Gebelikte ‹leusa Neden Olan Sigmoid Kolon Kanseri: ‹ki Olgunun

Araflt›rmalar / Researches
Gebelikte ‹leusa Neden Olan Sigmoid Kolon
Kanseri: ‹ki Olgunun Sunumu
Muhyittin Temiz1, Ahmet Aslan1, Sibel Hakverdi2, Arif Güngören3, Elif Canbolant1
Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi, 1Genel Cerrahi AD, 2Patoloji AD, 3Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um AD, Hatay
ÖZET
Gebelikte ileusa neden olan sigmoid kolon kanseri: ‹ki olgunun sunumu
Gebelikte kolorektal kanser çok nadir olup bildirilen insidans %0.001-0.1’dir. Gecikmifl tan› ve hastal›¤›n ilerlemesi nedeni ile prognozu kötüdür.
Sigmoid kolon tümörüne ba¤l› akut bat›n geliflmesi çok nadirdir. Gebelik esnas›nda ileus ile kendini gösteren iki sigmoid kolon kanseri olgusunu literatür eflli¤inde sunduk. Biri 35, di¤eri 32 yafl›nda ve s›ras› ile 32 ve 27 haftal›k gebe iki kad›n hasta kar›n a¤r›s› ve ileus tablosu
ile baflvurdular. Her ikisinde de eksploratif laparotomide t›kay›c› sigmoid kolon kanseri tespit edildi. Uterus büyüklü¤ü izin vermedi¤i için
vakalar›n birinde kolon mezo disseksiyonu genifl olarak yap›lamad›. Ayn› vakada kolon polipoid lezyonlarla dolu idi.
Gebelerde sigmoid kolon tümörüne ba¤l› akut bat›n geliflmesi çok nadirdir ve cerrahi esnas›nda eksplorasyon tam olarak yap›lmazsa tümör kolayl›kla atlanabilir. Klinik flüphe tan›y› koymakta çok önemlidir.
Anahtar kelimeler: Gebelik, kolon kanseri, poliposis, ileus
ABSTRACT
Sigmoid colon cancer presenting with ileus in pregnancy: Two case reports
Colorectal cancer during pregnancy is very rare with the reported incidence of between 0.001-0.1%. The prognosis is poor due to delayed
diagnosis and secondary advanced disease. Acute abdomen due to sigmoid colon tumor is extremely rare. We report two cases presenting
with ileus due to sigmoid colon cancer during pregnancy.
Two women 35 and 32 years old with 32nd and 27th week of pregnancy respectively, presented with abdominal pain, obstructive
symptoms and ileus. Exploratory laparotomy revealed obstructive sigmoid colon cancer in both. Extended mesocolon dissection was not
possible in one of the cases due to enlarged size of the uterus. In the same case lumen of the colon was filled with polipoid lesions.
Acute abdomen due to sigmoid colon tumor in pregnancy is extremely rare and the tumor can be easily missed if a complete routine
exploration of the abdomen is not performed during surgery. Currently a high index of clinical suspicion is the only way to make the
diagnosis.
Key words: Pregnancy, colon cancer, poliposis, ileus
Bak›rköy T›p Dergisi 2008;4:40-43
G‹R‹fi
G
ebelikte kolorektal kanser çok nadir olup bildirilen
insidans %0.001-0.1’dir (1). Literatürde gebelik s›ras›nda ortaya ç›kan kolorektal kanserlerle ilgili yaklafl›k
275 olgu bulunmakta olup bunlardan sadece 41 tanesi
peritoneal refleksiyonun üst seviyesinden kaynaklanmaktad›r (2,3). Bernstein ve arkadafllar›, 205 olguluk çal›flmalar›nda, olgular›n %85’inin peritoneal refleksiyonun
alt›ndan kaynakland›¤›n› bildirmifllerdir (4). S›k görülen
semptomlar bulant›, kusma, kar›n a¤r›s›, rektal kanama
Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Muhyittin Temiz
Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi, Genel Cerrahi AD, Hatay
Telefon / Phone: +90-532-789-6906
Elektronik posta adresi / E-mail address: [email protected]
Gelifl tarihi / Date of receipt: 2 Ocak 2008 / January 2, 2008
Kabul tarihi / Date of acceptance: 14 Ocak 2088 / January 14, 2008
40
ve ba¤›rsak hareketlerinde de¤ifliklik olup bu semptomlar genellikle normal gebelik s›ras›nda da ortaya ç›kar.
Tan› s›kl›kla semptomlar›n gebelikte görülen bulgularla
olan benzerli¤inden dolay› gecikir. Geciken tan› ve buna
sekonder olarak ileri evrede yakalanan tümör kötü prognozun bafll›ca sebepleridir. Tedavide birinci seçenek halen cerrahi olup fetusun varl›¤› tedavide en büyük sorunu oluflturmaktad›r. Gebelikte kolon kanserine ba¤l› ileus tablosu ile baflvuran iki olguyu sunduk.
OLGU
Birinci olgu: 35 yafl›nda 32 haftal›k gebeli¤i olan hasta acil servise kusma, kar›n a¤r›s› ve gaz gaita ç›karamama flikayeti ile baflvurdu. Kad›n-Do¤um klini¤i taraf›ndan
hospitalize edilen hasta Genel Cerrahi Klini¤i’ne konsülte
edildi. Fizik muayenesinde kar›nda distansiyon ve ba¤›r-
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 1, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 1, 2008
M. Temiz, A. Aslan, S. Hakverdi, A. Güngören, E. Canbolant
sak peristaltizminde art›fl saptand›. Peritoneal iritasyon
bulgusu saptanmad›. Hastada gebeli¤e ba¤l› obstrüktif
semptomlar oldu¤u düflünülerek konservatif tedavi karar› al›nd›. Hasta yat›fl›n›n 3. günü normal vaginal yolla
do¤um yapt› ancak do¤um sonras› semptomlar› düzelmeyen hasta tekrar Genel Cerrahi Klini¤i’ne konsülte
edildi. Hastan›n ilk acile baflvuru esnas›ndaki fizik muayene bulgular› devam etmekte olup tam kan say›m› ve
kan biyokimyas› normal s›n›rlarda idi. Ayakta direkt kar›n grafisinde hava s›v› seviyeleri görülen hastan›n abdominopelvik ultrasonografisi (USG) normal olarak de¤erlendirildi. Hastaya kolonoskopi yap›ld›. Kolonoskopide
40. cm de lümenin t›kal› oldu¤u görüldü. Hava insuflasyonu ile t›kan›kl›k aç›lmaya çal›fl›ld› ancak baflar›l› olunamad›. Hasta ileus ön tan›s› ile acil flartlarda operasyona
al›nd›. Eksplorasyonda sigmoid kolonda 3 cm’lik tümoral
lezyonun lümeni t›kam›fl oldu¤u görüldü. Hastaya segmenter rezeksiyon ve Hartman prosedürü uyguland›. Patolojik tan› DUKE’S 2B adenokanser ile uyumlu geldi. Hasta postoperatif 12. günde sorunsuz taburcu edildi ve Onkoloji Klini¤i’ne yönlendirildi. Radyoterapi ve kemoterapi
yap›lan hastan›n birinci y›l kontrollerinde nüks veya rekürrens bulgusu saptanmad› ve kolostomisi baflar›l› bir
flekilde anastomoz edilerek kapat›ld›.
‹kinci olgu: 27 haftal›k gebeli¤i olan 32 yafl›nda hasta
acil servise iki gün önce bafllayan sürekli kar›n a¤r›s› ve
kusma flikayeti ile baflvurdu. Fizik muayenesinde sa¤ alt
kadranda hassasiyet, defans ve rebound müspet bulundu. Ba¤›rsak peristaltizmi artm›flt›. Kar›nda distansyon
mevcuttu. Tam kan say›m› ve kan biyokimyas› normal
s›n›rlarda idi. Abdominopelvik USG’de sa¤ alt kadranda
duvar kal›nl›¤› 7-9 mm olan ba¤›rsak segmenti izlendi ve
akut appendisit ile uyumlu olarak de¤erlendirildi. Hasta
akut appendisit ön tan›s› ile acil flartlarda operasyona
al›nd›. Sa¤ paramedian insizyon ile girilen hastada appendiksin salim oldu¤u görüldü. Eksplorasyonda sa¤
overden kaynaklanan 10x5 cm’lik kistik kitle saptand› ve
sa¤ ooferektomi uyguland›. Eksplorasyonun devam›nda
sigmoid kolonda konglomerat oluflturan ve lümeni t›kayan tümoral kitle saptand› ancak uterusun cesameti tümöral kitleye ulaflmaya izin vermedi¤inden sol paramedian insizyon ile girildi. 10 cm’lik sigmoid kolon segmentinin kitleye ba¤l› olarak t›kal› oldu¤u görüldü. Uterusun
cesameti nedeniyle hastaya yeterli lenfatik diseksiyonu
sa¤layacak kolon mezo diseksiyonu ve bunu takiben bat›n içinde anastomoz yap›lamam›flt›r. Sigmoid rezeksiyon
yap›ld›. Kolon lümeninin tamamen polipoid lezyonlarla
dolu oldu¤u gözlendi. Rezeksiyon sonras› proksimalde
ostomi yap›lan kolon lümeninde gözlenen poliplerden
polipektomiler yap›larak biyopsiler al›nd›. Bu aflamada
polipozis koli nedeni ile hastaya mevcut durumu imkan
vermedi¤i için küratif tedavi olarak total kolektomi planlanmam›flt›r. Hastaya çift uç kolostomi ifllemi yap›ld›. Histopatolojik tan› DUKE’S 2B adenokanser ile uyumlu geldi.
Poliplerden üçü villöz adenom ile uyumlu iken di¤erleri
tubulovilloz adenom olarak de¤erlendirildi. Postoperatif
al›nan ayr›nt›l› aile anamnezinde hastan›n halas›, babas›
ve amcas›n›n kolon kanserinden ex oldu¤u ö¤renildi ve
hasta Familyal Adenomatöz Polipozis olarak de¤erlendirildi. Hasta postoperatif 13. gün sorunsuz taburcu edildi.
39. haftada normal vajinal yolla sa¤l›kl› erkek bebek do¤urdu. Hastaya total kolektomi ve ileorektal anastomoz
planland›.
TARTIfiMA
Gebelikte bildirilen kanser insidans› %0.07-0.1’dir. Gebelikte ilk olarak kolorektal kanser varl›¤›n› Evers
1928’de tarif etmifltir (5). O tarihten günümüze gebelikte
görülen kolorektal kanser insidans› 0.001-0.1 %’dir (6).
Normal populasyondaki da¤›l›m›n aksine gebelikte görülen tümörlerin büyük bir k›sm›n› rektum kanserleri oluflturur. Günümüze kadar bildirilmifl olan kolorektal kanser
olgular›n›n sadece 41 tanesi peritoneal refleksiyonun üstünden kaynaklanm›flt›r.
Gebelikte kolorektal kanser hem anne hem de fetus
için ciddi bir tehdittir. Woods ve arkadafllar› kolorektal
kanser saptanan 32 gebelikten sadece 25’inin normal
sa¤l›kl› do¤um ile sonuçland›¤›n› bildirmifltir (7). Bu infantlarda artm›fl prematurite, intrauterin ölüm ve gebeli¤in sonland›r›lmas› riski vard›r. Kolorektal kanser genç
populasyonda s›k de¤ildir. Gebe bir kad›nda kolorektal
kanser tan›s› kondu¤unda mutlaka ayr›nt›l› aile anamnezi al›nmal›d›r. Bizim ikinci olgumuzda ameliyat sonras› elde edilen aile anamnezinde hastan›n halas›, amcas› ve
babas›n›n genç yaflta kolon kanseri nedeniyle öldü¤ü
ö¤renildi.
Familyal adenomatos poliposis (FAP) en yayg›n adenomatos poliposis sendromu olup otozomal dominant
kal›t›m gösterir. ‹nsidans› 7000 ile 16000 do¤umda bir
olup penetrans› %80-100 aras›ndad›r. Ailevi FAP öyküsü
olanlarda poliposis bafllang›c›ndan itibaren yaklafl›k 1015 y›l içinde kolorektal malignite geliflmesi kaç›n›lmazd›r.
Bunlarda histopatolojik evre ve tümör da¤›l›m› genel po-
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 1, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 1, 2008
41
Gebelikte ileusa neden olan sigmoid kolon kanseri: ‹ki olgunun sunumu
pulasyonla ayn› olmakla beraber senkron karsinom riski
daha fazlad›r. Bu oran yaklafl›k olgular›n %48’ini içerir (8).
Son befl y›ll›k literatür taramam›zda gebelerde senkron
kanser vakas› olarak az say›da vakaya rastlad›k (9).
Gebelerde kolon kanseri genel populasyondaki kolon
kanserinden yaklafl›m ve survisi itibar›yla farkl›l›k gösterir. Tümörden flüphelenildi¤inde tan› amaçl› kolonoskopinin yap›lmas› konusunda yayg›n kan› olmas›na ra¤men fetal güvenlik aç›s›ndan riskli olabilece¤i için gebelerde pek önerilmemektedir (8,10).
Gebelikte kolon kanserinin s›k görülen semptomlar›
bulant›, kusma, kar›n a¤r›s›, anemi ve rektal kanamad›r.
Bu semptomlar normal gebeli¤in seyrinde de s›kt›r ve bu
benzerlik nedeniyle kad›n do¤um hekimlerince tan› s›kl›kla gecikir. Ayr›ca tan› amaçl› yap›lacak ifllemlerin fetusa potansiyel riskleri nedeniyle baz› tetkiklerden kaç›nmak ve gençlerde kanser insidans›n›n azl›¤› nedeniyle
birtak›m belirgin tümör semptomlar›n› gözard› etmek de
bir di¤er gecikmifl tan› sebebidir (8). Gecikmifl tan› ilerlemifl hastal›¤a ba¤l› yüksek mortalite ve morbiditenin
major sebebidir. Kolon kanseri olan gebe hastalarla ilgili
yay›nlanm›fl en genifl klinik seride hastalar›n %75’i Dukes
B, %33’ü Dukes C ve %0’› Dukes D olarak tespit edilmifltir (4,11). Bizim her iki hastam›z Dukes B adenokanser
olarak gelmifltir. fiu ana kadar gebelik s›ras›nda kolorektal kanser tan›s› alan hiçbir hastada survi 5 y›ldan uzun
olmam›flt›r.
Gebelikte kolorektal kanserin sürvisi gebe olmayanlardan gerçekten farkl›d›r fakat bunun sebebi; flikayetlerin gerek yafl ve gerekse mevcut gebelik nedeniyle genellikle uygun bir flekilde de¤erlendirilmemesi ve kolorektal kanserin tan›s›nda kullan›lan genellikle noninvaziv
(direkt grafi, kontrastl› grafiler vb.) ve minimal invaziv
(kolonoskopi vb.) yöntemlerin tan›da kullan›lamamas› gibi nedenlerden tan›n›n gecikmesi; son trimesterde bulunan hastalarda tedavinin fetus gözden tamamen ç›kar›lamad›¤›ndan yeterince uygun yap›lamamas› ve cerrahi
tedavi sonras› kemoterapi ve radyoterapinin do¤um
sonras›na ertelenmesidir (5,12).
Kolorektal kanserin tan›sal de¤erlendirmesi zordur.
Gebelikte tomografi ve direkt grafiler radyasyon etkisi
nedeniyle kontraendikedir (5). Manyetik rezonans incelemesi (MRI) daha güvenli bir yöntem gibi görünmektedir.
Abdominopelvik USG’de bilgisayarl› tomografiye (BT) alternatif bir yöntem olabilir.
Cerrahi giriflim öncesi veya s›ras›nda tespit edilen tümöre efllik eden poliplerin varl›¤› cerrahi s›n›rlar›n genifl-
42
li¤ini de¤ifltirebilir. Senkron polipozis koli varl›¤›nda total
kolektomi ve ileorektal anastomoz önerilmekle beraber
genifl s›n›rlarla yap›lan rezeksiyon sonras› geride b›rak›lan kolondaki poliplerin endoskopik takibi de yap›lmaktad›r. Ancak endoskopik biyopsilerle takibi yap›lamayacak kadar fazla say›da polipleri olan vakalara total kolektomi ve ileorektal anastomoz yap›lmal›d›r (13,14,15).
Gebelikte tedavi yaklafl›mlar› hastan›n yafl›, gestasyonel yafl, kanserin evresi, dini prensipler, operatif ve teknik zorluklar›n yan›nda cerrahi gereklili¤inin acil veya
elektif olufluna göre de¤iflmektedir (16,17). Gestasyon
haftas› tedaviyi belirleyen major faktörlerin bafl›nda gelir. Tan› ilk 20 haftada kondu¤unda gebeli¤in sonland›r›lmas› önerilir. Üçüncü trimesterde tan› konuldu¤unda fetus yaflayabilecek duruma eriflene kadar cerrahi ifllem
birkaç hafta geciktirilebilir. Biz her iki vakada da hastalar›m›z› akut bat›n tan›s› ile operasyona ald›k. Her iki olgumuzda da kolorektal kanserden flüphelenilmemiflti. ‹ntraabdominal sepsis ve kaçak problemi engellemek için
ayn› seansta anastomoz planlanmam›flt›r. Kal›c› barsak
devaml›l›¤›n› sa¤lamak için daha sonra ikinci bir cerrahi
giriflim düflünülerek ilk hastaya Hartman ifllemi, ikinci
hastaya ise sigmoid rezeksiyon sonras› uç kolostomi ve
distal k›s›m müköz fistül olarak bat›n duvar›na a¤›zlaflt›r›larak Paul Mikulicz ifllemi uygulanm›flt›r. Hastalar›n
postpartum immun sistemi ve pelvik organlar›n fizyolojik durumlar›ndan dolay› anastomoz güvenli¤i olamayaca¤› düflünülerek anastomozlar uygulanmam›flt›r.
Kolorektal kanserler fetusu çok nadir etkiler ancak
bu hastalar›n bebeklerinin prematüre olma ihtimali, intrauterin ölüm riski ve annenin sa¤l›k durumu yönünden
baz› durumlarda gebeli¤in sonland›lmas› gibi artm›fl riskleri beraberinde getirir. ‹lk vakam›zda do¤um 32. haftada
olmufltur ancak infant 1 hafta sonra ölmüfl, ikinci olgumuzda ise do¤um 39. haftada gerçekleflmifl olup bebek
halen hayatta ve sa¤l›kl› durumdad›r.
Gebelerde kolon ve rektum karsinomu oldukça nadir
olup ölümcül olabilen ciddi seyir gösterebilir. ‹lerlemifl
hastal›k ve gecikmifl tan›ya ba¤l› olarak prognozu genelde kötüdür. Gebelerde sigmoid kolon tümörüne ba¤l›
akut bat›n geliflmesi gerçekten çok nadir bir durumdur.
Özellikle tümörden flüphelenilmemifl akut bat›n tablosu
olan gebelerde cerrahi esnas›nda eksplorasyon tam olarak yap›lmazsa tümör kolayl›kla atlanabilir. Neticede surviye katk›da bulunman›n ve tan›y› koyman›n en önemli
yolu tümör olabilece¤inden flüphelenmektir. Özellikle
ileus tablosu ile gelen gebelerde yap›lan kolon tümörü
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 1, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 1, 2008
M. Temiz, A. Aslan, S. Hakverdi, A. Güngören, E. Canbolant
cerrahisi sonras› kaçak risklerinin artm›fl olmas› nedeni
ile operasyonun ostomilerle sonuçland›r›l›p, daha sonra
yap›lacak bir cerrahi ile kolon devaml›l›¤›n›n sa¤lanmas›n›n daha uygun olaca¤› kanaatindeyiz.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Girard RM, Lamarche J, Baillot R. Carcinoma of the colon associated
with pregnancy: report of a case. Dis Colon Rectum 1981; 24: 473475.
Cappell
MS.
Colon
cancer
during
pregnancy.
The
gastroenterologist’s perspective. Gastroenterol Clin North Am 1998;
27: 225-256.
Komurcu S, Ozet A, Ozturk B, Arpaci F, Altundag MK, Tezcan Y. Colon
cancer during pregnancy; a case report. J Reprod Med 2001; 46: 7578.
Bernstein MA, Madoff RD, Caushaj PF. Colon and rectal cancer in
pregnancy. Dis Colon Rectum 1993; 36: 172-178.
Minter A, Malik R, Ledbetter L, Winokur TS, Hawn MT, Saif MW.
Colon cancer in pregnancy. Cancer Control 2005; 12: 196-202.
Papathanasiou K, Tolikas A, Savvidis A, Traianos V, Tzafettas J.
Advanced sigmoid colon cancer in pregnancy presented as an
abscess. J Obstet Gynaecol. 2004; 24: 319-320.
Woods JB, Martin JN, Ingram FH, Odom CD, Scott-Conner CE, Rhodes
RS. Pregnancy complicated by carcinoma of the colon above the
rectum. Am J Perinatol 1992: 9; 102-110.
Huang WS, Lin PY, Wang JY, Chin CC , Hsieh CC. Urgent colectomy
and caesarean section of a pregnant familial adenomatous
polyposis: a case report. Int J Colorectal Dis 2007; 22: 847-848.
Lolis ED, Likoudis P, Voiniadis P, Hassiakos D, Samanides L.
Synchronous rectal and colon cancer caused by familial polyposis
coli during pregnancy. J Obstet Gynaecol Res 2007; 33: 199-202.
10. Vitoratos N, Salamalekis E, Makrakis E, Creatsas G. Sigmoid colon
cancer during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;
104: 70-72.
11. Antonelli NM, Dotters DJ, Katz VL, Kuller JA. Cancer in pregnancy: a
review of the literature. Part II. Obstet Gynecol Surv 1996; 51: 135142.
12. Cappell MS. Colon cancer during pregnancy. Gastroenterol Clin
North Am 2003; 32: 341-383.
13. Bat L, Neumann G, Shemesh E. The association of synchronous
neoplasms with occluding cancer. Dis Colon Rectum 1985; 28: 149151.
14. Byrd RL, Boggs HW, Slagle GW, Cole PA. Reliability of colonoscopy.
Dis Colon Rectum 1989; 32:1023-1025.
15. Langevin JM, Nivatvongs S. The true incidence of synchronous
cancer of the large bowel. Am J Surg 1984; 147: 330-333.
16. Walsh C, Fazio VW. Cancer of the colon, rectum, and anus during
pregnancy. The surgeon's perspective. Gastroenterol Clin North Am
1998; 27: 257-267.
17. Medich DS, Fazio VW. Haemorrhoids, anal fissure, and carcinoma of
the colon, rectum, and anus during pregnancy. Surg Clin North Am
1995; 75: 77-88.
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 1, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 1, 2008
43