dispneye yaklaşım

ANOREKSİ - İŞTAHSIZLIK
Dr. Tuğba YAVUZŞEN
Dokuz Eylül Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü
Tıbbi Onkoloji BD.
Palyatif Bakım Kursu
Kanser Haftası 1 - 3 Nisan 2015
11
Neden anoreksi/iştahsızlık
konuşuyoruz?
Kanser hastalarında;
•Görülme sıklığı fazla olması
•Yaşam kalitesini bozan bir sorun
•Prognozu etkileyen bir sorun olması
2
Klinik pratikte göz ardı edilmeyecek bir durum!
3
Nütrisyonel problemler
Onkoloji hastalarında iştahsızlık ve kilo kaybı %40-50
tanı anında, %80’i ileri evre hastalıkta görülür.
• Morbidite ve mortalite oranları, ölüm nedenlerinin
%20
• Tedavi başarısı ve toleransa olumsuz etki
• Uzayan hastanede kalma süresi, bozulan yaşam kalitesi
CA Cancer Journal for Clinicians 53(5); 2003, F.Ottery 1994,
Bauer et al. 2002, Larsson 2007, Ravasco et al. 2007
4
Dewys WD (Eastern Cooperative Oncology Group), Am J Med 1980
5
Hastaneye yatışta gizli
malnütrisyon
Dünyada hastaneye kabulde malnütrisyon prevalansı:
% 28– % 76
*Thomas, 2003
†Correia et al, 2003; Covinsky, 2002; Middleton et al, 2001; Ferguson 1998
6
Türkiye’de malnütrisyon
prevelansı
50
43,4
40
30
24
20
19,5
18,3
17,8
18,2
10
8,6
0
Radyasyon
onkolojisi
Göğüs
hastalıkları
Medikal
onkoloji
Hematoloji
GI Cerrahi
Göğüs
cerrahisi
Genel cerrahi
Korfalı G, et al. Clin Nutr 2009;28: 533-537
7
Criticals Reviews in Oncology Hematology 2012
8
Nütrisyonun genomik
etkileri
Epigenetik regülasyonlar
(BRCA1--- hipermetilasyon
resveratrol ile azaltılabiliyor,
HPV+ hasta lökositlerinde
DNA metilasyonları fazla bu
da plazma folat ve
kobalamin konsantrasyonları
ile orantılı)
9
Genel bilgiler…
UYARI
SONUÇ
Kansere bağlı anoreksi/iştahsızlık
Kanser tedavileri ile ilişkili
anoreksi/iştahsızlık
Tedavi intoleransı, toksisite
yönetiminde güçlükler
KANSER PROGRESYONU
Kanser hastaların
%20’sinde ÖLÜM
primer tanı nedeniyle
değil, belki de dolaylı
olarak beslenme
yetersizliği ile olabilir
Bozzetti. Critical Reviews in Oncology/Hematology 2013
10
Genel bilgiler…
Kanserli hastalarda malnütrisyon nedenleri?
• Kanser ilişkili nedenler
• Tedavi ilişkili nedenler
• Diğer etkenler
11
ANOREKSİ- sistemik etki
Genel bilgiler…
OBSTRUKSİYON- lokal etki
Kanserli hastalarda malnütrisyon nedenleri?
• Kanser ilişkili nedenler
• Tedavi ilişkili nedenler
• Diğer etkenler
Lokalizasyon
Tümör büyüklüğü
Tümör tipi
Evre
12
Genel bilgiler…
Post-operatif komplikasyonlar,
Fistülizasyon
Mukozit
Kanserli hastalarda malnütrisyon
nedenleri?
Diyare
Bulantı, Kusma
• Kanser ilişkili nedenler
Yapışıklıklar, darlıklar vs.
• Tedavi ilişkili nedenler
CERRAHİ
RADYOTERAPİ
KEMOTERAPİ
• Diğer etkenler
•Akut etki
•Geç yan etki
•Devamlı etkiler
13
Genel bilgiler…
Kanserli hastalarda malnütrisyon nedenleri?
• Kanser ilişkili nedenler
• Tedavi ilişkili nedenler
PSİKOLOJİK DURUM
EMOSYONEL STRES
• Diğer etkenler
14
Tat
almada
değişiklik
Hastaya
bağlı
faktörler
Gastrik
boşalmada
azalma
Tümöre bağlı
faktörler
Stomatit
Mukozit
ANOREKSİ
Ağrı
Disfaji
Kemoterapi/
Radyoterapi
Depresyon
Konstipasyon
Emesis
15
Yavuzsen T, Walsh D, Davis MP. Support Care in Cancer 2009
16
Gecikmiş/bozulmuş mide
boşalması
•Opioidler ve anti-kolinerjik ilaçlar
•İntra/ekstra luminal tümör invazyonu
•Anatomik olarak midenin kompresyonu (asit vb.)
•Paraneoplastik otonomik yetmezlik, disfonksiyon ileri evre
hastalıkta sık ve artan halsizlik ve azalan sağkalım ile orantılı.
Yavuzsen T. Support Care in Cancer 2009
Davis MP. Support Care in Cancer 2009
17
Anoreksi patogenezi
Çok faktörlüdür ve santral fizyolojik mekanizmalar rol
oynar.
• Kısa etkili mediatörler
• Uzun etkili mediatörler
- Peptidler (GİS enterokromofin
hücreler tarafından üretilir.
- İnsülin
- Yiyecek alımını
- Leptin, adiponektin
GLP-1 (glukagon like peptide)
OXM (oxyntomodulin)
Ghrelin (mideden salınır)
CCK (bağırsaktan salınır)
18
19
20
Anoreksi-Kaşeksi Sendromu
Kaşeksi tanımı: www.cancer.gov /NCI
Kanser, AİDS ve diğer kronik
hastalıklarla ilişkili olarak
kilo kaybı, yağsız vücut
kitlesinin (kas kitlesinin)
kaybı, güçsüzlük ve daha az
oranda yağ dokusu kaybı ile
seyreden bir sendromdur.
21
22
Kanser kaşeksisinin evreleri
Prekaşeksi
Kaşeksi
Refrakter Kaşeksi
Kilo kaybı <%5
Kilo kaybı >%5 veya
Anoreksi ve
BMI<20 + kilo
kaşeksi tablosu
metabolik
kaybı >%2
kanser hem pro-
değişiklik
Farklı derecelerde
veya sarkopeni
katobolik hem de
+ kilo kaybı >%2
progresif süreçte
düşük performans
yaşam beklentisi <3 ay
Lancet Oncology 2011
23
Hormonlar
Sitokinler
Negatif nitrojen balansı
Myostatin
IL-GF
Oksidatif stress
C-reaktif protein
Anabolik hormonlar
KT ajanlarının etkileri
24
Malnütrisyon negatif prognostik
belirteç
• Metastatik NSCLC erken palyatif bakımın eklenmesinin
standart onkolojik tedavilere göre sağkalımı artırdığı 1
• 1000 hasta semptom kümelerinin prognozla ilişkisi
değerlendirildiğinde anoreksi kaşeksi sendromunun
ölüm riskini artırdığı istatistiksel analizlerle
göstermiştir2
1.Temel JS et al. N Eng J Med 2010,
2. Aktas A et al. Support Care Cancer 2012
25
Kanser Kaşeksisi
• Multifaktöryel bir sendrom
• Kas-yağ fizyolojisi
• Heterojenite
• Genetik katkı
• İskelet kası fonksiyonları ve
kaybı
• Fiziksel aktivite
Fearon K.C.H. The 2011 ESPEN Arvid Wretlind lecture:
Cancer cachexia: The potential impact of translational research
on patient-focused outcomes
26
Treatment should address the fundamental issues of reduced food
intake and abnormal abnormalities
Fearon KC. Clin Nutr 2012; 31:577-582
27
Fearon KC. Clin Nutr 2012; 31:577-582
28
29
Teşekkür ederim………….
e-mail:
[email protected]
30