epistaksis - Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı

EPİSTAKSİS
Giriş:
Epistaksis tıp mensubu olmayanların bile hayatlarında en az birkaç rastladıkları bir durumdur.
Burnu kanayan kişilerin büyük çoğunluğu da tıbbi yardım almadan burun kanamalarını
durdurabilirler. Burnu kanayanların ancak % 10’unun tıbbi yardım aldığı öngörülmektedir. Bu
hastaların da ancak % 10’u KBB hekimlerine başvurmak zorunda kalmaktadır. Epistaksisin
ölüme kadar giden, aspirasyon, hipotansiyon, hipoksi ve devamında myokardial enfarktüs gibi
sonuçları olabilir. Bu nedenle bu konu her yönüyle iyi bilinmelidir.
Epidemiyoloji:
Burun kanaması infantlarda çok nadir iken yaş arttıkça görülme şansı artmaktadır. Anterior
epistaksis çocuk ve genç erişkinlerde; posterior epistaksis daha çok yaşlı erişkinlerde, özellikle
45-50 yaşlarında hipertansiyon ve arteriosklerozlu erkeklerde görülmektedir. Epistaksis sıcak
yaz aylarında olduğu gibi kışın da görülür. Bunun sebebi kışın üst solunum yolu
enfeksiyonlarının daha sık olması ve insanların günlük hayatlarını daha çok aşırı ısıtılmış veya
az nemlendirilmiş ortamlarda geçirmeleridir. Epistaksis düşük nemli, sıcak ve kuru iklimlerde
daha sık görülür. Allerji, nazal enflamasyon ve sinüs hastalıkları olan kişilerde nazal mukoza
daha hassas ve hiperemik olduğundan epistaksise eğilim vardır.
Fizyoloji:
Burnu döşeyen mukoza ince ve respiratuar epitel yapısındadır. Periosteum veya perikondriuma
yapışık bir bazal membran üzerinde sıkıca yapışık yalancı çok katlı silli epitel özelliğindedir(şekil
1). Alt konka, vasküler kanallar ve gölcükler içeren kalın bir mukoza ile örtülüdür. Orta ve üst
konka mukozası ise sekretuar glandlardan zengindir ve seröz bir sekresyon salgınır. Eğer bu
sekretuar mekanizma bir şekilde sekteye uğrarsa mukoza kurur, krutlanma sonrası da epiteldeki
siliyer fonksiyon sona erer. Mukoza çatlakları bakterilerin mukozaya girişi için yol oluşturur,
buralarda önce enflamatuar reaksiyon daha sonra da granülasyon dokusu olutur. Oldukça
gevrek olan bu granülasyon dokusu minimal bir travma ile kanar. Mukozaya giren bakteriler
stafilokinaz, streptokinaz gibi fibrinolitik enzimlerle de epistaksise neden olabilirler.
Vasküler anatomi:
Nazal mukoza havayı ısıtmak ve nemlendirmek görevini yerine getirmek üzere hem eksternal
hem de internal karotisten kanlanır ve mukozada çok fazla sayıda anastamoz bulunur. (Şekil-1)
148
Eksternal karotid arter nazal mukozayı kanlandıran esas arteryel yapıdır. Eksternal karotid
arterin 8 ana dalından ikisi (fasiyal ve maksiller arter) burnu kanlandırır. Fasiyal (eksternal
maksiller) arter, internal maksiller artere göre daha önemsizdir.
•
Fasiyal arter nazal spinin lateralinden burna giren süperior labial arteri verir. Süperior
labial arterin ise burun içinde iki dalcığı vardır: septal dal (nazal septumun önünü ve
tabanı kanlandırır) ve alar dal (nazal kanatları kanlandırır).
•
İnternal maksiller arter pterigopalatin bölümünde bir çok terminal dalcıklar verir. Arter
pterigopalatin fossaya girdikten sonra konu ile ilgili önemli olarak sfenopalatin ve greater
palatin arter dallarına ayrılır.
•
Sfenoplalatin arter nazal kaviteye orta konkanın arka sınırında bulunan sfenopalatin
fossadan girer, posterior septal dal ve posterior lateral nazal dalı verir. Posterior septal
dal sfenoid kemiğin altında nazal tavanda ilerler ve nazal septumun önünü ve alt
bölgesini kanlandırır. Bu dalın anterior ve posterior etmoid arterlerle çok sayıda
anastamozu bulunur. Posterior lateral nazal dal ise konkaları, meatusları, etmoid
hücrelerini ve maksiller sinüsü kanlandırır.
•
Greater palatin arter pterigopalatin fossadan iner greater palatin foramenden geçerek
adını alır. Greater palatin sinirle birlikte seyreder. Alveoler çıkıntıya temas halinde öne
doğru ilerler ve aniden yukarı doğru kıvrılıp insicive foramenden çıkar, nazal septumun
anterior ve inferiorunu kanlandırır.
İnternal karotid arter boyunda dallanmaz, temporal kemiğin petroz bölümüne kadar çıkar
oradan geçerek aniden kıvrılıp sfenoid kemiğin lateral yüzeyinde seyreder. Kavernoz sinüse
yakın geçer ve anterior klinoid proçesin önünde durayı deler. İşte burada ilk intrakranial dalı
olan oftalmik arteri verir.
•
Oftalmik arter superior orbital fissürden girer ve konu ile ilgili önemli olarak posterior ve
anterior etmoid arter dallarını verir.
•
Posterior etmoid arter optik sinirin 3-7 mm önünden, posterior etmoid foramenden
orbitayı terk eder. Posterior etmoid hücrelerinden geçerek ön kafa çukuruna girer ve
burada cribriform plate’den geçerek burna
girer. Bu arter esas olarak üst konka ve ona
yakın nazal septum bölümlerini kanlandırır.
•
Anterior
etmoid
arter
posterior
etmoid
arterden daha kalındır. Posterior etmoid
foramenden 10 mm önde bulunan anterior
etmoid
foramenden
orbitayı
terk
eder.
Anterior etmoid hücrelerden geçerek ön kafa
çukuruna girer, crista galli ile cribriform plate
arasındaki boşluktan nazal boşluğa ulaşır.
1/3 anterior ve superior nazal septum ile
149
lateral duvarları kanlandırır.
Burun içinde epistaksise eğilimli birkaç bölge vardır. İlki anterior kaudal septumda sfenopalatin,
greater palatin, anterior etmoid ve superior labial arterin anastamoz yaptığı Little alanı veya
Kisselbach plexusu olarak da bilinen bölgedir. Epistaksislerin yaklaşık %80-90’I buradan olur.
Posterior epistaksisten sorumlu olan bölge ise sfenopalatin arterin nazal boşluğa girdiği
sfenoplalatin foramen civarında yani orta konkanın arkasındaki bölgedir.
Etiyoloji:
Vakaların % 10’unda etiyoloji belli değilken geri kalanında ise birden fazla faktörün bir
kombinasyonu olabilir. Bu faktörler önce iki büyük gruba ayrılabilir: lokal ve sistemik faktörler.
Lokal faktörler burnun normal fizyolojik mekanizmasını bozarak vasküler hasara ve sonuçta
epistaksise neden olurlar.
Lokal faktörler:
Epistaksisin en sık görülen sebebi travmadır.
•
Burna
gelen
direkt
travmalarda
nazal
kemikte
fraktür
olmaksızın
mukozal
laserasyonlara bağlı kanamalar olur. Bu laserasyonlar en çok septumda, piriform
apertürün lateral reseslerinde, üst lateral kartilaj ile nazal kemik bileşkesinde,
konkalarda, kartilaj septum ile kemik septum biletkesinde olur.
•
Direkt travmaya bağlı nazal kemiklerde de fraktür varsa kanama mukozal laserasyonlar
veya keskin kemik kenarlarının etkisi ile arteriyel laserasyonlara bağlı olur. Travma aynı
zamanda sinüslere, orbitaya, orta kulağa ve kafa tabanına olursa da epistaksis
gelişebilir. Örneğin travma sfenoid sinüs ön duvarını içeriyorsa sfenopalatin arterin
posterior septal dalı lasere olabilir.
•
Bir batka travma tekli ise anterior septal kanamalara sebep olan burun karıştırma
alışkanlığıdır. Bu bölgedeki kronik irritasyon, krutlanma, kabuk bağlama gevrek
granülasyon dokusu gelişimine sebep olur. Bu da tekrar dokunulduğunda kolaylıkla
kanar.
•
Daha önceden geçirilmiş burun veya sinüs cerrahisinde yapılan mukozal insizyonlardan
ve nadiren de damar kesileri ve sonradan olutan septal perforasyonlardan da epistaksis
gelitebilir.
•
Uçuş ve dalışlara bağlı ani atmosfer değişikliklerinde de önce paranazal sinüs kaviteleri
içine kanama sonra epistaksis olabilir.
Epistaksisteki bir başka etiyolojik faktör burun içindeki anatomik veya yapısal deformitelerdir.
150
•
Septal kret ve deviasyon nazal kavite içindeki olağan hava akımını bozar. Mukozada
kuruluk ve ve kabuklanma zaten ince olan mukozanın hasarına ve en küçük bir etki
(örneğin sümkürme) ile hemen epistaksise yol açar. Septal deviasyonun arkasındaki bir
yerden gelişen epistaksise müdahale çok zor olacağından septoplasti ile bu
deviasyonun acil müdahalede kaldırılması gerekebilir.
•
Çetitli sebeplerden olutan septal perforasyon epistaksisin bir diğer sebebidir.
Perforasyon kenarlarında gelişen kabuklanma ve granülasyon dokusu kanamaya sebep
olur.
Burun içindeki enflamatuar durum, konjesyona bu da kanlı sümkürme ve hatta tam epistaksise
neden olabilir. İnflame dokuda vaskülarite artışı ve damar yapılarındaki gevreklik belirgindir.
•
Üst solunum yolu enfeksiyonları, allerjik rinit, sinüzit, nazal polipozis, çevredeki irritan
maddeler toksik kimyasal maddeler lokal enflamasyona yol açar.
Tek taraflı burun akıntısı olan çocuk ve mental bakımdan geri erişkinlerde burunda yabancı
cisim akla gelmelidir.
•
Keskin kenarlı, irritabl kimyasal içerikli yabancı cisimler daha çok epistaksis yapar.
Yabancı cisim çevresindeki enflame doku ve granülasyon dokularından kanama olur.
•
İntranazal parazitler burun veya nazofarinkse yerletip epistaksise neden olabilir.
Nazal kavitede, nazofarenkste, sinüslerdeki benign ve malign tümörler karşımıza epistaksis ile
gelebilir. İndirekt olarak normal sinonazal yapıları erode ederek veya direkt olarak aşırı
kanlanmaları nedeniyle epistaksis yapabilirler. Buradaki kanama genellikle tek taraflı, aralıklı
veya süreklidir.
•
Nazal hemanjiom, hemanjioperistoma, papilloma, yassı hücreli Ca, adenoid kistik Ca,
adenokarsinoma ve melanoma bu tümörler içinde sayılabilir.
•
Septumun kanayan polibi septumun genellikle ön tarafında yerleşen, kolaylıkla
kanayan, tedavisinde altındaki perikodriuma kadar çıkartılması gereken benign bir
tümördür.
•
Nazofarinks anjiofibromu genellikle buluğ çağındaki erkeklerde görülür. Nazal
obstrüksiyon, epistaksis, nazal veya nazofarengeal kitle triadı vardır. Ciddi spontan
epistaksise neden olur.
Sistemik faktörler:
Bu sebeplere bağlı epistaksis genelde tekrarlayıcı niteliktedir.
•
Hipertansiyon ve arteriosklerozis yaşlı hastalarda posterior epistaksise sebep olur. Bu
sebeple posterior epistaksise eskiden “kardiyovasküler epistaksis” adı da verilmiştir.
Damarlarda ateromatöz materyelin birikmesi ve musküler tunica media tabakasının
151
fibrotikleşmesi arterlerin hemostatik yeteneklerini azaltmaktadır. Yaşlılarda nazal
mukozadaki atrofikleşme ile beraber hipertansiyon bu tür epistaksisin başlıca nedenidir.
Hipertansiyonlu hastalarda epistaksise yaklaşımda yapılacak ilk müdahale tansiyonun
normale getirilmesidir.
•
Kanda pıhtılaşma faktörlerini ve/veya trombosit sayısını düşüren herhangi bir hastalıkta
kontrolü zor epistaksisler olur. Lenfoproliferatif hastalıklarda, immun yetmezliklerde,
prognozu kötü sistemik hastalıklarda ve alkoliklerde hemorajik diyateze eğilim vardır.
Trombosit sayısı normalde 100000/ mm3 iken 40 bine düşmeden spontan kanama
olmaz, spontanöz mukozal kanamalar ancak 10-20bin civarında iken olur.
•
Aspirin ve NSAID kullanıma bağlı trombosit disfonksiyonlarında da trombosit
agregasyonu bozulur, epistaksise eğilim olur. Hikaye uyuyorsa koagülasyon faktörleri
eksikliği de saptanabilir. Kc hastalıkları ve vitamin yetmezliklerine bağlı sekonder
koagulapatiler de olabilir. Pıhtılaşma mekanizmasını bozan kumadin gibi ilaç kullanımı
da epistaksise eğilim yaratabilir.
•
Herediter hemorajik telenjiektazi (Osler-Weber-Rendu hastalığı) damarsal yapı
bozukluğu yaparak epistaksise yol açar. Otozomal dominant geçişlidir. Patoloji damar
duvarlarındaki kontraktil mekanizmanın eksikliğidir. Kolaylıkla arteriovenöz fistül gelişir.
Tetikleyici faktörler de epistaksise neden olur. Pubertede başlayan ve giderek artan
spontan rekürren kanamalarla karakterizedir. Telenjiektaziler aerodijestif kanalın her
yerinde görülebilir. Kanama-pıhtılaşma testleri normaldir.
•
Alkol kullanımı, koagulasyon faktör yapımı eksikliği, kemik iliği supresyonu, trombosit
inhibisyonu ve vitamin eksikliği de kanama-pıhtılaşma sistemine indirekt etkileri ile
epistaksise eğilim yaratır.
Tedavi:
Kanamanın derecesi, yeri, klinik durum ve etiyoloji ilk müdahalenin teklini belirler.
•
Daha önce müdahale edilmiş epistaksis hikayesi olanlarda önceki tedavilerindeki nazal
mukoza harabiyeti, maserasyon; buruna müdahale sırasındaki acının verdiği psikolojik
hassasiyet, yorgunluk ve kanamanın durmayacağı korkusu işi zorlaştıran faktörlerdir.
•
Epistaksisle başvuran hastaların kanama durumları anlık olarak yanıltıcı olabilir. Hiçbir
epistaksis hafife alınmamalı ve tam bir değerlendirme altına alınmalıdır. Hafife alınan
epistaksisler genelde tekrarlayarak ve özellikle gece(!) geri gelir. Epistaksis ne kadar
geç kontrole alınırsa o kadar çok komplikasyona yol açar.
•
Ağır olan kanamalarda ilk müdahalenin amacı hemorajinin kontrolü ve hipovoleminin
düzeltilmesidir. Solunumu sağlama, dolaşımı kontrol altına alma ve ilk resussitasyon
sonrası kanamanın tahmini miktarına göre replasman yapılır. Kaybedilen kanı yerine
koyarken 3’e 1 kuralı unutulmamalıdır: “Her 100 ml kan kaybı için 300 ml kristaloid sıvı
replasmanı gerekir.” Hasta stabil hale getirildikten sonra veya orta tiddette bir
epistaksiste anamnez ve fizik muayeneye geçilir.
152
•
Anamnez etiyoloji ve kanama yeri hakkında bilgi vermesi yönünden önemlidir.
Sorgulamada şunlara önem verilir: kanayan taraf, kanamanın süresi, kanamanın
şiddeti, yaklaşık kan kaybı miktarı, travma veya geçirilmiş operasyon öyküsü,
hipovolemi semptomları, daha önceki epistaksis öyküsü ve müdahaleleri, özgeçmişteki
hastalıklar, ilaç kullanımı (özellikle asprin, NSAID, kumadin), kanama yönünden aile
öyküsü.
•
İlk fizik bakıda ise solunum yolunun yeterliliği, dolaşım sistem stabilitesi, deri veya
mukozalardaki vasküler hastalık belirtileri, nazal kavitede kanamanın yeri, nazal
kavitelerdeki yapısal ve anatomik özelliklere bakılmalıdır.
•
Nazal muayene sırasında tam bir bakı için şu aletlere ve iyi bir ışık kaynağına ihtiyaç
bulunur: nazal spekulum, bayonet penset, pıhtıların uzaklaştırılması için aspiratör
sistemi, vazokonstriktör ve lokal anestetik madde içeren pamuk şeritler.
•
Kanam yerinin saptanmasında yapılması gereken en önemli hareket öncelikle burun
içindeki pıhtıların ortadan kaldırılmasıdır. Bu ya hasta sümkürtülerek, ya da
aspirasyonla yapılır. Pıhtılı burunda hem tanıda hem tedavide başarılı olunamaz.
•
İlk laboratuar kontrolünde şu tetkikler istenirse iyi olur: tam kan sayımı, protrombin
zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı, gerekli ise kc fonksiyon testleri, ihtiyaç varsa
kan grubu ve cross’u.
Cerrahi olmayan tedavi yaklaşımı:
Çoğu burun kanaması hafiftir ve genelllikle spontan veya basit önlemlerle durur.
•
Hasta sakin bir tekilde oturur, posteriora kan gitmesini önlemek için öne doğru eğilir,
burun kanatları iki parmak arasında sıkılarak baskı uygulanır. Yüze, alına veya enseye
buz uygulaması yararlıdır. Tekrarlayan kanamalara engel olmak için ise bulunan
ortamın nemlendirilmesi, buruna tuzlu su spreyi uygulanması, ıkınmadan kaçınılması,
hapşırırken ağzın açık tutulması, burun karıştırma alışkanlığından vazgeçilmesi, aspirin
ve antikoagulan tedavinin kesilmesi önerilir.
•
Burun hala kanıyorsa kanama yeri tam olarak belirlenir. Kimyasal veya elektriksel
koterizasyonla durdurmaya çalışılır. Özellikle tüm anterior kanamalarda ilk olarak
gümüş nitrat kullanılır, kanayan bölgeye tatbik edilir. Burada kanayan damarın
etrafındaki mukozanın çevresel olarak koterizasyonu ve en son kanama odağının
koterizasyonu doğru uygulamadır. Zira direkt kanama odağının gümüş nitrat ile
koterizasyonu kanamayı tetikler veya arttırabilir. Gümüş nitrat uygulandıktan sonra
sodium klorür ile üstü temizlenirse fazlalık gümüş nitrat, gümüş klorüre dönüştürülerek
nötrleştirilir, böylece normal mukozaya
hasar verme riski ortadan kaldırılır.
(Şekil-2)
Nazal
septumun
her
iki
tarafında aşırı koterizasyon septumun
perforasyonuna neden olabilir. Kimyasal
koterizasyon
ile
aktif
kanama
153
durdurulamazsa elektrokoter kullanılabilir, ancak bunun septal perforasyona yol açma
riski daha fazladır. Septumda kıkırdak yapıların yaşaması için perikondrium çok
önemlidir. Perikondrium hasarı kıkırdak nekrozu ile septum perforasyonuna neden olur.
Gümüş nitrat ve elektrokoter ile koterizasyonda hasta acı duyabileceğinden topikal
anestetik uygulaması uygun olacaktır. Koterize edilen bölgenin üzerine iyileşme olana
kadar antibiotikli pomatlı pansuman uygulanması gerekir. Endoskopik muayene ile
görülen posterior kanamalarda da öncelikle koterizasyon yolu denenir. Böylece burun
tamponlanması gibi hasta için zor olan bir yönteme gerek kalmayabilir. Bu şekilde etkili,
düşük komplikasyonlu, ekonomik ve hasta için oldukça kabul edilebilir bir tedavi şekli
seçilmiş olur.
Bütün bu yöntemlerle durdurulamayan epistaksislerde burun tamponlamasına başvurulur.
•
Anterior kanamalarda anterior tampon
konulur. (Şekil-3) Burun önce lokal
anestezik
maddelerle
Bayonet
penset
halindeki
gaz
dikkatlice
ile
hazırlanır.
uzun
tamponlar
yerleştirilir(şekil
4
şeritler
buruna
ve
5).
Öncelikle alt konka ile burun tabanı
arasındaki bölge doldurulur. Daha sonra
üste doğru tamponlar sıkışacak şekilde
yerleştirilir.
Tamponlar
gevşekçe
ve
arkaya doğru yerleştirilirse nazofarenkse
Şekil-3: Anterior tampon
sarkar ve hastada sürekli öğürtü ve
basınç artışına bağlı olarak kanamanın tekrarlamasına neden olur. Ortada septumun
yeterli desteği varsa kanamayan tarafa tampon konmayabilir. Böylece hasta sağlam
taraftan nefes de alabilir. Ancak kuşkulu durumlarda her iki nazal kaviteye de sıkı
anterior tampon yapılması uygun olur. Anterior tampon kanamanın ciddiyeti ve
lokalizasyonuna göre genellikle 48 saat (7 güne kadar) burunda kalır. Sinüs
ostiumlarının kapanıp sinusit gelişme riski ve toksik şok sendromu nedeniyle nazal flora
bakterileri ve stafilokoküs aureusa karşı profilaktik antibiotik muhakkak verilir.
•
Piyasada geleneksel nazal gaz tamponlar dışında satılan süngerler, şişici maddeler de
bulunur. Merocel süngerler su ile hacmi büyüyüp şişen maddelerdendir. Gel-foam
sünger, Surgicel, Oxycel, Spongostan gibi hemostatik özelliği olan maddeler de anterior
kanamalarda kanama odağının üzerine yerleştirilerek kullanılabilir. Bu hemostatik
maddeler antibiotikli merhemlerle kullanıldığında oldukça etkilidir. 2-3 haftada erirler. En
önemli faydaları hemorajik diyatezli, belli bir odaktan değil de mukozadan yaygın olarak
kanayan vakalarda kullanılabilmesidir. Böylece nazal gaz tamponların çıkartılırken
yaptığı mukoza hasarı ve tekrar kanama kısır döngüsü de atlanmış olur. Zira bu
hemostatik maddelerin alınması gerekmez.
154
Düzgün ve etkili bir şekilde yapılan anterior tampona rağmen veya endoskopik bakı ve
sonrasında koterizasyona rağmen olan refrakter posterior kanamalarda posterior tampon
yerleştirme endikasyonu doğar.
•
Posterior tampon ortada bir gazlı bez yumağı şeklinde tampon ve ona bağlı iki adet
uzun extrafor ve yine ondan çıkan bir uzun ipek iplikten oluşur. (Şekil-4) Hastanın
sedasyonu sağlanır ve burun ve oro-nazofarenkse lokal anestezi uygulanır. Her iki
nazal delikten tek tek sıra ile kırmızı kauçuk nelaton sondalar geçirilir ve uçları
Şekil-4: Posterior tampon
nazofarenksten geçirilip orofarenkste görülür, bayonet pensetle tutulup ağız içinden
çıkarılır. Posterior tamponun extrafor uzantıları her iki sondanın ağızdan çıkan uçlarına
sıkıca bağlanır. Sondaların nazal delikteki uçları birlikte çekilirken ağız içine doğru giden
posterior tampon el ile uvulanın arkasından geçirilerek nazofarenkse yerleştirilir. Burun
deliklerinden çıkan extrafor uzantılar sondalardan ayrılır ve columella önünde sıkıca
araya bir bez tampon konularak bağlanır(şekil 6). Daha sonra çok sıkı şekilde anterior
tamponlar yerleştirilir. Tampona daha önce tutturulmuş ipek iplik ağız içinden çekilip
yanak veya kulak memesine bantlanır. Bu hem tamponun aşağı doğru düşmesinde
çekmek için emniyet görevi görür hem de posterior tampon yerinden çıkartılırken
yardımcı olur. Posterior tamponlar 4-7 gün yerinde tutulur.
•
Piyasada bu klasik tampon dışında özel şişirilebilen nazofarenks kateterleri de bulunur.
Yine posterior epistaksiste 12-16 fr foley katater yerleştirilip balonu şişirilebilir, ancak
mukozada nekroz oluşturma riski vardır. Piyasada hem anterior tampon yerine hem de
postrerior tampon yerine geçen çift şişme lümenli kateterlerde vardır. Fakat tüm bu ticari
maddeler klasik posterior tampondan daha etkisiz bulunmaktadır.
•
Posterior tampon konulan hasta muhakkak hastaneye yatırılır ve gözleme alınır,
monitorize edilir. Özellikle nazofarenksin tamponlanması ile kişilerde kan gazı
değişiklikleri olur. PO2 düter pCO2 artar ve kronik hipoksiye bağlı davranış bozuklukları
da gelişebilir. Hastanın daha önceden de var olan kardiyorespiratuar hastalıkları
durumu kötüleştirebilir. Hipoventilasyon, hipoksemi, kardiak aritmi ve kardiyak arrest
sinsilesi ile karşılaşılabilir. Olası orta kulak iltihabı, sinüzit, aspirasyon pnömonisi ve
155
septisemide etkili olabilecek geniş spektrumlu profilaktik antibioterapi başlanır. Yüz
maskesi ile % 40 oksijen verilir. Hafif sedasyon (solunum depresyonu yapmayacak
şekilde) ve analjezi sağlanır. İntravenöz sıvı tedavisi, pulse oksimetre, EKG, kan gazı
tetkikleri ve hematokrit takibi yapılır.
•
Cerrahi olmayan tedavilerden sonuncusu ise greater palatin foramen bloğudur(şekil
7). Sfenopalatin arterin epistaksisten sorumlu olduğu düşünülüyorsa pterigopalatin
fossaya bu foramen aracılığı ile enjeksiyon yapılır. İnce bir dental iğne son molar dişin
medialindeki foramenden sokulur ve 3 ml %1 lidokain, 1:100000 epinefrin (jetokain
amp) enjeksiyonu yapılır. İğne 25 mm’den daha fazla sokulmamalıdır, zira orbita 35 mm
uzaktadır. Bu enjeksiyonla iyi bir nazal anestezi sağlanır ve kanama da geçici olarak
yaklaşık 3 saat durdurulabilir. Buradaki mekanizma bu fossadaki vasküler yapılara
hacim kompresyonu uygulanmış olmasıdır.
Cerrahi tedaviler:
Cerrahi genellikle nazal tamponlamaya refrakter kanamalarda uygulanırken bazılarına göre ise
ciddi epistaksislerde ilk başvurulması yöntem olarak değerlendirilmektedir. Böylece posterior
epistaksislilerde hastaların hastanede kalış sürelerinin azaldığını, başarısızlık oranının
düştüğünü, komplikasyon riskinin azaldığını ileri sürenler vardır.
•
Arter bağlamada hangi arterin bağlanacağı kanamanın yerine göre değişir. Eğer
kanama nazal kavitede yukarıdan geliyorsa kanama ya anterior ya da posterior etmoid
arterdendir. Nazal kavitede aşağıdan veya geriden olan kanamalar eksternal karotid
arterin internal maksiller dalındandır. Genelde kanamaya en yakın yerden damarların
bağlanması tercih edilmelidir.
•
Nazal tamponlamanın tam efektif olabilmesi için bazı hastalarda septoplasti veya
submüköz rezeksiyon gerekebilir. Mukozal fleplerin kaldırılması ile sonrasında gelişen
skar epistaksise eğilimi de azaltmaktadır.
•
Transantral internal maksiller arterin bağlanması: İnternal maksiller arter bağlanınca
kanamanın debisi düşer ve bir pıhtı oluşur. % 5-13 oranında tekrar kanama görülür.
Hem erkenden hem de beklemekle bağlanması gerekir diyenler olduğu için arter
bağlama kriterleri net değildir. Öncelikle maksiller sinüsler için Waters grafisi çekilir.
Sonra genel anestezi altında Caldwell-Luc yaklaşımı ile maksiller sinüs ön duvarından
sinüse girilir ve arka duvar gözlenir(şekil 8). Arka duvar geçilip pterigopalatin fossaya
ulaşılır. Ameliyat mikroskobunda distal dalların pulsasyonu ile arter idantifiye edilip
klipslenerek bağlanır. İnternal maksiller arter tam descending palatin arterin hemen
proximalinden, descending palatin arterin distalinden ve arterin en distalinden
klipslenmelidir. Böylece nazal mukozada kollateral damarlar da azalmış olur. Bu yöntem
çocuklarda, maksiller sinüsü hipoplazik olanlarda, aynı zamanda fasiyal fraktürlü
hastalarda uygulanamaz. Komplikasyon olarak maksiller dişlerde ağrı, sfenopalatin
ganglion ve vidian sinir hasarı, infraorbital sinir hasarı oro-antral fistül ve sinüzit
sayılabilir.
156
•
Transoral internal maksiller arterin bağlanması: İntraoral olarak maksiller artere
yaklaşılırsa arterin daha proksimaline ulaşılmış olur. Posterior gingivobukkal insizyonla
2. molar diş hizasından girilir(şekil 9). Parmakla künt disseksiyonla bukkal yağ dokuları
geçilir. Temporal kas ikiye ayrılır, internal maksiller artere ulaşılıp bağlanır. Bu yöntem
çocuklarda uygulanabilir, hipoplastik maksillalılarda ve fasiyal fraktürlülerde de
uygulanır. Dezavantaj olarak arterin daha proksimalden bağlanması ile kollateral
dolaşımın engellenememesi, temporal kasın manipulasyonuna bağlı trismus, inferior
alveolar sinir hasarı sayılabilir.
•
Transantral sfenopalatin arterin bağlanması yine Caldwell-Luc yaklaşımı ile yapılır.
Sinüs içinde posteromedial duvardan çalışılarak sfenopalatin arter burun içine girdiği
bölgede bulunup bağlanır. Kollateral dolaşımın çok az olması avantajı vardır.
•
Etmoid arterlerin bağlanmasında Lynch insizyonu (lakrimal kemik üzerinde
frontoetmoid sütür boyunca aşağı doğru) ile girilir(şekil 10). Anterior etmoid arter 14-18
mm arkadadır. Posterior etmoid arter de anterior etmoid arterin 10 mm arkasındadır.
Optik sinire çok dikkat edilmelidir. Zira o da posterior etmoid arterin 5 mm arkasından
geçer. Artere ulaşılıp bağlanıp kesilir.
•
Eksternal karotid arter bağlanması ise SKM kasın ön kenarına yapılan bir boyun
insizyonundan girilerek olur. İnternal karotid arterden dallanmalarının görülmesi ile
ayırdedilir. Nervus vagus, superior larengeal sinir ve hipoglossal sinir, sempatik zincir ve
facial sinirin mandibuler dalına dikkat edilmelidir. Bu teknik basit ve her KBB’cinin iyi
bildiği bir alandadır. Lokal anestezi altında bile yapılabilir. Çok proksimalden yapılan bir
müdahale olduğu için kollateral kan akımları fazla olacaktır, efektivitesi daha düşüktür.
•
Epistaksisin kontrolünde selektif anjiografi tanı ve tedavi amaçlı kullanılabilir. Arteryel
ligasyona refrakter kanamalarda embolizasyon daha etkilidir. Polivinil alkol, gel-foam
parçacıkları kullanılır. Kanayan yere yakın embolizasyon ile kollateral riski minimale
inmiş olur. %90 başarı, % 0,1 komplikasyon riski vardır. Sadece eksternal karotid arterin
dallarının embolize edilebilmesi, hemipleji, fasiyal paralizi ve deri nekrozları gibi
komplikasyonlarının olması dezavantajlarıdır.
•
Septodermoplasti (Saunder’s ameliyatı) en çok Herediter Hemorajik Telenjiektazisi
olanlarda uygulanır. Telenjiektazik anterior nazal mukoza eksize edildikten sonra
septumun ön yarısı, burun tabanı ve lateral duvar split-thickness deri flebi ile kaplanır.
Hastanın kendi bukkal mukozasından üretilen otogreft epitel kültürü greftlerinin de iyi bir
seçenek olduğu görüşü vardır. Greft veya fleplerde telenjiektazinin tekrar oluşması ile
hasta tekrar epistaksis geçirebilir; ancak kanama ciddiyet ve sıklık bakımından belirgin
olarak azalır. Bu hastalarda kanama odağının Neodymium-yttrium-garnet(Nd-Yag) lazer
veya argon lazer ile fotokoagulasyonu da denenmiştir. Genellikle tekrarlama olmuştur,
ancak ciddiyet ve frekans genellikle azalmıştır.
157