angle sınıf ı anomalilerde çekimli tedavinin yumuşak ve sert
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı ANGLE SINIF I ANOMALİLERDE ÇEKİMLİ TEDAVİNİN YUMUŞAK VE SERT DOKULARA ETKİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Alpin DEĞİRMENCİ Danışman Öğretim Üyesi Prof. Dr. Erdal IŞIKSAL İZMİR-2011 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı ANGLE SINIF I ANOMALİLERDE ÇEKİMLİ TEDAVİNİN YUMUŞAK VE SERT DOKULARA ETKİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Alpin DEĞİRMENCİ Danışman Öğretim Üyesi Prof. Dr. Erdal IŞIKSAL İZMİR-2011 ÖNSÖZ Bu çalışmanın amacı Angle Sınıf I malokluzyonuna sahip hastalarda çekim sonrasında yumuşak ve sert dokularda oluşan değişikliklerin değerlendirilmesidir. . Tez çalışmamda benden yardımlarını esirgemeyen ve yol gösteren Sayın Prof. Dr. Erdal IŞIKSAL ‘a teşekkürlerimi sunarım Ayrıca maddi manevi her türlü desteğiyle bugüne dek yanımda olan ve sonsuz sevgilerini uzaktan her zaman hissettiğim sevgili aileme teşekkürlerimi sunarım. İZMİR-2011 Stj. Dişhekimi Alpin DEĞİRMENCİ 1 .GİRİŞ VE AMAÇ……….…………………………………………………...…1 2.GENEL BİLGİLER 2.1.Angle sınıf I okluzyon ve malokluzyonu …..........................................2 2.2.Ortodontide diş çekimi endikasyonları ve çekim kararı………….....4 2.2.1. Sınır vakalar……………………………………………………...7 2.2.2. Klinik sınıflama…………………………………………………..7 2.2.3. Sefalometrik sınıflama …………………………………………..9 2.3.Angle sınıf I anomalilerde daimi çekim ile ilgili kurallar………...13 2.4. Sert ve yumuşak doku ilişkisi………………………………………...14 2.5. Çekimli ve çekimsiz ortodontik tedavinin karşılaştırılması…...........21 2.6.Angle sınıf I vakalarda çekım sonrası sert doku değişiklikleri 2.6.1.Vertikal………………………………………………………….26 2.6.2.Sagittal…………………………………………………………..27 2.6.3.Horizontal……………………………………………………….29 2.7. Angle sınıf I vakalarda çekim sonrası yumusak doku değişiklikleri..30 3.TARTIŞMA………………………………………………………………….…35 4.SONUÇ………………………………………………………………………....37 5.ÖZET…………………………………………………………………………...38 6.KAYNAKLAR………………………………………………………………...39 7.ÖZGEÇMİŞ…………………………….............................................................44 I.GİRİŞ ve AMAÇ Antik yunan ve mısır medeniyetiden beri yüz esteği daima önemli olmuştur.Çeşitli apareyler ile dişler üzerinde düzeltmeler yapılmaya çalşılmıştır.''Estetik'' sözcüğünün kökeni Yunanca“ aesthesis”ya da ''Aisthanesthai'' sözcükleridir.''Aisthesis'' duyum, duyulur algı, ''aisthanesthai'' da duyu ile algılamak anlamına gelir. Estetik; duyulur algının, duygusallığın sağladığı bilgi ile ilgilidir (1). Alt ve üst çenedeki dişlerin çiğneyici yüzeylerinin birbiriyle temasa gelmesine “kapanış”, “oklüzyon” denir.Malokluzyon ise kötü okluzyon anlamına gelmektedir. Çağdaş ortodontinin amacı düzgün bir yüz estetiği ve kapanış çerçevesinde en iyi okluzal ilişkiyi sağlamaktır (2). 1890’lı yıllarda Edward H. Angle doğal dişlerde okluzyon kavramını geliştirmiş ve en yaygın malokluzyon sınıflamalarından olan kendi adıyla anılan Angle sınıflamasını oluşturmuştur.Bu tanımlamarın doğrultusunda ortodonti bilimi sağlam temeller üzerine oturmaya başlamış ve çeşitli tedavi yaklaşımlarıyla malokluzyonların giderilmesi konusunda görüşler ortaya atılmıştır. Angle ve arkadaşları ortodontik amaçlı diş çekimine karşı çıkmışlardır.Okluzyon ön plana çıkmasına karşılık fasial estetik ve yüz oranlarına pek önem verilmemiştir(2). Daha sonraları Angle’ın öğrencisi olan Tweed alt keserlerin bazal kemiğe göre konumlarını ve değişimlerini incelediği ilk çalışmalarından itibaren yüz yumuşak dokularına ayrı bir önem vermiştir.Başlangıçta Angle’ın çekimsiz tedavi prensiplerini benimsemesine rağmen klinik çalışmaları sonucunda çekimsiz tedavi ettiği olguların çoğunda belirlediği yüz uyumsuzluğu nedeniyle 100’den fazla hastasını küçükazı çekimiyle tekrar tedavi etmiştir. Ortodontik tedavi ile estetik sonuçlara ulaşılabilmesi için, ortodontistlerin tedavi planlaması sırasında Tweed üçgenini kullanmalarını önermiş ve dengeli bir profilde, alt keserlerin bazal kemik ile ilişkisinin önemini vurgulamıştır. (3-4) .Bunun sonucunda ortodontik tedavi amacıyla hangi olgularda çekim yapmak, hangi olgularda çekim yapmamak gerekti ine karar vermek için somut bir kriter olan diagnostik yüz üçgenini geliştirmiştir. Tweed sefalometrik analizinde oluşturduğu üçgenin iç açılarının ideal değerlerini FMA=25º, FMIA=65º ve IMPA=90º olarak vermişve FMIA açısını ortodontik tedavi ile 60 - 68ºye yaklaştırdığı hastalarının yüz estetiğini uyumlu bulduğunu belirtmiştir (3-5). Tweed'in elde etmeye çalıştığı tedavi başarı kriterleri şunlardır: 1) Tedavi sonucunun stabilitesi; dişlerin yeni pozisyonunda stabil kalması 2) Dişleri uzun süre koruyacak çevre sağlıklı dokular 3) İyi bir fonksiyon 4) En iyi yüz estetiği (3-4) Ortodontik tedaviler sonucundaki geri dönüşü araştıran C.Tweed ve R.Begg birbirlerinden bağımsız olarak bazı vakalarda diş çekiminin daha iyi bir stabiliteye neden olduğunun farkına varmıştırlar.Onların bitim vakalarını sunmaları çekimli tedavinin yükselmesinde bir basamak olmuştur..İlk başlarda ortodonti cemiyetleri çekimli tedavinin stabilite arayışındaki desteğini kabul ettmişler ve 1960 larda çekim oranları %60 lara kadar tırmanmıştır.70 ve 80’lerde çekimli ve çekimsiz tedavininin ikisininde stabilteyi bozduğuna yönelik çalışma sonucunda çekimli tedavi oranları düşmeye başlamıştır. Çekimsiz tedavilerdeki gelişim, toplumda estetik olarak dolgun profil ve prodominant dudaklara yönelik estetik yöneliş ve çekimli tedavinin TMD ye yol açtığına yönelik araştırmalar sonucunda günümüzde çekimli tedavi oranı %30 lara kadar düşmüştür.Tablo-1 ‘de yıllara göre diş çekiminin yüzdeleri görülmektedir (6). Tablo-1 Sınıf I malokluzyon olgularında iskeletsel olarak ANB =3 ve molarlarda sınıf I kapanış mevcuttur.Bu durumda anomali nedir?,ne olabilir diye sorulabilir. Hem iskeletsel hemde dişsel sınıf I kapanışta:yer darlığı, fazlalığı,vestibule-lingulopozisyonlar, rotasyonlar , yan çapraz kapanış , bukkal nonokluzyon ,yan açık kapanış , artmış overbite,artmış overjet gibi anomalilerin bir veya birkaçı beraber görülebilir. Bunlardan ayrı olarak bimaxiller prognati olgularında hem ANB=3 iken hemde dişsel sınıf I görülebilir.Bu olguların farklılığı çenelerin birbirine göre değil cranium göre pozisyonlarından kaynaklanmaktadır. Hem kesici dişler hemde kesici dişlerin önündeki alt ve üst dudaklar olması gereken yerden önde konumlanmışlardır.Bu olgularda estetik görünümü düzeltmek için yer darlığı olmasa bile diş çekimi yaparak keser dişleri ve dişlerin önünde yeralan dudakları geri pozisyona almak sağlanmaktadır (7). Günümüzde yüz estetiğine verilen önem her geçen gün artmaktadır.Bireyler yüz görüntülerinindeki iyileşme ile yaşam kalitelerininde artacağını düşünmektedirler.Çağdaş ortodontinin amacı düzgün bir yüz estetiği ve kalıcı bir kapanış çerçevesinde en iyi okluzal ilişkiyi sağlamaktır.Ortodonti pratiğinde yer darlığı,bimaxiller protruzyon,açık kapanış,orta hat düzensizlikleri gibi durumlarda zaman zaman diş çekiminden yararlanılmaktadır. 2.GENEL BİLGİLER 2.1.Angle Sınıf I Okluzyon ve Sınıf I Malokluzyon Angle’ın malokluzyonları sınıflaması ortodonti biliminin gelişmesinde önemli bir adım olmuştur.Okluzal analizlerin ön ve arka yönde en ünlü sınıflaması Angle tarafından yapılmıştır.Angle üst 6 yaş dişinin konumunu sabit kabul eder.Angle’a göre üst ve alt birinci molar dişler okluzyona öyle bir şekilde yerleşmelidirki üst moların mezyal tüberkülü alt moların bukkal oluğuna yerleşsin. Eğer böyle bir molar ilişki mevcut is eve dişler hafif bir eğimle okluzyon çizgisine yerleşmişse normal okluzyon mevcuttur(2). Üst 1.molar dişin pozisyonuna göre Angle malokluzyonları 3 sınıfta toplamıştır. Sınıf I okluzyonda molarlar arası normal ilişki vardır ancak hatalı konumlanmış,rotasyonlu dişlere rastlanabilir.Sınıf II malokluzyonda ise üst molar alt molara göre önde yeralır.Sınıf III malokluzyonda ise üst molar alt molara göre daha geride konumlanmıştır(7). Dişsel bir sınıflama olup iskeletsel verileri değerlendirme imkan sağlamaması,sadece sagital yönde değerlendirme yapması,üst 6 numaralı dişi sabit kabul etmesine rağmen günümüzde üst molar dişin haraket ettirilebilmesi gibi dezavantajları olmasına rağmen günümüzdede kullanılmaktadır. II. dünya savaşından sonra büyüme yada tedavi ile dişlerde olan değişiklikleri ölçmeye yarayan sefalometrik radyografi yöntemleri ortodontistler tarafından yaygın olarak kullanılmaya başlamıştır.Bunun sonucunda Angle II ve III sınıf anomalilerinin çoğunun yanlış diş konumlarında değil hatalı çene ilişkilerinden kaynaklandığı ortaya çıkmıştır.Sefalometrik analiz yöntemleri kullanılarak çene büyümesinin ortodontik olarakdeğiştirilebildiği gösterilmiştir (2). 2 Ön ve arka yönde alt ve üst çenenin birbirleriyle ve craniumla ilişkilerini belirleyen göstergeler ANB,SNA ve SNB açılarıdır.Ortalama değerleri SNA=81,SNB=78 ve ANB=3’tür.ANB açısı 3º ise iskeletsel sınıf I anomali grubunana girmektedir(7). İskeletsel sınıf I grubunda ön ve arka yönde üst ve alt çene kemiklerinin birbirleriyle ilişkilerinde anormali olmayıp çene içi ve çeneler arası dişsel anomalilerin sayısız ve ilginç karışımları söz konusudur. A:Altve üst diş kavsinde yer eksikliği ve buna bağlı lingual pozisyonlar,vestibulopozisyonlar,rotasyonlar,infrapozisyonlar B: Alt veüst diş kavsinde yer fazlalığı ve buna bağlı diastemalar C: Üst diş kavsinde diastemalar, alt diş kavsinde yer darlığı varsa Bolton analizinde olduğu gibi overjet artmış olucaktır. D: Overbite artmış olabilir. E: Dik yönde açık kapanış olabilir. F: Transversal yönde açık kapanış ve bukkal nonokluzyon görülebilir.(7) SNA=73º,SNB=70º,ANB=3º retrognatik SNA=81º,SNB=78º,ANB=3º ortognatik SNA=89º,SNB=86º, ANB=3º prognatik Yukarıdaki durumlarda ise iskeletsel sınıf I ilişkisi mevcut iken farklılık kranyuma göre kafa kemiklerinin konumudur (7). 3 Bimaxiller prognati olgularında Craniuma göre alt ve üst çene önde konumlanmıştır.Üst ve alt dişler ve bunların önünde yeralan üst ve alt yumuşak dokular da normal konumlarına göre önde konumlanmışlardır.Bu olgularda üst ve alt diş kavislerinde yer darlığı veya eksikliği olmasa bile çekimli ortodontik tedavi yapılmalıdır.Bu vakalarda 1.premoların çekimiyle oluşan boşluğa molar dişlerim haraketine izin vermeden (ağız dışı kuvvetler,headgear)ön dişlerin maximum geri alınmasıyla,dudakların bir miktar geri gitmesi sağlanarak profil düzeltilmesi hedeflenmektedir.(7) 2.2Ortodontide Diş Çekim Endikasyonları ve Çekim Kararı Ortodontik tedavinin yüz gelişimi üzerine ve çekimin yumuşak doku profiline etkisine göz önüne alınarak büyümenin yönlendirilmesi ve genişletme olanakları ile tedaviedilebilecek sınır olgularda diş çekiminden kaçınılmaktadır.Ancak bu olanakların sınırları yetersiz kaldığında diş çekimi kaçınılmaz hale gelmektedir (8). Genellikle yer darlığı ve buna bağlı çapraşıklık hafif, orta ve siddetli olarak üç bölüme ayrılmaktadırve farklı tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Hafif çapraşıklık olgularında stripping,keser protruzyonu ya da diş kavsinin transversal yönde genişletilmesiyle çözüm aranırken , şiddetli çapraşıklık olgularındadiş çekilmesiyle tedavi yoluna gidilmektedir.Orta şiddetli olgularda ise molarları distalize ederek ark uzunluğunu arttırmak amaçlanmaktadır(8). Stripping ile diş kavsinden yaklaşık 2-3 mm yer kazancı elde edilebilir.Ancak bu yöntem daha çok tedavi sonunda aşırı ileri itilmiş dengesiz konumdaki kesici dişler arasındaki ilişkiyi gevşetmek ve dişleri kemik üzerinde daha dik ve dengeli yerleştirmekte kullanılmaktadır(8). 4 Kesicilerin her 1’mm lik protruzyonu ise diş kavsinde sağ ve solda yaklaşık 2’mm yer kazancı demektir.Ancak kesici eksenlerinin arttırılması veya azaltılması kurala bağlıdır(8). Çenelerin transversal yönde genişletilmesi işlemi ise sürekli kaninlerin sürmesi tamamlanıncaya kadar gerçekleştirilmelidir.Bu dönemden sonar yapılan tedaviler kalıcı olmayacak ve nüks kaçınılmaz olmaktadır (9). Molarların distalize edilmesinde ağıziçi ve ağızdışı yöntemler kullanılmaktadır.Ağız dışı kuvvetin etkili olabilmesi için headgearın günde 12-14 saat kullanılması gerekmektedir.Ağıziçi molar distalizasyon yöntemleri ağızdışına göre daha kolay ve rahata kullanılır ve daha estetiktir.Ancak bu avantajlarının yanında molarlarda rotasyona, mesiale devrilme ve ekstruzyon, keserlerde protruzyon, overjette artış, overbite azalma, 1.molarların mesialinde diastema oluşması gibi dezavantajları olmaktadır (8). ‘’Diş çekimi yapmak yada yapmamak sorusu’’ortodontik tedavide çok sık karşımıza çıkmaktadır.Çekim kararının sağlıklı verilebilmesinde yer darlığının mümkün olduğunca tam ölçülmesinde,model analizi tek başına yetmemektedir.Model analizi sonucunun,özellikle uzak röntgen analizi sonucu ile birleştirilerek çekim kararının verilmesi gerekmektedir.(9) Ortodontistler mevcut olan yada ortaya çıkarılacak boşlukları kullanarak malokluzyonları düzeltmektedirler.Dentisyonda ön , arka, horizontal,vertikal boyutlar ve destekleyici yapılar vardır.Eğer kassal balans normal ise klinisyen bu boyutları korumaya çalışmalıdır.Tanı ve tedavi 4 boyutlu olmalıdır.Tweed ortodontistler için dentisyonun ön boyutunu belirlemiştir.Tanısal yüz üçgenini geliştirmiş ve sağlamlığı kadar yüz balansını da demonstra ederek kanıtlamıştır. 5 Tweed biliyordu ki düşük Frankfurt mandibular açılı hastalar , yüksek mandibular düzlem açılı hastalara göre keser dikliğine bu kadar ihtiyaç duymazlar. Hatta ‘küçük açılı’ hastalarda kassal balans normal ise mandibular keserlerin orjinal pozisyonundan ileri itilmelerine gerek yoktur. Ön çapraşıklık ve /veya protrüzyonun dentisyonundaki anterior limitler ile igili ise normal kassal balanslı hastalarda çekim sıklıkla gerekmektedir (10). Posterior boyutu;Ağzın arka bölgesi ve arka bölgede mevcut olan alanlar,birçok klinisyen tarafından önemsenmemektedir.Dişlerin bu alan içine geri dönderilmesi için ne kadar alan bulunduğu konusunda fikir vermektedir.Marrifield,Richardson ve Leygard özellikle bazı iyi rehber çizgiler hakkında mevcut boşluk miktarını belirlemiştir.İkinci molarların umutsuz olduğu belirlenmiştir.İkinci premolar ve üçüncü molarların yer değiştirmesinden sonra alınan filmler 2. Molarların fonksyonunu ve sürmesini onaylamaktadır.Eğer ağzın arka boyutundaki alanlarla ilgilenilirse bu hastalar çekimle tedavi edilmez. Vertikal boyut;Eğer ağzın arka bölgesinde vertikal boyutlar artarsa uzun yüz ortaya çıkmaktadır.Dişetinin daha çok göründüğü gülümseme ortaya çıkar.Eğer boşluk mevcut değil ise sınıf II malokluzyonda maksiller arka dişler distale doğru haraketlenmekte,buradaki ‘’wedging open’’ etkisi ile ön dikey boyutlar uzun yüzü işaret etmektedir. Molar bölgesindeki her 1 mm’lik vertikal genişletme anterior yüz yüksekliğinde 1.3.mm’lik artış oluşturmaktadır.Çekime ihtiyaç olduğu halde çekimsiz tedavi gören hastalarda sık sık vertikal genişletme yapılmaktadır.B noktası aşağıya ve geriye düşmüştür.Sonuç zayıf yüz görünümüdür.Derin kapanış,vertikal gelişimi olan hastalar dışında yüz balansı ve uyumu kadar vertikal boyutların sağlamlığı azami hedeflerdir. 6 Lateral boyut;Lateral genişletme üzerinde çok durulmaktadır.Süt mandibular kaninlerin düşmesinden sonra yapılan genişletmelerde nüks kaçınılmaz olmaktadır (10). 2.2.1.Sınır Hastalar ve Çekim kararı Sınır hasta grubu kesin çekimli ve kesin çekimsiz tedavilerin arasında kalan hasta grubu olarak tanımlanmaktadır.Bu grupta tedavi edilen malokluzyonların en yaygın formu diş boyutları ve çene arkı uzunluğu arasındaki uyumsuzluktan kaynaklanmaktadır (11). 2.2.2.Klinik Sınıflama Mandibular anterior düzensizlik anterior dişlerin 5 kontak noktası arasındaki dikey mesafe ölçülerek bulunmaktadır.İdeal düzenlenmiş kesicilerde skor 0 dır.Pozisyonlar kötüleştikçe skor artmaktadır.6.5 ve fazlası düzenlenme zorluğunu ve çekim gereksinimini gösterirmektedir (12,13,14) .McNamara ve Carey çekim hastalarda sınırgrubu 2.5-5 ve 3-6 mm lik çapraşıklık olarak tespit edermişlerdir (15,16). Gust sınır hastaların birbirinden ayrılmasında maxiller ark uzunluğu uyumsuzluğunu en önemli farktör olarak belirlemiştir (17). Bazı çalışmalar kesin çekimsiz grubu her iki arkta 1 mm’e yakın çapraşıklık,kesin çekimli grubu ise maxiller ve mandibular arkta sırasıyla 5.8 ve 7.3 mm çapraşıklık olarak belirlemektedir (6). Spee eğrisini seviyelemek kesici diş protruzyonuna neden olarak derin kapanışın açılmasında kullanılmaktadır.Kural olarak her spee derinliği ve seviyeleme için yer gereksinimi 1:1 oranındadır.Tweed derin kapanışın açılması sırasında kesici flairingini önlemek için sınıf III elastic ve tip back mekaniklerini kullanmıştır (18). 7 Yeni araştırmalar sonucu bu oranın 1:3 olduğu saptanmıştır.Yani 3 mm derinliğindeki spee düzleşebilmesi için arkta toplamda 1 mm yere ihtiyaç vardır (19-20). 3-6 arası orta (21), 6 dan büyük değerler ise zordur ve çekime ihtiyaç vardır (19). Arkiçindeki diş boyut düzensizlikleri düzgün bir okluzyon için diş çekimini teşvik etmektedir (6).Bolton uyumsuzluğu olarak da populerleşmiş bu uyumsuzluğu ölçmek için 1.molarlar arası mesafe ölçülür mandibuler/maxiller göre oranlanmaktadır.Ortalama değerin altında yada üstünde olmasına göre düzensizliğin maxilladan yada mandibuladan kaynaklandığı teşhis edilmektedir (6).Anterior oran analizi ile uyumsuzluğun anterior bölgede mi yoksa posterior bölgede mi olduğu tespit edilmektedir (7). Ballard’a göre hem ark içinde hemde arklar arasındaki diş boyutlarındaki asimetri tanı ve tedavi planında gerekli bir faktördür.Vakaların yarısından çoğunda 2mm ve daha fazla düzensizlik bulmuştur (22,23). Diş boyut uyumsuzluklarını gidermek için günümüzde stripping yapılmaktadır ancak bununda sınırları vardır.Bolton anterior dişlerde stripping için 4 mm limit koymuştur (24). Dental orta hat deviasyonunda kabullenilebilir yüz ve iskelet dengesi ortodontik olarak tedavi edilebilmektedir.Artan dişsel deviasyonda çekim ağırlık kazanmaktadır (6). 8 2.2.3.Sefalometrik Sınıflama Lateral sefalometrik cihazlar hem yumuşak hemde sert dokular için standartların belirlenmesini sağlamaktadır (6).Paquette ve ark. göreAngle sınıf I malokluzyonlu sınır vakalarda çekimli ve çekimsiz tedavi karşılaştırıldığında ortalama 2 mm dudak protruzyonu farkı vardır (25).Bu yüzden çekim sonrası durumu düşünerek sınır vakalarda tedavi planı yapılmalıdır.Artmış dudak protrüzyonu olan vakalarda çekim düşünülürken ,retrüziv profile olan vakalar dişlerin çekilmesiyle daha iyiye gidecektir (6). Ricketts ilk olarak estetik düzlemi tanımlamıştır.Bu düzlem burun ucu ve yumuşak doku Pogonion noktasından geçen düzlemdir (26).Bu düzleme göre alt dudağın pozisyonu belirlenmektedir.İdealde alt dudak E doğrusuna 2.2 ±1.6 mesafeden geçmektedir.Dudak protrüzyonunun aşırı arttığı vakalarda ideale ulaşmak için diş çekimi kaçınılmazdır (6). Başka bir morfolojik karakter ise nasolabial açıdır.İdeal değeri 73.8±8 dir.4 premolar çekim sonucunda nasolabial açı 5.2 derece artmaktadır (16).Bu nedenle sınır açıya sahip grupta diş çekiminden kaçınılması gerekmektedir (6). Yüz dengesi, lateral ve frontal görüntüleme tekniğiyle değerlendirilen boyutları içeren bir konu olmuştur.Her iki görüntüleme tekniğindede ortak mesafe vertikal boyuttur.SNa-GoGn arası 31-34 derecelik açılarda dengeli bir vertikal yüz tipi gözlenmektedir. FMA açısının normali 25 derecedir.Bunun üzerindeki değerlerde iskeletsel açık kapanış ve çekimli tedavi,altındaki değerlerde ise iskeletsel derin kapanış ve çekimsiz tedavi önerilmektedir (6). 9 Ortodontistler maxiller keserin mi, yoksa mandibular keserin mi diagnostik açıdan daha önemli oldğuna karar verememişlerdir.Bu nedenle lateral sefalogramlarda her ikisininde açılanması ve pozisyonu değerlendirilmektedir (27,28,29).IMPA normal değeri 90±3 derecedir.Bunun üzerindeki değerlerde estetik ve dengeyi sağlamak için posterior bölgeden çekim yapılmalıdır (29). McNamaraya göreiyi ve dengeli yüzde mandibular keserler Apg doğrusunun 1-3 mm önünde yer almalıdırlar (30).Steiner’e göre maxillar ve mandibular dişler sırasıyla Na ve Nb doğrularının 4’er mm önünde yeralmalı ve aralarında 22-25 derecelik bir açı yapmalıdırlar (28).Bu değerlerin dışındaki kesici pozisyonunda çekim ağırlık kazanmaktadır (6). Alt çene diş haraketleri için haraket boşluğu,üst çeneye göre daha kısıtlı olduğundan ve üst çene diş kavsinin tedavisi,vakaların çoğunda alt çene diş kavsine göre yapıldığından,çekim kararında birincil olarak alt çene ikincil olarak üst çene düşünülmelidir.(9) Diş çekimine karar vermeden once , diş çekimi yüzün dik yön boyutunu etkileyeceği için keserlerin konumu röntgen analiziyle değerlendirilmelidir.Alt orta kesici diş APg doğrusuna teğet olmalıdır.Veya 1 mm APg doğrusunun önünde veya gerisinde olabilmektedir.(9) Şekil 1’de Ricketts analizine göre alt kesici dişlerin Apg doğrusunun gerisinde olduğu,kesici dişlerin 5 mm öne alınarak 10 mm yer kazanılmasının mümkün olduğu ve yer darlığının çekimsiz olarak giderilebileceği bir durum görülmektedir.Şekil 2 ise alt kesici dişlerin APg doğrusunun çok önünde olduğu ve yer darlığının alt kesici dişlerin öne alınarak giderilemeyeceği,çekim yapılmasının gerektiği durum görülmektedir (9). 10 Ön yüz dik yön boyutları aşırı derecede arttığı vakalarda genellikle, alt kesici dişlerin altındaki kemik temelinden öne doğru sarktığı bir durum göstermektedir.Bu vakalarda genellikle, bimaksiller protruzyon ve konveks bir profil gözlenir; çene ucu geride dudaklar ileride dolgun bir durumdadır.Fakat aslında retrognatiktir(yani alt çene üst çeneye göre olması gerekenden geride yeralmaktadır).Bu vakalarda genellile overbite azalmış veya ön açık kapanış vardır.Gelişim çağında bile olsalar Pg(pogonion) fazla bir pozisyon değişikliği göstermeyecektir.Bu nedenle de ,gerlişim çağındadır diye bekleyip daha sonar alt kesicileri öne getirerek , yer darlığını düzeltmeye çalışmak hatalı olur.Bu şekilde elde edilden sonuç kalıcı değildir ve nüks kaçınılmazdır.Bu tip vakalarda yer darlığını diş çekimi yaparak gidermek ve yer darlığı giderildikten sonra, çekimden arta kalan yeride kesici dişlerin geriye doğru alınmasında kullanarak, hem kesici dişlerin kemik kaidesine göre daha iyi bir pozisyona getirilmesi, dolayısıyla kesici dişlerin geriye alınması ile dudakların geriye gitmesi sağlanarak profilinde düzeltilmesi amaçlanmaktadır(9). 11 Ön yüz dik yön boyutlarının aşırı derecede azaldığı vakalarda, alt kesici dişlerin altındaki kemik kaidesine göre daha geride olduğu bir konum gösterirmektedirler.Ayrıca kesici dişlerde retruzyon ve konkav bir profil görülür, çene ucu önde belirgin, dudaklar burun ve çene ucu arasında geride olmaktadır.Overbite artmış ve Pg çoktur.Dik yön yüz boyutları artmış vakaların tersine , bu vakalarda gelişimle pozisyon değişikliği fazla meydana gelecektir.Bu nedenle, yer darlığının çekim yapılmadan kesici dişlerin protruzyonu ile giderilmesi, overbite’ın azalması , keser protruzyonuna bağlı olarak dudakların öne gitmesi ve dolayısıyla profiling düzeltilmesi gerekmektedir.Vertikal yüz boyutlarınınn aşırı derecede azaldığı vakalarda çekim kontraendikedir.Çünkü yer darlığı giderildikten sonar , arta kalan çekim boşlukları kapatılırken molar ve premolarların mezializasyonu ile artmış olan overbite daha da artacaktır.Ayrıca artan çekim boşukları karşılıklı ankraj ile kapatılırsa, molar ve premolarlar öne gelirken kesici dişler geriye doğru haraket edeceğinden, dudaklar geriye doğru gidecek ve profil daha da kötüleşecektir(9). Ortodontide çekim endikasyonları: 1-Yer darlığı(9,31) 2-Dik yön boyutları artmış olan iskeletsel ön açık kapanış vakalarında ,yer darlığı olmamasına rağmen çekim yapılarak molar ve premolarların ekstrüzyonun yapılmadan mezializasyonu ile alt ile üst çene düzlermleri arasındaki açı küçültülerek,ön açık kapanış düzeltilmesinde( 9,31 ) 3-Vertikal boyutları artmış,aşırı derecede bimaksiller protrüzyon gösteren ve buna bağlı olarak dudakların çok ilerde konumlandığı,hatta dudakların kapanma güçlüğü çektiği ,çene ucunun çok geride kaldığıve profiling aşırı derecede bozulduğu vakalarda,yer darlığı olmamasına rağmen diş çekimi yapılabilir. Alt ve üst kesici dişler maximum şekilde geriye alınarak,profil düzeltilemeye çalışılmaktadır (9). 12 4-Angle klass2div 1 vakalarında diş çekimi yapmadan önce fonksiyonel çene ortopedisi aygıtlarından birisi ile çeneler arası ilişki düzeltilmeye çalışılır.Başarılı olunmaz ise,diş çekimi uygulanarak çeneler arası ilişkilerin düzeltilmesinde kullanılmaktadır(9). 2.3. Angle Sınıf I Vakalarında Daimi Diş Çekimi ile İlgili Kurallar Dişlerin yürümesi nereye isteniyorsa diş çekimide oradan yapılmalıdır yani yer darlığının merkezinden yapılmalıdır(9).Çekilecek dişlerin belirlenmesinde çapraşıklığın lokalizasyonu, dişlerin durumu ve dişlerin pozisyonuna özellikle dikkat edilir.1.premolar her yarım çenenin tam ortasında yer almalarından dolayısıyla çapraşıklığa yakın olmaları ,çift köklü olup ,distalizasyon zorluğu ve 2.premolar varlığı nedeniyle ortodontik tedavi amacıyla en çok çekilen dişlerdir(32). Dişlerin fizyolojik haraketleri daha çok devrilme(tipping) haraketi şeklinde olmaktadır.Bu nedenle çekim yapılacak dişlerin seçiminde komşu dişlerin eksen eğimleri göz önünde bulunundurulmalıdır.Çekimden sonar devrilme haraketi nedeniyle dişlerin eksen eğimlerini fazla bozmayacak hatta eksen eğimlerinin düzelmesine neden olucak dişler seçilmelidir(9). Çekim çok geç yapılmamalıdır.Çekim zamanının belirlenmesi takvim yaşına göre yapılmamalıdır.Çekim zamanı alınan röntgenler ve diş sürmesinin durumuna göre belirlenmektedir.Yapılacak çekimleri ön tarafa doğru kaydıkça ,çekimlerin simetrik olarak yapılması zorunludur.Bu kural yalnız bukkal bölge dişleri için geçerlidir(9). 13 Kesici dişlerin geç kalınmış durumlarda özellikle alt çenede söz konusu olabilmektedir.Alt çene kesici dişlerden birisi çekilmesine rağmen,ilerde burada yeniden bir yer darlığı meydana gelmektedir.Bu nedenle bu konunun iyi değerlendirilmesi gerekmektedir(9). Doğal olarak geç kalınmış vakalarda, ortodontik olarak en uygun dişler yerine,çürük,devrik dişlerin çekilmesi gerekmektedir(9). 2.4. Sert ve Yumuşak Doku ilişkisi Yumuşak doku morfoloisinin belirlenmesinde alttaki dento-iskeletal yapının morfolojisi önemli bir etkendir.Aynı şekilde dento-iskeletal morfolojinin belirlenmesinde de çevre yumuşak dokunun etkileri olduğu bilinmektedir(8 ). Kesici dişlerin labio-lingual pozisyonuna karar veren en etkili kuvvetler,dinlenme sırasında dil ve dudakların uyguladığı kuvvetlerdir.Ayrıca bu pozisyonun belirlenmesinde komşu ve antagonist dişlerle kontaklar, sürme kuvvetleri,periodaontal membranın supraalveolar liflerinin kuvvetlerinin de etkili olduğu bilinmektedir(33). Dental ilişkinin stabilitesi buccinator kas ve dil aktivitesi tarafından belirlenmektedir.Bunların uyguladığı kuvvetler aynı zamanda ortodontik tedavi görmüş dentisyonun stabilitesinide etkilemektedir(34). 14 Ackerman ve Proffit ,profilin çene kemikleri ve dişlerle beraber yumuşak doku tonusu ve kalınlığı gibi karakteristiklerin etkileşimiyle belirlendiğini bildirmişlerdir (35). Wholley ve Woods, ortodontik tedavi sonrasında alt ve üst dudak kurvatürlerinde oluşan değişikliklerin iskeletsel, dental ve yumuşak doku faktörleriyle ilgili olduğunu belirtmişlerdir (36). Yumuşak doku kalınlığı, hastanın tedavi sonundaki yüz profilinin belirlenmesinde temel faktörlerden biridir. Holdaway, 13-15 mm ile normal kalınlıktaki üst dudağın diş hareketini izleyeceğini,ancak vermilyon sınırından ölçülen dudak kalınlığı 18 mm'yi aştığında, üst keserlerin retraksiyonu ile dudaklarda çok az değişiklik görüldüğünü bildirmiştir (37). Bununla birlikte 12 mm veya daha ince dudakların, hemen hemen kesici dişlerle aynı hızda retrakte olabildiğini ifade etmiştir. Tedavi öncesindeki alt ve üst dudak kalınlıklarının, dudak kurvatür derinliğini etkileyen en önemli etken olduğu, tedavi öncesinde var olan kalın dudak yapısının, istenmeyen dental ve iskeletsel değişiklikler varlığında bile dudak kurvatüründeki azalmaya karşı koruyucu bir görev göreceği bildirilmiştir (36) . Yumuşak dokunun sert doku değişikliklerine verdiği cevapta, dudak kalınlığının yanında dudak tonusunun da etkisi bulunmaktadır. Gerilimli dudakların diş hareketini takiben daha fazla geriye hareket ettiği, gerilimsiz dudakların ise dişhareketlerinden daha az etkilendiği bildirilmiştir(37,38,39). 15 2.5. Çekimli ve çekimsiz ortodontik tedavinin karşılaştırılması Çekimli Ortodontik Tedavi Çekim kararı ortodontik tedavi planlamasında, günümüzde de ortodontist tarafından verilmesi gereken en kritik kararlardan biridir (40). Ortodontik amaçla en çok çekilen dişler küçük azı dişleridir. Küçük azı dişleri, anterior ve posterior segmentlerin arasında bulunmasından, çapraşıklığın azaltılmasında çapraşıklık bölgesine komşu olmasından ve kesiciler arasındaki uygun olmayan ilişkinin düzeltilmesine yardımcı olmasından dolayı çekimleri en uygun dişlerdir (41). Tweed ortodontik tedavi ile estetik sonuçlara ulaşılabilmesi için, ortodontistlerin tedavi planlaması sırasında Tweed üçgenini kullanmalarını önermiş ve dengeli bir profilde, alt keserlerin bazal kemik ile ilişkisinin önemini vurgulamıştır (3,4). Böylelikle, düzgün ve hoşa giden yüz estetiğin 60°-68°'lik FMIA değeriyle alt keserlerin dikleştirildiği olgularda elde edilebileceğini vurgulamıştır(3,5). Bununla birlikte, bu kriterlerin sağlanmasının tek başına yeterli olmayacağını, sonuçta istenen yüz uyumunun elde edilip edilmesinde tedavideki uygulamaların önemini belirtmiştir. Tweed gibi Downs'da, yüzü oluşturan yapıların denge ve uyumunun oluşturulması ya da korunması için çoğu olguda çekimin gerekli olduğuna inanmıştır (42). Kocadereli başlangıçtaki ortalama maksiller çapraşıklık miktarı 7,2 mm I. premolar çekimli Sınıf I maloklüzyonlu olgularda, üst keserlerde ortalama 2,4 derecelik bir dikleşme ve 1,1 mm'lik bir retraksiyon bildirmiştir (43) 16 Germeç ,erişkin Sınıf I sınır olgularda çekimli ve ARS ile çekimsiz tedavinin yüz estetiğine etkilerini değerlendirmek için yaptığı çalışmasında, çekimli tedavi ile meydana gelen keserlerdeki hafif retraksiyonun dudak retrüzyonuna neden olmadığını ancak üst ve alt dudak kalınlıklarında ortalama 0,89 mm'lik ve 1,15 mm'lik artışa yol açtığını, çekimli tedavinin ardından alt dudakta E düzlemine göre ortalama 1,2 mm retrüzyon görüldüğünü bildirmiştir (44). Ortodontik tedavi sonucunda meydana gelen değişiklikler profile bazen olumlu bazen de olumsuz olarak yansıyabilmektedir. Drobocky ve Smith 10 ile 30 yaşları arasındaki 160 olguda birinci küçük azı dişi çekilerek yapılan ortodontik tedavi kayıtlarını inceledikleri çalışmalarında, çekimli tedavinin ardından alt ve üst dudakta retrüzyon oluştuğunu ve nazolabiyal açının genişlediğini bildirmişlerdir. Olguların büyük çoğunluğunda tedavi sonunda profil görünümünde bir düzelme meydana gelmesine rağmen, tedavi etkilerinin büyük oranda kişisel değişkenlik gösterdiğini belirtmişlerdir.Araştırmacılar grubun %9'unda tedavinin ardından dudak protrüzyonunda bir artışve % 26'sında nazolabiyal açıda bir azalma izlediklerini, profillerin % 10-15'inin aşırı düzleşmi olduğunu, % 80-90'ının ise tedavi öncesi durumunu koruduğunu ya da düzeldiğini bildirmişlerdir (45). Başçiftçi ve ark., birinci küçük azı dişi çekilerek tedavi edilen olguların yüz profillerini, Holdaway yumuşak doku analizine gore değerlendirdikleri çalışmalarında, burun belirginliği, H açısı, dudak kalınlığı, dudak gerilimi, inferior sulkus H doğrusu mesafesi gibi ölçümlerde artış olduğunu bildirmişlerdir. 17 Yalnızca alt dudak geriliminde istenmeyen yönde bir değişiklik olduğunu, bununla birlikte başlangıçtaki uyumsuz profilin tedaviyle düzelme gösterdiğini belirtmişlerdir (46). Boley ikinci küçük azı dişi çekimiyle tedavi edilmiş, 3-5 mm'lik çapraşıklığı olan, düzgün profile sahip sınır hastalarda 1-2 mm'lik keser retrüzyonu görüldüğünü, profillerin % 92 oranında düzeldiğini veya değişmediğini, sınır olgularda çekimli tedavinin profili bozmadığını bildirmiştir (47). Wholley ve Woods maloklüzyon tipini belirtmeksizin, birinci ve ikinci küçük azı dişlerini ilgilendiren farklı çekim protokollerinin, alt ve üst dudak kurvatürü üzerinde yarattığı etkileri inceledikleri araştırmalarında, tüm çekim protokollerinin alt ve üst dudak kurvatür derinliklerinde bir miktar azalma meydana getirdiğini belirtmiş lerdir. Bununla birlikte araştırmacılar, birinci küçük azı ya da ikinci küçük azı dişleri çekilerek yapılan tedavilerde, çekim boşluklarının yüz profilini değiştirmeksizin kapatılabileceğini de bildirmişlerdir (36) Creekmore birinci küçük azı dişlerinin çekildiği tedavilerde çekim boşluğunun 1/3'ünün posterior dişlerin öne hareketi ile, 2/3'ününde çapraşıklığın azaltılması ve ardından kesici retraksiyonu ile ön dişlerin geri hareketi ile kapatıldığını bildirmiştir (48). 18 Luppanapornlarp ve Johnston çekimli olarak tedavi edilen grupta çekimsiz gruba göre 2,8 mm daha fazla kesici retraksiyonu görüldüğünü bildirmişlerdir (18). Çekimsiz Ortodontik Tedavi Angle ,dengeli ve uyumlu bir yüz yapısının, tüm dişlerin bulunduğu dentisyonda, büyüme, gelişim ve fonksiyonun da yardımıyla elde edileceğini belirtmiş; varolan dengenin bozulmaması için çekimsiz tedavi yaklaşımını savunmuştur (49). Saelens ve De Smith ,Sınıf I, Sınıf II eğilimli ve Sınıf III olgulardan oluşan, yaklaşık 4 mm'lik çapraşıklığa sahip ve çapraşıklığın çekimsiz olarak keser protrüzyonu ile çözüldüğü grupta, dudakların hemen hemen dişlerle aynı oranda labiale hareket ettiğini bildirmişlerdir (50). Germeç erişkin Sınıf I sınır olgularda çekimli ve ARS ile çekimsiz tedavinin yüz estetiğine etkilerini değerlendirmek için yaptığı çalışmasında, çekimsiz tedaviyi takiben üst keser eğimlerinde hafif bir dikleşme görüldüğünü, alt keser-NB açısında ortalama 1,6 derecelik hafif ancak anlamlı bir artış görüldüğünü, alt dudak konumunu gösteren değerlerden, alt dudak-E düzlemi mesafesinde ortalama 0,5 mm'lik istatistiksel olarak anlamsız bir artışla beraber, alt dudağın B doğrusuna göre olan mesafesinde ortalama 0,73 mm'lik istatistiksel olarak anlamlı ancak hafif bir artışın olduğunu bildirmiştir (34) 19 Başçiftçi ve Üşümez, 42 çekimli ve 45 çekimsiz toplam 87 hasta üzerinde çekimli ve çekimsiz tedavinin etkilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında, Sınıf I çekimsiz grupta tedavi sonu IMPA açısının, B1-APo açısının ve interinsizal açının tedavi başına göre arttığını bildirmişlerdir (46). Finnöy ve ark,.çekimli ve çekimsiz tedavinin yumuşak dokudaki etkilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında, çekimsiz grupta tedavi ile alt dudağın ve çene ucu bölgesinin protruze olduğunu belirtmişlerdir (51). Young ve Smith, Tweed mekanikleri, Begg tekniği, düz tel tekniği, iki aşamalı fonksiyonel ve ardından sabit tedavi gibi farklı yaklaşımlarla çekimsiz olarak tedavi edilmiş (52)ve Drobocky ve Smith'in çekimli tedavi edilmişgrubu ile karşılaştırılabilecek 198 hasta üzerinde yürüttükleri çalışmalarında, profil değişiklikleri açısından belirgin kişisel farklılıkların olduğunu, genel olarak azalan dudak protrüzyonunun bazı olgularda arttığını belirtmişlerdir. Bazı hastalarda nazolabiyal açıda azalma görülürken, % 11 oranında hastada ise artış gözlendiğini, sonuçlar değerlendirildiğinde çekimsiz tedavi ile istenmeyen profil oluşturma riskinin % 15 olduğunu bildirmişlerdir (52). Bravo ve ark., çekimsiz olarak tedavi edilen 15 Sınıf II maloklüzyona sahip olguda, tedavi sonu alt keser konumlarında tedavi öncesine göre anlamlı bir değişiklik olmadığını, overjet ve overbite'de bir azalma olduğunu bildirmişlerdir (53). 20 Çekimsiz olarak air rotor stripping (ARS) tekniği ile tedavi edilmiş, yaşortalamaları 22 yıl, orta dereceli çapraşıklığı olan (4-8 mm), sekiz Sınıf I ve iki Sınıf II maloklüzyona sahip hasta üzerinde yapılan araştırmada, ARS tekniği ile çekimsiz tedavi sonucunda, lateral ve ön-arka yönde genişletme yapılmaksızın çapraşıklığın çözüldüğü,alt kesici diş eğiminin bir dereceden daha az arttığı ve alt keserlerin 1 mm'den daha az labiyale hareket ettikleri bildirilmiştir (44). Çekimli ve Çekimsiz Ortodontik Tedavinin Etkilerinin Karşılaştırılması Kocadereli, yaşortalamaları yaklaşık 12 yıl olan, 40 çekimli ve 40 çekimsiz olarak tedavi edilmiş, toplam 80 Sınıf I maloklüzyonlu bireyin sefalometrik ölçümlerini değerlendirerek çekimli ve çekimsiz tedavinin yumuşak doku profilinde yarattığı değişiklikleri incelediği çalışmasında, tedavi başında üst ve alt çenede çapraşıklık miktarı sırasıyla 7,20 mm ve 5,35 mm olan çekimli grupta, tedavi sonunda kesici dişlerin dikleştiğini, başlangıç çapraşıklık miktarı üst ve alt çenede sırasıyla 3,18 mm ve 3,15 mm olan çekimsiz grupta ise kesici dişlerin labiyale eğimlendiğini bildirmiştir. Çekimli tedavinin, çekimsiz tedaviye göre daha retrüziv dudaklara yol açtığını ve profilde düzleşmeye neden olduğunu belirten araştırmacı, labiyomental açı, nazolabiyal açı gibi değişkenlerde ise, gruplar arasında fark bulamadığını bildirmiştir (43). 21 Erbay ve Ülgen, yaş ortalaması yaklaşık olarak 14 yıl olan Sınıf I maloklüzyona sahip, 15'er kız olgudan oluşan 3 grupta, sert ve yumuşak dokularda ortodontik tedaviyle meydana gelen değişiklikleri inceledikleri çalışmalarında, çekim gerektirmeyen birinci grupta az miktardaki yer probleminin keser protrüzyonuyla çözüldüğünü, orta dereceli yer problemi bulunan sınır olguları içeren ikinci grupta çekim yapıldığını ve moderate ankraj düzeninde çalışıldığını ve şiddetli çapraşıklık nedeniyle kesin çekim gerektiren üçüncü grupta ise çekimin ardından maksimum ankraj düzeninde çalışıldığını, çekimsiz grupta alt ve üst keserlerin vestibüle hareket ettiğini, çekimli sınır grupta keserlerin dikleştiğini bildirmişlerdir. Araştırmacılar başlangıçta benzer profil yapılarına sahip, yer darlığının az olduğu ve çekimsiz olarak tedavi edilen olgularda yüz profilinin daha protruziv olduğunu, yer darlığının orta şiddette olduğu ve dört adet küçük azı dişi çekilerek tedavi edilen sınır çekim olgularında yüz profilinin daha retruziv olduğunu, yer darlığının fazla olduğu ve dört adet küçük azı dişi çekilerek tedavi edilen kesin çekim olgularında ise yüz profilinde önemli bir değişiklik olmadığını bildirmişlerdir. Tüm gruplarda burun bölgesinde büyüme izlendiği de belirtilmiştir (54). Germeç, erişkin Sınıf I sınır olgularda çekimli ve ARS ile çekimsiz tedavinin yüz estetiğine etkilerini değerlendirmek için yaptığı çalışmasında, tedaviyle çekimli grupta alt ve üst keserlerin belirgin olarak dikleştiğini ve daha retrüziv bir konuma geldiklerini, çekimsiz grupta ise alt kesicilerde hafif bir protrüzyon eğilimiyle birlikte üst keserlerin eğimlerinin ve konumlarının korunduğunu, alt ve üst dudaklarda meydana gelen değişiklikler estetik düzleme göre değerlendirildiğinde, burun ve çene ucundaki belirgin büyümenin etkisiyle çekimli olguların alt ve üstdudaklarında çekimsiz gruba göre daha fazla retrüzyon meydana geldiğini bildirmiştir (44). 22 Başçiftçi ve Üşümez ,çekimli ve çekimsiz olarak başarıyla tedavi edilen Sınıf I ve 40 Sınıf II bölüm I olgunun dişsel, iskeletsel ve yumuşak doku profillerini tedavi öncesi ve sonrası sefalometrik grafileri değerlendirerek yaptıkları çalışmalarında, Sınıf I grupta, çekimli ve çekimsiz olgular arasında tedavi öncesinde dişsel ve profil ölçümleri açısından bir fark olmadığını, tedavi sonunda ise çekimsiz grupta, çekimli gruba göre IMPA açısında, B1-APo açısında anlamlı derecede artışolduğunu bildirmişlerdir. Araştırmacılar Sınıf I çekimsiz grupta üst keser dişlerin ve alt dudağın tedavi ile daha protruziv hale geldiğini, üst keser pozisyonundaki değişimden dolayı interinsizal açının anlamlı olarak azaldığını belirtmişlerdir. Sonuç olarak, çekimli ve çekimsiz gruplarda kesici pozisyonu dışında aynı sert ve yumuşak doku değerlerine ulaşıldığını bildirmişlerdir (46). Drobocky ve Smith'inküçük azı di i çekimli hastalar üzerinde yaptıkları Çalışma (45) ile Young ve Smith'in çekimsiz hastalar üzerinde yürüttükleri çalışmaların sonuçları karşılaştırıldığında, çekimsiz tedavi edilen hastaların çekimli tedavi edilen hastalara göre daha az değişim gösterdiği, nazolabial açıda yaklaşık 6 derece, üst dudak protrüzyonunda 1-2 mm, alt dudak protrüzyonunda 2-3 mm'lik değişim olduğu bildirilmiştir (52). Çekimli tedavi edilen hastaların daha fazla dudak retruzyonu gösterdiğini belirten araştırmacılar, her iki grupta da tedaviye verilen cevapta genişkişisel varyasyonlar olduğunu ve her iki yaklaşımında istenmeyen profil oluşturma açısından benzerlik gösterdiğini bildirmişlerdir. 23 James, birinci küçük azı dişi çekimli 108 olguyla, çekimsiz 62 olgunun profil değişikliklerini, Z açısı ve E de erlerine göre karşılaştırdığı ve bireylerin yaşları, maloklüzyon tipleri, büyüme paternleri, iskeletsel özellikleri ve çekimsiz tedavi protokolünden bahsetmediği araştırmasında, tedavi başında daha fazla yüz düzensizliğine sahip çekimli grubun yüz estetiğinin, çekimsiz gruba göre tedaviyle daha fazla düzelme gösterdiğini belirtmiştir. Bununla birlikte tedavi sonunda her iki grubun da profil değerlerinin normal sınırlar içinde olduğunu, çekimsiz olguların dudaklarının çekimlilere göre daha retrüziv bittiğini tespit etmiştir. Ara tırmacı, tedavi sonu Z açısının çekimsiz grupta çekimli gruptan 5,27 derece daha büyük olduğunu, E doğrusuna göre alt dudak mesafesi değerinin de 1,47 mm daha fazla negatif değer gösterdiğini bildirmiştir (55). Saelens ve De Smit , Begg tekniği ile tedavi edilmiş Sınıf I, hafif Sınıf II ve Sınıf III olgulardan oluşan, dört birinci küçük azı dişi çekimli, dört ikinci küçük azı dişi çekimli ve çekimsiz 3 grubun tedavi sonuçlarını değerlendirdikleri çalışmalarında, her iki çekimli grupta da üst kesicilerin yaklaşık 2 mm retrakte olduğunu, alt keser ve dudak konumlarının değişmediğini, ancak çekimsiz grupta alt keserlerde protrüzyonla birlikte dudak protrüzyonunun arttığını bildirmişlerdir. Araştırmacılar her üç grupta da molar mezializasyonu gözlendiğini, başlangıç özellikleri karşılaştırıldığında, çapraşıklık miktarı daha fazla olan birinci küçük azı dişi çekimli grup, daha protrüziv bir dentisyona sahip olan ikinci küçük azı dişi çekimli grup ve dental protrüzyonu bulunmayan çekimsiz grubun hiçbirinde tedavi sonunda istenmeyen bir profil görüntüsüne rastlanmadığınıbelirtmişlerdir (50). 24 Araştırmacılar, uygunendikasyon konulduğunda her üç tedavi şeklinin de ideal klinik sonuçlar doğurduğunu bildirmişlerdir (50). Bowman ve Johnston,araştırmalarında Sınıf I ve Sınıf II maloklüzyona sahip, 70 çekimli ve 50 çekimsiz olgunun tedavi başı ve sonu sefalometrik ölçümlerinde, çekimli grupta alt dudağın E doğrusuna göre 1,8 mm daha geride sonlandığını ve % 24 oranında aşırı düzleşmi profil bulunduğunu bildirmişlerdir. Amacın, çapraşıklığın çözülmesi ve dudak protrüzyonun azaltılması olduğunda ise, çekimli tedavinin hastalar için profil açısından genellikle olumlu etkiler doğurduğunu belirtmişlerdir (56). Hannapel ve Johnston, kesin çekimli, kesin çekimsiz, çekimli sınır ve çekimsiz sınır olmak üzere dört farklı grupta tedaviyle elde edilen dişsel düzelmeyi PAR indeksi ile değerlendirdikleri çalışmalarında, en fazla düzelmenin net çekimli grupta meydana geldiğini, sınır gruplar arasında ise bir farkın olmadığını bildirmişlerdir (57). Holman ve ark.,200 olguda, çapraşıklık, overjet, overbite gibi dişsel değişkenler açısından çekimli ve çekimsiz tedavi etkilerini PAR indeksi kullanarak karşılaştırdıkları çalışmalarında, tedavi öncesinde çapraşıklık ve overjet açısından gruplar arasında belirgin farklılıklar olmasına rağmen, tedavi sonunda her iki grubun da benzer özellikler gösterdiğini bildirmişlerdir. Bu durumu, çekimli ya da çekimsiz tedaviyle aynı tedavi sonuçlarının elde edilebileceği şeklinde yorumladıklarını belirtmişlerdir (58). 25 Boley ve ark.Tweed felsefesine göre sınıf I olgularda istikrar ve stabiliteyi değerlendikleri çalışmalarında, sefalometrik filmler ve model analizleriyle tedavi öncesi ve sonrası diş haraketleri değerlendirilmiştir.Sonuç olarak uzun vadede en başarılı olarak 4 premolar çekimli sınıf I olgularda en az ark şekli değişimi görüldüğü ,mandibular kesici dişlerde retraksiyon görüldüğü veya orjinal hallerinde kaldıkları bildirilmiştir (48). Çekimsiz tedavi, profili çekimli tedavi kadar etkilemese de (52,55), sonuçta profiller daha dolgun bitebilmektedir (56,59). Bununla birlikte çekimsiz tedaviyi takiben profillerin düzleştiğine dair bulgular da mevcuttur (52,55). Diğer yandan literatürde, çekimsiz tedavinin profil üzerine etkilerinin yanı sıra, dentisyonun anterior, posterior, lateral ve vertikal yönlerde aşırı genişlemesine neden olarak dentisyonun sınırlarını zorlayabileceğine değinilmiştir (60) 2.6 Angle Sınıf I Anomalilerde Diş Çekimi Sonrası Sert Doku Değişiklikleri 2.6.1Vertikal A.Sivakumara ve A.Valiathabın çekimli ve çekimsiz tedavi edilen sınıf I malokluzyonlu hastalarda dentofasial vertikal değişiklikleri sefalometrik olarak değerlendirdikleri çalışmalarında, kalibrasyon için Frankfurt Horizontal düzlemi ve kesin bir mandibular hattan yararlanılarak kordinat düzlemi oluşturulmuştur.Tedavi sonuçlarını değerlendirmek için eşleştirilmiş ve eşleştirilmemiş t testi kullanılmıştır.Sonuç olarak her iki grupta doğrusal dikey boyutta artışa sahipti ancak çekimli grup değişiklik daha büyüktü. 26 Mandibular düzlem açısı değişmemekle beraber maxiller ve mandibular posterior dişlerin mezyalizasyonu, dikey boyut arttığı ölçüde ekstruzyonla sonuçlanmıştır (61). Buna karşılık Kocadereli ve ark.birinci premolar çekimli ile tedavisiyapılan hastalardaki dikey değişiklikleri elde etmek ve bu değişiklikleri çekimsiz tedavi olan hastalarla karşılaştırmak için 40 sınıf I çekimsiz ve 40 sınıf I küçük veya büyükazı çekimli olgu üzerine yaptığı sefalometrik bilgisayar çalışmasında sonuç olarak Maxiller ve Mandibular birinci küçük azı çekimi sonrasında oluşan düşey değişikliklerin çekimsiz durumda ortaya çıkanlardan faklı olmadığını göstermiştir (43). 2.6.2 Sagital A.Başçiftçi ve ark., Sınıf I ve Sınıf II vakalarıda dahil ederek çekimli ve çekimsiz tedavinin dentoalveolar ve iskeletsel etkilerini karşılaştırmayı amaçladıkları çalışmalarında 87 hastanın tedavi öncesi ve sonrası lateral sefalogramları kullanılmıştır.Sonuç olarak başarılı bir tedavi durumunda çekimli yada çekimsiz ,her iki yöntemlede daha önceden tahmin edilebilen kesici posizyonları hariç aynı tedavi sonrası yumuşak ve sert doku uç noktalarına ulaşıldığı görülmüştür.Çekimli tedavinin daha retrüziv veya dişlek profile neden oldugu kabul edilmemektedir.Tedavi öncesi çapraşıklık miktarı, ankraj, yumuşak doku kalınlığı ve gerilme ile ilgili faktörler konusunda daha çok araştırma yapılmalıdır (46). E.Erbay ve M.Ülgenin çekimli ve çekimsiz tedavi edilen Angle sınıf I anomalilerinde profil değişiklerini inceledikleri çalışmalarında 4 küçükazı dişi çekilerek ve çekilmeden Edgewise teknik ile tedavi edilden Angle sınıf I yer darlığı vakalarında sert ve yumuşak doku profilinde meydana gelen değişiklikler incelenmiştir. 27 Angle sınıf I anomalisi gösteren 45 kız çocuğunun tedavi başında ve sonunda alınan 90 ortodontik model ile 90 adet sefalometrik profil radyografisi kullanılmıştır.Çalışma sonunda yer darlığının az olduğu ve çekimsiz tedavi edilen vakalarda yüz profile daha protruziv olmuştur,yer darlığının orta şiddette olduğu ve 4 premolar çekimli tedavi edilen sınır çekim hastalarında yüz profile daha retruziv olmuştur.Yer darlığının fazla olduğu ve 4 küçükazı çekilerektedavi edilen kesin çekim vakalarında ise yüz profilinde önemli bir değişiklik meydana gelmemiştir (54). J.N.Sharmaa’nın Nepalli Sınıf I bimaxillar protruzyonlu hastalarda ortodontik tedavi sonrası iskelet ve yumuşak doku Ave B noktaları değişimlerini incelediği calışmasında iskeletsel ve yumuşak doku A ve B noktaları ile ön dişlerin retraksiyonu arasında bir ilişki olup olmadığı araştırılmıştır.Bunun için Tedavi öncesi ve sonrası değişkenler t testi ile kullanılarak karşılaştırılmıştır ; yumusak ve sert doku değişkenleri arasındaki ilişki Pearson korelasyon katsayısı ve lineer regresyon denklemi kullanılarak incelenmiştir.Sonuç olarak iskeletsel A ve B noktalarındaki geri çekilmelere kontrollü kök haraketi altında Sa veSb noktalarının geri çekilmesi yol açmaktadır.İskeletsel noktalarda ve ilgili yumuşal doku noktaları üzerinde neredeyse orantılı değişiklikler olmuştur (62). Daniel A. ve ark.bimaxiller protruzyonlu etnik açıdan farklı 48 hastadan oluşan bir grup hasta bu malokluzyonun sefalometrik ayırtedici özelliklerini ve orthodontik düzeltmenin etkilerini incelemek için çalışılmışlardır.Tüm hastalar 4 premolar çekimi ve ön diş retraksiyonu ile tedavi edilmiştir.Ön ve son tedavi lateral sefalogramları 18 doğrusal ve açısal ölçümden oluşan bir dizi kullanılarak elde edilde ve karşılaştırmak için t testi kullanılmıştır. 28 Sonuç olarak bimaxiller protruzyonlu hastalarda artmış kesici açılanması ve protrüzyonu,dikey yüz paterni,dudaklarda artmış dışbükeylik, nazolabial açıda azalma, inceve uzun üst ve alt alveoli kavisleri gözlendi.Bu çalışma 4 premolar çekimli tedavinin bu hastalarda görülen diş ve yumuşak doku dışbükeyliğini azaltarak son derece başarılı olduğunu göstermiştir (63). 2.6.3 Horizontal M.Aksu ve İ.Kocaderelinin, I sınıf malokluzyonlu hastalarda çekimli ve çekimsiz tedavinin dental ark genişliği üzerindeki değişiklikleri araştırmak amacıyla yaptıkları çalışmalarında, intermolar ve interkanin mesafeleri dijital bir kalibrasyon kullanılarak ölçmüşlerdir.Her iki grup için tedavi değişikliklerini elde etmede Paired numune t testi kullanılmıştır.Sonuç olarak çekimli hastalar için mandibular intermolar genişliği önemli ölçüde azalırken ve çekimsiz hastalar için maxiller intermolar genişliği önemli ölçüde artmıştır.Gruplar arasında maxiller ve mandibular interkanin genişlikleriönemli bir değişiklik gözlenmemiştir.Maxiller ve mandibular interkanin değişikliği çekimli hastalara nazaran çekimsiz hastalar için önemli ölçüde büyük değerler göstermiştir (43). P.Major ve ark., Sınıf I malokluzyonlu hastalarda çekimli ve çekimsiz tedavilerde kondil pozisyonunda değişikliklerini değerlendirdiği çalışmasında 22 çekimli ve 13 çekimsiz hastadan elde edilen tomogramlardan ;her biri için 27 lineer,üst, ön , arka eklem boşlukları ölçülmüş ve averajlanmıştır.Gruplar arasında tedavi öncesi ve sonrası ortak aralıkların karşılaştırılması t testi ile yapılmıştır.Sonuç olarak çekimsiz grubun tedavi sırasında sağ ve sol eklem boşlukları önemili ölçüde artmıştır.Diğer grupta kondil pozisyonunda önemli bir değişiklik belirlenememiştir (64). 29 N.Farhadian ve ark OGS kullanılarak çekimli ve çekimsiz tedavi sonucunda hasta final sonuçlarını elde etmek ve karşılaştırmak için yaptıkları çalışmalarında yaş aralığı 15-20 olan 60 cins eşleştirilmiş hasta seçilmiştir. 30 hasta premolar çekimli,30 hasta çekimsiz tedavi edilmiştir.Gruplar arasındaki OGS skorunu Levene’s testi ve student t testi kullanılarak karşılaştırılmıştır. Sonucunda kabul edilebilir okluzyon çekimli grup içi %73.4,çekimsiz grup için %43.4 olarak gözlenmiştir.Çekimli hastaların final okluzyonu çekimsiz hastalarınkinden daha kabuledilebilir çıkmıştır (65). M.R.Freitasc ve ark., 4 premolar çekimli ile tedavi edilen sınıf I hastalarda tedavinin okluzal bitirme kalitesini değerlendirdiği çalışmalarında 94 hasta kaydı değerlendirilmiştir.PAR indeksi tedavi öncesi ve sonrası tedavi kayıtlarından elde edilmiştir.Değerlendirilen olgularda yüksek standartlarda ortodontik bitirme gösterdiği sonucuna varılmıştır (66). 2.7 Angle Sınıf I Vakalarda Çekim Sonrası Yumuşak Doku Değişiklikleri Yogosova , sınıf I malokluzyonlu bireylerde çekimli ve çekimsiz ortodontik tedavi yöntemlerini karşılaştırmıştır. Tedaviye başlamadan once sefalometrik radyografilerde dudakların dinlenme anı ile kapalı pozisyonları ile protruzyonu incelemiş, ilk değerler tedavi sonuçlarıyla karşılaştırılmıştır. Tedavi sonunda her iki grupta da benzer sonuçlar elde edilmiştir. Maxiller protruzyonlu bireylerdeki dudak haraketi , normal okluzyonlu bireylerden daha fazla gözlenmiştir. 30 Dudaklar arası mesafe azalmış ve alt dudak zorunlu olarak bir uzanma gereksinimi içine girmiştir. Neticede de alt dudağın bu mesafeyi kapatmak için oldukça iyi bir haraket yaptığı gözlenmiştir. Her iki gruptada yumuşak doku pogonion kalınlığında azalma, alt dudağın yukarı doğru haraketiyle beraber seyretmiştir(67). Young ve Smith sınıf I malokluzyonlu bireylerde çekimli ve çekimsiz tedaviyi Tweed,Begg, Edgewise ve fonksiyonel apareyleri kullanarak ayrı ayrı incelemişlerdir.Tedaviden once nazolabial açı, labiomental açı, E çizgisi ve protruzyona bakılmıştır.Tedavi sonucunda çekimsiz grupta farklı sonuçlar bulundu.Kimi bireylerde E çizgisi ve Sn-Pog göre alt ve üst dudak protrüzyonunda azalma görülürken, kimi bireylerde E çizgisine göre üst dudak pozisyonunda artma olmuştur.Kimisinde ise Sn-Pog’a göre üst dudak protrüzyonunda azalma olmuştur.Çekimli grupta ise yüksek bir retrüzyon gözlenmiştir.Çekimli gruptaki alt yüz yüksekliği ve buranın yumuşak doku sonuçlarında değişiklikler olmuştur.Ancak her iki grupta da benzer fasial değişimler gözlenmiştir (52). Kocadereli, sınıf I malokluzyonlu bireylerde Edgewise apareyini kullanarak çekimli ve çekimsiz tedaviyi karşılaştırmıştır.Tedaviye başlamadan once çapraşıklık ve protruzyona bakılmıştır.Tedavinin sonucunda nasolabial ve nasiomental açılar her iki gruptada benzer bulunmuştur. Bununla beraber çekimli gruptaki alt ve üst keserler oldukça yüksek bir retrüzyon gösterirken , çekimsiz grupta ise keserler ileri doğru tipping gözlenmiştir.Steiner’ın dudak analizlerine göre sonuçta çekimsiz grupta alt ve üst keserler için normalden daha fazla çıkmışken , çekimli grupta sonuçlar normale çok yakın bulunmuştur.Dudak pozisyonları ise her hastada farklı bulunmuştur; yazarlar bunu yaşa, cinsiyete ve kişisel özelliklere bağlamıştır.Z açısı ise çekimli grupta artarken çekimsiz grupta bir değişiklik olmamıştır (33). 31 Hazar S. ve ark çekimli ve çekimsiz tedavi edilen Türk çocuklarında yumuşak doku değişikliklerini saptamak için yaptıkları çalışmalarında 30 çekimli ve 30 çekimsiz lateral sefalometrik radyografiden yararlanmışlardır.Tedaviden sonra üst ve alt dudakları daha retruziv iken H hattına ölçülen aşağı sulkus çekimli grupta bir artış göstermiştir.Bununla beraber tedavi sonrası ortalama yumuşsak doku ölçümleri her iki grup içinde olumludur(68). Sealens ve De Smit sınıf I okluzyonlu bireylerde Begg tekniğini kullanarak çekimli ve çekimsiz tedavi sonuçlarını karşılaştırmıştır. Tedaviden önce çapraşıklık protruzyon ve ALD (ark uzunluğundaki farklılıklar) ölçülmüştür. Diğer çalışmalardan farklı olarak 2.premolarların çekimi de yapılmış, bunlar da değerlendirilmiştir. Çapraşıklığın en fazla olduğu olgularda 1.premolarlar çekilirken, daha az olanlarda 2. premolarlar çekilmiştir. Çapraşıklığın normal sınırlarda ya da çok az olduğu vakalarda çekim yapılmamıştır. Buna karşılık alt ve üst kesiciler ile alt dudak ve PMV (pterygomaxiller vertical plane) arasındaki ilişkinin en fazla olduğu olgular yine 2.premolarların çekildiği grubu oluşturmaktadır. Bu değerlere bakarak çekimin hangi dişlerde olacağına karar verilmiştir. Sonuçta, her iki çekimli grupta üst keserler 2 mm retruze olmuştur. Dudak pozisyonunda anlamlı bir değişim olmamıştır.Çekimsiz grupta ise PMV ile ilişkisi incelendiğinde dudaklarda öne doğru bir hareket gözlenmiştir; buna diş dizisinin protruzyonu eşlik etmiştir. Keserler arası açı çekimli gruplarda yaklaşık 6 artarken, çekimsiz grupta azalma olmuştur. Her üç grupta da tüm molarların mezyale hareketi olmuştur.En fazla hareket çekimsiz grupta olurken, bunu 2.premolarların çekildiği grup takip etmiştir. Fasiyal konvekslik çekimsiz grupta daha fazla bir artış gösterirken bunu 1.premolarların çekildiği grup izlemiştir. 2. premolarların çekildiği grupta ise değişiklik olmamıştır. 32 Nasolabial açı çekimli grupta artmış, çekimsiz grupta sabit kalmıştır.Labiomental açı ise 1.premolarların çekildiği grupta azalmış, 2. premolarların çekildiği grupta artmış, çekimsiz grupta ise değişmemiştir (50). Wilson ve ark., Sınıf I malokluzyonlu bireylerde seri ve geç premolar çekimli tedavi grubunda yumuşak doku değişimlerini karşılaştırmıştır.A grubunda seri çekimler yapılmış ancak tedavi uygulanmamıştır( bu gruba bir aparey uygulanmamıştır).B grubuna seri çekimler yapılmış ve apareyli tedavi uygulanmıştır.C grubunda ise geç premolar çekimi yapılmış ve yine apareyli tedavi uygulanmıştır.Tedaviden once ark uzunluğuna , dudak protruzyonlarında ve Steiner in çizgine bakılmıştır. Tedaviden sonra alt kesici pozisyonlarına bakılmış ve B grubunda önemli bir farklılık gözlenmezken C grubunda -2.21 mm önemli bir değişim gözlenmiştir(69). Uzun dönem sonuçlarında ise her üç grubun ilk sonuçlarından daha anlamlı bir farklılık görülmemiştir.Sonuçta alt keser pozisyonlarının , alt dudak pozisyonunu ve yumuşak doku B noktasını üzerindeki etkisi net olarak görülmüştür.Tüm üç grubun sonuçlarıda birbirine çok yakın bulunmuştur.Seri çekimlerin ardından sadece burun çıkıklığı ( burun ucu )daha geri bir konum almıştır ve Pogonion ile burun B noktasının arasında bir değişim bulunmuştur.Sonuçta bu bulgunun da tedavinin kendisine değil, gelişime bağlı olduğu ortaya çıkmıştır.Geç premolar çekimli C grubunda alt keserler diğer gruplara göre daha lingual konumlanmıştır; Bunun nedeninin ise çapraşıklık olduğu oratak kanısına varılmıştır.Bununla beraber diğer bir kanı ise tedavi mekaniği olmuştur.Fasial profil değişimleri erkeklerde daha olumlu bulunmuştur.Sonuçta aktif tedavi yöntemlerinin sonuçları benzer bulunmuştur. 33 C grubunda alt keserler pozisyonlarını değişimlerine dilin çok iyi bir uyum gösterdiği görülmüşsede bunun alt dudağın pozisyonunu yansıtmadığı görülmüştür.Fasial profil değişimi her üç gruptada benzer bulunmuştur.A grubunun tedavi süresi diğer üç gruptan daha uzun sürmüştür. Drogoçki ve Smith sınıf I malokluzyonlu bireylerde birinci premolar dişleri ortodontik tedavi sonrasında fasial profil üzerine etkisini incelemişlerdir.10 ila 30 yaşları arasında 260 kişi ile çalışılmıştır.Tweed, Begg ve Edgewise apareylerinin etkisi bu bireylerde karşılaştırmalı olarak incelenmiştir çalışma öncesinde dudak protruzyonuna fasial profile ve nasolabial açıya bakılmıştır.Sonuçta üç gruptada nasolabial açıda 5.2 derecelik bir artış olmuştur.E çizgisine göre üst dudak 3.4 mm geride konumlanırken, alt dudak 3.6 mm ile üst dudağa göre biraz daha geride konumlanmıştır.Alt ve üst dudaklar üç gruptada protruze hale gelmişlerdir. Ancak Tweed apareyini kullananlarda farklı olarak mükemmel bir alt dudak retrüzyonu olmuştur.İdeal ölçülerdeki bu alt dudak retrüzyonu sonucu fasial profilde yine bu grupta daha anlamlı bulunmuştur.Bu çalışmada fasial profildeki gelişmenin nedenide tedavinin kendisi olarak gösterilmiştir (45). Boley ve ark., Çalışmalarında ortodontik tedavi görmüş, normal okluzyonlu bireylerde çekimli ve çekimsiz tedavi sonrasındaki fasial değişklikler arasında bir inceleme yapmışlardır.İlk etapta protruzyona, fasial profile Holdaway’in H çizgisine ve ark uzunluğundaki uyumsuzluğa bakılmiştır.22-34 yaşlarındaki bireylerle yapılan çalışmaların sonucunda her iki grubun yumuşak doku değişiklikleri birbirine çok benzer bulunmuştur.H çizgiside her iki grupta yakın bulunmuştur. 34 Tedavi sonucunda çekimsiz tedavi sonucunda H çizgisinin -1.3 mm ,çekimli tedavi grubunda ise -1.08 mm azalma görülmüştür.Şaşırtıcı olarak çekimsiz tedavi grubunda daha dolgun bir profil elde edilmiştir.SNB açısı 2 dereceden daha fazla artış gösterilmiştir.Kesici protrüzyonlarını, dudak protrüzyonları izlenilmiştir.Sonuçta her iki grupta da fasial estetik iyi olarak değerlendirilmiştir.İki grup arasında belirgin bir fark bulunamamıştır (48). 3.Tartışma Yumuşak doku morfoloisinin belirlenmesinde alttaki dento-iskeletal yapının morfolojisi önemli bir etkendir.Aynı şekilde dento-iskeletal morfolojinin belirlenmesinde de çevre yumuşak dokunun etkileri olduğu bilinmektedir (8 ).Çekimli tedavi sonucunda sert ve yumuşak dokuda çeşitli değişiklikler olmaktadır.Sert dokuda vertikal,sagital ve horizontal yönde değişimler meydana gelmektedir. A.Sivakumara ve A.Valiathabın çekimli ve çekimsiz tedavi edilen sınıf I malokluzyonlu hastalarda iki gruptada vertikal boyutta artış görülürken, çekimli grupta değişiklik daha fazla bulunmuştur (61).Kocadereli ve ark.ise yaptıkları karşılaştırma çalışmalarında çekimli ve çekimsiz tedavi grubunda vertikal yönde bir farklılık bulamamışlardır (43). E.Erbay ve M. Ülgen’in çalışmalarında sınır vakalarda çekimli tedavi edilen hastaların yüz profile daha protruziv olmuştur.Kesin çekim grubunda bir farklılık görülmemiştir (54). A. Daniel ve ark. çalışmalarında bimaxiller protrüzyonlu hastalarda çekimli tedavinin diş ve yumuşak dokularda görülen dışbükeyliği azalttığı gözlenilmiştir (63). 35 Kocadereli ve ark. çekimli ve çekimsiz tedavinin sonuçlarını araştırdıkları araştırmalarında çekimli tedavi sonucunda üst kesici dişlerin 2.4 derece dikleştiği ,her iki çenedede kesicilerde 1.1.mm retraksiyon görüldüğü vemaxiller intermolar genişliği önemli ölçüde arttığı görülmüştür.İnterkanin genişliğinde ise önemli bir değişikliğe rastlanmamıştır; çekimsiz grupta ise kesici dişlerin labiale doğru eğimlendiği görülmüştür.Çekimli tedavinin daha retrüziv dudaklara yol açtığı ve profilde düzleşmeye neden olduğu, ancak labiomental açı ve nazolabial açıda fark gözlenmediği bildirilmiştir (43). N.Farhadian ve ark OGS kullanılarak çekimli ve çekimsiz tedavi sonucunda hasta final sonuçlarını elde etmek ve karşılaştırmak için yaptıkları çalışmalarında çekimli grupta daha kabul edilebilir bir final okluzyonu olduğunu bildirmişlerdir (65). M.R.Freitasc ve ark. 4 premolar çekimli ile tedavi edilen sınıf I hastalarda tedavinin okluzal bitirme kalitesinin yüksek olduğunu bildirmiştir (66).Boley ve ark.Tweed felsefesine göre tedavi ettikleri hastalarda istikrar ve stabiliteyi değerlendirdikleri çalışmalarında uzun vadede en başarılı sonucun premolar çekimli sınıf I vakalar olduğunu bildirmişlerdir (47). Bu olgularda en az ark değişikliği görüldüğü, mandibular kesicilerde retraksiyon görüldüğü veya aynı şekilde gözlendiği bildirilmiştir. Sert doku değişikliklerine bağlı olarak yumuşak dokuda da değişimler olmaktadır.Young ve Smith sınıf I malokluzyonlu bireylerde çekimli ve çekimsiz tedaviyi karşılaştırdıkları çalışmalarında sınıf I vakalarda çekimli grupta alt yüz yüksekliğinde değişiklikler olmuş ve çekimli grupta retrüzyon görülmüştür (52). Hazar S. ve ark., çekimli ve çekimsiz tedavi edilen hastalarda yaptıkları çalışmalarda çekimli tedaviden sonra alt ve üst dudaklar retrüziv iken H hattına ölçülen aşağı sulkus derinliğinde artış gözlenilmiştir (68). 36 Başçiftçi ve ark. 1 küçükazı dişi çekilerek tedavi edilen olguların yüz profillerini Holdaway yumuşak doku analizine göre değerlendirdikleri çalışmalarında burun belirginliği, H açısı, dudak kalınlığı, dudak gerilimi, inferior sulkus H doğrusu mesafesi gibi ölçümlerde artış olduğunu bildirmiştir (46). Germeç ve ark., Sınıf I olgularda çekimli ve ARS ile çekimsiz tedavini karşılaştırıldığı çalışmasında çekimli tedaviden sonra alt ve üst keserlerin belirgin olarak dikleştiği ve daha retrüziv bir konuma geldiklerini bildirmiştir (44). 4.Sonuç Angle sınıf I vakalarda çekimli tedaviden sonra yumuşak ve sert dokularda oluşan değişikliklerin değerlendirilmesi için yaptığımız derleme çalışmasının sonucunda çekimli tedavi sonucunda vertikal yöndeki değişiklikler sonucunda kesşn bir kanıya varılamamıştır. Sagital yönde önceden tahmin edilen kesici pozisyonları haricinde bir farklılık görülmemiştir.Horizontal yönde ise intermolar yönde kesin bir artışa rastlanmıştır.Üst kesicilerde 2.4 derecelik dikleşme ve her iki çenede kesicilerde 1.1 mm. retraksiyon gözlenmiştir. Çekimli tedavi sonucunda daha kaliteli bir ortodontik bitirme ve özellikle 4 premolar çekimli Angle sınıf I vakalarda uzun surely stabilite gözlenmiştir.Çekimli tedavi sonrasında alt ve üst dudaklarda retrüzyon görüldüğü ve.Profil sınır çekim olgularda retrüziv iken kesin çekim olgularında normaldir. 37 5. Özet Angle sınıf I vakalarda çekimli tedavinin yumuşak ve sert dokulardaki etkisinin değerlendirilmesini amaçlayan derleme çalışmasında diş çekimi sonucunda horizontal yönde kesin bir artışa rastlanmış iken, vertikal ve sagital yöndeki etkileri konusunda fikir birliği yoktur. Vertikal ve sagital yöndeki etkilerinin belirlenmesi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.Çekim sonrasında üst kesici dişlerde dikleşme ve alt-üst kesici dişlerde retrüzyon görülmüştür.Profil kesin çekimli vakalarda normal iken ,sınır vakalarda daha retrüzivdir. 38 6.Kaynaklar 1.Ok M, Yılmaz A. Meta Estetiği ve Kapitalizm Arasındaki ilişki. Milli Eğitim Dergisi 2003; 158 2.Hazar S. Ortodonti (Büyüme ve Gelişim) Ders notu.1997 3. Tweed CH. Indications for the extraction of teeth in orthodontic procedure. Am J Orthod 1944;30:405-428 4. Tweed CH. The Frankfurt-Mandibular Incisor Angle (FMIA) in Orthodontic Diagnosis,Treatment Planning and Prognosis. Angle Orthod 1954; 24:121- 169 5. Tweed CH. The Frankfurt-Mandibular Plane Angle in Orthodontic Diagnosis, Classification, Treatment Planning and Prognosis. Am J Orthod 1946; 32:176- 231 6.Samuel I. Gentry. Extraction Decision-Making in Class I Malocclusion:A Sruvey Identifiying Values for Definit Extraction and Non-Extraction Therapy.Faculty of the Graduate School of Saint Luis University, 2009 7.M. Ülgen :Ortodonti Anomaliler,Sefalometri,Etioloji,Büyüme ve Gelişim,Tanı .Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakütesi Yayınları 2006 8.Alişoğlu,B. :’’Diş Kavsi Üzerinden Yer Kazanma Yöntemleri .‘’Bitirme Tezi. E . Ü. Diş Hek Fak 2007 9.M.Ülgen :Ortodontik Tedavi Prensipleri.Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Yayınları 1986 10.Yılmaz,A.’’Ortodontik Tedavide Daimi Diş Çekimleri.’’ ’Bitirme Tezi.E . Ü. Diş Hek Fak 1999 11.Çer,A.’’Sınıf I Olgularda Çekimli ve Çekimsiz Ortodontik Tedavinin Yumuşak Doku Profiline Etkisinin Karşılaştırılması.’’Doktora Tezi. İstanbul Üniversitesi 2008 12. Ten Hoeve A. Palatal bar and lip bumper in nonextraction treatment. J Clin Orthod 1985;19:272-291. 13. Paquette DE, Beattie JR, Johnston LE, Jr. A long-term comparison of nonextraction and premolar extraction edgewise therapy in "borderline" Class II patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992;102:1-14. 14. Little RM. Stability and relapse of mandibular anterior alignment: University of Washington studies. Seminars in Orthodontics 1999;5:191-204. 15. Carey CW. Diagnosis and Case Analysis in Orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1952;38:149-161. 16. McNamara JA, Jr. Early intervention in the transverse dimension: is it worth the effort? Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121:572-574. 39 17. Gust JE. A comparative analysis of borderline extraction cases treated in two phases utilizing rapid palatal expansion and lip bumper therapy Orthodontics. Saint Louis: Saint Louis University; 2006: p. 115. 18. Luppanapornlarp S, Johnston LE, Jr. The effects of premolar-extraction: A longterm comparison of outcomes in "clear-cut" extraction and nonextraction Class II patients. Angle Orthod 1993;63:257-272. 19. Baldridge DW. Leveling the curve of Spee: its effect on mandibular arch length. JPO J Pract Orthod 1969;3:26-41. 20. Braun S, Hnat WP, Johnson BE. The curve of Spee revisited. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;110:206-210. 21. Roth RH. Functional occlusion for the Orthodontist. Part III. J Clin Orthod 1981;15:174-179, 182-198. 22. Ballard ML. Asymmetry in tooth size: A factor in the etiology, diagnosis, and treatment of malocclusion. The Angle Orthodontist 1944;14:67-70. 23. Ballard ML. A fifth column within normal dental occlusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1956;42:116-124. 24. Bolton WA. The clinical application of tooth-size analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1962;48:504-529. 25. Paquette DE, Beattie JR, Johnston LE, Jr. A long-term comparison of nonextraction and premolar extraction edgewise therapy in "borderline" Class II patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992;102:1-14. 26. Ricketts RM. Esthetics, environment, and the law of lip relation. Am J Orthod 1968;54:272-289. 27. Tweed CH. The diagnostic facial triangle in the control of treatment objectives. Am J Orthod 1969;55:651-657. 28. Steiner CC. The use of cephalometrics as an aid to planning and assessing orthodontic treatment: Report of a case. Am J Orthod 1960;46:721-735. 29. Downs WB. Variations in facial relationships: Their significance in treatment and prognosis. Am J Orthod 1948;34:812-840. 30. McNamara JA, Jr. A method of cephalometric evaluation. Am J Orthod 1984;86:449-469. 31.Karadibak,B. ‘’Daimi Diş Çekiminin Ortodontik Tedavideki Yeri.’’’Bitirme Tezi.E . Ü. Diş Hek .Fak. 1987 40 32.Gül,B. ‘’Ortodontik Tedavi Sonrasında Yumuşak Doku Değişikliklerinin Değerlendirilmesi.’’ ’Bitirme Tezi.E . Ü. Diş Hek . Fak.2004 33..Linden V.D. Fasial growth And Facial Orthopedics;2 Quintessence Publishing Co. Ltd. Surrey Uk 1986;163 34.Nanda,S.K. The Development Basis of Occlussion And Malocclussion. Quintessence Publishing Co. Ltd. USA 1987;39-52 35. Wholly CJ, Woods MG. The Effects of Commonly Prescribed Premolar Extraction Sequences on the Curvature of the Upper and Lower Lips. Angle Orthod 2003; 73(4):386-395. 36. Lo FD, Hunter WS. Changes in nasolabial angle related to maxillary incisor retraction. Am J Orthod 1982; 82(5):384-391. 37. Drobocky OB, Smith RJ. Changes in facial profile during orthodontic treatment with extraction of four first premolars. Am J Orthod Dentofac Orthop 1989; 95(3):220-230 38. Darendeliler N, Taner-Sarısoy L. The influence of orthodontic extraction treatment on dental structures: a two-factor evaluation. Eur J Orthod 2001; 23:295303. 39. Caplan MJ, Shivapuja PK.The effect of premolar extractions on the soft-tissue profile in adult African American females. Angle Orthod 1997; 67(2):129-136 40. . Baumrind S, Korn EL, Boyd RL, Maxwell R. The decision to extract: Part II. Analysis of clinicians' stated reasons for extraction. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996; 109(4):393-402 41. Pearson LE. Vertical control in treatment of patients having backward rotational growth tendencies .Angle Orthod 1978; 43:132-140. 42. Burstone CJ. The Integumental Profile. Am J Orthod 1958; 44(1):1-25 43.Kocadereli . Changes in soft tissue profile after orthodontic treatment with and without extractions. Am J Orthod Dentofac Orthop 2002; 122(1):67-72. 44. Germeç D. Eri kin borderline olgularda çekimli ve aeretor stripping ile çekimsiz tedavinin fasiyal esteti e etkilerinin de erlendirilmesi. Tez. Hacettepe Üniv. 2005 45. Drobocky OB, Smith RJ. Changes in facial profile during orthodontic treatment with extraction of four first premolars. Am J Orthod Dentofac Orthop 1989; 95(3):220-230 41 46. Başçiftçi FA, Üzümez S. Effects of Extraction and Nonextraction Treatment on Class I and Class II Subjects. Angle Orthod 2003; 73(1):36-42 47. Boley JC. An Extraction Approach to Borderline Tooth Size to Arch Length Problems in Patients with Satisfactory Profiles. Semin Orthod 2001; 7(2):100- 106. 48. Creekmore TD. Where teeth should be positioned in the face and jaws and how to get them there.J Clin Orthod 1997; 31:586-608. 49. Angle AH.The treatment of malocclusion of the teeth and fractures of the maxillae. 6th ed. Philadelphia: SS White; 1900 50. Saelens NA, De Smit AA. Therapuetic changes in extraction versus nonextraction orthodontic treatment.Eur J Orthod 1998; 20:225-236. 51. Finnöy JP, Wisth PJ, Böe OE. Changes in soft tissue profile during and after orthodontic treatment.Eur J Orthod 1987; 9:68-78. 52. Bowman SJ, Johnston LE Jr. Treatment timing: Orthodontics in four dimensions. Much ADO about facial esthetics. [Craniofacial Growth Series], 2001; 39: 199-217 53. Bravo LA, Canut JA, Pascual A, Bravo B. Comparison of the Changes in Facial Profile After Orthodontic Treatment, With and Without Extraction.Br J Orthod 1997; 24:25-34. 54. . Erbay E, Ülgen M. Çekimli ve Çekimsiz olarak tedavi edilen Angle I. sınıf Anomalilerde Profil Değişikliklerinin ncelenmesi. Türk Ortodonti Dergisi 1995; 8(2):232-242 55. James RD. A comperative study of facial profiles in extraction and nonextraction treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 1998; 114(3):265-276. 56. Bowman SJ, Johnston LE Jr. The Esthetic Impact of Extraction and Nonextraction Treatments on Caucasian Patients. Angle Orthod 2000; 70 (1):3-10. 57. .Hannapel ED, Johnston LE. Extraction versus nonextraction: PAR score reduction as a function of initial susceptibility. Prog Orthod 2002; 3:17-21. 58. Downs WB. Analysis of the Dentofacial Profile . Angle Orthod 1956; 26(4):191-212. 59. Paquette DE, Beattie JR, Johnston LE Jr. A long-term comparison of nonextraction and premolar extraction edgewise therapy in ''borderline'' Class II patients. Am J Orthod Dentofac Orthop 1992; 102(1):1-14 42 60. Vaden JL, Kiser HE. Straigh talk about extraction and nonextraction: A Differential diagnostic decision. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996; 109(4):445-452 61. Sivakumar A., Valiathan A. Cephalometric assessment of dentofacial vertical changes in Class I subjects treated with and without extraction Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133:869-75 62.Sharma N.J. Skeletal and Soft Tissue Point A and B Changes Following Orthodontic Treatment of Nepalese Class I Bimaxillary Protrusive Patients. Angle Orthod 2010;80:91-96. 63. Billsa D. A; Handelmanb C. S.; BeGolec E. A. Bimaxillary Dentoalveolar Protrusion: Traits and Orthodontic Correction. Angle Orthod 2005;75: 333–339 64.Major P.,Kamelchuk L.,Nebbe B.,Petriowski G.,Glover K. Condyle Displacement Associated with Premolar Extraction And Non-extraction Orthodontic Treatment of Class I Malocclusion.Am J Orthod Dentofac Orthop 1997;112.435-40. 65. N. Farhadian, AF. Miresmaeili, MK. Soltani Comparison of Extraction and Nonextraction Orthodontic Treatment using the Objective Grading System. Journal of Dentistry, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran (2005; Vol: 2, No.3) 66. FreitasK. M. S.; Freitas D. S.; Valarelli F.P.,Freitas M.R.; Janson G. PAR Evaluation of Treated Class I Extraction Patients.Angle Orthodontist, Vol 78, No 2:270-73, 2008 67.Yogosawa,F.:Predicting Soft Tissue Profile Changes Concurrent with Orthodontic Treatment.The Angle Orthod 1990;60(3):199-206 68. Akyalçın S., Hazar S. , Guneri P. , Göğüş S. ,Erdinc A. Extraction versus nonextraction: evaluation by digital subtraction radiography. European Journal of Orthodontics 29 (2007) 639–647 69.Wilson J.R.,Litte R. M.,Joondeph D.R,. Doppel D. M. Comparison of the Soft Tissue Profile Changes In Serial Extraction and Late Premolar Extraction .The Angle Orthod.1999;69(2):165-174 43 7. ÖZGEÇMİŞ 23 Eylül1986’da Balıkesir’de dünyaya geldim, Atatürk İlköğretim Okulu’ndan mezun oldum. 2005 yılında Fatma Emin Kutvar Anadolu Lisesi’ninden mezun oldum. 2005 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım. 44 Angle sınıf I anomalilerde çekimli tedavinini yumuşak ve sert dokulara etkisi
