gece idrar kaçırma
advertisement
GECE İDRAR KAÇIRMA Dr İbrahim Gökce Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pendik E.A.H. Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı 3. Marmara Pediatri Kongresi,20 Şubat 2016 İdrar ve Dışkı Kontrolü İdrar ve Dışkı Kontrolünün Gelişim Süreci • Gece dışkı kontrolü • Gündüz dışkı kontrolü • Gündüz idrar kontrolü • Gece idrar kontrolü İşeme Kontrolünün Gelişimi 6 ay-1 yıl arası İşeme sıklığı 10-15/gün 1-5 yaş arası İşeme sıklığı 6-10/ gün 5 yaşından büyükler İşeme sıklığı 4-7 / gün İşeme Kontrolünün Gelişimi 1-2 yaş arası Mesane dolgunluğu algılanır, çişi geldiğini, ya da yapmakta olduğunu söyler 2-3 yaş arası İşemenin inhibe edilebilmesi İşemenin başlatılabilmesi Sosyal olarak uygun ortam bulana kadar beklemeyi, bulduğunda işemenin gerçekleştirilmesini bu dönemde öğrenir. Erişkin tip işemeye başlamanın ilk devresidir. İşeme Kontrolünün Gelişimi 3-4 yaş arası • Fonksiyonel depolamada artış önemlidir. • Eksternal üretral sfinkterin matürasyonu • Mesane-sfinkter üzerinde istemli kontrolün sağlanması • Sosyal, davranışsal öğrenme ve tuvalet eğitiminin etkisi önemlidir • Çocukların %85 i bu yaşlarda erişkin tip mesane kontrol yeteneğini kazanır (kontinans) 5 yaşından büyükler Erişkin tip işeme İnkontinans Sürekli inkontinans Tüm yaş grupları International Children’s Continence Society (ICSS) Uluslararası Çocuk Kontinans Derneği Aralıklı inkontinans Gündüz inkontinans Gece inkontinans = enuresis (nokturna) 5 yaş ve büyük 6 “ Organik bir rahatsızlığı olmayan 5 yaşından büyük bir çocukta en az 3 ay süreyle haftada 2 veya daha fazla istemsiz olarak ortaya çıkan okul ya da sosyal yaşantı ile ilgili sıkıntı nedeni olan gündüz ya da gece uyku sırasında yatağını veya elbiselerini ıslatmak“ American Psychiatric Association’ s DSM-IV (Diagnostic and Statical Manuel Of Mental Disorders,Fourth Edition) ENÜRESİS Çocuklarda nokturnal enüresis prevalansı 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Yıllık %15 oranında azalma %15-20 %5 % 1-2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Çocuklarda nokturnal enüresis prevalansı • Erkek çocuklarda yaklaşık 2 kat daha sık • Ergenlik döneminde cinsiyet yönünden eşitlenir • Düşük sosyoekonomik gruplarda, • Eğitim düzeyinin düşük olduğu aileler ve kurumlarda yaşayanlarda • Psikososyol stres altındaki ve sosyal yönden olumsuz durumdaki çocuklarda daha sık Tanımlar • Nokturi: Gece idrar yapmak için kalkmak • Nokturnal poliüri: 12 yaş altında gece idrar miktarının beklenen mesane kapasitesinin (BMK) %130 ‘undan fazla olması – BMK: 30+ [yaş(yıl) X 30]ml – 12 yaş üzerinde BMK: 390ml • Mesane kapasitesi X İşeme volümü • Fonksiyonel mesane kapasitesi (FMK) X Maksimum işeme volümü (işeme günlüğünden çıkarılan*) • Maksimum İşeme Volümü , “ Beklenen Mesane Kapasitesi ” ile karşılaştırılabilir * genellikle sabahki ilk idrar çünkü normal çocuklarda gece mesane kapasitesi gündüze göre daha fazla Tanımlar Monosemptomatik Enüresis Sıkışma İnkontinans Artmış/ azalmış idrar sıklığı İşemeyi geciktirme İdrar tutma manevraları Kesik kesik idrar yapma YOK Tanımlar - MEN - Doğduğundan beri idrar kaçırıyor Primer Nokturnal Enuresis % 80 - Daha önce kuru dönemi oldu (>6 ay) Sekonder Nokturnal Enuresis % 20 Emosyonel stress ailenin bölünmesi,ev değiştirme anne, babadan ayrı kalma kardeş doğumu, kazalar Organik nedenler Monosemptomatik Nokturnal Enürezis (MNE) Normal insan fizyolojisi ve maturasyonu idrar kaçırmamaya yönelik işler • Gece ADH artar • % 50 azalmış gece idrar üretimi • Gece artmış mesane kapasitesi Monosemptomatik Nokturnal Enürezis (MNE) Fizyopatoloji • Uyanma bozukluğu • Artmış gece idrar üretimi • Düşük mesane kapasitesi •Genetik faktörler •Nörofizyolojik maturasyonun gecikmesi Uyanma bozukluğu • Uyanma eşiği yüksek • Mesane doluluğunu algılamada maturasyonel gecikme • Uyarılara rağmen uyanmada zorlanma • Bir uyku bozukluğu değil Uyuma paterni normal fakat uyanmada zorlanma Derin uyku değil, uykunun her aşamasında olabilir. • Neveus (2003): çok derin uykuya eşlik eden zor uyanma • Hunsballe(2000): EEG analizi “uykuda çok derin/ uyanma bozuk” • Brooks (2003) uyanmaya karşılık verme zor • Uykusu ağır mı? • Top patlasa duymuyor, zorla kaldırıyorum Enuretik çocukların uyku paterni normal ancak uykuları daha ağırdır Uyandırma çabaları enüretiklerde %9, kontrollerde % 39.7 başarılı ????? Artmış gece idrar üretimi • Noktürnal ADH salınımında azalma ( matürasyonel gecikme ?? ) • Artmış sıvı alımı • Artmış solüt atılımı Gecede 1’ den fazla kaçırma Plasma Vasopressininin Diurnal Salınımı (p-AVP) • Son yapılan çalışmalarda normal ve EN sı olan çocuklar arasında ADH salınımı açısından fark yok • Mesane distansiyonu ADH salınımını arttırır, mesane boşalması azaltır, ADH azalması bir neden mi ? Yoksa sonuç mu ? İdrar üretim miktarı Gece idrar miktarında normal çocuklarda % 50 azalma olur İdrar osmolalitesi Düşük gece-mesane kapasitesi • Nadiren tek başına bir etken • Genelde “sadece gece mesane kapasitesi (FMK)” düşük Birincil bir etken mi? Noktürnal poliüri veya detrusor inst. nin bir sonucu mu? Uyanma bozukluğunun sebebi ?? Gecede 1’ den fazla kaçırma olasılığı daha sık • • • Enüretik çocukların %30 unda gündüz normal iken, gece detrusor instabilitesi görülür %30-90 ında gündüz bulguları olmamasına karşın gün içi detrusor instabilitesi görülür Gündüz kısıtlı sıvı alımı, düşük hacimli sıklığı az işeme !!! Beklenen Mesane Kapasitesi Yaşla birlikte artış gösterir BMK (ml)= [ yaş(yıl) + 1 ] x 30 BMK(ml) = [ yaş(yıl) x 30] + 30 Enüretiklerde MK si normal gece FMK si ise düşüktür MNE Azalmış gece mesane kapasitesi Dolu mesane Nokturnal poliüri Uyanıyor mu ? Evet Noktüri Hayır Enüresis Monosemptomatik Nokturnal Enürezis (MNE) psikiyatrist gözüyle • DSM-IV: Dışa atım bozukluğu • ICD: Duygusal ve davranışsal bozukluklar • Yaş sınırı 4 • Psikiyatrik bozukluk olasılığı daha yüksek • Benlik saygıları düşük, tedavi ile düzelme Psikososyal nedenler – tuvalet eğitimi • • • • • • Tuvalet eğitimine 1,5 – 2,5 yaş arasında başlanmalı Tuvalet eğitimine erken başlama Tuvalet eğitimine 2,5 yaşından sonra başlanması Katı tuvalet eğitimi Anne-babanın uygunsuz ve kayıtsız tutumları Uzun süre alt bezi kullanılması EN için zemin hazırlayabilir Psikososyal nedenler – zorlu yaşam olayları • Özellikle sekonder EN için risk faktörüdür • Aile düzenindeki önemli değişiklikler kayıplar, ölümler, ayrılıklar, geçimsizlikler, boşanma, hastalıklar ya da okulda başarısızlıklar anksiyete EN • Kardeş doğumu regresyon ya da kardeşe duyulan saldırgan duyguların ifadesi EN • Geç yaşta başlayan gece işemelerinin çoğunlukla nedeni fiziksel ya da cinsel istismardır Öyküde araştırılması gereken noktalar Başlangıç zamanı ? 6 aylık kuru kalma dönemi ? Diğer organik bozukluklara ait yakınmalar ? İlaç kullanımı ? Üriner sistem enfeksiyonu belirtileri ? (yanma, kötü kokulu idrar,renk değişikliği) • Geçirilmiş üriner sistem enfeksiyonu ? • Ailede böbrek taşı ve idiyopatik hiperkalsiüri öyküsü ? • Gelişim basamakları ? • • • • Ayrıntılı Öykü İdrarı geldiğinde sıkışıyor mu? Tuvalete gidene kadar külotuna kaçırıyor mu? Alt üriner sistem anormalliği düşündürecek yakınmaların varlığı ? Günde kaç kez idrar yapıyor, miktarı nasıl? Sıklığı? Gecede kaç kez ıslak? Uyandırılınca kaçırıyor mu ? İdrar akımı nasıl? Her enüretik çocukta idrar akımı gözlenmelidir Ayrıntılı Öykü Günde ne kadar sıvı alıyor, örn. kaç bardak? -Gece şiddetli susama hissi, uykudan uyanma ve su içme Her enüretik çocuğun 24 saatte aldığı sıvı miktarı ve dağılımı belirlenmelidir. Ayrıntılı Öykü Kabızlık var mı? Dışkı kaçırıyor mu? • Üriner ve Gastrointestinal sistemler: ortak anatomik bölgede ortak embriyolojik kökenden ortak inervasyona sahip sistemlerdir Her enuretik çocuk “eliminasyon disfonksiyonu” açısından değerlendirilmelidir. Ayrıntılı Öykü Uyku apnesi ? Gece horlaması ? Uyanma güçlüğü ? Detaylı uyku anamnezi Zorlu yaşam olayları ? (Kardeş doğumu, okula başlama, taşınma, ayrılık ) Her enuretik çocuk emosyonel stres oluşturabilecek olaylar açısından sorgulanmalıdır Ayrıntılı Öykü Aile bireylerinde gece idrar kaçırma öyküsü var mı? Enuretik anne-babanın çocuklarında enuresis sıklığı daha fazladır (% 44-% 77) Genetik Faktörler Anne-baba % 77 Tek ebeveyn % 44 Ebeveynde yok % 15 Monozigot ikizlerde (%65-70) insidans, dizigot ikizlerden (%35-40) 2 kat fazla Kromozom 13 (ENUR1), 5, 8, 11,12, 22 Fizik Muayene Büyüme, gelişmesi nasıl? Boy, tartı 25-50. Persantilde Genito üriner muayene bulguları nasıl? • Böbrekler palpe ediliyor mu? • Glob vesikal var mı? • Dış genital anomali var mı? (epispadias, bifid klitoris, ektopik üreter, labial füzyon...) • İdrar akımı nasıl ? (kesik-kesik, zayıf) Fizik Muayene Nörolojik muayene bulguları nasıl? • Orta hat defekti var mı? ( lipom, dermal sinus...) • Anal refleks nasıl? • Yürüme bozukluğu var mı? • Ayak deformitesi var mı? • Duyu muayenesi nasıl? Fizik Muayene A) Küçük Lipom B) Vasküler malformasyon A B C) Kıllanma D) Gamze C D E) Anormal gluteal yarık E Fizik Muayene Gluteal yarık yok Sakral agenezi - Yalnız geceleri kaçırıyor - Sıkışma, damlatma, poliuri yok - İdrarını fışkırtarak ve kesintisiz yapıyor - Bakteriüri yok - Kabızlık, enkopresis yok - Ailede gece idrar kaçırma öyküsü var - Genito üriner sistem muayenesi normal - Nörolojik muayenesi normal Monosemptomatik noktürnal enürezis (Primer) Laboratuar tetkikleri • Tam idrar tahlili/idrar kültürü (densite, nitrit, lökosit esteraz, glikozüri) 24 saatlik sıvı alımı-idrar miktarı Üriner USG Organik bozukluk şüphesi yoksa başka teste gerek yok Serum üre, Cr, elektrolitler • VCUG/IVP, DMSA • MR • Ürodinami İdrar miktar-sıklık takip formu Saat 7 yaş, erkek Çıkardığı Sıkışma Altını idrar hissi ıslatma miktarı 07.00 170 10.00 130 15.00 140 18.00 155 21.00 140 01.00 ?(155) Toplam 890 En az 2 gün İdeali 1 hafta X Takvimdeki maksimum idrar hacmi:170 ml • Gündüz hiç idrar kaçırmamış • Hiç sıkışması olmamış • Poliürisi yok Beklenen mesane kapasitesi: (yaş+1) x 30 (7+1) x 30 = 240 ml Maksimum idrar hacmi (FMK) düşük ? Aldığı sıvı miktarı Saatler Aldığı sıvı miktarı 07.00 –12.00 300 ml 12.00 – 17.00 350 ml 17.00 sonrası 500 (2 Cola) Toplam 1150 ml Alması gereken sıvı (22 kg) = 1540 ml * Az sıvı almış * Sıvının büyük bölümünü akşam üzeri almış Monosemptomatik Nokturnal Enüresis Tedavisi • EN özellikle 8 yaşından sonra davranım bozukluğu ve anksiyete bozukluğu gelişimi açısından risk faktörüdür • Erken dönemlerde tedavi edilmesi ÖNEMLİDİR Monosemptomatik Nokturnal Enüresis Tedavisi • Tedavi öncesi eğitim ve öneriler • Destekleyici tedavi – Motivasyon ve davranış tedavisi – Mesane – sfinkter egzersizleri • Alarm tedavisi veya uyandırma • Farmakolojik tedavi Enüreziste tedavi başarısı Semptomlarda iyileşme Tedavi İdrar kaçırılan gece sayısının % 50 azalması • Ardışık 14 gün boyunca kuru yada • 3 aylık süre boyunca 1 ya da 2 gece idrar kaçırma • İdrar yapmak için kendiliğinden uyanma Tedavi öncesi – Eğitim ve öneriler •Alt ıslatma çok sıktır, bu çocuğun veya ailenin suçu değildir, çocuk cezalandırılmamalıdır •Aile çocuğu suçluyor, cezalandırıyor veya ondan utanıyor ise öncelikle ebeveynler bu tutumlarından vazgeçmeli •Ailenin tedaviden beklentisi belirlenmelidir •Tedavinin uzun sürebileceği, kısa sürede sonuç alınamayabileceği ve tekrarlama ihtimali konusunda bilgi verilmelidir •Çocuğun ve ailenin motivasyonu çok önemlidir •Çocuk hazır değilse tedaviye başlanmaması da düşünülmelidir •Tedavi bireyselleştirilmeli, tedavi kararı ve başlama zamanı çocuk ve aile ile birlikte belirlenmelidir •Tedaviye başlama zamanı genelde okula başlama yaşıdır, 5 yaşından önce önerilmemektedir, 8 yaşından sonra ise öncelikli olarak düşünülmelidir Destekleyici Tedavi Tedavide birinci basamak Motivasyon ve davranış tedavisi •Çocuğun kuru kalması özendirilmeli •Kendine olan güven ve inancın arttırılması, tedavisinin sorumluluğunu üzerine alması sağlanmalı •Ebeveynler çocuğa moral desteği vermeli, iyileşeceği yönünde cesaretlendirmeli •Hekimin çocuğa karşı olumlu tutum ve güven telkin etmesi •Tedavide cezanın asla yeri yoktur Destekleyici Tedavi Tedavide birinci basamak Motivasyon ve davranış tedavisi Kayıt tutma ve ödüllendirme; • Motivasyon tekniğinde çocuktan bir takvim tutması, her güne kuru yada ıslak anlamında bir işaret koyması beklenir (yazıyla veya güneş – yağmur – bulut işareti). • İşaret kesinlikle çocuk tarafından konmalıdır. • Bunun amacı motivasyon yanı sıra çocuğun tedaviye katılması ve sorumluluk almasıdır. • Haftalık kontroller ile kuru günler çok ise çocuk ödüllendirilir (öneri ve kanıt düzeyi 1b). • Duygusal içeriği olan ödüller (aferin denmesi, kucaklama, başını okşama, başarısını abartma) oyuncak gibi somut ödüllerden daha etkilidir Destekleyici Tedavi Motivasyon ve davranış tedavisi •Sıvı alımının düzenlenmesi, yatmadan 2 saat önce sıvı alımı (özellikle kafeinli-şekerli-gazlı içecekler) ve tuzlu gıdalar kısıtlanmalıdır •Yatmadan önce mesanenin boşaltılması, •Uyuduktan 1-2 saat sonra TAM uyandırılarak tuvaletini yapması •Bez bağlanmaması •Tuvalete ulaşımın kolaylaştırılması •Sabah temizliğinin birlikte yapılması Destekleyici Tedavi Mesane eğitim egzersizleri • Her gün belli zamanda, genellikle sabahları veya okuldan sonra, çocuğun fazla miktarda sıvı içmesi ve idrar yapmayı mümkün olduğu kadar ertelemesi istenir. • Atılan volüm haftada birkaç defa ölçülür. • Amaç, yeteri kadar idrarı tutabilen bir mesane kapasitesine ulaşmaktır. Bu yöntem tek başına veya sfinkter eğitim eksersizleri ile birlikte %30 ile %35 çocukta başarılıdır. Destekleyici Tedavi Sfinkter Eğitim Eksersizleri • Çocuktan gündüz idrarını yaparken birçok defa aniden kesmesi ve tekrar yapması istenir. • Bu teknik sfinkter kaslarının tonusunü artırabileceği gibi çocuğun idrar yapma kontrolünün farkında olmasını da sağlar. • Bu yöntemi daha çok 9 yaşından büyük çocukların uygulayabildikleri anlaşılmıştır. Destekleyici Tedavi • 5-8 yaş arası çocuklar • Destekleyici aile • Hazır, motive bir çocuk • Sabır ve zaman gerektirir. • Tam başarı %25, belirgin iyileşme >%70 Tek başına yeterli olmadığı durumlarda diğer tedavi yöntemleri ile birlikte uygulandığında başarıyı arttırdığı gösterilmiştir. Özgün Tedavi • 5-8 yaş arası çocuklar Destekleyici tedavi • Uyanma güçlüğü Alarm • Noktürnal poliüri Desmoprssin • FMK düşük Alarm • TMK düşük veya detrusor instabilitesi Antikolinerjikler Alarm Tedavisi - koşullandırma • Etkinliği kanıtlanmış bir tedavidir (öneri ve kanıt düzeyi 1a) • 1. aşama: Alarm çalınca refleks olarak işeme durur 2. aşama: alarm çalmadan çocuk koşullanarak uyanır • Çocuk uyanmalı, tuvalete götürülmelidir, alarmı kapatıp tekrar uyumasına izin verilmemelidir. • Motive aile ve çocuk • Uyanma probleminin en iyi tedavisi • Amaç Gece FMK ni arttırmaktır • 12-15 haftada etkin, tam düzelme %70, relaps %20-30 • Eğer ödül sistemi eklenirse başarı % 98 Alarm Tedavisi •Ailelerin %10-30’u tedaviyi tamamlayamamaktadır •Aile içi sorunlar •Anne anksiyetesinin yüksek olması •Ailenin/çocuğun enürezis konusunda kayıtsız olması •Ailenin eğitim ve sosyoekonomik düzeyinin düşük olması Alarm Tedavisi • • • • Uzun ve kısa dönemde etkin Uygulaması zor Özveri gerekiyor Başarısızlığın en önemli nedeni uyumsuzluk • Tedaviye yanıt 6-8 hafta sonra değerlendirilir • 6-8 hafta sonra; Çocuk gece kuru kalmaya başladıktan sonra (14 gün ardışık) en az 3 hafta daha devam edilmelidir • Başarı oranı tedavi süresiyle ilişkilidir, cevapsızlarda tedavi 4-6 ay devam edilebilir Alarm tedavisinde dikkat edilecek noktalar! •Kalkıp alarmı kapamalı •tuvalete gitmeli •giysisini, çarşaflarını değiştirmeli •alarmı tekrar kurmalı •Çocuğun yanına koşmalı •alarmın çocuk tarafından kapatılmasını sağlamalı •giysi çarşaf değişimine yardım etmeli •ödüllendirmeli Enüresis alarmı •Klasik tip •Alarm-clock •Ultrasonik alarm Alarm tedavisi hangi çocuklarda başarısız olur?? Küçük çocuklar Tedaviyi tam kabullenmeyen aileler Sosyal, psikolojik baskılar Bir gecede birden fazla işeme !!! Farmakolojik Tedavi desmopressin trisiklik antidepresanlar antikolinerjikler diğer ajanlar Farmakolojik tedaviyi ne zaman seçelim? • Hızlı etki istendiğinde • Kısa süreli kuru kalma gereksinimi – gece bir arkadaşta kalma, kamp yapma ya da diğer sosyal aktiviteler • Alarm tedavisinin başarısızlığı • Alarm tedavisinin kullanılamaması Desmopressin (DDAVP) • Sentetik vasopressin analogudur; – Böbrek toplayıcı kanalında su emilimini artırır – MSS’de işeme merkezindeki mesane kasılmasını uyaran nöronları regüle eder Iwasaki, Urology 2004 Desmopressin tedavisi • • • • • • • Hızlı etkin Akut etki istendiği durumlarda çok yararlıdır Kanıta dayalı etkin bir tedavi yöntemidir (1a) Minör yan etki Pahalı Tedavi sırasında kuru kalma oranı ≈%60 3-6 ay kullanılır, tedavi bırakıldığında relaps oranı yüksektir >%80 Desmopressin tedavisi • Nokturnal poliürisi olan olgular (gece idrar miktarının beklenen mesane kapasitesinin %130’dan fazla olması) ve gecede birden fazla kaçıranlarda • Normal mesane kapasitesi olanlar (maksimum işeme hacminin beklenen mesane kapasitesinin %70’den fazla olması) • Gündüz semptomları olmayan • Haftalık ıslatma sayısı az • Aile öyküsü pozitif olanlar Desmopressin tedavisi • İlk çalışmalar 1970’lerde • FDA onayı 1990 yılında • Yatmadan yarım - bir saat önce alınır, • Etki süresi: 6-12 saat • İlaç dozu yaşa göre değişmez • Akşam yemeğinden itibaren sıvı kısıtlaması • İntranazal formu artık EN da kullanılmamaktadır 0.1 mg 0.2 mg 10 mg/0.1 ml (bir püskürtme) Dil altı 120 mg Maksimum doz 360 mcg dır Relaps olursa tekrar etkin doza geçilir Desmopressin tedavisinin yan etkileri • • • • • • Nazal iritasyon * Burun kanaması * Karın ağrısı Bulantı Baş ağrısı Hiponatremik konvülziyon* • Bilinç değişiklikleri (su zehirlenmesi) • Yan etki görülme sıklığı 100 hasta başına 7.1 olaydır Glazener, Cochrane Review 2000 Alarm + desmopressin • Tek başına alarmdan daha etkili Alarm + DDAVP 76% ( relapse 15 % ) Alarm 46% ?????? ( relapse 19 % ) Bradburry 1997 Antikolinerjikler • Oksibutinin • Tolterodine • Propiverine Oksibutinin • Antikolinerjik ve antispazmodiktir • İnhibe edilemeyen detrusor kasılmalarını engeller • Monosemptomatik noktürnal enüreziste genellikle etkisizdir • Polisemptomatik noktürnal enüreziste yararlı olabilir • Özellikle bir gecede 2 den fazla kaçırması olan hastalarda daha yararlı • Kombinasyon tedavisi olarak kullanılabilir, genellikle desmopressin ile Tahmaz, Urol Int 2000 Oksibutinin MNE de; Alarm veya DDAVP ye dirençli hastalarda geceki fonksiyonel mesane kapasitesi az ve /veya sadece geceleri detrüsör aşırı aktivitesi varsa Antikolinerjikler kullanılabilir • Doz – 0.2 0.3mg /kg/gün 2-3 dozda (5mg tabl,5mg/ölçek) – Yan etkiler – – – – Kabızlık Bulanık görme Deri döküntüsü Ağız kuruluğu Butler, 2002 / Lottmann 2002 / Yeung 2003 İlaç tedavi Seçeneklerinin Karşılaştırılması Özellik Desmopressin Antikolinerjik Trisiklik antidepresanlar Kanıta dayalı Evet Hayır Evet? Mekanizma Nokturnal poliüride azalma Mesane kapasitesini Detrusor aktivitesini Net değil Uyku üzerinde uyandırıcı etki Antikolinerjik etki Öneri 1.Basamak tedavi 2.Basamak Yada desmopressin ile kombinasyon 3. basamak ? Yan etkiler Su intoksikasyonu Kabızlık, ağız kuruluğu, flushing Uyku bozukluğu Sadece DEHB olanlarda Kardiotoksik Ani ölüm, koma MNE tedavi seçeneklerinin karşılaştırılması Enüresis Uyandırma alarmı İmipramin Desmopresin Tedavi başarısı %70 %92 %10 - 60 %12 - 65 Relaps sıklığı %10 %20 >%90 >%90 Risk yok yok ciddi az Maliyet 30 - 75 USD 5USD/ay 100 - 200 USD/ay - Pediatrics Review, 1997 Enüresis tedavisi Alarm 60-150 USD Desmopressin melt-60 mcg (30 tb) 37.27 TL melt-120mcg (30 tb) 74.19 TL Imipramine tablet-25 mg 2 TL Tedaviye yanıtsız olgular ? • Polisemptomatik enürezis ? • 1.basamak tedavinin uygunsuz kullanımı ? • Kabızlık? Kombinasyon tedavisi • Alarm + Desmopressin • Desmopressin+ Oksibutinin Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 20;1:CD002117. [Epub ahead of print] Tricyclic and related drugs for nocturnal enuresis in children. Caldwell PH1, Sureshkumar P, Wong WC. OBJECTIVES: To assess the effects of tricyclic and related drugs compared with other interventions for treating children with enuresis. SEARCH METHODS: We searched the Cochrane Incontinence Group Specialised Trials Register (containing trials identified from the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, MEDLINE in process, ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP and handsearching of journals and conference proceedings), on 30 November 2015, and reference lists of relevant articles. SELECTION CRITERIA: We included all randomised and quasi-randomised trials comparing a tricyclic or related drug with another intervention for treating enuresis. We also included combination therapies that included tricyclics. We excluded trials for treating daytime wetting. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently assessed the quality of the eligible trials, and extracted data. We settled differences by discussion with a third review author. Sixty-four trials met the inclusion criteria, involving 4071 children • • • • • • • • • • • • • Tricyclics are more effective than placebo, particularly for short-term outcomes. Most tricyclics did not have a sustained effect after ceasing treatment Imipramine combined with oxybutynin is also more effective than placebo Treatment outcomes between tricyclic and desmopressin were similar Treatment outcomes were mixed when tricyclic was compared with an anticholinergic. Imipramine was more effective than simple behavioural therapies imipramine was less effective than complex behavioural therapies Fewer wet nights for imipramine plus oxybutynin compared with imipramine monotherapy İmipramine combined with desmopressin was compared with imipramine monotherapy, there was no difference in outcomes imipramine plus desmopressin was compared with desmopressin monotherapy, the combination was more effective Tricyclics were less effective than alarms. Tricyclics combined with alarm therapy were not more effective than alarm monotherapy, Alarm therapy also had a more sustained effect after ceasing treatment AUTHORS' CONCLUSIONS: There was evidence that tricyclics are effective at reducing the number of wet nights during treatment, but do not have a sustained effect after treatment stops, with most children relapsing. In contrast, there was evidence that alarm therapy has better short- and long- term outcomes. There was some evidence that tricyclics combined with anticholinergics may be more effective that tricyclic monotherapy. Yaşa GöreTedavi Seçeneklerinin Karşılaştırılması <8 yaş: bilgilendirme motivasyon-davranış tedavisi 8-12 yaş:alarm tedavisi intermitan desmopresin >12 yaş: alarm tedavisi + ilaç tedavisi (desmopresin) Önerilebilecek tedavi stratejileri 1- Aileye alarm ve desmopressin tedavisinin olumlu ve olumsuz yönlerini anlatılması ve ilk seçeneğe ailenin karar vermesi 2-İşeme günlüğü yapılması (gündüz gece idrar miktarının ölçülmesi) Normal idrar hacmi /normal mesane kapasitesi alarm ya da desmopressin (aile kararı) Nokturnal poliüri Desmopressin tedavisi Fonksiyonel mesane kapasitesinde azalma / yüksek uyanma eşiği Alarm tedavisi Enürezis çocuk>5 yaş İlintili sorunlar (Form1) Ürolojik sorular Üriner Enfeksiyonlar Kabızlık, enkoprezis Anormal sıvıtüketimi Davranış bozuklukları Evet Hayır Monosemptomatik Enürezis Hasta ve aile ile görüşme yapılmalı Ayrıntili bilgi verilir. Olası nedenler açıklanır İlk önce bu problemler tedavi edilmeli Tedavi seçenekleri anlatılır Hasta ve ebeveynin tedavi için motivasyonu sağlanır Sıvı tüketimi,işeme eğitimi, beslenme önerileri, İşeme günlüğü doldurtulması Ebeveyn ve hasta ile görüşülerek olguya göre tedavi verilir Ebeveyn ve hasta ile görüşülerek olguya göre tedavi verilir Desmopressin Alarm *Takip 1. ay *Takip 1. ay Düzelme varsa alarm ile devam edilebilir Takip Ardışık 14 gün boyunca kuru kaldıysa, 6-8 haftalık tedavi sonrası kesilir 1 yıllık nüks açısından takip 6-8 haftalık dönemde düzelme yoksa Yeniden değerlendirilir. Düzelme varsa desmopressin ile devam edilebilir Monosemptomatik enürezis teyidi Tedavi değişikliği Düzelme yoksa alarm veya desmopressin kombinasyonu veya ikinci veya üçüncü basamak sağlık kuruluşlarına sevk Takip 3ay boyunca kuru kaldıysa doz azaltılarak kesilir 1 yıllık nüks açısından takip Düzelme:Ya daha az ıslak, ya ıslatılangece sayısı az veya kuru * 1 ay içinde tedaviye uyumun değerlendirilmesi Sonuç olarak; •Enuretiklerin çoğunda ayrıntılı bir öykü, fizik muayene ve idrar tahlili ile ayırıcı tanı yapılabilir. •Sorun, çocuk ve aileyle uygun zaman ayrılarak tartışılmalı, beklentiler belirlenmelidir. (relaps, ilaç etki ve yan etkileri) •Yaşa ve aileye uygun tedavi önerilmelidir. İlk tedavi “davranış tedavisi” olmalıdır, gerekiyorsa ilaç tedavisi de eklenmelidir. Kaynaklar Türkiye Enüresis Klavuzu International Children’s Continence Society -www.iccs.org Teşekkür Ederim
