Postpartum psikiyatrik bozukluklar Postpartum psychiatric disorders
advertisement
226 Postpartum psikiyatrik bozukluklar _____________________________________________________________________________________________________ Derleme / Review Postpartum psikiyatrik bozukluklar Birsen KOCAMANOĞLU*, Ahmet Rıfat ŞAHİN** _____________________________________________________________________________________________________ ÖZET Postpartum dönemde görülen psikiyatrik bozukluklar doğumun, önemli ve sanılandan daha sık rastlanan bir komplikasyonudur. Çeşitli bozukluklar görülebilmektedir: Postpartum hüzün, postpartum depresyon ve postpartum psikoz. Bu üç grup bozukluk dışında puerperal anksiyete bozuklukları da bu dönemde görülebilmekte ve ciddi sonuçlara yol açabilmektedir. Postpartum dönemde gelişen ruhsal bozuklukların doğum sonrası erken dönemde öngörülmesi, anne, bebek ve aile üzerindeki olumsuz etkilerinin önlenebilmesi, izlenmesi ve tedavisi açısından önem taşımaktadır. (Anadolu Psikiyatri Dergisi 2011; 12:226-232) Anahtar sözcükler: Postpartum psikiyatrik bozukluklar, postpartum depresyon, postpartum psikoz, postpartum anksiyete bozukluğu Postpartum psychiatric disorders ABSTRACT The postpartum psychiatric disorders are important complications of the birth and they are more common than thought. Different disorders can be seen in the postpartum period; postpartum blues, postpartum depression and postpartum psychosis. In addition to these three groups of disorders, puerperal anxiety can also be seen in this period and it can lead serious results. The prediction of the postpartum psychiatric disorders in the early postpartum period is very important to prevent its negative effects on mother, baby and the family; to monitor and treat of the mother. (Anatolian Journal of Psychiatry 2011; 12:226-232) Key words: postpartum psychiatric disorders, postpartum depression, postpartum psychosis, postpartum anxiety disorder ______________________________________________________________________________________________________ GİRİŞ kaygı yaratmaktadır.2 Plasentanın doğumuyla başlayan, gebelik sırasında anne vücudunda oluşan değişikliklerin, gebelik öncesi duruma geri döndüğü altı-sekiz haftalık loğusalık ve emzirme dönemini de kapsayan postpartum bir yıllık zaman dilimi, psikiyatrik tabloların da görülebildiği önemli bir dönemdir.1,2 Yeni rol ve sorumlulukların kazanıldığı zor ve ilerleyici bu dönem annede stres ve Postpartum dönemde gelişen psikiyatrik bozukluklar, DSM-III-R’de bir organik mental bozukluk, psikotik duygudurum bozukluğu veya herhangi bir başka psikotik bozukluğun tanı ölçütlerini karşılamayan postpartum psikozlar ‘başka türlü adlandırılamayan (BTA) psikotik bozukluklar’ başlığı altında incelenmiştir.3 DSM-IV’te duygudurum bozuklukları için ‘postpartum başlangıçlı’ belirleyicisi kullanılmıştır. Bu belirleyici, başlan- ______________________________________________________________________________________________________ Uzm.Dr., Mehmet Aydın Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Samsun Prof.Dr., Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Samsun Yazışma adresi/Address for correspondence: Uzm.Dr. Birsen KOCAMANOĞLU, Mehmet Aydın Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Samsun E-mail: [email protected] Geliş tarihi: 29.09.2010, Kabul tarihi: 07.12.2010 1 2 Anatolian Journal of Psychiatry 2011; 12:226-232 Kocamanoğlu ve Şahin 227 ______________________________________________________________________________________________________ gıcı doğumdan sonraki dört hafta içinde olmuşsa, majör depresif bozukluk, bipolar I bozukluk veya bipolar II bozuklukta, o sıradaki (veya en son) majör depresif, manik veya karışık nöbete veya kısa psikotik bozukluğa uygulanabilir.4 ICD10’da ise ‘fizyolojik bozukluklar ve fizik etkenlerle bağlantılı davranış sendromları’ ana başlığı altında ‘loğusalıkla bağlantılı ve başka yerde sınıflandırılmamış ruhsal ve davranışsal bozukluklar’ olarak bir bölüm ayrılmıştır.5 POSTPARTUM PSİKİYATRİK BOZUKLUKLARIN SINIFLANDIRMASI Konuyla ilgili yayınlar incelendiğinde bu sendromların belirtilerine, fenomonolojik özelliklerine, sağaltımlarına ve prognozlarına göre tanımlanarak postpartum hüzün, postpartum depresyon ve postpartum psikoz olmak üzere başlıca üç grupta toplandıkları görülmektedir.6,7 Bu üç grup bozukluk dışında travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), panik bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk (OKB), yaygın anksiyete bozukluğu (YAB), değişik morbid kaygılar gibi puerperal anksiyete bozukluklarının da bu dönemde görülebildiği ve ciddi sonuçlara yol açabilecekleri belirtilmiştir.8 POSTPARTUM HÜZÜN Etiyoloji tum depresyona ilerleyebileceği için belirtiler beklenen sürede geçmediyse, depresyona dönüşme riski açısından dikkatli olunmalıdır. Tedavide ruhsal eğitim verilmeli, ailesi ve sağlık personeli tarafından desteklenmeli ve dikkatli gözlem yapılmalıdır.10,11 POSTPARTUM PSİKOZ Postpartum psikozun ayrı bir antite olup olmadığı tartışmalıdır. Duygudurum bozukluğunun bir alt tipi veya sadece doğumun yarattığı strese bağlı olarak önceden var olan şizofreni veya duygudurum bozukluğunun alevlenmesi olduğu yönündeki tartışmalar sürmektedir.12 Postpartum psikiyatrik bozuklukların en şiddetli formudur ve %0.1-0.2 oranında görülür.11 Risk etkenleri En önemli risk etkeni geçmiş puerperal olan veya olmayan psikoz öyküsüdür. Puerperal relaps riski %70 kadar yüksek orandadır. İlk doğum, evlenmemiş olmak, sezaryen operasyonu, kız çocuğu sahibi olmak, ailesel psikiyatrik bopzukluk öyküsü, fetal distres ve fetal anomaliler (nörolojik anomaliler, siyanoz, neonatal polisitemi, trombositopeni) de risk etkenleri olarak tanımlanmıştır.5 Etiyoloji Etiyolojide hormonal ve sosyodemografik etkenler araştırılmış, çelişkili sonuçlar bulunmuştur. Postpartum hüznün başlangıcının doğum sonrası östrojen ve progesteron düzeylerinin ani düşüşü ile eş zamanlı olması, onun endokrin bir fenomen olabileceğini düşündürmektedir. Doğum sonrasında plazma triptofanındaki beklenen artışın olmamasının, değişmiş platelet monoamino oksidaz aktivitesi ve daha yüksek serum kortizol 9 düzeyleri ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir . Etiyolojisi bilinmemektedir. Doğumdan sonra hormonal değişikliklerin rolü araştırılmasına karşın, kadın üreme hormonlarının postpartum psikozla ilişkili sinir sistemine etkisi üzerinde sağlam sonuçlar oluşturmada deliller yetersizdir. Doğum sonrası östrojen ve progesteron konsantrasyonlarındaki ani düşmenin bozuklukla bağlantılı olabileceği ileri sürülmektedir. Ayrıca değişen kortizol ve tiroid hormon düzeyleri de etiyolojide suçlanmış olmakla beraber, etkileri kesin olarak gösterilememiştir.5 Klinik özellikler Klinik özellikler Ağlamaklı olma, irritabilite, duygusal oynaklık, anksiyete, eleştiriye aşırı duyarlılık, kaygı, uykusuzluk, enerji azlığı, iştah kaybı ve yeni doğum yapmaya ve çocuk için gereken ilgiye bağlı genel bunalmışlık duygusu gibi ani ruhsal değişimler ve geçici belirtiler içermekte olup onuncu günde kendiliğinden düzelir; kadınların işlevselliğini ve bebeklerine bakımını etkilemez.10,11 Postpartum psikozun klinik prodromunda uykusuzluk, halsizlik, üzüntü, irritabilite ve duygusal oynaklık görülebilir. Psikozun kendisi dramatik olarak ve hızlı gelişebilir. Postpartum duygudurum bozukluğu gelişen hastalar için psikozu gösteren belirtiler işitsel varsanılar, konfüzyon ile beraber nihilistik, büyüklük ve suçluluk sanrılarıdır. Hafif şiddette deliryum, dikkati yoğunlaştırmada yetersizlik, distraktibilite, zayıf yakın bellek, oynak duygudurum, şaşkınlık ve geçici deliryum durumları ile kendini gösteren ek geçici 5 belirtiler ortaya çıkabilir. Tedavi Kadınların %75’inde belirtilerin şiddetinin kısa süre sonra azalarak kaybolduğu tahmin edilmektedir, bu nedenle tedaviye gereksinim duyulmaz. Postpartum hüznü olanların %20-25’i postpar- Hastanın bebeğe bakmak istememe, bebeğe Anadolu Psikiyatri Dergisi 2011; 12:226-232 228 Postpartum psikiyatrik bozukluklar _____________________________________________________________________________________________________ veya kendisine zarar verme düşünceleri olabilir. Sanrısal düşünce temelinde bebeğin kusurlu veya ölü olduğu, içine şeytan girdiği ve şeytan tarafından delileştirildiği, özel güçlerinin olduğu, kötü bir kader ile karşılaşacağı düşünceleri bulunabilir. Bu sanrısal düşünceler çocuğu gelecekteki acılardan kurtarmak için onu öldürme eğilimine yol açabilir. Varsanılar benzer içeriklerle ortaya çıkar ve hastaya bebeğini öldürmesini söyleyen sesler şeklinde olabilir. Annelerin bu dönemde düşüncelerini eyleme dönüştürebile13,14 Bununla cekleri için dikkatli olunmalıdır. beraber yeni doğan ölümü seyrektir.10,11,14 partum depresyon geliştiği saptanmıştır.11 Amerika ve Avrupa toplumlarında, standart tanı yöntemleri kullanılarak yapılan çalışmalarda, postpartum depresyonun görülme sıklığının %3.517.517,19 ve kendini bildirim ölçekleri ile yapılan çalışmalarda %3-42 olduğu bulunmuştur.18,20 Türkiye’de ise kendini bildirim ölçekleri ile yapılan çalışmalarda postpartum depresyonun görülme sıklığının %21.2-54.2 arasında değiştiği görülmektedir.21,22 Biz konu ile ilgili standart tanı ölçümleri kullanarak yaptığımız çalışmada postpartum depresyon görülme sıklığını %15 olarak saptadık.23 Ayırıcı tanı Risk etkenleri Herhangi bir psikotik bozuklukta olduğu gibi klinisyen genel tıbbi duruma bağlı psikotik bozukluk veya madde kullanımının yol açtığı psikotik bozukluk olasılığını düşünmelidir. Hipotiroidizm, Cushing hastalığı, enfeksiyonlar, zehirlenmeler, tümörler genel tıbbi durumla ilgilidir. Madde kullanımıyla ilgili olarak gebelik sırasında kullanılan ağrı kesiciler ve antihipertansifler 14 sorgulanmalıdır. Postpartum depresyon (PPD) gelişmesi için tanımlanan risk etkenlerini bilmek ve risk grubundaki kadınların yakından izlenmesi erken tanı ve tedaviyle hastalığın uzun dönemli olumsuz etkilerini en düşük düzeye indirmede yararlı olacaktır.6 Risk etkenlerini belirlemek amacıyla çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Bunlar içinde en ayrıntılı ve en kapsamlı çalışma, Beck’in PPD’nin ön belirleyicilerini araştırdığı 1974-1994 yılları arasında yapılan 44 çalışmayı incelediği metaanaliz çalışmasıdır. En önemli risk etkenleri olarak prenatal depresyon ve anksiyetenin varlığı, geçirilmiş depresyon öyküsü, çocuk bakımına ilişkin yaşanan stresler, sosyal destek eksikliği, stresli yaşam olayları, annelik hüznü, olumsuz evlilik ilişkileri, düşük benlik saygısı, bebeğin huysuzluğu, annenin evlilikten memnuniyeti, sosyoekonomik durumu, gebeliğin istenme duru24 mu yer almaktadır. Tedavi Postpartum psikoz acil bir durumdur. Tedavi edilmediğinde daha şiddetli ve kendiliğinden ortaya çıkan sık yineleyen nöbetler şeklinde sürebilir; işlevsellikte bozulma ve hatta mortalite riski bile söz konusu olabilir. Tedavide hastaneye yatırma, antipsikotikler veya elektrokonvulsif tedavi (EKT) gerekebilir.15 Gidiş ve sonlanma Postpartum psikotik nöbet çok iyi bir gidişe sahip olsa da, yüksek oranda yineleme olasılığı vardır ve yinelemeler sonraki puerperal olmayan dönemlerde de ortaya çıkabilir. Konu ile ilgili çalışma sayısı azdır. Benvenuti ve arkadaşları,16 bu amaçla 30 postpartum psikozlu kadını 4-18 yıl süreyle izlemiş ve sonuçta postpartum psikoz geçiren kadınların %63’ünün sonradan psikiyatrik bozukluk geçirdiğini; bunların %87’sine duygudurum bozukluğu, %13’üne şizoaffektif bozukluk tanısı konduğunu bulmuştur. Hastaların hiçbirine sonradan şizofreni tanısı konmamıştır. İzlenen kadınların %36.7’sinde ise yıllar içinde herhangi bir psikopatoloji ortaya çıkmamıştır. POSTPARTUM DEPRESYON Görülme sıklığı Kültürel gelenekler, inanışlar ve ritüeller postpartum depresyon gelişmesi üzerine güçlü etki gösterebilir. Çalışmalarda araştırıcılar kültürel ritüellerin yeterli olmasının postpartum depreşyonun şiddetini hafiflettiği, eksikliğinin ise PPD’nin şiddetini artırdığı sonucuna varmıştır. En yaygın ritüeller olarak doğum sonrasında annenin belli bir süre dinlenmesi, özel diyet ve bazı kısıtlamalar yapılması ve geniş ailelerde anne veya kayınvalidenin anneye destek ve yardımcı olması sayılabilir. Ritüel ve geleneklere göre oluşan sosyal desteğin postpartum duyguduruma 25 pozitif etkilerinin olduğu gösterilmiştir. Etiyoloji Hamilelik dönemi boyunca yüksek düzeylerde seyreden östrojen ve progesteron düzeylerinde doğum sonrasında gözlenen ani düşüş, PPD’nin etiyolojisinde önemli bir etken olarak düşünülür. Yapılan çalışmalarda sıklığı tanılama aracı, Östrojenin serotonin, noradrenalin, dopamin, çalışma yöntemi, örneklem büyüklüğü ve kültürel gamma amino bütürik asit (GABA) gibi birçok farklılıklara bağlı olarak değişiklik göstermekte nörotransmitter sistemini modüle ettiği ve gen ise de, postpartum kadınların %10-15’inde postAnatolian Journal of Psychiatry 2011; 12:226-232 Kocamanoğlu ve Şahin 229 ______________________________________________________________________________________________________ ekspresyonuna neden olarak diğer beyin aktivitelerini etkilediği bilinmektedir. Doğum sonrası dönemde düşen gonadal steroid düzeyleri santral serotonerjik aktiviteyi azaltabilmektedir.9,26 Psikanalitik kurama göre, PPD’de kendiliğin kaybı yaşanır. Doğum olayı bebekle bedensel yakınlığın kaybı olarak düşünülmekte ve sevilen birinin kaybını anımsatabilmektedir. Bağımsızlığın, önceki yaşam biçimi ve sosyal statünün kaybı, beden imgesinde değişiklik yaşanmakta ve sonucunda depresyon ortaya çıkmaktadır.6 Klinik belirtiler PPD doğumdan sonraki ikinci veya üçüncü haftadan sonra sinsi başlar, ancak başlangıç doğumdan sonraki bir, hatta iki yıla kadar uzayabilir. Haftalar veya aylar sürebilen yavaş bir gelişme gösterir, daha sonra bir plato düzeyine ulaşır veya düzelir. Bazen doğumdan sonraki dördüncü veya beşinci aylara kadar anlaşılamayarak gözden kaçabilir.6 Gebelikte ve postpartum dönemde ortaya çıkan birçok normal fizyolojik değişikliğin (cinsel ilgide azalma, iştah değişikliği, halsizlik, uyku bozukluğu gibi) depresyonda görülen belirtilerle aynı olduğu, bu nedenle yalnız belirtilere odaklanan araştırmaların yanıltıcı sonuçlar verebileceği belirtilmektedir.6 Doğum sonrasının çok şiddetli depresyonları kolayca ayırt edilirken, hafif veya ılımlı-hafif depresyonlar doğumun normal veya doğal sonucu olarak göz ardı edilebilir ve sonuçta intihar ve çocuğunu öldürmeye kadar varabilen sonuçlar doğurabilir.7 süren duygusal yakınmalar, klinisyeni depresyon açısından daha fazla sorgulama yönünde uyarıcı olmalıdır. Erken tanı konulamazsa, belirtiler kronikleşip tedaviye dirençli duruma gelebilir.29 PPD’li hastaların kendisine ve bebeğine zarar verme potansiyeli sorgulanmalı ve gerektiğinde yatırılarak tedavi altına alınmalıdır.10 PPD tanısı konan kadınlara antidepresan tedavi başlamak uygun bir yaklaşımdır. Yüksek dozlarda alınsa bile toksik etkileri son derece düşük olduğu için seçici serotonin gerialım inhibitörleri (SSGİ) ilk seçenek olmalıdır. Bununla birlikte hastanın daha önce yanıt verdiği herhangi bir antidepresan ilaç varsa, tedavide göz önüne alınmalıdır. Uyku sorunu olan hastalarda trisiklik antidepresanlar (TSA) da kullanılabilir. Depresyona ek olarak belirgin anksiyetesi olan hastalarda kısa dönem benzodiyazepin uygulanması 13 faydalı olabilir. Hasta altı-sekiz haftalık bir tedaviye yanıt vermişse, hasta tam remisyona girdikten sonra relapsı önlemek için en az altı ay daha aynı dozda tedavi sürdürülmelidir. Altı hafta sonunda yanıt yoksa, hastanın tanı ve tedavisi yeniden gözden geçirilmelidir.13 Hastalığın şiddetli formunda EKT düşünülmelidir. EKT, postpartum depresyon tedavisinde başarıyla uygulanmaktadır ve emziren annelerde bebek açısından herhangi bir risk oluşturmadığından tercih edilebilecek bir seçenektir.30 POSTPARTUM ANKSİYETE BOZUKLUKLARI PPD kadının benlik saygısını, yeteneklerini, çocuklarının yaşamını, bakımını ve gelişimini, aile ve eşi ile ilgili sorumluluk ve rollerini olumsuz yönde etkileyebilir.28 Postpartum dönemde duygudurum bozuklukları gibi anksiyete bozuklukları da sık görülebilir. Literatürde postpartum dönemle ilgili çalışmaların genelde depresyonla ilgili olduğu görülmektedir.6 Son yıllarda diğer ruhsal sorunlar da incelenmeye başlanmıştır. Kadınlar unipolar depresyon gibi anksiyete bozukluklarına da erkeklere göre daha yatkındır.11 Postpartum dönemde genel anksiyete bozukluğu,31 TSSB,32 panik bozukluğu33 ve OKB34 gibi anksiyete bozukluklarının da başladığını, alevlendiğini veya iyileştiğini gösteren çalışmalar vardır. Bununla beraber Matthey ve ark.35 anksiyete belirtilerinin postpartum dönemde sıklıkla göz ardı edildiğini vurgulamıştır. Bir gözden geçirmede peripartum dönemdeki anksiyetenin çocuk gelişimine, anne-çocuk arasındaki duygusal ilişki üzerine ve annenin ruh sağlığına olumsuz etkilerinin olduğu gösterilmiştir.36 Yaklaşım ve tedavi OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK (OKB) Tedavide öncelikle yüksek riskli kadınlar belirlenip izlenmeli, postpartum iki haftadan uzun Geriye dönük çalışmalarda gebe olmayan Postpartum olmayan depresyondan farklı olarak psikotik belirtiler daha sık görülür, klinik görünüm akşamları daha kötüdür, daha kısa sürer ve daha az özkıyım düşüncesi vardır. PPD’yi postpartum uyum reaksiyonlarından ayırt etmek amacıyla yapılan bir çalışmada uyku bozukluğu, beslenme bozukluğu, kilo kaybı, cinsel isteksizlik gibi belirtilerin normal postpartum dönemde de görülebildiği; enerji kaybı, duygudurum bozukluğu belirtileri, suçluluk duyguları, bir işe yoğunlaşamama, ilgi ve istek kaybı gibi belirtilerin yalnız 27 depresif annelerde görüldüğü saptanmıştır. Postpartum depresyonun olumsuz etkileri Anadolu Psikiyatri Dergisi 2011; 12:226-232 230 Postpartum psikiyatrik bozukluklar _____________________________________________________________________________________________________ OKB’li hastaların önemli bir kısmında hastalık başlangıcının postpartum dönem olduğu veya bu dönemde alevlendiği bildirilmiştir.34 OKB başlangıcı ilk çocuğun doğumundan sonra daha sıktır.37 OKB etiyolojisinde serotonin varsayımı göz önüne alındığında, postpartum başlayan obsesyon ve kompulsiyonlarda da serotonin disregülasyonuna vurgu yapan çalışmalar dikkati çekmektedir. OKB hastalarında doğumun tetikleyici etken olarak etiyolojideki yerini araştıran çalışmalar vardır.38 Gebelik sırasında başlayan OKB’de bulaşma obsesyonları ve temizlik kompulsiyonları daha sıkken, postpartum dönemde gelişen OKB’de çocuğuna zarar geleceği düşünceleri ve fobik kaçınmanın ön planda olduğu bildirilmiştir.38 Uğuz ve arkadaşları39 postpartum dönemde OKB olgularında en sık bulaşma obsesyonlarının bulunduğunu saptamıştır. Obsesyonların içeriği çocuğun cinsel kötüye kullanımı da olabilir.8 Tipik başlangıcın aksine postpartum OKB hızlı başlar, bebeğine zarar vereceğine ilişkin obsesyonları olan annede çok fazla sıkıntıya yol açar ve bebekle teması azalır.38 PANİK BOZUKLUĞU (PB) Perinatal dönemde PB’nin %1.3-2 arasında görüldüğü bildirilmiştir.40,41 DSM-IV, PB’nin yaşam boyu yaygınlığını %1.5-3.5, bir yıllık yaygınlığı geç adelosandan 30 yaş ortalarına kadar %1-2 arasında bildirmiştir.4 Sholomskas ve ark.,42 64 kadın hastanın %10.9’una ilk kez doğum sonrası dönemde tanı konduğu bildirmiştir. Buna dayanarak loğusalıkta PB yaygınlığının rastlantısal olmadığı söylenebilir. Geriye dönük çalışmalarda ise, önceden PB olan kadınlarda doğum sonrası dönemde belirtilerde şiddetlenme olduğu gösterilmiştir. Gebelik öncesi var olan PB’nun postpartum dönemde şiddetlenmesi ve atakların sıklaşması %31-%63 oranları arasında değişmektedir. Gebelik süresince hiç bozukluk belirtisi olmadığı halde, postpartum dönemde alevlenme olduğunu bildiren 43 44 yayınlar da vardır. Cohen ve ark., gebeliğin üçüncü trimesterinde PB için ilaç kullanan kadınların, postpartum dönemde panik belirtilerinde daha az alevlenme olduğunu bildirmiştir. Perinatal dönemdeki panik belirtileri genel popülasyonda görülen tipik belirtilere benzemekle beraber bunlar genellikle perinatal dönem özellikleri ile karışır. Örneğin, kadınlar gebelik sırasındaki panik nöbetlerini fetüsle ilgili yanlış giden bir şeylerin belirtisi gibi algılayıp karıştırabilir.45 Anatolian Journal of Psychiatry 2011; 12:226-232 TRAVMA (TSSB) SONRASI STRES BOZUKLUĞU Gerginlik, kabuslar ve flashback’ler birkaç hafta/ ay sürer ve sonraki gebeliğin sonlarına doğru flashback’lere yol açar (sekonder tokofobi).8 TSSB, travmatik bir olaya maruz kalma sonucu ortaya çıkar. DSM-IV, çocuk doğumunu ek stresör olarak tanımlamamış olmakla beraber, raporlar çocuk doğumunun bazı kadınlarda TSSB’ye neden olabilecek travmatik bir olay olarak değerlendirilebileceğini bildirmiştir.46 Olgu sunumları TSSB sonucunda depresyon, annebebek ilişkisinde bozulma ve cinsel işlev bozukluğunun gelişebileceğini düşündürmektedir.47 YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU (YAB) YAB en az altı ay süren yaygın endişe ile beraber, konsantrasyon bozukluğu, kas gerginliği, yorgunluk, halsizlik gibi bulgularla giden bir durumdur. DSM-IV ölçütlerine göre YAB belirtileri tanı konmadan önce en az altı ay sürmelidir.4 Anksiyeteli uyum bozukluğu (AUB) ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Bu iki bozukluk genellikle aynı belirtilerle karakterlidir, fakat belirtiler stresli yaşam olayları sonucunda ortaya çıkar, bu olaydan sonra altı aydan uzun sürmez.4,35 Postpartum dönemde YAB ve AUB yaygınlığını araştıran birkaç çalışmada değişik oranlar bulunmuştur (%4.4-8.2).31,41 DSM-IV, bir yıllık yaygınlığı %3, yaşam boyu yaygınlığı %5 olarak belirtmiş olup bu durum YAB/AUB’nin genel popülasyona göre postpartum kadınlarda daha yaygın olduğunu düşündürmektedir.4 Perinatal sağlıklı kadınlar arasında da fetüsün sağlığı konusunda endişe ve ağrılı doğum beklentileri olması nedeni ile YAB’yi normal veya patolojik olmayan anksiyeteden ayırt etmek güç olabilir.48 Genel popülasyonda YAB’yi normal endişeden ayırmada üç özellik önemlidir: YAB’de endişe fazladır ve işlevselliği etkiler; çok yaygındır, kişinin tüm yaşamına yayılır; bir tetikleyici neden yokken ortaya çıkabilir.4 Aynı özellikler perinatal YAB’yi normal anksiyeteden ayırmada da yardımcı olabilir. Perinatal dönemde diğer kadınlardan daha fazla endişe duyan veya endişesi giderilemeyen ve kontrol edilemeyen veya aşırı ve kontrolsüz endişesi altı aydan uzun süren kadınlar ileri araştırmaya tabi tutulmalıdır.45 Risk etkenleri ile ilgili herhangi bir çalışmaya literatürde rastlanmamakla beraber, kesitsel çalışmalarda Wenzel ve ark.41 kişisel-ailesel psikiyatrik öykü ve düşük sosyoekonomik durumun Kocamanoğlu ve Şahin 231 ______________________________________________________________________________________________________ anksiyete belirtileri ile ilişkili olduğunu bildirmiştir. kıskançlığı kadınların %5’inde bulmuştur.8 En az altı ay ölçütü olduğu için tanı koymak güçtür. Wenzel ve ark.,31 YAB ölçütlerini karşılayan üç hastadan ikisinde gebelik ve öncesinde subsendromal endişe, üçüncü hastada klinik olarak belirgin gebelik öncesi YAB belirtileri bildirmiştir. Beşik ölümü korkusu patolojik düzeye ulaşabilir.50 Yineleyen düşükler veya uzun dönem infertilite öncül etkenler olabilir. En yaygın görünümü gece uyanıklığıdır. Anne bebek solunumunu dinleyerek ve sık sık kontrol ederek uyanık yatar. Bu korku aylarca sürebilir. Yorgunluk ve uyku bozukluğuna yol açabilir.8 DİĞER DEĞİŞİK KAYGILAR Gebelik ve çocuk doğurma sonucu vücutta değişiklik olabileceği sıkıntısı yaygındır. Bu tip kadınlar kilo almaktan, strialardan ve skarlardan yakınır. Eşlerinin karşısında soyunmaktan ve toplu yerlerde görünmekten kaçınır. İngiltere ve Yeni Zelanda’da 200’den fazla hastayla yapılan ileriye dönük görüşmede dismorfofobi %14 oranında 8 saptanmıştır. Gebelik ve çocuk doğurmayı izleyen bir başka durum da eş kıskançlığı olabilir. Eşin sadakati konusundaki endişe verici kaygılar, gebeliğe bağlı değişiklikler ve cinsel yaşamın durması ile ilgili anlaşılır bir tepkidir. Yayınların çoğu olgu sunumudur.49 Brockingto, postpartum morbid POSTPARTUM BİPOLAR BOZUKLUK Bipolar bozukluk geçmişi olan kadınlarda postpartum dönemi süresince bu bozukluğun yineleme riskinin artması beklenir. Bu artışın nedeni bilinmese de, östrojen ve progesterondaki beklenmedik değişiklikle, hipotalamik-hipofizertiroid ekseni dengesizliğiyle, azalmış veya düzensiz uykuyla, annelik ve çocuk bakımından kaynaklanan yükselmiş psikososyal stresle ve bunların kombinasyonlarıyla ilişkilendirilebilir. Bu yüzden yakın klinik gözlem, uyku düzensizliklerinin önlenmesi ve sosyal yaşamı dengeleme, bipolar bozukluk geçmişiyle gelen yeni anne için 11 önemli olabilir. KAYNAKLAR 1. Newport JD, Hosteter A, Arnold A, Stowe ZN. The treatment of postpartum depression: minimizing infant exposures. J Clin Psychiatry 2002;3:31-44. 2. Mucuk S, Güler N. Annelerin doğum sonu dönemde bakım beklentileri ve bu beklentilerin hemşireler tarafından karşılanma durumu. Erciyes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2002; 11:21-30. 3. Amerikan Psikiyatri Birliği. Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Gözden Geçirilmiş Üçüncü Baskı (DSM-III-R), E Köroğlu (1987’den çeviri ed.), Ankara, Hekimler Yayın Birliği, 1989. 4. Amerikan Psikiyatri Birliği. Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Dördüncü Baskı (DSM-IV), E Köroğlu (1994’ten çeviri ed.), Ankara, Hekimler Yayın Birliği, 1995. 5. Dünya Sağlık Örgütü. ICD-10 Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırması (1992). MO Öztürk, B Uluğ (Çeviri ed.), Ankara, Türkiye Sinir ve Ruh Sağlığı Derneği Yayını, 1993. 6. Gülseren L. Doğum sonu depresyon bir gözden geçirme. Turk Psikiyatri Derg 1999; 10:58-67. 7. Robertson E, Grace S, Wallington T, Stewart DE. Antenatal risk factors for postpartum depression: a synthesis of recent literature. Gen Hosp Psychiatry 2004; 26:289295. 8. Brockington I. Postpartum psychiatric disorders. Lancet 2004; 363:303-310. 9. Bloch M, Daly RC, Rubinow DR. Endocrine factors in the etiology of postpartum depression. Compr Psychiatry 2003; 44:234-46. 10. O’Hara MW, Neunaber DJ, Zekoski EM. Prospective study of postpartum depression: Prevalence, course and predictive factors. J Abnorm Psychol 1984; 93:158-171. 11. Sadock BJ, Sadock VA. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Eight ed., H Aydın, A Bozkurt (Çeviri ed.), Ankara, Güneş Kitapevi, 2007, s.1537-1538, 2308. 12. Bergant AM, Heim K, Ulmer H: Early postnatal depreşsive mood: associations with obstetric and psychosocial factors. J Psychosom 1999; 46:391-400. 13. Wisner KL, Parry BL, Piontek CM. Clinical practice. Postpartum depression. N Engl J Med 2002; 18:194199. 14. Sadock BJ, Sadock VA. Synopsis of Psychiatry Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry. Baltimore, Williams and Wilkins, 2003, s.526-527. 15. Thome M. Predictors of postpartum depressive symptoms in Icelandic women. Arch Womens Ment Health 2000; 3:7-14. 16. Benvenuti P, Cabras PL, Servi P, Rosseti S, Marchetti G, Pazzagli A. Puerperal psychoses: A clinical case study with follow-up. J Affect Disord 1992; 26:25-30. 17. Evins GG, Theofrastous PJ. Postpartum depression: A review of postpartum screening. Prim Care Update Ob/ Gyns 1997; 4:241-246. 18. Georgiopoulos AM, Bryan TL, Wollan P, Yawn BP. Population-based screening for postpartum depression. Obstet Gynecol 1999; 93:653-657. 19. Bashiri N, Spielvogel AM. Postpartum depresyon: A crosscultural perspective. Prim Care Update Ob/Gyns 1999; 6:82-87. 20. Dennis CL, Janssen PA, Singer J. Identifying women atrisk for postpartum depression in the immediate postpartum period. Acta Psychiatr Scand 2004; 110:338-346. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2011; 12:226-232 232 Postpartum psikiyatrik bozukluklar _____________________________________________________________________________________________________ 22. İnandı T, Elçi Ö.Ç, Öztürk A, Eğri M, Polat A, Şahin TK. Risk factors for depression in postnatal first year, in eastern Turkey. Int J Epidemiol 2002; 31:1201-1207. 37. Correia LL, Linhares MBM. Maternal anxiety in the pre and postnatal period: A literature review. Rev Latino-Am Enfermagem Julho-agosto 2007; 15:677-683. 23. Ekuklu G, Tokuç B, Eskiocak M, Berberoğlu U, Saltık A. Prevelance of postpartum depression in Turkey (Edirne) and some related factors. J Reprod Health 2004; 49:908-914. 38. Buttolph ML, Holland AD. Obsessive-compulsive disorders in pregnancy and childbirth. MA Jenike, L Baer, WE Minichiello (Eds.), Obsessive-Compulsive Disorder: Theory and Management, second ed., Chicago, Yearbook Medical Publishers, 1990, s.89-95. 24. Kocamanoğlu B. Postpartum Dönemde Görülen Ruhsal Sorunların Sosyodemografik, Psikiyatrik ve Obstetrik Özellikler Yönünden Değerlendirilmesi. Yayımlanmamış Uzmanlık Tezi, Samsun, Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi Psikiyatri ABD, 2008. 25. Beck CT. A meta analysis of predictors of postpartum depression. Nurs Res 1996; 45:297-303. 26. Bina R. The impact of cultural factors upon postpartum depression: A literature review. Health Care Women Int 2008; 29:568-592. 27. Ahokas A, Kaukoranta J, Aito M. Effect of estradiol on postpartum depression. Psychopharmacology (Berl) 1999; 146:108-110. 39. Abramowitz JS, Schwartz SA, Moore KM, Luenzmann KR. Obsessive-compulsive symptoms in pregnancy and puerperium: A review of the literature. J Anxiety Disord 2003; 17:461-478. 40. Uguz F, Akman C, Kaya N, Cilli AS. Postpartum-onset obsessive compulsive disorder: incidence, clinical features, and related factors. J Clin Psychiatry 2007; 68:132-138. 41. Smith MV, Rosenheck RA, Cavaleri MA, Howell HB, Poschman K, Yonkers KA. Screening for and detection of depression, panic disorder and PTSD in public-sector obstetric clinics. Psychiatr Serv 2004; 55:407-414. 28. Hopkins J, Campbell SB, Marcus. Postpartum depreşsion and postpartum adaptation: overlapping constructs. J Affect Disord 1989; 17:251-254. 42. Wenzel A, Haugen EN, Jackson LC, Brendle JR. Anxiety symptoms and disorders at eight weeks postpartum. Anxiety Disord 2005; 19:295-311. 29. Diego MA, Field T, Hernandez-Reif M, Cullen BA, Schanberg S, Kuhn C. Prepartum, postpartum and chronic depression effects on neonatal behavior. Infant Behav Dev 2005; p.132-144. 43. Sholomskas DE, Wickamaratne PJ, Dogolo L, O'Brien DW, Leaf PJ, Woods SW. Postpartum onset of panic disorder: A coincidental event? J Clin Psychiatry 1993; 54:476-480. 30. Howard LM, Boath E, Henshaw C. Antidepressant prevention of postnatal depression. Plos Med 2006; 3:160168. 44. Wisner KL, Peindl K, Hanusa BH. Effect of child-bearing on the natural history of panic disorder with comorbid mood disorder. J Affect Disord 1996; 41:173-180. 31. Karamustafalıoğlu N, Tomruk N. Postpartum hüzün ve depresyonlar. Duygudurum Dizisi 2000; 2:64-70. 45. Cohen LS, Sichel DA, Dimmock JA, Rosenbaum JF. Postpartum course in women with preexisting panic disorder. J Clin Psychiatry 1994; 55:289-292. 32. Wenzel A, Haugen EN, Jackson LC, Robinson K. Prevalence of generalized anxiety at eight weeks postpartum. Arch Women Ment Health 2003; 6:43-49. 33. Menage J. Post traumatic stress disorder in women who have undergone obstetric and/or gynaecological procedures: A consecutive series of 30 cases of PTSD. J Reprod Infant Psychol 1993; 11:221-228. 34. Hertzberg T, Wahlbeck K. The impact of pregnancy and puerperium on panic disorder: a review. J Psychosom Obstet Gynecol 1999; 20:59-64. 35. Lo WH. A follow-up study of obsessional neurotics in Hong Kong Chinese. Br J Psychiatry 1967; 113:823-832. 36. Matthey S, Barnett B, Howie P, Kavanagh DJ. Diagnosing postpartum depression in mothers and fathers: whatever happened to anxiety? J Affect Disord 2003; 74:139-147. Anatolian Journal of Psychiatry 2011; 12:226-232 46. Weisberg RB, Paquette JA. Screening and treatment of anxiety disorders in pregnant and lactating women. Clin Psychiatry 2002; 12:32-36. 47. Beck CT. Post-traumatic stress disorder due to childbirth: the aftermath. Nurs Res 2004; 53:216-224. 48. Kumar R. “Anybody’s child”: severe disorders of motherinfant bonding. Br J Psychiatry 1997; 171:175-81. 49. Ross LE, Gilbert Evans SE, Sellers EM, Romach MK. Measurement issues in postpartum depression part 2: assessment of somatic symptoms using the hamilton rating scale for depression. Arch Womens Ment Health 2003; 6:59-64. 50. Brockington IF. Motherhood and Mental Health. New York, Oxford University Press, 1996. 51. Weightman H, Dalal BM, Brockington IF. Pathological fear of cot death. Psychopathology 1998; 31:246-49.
