Er gen lik Ça ğın da Dik kat Ek sik li ği Hi pe rak ti vi te Bo zuk lu ğu
advertisement
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Adolesan Sağlığı Sempozyum Dizisi No: 43 • Mart 2005; s. 59-71 Ergenlik Çağında Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Dr. Cevdet Tosyalı GİRİŞ Tıpta en iyi araştırılmış bozukluklar arasında yer alan Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) kronik, gelişimsel, morbiditesi yüksek, nöropsikiyatrik bir bozukluktur.1 Çocuk ve ergenlerde en sık görülen tıbbi bozukluklardandır ve kuşaktan kuşağa genetik geçişi yüksektir. Katekolamin sistemleri hem patofizyolojisi hem de tedavisinde önemli görünmektedir ancak halen tüm detaylar bilinmemektedir.2 Bu konuşmada DEHB’yi özellikle ergenlikteki bazı özelliklerini vurgulayarak incelemeye çalışacağız. DEHB’ye benzer sendromların ilk tıbbi tarifi 1902’de George Still tarafından yapılmıştır. İlk tarifinden beri bozukluk 25’i aşkın isim değişikliği geçirmiştir. Still yazısında agresyon, dikkat eksikliği, dürtüsellik, ani duygu değişiklikleri olan çocuklar tarif etmiş ve bu sorunları büyük ölçüde ahlaki yoksunluğa bağlamıştı. Bir süre sonra benzer belirtilerin beyin hasarı görmüş hayvan ve insanlarda da görülebildiği, sonra da bu hareketli çocuklarda ince motor bozuklukları tarzında, bugün gelişimsel koordinasyon bozukluğu adı verilen nörolojik belirtilerin sıkça bulunduğu farkedilmiştir. Bunların etkisiyle ilerleyen yıllarda çalışmalar nörobiolojik etyoloji bulmaya yönelmiştir. Ancak çalışmaların sonunda önemli beyin hasarı tespit edilemeyince 1950’lerde “minimal beyin hasarı” ismi konmuştur. Beynin çalışması ve motor sistemlerinin işlemesiyle ilgili bilgiler arttıkça hiperaktivitenin önemli rolü vurgulanarak 1960’larda “çocukluğun hiperkinetik reaksiyonu” terimi kullanılmaya başlanmıştır.3 Bu dönemlerde multimodal ekip çalışmalarının rolü farkedilmeye başlanmış, sosyal iletişim teorilerine 59 • Cevdet Tosyalı dayanan anne-baba eğitimlerinin, çevre değişikliklerinin, eğitimsel desteklerin önemi artmıştır. Araştırmacıların esas problemin dikkat ile ilgili olabileceğini düşünmeleriyle “dikkat eksikliği bozukluğu” terimi ilk olarak 1970’lerde kullanılmaya başlanmıştır. Bilimsel geçerliliği olan ve bugün kullandıklarımıza benzeyen ilk DEHB kriterleri 1980 yılında yayımlanmıştır.4 Seksenli yıllarda psikiyatrik diagnostik ve fenomenoloji alanlarının gelişmesiyle, bozukluğun dikkat eksikliği ve dürtüsellik yönlerine de ağırlık verilmiş ve bu yeni kriterlerde yansıtılmıştır. Bugün yaygın olarak kullanılan kriterlerde belirtiler dikkat toplama/sürdürme zorluğu ve hareketlilik/dürtüsellik olarak iki kümede toplanmıştır ve bozukluk üç tipe ayrılmıştır.5 1. Hiperaktivite ve dürtüselliğin baskın olduğu tip, 2. Dikkat eksikliğinin baskın olduğu tip, 3. Birleşik tip (iki gruptaki belirtiler birlikte görülür) DSM-IV’te DEHB İçin 5 Kriter Vardır ve Bunlar Tüm Yaş Grupları İçin Aynıdır: 1. Listeden altı aydır uyum sorunu yaratan ve gelişimsel seviyeye uygun olmayan en az 6 dikkat eksikliği veya 6 hiperaktivite dürtüsellik belirtisi bulunmalı. 2. İşlevselliği bozan bazı belirtiler 7 yaşından öncesine dayanmalıdır. 60 Dikkat Eksikliği Hiperaktivite/Dürtüsellik • Ayrıntılara dikkat etmez; oyun/okul/ faaliyetlerde dikkatsizce hata • Eli-ayağı kıpır kıpırdır; yerinde kıpırdanıp durur • Faaliyet veya oyunlarda dikkatini sürdürmekte zorlanır • Yerinde oturması beklenen durumlarda oturmakta zorlanır • Kendisiyle konuşulurken anlatılanları dinlemiyor görünür • Uygunsuz durumlarda koşuşturur yada tırmanır • Yönergeleri takip etmez; başladığı işi bitirmez • Sessiz-sakin oynamakta zorlanır • Faaliyetleri ve görevlerini düzenlemekte zorluk çeker • Hareket halindedir; motor takılmış gibi davranır • Üzerinde çok düşünülmesi gereken şeyleri yapmayı sevmez, yapmaktan kaçınır • Fazla konuşur • Faaliyet ve görevleri için gereken gereçleri kaybeder • Soru daha tamamlanmadan atlayıp cevabı yapıştırır • Dikkati dış uyaranlarla kolayca dağılır • Sırasını beklemekte zorlanır • Günlük işlerinde unutkandır • Başkalarının sözünü keser, izinsiz böler Ergenlik Çağında Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu • 3. Bu belirtilerden dolayı işlevsellik en az iki ortamda bir miktar bozulmalıdır. 4. Sosyal, akademik, veya mesleki alanlarda işlevsellik klinik derecede bozulmalıdır. 5. Belirtiler sadece yaygın gelişimsel bozukluk, şizofreni, veya başka bir psikotik bozukluk sırasında bulunmamalı ve başka bir psikiyatrik bozukluk tarafından daha iyi açıklanamamalı. EPİDEMİYOLOJİ İlkokul çağındaki çocuklarda prevalans %1.7-12.9 arasında değişmektedir. DSM-IIIR kriterleri ile yapılan çalışmalarda çocukların aşağı yukarı %5’inde DEHB görülmüştür. Yetişkinlikteki oranlar tartışmalıdır, ancak çocuklukta görülen DEHB belirtilerinin birçok kişide, yetişkinlikte azalarak devam ettiğini görebiliriz. DEHB teşhisi konan çocukların %59’unda birleşik tip, %27’sinde dikkat eksikliği tipi, %7’sinde ise hiperaktif tip olduğu görülüyor. En çok görülen ve kolay farkedilen birleşik tiptir, ve çalışmaların çoğu birleşik tip çocuk ve gençler üzerinde yapılmıştır. Çocuklarda erkek-kız oranı 3:1-9:1 arasında kabul edilir. Ancak DEHB prevalansı ergenlikten yetişkinliğe doğru kızlarda az çok sabit kalırken erkeklerde azalır ve kız-erkek oranı eşitlenmeye başlar. Kızlar daha az hareketli oldukları, erkekler kadar haşarı ve isyankar olmadıkları, evde erkekler kadar büyük problem yaratmadıklarınan, ve DEHB’nin onlarda sıklıkla dikkat eksikliği tipi olarak görüldüğünden gözden kaçıyor olabilirler. DEHB fenotipinin oluşumunda genlerin payı %80 civarındadır. Özellikle noradrenerjik ve dopaminerjik sistemlerle ilgili genlerin rol aldığı poligenik geçiş vardır. Monozigot ikizlerde konkordans %92, dizigotlarda %33 civarındadır. DEHB’li çocukların 1. derece akrabalarının DEHB’li olma riskleri yüksektir. Anne veya babada DEHB varsa çocukta olma olasılığı %50’yi aşmaktadır. DEHB’lilerin kardeşlerinin de DEHB’li olma riski katlanmıştır. Hamilelikte annenin sigara içmesi, doğum sırasında komplikasyonların olması, kurşun zehirlenmesi gibi tıbbı durumlar da çocukta DEHB olma riskini biraz arttırıyor olabilirler. Yönetici fonksiyonlar kendimizi, yaşamımızı düzenlememizi ve kontrol etmemizi sağlayan beyin işlevleridir. Bu fonksiyonların DEHB olanlarda iyi çalışmadığı düşünülmektedir. 61 • Cevdet Tosyalı Yönetici fonksiyonlar büyük ölçüde insanlara has olan planlama ve davranışların genel organizasyonunu içerir. Bu fonksiyonlar kendimizi, gelecekte nelerin olabileceğini, ve bunları nasıl etkileyebileceğimizi düşünmemizi sağlarlar. Davranışlarımızı sıralayabilmemiz, onlarda esneklik gösterebilmemiz, gereğinde tepkilerimizi baskılayabilmemiz bunlara bağlıdır. Kısa süreli işleyen bellek da bu fonksiyonlar arasındadır. Yönetici Fonksiyonlar İki Çeşit Sürekli Dikkat Sağlarlar 1. Şartlara bağlı dikkat – dış ortam ve şartlarla ilgilidir. 2. Hedefe yönelik dikkat – içerden yönetilip sürdürülür. DEHB’de dikkatin dış şartlara bağlı olarak sürdürülmesi mümkündür, ancak daha gelişmiş bir beceri olan içerden yöneltilen dikkatin sürdürülmesi zordur. Yönetici Fonksiyonlarının Hepsi Aynı Gelişimsel Süreçten Geçerler • Başkalarına açık davranışlar olarak başlarlar • Kendine yönelik açık düşüncelere dönüşürler • Artarak daha özelleşirler • Tamamen özel ve içşel hale gelip davranışlara ileriye yönelik yol gösterirler. Başka bir deyişle, davranış kontrolü gelişimi dışa yönelik olmaktan içsel olmaya, başkalarına yönelik olmaktan kendine yönelik olmaya, zamana verilen önem olarak şu andan ziyade geleceğe yönelik olmaya, anında tatmin olmaktan bekleyip tatmin olmaya doğru ilerler. Bütün bu işlevler prefrontal cortexte gerçekleşir. Bu bölge beynin geç gelişen bölümleri arasında yer alıp yetişkinlikte de 30’lu yaşlara kadar gelişmeye devam edebilir. DEHB’de prefrontal cortexte önemli derecede gelişme gecikmesi vardır. Buna bağlı olarak da uyaranlara verilen tepkilerin düzenlenmelerinde ve baskılanmalarında zorluk yaşanır. DEHB’deki sorunun genel bir dikkat eksikliğinden çok bu duruma bağlı olduğu düşünülmektedir.6 Uyaranlara tepkiyi baskılama zorluğu içsel ve dışsal uyaranlara için geçerlidir. Hareket ve sonuç arasında zaman aralığı varsa, ani ve gecikmiş tepkilerin sonuçları arasında önemli fark varsa kendini kontrol etme becerisi önem kazanır. Zaman aralığı arttıkça bu kontrol yeteneğinin güçlenmesi gereklidir. 62 Ergenlik Çağında Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu • DEĞERLENDİRME Teşhisin konması klinik görüşmeye dayanır. DEHB’yi teşhis etmek için tek geçerli yöntem konuya hakim bir klinisyenle görüşme yapılmasıdır. Belirtiler ortamdan ortama değişkenlik gösterdiğinden DEHB teşhisi hiçbir psikolojik veya eğitimsel test ile konamamaktadır. DEHB konusundaki bir uzman bazı durumlarda teşhisi tek bir görüşmede koyabilse de genellikle birden fazla görüşme gerekir. Hem çocuğun klinisyen tarafından görülmesi, hem de aileden bilgi alınması gerekir çünkü çocuklar ve aileleri çoğunlukla belirtiler konusunda hemfikir değildirler. Çocuklar genellikle problemleri yetişkinlere oranla küçümserler. Lise çağına gelmiş dikkat eksikliğinin hakim olduğu talebelerde tam tersi görülebilir-aile problem görmez veya “tembelliğe” verir, genç ise önemli bir sorun olduğunu düşünür. Dolayısıyle çocuk veya genci görmeden teşhisin konması mümkün olmadığı gibi, anne-babadan bilgi alınmadan konması da sağlıklı değildir. DEHB tedavisine başlanırken genç ile sağlam bir ilişki kurulmalıdır. Genç ile yapılacak görüşmede ailenin odada olmaması, tedavi için önemli noktaların dışındaki detayların aileyle paylaşılmayacağının söylenmesi ve bu sözün tutulması önemlidir. Hekim sıklıkla hastayı değerlendirerek ilaç dozunu ayarlamalı, faydalı olabilecek başka girişimler konusunda tavsiyelerde bulunmalı, ve basında ilaçlar hakkında çıkan çoklukla çarpıtılmış yazıları açıklayıp hasta ve ailesini rahatlatmalıdır. Çocuklarda DEHB olduğunda kendilerinden çok başkaları için sorun yarattıklarından kolay farkedilirler. Ergenler ise önce kendileri için sorun yaratırlar ve duygudurum dalgalanmaları ve öfke aile içi sorunları yaratır. Semptomlar ev, okul, iş, sosyal ve içsel alanlarda değerlendirilmelidir. Anne-baba ve gencin izniyle okuldan doğrudan veya aile aracılığıyla bilgi edinilmelidir. İçsel boyut özellikle ergenlikte önem kazanır, gençlerle vakit harcanması ve kendilerini anlamalarına yardımcı olunmalıdır. Doktor ve psikologlar arasında kullanılan kriterler değişkenlik göstermektedir. ABD dışındaki ülkelerde hiperaktivitenin daha çok vurgulandığı daha eski kriterler hala sıklıkla kullanılmaktadır. Bu da DEHB olup çok hiperaktif olmayan birçok çocuğun teşhis edilememesiyle sonuçlanmaktadır. DEHB’li çocuklar tabii ki birçok açıdan birbirlerinden farklıdırlar. Bazı çocuklar diğerlerinden daha hareketli veya daha yaramazdırlar. Bazıları diğerlerinden daha içe dönük ve çekingendir. Bazıları çabuk sinirlenir. Bazıları çok efendi ve uyumludur. Çoğu okumayı hiç sevmez, ama aralarında kitap kurtları da vardır. Bunda DEHBnin tipleri, çok sık görülen komorbid bozukluklar, 63 • Cevdet Tosyalı ve çocukların birbirlerinden doğal farklılıkları rol oynar. Dolayısıyla basmakalıp “hiperaktivite” ve “dikkat eksikliği” terimlerini kapılmamak gerekir. Aşırı hareketli olmayan DEHB’li çocuklar olduğu gibi, sevdiği uğraşlara dikkatlerini yoğunlaştırmakta zorluk çekmeyenler de vardır. Şu anda hiçbir genetik, nörolojik, radyolojik, biokimyasal, psikolojik, nöropsikolojik test ile DEHB teşhisi konması mümkün değildir. Aileler genellikle tetkiklere dayalı teşhis yöntemlerine daha çok güvendiklerinden gereksiz tetkiklere yönelebilirler. Bunları engellemek hekimin görevidir Ancak DEHB’ye benzer belirtiler gösteren başka bir bozukluğun varlığından şüpheleniliyorsa tetkiklerin yapılması yerindedir. Başka psikiyatrik bozukluklar DEHB ile karışabilirler. Birçok psikiyatrik bozukluk çocuk ve gençlerde dikkat eksikliğine, akademik başarısızlığa, ajitasyon ve sinirliliğe, davranışsal sorunlara, sosyal ve aile içi uyumsuzluklara yol açabilir. Depresyon, travma sonrası stres bozukluğu, endişe bozuklukluklarının yanı sıra öğrenim bozuklukları ve zeka geriliği de DEHB ile karışabilen bozuklukların arasında yer alırlarlar. Psikiyatrik ve eğitimsel değerlendirmelerle bu durumlar saptanabilir. DEHB kriterleri yerine geliyorsa başka psikiyatrik bozukluklar görülse bile genellikle DEHB teşhisinin konması ve komorbid bir durum olarak görülmesi gerekir. Ancak belirtiler sadece yaygın gelişimsel bozukluk, şizofreni, başka bir psikotik bozukluk sırasında bulunuyorsa veya başka bir psikiyatrik bozukluk tarafından daha iyi açıklanıyorsa DEHB teşhisi konmamalıdır. KOMORBİDİTE DEHB’lilerin en az %65’inde komorbid nöropsikiyatrik bozukluk bulunur. Bunların tedavi ve prognoza etkileri büyüktür ve sorgulanmadıkları takdirde yüksek olasılıkla gözden kaçarlar.7 Genel olarak, DEHB tedavi edilmedikçe olumsuz gelişme ve süreçler birikip ergenlikten itibaren ciddi psikopatoloji gelişmesi riskini artırırlar. Evde aşırı yer sıkışıklığı, ebeveyn-çocuk ilişkisinde olumsuz negatif iletişimlerin çokluğu, ebeveyn psikopatolojisi gibi stresli durumlar da bu riski arttırırlar. Riski arttıran birkaç başka unsur da DEHB’nin birleşik tip olması, semptomların ağır olması, veya erken yaşta gelişen davranış, iletişim, öğrenim bozukluklarının bulunmasıdır. DEHB’lilerde madde kullanımı bozuklukları, antisosyal davranışlar, veya depresyon ve anksiyete gibi psikiyatrik bozuklukların görülme riski diğer çocuk ve gençlere oranla ortalama 5 kat fazladır.8,9 Psikiyatrik komorbidite ile birlikte nörolojik komorbidite de görülmektedir. Çoğunda sadece bir değil, en az iki ayrı alanda nörolojik defisitin birarada görüldüğünü düşünmek 64 Ergenlik Çağında Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu • lazım.10 Temel DEHB belirtilerinin yarattığı akademik zorluklara ek olarak DEHBli çocuklarda öğrenme bozuklukları, özellikle de okuma bozukluğu görülebilir. Bunların birbirlerinden bağımsız olarak bulunabildikleri, bazen birlikte bulunup üst üste de örtüşebildikleri, tedavilerinin de ayrı ayrı ele alınmasının gerkliliği unutulmamalıdır. Okuma bozukluğu tüm çocukların aşağı yukarı %15’inde, DEHB’li çocukların ise %20-80’inde görülür. Gelişimsel koordinasyon bozuklukları da DEHB’de sık görülür. Tüm çocukların %5-15’inde sakarlık vardır. Çocuklarda DEHB sebebiyle de sakarlık olabilir ve bu genellikle ilerleyen yaşlarda düzelir, gençlikten itibaren spor faaliyetleri ve sanatlarda başarılı olabilirler. Gelişimsel koordinasyon bozukluğu olan çocuklarda ise bu geçerli değildir, kolay kolay düzelmez. DEHB’lilerin %30-50’sinde karşı gelme karşıt olma veya davranış bozuklukları da vardır.7 DEHB’li çocukların ailelerinin doktora ilk başvurmaları sıklıkla bu davranış bozukluklarının başlamasıyla olur. Bunlar genellikle ergenlik öncesi başlar. Dolayısıyla erken teşhis ve tedavileri ile ergenlikte sorun olmaları engellenebilir. Ergenliğe kadar farkedilmeyen DEHB’lilerde davranış bozuklukları daha azdır. Yetişkinlikte antisosyal kişilik bozukluğu gelişmesinin riski DEHBlilerde 9 kat artmıştır. DEHB’lilerin %15-75’inde duygudurum bozuklukları görülür.7 Bunlar unipolar veya bipolar olabilir. Bir çalışmada 11 yaşındaki normal kontrollerde major depresyon sıklığı %5’in altında, DEHB’de %29 olarak tespit edilmişti. Dört yıl sonra bu oran DEHB’lilerde %45’e çıkmıştır. Aynı çalışmada 11 yaşında normallerde manik atak %0, DEHB’lilerde %11, 15 yaşında ise normallerde %1.8, DEHB’de %12 olarak tespit edilmişti.11 Maninin çocuk ve gençlerde tanısı zordur zira bu yaşlarda DEHB, davranış bozukluğu, depresyon ve başka psikotik bozuklukları andırır. Ergenlikte başlayan bipolar bozukluğunda sıklıkla çocukluktan gelen DEHB vardır. Dolayısıyla DEHBde hareketlilik ergenlikte azalacağına artıyorsa veya çocuklukta depresyon hikayesi varsa bipolar bozukluk olasılığı ciddi olarak düşünülmelidir. Anksiyete bozuklukları DEHB’lilerin %25’inde görülebildiği gibi birçoğunda birden fazla anksiyete bozukluğu görülür.7 Hiperaktif olmayan DEHBde anksiyete daha fazla olabilir. Beiderman ve grubunun çalışmasında onbir yaşındaki normallerde birden fazla anksiyete bozukluğu %5, DEHB’lilerde %27, 15 yaşında ise %9 ve %35 olarak tespit edilmiştir.16 Anksiyete bozukluğu 65 • Cevdet Tosyalı olan DEHB’lilerde stimulanların etki etme olasılığı daha düşük olabilir.12 Tourette sendromu DEHB’de %7 oranında görülebilir. Tourette’lilerde DEHB sıklığı ise %60 civarındadır.1 Tikler genellikle ebeveynleri çok rahatsız etseler de diğer komorbid bozuklukların aksine, genellikle DEHBnin seyri üzerine pek etkileri yoktur.13 Madde kullanımı bozuklukları riski DEHB’de yüksektir. Eğer DEHB ile birlikte başka bir psikiyatrik bozukluk görülmüyorsa 14 yaşına kadar alkol dahil olmak üzere madde kullanım bozukluğu riski diğer çocuklarla aynıdır. Ergenliğe varılınca tedavi edilmeyen DEHB’li gençlerde bu risk normallerin 3-4 katına çıkar.14 Yetişkinlikte risk daha da artar. İlaçla tedavi edilen gençlerde ise risk DEHB olmayan gençlerinkine yakındır. Birlikte başka bozuklukların görülmesi, ailede başka psikiyatrik sorunların, özellikle alkol veya madde bağımlılığı hikayesinin varlığı bu riski arttırır. Komorbid davranış bozukluğu veya bipolar bozukluk da riski önemli derecede arttırır. Riski fazla çocuklar ergenliğe vardıklarında DEHB kriterlerini artık doldurmuyorlarsa da bu risk devam eder.14 ERGENLİKTE DEHB DEHB çalışmalarının çoğu ilkokul çağlarındaki çocuklarla yapılmıştır. DEHB belirtileri 10-25 yaşları arasında kabaca her 5 yılda %50 oranında azalır. Hiperaktivite, dürtüsellik ve dikkat eksikliğinden daha hızlı azalır.15 Fiziksel kıpırdanma mental kıpırdanmaya dönüşür. DEHB aşağı yukarı %78 oranında ergenlikte devam eder.16 Aile DEHB hikayesi, aile içi çatışmalar ve komorbidite ergenliğe geçiş riskini arttıran faktörlerdir. Oniki yaşına varıldığında çocukların %30’unda, 19 yaşında ise %60’ında belirtiler artık DEHB tanısı konamayacak kadar azalmıştır. Ancak DEHB ile ilgili işlevsel sorunlar 12 yaşında DEHB’li çocukların ancak %5’inde, 19 yaşındakilerin ise %10’unda geçmiş olur. Küçükken birleşik tip olup ergenlikte hiperaktiviteleri geçenler tedavi ve prognoz açısından hep birleşik tip olarak düşünülmelidirler. Gerçek dikkat eksikliği tipinde çocuk ve gençler dalıp giderler, işlemleri yavaş yaparlar, hipoaktif ve ağırdırlar, kafaları çabuk karışır, dikkat toplamada zorlanırlar, hafızaları düzensiz işler, sosyal katılımları azdır, izoledirler. Çoğunda agresyon ve davranış bozuklukları olmaz. Stimulan ilaçların başarısı da birleşik tipe kıyasla azalmıştır. Ergenlikte DEHB’de aile içi, akademik, ve duygusal sorunlar yaşanır ve riskli davranışlar görülür. Aile yaşantısında negatif iletişim, kopukluk daha 66 Ergenlik Çağında Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu • sıktır. Sınıfta kalma, okuldan atılma, liseyi bitirmeme normallere göre daha sıktır. Özgüven azdır ve duygusal sıkıntılar artmıştır. Bu gençler sigaraya ortalama 2 yıl daha erken başlarlar. Daha riskli ve kötü araba kullanırlar. Cinsel riskler fazladır. Daha erken sex yaparlar, daha çok partnerleri olur, daha az doğum kontrol kullanırlar, daha çok zührevi hastalığa yakalanırlar ve daha çok erken hamilelikleri olur.17 Ergenler sıklıkla okul değişimi ortaokul, lise, üniversiteye geçiş gibi önemli değişim dönemlerinde doktora başvururlar. İlk olarak ergenlikte teşhis edilen DEHB’lilerde sıklıkla dikkat eksikliği baskındır, IQ’leri yüksektir ve desteği fazla olup sorunları telafi edebilen aile yapılarına sahiptirler. Bu yaş grubunda teşhis koymak zorlaşır: DSM-IV kriterleri bu yaş grubuna çok uygun değildir; birçok öğretmenleri olduğundan kimse çocuğun gün boyunca nasıl olduğunu bilmeyebilir; DEHB değerlendirmesi genelde ebeveyn bilgilerine çok dayanırken ebeveynler bu yaşlarda çocuklarının iç ve dış yaşantısından uzaklaşırlar; komorbid bozukluklar bir süredir var olan DEHB’ye eklenmiş ve tabloyu karmaşıklaştırmışlardır. Bu sebeplerden ergen ile vakit geçirmek ve dikkatle teşhis koymak gerekir. Bu yaşlarda akademik, ailesel ve sosyal sorunlar oturmuş olduklarından tedavileri de daha zordur. DEHB TEDAVİSİ DEHB tedavisi ekip çalışmasını gerektirir. Ekibe doktor, psikiyatrist ve psikolog gibi sağlık personeli; eğitimci ve öğretmenler; aile, arkadaşlar; ve toplumun gerisi de dahildir. Merkezde ise çocuk ve anne-baba vardır. Eğitimsel, çevresel, farmakolojik, akademik, psikoterapötik ve grup yaklaşımlarını bir araya getirip çocuk ve gençlere kendilerine has geniş kapsamlı bir tedavi planı oluşturmak. Ancak çalışmalarda uzmanlar tarafıdan yürütülen bu multimodal sistemlerin araştırma ortamlarının dışındaki uygulanabilirlikleri ve etkileri netleşmemiştir.18 Bu sistemler çok da masraflıdırlar ve çocuğun yaşı büyüdükçe DEHB tedavisinde etkileri azalır. Sosyal eğitim teorilerine dayanan anne-baba eğitimleri grup çalışması olarak uygulandıklarında hesaplıdırlar ve heryerde uygulanabilirler. Bu çalışmalar anne-babanın çocuğu yönetme becerilerini ve özgüvenlerini arttırır, aile içi stresi ve karşı gelmeyi azaltırlar. Ancak bu tür eğitimler DEHBnin temel belirtilerini stimulanlar kadar azaltmazlar. Faydaları da çok zaman her ortamlara yanısmaz. Ancak uzmanlar tarafından uygulandıklarında çocukların daha düşük bir ilaç dozuyla tedavilerini sağlayabilirler. Davranışçı teşvik sistemleri- 67 • Cevdet Tosyalı nin etkileri tek başlarına kısıtlıdır, ancak ilaç tedavisiyle birleştirilince etkileri artar. Yetenek geliştirme ve hedef oluşturma alanlarında tecrübeli bir koçun da faydası olabilir. Komorbid bozukluklar ayrıca tedavi edilmelidir. Hekim değerlendirmesinde bozuklukların hangi öncelik sırasına göre tedavi edileceğini tespit edip bunu aile ile görüşmelidir. Öğrenim bozuklukları da DEHB’den ayrı tedavi edilmelidirler. İkisinin de zorlukları bağımsız ve kronik olarak devam ederler. Stimulan ilaç kullanımının okuma bozukluğu tedavisinde işe yarama olasılığı vardır. Yüksek olasılıkla bu etki dikkatin pekişmesiyle okuma ve öğrenmenin de kolaylaştığındandır. Aslında tedaviye etkisi yüksek, masrafı düşük yöntemlerden başlamak gerekir. Birinci sırada çocuğun, ailesinin, okulunun, ve arkadaşlarının bu konuda bilgilenmeleri gelir. Bu maalesef stigma oluşturulur korkusuyla fazla uygulanmayan, özellikle de değişmek isteyen çocuk ve gençler için çok da etkili olabilen bir girişimdir. İç motivasyon ve planlama sistemlerinin sağlıklı çalışmadığı hatırlanarak önemli bilgiler içeriden dışarıya aktarılmalıdır. Listeler, tabelalar, hatırlatmalar bolca kullanılmalıdır. Zaman takibi çalar saatlerden faydalanarak dışa aktarılmalıdır. Yapılacaklar küçük basamaklara indirgenmelidir. Görevlerle ilgili motivasyon sistemleri ve yardıma açıklık teşvik edilmelidir. Eleştiriler ortadan kaldırılmalı, yerlerine doğru davranışlara yönelik pekiştirmeler özendirilmelidir. Okul ve çevrede yapılacak değişikliklerin faydası olabilir. Okulda çocuğun davranışları yerine üretkenliğini hedef almak faydalıdır. Motivasyon sistemleriyle çocuğun enerjisini okul çalışmalarına yönlendirmesi sağlanabilir. Olumsuz davranışlar üzerine yoğunlaştığımızda başarı şansı düşebilir. Sınıfta çocuğun dikkatinin daha az dağılacağı bir yere oturtulması ve öğretmenin çocuğu yapılandırmaya özen göstermesi de çok faydalıdır. Evde ödev için sessiz, dikkat dağıtıcı unsurların bulunmadığı, çalışmaya uygun bir ortam sağlanmalıdır. Çocuğun düzenli bir programı olmalıdır ki her gün planlamayla uğraşması gerekmesin. Çalışma hedefleri ve pekiştireçler kullanılarak motivasyon arttırıcı sistemler oluşturulmalıdır. Grup çalışmaları ve birebir psikoterapiler de çocuk ve gençlerin depresyon ve anksiyete bozuklarının tedavisinde, özgüvenin arttırılması, sosyal iletişimin geliştirilmesi için faydalıdırlar. DEHB’DE İLAÇ TEDAVİLERİ İlk kullanılacak ilaçlar methylphenidate ve dextroamphetamine gibi stimu- 68 Ergenlik Çağında Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu • lan ilaçlardır. Stimulanlar üzerlerinde en çok çalışma yapılmış psikiyatrik ilaçlardır. Tedavide kullanımları 1937’de benzedrine ile başlamış ve 1960’larda önemli derecede artmıştır. Methylphenidate 1955 yılından beri kullanılmaktadır ve DEHB’de kulanımıyla ilgili 6000’i aşkın çocuğun katıldığı 200’ü aşkın çalışma vardır. DEHB’de stimulan kullanımı üzerine çalışmaların çoğu çocuklarla yapılmış olsa da ergenlik ve yetişkinlikte de faydalı olduklarını biliyoruz.12,19,20 Ancak ilaçlar uzmanlar tarafından uygulanmadıklarında etkileri çok daha kısıtlıdır. Çocuklukta DEHB’de bir stimulan ilaca cevap olasılığı %75 civarındadır.19, 21 Dikkat eksikliği tipinde bu oran %50’ye düşebilir. DEHB tedavisinde kullanılan stimulanlar faydalı olduklarında, bozukluğun temel belirtileri olan hareketlilik, dürtüsellik, dikkat eksikliğinde azalma görürüz. Sınıf içi davranışlar düzelir ve akademik başarı artar. Karşı gelmeler ve agresyon azalır, kurallara uyum kolaylaşır. Sosyal ilişkiler artar. Sinirlilik, huysuzluk, endişeler azalır. Stimulanların yan etkileri: iştah eksikliği, uyku zorluğu, anksiyete, sinirlilik, duygudurum dalgalanması çocukların %50’sinde görülebilir. Çocukların üçte birinde karın ve baş ağrıları olabilir. Stimulan kullanımı sırasında tiklerin oluşma olasılığı %1 civarındadır. Genellikle ilaç kesilince tikler geçer. Bazı çocuklar ilacın etkisi geçerken huysuz, sinirli, hareketli olurlar. Büyüme geriliği yarattığı kesin değildir.12,22,23 DEHB tedavisi için kullanılan stimulan ilaçlar madde bağımlılığı riskini arttırmaz, azaltırlar. DEHBnin madde bağımlılığı veya kötüye kullanımı riskini kat kat arttıran bir bozukluk olduğu bilinmektedir. DEHB tedavisinde en çok kullandığımız ilaç olan methylphenidate (Ritalin) de kötüye kullanım riski olan bir ilaçtır. Tedavi için methylphenidate kullanan DEHB’li çocuk ve gençlerde madde kötüye kullanım riski normal gençler seviyesindedir. Methylphenidate kötüye kullanan gençler büyük ölçüde genç kızlardan oluşmaktadır.1 Yetişkinlerde ise birçok maddeyi birden kötüye kullanan yetişkinler tarafından kullanımı vardır ve bu kullanıcılar için de tercih edilen bir madde olmaktan uzaktır. İlaç kullanan gençlerin ailelerinin ilaçları kötüye kullanmaları da çok ender görülmektedir.24,25,26 Stimulan dışı ilaçların da DEHB tedavisinde yerleri vardır ancak stimulanlar kadar etkili değildirler. Dolayısıyle stimulanlar işe yaramadıklarında veya yan etkilerden dolayı 69 • Cevdet Tosyalı kullanılamadıklarında tercih edilirler. DEHB’de kullanılan antidepresanlar dikkat eksikliği ve hiperaktiviteyi azaltırlar ancak çoğunlukla dürtüselliği pek azaltmazlar. Klonidin ve guanfasin ise hiperaktiviteyi ve dürtüselliği azaltır ancak dikkat dağınıklığına faydalı olamayabilirler. Trisiklik antidepresanlar: imipramin, desipramin, nortriptilin ve amitriptilin DEHB tedavisinde başarıyla kullanılmışlardır.12 Avantajları tikleri arttırmamaları ve komorbid depresyon ve anksiyete bozukluklarını da tedavi edebilmeleridir. Dezavantajları ise yan etkilerinin fazla oluşu ve EKG takibinin gerekmesidir. DEHB tedavisi için çocuklarda kullanıldığında antidepresan dozlarından daha düşük dozlarla etki görülebilir. Aminoketone sınıfından bir antidepresan olan buproprion DEHB tedavisinde etkili görünmektedir ve sık kullanılan bir ilaç haline geçmiştir.27 Kullanımı EKG takibi gerektirmez ancak tikleri arttırma riski vardır. Ender de olsa epileptik nöbet eşiğini çok düşürüp nöbete sebep olabilirler. Elektrolit dengesizliklerinin rastlanabildiği yeme bozuklukları olanlarda kullanımı tavsiye edilmez. Atomoxetin ABD’de Ocak 2003’te piyasaya çıkmış bir noradrenerjik geriye alınım inhibitörüdür. Sekiz ay içerisinde 940,000 kişi tarafından kullanılmıştır. Bunun sebepleri arasında günde tek doz olarak kullanılabilmesi, normal reçeteyle verilebilmesi, ve yan etkilerinin stimulanlardan az olabileceği düşüncesidir. Çocuk, genç, ve yetişkinlerde yapılan çalışmalara göre %75 cıvarında olumlu etki görülebilir. Ancak stimulan dışı diğer ilaçlara benzer şekilde, etkisi stimulanlar kadar güçlü olmayabilir. Henüz çok yeni olduğundan uzun vadeli yan etkileri henüz bilinmemektedir. Klonidin ve guanfasin gibi alpha-2 agonistlerin de tedavide yerleri vardır. Özellikle tikleri olan DEHBlilerde kullanılırlar. Tansiyon ve nabız takibi gereklidir.28,29 SONUÇ DEHB çocuk ve gençlerde sık görülen kronik bir bozukluktur. Teşhis edildiğinde komorbid bozukluklar aranmalı ve bunlar da tedavi edilmelidirler. Özellikle gençlikte komorbid bozuklukların oluşma riski yüksektir. Aile ve okulun bazı basit girişimleri büyük fayda getirebilir. Çocuk ve aileyle davranış değiştirmek ve iletişim geliştirmeyi hedefleyen çalışmalar özellikle uzmanlar tarafından uygulandıklarında çok etkilidirler. İlaç tedavisinde stimulanlar çok etkili, hesaplı, ve emniyetlidirler. KAYNAKLAR 70 Ergenlik Çağında Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu • 1. Goldman LS, Genel M, Bezman RJ, Slanetz PJ. Diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Council on Scientific Affairs, American Medical Association.JAMA. 1998 Apr 8;279(14):1100-7. 2. Newcorn JH, Schulz K. Neurobiological Basis of ADHD and Its Treatment Presented at AACAP Annual meeting, 2003. 3. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2nd edition. 1968, APA, Wash DC. 4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd edition 1980, APA, Wash DC. 5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, 1994, APA, Wash DC. 6. Barkley, RA. ADHD and the nature of self control.1997, Guilford Press, New York. 7. Biederman J, Newcorn J, Sprich S. Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with conduct, depressive, anxiety, and other disorders.Am J Psychiatry. 1991 May;148(5):564-77. 8. Levin FR, Kleber HD. Attention-deficit hyperactivity disorder and substance abuse: relationships and implications for treatment.Harv Rev Psychiatry. 1995 Jan-Feb;2(5):246-58. 9. McArdle P, O’Brien G, Kolvin I. Is there a comorbid relationship between hyperactivity and emotional psychopathology?Eur Child Adolesc Psychiatry. 1997 Sep;6(3):142-50. 10. Gillberg C, Rasmussen P, Carlstrom G, Svenson B, Waldenstrom E. Perceptual, motor and attentional deficits in six-year-old children. Epidemiological aspects.J Child Psychol Psychiatry. 1982 Apr;23(2):131-44. 11. Biederman J, et al.Further evidence for family-genetic risk factors in attention deficit hyperactivity disorder. Patterns of comorbidity in probands and relatives psychiatrically and pediatrically referred samples.Arch Gen Psychiatry. 1992 Sep;49(9):728-38 12. Spencer T, Biederman J, Wilens T, Harding M, O’Donnell D, Griffin S. Pharmacotherapy of attention-deficit hyperactivity disorder across the life cycle.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996 Apr;35(4):409-32. 13. Spencer T. Et al. Disentangling the overlap between Tourette’s disorder and ADHD.J Child Psychol Psychiatry. 1998 Oct;39(7):1037-44. 14. Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, Malloy P, LaPadula M Adult outcome of hyperactive boys. Educational achievement, occupational rank, and psychiatric status.Arch Gen Psychiatry. 1993 Jul;50(7):565-76. 15. Hill JC, Schoener EP. Age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder.Am J Psychiatry. 1996 Sep;153(9):1143-6. 16. Biederman J. Et al. A prospective 4-year follow-up study of attention-deficit hyperactivity and related disorders.Arch Gen Psychiatry. 1996 May;53(5):437-46. 17. Barkley RA: Young adult outcome of hyperactive children. Presented at the 10th annual CHADD international conference, New York, November 1998). 18. Richters JE et al. NIMH collaborative multisite multimodal treatment study of children with ADHD: I. Background and rationale.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995 Aug;34(8):987-1000. 19. Elia J. Drug treatment for hyperactive children. Therapeutic guidelines.Drugs. 1993 Nov;46(5):863-71. 20. Klorman R, Brumaghim JT, Fitzpatrick PA, Borgstedt AD. Clinical effects of a controlled trial of methylphenidate on adolescents with attention deficit disorder.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1990 Sep;29(5): 702-9. 21. Rappaport JL: Ritalin versus dextroamphetamine in adhd: Both should be tried. İn Greenhill LL, Osmon BB(eds): Ritalin: Therapy and Patient Management. New York, Mary Ann Liebert, 1991, pp 69-74). 22. Klein RG, Mannuzza S. Hyperactive boys almost grown up. III. Methylphenidate effects on ultimate height.Arch Gen Psychiatry. 1988 Dec;45(12):1131-4. 23. Klein RG, Landa B, Mattes JA, Klein DF. Methylphenidate and growth in hyperactive children. A controlled withdrawal study.Arch Gen Psychiatry. 1988 Dec;45(12):1127-30. 24. Jaffe SL. Intranasal abuse of prescribed methylphenidate by an alcohol and drug abusing adolescent with ADHD.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1991 Sep;30(5):773-5. 25. Goyer PF, Davis GC, Rapoport JL. Abuse of prescribed stimulant medication by a 13-year-old hyperactive boy. J Am Acad Child Psychiatry. 1979 Winter;18(1):170-5.,18. 26. Fulton AI,Yates WR .Familyabuseof methylphenidate Am Fam Physician. 1988 Aug;38(2):143-5. 27. Conners CK et al.Bupropion hydrochloride in attention deficit disorder with hyperactivity.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996 Oct;35(10):1314-21.) 28. Hunt RD, Minderaa RB, Cohen DJ. Clonidine benefits children with attention deficit disorder and hyperactivity: report of a double-blind placebo-crossover therapeutic trial.J Am Acad Child Psychiatry. 1985 Sep;24(5):61729. 71
