15. Gorkem Aksu

Türk Onkoloji Dergisi 2007;22(1):35-37
‹leri evre malign melanomda meme parankim metastaz›:
Olgu sunumu
Breast parenchyme metastasis in advanced stage malign melanoma: a case report
Görkem AKSU,1 Nagihan ‹NAN,2 Zafer UTKAN3
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, 1Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›, 2Radyoloji Anabilim Dal›,
3
Genel Cerrahi Anabilim Dal›
Primer meme tümörleri, en s›k karfl›lafl›lan tümörler grubuna
dahil olmas›na ra¤men, meme parankimine metastaz oldukça
nadir görülür. Primer meme karsinomu d›fl›ndaki malign tümörlerde meme metastaz› s›kl›¤› literatürde %1 ile %5 aras›nda de¤iflmektedir. Özellikle memedeki lezyonun hastal›¤›n ilk
bulgusu oldu¤u durumlarda, klinisyen ve patolog, primer tümör veya metastaz ayr›m›n› yapmakta çok dikkatli olmal›d›r.
Metastatik meme lezyonlar› multipl olabilecekleri gibi daha az
s›kl›kla soliter de olabilirler ve bu durum da özellikle radyolojik ve klinik olarak tan› koymay› güçlefltirebilir. Bu yaz›da, ileri evre malign melanom tan›s› ile tedavi görmekte olan 76 yafl›ndaki bir kad›n hastan›n sa¤ memesinde saptanan soliter melanom metastaz› bildirilmifl ve konuyla ilgili literatürdeki bulgular›n derlemesi yap›lm›flt›r.
Although primary breast carcinoma is one of the most common malignancies worldwide, metastases to the breast are relatively uncommon. The incidence of metastasis to the breast
from malignant neoplasms other than primary breast carcinoma varies from %1-5. Both the clinicians and pathologists
must be very careful in distinguishing metastasis from primary tumor especially in cases when the breast lesion is the first
manifestation of the disease. Furthermore, metastatic lesions
can also be solitary instead of being multiple which can also
cause difficulty in clinical and radiological diagnosis. In this
case, a 76-year old woman with a solitary breast metastasis of
melanoma is reported and a review of the literature is performed.
Anahtar sözcükler: Malign melanom; meme metastaz›; cilt tümörü.
Key words: Malign melanoma; mammarian metastasis; skin tumor.
OLGU SUNUMU
yoktu. Olgunun manyetik rezonans görüntüleme
(MRG) incelemesi 1.5 Tesla, 130 mT/s gücündeki
cihazda (Gyroscan S 15; Philips Medical Systems,
Eindhoven, The Netherlands) yüzeyel meme sarg›s›
kullan›larak yap›ld›. Standart meme MRG protokolü uygulanan hastan›n incelemesi kontrast öncesi
aksiyel planda ya¤ bask›l› T1 ve T2 a¤›rl›kl› turbo
spin echo (TSE), intravenöz 0.1 mmol/kg Gd-DTPA
(Gadopentetate Dimeglumine, Magnevist; Schering) sonras› aksiyel dinamik (0-300 sn) 3D T1 a¤›rl›kl› fast field echo (FFE) ve geç faz (6.dk) ya¤ bask›l› T1 a¤›rl›kl› TSE sekanslar›ndan oluflmaktayd›.
Ya¤ bask›l› T1 a¤›rl›kl› (fiekil 3a) sekanslarda hiperintens izlenen lezyonun ortas›nda T1 a¤›rl›kl› sekanslarda hipointens (fiekil 3a, ok), T2 a¤›rl›kl› sekanslarda belirgin hiperintens (fiekil 3b, ok) alan
mevcuttu. Kontrast sonras› dinamik görüntülerde
Alt› ay öncesinde sa¤ kulak arkas›nda kitle nedeniyle ameliyat edilen ve malign melanom tan›s›
alan 76 yafl›ndaki kad›n hasta sa¤ memesinde iki
hafta önce fark etmeye bafllad›¤› kitle flikayetiyle
hastanemize baflvurdu.
Fizik muayenede sa¤ meme saat üç hizas›nda
kitle palpe edildi. Hastan›n yap›lan meme ultrasonografisinde (US) sa¤ meme saat üç hizas›nda
18x11 mm boyutlar›nda, lobule konturlu, s›n›rlar›
çevre dokudan iyi ayr›labilen, oval flekilli, hafif heterojen iç yap›da, distal akustik güçlenmesi olan hipoekoik solid kitle lezyonu izlendi (fiekil 1). Mamografide bu yerleflimde, keskin s›n›rl›, lobule konturlu dens kitle lezyonu saptand› (fiekil 2). Her iki
aksillada patolojik boyut ve görünümde lenf nodu
‹letiflim (Correspondence): Dr. Görkem Aksu. Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›, 41380 Kocaeli, Turkey.
Tel: +90 - 262 - 303 80 07 / 8510 Faks (Fax): +90 - 262 - 303 80 03 e-posta (e-mail): [email protected]
35
Türk Onkoloji Dergisi
erken arteryel fazda periferik güçlü kontrast tutulumu saptand› (fiekil 3c, okbafl›). Kitlenin ortas›nda
T1 a¤›rl›kl› görüntülerde hipointens, T2 a¤›rl›kl›
görüntülerde hiperintens olarak tan›mlanan alanda
post-kontrast erken dinamik görüntülerde ve geç
faz (6.dk) görüntülerde kontrast tutulumu izlenmedi (fiekil 3d). Yap›lan meme biyopsisi sonucu melanositik melanom olarak bildirildi.
di¤er memeye yay›l›m› ile olmaktad›r. Hematojen
yolla metastaz yapan en s›k tümör ise malign melanom olup bunu s›kl›k s›ras›na göre akci¤er kanseri, yumuflak doku sarkomlar› ve over kanseri izlemektedir.[4] Baz› yay›nlarda kutanöz malign melanomlu hastalarda meme tutulumu s›kl›¤›
%15’lerde bildirilmifltir.[5] Memeye s›k metastaz
yapan di¤er bir grup ise lenfoma ve lösemi gibi
hematolojik malignitelerdir.[4]
Ayn› dönemde çekilen bat›n US’de yayg›n karaci¤er metastaz› ve fliddetli kemik a¤r›lar› nedeniyle
çekilen tüm vücut kemik sintigrafisinde (TVKS)
yayg›n kemik metastaz› saptand›. Düflük performans skoru nedeniyle kemoterapi uygulanamayan
hastan›n k›r›k aç›s›ndan riskli olarak tan›mlanan
pelvik bölge ve dorsolomber vertebral bölgelerine,
Co 60 cihaz› ile 10 fraksiyonda toplam 30 Gy palyatif radyoterapi uyguland›. Radyoterapi sonras›
destek tedavisi uygulanan hasta, progresif hastal›¤a
ba¤l› olarak üç ay sonra hayat›n› kaybetti.
Literatürde meme metastaz›na ait mamografi
bulgular›n›n›n tan›mland›¤› birçok yaz› bulunmaktad›r. Lenfatik yay›l›m s›kl›kla medial yerleflimli olup meme cildinde diffüz kal›nlaflma, parankimde kaba dens görünüm ve malign kitleyi
taklit eden düzensiz s›n›rl› kitleler en s›k karfl›lafl›lan radyolojik bulgulard›r.[4] Hematolojik yay›l›mda ise s›kl›kla iki tarafl›, çok say›da, düzgün konturlu, yuvarlak flekilli kitleler fleklinde izlenir.
US’de ise bu kitleler ço¤unlukla homojen iç yap›da, distal akustik güçlenmesi olan, hipoekoik kitleler fleklinde görülürler.[4-6]
TARTIfiMA
Memenin metastatik tutulumu nadirdir ve tüm
meme kitlelerinin yaklafl›k %1-5’ini oluflturur.
Memorial hastanesinde 10 y›l boyunca meme tümörü tan›s› alm›fl toplam 4000 hastan›n incelendi¤i bir çal›flmada, bu olgular›n sadece 51 tanesinin
metastatik lezyon oldu¤u bildirilmifltir. Otopsi serilerinde ise bu oranlar›n %1.7 ile %6.6 aras›nda
de¤iflti¤i bildirilmektedir.[1-3] Memeye metastatik
yay›l›m lenfatik veya hematojen olmak üzere iki
farkl› yolla olabilir. Lenfatik yay›l›m ço¤unlukla
bir memedeki primer meme kanserinin toraks anterior duvar boyunca yerleflen lenfatikler yoluyla
Literatür gözden geçirildi¤inde malign melanomun meme metastaz›na ait MRG bugular›n›n
tan›mland›¤› rapor say›s›n›n oldukça az oldu¤u
görülmektedir. Tipik olarak içerdi¤i melanin pig-
fiekil 1. Malign melanomlu olgunun US’sinde; lobule konturlu, distal akustik güçlenmesi olan hipoekoik solid
kitle lezyonu izlenmekte.
fiekil 2. Malign melanomlu olgunun sa¤ meme mediyolateral oblik mamografisinde; orta-derin yerleflimli lobule konturlu, dens kitle lezyonu izleniyor.
36
‹leri evre malign melanomda meme parankim metastaz›: Olgu sunumu
(a)
(b)
(c)
(d)
fiekil 3. Malign melanomlu olgunun MRG’sinde (a) ya¤ bask›l› T1 a¤›rl›kl› TSE görüntüde ortas›nda hipointens
alan› (ok) bulunan hiperintens kitle izleniyor. (b) Ayn› kitlenin ortas›ndaki alan ya¤ bask›l› T2 a¤›rl›kl›
TSE görüntüde belirgin hiperintens (ok) izleniyor. (c) Kontrast sonras› erken dinamik görüntülerde (2
dk.) kitle periferinde halkasal kontrast tutulumu (ok bafl›) izleniyor. (d) Kontrast sonras› aksiyel geç faz
(6. dk) ya¤ bask›l› T1 a¤›rl›kl› TSE görüntüde kitlenin kontrast tutulumu izlenmektedir (ok).
2. Abrams HL, Spiro R, Goldstein N. Metastases in carcinoma; analysis of 1000 autopsied cases. Cancer
1950;3(1):74-85.
3. Sandison AT. Metastatic tumours in the breast. Br J
Surg 1959;47:54-8.
4. Chung SY, Oh KK. Imaging findings of metastatic disease to the breast. Yonsei Med J 2001;42(5):497-502.
5. Ashkar L, Mesurolle B, Tremblay F. Sonographic target sign and rim enhancement on magnetic resonance
imaging in metastatic melanoma to the breast.
Australas Radiol 2006;50(3):237-40.
6. Bartella L, Kaye J, Perry NM, Malhotra A, Evans D,
Ryan D, et al. Metastases to the breast revisited: radiological-histopathological correlation. Clin Radiol
2003;58(7):524-31.
7. Kummel S, Forster H, Fieldler B, Kretschmer JA,
Elling D. Malignant melanoma metastatic to the
breast: an interdisciplinary challenge. Breast J
2004;10(4):377-9.
8. Ho LW, Wong KP, Chan JH, Chow LW, Leung EY,
Leong L. MR appearance of metastatic melanotic
melanoma in the breast. Clin Radiol 2000;55(7):572-3.
9. Jakovljevic B, Stevanovic O, Bacic G. Metastases to
the breast from small-cell lung cancer: MR findings.
A case report. Acta Radiol 2003;44(5):485-8.
10. Perlet C, Sittek H, Forstpointner R, Kessler M, Reiser
M. Metastases to the breast from rhabdomyosarcoma:
appearances on MRI. Eur Radiol 1999;9(6):1113-6.
11. Wurdinger S, Schutz K, Fuchs D, Kaiser WA. Two
cases of metastases to the breast on MR mammography. Eur Radiol 2001;11(5):802-6.
mentinin paramanyetik özelli¤ine ba¤l› olarak T1
ve T2 relaksasyon zaman› k›salmakta bunun sonucu olarak T1 a¤›rl›kl› incelemelerde hiperintens,
T2 a¤›rl›kl› incelemelerde hipointens izlenmektedirler.[5,7,8] Bizim olgumuzdaki kitle de T1 a¤›rl›kl›
incelemelerde hiperintens izlenmekle birlikte kontrast sonras› erken fazda periferik güçlü kontrast
tutulumu göstermekte idi. Ashkar ve ark.[5] melanom metastastazl› bir olgunun MRG’sinde de
kontrast sonras› kitle periferinde halkasal kontrast
tutulumu tan›mlanm›flt›r. Ayr›ca literatürde primeri farkl› meme metastazl› birkaç olguda da (küçük
hücreli akci¤er kanseri, rabdomyosarkom ve servikal kanser) periferik halkasal kontrast tutulumu
tan›mlanm›flt›r. Tan›mlanan bu halkasal kontrast
tutulumunun nedeninin tümör merkezindeki nekroz veya tümör periferinde anjiogenezisin daha
fazla olmas›na ba¤l› olabilece¤i bildirilmifltir.[9-11]
Sonuç olarak, T1 a¤›rl›kl› sekanslarda hiperintens izlenen lezyonlarda melanositik melanom
mutlaka akla gelmelidir. Primer meme kanseri için
tan›mlanan periferik kontrast tutulumunun da spesifik olmay›p metastatik meme kitlelerinde de görülebilece¤i unutulmamal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Hajdu SI, Urban JA. Cancers metastatic to the breast.
Cancer 1972;29(6):1691-6.
37