Göz Bulgular› ile Birliktelik Gösteren ve Siklofosfamid

B88
Olgu Sunumu
Case Report
Göz Bulgular› ile Birliktelik Gösteren ve Siklofosfamid
Tedavisine Yan›t Veren Bir Papüler Müsinoz Olgusu
A case of Papular Mucinosis Associated with Ocular Findings and
Responded to Treatment with Cyclophosphamide
P›nar Gülcan, Melek Koç, Fehmi Baran, Cemal Kocabaflo¤lu*, A. Baki Mudun**
Sa¤l›k Bakanl›¤› Okmeydan› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Dermatoloji,
*Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ve **Göz Hastal›klar› Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Özet
Papüler müsinozis veya liken miksödematozis, deride fibroblast proliferasyonu ve asit mukopolisakkaritlerin afl›r› birikimi ile
karakterize, nadir görülen bir hastal›kt›r. Skleromiksödem hastal›¤›n daha jeneralize oldu¤u ve papüler lezyonlara diffüz skleroz ile eritemin de efllik etti¤i formdur. Hastalarda total serum protein de¤erleri genellikle normal olmakla birlikte, özellikle
de skleromiksödem klinik formunda serum protein elektroforezinde paraproteinemi hemen daima mevcuttur. Skleromiksödemli hastalarda saptanan göz bulgular› korneal opasiteler, göz kapa¤› derisinde kal›nlaflma, lagoftalmi, ektropion olarak bildirilmifltir. Hastal›¤›n tedavisinde de¤iflik tedavi flemalar› denenmekle birlikte, tek bafl›na faydal› bir ilaç mevcut de¤ildir.
Paraproteineminin efllik etmedi¤i, fakat göz muayenesinde bilateral yo¤un papilla ve makula ödemi ile periferik retinada noktasal hiperflöresan gösteren lezyonlar fleklinde müsinöz birikimler saptanan, klinik ve histopatolojik özellikleri ile skleromiksödem tan›s› koyulan ve siklofosfamid ile tedavi edilen 54 yafl›nda bir bayan hasta sunulmaktad›r. (Türkderm 2006; 40 (Özel Ek
B): B88-B92)
Anahtar Kelimeler: Papüler müsinoz, skleromiksödem, siklofosfamid
Summary
Papular mucinosis or lichen myxedematosus is a rare disorder characterized by proliferation of fibroblasts and excessive deposition of acid mucopolysaccharides in the skin. A clinical variant of papular mucinosis is scleromyxedema, in which the disease is more generalized and is accompanied by erythema and sclerosis. Paraproteinaemia is almost always found on serum
electrophoresis, particularly in those with the clinical form of scleromyxedema, although total serum protein values are usually normal. Ophtalmic findings in patients with scleromyxedema are corneal opacities, thickened eyelid skin, lagophthalmos,
and ectropion. Despite experience with multiple forms of therapy, no single agent has been proved uniformly beneficial in
this disorder.
A 54-year-old female patient who was diagnosed as scleromyxedema on the basis of clinic and histopathologic findings and
whose skin and ocular disorder were both treated with cyclophosphamid is presented. (Turkderm 2006; 40 (Suppl B): B88-B92)
Key Words: Papular mucinosis, scleromyxedema, cyclophosphamid
Liken miksödematozus (LM), ilk olarak 1906 y›l›nda
Dubreuilh taraf›ndan tarif edilmifl, nadir görülen bir deri hastal›¤›d›r1. Deride papüler-likenoid erupsiyon, müsin birikimi ve paraproteinemi ile karakterizedir2. Skleromiksödem (SM) 1953'de Montgomery ve Underwood
taraf›ndan 4 farkl› klinik tipi tarif edilen LM'nin en s›k
görülen tipidir ve bu terim ilk kez 1954'te Gottron taraf›ndan kullan›lm›flt›r1. Daha çok kad›nlarda görülen bir
hastal›k olan SM'de deride diffuz mukoid madde birikimine ek olarak kontrol edilemeyen bir fibroblastik akti-
vite mevcuttur3. Vakalar›n ço¤u 30-50 yafl aras› eriflkinlerdir. Klinik olarak deride 2-3 mm çap›nda izole, s›k
yerleflimli, asemptomatik likenoid papüller, diffuz skleroz ve eritem mevcuttur3. Bildi¤imiz kadar›yla bugüne
kadar ülkemizde SM vakas› yay›nlanmam›flt›r.
Olgu
Elliiki yafl›nda kad›n hasta, derisinde kabar›kl›klar, sertleflme ve kafl›nt›, eklem a¤r›lar›, eklemlerinde hareket k›-
Yaz›flma Adresi: Dr. P›nar Gülcan, Yeflil Belgrad Evleri F Blok Daire: 10, Göktürk, Eyüp, Türkiye
Tel.: 0212 221 77 77/1243 Fax: 0212 231 15 36 E-mail : [email protected] Al›nd›¤› tarih: 04.03.2004 Kabul tarihi: 17.06.2004
www.turkderm.org.tr
Türkderm
2006; 40 (Özel Ek B): B88-B92
Gülcan ve ark.
Göz Bulgular› ile Birliktelik Gösteren ve Siklofosfamid Tedavisine Yan›t Veren Bir Papüler Müsinoz Olgusu
B89
s›tl›l›¤› flikayetleri ile baflvurdu. Hastan›n flikayetleri ilk kez baflvuru tarihinden iki y›l önce, dirsek bölgesinde 3-4 adet, deri renginde, sert kabar›kl›k fleklinde bafllam›fl, zaman içinde bu kabar›kl›klar göz etraf›na, enseye ve kollara yay›lm›fl. Bu arada özellikle
el parmak eklemlerinde yo¤un olmak üzere tüm eklemlerinde
a¤r›, hareket k›s›tl›l›¤› ve kabar›kl›k olan deri bölgelerinde sertleflme bafllam›fl. Çeflitli sa¤l›k kurulufllar›na baflvuran hastadan
al›nan mükerrer deri biyopsi sonuçlar› ile klinik bulgulara göre
hastaya skleroderma, skleromiksödem gibi de¤iflik tan›lar koyularak tedavi uygulanm›fl. Fakat flikayetler giderek artmaya devam etmifl.
Öz ve soygeçmiflinde herhangi bir özellik saptanmayan hastan›n yap›lan sistemik muayenesinde lokomotor sistem d›fl›ndaki sistem muayeneleri normal bulundu. Lokomotor sistem muayenesinde ise el ve ayak bile¤i hareketleri a¤r›l› idi.
Tüm parmaklarda sklerodaktili yan›nda proksimal ve distal interfalangial eklemlerde fleksiyon kontraktürü mevcuttu.
Dermatolojik muayenesinde dudaklar incelmifl, kontrakte idi
ve çevresinde ›fl›nsal çizgilenmeler mevcuttu. Periorbital bölge, al›n, ense, üst ve alt ekstremiteler, gluteus üzerleri ile el ve
ayak s›rtlar›nda deriden daha koyu renkte, düzgün yüzeyli,
birbirlerinden ayr› fakat s›k yerleflimli kubbemsi papüller mevcuttu. Deri, papüllerin yerleflti¤i tüm bölgelerde sklerodermik
görünümlü, palpasyon ile sert fakat serbest idi (fiekil1-2).
Lezyonlu deri bölgesinden al›nan punch biyopsi örne¤inin histopatolojik incelenmesi sonucunda epidermiste ortohiperke-
ratoz, hafif akantoz, spongioz, dermiste kollajen lifler aras›nda odaklar halinde yo¤un mukopolisakkarid birikimi, bu alanlarda aktif fibroblastlar›n varl›¤›, mononükleer iltihabi hücre
infiltrasyonu, telenjiektazi saptand› (fiekil 3). Yap›lan Alcian
Blue boyas›nda üst ve orta dermiste disorganize olan kollajen
lifler aras›nda müsinöz madde birikimi gözlendi (fiekil 4).
Laboratuvar tetkik sonuçlar›ndan eritrosit 4.140.000/mm3, hemoglobin 11.7 gr/dl, hematokrit 37.8, albumin 2.3 gr/dl, globulin 2.9 gr/dl, CRP (++) d›fl›ndakiler normal bulundu. ‹drarda
Bence-Jones proteini (-) idi. Serum immunglobulin de¤erleri,
serum ve idrar immunelektroforez bulgular› normaldi. Yap›lan kemik ili¤i yaymas›nda plazmosit oran› %10 ile artm›fl olarak bulunurken, atipik plazmosit saptanmad›.
Hastada ortaya ç›kan görme keskinli¤inde azalma flikayeti üzerine istenilen göz hastal›klar› konsültasyonu sonucunda her iki
gözde görme keskinli¤inin 4/10 oldu¤u, gözlerin biyomikroskopik muayene bulgular› normal bulunurken her iki papilla ve
makulan›n ödemli görünümde oldu¤u ve periferik retinada yer
yer intraretinal hemorajilerin izlendi¤i bildirildi. Bu bulgular
üzerine hastaya uygulanan flöresan fundus anjiografi (FFA) sonucunda bilateral yo¤un papilla ve makula ödemi ile periferik
retinada noktasal hiperflöresan gösteren lezyonlar saptand›¤›
rapor edilerek, bunlar›n müsinöz depozitler olabilece¤i , bu aç›dan hastan›n takibe al›nd›¤› bildirildi (fiekil 5a).
Klinik ve histopatolojik bulgular eflli¤inde skleromiksödem tan›s› konulan hastaya 100 mg/g dozunda siklofosfamid bafllan-
fiekil 1. Kollarda deriden daha koyu renkte, düzgün yüzeyli, birbirlerinden ayr› fakat s›k yerleflimli, kubbemsi papüler lezyonlar
fiekil 2. Bacaklarda kubbemsi papüler lezyonlar
www.turkderm.org.tr
B90
Gülcan ve ark.
Göz Bulgular› ile Birliktelik Gösteren ve Siklofosfamid Tedavisine Yan›t Veren Bir Papüler Müsinoz Olgusu
d›. 1 ayl›k tedavi sonunda deride yumuflama gözlenirken, papüllerin yayg›nl›¤› ile eklem a¤r›lar› azald›. Eklem hareketleri
artt›. Bu arada göz hastal›klar› klini¤i taraf›ndan hastaya tedavinin üçüncü ay›nda tekrar uygulanan FFA sonucunda makula ve papilla ödeminin geriledi¤i, periferdeki hiperflöresan
odaklar›n say› ve yo¤unlu¤unun azald›¤›, yap›lan görme keskinli¤i muayenesinde keskinli¤in 9/10 olarak bulundu¤u ve
periferik retina hemorajilerinin kayboldu¤u bildirildi (fiekil
5b). Ayl›k kontroller ile siklofosfamid tedavisine 50 mg/g dozunda 6 ay daha devam edildi. 7 ayl›k toplam tedavi sonunda
tüm vücuttaki papüllerin kayboldu¤u, lezyonlu bölgelerde
hafif bir hiperpigmentasyon kald›¤› gözlendi (fiekil 6). Tedavi
kesildikten sonra tekrar yap›lan göz kontrolünde görme keskinli¤inin tam oldu¤u, FFA'sinde ise makula ve etraf›ndaki
noktasal lezyonlar›n çok azald›¤› bildirildi.
Türkderm
2006; 40 (Özel Ek B): B88-B92
Kutanöz müsinozlar, deride veya k›l follikülü içinde müsin birikimi ile karakterize heterojen bir grup hastal›kt›r. Müsin birikiminin ay›rt edici histopatolojik bir bulgu olarak saptand›¤›
ve klinik olarak spesifik deri lezyonlar› ile karakterize primer
metabolik müsinozlar ve histopatolojik olarak müsin birikiminin ek bir bulgu olarak saptand›¤› sekonder katabolik müsinozlar olmak üzere iki farkl› grupta incelenirler. LM primer
kutanöz müsinozlar grubunda yer alan, patogenezi bilinmeyen, nadir görülen bir hastal›kt›r3. Genellikle 30-70 yafl aras›
eriflkinlerde, cins ayr›m› yapmaks›z›n görülür2.
LM 'de primer lezyon kubbe fleklinde, deri renginde veya eritemli, 2-4 mm çap›nda papüldür. Lezyonlar likenoid tarzda
gruplaflma veya lineer tarzda yerleflme e¤ilimi gösterebilirler.
En s›k yerleflim gösterdi¤i bölgeler el ve parmaklar›n dorsal
yüzleri, aksiller k›vr›mlar ile kol ve bacaklar›n ekstansör yüzeyleridir. LM'un dört farkl› klinik tipinden en s›k rastlan›lan› olan
SM'de likenoid papüllere ek olarak deride diffuz bir kal›nlaflma mevcuttur. Ellerdeki görünümü sklerodermadan ay›rt etmek güç olabilir fakat lineer yerleflimli eritemli papüllerin varl›¤› ay›rt edicidir1,4. Olgumuzda önce dirsek gibi lokalize bir
bölgeden bafllayarak daha sonra zaman içinde yay›lma e¤ilimi
gösteren papüller ve özellikle ellerdeki sklerodaktili ile yüzdeki sklerodermik görünüm SM için tipikti.
LM primer olarak deriyi tutan bir hastal›k olmakla birlikte baz› vakalarda sistemik bulgulara da rastlanabilir1-4. Dinneen ve
arkadafllar›n›n 26 SM vakas›n› klinikopatolojik olarak tarad›klar› çal›flmalar›nda en s›k görülen ekstrakutanöz bulgular›n
gastrointestinal sistem ile ilgili oldu¤unu bildirmifllerdir5.
Proksimal miyopati6-7, tiroid fonksiyon bozukluklar›6, seronegatif poliartiritis7, nörolojik sendromlar8, larinksin kronik psödomiksomatozisine ba¤l› disfoni9, fimozis ile birlikte uretra
darl›¤›10 literatürde birlikte olabilece¤i bildirilen di¤er patolojilerdir. SM'li hastalarda saptanan oftalmik bulgular korneal
opaziteler, göz kapaklar›nda kal›nlaflma, lagoftalmi, ektropion olarak bildirilmifltir11. Bizim olgumuzda di¤er sistem muayeneleri ve tetkikleri normal bulunurken, göz muayenesinde
fiekil 3. Dermiste kollajen lifler aras›nda odaklar halinde yo¤un mükopolisakkarid birikimi, bu alanlarda aktif fibroblastlar›n varl›¤›, mononükleer iltihabi hücre infiltrasyonu,
telenjiektazi (HE x 100)
fiekil 4. Üst ve orta dermiste disorganize olan kollajen lifler
aras›nda müsinöz madde birikimi (Alcian Blue x 100)
Tart›flma
www.turkderm.org.tr
Türkderm
2006; 40 (Özel Ek B): B88-B92
Gülcan ve ark.
Göz Bulgular› ile Birliktelik Gösteren ve Siklofosfamid Tedavisine Yan›t Veren Bir Papüler Müsinoz Olgusu
B91
bilateral makula ve papilla ödemi saptanmas› üzerine yap›lan
FFA sonucunda periferik retinada müsinöz depozitlere ba¤l›
olabilece¤i bildirilen noktasal hiperflöresan gösteren lezyonlar saptand›.
Hastal›¤›n etyopatogenezi bilinmemektedir. Özellikle SM tipinde, serumda hemen daima lambda tipinde hafif zincir içeren anormal Ig G'nin oluflturdu¤u bir paraproteinemi saptan›r1-4,12-13. Nadir olarak kappa hafif zinciri veya Ig M ve A tipinde paraproteinler de saptanabilir. Kemik ili¤inde hafif bir
plazmositik infiltrasyon görülebilir1-4. Bafllang›çta hastal›¤›n
bir plazma hücre diskrazisi oldu¤u öne sürülmüfl fakat henüz
do¤rulanamam›flt›r. Multiple myelom ile birlikteli¤i nadirdir.
LM'lu hastalar›n serumlar›n›n in vitro olarak da DNA sentezini ve normal insan fibroblastlar›n›n proliferasyonunu uyarabildi¤i gösterilmifltir. Fakat kültür ortam›ndan paraproteinin
uzaklaflt›r›lmas› ile fibroblast mitozunun azalmamas› bu proliferatif etkiyi yapan baflka bir serum faktörünün varl›¤›n› desteklemektedir2. Bizim olgumuzda kanda globulin miktar› düflük, serum protein elektroforezi, serum ve idrar immunelektroforezi sonuçlar› normal olarak bulundu. Kemik ili¤i yaymas›nda ise plazmosit miktar› %10 olarak saptanmas›na ra¤men atipik plazmosit görülmedi. Fakat hastal›¤›n flu anda
fiekil 5a. Tedavi öncesi göz bulgular›: FFA ile tespit edilen bilateral, yo¤un papilla ve makula ödemi ile periferik retinada müsinöz
birikimler olabilece¤i belirtilen, hiperflöresan gösteren lezyonlar
fiekil 5b. Siklofosfamid tedavisi sonras› göz bulgular›:
Papilla ve maküla ödemi ile periferik retina bulgular›nda
gerileme
www.turkderm.org.tr
B92
Gülcan ve ark.
Göz Bulgular› ile Birliktelik Gösteren ve Siklofosfamid Tedavisine Yan›t Veren Bir Papüler Müsinoz Olgusu
nonsekretuvar fazda olup ilerde bir plazmositom geliflme olas›l›¤› bulundu¤undan tedavi sonras›nda da hasta takibe al›nd›. Ayr›ca literatürde serumda paraprotein veya kemik ili¤inde plazmositom saptanmayan fakat in situ hibridizasyon yöntemi ile hastal›kl› deride saptanan plazmositlerin lambda hafif zinciri içerdi¤inin bulundu¤u, bu nedenle de bu plazmosit
hücrelerinin neoplastik kabul edildi¤i bir LM vakas› bildirilmifltir14.
Histopatolojik olarak en çarp›c› bulgular üst dermis bölgesindedir. Kollajen lifler aras›nda yatay bir bant fleklinde müsinöz
madde birikimi saptan›r. Epidermis müsin birikiminin yapt›¤›
bas›ya ba¤l› olarak incelmifl olabilir. Fibroblast miktar›nda art›fl vard›r. Küçük damarlar ve deri ekleri çevresinde ço¤unlu¤unu lenfositlerin oluflturdu¤u daha az oranda histiosit ve polimorf çekirdekli lökositlerin de gözlendi¤i bir hücre infiltrasyonu saptanabilir1-4. Olgumuzun histopatolojik inceleme sonuçlar› bu bulgularla uyumlu bulundu.
Hastal›¤›n tan›s› papüler lezyonlar›n varl›¤›, dermiste histopatolojik olarak müsin birikiminin gösterilmesi ve e¤er mevcut ise
paraproteineminin saptanmas› ile konulur. Klinik olarak hastal›k skleredema, skleroderma, amiloidoz, dissemine papüler
granuloma annulerden ay›rt edilmelidir. Özellikle sistemik
skleroderman›n SM'e benzeyen bulgular› olabilir. Her iki hastal›kta da deri sert ve kal›nlaflm›fl iken SM'de sklerodermadan
farkl› olarak deri subkutis üzerinde kolayl›kla hareket ettirilebilir. Ayr›ca sklerodermada mevcut olmayan papüller SM için
ay›rt ettiricidir1-4. Bununla birlikte literatürde papüler müsinozun süperpoze oldu¤u bir skleroderma vakas› bildirilmifltir15.
Bu deri rengindeki veya eritemli papüller skleredemada da
saptanmaz. Primer sistemik amiloidozda saptanabilen papüller
klinik olarak parlak, sert, balmumu veya gerginliklerinden dolay› yer yer translusent vezikül görünümündedirler. Dissemine
papüler granulom annulerde özellikle boyun, gö¤üs V bölgesi, el s›rtlar› ve ön kollar gibi günefl gören bölgelerde, birbirleriyle birleflme e¤ilimi de gösterebilen papüller görülür1-4.
Hastal›k kronik bir seyir gösterir ve genellikle spontan gerileme e¤ilimi göstermez. Ölüm genellikle bronkopnömoni, kardiyovasküler ve serebrovasküler komplikasyonlar nedeniyle
olur1-4. Tedavisinde melfalan, metotreksat, siklofosfamid gibi
sitostatik ilaçlar ve glukokortikoidler kullan›lmaktad›r. Lenfoproliferatif hastal›klar›n tedavisinde kullan›lan bir pürin
anolo¤u olan 2- klorodeoksiadenozin ve sentetik retinoid
olan izotretinoin ile iyileflme gösteren vakalar bildirilmifltir16-18.
Biz olgumuza ilk bir ay 100 mg/g dozunda daha sonraki alt› ay
50 mg/g dozunda siklofosfamid tedavisi uygulad›k. ‹lk bir ayl›k tedavi sonunda kafl›nt› gibi subjektif flikayetlerde belirgin
azalma gözlenirken papüllerin yayg›nl›¤› azald› ve eklem flikayetleri ortadan kalkt›. Sonraki alt› ayl›k tedavi sonunda ise
tüm deri lezyonlar› silinerek hafif bir hiperpigmentasyon kald›. Olgumuz tedavi sonras› 2 y›ld›r lezyonsuz olarak takibimiz
alt›ndad›r. Nadir görülen bir hastal›k olmas›, SM'in her zaman
paraproteinemi ile birlikte olmad›¤›n›n fakat olas› bir plazmositom aç›s›ndan hastalar›n takibe al›nmas› gerekti¤inin vurgulanmas› aç›s›ndan olgu sunulmufltur. Ayr›ca efllik eden göz
bulgular› ile göz ve deri bulgular›n›n siklofosfamide verdi¤i
cevap aç›lar›ndan da olgu dikkat çekicidir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
fiekil 6. Siklofosfamid tedavisi sonras›nda papüler lezyonlarda gerileme
www.turkderm.org.tr
Türkderm
2006; 40 (Özel Ek B): B88-B92
18.
Finkel LJ: Cutaneous mucinosis and amyloidosis. Dermatology.
Ed. Moschella SL, Hurley HH. 3. Bask›. Philadelphia, W.B Saunders
Company, 1992; 1589-604.
Fleischmajer R: Scleredema and papular mucinosis. Dermatology
In General Medicine. Ed. Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF. 4. Bask›. New York, McGraw-Hill, 1993; 218690.
Falco OB, Plewig G, Wolff HH, Winkelman RK: Dermatology. 3.
Bask›. Berlin, Springer-Verlag, 1991; 893-4.
Black MM, Gawkrodger DJ, Seymour CA, Weismann K: Metabolic and nutritional disorders. Textbook of Dermatology. Ed.
Champion RH, Burton JL, Ebling FJG. 5. Bask›. Oxford, Blackwell
Scientific Publications, 1992; 2295-381.
Dinneen AB, Dicken CH: Scleromyxedema. J Am Acad Dermatol
1995; 33: 37-43.
Van Linthoudt D, Schumacher HR Jr, Algeo S, Freundlich B, Schotland DL,Wood MG: Scleromyxedema with myopathy and
hyperthyroidism. J Am Acad Dermatol 1996; 23: 1299-301.
Espinosa A, De Miguel E, Morales C, Fonseca E, Gijon-Banos J:
Scleromyxedema associated with arthritis and myopathy: a case
report. Clin Exp Rheumatol 1993; 11: 545-7.
Webster GF, Matsuoka LY, Burchmore D. The association of otentially lethal neurologic syndromes with scleromyxedema (papular mucinosis). J AM Acad Dermatol 1993; 28: 105-8.
Cosgarea R, Cosgarea M, Turcu T: Scleromyxedema with laryngeal changes. Beneficial results of the treatment with mucopolysaccharidases. Ann Dermatol Venereol 1994; 121: 159-61.
Schirren CG, Betke M, Eckert F, Przybilla B: Arndt-Gottron
scleromyxedema. Case report and review of therapeutic possibilities. Hautarzt 1992; 43: 152-7.
Davis ML, Bartley GB, Gibson LE, Maguire LJ: Ophthalmic findings
in scleromyxedema. Ophthalmology 1994; 101: 252-5.
Osserman EF, Takatsuki K: Role of an abnormal myeloma-type,
serum gammaglobulin in the pathogenesis of the skin lesions of
papular mucinosis ( lichen myxedematosus ). J Clin Invest 1963;
42: 962.
McCarthy, JT et al: An abnormal serum globulin in lichen
myxedematosus. Arch Dermatol 1964; 89: 446.
Clark BJ, Mowat A, Fallowfield ME, Lee FD: Papular mucinosis: is
the inflammatory cell infiltrate neoplastic? The presence of a
monotypic plasma cell population demonstrated by in situ
hybridization. Br J Dermatol 1996; 135: 467- 70.
Varga J, Matsuoka LY, Hashimoto K, Di Leonardo M, Jimenez SA:
Papular mucinosis (scleromyxoedema) complicating diffuse systemic sclerosis: clinical features and electron microscope observations. Br J Rheumatol 1992; 779-82.
Davis LS, Sanal S, Sangueza OP: Treatment of scleromyxedema
with 2-chlorodeoxyadenosine. J Am Acad Dermatol 1996; 35:
288-90.
Hisler BM, Savoy LB, Hashimoto K: Improvement of scleromyxedema associated with isotretinoin therapy. J Am Acad Dermatol 1991; 24: 854- 7.
Milam CP, Cohen LE, Fenske NA, Ling NS: Scleromxedema: therapeutic response to isotretinoin in three patients. J Am Acad Dermatol 1988; 19: 469-77.