postmortem interval tayini - Diş Hekimliği Fakültesi
advertisement
T.C Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı POSTMORTEM İNTERVAL TAYİNİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi: Canberk KAYA Danışman Öğretim Üyesi: Yrd. Doç. Dr. Ender ŞENOL İZMİR - 2015 İÇİNDEKİLER GİRİŞ …….……………………………………………………………………………………1 ÖLÜM NEDİR? ............................................................................................................. 1 GENEL BİLGİLER………………………………………………………………………...…1. 1. ÖLÜM TANISI VE ÖLÜM BELİRTİLERİ ............................................................. 3 1.1. Dolaşım Sistem Muayenesi. ........................................................................ 3 1.2. Solunum Sistem Muayenesi......................................................................... 4 1.3. Santral Sinir Sistemi Muayenesi. ................................................................ 4 2. AGONİ .................................................................................................................... ..4 2.1 AGONİNİN ADLİ TIP İÇİN ÖNEMİ.........................................................6 3.ÖLÜM TÜRLERİ……………………………………………………………..……6 3.1. ZORLAMALI ÖLÜMLER…………………………………………..…. 6 3.2 DOĞAL ÖLÜMLER…………………………………………………..….7 4.ÖLÜM BELİRTİLERİ….. ...................................................................................... ..9 4.1Erken Belirtiler. ........................................................................................... .9 4.1.a Fonksiyonel Belirtiler....................................................................9 4.1.b Kasların Gevşemesi...................................................................... .9 4.1.c Su Kaybı ...................................................................................... 10 4.1.d Cesedin Soğuması ....................................................................... 12 4.1.e Otoliz. ............................................................................................... .13 4.1.f Kandaki Değişiklikler. ................................................................. 13 4.2.Geç Belirtiler. ......................................................................................15 4.2.a Ölüm lekeleri. ..............................................................................15 4.2.b Ölü katılığı .................................................................................. 15 4.2.c Çürüme ....................................................................................... 16 Adli odontoloji ................................................................................... 19 Çürüme Dönemleri……………………………………….………….26 SONUÇ. .................................................................................................................................... 31 ÖZET. ............................................................................................................................................ 32 KISALTMALAR…………………………………………………………………………. .... 33 KAYNAKLAR. ...................................................................................................................... 34 ÖZGEÇMİŞ.............................................................................................................................35 ÖNSÖZ Hazırlamış olduğum tezin; konu seçiminde, araştırmasında ve uygulama sürecinde yardımlarını esirgemeyen Yrd. Doç. Ender Şenol’a, maddi ve manevi dersteklerinden ötürü aileme sonsuz teşekkür ederim. İZMİR -2015 Stj. Diş Hekimi Canberk KAYA GİRİŞ ÖLÜM NEDİR? Ölüm her canlı varlığın yaşamının sonunda karşılaştığı bir olaydır. Ancak canlılık özeliklerinin ortadan kakması elektirik akımının kesilmesi gibi birden olmaz. Ölü; canlılık halinin yavaş yavaş yok olması ile oluşan biyolajik bir olaydır. Ölüm kişiden kişiye, ölüm şekline ve sebebine göre değişen bir süre devam eden, başlangıcı ve sonu olan olaylar zinciridir(1,2). Gerçekte vücudumuz parça parça öldüğünden ölüm olayının başladığı ve yaşamsal fonksiyonlardan birinin geri dönülmeyecek şekilde ortadan kalktığı an ölüm zamanı olarak belirlenebilir. Üç büyük sistemden (solunum, dolaşım ve santral sinir sistemi) birinin fonksiyonunu kaybetmesi, diğer sistemler çalışsa bile ölüm meydana getirecektir.(1,2) GENEL BİLGİLER I- Somatik Ölüm(=Fizyolojik Ölüm=Klinik Ölüm=Fonksiyonel Ölüm) II- Hücresel Ölüm (=Biyolojik Ölüm=Moleküler Ölüm) Somatik Ölüm: Spontan solunumun ve dolaşımın tam durmasından sonra beyin sapındaki vital merkezlerin fonksiyonlarının kesilmesi ile meydana gelir. Somatik ölümün meydana gelmesi ile dokularda yaygın anoksi olur. Daha sonra kalp, solunum ve beyin fonksiyonlarının kalıcı olarak durmasıyla hücrelerdeki metabolik olaylar sona erer(1). Hücresel Ölüm: Organ, doku ve hücrelerin foksiyonlarının son bulmasına denir: Nükleer patlamalara bağlı ölümler gibi çok istisnai durumlar dışında somatik ölümle eş zamanlı olarak meydana gelmez. Somatik ölümden sonra kaslarda elektrik akımı ile bir iki saat süreyle kasılmalar olduğu gösterilmiştir. Miyokard elektrik uyarım olmasa dahi lokal kontraksiyonlarına bir süre daha devam edebilir. Hatta adrenalin yapıldığında somatik ölümden 48–72 saat sonra dahi damarlarda kontraksiyon meydana gelmektedir. Karaciğerde glikojenoliz devam eder, böbrekler idrar çıkışını sürdürür. Sindirim işlemleri de devam edebilir. Testislerde de sperm üretimi görülür ve 72 saat kadar sperm canlı olarak cesette kalabilir(1). Ganglion hücreleri 3-4 dakika, bağ dokusu saatlere içinde Adranalin yapıldığında ölümden 48-72 h sonra damarlarda kotraksiyon .Mg Kc’de glikojen yapımı sürebilir. Böbrek idrar süzmeye devam edebilir. Testislerde sperm üretimi devam edebilir.(lorenzen lawson 1971) Titrek tüylü epiteller hareketlerini 13-14 h koruyabilir. 2 Göze ; atropin=adrenalin uygulandığında pupiller dilate olur. pilokarpin=fizostigmin uygulandığında pupiller miyozis olur. Subkutan adrenalin uygulandığında 90 dakikaya kadar ter salgısı meydana gelir. Sindirim işlemleri devam edebilir(1). Yalancı ölüm: Bazı durumlarda dolaşım çok yavaşlar, solunum yüzeyelleşir ve bazı refleksler azalabilir. Nadir görülen bir durumdur. Ancak bu gibi durumlarda özellikle ileri yaştaki kişilerde hipotermi, Cheyne-Stokes solunumu ile birlikte olan böbrek yetmezliklerinde, uyuşturucu madde alarak komaya girenlerde, birden meydana gelen kollaps, suda boğulma, elektirik çarpması, hipoksik ya da anoksik durumlar, yeni doğanlarda, anastezi altındakilerde de görülebilir. Dış-iç kanama, yüksek ateşli hastalıklar(tifo-tifüs) durumlarında da görülebilir(2). Bazen kalp ve solunum birden bire fonksiyonel bir şekilde durabilir. Çok nadir görülen bir durumdur. Derin bir senkop şok halinde bu durumda yüz solar, duyu ve hareketler kaybolur. Hiçbir canlılık belirtisi görülmez. Yeni doğanlarda bazen solunum çok geç açılır, çocuk ölü sanılabilir. Böyle bir olasılık olduğunda hekimin yapması ilk gereken durum hayat kurtarmak olduğundan derhal kardiopulmoner resultasyona başlamalıdır. Kesin ölüm belirtileri ortaya çıkmadan ceset gömülmemelidir(2). 1. ÖLÜM TANISI VE ÖLÜM BELİRTİLERİ Her hekim ölüm vakası ile karşılaştığında ölüm halini belirlemek ve rapor düzenlemekle yükümlüdür(1,2). 1.1 Dolaşım Sistemi mayenesi Nabız ve tansiyon ölçülür, steteskop ile kalp sesleri dinlenir. Bu işlemlerle karar verilemi- yorsa, “elektrokardiyografi” (EKG) denilen cihazla kalbin elektriksel 3 aktivitesinin bulunup bulunmadığı araştırılır. EKG kesin bir yöntem olup, EKG cihazı var ise mutlaka yapılmalıdır. EKG yoksa, hastaya gereken girişimler yapılmak koşulu ile, belli süre (en az saat; daha da ideali 1 saat süre olmak üzere; beş dakikada bir kez tekrar edilerek) takip edilir. Parmak (magnus) testi: Bir iple parmak sıkı şekilde bağlandığında ipin sıkıldığı yerde solukluk, parmak ucunda ise morarma meydana geliyorsa, dolaşımının sürdüğünü ve kişinin canlı olduğunu gösterir(11-13) 1.1.Solunum Sistem Muayenesi: Göğüs kafesi hareketleri dikkatlice gözlemlenir. Solunum sesleri dinlenir. Ayna testi: Uygulanması kolay ve anlamlı bir yöntemdir. Oda şartlarında bulunan bir ayna ağız ve burun delikleri önüne tutulur. Solunum devam ediyorsa aynada buğulanma meydana gelir.(11-13) 1.2.Santral Sinir Sistemi Muayenesi: Beyin sapının fonksiyonlarının sürüp sürmediğini gösteren muayeneler (belli reflekslerin araştırılması) yapılır.(12) 2.AGONİ Agoni sözcüğü, mücadele etme ve savaşma anlamındadır. Ölüme karşı direnişi ifade eder. Yaşam ile ölüm arasında canlılığın son dönemidir. Birdenbire inhibisyon veya şiddetli travma sonucu ölümlerde canlılık hemen sona erdiğinden agoni dönemi çok kısadır. Hatta bu dönem hiç izlenmeyebilir. Bazı ölümlerde birkaç dakika veya birkaç saat sürer. Kronik hastalıklara bağlı ölümlerde ise agoni dönemi günlerce sürebilir. Agoniye girmiş kişilerde patolojik, travmatik, toksik veya fonksiyonel 4 nedenlerle artık geriye dönüşü olmayan işlev bozuklukları, düzensizlik ve yetersizlik söz konusudur. Zaman zaman görülen iyilik durumları olsa dahi ölüm kaçınılmazdır. Bilinç ve diğer duyular bazı vakalarda hayatın sonlandığı ana kadar açıktır. Çoğunlukla agoniye giren kişilerde hareketsizlik, sessizlik vardır. Kişi vücudunu kaldırma ve çevirme gücünü bulamaz. Vücutta bir takım gayri iradi hareketler izlenir. Göz kapakları titrer ve parmaklarda para sayar gibi hareketler olur (karfoloji), birden bire kalkar doğrulur, ataklar yapar, kolunu ve ayağını fırlatır. Uyarıları duysa, anlasa ve hissetse bile net bir cevap veremez. Bazen bir şeyler söylemek ister. Dudak hareketleri gözlenir. Ses hırıltılıdır ve çoğu zaman ne dediği anlaşılmaz. Ağızda yutma güçlüğü nedeniyle tükürük birikir. Gözler sabittir. Kas tonusu azlığı nedeniyle yüz ifadesi değişir. Yüzde iri taneli ter damlacıkları bulunabilir. Nabız kesintili ve düzensizdir. Çene yarı açık, bakışlar sabit göz kapakları yarı kapalıdır. Yavaş yavaş yüz ve dudaklar sararıp solar. El ve ayaklar soğumaya başlar. Kişi öleceğini bilir ve anlar. Bu durumda bazı hukuki işlemlerde bulunmak ister. Bu gibi durumlarda hukuki isteklerin geçerli olabilmesi için hekimler tarafından kişinin bilinçli olduğunun tespiti şarttır. Eğer bilinç açık ise ölecek kişinin son istekleri yapılır ve hukuken geçerlidir. Agoni esnasında duyulardan ilk önce görme duyusu kaybolur. Kişi gündüz ise gece mi oldu ? gece ise ışıkları kim söndürdü ? diye sorar. Daha sonra diğer duyular yavaş yavaş kaybedilir. Agonin son safhasında bazen bu haller birden kaybolur. Kişinin adeta iyleştiği ve hayata döndüğü zannedilir. Bu hal tükenmek üzere olan canlılığın son dönemidir. Halk arasında bu hale “ölüm iyiliği” denir ve bu dönemden hemen sonra kişi ölür.(11-13) Bazı kişilerde (çok nadir) bilinç sona kadar belli ölçülerde açık kalabilir. Bu durumda kişinin verdiği ifade vb. diğer kanıtlar ile uygunluğu varsa hukuki açıdan önem kazanır.(13) 5 Agoniye girmiş bir kişinin ölümden kurtulması imkansızdır(1-4) 2.1 AGONİNİN ADLİ TIP İÇİN ÖNEMİ: 1. Kişinin ölmek üzere olduğunun göstergesidir. 2. Kişinin akli durumu saptanmamışsa yapmış olduğu akitler geçersizdir. 3. Kişi agoni sırasında işlediği suçlardan sorumlu değildir. Agoninin kısa ya da uzun zaman devam edip etmediğinin teşhisi; karaciğerdeki glikojen ve glikoz durumunun incelenmesi ile konulur(1-4). Eğer glukoz ve glikojen yok ise → uzun süreli agoni Eğer glukoz ve glikojen var ise → kısa süreli agoni(1-4). 3. ÖLÜM TÜRLERİ I-Zorlamalı Ölümler (Violent Deaths) Kaza ile meydana gelen ölümler İntihar ile meydana gelen ölümler Cinayet sonucu meydana gelen ölümler II-Doğal Ölümler 3.1 Zorlamalı ölümler Bir ölüm olayının orjinin belirlenmesi; olay yeri adli soruşturma ile başlayan, cesedin muayenesi, otopsi ve postmortem incelemelerle süren, sonuç olarak hukuken karar verilen bir süreci içerir. Hekimin orjin konusunda yorum yapması doğru değildir. Ancak orjin belirlenmesine yönelik yapılacak tıbbi inceleme ve yorumlar çok önemlidir ve olayın çözümünde anahtar rolü bulunur.(11-13) 6 Örneğin; ateşli silah yaralanmalarında mesafe tayini orjin açısından çok önemlidir. Bitişik atış ve bitişiğe yakın atış mesafeleri genellikle intihar orijinli iken, uzak atış mesafelerinde intihar ihtimali çok zayıf bir olasılıktır.(11,12) Kesici aletler ile yapılan tereddüt çizgileri intihar orijini açısından çok önemlidir. Malpraktis ölümleri kaza niteliğindeyken, ötanazi ister aktif ister pasif olsun yasalarımıza göre cinayettir.(12) 3.2 Doğal ölümler Bu tür ölümler genellikle normal yaşam süresini tamamlayan ya da hastalığı olan kişilerde görülen ölüm şeklidir. Genellikle bir hastalığa bağlı olduğundan iyatrojenik ölüm’de denir.(11) 1.Ani Ölüm:(Ansızın Ölüm, Birden Ölüm, Mort Subite, Sudden Death) Hastalığı olmayan, yada bilinmeyen bir kişinin hiç neden olmadan veya önemsiz bazı nedenlerle birden bire, birkaç dakikadan birkaç saate kadar süren bir zaman içinde ölümüne denir.(2) Ani ölümün kısa bir süre içinde olması(birkaç dakika ile birkaç saat) ve genellikle başkaları tarafından görülmesi gerekir.(12) Dünya Sağlık Örgütü göre; ani ölümde ölümle sonuçlanan belirtilerin başlamasından ölümüm meydana gelmesine kadar en az 24 saat geçmesi gereklidir.(11-13) Bu tür olaylardan ansızın rahatsızlanan kişi genellikle en yakın sağlık kuruluşuna ambulans veya bir ulaşım aracıyla getirilir yada ölü duhul olarak gelir.1-24 saat,24 saat içinde, 1-6 saat, 1 saat denilse de tartışmalıdır. (12,13) 2-ÇABUK ÖLÜM(MORT RAPİDE, BEKLENMEDİK ÖLÜM, UNEXPECTED DEATH) 7 Sağlıklı görülen, bilinen herhangi bir hastalığı bulunmadığı sanılan bir kişinin ölümüne neden olabilecek belirgin bir olay olmaksızın, beklenmedik bir anda hastalanması ve kısa süre içinde (birkaç saat-birkaç gün)tanısı konmadan ölmesidir.(11) Bu tür olaylarda aniden hastalanan kişi genellikle sağlık kuruluşuna ambulans veya bir ulaşım aracıyla getirilir. Hasta izleme alınır, ancak tanı konmadan birkaç saat yada birkaç gün içinde ölür.(12,13) 3-ŞÜPHELİ ÖLÜM (SUSPECTED DEATH, MORT SUSPECTE) Ani ya da uzun süren bir zaman diliminde meydana gelen ancak genellikle başkası tarafından görülmeyen (tanığı olmayan) ölümlere denir. Bir kimsenin neden öldüğü bilinmez ve ölümünde dış etkiler ve başkalarının rolü olması ihtimali varsa şüpheli ölümdür.(11-13) Herhangi bir yerde (ev, işyeri, orman, taşıt, otel odası, dağda, tarlada vb.)ölü olarak bulunan kişilerin ölümleri her zaman kuşkuyla karşılanır. (kuşkulu=şüpheli ölüm)(11) Ölü bulunan kişilerin ölüm nedenlerinin belirlenmesi için otopsi zorunludur. Ansızın ölüm Çabuk ölüm = hepsine birden beklenmedik ölümler denir. Şüpheli ölüm Beklenmedik ölümlerde yapılacak olan araştırmalar çok yönlü olmalıdır. Ansızın ölümün, şüpheli ölümün gerçek nedeni nedir? Gerçek nedeni kolaylaştıran, harekete geçiren faktörler var mı? Dış bir etkenin ölümde rolü var mıdır? Dış etkenin rolü varsa; derecesi, gerekçesinedir? 8 Birden kuşkulu ölümler arasında sayılan, ancak zorlamalı ölüm gurubuna girmesi mümkün olan; bir hastalığa bağlı olarak ortaya çıkan ani ölümde travmatik bir olayın ya da kazanın işe karıştığı haller vardır. Bu durumda sorulması gereken sorular vardır.(11) 1- Ölüm kaza ya da travmaya bağlı değilse otopside saptanan hastalık (ya da patolojik durum) ölüm nedenimidir? Ya da zehirlenme gibi doğal olmayan bir ölümde tesadüfen ortaya çıkan bir bulgumudur? 2- Ölüm kaza ya da travmaya bağlı ise otopside saptanan patolojik olay; Kaza yada travma sonucu ortaya çıkan ölümde tesadüfi bir bulgu mudur? Kazada ölüm nedeni olmayıp kaza nedenimidir? Ölüm nedeni olarak kazaya yol açmış mıdır? 3- Herhangi bir ölüm olayında (travma, iş, tıbbi, cinayet gibi) otopside saptanan patolojik bulgu ölüme yol açan olayla ne dereceye kadar ilgilidir?(11-13) 4.ÖLÜMÜN BELİRTİLERİ Ölüm belirtilerini, araştıran bilim dalına Tanatoloji denir.Ölüm belirtilerini iki ana gruba ayırabiliriz(1-4). A) Erken Belirtileri - 1) Fonksiyon belirtiler 2) Kas gevşemesi 3) Su kaybı 4) Soğuma 5) Otoliz 6) Göz değişiklikleri 7) Kan değişiklikleri B) Geç Belirtileri - 1) Ölü lekeleri 2) Ölü katılığı 3) Çürüme 4.1 ÖLÜMÜN ERKEN BELİRTİLERİ İlk üç saate kadar görülen fonksiyonel ve fiziksel bulgulardır(1-4). 9 4.1.a FOKSİYONEL BELİRTİLER: Bu belirtiler kişiye canlılık veren, SSS, solunum ve dolaşım sistemlerinin çalışmasının son bulması ile ortaya çıkan irreversbl belirtilerdir.(12) 4.1.b KASLARIN GEVŞEMESİ: Primer kas gevşemesine bağlı olarak ölüm anında kişi yere yığılarak düşer, bu esnada çok ciddi olmayan vücudun çıkıntılı kısımlarında ve orta bölümlerinde burun sırtı, alın, çene, diz kapakları sağ ve sol şakaklar, omuz, dirsek vb. yerlerde sıyrık ve ekimozlar olur. Primer kas gevşemesine bağlı yüzdeki kırışıklıklar düzleşir, kişi daha genç görünür, yüz anlamsız, bakışlar sabit, gözler hafif kapalı, ağız yarı açık ve diğer ekstremiteler gevşektir.(11) 10 4.1.c SU KAYBI : Her ölen kişi sıcak, nemi az ortamda sıvı kaybeder ve vücudunun ağırlığı azalır. Embriyonun, vücutlarının %98’i, yeni doğanın %80’i, yetişkinin %65’i, yaşlıların ise %60’ı sıvıdır. Özellikle yeni doğanın cildinin permeabilitesinin yüksek olması nedeniyle sıvı kaybı oldukça fazladır. 3000 gr. doğan bebek günde 50 gr. sıvı kaybeder. Yani 5 – 7 günde ağırlığı 250 – 350 gr. düşer. Bu nedenle özellikle yeni doğanların ölü muayenesi ve otopsisi esnasında bu kayıp dikkate alınır. Erkek hastalarda skrotum cildi, kadınlarda vulva çevresi yeni doğanlarda dudaklar ve ağız çevresinin cilt yapısı ince olduğundan bu bölgeler ölümden sonra hızla dehidratasyona uğrarlar. Bunun sonucunda oluşan siyah renkli parşömen plakları, travma sonucu oluşan ekimozla karıştırılabilir. Bunu anlamak için söz konusu bölgeye kesi yapılır. Şayet cilt altı dokular beyaz renkte ise bu parşömenleşmeye bağlı renk değişikliğidir. Cilt altı dokularda kanama, hematom, ekimoz varsa bu ölümden önce oluşturulmuş bir travmanın delilidir. Ölümden sonra gözler açık kalmış ise konjonktivaların permeabilitesinin fazla olması nedeniyle gözden hızlıca sıvı kaybedilir. Göz küresinin sertliği azalır. Korneanın parlaklığı kaybolur. Gözlerde “Örümcek Ağı Manzarası” oluşur. Aynı zamanda hızlı dehidratasyon nedeniyle göz kürelerinin dış kenarında siyahlaşma meydana gelir. Buna; Tache Scleroticale denir. Kısa sürede kuru, rüzgarlı ortamda 55 – 60 °C üzerindeki sıcaklıklarda kalan cesetler çok miktarda sıvı kaybederek, kokuşmaya zaman kalmadan kaslarını, tüm yumuşak dokularını ve iç organlarını koruyarak mumyalaşır. Mumyalaşmış bir cesette kimlik belirlenmesi mümkün olabilir. Travmatik lezyonlar ayırt edilebilir ve ölüm sebebi tespiti mümkün olabilir(11-13). 11 Su kaybı genel olarak şu şartlara bağlıdır. a-Havanın nem derecesi b-Atmosfer basıncı c-Cildin permeabilitesi d-Kişinin beden yapısı, yaşı ve cinsiyeti Vücudunda fazla su bulunanlarda kayıp daha fazladır(1-4). 4.1.d. CESEDİN SOĞUMASI (Algor Motris): İnsanda normalde koltuk altından ölçülen vücut sıcaklığı ortalama 36-36,5° C arasında değişir. İç organların sıcaklığı ise, örneğin rektal (anal) sıcaklığı; yaklaşık 0,5° C kadar daha yüksektir. Normalde vücutta üretilen ısı ve çevreye aktarılan ısı miktarı arasında denge olduğundan, sağlıklı kişide korunur. Ölümden hemen sonra ısı üretimi durur, fakat ısı kaybı devam eder; fiziksel bir kural olarak, ölünün sıcaklığı belli bir süre sonra bulunduğu çevrenin sıcaklığı ile eşitlenir. Cesedin soğuma süresi özellikle bulunduğu ortama bağlı olarak değişmekle birlikte, en geç 24 saatte tam olarak soğur. Ölüm zamanı (postmortem interval) belirlenmesi gereken olgularda, çürüme başlamamış ise, rektal sıcaklık kaydı yapılmalıdır. Bununla birlikte, çevre sıcaklığı ve diğer iç ve dış değişken etkenler (ölünün bulunduğu ortamın özellikleri, giyinme, vücut ağırlığı, infeksiyon kaydedilmelidir(11-12). Cesedin soğuma hızı : Ölü soğumasının seyri çeşitli faktörlere bağlıdır. Bunlar : 1-Çevre (ısı, cereyan, nem, kapalı ortam, elbiseler, su) 12 varlığı v.b.) 2-Yaş (çocular ve yaşlılar daha çabuk soğur) 3-Ölüm sebebi (enfeksiyon, sepsis vd.) 4-Cesedin vücut yapısı 5-Ceset üzerinde giysi olup olmaması(5). 4.1.e. OTOLİZ: Otoliz (autolysis) hücre ve dokuların içerdikleri enzimler ve sıvılar aracılığı ile yapılarının bozulmasıdır. Otolize bağlı olarak organların kıvamı yumuşar, rengi değişir. Otolizin makroskobik olarak en çok ve en erken görüldüğü yerler; pankreas, sürrenaller gibi enzimatik aktivitenin yüksek olduğu dokulardır. Otolize bağlı olarak, artefakt lezyonlar, postmortem görünümler meydana gelir. Dokuların yapısı, otolize bağlı olarak “aseptik” yoldan; daha sonra gelişen çürümede ise, özellikle bakteri enzimlerinin etkisine bağlı olmak üzere “septik” yoldan bozulur. Bununla birlikte mikroskopik olarak aynı özellikleri gösterirler.(11-13) 4.1.f KANDAKİ DEĞİŞİKLİKLER : Ölüm sonrası kanda ve diğer vücut sıvılarında biyokimyasal değerlerde de değişiklikler meydana gelmektedir. Ölümden sonra glikojenolizis ve glikolizis, fosforik ve laktik asit birikmesi nedeniyle kan ve doku pH’sı düşer. Ortalama olarak 24-36 saat sonra otoliz ve çürümenin başlamasıyla NH3 gibi bazik ürünlerin açığa çıkması sonucu pH yükselmeye başlar.(11-13) Kan şekeri düşmeye başlar, elektrolitlerin bir kısmında yükselme bir kısmında düşme görülür. Bu değişiklikler; ölüm sonrası geçen süreye, çevresel koşullara, ölüme neden olan hastalık veya yaralanmaya ve kokuşmanın derecesine bağlıdır. Biyokimyasal incelemeler hızla değerini yitirir, pratik olarak ilerleyen süreçte önemini yitirir. Kontaminasyon ve çürümeden daha az etkilenmesi nedeni ile vitröz sıvı, BOS nispeten daha yararlı sonuçlar vermektedir(11-12). 13 4.2. ÖLÜMÜN GEÇ BELİRTİLERİ : Yaşamın korunması fizikokimyasal, biyolojik bir dengeyi gerektirir. Ölüm ile bu denge yıkılır. Vücutta mikrobik, kimyasal, fiziksel olaylarla ve bir takım etkilerle değişimlere uğrar. Bu değişimlere “kesin ölüm belirtileri” denir(7). Bunlar; i-Ölüm lekeleri ii-Ölü katılığı iii-Kokuşma 4.2.a LİVOR MORTİS (ÖLÜ LEKELERİ) (=ölü gövertileri=ölü morlukları=lividite kadaverik) Ölümün başlaması ile kan yer çekimi etkisi ile yavaş yavaş bu büyük damarlardan vücudun yere yakın kısımlarındaki küçük damarlara, kılcal damarlara toplanır. Kandaki eritrositlerin parçalanması ile kan önce kırmızımsı bir renk alır, sonra eritrositlerin oksijeni kaybetmesi ile (deoksijenizasyon) koyu mor bir renk alır. Daha sonra bu sıvı damarlardan pasif olarak doku içine yayılarak, dokuları koyu mor renge boyar(11). Ölümden sonra cesedin yere yakın ve bası görmeyen deri kısımlarında, normal deri renginden farklı; genellikle koyu mor, bazen açık kırmızı, bazen de siyaha yakın renkte oluşan yaygın renkli alanlardır. Ölü lekelerinin genellikle mor renkte olmasından dolayı “ölü morluğu” (livor motris) terimi de tercih edil mektedir.(6) 14 Ölü lekelerin adli tıptaki önemi : 1-Ölümün kesin belirtisidir. 2-Ölümün zamanını tespit etmekte yardımcıdır. 3-5 saatte başlar. 10-15 saatte yarı sabitlenir. 15-20 saatte sabitlenir. 3-Bazen ölü lekelerinin rengine bakarak ölüm nedeni hakkında fikir verilebilir. 4-Cesedin pozisyonunun çevrilip çevrilmediğini anlamaya yarar. 5-Cesedin üzerinden bir şey alınıp alınmadığını gösterebilir (8). 4.2.b RİGOR MORTİS, ÖLÜ SERTLİĞİ (ölü katılığı, postmortem rigidite, rigidite kadeverik) Ölümden sonra tamamen gevşeyen düz ve çizgili kasların gerginleşmesi ve eklemlerin oynamaz hale gelmesine ölü katılığı denir. Canlı insanlarda ATP varlığında aktin ve miyozin belli bir etkileşim içindedir. Bu canlıdaki normal kas tonusunu sağlar. Ölümden sonra ATP yokluğunda aktin ve miyozin arasındaki ilişki kaybolur. Aktin ve miyozin su kaybederek pıhtılaşır ve sertleşir. Adalelerdeki ATP miktarı ve parçalanma süresi, katılık oluşumu süresini etkiler. Normal şartlarda ölü katılığı ATP ile ilişkili olduğundan ölü katılığı özellikle daha çok çalışan küçük kaslardan başlar. Yani yüz, mimik kaslarından başlayarak masseter kasına daha sonra aşağı inici (descendant) olarak yayılır. Ancak ayakta aşırı efor sarf ederken ölen kişilerde ölü katılığı söz konusu kaslarda ATP’nin erken tükenmiş olması nedeni ile yukarı çıkıcı (ascendant) olarak yayılır. Genel kural olarak daha fazla yorulmuş kaslarda erken teşekkül eder. Ölü katılığı normal şartlarda ölen kişilerde 2 – 4 saat içinde başlar. 12 – 13 saat sonra en belirgin haldedir. 2 – 3 gün içinde kokuşma ile birlikte kaybolur. Ölü katılığı maksimum olan bir cesedin katılığı o kadar güçlüdür ki, cesedin bir yere yaslandığında ayakta kalır.(11-12-13) 15 Ölü Katılığını Etkileyen Faktörler a) Kas Özelliği : Küçük kaslardan başlar. Güçlü ve adaleli kişilerde geç başlar, güçlü olur. Zayıf, yaşlı ve bebeklerde erken başlar, zayıf oluşur, daha kısa sürede sonlanır.(7) b)Ruhsal ve Bedensel Yorgunluk : Ruhi gerginlik, stres, bedensel yorgunluğu olanlarda çabuk oluşur. Gücü ve süresi azdır.(7) c) Fiziksel Şartlar : Serin ve rüzgarlı ortamda geç başlar, uzun süre devam eder. Sıcak ortamda daha erken oluşur. 0 °C’ nin altında ölü katılığı oluşmadan ceset donabilir. Donma sona erdikten sonra ölü katılığı daha az şiddette oluşur.(7) d) Ölüm Sebebi : Ani ölümlerde, MSS lezyonlarında geç ve güçlü oluşur. Kronik hastalıklardan ölenlerde erken ve zayıf olarak izlenir. (7) Ölü sertliğinin başlaması ve süresi : Ölü sertliğinin başlama ve devam etme süresi çok değişiktir. Genel bir kural olarak ölü sertliği çabuk gelişirse kısa sürer. Erişkinlerde ortalama koşullarda ölü sertliği ölümden sonra 3-5 saat içerisinde oluşmaya başlar (8). 10-15 saat içinde iskelet kaslarını maksimum seviyede tutar ve bir süre bu durumda devam eder (8). 36-48 saat sonra çürüme ile birlikte çözülmeye başlar. Ölü sertliği başlangıçta ve bitişte oldukça yumuşaktır. Eklemler az bir dirençle açılıp kapanabilir. Bu durumda ölü sertliğinin yeni mi başladığı yoksa bitmekte mi olduğunu yani bu iki dönemi ayırt etmek için diğer ölüm belirtilerine bakılmalıdır. 16 Çürümenin ilk belirtilerinden olan çekum bölgesindeki yeşil-mor lekenin olup olmadığına bakılır (8). Ölü sertliği başlamadan önce cesedin pozisyonu değiştirilirse eklemler vücudun getirildiği yeni pozisyonda fikse olur. Bu nedenle ölü sertliği tam oluşmuş cesette kişinin o pozisyonda iken öldüğü sonucu çıkartılamaz. Ayrıca cesedin normalde olmayacak bir pozisyonda bulunması ve ölü sertliği oluşmuşsa cesedin ölümden sonra bu pozisyona getirildiği düşünülmelidir.(8) Tam sertlik meydana gelen cesetteki eklemi açıp kapadıktan sonra artık o bölgede sertlik bir daha oluşmaz. Ancak sertliğin oluşma aşamasında sertlik giderilirse o bölgede tekrar meydana gelir.(8) Ölü Sertliğinin Adli Tıptaki Önemi 1. Ölümün kesin belirtisidir. 2. Ölüm zamanının tayininde faydalanılabilinir. 3. Ölüm nedeni hakkında fikir verebilir.(11-13) 4.2.c ÇÜRÜME (Kokuşma=Tefessüh=Pütrefaksiyon=Dekompozisyon) Her canlı öldükten sonra çürür ve ekolojik sisteme karışır. Cesedin çürüyüp, parçalanması koşullara göre yıllar, yüzyıllar hatta binlerce yıl alabilir. Yalnızca iskeletin fosilleşmesi moleküler yapı dışında kalıcıdır.(11-12) Organik yapı taşlarından oluşan vücut, ölümden sonra dekompozisyonla karmaşık organik birleşiklerin temel basit yapı taşlarına ayrılarak yok olurken doğadaki elementlerin değişim çemberindeki yerini almış olur. Kompleks birleşiklerin kendilerini oluşturan basit elemanlara ayrılması; canlı etkenlerin 17 (bakteriler ve ürettikleri proteolitik ve diğer enzimler, haşereler, böcekler, sinekler vb.) ve kimyasal-fiziksel etkenlerin etkisi ile gerçekleşir(3-6). Dekompozisyon iki aşamayı kapsar. 1-Otoliz: Dokuların intrasellüler enzimler yoluyla aseptik kimyasal yoldan bozulmasıdır. 2-Pütrefaksiyon(Çürüme): Dokuların ve organların esas olarak bakterilere bağlı olarak bozulmasıdır(7). Dekompozisyonun ağırlıkta olan şekli pütrefaksiyon ile ilgilidir. Bu nedenle birçok araştırmacı pütrefaksiyonu dekompozisyon ile eşdeğer kullanmaktadır(8). Çürümeye etki eden faktörler 1-Canlı Etkenler Tüm GİS’te saprofit olarak bulunan bakteriler ölümden sonra patojen bir hal alır ve dokular içinde hızla çoğalarak yayılır. Bu nedenle ölümden sonra çok kısa bir sürede çürümeyi gerçekleştiren en büyük etken, vücudun normal florasını oluşturan bakterilerle varsa patojen bakterilerdir.(11) Ölümden sonra dokularda O2 bulundukça aerop çoğalır ancak çok az olan O2 kısa zamanda tükeneceğinden bunlar pek yaşam şansı bulamazlar. Asıl anaeroblar devreye girer ve üremeleri için çok uygun bir ortam vardır(12). Kokuşmadan önce aeroplar→E.Coli, Proteus vulgaris, Salmonella, Shigella, Basillus mezentericus, Micrococus albus. Daha sonra ceset anaerob duruma geçtiğinde→Clostridiumlar(özellikle Cl. Welchii, Cl. Tetani, Cl. Botulisum, Cl. Perfiringes, Cl. Dificile), Coli Putreficus. 18 Bakteriler dokularda proteolitik, hidrolitik, lipolitik enzimlerle dokuları parçalar. Anaeroblar albümin içeren maddeleri karbonik asid, hidrojen sülfür ve NH3 gazları açığa çıkararak parçalar.(11-13) Burn bakterileri iki gruba ayırmış. 1- sık rastlanılan bakteriler: GİS, normal florada bulunur. -sporlu anaeroblar(özellikle Cl. Welchi) -Koliform bakteriler. -Mikrokoklar -difteroid basiller. -Proteuslar 2- Patojen ve patojen olmayan seyrek grup. Cesette patojen bir bakteri izole edildiğinde o organdaki bir hastalığı saptamak açısından önemli olabilir. Örneğin, septik abortuslarda gazlı gangren, akut enfeksiyonlarda özellikle pulmoner enfeksiyonlar, menenjit gibi. Patojen bakterilerin varlığı çürümeyi hızlandırır. Vücudun içerdiği bakteri sayısı oldukça önemlidir. Bu nedenle bakteri sayısı az olan yani henüz florası tam oluşmamış yeni doğanlarda çürüme gecikir(7). Adli entemoloji Çürümenin başlangıç döneminden sonra açıkta kalan cesetlerin çürümesinde en etkili olan insektlerdir. Ölüm meydana geldiğinde özellikle sıcak havalarda sinekler saatler hatta dakikalar içinde cesedin burun deliklerinde, ağız, göz, kulak, anüs(yani vücut deliklerine) yumurta bırakırlar. Soğuk havada 1-2 gün sonra gelişir, Linne, üç sinek cesedi bir aslandan daha çabuk tahrip eder, demiştir.Sinek cinsleri düzgün olarak 19 birbirlerini takip eder ve her grup beslenmesine elverişli olan maddeleri yiyip tükettikten sonra yerlerini diğer gruba bırakır.Bu özel tür böcek sınıfına(ölü işçileri)(11,12) SARCOSAPROPHAGOUS böcekler denir. Adli entemoloji sarcosaprophagous’un farklı türlerini inceler.(12) 1-SARCOPSAPROPHAGOUS -Calliphoridae(uçan sinek) -Sarcophagidae(et sineği, gri sinek) -Muscidae(ev sineği) -Lucilia(yeşil sinek) -Calliphora(mavi sinek) Calliphoridae Calliphora vomitoria(mavi sinek) Sarcophagidae Sarcophaga sp.(et sineği) Lucilia Lucilia sericata(altın sinek) Sphaeracerea Sphaeracerea subsultans(gübre sineği) Calliphoridae(uçan sinek), Sarcophagidae(et sineği) ve muscidae(ev sineği) çürümenin ilk basamağında görülür.Sarcophagalar cesedin üzerine yumurtalarını değil canlı larvalarını bırakırlar.Açık arazide her üç grupta kadavraya gelir.ancak ceset bir bina içinde ise yalnız calliphora vomitoria’lar görülür. Eğer pencere ve kapılar açıksa nadiren lucilia sercata’lara rastlanır.Bu iki grup albumin içeren maddeleri tüketir sonra çürümeyle adiposere meydana gelir. O zaman yağlı maddeleri seven ve tüketen haşereler cesede hücum eder.(Dermisid böcekler ve kemik böcekleri)(12) -dermestes lardarius(Dermestidae=kuru et böcekleri=yağ böcekleri) -dermestes vulginus -dermestes undulatus 20 -dermestes frischii Ergin sinekler yumurtalarını cesedin gölgeli ve katı yerlerine bırakır. Yumurtadan çıkış, ılık ortamda birkaç saat, soğukta 1-2 gündür. Genç larvalar cesedi yemeye başlar. Üç kez kabuk değiştirir. Bu üç kez larval dönem morfolojik özellikleri ile ayırt edilebilir.Yetişkin larva yemeyi bırakır, leşi terk ederek toprağa yerleşir. Belli bir dinlenme periyodundan sonra beyaz pulpaya dönüşür. Pulpal dinlenme ve metamorfozdan sonra, ergin sinek kabuğu kırarak dışarı çıkar. Çiftleşirler ve dişiler yumurta bırakmaya başlar.Her sinek cesede 300 yumurta bırakır. Bir cesede ortalama 500 sinek geldiği düşünülürse 150000 larva gelişecektir.(12,13) Yumurtadan çıkış süresi, çevresel faktörlere göre 20-24 saat arasındadır. Hava soğuksa 1-2 güne kadar gecikebilir. Larva form 3 gelişim basamağı gösterir. 3. Dönem larvaları, sonra matür larva olur ve pupa haline geçerek cesetten ayrılır. Sonuçta pupal kabuktan ergin form meydana gelir.(12,13) Yapılan bir çalışmada; Calliphoridae’nin laboratuarında kas ak periyodu; 30ºC------8-9 gün 36,5ºC----6-7 gün 40ºC------ 4-5 gün sürer. Pupasyon periyodu: 30ºC-----6-7 gün 40ºC-----3-4 gün sürer. (12) Yara bulunmayan cesette, yumurtlama 2.gün başlar. Ancak; sinek-bal, kusmuk-kan, açık yara varsa yumurtlama bit kaç dakikada meydana 21 gelir. Isı, nem, basınç, hava, besin durumu, bitki örtüsü ve diğer iklim koşulları gibi çevresel faktörler çürüme hızını etkilediği gibi, sinek türlerinin çeşidini ve gelişimini de etkiler. Türlerin varoluşlarını etkileyen bu faktörlerin sınırları “EKOLOJİK TOLERANSI” oluşturur.Sinek aktivitesi 12 ºC’nin altında kaybolur. Ancak bu sıcaklığın altında bazı türlerin soğuğa adapte olarak aktif kalabildiği bildirilmiş.Entomolojik uygulamada kabul edilen yöntem larva boyutlarının ölçülmesidir.(12) Minimum postmortem interval “en büyük” (en yaşlı) larva ile tayin edilir. Larva halden pupa haline dönüştükten sonra böcekler artık, postmortem interval tespitinde kullanılmazlar, ancak var oluşları anlam taşır.(12) Evcil hayvanlar vücudun çıplak kısımlarına saldırır. Elbiseli bölgelerde hasar pek görülmez. Yüz, baş, ellerin ileri derecede tahrip olması mutadtır. Uzun kemiklerin medullasını yerler. Kemiğin kortikal kısmına ait parçacıkların meduller kavite içine girdiği görülür.Sudaki canlılar (balık, yengeç, karides) yumuşak dokuları (öncelikle gözler, dudaklar, göz kapakları, burun, kulak, anüs) tahrip ederek kemiği açığa çıkarırlar. Antemortem yaraları taklit edebilirler ya da antemortem yaranın üzerine de eklenebilirler.(12) Kabuklu deniz hayvanları karakteristik olarak değişik büyüklükte krater biçiminde lezyonlar oluşturur. Yengeçlerin oluşturduğu postmortem lezyonlar kesicidelici alet yarasına benzer.(12) Kaplumbağalarla oluşan yaralar künt cisimlerle oluşturulan sıyrıklara benzer. Değişik derinliklerde toprakta bulunan cesetlerde 0,3 m’ye kadar (1,5 m?) derinlikte gömülü alanlarda sinek aktivitesi görülmüş (Tabut böcekleri) Cesetle birlikte bulunan bitkiler de önemli bilgiler verir. (Adli Polinoloji) Cesedin altındakalan bitkilerdeki gelişme geriliği derecesi, diğerleriyle karşılaştırılarak cesedin 22 ne kadar süre orada kaldığı hesaplanabilmektedir.(12) Örnekler cesedin üstünden, içinden, yanından olmak üzere toplanır. Yetişkin ve olgun olmayanlar ayrı ayrı toplanır. Yetişkinler hemen fikse edilir. (%70 Alkol), olgun olmayanların bir kısmı fikse edilir.Diğerleri yetişkin evresine kadar bekletilir ve kaydedilir. (12) Dipter böcekleri ve formları görülürse ölüm- Mart –Kasım arası Dipter böcekleri ve formları görülmezse ölüm Kasım –Mart arası -Böcekler vücutta mermi çekirdeği ya da iri saçma tanelerinin oluşturduğu delikleri andıran küçük yuvarlak delikler oluşturur. -Karıncalar tarafından istila sonucu derinin yüzeyel tabakalarında karakteristik kahverengi lineer lezyonlar oluşur. Bu erozyonlar en çok deri-mukoza bileşiminde (göz kapağı, burun delikleri, ağız- genital organlar çevresi) ya da nemli deri kıvrımlarında görülür. Bazen karıncaların oluşturduğu erozyonlar lokal olur ve antemortem sıyrığa benzeyebilir.(12) Yine anlaşılamazsa deri histolojik olarak incelenir. -Hamamböcekleri özellikle sosyoekonomik koşulları kötü kimseler evde öldüklerinde epidermis ile beslenirler ve epidermde sınırları belirgin ancak düzensiz lezyonlar oluşturur. -Fareler ülserli deri lezyonlarına benzer yüzeyel yaralar oluşturur. Fareler tarafından oluşturulan lezyonlar intihar-cinayet orijinli yaralara oldukça benzerlik gösterir. -Sıçanlar genellikle açıkta kalan vücut bölümlerine (en çok yüz-boyun) saldırırlar. Suda bir süre kalmış ve ileri derecede çürümüş cesetlerde boyundaki telem kaybolabilir.Böyle olgularda derinin ve boyun organlarının makroskopik ve mikroskopik incelenmesi ekimoz bulgusunun saptanabilmesi yönünden gereklidir.(12) Uzun süre su içinde kalmış cesedin el-ayak ve parmak derisinde ağarma, 23 büzüşme, yumuşama (çamaşırcı eli-ayağı) ile epidermde soyulma görülür. Epidermisin tümüyle soyularak ayrılması için 7-15 gün su içinde kalması gerekir.(12) Birkaç gün yada daha fazla süre suda kalmış cesedin göğüs boşluklarında akciğer parankiminden ve visseral plevradan sızma sıvı bulunur.(12) Fiziksel etkenler: 1-Ortam Sıcaklığı: Sıcaklık kokuşmaya etki eden en önemli faktördür. Isıda bakteri çoğalması engellenir – çürüme gecikir. Ortam ısısı yükselince çürüme de normal seyrine döner.Çürümenin en iyi ve en çabuk olduğu ortam ısısı 37,5 ºC’dir. Bu derece genel olarak 25-35 ºC’dir. 10 ºC’nin altında kokuşma anı durur. 0 ºC’ye yakın ve (-) derecede durur(8). 2-Ortam havasındaki nem ve hava hareketleri: Hava sıcak, nemli ve hareketsiz ise – çürüme hızlı seyreder. Nemli rutubetli ortamda ceset daha hızlı çürür. Hava kuru ve sıcak ise cesette su kaybına bağlı kuruma ve mumyalaşma olabilir. Rüzgarlı, kuru soğuk havada çürüme yavaş olur (6,8). 3-Cesedin bulunduğu ortam yapısı: CESEDE AİT ÖZELLİKLER: 1-Cesedin yaşı ve Beslenme Durumu: Beslenmemiş yeni doğanda çürüme çok yavaştır. Bu özellikle 2 nedene bağlıdır: 24 i-Bebeklerin çabuk ısı kaybetmesi nedeniyle bakterilerin üreme hızının yavaş olması ii-Özellikle beslenmemiş yeni doğanda flora tam olmadığından çok az bakteri bulunması. İhtiyarlar, gençlerden daha hızlı çürür(8). Şişmanlar, zayıflardan daha hızlı çürür. Çocuklar, erişkinlerden daha hızlı çürürler. Ölü doğan yeni doğanların bağırsaklarında bakteri bulunmadığından kokuşma baştan ve yüzden başlar(8). 2-Dokuların Hidratasyon Durumu: Bakterilerin çoğalması için nem gereklidir. Konjestif kalp yetmezliğinden ölenlerde dokularda ödem olması nedeniyle çürüme hızlı olur. Dokuların dehidrate olduğu şiddetli kusma, ishalden ölenlerde; çürüme gecikir.(8) 3-Cesedin Giysi Durumu-Açıkta ve gömülü olması: Sıkı giysili ve kefene sarılı cesetler geç çürür. Açık arazide ya da suda bulunan cesetler gömülmüş cesetlere nazaran daha çabuk çürür. Ancak arazideki cesetler kemirici hayvanların saldırısına uğrar, çok çabuk iskelet haline gelebilir(7-8). 4-Ölüm nedeni: Akut enfeksiyon hastalıkları (pnömoni,peritonit vd), sepsis, ateşli hastalıklar, myokard infarktüsüne bağlı ölüm geç meydana gelmişse (yükselen enzimler 25 nedeniyle), asfiksik ölümler, güneş çarpması, elektrik çarpması, yıldırım çarpması, suda boğulmada çürüme hızlıdır(8). Çok kan kaybederek ölenler, ishal-kusmaya bağlı dehidratasyona bağlı meydana gelen ölümler, alkol, arsenik, civa, antimon, süblime zehirlenmeler, CO zehirlenmeleri, ateşli hastalıklarda antibiyotik verildiğinde, kronik zehirlenmelerde (barsak florası kaybolduğunda) kokuşma gecikir(7-8). ÇÜRÜMENİN DÖNEMLERİ-İÇ ORGAN BELİRTİLERİ Çürüme genellikle 4 döneme ayrılarak incelenir. 1.DÖNEM: Ölümden yaklaşık 36-48 saat sonra karında ilioçekal bölgede cildin yeşil renk alması ile başlar. Bunun nedeni çekumun bakteri açısından en zengin bölge olması, çekumun bu bölgede daha yüzeyel seyretmesidir. Bu çürüme lekesi 7-8 günde görülür. 1.Dönemde = Dokularda renk değişimi, gaz artışı, likefaksiyon temel doku değişiklikleri meydana gelir(8). Pankreas= Birkaç günde akut pankreatite benzeyen bir görünüm kazanır. Mide= Mide duvarı, özellikle fundusu bazen 1-2 günde genellikle 4-5 günde renk değişikliği meydana gelir, pilikalar silinir. Cidarı incelir, yeşil kirli renge boyanır(8). Akciğer= Akciğerler önce kanlı sıvı ile doludur. Şiş, kırmızı bir görünüm alır. Plevral boşlukta kanlı sıvı birikir.(bu durum hemotoraksla karıştırılabilir) Plevra kısa zamanda kalbur gibi delikli bir hal alır. Plevra boşluğunda biriken sıvı genellikle 200 cc’den azdır. Bu sıvı transuda niteliğindedir. Her iki akciğerde çürüme gazlarının toplanması nedeniyle intertisyel anfizemde görülen şişme meydana gelir(7-8). 26 Kalp= Yumuşar, kasların rengi bulanır. Kalp çürümeye karşı orta derece dirençli bir organdır. Endokard kirli kırmızı renge boyanır. (Endokard ve damar endotelleri hemolize kanı boyaması nedeniyle) Vişne çürüğü rengi, kalp boşlukları çürüme gazları ile dolar. Bu durumu hava embolileri ile karıştırmamak gerekir. Renk değişikliği nedeniyle koronerlerdeki mural trombüsün belirlenmesi güçleşir(7-8). Kaslar= Kokuşmaya çabuk katılır. Uzun sure kas dokusu tanınabilir.İleri dönemlerde jöleye benzer. Pis kokulu bir sıvı içinde bulunan kaslar massere olur ve parçalanır.(8) Diyaframın santral apanevrozu kurur ve uzun zaman korunur. Tendonlar= Apanevroz ve ligamanlar uzun zaman kalır. Renkleri koyu kırmızısiyahımtırak olur. Kuruyarak yaprak gibi hal alır(8). Kıkırdaklar= Uzun zaman korunur. Renkleri kırmızımtırak sonra sarımtırak olur. Sinirler= Çevresel sinirler uzun zaman çürümez.(8) Karaciğer= Yumuşar, rengi demir sülfürün renginden dolayı kirli yeşil renktedir. Yüzelyel kısımlar albümin parçalanmasından dolayı açık kırmızı (soluk pembe) renkli lösin ve tirozin kristalleri ile dolar(8). Safra kesesinin safranın difüzyonuna bağlı, çevresindeki dokular yeşilimsikahverengi renge boyanır. Karaciğer parankim dokusu giderek çürüme gazlarının etkisiyle “Bal Peteği” ve “İsviçre Peyniri” görünümü denen bir yapı kazanır. Kalın bağırsakla temas eden kısımlarında barsaktan karaciğere geçen md’ler siyahımsı-kahverengi renkte renk değişimine neden olur. (sülfit birikimi)(8) . 27 2.DÖNEM Bu dönem çürüme gazlarının karın cildini zayıf bir noktadan patlatmasıyla başlar. Bu dönemde gazların dışarı çıkması, sıvıların dışarı drene olmasıyla iç organlar hızla küçülür. Karın içeri çöker.Cesetten tahammül edilmez pis koku yayılır. Kişinin kim olduğunu tanımak kolay değildir. Ancak belirli özellikleri ile tanınabilir. İç organlar henüz tanınabilir. Beyin; artık erimiştir. Önce çamursu, sonra boza kıvamında bir özellik ve kirli yeşilimsi renk kazanır. Akciğerler küçülmüştür. Büzüşmüş, yumuşak ve esmerdir. Kalp; esmerleşmiş ve küçülmüştür. Bağırsaklar; ileri derecede incelir. Dalak çamurlaşır. Uterus yerindedir. Dıştan da cinsiyet bellidir. Karaciğer küçülür, ufalanır, yumuşar. Karaciğer kaybolmuşsa 2. dönem bitmiş, 3. dönem başlamıştır(5,8). 3.DÖNEM Karaciğeri ayırt edemiyorsak 3. dönem başlamıştır. İç organlarda şekil ve karakter kaybolmuştur. Akciğerler ileri derecede küçülmüş, kurumuş, vertebranın kenarlarında ince levhalar halindedir. Penis ve skrotum kurumuş ve küçülmüştür. Kafadan başlamak üzere kaslar yerlerinden yer yer ayrılmış ve yer yer tendonlarla kemiğe yapışıktır. Cinsiyetin dıştan ayırt edilememesi 3. dönemin bittiğini 4. son dönemin başladığını gösterir(6). 4.DÖNEM Cinsiyet artık ayırt edilemez. Cilt ve cilt altı dokusu tamamen kaybolmuştur. Ceset yarı iskelet durumundadır. Bu dönemde ayırt edilebilecek tek organ Uterustur. Uterustan daha önce olmak üzere erkeklerde de prostatı ayırt etmek mümkündür. Beyin tamamen çürümüş ve kil manzarası almıştır. Cesedin gömüldüğü 28 ortam özelliklerine de bağlı olmak üzere 1-2 yıl içinde kaslar ayrılarak yok olmaya başlar. Eklemler ayrılır. Yaklaşık 3-5 yıl 29 içinde iskeletleşme tamamlanır(6). SONUÇ Postmortem interval tayini (PMİ) özellikle kuşkulu ve doğal olmayan ölümlerde önem taşır. Ancak kesin ölüm zamanını belirleyecek herhangi bir yöntem geliştirilememiştir. Bu nedenle ölüm zamanından ziyade PMİ şeklinde ifade edilmesi daha doğru olacaktır. Adli ölü muayenesi için çağrılan hekimin görevi sadece kişinin öldüğünü tespit edip cesedi morga göndermek değildir. Ayrıca özellikle ölüm belirtilerinden faydalanarak teker teker araştırarak; PMİ tayinine yarayacak bulguları not etmelidir. Cinayet, kaza, intihar veya şüpheli ölümlerde soruşturma, suçluların gerçek durumlarını belirtmek, değerlendirmek için ölüm zamanının bilinmesi çok önemlidir. Böylece soruşturma yeni bir nitelik kazanacaktır(10). Aynı aile fertlerinin ölü bulunmaları durumunda kimin daha önce öldüğünün belirlenmesi miras geçişlerini etkileyecektir. Adli Tıpta “Ölüm yoktur. Ölü vardır” mantığından yola çıkarak; bir kişide ölüm belirtileri ve seyri farklıdır. Her zaman düzgün bir ilerleme göstermez. Agoni olup olmaması, fiziksel ortam koşulları, bedensel ve patolojik durum etkileri, ölüm öncesi antibiyotik (alkol, kimyasal madde vd.) alma, kişinin emosyonel durumu, açlık-tokluk, sporefor aktiviteleri gibi daha birçok faktörden etkilenir. Ölümden sonra geçen zaman ne denli uzun olursa yöntemlerin kesinliği de o denli az olur. 30 ÖZET Ölüm her canlı varlığın yaşamının sonunda karşılaştığı bir olaydır. Ancak canlılık özeliklerinin ortadan kalkması elektrik akımının kesilmesi gibi birden olmaz. Ölü; canlılık halinin yavaş yavaş yok olması ile oluşan biyolojik bir olaydır. Ölüm belirtilerini, araştıran bilim dalına Tanatoloji denir. Ölüm belirtilerini değişik otoritelerce farklı şekilde sınıflandırılır. Bazı yazarlar erken belirtileri fonksiyonel, fiziksel, kimyasal belirtiler ve dokuların otolizi şeklinde ayırırken bazıları erken belirtilerin bazılarını (örneğin sıvı kaybı, otoliz) geç belirtiler şeklinde değerlendirmektedir. Ölümle ilgili araştırmalarda adli bilimler ile ilgili uzmanlara sorulan sorulardan biri de postmortem intervaldir. Postmortem interval tayini ölüm sonrası ölü üzerinde görülen fiziksel ve kimyasal değişikliklerin yanı sıra ölü dışında ve çevresinde meydana gelen olaylar yardımıyla da tayin edilebilmektedir. 31 KISALTMALAR İV: İntra venöz EKG: Elektrokardiyografi EEG: Elektroensefalografi SSS: Santral sinir sistemi DM: Diabetes mellitus BOS: Beyin omurilik sıvısı AC: Akciğer KC: Karaciğer PMİ: Post mortem interval KVS: Kardiyovasküler sistem GİS: Gastrointestinal sistem ÜSYE: Üst solunum yolu enfeksiyonu HT: Hipertansiyon YD: Yenidoğan 32 KAYNAKLAR 1. Soysal Z. Çakalar C., Adli Tıp, Ölüm, İstanbul, 1999, S: 93-151 2. Salaçin, S., Adli Tıp Ders Notları, Çukurova Üniversitesi Yayınları,1995 3. Kamay, B. T., Adli Tıp 2. Baskı, Ankara Tıp Fakültesi Yayını, Ankara 1959, S:141-159 4. Gök. Ş.Adli Tıp ders Kitabı, 6. Baskı Filiz Kitabevi, İstanbul 1991, S: 4-27 5. Knight, B., Simpson’s Forensic Medicine, Tenth Edition, Hodder and Stoughton, London Melbourne, Auckland, 1991, S: 12-56 6. Knight, B., Forensic Pathology, First Edition, Edward Arnold, London, Melbourne, Auckland, 1991 7. Di Maio, D. J., Di Maio, V. J. M.: Forensic Pathology. CRC Press, Boca RatonAnn Arbor, London-Tokyo, 1993, S: 1-41 8. Coe, J. I., Curran, W.J. Definition and Time of Death, In Modern Legal, C.S.F.A. Davis Medicine, Psychiatry and Forensic Science, Ed. Curran, W. J., Mc. Garry, A. L., Petty Company, Philadelphia, 1980, S: 141-170 9. Coe, J. I., Postmortem Chemistry of Blood, Cerebrospinal Fluid and Vitreous Humor, in Forensic Medicine(Tedeschi, G. G., Eckert, L. G.. Tedeschi, L.G.eds) 8 th. Ed. Vol. 2, W. B. Saunders Co., Philadelphia, London, Toronto, 1997, S: 10331060 10. Coe, J.I., Am., J. Forensic Med. Pathol. Vol. 14, 1993, S: 91-117 11.Birinci Basamakta Adli Tıp, başlık… basım yeri ve basım tarihi… S:25-35 12.Soysal, Eke, Çağdır Adli otopsi kitabı.. S:209-425 13. Behçet Tahsin KAMAY, ADLİ TIP S: 145-159 33 ÖZGEÇMİŞ 1992 yılında Balıkesir’de doğdum. İlkokulu Karaman Atatürk İlköğretim Okulu’nda; liseyi Afyon Anadolu Öğretmen Lisesi’nde okudum. 2010 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım. 34
