ankiloze dişlerin ortodontik tedavisi
advertisement
T.C Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı ANKİLOZE DİŞLERİN ORTODONTİK TEDAVİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Mehmet KÖSE Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Aynur ARAS İZMİR-2012 ÖNSÖZ Ankiloze dişlerin ortodontik tedavisi ile ilgili yaptığım araştırmalarda benden desteğini hiçbir zaman esirgemeyen, karşılaştığım her türlü sorunda bana destek veren, bilgi ve klinik deneyimlerini bana aktaran saygıdeğer hocam Prof. Dr. Aynur ARAS’a sonsuz teşekkürlerimi iletiyorum. Saygılarımla. İzmir - 2012 Stj. Dişhekimi Mehmet KÖSE İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ …………...…………………………………………….………….1 2. GENEL BİLGİLER ……………………………………………………..2 2.1. DİNAMİK KEMİK FİZYOLOJİSİ ……………………………………..2 2.2.PERİODONSİYUM …………………………………………………….6 2.3.PERİODONTAL LİGAMENTİN ROLÜ ………………………….......7 2.4. NEDEN İMPLANTLAR ORTODONTİK HAREKET YAPAMAZ? 8 2.5. DOKU MÜHENDİSLİĞİ ……………………………………….……...9 3. ETİYOLOJİ …………………………………………………………….10 4. PREVELANS ………………………………………………………….12 5. TANI …………………………………………………………………....13 5.1.ERUPSİYON ………………………………………………………….13 5.2.DİŞİN ERUPSİYON YETERSİZLİĞİ ……………………………….15 5.3.TAMAMLANMAMIŞ ERUPSİYON ………………………………....16 5.4.ORTODONTİK TRAKSİYON ……………………………………….17 5.5.DİŞ ANKİLOZUNA EŞLİK EDEN MALOKLUZYONUN ÖZELLİKLERİ …………………………………………………………….17 6. TEDAVİ ………………………………………………………………..18 6.1.CERRAHİ REPOZİSYON ……………………………………….19 6.2.CERRAHİ LÜKSASYONUN HEMEN ARDINDAN UYGULANAN ORTODONTİK TRAKSİYON ……………………..20 6.3.TEK DİŞ DENTOOSSEOZ OSTEOTOMİSİ VE ALVEOLER DİSTRAKSİYON ……………………………………...21 6.4.MİNYATÜR DİŞ DİSTRAKTÖRLERİ …………………………24 7. SONUÇ ………………………………………………………………..27 8. ÖZET…………………………………………………………………...29 9. KAYNAKLAR ………………………………………………………...30 10. ÖZGEÇMİŞ …………………………………………………………...36 1.GİRİŞ Dişler, ömür boyu sürekli doğal kuvvetlerle karşı karşıyadır ve bu kuvvet sonucu adaptif bir özellik göstererek sürekli yer değiştirirler (1). Dişlerin fizyolojik olarak mezyalizasyonu ve erupsiyonu stomatognatik fonksiyonların hayat boyu sürdürülebilmesi için çok önemlidir (2). Ortodontik tedavinin temel prensibi, dişe sürekli kuvvet uygulayarak, diş ve çevre dokuları uyarıp, kemiğin istediğimiz diş hareketi yönünde rezorbsiyonuna, aksi yönünde ise apozisyonuna neden olarak diş hareketini sağlamaktır. Bu esnada, diş hareket ederken, ataşman dokularının da beraberinde taşır. Dolayısıyla ortodontik tedavi sonucu oluşan biyolojik yanıt sadece kemiği değil aynı zamanda periodontal dokuları da ilgilendirir (1). Kemiksel cevap da periodonatal ligament tarafından oluşturulduğundan dolayı, diş hareketi öncelikle bir periodontal ligament fenomenidir (3). Dişlere uygulanan kuvvetler aynı zamanda, maksiller suturlar ve temporomandibuler eklemin her iki yanındaki kemiksel yüzeyler gibi dişlerden uzak sahalardaki kemik apozisyonunu ve rezorbsiyonunu da etkilemektedir. Denilebilirki, ortodontik terapiye verilen biyolojik yanıt, sadece periodontal ligamentten değil aynı zamanda dentisyondan uzak bölgelerdeki kemik yüzeylerinden de kaynaklanmaktadır (3). Diş ankilozu, periodontal ligament yıkımıyla, mineralize kök yüzeyinin çevre alveoler kemikle kaynaşmasıdır. dişin oral kavite içerisinde görülmesinden önce ya da sonra, erupsiyonun herhangi bir zamanında oluşabilir (4). Gelişme çağındaki çocuklarda diş ankilozu meydana geldiğinde, ankiloze diş sürmesini gerçekleştiremez ve okluzal düzlemin altında kalır. Bu durum, fonksiyonel ve estetik problemlere neden olur ve ortodontik tedavi çoğunlukla olanaksızdır (5). Çalışmamızın amacı, güncel bilgiler ışığında ankiloze dişlerin ortodontik tedavi seçeneklerini irdelemektir. 2.GENEL BİLGİLER 2.1.DİNAMİK KEMİK FİZYOLOJİSİ Kemiğin göreceli olarak rijit bir madde olması, internal genleşme ya da büzülmenin ve kemik yapısındaki değişimlerin az olması hücresel rezorpsiyon ve formasyon yoluyladır (Şekil 1) (6). Şekil 1: Kemik modelling ve remodellinginin fizyolojik ilişkisini gösteren kemik kesiti. Modelling (M), periostal veya endosteal yüzeyler boyunca kemik yapımı ya da rezorbsiyonu ile kemik şeklini ya da boyutunu değiştirir. Remodelling (R), sekonder osteonları şekillendiren internal kemik turnover’ıdır. Osteoklastlar rezorbsiyon kaviteleri açarlar ve osteoblastlar onları yeni kemik ile doldururlar. Bir kemik yapısının boyut veya şeklindeki değişim modeli; periostal ve endosteal tabakalar boyunca kademeli kemik formasyonu ve rezorpsiyonu ile elde edilmiştir. Kemik modeli değişimleri, çoğunluğunu yüzey geriliminin oluşturduğu mekanik faktörlerce kontrol edilir. Kemik dokusunun internal eş zamanlı yapılıp yıkılması “remodelling” olarak tanımlanır. Remodelling, her iki metabolik ve biyomekanik mekanizmalarca kontrol edilir ve aynı zamanda kortikal kemiğin postoperatif iyileşmesinde önemli bir etkendir (2). 2 Osteoklastlar ve osteoblastlar damarlanmaya bağımlıdır. Bu yüzden tüm kemik yapısal adaptasyonu vaskülarize yüzeyler boyunca meydana gelir. Remodelling süreci, cutting/filling konisi olarak adlandırılan kortikal kemik çıkarılması ve değiştirilmesinde görev alan vaskülarize multisellüler bir üniti geliştirmiştir. Kortikal kemik remodelling’i sekonder osteonların oluşumuyla sonuçlanır (Şekil 2) (2). Şekil 2: Uzunlamasına boyutta bir sekonder osteon, kemikte bir delik açan ve onu yeni kemik dokusuyla dolduran “cutting / filling konisi’ni göstermektedir. Osteoklast ve osteoblastların bu vaskularize multisellüler ünitleri, metabolik, biyomekanik ve postoperatif remodelasyon için çok önemlidir. İnsanda yeni bir sekonder osteon oluşturmak için yaklaşık 6 ay gerektirir. Dişlerin hareket etmesi için sıkışmış periodontal ligamente komşu alveoler kemikte, kemiği uzaklaştıran osteoklast hücreleri oluşmalıdır. Osteoblastlar da gerilim alanında yeni kemik yapımı için oluşmalıdırlar. Azalmış kan akımıyla periodontal ligament bölgesindeki monositler, osteoklastları oluşturmak üzere stimüle edilirler. İlk osteoklastlar kuvvet uygulanmasından 36-42 saat sonra sıkışmış ligament bölgesinde görülürler. Bu hücreler komşu lamina duraya saldırırlar ve frontal rezorbsiyonla kemiği uzaklaştırırlar ve böylece diş hareketi başlar (Şekil 3) (3). 3 Şekil 3: Ortodontik diş hareketi, alveoler kemikle bağlantılı, dişin repozisyonu ile sonuçlanan, koordine kemik modelasyon ve remodellasyon reaksiyonu gösterir. Her iki trabeküler (T) ve kortikal (C) kemik tabakasını etkiler. Ancak olayların gelişimi, uygulanan kuvvetin kan damarlarını tamamen tıkayıp kan akımının kesilmesine yetecek kadar fazla olduğunda değişmektedir. Bu tür kuvvetler uygulandığında periodontal ligamentteki hücrelerin osteoklastları oluşturmak üzere stimülasyonundan ziyade sıkışmış alanda steril nekroz meydana gelmektedir. Hücreler kaybolduktan sonra meydana gelen histolojik görünümden dolayı bu tip avasküler bir bölge geleneksel olarak “hyalinize” doku olarak adlandırılmaktadır. İsmine rağmen işlemin hyalin bağ dokusu formasyonu ile ilgisi yoktur ancak kan desteği kesildiğinde tüm hücrelerin kaçınılmaz kaybını ifade etmektedir. Bu durum meydana geldiğinde nekrotik alana komşu kemiğin remodelasyonu, komşu zarar görmemiş alanlardan oluşan hücreler tarafından sağlanmalıdır. Bu alanlar da kemik iliği boşluklarıdır (3). 4 Birkaç gün gecikmeden sonra periodontal ligamentin diğer alanlarından köken alan hücresel elemanlar nekrotik bölgeyi istila ederler. Daha önemli olarak, osteoklastlar kemik iliğinden diferansiye olmakta ve nekrotik periodontal ligament bölgesine komşu kemiğin bu kez altından rezorbsiyon gerçekleştirmektedirler. Bu işlem, rezorbsiyon lamina duranın altından seyrettiği için “indirekt (undermining, tünel)” rezorbsiyon adını alır. Hyalinizasyon ve indirekt rezorbsiyon oluştuğunda diş hareketlerinde kaçınılmaz bir gecikme meydana gelir. Bu gecikme ilk olarak, kemik iliği boşluklarındaki hücre diferansiyasyonu stimülasyonunun gecikmesinden, daha sonra diş hareketi oluşmadan önemli miktarda kemik kaldırılması gerektiğinden kaynaklanmaktadır. Diferansiyon oluşumu için gerekli kimyasal stimulusun muhtemelen lamina dura’dan diffüze olması gerekmektedir ancak indirekt rezorbsiyonda kemik iliği boşluklarının stimülasyonu uzun sürmektedir (3). Diş hareketinin oranı, kemik rezorpsiyon etkinliğince belirlenmiş olsa da, alveoler prosesin korunması ve yeni kemik desteğinin oluşması, direk ortodontik olarak indüklenen osteogenezise bağlıdır. Kortikal kemik aynı mekanizma tarafından periostal ve peridontal ligament boyunca şekillendirilir (7). 5 2.2 PERİODONSİYUM Periodonsiyum, fonksiyonel koordine dokulardan (yapışık dişeti, epitelyal ataşman, PDL ve alveoler proses) oluşan bir organdır (Şekil 3). Diş hareketinin ana medyatörü, özelleşmiş doku periodontal ligamenttir. Sağlıklı bir periodonsiyum, güçlü adaptif ve rejeneratif yeteneğe sahiptir (8). Dahası, önemli diş hareketlerini tolere eder. Biyolojik genişlik-epitelyal ataşmanın tabanına yaklaşık 1 mm apikalde bulunan bir kemik seviyesi-bir diş intrüze edilirken ya da ekstrüze edilirken korunur. Klinik olarak, dişin hareket etmesi kendisiyle birlikte periodonsiyumunun da hareket etmesi gibi görünür ama, diş hareketi, önemli ölçüde ekstra periodontal doku oluşturur. Bu süreç, sağlıklı dişler alveoler prosesteki atrofik dişsiz alanlara hareket ettiğinde açık bir şekilde kanıtlanır (Şekil 4) (9). Şekil 4: Mandibuler 1.moları eksik bayan hasta. Çekim alanında atrofi kaydedilmiş. (A) Boşluğun kapatılması için ikinci ve üçüncü molarların hareketi önceki atrofik alanda yeni periodonsiyumun oluşması ile sonuçlandı. (B) Periodonsiyumun sağlıklı olduğunu ve yeterli yapışık dişeti bandı olduğunu varsayarsak, ortodontik diş hareketi uygun bir seçenektir. Diş hareketi için ana kontrendikasyon periodontitistir. Aktif enflamatuar yıkım 6 varken diş hareketi hızlandırılmış ataşman kaybına bir davetiyedir (Şekil 5). Ortodontik olarak indüklenen kemik rezorpsiyonu periodontitis tarafından daha da arttırılmaktadır. Fakat kemik yapımı da azaltılmaktadır. Sonuç olarak ortodonti, periodontitis varlığında alveoler kret yüksekliği kaybına katkıda bulunabilir (2). Şekil 5:Sağlıklı periodonsiyuma sahip bir dişle alveoler kemik yüksekliğinde azalmanın eşlik ettiği periodontitis tarafından risk altında olan bir dişin karşılaştırılması. Ortodontik olarak indüklenen rezorbsiyon artmış ve kemik apozisyonu azalmış. Bu patolojik süreç ciddi ataşman kaybı ile sonuçlanabilir. 2.3.PERİODONTAL LİGAMENTİN ROLÜ Normal periodonsiyum, ankiloz ve osseointegrasyon fizyolojik olarak kemik dinamikleriyle ilişkidedir. Sağlıklı bir diş, kökleri destek kemiğine bağlı aralıksız bir periodontal ligamente sahiptir. Ankiloze bir diş, periodontal ligamentin bir parçasında fizyolojik ve teropotik diş hareketini önleyen 7 kemiksel bir kaynaşmaya sahiptir. Osseointegre bir implant, kemik ataşmanı yüzünden, fizyolojik olarak ankiloze bir dişle eşdeğerdir (Şekil 6) (10). Şekil 6:Ortodontik yüklemeye karşı karşılaştırmalı yanıtlar. Bir mandibuler premoları bukkale hareket ettirmek için bir kuvvet kullanıldı. (A) Kesintisiz bir periodontal ligament dişin basiler kemiğe hareket etmesine olanak tanır. Ankiloze bir dişe uygulanan benzer kuvvetler onu hareket ettiremeyecektir. Ankiloze alanlar, tipik bir şekilde çok küçük olsa da, periodontal ligamentteki eksiklik diş hareketini engeller. Alveoler proses yeniden şekillenmeye devam etse de diş hareketine olanak tanıyacak bir şekillenme olmaz (B). Yine aynı şekilde, endoosseoz implantı, kemikten ayıran adaptif bağlantı doku interfazı bulunmadığından, implatlar hareket etmez. Rijit ortodontik ankraj kaynağıdır (C). Fizyolojik diş hareketi, okluzyondaki dişlerin eğik düzlemleri tarafından yönlendirilir. Optimal çiğneme fonksiyonu, çenelerin farklı büyüme miktarları, diş kayıpları, travma vb.durumlara karşın devam eder (10). 2.4.NEDEN İMPLANTLAR ORTODONTİK HAREKETLERİ YAPAMAZ? Dental implantları destekleyen kemiğin yoğun olarak remodele olmasına rağmen, herhangi bir zamanda, interfazdaki rezorpsiyon kaviteleri, implant yüzeyinin sadece yaklaşık olarak %35 ile %40’ını açığa çıkartırlar. Geri kalan %60 ile %65 kemikle rijit olarak kaynaşmıştır. Bu devam eden 8 kemik köprüsü, kendi destek kemiğine bağlı bir implantın hareketini önler. Böylelikle, yoğun kemik remodelasyon aktivitesine rağmen, implantlar ankiloza benzer bir mekanizmayla rijit ankraj üniteleri olarak kalırlar. Yalnızca kesintisiz bir periodontal ligamente sahip doğal dişler fizyolojik ve alışılmış ortodontik yüklere cevap olarak hareket edebilirler (2). 2.5.DOKU MÜHENDİSLİĞİ Ortodontik yük, kendi basiler kemiğine bağlı bir osseointegre implantı hareket ettiremez çünkü kemik/implant interfazında hiç periodontal ligament yoktur. Fakat, implantlar arasında, fonksiyon bindirilmiş statik bir yük destek kemikte bir ossöz hipertrofik cevabı yaratabilir. Kemiğin ve onunla ilgili bağlantı dokularının hipertrofik yanıtları, ortodonti aracılıklı doku mühendisliğinin temelidir. Ortodontik yükler, destek kemin içindeki dişlerin ilişkilerini değiştiren modelling ve remodelling cevabını ortaya çıkaran biyomekanik dengeyi bozar. Ortodontik olarak dizilmiş dişlerin stabil pozisyonu dişlere etki eden kuvvetlerin dinamik dengesiyle belirlenir (10). Alveoler proses içinde bir dişin intrude, ekstrude, devrilmiş ya da translasyonda olup olmadığı “periodonsiyumunu kendisiyle birlikte götürmesi” şeklinde görünür. Atrofik çekim alanları kapanmış, üçüncü molarlar dişsiz alanlara doğru mezyale hareket etmiş ve kesiciler labiale ya da linguale hareket etmiş olabilir. Fizyolojik sınırlar içinde, sağlıklı periodonsiyuma sahip bir diş alveoler proses boyunca hareket edebilir (2). 9 3.ETİYOLOJİ Bir dişin kökünün çevresindeki alveol kemikle kaynaşması ankilozu akla getirir (4). Ankilozun etiyolojisi önemli ölçüde bilinmemektedir, fakat bu konuda çeşitli teoriler ileri sürülmüştür. Biederman (11) bozulmuş lokal metabolizma teorisini önermiştir. Normalde periodontal ligament aralığı, sementi alveol kemiğinden ayırır. Bozulmuş lokal metabolizma vakalarında periodontal ligament kök rezorbsiyonundan önce yok olur. Bu ilişki, bir süt dişinin kök rezorbsiyonu sırasında da gözlenir. Sonuç olarak, ankiloz olabilmesi için sement ve alveol kemiği temas haline gelmelidir. Kurol ve Magnusson (12) etiyolojik faktörün gelişimsel bir bozukluk dışında fonksiyonel olmadığını önerir. Bu öneri, Via (13) tarafından da desteklenir. Onun verileri aynı aile üyeleri arasında ankiloze ve gömük dişlerin sıklığını göstererek genetik yatkınlığa işaret eder. Alveol kemiğin ya da periodontal ligamentin travmatik yaralanması birçok yazar tarafından nedensel bir faktör olarak gösterilmiştir. Bu teorinin arkasındaki mantık şudur. Ligamentin bütünlüğünde bir yırtık meydana gelirse alveol kemik ve sement arasında direkt bir kontak gelişir (14). Travmatik yaralanmaya uğramış kesiciler sıkılıkla ciddi şekilde periodontal ligament hasarına uğrarlar (15). Diş lüksasyonları vakalarında çoğunlukla dişin reimplantasyonu gerçekleştirilir. Fakat, etkilenmiş diş kökündeki sement ve alveoler kemik tedavi süreci içinde sıklıkla kaynaşır ve diş ankilozu ile sonuçlanır. Yapısı bozulmuş periodontal ligament ve sement makrofajlar ve osteoklastik hücreler tarafından rezorbe edilir ve kök yüzeyinde normal periodontal 10 ligament formasyonu olmaksızın osteoblastlar tarafından yeni kemik üretilir. Uzun dönem gözlemlerde etkilenen köklerde çoğunlukla rezorpsiyon bulunur (16). Diş ankilozu büyüme dönemindeki bir çocukta gerçekleşirse, komşu diş erupsiyonuna devam etmekle birlikte ankiloze diş alveol kemiğin vertikal gelişiminde rol alamaz. Bu durumda okluzal düzlem aşağıda görünür ve fonksiyonel, estetik problemler ortaya çıkar (17). Travmatik yaralanmanın bir şekli okluzal travma olabilir (aşırı çiğneme kuvvetleri tarafından). Bu teoriye göre dental arkta ankiloz meydana gelmesi, sıklıkla molarlara uygulanan aşırı çiğneme kuvvetleriyle açıklanır. Fakat teori daimi dişlerin aşırı çiğneme kuvvetlerine maruz kaldıklarında bile neden az etkilendiğini açıklayamaz (12). Dahası, ne hiperokluzyonla ne de köke direkt travmayla oluşturulan deneysel ankiloz girişimleri ankiloz oluşturmamıştır. (18). Başarılı şekilde ankilozu indüklemenin tek yolu dişin lüksasyonu ya da apekse yapılan termal yaralanmayladır (19). Reimplante edilmiş ya da ototransplante edilmiş avulse bir diş ankiloze hale gelebilir. Andreasen (20)’e göre ankilozların gelişimi ekstraalveoler süreçte periodontal ligamentin yaralanmasına bağlıdır. Son olarak konjenital premolar eksikliği ve ankiloze süt molarları arasında direkt bir ilişki olduğu bildirilmiştir (4). Histolojik çalışmalar yerini alacak daimi bir diş jermi olmayan süt dişlerinde ankilozların öncelikle apikal foramen çevresinde ortaya çıktığını göstermiştir (21). 11 4.PREVALANS Son dönemdeki çalışmalara göre süt dişlerindeki ankilozların insidansı %1-3’den %9,9’a kadar değişir (22). Yaş, etnik köken ve tanısal kriterlerdeki farklılıklar farklı çalışmalar arasındaki uyumsuzlukları açıklar. Herhangi bir süt dişi ankiloza uğrayabileceği gibi ankiloz süt dişlerinin tamamını da kapsayabilir (23). Mandibuler süt molarlar maksiler süt molarlardan 8 kat daha fazla ankiloze olma eğilimindedirler (24). Mandibuler süt birinci molar en çok etkilenen diştir. Erken yaşta ankiloze olur ve orta derecede bir infraokluzyon oluşturur (25). Diğer araştırıcılar mandibuler süt ikinci moların en çok etkilenen diş olduğunu bildirirler (21). Bu farklılıklar muhtemelen birinci mandibuler süt moların daha erken ankiloze olması, daha az infraokluzyon yapması ve sıklıkla zamanında düşmesine bağlıdır. Bu durum onlardaki ankilozun saptanamayabileceği anlamına gelir. Tam tersi, süt ikinci molarlar daha şiddetli infraokluzyon ve yerlerini alacak daimi dişlerin erupsiyonunda hafif bir gecikme yaratırlar (26). Maksiler süt molarlar mandibuler molarlara göre daha erken ankiloze olma eğilimindendirler ve çoğunlukla prognozları kötüdür (4). Birden fazla dişte ankiloz olması yaygındır (26). Herhangi bir yaştaki kadın ve erkekler arasında etkilenen dişlerin prevelansında önemli bir fark yoktur (27). Kafkasyalılar ve İspanyollar, zenci ve doğululara göre daha büyük bir ankilozlu süt dişi insidansına sahiptir (22). 12 Ankiloz daimi dişleri de etkilese de, süt dişleri yaklaşık olarak 10 kat fazla etkilenir (11). Daimi dişlerden en çok mandibuler ve maksiler birinci molarlar ankiloze olur ve onları kaninler ve kesiciler takip eder (23). Cleidocranial dysostozis ve ektodermal dysplazi gibi belli endokrinal durumlar ve konjenital hastalıklar yüksek bir ankiloz ve sonraki daimi dişleri içeren gömük insidansını gösterirler (28). Bir diğer çalışmada; infraokluze süt molarlar kalıcı dişlerin sürmesinde hafif bir gecikme sergilerken, yerlerini alacak daimi dişler bulunmadığında süt molarlar spontan olarak düşmemiş ve progresif infraokluzyon göstermiştir (29). 5.TANI 5.1.ERUPSİYON Erupsiyon, bir dişin kemik içinde nonfonksiyonel konumundan, fonksiyonel konumuna doğru aksiyel hareketidir. Fakat, “erupsiyon” sıklıkla oral kavite içinde dişin ortaya çıkma anını belirtmek için kullanılır. Süt ve sürekli dişlerin oral kavitedeki normal erupsiyonu, geniş bir kronojik yaş aralığı boyunca meydana gelir. Irksal, etnik, seksüel ve bireysel faktörler erupsiyonu etkileyebilir ve normal erupsiyonun standartlarının saptanmasında sıklıkla gözünde bulundurulur (30). Erupsiyon zamanının beklenen normlarından doğru ve önemli sapmalar klinik çalışmada bazen gözlenir. Erken erupsiyon da not edilmiştir. Fakat gecikmiş erupsiyon en yaygın olarak karşılaşılan normal erupsiyondan sapmadır (31). 13 Erupsiyon, kraniofacial yapının normal gelişimin güçlü bir şekilde etkileyen, fizyolojik bir süreçtir (32). Çoğu kez, gecikmiş sürme, lokal ya da sistemik patolojinin primer ya da tek tezahürü olabilir (33). Ankiloz, süt dişlerinin dökülmesindeki gecikmenin en yaygın lokal nedenidir (34). Klinik muayeneler sırasında, ankiloze olduğundan şüphenilen dişin okluzal yüzeyinin fonksiyonel okluzal plandan aşağıda ve immobile olduğu bulunmuştur. Okluzal plana ulaşmış ve sonradan herhangi bir sebeple okluzyondan düşmüş bir dişin ankiloze olduğu düşünülmelidir (25). Mobilite testi direkt parmak baskısıyla ya da periodontometer kullanılmasıyla uygulanabilir (35). Sağlıklı diş labio-lingual yönde haraket edebilirken, ankilozdan etkilenmiş olanı herhangi bir tür hareketi gerçekleştiremez. Dişin kronuna sondun arkasıyla vertikal ve horizontal olarak hafifçe vurulduktan sonra perküsyon sesi kaydedilmelidir. Sağlıklı dişten perküsyonda gelen rahat, donuk sesin aksine ankilozlu dişten keskin, sert bir ses gelir. Andersson (35) ve ark.a göre mobilite ve perküsyon testleri kökün en az %20’si etkilenmiş olduğunda güvenilirdirler. Ankiloz alanı yeterli büyüklükte ise radyografide periodontal ligament alanının tıkalı ve sementle alveol kemiğinin kaynaşmış olduğu izlenir. Bu tanı metodu çoğunlukla yetersizdir. Çünkü ankiloz alanları kökün proksimal yüzündeyse radyografide belli olur, eğer lingual, labial ve interradiküler alandaysa hiçbir şekilde belli olmaz (21). Bilgisayarlı tomografi (CT)’nin kullanımıyla konvansiyonel radyografinin sınırlarının üstesinden gelinmiştir. Bu yöntemle, ince sert doku lezyonları bile değerlendirilebilmektedir. 1,5 mm’lik transvers CT görüntüleri patolojilerin ortaya çıkarılmasında yardım edebilir (36). 14 Çoğu vakada, teşhisler konvonsiyonel radyografiyle desteklenmeyen klinik bulgulara dayanmaktadır. Yüksek bir perküsyon sesi ve azalmış mobilite hassas ve doğru bir ankiloz işareti olsa da ortodontik güç uygulamasının ardından hareketin olmaması kesin bir diagnostik testtir (23). Yetişkinlerde gömük dişler çoğunlukla ankilozedir. Bu durumun tanısı diş klinik olarak muayene edilemeyeceğinden çok zordur. Radyografik muayenede bu durumu belirlemenin yolu, kök morfolojisinin yanı sıra periodontal arağı değerlendirmek ve bir dilaserasyonu olup olmadığını saptamaktır. Gömük bir dişin bilgisayarlı tomografi görüntüsü dişin pozisyonunun ve sement ve alveol kemik arasındaki kaynaşma alanlarının belirlenmesi için çok önemlidir (36). 5.2.DİŞİN ERUPSİYON YETERSİZLİĞİ Tanım gereği, sement ve alveol kemik arasındaki bir kaynaşma gelişmesi erupsiyon süresince herhangi bir noktada meydana gelebilir. Diş okluzal plana ulaştıktan sonra ankiloz meydana geldiğinde, dental arkta, normal görünen sürmüş bir diş üzerinde bu durum gözlenebilir. Okluzal plana ulaşmadan önce aktif erupsiyon süresinde bir diş ankiloz olabilir ya da ankiloz sürmemiş dişte oluşabilir, böylelikle gömüklüklerin nedeni olur (37). Erupsiyon devam eden bir süreçtir ve diş antogonisti ile kontak haline gelmesiyle durmaz. Gençlik döneminde çenelerin gelişimiyle, yaşlılık döneminde abrazyonla kompanse edilir (37). Daimi birinci molar okluzal seviyeye ulaştıktan sonra yaklaşık 1 cm sürer ve gelişimini kompanse eder (38). Bir zamanlar fonksiyon gören süt veya daimi bir diş ankiloze hale geldiğinde pozisyonunda sabit olarak kalır ve başka bir yöne de ilerleyemez. 15 Etkilenen diş ankilozun başlangıcında ulaştığı okluzyon seviyesini sürdürürken komşu dişler erupsiyona ve alveoler kemik gelişimine devam eder. Bu ankiloze dişlerin submersion olduğu izlenimini verir. Sefalometrik çalışmalar submersiyon’un aktif diş hareketi değil çevre dokuların kuşatmasının sonucu olduğunu gösterir (39). Submersion’un şiddeti fasial gelişim oranıyla orantılıdır (40). 5.3.TAMAMLANMAMIŞ ERUPSİYON Eğer bir diş okluzal plana ulaşmadan önce ankiloze olmuşsa bu tamamlanmamış erupsiyon olarak düşünülebilir (41). Sekonder gömük kalma, aslında tamamlanmamış erupsiyonu izleyen sıra dışı bir vakadır. Süt molarların ankilozu gelişirken, dişin okluzal yüzünün dentisyonun okluzal planına olan uzaklığı progresif olarak artar. Aynı noktada komşu diş kontak noktasını kaybeder ve submerge süt dişi kronunun üstünde oluşmuş boşluğa devrilmeye başlar. Bu durumu açıklamak için kullanılan terim sekonder gömüklüktür. Komşu dişlerin tippingini içeren dental arkları ve karşı dişlerin supraerupsiyonunu etkileyeblir. Sekonder impaksiyon çoğunlukla maksillada meydana gelir ve yaygın olarak ikinci süt molar etkilenir (41). Teşhisler klinik ve radyografik incelemelerde yapılanacaktır. Sekonder gömüklük belirten klinik işaretler: Süt dişlerinin ve dental arkta onların yerini alacak daimi dişlerin varlığı, komşu dişlerin devrilmesi ve alveoler çıkıntının tepesinde epitelyal bir tüpün olmamasıdır. Bu işaretler dişin ağız içinde görülmesinden sonra ankiloz olduğunu ispatlar (37). 16 Teşhis için radyografik muayene gereklidir. Süt dişlerinin ankilozunu, konjenital eksikliği olmayan daimi dişlerin varlığı gösterir. Sekonder impaksiyonlu dişlerle ilgili çürük lezyonlarını ve ağız içine açılmış bu dişlerin restorasyon gereksinimlerini bildiren raporlar vardır (42). 5.4.ORTODONTİK TRAKSİYON Klinik değerlendirmeler olmaksızın gömük bir dişin, ankiloze olup olmadığının ayırıcı tanısının yapılması mümkün değildir ancak hekim dişi cerrahi olarak ortaya çıkardıktan ve ortodontik harekete kalkıştıktan sonra teşhis yapılabilir (43). Dişin ortaya çıkarılması sırasında cerrah perküsyon ve parmak kuvvetiyle dişin durumunu geçici olarak değerlendirebilir. Keskin, katı perküsyon sesi ankilozun göstergesi olabilir fakat ortodontik çekiş hareketinin yokluğu kesin bir ankiloz işaretidir (44). 5.5 DİŞ ANKİLOZUNA EŞLİK EDEN MALOKLUZYONUN ÖZELLİKLERİ Ankiloz, malokluzyonun gelişimde etiyolojik faktör olabilir. Ankilozlu bir süt moların (özellikle ikinci süt molar) düşmesinde gecikme görülür (26). Bu durum daimi dişlerin impacte hale gelmesine ve normal erupsiyon yollarından saparak ektopik sürmelerine neden olur. Dahası bir kere ankiloz meydana geldiğinde alveoler prosesin gelişimi kesilir. Eğer ihmal edilirse komşu dişlerin yanı sıra daimi dişlerde de periodontal sorunlara yol açar (24). Fakat Kurol ve Olson (29) infraokluzyon ve ankilozun gelecekteki kemik kaybı için bir risk oluşturmadığını göstermişlerdir. Kula ve ark. (26) tarafından yapılan sefalometrik ve okluzal çalışmalar, şiddetli bir diş ankilozuna bağlı çapraz kapanış ve dental aplazi insidansını 17 arttırdığını göstermektedir. Çoğu çapraz kapanış bukkal segmenti ya da bukkal ve anterior segmentleri içerir. Diğer araştırmacılar ankilozun open bite’ın gelişiminde sorumlu olduğunu desteklemektedir (24). 6.TEDAVİ Ankilozun tedavi yönetimiyle ilgili farklı seçenekler önerilmiştir. Tedavi, daimi ya da süt dişi olmasına, ankilozun derecesine, teşhis zamanına ve etkilenmiş dişin konumuna bağlıdır (44). Ankiloze dişin tedavi yöntemleri; çekim ve protetik bir diş yerleştirilmesi, cerrahi lüksasyon, kortikomi ya da blok osteomiyi içerir. Kemik boyunca ankiloze dişlerin hızlı hareket ettirilmesi, cerrahi blok osteotomisiyle gerçekleştirilmesine rağmen önemli miktarda gingival çekilme kaydedilmiştir. Diğer güncel tedavi yöntemi ise distraksiyon osteogenezisidir ve ankiloze dişleri, okluzal düzleme getirmede umut vericidir (45). Bir süt dişinin tedavisi göreceli olarak basittir ve sadece gözlemden restore etmeye veya çekime kadar değişir (37). Ankiloze süt dişi çekimi; ileri çürük vakaları, şiddetli infraokluzyon, daimi dişlerin mezyal ya da distal lokalizasyonuna bağlı anormal kök rezorbsiyonu ve komşu dişlerin şiddetli devrilmesinde endikedir (46). Çekimin ardından bir yer tutucu yerleştirilmelidir. Genç hastalarda çekim sonrası yer tutucu uygulanmasına daha çok gerek vardır (24). Ankiloze daimi bir dişin tedavisi daha komplikedir. Dişin gerekli olup olmadığına karar verilmeli ve okluzyona getirmek için uğraşılmalı ya da çekilip ardından boşluk ortodontik ya da protetik olarak kapatılmalıdır (47). 18 Ankiloze bir dişin en konvansiyonel tedavisi dişin cerrahi çekimi ve sabit ya da hareketli protezle restore edilmesidir. Fakat bu yöntem büyük bir alveol kemik defekti bırakır büyüme döneminde ankiloze diş cerrahi olarak çekildiğinde bu durum daha şiddetli olma eğilimindedir. Protetik rehabilitasyon sıranda bu defekt estetik problemler doğurur (48). Son zamanlarda dental implant uygulamaları protetik restorasyonlarda kullanılmaktadır. Fakat bu yaklaşım aynı alveoler kenar defekti problemiyle yüz yüzedir ve implant yerleştirimi öncesi kemik ogmentasyonu gerektirebilir. Horizontal bir alveoler defekt için cerrahi ogmentasyon için etkili ve öngörülebilir yeterli doküman bulunmaktadır fakat vertikal kenar defektleri için ogmentasyon yumuşak dokuların direnci sebebiyle zordur (49). 6.1.CERRAHİ REPOZİSYON Kortikomi, ankiloze dişi ve komşu alveoler kemiği repoze etmek için küçük bir segmental osteotomiyi içeren cerrahi bir tekniktir. Kaynaşmış kemiğin lokalize ostektomisi, etkilenen kemik dokusunun eksize edildiği bir yöntemdir. Bu yaklaşım yalnızca ankiloz krestal alandaysa işe yarar çünkü diğer yerler cerrahi olarak rahat ulaşılabilir değildir (49). Çevre alveol kemiği ile birlikte ankiloze dişin cerrahi repozisyonu alternatif bir tedavi seçeneğidir. Fakat bu yöntemde yapışık dişetinin rezistansı yüzünden hareket miktarı sınırlıdır. Tek diş blok segmenti için kan desteği diğer bir sınırlayıcı faktördür. Dahası, uzun dönemde dişeti çekilmesi meydana gelir (45). 19 6.2.CERRAHİ LÜKSASYONUN HEMEN ARDINDAN UYGULANAN ORTODONTİK TRAKSİYON Lüksasyon apeksteki beslenme damarlarını önemli ölçüde riske atmadan, ankilozun mekanik olarak kırılmasının içerir. Diş uygun forsepsle sıkıca kavranarak ve bukkolingual ve mezyodistal yönde hafifçe sarsılarak çok iyi bir şekilde başarılabilir. Reperatif süreçlerden sonra dişin kendi kendine sürmesine imkan veren periodontal ligament devamlılığı restore edilir (47). Geiger ve Bronsky (48) zorunlu erupsiyon kullanılmasını savunur. (lüksasyon sonrası ortodontik kuvvet uygulanması). Bu yaklaşım alveol kemikte, ankiloze dişin fonksiyonel bir diş olmasını sağlar. Bu yöntemde, önce malpoze dişe uygun ortodontik bir bant hazırlanır. Ardından 0,020 inchlik L şeklinde loop’lar içeren ark teli hazırlanır. Bu aşamada hastaya cerrahi lüksasyon uygulanır. Lüksasyon prosedüründen hemen sonra hasta orodontik traksiyona başlanması için ortodontiste tekrar gelir. Ark telinin yerleştirilmesinden 7 gün sonra hasta kontrol için tekrar gelir ve traksiyondaki pozitif cevap not edilir. Bu aşamada 0,019 x 0,025 ‘lik ideal bitirme arkları uygulanarak diş ilişkileri ve hizalamalar düzenlenir. En son bütün ortodontik apareyler çıkarıldıktan sonra, üst çeneye circumferential, alt çeneye lingualde kaninden kanine uzanan retainerlar yerleştirilir (Şekil 7) (50). 20 Şekil 7:Cerrahi lüksasyondan hemen sonra uygulanan ortodontik traksiyon 6.3.1.TEK DİŞ DENTO-OSSEOZ OSTEOTOMİSİ Cerrahi öncesi maksiler ve mandibuler arklara ortodontik multibraket uygulanır. Tek diş dento-osseoz osteotomisi Epker ve Poulos (51) ’a göre gerçekleştirilir. Anestezi çoğunlukla labial vestibül ve nasoplatin sinir bölgesine yapılır. Ankiloze dişin gingival marjinin seviyesinden en az 5 mm üstünden horizontal insizyon yapılır. Anterior maksiler alveol kemiği açığa çıkarmak için mukoperiostal bir flep kaldırılır ve interdental kemiği uzaklaştırmak için ankiloze dişin mezyal ve distal bölgelerinin inferiorunda 2 tane ek subperiostal tünel kaldırılır. Sonra küçük bir slendar fissür bur kullanımıyla ankiloze dişin her iki bölgesi üzerindeki alveoler kemikte vertikal 21 osteotomiler yapılır. Bu osteotomiler alveoler kretten kök apeksinin yaklaşık 5 mm üstüne kadar yapılır. (apeks cerrahi öncesi alınan radyografilerle saptanır.). Horizontal bir osteotomi, 2 vertikal osteotominin üstte sonlandıkları yerleri birleştirir. Bu osteotomiler, trapezidoal bir kemik segmenti yapmak için kemikte mümkün olduğunca derinde yapılmalıdır. Palatal mukoza saptanıncaya ve dentoosseoz segmentin mobilitesi güvenlikli hale gelinceye kadar bir spatül osteotom malletle osteotomiler derinleştirilir. Palatal ve labial yapışık dişetinin ve kemik segmentinin palatal periostunun korunması dişeti kenarının çekilmesinin önlenmesi için ve segmente kan desteğinin devam ettirilmesi için önemlidir. Son olarak yumuşak doku insizyonu absorbe olabilen cerrahi süturlarla kapatılır (Şekil 8) (5). Şekil 8:Tek diş dentoosseoz osteotomisi ve alveoler distraksiyon 6.3.2.ALVEOLER KEMİK SEGMENTİNİN DİSTRAKSİYONU Son zamanlarda, alveoler kemik distraksiyonu ankiloze dişleri hareket ettirmek için uygulanılmaya başlanmış ve çok çeşitli distraksiyon türleri kullanılarak başarılı sonuçlar kaydedilmiştir (45). Bu yöntemlerden birisi de tek diş dento-osseoz osteotomisi ve rutin ortodontik multibraketlerin kullanıldığı alveoler kemik distraksiyonunu içermektedir ve distraksiyon tipi gerektirmez (5). 22 özel bir Ankiloze dişleri içeren alveoler kemik segmenti distraksiyonunun başlaması yumuşak doku kapatılmasını izleyen cerrahiden 7-10 gün sonra meydana gelir. Cerrahiden önce 1 ya da 2 T-Loop’lu dikdörtgen tel braketlere yerleştirilir. T-looplar mobilize segmenti hareket ettirmek için distraksiyon kuvvetleri oluşturmak için tasarlanmıştır ve vertikal ekstruzyon için yaklaşık 3 mm aktive edilir. Oluşturulan gücün 300-400 gr olduğu tahmin edilmektedir ve 1 hafta aralıklarla aktive edilir. Komşu dişin intruzyonunu önlemek için intermaksiller elastikler eş zamanlı olarak kullanılır. Segmentin hareketi genellikle kemik iyileşmesi ile azalır ve birkaç kez lokal anestezi altında el aletleri ile segment remobilize edilir. İstenen pozisyona ulaşıldıktan sonra dikdörtgen ark telli stabilizasyon için yerleştirilir (5). Distraksiyon osteogenezisi kemik grefti olmaksızın yeni kemik için bir tekniktir. Çeşitli makalelerde bu yöntem kullanılarak birçok fasial deformitenin düzeltildiği rapor edilmiştir (52). Bu teknikte, yumuşak ve sert dokular distraksiyon süreci periyodu boyunca kademeli olarak gerginleştirilir ve uzatılır ve eş zamanlı yumuşak doku gerginliği bu metodun avantajlarından biridir . İyi protetik restorasyonlar yapabilmek için alveol kemik ogmentasyonu için bu yöntem kullanılmaktadır (53). Distraksiyonun avantajları kemik kaybı olmaması ve palatinal mukoza üzerinde kan desteğinin korunmasıdır. Bu yöntem fazladan cerrahi özen ve cerrahi sonrası dikkatli oral hijyen gerektirir. Cerrahın distraktörleri dikkatli bir şekilde yerleştirmesi gerekir. Çünkü mevcut intraoral distraktörler lineer uzama için tasarlanmışlardır ve onların yönü yeni kemik formasyonunu büyük oranda etkiler. Eğer distraktör alveol kemiğinin labial yüzüne yerleştirilirse 23 palatinal mukozanın rezistansı distraksiyon aksının lingual yönde deviasyonuna neden olur (54). Bazı araştırıcılar mevcut tek diş dento-osseoz osteotomisi ve alveoler distraksiyon için sıradan ortodontik multibraketleri kullanmaktadır. Bu teknikte geniş, pahalı distraktörler kullanılmamaktadır. Maliyet, oral hijyen ve hasta konforu gibi avantajları olsa da alveoler kemik segmentinin hareket oranı kemik iyileşmesiyle yavaşlar ve segmentin yinelenen remobilizasyonu lokal anestezi gerektirir (5). Distraksiyon prosedüründe dento-osseoz segment kemik rezorpsiyonuna gerek olmadan bir yere hareket edebilir ve hareketin yönü kemik obstruksiyonunun yokluğuyla sınırlıdır (5). Tek diş dento-osseoz osteotomisi ve alveoler distraksiyon yönteminin bir avantajı da tedavi edilen dişlerin iyi bir gingival marjininin olmasıdır. Mevcut vakalarda dişeti marjininin vertikal seviyesi iyidir, tedavi sonrası kök açıkta kalmaz ve komşu dişlerle uyum içindedir (5). 6.4.MİNYATÜR DİŞ DİSTRAKTÖRLERİ Bir başka tedavi şekli de minyatür diş distraktörleri (MTD) kullanımıdır. Bu metotta, distraksiyon prosedürü sırasında malpoze dişin karşı koymasına bağlı braket başarısızlığı olmaması için malpozisyonlu kesici dişlere braketli bantlar uygulanır. Tedavide ilk adım, ankiloze keser diş hariç bir hizalama yapmak ve öngörülen osteotomi bölgesinde yeterli interradiküler mesafeyi sağlamaktır. Hizalamadan sonra rijit bir 0,017-0,025 inch paslanmaz çelik ark teli yerleştirilir. Bu ark teli infrapozisyondaki kesici diş bölgesinde distraksiyon 24 mesafesi kadar aşağı iner. Distraksiyondan önce konvansiyonel osteotomi prosedürleri uygulanır (55). 6.4.1CERRAHİ PROSEDÜR Mukoperiostal flep kaldırılır ve malpoze dişin etrafındaki alveol kemiği açığa çıkarılır. Mezyal ve distalden vertikal osteotomiler yapılır. Mezyalden ve distalden birbirine paralel vertikal osteotomiler yapabilmek için resiprokal mikro testerelerden yararlanılabilir. İki vertikal kesiden sonra kök apeksinin 2 mm üstünden horizontal bir kesi yapılır. Bu cerrahi uygulamalar sırasında palatal mukozaya zarar verilmemeye özen gösterilmelidir. Alveoler segment bir osteotom vasıtasıyla mobilize hale getirilir. Mobilize segment repoze edilmeden mukoperiostal flep yerine yerleştirilerek sütüre edilir (55). 6.4.2.DİSTRAKTÖR VE DİSTRAKSİYON PROSEDÜRÜ Distraksiyon aleti temel olarak 3 parçadan oluşur. • Dişli transport baş kısım • Vidalı sap kısmı • Rehber tüp kısmı (Şekil 9) Şekil 9: Minyatür diş distraktörü 25 Dişli sap kısmı, 15 mm uzunluğunda, 1,5 mm çapındadır ve bir turda 0,25 mm distraksiyon gösterir. Dişe yerleştirilen kısım özel olarak dizayn edilmiştir ve santral kesici dişlerin braketleriyle uyumlu olduğu gibi ligatürlenmeye de olanak tanır. Rehber tüp kısmı da 0,017-0,025 inchlik ark teli ile uyumludur. Dişe yapıştırılan kısım ile rehber tüp aynı hizada ve birbirlerine paralel olmak zorundadır. Son olarak da dişli sap kısmı, diş üzerindeki parça ile rehber tübün içerisinden geçirilir. Minyatür diş distraktörlerinde, mobil diş kemik segmentini hareket ettirebilmek için ankraj olarak ark telinden faydalanılır (55). Distraksiyon prosedürüne 7 günlük latent periottan sonra başlanır. İnfra pozisyondaki diş komşu dişlerle aynı hizaya getirildiğinde distraksiyon durdurulur ve distraksiyon apereyi çıkartılır. Bant tarzındaki kesici braketleri yerine bond tipi braketler yerleştirilir. Ardından stabilizasyon için ideal ark telleri uygulanır Şekil 10 (55). Şekil 10: (a) distraksiyondan önceki intraoral görünüm. (b) latent periyottan sonra minyatür diş distraktörü. (c)osteotomiden sonra yerleştirilmiş minyatür diş distraktörü. (d) distraksiyonun sonlandırılması (lateral yönden) (e) distraksiyonun sonlandırılması (frontal yönden) (f) minyatür diş distraktörü çıkarıldıktan sonra intraoral görüntü 26 7.SONUÇ Ankiloze daimi dişler dişhekimliğindeki en önemli sorunlardan biridir ve kabul edilebilir estetik ve fonksiyonel sonuçlar ortodonti ve cerrahiyi kapsayan özel tedavi yaklaşımı gerektirir. Bir infra pozisyondaki kesici, ortodontik malokluyonun parçası olabilir ve ankiloz olasılığı bu vakalarda göz önünde bulundurulmalıdır. Eğer diş ortodontik kuvvet uygulamaları süresince hareket etmiyorsa ankiloz tanısı onaylanır. Bu zamana kadar ankiloze dişler için birçok farklı tedavi planı gerçekleştirilmiştir. Bu vakalarda cerrahi lüksasyon uygulanabilir fakat bu tedavi modeli reankilozla sonuçlanabilir ve kuvvet uygulaması süresince komşu diş gömülebilir. Diş çekilebilir ve bu boşluğa reimplante edileblir. Fakat bu durum çoğunlukla eksternal kök rezorpsiyonu ile sonuçlanır. Diğer bir tedavi alternatifi ankiloze dişin çekimi ve protez ve implantlarla restorasyonudur. Eğer ankiloze diş çekilir ve boşluk protezle restore edilirse sonuçlar estetik açıdan beklenildiği gibi olmayabilir. Diğer taraftan implantlar kullanılabilir. Fakat yetersiz kemik ve yumuşak doku seviyeleri yüzünden sonuçlar estetik açıdan tatmin edici olmaz. Bu sorunu önlemek için kenar ogumentasyonu, onley kemik greftleri gibi ek cerrahi uygulamalar gerekebilir. Diğer tedavi alternatifi ankiloze dişin interdental osteotomilerle çevre kemikle birlikte mobilize edilmesi diş-kemik segmentinin istenilen pozisyona repoze edilmesi ve bunu takiben ark telleri ve akrilik splintlerle fiksasyonudur. Segmentin total mobilizasyonu ve 27 palatal mukozanın separasyonu, segmentin kan desteği için risk oluşturabilir. Dahası gingival dokuların proliferasyonu kemik-diş segmentinin hareketini takip etmeyebilir. Gingival rezeksiyonla ve dişeti sınır seviyesinde farklılıklarla sonuçlanabilir. Distraksiyon osteogenezisi, kemik prosesiyle eş zamanlı olarak yumuşak dokuların rejenerasyonu ve reperasyonunu sağlar, bu sebepten ankiloze dişlerin okluzal düzleme getirilmesinde umut verici bir yöntem olmuştur. Diğer tedavi alternatifleriyle kıyaslandığında distraksiyon osteogenezisinin en önemli avantajı, komşu dişlere göre dişlerin klinik kron, kesici kenar ve dişeti sınırı hemen hemen kendi pozisyonlarına taşınır. Distraksiyon osteogenezisi ile ankiloze dişlerin yönetimi ortodontik-borne distraktörlerle, kemik destekli vida distraktörlerle ya da ark tellerle seviyeleme ile gerçekleştirilir. 28 ÖZET Ankiloz, dişhekimliğindeki çeşitli problemlerden biridir ve tatmin edici sonuçlar alınabilmesi için özel tedavi yaklaşımları gerektirir. Ankiloze dişin tedavi yöntemleri: Çekim ve protetik bir diş yerleştirilmesi, cerrahi lüksasyan, kortikomi ya da blok osteotomiyi içerir. Diğer bir güncel tedavi yöntemi ise distraksiyon osteogenezisidir ve ankiloze dişleri oklüzal düzleme getirmede yüz güldürücü sonuçlar vermektedir. Ankiloze dişlerin tedavisinde, ankiloze dişin arkta hizalanması kadar gingival marjin estetiğinin sağlanması da çok önemlidir. Distraksiyon osteogenezisi, alveol kemikle birlikte eş zamanlı olarak yumuşak dokunun da genişlemesini sağlar. Diğer tedavi yöntemleriyle kıyaslandığında distraksiyon osteogenezisinin en önemli avantajı, komşu dişlere göre dişlerin klinik kron, kesici kenar ve dişeti sınırının uyum göstermesidir. 29 KAYNAKLAR 1. Proffit WR. Contemporary Orthodontics: The Biologic Basic of orthodontic therapy. The C. V. Mosby Company. 1986,2,1,S:228245. 2. Roberts WE.Bone Physiology of Tooth Movement, Ankylosis, and Osseointegration. Seminars in Orthodontics, Vol 6 No:3 (September), 2000,6,3,S:173-182. 3. Sürücü R. Ege Üniv. Dişhek. Fak. Ortodonti Ders Notları 20022003. 4. Brearley LJ, McKibben DH Jr. Ankylosis of primary molar teeth. Prevelance and characteristics. J Dent Child 1973,40,54-63. 5. Ohkubo K, Susami T, Mori Y, et al. Treatment of ankylosed maxillary central incisors by single-tooth dento-osseus osteotomy and alveoler bone distraction. Oral Surg Oral Med Oral pathol Oral Radiol endod 2011,111,561-567. 6. Roberts WE. Bone physiology, metabolism, and biomechanics in orthodontic practice. In: Graber TM, Vanarsdall RL, Jr (eds): Orthodontics (Current Principles and Techniques). St Luis, MO:Mosby-Year Book, Inc, 1994,2,2,S:193-234. 7. Roberts WE, Arbuckle GR, Analoui M. Rate of mesial translation of mandibuler molars utilizing implant-anchored mechanics. Angle Orthod 1996,66,331-337. 8. Moxham BJ, Berkovitz BKB. The periodontal ligament and physiological tooth movements. In: Berkovitz BJB, Moxham BJ, Newman HN (eds): The periodontal ligament in health and 30 disease, 2nd ed. London, England:Mosby Wolfe, 1995,2,1,S:183214. 9. Roberts WE. Bone tissue interface. J Dent Educ 1988,52,804-809. 10. Roberts WE, Helm FR, Marshall KJ et al. Rigit endoosseous implants for othodontic and orthopedic anchorage. Angle Orthod 1989,59,247-256. 11. Biderman W. The incidence and ethiology of tooth ankylosis. Am J orthod 1956,42,21-27. 12. Kurol J, Magnusson BC. Infraocclusion of primary molars: A histologic study. Scand j Dent Res 1984,92,564-576. 13. Via WF. Submerged decidious molars. Familial tendencies. J Am Dent Assoc 1964,69,128-139. 14. Kracke RR. Delayed tooth eruption versus impaction. J Dent Child 1975,42,371-379 15. Medeiros PJ, Bezera AR. Treatment of an ankylosed central incisor by single-tooth dento-osseus osteotomy. Am J orthod Dentofacial orthop 1997,112,496-501. 16. Andreasen JO. A time-related study of periodontal healing and root resorbtion activity after replantantion of mature permanent incisors in monkeys. Swed Dent J 1980,4,101-110. 17. Kole H. Surgical operations on the alveoler ridge to correct occlusal abnormalities. Oral Surg 1959,12,515-524. 18. Rubin PL, Weissman EJ, Bisk F. Experimental tooth ankylosis in the monkey. Angle orthod 1984,54,67-72. 31 19. Yılmaz RS, Darling AI, Levers BG. Experimental tooth ankylosis and horizontal tooth movement in the pig. Archs oral biol 1981,26,41-47. 20. Andreasen JO. Periodontal healing after replantation and aoutotransplantation of incisors in monkeys. Int J Oral Surg 1981,10,54-61. 21. Thornton M, Zimmermann ER. Ankylosis of primary teeth. J Dent Child 1965,31,120-126. 22. Mueller CT, Gellin ME, Kaplan AL, Bohannan HM. Prevelance of ankylosis of primary molars in different regions of the United States. ASDC J Dent Child 1983,50,213-218. 23. Albers DD. Ankylosis of teeth in the developing dentition. Quintess Int 1986,17,303-308. 24. Krakowiak JF. Ankylosed primary molars. J Dent Child 1978,45,288-292. 25. Messer LB, Cline JT. Ankylosed primary molars:treatment recommendations from an 8 year long study. Pediatr dent 1980,2,37-47. 26. Kula K, Tatum BM, Owen D, Smith RJ, Rule J. An occlusal and cephalametric study of children with ankylosis of primary molars. J Pedod 1984,8,146-159. 27. Brown D. Some further observations on submerging molars. Br J Orthod 1981,8,99-107. 32 28. Pedersen EK, Hallet BK. Case Report. Treatment of multiple tooth ankylosis with removable prosthesis. Pediatr Dent 1994,16,136148. 29. Kurol J, Olson L. Ankylosis of primary molars, future periodontal threat to the first permanet molars. Eur J Orthod 1991,13,404-409. 30. Schour I, Massler M. The development of the human dentition. J Am Dent Assoc 1941,28,1153-1160. 31. Cunha RF, Boer FA, Torriani DD, Frossard WT. Natal and neonatal teeth:review of the literature. Pediatr Dent 2001,23,158-162. 32. Krogman WM. Biological timing and the dento-facial complex. J Dent Child 1968,35,328-341. 33. Pulse CL, Moses MS, Greenman D, Rosenberg SN, Zegarelli DJ. Cherubism:Case reports and literature review. Dent Today 2001,20,100-103. 34. Raghoebar GM, Boering G, Vissink A, Stegenga B. Eruption disturbances of permanet molars:a review. J oral pathol Med 1991,20,159-166. 35. Andersson L, Blomlof L, Lindskog S, Feigling B, Hammarstom L. Tooth ankylosis. Clinical, radiographic and histological assesments. İnt J Oral Surg 1981,10,54-61. 36. Elefteriadis JN, Athanasiou AE. Evaluation of impacted canines by means of computerized tomography. İnt J Adult Orthod Surg 1996,11,257-264. 37. Biederman W. Etiology and treatment of tooth ankylosis. Am J Orthod 1962,49,670-684. 33 38. Proffit W, Fields H,. Contemporary orthodontics. 3rd edition, St. Louis:Mosby İnc., 2000,5,3,S:259-285. 39. Konstat M, White G. Ankylosed teeth. A review of the literature. J Mass Dent Society 1975,24,74-78. 40. Lamb KA, Reed MW. Measurement of space loss resulting from tooth ankylosis. J Dent Child 1968,35,483-489. 41. Spyropoulos MN. Occlusal disturbances during the mixed dentition period. İn:Spyropulos MN, ed. Basic Principlers in Orthodontics. Volume 2. Beta Medical Arts, 2000,2,4,S:269-273. 42. Pilo R, Littner MM, Marshak B, Aviv I. Case reports. Severe infraocclusion ankylosis, report of three cases. J Dent Child 1989,56,144-156. 43. Frank AC. Treatment options for impacted teeth. JADA 2000,131,623-631. 44. McNamara TG, O’Shea D, McNamara CM, Foley TF. Case report. The management of traumatic ankylosis during orthodontics. J Clin Pediatr Dent 1980,2,37-47. 45. Isaacson RJ, Strauss RA, Bridges-Poquis A, Pelusa AR, Lindauer SJ. Moving an ankylosed central incisor using orthodontics, surgery and distraction osteogenesis. Angle Orthod. 2001,71,411418. 46. Achi-beani B, Skaf Z. Secondary retention of primary molars. Diagnosis and treatment. Dental News 2001,11,25-36. 47. Skolnick IM. Ankylosis of maxillary permanent first molar. Am J Orthod 1962,49,670-684. 34 48. Geiger AM, Bronsky MJ. Orthodontic management of ankylosed teeth. A clinichal report of three cases. Am J Orthod Dentafacial Orthop 1994,106,543-548. 49. Phelan MK, Moss RB, Powel RS, Womble BA. Orthodontic management of ankylosed teeth. J Clin Orthod 1990,6,375-388. 50. Pithon MM, Bernardes LAA. Treatment of ankylosis of the mandibuler first molar with orthodontic traction immediately after surgical luxation. Am J Orthod Dentafacial Orthop 2011,140,396403. 51. Epker BN, Paulus PJ. Surgical-orthodontic correction of adult malocclusion:single-tooth dento-osseous osteotomies. Am J Orthod 1978,74,551-563. 52. MacCarty JG, Schreiber J, Karp N, Thorne CH, Grayson BH. Lengthening the human mandible by gradual distraction. Plast Reconstr Surg 1992,89,1-8. 53. Simion M. Horizontal and vertical bone volume augmentation of implant sites usin guided bone regeneration (GBR). In: Lang NP, Karring T, Lindhe J, editors. Proceedings of the third European Workshop on Periodontology; Jan. 30-Feb. 3, 1999; Thurgau, Switzerland. Berlin: Quintessence; 1999,3,3,S:500-519. 54. Krafft T. Osteogenic results of distracting the alveoelr crest of the maxilla. Z Zahnarztl Implantol 2001,17,36-41. 55. Alcan T. A miniature tooth-borne distractor fort he alignment of ankylosed teeth. Angle orthod 2006,76,77-83. 35 ÖZGEÇMİŞ 1980 yılında Mersin’de doğdum. İlköğretimi Mehmet Fatih Deveci İlköğretim Okulunda, liseyi Mersin Fen Lisesi’nde tamamladım. 1998 yılında Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi’ni kazandım. 36
