinik Özellikler: UPEHB tanı koydurucu tipik klinik özellikler yoktur. Bazı hastalar kol ve bacaklarda atmalar ile uyandıklarından yakınırlarken, çoğu sabahları bacaklarda ağrı,
dinlenmemiĢ ve yorgun uyanma veya nadiren gündüz uykululuk halinin olmasından yakınırlar. Bazen hastanın hiç yakınması yok iken yatak partneri kol ve bacak hareketlerinden
dolayı uykusuzluk sorunu yaĢayabilir. Uykusuzluk sorunu ile baĢvuran hastasıklığı %18 iken, gündüz uykululuk hali olan hasta %11 dir. HBS ve UPEHB hem bir arada hem de diğer
bozukluklar ile komorbid olabilirler. UPEHB en sık NREM uykuda oluĢur. Diğer hareket bozukluklarının aksine uykuyla hareketler baĢlar.
Tanı kriterleri:
1-polisomnografide aĢağıdaki özelliklerde tekrarlayan, çok stereotipik ekstremite hareketleri gözlenir
a.
0.5-5 saniye süreli
b.
Ayak baĢparmağı dorsifleksiyonu (kalibrasyonun %25‟ine eĢit veya daha büyük amplitüdlü)
224
c.
4 veya daha fazla hareket içeren hareket sekansı
d.
5 saniyeden uzun ve 90 saniyeden daha kısa aralıkla tekrarlayan hareketler (ekstremite hareketi baĢlangıcından ekstremite hareketi baĢlangıcına kadar)
2-periyodik bacak hareketi indeksi çocuklarda saatte 5‟in, yetiĢkinlerde saatte 15‟in üzerindedir.
3-klinik olarak uyku bozukluğu veya gündüz yorgunluk yakınması olur
4-UPEHB olanlarda baĢka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, mental bozukluk, ilaç kullanımı veya madde kullanımı ile açıklanamaz (klinik apnelerin sonunda ortaya
çıkan periyodik ekstremite hareket bozukluğu UPEHB olarak değerlendirilmemelidir)
Tedavi: HBS‟ye bakınız
ÇEġĠTLĠ NÖROLOJĠK HASTALIKLARDA GÖRÜLEN UYKU BOZUKLUKLARI
Parkinsonizm: Uyku yakınması, bozulmuĢ yaĢam kalitelerinin daha da bozulmasına neden olur. Bu hastalığın patofizyolojisindeki dopaminerjik nöron kaybı hem Parkinson
hastalığına yol açarken hem de uyku-uyanıklık bozukluklarına da neden olur. Tablo 11‟ de Parkinson hastalığında görülen semptomların neden sonuç iliĢkisi gösterilmiĢtir.
Tablo 11.Parkinson hastalığında görülen semptomların neden sonuç iliĢkisi
Neden
Sonuç
Kolinerjik ve monoaminerjik sistemlerin
nörokimyasal etkilenmesi
BozulmuĢ uyku-uyanıklık kontrolü, azalmıĢ
REM uykusu
Bradikinezi ve rijidite
Uyku sırasında normal vücut dönme hareketi
azaldığı için uyanma, gece tuvaleti
kullanmada zorluk nedeniyle rahatsızlık
duyma
Periyodik bacak hareketi, tremor, ilaca bağlı
miyoklonus
Uyanma
REM uyku davranıĢ bozukluğu
BozulmuĢ REM uykusu
Motor aktivitenin bozulması solunum ve üst
havayolu kaslarını etkiler
Uykuda solunum bozuklukları
225
Ġlaç etkisi
Gece artmıĢ uyanma zamanı, azalmıĢ REM
uykusu
Depresyon ve anksiyete
Uykuya dalmakta zorluk, sabah erken
uyanma
Demans
Noktürnal konfüzyonel epizodlar
Hastanın semptomlarının doğru tanınıp gerekli tetkikleri yapıldıktan sonra uygun ilaçlarının verilmesi gereklidir.
İnme: En çok morbidite ve mortaliteye yol açan üçüncü nedendir. Risk faktörlerine bakıldığında yaĢ, hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, diyabet, hiperkolesterolemi ve sigara
kullanımı vardır. YaĢ dıĢında yukarıda sayılan nedenler değiĢtirilebilirdir. Ancak bu nedenlerin arasında çok sayılmayan ve ihmal edilen bir neden de uykudaki solunum zorluklarıdır.
Hem inme hem de miyokard infarktüsü için risk sayılmaktadır. Uyku apne bozukluğunun dolaĢımın değiĢimine ve vasküler hasar geliĢimesine yol açtığı bilinmektedir. Daimi, Ģiddetli,
yüksek volümlü solunum eforu ile horlama epidemiyolojik çalıĢmalarda, diğer risklerden bağımsız olarak, inme için önemli risk oluĢturmaktadır. KiĢinin solunum zorluğu ile horlama
dıĢında obezite ve gün içi uyuklaması varsa riski daha belirginleĢtiriyor. Apne veya hipopneleri olan kiĢide hipertansiyon geliĢme riski tedavisiz kaldığı sürece yüksektir. Apnenin
bitimine yakın uyanma döneminde kalp hızında artma, sempatik otonomik aktivitede ani artma olur. Apnenin düzelme fazında sistemik tansiyonda geçici yükselme izlenir. Bu gece
boyunca devam eden tansiyon yükselme dönemleri, altta yatan solunum zorluğu tedavi edilmeyince giderek kiĢide kalıcı hipertansiyon halini alır. Artan hiperkapni ile uzamıĢ apneler
ve progresif oksihemoglobin desaturasyonu kardiyak debiyi ve kalp hızını azaltarak kardiyak aritmiye neden olur. REM uykusu bu kiĢilerde daha da riskli hale gelir. REM‟de farengeal
kaslarda atoni ve kemoreseptör refleks aktivitede apne sürelerinin daha da uzamasına neden olur. Hipoksemiye eĢlik eden kardiyak ritm değiĢiklikleri beyinde kan akımının
sağlanmasını da etkileyecektir. Hemodinamik rezervlerin kötü olmasına bağlı olarak iskemik değiĢiklikler kaçınılmazdır. REM uykusunda artmıĢ parasempatik aktivite kalp hızını
düĢürür, asistollerin ortaya çıkmasınnın ve özellikle açıklanamayan ani gece ölümlerinin muhtemel nedeni olabilir. Geçici iskemik ataklar ve sessiz infarktlar uykudayken olur. Embolik
kaynaklı retinal infarktlar uyku sırasında ortaya çıkar. Uykuda embolizm,obstrüktif apne sırasında torasik negatif basınç oluĢumuna sekonder hemodinamik bozuklukların oluĢması ve
serebral kan akımının da azalmasına neden olur. Ġnme öncesi uykudaki solunum zorlukları inme için risk olurken inme sonrasında da uykuda solunum zorluklarının görülme prevalansı
artar. CPAP veya BiPAP uygulaması riski azaltabilir.
Nöromusküler Hastalıklar: Spesifik olmamakla birlikte eriĢkin yaĢta baĢlayan nöromusküler hastalıkları olanlarda artan yorgunluk, bitkinlik veya bozulmuĢ gece uykusu ilk bulgular
olabilir. Amiyotrofik lateral skleroz (ALS) için uykuyu regüle eden alanların etkilendiği gösterilememiĢtir, ancak klinik olarak uykuda problemleri görülmektedir. Uykuda solunum zorluğu
ve UPEHB iliĢkili uyanmaların olması en sık bulgulardır. Frenik sinir tutulumu olmadan solunuma bağlı uyku bozuklukları önemsizdir. REM uykusunda yoğun hipoventilasyon ve oksijen
desatürasyonu olur. Kaçınılmaz olarak sonuçta ventilatör ihtiyacı olacaktır. Ancak bazı hastalarda solunum problemi veya UPEHB olmaksızın uyku bölünmeleri olabilir. Anksiyete,
depresyon, ağrı, aĢırı sekresyon, tükrüğün boğaza kaçması, fasikülasyonlar, kramplar ve yatak içinde tek baĢına dönememek uyku düzeninin bozulmasındaki diğer faktörler
olabilir. Bunlar içinde en sık karĢılaĢılan yakınma ortopnedir. Poliomiyelit hem santral hem de periferik solunum fonksiyonlarını değiĢtirebilir. Kas atrofisi ve immobiliteye bağlı
kifoskolyoz potansiyel olarak ventilasyonu kısıtlar. Anatomik deformitelere bağlı olarak kronik ağrı ve sonucunda uyku problemleri baĢlayabilir. Bulber tutulum üst solunum kaslarının
etkilenmesine ve pons tegmentumundaki nöronların hasarlanmasında REM latansının uzamasına neden olur. Postpolio sendromunda görülen yorgunluğun, kas zaafına mı yoksa uyku
226
bozukluğuna mı bağlı olduğu uyku incelemeleri yapılmadan anlaĢılamaz. Siringomiyelide ise santral, mikst veya obstrüktif tipte apneler görülebilir. Bulber veya yüksek servikal
yerleĢimli siringomiyeli ise hipoventilasyon ve santral apne geliĢiminden sorumludur. Platibazi, Chiari malformasyonları da uykuda solunum zorluğu yapabilirler. Polinöropatilerden en
çok herediter motor ve duysal nöropati (Charcot-Marie-Tooth hastalığı) uykuda solunum zorluğuna farengeal veya diyafragmatik tutulum ile neden olur. Klinik olarak obstrüktif apne ve
üst solunum yolu rezistansı Ģeklinde sık karĢılaĢılır. Nöromüsküler kavĢak hastalıklarından en sık miyastenia gravisde diyafragma zaafına sekonder uykuda solunum zorluğu olur.
Özellikle restriktif akciğer sendromu, gün içi alveolar hipoventilasyonu ve diyafragma zaafı olanlarda risk artmaktadır. YaĢla birlikte total akciğer kapasitesinin azalması, gün içi kan
gazlarının anormal olması REM uykusunda hipopne veya apnelerin geliĢmesine yol açar. Konjenital miyastenik sendromlar, botulizm, hipermagnezemi ve kene paralizisi de uyku
problemi yaratırlar. Dispne, sabah baĢ ağrısı, paroksismal noktürnal dispne, bölünmüĢ uyku ve gün içi somnolans diğer klinik bulgulardır. Kas hastalıklarından miyotonik distrofide
solunum kaslarının yanı sıra farengeal ve larengeal kaslar da tutulur. AĢırı uyuma vardır. Bu hastalarda dorsal rafe nukleusu ve superior santral nukleusta serotonin kaybı ve
hipotalamik hipokretin sisteminde fonksiyon bozukluğu olması ile hipersomni ve MULT‟de anormal sonuçlar gösterir. Alveolar hipoventilasyon REM uykusunda ortaya çıkar. Hem
obstrüktif hem de santral tipte uyku apnesi vardır. Diğer miyopatilerden konjenital ve metabolik miyopatiler hem uyku hem de solunum zorluğu yaratırlar.
Epilepsi: Ġnme ve Alzheimer hastalığından sonra en çok görülen üçüncü nörolojik hastalıktır. Uyku, uyku hastalıkları ile epilepsinin sıklıkla iliĢki içinde olduğunu gösterir. Uyku ve uyku
deprivasyonuun hem parasomnileri hem de nöbet aktivitesini arttırdığı iyi bilinmektedir. NREM uyku nöbetlerin ortaya çıkıĢını kolaylaĢtırırken, REM uykusu antiepileptik etki gösterir.
Nöbetler sonrasında hipersomni, insomni ve parasomniler görülebilir. Özellikle OUAS olan kiĢilerde nöbetlerin kontrol altına alınması güçleĢebilir. Antiepileptik ilaçların yan etkisi olarak
hipersomni görülebilir. Ayırıcı tanıda OUAS, narkolepsi, veya idyopatik hipersomni dıĢlanmalıdır.
SĠRKADYEN RĠTM UYKU BOZUKLUKLARI
Endojen sirkadyen ritm ile çevresel faktörler arasındaki uyumun bozulması ile ortaya çıkar. Memelilerde sirkadyen ritmi sağlayan hipotalamustaki suprakiyazmatik nükleuslardır.
Sirkadyen ritim için en güçlü senkronizasyonu sağlayan etmen ıĢıktır. IĢık dıĢında melatonin, fiziksel ve sosyal aktivitelerde rol oynamaktadırlar. Faz kayması sırasında melatonin
ıĢığın tam tersi etki gösterir. AkĢamüzeri verilen melatonin sirkadyen ritmin ilerlemesine, sabah erken dönemde verilmesi ise gecikmesine neden olur. Sirkadyen ritm ile 24 saatlik fizik
çevre veya iĢ ve sosyal programların arasında uyumsuzluk baĢladığında sirkadyen ritm uyku fazı bozuklukları daha sık olmak üzere baĢlar. Bitkiler, hayvanlar ve hatta tek hücreli
canlıların bile metabolik aktivite, hareketlilik, beslenme ve diğer fonksiyonları için günlük düzenleri vardır. Tüm canlılarda bu intrensek ritmi sağlayan sirkadyen ritim vardır. Bu ritmin
birçok değiĢkeni vardır. Yapılan çalıĢmalarda ısı, uyku, serum sodyum, potasyum ve kalsiyum düzeyi, idrar çıkıĢı, lökosit sayısı, dikkat, hesaplama gibi değiĢkenler tanımlanmıĢtır.
Fizyolojik sistemlerde olduğu gibi hastalıkların ortaya çıkıĢında da kronobiyolojik etkiler mevcuttur. En sık görüldükleri saatler açısından ele alınırsa; astım krizi, inme ve diyabetik
ketoasidoz olguları gece saat 03‟den sonra görülür. Anjina ve miyokard infarktüsü sabaha karĢı daha sık izlenir. Osteoartrite ait Ģikayetler akĢam saat 18‟den sonra belirir. Serebral
hemoraji saat 21 gibi görülür.
Gecikmiş uyku fazı sendromu: Uykunun baĢlaması ve uyanıklık zamanı arasında 3-6 saat gecikme oluĢur. Tipik olarak gece saat 02 ile 06‟dan önce uyumakta zorlukları olur. Uyku
süresi normaldir. Hastalar akĢamın ilerleyen saatlerinde kendilerini daha uyanık hissettiklerini belirtirler. Bu kiĢiler uyanıklık döneminde kalmaya zorlanırsa, kronik olarak gece uyku
yetersizliği ve gün içinde aĢırı uyumaları olur. Ergenlerde bu sendrom okul baĢarısızlığına, eriĢkinlerde iĢ performansının bozulmasına, parasal zorluklara ve evlilik sorunlarına yol
açabilir. Tanıyı koymak için en az 7 gün uyku günlüğü tutulmalı veya aktigrafi yapılmalıdır. Uyku zamanındaki gecikme gösterilmelidir. Noktürnal PSG diğer uyku patolojilerini dıĢlamak
için bazen gerekebilir. Vücut ısısı ve melatoninin plazma veya tükürükten ölçümü ile laboratuar olarak tanıyı destekler. Tedavide amaç sirkadyen iç ritmi tekrar senkronize hale
getirmektir. Hastalar kronoterapi kullanımı kadar ıĢık tedavisinden faydalanırlar. Ekzojen melatonin endojen sirkadyen ritmi değiĢtirebilir.
227
İlerlemiş uyku fazı sendromu: Beklenen uyku ve uyanıklık döneminin 3 saatten daha fazla erkene kayması ile ortaya çıkar. AkĢamın erken saatlerinde önüne geçilemez uyku nedeniyle
kendisinden beklenen akĢam aktivitelerine katılamaz. Tipik örnek televizyon karĢısında akĢam yemeği sonrası önüne geçilemeyen uykusunun olmasıdır. GecikmiĢ uyku fazına göre
gün içindeki faaliyetlere katılmasında daha az sorunla karĢılaĢırlar. Tanı için gecikmiĢ uyku fazına bakınız. Tedavide bazı zorluklar vardır. Kronoterapiye hızla nüks geliĢebilir. IĢık
tedavisi ve melatonin verilmesi ile ilgili bilgi birikimi fazla değildir.
Düzensiz uyku uyanıklığın ortaya çıkardığı diğer durumlar arasında vardiyalı iĢ uyku bozukluğu ve „jetlag‟ sayılabilir.
PARASOMNĠ
Ġstenmeyen ve hoĢ olmayan, çoğunlukla uykuda yaĢanan basit veya kompleks motor, otonomik veya davranıĢlarla karakterize olan durumlardır. Ancak uyanma, kısmi uyanma ve uyku
evre geçiĢi sırasında da görülebilir. Otonom sinir sistemi ve iskelet sistemi bulguları ön planda etkilenir. TaĢikardi, pupillerde dilatasyon, terleme olur. Primer ve sekonder olarak iki
gruba ayrılır. Normal insanlarda da NREM ve REM‟de parasomniler görülür (Tablo 12).
Tablo 12. Primer parasomniler
REM
Normal
Kabus
Uyku paralizisi
Hipnogojik ve hipnopompik halüsinasyonlar
Anormal
REM uyku davranıĢ bozukluğu
REM ile iliĢkili sinüs arresti
Uyku ile iliĢkili ağrılı ereksiyon
NREM
Normal
Hipnogojik düĢler
Uykuda sıçrama
Anormal
Konfüzyonel uyanma
228
Uyurgezerlik
Propriospinal miyoklonus
Diğer (her uyku evresinde görülebilen
durumlar)
Bruksism
Enürezis
Ritmik hareket bozukluğu
Periyodik ekstremite hareket bozukluğu
Posttravmatik stres bozukluğu
Uykuda konuĢma
NREM Uykusu Parasomnileri
Konfüzyonel uyanma: Çocuklarda sık görülür. Klinik olarak yavaĢ baĢlayıp kötüleĢir. Yatakta çırpınma hareketleri ve durdurulamayan, teskin edilemeyen ağlamalar olur. „Uyku
sarhoĢluğu‟ varyasyonu olarak düĢünülebilir. EriĢkinlerde prevalansı %4‟tür. Yorgun bir günün ardından sıklıkla uyuduktan bir saat sonra görülür. Tetikleyici olarak kulak infeksiyonu,
grip, ateĢ, tıkanmıĢ burun, uyku apnesi sayılabilir. Süresi 5 ile 15 dakika arasındadır, ancak 45 dakikaya kadar uzayabilir. Uyku teröründen ayırmak gereklidir. Uyku terörü ani
baĢlangıçlıdır. Konfüzyonel uyanma, yüksek düzeyde stresli dönemde sessiz, uyumlu, duygularını açığa vurmayan okul çağı çocuklarında sıktır. Nadiren tedavi gerekir..
Uyku terörü: Uykudan korkunç bir çığlık ile aniden ve çok korkmuĢ bir Ģekilde ağlayarak uyanır. BaĢını duvara çarpma, etrafta koĢma veya yataktan düĢme gibi motor bulgular olabilir.
Genellikle selim olmakla birlikte kendini ağır yaralayabilir. Uyanık görünmesine karĢın konfüzyondadır. Sabah uyandığında olanların hepsine karĢı amneziktir. Uykuda yürüme ile
beraber görülmesi sıklıkla rastlanan bir durumdur.
Uykuda yürüme: Çocuklarda prevalansı %1-17 arasında iken eriĢkinlerde yaklaĢık %4‟dür. Sakin yürüyüĢ ile ajite koĢma arasında değiĢen derecelerde kompleks davranıĢlar
sergilerler. UyanıkmıĢ gibi görünür, buzdolabından yemek alıp yer, kapıların kilitlerini açar, evi terk eder. Genellikle konuĢması anlaĢılmazdır. Bu kiĢileri uyandırmak oldukça zordur.
PSG en iyi tanı koydurucu araçtır.
229
Ritmik hareket bozukluğu: Eskiden „jactatio capitis nocturna‟ diye bilinen genellikle baĢ ve boyun kaslarının tekrarlayıcı stereotipik hareketleridir. BaĢı anteroposterior olarak
vurma/çarpma ile yaralanma olur. Diz ve ellerinin üstünde iken vücutta sallanma, bir yandan diğer yana yuvarlanmalar gözlenir. Nadir olmakla birlikte subdural hematom, korneal
abrazyon, retinal peteĢiler olabilir. Epilepsi ayırıcı tanıda düĢünülmelidir.
REM Uykusu Parasomniler
REM uyku davranış bozukluğu: EriĢkin yaĢta görülen bir parasomnidir. REM uykusunda beklenen atoninin olmaması ile canlı rüyalara eĢlik eden ve çoğunlukla tehlikeli motor
hareketlerin eĢlik ettiği ataklardır. Atakların sıklığı değiĢken olmakla birlikte haftada birkaç kez ile gecede birkaç kez olabilir. En tipik olarak kendine ve yatağı paylaĢtığı kiĢiye zarar
veren hareketler yapar. Kendisine saldırılması, kendisinin saldırması veya kaçmaya çalıĢtığı Ģeklinde kabusu sabah en ince detayına kadar hatırlar. Erkeklerde kadınlara göre daha sık
görülür. Görülme yaĢı 50 yaĢ sonrasıdır. PSG‟de REM evresinde artmıĢ kas aktivitesinin gösterilmesi ve EEG‟de nöbet aktivitesinin olmaması tanı koydurucudur. Ġdyopatik olabileceği
gibi nörodejeneratif hastalıklarda da ( Parkinson hastalığı, Lewy cisimcikli demans ve multisistem atrofi ve diğer tip demanslarda) görülebilir. BaĢka nörolojik hastalıklardan sonra
ortaya çıkabilir. Ġnme, subaraknoid kanama ve Guillain-Barré sendromu sayılabilir. Patofizyolojik olarak dopaminerjik striatal fonksiyon bozukluğu olabileceği ileri sürülmektedir. Akut
formlarında ani alkol veya sedatif-hipnotiklerin bırakılması neden olarak görülür. Trisiklik antidepresanlar, MAO inhibitörleri ve serotonin gerialım inhibitörlerinin kullanımı sırasında da
ortaya çıkan olgular vardır. Tedavide klonazepam etkindir. Yatarken 0.5-1 mg (0.25-4mg) alınması yeterlidir. Ancak uzun dönem yaĢlı kiĢilerde benzodiazepin kullanımının kognitif
fonksiyonlara kötü etkisi olabilir. Diğer alternatif tedaviler karbamazepin, L-dopa ve dopamin agonistleridir. Klonazepama göre etkinlikleri daha azdır.
Kabus: Rüya gördüğü sırada REM uykusundan gecenin ikinci yarısında korkmuĢ olarak uyanır. Uyanık ve rüyanın tüm detayını hatırlar ve anlatır. Uyku terörü gecenin ilk yarısında
NREM uykuda ve otonomik bulgularının çok belirgin olması ve ertesi sabah olayı hatırlamaması ile kabuslardan ayrılır.
REM ile ilişkili sinüs arresti : Asistoller 9 saniyeye kadar uzayabilir. Patofizyolojisinde otonomik fonksiyon bozukluğu vardır.
Sekonder parasomniler ise uykuda spesifik organa bağlı olarak anormal veya aĢırı otonomik/fizyolojik olayların görülmesidir.
BAġAĞRISI
Betül Baykan, Halil Atilla Ġdrisoğlu
Ġnsanları etkileyen ağrılı durumlardan en yaygın olanı baĢağrısıdır. BaĢağrısı nörolojik hastalıkların yanı sıra sistemik hastalıklara da eĢlik edebilen bir semptomdur. BaĢağrısıyla hayatı
boyunca tanıĢmamıĢ insan yok gibidir ve toplumda en sık görülen belirtilerden bir tanesidir. Bir çalıĢmamıza göre yurdumuzda nöroloji polikliniklerine baĢvuran hastaların toplam
2/3‟ünün baĢağrısı vardır ve 1/3‟ü sadece baĢağrısı için baĢvurmaktadır. Bu hastaların en az 1/4 kadarında Ģiddetli ve ciddi kısıtlılık yapan migren olduğu gösterilmiĢtir.
Tanıyı kolaylaĢtırmak için ve etyolojik yaklaĢımla baĢağrısını daha iyi ele almak için değiĢik baĢağrısı tiplerini sınıflamak esastır. BaĢağrısının etyolojisi, sıklığı, Ģiddeti ve yaĢamsal
sonuçları çok büyük farklılıklar gösterebilir ve baĢarılı bir tedavinin ilk basamağı doğru ve özgün bir tanıdır. Hastaların çoğu baĢağrılarının altta yatan ciddi bir sorunun belirtisi
olduğundan korkar. Fakat çoğunda iyi seyirli ancak uzun yıllar boyu ataklarla süren bir süreç söz konusudur.
230
Tüm dünyada kullanılan ve genel kabul gören bir sınıflamaya sahip olmak tıbbın her dalı için önemlidir. BaĢağrısı bozuklukları hakkında çok fazla ön yargı olduğundan bu durum
baĢağrısı için özellikle doğrudur. Uluslararası Başağrısı Derneği (International Headache Society IHS) ilk olarak 1988 yılında baĢağrılarını ayrıntılı Ģekilde sınıflamaya yönelik bir
çalıĢma yapmıĢtır. BaĢağrısı tanısında standart oluĢturan ve özellikle klinik araĢtırmalarda kullanılması amaçlanan bu ilk sınıflama sistemi tüm dünyada yaygın bir bilimsel kabul
görmüĢ ve 2004‟de bir revizyonu yapılmıĢtır. Her iki sınıflama Türkçe de dahil olmak üzere yirmiden fazla dile çevrilmiĢ ve dünyadaki doktorların çoğu için ulaĢılabilir duruma gelmiĢtir.
IHS sınıflama sisteminde baĢağrıları baĢlıca iki geniĢ grupta ele alınmaktadır: primer baĢağrısı bozuklukları (1.-4. Kategoriler) ve sekonder baĢağrısı bozuklukları (5.-12. Kategoriler)
(Tablo 1A ve B). Sekonder baĢağrısı bozukluklarında baĢağrısı beyin tümörü, inme veya metabolik bozukluk gibi bir baĢka hastalığa bağlıdır ve IHS kriterleri bu grup baĢağrılarını
etyolojik nedenlerine dayanarak sınıflayan bir kriterler sistemi sağlamaktadır. Primer baĢağrısında ise altta yatan saptanabilir baĢka bir neden yoktur ve IHS kriterleri baĢağrılarını belirti
özelliklerine göre sınıflayan tanımlayıcı bir sistem ortaya koymuĢtur. IHS kriterleri Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından kabul görmüĢ ve bu sistemin ana hatları Uluslararası Hastalık
Sınıflaması‟na (ICD-10) da alınmıĢtır.
IHS sınıflamasını bu bölümün sınırları içinde tümüyle ele almak mümkün olmadığından önce tanısal yaklaĢım, ardından bazı sık karĢılaĢılan primer baĢağrıları bölüm içinde kısaca
tartıĢılacaktır; sekonder baĢağrısı yapan nörolojik hastalıklar için kitabın ilgili bölümlerine bakılmalıdır.
231
Tablo 1A. Uluslararası BaĢağrısı Topluluğu (IHS) 2004 sınıflama sisteminde primer baĢağrısı bozuklukları
1.
Migren
1.1.
1.2.
Auralı migren (nonmigren baĢağrılı ve baĢağrısız aura, ailesel ve sporadik
hemiplejik migren ve baziler tip migren gibi alt grupları vardır)
1.3.
Sıklıkla migren öncülü olan çocukluk çağı periyodik sendromları (siklik
kusmalar, abdominal migren, çocukluk çağının iyi huylu paroksizmal vertigosu gibi alt
grupları vardır)
1.4.
1.5.
1.6.
2.
3.
Aurasız migren
Retinal migren
Migren komplikasyonları (kronik migren, status migrenozus, ısrarlı aura,
migrenöz infarkt, migrenin tetiklediği nöbet gibi alt grupları vardır)
Olası migren
Gerilim tipi baĢağrısı (perikranyal duyarlılığın eĢlik ettiği ve etmediği tipler)
2.1.
Seyrek epizodik gerilim tipi baĢağrısı
2.2.
Sık epizodik gerilim tipi baĢağrısı
2.3.
Kronik gerilim tipi baĢağrısı
2.4.
Olası gerilim tipi baĢağrısı
Küme baĢağrısı ve kronik paroksizmal hemikranya
3.1.
Küme baĢağrısı
3.2.
Paroksizmal hemikranya
3.3.
Konjunktival kanlanma ve yaĢarmalı kısa süreli tek yanlı nevraljiform
232
baĢağrısı (SUNCT)
3.4.
4.
Olası trigeminal otonomik baĢağrısı
Diğer primer baĢağrıları
4.1.
Primer saplanıcı baĢağrısı
4.2.
Primer öksürük baĢağrısı
4.3.
Primer egzersiz baĢağrısı
4.4.
Cinsel etkinliğe eĢlik eden primer baĢağrısı (preorgazmik, orgazmik)
4.5.
Hipnik baĢağrısı
4.6.
Primer gökgürültüsü baĢağrısı
4.7.
Süreğen yarım baĢağrısı (Hemikranya kontinua)
4.8.
Yeni günlük ısrarlı baĢağrısı
BAġAĞRILI HASTAYA TANISAL YAKLAġIM
BaĢağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken, ilk yapılması gereken bir sekonder başağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır. Bu karar öyküye, genel tıbbi ve nörolojik muayenelere
dayandırılır. Eğer kuĢkulu özellikler mevcutsa, tanı için bazı testlerin yapılması gerekli olabilir. Sekonder başağrısı bozuklukları dışlandığında, yapılması gereken primer başağrısı
bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır. Aynı hastada birden fazla baĢağrısı varsa, her biri ayrı ayrı tanı alır. Ülkemizde yapılan prevalans çalıĢmalarında migren için rastlanma
sıklığı %16.4 iken gerilim tipi baĢağrısının sıklığı %31.7 olarak belirlenmiĢtir. Bu denli sık görülen hastalıklara rastlantısal olarak baĢka hastalıkların da eĢlik etme olasılığı doğal olarak
yüksektir. Bu nedenle, baĢağrısı tanımlayan bir hastada daha önceden tanı konmuĢ bir primer baĢağrısı olsa bile, yeni tanımladığı baĢağrısı hakkında, bu baĢağrısı özelliklerinin önceki
ağrılarıyla uyumlu olup olmadığını anlamaya yönelik olarak tekrar bilgi almak ve hastayı muayene etmek gerekir.
233
Tablo 1B. Uluslararası BaĢağrısı Topluluğu (IHS) 2004 sınıflama sisteminde sekonder baĢağrısı bozuklukları
5.
Kafa travması ile iliĢkili baĢağrısı
5.1
Travma sonrası akut baĢağrısı
5.2
Travma sonrası kronik baĢağrısı
5.3
Kamçı darbesi tipi yaralanmaya bağlanan akut baĢağrısı (whiplash: ani
ivmelenme/ yavaĢlama travması)
6.
7.
5.4
Kamçı darbesi tipi yaralanmaya bağlanan kronik baĢağrısı
5.5
Travmatik intrakranyal hematoma bağlı baĢağrısı
5.6.
Diğer baĢ ve/veya boyun travmasına bağlanan baĢağrısı
5.7.
Kranyotomi sonrası baĢağrısı
Kranyal ya da servikal damarsal hastalıklara bağlanan baĢağrısı
6.1.
Ġskemik inme ya da geçici iskemik atağa bağlanan baĢağrısı
6.2.
Travmatik olmayan kafa içi kanamaya bağlanan baĢağrısı
6.3.
YırtılmamıĢ damarsal malformasyona bağlanan baĢağrısı
6.4.
Arterite bağlanan baĢağrısı
6.5.
Karotis ya da vertebral arter ağrısı (diseksiyon ve giriĢim sonrası)
6.6.
Beyin ven trombozuna bağlanan baĢağrısı
6.7.
Diğer kafa içi damarsal bozukluğa bağlanan baĢağrısı (CADASIL, MELAS vb)
Damar-dıĢı intrakranyal hastalıklarla iliĢkili baĢağrısı
7.1.
Beyin omurilik sıvısı (BOS) basınç yüksekliğine bağlanan baĢağrısı
234
8.
9.
7.2.
DüĢük beyin omurilik sıvısı basıncına bağlanan baĢağrısı
7.3.
Ġnfeksiyon olmayan inflamatuvar hastalığa bağlanan baĢağrısı
7.4.
Ġntrakranyal neoplazmalara bağlanan baĢağrısı
7.5.
Ġntratekal injeksiyonlara bağlı baĢağrısı
7.6.
Epileptik nöbetlere bağlanan baĢağrısı
7.7.
Chiari malformasyon tip 1e bağlanan baĢağrısı
7.8.
Geçici baĢağrısı ve BOS lenfositozlu nörolojik defisit sendromu (HaNDL)
Madde kullanımı veya yoksunluğu ile iliĢkili baĢağrısı
8.1.
Akut madde kullanımı ile iliĢkili baĢağrısı
8.2.
Ġlaç aĢırı kullanımı baĢağrısı (ĠAB)
8.3.
Kronik ilaç kullanımına bağlanan bir ters olay olarak baĢağrısı
8.4.
Madde kesilmesine bağlanan baĢağrısı
Ġnfeksiyona bağlanan baĢağrısı
9.1.
Kafa içi infeksiyona bağlanan baĢağrısı
9.2.
Sistemik infeksiyona bağlanan baĢağrısı
9.3.
HIV/AIDS‟e bağlanan baĢağrısı
9.4.
Ġnfeksiyon sonrası kronik baĢağrısı
10. Homeostaz bozukluğuna bağlanan baĢağrısı
10.1.
Hipoksi ve /veya hiperkapniye bağlanan baĢağrısı
235
10.2.
Dializ baĢağrısı
10.3.
Arteriyel hipertansiyona bağlanan baĢağrısı
10.4.
Hipotiroidizme bağlanan baĢağrısı
10.5.
Açlığa bağlanan baĢağrısı
10.6.
Kardiak baĢağrısı ve diğer
11. Kafatası, boyun, gözler, kulaklar, burun, sinüsler, diĢler, ağız veya diğer yüz ve kafa
yapılarına bağlanan baĢağrısı veya yüz ağrısı
11.1.
Kafa kemiği bozukluğuna bağlanan baĢağrısı
11.2.
Boyun hastalıklarına bağlanan baĢağrısı
11.3.
Göz bozukluğuna bağlanan baĢağrısı
11.4.
Kulak bozukluğuna bağlanan baĢağrısı
11.5.
Rinosinüzite bağlanan baĢağrısı
11.6.
DiĢler, çene veya iliĢkili yapıların bozukluğuna bağlanan baĢağrısı
11.7.
Temporomandibüler eklem hastalığına bağlanan baĢağrısı veya yüz ağrısı
ve diğer
12. Psikiyatrik hastalıklara bağlanan baĢağrısı (12.1 Somatizasyon bozukluğu ve 12.2
Psikotik bozukluğa bağlı)
13. BÖLÜM C: Kranyal nevraljiler ve yüz ağrısının santral nedenleri
13.1.
Trigeminal nevralji
13.2.
Glossofaringeal nevralji
13.3.
Nervus intermedius nevraljisi
236
13.4.
Superior laringeal nevralji
13.5.
Nazosilier nevralji
13.6.
Supraorbital nevralji
13.7.
Diğer terminal dal nevraljileri
13.8.
Oksipital nevralji
13.9.
Boyun-dil sendromu
13.10.
DıĢtan bası baĢağrısı
13.11.
Soğuk uyarısı baĢağrısı
13.12.
Kranyal sinirlerin veya üst servikal köklerin yapısal lezyonlar tarafından
kompresyonu, irritasyonu veya distorsiyonu
13.13.
Optik nörit
13.14.
Oküler diyabetik nöropati
13.15.
Herpes zostere bağlanan baĢ veya yüz ağrısı
13.16.
Tolosa-Hunt sendromu
13.17.
Oftalmoplejik migren
13.18.
Yüz ağrısının santral nedenleri
BaĢağrılı Hastada Öykü Alınması
BaĢağrılı hastaların ele alınmasında ve tanısının konulmasında en önemli olan başağrısı öyküsünün tam olarak alınmasıdır. BaĢağrısı hastalarının çoğunda tıbbi ve nörolojik
muayeneler normal bulunur. Bu nedenle, doğru tanı için elimizdeki en yararlı gereç ayrıntılı öyküdür. BaĢağrısı öyküsü hastanın baĢağrılarının ayrıntılı bir tablosunu çizmeli, ayrıca
varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır
237
BaĢağrısı öyküsünde aĢağıdaki çeĢitli parametreler mutlaka sorulmalıdır:














BaĢağrısının tipi ve karakteri
BaĢlangıcı
Sıklığı
Yeri
ġiddeti
Aura ve prodromal belirtilerin olup olmaması
EĢlik eden belirtiler olup olmaması (bulantı, kusma , foto-,fono-,osmofobi gibi)
Presipite eden faktörler olup olmaması
Uyku düzeni
Emosyonel faktörler
Aile öyküsü
Medikal, cerrahi veya doğum öyküsü
Alerji, taĢıt tutması vb özgeçmiĢ öyküsü
Önceki medikasyonlar ve tedaviler
Ġlk değerlendirme sırasında sekonder baĢağrısı bozukluğu olasılığını düĢündürecek aĢağıdaki “başağrısı alarm belirtileri” gözden geçirmelidir: (Tablo 2)












Ġlk veya hayatının en Ģiddetli baĢağrısı
Akut baĢlangıç
Sıklığı veya Ģiddeti giderek artan baĢağrısı
Yeni baĢlayan baĢağrısı:
o Kanserli hastada
o 50 yaĢ üzerinde
o Kafa travmasıın ardından
Egzersizle birlikte ortaya çıkan baĢağrısı (öksürük, efor, cinsel aktivite ile belirmesi )
Belirli bir Ģekle uymayan baĢağrısı
Tedaviye yanıt vermeyen baĢağrısı
Sabah olan veya uykudan uyandıran baĢağrısı
Hiç yer değiĢtirmeyen baĢağrısı
AlıĢılmadık, uzun süren veya sebat eden aura
Eski baĢağrısıın özelliklerinde açıklanamayan değiĢiklik
Nörolojik baĢka yakınmaların veya bulguların eĢlik ettiği baĢağrısı (ateĢ, ense sertliği, papilödem, görme kaybı, nöbet, lateralizasyon bulguları, ĢaĢkınlık, uyku hali gibi)
238
Tablo 2: BaĢağrısının değerlendirilmesinde bazı alarm belirtileri ve bulguları ile inceleme Ģemaları
BAġAĞRISI
AYIRICI TANI
OLASI ĠNCELEME
50 yaĢından sonra ortaya
çıkan baĢağrısı
Temporal arterit, yer kaplayan
lezyon (YKL)
Sedimentasyon, nörolojik
görüntüleme
Ani baĢlayan baĢağrısı
Subaraknoid kanama, hipofiz
apopleksisi, AVM ya da YKL‟nin
içine kanama
Nörolojik görüntüleme yöntemleri,
Lomber ponksiyon
BaĢağrısının giderek artan YKL, subdural hematom, ilaçların
özellik göstermesi
aĢırı kullanımı
Nörolojik görüntüleme yöntemleri,
Sistemik hastalıkla birlikte
baĢağrısı (ateĢ, ense
sertliği, döküntüler)
Menenjit, ensefalit, sistemik
infeksiyon, kollajen vasküler
hastalık
Nörolojik görüntüleme yöntemleri,
Kanser ya da HIV‟li bir
hastada yeni baĢlayan
baĢağrısı
Menenjit (kronik ya da
karsinomatozis), beyin abseleri
(toksoplasma), metastazlar
Nörolojik görüntüleme yöntemleri
Lateralizan nörolojik
semptomlar
YKL, AVM, inme, kollajen vasküler Nörolojik görüntüleme yöntemleri
hastalık (antifosfolipid antikorları
Kollajen vasküler hastalıkların
içeren)
araĢtırılması
Papilödem
YKL, idyopatik intrakranyal
hipertansiyon, menenjit
Ġlaçların gözden geçirilmesi
Lomber ponksiyon
Lomber ponksiyon
Nörolojik görüntüleme yöntemleri
Lomber ponksiyon
Bu tür kuĢkulandırıcı durumlar yoksa normal nörolojik muayenesi olan bir hastada primer baĢağrısı tanısı için güçlü bir izlenim oluĢtuğundan görüntüleme yöntemleri gibi yardımcı
inceleme yöntemleri çoğu kez gerekli değildir, hatta bazı sakıncaları da olabilir. Örneğin rastlantısal olarak saptanan araknoid kist veya nonspesifik beyaz madde lezyonları gibi
lezyonlar hastanın yaklaĢımını, moralini ve hatta tedaviyi kötü yönde etkileyebilir (ġekil 1 a ve b).
239
ġekil 1. Her ikisi de aurasız migrenli olan ve nörolojik baĢka bulgusu bulunmayan olgularda yapılan MRG ve BT incelemelerinin sırasıyla araknoid kist ve serebellar
kalsifikasyon gibi yakınmaları ile iliĢkisiz bazı lezyonları göstermesi bu hastaların gereksiz Ģekilde endiĢelenmesine ve birçok ek inceleme yapılmasına neden olmuĢtur.
Primer baĢağrıları içinde en sık karĢılaĢılanlar migren ve gerilim tipi baĢağrılarıdır. Bunlarla karĢılaĢtırıldığında çok daha seyrek olmakla birlikte (2000 kiĢide bir veya daha ender) çok
Ģiddetli, sık baĢağrılarına neden olmaları, geleneksel ağrı kesicilere yanıt vermemeleri ve farklı tedaviler gerektirmeleri nedeniyle otonomik sefalaljiler (küme başağrısı, paroksizmal
hemikranya gibi) önemli bir primer baĢağrısı hastalığı grubunu oluĢturmaktadır. Çoğu kez bu hastalar, doğru tanı almama nedeniyle yıllarca Ģiddetli ağrılar çekebilmektedir. ġu an için
dünyada en sık üçüncü baĢağrısı tipi ise iyatrojenik bir tablo olan analjezik ilaç aşırı kullanım başağrısıdır. Bu nedenle tedavi için kullanılan analjeziklerin ayda 10 günden fazla
alınmasının kendi baĢına kronik bir baĢağrısı nedeni olduğu konusunda hastalar mutlaka en baĢtan uyarılmalıdır.
BaĢağrılı hastaya yaklaĢımda aĢağıdaki özellikler ayrıntılı olarak ele alınmalıdır:
1) Hastanın özellikleri: Başağrısının başlangıç yaşı tanı konulmasında önemli ipuçları verir. Primer baĢağrıları genellikle çocukluk veya genç eriĢkinlik yaĢlarında ortaya çıkar, oysa 50
yaĢından sonra baĢlayan baĢağrıları öncelikle bir kitle lezyonu veya temporal arterit gibi ciddi bir sorunu akla getirmelidir. Migrenlilerin sadece %2‟sinde ağrının baĢlangıcı 50 yaĢın
üzerindedir. Küme tipi baĢağrısı 30–50 yaĢ civarında baĢlar. Gerilim tipi baĢağrısı ise genelde 20-40 yaĢlarında ortaya çıkar. Hipnik baĢağrısı sendromu genellikle 60 yaĢından sonra
ortaya çıkar. Gençlik yıllarında da görülebilen ama genelde 40 yaĢların üzerinde rastlanan “analjezik aşırı kullanım başağrısı”, sık karĢılaĢılan bir baĢağrısı nedeni olarak
hatırlanmalıdır. YaĢlılarda baĢağrısı daha seyrek görülür, ancak genellikle önemli bir sorun oluĢturur. Etyoloji yaĢa göre farklılık gösterir, ayrıca tanı ve tedaviyi etkileyecek komorbid
durumların bulunma olasılığı yaĢlıda daha fazladır.
240
Hastanın cinsiyeti de önem taĢıyabilir. Migren için kadınlarda erkeklere oranla 3 kat fazla bir sıklıktan söz edilebilirken, gerilim tipi baĢ ağrılarında böyle bir cinsiyet ayırımı söz konusu
değildir. Küme baĢ ağrılarında ise erkek egemenliği çarpıcıdır.
Gebelikte ağrının kaybolması migrenlilerde sıktır veya tersine ağrının gebelikte ortaya çıkması (venöz tromboz gibi sekonder baĢağrıları açısından) önemlidir.
2) Başağrısının karakteri ve şiddeti hasta tarafından zonklayıcı, sıkıştırıcı, basınç hissi, iğne batar gibi, patlayıcı, şimşek gibi, elektrik çarpar gibi Ģeklinde farklı ifadelerle
tanımlanabilir. Hasta baĢağrısını tanımlamakta zorlanırsa, “damar atar gibi”, bir sargıyla sıkılmıĢ gibi”, “bıçak saplanır gibi” Ģeklinde örnekler verilip hangisine benzediği sorulabilir.
Ağrının Ģiddeti de çok önemlidir. Migren baĢağrılarına kıyasla gerilim tipi baĢağrıları çoğunlukla hafif Ģiddettedir. Migren ağrısı pulsatil bir ağrıdır, hareketle artar, Ģiddetlidir ve genelde
hastayı günlük hayatını devam ettiremez hale getirir. Hasta karanlık ve hareketsiz bir yer ister, ıĢık ve gürültüden kaçınır. Zonklayıcı veya basınç hissi oluĢturan baĢağrıları migren için
tipikken, sıkıĢtırıcı baĢağrısı, en sık gerilim tipi baĢağrısında ifade edilir. Hastalar gerilim tipi baĢ ağrılarını sıklıkla bant gibi veya mengene gibi olarak tanımlarlar. Kronik gerilim tipi
baĢağrısı kalıcı donuk ve doluluk hissi ile giden bir ağrıdır. Migren baĢağrısının küçük yaĢlarda eriĢkinlerdekinden farklı karakter taĢıdığı da unutulmamalıdır. Çocukluk yaĢlarında
sıklıkla iki yanlı ve frontal yerleĢimli ve yarım-bir saat gibi kısa süreler migren için tipiktir. Küme tipi baĢağrısı ise derinden gelen can sıkıcı ve rahatsız edici bir ağrıdır. Hasta yatamaz
ve sürekli gezinmek durumundadır. Otonomik sefalaljilerin önemli ve çok ayırt ettirici bir özelliği, her zaman çok Ģiddetli olmalarıdır. Ġdyopatik saplanıcı baĢağrısında değiĢen bölgelerde
iğne veya bıçak batar gibi ağrılar tanımlanırken, trigeminal nevralji gibi nevraljik ağrılarda ĢimĢekvari veya elektrik çarpar gibi ağrı ifadesi kullanılır. Her tür ağrı tipi ve Ģiddeti sekonder
nedenlere bağlı olarak da görülebilir. Organik ağrılarda, ağrının Ģiddeti ve tabiatı genelde değiĢken ve ilerleyicidir. Beyin tümörünün ağrısı genelde gerilim tipi baĢağrısını çağrıĢtırır. Bir
anevrizmanın veya arterio-venöz malformasyonun kanaması sıklıkla sürekli Ģiddetli künt veya zonklayıcı ağrı yaratır.
3) Başağrısının başlangıcı ile ilgili bilgiler de tanı için ipuçları sağlar. Kafa travması ardından ortaya çıkan baĢağrısı bir „post-konküzyon‟ baĢağrısı bozukluğunu veya kafa içi bir
patolojik süreç olasılığını akla getirmelidir. Ancak kafa travması hem migreni hem de küme baĢ ağrılarını tetikleyebilir. Doğum öncesi veya sonrası dönemde ortaya çıkan baĢağrısı bir
kortikal ven veya dural sinüs trombozunu akla getirmelidir. BaĢağrısının ortaya çıkıĢının ateĢle birlikte olması infektif bir nedeni düĢündürür. Efor (örneğin ağırlık kaldırma, spor
sonrası), subaraknoid kanamayı veya „benin efor baĢağrısını ortaya çıkarabilir. BaĢağrısının zamansal gidiĢi de çok yol göstericidir. Örneğin migren özelliklerine sahip baĢağrıları
çeken bir hastada belirli bir süredir (çoklukla bir yıl veya daha fazla) bu tip baĢağrılarının tekrarlıyor olması, ağrı aralarında tümüyle normale dönme veya kronik baĢağrılı durumlarda
yine belirli bir süredir devam ediyor olması (3 ay veya daha fazla) ve ağrı Ģiddetinde kuĢku duyuracak bir progresyon veya baĢka nörolojik belirtilerin olmaması beklenir. Bununla birlikte
epizodik migren ataklarına sahip hastaların, aĢırı derecede sık ağrı kesici kullanımı (analjezik, antiromatizmal, ergotamin, triptan, narkotik ilaçlar gibi) ardından ataklarında sıklaĢma ve
ağrı karakterinin değiĢmesi ve baĢ ağrılarının sürekli bir hal alması sık karĢılaĢılan bir durum olup bu durum, “ilaç aĢırı kullanımı baĢağrısı” olarak adlandırılan sekonder bir baĢağrısı
hastalığının ifadesidir.
4) Başağrısının yerleşimi sadece yüzde ve hep aynı yanda ise nevraljik ağrıları veya sinüs ağrılarını düĢündürebilirken, gözü ve baĢın diğer bölümlerini (Ģakak, alın gibi) içermesi
durumu değiĢtirir. Bu tür ağrılar eğer hep tek yanlı ve aynı tarafta ise, özellikle otonomik belirtilerin varlığında, otonomik sefalaljileri akla daha önce getirmelidir. Migrenlilerin çoğu ağrı
tarafının ataktan atağa değiĢebildiğini söylese de, %20‟yi aĢan hastada ağrının hep aynı yanda olduğu unutulmamalıdır. Migrenin aksine, küme baĢağrısında hastaların sadece %1015‟i ataktan atağa ağrının taraf değiĢtirdiğini söyler. Temporal arter bölgesine lokalize bir ağrı, hastanın yaĢı ve ağrının baĢlangıç yaĢı ileri olduğunda, temporal arteriti öncelikle
düĢündürmelidir. Boyundan baĢlayan veya boyna da yayılan ağrılar servikal bir kökeni akla getirebilirse de, migren ataklarına büyük sıklıkla servikal spazmın eĢlik ettiği
unutulmamalıdır. Gerilim tipi baĢağrısı ise tipik olarak iki yanlıdır. Ġki yanlı veya bir yanda daha baskın olmakla birlikte diğer yanda da hissedilen baĢağrıları, otonomik sefalaljiler ve
nevraljik ağrılar için dıĢlayıcı bir özelliktir. Bu tür ağrılarda migren veya gerilim tipi baĢ ağrıları en sık olmakla birlikte “analjezik ilaç aĢırı kullanım baĢağrısı”, “hipertansif baĢağrısı”,
“ilaca bağlı baĢağrısı” gibi sekonder nedenler de diğer nedenleridir. Lokalize ağrılar organik hastalıklarla da görülebilir. Supratentoryal alanda ağrı oluĢturan yapıların baĢlıca
241
innervasyonu trigeminal sinirden kaynaklanır. Ġnfratentoryal ağrı oluĢturan yapıların innervasyonu ise üst servikal sinirlerden, glossofaringeus ve vagus sinirlerinden kaynaklanır.
Supratentoryal lezyonlar genellikle frontal baĢ ağrılarına yol açarken, infratentoryal lezyonlar sıklıkla oksipital bölgede ağrı oluĢturur. Ancak, trigemino-servikal komplekse yönelen
nöronların örtüĢmesi nedeni ile bu paternin dıĢına çıkan yayılmalar da söz konusu olabilir. BaĢağrısı net bir biçimde göz çevresine sınırlı ise, göz hastalığı veya döküntü öncesi oftalmik
zoster akla gelmelidir. Trigeminal nevralji yüzde trigeminal sinirden innerve olan herhangi bir bölgede kendini gösterebilir. Beyin tümörü bulunan hastaların yarısından biraz fazlası
baĢağrısından yakınır; bunların da %80‟inde ağrı tümörün bulunduğu taraftadır. Serebrovasküler hastalıklarla iliĢkili baĢ ağrıları yaygın veya lokalize olabilir. Lokalize olduğunda sadece
yarısı lezyon tarafındadır.
5) Başağrısını tetikleyen nedenler: Akut baĢağrısının birlikte olduğu presipitan faktör tanıya yardımcı olduğu gibi baĢağrısının önlenmesinde ve koruyucu tedavisinde de önemlidir.
Migreni ortaya çıkaran sebepler arasında uykusuzluk, aĢırı uyku, açlık, stres, stres sonrası rahatlama, özel bazı yiyecekler (en sık olarak çikolata, peynirler, alkollü içecekler, özellikle
kırmızı Ģarap, turunçgiller, monosodyum glutamat, nitrat ve aspartat içeren yiyecekler), yorgunluk, menstrüasyon, hava durumu, yükseklik ve basınç değiĢiklikleri, fiziksel bazı uyaranlar
(parlak ıĢık, yüksek ses, parfüm, kimyasallar), bazı ilaçlar (nitrogliserin, sildenafil, dipridamol gibi) yer almaktadır. Migrenlilerde çikolata yeme isteğinin migren prodromunun bir parçası
olduğu da düĢünülmektedir. Kokain kullanımı ve kokain yoksunluğu da migren benzeri baĢ ağrılarını tetikleyebilir. Küme tipi baĢağrısında alkol akut atağı ortaya çıkarır. Egzersizler
genelde organik baĢ ağrılarını tetikler ama egzersizle tetiklenen primer baĢağrıları da vardır. Akut fakat yinelemeyen baĢağrısında tetikleyen neden özellikle önemlidir. Örneğin
öksürmek, ıkınmak gibi kafa içi basıncı arttıran veya güçlü bir efor ya da cinsel iliĢki gibi etkinlikleri takiben geliĢen akut baĢağrısı akla ilk olarak parenkimal veya subaraknoid kanamayı
getirmelidir. Nörolojik ve fizik muayenenin normal olması halinde, özellikle de yineleyen bir durum söz konusuysa, idyopatik durumlar da akla gelmelidir, örneğin “öksürük baĢağrısı”,
“orgazm baĢağrısı”, “efor baĢağrısı”, “gökgörültüsü baĢağrısı” gibi. Bu tür seyrek rastlanan özel tür baĢ ağrılarının özelliği, baĢka durumlarda ortaya çıkmaması, sadece tanımlanan bu
özel durumlarda ortaya çıkması ve tekrarlayıcı olmasıdır. Diğer yandan, stres, açlık, uyku değiĢikliği (yetersiz uyku veya aĢırı uyku ya da öğlen uykusu gibi zamanı kaymıĢ uyku) gibi
tetikleyici nedenlerin migren kadar gerilim tipi baĢağrısı için de söz konusu olduğunu unutmamak gerekir. Oysa koku (keskin parfüm kokusu), parlak ıĢık, rüzgâr (lodos), sigara dumanı,
mayalı içkiler (kırmızı Ģarap) özellikle migrene özgü tetikleyicilerdir. Kas kökenli ağrılar, duyarlı bölgenin palpasyonu veya zorlanması ile tetiklenebilir. Trigeminal nevralji, tetik noktaya
dokunmakla ortaya çıkarılabilir. Bu noktaların yemek yeme, konuĢma, soğuğa maruz kalma, diĢleri fırçalama, dokunma, tıraĢ olma veya yüz yıkama gibi hafif uyaranlarla uyarılması bir
atağı tetikleyebilir. BaĢağrısını attıran nedenlerden boyun spazmının migrene de sıklıkla eĢlik ettiği unutulmamalıdır. BaĢ ve beden hareketleri (merdiven çıkma, eğilip kalkma gibi)
migren için özellikle arttırıcı rol oynarken, gerilim tipi baĢağrısında etkili olması beklenmez. Gürültü, her tür baĢağrısında kötü etki gösterirken ağrı sırasında ıĢık ve koku, özellikle
migren ağrısında çoğu kez rahatsız edicidir.
BaĢağrısını iyileĢtiren nedenler içinde uyumak, karanlık ve sessiz ortam migren için çoğu kez iyileĢtirici bir role sahiptir. Küme baĢağrısında yüksek yoğunluklu oksijen soluma (15
lt/dakika) saniyeler veya dakikalar içinde ağrıyı geçirebilir. BaĢa soğuk uygulamak yine migren için iyileĢtirici bir uygulama olabilir. Gebelik ve menopoz dönemleri de migrenli
kadınlarda rahatlama dönemleri olarak hatırlanır.
5) Başağrısıın sıklığı ve süresi tanıda önemli ipuçları verir ve tedavimizi yönlendirir.
Organik hastalıklarda ortaya çıkan baĢağrısı genelde özel bir patern göstermez, sıklığı ve diğer özellikleri progresiftir. Primer baĢağrılarında ağrı sıklığı kritik öneme sahiptir. Migren
atakları belli bir düzende gelir, genelde ayda 2-8 kez olur. Bir gün içinde birden fazla atak alıĢılmıĢ değildir. Eğer ilaç aĢırı kullanımı söz konusu değilse, günlük veya gün aĢırı migren
atağı (kronik migren) oldukça seyrek karĢılaĢılan bir durumdur. Migren atağının ilaç kullanılmadığında 4 saat ile 3 gün arası bir süre devam etmesi beklenir. 72 saatten uzun sürmeleri
halinde, „migren statusu’ terimi kullanılır. Oysa epizodik gerilim baĢ ağrılarında bir ritim söz konusu değildir ve atak süreleri dakikalardan günler-haftalara dek oldukça değiĢkendir, bir
gün içinde birkaç kez de ortaya çıkabilir. Otonomik sefalaljiler süre konusunda daha tutarlı bir gruptur. Bunlar içinde en uzun süreli ve en seyrek olanı küme baĢağrısıdır. Küme
242
baĢağrısı çoğunlukla 15 dakika ile 3 saat arası bir süreye sahiptir, bununla birlikte daha uzun sürmesi de tanıyı dıĢlamaz. Ġlk baĢlangıç günleri ve sonlanıĢ günleri dıĢında, sıklığı iki
günde birden günde 8‟e dek değiĢir. Paroksizmal hemikranya ise küme baĢağrısına göre daha kısa süreli (2-30 dakika) ve gün içinde çok daha fazla sayıda gelmesi ile (günde 10‟dan
fazla) küme baĢağrısından ayrılabilir. Otonomik sefalaljiler içinde en kısa süreli olanı ise SUNCT (konjunktival kızarıklık ve yaĢarmalı ani baĢlangıçlı, kısa süreli tek yanlı nevraljiform
baĢağrısı atakları) olup süresi 5 saniye ile 4 dakika arası değiĢir ve günde yüzlerce kez bile olabilir. Nevraljik ağrılar bundan da daha kısa sürelidir (saniyelik), seyrek veya gün içinde
çok sayıda olabilir. Hemikranya kontinuada ise ağrının hiç kesilmeden aylardır sürüyor olması ve arada Ģiddetlenmeler kuraldır.
6) Başağrısına eşlik edenler de tanı için ipuçları vermektedir. Migrende gastrointestinal semptomlar olarak bulantı ve kusma görülür. Ayrıca “dizziness”, fotofobi, fonofobi, tinnitus ve
bulanık görme eĢlik edebilir, hafif göz yaĢarması, göz kanlanması olabilir. Küme tipi baĢağrısında ve diğer otonomik sefalaljilerde ise göz yaĢarması, yüz kızarması, burun tıkanıklığı
veya akıntısı gibi otonomik belirtiler ve parsiyel Horner Sendromu tek yanlı ve belirgin olarak görülür. Kronik gerilim tipi baĢağrısında ise genellikle hastanın elinde somatik, emosyonel
ve fizik semptomları gösteren uzun bir liste vardır. Gerilim tipi baĢağrısına hemen hiç bir Ģey eĢlik etmez. Aura varlığında artık baĢağrısının özellikleri önem taĢımaz, hatta aurayı
baĢağrısı izlemeyebilir (ağrısız aura). Auralı migrenlilerin tıkayıcı damar hastalıkları yönünden artmıĢ bir riske sahip oldukları ve özellikle sigara ve/veya östrojen kullanımının bu riski
genel topluma göre daha da arttırdığı bilinmeli ve hastalar uyarılmalıdır.
Ayrıca, hemipleji ve baziler bulgular Ģeklinde aura varlığında ise triptanların kullanılmasının sakıncalı olduğu unutulmamalıdır. Sekonder baĢağrısı bozukluklarına sıklıkla çift görme,
epileptik nöbetler, tinnitus ve fokal nörolojik bulgu gibi özellikler eĢlik eder. Organik baĢ ağrılarında, lezyonun yerleĢimine göre sıklıkla nörolojik bulgular mevcuttur. Kafa içi kitleleri
hastaların yarısında bulantı ile veya bulantısız (projektil) kusma ile birlikte görülür. Temporal arterit kafa derisinde sınırlı bir hassasiyet, halsizlik, polimiyalji romatika, subfebril ateĢ veya
baĢka bir sistemik belirti ile ya da görme kaybı veya inme ile iliĢkili olabilir. Eğer mevcutsa çene klodikasyosu temporal arterit için patognomoniktir. AteĢ ve ense sertliği menenjite iĢaret
eder.
7) Emosyon ve sosyal faktörler: Öykü alınırken hastaya aile, evlilik ve iĢ iliĢkileri sorulmalı ve stres faktörleri varsa ortaya çıkarılmalıdır. Bu tür soruların sorulması için uygun ortam,
zaman ve hastanın doktora güveni sağlanmalıdır. Bu sırada tedaviyi yönlendirecek hastanın gebe kalma isteği olması, kilosunu fazla bulması gibi bazı bilgiler de elde edilir. Ayrıca ilaç
aĢırı kullanım baĢağrısı tedavisi gibi bazı durumlarda hastanın tedavisi sırasında aile desteği alması çok önemlidir.
8) Özgeçmiş ve uyku paterni: Hekim hastanın geçirmiĢ olduğu tüm medikal ve cerrahi hastalıkları ve durumları (doğum, menapoz gibi) ve varsa kafa travmasını bilmelidir. Herhangi
yeni bir hastalık veya tedavi baĢağrısının nedeni olabilir, ya da tedavi stratejisinde önem taĢır. Hastaya önceden lomber ponksiyon ya da beyin cerrahisi giriĢimi yapıldıysa bilinmesi,
intrakranyal hipotansiyona bağlı postüral baĢ ağrılarını değerlendirmek için önem taĢır. BaĢağrısına spesifik alerjik etkenler veya yiyecekler sebep olabilir. Glokom, yeni tanınan
hipertansiyon dializ, hipotirodi, sinüzit gibi hastalıklar ve yeni baĢlanmıĢ oral kontraseptif dahil tüm tedaviler mutlaka bilinmelidir.
Küme tipi baĢağrısı sık olarak, hipnik başağrısı ise tipik olarak her gece aynı zamanda uyandırır. Migrenlilerde baĢağrısı genellikle uyanıkken baĢlar, migren ağrısı genelde uykuda
düzelme eğilimindedir, ancak uzun ataklarda ertesi sabah da ağrı devam edebilir. Kronik gerilim tipi baĢağrısı olan hasta sık sık ve erken uyanır. Uyku bozukluğu aynı zamanda bir
depresyon belirtisidir. Depresyon uykuya dalmada güçlük, uykuyu sürdürmede güçlük veya sabah erken uyanma ile gidebilir. Anksiyete ile iliĢkili baĢağrısında hasta uykuya dalmakta
zorluk çeker. Hipertansiyon ağrısı uyanırken olur ve gün ilerledikçe azalır. Akut sinüzit ağrısı ise sabah ortaya çıkar ve gün ilerledikçe artar. Uyku apnesi sık rastlanan bir durumdur,
özellikle kilolu kiĢilerde sabah baĢ ağrılarına yol açabilir. Bu açıdan hastalar sorgulanmalı, kuĢkulu durumlarda da polisomnografik inceleme yapılmalıdır. Uyku paterni ayrıca profilatik
tedavide ilaç seçiminde de önem taĢır.
243
Kronik baĢağrılı hastanın özgeçmiĢindeki baĢarılı ve baĢarısız tedaviler baĢağrısının tanısının ortaya konulmasına ve uygun tedavi seçimine yardımcı olur. Hastanın daha önce
denediği ve yan etki görmeyip fayda gördüğü tedavinin devamı genelde doğru bir yaklaĢımdır. Ayrıca baĢağrısı ile eĢ zamanlı baĢlanmıĢ herhangi bir ilacın baĢağrısını tetiklemiĢ olma
olasılığı akılda tutulmalıdır. Nitratlar, amantadin, sildenafil, dipridamol, simetidin, reserpin, indometazin, hormonal tedaviler, bazı antibiyotikler baĢta olmak üzere çeĢitli ilaçlar
baĢağrısını baĢlatır. Kadınlarda oral kontraseptif kullanımı veya postmenapozal hormon tedavisi ağrının Ģiddetini, sıklığını, süresini ve komplikasyonlarını arttırabilir.
9) Aile öyküsü: Migren ailesel bir hastalıktır ve ailede genelde migrenli baĢka hastalar vardır. Özellikle auralı migren olgularında bu yatkınlık daha belirgindir, genetik kökeni ortaya ilk
konan ciddi bir auralı migren formu olan ailesel hemiplejik migrende ailede etkilenmiĢ bir baĢka bireyin varlığı tanı için gereklidir. Eğer yoksa aynı tablo sporadik hemiplejik migren
olarak adlandırılır. Küme tipi baĢağrısında ise sıklıkla aile öyküsü yoktur. Kronik gerilim tipi baĢağrısında ise ailede depresyon öyküsü bildirilmiĢtir. Ailesel baĢağrılarında ortak çevresel
faktörler de rol oynayabilir, örneğin tüten bir baca bütün ailede karbon monoksit baĢağrısına yol açabilir.
BaĢağrılı Hastanın Muayenesi
BaĢağrılı hastanın muayenesinde ayrıntılı fizik muayene ve nörolojik muayene yapmak temeldir. AĢağıdaki noktalar önemlidir.
Vital Bulgular
AteĢ: Sistemik infeksiyonu gösterir. Ense sertliği varsa menenjit düĢünülür.
Hipertansiyona bağlı baĢağrısında diastolik basınç 110 mmHg ve üstüdür ve tedavi ile kontrol altına alınınca baĢağrısı da düzelir. BaĢağrısı hipertansiyon veya hipertansiyon
nedeniyle kullanılan ilaçların yan etkisi olarak ortaya çıkabileceği gibi migren gibi baĢağrılı durumların atak sırasında sıklıkla kan basıncında geçici yükselmeye yol açabileceği de
akılda tutulmalıdır.
Baş Muayenesi:
Palpasyon ve oskültasyon. Temporal arterlerde belirginleĢme, boğumlanma, geniĢleme ve hassasiyet bulunması klinik uyumluysa temporal arteriti düĢündürmelidir, ancak akut migren
atağına da eĢlik edebilir.
Göz Muayenesi:
Küme tipi baĢağrısı için karakteristik özellikler: konjunktival kızarma, tek taraflı ptoz, kısmi Horner Sendromu gibi bulgulardır. Tonometri baĢağrılı olguda glokomu dıĢlamak için
gereklidir. Ġntrakranyal basınç artıĢında göz dibinde papilödem saptanır. Başağrısı olan bir hastanın göz dibi bakılmadan muayenesi yapılmış kabul edilmemelidir.
Kulak- Burun-Boğaz Muayenesi:
KBB infeksiyon ve hastalıklarını dıĢlar.
Yüz Muayenesi:
244
Tetik nokta varlığı trigeminal nevralji için karakteristiktir, SUNCT gibi bazı otonom sefalaljilerde de görülebilir
Boyun Muayenesi:
Hareket kısıtlılığı, spazm ve gerginlik değerlendirilmelidir. Temporomandibüler eklemler hassasiyet, hareket kısıtlılığı, asimetri ve „tıkırdama‟ açısından incelenmelidir.
Yardımcı Tanı Yöntemleri
Radyolojik testler Direkt grafiler, BT (bilgisayarlı tomografi), MRG (Manyetik rezonans görüntüleme)
Akut sinüzit varlığında sinüs grafileri anlamlıdır. Artık çok seyrek kullanılan diğer direkt filmler, fraktürleri, ayrık sütürleri, pineal gland itilmesini, dövme bakır görünümü ile kafa içi basınç
artıĢını gösterir; intrakranyal kalsifikasyonlar, sella büyüklüğü ve erozyonları konusunda bilgi verir. Ayrıca litik lezyonlar ile hiperosteozis ve metastazları gösterebilir. Baziler
invajinasyon konusunda yardımcı olur.
BT ve MRG daha önce belirtilmiĢ olan sekonder baĢağrısı kuĢkusu olan durumlarda istenir, primer baĢ ağrılarında gerekli değildir. BT akut baĢağrısında en kolay, hızlı ve en çok
kullanılan yöntemdir. Ayrıca, BT kronik baĢağrısında, beyin tümörleri, kronik subdural hematom ve hidrosefaliyi dıĢlamak konusunda da yardımcı olur, hastada varsa beyin ödemini
gösterir. Ġnme Ģüphesi, öykü ve muayene KĠBAS düĢündürüyorsa, lomber ponksiyon yapılmadan önce kitle etkisinin dıĢlanması amacıyla, kafa travmaları ve açık, kapalı kırıklar varsa
ve Glasgow koma skorlaması 9 dan aĢağı olan kafa travmaları ve komalarda BT yapılması uygundur. MRG günümüzde birçok açıdan BT incelemesinin önüne geçmiĢtir. MRG baĢlıca
demiyelinizan plaklar (multipl skleroz), arka çukur tümörleri ve inmeleri iyi gösterir ve BT‟ ye göre önemli üstünlük taĢır.
Lomber ponksiyon (LP) kafa içi infeksiyon ve SAK tanılarını koymak amacıyla klinik Ģüphe varsa ense sertliği ve ateĢ mevcudiyetinde yapılmalıdır. Post-LP baĢağrısı riski vardır.
Yeni tanımlanan bir tablo olan HANDLE (headache and neurological deficits with cerebrospinal fluid lymphocytosis) sendromunda da geçici nörolojik defisitleri olan hastalarda LP
lenfositozu göstermek amacıyla yapılır.
Diğer tanı testleri (Rutin biyokimya araĢtırmaları, kan sayımı, sedimentasyon, EKG, tiroid fonksiyon testleri gibi) baĢağrısının sekonder nedenlerini ve hastanın genel durumunu
araĢtırmak için yapılmalıdır. EEG ise baĢağrısında çok sık kullanılmaz. Eğer baĢağrısı epileptik ataklarla birlikte ise uygulanır. Kronik baĢağrısında yararlı değildir. Pozitron emisyon
tomografi (PET), fonksiyonel MRG gibi çalıĢmalar ise migrenin patofizyolojisini açıklama yönünden araĢtırmalarda kullanılan yöntemlerdir.Transkranyal magnetik stimülasyon ve diğer
elektrofizyolojik yöntemler de araĢtırma amaçlı uygulanmaktadır.
BaĢağrısının Ģiddetinin ortaya konmasında daha net bir yaklaĢımın kullanılmasını yararlıdır ve kiĢinin kendi kendine doldurduğu Migren Kısıtlılığı Değerlendirme (MIDAS) Sorgulama
Formu Türkçe‟ye adapte edilmiĢtir. Bu formla kiĢinin günlük yaĢamında kaybettiği gün sayısı (iĢe/okula gitmediği günler ve yüksek oranda kısıtlanmanın yaĢandığı günler)
ölçülmektedir.
BaĢağrılı bir hastanın takibinde başağrısı günlüğü kullanılması çok önemlidir, bu günlükten tedavi sürecinin objektif olarak izlenmesinin dıĢında tanı için de önemli ipuçları ve tetikleyici
faktörlerin saptanması sağlanabilir (ġekil 2). Hastaya bir baĢağrısı günlüğü verilerek atak sayısı, kullanılan ilaç ve ağrının tedaviye cevap verip vermediğinin yazılması istenir.
245
ġekil 2. Örnek bir baĢağrısı günlüğü
SIK RASTLANAN PRĠMER BAġ AĞRILARI
MĠGREN
Migren, tüm baĢağrısı hastalıkları içinde doktora en fazla baĢvuru nedeni olan durumdur. Migren tanısı için özel bir laboratuvar testi veya radyolojik inceleme
yoktur. Ġnsanlık tarihi kadar eski bir hastalık olan migren toplum için oldukça önemli bir sağlık sorunudur, Dünya Sağlık Örgütü tarafından en çok kısıtlılık yapan
hastalıklar arasında ele alınmıĢtır. Kadınların yaklaĢık % 20'sinin, erkeklerin ise % 8'inin migrenli olduğu bilinmektedir. Atak sırasındaki olumsuz etkileri dıĢında da
okul ve iĢ performansında düĢme ve sosyal problemler gibi kronik etkileri vardır.
Karakteristik özellikleri tekrarlayıcı olması, atağın ilaçsız olarak 4 saatten fazla sürmesi (ve 3 günden az), tek yanlı oluĢu (%80 hastada), zonklayıcı olması, atak
sırasında sıklıkla ıĢıktan ve sesten rahatsızlık, merdiven çıkma gibi fiziksel eylemlerle ağrıda artıĢ, ağrıya sıklıkla bulantı veya kusmanın eĢlik etmesi, ağrının orta
Ģiddette veya Ģiddetli olmasıdır. Migren çoğu kez öncesinde bir nörolojik defisit olmaksızın ortaya çıkarken (aurasız migren), migrenli hastaların %10–15 kadarında
246
ağrıların hemen öncesinde 5–60 dakika arası süren, geçici nörolojik belirtiler görülebilir (auralı migren). En sık görsel (hemianopsi, beyaz ıĢıklar görme, kırık çizgiler
görme gibi) veya dilde-yüzde-kolda uyuĢma, güçsüzlük, konuĢmada bozulma gibi bulguların birkaçı veya vertigo gibi diğer arka sistem bulguları, hatta uyanıklık
kusuru Ģeklinde aura olabilir. Hemen ardından veya 1 saat içinde ağrı ortaya çıkabilir ya da aurayı nadiren baĢağrısı izlemeyebilir. Migren atakları çoklukla epizodik
ataklar Ģeklinde gelirken, en az 3 aydır her gün veya günaĢırı olacak Ģekilde kronikleĢmiĢ olarak da görülebilir. Bu durumun en büyük nedeni ağrı kesici ilaç aĢırı
kullanımıdır. Böyle bir durumda ağrı kesicilere en az 2 ay gibi bir süre ara verilmeden ağrıların kontrolü mümkün değildir ve ağrı kesiciler aĢırı kullanıldığı sürede
yapılan profilaktik tedavi çabaları da çoğu kez baĢarısızlıkla sonuçlanır. Tablo 3’te IHS sınıflamasındaki ilgili bölümler özetlenmiĢtir.
Tablo 3. Uluslararası BaĢağrısı Derneği: Migren Kriterleri (2004)
1.1 Aurasız Migren Daha önce kullanılmıĢ olan terimler: Genel (Common) migren, hemikranya
simpleks
Tanım: 4 – 72 saat süren ataklarla kendini gösteren tekrarlayan baĢağrısı. BaĢağrısının tipik
özellikleri; unilateraldir, zonklayıcı tarzdadır, orta Ģiddette ya da Ģiddetlidir, rutin fiziksel aktiviteyle
kötüleĢme izlenir ve mide bulantısı ve/veya fotofobi ve fonofobi eĢlik eder.
Tanısal kriterler:
A.
B.
C.
D.
E.
B - D kriterlerine uyan en az 5 atak
4 - 72 saat arası süren baĢağrısı atakları (tedavi edilmeyen ya da tedavisi baĢarısız olan)
BaĢağrısı aĢağıdaki özelliklerin en az ikisini taĢımalıdır:
i.
unilateral lokalizasyon
ii.
zonklayıcı karakter
iii.
orta Ģiddette ya da Ģiddetli ağrı
iv.
rutin fiziksel aktiviteyle kötüleĢme ya da rutin fiziksel aktiviteden (örn,
yürüme ya da merdiven çıkma) kaçınmaya neden olma
BaĢağrısı sırasında aĢağıdakilerden en az biri görülür:
i.
mide bulantısı ve/veya kusma
ii.
fotofobi ve fonofobi
BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir.
1.2 Auralı Migren
Tanım: Genelde 5 - 20 dakikada yavaĢ yavaĢ geliĢen ve 60 dakikadan az süren geri dönüĢümlü,
fokal nörolojik semptom ataklarıyla kendini gösteren tekrarlayan durum. Sıklıkla aura
semptomlarını takiben aurasız migrende görülene benzer baĢağrısı izler. Daha az sıklıkla,
baĢağrısında migren özellikleri görülmez veya baĢağrısı hiç yoktur.
247
1.2.1 Migren Başağrılı Tipik Aura
A.
B - D kriterlerine uyan en az 2 atak
B.
AĢağıdakilerden en az birini taĢıyan aura görülür, ancak motor güçsüzlük görülmez: (not:
bu durumda hemiplejik migren sözkonusudur)
i.
pozitif belirtiler (titreĢen ıĢıklar, spotlar, çizgiler) veya negatif belirtiler içeren
(örn, görme kaybı) tam düzelen görsel semptomlar
ii.
pozitif belirtiler (örn, karıncalanma) ve/veya negatif belirtiler içeren (örn,
uyuĢma) tam düzelen duyusal semptomlar
iii.
tam düzelen disfazik konuĢma bozukluğu
C.
AĢağıdakilerden en az ikisi:
i.
homonim görsel semptomlar ve/veya unilateral duysal semptomlar
ii.
5 dakika ya da daha uzun sürede yavaĢ yavaĢ geliĢen en az bir aura
semptomu ve/veya 5 dakikadan uzun sürede görülen birbirini izleyen farklı aura
semptomları
iii.
her bir semptom 5 dakikadan uzun ve 60 dakikadan kısa sürer
D.
E.
Aura sırasında veya takip eden 60 dakika içerisinde 1.1'de anlatılan Aurasız migren
kriterlerinden B - D'ye uyan baĢağrısı baĢlar
BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir.
1.2.2 Non-migren baş ağrılı tipik aura
Tanım: Görsel ve/veya duysal ve/veya konuĢma semptomlarından oluĢan tipik aura. YavaĢ
geliĢmesi, bir saatten fazla sürmemesi, hem negatif hem de pozitif özellikler barındırması ve tam
geri dönme olan ama bölüm 1.1'de anlatılan Aurasız migren kriterlerine uymayan farklı
baĢağrısının eĢlik ettiği auranın belirleyici özellikleridir.
Tanısal kriterler:
A.
B - D kriterlerine uyan en az iki atak
B.
Aura aĢağıdakilerden en az birini taĢır, fakat motor güçsüzlük yoktur:
i.
pozitif (örn, titreĢen ıĢık, spotlar veya çizgiler) ve/veya negatif (örn, görme
kaybı) belirtilerin de içinde olduğu tam düzelen görsel semptomlar
ii.
pozitif (örn, karıncalanma) ve/veya negatif (örn, uyuĢma) belirtilerin de
olduğu tam düzelen duyumsal semptomlar
248
C.
iii.
tam düzelen disfazik konuĢma bozukluğu
AĢağıdakilerden en az ikisi:
i.
homonim görsel semptomlar ve/veya unilateral duysal semptomlar
ii.
5 dakika veya daha uzun sürede yavaĢ yavaĢ geliĢen en az bir aura
semptomu ve/veya 5 dakikadan daha uzun sürede birbirini izleyen farklı aura
semptomları
iii.
her bir semptom 5 dakikadan uzun ve 60 dakikadan kısa sürer
D.
Aura sırasında veya takip eden 60 dakika içinde, bölüm 1.1'de anlatılan Aurasız migren BD kriterlerine uymayan baĢağrısı baĢlar
E.
BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir.
2.1 Kronik migren
Tanım: AĢırı analjezik ilaç alınmadığı takdirde 3 aydan daha fazla süre boyunca ayda 15 veya
daha çok gün migren baĢağrısı görülür.
Tanısal kriterler:
A. 3 aydan fazla bir süre boyunca ayda 15 ya da daha fazla gün, bölüm 1.1'de anlatılan Aurasız
migren kriterlerinden C ve D'ye uyan BaĢağrısı
B BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir.
Migrenden söz edildiği zaman çoğunlukla baĢağrısı sadece “Ģiddetli ağrı boyutu” ile değerlendirilmektedir. Hâlbuki ağrı, migrenin sadece bir dönemi olup, migreni serebral
disfonksiyona bağlı olarak şekillenen ve farklı dönemler içinde ortaya çıkan bir semptomlar kompleksi olarak ele almak daha uygundur. Migren‟in bu dönemlerini, ağrı öncesinde ortaya
çıkan ve kiĢinin duyu durumunda veya biliĢsel iĢlevlerinde değiĢikliklerle Ģekillenen, kimi zaman da otonom ve sistemik belirtilerinin eĢlik ettiği prodrom dönemi, varsa aura dönemi,
ardından ağrının baĢlaması, ağrı ve ağrının sonlanması ile Ģekillenen “ağrı” dönemi ve son olarak da postdrom dönemi olarak sıralayabiliriz. (Tablo 4) Hastadan iyi bir öykü
alındığında migrenlilerin yaklaĢık %50-60‟ında prodrom belirtilerinin bir ya da daha fazlasıyla karĢılaĢıldığı görülecektir.
Tablo 4 :Migren prodrom döneminde karĢılaĢılabilecek baĢlıca semptomlar
Nöro-psikolojik semptomlar
AĢırı duyarlılık-tepkisellik, depresif duygu durumu
Öfori, nadiren hiperaktive
249
Durgunluk/donukluk, konsantrasyon ve dikkatte azalma, düĢüncede
yavaĢlama
Kelime bulma güçlüğü, konuĢurken takılma
ArtmıĢ ıĢık-ses-koku duyarlılığı
Esneme, uyuma isteği
Sistemik/otonom semptomlar
Ense sertliği
Halsizlik
Açlık, tatlı yeme isteği, iĢtah artıĢı veya iĢtahsızlık
AĢırı su içme, vücutta su tutulması, sık idrara çıkma
Karında ĢiĢlik hissi, kabızlık veya ishal hali
Migren Patofizyolojisi
Son yıllarda baĢağrısı, özellikle de migren genetiği konusunda önemli geliĢmeler olmuĢtur. Bugün için migren, genetik faktörlerin çevresel faktörlerle etkileĢim gösterdiği kompleks çok
genli (poligenik) bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Auralı migrende genetik faktörlerin aurasız migrene göre daha fazla rolü olduğu konusunda çeĢitli bulgular vardır. Sorumlu
loküsler ve yatkınlık genlerinin tam olarak hangileri olduğu ve sayısı henüz bilinmemektedir. Migrenin ailesel özellik gösterdiği uzun zamandır bilinmekte ve deneyimli klinisyenler
tarafından tanıya yardım amacıyla bile kullanılmaktaydı. Buna karĢın yoğun araĢtırmalara rağmen Ģu an için sadece migrenlilerin çok küçük bir oranını oluĢturan ve karakteristik bir
klinik tablo olan ailesel hemiplejik migrenin (familyal hemiplejik migren (FHM)) genleri bulunabilmiĢ, ancak çok daha sık görülen aurasız migren formlarının genlerine henüz
ulaĢılamamıĢtır. Otozomal dominant tip genetik geçiĢ gösteren tek genli (monogenik) bu auralı migren formunun kalsiyum kanalı (CACNA1a), Na-K-ATPaz pompası (ATP1A2) ve
sodyum kanalı (SCN1A) ile iliĢkili bazı genlerdeki mutasyonlardan kaynakladığı kesin olarak kanıtlanmıĢtır. Bu veriler de migrenin bir kanalopati, yani iyon kanal hastalığı olduğu
görüĢünü desteklemektedir. Bu mutasyonları taĢıyan bazı aile bireylerinde aurasız migren ya da tamamen normal fenotip bulunabilmesi olayın diğer ilginç bir boyutudur.
Öte yandan bu genlerin ilk bulunan ikisi araĢtırılmıĢ ve sık rastlanan diğer migren fenotipleri için bir kaç olgu dıĢında anlamlı bir yatkınlık bölgesi oluĢturmadıkları görülmüĢtür. Yapılan
bağlantı analizi çalıĢmalarında çok farklı kromozomlar üzerinde birbirinden bağımsız bağlantı bölgeleri gösterilmiĢtir. Bazı çalıĢmalarda elde edilen sonuçlar diğerleri tarafından,
metodolojik nedenlerle ve daha da önemlisi etnik farklılıklar nedeniyle doğrulanamamıĢtır. Aday olarak kabul edilebilen genlerde çok sayıda yapılmıĢ olan polimorfizmlerle iliĢkilendirme
çalıĢmaları mevcuttur, ancak bunların da önemi net değildir.
Migren genetiği araĢtırmalarının gelecekte sık rastlanan ve ağır formların genlerini aydınlatması, spesifik tanı ve tedavi açısından önem taĢımaktadır.
250
BaĢağrısının patofizyolojisi genellikle santral serotoninerjik ve adrenerjik ağrı modüle eden sistemleri içine alan nörovasküler teoriye göre açıklanmaya çalıĢılır. Nörojenik
inflamasyonun migren ağrısından sorumlu olduğu ve trigeminovasküler sistemin aktive olduğu düĢünülmektedir. YaklaĢık 20 yıl önce baĢağrısının patofizyolojik açıklaması olarak
vasküler baĢağrısının damarların dilatasyonu, gerilim baĢağrısının (tension headache) ise boyun ve baĢ kaslarının kontraksiyonu ile ortaya çıktığı düĢünülüyordu. Wolf‟un ilk
çalıĢmaları ağrıya duyarlı intrakranyal yapıları göstermiĢtir. Bu yapılar venöz sinusler, dural, meningeal, diğer arter ve venler, Willis polligonu yapan büyük arterlerin proksimalleri, 5, 7,
9 ve 10 kranyal sinirler ve üst servikal sinirlerin ağrıya duyarlı lifleri, kafa tabanındaki dura materin damarlara komĢu parçaları, paranazal sinus mukozaları, diĢler, kaslar, deri ve deri
altı dokusudur. Beyin yüzeyinin ağrıya duyarlı olmadığı, cerrahların yaptığı araĢtırmalar sonucunda bildirilmiĢtir. Ġntrakranyal arterlerin dilatasyonu ya da BOS (beyin omurilik sıvısı)
yollarının tıkanması nedeniyle artan kafa içi basıncı ya da ağrıya duyarlı yapıların inflamasyonunun, beynin gerilmesi ile ağrıyı yarattığı düĢünülmektedir.
ġekil 3. BaĢağrısı patofizyolojisinde önem taĢıyan yapılar Ģekilde gösterilmiĢtir. Korteks, talamus (Tal), hipotalamus (Ht), limbik sistem ve periakuaduktal gri madde (PAG) baĢta
olmak üzere beyinsapı yapıları arasında yoğun bağlantılar bulunmaktadır ve bu yapılar trigeminoservikal kompleks ile bağlantılıdır.
Migren oluĢumunda kortikal aktivite varlığı bugün kabul gören bir görüĢtür. Migrene bağlı kan akımı değiĢiklikleri ve fonksiyonel MRG sinyali kortikal yayılan depresyon olarak bilinen
Leao tarafından tanımlanmıĢ tabloyla benzer zamansal ve yerleĢimsel özellikler göstermektedir. Kortikal yayılan depresyonun auranın altında yatan temel mekanizma olduğu
kanıtlanmıĢtır, ancak hala tam açıklığa kavuĢmamıĢ sorular vardır. Migrenli olgularda normallerle kıyaslandığında transkranyal magnetik stimülasyonla fosfen oluĢma eĢiğinin düĢük
251
veya değiĢken olması altta yatan bilinmeyen yatkınlık faktörlerine iĢaret etmektedir. Migren patofizyolojisinde beyinsapı mekanizmalarının da katkısı olduğu kesindir. Bulantı, otonom
semptomlar gibi eĢlikçiler bu yapılardaki değiĢik sinyallerden kaynaklanmaktadır. Dorsolateral pons ve mezensefalon PET çalıĢmalarında aktivite görülen yapılardır ve periakuaduktal
gri madde (PAG) de önem taĢımaktadır. Hipotalamusun oreksin sisteminin migren ve küme baĢağrısındaki potansiyel rolü üzerinde de durulmaktadır.
Trigeminal yolak ya da trigeminovasküler sistem burada tutulan ana yapıdır. Kalsitonin geni ile iliĢkili peptid (CGRP) denen serebral otoregülasyonda önemli rolü olan nöropeptidin
migren atağı sırasında arttığı ve bu sistemin aktivasyonunda rol oynadığının gösterilmesi son yıllardaki önemli geliĢmelerdendir ve yeni tedavi stratejilerine yön vermiĢtir. Trigeminal
nosiseptif nöronların dıĢında astrositlerin etkisiz elemanlar olmayıp dalgalar yoluyla migren mekanizmalarında katkısı olduğu da bazı çalıĢmalarda savunulmuĢtur. Trigeminal duysal
nöronları etkileyen mekanik basınç, iyonik değiĢimlerin (artmıĢ K, artmıĢ osmolarite, azalmıĢ pH gibi) yanı sıra substans P, bradikinin, endotelin ve CGRP gibi peptidler ve glutamat,
serotonin, histamin, ATP, adenozin gibi nörotransmitterler olduğuna inanılmaktadır. Nitrikoksid de vasküler hücrelerden konstriksiyon sırasında salınan ve önemli rol oynayan
maddelerden biridir. Ġnen ve çıkan ağrı kontrol sistemleri, beyinsapı kan damarlarını inerve eden çıkan serotronerjik sistemi (midbrain raphe) içerir ve talamusa, hipotalamus ve
kortekse doğru yayılır. Bu sistem hem uyku hem de nöroendokrin kontrolü sağlar. Ġnen ağrıyı modüle eden serotonerjik sistem, beyinsapının PAG kısımından baĢlar, medullanın rafe
magnusuna ulaĢır ve spinal kordun dorsal boynuzunda sonlanır. PAG‟nın stimülasyonu insanda potent aneljeziyi ortaya çıkarır. Noradrenerjik ağrı kontrol sistemi ponsun lokus
seruleusundan kaynaklanır. Ġnen nöronlar spinal kordda sonlanır. Çıkan noradrenerjik sistem, lokus seruleustan baĢlar, mikrosirkülasyonu innerve eder ve serebral kortekse yayılır.
Merkezi sinir sistemi periferik ağrı reseptörlerinden gelen ağrıyı module eden sistemler yoluyla gelen uyarıları kontrol eder. Serotoninerjik sistemde 5-HT (5-Hidroksi triptamin)
adrenerjik sistemde olduğu gibi, enkafalin nöronlarıyla etkileĢir. Norepinefrin, GABA içeren eden internöronlar kullanılır. Primer duysal nöronlardan uyarılar yalnızca MSS‟ne değil
perifere de gider. Periferik trigeminal nöronlar da sensitizasyon fenomeni gösterirler, aljezik bir uyarana maruz kalınca aynı veya farklı uyaran için cevap eĢiği düĢmektedir.
Menstrüel Migren
Kesin tanımlamalar değiĢmekle birlikte menstrüel migren tanımı premenstrüel dönemde oluĢan migren ataklarını tanımlamaktadır. Klinik gözlemler, migren baĢağrılarının menstrüel
dönem öncesinde daha sık ve daha Ģiddetli olduğunu ortaya çıkarmıĢtır. Bu baĢağrıları diğer migren baĢağrılarının cevap verdiği tedavilere dirençli kalabilir, uzayabilir ve çok daha
Ģiddetli olabilir. Menstrüasyon sırasında migren atakları sık görülmesine karĢın, eğer atakların %90‟ı menstrüasyon sırasında oluyorsa bu menstrüel migren adını alır. BaĢağrısının
menstrüel migren olarak tanımlanabilmesi için atakların %90‟ının adetten önceki 2 gün ve adetin son günü arasında olması gerekmektedir. Migren riski âdetin ilk 3 günü daha fazladır.
Bu tablonun altında östrojenin yattığı düĢünülmekle birlikte net olarak kanıtlanmıĢ bir mekanizma yoktur.
Depresyon ve Migren
Migren prodromu, kriz dönemi ve ikisi arasındaki dönemlerde psikiyatrik semptomların sık görüldüğü bildirilmiĢtir. Liveing 1873 yılında depresyon ve yorgunluğu migrenin tipik özellikleri
olarak tanımlamıĢtır. Daha sonraları ise migren hastaları arasında bir apati duyusu, enerji eksikliği ve yorgunluk ile karakterize olan hafif zihinsel ve fiziksel depresyonun sık oluĢu
bildirmiĢtir. Wolf migrenli hastalarda, karakteristik özellik olarak, aĢırı fiziksel yorgunluk ve apatinin bulunduğunu kaydetmiĢtir. 1988 yılında ise Blau, afektif bozuklukları karakterize
eden semptomlara benzer migren prodromunu, iritabilite, depresyon ya da coĢku, motor aktivitede bozukluklar, iĢtah ve uyku değiĢikliklerini içeren semptomlardan söz etmiĢtir. Bu
klinik gözlemlerin tutarlılığına karĢılık migren ile depresyon arasındaki iliĢkiyi sistematik olarak ele alan kontrollü çalıĢmaların sayısı çok azdır. Migren ile depresyon arasındaki iliĢki
gözden geçirildiğinde dikkate değer bir benzerlik olduğu görülmektedir. Her iki bozukluk da kadın ve genç eriĢkinlerde daha sıktır, ırk ve sosyal sınıf açısından benzer bir dağılım
gösterir. Farklı incelemelerde, her iki bozukluk için de benzer prevalans görülmektedir. Her iki durumda baĢlangıç ortalama yaĢının 24-29 olması da önemlidir. Bu bulguların ve yapılan
az sayıdaki çalıĢmaların ıĢığında migren ve depresyon etyolojik olarak iliĢkili bulunmuĢtur. Bu nedenle ya ortak gizli patolojik mekanizmaları paylaĢmaktadırlar ya da bozukluklardan
252
birisinin diğerine yol açması veya onun geliĢmesine neden olması Ģeklinde bir sebep sonuç iliĢkisi söz konusudur. Ancak Ģunu da bilmemiz gerekir: migren ile diğer durumlar arasında
hep iliĢki aranmıĢtır. Örneğin 1920‟lerde geçerli olan iliĢki epilepsi ile olandır. Bugün hala migren ve epilepsi arasında iliĢki kurulmaktadır ve genetik çalıĢmalar bu bağlantıyı
kanıtlamıĢtır. Özellikle çocukluk çağında görülen abdominal migren ile abdominal epilepsi arasında bir iliĢkinin bulunduğundan ve ayırıcı tanıda aklımıza bu olasılığın da gelmesinden
söz edilmektedir. 1930 ve 40 yılları arasında ise migren ve alerji arasında iliĢki aranmıĢtır. Bugün migrenin ?ya da alerji ile kesin bir ilgisi olduğu kanıtlanamamıĢtır. Bunun dıĢında da
kronik ağrı, baĢağrısı ve depresyon arasındaki iliĢki, psikiyatrik ve psikososyal açıdan ayrıca gözden geçirilmesi gereken bir konudur.
Migren Tedavisi
Migren tedavi edilmelidir çünkü migren atağı sırasında hasta iĢini yapamaz duruma gelerek üretim ve kapasite kaybına uğrar. Ayrıca hastanın hayat kalitesi ağrı nedeniyle düĢer.
Migren tanısı koyulduktan sonra hastaya migrenin hayatı tehdit eden bir beyin hastalığı olmadığı ve tedavisinin belli bir düzene göre ve hekimle iĢbirliği içinde yapılması gerektiği
açıklanmalıdır. Patofizyolojisi tam bilinmeyen migrenin tedavisi bu nedenle semptomatiktir. Son yıllarda yapılan epidemiyolojik çalıĢmalar özellikle auralı migrenin 45 yaĢ altı kadınlarda
artmıĢ bir iskemi riski (3.8-6.2 kat) yarattığını göstermiĢtir. Bu durum sigara ve diğer risk faktörleri bulunduğunda artmaktadır ve bu nedenle hastalar bilgilendirilmelidir. Migrenli
olgularda sessiz infarktların ve sessiz ak akmadde lezyonlarının da artmıĢ olduğu gösterilmiĢtir (ġekil 4).
ġekil 4. Migrenli olgularda normallere göre daha sık rastlandığı bildirilmiĢ olan ve tam olarak önemi bilinmeyen beyaz madde lezyonları bazen ciddi boyutlara ulaĢabilmektedir.
Auralı migreni olan bu olguda hatalı olarak multipl skleroz tanısı ile araĢtırmalar yapılmıĢtı.
Migrenin İlaçla Tedavisi:Migrende ilaç tedavisi ataklardan korunmaya yönelik “profilaktik” veya önleyici/koruyucu tedavi ve atağın ağrı, bulantı, kusma gibi yakınmalarının
giderilmesine yönelik “atak (akut/ağrı) tedavisi” olarak iki Ģekilde yapılır. Profilaktik tedavi belirli bir süre boyunca düzenli ilaç kullanarak ağrı sıklığını ve Ģiddetini azaltılmaya
yöneliktir. Profilaktik tedavi herkese aynı Ģablonun uygulanmadığı, her hastaya özel olarak karar verilmesi gereken bir tedavi Ģeklidir.
253
Atak tedavisinde olguların bir kısmında aspirin, asetaminofen, naproksen, etodolak veya ibuprofen gibi ağız yolu ile alınan basit ve nonsteroidal analjezikler veya kafein ile kombine
edilmiĢ analjezikler etkilidir. Ancak kombine ilaçlardan kaçınmak tercih edilmelidir. Karanlık ve sakin bir odada, buz paketi koyarak dinlenmek ağrının giderilmesini kolaylaĢtırır. Eğer
uyunabilirse genellikle hasta ağrıdan kurtulmuĢ olarak uyanır. Sık ataklı olgularda (ayda 5den fazla) analjezik kullanım sınırları belirlenmeli ve hasta ilaç aĢırı kullanım baĢağrısı
konusunda uyarılmalıdır. Hastalığı tetikleyen faktörlerden kaçınma, öğün atlamama, uyku saatlerinin düzenli olmasının sağlaması gibi bazı basit tedbirlerle ağrının sıklığı azaltılabilir.
Atak Tedavisi (Tablo 3 a ve b)
Migren için özel olan atak tedavisinde ergot preparatları ve triptan grubu (sumatriptan, eletriptan, rizatriptan, frovatriptan gibi) gibi migrene özel tedaviler önemli bir yer tutmaktadır. Ergo
türevi ilaçların uzun süreli kullanımda daha da belirginleĢen genel damar daraltıcı riskleri, çok daha ucuz olmalarına karĢın, bu tip yan etkileri taĢımayan seçici serotoninerjik ilaçlar olan
triptanların günümüzde migren spesifik ilaçlar olarak ergo türevlerine tercih edilmelerine neden olmuĢtur. Triptanlar 5HT1B ve1D reseptör agonistidir. Bulantısı çok belirgin olan
hastalarda kas içi ve damardan enjeksiyonlar dıĢında hastanın kendine uygulayabileceği deri altı enjeksiyon Ģeklinde ve nazal sprey Ģeklinde de triptan grubu ilaçlar üretilmiĢtir. Bu
ilaçlar hastanın her atakta doktor baĢvurusu yapmaktan kurtulması açısından çok önem taĢımaktadır. Atak tedavisinde opiodlerin ve kortikosteroidlerin yeri yoktur. Anti-emetikler ise
yararlı kabul edilmektedir, NSAĠden 20 dakika önce alınmaları hem bulantıyı giderir, hem de mideden emilimi arttırır, ayrıca hafif ağrı giderici etkileri de olduğu ileri sürülmektedir.
Metoklopamid (10-20 mg oral veya ĠV, ĠM) ve domperidon (20-30 mg) kullanılabilir, diskinezi riski açısından dikkatli olunmalıdır.
Atak tedavisinde ilaçların baĢağrısı baĢlangıcında mümkün olduğunca erken alınması önerilmektedir. Migren tedavisinin hastanın yaĢam kalitesini yükseltmeye yönelik olduğu
unutulmamalı ve tedavi her hastanın durumuna ve özel gereksinimlerine göre yönlendirilmelidir. Her hastada uygun bir standart yaklaĢım olmadığı unutulmamalıdır. Örneğin uyuyarak
atağını geçirebilen ve ilaç almayı sevmeyen ya da yan etki gören bir hastaya diğerlerine iyi gelen bir analjeziği alması için ısrar etmek uygun değildir.
Tablo 3a. Migren atak tedavisinde günümüzde sık kullanılan bazı nonspesifik ilaçlar
Ġlaç
Önerilen Etkinlik Olası veya Sık Yan
Doz
Düzeyi Etki
Olumlu Komorbid
Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya
Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg
++
Gastrointestinal sistem
yan etkileri, kanama
eğilimi
Koroner arter
hastalığı, geçici
iskemik atak
Böbrek hastalığı, karaciğer hastalığı, peptik
ülser, gastrit, kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
5001000 mg
?+
Nadir (karaciğer, kan ve
deri)
Gebelik
Karaciğer hastalığı
Naproksen
5501100 mg
++
Gastrointestinal sistem
yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı
durumlar
Ülser, gastrit
254
Metamizol oral ve Ġ.V.
1000mg
+
Hipotansiyon
Agranülositoz,
-
Porfiri, kan diskrazileri, glikoz 6 P
dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100
mg
++
Gastrointestinal sistem
yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı
durumlar
Ülser, gastrit, ürtiker, kolit, karaciğer ve böbrek
yetmezliği
Flurbiprofen
100-300
mg
++
Gastrointestinal sistem
yan etkileri
Romatizmal
hastalıklar, dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu, sıvı
retansiyonu, ödem
2008000
++
Gastrointestinal sistem
yan etkileri
Romatizmal
hastalıklar, dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu, sıvı
retansiyonu, ödem
Ġbuprofen
Tablo 3b. Migren atak tedavisinde günümüzde sık kullanılan bazı spesifik ilaçlar
Ġlaç
Önerilen
Doz
Etkinlik
Düzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid
Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya
Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg
+++
Yok
Naratriptan (Oral)
2.5 mg
+
Baziler tip migren, hemiplejik migren, peptik
ülser, periferik arter hastalığı, Prinzmetal
anjinası, kontrol edilemeyen hipertansiyon
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oral, nazal)
2.5 mg
+++
AteĢ basması,
kırgınlık, halsizlik,
asteni, sersemlik hali,
baĢ sönmesi, bulantı,
göğüste basınç, sıkıntı
hissi ve ağrı
Rizatriptan
10 mg
+++
Frovatriptan*
2.5 mg
++
Sumatriptan (Subkütan)
6 mg
++++
*Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstrüel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir.
Epidemiyolojik çalıĢmalar özellikle genç kadınlarda migrenin inme için bağımsız bir risk faktörü olduğunu göstermektedir. Migrenli hastalara mutlaka sigara içmemeleri öğütlenmelidir.
Özellikle hemiplejik migren, baziler migren ve uzamış auralı migren hastalarında vazokonstriktör ilaçlar kullanılmamalı veya sınırlı tutulmalıdır. Kontrollü çalıĢmaların güvenli ve etkin
olduklarını göstermesine rağmen, auralı migrende beta blokerlerin kullanımı tartıĢmalıdır. Ca kanal blokerleri, valproat, topiramat, gabapentin ve lamotrijin auralı migrenlilerde diğer
seçenekler arasında sayılabilir. Auralı migren olarak adlandırılan ataklarda, ağrı başlamadan önce aura döneminde verilen triptan grubu ilaçların etkisiz kalacağını bilmek önemlidir. Bir
255
diğer bilgi de migrenlilerde allodini durumu geliĢtiğinde artık triptana cevabın kaybolmasıdır. Allodini hastanın genellikle baĢında bazen de taraflarında normalde ağrılı olmayan bir
uyaranın (eliyle dokunma gibi) rahatsız edici olarak algılanması ve kalıcı bir keçeleĢme hissetmesi olarak tanımlanabilir. Trigeminal yolların santral duyarlılaĢması sonucunda oluĢur.
Profilaktik Tedavi
Atak tedavisine yeterli cevap vermeyen ve/veya atak tedavilerinin yan etkilerinin tolere edilemez düzeyde olduğu, ayda 3 den fazla sayıda migren atağı geçiren hastalarda profilaktik
tedavi indikedir. Ayrıca 48 saatten uzun süren migren atakları, hasta tarafından subjektif olarak dayanılmaz Ģiddette bulunan migren ağrıları ve komplike migren atakları (hemiplejik
migren, baziler migren, uzamıĢ auralı migren, migrenle iliĢkili infarkt gibi nadir durumlar) yüksek oranda profilaksi gerektirir. Migrene bağlı kayıpların (iĢgücü, sosyal yaĢam) yani
disabilitenin düzeltilmesi ve yaĢam kalitesinin yükseltilmesi de tek baĢına profilaksi indikasyonu kabul edilmelidir.
Koruyucu tedavide kullanılan ilaçlar migren atak sıklığını ve Ģiddetini azaltırlar ve migren sıklığının yüzde ellinin üstünde azalması tedavinin etkinliğini gösterir. Profilaktik ilaçlar düĢük
dozlarda baĢlanarak yavaĢ yavaĢ arttırılır ve etkinliği değerlendirebilmek için iki üç ay beklemek gerekir. Profilakside kullanılan ilaçlar çeĢitli gruplardandır, örneğin hipertansiyon
kontrolü amaçlı ilaçlar (beta-Blokerler: propranolol, metoprolol, nöbivolol veya verapamil gibi), epilepsi ilaçları (valproik asid, topiramat, gabapentin gibi) depresyon ilaçları (amitriptilin,
venlafaksin, serotonin geri alım inhibitörleri gibi), flunarizin ve pizotifen sayılabilir. Profilaksi altındaki bir hastanın kullandığı ilacın olası yan etkileri konusunda önceden bilgi sahibi
olması ve hekim kontrolünde kalması önemlidir. Bu ilaçların büyük kısmı migren indikasyonu olmayan ilaçlar olduğundan hastaya yan etkileri konusunda ayrıntılı bilgi verilmeli ve
bilgilendirilmiĢ olur imzalatılmalıdır. Ġlaç seçerken hastanı
Tablo 4).
Migren profilaksisinde ilaç günde 1 veya en fazla 2 dozda alınmalıdır ve bir baĢağrısı günlüğünün kullanımı sağlanmalıdır. Hasta bir sorunla karĢılaĢtığında doktora ulaĢabilmeli ve 3-69 aylarda kontrolleri yapılmalıdır. Profilaksiye yanıtsız olguda günlüğü dikkatle ele alınmalı, hastanın beklenti düzeyi ve atak tedavisi, dozu, ilacı gerektiği gibi kullanıp kullanmadığı,
yan etkiler gözden geçirilmelidir.
Hastanın iyi uyku düzeni, beslenme ve spor gibi, yaĢam hijyenine dikkat etmesi, tetikleyicilerden uzak durması öğütlenmelidir. Profilaksinin endike olduğu olgularda en sık yapılan
hatalar arasında tedavide gecikme, düĢük doz ve kısa süre kullanım ve ilaç seçerken komorbiditeye dikkat edilmemesi sayılabilir.
Tablo 4. Migren profilaksisinde ilaç seçiminde kormorbitenin rolü
Komorbid durum
Etki
Profilaksi seçimi
Migren + hipertansiyon
beta bloker, kalsiyum kanal blokeri
Migren + anjina
Kalsiyum kanal blokeri
Migren + stres
beta bloker
Migren + depresyon
trisiklik antidepresan, SSRI
256
beta bloker
Migren + insomni
trisiklik antidepresan
Migren + epilepsi
valproat, topiramat
trisiklik antidepresan
Migren + obezite
valproat, flunarizin, amitriptilin,
topiramat
Migren + astım
beta bloker
Migren +Raynaud fenomeni
beta bloker
Migren +yaĢlı hasta
trisiklikler, kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden
Topiramat, beta bloker
Migren +dikkat gerektiren iĢ
trisiklikler, topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
Valproat
Migren +glokom
Topiramat
Migren +böbrek taĢı
Topiramat
Migren statusu 72 saatten uzun süren ataklar veya 4 saatten kısa süren ağrısız dönemlerin dıĢında devam eden ataklar veya standart atak tedavisine cevapsız uzamıĢ migren Ģeklinde
tanımlanabilir. Hastanın hızla kortikosteroidler (deksametazon 16 mg ĠV gibi), antiemetik (ĠV), antiepileptik (ĠV), magnezyum (1 gr ĠV), ketodolak veya gereğinde opioidler gibi
seçeneklerle tedavisi sağlanmalıdır.
Migren tedavisinde başarısızlığın nedenleri:


Tanı eksik veya yanlıĢtır
Tanı konmamıĢ baĢka bir hastalığa bağlı sekonder baĢağrısı bozukluğu mevcuttur
257



YanlıĢ tanı konmuĢ bir primer baĢağrısı bozukluğu mevcuttur
Ġki veya daha fazla farklı baĢağrısı bozukluğu mevcuttur
Önemli tetikleyici faktörler gözden kaçırılmıĢtır
Hormonal tetikler
Psikososyal faktörler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
BaĢ ağrılarını tetikleyen diğer ilaçlar
YaĢam Ģeklinin baĢağrısını tetiklemesi (stres, uykusuzluk, alkol kullanımı vb.)



Ġlaç aĢırı kullanımı vardır
Kafein aĢırı kullanımı vardır
Tedavi dozları ve yaklaĢım yetersizdir
Etkisiz ilaç
AĢırı baĢlangıç dozu
Yetersiz devam dozu
Yetersiz tedavi süresi






Hastanın gerçekçi olmayan yüksek beklenti düzeyi
Tedaviyi zorlaĢtıran diğer hastalıkların varlığı
Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulama
Bulantı ve gastrik staz olan olgularda önce anti-emetik verilmemesi
ĠĢ verimi çok düĢtüğü halde basit analjeziklerle yetinilmeye çalıĢılması
Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun kullanımı
GERĠLĠM TĠPĠ BAġAĞRILARI
Primer baĢağrıları içinde en sık karĢılaĢılan tip gerilim tipi baĢağrılarıdır (GTB). Türkiye‟de yıllık prevalansı yaklaĢık %32 dir. GTB‟ler migrenden daha sık görülmekle birlikte görece
daha hafif baĢağrılarına neden olduklarından hekime baĢvuruda daha geri plandadır. Sıklıkla 20 yaĢ civarında baĢlar, her yaĢta görülebilir. Kadınlarda biraz daha sık görülmekle birlikte
aradaki fark migrende olduğu kadar çarpıcı değildir. Sıklıkla iki yanlı bir baĢağrısına neden olması, zonklayıcı olmaması, hareketle artmaması, atak sırasında bulantının olmayıĢı ve
ıĢıktan rahatsızlık duymama karakteristik özelliğidir. Ataklar Ģeklinde gelebildiği gibi, 3 aydan daha uzun süredir günlük veya gün aĢırı baĢağrısının olduğu kronikleĢmiĢ halde de
görülmesi seyrek değildir. Bu kronik form doktora daha sık baĢvuru nedenidir. GTB‟nin lokalizasyonu değiĢkendir ve semptomları aynı hastada bile tek tip değildir. Bu nedenle bir “çöp
sepeti” tanısı gibi ele alan yazarlar vardır. Bazı araĢtırmacılar ise migren ile aynı spektrumun diğer ucu olduğu görüĢündedir. GTB‟li olguların %10 kadarında baĢağrısı zonklayıcı gibi
258
hissedilebilir ve baĢka olgularda tek yanlı ağrı olabilir. Kaslarda gerginlik %80 olguda palpasyonla saptanır ve hastalar sıklıkla dikkat eksikliğinden yakınırlar. Depresif ruh durumu,
anksiyete bozukluğu, somatoform bozukluklar ve diğer yakınmalar eĢlik edebilir. Bazı hastalarda fibromiyalji ve miyofasyal ağrı sendromu birlikteliği vardır.
Gerilim tipi baĢağrıları IHS sınıflamasında Tablo 1A2’de görüldüğü gibi seyrek, sık ve kronik olarak gruplandırılmıĢtır ve bu hasta için sorun olma boyutu ve tedaviyi yönlendirmek
açısından anlamlıdır. Seyrek epizodlu gerilim tipi başağrısı yaklaĢık olarak ayda 1 günden daha seyrek (yılda 12 günden az) görülür. 30 dakikalık olabildiği gibi günlerce de sürebilen
seyrek baĢağrısı epizodlarıdır. Ağrı, tipik olarak bilateral, baskılı veya sıkıĢtırıcı karakterde ve hafif - orta Ģiddettedir ve rutin fiziksel aktivite ile kötüleĢmez. Mide bulantısına rastlanmaz;
fotofobi ya da fonofobi görülebilir. Sık epizodlu gerilim tipi başağrısı ise en az 3 ay boyunca ayda bir gün veya daha çok, fakat 15 günden daha az görülen ve (yılda 12 gün veya
daha fazla ve 180 günden az) bir durumdur, diğer özellikleri aynıdır. Kronik gerilim tipi başağrısı ise günlük olarak veya çok sık görülen epizodik gerilim tipi baĢağrısından geliĢen bir
durumdur. Ortalama üç ay boyunca 15 gün veya daha fazla gün görülen baĢağrısı (yılda 180 veya daha fazla gün) diğer özellikler açısından benzerdir. BaĢka bir hastalıkla iliĢkili
olmadığının gösterilmesi önem taĢır. Yurdumuzda oldukça sık rastlanan (%5‟in üstünde) ve polikliniklere sık baĢvuran grubu oluĢturmaktadır. YaĢam kalitesi üzerine olumsuz etkisi
olan bir durumdur. Ġlaç aĢırı kullanımına yol açabilir ve bazı olgularda kronik migrenden ayrımı sorun yaratabilir.
Patofizyoloji
GTB‟lerin patofizyolojisi net değildir. Muhtemelen anormal kas kasılmasının değil, anormal nöron duyarlılığı ve ağrının kolaylaĢmasının bir klinik yansımasıdır. Nitrik oksitin (NO) gerilim
tipi baĢağrısında lokal bir aracı madde olduğu savunulmaktadır. GeçmiĢte kas kökenli bir baĢağrısı olduğu iddia edilmiĢse de kanıt yoktur ve artmıĢ EMG aktivitesi olmaması, botulinum
toksin uygulamalarının baĢarısız olması buna ters düĢmektedir. Trigeminal siniri motor nöronlara bağlayan internöronlarda anormal bir modülasyon bulunduğu düĢünülmektedir. Bu
anormallik bazal ganglionlardan, limbik sistemden veya dorsal raphe nukleusundaki serotonerjik nöronlardan kaynaklanabilir. Bir görüĢe göre kronik gerilim tipinde supraspinal
fasilitasyon sonucu trigeminal kaudal nukleus nöronları aĢırı duyarlı hale gelmektedir. Eğer migrende damarsal nosiseptörün aĢırı duyarlılığı söz konusu ise, kronik GTB‟da da
perikranyal kaslarda myofasiyal nosiseptörün aĢırı duyarlılığı ile giden bir bozukluk söz konusu olabilir. Sekonder segmental santral duyarlılaĢma, uyarıların supraspinal modülasyon
bozukluğu ve miyofasyal dokudan doğan uzamıĢ ağrılı uyarıların kronik forma dönüĢünde önemli olduğu düĢünülmektedir. Akut atak fiziksel veya psikolojik stresle, ya da fizyolojik
olmayan çalıĢma koĢulları sonucu ortaya çıkabilir. Zorlanan kaslardan gelen nosisepsiyon artıĢı ağrı modülasyonu bozulmuĢ bir kiĢide atağı tetikleyebilir. Emosyonel mekanizmalar da
endojen antinosiseptif sistemi baskılayabilir. Nosiseptif nöronların uzun vadeli potansiyasyonu ve antinosiseptif sistemin aktivitesinin azalması kronik GTB‟na yol açabilir. Trigeminal
kaudal nukleus nöronlarının duyarlılaĢması normalde ağrıya yol açmayacak uyaranların ağrılı olması ve tetik noktaları oluĢturarak migren ve GTB belirtilerinin çakıĢmasına ve
trigeminal vasküler sistemin de aktivasyonuna yol açabilir.
Tedavisi migrene benzer prensipler içermektedir ve daha az seçeneklidir. Atak sırasında genelde parasetamol gibi basit analjezikler veya NSAĠ ilaçlar yeterlidir, herhangi birinin
diğerlerine üstünlüğü gösterilmemiĢtir. Tedavide hasta temelli bir yaklaĢım uygundur. Kronik GTBA„da antidepresan ilaçlar kullanılır. Profilaksisinde antidepresanların antinosiseptik
etkisi antidepresan etkiden kaynaklanmamaktadır. Profilakside amitriptilin en etkili ilaçlardandır. Sersemlik hissi, ağız kuruluğu, taĢikardi, kalpte ileti bloğu, nöbet, görme bozukluğu,
idrar retansiyonu gibi yan etkileri vardır ve ileri yaĢta, obez hastalarda ve MAO inhibitörü kullanma öyküsü olanlarda kullanılmamalıdır. SSRI grubunun da (Paroksetin 20 mg, Fluoksetin
20 mg, Citalopram 10-20 mg, Sertralin 50-100 mg, Fluvoksamin50-100 mg ve diğerleri) etkinliği vardır. Bulantı, uyuklama, terleme, ağız kuruluğu, impotans, ekstrapiramidal
bozukluklar, ve nöbet gibi yan etkiler oldukça seyrektir. MAO inhibitörü kullanan, karaciğer yetmezliği ve renal yetmezlik olan hastada verilmemelidir. Bazı olgular Tizanidin 2-8 mg/gün
kullanımından yarar görebilir. Gerilim baĢ ağrılarında ilaç tedavisi ile birlikte gevĢeme teknikleri, stresle mücadele yöntemleri, çeĢitli egzersizler ve masaj gibi uygulamaların yapıldığı
ilaç dıĢı tedaviler de baĢarılı sonuçlar vermektedir. Bazı merkezlerde oksipital sinir blokajı Ģeklinde teknikler ilaç tedavisine yanıtsız kronik olgularda denenmektedir.
259
KÜME (DEMET, CLUSTER) BAġAĞRISI
Trigeminal otonomik sefalaljiler trigeminal sinir dağılımına uyan bölgede baĢağrısı ile birlikte kranyal otonomik aktivasyon ile karakterize bir dizi baĢ ağrısı sendromundan oluĢur. En
sık görüleni küme baĢağrısıdır. Küme baĢağrısı, gerilim ve migren baĢağrısından sonra en sık görülen primer baĢ ağrılarındandır. Her yaĢta rastlanmakla birlikte daha yaygın olarak
20-40 yaĢ arası ortaya çıkmaktadır. Çocuklarda ve yaĢlılarda çok seyrek görülür, erkeklerde ve sigara daha içenlerde sıktır. Ağrının tipik özellikleri tek taraflı, çok Ģiddetli ve kısa süreli
olmasıdır. Küme baĢağrısı olarak adlandırılmasının en belirgin nedeni periyodik Ģekilde oluĢmasıdır. Bu baĢağrısı primer olabileceği gibi, nadir de olsa, sekonder bir nedenle de ortaya
çıkabilir. Deneysel çalıĢmalar ve insanda fonksiyonel görüntüleme incelemeleri ile oluĢan bilgi birikimi, bu baĢağrısı tipinde fizyolojik trigeminal parasempatik refleksin aktive olarak
sekonder kranyal sempatik disfonksiyona neden olduğunu düĢündürmektedir ve hipotalamusun nosiseptif ve otonom yollara modülatör rolü üzerinde durulmaktadır.
Orbital, supraorbital, temporal tek taraflı, 15-180 dakika süren ve gün aĢırı bir kez ile günde 8 defaya kadar ortaya çıkan Ģiddetli ataklardır. Bilinmeyen nedenlerle erkeklerde kadınlara
göre 3-4 kez daha sıktır. Çoğu hasta atak sırasında huzursuz ya da ajitedir. Ataklara aĢağıdakilerden biri ya da daha fazlası tümü aynı tarafta olarak eĢlik edebilir:
•
•
•
•
•
•
•
•
Parsiyel Horner Sendromu (miyoz, pitoz)
Burun tıkanıklığı veya akıntısı
Göz yaĢarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)
Konjuktival kanlanma
Alın ve yüzde terlemede artıĢ (nadir)
AteĢ basması (nadir)
Yüzü ve göz kapağını içeren ödem (çok seyrek)
Supraorbital „cold spot‟ (termografi ile saptanmıĢ)
Sistemik belirtiler
• Bradikardi
• Hipertansiyon
• Gastrik salgı üretiminde artıĢ
Ataklar, alıĢıldık biçimde aylar ya da yıllar süren düzelme dönemleri ile ayrılmıĢ olan, haftalarca ya da aylarca süren diziler (küme dönemleri) biçiminde ortaya çıkar. Ancak hastaların
yaklaĢık % 10-15‟inde düzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik küme olarak adlandırılır. Bir küme dönemi sırasında ve kronik tipte, ataklar düzenli olarak ortaya
çıkar ve alkol, histamin ya da nitrogliserin ile uyarılabilir. Ağrı her bir küme dönemi sırasında hemen hemen değiĢmeksizin aynı yerde ortaya çıkar. En kötü ataklar sırasında ağrı
yoğunluğu Ģiddetlidir. Hastalar genellikle uzanamazlar ve tipik olarak dolaĢmak zorunda kalırlar. Akut ataklar posterior hipotalamik gri maddenin aktivasyonunu içerir. Küme baĢağrısı,
olguların yaklaĢık % 5 inde kalıtsal olabilir. Bazı hastalarda sadece bir tek küme dönemi de olabilmektedir. Trigeminal nevralji ile birlikte olan küme baĢağrısı (küme-tik sendromu) da
tanımlanmıĢtır
Klinik olarak, çok hasta görmeyen hekimler sıklıkla küme baĢağrısı ile migreni karıĢtırmaktadırlar. Küme baĢağrısı tipik olarak 6-12 hafta süren senelik ataklar halinde orta yaĢlı
erkeklerde ortaya çıkar. Bu „küme” dönemlerinde, sabah erkenden (çalar saat baĢağrısı) ya da uyuduktan sonra bir saat içinde ağrıyla uyanırlar. Alkol aldıktan sonra 20-30 dakika
260
içinde kriz dönemi baĢlar ve hastalar doktor tarafından sözü edilmeden önce bile alkolden kaçınmaları gerektiğini bilirler. Periyodik olması ana özelliğidir, epizodları en çok ilkbahar ve
sonbaharda görülür. 2-3 ay sürer ve remisyon devri 1-2 yıl (sınırları 2 ay-20 yıldır) devam eder. Atakta aura yoktur ve ağrı 10-15 dakikada en yüksek seviyeye ulaĢır.
Tedavi
Akut atakta 5-8 litre/dakika oksijen inhalasyonu %70 oranında baĢarılı olmaktadır. Medikal tedavi olarak intramusküler dihidroergotamin, triptanlar ve akut atakta kortikosteroidler
kullanılabilir. Küme baĢağrısının tipik özelliği analjezik ilaçlara ve migrenin tipik profilaksisine çoğu kez yanıtsızlıklarıdır. Verapamil, lityum ve steroidlerle profilaksiye yanıt verirler.
Patofizyoloji
Kümenin baĢağrısı da trigeminal sinirin nosiseptif oftalmik dalları yoluyla taĢınır. P maddesi ve CGRP trigeminal ganglion veya lifleri aktive olduğunda salındığı bilinen nöropeptidlerdir.
CGRP insanda bilinen en güçlü vazodilatatörlerdendir ve salınımı sonucunda nörojenik bir inflamasyon tetiklenir ve dural kan damarları geniĢler. Küme baĢağrısında da
trigeminovasküler sistemin aktive olduğu hastaların küme atağı sırasında eksternal jügüler venlerinde CGRP düzeylerinin arttığının gösterilmesi ile kesinleĢmiĢtir. Otonom bulgular ise
kranyal parasempatik liflerin aktivasyonuna sekonderdir. Bu lifler superior salivator nukleusdan kaynaklanır ve trigeminal nukleus kaudalis ile fonksiyonel bir beyinsapı bağlantıları
vardır. Bu lifler 7.sinir ile seyreder ve pterigopalatin ganglionda sinaps yaparlar. Post-ganglionik lifler beyin damarlarına ve nazal mukozaya vazomotor ve sekretomotor innervasyon
sağlarlar. Küme baĢağrılı kiĢilerde bu yolda aktivasyon olduğu VIP kan düzeylerinin atak sırasında belirgin Ģekilde arttığının gösterilmesi ile desteklenmiĢtir. Horner sendromu geliĢmesi
postganglioniktir ve karotid sempatik pleksusunun tutulumu ile bağlantılıdır. Karotis kavernöz parçası, bu düzeyde parasempatik, sempatik ve trigeminal lifler biraraya geldiğinden en
uygun lokalizasyon gibi görünmektedir. Görüntüleme çalıĢmaları da kavernöz sinüsde arteryel geniĢleme ve venöz dönüĢte obstrüksüyon göstermiĢtir. Sendromun periodisitesi ise
henüz açıklığa kavuĢmuĢ değildir. Oreksinler gibi bazı genlerde mutasyon varlığı speküle edilmektedir.
Trigeminal Otonomik Sefalaljiler için ortak özellikler ağrının çok Ģiddetli oluĢu, her zaman tek yanlı oluĢu, her zaman otonomik belirtilerin atağa eĢlik ediĢi (gözde yaĢarma, kızarma,
ĢiĢme, burunda o yanda tıkanma veya akıntı, alında veya yüzde terleme gibi), hergün veya gün aĢırı oluĢu ve önceki sayılan baĢağrılı durumlara göre kısa süreli oluĢu, gün içinde
tekrarlayabilmeleridir (Tablo 5). Ağrı yerleĢimi ve karakteri tüm otonomik sefalaljilerde benzer olabilmekle birlikte, ağrı süreleri ve tekrarlama sayıları en ayırt edici özellikleridir. Küme
(Cluster) Başağrısı, yukarda anlatıldığı gibi en uzun süreli olanı olup ataklar 15 dakika ile 3 saat arası sürebilir ve gün aĢırı bir kere ile günde 8 kere arasında değiĢen sıklıkta gelebilir.
Paroksismal hemikranya ve SUNCT (short-lasting, unilateral, neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing) hastalığı ise çok daha nadir durumlar olup küme
baĢağrısından daha kısa süreli oluĢlarıyla ayrılırlar.
Paroksismal Hemikranya
Sjaastad ve Dale tarafından 1974‟de tanımlanmıĢ olan paroksismal hemikranya (PH), çok seyrek görülen bir primer baĢağrısıdır. Kadınlarda daha sık görülür ve 25-40 yaĢ arasındaki
kiĢilerde rastlanmaktadır. Ağrı kesinlikle hep aynı tarafta Ģiddetli olarak ortaya çıkar, kısa süren ve remisyonsuz baĢ ağrılarıdır. Sıklıkla kroniktir, ancak epizodik formu da
tanımlanmıĢtır. KiĢi hemen bir yere oturma ya da yatma ihtiyacı duyar. Ağrının yapısı zonklayıcı, damar atar gibi, oyucu, delici olarak tanımlanabilir. Atakların ortalama günlük sıklığı 520 arasındadır ve her seferinde ağrı süresi 2-45dakika arasındadır. ĠliĢkili otonom değiĢiklikler küme baĢağrısındakine çok benzer ancak tipik özellik indometazinle 3 gün içinde tam
kontrol edilebilmesidir. ĠliĢkili otonom belirtilerin hemen hemen tamamı kranyal parasempatik aktivasyonla iliĢkilidir. Tek istisnası muhtemelen kısmi bir sempatik defisite bağlı olan
Horner sendromudur. PH ayırıcı tanısında dikkat edilmesi gereken sekonder nedenlerin MRG ile araĢtırılması dıĢında bir konu da trigeminal nevralji ile birlikte görülebileceği ve bir PHtik sendromunun tanımlanmıĢ olduğunun akılda tutulmasıdır.
261
Tedavisi, günde üç kez 25 mg indometazindir. Eğer cevap alınamazsa yavaĢça 225 mg‟a çıkarılmasını önerilmektedir. Ġndometazine cevapsızlık ancak 150 mg oral (100 mg IM) veya
üzeri dozlarda değerlendirilebilir. Tüm hastalarda olası gastrointestinal yan etkilerine karĢı önlem alınmalıdır (H2 reseptör antagonistleri, antasitler, misoprostol). Epizodik formda
indometazin genellikle tahmin edilen atak süresinden daha uzun bir süre verilir ve azaltılarak kesilir. Remisyon dönemleri olsa da, kronik formda çok uzun süreli tedavi gerekir.
Ġndometazinin etki mekanizması bilinmemektedir ve nitrik oksid üretimini azaltıcı etkisi ve CGRP ve VIP üzerinden etkili olduğu sanılmaktadır.
SUNCT Sendromu (Tek taraflı göz yaĢarması ve kızarmasının eĢlik ettiği kısa süreli nevraljiform ağrılar)
Sjaastad‟ın 1978‟de tanımladığı bu tablo primer baĢ ağrılarının en seyrek görünenlerindendir. Diğer ağrılardan farklı olarak ileri yaĢlarda ortaya çıkar, ortalama görülme yaĢı 50‟dir.
Erkeklerde daha sık görülür. Ağrının yapısı Ģiddetli, yakıcı, oyucu, elektrik çarpmıĢ gibidir. Ağrı 5 ila 240 saniye süren paroksizmler halinde gelir, bir saatte 5-6 atak (günde 3-200 atak)
sıktır. Status formu da bildirilmiĢtir. BaĢağrısıyla birlikte burun tıkanıklığı, burun akıntısı, göz ödemi gibi belirtilere de rastlanır. Ataklar genelde gündüz olur, bazı olgularda ataklar
trigeminal veya boyun gibi bölgelerde basınç, çiğneme veya hareketle tetiklenebilir. Tedavide denenen ilaçların çoğu baĢarısızdır. En çok antiepileptik ilaçlardan (Lamotrigin 200400mg, topiramat 50-300mg, gabapentinle kombinasyonlar) yararlanabilir. Sekonder SUNCT sendromu gösteren birçok olgu sunumu vardır ve daima arka çukur lezyonları ile iliĢkilidir,
Bu durum hastalara MRG incelemesi yapılmasının gerekliliğini ortaya koymaktadır. Fonksiyonel MRG ile bir hastada ipsilateral hipotalamik aktivasyon bildirilmiĢtir. Dirençli
olgularda kortikostreoidler, azotioprin ve çeĢitli invazif prosedürler önerilmiĢtir.
Tablo 5. Kısa süreli bazı baĢağrılarında ayırıcı tanı
Özellik
Küme
KPH
EPH
SUNCT
Saplanıcı
baĢağrısı
Cinsiyet (E:K) 4:1
1:3
Trigeminal
nevralji
1:1
2.3:1
K>E
K>E
1-30 dak
5-250saniye <1s
<1s
Atak Süresi
15-180 2-45
dakika dak
Atak sıklığı
1-8/gün 1-40/g 3-30/g
1/gün30/saat
değiĢken
değiĢken
Otonom
bulgular
+
+
-
-
Tedavi
özgün
Ġndometazin
+/-
+
+
zor
+
+
-
CBZ
+
-
262
etkisi
KPH: kronik paroksizmal hemikranya EPH: epizodik paroksizmal hemikranya
SUNCT:Tek taraflı göz yaĢarması ve kızarmasının eĢlik ettiği kısa süreli nevraljiform ağrılar
ĠLAÇ AġIRI KULLANIM BAġAĞRISI
AĢırı ilaç kullanmaya bağlı baĢağrısı (ĠAKB), ergotamin, triptan, basit analjezikler, opioidler, kombine analjeziklerin ayda 10-15 günden fazla alınmasına bağlı olarak geliĢen sekonder
nitelikte baĢağrısıdır (Tablo 1). Tipik bir klinik tablosu yoktur, genelde altta migren gibi primer bir baĢağrısı vardır. Tüm baĢa lokalize, künt, sıkıĢtırıcı veya zonklayıcı olabilir. Genelde
hafif, eĢlikçi semptomu olmayan devamlı bir ağrıdır, zaman zaman Ģiddetlenebilir. IHS tarafından belirlenen kriterler; öncesinde primer bir baĢağrısı olması, günlük veya çok sık ağrı (>
15 gün/ay); analjezik ilaçların uygunsuz kullanımı (ilaç kullanımı > 10 Gün ayda ve > 3 ayı aĢan zamandan beri) ve ilaçların bırakılması ile düzelme Ģeklinde özetlenebilir. Kadınlarda
erkeklerden 3-4 kat fazla rastlanmaktadır, ortalama 40 yaĢlarında tanı konulur. Bazı hastalarda primer baĢağrısının devam süresi 20 yıl, kötü kullanımın süresi 10 yıl gibi süreleri
aĢabilmektedir Migren ve GTB‟dan sonra 3. en sık tip baĢağrısıdır ve kronik günlük baĢağrısı olgularının 1/3 ü bu tanıyı almaktadır. Ergenlik çağında ve hatta çocuklarda artan oranlar
bildirilmesi endiĢe vericidir Genel popülasyonda % 1-2 sıklıkta hatta daha sık olduğu bildirilmektedir. Ġlginç bir durum, devamlı NSAĠ kullanmak durumunda olan artritlilerde seyrek
geliĢmesi ve sadece migreni olan artritlilerde ortay çıkmasıdır. Bu durum genetik yatkınlık ile açıklanabilir. Ġlaç-bağımlılığı (psikolojik ve fiziksel) ile benzer mekanizmalar içerdiği, santral
sensitizasyonun ve reseptor regülasyonunun (serotonin vs siklooksijenaz sistemleri) rolü olduğu ileri sürülmektedir. Kronik suma- ve zolmitriptan tedavisi ile hayvan modellerinde
korteks ve beyin sapı serotonin respetörlerinde anlamlı azalma gösterilmiĢtir. Arka kök nöronlarında artmıĢ uyarılabilirliğin yanı sıra nöroplastik kalıcı değiĢiklikler olduğu ileri
sürülmüĢtür.
Yurdumuzda ĠAKB‟ya en sık yol açan ilaç grubu ergo bileĢikleridir. Triptanların daha kısa sürede ĠAKB‟ya yol açabildiği ama tedavisinin de daha kolay olduğu bilinmektedir. Basit
analjeziklerle ortaya çıkmıĢ çok sayıda ĠAKB olgusu da vardır. Tedavide esas olan ilaçların tamamen kesilmesi, bu dönemdeki geri çekilme semptomlarının tedavisi ve ileriye yönelik
nüksü önlemek için ve baĢağrısı sıklığını kontrol için profilaksi dahil önlemlerin alınmasıdır. ĠAKB da nükslerin sık olduğu bilinmektedir. Kombine ilaçlar ve opioidlerle nüks daha sıktır.
Hastaya yeterli Ģekilde açıklamak ve motivasyonu sağlamak tedavide esastır, ayaktan veya yatarak ilaç kesme konusunda hasta ve hekim birlikte karar verebilir. Genelde ayaktan
kesim tercih edilmektedir. Rutin ağrı tedavisinin bırakılmasını köprü tedavisi (genelde amitriptilin ve anti-emetik; kortizon veya diğer) ve yoksunluk semptomlarının giderilmesi (2-10
gün) izler. Hastalar özellikle ilk bir hafta içerisinde karĢılaĢacakları yoksunluk belirtileri (sinirlilik, huzursuzluk, baĢağrısında Ģiddetlenme, bulantı, kusma, uykusuzluk, diyare ve tremor
gibi) açısından uyarılmalı ve destek olunmalıdır. EĢlik eden davranıĢ modifikasyon tedavileri, aylık dozların sınırlanması ve hastaya uygun profilaksi baĢlanması önemlidir.
ENDER GÖRÜLEN DĠĞER PRĠMER BAġ AĞRILARI
Hemikranya kontinua: Sjaastad ve Spierings tarafında 1984‟de tanımlanmıĢtır. Unilateral, otonom bulgu ve migrenöz bulguların eklendiği, Ģiddetlenmelerle giden devamlı bir
baĢağrısıdır. Otonom bulgular diğer trigeminotonomik sefaljilere göre geride planda olduğundan bu grupta ele alınmamıĢtır. Saplanıcı komponenti de vardır. Aslında çok nadir olmadığı
ve kronik günlük ağrıların içinde tanınmadığı düĢünülmektedir. Ayırıcı tanısında diğer trigeminotonomik sefaljiler dıĢında transforme migren, kronik gerilim tipi baĢağrısı ve yeni günlük
süreğen başağrısı vardır. Patofizyolojisi tam bilinmemektedir ve migren ve trigeminotonomik sefaljiler arası geçiĢ formu kabul edilmektedir. Fonksiyonel MRG kontrlateral posterior
hipotalamus aktivasyonu ve ipsilateral mezensefalona uzanan dorsal pons aktivasyonu göstermiĢtir. Ġndometazine yanıtlı bir ağrıdır.Çapraz bir çalıĢmada oksipital sinir stimülasyonu 6
hasta üzerinde baĢarılı bulunmuĢtur.
263
Hipnik başağrısı: Tipik olarak gece uykuya daldıktan birkaç saat sonra ortaya çıkan orta Ģiddette baĢağrılarıdır ve 30 dakika kadar sürer. Çok seyrek ve 50 yaĢ üstünde görülür. Ağrı
genellikle zonklama Ģeklindedir, birden baĢlar ve tüm baĢa yayılır. Birlikte görülen herhangi bir organik etken yoktur. Genellikle uykunun REM döneminde ortaya çıkar ve kiĢiyi
uyandırır. 15 ile 60 dakika arasında değiĢen sürelerde görülür, gecede birkaç kez tekrarlayabilir. Tek taraflı olabilse de bu ağrılar genellikle yaygındır. Bu tür baĢ ağrıları bulunan
hastalar genellikle yatarken alınan 200-600 mg lityum karbonata cevaplıdır.
Primer saplanıcı başağrısı: Altındaki yapılar veya kranyal sinirlerin organik bir bozukluğu olmaksızın kafada kendiliğinden ortaya çıkan geçici ve yerel ağrı saplanmalarıdır. Genelde
trigeminal alandadır ama baĢka bölgelerde de olabilir ve yer değiĢtirebilir. Saplanmaların birkaç saniye içinde (%80‟i 3 saniye veya daha kısa sürede) sonlanarak gün içinde pek çok
kez değiĢen sıklıkta yeniden ortaya çıkması olasıdır. Seyrek olgularda bıçak saplanır tarzda ağrılar günler boyunca tekrarlar. Saplanmalar aynı baĢ yarısı veya karĢı yarıda bir alandan
diğerine hareket edebilir. Saplanma ağrıları, genellikle ağrı hissetmeye alıĢılmıĢ olan baĢ bölgesinde hissedilmek üzere, sıklıkla migren (yaklaĢık %40) veya küme baĢağrısı (yaklaĢık
%30) tanısı alan hastalar tarafından bildirilmektedir. Bazı kontrolsüz çalıĢmalarda indometazine olumlu yanıt alınmıĢ diğer bazılarında ise kısmi yanıt veya yanıtsızlık bildirilmiĢtir.
Öksürük başağrısı: Öksürükle, hapĢırıkla ortaya çıkan, eskiden Valsalva manevrası baĢağrısı denen nadir bir baĢağrısıdır. Benign öksürük başağrısı yani bu tablonun primer Ģekli çok
nadir bir durumdur. Ortalama baĢlangıç yaĢı 55‟tir ve erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülür. BaĢağrısı öksürük, hapĢırık veya bir Valsalva manevrasından (ağırlık kaldırma,
zorlanma, dıĢkılarken ıkınma, sümkürme, ağlama veya Ģarkı söyleme) hemen sonra veya birkaç saniye içinde ortaya çıkar. BaĢağrısı çok Ģiddetlidir ve patlayıcı veya yarılma gibi bir
nitelik gösterir, saniyeler veya dakikalar (1 saniye-30dakika) sürer, genellikle iki yanlıdır, en yoğun ağrı vertekste veya oksipital, frontal veya temporal bölgede hissedilir. BaĢın öne
eğilmesi veya yatmak mümkün olmayabilir, öksürüğün önlenmesi ile baĢağrısı engellenebilir. Nörolojik muayene genellikle normaldir. Kusmanın bulunması, baĢağrısının altında organik
bir neden olduğunu düĢündürür. Öncül bir solunum yolu infeksiyonu bazen bulunur. Hastaların çoğu atak aralarında ağrısızdır, ancak bazı olgularda atakların ardından künt bir ağrı
birkaç saat boyunca sürebilir.
Öksürük baĢağrılarının yaklaĢık %40‟ı semptomatiktir ve bu olguların çoğunluğunda Arnold Chiari Tip I malformasyonu bildirilmiĢtir. Öksürük baĢağrısının diğer yayımlanmıĢ nedenleri
arasında karotid veya vertebrobaziler hastalıklar ve beyin anevrizmaları yer almaktadır. BaĢlangıç yaĢı semptomatik öksürük başağrısı hastalarında benign öksürük baĢağrısı
hastalarına oranla daha gençtir. Bu nedenle bu tip başağrılarında MRG mutlaka yapılmalıdır. Semptomatik öksürük baĢağrısı, benign öksürük baĢağrısının aksine indometazine
cevapsız da olabilir.
Egzersiz başağrısı: Egzersizin herhangi bir çeĢidi ile alevlenen baĢağrılarıdır. “Halterci baĢağrısı” gibi alt biçimleri bilinmektedir. Genelde migren tipi baĢağrısı görülür, zonklayıcıdır, 5
dakika-48 saat sürer. Bu tipte baĢağrısı ilk kez ortaya çıktığında subaraknoid kanama ve arteryel diseksiyonun dıĢlanması zorunludur. Primer egzersiz baĢağrıları özellikle sıcak hava
veya yüksek irtifada ortaya çıkar. Ergotamin alımı ile bazı olgularda baĢağrılarının önlenebildiği bildirilmiĢtir. Olguların pek çoğunda indometazin etkili bulunmuĢtur. Tedavide spordan
yarım saat önce NSAĠ verilmesi sorunu çözebilir. Öksürük baĢağrısından daha erken yaĢta baĢlayan bir tablodur.
Semptomatik efor başağrısı genellikle daha Ģiddetlidir, iki taraflıdır ve baĢlangıcı patlayıcı niteliktedir. ÇeĢitli etyolojik nedenler arasında subaraknoid kanama, sinüzit ve beyin kitleleri
sayılabilir. Diğer baĢağrısı tipleri de eforla tetiklenebilir. Migren, lomber ponksiyon sonrası baĢağrısı ve intrakranyal hipertansiyona bağlı ağrı da öksürükle Ģiddetlenebilir. Ayrıca Monro
forameninden BOS akımını engelleyen III. ventrikül kolloid kisti bulunan hastalarda da kafa içi basıncın ani yükselmelerine bağlı olarak paroksizmal baĢağrısı bulunabilir. Yan ventrikül
tümörleri, kranyofaringioma, pinealoma, serebral ve serebellar tümörleri bulunan hastalarda da benzer baĢ ağrıları görülebilir. Feokromasitomalar da özellikle egzersiz sırasında
paroksizmal baĢ ağrılarına yol açabilirler. Bu nedenle bu baĢağrısı tipinde de mutlaka ayrıntılı incelemeler yapılmalıdır.
264
Cinsel ilişki ile ilişkili başağrısı: Cinsel etkinlik sırasında ortaya çıkan ve cinsel uyarılma ile artan ağrı genellikle iki yanlı çok Ģiddetli ve patlar gibi ortaya çıkar, nadiren zonklayıcı
veya saplanıcı özellik gösterebilir. Erkeklerde daha sıktır ve hastanın yaĢam kalitesini olumsuz etkiler. Süresi değiĢkendir ve 1 dakikadan kısa sürebildiği gibi, 3 saati aĢabilir, sıklığı
doğrudan cinsel iliĢki veya mastürbasyon sıklığına bağlıdır. Hastaların yaklaĢık üçte birinde fiziksel egzersizle benzer baĢ ağrıları ortaya çıkar. Koitus sırasında ortaya çıkan patlayıcı
baĢ ağrısı bir subaraknoid kanamaya bağlı olabileceği gibi, primer bir baĢağrısı da olabilir. Bu hastaların uzun vadeli prognozu olumludur. BaĢağrıları sık ve Ģiddetli ise, atakların kısa
süreli olması atak tedavisini anlamsız kılacağından, profilaktik tedavi gerekebilir. Bazı hastalar indometazine veya naproksene iyi bir cevap verirler.
Tanımlanan farklı tipler arasında preorgazmik başağrısı boyun ve/veya çene kasılmalarının eĢlik ettiği künt tipte, baĢ ve boyunda yerleĢen, cinsel heyecan düzeyi arttıkça Ģiddetlenen
bir baĢağrısıdır. Orgazmik başağrısı, orgazm sırasında ortaya çıkan ani baĢlangıçlı ve Ģiddetli („patlayıcı‟) bir baĢ ağrısıdır. Postüral tip ise koitus sonrasında düĢük BOS basıncı baĢ
ağrısını andıran bir postüral baĢ ağrısıdır. Kafaiçi bozukluk olmaksızın cinsel etkinlik ile tetiklenen baĢağrısı, genellikle cinsel uyarılma ile künt iki yanlı ağrı olarak baĢlar ve orgazm
sırasında aniden yoğun hale gelir.
Yeni günlük süreğen başağrısı: Gerilim tipi baĢağrısı ile pek çok benzerliği olmasına karĢın yeni sınıflamada farklı tanımlanmıĢtır. Günlük sıklıkta ortaya çıkması ve daha önce
baĢağrısı öyküsü olmayan kiĢilerde baĢlangıçtan (ya da hemen hemen baĢlangıçtan) itibaren hiç ataksız olması özelliği ile benzeri olmayan bir tablodur. DüĢük BOS hacmi baĢağrısı,
yüksek BOS basıncı baĢağrısı, posttravmatik baĢağrısı, infeksiyonlara bağlı (özellikle viral) baĢağrısı ve ilaç aĢırı kullanım baĢağrısı gibi ikincil baĢağrıları uygun araĢtırma yöntemleri
ile dıĢlanmalıdır. Tipik olarak aylar içinde tedavisiz düzelen kendini sınırlayan bir formu ve yoğun tedavi programına rağmen devam eden dirençli Ģekli vardır.
Atipik yüz ağrısı: Muayenede ve incelemelerde bir bulgu saptanmayan devamlı idyopatik yüz ağrısıdır. Derin veya yüzeyel, genelde tek yanlı periferik nöroanatomik sınırlara
uymayan, yayılan ve hafif subjektif duyusal yakınmaların eklendiği ve iyi anlaĢılmamıĢ bir durumdur. Altta yatan bir nöropatik durum olduğu, hafif hasarların tetiklediği uzun süreli
nöroplastik değiĢiklikler ve deaferantasyona bağlı olduğu düĢünülmektedir.
Kranyal Akut Nevraljiler: BaĢ ve boyun ağrısı trigeminal, intermedial, glossofaringeal, vagal, oksipital sinirler aracılığı ile ve üst servikal köklerin afferent lifleri tarafından taĢınır. Bu
sinirlerin basıya, distorsiyona, soğuk veya diğer zararlı uyarılara maruz kalması veya santral yollarda ortaya çıkan bir lezyonla uyarılması sonucunda semptomatik olarak ya da sık
olarak da idyopatik olarak ilgili sinirin innerve ettiği alanda akut saplanıcı veya sabit bir ağrı ortaya çıkar.
En sık görülen trigeminal nevralji iyi tanınan bir tablodur ve ayırıcı tanıda genelde problem yaratmaz. Trigeminal nevralji tek taraflı, kısa ĢimĢekvari ağrılar ile karakterize, ani baĢlayıp
ani sonlanan ve trigeminal sinirin ikinci veya üçüncü dalının dağılım alanı ile sınırlı (birinci dalda %5) bir durumdur. Ağrı genelde yüz yıkama, traĢ olma, sigara içme, konuĢma ve/veya
diĢ fırçalama (tetik faktörler) gibi uyaranlarla ortaya çıkabildiği gibi, sıklıkla spontan da olabilir. Nazolabial oluk ve/veya çenedeki küçük alanlar (tetik alanları) ağrının tetiklenmesine
eğilimli bölgelerdir. Tetik noktalarının daha çok idyopatik tipte olduğu düĢünülmektedir. Ağrılar değiĢik dönemler boyunca durabilir. Bazen zeminde künt bir ağrı devam edebilir.
Nevraljiler idyopatik veya nadiren semptomatik (herpes zoster infeksiyonu veya MRG ile gösterilmiĢ yapısal bir lezyon görülmesi Ģeklinde) olabilir. Giderek artan görüntüleme
incelemeleri sonucunda bu tabloda yüksek oranda trigeminal sinir kökünün geniĢ ve kıvrımlı damarlar tarafından basıya uğradığı gösterilmiĢtir. Olgularda ince kesitli bir MRG
incelemesi mutlaka yapılmalıdır. Ağrı asla karĢıya geçmez, bilateral görüldüğünde multipl skleroz gibi bir tablodan kuĢkulanılmalıdır. Ağrı sırasında o taraf yüz kaslarında spazm
geliĢebilir (ağrılı tik). Diğer sözü edilen sinir alanlarına ait nevraljiler de tanımlanmıĢtır ama çok seyrektir.
Tedavide analjezikler etkisizdir, altın standart olarak kabul gören karbamazepin (200-1200 mg yavaĢça yanıt alınana dek titre edilerek ve lökosit, elektrolit ile transaminazlar izlenerek)
veya benzer etkide olduğu bildirilen okskarbazepin ilk seçenek ilaçlardır. Gabapentin, pregabalin gibi diğer bazı epilepsi ilaçları da yanıtsız olgularda veya yan etki varlığında ek olarak
265
kullanılır. Tedavi bazı hastalarda düĢük dozlarla da sağlanabileceği için düĢük dozla baĢlanıp klinik duruma göre yan etkiler açısından takip edilerek arttırılmalıdır. Çok az sayıda
dirençli olguda sinirin sıkıĢtığı bölgeyi rahatlatmaya yönelik cerrahi giriĢim yapılabilir.
Tolosa-Hunt sendromu: Üçüncü, dördüncü, ve/veya altıncı kranyal sinirlerin paralizisi ile giden, genellikle kendiliğinden düzelen, ancak alevlenme ve yatıĢma eğilimleri sergileyen
epizodik bir tablodur. Bazen trigeminal birinci dal ve optik, fasyal veya akustik sinir tutulumu da eklenebilir. Tedavi edilmezse haftalarca devam eden tek yanlı orbital ağrı söz
konusudur. Bu sendromda kavernöz sinüs, superior orbital fissür ve/veya orbitada MR (kontrast verilmesi genellikle gerekmektedir) ve biyopsi ile granülomatöz bir lezyonun varlığı
gösterilebilir. Kortikosterodilerle genellikle 3 gün içinde düzelme gözlenir. Diğer ağrılı oftalmopleji nedenleri örneğin tümörler, vaskülit, bazal menenjit, sarkoidoz, diyabet ve
oftalmoplejik migren uygun yöntemlerle dıĢlanmalıdır
Oftalmoplejik migren: Eskiden migren diye gruplanırken artık kranyal nöropatilerin arasına alınmıĢtır. Oküler sinirlerin genellikle 3. sinirin tutulumunun eĢlik ettiği, MRG‟de sinirde
değiĢiklikler dıĢında neden gösterilemeyen tekrarlayıcı, migren benzeri baĢağrılarının olduğu bir tablodur ve oldukça nadirdir. MRG„de sinirde kontrast tutulumu olması nedeniyle
demiyelinizan bir nöropati olarak kabul edilmektedir. Migren tipi ağrı 1 hafta veya daha uzun sürer.
BAZI SEKONDER BAġAĞRILARI
Hipertansif Ensefalopati
Akut hipertansiyon da akut baĢağrısında çok önemli bir ayırıcı tanı olasılığıdır. MRG„ye dek birçok ileri inceleme ve çok sayıda tedavi uygulaması ile kontrol edilemeyen bir baĢağrısının
nedeni hipertansiyon olabilir, bu nedenle her hastada mutlaka arteryel tansiyon ölçülmelidir. Göz dibi bozukluğu, nöbetler, mental değiĢiklik tabloya eĢlik edebilir. Yeni baĢlayan
hipertansiyon veya malign hipertansiyonun dekompansasyonları bu tabloya neden olabilir. Ancak hipertansiyonun tanısı konmuĢ ve tedavisi düzenlenmiĢ olduğu durumlarda
baĢağrısını hipertansiyona bağlamak yanlıĢ bir yaklaĢımdır
Başağrısı gerek artmış gerekse azalmış kafa içi basıncının sık görülen bir klinik belirtisidir (Bakınız: Kafa içi basınç değiĢiklikleri).
Akut Sinüzit
Seyrek görülen bir baĢağrısı nedeni olan akut sinüzit genellikle nazal yollarda pürülan akıntı ve infeksiyon bölgesine göre değiĢen bir ağrı profili ile karakterizedir. Sinüsler üzerindeki
ağrının mutlaka sinüzite bağlı olması gerektiği şeklindeki yanlış inanç nedeni ile başağrısı nedeni olarak sinüzit tanısı aşırı sık konmaktadır. Aslında frontal baĢ ağrısı en sık migren ve
gerilim tipi baĢ ağrısı nedeniyle görülür. Burun tıkanıklığının baĢ ağrısına yol açıp açmadığı da tartıĢmalı bir konudur. Sfenoid sinüzit hem klinik özellikler hem tedavi açısından
farklılıklar gösterir ve sık atlanır. Bütün sinüzit olgularının sadece %3‟ünü oluĢturmasına karĢın, yaĢamı tehdit edebilen bir durum olması nedeniyle önem taĢımaktadır.
Temporal Arterit
Diğer adıyla dev hücreli arterit, baĢlıca orta boy arterleri etkileyen bir sistemik vaskülittir. Belirti ve bulguları arasında baĢağrısı dıĢında, görme kaybı, halsizlik, kilo kaybı ve miyaljiler
yer alır. 50 yaĢından önce görülmesi çok nadirdir, kadınlarda erkeklere göre üç kat daha sık görülür. Yeni ortaya çıkan baĢağrısı bulunan veya baĢağrısı paterninde belirgin bir
değiĢiklik tanımlayan yaĢlı bir hastada mutlaka bu tanı akla gelmelidir. En belirgin bulgusu olan baĢağrısı, olguların %70-90‟ında mevcuttur ve üçte birinde de ilk belirtidir. Aralıklı veya
266
sürekli olabilir; tipik olarak Ģakaklarda lokalize, zonklayıcı bir ağrıdır. Sıklıkla beraberinde kafa derisi hassasiyeti ve tutulan damarların üzerinde cilt hassasiyeti bulunur. Kas ağrısı ve
eklem katılığı gibi belirtileri olan „polimiyalji romatika’ ateĢ, kilo kaybı, gece terlemeleri, çene (masseter) klodikasyosu (özellikle çiğnerken), amorozis fugaks (hastaların yarısında iki
yanlı olabilir), kalıcı körlük (sıklıkla herhangi bir uyarı olmaksızın) veya kısmi görme kaybı (sıklıkla anterior iskemik optik nöropatiye bağlı olarak) görülebilir. Diplopi ve kranyal sinir felci
nadir görülür. Ayrıca seyrinde koroner, mezenterik, hepatik ve renal arter iskemisi, aort rüptürü, inme ve geçici iskemik ataklar (GĠA) da görülebilir. En tutarlı laboratuvar bulgusu
eritrosit sedimentasyon hızındaki artıĢtır. Bunun dıĢında, C-reaktif protein artıĢı ve karaciğer enzimlerinde hafif bir yükselme ile hafif bir anemi de sık görülür. Çok nadiren eritrosit
sedimentasyon hızı normal bulunabilir. Bazı olgularda, baĢlangıçta normal olan eritrosit sedimentasyon hızının daha sonra yükselmesi, hastalık progresyonu ile iliĢkili bulunmuĢtur.
Aspirin, NSAĠ veya sistemik steroid kullanan hastalarda eritrosit sedimentasyon hızı düĢerek yalancı negatif sonuç verebilir. Temporal arter biyopsisi tanıda altın standarttır ve
mümkünse steroid tedavisinin baĢlanmasından sonra en geç 48 saat içinde yapılmalıdır. Biyopside klinik olarak etkilenmiĢ (hassasiyet, endurasyon veya nabız zayıflığı bulunan) bir
arter seçilir. Biyopsi negatifse (hastalık yama tarzı lezyonlar oluĢturduğu için bu mümkündür), pozitiflik oranını arttırmak için birden fazla kesit incelenmelidir. Biyopsi negatifse ve tanı
olasılığı yüksekse, diğer temporal arterden tekrarlanmalıdır. Bazen teknik nedenlerle biyopsi tekrarı da negatif kalabilir, klinik Ģüphe netse ve sedimentasyon yüksekse temporal arterit
tanısından vazgeçilmemelidir. Tipik bulgular ve eritrosit sedimentasyon hızında artıĢ görülen bir hastada, temporal arter biyopsi sonucu beklenirken hemen tedaviye baĢlanmalıdır.
Tedavinin baĢlıca hedefi ani geliĢen ve geri dönüĢümsüz görme kaybının önlenmesidir. BaĢlangıçtaki prednizon dozu günlük 60-80 mg‟dır; bazı uzmanlar ilk dozları intravenöz yolla
vermeyi tercih etmektedir. Eğer hasta akut bir nörolojik sendromla veya hızla kötüleĢen bir nörolojik tabloyla baĢvurmuĢsa, intravenöz pulse steroid (1000 mg/gün) ile veya çok yüksek
doz oral steroidle (120 mg/gün prednizon) tedaviye baĢlanmalıdır. BaĢağrısı ve sistemik belirtiler tipik olarak steroid baĢlandıktan kısa bir süre sonra düzelme gösterir. Hasta belirtilerin
kontrolü için en az 6 ay-1 yıl süre ile bir idame dozu almalıdır. Eldeki sınırlı veriler, steroidlerin dıĢında en tutarlı biçimde etkili immunsupresif ilacın siklofosfamid olduğunu ve bir relaps
sonrasında verildiğinde steroidin daha hızlı azaltılarak kesilebilmesini sağlayabildiğini düĢündürmektedir. Ayrıca azotiopurin kullanımını da savunan klinisyenler vardır.
Tablo 6: Akut Ģiddetli baĢağrısında ayırıcı tanı listesi
Subaraknoidal kanama
Diğer kanayıcı serebrovasküler hastalıklar
subdural
ekstradural
intraserebral hematom
Serebral venöz sinüs trombozu (Behçet Hastalığı veya diğer etyolojilere bağlı)
Kafa travması sonrası çeĢitli sekonder nedenler
Geçici iskemik atak ve inmede ek bir semptom olarak
Hipofizer apopleksi
267
Spontan intrakranyal hipotansiyon
Ġntermittan hidrosefali
Arnold-Chiari malformasyonu
Ġdyopatik intrakranyal hipertansiyon
Hipertansif ensefalopati
Servikosefalik arteryel disseksiyon
MSS ve diğer akut infeksiyonlar
menengoensefalit (bakteryel, viral, fungal)
serebral abse
Optik nörit, akut glokom gibi göz hastalıkları
Temporal arterit ve diğer vaskülitler
Feokromasitoma
Tiroid hastalıkları
Hiperkarbi
Preeklampsi
Yer kaplayıcı lezyonlar
Ġntoksikasyon (örneğin karbonmonoksid)
Ġlaç kötüye kullanımı
Ġdyopatik gökgürültüsü baĢağrısı
Küme baĢağrısı ve benzer tablolar
268
Akut migren
Benin efor, öksürük ve orgazm baĢağrısı
Akut sinüzit ve dental infeksiyonlar
Vertigo ve Dengesizlik
Gülden Akdal
Doç. Dr, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı
Vertigo (baĢ dönmesi) dönme illüzyonudur. Sağ ve sol vestibüler çekirdek arasındaki eĢit olmayan nöral aktiviteye bağlı olarak ortaya çıkar. Ġpsilateral vestibüler çekirdeği inhibe eden
vestibüler son organın, vestibüler sinirin veya çekirdeğin ya da vestibülo-serebellumun ani tek taraflı hasarı sonucu vertigo geliĢebilir. EĢ zamanlı bilateral geliĢen vestibüler hasar ise
denge bozukluğuna neden olur; vertigoya neden olmaz. Unilateral vestibüler stimülasyondaki gibi vertigo, bilateral vestibüler hasarı olan bir hastada asla geliĢmez.
Vertigo sendromuna; dönme illüzyonunun yanı sıra, nistagmus, ataksi, bulantı, kusma, terleme ve solgunluk eĢlik eder. Vertigo, kortikospasyal oryantasyonun yanlıĢ yorumlanması
sonucu ortaya çıkar. Nistagmus, vestibülo-oküler refleksteki dengesizlik sonucu geliĢir. Ataksi, vestibülospinal yolaklardaki anormal ya da uygunsuz aktivasyon nedeniyle görülür
(Bakınız: Koordinasyon Bozuklukları, Hareket Bozuklukları-Ataksiler). Bulantı ve kusma ise medulla oblongatadaki kusma merkezindeki kimyasal aktivasyon sonucu ortaya çıkar.
“Dizziness”, Anglosakson kültüründe, hastalar tarafından vertigo yerine kullanılmaktadır; ancak sözcüğün Türkçe‟de tam karĢılığı yoktur. “Dizziness”, baĢta hafiflik, bayılma öncesi
durum, dengesizlik, teknede sallanır gibi olma Ģeklindeki durumları tanımlamak için kullanılır. Bizim hastalarımız tarafından da vertigo, “dizziness” ve dengesizliği tanımlayan
yakınmalar için de kullanılmaktadır. Bu nedenle, hastanın yakınmasına neden olanın vertigo mu, “dizziness” mi yoksa dengesizlik mi olduğunu anlamak için çok iyi anamnez
alınmalıdır. Hastanın yakınmasını anlatmasına izin vermek gerekir (Ayrıca bakınız: Bölüm Kranyal Sinirler ve Koordinasyon Bozuklukları). Vertigo; 1- presenkop durumundan, 2vestibülospinal, propriyoseptif, görsel ve motor sistemlerin bütünleĢmesi ilgili sorunlar sonucu ortaya çıkan dengesizlikten, 3-baĢta ağırlık hissi, sallanır gibi olma gibi spesifik olmayan
bulgulara neden olan durumlardan ayırt edilmelidir.
BaĢ dönmesi ve dengesizlik yakınması ile baĢvuran hastaları değerlendirirken sıkça yapılan yedi hata Ģunlardır: 1- Vertigoyu dengesizlikten ayıramamak 2- Pozisyonel test yapmayı
bilmemek ya da yapmamak 3- BaĢ çevirme testi yapmamak ya da yapmayı bilmemek 4- BaĢ ağrısı olmadan da migrenin vertigoya neden olduğunu bilmemek 5- Odiyogram istememek
ya da değerlendirememek 6- Hastayı atak sırasında değerlendirmeyi planlamamak 7- Hastayı ayrıntılı olarak muayene etmeden manyetik rezonans görüntüleme (MRG) istemek.
Vertigo ve “dizziness”, baĢ ağrısından sonra hekime baĢvuruda en sık yakınmadır. Otuz bin hastayı kapsayan bir çalıĢmada, vertigo prevalansı %17 civarında bulunmuĢtur. Seksen
269
yaĢ üzerinde %39‟a çıkmaktadır. Günlük pratikte çok sık karĢılaĢılan bir yakınma olduğu için böyle hastaların iyi değerlendirilerek yönlendirilmesi gerekir. Vertigo ve “dizziness”, farklı
etyoloji ve patogenezlerin neden olduğu, disiplinler arası ortak yaklaĢımla aydınlatılabilecek multisensoriyel ve sensorimotor bir sendromdur.
Ayrıntılı nörooftalmolojik ve nörootolojik değerlendirme, pahalı göz hareketleri kayıtlama ve görüntüleme tekniklerine göre tanı koymada her zaman daha üstündür. Vertigo, “dizziness”
ya da dengesizlik yakınması ile baĢvuran bir hastada yakınmanın nedeninin periferik mi yoksa santral vestibüler etkilenme mi olduğunun ayırt edilmesi gerekir.
NÖROOFTALMOLOJĠK VE NÖROOTOLOJĠK DEĞERLENDĠRME
Nörooftalmolojik ve nörootolojik değerlendirmede öncelikle göz hareketleri değerlendirilmelidir. Gözlerde primer pozisyonda, karĢıya bakarken sapma olup olmadığı saptanmalıdır.
Ardından örtme kapama testi ve dokuz farklı pozisyonda gözlerde sapma olup olmadığına bakılır. Fiksasyon sorunları, nistagmus olup olmadığı araĢtırılır. Sakkadik ve izleme göz
hareketleri değerlendirilir. Nistagmus değerlendirilirken santral ve periferik nistagmusun farkları iyi bilinmelidir. Periferik nistagmus: 1- Horizontal ve torsiyoneldir. 2- Yönü tek
taraflıdır, bakıĢ yönü ile değiĢmez. 3- Görsel fiksasyon nistagmusu baskılar. 4- Günler içinde düzelir. 5- BaĢ dönmesi belirgindir. 6- Tinnitus eĢlik edebilir. 7- Ek beyin sapı bulgusu ve
serebellar bulgu yoktur. Santral nistagmus: 1-Saf vertikal, saf torsiyonel, saf horizontal ya da karıĢık görünümlüdür. 2-Yönü tek taraflıdır veya bakıĢ yönü ile değiĢir. 3- Görsel
fiksasyon nistagmusu baskılamaz. 4- Günler içinde düzelmez.5- BaĢ dönmesi belirgin değildir. 6-Genellikle tinnitus eĢlik etmez. 7- Beyin sapı bulguları ve serebellar bulgular eĢlik eder.
BakıĢ ile nistagmusun yönünün değiĢmemesi ve görsel fiksasyon ile baskılanması, periferik vestibüler nistagmusun diğer nistagmuslardan ayırt edilmesinde çok önemlidir. Bu nedenle
nistagmusu olan hastalar mutlaka görsel fiksasyon ortadan kaldırılarak değerlendirilmelidir. Görsel fiksasyonu ortadan kaldırmak için 20 diyoptrilik Frenzel gözlüğü kullanılır ya da
oftalmoskopi sırasında fikse eden göz geçici olarak kapatılarak fiksasyon ortadan kaldırılır. Retinadaki hareketin nistagmusun yönünün tam tersine olduğu unutulmamalıdır.
Baş çevirme testi ya da Halmagyi testi olarak bilinen test, vestibülo-oküler refleksi (VOR) horizontal planda test eder. Horizontal VOR‟u test etmek için hastanın baĢı iki elle tutulur ve
gözlerini önündeki bir hedefe tespit etmesi istenir (örneğin muayene edenin burnuna) ve hastanın baĢı sağa sola çevrilir. Sağlıklı bir kiĢide bu baĢ çevirmeler gözlerin karĢı tarafa
zorunlu olarak dönmesine neden olur. Unilateral labirent etkilenmesi olan hastalarda etkilenmiĢ kulağa doğru olan baĢ çevirme hareketinde, hastalarda karĢı tarafa hızlı göz hareketi
oluĢamaz, bunun sonucunda hedefe sabitlenmek için düzeltici sakkad (catch-up) ortaya çıkar (ġekil 1, 2). Bu düzeltici sakkad muayene eden tarafından kolaylıkla fark edilir. Kolay
uygulanabilir olması, farklı nedenlere bağlı vestibüler kayıplarda özgüllüğünün % 97 olması bu testi oldukça önemli kılmaktadır; ancak hastanın uyumunu gerektirir. Baş sallama
nistagmus’u; Frenzel gözlüğü takan bir hastada baĢı gözler kapalı iken, tercihan 30 derece aĢağıya eğerek 15-20 saniye sağa sola salladıktan sonra ortaya çıkan nistagmustur.
Horizontal planda oluĢan nistagmus, unilateral periferik vestibüler etkilenmeyi düĢündürür; hızlı fazı sağlam kulağa doğrudur. Vertikal nistagmus oluĢması, aĢağı vurumlu veya yukarı
vurumlu nistagmus ortaya çıkması santral vestibüler etkilenmeyi düĢündürür. Özgüllüğü %75, duyarlılığı % 46 olarak bulunmuĢtur. Duyarlılık ve özgüllük unilateral vestibüler
270
etkilenmenin derecesi ile ilgilidir. Pozisyonel test; baĢ dönmesi, “dizziness” ve dengesizlik yakınması ile baĢvuran hastaların değerlendirilmesinde en önemli basamaklardan biridir.
Her hastaya mutlaka uygulanmalıdır. Benign pozisyonel paroksismal vertigo (BPPV)‟ da olduğu gibi mekanik bir sorunun olduğu durumlarda belli manevralar nistagmus ortaya çıkabilir.
Dix-Hallpike manevrasında, hasta muayene masasında otururken baĢı bir tarafa 45° çevrilir ve hızlıca muayene masasından baĢı sarkacak Ģekilde yatırılır (ġekil 3). Örneğin sol
posterior semisirküler kanala ait BPPV yakınması varsa, belli bir latansdan sonra (yaklaĢık 30 saniye), kreĢendo-dekreĢendo benzeri nistagmus ortaya çıkar; genellikle 30 saniyeden
daha az sürer. Hasta oturur pozisyona tekrar getirildiğinde nistagmusun yönü değiĢir. Bu testi yapmadan önce hastaya bilgi vermek gerekir; çünkü ani olarak ortaya çıkan baĢ dönmesi
atağı hastayı oldukça rahatsız edebilir. Pozisyonel test ġekil 4 deki gibi de yapılabilir. Kalorik test: dıĢ kulak yolunda buĢon olup olmadığına bakıldıktan sonra, hastanın baĢı 30°
kaldırılır ve hor zontal kanallar vert kal plana get r l r. Her k dıĢ kulağa 30° ve 44° sıcaklıkta su ver l r ve göz hareketleri kaydedilir. Kalorik test yapılırken kulaklar arasında en az beĢ
dakika ara verilmelidir. Yanıtlar arasında %25‟ in üzerindeki asimetri patolojik olarak değerlendirilir. Kalorik testin sadece horizontal kanalı test ettiği unutulmamalıdır. Pozitif Romberg
testinde, gözler açıkken denge problemi olmayan hastada, gözler kapalıyken denge kaybı görülür. Akut vestibüler kaybı olan hastalarda, ağır proprioseptif kaybı olan hastalarda ortaya
çıkar.
ġekil 1. BaĢ çevirme ya da Halmagyi testinde, hastanın baĢı Ģekildeki gibi tutulur ve hastadan gözlerini hekimin burnuna fikse etmesi istenir. BaĢ olabildiğince hızlı olarak 15°
bir tarafa çevrilir. Çizimdeki hastada baĢ sağlam olan, sağ tarafa çevrildiğinde hasta hedefe fiksasyonu sağlayabilir.
271
ġekil 2. Hastanın baĢı sola çevrildiğinde solda horizontal vestibülooküler refleks yetersizliği nedeniyle hasta hedefe fiksasyonunu sürdüremez, bu nedenle hedefe doğru
sakkadik göz hareketi yapmak zorunda kalır. Bu testte, baĢ hızlıca çevrilmelidir, çünkü izleme göz hareketleri (smooth pursuit) baĢın çevrilmesinde ortaya çıkan sakkadik göz
hareketini baskılayabilir.
ġekil 3. Nörootolojik muayene Ģekilde görülen Dix-Hallpike manevrası ile baĢlamalıdır. Hastanın baĢı 45° lik açıyla bir tarafa çevrilir ve hasta baĢı sallanır pozisyona gelecek
Ģekilde muayene masasının bir ucuna hızlıca yatırılır.
272
ġekil 4. Pozisyonel test Ģekilde görüldüğü gibi de (özellikle yaĢlı hastalarda) yapılabilir.
Duyarlılaştırılmış Romberg ya da tandem Romberg testinde, hastanın düz çizgi üzerinde parmak-topuk pozisyonunda göz kapalı durması istenir. Pozitif Romberg testine yol açan
bozukluklara ek olarak, kronik vestibüler kayıplar ve 65 yaĢın üzerinde normal yaĢlılık da duyarlılaĢtırılmıĢ Romberg testinde pozitifliğe neden olur. Normal yürüme, göz açık ve göz
kapalı adımlama da mutlaka değerlendirilmelidir. İşitme testleri: nörootolojik muayene sırasında Weber ve Rinne testleri yapılarak hastanın iĢitme iĢlevi hakkında fikir sahibi olunabilir;
ancak odiyometrist tarafından yapılan iĢitme testi Ménière hastalığı, labirentit, akustik nörinom ve vestibülokoklear siniri etkileyen diğer rahatsızlıkları dıĢlamak için Ģarttır.
POZĠSYONEL VERTĠGO
Benign pozisyonel paroksismal vertigo (BPPV) tekrarlayan vertigonun en sık nedenidir. Öykü oldukça nettir; hastalar yatakta döndüklerinde ya da yatağa yatarken, rafa bir Ģey
almak için uzandıklarında çevrenin hareket illüzyonu Ģeklinde baĢ dönmesi tanımlar. Hastaların çoğunda BPPV haftalar süren ataklar halinde devam eder; sonra kendiliğinden düzelir.
Haftalar, aylar ve hatta yıllar sonra tekrarlayabilir. Uzun yıllardır tekrarlayan vertigo atakları olan hastalarda muayene de normal ise tanı en büyük olasılıkla BPPV‟ dir. BPPV, kafa
travması, viral labirentit, Ménière hastalığı, migren ve iç kulak operasyonlarından sonra görülebilir. BPPV‟ nin fizyopatolojisi kupulolitiyazis modeli ile açıklanmaya çalıĢılmıĢtır. Buna
göre, belirli bir ağırlığı olan otokoni kupulanın utrikül bölümünden travma ya da dejeneratif olaylar sonucu kopar, endolenf ile aynı özgül ağırlığı olan kupulanın kopan parçalara bağlı
olarak ağırlığı değiĢir ve baĢ dönmesi ataklarına neden olur. Bu hipotez yıllarca kabul görmesine rağmen pozisyonel baĢ dönmesinin bazı özelliklerini açıklayamaz. Kanalolitiyazis
273
hipotezi ise, pozisyonel nistagmusun bütün özelliklerini açıklayabilir. Bu hipoteze göre, partiküller kupulaya yapıĢmak yerine, kanalın endolenfinde serbest olarak dolaĢır. Kanalı hemen
hemen tamamen dolduran ağır partikül kümesi pozisyonel baĢ dönmesinin nedenidir. Kanaldaki partiküller yer çekimine bağlı olarak çökünce, kupulada defleksiyon oluĢur ve
sensoriyel epitelinin uyarılma eĢiğini aĢtıktan 1-5 saniye sonra rotatuvar vertigo ortaya çıkar. Pozisyon değiĢikliğinden yaklaĢık 10 saniye sonra, partiküller kanalın en alt noktasında
çöker. Posterior kanalın ampullofugal stimülasyonu oküler rotasyon ekseni boyunca göz hareketlerine neden olur. Pozisyonel manevrayı yapan hekime göre, alna ve alttaki kulağa
doğru lineer ve rotatuvar göz hareketleri oluĢur. Nistagmusun yönü hasta oturduğunda tersine döner. Çünkü kupula ters yönde (ampullopedal) uyarılmıĢtır. Vestibüler saçlı hücrelerin
inhibisyonuna bağlı olarak rotatuvar vertigo ve nistagmusun yönü değiĢir.
Özetle; BPPV‟ de nistagmus pozisyonel testten 1-15 saniye sonra ortaya çıkar; atağın süresi 5-40 saniye arasındadır. Tekrarlayan testlerde aynı Ģekilde nistagmus ortaya çıkmaz; bu
durum nistagmusun yorulması (adaptability) olarak TürkçeleĢtirilebilir.
Tedavi; partikül kümesini kupuladan serbestleĢtirici manevralar temel tedavidir. BPPV‟nin patofizyolojisi gereği ilaç tedavisi, ancak manevralar uygulanmadan önce Ģikayetleri çok
yoğun olan hastalarda bulantıyı önlemek amacıyla 100 mg dimenhidrinat verilmesi Ģeklinde olabilir. Brandt ve Daroff 1980 yılında, ilk kez BPPV için egzersiz programı önermiĢlerdir
(ġekil 5). Bu egzersizlerin sonucunda pozisyonel vertigoya neden olan partiküller labirentin baĢka bir bölgesine yerleĢir ve kanal fonksiyonunu bozmaz. Daha sonra Semont ve ark. ve
Epley tarafından önerilen manevralar gündeme gelmiĢtir. Yapılan çalıĢmalar bütün bu manevraların etkili olduğunu göstermiĢtir. BPPV‟li hastaların çoğunda gösterilebilen vestibüler ve
iĢitsel iĢlev bozukluğu yoktur.
274
ġekil 5. Brandt-Daroff egzersizinde hasta hızlıca bir tarafa Ģekilde görüldüğü gibi yatar 10 saniye kadar bekler. BaĢ dönmesi olursa, baĢ dönmesinin geçmesini bekler ve derin
derin nefes alır. Tekrar oturur konuma geçer, 10 saniye kadar bekler. KarĢı tarafa hızlıca yatar ve 10 saniye kadar daha bekler. Bir egzersiz setinde, her iki tarafa ardı sıra,
yaklaĢık toplam 10 defa yapması istenir. Hastanın yakınmaları geçene dek bu egzersizleri günde bir kaç kez yapması önerilir.
Denge polikliniğimizde pozisyonel test sonucu tipik nistagmus ortaya çıkan hastalara düzeltici manevra uygulamaktayız. Tipik BPPV öyküsü olan, ancak pozisyonel testte nistagmus
ortaya çıkmayan hastalara Brandt-Daroff egzersizlerini önermekteyiz. Hastalar kontrol muayenelerinde yakınmalarının tamamen geçtiğini ya da çok azaldığını bildirmektedirler.
Lateral (veya horizontal) semisirküler kanal BPPV‟si posterior kanaldan daha enderdir.
Sırt üstü yatan bir kiĢide longitudinal eksende baĢı etkilenen tarafa doğru çevirmek, kupulanın ampullofugal defleksiyonuna neden olur ve alttaki kulağa doğru lineer ve horizontal
nistagmus oluĢur (ġekil 6). Tekrarlayan manevralarda nistagmusun yorulması enderdir. Atakların ve nistagmusun süresi daha uzundur. Lateral semisirküler kanal BPPV‟sinde tedavi
uzanmıĢ hastayı, 360º döndürerek hastanın iyi tarafında uyumasına izin vermektir. Amaç, otokoninin lateral semisirküler kanaldan vestibüle doğru yolunu bulmasını sağlamaktır.
ġekil 6. Horizontal kanal BPPV‟sinde baĢ Ģekilde görüldüğü gibi hızlıca sağa ve sola çevrilir. BaĢ etkilenen kulağa doğru çevrildiğinde Ģiddetli baĢ dönmesi ve nistagmus ortaya
çıkar.
Santral pozisyonel vertigo ve nistagmus medulla oblongata, orta hat serebellar yapılar ve vestibüler çekirdekler arasındaki bağlantıları etkileyen infratentoriyal lezyonlar sonucu
oluĢur. Santral pozisyonel vertigo BPPV‟ye göre çok enderdir. BaĢ sallanır pozisyonda, vertigonun eĢlik ettiği ya da etmediği santral aĢağı vurumlu nistagmus; vertigo olmadan santral
pozisyonel nistagmus; santral pozisyonel kusma ve nistagmus gibi özellikleri ile BPPV‟den ayrılır. Ayrıca santral lezyonlarda pozisyonel test sonucu ortaya çıkan nistagmusun, BPPV‟
deki gibi latansı ve yorulması yoktur, pozisyonel testten hemen sonra ortaya çıkar ve tekrarlayan testlerde her zaman aynı amplitüd ve frekansta görülür.
275
Ayırıcı tanı: BPPV de öykü tipiktir. Ancak santral pozisyonel vertigodan ayrılması gerekir. Yakınması geçmeyen hastalarda lateral kanal varyantı düĢünülmelidir.
TEKRARLAYAN SPONTAN VERTĠGO
Ġzole spontan vertigo atakları olan bir hastanın tanısı sıklıkla Ménière hastalığı veya migrendir. Ménière hastalığı, endolenfi perilenfden ayıran membranın periyodik olarak yırtılması
nedeniyle meydana gelen endolenfatik hidrops sonucu düĢük frekanslı iĢitme kaybı, tinnitus ve etkilenen kulakta dolgunluk veya blokaj hissi yaratan klinik bulgular Ģeklinde ortaya
çıkar. Vertigo atakları bir iki saat sürer, ancak tinnitus ve iĢitme kaybı günlerce devam edebilir. Ataklar günler, aylar, hatta yıllar sonra tekrarlayabilir. Ġlk vertigo ataklarından sonra
vestibüler ve koklear iĢlev düzelebilir. Kalorik testler ve pür ton odiyometrisinin her ikisi de normal olur. Daha sonra, tekrarlayan vertigo ataklarının ardından, kalıcı iĢitme ve vestibüler
iĢlev kaybı ataklar arasında bile net olarak saptanabilir hale gelir. Tekrarlanan odiyometrilerle fluktuasyon gösteren iĢitme kaybının gösterilmesi tanı koymada anahtardır. Gliserol veya
furosemid ile uygulanan dehidrasyonla düzelme ve transtimpanik elektrokokleagrafi tanıyı doğrulamaya yardımcı olabilir. Ménière hastalığı herhangi bir basamakta alevlenebilir ve
ilerlerse, ileri evrelerde hasta hala spontan vertigo ataklarına maruz kalabilir. ĠĢitme kaybı olan kulakta sürekli tinnitus ve seslerin bozuk olarak algılanması sonucu konuĢma
anlaĢılamaz hale gelebilir ve yüksek sesler rahatsız edici olarak hissedilir. Ménière hastalığının baĢlangıcı genellikle 4. ve 6.dekadlar arasındadır, erkekler kadınlardan daha fazla
etkilenir. Hastalık baĢlangıçta tek taraflıdır, hastalar uzun süre izlenirse ikinci kulağın da etkilendiği saptanır. Ġki yıllık hastalık öyküsü olan kiĢilerde hastalık % 15 oranında bilateral
etkilenme halindedir, 1-2 dekadlık izlemlerde bu oran %30-60‟a ulaĢır. Hastalığın ilerleyen evrelerinde ani düĢmelere neden olan Tumarkin’in otolitik krizleri tabloya eĢlik edebilir.
Hastaları günlük hayatlarında oldukça etkilediği gibi ciddi travmaya da neden olabilir.
Tedavi akut atak tedavisi ve profilaktik tedavi olarak ikiye ayrılır. Atak tedavisinde, diğer akut labirent iĢlev bozukluğu yapan durumlardaki gibi, dimenhidrinat kullanılır. Profilaktik
tedavinin amacı vertigo ataklarını durdurmak, tinnitusu azaltmak ya da ortadan kaldırmak, iĢitmeyi korumak ve iĢitme kaybı olan hastalarda iĢitmeyi geri döndürmektir. Ménière
hastalığının tedavi protokolünde Avrupa ve Amerika‟ daki hekimler arasında önemli yaklaĢım farklılıkları vardır. Amerika‟da tuz kısıtlaması, diüretikler ve gentamisin ile kortikosteroidin
intratimpanik enjeksiyonları tercih edilirken, Avrupa‟da betahistin daha sık olarak kullanılmaktadır. Strupp ve ark. tarafından yapılan yüksek doz (3x48mg) betahistinin düĢük doz
(3x16mg ve 3x24mg) ile karĢılaĢtırıldığı çalıĢmada, yüksek doz grubunda vertigo ataklarının anlamlı ölçüde düĢtüğü saptanmıĢtır. Yeterli düzelme olmaz ise, betahistine ek olarak
diüretikler ve tuz kısıtlaması önerilmektedir.
Önerilen tedavilere rağmen ataklar kontrol altına alınamıyorsa, intratimpanik gentamisin uygulanmasından hastalar oldukça
yararlanmaktadır. Endolenfatik kese operasyonunun yararı oldukça tartıĢmalıdır. Endolenfatik kese dekompresyonu vertigo ataklarını durdurabilir fakat iĢitme kaybını geri getiremez.
Tekrarlayan spontan vertigo atakları ile baĢvuran, ataklar arasında herhangi bir geçici iĢitme kaybı, tinnitus ve kulakta dolgunluk hissinin farkında olmayan, normal odiyometri ve normal
kalorik testleri olan hastalara tanı koymak oldukça güçtür.
Tekrarlayan vertigo atakları olan ve iĢitmesi normal bulunan hastaların migrenöz vertigosu olabilir. Bazı migrenlilerin aura olarak vertigoları vardır; ardından tipik yarım baĢ ağrısı,
bulantı ve kusma geliĢir. Diğer migren hastaları ve yakınları, baĢ ağrısı ve iĢitme kaybının eĢlik etmediği, bulantı ve hatta kusmanın eĢlik ettiği, tipik olarak bir saatten az süren
276
tekrarlayan spontan vertigo atakları tanımlar. Tekrarlayan vertigo atakları ve migren birlikteliğine yaklaĢık yüzyıl önce dikkat çekilmiĢtir. Migren ve vertigo birlikteliğine dikkat çeken ilk
çalıĢmalardan biri, Kayan ve Hood‟un yaptıkları çalıĢmadır. Bu çalıĢmada migrenli hastaların % 77‟ sine nörootolojik bozuklukların eĢlik ettiği bildirilmiĢtir.
YetiĢkin nüfusta migren prevalansı % 16, vertigo prevalansı ise % 7 olarak bildirilmiĢtir. Buna göre, genel popülasyonun % 1.1‟ in de migren ve vertigonun rastlantısal birlikteliği
beklenir. Neuhauser ve ark‟larının 2006 yılında yaptıkları toplum tabanlı çalıĢmalarında migrenöz vertigo prevalansını % 1, vestibüler vertigo ve migren birlikteliğini ise % 3.2 olarak
bulmuĢlardır, bu sonuç beklenenden 3 kat daha fazladır. Son yıllardaki çalıĢmalarda, migren ve vertigo birlikteliği kuĢkuya yer vermeyecek Ģekilde gösterilmiĢtir. Prevalansı %1 olan, iĢ
gücü kaybı ve yaĢam kalitesinde kayıplara neden olan migrenöz vertigonun tanınması oldukça önemlidir. Epidemiyolojik çalıĢmalar sonucu migrenöz vertigonun hekimler arasında bile
az oranda tanındığını bildirmektedir. Vertigo yakınması ile baĢvuran, kesin migren tanısı olan bir hastada ya da baĢ ağrıları olan ve migren tanısı konmamıĢ bir hastada, en sık vertigo
nedeni olan BPPV dıĢlandıktan sonra migrenöz vertigo tanısı akla gelmelidir. Ancak, bu tablonun net tanı kriteri yoktur. Farklı çalıĢmacılar farklı kriterler önermektedir. Tanı, ancak iyi
öykü aldıktan sonra konulabilir. Migrenöz vertigo herhangi bir yaĢta görülebilir. Kadınlarda daha sıktır. Hastaların çoğunda migren daha önce baĢlar. Bazı hastalarda ise migren
atakları sonlandıktan yıllar sonra migrenöz vertigo görülebilir. Hastalar tipik olarak spontan veya pozisyonel vertigo tanımlar. Hastaların % 40-70‟ i pozisyonel vertigodan yakınır, ancak
bu pozisyonel vertigo BPPV değildir. BaĢ hareketine tahammülsüzlük vardır. BaĢ hareketiyle tetiklenen ya da daha kötüleĢen tekrarlayan dengesizlik vestibüler bir soruna iĢaret eden
ek bulgulardır. Vertigonun süresi saniyelerden saatlere, bazen günlere uzayabilir. Bazı hastalarda ataktan sonra düzelme haftalar sürebilir. Hastaların % 10- 30‟ unda vertigo tipik
migren aurası gibi 5- 60 dakika sürer. Atakların bazılarına baĢ ağrısı eĢlik edebilir, bazısına eĢlik etmez, bazı hastalarda ise vertigoya baĢ ağrısı hiçbir zaman eĢlik etmez. Vertigoya
foto-fonofobi, görsel ve diğer auralar eĢlik edebilir. ĠĢitme kaybı ve tinnitus migrenöz vertigoda sık görülmez, ancak bildirilen nadir olgular vardır. Kesin migren tanısı olmayan hastalarda
tanı koymak oldukça zordur. TaĢıt tutması ve ailede migren öyküsü bu kiĢilerde mutlaka araĢtırılmalıdır. Denge kliniğimize baĢvuran hastaların incelendiği çalıĢmamızda migrenöz
vertigo prevalansı %13 olarak bulunmuĢtur. Bu çalıĢmada, Neuhauser ve ark‟larının da bildirdiği gibi, migrenöz vertigolu hastaların sadece rotatuvar vertigo yakınması ile değil, baĢ
hareketlerine tahammülsüzlük, kendilerinin ve çevrenin hareket illüzyonu yakınması ile de baĢvurabilecekleri ve aynı hastanın birden fazla yakınması olabileceği gösterilmiĢtir. BaĢ
dönmesi ve dengesizlik yakınması olmayan migrenlilerin statik postürografi ile incelendiği çalıĢmamızda ise, bu hastalarda sağlıklı kontrollere göre denge parametrelerinde bozulma
olduğu ve bu etkilenmenin de santral vestibüler etkilenme lehine olduğu gösterilmiĢtir.
Migrenöz vertigonun fizyopatolojisi de net değildir. Farklı migren hipotezleri ile açıklanmaya çalıĢılmaktadır. Vertigo, baziler arter migrenin en sık görülen aurasıdır ve yayılan kortikal
depresyonun klinik eĢdeğeridir. Yayılan depresyon, migrenöz vertigoda kısa süreli vertigo ataklarının nedeni olarak düĢünülmüĢtür. Ġnternal öditor arterin vasospazmı periferal
vestibüler ve iĢitsel bulguları açıklayabilir. Pozitron emisyon tomografisi gibi fonksiyonel görüntüleme çalıĢmaları, beyin sapından lokus seruleus ve dorsal rafe çekirdeğine uzanan
yansıyan aktivasyonu göstererek, bu yapıların migren atağının baĢlaması ile ilgili olduğunu göstermiĢtir. Vestibüler çekirdekler lokus seruleusden noradrenerjik, dorsal rafe
çekirdeğinden serotoninerjik girdi aldığı için migrende bu yapıların aktivasyonu ile santral vestibüler iĢlemlemenin de etkileneceğini düĢünmenin akla yatkın olduğu bildirilmiĢtir. Benzer
olarak migren atağı sırasında salınan kalsitonin geni ile iliĢkili peptid (CGRP) ve diğer nöropeptidlerin periferik ve santral vestibüler sistem üzerinde nöromodülatör etkisi vardır. Ġyon
277
kanalı bozuklarının migrenin fizyopatolojisi ile ilgili olduğu öne sürülmüĢtür. Paroksismal bozukluklardan olan ailesel hemiplejik migren ve epizodik ataksi tip 2 de, migren ve vertigo en
sık görülen yakınmadır ve nedeni kalsiyum kanal genindeki mutasyondur. Kanalopati santral ve periferik vestibüler iĢlev bozukluğunu açıklayabilir ve migrenöz vertigoyu
açıklayabilecek en iyi model gibi görünmektedir.
Migrenöz vertigo da kanıtlanmıĢ bir tedavi seçeneği yoktur, öncelikle migren ataklarının sıklığı azaltılmalıdır. Migren tetikleyicilerinden kaçınılması gerektiği hastaya çok iyi
anlatılmalıdır. Hastalara, baĢ ağrısı sıklığı azalınca, baĢ dönmesi ve dengesizlik ataklarının da azalacağı belirtilmelidir. Migrenöz vertigolu hastaların % 10- 20 sinde kalorik test
sonucunda periferik vestibüler etkilenmeyi düĢündürecek bulgular elde edilmiĢtir. Periferik vestibüler etkilenmesi olan hastaların bir kısmında dengesizlik yakınması olması doğaldır,
böyle yakınmaları olan hastalar kliniğimizde vestibüler rehabilitasyon programına alınmaktadır. Migrenöz vertigoda ataklar hastanın yaĢam kalitesini etkilediği için profilaksi
düĢünülmelidir. Birkaç olgu sunumunda migren profilaksisi için kullanılan propanolol, metoprolol, pizotifen ve flunarizinin etkili olduğu bildirilmiĢtir. Profilaksi tedavisinde, denge
polikliniğimizde öncelikle trisiklik antideprasanlar ve valproik asit kullanılmaktadır. Hastanın yaĢam aktivitesine göre uygun profilaktik tedaviye hasta ile birlikte karar verilmelidir. Akut
atak tedavisinde ergotamin ve vestibüler supresanlar kullanılabilir. Baziler migrende triptanların kullanılmaması önerilse de, triptanların migrenöz vertigoda kullanılabileceği önerilmiĢtir.
Plasebo kontrollü randomize bir çalıĢmada, zolmitriptana yanıtın %38, plaseboya yanıtın ise % 22 olduğu bulunmuĢ, ancak bu sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı olmadığı
saptanmıĢtır. AraĢtırmacılar, daha fazla sayıda hastanın katıldığı çok merkezli çalıĢmaların yapılması gerektiğini belirtmektedirler.
Tekrarlayan vertigo atakları olan hastaların ayırıcı tanısında migrenöz vertigo öncelikle düĢünülmelidir. Migrenöz vertigo ve Ménière hastalığı arasındaki bağlantıyı gösteren yayın
sayısında da artma olduğu unutulmamalıdır. EĢlik eden iĢitme kaybı ya da kulakta dolgunluk hissi, tinnitus gibi yakınmalar Ménière hastalığını düĢündürür. Cogan sendromunda da
iĢitme ile ilgili problemlerin yanı sıra inflamatuvar göz bulgularının eĢlik edebileceği, unutulmamalıdır. Tumarkin‟in otolitik krizlerinin, vestibüler “drop” ataktan ayırıcı tanısının yapılması
gerekir. Perilenf fistülü ve superior kanal dehisensi de özellikle kafa, kulak travması ve barotravması olan hastalarda ayırıcı tanıda düĢünülmelidir. Öksürme, hapĢırma, ağır kaldırma,
yüksek seslere maruz kalma sonucu pozisyonel veya çevrenin hareket illüzyonu ile giden klinik tabloya neden olur. Tanı koymak güçtür, özel muayene teknikleri (atağı tetikleyen
durumlarda Frenzel gözlüğü kullanarak ve göz hareketleri kayıtlanarak), ince kesit yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi ile tanı konmaya çalıĢılır.
ĠLK AKUT SPONTAN VERTĠGO ATAĞI
Hayatında ilk defa bulantı ve kusmanın eĢlik ettiği izole vertigo atağı geçiren bir hastada neden ya vestibüler nörit ya da arka dolaĢım alanında özellikle serebellumu etkiyen infarkttır.
Ani, spontan, izole, tek taraflı, total ya da subtotal periferik vestibüler iĢlev kaybı genellikle viral nedenlere bağlanmıĢtır. „Vestibüler nöritis‟, „labirentit‟, „vestibüler nöronit‟ ve „nörolabirentit‟ olarak da adlandırılır. Viral enfeksiyon için kanıt zayıftır ve bazıları „akut tek taraflı periferik vestibülopati‟ olarak adlandırmayı tercih eder. Hastalar çevrenin dönme illüzyonu
Ģeklindeki Ģiddetli vertigo, osilopsi, dengesizlik nedeniyle düĢme eğilimi, bulantı ve kusmadan yakınır. Vestibüler nöritte nistagmus her zaman değiĢmez biçimde unilateraldir, her iki
yöne olan bakıĢ ile uyarılan nistagmus tanıyı dıĢlar. Nistagmus fiksasyonla suprese olduğu için standart klinik muayenede gözden kaçabilir. Görsel fiksasyon ortadan kaldırılarak gözler
278
değerlendirildiğinde örneğin, oftalmoskopi sırasında bir göz kapatıldığında veya Frenzel gözlüğü ile primer pozisyonda nistagmusun olduğu görülür. BaĢ çevirme testi değiĢmez Ģekilde
pozitiftir ve etkilenen tarafta azalmıĢ lateral semisirküler kanal iĢlevini gösterir. Hasta, sallanmadan duramasa da, gözleri açıkken desteksiz ayakta durabilir ancak belli bir noktada sabit
kalacak Ģekilde adım atarsa lezyon tarafına sapar (pozitif Fukada veya Unterberger testi). Her zaman etkilenen tarafa doğru oküler tilt reaksiyonu (ocular tilt reaction) vardır, ancak bu
ender olarak fark edilebilir. Etkilenen tarafa doğru baĢta eğiklik (head tilt), bazen vertikal diplopi de eĢlik edebilir. Bununla birlikte, oküler tilt reaksiyonunun ana bulgusu olan, gözlerde
etkilenen tarafa doğru konjuge torsiyonel kayma, yalnız indirekt oftalmoskopi sırasında ya da fundus fotoğraflarında saptanabilir. Etyolojide viral nedenler suçlanmaktadır. Belli
dönemlerde ortaya çıkması, otopsi çalıĢmaları viral etyolojiyi desteklemektedir. ġiddetli klinik tablo birkaç gün içinde düzelir. Hastaların bir kısmında 3-5 hafta içinde yakınmalar düzelir.
Tedavide 100mg dimenhidrinat sadece 1-3. günler arasında bulantı ve kusma için kullanılmalıdır. Kusma geçince kesilmelidir. Uzun süre kullanılmaları santral kompansasyonu
geciktirmektedir. Akut dönemde, ilk üç günde, 100mg/gün metilprednizolon baĢlanması ve 3 günde 20mg azaltılarak üç hafta kullanılması, 2004 yılında yapılan randomize bir çalıĢma
sonucunda önerilmektedir. Bu çalıĢmada erken verilen kortikosteroidin periferik vestibüler fonksiyonun düzelmesine yardımcı olduğu gösterilmiĢtir. Hastaların yakınmaları azalınca,
hemen mobilize edilmelerinin iyileĢmeyi hızlandırdığı bildirilmektedir. ĠyileĢme, periferik labirent fonksiyonunun onarımı; somatosensoriyel ve görsel afferentlerle birlikte karĢı vestibüler
sistemin sübsititüsyonu; periferik vestibüler sistemdeki tonus dengesizliğinin santral kompansasyonu sonucu geliĢir. Hastalığın seyrinde hastaların sadece % 40‟ında 24 ay sonra tam,
% 20-30‟unda parsiyel düzelme görülür, geri kalanlarda ise unilateral hasar devam eder. Unilateral hasarın devam ettiği hastalar, baĢ hareketleri sırasında osilopsi, baĢ hareketini
tolere edememe, dönüĢlerde dengesizlik ve savrulma gibi yakınmalarla baĢvurur. Bu yakınmalar yetersiz VOR sonucu ortaya çıkar. Bu nedenle, akut dönemde hastanın bulantı ve
kusması azaldığında semptomatik amaçla kullanılan ilaçlar kesilmeli ve hastalar hemen mobilize edilmelidir. Eğer hastalar tahammül edebilirlerse hemen denge kontrolü, göz
hareketleri stabilizasyonu egzersizlerini içeren vestibüler rehabilitasyon baĢlanmalıdır. Kronik dönemde uygulanan vestibüler rehabilitasyonun da etkili olduğu gösterilmiĢtir. Denge
polikliniğimize baĢvuran unilateral vestibüler etkilenmeli kronik dönemdeki hastalar üzerinde yaptığımız bir çalıĢmada, vestibüler rehabilitasyonun çeĢitli denge parametrelerinde
düzelmeyi sağladığını gösterdik. Vestibüler nöriti olan hastalarda % 25 olasılıkla daha sonra tipik posterior semisirküler kanal BPPV‟si geliĢir. Bu nedenle böyle hastaların bu açıdan da
bilgilendirilmesi uygun olur.
Ayırıcı tanı: Hayatında ilk defa vertigo atağı geçirmiĢ hastada baĢ çevirme testi (Halmagyi testi) pozitif ise hastanın akut vestibüler nöriti vardır. Serebellar infarktta ise nistagmus
bilateraldir, vertikal olabilir, görsel fiksasyon ile suprese olmaz. Serebellar infarktlı bir hasta gözleri açık iken bile desteksiz ayakta duramaz, vestibüler nöritli bir hasta durabilir. Dikkatli
bir nörolojik muayenede dismetri ve disdiadokokinezi gibi diğer serebellar bulgular saptanır. Akut serebellar infarktlar bilgisayarlı beyin tomografisinde görülmez, ancak MRG‟de belli
olur. Serebellar infarktı olan hastalardan bazılarında cerrahi dekompresyon gerektiren akut, hayati riski olan beyin ödemi geliĢir. Serebellar infarkt olgularının birçoğu vertebral arter
disseksiyonu ya da kardiyak kökenli emboli sonucu geliĢir; bazı olgularda ise neden bir paradoksik embolidir (Ayrıca bakınız: Nörovasküler Sendromlar). Beyin sapı infarktları (özellikle
vestibülo-koklear sinir ve iç kulak kanlanmasını sağlayan anterior inferior serebellar arterin sulama alanındaki infarktlarda ve posterior inferior arter sulama alanı infarktlarında) ve
279
beyin sapı tutulumu olan multipl skleroz (vestibülo- koklear sinir giriĢ bölgesindeki plaklar) vertigo ve nistagmus ağırlıklı klinik tablolara neden olsa da, bu bulguların labirentte değil de
beyin sapında olduğunu gösteren ek beyin sapı bulguları tabloya eĢlik eder. Ġlk spontan vertigo atağı Ménière hastalığının veya migrenöz vertigonun ilk atağından da ayrılmalıdır.
Ménière hastalığı ve migrenöz vertigoda atak en fazla bir gün sürer, ancak vestibüler nörit ve serebellar infarktta yakınmalar daha uzun sürer. Cogan sendromu da ayırıcı tanıda
düĢünülmelidir.
Vertigo atakları beyin sapı iskemisinin belirtisi olabilir mi?
Arka dolaĢıma ait geçici iskemi, ek beyin sapı bulguları eĢlik etmedikçe tekrarlayan izole vertigo ataklarını açıklamaz. Hipertansiyon, diyabet öyküsü olan ve damar hastalığı riskleri
olan kiĢilerde olası iskemiyi dıĢlamak için çok iyi öykü alınmalı, ayrıntılı nörolojik ve nörootolojik muayene yapılmalıdır. Altı ayı aĢan ataklarda beyin sapı iskemisi dıĢlanabilir. Yapılan
çalıĢmalarda böyle hastalarda altı ay içinde beyin sapı infarktı geliĢtiği gösterilmiĢtir.
Riskli hastalarda, risk faktörlerinin iyi kontrol edilip edilmediği araĢtırılmalıdır. Örneğin hipertansiyonu olan bir hastanın kontrol altında olduğunu sandığı kan basıncı izlendiğinde ataklar
sırasında yüksek olarak saptanabilir. Ender olarak, izole vertigo atakları bir vertebral arter ya da ciddi boyutta baziler arter stenozu veya geliĢen tromboz nedeniyle ortaya çıkabilir.
Böyle durumlarda hemen tromboliz, anjioplasti, stent uygulaması gerekebilir.
Bilgisayarlı beyin tomografisi ve MRG‟nin yaygın olarak kullanılması ile özgül olmayan nörolojik belirtileri olan hastalarda, “dizziness” de dahil olmak üzere vertigo yakınmaları
nedeniyle beyin tomografisi, ekstra ve intrakranyal MR anjiografi incelemeleri yapılır duruma gelmiĢtir. Bu hastaların bazılarında arka dolaĢıma ait damarsal anormallikler saptanır,
bunların pek çoğu asemptomatiktir ve tehlikeli değildir. Bir vertebral arterin veya subklaviyan arterin baĢlangıcındaki proksimal stenozlar, sadece diğer vertebral arter tıkalı ya da
rudimenter olduğunda potansiyel olarak semptomatiktir.
DENGESĠZLĠK
Dengesizliği olan hastaların %20‟ sinin unilateral ya da bilateral vestibüler yetmezliğe bağlı kronik vestibüler belirtileri vardır. Hastaların % 40‟ ında periferik nöropatiye bağlı sensoriyel
ataksi, progresif supranükleer paralizi gibi bir ekstrapiramidal sistem hastalığı, edinilmiĢ ya da herediter serebellar ataksi, arka çukur tümörü, normal basınçlı hidrosefali veya ortostatik
tremor vardır (Ayrıca bakınız: Hareket Bozuklukları). Geri kalan % 40‟ının ise görme bozukluğu, eklem problemleri, artrit ya da presbistatisi vardır. Bu bölümde bilateral vestibülopati,
vitamin B12 yetmezliği ve fobik postural vertigodan bahsedilecektir.
280
Bilateral vestibulopati: Bilateral vestibüler kayıp ataksi ve osilopsiye neden olur, ancak vertigoya neden olmaz. Hastalar yürürken dengesizlikten, sallantı hissinden, dönüĢlerde
savrulmalardan yakınır. Hastaların yaklaĢık % 40‟ı bilateral VOR hasarına bağlı yürürken görüntü sallanmasından (osilopsi) yakınır. Hastaların büyük bir kısmı bu yakınmalarını
bulanık görme Ģeklinde de tanımlayabilir. Hastaların bazılarında ise, adımlama normal olduğu halde, göz kapalı adımlamada dengesizlik yakınması olur; ya da yumuĢak zemin
üzerinde Romberg testi değerlendirildiğinde yakınmalar ortaya çıkar. BaĢ çevirme testi bilateral pozitif olarak saptanır ve kalorik test bilateral vestibüler etkilenmeyi gösterir. ĠĢitme
kaybı eĢlik etmeden ortaya çıkan bilateral vestibüler etkilenmenin en sık nedeni, gentamisin toksisitesidir. Sistemik gentamisin insanlarda kokleotoksik değildir. Sağırlık ya da tinnitusa
neden olmaz. Ancak vestibüler sistem için güvenli bir doz aralığı yoktur. Hastaneye yatıĢtan sonra geliĢen dengesizlik yakınmaları aksi kanıtlanmadıkça, gentamisin toksisitesi olarak
değerlendirilmelidir. Tedavi: Vestibüler rehabilitasyon önerilir, ancak sonuçlar unilateral vestibüler etkilenmede olduğu gibi yüz güldürücü değildir.
Vitamin B12 yetmezliği: Ülkemizde günlük klinik uygulamalarımızda, vitamin B12 (VB12) düzeyinin laboratuvarın belirlediği normal değerin altında ya da alt sınıra yakın olan
hastalarla çok sık karĢılaĢmaktayız. Bu hastalar VB12 yetmezliğinin iyi bilinen nörolojik tutulumları olan subakut kombine dejenerasyon, optik nöropati, periferik nöropati, ensefalopati
(Ayrıca bakınız: Bölüm Sinir Sisteminin Nutrisyonel Hastalıkları, Omurilik Hastalıkları) dıĢındaki klinik belirtilerle yani dengesizlik, “dizziness” yakınmaları ile de baĢvurmaktadır. Son
yıllarda yapılan çalıĢmalarda, kan VB12 düzeyi alt sınırının 300 pg/ml olarak alınmasını öneren çalıĢmalar vardır. Hastalarda arka kordon tutulumuna ait bulguların, sallanıyor gibi olma
hissi, süngerde yürüyormuĢ gibi olma hali Ģeklindeki yakınmaların varlığında VB12 düzeyi normalin alt sınırında olsa bile intramüsküler enjeksiyon yapılmalıdır. Böyle durumlarda,
kanda homosistein düzeyine bakılarak VB12 metabolizması hakkında fikir sahibi olunabilir. Tedavide belli bir protokol yoktur. Bizim klinik uygulamamız, ardı sıra on gün intramüsküler
1000mg enjeksiyon, kan homosistein düzeyi kontrolü ile haftalık enjeksiyon ya da oral yol ile tedaviye devam etmektir.
Fobik Postural Vertigo: Vestibüler rahatsızlığı ve “dizziness”i olan hastaların büyük bir kısmı anksiyete bozukluğu ve panik bozukluktan yakınır. Panik bozukluk ve agorafobisi olan
hastaların bir kısmında da vestibüler disfonksiyonun varlığına iliĢkin yayınlar artmaktadır. Anksiyete ve “dizziness”i olan hasta grubu için Brandt „fobik postural vertigo‟ tanımını
önermiĢtir. Fobik postural vertigo tanısı için aĢağıdaki kriterler gereklidir. 1- Klinik denge testleri normal olmasına rağmen, ayakta dururken ve yürürken olan “dizziness” ve subjektif
denge bozukluğu, 2- Saniyeler ya da dakikalar süren dengesizlik ya da anlık gövdenin hareket illüzyonu, 3- Vertigo atakları spontan olabilir. Sorgulandığında, araba kullanırken,
merdiven çıkarken, boĢ odada olma gibi durumlarda ya da alıĢ veriĢ merkezleri gibi kalabalık ortamlarda tetiklendiği ve hastalarda bu gibi ortamlardan kaçınma davranıĢı geliĢtiği
öğrenilebilir. 4-Vertigo sırasında ya da sonrasında anksiyete ve vejetatif bulgular, 5- Obsesif-kompulsif tip kiĢilik, labil affekt veya hafif depresyon, 6- Sıklıkla duygusal stres, ciddi bir
hastalık ya da vestibüler bozukluktan sonra ortaya çıkar. Tanı koymak için ilk 4 özellik gereklidir, diğer iki özellik ise eĢlik edebilir. Tedavi yaklaĢımlarında hastaya bu yakınmasının
nedeni anlatılır; vestibüler egzersizler, davranıĢçı yöntemler önerilir. Gerek duyulduğunda serotonin geri alım inhibitörleri kullanılabilir.
281
Tablo 1: Vertigoya yaklaĢımda önemli noktalar
Tekrarlayan izole vertigo atakları olan hastada
1) Her zaman pozisyonel test yap
2) Manevra yapmayı öğren
3) Her zaman odiyometri iste
4) Migren tedavisi dene
5) Listenin sonuna vertebrobaziler yetmezlik olasılığını koy
Ġlk akut spontan vertigo atağında
1) BaĢ çevirme testini yapmayı öğren
2) Her zaman serebellar infarktı düĢün
Dengesizliği olan hastada
1) Gentamisin vestibülo toksisitesini düĢün
2) Normal basınçlı hidrosefaliyi düĢün
3) Posterior fossa tümörünü veya malformasyonunu hatırla
4) Ortostatik tremoru düĢün
5) Medulla spinalis ya da periferik sinir patolojisini düĢün ve vitamin B12 düzeyi iste.
Bölümde kullanılan Ģekiller Prof. Dr. BarıĢ Baklan tarafından çizilmiĢtir.
Sinir Sistemi Ġnfeksiyonları
GülĢen Akman-Demir
Son GüncelleĢtirme Tarihi: 12/2008
282
Merkezi sinir sistemi (MSS) infeksiyonları acil hekimlikte çok önemli bir grubu oluĢturur. Çok hızlı tanı ve tedavi yaklaĢımı gerektirir, çoğu zaman tedavi ile tam düzelme sağlanabilirken,
tedavinin gecikmesi veya tedavi edilmeme durumunda yüksek mortalite veya kalıcı nörolojik hasar söz konusudur. Bu nedenle nöroloji ile uğraĢsın veya uğraĢmasın, her hekimin MSS
infeksiyonlarını tanımayı ve tedavi etmeyi çok iyi bilmesi gereklidir.
Merkezi sinir sisteminin iki önemli özelliği, burada ortaya çıkan infeksiyonların seyri ve sonuçlarını belirlemektedir:
1. MSS’nin anatomik yapısı: Gerek dural kese, gerekse onu da çevreleyen kemik yapı, MSS‟yi katı bir zırh gibi sararak içinde yer alan dokularda geniĢlemeye izin vermez. Bu nedenle
gerek doğrudan sıkıĢma ile, gerekse vasküler yapıların basıya uğraması ile infekte bölgede ve komĢu MSS yapılarında oldukça kısa bir süre içinde kalıcı hasar meydana gelebilir.
2. MSS’nin immünolojik yapısı: MSS immünolojik olarak görece korunmuĢ bir bölgedir. Bu immünolojik ayrıcalığı sağlayan 3 ana faktör vardır:
a) kan beyin bariyeri: normal koĢullarda bazı eriyebilir moleküller dıĢında hiçbir molekülün (immunglobulinler, kompleman sisteminin elemanları, sitokinler, vs) veya hücrenin sistemik
dolaĢımdan MSS içine geçmesine izin vermez;
b) sınırlı lenfatik drenaj: uzun yıllar MSS‟nin bir lenfatik drenajının olmadığı düĢünülmüĢtü, bugün ise servikal lenf düğümlerine sınırlı da olsa bir drenaj bulunduğu bilinmektedir;
c) yetersiz antijen sunumu: antijen sunumu için gerekli bazı moleküllerin (MHC tip I ve tip II antijenleri, gibi) normal koĢullarda MSS hücreleri tarafından sergilenmemesi de MSS‟nin
immünolojik açıdan korunmuĢ bir bölge olmasına katkıda bulunur.
Aslında yukarıda sayılan gerek anatomik gerekse immünolojik özellikler baĢlangıçta MSS‟yi koruyucu bir iĢlev gösterirler. Ancak bu koruyucu iĢlevin yetersiz kaldığı durumlarda
infeksiyon meydana gelir. Bu durumda bütün bu faktörlerin infeksiyonla savaĢta MSS‟yi güçsüz kılacağı da açıktır. Bu nedenlerle, MSS infeksiyonlarında erken tanı ve tedavi çok büyük
önem taĢımaktadır.
İnfeksiyon ajanlarının MSS’ne varış yolları:
1) Hematojen yol- vücuttaki baĢka bir infeksiyon odağından kana karıĢan ajanın beyin parenkimine veya meninkslere ulaĢması;
2) Komşuluk yolu- paranazal sinüsler, orta kulak, mastoid ve orbita infeksiyonlarının komĢu MSS yapılarına ulaĢması;
3) MSS koruyucu tabakasının bütünlüğünün bozulması: travma, cerrahi giriĢim, konjenital anomaliler nedeni ile MSS‟ni çevreleyen kemik ve zar yapıların bütünlüğünün bozulması;
4) Nöral yol: infeksiyon ajanının (özellikle bazı virüsler) vücuda giriĢ yerinden periferik sinirler içinde MSS‟ye ulaĢması.
MSS infeksiyonlarında görülebilen klinik tablolar: Genel olarak MSS infeksiyonlarının 5 ana belirtisi vardır (Tablo 1). Ancak asıl tutulan bölgeye göre bu belirtilerin bir kısmı daha ön
planda bir kısmı daha geri planda olabilir.
1. Menenjit (meninkslerin iltihabı)- AteĢ ve halsizlik gibi genel infeksiyon belirtilerinin yanı sıra, Ģiddetli baĢağrısı, bulantı-kusma, ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları
(Kernig, Brudzinski bulguları) ortaya çıkar. Ġlerleyen dönemde uyanıklık kusuru geliĢebilir. Çok daha seyrek olarak epileptik nöbetler, fokal nörolojik bulgular, kranyal sinir felçleri
görülebilir.
2. Ensefalit (beyin parenkiminin iltihabı)- Fokal nörolojik bulgular, davranıĢ değiĢikliği, epileptik nöbetler ve giderek artan uyanıklık kusuru sıktır. Yüksek ateĢ, baĢağrısı, bulantı-kusma
olabilirse de ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları yoktur ya da geri plandadır.
283
3. Apse (beyin parenkiminin çevresi sınırlandırılmıĢ iltihabı)-Fokal nörolojik bulgular, epileptik nöbetler, baĢağrısı, bulantı-kusma ve giderek artan uyanıklık kusuru olur. AteĢ, olabilirse
de ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları yoktur ya da geri plandadır. Epidural veya subdural ampiyem infeksiyonun bu boĢluklarda sınırlanmıĢ Ģeklidir ve benzer bulgular
verir.
4. Vaskülit/filebit (vasküler yapıların iltihabı)-Genellikle menenjit komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Etkilenen vasküler yapıya göre ya arter tıkanma sendromları ya da dural sinüs
trombozuna benzer tablolarla karĢımıza gelir.
Tablo 1. MSS infeksiyonlarının 5 ana belirtisi
1.
AteĢ
2.
BaĢağrısı/bulantı-kusma
3.
Ense sertliği ve meningeal iritasyon bulguları
4.
Mental durum değiĢikliği
5.
Fokal nörolojik bulgular/ epileptik nöbetler
BAKTERĠYEL ĠNFEKSĠYONLAR
a. Akut Bakteriyel (Pürülan) Menenjit
Etyoloji
Bakteriyel menenjit etkeni, meninkslere çoğu zaman kan yolu ile (septisemi sırasında veya septik emboli ile) daha seyrek olarak da komĢuluk yolu ile ulaĢır. Her türlü patojen bakteri
menenjite yol açabilirse de, bazı ajanlar sıklık açısından önde gelirler. YaĢla ve hastanın bağıĢıklık sisteminin durumu ile değiĢmekle beraber, eriĢkinlerde pürülan menenjit etkeni
olarak karĢımıza en sık çıkan bakteriler Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis (meningokok) ve Streptococcus pneumoniae‟dir (pnömokok). Bu üç ajan bakteriyel
menenjitlerin yaklaĢık üçte ikisinde etkendir. Bunlardan baĢka, Listeria monocytogenes ve gram negatif çomaklarla giderek daha sık karĢılaĢılmaya baĢlanmıĢtır. Diğer ajanlar ise
normal koĢullarda seyrek olarak bakteriyel menenjit etkeni olarak karĢımıza çıkar; ancak aĢağıda sıralanan bazı özel durumlarda bunlar akla gelmelidir (Tablo 2a ve 2b).
Tablo 2a. Akut bakteriyel menenjitte en sık karĢılaĢılan infeksiyöz ajanlar
BağıĢıklık sistemi sağlam hastalar
YaĢ:
Neonatal
E. coli (% 50-60), B grubu streptokoklar (% 20-50)
Çocuklar
H. influenzae (% 40-60), N. Meningitidis (% 25-40)
EriĢkinler
S. pneumoniae (% 30-50), N. meningitidis (% 10-35)
YaĢlılar
Gram negatif çomaklar, S. pneumoniae, L. monocytogenes
Cerrahi giriĢim:
Gram negatif çomaklar, S. Aureus
Travma:
S. pneumoniae, H. influenza, S. Aureus
BağıĢıklık sistemi bozukluğu bulunan hastalar
T-hücre/makrofaj defekti
L. monocytogenes, Kriptokok
Nötropeni
Enterobakteriler, P.aureoginosa, Kandida
Dalak iĢlev bozukluğu
S. pneumoniae
Tablo 2b. Akut bakteriyel menenjitte en sık karĢılaĢılan infeksiyöz ajanlar (%) (Kaynak 3‟ten alınmıĢtır).
284
Yenidoğan
(<1 ay)
H. influenzae
0-3
S. pneumoniae (pnömokok)
0-5
N. meningitidis (meningokok)
0-1
50-60
Gram negatif çomaklar
20-50*
Streptokoklar
Stafilokoklar
5
Listeria monocytogenes
2-10
*Hemen daima B grubu streptokoklar
Ajan
Çocuk
(1 ay-15 yaĢ)
40-60
10-20
25-40
1-2
2-4
1-2
1-2
EriĢkin
(>15 yaĢ)
1-3
30-50
10-35
1-10
5
1-15
5
Patoloji
Ġnfeksiyon ajanı meninkslere genellikle hematojen yolla ulaĢır. Daha seyrek olarak komĢuluk yolu ile veya MSS koruyucu tabakasının bütünlüğünün bozulmasına bağlı olarak
geliĢebilir. Erken dönemde meninks damarlarında hiperemi görülür; kısa süre sonra önce nötrofiller, ardından da lenfositler subaraknoid aralığa gelir. Bu arada kan beyin bariyerinin
bütünlüğünün bozulması ile fibrinojen ve diğer serum proteinleri subaraknoid aralığa sızar. Bu aĢamada tedavi edilmezse menenjit komplikasyonları geliĢebilir. Bunlar arasında BOS
dolaĢımının bozulmasına bağlı hidrosefali ve herniasyon, venöz veya arteriyel trombozlar, kronik araknoidite bağlı kranyal sinir felçleri ve/veya miyelopati yer alabilir.
Klinik ve Laboratuvar Bulguları:
Genel olarak bütün etkenler benzer bir klinik tabloya yol açar. Saatler içinde giderek çok Ģiddetlenen baĢağrısı, yüksek ateĢ, bulantı-kusma görülür. Nörolojik muayenede ense sertliği
ve diğer meningeal iritasyon bulguları saptanır (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi). Daha seyrek olarak epileptik nöbetler, fokal nörolojik bulgular görülebilir. Tanıda BOS bulgularının
önemi büyüktür. Ancak bazı durumlarda lomber ponksiyon yapılması kontrendikedir. Eğer fokal bulgular ve/veya nöbetler varsa, papilla ödemi saptanırsa mutlaka öncesinde kranyal
BT (veya MR) incelemesi yapılmalıdır. Bu tedaviyi geciktirecekse önce ampirik tedaviye baĢlanmalıdır (Tablo 3).
Tablo 3. Görüntüleme yapılmadan lomber ponksiyon yapılmasının kontrendike olduğu durumlar.
1.
Papilla ödemi
2.
Epileptik nöbet
3.
Fokal bulgular
4.
Uyanıklık kusuru
*Bu durumlarda LP öncesinde mutlaka kranyal BT veya MR yapılarak olası bir yer kaplayıcı lezyon dıĢlanmalıdır. Görüntüleme yapılması tedaviyi geciktirecekse, hasta
menenjit gibi kabul edilip ilk tedavisine baĢlanmalı, ondan sonra görüntüleme için gönderilmelidir.
Genellikle akut bakteriyel menenjitte BT veya MR normaldir. Eger ödem geliĢmeye baĢlamıĢsa beyinsapı çevresindeki sisternalar görünmeyebilir. Meninkslerde kontrast tutulumu
görülebilir. Nöroradyolojik incelemeler ayrıca geç dönemde komplikasyonların ortaya konmasında yararlı olabilir.
Menenjit tanısında asıl yol gösterici olan laboratuvar incelemesi BOS analizidir. Lomber ponksiyon mümkün olan en ince iğne ile (eriĢkinde 22 no) yapılmalı ve 1-2 ml‟den fazla BOS
alınmamalıdır. Menenjit kafa içi basınç artıĢı sendromuna (KĠBAS) yol açan bir tablo olduğundan BOS basıncı yüksektir (>200 mmH2O), grimsi beyaz ve bulanık, boza kıvamındadır.
Herhangi bir antibiyotik tedavisi almamıĢ olan hastada mm3‟te 1000-10000 arasında lökosit bulunur. Erken dönemde lökositlerin %85-95‟ini nötrofiller oluĢturur, ama günler geçtikçe
lenfositlerin oranı artar. Kısmen tedavi edilmiĢ menenjitte de lenfositler baskın hale geçer, bu durumda hücre sayısı çok değiĢken olabilir. Akut bakteriyel menenjitte BOS protein düzeyi
285
de hemen daima yüksektir (genellikle 100-500 mg/dl). BOS Ģekeri genellikle azalmıĢtır (< kan Ģekerinin %40‟ı veya < 40mg/dl). Bakılabilirse BOS‟ta CRP düzeyinin yükselmiĢ olması
bakteriyel menenjit tanısını destekler. Gram boyama ile pnömokoklar ve H.influenzae gösterilebilir; meningokoklar ise daha zor görülür. BOS ve kan kültürü yapılabilirse etken ortaya
konabilir; ancak bu zaman alıcı bir iĢlemdir. Buna karĢılık, serolojik yöntemlerle bakteriyel antijenin ortaya konması hem hızlı sonuç verir hem de hasta antibiyotik almıĢ olsa da sonucu
etkilemez.
Epidemiyoloji ve Klinik Tablolar
Gram negatif bir kokobasil olan H. influenzae, 2 ay-5 yaĢ arası çocuklarda en sık görülen menenjit etkenidir. Daha sonra ilerleyen yaĢla birlikte sıklığı giderek azalır. Yıl içinde ilkbahar
ve sonbahar aylarında artıĢ gösterir. 1990‟ların baĢlarında bebeklerde 2. aydan itibaren yaygın olarak aĢı uygulamasının baĢlatılmasından sonra H. influenzae menenjiti sıklığının
giderek azalmaya baĢladığı dikkati çekmekte ise de, özellikle geliĢmekte olan ülkelerde çocuklarda en önde gelen menenjit etkenidir. H. influenzae eriĢkinlerde ancak paranazal
infeksiyonlara sekonder geliĢen veya kafa travması/ BOS rinoresi ile iliĢkili menenjitlerde rol oynar. Bu nedenle büyük çocuklarda veya eriĢkinlerde menenjit etkeni olarak H. influenzae
saptanmıĢsa bu tür kronik infeksiyonlar, BOS fistülü veya bağıĢıklık sistemini bozan bazı durumlar (diyabet, alkolizm, vs) araĢtırılmalıdır.
EriĢkinlerde en sık görülen menenjit etkeni gram pozitif kok olan Streptococcus pneumoniae‟dir. Ancak, pnömokokların çocuklarda da sıklıkla menenjit etkeni olarak karĢımıza
çıkabileceği unutulmamalıdır. Özellikle H. influenzae aĢısı uygulamasının baĢlatılmasından sonra çocuklarda pnömok menenjiti oranı giderek artmaktadır. Ayrıca pnömokok menenjiti
olan hastaların yaklaĢık dörtte birinde otit ve mastoidit bulunabildiği, yine bir diğer dörtte birinde de pnömoni bulunabildiği unutulmamalıdır. Ġnvazif pnömokok infeksiyonu olan kiĢilerde
humoral immünite bozukluğu bulunabileceği de akılda tutulmalı ve özellikle splenektomi, diyabet, alkolizm, karaciğer hastalığı ve HIV infeksiyonu araĢtırılmalıdır. Pnömokoklara bağlı
menenjitlerde erken dönemde nöbetler ve uyanıklık kusuru daha sık görülür.
Gram negatif diplokoklar Ģeklinde görülen meningokoklar hem çocuklarda hem eriĢkinlerde menenjit etkeni olabilir. Özellikle Asya ve Afrika‟da yaygın salgınlara yol açabilir. YaĢ
ilerledikçe meningokok infeksiyonu sıklığı azalır. Klinik olarak diğer menenjit etkenlerine benzer bir tablo yaratır ancak olguların yaklaĢık yarısında gövde ve alt ekstremitelerde
baĢlangıçta maküler daha sonra peteĢiyal karakterde bir döküntü görülür. Meningokok sepsisi söz konusu ise yaygın intravasküler koagülopati (DIC) geliĢir ve yaygın purpura (purpura
fulminans) görülür; yüksek mortalite iĢareti olan bu durum ekstremite uçlarında nekroza yol açabilir.
Diğer ajanlardan B grubu streptokoklar neonatal menenjit etkenidir ve yaĢamın ilk günlerinde ortaya çıkar. Ġnfeksiyon etkeni genellikle doğum kanalından geçiĢ sırasında bulaĢır. Risk
faktörleri arasında prematüre veya düĢük tartılı bebek, zarların erken açılması ve maternal B grubu streptokok bakteriürisi sayılabilir. EriĢkinlerde MSS infeksiyonu ajanı olarak çok
seyrek karĢımıza çıkar. Genel