Aç›k Kalp Cerrahisinde Remifentanil ve Desfluranin Pankreatit

Türk Anest Rean Der Dergisi 2007; 35(6):399-404
Klinik Çal›flma
Aç›k Kalp Cerrahisinde Remifentanil ve
Desfluranin Pankreatit ‹liflkili Protein ile Pankreatit
Geliflimine Etkisi
Bilge Çelebio¤lu, Semih De¤erli, A. Heves Karagöz, ‹brahim Uçar*, M. Ali Yükselen, Meral Kanbak,
Gülflen Hasçelik**
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal›*,
Biyokimya Anabilim Dal›**, Ankara
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Pankreatit ile iliflkili protein (PAP) normal pankreatit sekresyonunda tespit edilemezken, pankreatitin
akut faz›nda artm›fl olarak bulunmufltur. Remifentanil
infüzyonu ve desfluran anestezisinin idamede kullan›lmas›n›n aç›k kalp cerrahisinde PAP arac›l›¤› ile pankreatit geliflimi üzerine olan etkilerini araflt›rmay›
amaçlad›k.
The Effect of Remifentanil and Desflurane on Pancreatitis with Pancreas-Associated Protein in Open
Heart Surgery
Gereç ve Yöntem: Aç›k kalp cerrahisi yap›lacak ASA
III 32 hasta çal›flmaya dahil edildi. Anestezi indüksiyonu etomidat ve vekuronyum bromid ile gerçeklefltirildi.
Grup I’de % 6 Desfluran, % 50 O2 ve % 50 N2O ile ve
Grup II’de 1-1.5 µg kg-1 dk-1 remifentanil infüzyonu ve
% 50 O2 ve % 50 N2O ile anestezi idamesi sa¤land›.
Hastalar›n pankreatik fonksiyonlar›n› de¤erlendirmek
için kardiyopulmoner bypas öncesi ve operasyondan
sonraki 1., 2. ve 7. günlerde PAP, amilaz ve lipaz de¤erleri kaydedildi. 10 µg L-1’nin alt›ndaki PAP de¤erleri normal kabul edildi . ‹statiksel analiz için Freidman,
unpaired students t, ki-kare, Mann-Whitney U ve Wilcoxon testleri kullan›ld›.
Bulgular: Demografik veriler bütün gruplarda benzerdi. Gruplar›n içinde ve gruplar aras›nda amilaz, lipaz
ve PAP plazma konsantrasyonlar› aç›s›ndan farkl›l›k
yoktu. Hiçbir hastada mezenterik ve pankreatik iskemi
bulgular› saptanmad›. Grup I’de inotropik ajan kullan›m› belirgin derecede yüksekti (p=0.008).
Sonuç: Her ne kadar PAP arac›l›¤›yla izlenen pankreatik hasarda gruplar aras›nda fark olmasa da desfluran
grubunda inotropik ajan kullan›m› daha fazlayd›. Remifentanilin rutin kullan›lan volatil ajanlar›n yan›nda
aç›k kalp cerrahilerinde postoperatif pankreatit ve hemodinamik instabiliteye yol açmaks›z›n kullan›labilece¤i kan›s›na var›lm›flt›r.
Anahtar kelimeler: Pankreas-iliflkili protein,
remifentanil
Aim: The pancreatitis associated protein (PAP) is undetectable in normal pancreatic secretion and overexpressed in the acute phase of pancreatitis. We aimed to
investigate the effect of remifentanil infusion and desflurane anesthesia on development of pancreatitis by
PAP in open heart surgery.
Materials and Methods: 32 patients, ASA grade III
scheduled for open heart surgery were included. Anaesthesia was induced with etomidate and vecuronium
bromide. Maintenance was made with % 6 Desflurane,
% 50 O2 and % 50 N2O in Group I, 1-1.5 µg kg-1 dk-1remifentanil infusion and % 50 O2 and % 50 N2O in Group II. To assess pancreatic functions of patients before
the operation, before, after the cardiopulmonary
bypass, after the operation 1st, 2nd and 7th day PAP,
amylase and lipase values were recorded. PAP values
lower than 10 µg L-1 were accepted as normal. Friedman, unpaired students t, chi-square, Mann-Whitney U
and Wilcoxon tests were used for statistical analysis.
Results: Demographic datas were similar in all groups.
There were no differences within and between the groups and between the groups regarding amylase, lipase
and PAP plasma concentrations. Mesenteric and pancreatic ischemia was not detected in any patients. In
Group I use of inotropic agent was significantly higher
(p=0.008).
Conclusion: Although there were no differences between the groups in pancreatic injury followed by PAP, in
desflurane group use of inotropic agent was high. It is
shown that, beside routinely used volatile agents, remifentanil can be used safely in open heart surgery without concern of postoperative pancreatitis and hemodynamic instability.
Key words: Pancreas-associated protein, remifentanil
Al›nd›¤› Tarih: 15 Mart 2007
Kabul Tarihi: 13 A¤ustos 2007
Yaz›flma adresi: Dr. A. Heves Karagöz, Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, S›hh›ye, 06100, Ankara
e-mail: [email protected]
399
Türk Anest Rean Der Dergisi 2007; 35(6):399-404
Pankreatit aç›k kalp cerrahisinde ender, ancak
iyi tan›mlanm›fl bir gastrointestinal komplikasyondur. Aç›k kalp cerrahisinin her tipinde rapor
edilmifltir. Hiperamilazemi ve pankreatitin etkisi ve insidans› daha önce tan›mlanandan yüksek
bulunmufltur. ‹skemi, fenilefrin, norepinefrin,
opioidler ve kalsiyum kanal blokörü gibi ilaçlar
pompa sonras› pankreatite neden olabilmektedir
(1-3).
Son y›llarda aç›k kalp cerrahisindeki mortalite
ve morbidite oranlar› düflmüfltür. Kardiyak cerahide postopertif mortalite, respiratuvar, gastrointestinal ve santral sinir sistemi ile ilgili nonkardiyak komplikasyonlar›n patogenezinin anlafl›lmas› sonras› azalm›flt›r. Postoperatif mortalite ve morbidite oranlar› bu non-kardiyak
komplikasyonlarla yak›ndan iliflkilidir (4). Amilaz seviyesinde art›fl kardiyopulmoner bypass
hastalar›n›n % 69’unda görülür. Araflt›rmalara
göre cerrahi sonras› pankreatit oran› % 1.5-3’tür
(5,6).
PAP akut pankreatit s›ras›nda çok yüksek seviyelere yükselir. PAP moleküler a¤›rl›¤› 17.000
Dalton olan küçük bir sekretuar proteindir. PAP
endoplazmik retikulumda sentezlenir ve pankreastan sekrete edilmeden önce zimojenik granüllerde depolan›r. Bir akut faz reaktan› olan PAP
bir enzim de¤ildir ve pakreatik hasara ikincil
olarak sentezlenir. Di¤er pankreatik markerlardan farkl›d›r ve pankreatik stres proteini olarak
adland›r›l›r (7,8). Akut pankreatitte sonuçlar serum PAP seviyeleri ile iliflkilidir (8).
Remifentanil plazma klirensi çok yüksek olan
bir µ-opioid reseptör agonistidir. ‹nfüzyonu aç›k
kalp cerrahisinde geriyatrik hastalarda, böbrek
ve karaci¤er hastal›¤› olanlarda postoperatif
uyanmada gecikme olmaks›z›n kullan›labilir (911).
Bu makalede aç›k kalp cerrahisinde iki farkl›
anestezik ajan›n, pankreatit insidans› üzerindeki
etkisi serum PAP seviyeleri ölçülerek araflt›r›ld›.
400
GEREÇ ve YÖNTEM
Etik kurul izni al›nd›ktan sonra aç›k kardiyak
cerrahi yap›lacak ASA III 32 eriflkin hasta çal›flmaya dahil edildi. Devam eden abdominal hastal›¤› öyküsü olan veya son 3 ay içinde abdominal hastal›k geçiren, diyabetik, kronik pankreatitli ve preoperatif hepatik patolojisi olan hastalar (AST >40 IU/L, ALT >40 IU/L) çal›flma d›fl› b›rak›ld›.
Premedikasyonda 10 mg diazepam po kullan›ld›. Bütün hastalara elektrokardiyografi (EKG),
periferik oksijen satürasyonu (SpO2), non-invazif arteriyel kan bas›nc›, Bispectral index (BIS)
monitörizasyonu yap›ld›. Sedasyon sonras› invazif arteriyel kan bas›nc› ve santral venöz bas›nç ölçümleri için arteriyel, santral venöz ve
üriner kateterizasyon yap›ld›. ‹lk monitörizasyon de¤erleri bazal de¤erler olarak kabul edildi.
Bütün hastalarda indüksiyon için 0.3 mg kg-1
etomidat ve endotrakeal entübasyon için de 0.1
mg kg-1 vekuronyum bromid kullan›ld›.
‹ndüksiyondan sonra bütün hastalar randomize
flekilde iki gruba ayr›ld›. Anestezi idamesi için
Grup I’de (n=16) % 6 Desflurane, % 50 O2 ve %
50 N2O, kullan›l›rken, Grup II’de (n=16) remifentanil infüzyonu (1-1.5 mcg kg-1 dk-1), % 50
O2 ve % 50 N2O verildi.
Remifentanil (Ultiva TM GlaxoSmithKline) bütün operasyon zaman› boyunca 1-1.5 µg kg-1 dk-1
dozunda verildi. Pompa ç›k›fl›nda bütün hastalara 0.2 mg kg-1 midazolam intravenöz olarak uyguland›.
Medyan sternotomi yap›lan hastalarda hollowfiber membran oksijenatör kullan›larak kardiyopulmoner bypas gerçeklefltirildi. Bafllang›çta
28°C’ye kadar so¤utuldu. Kardiyopulmoner
bypass (CPB) s›ras›nda pompa-oksijenatörden
60-70 mmHg aral›¤›nda pulsatil olmayan ak›m
sa¤land›. Miyokardiyal koruma kan kardiyoplejisi ve 20 mL glutamat-aspartat solüsyonu (Bi-
B. Çelebio¤lu ve ark., Aç›k Kalp Cerrahisinde Remifentanil ve Desfluranin Pankreatit ‹liflkili Protein ile Pankreatit Geliflimine Etkisi
omedica Industria Braile) ile birlikte buzlu salin
kullan›larak yap›lan topikal miyokardiyal so¤utma ile sa¤land›.
Whitney, Wilcoxon ve Freidmann testleri kullan›ld›. De¤erler ortanca ve minimum-maksimum
olarak ifade edildi.
Postoperatif analjezi için cerrahi sonunda bütün
hastalara hasta kontrollü analjezi yöntemi
(PCA) kullan›larak intravenöz morfin infüzyonuna baflland›. Bütün hastalar entübe flekilde yo¤un bak›m ünitesine al›nd›. Remifentanil infüzyonu yo¤un bak›m ünitesinde sonland›r›ld›.
Operasyondan önceki ve sonraki hemoglobin
de¤erleri ile operasyon s›ras›nda verilen kristaloid ve kolloid solüsyonlar ile kan ve kan ürünleri kaydedildi. Bütün vakalarda operasyon zaman›, CPB zaman› ve aort kros klemp zaman›
kaydedildi. CPB sonras› kardiyak aritmiler, PACE kullan›m›, inotropik ajan ve sodyum nitroprüsit kullan›m› bütün vakalarda kaydedildi. Her
iki grupta da pankreatik fonksiyonlar› de¤erlendirmek için amilaz, lipaz, PAP kan de¤erleri
afla¤›daki zamanlarda ölçüldü;
T1-Preoperatif,
T2-CPB öncesi,
T3-CPB sonras›,
T4-Postoperatif 1. gün,
T5-Postopertaif 2. gün,
T6-Postoperatif 7. gün.
BULGULAR
Ayr›ca, hastalar operasyondan bir gün önce klinik olarak abdominal fizik muayenelerle rutin
olarak de¤erlendirildi. Serum PAP konsantrasyonlar› ELISA (DYNABIO S.A., France) kullan›larak ölçüldü. Serum amilaz (normal de¤er
<40 IU L-1) fotometrik enzim renk testi olan
Humanzym (Human GmbH, Taunusstein, Germany) ile ve serum lipaz (normal de¤er < 60 IU
L-1) fotometrik enzim renk testi olan LIP (Roche diagnostics GmbH, Mannhei, Germany) ile
ölçüldü.
Unpaired Student’s t-testi ve ki-kare testleri demografik ve perioperatif verilerin istatistiksel
analizi için kullan›ld›. Bütün analizler için
p<0.05 oldu¤unda farklar istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi. ‹statistiksel analiz için Mann-
Gruplar aras›nda demografik veriler, cerrahi süresi, kardiyopulmoner bypass ve aort-kros
klemp zaman› aç›s›ndan anlaml› farkl›l›k yoktu
(Tablo 1).
Tablo 1. Demografik ve perioperatif veriler.
Yafl (y›l)
Cinsiyet (erkek/kad›n)
Kilo (kg)
Boy (cm)
Cerrahi süre (dk.)
CPB süresi (dk.)
AKK süresi (dk.)
Remifentanil
(n=16)
Desfluran
(n=16)
55.88±10.76
14/2
70.94±10.16
167.44±8.86
282.5±62.32
86±28.22
46.44±15.56
56.88±13.79
9/7
68.00±14.56
166.56±10.
262±74
88.75±40.68
54.75±27.17
Veriler ortalama ve standart deviasyon ± SD olarak verilmifltir.
CPB: Kardiyopulmoner bypass, AKK: Aortik kros klemp.
Kan transfüzyonu miktar›, ortalama hemoglobin
de¤eri, verilen taze donmufl plazma, kristalloid
ve kolloid miktar› aras›nda anlaml› bir farkl›l›k
yoktu. Ekstübasyon zaman› aç›s›ndan her iki
grup aras›nda anlaml› bir fark saptanmad› (Tablo 2).
Tablo 2. Hemodinamik parametreler.
Remifentanil
(n=16)
Desfluran
(n=16)
Preoop Hb (g/dL)
13.35±1.31
12.78±2.36
Postop.Hb (g/dL)
11.69±1.75
10.46±1.48
Toplam verilen Kan (IU)
1.81±0.91
1.75±1.13
Toplam verilen FFP (IU)
2±0.52
1.38±1.02
Toplam verilen kristalloid (mL) 2881.25±976.54 3456.25±1190.5
Toplam verilen kolloid (mL)
62.5±170.78
Ekstübasyon süresi (dk.)
394.69±74.04 426.88 (73.46)
FFP:taze donmufl plazma. Veriler ortalama ve standart deviasyon
± SD olarak verilmifltir. Preop.: Preoperatif, Postop.: Postoperatif.
Remifentanil grubunda 15 koroner arter bypas
greftleme (CABG) ve atrial septal defekt kapat›lmas› yap›l›rken, desfluran grubunda 14
401
Türk Anest Rean Der Dergisi 2007; 35(6):399-404
PAP (µg L-1
Amilaz IU L-1
35
30
0.5
25
Remifentanil
Desfluran
20
Remifentanil
Desfluran
15
10
5
0
T1
T2
T3
T4
T5
T6
Zaman
T1-Preoperatif; T2-CPB öncesi; T3-CPB sonras›; T4-Postoperatif
1. gün; T5-Postopertaif 2. gün; T6-Postoperatif 7. gün.
fiekil 1. Plazma PAP düzeylerindeki de¤ifliklikler (normal de¤er:<10 µg L-1).
CABG ve 2 mitral kapak replasman› yap›ld›.
Gruplar aras›nda istatistiksel farkl›l›k yoktu. Remifentanil grubunda CPB sonras› atrial fibrilasyon gözlenmezken, desfluran grubunda bir hastada tedaviye yan›t veren atrial fibrilasyon gözlendi. Gruplar aras›nda istatistiksel olarak farkl›l›k yoktu.
‹notropik ajan kullan›m› aç›s›ndan gruplar aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir farkl›l›k
saptand› (p=0.008). Remifentanil grubunda bir
hastada 5-10 µg kg-1 dk-1 dopamin verilirken
Desfluran grubunda 8 hastada 5-10 µg kg-1 dk-1
uyguland›.
Bu çal›flmada bütün hastalar›n bilinç düzeyi BIS
monitörizasyonu ile kaydedildi. Bütün hastalarda BIS de¤erleri <40’da yeterli genel anestezi
derinli¤i sa¤lanacak flekilde izlendi. Derin hipnotik düzey 1-1.5 µg kg-1 dk-1 remifentanil ile
sa¤land›. Her iki grupta da herhangi bir zamanda ölçülen plazma amilaz, lipaz ve PAP konsantrasyonlar› aç›s›ndan anlaml› bir farkl›l›k yoktu
(fiekil 1,2).
0
T1
T2
T3
T4
T5
T6
Zaman
T1-Preoperatif; T2-CPB öncesi; T3-CPB sonras›; T4-Postoperatif
1. gün; T5-Postopertaif 2. gün; T6-Postoperatif 7. gün.
fiekil 2. Plazma amilaz düzeylerindeki de¤ifliklikler (normal
de¤er:<40 IU L-1).
opioid reseptör agonistidir. ‹nfüzyonu aç›k kalp
cerrahisinde geriyatrik hastalarda, böbrek ve karaci¤er hastal›¤› olanlarda postoperatif uyanmada gecikme olmaks›z›n kullan›labilir (9-11).
Remifentanilin 1 µg kg-1 dk-1’l›k infüzyon h›z›
sternotomi sonras› stres yan›t›n› (epinefrin ve
norepinefrinin de¤iflmemifl konsantrasyonunun
ölçümü ile de¤erlendirildi¤inde) azaltt›¤› gösterildi (10-11). CABG için tek bafl›na opioid-oksijen
anestezisinin yeterli anestezi derinli¤i ve hemodinamik stabilite sa¤lad›¤› gösterilmifltir (12).
Remifentanil EEG’de doza ba¤l› bir bask›lanmaya neden olur. ‹nsanlarda remifentanil uygulanmas› s›ras›nda nöbet gözlenebilece¤i söylenmifltir. Köpeklerde yap›lan bir çal›flmada ise, remifentanil ile EEG’de bask›lanma izlendi¤i gösterilmifltir, benzer sonuçlar di¤er potent µ-opioid reseptör agonistleriyle de rapor edilmifltir (13,
14).
TARTIfiMA
Çal›flmam›zda, BIS monitörizasyonu ile de¤erler 40’›n alt›nda da seyretse daha önce yap›lan
yüksek doz fentanil-oksijen anestezisinde intraoperatif fark›nda olma ve hipertansiyon gibi
komplikasyonlar rapor edilmifltir (15).
Geçmifl 30 y›lda klinisyenler için opioid kullan›m› aç›s›ndan önemli geliflmeler sa¤land›. Remifentanil plazma klirensi çok yüksek olan bir µ-
Ço¤u zaman CPB s›ras›nda rutin olarak kullan›lan volatil ajanlardan biri olan desfluran ile daha yeni bir ajan olan remifentanilin pankreatit
402
B. Çelebio¤lu ve ark., Aç›k Kalp Cerrahisinde Remifentanil ve Desfluranin Pankreatit ‹liflkili Protein ile Pankreatit Geliflimine Etkisi
geliflimi üzerine etkisini PAP ile karfl›laflt›rmay›
amaçlad›k. Literatürde PAP arac›l›¤›yla uzam›fl
CPB süresinin splaknik kan ak›m›na etkisini
araflt›ran çal›flmaya rastlanmas›na ra¤men, anestezik ajanlar›n karfl›laflt›r›ld›¤› yaln›zca propofol
ve midazolam sedasyonuyla yap›lm›fl bir araflt›rmaya rastlanm›flt›r (16,17).
Kardiyak cerrahi sonras› GIS komplikasyonlar›
ender olmas›na ra¤men, ciddi ve s›kl›kla fatal
olabilir. Risk alt›ndaki hastalar› ay›rt etmek,
operasyon boyunca uygun kardiyak output deste¤ini, erken teflhis ve tedaviyi sa¤lamak için
flüphe ile yaklaflmak gereklidir. Hiperamilazemi
kardiyak cerrahi uygulanan hastalar›n % 69’unda görülebilir, ancak klinik olarak anlaml› pankreatit insidans› daha azd›r ve çal›flmaya konu
olan hastalar›n % 1.5-3’ünde görülür (14,18).
CPB sonras› belirgin pankreatit insidans› % 0.20.63 düzeyinde ve düflükken, subklinik insidans
% 10.7’dir (5). Pankreatik hasar›n mekanikleri
çözülmemekle birlikte bütün intraabdominal
komplikasyonlar›n temel nedeni viseral hipoperfüzyondur. Bununla birlike uzam›fl CPB zaman› ile intraabdominal komplikasyonlar aras›nda istatistiksel bir iliflki söylenmemifltir (5).
PAP proteini pankreatit durumunda cerrahiden
1/2-1 gün sonra ortaya ç›kar, izleyen 3-4 gün
boyunca görülür ve daha sonra kaybolur (19).
Bu çal›flmada kardiyak cerrahi geçiren hastalarda pankreatit insidans› iki farkl› anestezi metodu kullan›larak ve serum PAP, lipaz ve amilaz
düzeyleri ölçülerek araflt›r›ld›. PAP, lipaz ve
amilaz seviyelerinde bir art›fl gözlenmedi. Klinik olarak pankreatit riski tafl›yan bir hasta yoktu.
Lipaz ve amilaz seviyelerinin ölçümü klinik uygulamada basit, h›zl› ve otomatik analizler nedeniyle popülerdir (20). Bununla birlikte bu metotlar akut pankreatitin saptanmas›nda yeterince
duyarl› olamayabilirler ve her iki enzim seviyesi de pankreatitin a¤›rl›¤› ile korele de¤ildir.
PAP normal pankreasta bulunmayan, ancak
pankreatik hasar sonucu saptanabilen bir pankreatik akut faz proteinidir. Akut pankreatitin
erken aflamalar›nda PAP konsantrasyonu ile
pankreatit a¤›rl›¤› aras›ndaki güçlü korelasyon
tarif edilmifltir.
Her ne kadar bu çal›flman›n amac› remifentanil
ve desfluran›n kardiyak cerrahi sonras› pankreatit üzerindeki etkilerini incelemek olsa da sonuçlar bize bypass cerrahisi sonras› inotropik
ajan kullan›m gereksinimini göstermifltir. Desfluran kardiyak cerrahide kullan›lan bir inhalasyon ajan›d›r. Desfluran kardiyak output’u minimal azaltmakla veya de¤ifltirmemekle birlikte
sistemik vasküler dirençte düflüfle neden olmas›ndan dolay› kan bas›nc›nda düflmeye neden
olan doza ba¤›ml› bir ajand›r. Desfluran-N2O
kombinasyonun uzun süreli kullan›m› veya
anestezinin derinleflmesi s›ras›nda (>2 MAC)
kalp h›z› ve CO/CI oran›nda kontrol seviyelerine göre muhtemel bir β adrenerjik aktivasyona
ba¤l› bir art›fl olur.
Buna ra¤men çal›flmam›zda, sonuçlar CPB sonras› (+) inotropik ajan kullan›m gereksiniminin
desfluran grubunda remifentanil grubundan daha çok oldu¤unu göstermifltir (p<0.05). Literatürde kardiyak cerrahide remifentanilin tek ajan
olarak kullan›m›na dair bir kan›t yoktur. Çal›flmam›zda remifentanil grubunda bradikardi ve
hipotansiyon gibi hiçbir hemodinamik yan etki
gözlemlemedik. Hastalar›n (+) inotropik ajan
gereksinimi olmad›. Postoperatif morbidite ve
mortaliteyi artt›ran gastrointestinal yan etki ve
akut pankreatit gözlenmedi ve PAP, amilaz ve
lipaz seviyeleri monitörize edildi. Castillo ve
ark. (22) kalsiyum klorid dozlar›yla pankreas hasar› aras›nda korelasyon bulmufltur. Bu çal›flmada, her ne kadar kullan›lan kalsiyum klorid dozu 800 mg m-2’den fazla da olsa PAP düzeyleriyle izlenebilen herhangi bir pankreatit olgusuna rastlanmam›flt›r. ‹skemi CABG sonras› pankreatit için bir faktör olabilirse de tam neden hala ayd›nl›¤a kavuflmam›flt›r.
403
Türk Anest Rean Der Dergisi 2007; 35(6):399-404
Sonuç olarak, kardiyak cerrahide rutin olarak
kullan›lan volatil ajanlar›n yan›nda remifentanilin pompa sonras› ve postoperatif pankreatit ve
hemodinamik instabiliteye yol açmaks›z›n güvenle kullan›labilece¤i gösterilmifltir.
KAYNAKLAR
1. Rose DM, Ranson JH, Cunningham JN, Spencer FC.
Patterns of severe pancreatic injury following cardiopulmonary bypass. Ann Surg 1984; 199:168-72.
2. Warshaw AL, O’Hara PJ. Susceptibility of the pancreas to ischemic injury in shock. Ann Surg 1978; 188:197201.
3. Traverso LW, Ferrari BT, Buckberg GD, Tompkins
RK. Elevated postoperative renal clearance of amylase
without pancreatitis after cardiopulmonary bypass. Am J
Surg 1977; 133:298-303.
4. Haas GS, Warshaw AL, Daggett WM, Aretz HT.
Acute pancreatitis after cardiopulmonary bypass. Am J
Surg 1985; 149:508-515.
5. Ohri SK, Desai JB, Gaer JA, et al. Intraabdominal
complications after cardiopulmonary bypass. Ann Thorac
Surg 1991; 52:826-831.
6. Gullo L, Cavicchi L, Tomassetti P, et al. Effects of ischemia on the human pancreas. Gastroenterology 1996;
111:1033-1038.
7. Piper SN, Suttner SW, Maleck WH, et al. Effects of
sodium nitroprusside-induced controlled hypotension on
pancreatic function assessed by pancreatitis-associated
protein in patients undergoing radical prostatectomy. Eur J
Anaesthesiol 2002; 19:609-613.
8. Iovanna JL, Keim V, Nordback I, et al. Serum levels
of pancreatitis-associated protein as indicators of the course of acute pancreatitis. Multicentric Study Group on Acute Pancreatitis. Gastroenterology 1994; 106:728-734.
9. Reves JG. Educational considerations for the clinical introduction and use of remifentanil. Anesth Analg1999;
89:S4-S6.
10. Rosow CE. An overview of remifentanil. Anesth
Analg 1999; 89:S1-S3.
404
11. Glass PS, Gan TJ, Howell S. A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. Anesth
Analg 1999; 89:S7-S14.
12. Sebel PS, Bovill JG, Boekhorst RAA, Rog N. Cardiovascular effects of high dose fentanyl anaesthesia. Acta
Anaesthesiol Scand 1982; 26:308-315.
13. Hoffman WE, Cunningham F, James MK, Baughman VL, Albrecht RF. Effects of remifentanil a new
short-acting opioid on cerebral blood flow brain electrical
activity and intracranial pressure in dogs anesthetized with
isoflurane and nitrous oxide. Anesthesiology 1993;
79:107-113.
14. Mangano CM, Hill L, Cartwright CR, Hidman BJ.
Cardiopulmonary bypass and the anesthesiologist. In: Joel
A. Kaplan eds. Cardiac Anesthesia. Philadelphia: WB Saunders 1999: 1061-1111.
15. Hilgenberg JC. Intraoperative awareness during high
dose fentanyl-oxygen anesthesia. Anesthesiology 1981;
54:341-343.
16. Kumle B, Boldt J, Suttner SW, Piper SN, Lehmann
A, Blome M. Influence of prolonged cardiopulmonary
bypass times on splanchnic perfusion and markers of
splanchnic organ function. Ann Thorac Surg 2003;
75:1558-64.
17. Piper SN, Kumle B, Maleck WH, Suttner SW, Fent
MT, Boldt J. Effects of postoperative sedation with propofol and midazolam on pancreatic function assessed by pancreatitis-associated protein. Anaesthesia 2001; 56:836-40.
18. Nel L, Gothard JWW. Anaesthesia for cardiopulmonary bypass. In: Kay PH, Munsch C.M. eds. Techniques in
extracorporeal circulation. London: Arnold 2004: 57-75.
19. Keim V, Iovanna JL, Rohr G, Usadel KH, Dagorn
JC. Characterization of a rat pancreatic secretory protein
associated with pancreatitis. Gastroenterology 1991;
100:775-782.
20. Kemppainen EA, Hedstrom JI, Puolakkainen PA,
Haapiainen RK, Stenman UH. Advances in the laboratory diagnostics of acute pancreatitis. Ann Med 1998;
30:169-175.
21. Fernandez-del Castillo C, Harringer W, Warshaw
AL, Vlahakes GJ, Koski G, Zaslavsky AM, Rattner
DW. Risk factors for pancreatic cellular injury after cardiopulmonary bypass. N Eng J Med 1991; 325:382-7.