sistemik hastalıklarda tromboz

SİSTEMİK HASTALIKLARDA
TROMBOZ
Prof. Dr. Zeynep KARAKAŞ
[email protected]
İ.Ü. İTF. Pediatrik Hematoloji&Onkoloji B.D
ÇOCUKLUK DÖNEMİNDE TROMBOZ
THROMBOS (Yunanca)………Küme, yığın veya yumru
Leucophlegmasia (Ağrılı şiş bacak)…………...Hipokrat
Operasyon
Vasküler Staz
Sedasyon
Katater
Kalıtsal
Hiperkoagübilite
Kazanılmış
TROMBOZ
VIRCHOW ÜÇLÜSÜ
Santral Venöz Katater
Sepsis
Travma
Antifosfolipid Antikor
Endotel Hasarı
Kemoterapi
Toksin
Hiperhomosisteinemi
Çocuklarda tromboz
En sık yenidoğan ve ergenlik döneminde görülür.
Edinsel ve kalıtsal faktörler rol oynar
• Çocukluk çağı trombozların %76’sında medikal nedenler
özellikle enfeksiyon ve kateter rol oynar
• Ancak %25-56’sında kalıtsal neden mevcuttur
TPHD YANDAL OKULU,TROMBOZ, 26 Mart 2016, Ankara
PEDİATRİK TROMBOEMBOLİDE
KLİNİK RİSK FAKTÖRLERİ
•
•
•
•
•
PERİNATAL HASTALIKLAR
MEDİKAL İŞLEMLER
AKUT HASTALIKLAR
KRONİK HASTALIKLAR
İLAÇLAR
Kanser,
Kalp hastalığı,
Antifosfolipid sendrom,
Kateter
TPHD YANDAL OKULU,TROMBOZ, 26 Mart 2016, Ankara
TPHD YANDAL OKULU,TROMBOZ, 26 Mart 2016, Ankara
TPHD YANDAL OKULU,TROMBOZ, 26 Mart 2016, Ankara
Tromboembolik Olaylar görülen durumlar
Malignensi
Gebelik
Doku Faktörü ve Kanser Prokoagülanı ile
hiperkoagubilite (Akc, pankreas, kolon )
Büyümüş uterusun oluşturduğu venöz bası
ve hiperkoagüblite. İnsidans 5-50 kat 
Santral Venöz Katater Varlığı
Doğum Kontrol İlaç Kullanımı
Malignensi ile birlikte prevalans %12
İlk 6-12 ayda risk, yaş ve transdermal
kullananlarda artmış risk
Cerrahi
Hormon Destek Tedavileri
Ortopedik, Büyük Damar, Beyin Cerrahi,
Kanser Cerrahisi 
Postmenapozal Östrojen Desteği 2 kat 
Travma
İlaç Kullanımı
Femur-Tibia-Pelvis kırıkları, Kafa Travması
Glukokortikoid (˃3ay), testesteron, tamoxifen
Tromboembolik Olaylar İçin Kazanılmış Risk Faktörleri
Konjestif Kalp Yetmezliği
İnflamatuvar Barsak Hastalıkları
Azalmış sol ventrikül fonksiyonu ve atrial
fibrilasyon
Anti Fosfolipit Antikor
Myeloproliferatif Hastalıklar
Hiperviskosite
Nefrotik Sendrom
Prot C ve AT-III azalmış düzey ve trombosit
aktivasyonunda artış
Paroksismal Nokturnal
Hemoglobinüri
Hiperviskosite
TPHD YANDAL OKULU,TROMBOZ, 26 Mart 2016, Ankara
ANTİFOSFOLİPİD ANTİKOR (AFS)
SENDROMU
Öğrenme hedefleri
Tanım ve klinik bulgular
Patogenez ve hedefli tedavi
Trombotik ve obstetrik APS de son tedavi önerileri
Chaturvedi S, McCrae KR. The Antiphospholipid syndrome:still an enigma. Hematology 2015, 53-60.
TPHD YANDAL OKULU,TROMBOZ, 26 Mart 2016, Ankara
ANTİFOSFOLİPİD ANTİKOR (AFS)
SENDROMU
Arteriyel veya venöz trombozlar,
ve/veya persistan antifosfolipid antikor pozitifliğiyle beraber
Fetal kayıp veya gebelik morbiditesiyle seyreden
bir sendrom olarak tanımlanır.
Chaturvedi S, McCrae KR. The Antiphospholipid syndrome:still an enigma. Hematology 2015, 53-60.
TPHD YANDAL OKULU,TROMBOZ, 26 Mart 2016, Ankara
• APLS , venöz/arteriyel trombozla ilişkili olan ‘’en sık edinsel durum’’ dur.
• Tromboz en sık
• Alt ekstremitelerde DVT,
• Serebral dolaşımda (inme, geçici iskemik atak) görülür.
• Plasental vaskuler tromboz erken ve geç tekrarlayan düşüklere ve plasental
yetersizlik nedeniyle erken doğuma neden olmaktadır.
• CAPS: (Katastropik APS) APS un ciddi formu (<%1) 3 veya daha fazla
organda (sıklıkla beyin, kalp, böbrekte) küçük damar trombozları, %33-50
mortalite
TPHD YANDAL OKULU,TROMBOZ, 26 Mart 2016, Ankara
Ayrıca;
Trombositopeni
Livedo retikülaris,
Deri ülserleri,
Valvüler kalp hastalığı,
Geçici iskemik ataklar
Tromboz veya düşükle birlikteyse APS düşünülmelidir.
TPHD YANDAL OKULU,TROMBOZ, 26 Mart 2016, Ankara
PATOGENEZ
TPHD YANDAL OKULU,TROMBOZ, 26 Mart 2016, Ankara
Hematoloji
Romatoloji
AFS
Nöroloji
Kardiyoloji
Kadın-Doğum
TPHD YANDAL OKULU,TROMBOZ, 26 Mart 2016, Ankara
APS/TANI
1999-Sapporo kriterleri
2006- update Sydney,Avustralya
Klinik
Laboratuar
Tanı: Herbirinden en az biri
TPHD YANDAL OKULU,TROMBOZ, 26 Mart 2016, Ankara
KLİNİK KRİTERLER
LABORATUAR KRİTERLER
• Vasküler Tromboz
• Plazmada LA varlığı
Herhangi bir dokuda bir veya daha fazla
dokumante arteriyel, venöz veya küçük damar
trombozu
(12 hafta arayla en az 2 kez, ISTH
kriterlerine göre)
• Gebelik morbiditesi
Bir veya daha fazla 10. Haftadan sonra
açıklanamayan normal fetüs ölümü
Bir veya daha fazla 34. haftadan önce normal
fetüs erken doğumu (eklampsi, preeklamsi,
plasenta yetmezliği nedeniyle)
Üç veya daha fazla 10. haftadan önce
açıklanamayan düşük
• Antikardiyolipin antikor pozitifliği
(Ig G ve M, 12 hafta arayla en az 2 kez,
orta ve yüksek titrede)
• Anti B2glikoprotein 1 antikor pozitifliği
(Ig G ve M, 12 hafta arayla en az 2 kez,
yüksek titrede)
Sydney kriterleri, Myakis et al modifikasyonu
TPHD YANDAL OKULU,TROMBOZ, 26 Mart 2016, Ankara
APS /SINIFLAMA
I: >Herhangi bir kombinasyonda laboratuar kriterlerin varlığı
II a: Sadece LA varlığı
II b: Sadece antikardiyolipin antikorların varlığı
II c: Anti B2GPI varlığı
TPHD YANDAL OKULU,TROMBOZ, 26 Mart 2016, Ankara
• APLA sağlıklı bireylerde görülen trombozların %6-8 inde pozitif
bulunmuştur.
• SLE hastalarında prevelans
ACLAs için %12-30
LA için %15-34
• SLE de tromboz oranı %10 iken SLE +LA birlikteliğinde bu oran %50
lere yükselmektedir.
TPHD YANDAL OKULU,TROMBOZ, 26 Mart 2016, Ankara
AYIRICI TANI
SLE varlığı
Diğer trombotik risk faktörleri:
Herediter Trombofili,
Kanser,
İmmobilizasyon,
Sigara içme,
Gebelik,
Oral kontraseptif kullanımı,
Daha önce geçirilmiş tromboz
TPHD YANDAL OKULU,TROMBOZ, 26 Mart 2016, Ankara
APS de TROMBOZ TEDAVİSİ
Vitamin K antagonistleriyle (VKA)
uzun süreli antikoagülan tedavi
Kardiyovasküler mortalite yüksek
TPHD YANDAL OKULU,TROMBOZ, 26 Mart 2016, Ankara
VENÖZ TROMBOZ TEDAVİSİ
İlk venöz trombotik olayda standart tedavi:
Unfraksiyone heparin veya
Düşük moleküler ağırlıklı heparin tedavisi ardından VKA (Warfarin)e
geçilir.
Hedef INR: 2.5 (2.0-3.0)
Süre hastaya göre (risk/yarar)
Çocuklarda tekrarlayan tromboz riski erişkinden az, uzun süreli
antikoagulasyon gerekmez.
TPHD YANDAL OKULU,TROMBOZ, 26 Mart 2016, Ankara
ARTERİYEL TROMBOZ
Aspirin
VKA (Warfarin): Monitorizasyon gerekiyor.
Direkt oral antikoagulanlar: Çalışma az
TPHD YANDAL OKULU,TROMBOZ, 26 Mart 2016, Ankara
APA pozitif, tromboz ve gebelik morbiditesi yoksa;
En az 3 ay sonra testi kontrol et
I. Test negatifse ileri tetkik ve
tedavi gerekmez
II.Asemptomatik APA pozitifliği devam ediyorsa;
• Tromboz için başka risk faktörü yoksa
antikoagulasyon gerekmez (aspirin veya diğer)
• SLE varsa hidroksiklorokin ve aspirin yararlı
olabilir.
• Yüksek riskli durumlarda (cerrahi gibi) kısa süreli
antikoagülasyon,
• Kardiyovasküler risk faktörü varsa günlük aspirin
• Risk faktörlerini kontrol et
(Sigara, obesite, doğum kontrol hapı)
TPHD YANDAL OKULU,TROMBOZ, 26 Mart 2016, Ankara
• Antifosfolipit antikorlar(APLA) sağlıklı gençlerin %1-5 inde pozitiftir
• Görülme sıklığı yaşla birlikte artar.
• SLE’li hastalarda %11-86 pozitifdir.
• Lupus antikoagulanı(LA): Adının aksine kanamaya yol açmak yerine
tromboza zemin hazırlar. Genellikle IgG yapısında olup ELISA
yöntemiyle tespit edilir.
• Antikardyoilpin antikorlar(ACLAs): IgG, IgA,IgM yapısında olabilir .
İmmunassay yöntemiyle tespit edilebilir.
TPHD YANDAL OKULU,TROMBOZ, 26 Mart 2016, Ankara
ENFEKSİYONLAR
• Suçiçeği ile birlikte trombotik komplikasyonlar görülür. Dolaşımda
bulunan antiprotein S antikorlarının yol açtığı geçici ikincil protein S
eksikliği sorumlu tutulur.
• HIV enfeksiyonu da tromboz etkenidir. Antifosfolipit antikorları
prevalansında artış ve tromboembolizme eğilim vardır.
TPHD YANDAL OKULU,TROMBOZ, 26 Mart 2016, Ankara
PAROKSİSMAL NOKTURNAL
HEMOGLOBİNURİ
• Trombositler eritrosit membranındakine benzer bozukluk
gösterirler
• Kompleman tarafından lizise daha duyarlı olurlar
• Normalden daha çok C3 bağlayarak trombosit
aktivasyonuna sebep olurlar.
TPHD YANDAL OKULU,TROMBOZ, 26 Mart 2016, Ankara
TEŞEKKÜRLER
[email protected]
9. ULUSAL TROMBOZ, HEMOSTAZ VE ANJİOLOJİ KONGRESİ, Mart 2015, İstanbul