Full Text - Erciyes Medical Journal

ARAÞTIRMALAR
OLGU
SUNUMU(Case
(Research
Reports)
Reports)
Eriþkin bir Olguda Patent Duktus Arteriozus’un
Transkateter Yöntem ile Tedavisi
Treatment of Patent Ductus Arteriosus by Transcatheter Procedure in
an Adult Patient
Ertuðrul Emre Güntürk
M.D.
Department of Cardiology
Erciyes University Medical Faculty
[email protected]
Mikail Yarlýoðlueþ
M.D.
Department of Cardiology
Erciyes University Medical Faculty
Özet
Kýrk yaþýnda kadýn, altý aydýr devam eden çarpýntý þikâyeti ile kardiyoloji polikliniðine baþvurdu.
Fizik muayenesinde sol subklavian bölgede devamlý üfürüm duyuldu. Elektrokardiyografisinde
normal sinus ritmi ve sol ventrikül hipertrofisi ile uyumlu bulgular saptandý. Ekokardiyografik
incelemede; sol kalp boþluk boyutlarýnda artma ve inen aorta ile pulmoner arter arasýnda
renkli doppler ile geçiþ izlendi. Transözofagiyal ekokardiyografi ile patent duktus arteriosus
tanýsý doðrulandý. Kardiyak kateterizasyon yapýldý, transkateter yöntemle patent duktus
arteriozus 8x5 mm boyutunda Amplatzer dukt okluder kullanýlarak kapatýldý. Ýþlem sýrasýnda
ve sonrasýnda komplikasyon geliþmedi, hasta þifa ile taburcu edildi.
Anahtar Kelimeler: Eriþkin; Patent Duktus Arteriosus.
Mehmet Güngör Kaya
Assist. Prof., M.D.
Department of Cardiology
Erciyes University Medical Faculty
[email protected]
Özgür Günebakmaz
M.D.
Department of Cardiology
Erciyes University Medical Faculty
Ali Baykan
Assist. Prof., M.D.,
Department of Pediatric Cardiology
Erciyes University Medical Faculty
Submitted
Revised
Accepted
: March 19, 2008
: November 25, 2009
: March 23, 2010
Abstract
A forty-year-old woman suffering from palpitation for six months was admitted to cardiology
clinic. Continuous murmur was heard on left subclavian space on physical examination. Normal
sinus rhythm and left ventricular hypertrophy signs were present in her electrocardiography.
In echocardiographic examination left cardiac chamber dilatation and shunt from aorta to
pulmonary artery were revealed by color Doppler imaging. Diagnosis of patent ductus arteriosus
was confirmed with transoesophagial echocardiography. Patent ductus arteriosus was closed
by using 8x5 mm Amplatzer ductal occluder with transcatheter procedure by cardiac
catheterization. No complications occurred during and after the procedure and the patient
was discharged.
Key Words: Adult; Patent Ductus Arteriosus.
Corresponding Author:
Dr. Ertuðrul Emre Güntürk,
Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi
Kardiyoloji Anabilim Dalý
38039 Kayseri - Turkey
Phone
e-mail
: 90 5053784696
: [email protected]
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(2):139-142
139
Eriþkin bir Olguda Patent Duktus Arteriozus’un Transkateter Yöntem ile Tedavisi
Giriþ
Duktus arteriozus, sol altýncý primitif aortik arktan köken
alan, proksimal sol ana pulmoner arteri subklavian arterin
çýkýþ yerinin hemen distalinden inen aortaya baðlayan
yapýdýr. Duktus arteriozus fetal hayatta iþlevsel olup
doðumdan hemen sonra akciðerlerin fonksiyon görmeye
baþlamasý ile birkaç gün içinde fizyolojik, birkaç hafta
içinde anatomik olarak kapanýr (1). Doðumdan sonra
kapanma gerçekleþmez ise soldan saða þanta neden olan
patent duktus arteriozus (PDA) oluþur (2). PDA, 20005000 canlý doðumda bir görülür ve konjenital kalp
hastalýklarýnýn %10-12’sini oluþturur (1). PDA’da þant
aort ile pulmoner arter arasýnda olduðundan defekt
baþlangýçta sadece sol kalp için yük oluþturur. Duktusun
çapý, sistemik ve pulmoner arter dirençleri þant miktarýný
belirler. Taný konulup tedavi edilmezse ilerleyen
dönemlerde þant tersine dönebilir (2).
saptandý. Ekokardiyografik incelemede; sol ventrikül
sistolik fonksiyonlarý normal, sol kalp boþluklarýnda hafif
geniþleme ve inen aorta ile pulmoner arter arasýnda renkli
doppler ile geçiþ izlendi. Transözofagiyal ekokardiyografi
ile PDA tanýsý doðrulandý. Kardiyak kateterizasyonda,
inen aorta ile pulmoner arter arasýndaki þant görüntülendi
ve pulmoner arter sistolik basýncý 30 mmHg bulundu.
Olguda þanta yol açan defektin transkateter yöntemle
kapatýlmasý planlandý. Patent duktus arteriosus 8x5 mm
boyutundaki Amplatzer dukt okluder kullanýlarak baþarýlý
þekilde kapatýldý (Resim 1). Yapýlan kontrol anjiyografik
incelemede daha önce mevcut olan þantýn tamamen
kaybolduðu gözlendi. Ek bir komplikasyon geliþmeyen
hasta þifa ile taburcu edildi.
Eriþkin yaþtaki PDA’lý hastalar en sýk nefes darlýðý ve
çarpýntý yakýnmasý ile baþvururlar (1). Ekokardiyografi
taný için en iyi non-invaziv yöntemdir. Kesin taný kardiyak
kateterizasyon ile konulur. Aortografi ile þantýn yeri kesin
olarak belirlenip, defektin çapý ve transkateter kapatmaya
uygunluðu saptanýr (3). Eriþkin yaþtaki hastalarýn genellikle
belirgin semptomu olmaz ve ekokardiyografik incelemede
taný rastlantýsal olarak konulur. Küçük þantlar hemodinamik
olarak önem taþýmaz iken, büyük þantlar Eisenmenger
sendromuna neden olurlar (2).
Prematüre doðmuþ yenidoðanlarda duktus, prostoglandin
salgýlanmasýný inhibe eden indometazin ile medikal olarak
kapatýlabilir. Defekt kapanmazsa ilerleyen dönemlerde
transkateter veya cerrahi yöntemle kapatma planlanmalýdýr
(4).
Eriþkin yaþ grubunda, semptomatik hastalarda geri
dönüþümlü pulmoner hipertansiyon varlýðýnda þantýn
kapatýlmasý önerilir. Cerrahi tedavi transkateter kapatmaya
uygun olmayan büyük defektler, iþlem bölgesinde
anevrizma ve yoðun kalsifikasyon varlýðýnda
düþünülmelidir (5).
Resim 1. 8x5 mm boyutundaki amplatzer dukt okluder
kullanýlarak patent duktus arteriosus (beyaz ok) baþarýlý
þekilde kapatýldý.
Olgu sunumu
Kýrk yaþýnda kadýn, altý aydýr devam eden çarpýntý þikayeti
ile kardiyoloji kliniðine baþvurdu. Fizik muayenesinde
arteryel kan basýncý 135/55 mmHg, kalp hýzý 88/dakika
ve kalp ritmik idi. Oskültasyonda sol subklavian bölgede
2/6 derece devamlý üfürüm duyuldu. Diðer sistem
muayeneleri doðaldý. Elektrokardiyografisinde normal
sinüs ritmi ve sol ventrikül hipertrofisi ile uyumlu bulgular
140
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(2):139-142
Ertuðrul Emre Güntürk, Mikail Yarlýoðlueþ, Mehmet Güngör Kaya, Özgür Günebakmaz, Ali Baykan
Tartýþma
Patent duktus arteriozus (PDA), eriþkin yaþa ulaþan
konjenital kalp hastalýklarý içinde en sýk izlenen 2. hastalýk
grubunu oluþturmaktadýr (1). PDA, eriþkin yaþtaki
hastalarýn birçoðunda sessiz seyreder ve herhangi bir
nedenle yapýlan ekokardiyografik incelemede rastlantýsal
olarak saptanýr. Küçük þantlar hemodinamik olarak önem
taþýmazlar ancak özellikle üfürüm varlýðýnda infektif
endokarditlere predispozisyon oluþtururlar. Orta derecede
þantlar ise kalbin sol boþluklarýnda hacim yüklenmesi
yaparak dilatasyonuna ve buna baðlý fonksiyon
bozukluðuna neden olurlar. Büyük þantlar ise pulmoner
arter basýncýnýn yükselmesine, sað kalp yetmezliðine ve
Eisenmenger sendromuna neden olurlar (2).
Eriþkin yaþ grubunda klinik belirti veren izole PDA
hastalarýnda geri dönüþümlü pulmoner hipertansiyon varsa
defektin kapatýlmasý önerilir (6). Defekt cerrahi veya
transkateter yöntemlerle kapatýlabilir.
Transkateter yöntemle PDA’ nýn kapatýlmasý küçük-orta
defektlerde; defekt bölgesinde anevrizma ve
kalsifikasyonun olmadýðý ve eþlik eden konjenital kalp
hastalýðý yokluðunda tercih edilmelidir. Cerrahi tedavinin
mortalitesi % 1–3’ dür (5). Transkateter yöntemle kapatma
iþlemi son yýllarda popülerlik kazanmýþtýr, defekt boyutu
8 mm’den küçük ise %85 tam kapatma oranýyla bu
yöntem baþarýlý bir þekilde uygulanmaktadýr ve iþlemin
1 yýllýk mortalitesi %1’den azdýr (7-8).
Birçok çalýþmada, büyük defektlerin kapatýlmasýnda
Amplatzer duktal okluder cihazýnýn kullanýmý ile yüksek
baþarý saðlandýðý rapor edilmiþtir (14). Amplatzer okluder
kullanýmý diðer transkateter yöntemlerine göre daha pahalý
bir iþlem olsa da özellikle büyük defektlerde daha düþük
embolizasyon ve hemoliz riski ile birliktedir.
Sunulan olguda ölçülen minimal duktal çap 5 mm idi.
Defekti kapatmak için 8x5 mm çapýnda Amplatzer okluder
kullanýldý. Ýþlem baþarýlý bir þekilde gerçekleþtirildi, cihaz
yerleþtirildikten sonra yapýlan kontrol anjiyografide inen
aort ile pulmoner arter arasýnda geçiþ izlenmedi. Takiplerde
hastanýn klinik ve hemodinamik durumu stabil seyretti.
Kontrol ekokardiyografisinde aort ile pulmoner arter
arasýnda geçiþ izlenmedi ve hasta þifa ile taburcu edildi.
Sonuç olarak, özellikle seçilmiþ hasta grubunda patent
duktus arteriozus’un transkateter yöntemle kapatýlmasý
cerrahi tedavinin yerini almaya baþlamýþtýr ve küçük-orta
defektlerde ilk tedavi seçeneði olmuþtur.
PDA’ da transkateter yöntemle kapatmanýn cerrahi
tedaviyle kýyaslandýðýnda çok sayýda avantajý vardýr.
Düþük maliyet, teknik kolaylýk ve yüksek baþarý oranlarý
sebebiyle küçük ve orta boyuttaki defektlerde Amplatzer
okluder ile kapatma öncelikli tedavi seçeneði olmalýdýr.
Ýþlem sonrasý tam kapanma oranlarý %58-80 olup takiplerde
bu oran % 87-95’e kadar yükselmektedir (7-9). Büyük
defektler en küçük duktal çapýn 4 mm’in üzerinde
ölçülmesi olarak tanýmlanmýþtýr (10).
Transkateter kapatma yönteminin distal embolizasyon ve
sol pulmoner arterde daralma oluþmasý gibi
komplikasyonlarý bulunmaktadýr. Distal embolizasyon
görülme sýklýðý özellikle büyük defektlerin transkateter
kapatýlmasýndan sonra %5-20 oranýnda rapor edilmiþtir.
Rezidüel þant ve rekanalizasyon küçük-orta boyutlardaki
defektlerin transkateter yöntemle kapatýlmasýndan sonra
nadiren görülmektedir (11-13). Sunulan olguda iþlem
sonrasý herhangi bir komplikasyon izlenmedi.
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(2):139-142
141
Eriþkin bir Olguda Patent Duktus Arteriozus’un Transkateter Yöntem ile Tedavisi
Kaynaklar
1. Webb GD, Smallhorn JF, Therrien J, Redington AN.
Congenital Heart Disease. In: Zipes DP, Libby P, Bonow
RO, Braunwald E, editors. Braunwald’s Heart Diease.
7th ed. 2005. p. 1489-1552.
11. Lloyd TR, Fedderly R, Mendelsohn AM, Sandhu SK,
Beekman RH 3rd. Transcatheter occlusion of patent ductus
arteriosus with Gianturco coils. Circulation
1993;88:1412–1420.
2. Perloff J. Patent ductus arteriosus. The Clinic
Recognition of Congenital Heart Disease. 4th ed.
Philadelphia: WB Saunders; 1999.
12. Magee AG, Huggon IC, Seed PT, Qureshi SA, Tynan
M; Association for European Cardiology. Transcatheter
coil occlusion of the arterial duct results of the European
registry. Eur Heart J 2001; 22:1817–1821.
3. Krichenko A, Benson L, Burrows P, Möes CA,
McLaughlin P, Freedom RM. Angiographic classification
of the isolated, persistently patent ductus arteriosus and
implications for the percutaneous catheter occlusion. Am
J Cardiol 1989;63:878-880.
4. Therrien J, Dore A, Gersony W, et al. Canadian
Consensus Conference 2001 update: recommendations
for the management of adults with congenital heart disease.
Part I. Can J Cardiol 2001;17:940-959.
13. Hijazi ZM, Geggel RL. Transcatheter closure of patent
ductus arteriosus using coils. Am J Cardiol 1997;
79:1279–1280.
14. Wang JK, Wu MH, Hwang JJ, Chiang FT, Lin MT,
Lue HC. Transcatheter closure of moderate to large patent
ductus arteriosus with the Amplatzer duct occluder.
Catheter Cardiovasc Interv. 2007 1;69:572-578.
5. Kron I, Harman P, Finkelmeier B, Nolan SP. The adult
ductus: surgical results and long term follow up. Am J
Surg 1983;49:546-547.
6. Connelly MS, Webb GD, Somerville J, et al. Canadian
Consensus Conference on Adult Congenital Heart Disease
1996. Can J Cardiol 1998; 14:395-452.
7. Harrison DA, Benson LN, Lazam C, Walters JE, Siu
S, McLaughlin PR.. Percutaneous catheter closure of the
persistently patent ductus arteriosus in the adult. Am J
Cardiol 1996;77:1094-1097.
8. Gudausky TM, Hirsch R, Khoury PR, Beekman RH
3rd. Comparison of two transcatheter device strategies
for occlusion of the patent ductus arteriosus. Catheter
Cardiovasc Interv 2008; 72:675-680.
9. Sievert H, Ensslen R, Fach A, et al. Transcatheter
closure of patent ductus arteriosus with the Rashkind
occluder: Acute results and angiographic follow-up in
adults. Eur Heart J 1997; 18:1014-1018.
10. Wang JK, Hwang JJ, Chiang FT, et al. A strategic
approach to transcatheter closure of patent ductus:
Gianturco coils for small-to-moderate ductus and
Amplatzer duct occluder for large ductus. Int J Cardiol
2006;106:10–15.
142
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(2):139-142